Fundamentos de radiología diagnóstica redición
VolumenI
Fundamentos de radiología diagnóstica 3." edición ED ITORES
WILLIAM E. BRANT, MD, FACR Professor o f Ra d io logy Direct or, Thoraco ábdominal Divisi on Departrnent o f Radiology Un ivers ity o f Virginia Hcalt h Syst em Charlottesv ille, Virginia
CLYDE A. HELMS, MD Pro fesso r o f Radi ology a nd Su rgcry Chief, Divisio n o f Musc u losk ele ta l Radi ology Departmcnt of Rad iol ogy Dukc University Medical Cenler Durham, NOI"th Carolina
• . Wolters Kluwer Lippincott Wi lliams & Wilki ns
•
I
Wo lters Kluwer Lippineott William s & Wi lkins
Avda . Prínci pe de Asturias. 6 1. X." I.a
OSOl2 Barcelon a (Es p;ul a) Te!.: 93 J.w 47 IR Fa x: 93 J-W 47 16 c-mail: lwwcspalllll@ wo ltl.rsk luwc r.com
Patricia C uad ras Collsamata Especialista en Rad iolo gfa . Se rvi cio de Radiodiu gn ósu co . Pro fesor a Asoc iada. Unidad Docen te ele la VA B. l lospi rul Universita rio Germans Trias i Pujo!. Bada lona . Ban:c1011a.
Ricard P ércz Especialista en Radiologfa . Se rvicio de Rudiodiagn óst ico . Pro fesor A SOCÜldll. Unid ad Doc en te de la VA B. Hospital Un iversitario Gcrmun .. Tr ias i Pujol. Badalon a. Barce lona .
El editor no es res ponsabl e de los errore s u om isiones del texto ni de las co nsec uencias q ue se der iven de la aplicación de fas indic aciones que con tiene. Esta ob ra com prende información ge neral rel acio nada con tratamientos e interacciones farmacol ógicos que no de bería utilizarse en pacientes indi vidua les sin antes contar con el co nsej o de un pro fesional méd ico . Se insta allector a consultar los prospectos informati vos tic los fúnu aco v pa ra obtener 1:1 infor mación referen te a las indic aciones. contraindicaciones. dosi s. ad vertencia s y precauciones q ue deben tene rse e n cuer na. Es respon sabilidad del pro veedor de asistencia sanitaria determ inar la situaci ón tic la FDA para cada fúnn aco () d ispositivo planificado pa ra uti lizar en su práctica cl ínica . El edi tor ha hecho lod o lo po sible para co nfirmar y respe tar la proce dencia del mat er ial que se reproduce en este libro y su co pyrigh t. En ca so de error u omi sión. se enmen dará en cuan to sea posible. Derech o a 1:1 pru picdad intelectual le. P. I\rl. 270 ) Se con sidera que delinque qui en, con án imo de lucro y en perj uic io de tercero s. reprod uzca. plagie . dis tribu ya o comunique p úbli .-am cm c . en todo () en parte . una obra literaria. art ísti ca o cic ntlficu. o su tran sform ación . interpre tac ión o ejec uci ón art ístic a lij ada en cualq uie r tipo de sopo rte o co municada a través de cualq uie r med io, sin la autori zación de los titula res de los corres pondie ntes derecho s de propied ad intelec tua l o de sus ce sio nario s.
Reservados todo s los d erecho s. Cop yrigh t de la ed ición en españo l
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5 4 J 2
Ded ico este libro a m i esposa. Barbara. m i verdadera co mpmiera y 8/ amor de mi vil/a. ya mi [amilia: Dan y Lindsay, Rya n y Ji/rallY, I onatha n Al/e;/, Rachel Y Rob, Jake y Di/ara, Da" y Debra, J' a nuest ros maravillosos niftó s. Evan Edwa rd, Fin ley Matthew y Dan íelle Marion. WES
A m i esposa , Nan cy Marie Maior; y a nu est ro hiio, Aus tin Michael. CAl!
~:fN DIe ~ n E e ~ P Í TUL o S
VOLUMEN 11
Prólogo .t i Pre facio xiii
SECCION 111: SISTEMA PULMONAR 333
Colabo rado res X\'
Editorde la SeccióII:l efTrey S. Klein
Lista de: abre viamms un ivcrsalcs r ír
12 Métod os de exploración, anatomía normal y hallazgos ra diológicos de la enfermedad pulmo na r 335 Santiago Miró y l elTrey S. Klein
VOLUMEN I ~
SECj:ION 1: PRIN~IPIOS BASICOS 1
1 Técnicas de imagen lI'i/1i a11/ E. BraIl/
3
13 Med ias tino e hilios l efTrey S. Klfill
389
14 Enfermedades vasculares pu lm on ares l efTrey S. ¡..1fill Editor de la Secci án: Erik H-L. Caellsla
15 Neoplasias pulmona res JefTrey S. Klein
2 Introd ucción a las técnicas de di agnóstico por im agen del cerebro 29
3 Tra uma tis mo craneofacial 55 Roben ,11. B IlIT, Alisa D. Ceml y 1ilOllg 11. Le
17 Enfe rmedades pulmonares difusas l elTrey S. Kleill
86
4 79
18 Enfe rmedades de las vías respira torias l elTrey S. Klein
5 Neoplasias del sistema nervioso ce ntral y masas de apariencia tumoral 122 Ke/(\' K. Koeller 6 Infecciones del sistema nervioso central lI'aller L Olsen
433
16 Infección pulmonar 460 Timothy l. Higgill.t ,l'l elTrey S. Klein
David J. Seidenwunn
4 Enfermedad cerebrovascular lloward A. Rowley
417
19 Pleura, pared torácica, di afra gma y trast ornos to rá cicos m isceláneos l e((rey S. KIeill
511
527
156
7 Enfermedades de la sustancia bla nca y neurodegeneratlvas 184 l erome ti. Barakos
SECCION IV: RADlOLOGIA MAMARIA 563
-- - - - - - -
20 Técnicas de im agen de la mam a
8 Neuroimagen pediátrica 213 Todd E. Lentpert y Erik H.L Gaensler 9 Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello 241 l erome A. Barakos
10 Enfermedades no degen erativas de la médula espina l 27 1 Erik H.L Gaensler
565
Karen K. Lindiors y Huong T. Le-Petross
l'
I •
Editor de la Seccióll: David K. S" eIIOlI
21 Anatom ía. fisiologia y métodos de d iagnóstico por la im agen del corazón 603 David K. Shelton 22 Diagn óstico por imagen ca rdíaca en enfermedades adquiri das 629 David K. Shelton
11 Colu mna lumbar: en fermedad di scal y es te nosis de ca na l 322 CI."'le ti. He/II/s
23 RM cardíaca
652
Christopher M. Kramer
vii
viii
indice de capitulas
VO LUMEN IIJ
38 Ecografía obs té trica
SECCION VI: RADIOLOGIA VASCULAR EINTERVENCIONISTA 669
39 Ecografía torácica, tiroidea , paratiroi dea y cerebra l neo nat al U'illialll E. Brant
Editor de la Secció,,: Ionv P. Smith
2 4 Aorta toráci ca , a rterias pulmon a res y tr ast ornos vascul ares perifé ricos síic haeí J. .\tiller, Jr. y TOIIY P. S I/lith
002
40 Ecografía vascular
1019 Ravn unnl S. DougherfY y William E. Brant
671
VOLUMEN IV
2 5 Art eri as abdomina les , sis te ma ven oso e interve nc ionis mo no vasc ular
976
wúliam E. Brant
SECCION X: RAQIOLOGIA MUSCULOESQUELETICA 1061
700
sí ichaeí 1. Jliller. l r. y TUIlY P. Smith
41 Lesion es óseas Iitícas benign as
1063
Clyde A. Helms
26 Abdome n y pelvis
42 Tu mores malign os d e hu eso y de pa rt es blan das 1086
733
William E. Brant
C/yde A. Helms
27 Hígad o, \1aS bil ia res y vesíc ula bili ar
756
43 Trauma tismos óseos
Willial1l E. Brant
2 8 Pán creas y hazo
782
44 Artri tis 1132 Clvde A. Hebns
William E. Brant
2 9 Faringe y esófago
798
45 Osteopatía met ab óli ca
lVil/ia", E. Brant
1156
Clvde A. Helms
30 Estómago y duo deno
46 Les io nes óseas ( que no hay qu e tocar» 1168
8 16
Wil/iam E. Bralll .
Cívde A. l/e/ms
3 1 Intestino delgad o mesent érico
832
47 Lesion es óseas diversas
1183
Cíyde A. Helms
Williall1 E. Brant
32 Colo n y apé ndíce
1102
Clyde A. ííelm s
48 Reson an cia ma gnética de la ro dilla
848
1192
Clyde A. ííelms
H'illial1l E. Brant I
•
49 Reson ancia ma gnétíca del hombro
"
1205
Cívde A. Hebns
33 Glándulas suprarrena les y ri ño nes
867
50 Reson an cia magnética del pie y cl tobillo
lVil/ial11 E. Bnll/f
12 14
Clvde A. Helms
34 Siste ma pielocali cia l, uré teres, vej iga urin a ria y uret ra
887
\fill ial1l E. Brant
35 Aparato ge nital: radiología y RM
51 Tórax ped i átrico 122 7 SUSall D. 101m y í.eonard E. Swíscbnk
909
H'il/iam E. Bra1lt
52 Abdom en y pe lvis ped i átricos
12 77
Susan D. l ohn y Le onard E. Swischuk:
SECCiÓN IX: ECOGRAFíA 925 36 Ecografía abdomina l
..
92 7
H'il/iam E. Biant
37 Ecogra fía del aparato genita l y de la vejiga Wil/iam E. Brant
Editor de la Secciót1: David K. Shelton 954
53 Introducción a la medi cin a nucl ea r David K. Shelton
133 1
índice de capítulos
60 Gammagrafía del sistema
54 Fundamentos físicos de la medicin a nuclear
1336
Ramsey D. Bada wi, Linda A. Kroger y Ierrold T. Bushberg
55 Gammagra fía del sistema esque lético 135 7 David K. Sh elton y Miehael F. Hans home
genitourinario 1428 Mike ,lleBiles .v Peta W BII/e ~
6 1 Diagnós ' o gammagráfico de infl am ación e infección 1440 Christopher J. Palestra y Charito Love
56 Gammagrafía pu lmo na r
1371
62 Diagnósti co por la imagen mo lec ular
David K. Shelton y Rhonda A. Wyalt
en los tumores 57 Gammagrafía del sistema cardíovascular
138 7
1456
l ames H. n mmons
David K. Shelton y Michael F. Hartshome
6 3 Gammagrafía del sistema nervioso
58 Gammagrafía de las glándulas endocrinas
1404
central
1472
David H. Lewis y Vi,'ek A/mlc/Ja" da
Mare G. Cale
64 Tomogra fía por em isión de posit rones 1487 5 9 Gammagrafía gas troi ntes ti na l, del hígado y bazo, y hep at obiliar
Biiau Biian, David K. Shelton y \I'illiam E. Brant
1416
David K. Shelton y Michael F. Hartshorne
Índice alfabé tico
1521
ix
PRÓLOGO ~------
. Fel ic ita ciones a los Drc s. Bran t y Hclm s po r a ctua lizar s u clá s ico y so b res a lie n te tra tado, Fundame ntos de radiología diagno stica, e n M I ter cer a ed ici ó n. Du ra n te a ño s. es te lib ro ha se rv id o d e vis ió n glo ba l bá sica del di ag nó s t ico po r la im a ge n a es tud ia n tes d e m ed ic ina, r es id ent es d e ra d io lo g ía y ot ro s pro fesi onal es d el ca m po m éd ico . La presen te ed ici ó n c o nse rv a a m uc ho s d e lo s a u tore s p re vio s : s in e m ba rg o, lo s ca p ít ulo s so b re tó r a x, h ueso s y a r t icu laciones; trac to gas tro in test ina l; ecogra fía ; d ia gnó s tico po r la im a ge n d e la m a m a y pedia tría h a n s u fri d o r evi s io nes im portan tes , y a utores n uevo s han esc r ito capítu los sobre radio lo g ía curd iovasc u la r y va s cu lar/ in terve ncio nis ta y ta m bién so b re m edi ci na nucl ea r. La o b ra co n tin úa el lega do d e las ed ic io nes previa s, d esta ca nd o lo s fu nd a me n tos del d ia gnó stico po r la image n . SL' han añ ad id o dos n ue vo s c a p ít u los s o bre d ia gn ó s t ic o po r la im a ge n c a r d íac a y PET-T C para a c tua li zar e s tos nu evo s tem a s d e di agn ós tico po r la im ag en . Los ca pítu lo s bás icos tamb ié n se han a m p lia do para inclu ir m at eria s com o la co lo nosco pia virtual, el uso d e la T C en la eva lua ci ó n d e lo s cá lc u lo s re nales , la Te d el trau ma t ism o abdom ina l y las co m plicaci o nes p ulmo na res d e los tra spla nt es
(
d e m édu la ós ea . Pa ra co m p leta r lo s co n te nid o s m á s n ucvo s , lo s a u to re s han in cl u id o e n fe r m e d a d es in fecci o sa s glo ba les como el S RAG .Y el ca rb u nco. Este co m pleto tra ta d o seg u irá siend o fu ndame nt al para lo s res id entes d e ra d io logí a , co m o revisi ón pa ra la prepara c ió n d e lo s exám e nes o ra les y es cri to s . Ta m b ié n es u n g ra n li bro para lo s es tu d ia n tes d e m ed ic ina y pa ra lo s m éd icos q ue qu ie ren te ner un li b ro d e re fere nc ia co nciso de d ia g n6s t ico po r la im agen e n la co ns u lta . Agrad ezco a lo s Dres. Bra nt y Helm s es ta llueva ed ic ió n actualiza da d e su excele n te lib ro , Fundamentos de d íagnó stico por ín rageu, igua l q ue h ic iero n los Drcs. Kcuts y Ravi n a n te s que yo en su s pró logos a las ed icio nes a n te rio res. Una d e la s r ec o mpensas d e u n aca d é m ico es ve r q u e uno d e s us coleg as /res id e n tes so b resale e n rad io log ía aca d é m ica . Pe rson a lm ent e , he seg u id o a lo s Drcs . Bra n t 'j' Helms d esd e qu e e mpeza ro n e n la d o ce nc ia , Bill p r im ero , co m o u no de m is re s ide n tes, y Clydc co m o profesor y co mpa ñe ro . Gr a ci a s a es to s d o s fenomena les p ro fe sores d e ra d io logía po r su exce len te libro . AI.FRFn B. II'.ITSON, JR , Ml) , M PII
xi
P. RE 'FACIO A LA- ...... TERCERA EDICIÓN .".. - ------ . . . ~.
"~
Nos s e n timos c o n te n to s y o rg u llosos de o frec e r u na te rce ra ed ición d e nuestro li bro Fundamentos de rudio íogiu dia~lI óslica. Aprecia mos e l hec ho de q ue ta n tos re s iden 1l.' S d c ra d iologí a lo s iga n utili zando co mo p re ten d im o s origin u lm cnt c. co m o una pri mera lectura pa ra res ide n tes q ue em pieza n y como u na revis ió n co ncisa pe-ro co m p leta de prepara ci ón pa ra lo s exá menes o ra les y esc ri tos del Am e r ic a n Bo a rd o f Rud io logv. Nos c o m p la c e especial m e nt e q ue la m a yo rt a d e lo s a u to res d e l te xt o o ri g inal p ub licado en 1994 h ayan vue lto a co la bo ra r e n es ta cd ic fón. En 1992, cua ndo tu vimos la idea de esc r ibirlo , d eli be ra d a me nte e leg i mos a a u to re s q u e e ra n pro feso res recién no mb rad os o q ue ha bían final izado la fo r mación, pa ra id entificar qué es fu nd am e nt a l e impo rtant e pa ra e l e s tu d ia nte d e ra dio logía . Aho ra , más d e di c z a ños d e s p ués , lo s m is m os au tores ocupa n lo s pri m e ros luga re s e n la doce ncia d e la rad iol ogí a , co mo direc tores dc d epa rt a m e n to , jl'fl'S d e di visi ón , c a tcd rá tleo s y ra d ió logo s sé n ior. Ha n rn u n tcn id o e l concep to so bre qu é es fu ndame n ta l e im po rta n te para a p re nde r la es pecia lida d d e ta n rá p ido ava nce d el di a gn óst ico por la imagen . El Dr. Er ik Ga e nsle r ha vuelt o a o rga niza r este gru po ex pe rto d e ncuro rra d ió!o gos de la se cc i ón ele Nc urorra dio lo g fa , co mo Kcll y Ko cl lcr. e x p rc s idcn tn d e Ra d io lo gic Pat h ol o gy del Ar m ed FOI"Ccs Inst itu te of Pa tho logy, y a ctua lm e nte ca ted rá t ica a dj u n ta d e rad io lo gí a d e la Ma yo Cli n ic ; Ali sa Gca n . ex pe rta e n d ia gnó s t ico po r la im a g e n d el t r au m a ti smo c rn n cn l, y Howard Rowl c v, Je fe d e Ncurorradi olog ía c u la Un ivcrsltv o f \ Visc o n s i n . La Dr a . Su san J o h n , a u tora p ri nci p a l de lo s c a p ít u lo s de ra d io logía pcdi uu-ica . a ho ra es Direc tora d el Dcpurtrn e nt of Dla gnos tic a nd I nt c rvc n t iuna l l m a gi ng e n la Un ivc rsi ty o f Tcxa s-Houston Medica ! S c hool . S u san es la pri m era m u je r q u e presi d e u n d epart amen to im po rt a n te en d icho ce n tro , El DI: Da vid K, Sh e lto n , Ca ted rá tico de Radiol ogía ;,: J efe de la Divisi ón d e Med ic ina Nu clear en la Un iversity 01" Ca lifo rn la- Da vis fu e fu n da me n ta l p a ra o rg a n iza r y d iri g ir la secc ió n d e Radi o logía nucl ea r: Sin s u co m promi so ytra bajo hub iéra m os te nido u n gra n pro b lema para co m ple ta r es ta revi s ión . Tam b ié n tuvo un a ac t iva parti c ipa ción co mo d ire ct o r d e la sec c ió n d e Ra di o logía ca rdía -
ca . J effrey Klcin ha vuelto a cola borar e n toda la secc ió n de ra di ol ogía to rá ci ca , q ue aba rc a temas tan Iundu mc n tales para la ra d io logí a diagnós tica . Tony S mit h y Mic ha cl M illc r ha n vue lt o a reda c tar to da la secci ón d e Radi o logía vasc u la r e intervenc ioni sta . La nue va ed ic ió n p rese nt a un a orgn nt zaci ón revi sad a para se gu ir e l ri tm o d e la din ámi c a de lo s e xá m e nes del Ameri ca n Board of Ra d iology. Adem ás del ca pít u lo de in trod ucc ión , hay 11 secc io nes eq ui para bles co n las ca tego rías de l examen oral. Radiología cardíaca y Rad iología vascula r e in te rve ncio nista son a hora se-cc ion es se pa radas . li e m os a ñ a di do u n ca p ü ulo de d icad o a l u so ex te n d ido d e la RJ\l ca rd ía ca, y u n ca p ít u lo sob re t o m o gra f fu por e m isió n d e pos itrones y PET-TC pa ra co inc id ir co n la rápida expa nsi ón de es ta técnica de ima ge n c o m b ina da. Tod os los ca p ítu los present an ilustra ciones a ct ualiza das y nuevas para aj usta rse a n ues tra reputació n co m o ilu st rad o res, l iem os a liad ido desc ripci o nes d e TC de lit ia s is re na l. TC dc tra u ma t ism o abdomi nal, u rogra fta TC y Rl\.l , d iagn ósti co por la im a gen del ca rb u nco y d el s ín d ro m e res p ira to r io a gu d o gra n' (S RAG), las com plicaci o nes pu lmo na res del tra splant e de mé du la ósea, RM d e mama, y mu cho s o tros temas de int erés a ct ua l. No s he mos es forzado e n to do momen to por m a n te ne r nu estro s o bjenvos d e ser bás icos y c o m p le tos , además de co nc iso s. La m ayo r e xten sió n delli bro es pa rnlc la a l c reci m ie nto del ámb ito de nuestro cam po . Da m o s las gra ci as a la s perso na s q ue , a de más d e los a u to re s, han co nt rib u ido ex trao rdi na ria me n te a la real izació n d e es te t e-xto . K l' IT )' Ba rre n . Dire c to ra Ed ito ri a l, y Lisa McAllistet; Directora Ejecu tiva. de Lippl ncon Willia m s & Wil kin s , h a n diri g id o es ta edic ió n de p r inci p io a fin , Ba rb ara Sta bb y su e qu ipo de Tcc hB ooks en Yo rk, Pe nsil vnnia , han o frec ido u nos se rvic ios excepcionales en la pro du c ci ón d e l lib ro . S o b re to do d am o s la s gra c ia s a los mu cho s re s ide ntes, b eca ri o s . cs tu d fa mcs d e med ic ina y co m pa ñe ro s de la fa c u lta d con los q ue liemos uubujado y qut..' nos han d esa fiado como p rofesores y ra d iólogos. I\'IU .l A.\ I
E. BR-w ¡; su: PA CR CI.H J[;" A,
11 n ..\(.o;. MD
xiii
COLABORADORES .- ~-
~
Ramsey D. Badawi, PhD Assistant Professor of Radiology Uníversíty of Californ ia, Davis Senior PET Physicist Departrn ent of Radiology University of California, Davis Medical Center Sacram ent o, Californ ia JeromeA. Barakos, MD Assistant Clinical Professor Dcpartrnent of Radíology, Neurorad iology Seetion University oí California, San Fran cisco Director of Ncuroimag ing Departm em of Radiology California Pacific Medica! Cerner Sa n Fran cisco, Californ ia
Robert M. Barr, MD Meeklenburg Radíology Associates, P.A. Presbyterian Hospital Charlottc, North Caro lina
Bijan Bijan, MD Assistant Professor of Diagnostic Rad iology and uclea r Medicine Depa rtrnent of Cross-Sectional Body ImaginglMRI and Nuclear Medicine/PET Divisions Univers ity of California, Davis Medical Center Sacra mento, California Director of Radiology MRI Dcpartment Elk Grove Diagnostic Imaging- MRI Medical Center Elk Grovc, Californ ia Peter W. Blue, MD Professor of Radiology University of South Carolina School of Medicine Columbia, Sou th Carolina Chief, Nuclear Medicine Servi ce Monerief Arrny Community Hospital Fort Jackson, South Carolina William E. Brant, MD, FACR Professor of Radiology Direct o r, Th o ra coábdorn inal Divisio n
Departm ent of Rad iology University of Virginia Health Systern Charlottcs ville, Virginia
JerroldT. Bushberg, PhD, DABMP Clinica! Professor Departm em of Radiology Universlty of California, Davis School of Medicine Sacramento. California Marc G. Cote, DD, FACP Chief, Departrnent of Radiology Nuclear Medicine Consulta m 10 the Office of the Anny Surgeon General Madigan Army Medical Center Tacorna, Washington Raymond S. Dougherty, MD Associa te Clinical Professor
Resídency Progra m Director Diagnost ic Radiologist , Division of Abdominal Imaging Departrnent of Radiology University of California, Davis Medica! Center Sacra memo. California
Erik H.L Gaensler, MD Associa te Clinical Professor
Depart rnent of Radiology University of California, San Francisco San Francisco, Californ ia
Alisa D. Gean, MD Professor of Radíology, Ncurology, and Neurosurgery University of California, San Francisco Chief of Neurorad íology San Francisco General Hospital San Francisco, Californ ia Michael F. Hartshorne, MD Professor of Radiology Uni versity of New Mexico Schoo l of Medicine Staff Radiologist Univcrsity of New M éxico Hospital Al buqucrque, New M éxico Clyde A. Helms, MD Profcssor of Radiology a nd Su rgery Chief, Division of Musculoskeletal Radiology Dcpart rnent of Rad íology Duke University Medical Center Durham , Nori h Carolina
xv
xvi
Colaboradores
limothyJ. Higgins, MD Clinica l Inst ru cto r of Rad iol ogy Universl ty of Verm ant College of Med ici ne Rcsiden t in Radi cl o gy Flctcher Allen lI ea lth Ca re Burl ingto n, \ '(,' I111ant
David H. Lewis, MD Associ ate Pro fesso r of Radi olo gy University of Wa shingto n Se hoo l of Med ici ne Direc to r of Nuclear Med ici ne Ha rbo rvicw Medi cal Centei"' Scatt le, Washingt o n
Susan D. John, MD, FACR Pro fcs so r and Chair. Diagnosttc a nd lnterventi on a! Imaging Univcrsity of Texas Hea hh Sc ience Center Chair, Imaging Scrvi ces Memo ria l Herm a n n Childrens Hospital Housto n. Texas
Karen K. Lindfors, MD, MPH Pro fcsso r of Clinical Radi ology Chief of Breast l maging Universitv of California. Davis School of Medicine
Sacrame~ lO. Californ ia
CharitoLove, MD JeffreyS. Klein, MD Pro fesso r of Radi o logy University of Vermont College of Med icine Chief ofThoraeie Radiology Flctch er Alle n lI ea lth Care Bu rlingto n, Vermon t
KellyK. Koeller, MD, FACR Associate Pro íessor of Radiologv 1\ 1ayo Clinic Roch cst er, Min nesot a
Christopher M. Kramer, MD PrufCSSIJr 01' Radiology ami Med icine Associat e Chicf, Cardiovascular Divisio n Departme nt of Medi c ine Un iversity o f Virg ini a Ileal th Sys tern Charlouesvillc. Virgi nia
Linda A. Kroger, MS Rad iati on Safct v Officer University of C~lifornia. Davis Healt h Sys tcm Sacra mento . California
TuongH.Le, MD, PhD Assistant Clinical Professo r Dcpartrncn t of Ra di ology San Francisco Gene ral Hospita l University of California San Francisco. Cal ifornia
Todd E. Lempert, MD Chicf, Diagnostic and lnterve ntion a l Neurorad íologv Mission Hos pita l ,\ 1issio n Viejo. Califomia
Resca rch Sci entist Divi si ón of Nuclear Med icine Lo ng Island Jewi sh Med ica l Cen ter New Hyde Park, New Ynrk
Vivek Manchanda, MD Chief Resident Nucl ear Med ici ne Divisi ón Departrncnt of Rad iology Un ivcrs ity of Wash ington Seattle , Was hingto n
Mike McO iles, MD Sta ff Radiologis t Sa ra toga Hospita l Sarat oga Springs, New Yo rk
Michael J. Miller, Jr.. MD Associate in Departrnent of Intervcntio nal Rad io logy Duk e University Medi cal Cerner Durharn, North Ca roli na
Santiago Miró, OSc, MD Assistant Pro fessor of Rad iology Universit é Laval, Ouebcc, OC, Cana da Aue nding Rad iologist , Cardio-thoracic Scction H ópita l Laval, Ouebcc, OC. Canada
Waller L D1sen, MD Assistant Clinical Professo r of Radi ol ogy University of Californ ia. Sa n Diego Rad iologist , San Diego Diagn ostic Radio logy Medica] Grou p San Diego . Cali fornia
Christopher J. Palestro, MD Profcsso r of Nucl ear Med ic ine a nd Rad io lo gy
Huong T. Le-Petross, MD, FRCPS Assistan t Profcssor of Radi ology Rad iologist, Breast Irnaging Sec tio n Th e Un ivc rsuy ofTexa s I\1.D, Anderso n Can cel' Ce nter Hou ston . Texas
Albert Einstein Collcge of Med icine Bronx, New Yo rk Chiel, Divisi ón of Nuclear Med ic ine Lon g Isla nd Jewish Medi ea l Cerner
New Hyde Park, New Yo r k
Colaboradores
Howard A. Rowley. MA. MD Chíef of Neuroradiology Joscph Sackett Professor uf Radiology Associat e Profcssor of Radiology, Ncurology, and Ncurosurgery Un ivcrsity of \ Visconsin M atiison, Wiscon si n
DavidJ. Seidenwurm. MD Chair, Diagnostic Divisi ón
Radi ologica l Assuciates of Sa cramento Nc urora d iologist, Diagnostic Imagíng
a mi Rad iation Oncology Suu er Medica) Cerner Sacram ento , California
David K. Shelton. MD Profcssor. Nuclear M edicine a nd Radiology Chicf.I uc lea r Medi cin e
Univcrsitv of California. Davis Med ica) Cerner Sacram ento, California
Tony P. Smith, MD Professo r of Rad íology Chief, Divislon of lnt crvent ional Radiology Dcpartrncn t of Radiology Duke University Medical Ccntcr Durh arn, N0I1h ~ ru l i n a Leonard E. Swischuk. MD Cha irma n and Pro ícsso r of Radiology Uníversity of Texas Medica) Bra nch Galveston , Texas James H. Timmons. MD. PhD Radiology Consulta nts PLC Director. Nuclear Medicine a nd PET Dcpartrncnt of Rad íology
Battle Crcek Hcalth Systcms Batt le Creck, Michigan
Rhonda A. Wyatt. MD Chief uf Nuclear Medicine Depart rncnt of Radí ology MD Imaging Redd ing, California
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VI VII I
A B R E V 1AT U R A S
U N 1V E R S A L E S
Au rí cula derecha Aurí cula izquierda Arter-ia p ulmona r Flu orodcsox iglucosa tomografía po r e m isión d e po sit rones Gast ro in test inal Sec ue ncia d e I..'C O de grad ie n te (sec uenc ia RM ) Int ravenos o Líquido cc fnl o rraqu tdeo Tomo g ra fía por emisión d e posi tro nes Tom ogra fía por em is ió n de pos itron cs-to m ogra fía com p u tarizada Reso na ncia ma gnética Sínd rome d e inmu nod ef iciencla ad qui ri da Si st ema nervioso ce n tra l To m og ra fía co m pu ta rí za d a po r em isión de fot ón ú n ico Síndrome resp ira torio a gu do g ra ve In ve rxi ón-re c u pc ra c ión en tiempo co rto (secue nc ia RM ) Im a ge n po te nciada e n TI Im a ge n po te nciada e n T 2 Tomog ra fía co m put arizada TIe mpo d e eco (para secue nc ias RM ) Tiempo de repe tici ón (para sec ue nci as RM ) Ve nt rícul o d e recho Ve nt riculo izq u ierdo Viru s de la in munode ficie nc ia huma na
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Principios básicos
Capítulo 1
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Técnicas de imagen Willium E. Brant
Radiografía convencional Téc nicas de imagen de sección transversal Tomografía computarizada Resonancia magnética Ecografía
La radi ulogía diagn ó s tica es u na es pecia lid ad din ámica q ue co ntinúa p resen ta nd o ca mb ios rá p idos en los avanc es tecno lóg ico s. No sólo ha incre m ent a d o el n úmero d e m étodos d c irna gcn s ino q ue cad a u no d e ello s co n tinúa mejo ra nd o y refinando s u a plicació n en el di agnó s tico méd ico. Es te ca pítu lo revisa las ba ses d e los principal es mé todos d e diagnó stico por la im agen y proporciona los pri ncipios básicos d e la interpretaci ón de las imágen es co n ca da mét od o. Ta mbién se exp onen lo s agentes de co ntraste ha bitualmente u tilizado s en la radio log ía di agn ó stica . Las ba ses de la ra dio logía nuclear se trata n en posteriores ca pítulo s.
RADIOGRAFíA CONVENCIONAL La exp lora ci ó n ra diográfica co nve nc ional d el cue rpo hu ma no d a ta d e 1895 co n la génesis d e la ra diología d iagnóstica, cuando \Vilhelm Ro e n tgcn p ro dujo la p rimera ra d iogrn fta de la mano de su mujer. La rad iología co n vencional co n tinú a siendo fun dame n ta l e n la prá ct ica del diagn óstico por la image n . Generación de la im agen , Lo s rayos X so n u na fo rma dc energía si m ila r; en mucho s sentidos, a la lu z visible. Lo s rayos X d ifie ren de la lu z vis ible cn que tiene n un a longitud d e on da m uy corta, po r 10 que son ca paces de penetrar e n rnuch us sus ta ncias q ue son o pacas a la lu z. El ha z d e rayos X se produce bo mbardea ndo una d iana de tungsteno co n u n ha z d e elect rones e n el int er io r d e un tu bo d e rayos x-. Pelícu la radiográfica . La ra d iografía co n película co nvenc io na l u tili za u na pelí cu la (placa) int rod ucida e n un co n te ned o r (c has is), q ue a ct úa co m o d e tecto r d e lo s ra yos X, A medi da que és tos pasan a través del cuerpo hu mano , resu lta n a ten uad os por la in teracci ón co n lo s tej id os
Agentes de contraste rad iológico Agentes decontraste yodado Agentes decontraste intrava sculares para resonancia magnética Agentes de contraste gastrointestinal Agentes decontras te ecográfico intravasculares
(a bso rción y d ispers ió n ) produ cien do u n pa trón d e imagen en la pel ícula que re sult a rec o noc ible l :OTTlO a na to m ía hu m an a . Lo s rayo s X tra ns m itidos a t rav és de l paci ente bo mba rdea n un a película recu biert a d e part ículas fluorescen tes en el in terio r d el cha s is, ocasiona ndo u na in te rn eció n fotoq uím ica qu e e m ite rayo s lum ínicos y q ue es capaz de expo ner la pel ícu la fotog ráfica en el int erio r del chasis (Fig. 1.1 ). La pel ícu la se exime del contenedor y se revela e n u n proc es a do r q uím ico d e pel ícula automá tico. El prod uct o final es una ima gen de rayos X d e la a na to m ía del pacien te en u na pe lícula (Fig. 1.2). Radiografía com putarizada ( RC). Se tra ta de un s istema sin pe líc ula e n el que se elimina el proceso q u ímico. propo rciona nd o imágenes rad io gr áficas d igi ta les. L~I RC susut uye la película ra d iográfica po r u na placa de fósforo 1. Pa ra 1<.1 Re se utili za cl m lsmo tu bo de rayos X y ci m isrno s istema d e co ntrol d e la exposición que para la ra d iolog ía co nve nciona l. La placa recub ierta de fósforo interacciona con lo s rayos X tra n s rniri d o s a través del paciente par 'a capturar la imagen latente. La pla ca de fósforo se sit úa en el interior de un sistema de lectu ra que rastrea la placa co n u n láser d e helio-neón, emitiend o una luz que es ca p tu ra da po r u n tubo fotomul tip licador y procesada en forma de image n digital. La imagen d igita l se tra nsfiere a u n sistema computarizado de arc hivo y co m un ica c ión de la im agen ( PACS : pi cture archivíng ami co nnn n nicat íon svste mí , El PAe S a lmacena y transmite las imáge nes digita les a través d e las redes d igital es pa ra p roporciona l' a lo s m édicos y al person a l as iste ncia l u n acceso a las imágenes diagnósticas instan tá neo y s imultáneo en d iferent es loca liza cio nes. La radiología digital (RD) constituye un sistema sin pel ícula y sin chas is pa ra la ca p tura d e imáge nes d e myos X en forma to d igita l. La RD sus tltuve el chasis de la pe lícula o la placa de imagen d e fó s foro por u n d et ector elec tró nico o
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Principios básicos
Superficie frontal del chas is Sopo rte de la pantalla
Pantalla fluorescente Pelícu la para rayos X Pantalla fluorescente Soporte d e la pantalla Material de relleno Superlicie po sterior del chasis
FIGURA 1.1. Ch as is d e la p elícu la de ralos X. Dia gra ma que m ue s tra un a lámin a de pelfcula de rayos X en tre.' d os pan ta lla s Fl uoresce nt es en el int cr-ior- d e un c hasis opaco a prueba del p '1 SO de la lu z.
Tubo de rayos X
Haz de rayos X
Paciente
A
Película
FIGURA 1.2, Radi o graffa con ve nc io n a l. A. Diagra m a d e un tubo d e ra yo s X genera ndo u n ha z de ray o s que.' pa sa a t ra vés d el paciente ex pon iendo un a pelí cula ra d iográ fica . Para la radi ograffa digita l se s u s tituy e el ch as is por una pa n ta lla d e fósfo ro o u n d etec tor electró nic o fijo . B. La radio gra f Ül abdomi nal AP en decúbito supi no revela la a na to mía del pacien te d ado que las estru cturas anat óm icas difiere n en su ca pacid ad pa ra a te nuar el paso de los rayos X. El es tómago (5 ) y el duodeno (d l se \'C11 porel a ire q ue se enc uen tra en su luz q ue presenta un a de ns idad radiológica diferente a la d e la s part es b la nd as qu e rodean el tr acto G I. El n ilón derec ho (s it uado en tre la s Flec has co rtas rcc ta s ), el bo rde h ep áti co (flecha larga recia ). el bo r de es p lénico (flecha vacia¡ y el m ú scu lo psoa s Izqu ierdo Vlt'd lll clln'adll) se visualizan po r quc la gra sa deli mit a la de nsidad de la s pa rtes bla nd a s d e es ta s es truc tu ras . Los hu eso s de co lu m na, pelvis y ca de ras se diferencian clarament e de la s partes bla ndas . dada su elevada d ens idad ra d iográ fica .
Tétnicas de imagen
u n d is posi tivo d e ca rga aco plad a . Los d et ectores d e lcctu ra direct a produ cen u na im agen R D in medi at a . La mayo r ía d c lo s d et ecto res d e RD est án inst al ado s en un gal ll ,.)' fij o , lo cua l limi ta la ca pacidad d el s is te m a pu ra o b tener imá ge nes portáti les a la ca bece ra del paci ente . La RD se utili za , genera lmen te, en un d epartamento d e im agen d igita l. La ca p tu ra directa d e la imagen di gita l es part icula rmen te útil para la a ng iografía , dad o qu e p ro porciona u na s us t ra cc ió n d igi ta l d e im age n rá p ida, as í co mo pa ra la fluorosco p in, ya q ue ca p tu ra las imá ge nes d e vídeo co n bajo s n iveles co n tin uos d e radia ción. La tomogra fia conven cional proporcio na im ágen es radiográ ficas d e seccione s del paci e nte vivo. E llo se co nsigue med ian te el movim iento simu ltá ne o del tu bo de rayos X y d el d et ect o r de rayos X a lred ed o r d e un punto d e pivot e ce n tra do e n el pacien te en el plano de las es tructu ra s a na tóm ica s q ue d eben ser es tud iadas (Fig. 1.3). Las es truc tu ras por enci ma y pOI' d e bajo del plan o foc a l q ue d a n borrosa s por el movim iento del tu bo y del d etector: Lo s o bjeto s situa d os en el int erio r d el plano focal se visualiza n con u n mayor d etalle co mo res u lta d o de lu di fuminación de las estructu ras su p ray ace ntes e infra ya ceut cs . El movim iento del tu bo de rayo s X y d el d et ec to r p ued e se r linea l, circu la r, elí p tico, es piral o h ipociclo id e, La to mogra fta es un a úti l ayu d a a la ra d iogra fía co nve nci o na l en s ituaci o nes en la s q ue se req u iere un mejor det alle pa ra el d iagn ós tico. Sin em ba rgo , co n la pro lifera ción y a m plia d isponi bilida d de imágenes de secció n tra nsve rs al . la util iza c i ón de la tomogmffa co nven cio na l es basta nte lim itada en la act ualidad . La [lnoroscopia per m ite la visualizac i ón rad io gráfi ca e n tiempo rea l d e las es truc tu ras a na tó m icas móvil es. Un ha z d e rayos X co n tin uo a trav ies a a l pacien te e inci d e e n u na pa nt a lla fluoresce n te (Fig. 1.4 ). El tenue pat rón d e lu z e m itid o por la pan ta lla fluorescent e es a mp lifica d o cleciróni carnen te por u n int en sificado r d e imáge nes, most rán d o s e és ta e n un m on itor d e te le v is ió n y g ra b án d ose d e fo rm a di gital co mo u na imagen ún ica o co mo series de im á gen es para la rev is ión e n tiempo real (u na pel íc u la o
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Tubo de rayo s X móvil I
I
I
I I I I
Plano focal
I
I I
I
I
I
Punto de pivot aje
I
Película FIGURA 7.3. To mografía c n n vc n c lo n a l. En es ta téc n ica, el tu bo de ra yo s X y la pe lícula se mu even de manera sim u ltá ne a en to rn o a un pu nto de pi votaje a l nive l de l plan o fo c a l deseado. Las cs tructuras un ut ómicas situa das e n el pla no focal qu edan nít id a s, rul enlI ..IS q ue las es truc turas por enci ma y debajo del m ismo sc difum ina n p O I" el movim iento d el tubo y de la pel ícula .
5
Int ensificador d e imagen + pant alla fluorescente
...
Pelíc ula
Haz de rayos X
Pac iente
Camilla
rnli~
Tubo de rayos X
FIGURA 7.4 . Ft uoroscnpta . Dia gra ma d í.' u na uni d ad d e fluoro sco p ia que ilus tra e l tu bo de ra yo s X locali zado baj o la ca m illa de ex plo ración del pa ciente y la pan talla fluorescen te COI1 el in tcnsifl cudor de ituágcncs si tuado cncima del paciente. La amplificaci ón de la tenue image n fluorescente por el Im c nst ftca dor d e im ágenes permite mantener la ex pos ici ón dí.' radiación a l paciente ~l niveles bajos d uran te la Il uo rosco pi n. Las im áge nes Fluorosc ópicn s e n tie m po real se ven en UIl mon itor de televisi ón y pu ed en gra ba rse en una ci n ta de vídeo. Sí.' o btienen radiografías media nt e captu ra di git a l de las im á gen es o medi a nte la col oca c i ón d í.' u n chasis de pcl fc uln e ntre e l pa cient e y e l imc ns iflcudor d e im áge nes . c xponiendo e l re ceptor de imagen con 1111 breve puls o d í.' radi ación .
- c ine fluo ro sco p in» ). La fl uo ro scn p ¡a es ex tremada men te ú til pa ra eva luar el movimie nt o , co mo el pc ri s tnltismo G I, los m o vim ien tos del dia fragm a co n la res piraci ón y la fu nció n ca rd íaca . La Iluoroscopia tambi én se u tiliza pa ra realiza r y m on it oriza r d e m a nera co n tin uad a los p ro ced ími e nt o s rad iog rá fico s , co mo los es tudi o s co n ba rio y la co loc ac ió n d e ca té teres. l.a s im ágenes Iluoroscó picas es t áticas y d e vídeo se a lmacena n ru tina ria mc nte e n el PAe S. La angiogmfia co n venciona l co ns is te (;'11 la o paci flcació n d e los vasos sa n gu íneos med ia nt e la inyecc ión int ra va sc u la r tic a gentes de co n tras te yo da do. La a rte ri og ra fía co n ve nciona l utili za peq ueños ca t éte re s flexibl es q ue se s itúa n en el s iste ma arte r ia l, usua lm en te med ia nt e la punci ón d e la ar te ria fem o ra l e n la ing le . Co n la ayud a d e la gu ía flu orosc óp ica . lo s cat éteres d e d ife ren tes tam a ñ os y form as p ue den S C I' ma n ipulad os sclcc tivameute d en tr o d e. prác tica m en te . cua lq u ie ra d e las a r te ria s pri nci pa les. La inyecci ón de co n tras te se real iza rnan u alr n e u tc o med ian te un inyec tor mec án ico . a compa ñ ándose d e u na scc uen c ia rud iográfica rápida o d e adqu is ici ón d lgh al co rnpu ta ri zuda (RD) d e las im áge nes Ilu c ro sc óp icns. El resultad o es una se r ie te mpora lizada d e im ágenes que dib ujan cl flu]o d el co ntras te a través de la a rteria ca icteri zada y d e los tejid o s q ue irri ga . La ven og ra f fa co n ve nc io na l se rea liza m ed ia n te la inyecci ó n de co n t raste en la s venas a tra vés o c u na vía peri férica o med ian te ca te te rizac i ón selectiva . No menclatu ra de las proyecciones riulioi ágicas. La mayoría d e las p roye ccio n es ra d io l ógicas se d e no m in an ba sándose en el trayecto q ue s igue n los m..,'os X a tra vés del paciente. Una ra diog rafía d e tó ra x post cro an terio r «(lA) es aq ue lla en la q ue el ha z de ra yos penetra porln es palda del pacien te y sale del m ism o po r la s u pe r fic ie a n terior d e su
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Principios básicos
tórax , para exponer un det ector de ray os X s ituado co ntra el pec ho del pa cie nte. Una radi ogr afí a de tó ra x an tcroposteri o r (AP) se expone por un ha z de rayos X q ue atraviesa a l pacie nte desde el fre n te haci a la es pa lda . Una m a m ogra fía c ra neoca ud a l se rea liz a m ed ian te un ha z a travé s d e la ma ma e n d irecci ón ve rtica l (c ra neoca ud ul). co n la paci en te de pie o se n ta da. La s pro,)..ec c io nes se de nomi nan adicionalm e nt e id e n tifica ndo la posici ón de l pa ci ent e. Pued e n especifica rse las proyeccio nes rea liza das e n po sició n erccla , su p ina o prono. Una proyecc ión del tór..rx e n dec úbi to la te ra l derecho se expo ne co n un ha z de rayos X horizo nta l q ue pasa a través del tóra x de un pacien te q ue yace sobre s u la do de rech o . Las ra d iogra fías o b te n id as d u ra nt e la Iluoroscop¡c se de no m ina n ba sándo se e n la po si c ió n d e l pa c ient e re ta riva a la ca m illa de Iluorosco p i..\, pu esto qu e el tu bo de rayos X se encuentra si tu ado ba jo la ca m illa. Una proyecci ón oblicua posterior de n..-c ha (O r D) se o btiene co n el pacien te ya cie ndo co n e l lad o de rech o de su espalda co ntra la ca mill a y el lad o izq u ierdo e levado , se pa r-ad o de la m isma . El ha z de rayos X ge nera do 1'01' el tu bo loca lizado de trás de la ca m illa a tr aviesa a l paci ent e ha sta 1.., 1c hasis o el detec tor local izado so b re e l pa cie nt e. Principios tle in terp retaci án, La ra diografía co nven cio un l m u es tra c in co d ensida de s rad io gráficus bá si c a s : aire. grasa, partes blanda s. calcio y m eta l (o age ntes de co ntra st e pa ra rayos X) . El ai re a te n úa m uy poco el ha z de rayos X, permi tiendo qu e ca si toda la fuel-l a de la ra d iación e nnegrezca la imagen . El ca lc io, el me tal y los ag e n te s de co n tra ste rad iográ ficos a ten úa n un a gra n pro porci ón d el ha z de ra yos X. pe rm it iendo q ue muy poca de la ra d iació n llegu e a a tra vesa r para e n neg rec e r la im a ge n . P O I' e llo, el calcio, los objetos metá licos y las est ructuras opa cilicad a s po r los a ge nte s-de c o n t ra s te para rayos X a parece n bla ncos e n la s ra diografías. La gra sa y la s part es bla ndas a te núa n proporc io nes inte r med ia s d el ha z de rayo s X, lo q ue resu lta en gra dos pro po rci o na les de ennegreci mien to de la image n (esc a l.., de grises ). Las estruct uras g ruesas a te núan m á s la ra d iación q ue la s es truc t uras fin a s de la m isma co m posic ión. Las es truct uras a na tó micas se ven en las rad iografías cua ndo est á n rodeadas e n su tot ali dad o e n pa rte por tejidos de d iferente ate nuación d e los rayos X. El a ire en los pul mon es di bu ja las es tructu ra s vas cu la res pulmonares. pro d uc ien do un pa tró n det all ad o del pa rén qu ima pu lm o na r ( Fig. 1.5 ). La gra sa e n e l int erio r del abdome n del im ita los márge nes del híga do , el bazo y los ri ño nes . perm itie ndo su visua lizac ión ( Fig 1.213). La a lta de nsida d del ca lcio permit e la visua lizac ión de deta lles de los huesos en co ntraste co n la s part es b la ndas adyacen tes, Los obje to s m e tá licos co m o los c lips q ui rúrgicos s uele n verse c la ra men te. pues to q ue ate núan m uc ho el ha z d e rayos X. Los a ge n te s de co n t ras te ra d io grá fico so n s us pe nsio nes de com pues tos de yodo o de bario q ue a te núa n mu c ho el ha z de rayos X y q ue se utili za n para de limi tarlas e stru ct u ra s anató mi cas. Los estados pa to lógicos pue den osc u recer la s estruc turas ana tóm icas q ue se vis ualiza n normalme nte , a l a lte rar su del inca m ie nt o exte rno. Po r ejem plo , u na neumonía e n el lóbulo medi o del pulm ón reem plaza el aire de los a lvéo los co n líq u ido y borra la silue ta del bo rde ca rd íaco derec ho (Fig. Ló }. Na ncy Mejor re alizó u n texto exc elen te so bre la s ba ses de la in terpre tac ió n radiográ fica'.
FIGURA 1.S. Rad io g ra ffa de t órax I' A e n hiped c st ucf úu . La s a rter-ias p ul mo na res (/lecha blanca vacía) se ven e n el p ulm ón d eb id o n qu e lo s vaso s son d elimitados por el aire que SI..' l ' Ill."III..' Il Ira e n los a lvéolos. El borde ca rd fnco izqui erdo ( lll'cll(llfU"~fl) ~l' d efine n eta m ent e por el pu lmó n aireado circundant e. El bronq ui o princi pa l izq uierdo (flecha curvad a) se n ,' por que sulu z rellena d e aire está rodeada por las palies b landa s del m edi as ti no . Un ni vel hid ro a érc o Ult,clw nrgrn " acia ) e n el es tómago con firm a 1<1 po xición erecta del pa ciente d ura nte In expos ici ón d e la radiogratfn .
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FIGURA 1.6. Ne u m o n ía d e ll ób u lo m ed io y dell ób u lo inferi o r Izqu ie rdo . La rudiog rntfu de t óra x I'A e n po sición erecta 11l\ll..'SII -::\ un a neumo n ía ( 1') e n el lóbulo medio. re empla zando la d en s idad uirc del pulm ón con densidad de P:'1111.'. s blanda s y ha clcud o perder la si lueta del borde card íac o d erecho. La cú pula lid hcmid iafragma d erecho (Jleclw IIt'J.:nl) se defi ne po r-el aire en e l ló bulo inferior derecho nm-rn al , perma necie ndo visibl e a tra vés del infil trado del
lób ulo medio . El bo rd e ca rd íaco izquierdo (tlecha h1tm ca ) dcff nido por el aire en la lrngnla. perman ece bien definido a pesar lid in fil t ra do 1:11 el ló bu lo in ferio r izquierdo .
'c'.'11 '~I (.I e,1 II o f-+ .11' l 11'1~1 1l."1 1 ,~ ., .1 .1. .....u.n -d .11' 0 l ll p~1I1 1-'1' p\! d un .111h vnu u .t uu ·.. !.1'3 ... .1 11 t ¡- ~ - ."'l l' O pl! lll .1 11~.1 .H. o.r.uunu un 110.' 0 1ll!'''.I!l: lI ~Jlll l l\(.ll-'p I-' \ ~d Uf} ';) .1. I P ;h~ H I ! 1!1 ''''n l!l' Uo ,"'l oub 1 !-I 1 1 ~ l ll I ~I .1p l ~ l l ll ~. l tl ' l ~ ! (1 '11 ....,, " 'c'1' 1 ~ .11! l ~ Il~ 1II'1l\(.1 " 1' c' p uc'1 Ull .1.1(.1'1... ·O.llH:IQ 'l lptlqQ c' p !!.ll .1p 0 lll lli"lll pp 1I ~ '! .11~ .I! Il ~ll' !_\ 1 ~ I ·lI!lIIl P .ll! l!.wd 1I 1IlN '''1' 1 ~ t1CIl I.l.\ .11' P _\ !U 1II1Ul ).) · H OOlr ¡:" ~ l ~tl () p.1 .1p" ."l" 1~ U1~ 111 .'-' '''1' Pl\1! I(. lllll ~ 1:'1 · 1I.1 .h~ 1 1l ! 1~ 1 .1 p .IU,",.l ll1 ! lo' 11.1 "'P':'II'I!II.1"lll).1Ilh .1d Cllllll." ue! .'1I.1P! \.1 .1.. . 1I .1 ;i1~11I ! '~ I tll ~.lll iJ !ltl ll .1 .ur b ...11 .•1\ .ld '1'"1 .( N ) . 1I ~ Il C H lI l n d l lllll '".lll un .111 l :p l ! .l !1 ! u ;il ~tll ,) .1. U.');il!tll l 'V ·u .l tim U! .;'J I' Z!.lI Clt 'L' , tt llnD/:I
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Principios básicos
Tubo giratorio
FIGURA 1,8, Es cala d ..' g r ise s . Imagen TC de l ubduu wn q ue incluye un a escala de gd s\.'s a lo la rgo ele su ma rge-n i ... q uicrdo . 1\ cu du
pixel ind ivid u al de I¡I huu gc u TC se le a st guu u n t o no (h.' gr-i s . dependie ndo de S I l n úm...' I'( 1 TC calculado (unidad 11) y dela nm plitu d y n ivel d ..· ventana selecci o nad os pO I ' el operador. El blanco p uro (1'1/I 1l11 de ITI,e/w ) y el negro puro (/lt'clw ) rcpn-sc ntuu 1m; lím ile s superior e interior (h.' ln escal a de grise s. A lo 1a'1~O del marg en d e rec ho de la imagen se cncucntra un u csca ln ccmi mé u-icu que puede ut ilivnrs e l1;lI, 1 medir el uunaú o dek», objet os en b ima gen . La D indi ca el I¡¡d u d ere ch o d el paciente y la I el la do i Z411it,.'¡'do . La s imá genes dccortct rausvcr sul cn d p lan otra nsvers o se ve-n siempre desd e Kaha jo », l'OIllOs i !'.I,.' con te m plas en dl,.'slk' lo!'. pi e, de l pach..n tc . Es tu Cl d l' nl :Ki ¡m permit e una Iacil corrclac ióu co n la!'. ra díogra fta s s im ples, que s iem pre !'.\" mirun como si lino S\.' c nfren tasc dccaru a l pacien te. 1..' 0 11 el lado derecho del mi smo a 1:1 izquicrdn d el explorador, ES Jt,.' pa ciente tiene u n absce so hcpririco ( A).
FIGUR A 1. 10. Tomograffa com pu nu-izada . Diagtu ma d e u n escá ne r TC. El pacien te (P ) es s ituado en la ca m illa d e ex ploración en el inte rior d e la unidad (k, TC, Un tubo de ra yos X gin¡ ,' 60" alrededor del paciente. produciendo pulsos d e radiaci ón que pa sa n a través del mismo. Lo !'. m vo-, X nu nsmitidos so n detec tados p O I' u n ba nco circun ferencia l de de tec tores de radiación. Lo s d a ros dc lu u-a nsmisi ón de rnvos X se envían al orde na do r. q ue util i r: a UI1 a lgo r it mo pa ra ca lcu la r la mat ri z de números TC u tili zados para producir la imagen anató mica d e corte transversal. Con la t écnica del TC hcl icoidul. la camill a m ueve al pa cien te d e mane ra con tin uu a nuvés del ha z de ra yo s X retador; En la TC,\ 1D S I..' obt ienen múltiple s cort es J I..' ima gen s im u lt ánea m e n te u ru cdi du qu e d pacien te SC' 1ll 1l\.'V C en el int eri o r d el e-c áuvr;
FIGURA 1.9. Vent anas d e la Te. A, Una im agen Te de l abdomen s uperior Iot ogm f'i ada co n «ven ta na de partes b la ndas » (a m p li tud d e ven tana = 428 11 , nivel de ven ta na = 14 11) muestra u na vértebra lu nId l';¡ (111'c l lll.\') s in ni ngún de talle ú!'. eo . H. Lamiv ma image n fo togra fiada d e 1lI1('\ n r o n «vcn tuna s d e hueso » (a m plit ud de ven ta na = 2.00 0 I L n ivel d e ven tana =4 00 H) m u estra ca m b io s desu-nc tivo-,e n el cuerpo vcrtchrn l (Iit'clta ,') debidos u mct ústusls de UII carc ino ma d e pul món .
Técnicas de imagen
rayos X a tra vés d e la sección. Estas med ic io ne s Se re piten si stemát icamente m uchas veces desde di fe rentes d irccc ¡ones , mi en tras e l tubo d e ra yos X se dispara a medida que ro ta 3600) en to rn o a l pa c ien te . Se asignan número s de Te a ca d a p íxe l en la imagen m ed ia nt e u n a lgoritmo co m pu ta r iza d o q ue u tili za co m o d at o s esta s m edici ones d e lo s ra yos X transmitidos. Los nú me ros d e pi xe l de la TC son pro po rci o na les a la diferencia e n la a ten uaci ó n media de lo s rayo s X po r e l te j id o e n el interio r d e ca d a vóxc l y la d e l agu a . Se u tiliza la escal a d e unid ad es Hounslield (H ), denominada e n hono r a si r God frey N. Il o u ns fiel d , el inven to r d e la T e. Se as igna a l agua el valor d e OH , ex te nd iéndose la escala d esd e \. 0 24 H para el a ir e ha st a + 3.0 00 a 4 .0 00 11 para el hu eso muy denso . La s unidad es H no so n va lo res a bs o lu tos, s ino q ue son va lo res rela tivos q ue pu ed en variar d e un siste m a d e TC a ot ro. En genera l, el hu eso es tá en tre +40 0 y 1.0 00 H , la s part es bl a nd a s e n tre +40 y +8 0 H , la grasa en tre - 60 y - 100 11 , el tej id o pulmonar e n t re -400 y - 600 H yel a ire es - \. 000 H. Las dim en siones d el vóxe l qued a n d et erminad as por u n a lgo ri tm o co rn p u ta riza d o escogido para la re const ru cci ón y groso r d el co rt e ras treado. La mayoría d e u n idad es d e T C pe r mi te es peci fic a ci o nes d e g ro so r d el co r te e n t re 0 ,5 y 10 m m . Lo s d a to s d e cada c0I1e ind ivid ua l, co n u na rota ci ón d el tubo d e 360" se a d q u ieren cn 1 se g u nd o o me no s. La s ve n tajas d e la T C en co m pa raci ó n co n la Rrv1 incl uyen la rápida ad q uixic ión del ra st reo , el mayor d et a lle del hu eso y la d et ecci ón d e ca lci ficaciones. Gen era lmente , el rast reo T e se enc uen tra lim itad o a l plano a xia l. Si n em ba rgo, p ued en reorga nizarse las im áge nes en plan o s sa gi ta les , co rona les u o blicuo s , o bien co mo im ágen es trid imen sional es. La Te co nvencio nal (no hel icoi d a l) o b tie ne d at o s d e im a ge n de u n corte cad a ve z'', El pa ci ente agua n ta la res pira ci ó n , se o b tie ne un co r te, el paci ente respi ra , se m ueve la ca m illa y se r epit e la se cue ncia , Es ta téc n ica requ iere por lo m eno s el d oble o el t ri ple d e tie m po q uc el tiempo to ta l d e un a T C hc licoi d a l para un m is m o vol u me n a ra st re a r. E llo ha ce d ifi cu ltosa la o p t im ización d el ra streo d uran te la fase d e m á xim o co n tras te . Peq u eño s ca m bio s en el vo lumen pulmo na r d c cada ci clo respirato rio p ued en d a r luga r a ca m b ios susta nci a les en la ana tomía d el tórax y d el abdo m en , lo qu e o c a si ona á reas d e «s a lto ». Má s reci en te m ente lo s es cá ne res co nve nci o na les pued en si m ula r el ra s treo belicoidal med ia nt e un a téc nica d e ( agru pami en to ». Se obtienen varios ra streo s sec ue nc ia les du ra n te un (m ico ci clo resp ira to ri o. La Te hel icoidal , tamb ién d e no m ina da Te espiral , se re al iza movi en do la ca m illa del pacien te a u na vel o ci da d co nsta n te a tra vés d el gantry del TC m ie n t ra s se ra s trea d e ma nera co n tin ua co n un tu bo d e rayo s X gira nd o a lreded o r d el paci ente . Du ra n te un ún ico ciclo res p ira to ri o s e ad q u ie re 1In vo lu me n co n tin uo d e d at o s d e im a gc n . Est a téc nica m ej o ra treme nd a m ente la velocid ad de la adq u isición d e im ágenes , permite el ras t reo du rante la opaci fica ción ó p tima co n el co n traste y e lim ina lo s a rt e fac to s ocasionados por la s a ltera ciones d el re gis tro y las variaci o nes po r la re s p ira ci ó n del pacien te . To d o el h íga d o p ue d e se r ra streado du rant e el tiem po d e a guan tar 11IW respi ra ci ón. todo el a bd o me n y la pelvis en d o s o tres ciclo s re spira to rio s, todo e llo dura n te 60 a 90 segu nd o s de a d m in istraci ó n
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d e co n tra ste intra veno so . La a dq u isic i ón de vo lu m en perm ite la reconst r ucci ón re tros pec tiva d e m últip les secc iones su pe rp ues tas, mejo ra nd o la visu ali za ci ó n d e peque ñas les io nes y haci en d o posible la ang iog ra fía Te trid im cns ional d e a lta d efin ici ó n. (Fig. 1.11 )5.
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FIGURA ' .1,. Aug io gra fía Te. Im agen u-idim c nsio nal . realizada con t écnica slmded surface d e u na uu gtogra ñu dv la a orta v Sll S ram as, creada .1part ir de u na sede de im ágen es de planos a viales d e TC.\ '1D, o bt enidas duran te u na invección intravenos a rá pida de un age n te d e con tra ste. l.a u tiliza ció n del mi sm o in crvm cnt u enormemente los valores Te de las a rter ias y de los ri ñones. p... rmu ie ndo la .... xcluslon de la Ima gen de las estructuras con m enor d e nsi d ad T e , apli cando un umbral . Solam ente los pí.\c1e:-. 1.:0 11 n ú m ero s T e s u per-i o res a u n valor d e umb ral t.· sp ed rk o :-.011 expuestos C:1l panta lla. L,)s algoritmos co ruput uriz ndos crea n u na imagen «virt ua l» u-id tmcre- tonal a pa r tir dl'JOS dat os proporc¡o nades po r múl ti ples cortes axiales su perp ues tos. La irnugcn u-idi mc nsiona l pued e ser- ro tada ,\' vis tu de sde cualq u ier ángulo de sea d o . El «so m bread o" si m nla la ilu rni naci ón d esde un a fue n te d e lu z a lejada, in crem ent ando ..-l e fecto visua l tt-i di mcus lo na l.
L" Te hel ico idal m u lt idetecto r (Te M D) es el último a vance téc nico e n la im age n TC. Ut iliza los principios de la Te hc lico id a l, pe ro incorpo ra m últiples fila s d e an illos d e d et ectores". Esto pe rmit e la adq uis ición d e m últip les CO I"tes e n cada rot aci ón d el tubo , inc re me n ta nd o el área d el pac ien te que p ued e se r cu bierta e n u n 1ie m po d ad o po r el ha z d e rayo s X. Lo s s istemas d ispo n ib les hall pasado d esd edos secciones a 64, lo que c u bre 40 mm d e I¡ I lo ngitud del pa ciente por ca d a se gu ndo. o m en os , d e rotaci ón del tu bo . Se est á d esarroll a nd o u n pro to t ipo de 256 d e tect o re s. La ventaja cl a ve d e la TeM D es la veloc ida d. Es entre cinco y o cho veces m ás rá pida qu e la T C hc lico id a l sim ple. Pa ra el escán e r c o r po ra l. p ueden obtenerse co rt es d e 1 mm , crea nd o voxcl s iso tró pico s ( 1 X 1 X I m m ) que perm ite n la re construcció n d e la image n en cu al q uie r pla no a na t órn ica s in pérd ida d e rvso lucí órr' . Un a mp lia área de co be rtura perm ite un a a ng íogra fía TC d e a lta d e fini c i ón y un a co l-
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Principios básicos
posco p¡a y un a bronco sco pia «virt ua les» . El inco n ve niente d e la TCM D es la d o si s d e rad ia ci ó n , q u e pued e ser d e t re s a ci nco vec es s u pe r io r co n la TCMD q ue co n tin a TC d e co rte simple. Do s;"; ele radiac i án eu la TC. A med id a qu e a umen ta tan ma rcada men te la ca pacidad d ia gn ós tica d e 1..1 Te , d e la mi s m a m anera in c re m enta s u u tilización. Po r d esg ra ci a . lo s av a nces tec no lóg icos e n la TC con llevan el preci o d e incremen tar la ex posic i ón a la ra d iac ión d e cad a paci ente es tu d ia uo 7 . l'l. En la ac tua lidad , la TC d a c ue nta de m ás del 40% tic tod a la expo s ició n a radiación d e los pa cie n tes por la s t écn ica s de image n. Pu ed e q ue, e n Es tad o s Uni dos, ca da a ño , se rea lice n ha st a 6 5 m illones d e e-x p lo rac io nes TC, y e n to do el m un d o . ha st a 26 0 m illon es. Mu c ha s de e llas (has ta el I l o/ll d e la s mi sm a s ) se rea liza n en b eb és y ni ños , qu e so n m ás susce p tibles a lo s e fec tos ad versos d e la radi aci ón , Es ta s consideracio nes im pli ca n un a res po n sabilidad de lo s ra d i ólogo s y d e los méd icos proscriptores. e n el pl..mtca rnicnt o d e limita r la Te a ind ica ciones d e fin idas, de desarro lla r p rot o col o s de image n T C d osis-cficie n tcs , d e ofre cer téc nica s a lte r na tivas d e im a gen (es pec ia lmen te . pa ra los n i ños peq ue ños , q ue ti en en un mayor ri esgo po r la ra di ación). d e t rabajar co n los fa b rican tes para lim ita r la d osis de ra d iac i ón y, fina lmente, de ed ucar a lo s pa ci en tes ~' a l personal sa n ita rio so b re lo s riesgos po ten ci a les d e las bajas d osis d e ra di aci ón. Adm inistrn ci ún de co n tras te ell la Te. Los age n tes de co n t ras te yo da dos in traven osos se adm inis tran en la T C para in crc m cn t..u- la s d ife ren c ia s de d en sid ad e n t re lns lesiones y los tejidos circu nd a n tes, pa ra mostra r la a na to m ía d e lo s vasos y la permea b ilidad vasc ula r, as í co m o pa ra cara c te rizar las les iones por s us pat ron es d e rea lce po r el co n tras te . El uso ó ptimo d el co n t ra s te endovc noso de pe nd e d e la a na to mía , fis io log ía y pat olog ía d el ó rga no d e intcrés. En el cere bro , la p rese nc ia d e u na burrera hern nt ocncefálica normal. co ns ti tu ida por unas estrec has uni o nes d e la s células cnd o le lia les e n lo s ca pila res ncura lcs. im pid e el acceso d el co n t ra ste de n tro d el es paci o ex uavasc u lu r d el s iste ma nerv ioso . Lo s d efec tos e n la ba rrera hcmatoc ncefá lica asociad os co n tu m or, accide n te va scu la r, in fecci ón y otras les io nes, perm ite n la a cum ulaci ó n d e con traste e n el in te rio r d e lo s teji dos a nó ma los . mejora ndo su vis ua lización . En lus tejido s no neu ral es. el e nd o te lio ca p ila r tienc uni o nes la xa s , lo cual pe rmi te el acceso lib re d el contras te a l espacio cx ü-avas cu la r. La ad m inis trac ión d e co n tras te y el moment o d e la ad q uisició n de im áge nes TC se deben plani fica r cu ida dosa me nte para optimi zar la s difere nci as en los patrones d e rea lce e n tre las les iones y lo s tejido s sa nos. Po r ejem plo. la mayoría d e los tu mores hep áticos reciben irrigació n p redo m inant e ment e d e la art eria he p ática . m ie n t ra s qu e el pa rénqu ima hep áti co la recibe pri ncipa lme nte de la vena porta (a lrede d o r d el 70 % ) , co n una m enor co n tribu ción d e la a rte ria hep ática (a lrede do r del 30%). El co n traste ad m in istr"lllo m cd ian te u n bo lo e n un a Vt' na fJt'rí réric a del b ra zo lIega rú p"im ero a la a r te ria hep ::\tica , rc a lzando (es to es , incre me n ta nd o la d en s ida d T C) mu c hos tUl1l0 res, e n mayo r g ra d o qu e el parén quim a hepá tic,:o , E n realce m á xim o el pa ré nq ui ma hep::\ t k o se rct¡'as a 1· 2 m i· nutos hasta q ue el co nt ras tL' ha circ ulado a t ra \'és del in tes· tin o y ha rcgresad o a l h ígad o por vía d e la \'e na po rta. La di fL'renciac ió n d el tu m or rcspecto del parénqu im a por el
re alce co n el co n tras te pu ed e max im iznrsc . por ' ta n to, mediant e la nd mi ni stración de hol os intraven osos d el co ntra st e y la rea lizac i ón de un est udio Te r..i pido de- l h íga do culos primeros 1· 2 m in u to s d esp u és dela ad m inis tración dc l co nt raste. L I TC he licoiit a ! t'S idea l pa ra l.'s ll..' es tu d io tc rn pm no y rá pido d el h í~d o . El co n traste o ra l y recta l SL' requiere genera lme n te para opac ificar el in testino pa ra las TC d e l a bd ome n y d e la pe lvis . E l int es tin o s in con t ra s te intra lu m ina l puede ser difíci I de di fL're llCia¡' de los tumores. ga ng lios linf áticos y hcmat nma s. A rtefactos de la TC. Lo s anejacto« so u COIllPOllt' lHL'S dc la im agen q ue no re prod uce n CO Il fid eli d ad l"IS cstruct urus an a tóm ica s rea les po r efec to de di st o rsi ón . adi ci ón o de lec i ón d e info rm a ció n. Los a rte fac tos de grada n la imagen ~. p ued en o casio na r erro res en el d íug n ós tíco' '. La promcdiaci án de \ 'OIU 111('Ill.'st {1 presente e n c ua lqu ier im agen TC, .y sie m pre de be co nsi d e rarse c u la int erpretac i ón d e la s imágenes. La im agen hidimcnsio nn l rep re se ntada se forma a pa rt ir d e lo s du ros o bt cnidos v pnnncdindos a pa rtir d el vo lumen t r id im e ns ional d e los tejidos d el paciente, Las im áge nes po ren c im a y po rde bajo de la lma ge n qu e es t á s iend o in terpretada deben cx a m in u rs,- pa ra d escart a r la presencia de posi bles e lemen tos que a lteren el promed io de vo lume n y qm.' puede n llcv..u- a l crtr Ir de int crprei a c ión co m o patología . E l arteiacto de endurecimiento del ha : res u lta m ás del e recto de una mayor a te n uac i ón de lo s fo to ne s d e lo s ra yos X d e baj a c ncrg fa q ue d e lo s [ot u uc s d t' los rayos X de a lta ene rgía . a med ida que pa sa n a uuvés d e los tej id o s. l.a med ia d e ene rgía del haz d e rayos X St' \ -C iucrc n u-nt a d a (d ha z res u lta «en d urcci d o» }. lo q ue da lugru - a una nteuun c ión a l fin al de l ha z men orque e n stl p ri ncip io. I.()Serrores d e endu rec imiento del ha z se ve n co mo ::\n 'as (1L- linea -, de baja den s id ad (Fi g. 1. 12 ) q ue se cx tic rH.iL'11 de sde cs rructura s co n a lta aten ua c ió n de lo s rayos X. como lo s hu eso s d en so s , ho m hros ~' ca dera s.
FIGURA 1.12. Artefacto pu r en liu re cimie nlu dclIUl/.. U I1 ~1 imagl' lI Te dd ahdon1\.'11 que s\.' \.·!lClI\.' l1 lra d egrad ;ld a po r n n a rldac· III de endun,:dmil'nlo del ha!. q lJl' pn >lil lt'l' ra yw..clsnlms q l ll' :1 11';;1vk sa n 1;;1 m ita d in te rio r de la imag\.'n , El anl..'Ía c lo l's lab;;l o casionado por lI n ~ 1 m arcada a ll' n ua cit'lll dd ha /. d c ra H >:'oo X por h>s bl"a/.os dd pi.H..·i\.'ll le , qu c :'oo\.' ha h ía n m ant cnido cSli ,-ad o:'oo a lo s lados pOI- una k' siún .
TécnicBs de imagen
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El artefacto ele nroviniiento se p rodu ce cu a nd o la s es tru c tu ras cam bi a n d e posición d uran te la ad q u isició n d e
la im a gen . El m ovim iento se produce como re sul tad o d e acci o nes vo lu n ta rias o involun tarias del paci e n te , co mo la res pi rac i ón . el hu ido cardíaco, la s pul saciones vasculares o el pcri st altismo, El movim ien to se aprecia en la ima ge n en fo rm a d e rayas prominen tes desde la s in te r fases e n tre a lta y baja d ens id ad o como bo r rosid ad o duplic idad d e im ágenes (Fig. 1.13).
FIGUR A 7,14 . Ar -tefactos linea le s . Perdigo nes de v-xcopc tn que produ cen un fuer.. te arte fac to lincal eu es ta imagen Te.
FIGURA 1.13. Artefa cto d e m o vim ie n to . Los movimient os de la
a yudan e n la d et e cci ón d e lesi o nes sut ile s he p áti ca s y es p lé nicas , La es tación d e t rab ajo del r Aes p ...-rrn itc a l observad o r ca mbiar ac tiva m en te la sel ecci ón d e am plitud y nivel d e ve ntan a para o p ti m iza r la vi suali za c i ón de lns est ruc turas anatómicas.
res p lmc ión d ura nte la adq ui sici ón (k, imágenes d upl ica n el bord e de l ba zo (j !t,c!w ), s im u la nd o un he m a to m a subcapsul ur e n c.'stc.' pacien te. q ue fue explorado p O I' UII traumati smo a bdom ina l.
Resonanci a m agnética
Los artcia ctos elera\'as su rgen de los objetos de a lta (.1L'n · sid a d co n ca n tos a gudos. como los c lips va sculares o los empastes d en tal es ( Eig. 1. 14 ). Los al gori tm os d e rc cons tru c ci ón son incapaces d e man ej a r la s d iferenci as cx trema s e n la ut cnua ción d e los rayos X e n tre los obje to s m uy d en so s y los tejidos circu nda n tes , Prín cipío s d e la in terpreta c i án d e la Te , Como e n cua lq u ie r a ná lisis d e im a ge n, las int erpre taci o nes oc la T C se basan en un plan tea m ie nt o orga nizado y sistemá ti co . La s im ágenes d e I¡ I T C se o bservan e n u n orden a n a t óm ico secuencia l, cxn mi na nd o cada cor te co n refe ren c ia " los cortes inrncdiat nuu-nt c s u per ior e inferior, E l radi ólo go debe int entar dc sarrol lnr un co nce pto tri dim en sio nal d e la a na to m ía y la pat ol o g ía exp ues tas, El est udio de be in te rpret a rse co n re feren ci a a los parámet ros d el es tu dio, cspa ciam ien to y g roso r d e la s s ec ci o n es, adrn ini st rn c ión d e con traste y a rtefactos. La s imáge nes se o rie n ta n d e m odo que el observador se enc ue nt ra como si es tuv iese mirando a l paciente des de a baj o . E l la d o d e rech o del paci ent e q u ,..' d a o r ie ntado e n d ia do izq u ie rd o d e la im a gen , Los det all es óseos se ven d e m ane ra ó ptima en la ( ve n ta na d e hu eso », genera lme n te cu n un a nc ho d e venta na d e 2.000 JI Y u n n ivel d e ven ta na d e 500 a 600 11. Los p ulmo nes se ve n en la «ve n ta na p u lmonar», con u na amp litu d d e ven ta na e n t re 1.000 .v2.000 1I .v nivel es d e ven ta na a lrededo r d e 500 a 600 H. Las partes blandas se exa mina n co n un a amplitud de ven ta na de 40 0 a 500 H Yco n u n nivel d e ve n ta na d e 20 a 40 11. Las ventanas es trec has (a m plit ud de 100 a 150 H, n ivel d e 70 a 80 H ) in creme ntan c l co n tras te d e ima gen y
La RM es tina t éc n ica qu e produce im ágenes romográficas por medi o de ca m pos ma g né ticos." o ndas de ra dio. A difc rc nc ia d e la Te que eva l úa u n ún ico paráme tro ti sula r - la aten uació n de los rayos X- , la RM anali za m úl tip les cu rac terfsticas tisu la res C0 ll1 0 la d en s id ad d e hidrógen o (pro to nes) , los t iem pos de re lajac ión T I y '1'2 d L' los tej id os y el Flujo sangu í neo tisul a r. El co n tras te ck- las P¡II'tL'S bland as q ue propo rcio na la RM es sus ta nci al men te mejor qUL' cua lq u ier o tra moda lidad d e im agen, Las d ife ren cia s ...-n la d ens ida d d e prot o nes di sponi bles pa ra co nt rihu ir a la señal R7\l di scr imina a u n tejido d e o tro . La may oría d e tej idos pued en d iferen cia rse po r la s si gnifi cati vas d ilcrcnci a s en sus tie m pos d e relajaci ón TI y T2 cuructcrtsticos. Los T I y T 2 son ca rac te r ística s del amb iente molecular tridi ru e ns io nal que rodea a ca d a protón CII el tej ido es tud iad o . TI es un a medi da d e la capad dad d el p rot ón d e int erc a m biar energía co n S il matri z qu ünicu cil "L·lII J(.I~l11 tL' , Es III W medi c i ón de lo rúpidum cnt c que p ue de SL'r mag ne ti zado un determinado tej id o. "1'2 expresa la rapi d ez co n la q ue u n tej ido pierde su magncr iza ci óu. El flujo sa ng u íneo tien e un co m plejo efecto sobre la señ a l R1\·1 qu e pu ed e di sm inui r () increme ntar d e intensidad e n el int erio r de los va :-.os sanguí neos. La co m pleja fís ica d e la Rl\'l t.'s ti.í fuera del pl an rcu micn to de este lib ro . En térm inos senc illos . la RM se ba sa en la ca paci d ad d e un pequ e ño n úm ero d e pro tones en e l im ei-io r de! orga nis mo pa ra a bsorber ~" e m itir cnc rgr a L' J1 form a d e on das d e ra d io c ua nd o e l cue r po se si túa en el int erior d e un potente campo magnético. Lo s di fcrc ntcs tejidos abso rbe n y e mi ten e nerg ía d e o ndas d e ni d io co n d iferent es niveles , de tec tables v cnrcctcrfsticos. Los cs t u-
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Principios básicos
d io s d e R~1 se obue ucn co loca ndo a l pacie n te e n u n cam po magné tico est áü co d e e n t re 0 ,02 y 4 rcslus (T) d e po tencia. d epend iendo d e la un ida d de RJ\1 u lili za d a , Cada u no de los sis te mas de ca m po bajo « 0 . 1 1' ), med io (0 , 1 a 1 1' ) o a lto ( 1,5 a 3 T ) presen ta sus propias ventaja s y d esven tajas. La e lecci ón de! equi po se basa e n la s prefere ncias ye n su di spo nibilidad . n peque ñ o n úmero d e pro tones t i su lare~ e n e l pa ciente se al in ean co n e! ca m po m a gnético pri nc ipa l. y de mane ra co nsecu tiva son despl a za d os d e su a li ne a m ien to po r la aplic..tel ón d e gra d ie n tes d e rud io fre c uc nc ¡a (R F), Cuando e l gra dien te d e RF fina liza , e l pro tó n d esplazado se rc ali ncn con e l ca m po m a gné t ico p ri ncipa l. e m itie ndo u n pequ e ño pu lso d e e ne rg ía q ue es de tec tad o . locali zad o y proccs..id o po r u n a lgo r it mo com pu ta riza d o simi lar a l n ril izudo po r la Te pa n.t p ro du c ir u na im a gen a na t óm ica de secció n tra nsve rs a l. La lo ca lizac i ón d el p lano se d e termina por ' la a p licac ió n d e un gra d ie n te de selección d el pl a no de u na in te ns ida d gra d ua lme n te e recicn te a lo la rgo del eje Z. Los peq ueños pu lsos de c ucrg ía emi tidos por- los pro to nes tisu la re s se locali za n med ia nte u na cod ificnción d e frec ue nc ias e n tin a di rec ci ón (ej e X) y po r u na codi ficac ión d e fas e e n la o tra di re cci ón (eje Y). La s imágenes puede n ob te nerse e n c ua lq uie r pl a no a n atómico aj us ta ndo 1<.1 orientac ión de los gra dientes de ca m po m a gn ét ico d e lo s ejes X. y y Z. Dad o qu e 14.1 se ñal RM es m uy d éb il. co n frecuen cia se requi ere un tie m po p ro lon godo para la o b te nc i ón d e im á ge nes ó pt im as. Las secu enci as es t ánda re s eco de c s p ¡n o es p ín eco producen lm ágcncs (' 11 10 -20 mi nu to s . M ..í s q ue o b te n e r d at o s d e c a d a ima ge n e n u n co rt e ca d a vez, m ú lt ip les secue ncias RM eco de cs ptn ob tie ne n d a tos de todos los co rtes d el vo lumen de tej ido estud iado a lo la rgo de to do el tie m po de la ex plo rac io n. De es te m odo. tJI m ovim iento ocasio na do por la respira ci6n y las pul s"lciones c"lrd ía cas y \'as culares pued e n de..' gra d a r la im a gl' n de m "II1e..·rn sustanci a l. La RM ha e\'o~ lu c io na do ha ci a té cnicas de..' ras treo rá p ido dlll-"lIlt e u n dc10 d e l,.'(m tcnc ión de..' la res pira ción u tili zando se..·c lIencias G RE . de II-en de ecos y e..' copla na res. L'ls con tin uas mejoras tecnol 6gicas es tá n ha c ic..· ndo com para b les lo s tie mpos d c a dq u is ición d e la im a gen de..' la RM a los d e la Te . La uClll ul tecnología R ~1 depende de una d i\'ers id"ld dc téc n ica s d e sec ue ncia. ( ' U Il m uc has \'ali acio lles u t iliz a da s po r d ife rent es f"lb d ca n tcs d (' RM ( Fig . 1.15 ). Lo s acn'ln im()s s(Hl la IlOrm a p"lm ddin il-est as sec uc lld as lU. Las se..·(.'lIe..' nc ias dl' pu lso cS llí n eco (SE ) prod ucc n im ágc ne..'s es tá ndares T I . T2 e im ágl' llcs po tl' llcia da s e n de..' ns idad dc pro to lll'S. La im a ge n po te ncia d a e n T I tk' sHlca las di fe..·re ncias e n Jo s tie mpos de n .· lajaci6n T I c n tre los tej idos . La s secucncia s pOlcnciadas e n T I usu a lme ntc p ro po rcionan e! mejor de..'l a lle y son buenas para itle n tirica r la grasa . la hc morr a gia su baguda y los líqu idos pro teiná ceo s, L'lS il1láge..' nes pOle nci ..l tlas e n T2 destacan las d ife r....nci as e..'l1 los tie mpo s de rdajación T2 tic los tejidos , y sllclt..>n p l'Oporcionar la d Clc.."cci ó n mú s sensi bl e tlcI e.·. d ema y d e la s Il'siones pa lol 6gicas . Las imágenes potenciadas e n d e ns idad p ro lónic"I a centú..m las di fe re nci as e n la d ensida d pro ló ni ca e n los le..' jidos . Sie..'llllo las más ú ti les en la ex p lo ra ció n d e im a gen d d ce re bro, Los tlos co m po nen tes p rincipales d e la c"llib ra ció n del instnIl1ll'nlo RM sl."! e..·ccio na d o s por d o pl' ra do r para la s se..·clle ncias S E so n d th'1Il1JO de repi'ticidu (T R) y l'i tiefllpo
de eco (TE), TR es e l ricrnpo e ntre los pu lso s d e RF admi n istra dos . () vl tiempo q ue se le da a los prot ones pa r.., a linearse con el campo ma gn ético p ri ncipal . El TE es e l iicmpo qu e se d a pa ra q ue 1a c nerg ta de o nda d e ra dio a bsorbi da sea emitida y d e tectada . Las secue ncias eco de es pí n pot c nciudas e n TI se .bticnc n seleccio nan do TR breves {s; 5 0 0 ms ) y b reves T E ( s 20 I11s ). La s sec uen cias es pí n ec o po rc uci ud as e n T 2 u tiliza n U ll T R p ro lo nga d o (~ 2.000 I1ls ) ." un TE prolonga do (~ 70 I11s ). L"1S irn ágc nc» pot e nc iad as e n d ensidad protóni ca u t ilizan u n TR pro lon ga do (en tre 2.000 y 3.000 m s ) y u n TE breve (25 a 30 rn s) pa ra mi n lmi z..u- los efec tos TI y '1'2 . a cen tu a nd o la s d ife re nci as e n la den sid a d de hid róg en o e n los tej idos . La s sec ue nci as esp ín-eco m ú ltiples . tambi én co noci das co mo sec ue nci a s de tren d e ecos. mpíd-acqu ísítinn reíuxa t íon-cnhanced ( RA R E). [ast spin-ech o ( FS E) o turbo spin echo (TS E) . re duc...c n el tie mpo d e a dq ui s ici ón d e im ágenes de fo rma si gn if'icnriva . L a in tensidad d e la se ñal es inferior qu e con las sec uencias SE ." se prod uce borrosidad d e la im a ge n . La gra sa es bri llante en las im á ge nes pot enc iadas en 1'2 . d iñ c uh a n d o la detec c i ón d e pat ol o gí a . co mo el edema e n la gra sa a dyace nte a un proceso in fla ma torio. La a d ició n de téc n icas de su presió n de la gr..u-a revi erte n es te efecto. La {ast /oU'-llllgh' aca uis ítíon with rclaxation enltaneL'111e11l ( F LAR E) Y la halt -Fon rier acquisit iOH s íngle-slnn tu rbo spín-echo (l iASTE) son vari a c iones d e cs tu t écn ica, I.as secuenc ia s de pul so s d e recu peroci ún tI(Ola in vers i ún ( In vc rsio n rccovery - I R- ) se u tili zan p ri ucipa ln u-urc pa ra des ta car las diferencias e n lo s tiempos de re la jac ión T I d e los teji d os. Un tie mpo de re traso, e1 tit.'tIIl'0 de invcrs íún (T I) se añ a de a la s ca libuwio ucs de l TE y TR rea liza da s po r pa rte d e l o pe ra do r. l."IS sec u e nc ia s IR es t án dar. que ut iliza n u n T I p ro lo ngad o . prod ucen im áge nes pot e nciadas e n T I . Los tej idos con t ie mpos T I breves prod ucen un a se..' ria l mú s brillante, Las st..· oIeIKia s S llO,.t T I ;,,, ,(,,..\"ioll ,.('cm ·('I )' (ST IR) son las Ulilizad"ls m..ís h..lhitualme..·I1Ic..·. Esta secue..' nda consigue u n contraste a c.i itÍ\-o pOh.'IK iad o l'n T I . T2 Ytic..· l1sid atl protó ni ca pa ra incre..'m e..· n tar la ddin id 6 n d l' la lesi ún . Co n las !"ecuencia s ST I R. todos lo s te.·. ji d os co n ti empos dc re lajació n T I hre..'\Ts . in cl u ~'e n do la g ra sa . se..' su prim e n . m ien tra s que los tl'j idos co n d e\'ado con lenido de a gua. i nc h l ~"eI I(Jo m uc has les io nes pa tol ógicas . se..' aec..'nlú an . ge ne ra ndo u na señal brillante sob rl' u n fo ndo osc uro de teji do d e T I cOl10 a nu la do . Las imágt..' nes ST IR se..' parl'Cl'n a las im;.'lgl"I1 l"S pot e ncia das in te nsa m e..· lItl· l'n T2. Las se..'c ue nl'Ías d e pu lso gl"lllli(·lIt· n ·clll1eti ('c/ro (GR E) se..' uti liza n pa ra rea li z~tr RM ní pi da y a ng iogra fía RM . l.as secue ncias rá p ida s d e image.'. n so n part k ula nll l"l1 te lit ilc..'s e n la Rr..,1 c o rpo ra l para mi n im iza r lo s a rt d ..lC to s de m m·i· m ie n to por la respira ci ón . lat id o ca rdíaco. pul sa ci o nes vas c u lares y peristalt ismo in testi na l. Se utilizan á ngu los de incl ina ción (jlip allgles ) mcno res d e 90" pa ra di s minu ir el t ie m po d e re..'c upcr"lcibn de..' la se.·. ñal. U.I inle..·ns idad tic la se lial proc e.·. dente de..' las ca rac le rís licas de rl.'1ajación T2 de los tej idos se \ 'C fucrle me nl e a fecHld a po r las im pe rfe..'ccione..'s e n d cam po m a gn ét ico t..· n las im á gen es C R E. El tic..' m po d e ca ítla dc la ma gn e..'l iza ci ún co n la técnica C R E s e..~ d l'nomi n a T2 * (T 2 esl rel la) y es muc ho m e.·. n o r q ue..' lo s «\'l' n la dl"ro s» tiem po s '1'2 vislos ('o n la técnica S E. l"-:Is im áge..' l1 l·S G RE so n ca rac tt.' rís tica m l·n le d e..' bajo co n tras te..' de..' illl..í gl' lIl·S. presen ta n a l'tcfaCI( )s pnHllil1l'nles y d e..' I1HIe..·slra n
Técnicas de imagen
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FIGURA 1. 15. Sec uenci as de R.\1. Grudient n 'cl /JI i ll -pl lfl se TI (A) Y lI i\ ST E 1'2 ( IJ). obn-nidns vn el mi s mo nive l d e corte. muest ran u na señal os cura pa ra el agua lib re en TI .\' u na se i'la l lu-illuu tc pa ra la mi sma \.'11 1'2. Ob.. .érvesc la mcjorta \.'111 0.1 resolución de las les iones qufsti cas (fh'c1Il1 .~ 1 de l p áucrcus en la ima gen po ten ciad a en T2 en com pumción 1;()1l la Image n pot encia da en T l. El liq llid t' ccfulorraq ufd co (p u nt as de f lecha) en el ca na l vertebral tambié n I1lUt.' slI"3 un marcado il K I·\.'l11l' 1I10 dclu seña l (' 11 1'2. C. El 1'S E sag ital 0111 im{lgent: s po te nciada s en '1'2 con sat uración gra sa 1111Il ·....1m 111 1 lelo mioma co n ba ja se ñal ( L) y un a señ a l b rtlla utc corrcspondien te a l líq uido en e l (";;1!1.11c udoruc u-iul (flecha) y a la o rina en la vejiga tp u ntu dI:' flec/m) . Oh ... érvcsc la fa lla d e señ a l d e grasa l ' ll comparac ión con B, en el 1'2 sin satu ración d e grasa . 1>. Imagen ST IR e n plano sa gita l de la ro d illa que .u.-. cn túa la sl'Í'!.l] brillan te del agu a libre en el derra me dela a rt iculación de: la ro dill a (Ej . cn un q ui ste d e Hakcr .\' e l cch..'II101 ()SI;.' O po r con tusión en el cónd ilo fem oral (]l I III / a de fh'e/m) :'i plat illo ribi al (f1t'c ha l.
fl ujo sa ng uíneo con seña l brill an te . La s im ág e nes po tenciad as e n Tl , T 2, T2 * Y d ens idad p ro tó ni ca se d e term ina n po r la co m b ina c ión de la s ca li b rac io nes del á n g u lo d e incl ina ci ó n , T R y T E . 1."1S técnicas dv G R E rá p id a incl uye n la [ast Iow-on gle sho t ( F LAS I I) , gradient -recailed acquís ítiou i» steady-s tate (G RASS) .\' la true [ast n nuging wí th stcadv-s tate precession ( El Sf"). S JUl pS / IO / FLASH , rap íd acquí-
sitie n with gnu lieut echo ( RA G E)~' inagnctization nrepared /1 M ;/; (M PRAG E). La im a ge n ecop la nn r es un a t écnica rá p id a d e R M que pu ed e p ro d u cir im áge nes d e corte ú ni co e l! 20 rus y es tud io s mult icorte e u 20 x. Toda la info rm ac i ón es pac ia l co d i-
He nd a se o b ti e ne d e s p ués d e u na (m ica c xci tuct ó» d e R F, cn co rn pa rac i ón co n la s m ú lt iples ex ci ta c io nes d e RF se pa ra das por in te rva lo s TR re qu erida s pa ra la R M co nve nci óna ]. S e re d uc e n lo s a r tefac tos po r m ovi m i ent o s. y la s es t r uc tu ra s m óviles p uede n q ueda r d ibujada s e n u n «pla no co nge lado ». Se re qu iere 1111 hardware esp ecial pa ra 1.-. téc n ica ccop la nar, 1' (: 1'0 pued en o b te ne rse sec ue nc ias cs uind nrcs d e pu lso s SE. G RE e IR. La técn icu eco pln na r s u pe ra mu c ha s d e la s li mit a ci ones d e t tcm po v dv ru ovi mie ntos d e la R ñt con vcuc ional. y permi te 1..1 ex pa ns ió n de la R J\l ~1 n u eva s ürl'as , co m o la pe r fus ión sang ui uea ~. la ac tivac i ón co rt ical d el cere bro.
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Principios básicos
La s téc ni ca s d e s u p resió n de Iu J.:H IS(1 se util izan en la RM para detectar la prcsc nc¡c oc gra sa o su p ri mi r la señal de la mi s ma con el objeto d e m ejo ra l ' la detecci ón d e pa to lo g ía (i nv ;¡siim d e: u n tu m o r en el in teri o r d e la grasa o edema e n la gl,,;,sa)l l. La téc n ica de sat'lració" J.:rasa su prime gra nd es ca n tidad es d e g rasa. y es óptima para elimina r la grasa m a cro sc ópi ca d el in teri o r de lo s a di pociu», (Fi g ura I.I SC). Est a técnica es a lta me nte se nsi ble a la fa lta d e ho m ogen e id a d d el ca m po mn gn étlco y para lo s arte fact os produc id o s po r a lterac io nes d el re g is tro. y no tra baja adecuudamcn te co n im a nes de bajo ca m po . Se a plica U Il p ulso selectivo co n la trccu cn c ía d e preces i ón d e la g ras a. La récnica es específica para la g ra sa . y p ue d e US;U'Sl' d e m anera efecti va co n im ágen es rea lzada s con co n tras te . La IR PI 'O po rci on u u na s u presión d e 1;1 grasa g lo ha l y ho m og énea . pe ro también su pr-im e todo s lo s tejid o s con TI mu.\· C0l10, in cluyend o lo s tejidos realzados por la ad m inist raci ón de gndolin io intraveno so . tejid o m uco id c , he m orr a g ia y líq ui d o s protcíruicco s ( Ftg. 1.13D ). Pued e ut iliza rse co n imanes d e C; II11P O bajo y no es sensible a la fa lta de ho m oge ne idad d e l ca m po m a gn é t ico . La RM en fue ra de fase es rápid a . Fia ble y óp t im a pa ra la d etecci ón d e peq ueñas can tidades d e grnsn . co mo la g ra sa in l racclu la r e n lo s a de no mas su pra rrenales y e n la cs tcatos b, hepá tica ( Fig. 1.16 ). La IrcCUl'IK ia d e resonanci a de l agua es d iferent e (m ás rá pida } de la de la g ra sa . La s Im ág e nes en lusc i jn-phase; IP) a ña den In seña l de la grasa y d el agu a , La s imáge nes en fw..-ru d e fa se (oppos('d ·pllll.H', olll o!"J!ftIst' : ü P) res ta n la señ a l d el ag ua d e la señ al (le la g rasa . E l tejido adi poso co n tie ne abundan te gm sa .\' po ca agua , d I..' m od o q Ul' la señal se rt.'d uce m fni· ma nll' n lt..' l'U las im áge nes O P. Si n t.'mhargo, lo s tej idos con poco co n te n ido d e g l-a ~a pe ro ;11t0 con teni do aClloso (p. l'J., lo s a d l.' nnmas s u pra r renales) m ue s tran un a pc.::· rd ida d l' sl'i\a l p ro mi nl.'nll' e n las im á gl.'lIes O P c n co m pa ració n co n las imágt.'nt.·s IP. La Iim ita ciún oh\'ia l'S q Ul' 1;) RM l'lI fUCI";) d e fasl' no :>ou pr-iml.' la :>Ol.'ñal del te,jido a di po:>oo.
\'en faja . . d e la R .\I . E n t r-e la s vent a jas d e 1:1 R M Sl' e nc uen tra n su so bresalie n te re soluc i ón d e co n tras te d e las panes blanda s. s u capacidad d e pro po rci o nar im ágen es e n cu alquier plano a na tómico y la au ~'l:' ncia de radiación ion iza ru e. L;, RM se en cuent ra lim úadc e n s u ca pac id a d d e d emo s t ra r d et a lles d el hll e~ d ens o () calc ificac io ne s , im plica tiempos p rolon gados pa ra m uc has d e la s scc uen cias d e p u lso s, tiene una res o luci ón espaci nll imi ta da . e n co m pa ra ci ó n co n la Te , no es tá di s po nib le e n a lg u nas áreas geog rá ficas y es ca ra , Dudo el es pacio red ucido. q ue encierra Itslcum cme a l paci en te en el in teri or d el im á n . m uc has perso nas expe ri m e n ta n s ín to mas d e cla ustrofobia ~ . r eq ui e r e n se d a c ión . o s im ple m e n te s o n inca paces d e tol era r el p roce d imie n to de R ¡\1. Lo s d iselio s d e R J\l - a h ic rt a- a yudan e n e l p roced im ient o pa ra aq ue llos pa c iente s mu~" g ra n des o c la us trofób ico s , pero es ta s un ídudes s uele n ser d e m eno r pot enc ia d e ca m po, y ca rece n d e la res oluci ón de lo s im an e s «tu b u la res - d e ca m po d e al ta po ten ci a . Admínístruc ítín de CO " f I'(IS ft~ en la ¡U f. Se utili va u q Ul' lat o s d e ga dolini o , JI..' m a nera simila r a como se u tiliza n lo s age n tes d e co n tra s te yod;,Jo en la T C. para id e nti fica r regi o ne s d e d isru pc ión d e 1;, ba rrera he m at o cnccfáh ca . rea lza r lo s órganos para ace ntu a r la pa to log ía ( Fig. 1.17 ) Y d oc um en tar lo s pa trones d e rea lce d e 1;, les ión , El ga dolini o e s un ión m e táli co (!L" g ru po d e la s tierras raras . co n u n efec to pa ra m a gn ét ico q lll' aco rt a lo s tiem po s d e re lajal"i{111 T I Y1'2 d e lo s n úcleo s d e hi d rógen o e n el int erior dl' s u cam po m a g né t ico lo cal. E l ga d o fin ¡o es esen ci a l pa ra proporc io na rest udi os a ng iog rú ncos d e R~l d e a lta c;llid ad ml· d iantc..· el rc a lce de la s difl.'l"l'l 1l'ia s d e se lia l e n trl.' lo s \'a so s san g llín l~os y lo s tej idos circund a n tes. Con la s d osi s rl'COllll' Jlllad a s, d ga d o lin io aco rta d TI e n mu cho mayor gm do qUl' el T2. Lo s in cn~m ent o s d l'la in te nsidad d e sl.' li;,1 qUl' resu lta n dd aC0l1a m ie nlO d e T I a t ribui bll' a la s ('oncen lntl"illl1esOl' ga d o lin io St.' n' l1 111l..·.illl' l'n im" gl.' nl~S poten-
FIGURA 1.16. T é-('n ica d e s u pn'si lJO (.:r a s Ol e n fu t.' r a d (' fa st'. Com(Xírc:">l'la il11agl'll IP dd hí ga do (A l n Hl la irna ~l'll (l ll ( R) . El ma rca d( JII"'Clll'l'l'im il'nl o dl'l hí ga do t:'n la im a gt.· (l 0 11 t..... ind icati,-n d e un;:l t:'sll'a lo ... i ... d ilu sa . La sClh l til'la gl 'a sa l.'1l d in!l'l"io r dl' lo s hep a toci lo", t:'s Slls ln¡íd.l d l' !" 'I.'ñal lol al. qm' l'n la im a gl.·ll IP incl uye la gms¡:¡ y d agua.
Tecnicas de imagen
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FIGURA 1. 17. Ad mi n ist ració n d e con trast e en la RM . L..a adm inistración int ra venosa de quclnto tic gado linio increme nta drást icam ente la visualización de un a ma sa hep ática e n un a imagen J"X)!'>con t ra ste temp ra na (B}1.'0 com pa ra ción co n la image n si n contraste (A). El realce mot ea do del bazo es ocasionado p< )r la relativamente len ta d ifusión del co ntras te a tra vés de los s inusoidcs esplénicos.
ciadas e n T I. Sin e m ba rgo, c ua n do se alca nza una co nce n tración tisul ar muy elevada , co mo e n el s is te ma colector renal , el acortamiento d e T2 ocasio na un a si gn ificat iva pérd ida d e la int en sidad d e la señal. q ue Se ve m ej or e n imáge nes pot enci adas e n T2 . Consideraciones {le seg n ridtul. La RM es tá co n tra ind icad a e n pacientes que tienen impla nt es ac tivados eléc trica. magn ética o mecán ica mente, incl uyendo m a rc apaso s ca rd íacos . bo mba s d e insu lina , impl a nt es cocleares , ncuroestirnul ado res. estim u ladores d el creci mien to óseo y bombas d e infus ión de fá rmacos implan tabl es ll . 13. Los paci e ntes co n electrocatét eres de marca paso s intr n card íaco s o ca t éte res oc S wan -Gan z present an r ies go de fib ri la ci ó n ca rd íaca y qu emadu ra s ind ucidas po r la co rr ie n te de RE Lo s im plan tes ferro magn éticos . co mo los clips de los aneurismas ce re bra les . los c1 ips vascu lares y las gra pas c ut á neas, presentan ri esgo d e m ovi lización y despla zami ento , quem aduras y co rr ie n tes el éctri cas inducid a s . La s bal as, la metra lla y los fr agmento s metáli cos pu ed en moverse y ocasio na r les io nes adicionales o co nve rt irse e n proyectil es e n el int e r io r d el cam po magné tico. Los tra bajado res d el meta l y lo s pa cientes co n a n tecede n tes d e h eridas oc u la res pen e trant es debe rí a n se r eva lu ados con ra d iografías d e las órbitas para det ect a r cue rpos ex traños metá licos in traocu lares, qu e pu ed en des plazarse. rasgar la reti na y oc as io na r ceguera, Se ha co nfi r m ado la seg u r idad d e una serie de im pla n tes e n la RM , incl uyen do lo s c1ip s va scu la res no ferro mag né t icos y la s gra pa s y di spo s itivos o rt o pé d icos co m puestos por ma te ri ales no ferromagn ético s. Las vá lvu las card íacas p ro t ésicas co n com po ne n tes met á licos .Y lo s filtros de Greenfie ld me tá lico s se co ns id era n seg u ros pu esto qu e las fuerzas in vivo qu e lo s afec ta n son más fuert es que las fue rzas dcfl ccti va s d e u n ca m po elec tro magnético. No ex is te u n co nj u n to im porta n te de d at o s qu e in d iq u e que la e xpos ició n a corto pla zo a ca m pos elec tro mag né ticos de la RM ocasio ne problemas e n el feto e n de sa rroll o . aunqu e no es pos ib le d emost rar qu e h. RM sea a bsol utamen te seg u ra durant e col e mbarazo. La s pacie nt es ges ta n-
tes pueden ser sometidas a RM, s ie m p re qu e e ! proce d ím iento es té rn éd icnmente ind icado. A rtefactos R,,\ I. Los a rte fa c to s RM so n intrínsecos al proced imie nto y deben reco nocerse pa ra evi tar confundi rlos con lesi ones !", Un artefacto de snsceptíb ílnkul nuumetíra est á oca sio na d o po r la s d is tors io nes fo cal es en el ca m po m agnético prin cipa l ocas io na do po r la p resencia de o bjetos fl'ITOm agn ét ico s co mo lo s d isp os iti vos ortopéd ico s , los c1 ips y a la m b res qui rú rg ic o s , dent ad uras y cuerpo s ex t ra ñ os met áli co s e n el pacie n te. Lo s arte fact os se ven como á reas vuela s d e se ñ a l e n la lo cali zaci ó n del implant e m et áli co (Fig . 1.1 8 ). fre cue n temente co n un borde d e int ensidad in c re men ta d a y una <.Iistursió n d e la im agen en su vec ind ad, Los artefactos de movimiento son [rec ue n tes e n la RM d ebid o a l pro lon gado tiempo tic: adqui si ci ón de la imagen . Lo s movimie n to s al ea torios prod u cen una borro si d ad d e la imagen . El movimiento peri ódi co. co mo el ocas io nado por" lo s vasos sa ngu íneos p u lstuilcs. ocas io na artefactos fa ntas ma d e las es tru cturas móv iles por re plicaciones múl t ip les d e la s mismas ( Fig . 1.1 9 ). Lo s a rt efac to s d e mov imi e n to so n m á s visib les a lo largo de la direcci ón d e la cod ificación d c la fa se. Camb ia ndo la d irecci ón del eje d e la fase por la frec ue ncia se pueden disminuir los a rtefactos. Ela rte(aclO por desp lazamient o q uím ico se produce e n las interfases e nt re agua y grasa. Lo s p rot ones ligados a las mol écu las lip ídi cas ex perimen tan una influenci a magné tica ligera me nt e in feri o r q ue lo s pro tones d el ag ua c ua ndo son ex puestos a un gra d ie nt e de ca m po magn ét ico a plicado externamente, lo q u e oca sio n a un a alt era c ión d e la localización d e la se ña l. El a rtefacto se " e co mo un a lín ea d e a lta in tens idad de se ña l en u n lad o tic la interfase grasaagua, y u na línea d e vacío de se ña l e n el lado o p ue s to de d ich a in te rfase (Fig. 1.20). La evaluaci ón de la pa red de la veji ga y de lo s má rge nes renal es es d ificu ltosa por la prcsencia d e este a rt e fact o . El artefacto de truncanticuto O C lIITl' advu ccruc a supe rficies d e co n tac to abrup tas e n tre tej id os d e co n tras te ma r-
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Principios básicos
FIG URA 1.18. Art efac to de s uscepti h ili dad m a gnét ic a . Ra d iografía de la pe lvis (A) y d e l pla no a xlal po tenciado e n T2 [H} e n la mi sma pa cie nt e, lI111.' m ues tra el artefu cro (jlec/m blanca cpunta de tlechu blanca) produ c ido po r clips m etáli cos (jledws,lt'gras ) utili vados para lnli gndurn tubárica . El lhuuutivo l ncn .-mc ruo con el artefacto en d iado derecho (j It·e/llI Ma l/ ca ) cu comparación con ,..'1 ludo izq uierdo (¡UiII TO de ílcchu blanco) es ca usado por la proximidad d e clip del lado derecho a u n ' ·aS ( 1 sa ngufnco. que orig ina u n movimiento p u lsá til de l cl ip.
cadn mcm c diferentes. Es te art efact o cs a trib u ible a e rrores inhere n tes en la tra nsfo rmad a de Fo u ric r en la técn ica de reconstru cción de la imagen, El a rtefac to aparece co mo ba ndas paralela s a ltern a n tes, es pac iad as regularmen te d e seña l bri lla nt e y OSC lII01 . Pu ed e si m u la r un a s iringo miclia de la m édula espinal o u n de sga rro m en isca l en la rodi lla . El (e /1() me110 de aíías íng , o a rtefacto de envoltorio de /a imagen, se produce cua ndo la a na to m ía ex terior a l ca m po d e vis ió n d es ign ad o , pero incluido en el plano d e visión , re su lta e rró ne a me n te mapeado en d iado 0P U L' S t O d e la
imagen ; po r eje mp lo, en tin a RM sag ita l ~. medi a d el CL'I 'L'bro. la nari z del pa cien te pu ede d ibujarse aru-factua lm en te sobre el ru-ca de la fosa po sterior; El alia sillg pu ede d irni nursc increm ent ando el c a m p o d e v isi ó n (a C.\pL'IlSaS d e perder reso lució n de imagen ) o incrc mc utau do el núme ro d e veces qu e la señal se muest ra ({H ·e rsa "lplil1.~ ) .
FIGU RA 1. 19 , Artcfuct u d e mu vimi ent o . 1..1 ... pu lsac ion es d e la aorta (j lt·c1U1 ) oc as io na n IlUIll l 'rO SO S artefactos fan tusrn u de la aorta e n la dirccción co d ifica da po r In fa se . E l int e rcambi o d e
FIGURA 1.20 . Arte fa c to pu r d caplu zumien to IIUí lll il.-o. E J l' tTOl' d e reg is t ro por d espl a za mien to q u ímico entre e l tejido renal ~ e l h ep át ico o casiona una banda li t' alta den s idad (/lel'!w ('or/a ) cnln c a ra med ial del r-i ñón izq uierd o , ." u na bnudn de haj:l den s id ad (jlcc/w Ill "~ll ) cu su cura la tera l.
la d irec ción de la codi ficaci ón de fase por la de la frecue nc ia JX'rmi rira la evaluación de l l ób ulo hep ático izqui erdo.
Técnicas de imagen
t TABLA 1.1 Regl as d e contraste d e las pa rtes blandas co n RM Im ágenes potenciadas en T1
Tl corto Tl largo
Alta señal Baja señal Im ágen es potenciadas en T2
T2 corto T21argo
Baja señal Alta señal
Pr;" ciIJ;()S de la ín terp retució n de la Ri". En la RM . el sobresalien te co n t ras te de la s partes blandas se o b tie ne diseña ndo las secuencia s d e imagen qu e acen tú an las difere ncias en los tiempos de relajación T I Y T2 de lo s tejidos. La s secuenc ias que acen túa n las d iferencia s en la densi dad de prot o nes son provechosas e n el cere b ro , pero , por lo ge ne ra l, son menos útiles para el es tud io de image n d e las partes blandas ex n-acruneal ex. e n la s q ue la s diferen ci as e n la d ensidad prot ónica so n meno res. La in te rpretac i ón de la RM depen de de la cla ra co m p re ns ió n de la s ba ses bio fís icas de l con tras te tisula r en la RM . El ag ua es la fue n te pri ncipa l de se ña l RM e n los tej ido s d iferent es d e la g ra sa . La s e struct uras ri ca s e n m ine ral es . como e l h ues o y lo s cá lcu los, y los tej idos co láge nos. co rno lo s ligamentos. te nd on es , fibroca rtíl ago y la fib ro sis tisu lar presentan un bajo co n ten id o d e agua y falt a de protones móvi les pa ra prod uc ir u na se ri a l de RM . Estos tejido s presentan una baja in te nsi dad de se ñal de RM e n todas la s secuencias. El agu a se e ncuen tra presente en los tej idos en, po r lo me nos . d o s es ta dos físi cos: agua libre, co n mov imiento no restrin gido, y agua ligada , co n mov irnicruo rcs trin gido d e b id o a la uni ó n d.el h idró geno con prote ín a s. E l ag ua lib re se cn cu cnrra , prin c ipa lm ente , en e l líqui do ex trucclu lar, mi entras que el ag ua ligada se enc uent ra, so b re lod o , en el líquido intracelu lar: El agua int racel ular es tanto ag ua ligada co mo lib re . en contrándose en situaci ón d e rá pido ca mbio en t re los dos es ta d os. AglUl Ubre. El agua libre presenta tiempo s d e relajac ión TI y T 2 prolonga dos, lo q ue resu lta e n u n" se ña l d e baja inte nsida d en la s im ágen es pot en ci ad as en T I .v u na señ a l de a lta int en sid ad e n la s im á ge nes poten c iadas e n T 2 (Ta bla 1. 1). Los órga nos con abundante líqu ido cx t ra cc lu-
la r - y po r tanto g ra ndes ca n tid ades d e agua lib re- incluyen lo s riño nes (orina ), lo s ovarios y cl riroidcs (fo líc u los rel lcno s d e líq uido ). el ba zo ." d pen e (s a ng r e re rn ansada). próstata, testículo )" 'cs íc ula s se m ina les (líq u id o e n tübulo s ) (Ta bla 1.2 ). El' ede m a es un in cremento e n e l líqu id o cx tra cclu lar, y ite n uc a presen tar un e fec to de pro longa ción d e lo s ti empos d e re lnjac ión TI ~' 'I"2 en lo s tej ido s afectados. La mayoría de lo s tejidos ncoplás ico s pre sen ta u n increm ent o e n e l líquido cx trac c lu la r, a sí como un inc re me nt o en la p ro porción d e a gua lib re in tra cel u la r; lo que resu lta en u na vis ua liza c ión del tu mo r co n un a serial d e in te ns idad brillant e en las im ágenes potenciadas e n T2 . En lo s órg a no s q ue co m o el riñ ón tambi én so n ri cos en a gua extra ce lu la r o a gua libre , las neop lasias pueden aparece r co m o isoi nt ensa s o hipoint cnsus e n co m pa rac ió n co n el pa ré nq uim a no rm al. q ue es brillan te en la s im úgcncs po ten ci ad a s en T2 . La s neoplasias qu e son hipocclu lures o Fi hróri cns apa rece n o scura s e n la s im áge nes potenci ad a s en T 2. d ado 'lile predomin a el tejido fibroso. con Sll S ca rac te rístic as d e señal. Lo s quistes s im ples . el líq uido cefulorraq u tdco . Ia orina en la veji ga y la bilis en la vest cula biliar mues tra n las ca rac te r ística s del a gua lib re. l.iquidos proteíuáceos . La ad ición d e protcfn us a l a gua lib re presenta d e fect o d e a co r tar e l tiem po d e re laj ación e n la s imágenes potenc iadas en TI , lo q ue inc rementa el brillo d e la se ria l en la s im á ge nes pot enci a d a s en T I . La re lajaci ón T2 tumhi én est á a co rta da, pero el efecto de acorta m ie nto d e T I es dom inan te incluso en la s imágenes po tenci ad a s e n T2 . Po r uuu o , la s co leccio nes d e líquido pro te ináceo s ig uen s ie ndo b r illan tes en im á genes potenc ia das en T2. Lo s líq uidos pror cin áccos incluyen el líquido si novia l, lo s q u istes c o rn p licnd os . lo s abscesos , muchas co lecci o nes líq u id as pat oló g icas y la s rircu s m-eró ticas en el in terior d e los tu m o res. Partes blandas. Las part es blandas que tienen u n predo m in io dc ag ua in tra cel ula r ligada presentan tiempos TI y T 2 más brev es que lo s tej id o s co n g ra nd es can tidadcs d e agua extrncelular; Estos tejidos, que incl uye n el hígad o. el pán creas , las g lá nd u las s u p ra rre na les y e l m úsculo . prcse n ta n in te ns id ad es de se ñal in termedia tant o en las lrnáge nes pot enci ad as en T I co m o e n '1'2. La s ín tcxis de proreinas intracel u lar a corta aún nu i s e l ti e m po T I . Po r lo
• TABLA 1.2 RM de los t ejidos V liquidas cor p or ales Tejido /liquido corporal
Gas Tejido mineralizado Tejido colágeno Grasa Tejido rico en agua ligada Tejido rico en agua libre
líquidosproteináceos
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Ejemplos
Señ al poten ciada en TI
Señal p ot enciada en T2
Aire pulmonar, gas intestinal Hueso cortical, cálculos ligamentos.tendones, fibrocartilago, tejido cicatricial Tejido adiposo, médula ósea grasa Higado, páncreas, suprarrenal, músculo cartílagohialino Riñones,testículos. próstata, vesículas seminales.ovario.tiroides. bazo. pene, quistes simples, vejiga,vesícu la biliar, edema. orina, bilis, liquido cefalorraquídeo Quistes complicados, abscesos. líquido sinovial. núcleo pulposo
Ausente Ausente
Ausente Ausente
Baja
Ba ja
Elevada
Baja
Entre intermedia Valta Entre baja e intermedia
Baja
Alta
Intermedia
Alta
Modificado de Mrtchell OG . Burk Dl J r. Vinitski S. Rifkin M D. The biophysical basis ot tissue contre st in extracr aniat MR imaging. AJR Am J RoentgenoI1 987;149:831- 831.
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Principios básicos
ta nt o, e l músc u lo. d ad o q ue es menos a ct ivo 1.'1l la síntes is de pro te ínas. prese n ta ti na int ensid ad me nor e n las im ágc I1 l'S po ten ci ad as e n T t q ue los órg a no s con 1ll ,1Y01' ac tiv id ad d e sí n tesis proteica . Lo s tu m ores benign o s con p rc d om in io de las c élulas no rmal es . C( ) 1110 la hiperpl asia nod u lar foc al e n el h ígado . t iende n a permanecer isoin te nsos respe c to paré nquim a n ormal circ u nd a n te e n toda s las sec ue nc ias de im a ge n . El cart ílago hia lino pres e n ta u n predominio d el a gu a ex t racelu lar; pero és ta se e nc ue n t ra ex te ns iva me n te unida a la ma tr iz d e m ucopolisacéridos. S u s caractcris ric us d e señ a l se pa re c e a la d e la s partes blandas cel u la res. res u lta nd o in te rm ed ia en su poten cia e n la m ayoría de sec ue nc ias de im a ge n . Grasa, E n 1;:, gra sa los p rot o nes se e nc ue n tra n un idos a mol écu las h id ro fó h icas de ta ma ño in termedio e in tercam b ian energía d e m a ne ra e ficienlc co n su en to rn o q uí mico . El ti empo tic rdajació n T I es breve, lo q ue ge n e r a un a señal bri lla n te en las imáge nes po te nciadas e n T 1, El T2 de la grasa es m ás co rt o que el T 2 del agu a, lo q ue da lu ga r a u na meno r int ensidad de señal para la g ra sa , e n re laci ón co n e l a gu a , e n la s im ágenes po tenci a da s en T 2. E n la s im á genes co n 1I1e..·nOl-e..'S grado s d e pot encia ci ón T2 , e l efecto so b re TI predom ina y la grasa a parece iso in tcnsa o ligerament e h ipcrhu c n s a e n c o m p a ra ció n co n el a g ua . La s sec ue nci as es pec iuliza d as co n sa t u ra ci ó n de la grasa pu ed en ut ili zarse para re d uc ir' la int ensid ad de se ñ a l d e la gra sa y real zar la visu a lizació n del e dem a o d e los p rocesos p atol ó g ic os e n e l intc rlo r d e la mism a. La s se c ue nc ia s ST I R s u p r im e n la seria l d e todos lo s tej id o s co n tiempos T I co r-t o s. incluye nd o la gra sa, Sa ngre circulante. Lo, se ñal dc RM de la sa ng re co n flujo le n to , c o mu e n el bazo , p lexos ve nosos v hc m n ng io mas c a ve rn oso s . es tá d om in a d a po r la p rese ~ ci a de un a g ra n ca n t idad de agu a cxtrace lu la r, lo qu e da lu ga r a u n a baj a serial e n las imáge nes po te nci ad as e n T I Y a lta scúal e n las im ágenes po te nciadas e n T2. S in e m ba rgo, el flujo sa ng u íneo d e m a yo r ve locida d a ltera la seña l d e RM tic fo rm a c o m p lej a. d e pendie ndo d e m ú lti pl es fa c to res . l o s p ro to ne s pu ed en sa lir' del plano d e la im a ge n e nt re la a bsorció n d e RF y la libe ració n de RF. lo que d a luga r a una pérdi d a d e la seña l d e a lta ve locidad . Alrcrnauva mente. la sa ngre pu ed e ser reem plazada por sa ngre co m ple ta mcn tl' m a gn e ti zad a p roccdl'nt e..' d e fue r-a d e l \'ol u m e n d e la ima gen . lo que d a lu ga r ¡, un re a lce relacionado co n el flujo . Este rea lce relacion¡¡do co n el flu jo predomina e n la léc n ic., G RE . qu e da lu gar a u na int e ns id a d d e se ña l bdlla nt e ( <
.,1
ni ca eco d e espí n la pe rdi da d e la se ria l tic a lta veloc idad p re d o mi na lo q u e da lu gar a UI1 va c íe d e se ña l ( <
t TABLA 1.3 RM de la hem orragia
Antigüedad Hiperaguda « 1dí.) Arterial Venosa Aguda (1 ·6dias) Crónica (> 7 días)
Cicatriz
Componente dominante
Señal potenciada en T1
Señal poten ciada en T2
Agua libre + oxihemog lobina Agua libre + desoKihemoglobina Desoxihemoglobina Metahemoglobina Intracelular Extracelular Hemosiderina
Baja Baja Baja
Alta Menos brillante que la anerial Baja
Alta Alta Baja
Baja Alta Baja
Modificado de Mllchell OG, BU/k Ol J r, Vin itskiS, Ailkin MD. The biophvsical basis ol lissue contrasl in exlracranial MR imaging. AJAAm J AoentgenoI1987;149:831 -837,
Técnicas de imagen
de la se rial en T2. Las áreas de baja in tensidad de señal en T2 co r res po nd en a co águ lo retraído co n memb ra nas e ritro cit arias intacta s. Apro ximada men te , en el mi sm o momento e n q ue se es tá produciend o la lis is de los glób u los rojos ce ntralme nte. en el interio r d el coág ulo , libera nd o me ta hemoglobi na. en la peri feri a d el mismo se prod uce un a fagocitos is de la he rn o sidc.. ri na por los macrófagos. La hern o sid eri na es altament e pa ram agn é tica . pero s u in solubi lid ad e n el agua evita la in teracci ón ce rca na co n la mi sm a . lo qu e res tr inge el acorta mi ento d e TI . El lim itad o movimi ento de la hern os idcri na en su locali zaci ón int ra celular oca siona la susc eptib ilidad m agn ét ica local no homogénea y el acortami ent o d e T2 . El resultad o es la ba ja s eri a l ta n to e n la s imáge nes po ten ciadas en T I co mo en T2. Siempre qu e existe ed ema . la parte del m is mo qu e rod ea la ba nd a hipo int ensa de he mo s id e rin u produce un a n illo ex te r no co ncé n tr ico de hiperint en sid ad . Los macrófagos ca rga dos de hem os id erina en tra n co n rap idez en el to rrent e ci rc ula to ri o . extra yendo la hemosid e rina del hemato ma en los tej ido s no ncurales y en la s á reas del ce re b ro en la s q ue se ha d estru ido la ba rrera hc ma toc nccfülicu. co mo en las á rea s de hemo rrag ia en el interio r d e un tu mo r. En I ()~ luga res e n los qu e la ba rrera se re para co n ra pidez, I ~ hern os idcri na puede perma necer e n el tejillo cere b ra l d urant e período s pro lo nga dos, pudi endo verse (' O Ill O un á rea pers istente de naja in tensidad. La di ferenc ia c i ón d el hema tom a de o tros tej id os, por lo genera l req uiere , por lo men os, d e d os sec uencias d e pulsos . Las di fe ren tes á rL'as d el hematoma pu ede n mos tra r efectos d e int en sid ad d e se ñal dominad os por co m po nen tes qu e se enc ue n tra n en di ferente s es tad íos de e vo luc ión.
Ecografía La image n c cog ra í ic a se co ns igue co n la técni ca d e eco pu lsad o (Fig. 1.2 1) l b- 18. El t ransd uc to r eco gráfi co co nvierte la ene rgía eléct rica en un breve pul so d e energía acús tica d e a lta fre c ue nc ia q ue se transmi te a los tejidos d el paciente I ~ . El tran sd ucto r ecográ fico se COlw iCI1e a ho ra en u n rece pto r, d etect an d o los ecos d e la e nerg ía a cú s t ica refl ejada pOI' el tej ido. La profu ndida d de un eco d et crrn innd o es tá de te rm inada por la m ed ici ón d e l ti empo d e reto rno de ca da pu lso tra ns m itido y el eco de vuelta. lo qu e permit e el c álc u lo d e la pro fu ndi dad d e la int er fase d e teji d os qu e o casiona e l re flej o , as u mi e nd o u n n velocid a d media lid so n id o en los teji d os d e 1.540 m/s . El a pa ra to ccog rá f'ico as u me qu e to dos los ecos q ue regresa n se o r igina n a lo la rgo de la lín ea d e vis i ón del pul so tra ns m itido. La co m pos ici ón d e la imag e n se prod uce por la expo sició n del tej ido e n el ca m po d e vis ión a mú ltiples pul sos d e ult ra so nid os, m uy se gu idos. La fo rm a y aparie nci a d e la image n res u lta n te d ep e nd en d el d ise ño d el transdu ctor u ti li zado ( Fig. 1.2 2 ). Lo s e q u ipos ecog nHic os mod er nos trab aj an lo s u fici e n te me n te rá p ido com o para produ cir im á ge nes p rá c tic a men te e n tie m po real d e los teji d os m ó vil es d e l paci e nt e, perrnü ic nd o la e val u ac i ón d e los m ovim ien tos respirato rios y ca rd íacos, p ulsac iones vasculares, pcri s tulris mo y del feto e n mo vimien to. La ma yo r parte de las explorac io ne s médicas se rea liza n ut iliza nd o tra nsduct o res ecog rú ficos q ue pro du cen pu lsos só nicos en
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Transductor ecográfico
Pulso
I I I I I Eco I I
I
Interiase tisular
I I I
FIGURA 1.21 . T éc nica dc ecografía p u lsa d a . El tru nsdnct o r eco grá fico trans mite un breve pu lso d e e nerg ía u ltra sónica de n tro de los tej id os . Este p u lso ult ras óni co transmi ti do se e nc uentra con in te rfases ti suln re s q ue refl ejan un a porci ón
el ra ng o de fre cuenc ia s qu e oscil a en tre 1 y 10 Mll z. Los transd uc tores d e frecu enci a más el eva d a (5 a 10 ,\ I Hz) ofrecen la m ejor re sol uc i ón es pacia l. pero está n limitados por la m eno r ca pa ci da d d e pen etra ci ó n. Los transduct o res d e m enor frecuenci a (e n tre 1 y 3 ,5 MH z) pe rm ite n U1W mejor pen etra ción d e los tejidos, pero ello es en d etri mento d e una peor re soluci ón . Los tra nsd uct o res d e alta [recucnci a se ut ilizan de ru tina pa ra la s np licncio nes endol umi na les , ex p lo raci ó n d e es truc t u ras s u pe r fic ia les co m o tiro ides, m ama y test íc ulos, y para la ex plo ración d e lacta n tes , n iños y a d u lto s peq ue ños. Los t ransdu c to re s d e baj a frecuencia son los utilizad os para la m ayoría de aplicac io ncs abd om ina les, pelvian a s y o bst ét ricns. Las ex plo raci o nes se realiza n a plica nd o el tra ns d uctor ccográ fico d irect a men te so bre la piel d el pacien te u tiliza ndo u n gel h ídrosoluble C0 l110 me dio co nd uc to r pa ra a scgu m r un bu en co n ta cto y la t ran sm is i ón d el ha z de u ltraso nid os. La s im ágenes pu ede n rea liza rse en cua lq u ier plano a na tó m ico aj u s ta ndo la o ric ru a ci ón y a ng u lació n d el transduct o r y la po sici ó n del pa cien te. Los pla nos o rto gona les es tá nd a res - uxia l. sa gita l y co ro na l- propo rci o nan el reco noc imien to mus se nci llo de la a na to mía , pero pu ed en no ser ó ptim os pa ra mos tra r tod as las es truc tu ra s a na tó m ica s . La ca lid a d d e c ua lq u ie r ex p lo rac ió n ecog rá fica d epende de la ha bi lid ad y d ilige ncia del ccograf'i s ta . Gene ra lmen te , la s ec og ra fías e nc uen tra n s u m áxim a ut ilidad d iagnóst ica cua ndo so n ind ica d as d e ma nera d irig ida para da r res puesta a un prob lema clín ico COn(TL·to . La visuali za ci ón d e las es tr uc t u ra s a na t óm icas po r la ecogra fía está lim ita d a po r el hu eso y po r las estruc tu ras
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Principios básicos
A
Sec torial
Lineal
FIGURA 1,22. Tra n sd uc to res ecográflcns sec tor-iales fre nte u li n e al e s . A, Diagra ma d e lo s ha ce s ult ra s ónicos diverge ntes transm it idos por UIl tra nsd uc tor sec toria l U:t¡lIint/o) y de los ha ces pa ra Id os trunvrni t idos rol' u n tra nsd uct or lin eal (derecho) , l.o s tra n sd uc to res sec tori ales tienen la ve nlaja de un ca m po más a m plio de visión en la dis tan ciu más leja na. mi ent ra s que lo s lineale s prcsvnt u u UIl ca m po d e visi ón m ás am pl io en la proxi mi da d . B . La im a gen de un fe to c o n e l transduc tor scc torinl mu est ru u n so mbreado promi nent e (S) ocasionado POI-laS cos tillas fetales . Apréciese c ómo la a m plitu d de las som bras se expa nde a l aum ent ar la pro fu nd idad , da da la divergcuc¡a delos haces ult rasónico s. C, 1.;. im agen lid transd uct orlineal de l mis mo fet om ue stra so mora s d e las cos rillas fetales q ue son pnmlclas y que no se en sanch an (S) . Apréci csc la mejor visua lizaci ón en el ca m po pró xim o .
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que co n tiene n gas. co mo el in tes tino y el p ulmó n . La ene rgía a cúst ica es a bsorbida casi a l co m pleto en las int erfases situa d as en tre la s pa rtes bland as y el h ueso , lo q ue ocas iona u na so mbra a cúst ica, co n lim itad a visua lizaci ó n de las es tructuras más profundas a la su pe r ficie ósea . La int erfase e n tre la s pa r tes b la nd a s y el gas ge ne ra n la prá c tica me nte co m pleta refle x i ón d el ha z u ltrasón ico , im pid ie ndo la vis ua liza ci ón d e las es truc tu ras más profund as. La ó ptima visua lizaci ó n d e muc hos de los órganos se rea liza a tra vés de «ve n ta na s ac ús ticas » qu e perm ite n la a dec ua d a trans m is ió n del so n id o. El hígado se explora a tra vés d e la s ve n tan a s e n los espacios intercos ta les . E l pá ncreas se visua liza a trav é s d e 1<.1 ve n ta na q ue constituye el ló b u lo izqui erdo del h ígado . Los ó rga no s pel via nos se exa m inan a través d e la vejiga mina d a rellen a de o r-i na. qu e d esp laza el intes tino oc u pa do po r gas fuera de la pelv is. La visua liza ción ecogr áf'ica d e la s es truc t u ras d el tóra x d epende d el hall azgo d e ven ta na s en tre el hu eso y los pu lmones o cupad os po r a ire . La ex plo ració n ecográfica ta m b ié n p ued e verse lim itad a po r la p rese nci a d e cica t ric es qui r úrg ica s . vendajes y lesio nes cu táneas, q ue pued en evita r el adecuado co n tac to d el transd ucto r co n la piel. La s técnic as e ndolu m ina les evita n m uchos d e los probl emas d e la ex ploración d e su per ficie . Lo s transduc tores cn dovagi na les pe rm iten un a vis ua lizació n cercana y mu y d etal lad a d el ú tero y d e los o va r ios, s in presen ci a d c tej idos int e rp ues tos. Los t ra ns d uc to res c ndorrcc ta lcs perm iten u na ex ploraci ón m uy próxi ma de la próst a ta y del rect o. La ecogra fía D01J¡J/e,. rep resent a un a ay uda im po rta nte a la ecografía e n tiem po re a l en escala de grises. El efecto Dop ple r corres po nde a l cam bio d e Ire c uen c ia d e los ecos d e vue lta, en co m pa raci ón co n la correspondie n te a l pulso emi tido, ocasiona do por el re flejo d e la o nda só nic a sobre un objeto en m ovim iento. E n las técn icas d e im agen mé dicas, los o bjetos mó viles d e int e ré s son los g ló b ulos rojos en la sa ng re circu la n te. Si el flujo sa ngu íneo se a leja rela tivarncn te d el tra ns d uc to r, la frecu en ci a d e los ecos es modificada a u n n ive l m á s baj o. S i e l fl ujo san gu íneo se di rige re la tiva me n te haci a el tra nsd uctor, la frec ue ncia d e ecos se a m plifica . La mag ni t ud d el cam bio d e frecue nci a es propo rciona l a la veloci da d relativa de los he mat íes. La ecogra fía Dopplcr p ued e d etec ta r no só lo la presen cia de flujo sa ngu íneo s ino q ue ta m bién p ued e d eterm inar su di recci ón y veloci dad . El ca m bio d e frec uencia Do p pler se e ncue n tra en el rango a ud ible, prod uci end o un so nid o del fluj o sangu ín eo q ue tiene un va lor di agn ósti co adiciona l. E l Do p p le r pu lsad o u t iliza un volumen d e mu es tra Do pple r q ue es aco ta do e n el tie m po para eva lua r ún ica me nt c el cambio d e fre c ue ncia Dop pler en un vo lu me n se lecci onado d el tej ido d el pa ci ente . El Dop pler-D úplex com bina la ima ge n e n escala d e grises en tiempo rea l co n el Do ppler pu lsa do pa ra pe rm itir la co locación ad ecuad a del volumen de mu estra del Dop plcr en los vasos sa ng uíneos vis ua liza do s en á reas es pecíficas d e in te rés. El Dopp iel" co lor com b ina la esca la d e g r ises y la in fo rm a ci ó n Do ppler co d ificada en co lor en un u imagen ú nica . Los teji do s es tá ticos co n ec os qu e no p res en tan ca m b io d e Irecuenc ia Dop pler se ex po ne n e n ga m a de grises. m ien tras q ue el flu jo sa ngu íneo y los tej id os en m o vim iento , q ue pro d ucen ec os co n un cam bio Do p ple r d et ec ta b le , se
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mues t ra n en co lo r, El flujo sa ng uíneo que se di rige rela tivamente hacia el transductor su ele mostrarse en ton os de co lor rojo, m ie ntras que el que se a leja del mi sm o, lo han' en lo na s d el az u l... L! IS tona lidades m á s cl aras imp lica n m ayo res \'e loc ~ades d e flujo . La eco grafía Dopp lc r se expone co n ma yor d et a lle en el Cap üu lo 40 . A rteíuct os ec ográ fícos , Los artefactos so n ex tre mada m e n te fre c ue ntes e n la ex plo rac i ón ecográ fica, y d eb en reconocers e para evita rerro res diag llús th,:os20. Algunos de e llos , co m o las sombras acústi cas , s uel e n se r d e ay uda d iagnó s tica. La som bra aCLÍ s ti ca se produ ce por la a bsorc i ón o la re flex ió n práctica men te co mp leta d el ha z d e ult ra so nid os, q ue oscu rece las estruc turas titu lares más pro funda s. La s so m bras acústicas so n prod ucid as por los cálcu los biliares (Fig. 1.23), del t ract o u r ina rio , hueso , o bje tos me t álicos y b u rbu jas de gas . La presencia de so m bras acús ticas a vuda en la iden tifica ció n d e todos los tipos d e cálcu los . El retuerzo acús tico hace referencia a la in tensidad inc reme nta d a de ecos más profundos a las estructur a s qu e transm ite n excepcio na lme n te bien. co mo los qu istes (Fig. 1.24 ), la vejiga lle na d e líquido , la vesícula biliar y a lgunas masas só lidas, co mo los ga ng lios linfáticos reem pla zados por linfama . La presen cia de refuerzo ac ús tico ayuda en la identificación de las ma sa s qulsticas. Los aneínctos de reverberaci ón está n ocas io na dos po r los re fl ejos repet ido s en tre re fle ctores acú sticos pot entes.
FIGURA 1.2 3 . S ombra ac ü s t lca. Una li tia sis b ilia r e n el in te rio r de una vcs fculn ocasio na un a sombra ac ú st ica oscu ra (jlt'chtl.~) [10 1" la a bsorc ión d el haz ult ra són ico . La d emost ra ci ón de la so m b ra ac ús tica es importa nt e en la d et ecci ón ccográ fica de los cá lcu los bil ia re s y rena les.
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Principios básicos
FIGURA 1.24 . Re fue rz o a cúsfico. lrna gcu ecográfica deu n qu iste (C ) e n el hí gad o qu e mue s tra u n re fuerzo a c ú s t ico (/lecl tas) co mo una ba nda d e ecos brillan tes en p ro fun d id ad a l q uist e .
Los ecos d e ret orno so n refl ejados de llu e vo e n el interio r de los tej idos. produci endo eco s m últ iples de las m ism a s es truct uras LJlIt.' so rl re p re sent ad as e n la im a gen progrcsi vamcmc en p rofun did ad , d ado el t iempo pro lo ngad o d e resona ncia dc los l~COS qu e . Finnlrn c nt c . re tornan a l tra nsd uc tor. Un a rte facto de re verbera ci ón se ve e n forma d e banda s rc pcuda s d c ecos de int c nsidad progresi vam en te d ecreci ente a inte rva los e s pa c ia dos reg ul a rme nte. Los artefactos esp ecu lares so n h a b itual e s cu a nd o se e xa m ina e l a bdo m e n su pc ri o rv el dia fra gma . Lo s re n e jos m úl t ip les d e la poten te refl exión que ge nera la superficie d el pu lm ón oc u pad a por ai re so b re e l d iafra gma c u rva d o , d a lug a r a la re p re se nt a ci ón de pa rrones t fs u lnre s propi os del hí gado o d el ba zo. tan to por debajo co m o por e nc im a del d iafra gm a ( Fig. 1.2 5) . El artefacto ..ell cola de com eta» se "e c o m o u n patrón de l'COS brill ant es e n forma de un rustro q ue se va afilu ndo y q u e se ge n e ra a partir d e re flec tores bril lu rucs p equ eño s , co rno la s burbu ja s de a ire y los c ri s ta les d e co le s te ro l. El arte fac to pued e se r e l re su ltado de la s vi bracion es del reflect o r o d e reve rbe racio nes m úl ti p les de co r to al ca nce . Principios d e la interpretu ciún ecográ ííc u, El que mejor In te rp re ta la ex ploración ec ográfica es e l ra d iólogo q ue ha es tud ia do la s imd gc ncs obtenidas por el a ux ilia r d e ecografía y qu ie n , tra ns d uc tor e n man o , ha exp lo ra do pcrso nalmc m c a l pa ci ent e . La ecog ra ffu , e n m ano s d e un m édi co experime nt ad o . es u na ex te ns ión din árni cn de la exploraci ón Ifsic n. El ex p lo ra d o r tiene la oportunida d de pregu n ta r al pa cien te respec to a s tnto mn s ac tuales o pasa -
FIGURA 1.25. Arte facto de ima gen e spec ular. l.a image n lo ngitud in al li d cuadran te ....upctior izqui erdo del abdomen 1l111l,.'.... l ra el bazo (S ), el di afragma (/lt'dw) y 1,,1 ~ l rl d~ll' l o de illlagt'll t·.. . pevulur (.\ 11) de l han) porencim a el d jarr~l glll a . K: r ¡IJ( ·l ll izquierdo.
dos . ci ru gía p re via e h is to ri a m édi ca pert in e nte. P ueden palparsL' la s po si b k's m a sas , a la pa l' que c xn mi tuu-sc m cd iu n tv ec o grafía . D U I';lIl1 e la c vp loraci óu e n t íc rn po rc nl. lo s a r te fa ct os se diferen c ian con mnvor fa c ilid ad de los co m pone ntes ve rd aderos de la im a ge-n . La e xp loración ac tiva permite la rápida cvaluacióu d e la s relac-iones a na t órni ca s uidim cnsi onales . La cxp l.u-aci ón c cug rá fic u e n ti empo re a l pro porci o na miles d e imú gent.'s e n pocos m in ut o s. La s Im ágen es est út k a s g ra had as s(')I(1sirven para d oc u m cn uu- la c xp k u-a ci óu din únuca cu t ie rnpo real. Toda s la s c ucvri on c -, d e in n-rp ret acidn dc bcrfu n ser re spo nd ida -, plll' la ex plorac ión L' c(lgr~'¡ l k a a ctiva . La s evtruc tu rn s q UL:" co nt iene n liqu ido. co mo los q uis tes, lo s c álices renal es ~' los urét e re s dil at ado s. a sí r o mo I ~l ves íc u ln bili a r y la vcj ig.., di s te nd idas . prcsc- m a n . d e forma ca rac terís uca. pared es hicu d cflnidns v a us e ncia de ec os int e rn o s . con re fuerzo ac ústi co povtctior; Los ll',ji dos solid o s rnu est rnn u n parrón mot eado d e tcv n u-a ti su la r co n presen c ia d e vasos sa ug ur nco s defi n idos . La g rasa s ue le se r a lta me n te ccogénicu m ie n tra s que los 4')rga nos ~ú l i d ()s , co m o el h ígad o , e l pá ncreas y e l ri ñón. prese-n tan 1l1l'!10reS g ra dos de cccgcnici da d . La s lesio ne- q ue surgen en (,.,1 iru cri o r de los órg a n os . m uestran IIn efec to m a sa , co n alt erac i ón d e l con torno d e la víscera ~. d esp lazam ien to d e los \'USOS san gu íneos. así co m o alteración de la te xtu ra de los le jidos . La s lcxio nvs de I11 l'Il0 r e cogcn ic idad (ecos de baja in tensidad ) q ue el parénq uima cin..-u ndn nte sc dcnorni nan hípoecoica.. . . mi cn tras q ue la s le siones de m ayor ccogc n ici -
Técnicas de imagen
dad (ec o s d e alta intensidad ) que el parénq uima ci rc u ndant e se denominan h iperecoicas . E l tér mi n o (lJlecoico ha ce referenci a a la co m p le ta ausencia de ec o s . co mo en el interior oc los qui ste s s im p les. La s estructuras qu ísti cas q ue co n tie ne n líquido cc og éu ico co mo sangre, pus () m ucina pueden ocas io na r confusión a la ho ra de la diferenciaci ón cc og rá fic a en tre las les iones qu ísr icas y las sólidas. Las est ru cturas q uísticas ecogé nicas carece n de vasos sangu íneo s in te rnos, p ue den prese ntar niveles d e líqu ido s de dife rente ccogc n ic idad , co n tenidos m o vili za b le s co n la co m p res ió n rea lizada co n el t ra nsduc tor o co n los ca m b ios de pos ici ón de l paci e nte, a sí CO Ill O pared es b ien d efi n idas. El re fuerzo acús t ico puede esta r' prese n te o a use n te .
AGENTES DE CONTRASTE RADIOlÓGICO
Agentes de contraste yodado Los agentes hidrosolubles, co ns tit ui dos por mol éc u las q ue co n t ie n e n á to mos d e yodo , se utili zan ampliamente pa ra a plicaci o nes intravascularcs e n la T e , urografta v angiografía , así co mo en la a rt rog ra fía , c is tcg raña , fistu lo grafía y opacifi ca c i ón de la luz del tra c to G I21. Con la util izaci ón en permanente in cremen to d e la TC, el n úmero oc pacien tes expues tos a lo s a gen tes de co n t ra s te yo dado co n t in úa en alimen to . Aunqu e, afortuna da me nte, la po sib ilida d o c rc acc i ón adve rsa es baj a , ex is te un r ies go re a l in here n te a su uul iza c i ón. La a d m in istra ci ón de cualq u ier age n te d e C O Iltraste, in de pe nd ie nt e me n te de la d os is y d e la vía d e adrnin ist rac t ón . im p lica u n riesgo conc re to d e rea cc i ón q ue pu ede oscilar-desde leve u potencialmen te morta l. Los age ntes m ás ant iguos . más bara tos y a ltame nt e osrnolarcs ha n sido reem plazados , por c ues tio ne s de seguridad, por agentes más mode rnos, pero más caro s , d e baja osmola lid ad. Los agen tes d e co n tras te ionico (age n tes de co n t ra ste de alt a osmolalídad ) han si d o co ns id e ra dos seguros y e fectivos durant e m ás d e 70 a ños . Todos los a gentes de co ntrast e yod ad o tienen un a estru ctu ra quími ca basada en u n a n illo benc énic o que contiene tres á to mos de yodo . El me dio ióni cc es tá co ns t itu ido por sa les áci da s que se d isocian e n el agua e n fo r m a d e a n io nes cargados nega t iva m en te q ue contie ne n yo do (dia t rtzoa to, yo rala ma to) y cat io nes co n ca rga po s it iva (sodio o rnc g lu rn ina ). Pa ra co nse gu ir tin a conce n t rac ión d e yo d o s ufi cie n te pa ra la visualización ra d iográfica. lo s age n tes iónicos so n ma rcada mc ruc hi p e rt ó ni co s (aprox imada me n te, seis ve ces la csrnolalidad d el p lasma). Las elevadas os rno la lidad y viscosidad pueden ocasionar efec to s he m od iná mi co s , ca rdiovascula r-es y subjet ivos n ot ab les , incluyendo vasodi latació n, ca lo r, dolor, d iuresis osmótica y red u cción d e la co n trac tilid ad mi ocárd ica . Des p ués de la inyecc i ón intravenosa . el m edio de co n traste se dis tribuye rápidamente cn el espacio cxtracclular, La e xcreción se p rodu ce por fiI traci ón glo rneru la r rena l. S e produce una excreci ón vicariante a tm vés del híga d o, s is tema bi liar y trac to gas tro intest ina l c uan do la función re na l se encuen tra a lterada. Lo s Cl/{entes tie c o n t ,.a s te no icínico (a ge n tes d e con tra ste d e b aj a os mo la lid a d ) p rese n ta n un a os mo la lid ad e nt re tina y tres veces la cOlTcs po ndícn te a la sa ngre , lo qu e d¿1 lugur a tin a d ism in uc ión s ign ific a tiva e n la fn.'l'u l'n ci a ,
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ya d e por s í reducida , d e re a cciones a d vers as . L¿I redu cción d e la o srnola lid ad se co ns igue mediante co m puestos mon órnc ro s n o ió n ic o s (io pa mi d o l l lsovuc 1. iohex ol [O m m n ipaq ue ). iove rsol l Opi ira vl) , d ím eros no ión ico s (iodixa no l [Vis ipa q uc], ioxilan [Ox ila n j) o d ímeros 1110no acfd icos (io xaglaie [ Hex abri x l). El iod ixa no l es isoosmolar co n el plasma 22 . La os molal idad redu c ida d a lu ga r a menor alt eraci ón h c m od in á m ica por"la inyecci ón del co n traste. Lo s agentes de co n t ra s te no ió nicos con t inú a n s ie n d o si gnifica tivame n te más ca ro s quelos ión ico s. los efeclOs secundarios adversos son P( K 'O [recuen tes: se prcsc u rnn c rurc el 5 ye l 12% d e las in yecci ones int ra vnscu la res de age ntes i ónico x. v cnu-c cl t yel 3°/(l d e cas os t ra s la inyecc ión de a ge n tes 110 ióni cos de m enor o srnola lidnd-". l.a fisioparologfa co nc rc tu de las reacciones advcrs us no es co noci d a. Sin e m b a rgo, un c rec ie n te c o nj u n to importante de datos sug iere que, probablemente. un factor precipitante es una verdadera re acci ón a lérg ica mediada por inmunoglobuliua. La activación d e los mastocitos para la libe ra ci ón de hi starnina va acompa ñada d e re acci on es im po rta n te s. No es posi ble hacer predicciones respecto a la presentaci ón de rea cci on es al con tra ste, pero los pactentes con an tecedent es de al ergia , asm a o reacci ones p revias a l co n tra ste se enc ue ut rn n cn u na c la ra s ituac i ón d e ri esgo in creme ntado. Lo s e fectos ca rd io vasc u la re s son IIl ÚS [rec u e n tes y má s gra ves e n lo s pacien tes ca rdi ópa tas. Lo s etectos adversos leves son más hahitual cs . Se prod uce n n á u sea s, vó m itos, u rt icaria o se nsa ció n de ca lo r con la inyecc ión , a s í co m o d ol or e n la locali zac ió n d e la mi s ma co n mayor fre cuencia <.iL-sPUl'S de 1.1 invccct ón de co n tra stes fón ico s . re lacion ándose co n su mayor' os molal idad. La mayoría d e la s reaccio nes leves n o req u iere un tam iento, Los pacientes d e be n se r o bse rva dos durant e 20 a 30 minutos para as eg u ra rs e de q ue la reacci ón no se a grava. Las reaccioIJes m oderadas n o arn cnn znn la vid a del pacient e , pero su el e n requ eri r t ra tam ie n to s in to má tico . Los pa cientes co n urt icaria . reacciones vagulc s , bronceespasmo y ed ema larín geo le n ' deberían monitori zarse hast a la resolución de lo s s ín tu mas. La diíenhidramina es elccri va para el a livio de la u rti cari a sin to má t ica . Lo s nebuli za dores d e l\-a go n is ta s ayuda n co n e l bro ncoespasmo. y la adre na lina está indi cad a c u a nd o exis te es pa smo la rín geo . En las reaccio nes va ga les co n h ipo tc usión es t á indi ca da la e levac ió n de la s p ie rn as. Lo s eiecto» secundario...· gra\'('s , potencialmente mortales se prod uce n cas i siemp re den tr o de lo s primeros 20 m inu tos tras la inyección in travascu lar. Son raros, pe ro deben reconocerse y tra ta rs e de inmed ia to . El rie sgo de muerte ocasionada por la inye cción int ra ven o sa d e co ntra stes yodados se es t im a en un caso d e ca d a 130 .000 23 . El brococspasmo important e o el espa smo larín geo g ra n.' puede p rogresar hasta la pé rdida del co noci m ien to, c o n vu ls io nes y parada ca rdíac a . El co la pso ca rd iovascu larco m p le to requi ere equ ipos de so port e vital y elimina ci ón cn rd io p ul mo na r inrne(lia ta . Los efectos ca n.lio t()xicos incluye n hipotensión. anitm ias'y preci pitació n de u n 1~l l1 o ca n líal."o cOT1gl'Sth·o. Efec tos locales (le/rento . .. Pued l' p n )du cirsl.' tro mbo si s "enosa co mo rcs ultado d l' una lesi ón e ndo tcl ia l preci p ita d a por la in fusi ó n in tra venosa d e co n tras te . La ex tnlV¿lsaciú n d cl m is J1l o e n el lu ga r d I..' la in ~'l' cci c'H1 ~l.' aSOci¿ll'ClIl
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Principios básicos
dol or, edem a, Ilict c nus y necrosis cu tá nea u ne crosis tisuI ~II" má s profunda . Si se p rodu ce extra va saci ó n , d ebe elevarse la e xt re m id a d afec ta da . La s co m p resas ca lie n tes pu eden ayud ar a la a bsorci ón del age n te de con t ras te, mi en tras q ue la s co m pres as frías parece n m á s efi ca ces para red uci r el dolo r e n el luga r d e la inyecci ón . L¡\ nefropatia inducida ]Jo r co n tra s te, d e fin id a por un a ins uficiencia re nal aguda que se produce dentro d e las 48 ho ra s d e la admin istraci ón d e un age n te de co n tras te, es una fu ente significa tiva d e morbil idad relacionada co n el aumento de la utili za ci ón d e la rad iolog ía con co nll7lstcs l -4.1S, Los niveles s éric os de crearinina asciende n e n las primeras 24 hora s tra s la ad m inistrac i ón. llega n a l m áximo e n tre el d ía 3 y 5 y, pOI' lo general, vu e lven a los ni ve les d e base en 10- 14 d ías. Algu nos paci e nt es queda n con lesi ón re na l permanente. Pued e producirse u n fracaso re na l agudo o lig úr ico , con d iu res is d e 24 hora s < 400 mI. La inci d enci a de nefropa n o inducida por"con traste, d cl'ín ída co mo el incremen to d e la crcar ini na s érica > 25°,/0 cn el curso de los pri me ros 5 d ías , es de , aproximada mente, el 2% en la pobl a c i ón ge ne ra l. pero es co ns id era ble me n te superio r e n la s poblac io nes de a lto riesgo . Lo s fact ores de riesgo más promi ne nt es so n la d iabet es y la ins ufi cienci a re na l cró nica . La inci dencia ele ncfrupnt ia inducida po r con tra ste oscila en tre el v y t..'I40% cu los di abéti cos con insuficien cia re na l en tre leve y moderada v en tre c1 50 y 80% e n los d iabéticos co n insuficienc ia re n a l gra ve. La h id rat a c ión adec ua da es es e nci a l e n la p re ven c ión d e la ne fropat fa in d uc id a po r age ntes de co n tra ste . Debe ins tru irse a los pacien tes pa ra q ue beban varios litros de líq u ido en la s 12 a 24 horas previas y después de la admi n istra ci ón intravenosa d e co ntras te . La ad m inis tració n de -acctilcis tc ína v la utili za ci ón d e iodi:xanol parece ser efectiva d e al gún modo en la preven c i ón d e es ta ncfropat fu. La Ncac cr ilcistcina se adrn inist ra po r \ ·Ü\ o ra l (600 m gll 2 h el d ía previo y el dí a de la ex ploració n) o po r vía in tra venosa ( 150 rng/k g en 500 mi d e SUl.' ro fisio lógico en los 30 minulos pre\; os a la exp lora c h')n y 50 m g/k g e n 50 0 mi d e s uero fisio lóg ico c n la s 4 ho ra s postelÍ o rl.'s a la mi sm a ), Va rios es tud ios han su gerid o hl.'ncficio con el liSO del iod ixa nol. pero es tt,.' hecho est á p OI' d l.'lllOstr:.lI"Se . Los pacit.'n tcs e n d iá lisis cl'(')nica p resentan r iesgo dt.' C'feclOs ¡¡ d\ 'l.' l~o S por la ~ob ret.' arga osn1ól ica de co n tras te y su to xicidad cu n líaca d ir"ccla . Dad o que los agcn tes d e: co nt ra ste se el iminan d e: la sa ng re r~í p i da m e n te me d ian il.' la d iáli sis, rl.'sult a prud l.'nte p rog ra m ar la sesión d l.' di :íli si s pa r" el m ism o d ía d e la explm"ción m d iológica. UI m et{o,-milltl C'S u n f:.í n naco hipogluce mi antc q ut.' sc utili7.a par;:1tmt a r la d iabetes m ellitu s de tipo 2, Pu t.~dl.' Pl "t.~ ci pitar"ull a acidos is lá cl ica po tencialml.'nle fata l e n prl.'st.~ ncia de fmcaso rl.'nal. l...¡, Food a nu Oru g Administm tio n n: co mienda sus pl.' ndt.'1' tl.'mporalmcn te la ml.'tformina l.'n los paci ent es <.JU t.· van a rt.'cibi r agen tes d e co n tras te yod a d os pa ra es tu d ios rad iol ó g ic os . La melfonnina debt.'ría in te lTu m pirsl.' d ur¡lllte 48 hora s tras la ad m inistra ci61l d e con tras te y no rci ntroduci J'se ha s ta la rc cvaluaci ún Ol.' la fundún rena l. dt.,tI1()str~índose és ta cOlTcc ta 11. o es prc..'ci sa la slls pl.'nsib n dt.' la mt., tformi na t ra s la ad m ini s traci ón d c ga d ulin io l.' n las pequdias d osis utilizadas para la RM. S i se u til iza gad o lillio (,:o n du s is ele vada para la 'lIlgiug m ·
fía co n ve nc io na l. d ebe ría suspenderse la rnet fo rmi na durant e 4H ho ra s. Deb ería n identi fica rse los pacientes e O ll ele vado riesgo pa ra la presentacion (le reaccio nes adversas !' , Debe rccva lua rs e la neces id ad d e la explo ra c i ón co n contra ste co nsidera ndo la s alt ernativas di~llóst ica s . Si. dcfin iti vam c nte, debe a d m in is trarse co u uus tc. e l pa c ie n te d e be ser hidratado ad ecuadament e . Debe: co nsi de rarse la prcmc di cación . Los fa c to res de ri esgo in c luvcn los si guie ntes: 1) antecedente d e reacci ón ad versa :\ ag t.'nlt.'s de c o n t ra stes administrad os por vía iruravasc u lar (la sensaci ón d e ca lor; el en rojecimie nto o u n ú nico episodio d e n ñusen o vómito no incrementan el r ie sgo ); 2 ) un ant eceden te cla ro d e as ma o al e rgia s (los indiv id uos atclp k os, o los antecedentes d e al ergias espec íficas a l ma risco o al ~odo no son pred ict orcs fiab les d e rea cc i ón a l co ntras te): 3 ) cardiopa ua co noci da, incluyendo la insuficiencia ca rd ia ca co ngestlvc g ra ve , la s a r rit m ias severas. a ngina ines tab le , in fart o d e m io card io rec ie nte o hipe rtensi ón p ul m onar; 4 ) in su fic iencia renal. es pecialmen te e n los pacicnu-s (.'0 11 d iabet es : 5) a ne mi a de cé lula s fa lciformes: 6 ) mi c lornu m últ iple. y 7) celad su pe rio r a 55 a ños. Los regim en es de p rem edi cac í ón han dcruost rnd o ser efec tivos para di s m inui r; pe ro no para elim inar; la [rccu en ci a d e rea cciones a l co n tra ste . Los do s rcgfm cncs n -comend ad os po r el American Co llege o f Radi oh )g~,2 1 son : 1, Prc dn iso na 50 m g v¡n ornl toma dos a las 13. 7 Y I ho ra s p revi a s a la a dm in is t rac ión de co n uns rc . Difc nh id ra rn ina 50 m g uru lcs . intruvascu la rcs o int ram uscu lares u na ho ra untes d e l co n tra ste . Urilizar un agen te no i ónico dc baju osmo lulidad . 2. Mcr ilpre d ni sol o na 32 mg ora les a h\s 12 y 2 ho ra s ant es de la administ ra ci ó n d e co n tra s te. La uti liza c i ón de di fen hi d ra rnin a es opcional. Dcbc rfa ut iliza l-se un a gen te no iún i(.'() de haja oSl1lolalidad .
Agentes de contraste int ravascula res para resonancia magn ética Los q" e1tlt O.'l tle g(u l o li" i o so n lo~ agl.'ntl.'~ de coll tt;:lstl.' pat ;:' R.\l utili zados con mayOl- fre cllt.'ncia. Prod llCt..' n un l.'ft.'t..'to paramagn étÍl.'o por la presencia dc gad o linio t.'n la molt.~cll · la , qll e d es ta ca los tej id os en la RM . Lo s fármacos di spo. n ihles son a ge ntes de CUlUrastc iú nicos (ga d o pe n t¡lto d t.' d im egl llmina [Ma gnt.·\·ist] y ga d o ht.' na tc) d l.' dillleglll mi na [¡\1 u h iHancl.']) y no ió n icos ( g~l d odh"n i da [Om ni scan). g" do tc r idol r I'roll ,," cc ] y g"d o \"Crscta m ida rO pl iM" r k]). Los a gen tes difieren prinml"ia m e nl t.· t,.'11 su osmolali dad y viscusidad . SlI d islribuciú n y dimi ll ~H..·i6n SOI1I1l U ~' sim ilan.."s a los agentes dl.' con ll;:lstt.' yodados hid l'o solllhlt.'s lItili/"'ldos en la Te. Los qu ela tos d c gado linio se inyt.'(.'lall por \'ía in u;:l· \'l.'IH)Sa, t..Ii fundl.'n rá pidament e en el líqu ido l.' xtrac d llla r y en los l.'spacios de n..'sl.'l\'orio hl.'m átic().l...'x cn.'t úlldost.~ por filtra ci ón glu m el'u hll: Aproxi madame n te . el S ()()h;. dt.' la do sis ad ministrada se elim ina ell 3 h. La exp loraci clll Ri\1 St.' rt.'aliza hah itu alr11l.'ll te dc malll.'ra inmediata tl;:lS la i l1 ~' t.,t.'t..'it'H1 . La s re tl c c;olles (ul ,'er.'ltl.'1 a los fúnmH:o s t..'o n gad o lin io ad mi ni stra dos en dosis d e t.'n tl"t.' 0. 1 y 0,2 Illlllol/kg IIti lil:a <.hlS pa ra la RJ\l son muy inf rt.'c uc..' n tes (0 ,07 a 2 ,4°h¡)2I , Las
Técnicas de imagen
reacciones leves, co n ná useas, vó m itos. ca lo r o frío e n e l pun to de Invccci ón . pa re s te si a s, ma rc o o p ico r son m ás hab itua les . La s rea ccio nes pote ncialme n te m o rt a les so n raras « 0 ,0 I % ) . E l gudo lin io no p re se nta ncfrot o xicidnd co n la s d os is a d m in istra das pa ra la RM . Da d o que los [ árma co s con gudoh nio so n radioopacos . se ha n recomendado pa ra Sil u tili zuctóu e n la a ng io g rafía co n venc io na l en pacien tes ".'u n ultc rnc i ón de la fu nci ón rena l o con a n IL'L'CdCI1IL'S de rea cci o nes g ra ves a lo s a ge n tes yo dados.
Agentes de contraste g astrointestinal EI sll lj'a to de burlo es e! a gente de con traste ra dioo paco e s tá nd a r para lo s estud io s ll uoroscó picos de rut ina c o n con tra s te de l t ra cto G I alt o v ba¡o. La s form u la cio nes ac tuales pro po rci o na n u n ex cele n te rec u b r im ie n to d e la m ucosa GI. La s suspe ns iones «finas ». m á s flu idas . se ut iliza n pa ra los es tudios co n co ru ms tc sim ple, m ien tra s qu e la s «g ru e sa s» . rn ús vis co sas. rec u b re n la m uco sa pa ra la s exp lorac-iones C( Hl doble co n tra s te. La s p repa rac ione s d e bario se tole ran IIlUY bie n . La a xpiru cióu d e bari o rara men te ocasiona u n prob lema c lí nico. La s pequeña s can tld udes se eli min an delos pu lm ones e n c ucs rióu d e hora s . S in em ba rgo . la s c un rid a d cs g ra nd es p uede n ocas io nar neumon ía . Ruru rn cnt c se ha n co m u n ica do posi b les ren ec lones alérgica s , incl uye nd o u r t ica r ia , parad a re spira tori a v an a filaxi n. La s rea cci ones ah:'rgicas all átex utili zad o e n los g lo bo s e m p leados pat-a los enem as ~' en lo s g u a n te s pa ra 1" exploraci ón recta l son m ús frecue n tes q ue la s re acc io nes a los pro du ctos de bario en s í m is mos. El pri ncipa l riesgo 1.1 "" la u tili za c ió n de l s ulfato de ba rio es la pcrtton it¡s oc us ionadn por la d iseminación d e bario por la cavid a d pcritonca l co rno resu ltado de perforacion es del trac to G I. l.os dqHhi to s d e ba ri o ac túan c o m o c ue rpos cx t ru úo s. induciendo ",,1 d c pc")s it o d e fibr in a y la a sciti s ma si va . La co nta m inac ió n ba ct eriana procede n te d el co n te n id o in testi nal puede c o nd uci r a se ps¡s. s hoc k y mu erte ha s ta e n el 50% de los pacie ntes. .4gen tes gllseosos. El a ire y el di ú .x id o d L' ca r bono so n efl'cl i\'{ ) s~' ba ratos co mo agl' n lcs de co ntn.lsk' tanto para la TC corno pa ra lo s e sl ud ios ll uorosc<í picos, Se ut ili zan e..It.' 111<111",'l"a ru t inari a lIlIa s",'rk-de po lvos e fe rvcsce n te s . g rán u los y tahlet a s qu e libl' ra n di ch id o de c a r bo no e n e..·o ntac lo co n el a gu a . Es tas pr"" IX\ra ci onl's so n e ,xcL'iellte..'s p
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m o in te s t ina l, qu e prom ueve la rápi da opa cificac i ón de l in test in o d is ta l e n la TC , p udie ndo se r d e utilid ad e n el pacien te pos tope ra do co n tlvo . El pri ncipa l rlc sgo de los a ge n tes hid rosol ubl ~s o rales ",' s la as piración . q ue ca usa un a ne u m onía qc í'; l ica , Lo s .~g"" l1 t es d e haja os tu o lurida d p ue d e n se r m á s seg u ros . prcfiricndosc- c u an do l~\ as p ira ción rc presen ta u n rie sgo. Los g ra ndes vohun cücs de ngc nle s h id roso lnbl e s h ip ert ónico s nt-rns n-nn a g ua a l in ter-io r de l in tcs tlno . y p ue de n d a r lu gur a hip ovolcmi u. s hoc k e in clu so a la m uert e. es pec ial me n te CI\ lo s ni ños ~. en a d ultos debi litados .
Agentes de contraste ecográf ico intrav ascul ar es En la ac tun lfdn d . exis te n age n tes d e con traste ccográfico di sponibles pa ra m ejorar la cmucte r-izncióu ccográfica de lo s tejidos y de la vascul a rizaci ón de la s les io nes. de manera s im ila r a la u tili za ci ó n d e co nu-as tcs e n la TC o e n la RM2t>, Los a gen tes d e co n trast e ccogrúficos consiste n e n m icrob urbujus d e aire o de gas pc rfluorocarbo no inclu ida s ",'11 e l int eriorde una fina c áps u la compuesta pOI' pro te ínas , Iípidos o po l ün erc» . Su la m aúo. l igcram cu rc in ferior a l ele los hematíes . rn um lc nc a la s microburbuja s ",' 11 e l In te rior de l s iste ma vasculur, permi tiéndoles [lu ir a t ra vés de la circ u lac ión p u lm onar hast a la c irc u lación xist ém icu. t ras la inyecc ió n in tra venosa peri férica . De es te mod o. el co nnusle ac túa igu a l qu e un H I\t ll11t.' 11 de sa ng re . El ga s di fund e a tra vés de s u cá ps u la, lo q ue ncuha ocusi o unn do la dcsa pa rici ón de la s rnicroburbuju s co n una sc mivida en la sa ng l-e.'. de pocos m inutos . No se han com u n ica d o e lec tos adversos de es tos age n tes. Los d ispon ibl e s e n la act ua lidad so n el ác ido pn lrnftice -galactosa ( I.l' \·(l\'¡sl ), las m icrocsfcras de a lbúmina (O pt is o n) ." las mi crocs fc ra s li pl di cas de- pe rfl u trcn ( Dc f'i ni tv). Se utili zan di fe rent e s t écni cas de ima ge n ecog rá fica para lo s es tu d io s co n contras te. Alg un a s d e el las re q uie ren so ftware o hard wa re adicio nal. E n tre e llas se incl uye el powcr Do pplc ry el Dopple r cs pcc uu l. la image n co n ha r m ó n ic os y las im(l gt.' lll'S c o n in ve rsión d e pu lsos. Las Illic l"oburhuja s irltt.· raClI'la n CHil la s l e..~ cn Íl' a s de im agcll, osci la n a un a d cte r m inad a frl' c llL' IIt.· ia e.. k I"l'sonan da y pue de ind uc irse s u d islllpci{m s ú hi la para 11 1""j(lrar la se lia l dd a ge n te d e co n t ras te . La s imúge lll's Sl' rea li/,a n e n la s f'lses \ '",'nosas ~' a rte ria les , Pucd c l'vi.d \la rs",· la di minaci íln dd (.'()Jltr
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Principios básicos
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21.
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2ó.
ECCIÓN 11
N eurorradiología Editor de la Sección: Erik H.L. Gaensler
t
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro Dav id f. Seidenwurm
Mirar el ce rebro
Es trateg ias e n e l diagnóstico por imag en para los s índromes clí nico s frecuentes
Opciones actuales en neuro imagen
Anál is is de la a noma lía
Este ca p ít u lo p ropo rci on a u n at las de ncuroan utonua v un a ex posic i ón d e lo s princi pio s d e la s t éc n ica » de dia gnóst ico por image n del ce re bro y d c su interpre tac ión . La a na to mía ce re b ra l se m ue s tra en e l piano a xia l d e la Te (Figs . 2. 1 a 2.4 ) y e n el plan o a xia l e n la RJ\ ' POIL' TH:ialia e n T2 (Figs . 2.5 a 2. !7), así co rno e n el plano corona l e n la RM po tenc iada e n T I (Figs . 2. 18 a 2.27 ). Las figuras 2.28" 2.36 so n eje m p los d e imáge nes es pecíficas ele RM ce re b ra les de a lta reso luc i ón .
MIRAR EL CEREBRO Para a seg u rarse d e q ue 110 se pa sa por a lto un a u rg enc ia ncuroqu irú rg ica , p ueden uti li zars e linos po cos p rin ci p io s bási cos . inclu so e n u na primera mi rada rá p id a de u na Te de urgen cias a me d ia noc he. Línea m edia. La línea medi a de l cereb ro de ber ía e ncont ra rse en la m itad de la ca be za de un paci e nt e, y am bos lado s del ce re bro de be rí an tenerel mi sm o aspec to (Pigs . 2.1 a 2.4 ). Mient ra s q ue existe n im porta n tes as ime trías fu ncionalc s e nt re los hemisferios de rec ho e izq uie rdo. las d iferencias a na t ómicas so n su tiles y no dese m pe ña n n ing ún pa pel en la ncuro rradi o logfa clínica . Cua lquie r despl a zam iento d e las es tru cturas de la línea med ia d eb e ha ce r sospec ha r u na lesi ón co n e fec to masa en el lado q ue des pla za d icha lín ea . A efec tos práct ico s, no ex is ten les io nes cereb ra les q ue des pla cen la línea med ia haci a ellas"S i el se pto inte rvc nt ric u la r y el te rce r ven trícu lo se loca liza n e n la línea media , no existe una herni a ci ón su bfa lcial (Fig. 2.1 ). La s imet ría d el ce re b ro es la c la ve d e la eva lua c i ón radio l ógica . S ólo la ex pe rie nci a e nseña hasta qu é pun to la asime tría p uede c ncon uursc de n tr o d el ra n go dc las va ria ntes dc la n orrn a lldud . Po r lo ge ne ra l, e l p.u rún d e surcos debería se r"s imé trico. Los su rcos dc u n lad o so n de l m ismo
tam a ño 4 11 l' lo s co rres po nd ie n tes d el otro lad o . La cis ura in tc rh c m is férica a nterio r d ebería visua liza rse (Figs . 2 . 1 y 2.5 ). La pé rdi da d e los s urcos pued e es ta r oca si onad a po r co m pres ión por un a masa o por o pacifica c ión de l líq u id o ce fa lorraq u ídeo ( I.CR) tras u na hemorragia su ba ra c no id ca o, m enos trccu cn u -nu -ru c. por un a meningiti s o po r d ise m in ación tumora l s u ba ra c no id ea . Lo s s urcos cerebra les se ex tiend e n ha st a la ta bla in terna d el c rá neo . En los pacientes ancianos es ha b itu al cierto grado d e a trofia. El d csp la za m ie n to med ia l si g n ífic uuvo delos surcos pu ed e es ta r e n rela ción CO II la co m p re s i ón por u na colecc i ón d e líq u id o extraccrcbral . com o un h e ma to ma s u b d u ra l () c p id u ra l. Puest o que éstos pu ede n ser b ilat erales y pueden te ner un a d e nsid ad s imi la r al ce re b ro , es preci so te ner p reca u ción en la eva luació n d e la pcrifcri u del ce re b ro " Cistern as basa /es . Los s ignos de masa intra crnncal más su t iles , 111..' 1'0 d e m ayo r importan c ia . in cluyen la d istors ión de los es pacios de LCR d e la fosa post erior y d e la base d el cere b ro . La s es tru cturus c la ve so n la cis terna d e la p la ca c und rigcmi nn l y la cisterna su prasc lar, (Figs . 2.2 a 2.4 , 2. 10 , 2. 11,2 . 19 ). Como im p o r ta n tes es t ru c tu ras neurales c ru zan los espacios de LCR , resu lta ese ncial un a a te nció n c u ídudosa a estas re giones. La ciste rn a de la placa c uad rig c rnina l t ic nc , e n el p lano ax ia l. la a pa ric nc¡a d e u na so n r isa sim é trica ( r igs . 2.2 ~. 2.3) . Cua lqu ier asimetría es sospec hosa y la a no rmalida d d e es ta cisterna pued e co rres po nd er a la rot uci óu del tronco ce re b ra l ocas io n ada po r h crn ia ci ón uu ustcnt ot-ial , el bor ra rni cnto de la ciste rn a ocasio na do po r una ma sa cc rc bclos a o del tronco ce re b ra l o In oc u paci ón de la ciste rna po r una hemorragia s uba ra c no idea. La cis te rn a s u pra sclar p~ re ce un pentágo no o u na estrc llu d e David . d e pe nd ien d o de la a ngulaci ón del C01"te so b re la mi s m a ( Figs . 2.3 , 2.4 , 2 . 10, 2. 11). Las ci nc o es qu ina s d el pen t ágo no so n la cisu ra intcrhernisférica a n teri o rme n te ,
29
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NeurorrBdiología
Cisura'tn terberrsst énca anterior ~t a fronta l
Cuerpo calloso Núcleo ca udad o Sep tum pellucidum -
Brazo ante rior de la cá ps ula interna Núcleo lenticuíado Brazo pos terior de la cáps ula interna
Glándula pineal
Tálamo
Cisterna vermiana superior --
Vermis (culmen)
FIGURA 2 .1. TC cerebral . Si n con trast e intrave no so. plano axial a nive l de l tercer ve ntr-íc u lo .
Ouiasrna óptico/hipotátarno
-
Tercer ventrícu lo
Pedúnculo cerebral Calículo superior
Fosa interpedu ncular
Cisterna de la placa cuadrigeminal
FIGURA 2.2, T C cerebra l. Si n con tras te Intraveno so . pla no axial a nivel dela cistern a de la placa
cuud rigem inal .
Introducción a las 'ecoicas de diagnóstico por imagendel cerebro
L óbulo frontal
Cisterna silviana
-
Cisura interhemisféric a anterior
Uncu s
-
Cisterna suoraselar
-
Pedú nculo c erebral
Cisterna ambien s
Fosa interped unc ular -
Cisterna de la plac a cuadrig eminal
-- Calículo inferior
Tentado ,/ Hemisferio cereoeioso ""..
FIGURA 2.3. Te cerebral. S in co n tr as te in truvr..' l\oso . p lan o a xial a nive l d e la cisterna su p rasclar,
Cisura interhemisfériea
Cisura interhemisférica C isterna silviana
lntundíbuío hip o fisario
Cisterna sitviana
Cisterna suprasetar Cis terna ambieos
Cisterna ambiens Protu berancia
Ángu lo pontocerebe loso
C uarto ventrículo
Pirám ide pet rosa
Cerebelo Nód olo
FIGURA 2.4 . T e cercb r nl . S in co turn s tc in tra venoso, pla no a . xia l a n ivel tic." la p ro tuberancia y del cua rt o venu-ículo.
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32
Neurorradiologia
,
Circunvolución frontal superior
Circ unvo luc ión fron tal supe rior Surco frontal superio r
""
Surco frontal supe rior Circunvol ución mediofronta l Cicu nvoluc ión m ediofronta l Surco precentral
C incunvolució n prec entral
Circunvo luc ión precent ral (mo to ra)
C isura de Rolando
Cisura de Roland o C ircunvoluc ión poscentral Circunvo luc ión po scentral Surco poscentral
Surco poscentral Surco interp arietal
Porci ón marginal del surco cmquíado
Porción m arginal del surco cin qulado Surco interp arietal
FIGURA 2.5 . R\I cerebra l. Pot enciada e n T2 , plan o ax ia l a ni ve l de lo s hemis ferios cere b ra les.
Cisura interhemi sférica Lób ulo frontal -
Ventriculo lateral -
Surco cuneiforme
Lóbulo parietal -
Cisura calcarína Cisura calcarina -
Seno sagital supe rior
FIGURA 2 .6. Rl\I cere bra l. Pot enc iada en T 2, phUIO ax ia l a n ivel d el cuerpo d e lo s ve n t ríc u los laterales.
Introducción a las técnicas de diagnóstico por image n del ce rebro
Cisura interhemisférica Lóbulo frontal
-- Arteriacerebralanterior Asta frontal
vena cereb
Trigono del ventriculo lateral Vena de galeno
Cisura calcarina
FIGURA 2.7. R.\ 1 cerebral . Po tenciada en T2. plano axial u n ivel de las n- nas cerebrales in tern as.
Lóbulo frontal Gabela del caudado
Cisura silviana
Foramende Momo Tercerventriculo
NUcIeo lenticulado Cápsula interna
Fornmen de Monro ínsula Lóbulo tem poral
Tálamo Trígono del ventrículolateral
Venacerebral interna
Cisterna pineal
t.óbuo occi pital
FIGURA 2.8. RM cerebral . Po te nciada en '1'2. plan o axial a nive l de l fo ram en de Mo nro y dl.'l tercer ven trí cul o.
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Neurorradiología
... Cabeza del caudad o Núc leo lent ic ulad o Claustro Cápsula extrema ínsula Tercer ventriculo Núcleo sub talá rníco Pulvinar
-
Lóbulo tem poral
Lóbulo occipital
FIGURA 2.9. R,\1 ce re b ra l. Poten ciada en T2, plano •axia l a ni vel Lid terc er vcntrfc ulo .
Art eria ce rebral anterior
Tracto óptico Cisterna supraselar
Fosa interp edunc ular
Uncus
Sus tancia neg ra
Arteria cereb ral posterior
Sus tanci a negra
Cisterna lateral peri me sencefática
Pedúncu lo ce reb ral
Tec ho del mese ncé falo LÓbulo temporal Núc leo rojo ....
Sustanc ia gris periacueductal
Tech o del mesenc éfalo Vermis superior Cisterna d e la placa c uadrigemi nal -
Lób ulo occipital
FIGURA 2. 10. RM cere bra l. Potenciada en T2, pla no a xia l a ni vel d el mesen c éfulo y d e la c i ster n a
suprasclur;
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
Globo oc ular
Circunvolooón recta
Circunvolución sup raóp tica
Cisterna supraselar
Nervio óptico
Arteria basilar
Arteria cerebral mece
Arteriacerebral posterior
Asta temporal
Cisternaperimesencefálica Uncus
Fosa interpeduncular Cisternaperimesencefálica
Pedúnculo cerebral
Acueducto de Silvio
Techodel mesencéfalo
Vermis cerebeloso
FIGURA 2.11 . RM cere bra l. Po tenciada e n T2. plano ax ial a ni vel dclru cscncéfulo. vcru üsy cisterna s u praselar;
Cristalino Globo ocular
Silla turca Lóbulo temporal
Sifón carotideo
Arteria basuar Ápex pe troso Unión mesencéfalo· pootma
Hemisferio cerebeloso Cuarto ventriculo
Lóbulo occipital
-
FIGURA 2.12. R.\l cerebra l. Po tenciad a en T2. plano axial a nive l lit" la u nión mcsen cé fnlo-pon tina.
35
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Neurorradiolog ia
Cóclea
Vestíbulo Canal aud itivo intern o
Cisterna del állQulo
pontocerebeloso
_
-
Lóbul o temporal
Protuberancia Flóculo Cuarto ventriculo Hemisferio cerebeloso
Nücleo dentado
FIGURA 2. 13. R.\I cereb ra l. POh.-. uciad a en '1'2 . plan o uxinl a nivel de l c uarto vcnufcu lo.
Arteria ba silar Protuberancia (volumen parcial) Flóc ulo
Médula
Pedúncu lo cerebela r inferior Nód ulo
Nücleo dentado
FIGUR A 2. 14. R.\' cere bral . Poten ciad a en T2. plano axial a nivel dela méd ula .
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
Cisura mediana Arteria vertebral
Tracto piramidal
Canal del hipogloso Núcleo de la oliva
Hemisferio cerebeloso Vermis
FIGURA 2.15. RM cere b ral . Poten ciad a
\.' 11 T2.
pla no a xia l a nive l d el verm is cc re beloso.
Arteria vertebral Médula Foramen de Magendie Amigdala cerebelosa
FIGURA 2.16. RM cereb ral. Pot en cia d a e n T2 , pla no axia l a nivel {It- I forame n d e Ma gend ie.
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Neurorradiología
Arteria vertebral
Arteria vertebral
Cayado de la PICA Unión cérvico-medular
FIGURA 2 . 17. fU 1 cerebra l. Pot enciada en T2 , p lano ax ial a nivel de la uni ón t'e,"n.'ice -medular;
LóbulO frontal
Asta frontal
Nervio óptico
Arteria cerebral anterior
Cisura orbitaria superior
Seno esfenoidal
FIGURA 2 . 18. KM cere bra l. Potcucluda r-n TI , plano corona l a ni vel de lo s lóbulo s frontales.
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
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Cuerpo calloso Núcleo caudado Cáps ula interna Núcleo lenticula do
Ciste rna sup raseíar -
-
Trac to óptico
-
lntundibu'o hipoüsar io
-
Glánd ula hipófisis , lóbulo posterior
FIGURA 2.19. RJ\1 cere b ral . Po te nciada en T I. p l ~ II U I coronal a nive l del int un d fb ulo hipofl sario.
Núcleo caudado Putam en Claustro
Cáps ula interna Tercer ventriculo
lnsuta -
Tracto óptico
-
Ami gdala
Glob us pal1idus
Hipotálamo
FIGURA 2.20. R:\I ce re b ra l. Pot en ciada en TI , phu« r curoua l a nive l delos uuctos
{ l p l il'( I S,
40
Neurorradiología
Seno sagItal superior
Tercer ventrículo
Tracto óptico
Uncus
Hipot álamo
Circu nvolución parahipocampal
Tercer par craneal
Arteria basilar
FIGURA 2.2 1. RM cerebral . Po te nc iada en T I, plan o co ro na l a nive l lid un cus .
Seno sagital superior _
Circunvolución cingulada superior
Cuerpo calloso
Núcleo cau dado Circunvolución cingulada inferior
Tercer ventrículo
Tracto óp tico
-
Circunvoluc ión temporal supe rior Círcu nvolución temporal media Circunvolució n temporal inferior
Arteria comunicante pos teoor Tercer par craneal
Asta temporal Quinto par craneal
/' Amig da la
FIGURA 2.22. R :\1 cerebral. Ponde ra da en T I . plano corona l a n ivel de la parte anterio r d el tercer ventric u lo.
Introducción a las tecnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
Cuerpo canoso
Fórnix -
Núcleo candado
-
Tálamo
-
Canal aud itivo interno
Vena tálamo-estriada Tercer ventriculo
Ped úncuio cerebral Fosa interpedunc ular Quint o par craneal
FIGURA 2 .23. R:U cere bral. Po ndera d a en T I . plnno coronul a nivel de l terce r ventriculo.
Lóbul o frontal
Tálamo
Vena cerebral interna
ínsula
Terc er ventriculo
Lób ulo temporal
Circunvoluc ión del hipocampo _
Vena pe trosa
Pedún culo cerebeloso medi o Vena del rece so lateral Amígd ala cerebelosa
FIGUR A 2 .24 . medio.
R~l
ccrchral. Pond erad a e n T l . plano co ro na l a nive l dd ped ún culo ccrcbcloso
41
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Neurorradiología
Surco cingulado
Circunvolución cingulada Cá psula interna Ventricu lo lateral _ Cisura silviana Cuerpo calloso Glánd ula pineal Acueducto ce rebral
Cuarto ventrículo
Asta temporal
-
Cisu ra coroi dea Tentorio
Receso lateral del cuarto ventrículo
Vena del receso lateral -
Am ígdala cere belosa
FIGURA 2.25. R.l\1 cereb ra l. Po nderad a cu TI . pla no corona l a nivel de l acued uct o cere bral.
Seno sagital superior
Ventrícu lo lateral -
Glánd ula pineal _
Coro na radiata
Collc ulo superior LóbulO tem por al
Co lículo inferior Tentorio Cua rto ventrículo Arníqdala Nód ulo -
FIGURA 2.26 .
R~I
cereb ral. Po nderada en TI . plano corona l a nivel lid cua rto ventríc ulo .
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
Grasa de la médula ósea de la calota
Trígono del ventriculo lateral
Grasa subcutánea de l cuero cabelludo
Lóbulo parietal
Cisura silviana Plexo co roideo
Lóbulo temporal
Hemisferio cerebeloso Úvula
FIGURA 2.27. Rlt cerebral. Po ndera da en TI. plan o co ro na l a nive l d e los trígonos d e los
\ 't.'I1 .
lrículo s latera les.
Infundíbulo hipo fisario
Cisterna supraselar
Glándu la hipófi sis
Tercera división del nervio trigémino
FIGURA 2.28. Rl·' cerebra l. Po ndera da en T I . pla no c o ro na l a nivel de la h ipó fisis.
43
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Neurorradiología
las cis te rna s s ilvia nas an tc rolatcralrncru c y las cis te rnas ambiens pos tc ro late ra lmcm c. La se xta punta de I¿\ es tre lla de David se corres po nde. post eri ormente, co n la fosa ín te rpeduncular. La cist erna m ues tra la d en si dad d el LCR y la es truc tura es s im étrica . Las co n ti nuaciones anat órnic..ls d e la cisterna presen ta n la m isma dens idad que el LCR. na asirnct rfa signi fica ti va pu ed e ser el resul tado de una ltcrniaci ón del un cu s del hipocam po . Una m usa ce ntra l puede se r el resu lta do de u n tu mo r sela r o suprasclu r. U1o paci ficación d e la cisterna p uede ser el resultado de una ho rnorrag¡a su barac noi dca o de men ingit is . l'é"triculo"~ . La última estructura que debe eval uarse en un a revisión ráp ida de u na TC cerebral es el sis tema vcutri cu lar. Es mejor em pezar con el cuarto vcrurfculo en 1..1 fosa po st erior, pu esto que es m ás d ificil de observar e n los COl"tes TC (Fig. 2.4 ). La asimetría o d espl a z..amiento del c uart o ventrícul o puede ser el ú nico signo de la prcscnci.., de una masa in nu crnnca l sign ificat iva . Dad a la fonna del c ua rt o vent rículo, la presen cia de cie rta asime tría en su aspecto puede ser deb ida a la pos ición del pacien te en la Te. El tamaño globa l del sistema ventric u lar se evalúa a continu aci ón (Figs . 2. 1, 2.2, 2.4 Y2.6 a 2. 16) . El au m en to d e tamaño de los vent rículos la tera les ydel terccrvcmrí culocn el co ntexto de u na cefa lea ti otro s signos de masa int m crancal . pu ed e se r se c u ndario a hid rocefali a , un a condici ón pot encialme n te m o rta l. a u nq ue fác ilme nt e tra table. La hid rocefa lia se d iferen cia de l a ume nto de ta m a ñ o del slstcma ven tric ula r produci do po r at ro fia po r la di screpa ncia e n tre el gra do de a u men to d e ta m año vcnn-icu larv lit.' los surcos, así como por el patrón e..II...« tertstico del a u men to de tamaño de las astas fro nta les y te mpo rales y la aparie nc in redondea da de la porción a n terior del te rce r verurfcn lo. Lectura rápida de la Te de u rgencias . Al valorar u na TC de urgen cias , los radi ólogos deben hacerse las sigu icn tes ci nco pregunta s, l . ¿Eslá cc n tl...uJa la lín ea mt.' dia del Ct.'l"eb ro ? 2. ¿Tie ne n la m is m a a pa r it.~ ncia a mbas mitades dd ce re bro? 3. ¿Se pued e \'el" la so nrisa yel pentágono o es tre lla de Da vid ? 4. ¿Se e ncut.'n tl"" en la línea mt.' dia el cll..ul0 n'nll; culo y co n a pariencia más o me nos siméu;ca ? 5. ¿So n gm nJcs los \'entricu los la te ml es, (.'(m los su rcos borrados? S i el ra dió logo pu ed e da r re s puesta adl'cuaJa a estas cinco pregu nt as , no exis te una urge nci a nc u!"oquirürgil:"l. Este planteamiento pasa po r alt o m uc hos diagnósticos, pero se trat a de enfcrml.'d ades o bie n int ra ta bles o cuyo trata m iento puede diferirsl' varias horas con se guridad . Es impor1arsc ua rse cue nta de que los candidatos"l lIumb<'llisis req u ieren u na c u ida dosa obseJ"\'ación de los ga ng lios ba s..,les y del C611e,\ e n bu sc" de signos dc isquemia pn,'\.·o/.. Cuand<) se rcal i....a la primem e\-aI' lación del acc iden te \'asnllar,las lécn icas es pec iali:f.adas de ima gen co mo la TC de pe rfusió n y la ang iogra fía TC (ATC) com plcmen tan la Te co nn ' ncio na l inicial . En un número c reciente de ce nt lus se fl'ulil',a RM inicia l e n los acci den tes vascu lares l:t.'rl'i>m les , siem pre quc la sos pec ha clíni ca de hem orm gia cra nea l sea Ill UY haj ~l y no existan co ntra ind icaciones cOllocidas para la RM.
Es tructuras de Ia línea m edia . L<., a nutornfa de la línea media d e l cere bro cs ex trema da men te co m plej a y, d ad o q ue la s csu-ucturas no se enc,uen t ra n po r d upli cad o , no pu ed e n a p licarse lo s principios de la s imeu-ta. La a na tomía de la linea med ia ~e co nocerse d eta lla da m ent e. Debe n estudiarse las n-es áreas principa les s igu ientes: Regi ún snpraselar. L., prime ra es la rc gton sclar y su prasela r; En la práctica tot a lid ..id d e la s ex plo raciones Rl\1 es posihle loe..t!i z..irla silla turca , la glá no u la p iru ira ri a . el infundlbulo pi tuitario, el quiasma ó pt ico , la part e anterior de l tercer vcrurtculo. los cuerpos m ..im ilares y la pa r te anterior de la ci sura in te rb c mi s fé rica . Tambi én se observan e n esta re gi ón Importantes estructuras va sc ulares . La pu nta de la arteria basilar y las ..u-tcri as cerebra les post e rio re s se ven posteriormente, y la... arterias cere bra les a menore.os se \i ~ su a liz a n en situación anterior y s u perior a la s illa tu rca ( Fig. 2. 10). Las a rterias cerebra les a nte rio res d iscu rren po r h, cisu ra interhemisf érica . Ligeramen te po r fuera de la línea media, se visu ali za n los si fones ca ro t íd co s e n forma de cs. ( Fig. 2. 10) Ylas arterias co mu n ica n tes pos teriores. Con Irec uc nc in. se pu ed e o bscr-..nr el te rc e r pa r cra nea l para lelame nte a l curso de la a rt e ri a com u n ica n te post e rior(Eig. 2.29), En loe..iliza ci ón parasagita l, ce re..' del qu iasm a óp tico . se aprecia el ne rvio ó ptico an teri ormen te y el lI...reto óp tico posrcriormcn tc ( Figs . 2. 10,2 ,11 Y2.29 a 2.3 1). Ue;.:itíll p íneal. La sigu iente regió n im porta nte a co noce r e n la lín ea me d ia es la región p incnl ( Figs . 2. 1, 2,Ma 2, 11, 2.3 0 Y2.3 1), Es c ruci a l ide ntificar el rncscnc éfalo . el tech o dd mcscnc éfalc (frecue n teme n te. co n un a peq ue ña lucen ci u que re prese nta la dcc usnción del ped únc ulo ccre beloso su perio r), el ac ued uc to de S llvio . el tech o del mescn c éfalo ce 1II 1, IS col icu los su perior e in ferior, la glánd u la pi neal y los lóbulo s su periores del vcrmls ccrc bclcso. S i pu ed e ve rse la vena ccrcbclar prcccntml e n la cis terna vcrmi a nn superi o r, es improba ble la presencia d e un ~l masa a es te nh'e1 , U" ióll cn Uleocer t"Ícal. Histó ric"lI11e n te, la u n ió n cra neo· ce rvic a l (Figs. 2. 17 ." 2.32 ) co ns t it u ía u n pu nt o rela t iva mente "" iego para d nc u ro n ad iól ogo , pero t.'slO ya no es así, por lo qu e t.'s particu larmente import ant e el eSlUd io de est "l región. El a rco a n terio r oe C 1, la apófisis odon toiut.'s , y lo s ligamen tos occi p ita ll's cen'icales se o bservan ant eriorment e. El límite inft.'riol' ~l fil¿l do d el c1 i\'l1s det e rmina d labio antl'rjordel foramen m agnu m . El labio pos· It.'rior est á delimitado por el m arge n corlical dd hueso occipital. Las amígdalas cerl.'bdosas o ebe ría n proyectarsc no m ás d e 3 mm por de bajo Ol' la HUl'a imag ina ria dibujada e lllrc el la bio a n te ri o r y po st t.'ri o r d d fo ra m t.' n ma gn um . El obex, la p royecció n más pos (el"Íor de la médula dorsal. debería ellcolllI'a rsc pot"c ncim"l d e es ta línea . La s (m icas es l n lc tu ra s \'is ihl es a es te nivd e n el interior de la caluta cra nt.'al y d el ca nal espin ..d so n la un ión cnvical m edu lar y el dimi nut o sl'g me lllO de tt.'j i<.lo de I ~I amígda la cere hdosa. Cua lqu ier 0 11"" pane blanda en esta localizad<"Jn será pa to l6gica,
OPCIONES ACTUALES EN NEUROIMAGEN Co n d desconct.' rtan te y pt.~ITn all cnk· ml·nl e c:rt.,(' k'Jltl' aba nico de exploraciones de im ag<.'. n d isponihles para el estudio dl~1 cerebro, pa rl'Ü' lllla l¿¡!"l'Ud esespe rad a decid ir cuál
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
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Vena tálamo estriada Núcleo caudado - ,.-- - - ' - - -- - - - - - -'--- -
Tálamo
Nervio óptico
Tercer par craneal
Pedúnculo cerebeloso
FIGURA 2.29. RM ce r eb r al. Pon dera d a
(' 11
T l . plan o sagital a ni vc de l nervio ópt ic o .
Cuerpo calloso
Rodilla del cuerpo calloso
Tálamo
Fómix Esplenio del cuerpo calloso
Cabeza del cuerpo calloso
coscuo superio r Co tlculo inferior
t. óbuio frontal Mesencéfalo
Tubérculo Protuberancia Hipófisis Cíivus del esfenoides
Médula
Clivus occi pital
FIGURA 2.30. R1\1 ce rebral . Pond erada en T I , plan o sagital a nive l de lu regi ón parnsclar.
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Neurorradiología
Arteria ce rebral ante rior
Fómix
Vena ce rebra l interna
Tálamo Venade Galeno
Lóbu lo frontal
Techo del mesencéfalo
Cuerpos mam ilares Ouiasma
Ac ued uct o cerebral
óptico
Mesencélalo
Infundib ulo hipoflsario
Fosa interpeduncular
Seno estenoidal HipófiSis
VeUum medular superior
-
Cuarto ventrÍCulo Techo de la prot uberanc ia Prot uberancia
Obex
FIGURA 2.3 1. R~' ce re bra l. Pondera da e n TI . plano sagil¡ll y medio a nive l del in fu nd íbulo hipofisar¡o.
de c llus es la mejo r pa ra u na s itun ción clín ica conc re ta . Pura s implificar las cosas. pueden elimi na rse d os de ellas de b uen princi pio . La ra diogru ffu simple L' S inút il L'Jl el tratamien to del pa c ient e, y só lo tiL'IK' va lor pa ra d ocume nt a r una frac t u ra por r ;:'l zon es mcdicol cgalcs . L o s es c áne res cere b ra les d e medic ina nuc lear son d e u tilidad en dctc rminadas s ituac io nes es peciales, co mo 1;:, epile ps ia re f'rnc-
Acueducto cerebral
un-in a l tratam iento m éd ico y la d em e ncia , e n la s q ue la PET desempe ña un pa pel im po rta nte (v. Ca p ítulo 64). Aú n hay qu e d ecidir en tre la Te . la RM , la eco grafía y la an glog ra fí.l e n la eva luació n del paci ente ncuro lógico agudo . El radiólogo ta mbién debe d ecid ir s i hay que admi nis t ra r con tras te intra veno so y qué técnicas especiales d e Te y R~ 1 se d eb en a plica r; La angiog rafía SC' u tiliza en u rgen -
Cuarto ventriculo
Médula Cliws
Obex
Labio anterior
del tOfamen magnum
Amígdala cerebelosa
Capa grasa Cistema magna Arco ante rior de Proc eso
el
odontoides
Lab io po sterior del fo ramen magnum Médu la espinal ce rvical
N eo posterior de el
FIGURA 2.32. R,\' ce re bral. Po ten cfuda en T I, pla no sag ita l a n ivel de la uni ón crá neo-cervica l.
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
cias e n fun ción de la in fo rmaci ón q ue propo rcio ne la co mbinaci ón a pro piad a d e TC, RM y los halla zgos clínicos. La ecografía pu ede utili zars e como técn ica d e elec ción e n lactant es , o pa ra la e val uació n d e las carót idas, o b ien con técnica s u-ansc raneal es par'a la eval uació n d e lo s va sos sa ngu íneos tras una técnica d e eva luación inici al. Por tan to, los ú n icos ca nd idatos pa ra la «prime ra técnica de im agen » del ce reb ro so n la RM y la TC. Una ex ploraci ón Rrv1 es tá n dar co ns is te, ge ne ra lme n te , e n se cue ncias T I y T2 Y una sec u e n ci a d e in ve rsi ón re cuperaci ón co n ate n uació n de fluid o ( FLAIR ) o im ágen es de «de ns id ad prot óni ca », pud iendo supleme n ta rse co n imágenes pctcnc iadus e n TI co n co n t ras te co mo el ga do lin io. Una ex p loració n TC est ánda r co ns is te en imáge ne s ax ia les re visa das co n u n a ventana de ce reb ro y una ventana ósea, pud iendo com pleme n ta rse co n la repetici ón de imágenes co n admin ist ración de con traste íodad o Intraven os o . Co mo regla ge ne ral pa ra las téc n icas de d iagn óst ico po r imagen d el ce rebro, la TC se realiza para las enfermeda des ag udas y la RM pa ra los casos de evolució n más b ien su baguda o c ró nic a. Es to es, si el inicio de los sí n to mas ne uro l ógicos re ferido s a l cereb ro se prod ujo e n las ú lt imas 48 horas . debe e m pez a rse co n un a TC. Si la cl ín ica tiene u na evo lució n su pe rio r a 3 d ías , empezar co n una Rl\1. S i la TC o la RM sug iere n u na les i ón vasc u lar primari a, co mo una malformac i ón arteriovenosa (MAV) o u n a ne u ris ma , deb e hacers e u na a ng iografta co n ca té te r o mm a nglo RM o an glo TC. S i la TC o la RM sug ie re n un tumo r, ha y q ue admi n istrar co n traste. S i la TC () la RM no d e tectan la prese ncia de un Infarto agudo y los s fruo mas sug iere n un acc iden te isquémico transitorio , debe hace rse u na ec og ra fía Dopple r ca ro tí dea o una a ng io- R M (AR M) () a ngio-TC (ATC). o de ben utili za rs e los agen tes de con traste iod ado e n la TC e n el co ntexto de u rge ncias a menos q ue se co nside rc m uy probable un a bsceso ce rebra l o un tumo r; o si lo exige el pro tocol o d e e valuación in ici al del acciden te vascu la r. Debe ad m inistra rse gadolin io en la RM sie m pre q ue exis ta a lgún halla zgo clín ico qu e sugiera u na loc alizació n neuro lógi ca es p ecífica. un a co nv u ls ión o an tec ed e n tes important es de cá nce r o d e e nfe rme dad infecci o sa . La s exce pc ione s a es tas reco me ndacio nes ge nerales so n pocas . Si uno s igue las reg las de sc ritas , es ta rá hac ie ndo lo más a dec ua do en la inm ensa m a yoría d e o casiones . Algu nas veces pu ed e requerirse un a RM para cla ri fica r un ha lla zgo de la Te d ud o so. Rec ué rd ese tam bién qu e a lgu no s paciente s s im p le me n te es tá n dem asi ad o en fe rm os co mo pa ra es tud ia rlos fácilmen te con RM. En tre ellos se incluyen lo s casos de po lit raumat ismo o aq uell os q ue requie ren vent iluci ón as istida, Los pa cientes qu e no p uede n es tarse q uietos , co mo los ni ño s o los ad u ltos altamen te ag itados d e ben some terse a RM ba jo se dación . És ta impli ca su p ro p ia serie d e riesgos. q ue d e ben ser sopesados c uida dosa men te . Es ese ncial la parti cipació n d e pe rso n al b ien e n trenado y la monitorizaci ón a p ro p iada. La es pec troscopia RM, la a ngio- RJ\1 y TC, así co mo la s técnicas d e perfusi ó n y las técn icas de di fus ió n RM es tá n di spon ib les, en la ac tu a lidad, en la práct ica d e la neurorrad io logía de rut ina. La R ~f con es pectr oscopia protónica mucstra la d istri b ució n de lo s mc tabolitos ce re bra les e n run d ú n d e la
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t ran s fe re nc ia química d e prot ones q u e se produce e n el interi or de las molécu las . lo q ue representa una propiedad d et e r m in ada . po r el.~a mbien te quím ico d e los pro to ne s e n cuestión . Es ta es-la técn ic a d e a ná lis is d e la resonan ci a ma gn é t ica q u~e apre nde e n química o rgá n ica. En la p rá ct ica . son tres lo s mct abol ito s normales im po rta n tes : la coli na, un ma rcad o r pa ra las membran as celu la res y. po r ta nt o , un ma rcador de la d en sidad celu la r; el N-aceti1aspartaro (N AA), u n com puesto que se e ncu e ntra e xclus ivame nte e n las neu rona s y, por ta nto, es un marcador de la d en sid ad ne u rona l, y la c rea t ina , qu e se di stribuye u ni fo rmeme nto e n mu chos ti po s d e célu las y s irve co mo está nd a r d e referenci a . La colina pued e co ns id e ra rse u n marcador tu mo ra l. S i u n a m as a cranea l res ulta indet e rm in ad a res pec to a s u e tio logía, la elevaci ón d e la proporci ón colina/crea rin ina pu ed e ayuda r a di s tinguir la necro sis por rad iació n de un tu mo r recu rren te o la infección. Ot ra util id ad d el p ico d e colina es el grado tumoral. Puesto qu e el p ronó st ico de u n tu m o r cerebral p r ima r io es tá d et e rmin ad o po r el ma yor gra do hi stol ó gico d el teji d o q ue lo co mpo ne y. d ado qu e el g ra do h ist ol ógi co se relacion a co n la p ropo rci ón colina /c rca t ina . la biopsi a de la localizació n co n la proporción más eleva da es p ro ba ble q ue refleje co n mayor fidelidad el g rado h istol óg ico del tum o r, La b iopsia dirig ida por esp ectroscopia RM re flejará mejor la verdadera na turaleza de la les ió n. Est a regla no es perfecta . Po r eje m plo, s i el p ico de co lina es ex tre mada me n te ele vado, hay qu e pensa r e n un men ingioma . Una red ucció n e n la relac ió n NAAlcr'eatina se observa c n un a varieda d d e co n d ici o nes que s e a so cian co n m uerte ne uronal. Aparece una reducci ón foca l e n el AA en la esclerosis tem po ral ye n los in fa rtos. La depleción g lobal de NAA p ue de verse e n la escle ros is m úl ti pl e y e n enfermedades que van acompañadas de d emencia, como la enfermedad de Alzhe imcr (EA), qu e tambi én muest ra una elevaci ón en el mio inosi to l. Cua lq uier lesión ocu pa nte de esp acio . q ue sustituya a l tej ido cere bra l. produci rá tambi én una peq ue ña red ucción d e NAA. Los a bscesos y las lesion es met ast ási cas p re sen ta n u n a p ropo rci ón NAA/crea tin in a más baja q ue los tum ores ce re b rales pri ma rio s, que tienden a infilt rar; más qu e a sus titui r a l ce re bro . En la enfe rm eda d d e Canavan se obs ervan n iveles marcada me n te elevado s de NAA como resu ltado de un d efec to específico e n la e n zima qu e la mctaboli za . El NAA se ac u m u la , prod uci endo un patr ón es pect roscóp ico espccífico. A veces ex is te n co nce n tracio nes elevadas d e met abolitos ..m o r-ma les e n el cere b ro. En los tum ores malignos, in feccio nes y a lgunas Ics io nes d esm ielin izantes act ivas se observa n picos de nec rosi s no específica . Un característico d obl e p ico de áci do lác tico puede ay u da r a es ta b lecer el di agn óstico de isquemia. Es to ha sido de utilidad en neona tos co n sospec ha de e nccfa lopa tía hip óxíco -isqu émica . Tam bié n pu ede ayu dar e n el di agn ó st ico de en ce fal opa tías mit ocond rial es. Las técnicas angiogriífi cas 110 invasivas se utili zan, en la ac tua lida d , de manera ha bi tu al. La ATC depe nd e de u na inyecci ón ráp ida de un bolo d e co n tra ste iod ad o , co n ra streo rá pi do co n ti ll a TC es p ira l mu ltidet ccto r, co n procesam iento rá p ido dc lo s da tos pa ra la producción de imágenes
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Neurorradiología
clínicamente útil es d e los vasos cere brales. Con es tos estudios se prod ucen dos tipos pri ncipales de imágenes: imágenes de corte transversal relati vamente gruesas u tilizando la proyecci ó n d e má xim a intensid ad (M IP) y rcprcsc nt ucione s so m bread as trid imensi on a les de supe rficie. Dado que la s técn ica s d e reconst r ucci ón req u ie re n mu cho tiem po . qu e el hu eso es d iftcil de d isti ngu ir de los vasos y que pue de ser u n problema la co n ta m in ació n venosa , es preferib le ponerse las cos as fáci les a la ho ra de in terpre ta r la ATe. Es mejor m irar las im ágen es MIP para respo nde r a la cue s ti ón clínica, y recorda r que la ATC es un a técni ca para reso lver problemas, más q ue un método de c ri bado . En la he rno rt-ag ia subarac no idea , se pu ed e ut ili za r la MIP sag ita l pu t-a e va lua r a neu ri smas d e la carótida-oftálmica , la arte r ia com u nic a n te po ste rior (ACP) y el or-igen de la arteri a cerobe le sa pos teroinfcrio r (ACPI), la MI P coronal para la arteria co m u n ica n te an terior (ACA), 1::1 «T» carot ídea y la p u nta d e la ba silar, así co mo la MIP ax ia l para la ACA y la ACP. Ha y que re co rd ar qu e la arteria cerebra l media (ACM) co ns t it uy e un punto rel ati vam ent e ciego, de mod o que d e be estudiarse c u idadosame nt e en toda s la s im á genes . Una vez se e nc ue nt ra un aneu risma, las presen tacio nes de superficie som breada so n import an tes en la plan ificación del trat a mi e n to, especialmente pa ra de te rmi nar la co n figuración del c uello y el tamaño del a neurisma para la sc lccción del coil a co loca r. Enla so spe cha de infa rto , de bcn ut iHzurse los s ín to mas co mo gu ía, y seguir c u id adosa me n te los vaso s apropiad os en bu sca d e u na interrupci ón o de u na es te nosis sign ificativa. Pa ra ser a na lizado adecuadament e, un seg mento vascu la r d ebería ub icarse a l co m ple to en el volu men de la MIP. Hay que tener c u id ado de no mal im c rpre ta r u n vaso qu e aband ona el co rt e co mo una o b st ru cci ón, o un va so c u rva do parci al m e n te fu era del mi smo co mo u na es te nos is. Debe co n firma rse el gra do de es te nosis observando el vaso e n un a secc ión tra nsve rs a l. La ARM es más d ifícil d e ob tene r, pe ro má s fácil d e interpretar. Exis te un m a yor g ra d o d e co n tra s te e n t re el vaso y los tejid os circundant es . La ARM depen de d el Ic n óm eno d e inte ns iiicac í án relacionada CO Il el !ll1;o seg ú n el c ual, lo s espines móvile s se co m portan d e manera d iferente q ue los es p ines es ta cio na rios. La s imágenes se c re a n med ia nte la ele cción de pa rám et ro s que au ment an la se ña l d e la sangre ci rc u lan te . La ARl\l in tensi ficad a por d p ri me r pa so del gado lin io proporci on a imágen es de ca lid ad SUPl'rio r, q ue aumentan la segu rida d en el diag n óstico . ¡HlIlqUC no necesa ria ment e la pre cisi ón. Se revisan ta nt o las im ágenes inic ial es co mo las re co nstru cc io nes M IP de volúmenes defi n idos por el usuario. Se o b tienen im áge ne s se pa ra d as de la circulaci ón ce re b ra l an terio r y pos terior, y se obse rvan se pa rada me n te los sis te mas de la carótida dcrcc ha v d e la izq u ierd a . Da do que lo s vasos se ve n de manera ais la da , re s u lta excele n te la visuali zaci ón de lo s aneurismas y de otras les io nes vasc u la res , aun qu e pueden St.'I" un pro ble ma los a rtefactos ocasio nad os po r lo s movi m ie mos d el pacicnte, por el flujo vascu lar e n el mi smo pla no y por los anefa cto s de su sc e p tib ilid a d . La ARJ\'l es m á s ú til c u a n d o e ! paciente no presenta e nfe rmedad aguda . Las este nosis vascu la res in tracranca les y los an euri smas se d ibuja n co n prccisión . Tanto la ARM co mo la ATe tambit..~ n :-oo n m uy ú tik'~ en los es tu dios de vas os c,xtr acra nea les.
La imagen JUJ (le d if ilSicJ lI (ta m b ién denominada simp le mente di!li/ sio/l-\\'eíg/ued imaging [0\\'1]) ha a u me nta do de ma nera not a ble la ca pacida d de la RM para diagnostica r de ma ne ra p reco z y p reci sa el in fa110 ce rebral. Est a t écnica utili za el fen ómeno d e la d i[J¿,s ióll , que se rela ciona CO Il el rnovlmicu tc b ro wni nn o a n ivel molecular. La imagen d e di fus ión a provec ha e l hec ho d e qu e la s mol éculas d e agu a in trace lu la r s e e nc ue n t ra n mu c ho má s limit ad a s e n su mo vim ient o que las cx uucc lula rcs . d ad o qu e r..r pidumcntc c hoca n co n tra la mem b ra na celu la r lIue las con tic nc . Cua nto má s restri ngido se e nc ue n t ra e l mov imi ent o del ag u a, nuis brilla nt e se verá e n la s sec ue ncias de d ifus ión . En el infarto cere bral. las áreas isqu émica s tienden a h inc ha rse por efec to osm ótico d el paso de agua lib re a l interior de las cé lu las m ucnns. y cs tus úreas pasan ¡I se r más brillantes e n la difu sión co mo res ultado de l a u me n to de la re la ci ón de a gua int ra cel u la r a agu a cx u-uc cl uhu. Este ca m b io en la difu s ión precede a los o bse rvados e n T2 'y en FLAIR,lo qUl' co nviert e a la difu s ión e n un a sec ue nc ia clave e n la d ct ecc i ón precoz del infa rto cere bral. El LCR presenta la meno r ca n tid ad de a gu a re s tr ing ida en el cere b ro, po r lo qu e se verá n eg ro e n la d ifu s ión . La difus ión co n di sminución de la seña l, por uuuo. d istin gu e los quistes a rnc no ide os de los q ui stes cpi derrn oi dc s intracruncales. Los tu mo res, los t ra um ati smos y las infeccion es pu ed e n prese n ta r un a a pa r ie ncia a m big ua en difu si ón , d ado qu e pued e nu mc u tu r tan to el agu a In tra celula r co mo la ext rn cel ul a r; Afortunadam e nte, los efectos T2 so bre el ed ema ext ra celu la r se pu ed en ten e r e n co nsi de ración. «sustra yé ndose» med ian te map as de coeficie nte de d ifusió n aparent e (ADG). Po r favor, véa nse los ejemplos e n el Ca p ítu lo 4 , ya que una imagen va le por m il palabra s a la hora de comprende r est a herra mienta com plicad a y poderosa qu e se ha co nvert ido en pa rt e de la prá cti ca cl ín ica d e ru tina diari a. Exist e a lgu n a evide nc ia qu e sugiere una di fusión rest ringida e n la escle rosis m últiple y en los a bsces os ce re b ral es . El fen óm en o d e la difu si ón tambi é n ha si d o utili zado para el ma peo d e los trac tos d e la sus ta nc ia blanca pa ra la pla n ifi ca ció n q uirú rgt cn y otro s propó s itos . Es ta het-ra m icru n. la o bte nc i ón d e im ágen es POl- medidas del tensor de d ifus ión (T DI), nprovcc hu el hech o d e qu e en el interior de lo s procesos ce lu lares cl ongados , co mo lo s ax ones . el ag u a p ue de difu nd ir m á s lib rement e «t u bo a ba jo ) que «h ac ia lo s lad os », lo qu e pe rmit e una «uuc tog ra f'ta» . La s téc n icas de perfus ión RM y TC so n ex tre mada me n te ú tiles pa ra la re presen taci ón d e region es co n flujo rel ativament e d ism inuid o en el teji do cere bra l isqu ém ico , La mayoría de los es c áneres de perfusi ón RM se basan en el prime r pa so del gnd oli n¡o tras la inyec ci ón del bo lo , du rante la c ua l se ra st rea sec ue nc ialmen te el ce re b ro. Da do 1I11e el ga do li n iu es pa rum ngn érlco. la se ña l en la s im á genes a lta m e n te po te nciadas e n T2* se e nc ue n tra red ucid a d e manera proporcio na l a la perfusi ón . El ce re bro a no rm a lme n te pc rfu nd ido n o rn u es t ru es te fen óme n o re la c ionad o co n el fl uj o ni e n el mi smo gra d o ni co n la mi sma prontitud. En el pa ciente con infart o agud o , el retraso e n el tiempo ha sta e ! pico supe r io r a 6 seg u n d o s es alta mente su ges tivo d e isqu e m ia , Tambi én se utili za n o tros parám et ro s de perfus ió n. La TC de pe rf us i ón se basa e n el principio d e q ue las úrea s perfu n d id as del ce re b ro at e nú an e l ha z d e ra yos X
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
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Hueso esfenoides
Arteria carótida Lób ulo temporal -
-
Arteria ba silar
-
Unión pon tomesen cefálica
-
Cuarto ventriculo
Hemisferio cerebeloso -
FIGURA 2.33. RM ccnr h ra l. Pot e nc ia d a en TI , int en sificada l..'< 1II gndoli nio. plano a xia l a nive l de la unión pon tomcsc ncvtálica.
más qu e el cere h ro isqu ém ico d uran te la invccci ón de u n con tras te iodado. Ello es d eb id o a quc u na mayo r ca n tid ad del m ismo llega rá a l cere bro normal a nt es q ue a la s á re a s a norma les. Se rea liza n cortes sccucncial cv. v puede ca lcularse el momen to del pico (k, co n tra ste." otros pa rá metros. La llegad a y tránsito re ta rda do del co ntras te ind ica n isquem ia , y otros parám etros p ued en pn..-d cci r el infart o.
La s téc nica s (!L. perfus i ón RM ta mb ié n d ese m peña n un papel impo rt ant e.' c n cl tra rum iento d e los tum o res cerehru lcs p r imarios d ad o <.JUl' per-m iten predecir la porci ó n d el tu mo r de m a ~'or ma lign idad, lo que d et erm ina la na tura leza biol{¡gica d e la lesión y el pro nós tic o d el pacien te . El a u me n to rc lauvo del volu m en de sa ngre en el in te rior d e un tu mor cere bra l pa rece rela ci o na rse co n la a ng iog é-
Ganglio lrigerninal -
Protu berancia
Cuarto ventriculo
Quinto par craneal
_ Pedúncu lo c erebeloso
FIGUR A 2,34 . RM ce reb ra l. Pot en c iada e n TI . in ten sifi ca da cuart o vc nt rt culo v q uin to par cra neal .
('0 0
ga doli uio. pla no axi al . a n ive l d el
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Neurorradiología
Séptimo par craneal
Cóc lea Vestíbulo Cana l audi tivo intern o Cuarto ventr ículo Hemisferio cereoeloso
FIGURA 2.35, R..\1 cerebra l. Po te nc iad a en T l , plan o axial a nive l del ca na l auditi vo in terno.
nesi s tumo ral y, por ta nt o , co n el gra do tu mo ral. La s á re as de mayo r a no r ma lid ad e n la s ex p loraci o nes RM de pet-lu si ón se rel aciona n b ien co n las áreas de m ayo r rna ligni dad . La b io psia y el tra ta m ien to g u ia do de es tas im áge nes represent an u na p rom esa de mejora del pron ósti co y rcs ultad os en lo s pa c ie nt es co n a stroc itom a s y" ot ros tu m o res ce re bra les .
La R./H [nn cio nu l (R Af F ) hace referenc ia a los es tud ios del cere bro que u tiliza n la image n dep end ient e de l n ivel de o xíge no (k la sa ng re íb íood oxygen íevel-dependent imaging [ BO LD]) . Es ta s imá ge ne s d e pe nd e n d el he ch o d e q ue la dcso vlh em oglob ina produce ca m bios e n la s usce ptibi lida d ma gn é ti ca q ue es propo rci o nal a la act ividad me ta b ólica e n u na estr uc tu ra cere bra l da da. Persiste cier ta co ntro vc r-
Tracto piramidal Núcleo de la oliva
Amígdala
Pedúnculo ce rebe loso inferior
Vermis inferior Hemi sferio ce rebeloso
FIGURA 2.36. R.\1 cerebra l. Po ten ciada en '1' 1, pla no ax ial a n ivel de la m édula .
Introducción a las técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
sia re spec to a la natu ral e za exacta d el ca m b io d e se ña l BOLO , pe ro se sa be co n ce rteza q ue se rel aciona bien co n la ac tivida d neuro nal. Med ia nt e la co m pa raci ón de imágenes ca p tu ra das d u rant e la cs rirn ula ci ón sensorial. la acti vidad mo tora o las ta rea s corticales m ás co m plejas. CO I1 la s im ágenes o h te nidas m ien tras el pacien te se e nc uen tra en reposo o en cond iciones co ntroladas. pueden crea rse im á genes co n realce del área o áreas del cere bro res po nsa bles de la func i ón ce re bral en cuest ión . La localizac ión finbl c de las fu ncio nes mo toras o d cl le nguaje ayuda en la planificación de la ci rugía de la epilepsia, d e los tum ores ccrebralcs y d e la s malforma ciones a rtcri ovcn o sa s. La RMF se ha convertido e n una técn ica esencial para la investiga ción ncu rocomport urucnt al y ncuro ñ siol ógica . El po ten ci al {k, esta pode rosa técn ica só lo ha empezado a ser ex plo ra do.
ESTRATEGIAS EN EL DIAGNÓSTICO POR IMAGEN PARA LOS SíNDROMES ClÍNICOS FRECUENTES Aun q ue ex iste un a varied ad casi infin ita de s ínt o ma s clínicos relaciona dos co n el s istema nervioso ce nt ra l (SNC) , J¡, m ayo rí a d e paci e nt es pued e n c las ifica rse e n u n n úmero limita do de cutcgcrfas (Tabla 2. 1l. 7h' " IllCl ti.lII110 ClJ,: Il c/O, Lo s pa ci en tes co n tra u m a t ismo agud o qu izá s so n lo s qu e presen ta n un cuad ro má s cxt rc mo. La téc nica de elecci ón es la TC s in contraste, dad o que pu ed e o b te nerse co n ra pide z p rác tica me nt e e n c ua lq u ier paci en te . Ad em ás. los eq ui pos de TC es tán disponibl es en las sa las de urgen ci as ele manera genera lizad a. La s a lteracione s má s im portantes qu e se d etect a n so n lo s hc nuuomas ex t rac ere b ra les. Es tas les io nes produce n sí n to m a s ncu rol ógico s devas tado res que pueden reven ir-e co m pletam e nt e s i se tra ta n p re co zme n te . L ~l S contusiones cere bral es son ele int e rés se c undari o , dado que son más di fíci les de tra ta r q u irúrgicarncnte y los resulta do s del tra tamiento son menos espe ra n zad o res . Accidente \'ClSc" I,,,' ce reb ra l. La TC sin co n tras te es la técnica d e imagen de elecci ón preferida. 1...'.1 mayoría d e los accide n tes vascula res son infartos s imples. y e n la ra se agu da la TC es normal o casi normal. En es to s pa cient es, debe buscarse eviden cia d e hemorra gia . Un hem atoma 1,.·I,.'["e bral que se pres en ta como un accid ente vascula r isquémico su g iere cnccfu lo pat fa hi pertcnsiva o angiopatía u m iloidc. dependiend o de la dis tri bución de la lesión y de la edad del pacien te. La he mo r ra g ia s ubaracnoidea requi ere ma yo r estu die med iante RM y/o ang iografta para det ect a r u n a ne u-
risrna o MAV. Si no se obsc r-va he morra gia se presu pone u n infa rt o simple , aunq ue no sea visible en la TC. L'1 aus encia de hemo rrag ia visible e n la TC permite a l médico realizar anticoagul aci ón o uñ' amiellt u trombol üico para prevenir la progres ió n e incl uso revertir el déficit nc urológico. Evulu aci ún p r etrom b o lít ica . Lo s recientes desarro llos en el tra ta m ie nt o del accide nte vascular cerebral req uieren u na ate nci ón a diciona l en la exploraci ón de los pacientes considerados cand ida tos pat-a trombólisis , da do q ue la s complicaciones hemo rr ág ica s son má s frecuentes cuando es t án presentes s ig nos pre co ce s de gra nd es in fart o s en la TC in ici a l. o en la R I\1. La pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris ." la blanca, la baje atenuaci ón d e los ga ng lio s basales y la mala definici ón de la ínsula en I ~ TC p ueden con trai ndica r la terapia trornbolüi ca . En a lgunos cen tros, se reali za una eva luación ini cial del accidente vascu lar pa ra determi nar las pos ib ilidad es d e rescate de u n cerebro isqu érnico . l~l cues tión es di stingu ir las áreas cereb rales q ue está n lesionad as irreversi ble mente d e aquellas q ue s im ple me n te presenta n u na di sminu ción tra nsi rori u del flujo san gu íneo. así co mo visu ali za r la lesió n vascu lar ca usa n te de manera di rec ta . l.os factores locales de term inan la preferencia d e Te o R ¡\.'t. Es ta últ im a es cla ra ment e su pe rior en la dcfinici óu d e las áreas d e i nfurto irreve rs ibles d e ma ne ra m ás precoz. a l p roporci onar u na enorme can tida d de ela tos fisiológ icos útiles d e manera n-lariva rnc n te rá pida , Ad em ás . el co n tras te co n ga d o lin io es Ill ÚS seg u ro q ue los co utmstcs iudado s. S in em bargo, la Te est á dispon ible co n m ás luc ilidad en el ma rgen de las ho ra s de posible tratam iento d el i nfarto , casi nunca est á co ntra iudicada . det ecta la práctica to talidad dc las hemo rra gias agud a s y proporciona cas i la misma informació n po te ncia lm ent e disponible co n la Rl\ l d e ma nera rápi da y se gura. Las técn icas TC se basan en la ufirmaci óu, gcncra lm cnte válida. d e que lo s cam bios visibles en el parénquima son ir re ve rs ibl es. y qu e , inve rs a me n te . a lgunas á rea s d e Flujo san gu íneo di sm inu id o pueden salvarse si presentan una a pariencia no rm al e n la TC simple. Un es tudio de perfus ión con T C que mues tra una asimetría correspondien te co n los síntomas clínicos puede definirse como . pe nu m b ra isqucm ica » si uno sustrae menta lmente el vo lumen anormal e n la TC sim ple d el volumen ce re b ra l anormalme nte pcrfun dido. Pued en com pa ra rs e los mapas d e pa rá metros m últiples de perfu sión para afinar esta eval uac i ón , El vo lumen de sangre cereb ra l relat ivo parece relacio nar coI1(,.'1 in fa rt o . La dis parid a d entre tiempo y vo lu m en d e
t TABLA 2.1 Estudio de imagen inicial pre fer ido según la prese nt ació n clín ica
Presentación clínica Traumatismo Accidente vasc ular Convulsión Infecci6n Cáncer Cefalea aguda Cefalea crónica Demencia Coma
TC sin contrast e
TC con contraste
RM sin contraste
RM con contraste
x
x
x x xx
x x
x x x
xx xx
xx xx
xx xx xx
xx: el mejor esludio; x: estudio aceptable(dependiendode las circunstenctes).
S,
xx
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Neurorradi% gía
perfu sió n s ug iere la pen u m b ra isq u ém lca . Una TC rá p ida ta mb icn pu ed e mostra r d ire ct a m ente la oclusió n vasc ula r. Las técnicas de RM pu ed en utiliza rse de man era sim ilar. Las secue ncias a ltame n te pot enciad as en T2 se utilizan para excluir la hemo rragia . Las im ágenes d e d ifus ión d efin en el tejido infa rtad o y las sec ue nc ias de perfusión mu estran las áreas d e di smi n uci ón del flujo sa ng u íneo. Sust rayendo el volumen d e difus ión a no rma l d e l vol u m en d e perfusi ón a no rm a l. se define el úrea de «d is pa rid ad de d ifus ión-perfus ión » qu e representa la penumbra de ce reb ro pot en cia lmen te salvable, La RM defin e di rectamen te la lesión vasc ula r, Estas técnica s d eb en ut ilizarse ca u te los a me n te , vali d arla s en cad a ins tituc i ón co n el eq u ipo d e neu ro lo gía vascu la r y re co rd ar el proto co lo m á s se nci llo po s ibl e. Hay qu e ten er e n c ue n ta qu e es im po r tan te excl u ir la hemorrag ia e n es ta población , y los da tos q ue a poya n la ut ilizació n d e la RM para es te propósito a ú n so n co n t rove rt idos. Tamb ién ha y q ue reco rd ar que no ha s id o a p ro ba do nin gún t rat am iento para el infa rto basándose en es tas téc nicas d e im agen ava nz adas. Los pa ci en tes co n convulsio nes·¡ pre sentan int eresantes d ilemas para el radi ólogo. S i se tra ta de la prim era co nvu ls ió n d el pa ci e n te, d ebe excl u ir se un tu m o r iru ra c ran ca l, un a infecci ón o a lg ún o t ro pro ceso agud o. Po r es ta ra zó n, la RM o la T C co n co n tras te repres e n tan las téc n icas d e elecci ón . Si el paciente se encue n t ra en u n es ta do posti ct al inmedi a to o si exis te a lgun défi cit neurol óg ico resi d ua l en el mom e nto d e la ex plo ra c ió n, d eb e rí a o bt e ne rse co mo primer estudio un a TC sin co n tras te. Si la enfe rm ed ad co n vu ls iva es cró nica y, pa rtic u la r m ente, s i es refra c tari a a l tra ta m iento m édi co , se realiza u na exp lora ción Rlvl-dctu llud n. incluyend o Im áge nes co ro na les d e a lta re so lu ci ón d e los l óbulo s tempora le s y d e otras est ruc tu ras cere b ra les cl íni camen te sospechosa s d e a lteración . In fecció n y cd nce r. E n cu a lq u ie r pa ci ent e e n e l q ue en t ra e n co nside ra ción la infecci ó n o el cáncer, la técnica d e ele cción es la RM co n contra ste . El tum o r parenq uim atoso o la en ferm ed ad m c ta s t ási ca se demostrarán co n esta ex plo raci ó n. La RM co n co n tra ste tien e la ven taja d e d cfinir la enfermed ad meníngea mejo r qu e cualq u ier o tra técni ca d e im agen . En a lgu no s ce n tros, y bajo d ete rm inad as co nd iciones cl ín icas, se reali za TC co n co nt ras te en vez d e RM. Resul ta difíci l d e cua n tifica r el impac to clínico d e la el ección de es ta es tra teg ia d e ex p lo ració n d e im age n . Pued e justifica rse ba s ándose e n el cost e eco nó m ico y en la co nsidera ble experienc ia c línica . La cefalea es tin a in d ica ci ón frecu ente pa ra el es t ud io co n técn ica s d e diagn ósti co po r im a gen del ce re b ro . Lo s paci entes co n cefa leas agudas int en sa s d eb er ía n se r ex plo rados co n TC s in co n t ras te. Est as ce fa leas agudas pu ed en ser el res ultado d e hemorrag ia s u baracnoi dea , hid ro cefalia a g ud a o un a masa intra cran eal e n c re ci m ie n to . E l pa ci en te co n ce fa lea cró n ica sue le se r eva lua d o med ia n te RM. Si la ce fa lea no va aco m pa ñad a d e s ínto mas ncurol ógicos fo ca les, genera lm en te es s u ficie n te co n un a RM s in co n tra ste. Si n em ba rgo , s i se a soci a co n a lteraciones ncuro ló g ica s foca les , es ta rá ind icad a u na RM co n gad o lin io . Cua ndo la cefa lea cró nica es la úni ca q ueja , las pos ib ilida des de e nco n tra r pat olo gía so n bajas.
Co m il . Es fu nd a me nt a l di st ingu ir e n tre 1I n paciente co n u n cua d ro co nfus io na l o co m a y un pac ien te co n u n n d em en cia cró nic a . E l paci en te co m a toso o co n confusió n aguda d ebe es tud ia rse med ia n te -t écnicas d e imagen pa ra d esca rt a r uu u he m o rra g iaim i-a cra neal . Es to s pacien te s d eb en so mete rse urgcJlteme'itt e a u na Te si n co n tras te. S in em ba rgo , la mayoría de pacien tes que se present an co n es te c ua d ro cl ín ico no presen ta n un a les ió n estruct ura l en el cere b ro. Mu cho s d e ellos se e nc o nt ra rá n en co ma d ebid o a a lte raci o nes met abó licas. Pu ed e ex istir un infa rto agudo , pe ro és te pu ed e s e r in visi b le e n la 'I'C. partic ul a rm ent e cua ndo se trata de u n infa rt o del tronco e ncefá lico. Demen cia . El pa cie nt e co n d em en cia cró nica sud e est udiarse med iante RM s in co ntra ste , co mo explorac ió n de cr ibado de gra ndes masa s fro nt al es, hid ro cefa lia y o tra s enfcrmedadcs poten cialmen te trat ables y q ue pu eden oca s iona r un c ua dro clínico indist ing uib le d e la EA. La RM tambi én pu ed e mostrar ca m bios isq ué micos d e pequ eños vasos en la s ust a ncia blanca cere bra l. y pequeños in far-tos qu e ta mb ién pueden si m ula r clín icamen te un a EA. S i no se en cue n tran tal es ha lla zgos y el cuad ro clínico es co ns isten te, el médi co clínico es ta blecerá el diagn óstico de EA. Los es tud ios con PET pue de desempe ñar u n papel en la eva luación del p ronóst ico 'y' el In planificaci ón del tra ta mi ent o , es pecialme nte en el co n texto de un deterioro cogn itivo leve.
AN ÁLISIS DE LA AN OM ALíA Cua nd o se d et ect a u na a no ma lía , el objetivo de l rad ió logo es ca ra c te r iza r el hall a zgo y, po s ib le m en te , es ta b lecer u n d ia gnósti co es pecí fico . Dad o el g ra n n úm ero de enferme dad es ncu ro lóg ica s y la rela tiva infrecuen ci a de ha lla zgo s es pe cí fic os d e la s m ismas, re sul ta esencial a d o p tar un método s istem átic o de an ális is para es trecha r el ra ngo d e po si bles d iagn ús ti cos difer-en ci a les. Se p ued e cre a r es te sis te m a d ispo nie nd o d e u n ba gaje de co noci m ien tos bás icos e n cl ín ica, a na tom ía y pato log ía . La cues tió n ce nt ra l en el an álisis de la les ión es la presc nd a de ma sa o de atrofia. Una vez que el cerebro ha co rnplelad o su d esa rroll o, cua lq uie r les ió n que dé luga r a p érdida tis ula r será permanen te. Aun qu e puede pro ducirse la recu perac ión fun cion al. la pérdida tisul ar no se recupera nu nca . Siem pre qu e se ident ifica u na pérd id a de tejido , focal o difusa , pued e inferirsc de manera firme que la les ió n es perma ne nt e e intra ta ble. Po r o tra part e, s i el cerebro se encuen tra expa nd ido, co n las es truc tu ras no rm al es d es pla zad as d e la les ió n , se trata rá, p robablemente, d e un pro ceso activo y po tencia lmen te tra ta ble. Po r tant o, es mayor la premura po r esta blece r u n d iagn óstico específico . /l-fllsa . El co ncepto d e e fecto m asa es un pu n to d e pa rt id a ese nci a l. Se reconoce u na masa por el des pla za mien to de la s es truc tu ras no r males qu e ejerce . E l término ma sa se ut iliza en u n sen tid o qu e difiere, d e a lgú n m od o del co nce pto d e m asa en fís ica , d onde la ca ra cter ística princi pa l d e la m ism a es su efecto gra vitacio na l, El término m asa en ncurorradi o logfa se utiliza en el sen tid o d e un o bje to q ue o cu pa un es pac io. Pu esto que d os o bjetos só lid os no pu ed en coex is tir e n e l m ismo es pacio , la masa d es pl a za la s es truc tu ras ce re bra les normales de s u loca liza ción . Las estruct u ra s d e la línea media p ued en despla zarse contra la teralm ente a la masa . Los s u rcos a dya ce n tes a la m isma
Introducción a las tecnicas de diagnóstico por imagen del cerebro
pueden es tar borrados. p uesto q ue el LCR qu e se encucntra en s u interi or se ha lla d e s pl a zad o por e l efecto masa. Del mismo modo, las estruct uras ventric u la res homolatcrules pueden verse co m pri m id as por la masa , m os tra ndose de menor ta m a ño qUL' el ventricu lo co n trala te ra l. E~lo~ punto s es pecíficos puc..d e n res u m irs e en un a preg un ta : ¿ Exis te de masiad o tejid o e n el iruc riordel cráneo ? Atrofia. A la in vers a . u na lesi ón a t rófica se reconoc e por el aumen to de tam a ño d e los surcos ho mo la te ra les o pOI' el aumen to de lo s ve nt r íc ul os adyace n tes a la le s ió n . Ca be hacerse la s igu ie n te pregunta : ¿L·xis tt.· d emasiado po c o cerebro? Es importan te destacar q ue no se ha men cio nad o el desplazam ient o d e la línea media haci a d ia d o de la lesión co m o s ig no de a tro fia . E l dcsp laxamiento homol a teral ha ci a una les ió n a trófica es muy poco frec ue nte y, P< U" lo genera l. só lo se observa e n ca so s d e hcmiatrofia co ng én ita , Incl u so c u a nd o se ha realizado un a hcmies ferecrom ía co m p leta , el d es p la za m ie n to d e la línea media ha ci a este lado es ca si siemp re la manifestaci ón de una m a sa en el hem is fe rio ce re b ra l re stant e o e l e fe c to d e un a ma sa extraaxia l comprim iéndolo . Cua nd o se en cuentra un parró n d ifu so d e a t ro fia ccrebral. la primera pregunta 4UC hay que ha ce rse es: ¿c ll,í n tos años tiene el pacie n te? Si tie ne m á s de 65 y mant k-nclus fun ciones co gn it ivas norm a les pued e es tablecerse L'I d iagn óst ico de a tro fia ce reb ra l a pro p iad a pa ra la edad , La ex periencia indica el ni vel d e no r ma lida d q ue puede es pe rar se pa ra ca da gru po de eda d , S i el pacie nt e es tá d emenciad o puede cst u bleccrsc el d ia gn ós tico d e EA ba s ánd ose e n 1;'1 clín ica . Reci ent em e nt e , Sl' ha s u ge rido q uc ex is ten dL'tenll i nad~l s ca T"ac tc lÍs ticas nl'lIIulTadiológ icas en la EA, co mo la a tro fia focal d e la s rcgio nl's dd h ip o c a m po eJe! lób ul o Icm pora l me d ia l, pe ro ell o es tiÍ por c( Hlfirll1a r pro s pec li\"allll'n IL' L'(lIl su fici e nte fiabi lidad. En ocasiones, la PET pu ed e se r d I..' u tilida d e n este l·onte.'\lo . Si d paciente tie ne m e nos d I..' 65 ,Ul os deberá cunsider.u"Se un g ra ll l111 llle ro de pat o log ía s rda tivame nte in rrecll ent es (q ue :--e c .x po ne n en el Capítulo 7) . ,l/rofia I"en !Y.'iible. Rcs u lta m ás im JX>T1a nte para d radiúlogo considerm-Ias tres GUIsa s frl'cu entes de a tro fia l'erehr~\1 re ve rs ib le. EstiÍ n rda ci onada s co n la deshid rat a ci ón ~. la desm llric iú n, Los p¡:¡ciel1tes co n e n fe n ll l'uad d e Addison u o tl-¡\S C,UlS¡:¡S d l' (k-shidr-¡\l4lci ón o equ ilih rio d e.'. líquidos a norm al. ocasional mente pueden pre senta r una ima gen TC d e atrofia. Con e1trat4lmiento p uede rl·cupe..'¡-'U"Sl' un aSpl'c to del ce re b ro m á s p rchim o a la no r mal id;;ld, Exislen ca usa s nu tdc.:ionales d c <:tl n) fia ce re h l"a l rl'\·ersiblt,.' en la a norex ia llL'n:iosa y en la bulimia . La cOlltri h ucic'm rL'l ati\'a de la dl'shid n llaci ú n y de la desnullici ón l' U es ta s l'o ndi ciones re:--ul · ta d ifíci l d e detl'nn inar. El alcoh()lisl11o ta l11bi ~n puedc, ocasionall11entl·. d al- lu ga l' a «a tJ"( )fia l:erebr¡:¡l » re\·ersihle . Aunqu c lo s efect os neurot óxico s dL'l a lcohol no so n re\'el"Sibi e s , se h a po s t u hul o q ue la s deficicnc.:ias n u tri cio na les a compa ña n te s sí pu eden c OTTcgirsL' y re s ta u ra r un a apa d enci a m [,s nOll llal del ce l-ebru e n los l'studios dI..' im a ge n . .\la.'ia i ll t l"tlllxial o exl l"tuu ia l . E n ca so d I..' id c.·T1I iricar una masa, la primem c ucs tic'm q ue Sl' (k'be p lant L'ar es: ¿Sl' t ra ta de u n a m a sa in trnaxi"l, e n el in te ri o r d c l c e n ' h l"o o ca sio· na ndo s u cx pa nsifm, o hit.'Jl c.'s extra a xia l. fue ra dd cl' l'e hro y com p d m ié nd o lo ? Es ta di s ti nc ió n s uel e se r o bv ia, pe ro e n de tCTlllinados caso s pUl'de sc.·r muy di ricil. La s m asa s in tra a xia les so n m á s pcli g n Jsas pa ra el pa ciente y miÍs d il"íc iks d e..'
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u n tar qu e la s c xrra axicl cs. Po r tant o . l'S preferible o rie nta r lo s p la ru c arnic nto-, hacia la de tecc i ón fiabl e eh- las masas ev rraaxi a lcs . Lus m a :-oas intraaxia ll':"o so n , co n tnavor [recucncia . m Clá:-. w si ) , 'h t,.·l11 clI Ta ~ias iuu-ac rnu cuk-s. Illll1 (U'L'S in u'acrnnea les p ri niark IS Cl )lIle 1 h ':"o ~ I it 11)lasltH IIaS y ahsü's( )S ce re brales. La s rn-asas l'.xlraa xia le:-- :-'0 11 , co n mayor frccuc n d a , hemat omas su bd ura h-, o L'pid ur,d l's, rm-nin uiomas . ncurinomas v qu istes dct-moidev o c pidcnnoidcs . l'a ru di stinguiruna lI1a:-O,l innua-dal de- u na c xuua xia l ha~' qu e COI1L'L'n ll-':lT'Se e n los ma rgene... de la mi sma. Del mi s mo mod o q ue la playa resu lta l11;;b iutvrcsuntv q ue el mar a bi crtu , 1,1 in terfase e ntre la m"...a ~ d rci ido c ircu nd a ntc es rn ás intcrcsnnu- q ue el centro dela m ism« . I.~ .... masa -, cxunaxia Ie..·s ge n eral m e n te presen ta n un a .uuplia s u perfici e dural . Cot u rariamcn tc. la s masas in u ·aa" i'll\·s SI. ' rodean co mpleta 1111.'111 1,.' de cerebro. E n la fosa povn-rior; d ~ i!! llt J nuis fiab le de UI1;;1 m a sa cx trnax ia l e s c l e usa m-hn mi cruo homolat cra l del espaci o vu lxuuc noi dco. E l cl.' rdx' lll y e l trun co e ncefálico se ve n despl a zados de los m .í rgl' l1 l·:"o Ú~c.'o~ dc ln bóveda cra nea l por la ma sa . A la iu vc t-s n. 1,IS TTIa:"oas illt r;;¡ a" ia le..·s o ca sionan UI1 estrecha m iento ho mol at c ral c.kll·:"o pa cill subura cnoideo . La evaluaci ón de un a m a sa e n el c..' om pa I1illll' I110 suprn tc ntorinl c s . d e a l ~ ú n modo, d ife re nt e. Co n 1I 11;;1 masa inn-aaxia l. la s c irc un va la c io nes se expande n .\" 10:-' es pa ci o s de LCR se ven co m p ri m id o s. Po r otra purt v. los es pacios de LeR ad ~'a l' l' IlI L' S a un a m a sa cx u-uavi n l S\' lineen nuis g l-.:m d L·s a m edi da q UI.· I..':-.If.Í n prox in u », a la Illa sa . Con 1;., ca paci d a d m nlt iphuuu- d e..' la RJ\-1 coll Frecu e ncia l'S pos ih lc visuali v.u- el dl.':-. plal.a llliL' lIltl d i l'l'l'!t l de l cere b ro respecto d e la d u ra 1..' 11 caso c.k· un,l lIla sa I.·x tra;;¡\ ia l. C uan· do se a d m in is tra ga d o lin io . la :-. lIlasa s I.'\tra;;l\ia lcs mUl'Str,lI1 co n frecul'nc.·ia 1111 rd 'ul' rzo dlTl·al. m iclll T.\S qUL' d io l'S m en o s fre c u en te co n la s m a sa s iTll raa xial e :-.. I.a s masas e .xl ra a .\ial l's t iendl' l1 a rl·;, l!l.a r:"oL· d I..' maIlL" 'a h omo g.~lll"'l (p. e..'j .• d m ening ioT1 w o d 11c..'ul"ino llla ), o hiL'n, no SI..' n ·al · l.a l1 c n ab sol u to h"bilidad , e..' 1 rL·... u !la d o dt,.· una l' nft.' n lll' d ad ü·rt,.·hral primaria a is la d a , l1lit.'''lra~ qUl' la :-. It,.·s ic) I1 L·s l1u"¡)tiple..·!'o :-oo n . con l11a ~ ·oT "II'l·c ul..' "cia , la m anift.' :-.l ací 6n dl' l'n fe n l1L'dades s i st~ m ica s o di ~l..· mil1a da:"o . Una It..'siún ún ka co n rL' ~\kl' e..·n ,m illo cn d illll' rio r d d n 'rL'hrll pUl'dl' suger ir un ~ I i o b l a s t () m a. La s II..'sior 1l.'s de id l·l\l ic..'a s caT. \c tt,.· rÍs ti('¡\S, pl'ro m ült ipll's, C.'( )i1 m a~ CH" pn Jhah ilidad re..·prt,.·sentan Illl..' l;.'¡sta si s o a hscesos. S i SI..' ide..·lTl ilk a 1111 in la r to ún ico, es probahle..· qUl' t,.·st l' o l.:a si onado por \111;;1 Il·... iú n d e I..· irc u la· d ón c~' ro l ídea hOlllo lat era l a la le:-.il'lIl. S i ~t.' llh:-.e..'I''\'a n múl t ip les infartos , l's to s pUl'dl'n CO ITe..' :"o po m le..'I' a infart os de te..' ITitorios dI..' \ ·~'sc.·ulari z acil ·m Iim ilal1t l' T"t,.·!'o Tlltall ll·s de..' un" hipO lll' rfllS il'm g lo hal. (1 hic..·T1 pUl'llc..-n :"ot,.· r d rl':'oultado d e l' mbolis nH) múl liple d e (lri gen ca n lÍ
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Neurorradiologia
te e n la Te o co mo una le si ón d e a u me n to d e se ña l e n la RM po te nci ad a e n T 2 , la c u es tió n m á s im po r ta n te es s i esta les ió n afect a a la s us ta nc ia g r is. a la s us ta ncia b lan ca o a a m ba s . Las e n fe rmed ad es qu e afect a n p rimariame n te a la s us ta nci a b lanca y s in efecto m asa pueden atribu irse a un a a mpli a ga m a d e ca us a s [ v, Ca pít u lo 7). La s les io ne s q ue a fec ta n u la s us ta nc ia g r is s u d e n ser e l re s ult ado d e in fa rt o . lra u m at is m o () c ncc fa luis. Si la lesi ó n pres ent a e fecto m asa , es tas co nd ici o nes so n , p ro bab lem ente , agu d a s. S i la les i ón es a tró fica , p robab lemen te so n crónica s. Si la a fectada es excl us iva me n te la s us ta nci a blan ca y la lesión es ex pa nsiva . es Ill UY p robab le qu e exis ta un patró n de ed em a. Hab itu a lm en te. ello corresponde a edema vas og én ico ocasio n ad o po r u n a m a sa in tracere bra l. Es clásico e l pat r ón d igit ifo rm e d e la susta nci a bla nca y el e fec to m asa. Esta form a de ede ma resul ta d e a lte raci o nes d e las es trec ha s u nio nes ca p ila res q ue se presentan e n aso ci ació n co n tu mo res ce re b ra les. a bs ceso s o he ma to mas . Es te tipo d e ede ma tiende a p rogresar d e mane ra rela tiva me n te len ta y persis te e n el tie m po . S i ex iste má s edema , relat iva me n te, e n co m para ci ó n co n el ta m a ño d e la les ión , d eb e co ns id era rse más p roba ble u n tu mo r o u n a bsceso que u n hemat o ma . S i ex ist e ex pa ns ió n de la sus ta nci a b la nca y a u me n to d e la se ña l 1'2 e n la RM o lu cc nc ia e n la TC co n a fectación d e la s us ta nci a gr is , exist e ede ma ci to t óx ic o . És te es el resul ta d o d e un in c rem en to del ag ua t is ul a r' co m o res p u es ta neuropat o l ógi ca a la mu e rt e ce re b ra l, En es to s cas os, d ebe co ns idera rs e el in fart o . el u'a u rna tismo o la e nce fa li tis . Se tra ta d el denomi na d o patrán de SlIS1(l11cia gr is. ñistribncí ún de la lesió n . Cua ndo s e iden ti fica u n pat ró n d e sus ta nci a gris, la dis tr ibu ción d e la a lte ra ción d e la sus ta ncia gr is perm ite d ist inguir e n tre infarto , tr auma tismo y e n ce fa litis. Los in fartos se d is trib uyen d e ac ue rdo co n los pa tro nes vascul a res d esc rito s e n el Ca p ítu lo 4. Po r eje mplo. s i un a les ión e n fo rm a de c u ña im plica el o pérc u lo de la cis ura silvin na y la susta ncia blan ca adyace n te y los ga ng lio s ba sal es , se es ta b lec e el di agnó stico d e in fa r to d el te rrit orio de la a rte ria ce re b ra l medi a , De ma ne ra s im ila r. s i la a fec tada es la ca ra med ial d el he mi sfe r io ce re bra l e n su zo na a nt erior y por e n ci ma de la conve xidad . se di agnost ica un in farto de la a rt e ria ce re bral a n te ri o r. Si el á rea d e afectación se loca liza e n tre do s te rrit orios va sc u lares pri ncipales , es p ro ba b le un infa rto de úrea fro n te ri za o in farto de «d iviso r ia d e aguas ». En cas o de rn ú h iplcs in fa r to s fro n tera, pued e sospec ha rs e u na hipo pe r fusió n g lo ba l de b id a a parada ca rd íaca. S i es tá n a fectadas las es tru ctu ras de s us ta nci a gris pro fun d a d e ma nera b ilate ra l. d ebería co ns ide rarse la a noxia pura , d e bid a a e nven en am ient o co n m o n óxid o de ca rbo no o a parada respira toria . Esto s patro nes p u ro s represe ntan, d e alguna manera . un a id cul iznci ón . pues to qu e la isque mi a y la hi po xe rni a suelen e ncon t ra rs e asoci ad as . La s les io nes t ra um ática s tamb ié n se d isu-ibu ven d e un a man era ca racte r ís tica (v, Capítu lo 3 ). Dad a la tran s m is ión d e fuerza s a tra vés d el cere b ro y las rel ac iones d el m is m o co n el crán eo q u e lo e nvue lve, las lesiones tr a u m át ica s tiend en a prod u cirse e n las regi o ne s orbita les fro nta les y pol ares frontales, los polos tempo ral es y los po los o cci pi ta les e n la s lesi ones po r ace le ra c i ón/desacele ra c i óu. Un go lpe d irec to prod u ce u n a lesi ó n justo debajo d e la loca lización d el im pact o y e n d pu nto opuesto d el Ct' re b ro. La les i6n o p uesta a l go lpe se denomina /csiú l1 p or coll1mgo/pc. Las he rid as
cerebrales penetrant es se di s tri buyen d e ac ue rdo co n la tra ycctoria de l pro yect il o la local iza ció n d el tra uma tism o . La e ncefa litis po r herp es s im p le tamb i én se di stri buye d e un modo ca rac te rís tico. La e nfe rm edad se di se m ina d esd e la mu cosa oral y na sal hacia la s cé lu las d e l ga ng lio trigcm inal y o lfa to rio y, pos l eri orm en ~ a través de la du ra hast a el ce re bro . La s lo ca liza ci on es d e a fectaci ó n m á s fre c uentes so n : 1) lo s ló b u lo s tempora les m edial es adyace n te s a lo s ga ng lios u-ige m inal es . y 2) la s reg io nes o rbita les fro n ta les adya cen tes a los hu lbo s o lfatorios. Otra s lo rmas d e e nc e ralit is so n men o s fre cue nt es y se d iagn os tica n por S il p rese n ta ci ón c lí n ica cl á s ica , lo s h a lla zgos ca ra cte r ís t ico s e n el L eR, los c u ltivos y el patrón de a fectació n m ixto d e s u s tn n ci u b la nca y susta ncia g ris e n ot ra s local iza ciones , i n ten s ifi ca cio n CO Il co ntras te . La s ig u ie n te c u es t ió n q u e ca be p regun tarse acerc a d e la a lte ració n ce re b ra l es s i p re senta o no un rea lce a no r ma l co n la a d m in is traci ó n d e co nt ra st e . El realce del parénqu im a ce re b ra l im pli ca q ue la barre ra hemntoencefülicn se ha rot o y q ue el p ro ce so es b io ló g icam en te ac t ivo. En la línea t u mo ra l d e l ns u-oci to rn n , un a u mento d e l realc e se relacio na co n u n m ayor g ra d o t u mora l. S i n e m bargo. e l realce co n co n t ra s te n o im pl ica m a lig n id ad . Lo s in fart os , la s hemo rra gins , los a bscesas y las e nc efa litis pu ed e n mos uru; todos e llos , u n rea lce cu n co n tras te. S in e m ba rg o , e n es tos p ro ceso s no neo pl ási co s . el co n tras te a parece ú nica me n te e nla fa se a gu da . resol vié nd ose co n c l ricrn po . Inten sidad de la serial () pa trti n de atenuacion. El lec tor ha b rá obse rv ado q ue no se h all me ncionad o hasta a ho ra los pat ron es de in tensidad d e la señ a l. Estos pa trones so n espccffico s d e cad a tipo de secu e ncia d e pulso RM u tiliza d a , po r lo q ue re p res e nt a n ha llazgos radi o lógicos menos ap lica bles co mo no rm a ge ne ra l y. e n gra n medida. so n los me nos fiables . Es preci so el co n oci m ie n to d e la s ba ses n s ica s d e la im age n Te y RM para co m pre nder el patrón d e int e n s id a des de se ña l e n el cereb ro . Sin em bargo. CO Ill O plin to d e partida , debe sa be rse ú n ica me n te q u e si u na a no ma lía es bla n ca e n la Te o b la nca e n la RM T I o negra e n la RM T2. d e he co nsi de rarse la he mo rragia . Ad em ás , si el ce re bro es tan b rillam e co mo u na bo m b illa e n las im áge nes Rl\it pot e nciadas por difu si ón , la image n s ug ie re U Il in far to . Es te tem a se ex po ne exte nsa me nt e e n o tro ca p ítu lo.
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Traumatismo craneofacial Robert M. Barr, Alisa D. Gean y Tuong H . Le
Trau mati smo craneoencefá lico lesión cerebral primaria : extraaxial Lesióncerebral primaria: intraaxial Lesión cerebral secundaria Lesión del tronco encefálico Traumatismo penetrante
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLlCO listrutegío del es tu dio ele imagen . Te. E l es tu dio d e im a gen de un tra u ma tis mo c ra ne o encef álico agudo se real iza para po der del ect a r les io nes tra tables a n tes d e q ue se pro · un a les i ón ncu ro ló g ica secu ndaria. En la a c tua lidad . esto se rea liza co n Te po r di fere ntes ra zo nes: es r ápida , la d ispo nibilidad est á generalizad a y es muy p reci sa en la detecci ón tic he morra gi a agu da in tra a xia l y ex tra a xin l. así co mo de fra ct ura s de la b óved a c ranea l. lid h ueso tempo ral. de lo s huesos ra ci al es .v orb ita r ios . E l equi po d e mon itori zación se acomoda co n faci lid ad . Las imá genes TC d eb en revisa rse u ti lizand o múlt iples vent anas. Se ut iliza u na ve n ta n a d e amp li tud es trec ha para la eva lua ci ón del ce re bro, mient ras q u e se ut ili za u na ligera m ent e rn ás a nc ha pa ra ex a ge ra r el co n t ra s te e n tre la s co lecciones cxu-auxialc s y e l crá neo adyace n te . Pa ra evalua r el c rá neo se u ti li za un a ve n ta na 111 UY an c ha (v, Figs. 3 . 1,3 .6 ). La s sec ciones con tig uas cad a 5 111 m d el ce re b ro p ropo rci onan s u fic ien te d et alle p udiendo obtenerse co n lo s eq u ipo s moderno s e n me no s dc 15 m inu to s. La s seccio ne s má s fin as se ut iliza n pa ra evalua r la s órbitas, el esq ue leto facia l y la hase d el cr áneo. No se u tiliza medi o de co n tra ste intravenoso en la fa se a guda , p uesto q ue p uede s im u la r o enmasca ra r una hemorragia su byacente. Cu ando se rea liza una Te e n UI1 pacien te inconsc ie n te co n un t raum ati smo c r-a n eo c n c c fál ico g ra ve , pued e se r sensa to incluir una revis i ón ru tinaria d e la un i ón c r áne o cervica l. Un est udio tic Lin k et al! enco n tró q ue el 18°./0 de es tos pacientes p resent ab a fra c tura s d e e l, C2 o d e lo s có nd ilo s occipi ta les y q ue. a prox imada men te la mitad d e las mismas , hab ían pasad o d esaperc ib idas en las rad iografías co nve nc io na les. Trad ic ion a lm ente . la R~'l se u tiliza m enos q ue la TC en el co n tex to del paci ent e agu do, d ebido a los p rol onga d os dU ZC¿l
Predicción de los resultados después deun trauma tismo craneoencefálico agudo Maltrato infantil
Traumatismo facial
tie mpos d e exp lorac ión requ eri do s , la s di ficult ad es para man tener las medidas d e so po rte vita l y ma neja r los cqu ipos de monit o ri za ción . así C( H t H ) po rla infer io r ca pacid ad pa ra mos trar lo s d etal les óseos . Sin e m bargo . la RM se ha mostrad o co rn para hlc o su pe rior a la TC en la det ecci ón de los hem atoma s cp idural cs y su bdu ra les agudo s, así COT1l0 e n la lesió n cere bra l no heT1lo rní gica 1 . ' . La R J\l tamb ién es m ás se ns ible e n la lesi ón d el trunco en cefálico y, es pec ia lm ente co n sec ue nci as d e iuvcrsión -rccupcrac i ón co n a te nu ación de flu ido (PLAIR) y grad ie n te eco enla hcrnorrag ia agu da , subaguda v c n)n ic.f~ ·5. La s im ágenes d e difusió n v d e te nso r d e di fusión ha n m ejo rado la d et ec ci ón d e la ies ió n neuronal tanto aguda co rno cró nica":". En la mayo rí a d e caso s , la RM es la té cnica de e lecci ón para lo s pacientes co n lesi ón cere b ra l s ub ug ud u o c ró n ica . reco m end án dose e n lo s pc c ic ut cs co n t ra u mat is mo a g udo cua nd o los hall a zgos clí nicos ncurol ógi co s Il O Sl' ex plica n por la Te. La RM tam bi én es nuls preci sa en la pred icci ón del pro nó s tico a la rgo pla zo . Co n c l dcsa t-rollo de 1.1 im a ge n en para lelo, d e las sec ue nc ias má s rá pid as . la mejoría d e los eq uipo s d e monito ri zaci ón de l pnci c n tc y hl mayor di sponibilid ad d e las u n id ad es. la R ~\'t aurncn ta rd Sil papel e n I¿\ eval uaci ón d el tra u mat ismo cra ncocn cefáli co agudo, Uaeliograji'as ele cráneo , POI' d es gra ci a . s igu cu II I ilizánd e s e la s ra di o g ra fía s simples para la evaluac i ón d e los pa ci e n tes COIl t rau m ati s m o crancocncclúlico a gud o, a pesar de la clara evidencia de q ue esta explo rac ión no es de lItil id ad lO- 11 • Lo s paci ent es q ue se co ns id era n en situació n ele b ujo riesgo de lesi ón in t ra cra nca l. ba s ánd os e en un a a na rn nc s ls y exp lo ració n físi c a c u ida d os as, d c bcrfun someterse a obse rva ci ón. y los pa cien tes co n aito ries go deberían explo ra rse con TC . La s rad iog ra fías s im ples pnicrica me nt e IHIIlCa mues tran hall a zgo s s ig ni ficu tivos e n e l gru po de bajo riesgo . y so n inadecua da s para curacrcri znr u exclu ir la lesión in trircra ucn l en e l gru po d e a lto riesgo .
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Neurorrad;olog;a
Ademá s , la ausencia de fra ct ur-as cranea les e n las rad iogra fías si mples en modo al gu no excl uye la po s ibilidad d c lesió n in tracraneal s ig n ific a tiva . De hech o , e n un a la rga se de d e autops ias d e pa cien tes co n lesio nes cra neocncc fálica s fa ta les , só lo el 75% presentaba frac tu ra s cra ne a les!" , La decis ió n d e obtener una TC cra neal en el co n texto d e un trau m atismo d ebe ba sar-se en la clínica . Las rad io gra fías d e cráneo so n mal as prcdictoras d e pa to logía int ra cra neal s ig nifi ca tiva , y no d ebe r ía n u ti liza rse ni para obviar ni para apoyar la rea lización de prueba s ad icio na les . Les i ón ele! c" ero ca bellu do . A la hora de int erp ret a r la TC po r trau mat ismo cra neo enc efáli co es ú til e m peza r por el exame n d e la s est ruc tu ra s cx t m c ra nca lc s e n b usca d e ev idencia d c lesi ón de! cue ro ca be lludo o p rese nci a d e c ue rpos ext ra ños ra dioo pacos. Co n frec ue ncia , la tum efacción d e las pa rtes bland as del cuero cabellud o resulta la (mica evide ncia fiable d el lugar del im pa ct o. El hemat o ma s u bg al c ul es la m a n ifest a c i ón más frecu e nt e d e la les ió n , pu di en d o re conocerse e n la T C y e n la R M cumu u na tum e facci ón foca l de pa r tes blandas del cuero ca be llud o locali zad as Por d ebajo d el tej ido su bc u t áne o fibroadi poso y po r enc ima delm ús culo te mpora l y de la bóveda cra nea l. Fractu ras de crdne o. La s fra ct u ra s linea les no d esplazudas d e la b óved a c ra nea l so n el tipo más frecu en te de fra ct u ra c ra nea l. Pued e n SCI- difíci les d e detectar e n lo s co rtes TC, cs pcc iulmcut c cuando el pla no d e la frac tura es para lelo al plano d e la secci ón. Afortunadamen te, las fra cturas lin ea les ais ladas no req ui eren tra ta m ien to. El t ra ta m ient o q uir úrgi co suele ind ica rse en ca so de fract uras co n h u ndim ien to y fra ct uras cra nea les co m p ues tas . Éstas se ven mejor en la Te qu e en la rn d io g ra ftn si m ple (Fig. 3. 1). Las frac turas co n hu ndi mi ento co n fre cuencia se a socian
con u na con tusi ón su byace n te. Pu ed e verse aire in trac ra neal «((neu rnoencé fa lo ») e n caso d e fra ct u ras cr a nea les co m p ues tas o fra cturas q ue im plican a lo s senos purana sa les . L ¿I mejo r t éc n ic a de imag~n pa ra eval uar fractura s e n las úrens críticas. co mo It.!..!)as e de c rá neo , la órb ita o los h ues o s fac ia les , es la TC co n co rt es fi nos utili zand o un al goritmo de h ueso . Estos co rtes fino s también pued en ser útiles a la hora de eva luar (.,1 grad o de h un d imie n to y Iragrncnta c i ón d e la s porci o nes de h ueso fra cturado. Fracturas del hueso temporal. El ra streo TC co n co rtes finos y a lta reso luci ón ha co nd ucid o a una ma rcada ru ejo ría en la capacid ad para d et cc tnrv carnctertza r las frac turas d el h ue so tem poral. Lo s pa cien tes con es tas fracturas pued en p rese n tar so rd era , pará lisis del nervio racial, vé rt igo. m a rco o nis ta g mo . Lo s s ín to m as clínicos se e nc uentran co n frecuencia cn mn scnrudos e n p rese nci a d e lesio nes d e mayor gra ved ad. Lo s signos en la ex ploració n física sos pec hosos d e fra ctura d el h ueso tempo ra l incl uyen el he moum pan o . la o torrea de LCR .v la eq ui mos is po r enc ima d e la a pófisi s mas toides (si gno d e Buül e). La s fra ctu ra s d el h ueso te mpo ra l p ue de n so spcc hurs c inicialme n te en la TC estándar re a liza da pa ra excl u ir la les ión in tra cm nea l. Los hall a zgos co mo la o pa cifica c ión d e las cel d illas mas to id ea s , la p resen ci a d e líqui d o e n la ca vid a d d el oído med io , el neumo cn c éfal o v, o casiona lme n te , e l ncu mol aberint o, d eberían susc ita r la sos pe c ha de frac t ura del h ueso te mpo ra l. La eva luació n ópti m a d e es tos casos d e sos pec ha req u iere TC co n cortes fin os ( 1 a 1,5 m m ) ax ia les y co ro na les di r ec to s uti liza nd o UI1 al go r it mo d e h ues o . Co n la Te rrmlti det ecto r pued e n real iza rse co rt es ax ia les aú n m ás delgad os y las reconstrucc iones coronales pued en perm itir u na mejo r in te rp re ta c i ón d e las im ágenes.
FIGURA 3. 1. Frncrur a c ra neal co n hundi mi e nto. A, Te ax ia l que muestra u na Fractura co n hun dimicn to par-ietal de recho co n tumefa cción de las parles bla nda s su pruya cc ntcs . La fra ct ura se ob serva bie n c ua ndo se u tiliza un a ven ta na a nc ha para a u me nta r el co nuu stc en tre e l luu..' so y las part es blandas. B. La ventana más estrecha muest ra un excele nte co ntraste e nt rela sustancia hlnn ca y 1;1 susta ncia glis . pero no es ca paz de mostrar la fra ctura . En el área par-ietal derecha S t,.' obscrva U lI peque ño hematom a cx traax¡u l.
Traumatismo craneofacial
Las frac t ura s d el IHl l ' S O temporal pueden clasi ficarse co mo lon gitudin al es o transve rsas en fu nción d e su orien taci ón e n relaci ón co n e l eje lon g it ud inal d e la a pó fis is petrosa . Si la fract u ra es para lela a es te eje , se d en omi na frac tura - Io ng jtud inul». mi e ntra s q ue la s fr a ct uras pc rpend iculares a l m ismo sc den om inan «tra nsvers a s ». Ta mbién ex iste n fra ctu ras d e tipo «m ixto» . La fra ct ura long itud inal del hu eso tempora l (Eig. 3.2) re pres e n ta e n tre el 70 Y el 90% d e la s fra c tu ra s d e e s te hue so !". S(,' produce po r U ll go lpe (.'11 un lad o d e la ca beza . Las complicac io nes incl uyen la sorde ra d e co nd ucci ó n, la luxaci ón o fra ct u ra de lo s huescci llo s y la o torri norrca d e LCR. Puede ha ber pa r álisis de l nervio facial. pero co n frccucnc ia es ta rd ía e incom pleta . La so rdera neuroscnso ria l es in frecuent e. La Fractura transve rs a d e l hu eso tempo ra l sue le SC I- el resu ltado d e un go lpe e n la regió n occipita l o fron ta l. Il abitua lme me, las co m plicaciones so n más g ra ves c incl u ye n la sordera neu ro scnsori a l. vért igo im po rt ante, nistagmo y físlula perilinfár ica. La pará lisis facia l se p resen ta en e l 30 a l SOOm d e lo s ca so s , y co n Irc cu enci a es com ple ta 1-1. La s frac t uras t ra ns ve rs a s ta m b i én p ueden a fect ar el ca na l cnro udco o el fora men yugu la r, oc a s io na nd o la les ió n d e la arteria ca ró tid a o de la ve na yugula r. Las fra ctu ras tem po ra les mi xta s o co mplejas re prese ntan , a pr oxi madamente, e l 1
FIGURA 3.2. Pract urn lo ngf t u dluul del h ueso tempora l. El d e la Te m ucs uu una Fra ctu ra lo ng itu dina l del hue so te m pora l izq uie rdo tpunta... dt'llt'c!lll) con opacificaci ón de las celdas ma stoidcas. TUlll hit:1l St..' l.'ll ctl t..' JlImn pn..'SC lll l.' S la d iaslas is d e la stl lllra la mbduid ea izq u ie rd a (/lt·clw abierla) y la s r...lclums d d se llo es fe n o idal (Ilt·c/UI Cl I /Hu la) ." d e la p ared o r b ila r ia lat e r a l i/.q u ienla (Jh·/ra ). ( RI.' im preso co n perm iso d e Gea ll An. Im a g ing nf IIc ad Tra u m a . Phil ad d ph ia : Li p p illl.:, olt Willia llls & W i l ki n ~ ; 1994:63 .)
C0I1 1.· a xia l
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pacien tes co n fractu ra s m ixtas de l hu eso tem po ra l p resen tan u na elevada incid encia de les ió n int ra crnn cal aso ciada. Clasificaci ánde la les io n ce rebral. La les i ón tra um ática cef álica pu ed e c1? s1ricurse en form as pri ma ria s y sec u nd a rias. La s lesicu¡es pri m a ri a s son aq ue llas q UL' se producen co mo re sul tado d irec to de un go lpe en la ca bez a. Las lesi o nes sec u nd a r ia s se p rodu cen co mo co nsec u e ncia de la s prima ria s, ha bi tu a lm e n te como resu ltado del efecto m asa o del co m p ro m iso vascu la r: Las lesio nes se cu ndari as so n, co n Irccu cn cin. evita bles, m ien tras qu e las primarias. por d efin ición , ya han ocu rrid o en el momen to L'11 el que el paci en te llega al se rvicio de u rg en cia s. Las lesion es prim arias incl uyen las hemorr a gia s cpid urules. su hd u ra les , su barac no ide as e int ra vcnn-i cularcs. así co mo la lesió n axonal difusa (LAD). las co n tus io nes co rt ica les , lo s hemat omas int ra ccre b ra lcs y la lesi ón d e la susta ncia gris s ubcort ica l, La les ión d ire cta sob re la vascu larización cereb ra l es ot ro ti po de les ión p rim a ria. La s les iones secundarias incl uyen la tu me facc ión ccrebral. la hern iación ce re b ra l. la hid ro ccfali n. la isq ue mi a () el infarto, la fístu la de LCR, los quistes lcptomc n íngcos y la enc e fulo rna lac iu. La les ió n del tronco en cefá lico . que tamb ién p uede d ivid irs c e n fo rm as primari as y secundarias . se t ra ta más ade la n te en es te ca pí tulo .
Lesión cerebral primaria: extra axial Lo s h ematomas ep idu ru!e... sue le n SL'r d e orige n a rt eria l y, a men udo, so n el res u ltado d e un a Fra ct u ra cran cn l q ue le siona la arteria m en íngea med ia . El he m at oma que se d es a rro lla sepa ra la dura d e la tub la int c ru a d el crá neo . forma ndo un a m asa o voide qUL' d esplaza a l ce reb ro ndyacerne. Pued e n p ro d u cirs e por cl cs t irami cntc (l L'! d es garro d e las a rteri as m en íngeas , sin q UL' exista u na Ir..rct ur a aso c ia da. es pecia lmen te L'1l lo s niño s. Globalmen te . las fractu ra s c ra nea les se encuentra n en el 85 a l 9S 0~, de ca sos . Ap ro xi ma d a mente , e n u n te rci o de pa ci e nt es co n un hema to ma cpid u ra l. el d eterio ro ncurológico apa rece tras u n Intervalo lúc ido! ''. La mayo ría d e lo s hemat omas epid ura lcs so n d e loculi znción te m po ral o tcmpo ropuri ct al . a u nq ue tam bi én pu ed en o bse rva r se hemat o m a s fro m nlcs \1 o cc ip ita les . Lo s hemato mas cp iduru les venosos so n men os frecue n tes qu e los a rt er ia les. y tienden a oc u rri r en el vé rt ice. rosa pos ter ior o ca ra a n terior' d e la rosa cran eul mcd¡a . Lo s hc m.uo mas epid u ra les \ "C l1( )S O S suelen p rodu cirse C O Il l() res ultado de J¿, d isru pci ón d e lo s se nos venosos dura lcs. En la T C. los he m a tomas c pid ura lcs ag ud o s apa re cen co mo colecc io ne s cx t ra a xia lcs bi con vexas o le n ticula res b ien d e fin id a s. d e a lta a te n uac i ón ( Fig. 3.3 ). El e lec to masa as oci a do. C O Il borra m iento de los surcos y de spla za mi e n to d e la lín ea m edia. se obse rva co n fre cuencia . Las venta nas óseas suelen d em ostra r u na frac tura cra nea l lineal a d vuce n te . Pues to qu e lo s hemat omas c pid u ra lcs SL' p ro <..IucL·n L'Il el es pacio virtu al e lltl-e la du ra y la tnh la interna <..l e la ca beza , ha bi tual mL'nt c no cru za n la s su tu ras lTa nea les, e n la s q ue la ca pa J1t. .·ri ó st ica d e la du ra se L' IlC \lL' nt ra fir memen te a d her ida (Fig. 3.4 ). Si n c m ha rgo . cc rc a d el n~ rlk e, (',1perio sl io 1"01111<1 la pa '-(,' d exte rna dd St. .· 110 sagit a l.
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Neurarradiologia
du ra ! ag u d o p u ed e aparecer hete rog éneo. co n te n ie n d o á reas d e m e n o r a ten ua ció n . Este ha lla zgo pu ed e in d icar la cx uuvasuc ión ac t iva d e sa ng re f~c.'sc a n o co ag u la d a d en tro d e la co lec c i ón , po r lo q ue requiere una ac tuación qu irúrg ica in m ed iat a . "
Los hematom as subdu rnles
S ( II I
clás ica me nte de orige n
ve n o so , resultado del es t ira mien to o desga rro d e la s ven as co r tica les q ue at ra viesan el es pa cio subduru l en s u ca m ino had a lo s se nos dur a les. Ta m b i én puede n oca s io n a rse por la d isrupci ón d e ramas pe rf o ra n tes de la s art er-ias ce re b ra les su perfic iales. Dado q u e la capa interna d e la d uray la a ra cn oidcs n o s e e n cue nt ra n ta n Ii rmc mcn tc ad he r idas co mo las estruct u ras q ue co n fig u ra n despa cio cp id u ra l , el hem a tom a s u bd u ra l vlús ica m c n tc se e xti en de so b re u n á re a m u ch o m a y or q u e el h e m at o m a ep idura l, Lo s p a ci ent es co n u n h ema tom a s u bd u ra l suele n p re sen ta rs e tras una les ió n ag uda po r dec ele ra ción pOI' u n accidente de coc h e o u na caíd a . El mis mo me canis mo p ued e ocas io na l' co nt u siones co rt ica les y LAD , q u e ( ·011 frecu e n cia se ve n e n a s o ciación co n he mato m a s s u bdu ra lcs ag ud os. En la Te a xia l. los he m a toma s su bd u ra lcs a g u dos apa-
recen co m o colecc io nes c xn-ea xiales de a lta ate n u aci ón , co n fo r m a d e se rui lu n a ( Eig . 3 .S). Lo s he m a to m a s s u b d u mi es peque ños p u ede n q ued a r e n ma sca ra dos por el hu eso co rtica l adya cen te c uan do se e xplora n co n un a ven tana estrec h a , pero s on a paren te s co n u n ancho de ve n tana ín te r-
FIGURA 3.3. Hema to ma c p tdu ral . El corte axia l TC mues tra una colección cxtmaxial de uhu at en uación, bíconvexa.que ocasiona u n efect o ma sa en cl lóh u lo fro n ta l derecho y un dcspln z..a mien to Il.'H' de la linca med ia (hc rni ación subfalcinl}, N(l ICSC c.: 6 1110 el hcm at oma epiduml no se exrich de m ás a llá de la sut um corcn nl derecha.
ad h iri é ndose co n m e nor fir m c za a la s u t u ra sa g ital . Po r e llo , lo s h em at o m a s e p id u ru lcs del vértice, q u e s u elen se r d e o ri ge n ve noso p o r di s ru p ci ón d el seno sagi ta l. p uede n c ruza r la línea m edi a . Oca s io n a lm e n te , un h e m a to m a epi-
FIGURA 3 .4, H emat om a c p id ura l fre n te a h e m a t o m a au bd u ra l. El esquema axial de la supcrflcic cc rcbrnl cn la región Fro nta l m uestra la s lo cali zac ion es carac tc rfs tic a s d el hemato ma epid u ru l O l EO) en com paració n co n el hema toma sub durn l (lI SD). Apréciesc có mo el I IE !> scloc nliza por- enci ma de la ca pa extern a de la dura y el fl Sr> se loca liza por d eb ajo d e la ca pa in tern a de la m isma . Sol am en te el 11 ED pu ede (TUZ¡U · I;;¡ ho z d el cere bro. (Rei mpreso co n pe rmiso de Gcan AD " hu agtug o f Hcad Trauma .
Phil ad el p hlu: l.ippi ncon William s & wt lkíns: 1994:76 ,)
FIGURA 3 .5. Hern ar umas subdura l izq ui e rdo l e pi d u rn l derec h o . El co n e axial Te m ues tra una colecci ón 1..·0 11 fo r ma scmi lunar de al ta a te nuac i ón qu e st.' extie nd e a lo largo de tod o e l hemi sferio izquierdo corresp ondie nte a U ll hema toma subd ura l (/"mra.\ de Ilec/m) . COIll¡X11'I..' St.· s u up u ric ncln co n la de l pequeño hematoma c pidura l q ue se ve 1..' 11 e l ludo de recho (/l(,c!w) , don de tam bién se
apre cia la tum efacción de las pa rtes bla ndas adva ccnu-s del cuero ca bellud o. (Reimpreso co n perm iso de Gca n Al>. lmagin g of l lcad Tra urn a . Philadclphia : Lippi nco u \\'illia llls &: \\'i lkill"'; 1994: 120.)
Traumatismo craneofacial
medio (Fig. 3.6). La mayoría de los hema to m as s u lx lura les so n s u pnuen to ria les y se locali zan a lo la rgo de la co nvcxi dad . Ta m b ién se o bservan co n Ircc ucnc ia a lo la rgo de la hoz y del tcn torio. Dad o qu e las re flexiones d e la du ra so n las qu e forma n la ho z d el cere b ro y e ! rc n tor¡ o . la s colee cie ne s su bdu ra les n o pue den cruzar es tas es truct uras C\'. Fig. 3 .4 ). A d ifere n c ia d e lo s he m at o ma s ep id ura les . los hem a tomas s u bdura les pue den Cl11Za r lo s m a rgen es d e las su tu ra s y. ele hech o , co n frec ue nc ia se ven recu b rie ndo por co m pleto la co nvex idad d el cere b ro de sd e la porción a nterior de la ho z h asta su porci ón po s te rior , Es frecuent e la tum e fa cci ó n difu sa d e l he m is fcrio ho mo la tc t-al e n lo s hemat o ma s sub dura lcs . Por e llo, pu ed e existir mayo r cfccLo masa q ue el q ue pod ría es pe rarse po r el ta ma ño d e la colecci ón. y pue de exis tir poca o n ingu na d ism in uci ó n del des pla zamiento tic la línea media tra s la evacu ac ión del hema tom a su bd u ra l hem is fér ico. El as pecto d e los h l' Il H lI O I11
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FIGURA 3.7 , He m a to m a s u bd u ra l a gud o ,y cr ón ic o . El corte Te a xialm ues tra el aS Ill'~' 1 1l Ill'kr0 J.! t'll l't) de un h..-nuuomn subd uru l a gudo su pcrpucstu . 1 11110 l·lt 'II! k l l. El lila IlTia I con llla~ 0 1" u rc nuu ci ón (l1cc//(/ ubicna í l'(lITl' SP O ll dl' a la ..,\ n ~n' Fresca en e l in terior d e un hcmannu n su bd urul c-róuico. l'o n ba ¡.. .ucnunc ióu (/1('('1111 cerrada). S e ohscrva 1;1 P l"l' '' l ' ll d ;1 eh- l·;l p.¡., d e- pn Idl ll,: l ll .. lwnui tico s ¡¡gu dos en ln cura p o . . n-rior eh- la l'o ll'\,'l'ic'm (pl lll ra de /lcdud . Ta m -
bi én cxixtv dl'sp1:l/.a rn il'lI to eh- la li lll'" llll' d i;1 tl .. lu-ru ia ci ón s ubfnlci ul» . <¡UI,.' 'W cvidcm-iu purl'1lk ..pl ;l /alllil'l1I0 ck-l vc n u-ic u lo hucral dcrccho ((/ ., 1('1";-' (' 11) lTlI ¡ ~lll d o 1" l n u -n uu-diu.
FIGURA 3.6. He m atom a s u bduru l qu c S()J() s e ve e n u n a " e n tall a Iu tc rn u-d ia . UI I \) l '41Il' Jlt I 11..' 11101to ma subd ura l tempora l derecho sc en cu entra enmascarado e n la Te cun uck I :-.t' ul ili¡ a unn wuumu es trech a (Al. pero se H' clammvu te (H l tp untas dt' 11('d Ul) con una ve n tan a iun-rtucdiu (o s u bchuu lI,
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Neurorradiología
lac i ón (Fig . 3.8). Lo s he ma tomas s ubd u ra lcs crónicos prcse rua n bajos ni veles d e a ten uación , s im ila res a los de l LCR (Fig. 3.9) . E n la s secue nci as T C s in co n tras te , p ued e se r d ifíc il d ist in gu irl o s d e un es pacio subaracnoidco p rom inen te secu nda r io a atro fia ce rebra l. El rea lce co n co n tra ste puede ay uda r a l de mos trar u na in te n s i f'i cac i ón d e la cá ps ula () el d espla zam ien to d e la s vena s co rtica les. Du rant e la tra ns ici ón d e hem a to m a s u bd u ra l agu do a cró nico se p ro d uce un a fas e isode usn. us ua lm e n te e n tre va r io s d ía s y 3 se ma nas tras el even to a gudo. Au nq ue el he mat o m a s u b d u ra l. en sí m ismo , es me no s evi de n te duran te es ta fase isoden sa , existe n s ignos ind irectos en la TC s in co n t ras te qu e d eberían co nd uci r a l d ia gn óst ico co rrecto. És tos incluye n el borram ic n to de los su rco s , el desp la za m ient o d el córtex co n la sustancia bla nca «re plegá ndo se » y desplaza m ien to d e la línea med ia (Fig . 3. ) O). La a pa riencia de lo s he m a to m as s u b d urnles en la RM d epende d e l es ta do bioqu ím ico d e la he m oglo b ina . q ue ca m b ia co n la a n tigüeda d del he m at o ma (v, Ca p ítu lo 4 ). Los hema tom as sub d u rales agudos so n iso in tenso s co n el cere bro en la ima gen pot en c iad a en T I e h ipo iru e nsos e n la po ten ciada en T2. La RM es pa rti cu larm e nt e út il du ran te la fase su ba gu da . cua ndo el hem ato ma su bd u ra l pued e se r isod en so () hipo de nso e n la Te. La s sec ue nc ias po te nc iad as en T I m uest ra n u na a lta in ten sid ad d e se ña l ocasio na da po r la presen cia d e meta hemoglo bina en la co lec ci ó n su bd u ra l. Est a a lta se ña l d ife renci a cl ara m en te los he ma to m as s u bd u ra les d e la mayo rí a d e las co lecci o nes líq uidas no hcrn o rrag ica s. La RM tambi én po ne de ma ni fiesto que los hemat o mas su bdu ru lcs su bagud us p rese nt a n co n frecu cncia u na forma lc ntiforme o biconvexa cua nd o se o bserva n en un plan o corona l ( Eig . 3. 11) e n ve z d e la
FIGURA 3. 9. Hematom a subdu ral cr ón ic o . l.a T e con con t raste m ues u-a una co lecció n s u b d ura l izqu ierd a co n densidad agua co ru pu ti blc co n UIl hematoma s u bd uru l. Exi ste un co us idcru b le
efecto masa con desplazamiento de la línea media. El de spla zamiento d e la s venas corticales puede verse a lo la rgo d e la superficie del cer-ebro tp untas de [lecha), (Rei m p res o co n permi so LI t.' Gcan AL> . lm ngfn g of Hca d Tra uma . Ph iludclph ia : Lippi ncoll Willia m s &. Wil kins: 1994 :96 .)
FIGUR A 3.8. I1 emat o mas s u bd urules co n efecto hcm ntocr- ito. Una T e (A) y u na sccuc nc¡a pot en c ia d a e n T2 (B) e n d o s paci en tes diferentes m ues tra n gra ndes he ma toma s s ubd ura lcs hc misféricos izqui erd os con niveles lfqu iclo-l íq ui do conoci dos co m o ef ect o henuuocri to . Este a s pec to puede verse en pacientes con alteracio nes de la coagulación o e n pa ci en tes co n re sa ugrudos 1'1l e l
interior de una colección subdural. (Reimpreso con permiso de Genu AD. lmaging of Head Traum a . Philadclphin: Lip p inco u Wi llia m s &. Wilkins; 1994 :89 , 95 .)
Traumatismo craneofacial
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FIGURA 3,11, Hcm u tom u s ub d ura l s u b ag u d u en la R M, La s ecu e nc ia POII.' IK ia d i:1 1.'11 T I coron nl cou co u u-as tc 11 1111.' sl ra uu n
colecc iún ex t ru a xial b ie n definida . u niform e . hi pcriu tcusa FIGURA 3. 10. Hematom a s ubdural suba gudo e n h. Te. El corte en \<:1 Te s in cou u n s tc m uestra un hcmn to rna s u bd um l izqu ierdo isoint e nso co n de spl a zamien to de l cóucx ndvaccr u c (/ 11'c IUl-"), co m -
presi ón d~' 1 vcnufculo lat eral y dcs pla vnmi eu to dela lílll.'a nu-diu.
a pariencia se mi luna r cnrac tcrí stica c n los cortes nxinles en la T C. l.a ca paci d a d r nulti pl anar d e la RM es de ayu da en la ide nt ific ac i ón de peque ñas co nve x ida d es y he mnt o ma s L' Il el vc rtcx q ue pod rí a n no se r d e tec tad o s e n la s Te a xia les . dad a la a te n uaci ón s im ila r del hueso ady ace n te . La 1t f.'1II 0 ' TlI gi ll s ubaracnoidea es [rec ue n te e n lo s t rau mati s mo s c runcoc nccfá lic os pe ro raram en te so n d e sufic ie n te c ua n tía pa ra ocas io na r un e fec to masa s ig n iflca tivo . Se p ro duce n po r 1<1 di s ru pci ón d e peque ños vasos su baru c noidcos o por exten s i ón directa d e u na con tus i ón o he mat o m a de n tro del es pacio su baracno idco. En la TC, la he m orrag ia s u ba ruc n o id cn se p rese nt a com o á rea s Jinea les de a lta a te n uac ión en el in te rio r d e las ci sternas y de lus su rcos ( r ig , 3, 12), La s co lecc io ne s s u ba ra cno id eas a lo largo d e la co nvex ida d o d cl tcn to rio pue den diferen c ia rse de los hema toma s s ubd u ra lcs por su extens ió n en el in te ri or d e lo s su rcos a dva cen tc«. Oca si o na lm ent e , el ú n ico ha lla zgo es el horra m icn to a paren te d e los su rcos cua nd o és tos se re llen an co n peq ue ña s ca n t id ad es d e sa ng re . E n paci entes que se enc uc n t ra u inconsci en tes tras un eve n to no p rese nc iad o , la d et ecci ó n d e una hemo rragia su ba racno idea pued e indicar la ro t u ra d e u na a ne u ri s ma , co mo ca usa p ri m ari a d e la he rn o rra gi u su ba ra c noidca. m ús q ue u n rra u m a ti sm o. En tal es casos , de be co ns ide ra rs e la realiznc ión d e a ng iogra f'ía TC co n co n t ruste :'d o a ngiog rafta co uvc uc iona l co n ca té te r:
,-¡sco ), co n
UII
«(1-\1(' -
efecto ma sa asori ndo cu c l hcm ls fc rto ce re bra l
izq ui e rdo , Co rres po nde a 111 1 hcn uuoma vu bd u rn l s u bag ud o . El au men to (!L' int en sid ad 1.'11 1.. sc-cuvncin pot ct u-in dn v n T I l' ~ a tr io
buible a la metahcmoglobina. Los lu-matomas subd uralcs pueden up nrccer CClIl a spec to sctuil u nnr cu cl plano a\ia1..\' biconvexos cu el p la no coronal .
La he m o rra g ia s u ba ruc n o id cu h ip crag ud» pu ed e ser m á s d ifíci l d e d et ec ta r' en la Rr-.l co uvc u ci o u.rl que en la TC. dad o que p ue de ser iso int cnsa co n el parén qu ima cc reb ra l e n la s im ág en es po tcn c indn s e n T I y e n T 2, Sin c mbargo . Jas sec ue nc ias r LA IR ~L' hn n moxuud o uuis sens ib lcs q ue la T C en la d etecci ón d e la lu-r n o rragia su ba racnoid ca agud a en un m od e lo a n i Jll a l , l..· s pL'L'i ~l llll L'n t e cua nd o SL' t r-atn d e he mo rra g ias d e a tto vo lume-n ( 1 a 2 m l )5, La hemorra gi a s ubara cn o id en s u bag ud a p uede ve rse mejo r e n la RM d ebido a S ll a lta iu tcu s idud d e sL'i'1a l e n el mome n to en el que la sa ng re es isodcnsa con e l Le R en la T e , La he morragia cró n ica en la R j\1 puede mos tra r la co nta mi nació n d e hern o s id eri nn en el es pac io su b.uucu ofdco. q u e a pa re ce co m o áre a s d e ma rca d a di sm inu ci ó n d e la in te ns id a d c n la s sec ue nc ia s po tcnci ad a s vu T I ~'L' lI '1'2 ( << hcmos íd erosís s uperfi cia l»). La he mo rragia s u ba ra cuoi d ea pued e oca s io nar un a h id roccful ia sec u nd ari a po r difi cu lta d en la rea bso rció n d el LeR a n ivel de las n '!Ios ida Lies arac no fdeas . La JU?III0'Tll J.!,ill in t rn vcntri culu r su e le o bse rva rs e e n paci en tes co n lesio nes ccrc hra lcs . v pued e o cu rri r por eliteren te s m ecani sm o s , En p r-imc rIu ga r. p ued e p ro d ucirsc po r u n desgarro ind ucido po r [uerzns rot aci o nal es el e las ve nus s u bcpc ndi n uu-ias en la s u pe rfici e d e los ve n trícu los .
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Neurorradiologia
FIGURA 3 . 12. Hem orrag ia s u ba racnoi dea . Los C0I1es Te ax ia les s in co ntra ste e n dos pa c ien tes di ferentes m uestra n co nte nid o de alta a tenuación en el int eri or de los surc os (Al y en la cis ura xilviana d erec ha ( B) , co m pa tible co n h emorragia s ubaracn oi d ea . (Rei m p re so co n permiso de Gca u AD. lm ugt ng of IIcad Trau ma . Philadclphia : Lip pin co u Willia m s &. Wilk ins: 1994:130, 131 .)
Ot ro meca nis mo ev.po r extens i ón d irecta de u n hema to ma pa renquima toso d entro del s iste ma ven tri cu la r; En tercer luga r, la sa ng re in travenn-i c u la r pu ed e svr res u ltad o lit.. fl ujo re tróg rado de IIIIa hemo rra gia su ba ra cn o iclca dent ro del s iste ma vcn u-icu lur a tra vés d e lo s o rifi ci os de sa lida del cua rto ve nt rícu lo. Los pacien tes co n hemo rragia int ra ventricula r se e nc uen tra n en sit uaci ó n ele r iesgu de h idro ce fa lia sec u nda r ia po r o bs trucci ón a nivel del acu ed ucto o de las vellosidades aracnoidea s. En la Te . la hem orragia intra vcut ri culur a parece co rno co n te nido hiperd en so , d ispo n i éndose en ca pas en el int erio r del siste ma ven tric ular (v. Fig. 3. 17b ). Las co lecc io nes d imin u ta s d e de ns id ad a u me n tada q ue se d ispo ne n e n ca pas en las as tas occipi ta les pued en se r la ú nica pist a d e u na hem o rra gia in un venn-icul ar.
Lesión cerebral pr imaria: intraaxial La lesión axo na l tliJi, sa fLA D) es un o d e los tipo s d e lesión neuro nal prima ria más fre cuen tes en los paci en tes co n uu um ati smo cra ncocnccfál ico grave. Como ind ica su nombre. la LAO se carac teriz a po r u na d isru pci ón a mplia de los nxonc s. q uc se p roduce en e1momcnto de u na lesión por acc lerac íón () por desacel era ción. Las á reas afectadas d e l ce re b ro p ueden ser d is tant es d el lugar d el impact o di rect o. De hech o , el impact o d irect o no es necesa rio pa ra que SI..' produ zcu cs tc tipo d e les ión . La incide ncia de LAD pro bablememe ha s ido in fra est iruada hasta ha ce poco tiempo, da d a la d ificult ad de visuu-
Iizar es tas lesion es en los es tud ios d e imagen di sp oni bles. así co mo en las mu est ra s histo lógicas. La LAO S I..' o bse rva m ucho mejo r po r RM q ue por Te . Es te factor ex plica en gra n med ida el éx ito de la RM a la ho ra de ex plica r los d éfic its nc u ro lógicos d es p ué s del trau mati smo y e n la pred icci ó n d e lo s res u lt ad o s a largo pla zo , Aun q ue la RM ha mej o rad o la det ecci ó n d e la LAD e n pac ient es q ue ha n sufrido u n tmu rn a tismo crancoc nccfá lico . la incid en cia de esta fo rm a de les ión proba blemen te aú n es t á infraestimada . Las técnica s d iagn ós ticas más rec ien tes . co mo las ima ge nes d e difusió n y d e tenso r d ifusi ón CO I1 tra c togrn fia tri di men sion a l (3 D) han most ra do su pot e nci al a la ho ra de mejorar la de tecci ón de las lesio nes de la sus ta ncia blan ca ta n to en la LAO agud a co mo en la c ró n ica ~-9 ,1 6 , Los pacient es co n LAD co n rnayo r fre cue nci a ha n su frído u n unu mnt lsmo por accide n tes co n vehícu los a mot o r a alt a s velo cid ades . Es ta s les io nes no se han o bs e rva d o co mo co nsecue nc ia d e ca íd as s im ples. co mo e n un tro piezo d esd e la po s ici ó n de pie . Clásicu mcn rc . la pé rd ida del co nocim ien to em pieza in media tamen te Iras cl traum a tisIn O . y es má s gra ve q ue en los pac ien tes co n co n tus io ne s co rtica les o hema to mas. Lus hall a zgo s d e la T e en la LAD pued en se r s u tiles () ause n tes . Só lo a lred edo r d el 20% de casos con tienen su fícierne ca n tidad de he morragia C O Ill O para ser visibles en la Te. lu q ue explica la menor sens ibilidad de cs tu téc nica . Lo má s fre c ue nt e es e l hall a zgo d e lu-mo rru gi us peq ue ña s. pe te qu ia les e n la un ión g r is-bla nc a d e lo s hemis fe ri o s ce re b ra les o e n el c ue rpo ca llo so ( Fig. 3. 13) . Oca sional -
Traumatismo craneolacial
FIGUR A 3. 13. Ap a.-i cn ci a Te d e la t Al) . La Te si n co n trast e 1111 Il':-; lra foco... p u m iformc ... de alt a a tcnnnci ón . con ed ema circundant c 1..'11 la :-;U ...ru ucíu blan ca de lo... l óbulo-, fronta l y parfct nl izqu ierdo .... com p.uiblc.... I' O Il 1.,\ )) hcmorrúgicu . r\ o tros nivel es pueden \ 'l'r!'>l' ot l"l '" k·:-;iolll..·....
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me n te . pueden ve rse á reas m a l d efinidas d e d ismin uci ón d e la at enuaci ón en la Te e n casos d e les iones no hen- o rrágicas. En la RM , la s les;i¿ n es LAD no bcmorrug icu s apan..-ccn co mo pequeños ~cos de a umen to de señ al e n T2 (prolongación d e T2 ) e n el in terior d e la sus ta ncia b lan ca (Pig. 3. 14). La s lesi on es tienden a ser múltiples. En lo s pa cien tes co n traum at ism o gra n.' pued en verse has ta 15 o 20 lesi o nes. S i se ven e n TI , aparecen como áreas su t iles de d ismi nu ción de la in te ns idad . Las he m o rrag ia s pe tequ ia les ocasio na n un a lripointeu s ida d ce n tra l en T2 e hipcri nicnsidad e n T f e n el cu rso de pocos d ías. co m o resultado de la rnct ahemoglob ina intrace lula r. La visua lización de la LAD e n la RJ\I di sminu ye co n el pa so de se man as o 111t.'St.' S a m edida qu e los a xon es les ion ad os dege neran ~' se resue lve la tumefacci ón. Los ha llal.gos re sid ua les pueden inclui rla atro fia incspccffica o la tinci ón con hcrnosidcriua. que puede persistir d uran te ari os y resu lta es pe cia lm en te evide nte 1...' 11 la s sec ue ncias co n eco de gra d le nte ( Fig. 3. 15). La LAD st..' presenta culocaliv uc io ncs caractcrl xt icas qu c se rela cion an co n b gra ved ad de l un u nuul sm o . Los pacientes co n las forma s m ás leve s d e le s i ón prese ntan lesi ones co n finadas a la sus tanci a blanca fro n ta l ." te m po ra l. cerca de la u ni ón gris-bla nca. Las les io nes im pl ica n c ldsica m c nte las re gio nes parnsngha lcs de los lób ulos frnn tal cs v regiones pcr-ivcntricul urcs de lo s lób u lo s 1c mpora les . Lo s pa cien te s co n tra um ati smo m ús g ra n ' presen ta n L,\O q ue a fect a la sus ta ncia blanca lob uk u; así co m o d cuerpo ca lloso , cspcc iulrncr u c e l cue rpo .'. e l cs plc uí o ( Fig. 3. 16) . El cuc rpo ca lloso se enc u en tra afec tado e n , a p ro-d nm da mc n-
FIGU RA 3. 14. Apa rie nc ia R.\ 1 tic la LAD aguda . La s inui gcu cs KM de d e n... idud protónica U:'l /u i tTda ) ~. poten ci ad a s en T2 (derecha¡ muestran vat-io... focos advuccntcs de nha scñnl. que represen tan l.Al) en la s u s ta ncia bla nca Frontal pnrasagi ta l derecha . ( Rei m p reso co n pcrrniso d e Ccn u Aj) , lm agi ng uf Hcad Trauma . Philnde lph ia : Li ppi ncou \Vi IIiarn s &. Wilkiu s: 1l)l) ~ :22 S . )
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Neurorradiología
FIGURA 3. 15. Aparie nc ia d e la LAI) aguda e n la s im áge n es de IU1 con sec u e n ci as d e d ifu st ún. (A) Imagen de difusión combi na da (D\\') y ( U) im ágen es RM d e coef iciente de difusi ón aparenle (¡\ [)C) d e un pacien te que S l' cayú por u na esca lera. Mues tran
un foco de hip eri ntcn xidnd e n la ima ge n de difu sión comb ina da (/1I:el1a Mal/ca ) l.' hipoiutc nsidu d cu lu imugcn Ai rC (/7ecl1a IIQ.:m)
en cl cs p lcn !o de l cue rp o ca lloso, Aprécicsc qu e la exte ns i ón dela anomalía en la A De es menor qu e la corres po nd ie n te e nla imagen co m bi nada de- difu sión , La di s mi nu ción del á re-ad e la ADC co rrespo nd e a l á re a verdadera d e la les ión cito t óxicu a gu da , mien t ra s que en el úrea de se ñal brillan te en la imagen com b ina da O\V tam bié n co n n-ib uvc el edema vasog énico (prolonga ció n T2) . La anoma lía 1'2 q ue apa re ce en la im a gen de d ifu s ió n co m bi n a da si n
corres pon den cia de an oma lía en In imagen ¡\ Oe se ha de nominado «trnnslucc ncia de 1'2 ». ( e ) La auomnlia 1'2 pue de a preciar se en eco d e es p ín po tenc iad o e n 1'2 (¡ 1IIII / tI de ilechn I/c,gra) . (U) Es t,,' pn c-icruc ta mb ié n p re senta h alla zgo s de I.AD hcmo rrñ gi ca q u e impl ica la u nión s us ta ncia gr is-b la nca periférica e n el lóbulo fro nta l derec ho (/Tl'clta blanca). (Rei m preso co n permi so de Le TlI , e l a l. Diffu xlon te nso r imnging with thrcc-dim cn s ionn l Iibcr trac togra ph ...· of nu um ut¡c ax on a l s hearing injurv: a n im ag fng correla to fol' lhe po sterior n )llosa l «d isco n necl io ll» syno n mlt'; Cas\,:' Rep< J11.. Ne lll"Oslll'ge ry 200 S:56( 1): E 195- 20 l. )
te , d 20% d e tod a s la s les io n es LAD 15, La les ión d el cuer pu ca llo so se pensa ba , ini c ial m e nt e , q ue es taba o cas io na da por e l impact o di re c to co n t ra la ho z ce re b ra l. Co mo se ha d e m o s tra d o co n lo s tr~lhaj os exper im en talcs 17 ,l's tá ocas ion a da co n m a yo r frec uen c ia por fu erza s de c iz a l1 a m ie n to ro ta c iona les , c o mo to da s la s fo rma s d e LAD . El c uer po ca lloso p ued e se r pa rt ic ul a n n l' n te s usce p t ib le a la LAD , p ues to q ue la ho z ce re b ra l im pi d e el d esp la za mi en to d e lo s hemi sferi o s ccrd ) ra les . La I.AD d d c u e r po c a lloso c as i s ie m p r e s e obse r va e n a sodad (m c o n Il'si oll e s d e la s us-
t a n ci a b lan ca lo b u la r. En lo s casos m ús g raves . la LAr> im pl ica la c a r a d o rs ol at e rn l del m es c n ccfalo v part e s u ped o !' d e la protu be r a n ci a , adl'll1á ~ d e la s us ta n ci a blanca lo bula rv e l cue rp o ca lloso (v. « Lesión del t ro n co ccre bra !»). l.ns co n tusio nes co rt ic(l l~ son ú rea s de les i ón ce re bral fo cal p r imaria qu e afec tan a la sus umci u g ri s su pe rfic-ial. Lo s pa ci entes co n co n t us io nes cort ica les ha n p res ent ad o pérdi d a d e co no cim ie n to e n clrnomcn to d c l nu um tui s m o co n m e no r lrc cuc nc ia q ue en lo s casos de L/\ D. La s co n tu s io nes ta m b ié n se a socian con u n mej o r pro nóstl co q ue la LAD. Son muy fre cu e n te s e n pa ci en tes c on les ió n ce re bra l g rave ,~' su ele n vers e bi e n en la Te. La s co n tus io nes SI..' pHI· d uc e n d e form a ca racte r ís t ica ce rca d e la s pro tuberanc ia s ó sea s d e la cal o rn c r a nea l y de la h a se del c rán eo . Tie nd en a s e r múlt iples y bil a tc ral cs . y s o n h e III o rrii g icas , co n m ayor fr ecu e ncia qu e la 1./\0 . La s loc a liznc ion cs h a bitu a les so n lo s lób u lo s te mpo ral es pore ncima del hu eso perros o () posteriores a la s a la s m ayores del csfc noidcsv en lo s lóbulo s Fron ta le s . e nc im a d e la lá min a criho s a , e l plano es fe no id a l y 1:.1s a la s meno res d e l cs fcno lck-s (F ig . 3. 17A). Meno s d el 1WVn d e las les iones im p lica n a l cerebelo! ". La s c o n tus io nes pu ed e n a parecer ta mbi én e n lo s m árge nes ele la s fra ctu ra s c ra nea les co n h und imient o. El a s pect o (k, las con tusio nes cortica les e n la TC va ría , d e forma ca rac te rís tica, co n la a n tigüedad de la les ión . M uc ha s les io nes 110 helllOlTúg ica s se \"í.,' 1J lila I ini c ialmen te . pero se c o n vie rte n c n m á s o bv ias d u rant e la p r imera sc rn u un . d ebi d o al edema a so ciado . La s lesi o n es IlI.'lllo r rá g icas se o bs c rvan co rno flKOS d e alta .uc nuaci ón cu el in terior d e la s ustan c ia g ris (Fig . 3 . 17R). (::s ta s pu ed en cxü u: ro d ea das pOI' gra nd es área s de baj a ate nu ación . sec un dari a s al cch-mn e-ircundu n tc . Du ra nt ela pri m era se ma na . el pauón caracu-rís tico la TC d e á re as m ixta s d e hipodcn sida d 1.' hipc rdc nsid ad ( pa t ró n e n «s a l y p im ient a »¡ se co u vi crtc e n m á s a pa re nt e . O ca xio n a lrn c nt c . se requiere la d c s cllmp rc s ic'lll qu irúrg ica del ce rebro con tuu d id o pa ra a liviar e l gra ve cfcc to masa. Co n frecu e nci a , las áre as d e co ntusi ón previ a pu eden recon ocerse CO IllO fo co s ele c nccfu lom nlnci a e n la s mi smas lo cal iza cio nes caract erís ticas descrit as . En la RM , la s co ntus iones apa rece n corno ú reas 1I1al dvlimit adas d e aum en to d e la se ña l e n las sccucnc tus de dcn sid a d prot ó n ica ,y po ten ci a d a s e n '1'2 . S e rec o noce n por s u d is t rib ución ca ruct cns ticu e n los lób uk IS frontal es ~. te lllpl 1ral es , y co n Irccucnc ia p resenta n un a mo rfo lo g ía que re c uerde la s c irc unvo luc io nes. La hc rnonng¡o 1 n-nxiona tilla int ensidad d e seña l het erog énea que va r ía dcpcu dieudo de la a n tigüedad d e la Ics iú ll (Fig. 3. 1g) . I.a s 1l1aI Kltas (k, 11CIl HI· s ide r ina po r lln a hemormgia d e c ua lq tlie r ca tlS;:l dan lllga r a tin a ll1
oc
Traumatismo craneofacial
FIGURA 3. 16. Ap .. r tc n c¡ u R1\1 d e la l.An crónlca . Im áge nes coro na les eco dv grad ie n te en un pacien te co n an teced en te de tru u nu uis ruo cran co cncc frilico grave. mosuando 1l1l1l1l'I"C)SCIS f cll'oS hi poi nt ensos en una d isn'ibuci ón ca ru ctcrtstica de LId >, incl uyen do la u n ión sus ta ncia gris -blallGI (¡lt'e/w ab íenu] , cue rpo ca lloso (Jlecl w c('1"n/( I(/) ~' ped ún culo ce rebra l (ptlltl11 dc' Jl¡,clta), La hcm o rra g ia a nti g ua es especi al m en te eviden te 1..'11 las sec uen cias de I..'CO (k, grad icnt c. ( Re im preso con pc rmiso de Gea n Al>. l m a gi ng uf Hend Trauma . Philadelph ia : Lipp iucott \\' illia llls & Wilkin s: 199-l:2.t 5. l
FIGURA 3. 17. Apa r 'icncia R~1 ,Y Te d e la conf ust ón cortical. A. lmngvn sag ital pon-n ciud n en TI que mues tra múltiples (¡reas periféricas dc hipcrin tcn s idad de señal que impl ican 1:'1 .'0 {Ireas inferior dell óbu lo frontal (Jh'clw a!JiC:1"111 l, an terior LId tem po ra l (Jh'c/w cerra da) ,\' superior del frontal tpunta de {lech a l, co m patibles con ltem o n-ag¡a . . u buguda pC H" u na ecmi uxión nlr l ical . (Rei m preso co n pcrmi so de Gcan Al>. Im a g ing of l Iea d Traum a . Phi ludvl ph in: Lipp incou \\'illial lls & \Vi lkin s: 1"J"J-l: 151 .) B, La Te sin co n tras te m ue s tra les io nes d e al ta ute n unci ón que im p lica n la sllSI;111I..'ia gd ... frontal inferior bilat eral <¡l('<'Im abierta ) v tem po ra l an terior (J!t'cJw cerrada), com pat iblc co n cu nt us ien es co r tica les hcm o rrá gicas. El pacie n te pre sent a ba uuu b i éu líq u ido d e a lla a tc nuuc ión c n cl interior de los vcn trfcu los lat erales (¡JIIllIa tic: J!t'cha) , corn pnrihlc ('011 hcmorru uin inuuvcnui cu hu; y con tenido d e alta a tenuaci ón en el in ter ior de lo s es pacios sulxu-acuoldcos bi laterales lit.' lo.. . l óhu)0 .'0 te mporales (Jlec/w i1l1erl1li/n 1t e) , l'o rnpa ljh ll~ con hem orra gia . . ub.u'acnol dca.
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NeurorradioJogia
FIGURA 3. 18. Hemat om a lut ra ce reb ral . A. COI"tt" Te axia l q ue muc-uu una ma sa de a lta n tcn un c iún dentro de l lóbulo tempora l d erecho. B, La imagen po ten ciad a en Tf corrcs p ondic n tcm ucst ra un a rc gióu ce n u'a l de isoi n tc uvid a d co rnp .ui blc co n he mo rrugfa a guda ( lll'~ Il , i h l' II IO!! I () h i ll ; I ), El a n illo c irc u nd a n te hi per-int en so corresponde a la conversi ón a mer nhcmoplobt un q ue cmpi c zn a prod uci rs e en la perife ria de UII hemat oma . La hipcri rn c nsid ud en e l úrea in feri or ch-llúbulo [ron 1;,1 de recho
pcq ucúa cantidad de sangre subdura l bilateral que se ve hipcriutcnsn (11/11 11(/ _\ de 11t'e/ud, qu e re pn..-scn tan sa ngrados e n el int erior de á rea s cc n..- brales re lu t ivam e n te no rma les . La m a yo r ía de h e m at o m a s int ra cc rc bralcs se loca liza n e n la s us ta nc ia b lan ca fro nto te m pora l. a u nq ue uunbicn se ha ll d esc rit o e n los ga ng lios de la base . A me nu do se asocia n co n fra ctu ra s c ranca lcs v o t ras lesi ones ce re b ra les prim u r-ins , co rno con t us io uc s y LAD. En a usenci u d e otra s lesio ne s s ig n ifica t ivas , los pacien tes co n lu..-m at om us iu traccrc b ralcs pueden pcrm a neccr co nscie n tes d l'spu l'S d c l uuu unuismo . Cua nd o se d esa rroll an sín to mas, hab itua lm ente so n el re su lta do del erec to masa asoci ado co n el he ma to ma en expansi ón. Los hemat omas in traccrc bra les tam b i én pue den p resenta r una hemo r ra g ia secu nda r ia turd tnm cnt c . q ut.' rep rese n ta o l ra ca usa de d et erio ro cl ínico dura nte lo s p ri me ros d ías tras u n t ra u m ar iSIlH) crarux Il'n l'l'fül ico ( r ig. 3 . 19). La les ión ele la s ustancio gris s n bcort ical es u na ma ni Fcxtaci ón in fre cue n te d e una les ión traumáucu primaria i n tra nx ia l q u e se observa co m o m úl tip les hcrnorrn gins pet equ iale s que afectan p rim ari amen te a los g;lI1glio s d e la ha se y a l tá la m o . És ta s cu rrcs poudc n a co lecciones pcri vasc ul ares mí crosc óp ica s d e sa ngre q ue p ueden se r el res u ltado d e la di s ru pci ón d e m últip les pequ e ños va so s perfora ntes . Es tas lesio nes se ve n, cl ús tcum cru c . de s pu és d e tm u m¿ltislll()S lTa ne ol'IKe fúlk ()s gra n 's, La s lc!d oll es "as cIIla res Co l11 o ca us a d e hClIlal olll¿l s illlmaxj¿llcs y c xtntaxia les h a n s ido tra tada s p re via m en te. I.o s o tro s tipo s de Icsi ones va scu la re s tra u má ticas inc!u · ye n la d isl'cci{)11 a lled a l o la oc! us iú n , la fo rmad lJll d4,.' un se lldoa ne u r is ma y la fís l\lla a rtl' !'iovc llOsa adqui r iua . La lcs iú n a rte ria l s ue k' aco m pa ña r a la s fract uras de la ba sl'
de l c rá neo. La carótida inrcrn a es la artl'l'ia lesio nad a co n m a yor fre c uen ci a . cspcciu fm cn tc e n s u s pun to s de [ijnc ión. Ésrnx incl uy en su entrada c n cl c.ma l ca ru u d cocn la ha se de l hue so pl'l ro :-.o y s u sa lid a d e l sc no ca vern oso po r de bajo de la a pún si s cl inoidcs u ntcri o r; Lo s hall a zgo s d e la R M e n la lesi ón va sc u la r in c luvcn la presen cia de UIl he mat o ma int ru m u ra l (qu e se ve mejor en TI co n su pres ión d e grasa, Fig. 3.20 ), un col gajo d ela ín tima co n d isección , o la a usenci a d el vac ío d el flujo vasc u lar no rm nl co n la oclus ión . Tambi én p ued ..., ve rs e Illl in fart o parcnquiuuuoso as oci ado. Existe un po sihle papel para la an g iogmfta R1\l en la eval uac i ón d e lo s pacie n tes co n sos pec ha de un a les i ón va scular uuunuu icu . La an g iografía co nve nc io nal s ue le se r preci sa pa nt co nfiru uuv d el im ita r la s di seccio ne». pudiendo mostra r tam h ién espa sm o (1 Iormu ci óu d e svudou ncut-ixmas e n la s le s io n e s d e la pa red va sc u lar. Una [istulu carotulo-cavernosa fFee) es una co m u nicac i ún c n u-c In po rci ón cave rn os a de la art e r-ia ca ró t id a in te rn a y lo s p lexos VCllO SO S ci rcuud am cs . Cl ás icanu-ntc. la FCC s ig u e- a una les ión d e todo el es peso r de la pa red de la a r teria. qu e da lu gar a una di lara c ión venosa d el se no ca ve r-noso y d e s us vcu us tr ih u ta r ia s dl' drl'llajc (p. l'j ., la vC lla o ftá lmi ca supl'rio r h Ol11 olatt.'ral~' d Sl' no pe troso in fe· rio r ). Los ha llazgos pu ed cn ser h ilat e rales. pucst o q ue los ca n a les \'e J1 o:-.o s CO lll'l' ta n lu s senus c<¡\'e r n u so s. Co n mayo r frcclll'lK ia , la rcc Sl' produ ú' po r un t raum atismo c ra ne oellcefá lic o g ra \'c. La s fractura :-. d c la ha se d el c rún eo, es pecia lme n tl' las q lK' implka n a l illlL'SO es fen o ides, so n indi cati\-as d e UIl aUllll'nto dd r iesgo de k's ió n aso cia-
Tra'Jmat;smo craneo/acial
FIGURA 3. 19. Il e lltu r nl g:i a di fe rida " L;.¡ Te a l iugrcso (i ::.t¡u it'rda) 1ll11l.'~ 1 1 "<1 l l l l lll'q tll' lic ) hcnt .uonm fronta l derec ho si n efec to ma~a vign ificu tivo (j led w abicnn) . La iu tl.uuacióu dcl. e, p ; ll"ll' ~ hhmdu-, del parietal izquierdo ind ica ellugar del im pacto (j1t' dlll cernnlaí . Se n.·a lid l u nu T e de- ~\" g ll irnicu lo (dl'H,du¡) cu ando e l pae lc nu..• e mpeo ró . E~ la lIIo s t n ') un ru nrcud u uu urcuto cn l ' l Ialllailo d el hcrnnton m 1,: 011 aumento lid edema . efec to masa y compres ión lid asta fron tal hom olun-ml.
FIGURA 3.20. Aparie n ci a R.\ t de una dl sc ccl én de la s a r ter-ia s cu r.u id a y ve rte b ra l. r\ . Illlagl..·ll pot en ciada en TI co n su presi ón de g ra sa , q ue mucs tru uun disec-c i ón ag uda de la n rtcrin l'a rúl id a intern a derecha . co n he ma to ma inn-a m uru l circu nda nte quv apnrccchipcr-i u tcn xa vn T I (j!t 'd lll) . B. Irnagcu
aguda .
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Neurorrad;olog;a
d a cnró tido-c a vcrn o -a. La FCC tnm bi én pu ede s.. .-r resulta do de la ro tu ra de' a neur-ism as de la carót ida ca ve rnosa . En la RJ\I, la rce p uede m a n ifest arse como u na ve na oft álrn ica s UP""'riO I' d iluta dn () u n a a n u lac ión del fl ujo del se-no G I\'l'I "!10S0 y d el Sl' I10 petroso . Pu ed e cxivrlr evide ncia de prop tosts y tu m e fa cci ó n d e partes b la nd a s prcsc p tu lcs y engrosamien to de la musc u la tura cx uuocu hu. El di ag nóxrico sue-le req uerir una an giog rafta ca ro tíd ca se lect iva con filmación rá pida pa ra mos trar el luga r de I¡¡, co m u n icaci ó n ( Fig. 3. 2 J ). Ocnsi o nahu c n tc . los pacientes se presentan co n s tn tornato lo g ja scmnnas o meses despu és de h a be r sufrido el t ra umatismo ca usa n te . La s Iístula» duralcs ta mbi én se asocia n co n uu urnnr ¡smo. Po r ejemplo. pueden es tar causadas po r la cera ci ón d e la arteria men íngea media co n la fonnació n sec un daria dl' un a físt u la q u t..' (.· OI H.'C ta la art er-ia me n ín gea con la ve na me nín gea . El d renaj e que se produce a través de la s venus me run gcu s p re vien e de la formac i ón d e u n hema toma e p idural . Los pa cie n tes pueden encon trarse asi n totu á tic o s o prese n tar que ja s incspccüic;e-, co mo t in n itu s . ,\te("(I " i ." IIl w . d e /lI S les io nes trnu nuiticas· rerebrales primarías , 1.;., invcsüguc ióu inicial sugería qu e I¡,s lesio nes
cc rc b rn k-v podían c xpli cnrsc por
B
Ú n .' ¡IS
d e co m prcsi ón v
rarefacc i ón paren q ui matosas ocasionadas por el im pac to direc to . Muc hos a u tores u rilizan aú n los t érm in os d e golpe ."coutragc'/I'e pa ra d escribir las les ion es iru racru nca les que se producen ca ra ct c rtst lca mc ruc'cn d iado d el ~o l pl' -" e n su ex t re mo opuesto d e la ca beza , S in em ba rgo, Gc nuv e t al han c uestio nado la u t ili za ci ó n de estos 1 ~' n1\i Il O S , que d io s consideran q ue implica n erróneamente qU l ' la les ión cerebral está ocasionada por fuervas d e co m p rvs lón y di stracción sec u ndarias a l impac to d irect o . Gc nna n -lli l ' t al ha n demos tra do en un mod elo con p rim at es 4\1t..' todos los tipos p rin ci pales de lesi ones in traavin lcs . as í co mo d . .' los hema to mas suhd ura les, pu ede n producirse POi" la ace leraci ún rot a cio n a l de la cabeza . puram.. .-m e . sin impacto direc to . Solam e nt e l a ~ frac turas c ra ne a les y lo s h cnuu o mas c p id u ra les requiere n Hsicamcu tc u n go lpe e n la ca b.. .' · zu . La aceleración rotaciona l oca:-.iona les ión por fu erzas d e c iza llu m ic ru o . má s q ue por e lec to d e co m prcsi ón-dist ra cci ón , No se co ns idera q ue és te dese mpe ñe u n pa p e l s ig ni fic a t ivo e n la m a yoría ti e las lc vio ncs t ra u m át icas cerebrales . El car•ác tc rd c la fuerza ace leradora inll uve e n el t ipo d e les i ón prod ucida . La s contusio nes co rr icalc-, y los hcrn a to m a s in tra cra ncalc-, so n m á s gravcs c uu u du c l ric m po d e
FIGURA 3.21. Fís1ula car órido-cuvcrnosa . A. L" Te m uestra ple ni tu d en e l seno ca w..rnoso derecho U/c'elw abiert a¡ y pn.ptll'.is dcrvcha. x-ou rumefa cci ón delos mú scu lo s l' :\ t r í IlS l 'l'O :-' (J/t'('/w ('f,,·tW lll) y d elas pa rt es blandas prcvcptale-, íp u nms tll'llt'c /w) . JI. La .1Il!!iogra fía d e la c a ró t id a interna l" 1I u n pa cie n te d iferen te mues tra tilla opacificnckut del sr-no ca vernoso (Jlcc/w abi erta) y de la "e lla vugulnr Uh'('/1fI ca ra da ) d uran te la fase a rt e ri a l. ( Rc imprcso con p l'l"lll islI lh ' (l l' all ,\ D. I nw g i ng 0 1' 1!l-.Id T n ll l ll HI. Pll ilad l'!p h ia : I.ip pil ll"OIl Will ia m s & Wilk in s; !l)l}-l :3-ll).)
Traumatismo craneofacial
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aceleraci ón o decelerac i ón es mu y corto, mi entras q ue la LAD ." la s co n t us io nes se asocia n co n traumatismo po r ace lerac i ón () d eceleraci ón m ás prolongados. Po r el lo, la LAD es má s fr ecu ente en los acci d entes d e ve h ícu lo s a motor. mi entras qu e las co n tus iones y los hem at o ma s son más frecu entes en las ca ídas.
Lesión cerebral secun dar ia La tumefacci ón cere bral (Ji¡¡,sa es u na man ilc staci ón frecue nte del trau ma tis mo cra ncocnccf álico, Pued e produci rse ya sea por u n au men to en el volu men san guíneo cerebral (h iperem ia) o un au me n to en el co n tenido de líquido tisular iedema cercb ml). Am bas co nd iciones prod ucen u n e fecto masa genera lizado. con borra rniento de los s u rcos , d e la s cist ernas de la placa cua d rig c m ina l s u p raselar y com presión del sistema ventricu lar; El bo rrarn icnto de las cis ternas del tron co encefálico ind ican un efect o masa gra ve y pue de ser indi cativo d e un a hcrn iació n tra nsten to ria l incipiente. La tume facci ón ce re bra l po r hiperem ia se o bserva co n mayo r frecu encia en los n iños y en los ado lesce ntes. La pat ogenia es poco co noci da , pero pa rece se r el resultado de un a pérd ida de la aut o rrcgul aci ón ce rebra l normal . La hiperemia se n-conoce en la Te co mo un e fec to masa mal definido. bormmi cn to de los su rco s y at enuación nOI111al de! cere bro. Los hemato mas sub du ra les agudos se asocia n co n frecucncía co n tu mefacci ón unilat eral del hem is ferio hom olutcru l. El ede ma ce re bral difuso a pa rece d e man era secu nda r ia a la hipoxia tisular, Dad o el au men to d e líqu ido en los teji dos, el edema oca s ion a u na d is m inu ci ó n de la a tenuaci ó n en la s imágen es T e , co n p érd ida d e la di fere n ciaci ón sus tancia blunca-gr¡s. El ce re be lo y el tro nco e nce fálico suelen encontra rse p reservados . y pueden aparecer hipcrdcnsos e n rela ción co n los he mi sfe rios c e reb ra les ( Fig. 3.22) . A menudo , la ho z d el cerebro y los vasos cerebra les a pa rece n d e nsos , si m u la nd o una h crn o rra gi u s u barac no id cn ag ud a . La s á re a s fo ca les de ede ma s e o bserva n co n fr ecue ncia en a so ci aci ón co n co n tus io nes co rt ica les . y p ue den co n u-ibu ir de man era signi ficativa al efec to masa. ttern iac íon cerebral. Pued en produci rse di feren tes fOI"mas de hern iaci ón de forma secu nda ria al efec to musa producid o por la lesión in tm c ruu cnl primaria. No so n cs pcc íficas del uu u ma rismo sufrido y pued en produ cirs e de rnan cra secu nda d a ta mbién por o tras ca usa s, incl uyendo la hcm orra gia in tracmncal . el infarlo o la nc oplasi « (Fig. 3.23 ). La hemiaci án sub/nidal, e n la que la ci rcu n vo luci ó n c inguiad a se des pla za a través de la línea media po r d eb aj o d e la hoz del cere bro , es la fo rma m ús frecu ent e d e hern iaci ón cerebra l (v, Fig. 3.7). Pued e verse e n la T e la co m p resi ó n del ven trícul o la tera l ad ya cente . as í co mo el a u me n to de tamaño d el co ru ral at crn l por la obstru cc i ón a n ivel del fora men de Mon ro . Ambas a rt e rias ce re bra les anter iores (ACA) p ued en es ta r d espl a zad a s a l la d o co n tru lute ra l. Esto s pa c ien tes tie ne n u n ma yo r r ies go de infart o d e la ACA e n la di s tribu ci ón d e la ra m a ca lloso- m a rg ina l d e la ACA, do nde se e ncue n tra a rra pa da co nIra la ho z. La herninci ánuncal, en la q ue la ca ra med ial d el lóbulo tempora l se de splaza medial m ente so b re el mm-ge n lib re del ten to rio , ta m b ién es frecuente (Fig. 3.23 ). La herni a ció n un cn l ca usa u n borrurn ieruo focal d e la ciste r na
FIGURA 3 .22. Ed e ma cerebra l d ifu s o . Te s in cont ra ste en un ni ño con ...- dcmu ce reb ra l d ifu so tras cs trnngrrlació n . Existe una red ucci ón d ifusa e n la a te nu uc iéu de los 11I..-misfcrlos ee rcb rules. con pérdi da de la difer.... nci ación gris-bla nca . La preservac ión del tronco c nc c fá lico v del cerebelo ocas ion a qu .... cs ta , est ruc tu ras a parezca n den sas e n re laci ón co n 1.,. 1resto del ce re b ro . Se a prec ia n hem a tomas sub durnlcs por e ncima lid te utori o (Jlt'clUlS).
ambien s y la ca ra late ral d e la ci s te r na su prasclar; Raramente, el despla zamie n to d el tron co e ncefá lico ocas io na la co m pres ión del ped únculo ce re bra l co n tra lat eral co n tra el m arge n d el ten tori o , res ulta ndo en hem o rragia pedu ncular o in fa rt o. La im pres ió n foca l so bre el ped ún cu lo cerebral se conoce co mo incisura d e Kcrnoh an . El efecto masa sobre el tercer pa r crane a l y la co m presió n del pedúnculo cere bra l co n tra la tcral o cas io na n un s índrome cltn ica rnente reconoci ble carac teriza do po r un a pu pila dilatada co n hemipa re sia ho mo la teral. Ilernlacion transtentorial. E l cere b ro pu ede hern iarse ha cia a hajo o haci a a rriba a través d el tcntoric . La hern iaci ó n t ranstcrn orial d escendent e se reconoce po r el borram ient o d e la s c is tern as su pruscla r y pcrimcscncc fál ica . La ca lcificac ión pin cal. q ue suele verse. a prox imad a me n te , al mi s mo ni vel qu e los plexos co roi d co s ca lc ifica d os e n los tr ígonos de los ven tr ículos la terales, se d espla za e n se n tido ca uda l. Los gratu les hemat oma s en la fosa posterior pu ed en ocas io na r una he rn iac ió n trun stcnt o t'inl ascend en te . en la qu e el vcrm is y porciones d e los hem is ferios cere belosos pu ed en hern iarse a trav és de la inci s ura tc n to ria l. Resulta mucho menos fre cuente que la hcru iaci ón rran sten to ria l d esce nd en te, Los hema tomas de la fosa post erio r tambi én p ueden ca usa r hcrn ia ci ón de las am ígdala s ccrcbe le sa s e n se n tido descend e nte a tra vés d el a gu jero magn o . Finalment e , pued e produ ci r se u na he rn ia ci ón
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Neurorrad;olog;a
FIGURA 3.23. Hc rn lnc l én c e re b ra l. A. D iag lTIIl KI de los tipo s pt-incipnlcs de lu-ruin clón cerebra l.
1: hc m lac lón subfalcial: 2: hcruincion 1II1l.'~11; 3: lu-ruiu cióu In mstvn toriu l descendent e: 4 : ln-rni a ción ex terna: S, hcrtunción umigdalu r; {Re im pre so con pe rmiso de Gcan ¡\ 1>. ltua ging ll f Ik-nd Trauma . Phi ladclp hia : Lippm cot Will ia m s & w ü ktn s: IYY4:2ó 4) . n. Hct-nia ci ón un cal . Cort e T C co n con trast e <.JUt.' mucsu-a la co m pre..'s iú n de la m itad i/·lluicnla d el trol KO cerebral . d csp 1a z ~ \I 11 i l' n t o dl' la art eria ce re b ra l po s terior CACr ) izquierda tpuntus de Ilt'Clrll )." bornu uicuto de la s cis tern a s a 111hicus y crural. La s a s ta s te m po ral es o c lo s ven u'Iculos la tera les está n d ila tadas , ind ica ndo h idroce fal ia obstructlva. La co m p re si ón de la Aep en la hcrn ia ció u u ncnl puede ocu siou ur d infarto de la ACt'. (Reim preso co n permi so de Gcun AD. I ma gi ng of Hcad Tra u m a , Phil udcl phiu : Lip pinco u Willinnu, " I\'ilkin s: 1994 :273.)
ex te rna c n la que la tume facci ón o el efec to masa ocasio na q ue el ce re b ro sc he rn ie a través de l d efect o e n la ca lo ta c ra ne a l. Esto pu ede se r d e o ri ge n po st ra um á rico o bi en produ ci rse e n el mome n to de la c ra neo to mía e imped ir el cierre de l opércu lo cra nea l. Pu ed e produci rs e h idro ceíoíia d es pu és tic una he mo rrag¡n su bn ra cnoidea o íru ra vcru ricu la r corno res u lta d o. o bic n ele u na a lteración e n la reabsorci ón del l.C R a ni vel de las gra nu lacio nes ara c noi dcas o de un a obst rucc ión a nivel del ac ued uc to () de lo s o rifi c ios de d renaje del c ua rto ven t ríc u lo . El e fec to m a sa por t u me fac ción ce re b ra l o la p re sen cia de un hema to ma 'H.IY~ICC Ilt t,.' tam bién pue de n ser ca us a d e h id ro cefa lia po r co m p res ión del acued uc to () d e los orific ios d e d re naje del cua rto ventrícu lo. La d ilata ción vc ruri cular huera! ns i m ét ri ca p ued e cx uu- ca usa da po r co m p res i ón del a gujero de Mon ro. Isquemia o ;,,(a,.lo . La isq uemia () infarto postruu matico puede se r el res ult ad o del a umento d e la p resi ón intracra nea l, e mbo liza ción a pa rt ir tic u na d isec c ión vas cu la r Cl e fec to masa d irec to so b re la vascu larizac i ón ce rebra l po r la hc rni a c i ón ce re bral o po r un a colección cx rra a xia l adya ce n te . Ade m á s , lo s paci c nt es p u e dt.~n sufrir u n a lesi ú n isqu ém ica d ifu sa po r d is m in lld ú n a guda en c:I n ujo sa n gu íneu n ' re bm l o por h ipo xe..' m ia sc" cll nd a r ia a pa ra da resp iratoria o a es ta tus cp ilé p tico. Lo s pa tro nes d e in r
s l ón ce re bral glo ba l t iende a produci rsecn lus zo nas cnracte rfstic as d e «di vis ión d e ag uas », y no so n cs pc cif'icns de l tra u ma t ismo (v, Ca pí tu lo 4 ). La [is tula de LCR. requ ie re que haya u n desga rro de la dura , y puede oc urrir de spués de fractu ra s de la ca lo ta era neal o d e la base d el c rán eo . La r ilH lITL"1de t CR se produ ce C O IllO co ns ccuenc ¡a d e [ract urus e n la s cual es se desarro llu un a co m u n icac ión e n tre el es pac io subaracnnidco v lo s se nos pu ran as a lcs o la cavidad t!L' 1oído med io . La o torrea de I.C R oc urre c ua nd o se p ro d uce u na co mun ica c ión c m re el es p a c ie s ubn ra c n o id co y e l o ído medi o en usoci nc ión COIl UJ1a di srupci ón de la me mbra na tim p úuicu. La fístu la de LCR puede ser di fic il d e IIKa lil.a l·." puede dar lu ga r a m e n ing it is rec urrentes . La ci s tt.'l'IlOgrafía co n radi on úc lidos es alt am e n te sensi ble pa ra el diagnúslic(l de cx travasaci óu de LCR , Si n e mba rgo. cs im presc indi ble la Te co n co n tras te in tra tcca ] para d eta llar la loculi zaci ón an at óm ica del de fect o ( Fig. 3.24). El qu !s t e lep tsn n en tng eo o «l....ut ura c rc c icm c » l.'s tá ocas io na do p or U11 d es ga rro u-a u nuu ico en la d ura, q ue p erm ite l111
Traumatismo cranea/acial
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FIGURA 3.24. Ftstula d e I.CR. A. , Imagen TC comnal co n vcntnnn ¡'J"'l'~l dl' Jo... ." l· !l O'" pn ra na... ; l!l·... en un pa cien te con ... iuusi tb, crónica y rí... tula (h.' LCR. S v aprecia UII l' 1l ~ ro ...¡1I1lil'lllll dl' la muco...a d e] Sl' lU J e... fcn o idal . Se ve UIl defecto d e la pared ...upcrolnn-rnl ivq u ic-rda d l'l "'l'11II l· ...lcIIClid;, ] 1111'("/11I ), H. La s ex plo raciones de segu imien to co n cor u ru ste- inuutvrnl muvs truu l ' \ 1rOl\ '; ' '' ;¡l'iú n de- l l' I I11 11'01 " 1l '
en e! interior del
Sl' IUI
e...Icnoidn l u través de l dcfc : 1I1 de 1,. pared
SIIIll'l"Ilbl l'r;,] i /q ll ie n b
La ca us a exacta d el defecto óseo cu es te pa cie n te e desconoci da .
Puede se r asintom ática o SL' r un pot encia l foco d e co nv u lsiones. La Te mu est ra á reas basta nt e bien d efinidas de ba ja atc uunci on . con p érd ida de volumen . PUL'de ex ist ir dilatació n de la s porc io nes a dvacc nics de l sis te m a vcnu-i culu r (Fig. 3.25.). La c ncc fulo rnalacía prese nta el pat rón d e senn l del LCR e n las secue ncias RM, a excepci ón de la glios is , que aparece C0 l110 un a u m e n to d e la intens id ad d e la scú a l tantu c n las sec ue nc ias ele den sid ad protónica corno 1..' 11 las pot enciadas e n T2, La a pa rie nc ia de la c nccfa lo rnnluc!a no es cspcc fficu d e la lesi ó n postraum árica , 1)(.' 1'0 las loca liza ciones so n ca racterís ticas: l óbul o front a l nnn-rn infcr-io r y lóbu los tem porales. La p érd ida foca l
Lesión del tronco encefálico Primaria . La fo rm a m ás fre c u e n te de les ió n primaria del tronco e nce fálico es la LAD, qu e a fec ta a la cara dorsolatcrul del m cse nc éfa lo y de la parte superio r de la prot ubera ncia (F ig. 3.26 ). Lo s pedúnculos ccrcbcloso s superi ores y el le m n isco me d ial so n pa rtic u lamlen tc \1.1lncra bl es . Tanto la loca liza l'Íó n co mo la falt a d e lln a ca n t id ad sUl"il'Íc lltt' de he mo rra g ia hacen difíc il di a gn os tica r es ta k's icín e n la TC. La LAD dcl tro nL'o c ncdú lico cas i s ie m pre a parece e n asocia ci6 n co n les io nes e n la s us ta nci a blanca fron la l u te m po ra l y e n el c u e rpo ca lloso, Ello la difere ncia d e u na rara fo rma d e Ics i<)1l primal"ia oca sionada por impacto J ire cto uclma rge n librt..' delt ent ori n so brL'el tron co c m.:efá lico" La lesió n p rim ar ia deltrol Ko CIKt'f¡ílicu tambi én pu ed e prou ucir:-;e e n forma d e Il11Hti p k's hL'mOlTa gias petequ ia les e n las regio nes periacu t'du c t¡l!es d e la parte \'ent ral d cl Iro nco
en cefá l ico (v, la cxpl icu ció n pn-clu SO b l"l'la lv... i óu de la S llS tn nc ¡u gr-ls subo ut icnl }. I: s tas I U ) SI..' a Sl n-in u Clll) LA D. a l I n qu e apa recen co n una di strib uci ón
lesi ón co rres po nde a la di srupc ióu de \'a so s sa ng uíl1t'OS perforanr c-, de l tro nco cuccf.ilico po r l 'u t'r / a ~ de ciza llam ícnro. v present a u n pron os tico in faus to. Una [orma cxm- mad.uucu tc iufrcc uc-ntc d e le- tón pi-ima ri a indirect a del u-o neo l'l lcl..,f::í lico es la scpur.u-i ón o lace raci ón pon to rncdula r. ((ll1H) s u nombre Indicu. correspende a un desgarro en la supe rfi ci e ve n tral d e- l t ron co ence fá lico a nivel de la uni ón en tre la p ront bcranct a v la m édul a . Existe u n am plio espectro de g ra vedad qll e oscila d esde un peque ño desgar ro has ta u na a vu lxió n cOlll p!L'la de l tron co en cefá lico. La sc pa m c t ón pon romcd uln r P11L'dc producirse s in un a lcsf óu u-cu un ática cere bra l difu sa asociada. l la b iu ml m c r uc. l:"S morta l. La k'si fi n del (ro n co e ncefál ico se cunda ria in clu ye e l inf art o . la hcmo rrag ia y la co m prcx i ón co m o res u ltado d e UI1 pa tol o g ía a d ya ce nt e () s is témi ca . El infart o d el t ro nco encefá lico por una hi po pcrfusio u cere b ra l produci da por h ip ot ens ión s uele verse e n conju nción co nl es ión isqu émica supra tc moria l. El I ro nco encefá lico es un rcrn-no rcla tiva mcutc p re se rvad o en la !L'si ún hipú xka , La n Hll prcs ió n m ec{¡nica deltnll1ccl encefúlicc) {K"lIITt', hah itlJallll en lc , e n el Col1 le .\lo d L' ull a hcrni aci<"JIl lllKa l. PlIl'<.k- L'.,is (ir UI1 d espl a /,am ie llto \'is ib le II UIl l.: a lll h io c n la fo r m a g lo ba l dd t ron co t' IKc fú lico co m o result ado d el L,rcCt" m asa , La les ión nClln )It')gi ca lICasi()fla<.1a p{ )I 'I ;¡ CfltllprL'sil'H I dd (1'0 11<..'() L'IKl'fú lÍL'o p UL'de sc r I'l'\'crs ibk' e n a u","· nL."Ía dc k'si oll cs in trínscca s ticlm isnHl. La s k's ion L's <.il' 1 tro llco L' lIL"l,f¡"d ico qU l ' se p ro du <.' I..' n co m o I"L'stll tado d e lllla hL·1'I1i¡lL."Í ún d t'sl.."L'lHk·l\Ic . h ipo \ ia o isqu L'm ia illlpl k ;lll, gl·[ll..'I".!IIllL' Illl', la ca ra \'I..· l\Ira l o \'l'l1lro -
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Neurorradiologia
FIGURA 3.25. En ccfa lnma la cla post raum a ríca .
E~c{¡nl"n.'~
de in gtv-,» (A) y d e seg ui mie nt o
( )I )
en
paciente con tra um a tismo c r..1I1l,¿, 1 grave que m uest ra n e l desar rol lo. d unuu c el interva lo. de una cncetnlomulac ¡a frontal izquierda (j h'c/w ub ícrtu } y temporal pos ter-ior derecha (j h '/Ill cerrada¡ en la -, mismas locnli zncioncs que los hemato ma s inuuccnr bmlcs inic iales. ( Re impreso con I'k.'nnisl) d e ( ,('an I\ J). Im a g ing of Hea d Tra u m a . Phil ad cl phi a : Lippince¡I[ \ Villia llls & W ilkin s; I99 '¡:507 . ) U I1
la te ra l d el tron co ence fálico, a di feren c ia d e la s lesion es primarias. qu e son m ás frecu en tes en la cara d ors o lat era l. Una les ió n secunda ria dcl tronco encef álico carac terís tica es la hem o rra g ia de Du rc t. Se tra ta de u na hemorragia d e la lín ea media en el tech o d e la pro tu be ra nci a do rsa l .v en
e l mesen c éfulo . q ue a pa rL'ce e n asoc iac ió n co n la hern ia c ión rranstcru oríu l d escend en te . Se co ns ide ra qu e es el resul ta do del est ira m ien to o desgano de arterias perfora ntes a m ed ida q ue el t ronco e ncefá lico :-'l.' <.h:sphlza cauda lmente ( Fig. 3.27). El infarto del tronco e ncefálico es o tro
FIGURA 3.26. tA l) d el t r on c o en cefálic o . A. Te vin co n tras tc que m ue -ara U I1 fo co punteado de al ta ntcnunci ón que corrr..-spo nd c a un a hcmorrugiu locu l PI }!' I.AI> dcl Iro nco ( ' I ll'(, f {llil'( ) (/ ll·c!w) . Apré ctcsc la ca rnc tcrt stica loca lizaclóu el! la cura dorvohucrul de l tronco cuccfültco. B . lma gcu pot en ciada en T I d e un pa cient e diferent e que m ue sua una lesi ón hi pcrin tc nsa l 'lI u na locnlivnci ón simila r:
Traumatismo craneolacial
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d efe ct o óseo cra n c u! o po r e l pa t rón de la {ruct urn . A m enud o , la uu vect oria de la ha la p ued e rl'l'OIlOCl'rSL' e n la T C co mo u na ba n (~' lineal h cu u unig icu ( I ; i ~ , 3 0.2~ ) 0. La s h er-id a s d e ha la e n -la s q ue el provccri l al ra\"il's a la linea m edia u en la s (J.W..L.' se ve n pc quc úo-, fra g m cu to-, d es p la .la dos d e l p rovcct il se asocia n co n e l peo r pro nós t ico. La s co m pl ica c io n e s a d icio na les de la s h-s imu-s pe n e tran te s so n la s o casio na das por la s fra c tura s l.Tallca h.'s.." la s la ce ra c io nes d e la d ura e n pre senc ia d e neumoc ncéfalo . físl u la s d e LCR l ' in fec ci ón . Lo s fra!!l1l e lltos d e h ue so, pi el o pelo q ue pueden se r a r ra s tra dos iu tra crnncul m c n tc uun hién a u m e n ta n el rks!!o d e fo r maci ó n d e a bscesos .
Predicción de los resultados después de un traumatismo craneoencefálico agudo La esca la d e
(' 0 111. 1
d e G la sgo\\' ( ECG). q ue cs rra lifica a los
pu cic n rcs c o n uau m a t is m o lTa llL' oL' nl'c l"á lko a g u d o , Sl' basa eulos hall a /.go s cl ín icr», q ue i ucluvc n cln ivc l deco n-
FIGURA 3,27. Hcmn r ragia d e Du ret . La Te sin c on t ra ste n..-a liznda 24 111 ) ra ~ después d t.' Ull uaun uu isnu r crnneoencefálico g ra ve m u esIra un a ht.' IlHI/T
secuu d .u-ia del tron co cu ccfril ico. conoc id a corno he morra g ia de Dun-t . St.' prod u cv vu a",c K."iadúll l"l Jll u n a hcrniació u t ra u..tcu tori al d cs cc ndc ut cv puede di ... tin g ui l''''t.' dL' !;.1 m avorta de les ion es p ri ma r ia s po r s u 100,.'¡ IIi / ~ lt.'i úll e n ln lí n ea I1 wd ia (vom pnrar con la Pig. 3.2ó ), ( Rvu u ptvso c-on pcnn¡ ...o d e Gc an ¡\ I>. l mag tng 0 1" l lead Trauma. Phihuh-lphin: Lippi nco u Willia m s &: \\'i1 k i n ~ : 1 l) 94 : 2 ~ 2 . )
t ipo de les ión se c un d aria q ue se prod u ce clú si carncnt c e n
el tec ho ce turu l de la pro tubc n m c ¡a .v d el mc scuccfu lo .
Traumatismo penetrante A d ife re nc ia del tra u mat ism o c ra ncocnccfáli co ce r ra do , e n
el qu e la les i ón di fusa su ele producirse co m o co nsec ue ncia de [ucrzas de cixallamic nto ocasionad as po r la a cl'1l" "'lci c'm , en el tra u mat ismo pl' l1 l't r<1 n tl' , 1<1 Ics ióll vien c dl'Il'r1nimH.l a pUl' la t ra~'l'ct ori a dd o bjeto. Los o bjctos pCIll't ralll cs a fila dos, C O IllO c uc hi llo s n c ris ta les , ocas io na n la lal.'l' r<.lCil"m d t.' lo s tejid o s a lo largo d l' s u traye c to ria, C O II hL'm or r¡\g ia res u lta n tl' o in ra n o por le s ión vasc u la r. I.a s ra d iog ra fía s s im p les o la TC pued en ut iliza rse pa ra co n fir m a r la k's iún y pa ra lo cali /.a r c u e r pos cxtra i'l os rad io opé.H.:o s int l"é.\CI'a llca les. El vid rio plomado y el m e ta l sc \ 'C Il hi pl' nil'll so s e l1 la T e , mi t' llt ra s qu e la m adcra es h ipodensa . La s he ridas por a r ma de ru ego Sl' hall an e n tre la s ca llsa s m{\s frec lle n ll's d c t raum at ismo c ra neoe llcl'f{llil'o pell e · tra n le , Tall lhi l'll pl lL'dc ll ()L'a Si(Hla r el tipo dl' le s i(Hlt.'s vis tas e n l' 1 traum at ism o 110 pe llct ra n lc , d ad a la s ig ni fica t iva rllcrza dd im pé.ll'1O de la hal a so h re el C1..í. ne o . Lo s l' Ul' r pOs cx tra fi. os m et á lico s , co mo lo s frag me n tos d c hal a , oc as io· Ila ll l"o ll frc c u L' ncia impo n an te s a n c fa ct o s d e ra yas , lJu c pu ed en o cult a r la le s i("lIl s u h.."an' n te. La in cl ina ci ón d el ~ a ll /lY d e la T C pa ra ca m b iar d pl an o d e c o rte ayu da a minim iza r es te a r te fac to , Lo s Ju gares d e e n t ra da y d e sa lida pu e d cll id l'lltifi ca r se po r la d ire c l'Í ún <.Id á ng u lo d el
c ic nc iu . lo s I"l,ncj os d cl rrou co l"t'rl' h ra l . " la rc xpucx tn a l do lo r. La ECG a vn da a c s rau dr u-iva r la eval uac ión d e la gra ved ad de la les i ón tru unultica (Ta hln 3 . 1). Elt ru u uuu is1110 cra ncocncc fál ico leve ha n ' rL'!"L're..'ll l'i a a U Il valor entre 13 .\' 15 L'Il la ECe , el m od e rad o re p re se nt a e..' llJ a 12 ...' e l g rave se de fine co m o S o m vn nx. Auu quc cv ixteu ua corrclac i ón di rec ta entre la puuu raci óu in ic ia l L' 1l la ECCi .\' la morbi lid ud v m o rt a lidad post erior,l a ECG liL'll l ' un a c a pa ci d a d li m itad a d e p red icci ón d e rcs u ha do -, a la r!!o p la /o . De l m ismo mod o , 10 .0, ha lla /.gos d e la T C , a tl llq lll.' s o n \'a liosos pa ra ide n ti fica r les ione s que re q u iere n in tcrvc uci ón in mc di at a . no co ru-lncio un n bicu co n cl p roll ú st k o . Si u c m burgo , ex is te un a creci e-n te evi d e ncia d e qUl.' la RI\l puede se r d e uvudn e n la d et erm inac i ón d el p ro nó st ico del pa ci ent e d e spu é s d e la les ión cra nco cuccfulicn g ra n ,·l,IK,I'J. Es lo refl eja la s ve n tajas d e la RM so b re la T C e n la de tecci ón de la s les ion es d el tro nco cnccfá lico v la LAD. Lo s c..'Sll H.lio s co n Ri\'l h an d c mosu'ado u na hu e lla cu rrc lcc-ióu cu t re la ECe i n ici al vcl númcro v disn-i b uci óu dv lus k's io lll.'s LADo. La pre se ncia d e mú lt ip les les io nes LAD y la afe..'L"lal'iú n d el c u e r po ca lloso o d d tro n c o 1.' IlL' l' l"á lic o Sl.' a so ci an c o n ha llé.l"/.gos d ín k o s nd s gra \·cs .v pu n tu a ci o Jle s ECG il1k ia k's m á s bajas. Ou i/...ís m ás im portan te e s d 1Ja l1:.lI.go lk' qu e el m"II11e..' ro de..' k's io nes LAD ." Ia prl.'s c lK ia dc Ics ión d l' tro lll'O l'lll'ef;'ilko o d d c ucrpo ca llo so Sl' asocia n Co ll pt..'o r pron{)st ko a la rgo p lal.o l K• EI IllJlll L'rO d e cOIlLusiOlll.'S co l"t ica -
• TABLA 3.1 La esca la de co ma de Glas gow
Ap ertura de ojos
Mejor respuesta motora
Mejor respuesta verbal
4, Espontánea
6. 0becede
3.A la voz 2. Al dolor
5, l ocaliza
5. Orientada 4. Confusa
4, Ret irada
3. Palabras
1. No
3, Flexión anormal
2, Palabras
¡napropiadas
2, Posición en extensión 1. Flacidez la punt uación total es la slIma de
incomprensibles 1. Ninguna
las puntuac iones en cada c ategoría
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Neurorradiología
FIGURA 3.28, Her-id a p or a rma d e fue go . A. La Te sin co nt ras te m ue st ra u na hemortugin q ue dcli ucn cl travccto del provecül en est e «zu rdo de sesperado ». Existe una hemort u g ju inu-avcnn-iculur y una hem orra gia subaracnoldca asociadas, así como U Il neumocnc éfalo y UIl hem a toma subdu ra! derec ho . n. La ven tan a ós ea muestra el clásico ángu lo de ent rada (jlec/w)~' fra gme n tos de proyec ti l dis persos a lo la rgo del a traye c toria , (Rei m pre so co n per-miso de Geu n t\ D. lmuging 01" IIca d Trauma. Ph iludcl phi a: Llppín cou Willia ms & Wil kins; 1994:193.)
les no se relaciona co n el pro n ós t ka, exce pto en los casos co n efecto m asa s igni fica tivo. Ta m b i én existe un a escasa co rre lac ión e nt rc 1;: 1presencia dc hemat oma c pi d ura l o su bd u ra l ais la dos y e l pro nós tico a la r go plazo, a menos qu e ex ista herni ación rra nsrc nr oríal .
Maltrato infantil El tra u ma tismo no accide nta l da cue nta de , por lo m eno s, el 80% de mu ert es po r trau ma tis m o cra ncoc ucchi lico en los n iño s de menos de 2 a ños de ednd- ". Es im po r tan te co ns iderar la posibilidad de ma ltra to in fanti l y reconocer las caracterís ticas es peciales tic los C
nl s m o pod ría incl ui r el im pa ct o co ntra un o bje to bla ndo co m o u n co lc hó n, C0 1110 ha podid o dem ost rars e cx pc ri me rua lm ente-". co n lo q ue el a u me nto de la s fuerzas prod u ci da s puede llega r al gr a do de pode r ocasio na r com a , hema toma s s u bd ura les y les ió n ce re bra l prima r ia , dand o luga r a l té r mi no lesi án por zarandeo CV II impacto . E n cl malt ra tu in fa n til, lo s he m at o mas s u bd u rales se e nc uentran co n fre cu encia e n la cisura int e rh e m is férica po st erio r. Se obs erva n e n la T C como co lecc io nes h ip erde nsa s co n un bo rd e me d ia l pla no a lo larg o de la ho z cerebra l y 1I n borde lat eral co nvexo irregu la r: Los hemat omas s u bd u ra lcs tam b ié n pu ed en e nco ntrarse a lo la rgo de la co nvex idad. so bre la su pe r ficie rentori al , e n la base del cr áneo o en la fosa post erior (v, Fig. 3.22) . Ocasio nalmente, se ven coleccio nes de líqui do cx traaxial de ba ja den s idad e n niños s in n ingún anteced ente de tra u ma tism o po r precipi ta ci ón o infecci ó n . Co n mayo r frecuenci a co r res po nden a es pacios de LCR dilatados. hec ho co no cido co mo «nu mento de ta ma ño ben ign o de los es pa cios su ba ruc no id cos en la in fa nci a », pero puede n s im u lar hematom a s s u bdura les crón icos. Se presenta en ni ños s in cl ín ica neurol óg ica, de e ntre 3 y 6 m es es d e celad . qu e mues tran u n a u m en to del períme tro c ra nea l. En est e co n texto , 110 req u iere n ningú n tratam ien to y, h ubitu ulm entc, el c ua d ro reg resa haci a los 2 a ños de eda d . El anti gu u té rm inu u tilizado para es tu co ndición, «hid rocefalia ex te rn a », se ha a ba ndonado dado q ue no expresa la na tura leza be nigna de la mi s ma . Los hcma tomas epidu ra les no s uele n verse vn cl m a lttut o infa ntil. La m ani fes ta ci ón iu uu axi al m ás Frecue nte de la les ió n cere bra l relacionada co n el m a ltr a to in fan til es la tu me facción ce re bra l di fusa . Se cree que la tumefacción inic ia l es tá
Traumatismo crBneofacial
caus ada po r vasodila tuci ón asoci ad a co n la pérdi d a d e la autorregu laci ón. En es te estadio, la les ión puede se r reversible , a pesa r de los ha lla zgos es pec tac u la re s en la TC. Ésta mues tra u n borra rniento ge neral izado del es pacio s u barncno id eo y co m p res ió n de los ventrículos. A m ed id a qu e el cel-ebro se edcmat izn. la a te n uació n normal de la sus ta nci a gris y bla nca pu ede pa recer indi st inguible o inclu so in vertir s e, Los hemis fer ios ce re bra les mos tra rá n una d ism in ució n di fu sa d e la a te n ua ción. El tron co en ce fálico. el ce rebelo y. posibl em ent e, la s es tru ctu ra s profund as d e sus ta ncia gr is p ue d e n enco n t rarse prese rvad as (v, r ig, 3 .22) . E n el co ntex to de l tra u ma tismo po r za randeo . el edema ce reb ra l ta mb ién pued e produ cirs e secu nd a ria me n te a la d epres ió n respiratori a , apnea e h ipo xia . Las ot ra s ma nife stacion es de la lesi ón int raaxia l. previa mente d escri ta s en es te ca pí tu lo , tam b ién pu ed en presenta rse en el maltrato infa nt il. incl uyend o la LAD y la lesi ó n d el tro nco encefá lico . Las contu siones cort ical es pu eden ocurri r, pero se conside ra n menos frecuentes , pos iblemen te debido a qu e la su pe rficie in terna del crá ne o es relat ivamen te lisa en los ni ños. En los lacta ntes, el trau matismo crn ncoc nc cfá lico pu ed e ocasionar desgarros e n la in te rfas e susta ncia gris-bla nca. es peci a lmen te en los ló hulos fro n ta l y tempo ral. Las lesiones rn ültiplcs de d ifere n te a n tigüedad turn bi én sug ie re n fue rte me n te la sos pecha d e maltra to . La s sec uelas cró n icas de la les ión ce re b ra l e n los n iños incl uyen las coleccio nes su bd u ru lcs c ró n ica s (q ue, oc a sio na lme n te . se ca lcifica n ), la a tro fia cere bral g lo ba l y la cncefa lo ma lacia . Aunque la Te es la t écn ica d e e lecció n para la eva luaci ó n de 141 les ió n trau m á tica ag uda e n los n iños , la RM p ue de ayud a r a ident ificar co lec ci o nes su bd ura lcs d e d ifere n te antig üed ad , o bie n d e p ós itos d e hern osid eri na po r heme-
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r ra g ia s previa s ( Fig. 3.29). La ca pac id a d d e la RI\1 pa ra id en ti fica r es tas hemorra g ia s in trn c rn nca les an tig uas la co nv ierte en u na ayu da importa n te e n la eval uació n d e los niños co n sospech;:<.i~ malt ra to . En a lgu nos cen tros , se ha prop ues to COIllQ. com p le me nto n eces a ri o a la s se r ies es q ue léticas. La RM tam h ié n se reco mi e nd a c ua nd o los paci ent es se enc ue ntran clínicamen te es ta bles tras el tra umat ism o craneoenccfálico, co n el objeto d e ayudar <1 d et erm ina r la co m pleta ex te ns ión d e la lesi ón y su p ro n ós tico,
TRAUMATISMO FACIAL lis tra tegia de íos es tu d ios ele im age n. Radiologia simple. Co n Fre cue nc ia , m uc has fra ct u ras faciales pued en di agnost icarse excl us iva me n te co n las ra d iografías s im ples, s in req ue ri r es tu d ios d e im ag e n adi ci ona les. S ud en ser nd ec ua das cua t ro proyecc iones en la eva luac i ón co n rad io log ía s im ple d el tra u ma tismo faci al agud o: la proyecci ón de Ca ldwell, u na p ro yecc i ón s u pe r fici a l d e Wat crs . tin a pro ye cci ón la te ra l a t ra vés d e la me s a y u na proyecc i ón su bm eru o -v értex . Cua ndo los pac ie n tes se e ncue n tran en la fase a guda y no es pos ible exp lo ra rlos e n b ipcd cst uci ón . pu ed en o b te ne rse la s p royecciones d e Cn ldwc l! y de \ Va te rs e n s u p ino e n la pro yecci ó n u nt cro post crio r, La s ra di og ra fía s o bt e nid a s e n la proy ecc ión poste roa n te rio r proporcio na n un m ejo r det all e: óseo y u na mcn ormagn ificac ión. pu d ie ndo se!' d e ayu da s i la s radi ogra ffn s in icia les so n d ifíci les d e int erp re ta r, La s proye cc iones la te ra les y su b me n to-vértcx se o btiene n con un ha z horizon tal , lo que per m ite la d etecci ón d e ni veles hid roa ércos. La Te es tá ind icad a cua ndo los ha lla zgos clínicos o las rad iogra fías sim ples sugieren Fra ctu ras faciales co m plejas o
FIGURA 3 .29. IIcm a tnmas s uhagudos y er-étricos subd urules intcrhc m isféricos . Imágen es po te n ci ada s e n T I su gita l v medio y parasa gi ta l en u n ni ño , que muestra n un hematoma cró nico hi poi ntenso tp u n ta de Ih'c,.'/llI) y un hematoma subagud o hi perintcn so Vlt'dlCl ). La pre sen cia de lcs¡o-
ncs int ra c ran eales d e diferen te a nt igüedad es u na pot ent e evidenc ia de presu nci ón de maltra to infa ntil. Sin embargo, la image n no es patognomónica de m al t ra to repet ido. dado q ue: los 11 1..'l1 la1 0 ma s sub d ura lcs presen tan un a propen sión al rcsan gra do .
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Neurorrad;olog;a
co m plica cio nes co mo a l a t rap amicn to de músculos extrínseco s o la implicaci ón <..IeI nervio ó ptico . Los pacientes co n fra c tu ra s faciales tiene n, co n frecue ncia, les io nes intracra nca les sim ultá neas, es pecia lmen te las vícti mas de accid en tes de tráfi co. Los estud ios de imagen de las posibl es lesio nes intracra ne a les tienen prio rid ad en el tra tam iento urgen te de es tos pacientes. Si se re qu iere la TC de los huesos facia les en los pacient es co n sospec ha de les ió n traum ática i n tra cra neal co ncurren te, suele reali za rse de spu és de la TC c ra nea l, o pu ed e, incluso , ret rasa rs e varios d ías has ta q ue los pacientes se en cue n tran clínicamente es ta bles. Su elen o bte ne rse, o bien co r tes de I 111 m , o b ie n co r tes de 3 mm su pe rpues tos de los hu esos faci al es, e n el plano ax ia l y uti li zando u n a lgo r itm o d e h ueso . Depe nd ie ndo del grado de inclina ció n y de la veloc idad de ro ta c i ón . los co r tes su pe rp ues tos pueden reco ns tru irse en cortes m á s fin os. El ca m po de visi ó n debe ex te nders e desd e el techo d e la s órb itas ha s ta el bo rd e alveolar s u per ior. El se no fro nta l o la dentici ón max ilar deben incl u irs e s i se sospecha n fra cturas en es tas áreas. Debería inclu irs e la m andíbu la cua ndo se o bserva n fractu ras a lveo lares ma xila res o del pa lad ar, dad a la el evada incidenci a de frac t u ras mnnd ib ul arcs asocia das c n es to s ca s os. Pu ed e u tilizarsc u n a lgo rit m o est án da r co n ve ntan as para las partes bl anda s pa ra evaluar la s posibl es lesi o nes no ósea s , es peci a lme nte de las órbitas. Si no ex is te preocu pa ci ón por la pos ibili dad de les i ón cervica l, los paci e nt es también pueden ser so me tidos a ra streos en el plano de di recci ón co ro na l para m ejorar la vis ua lizació n de los s ue los de las ó r b ita s , del pa ladar y del suelo de la fosa cra nea l a nte r io r. Cua ndo e l paciente no pu ed e tole ra r es te ras treo di rect o , pu ed en utiliza rse las reconstru cci ones co ro na les d e la s a d q u is iciones a xia les o heli coidal es . El co ntra s te no es neces ario , exce pto en la s ra ra s circu ns ta nci as en las q ue se co ns idera posible In lesión vascular. Ocas ionalment e, la s reconstrucci o nes 3D pu ed en utili za rse pa ra pla nificar la recons-
tru cci ó n q u irú rg ic a d e fra c tu ra s fa c ia les co u m in u tus o con despla za m iento (Fig. 3.3 0 ). RM. Los hu esos facia les son difLciles de visua liza r co n la RM, dado que tan to és tos como los senos a ire a do s a dy a ce ntes so n rela tivamente ca n~ t es de se ña l. La TC es la técnica de el ecci ón para la eva luac ión c n cortes transversa les de lus trau ma tismos faci a les, prin c ipa lmen te pon.1UC proporcion a un d eta lle óseo excelente . La RM puede ser út il pa ra la s les io ne s d e l co n te ni d o o rbit a r io , incluyendo el nervi o ó ptico, el glo bo ocula r y los músculos cxtrtnscc os . También es ele u til idad para evalu ar las pos ib les co m plicaciones vas culares . co m o las d isecciones a r teria les , los S(.' II doa nc uri smas y las fís tulas a rtc riovc no sus . POI' o tra part e , es la mejor técnica pa ra evaluar el traumati smo de la a rt icu lac ió n tc rn po rom an d i bular, La (l 11~io~rall(l puede es ta r indicudn cua ndo la evide nc ia clínica o ra d io grá fic a sug iere un a lesi ón va sc u lar. És tas so n m á s fr ecuent es co n los trauma ti smo s pe nen-a n te s . co mo los prod ucidos por a rma de fuego o po r a rm a hlanca . Las fra ctu ras que se extiende n a través del ca na l ca ro tfdco tam bi én pre di sponen a la les ión vasc u la r y puc..-d c n req ue rir una eva lua c ión a ngio gráfica . lIalla:,gos en las pa rtes blandas . Los sig nos in di re ctos de les i ón fac ia l en las ra di ograffus s im ples pu ed en propo rcionar evide ncia o bjet iva de tra u ma tismo , loca lizac ión del lugar del impacto y a tenci ó n d irect a a las á re as de pos ible les i ón ósea . La infla m aci ón de la s partes bla nd a s es el ha lla zgo m ás frecu en te en las rad iogra fías s im ples en el t ra u mat ismo fa c ial. Pued e ayu d ar a loca li za r e l luga r d cl impact o , pero no indi ca necesaria ment e la s fra ctu ra s asociadas 11 otras lesio nes de m ay or gra vedad. La opa cifi ca c i ón de lo s se nos pa ran nsal es s u gi ere la presencia de un a fra ct ura aso c iada , pa rti cula rm en te cua ndo se o bse rva n n iveles h id roa érc os . Ést o s se ven co n mayo r fr ec uencia cn el S l' 1l 0 m a xi la r, pe ro tn mb ién es posi ble enco ntra rlos en los se nos [ron ta lcs v es fc no ida l. El
FIGURA 3.30. Rcc onstru ccl én t ri dt m c nslo na l p a ra la pt a n ifica c í óu q uh-úrgi c a . 1\. R Cn ll1 s l 111Cción 3 D preo peru to ria de una Te facia l que m uest ra un a fra ctu ra cid có nd ilo rnaudi hul ar derecho (/lecha) y un a frac tu ra co n rni n uta pa ra sin fisa ria (punta de /lt'cha) . B. La im a ge n reco ns truida 3 1> pos to pe ra to ri a mu est ra u na pla ca de fija c i ón trunsi u n-iu e n cada [ru c turu (jll'c/Uls ).
Traumatismo craneofacial
c uuoi d es p uede o p ac ific arse co n la he mor ra g ia ag ud a, pero es men o s pro ba ble d emo st rar un n ive l líq u ido en la ra d iogra fía sim ple, pr obablemen te porque co ntie ne n septus in ternos. El a ire e n las partes bla nda s . d epend iend o de la loca liza ci6 11, tam bién es suges tivo de la p resencia d e fra ctu ras aso ciad as. El enfi sema o rb itario es t á ocas io na do co n m ayor fre cu en cia por fractu ra s d e la del gada pared med ia l d e la órb ita. La s f'racunu s del sucio o rb itari o po r es ta llid o tambien puede n ocasionar enfise ma a es te nivel (Fig. 3.3 1). Oca sionalm e nt c, la s radiogra fía s d e la c m-u a po rt a n im po rt a n tes ha lla zgo s no re laci o nad os co n la fra ct u ra d e lo s huesos facia les , Por ejem p lo , la s ra d iog ra fías d eben estud ia rse m in uc iosa men te e n bu sca de cuerp os ex tra ños que pud iesen no ser a pa re ntes clín ica ment e. La unión erancoccrvi cal y la co lu m na cc r-..lea l a lta d eben observa rse co n cu idado c ua ndo es tá n incl u idas en la rad io gra fía . La tum efacci ón d e las pa n es bla nd as na sofaríngea s y prevertcbrnl pue d e ind ica r he morra gia procedent e d e frac tu ras cervica les o d e la base del c rá neo. Oca s io na lm en te pue de verse n eurno e n c éfal o o fra c turas c ra nea les co n hu ndí miento. Ra ra men te puede d etect arse el desp la zamiento d e la calc ific ac i ón p ine a l, qu e ind icaría la presenci a d e un efec to m asa intracran cal . Aunque ya no s uele n ind icarse las rad iog ra fías s im ples pa ra la evalua c i ón del traum a tismo cran coc uc efülico . s igue s ien do irn portan te esta r a lert a de ma nifestaciones indirectas de lesi ón cra nea l a l rev isar las radi ogra fías facial es. Fra cturas n a sales . Las frac tu ras de lo s hueso s na sal es so n las nuis frecu e n tes del esq ue le to faci al. Se p rodu cen co rno les i ón a is lada o en asoci ació n co n o tr as frac tu ra s de la ca ra . La fra c tura na sal ocasi o na co n frecu en ci a el hun -
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dimiento d e 1111 0 d e los hu csos d e la pareja q ue forma n los hu esos nasa les , sin lesión et mo id a l asociudn. Un go lpe en di recci ón a n terior pu ed e fr act ura r a m bos hllL'SOS na sa les así co mo e l ta hi q ll~ ,· 'ptl ede n verse fra ct uras asociadas del proceso front al ,td m a xila r. La les ión nasa l ca r tila ginos a no pu ede di agn ostica rse m edia n te radi( )h)gía s im ple, Las fra ctu ra s nasal es suelen SL' r clm icu mcntc eviden tes y no req u iere n ra diolog ía para el d iugn óst íco . I.a s radi ogra ffus del hu eso na sa l puede n document a r la lesión . pe ro , po r lo ge ne ra l. no son d e utilidad pa ra cl tra tu m ic n to del pac ien te, po r lo qu e SO I1, a menudo. iun cccsuriu s. Las fra ctura s d e lo s hueso s nasales p ue d e n se r k m g i ud inales o transve rsa les. l.as km g im dinalcs pu ed en co n fu nd irse con la su tu ra nusomaxil ar y los su rcos nusociliarcs. q ue tien en la m ism a o rie nt aci ón. La s fractu ra s trn nsve rs nlcs so n más frecu e n tes , y se d et ect an fricilrnc ruc. d ad o que S t.' o ri vur an perpendicu larment e a la línea de s u tura normal. Cua ndo se obtien en rndiogra fius. d eb e recordarse d escart a r [m ct uras de la es pina nasa l an terio r del ma xilar; que p ued e uso ciursc co n frac tu ra s na sal es. na les ión pot cnc ia lrn cn te g ra ve q ue puede sospc cha rse a pa rtir d e la ra d io logía »lmple o d el Te es e l hem at oma se pt al . E l n-au u uui sm o d e l cnrt ílago se p ta l pue-de da r lu ga r a la forrnacióu de un hemat oma e n t re e l pcricond rio v L'I ca rtílago , qUL' pued e oc a s io na r necro si s d e L'Stt.' ú lt imo pOI' int c rrupc i ún d e s u a porte va sc u la r. Un hem a toma o rga n izado pu ed e o casiona r, ta mb ién, difi cult ad en la respiraci ón. us¡ co mo predi spon el' a la form aci ón de a bs cesos scp talcs. Fracturas nmxílares· y pa ranasales . Las fra cturas de los al véo los ma xila res S( Hl la fract ura max ilar ai slada más [recue nte. S uele ser-debida a u n go lpt..' enl a ha rh illa qu e impacta los d ient es inferiores co u u-a los d ient es d el arco ma xila r:
FIGURA 3.3 1, I.e sio n e s o rbt tarta s . A, Enfi sem a orbitario e n un a radiog ra fía xirnplc . Aire e n la órbit a ivqu icrdn q ue puede vers e delimitand o el nervio óptico (flt'dw ) t.' 1I una proyecció n de W:lIers, Ta m bié n resulta cvidc nI1..' u na fra ct ura del sudo de la órbi ta ho mola tcru l tpn nt as dc·j lt,{·/ /(/) . B. f ract ura del sue lo ot-hita rio pores tal lido e n u na Te. La secc ión co ro na l directa de l mi smo pa c ien te muest ra un a Fractura del sud o de la órbita izquierda co n hund im ien to (¡1/I/I/ tl S d e flechtl ) y opa ci flca c ión d el St' I10 maxila r homolatcrnl . Puede ve rse aire d en t ro de 1;;1 órbi ta . d dinl..' anticl d 1ll..' Iv io c'lpt¡eo . Tam b ién C,\btt.' UIl¡1rn lL'tll ril suti l JI..' la pilrc d med ial (l it-e/m) qut.', pro b'l blcll ll..'lltc. I..' xplk'n la grall ca n lida d dc t.~ ll n st.'lTla orbi tm'io e n est t.' ca so.
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NeurorrBdiolo gíB
Es tas lractu ra s s uden ap reciarse en las ra di og ra fías dentales o pan o rám leas (Pa no rcx). pero ta m bié n pt u..' d en verse en la TC s i se ext ienden los C(II"1l's por debajo del nivel de l pa lada) : So n frecuen tes las frac turas aso ciadas d e la mandí b ula, co mo puede in tuir-e por el mecanismo les íonal . La s frac tu ra s d el pro ceso pa la tino del m a xilar y de la pl a c a h o ri zon ta l d el 11lI L'S O pal at ino s e produc en [rec uc n tc rnc nte e n e l pl an o sag ita l y ce rca de la lin e a med ia (Ffg. 3 .32). La s fra ctu ra s p al a tin as tambi én p uede n verse en as ociucíón co n fractura s com pleja s de la po rci ó n med ia d e la cura . La fra c tu ra a is la da de se llo s má s fre cue nte es la q ue implica la cara a n tc ro lutcru l d e l a n tro ma xila r. Esta frac tura pu ed e verse dire cta me n te o bien so s pe c ha rs e por el hall a zgo d e u n n ivel lu d roa éreo e n el se no m a xila r e n e l co ntexto de u n trau mat ismo fa cial. Pued e n p roducirse fra ct uras a is ladas d e lo s se no s lron ta les , y so n m ás gra ves s i se ex tie nde n int ra c ran calmcn te. Las frac tura s d e los senos front a les pu eden se r lin ea les () co nm inu tas y d ep rim ida s. La s fra cturas a biert as (co m plicadas) d e lo s se nos frontales im pli can la pared po st e rior del se no (Fig. 3.3 3). ÉsHls pu ed en da r lu gar a ri no rrcn de LCR y mcning it is re cu rre nte o Iorma ción d e un absceso intracere bra l. Pu ed e ve rs e ne umoc nc éfalo en usoclución co n és ta s. Las fractura s de la pared m ed ial y (!L'I borde su pe rior d e la órb ita suele n imp licar a l se no fro n ta l. Las fra ctu ra s d el sc no es fen oida ! sc observa n a menudo en as ociaci ón co n frac turas d el tech o d c la ó rbi ta, co ruplcjo nasoc un o id a l. facies media o h uc su te m po ral . Las fra cturas no despl a zad a s d e scno csfc noidu l puede n SC I- mu y sutil es e n la Te. Deb e cu nsid c rurse la a ng iog ra fía si ex iste la so spec ha d e lesi ón va sc u lar asociad a 411e afec te a la po rción Caver nosa d e la a rte ria ca ró tid a int erna. Traunu üismo orhitario. Fract 11ras. La órb ita es tá implicad a e n c ie rt o nú me ro d e fra ct u ras faci ales , incl u yend o la s fractu ras co m plejas del trípode, Lc Fort y na soetrn o ida l. L ¿l S fra ctu ras ai sla da s d e la pa red orbita ria sue len im pli ca r la pared medi a l () el s ucio orbi tari o. La s fra c tura s Oc la pared medi a l se det ect an e n la s rad iog ra fías si m ples
por la p resen ci a d e en fise ma o rb iturio v u paci ficuc i ón de las celd illas a éreas ei mo ida les advace n rcs . La s fra cturas de la pa re o m edia l p ue d en verse d irc cuuu cut c co n faci lid ad e n lo s co r tes T C axia les o coro rinlos . E l d es pl a zamien to óseo suel e s er m ínimo , y e l urru pu m ic n t» mu scul a r e s in frecuent e. La s fra ct uras d el s ucio o rbi tu r¡o SUl' lCl1 se r lin ea les cuan do es tá n a socia da s co n o tras frac tu ra s. l~s t a s se aso cian ra ram ent e con au-a pnmicnto. La s Fmct urns co u mi n u ra s d e l suelo orbi ta rio, o fra c turas por cst ul l ido . pueden \ 'L' r SL' co mo lesi on es a i s lndns . sic ndo L,I re s ul tado d e un g o lp » d ire c to so bre el ojo . La presi ón inu-aorb uuríu aumenta de manera súbi ta , d ism in uvcnd o po r la frac tu ra a nive l del s ud o de: la órb ita (Fig. 3. 34 ).. E n la s Irnc tu rns por es ta llid o pu ras , el bo rde orbi tari o perma nece in ta cto. Es tas fract uras s ude n as oci a rse co n lu -m iaci ón de: co ntcnid os d e la órb ita a tra vé s d e la s líneas d e fra ctura . Cua nd o se: co m p ro mete el m úsculo rec io infe rior. lo s pacientes pre sent an un a d ip lopía vcrt icnl persistente. La d ip lopía le ve () tran sir o rta pu ede a parece r s im p le me n te C0 l110 res ultad o d e u n ed e m a peri o rbi tario o d e una hcm o r ra gi a . Raram e nt e . a lgu nos fragm ent o s d e una fra ctura del sud o orbit a rio pu ed en pl egars e hacia d en tro d e la órbita , les i ón q U L' se d en omina fra ct ura co n «im p los ió n» . Lo s ha lla zgo s d e la rad iología simp le , s ug es tivos d e fra cturas del s uelo orbi ta rio por es tall ido incluyen el e nfi se m a o r b ita r io, e l n ive l hid ro a é reo e n e! seno m a xi la r horn olu te ra l. la falta de d efi nici ón d L'1 suelo orbi turio en la proyecci ón de \Va te rs y la presen ci a de pa rtes bland as p ro cc de n tes d e la ó rb ita, p rol apsados e n la cura s u perior d e l seno m a x ilar ( Fig. 3 .35) . Pu ede a prcc iurse un a cs p lc u lu ós e a en el a n tro , qu e co r res po nde a un fra gm ent o ó seo d espla zad o . Las lesiones por es ta llido se ven m ejor L' I1 los co r tes T C co ro na les direct o s ( v. f'i g. 3.3 1h ). És tos d eb en o bt en erse co n el pa ci en te e n d ecúb ito prono. En la po si ción s u pina , cIlíquid o y los esfacelos del a n tro ma xila r se de posita n co nt ra el s uelo o rb itari o , por lo qu e pu ed e difi cu ltarsc la vis ua lizació n d e la s partes hlandas qu e se hc rnia n a través de la frac tura .
FIGURA 3.32. Frac t u ra p al attna . Te ax ia l fac ia l q ue muest ra una fra ctu ra pa lati na no despla zada derec ha e n lo cal iza c i ón parasa g itul camc tcrtsrica (Jlc!Clw). ( Reim preso co n pe rm iso de Gcan ,' D. Imaging uf Head Tra um a . Phi ladclp hin : Lipp inco tt Willi a m s &. wt lktns : 19 9·1:-1 39 .)
Traumatismo cfaneolacial
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FIGURA 3.33. Fra cruru «a b ie rt a » d el s eno fro ntal . La Te sin co nt ra ste m ues tra una fra ctura gra vernentc con minuta que implica ambas paredes del seno frontal (fra ctu ra abierta ). El seno fron ta l está opacificad o . existiendo aire subcutáneo (flecha ). Las frac tu ra s abie rt as tiendcn a ca usa r fis tu la d e.' lC R y rn errin gitis o abscesos in rracerebrales. (Rc im p rcso co n pcr m iso de Gean AD. Imag ing of 11 e.·ad Traum a . Ph iladcl p h ia : Lippincott Willia ms & Wilkins: 1994:46.)
Lesión de las partes blandas. Los cuerpos extraños penetrant es CO IllO bal a s , frag men tos me t álicos, vidrio y o tros o bje tos ag udos dan cue nta de un bu en n úm ero de lesiones trau m á tica s de la ó rb ita . La TC co n co rt es finos es In i écnica de elección para co nfirm a r la prese ncia y loca liza c i ón oc los cue rpos ex tra ños ( Fig. 3.36 ). Ha bit ual m ent e . la Te pued e defi n ir co n cla r ida d la rel a ci ón de los f ra gmen t o s 6 S l'OS o de los cue rpos extra ño s co n la s estr u c tura s cr ítica s co m o el ne rvio ó ptico , el glo bo ocu lar o los m ú sc ul o s ex tr ínse co s ( Fig. 3.37). La RM im plica u n riesgo po tencia l de les iones adi ci ona les a l provoc a r el movi mien to de m eta les ferromag n ético s en el int erio r de la ó rbita . La neuro pat ía ó pt ica trn u rn át ica se pres e nta e n U I1 nú mero s ig n ificat ivo tic pac ien tes co n trau mat ismo eranel g rave y o c a s ion al mente a pa rece e n pa ci ent es co n
les iones por d eceleraci ó n relat ivamen te leves. La lesión puede ser m áxim a inicial men te , co n ceg uera un ilat era l y pérd ida de la agudeza vis ual , o bi en e m peorar e n el cu rso de los prim eros día s d espu és d e l u-a umatisrno. Cua ndo ocu rre es te e mpeo ra m ie nto di ferido , debe consi de ra rse la pos ib ili da d de u n a co m p res ió n se c u ndaria de l nerv io ó pt ic o po r ede ma o he m o r r a g ia e n la va ina dc l m is m o . Lo s est u d ios d e image n , part ic ul a rru c u tc la Te , es tán indicados pa ra detecta r frac tu ra s a lo la rgo del ca na l óprico o del á pex de la órb ita . Ra ram e n te son fra cturas desplazadas la s causa ntes de la les i ón d irect a so bre la va ina de l nerv io ó ptico. Co n mayo r fre cue ncia , es tas Fra c turas no presentan des pla zamie nt o , pero ponen en ev ide ncia un a s fu e r zas impo rt a ntes que.' se han tra nsmi ti do al á pex d e la ó rbi ta . La les ión prima ria del nervio óptico pu ed e
J
FIGURA 3 .3 4. Dia gra m a d e un a fra ct ura d el s u e lo or bt tnr¡ o por esta lli do . El au me nto brusco de la presió n in traorbi taria por u n golpe direct o sobre el ojo puede da r lugar a una fra ctura co nm inu ta del suelo de la b óveda . con he rntn ci ón de pa r te de su co nten id o e n el seno maxi lar. Co n Ire cucn cta . se ve un nivel hidroa ére o en el seno d e
ma nera a guda. d ebido a hemorr a gia . (Rei ru-
preso co n pc rm f so de.' Gca n Al) . lm a gín g o f Head Traum a . Phll ad clp hla : Lip p inco tt William s &. Wilkin s: 1994:478.)
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Neurorradiología
.. p ro d ucirse co m o res ulta do de u na lucrzn de d eceleración q ue m oti va la les i ón so b relos d eli cad o s vasos ITlI..-n tngcos o bien u na d isru pci ón ne u ro na l d ire c ta . La les ión S l'C U Ilchu-l a det ncrv¡o óp tico puede ocurrir C ( lIlH ) res ultado de la tum efacc ión del nervio en 1.·. 1interior (!L,I rígid o ca na l {)s(.'o,
FIGURA 3 .3 5. Frnc f u ru d cl S I Il... lo ot-h itn r !o p o r csta lfido cn la r a di u~nl fí .a si mp le . 1.<1 proyecci ón d e \\'all' rs m uc s n n los princi pales h
(.· 0 111111 co ns ecue n te
me canismo d e com pre s ión y d e (.' 0111· pro m iso vasc u lar; Fracturas cígo n uí tícas.. El c i g om a (l « p 6 111 11!O Il I..'S 1I1l0 d e lo s lu gares l11 ~ís [rc cuvn I es d e lcsi ón rra um ática en las fra c t uras q ue im p lica n m úl tip les IH l l' S OS de la ca ra . l.ns Frncturus de l arco c tgo nuu lcc pueden p roducirse co m o 1111 ha lla zgo ai slado o co rno pa rte de ti na fra c tu ra co m p leja cigonuuico max ilur Ieuí podc ». «cua u-ipodc» o «ui m a l.u» ). En cstus fra ct ura s de l arco cigorn úrico SL' produce co n fn..·· cuc ncin co nmi nución y hundim ie n to . E n la s ra diografías s im p les, el nrco c tgo rn á tico Sl' evalúa m ejo r e n la p roveeción submcnto-vért cx ( Fig. 3.38). La de for midad del arco es
( A) 'y coron al ( Hl co n f r n um la p re sen ci a d e un c u erpo ex traño
FIGURA 3 .37. Fr-ac t ura d e la pared nrhit a ri a lat era l con a i rap u m íento del m úscul o recto lat era l. La Te s in co n uns tcloculi1<1 de m an era pr...-ci sa el luga r y grado de utrup.uuic n to de l mú scu lo rec to la te ra l d e re ch o C Il es te pa c i...·111...' co n un a fra ctu ra
me tálico cn 1...1glo bo ocular izqu ierd o.
L:OIIIUinUl a q ue im pl tcn la suu un cig omat icofro n tal.
FIGURA 3.36. Cu e r p o extra ño m c t ál tco Iut ra u c ul a r. La Te a xial
Traumatismo craneofac ial
SI
FIGURA 3.38, Fract u ra del a rc o ci gom ático d e r e ch o . La provccci ón s u b m c n to- vé rt c x mues tra una fra ct ura co n mln u tc. con h un di mien to de l arco c igom ático den .-cho (Jlecl Ul /legra ), Ta m b ié n se aprecia una in fln mnci ón d e las pa rt e s b la ndas a n ter iore s a l ('Ill." V O del hu eso cigo uui tico (JlecJ/(/ M al /ca ), (Re ¡111 preso con permi so JI,.' Gca n Al) . ln mgi ng of l lca d Trau m a . Ph ilude lp hin : Lippi ncou Willia m s & Wil ki ns; 199..k 4 4 ~ . )
u n hall a zgo fre cuen te e n las po blac iones co n un a el evada inc idenc ia d e trau mat is mo facia l, requiriénd ose el exa men c lín ico pa ra d ife ren c iar la les ió n ag ud a d e la les ión c rón ica . Po r lo ge ne ral, las frac turas co m plejas c igo m a ticornax ilares so n el re su ltado de un go lpe en la ca ra . El cig oma se a rt icul a co n los huesos fro n ta l. maxilar, esfen o ide s y re m pora l. l.ns fr ac t u ra s pued en ser va ria b le s . pe ro c l ás íc u men te im pl ica n el a rco c igo m átic o . la su tu ra c lgo ma t tcoIro ma l. e l bo rd e in fru o r b irur¡o . el su c io de la ó r hi ta, la pared lat eral del seno ma xilar y la pared lat eral de la órbi ta . La les ión d el ne rvi o infrao rbi ta r io es Frec ue n te co mo lesi ón sec u ndaría a la fract u ra del borde in fra orbiuu-io a l nivel de l foral11 t.'n intraorbi ta rio . La d ia s ta s ¡s d e la s u tu ra c igo m a t ico fro n ta l puede les io na ,' cl liga mc n to ca n ta l la tera lo los ligurncu tos susp e nso rio s lid glo bo, Mu c has d e las frac turas a soci a d a s con es ta les i ón p ued en ve rse tant o e n las ra d io g ru fü e, s im p les co m o en la T e (F ig . 3 .39) . Lo s ha lla zgo s a sociado s en las ra diogra f'ías si mp les incluyen la o pa c ifica c i ón del a n tro ma xila r ho m o la tc ra l y el despla za mie n to po sterior d el cue rpo ci go mático e n la proyecci ón s u b mc n to-vé rtcx . co n tumefacci ón d e la s parles blanda s s u p ra vacc u tcs.
Fract uras m ed ioinci ules (fractu ras d e Le For t}. La s fra ct u ras co m plejas de los hueso s fac ia les se clasi fican co n frecu enci a de ac ue rd o co n el mé tod o d e Le Fort , Es te a u to r d esarroll ó s u rco rí a pro d uc ie ndo t rau ma t ism o s faci al es e n lo s ca d áveres y a na liza ndo lo s res u ltados. Desc ri b i ó tre s pa tro nes ge ne ra les de fra cturas q ue di fieren en el pla no de lo ca lizaci ón d e la fra ctura a t ra vés d e la ca ra ( Fig . 3 .4 0)2 5. La s tr es fr a ctu ra s d e Le r o n in ici a lm e n te descr itas so n p ro ceso s b ila tera les , Tod as ellas imp lican la s a las pt cri go ideas . que ay uda n a a nclar los hu esos facial es al c rú nco. Au nq ue ex iste un a gra n variabilidad en las Fractu ras faci a les co m plejas y la s clásicas frac t ura s de Le Fo rt rarn monte se ven en su form a pu ra . es ta clnsif'icu c i ón s igue
FIGURA 3.39, Erac t n rn comp lej a c tg o m a tfco ma xflar-. ..\. LI radiogruffu si mple mu cxuu una d iüs tasi s dela s u tu ra c igo m át icofront a l Izquierda (Jlcc/UI abie l"ta) .\ una disrupci ón del s udo de la órb ita (Ilt'c!/(/ cerrodov. En la proyecci ón s u bm c n to-vért cx ( n o m o s t ra d a ) se aprec ia U1HI frac tura <'sol'iada del . 111 l
s iendo un a m u nc ru ú til de cn tcgoriva r y d e scrib ir lo s pa tron es b ás ico s d e les ión tra u m ática . Co n fn..-c uc nci u se observa n pat ron es s im ila res d e [rnc ru ra lim ir ud o s a un la d o d e la ca ra , e n cuyo caso se co nocen co mo «hc m i-Le Forts ». Tam bi én pu ed en oc urri r co m binacio nes. C O Ill O el pa trón de Le Fort I en un lad o con u n pa trón de Le Fort 11 en d o tro , El Le Fon I o frac tura «pa la d a r flota nt e - t.'S una fra c tu ra ho r izo n tal a través d e lo s se nos max ilares. Se extiende a tra vés del sc pto nasa l y de las paredes d e los senos ma xila res hasta la ca ra inferior d e las al as pt crigo idc us . El plano de fra ctu ra es pnrak-l o itl pla no ax ial d e las im ágen es Te , pe ro se reco no ce por la fractu ra d e roela s la s paredes d e a mbos se nos maxi lares ( Eig. 3.4 1), Se ve n bien en e l plano co ro nal. Puede cxixtir un a frac t u ra asociad a del pa lad ar med io o mm Iract ura -diasta s¡s maxiku: La fract u ra de Le F0I1 Tse o bser-va co n mayor trccu cn c íu en for ma pu ra qu e
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Neurorradiologia
" .
A
......... .. Le Fert r - - - Le Fortll - - - Le Fort ID
B
-:
~~~;; -, . '
•...••....• Le FertI - - - Le Fort Il Le Fort Ill
FIGURA 3.40, Dia grama dc las Fracturas dc Lc Port. Proyeccio nes fron ta l (Al y lat eral (Hl que mues tran lo~ patrones de Frac tu ras fac ial es co rno fue ron or-ig innlmcnt c descr-ito s POl- Le Port . ( Rei m preso C O Il permiso de G cun AD. lm ag tng ( I f Hca d Traum a . Philad clphia: Lip pin co u WilIia m s & Wilkin s; 1994 :-1 54 . )
las de Le Fo rt 11 () 111. Ocusio nal rncntc. pu ede aco mpañ a rse d e u na fractu ra co m p leja un ila te ra l ci go ma tico m ax ila r. La [nictura de Le Fort /l u «p ira m id a l- d escribe u n a frac tu ra a t ra vés d e la pared o rb itar ia media y la pa re d la te ra l ma xilar. Em p ie za e n el puente d e la nari z y se ex tie nde d e man e ra p iramid al a travé s d el tabiqu e nasa l, proceso fr on tal d e l max ilar, p a red m edi al d e la ó rbita , borde infe riur tic la ó rb ita , paredes su pe rior, lat cr..t l y po s· ic rio r del an t ro ma xi la r v porció n media de la s alas ptcrigo idcas. El arc o ci gomático y la s pa redes la te rales d e la s ó rb ita s qu ed an int ac tos. El Le Fo rt 11 se a so ci a ha b it ual men te con d es pla za m ie nt o pos te rio r de los h u eso s faci ales , da ndo lu ga r a un a d e fo r mi d a d e n «ca ra d e plat o » .v mal oclu si on . El ne rvi o infrao rbi tar¡o se les io n a co n Irc c u c n c ia . La s fr a ctura s de Le Fort 11 ra ra vez se ve n e n form a pura.
La [m ct u ra de I-R Fo rl 111 0 «d isy u n c i ón c ra n co fa c ia l- es un a fra c tura u ric n ta da h uri zon talment e a t rav és d e la s ó rb itas. Em pieza ce rca de la su tu ra naso front al y se extien de po sterio r me nte para im plica r el tabi qu e nasa l. las pa red es m ed ia y latera l d e la ó rb ita , el arco c igo m át ico y la base (cara su pe r ior ) de la a las pt erigo idc a s. Los pacien tes con fra c tu ra d e Le Fo rt 111 tam b ién pu ed en p resenta r una d e fo rmi da d fa ci al y m al -o clusi ón . La lesió n d el nervio infrao rb ita rio se ve con meno r Frecuenci a co n la fra ctu ra d e Le Fort 11 1 q ue co n la 11. Una ca ra c te rí stic a recon oci ble e n las radi ografías s im p les es la aparie nci a elo ngada de las ó r bitas e n las pr oyecci on es de Wat crs y tic Ca ld wel l. A la ho ra de in te rp re ta r la Te reali zad a por traum at ismo fa ci al . proba b leme n te es mejor d esc ri b ir lo s h u eso s específicos q ue es tá n fra cturad os e n ca da lado d e la cara, Cu a ndo sea a pro piad o pu ed e utili za rs e la clasificació n de
FIGURA 3 .4 1. Fract u ra d e Le Fo rt 1. La Te axial muesIra fra ctura s co u mi n u tas q ue implican tod as las pared es de a mbos se nos ma xila res , CO II fra ctu ras asoc iadas de las ala s pterigoideas (fledla s II t' J.:rtl S ) . Ambos co nd u ct o s la c tirn onnsal cs se e nc uen tra n in tc t-ru ru pi d o s (flt'c/ U/s bla nca s ), Am bo s a n t ros m a xilares se e ncue ntran com ple ta men te opacificados. (Rvi r nprcso co n per-
m iso de Gcun AD, Imaging of IIcaJ Trauma. Philad clphiu: Lip pln cou William s & Wilkins: 1994:-1 56 .)
Traumatismo craneofacial
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FIGURA 3.42. Fractura com p leja nasoctmnid al . Te a xia l q ue muestra u na fl~ CI UI ~1 con hu nd imi ento que im plica la raíz n as al íllcchu c "'nula) ~' el e rmoides ant erior; Ta m b ién existe n frac t u ra s bilat eral es del a » pared es mediales d e la s
órbit as (puma s t/<' Ilt,c1w). co n enfisema orbitario bila tera l.
les ió n Le Fort que m ej or d esc r ib a la di stri buci ón d e la s frac tu ras. pa ra ca rcgo rlzar la s fra ctu ras co mplejas. Fract uras nasoetmoidales . Las lesion es complejas nasoc tmo lda lcs d escriben la cons telaci ón d e hall a zgos q ue se ven co mo resu ltado de un go lpe e n la zo na med ia de I¡\ Gira, c utre los oj()s. Este t érm ino impl ica u na ampl ia variedad de d ife re ntes fra c turas com plejas q ue se desc ri ben mejor lisIand o la s frac tu ra s cspec íficns qUL' se o bservan L' I1 la Te . Estas les ion es p ueden incluir fracturas de la lá m ina papi ra cea: bordes inferior. medial y supraorbitarios: se nos fro ntnles y c unoidn lcs: tec ho s de las órbitas: h lH: SÜ S nasales y pro· Cl~O frontal del maxilar; y hueso esfenoides (Fi g, 3.·U), Est as fra cturas se han denominado tambi én orbitocnnoidales o nasoen no ule-orhítales, d ada la importa ncia d e ) ~I S lesi o nes orbitarias frecuentemente asoc iadas. Pued e n ha be r fra cturas d e la base del c rá neo y del clivus asocia das. Ot ro s lmlla zgos incluyen la presen c ia de ai re i ru raorbi tari o o irurn cra ncal, I¡\ opacificuc i ón de los senos fro nta les y euuoidales. y
h und imien to mcdiofacial. Las fra cturas na sovuuoid a lcs p ued e n sospccbarsc e n las radiograftus sim ples cua ndo la proyecci ón lat e ral muest ra 1111 dc sp luzarnicn to post e rio rd el uusión. La Te co n co rtes fino s uyu da a evalu ar la ex ten si ón d e la les i ón y a locali za r lo !'> r r a g tll L'l lI O S (')S ellS qu e pueden im pac ta r co n L'¡ nervi o úp tico () C( 111 L'I ca na l, Las co m p licacio nes d e la s fra ctu ra s complejas nasoctm of d ules d e pend en ele la local izuci ón y ex te n s ión de la les i ón . Los pa ci ent es co ul cs lo ncs lJUL' implican el suelo de la fosa c ra neal a nterior t ien e n pre<.!isp( lski('m a desarrollar fístula s de LCR d ada la elevada frecuenci a de laceraciones asociadas de la du ra . Los nervios o lfa to rios Sl' lesionan co n fre c uencia c ua ndo las 1"111ct1ll11:>O :>OCcx ricnd c n a la pla ca c ri ho sa. Como se ha men cionado previamente . co n [recuenc ia se ven lesiones orbit arias corn o co m po ne n tes de las f ra c t u ra s nasoeunoidalev. Los g to lx », ocu lares o lo s ner"jo s ó p tico s pueden ve rse lesi onad os (l0l- Frag men tos d es plazados de la fra ctura d e la pared media l d e la ó rb ita , L'I
FIG URA 3.43. Radiografía Panorex con fractu r as m andlbul arcs b tl ut v rnl c s . Se aprvciun cla ru mc tuc Iruct u rus del á n g u lo m and ibu la r izqui e rdo (qu e se e xt iend e d ent ro d e t i raí l. d e UII 1111 110.\1-) y d el hc nucucrpo ma nd ibular derec ho e n u na ú ni ca radiografía pa no rá mi ca . ( Re im preso co n permiso de Gcan An . Im ag in g of Hca d Tra uma . Ph ila dcl phiu : Lipp lncou Willi a m s \.'\.: w tlk tns: IW 4:4 3 l.)
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Neurorradiología
FIGURA 3.44. Fru c t urn c o rn p u e s t u de la m andíbul a . Provee ci ón obl ic ua d e la mau dt bul u q ue m ue s tra u na fractu ra d e In mi ta d po.. . tcr-i o r d el hc mi cu c rp o q ue . . e ex t ie nde <1 n-avé s dl..'l alvéolo dentario advac en tv (j lec / /(/ abierta ), Ta m b ié n I..·XiSI C' u na fract u ra de l lu-mic ucrpo c ou u-ala tc ra l (/lt-!:/w cen ada) . (Reimpreso co n permi so de Gcan Al). Im a g ing u f I leed Traum a. Ph ila dc lphia : Lip p inco tt Williams & Wil kins : 1994 :4 67 ,)
Las [ractnras mandibulares su n cx tre rn nd a m v n tc Ire c ue n tes en los pacientes co n les ió n rnavilofu cial. La s ra d io g ra fía s s im ples se u t iliza n e n la cvn luuc ión in icia l de los pac ie n tes co n sospecha de ~L~ Ú I1 ma ndi bul a r, Las seri es dI..' m a ndíbu la in cl uyen l a s ,~ ·(l~·t.· c c i (l11 cs post c ro an tcrio r; la tera l, de To wn c y o blicua s biku cmlc s. La Te o la rad iog ra fías Pan o re x ta mb ién pu ed en ut iliza rse pa ra evnlua r 1.1 lesión mand ibul ar ( I'ig. 3.43) . La s Frac turas rna ndibu lurcs p ued en se r s im ples () co m pu est a s , La s fr ac t u ras s im ples so !l más [rec uen tes e n las rumus y en los cónd ilos , y !l O se com u nica n ex tc rn um en te ni co n la ca vid ad b uca l. Las frac tu ras co m plej as so nlns que se co m u nican int crnnmc nrc a través d e u na en vida d de n ta l o cx rcrn a m cn tc a través d e u na lacera ción (Fig, 3.44 ), Las fra c t u r a s d el c u e r po de la m aud ibul a cas i si e m p rc s o n fr a ctu ra s co m p ues tas. La s fra ct uras pa to l ógi cas m a nd ibu la res p u ed e n prod u c irse e n luga res d e in fecci ó n o ele nco p la s iu. La s fra ctu ra s d e m an d íb u la S O Il , con Irc cucnc ia . m ú hi p lcs o b ilu tc ra lc s . ~. ta les fra c t u rn s impli can a m e nud o el cónd ilo ( Ftg. 3.45 ). La s fra c t u ra s s u bc o nd ílea s pu ed e n re co no ce rs e cu lns ra diog ra fía-, s im ples purcl s igno d el «a n illo co rt ica l». un a densidad propia d e la corrica! q ue se "e e nc im a d e l cue llo d e l cónd ilo e n las ra diogra fías la te ra les. d ad o el ej e horizo nta l co n e l q ue se al inea e l frn g tuet u o . Un pa t ró n fre c uen te de lcsi éu es un a Fra c tu ra co nd flca un ila te ra l co n u na fra c t u ra co n tra la tc ral en el án gu lo rnn nd ib u lnr. E l áng u lo m a nd ibular ta m bi é n es el luga r m ás fre cuen te d e les i ón a isla d a , La s fract u ra s d e ra ma y d e la a pó fis is co ron oi dcs s o n ra ra s. La s fra ct uras a tra vés d e la s ín fis is o d e la reg ión pu ras infisa ria s o n fre cuen tes . pe ro d ifíci le s d e dia g nos ticar en la s rad iu gra l'ías s irn p lcs . da da lu oric u tución o b lic ua d el
FIGURA 3,45, Fract u ra del cón d ilo mandibula r . A. La radiografía si m ple (proyecc ión de- TO\\'IlI..' )
mues tra una Im cnun sub con d tleu derecha despla zada (jlt'c /¡(/ ab ícnu }. B. l.a Te axial en UIl pac icn dife re n te m uestra un a fra ctura del c óndil o J I.' I·I..·cho (¡lec/m u ¡'¡erta) :,- u na fracnu-a pum xiufis arin asoc iada (J/('cha ("(: ,.nu la) . Esta última p uede pnsardesup c rcihida co n fucili du d c u las ra diogra fías si m pl es. dad o el plano de fra c tu ra o bli cuo. ( Rei m pre so co n perm iso de Gea n AD. Im aging uf 1lea l! Trauma . Phi lndcl phi a : Lip pi nco tt Williams & Wil klns: 1994 :464,) It..
Traumatismo craneofacia/
plan o de Fra c t u ra . Las frac tu ras que implica n el com plejo dcn toulvc olar co n frecu e ncia pasan desa pe rci b idas en las se r ies m a n d ibulares , y re q u ie re n rad io gra fía s de n ta les int ra o ra lcs o cvn luuc ión co n Te. Las fra c tu ras b ilat e rales a través de l ClIC IV O m and ibu la r o la s frac turas co nm in u tas pu eden da r lugar a o bs trucció n d e la vía aé re a po r d esplazam ie n to pos te rio r de la le ngua y de l fragmen to ma n d ibula r libre.
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t
Enfermedad cerebrovascular Howard A. ROIVley
Acc idente vascu lar isqu émico Bases fisiopatolóqicas de los hallazgos en los estudios de imagen Transformación hemorrágica del infarto Utilizaciónde contraste en el accidente vascular isquémico Patrónde reconocimiento del accidente vascular isquémico Circulación anterior (carotideal Circulación posterior (vertebrobasilarl Infarto de territorios lirnitantes (divisorias de aguas) Isqu emia de pequeños vasos Infarto venoso
S tro kc e s el té r min o in gl és co rr es p o nd ie n te a a ccid en te vasc u la r: Literal m ent e es «u n go lpe d e un a proced en cia no a dve rt id a ». Se t ra ta d e u n t érm in o cl ín ico qu e se a p lica a cua lqu ier ag resi ón ce re b ra l n o tra u m áticu. Lo s acc ide nt es vascu la res p uede n es tar ocasiona d os pOI' u n infarto ce rehral (75 % ) o por ti ll a hemorrag ia (25 %) , y d e be n poderse di s tin gui r de o t ra s co nd ici o nes q ue ocasiona n dé ficits ncnro l óg ico s a gud o s . El ínínrto es u na les ió n perman ente q ue se produce c ua ndo la perfusi ón tisula r di smi nu ve el ticmpo su fic ie n te co mo para ca u sa r necrosis , co m o re su ltado , cl á s icam en te, d e la oclu s ión d e la art eri a nu t r ici a . Lo s acciden tes lsq u émi co s trans itorios (AIT) se d e finen co mo la a pa ri ci ón d e s üu o rna-, o s ign o s neu rol óg ico s co n una du ra ci ón in fe r io r a 24 hora s , q ue p ueden servir de «s ign o d e al erta » de un infa rt o e n las p ró xim a s S L' lJ1 m mS o mese s . Lo s AIT se p rod uce n a me nu do por la o clu s ión temporal d e uu n u rt c rin nu tri c ia. La ltetno rragiu se produ ce c ua nd o la sa ngn..' sale de la pa red a rt eria l. ve rtiénd o se en el pa ré n qu im a ci rc u n da n te , es pac io subara c no íd co () ven m c ulos. E l a cc ide n te va sc u la r es la te rc e ra ca usa d e m uerte e n Estad os n ido s , a sí co mo un a calisa p ri nci pa l d e d isca pacidad a la rgo pla zo e n tre los su pe rvi vie n tes. En el pa sado, el pla n«.-a m ic ru « te rapéu tico d el acc ide n te vascu la r isqu ém ico se h a lim ita d o a s e r p reve ntivo o de so po r-te . S in em ba rgo , la a p ro ba ci ón d e l trat ami e n to tro m bo lítico in t ra ve n o so pa ra el a cci d ent e va s cu la r isq u émi co agudo . a s í como el d esarro llo d e fá rm aco s m-u ro protec to rex ha mo rivad o qu e el estud io d e imagen rá p ido y la i nt ervenci ó n SL'¡ m unu parte fu nd a m e n ta l L'U cl un tarni c nto d e la e n fer med ad cere b rovasc u lar, El pa ci ente co n un a h e morra gi a pu ede
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Hemorragia Técnicas de imagen en la hemorragia Hemorragia subaracnoidea Hemorragia parenquimatosa Hemorragia primaria frente a neoplasia hemorrágica Hemorragia primaria fren te a tran sformación hemorrágica de un infarto
te ne r u n a n e u r is ma . u n a m al form a ci ón vasc ula r u ot ras pato lo g ías, y ca d a un a d e ella s co n lleva di stintas o pcio ne s tc rup éur icn s . El ra diólo go tien e u n impo rt ant e papel e n la eva lu ac ión in icial d e tod o s los pa ci en tes co n acc ide n te va sc u lar ce re b ra l. La se lecc i ón d e la t éc n ica d e im agen nuis a d ecu ad a , e l rc conocimi cn to d e lo s ca m b io s preco ces d e isqu em ia . la dife ren c ia c i ón e n t re el a cc id e n te va scu la r y o tra s pa tolog ías cc re h ra lcs y e l reconoc im ien to de lo s su btipos irnpo rtaut cs d e a cciden te va scul a r p uede n tene r- U11 impa ct o s ig ni fica tivo so b re el tra ta m ien to y los re su ltad o s. Es te ca p it u lo rcvixa la fisi opat ol o gfu d el acci d e nte va sc u lar ce reb ra l, la c ro n o log ía e n tre lo s h a lln zgos e n la Te." la RM , lo s pa tro nes d e o clus ión va scular a rt e ri a l y ve no sa. y e l plaru camicnto rn d io lóglco g lo b a l pa ra la e va luac ión d el pa cien te co n un acc id e n te cc rcb ro vasc ul.u:
ACCIDENTE VASCULAR ISQUÉMICO Etiolog ía . A pes a r d e los mayores es fue rzos c lín ico s, e n lo s pa c ient es C O Il in fa rto ce re b ra l IlO se id e n tific a un a ca usa ev id e n te ha st a e n u n a c u a rt a part e de ca so s, En tre aq uc lIos co n u n m eca n ismo co n oc ido. alrede dor (k' d o s terci o s d e lo s in fartos so n ca us a d os p or t ro m b o s y un te rci o L' S ca usado po r ém bolo s. Lo s t ru m bos se fo rm a n L' I1 lu ga rc » CO I1 nl teraci ouex del endotel io vascular; cl ásica rn c n rc sob re un ú re a d e p h1 c a u tcroscl crót ica o u na úlc era. Una tro m b o s is d e un a g ra n nrt ci-iu e n el c u e llo p u ede . o no, S L' r ca us a de un in fa rto d ist al. d ependi endo de l mo m e n to de la oc lus i ón y d e la ci rc u lació n cola tera l d ispo ni b le. Lo s tro m bo s d e lo s va so s peque ños se produce n con frL'ClICIK i¡1e n
Enlermedad cerebro vascular
las arte rias te rm in a les del ce re b ro, d and o c ue n ta de ah-edc dor de un a q ui nt a parl e de los infart o s (lac u na rcs). Lo s é m bo lo s pu ed e n o ri g ina rse e n el corazó n , el a rco a órt ico. las a rterias caró rid us o la s a rt ertns vert e b ra les, ocas ionando el infa rt o por m igrac ión d ista l y ocl u s ió n . Obviamente , ex is te 11 11 so la pa mi en to e ntre lo s gru pos co n t ro m bosis y co n e mbo lia , dado qu e la mayo ría d e lo s é m bolos em pieza n C0 J110 trom bo s e n a lgú n luga r má s p ro xi ma l d el árbo l ca rd iov a scu la r (de aqu í el té rmin o práctico d e «e n fe r med ad rrcmbo cmból icn »). La vasc u lit!s . e l vasocs pas mo. Tus coug u lo pat tas. la hipopc rfusi ón g lo b a l y la trombos is venosa ex p lica n , cad a 1II1O d e ellos. un 5% o m eno s d e los acci de ntes vasc u lares ce re b ra les ag udos, pe ro es im portant o recon oce rlos d a d o s u d ife ren te tra ta mie n to y pronó sti co. La eda d del paci e nt e , lo s a n tecede ntes médicos y el ti po d e acciden te vascu la r ay ud a n a es ta b lecer las pri ncipa les considerac io ne s e tio lógicas (Ta bla 4 . 1).
. TABLA 4 .1 Diagn ósti co diferen cial del accide nte vascul ar isqu ém ico en funci ón de la edad
Pediátrica
Cardiopatía congénit a Discrasias sanguíneas Meningitis Diseccfón arterial Traumatismo
ECMO Trombosis venosa
Adulto j oven
Vejez
Embolismo cardíaco Aterosclerosis Abuso dedrogas Disección arterial Coagulopatia Va sculitis Trombosis venosa
Aterosclerosis Embolismo cardíaco Coagulopatía Amiloídosis Vasculitis Trombosis venosa
EeMO : oxigenación exuacc rpórea transmembrana (extracorporeal membrane oxige·
nationl.
Bases fis iopat o lógica s de los hallazgos en los estudios de imagen ,11eta bo li s m o cereb ral y vu ín ern b ilid ad s elect ívn , La s nl'UrOI1US llevan un a vid a precaria . E l cere b ro co ns u me el 20'Yo del tota l del gas to ca rd íac o pa ra ma n ten er su a po rte co nt in uo d e gluc o sa y d e o xíge no . Dad o que el cerebro no co n t ie n e rese rva s s ig n ifica t ivas d e ene rg ía a la rgo pla zo (p. ej.. glucóge no . g ra sa ). la d isrupci ón del fl ujo sa nguíneo dura n te linos po cos min u to s co nd uce a !a mu e rt e neu ro nal. La ex te ns i ón d e la lesión d epende ta nto de la durac ión co mo d el gra d o d e isq ue m ia . Un a d ismi n ución menor en la pe rfusi ón se co mpe nsa . inicia lmen te, co n un a ume n to en la e.xtran::ión d e su st ra tos, pe ro la les ió n se co nvie rt e e n inev itab le por de baj o d e u n umb ra l c r ít ico d e Ouj u ( l Oa 20 m ili 00 g d e tej ido/ min, fren te a l flujo norm a l q ue es de 55 m I/lOO g/ m in ). Ciel10s tipo s cel u lares y de ll'rmi na d us regiones ne uro una lómicas p resen tan lIn u vu lnera b ilidu d selec t iva a la lesi ón isqué mica . Ha b itu al me n te , la s us ta n cia gr is recibe dc tres a c ua t ro veces In ás n ujo su ngu ínc o q ue la sus ta ncia b lanca y, po r el lo, es más p robable q ue p res ente s u fr im iento e n co nd icio nes de o ligoc m ia . Algll nl)s S l l bgl"u pu~ d e ncu ro nus ( p. ej. , las cé lu las ce re bclosas lit, Pu rkinje, las n eu ro na s CA- I d el hipo campo) sc Ics io na n co n ma yo r faci lidad que o ll'as , po sibl e me n te u ch ido a S ll~ l1la.''Ures co nl'e n lrado nes dc reccptores para lo s a m ino [ldlios t''xcitadores. La s cé lu la s d el e ndo tel io ca pi la r d e m eta bo lismo más le nt o ."
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los o ligodendroc iu», d e la s us ta nc ia bla nca so n nuis res iste nt es a la isq u emi a qu e la s us ta n cia gris , pe ro uuu b iéu m u e re n c ua nd o so n dcprivadas de muri cnr cs. La s cé lu la s . Ias p. pc ncu-a n n -s t lTIl1I1l . .1Ies o q ue son a bustccu or nrtcrms b ie n las locali za ~ s e n la s .'ireas de vusc u la ri zac iú u fron teri za entre te rrit o ri os principales no tien en u na vía alrcrnativn de perfusión ~', po rello, tien en mayo r p rcd isposici ó n al in fa r to . La lesión se rá m ás g ra ve co n n uwrn probnbilidad e n un puc ien re co n u n po lígono d e \Villis iuco rnpl c to qUL' en uno co n u na s vías a rteri a les colaterales co m p h-tns .
1JlIlIlI:J:o.',; en los e..stu d ios ele im ll~(' " ('n 1" isq u em ia aguel « . La isq u e m ia o cas iona una casca da d e eve n tos a ni ve l ce lu la r q u e ocas io n a n lo s ca m b ios pa tol ú g k os ma crosc ópi co s q ue se d etec tan 1..' 11 10:-' t,.'s ttldios de image n clín icos. El fra ca so d e la s bombas de mem bra na permitela sa lida de io nes potasi o ( K +) ~' el influjo sirnult d nco d e iones ca lc io (Ca sod io (Na ').'" agua en la c élu la . Ello co nd uce a l ede ma celu la r ( ec itot óx ico »}, qu e SI..' obse rv a c lm icam ent e co m o un aum en to d e l co n te n id o d e ¡lg u a en 1:.\ re gi ón afec tad a . Lo s cambios ('11 el a~ lIa ccrchrul SOl/ clave» p ar a entender los s ígruvs del in [arn r t! H la Te ." (' 11 la I?M. Incl u so u n pe qu eño aum ent o e n el co n te n id o dv a g.ua ca u sa u na cnractc rís t lcn dism inución de la a tcuuncióu e n la Te , h ipoin rcnsidad e n T I L' h iper-int en s id a d vu T2 .\' cu im áge nes d e difu vi óu. Esteedema t ien e su nui vimocntrc 3 .'" 7 dí as posr ínfurro. .'· cs u uixim» 1..' 11 la s us ta nci a gr is. Tamb ién se d esarrolla u n m enor componen te d eed ema ele OI 'j ge n va so g énico a med id a que las cél u las c nd o tclia les n uis res is ten tes pierde n s u in tegridad . ( En conu'as tc. 1.,. 1ed ema asoci ado a U Il t um o r l.'S princ ipa lrn cn rc vasog énico y afect a de man e ra p referente a la su stancia bluucu: v, Ca pí tu lo 5.) La in specci ó n c u idadosa d e las im áge nes Te y RM o breni ela s e nt re minu tos ." unas POl'¡IS ho ras d espués d e la o cl usi ón va scu lar pu eden d ar c lav es d e la le s ió n isqu érni ca incl u so an tes d e ve rs e el ede ma t is u la r mac roscópico o el efecto masa . Estos s ig no s «h ipc ra g ud o s» es tá n n- luc io na dos prtmm-iarnentc co n los cam b ios morrol ú!!il..'os en los vasos, más qu e co n lo s ca m b ios de d ens ida d o de scúa l e n e l parénquima . En la TC, o c nsion nhucn te puede verse el trombo ag ud o en las gra n des ra m as lnu 'a crnucnlcs . lo q ue d a lu ga r ni ( s igno de la arteria hi pc rdcn sa» ( Fig. 4. 1). E n In RM , la se ña l negra norma l de la snng rc circ ul nn tc 1..'11 el interior de la lu z (e llujo vac ío ») SI..' pierde de ill lll l'di ¡\l o ,~' pu ede qu edar sust it ti ido por un a scú a l a no rmal producida por el coágu lo o po r el fluj o lento (F ig. 4 .2 ), La pl" n.lid a del «vací o d e fluj o ») Sl' n ,' mcjor de mant.'ra agu da l'n lo s g ra nd t's vasos (cad>l id a , s il"cm , \'asos \"l..'rll..'hrobasi la res , ram as d e la a rte ria ct.'l"l' b ra lml.'dia [ ACi\ 1D. La disolu d ún del CO{Igu lo y la mejorín d e la ci rc u laciú nl" o la tL'ra l pUl'lk'1l ol"u rr ir d u ra nt e lo s pri me ro s día s, lo qu e puede co nd ucir a l rest a blel"Í m ie n to dd ((\'acío d e flujo )) en las R M de segu imil'lIto. I SlJuemia ag uda d í' l a /t CJ\I en l a 1r: ('d('I IIa llel r U)(' /(' ¡"..·;" Itu · y lh?! ,,, id eo lell/iculatlo, La TC re al izada dl..'ntro lk' las prime ra s 6 ho ras dI..' la o clusi ón de la 1\0\1 pr esl..' n l¡I co n frecuencia el «signo dd ribcte ins u lan), un a borro si da d su til pe ro impo rta l1l l.' dI..' las l'a pas g ds- b la nc a dc la ínsu la, oca s ionada po r el ed l' ma pl'eco /. (Fig . 4 .3 ). Elcdl..'l1la prL'coz t ambi ~11 p Ul..' lk' se r m{ls l'\ 'idl' lIh.' 1..'11 el put am l..'l1 en las ocl u sione~ p ro .\illKlk' s d c la arteria cc rl.., b ra l ml..'dia (sigilO dc ll.'lk'ma del núclco Ic n tiCl lladt »). I.as l:'.\p IIWad( lI1L's de Rl\1 H
).
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Neurorradiologia
FIGURA 4.1, S ignn de lo, a rt eria hiperd cnsa ,y edem a precoz en la Te. t\ las:; hOl";I S povt oc lusi ón aprecia 11l1;l el...·\,.I(.1a densidad en la porción proximal de' la a rt eria ce re bra l medi a d erec ha (/\C\ t) (Jh'l' l uH), Un trombo ag ud o ocupa la lu z. En la ínsula tas svrisco). putumcn po sterior ( P ) y 1.1 mayo!' part e d el córtcx "C M k it e l in terior d e 1" lil1l'a discon tinua j sc a precia un a baja a tenuaci ón y tilla pérd id a de la diferenc ia ción !'> ll!'>lalll' ia grts-hla nca . ~L'
FIGURA 4,2, P érdtda del vac ío d e flu jo. A. A la !'> ó horas d e la oc lusió n d e la a rt eri a carótid a iutcrIta derecha ex¡...te una pr:nl ida del \'ado de Ilujo e n la s ramas d e la a rteria caró tid a inte rna y de 1.1 a rteria cerebra l media (jIt'c!w.'i " e- n co m purución con e l lad o izqu ie rdo permeable (Jlt-t·IIfl.'i abiertas ). SI..' de sarrolla hiperin tcnsidad c n la f'l'g:iún silvinna po sterior derecha . ind lcanva de edema P I·l ' ( O / . e n es te '1'2. n. Un corte inferior mu,...... tru una oclu si ón co m ple ta d e l a arteria ca ró t id a Interna dcrccha en su seg m en to ca vern os o ípunta clt' I It-c/m), co n u n va cío d e Fl ujo normalmen te p res ervado en la izquierda {JIeclw). También puede apreciarse un u n tlguo in farto la cu nur pon tillo .
Enfermedad ce rebrovasc ular
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FIGURA 4.3. S ig no d el r ibe te in sul a r . A. Una Te s in con traste realizada 4 horas de spués de unu oclu sión d e la a rt e ria cere b ra l media ( J\e ~'1) de re c ha muestra una d i.. . miu uc ión de la a tcnnnció u y u na p érdida dela difere nciació n susta nc ia gri s-bla nca en la regi ón insul a r derecha . U. Diagram a dt' 1;, ínsu la e n planos coro nnlv u'ansvc rso . El córt c x ins u la r, e l clu uvu'o y ln cá pvula ex trem a cs ui n infartados por- 1.1ocl us ión de la ¡\ CM (Jh:lw ) müs all á de los \"aso s lcnticuloc s u-iado.. . kucralcx. (De Tru wit Ct., ct a l. Loss of the insu lar ribbo n: uno ther earlv CT vign u f acure middlc ce rebra l nrtcr v lufurct io n. Radl ologv 1990 ;176:80 1- 806: tuili zado co n pcrrui so.)
en las p rim e ra s horas pu ed en mos tr ar una pérd ida s im ila r de la in terfase su sta ncia gr is-bla nca y un lige ro borra rn icn to d e lo s s urcos e n la s ú re as d e in farto . S in e m bargo . la sec ue n ci a más se ns ib le para la d et ecci ón d e la isquemia ce re bra l es la de d ifu si ón . (JU l' pu ed e most ra r cam h ios a los m inu to s del inic io del infarto , mu cho a ntes d e qu e la TC presente lo s s ignos más su tiles . La señal h ip e ri n te nsa e n la d ifusi ón ( ~( s ig n o de la bo mbill u ») p reced e a la hiperi nt e nsi dad e n T 2 , 4UC cl ás ica me n te se d esa rroll a entre las 6 y las 12 hora s tras e l e piso dio isqu érnico ( Fig. 4.4 ). Cribad o ele trombos is e n la Te. La int e rpretac i ón rápi da . pe ro c u id ad osa , de la TC es part ic u larm e n te importa nte e n lo s ca so s d e pa c ie ntes ca nd id a tos a t rata m ie n to tromho lít ico ( p . cj .. a ct iva dor del p la srnin óge no t isul a r [t PA» . Se h a co muni cado qu e la a d m in is tració n in t ra venosa d e t PA e n e l c urso d e la s 3 ho ra s t ra s el inicio d el infarto m ej o ra la e vo luc i ón ncuro lógi ca, s iem pre que se s iga n lin o s rí g idos cri te r ios d e incl us i ónv excl u s ión d el t rat am ie nt o . La T C d e c r iba d o d ebe e xam in arse p a ra exclu ir a los pacie n tes co n he morr agi a ce re bra l. co n ma sas 11 o t ra s anoma lías es u -u c t ura les q u e co n tra indica n la tro m b ólis is. Los pac ientes co n ede ma importan te e n la TC inicia l pu ed en tener un riesgo es pe ci a lme n te el evad o d e hemorra g ia po r rc pc rfus i ón. d e modo q ue de be n exc lu irse co mo ca nd ida to s a tra tami ent o t rombo lítico. Au nqu e no existe co nSCI1S() so b re u na s re comenda ciones un iversa les,
lo s pacien tes con edema que a fec ta a nui s d e u n te rc io del te rri to ri o de la ACM debe rían excluirse. Algullo s cam b ios ba sal es más su tiles, como 1In si g no del ribe te insu la r a islad o () el e de ma lim itado a l n úcleo lc n tic ul ad o . 110 se co ns id era n co n t ra in d icaci o ne s pa ra la rro m b ólis!s . La inves tíguc i ón ac tua l sug ie re qu e la TC de perfusi ón y las t écn icas RM ta m b i én pued en . . c r útiles en la indcnt ific a c i ón de teji do isq u ém lco . pero aú n sal va bl e ( pe n um bra isq ué mi ca ) para ay u da r a gu ia r la selección lit- pa cien tes pa ra el trntu mi e nto agud o más alhí d e la s 3 ho ra s . co n la in trod ucc i ón c n la p rtic ticn cl ín ica dc lus int erve nc ion es In rraartcriu lcs y de I« )S fár macos ncuropror cct o rc x, Se cu en cias d e Cli/¡,Siáll ('11 la isqnemia agu d a. La s secue ncias de di fu s i ón uti liznn u nn Iortua uovcdosu de cont ra s te t isu la r e n la RM p nrn la det e c ci ón no in va s tva d e en rub ios Isq ué micos d en tro d e lo s min ut os s igu ie n tes a l acc iden te vascu la r, Las sec ue nc ias d e di fusi ón se adq uie re n a p lica nd o un po te n te g ra d ie n te (J U l' perm ite o b tener im á ge ne s e n [unc i ón d e los movimiento s m ic roscópicos (b ro wninnos) d e las moléculas de agua . La d ifu sión de agua ce rebra l disrni nuvc rá p ida men te dura nt e la isquem ia a gu da , re cupe ránd os e has ta la no r mal id ad en lo s tcj ld o-, infartados c n el c urso de días o scrn nnns. Dado q ue los movirnicntos alea torios del agu a se c n lcn teccn e n la s úreas de isq uemi a a g u da, e l infa r to p recoz sc d est a ca C0 ll1 0 1I 1l ¿l señal b rilla nte en las secuenci as d e di fus ión , c n co m pa rncíó n co n
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Neurorradiología
FIGURA 4.4. Ede ma e n la is q u emi a p r e c oz. S e en contró a es te pacie n te d e sco n ec ta d o , xin 1.: 0 110 -
cen-e el tiempo transcurrido desde d inicio d e lo s sí ll to ma~. En lo-, cortes T2 axiales s e detec t ó edema corno hiperin tensidad y U I1 borramicn to leve de 1( 1... s urco... e n el territ o rio de la arteria cvrcbral mcdiu izquie rd a. La hipcrt nt c nsidad en la difuxi ón y la hipo inte nsid ad I.'U 1.,1 m apa del co c fi cierne de difusión aparen te (ADC) son curactcrf s ü cus de l edema c ho róxlco I.' U la isq uemi a a guda . Nótese la afectaci ón predomi nan te de la nu ucr¡a gr i... e n la ¡...q ucmia precoz. Esta s im ágen es sug fcrcu que e l accidente va sc u lar isquém ico se p rodujo , a p rox im ad a m en te . e ntre la s 4 y 8 hora s prcvins.
la se ña l o scura (d cs fas t:) en las á rea s no r males , Los pa cien tes COn acc ide n te vascu la r agudo pu ed en mostrar ca m bios da ro s e n las scc u cnciu-, de d ifusión horas an tes de presen tar cua lq u ie r a no r ma lidad e n T2 ec o d e es p ín I Ptg: 4 ,5 ), Esto pu ed e ser un a m an era ú til de d isti nguir á reas isquém ica s lluevas (hipe ri n tc ns idad C Tl d ifusión ) d e les iones más a n tiguas (scú n l no t-mal o ba ja en sec ue nc ias d e di fusió n ). Medi ant e u na serie de diferentes grad ie ntes d e di fusión , e l pro ceso pu ede cua n tifica rs e en fo rm a de u n coeficiente de di fus ión apa rente (llfJfJllrel1l t/i/l llshm coe/liciell1 [ADC]). El ADC refleja el co m porta mi en to de d ifus ión «pu ros. Hhn..' d e c ua lq u ier co nu-i buc ión T 2 s u byacen te Ie bri llnn te d efi nit i\ '0 » U " O S C Ul "O de fin irivo »), La ad q uisici ón d e sec uencias de d ifus ió n se faci lita ut ilizando sistemas Rl\l ecopla narcs co n eq uipos de cs pcciu l rapid e z. grad ientes de m ayo r po ten ci a y rápida d igi ta liza ci ón .
& cuellciw; de inversio n-recupera c í ón co" at enuuc í ún de [lu idos (FI.AIR) c!ll fa isquemia. La s secue ncias F LAIR pe r m ite n realizar u na sec ue ncia fue rtemen te potenciada en T 2 d el paré nq uim a , m ie ntra s qu e s im ultá neame n te s u p ri me la se ña l de agua libre d el LCR . Es tas técnicas a u me n tan la d ef ini c ión d e lo s ca mb ios T2 en la isquemi a . El F LAIR no es, en sí m ismo, mej o r qu e la RM T2 para la detecc ión precoz d e la isque m ia. pero puede se r de es pec ial ay ud a e n la d et ecci ón d e peq ue ñas lesi o nes en el córtex y para la exc lus ión d e la he morr a g ia su ba racno idca . Isquem ia su bagn da y crón ica . En la fase su ba guda . el ede ma o cas ion a un efecto m a sa q ue pu ed e o sci la r d esd e u n bC JlTam il'nl() s ut iI d e Il)s surcos has ta lIn a dc sv iaciún c..I e la lín ea m cdi a co n llL' rn iaci ón Cl>reb r~l l, d cpcndi endo d el tam ari o y c..I c la loca lizac i(lIl del infa rt o. Est os cam bios presc n ta n u n 11l ~" XiJ1lO l' lIt rc lo s 3 y 7 d ías , desa rro llá ndose po stcriormen tc tln pro gresi H) rebland eci miL'nt () tlL'1 n 'rchro (e ncefa loma laci a ), Un po sible..' fa llo dc las téc nicas de ima ge n, el ( c fec to n ic bla » pu ed e e nc o n t ra rse e n la s TC
o b te nidas d ura n te la segu nda se ma na tr as el in fa rto , cua ndo d ism inuvcn el ede m a y el e lec to m asa . En es te es ta d io, la di sm inuci ón en e ! cdc ma v la ac u m u laci ón d e protctnus po r la lis is cel u la r se eq u ilibra n c u tre s í. d e modo q lll' la morfol o gía ce re b ra l y la d en s idad del .'u'ea a lcct udn p ucden apa re cer co m o p rá ct icn m c u te norm ulcs e n la TC. El e fe c to n iebl a es u n p robl e m a mu cho meno r e n la R J\l, dada SlT mejo r ca pacid ad d e d iscri rn in aci ón tisul a r; part ic u la rmen te cua ndo se utili za co n tra ste ( rig , 4 .6 ). El ede ma o e l efe cto masa qu e persi st e m ás d e u n mes pe rm ite descu rt ar la s im p le isquemi a "v d e bería s uscita r la sos pec ha d e un in furt o re cu rren te o d e un tu m or s u byacen te. En la s se ma nas o m eses p o s ter-io re s a un in fart o . lo s mac ró fugc», rea bso rbe n el tej ido m ue rto, d eja nd o pequeúas can tida des d e gliosis y d e cnccfulo mu lacia posterior. El LCR oc u pa el espacio previa mente ocupado por el cereb ro . La a tro fia de los tra ct os corticocs pinales afec ta dos (d egcnerac ion wa lle ria na) d a luga r a u n a s pecto encog ido del pe d ú nc u lo cere b ra l ho m o la te ra l. S i e l in fa r-to va acc m pa ñad o de hcm o rm g ía . puede verse lu-rn o s idcriua m a c rosc ópica m crue o d et ect arse como lJT1~\ se ñal hipoi nt cnsa en T2. Se p rod uce e nsa nc ha m ie n to d e los su rcos adyace n tes y la dil at ac i ón ex vac uo del vcntrlcu lo ce rca no al á rea infa rtad a (Fig. .J.7 ).
Transformación hemorrágica del infarto L~\ rcpcrfus i ón del lecho ca pila r i nfa r t ~l do pu ed e d a r luga r, se cu nd a r ia mcnte , a hcmorra g ia m acrosn'lpica o m ic ros c()pica ha st a en la m itad dl.' lo s infart os. EIl la Ill a~oo ría de lo s ca sus to m a la form a d e una fu ga mi c I"o sc 6pica d c hemat ícs (d ia péd es is), Pl" "Ocn mra s OG\s iolT l.'s se form a U Il vc rd a dero hcm a toma , La di s rup c i{)fl física dc la s célu las dc lo s endo tel ios ca pila res , la pérd ida dl.' la i.l lItI1l'l'e..' gulad 61l va scu la r y la a n Lico agu la ciúll o Ulili zom.. kHl dl' t ro lJ1ho líti-
Enfermedad ce rebrovascular
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FIGURA 4.5. Discord ancia di fus iún .p cl·fu si ón en la Is que m ia a guda . Esta mujer de 86 años ron anteceden tes de fibri lación a u ric ular presen tó u na he m ip lej ía derecha y afasia. L" TC sin co ntrasle mu est ra un a sutil d ism in ución de 1" a te n uaci ón en el putamcn izqu ierdo, ínsu la y C<)I1CXvilvia no (/lecha s) . En la ima ge n po tencia da e n T2 . la sustancia gris co rtica l mu estra edema leve , q ue se con firma co mo d e origen c itot úxico en la im a gen de difus ión y el coeficie nte de d ifusión a paren te (A nC). Las secue nc ias de inve rsi ón rec u pe ración co n atenuación de Fl uido ( f L/\ I R) mue s tra edema cortical y cs tas¡s en la arteria cere b ra l medía. La im á ge nes pondera das po r perfusión tiem po d e tránsit o medio (siglas en in glés: MTT ) y volumen sanguíneo cerebra l (s iglas e n inglés : Cn V). m ues tran una gra n á rea de rie sgo. extendi éndose e n e l lóbulo pa riet a l [de fec to Mr r en línea d iscontinua hlun ca : lesión en difusión que se su pe rpo ne en la linea d isconti nua ne gra). El tejido hipopcrfundi do qu e aún no se ha infartado se co nside ra tejido e n si t ua ció n de riesgo o e n la penum bra isqu émi ca . LIS les iones de difusión tien de n a «crece r de ntro » de las lesion es d e perfusi ón gr..tH'S circ n nd ames si no se tratan . L" Te de seguimient o (CT-f /U) muestra la extensi ón del infa rto dentro d el tejido JI.' penum bra ide n tificado por la MTT.
cos pueden , toda s e llas, contribuir al desarro llo de estas he morra gias. Los pacientes pueden presentar cefalea en el momen to del sangrado, pero co n frecue ncia no se aprecian nuevos síntomas, probablemente debido a que la hemorragia se produce en el interior de áreas cerebrales que ya están muertas o que son d isfu nci o na les. El infarto hemorrá gi cn se enc uentra confinado a un terr it orio d e vas os infartados. mien tras que la he morragia primaria no respeta los límites vascu lares. La ex te ns ió n in tra ven tri cu lar es poco frec uen te e n la tra nsfor mación he m o rr ágica , por lo q ue debe susci tar la sospecha de o tro proceso (como una hemorr a gia hi pert en siva o la rot ura de u na mal fo rma c ió n a rteriovcnosa [ M AV]). El mo m ento de máxima frecuencia de tra nsfo rm a ci ón he rno rrá g ica es alred edor de I a 2 semanas postinfa r to . Suel e m aní fest a rs e como u na línea se rp iginosa de hemorragia petequial, sigu ie ndo los co nto r nos de la circunvo lución correspond ien te a l c órt cx infartado . Es tos pu ntos de hemorra g ia co n frec uc ncia so n parch eados y d iscon ti nu os. E n la TC se o bserva un a déb il lí nea a lta a te n uac i ón y en la RM se ve un a se ña l brill ante a lo la rgo de la c irc u nvo luc i ón afcct udn e n T I s in co n tras te , dad a la prc se nc ia de m e tah c rno glob ina (Fig. 4.8A). (Se ha n o fre ci do
oc
explicaciones a lternat ivas pa ra esta se ñal brilla nte. incl uyendo la necrosis lam inar o las calcificaciones relaci onadas co n el infarto: si n emba rgo, el aspecto práctico es rcconoce r esta image n como carac terístic a de isquemi a . ) El pa tró n de pe teq u ia l en las circunvoluci ones no se ve en la he m o rra g ia cerebral primaria . lo c ua l puede ser de ut ilidad para confirmar la criologta isqu émica de base de una lesió n sospechosa. Se pu ede cons ide ra r tina pa rte normal de la evolución de un in fart o . En presencia de hemorragia petequial. el tra tamiento está co ntrovert ido. pe l-o muchos ne urólogos contin úan la an ticoagu lación s i e xist e tilla fue nte embólíca bien docu me ntada . L, transform aci ón he rnorr ágica m ás extensa del tejido in fartado pue de d a r lu ga r a l" fo rtnn cfón de un he m a to ma parenquimatoso evide n te . Aho ra . la san gre no se limi ta a la c irc u n vo luc i ón , pu d iendo formar U Il co águ lo indisting u ib le d e un hemat om a pri m a r io . l.o s g ra nd es infartos co r tica les tien en u n riesgo a lgo superior de presen ta r es ta trans fo r m a ci ó n , e n comparación con la s les io nes limi tad a s co rt icales o subcort ica les . La tra ns fo r m a ci ó n hcrn orrá gi ca ca tas tró fica tam b ié n pu ede p ro du ci rs e tra s la trom bólisi s , pnrt icula rm cn tc cuando se di fic re e l tra ta mi e nto o c ua ndo la T C inici a l m uestra u n edem a im po r-
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Neurorradiología
FIGURA 4.6. Efec t o nieb la e n el in fart o suba g udo . A medid a q ue remit e n el ede ma.' e l e fect o ma sa . pero oruc s del d esa rrollo de la a trofia , lo s in fartos pu ed e n se r indct cc ta blcs e n la Te o en la Rt\ l s in co n tras te. J\ . La im a gen po te nc iad a en T2 es es en cialmen te normal en la s rcgio ucs o cc ipi 1.l!j.'S 13 d ia -, d espu és d e un infarto de la arteria ce re bra l po s te rior izq uierd a . B . La im a gen pot e n c ia d a en T I tru -, la udmi uistrac i ón d e ga d o finio m ucs u-a la in tcnsi ficu c i ón d e l córtc x pro fundo
occ ipita l derecho infart ado (/lecllll ).
FIGURA 4.7. l nfartn créuíco . En una R.\l d v un a lnc taut c dv 7 11l1' M ' S ('-0 11 nntccvdc un- s d I,.' in fa r to nco nma l Sl' u p rcci n u n a vuccfal om uluvin q u isl ka 1,.'11 el tc trft otio d e la urtcr¡ a ce reb ra l
media derecha . N ('l tl,.' II "'I,.'
10 :'0
cnm -
bios q ui s tico ... vimilun-s a l LeR en todu-, la s scc uc nc ius . incl uvcndo 1,.'11 la d if1lS1C'1l1 y 1,.'11 e l coefi cien te d e d ifu s ión a pa ren te (ADC ), co n glio s is mín im a . Existv una pcrdid a dv volum e n . ro n aum e nt o d e tama ño <.1 1., 1 vcn u-icnlo hom ola tc rul (di latació n L'''' van 10 ).
Enfermedad cerebrovascufar
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FIGURA 4.8 . 11 t.· llw r r a }:ia pet e -
qut al t.' inl ellsiril' m . i()1I d e las c trc u n vo lu c.. im u.· s e n e l i u rar lo s u b ag u do . A. LI imag en pot e n ci ada en TI pn-con tra vn- m ue ..11<1 UII I}( " 1"al11 ¡\'IIIe) 1\·\ l.' d e I( 1.... u rc ov en cl tc rrlto rio d e la arteria ccrv bral nu-dia d erecha . Ilna.. l ' .. ca ...a ... áre a ... " lI l ill' " hipcri tucn..a ... d ispc r..;:"" a lo largo d el corte ind ican á re a.. d e hc..'l11olTa ~i a petequi al o nccro..i.. laminar (/ le'c'/Ul,' )' B. l.a ima ge n pon-nc tuda \ '11 T I mue..· Ira una iutcn ... lfk-aci ón marcada dela ... circunvol ucionc...
1111 ...i ~ ll o
dan' del infurto ..ub agudo.
tnn tc . A d ife ren c ia d e la t ra ns fo r m aci ó n petequia l an tes desc ri ta , los hema to m a s paren qui m a to so s tienden a pro· d uc irs e d e m an e ra m ás p re co z , y se a socian con m n vo r fre c uencia con d et erio ro d el es ta do cl ínico lid pacie n te . Cuundo se obse rva n he m at o m a s con flu e ntes e n los es tudios de seg u imiento d e u n infarto, de be ín fo rm u rs e ele in med ia to . pu:..·st o que el tratamiento anticoagu lante csui co n t ra ind icado. incl uso e n a q ue llos cas os en los qu e e! hallazgo es incidental,
Utilización de contraste en el accidente vascula r isqué mico Te C(JII co n tras te , La Te sin contras te cVIltilllía s ie ndo la técn ica radio/c)gica de elección pa ra la evaluaci án urgente de la sospecha de un accí dente cerebral isquem íco . Es p re c iso un es tud io si n co n tras tc para a yu da r a s elecci onar a lo s pa cientes. Sirve para descartar la hemo rra gia . puede dcfi nir los patrones y extensi ón d e la lesi ón isqu érnica . m uesu-a las á re a s d e caicificnc io ncs va sculares a no r ma les (p. cj.. aneurismas g iga nt es) y excluye las lesi ones o cupan tes de es pacio. Todo ell o cons t it uy e una in fo r m ació n importante de primera línea qu e requiere el clínico que se enfrenta con el d ilema o c ind ica r u na punció n lumb¿l r, ci rugía \·uscula r. a n ticoag u lació n. lrombólisis , eva luac i6 n cardí aca u olros tratamicntos. Sin em ba rg o , tod a s las Te por ac ci d en tes va sculares agud os dcbcría n revisa rse e n la co nso la d el escá ner o c n l'I siSlcma de arc hivo y co m u nicación d e im á genes . pUt.'s to qut.' el es tu di o s i n co n traste pucdl'. cn ¿llgunas rnrns ocasiones, m os trar la nt.·ccs k htd de a d m in is lra r co n lr¿ts ll'. Una les i{m no isq ué m ica , co m o u n lu mor, un ¿lbsCl'SO o un he m a to m a s u bd u ra l isodcn so , pueden so spc cha r"Sc en c:I cs tud io s in co n tras te , pe ro d e finirsc m cjor co n la u tili"l.al'icJ n d e co ntrus te . Los cs tud ios an tigu os hab ía n suge lido q ue el con traste po dí n l'sl nr co n tru ind ic¿td o e n el infarto Cl' l-l·h r¿tl. I lad a n
referenci a a l r iesgo Hgc run u -ntc au nu-ntado d e con vu lsiones y o tros e lec tos adversos so bre el sist cruu nervioso cc nu-al. presum ib lem ent e por e l efecto tóxico del co n tras te a l filtra rse a tru vés d c u na ba rrera henuuocnccfálicn al tera da . Sin e m ba rg o , la nWY0 I"ÍH de cs to x d atos se ba san e n es tud ios q ue ut ilizaban medios d e con tras te t óni co s. Los proto colos de Te re ci ent es han utili vud o cm u ra stc co n se gurid ad . no s ó lo pa r-a exclui r t um o r (1 in fccc l ón. s ino también pa ra evaluar los vasos (ang iog r¿lfía TC ) ~' la irrigac ión sa ng uí nea (TC de perfusi ón). Una ba rrera h cn u u o c ncc f úl íca iutactu , l..'11 cond iciones uorrnal c s evita e l P¿lSO de co n u-n-..te a l cerebro. l.a fi lt ra ci ón d e los agentes de co n tra s te macromolcculurcs a u-nvé-, d e los vasos lesio na dos d a lug.u a la ncu m u lnc i ón local d e yo do, q ue p uede verse como u na image n d e a lta a ren uac i ón (con tras tada ) del parénq u ima infartado, La ro tum d e la barrera hem a toc ncc fal ica !'ol' c ncuc n uu en la ha se Iisiopatol ógica tanto de la l ra nsform a d ú n hl'11101TÜg k " como de la captació n de l con truvn- po r lo s infartos. Po r ello. no so rpre nde q ue cs tos proce sos se vean en el mismo 111 0 111 t.' nlO.~' a men udo e n comhinaci ún. Ud mismo modo qu e la he m orra gi a peteq u ial d e la s circuuvolucioncs. un patrón de ca ptación d e cont raste de las m is ma s (por Te o R¡\1 ) es la evid encia a ltamen te espec ífica de un infarto sub~·a c t.'nt c . La ca ptació n de con lrasle Lid p¿' r~ n q u i m a Ct.' l-l.'bral in fa n a d o de tect ad a po r TC em p il'/a dúsk¿lTlll' l1 tl', aprox ill14ldamel1le , a ln'dedor d c ulla se ma na, co n un pico e n tre los 7 y 14 dí a s, ado pta ndo con frl'cul'nci¿l un patrón 4Ut.' s iglll' las cirnlll\"olucio ncs y. co n I11l'n o r fr,,' cu cn cia , las re g ioncs s ll b cortica ll~s ( r ig . 4.8B ). La cap lació n d l' CO Iltrastl' Sl' ¿lp n'cül e n ce rca dl' la mitad dl' los pa ciL'll tt.'s du rant e la primcra se ma na ~. e n a lrl'lk lio r lil' do s ll'reíos de e llos ent re la priml·r a." la clIa rta Sl·nw na s. A me d ida q ue St.· d esa rro llu Iu g lios is y St.' rl'para la ha rn 'ra hc mal o encefálica, \'~l atell llúndose c:1 l"elll ll'asl l' , qu e d l' sapart.'cl' all"t.'dcdor dt.~ los 3 111 C~l' S .
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Neul0rradiologia
¡l/U eo" co ntraste. La mayoria o c los co m en ta ri o s re spccto a la cs u-utvg in. lisiopa to log ta y pa t rones d e ca p tación d e: co ntras te que se: ha n hec ho re spect o a la T C so n. po r lo ge ne ra l. vál idos para la RJ\1. Los agen tes de co n trasIL' in travenoso s con ga dolin io so n m u y bien to lerados por los pac ient es co n un accidente vasc u lar, pudiendo aportar u n a in fo rm a ci ón va lio sa q u e no se co ns igue co n la RM sin co n tras te. La cs tusis d e ga do lin io en el inte rio r d e los vasos o la fuga d e co nt ras te a través d e lIIW burre ra hc rn ntoc nccfúlica alte ra d a acorta el tiempo de relaja ción T I de los p ro to nes a d yace ntes , lo LJUL' uc as io na 1II1a lu p c riru c n s id a d (i n te ns ificació n por co n u-as tc) en T I . Del m ismo modo qu e co n la TC , es o b liga torio rea liza r un a sec u e nc ia RM s in co n tras te a n tes de ad minist rar es te úl timo . d ado qu e la he m o r ra g ia s u hag uda se p rc scntu h ipe r-i n ten sa en T I. (Es to se ti-a ta rá en la secc i ón d e «H c m o rragi av .) Adem ás . u n holo ln t ru vcn o so de co n t ru stc p ued e ser ca p t u ra d o din ám icnm cntc u ti lizan d o t écnicas oc imagen rápi d a pa ra producir un a serie d e im áge nes tic perfusi ón. co n el o bje to de id ent ificar las regio nes isquém ica s , Dura nte la prim era se ma na sude verse en la RM un a in teusifi caci ón ln u -a vnsc ulur e n el territor io infartado. Esto pu ed e es tar ca us ad o PO ] ' el Fluj o lent o o por la va so d ilata c i ón qu e o ri gina un es ta n ca mie n to d el ga d o li n io , probabl em ente ta nt o en las venu s co mo en las a rt e r-i as. El patrón de int ensifi ca ción va sc u la r puede d et ect arse a lo s m inu tos d e la oc lus ión a rte ria l. S e aprecia en la mayoría d e los in faru », cort ica les L'1111'l.' I ~' 3 días , reso lvi éndos e alrede do r lid d écim« d ía . El tro nco prox ima l a la s a rt erias o c luid a s 11IÚ S d ist a lm en te ~' lo s ca na le s co rt ica les lcpio m e n ín geos se encuen t ran im plica dos de manera más prom incnu- ( Fig. 4 ,9 ), E l áre a d e i n tcn s ific uc ión vasc u la r pu ed e ex ten derse 111 :ls alhí d e la hi pe ri nt cs id ad '1'2 , indi cu nd o , posib lc rucn tc , e l rcc lu ta m ie ruo d e c irc u lac i ón en hue r-a! e n el lím ite d e la isqu emi a . La iru cnsi f icac ión m cu lngca . co rres po nd ien te a un a m en ing iu s v la inrcnsi fi cnción d uru l que se aprc c ¡u en el postopcrato rio p ueden simu lar su pe r fici a lme n te un a in te ns ific a ción in tra vascu-
lar, pe ro la di feren ciaci ón d eb ería resu ltar ob via co ns id era ndo el co n tex to clínico. La in tcnsifl cució n RM intrn vas cu la r a yuda a id ent ifi ca r lo s a ccid entes va s c u lares d e manera precoz, indica la pres~n t ia d e un a d ism inuci ó n de fluj o en ese mome nto , sir"l.Lt..'ncr un hullu zgo ho mó logo
e n la Te. La in tensi ficación parenq ui ma tosa en la RM se produce de u na manera s imi lar a co m o lo hace en la T C (en lo s m ismos la pso s d e tternpo qu e e n lo s ra st reos co n m edicin a nuclea r de los infa rtos ce reb ra les, u tilizado s en el pasad o ). Pu ed e ocu rri r tan pro n to co mo e n el pr im er d ía , pe ro más hab itua lmen te se produce d espu és d e la primera se ma na . mome n to en el qu e la in ten si ficaci ón intrava scular se d esva ne ce ( Fig. 4. 10 ). La rcperfusión tr as la tro mbó lisis pue de d ar lu ga r a u na intens ificac ió n precoz . Prácticamente. to dos lo s in fa rtos co rtica les se in tensifica n e n la RM a las 2 sema nas , Elstcr h a res u m ido est o s ha lla zgo s co mo s u «Regla de los tre s »: la intensi ficac i ón pa renquimatosa en la RM tien e un m áximo a lo s 3 días , ha sta las 3 se ma na s y se resuelve e n 3 meses . Lo s tiem pos d e la s imágenes e n las ex plo raci o nes TC y RM en el infa rto cCT-c b ral se resu me n en la Ta bla 4 .2.
Patrón de reco nocimie nt o del accide nt e vascula r isqu émico La Famil ia ri za ci ón co n los p ri nc ipa les te rritorios vasc u larcs pu ed e ay udar a d ist ingui r entre el in fart o y o tros proeL'SOS patológ ico s. El/im illg y la loca lizac ión debe rían ser co m pa ti bles CO I1 lo s h a lla zgo s d e i ma gc n , y lo d o s e llos d cbcrfnn ser co heren te s co n u na d istribu ci ón vasc u lar co n oci d a . La lo cali za ci ón d e l acc id e nt e H O es neces ariamen te s inó n imo d e «foca l». Un eve n to isqu érnico pu ed e ca usa r u n pa tró n de les i ón d ifusa (lesi ón hip óxico-isquémi ca ), m ult ifocal (vasc u lit is, em bo lis mo) o focal (e m bo lismo ú nico o trombo ). L o s vaso s q ue o casi o na n el accidente vas cula r pu ed en se r gra nde s o pequeños . y p ueden en con t ra rse e n el te rrtto r¡o a rte ria l o e n el ve nos o . No e xis te n
FIGU RA 4.9 . Es ta s is y rt..-a lc c In t ravascu lar e n el infa rto agud o . Im á ge n e s T I p o s co ut r us tc y d e inversi ón rc cupernci ón co n a te nuac i ón de Fl uido ( r L¡\ I R) en u n infart o a g u do (k la arteria cerebral Il11'J ia (ACi\1) izquierda. E n T I so n evi den tes el bo rra mi en to leve d e los s u rcos y la in tensifi ca ci ón pro minen te d e las ram as s ilvia u us (k la ACM (flechas ). Como puede a preci a rse. la FLA IR puede mos t rar s tnu larcs si gnos va scula res d e cs tas is. tnn to a n te s CO Ill O d es pu és d el contrast e . La in tc n vific uci ón inu-nva sc ular se ve c lñs icn tu c u tc sólo duran te lo s primeros 10 d ía s Ira s el a cc ide nte vascular;
Enferm edad ce rebro vascu lar
FIGURA 4.10. Evoluci ón de la h emorrngi a pcn-qulal y d e la iut cnaifi cuci ún pnrc uquhuutos a . JIl1Ügl ' Il l' S potenci adas e n TI precon uu vtev p o sconuu ct c L'll ll l1 i nfart o corti ca l dela a1"ll'ria s ih in na ivqu tcrda . I . CIS estudios e n fase aguda CA .'" B) mues tran un a n nn cfncci ón no lll' llll llT,ig il'a (/lcl·lto., r ¡,("{( /-';) c o n i ru c nvi flca ci ón c o rtica l prominen te (B. /lc·c//(/s curvndas v. En e l "'q! lI i lll i l' lI l l1 a 111... 2 IlI l ' S l ' S (e .," n i SL' nprecin hcm o rmgta pe teq u ial C/1c,c/w., ubíertus¡ y dismin uci ón d I,.' la in n-n..llicnci ón parv uq u in uu o xa ( 1).llt'c/ws cu rva da.c ). La iü tvn xifk-nci ón pa n..- uquin u uo.... ... 1.' 1"1.' ...111.·1\ l ' e-u
3 I1\ I.'S l· .. .
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Neurorradiologia
t TABl A 4.2 Evolu ción t emp or al de la imagen tr as el infa rt o cerebra l Tiem p o
Minutos
Te
RM
Sin cambios
Ausencia de vacíode flujo Intensificación arterial
(días 1·101 2-6horas
6·12horas
12-24horas
3·7 días 3·21dias
Signo de la arteria hiperdensa Signodel ribete insular Borramiento de los surcos +/- dism inución de la atenuación Disminución de la atenuación Máxima tumefacción Realce de las circunvoluciones
(píco:1·14díasl JO·90 dias
Encefalomalacia Pérdida del realce Resolución de la sangre petequial
Difusión: alta señal Tumefaccióncerebral (TlI Hiperintensidad T2sutil HiperintensidadT2
HipointensidadTl Máxima tumefacción Realce de las circunvoluciones
(pico:3·21diasl Metahemoglobina petequial En cefalomalacia Pérdidadel realce Resolución de la sangre petequial
in fart os «ra ro s» : si no se aj us ta a UI1 te rrit orio va scular, ca m b ia el d iagn ó stico d i feren ci al ( Fig, 4, 11), La rel ación d c la a nat o m ía vascu lar co n la neu roa na to mía fun cio na l es el núcleo d e la coñ·e1ación cli nico rra d io lógica en el acciden te vascu lar; Cl ásic a me nte, los in fartos y la AIT se d ividen en ant cr iore;'tt crr itOli o curot tdco ) o poste riores (terri torio vert ehroba si lnr). S e ha d em o s trado que lo s paci e nt es co n isq uemi a en la ci rc u la ció n a m c ri o r s e benefici an d e la cn da rt crect om ía ca ro tfdca cua ndo lmv un a esten os is de la ca ró tida d e . por lo men os. un 70% e n co m pa ració n co n S ll d iá metro no rmal. No se ha d emost ra do qu e la c iru g ía sea ben e ficiosa pa ra los pa ci ent es co n grad os men ores d e este no sis cnro udea o para aq ue llos co n AIT d e los te rr itorios po steri ores , que ha bitu a lmen te rcc iben tra tam ient o méd ico (p. ej. un ticoagu laci ón), La isquem ia del te rritor-io cu ro t fdco puede c a us ur ca mbi os vis uu les , a fas ia o d éfi ci ts s cn sh ivo moto rcs o cas io na dos po r lesió n re tin ia na, cort ica l o su bconical. Lo s acci de n tes vertc brobasilares ca us a n . co n mayo r probabi lid ad . sí ncope , a tax ia , ha lla zgos en lo s nervios cra nea les , dé fici ts visuales ho món im os y síntomas facia les o pues to s a los del cuerpo , Un défic it dudo pu ede predeci rse por la ropogra f'ía fun cional co noc ida del c órt ex y d e sus co nexio nes a tra vés d e la cá psu la in tema (Fig. 4. J 2).
FIGURA 4.1,. Glio h laslom a q ue si mula un in farto . A. Corte a xial T2 q ue rnue stru edema priuci pa lmcn tc a nivel del territ orio de la a rteria ce re b ra l rncdiu d e rech a, a u nque co n afec tación udiciona l de la regi ón m e.' dial de l l ób ulo rcrnp orul , tála mo y reg iones pc rlau-ialcs. B. COl1c corona l T I po sco nt ra ste q ue m uestra áre a s undula res . pa rc head as de in ten s ificac i ón e n lo s ga ng lio s ba sa les y en las regiones pcriven tricu lurc s (Jlecllll s ). Incl uso con u na presen ta ción clí nica carac terfsrica d e u n a cci den te va scul ar; In d istribución no vasc u lary el pa trón Lit' in te n s ificac i ón a tí pico excl uy en dcflniti vum cnt c el infart o L-O OlO proc es o s u bvncen te . Cua nd o persis te la duda . por lo general. Jos es tud ios de image n de segu im ien to dará n el di a gn ó sti co.
Enfermedad cerebrovasculaf
FIGURA 4.12. IInm lÍn culo . Una secc i ón co ro na l a través Lid córle.' prccc ntral ( m o to r) re pre sen ta la to po gra fía del lado o puesto de l cue rpo . La s áre a s co ncernien tes a la mano y a la ca ru tie ne n una irriga ci ón co rrespo nd iente al territorio de la a rteria cere bra l med ia . mien tras que' 1::1 pierna co rrespo nde al te rr ito rio de la a rt e-
da cerebra l a nterior. ( De Gilman S, \ Vina ns SS . Ma ntcr &: Ga tz's Essc nuab, u f Clini cal Ncuroanatomy &: Neurophysiologv, 6." cd . Plul ndclph ¡a : Da vis . 1982; ut ili zado co n permiso. I
A co n tin uació n. se revisan lo s pa trones de lesión obscrvatios tras la ocl us ión d e gra ndes a rterias en la s ci rc ul aciones a n terior y posterio r. de la s peq ue ña s arterias e n cada regió n y de lo s ca nales ven oso s d e la d u ra .
Circulación anterior (ca rotí dea) Artt'ria cn rú tida interna (~l Cl). La enfermedad tromboembolica en la ACI p ue de ocasionar AIT o in fa rto en sus ra mas ¡\ CM o a rteria cere b ra l a nterior (ACA) o en la ZOI1::l de va sc ulu ri zac t ón fronteriza entre a mbas. La o clusi ó n embólica de la rama o ftá lm ica de la ACl pu ed e ca usar un a cegu era monoocular tra nsito r ia (a maurosis fugaz ). Ant e alguno de estos patrones debe ind icarse u n es tud io de im agen de las a rterias ca ró tid a s. La ex tens ión y d ist r ibu ci ón de la isquemia observada depe nde d el tie m po d e la ocl usión , del grad o d e oligoemia y de la ci rc ula ción co la tera l d ispo n ibl e. Oca s ional ment e , se enc uen t ra u na o clusi ón com pleta de la arteria ca ró tida en pacient es as into má ticos con tina c irc u laci ón co late ra l bien d esa rrollad a . La enfermeda d ntc ro sclerót ica cercana a la bifurcaci ó n ca ro t íd cu L'S n..-spo ns u blc d e la mn yo rfa de lo s even to s isqu émi co s en el territo rio de la Ae l. La d isecció n a rt erial . el tra u ma tismo, la di s pla si a Iib ro rnusc u lar, la es tcnosis por co m p res ió n tumoral . la rad iot erap ia p revia so bre el
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cuello y la s enfe rmedades de l tejido co nj u n tivo tamb ién pue de n ocasional"u na es te nosis signifl catfva de la carótida (Fig. 4 .13 ). Lo s efectos hemodi námicos empie zan a verse cuando existe una: ~d ucción superio r a l 80% en el á rea . o u na reducción ~ pc rio r a l 60% en el d iá met ro . La s lesio nes que ocasiona una es tenosis menos g ra n ' puede n, s in embargo , llega r a ser si ntom áricns cua nd o ac t úa n co mo nid os pa ra la formació n de tro m bos o cuando exist e hipotens ión. Lo s es tudios ha n de mos tra do un claro beneficio dc la en da rterec tom ía e n lo s paci en tes sin to máti cos co n es tenosis superiores a l 70om. pero no en aq uel los con es tenosis inferiores a l 30% . En mu chos centros se utilizan , en la act ua lidad. lo s st ents carot íd co s en ve z de la cirugía , es peci almen te en lo s pacientes de alto riesgo. El cri bado no in va si vo de la s art er-ias c aró t id a s puede rea lizarse ta nt o con ec ogra ña . an giografta R,\1 ( A R ~l) o a ng iograf'ía TC (ATC). La elección tic la t écnica depen de de la d is po nibilid ad d e personal y eq uipos. L" sensibilida d y la especifici dad para ca d a una de estas t écnicas son ta n eleva das co mo del 85 a l 900/0. Esta s técn icas iden tifica n de manera no invas iva a los pacientes co n en fermed ad heme dinámicam en te sig niñcnuva que d eb erían remiti rs e para ser so me tidos a angiog ra f ía co nve nc io nal o d irect a mente a la i n terven ci ón . La ecografía es el método de c ri ba d o u tilizado co n mayor fre cuen cia en la mayo ría de ce ntro s. Tiene la ven taja dc se r p ort át il y d c se r más ba ra to, pud ie ndo rca li za rs e e n pa ci ent es co n co n t ra ind icaci o nes para la RM/ARM . La ec ogra íra es má s dep en d ient e d el o perador q ue la ARM , y es inca pa z de eval ua r co n Fiab ilidad las porc ie nes d e la ACI d ist al ce rca nas a la ba se d el crá neo. La AT C proporci o na u na excele n te visuali zaci ón . d esde el a rc o a ó r tico ha st a la c ircu lac i ón hu ra cra nca l. pe ro co n el peque ño riesgo de la toxici da d por co n tra s te y la exposic i ón a la ra diación. La ARM puede evaluar todo cl cu rso de la carótida, pu die ndo rea lizarse de manera rá pida , en conj u nción co n el est ud io de R ~ 1 del cere b ro . Resu lta u na t écnica parti cularmen te buena pam el c ri bad o de pacien tes pe d ía tricos o ancianos. en lo s que la an giografta co nvcncional puede ser técn icamente más difícil. La angiografía selectiv a de la arteria caró tida común si gue siendo el patrón oro pa ra la eva lua c ión caroudea previa a un procedimiento, pero está siendo d es pla zad a pOI' lo s es tudios no invasivos c n m uc hos ce n tro s. El estud io d ebería cub rir a l co m pleto la ¡\ CI. incluvcndo las por· c lo nes cervica l y craneal. l.a eva lua ci ón d e lo s segm entos cra neales inaccesibles qu irú rgicarn emc {petro so , ca vernoso y s u pracli noideo ) es precisa para excluir la est enosis int ra cra nea l d e a lto gra do () las les io nes en - tá nde rn- que pu eden co ntraindicar la cnd art crec to nu a . J1rteria cerebral anterior. La bifu rcaci ón term inal de la ACI correspo nde a la ACAv a la ACM ( I' ig. 4. 14). La ACA se d ivid e e n tre s subgrupos: las ra mas m ediales Ient ícu loestria da s q ue irrigan las porci o nes ce nt rales de los ga nglios basa les , la s ramas pericallosa s q uc irri ga n el C llC I-pO ca lloso y la s ramas hemisféricas que..' irri ga n la s ca ra s med ial es de los ló bul o s fro nta les y parietales (Eig. 4. 15 ). Ce rca del 5% de los infa rt o s afec ta n a la ACA. Las ra mas lcn ticulocsuiad as pcn eun n la sus ta ncia pcr[ora nt e a nte rior p ~lra pro po rc io nar Irrlgact ón va riab le a la cara a n terio lnfe rior de la cá ps u la in te rn a . del pu ta mcn ,
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Neurorradiologia
FIGURA 4.13. E n fe r m e d a d carothle a . A. Ate ro scleros!s . Visión la te ral d e la b ifu rcaci ón cam tfdca me d ia nte au glo graffu d igital de sus tracci ón convencio nal. Ha y un a di sminu ci ón de l di ám e tro de la a rteria ca ró tida in terna proxima l (ACI) UleclUl } del 60 tVo, aproxi ma damente. e n com pa raci ón co n su cal ib re no rm a l e n el segmen to su peri o r; CCA: arteria ca rót ida com ún; ECA: arteria ca rót ida cxtcrna y sus ramas. U, Ate ro sclerosls. Proyecci ón late ra l co n má xim a in ten sida d a pa rtir do un an gloRl\'l co n secuencias de tiem po d e vuelo bidirncnsional c n el m ism o pac ien te, que m uestra u n pat rón IIl UY similar de inte nsificaci ón relacionada l'OI1 cl Ilujo . C. Disecc ión caroudcu co n u na oclusión a filada en la ACl ju st o por encima de la bif urcación . n. l m ngc n pot cn ciu du e n T I d e u na d isecció n caro udca en otro paciente . que m ue s tra el s igno de la «med ia luna mura l.., indicntlvo de 1.1 pre senda de un trombo In un m u ra l en la porci ón pctro...a de la Ae l izq uie rd a (jledUl). Aprécíe se e l c a lib re norm al del vac ío ele Flujo y la escasa ca ntid ad de gra sa q ue rod ea a la I\ CI derecha norm al (fh'cl UI ab ierta ). E. La ccografiu ca ro ttdc a muestra la placa ca lcificada C OIl so mbra a cú st ica (jleclUls) . es te nosis vas cu lar y ensan ch amie nto de la on da de veloc ida d d e Fl ujo tcn tre las !JlII/IlIS dc.'/lc.'clUl} e n u n t.';:IS O de at crosclcros¡s. F y G. ATe de u na disección carotfden con un se udoaue urlsma . Las imá genes originales ( F) m ues tra n una le ngü eta (/lec/w}) blancas} e n tre la luz orig ina l cs tcnosad a y el scu doaneurisma s itua do medialm en te. L'l. S reconstrucciones bidimen sio nales « ; l mu estra n u na bifurcaci ón ca ro nde a 1101111al y un sc udoa ncurisma en «vuel ta de calcetín » (/leclw /If!gra) .
Enfermedad cerebrovascular
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FIGURA 4.13 . (0)111. )
globo pal idc. ca bc zn d el ca nda do y po rci o ne s d el lup o túla mo y de l qu ia srna ó ptico . El mayor de es tos vas os irt-ign la ca be za d el ca nd ad o y la reg ión a nte rio r d e la cá psu la interna, co noc iéndo se co mo a rt eria re cu rre n te de Hcu b ncr. El in fa rto d el terri to ri o rnedía l len u cu loes trí ndo pued e ca nsa r problcrn us en la prod ucci ón del ha bla (a fas ia mot o ra ). debil idad facia l y al tera cio nes del hum or y d el j uicio. Ce IT¿1 d e la sa lida d e las ra mas le n ticul o es t ri ad as , la s ACA se in te rc o ne cta n m edi ante la arteria co m u n ica n te a n te r ior". Cada AC/' ascie n de dan do ramas pa ra el polo fronta l (a rt eria s o rb itofron ta les o fro ruo po larcs). Las ACA term ina n corno u na b ifurcaci ón . d a nd o lugar a las ra mas pct-ical losa (in fer io r) y ca llo so ma rg ina l (su pe r-io r), Es ta s a rt e rias co rren para lelas al c ue rpo ca lloso de d elan te atr ás, irri gando el c órt cx medi al de los ló bu los fro rua l y pa riet al . Como su nombre indica. la arteria peri cal losa s ig ue s u cu rso a lrede do r d el cuerpo ca lloso. irrigá nd olo. Los pa t rones a na t óm icos de las ramas de la ACA son bastante vari abies de un pacien te a o tro, de 1110d o que alr ededor del 10% presen ta ún ica rn c n tc u na rama pe ri call o sa q ue h-r-i gu am bos hem isferios : u na ACA - a zigos- ( Fig. 4. 16). La lesió n u n ilat eral en las ramas hemisféri ca s de la ACA ocas iona preferen te men te de bilida d de la p iern a en el lado opuesto del c u e rpo (Ta bla 4.3). Los infa rtos b ila te ra les de la ACA oc asio na n incont inencia , as í co rno u n estad o vigil, pero a p ático. co noci do co mo m u tismo ac in érico . El infarto del c ue rp o ca llos o p ued e ocasio na l' un a variedad de s índrom es de descon exión in tcrhcmi s f éríca . Arteria cerebral m edia, La ACM irri ga más ca ntid ad de tejido ce reb ra l qUL' cualquier o tro vas o iru rncra ncul. y es la
loca liza ci ón d e , por lo me nos , d os te rcio s d e lo s in fart os . Es el o rige n d e las rn mus la te ra les lcnt icul oc su-i nd as . q ue irriga n la mayo r parte de la regió n d e los g.¿lI1g.lios basales, y de las ra mas he misféri cas. 4LU;' irrigan la superficie ccrebra l Ia tcral (Figs . 4.4 y 4.17). La s ramas la te ra les lcnt icu locs u-iadas surgen de la A C ~'1 proxim a l como numero sas arterias pcrfo rum cs term inales q ue S l.' d is u-ib u vc n en el putamcn . g lo bo pálid o lurc ra l. mi ta d su pe r io r de la c ápsu la in te rn a ." coro na ra di a ta a dyacente, a sí co mo la mavor¡c de l ca n dado . Ha b itu al men te . las lesiones vascu lares ais ladas del glo bo pál ido o d el putamcn so n as intorn áticas o a fcctan nl ton o muscu la r conu-ala rcra l v a l control mot or. L¡lS les iones dcln cápsula in terna o d e la corona rad ia ta pueden ocavionur déficits m ixtos scnslt tvomo tores en dia do Oplll."stO del Clh,'I-P<} , La interrupci ón de la s co nexiones \'islla lC's con el núcleo gc n ic u lad o lat e ra l d a lu ga r a u n t ipo s util de hcuuauopsia hom óni ma. Ra ra men te , la vía d el Iascfcu lo urcun ro desde las úreas del ha bla de Wcrnickc y de Broca puede infa rtarse d e manera se lec tiva . d a nd o lu ga r a afasia de cond ucci ón (inc a pacidad para re petir () lee r en \ 'O Z a lta, a pesa r d e la preservac i ón de la conversaci ón o de la flucnciu). La ACM d esc ri be u na a sa la teral a t ra vés de la íns u la . dond e se b ifu rca o se trifu rca en sus rumas co rt icale s mayo res (Fig . 4 .14A). La p ro p ia ín sul a es t..} irri gada po r ramas hemisf éri cas . 110 po r las m illas la terales lcn ticu loest ri adas . Cua n do se ocluye la ACM co rt icn l. es ta rc gióu in su lar no tien e ninguna po ten cia l circ u la c i ón colntcrnl . fo q ue proba blem en te explic a la prec o z apa rici ón de ede ma qu e da lu ga r a l «s ign o d el t-i hctc in su la r» (Fig. 4 ,3 ). La s
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Neurorradiologia
FIGURA 4. 14. An gio 1t.~1 del polígono d e WiIlis normal .y d e s us ramas . A. La proyecci ón un tet-ior (c o ro na l) mu estra las arter-i as caró tidas inte rnas (ACI) norma les qu e se b ifu rca n dando las ra mas iruracran calcs co rrespondient es a la arte ria cerebra l a nte rio r y la a rte r ia ce re bral medi a . La a rte ria basl la r v la s ramas cc rcbelosas se provee rán po r debajo (f lech a). La urt cri u com un icu ntc a nterior es mu y corta e n es te pacie nte (Jh 'ha abierta ), n. La proyecc ión latera l mu est ra un a ú nic a arteria co m u n ica nte pos te rio r ( P C O ~l ~'1) gra nd e. que co nec ta las ci rcu laciones a n terior y po ste rio r: Se mu estran clara men te 1'1S ra m as c C" CIX'¡I IS:'1 su perior y la cerebra l poste rio r de la a rt eria ba sila r: C. La proyecci ón sub me ruo- vért ex destac a 1" rel ac ión de los princi pales vasos del pol fgon o de Willis. S,,, ven mi rando ha cia a bajo las ACI y la a rt er-ia ba xilat; De nu evo puede verse u na (mica arteda co m u nica nte posterior (fle c/lll ). Proba blemen te. la cot u ruln tera l es hipoplásica . Las cerebra les a nte riores se proyec tan e ntre las ACI (¡JIm ias de /lt,cllll).
ru m as hem is f ér-ica s a nteri o res de la ACM irrigan el extremo a n tc ro la te ra l de l l óbul o tem p o ral (a r te ria tem pora l a nte r ior), el lóbulo fro n tal (arte ri as opc rc ulofrontalcs ) y las ba ndas se ns it ivas y m o tora s (a rte rias del su rco ce n tra l), l.a s ra m as hem isfé r ica s post erio res de la AC M irri ga n el l óbul o p ari e tal por det rá s d e la band a sens it iva (a rte ri a post eri or pari e ta l), la s áre a s po st c rol nt c ra lc s parieta les y la te ral es o cci p ita les (u rtcriu a ng u ln r) y la m a yoría del l óbul o te m poral (arte ria po sterior tempo ral ). La oclusión d e las rumas ACM a n te rio res d el he m isfe rio d om inante o casiona n afas ia m ot ora (Broc a ) e n la q ue pe rma nece int act a la co m pre ns i ón. Las ru rnns po ste rio res del hemi s ferio d om ina nt e irrigan el áre a d e Wern íc ke y o ca s io ua n u n a afasiu d e pe rcepc ión c u a n d o se o c luye n. La oclusió n de la ra ma te mporal po steri or pue d e int erru mpir la s ra d iac iones ó p t ica s , ocas io n a nd o d efec to s d e CU l11pO hom ón imos co rn ralut cralex. La im pli caci ón de la c irc u nvo luci ó n p re cen n-a ! d e c u a lq u ie ra d e a m bus he m is ferio s (ba nd a mo to ra) ocasio na debi lid ad co ru rn lntc rn l q ue a fecta a la ca ra va l bra zo , m as qu e a la pierna ( Fig . 4. 12), Se p rod uce pérd ida se ns it iva co rt ica l co n tra la te ra l c u a nd o se
a fec ta el c órtcx prima ri o o el córtex dc asociació n se ns it ivo , por d etr ás del su rco ce n tra l. En el he m is fe r io de recho n o dom in a nt e. los infa rt os de la ACM po s terior s ue len ocas io n a r d efect o s ra ros en las ca p aci d ad es visocspacialcs y, en oca si o n es . e l o lvido (o la fa lta d e recono ci m ie n to ) del hcmic uc rpo izqui erdo, La o clus ión co m p le ta de la ACJ\.l m ás a llá d e la s rama s lc n ticulo cs u-íud us ocasi ona una co m b ina ció n de es tos d é ficit s: hcrn lpa res ia facia l y COl -pOr a l co n tra la tc ra l. d efectos d el c a m po vis u a l y a fas ia d e o m is ión o g lo b a l, depend iendo d el he m is fe r-io a fec ta d o , Tamb ién p u ed e producirse d ebi lid ad d e las pi ernas c u a ndo se ocluye la ra íz d e la ACM, d ada la a fec tació n d e la cá psu la inte rn a . Est a s re lac iones se resumen e n la Tabla 4,3.
Circulación posterior (vertebrobasilar) Arterias vertebrales , La s a rte r ia s ve rte b ra les su el e n origin a rse de la s arte r ias s u bclav ias , a sce n d ie n d o direc ta mente d ent ro d e lo s orificios tra nsve rs o s d e C6 ·C3, g ira ndo bru scame n te a t ravés d e C2 y C 1 h a c ia el a g uj ero ma gno , un iéndose e n la localizaci ón a n te rior a la médula
Enfermedad cerebrovascular
Infarto del área de la pierna
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r
Lugar de la oclusión
FIGURA 4.1 5. Oclus ión d e la arteri a ce re b r-al ant er-io r- CACA) . L\ ocl usión de la ACA ocas ion a el in fa rt o del c órtcx fro n ta l pa ra med ia no resp o nsable d e las fun cio nes mo to ra s y se nsitivas de la
piern a co ntrulu tcra l (área so m bre ada) . S i la ocl us ión es blla rerul. pu ed e verse tam bié n in con t inen c ia y mut ismo aci u ético. ( D~ Pal te n J . Ne urologica l Díffc rc n tfnl Dia gno sis . Ne w Yo rk: S p r-i nge r; 1996: util izad o con pc rmiso .)
baja , fo rm a n d o la a rt e ri a b asil a r (Fig. 4 . 18 ). L a es tenos is at cro scl e rtui ca s uele a fec ta r a las art e ri a s ve rte b ra les e n s us o rí ge ne s . p u d ie ndo a fec ta r a la art eri a b a s ilar e n un seg m e n to d e lon gitud va ri a h lc. La es te nos is d e la po rc i ón ce rvica l d e la s ve rt e b ra les p uede estar ocas io na da po r la co m p res ión d e os tco flto s u ncovc rt c b ru lcs . El g iro bru sco d e la ca beza (p. cj .. a cc ide n te s de trá fico ) p ue d e est ira r la s a rte r-ias vertebral es a n ivel d e C I-C2 y ocas io na r la d iscc ci ó n a rter ia l. Cua lq u ie r a d e es tas co n d icio ne s p u eden ca u sa r isquemia vc rt c b ro bas ilur po r meca n is m os c m b ólicos o tro mbót ico s . La a rui coa gu la ción y lo s un riagrcga n tes plaq ue tarios s igu e n s ie n do la base d e l tra ta m ie n to d e la isquemia vc rt cb rob a s ila r; La a ngio p la st ia y la a p lica ció n de steuts so n fa c ti b les. e n ocasio nes. pa ra la co r recci ó n d e les io nes a terosc lc ró u ca s . pe ro ha bitua lm cn te se rese rva n para los cas o s gra ves re fra ct a rio s a l tra tami e n to méd ico , Arteria ba silar. La a rteria b a silar es tá fo rm ada por la u n ión de la s a rte r-ias ve rt e b ra les . A med ida qu e a scie nd e e n t re el clivu s y el t ro nco e nc efálic o , e nvía gra nd es ramas ha c ia el ce re be lo , y pequeños va so s p e rfora nt es ha ci a e l tro nco e n ce fá lic o . La ba si lar a caba e n s u b ifu rca ci ón e n la s a r te r ia s ce re b ra les p ost e ri o res , j u s to por e nci m a del tcn tcr¡o d el ce re belo. La ocl us ió n de la propia art eri a ba sila r s u ele s e r rápid am e nt e fa ta l, d eb id o a l infarto d e lo s ce n tro s resp irat orio y card ía co e n la m édula . La ocl u sió n d e las ar terias pe r fo ra nt es te r m in a les pro ced entes d e la ba s ilar o ca s io na n infa rtos foca les d el tronco ce rebra l, que su ele n m a n ifes ta rse co mo d isfunciones d e lo s ne rvios c ranea les , a ta xia , so m no le nci a y défi cit s se ns itivo s o m ot ores
FIGURA 4.16. In fa rt o h cmor rú g fco . LA Te xin con u u sn- muest ra un in fa rto hc ruortúg ico e-n la d i... nih uviun de la nrt ctia ccrc hra l a nt e r-io r (,\ CA) bil a teral
c ruz ad os. De fo rm a ca ra..: tl·rís l k a , v... tus lcs io uc-, rl'spcla n la línea media d el t ro nco e ncefá lico y. a me nudo. sc c xtic n d e n a la s u pe r ficie vcn t ru l ( Fig. 4 . 19 ). La s n ltcruc io ncs me tabó lica s ( p. e].. mie li nú lis is cc u uo pu mina ) tienden a loca li zarse d e man e ra uuls d ifusa () má s cc n nu lnu -n rc. La s les iones má s g ra nd es o m úl rip le-, en la p rotu bc run ciu pued en ocas io na r u n terri b le s tnd ro mc d e c u ach-i pa rcs ¡a co n cog n ició n in ta ct a : cl cstndo d e «p ri s io ne ro» . ,Irte ría ce re b ra l posterior (¡-t CP ). La art cr¡ u ba s ilar fin a liza e n s u b ifurcaci ó n e n la s t\ C P a nivel d cl mcscn cé fa lo, j us to e ncima d el h ia to dcl te nt or¡ o . La s ra mas prin ci pa les de la AC P in cluvcn los \'(1.""0 .'0 pertorantcs mc sc nccfúliccs v ral á mi cos. la s arterias co ro ídeas pos teriores ~ . la s m m as corticales pa ra las á rea s medial tempora l y occip ita l (Fig. 4.20 ). Ent re el 10 Y el 15°!t) d e los in fart os afec ta n a l tcn-l ror¡ o de la ,\ C P. Los seg m e n to s prox ima les d e las AC P se ex t ie n de n po stc rol a tcralm c n tc alred edo r d e l ce re b ro me d io , d and o peq ue ñas ra mas pcrforunu-s pa ra cl m cs cnc éfu lo v pa ra el tá la mo a lo la rgo d e s u u -a vccto . Lo s in fa rto s del ce re b ro m edi o oc a sio na n la pé rdida d e las respuesta s pu p ila res a la lu z. di fic u ltad pa ra d irig ir la mi ra da haci a a rri ba y so mnol e ncia , ocas io n ada po r la lesi ón d e la placa c ua dri gc m in al . n ú cl eo d e l tc rc cr pa r cra ncu l v form aci ón re tic u la r ac tivadora , res pcc t ivumc n tc. Las ramas pc rforuur cs prox im a les d e la AC P tam b ién irri gan la nHiyor pa rl (.' del trilnm o y, a ve ces . po rc io n e s de l b ra zo po s teri o r d e la cáps u la int e rn a . E l in fa rt o h ipot al árn ic o p " (.·d l' ocasio nar un a va ri ed a d d e a lte rac iones, pe ro la pé rd id a d e scuvi bili d ad co n trn la tc rn l es el p mbl cmu Il1 ÚS frecue n te.
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Neurorradiologia
• TABLA 4.3 Anat o mía vasc ular fun cional " Vaso
ACA
Ram a
Lado
Défici t/síndrome
Hemisférica
Cua lquiera Amb os Cualquiera Izqu ierdo Cualquiera Izquierdo
Debilidadde la pierna, Incontinencia, muti smoacinético Debilidad faci_ Disartria +/- afasia motora Debilidadde la cara y brazo> pierna Afasia motora (lesión anterior! Afasia de percepción (lesión posterior)
le nticuloestriada medial
ACM
Hemisférica
Afasia global lAC Mtotatl
l enticuloestriada lateral Hemisférica
Derecho Cualquiera Cualquiera Ambas
Perfo rantes talámicas
Cualquiera
Ce rebelosa
ACP I, ACA Io ACS
Cualquiera
l imitante
ACA/ACM/AC P
Cualquiera Bilateral
AC P
Síndromes de desatención Disfunción visoespacial Síndromes lacunares variables Hemianopsía Ceguera cortical Déficits dememoria Somnolencia Alteraciones sensitivas Ataxia. vértigo. vómitos Coma si existeefecto masa +/- déficits detronco encefálico Síndrome de «nombre encerrado enun barrilProblemas graves de memoria
" Asumiendo la dominancia derte nque¡e en el hemisferio izquierdo" ACPI: arteria cerebelo sa postetoinlerior: ACAI: arte ria ce rebelcsa antercinterfcr: ACS: arte ria c erebeíosa superior; A CA: arteria c erebral anterio r; ACM: arter ia cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior.
La s a rt erias co ro id cus poste riores su rge n de la "el' proxima l r a n1 irrigarlos plexos coroidoos li d te rcer ve ntrfculo y del ventriculo la te ra l. glá nd u la pincal y regiones con t lgu ns L'( )Il e l ICI "n'!" vcu rnculo . Los i nfurt os aislad os de las coroidcu s po:-.lt.' l'iores so n infrecuen tes , dada la ri qu eza d e co la teral es a tr~I\'L'S de lo s p lexos co ro idco s. La s
ramas cort ica les de la ACP irri ga n el ló bulo te m po ral in fcror ncc linl (a r te r ias tempo ra les inferiores ). c ircu nvo lució n occipi ta l superior (a r teria pm-ic toocc ip ital ) y c órt ex visua l d e lo s lób u lo s oc c ipi ta les (a rte ria cnlca tina ) ( F ig . ..1.2 1). Las oc lus iones de la ACP hem isféri ca suele n est ar causada s por un a fue nte de em bo lismo. El infa rto del aren infc-
C órtex motor
y sensitivo infartado
C6rtex del área de la pierna respetado
Lugar de la oclusión vascular
Área lateral del lóbulo temporal infart ad a
Área medial del lóbulo temporal respetada
FIGURA 4.1 7, Oclusión de la a rteri a ce r e b ral medi a (Ac ~ t ) " Una oclusi ón d e la ACM di s tal
d e la cara ((Í1'('CI snmhreuda) . La o cl usi ón m ás proxima l tn rnbf.-. n a fcctarñ a la cá ps u la intcrna , L'O !l posih ilidad d e añadir d éficits d e la pierna. ( De Paucu J " Nl'umlogk',, ! Ditfcrvr uial Dia gno sis . New York: Springer, 1996 ; uti lizado co n perrniso. )
Enfermedad cerebrovascular
'03
11
t
FIGURA 4.18 . Artertas ve rteb r n b a s tl a r c s . A. Visi <Í11 lat e ra l. 1: vcrn..b ra l Izquierda : 2: 1l1l..· ní ll!!(.·.' po s terior: 3: ccrebclosn pos tc roi n fcrlor (AC PI) : 4 : basil a r : 5 : ccrcbclosn arucroi n fcrior ( ,\ C ¡\(); ó: pc rfo rnn rcs po nt ina s: 7: cerc bclosa S UPl'''¡O'" (Ae S); 8: cen..brul po ste r ior (ACP ); 9 : rama s d e la ACS y d e la I\ CAI (' 11 la fisura hori zo n ta l del cerebelo: 10: ramas he mis féri cas de la ACS: 11: rama s vcrrnia nns s u pe riores . B. Vis ión anterior . 1: vert ebr al derech a : 2 : vert ebra l Izq uic rdu: 3: es p ina l a nterior: 4: ACPI ; 5: ba s ilar; 6: 1\CI\ I; 7: pou nn a : 8: ACS ; 9 : Ae p; I(); com unicant e po :-.ll'I'io r: 11; art e ria ca ró tida in terna . ( De Osborn AG. In trod uc tio n lo Cerebral Angio graphy, Phil adclphiu : 1I'1qK·I& Row, ]IJ SO; ut ilizado c o n pcrrniso. )
rorncdi al d el -ló b ulo te mporal pu ed e oca sio nar d éfi c its de
memoria . q ue so n gra ves cuand o 14\ lesi ón es bilateral. La pérd id a de l córtcx vis ua l p r im a ri o ocas io na un a pérdida co m ple ta de vi s ión en el campo v is u al opues to (he rn ia no ps ia homó n ima ). En ce rc a del 20% de pa c ient es. un o o a m hos d e los segm en tes d e la ACP p ueden se r hipoplá si co s o a usentes. En es tos ca so s , el flu jo se d er-iva desd e e l s is te ma d e la ACI a tra vés d e una a rteria co munica n te po st erior pro m ine n te . Hab itualm ente. se denom in a «o ri ge n fetal» d e la ACr, Y¡l q ue la ACP se d es a rro lla crub rio l ógica me n te co n la ACI. Dad o qu e és ta es una vari ant e bast an te fr ec uente . d e be co ns ide ra rse tan to la e nfc rm cd a d ca ro tfdcu co mo la vertehro ha s ila r a l eval uar lo s in fa r to s d e la ACfl.
FIGURA 4.19. In fa rt o agu d o d el rrnnen e n cefá lico. Au nquela protubcruncia a pa rece n orm a l e n T2 . la image n d e di fusi ón y el m apa LId coeficie n te d e difusi ón apare nt e (ADC) mue s tra n un infa rt o po n t ino para mcd tano iz.· quic rdo (jleclulS blanca s ) q ue respeta la línea m ed ia . N ótese la fa lta del vacío de flu jo no rmal e n la art eria ba sil a r e n T2 (jlt'd w /l egra ) o casionada por- la a tc ros clero ... is local .
,l ,-fe,-ias ce rebelosas. La s claves d e un accide nte vascular- d e! ce rebe lo so n la ce fal ea . e! vért igo . la s ná USl'as y lo s vóm ito s . junto con a taxia horno larcrnl . El Sso/i , son a taq ues Isqu érnico s . mi entras que e! 15°/i1son hemorra gias p rima r ias. Clín icamen te , es di fíc il d is t ingui r cuá l de los tc rt-i to rios ccrcbe losos es el impl ica do y si e! ac ciden te es debido a isquemia o a hemo rragia . Dada la u rgenciu clínica. la (','a· lnac íon aguda de los casos S0 5 ¡Jl'c/IO,\(}S de accidente " a 5 CII · lar cerebelosn debería realizarse media nte r e. Las hcrn orr a gias ccrc bc losas y cua lq u ie r infa rto co n efec to m as a xigrrifl cativo so n urgen ci a s ncu ro quirú rgl ca s que rcq u¡cren d escompresi ó n d e la fo sa posterior, Tr an scu rrid a la fa se a g uda , la RM muhip lannr e s la técn ica d e c lcccl ón . d a d o s lo s urte fnc tos d e c nd urcc im tc n to de! ha z d e l'ayo s
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Neurorradiología
Infart o de la cápsula posterior Que ocasiona una hiperestesia d e un hemicuerpo y, si es lo suficientemente baja, también puede manifestarse una hernia r opsia homónima transitoria
El infarto del có rtex occipital causa c lásicamente hem ianopsias con preservació n de la mácula , dado el dobl e aporte vascular
Campo de visión penférica inferior
Campo de visión pen férica superior Arteria calcarina oclui da
OClusión de ram as penetrantes
Vaso princ ipal oc luido Área del lóbul o tempo ral tamb ién infartada po r la oc lusión d el vaso principal Que ocasiona un mínimo déficit de memo ria, a menos q ue sea bilateral
qu e dc g rn dan la s im áge ne s d e la fo sa poste rio r e n la Te. Au nq u e lo s d éfi cit s nc uro l óg tcos rel aci o n ad o s co n lo s te rri torios ce re bclosos so n di fícil es d e di stingui r clínicamen te, es im po rt an tereco noce r la s d is tri hu ciones caracte rística s pa ra in ten ta r ac la rar los mecanismos d el accid en te vasc u lar. El orden co nec to de las ra mas ce re bc losas d e arriba a hajo p ue de reco rdarse ut iliza nd o el acró nimo 5 AP: a rteria s ce re belosas s u pe rio r, n m e rio r in fe r-i o r y posterior in feri or (Fig. 4.18 ). Arterias cerebelosas superiores (Ae S). Las partes su periores del cere belo está n ir r igadas por las AC5 . Éstas su rge n de la a rteria bas ilar di s ta l como la s ú lt imas gra n des ramas d e bajo del te n to rio del ce re belo . El terri to rio de la ACS inc luye el vermis superior. los ped únculos ce re belosos
FIGURA 4.20 . Ocl u si ó n d e la art e ria cereb ral postertur (ACI') . La oclusión de la Ae p da luga r a
sfndromcs de deterioro de la mem o d a . d efectos d el ca m po vis ua l contrala tem l y. en o casio nes . ltc nudé flc its se usoriulcs. (De Pa tteu J. Nc urologjca l Diffe reu tiul Di agn o si s. Ncw Yo rk : Sprluge r, 1996; utilizado co n pc rmiso.I
medi oy su pe rior. y las curas s u pcrolutcra lcs de los hc rn isferie s ccre be losos (e l «tec ho » d el ce re be lo) . La mayoría de los in fart os de las ACS so n e m ból icos . Arlerias cerebelosa s nnteroivferiore...; (ACA /). Estas art erias su rgen de la basil a r p rox im al pa ra irri ga r el ce re belo a ntero me d ia l y. e n ocasiones. a parte del pedúnculo cc rebel oso medi o . La ACAI sue le ser la más peq ue ña de las tres ra mas principales de los hemis fe rio s cc rcbe los os. La ocl us ió n d e ésta genera lme nte ocasio na a taxia de la cxtrcrni dad hornola tera l. n áuseas . vómi tos. ma rco y cefalea . Arteria cerebelosa posteroinjerior (Ae PI ). La pa rt e in felia r d el ce rebelo es tá irri gada por la ACPI. És ta es la mayor ram a int rac rancal d el s is tema vertebro basilar. Ha b itu a lmen te , na ce d e la arteria vertebra l distal a en tre 1 y 2 cm
FIGURA 4.21. Infart o d e la a rte ri a c erebra l p osl erio r . L as im áge nes po ten ci ad as en T 2 m u estran a fectación de l lóbu lo occi piI;;I! izq uierdo y del área medial del lób ulo tem poral. El pac ien te SI.' pre scn t ó co n un a h cmi an opsin ho m ónima de recha.
Enfermedad cerebrovBscular
del orige n d e la bas ilar . Su territ orio es varia b le , pero s uelto' inclui r la m éd ul a d orso hu c ru l. la verrni s in fe rior y la regi ón po st e ro la tcra l d el hem isferio ce re hcl o so . La ACP I mantiene una relación de reci p roci d ad co n la ACAI, que se e nc ue n tra por e ncima d e ella : s i la ACPI es g ra nde, la ACAI sue le ser pequ e ña . y vice versa. Esta rela ció n a nat óm ica su cle denominarse C O IllO el a~a ACA I·A CPI. La ACPI suele ser la mayor rama hemisférica ccrc bc losa y la qu e se infnrta co n m ayor fre cue ncia . La s oc lusio ne s p u ed en producirse por la exte n s i ón de una d isecci ó n vertebra l que em p ieza a nivel d e C I-C2 (Fig. 4 .22 ). S i s6 10 es t á afectado el hern is ferio ce re belos o. se p rese n ta a taxi a de la ext remid ad horn o la te ra l, vóm itos , ma reo y ce fa lea , como en los infarto s d e la ACAI. La afec ta c i ón de la m édu la e n e l in fa r to d e la AePI añ ad e e leme n tos d el s índ ro me d e Wall c u bc rg . inc lu ye nd o n tnx ia . ado r meci m iento fa cia l. s índ ro me d e Ho m c r, dis fagia y di sartria .
Infarto de territorios limit an t es (divisorias de ag ua s) Un e p isod io de h ipo p e r fus ió n g lo bal tra nsit oria puede result a r e n in furt e s b ilaterales e n la s re g iones Iimitant es en tre terri torios art eri al es (ta m b ié n d enominad a s co m o zo na s de «d iviso ri a d e ag u as »), Los even tos cl á si cos qu e p ue d en oca si onarl a incl uye n la pa rad a ca rd ía ca , la hem orra g ia mas iva , la a na fi laxia y la ci r u gía bajo a nes tes ia ge ne ra l. Lo s terr-it or-ios Iim ita n tes so n re g io nes perfundi da s por ra ma s icrrn iua lcs d e d o s te rritorios art e ri al es ad ya cen tes (Fig. 4 .23). Cu ando e1llujo e n u no o a m bos d e los va so s se re du ce por d ebajo d e u n n ivel c rüi co , el teji d o ce rebra l.en el te rr ito rio limit aru c es el p rime ro q ue resu lta a fec tad o . Puede verse un a lesi ón lim itant e un ilat eral c ua nd o la h ipot ensi ón glo ha l d cscnma scura u na ocl us ió n o una
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estenos is ca ro t ídca . La s im áge nes m u e st ran u n rila de peq u e ñ as les io nes cn la sustancia bla n ca p ro fund a ((( s igno d e la s c ue n ta s de rosa rio ») o lesi ón q ue se ex tiende d es de la s «p u n tas » de los \~ntrícul os la te ral es en lo s co r-t es m ás c ra neales (Fig. :it.2 4). Lo s halla zgos cl ínicos c ura ctc ns t Íl.'()S incl u ye n la d ehilidad aisl ad a d e la pa r te p ro ximal d e lo s brazo s ( ((s ín d ro me del h o m bre m et ido con un barril »). ceguera co rtica l y pé rd ida d e la m emoria .
Is que mia de pequeños vasos La s lugu nas son pequeñ os infa rt os su bc orticnlcs q ue pued en a pa recer en c ua lq u ie r terri torio. Re p rese n ta n e n t re el 15 Yel 20% de lodos los accidentes vas cula res. La s lagu nas so n las cavidades (e n tre 2 ~. 5 mm ") que qu ed an e n el ccrebro co mo result ad o d e la oc lusi ón de una a rteria pe net rante, ocasi ona ndo el in fart o ~. e l de sarro llo d e cncc falornal acin . Los paci e nt es Miden te ne r" un a h ist oria p ro longad a de hiperten s i ón, qu e d a lu ga r a la Iipo llia lillosis de- lo s \'a sos y, fin alm en te. tro m bosis. Los AIT preced en a l acc iden te vasc u la r e n el 60% d e casos . s ie nd o frecuen te u n c u rso huc rm itc n te e n los primeros 2 días. Co n es tas pcquc úas lesiones pue de n producirse s ftu lro mcs puros , sens itivos o motores. La s lo ca lizaci o nes ca rac te rís ticas incluve n el nú cleo len ricu la r (37 %). 1'1 protubcran c in ( 16% ), el t ála mo ( 14%) , el ca nd a d o ( 1O O/o)~' la CÜPS Uh l in tern a/co ro na ra di a ra ( 1OQ/o) (Fig. 4.25) . I,,(arlos lacunn res de la cá ps u la intern a. Rep rese nt an un s u bg ru po d e in fart o s lacunu rc s es pecia lme n te im portu u tc . da d o qu e so n ba st ant e [rcc ucntcs v o casiona n sí nd romes ca rac te r íst icos . Las p ro yecci on es uxonu lcs procede ntes d e y e n direcci ón haci a el có rtex d eben ag ru pa rse a n ivel d e la c áps ula int e rn a y u nivel d el tro nco e ncefá lico , lo ca liza ci o n es d ond e incluso peq ue ños in fa rt o s pued en
FIGURA 4.22. Disecci ón d e la art eria \'l'11l'1J1'a l con in farto de la a r te-
ria ccrc bc lusa pos te rn in fe rinr (ACP I). Esrc pacient e desa rroll ó dolor en el c u...·llo y a ta xia después de· tll \ acct dcn tc de ...-squf. Los co rtes T I sagita l (A) ." ax ial (O) sin contras te IlH I...-suun hipcrln tcn s idnd ...· 11 la art eria verteora l dere ch a oclu id a (Jlt,clw s ca n illas) , co n prcs.. -rvnci óu del vncio el...• flujo e n la urt er¡ a vertebra l izquic rd u ( l1e(""a .~ ah ierta s) , Se aprec ia e l infart o hc morrági co e n el territorio de l.. ..\ ep l d.. -r...•e·ha (p Il1l1(/ .>; de JIt,c1w) .
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Neurorradiologia
Territorio limitante cerebral anterior/media
Territorio limitante cerebral media/posterior
Territorio Iimitante cerebral anterior/media
'<..L--,y Territorio limitante cerebral media/posterior FIGURA 4.2 3 . Is q u e m ia de te rrito rios Hm itant es. La s área s so m breadas d el cere b ro es t án irri gadas ~)I" ra m a s terminales de las a rterias correspo ndie n tes. Lo s te rritorios lim ita nt e s presen ta n el m ayo r riesgo d e infa rto c uando di srnin uve el flujo e n u n a o e n a mbas carótida s. (De Simon RP, Amínoff .\U . Grecn bcrg DA, cds . Cltn ical Ncurol ogy. Norwalk. CT: Appleton & Lan ge. 1989; u tiliza 00 con pe rmi so .)
ca usa r gra ndes d éfici ts. La cá ps ula interna reci be S ll irriga ció n d e múlt ip les a rte r-ias pequeña s pe rfora rucs en la bnse d el c rá neo, siendo, todas el las, loca liza ci o nes frec ue n tes de in fart o lac un a r y d e he mo rr agi as hipcrt cn s ivas . S us a feren tes inc luye n las ra mas lent icul oest riadas d e la ACA y la ACM. la ra ma co rn id ca a nterior d e la AC l y la s ram as ta lamogc n ícul ad a s d e la ACP. La s les iones a isladas del brazo an terio r d e la cá psula intern a in terrumpe n la s co nexio nes d el lóbulo fron ta l a n te r ior, pero s ue le n se r clín ica me n te silentes. Em peza ndo po r la rodilla y en d irecc ión po ste rior. la cá psu la co nt iene la s fib ra s pa ra el á rea co rt ico b ulba r, cabe za (!lecul «h» ), b ra zo (ann «a» ). y p ierna (/e~ «I») e n u na o rd en aci ón so rna to t ópica (Fig. 4.26 ). (N ues tr o peq ue ño ho mú ncul o IIAL se encue n tra d e p ie en el b ra zo po sterio r d e la cá ps ula , co n su cabeza en la rodilla y reclinan do s u ca beza e n d ire c ci ón med ial. a med ida q ue e n t ra en e l ped únculo ccre bra l.) Las les io nes e n el b ra zo pos teri o r tienen mayo r releva ncia c línica . dad o q ue p ued en causar d éficits graves sensi tivos , mo tores o m ixtos . Las les io nes e n
FIGURA 4.2 4. In fu r tos d e tc rrtt o ri os llm lta u tc s . Este pa c ient e Sl' present ó co n accidentes isquémicos I ran sitorios con «sacud id as d e la s extremidades » d el hcrn ic uc rpo izq uierdo . l.a im a gen d e difus i ón (DW I) m ue s tra u na agru pación d e les iones e n la co ro na radiala d erech a (flecha /legra ). Lo s mapa s de «tiem po d e tránsit o Illl'l.lio » ( 1\1'11') ind ica n t ie m p os d e trá ns ito p ro longad o s pa¡ "a la to talidad d el hemis fe rio, part icularm ente de los territorios Hmltum es pro fundo s (c o lores más b la ncos =- t iem pos nuis prolon gad o s ). La a ng ¡o R:\1 co n ga d o lin io (ARM) mues tra un or-igen d el \'aso ha stan to normal. pe ro una estenosis crüica dclu arteria carótid a in tcrna dere c ha . co n auscn c¡a de fl ujo (fleciw blanca) . S e d ivcut cn lo s meca ni smo s q ue co nd uce n a la isquem ia de los tcrr-itoriosllmitu nle s, pero pus... d en inclu ir lo s é mbol o s di st al e s . la trombosis local o ca s io na da por e l fl u jo lcnt ov las ca us as hc modi nrimi ca s.
la rodilla pueden a lterar el ha bla o la d egl u c ión . pero por lo ge nera l só lo se hacen apa ren tes cua nd o son bilaterales.
Lagu nas Ji-eli te a es pacios perivasculares . El «es ta do lac u nnr » ha ce rc fc rcnci n a l cs tudo p rodu cido por 1;1 p rcse nci a d e m úh ip lcs in fa rtos lac u narcs . El t érm ino a ún se ut iliza e n la lite ra t u ra méd ica . y d e be rl a d isti ngu ir se de l tér m ino d e état cribh; q ue hace re fere ncia a l ugrnn dumic nto d e lo s es pac io s pe ri va scu la rc s (espac ios d e Virc ho wRubin ) qu e p uede n d esa rroll a rse al rededo r d e los vasos pc rfora n tc s (Fig. 4. 27 ). Es tos es pacios no rma les pueden s im u la r la gun a s, pero no p re se n tan d éfi ci t nc urol ógico a soc ia do ni o tru re leva nc ia c lini c a . Po r d e fi n ici ón . los espacios d c Virc how- Ro b in d eb erían pre sent a r 1¿1 in tensid ad d el LCR e n to d as la s se c ue ncias RM , no prese n ta r efecto masa y mo strarse a lo la rgo d cl tra vcc to d e u n vas o pen etran te. La s local izaci on es hab itu a les incl uyen la part e m edial d e lo s ló b u los te mpo ra les y el terc io inferior del p u ta mcn y d cl rál a rn o . Ocas io nal men te . pu ed en verse a lo largo del cu rso de las pequeña s venas medula res , cerca del
Enfermedad cerebrovascular
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FIGURA 4.25. La gunas a n tiguas frc nte a la gun as n uevas di st tn gutda s po r T2 y secu e nc ias de di fu si ón (DWI ). Es te paci en te se prese n tó co n un a cc iden te vasc ular 1110101' puro. La T2 mues tra una peq ue ña laguna antigua e n la su sta ncia b lan ca pc rivc ruricula r de recha (ílectia /legra ), ju nto CO Il ca m b ios de la susta nc ia blanca peri au- ia l relacionad o s con la edad . El ed em a citotóxico d el infarto a gu do se observa ún icam ent e en las im á genes de d ifu sió n y e n los mapas de coefic ie nte d e d ifus ión a pa re nte (ADC) (flechas blancas ). La image n de di fus ión e n el In furt o agudo pue de permanecer hi perintensa du rante a lrede dor de un mes , evo luc io na ndo ha cia u na se ña l más se meja nte a la lid a gua , po s terio rmente .
v ért ex. La mayo ría d c los es paci os pcrivascu la rcs vis tos e n la RM son de e n tre 1 y 3 mm d e d iá m et ro , pe ro a lgu nos pued e n se r d e 5 mm o m a yo res . El a um e n to d e ta m a ño de los espaci os peri va scu la re s puede o bservarse co mo un a va ria nt e de la norm a lid a d en cua lq u ier gru po de eda d (Fig . 4.28). Ta nto el la m año co mo la frecuenci a de presentaci ó n se ha vis to q ue aume ntan co n la edad , Ca m b ios isq uemicos ele p eque ños vaso." , E n los pa ci en tes d e mayo r ed a d, con o s in s in to ma to lo gfu , se
o bserva n co n frec uen c ia pequeñ os foco s de lii pcri ntc nsi dad T 2 di spersos en el ce re br-o. Es tos uO BN llI (o bjetos bri lIa nt cs no idc ntificudos) pued en oca s io nar g ra n preocupa ci ón , S uel en a sociarse co n hipcrintens idad T 2 parc heada o d ifu sa en el cen tro sc rn iova l ( ri g. 4 . 2 ~ ) . Pueden llena rs e páginas co n los dife ren tes té r m in os q ue han u tili zad o los a u to res para lo s procesos rel a ci ona dos co n es tos ha lla zgos: e nfe rm edad isq u érnica de peque ños vasos. ca m bios se n iles, en fer me da d de Binswan gcr, demen ci a mult iinfnr-
Brazo anterior de la cáps ula interna
Frontopontino Tatarnocortical Co rtico bulba r
RodLlla de la cá ps ula interna
Tatarnoc ort ica l
Co rticoes pinal
Parleto-occípüotémpor o -pontino Rad iaciones ópticas
Brazo posterior de la cá ps ula interna Brazo retrolent icular de la cápsula interna
FIGUR A 4.26. So ma to to pfa tic (¡I c á p s ula i nterna . Dia gra ma en pla no a xial q ue muestra las part es pr-iru-ipulcs de la cá psu la int erna {ro tula das en la derecha ] y u-acto s de fib ras prin ci pa les q ue.' pasan .1 travé s d e la m is ma ( rot u la d o s en la izq uierda ). CC(g): rod illa d el c u e rpo cal loso: CC(s ): es ple ni o de l cuerpo calloso; Ct h): cabe....a del cnudado: C(I): col a dcl cuud ado: f: fó rn ¡x: LV(a ): a sta ant er-ior d el ven trí c ulo lat e ra l: L\, (p ): asta po stei-i or d el vc n rrfcu lo lat e ra l; S P: sc p tu m pclluc id u rn: T h : tá lamo ; 111 : te rcer vcntrtcnlo. (De Gilman S, Wina ns SS. xtnm cr & Gar zs
Esscruials o f Clin ica l Ne uroau atom v & Ncurop hvvio logv, ó." ed . Ph iladclphin : D'1Vis, ! lJS2: utili zado co n permi vo.)
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Neurorradiología
Los infa rto s vasc u lü icos a menudo se enc ue n tra n d isp ersos a lo la rgo de mú ltiples terri to rio s vascul a res y, por e llo . pueden p ro du ci r patrones a típico s d e lesi ón . Pued en verse d e m a nera s im ul rú ncu d ifere n tes e'sta d ios de infl am a ci ón . necrosis, Iibro sis y a ne tl rism ~ . Lo s casos s os pec ho sos de vasc u li tis so n eva lua d os m ed ian te a n giogruf'íu conve nc io na l. q ue p roporcio na la mejo r reso lució n po sible. Las proyecciones de la circula ció n int ra cranea l y d e la art eri a ca ró tid a exte rn a se revi san en busca de es te nos is focal es irregula res. Las á reas patológ ica s p ued en se lecci o na rse pa ra co nfirm ac ión mediante b iop sia . En a lguna s o ca s io nes , lo s vasos a fecta dos son tan peque ño s qu e la a ng io gra fía result a norm a l. En es to s cas os , para llegar a l diagnó st ico pu ed en ser p rec isas b io ps ia s d e piel , nervio s, múscu lo o de la a rter ia tempo ral. d e mane ra a lea to ria . La co n fir maci ó n di agn óstica es im po rtante, pu esto que mu chas d e las vasc ulitis re spo nd en a lo s es tero ides o a fárm acos c ito t óxic os.
Infarto venoso
FIGURA 4.2 7. Es pa cios d e Vlrc ho w-Ro bl n . Tod a s las se cue nc ias mu es tra n es pac ios p c rt va scul arc s a u me n ta d os , pero no rma les
m a utt-i buiblc a esta n..-g ión . Es tos es pa c ios se obse rva n con Ircc uc ncia en los extremos de la comisura a n teri or (e bigotc negro », ílecbus /l eg ra s ) en lo.., ga ng lios ba sa le s a nteriores inf er-iores. ;-':0 de ben co nfu ndirse co n la guna s . que mu est ra n , clás ica m e nte , e n la fase- ag uda , hipcrint cn xidad e n la s imá genes de difu sión y sig nos de glios is e n la inve rs ió n re cuperaci ón con a tenuaci ón de flu ido e n la rase crónica. Gad : co n tras te co n gad o lin io .
to y lcu cou rn io s!s. po r rncn ct ouar U1lOS po co s. No ex is te co ns enso re specto a cuá nd o d eb en co ns ide ra rs e pat ológica s es tas imágenes y cuá ndo co rres po nde n, simplemen te, a u n hall a zgo no rma l del p ro ceso d e e nvejeci m ie n to. En un la do del es pec t ro se e ncuen t ra n los paci ent es qu e ha n re u n ido un n úm ero s u fici en te d e d iminutos in fa rt os a lo la rgo d e lo s a ño s co rno pa ra a ltera r la [unc i ón cereb ra l. Ind ivid ua lme nle o e n pequeño n úm e ro, se trat a d e les io nes presum iblem ente us int om átic a s. pe ro s i forman agregad os pu ede n dar luga r a un cuad ro d e demen ci a rn ult iin[art o. En el o t ro extremo d e espect ro se trata d e pa ci entes co m ple ta me n te sa nos q ue , p resu mib lemente, han d esan-ollad o u n proceso de glios is u oclus i ón de un vas o di m inu to int ra scenden te co mo u na part e norma l del envejecí mi ento. Los hall a zgo s clín ico s d eberán d e ter mi na r qu é paci en tes co n ca m b io s isq ué m ico s d e peq ue ño s va sos neces ita n es tud ios ad icio na les. vu s culitis . Los ca m bios inllamatu ri o s pa rc head os en las pared es art eria les p ued en co nd uci r a un accide n te vascula r d e gra ndes o d e peq ueñ os vas os , La vasculitis pu ed e d esen cad enarse por e nfe rmedad es au toin m un cs . expos ición a d ro gas (heroína, a nfetami na s), pol iart eritis nodosa y p rocesos id ío p áticos (p. ej .. a rte ri tis de cé lu la s giga n tes) .
La o c lusi ón venosa es un a caus a in frecuen te , pero im portant e , d e a cci den te va sc ula r. De fo rma ca ra cter ís tica , los infart os venos os se producen en paci en tes más jóvenes que co ns u lta n por cefalea . d éfi cits foca les s ú b itos y, co n [recuc nc iu. co n co n vu ls io nes. Los facro rc s p rcd isponc m cs incluye n lo s es tados tic hi pcrcoagul abi lidad. el em ba ra zo, la infecció n (d ise m inación de sd e el cuero ca bel lud o co n tiguo, ca ra , o ído med io o seno s), deshid ratación , men ingit is e in va sió n di rect a po r un tUIllOI: Au nque la irr-igac ión arteria l se encu en tr e in ta c ta , el bloqueo d e drenaje da lugar a cs tns¡s. desoxigenació n d e la sa ng re y mu erte neu ron al. Lit co n tin ua pe rfus i ón en el in ter ior de los vas os les ionados y oclu id o s d a lug a r co n fre cu cn c ¡n a hemorragia . Pu ed e verse a fec ta d o cua lq u ier se no d u ra l o ve na cortica l, pero la s m ás [re cu entes so n las ocl usio nes del seno t ransverso (la teral) , sag ita l s u perior y cave rn os o. l ln bi t u ulm c n tc . se e nc uc n u-a presen te un pa trón d e in fa rto he rnorrág ico en la regió n co rtica l p ro fun d a o su bco rtica l, Estas les io nes tienden a ser redondead as , pudicndo deja r preservada parte del c órtex a dyacen te , a d ifcrcncia d e la s clásica s ocl us io nes a rt eria les en fo rma d e cu il a q ue se hacen más gra nde s en la s proximidades d e la s u perfici e (Fig. 4.29) , Los infartos venosos tambi én p ued en sospcc ha rs c cua nd o exi ste un apa ren te infa rto qu e es concord ant e co n un te rritorio arterial co noc ido. El tro mbo veno so respo nsa ble pu ed e vers e e n la TC co n co ntraste d irectam cnt e co mo un defec to d e rcplccci ón e11 el seno sag ita l su pe ri o r, el «s igno del del ta vacío » (Fig. 4.30). Este signo suele es tar p resente e n tre 1 y 4 se ma na s tra s la o cl us ió n d el se no , pero pued e fal tnr e n la s fases a guda y cró nic a d e la e nfe rm edad . La s oclusiones d e la s ve nas pe q ueñ a s no se d et ectan co n fia b ilidad co n la TC. Se ha d es crit o una im age n qu e s im ula el s ig no d el de lta vací o ha s ta en el 10% de pacientes no rma les , cua ndo se retrasa el escá ner dura nte más de 30 minuto s tra s la a d m in is traci ón de co n traste. Pro bablemente, ello L' S el res ul ta do d e la difcre nc¡a en tre el aclaram iento del co ntra ste tic la sa ngre y de la absorció n del m ismo por la dura, qu e produce u n realc e de lo s márgenes dura lcs de un SC Il O venoso no rm al.
Enfermedad ce rebrov8scular
109
FIGURA 4.28, Ca mb ios por isquemiu de peq ue ños \ ' ¡t S O S y espacios p c r- iva s c u h u-c s e n la edad a va n za da . El corte '1'2 a xia l a n ive l d e lo s ga ng lios ba sa le s m ues tra nu n u-rosu s
L~ co m b ina ci ó n de la RAl C O II ( ' ( ' O d e es pí n c o n la venogra fía RM es la téc n ica de im a gen de elecc ió n para la eva luac ión d e la s ocl usiones d e lo s se nos venoso s. E n la RAl, la trom bosis d e se nos venoso s s e sos pec ha c ua ndo se p ie rde (,1 «vuc ¡o (k, Fl uj o . ve no so, y se c o n fi r m a c u a nd o se o bse rva un a u t én tico coágu lo ( Fig. 4 .29 ). En o ca s iones . el llujo \'l.' IlOSO lento. pero normal. pue de darl uga r a sc ñnl e n el int c rit n- d e la s ve nus. u n pot e nc ia l fa llo de la Rfvt e n e l dia gn ós t ico d e la ocl u s ión ve no sa . La vc nog ra fía R M puede se r de g ra n ay uda cn los casos d udosos. Lo s pro tocoles de an giografía T C para to do el ce re b ro , m o di fica dos pa ra a ñadir un ra s t re o COIl u n re t ra so ligcrnmc u tc m á s pro lo ngado t ras la inyecc ión . tam bién o frece un a cxce lc nte eva lua c ión no invas iva d e la e nfe r m eda d vc uos u . La a ngiog ra fta co nve nc io na l se rese rva p ri nc ipa lm e nte . e n la actua lid a d , pa ra lo s cas os d e d ifí cil d ia gnó st ico o c ua ndo se co ns id era la in te rven c ión endo va sc u lar,
HEMORRAGIA La hcru o rragiu se prod uce c ua ndo se rompe un a a r te ria () un a ve n a, pcrmi ti c n d o la sal id a a bru p ta d e la sa ng re direct ame nt e a l pa ré nq uima ce re b ra l o a los es pa cios su barac noi dcos. Aun qu e ex iste n pa t rones m ixto s, es ú ti l cl a sifica r la s he mo rra g ias e n d os c a teg o r ías: la subaracnoiden y la poreuquimotos a. I.o s e s t u d ios d e ima ge n so n fun dam en tal es pa ra d e te rminar L'! o rigen del sa ng ra do y pa ra m ostrar c ua lq u ier co m pli cac i ón a so c iad a . La lnculi zac i ón vcl pa trón d e la hemorrag¡a ay ud a n a p redec ir la id e ntidad d e la le s ió n s u bya c e n te y a d ir ig ir e l e st u d io post (' rior.
Técn ica s de imagen e n la hemorr ag ia Las helllOlTa gia s se de tec trlll pOI" U II aument u d e I ~ atcnua ció n en la T e 'y pOI" pat rones co m p lejos <.t e se ña l relac io na -
dos COIl 1<1 o xid a c ión del hierro e n la Ri\-1. En a mbos casos, la Iorrn a ci ón de l c();,íg u lo. 'l ile pre se nta m u cho m e n o s s u e ro ( pOI' uu u c. l1l l' I1OS a g ua ) q ue la sa ng re co m p le ta, ta mbi én d csc m pc úu UIl pa pe! L' II los ha lla zgo s de imagen . La Te s in co ntraste co ntiuúa s iendo la tecuíca de elección
para la evaln aci án
lfI~ (' Il1('
de 1II /l1 snspcclt n de ltenunragia.
Aun qu e . a ve ce s , la sa ng re rcctc mc pued e se r d if íc il d e d e tect a r e n la R M d e ru t in a , la se nsi b ilid a d es e xce len te c u a ndo se u ti li za n sec ue nci as FLA IR pa ra la hemo r ra gi a s u ln uucn oi dcn y c u a nd o S(' u t iliza n se cue nc ias de eco ele g ru di cn te T Z" para la h l'Jl H H Ta ~ i a parc nq ui ma tosn . La RM es m ejo r q ue 1<1 T C pa ra la d e tecci ón y cara e tc r-i znci ón d e la he m o r ra gia s u bag uda o c ró n ica ( Fig, 4 .3) ), La seña l RJ\l ge nera da por la sa n~ rc d e pende dela in tc ra cc ión co m pleja en tre el hc nuu oc rit o . c l rn nt c nid o de o xigeno . el t ipo d e he m oglo h ina yel cs rudo q u ímico d e s us s u bu nid a de s port a d o ra s d c h ierro . p l l ti xu lur; co n te n ido p ro tei co de c ua lq u ie r co águl o fo rm ndo c iu rcgrida d de la s mem bra na s d e los hem at íe s . EII I I'L.· (;s to s . vl n u -c-au b-r u o d om ina nt e es el es tado d e 0 \ lda ci ún ." la locali zac iún de los radicales de h k ' IT O (' 1\ re lación co n la hc m oglo bi nn. La hemoglo b ina o xigenada se co nvierte de ma nera secuenc ial e n e l t iempo a d es ox ih cm og lo h in a . m c tuh c m o g fo bi ua v luego a hctu c s idcri na . La s p ro picd ad e, m ag né tkas de los prod uctos de degrad ae ión re s u lta nt es cambian los n. l n gC) S de rc tajuc í ún RM <.1(' los prot one s udvaccm cs. lo q ue perm ite d e tect ar la he m o rrag ia . Es fre c ue n te u n pequeñ o halo de edema c ircu nd a nte e n la Iasc xuba guda d e la s hcuu u-tu gius pn rc n q ui nu u o s ux. q ue . e n o cas ion c s. ha n ' qu e la in te rp ret aci ón dt' los ca mb io s d l' s('Íi a l s (~a ha sta nt e ( ' O I1l pleja . Los cscú nl'rcs d t' a lto ca m po y la s sl'c uc nci a s dc L'(' O d e g rm li l' n ll..· t i<.· nd (' n a 11Icj o ra r la (k'fi nic i{)Jl dL' lo s pro d uctos he m ñl ic
110
Neuforr8diologí8
•
•
FIGURA 4.29. Oclusi ón del seno venoso transverso co n Infarto ven oso. A. Paci en te que se p rc se nló con cefalea y convuls io nes focales. La pri me ra y segund a eco pote nc ia d as e n T2 mues tra n una hem orra gia p rofu nd a e n la n.-. gió n po ste rio r d el lóbulo tem poral izqu ierdo, co n de cantaci ón de un coágu lo. el eefec to hcma toc rito » (j 1t'clw). Las inte nsida des de se ña l sugiere n u na ca pa de meta hemogl ohi nn o de deso xih c mogl ohina int racelul a r, con u n so b re na d unte de me-tnhc moglobi na cx u-accl u hu; Una pequeña ...-untidnd de ede ma I"OJea a l hema tom a. B. Ima ge n ax ia l pot en ciad a e n TI s in co n tras te, a tra v és d e, 1a fosa po st erio r, que m uest ra hip crl nt envida d e n (:1 se no u-an sve-rso izq uie rdo (pu ntas de {lecha ), com pa t ib le con un trom bo qu e co nt ie ne metn h...-mog loblua . C. Pro yeccí ón su hmc ntové rtex de, una a ng jog ra fta b id im ensio na l «t ie m po d e vuel o » que con firm a el flujo no rma l en e l se no transve rs o d erec ho. pe ro co n a us e nc ia JI." flu jo e n el izq u ie rd o .
d e a lgu na ma ne ra res pec to a es tas gu ía s sim p lificadas , d ad os los m últipl es factores im plica do s, Una revisió n d e la ffsica y la quím ica implicadas no perm ite co m pre nde r los co m plicados ca m bios d e se ñal que se observa n du ra n te la evol uc i ón d e u na hemo r ragi a , Pa ra ca m b ia r la s ca rac te r ís t ica s d e la se ña l de un teji d o, la hem o rragi a tiene q ue a fec ta r la rel aj a ci ón T I o T 2. Lo s prod uctos de ox ida ción d e la hcrnoglo b ina cu m plen co n esta prem isa, dado qu e mod ifica n las pro piedades ma gn éticas y la co nfo rmaci ó n mo lecu lar: El h ierro e n el interi o r de los p roductos d eg rad ados d e la hemo rrag ia ca m bia el ca m po magn ét ico fo ca l efec tivo . pro ceso co noc id o co mo
susce ptibilidad m agnética. Este ca m bio en el ca m po se tra du ce en una a lte ració n d e la int ensidad d e la señal por la a celeración o el en le n tccimic ruo d e los ra ngos de relajaci ó n T I y T 2. Los cam bios en la relajación T I só lo se prod uce n d entro de u n in terva lo muy es t re c ho (m ed id o en an gst rorn s ), m ient ra s qu e los e fcc to s T 2 pu eden verse a d ista nci as d e m ilímet ros . En co nd icio nes norma les, los hem at íes circ ula n tes co ntienen u na me zcla ta n to de oxi he mogloh iua co mo d e des o xihem oglo bi na . Dura n te el t ránsit o por e l lec ho ca pila r, los tejidos ext rae n oxíge no d e ac ue rd o co n s us req ue r im ient os meta bó licos , co nvirtiendo la ox ihe mog lo bina en
Enferm edad c erebrovascular
e FIGURA 4.30. Tr o m bosis del se n o sag ita l supc rfor co n in far t o hcmor rú gi co . Est e pa ci en te es ta ha recibiendo quimiot erapia por un lin fo m a cua ndo pn......cnt ó cef alea. e ncon tran do.. .e papilcdcrna e n la l'"pll un c-ión. Ln oc lusió n vc uosn fue ocn slonadu . probablement e . 1)1 u de -hidra tac i ón. A . I...a Te in icia l co n conn-a s tc m ue . . n-a UIl d efec to d e rcpl cccióu c n el seno ~ag i tal . el sig ilO d el ..delt a vac ío» (Ileclw l. :-':0 ~l' d e..'ll·( tc'l n ing u na hemorragia . Fue trat a do co n un ücoauulann-s . pero un a se mana llI ¡í ~ la rd e presento un empeoramien to d e la ce falea . B. La R:\I TI si n contras te d e sl'g u im ie llto muesu-a un a hi pctiu tc usidu d con efect o m a sa e n el lóbul o fro ntal derecho . in d icatíva de un infarto hct uorrúgico (11t'l'lI/l l'l IIl 'm f{/ ). El vac ío d e flujo normal de l Sl' Il0 sngl ta l s uperior ha vido susti tu id o po r U fI coagu lo hipcrlnt cn so (¡"'lIIfl.\ de Ill'cltll). La sa ng re hi pcri n tcusa vn T I indi ca la presencia d e m c tnhcrn oplob ín a . e, La image n T I sug ftul co n firma 1<1 presenc ia dv l coagu lo en e-l :-'l' IlO sng ttn l su pe rior (/) / IIlla ,\ de 11t'('/UI l .
111
112
Neurorradi ologia
FIGURA 4.3 1. T e fre n le a RM e n la h emo r ra gi a pa renqu imatosa causa da p ur an gto patta am ilni de . l.a TC muestra un h ema to ma agudo tal á mi co d erx..c ho co n exte ns ió n a l in te rior del a s ta occip ita l del ve rurfculo la te ra l derec ho (jlechus negras). La s sec ue ncias T I y T2 ec o d e es p ín rá pido d e rutin a tam b ién m u esuu u la pre sen c ia de UIl co águ lo loca l (j lecJ/lls !J/CIJ/CllS) co n me ta hcmoglo btnu cc n uu l (hipct-in tensn 1."11 T I . hip oin ten sa en T2 ), y dcsoxi hc moglo bi nn perif ér-ica (ts oln tc ns a e n TI , h ip o in tensa e n T 2 ). Una im a gen gra die n te de ec o T 2* m ue s tra in n u mera b lcs lesiones di minut as adic io nales rel ac ion ad a s con lo s e fec tos de s uscc p rihilidn d en la hc mosid erlna a nt igua . Po r su par te. la TC muest ra u na le s i ón ag uda con ma yor fa cil id ad , i nclu.... c u elo e l compo ne n te in uuvcn n-icu lar; mientra s q ue la Rl\l co n secue nc ias T2* caracteri za mejor los producto s hem útic o s. si endo má s preci sa para realiza¡' el diagn ós tico del a miloide.
de so xihc m oglobln a e n el p ro ce so . Ni ng u na d e estas fo rm a s p re se n ta un e fec to d et ec tabl e e n la in te n s id ad d e la se ña l TI e n la s im á genes cl íni ca s , pero pueden d ist ingu irse po r su e fec to co n tra rio e n la s im áge nes pote nciadas e n T2 . La ox íhenroglob ina es u n co m p ues to d ia m a gn ético que co n t ie ne ione s ferrosos ( Fc+1 ) . q ue se d et e c ta co mo hiperintensidad en T2 (p a rt ic u la r m e nte , e l pr im er eco). La d esox ihc moglo bi na ta m b ié n co nt ie ne io ne s Fe 2 +. pe ro es una s us ta nc ia para ma g nét ica . La s usce pt ibilidad magn ét ica de
la d eso xih erno glo b iu a o cas io na u n de s fa se ace le ra d o de lo s e spin e s e n la s im á ge ne s e n T 2 o po tenci a d a s <..' 11 T 2* ( p. cj ., secu en c ias de eco de gru d icg tc). q ue resu lta e n u na p érd ida de se ña l. Po r e llo, la desoxihemog jobin« es ltipnin¡eus a e n la s im á ge ne s po te nci ad a s Iu crt c ment c e n '1'2. Est os par ron es d e alt era c ió n de la s eñ a l T2 se e nc ue n tra n oca s io na lm en te e n las im ágenes c lín icas d e la he m o rra g ia a g uda . Es tos mi smo s e fec to s d e s usccp ubüi clad rna gncuca , relaci o nad os co n el eq u ilibrio de o xige na ción de la sa ng re, form a n la s ba ses pa ra lo s m é tod os de rn ap eo RM fu ncio na l ( re gio ne s cerebra le s ac t iva da s en u na ta rea a une n m á s Flujo s a n g u íneo y oxihe m oglobin n . de te c t á ndose co m o u n flIlI11 e 11l0 foca l e n la se ña l T 2*). Cua ndo se p rodu ce tina hemo r ra g ia , la oxihcmoglob ina se co nvier te e n dcso xih cmoglo bin a a 1111 ritm o qu e d epend e d el pH loc al y d e la pre si ón p a rci a l de o xíge no . Es to tie ne lu gar e n e l c u rs o de ho ra s e n los he m a toma s pa re nq u ima toso s p ero p u ed e re ta rd a rs e c o ns ide ra b le m e nte c ua ndo e l LCR, q ue co nt ie ne ox íge no , rod ea a la sa ng re e n el es pacio s u barnc n o idco. Esto p ued e e xp lica r po r qué la sang re recie n te s u ba rac no idea es re la ti va m en te difícil d e d et ec tar e n la RM d e r u tin a . p er-o se d et ec ta b ie n co n la ima ge n f' LAIR (la se ñ a l no q u eda s u p r im id a e n el L eR s a n g u in o le n to ). En lo s he m a tom a s paren qu im a to so s () ex traa xia les. la prog re siva oxi d a c ión d e la he moglo b in a da lu ga r a la fo r m a ci ó n d e rnc tuhc m oglo bina . un a s us ta nci a para ma gn ét ica férrica (Fe J ) . Esto oc u r re a lo la rgo d e va rios días , para lel am e nte e n el t ie m po co n la lis is d e los he m a tíes . La m e ta hemo glo b ina ca u sa un a ma rcada ace le ra ci ón d e la re la ja ci ón TI . lo qu e oca sio na un a se ña l brillant e e n T 2 ( Fig. 4 .8A ). Es te a c o rt am ient o d e T I se p rod uce tan to CO Il la hemoglobi na in tra cel u la r com o con la ex tracc lula r, La in flue nc ia de la m e la hemoglo b ina e n la re laja ción T2 es m ás co mplica da, y d epende d e qu e sea int ra celu la r o extra celula r. Así. la m e ta he m oglo b in a co nte n id a e n e l int erio r d e he m a t íe s int a ct os es c a pa z d e e s ta b lecer g ra d ie n tes loca les e n tre la s cé lu las y lo s pro tones q ue se e nc uen tra n e n e l ex teri o r; Est a susce p t ib il idad m a gn éti ca d a lu ga r a un a pé rd ida d e s e ñ a l T2 . Despu é s d e la lisis c el u lar, la rne ta hcmog lob ina se di spersa e n el ag ua tis u la r, se p ie rd e el g ra d ie nt e y se ve una re lajac ió n 1"2 s im ila r a la del LCR . Po r ta nt o , la s im á ge nes po te nc iad a s e n T 2 de los hcnuu om a s s u b ag u d os p re senta n u n «e fec to hcu uu oc rtt o »: un a ca pa d e pendi e n te d e la s célu la s in ta ct a s 'l ile mu es tra n una hipo int e nsid ad ). u n sob rc nada n tc de plas ma que cvidcn cia hiperi n tc nsid ad (Fig. 4.29Al. La po s te r-ior ox idac ión de la he m oglobina y la deg rada c ió n d e la mo lé cu la d e gl obina d a lu gar a l a c ú m ul o d e h em o s id erin a e n lo s 1i soso m a s de lo s m a crófa go s . La
• TABLA 4.4 Evolución de la hemorrag ia por RM Tiemp o < 1 dle
0-2días 2-14 dias 10-21días ~ 21
días
Hem atíes
Estado de la hemoglobina
Señal T1
Señal T2
Intactos Intactos Intactos lisados lisados
Oxihemoglobina Oesoxihemoglobina Metahemoglobina !intracelular) Metahemoglobin a textracelutarl Hemosiderina/tertitina
iso/hipo iso/hipo hiper hiper iso/hipo
hiper hipo hipo hiper hipo
Enfermedad cerebrovasc ular
FIGU RA 4.32. Evo lu ció n bi oquím ica de la h emo rra gi a . En los primeros m inu tos de la hemorra gia . un hemat oma está co nstitu ido por hema tíes in ta ctos que co ntie ne n ox ihe moglobi na . Con el paso de varias horas . el coá gu lo em pieza a ret rae rse. y la hem oglob ina se tra nsforma d e o xihe moglo bi na en desox ihe moglo b lna , y luego a met a hem oglob ina. Esta últ im a tiende. co n el paso del tiem po . a d ispo nerse en un a nillo que converge desd e la periferia hasta el ce n tro . La lisis d e los he ma tí es libe ra mctahc mo globina en e1 lfquido ci rc u ndante. Los macró fagos degradan los p ro duetos férricos e n hemosiderin a y ferri tina . deja nd o una man ch a en la peri feria d e los he ma tom as a ntig uos . (DI: Atla s SW. Magn ct ic Reson an ce Ima ging of the Brain a nd Spine. New Yor k: Ra ven Press. 1991; util iza do con penn iso .)
o11I
• 11I
([)
Hematíes Oxihemoglobina Desoxihemoglo bina Metahemoglobina
O J.
113
Fagocitos co n ferritina y hemosiderina Plasma O fluido no paramagnético
..J. Edema
-
CJ
hemos iderina pro duce la man cha de co loración oxid a da en los límites de un hemato ma anti gu o. que se p ueden ver macroscóp ica m en te en una cirugía o en la a u to psi a , incl uso a ño s d espués d e un eve n to hemo rrá g ico . Est a es u na sus ta ncia param agnéti ca que con tiene io nes férricos (Fe " ) y que es insol u bl e en agua . Como res u lt a do, la hemosiderina no muestra efe ctos T I a p reci a bles , pero s í un ac o rt a m ien to m uy not a bl e d e T2 (h ipo in te ns idad) , dad o s lo s efectos d e s usce p tib ilidad m a gn éti ca (T 2*). Hab itu almente , un á rea de hemorra gi a anti gua se verá exclusiva me n te co mo a tro fia en la Te o en T l . pero la presenci a d e un borde hipo int cn so a lo la rgo de s u lím ite en T2 indicará su o ri ge n hern orr ágico. Oca siona lm ent e , la s hemorrag ia s s u baracncidcus im porta n te s o re c u rre nt es da n luga r a l d ep ó sito difuso d e hemoside ri na en la su pe rfici e ce re bra l. un a co nd ición co nocida co mo hemosidero-
sis superficial (o siderosis snp erticial ).
Hemorragia subaracnoidea El espacio subaracnoideo es el co m pa rt ime n to ocu pa do por LeR qu e rod ea a los vaso s sa nguíneos y que co m u n ica co n el sistema ventr icu lar. La rotura d e u n aneuri sma es la ca usa m ás fre cue nte de hem o rragia subara cn oidea (HS A). Las MAV del cerebro o de la médula es p ina l y la s malfo rmaci o nes vasculares que im plica n a la dura tamb ién pue d en ser ca usa d e HSA. pero ha b it ua lme nt e e n co m b inaci ó n co n hemorra gia pa renquimatosa o subdura l, resp ectiva mente . Los vasos sanguíneo s previa me n te nor-
males también pueden r-o m pc l"Sc en el espacio s u bara cnoid eo c ua nd o so n les io na d o s por- dro ga s. t ra u m a tis m o o d isecci ó n. La li SA ta mbién p ue d e produ cirse , oc as io na lme nte. en pacient es con t ro rnbocitopen ia marcad a ti o tras co ag ulo pa tías gra ves, Lo s pacientes co n aneuri smas pu ed en d esarro lla r sín to mas a tr ibui bles a l p ro pio sa ngra do o b ien a l e fec to ma sa lo ca l. La ce fa lea s úb ita e int ensa es el sí n to ma m á s fre cuen te de la ro tu ra d e un a neu risma, des cri ta e n ocas ion es por los pacientes como el peor do lor de cabeza de su vida . Los a neu r ismas no rot o s o los a neu rism as co n hem o rragia ci rcu nda n te lim itad a tambi én pu eden ocasio na r UI1 efecto ma sa s ignifica tivo , co n o s in ce fal ea . En este sen tido. las prese n taci on es clásic as so n la parál isis d el te rcer par craneal un ila teral , ocasio na da po r un a neu ris m a de la a rt er ia co m u nica n te po st eri or; e l s índ ro m e del se no cavernoso . ocasionado po r un a neuris ma d e la a rt eria ca ró tida interna/p a ra sel a r, y e l s índro m e d el qu ia s m a ó p tico (d e fec to vis ua l bitern po ral ), o casionado po r u n a ne u ri s ma de la a rte ria co m u nica n te an teri o r, Un pacien te qu e se presenta co n una HS A es m uy p ro bable qu e sea portad o r d e u n a ne urisma co ngé n ito (e n frambuesa ) ro to (Fig. 4.33 ). El 1-2% de la poblaci ón tiene an euris ma s. que se creen producidos por la a use ncia co ngé n it a d e la m ed ia arterial, Pro ba bl e m c n tc . m uc ho s d e es to s a ne u r ismas pe r m a necen nsin torn á ti c os . pe ro lo s mayores d e 3 a 5 mm se encuentra n e n si tuaci ón de riesgo de rot ura . Lo s a neu rism as e n fra mb ue sa suele n p resentarse e n la s p ro xim id ad es de lo s punto s d e bifurcaci ó n d el
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NeurorradiologiB
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FIGURA 4.33. Aneu r is mas ro tos d e la a rteria c o m u n ica n te a nt e r io r . A. Este ho m bre de 2 1 uños hi zo u na pé rdida de conc ienc ia Fu lm in an te inmedia tamente después de es nifa r u na ra ya de COL'¡lÍna . La TC sin con tra ste muest ra sa ng re en la cis u ra in tc rh cmi sféri ca y 1,.' 11 las po rci on e s d ec lives d e los ven tríc u los la tera les. La sangre en lo s ven trí culos. cisternas u ocupando los surcos es su bnracuoidca por definici ón. B . Visi<'lI1 latera l de u na angiogra fía di gi ta l por su stracc ión qu e muest ra u n gra n an eurisma de la arteria com un ican te a nte rior Ulec/w) . En má s de la mitad de los a d ictos a drogas co n hemo rra gia in tmcra ncal SI.' e ncu entra u n a neu r isma o u na m alformación a rt ct-iove I\()Sa . e y 1> . Ang iogmfta TC de u n caso si milnr que mues t ra u n ane urisma 1'010 (flecluu blancas } e n rL'C O Il SI I1 ICci o nes g ruesas bidime ns iona les sa gita l ( e) y co ro na l ( D),
polí gono de \Villis (85°10 ), m ien tra s q ue el 15% surge en el vcrrcbrobas ílur. La s loe..-a liza ci o nes frec ue n tes incluyen las a rterias co m u nic ..m tc a nterior (330/0), cerebral m ed ia (3 0%) , co m u n ica n te pos ter io r ( 25 0m ) y ba sil a r ( 10%) , Con me no r fre cuencia. las implicadas so n la a rteria o ftá lmica , la AC I cavernosa o la AC P I. Cua ndo se ve n an e uri sm as d e la s ram a s d is ta les , d ebe co ns iderarse la po s ibili d ad d e U Il trauma tis mo pre vio o d e u na infecci ó n sistém ica (p . ej., endocard iti s bactc rin na con a ne u ris ma «rn ic ótico» ). Otra s co ndi c io nes aso ciadas co n I< )S an eurismas incluyen la atcrosclcrosis. la enfermed ad [ib ro mus cular y la e nfe rme da d po liq u ís tica rena l. El rrat a m icn to depe nde d c la s it uac i ón c lí n ica y d e la lo ca liza ci ó n y e l ta ma ño del a neurisma. Las opciones te ra p éut icas incluy en tf...· rr iLo ri u
el p in za m ien to quirú rg ico . 1..1 c mbo lixac ión co n una espi ral c ndovasc uln r y la s co m bina ciones d e a m bos (Fig. 4.34 ). Incl uso las gra nd es li S A ag udas qu e se ve n co n fac ílid ad e n la TC pued en pasa r co m ple ta me n te desape rc ib idas e n la RM co n eco d e es pín d e ru tin a . La Te p re sen ta u na sens ib ilid a d superior a l ~)O°m pa ra la d et ecci ón d e la l iS A a gud a , p roba blemen te de bido al a u me n to d e d en s íd ad d e la sangre coag ula d a . La u tiliza ci ón d e sec ue ncias FL¡\ IR e n la RI\'1 p uede mejo rar la de fin ició n d e la sa ng re rcci cnte , pero la TC s igue co ns id erá nd ose la téc n ica de ima ge n d e e lecci ón cuando lo s hallazgos clí nicos sug iere n la posibilid ad d e u n" HS A ( Fig. 4.34 ). La s HS A p uede n ser bustante difíci les d e d et ect ar, incluso po r la T C, c ua nd o el h c m a t óc rit o del paci ente es bajo, la can tidad d e hcmo rra -
Enfermedad cerebrovascular
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I FIGURA 4.34. Tra tam ie n to con e s p ir a l e udovasc u la r d e un u ncurl sm a d el e xt r e m o d e la a rt erí a has ilar. ESh..' pa c ien te (h." 36 a ño s SI." presen t ó con un a cefa lea inte nsa . A. Un a Te sin co n tra ... umuestra una hcrnorrugiu su bnruc not dcn promi ucu tc en h. f O S¡ 1 iu te rp cd u nc ulnr (j It'c/lll s) v a lo la rg o de las ci sternas de la base (puntas de {lecha). B. La he mo rra gia su barac no tdea pasa de sapcrci hida 1.."0 11 frecuenc ia e n las scc nc ncins R,\ '1 d e ru tina , pero es fácilmente visibl ..' e n la ima gen 1'2 co n in vers ión co m pa tu cióu con a te nuaci ón de flu ido (FI.AIR) (jlt"c/Id...blancas l. C. Augio grafia 1..'11 proye cci ón Fron ta l de un a inyecci ón de la ver te bral izquie rd a que mu est ra II n an euri sm a del c xtrc1110 de la basi la r (fh'c//(/) . D. Angiogra ffa después de la coloca c ión cn dova sc ulnr de es pi rales de pla lino desple ga ble» clcc rrol iticn me n tc . Se a precia la o bliterac ión del a neu ris ma (/lecha...I. con prcscrvaci ón d e ];¡s ra m a s arteriales a d Y.KI.' IllI..' S.
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Neurorradíología
gia es pe q ueña o e xis te u n re t raso e n la ex p lo ració n . E n es tos casos, la det ecci ón d e he ma tíes o la xa n toc ro m ta de l LCR e n la p unción lu m ba r pue de ser la ú nica ma ne ra d e co n firm a r u na so spec ha d e USA . Las loculi zacio nes co n mayo r se ns ib ilida d para bu sca r u na li SA en la TC so n las porc iones de cli ves de los es pacios su bc rac no idco s. d o nde la g rnv cd ud o ca si o n a q ue la sa ng re se d epos ite : la fosa in te rp ed u nc u la r y lo s extre mos p o st e ri o res tic la s as tas occi pi ta les (Fig . 4.35). Es impo rt an te rea lizar la ex p lo ración preco zm en te , dad o qu e la di solución d e la sa ngre su barac no idc a red uce la se nsib ilidad de la TC a un 66% e n el tercer d ía . Alrededor d el 15 a l 20% de pacientes co n hemo r ra gi a su barncnoidca p rese n ta rá n mú lt ip les aneuris mas. Dad a esta multiplicid ad , se requiere un ATC o una a ngiografía de «cua tro vasos » e n la eva luación inicial. A veces se req u iere n proyecci o nes es pe ciales o man iobra s pa ra vis ua liza r e l a n e u ris ma ca u sa n te ( p. ej ., com pres ión d e la ca ró t id a co m ú n opue sta pa ra re lle nar la a rt eri a co m unica nte a nter io r). Cua ndo es tá n pres entes mú lt ip les an c uris mas, el m ayo r de ellos o e l más irregul a r, el qu e prese nt a efcc to ma sa , es intra an cu ri sm árico o mues tra un ca m b io e n las ex plo racio nes se ria das es más pro ba b le qu e sea el cu lpa ble d e la li SA" La ATC se ha co nve rt ido e n u na téc n ica d e c ribado de pr imera líne a para la evalua ci ón de la HS A y, e n algu nos ce ntros, prá c ticam ente ha sus tit u ido la an giografía d iagnóstica . La ARM a ún no ha demo st rado fia b ilida d pa ra la eva luació n p rima ria de u n pacien te con H5A. La co m b inac ión d e la RM y d e la ARM p robable me n te d etec ta la inmen sa m ayorí a de a ne u ri smas su pe riores a 3 m m , lo que
la co nv iert e en un a herrami e nta d e cri bad o elec tivo ra zonabl e para algu nos pacien tes co n alto riesgo (a n tecede n tes fa mil iares pot entes , e nfe rmed ad r~n a l pol íqu ística . e tc .). La locali zación d e la sa ngre e n los es pacios s ubaracnoideo s se co rrelaci o na , a u nqu ~e ma nera impe rfect a , co n la loca liza ció n del a neu risma rot o , pu esto que la sa ngre su ba rac no idea pu ed e d eposi tarse d e pe ndie nd o d e la mi sm a , En o ca s io nes . un co ág u lo pa re nq u ima to so rodea el lu gar d e la hemo rragia o pu ed e ve rse u n tro m bo en el in te rio r d el pro pio a ne uris ma" Cu a ndo u na TC de ru t ina m uestra u na li S A, la ATC pu ed e real iza rse d e nu m e ra in m ed ia ta para d et ect a r el a ne u ris ma , c ua ndo el pacien te a ún se encuentra e n el escáne r. En ocas io nes. e n el cu rs o tic un os poco s d ías , un fo co de met a hemoglo bina pue de se ñalar el lu ga r d e la h em o rrag ia e n la RM . A meno s q ue se tra te d e un a HS A ma s iva o q u e se ha ya prod uci d o u n resa ngrado , la sa ng re su ha ra c no idca suele resulta r invisib le c n la TC e n el c u rs o dc un a se ma na . La e valuac ió n y el tra tam ie nto de u na li SA po r a n eurisma han ca m b iado co ns ide ra b le me n te a lo la rgo d e los úliimos 10 u ños. co rno resu ltado de la difusi ón de la ATC y d e la embolizació n co n es p irales c ndovasc ulares, Aunqu e los a ne u ris mas fácilmente acc es ib les a la ci ru gía pu ed en tra ta rse med ia nte el pin zam icn tc a b ier-to tra d icio na l, el trat a m ien to e ndova sc u lur ha d emostrado prese n tar un a me no r mo rb ilidad y m ort alid ad glo bal. El tra tamiento p reco z per m it e un tratami ento má s e n érgico del vasoes pas mo, una com p licació n m uy te m ida q ue se presen ta a lo s poco s d ía s d e la HSA . Es tas co n s id eraciones h a n d ado lu ga r a q ue mu ch os Cen tros estud ien tod os los cas os de HSA ut ili-
FIGURA 4.35 . H emo rra g ia s u baracnu idea ( lIS,\) s u t il con Te. La s áreas m ás se n s ib les para la det ecc ión d e un a li SA son la s pa rt es má s decl ives de las
Enfermedad cerebrovascu/a!
za nd o ATC, seg ui da d e a ng iog ra fía en lo s ca sos co m plejos o cn aq ue llos en lo s qu e sc plan tea la in te rve nc i ón cn dovas cula r. La s re construcci ones ATe b id im en s io na les o tridimensio nal es d e los a ne u ris mas pued en ay ud a r a se lccc lo na r y plan ear lo s p ro ce d im ientos quirúrg ico s . ova se an abiertos o cndov nsc ula rcs . Los es tud io s de se guim ien to son una part e int egral de la eva luac i ón d e la HS A. La Te ini ci al, o b ien la d e seg uími en to , p uede mo s trar una hid rocefalia co mu nica n te qu e pu ede requerir u na vcnt ri cul o storn ía o u n s h u n t. La po s tbi lida d de episo d ios de rc sa ngrn do se eva lúa mediante la TC s in con tra st e. En los pac ien tes co n e levac i ón d e la prcs ió n in tracra nca l o co n vasoes pas m o, pu ed en verse infa rto s , s iend o e l hall a zgo pa tol ógico p rin ci pal c n lo s pacien tes qu e p res en ta n u n d et er io ro en el cu rso d e la evo lución ele un li SA. La an giografía pos tra ta rn ic n to se uti liza pa ra eva lua r la ad ec uaci ó n d e la locali za ción de los clips y para descart ar e l vasoes pus rno. Pa ra e l se gu im ie nt o d e lo s aneurismas cm bo lizados co n es pira les puede u tilizarse la an giograf'ía o la ARM .
Hemorragia parenquim atosa La hemo rra gia iru ra pa rcnq u irna to sa prima ria se produce co m o re su ltado d e un sa ng ra do di re c ta m e nt e c n el in te -
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r io r del pa rénqu im a ce re b ra l. o se incluyen e n csta secci ón las hemorr a gias tra u m áticas . p ue s to qu e se tratan en e l Ca pít u lo 3. La hemorra g ia parenqu im at o sa presen ta un a mayo r m ort alidad q ue lo s infa rtos, pero , tras la recuperaci ón . d ej an,¿ nen o s d éfici ts q ue un infart o d e s im ila r tn mn ño . Esto es d ebid o a q ue la hemorragia tiend e a d esga rra r y despla za r el tej ido ce re b ra l. pero pIIL''.!e rea bsorbers e . Un infarto d el mi smo tama ño L' s t ~\ co ns ti tu ido po r neuronas muert as, m ás q ue por neuro nas m eram ent e d espla zad a s. Los p rin c ipal es d ia gn ós ticos d ife ren ciales qu e plant ea una he mo rrag ia parenq uim atosa so n la heI11 01"'é.1 ~ g ia hlpcrt cn si vu, la s m al fo r maci o nes va sculares , los e fccto s de la s d roga s , la a ng lopaun u mi lo idcn y los tu mores hcm o n -agfcos. Ilenturrugius hlp ert en sivns . Se p re sen tan en el pu ta m cn (35 a l 50%) , sus ta ncia blan ca s u bcort ica l (30%) , cercbelo ( 15%) , tál amo ( 10 a l 15% ) y p ro tu be ran cia (5 a l 10% ) (Fig. 4.36 ). Se su po ne que, a l igua l que e n lo s infartos lacu na re s . el p ri ncipal Fac to r pat ol óg ico p rcdispo ncntc es la lipohia linos is d e lo s vasos, a u nq ue los a neuri sma s m ilia res tambi én pued en d ese m pe ña r un papel. La s hemo rrag ia s hipertcns ivus peque ña s pu ed en re so lverse co n peque ños déficits. La s hcmorr u gi us e n la fosa po sterior; aq uellas co n gra n co m po ne nte (k, e fec to masa o las qu e se extiende n a l s iste ma ve ntri culn r present an UI1 peo r pronóstico .
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FIGURA 4.36. Hcmo r rug¡a hip c r te ns tva del put amen co n r e a lc e a lo s lO d ías. El es tudi o prcco n traste (A) muest ra un gra n hem a toma ce ntra do en el puta men izquie rdo. La calc ifica ción den sa de los plexos l'o l"O idl'os (CP) dc lu glá nd ula pi ncal (P) y de la ha b énula (11) no de ben co nfu ndirse con un a extens ió n inuuve nu-ícu lur de la he morra gia . Resulta eviden te u n mod erado e fecto masay una pequeña ca ntidad de ede ma c irc u nda nte. Est e hem at oma de orige n beni gn o se ve rodeado por un an illo de realc e (8 ). probablem en te debido H la cá ps ula vas cular; Los Infartos en rcso lució u v las hemorragia s suele n 1110 sl r :lI' real ce e n la fase sub ag uda.
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Neurorradiologia
Las mutio rmaci ones vas culares so n un a e..tusa mu ch o menos Frecuente q ue la hi pe rt e nsi ón. pero d eb en desca rt a rse , especia lmen te en paci en tes j óven es . Las mal fo rm acio nes vas cu lares se de sarrollan s iguiendo u na co nex i ón vascula r co ngé nita a normal que pue de a ume n tar de ta ma ño a lo largo del tiempo, La frecuencia re la tiv. d e las ma lformacie nes vasc ulares como causa de hemorragia int rac m nca l es de a lrededo r d el 5%,. Existen cuatro subtipos princi pales: MAV, malformaciones ca vc rnom a tosas. tclan gicctasias y ma lformaciones \'CIH)saS, La s llltll(o rllw c ;oll es a rt eri o venosas son la s rna lformacioncs vasculares más [recuentes d el cere bro. La s ~l AV es tá n co ns riru id a s po r un ovillo de a rterias d irect a me n te co nec ta d a s a venas , sin la existencia de una re d capi lar intermedia. Entre el XO y el 90'ft> de la s mism as son supratentoria lcs, pero p ue de a fec tarse cua lqu ier área . En la mayoría d e paci en tes se inicia n co n hemo rra gia o convulsio nes. La s MAV pre se nt a n u n riesgo d e hemorra g ia de en t re el 2 y e! 3°.4', "1I1 11411, pero es te riesgo p uede dob la rse o tri plicm-sc en el p ri mer afio trns u na hemo rr agia inicial. El t ra tam iento depende de la edad del paci en te , d e los sí ntomas y d el c ri terio d el méd ico . Pued e n d es empe ñar u n pa pe l en el tra ta m ie nto d e la embo lización , la ci ru gía y la ra d io tera pia. L41 S ¡" ' AV no rota s npnreccn , c l ás ica m e n te. co mo un ac úm u lo de va sos eng rosad os co n efecto masa (Fig. 4,37 ). La Te s in co n tras te mu es t ra un a les ió n d e baja a rc n uac t óu. 41 VCCl.'S co n evi de nci a d e ca lci ficaci o nes , La RI\·,
m uestra vacíos de fluj o o pnu-oncs d e flujo co m plejos q ue. en ocasio nes, da n luga r a artefactos en h, dirección cod ificada por la fase, La s im á genes potenciadas CIl T2 o Tl * p ue de n mostrar h ipo irue ns id ad (.'1\ las ¡\1AV, lo q Ul.' rept-esenta u n signo d e hcmOlTa g.l¡t previ a . COII d e p ós ito de hemosid er ina . El co n tras te intr avenoso s uel e dar lugar a una marcada intensificación d e la AIAV. que permite un a mejor visu a lizaci ón oc la misma, tanto l.'11 la Te l'I H1lO en la RM . Aú n a lejadas d el «ni do» de la MAV, las art e rias afere nt es y las venas de d re naje pueden present ar u n nu me nro d e ta m a ño im pre s io na n te . Alred edo r d el 10% de las .\l A\' d esa rrolla un a neu rism a asociado, gcnc ra l m cu rc en la arteria aferente . lo" angiogralta sigue sie ndo la t écn ica definitiva para la eva luaci ón d e la a nat o m fa vla d in ám ica de los patrones de flujo d e las ~ IAV. La s .\ l AV p ued e n se r di ftc iles de d et ectar de 11141I1l.' ra precoz tras la hemorragt a . Ocnsiona lrnc n tc . 1<., ,\ l A\' se oblitera e spon tá neamente en el momen to de la ro tura , pero co n m ayo r fre c ue nc ia es el he ma to m a rcsuf . IIlIt,.' el que co m pri mc v oscu rece muchos d e los vasos re st an tes . Los es tud ios con co n traste pueden identificar a lgu na pUl-· c i ón in tensificad a d e un a malformaci ón vas cul a r ~\(.IY'Kl' n . l e a la he mo r ra g ia . Ha bitu ulmc n tc, la hemorrag ia aguda no c ap ta co n traste, a menos que ex ista una malformación va scu la r a so cia d a . Un hc mnto mn s ubag ud o d e cualqui er ca usa pued e in tensifi cars e , dad a 1" c ápsula vas cular q ue lo rodea , po r lo q ue no d e be r ía co n fu nd irs e con un a MAV (Fig. 4.36) .
,
FIGURA 4,3 7. .\t .aJru nna ci úll a rter 'io ve n o s a Ir o u tu l d e recha , Se real izó tina R l\l por ce fal ea s. t\. El co rte axi a l pot enciado e n T2 m u est ra tina g ra n lesi ón Fron ta l d e rec ha (ITt·e/m ) con tilla me zcla com pleja de.' hi pcrin tens ldad y de hip o int c usidad ocasionada PO'"Ilujo t urbulento. Un vac¡o d e flujo
tortu oso e n di recc i ón a la linea med ia ind ica u na grun vena de d renaj e tpnn tas dcílccho l. B, La angio grarru por sus tracci ón d igita l en 1.1 proyección lat era l (Inyecci ón en la arteria cunulda iutcrnu ) d ibuja el gra n ovill o fro ntal (jIt'ella) y la vena d e d re naje tortuosa (pun tos de lit-e/m),
Enfermedad cerebrovasc ular
La s m uliormacio nes ca vern o m atosas so n vaso s s in usoi da les d e pared fin a (n i arte ri a s ni ve na s ) q ue p ued e n p rese nt a rs e co n convu lsio nes o con pe q ueñas hem orr agias parenquima to sa s . Es tas lesi o nes puede n ser asin to rn áticas o presenta rs e con u n pa trón fa m ilia r: La TC y la a n giogra fía s uele n ser no rm a les . La RM muestra una les ió n ret ículad a , fr ecue n te m e nt e con intensi fi ca ci ó n , co n u n h a lo h ipoin tc nso (hernos iderina) e n T 2. La s m alfo rm a ciones \ 'eIlO S l I S (tam bié n d en o mi nad a s ano ma lías del desarrollo \'enoso o an giomas \'eHosos) so n venas co n una a nomalía congé n ita, qu e d ren a n el cere bro no r ma l. S e o bse rva n en el 1-2 % d e pacientes es tu diados co n RM con con tr-aste . pero puede n pasar d esa percibida s fácilme n te en la TC o e n la RI\1 si n co n tras te . La prese nt ación clásica es la d e u n complejo ve noso es t re lla do , co n in te ns ificaci ó n, q ue se ex tien de a la s u pe rfici e ve ntri cu la r o co rtica l. La a pa rie ncia en la RM con co n tras te s uele ser d ia gn ó st ica . po r lo que ra ram e nt e es precisa la an giografía . Aunque la s ma lformaci ones venosas pued en sa ng rar, el trat am ie n to es con trove rt ido, d ado q ue co n frecue ncia se en c uen tran e n pacie nt es as in to má ticos, re presenta n do a men u d o el (m ico dren aj e ve noso d e un a re gi ón ce rebra l. La s telangi ecta sias so n va so s ca p ila res di lat ad o s q ue suel e n di ag n o sticarse e n la a u to psia. Suele n s er les io nes pequeña s, so lita ria s q ue se e nc ue n t ra n incid en ta lme n te en la RM. No p re ci san nin gún trat a m iento . lHa l(o n uClcio lles cere hro vascn la res ocultas . No s iemp re la T e y la RM di stin gu en de m an era fiable e nt re es to s su b tipo s d e ma lforma ci o ne s vasc u la res pequeñas, a ng lográ fica m en te OC U It¿IS (ec rt pt icas »). E l té rm ino ge né r ico de ma lfonnaciones cerebrovascu lares ocu ltas se ut ili za pa n ) descri b ir la s te lang iec rasias. m a lform aci ones cavern o rnatos as y peq ueñ os MAV t rom bosados. La s m al form aci o nes arteriovcnosas oc u ltas suele n se r in vis ibles en la TC, pero pued e n d e tect a rs e co mo un a peque ña área d e calci fic ación . E n la RM de be r ía sospcc harse u na rna l fo rm uc i ón cerc brovasc u la r ocu lta cuando se o bse rva una se ña l foca l het e ro g én e a (sa ng re a guda o su bagu da) co n u n hal o de hipointcnsid ad (hcmosideri na ) (Fig. 4.38). Las m alformac íonL"S \'CnOS¡lS pu ed en pro porc ion ar drenaje a mal fo rm acion es cere brovascula res oc u lta s, pero no deberían verse vasos aferen tes. A me n o s q ue se h aya ro to recientemente, u na malformació n cerc b ro vasc u la r oculta no d e ber ía m o str a r efecto masa ni edema. S i se cu mple n todo s estos c ri terios, puede obviarse la angiografía conve ncio na l. Hem orragia ca usada p or coagulopatias. La hern o rr a g ia in tracra nea l tam b ién p uede pro d uci rse d e b id o a d iscrasia hem a to lóg ica . La a n ticoagu la ció n oral cró nica mu ltiplica po r o c ho el r-iesgo d e he m orragi a in t ra c ran eal . La asociació n es particula rm e n te ci erta cua ndo los pa rám etros d e la co a gu lac i ón se extra lim ita n d e los lími tes tera péu tico s reco m end ad os. Ilemorru gia asociada a drogas . Los fá rm aco s s im pa tico m irn éricos parece n ser una prueba d e es t rés e fec tiva (s i no es in tenci o nada ) para la p resen ci a d e a no m a lías va scu la res ce re b ra les ( Fig. 4.33). La s droga s co mo la s a n fe ta m ina s o la co ca ína se h an a s o ci ad o frec ue n te m e n te co n he m o rra g ia im ra cra nea l. Lo s s ín to m a s s e d es arro llan en tre m in u to s y horas t ra s e l co ns u m o d e la dro ga . La pat ogen ia p ued e es tar re lacio na d a co n un a hi pertensi ón
119
FIGURA 4.38. ll.1a)fonna ci ón cercbrovasc u lu r o c u lta p n n fin a .
Image n T2 ax ia l q UI! m ues tra UIl an illo foca l d e hipoi n tcn sid ad marcad a , co n una di scre ta hipctin tcn sid,ul cen tral (Jlt'cJUI ). El ani llo ind ica la d ep osici ón de hcmoxidct-ina . y el núcleo corres po nde a los prod u cto s hcm áticos s ub a gud os o a l pa rénqui ma anorm al rel a c ion ad o co n los vasos a nóma los ,
transitori a , o bie n co n ca m b ios va sc ulares se meja n tes a la a rteri t is d e la periart e r itis nod os u. Il a s ta e l 50 % d e los ad ictos a d ro gas q ue s ufren un a hcmorrngin in tra cra neal presentan un ca us a es tru ctura l s ubyace n te . co m o u n aneur is ma o u na MAV. La angi op a tia u rn ilo ide o a ngio patía «co ngo f tl icu- es u na ca usa de hemorragia In tmc ran ca l. fre cuentemente de nat ura leza lo b u la r, que se est á re conoci endo co n incid encia creciente. Se cnructct-iza por la presencia de depósitos a rni lo ides e n la media y ad ven tic ia de la s a rt e r-ia s co rti cales leptorn en íngeas d e pequ eñ o y m ediano tama ño . • o se asocia co n la amiloidosis vascu lar si s t ém ica . Esta angio pa ría afect a de manera caractctfstica a p ersonas ancianas. La incidencia obs e rvada e n (¿I S a u to psi a s aumenta de manera nota ble , oscila mio desde \.,180/(1 en la s ép t im a d écada hast a el 22 a l 350/0 en la oc t ava, 40°/(1 e n la novena y 58% en las personas mayores de 90 años. Ra ram en te se en cuentra en perso na s menores de 55 a ños. La n ngiopatta a rn ilo ide cerebra l se a socia con demen cia sen il progres iva en cerca de l 30 0md e caso s. La h ipe rte nsi ón s is t ém ica es fre c ue n te en este g r u po d e eda d . pero 110 se rel a ci o na de m an e r a d irecta co n la an gio pa tía ami lo ide . En a lgunos casos, pu ed e ' ·CI "SC afectació n mu ltilo cal ge nera lizada . particu lartnc nt c cua n d o se uti liza n sec ue ncias R/\1 pot en cia d a s c n T 2* para ha cer 11I ~\s visi hlcs la s he m o rrag ia s an tig ua s . La a n g io pa tía a m lloid c d cbc rfu tene rse p re sen te cua n d o sc va lora a un pac ie nt e a ucia no. Irccu cn rcmen re co n d emen c ia . qu e St' prese n ta co n lu-morrug ias su pe rficia les nu eva s o recurre n tes , I.o s «mic ro sa ug m d o s» ami loid eo s p reexiste nt es ta mbién p ued e n se r un a fue nt e su bvacc n tc d e hem orrag ia po s trombóli sis . e n a lgu nos ca sos.
UD
Neurorradrofugfu
FIGURA 4.39. Met ást asis hermu-rá gfcas. Paciente co n ca rci no ma d e célu las pequeñas del pulmón , qu e consu lta por co n vu lvio nes d e nueva a pa r-ic ión. La Te prc co ntra s tc (A) m u es tra un a masa hemo rrü gica redo ndeada en ellóbulo fro nt a l derecho. co n tina ca pa de «e fecto hem ntoc ri to » (JIt·. cluú, Un ma rca do edema de la sus tancia blanca rodea a la lesi ón. y dicho ede ma se aprecia tambi én en el lóbulo occi p ital d erecho . La Te po scom ra st c (B) muestra un a ni llo d e realce irregu lar d e la lesi ón hcm orrágic a . iden tificándose u n segu ndo foco e n ellóbulo occipi ta l. El gra do d e ede ma clrcu nd a ntc. el re alce foca l e irregu lar y la d is tr ib ución no vascular s ug iere n el dia gnóstico de met ástasis , y no de accidente vascul ar".
Hem orragia primaria frente a neoplasia hemorrágica Los t u mores int ra craneal cs so n u na ca us a bi e n re conoc íd a , a u nq ue po co fr ecue n te , d e hemorragia intracranea l. Dan cuenta de l 1· 2°/(J de las hemorragias e n las series nc crópsicas, y d el 6 a l 100/0 d e los casos e n las series clíni cas -m d iológica s. En 1..1 pato geni a d e la s ne oplasias hcrn orré g icas p ueden estar impl icad a s la ne crosis tumo ral. la invasi ón vascular y la neovascularizaci ón, Los glio blas tomas son los tumores primarios ce re b rales que o ca sionan hemo rragia co n m ay o r frecu en ci a, m ien tra s qu e entre los mct a st ás icos S( H1 los ca rc ino m as broncog én icos . los tiroi d eos , mc lanomas . co rioc n rc ino ma y carcinoma de cé lu las ren al es, los que sangran co n frecuenci a (Fig . 4.3 9) . Bas ándose en los ha lla zgo s de la RM, puede ser po s ib le di s ti ngu ir en tre una neopla sia hemorrági ca y u na hemorr ag ia in tra cranca l primaria (be n igna ). El sa ngra d o i n tra tu mo ra l tiend e a ser m á s com plejo y heterogéneo q ue los hcmnt om us benignos. La evo luci ón es perada de los produ ct o s hern át icos s uel e ve rse retra sada e n los tu mores , posi bleme nt e debi do a la g ra n hipo xia in tratu moral . Si se estu dia a UIl pacient e dura n te la fas e a gud a. la fa lta de in te ns ificaci ón m ás all á del hematoma apoya fuert emen te el d iagn ós tic o de hemorra gi a int racranea l primaria. Si n e m ba rg o , s i ex is te un co m po ne n te d e int en si ficaci ón , de berán co ns ide rarse les ion es co mo un tumor o un a MAV. S in em bargo , en la fa se subaguda , un hematoma e n resoluci ó n , po r si mismo , puede d esarrol lar un a delgada á rea
d e an illo de int en sificaci ón (Fig, 4.36). Ta n to las hem o rrag ias a gud a s co mo la s neopl a s ia s hcrnorrági cas p ueden o cas ionar un a rea cci ó n edematosa, aunq ue en el ca so de los tum o res, el ede ma es m á s pro mi ne n te . En un a hemorragi a intra cran enl hipert e nsiva , el ed e ma d e her ía e mpeza r a resolv e rse en el curso d e tina se m a na . m ient ra s que en presenc ia d e un a neo pla s ia , persiste . En ca so de un he m a tom a beni gn o e n re so lu c i ón . ent re 2 y 3 semana s d esde e l sa ng ra do. e n la R1\'1 empieza a d esa r roll a r se un a n illo com ple to c ir cun fere nc ia l d e hcm os íd c ri n a. En el he mato ma asociado co n un t u mor; es te a ni llo de hc m osi dcrinu pu ed e se r inco m ple to o es ta r a usent e. Es tas úul es caracte rís tic as d ife re nci a les se resumen en In Tabla 4.5. En ocas io ne s, c ua nd o los hall a zgos so n am big uos. u na explora ci ón d e segu imi e nto entre 3 y 6 semanas d es pu és c larificará el di ag nóstico , obviando la necesidad d e u na bio psia .
. TABLA 4.5 Car acter ísticas d e las hemorra gias intracraneales b en ignas e n compar aci ón co n las m al ign as
Signo Evolución de los productos hem áticos Anillo de hemosiderina Ed ema circundante Patrones de realce agudo
Ben ign a
Malign a
De periférica a central Completo Mínimo/leve Mínimo (salvo MAV)
Irregular,compleja
MAV; malformación erteriovenose.
Retardado, incompleto Moderado/ grave Moderado/grave
Enfermedad cerebrovascul ar
Hemorragia primaria frente a transformación hemorrá gica de un infarto Como se ha indicad o e n la sec ció n d e isqu em ia , p uede se r difícil la d ist inció n e n tre tina hemo rra g ia in tra crancal pri maria y la transfo rm ación hemorrág ica de un infar to . E n es te últ im o. la oclusi ón arteria l oca s iona el infa rt o del vas o y de su te r ritorio ce re b ra l. S i se produce la d iso lu ci ón del co ág u lo o s i se p rodu ce ci rcu lació n co la te ral. p ue de fugar sa ngre a tra vés d e la pa red d el va so les ionad o . Po r tant o , los in fa r tos he morrá gi co s t iende n a p rese n ta rse e n di s tr ibu ci ones vasc u lares clás icas , y co n poca fre cue nci a presen ta n u n efec to masa im po rt ant e . Son menos co n flue n tes que los he m a to m a s, y s uel e n m os t rar a lg ún g ra d o de intens ificac ión co n con tras te , pu esto q ue , po r d efi n ici ón, se e nc ue n tra p rese n te u na ro tu ra de la ba rre ra he ma toence f álica. No se a soci a n co n hern o rru gi a int raven ui c u la r, que s í pue de aco m pa ña r a u na he m orr a gi a prima r ia. Esta última se curnc tcrixa por la di srupci ón de la pared vasc ula r, d a nd o luga r u u na ex travasac i ón d e sa ng re en lo s tej íd o s veci nos , a vece s a d ist a n cia d el va so les io na d o , Po r tan to , a di fere nci a d e lo s infa rtos hc mo rrá gi cos , las heme rragi as pri ma ri as puede n a tra vesa r los lím ites a na tó mico s vas cu lares.
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2003;.14:820- 82 1.
Capítulo
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral Kelly K. Koell er
Presentac ión clínica
Aproximación al estudio de imagen patológico Protocolo de los estudios de imagen
Apariencia de los tumores El paciente postoperado
El escá ne r de seguimie nto
Aunque las neo plasias tic! S NC so n infn..-cucntes . es tas les iones merecen un in terés exce pciona l d ad a la espec ta cu lar y, en ocasiones, ca tas tró fica a lte ra ció n q ue implican en la " ida d e las pe rsonas afect a das. La in cide nci a glo ba l a n ua l es , a p rox imad a m en te , d e 20 .000 nuevo s casos en Es tados Uni dos. La mayo ría (SO a l 850/0) se pro du ce e n perso na s mayore s d e 15 aú o s, co n m a yor Fre c u e n c ia (7 0%) e n e l co m pa rt ime n to s u p ra tc n to ri al . Las lesiones rn e ta st ásicns co m p re nde n al red ed or d e! 30% d e todas la s neo plasias d el SN C en es te gru po de eda d . S in em ba rgo . lo s tumores q UL' su rgen en los menores d e J 5 a ños tiend en a locali zarse en la fosa po sterior (70%),~: es infrecue nte la enfermed ad met astás ica durant e la infa ncia . En t érminos d e prevalencia . lo s tum ores d el S NC s iguen a la leu cemi a co mo segu nd a neoplas ia en frecuem:ia en los años de la infa nd a. Mien t ra s lo s neuroput ólo go s caieg o riz a n clás ica m en te la s ne upl a sias d el S NC e n fu nció n del o rige n celu la r; el anális is de estas lesiones en lo s es tudios de imagen qui zá s se s iste ma tiza mejo r e n [unc i ón d e su lo ca liza c i ón a nu t óm ica . En es te ca p ít ulo se co ns ide ra el a m plio es pec tro de tum ores d el S NC. as í co mo las m asas d e a pariencia tu rno ral . d efin idos no s ó lo po r s u o ri gen h istológi co sin o ta mb ién a grupad o s d e a c uerdo co n la s lo cali za ciones frec ue n te s , ten ie ndo e n c ue n ta un a p ro pia do d ia g n ó stico diferen cial . Clasifica ciún. El esq ue m a d e clas ifica ció n orig inal propu esto po r Bail cy v Cu s h in g e n la d écada d e 19 20 s irve C0 111 0 fu nd am ento para la cl as ificació n h ist o ló g ic a d e
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Neoplasias especifi cas Tumores intraaxiales: gliales Tumores intraaxiales: no gliales y gliales mixtos Tumores de la fosa posterior Tumores extraaxiales Tumores intraventriculares Masas de la región pineal Masas salares Tumores de las vainas de los nervios Masas secundarias a alteraciones del desarrollo
to dos lo s tu mores ce re bra les q ue ha pro pu est o la Organizaci ó n Mu nd ia l d e la Sa lud (O )\.IS ). Bás ica m en te , la cla sifica ció n d e la OMS reconoce siete ca tego rí as p ri nci pales. ba sá ndose en el o ri gen ce lu lar (Tabla 5 . 1). Ést as incluyen los tu m o res d e cé lu las neuroepit eli al es (célu las prima riam ent e glia les co rres po nd ie n tes a us trocitos. o ligod cnd rocit o s , cé lu las epe ndimnlcs y d e lo s plex os co roid eos ), tumores de la va ina d e lo s nervios (c o m p ue s to s por cé lulas d e Schwu nn y Iib ro hl a s tos ). tum ores de la s m en inges (corres po n d ien tes a tumores m eningotel ial es , rncscnqui rn alc s v mcln no c üi co s) . tum o res de cé lu la s liufo p roli fcrn tiva s. tu mo res co n o rigen e n célu las ger m ina les , tumores so la res y enfe rm edad mctust ás ica . Cad a u na d e estas célula s de o r igen d a luga r a UIl tipo d e tumo r co nc reto. La cé lu la origi nal implica la no me ncla tura del tumor; Si la co m po s ic ió n cel u la r es tá co ns tit u id a por a stroc uos, el tum or se d en omi na astrocitonta , S i la mayoría d e células so n o ligod cndrog lia lcs, e l tu mo r se d enomi na o/igocit'" dro~ lio I1 Ul , ':t' as í s uces iva me n te . En s í m ismo , el ce re bro está const itu ido predo m inan temente po r célu la s neu ro cp iteliales y. po r ello , el tipo d e tu mo r más frecu en te deriva dc esta línea ce lu la r; Además d e las cé lu las glia les , la s o tra s células qU L' se e nc ue n tra n e n est e gru po co rrespo nde n a los tipos ce lu la re s neu rona l, mi xto neu ron a l-gli a J. nc urobl ástico. pi ncn l parcnq u imnto soy em b ri o na ri o. Aunq ue la neurona es el tipo cel u la r m á s abund an te e n el ce re bro , las neu ronas mad uras no se di vide n, po r lo que no pued en d ar lugar a un c reci m ie nt o ne o plasico. Po r ello , la mayoría (entre el
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
• TABLA 5.1 Neoplasi as int racra nea les y sus célul as d e o rige n Tipo de célula Células gliales Astrocito Oligodendrocito Ep éndimo Plexo coroideo Células nogliales Células de las vainas de los nervios Célula s de Schwann Fibroblastos/células de Schwann Célula s mesenquimales Meninges Va sossanguíneos Hueso Linfocitos,leucocitos
Célulasgerminales
Otra s célulasneuroepiteliales Elementos endodérmicos, mesod érmicos y ectodérmicos
Neoplasia Astrocitoma Oligodendroglioma Ep endimoma Tumores de plexoscoroideos
Schwannoma Neurofibroma Meningioma Hemangioblastomas Tumores osteocartilaqinosos, sarcoma Primario Linterna Histiocitosis de células de l angerhans le ucemia, mielorna (ambos raros) Secundario Lintom a Mieloma l eucemia Germinoma Tipo teratomatoso(carcinoma embrionario, «vofk sac tumo r», teratoma, coriocarcinoma) Craneotaringioma Quiste de la hendidura de Rathke Epid ermoide/dermoide lipoma Hamartoma
40 Y el 500/0) d e lo s tum o re s del propio cere b ro son g lio mas. Dado q ue su rge n del propi o parénqu ima ce re b ra l. estos tum ores prá cticamente sie m p re so n de locnl iza ci ón intra ax ial. Pues to qu e la m ayo rí a d e tu m o res no g lia les no su rg e n del tejido ncuroepí telí a l e n el pa rénquima cereb ra l. se 10 ca liza n e n s u inmensa mayoría fuera del ce re bro , po r ejemplo, a lo largo del as cu b iertas d el cere bro o en e! int erior d el siste ma ven tric ula r; Los tum o res que surgen e n es tas loca lizaci o nes ex te rn as a l propi o cere bro se d en ominan ex traaxiales. Los co nce p tos de ex traax ial e iutraax ial son fu ndamentales para la correcta interp ret a ci ón de los es tud ios d e ima gen co n co r tes a xia les d el SNC. En genera l. la co m pos ic ión h istol ógica de 1•.'StoS rum ores se enc ue n tra ín tima rne nte re lacionada co n la luc uli znc i ón d e los mismos,
PRESENTACiÓN CLíNICA La presenta ci ón cl ín ica d e la s neopl asias del SNC se rel a cio na. casi s iem p re , co n el au mento de pre si ón iruracra nca l. la act ivid ad co nvu lsiva () co n d éficit s neurológ icos foca les. Uerniací ón ..¡¡ull{alcial. La hoz es un a est ru ctu ra m u y dura y Fibrosa. al tnm e nt c re s is tent e a c ua lq u ie r tipo d e despl aza miento. Cu and o una m asa es tá u bicada en d eterminadas locali za ci ones c lave, o bie n se trata d e u na masa
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d e su fici e n te tam a ño . a lgu nas porciones del cere bro pu ede n se r e m p ujad a s a tra vés de la lín ea media o a tra vés de la s a perturas d urul cs. Este d espla zam iento d el cere bro se d e no m ina herll;aciV1 t: Se han d e finido d iferentes tipos en fun c í ón de la est ru c tura ce re b ra l qu e se ve a fec ta da princi palm cn tc , La hc f h ia c i ón sublulcíal (o cingulada) es el tipo de hc rni a c i ón más frec uen te , y se produce cua ndo la ci rcu n vo lució n c ing ulad a se d espla za por d eb ajo d el m a rgen d e la ho z in tc rhc mls f ét-ica . Aunque est a c irc u nvol uc i ón no se haya d espla zad o po r d ebajo d e la ho z, e l dcs plaza miento ge nera l d e la línea m ed ia se c o nsi d cr..l s ig ni fica tivo s i es de 3 mm o su pe ri o r; l l ern iacio n unca l y ce ntra l. El un cu s corresponde a la ext re m ida d en form a d e ga ncho de la formaci ón pn rahipo ca m pa l d el lóbulo temporal medial . La herniaci ún uncal a fec ta a menudo a los muchos tra cto s <.1 UI.' transcu rren por e l t ronco ce re b ra l, así co m o a los nervi o s cra nea les. pa rt ic u la r me n te a l o cukuuotor ( 11 1), oc a s io na ndo un a di la ta ci ón p upilar ho m o lar c ral , En los es tud ios d e im a ge n . la s c laves d e la hc rn ia c i ón u nca l so n e l borramicnt o de la ciste r na umb íc n s y la hi d rocc fu l¡u co mra la tera l. La he rni a c i ón ce n tra l es el re s u ltad o d el d esplazamien to a scend e nt e o d esce nd ente de l tro nco en cefá lico a t ra vés de la incis ura renr oria l, Co n mayor fre cu en ci a, se p rodu ce po r la presen cia d e m usa s s u p ra tc n to ria lcs bil at e rales o de la lí nea media qu e o casionan un a oblit e ra ci ón co m pl e ta de lo s espacios ciste r na les. En la s imáge nes a xia le s se a p recia un a elonga ción d el t ronco en cefálico en el eje a n tcro posrerlo r y un es t rec ha m ien to del mi smo en el eje tra ns verso. llitlroce{alia. El e fect o m asa d e u na neoplasi a in tra c ranca l p ued e se r, por s í mi smo, su fici en te pa ra produci r u n a u m ento d e la presi ón in t racra nca l o hidroce fali a scc u nda ria a la obst rucci ó n d cl Ilujo d el LCR en su rec ircu laci ón d esde lo s ventrícu lo s la terales hasta el espaci o s uba racno id eo , El a u me n to d e p re si ón se as ocia con un a t ría da clín ica c lás ica d e ce fa lea . n úuscas/vomlt os y papiled e ma (oca s io nad o po r la obstru cci ón parci al del llu j o ve noso e n e l ne rv io ópt ico ). Estas ca ra cte rís ticas pued en prod uci rse e n cua lq uie r mo m e nt o durant e e l cu rso d d IU1I10 r cere bral. Ad em á s . pued e ex is t ir tin a a lte ra ci ón d e l es ta do m e nt al (pa rti c ularme n te . e n los tumores bifron tules ) o a lteracioncs d el eq uilibrio (q ue suelen verse co n frec ue nc ia e n los tu mo res cc re bc lo sos o d el oc ta vo par e ra nea 1), La s neo pla s ias in t ra cra nea les s ud e n presen tarse co n un curso indole n te marcad o po r cefa lea p ro gresiva y d éfi cit ncu rol óg ico focal. pe ro ta m bié n pu ed en presenta rse d e m anera aguda .
APROXIMACiÓN AL ESTUD IO DE IMAGEN PATOLÓGICO La d etecc i ón de un a an omalía intrnc run cal c n c ua lq u ie r tipo d e est ud io d e ima ge n dehe plantear d e in nu-di uto tres cucs t io nes: ¿Ex is te m asa ? Es la p reg unt a má s import an te . con d ile rcn cia, Es important e co ns id era r que una at enuac ión an o rma l e n la Te o una in tens id ad d e se ñal a no rma l en la Rl\l no im plica n necesariamente la existe ncia d e un a «m a sa ". q ue d e be pres e nt ar efecto masa . En o tras palab ra s , d ebe desp lazar la s es t r uc tu ras norm al es del cerebro . Mu ch as enfe r medad es p ued en producir e fec to m a sa y. por tant o .
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Neurorradiologia
co ns idera rse co rno «masa s ». Sin e m ba rgo, todos los tu mores , por su p ro pia nat u ral eza , deben te ne r un efecto masa . S i no se apre c la e rec to masa e n el e st udi o tic imagen , resulta muy poco probabl e q ue la a no ma lía co rres po n d a a un tu mor. La diferenci aci ón e nt re un a pequeña neo pla sia y u n pequ e ño infa rt o p uede se r muy difícil , en a lg u nos cas os. Mient ra s q ue la presentaci ón c lín ica p ue de nvuda r a la di feren cia c i ón . la s té c nicas de imagen RM ava n zadas, e specia lm en te las imáge ne s d e di fusi ón (1)\ \, 1), la s imagcI1l' S d e pe rf u s ión y la espec troscopia R ~1 (S RM) pueden desempe ña r UIl papel esenci a l en la evaluación de d ichas c irc u nsta nc lus . Si es ta s técn ica s no se enc ue n tran disponi ble s. puede se r de u tilidad la reali za c i ón de un es tu d io de imagen co nvencio na l de seguimiento (p refe ri b le me n te co n RM ) en un período de 3 se ma nas de sd e el primer es tudio d e im age n . Prá c t ica m e n te , la tot alidad d e lo s infar tos ha brán di smin u ido d e tamaño e n es te pla zo de 3 se ma nas d esde la prcsc nt uc t ón c lfn ic a . S i la lesi ón m anti en e el m ismo ta m uño o un turnn ño s u pe r io r tran scu r r idas 3 se manas, d ebe co nsiderarse la po s ibilidad d e tina neo plasia. Po r ot ra parte, corno se d e tal la e n el Capítulo 4 , UJl in farto s u bu g udo a m e n ud o presen ta s ig nos s ut iles d e hemo rragi a . Obvinrnen te, dado qu e lo s tra ta mi e n tos para la n c o p l as in y para <"' 1 infa rto so n rad ica lme n te diferen tes . la d istinc ió n e n tre ambos es c rí t ica para el man ejo clín ico a prop iado del pa ciente, ¿Es in trunx ín l (J extro asíu l? Una ve z que se ha determ ina do la ex fste nc ¡a d e una masa , la s igu ien te pregun ta es
s i la ma sa es intraax !al o ex traux ia l. Co mo se ha cv plk-ndo p reviam en te. un a m a sa irurn a x¡n l es a q ue lla 4.Ul' se e nc ue n tra e n el p ro p io cerebro (es d ec ir, e- urge d e l parén q u ima c ere b ral). Una m a sa t' xtl~la xial ha ce re ferencia a c ua lq u ie r p roceso fue ra de l cere b ro Iu rac uo idcs . rncn¡u ges, senos du ralcs . c rá n eo. c tc .), El s iste ma vcnu-iculur Sl' consi de ra tamb ién cxtrauxial . La determinación (k la loca lizac ión in u-aaxia l o cxuuax ¡nl d e una masa es c ruci a l p"lI·a el plan teamien to de s u di agn ús t ico dilcrcn ci al . La s lcsi o IH: S cxuuax ia lcs se ca rac teriza n por el «do bla mi e n to d e la s us ta ncia blan ca » o co m pres ión haci a dc ruro de la su - tan c in b la nca (a m enud o , C O Il adcl gn znrni cn to d e la s d ign a c lo nes de la sus ta ncia blunca lv mantcuimicn to dc ln im crfa se en tre la s us ta ncia g r is~' la hlan ca ( Fil!. 5 , 1)' E n co n tra pos ic ión. un a mu sa in u'n nxinl ex pan de la »usum ciu bl an ca. e n g ro sa S ll S d igit a ci o nl's ." d esdibuja la in tct'[nsc e n t re la sus tancia g r-is v b lan ca. Sin em bargo. la co mpres ió n d e la s usta nci a blan ca no es un a prueba dcfiniti va e n la dife ren ci a ci ón d e las les io nes cx traax ia lcs d e las huraax ia les . Cua ndo ex is te u n im po rt an te ede ma de la s su srancin b lan ca . pu ed e no ex is t ir n in gúu c fccr» de- co m p res ión. Po r ta nt o , m ie n tras q ue la presenc ia d el s ign o <..!L' «e fect o de com pres i ón de la susta ncia b lan ca» es
FIGURA 5. 1. Local tza ci o nes cx t raa xlal cs Fren te a hu ra a xla lcs e n las lesio nes In tracran cal ,..' s. La prese nc ia de ..doblum u-nto de la SlISl.IIH.: ia blanca» p ued e propo rcion ar u n a p ist a itu port n nnpara d etermin ar si un a m asa in tracrancal es in trua xinl o e:..uua x¡al. A. li squcm n de un a irnugcu a :..ial normal a nivel de l cent ro sc mioval . Dig itaci o ncs de sust ancia blan cu (úrca ncgru l sr- ins in úan dcm m d e la suvnmci a gris con lea l (G) . s: espaci o subutuc noidco: sl: s u rceIS . H. Tu 1111 Ir cxt n urciul (' 1') que a peloto na la... di git acion c... de la ...ust an c¡a blanca pn KiIl Cil'nd(1 UII «d l)b la n lil'llt() c.k- Ia ',u:o.t¡uh:ia hl ¡II Ka ... g: SUSlll pt.' tm iso d,,' George AE . Rll ssdl EJ y Kl'ichcff 11 . Wh ile Illa tt er bu cklil lg: CT sig ll (If l' xt ra· a xia l intracrania l mass , AJNR ,\ m J r\clIrorad io l 19MO: I :4 25--430 .)
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral respuesta de fin it iva . En el análi si s m icro scópico la to tal ida d d e lo s g lio m a s y prác ticame n te toda s las neo p la si a s in tra cra nca lcs ca rec e n de cá psu la , po r lo qu e re su lta pcs ible q ue las c élu la s neopl ás icas m igren lejo s del ce ntro a r aren te d el tu m o r. La co nsec u e nci a es que no p ue d e prcc isa rse un ma rgen defin id o de una neopla sia in truax ¡a l. POI' tanto. d etermi nar el ma rgen no resu lta po sib le e n rule rosco p la y, por su pue sto, ta mpoco e n las im áge nes co n COI-h.' s a xiules . El trat am iento se d ir ige a la re gi ón co m ple ta d e lupc ru u c nvidad po tenciada e n T2. no só lo a la re gi ón d escrita por la intensificaci ón en la secuenci a pot enciada e n T I po scon t rast c. La SR.\1 es va lio sa e n la ide n tifi ca ci ón d e área s tic d iseminaci ón e n re gio nes co n se ña l T 2 no rm al. Tra tar d e es ta blec er dia gn ó sticos h is to l6g ico s a pa rt ir de la R¡\ l o d e la TC es u n p lant ea m ie nt o cargad o de rtcsgo s. S in e mba rgo. es posible o b te ne r u n a n álisi s in tel ige nte de hl musu, incluyend o la e va lu ac i ón de las int e n sidades de se ña l y las ca rac teríst icas d e ca p tació n de co ntra s te d e la m asa , plu m eand o u n d ia gn óst ico d ife renci al nd ccundo . siem pre q ue se e nc u e n tra una m asa sospec hosa de tra tarSI,.' lit' u n tum o r d el SNC e n u n es t ud io d e image n .
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re cuperaci ón-invers i ón ( F LAIR ) se util iza para m ejora r la vis ualizac ión de la s a nomalías d e inte ns id ad de la se rial q ue im plica n las regiones.peri vcu rri culnr y periférica . Se realiza u na sec uencia pot e nciada e n TI si n con traste pa ra pe rmi tir I ~, di st inci ón en Lt;t..~ el aco rt amien to in heren te d e T I , co mo c u la he m orr a gia . y el p rod ucido po r ,,:1co ntra ste. Pum cs tu sec ue ncia. se seleccio na el plano corona l o el a xial . seg ún la loca lizació n del tumor. Pa l-a las lesion es de l l óbul o tc mpo ra l o de la línea m edia . e l p lano co ro na l ~udl,.' pro porc io na r la mejor d elineaci ón d el tumor; Para ~l \ \I J~lI- a h, pla nificació n q uirú rgi ca o radio rcrapica debe n u trl iza rsc los tres pia no s o rt ogo na les despu és d e la a drni nistrac i ón de con tras te. l.a real iza c i ón d e I,.'stas sec ue ncias p uede c o m p leta rs e 1,.'1) 45 mi nu tos e n las u n id ades R~ 1 d e I ,5 t l'~ la ~ . Co n la~ c xplora c io nes reali zadas e n u n id ades l IL, 3 tcs las u til izando di fere ntes pa rá m et ros se co nsi g ue un 1I11,.'jo r co n tras te y reso lu ción scúnl-ru ido. La real izac ión de técnica s de COITlpc nsaci ón de: flujo fac ilita la evaluac i ón dc l.. fo~a poste rior dism in uvc ndo los a rtefac tos de fase q ue se ge ne ra n por los se nos d urul cs ( Fig. 5.2). Las técnicas R ~ 1 uvnnva das. CO ITlO la S RM, im agen de difu si ón v d e perfusión l.' imagen me taból icn. ta m b ién pu eden se r tu llcs e n m uc hos ra sos.
PROTOCOLO DE lOS ESTUDIOS DE IMAGEN La e valu aci ón por im a gen de las neo p lasi as in uu crn ncnlc s se re a li za m ejo r m ed ian il' R rvl , q u e es rnu~: su p crto r a la Te , da da s u ca pa ci d a d m u h ip lanar, m a yOl- co n t ra s te y resoluci ón y a u se nci a de ra d ia ci ón io ni zan te . La TC es su pe rio r a la RM e n la eva lua ció n d e ca lci ficaci o nes . a u n que la u tilizaci ó n de sec ue nci as GRE a u me n ta la se nsib ilidad d e In RM pa ra es te p ropó s ito . La TC es d e g ra n val or para la eva lua ci ón d e las an o m alías ó seas, co mo la e ros ió n de la ba se d el c r áneo. R..\I. La eval ua ción RM básica de un pacien te co n sos pecha clín ica tic neoplas ia intrac ra nca l incluye u na secue ncia sag ital potenciad a e n T I seg u id a d e u na sec ue ncia a x ial p o t c n ci ~l l! a e n T2. La im a gen tic a ten uaci 6 n de fluid o s
FIGURA 5.2. Cmn pe nsació n de fl ujo en lo, explon.ción d e in)¡l~e n d e la fusa posl e ri o r . 1_"lS i lllá gt,.~ nes posco n·
lr.tsll· nHll'slra n la mt,.·jOli a en la " isua· lil ad /m de las esln lC llII-as de la fosa poslt..'rior Illt,.'d ianl l.-' la utilil ac i6n de la Il·" n h.:a d(,' n HnpI.-' ns'll"i(m ot,.' flujo . ,\. Sin cOIllfk.'llsa ci6 n de llujo. Un significativo .1Ile bclo de fase gl,.' nemdo por el rcalce de los st,.' nos dlll-alcs degrad a la i ma gt,.~ n . H. Con "o lllpcns
APARIENCIA DE lOS TUMORES La a pa ri e nc ia d e lo s tumores d e l SNe en lo s es tu d io s d e Imag en co n cortes a xiales \'a ría se g ún su com po sici ón cel ula r y la p rese nci a o a usc nc¡u d e h t,.' ITl O IT~' g i a o ca lci ficac ión. En lu Te , las ne o pla s ia s in tra a xiulc s se presen ta n. cl ás ica m en te, co mo m asas h ipodc nsns . '-"JT1 un a ca n t id ad varia ble de ed em a d e la su sta ncia hl a nca c irc u nda n te . el a rca d el c ua l se relacio na d e m aner a a proxim ..da '-"JT1 el co m po rta m iento bi ol óg ico d el tu m o r. En la RM . la masa suel e ser h ipoi nt cnsa e n TI (prolo nga ción d e TI ) t,.' hipcri n tc nsa e n T2 ( p ro lo ngació n de T 2 ), con edema \· a s og ~ l1 k o c irc u n d a m e va ri abl e. La prese ncia d e ca lcifica ción en el int erio r del tu m o r suele prod ucir una Illar("~nla hi pointe..'nsidad t,.~n
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Neurorrad;olog;a
TI ye n 1'2. Oca sion alm ente, dada el á rea d e su pe rficie d e los c ris tales qu e p ro d ucen acortamien to d e T 1, las ca lcificacio nes pu ed en aparecer co m o h iperin tensas en TI . Hemorragia 110 tumoral. La a pariencia de la hemorra gia pa ren quim a tosa intracra nca l su ele depender de la a nt igüe da d de la sa ngre. En la he mo rra gia hipera guda (menos de 6 ho ra s), el pred omi nio d e o:xihe moglob ina d a lu gar a la prolo ngac i ón d c TI y 1'2 (h ipo inte nsa en T I, hipe r-intensa en 1'2). Cua ndo la hemorragia ha estado p resente durant e 6 a 24 ho ra s, p red o m ina el e fec to de la desoxih emoglob in a , y la lesi ón prese n ta un a di screta p rolo nga ci ón de 1'1 (h ipointe nsa e n TI ) y u n m od erado a corta mi e n to d e 1'2 ( más hip o int en sa e n T2 ). Tran sc urrido s 3 o 4 días , e m pieza a pred omi nar la m ct uh cmogl obinu. in ici alm en te in trace lula r; produci endo un acorta mie nto de TI y 1'2 (h iperin te nsa en TI, h ipointensa e n 1'2 ), y lu ego extracelu la r, a medi da qu e los he ma tíes se Ib an , co n un acortami ento d e T 1 Yun a pro lon ga ción de 1'2 (h iperin te nsa e n 1' 1 y 1'2 ). En las hemo rragias c ró n icas (má s a n tiguas , de 10 a 14 dí as ) a pa rece la hemo sid erin a, qu e p ro d u ce un a n illo d e a co r ta m ie n to e xt re m o d e 1'2. Es te an illo pe ri fé ri co , m arcad am en te hi poi nt en so . sc produce por la m igraci ón d e los m uc r ófa gos , qu e ca rga n hcmosidcrin a ha cia la peri fe ria de la hemorragia . En la TC, la hemo rragia aguda (in ferio r a u na se mana ) presen ta un a u men to de la a te n uació n ( hi pcrdc nsid ad) en co m pa rac ió n co n e l tej id o ce re b ra l norma l. E n t re la se ma na I y 3 t ras la hemorragi a. la señal pasa a ser hipod en sa en co m pa rac ión co n el pa rénquim a cerebra l normal. Al ca bo de 3 se ma na s , el foco de la hemo rragia es hipod cn so respec to a l parénqui ma , se meja ndo el n ivel de a te n uació n del LCR. Esta evoluc ión de la d egradaci ón d e los produet os h c rn ático s se ilust ra e n d et a lle e n el Ca p ítu lo 4. H emor ragia t mnn rul. La a pa riencia de la hemo rragia inu-a tu m orul re fleja la natu ra le za het erogé nea d el tu m o r, di fer e nciá ndose basta n te d e la hemo rragi a pa re nq u ima tosa benign a . La hcmo rrag¡n im ra tumoral sue le se r in te r m iLente , prod uci endo u na mezcl a het e ro g énea de lo s dife ren tes prod u c to s d e degrada c i ón hem át ic a pre viam ent e desc r ito s . Ad em á s , p ue d e p ro d uci rse he m orra g ia e n las porci on es qu tsti ca s o nec rót icas del tum or, c reando n iveles sa ngre-sa ng re o líq u ido- sang re. Lo s es facelo s d e las m asa s nccró ticas tam bi é n p ue de n co n t ri b u ir a es ta mezcla he terogé nea . La evolu c ión de la d csoxih emoglobina se re trasa, de m od o qu e pers ist e más d e los ha bitua les 3 a 4 días tra s la hemorragia . El clás ico a n illo d e hemos iderina no es pnlpio d e la hemorragia int rn tu rno ral. probab lemente debido a la int erfe rencia e n la mi gració n de los macrófago s, po r la presen cia d e tu mor ac tivo e n los márgenes . En lo s casos e n los q ue pers is te la co n fu s ió n so b re la n utu ral czu d e u na hemo rragia inuuc runeal . la presen cia d e un a masa n o hcmorrá gica a dyace n te, la pers istenci a d e la p rol on gaci ón de 1'2 (proba b lemen te re prese n ta ndo el edema o el propio tu mor) y el efec to masa, sugie re n, todo s el lo s, un a hemorra g ia int ra t umo ral. en vez d e un s im p le he m a to m a parenq u im atoso . La ad m in is tración d e gadoli n io suele ser de ayuda e n es tos ca sos, dad o qu e lo s hematomas ben ignos no debería n present a r un a n illo d e intensifi ca ci ón tan ma rcad o co mo los tumores. Neoplas ias hemorrá gicas . Cie rtas neop lasias , d eb id o a su a lta vas cula ri za c i ón. so n p ro pe nsas a la he m orra g ia . El
co riocarc ino ma. co m o tu mo r pri ma rio, y las met á sta si s de mclanom a , ca rci noma tiro id eo y ca rci no m a rena l mu es tran es tas ca rac te rí s ticas. Es to s tu mores d eberían co ns ide ra rse e n los casos d e m últipl es les iones hemorrégicns e n el cerebro . Las rnalformac iqp c» art c rl o vc n osns c rí p t icas múl t ip les , qu e se presen tan de novo o sec u nda d as a rad ioterapi a, pu ed en tene r, tambi én , un a a pa ri e n c ia si mi la r, co n e xce pci ó n d el ede ma va so g én ico c irc u nd a n te. Aco rt a m ie n to de 7'1. Adem ás d e la hem orragi a , ot ras do s en tidades pued en prod ucir u n ncortn mien to fo cal de T I en la RM. La grasa e n el int eri or de los lipomas o dcrrno idcs produ ce u n m arcado aco rtam ient o de TI :;.' una se ña l int erm ed ia e n T2 s im ila r a la int e nsid ad de seña l d e la grasa su bc u tá nea. La p rese ncia de a rtefacto de d esviació n qu ím ica CIl las imáge nes pot en ciadas en 1'2 asociada s co n estas lesio nes ayuda a co n fir ma r la prese nc ia de gra sa. La mel ani na. prese n te e n el m ela nom a m e lan ót ic o. tamb ién present a la mi sma int e ns idad d e se ña l que la grasa e n T I y 1'2. Ne op las ias hip erden sus , Lo s rumo re s co n a lta d en si d ad ce lu la r (us ua lme n te , aq uellos co n cé lu las pequ e ñas . co mo lo s Iinfom a s , pi ncobla st om us . n curobl a st oma s o me du lo bla s lo mas) suele n se r h lperdcu so s e n co m pa ra ció n co n e l tejido cere br a l e n la TC . Ad emás , las met ástas is de mc lanoma , ca rci no ma de p ulmó n, ca rci no ma d e colon y (,,1 ca rci no ma de ma ma p ue de n se r h ip e rd ensa s . En la RJ\l, es to s m is m os tum ores so n , clás ica me n te , h ipo int cnsos en T2. Este a spec to es tá relaciona do , presu m ibl ement e . co n la elevada relació n núc leo .cit op lasma de la s cé lu las turn orul es . q ue o casi o na me nor a g ua lib re y, por el lo , 11Iel10r prolonga ci ón e n T2 . Oca s ionalment e . p ue de verse iso in tcns idad o hipcrin tcnsidad , da da la hc tc ro gc n ic id ad de la mat ri z tumoral. Coptncion de co ntra s te . La ca p taci ó n d e co n t ras te , ya sea d e los age n te s yodado s utili zad o s en la TC o d e lo s ele gado h n io pa ram agn é t ico u til izados e n la RM, se p rodu ce depe ndi endo de u n fa cto r pri ncipa l: la rot ura de la barrera hcmat ocn ccfa lica . A d ifere nci a del e nd o telio cxtranc uru l. el e ndo te lio d e los ca p ila res cerebrales pe rm ite el paso cxclusivo d c peque ñas moléculas a través de s us firm es uni o nes y estrec ho s hi at os int erc elula res . Las rna c ro rnol écu lns que co nst ituyen lo s age ntes de co n traste son d e mas iado gra ndes pa m est a barrera, e n co nd icio nes norma les. La ba rrera hema toen ce fál ica se d estruve en m u ch os es tad os pa lol 6gicos , incl uye ndo los tum ores intraaxia les (ya sea n primarios o rne ta st ásicos ), en fer medade s in flam a to rias . infarto s subagudos , gliosis p o st opcra tori a y necro s is ra d ien . Si n e m ba rgo, a lgu nos tum o res , part icu larm ent e las neoplasias de bajo gra do , no m ues tran in tensi ficaci ón con co n tras te, probabl emente de b ido a que fo rma n nu evos ca pilares que so n mu y s im ila res a los ce re brales pri m it ivos, qu edan do intacta la barrera h crn nt o cncc fú lica . La s n eopl a si a s de mayo r grado , co n mayo r agres ividad biol ógica , tienden a presentar ca p ila res fe nestrados q ue pe rmit en e l pa so de medio d e co n tras te jo', po r ello , la in tensifica ci ón de la irnagen. Sin e m ba rgo , el hec ho de q ue la les ión se int e nsifi qu e, so la me nte sig n ifica q u e ex iste u n a ro turu de la barrera h em a to encefá lica , po r lo <.tU L' la p re senci a o a u se ncia de in te ns ificació n no p ue de u tiliza rse pa ra esta blecer ca tcgóri camen te si un a lesió n es d e a lto o tic bajo grado (Fig. 5.3), Además, algunas á reas es pecializa das del cereb ro, como los
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Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
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FIGURA 5.3. Inl en sifi c aci tín : ¿Iu m o r de bajo g ra d o o d e a lto
gn u ln? Adulta joven con una prolongnda hi s toria de co n vul si o nes retrae ta rtas al tra ta mie n to médico. Elmnrcudo real ce (}lec!w ) tic! lóbulo temporal M ' demostró h istol óg icarncnt c que correspo ndí a a un ga ugl io gl io m a. u na neop lnsin d e bajo grado .
plexos co rn idc os . la s g lá nd u las h ip ófisi s y p ineal , el tuber cinerc u rn y e l área pos trem a , no presentan barret-a he ru a tocn cefá lica y, e n co nd icio nes normales, se intensifi ca n tras la ad mi nist rución d el agen te de co nt ras te .
EL PACiENTE POSTOPERADO En la evnluaci ó n del pac iente posto pe ra do d e un tum o r cere bra l es fu nd a me n ta l c o n s id e ra r e l m o m ent o e n el tiempo. Id eal m en te , es tos pa cien tes d eberían so mete rse a u na RM a la s 72 horas d e la ciru gía pa ra utili za r este esc áne r co m o rc fc rc nc ¡n para el fu tu ro segu im ie n to. El tej ido de gra n ulac i ón. q ue se present a en todos lo s pa cien tes ncuroqui rúrg icu s int erve nid o s, tarda a lrede do r de 72 ho ra s e n desarrollarse al co mp leto . y se in te nsifica tras la ad mi ni stra c i ón d e co n t ra s te . Un a vez se h a form ado. es te tej id o pe rs iste en la du ra y e n el lec ho quirú rgi co duran te se ma nas o mese s. Pu es to que la ma yo rí a oc lo s tu mo res ccre bra les m ali gno s pres en tan, co m o poco, c ie rto g ra d o d e iu rcn s if'icuci ón. la presencia de la m is ma en una exp lo raci ón reali zada durant e es tu ve ntana d e 72 ho r a s p u ed e interpret a rs e co m o in te ns ifi c a ci ón debida a la p re sen ci a de tumor resid ua l y no po r tej id o de g ra nu laci ó n. Des pu és d e 72 h ora s será p rác tica m ente imposibl e rea liza r es ta di srinci óu ú nicamen te co n es te pa rám etro . Seguridad. Los paci entes ncu roqu irú rgi cos po stoperados no sude n se r ideales ca nd id a to s pa ra la rea lizac i ón d e un a ex plo ra ci ón e n la unid ad d e RM " Resulta fundame n ta l la a de c u ada m oni to rizació n d e lo s s ig n os vita les par-a gara n tiza r S' I seg u ri dad . Si no est á d ispo nib le el ad ec ua do equ ipo de m onit orizac ión y UC soporte vita l ( p. cj .. pu lsi o xímctro v fuent e de ox íge no bl indad o s j v el adec u ad o persona l pa ra rculi znr el es t ud io RM co n seg u r ida d . de be sustituirse la ex ploraci ón por una TC co n co nt ras te .
EL ESCÁNER DE SEGUIMIENTO Mu c hos tu m o res ma lign o s se t rat a n co n un a co m binaci ón de quimio tcrapia y ra d iot era pia tras la c ito rrcdu cci ún q ui r úrgi ca , Las d os is clásicas de rad iaci ón se cu cucnu-an c n el in terva lo e ntre 50 y 54 Gv, hub h unl rncnt c ndm inis n-adus d e m an e r a fra ccionada (al re d ed or d e 1.8 G~' en ca da ses i ón) d u ra n te un pe ríodo de varia s sem..m as . Co mo co nsec ue n ci a , se producen les iones po r ra dia ci ón e n la sus ra nc ia b lanca e n d os fo rm as: les ión difu sa de la sus ta nci a b la nca y rnd ionccros is . A pe sar d e la e xte nsa afecta ción que se a prec ia en la le s ión difu sa d e la s us tn uc ia h lan c a . la ma yoría d e p a cie nt es n o p resenta n in g ún d éfi c it nc urol ógico . E s ca rac te rís tic a de la le s ión d ifusa d e la sus ta nc ia hl un cu un a «d is tribu ci ón geográ fica » d e la h ip crintcns idad e n T2 . co rres po nd ie nte a los ca m pos d e e n tra da d e la radi aci ón . No d e be mal in te rp re ru rxc co mo ede ma va so g én ico por e l tu m o r. La prác tic a tot alidad d e lo s paci entes so me tidos a ra diot era pia ho locranenl o ra diación de alt o vol u men mu est ra este patrón d e a fect aci ón a los 6 m eses o más de sd e la fi na lizaci ón de l tra tam ien to. La s áre a s afectadas n o se in ten sifican co n la administ rac ión de con tra ste. Pocas veces res ulta un proble ma la di st inci ón de u n rum or ce re b ra l en estos ca sos d e lesi ón d ifusa de la susta ncia h lan ca . Cont raria m en te , la les i ón po r radi onccrosi s . mu cho me nos frec uen te, es prá ct icam en te indistingu ible de la de un tum or recurrente en la TC o e n las im ágcnc-, RM co nvencion a lcs , dado q ue , ha hir unl rnc n tc . a m bas p re se nt an efec to m asa e int ens ificaci ó n co n cl co n tras te. Clinica mc ntc, lo s pacientes con ra di onecro s¡s suelen p res en ta r déficit s ncu rológicos focales. Sin e m ba rgo . la SRJ\1 . imi:1gl' nes d e d ifusión , im áge nes de perfusi ón y me ta bólicas (PET o S I'ECT-Lól lio ) son de u tilidad a la ho ra de es ta blece r la dist inció n. Mlcnuu s qu e la radionccrosis pu ed e prese ntar un p ico elevado de lac-
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Neurorradiologia
ta to e n la SRM sec u n d a ria me nte a la n ec ros is . el elevado pi co de co lin a y la di s min u c i ón del d e n-a cct il as part ato (NAA) s uele n es ta r a u se nt es ( Ftg . S.-O . La s á reas a fec tas es tá n co m p uestas de tej id o int ensamente necró tico. Co nsccuc n tcmcn tc. es típ ica la d ifusi ó n re stringida d e l agua en las sec ue ncias d e d ifus ió n y e n lo s corres pond ientes m apa s de im á ge n es d e coe fic ie n te d e d ifu s ió n apare n te . Co n u-ar¡a ment e . la in m ens a m a yoría d e lo s t u m ores ce re b ra les n o o cas io na un a res tricci ón la d ifusi ón tic a gua. v no se rá n hiper-i ntensos e n la s im áge nes de d ifusi ón . De man era si mila r, m ie n tr a s q ll l' e n la radionccros ¡s no se a p rec ia un a li me n to d e la perfus ión , m u c h o s tumores d e m ues t ran lI l1 elevado ll u io sa ngu íneo local en la imagen de perfusión. Co n la im agen m c tn bólica .I a necro sis po r ra d ia c ió n m ues tra una a ct ividad meta b ólica en tre 1101111", 1~' d is m in u id a , m icn tras qu e en el tumo r rec urren te suele enco n t ra rse au men tad a , cs pcc ia h n c n tc si e l tumo r ori g inal era de a lto g ra d o ( p. cj .. g rad o d e la Or--1S 111 o IV; v, la sccci ón - Avuoc iro mas »), La d is t l uci ón en tre tumo r rec u rren te y rad io necrosis med ia n te I ~ I image n m e ta b ólica es me nos prccba s¡ el tu mor cerebra l ori gin al te rna 1111 g ra d o hist o lóg ico 0 1\1S 1 o 11.
oc
NEOPLASIAS ESPECíFICAS En muc h a s ci rcu ns ta n cias, resu lta difíc il su gerir u n di a gn óstico his to lú g ico es pec ifico ba s á n d o se exc lusiva mcnt c
la s ca rac tc rt s t k-us d e lm agc u . S in embargo . c ua n d o se toma n e n co ns ide r ació n o tros fac tores . co m o la lo ca liza ció n de lo s tumores (inu-aaxial . e~ lI·a a .\ i ¡d , in uu vc n tricu la r, re g ión sc lnr. rc gión p in cal I y la in fo r m a c ión cl ín ica (e dad , gé n e ro , da to s e ndocriuo l ógicosct c.), e l d iagnos tico di fere n ci a l p u ed e limi uu-sc a un a s pUl.· as pos ihi lidades v. c u ocasio nes , a un a ú nic a e n t ida d d e a lta probabi lidad . Alg un o s tu m o res in tra c rau eal c-, prescntn u tilla prcdilc e ci ón d e fin id a por UIl gL" ne ro, .\" se det a lla n e n la Ta b la 5.2. \..'11
Tumores intra axi ales: gli ales Lo s gli o mas . de rivad o s d e la s cél ulas g lia lt's , represen tan en tre el -l0 ~ ' e! 50% d e lo d a s la s n copl nsi u-, p ri mar ias d el S NC . l.a m u vorfu de es tos rum o res corres pon de. hi s tol óg icam cu rc; u a s t roc ito mus v a o ligo<'\<..' lId ro g. liolll l.ls. Lo s as t rociunnas· rc prcscuuu r el 70% de to dos los g liom a s . Es ta s n copl u sius S l ' g r a d a n d e a cuerdo CO II c iu vo carac n-rts ticus hl stol óg tcu s: cc luluridad . activhlud mit óti cu . p lcomorfi s mo. necros is y prolik-racióu cndotc l¡al . En la act ualidad S l' reconocen c ua tro gra d o s. Lo s ru m o r,.·. s de g ra d o I s ud e n s e r tumores bi e n circunscritos e n lo s cs tu d io s d e im a gc n v e n e l es tudi o m a c ro scópíco patolú gico. El us trocit omn pilocú ico v e l ustrocitomn s u bc pc ndim a r¡o d e cé lu la s g iga n te s so n lo s eje m p los proto t fp lcos de es tt,' tip o d e tu m or: Lo s tu m o re s d e g ra d o 11 se ca ract eri za n po r u n -
FIGURA 5.4 . ¿T U IlH U recu rre n te o n ec ro si s p o r ra d iaci ón ? A. lm a gcu FI./\ IR a xia l que rnucxua un a masa het erog énea con un compone n te scudo quís t h-o antcriorv un a porc ión de tejido blanco hi pcrl nt cn so n lo largo de S il ma rgen po s terior . H. Evalu aci ón (,'0 11 S RM CO I1 !"l'giún d e in ll'l'l..:s ( RO l ) d e cerebro normal ( 1) que I11l1 l ' . ..n-o un mayor p ico de n -nrt-ti ] a ~ par t a l o (1'\ '\1\ ) que decol ina (e llo ) n c rca ri ni n n ( e ,·c) . Ln SR .\ 1 c o n ROl del a porción po s tct-iorck- p;:lr l cs blu ndu -, (2) n uu-stru UI1 p ico (k' coli na r narcadn mcruc clcvado y u n pico de NA A di sminuido. También puede ap tvc-iarw una [igcra elevaci ón del lact a to. E st e pa trón no es com pa ti b lc con la necrosis por radia ción . 1,.' 11 la que ~e cspc-r urfu c nco n trur un p ico d e lac ta to pro minente y U II pico de co lina Horma l. E n cambiu. I..·s ll..' p;:a lrú ll l..':-' m á:-. l'tlln pat ihlt· 1..'011 u na Ileoplasia, lo qUl' pudo l. " o llfil"l llarS l' h is lolúg ica ml' lIll' 1..' 0 1110 un oli gt K.k'm.1l'ogliollla I"l 'I..' II ITl' n l t.'. ( C as o I..· ort l' sía lk' l lowa rd RtJw k'." J\ 1D.) o
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
a TABLA 5 .2 Predomini o de t u m o r segú n el gé ne ro Mujer es
Meningioma (4:1) Neurofibroma Pin eocitoma Tu mor hipofisario
Hombres
Germinoma pineal (lO:l) Tumor del parénquima pineal (4:1a 7:11 Meduloblastome 13:1) Glioblastoma multiforme (3:21 Papiloma de los plexos ccroideos(2:1) lintoma del SNC Hamartoma del tuber cinereum
tarse d e as troci to mas d ifuso s, en los q ue no exis te la morIo log¡a b ien ci rcu nsc ri ta
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bien d iferen ciados d e bajo grado sue len se " ma l de fin id os. pu est o qu e s e in sin ú a n a t ra vés d e la s neu ro na s y o t ra s cé lu las d e s o po r te q ue c o ns t itu ve n e l «a rm a zó n» de l parénq u im a ce re hrál, mi en tr a s qu e el G BM, a lt a m en te ma lig no, pareq;..,mejo r circ u nsc rito rn acrosc óp lcurn c u re. E n realidad , to dos lo s as u-ocito mns es tá n ma l circ u nsc ritos en el exa me n m icro scó pico . Disem inacion. Lo s g lio mas S I.' d isem in a n d esde s u pun to de o ri gen por cua tro pos ibles ca m inos. Pued en d isem in a rse a t ra vés d e lo s t ra c to s d e la s us ta ncia b la n ca , co m o la co r o na ra d ia ta , lo s t ra c tos co rt ico es p ina les . e l cu er po ca llo so y la s co m isu ra s d el hi po cam po . Pu ed en di seminarse por vía d e los pa so s nat u ra les , co mo los perivascula res (d e Vircho w-R o bi n ) o a lo largo d e las s u perfi cies su b pia l o s u be pe n d ima l. Fin a lm en te. lo s t u mores ta m b ié n p ued e n di sem ina rs e, ra ra me n te , a u-a ves d e las men inges. Gliob iasto m a mult iforme (G IJA') . Es la fo r ma m ás m a lign a d e ns uoc itoma y ta mbi én la m ás frec ue n te d e glio ma . El pico d e inci de ncia se ha lla en tre lo s 45 y 55 a ño s d e ed ad , y a fecta a los hom b res co n un a incide nci a ligera mente s u peri o r; La loca liza ció n nu is frecuen te es la sus ta nc ia blanca profu nd a del ló bu lo fro n tal , c l rna vor d el cerob ro . seg u ido del lób u lo tempo ra l y los ga nglios ba sa les. i magen, La im age n d e co r te ax ia l re flej a el pa tró n d e necrosis, hemo rragia y neovascul nri zaci ón q ue se ap recian mi c ro sc ópi cum cn tc . La a parienc ia clrixica. tan to en la TC co mo en la RM , es la d e un a masa co n ex pa ns ió n y co n necro s is ce n tr a l, in te nsi fica ci ó n e n a n il lo, y un a gra n región ci rc u nd a n te de ede ma vnsog éni co. En la TC s in co ntras te , el tu mor es c l ásica me n te het e ro g éneo y lobul ad o , co n m arca d o ede ma d e la s usta ncia blan ca ci rc u nda n te . Pu ed e verse ocnsio na lm cn te ca lci ficac ió n. La necros is y la hemo rra gia so n frecu en tes . La s neo plas ia s hcm o rrag icns má s frecuen tes en el ce re bro so n los G BM, las m et ást a s is y el o ligo de n d rog lio ma (Ta bla 5'''0 . En la RJ'vl , el n úcleo d el tum o r muestra frecu entemente un a p ro lo ngaci ó n en TI y T2 (h ipo inte nso en TI , hip erin ten so e n T2 ) en ccm pamckin co n la sus ta ncia gris (Fig. 5.6) . Dad os los es facelos tumo rales POI" la necros is , la in tensidad de señal d e es ta s áreas sc udoquística s suele ser d iscreta me n te di ferent e dela del LCR. Co mo re flejo de la proliferaci ón cndo tclia l que se ve histológica men te , el tum or tiende a se r a lta me n te vas cu la r; Ocas to nu lmc n tc . p ued en ve rse mú ltipl es a guje ros ma rcad a m ent e hipoi n rcn sos , q ue re presentan vac ío d e fl ujo , tntens iticacion ell anillo. En la TC y la Rf\.l co n co n tra ste, m ás del 90% d e tod os lo s G BM m uestran por lo menos cierto grad o d e in ten sifi ca ció n, habitualmente en forma d e un patró n en an illo , ir regu lar, o ca s io na lm e n te n o du la r. Otra s mu cha s les io nes p ued en presentarse co mo masas co n in te nsificació n e n an illo. Una for ma práctica d e reco rd arl a s es co n la nemotecn ia MAG IC DR (Ta b la 5 .5) . Las prim e ra s t res en tida d es ( me t ás ta s is . absceso s y g lio m a ) so n, co n m uc ho . la s má s Irccuc nrcxv se lista n en orden de frecuen cia. La in te ns ificació n en «a n illo irregular- de u na neop la si a s uele se r d ifere n te d el cl á s ico «a ni llo liso » de lo s a bs cesos ce re b ra les (c o m pá re se la F ig. 5 .6 co n la Fig. 6.3A). Además , el an illo de un absceso es clás ica me nte hipcrintc nso en T I e hipo in ten so en T2, ca rac terís ticas q ue no sue len verse en los tu mo res.
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Neurorradiología
FIGURA 5.5. Ap arie nci¡1cl ásica del a stro c it o ma de bajo g r-ad o . A y H. Mnsn hi pcrint cn su. b ien defin ida . del l óbulo tempora l cu T2. I.os cortes T I prccon trns tc (e l y po sco n tra stc (1)) m ues tran
till a m asa hipohu cu sa si n real ce.
«Gl ím na en marip osa ». El G BM es u na de las d os enti dad es (el linfomn d el SNC es la otra ) q ue p ued e presenta r co n fre cu en c ia u na d isem inaci ón bihc mi sf éri ca a tra vés del cue lVo ca llos o, co n a fectació n de a m bos lóbu los fro nta les. Dad o q ue la a pa r ie nci a d e la im a gen se parece , d e a lguna manera , a la s a la s d e una m ari po sa , es ta s m a sas suele n de no minarse «ghomes e n mari po sa ». Es im p o rt an te tener en cuen ta qu e la inte nsidad a no r ma l de la señ a l en el inte ri o r d e l cue r po cnll o so L'S sec u nd a ri a al p ro ce se pat ológico en s í m ismo, v no C O IT L"SPO Il Ck simplemente a edema vasog énico. Ello es d ebido a q ue las fib ra s ca llos as y las fibra s (k, proyecc ió n d e la cá ps ula int erna se cnc uc ntrnn tan d e nsa men te e m pa q ue tadas q ue el fluid o de l
ede ma no pued e pa sar a través de es tas es t ruc turas. Por ello, s i se sospec ha u na neoplasia . cualq u ier hiperint ensid ad en T2 a nivel del cuerpo ca lloso o cá psula interna deb e co ns id era rs e secu ndar ia a la d isem in a ci ón neoplá sic a . 'y no co ns ec ue nc ia del ede ma vaso g énico. Ot ra s enfe rmed ad es , desd e la in fección hasta las e nfermed ades d esm icl inia TABLA 5 .3 l es ion es intra axiales co n marcad o ede ma circu nda nte M et ástasis Abscesos Glioblastoma multiforme
Necrosis por radiación Hematoma (leve)
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
aTABLA 5 .4 Tumores hemorraqiccs Glioblastoma multiforme: los más frecu entes globalmente Metástasis: segundos más frecuentes globalmente Carcinoma de células renales Carcino ma tiroideo Coriocarcinoma M elanoma Oligodendroglioma: segundo tumor primario más frecuente
znn tes, tam bi é n p ue d en im p lica r el c ue rpo ca lloso y p ro du c ir la a parie ncia d e «glio rn a e n mar-iposa». Tratamiento .... pro no stico . La resecci ón qu irú rgi ca , la qu imio te rap ia y la radiotera pia son trat ami entos está nd a r para los pacientes co n estos tu m ores . S uel e obse rvars e un a di smin uci ón de l ta m a ño , e n aso cia ció n co n cierta mejoría sin to má tica. La s les io nes tra ta d as s uele n se r e xte n sa men te nec ró t icas y calcificadas. Sin emba rg o. habitu a lmen te en el cu rs o de un a ño Ira s la ciru gía, el tumor recidiva co n frec ue ncia . Por e llo, e l p ron ós ti co d e es to s p a ci entes es m uc h o peor en co m parac i ón co n e l d e lo s pa ci entes co n as u-o c h o m a s d e ba jo gra d o . Lo s pa ci ent es co n un G BNl
FIGURA 5.6. Gliohl a st oma mult ifo r m e . A y B.
Imágen es axiales po ten c iad as en T2 que mu est ran gra ndes á rea s d e hi pe ri nte nsid ad . pred omi nant ement e e n el he m isferio ce rebra l izqu ie rd o . N óten se la s lesione s h ipo in ten sas e n el bo rde (f l ech CL" pequeñ as } d ell óhul o te m pora l izqu ie rd o en su á rea a n te rior yen el á rea pcri vcn tr- icular izqu ierda poste r ior. Apré c íc sc tumbién la h i p c rin ten si dad anorma l (flecha gra nde ) ex te nd ié ndose a t ra vés del es ple n io del cue rp o calloso . e y D. Ima gen pote nci a da e n T I posc otu ru stc a l m i sm o n ive l que A 'y B , y qu e muestra m últ i p les le sio n es co n realce , corres pon d i en tes a la s á re a s de hi p er-in tensida d e n T2. El á rea ce nt ra l de hipoi ntc nsldad (j led w ) e n el in te rior d e la lesi ó n te m po ra l Izqu ie rd a se d em os t ró híst o lógt cn rue ru e q ue corres p o n d ía a necrosis, ca ra cte rística del glioblastomu multifo rm e.
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a TABLA 5.5 Les io nes con captac ión de contraste e n anillo (uM AG IC DR n) M etástasis Abscesos
.'loo
'; ~
Glioblastoma multiÁllme Infarto (fase subaguda) Contusión Enfermedad desmielinizante Hematoma en resolución. necrosis por radiaci6n
presentan un pron ó sti co pésimo , co n u na tasa d e su pc rvi venda a los 3 años lim itada a l 2°/c, Las IHIl'\' a S t écn ica s d e trat am ient o , co mo la c iru g ía co n bis tu rf-gn m ma v lo s p ro to col o s d e q u im iot crnpia m á s a va nza d o s . es t án e n co nsuuu c e va lu a ci ó n co n la espe ra n za d e m ej o ra r la s m al a s ex pe cta tiva s d e es to s p a c i ente s . Lo s ast rocitom as de ba io grad o se ca ruc tc ri za n por un c reci m ie nto le n to , a soci ánd o se co n un c u rs o clí n ico m ás prolongad o. Lo s pa cie n te s s uele n m ant e ne r una vida p ro duct iva d u rn n tc mu ch o s uúo s desp u é s d e l d ia gn ús t leo . Es to s tu mores co nst itu ye n e n tre el 20 y el 30 0/n de tod os los
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NeuforradiologÍa
glio mas. Lo s ho mbres los pad ecen con una frecuen ci a ligeram e n te s u perior, con un pic o d e in ci dencia en tre 30 y 40 a ños. En los ni ño s tienden a produci rse a lo largo d e los tra ct o s ó p ticos, hipot á lam o y pro xim idad es e in teri o r d el tercer ve n t ríc u lo . En lo s adult o s. estas le si ones s uele n loca liza rse en los hem is feri os cere b ra les. Patol ogía. Lo s nstroc ito rnas d e baj o grado se di vide n pa to lóg ica men te e n as trocitomas [ibrilares (grado OMS 11 ). astrocit oma pilocitico (g rado OMS 1) y as troci toma subependinmrío de c élulas gigantes (grado OMS 1). El astroc ito ma p ilocí tico se e xplica se parad a me nte e n la sección «Tu mo res de la fosa posterio r» . El as troc ítcnna gemistocttico (grado OMS 11) y el as trocitoina p ro toplas m át ico (grado O t\.1S 11) son rara s va r ia n tes d e la form a fibri la r. El xa llloast rocít oma p íeonnniico (gra do OM S Il ) es u na en tida d clinicopa to l ógica d iferenciada. que se observa primariamente en adolesce n tes y ad ultos jóvenes , ca rac te r izá ndose po r un a masa heterogén ea con un co m po ne n te de pa rt es blandas lo cali zad o pcrifér ic a m e nt e a lo la rgo d e la int e r fa se men ingo cerebral. Se cree q ue a proximada me nte el 10% de to dos lo s ast roci to rnas d e bajo g r a d o d ege nera n e n un tu mo r más agresivo d el grad o 11 1 o IV d e la OMS. l nsagen. En la TC y en la RM , es tas les iones tienen , por lo ge ne ra l. ca n tidades var iables de ede ma vasogé nico ci rmde cunda n te y tin a in te nsifi cación va ria ble. Me nos d el SOO e llas pres ent a n in ten sificaci ó n en a lg u na porci ón de la masa . Puede n no ser a parentes e n la TC. ta n to si n co n t raste co m o co n con tras te y. rararn c n rc , p ued en incl uso no m os tra r n inguna h ipcri nt ens id ad en T2. Pu ed en es ta r prese n tes ca lc ificac io nes (250/0 d e casos) y he m o rra g ia . pe ro no se produce necrosi s. Los tum o res suel en es ta r mal d elimitado s , co n e fecto masa discreto (Fig. 5.5 ). La a pariencia va ria b le pued e ha ce r difícil la d is ti nci ón con un in fart o agu do. En tal es ci rcu ns ta ncias. la po steri or eva luación co n téc nica s ava nzadas d e RM (p. cj ., im ágen es d e d ifu si ó n ) pu ed e n ay udar a es ta blece r el di agn ó st icu co rrecto. Tratam iento y pronost ico , La resección q u irúrgica es e l plan team ien to terapéut ico pri ma rio, La q uimio tera pia y la rad io terap ia se ut ilizan en fu nción del gra do histo lógico en pro toco los ex perimen ta les. La recidiva es much o menos frecue n te en co m para ci ón co n el G BM. y lo s pacie n tes co n es tos tu mores present an UIl pron óstico mejor: co n u n tiempo medio de su pervivencia de en tre 6 y 8 a ño s. La glio m a tosis ce rebri es tina neopla sia ncu ro epi tclial infrecu ent e d e o r ige n d esconocido. qu e es el resultado de un a infil t ración d isemi na d a d e cé lula s neopl ásica s (pro bableme nte. as troc ito s ) e n g ra d o s va r ia bles d e di ferencia ción. Po r d efinici ó n , d eben es ta r a fec ta dos por lo meno s tres lóbulo s d el ce re b ro . A pesar d e la a fect a ción difusa d el ce reb ro q ue se a p re cia pat o lóg icame nt e y en lo s es tud ios d e im a ge n , lo s s ín to mas cl ínicos s ue le n se r leve s . E l pi co d c inci dencia se en cuen tra en tre lo s 40 y los 50 años. pero p ued e aparecer en cualqu ier mo men to d e la vid a . Co n frec u e ncia, la les ión pa re ce c rece r le nt am e nt e d u ra n te sem an a s o años a nt es d e explotar co m o un GB M corn plet am e nt e d es a rroll ad o o u n astrocito ma a nn p l ás ic o . La ra d ioterapia p ued e mejora r te m po ra lm en te la a pa riencia radiológ ica y mej orar lo s sí n to mas clínicos. El pro nóstico a la rgo plazo es ma lo, co n un a tasa d e supervi ve ncia a lo s 3 a ño s infe rior al 30%.
Ima gen. Exist en d os a pa riencias bás icas d e la glio ma tosi s ce rehri : afec tació n difusa d e 14\ s us tn ncin blanca cereb ra l si n u na masa. o bien u na ma sa [oc n ]. En la pri mera, la apa rienci a d e la Te casi s ic rn prc és no rm a l, d uelo qu e las les io nes so n isod en sa s e n cOlJ,JJ?a'ració n co n el pa rén qui ma cereb ra l no rma l y no ca p ta n co n tras te . La RM dese mpe ña u n papel im porta n te en (.,1cs tublcc im icn to del d iagn ó stico , pa rt icularmen te para es ta blecer la a fec tació n d ifu sa del ce re b ro . La s re g io nes a fec ta das se ca rac te r iza n po r tina p ro lo nga ci ón d ifu sa de T I y T 2 a lo la rg o d e la s us ta ncia blanca y gr is. part icu larmen te en el ce n tro se rniovu l, hipotál a mo . ga nglios basa les y tá la mo. Es so rprende n te la falta re lat iva d e efec to m asa en est a forma d e la e n fe rmed ad. A m enudo . se p ierde In di s ti nci ó n e n tre la susta nci a gr is y la blan ca . Clásicame nte. hay a usenc ia de in te nsi ficac ió n, a m eno s qu e exista un a ma sa d e finid a. Esta a parie ncia pued e se r ba sta n te sim ila r a la propia d e la lcucoc nce fa lopa ría mult ifo ca l q ue se p ro d uce e n lo s pacientes inmunes u pr im idos. La se gu nda a pariencia d e image n incluye tod as aquellas ca racte r ísticas d escrit a s p revia me nt e co n u na m a sa foca l so bre a ña d ida, q ue co rres po nde, en la mayoría d e circ u nsta nci as , a u na les ió n de grado OMS 11 1 o su perior , La evaluación co n SR M ay uda a la ide nt ifica ció n de regiones de rnnyo r ag re s ivida d hi ol óg ica y para d ir igi r las posibles loca lizaci o nes pa ra la biops ia q u irúrgica . El oligode nd rog lio m « co nstituye e ntre el 5 Y el 18% de todo s lo s g lio mas (a prox imada me nte. e l 40/0 (k, to das la s neo plasias in tra c ra neal es ). Es m ás frecu e nt e en los adu ltos. co n u n pico de incide ncia entre los 30 y 50 ari os de edad. Afecta a niñ o s en u n 6% d e ca so s , a proxi maduruc nt c . El tum or es su p ra te n to ria l e n el 85% de caso s y. l11 ~ls [rccuente men te (50 a 650/0 d e las o casio nes) se lo ca liza en cl lób ulo fro n ta l. El tumor s uele crecer len ta me n te y, m ic ros c ópica mente, mu estra ca lcifica cio nes en el I Q{Y'/o d e ca so s , co n hemo rra g ia y q u is tes e n a lred ed o r d el 20(}/ n d e casos. Es infrecu ente la di seminac ión hcmat ógcu a el su ba ra cno ídcu . De ac ue rdo co n e llo, e l tu m or se clas ifica como g ra d u OMS IJ. Sin e m bargo , la s ta sa s de s u pe rv ivencia po st opcrato ria pa ra lo s pa ci entes co n es te t umor so n b ust unt c varia bles y decepc ion ant es. co n u na su pervive ncia e n tre el 38 Yel 75% a los 5 a ños. y del 20 a l 60% a los 10 a ños. Con frec uencia, el tumo r se co m bina co n eleme n tos d e as troc iros. y d e ac ue rdo co n ello se d en o mina gliom a mixto (p. ej .. o ligoa stroc ito ma). Imagen , El oli godc ndrogl ioma se lo cali za co n m a yo r frec u e ncia e n los l ób ul o s fro nt a les y hab itualm en te se extie nde a l c órtcx, don de puede re modclar el cráne o . En la Te , se d e mu estra ca lcifica ción e n el al rededor del 70% d e casos, en co mparación con a lrededor d el 2S O/n d e los a st ro ci to mas (Fig. 5.7). Sin e mbargo , dado que lo s as trocito rnas son much o más [re cuen tes que los o ligodend ro glio mus. un tu mo r ca lc ificado en el cereb ro es co n mayor p ro babilidad u n as troci to rna q ue un oligodc ndrog licrua (Ta bla 5.6) . En la RM , s ue len se r h ipo i n tens o s e n TI e hipe r int cn s o s en T2 . en com paraci ón co n la susta ncia gri s. El ede ma vasogé n ico ci rcund ante sólo se observa e n un tercio d e ca so s. Desp ués d e la admi nistración de cont raste, a lrededor d el 66% d e es tos tu m o res m ues tra n alg ún gra d o d e intensificación , a unq ue d e gra d o va ria ble, La a pa riencia en el ad u l-
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
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• TABLA 5 .6 Tum ores g liales ca lcificados : «Old Elephan t s Age Gracefullyu en or d en d e frecu encia OJigodendroglioma .. Ependimoma t A strocitoma ... Glioblastoma multiforme
FIGU RA 5. 7. ( Higodc nd rogfio m a . La Te a xia l mue...u-a u na m a sa extcn...a ment e calc ificada en el lóbulo frontal derecho . cxtendi én-
JO"l' ¡11111:u-gc n cort ical .
10 es la de una In asa calcificada en la periferia de l l óbu lo fron ta l. con rcmodcludo de la b óveda cranea l y re la tiva ausencia d e edema. Esta irn ngen d ebería s ug eri r e l dia gnó stico d e un o ligodc ndrog ho rna. La s formas va ri antes incluye n el olígoastrocitonm y el ()ligodt!llll,.o~lioma anapl ásico. Mie n tra s q ue la a pa rie nci a de la imagen lid primero es prá ctica men te indi st ingu ible de la d e u n ollgodc ndroglioma , la d e l último pu ed e se r sim ilar a l a spec to de un G BM.
Tumores int raaxia les : no gUales V gUa les mixtos [ i ,,{a mi' pri ma rio del SNC. La inci de ncia y la demografía d el linfo m a p ri mado de l S NC ha cam biado d e m anera dr ástica co rno co nsec ue nc ia del a u mento d e la poblaci ón de pacientes inmunosupri midos, pa rticu larme nte los a feelados d e sida. Ami guamente. se.' cons idera ba un a e n tida d e.'xt remadamen te infrt,.'c uente co rno nl.'opla s ia primaria . Este tu m Ol"(casi siem p re un Iinfoma no hodg kiniano d e cé lu las H) es, l'n b ¡te lUa lida d , la cua r ta ca US¡I m ás fre cUl.' nlc d I..' 11l.: o pla sia p ri m ari a del S C (d l.'sp ués del G BM, c1 m clling ioma y e l a s l roci to ma d I..' bajo g ra d o) . Exis te n pl"l'd iccion es rcs pec to a que es te tumor pa sará a se r la neo pla~i a prim ari a del S NC más l"recut,.'nte e n el a llO 20 I O. Los
sfntomas [recuen tes so n la co nfus ió n, lct urg ia y p érdid a de memori a . Cu riosa mc n rc.vl tumo r es se lec tiva rncruc sc ns ible al tra ra mi e n to co n cs tero ide sv a 1:;, radi ot erapia ini c ia lmc n rc . pero con u na n..-c idi va agresiva . E llo ha d ad o luga r a q ue a lgunos d e scriban es ta res pues ta corno tur no,. [antasma. En consecue nc ia, se ha a bogado po r suspe nder el tra tamiento es tero idco a n tes de la b iopsia q ui rú rgica. dado que podr ía int erferir en la in terpre taci ón histol ógica ad ecuad a . Lo s recie n tes avan ces te ra pé u tico s han dado luga r a a lgunas s upervivencias prolo ngadas. 11Il 1lJ!.(' Il . El linfoma d el S~C est á COIllPUl.'Sto por Pl'qUCña s cé lu las azules co n una el evada relaci ón n úcl,.'. o-ci toplas ma , que se encuent ran densa men te em paquetadas en el in terior de los es pacios pc r-i vuscu lares t Virchow- Robin ). La h istolo gía se re lac io na di rect amen te CO I1 la imagen clás ica de hi pcrd cns id a d e n la TC s in contraste e hip uint ens id ad en 1'2, qu e sue le co ntrax tur co n el edema vasog énico circ u nda n te. Otra clave d e ay ud a es la tenden c ia d el linfoma a est a r s itu ad o adyacent e a l s iste ma vcnu-ic ulnr o a lo la rgo d e las lc pto m c n ingcs . En ln prácti ca to ta lid ad d e las lesi ones se a p reci a a lg ú n g ra do d e in te ns ific ació n con el co n rra src, En los pacientes in munosupri midos. la apartenc ia d e la im agen ca m b ia para refleja r la predilección por la necro sis y la rn ul tifocalidad (Fi g. 5.tH. La mayoría de Icsioncs (85 %) son suprarcntorialcs, con al rededor d e un 10% que se p resenta n en el cerebelo. La ca lcificacionv la hemormgia son raras . Es frecuente la chsc rninuci ún vubcpcndima ria . pu di endo verse la afec tación hihcrn is fé rica a uuvó, del cue rpo ca lloso {el pa tró n del «glio ma \.'1) mariposn - ). Dijt..renciacion de la uvxoplasmosis. En c o n t ra ste co n d Iinfu ma del S!'\ C. la toxo plasmcs ¡« no se asocia co n d iscm ina ció n su bc pend ima ria y. pu est o (.]1I l.' l'S 1In absce so . es más probable qu e se s it úe e n la uni ó n sus ta ncia gris-b lu nca u en e l in terior d e ItISga ng li()s basa les. Es ('a rac te l"Ísti<..: a la intc ns iflca c ión cn fo rma d e anillo l.'1l lns inuigcn e» po sco n t ra s te y, en al gunos casos, puede mos trar IIn nó d u lo mu ra l in tens ifica do a lta me nte carac te rístico. Los csc áne res PET y S PE CT-tali o , las Im áge nes de d ifu sión ." la SRM pu ed en d iferenci a r en tre el lin íoma primario d el SN C y la to xoplnsmo s ¡s. Cuando no est án d ispo ni bles estas i écni caso pu ed e ut ilizars e u na prueba empírica de rratamicnto c n ti toxcplus rna du rant e 3 se manas. S i es tas les io nes no di smi nu ye n de tama ño se ha ce la presunci ón de que la le s ió n no es to xo pl as m ós ica . p udiendo re alizarse un a bi ops ia t,.' st e rot áx ica pa r¡l aSt,.'gurar d diagll(·)stko. Ol r~l S co nsi de racio nes d e dia g nó s lico d ifere ncia l illdllYl.' n la s m l.'lás la sis y la ct."re h l"i tis f(lcal . Ga,,¡.: lilJg lio m a )' ¡':lI 11¡.:lioc i tlJ lII ll . Co m o s u no mb re im plica . d ga ng liog lio ma t,.'s tá co m p u l.~s IO «.k' cl;lulas glialcs y (k, llt,.·UI"OllaS di feren ci a d a s (eL,lulas ganglio na n 's). Por o lra parte, el ~a l1gliucituma y d gew gliollf!ltrom a so n tu lllo-
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Neurorradiolog ía
FIGURA 5. 8. L f nfom a d el SNC. H o m b re de
ari o s inrnu nod eprirnido co n al teraci ón d el nivel de concienci a de ca rácter progres ivo . Lo!'> co rtes Te axiales poscomrastc muest ran mú ltip les á rea s d e rea lce, co n d istribución pu-domin ant cmcnt c pcrivcntricular; También puede verse a fectaci ón d e la rodil la del C Ul' Jl '0 cal lo so y disemi na ción su bcpcnd ima ria Icn d in rcó l)
rior de la s a s tas Fronta les ).
res puramente neu ronal es . sin co m po ne n te glia l. El ga nglioglio ma y el ga ng lioc itornu dan c uen ta de a lrededo r del 1% d e todos los tum o res in tracra nca lcs , y son neo plasias d e relati vamente bajo grado, asociadas co n b ue n pronós tico. Aunque p ueden pre se nt a rs e en c ua lq uier eda d d e la vida. la mayorí a nm°At) se observan en pacie nt es d e menos d e 30 año s. Los va rones p resen tan la enfe rmedad con u n a frecu en cia ligera mente supe rio r; Como co nsecuenci a d e su lent o c reci mie n to , con frecu en ci a la presentació n clínica es en forma d e sí n to mas de la rga d u raci ón , clásicamente en form a de conv u lsio nes focales o d is fun ci ón h ipotal árni ca , se g ú n s u lo cali za ci ón . E l ga ng liog lio ma es e l t umo r m ás frecuente e n paci ent es co n epi le psia crón ica dc l lóbu lo temporal. Aun que és ta cs la lo cali zaci ó n m ás frecue n te. p uede presenta rse e n cua lq uier o t ra locali za ci ón , inc lu ida la médula es pi na l. E l s ucio del te rc e r veruric u lo cs la lo calizaci ón m ás frecuente del ga ng lioci to m a . l m agen, E n la T e , cstos t u mo res son co n mayor fre cue ncia hipodenso s o iso de nsos, b ie n circu nsc ritos , co n poco efect o m a sa o edema circu ndan te . Son frec ue n tes ca rac te rísticas d e lo s ga ng lioglio ma s la locnl ixa ci ón pcriféric a y la ca lc ificac i ón (350/0). Lo s tum ores p ueden int e nsi fica rse co n el con tras te o no. En la RM suelen ser h ipointensos o is o int en so s e n re laci ón con la s us ta ncia g ri s en T I , Ycasi s ie m pre h iperint cn so s e n T2. La a pariencia no es es pec ífica , y pu ed en si m ular un astrocito ma d e ba jo g ra d o , un o ligo dc ndrog lio mn o u n tum o r ncu rocpi tcli a l d iscrn brioplást ico (Fig. 5.3) . Gongliogl íonm de smopl úsico infun til. Est a ra ra va r ia n te d e g a ng li og lio m a s e presen ta c o m o un a g ra n masa het erog énea qu e , cas i s ie m pre, se d escu bre en el pri mer a ño d e vida . Lo s n iños lo p re sentan co n un a frec ue ncia d oble qu e la s ni ñas. El hall a zgo clínico m ás [recu ente es el a u me n to pro gn..-sivo d e la ci rc un fere ncia ce fálica. La aparien cia d e im agen típ ica es la d e u na g ra n masa heterogénea perifé ri ca co n co m po ne n te sólido y q uís tico . La
reg ió n de part es bla ndas s ólidas cas i sie mp re se local iza a lo la rgo d e la interfas e m eningo ce rebral , s e m ej a n te a l patrón que se o bserva en el xn n toa st roc ito rn a pleo mórfico. S iem pre se p rodu ce un a marcad a int ensifi ca ci ó n de estas pa rl es blan d a s «des m o pl ás icas ». Dad a la ad here ncia del tumor a la du ra, la rese cci ón quirú rg ica es , co n fre cu en cia . difi cu lto sa , y el pronó stic o glo ba l es reserva do. TUII l o r n euroepitelial disemhriopliisico. O r igi nariam ente d escrito e n 1988 , el tu mor ne uroepi telial di scmbriop l ási co (T N E D) es el tum o r q ue co n mayor fre cue ncia se asocia co n co nvu lsio nes pa rci al es co m plejas refracta das al t rat am ien to médico . La mayoría d e pa cien tes tien e e n t re IO ~' 30 a ños, y so n frecu ent es lo s dé ficits ne u ro lógicos. El pronó st ico glo ha l es ex ce len te in cluso en lo s ca so s en lo s q ue só lo se co nsi gue la re secci ón parci al d el tumor , Los tu mores se id en ti fica n hi stol óg icurne ru e por la p resencia d e di spl asi a co r tic a l y un patrón o ligodendro gli al ( (u nidad es pecí fica glío nc u ro n.r!»). De acue rdo con e llo, e l tum o r tien e u na loca lizac ió n pe ri fér ica . y casi s iem p re afecta a la sus ta ncia gris. Algun a s lesiones pu ed en prod uci r un aspecto en «po m pa s d e jabón », con ex te nsión cxofüica más a llá del marge n norma l de lit s us ta nc ia gr is co rtica l. El efecto e ro s ivo d e la p re si ón so b re e ! e ré neo a dya cen te pu ed e o bse rva rs e e n es tos casos. La ca lc ifica ci ón sello se p roduce en al reded or de l SO/n de casos, mucho m en os que e n los ga ug lioglio m a s. Cas i n un ca e xist e ed e ma va so g én íco ci rcund a nt e , co mo co rres po nde a s u clasificación d e gra d o OMS 1. E l grad o de int en sifi ca ci ón es varia ble. T" mor .'UIIJrlI ICII / O"¡ll l ucurocc lotlér m ico primit ;" 0. ( S~ P NE T)
se a p recia prima riame n te e n el período d e la in fa nci a preco z, co n un a edad med ia d e presenta ció n a los 5 a ñ os . Lo s va ro nes se afe c ta n co n m ayo r fre c uencia . J u n to con cl tcru to mu. el S~P N ET es una d e la s neoplasias in t ra craneal es congé nitas má s fre cu en tes (Ta bla 5.7) . Los paci ent es se in icia n clásicame nte co n sí ntomas d e hipertensi ón írurac ra nca l o co nv u ls io nes. G loba lme n te . el
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
t TABLA 5 .7 Tum ores ce re bra les co ng é nit os en niño s m enores d e 60 días Teratoma: el másfrecuente (entre untercio y la mitad detodos los tumores), dos tercios son supratentoriales Tumoresprimitivos neuroec todérmicos: curvilíneo, calcificaciones dispersas Astrocitoma Papiloma de plexos coroideos Ep endimoma Meduloepitelioma Germinoma Meningiom a angioblástico Gan glioglioma
tu mor se as o cia con un peo r p ron óstico (tasa de s u p e rv ive nci a a los 5 ..til o s del 34%) e n co m pa ra ci ó n co n el medulo blas to rna (85 %). Patclogiu. Se c re e qu e el S -PNET s u rg e d e cé lu las p re cu rs o ras bipo tenciales d e la m a t riz ge r m ina l co n ca pacid ad d e d iferenci a rse h a ci a lín ea s ce lu la res neurona les o gliales . Dado q ue e n o tro s tum o res se o bse rva un a h is tol o gía simi la r (med u lo hlas to ma , cpc nd im o blasto ma . pinceblas tema y re tino b las to m a ). a lgu nos a u to res ha n prop uesto q u e to do s eslos tum ores d ebería n co ns id era rs e PN ET. S in e m ba rgo , la o p in ió n m a yori ta ri a d e la últim a clasificación d e la OM S co ns ide ra tod os es tos tum o res C0l110 ent idad es c lin ico pa tu lúg icas separadas , res tri ng ie n d o e l uso del tér mi no PN ET p ara u n p eq u e ñ o g r u po d e tum o re s e mbrio na rios d el int eri o r d e lo s h emi sferi o s ce re b ra les o de la re gi ón su p ru sc lar; t i nag en. La a parie nci a m á s frec u e nt e e n la s im á ge n es con cortes ax ia les es la d e una m asa gra nd e, he terogénea, bi e n d elim itad a co n á reas só lid as y qu ísficas e n el in te r ior de la susta nci a b lanca ce re b ra l p ro fu nda. Es fre c uen te u na lo cali zaci ó n pcrtvcnt t-i cular o iru rave n tr icu la r, co n h id ro ce fulía , En la TC es m uy frec ue nte la p resenc ia d e c ulc iflca c ión (5 0 a l 700/0 d e caso s). Son ra m hi én frecue n tes la s regi ones de nec ro si s y h e m o r ra gia . El ed e ma va sogé n ico ci rc u nda n te es varia b le, La s po rci ones só lid as no hc m o rrág icns del tu m o r so n ha b itua lme n te h ipo in te n sa s e n T I e iso in tcnsus o h ipo int e nsas e n T2 , en co m pa ració n co nl a susta ncia gr is . Es tas re g io nes se in te ns ifican co n la adm inis tra ci6 n d e co n tras te .
Met ás tasis ell el SNC proced en tes ele lo coli zaciones e xtrae..-ru neales . Co nstituye n a lrededo r d e un tercio de todas la n eo p la s ia s int ra c ra nea lcs. La s m et á s ta si s pued e n se r in un a xi ulcs (co n mayo r frec u e ncia d e o r ige n p u lm ona r, ma m ad o , me la no m a .Y ca rci no ma d e co lo n) , e n el in te r io r del es pa cio suba ra cno id eo, cxtrnaxia lcs. d u rales (más frecuen te me n te ca rci n o ma de mam a , lin fo ma , p ró st at a , pu lmó n y ne uro blas to rna ) o c ra nea les (Tabla 5.8). Pueden a parece r a c ua lq u ie r ed ad , pe ro co n ma yor frec u enci a se p resentan e n los gru pos de ed ad a va nzada, hab itu almente e n forma d e co nv u lsio nes o d éfici t focal es . Las m et ásta s is cl ín ica me n te s ilen tes so n las más f!'t..' cue nte s e n los pactentes co n ca rci no ma de célu las peque ñas , ca rci no ma pu lrno na r (es pecialme n te, el ad cn ocu rcin orn a) y el mclan o ma. La mayo r-in d e la s lesi o nes met a st á si ca s (80 a l 85% ) se produ ce n e n locali zació n su pra te ntoria l, CO I1 e xcepció n del
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t TABLA 5 .8 Metás ta sis m ás frecuent es e n el SN C Intraaxiales
Extraaxiales
Carcinoma de pulmón. l· Carcinoma de mama Carcinoma de mama ' Carcinoma de próstata Melanoma " Carcinoma de pulmón Carcinoma de colon Neuroblastoma
Hemorragicas Melanoma Carcinoma renal Carcinoma tiroideo Coriocarcinoma
ca rci no m a d e cé lu las rena les , q u e ti ene u na p redilecci ó n po r la fosa posteri o r, Mie nt ras q ue la ma yoría d e las me tasta si s so n m úl tip les . ha st a el 300/0 so n so lita ri as (s iendo lo s pri m arios m ás frec uen tes el mela no m a , el carci no ma d e pul m ón y e l ma m a r io ). Alr ed ed o r d el 100/0 d e me tá stasis so n hc rn orrúgicus, es pecia lme n te el mcl anoma , ca rci no ma d e tiro id es y ca rci no ma d e célu las re nales (Fig. 5.9) , Im agen La a pa r ie nci a cl á si ca d e la J ise m in a ci ón m e tns t ási ca e n la TC y la RM es la d e múlti ples fo cos loca lizados e n la u n ió n d e la susta nci a gri s co n la blan ca . h ipo . d e ns a s e n la T C, h ipo int ensas e n T I y co n in te ns id ad d e se ña l va ria b le e n T2 , co n m a rca do ede ma va so g én ico peri lcs ional . Tras la ad mi n is traci ón d e co n tra ste , se p rod u ce un a m a rcad a int e ns ificació n co n fo rm a va r ia b le (a n illo () no d u lar) ( Fig. 5 . 10) . La RM posco n t ras tc es d e es pe cia l ayu d a e n la d e tecció n de la s lesi o nes co rt ica les que no p rese n ta n mu c ho co m po ne n te d e ede m a e n el pa ré nq u ima ci rc u nd a n te (presu m ib le me n te , d ebid o a la f..i h a de tej id o in te rstici al ). Los es tu d ios RM co n tri ple d os is d e gadolin io pued en reve lar les io nes a d icio nal es c ua ndo só lo es e vide n te un a lesió n ún ica e n el es tu d io co n u n a so la d osi s. Pu ed e ser un a co n s id erac i ón impo r ta nte p ara el m a n ejo oc! pacie n te , d ad o qu e e n cas o de un a met ástas is úni ca p uede se r trat a do con resección qu irú rgica , m ient ra s qu e e n prese nci a d e lesiones mú lt iples se trat a rá , co n mayor Ircc u en cia, con rad io te ra p ia o q uim io te ra p ia . Dísem ínac íón leptom euingea. La c nrc lno mc tos ¡s lep to me n íngea es el resu ltado d e la d iseminaci ón lept ome n in gea d e un a neo pla sia primaria del SN C, (!L' UIl adc noc a rci noma c xtrncra nca l (es pec ia lme nt e. d e o rige n pu lm o nar o ma m a rio ), le uce mi a o Iinfu ma . S e ca rac te riz a po r la a fectaci ón d e la s cis te rnas b asa les )' los pa ci ent es su ele n p re se n ta r pa rá lisis d e los ne rvio s c ra ne a les. No es in frec ue n te q ue la a pa rie nc ia de im age n pued a ser su pc rpo uiblc a la d e la me n ing it is, La RM pu scon tras te es la téc nica d e imagen de el ecci ó n , y la d et ecci ón m ejo ra co n la u t lli vac lón d e s u presi ón d e la g rasa , FLAIR o t éc n icas d e t ra n s fe re nc ia d e la m agne t izaci ó n. La p resencia de h idroce fali a e n u n pac ien te co n un a n eo p la sia co no cida d ebe susc itar la posi b ilidad d e est e dia gn ó sti co . Les io nes craneales . Al igu a l q u e la s me tá s ta s is e n lo s c ue r pos vert ebr a les . las q ue surge n en el crá neo pued e n no se r eviden tes si sólo se re visa la RM po te nciada l.' 11 TI co n co n traste . P U l' esta ra zó n, siemp re d e be o b te ne rse im age n s in co n tras te e n lo s casos co n sospec ha d e met ás tas is craneal es . La s imáge nes de inve rs ió n recuperac i ón y T2 co n s up re si ón d e la grasa so n o t ras sec u e n ci as (Hiles d e RM . Mi e n tra s q u e la T C co n ve n ta n a ósea es s u pe ri o r e n la d e tecci ó n d e erosio nes óseas s u ti les , la RM es s u perio r e n la evaluac i ón d e la ex te ns ió n e p id u ra l e in tracra nea l de la s m e t ástas is ó sea s c ra ne a les .
136
Neurorradiologia
FIGURA 5.9, Mt.' tó'st4'sis ttrotd cu . "-' u k r adul-
co n m ú lt ip le s 1lll'lá sl:isi s p u lmo nares (no mostradas ) sccu ud arin s a u n carcinoma tiroi deo . q ue prese n ta ccfnlcus de recie nt e a parición . La s im:íge..'Ile.·. s uxinle s po te nc ia da s e n T2 ( A. pt-im ercco: B , segu ndo e..'c o) mucsun n una m asa hipc rt fnt cn sa d e l c u erpo ca lloso . La h ipc r-i nt c n vld nd pc rvlvu - e..'11 he, im ágen es po ten c iadas en T I (s fn co n tru s tc) ax ial ( e ) ), sagital ( 1)), co nfirma n la na turaleza hcmor rágic a de la lesi ón . l.ns m ct ús t..,s is de carc ino ma de c élula s renales. co rioca rc ino rna y melanoma so n las que sa ngra n co n ma yor frecuencia. Ent re los tu mores pri mario s , el gl io blas toma multifo rm e ~'1" 1 oligodendrogfiorn a sonlos que lo han ' n con mayo r Frec uenci a. la
Tumores de la fosa posterior La fo~"l pos terior es la lo ca lizac i ón má s Frecuen te d e neoplasias intra crancales en la po blaci ón pedi áni ca . El mcdu lo bla st o rua v e l us troci ro mn cere bc loso co ns tit uye n a lrededor d e do!'. tercio s d e to d a s la s neo p las ius de la fo sa poste rior e n l o~ ni ños. E l e pe nd i mc m a -" e l g lío m a d el tro nco c nccf..dico co us ritu vc n el terc io res ta n te (Ta bla 5.9 ). El hcmangjoblas to ma l.·S la neopl a sia ce rc be losa pr im a ria m..í~ fre cue nte en la poblaci ón a d u lta. Lo s s ín toma s relaci o na dos con la d isfu nción ccrebclosa (a tax ia , n...iu scu s y \'()mitos, d e ) o los d éfic its de los nervio s cra ne a les d om imm el c ua d ro clin ico d e los paci ent es co n es tas les io nes. ,\1(·t111lo l,/a s /u IIla. Es la neoplasia pecli át ri ca del S e mü!'. Frecuen te y, JUBl o c o n el ..i s t roc i t om a p ilo ct t ico. el t u mor pcdiúu-i co d e fosa poste r-ior Itl ..ís Irc.-. c uc n te . La l11a ~()ría d e ca sos se man ifi e st a a n te s d e los 10 a ños, con u n pico ,!l' inci d en ci a e n t re los 4 -" los 8 añ os. Tambi én se o bserva U I1 m cu or pi co c ur re lo s 15 y 35 a ños . pero el tun u u' p ued e 1T1;ll1ifc..-sl arsc ocas io na lmen te inclu so e n pe rso u u-, a nda n a s . l.os hombre s In pa d ece n co n ma yo r trc-
cuenc ia ( 6 0%) . Es cl ásico u n cuad ro cl ín ico de rápid a evoluci ón inferio r a 3 meses, inc luyendo habitualrncn te celalea . ' ·() lT1 iIOS y a taxia oc tronco , La inme nsa m ayo ría (85%) su rge d el ve rrn is cc rc be loso . La e xte ns i ón al cua rto ventri cul o adyacente y el desa rrollo se cundario d e hid rocefal ia t.:'s [recue n te. Cua ndo el tu mo r se presenta en ni ños mayo res y ad u ltos, tie nd e ..\ locali za rs e m ..i s la tera lmen te en el interlo r del he m isferio cere bcloso. De ac ue rdo con ello , el tumor se cons idera qu e s u rg e d e c élula s p re curs or u S ind io Ierc nci ndas b ipo tcucialcs. qu e se lo cali za n en la línea m edia cc re bc losa preco zmen te e n la vid a . mi gra nd o más lat e ral m ente a l avan za r la eda d . Elml' du lo hlas tom a es un .. l neop la s ia de g ra n m ali gnid..rd (gra do OM S IV), con crec im c ru o rá p ido . La d is em inació n s u bn rncnoi d cu al LCR es Frecu en te (3 30/0) c u el momen to del d iagn óstico. I m agen. La m ayo r ía d e mcdnl oblast omas se man ifiesta como masas só lid a s hiperdensns e n la TC, Ha st a en c1600k d e casos se prod uce n ca m b ios q ul s ticu s o nec ros is. y en el 20% se o bse rva n ca lc ific aci o nes. La hemorra gia es infrecu en te , La m a nera m á s fiab le d l' d ife rcn c ia r UI1 modu lo-
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
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FIG URA 5.10. •\ I c t á s t a s is c c r c brnles . La imagen potenciad a en T2 axial (A) muestra una prolo ng~u..-Ión d e: T2 prominente. co mpatibl e co n edema va so g én ico ei rcu nd a nd o una les ió n e n el lób ulo fron ta l izq u ie rd o e n su área posterto r; N ótese el ani llo le veme nt e h ipoint en s o q ue co rre s po nd e al
margen d e la masu. La imagen po te ncin d a e n T I axi al p oseen traste ( BI IlH ll· SU". 1 u n rea te..• en a nillo, ma rcado co n u n á rea cen1rn 1 hipoint cn sa . La f0J111a irregu la r ..1..· 1 bo rd e (e n com pa raci ó n CO Il la hub it u ul pared lisa d e: u n a bs ce so ) l'S uuu c la ve res pe cto a la ve rd a de ra nuturalczn d e: es ta metástasis pulmonar;
bla stema d e un a st rocitorn a e n las im á ge nes co n cortes a xial es es e n la Te s in co n tra s te . El a s troc ito rn a es hn bi iua lmen te hipodenso, m ie ntras q ue el medu lo blas to ma no lo es cas i.n u nc a. La co m b inación d e ca lc ificac ión Ialci a l y rncdu lo blastoma se ha asoc iad o co n el ca rcino ma d e c élulas nevo idcs ba sa les. el tumo r suele se r iso intenso o hipoin tcn so En la en co m pa ra ci ó n co n la sus tancia bla nca en TI , y presen ta un aspecto m ás va ria ble en T2 . reflej ando proba blerne n tc la relaci ón nú cl eo -cit opla sma varia ble. E l ed ema vasog én ico ci rc u nda n te sc enc uen tra p rese nt e cas i s ie m p re, El
R."',
. TABLA 5 ,9 Masas d e la fos a p oster ior e n niño s Tumor Meduloblastoma
Localización
Ap arien cia
Vermis cerebeloso
Hiperdenso enla Te Hipointenso en T1 Variable en T2 üutsncc con nódulo mural sólido que se realza marcadamente Extensión foraminal Heterogéneo enla TC ye n la RM Re alce marcado, pero heterogéneo Expansión del tronco encefálico Entre isodenso e hipodensoen TC Hipointenso en T1 Hiperintenso en T2
185%1 Astroeitoma pilocitico
Vermis cerebeloso, hemisferio
Ependimoma
Cuarto ventrículo
Glioma del tronco encefálico
Tronco eneefillico
b o rrami cnto d e la s c trc u n vo l u c ío ncs c v-re lu-lo s ns e n la ima gen R M sag ita l y med ia pu ed e s...· r (n i! co mo caract e·ri s tica di fc rcu ci nl . y rc fle¡a la na I1l1·¿d e I.41 iufi h rai iva d e ...·s ta s neoplas ias . Tra s la a d m inist ra ,.·. iú n d e co n t ra s te . el tu mo r m uest ra un I-ea !c v• i n tv-nso. aunque c o n [re....u c nc in het c ro g...- neo (Fig. 5. 11). La a fec taci ón d el ángul» po n roccrcbcl oso es in fre cuen te. La eva luaci ón co n S R (i. 1 d ct c...-ta la e le vuc i ón d e co lina . la dism inuci ón dl' AA, la divmi n u ción d e c reat ina y, oca si o na lrn ...-n tc . la el evación d e lo s p icc», d...· lípid o s y áci d o lá c t ico. Iratumiento. La resecci ón qu irú rgi ca , la qu imiotera pia y la rad io te-r..ipia son los trata mien to s d e p rim... elecci ón pa ra los pac ie n tes co n rncduloblas toma . Las me·t¡Ístasis del LCR se encuentran con [rccu cn c¡ a en (,,1 si:"l v·ma ve-ntri c u ln r. v·n e l lech o q uirurgico y e-n e l suco n-ca l d e l ...-a na l espina l. La prv-sc n c ia de estas lc vio n v·s se• usoc iu c o n un m al p ro uo st ico . El ...-stnd io d e i m a ge n RM poscon trustc d e-scmpcúa un pa pe l fun d a m en ta l e n ln demostraci ón d e la d ise m ina ci ón rnc rnst ásica . co mo foco s d e rca lce inte nso e n esta s locnli zncione-s. Es especialmen te importa n te q ue se I' v-a lic e Prv-op crctoria m e n te la eva luaci ón RM po sco ntra ste d el cana l esp ina l. El tej ido de gtn n ulución po st opcra torto v lo s restos h v-m o rrá gi c..o s int e rf e rv·n co n la a dec u nd a d ct ...-c.c i ón d e mct ás tuxi» (Cc n go ta s » du rant ...· la s primerns ó a R sc mn nas t ra s la c ir ug ía, por lo <.JU l' pu....d e r...· tr~l s a rs l· d trata m i...· n to ad c.... uad o , a llll' ,wza ndo pot en ci a lml'nl l' la su p"'·I"\'in·nci a . La s ml'l (I :'> la s is s ish.'·miL'as p u....d en p ro d ucir·s...· en CC I'l'¿l dl.'1 5{}i , lil' lo s G 1S O S , s it.' ndo (,1 h ueso la loca li/.aci ü n lll .b l"r ú ·lI ...·IU...• (77{V,,). Jlst r oc i t o m a ¡Jilocíl i crJ. Es 1'1 1I1I Il O r l1l'd i;llr il'o má s frl'Clwnt e del S NC, s iend o pr;h"lÍt'alll l'llt "' ¡an l"n·clI ...· n tl· co mo e1111....dlll ohlast ol11a .... n!rl· lod o s los IUllw rl'S <.Ju...· stlrgl'l1l'l1
·I.'
738
Neurorradi% gía
ceo, y por ello no prese nt a cxartumcn tc 1<1 intens ida d pro pia d el LCR . En la RM s in con traste ha~' q UL' se r p rudent e al co ns iderar la hipoint ens idad l'JI T I v la hipcrim cnsida d en T2 e n el interio r de una masa comh ..q u íst lca ». L
FIGURA 5. 11, .\ 1ed u ln hhls ln m a . Las im áge nes a xia les T I preco ntraste (A) y poscont rnste ( U) m uc s trnn u na m usa ba stan te bien cl rcu nscr it a. co n 01:11'('.1<.10 rea lce e n la ro s.1 posterior; que se si túa en 1<1 n.' gi6n d el vcrmi s y sc cxücndc ligera me n te den tro de l hcmis fcrio ccrvbcloso. El úrea bie n dc finidu de hi poi ntcns idad Ul('c/w) a In largo d e l margen lat eral de la ma sa realzada correspo nde a un q uiste . un a curac tcrfs tíca no infrecuen te de est os tumores.
la fosa po st e rior, La locali za ción m á s ha bit ua l es el ce re bc lo (600/0), y «.:1 rumor const uuvc e l 85% d e todos los a stro cito mas cerebelo-os. Otra s loca lizac io nes frec uen tes inclu ye n la s "ías óp ticas y e l h ip otálamo. La m a yo ría d e pa cientes ~L' inician antes oc los 20 a ños. y la presen taci ón clínica L'S , cl ásica m e n te . oc "ari os meses de evol uci ón . La cefa lea , lo s vó mi tos : la s a lteracio nes de la m arc ha , la vis i ón borrosa. la dip lopía y la ce rvical g¡a son sm tomns Frecuentes c ua ndo e l tumor se origina en el cerebelo . E l a stroc ltoma pi loc ü ico es el t umor que se encuentra co n m ayo r frecuen cia e n la ncurofibrcrrmtosis de tipo I (N FI) . encontrándose entre el 15 Y e l 200m de todos los pacien tes con NF I . hnb itu a lm c m c en localizaciones d ife ren te s d el cerebelo. El tumor SC." co ns ide ra de gra do O MS l. Imagen. Exist e n dos manifestac iones de im agen bási ca s en el astroc itoma pi loc üico. Alred ed or del 66 f Yo son se udoq utst icos. con un n ód ulo mu ral que se realza . U I pared qu ístic" puede . o no , n -al zars e. El ot ro te rcio de casos se manlFicsta n co mo m usa s s ólida s con o si n centro ne crót k..o . L
FIGURA 5. 72. As t ro c ito m n p lloc üt co. Te axial posconr ra stc que
muestra u na masa he terog énea e..'JI la ros", posterior, cuu co mponcrucs ta nto q u ís ticos L:Olllo :-,( 'l l iJtl~ , con in tensificac ión con contr a s te, Ta m bién est á prese nte una hidrocefalia. co rn o evidencia la d ila taci ó n de las a stas te mporales (Jh ·Jul.'d . Los hcmangiobl astolila s ta m bién p ueden presenta rse corno masas q ui ..lil'¡¡s de la rosa pO';le rio r co n nódu lo.. mlll~ ks , l...a l'dad ud pai..' il' l1 tl· l·' un l'Ii tl'li o ú t il pa m 1<1 dislinci6n e nlre lo~ as tml'ito ll1a:-. pilodti ('os (pico de l'"b d . 9 años) y lo s h e 01a n gio bla s to m a s (pico de l'd ad , 35 ~I ño s ) ,
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
adu ltos, a unqu e la s metás tasis co ns tit uye n la neopl a si a cerc bclo s a glo b a l m e n te m á s fr ecu en te . Otra s pos ibles lesio nes cerebelosas incl uye n In in fecci ó n (es pecial me nte, la toxoplasrnos ís) y o tros glio mus qu íst icos. Epe míímom a. Consti tuye entre e13 y el 9% de to das las neoplas ias neu ro e pit chal es. v se man ifies ta más frecu ent emen te e n n iños y ado lescen tes . El tu mo r se origina en la s c élula s epcnd im ari as que tapi za n el s is tema ven tri c u la r y el ca na l cen tra l de la méd ula espina l. ¡ o es d e cstra ñar qu e el tum or se presente co n mayor fre cu encia co mo una masa inuuvcn trícula r o de la médu la es pi na l. En los niños , entre el 60 Y el 70 % a pa rece n en la fo sa po st erior, y el 70% d e ellos lo hace n e n el in te rio r d el cua rt o ven t ríc ulo . Cu riosamen te, existe una predil ección del tum or po r origina rs e en el in teri o r d el p ro pio ce l-eb ro (o sea, int ra axi al ) e n ve z d e en el sistema ve n tri cular cua nd o surge su pm tc n to ria lrnente. Los s üuo mas so n insidiosos en su inicio, re lacio nándose co n el a u me n to de pres ión intracrn nca l po r la obstrucc ió n d e l flujo del LCR . Patología. El c pe nd imo ma es un tu mor modcrada rne nte ce lu la r. co n un co m po r ta m ie n to biológi co ba st ant e lento, cons ide rá ndose de grad o o r\'1S II. Cua ndo s u rge e n el cua rto ve n trícu lo, es te tum or bland o y d efo rmab le co n frecue ncia se extiend e a través d e los o ri ficios d e l.uschka o Mage nd ie , d en tro d el án gulo pon to cerebel o so. La ca lc iIicaci ón se prod uce entre el 40 y el 50% d e ca sos. Es in frecuen te la s iem b ra su ba rac no id ea . y su presencia de be ría sugeri r la po si bilid ad d e un e pc nd im orna ma ligno. Cua ndo el tum or su rge de l cua rto ven tríc u lo . la resecci ó n CO Ill pleta es d ifícil de co nsegu ir, lo q ue da lugar a u n au mento de ri es go d e recid iva y a un a di smi nución de la supervivencia . L;l su perv ivencia glo bal a los 5 años es de a lrede do r del 60 % . Se han iden tifi cado varias formas va ria bles (cel ular, papila r, cé lula s cla ras, ta ni cít ico y ana plás ico), lntagen . En la TC , es to s tum o res so n isod cn sos , co n una me zcla d e ca lc ific a ci o nes , ca m b ios qu ístt co s o incl uso he mo r ra g ia , prod ucie ndo, e n conj un to, u na aparie ncia hete ro g énea . Est e patrón tamb ién se observa en la RM , e n la q ue so n isoi n te nsos en co m para ción co n la su sta ncia gris e n T I e hi peri nt e nso s e n T 2. Des p u és de la ad m in isunci ón d e co n tra ste, ex is te u n re..ilce hete ro g éneo d el co m ponente sólid o . La ex te n s ió n cxt ra ve n t ric u la r d esd e el cua rto ventrículo a t rav és d e lo s orificios a dyace n tes es alta men te ca rac te rística (Fig. 5. 13). El pa pil oma de plexo s co ro ide o s pued e mostra r un a a pa ri en ci a s im ila r. La evaluación RM co n co n t ras te pos topcraro t- iu es im po rtante pa ra excluir la enfermeda d residual, q ue im pli ca u n peor pron ósti co. Gliom a del tronco encefálico. Con st ituye a lre de do r del 15% de tod as la s neopla sias pe di át ricas d el S NC. No ex iste tina pred ilecci ó n d e gé ne ro . y el p ico de in ci d enci a se encuen tra en tre lo s 3 y los 10 años. La inmensa mayoría d e es tos tum o res s on a s troci to ma s. Pued e n p res ent a r c ua lqui er gra d o de la clasificación OM S . pe ro co n mayo r frecuenci a so n de grado 1o 11. Ind epend iente mente tic! grado, el tumor se infiltra a través de lo s tra c tos normales . y produ ce un aume nto de tama ño ex pa ns ivo d el tronco ce re bral, oc a siona ndo pará lis is d e ne rvio s c ra nea les , si gnos piramidales y a ta xia . Dad as la s n um ero sa s est ru cturas críticas (p . cj., n úcl eo s d e lo s nervio s cra neales) lo cali zada s
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FIGURA 5. 13. E pc m llmoma. Ima ge n pot en ciada e n TI sagita l sin con tras te e n un pac ient e de 4 años co n a taxia . Una masa lob ulada se cx t tc nde ca udal mc nre u n-aves del a gujero ma g no . La m asa ta m b ién se ex tie nde a t ra vés del a gujero d e Lusch kn (no mostru do) . El tum o r ~e encue ntra ce n trado e n e l in terior del c ua rto \"1.:'11t rtc ulo. quedando un a única po rció n visi b le lid mi smo c..'1I e l ruarge n superior de la ma sa . Los m-ificios h tpot uu-nso s (flt' clul.'d inc luidos en el in te ri ordela masa correspo nde n a vasos rodeados po r este tumor blando .
e n el int erio r d e es ta región, el pronóstico para lo s pa cien tes co n g lio ma d el u -cuco e ncefáli co e s co mp rom ctido (e n tre el 10 )' el 300/0 de su pe rv ivencia a lo s 5 a ños). La qu im io tera pia y la rad io terapia . m ás qu e la ci rugía , son las o pciones princi pa les d e t rat amiento. El tu mor es d ifícil de tra tar, y casi s ie m p re rec idiva Jura nte lo s 2 afia s siguie n tes a la final iza ción del tra ta mi en to . Carac te rística s cla ve , La d etecc ión d e un g lio ma d el tronco en ce fálico puede se r d ificult osa. Tres característi ca s d e image n so n d e ay uda en la sos pec ha di agno st ica . En pri m er lu ga r, el creci m ien to exof'ít ico e n el in teri o r d e los es pac ios ci st erna les , q ue se prod uce en a lrede d o r tic! 60 % d e ca so s. En se gu n do lu g ar, si lit porci ón ve n t ra l d e la protuberanci a se extie nd e m ás a llá d el ma rg en anterior d e la a r teri a ba sila r, es to es indicati vo d e q ue ex is te u n au me nto de tam año a no rm a l d e la pro tu beran ci a . Ade más del glio ma del tron co e ncefálico, la s co nsid e ra c io nes d iagnóst icas in cl uyen la en cefalitis, cl tubcrc u lo rnn , la ence ralo m ieliti s a g uda d ise m inada . el infa r to , e! hemat oma en
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Neurorrad;ología
re so lu ció n y la s m a lform aci o ne s vasc ulares . La prese ncia d e p roduc to s de degrad ació n hc m áti ca en la RM d a lu ga r a la det ección d irec ta de u na d e las ca us as va sc ula res . Si n em bargo , la e ncefa litis y el tuberculorna no pue de n d ist in g u irse d e un g lio m a d el t ronco e nce fá lico ba sá n d o se exc lus iva me n te e n las caracterís ticas de im age n . En te rcer luga r, la a ltera c ión d el conto rno del c ua rto ventrículo norma l p ropo rci ona u n a clave ú ti l. El sucio del c u a rt o ventríc u lo puede e nco n t ra rse a p la nado , e l ve n trícu lo, en s í mismo. pued e ve rs e d espla zad o en d ir ecci ó n pos terior o b ien puede ve rs e ruta do si exis te u na afec taci ón d e lo s recesos la te ral es. En los caso s e n los qu e el tu mor c rece d e manera cxofítica en el in terio r d e lo s he mi sfe rio s cercbelo se s . p ued e s imular u n as troc itoma ccrcbcloso. Oca s io nal mcmc, un g lio ma d el tro n co e ncefá lico p uede afec tar no sólo a la protu berancia (la lo cali zaci ón más Frecue nte) s ino ta m b ién incl uso a la m éd u la cervical. Cuando u n gliorn a de l t ron co e ncefá lico se ex t iende a través d el fo ra me n m ágnum pued e s im u la r un e pe n d imo ma . S in e m bargo, ésto s se e nc uen tra n se pa rados del tronco encefá lico y, clásica me n te , se rea lzan má s in tensa me nt e q u e lo s glio m a s del tr o nco e nce fá lico. imagen. En In TC, lo s glio mas d el tron co e nce fá lico se manifi est an co m o un a expa ns ió n h ipod ensa o iso de nsa del tronco e n cef álico . co n un realce e no r me m e n te varia b le , que pued e ca m b ia r co n el t iempo. Aunque el gra do d e rea lce no se rel aciona con e xac t itu d co n el g rad o d el t um or; la presencia de ca lc ificacio nes e n el in terior de la masa im plica un tumor de men or grado. En la RM se obse rva un a clás ica p ro longa ci ón d e T I y 1'2 (Fig. 5. 14 ). La s secue ncias pot en ci adas e n 1'2 so n mejo res pa ra eva lua r la verdadera ex te ns ió n d e t u mo r, p u es to qu e la hi p e r int e n si d ad d e la se ña l del tum or co ntrasta de ma nera net a con la señal rc lari va rn c nt e h ipoin te nsa de la s us ta nci a bl a n ca no rm a l. Da d o el len to c reci m ie nto d e es tos tum ores , no suele verse h id rocefa lia . La s he m orra gia s o los quist es se prese ntan en a lrededo r del 25 0mde casos. Hemangioblus to m ns cap ila res . Se trata de neoplasi as be nignas d e orige n endotcl ial. Son más [rec uentes en ad ultos jóvenes y de mediana edad, y co nstit uyen la causa de neop las ia ce re helo sa pri ma r ia más fre c uente en la poblaci 6 n ad u lta. Ap roxim ad a m en te , e n tre el 4 Y el 20°1Ó de caso s se produ ce n co m o pa rte del síndrome d e Vo n Hlppel- Li ndau (que se expo ne en el Capítulo 8) , en c uyo caso suelen se r m últipl es . S e p rese n ta m á s a men ud o e n lo s hemisferios ccrc bc loxos. Otras local iza ci o nes incl uyen la m édu la es p ina l (es pe ci a lm e n te , la po rció n cervica l). e l bu lbo ra qu ídeo e incl uso lo s hem isferios cerebra les (m uy raro). Dado qu e no prese nta n cá psu la . es frecu ente la reci d iva si s610 se rea liza u na ex éresis pa rci a l, l maeen, El as pec to cl ás ico es el d e un a masa q u ís rica b ien d efi n ida , co n u n n ódu lo int ramu ra l q ue se realza in te nsa me n te (600/0 d e ca sos). Dad o q u e: el n úcl eo d el tumor rec ibe su irri gac i ón a parti r d e la piamad re, el nód ulo (q ue re presen ta a l p ro pio tum o r) s ie m pre es su pe r fic ia l e n su loc nli znci ón . Il asta el 40% so n com p leta me n te só lido s y t ien en un a a pa rie nc ia incspc c tf'icn . La c a lc ific a c i ón es muy infrecuente. En 1" RM se ma n ifiest a n co mo ma sas sc ud oq u ís ricas . co n h ipo in tc nsida d e n T I c hi pc rt n tc n s id ad e n 1'2, e n co m pa ració n co n la s u s ta nci a g r is . PUL'd e
FIGURA 5 .14. G li o ma d el r r ou c o c ncef áfico. l u mg c n sag ital pot enciada 1.'11 T I d e la línea media en un niño pequeño 1,:011 a taxia prog re siva . La g ra n masa , lige ra m e nt e hipoi ru cn sa re s pec to al tro nco encefálico norm al c irc u nd a n te . ucnc un gra n co m p onente ex o fít ico. e im plica tambi én la pa r te a lta d e la m éd ula es p ina l.
existir- ed ema circ u nda n te . Pucd e n verse im ágenes serp iginosas de va c ío de flujo e n el interior del nódulo en algunos C~I SOS . En la presentaci ón menos fre cuen te de una masa sólida, lo s má rge nes suelen es ta r ma l defin idos y. ocasiona lmente. está p resen te la he m o rra g ia . Dad a la na turaleza a ltame nte vasc ul a r del nódu lo. el intenso rea lce es la regla (Fig. 5. 15). S i la T e o la RM so n ne gativas en casos co n alta sospe c ha clínica, puede ser útil la a ngiogruf'ía para des cubrir pequ e ña s lesio n es (me no s de 1 c m l. Gu ngliocitoma d ispl ásico cerebeloso [e nfermeda d de Lhermitte-Duclos}. Au nq ue se c re e q ue correspo nde a un hum u rt oma y no a una verda dera neo p las ia seg ún los estándares d e la ü MS , la a pa rie ncia po r ima gen de un gano g lioc ito ma di s pl úsi co cc rc bcloso es si mi lar a la de mu chas de la s neoplas ias q ue se or-ig ina n e n es ta re glón . La c nfermed ad lle va el e pó n imo d e los dos m éd ico s a los qu e se les a tri b uye la id en ti fica ci ón d el ca so índ ice e n 19 20 . La mitad de lo s pacien tes co n es ta en fermed ad tiene n un a en fermed ad d e Co wde n. un a fnco rna tos ¡s a ut o s óm icn do mi na nte as oc iada co n p ólip os c ol ón ico s . tu m o res c u tá neos. mcnin-
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
FIGURA 5.15. II c m an g io b las toma . Apa rt c nc¡a c lásica e n la sec ue ncia axia l po tenciada en TI pos con trn stc de UIl¡1 ma sa se udoqu lst ica de la fosa poste rio r; co n un nód ulo m ural co n m arcada intc nxiflcac i ón (Jlec:lUl) q ue represe nt a a l pro pio tumo r;
gio ma y glio ma , así co m o neoplasias tiroideas y ma marias. La apa r ien cia de la TC su ele se r no rm a l. La ca rac tc rts tica clásica qu e se aprecia en la im a gen RM es la p re se nc la d e un a masa «es tri ad a cerebe los a » tan to e n T I co m o en 1'2 , co n mínimo ed ema va sog énico ci rcu nd a nt e y s in rea lce e n los es tud io s po sco ntrast e. Tumoratip ico terato idetríuthdnide (1"'A ·11~) . Co mparte ca racte rísticas biológ icas e h ist ológicas co n e! tumo r rha bdo id e ma lign o d e l ri ñ ón. Co ns ti tuye a lre ded or d el 2°mde todos los tu mo res pedi átricos del SNC, y la mayo ría de los pacientes tienen menos de 5 años e n el mom en to de la presen tació n. El tu mo r es m uy maligno, y se cla sifi ca como de gra do OM S IV. Ce rca d e la mi tad de tod os ellos surge en la fosa poste rior, Mie n tras que , a men ud o , si m ul a la apari en cia del me du lohlastoma , el TA1'R co n frec u e ncia se extie nde d e nt ro de la ciste r na po ruocc rcbclosa. una ca rac te rís tica raram en te asoci ada con el meduloblasto ma.
Tumores extra axia les El m en ín g ío sna es , co n mu ch o, la neoplas ia extraaxial más frec u e n te e n los adu ltos , y represe n ta el 150/0 de tod as la s neoplasias in tra cra nca lcs . só lo d espu és de los gliom as e n la prevale ncia glo ba l. El pico de eda d de prese n taci ó n es en tre 50 y 60 4\l10S . Las mu jeres lo presenta n co n m ayo r frecuen cia, ta n to en su vari ed ad int rac ra nca l (2: 1) co m o e n la int rncs pina l (4 : l ). Dad o que e l tu mo r es ho rmonosc ns ible. pue de a um enta r de ta m añ o d u ra nte el e m ba razo. Los tumo-
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res mú ltipl es (h ast a el 9% de tod os lo s casos) se as ocian co n neurofibromatosis. El tumo r es infrec uent e e n los ni ños sin esta facomatosts. La mayoría de m cnin giomas tien en un a a ctividad biol ógica bén ignu y c rec e lenta mente, cnco ntrá ndosc co n mayo r.frecuen c ia en loca lizació n pa ra sagitnl de la co nvenxi da d ( 5 ~o) . Ot ra s pos ibles loca lizacio nes incluyen el a la del esfeno id es (20% ) , el su rco/pla no o lfa to rio es fe no idu l ( 10%), la reg ión pa raselar ( t 0%) Y u n a mplio ra ngo de loca liza ci o n es m isce lán eas ( t 0% ), co mo lo s vent r ícu lo s ( loc a lizaci ón más fre c u ent e e n lo s n iños ) el te nt orio y la vai na d el nervio óptico. Alred ed or del 2-3% so n intra csp inales , y la loca liza ción más frecu e nte es la torá cica . Pato logio. El m cn in gi o m a surge d e la lá m ina arac noidca , a partir de cé lu la s co n a lgu na p robab le co n tri b ució n de lo s fibro bla st os d ura les y d e la s cé lu la s p ia lcs . Se c ree q ue los meni ngio mas Intra vcntric ularcs su rge n de restos de ce lu las aracnoidca s que se e nc ue nt ra n e n el in ter-ior d e los plexos co ro idcos. Existen 15 tipo s de meningiomas ide n rificados e n el esquema de clasifi ca ción de la 01'\'15, nueve de los c ua les se co ns id e ra n d e g ra d o O r..·1S 1, tres C0 l110 g rad o 11 y tres co mo gra do 11 1. Pese a estas d isti nciones h istológicas só lo se encuen tra n dos as pec tos e n los estu d ios de im age n: nodula r v e n pla ca . La s vari a n tes mal ignas d e los mening iomas SOI1 infrec ue nt es . p re se n t án dose e n a lrc ded or d el 1% d e casos . No es posible d istin gu ir de manera fiable los mcn in g iomas ma lignos de los benignos bas ándose e n las ca rac te r ística s d e i mu gcn. po r s í so las. l nta gen . Lo s rn cu in g iomas prese n ta n a lgu nas de la s caract erísticas ra d io l óg icas m ás c lás ica s d e c u a lq u ie r p ro ce so pa to lógi co . Incl uso en las p laca s si m ples d e c rá neo. es to s rum ores pued en so s pcc hnrsc por lo s h a lla zgo s de escle ros is [oca l, s u rcos d u rales p ro m in ent es produc id o s por las a rt erias me n ín geas nu-dius engrosadas y ca lcificacio ne s . En la TC re s u lta a lta me n te ca ra ct crfst ica la p rese nci a d e una ma sa h ipc rd c nsu. b ien defi nid a (85 % ) co n ed em a ci rc u nd a n te va r-ia ble y m arcado realce ho mogén eo e n el es tud io po scontrast c ( Ptg. 5. t 6). La hipcrostos is de la ta b la in te rna adyace nte se a p reci a e n a lrede d or del 40% de casos . Se o bserva n ca lc ificacio nes e n el t Oa l 20% de casos . En la R M , el tumor es c l ás ica m e n te e n t re isointenso t.' hipo int enso re spec to a la sus ta ncia gr is e n T I , rni c nuus q ue es e n tre isoint cnso e hiper-i n te n so e n 1'2. La hi pe r- in tensid ad e n T2 cas i s ie m p re se relac io na co n el tipo a ng ioma toso d cl mcningio ma . La h ctc ru gc ui ci d ad es la reg la. da da la prese ncia de q u is tes, vasos o ca lciflca ción . Co n fre c uenci a pu ed e ex istir un an illo h ip eri rn cnso a lrede do r del tumo r. Lo s va sos sanguíneos p ro m ine n tes d e la pía so n [re c uen tes (80% ) y proporcio nan la evide ncia d e la n at u ral eza cxnunxial del rumor . Las he nd id u ras con LeR alred edor d el marge n del tu mo r tambi én co n firma n la locali za ció n ex uuax ia l e n el 80% de casos. Una ca rac te rística clave d e la imagen es la a m p lia b a se du ral d e es tas masa s ext ra ax ia les. El e ngrosa mi e nto dura l adyace nte (la «co la du ru l») es fre c u ente (se ve e n el 600/0 d e casos), pe ro no es especí fico d el m ening iom a, ."0" q ue no in d ica nece sari am e n te la afec ta ció n por cé lu las tumo ra les d e m e n in glo ma . De be d ed icars e un a a te nció n es pecial a la po si b le implicació n de los se nos du ra les , ov a q ue es te ha lla zgo imp lica co ns id e rac io nes ncu ro q uirú rg ica s d e im po rta nc ia . Cu a lq u ier di sm inuci ón e n el ca lib re d e u n se no dural adyacen-
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Neurorradiología
FIGURA 5.1 6. .\1c ni ngio ma . 1m áge ne s T e p n.-. co n tmste (A) y poscon u-as tc ( U) d e UIl mc ning foma fnlcial. En el es tu d io prccou tra stc la m a sa es hi pcrdc n su respec to al
pnré uqni ma ce re bral
n O I'111a l .
Se
p ro du ce un u nu u'c ud u iu tvns ifi cuc ión co n con tra s te. La mi tad de lod os los m c ningioma s Sl' prexeu la a ni ve l pnrusa g itul () a lo la rgo d e la con vcx ld ad.
te a U II n u-ningio ura I..' ~ altam en te ~ os pec h o~ (1 de la afec ta c ió n de l 111 i ~ lll l) . De be r ía co m p le m en ta rs e la e xplo rac ió n co n una a ng iog ra fía R ~\il o u na a ngiografia c o nve n c io na l. pa ra confi rmar e st e hall a zgo . Po r ~lIl g i og ru r ía , lo s r ncntn g iomus prese n ta n varios halla zgo s d {¡ ~ko~ . Du ra n te la rase art e ria l ex iste u na di sposi c ión rad ial de los va sos . c o n u n realce precoz int enso del t urn o r; qu e persis te du ra nt e la ra se ve nosa ( Fjg. 5. 17). Ad em ás , pu eden ve rse \'a sos eng ro sa d o s en la d ura , así c o m o co mun icac io ncj, art c riovc nosn s. La s ra m a s men ínge as, co n mayor Ircc ucuc iu la art eria me nín gea m ed ia , p ro ce den tes de l si st cm u de la arteria c a ró t id a e xte r n a c o rres po n de n a la irriga ci ón principa l d e este tu m o r. La art e r-i a ru c n m gc u mu crio r (q ue s u rg e d e las arterias o lt álmicas) ,\' la arter ia m crnngcn po s te ri o r (q ue surge d e la s
ve rte b ra les) ta mbi é n pro p orci o n an irri ga ci óu a l.'stos tu m o res . La cmbo fiza ci ón p rc o pcra torta d e la s mi sma s puede fa ci lita r la resecc ió n ne u roq u irúrgi ca . llemangiopericitoma. Pre via m e n te co n sidera do C()1110 - rn c n ing to rn u a ngio b lásr ico ». e! hcm a n gi o pcric it o m a se reco noce , enla ac tua lidad, co mo u na e n tida d cli nicopu rológic a d iferen c iada . Este raro tum or tien e u n pico de incid encia en tre los 3 0~' los 50 a ños . y s urge a pa rt ir de cél u las m usc u la res lisas pe ri ca p ila re s m odi fic ada s ( pe rtc ttos de Zirn mc rru a n), A di feren cia de la mayo ría de mc n lngic rn as. el tu mor se asocia co n un co m po rta m ie nto biológico ugrcsivo y till a eleva da ta sa de rec id iva s. mostr ando p redi lecc i ón po r la s m e tást asi s a di st an c ia tardías. La a pa riencia de imu gen glo ba l es IllU~' si m ilar ala de u n m en tng ioma . co n pocas excepc iones. Lo s heman giope ric iroma s mu estran un a pre-
J
FIGURA 5 .1 7. .\1 en in gi oma e n e l a n g iogr a ma . ln vcc cio n selectiva d e la ca ró t id a ex terna . (A) En Fase a rteria l m ue -am una int en sifica ción tem pr a na en lla m a rada (flecha ). ( H) En tase ve nosa es eyiden te un a lind ó n persi st ente .
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
disposición (33°lo de casos) a presentar una es trec ha ba se dv· la ba se a nc ha pr opia de lu fijación a la d ura, a d ifere ncia inmensa mayoría d e men ingio mas. El tu mo r tamb ién es, cl ásicamente, mu lti lo b ula do e n vez d e «hem is fér ico" de aspecto benigno. como suele verse en lo s mc n ing iomas. La destrucción ósea se aprecia con m uc ha mayo r fn..r cucncia e·n los hcrnangio peri cito mas que en los mcn ing iomas. u, calcificaci ém y la h ipcros tos ¡s no son características fn..- cucnies. Linfoma s ecunda rio del SNC. La afectación del cerebro por u n li n foma sistémico es infrecuente, y mucho menos habitual que c1 linfoma cerebral primario. Cuando se produce, lo m ás frecuente es que afecte a las leptomcninges. l.a distinci ón en tre este tumor y el meningioma es , con frecuencia. imposible. dado que la apariencia de imu gen puede ser superponi blc, ,\letcis tCl.'iÍ.'i. La s ruc t ástnsis de la d ura re presen ta n la fonna más frecuente de d isemi nación extraax ia l, cnco narándose hasta en el 18% en las sedes de a u to ps ias. Cua ndo se presentan s ín to mas son , co n mayor frecuenci a . secu ndarios a la com presión del pa rénqu ima ee-rcbral o POl- el desarrollo d e u na trombos is d e los senos d ura les. L "l S lesio ncs craneales . ge ne ra lme nte sec u nda rias a l carci no ma d e ma m a , pu lm ón , p rósta ta o riñó n d an lu ga r a mct ást a s¡s cpid urn lcs. La s les io nes suh dura lcs se cree q ue son sec u nd a rias a di seminaci ón hcnuu úgcna y. en ca so d e la s lesio nes es p ina les , és tas se ría n sec u nd a rias a dise m inac i ón de rum ores p élvicos po r vía de lo s plexos ve nosos de Ba tsn n. Tan to la s met ástasis e pid ura les co mo las subd u ra lcs p re se n ta n, clásicame n te. u na fo rm a b icon vexa . pero pued en d istingu irs e po r la p rese nci a d e a fec tación cra nea l advacc n tc en lo s casos de u na localización e pidu ra l,
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les. La masa ntrtal m ás Ircccucnn- en el adulto t.'S el mening iom a . El carcinoma de pulmón y de células renales son los tumores primarios '\lle se disemi nan ~\ los ventt-ículos co n mayor frecuencia . en el interior de los cuales, la localizaci ón prelcre-mc es c1-.MJcxo coroidco. la parte m;\s profusamente vcscularizada del sistema vcuu-icular; Aunque no se trata de un tumor; un quiste co lo id e es una importunrc consideración en los GlSOS de masas en la porci ón antcrosupcrior del tercer ventrículo. En la Ta bla 5. 1() :-'1. ' proporciona una lista de las masas intrnvcntricularcs m{,s frecuentes . 1..'11 orden de frecuencia. En la Tabla 5. 1I se proporciona d diagnóstico dife rencial para los ru mo re s de los vcntrtcutos laterales en función de la loca liz.aci ón y de la edad de 10:-' pacientes
oc
t TABLA 5 . 10 Masa s intra ve nt riculares Papiloma delos plexos coroideos (24%1 Carcinoma de los plexos coroideos 12%1 Ependimoma 118%1 Subependimoma 11 1%1 Neurocitoma central(10%1 Astrocitoma subependimario de célulasgigantes (6%) Otros astrocitomas (9%1 Meningioma (6%1 Quiste coloide(4%1 Metástasis 12%1
Tumores intraventriculares Las masas intraven tricu lares son fáci les d e visu al iza r en los estudios de imagen con cortes ax ia les, dad o qu e destaca n en co m pa rac ión con la densi dad o intensi dad de se ña l del l.CR. Los cpcndimo mas son lo s más frecue ntes e n el cua rto ven ufcu lo, y se d escri be n con det all e en la sección « TlI IllOl "C~ de la fosa posterior ". Lo s nellrocito mas ce ntra les. subcpcndi· momas. astroci tOl nas dt: cé lulas gigantes subcpcndirnatios y otros astrocitomas son más frecuentes en el cuell>O Yporción a nh.'rior de los ve ntlÍcu los latcralt..'s. En contraste con cllo, los papilomas de plexos coroidl.'Os, los carcinomas de pk"xos coroideos. el rnenin gioma y las metástasis son más frecuentl.'s en la porción posterior <..Ic los \'cnt riculos lalera-
Papiluma y (" ( II"C ; II U II Ul (h, lo ..· plcx o s (" 0 1"0 ; ( /(·0 s . El papilom a d e p lexo s coroidcos co us ti tuvc solal1leTlt(.· e l 0,51'(" d e to d as la s nl'opla sias iuuucruncah-s . pero es muy [recuent e en 1..,1 gnlpo d e edad pcdiáft'ica. Eltul1\o r se prese n ta co n mayor frecuenc ia e n e l vcnnfcu lo lateral. cspcc ia lmcnte en lo s ni ño» . Cuando :-'lIrg(.· vn el cuarto \ ·CI} n-ícu lo (la se gunda loca lización m ás frecuente). existe una idént ica preva lencia a lo largo de la:-. cinco primeras décadas de la vida . La prcvcmaci ón dínka del papiloma de plcxr», coroidcos sude estar n -lacionudn co n la presencia de hipertensi ón cndocrancal e hidrocefalia. 411t.· s...· produce por el marcado aUI1\(.·11Io d v producci ón de LCR por el tumor. disrninuci ón de su rcabvorción (sccundnria a la hemorragia rumor-al) y obstrucci ón del flujo del l.CR (sec u nd a r io a la propia mas~\ tumoral). El turnor es bastante bcnigno desde el plinto dt.~ vista h io lú gk o , consideránd()sl..~ una It:sión de gra d o I d(.· la O ~ 1S . ,\ lrl..' lit.·d o r del 200I(l de casos cOITcsponde a un carcinoma d(.· plexo:-. coroidt.'os (gmdo Ol\lS 111 ), presentándose en la inrnl..·nsa mayoría dc casos en nitios pcquerios.
aTABLA 5 .11 Masas de los ventrículos laterales más frecuentes. s egun localización v edad Edad (años)
Foramen de Monro
Cu erpo
Trígon o
Papiloma deplexos coroideos
Astrocitoma subependimario de células gigantes
Tumor primitivo neuroectodérmico Teratoma Papilomade plexos coroideos Ependimoma Astrocitoma pilocitico Neurocitoma central Subependimoma
O-ID
10-40
Astrocitoma pilocítico
> 40
Meningioma Metástasis
Adaptado de Jelinek J , Smirniotopoulos JG. Parisi JE, et al. lateral ventricular neoplasms 01 the brain: dilferential diagnosis based on c1lllical, el and MR lindings, AJNRAm J NeuroradioI 1990;l l :567-574
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Neurorradiolo gía
I m agen , En la Te se trata d e masas bien d efinida s que so n entre isode nsa s e hip erde nsa s . e n com pa rac ión co n el ce re b ro normal. s iendo cl ás ic ame n te mu lr ilob ulados (Fig. 5. 18), Se ha co m u n ica do co m o carac ter ís tica d ist in tiva el h u nd im ie n to del g lo m us d e los plexos coroidcos . La presen ci a d e ca lci fica ci ó n d e los plexos e n la primera d écad a d e la vida no p ued e cons ide ra rse normal y d e be suger ir la posibilidad d e un pa pilo m a de los plexo s co ro ideos. En la RM so n isoi nt cnsos en co m pa ra ció n co n la susta nci a g r is e n T I e hi pc rint ens os e n T 2. Es tos tumores a lta m e n te vasc u lares presen ta n u n rea lce not ab le , La d egen eració n ca rci no ma tosa se sos pec ha por la het crogcn icid ad o la in vasió n parenquim a tosa del cereb ro adyace n te, Ambos tumo res pu eden mostrar tin a di sem in aci ón su ba ra cno idca. El pronósti co d e un pa ci en te con u n pa pil oma d e plexo s co ro id eo s es ba s tante [avora ble s i se res eca la m asa p re co zm ent e, ant es d e qu e se p rodu zcan lesi on es irreversibles secu nda r ias a la hid ro ce fa lia o a he m o rragias re pe tidas . E l p ronó st ico d e los ca sos co n c a rci no m a d e plexo co ro ideo es más co m p ro me tid o. Ne u rocito m a centra l. Es un t u mor d e linaj e ncu ro cp iteli a l q ue s u rge d el septu m pelucidtnn d e la pared ventri cu la r. La m itad d e ellos se o r igina en el ven trícu lo la teral , e n la s pro xim id a d es del fo ramen d e Mo n ro , y ce rc a del 10% so n b ilat eral es. Apro xima damen te el 200/0 a fec ta n al terce r ve u uíc u lo . Rarame nt e pu ed e o ri g tnu rsc e n c ua lq uier otra local izaci ó n d el cereb ro o d e la médula es pina l. e n c u yo caso se d en omin a ne urocitoma ext rave n tric u lar cent ra l. La m ayoría d e pa ci ent es (7 5 %) tie ne e n t re 20 y 40 años , y co ns u lta n po r sí nt o mas d e co r ta d u ra ci ó n e n relació n co n la hipe rte ns ió n en docra nea l. Las ca rac te rísticas hi s tol óg ica s son marcada mente si milares a la s de un o ligodend roglio ma . lo qu e pue d e co nd uci r a co nfus ió n d iagnóstica . Mu c hos nc uroc itoma s fue ro n co nfu nd id os i nici a lme n te co n o ligo d endrog lio mas in travc n t ric ula rc s. En
la actua lidad , se sa be que l's te últ imo es. e n rea lid ad. ba stante raro y m en os frecuent e qu e el ncuroci torna ce n tra l. u na lesión d e grad o 11 de la O MS . Ima gen. E l tum o r se prcscnia .c ñm o u na m a sa lo bu lad a bi e n ci rcu nscri ta e n el in te r io r
FIGURA 5.18. Pa p tloma d e los plexos c orol de o s . Co rt es TC p rcco nu-as te (A ) y poscon u-astc ( B). Aprécic nsc los ventrículo s d ila tado s y las form aciones de los plexos co roid cos cx tr-c m ad u tuc n te prominen tes de man era b i fat crn l. La hi d ro ce fali a resu lta d el a u me n to d e prod ucción d e LCR y d e la dt sm lnuc i ón d e la re a bso rci ón sec u nda ria a los restos pro te ináceo s y ula he m o rragi a .
Neoplasias del sis tema nervioso ce ntral y masas de apariencia tumoral
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.. FIGURA 5.20, Quis1e co lold c. Imagen potenciad" en TI coronal q ue muestra la apar-iencia cl ásic a .... la locali za ci ón caractcrfst ica de u n quist e co loide con el tercer vcnu-icu lo
FIGURA 5, 19. Neuroc ito ma c e n tra l. La imagen pnlc.-. nciada en TI ax ial poscontrust e muest ra un realce intenso di fuso d e una masa intravenu-i cul ar que se o rig ina en el septum pellucidum,
,b troci tt" ' w subepen di mario de célu las gigan tes , Pre scnta una po tente asociación co n la es cleros is tuberosa , que se pro d uce hasta en el I OO/ll de pacien tes. Es extre mad a rnc n re ra ro en pacientes q ue no p re sentan este sí nd rome, Cua lquier masa descubierta e n la re gión del foram en de Mo n ro en un pacient e joven de bería aco ns ejar la invesligaci ón d e o tras ma n ifes tacio nes de esclero sis tu be ro sa , incluyend o lo s hn mnrt n mns su be pc nd ima rios y co rt ica les. El tum o!' es be nign o (g ra do 1OMS ) y de len to crec im ie nto . con calc ificac io nes co m o ca rac te rística frecuen te. Dad a su loca lizaci ón e n el inn-rlor JI"I foram en d e M o n ro . casi siempre p roduce cieno grado d e h id ro cefali a. En la RM es cl ásicamente entre isoin tenso y ligera m ent e hiperintcnso en relación co n la susumciu g r is en TI e hi perin te nso en T2 , nut ándose cieno gra d o d e hete ro ge ni ci d ad, d ad a la ca lcificación . Es In re gla el marcado realce t ras la ad rn inistraci ón de co n tras te . La esclerosis t ubero sa se ex pone co n mayor det alle en el Ca pít ulo 8. que trata d e la ne uroimagen pcdi árrica. Ou iste colo ide. 'o se tra ta de un a verdadera neoplasi a . pero el q uiste colo ide p ued e si m u la r ta les lesi ones . De forma carac terística a parece en la porci ón an terosuperior del tercer ven trícu lo . en las proximidades d el fora men d e Mo nro . Co ns tit uye el 2ll/D de toda s las m asas in t ra cra nca les , pero es importa nt e por S il p re di spos ici ó n a ca usa r
hidroce fali a ag uda como consecuenc ia de la o hst rucción d e los foramen es . La p re sent aci ón clásica es en fo r ma de cuad ro ag u do de ce fa lea im port ant e . q ue p uede reprodu c irse co n la in cli naci ó n d e la ca beza haci a d elante (fenóm e no d e Br u n ). Se h a descrito ocasionalmente como causa d e m ue lle. Pato logia. Algu n o s q uistes co lo id es son cuu-ramerue qu ísticos. mi ent ra s q ue otros presentan una composición het ero gén ea d e hemorra gia c utt gua. cr-ista les de colesterol y diferentes iones. Mucha s lesio nes present a n u n recubri m iento e pitelia l se meja n te a la m ucosa res pirat o ria . I m ll 1!.(·IJ. E l a spec to d e la lcsi ón I"S va riab le. En la T e . cas i todos so n hi perd e nsos res pecto ni tej ido cere b ra l. En la RM se o bserv a u na int en sidad (k señ a l ext re ma da mente va ri uhle ta n to e n T I corno l' l1 T 2 (Pig. 5.20) . Mientras q ue el rea lce en anil lo se presenta has ta en el 40 0/ll de casos, el rea lce só lid o no es p ropio d e esta les ió n y d eb e ría hacer co nsi derar u n d ia gn óst ico d iferen te . Oll-a s le s io n es q ue a pa rec en en In po rci ón a n terosu pcrior de l te rcer ven tríc ulo se lista n e n la Tabl a 5, 12.
aTABLA 5 .12 Masas d e la región a nte rosupe rio r de l tercer ventriculo Quiste coloide Meningioma Papiloma de los plexoscoroideos Hamartoma Glioma Lesión vascular Enfermedad granulomatosa
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Neurorradiología
Masas de la región pineal Los tumores de células germ ina les co nstituye n el tipo más frecuente de 11(..-oplnsia de la región pin ea l. y co nsti tuye n el 60% de toda s las masas pincal es ( Pig. 5.2 1). Los tum ores del pa rénqui ma pin cal , co mo el pi ncobl as toma (mal igno) y el ptneocitoma (ben igno ). co ns tituye n a lrc dcd o r d cl l S'i de estas masas. El 26% res ta nte se d ivide en tre glio mas (del paré nqu ima cere bra l adyace nte), men ingio mas (del tentorio ) (Fig. 5.22 ) Ylesio nes mi sce lán eas, co mo el qui ste a m enoidco, la rna lformnc ión d e la vena de Ga leno , el lipoma y el qui ste pineal (Tabla 5. t 3). En los est udios de im agen no se p ued e di feren ciar en tre los gcrm ino mas y los tumores del parénquima pinea!. Sin em ba rgo, una ma sa pin ca l ca lcificada en u na m uje r es más probable que se tra te tIL' u n pincocuom a . mi entras qu e e n un varó n, es ta mi s ma a pa rien cia es más proba ble q ue sea ca usada por u n ger m ino. ma . Cuando una calcificació n en la región pinca l excede de 1 cm deb e sospcc hnrse un proceso pat o lógico piu cul. El tama ño y la loca lizació n d e la masa so n ca ructct-ístlcas de imagen im portantes pa ra la pla nifi cación prcopcrutud a . S i la lesión no co nt iene u n gran co mpo nente s u praten tori a l. d eb e plantea rse u n a bo rda je infratc n tortal. q ue es cl preferid o. Los tu mores {le célu las ge rm ina les so n ma sas bien de finid as. usu alm ent e de la línea media . qu e se pre sen tan co n mayor frecu encia (65 %) en la reg i ón pineal . d ende co ns titu yen al red ed or del 60% tod a s la s ma sas pincalcs. El germ ino ma es, co n mu cho , el tum or de células germ ina les intracra nca l m ás trecuc nr c .v tamb ién se CIK lIL' l1 tm en la región su prascln r (35%) . Suele ve rse co n mayo r frecuencia en niños y adu ltos j óvene s . con u n pico de inciden cia a lreded or de la edad de lapubertad, Es Frecuen te la d ise mina ció n por el LeR . I fisio lógica mente , el gcrrn tno ma es s irni lar al sc m inoma testi cu lar y al di sgcrmiuom a ovárico. Para
oc
FIGURA 5 .21. Germ inom a pine al. lm ageu po te nc iada en T I sagltal po scon tra s tc d e u n adu lto joven LJU t.' presenta U Il stnd n unc de
Puti nuud . La m a sa p inc ail o bulad a muestra UIl rea lce h cu-rog én eo . No l'S po si b le di s fi ug u fr lo s gc rrnl nomas plncul cs d e los tu mores pa renquima tos o s phu- al es ha c áud o sc excluvi vamcu te en el es tud io d e image n.
FIGURA 5 .22. Mcn in g imn a rento ri a l. lru ágcn cs p o te nc iada s e n T I sagi ta les y me di o s prccout ra st c ( A) y posco ntrn s tc ( H) d e u na m a sa co n base e n la d ura , co n rea lce in te nso y com p res i ón de la porci ón s uperior del ce rebelo y del techo mc s cn cefálico . La glá nd u la pin ea l no se ide n tifica . l.o más
p robable t."s que se enc ue ntre muy ap la s tada p O I· e l m e n in g to rna ex" pa nsivo.
Neoplasias del sis tema nervioso central y masas de apariencia tumoral
t TABLA 5 .13 Mas as d e la regi ón pine al
Tumores de células germinales
Tum ores del parénquima
160%)
pin oal ( 14 %)
Otros
Pineocitoma Pineoblastoma
Quiste pineal Glioma Meningioma (tentorial) Malformación dela vena de Galeno Quiste aracnoideo lipoma
Germinoma Teratoma Carcinoma embrionario Tumor del seno endodérmico Coriocarcinoma
aque llos qu e su rge n e n la región pi ne a l, la Frecue ncia en los ho m bres es m uy s u pe rio r a la de las muje res ( 10 : 1). La pre se ruaci ón cl ín ica se rel a ciona co n la co m p re s ió n po r la masa d e l ac ue d uc to d e Sil via , produci e ndo h id rocefa lia , o bien co n la co m presió n del co líc u lo supe rio r, prod uci e nd o el s índ ro me d e Pa rin nu d (pará lisis d e la mi rada hacia arriha) . Pa ra a que llos q ue se p re sen tan c n la regi ón sup raselar no ha v difere ncias en s u prese n taci ó n por sexos. Dad a la co mpresión del q uias ma ó p tic o y d e l inlu nd íbu lo , lo s s íntoma s re lac io nados co n d is fun ció n hí po tul á m ic u (a ltera cio nes e moc io na les. d iabe te s in s íp id a , p u be rt ad precoz. e tc.) v con ca m b ios visua les so n frec uen tes . II1~llg('11. Tan to e n la reg ión pin ea l co mo e n la suprascla r; el ge rm inorna se ma nifi esta e n la TC. clá sicamente. po r una ma sa bi e n circ u nsc r ita e n tre isod c n sa e hipcrdcnsa . El -cng loba rnie nto - d e la ca lc ificaci ón fis io lóg ica norm al es un a cnrac t c rfs t ica di s t inti va d e lo s ge rmino mas. q u e lo s diferencia d e la a pa rie ncia «e n estallido » qu e se observa co n rn a vor frcClien cia e n los tu mo res pa re nq ui ma tos os pi nce les. En la R1\l es fre cuente la h ipo int ens idad in espcc fficu e n TI y la h ipe r in te ns id a d e n T 2. Oca si onalmente . pu ede ve rse hipo int ensid ad en T2. lo que va a favo r del ge rrn inorna, e n luga rd el ru mo rdel pa rénqu ima p inea l. Es la regla el realce ma rcado ta n to e n la Te CO Ill O e n la RM (Fig. 5.2 1). En el a ná lis is fina l no ex iste n fact o res d isc ri mi na ntes e n los es tud ios d e im agen e n tre los tum ores del pa rénq u ima pi neal y los gc rm ino mas. qu e pe rmit an un a di fe renc iaci ón fia ble. Otros tu mores ele célu las germi nales . E l resto d e lo s tu mo res ge r m ina les está fo rm ad o por cl te rar o m a , el ca rci no ma entb riu nurio. el coriocarc ino ma y el t u m or del seno e ndod érmico. Tod os e llos son mu c ho menos frc cu cnles q ue lo s ge r m in o ma s. La rna vu tía d e lo s tcru to m a s se present a n en una celad m ás p reco z q ue los gc rmi no rnus . y ado pta n un a apari en c ia ra d iog rá fica y u n co m po rtam ien to b io lógi co va ri a b les . Adem á s d e e n la reg ió n p inea l (la loca lizac ión Il1 ÚS frecue n te ). el tum or ta m b ié n su rge e n el te rce r vcu uícu lo y e n la fosa po st erior. Dado q ue está co mpues to po r la s tres líneas d e cé lu las ge rmina les . s uele ser ex u -ema du nu-n tc h et e ro g éneo e n la Te y la R M, co n u na me zcl a d e grasa. calcificación y quis tes. Se asocia co n frecue ncia a h id roce fali a. y el rea lce es varia ble. La d etecci ó n de un a m a sa he te ro gén ea e n la lí n ea m ed ia e n 11 11 n iñ o de be r ía hacer sospec ha r este d iagn 6s lico. E l ca rc ino ma e mbrio na rio . el co rioc a rcino ma y el tum o r de l se no endodé r micu so n ti pos d c tumor d e cé lulas ge rm inales a lta me n te m a lign as . Todos el los so n co n frec u e nci a
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hc mo rrá gicos . pe ro no pre sentan caructerfs ticas radiográflc ns es pecíficas . La a lfafc top rorc ína (AFP) pu ed e e nco ntra rse ele vada e n el carci no ma de cé lu las em b rio narias. e n e l te rat o rna v e n el crh-iocarci no rnn . La go ua d o n-o p inn corió nica hum an a pu ed e e ncon t ra rse elevada en el ca riocarcinomn y e n cl tc rar oma . Lo s ge r m inomas n o se asocia n co n una e levac i ón de lo s n iveles de Ar p o f ICG. Las téc n icas mi croquirúrg tcas o cs tcrcotric ticas permit e n una b io ps ia re la tiva m e nt e segu ra d e la s masas p incal es SOSpl·· c hos ns . pa ra u na co nfi rmac i ón h istol ógi ca más preci sa . Pineocítoma y pineoblastoma. So n ve rda deros turn ores del parénquim a pi nea l, y co ns ti tuyen e l 14% d e to da s las masas p in ea lcs . Pincoblasnnna . El pineoblasto ma es s imi lar al mcd u lob las to ma ta n to h isto ló gi ca co mo ra d iogrñ ñca mc n tc . ." se h a caracterizado co mo pa rt e d e la «Fn ruil iu » PN ET por a lgu nos nc u ropa t ólogos. Apa re ce p ri nc ipnl mc n tc en n iños pequ e ñ o s . a u n q ue pu ed e ve rse e n p aci ent es d e h a s ta 30 a ños. Ra ram en te es u n tu mo r bien ci rc u nscrito . .v co n frecu e nci a mu est ra u n co n to rno lo bu lad o . in va s ión local v ca lc i fic nc i óu . Es rara la h e rno rrn g¡a iru rat u moral . De m an c ru s im ilar a o t ros Pi ET es [recue nte la disemi nac i ón a l Le R. El tum o r es a lta me n te mali g no. clasi ficán d ose co mo d e grado OMS IV. Ra ram e nt e. p uede a parece r e n co m bi nación con re ti nob las to mas h ila u-rnlcs. co ns t it uvendo cll lurnndo «re t ino b lasto m a ui lat era l». . Píneocito ina. El pincoc ltom n se observa co n m nvo r frec ue ncia e n los adu ltos , a u nq ue ex is te un a m p lio ran go d e ed a des de p re sent a ci ón, Tam bié n sue le ser bi en del im ita do. no inva s ivo \' d e c rec im ie nto le nt o . Fre cue n tem ente. ca lc ifica v rara \:ez ru c tusu u iva . Tant o e n la TC como L'1l la RM . el p i-ncocit ollla no pu ed e di feren cia rs e nUI nahilidad del gc rrni n oma p inea l () del pi neo blasto ma. l magen. Amb o s t ip o s d e tu m o res d el paré n q ui ma p inca l son en tre isod e n so s e h ipcrdcnsos e n la TC. En la RM suelen se r e n tre isoin te nsos l' h ip o int enso s en T I . Exis te un a g r-an va ri abilidad e n la intens id ad d e señu ] d e es to s tum o res e n T 2 . v la m a vo rt e so n e u uc is oiru cn so s e hi perintenso s e n co m paración C O I1 la s us ta ncia g r¡s . Tant o el tu m o r prima r io co mo sus mc ui stus¡s se rea lza n intensa mente co n el co n traste . Ouistes p lneales. S on frecue n tes (alrededor del 400/0 e n las se rie s aut óps ica s ) .\' p resent an un a in te ns idad d e se ñal int ern a se mej a n te a la del LeR . La fa lta d e la pu lsaci ó n d el LeR pu ed e ocasional' u na in tens id ad ligeram en te s u perio r en T I yen T2. No se aprecia rea lce del q ui ste. y no se ident ifica n in guna arq u itec tura in te r na . S i el quiste es excé n tri co a la glá nd u la pi nea l e n sí m isma . pued e se r di fícil d e diferenci ar es ta les ió n de un a pequeña nco p la s in pi ncal . Pu ed e verse u n lige ro ap lanamien to d el co lfcu lo su pe rio r, pe ro el qu ist e no ocas io na sí n d ro me d e Pa ri n a ud n i hidro ce fa lia. Es in frec u e n te la he m o rrag ia inuuqu tst ica .
orco:
Masas sel ares
Ade nom as h ipo/i sa ,.ios . Co ns t ituyen e n tre el 10 Y el 15%/ de lod os los tum o res inlrac raneal es y so n . CO I1 Illu l'ho. la s mas as selares más frec ue ntes. c inco Vl'Cl'S m ús frl'c ul~ n t l's qu e lo s c ra ne o fari ngiomas y q u e lo s q ui st es d e la h e ll d i ~ du ra de Rut hk e . En fu nc ió n de su ta m a llo . se co ns idera n
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Neurorradiologia
m íc road e no m a s ( 10 m m o me nos) o m a croaden oma s ( > IO m m). En ge nera l. alrededor del 75 0ft . de los adeno mas
son ho rrn on al m c n tc ac t ivos. y d e és tos la m a yoría so n r nic ro ad c no rna v. El res tan te 25% so n adenomas no secretores." tic.' és tos la mavorla son macroadcnornas . Dada la relación mpog r-..I fica general de las célu las secretor-as e n el in teri o r de la g lá nd u la h ipó fis is . debe prestarse a tenci ón a la s regiones particulares de la glándu la, de pendien do d e los sig nos~' sí ntomas clínicos." de los ha llazgos d e la boratorio, Lo s prolactinomas y los adenomas sec re tores d e ho rrn un ..1 de crecimiento (G il) se localiza n con m ayo r Irecucncia c.'1I las caras la tcrulcs de la gl ánd ula . Lo s ..tdcnornus con secreción de hormona adrenocort ic o t ro pa (,\CT II), ho rm o na es ti mulante del I iroidcs. o (h.' hormon a s [oliculocstimulautcs/lu tcinizantcs son más frec uen tes e n la rcgi ón cen tral de la ghindula. Lo s sín to mas clínicos se relacionan con el ripo de ho rmo na secretada. Por ejem plo, lo s tumores sccrctorc-, de ACTII prod uce n u na en ferm edad d e Cushing. ." lo s productores de G il una acro megalia en los a d u ltos y giga n tis mo en los ni ño s . Lo s p rol act in o ma s so n lo s m ~b Frecue n tes (40 a l 50%) d e los ad e no mas sccrctorex, ~. SI..' caractcri z...m cl ínicn mc n tc por ..im c norrca . gu lac tot-rca o im po te nci a, 11 n ivel d e prolac ti n n s érico su pe rio r a 150 ng/ ml casi siem pre ind ica un prola cri noma. ." lo s ni vele s s u periores a 1.000 ng/ml so n el heraldo d e u na in vasi ón del se no cavern o so (lo s n ivel es no rm al es de prolactina so n < 20 ng/ml ), 1I1I(I ~(' l l, La Ri'vl es la técn ica d e e lecci ón para la de rccción de tumo re s hipofi sa r io s . Lo s mi c roadc no m a s sue len vers e mejor e n los cortes TI coronales, m ost rándose co mo áre a » focal es de hipoin ten s id ad (es tu d io s in con t ra ste) e n co m p..u-aci ón co n el re~( o d e la glánd u la (Fig. 5.23 ), Oca sio na lmcntc. pueden ser isoiruensos o incl uso hipcriru en sos e n los es tu dios si n cont rus tc . Ot ra s carac teríst icas as ociad as pueden ser la desv¡..ic ión d el infundí bu lo, la co nvexida d as imét rica de la h ipó fis is ~. e l leve d esce ns o d el tec h o d el seno cslcnoidal. En general, la admi nistraci ón de g..rdol ini o
permite u na m ejo r visua lizac ión d e es tas pe q ue ñas ne o plas ia s, q ue se m uestra n como focos h ipoi n te nso s en e l int eri o r de la g lá nd u la e n la s sec uencias poscontraste inmed iata s . u co m o focos hipcrintcnsos e n las re trasadas (a lreded o r de 30 mi nu tos postinj.'ecci6n ). L.1 u til izac ión de nive les d e venta na es t rec h o s es esencia l pa ra visua liza r d e ma nera ó ptima es tas pequeñas les iones. Los macroadenom as nun ca re presen tan u n proble ma para su visu ali zacl ón en la RM . Cua nd o so n het ero g éneos por la fo rmaci ón d e quistes o hemorra gia (Fig. 5.24 )." resu lta d ifícil d ifercnciarlos d e un c rn neo fa r ing io ma o de un me n ingio rna pa ra sclar; puede se r de ut ilidad la a dmin istrac i ón de co ntraste (Fig. 5.25). Los rnacroad cnom us SI..' m..m ifiest a n co n mayo r frec uenc ia por la co m p res ió n del q u ia sma o nervios ó pticos, h id ro ce fali a , pa rálisis d e ne rvio s c ra nea les o d is fun ci ón d e la hipófisis a n te rior; Es tas les iones son iso intensas co n la su s ta n ci a g ri s e n T I Y d esde su margen s u pe ri or «en glo ba n » ca rac terlstica men te el qui usma ó ptico , L1. invasi ó n de l seno ca vernoso só lo pu ede d et e rmina rs e co n fiab ilidad c ua ndo ex iste tejido tu m o ra l e n tre el vacío d e flujo de la a rt eria ca ró t ida y la pa re d la te ral d el se no ca ve rnoso. Cra neofa ri ng io m a y quiste ele la hendidura ele Ra/I, · k e. S e o r ig in a n d e rema n e n tes d e c p itdi o escam o so del l óbu lo a n te r io r la h ip ó fi si s . Lo s c ra neo fa r in g io mas d eri van d e la purs t ube rali s , y lo s q u ist es d e la he ndi du ra d e Rat h ke lo h ace n d e la p a rs in te rm edia . Sin e m ba rgo, m ie n t ras q u e es to s úl t imos s u el e n ser a s in tom ñ ticos (se e nc u e n tra n ha s ta e n el 33% d e las a u tops ias ), lo s c rá neofm -i n g tom as so n Ircc u c u tc rnc n te s in to má ticos, d ad o su mayor tam a ño . So n hab itu a les lo s sí nt o m as relaci on ados con la h iper te nsión e ndocra neal. co m p re s ión d el q uiasma y nervio óp tico o d isfun ci ón h ipo tal a m ica . El c ra neo fari ng to mu es la masa s u p ra sc la r m á s fre c uent e en la po b lación pcd i átri ca . Ade m ás de mostrar u n pi co d e incidencia entre lo s 5 y 10 años d e ed a d, el t u mor se asoci a con un seg u ndo pico, en tre lo s 50 y los 60 a úos. La m ayo rt..\ de los c ra neo fa ri ng io m as implican tant o los co m partimentos
oc
FIGURA 5.23. ~ti c rUótd cn om a hillll fis u r iu . A. Im a ge n pot encia-
da en T 'l co ru na l oc corte fino preconu-ast c o c la !oo illa tu rca en un paci ent e co n n iveles elevados de prolactt ua. qu e mues tra un abombam lcn to 0 1..' la cara late ra l derecha 01.'. 1<, g lá nd ula, co n tina ligera hípohu c n s tdad (JIt'e/la) en compa ra cl ón co n (;;1 g lá nd ula normal e n el lado izquierd o . Ta mbién se a prcc ia U ll dl.' s cc n ~ o dd lecho cs fl' no id a 1. B , Con co ntr asle, la ks icíll l's Iigc,-"nwn t" más c\'idl'nte , y m id " 8 m m en s u diámctro tntn sn- rsa l. N()lcs " d vacío de nuj o 1I0 l"ln al (¡llI Ultl_<> dI! flt'cllCl ) dc las a r ll.'l" ia s Glrc'ltidas in ll' rn a s y el re~d C l' Tlornm l d e lo s seno s ,,·¡n·er· no!)os.
Neoplasias del sis tema nervioso central y masas de apariencia tumoral
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FIGURA 5.24 . ,\ Ia c n la d c n o nm hipofisar-iu . IlIlá!!L' I1L's pote nc ia da s en TI coron ales s ín ( A) ., ( ·1 111 con traste ( IU (.JUl' mue-aran una rna ..a (.JUl' 'oc.' realza (}ll'l'lm) y (.JUl ' se ex tie nde m ás a llá del ma rg en latera l del se no c.· an.'ITIOSO y e l vac ío de fluj o de la art er-ia cnrérhla intern a.
intra scla r l:0 1110 s u p ra scla r ( 700/0) , el 20°/c so n sólo in t ra selares .v el I 0°/(Jpu ram ent e cx trn sc lures . Son ca ra c u-rfstleos los co m po ne n tes sóli do s y q utsucos. El fluido d e es tos ú ltimos co n tie ne con Frecue ncia c ris ta les d e coles te ro l co n la apar ie ncia macroscópica de «aceite d e m ot o r». Imagen, En la T e , la apa ricn c¡a clásica d el cra ncofaringio rna es la de una m asa g ra n d e de aspecto q u ís tico scla r/su p ru scla r co n un a n illo d e re alce y evi de nci a de algu na calc ificac i ón. En los ni ños , la calci ficación aparece
hasta e n el 80% d e ca so s (en co m pa rac i ón co n el 40 0/h d e casos e n lo s ad ult o s). En !a Rl\.l,dn dala presencia de coles tc rul lfq u ido. vl hall a zgo clás ico d e h ipe ri nt e ns id ad c.·1 1 T I y e n 1'2 co rres po nd ie n te a la po rc i ón q u ís tica es nuis frcClie n te ( Fig. 5 .26) . S in emba rg o, n lgu uos c ra neofa ri ug iom a s n o c o nt ie ne n líq u id o s ino que p rese nta n un nódu lo sólido qu e pu ed e estar co m p le ta me n te co lc ific nd o . S e a p recia rea lce d e l anillo y de cualquier otro componen te oc pa r les bla nd as . El q u is te de la he ndidu ra de Ra t h kc cs . o bien co m ple tameri te intr ascla r ( 6 6% ) o intraselary suprasclar (3 % ). Los conte nidos del quiste so n varia bles. Con mayo r Frecuencia. el q u iste se encuen tra rel le no de un líquido mu coide. Con menor frec uencia , se enc ue n tra ocu pado por líquido sc ro so o res tos cel u la res d escam ad os . Da da esta variabilidad . el q u iste puede SCI' li ipc ti nt c n so c..' 11 T I y en 1'2 . pareciendo id ént ico a un c ra n cofa r- ingi o m a , o bi en pu ed e ser curre iso inr cu so e h ip oi n tc nso en c u al q u ie r secue n c ia d ad a la p res enci a d e res tos cel ula res q ue si m u lan la apa rie ncia de u n nódu lo sóli do . En co m paración co n ( ) S cra nco fa ri ngioma s, los q u is tes d e la he nd id ura d e Rathkc rnr u mcn tc presc num realce pe riférico. En 1.1Ta bla 5. 14 se d et all a u n co mp let o d iagn ó st ico d ife re nci al (y una ucnu u ccniu c lús ica) pa ra las masas s u pra sc larcs .
Tumores de las vainas de los nervios Exist en (rc..'s tipos d e tUJ11 Ort..·s, d e las va inas n crv io sas: el (tamhién co noci d o co rno ucu rilem o m a o nc u rin o rna ). el nenrofihronut y e l tumor malign o cll' la vaina delos nervios , q ue es m uy rnrov n o ser á tra tad o . EI ,ltcl, u'(" " ' OIlUl se o rig in a oc las cé lu la s de Schwa nn q ue forma n (as vai n a s, d e micll ua de lo s ax o nes. El tum or es foca l y e ncapsu lado. y afec ta a lo s n er-vios c ran ea les, co n ma yor frc cuc ncí a a l ves tibulococlcar (VII I) y a l n-ig ém in o (V). Es [rec u ent e la d cgc ncruci óu q ul st ica . es pecialme n te e n la s le si on es m ás gra n d es . y pu ede ir uco rn pn ñ udo d e
.\ C h " ·(l " ' IO II Ul
FIGURA 5.25. '\ll'ninginn¡¡, d el tub ércu lo se lar. .\t asa suprasclur con realce <}lt'cllll .\ ) en la f(' giC'HI lid tub ércu lo sclar; co n ext eu ..ióu a lo largo del pla no cvíc noi du l (}ll' cIUl JJ.'l/ l ldi a ) y co n el as pec to altamente carne rorIstico de lo.. nu-ningioma s parasclnn-s.
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Neurorradiología
FIGURA 5.26. Cra ucofurt ngfoma . ,\ , Im a gen poten ci ada e n TI co ro na l dela !'o i l1a turc a e n IIn pa ci ent e co n !'o í n lll l1 lá\~ vis u ales leves . Se.' aprec ia unu rnusa lnn-avc lar hipcrint cnv a VII'e/m) OHI 1.:0 l1l poll L' I11L' vupra sclur; u" La im a gvn potcn ciada e n TI su git al m ue s tra una sc úa l hi IW l"i IlI L' II'¡:¡ (Ilt'e/w) qu e ' L' manti en e:' , siendo com put iblc n 111 la presencia de ClII"'SIrro lliquido. cn rac tcrtsticn d L· l.'s I I IS tumores .
hemorra g ia en e l 5% de casos. Const ituve vl 8% de to das las ncop lasias in tru crnncales . y se p resen ta co n mayor frecuencia en lo s adultos. Los síntomas depe nden del ne rvio c ra nea l implica do. Seg ún el uunu ño v la local ización. pue den dar luga r a h idrocefalia. co m p res ió n del tron co ence fáli co o ncuropa rra . . En la Te, d sc h wa n noma sude ser entre isodcnso e hi pcrdcnso. En la RM , las imáge nes de sección fin a « 3 mm ) axiales y co ro na les potenciadas en T ia la altura de las cisternas ba sal es so n id ea les p ara excl u ir estas neoplasias . que son hipoint ensas res pecto a la sustan cia g ris en T I e hipcrintcnsa s e n T2 . Se p uede ver un rea lce in te nso en las im ágenes posco n trast c. Cu a n to m ayo r es el sc hwa n nc ma. más probablemente presentará hcterogcnicidad, s...-cundari a a la degv-n cra ci ón quíst ica o a la hemorragi a. El scltwannoma vestibular se: ori gina clás icum cn tc de: la división vest ibu la rdel oc ta vo pa r c ra ne al e n el int eriordel ca na l aud itivo in te rno. p rod uc ie ndo un a sordera ncuroscnsori ul hornolare ral . Los r ack'm es se d an c ue n ta d e este sfnt omn a l apreciar una dife re nci a en la perce-pción de la CO I1 \'e..'I~adú l1 l.' 11t re: nm bo-, o íd o s cua ndo utilizan el tcl éfo no. El tumor puede ser com p le tame n te intracanalicul nr o p uede ext ende rse dentro de la ci s te rn a ponto ccrcbck»,a adyace n te. El aum cruo (k, tam a ño del conducto audit ivo
• TABLA 5 ,14 M asas suprase lares (uSATCHM O)II
Silla turca (hipófisis)tumor, sarcoidosis A neurisma, aracnoides (quiste) Teratoma Craneofaringioma H ipotalámico (glioma...l. hamanoma deltuber cinereum, histiocitosis M eningioma Óptico (glioma del nervio,..)
interno es la clave e n los es tudi o s d e im a ge n. La p res e ncia d e sc hwa n no mas vest ibulares bil a te ral es es un o d e lo s cri tcrios d iag n óst icos d e la ncurof'ibro nuu o s¡s ele t ipo 2. Las im ágenes eco d e es p ín rápi do con cortes finos po tenciados e n T 2 so n útil es para el c r iba do d e pacientes co n sos pecha cl ínica de sch wannorn a vesti bular, Pu ede ser difícil la difcrenciuci ón con el mc nin gio ma pontoccrcbeloso. La COlmete rt suca de image n de mayor u tilidad es la extensi ón del rea lce a lo largo lid c urso del tra yec to del s ép rirnc y oc ta\ "0 par cranea les , q ue se o hs ...-rva en ce rc a del 80°/cl d e los schwnnuomas ves í ih u lares (Fig. 5 .27) . Lo s rucniu gio mas presentan este s igno m uy ru ra mc n tc . y (.. on fre cuencia se observa una «co la d u ra l» ( Fig . 5.28 ). na secuencia prec o n t raste co n supresi ón de la gra sa es ideal para det ect ar un improbable lipo m a inrra canalicular. Otras lesiones del án gulo po ruocere bcloso in cluyen el rumor cpiderrnoide ( Fig. 5.2 9 )." el schwannomu procedente d e otro!'> nervi os craneales ce rca no s . En h, Tabla 5. 15 se..' proporciona una ne m o tec n ia pa ra las les io nes de l án gulo ponrocerebcloso. EI .'ic!r\\"amwlIla t rigen nnoí puede ldcntlficarsc por su loca lizac i ón e n el in terior d e la cis te rn a po n rina a nivel de la mi tad tic la protu bera ncia , entre e l ga ng lio del tri g érnino, lo cali zad o e n la ca vid a d de ¡\ k c kcl (in m cd in ra men tc pos tcrolatcra l a l seno cave rnoso ) y el tro n co encefálico (Fig. 5,3 0 ). Pu ed e p ro du c irs e la extensi ón a tI-.:w,",s de l ga nglión y d entro del fo ra men ova l, fora men redond o o fisura o rbita ri a su pe rior. Co n menos trccucn cía. el sc hwannoma pu ed e- afec ta r a lo s nerv ios cra neales IX a l XI. Nen rofib romn. Elnc uro fibroma s urge de lo s fibro blastos y de las c élu las d e Sch wan n , sude ser fusi for me y afeeta a l tra yec to c u tá neo de lus IH..'I Yios es p ina les . Ra ra mente es qu ís t ico o hcm orrági co . Es IllU Y in f'rcc uc nn- q ue sea (m ico , a p reciá n d ose e n el ca na l exp i ua ] con m ayor freo c uc nc ¡a co rno par te d e la fihroma tosi s de t ip o I y 2. Los
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
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FIGURA 5.2 7. S chwannoma \ -C S ribn lar. 1\ \ B . Imagen poten c iada e n TI uvia l poscont ra vtc que 11l1lI..'!'
sc hwa nnom us d el acús-
til-O in traca nul icu la rcs bflat cra le s (/ 1t'c/w",) en un pa c iente co n nl't1rofjhrol1l .lto ~ ¡"; d e tipo 2. La cxtcn... i ón cn e-l int erior del ca na l acús tico interno y 10:1 fa lta d e un a a mplia h¡¡ ~ l' <.IlIl·~1 1 diferen cian
esta cut idad dvl rnc ninuiom a.
pa ci en tes su ele n presen ta r m ú lt iples rad icul opana s o si gnos v sín to mas relaciona dos co n la co mpresi ón medu lar; El tu mor se expone "'· 0 11 mavor deta lle en e l Ca pí tulo 8 , q ue tru tn d e la ncu ro hu a gcn pcd iáu-icc .
Mas as secunda rias a alteraciones del desarrollo En idermo ide y d ermnide , Son mu sa s c o ng é n ita s in f'rccue ntes 1I1h.' resul tan de la in c lusi ón de elemen tos ecto dé rmicos cuando se produce el c ie rre del tubo ncurn l. Lo s e pide r rnoi dc-, consí ituvcn alrvdcdcdor del ¡0lt: de toda s la s neoplasias f ntrucrnncalcs, mi cru ras q ue los d vrm u id c s . corno masas inrracrancal cs . son 11l11Clu) m en os frec u en tes. Amhos son ben igno» y se ca rac te riza n por s u c re ci m ie nto len lo. El pico de incidencia se sitúa e n t re los 40 y lo s 50 años par-a los epidermoidcs v en tre los 20 y los 30 pa ra los derrnoides. Ambas les io nes están lapizadas porepi telio escamoso que produce gra nd es ca nridnde s de q ucnu lu a . L..'\ distinci ón hi st ológica clan' en tre u n cpi dcrrnoidc y UI1 dermc idc es que el dermoide con tiene la «u n id a d pi losebácca » (c o m pu es ta de piel , folíc ulos pilosos y ap éndices dérm icos ) mi entras que el cpidcrmoidc no. Lo s c p idc rmoldes SL' lo cal izan con m ayor frecuencia en la ltnea
aTABLA 5,1 5
m edia y e n 1:.1 ha se del crd uco (c is tl' r n:'1 p.uuoccn-bc losa pa ra sc lar o fosa pos tl'ric ir} m ic n Ira s q lle los dc rru o idcs son ca rac te rís t ica me n te masa s dc lu ltnca medi a . m ús Irccucn les e n el vc rrni s in fe rio r o c uln vnlcculn. I.o s cpidcnnoidcs s uel e n se r Hrm cmcntc a d he ren te s y s ue le n co m pri m ir la s es truc tu ras a dvace ru cs . princ ipulm c nrc los nervios c rnncn les. Los sín to mas de los dcnuo idcs s ue len ser secundarlos a la o bstrucc ión d el fl ujo de LCI{, a la nwn in gui-, química (sec u nda ria a la ro tu ra d el tu m o r ) () a 1;., iu h -rci ón : s i se a so ci a co n u n tra c to s inusal. En la Ta bl a 5. l ó S t.' de ta lla u na co mpa raci ón en t re los cpídcrmo idcv v los d crmoidcs. l mageu, En los estudios d e imagen , la difcu-n rc co rnpo si ci ó n de la s dos le s io nes producen diferent es iru cnxidn des de se ñal. Lo s epidermoidcs son masas lohuladns , b ie n deli m ita das , de partes blandas que. dada la presencia de colesterol sólido y/o LCR en el interior de 1m. i n tcrs ti cios del tumor; con mayor frecuen cia tienen intensidad de señal . tanto en la Te como en la RM , similar a la del LCR ( h ipo d c n so en T C , hi po in tc n so en TI e hipcrint cnso en T2 ) ( F ig . 5 .2 9 ). Tra s la adminisrrac ion de contraste , puede "CI"SC realce en anill o se cundario a la presencia d e tej ido de gra nu lac i ón. Ocasionalrm-ntc . los cpidcnnoidcs contienen suficiente co leste rollíq u ido (co rn o el crancofa-
Masas p ontoc ereb elosas (Cl A M EN)! )
Lesión A cústico (vestibular) schwannoma (80%) M eningioma 111 %1 Ependimoma (4%1 N euroepitelial (quiste...arecnoioec, epidermoide 5%)
Tl (com parado con la sus tancia gris)
T2 (comparado con la sustancia gris)
Realce con gado linio
Hipo
Hiper
SI
Entre iso e hipo Hipo
Entre iso e hipo Hiper
SI SI
LCR
LCR
No
Hipo: hlpcmt enso en relac ión con la sustanc ia gris; hiper: bip enn tensc en relaci ón con la sustancia gris; iso: isoi menso en relació n con la sustencta gris; LCR: intensidad de señe! propia del LCA
' 52
Neurorradi% gía
! ~--
FIGURA 5.28. Mcnin giollHI pon loccrchclnso . Im ágenes Te s in co n tra s te (A) y pos con uu s te (B) q ue m uestra n un a masa pon toccrcbelo su izquierd a (j lec¡' as ), co n n.-. al e ma rc ado . La s im áge nes po ten ciad as en TI s in co nt ra ste ( e ) y posco nt ra st e ( 1)) mu estran la les ión cxtra ax ial co n a m p lia hase d u ra l y realce ma rcad o . No existe extens ión a lo la rgo de l plie gu e ncuro vascul ar del co nd uc to aud itivo in terno . Nótcnsc las colas d u ral cs (j ll.'c¡'a s) que SL~ extiende n a nterior y posteriorme nte cu el int e rio r del á n gu lo pon to ce rebcl oso.
r ingioma ) co m o para p rodu cir un aco r ta m ie n to d e T I ( h ipc ri rn c n s id a d de la masa ). El prin c ipa l dia gn ó st ico d ifere ncia l es el q u is te arac no ideo . La im age n de d ifu si ón es de gra n utilidad en la di s tin ción e nt re estas lesiones , ya qu e el ep idc rmo ide es h ipe r in tc nso en co m pa ració n co n el LCR , mi e ntras qu e el quist e aracnoidco es isointe ns o co n e l Le R.
Po r otro la do , los dermoides prese nta n , clásica mente, caracte rísticas de seña l qu e s iguen las pro pias de la grasa (baj a den s ida d e n la T C. hipe rin tc us idad en 1'1 , co n supresión de la se ña l en (as imágen es co n s u pres ión de la grasa) (Fig. S.3 1). No presen tan realce, a men os q ue est én infectados. La he terogcn icida d de la masn pued e verse debido a la calci fica ción dc o tros co m po ne n tes d e pa rt es bland as.
Neoplasias del sistema nervioso ce ntral y masas de apariencia tumoral
'53
FIGURA 5 .29, E pt de rm oldc . I..'1S im ágenes potenciadas en TI a .\ia lc!'o (A , ptimcr cco: B . !'oc..'gtllldll cco ) muestran una masu lid rlng u!o POIllClCl' l'dH.' lo!'oo izquierdo (jlt'clw s ) que presenta J;;I misma intenvidad d e señal q ue el L.eR. La imagen poteucinda en TI poscomra re l e ) no muestra realce de la Illa ,a cxunnvinl (j/t'c!w ), 1..'011 ím cn stda d de .,d l;;l l igua l a 1;;1 de l LCR .
La p re sc n c iu d e niv e l g rasa- líq ui do es prác ticn m cu te pat og n o m óni ca . S i no exist e- hcrerogcn icid ud, p uede ser d ifícil d ist inguirlos de un l i po m a . Ocasionu lmcu tc , lo s dcrrn oid es pu ed e n rom perse d en tro d el es pac io su baracn oi d eo . produ c ie nd o urta 1I11•.'n ing it is qu ím icav manifcst ándo sc como mú ltip les focos de aco rta m iento de T l . Ant e un dc rmoidc iu n-acru ncal. Ins regiones naso fron talcs v occipi ta les dela calota d c bcrtan eva l uarse pa ra den..-ct u r u n po s tble tra ct o sinusal.
A
Los IiIJlJIIUl S intracraneales sud en ser halla zgo s a sin rou ui ticos l' incidcm nlcs en lo s estud io s d e image n. Estas masas a pa recen a cua lq u ier l'da d . ~ · SOl) uui s fn.-cucmes en la ho z in tcrh cmisférica (a me nudo. se a:-'lIciall co n agl' lll'sia del cuerpo call osol.lpl aca cuadrigem ina l v reglo nes sup ra 1 sola res. Se cree q u los lipo ma s s urge n d e la incomplet a rea bs orci ón d e la n c n tngc primiuvc cua nd o se condene c n el es pacio subara cn o idco ( Fip . 5.32) . Pre se n ta n baja den sid ad en la Te , pe ro ocasiona lmen te co n tie ne n ca lci fi-
B FIGURA 5.30. Sc h wa n no mu t rt gcm luul . A. 11l1:I!!L' n potcncindn en TI axiul vn una paciente n JII tunreux . que 1l1lI l"1l' 1 unn IIW';.¡ isoin tcnsa en vl espacio cis tcrnal . en la s p roximi dades del condnc lo a udi ti vo int erno. N ótese la porción del com plejo de Jos nervios cra nea les 'l'pl illltl y oct avo (11('0 chu¡ d e spl a za do PfW la masa . B. La ima gen pot cn chu la en T I corona l POSCOIlIr;;¡, IL' m m-s u-a un rcu lce ho mo gén eo. De nuevo. nprécicsc el complejo dL'!OS nervios craneales sépti mo y octavo (jlt'C/lll) desplazado por este sc hwannomn del nervio lri gl 'lll in o .
,
1~
Neuro"adwfugm
FIGUR A 5 .31. Tumor d e rm o hl c . lmagc n potencia da en T I co ro na l (A) 'l ile muestra una masa hipcriut cns u s uprusclu r (jlcdw) . Cuando se u filizu u na téc nica de s u presión de la grasa (11) la seña l del dc rmoidc pa sa a ser isoi n tcnsa . sil,mil..'ndo la se ña l d e la grasa s u bc ut ánea. lo cua l con firma la naturaleza dc lu lcxi ón.
cac io ncs . En la RM presentan hip crint cn s ídad e n T I, semejante a la int en sid ad d e se ña l d e la grasa su bc ut ánea . No se aprec ia real ce . La prcscn c¡u de a rte fac to de d csp lazcmicn to quím ico o la su presió n d e la seña l e n la imagen pote nciada en TI con sa tu ración de grasa perm iten es ta blece r el d iagn ó st ico . Los lipomas se asocia n co n vasos sa ng uí neos y nerv ios c ra nea les . La p resen ci a d e vac ío d e fluj o o de un nervio c ra ru..'a l a travesa ndo la masa asegura el diagn ós tico d e lipo ma y e xcluye de ma nera efec t iva e l dcrmoidc. Los quiste..·. a racn nideos co ns t ituye n alrededo r del 10/0 d e tod as las ma sas inunc mnealcs . y son d e naturaleza con gé n ita . Los «q u istes ara cn oideos ad qu ir id os » o «sec u n darios » son , e n reali da d. quist cs lcprom crnngco s que su rge n de U Il p rUl"L' SO inflam a torio previo (me n in gitis, he m orragia , c tc .). Los quis tes ara cuoidcos verda deros se c rea n 1'01' sec rec ión del LC R por la s cé lu las q UL' tapi zan el quiste , y so n, po r la n to , in uu a ra c no idco s . Se o bse rva n co n mayor Frecue ncia (50%) en la rosa c ra nea l media , donde p ueden SL'r bastante gra nd es, O tra s loc al izac io nes incl uye n la co nvexidad frot uul . Jus c is te rn as su p rusc la r y c uadrigcminal. y 1<1 Fosa po st erio r. Si llega n a ten er un rumu ñ o s u fici e n te co mo para obstru ir c1 11 ujo de LCR o comprim ir el ce rebro, pueden llega r a se r s in tom át icos.
l nmge n, Lo s qu is tes a rac n o idcos sigue n L'I pat ró n dc a tenua ción /inte n s idad d e se ñ a l del LCR e n la TC." e n la RM . Pu ede ve rs e re mo de lad o d el h u eso ad yace n te . La hemorragia pu ede produci rs e de spués de u n traumat ismo o d e man e ra espont ánea . A menos qu e exi s ta in fecc ión. no SL' aprecia rea lce . A diferencia d e la hiperintcn sidnd qu e se ap recia e n los c pid c rm o id cs , los quist es ara cnoldeos no mu est ra n e vide nci a de restricci ón d e a gua c u la imagen ele difusi ón . Es p o s ib le la d ifere nciac ión d e un a ci st erna m a g na au men tada median te c is tc rnog ra fta. a l ap reciarse el rell e no inm edi at o co n co n t ras te yodado d e la c is te rna ma gna e n co m pa rac ió n co n e l relleno retard ado () ¿HISL'nte d e lo s quistes arucno idcos .
• TABLA 5 .16 Epid er moide frent e a de rm o ide
Cerecteristice Frecuencia Pico deedad Células germinales loca lización
Imagen
Epiderm oid e
Derm oid e
Frecuente Infrecuente 40 a 50 años 20 a 30 años Ectodermo Ectodermo y mesodermo Fuera de la lineamedia línea media (pericerebelosa, (cisterna supraselar) pontocerebelosa, paraselar, fosa posterior) Semejante al lCR con Clásica atenuación «qrasa» dela señal mayorfrecuencia lobulado, con realce periférico, hiperintenso en imagenesde difusión
FIGURA 5 .32. Lipo ma co n a genes ia del c uerpo calloso . lr nagcn po tenciada e n TI sagital q ue mues tra u n a gra n masa hi pcri n ten sn de la línea medi a. El de sa rrollo de u n lipoma en es ta locali zació n impid e el normal d esarrollo de l cuerpo ea lio so . Nótese qUL' sólo es t á p rese n te una porci ón d e la rodi lla (j h '/w ), micnrra v que fa lla n las es truct u ras res ta n tes d el CIICIVn ca llo so .
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral
FIGURA 5.3 3. Ha m n rtoru a d el Iu b e r c i n e re u m . Esta les i ón se cnco u u'óen u n ad u lt o j oven co n diabet es luvíp ldu . 1.0 :-. ha m art o m a s pueden va r¡a¡- e n la m año , desd e 1 a .2 mm h a s la le s io n es m avurcv. l'c li n o C::-. W (Jlt'dlll s),
Hatuartonut d el t u hc r c in c r c um. Es un n m al fo rm nció n co ng én ita in fre cu e n te qu e co ns iste e n la presen c ia d e tejido neurona l norma l en u na loca liza ci ón u normu l. q ue es má s frecuent e e n lo s ni ños que presentan p ubertad preco z, co nvu lsion es gl'lüstica s, retraso del des arrollo L' h ipcract ivida d. La masa cstd bien del im itada , co n forma redo nda ti oval . y se ce n uu c n ln región del tube r ci"e rellm (e n la hase del infundibu lo ). No se ca lc ifica ni prese nta hc morru g¡a . En la Te y la R¡\l prcs e nta , b;:ísicam elltc , la m isma in tcn si dad d L' sltña l q uc el IL'j ido Cl.'rl'in,;:d , y no se rea lza (Fig. 5.33 ). "dL'm á s d e la lo cali za ci ón ca rac te rí s tica, la l'o nc x i<í n c n fo rm a d e tallo d c la masa co n L'l llIb er ci nerL'ulll o lo s cue rpo s lIla m ila rcs pl'rtnit e cs tah le L'c l' el diagn óstico.
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." R
el
,
-~
Infecciones del sistema nervioso central Walt er L. Olsen
Infecciones parenquimatosas Cerebritis y abscesos piogénicos Infecciones por micobacterias Infecciones fúngicas Infecciones parasitarias Infecciones por espiroquetas Infecciones víricas
J lnb itua lmc n u.·. . las in fecciones d el SNC requieren una eva luación rad io lóg ica . En estas infecciones. UIl d iagnós tico te m p ran oy u n rra tn mi c n to rápi do son c ruc ia les , ya q u e.'
pu ed e n tene r co ns ec ue nc ia s ncuro l ógi cas g ra ves. E n es te co n tex to la RM y la Te so n muy út iles . Po r eje m plo. an tes de la Te lo s absceso s cerebrales piog énicos presen ta ban un a mort ali dad dcl3 0 a l 7Q1Yo. En los últ imos años, la m orta lid a d ha dis m inu idü a ta sas in feriores al 50/0, deb ido [un da mc n tal mc n tc a la di spo n ibi lid ad d e imáge nes ira nsvc rsa les qUL' pe rmi ten d iag nosti car con certez a los abscesos y fac ilita n el se gu im iento de la ef ica cia d c l u -ararn icnto. La RM es la téc n ica de elección e n las infecciones del SNC po r su mayo r se ns ibi lidad: sin emba rgo . dado que tan to la TC co mo la RJ\l presen ta n u n alt o ni ve l de prec isi ón , la c lccc l ón de cad a u na de es ta s téc n icas depe nde de la s ituac ió n clí nica. l.o s pac ien tes g ra ve m e nt e enfermos se eval úan co n má s fa ci lida d m ed ia n te TC, ya q ue es ta técnica es más rá p ida . men os susce p tible a los artefactos oca sionados por el mo vinu c u to y porque pe rmi te m m mo n ito ri zación más estrecha del pa c iente. La RM es el mé tod o de elección para lo s pa cien tes cl ínica m e nt e es ta b les .
INFECCIONES PARENQUIMATOSAS
Cerebritis y abscesos piogénicos Las in fecc io nes cerebrales piog énica s pueden desa rrollarse por exte ns ión directa posterior a u n trau ma t ism o , ci rugía. si n us itis. in feccion es den tales u o tomas to idi tis . Las in feccio nes se prod ucen co n mayor fre cu en c ia por vía he m a t óge na , en especia l e n los pa c ientes cun infecci ón pu lmo nar, e ndocardi t is o p u tol og fu curd taca co ng é n ita . Global mente. los a naerob ios son los microorga nismos más frec ue n tes . La in fección pu r S!aphy lucueew ; llllreu.s es fre c uen te des-
156
Infecc iones extraaxiales Meningitis Inlecciones subdurales y epidurales
Sindrome de inmunodeficiencia adquirida
pu és de c irug ía o trau ma tismo. Con rela tiva fre c ue ncia se prese n tan tam b ién in feccio nes po rbacte ri us g ra m ucga tlvns , neu mococos , es tre p to cocos. Li steria. Nocardia y Aef;nmníces . Las infecci o n es sec u nd arias a di se m in a ci ón hern at ógcn a co m pro me te n hab itua lme n te los lóbulos [ro ntales y pariet ales (di xn-ibuc i ón de la art eria cereb ra l media). co n a bscesos loca lizad o s e n la un ión co rticosu bcortica l. Las infecci o nes produ ci da s po r d ise m in a c i ón d esd e u na sin usitis a fec tan co n mayor frec ue nc ia a los l óbu los fro ntales . El l óbu lo tem pora l o el ce re belo p ue de n afec tarse por d ise m ina ci ón a parti r d e una o to mastoi d it¡s. Los s ínto mas cl ín icos de las in fecci ones cere brales piog énicus varían de leves a graves. Ha h itua lrn c ntc , ha y cefalea , que puede ir aco m pa ñada de lc targ¡ a de grado varia ble. obn ubil a c i ón . n a usea s . v ómitos y fie b re . S in em ba rgo . la fie bre pu ed e es ta r a use n te en m ás de l 50% d e los casos , )' so lo el 30'10 de los pa c ie n te s presen ta signos men ínge os . Co n lrcc uc nc íu. p ued e n a pa rece r d e forma ráp ida (e n el c u r-so d e poco s dfns) défi ci t ne u rol ógico focul. papil cd c ma. rigid ez de la n uca o co nvu lsio nes. lo q UL' pe rmit e d istingui r el p rOl.·CSO in feccioso (k- los ru mores. en los q ue la progresi ón c lí n ica su ele se r mu c ho m ás le n ta . l la b itu nlmc nte. a unq ue no s iem p re, p uede o bs e rvarse u n a u me n to del rec ue n to d e gló bulos b la nco s. El es tud io del líqu ido ccfalonuq ufdco sue le m ust ra r resu ltad os incs pcc lficos . pero e n ge ne ra l I1U SL' rea li za d e b id o a lo s ri esgo s d e Ia pu nc i ón lu mbar e n los pacie ntes co n un a masa cereb ral. Desde el p u n to d e vis ta a na to mopa tol óg ico. ex iste n cua tro es ta di os de evo luc ió n de un a bsceso ce re b ra l. lo q ue se correlac iona co n lo s hallazgo s e n las imáge nes. Cereb ritis temprana . Den tro de lo s prime ros d ías de la infecci ón , el ce re bro se in fl ama y cdc rna riza. La s á rea s de nec ro si s se in filt ra n co n le ucoci to s polhn o rfon ucl ea rcs. lin fo ci to s y célu la s p lasmáticas. Lo s mic roorganismos
Infecciones del sistema nervioso central
está n presentes 1 ~\Il1 o en el cen tro co mo en la periferia d e la lesi ón. y ésta s uele len e-r márgenes ma l defin idos. La Te puede ser normal o m o st rar un á rea d e baj a d cn s idud (Fig. 6. 1A). Pued e haber un leve e le c to de masa y áreas de rea lce heterog éneo den tro de lu les ió n. En la RM la les ió n mues tra u n aume nto de, Sl.'Ji.~, 1 en las im áge nes de densidad
' 51
d e pro to nes , en la s im á ge-ne s d e a n-n uac ión de flu id o s rcc u pcrac i ón- Invers t ón ( F LAIRL h ipointc nsid ad e n la s imáge nes potenciadas en T 2 e in te ns id a d norma l en TI ( Figs. 6, 1B. e). EI.l "~ st c esta dio, el rcu lc..' co n ga do linio es inconst~le . El uso d v' uhus d os is dc ga d o lin io (0. 3 m mo l/kg) ylo la trans ferenc ia de rnagn c u s ruo puede
FIGURA 6. 1. Ce re b r lrls precoz. A, Te con con tra ste que m ues ttu u n arcu de suul db-mimu.-. Ión d e la d en..idad en (.'1lóbu lo fronta l i/ qllit.'nlo (¡milla de j ll'clUI) . B. Imagen T2 obtenida a l dfn siguh-n tv.
que m ucx u-a u na señ a l h iperin ten ..a e n cl Iób ulo front al izq uie rdoy s inu..iti s. C. lm ngcn TI co n gud olfnio q U L' m ues tra hipoint cn vidud ..in realce. q ue correspo nde a cerebru¡« P I "l ' O )Z . D. lmngcn 'Ll cou gudoli n io tval izadn 2 scmuuns de vpuév. 411l.' mucsnn un absceso OHl realce en anillo.
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Neulorradiologia
aumen ta r la po sibilid ad de d etectar rea lce co n con ti-as te . La a use ncia del a n illo pe riféri co d istingu e es ta eta pa d e lo s o t ro s tres es ta d ios . Po r d es graci a . es tas ca racter ísticas no so n específi ca s , y p ued en es tar p resent es en tu mores () en inf art o s , po r lo qu e lo s ha lla zg o s cl ín icos so n de gra n impo rtan cia pa ra llegar a l d iag nós tico co rrec to . Si se rea lizó el d ia g nó s t ico e n es ta e ta pa , el t ra ta m ien to m éd ico co n a n tibióticos s uele ser suficien te. Cere b ri tis tardia , Se p ro du ce d e nt r o d e la prim e ra o segun da se ma na d e la infecci ón. El área d e ne cro sis ce ntral es t..t a u me n ta da, ye n la a na to m ía pa to lógica se o bserva n escasos m icroo rganismo s. En la pe r iferi a d e la les ión se o bse rva proliferaci ón vascu lar co n a ume n to d e cé lulas infla m a to r-ias . lo qu e repre sen ta el esfue rzo d el cere b ro para co n te ner la infección. No es sorprenden te q ue en los es tud ios po r ima gen se enc ue n tre u n realce d e con t ras te grueso e irregu la r a lre de do r d e la les ió n ( Fig. 6.2) . En la zo na ce n tra l se o bse rva u n au me n to de la se ña l en la s im áge nes FLAIR y T2. En la s imáge nes d e d ifusión ( ID) pu ed e d et ect a rs e a lg ún a u me n to d e se ña l e n el ce n tro d e la lesió n. En es te es ta dio ta mb i én se o bserva ede ma vasog én ico perifé ri co . En u n es tud io tard ío se p ued e o bserv a r realce d el ce n tro de la les ió n . A d ifere nc ia d e a lgu nos abscesos ma du ro s , en T2 no se o bserva la cl ás ica image n de u na fina cá ps u la co n baj a se ñal. Es te estad io también se tra ta de fonna efec tiva co n a n tibióticos. pero es d ifíci l di sti nguir la ce rcb rit is ta rd ía d e un a bsceso te mpra no o d e u n tu mo r, po r lo q ue habitua lm ent e se rea liza ci rugta. C áps u la temprana . En las pri me ra s 2 sema nas. la infecció n es tá lim itada por la fo rmació n, e n el m arge n infla ma-
FIGUR A 6.2. Ccrc h ritis ta rd ía . Es tn rornografta con contras te muestra un realce perif érico i rregular con h ipodensidad ce ntral. Tam b ién se observa un área hipodcnsa d e e d e ma vasog énlco . Estas imágenes so n cara cterísticas del estadio tardío de ccrcb rit ¡s po r infccci6n piog énica .
tori o y vascu lar d e la lesió n, de u na cá ps ula de co lágeno y reticu lina en la qu e tam bi én se o bserva n macró fagos , fagoc itos y neut rófilos. El ce n tro necró tico co n tie ne mu y pocos microorga n is mos. La TC co n co nhns te \' la R[\,1 muestran u na les ión co n un bo rde bien de finid o rea lza do po r el co ntra st e (Itig. 6. 1D) El borde su~e se r h ipod enso en T2. En la zo na ce n t ra l se o bse rva necro s is (baja d ens idad en la Te , baj a se ña len T I y alt a se ñal en las im áge nes in termed ias, FLAIR y T 2). Hab itu al m ente , se o bserva un import a nte ede m a va so g én ico a lre d ed o r d e la les ión . E n las ID se o bs erva un a u me nto de se ñal de la zo na ce ntra l que ayuda a d ist in gu ir lo s absceso s d e lo s tu m o res necró ti co s, q ue habitualmente no brill an en la difusión . C ápsu la ta rdía . E n el es ta di o ta rd ío d e la cá psu la, el borde d e rea lce co n co ntras te se vue lve más d efin ido y fino e n rel ación co n la mayo r ca n tidad de co láge no en la pa red d el a bsceso (Fig. 6.3). La presencia d e les io nes rn ult iloculares es habitua l. La c ápsula suele mo st ra r ca rac terfsticns en la RM qu e so n tit iles pa ra es tablecer el d iagn ó stico. En Tl la cá psula es íso in te nsa o hiper in tensa , y en T2 es hipo inte nsa en re la ci ó n co n la s us ta ncia bl a nca ( Fig . 6.4 A, 8 ). Estas ca rac te rís tica s e n las se ña les sug iere n aco rt amientos param agn ét ico s e n TI YT2 s im ila res a los q ue se o bse rvan en un hem at oma en evo lución (v, Ca pítulo 4 ). Sin em bargo en la a na to m ía pat o ló gica no suele o bservarse sa ngre , por lo qu e los e fec tos parama gn ét icos pued en se r sec u ndarios a la pre senci a d e r ad ical es lib res p ro du ci d o s po r los m ac rófa go s e n 1<.1 e..i psul u. En cu a lq uie r caso. el aspec to ra d iol ógico de la cá psula es a lgo específico de los abscesos. Tam bié n hay un marcado a u men to d e la se ña l centra l en ID, q ue es muy ú til para el di agn ós tico (Fig. 6.4C). Con frecuencia, en a lre d ed o r del 50% d e los casos, la part e in terna de la cá ps u la s uele se r m ás fina qu e la parte externa (Figs . 6.3C , 6.4 D), reflejo del m en o r a po rte sanguíneo y de la meno r mi gra ción d e flbroblastos e n la parte ce n tral. con respe cto a la zo nal co rtica l. Este bo rd e fin o e n la pa rte central predisp on e a la ro tu ra iru rave n rric u lar; lo qu e da lugar a epe nd im it is/ven tric ulitis (Fig. 6.3C) . Las im ágenes de Te o RM muest r an u n rea lce d e 1<., lín ea e pe nd im a l de l vent r ícul o y. e n o ca s io n e s , u n a a lteració n d e la d en si d ad /int ens idad d e la se ña l d el LCR int ra ventri cular , H a b itu a l me n te , lo s a bs ce so s únicos req u ie re n t ra tam ie n to q uirú rgico . S i e l a bsceso se en cu en tra en u n área elocue nte d el cereb ro , pu ed e rea liza rse u na as piración con ag uja cstcreot ác ticn , seg u ida d e t ra ta mie n to antibiót ico. Si hay u n efec to d e ma sa impo rta n te , o s i la les ión se enc ue ntra e n un área relativament e «seg u ra» , se realiza un d ren aje co m ún o 1<.1 resección d e la les ión . Si huv m uc ho s a bscc'sos o s i el pa cien te p re sen ta u n r iesgo quirúrgi co a lto , se u tiliza só lo tra tamie nt o an tibi ó tico . Los es tu d ios de image n debería n rea lizarse co n frecuen ci a (cada se ma na) para va lorar la e ficacia del tra ta m ie n to y pa ra d etectar co mplicaci o nes co m o ve n trí cu litis. infa rto o hid ro cefa lia . El di agnó st ic o di feren ci al d e lo s a bscesos p iogéni cos in cluye lo s tu m o re s y lo s hemat oma s e n reso luci ón. Las cnmcte rfs ticas cl ín ica s , ju n to co n el a u me n to d e señal en el á rea ce n tra l en las ID, el rea lce periféri co fin o (m ás fino en la part e med ia l). la p resen ci a de un impo rtan te edema y los e fec to s pa ra m a gn ét ico s d e la cá ps u la (s in p rodu ctos hcm áti cos en el cen tro ) sug ieren fue rt e men te el di agn óstico d e a bsces o ce rebra l.
Infecciones del sistema nervioso central
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• FIGURA 6,3. Abscesos p tcg érriccs m uh tplcs . A, I n agen en T2 qu e mu est ra una ma sa pariet al dere ch a con UI1 á rer tiperir uensa cen tral co n in te ns id a d d ismi nu ida pc rlf ér'icume nt CO ITt: SP O Il die nte a la cá ps ula, rodeada de un área hipcrin tcn sa de edema . A la izqu ierda se ob se rvan dos pe qu e ñas lesio nes hi peri nten sa s. B. Ima ge n en T I co n co n rms tc q ue muestra un re alce liso y fino de la s tre s les io nes. C. En la parte inferior; la ima gen e n TI con COI1 trast e 1'C,"t:Ia un c uarto a bs ceso qU I.· se extiende a l interior del atrio del ventrículo lateral izqu ierdo (punta de j !t'('//lI ). El pat rón de n-alce co n co ntraste y la exte ns ión in tm vcn u-icular favorece e l d ingn óstico de absceso so bre el de tumor , Estas im ágen es correspon den a abscesos de los c ua les se c ultivaro n es trept ococos an aerobio s. (Caso cedido po r el Dr; Vinccn t Burkc. Athc rton . Califorpia.)
Em bolia s épt ica . Las infecc io nes qu e co m ie nza n co n una em bol ia s éptica pueden no tener el aspecto típico lid absceso. El é m bo lo ca us a ha bit ua lm ent e un infa rto q ue do m ina las c urac tc rfstic as de la im ag e n. y en fu nc ión d el ta ma ño de la les ión . pu ed e haberuna peque ña área redond ea da de rea lce o u n gra n infarto co rt ica l e n fo r-m a de cuila . Al ig ual q ue co n ot ros infart os emhó lico s, pue den producirs e hemorragias . Dado qu e el teji do infartado y no via b le ca rece de riego sangu íneo, la fo rma ci ón de la CúPsu la ca rnc tcrts ticu pue de estar a usen te. La p re s en c ia de un anillo de realce grueso e irregul a r 'Y que pers iste en el á rea del infa rto puede s uger ir el d iagnós tico, Las e m bo lias sé pt ica s p ueden lleva r a la form a ci ón d e aneuri smas micó ti-
co s. con riesgo de origi nar hc m orraglus int ra pan..-nq uimn to sas o subaracnoi de a s. l.is teria mouocytogen es. Este organi smo es un ba cilo g ra rn p o s i t lvo u nucrób ico que afec ta pri n c ipal rnc n tc a pacient es in rnu no cornpromc tidos ." qu e pued e ca us a r men ing itis, mc..' lli ng¡)c..'ncc..' ralitis y absces os. La romboc nccfa litis por l.isteria co m pro mete el tro nco del e ncéfa lo y el cerebelo. Las im ágenes de RM reve lan á re as de se ña l a normal y re a lce en e l tron co d c l cn cc fa lo v en los tra ct o s d e s us ta ncia blanca lid cerebe lo . La im age n es s im ila r a la e n c c fa lomic lit is d isem ina da a g uda (véase «In fccci o ncs v íricn s») . En ocasiones. es ta infección pu ed e desarrolla rse en ind ividuos s in e n fermeda des s ubyace ntes .
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Neurorradi%gia
Gl~O ilu st ra la m ayo ría dclu-,cunu tc r¡-,ric as l..'¡:'lsi· k», absccs.», cerebrales. A. lmngcn 1..' 11 T I S¡¡g il.l ) 4 11l ' II IUL's l r ;! un ün..'¡ ¡ hi p c rt cn s a 1..'11 el borde corno resu ltado del iu..-o rt u rnicn to paramng u éttco d e T I. B. 11lIagc II en '1'2 q ue.' m ucs tru un árcu h ipo in tc nsa C II ...-l borde po r i.u...o rt um ien to e n 1'2 con U l\ árcu hipcrhucu su cc n nnl c imp ort ant e edema a lrededor. C. Imagen ID que m ue st ra un aum en to de b se üal c n cl úrea cent ral . u nn caractcrfsüca de los i l h s n .' M ls lJ W..' hubit uul nn..-ntc no S I..' observa 1.'11 Jo s tumores nccrú tico v. D. lrnagcu T I posh..-rior a la ad mi nis traci ón d...' co ntras te que m ues tra real ce d el borde que es má s fino en la 11<11"11..' medial . signo habi tua l \.'11 los ah...ce.. .os .
FIGURA 6.4. ,\ h sc c so cerebra l p io g én ic o . Est e
G IS d e
Infeccione s por micobacterias La in fe cc ión por m íco ba ct c rí a s d e l SN C m á s [rec ue nt e es la me ni ng itis tube rcu losa . q ue se ex pone más a dela nte en es te ca pi tu lo . La in fecció n foca l po r mi cobact crtas e n el ce re bro se prese nt a de dos fo rmas: los tu be rcul omas v los a bs ce sos . Un tubc rc ul o mn es u n gra n u lo ma co n nec ro s is
ca sco sn cc n tral . Los absce sos tub e rc u losos tk·I1l..·J1 carac terí s tica s s imi lares a los absce sos plog éni cos . pero se presc n ta n e n pa ci e ntes co n u nu a lterac i ón d e la in m u nidad por cél u las T. Tnbercnlonut . En los p ri m e ro s a ilos del si glo XIX, los tube rcul o m a s re p rese nt a ba n u n tercio de las masas cere-
Inlecciones del sistema nervioso central
b ralcs cn lnglat erra. De b ido al avance e n las pa lita s d e prcvcn c i ón y tratamien to, en la ac tua lidad es tas lesi un es se obse rvan co n poca fre cuencia en lo s países d esarrol lad os. Sin embargo . e n la s regiones en d esa rro llo los t uberc u lom¡ISa ún represen tan entre el 15 Yel 30 0md e las masas cerebrales . Aproximada mente del 5 a l 10% de pacien tes CO Il tuberculosis desarrollan enfermedad del S Te, con un a mayor predi lecci ón por kas edades extremas: los nl ños v lus ancianos. La infección llega al cerebro por da hernat ógena desde el p ulm ón, En los países en desarrollo los tubcrculomas se originan por reactivaci ón de una en fermedad latente. aunque sólo en el 50% de los pacientes se iden tifi ca el a ntec ed ente de un u tuberculosis. La mayoría de las les io nes en lo s adultos son sup ratent orialcs. y comprometen 10 :0. lóbulos fron tales y parietales. El 6 ()o,f. de los tubercu lo mas en lo s ni ños se localizan en 1;., fosa pos terior. gcnc ra lmc nte en el ce re belo. Las lesiones mú lti ples son frecuen tes . La mayoría dc los tubcrculomas nu se asoc ia n co n me n ing itis tuberculosa. Las ca ra c tcrfs tica s cl íni cas incl uyen cefalea, co nvu lsio nes. papilcdcmu y signos foca les, y rara men te se o bse rva fiebre. l tubi tuul m cn tc . el LCR está a ltera do. co n a ume n to de proteínas y d ismi n u c i ón d e la g luco sa. La m ita d de lo s pacie n tes p resen ta n una rad iografía de tórax pa to lógi ca . Cua ndo la c lín ica v las im áge nes son ca racterística s pue d e in d ica rse t ra ta mi e n to m éd ico , pero en lo s casos e n los q ue el di agn óst ico es dudoso o la s lesio nes so n gra ndes es necesa rio rea lizar un a In terven ci ón qu i rú rgica.
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La Te sin contras te m ucs u-a u no o m ás n ód ulos isode nsos o ligeramente h ipcrd c nsos , u peq ue ñas masas. En el 500/0 dc lo s casos las les io nes son múltiples. El ce n t ro d el tube rc u lorna suele s.er-más de nso que la apariencia líqu ida d e los abscesos piog¿nicos. debido a la necrosis cascosa, El aspect o en <.lian~ ~on una ca lc ific ac i ón ce n tral rodea da poI-u n borde realzado. es u n hall a zgo poco [recue n te pero útil q ue su giere Iuertcmc utc el diagnóstico. J\ l cnos d el 5% de los casos presenta cal cificaciones cn la eval uaci ón ini cial. pero este ha llazgo se observa co n fre cuencia co n la reso luci ón de las les io nes d espués del tra ta m ie n to . En las RM los tuberculomas pue de n presentar un a intensidad de se ñal alta o baja cn T2 . lo cual depende del tnmn ño de la lcs tón y de la ca nt idad de a gua den tro de la nec r osis cascosn ( Fig. 6.5 A). La pared del tu bc rc u lo ma a men udo es h ipo in tc nsa en T2. Co n la a dm in is traci ón de ga do lin io sc o bserva un realce si gn ificat ivo, de aspecto nodular. sóli do o co mo u na lesi ón con real ce periférico gru eso (Fig. 6.5 13 ). A diferencia de las infecciones bacteriunas . c u las q ue ha b it ua lmen te se observa una difusi ón res tri ngi da e n ID. la se ñal p uede estar norma l () aumen ta da. En ge ne ra l. el edema periférico es leve . El di ag nóst ico d iferencia l incl uye t umores. abscesos pi ú gc..·n o s , in fecci o nes fú ngi cu s ~. pa ra sit ari as v sarcoidos¡s. Abscesos tnbercnlosos , Sou u nn n uu co m plicaci ón que se o bse rva . princi pa lm e nt e. e n pac ien tes ln m u n oco m p rome tidos . La al teración d e la fu nci ón de las cél ulas T im pi-
FIGURA 6.5, Tu hc rc u lm n as mú ltip les. t\ . Image n axial de re cupera c ión de inversi ón aten ua da por líqu ido ( r LA IR) q UL' m uc suu múl tiples áreas pequeñas de a l' mc n lo de :o.t.'Ilal bih ucmlcs si n edem a
si gn ificati vo . B. Imagen axial de T I poscont rnstc que muestra múl tiples rea lzan co n con tra ste.
ll ()dll l (l~
pL'q m'ltns q ue se..'
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Neurorradiología
d e la re spuest a del ind ivid uo , lo cua l d a luga r a 1..1 formación d el t ub c rc ulorn n co n nec rosis ca seosa. Las im ágen es so n sim ila re s a las qu e se observan en los a bsces os piogénic os. A dife rcnci..\ de los tu bercu lo mas. las lesiones suele n se r gra nd es y mululocul adu s . co n u n pro minen te ed e ma y efecto de m asa . Las in fecci ones po r m icobac tcr ias atípicas tam bién so n m ás fre cuentes en los paci ent es inmu noco mpromc tid os.
Infecciones fúngic as La s infecciones f úngicu s del S NC pueden agru pa rse e n la s ca teg o rí a s e nd ém ica s y cos m o po li tas. La s infecci ones e ndé m ica s po r hongos es tá n lim ita d a s a u n á rea geog rá fica y pueden pre se n ta rs e en pa cie n tes in m u noco m peten tes o irun u nos u pri m id os. La s infecciones cos m o po li ta s po r hon gos se produ cen en todo el mu ndo y afectan a paci entes inrn u noco rn prorne ti dos, niñ os , ancia no s y pa c ient es c ró n ica me n te enferm os , co n exce pc ió n d e la c ri pio coco s is, que se p uede p resent a r e n pa ci e nt es co n in m u n ida d n0 I111a l. tníecciones end ém icas [úngicas. La s in fecci ones e ndé mi ca s í úng ícns m...is fre c ue ntes e n Es tad os Un idos so n la cocci dio id c rn icos is . la bl nst orn ico si s no rtcamericuna y la h ist opla s mos ¡s . Est a s in feccionc s se m anifies ta n co mo u na m eningiti s gra n ulo ma to sa, Las les io nes pa re nq u ima tosa s foca les so n in frecu entes, y el com prom iso del SN C es u na man ifest ación d e u na infecc i ón d isemi nada por ex tc ns ión hc m a t ógcna , ha b itualmen te d esd e u n foco pu lmo na r; La coccidioidonncosis se o bserva en el sudo este de Estados Un idos. La in fccci óu s e produ ce por inh al a ci ó n d e es po ras, y se han d escrito brot es e n cas os de mo vimi en tos de tierras e n p royect os d e co ns trucc i ón . La may o ría d e los pacie n tes in fec ta dos so n as in to m áti cos o pre sen tan sínto m a s respira tori os le ves . Me no s d e l ) % d e los pacie n te s d esarrol la n 1I 1nt in fec c ión d isem in ad a y meni ng itis. Los gra n ulo mas paren q uim at osos son raros. La blasu nnicosis se o bse rva e n el va lle de Ohio v Miss iss ip pi . El co m pro m iso d el SN C se o bserva e n el 6 a l 33% de los ca sos d e e n ferm edad d ise m inad a . La m en in gitis es la fo rma d e prcsc u tnción m ás frecu ent e , pe ro los abscesos parenq u imat osos y lo s g r a n u lo m a s son m á s fr ecu e n tes q ue e n la coccid io id o rn icos is. Los gra n ulo mas ep id ura les y los a bscesos tambi én p ued en a parece r en la cabe za y en la co lu m na verte bra l. gene ra lmen te por exte ns ió n di rect a d esde u n n in fe cc ión ósea . Ha s ta el 40 % d e la s les io nes ce re b ra les foca les so n mú lt iples. La h íst op las inosis es , habitua lm en te , un a infecci ó n be nigna, a s in to m..u ica . qu e se o bse rva en el Medi o Oest e y el SU J- d e Es ta dos Un id os. La di semin a ci ón es po co fre cue nte , y só lo un peq ue ño porce n ta je de ca sos d isemina dos co m pro mete n el S NC: la meni ngitis es la for ma de prese n ta ción m á s frecuente . Tam bi én se p ue de n o bserva r g ra n ulo ma s m ú lti ples o ú n icos, a u nq ue los a bsceso s so n inusuu lcs . E n la T e y la R.M, la mayo ría de los gra n u lo m as I úng íco s so n pequ eños y p resentan rea lce d e co n traste só lido o e n fo rm a de bo rde grueso (Fig. 6.6). Los abscesos [ úng ico s (c o m o lo s qu e s e o bse rva n co n la bla s tomi co si s ) tie nen un a a pariencia si m ilar a lo s a bscesos p iog én ico s qu e se
FIGURA 6.6. Grarm ln ma p or hi s to pf asmosis . Este paci ent e prc se nta ba h istoplasmosts d ise m ina da co n va ria s les ion es 1..' 1\ l." ccrcbro y e n la co lum na vert eb ral . La image n d e Te c o n co n t raste mu est ra una lesión sólida que se real za co n 1..'1 co n nustc. local iza d a ce rca de l a trio del ven tríc u lo lat e ral derecho (punta clt' Ih'JItl). La mayoría de los gru nulornus fúu gicos son pequeños y m ue stra n u n rea lce só lido o periférico grueso . (Cas o ced ido po r el [JI: J. R. Ji nki ns , Sa n Anton io, Te xas.)
d es cr ib iero n a n te ri o r me n te . El real ce me níngeo d e la m eningit is es una ca ra cte r ís tica hab itu a l. La hid rocefa lia tam bié n es frecuent e, es pecialme n te e n la coc c id io ido micosis. Infeccio n es cosm op o litas [ú ngica s , La s in fecci ones cosmo po litas Iú ng icas m ás frec ue ntes son la cri ptococos is , aspergi los is, m uco rmicos is y ca nd idi as is. Est as infcceio nes ta mbién se pre se nta n C 0 1110 un a rncnin giti s. pero las lesio nes focales pa renq ui ma tosas no so n infrecue ntes. La aspe rgilosís afec ta a l S C en el 60 a l 70°,/0 de los cas os de en ferm ed ad di seminad a . U1 infección puede proveni r de u n fuco hcmat úge no o po r ex te ns ión di rec ta d csd e UI1 scno pnm nasa l in fect ad o. d a nd o luga r ¿1 m en in gitis o m cn ingoe nce fa litis. La enfermed ad pa ren qu im a tosa su ele ma nifestu rsc co mo a bscesos. y los g ra n ulo mus so n in fre c ue n tes. Los a bscesos s ue le n se r m úl tip les . y mues tra n u n re a lce pe ri fé rico irreg ular (Fi g. 6 .7 ). Pu ed en ha ber in fartos su bco rt ica les y cort ica les o hem orragias. La tasa de mortalidad e n la aspergilo sis in vas iva cere bra l es su pe rio r al 85% . Muco nnlcosis , ,\tuco,. s pp ge nera lme n te inv ad e el ce rebro po r ex te ns i ón di rec ta de sd e los senos, la na riz o la ca vid ad 0 1'..11, o po r vía hem a t ógc n..l . La mayo r part e d e los pac ientes son d ia bét icos o in munod epr im idos. La ta sa de mortalidad e n los pacien tes dia b éticos tra tados es d el 65 al 75 %, y es m ayor e n pa ci en tes in m u noco m promctidc s.
Infecciones del sistema nervioso central
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FIGURA 6.7, Aspergi lo sis dtserninada . Gran rna"":l ncc rótica e n el lóbulo fronta l derecho ." varia-, Ie..'s io ncs de pequeño ta ma ño e..' 11 el hemi sferio izqu ierd o. que SI,.' mue...un n en la Te co n con trn ...te (,\), R.\I secuenci a con potenciaci ón int ermedi a (l1) ~ ' 1.'11 bs im ágenes co n ...ccucucla T I co n gndo lfnio ( e), La lcvión del lóbulo fron ta l lk r\.'I.·IIC ) fue drenada quirú rgicamcn tc . dia ~IIl I:o-l ká l ld(N' acpcrg ih ... ...i.... El pa cie nt e te nia antec eden tes de d iabet o... mal co n trolad a .
Al igua l q ue en la a s pc rgi los!s. la m uc orm icoxis tie nd e a inva d ir los vasos sanguíneos, Los es tud ios po r im a ge n en pacient es co n m ucu rm icos is del S NC re velan lesio nes ú n icas o rn úhipl cs. co n grad os va ria bles de realce peri férico , El g ra d o lit.' real ce d ep ende d e la ca paci d a d d el ind ividu o para luch ar co n tra la infecc ión. y la presenc ia d e ed ema es vari ab le. La s lesi o ne s pequ e ña s pres entan u n pa tró n d e realce sólidu. La s lesiones a men udo se loc ali za n c il la base del ce reb ro . ulyacc ntc a l Sl' Il 0 par.. .ma sal pat ol ógico . Co n la Te o la RM pueden o hscrv..u-se infart o s, hem o rrag ias ín rra a xíulcs () c xunax ía les v rea lce m en íngeo . Una les ión con realce peri férico qu e respeta el área co rt ica l yq ue carece de un pat rón d e di stribución vascular tien e may o res pro-
babilidad cs d e ser u n absceso rnu corrn ic ótico q ue un in farto, pero es d ifícil di sti nguir L'IIIrt.' I.'stas d os e n tid ad es . La can didiasi, hu b it ualm cut c causa m cni ugi tis . pero uu nbi én pu ed e d a r lugar a gra n ul o rn asv peque ños a bscesos, Lu d ise m in a ci ón a l S NC SI.' p rod uce h uhitualmcntc po r vía hcmat óg cn a d esde e l pulmón o e l t ra ct o gas tro intcxtinal . En C¿l SO S dc candidinsis de l S NC S l' suelen observar real ce m en íngeo . m úhiples gra uulo m u-, o m icroubsccsos,
a u nque tamb ién pued en obse rva rse i n far l o s, hidrocct ali a o gra nd es a bscesos . La cri ptococosis l 'S la i nfecci ón fl'llI gka del SNC m á s [re cue n te. El 50'1(1d e los C¿\SOS puede producirse e n pa c ien tes co n inm un idad norm a l. Co mo SI.' "-'X pOI re l1I:í s udchuu c.
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Neufarradialagia
la crlp tococos¡s men íngea es ex tre madamente frecuent e en pa cien tes co n s ida . La infección del SNC se p roduce po r d iseminación hematóge na desd e los pulmo nes. La serología y los es tudios del LCR so n m uy importan tes para establ ecer el d ia gn ó s tico , ya que a lre dedor de l 90% de los pa ci e n tes tien en an tí geno e n LCR ylo a n tic ue rpos en sue ro. La ma nifest a ci ón m ás [re cuent e es la m cn in git is . Pued e n e nco n t rarse gran u lo mas, ha bitu alment e rn úl ti pies , y los abscesos so n menos frecu en tes. Las imá ge nes d e la TC suelen se r norm ales , con un realc e men íngeo rela tivamen te leve en la mayo ría d e lo s casos. En el 10% de los cas os se o bse rva n ma sa s cere b ra les . Los cr ip tococomas sue len ser les io nes pe qu eñas, mú ltiples , co n rea lce nodu lar des p ués d e la a d m inist ració n d e co n t raste , y q ue se localizan en el parén qu im a peri férico. En oc as iones, pu eden es tar ca lcifica dos. Las lesio nes men íngeas y parenquimato sas se o bservan co n mayo r [recuen cia co n la RM que con la Te , d eb ido a s u mayo r se ns ibilid ad. Lo s nó d u los le p tome ní ngc os se o bse rva n só lo en T I e n u na RM co n co n tra s te co m o u na fina les ió n que se rea lza co n el contrast e cerca d e las cis te rnas basa les y los surcos. El realce meníngeo d ifuso es in usua l. Los gra n u lo mas puede n p re sentar- u n rea lce sólido o en a n illo . Otra carac terís tica de las les io nes cri ptoc óctcas so n los se udoq u istes ge la tinosos , que co nsisten en u na lesió n quística, gcncru lmen u.·. en los gangl ios basales, secundarios a un aum en to de ta ma ño de los es pacios d e Virch o w-Robin llenos d e m ic ro o rga ni s mos. Es ta s lesiones se enc uen tra n só lo e n pa ci ent es in m u no co m p ro m e tid o s (v, Fig. 6 .33) . En la TC es tas lesion es se obse rva n co mo masas lisas , esféricas. de baja d ens id ad . en los ga ng lios basa les, q ue no se realza n co n contraste, Se obse rvan mejo r co n la RM co mo lesio nes de inte nsi da d sim ilar a l LCR en tod as las sec uen cias , sin p resen ta r rea lce co n el co nt ras te.
Infecciones parasita rias La s infecciones paras itarias son fre cue n tes en tod a s la s regio nes en desarrollo, pero relati vam ente raras en los pa íse s indu striali zad o s. La s infecciones qu e co n mayor [recuencia se encuen tra n en Es ta dos Unidos so n: cisticcrcosiso equinococosis, to xoplasmosis y, rn ra rnc mc, amcbius¡s. La mala r ia , tripa nosomias is , pa ra go n im ias is, spa rga nos is y esq u istoso m iasis ce re b ra les se o bserva n co n m uc ha me nor frecuen ci a en Est ad os Un id os , y no se tra tarán en es te ca p ítulo. Cist icercosis . Es ta infección está ca usada po r la larva de la ten ia del cerd o Taeu ía solíum . La infecci ón se pro d uce por vía feca l o ra l, a l ingeri r la rva s q ue liberan hu evo s en la lu z in test inal. El c iclo d e vida pu ede com pletarse si los hu evos so n ingcr idos por los ce rdos , pero no cuando son ingeridos por lo s h u ma no s. En es ta s ituació n , los hu evos forma n o ncosfera s (larvas p r imarias ), qu e maduran en el in tes tin o y se d ist r ibuye n po r vía he m a tógc n a por tod o el orga n ismo . forma ndo los cisticercos (la rvas sec u ndarias) qu e , en los se res h uma nos no pued en co ntinua r evo lucionando y, fina lmente , mu eren. Los cisticercos q ue llegan a l S Ne pu ed en afec tar pa rénqu ima, meni nges , ventrícu los o médula es p ina l. Est a enfermeda d se d iagnostica ocasionalmen te en in migra n tes la tinoa merican os en el Sudoeste de
Estados Un idos. En más del 90% de ca sos se producen co nvulsic nes. y rep resenta la p ri mera ca usa de es te sín to ma en La tinoa méri ca . Ta mb ién son frec uentes lo s síntomas de encefa lit is . El trat a m ie n to de e l~cción son lo s fárma cos aru icisticerco s. como el pra zj quan tel o el a lbendazo l. El tipo m ás frecuente d e é is t ice rco s ¡s es la paren qui mat osa . En los es ta dios iniciales. d u ra nt e la in va sión de tejid o , la Te o la RM m uestra n ed ema ylo realce nodu lar co n con tras te. Pos te rio rme n te , los qu is tes viables a parece n co mo les ion es ú nicas o mú ltip les, peq ue ñas (de I cm o men os ) qu e tiene n u na baja den s idad en Te y so n isoi nten sa s a l LCR en la RM (Fig. 6.8). La s lesio nes ge nera lmente se d is trib uyen ce rca de la u n ión corticosubco rt ical o e n la s ustancia g r is . A veces se obse rva u n pe q ueñ o nódul o marg ina l que represe n ta e l escólex (Figs . 6_8 8 y 6 .9). Ha bit ua lme n te , e n es te esta d io la s les iones no p rese n tan rea lce con co n tras te ni ede ma . Cua ndo el q u is te m ucre , el líq ui do Fl uye d entro d el cere bro q ue lo ro d ea , provo can do in flam aci ón , qu e es la res po nsa ble de lo s sí nto m a s clín icos d e e ncefa li tis ag uda , la c ua l p u ed e se r gra ve en fu nción d el nú mero de lesio nes. Los estu d ios de im age n en esta eta pa m uestran lesion es co n real ce en a n i110 y ede ma perif érico (Fig. 6.9) El líqu id o d el qu ist e p rese n ta u n au men to d e d ensidad en la Te . y és ta es lu per¡ntensa al LCR en la s imáge nes T I y T2 de la RM. A medid a q ue los q u is tes mu ertos d ege neran , di sm inuyen de tam a ño , muest ran realce nodu lar y, fin almen te , se ca lci fica n s in p re sen tar re alce d e co n t ras te n i edema ( Fig. 6 . 10). En la RM las ca lci fica cio nes se o bserva n mej or en las imá ge nes T 2 o T2 *G R E , a u nq ue e n la Te se o bservan co n mejo r d efinició n. Por tant o , la s imágen es d e Te y RM son muy ú til es pa ra cs tnd if'icar la en fer medad y mo n ito ri zar la resp uesta al t rat a m ien to . Una vez q ue el q u iste d egcncra, no requ iere tra ta m ien to . La cis tic er cosis in trave nr r ic u lar es s im ilar, en f'is¡opa to geni a y a pa riencia , a la va rie da d pare nq ui matosa ( Fig . 6 . 11). Ha b itua lm e n te . lo s q ui stes so n isodensos e isoimc nso s a l LCR , lo q ue d ificulta s u vis ualización. Las imágenes de la RM so n su pe ri ores a las de la Te, do nde los su tiles ca m b io s d e señal y la ausencia d e pu lsaciones del LCR e n el q uis te p ued en detec tarse m á s fác ilmente. El realc e de contras te pue de esta r presente o no, a l igual q ue en la forma parenq ui mat o sa , en fu nci ó n d el es ta d io d e la enfermed ad . El qu is te p uede obstru ir el ag ujero de Mo n ro , el te rcer ven trículo o el acued ucto cereb ral . d and o luga r a h id ro cefa lia . q ue s i es agu da p ue de se r mo rta l. Si el q u iste se ro m pe, se prod uce un a ven u-iculi tis. La infecci ón men ín gea se co noce co mo cis ti ce rcos is meningobasal (ya que co m pro mete co n mayor frecuen ci a las c is tern as basa les ) o eH racimos (del la tín «a gru pad a »), Lo s qu is te s ca re ce n d e escólex, pe ro pu ed en crecer por prolife ra ci ón de la pared d a nd o lugar a la fo rm a en raci mos (Figs. 6 . 12, 6. 13) o aj usta rse a la fo rma de 1" cist erna . No se observan nód u los n i ca lci ficacio nes . La Te muest ra qui ste s con dens idad de l LCR en las ci ste r nas ba sa les. En la RM se o bservan q u is tes iso int e nso s al LCR , a m enud o co n rea lce meníngeo mu ral o d ifuso . En general. se o bserva h id rocefali a . La cisticerco s is es pina l genera lmen tc es in trud u ra l. pero puede n o bse rva rse casos intrn mc du larcs o cxtra me d ulares.
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Neuro"a dw wg~
la c ri p tococos is m eníngea es ex trem ada m e n te frecuent e en pacientes co n s ida. La in fecció n del S NC se produce por disem inación he m ar ógc na desd e lo s pu lm on es. La se rc log ía y los estud ios de l LCR so n m uy importantes para esta b lccer el d ia gn óst ico . ya q u e a lr ededor del 90% d e lo s pa ci ent es ti e nen a n tíge no e n LCR y/o a n t ic u e rpo s e n su e ro. La m anifestaci ó n m ás frec u ent e es la men in gitis . Pu e d e n enco n t rarse g ra n u lo rn a s . ha b itu a lm e n te m últi plcs, y los a bscesos so n m en os frec ue n tes . Las im áge nes d e la TC suele n se r no rm a les , co n un re alce me n íngeo re lat ivam ente leve e n la mayoría de lo s casos. En el 10% d e lo s ca sos se o bse rva n m a sa s ce re bra les. Lo s c r ip toco co m a s suel e n ser les io nes pcqucú ns . m ú ltiples . co n rea lce nodula r d esp ués d e la a d m in is t rac ión d e co n tra s te , y qu e se loca liza n e n e l parénquima peri fé rico . En ocasiones, puede n es tar ca lci ficad os . Las les io nes men íngea s y parenquim a to sas se obse rvan co n m ayor frec uenc ia co n la RM q ue co n la TC , deb ido a s u m a yo r se n s ib ilid ad . Lo s nód u lo s le p to m e n ín geo s se obs erva n só lo en T I e n un a RM co n co n t ra s te co m o u na fin a les ió n q ue se rea lza co n el co ntraste ce rca d e las c is te rn as ba sa les y lo s su rcos . El rea lce men ínge o d ifu so es inu su al. Los gra n ul o rna s pu ed e n p re se n ta r u n rea lce s ólido (J e n a n illo. Ot ra ca rac tc rt sticn de la s lesion es c r íptoc óci cas so n los seu doqu istes gela tinosos, q ue co nsis ten e n una lesión qu tsrica . ge ne ra lme n te en los ga ng lios basales , sec u n da rios a u n a um e n to ele tama ño d e los espacios d e Virc ho w-R obin lle nos de rn íc roo rgn nt vm o s. Es tas les io nes se e nc u e nt ra n sólo e n pa c ie n tes inmu no corn p ro m erido s ( v. Fi g . 6 .33 ). En la TC es tas les ion es se obse rvan co m o m asa s lisas , es féricas, d e ba ja d e ns id ad , e n los ga ng lios basa les , q u e no se real za n co n co ntraste . Se o bservan mejor- co n la R~:l co m o lesio nes de in ten sid ad s im ilar a l LCR e n tod as las sec u e ncias , s in p re sen tar realce co n el co n tras te.
Infecciones parasitarias Las infecc io ncs para s itari as so n frecuen tes e n to da s la s re gio nes e n d esarrollo . pe ro re lati vame n te rara s e n lo s pa íses industria lizados . Las inf ecci ones q ue co n m a yo r Ircc ue nc ia se e nc ue n t ra n e n Estados Un idos so n: cis ticc rcosis, equi nococosis . tox oplasmos is ~', rnm m c n tc , a m cbi ns ¡s. La m al a ri a , tr ipa noso m ias is , paragon im ia sis , spa rga nos is y es q u is to so m ias is ce re b ra le s se o bs e rv a n co n m u c ha m e nor frecuen c ia e n Es tados U ni dos, ~' no se trat a rá n e n es te ca pítu lo. Cis ticercosis . Est a in fecció n está ca usada por la larva de la tenia del ce rdo Taeni a so íium, La in fecci ó n se produce por vía fecal oral. al inge ri r larva s q ue libe ran hu evos e n la lu z in testinal. El ciclo de vida puede co m plet a rse s i los huevos so n inge ridos por los ce rd os . pe ro no c ua ndo su n ingeridos po r lo s hu m an o s . En esta sit uaci ón , lo s huev o s for m an oncos feras (la rvas p rim ar ia s), qu e m adura n e n e l in test in o y se di strib uyen por vía hem at ó gena po r todo el o rga n ismo, form a ndo lo s cis tice rc os (la rvas sec u nd a rias ) q ue, e n lo s se re s hu manos no pued e n co n tinu a r evo lucionando y. fina lm ente , mue re n. Los c istice rc os que llegan <.\1 S NC pueden afec ta r pa rén qu im a . me n inges , ven tríc ul os o médul a espi na l. Es ta en fe rmed ad se d iagnost ica oca sio nal me nt e e n inmigra ntes la n no a rne rica nos e n e l S udoeste de
Est ados Unidos. En m ás del 90% de casos se produ ce n con vu lsion cs. y represe nt a la prim era ca usa de es te sí n to ma e n La t ino a m é r ic a . Ta mb ién so n fre cu e n tes lo s sí n to m as d e e n ce fali t is . E l trat a m ient o d e r:I ~c ci 6n so n lo s fá rma cos an tici sticercos, co m o el pra :l~ u~U1 t e l o el a lbc ndazo l. E l t ip o m ás frec u e n te d e cis tice rcosis es la pa re n q u imat o sa , En lo s es ta d ios ini ci a les , durant e la in va s ió n de tej id o . la TC o la RM mu estran ede ma y/o realce nod ul a r co n co n t raste . Po ste r io rm e n te , lo s q uis tes via ble s a pa re ce n co m o les io nes ú n ica s o múlt ip les, pequeña s (de 1 c m o m e nos ) q ue tie ne n u na baja densidad en T C y so n iso intens as a l LCR e n la RM ( Fig. ó.S), La s les io n es ge n e ra lm en te se d isuibuyc n ce rc a d e la uni ó n co rt icosu bc o rt ica l o e n la s us ta nci a g r is. ¡\ vece s s e o b s e rva u n p e q u eñ o nód u lo m a rg in a l q ue re p rese n ta el es cólex ( Figs. 6 .S U ~' 6 .9 ). H nhi tu ulm en tc . e n es te es tadi o la s les io nes no p res e n tan re a lce co n co n t ras te n i ede ma. Cu and o el q u is te m u c re , cl líq u ido fl uye d e n tro del cerebro qu e lo rod ea . p ro vocan d o in flnrnnci ón. q ue es la res po nsa b le d e lo s s ínto m a s c lí n ic os oc en ce fa liti s ag u d a , la c u a l puede se r gra ve en funci ó n d el n ú m ero d e lesio nes . Los es tu d ios de im agen e n esta et apa mu es tra n les iones co n re a lce c n ;'U1 i ~ llo v ede ma pe r ifé rico ( Fig . 6.9 ) El líq u ido d el q ui st e prc se n ta un a u men to de densid ad e n la TC, y és ta es hi pe r inten sa a l LCR e n las im áge ne s TI y '1'2 de In RM. 1\ m ed ida q ue los qu ist es mu e rtos d ege ne ra n. d ism inuyen de ta ru aú o . m u est ra n realce n odular y, f innlm e n rc . se calc ifica n s in p res e n tar r ealce d e co n t ra s te n i edema ( Fig . 6 . 10 ). En la RM la s ca lci fica cio nes se o bse rva n m ejo r en la s im áge n es T2 o T 2 *GR E , a u nq ue en la T C se o b servan con m ejo r definici ón . Po r ta nt o , las im á ge nes d e TC y R ~ l so n m uy ú t iles pa ra es tad ific a r la e n fe rm eda d y m on itorizar la respu es ta a l tra ta m ien to. Una ve z qu e el qui st e d ege nera , no requ ie re tra tam ient o . La c ist icercos is in trnvc nni c ul ar es s im il a r, e n fisi upat o g en ia y a pa r ie ncia , a la var-ied ad p a re n q u im at o sa ( Fig. 6 . 11 ). Ha h itu ulm e n tc . lo s q ui s tes so n isod e n so s e iso iru c nso s a l LeR , lo qu e d ific u lt a su vis u al iza c i ón . Las im á ge nes de la RM so n su periores a la s de la TC. do nd e los s u t iles ca m bi o s de se ña l y la ausencia d e pulsaci ones del LC R e n el qui st e pu ed en d etec ta rs e m á s Iá c ilme n te. El rea lce de co n tra ste puede es ta r p re se nte o no , a l igu al q ue e n la forma pa ren q u im a tosa , e n fu nción d el cstnd ¡o de la e n fer me dad. El qu is te pu ed e obstru ir el aguje ro d e Mo m-o. el terce r ve n tri c u lo o el ac ued ucto ce re b ra l. d and o luga r a h id rocefa lia , qu e si es ag ud a pu ed e se r morta l. S i el q uist e se ro m pe , se produ ce u na vc nu-i cul it ¡s. La in fe c ci ón m e n íngea se co no ce co m o cis t ice rcos is H/{! l1i ll /!.o/;asa ! (ya q u e co m pro m ete co n m ayOl' fre c ue nc ia las cis te rn as basa les) o e l1 1'(/(.:;1II0 S (d e l la tí n «ugru pada» ). Lo s qui s tes ca re ce n d e es có le x, pero pueden c rec e r po r p rol iferaci ón de la pared d an d o lu ga r a la fo rm a e n racim o s (Figs. 6. 12, 6. I3) o aj u sta rse a la ío rm a de la cis terna. No se obse rv an nódulos n i ca lcificac io nes . La TC m ues tra q u istes co n den sidad del LCR e n las cis te rna s basa les. En la RM se o bse rva n qu ist es isointensos a l LC R, a me nu do co n real ce m e ní ngeo mural o d ifuso . En ge ne ral. se obscrva h id rocefa lia . La cis tice rcos is es p inal gene ra l me n te es i n tra d u rn l . pero pued e n observa rse ca sos int ra med u la rc s () cx tramcdu larcs .
Infecciones del sistema nervioso central
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FIGURA 6.8. Cis licc.·cus is.'\ . Im a ge n en Tl q u..." m ue st ra un a lesi ón fron ta l derec ha isoiu ten sn co n el t eR (IJI / llftl c/c flecha ), l\o "'1.' oh"'I.' rva ede m a periférico. lo lIUI..· indi ca u n es tadio 1vmpu 1Il0 1..' 11 el l'I lI 'S Il de la enfermedad. En la p.II ·II..· posterior ha~ t rc-, lcvioncs ptvscntes. B. L a imag en parn su git al l' 11 TI en el rnivmo pacient e mucstm do s qu b-tc-, civriccrc alcs isoíllll'nsos a l LeR . Se pue de obscrvnrun esc ólex e-n uno de los q u isl l.'S (1'1II11a tlt' /lec"a ).
L I S les iones se ve n mejo r co n la R.\1, ohserván do-«; co mo lcs ion c-, med ula re s s ólida-, o co n realce en an illo , si m ila res a la s parenquim at o sa s . La s lc xionc-, cxuu m cdu lu n -s son sim ilares a la for m a en racimos v, al i ~lIa l que la mavu ria d e la pa to log ía espina l. se eva l úa mejor co n la RM , Eq uinococos ís , Tambi én co noc ida corno ltidn tid os!s . cs ta e n fermeda d se o bse rva e n Am érica d el Sur, Africa, Europa ce nt ra l ~' Med io Oes te american o, y n uu nn-nrc en e l sudoest e d e Estados Unidos , El agente l'Ii ol c'l gico es la ten ia can ina . y lo s seres humano s rcpresc num cl hu ésped in tc rt ucdhu -io. Lo s q ui st es hidatídi co s se p re sent an co n ma~'or Frecuen c ia en los pulmones y el hígad o, ." a fecta n al cerebro en e! I a l 4(:1-) d e lo s cas os . l la b u u u hn c u tc . los qui st es so n lesi ones ú n icas . unilucul nn-s. d e gra n mmn ño. csiéricas v d e borde liso , Suelen locali zu rs e s u p ra u-n toria lmc nte. en el te rritorio de la a r-te ri a ce re b ra l m ed ia . Ra ra m ent e se obse r-va cal ci ficu ción mura l. En la T C el líq uid o in tra q uíst ico es isodenso a l LCR. No s ude observarse rea lce con el contraste, a m enos que el qu iste se ro m pa , lo qu e lleva a un a reacci ón infla matoria . En la RM las Ic s to nc s so n p rá ct icam ente iso intensas al LCR. ToxoIJ'tl SIII O!';;s , Toxoplnsm a g0111lii L'S e l ca usa n te de la to xopl a smo s¡ s. una e n ferm ed a d d e di st ribu ción mund lal que puede ser co ngé ni ta o a d q niri dn . La fo rma adqu irid a se observa ge nera lme n te e..· 11 pa l'il'lll cs iu m uuoco m pro mctidos , ~. es mu y Irccuc u tc e n pa c ientes co n sida. co m o se ex po ne nui s a de la n te . La lorm n cOllgC:'n ita SI..' p roduce cu a ndo u na Illujl'r l' lll lx l raz~ll ia ing ic..'re..' GlrnC cruda () ins unci e: nl l'm t: n tl' coci da . () cua ndo sc infec ta a través d e un ga to , produci endo e n el fet o 1I1l a l' Ill'l' f~d i tis difusa q ue sllc lc ca us a r g ra n de..'strtICcit )ll. La l1l a~ 'U ría de..' estos niñ os
presen tan al na cer mi cruccfali a (Fig. 6. 1-.J), corio rrcri ni tis retraso ment a l. Los estudi os de ima gen m ues tran a trofia , vcn trtc ulos d ila rudos v ca lci ficac io nes . La s calcificac io nes se lo cal iza n e n la s us ta ncia b lanca pcrivc nt ri cula r. gnn g lios basales y hem isf erios cere bra les. a d iferencia de la infección co ng én ita po r c u o rncgulo virus (C M \') en la q ue la s ca lc ificaci o nes suelen ser sólo pcri vcntricularcs. ñíen íng oenc eíuí ítis anteh ia na , Se observa e n ocasione s e n el sur d e Es tados Unidos, La s am eba s pen etran e n ln cavida d nasal d e ind ivid uos q ue nadan en pOl-OSd e agua fresca o p iscinas. Desde aq uí se ex tien de n d e fo r ma di rccta a l ce re b ro a tra vés de la lámina vribi formc . prod uciendo un a rncni gocn ce fal it is g ruvc. h a hi t u ahn cnt c Iatnl , Lo s est ud ios po r im ágen es a m enudo su bes tima n la g ran'dad de la e nfe rmeda d. En las etapas ini ci ales d e la enfermedad se p uede o bse rvar rea lce me nín geo o de la s us ta ncia gris , Posteriorment e . se obse rva ede m a ce rebra l difu so. Exis te n alg u nos cas os d e absce..' sos a me b ia nos e n los q ue :-01..' observun lesi o nes ú ni cas o mú ltiples, co n real ce cólido o pe ri té rico , Los abscesos so n m ás Irccucnrcs e n lo s pa c ient es i umunodcpri ru idos. ~.
Infeccio nes po r espiroquetas Ne nrosifilis, LI ncurostfili-, se desa rrolla en cerca d el 5(Yr d e lo s paci entes q ue 110 rec ibe n t rn tn rnicnto para I ~I in fcc ci ón s ifilítica pri maria. El co m p ro m iso del S NC se produce habitu alm e.·. l1te e n d pe rí o d o se..'c u lld a ri o o Ic..' rdar io . Dcbido a la dicac j¡l dd tr¡¡ta m len to ant ibi ó lico ¡K tua l csta l·n tit!;.ld cs in frc..'c lle.·. I1 tc..·; s in em ba rg o . d esde la a pa rici e')I1de..' la e..' pi dc m ia de sida la illc idl'n cia a UI11l' lltú d c rorm ~l sig lli ~ fica l iva, El d l's'IITol1o d e nl'lIrosíl'ili s es m ús freCll l.'llte en
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Neurorradiologia
FIGURA 6.9. Cis t ic erc o s is . Les ión q llis t ica en ",1 lóbulo fronta l
izq uierdo en las im ágen es d e Te co n ccn u-nst.., (A). im ágen es T2 (8) e im ágenes T I co n contrast e (e), El borde del quis te se '......rlzn co n el c o n t ra ste y es tá rodeado po r edema (JllII lta dI' tlrcha ~rtI/1lJd lo q ue indi ca que el qu iste ha mur..-rt o y que e l líquido ha filtrado. d and o lu ga r a la re s p ue s ta lnfl an uuorta . O bs érvese ",1escó lex (¡m li ta d(' /1t'c1U1 pequeña) ,
pacie n tes in fectad os por el VIII , y en co m pa r aci ó n co n los pacien tes no infect ad os por el VIII los sí n tomas ne urológicos tien en u n período de laten c ia más co rto. Ln mayo ría de los pacientes co n ne uros ñ'ilis permanece n as intomá ticos. Los paci en tes sintomáticos p ue de n prese n tar m eningiti s aséptica, ta bes dorsal. pa resia o e nfer med ad rncningovn scula r, Los estudios po r imagen s uelen se r no r mal es en los paci en tes co n ta bes dorsa l. o en ocasione s pu ed en o bservarse les io nes pequeñas , nod u lare s, q ue se real zan con el co n trus tc y qu e se lo ca liza n e n la s u pe r ficie de l cere bro , con realce m e n ín geo adyacen te y q ue corres po nde n a go ma s. La sífi lis rneriingovasc u lar se p rese nta co mo u n sí ndrome agudo o co m o una enfermedad subaguda co n sí nto mas variados. En la anatomía pntol ógicu se o bserva un eng rosamiento d e las rne nin ges vv a rterit is de vasos me d ia nos y gra ndes. Los est ud ios pOI' im áge nes muestran pequeños infa rtos a nivel de los ga ng lios basa les, sus ta ncia bla nca , co rteza cere b ra l o ce re be lo ( Fig. 6. 151\). En los
infartos puede observarse un real ce a parc hes o g ü-i forme, má s fácil d e observar con la RM. El rea lce de co n traste en las men inges es infrecuente, pero se ha descrito a nivel d e los pa re s c ra nea les en casos
Infecciones del sistema nervi oso central
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un sí nd rome sc udogripal. co n eri tem a y un a lesi ón dé rm ica qu e se expande e n el s itio de la p icadu ra. Un pequ eño po rce ntaj e de pa cie ntes pu ed en presentar sí n to mas canlíneos, artríticos o nl'~J1~lógi cos . La s al teraciones ncurológ icas se obse rvan ~1 el t O al 150/0 d e los paci ent es , ~' las más frecue n te s son ncuropa tfas periféric as y cra nea les , ra d iculo pa tfas . rnic lopa tt as . e ncefa litis, mc ningit !s , d o lor, u-asto rn o s cog n itivo s y tra s to rn o s mo tores . El tra tamie nto a nt i h ku ico y lo s co rt icoi dcs se a socia n co n res u ltados va ria b le!'>. La RM es el es tud io de e lec c ión en este tipo d e pa cien te!'> . En los pa cien tes co n neuritis d e pares cranea les la RJ\1 pu ede mostrar u n e ngrosa miento ric ura! q ue se rea lza co n el co n t ra s te e n lo s pares cra ne al es 11 1 a l VII I. y el nervio facial es el q ue se a fec ta co n mayor Irec ue nc¡a . En lo s paci ent es con en fe rm ed a d d e l.y m c co n afec ta ció n parenq ui ma tosa d el S NC. la RM mu es tra m úhiplcs les io ne s peq ue ña s en la sus ta nci a bla nca , s im ilares a las d e la esclerosis mú lt iple. Las les iones se loca liza n e n el área d e s us ta nc ia bla nca su prutc n to ria l L' in frut cn to rinl . y se real za n e n turm a nodu la r o periférica co n vl co n traste, dependi e ndo del tamu úo. Pued e ha ber realce mc uingco. El diagn óst ic o d ifere ncial in c luye la es c lerosi s m ú lt ipl e y o t ro s proce so s dc smicli ni znntcs.
Infecciones víricas FIGURA 6. 10. Cis l i<:e n:usi s e n e s ta d io tardío , Est~l Te ..in co nu-aste muestra múlt fplc s calcificucion cs en la sus ta ncia g r i~ .\ e n la unión corucosubcoruca tque so u ca rn c tcrfs fica s de u na císucc rc o s is anri gu u .
La s infecciones víricas más frec ue ntes d el SNC incluyen el Cl\tIV, herpes s imple, va ricela zús tL'r .v el VII I. La ru béola , q ue en un a é poca fue una d e las infe cciones víricas fc., tales más d eva stado ras , a ctua lme nte es exm-madumcnte in fre cue nt e d ebi d o a la gc uc ru lizaci ón de la vac u na .
FIGURA 6." , Cis t ic e rc o s is Intravent t-icu lar. Ma sa qufsricu e n e l a sta fron ta l de l ven trículo lat e1'~1I de recho (¡JIlII I(/ de ílcclia )!,I'l lll d e l que se o bs e rva e n la R1\1 ax ia l e n un co rt e co n ponderac ión in termedi a ( A);.' en e l corte curonal cu '1'1 co n gad o lin io ( H}. La lesió n tie ne u n ligero a u men to en la se ña l de in tcnsidad eu com pu rnc-ión co n el Le R del vcnu-icul o . El escólex tiene in tl·'bid ad uuun-madu e n la par-te po sterior d el q uiste e n (A). También p uede o bservarse una peque ún les ión pare nq uimat osa e n el ga nglio ba sa l ivq ui cnlo tpuntu de t1t'l:lllll't'l/tlditl ),
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Neurorradi% gía
FIGURA 6. 12. Cis ti ce rc o s is s u ba rac noidca (en rac fmos ). S e obse r van m ú ltip les qu ist e s en fo r ma de ra cimo e n la cis tern a ba sa l e n es te
corte pa ra xag lta l e n T I (pun ta de Ilecha ). Est os q u ist es ca rece n de es c ólex p ero crece n po r prolife m clón de la pared d el q ui s te .
Ci to megalovírns , Es un virus ADN d e la fa m ilia d e los hcrpcsviru s qu e ca us a u na e n fe rm eda d s in to rn átic n d el S NC, prin ci pa lmen te po r tra ns m is ión co ng én ita . La infcc ción ma terna d a lugar a la tra nsm isión transpla ceru aria a l feto en el 30 a l 50% de los ca sos, y en el 5°/(.: prod uce cn fc rmed ad si n to má tica . Los neo nat os co n infecció n s in to máti ca p ued en prexc n tnr h c p at o c spf c n o m c gu l ¡a . ict erici a , afec ta ción ce re bra l ( rcu'a so psi co mot or) , co rt orrc rln lt¡s y so rde ra . El re traso m en ta l y la so rde ra se prese ntan e n el
20°/t;. de casos. La s mani fes tac ion es int ra cranea lcs d e la in fec c ión co ngé n it a por CMV d ependen . Iundam c ru a lmente, del mo men to d e la infecc ión d ura n te el período de ges ta ció n, Duran te e l p rim er t r imest re , p roduce necro sis e n la m a tri z ge r m ina l qu e dan lu ga r a a lte rac io ne s e n la mi g ra ci ó n . E n la RM p ue d e d et ecta rs e u n espec tro de a no rm al id a des . co mo ag b-ia . po firn icrog hiu y d ispla sia cor-tical foca l. Co n Irc cucnc¡a ha y retraso d e la uuclini zac ió n e hipo pla s ia ce rebra l. Los pacient es in fect a do s en las
FIGURA 6 .13. Cis t ic e rco s is subarncnoidc a (en racimos) . Múl ti p les q u is tes que 110 se re a lzan co n el co n traste tpnntas de Ilecha ) e n la c is u ra xilvia na izq uie rd a . s u rco ca llos o y s u rco c in gu la do e n u n co rte axial en T I (Al Y sag ita l e n TI co n gadoli nio (B). El cu e r po ca llo so I,.·s tú m urcadurn cn tc di sto rsio nado p O I ' lo s qu is te s .
Infecciones del sistema nervioso central
FIGURA 6. 14. M icroce fa lia. Rud iograf'ta lat eralde l crá ne o q ue muestra I~ color a cra nea l peque ña co mo se observa e n la to xop lnsrnnsis congénita () e n la s otras infecc iones TORel l Itox o plnsm o vis. otras, que iu cluvcn sífilis . rubéol a . ci tomcgalovirus v he rpes).
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eta pas post eri o res d e la gestaci ó n pueden ten er un patrón d e ci rc un vo lucio nes no r m al. pe ro a m e nu do se o bse rva mielinización re ta rda da y les io nes de la sus tancia bla nca peri vcn tri cula r. El hn llu zgo m ás frec uente en la RI\1 cs la ca lci ficaci ó n pcríveru rtcu ku- (Fi g. 6. 16). Lns cuructc rts ticns de la s im áge nes se o bse rva n mejo r e n la Te qu e en la R¡\,1. A d ife ren ci a d e la toxo plasrn osis no s ue len o bserva rse ca lcificaciones c n los ga nglios ba sa les n i e n el áre a cort ica l. Es frec ue n te.'. observar a tro fia pa renqu im at osa y vc n tric ulo mcga liu, La e nfermeda d pued e d iagn ost ica rse intra útcro mediante u na ecog ra fía o bs té tric a , do nd e la presencia d e calcificaciones pe rivent ric ulares hi pc rcco ica s precedi das po r tin a zo na hipocco ica pc ri venn-icul n r d e forma anu lar es el ha lla zgo ca rac te rís tico. La in fecc ión en adu ltos por citorn cga lo virus es inusua l. excepto en los pa cie ntes in munosu prirnidos, Es te pu nt o se d iscu te en la secci ón ded ica d a a l sid a . Herpes sim p le . La cnccfali tis por he r pes s e prod u ce co n 111<\-,"or frecuencia en los neona io s. En madres co n hcrpes ge n ita l (tipo 2 ) el n iño se in fec ta du ra n te la salida por e l ca na l d el parto. Pued e haber tra nsmis i ón tra nsplaccn tnda a ntes d el pa rto , q ue sude resu ltar en aborto cspont áneo. La infecci ón ca u sa u na e ncefalitis g ra ve, qu e pued e se r fat al o dejar sec uel as ncurol óg icns gra ves , El pac ie n te suele present a r co nvu lsio nes e n tre la sc gu udu .1la cua rta semana de vida , S i el pa ci en te so brevive pued e prese nt ar g ra dos variables dc mic ro ccfa liu. re tra so me n tal . m icroltalrn ía . a u me n to d e l ta m a ño vc urrí c ulu r. ca lc ificac io nes
FIGURA 6. 15. Sífili s m c n ln gova s cul a r . A. Te rea lza da con co n tras te qu e muestra u n peque ño inra rlo e n e l n ú cleo es triad o izqui e rdo en un joven de 21 años con s ífil is mcningovasculu r; B . A 11l' -
rio grama de la art eri a cnróudn inte rna izq u ierda e n proyec ción Iro nta l e n ot ro pacu-m c con s ífilis mcniugovasculur; que mu estra 1I 1ln oc lus ión de la a rte ria cere bra l anterior izquie rda tpuuta de fh'chu peque ña) y un es trec ha mien to d e la s ram as de la arteri a ce re bra l medi a Izquivrdn (¡ JlI II/a de [lecha ~m//(h') . Anlhc)" pa cien tes m ejoraron CO Il el tra tami ento co n penicilina .
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Neuforradiolog;a
sin tra tam ien to la mor ta lida d es su pe rior al 70% . El cs tudio del LCR h a bitu a lmente es ne gat ivo . El tra tam ient o de elección es el ac ic lo vir, q ue redu ce de for ma sign ifica tiva la mortal idad. au nque m uc hos d e-l os pa cient es que so b revive n present an d é fici ts penlJiln e n tes. La T C m ues tra IIn área mal d efinida , co n disminució n d e la den sidad en tino o ambos ló b ulos tempo ra les (Fígs. 6. 18 , 6. 19M. El viru s tien e predi lecci ón por c1 ló hu lo tem poral, ,ya q ue suele pe rmanecer la ten te en el ga ng lio de Gasse r, a un qu e ta m b i én pu ed e a fec tar a l ló bu lo fro ntal. La co rtez a insula r cu n fre cu cncín se ha lla a fec ta d a, co n ed e ma y efec to de m asa , y ca ptac i ón la m ina r d el co n tras te, s in afec tar a l p ut a mcn. En la TC pued en observarse las les io nes a partir del qu int o (Hu del co m ienz o d e los sí n tomas. Co n la RM las lesio nes se pueden observa r ant es , co mo u n pat rón inespecífi co de a u m e n to d e señal en la s im á ge nes in te rm edi as , FLAIR y T2 a nivel dcl ló bul o pa r ieta l y/o del lóbu lo fron ta l, con prese rvaci ón del puta rncn. El a ume n to d e señal se o bserva mejo r en la s secue nc ias FLAIR (Fig. 6. 19B, e), Ta mb ién se ha de scri to u n a um en to d e señal en las sec ue nc ias ID. En las et a pas in icial es pu ed e haber realc e men íngeo. y en las e ta pas pos terio res se pu ed e o bservar real ce parenquimatoso o evide ncia de hem o rr ag ia . El d iagn óst ico diferen cial incl u ye el in farto d e la art er ia cere b ra l med ia (q ue a diferencia del herpes ge ne ra lmen te a fecta al p u ta mc n), cercbriti s bacteria na en es tadios iniciales v ot ro s tipos de encefalitis víri cas. Virus de la va ricela :.ó ster. Ra ra m ent e ca usa cncefalilis , cuyo cua d ro es s im ila r a la herpética . Otra ma nifestació n inus ual es e l s índ ro me d e he rp es zós te r o ftá lmico seg u ido d e hem ipa rcsia co n rra ln tcra l. ca usa da por angit is ce re bral. En es te sínd ro me se o bse rva n infa rtos ccn..bra les por an gitis de va so s de gra n y media no ca lib re del mi smo lad o q ue la piel a fectada por el herpes zós te r o ftá lm ico. Los es tud ios po r im a ge n m ues tra n la s clás icas im ágenes de infarto, y la an g iog rafía mues tra á reas scgmcn turias de es t rec ha m ien to y/o im agen arrosari ad a d e las arterias. El herpes zós te r también pu ede ca usa r neurit is que puede a fec ta r a varios pares cra ne a les. El ne rvio qu e se afec ta con mayo r frecuencia es el nerv io facial , lo q ue da lugar al síndrom e de Ra m say Hunt . Cliníca mcn tc. se o bserva o talg ia y pa rálisi s fa ci al , aco m pa ñ ada po r t1 Il U eru pc ión ves icular a lrede do r tic la o reja. La Te suele se r norm a l. pero la RM pu ed e mostrar un realce con con tras te en el ne rvio facial. Encefu la m ielitis aguda diseminada (EAIA D). Se trata d e una enfe rme da d d esrni clin izant e ag uda qu e se prod uce d espués d e u na infección vírica. un a vac u nació n o , en ocas io nes. es po n t ánea men te . No se ha n ai s lado m icroo rganismos d e las m ues tra s d e tejido ce lu lar, y se ha postu lado que podría tener una ba se a u to in mu n itatia. Los síntomas a pa rece n d e forma agud a, y la fieb re , la ce fa lea y los signos mení n geos so n lo s más frecu en tes. Tambi én pu ede haber co nv u ls io nes, d éficit s n eu ro l óg ico s foca le s. est u po r o co ma. La tasa de mo rtalidad es del 10 al 20% . pero cua ndo los pacien tes reci be n es teroides la mayo ría se recupera de forma co m pleta. J.¡\ S im áge ne s de R~ l en T2 y FLAIR son m ucho m ás sens ibles qu e la TC para idcn tific.. ur lesiones de a u me n to d e int e nsi d ad d e seña l d e la s us ta ncia blanca (Fig. 6 .20 ). El tro nco ce re b ra l. el ce re be lo y lo s ganglios basa les s uele n es tar a fec ta dos; s ude observarse más de
,
FIGURA 6.1 6. Infe cci ón co n gé n ita pu r c ito m e gu lo vh-u s . Te s in con traste que m u estra m ú ltiples im ágen es hi pc rd cnsas cort-espend ie nt es a calcificaciones perivcnn-iculares. Las calcificaciones e n la In fecc ión con gé n ita po r c ito mcgnlovi rus tienden a se!" ~6 1o pcri vent ricu larcs . corno en l..' stt: caso. En la toxoplasmos¡s co ng énitu las calci ficaciones pueden loc a lizarse en todo el ce re b ro.
int ra cru nca les y cnccfulopa tta rn ulriq u ística . En los es ta d io s te m p ra no s d e la e ncefa lit is, la T C pu ed e m o st rar tu me facción cere bra l difusa o áreas foca les bil at e ral es de dis m in ución d e la d en sidad en la susta ncia blanca y la COl'teza, co n u na rel ativa preservaci ón d e lo s ga ng lios basal es , tá la mo y est ru ct uras d e la fos a po st erio r (Fig. 6 , 17A). La ec og ra fía cra nea l muestra áre as de a u me nt o de ecoge n icid ad qu e se co rres po n d en co n la s áreas de h ipod en s idad . Las les iones hipod cusas p ro gresan a necro s is , que pu ed en co m plica rse co n hemo rragia s u calcificacio nes, El resulta do fin a l es la enccfa lo ma lacia rnu lt iq u ís tica , cuyo ha lla zgo caracte rístico es la hi perd ensida d de la sus ta ncia gris d e la zo na co rtica l (Fig. 6. 170 ). En la RM se observa un a di sminu ción del co nt ras te en t re la s usta nci a g ris y la blanca en lo s es ta d ios tempranos , reflejo del ed em a d e la sus ta ncia gris. Po st e r io r m e n te , se observa u na di s m inución d e la se ñal en T2 en la fina sus ta n cia gr is co rtica l. En lo s a d u ltos. la infecció n por herpes s imple pu ede ca usar e ncefa li tis o ne u rit ¡s c ran ea l. Ha hit unl r nc rue . lu lesión es secu ndaria a la reac tivac ión d el virus del herpes si m ple de tipo t qu e se enc o n tra ba en es ta d o lat en te . Los paci entes co n encefa litis herpét ica p resentan ca m bios gradual es tic la pers onali dad . d isfas ia y defect os neu roló gk o s focal es. Tamb ié n pu ed en presen tar co nvuls io nesy co ma. El elec troe ncefa logra ma mu estra de fo rm a ca racterística, pero no co ns tan te, un patrón de o nd a local izado co n picos y o nd as len tas. El d ia gn óst ico te m pra no es crucia l, ya q ue
Infecciones del sistema nervioso ce ntral
,n
FIGURA 6.1 7. Herpes nc ouatul. A. Te vin con tras te de- un niñ o de 2 sem anas de- edad. con infccc i ón POI- e l virus d e l herpes (h.' tipo 2 l.'11 es tadio a gudo, 1I11l' mues tra u n úrea de ba ja d c nsldn d v tu me facció n en e l lóbulo temporal d erecho. H. Te sin con u-asn-de l m ism o GI .SO :~ scnuuta-, d cxpués. que mu estra mt'l1lipk's zonas de cnc c fnlo rnaln ciu qufsti cu v calcificaciones di scmiuadus e n la vns tanci u gris . que so n ca ra ctcrtsrica-, d el es ta dio rard¡o de la in fección nconatn l pOI ' herpes.
una lc si ún . pero pO\"~IS en n úmero, L~ ncurtt¡-, óptica es frec u en te . En o casiones se observa un realce d e con t ra s te sólido () en anillo. L~, upa ricu c!a es similar a la qu e se o bse rva en la escll'ro sis múlt ipl e. Pl'J'() el curso clí n ico es m o n o fá s ico. La s lesiones se resuelven l'OI1 rrarumicnto efec t ivo . lo que se co rt'e lnc io na también con la re cuperación clínica. La lcucocnccfuli ti-, he m ort ..igica agu da es u na vari an te g l..we del EM AD, a menudo f~ltal. En I ~I n natnmfu patol ó gi ca se observa un a nec ro si s hc m o rrá gica pc rivascu lnr; principalrncruc e n el ce n tro sc mi ova l. La pri nci pal curac tcrfstic n e n los es t ud ios por image n es la rá p ida p rogres ió n de las lesiones e n 141 sus ta ncia blanca e n e l c u rso de P ( KOS dí as . Panencefalitis escl erosante s u bagud« , Esui ca usa da por una va ri a n te del virus del sarampió n. Afec ta de fo rma carac tcrfs t ica a n iños y jóvenes q ue tuvi e ron saram pi ón an tes d e los 2: años . y presentan un período a si n to u tá tico de 6 a 10 a úos, La enfermed ad causa demencia pro gresiva. co nvu lsi o nes y pa rá lis is que lleva a la muerte. :":0 ex iste trar am lc nto. Lo s es tud ios por imagen revela n in ic ia lmc n te un a lesi ón fo cal en la sustanci a g ri s y en la sus ta nc ia h la n c~\ s ll hco nica l. Po s tl' r iu r m e n te , se puede o bsc l'\' a r afcctaciún de la sus ta ncia h la n ca peri\·enlricuhu-. qUl' pUl'de real z a rs ~ con ell'
pri ón respo nsa ble de la enfermedad de Creutzfcldt -Jakob ). Se o bse rva sólo en pccicnt cs inmunodcpriuud o-, y. co m o se ind ica más adelante. tiene una mayor Inciden cia l.'11 los pa cientes con sida. Enceíulitís . L.'1 pueden causnr varios virus a ún no men clo nad os . co rno los Ilavivirus (a rboviru s) . virus d e EpstcinBa rr, paperas. sarampi ón. ru béola y c ntcroviru v. La s rickc tsins ( fie b re mo tead a d e la s ¡\t o n ta il a s Ro c n sas l v el Xlicnplasnut pncuntoniae ta mbi én producen encefalit is. En Es ta dos Un idos la s cnccfaht¡ s d e San Lu is . Ca li for nia . cq uinn del Oe st e ycqu in u d el Est e so n producidu-, por Ilavivirus . La encefalitis japonesa es una en cefalitis ca us ada por u n Ilavivirus, d e d is tri b uci ón e n Asi a . CUY~IS lesion es se limi tan cl úvlcu mcmc a lo s ga ng lio s basal es v tála mo , Otro virus s im ila r ca usa la fieb re d el ~ i10 d el Oest e . qu e tien e una in cidencia en aurncnto en Esta d os Unidos . SI..' u-a ta d e una enfermedad transmitida por mosquitos, que rcsulla en una meningocnccfalius de g r~l \"l..da d clí nica vari a ble . Al igu al que co n la encefalitis japonesa , la RM m uest ra u n aumento d e señal e n la s sec uen c ias T 2 en el t álamo ~ . e n los ga ng lios basales ( Fig . 6 .2 1I. La encefa litis de Ras rnussc u es u na enfermedad de vast adora de proba ble l'ti o logía dd ca q ue: se p resent a e n los lliilO ~ , Lo s paci ellll's tie ne ll COlH" u l:o; ilH1l's in lra la b k's.v d l' fk its nl' uro lógi co s p ro grl'si \'os . L, l'n fe r me uau a fec ta hahi tll a lllll·nll.· UIl hl' l1l is ferio Cl.'re b ra l, ~' lo s es t ll d i o~ pOI' imagl' ll TllUl'st run un a ~l t rofia impor tan!l' llto l mi s mo . co n rl' ~lIltado s hipolllct ah óli cos e n d PET.
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zae (en los niños ), Neís seria sneningitidis (en los adolesce ntes y ad ultos jóvenes) y Streptococcus pneununriae (e n lo s ad u ltos mayores ) causan el 80 % ~e las men ingi tis bacteria nas. Escherichia coli , lo s es trep tococos d el gr u po B y' Listería mOllOcyfOgelleS ca usag co n frcc uc ncía meningiti s en lo s ne onatos. La s bacterias pe netran e n la s m en in ge s d ura nt e 1In episodio de ba cteriemia , pero ta m bién pu ed en penetra r por ex te nsi ón directa desd e un seno pura nasal. o d espu és de una in tervención qu irúrgica un t raum a tismo. Lo s paci entes presenta n fiebre de comienzo rela tiva me nte ag udo. ri gid ez de nu ca y cefa lea , segu ido de una alteración d el es ta tus men ta l. El est udio del LCR s uele ser diagnóst ico, y no s ue le ser necesario realizar estudios de imagen. Sin em ba rgo, mu ch o s pa ci entes son some tidos ¿I un a Te en el se rvicio de u rgen cias, rea lizada para eval uar casos d e co ma ag udo o d e ce falea ines pccff'i ca , pero los res ulta dos sue len ser no rma les (Fig. 6.22 A). El exuda do inflama to rio ca usa do por un a meningiti s pu ed e p roducir. e n ocasio nes . u na image n h ip erdcn s u en lo s es pa cios su ba rac no id cos si milar el la o bservada e n la hemo rrag ia su baracno id ca . El au mento d e la de ns idad se observa d e forma m ús pro n u ncinda en lo s surcos periféri cos con res pec to a las cisternas bas al es . a diferencia de la mayo ría d e lo s casos d e sang ra do po r aneu r is mas. En ocasiones. se o bse rva ed ema cerebral d ifuso (Fig. 6.22 8 ). Con la adm inis trac i ón d e co n t ra s te a veces se observa realce rncn íugco y o tras veces no. La TC y la RJ\·l se u tili zan co n mavor frec uenc ia en lo s estad ios avanzados d e evo luci ón de la e nferm eda d. cua ndo se sos pec ha n complicn c ic ncs cu m u hidro ce fal ia . ccrc b rh is/absce sc s. vc ntricul itis e- infa rtos de arte r-ias () ve nas. Hab itu a lm e nt e la hid ro ce fal ia es del tipo co m unican te. deb ido a la d if ic ul tad d e la s vellosi dades aracno idcus de absorbe r-el LCR. La e fus ión subd ura l puede o bscrvarse e n niños. espec ia lme n te e n los casos d e mcn ingi tis por Huemophilus in ilue nine , Co n la T C y la RJ\l la s e fus io nes su bdurales s e observan ('0 1110 fi nas co lecc io nes a lo largo de la superfic ie de l ce re b ro . co n a spect o iso denso/isointenso a l l.C R ( Ftg . 6.23 ). Estas co le cc io nes es té r iles p ued en id ent ifica rse en los n i ños m ed ia nt e tina eco grafía craneal. En las eco gra fías se ha d escrit o 1<.1 p rcsencia de surcos cc og én icos. vcuu- ículorncga lía y cco gcn ici clad anormal del pa rén q ui m n e n ni ño s co n mc ni ng itis bact er ia na (Fig. 6.22C ). Tub erculos is m en ín gt'll. Es la forma más [recuent e de tuberculos is del SNC . ca usad a por .\lyco!Jacref i lll ll l llbercll 10.... is , a u nq ue las rnicobactcrias atípicas. co rno s ívcobacteriunt (lVii/1I1 intrucellnla re, pueden ser-causa de meningit is en pacien tes co n s ida. La tu berculosis men íngea tiene pre d ilección po r lact an tes y ni ño s. pe ro puede observarse en ind ivid uos de todas las edades. La en fermedad a lcanza las meninges por vía hcmat ógcua desd e los p ulmones, a u nque la ra d iogra fía d e t órax suele ser normal en el 40 a l 75% de lo s pacientes. La prueba <.1 (' tu bercu lin a st u..' !t..' se r negati va. Clíni camente. se observa un cua dro d e co m ien zo insi d ioso o s u bag udo. co n ce fa lea . m a l estado ge ne ra l, d chi lidad, a pa tía () s igno s neurológicus focales . Los es tud ios por imagen m uestran meninges en grosadas, 'lUL" se realzan co n el co n tra ste, especi a lmen te en la base d el cerebro (Fig. 6.24), lo que la diferencia de la mcningiris bacteria na . qu e a fecta co n mayo r frecu en cia las meni nges periféri cas. El írcc ucnte a umento del g ro so r d e las meni nges ta m b ién a vuda
°
FIGURA 6.18. Encefa lttts he rp éti ca del a d u lto. Te con co ntra ste que muestra UI11lxl S l óbuk », tem porales hipodensos y ede mat osos. espe cinlrncnt e el derecho. El aspec to es sim ilar a los infa rtos ccrcbmlcs. pero la pre sent a ció n clínica es habitualme nte di ferent e.
En fer medad de Creu tsfeld t-Jakob , Los priones , o dril." lentos, p rod ucen la e nfe rmedad de tipo esporádico (ECJe). Clín icamente, se o bserva u na demencia ráp idamente progres iva. con atax ia y mi oclonos, que lleva a la muerte. Los estud ios de RM convencional son no rm a les en la s e tapas incia les de la enfermedad , pe ro en la s sec ue ncias ID con frecuencia puede o bservars e u n a umento de la señal en la corteza cereb ra l y lo s ga ng lio s basa les. Con el avance d e la enfe rmedad aparecen en la co r te za y los ga nglios basale s atrofia y au mento de la señ a l en las secuencias FLA IR~' T2 . La e nfermedad variante d e la e n ferm ed a d de Cre u tzfcldt-Jak o b (ECJv ) se asocia co n la en ccfulopa tfa cspongifo rme d e las vacas. La rnayorta de lo s ca sos se han prod ucid o en Ingla te rra. Es ta in fecci ón por priones se tran sm ite a los se res h u ma no s al co mer carn e vacuna infectada. Las ca ra cterísticas clín icas son s imilares a las de la ECJe . y la RM ha bitua lmen te mues tra corno un ha lla zgo cara ctertstico un a u me nto de seña l en T2 en el n úcleo pul vina r (posterior) del tálam o.
INFECCIONES EXTRAAXIALES M eningitis La meni ng itis pu ed e estar ca usa da por bacterias , mi coba cte rias. ho ngo s parási tos o virus. H oemophílns il1I11l t:'1I~
Infecciones del sis tema nervioso central
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FIGURA 6.19. E n c e fa li ti s p o r he rpe s d e tipo l . Ni ño tic 8 a ños
<.!L' ed ad co n u na a ltera ción d el nivel de co nc ie nc ia. que muestra un a hipodcn sidad su til tpu ntu de [lechu cn vllóbu lo tempora l d e recho en la T e co n contra st e (A). Las im ágen es T2 y las im ágc ucs de rec u peración de i nvers ión at enuad a por líqu ido (B. e ) rcalil ad a s 1..,1 m ismo día mue stran un áre a prominente de h ipe r-i n rcn vldad en ambos lóbulos temporales. co n preservación de l pu tam cn . Es te ca so es ilustra tivo porque la R ~ t L'S la técn ica <.!L' elecci ón cua ndo se so specha una encefali tis po r herp es. í
a d istingui r la tuberc ulos is y o tras meningitis granulo maLosas de las meningitis pi ógenas. El exud ad o gru eso en las cist er nas basa les p ued e ex tenderse ¿I los espacios de Virchow- Robin , dun do luga r a vascu lit is. q ue co n frecuen ci a conllevan infart os . qu e se observa n mejor con RM q ue co n Te . La hid ro c e fa lia co m u n ica n te es o tra co m p licaci ón re lativa rncnt c frecu en te. El d iag nós tico d iferenc ia l ele la tube rcu losi s m e n íngea incl uye la me n ing itis fú ngtca. la cistice rcos is e n racimos , la sarcoidos¡s y la me n ingitis ca rc ino ma tosa.
Me n ing it is [ü ngica , Usu a lme n te , prod uce realce me níngeo grueso e n las ciste rnas ba sa les. d e fo rm a s imi lar a la tu berc ulos is (Pig. 6.25) . En la cri p tococos is e l realce es va r ia ble, y d epe nd e del es ta do in m u n ita r io de l pa ci e nt e. La hid ro ce fal ia es [n..'c ue nte. pe ro los infartos y la inv as ión pa renqu imatosa son m en os ha b itu al es q ue co n la me ning itis tu be rcu losa () pióg cn a (excep to \.' 11 los casos d e as pcrg ilosis y muco rm icos is ), Cis ticercosis e n ra cimos . Pu ed e p re se nt a rse c o n engrosam iento men íngeo q ue se re a lza co n co n traste . pero
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Neurorradiologia
FIGURA 6.20. En cc fa lom íelh¡s di se m inad a a gu d a (E:\U)A). La s im ágen es en '1'2 y de rec uperación d e invers i ón a te n uada por líq ui do ( Ff.A!R) (A. B ) m uestra n múltiples áreas de hip crint cnsid ad en ];;1 sustancia b lanca cere bral yel mcsc nc éfalo . Las secue nci as FLAIR so n ex tremadamente St.·I1si bies pu ra detectar lesio nes de sus ta ncia bla nca. Es te niño de 8 a ños se recuperó comple ta me nte después del tratamien to esteroi dco.
co n frec ue nci a se enc ue nt ra n lesiones qu íst ica s en las ci sternas (v, F'igs . 6 . 12. 6 . 13l. Sarcoidosis . Afecta al S NC ha s ta en el 14 0md e ca sos en las series d e autopsias, pero ra ra me n te ca u sa sí nto m as neu rol ógico s. Afecta principalmen te a las lcpt omcningcs . y se puede observar rea lce co n co ntraste en la TC o la RM, También pueden observars e masas paren qu imat osa s foca les q ue :0;( ' rea lzan co n el co n tras te o peque ña s le s io ne s d e sus tancia blan ca q ue no se rea lza n. IUe " ;"~ ;I ;s virica , La ca usa más fre cuente S O Il lo s e n tero virus , pero el virus de las paperas. el to gavirus . el herpes s im ple, e l viru s d e la co riom eningi tis li nfoc it arin y el VII I tamb ié n pued en ser la ca usa. La mayoría d e los paci entes no requ ieren uutam ic ruo . y lo s d éficits uc u rol óg ico s focales so n infrecuentes . Lo s est ud ios por image n so n c l ásicamen te no rma les.
Infeccio nes subdura les y epidurales La s infecciones pi og énicas cx traax ia lcs pueden a fec ta r a los espacios cpídurales o su bd ura les . Los absces os c p id urules p ued en es ta r ca usados po r trau mat is rno pene tra nte, in terv e nc ión qui rúrgi ca . s in us itis . ma s toiditis , in fecci ón orb itaria o , ra ra men te. por d iseminación hern ática . La Te mu est ra una colecci ón cxtraaxi al. bi con ve xa. hipcrdc nsa en co m pa rac ión a l LC R (Fig. 6 .26 ). La parte int erna generulrn c nt c se realza co n el co n tras te , También p uede d ctcctnrse un a s in us itis ady acen te o a lteracio nes del c rá neo . La RM es mus se ns ible para d emostra r es ta s lesiones y puede hacerl o e n múltiples plan os , Los fuertes pu ntos de fijaci ón d ura ! evitan la ex pa ns ió n rápid a de los a bscesos c p id u ra -
les , S in emba rgo , los e m p ie mas s u bd ura les p ued en di sem ina rs e r áp ida me nte a tra vés del e s paci o s ubd u ra l y pone r ráp ida me nt e en peli gro la " id a del paci ente . Una co m plica ció n frecue nt e de est as infecci on es I."S la trombos is ve nosa co r tica l, q ue d a lu ga r a in fa rt o s venosos. Las ca usas d c los em pie mas su bd ura les son las mi smas qUI." las d e los a bscesos e pidu ra lcs. Tanto la TC co mo la RJ\ 1 puc d en d emos tra r estas co lecci o nes s u bd urnlcs. co n un real ce habi tua l e n la pa rt e in te rna (Fig. 6.27A, B) La RM es más se nsi ble para d ct cc uu -lesi o nes peq ueñ as d ebido al probl ema d el p ro med io d e vo lumen pa rcial de cráne o en la Te. La RM ta m bié n d e tec ta m ás lác llm c n tc tro m bos is ve nosa e Infa rt o s venosos. Los empiem as s u bdu ra lcs muestran un a u m e n to d e se ña l en 1D, lo que lo s d isl in gn c de las cfusioncs subd ura les (Fi g. 6.2 7C l. Des pu és de ci rug ía ce re b ra l y e n pa ci entes q uellevan un 11Ibo de ve ru ri c ulos t o rnfa , p uede observarse 1111 realce le ve , lis o , d ura] o mení n geo . cspc ciu lmcnt c con la Rl\1 ( Fig . 6,28) . El real ce p uede persist ir durant e a ño s , y d e bería co ns id era rse beni gno e n es ta s ituución c lfnic n . Pro bahl c mcn rc . refl eja 1lI 141 rncn ln g tt ¡s química post eri o r a la hemorragia q uirú rg ica . La h ipotensi ón in tracra nca l por u na pérd ida ia t rog én icn () es po n t á nea de LC R tambi én produ ce u n en g ro sam ien to dural liso CO Il rea lce .
SíNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIR IDA El SN C se a fecta con lrc cuencia en pa ci ent es COI1 s id a . La inci de nci a d e co m p ro m iso de SN C tia d ismi nuido desde la in t ro d ucc ió n de los trata m ientos umirrctroviralcs de gran actividad (TARGA), pero h as ta dos terci o s de los paci entes
Infecciones del sistema nervioso ce ntral
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FIGURA 6.2 1. Fiebre del ~il o del O CSl l· . A. Imagen de re cupera ción d e in vcrsi ón at enuada por líquido en UI1 niño d e 7 a ún... d e velad que prc...cnt abn letnrg ia . que mue... un 1111 marcado uumcnro lil'la . . cúal cn el utlamo en forma bilateral . n. Secuenc ia ID q ue muestra aumento tll.· señal . pero en la ma ~o r pa rle lid tá lamo no se Oh...crvaunn restricción de la di tu.. . ión. C. En la imngcn T I d e la R. .\ 1 110 sv observa intc n.. . Hica ci ón a nor mal co n e l co n tras te . Los e.. . tudio... de Le R. fueron p().. i ti \'( l~ pura el virus quv ca usa la fiebre lic..·] f\:illl d cl o,.. re ,
con sida desarrollan al g ún tipo de enferm edad del S~C. En l.·~I()s pac ien tes puede diagnosti carse 1I1)¡t ampl ia varíedad de infecciones y nc opla-ias. Las infecc ionc-, mús habituales in c luycu cncclulopauu por VIII . lox()pl ~lsmosis, CriPICIl"l ll·o s is, otras infeccio ne s Iú ngi ca s. mcniu gocuccfalitis por hc rpcs v Cl\ "", infecciones mi cobactcrianns . Lr.. t P y sffilis mcn iugova scu la r, El tumor m ás frecuente es de lejos cll íu to m u primario del SNC . pero tambi én pueden obse rvarse Iinl o m a s 1l 1l" l a s l ~'l s ic os , gliomax v. raram ente . sarc o ma ele Kapuvi. EIIC f'/ililllJlll íll f/0 ,- l'l ll . El a gen te etiolc"lgko del sida , cl VIII. l.':-' n curo uo p o . En cstudk», de- a uto psi a el V IH infcc -
el cerebro hasta e n el 90';1 de ca:-.os. pero súlo tina minoría de estos pacientes presenta síntomas clínicos d e afecta ci ón ce re b ral . Los hallazgos aua to mo pa tol ógicos d v' la iufccc i ón por Vlf f son la vacuoli za c ión de la s u stancia blanca. co n ~í l"l'a s de desmicli uizac ión y cél u las gigan tes muh in ucl c ad a s. Afecta de forma i m porta nu al ev-nf ro semioval, pero todos los lrac.:tos d.... s us ta nci a blan ca . entre los q ue se incl uye el tronco ccrcbru l v el ce re belo, pueden estar a feerudo s. La su s tan c ia g r is co rt ica l ge nc ra lm c m ..., l's tú preservada . Clín k a I11L' IlIe" IlI s pa ciell tt.·s cr m cncefalitis 1"'1' VIII pueden dcs urro lhu- til l a demen ci a su bcort ica l, co n de teri oro l'og ni lh 'O, de la co nducta y 1110101: E sl ~1 c ntila
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Neul0rrad;olog;a
FIGURA 6 .22. ,\ l c n in g His b a c tej- iaua . A. La T e inici al re ali za da co n <:1 uu ra stc en es te lac tante de 3 1l1eSeS de-edad es normal . B. Te (011 COIl1l1:1!oo IL' obte nida e l dí a sig u ie n te . que mucsuu UII murcado edema cerebra l (u n á rL'a!oo ro c a les de hipodcn sidnd que repres en tan ed ema o isq uemi a en lo !oo l óbul os fro n ta les y o ccipitales . e , Un
m es m:'ls la rd e . un a ccogruffa in uucrnneal mos tró vcu uiculurnegnllu por 11Im imporuuue nu'ofla cort ical . secundari u a unu cx tc ns a dcvu'ucc l ón cortical.
Infecciones del sistema nervioso central
FIGURA 6.23. E ru s Ílín subd u ra l. Te co n co nt ra ste d e UIl Il irio de () añ o... con fll cnin gitb po r Huemop ltílus ínílnenz ae. e n 1::1 q ue se observa u na colecc i ón s ubd u rn l d e d ensidad similar a 1;;1. de l LCR (1'IIIl t Cl .~ dl· /ll·clUl ). La s efus io nes subd uralcs son frecuent es 1..'11 la nu -ni nghi s por /l . íníluenz ae. Se obse rva un ag ra nda mien to de los vent ríc ulo s lat era les y del tercer vcnu-ículo, debido a u na hi droccfalla comun ican te, una co m plicaci ón habitual dc lu men ingitis.
dad se co noce co mo co mp lejo d e d e m e nci a s ida (C DS). y se ha desc ri to entre el 7 Yel 15% d e los pacientes co n s ida. Lo s lac ta n tes y los ni ños co n c nccfa lopa tfa po r VIII pre sentan un retraso del desarrollo, con a pa tía. a lteración del crec im ie n to del cere b ro y paraparesia espástica. ES t¿1 es 1¿1 furma más frecuente d e enfermedad del SNC en pacien tes pe di átricos co n sida . en los cua les las infecciones oP0J1 Un istas y los tumores del SNC son infrecuentes. En lo s estudios por imagen la atrofia difusa es la manifcstaci ón más frecu en te d e la infección por VI I I en el cereb ro (Fig. 6,29 ), SI..' o bserva principalmente atrofia central , q ue refleja la a fectaci ón predominante de la sus tancia bla nca. También se observan les io nes de la sustancia bla nca. que se detectan mucho mejor co n la R.\l que co n la TC, Los hallazgos m ás fre cue ntes incluyen u n pat r ón d ifu so d e aumento de se ñal cu la sustancia blanca p ro funda . () múltip les les iones punr iforrncs en la s usta ncia blanca en la s imáge nes T2, Las les io nes pu n tifor mes no se co rrela ciona n muy b ie n con lo s sín tomas. Las les io nes no presentan efecto de masa ni realce a norma l co n el co n traste . Lo s ca so s más graves d e cnccfulopa tl a por VII I mues tran a lteració n de la se ñal e n ex te nsas á re as b llut cra lcs a trav é s d e la s u s ta ncia blan c a pcri vcnui cula r, e ! tron co cerebra l y el cere be lo (Fig, 6.30) . En la es pec trosco pia por RM se detec ta un a di srn inuci ón e n el pi co de J -acc ti l as pa r ta to (N AA) . Es te com p ro miso impo rtan te s ue le
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FIGURA 6.24. ~1 cl1 il1 gili s tube rcul o s a . Te con co ntra s te q ue mues tra u na ca p taci ón importuntc lid contraste 1.'. 11 la ci sura sil· viuna izquierda. l.: iMII <:1 in tcrhcmisféricn . la c iste rn a ambien tal y a lo largo de l tcnt ori o . El rea lce es irregular; g rueso . loc ali za do en las cis tern as basales y I..'S curnct crtstico de los procesos que causan pnq uimeni ng itixcomo las m cuinghis tu berculosas o fún gtcas. Las imá genes de la Te e n pa cient es con 1111..'Ilin gitis ba cteriana suden se r norm a les o bien pueden m o str ar un lige ro a ume nto de la densid ad o de la ca ptaci ón d e contras te I..' U los surcos periféric os.
correlacionarse co n los sínlomas de CDS. Las alteraciones c lí n ic a s y de las im ágenes ¿1 menudo mejoran con el TARGA , En la ctant es y n i ños co n infección por VIH la atrofia es la cnrac terfst ica q ue ~I." observa co n mayor fre cue nc ia. seguida de calcificaciones en los ga ng lios basales. En ocasiones. tam bién se observan cnlcificactoncs de sustancia blanca :" lesiones de baja densidad , TOXOIJltI Sl1l 0si~i . Es la in fecci ón oportunist a m ás frec ue n te del SNC en pacientes con si da . y s.... o bse rva en el 13 al 33 % de los pac ie n tes con complicaciones del S~C. ArK11"t.'Cl· en pacientes con conteo d e célula s c n..J inferiores a 100 c él/rn m ' . Tox oplasnui gondi i es un par ásito intracelula r o hliga do que está p re se n te e n tod o el mundo y ca usa pal u log ía subclínica e in fecci o nes leves en un porcentaje a mp liu de la poblaci ón, En pacientes con s ida . la toxoplasm o s¡s del SNC resu lta de la reactivaci ón de u na infecció n p re viamente adqu irida, y ge nera lmen te prod uce tina c ncefa lit is nccror iza n te q ue da lugar ah, formaci ón de a bscesos de pared fina . Cl ín icarncntc, lo s pac ient es presentan cefalea. líc brc. Icrargía y dis mi nuc i ón de l nivel de co nc icnc ia , con s ignos focales <.1 "1.... iui c iulm cntc , pu ed en ser co nfund idos co n un a c ncc fulit¡s su baguda po r infecci ón po r VII I. Lo s es tud ios por neuroirn a gcn so n [und a rncnt a lcs pa ra el trat am ient o.
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Neurorradiologia
FIG URA 6.25. Coccid io id o m ico sis m en íngea . Imá ge nes de RM con co ntra ste en un c0I1c ax ia l e n T I (A) Y co rtes co ro na les (8) que mucsu-an u n rea lce de las meninges en las cisternas ba sales ÍJJtm ~ la ~ de lli·e/m) .
FIGURA 6.26. Absceso c p id u ra l. Es te pacie nte present ó una hCI;· da pen etra nte en el h ueso Fronta l varios me ses antes de esta Te con contras te. Se o bse rva pu s co n de nsidad med ia que se extle nd e a tra vés de k, d tsccntl nuidad de la cal oto ha cia e l espacio epi dural . El marge n Interno se realza en forma im porta nte. Se ob scrvan suturas me tálicas cerca del as ta Fronta l del ve nu-rc u lo la te ra l derecho.
El aspecto ca rac ter ístico de la to xo plasmos ls del SN C es el d e m últ iples m asas q ue se real zan co n el co n traste, co n edema vaso g énico ci rc u nd a nt e (Figs . 6.3 l , 6.32). UIS les lones suel en se r re la tiva me nt e pequeñas , d e e n t re t a 4 cm d e diá metro. Las lesio nes más gra ndes suele n presenta r u n rea lce d e co n t ras te e n a n illo . m ie ntra s qu e e n la s más pequeña s el realce es s ólido . La s les io nes ge ne ra lme nte presenta n un a u me n to de se ña l e n T2 preco nt raste , a d ifere ncia d e los a bscesos ba cterianos, 110 so n hi perd e nsas en ID. El sirio d e loca lizaci ón má s fre cuen te es a ni vel d e los ganglios basa les. pero ta m bién pued en observars e lesio nes en la s ustancia bla nca y en la zo na cort ica l, El d ia gn óst ico d iferencia l m ás im porta n te es cl linfo ma pri mario d e SN C. qu e se co m e n ta m á s a d ela n te . La respues ta cl íni ca y la m ejoría d e la s les io nes e n los es tud ios por ima ge n co n el t ra tamien to an titoxoplasma hab itu a lme nt e permiten d isti ngu ir ent re to xo pla smo sis y lin ío m a en la m ayoría d e los casos (Fig. 6.32) . La bio ps ia se reserva para los casos a típico s o cua nd o no hay res pues ta al trata mi ent o . En raras ocas io nes o tras infecci on es o tumores pu eden s im ula r una toxo plasmos¡s . co mo a bsceso s po r hongos , rnico ba ct erias o a mebas. Lo s a bsce sos ba ct e ria no s so n in frecu en tes en los pacientes co n s ida . ,\tellillgitis [úngica . Au nqu e los abs ceso s y los gra nulomas fú ngicos so n infrecu e n tes. la me n ing iti s I úngica es u na com plicación ha bi tu al en estos pacien tes , y se o bse rva en e l 5 al t 5% d e casos. La c r ip to cocos is es la infecc ió n I úng ica má s frec uen te . La meningit is sue le ser leve . debid o a la di smi n uci ón d e la re spu es ta in Oama toria del pa ci ente inmunodeprimido. De es ta form a . e n lo s es tud ios po r im agen se o bse rva a use ncia o escaso realce con el co nt ra s te , y e n ge nera l son norm a les. E l d ia gn ó st ico se es ta-
Infecciones del sistema nervioso central
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FIGURA 6.27 . Em p ie ma su hd ural.'\ . l ma ge-n de RM cu '1'2 de un
ni ño de 8 a ño s co n tina fina colecc i ón subduru l hipcrin tcsa a lo largo del he m isfe ri o ce re b ra l izq u ie rdo , que produ ce efec to li e, masa. B. l mugc n T I pos terior a la admini suución de cont raste qu e muestra Fl uid o su bdura l izqu ierdo hipo int en sn co n realce dura l co n el con t raste. C. Imágenes d e d ifusión que mues tran un nu menro de señ a l del líqu ido , lo que ind ica UII e-m pic ma . no una efu si ón sub d ura l t.·...r értl. que se o bse rva d a O SCU I""3 en v-stu sec ue ncia.
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Neurorradiología
FIGURA 6.28. Re al ce m en fu geo po s tope rat or!o ben igno . Va rio s a ños despué s d e la in tervenc i ón qu irú rgi ca es ta im agen d e RM TI co n co ntraste nu resuu 1111 rea lce de co n traste liso , pero defi nit iva m ente a normal . a ni vel de la d ura mad re (p unta d(· jh·clllI l'('l/lI e¡;a ). No hay signos d e in fec ci ón n i de rc ct d tva d e l tu m o r; En el lad o derecho se o hsc rvn un tu bo de drena je ven tri cu lar (¡ "fII ((I de11('c11ll grande}.
FIGURA 6.29. ,\ t r o fia re la c io nad a co n el s ida . Una Te si n co nt ra st e muestra ve uu-íc ulos y surcos a gra nda d o s en es te pa ci e nt e d t.' 24 '1I1 0 S de edad co n sid a . Est a I.' S la a norm a lidad rn ús frccuc nte q ue se o bse rva e n las im ágen es d e paci e n tes con s id a . Es ta .11 11.' ra ci ó n se correla ci ona co n frecuen cia r o n el co m plejo de dcm cn ci a po r sida .
FIGURA 6,30, E ncc fa lo p at ía p o r \'111 . Es te jo ven POll'i I.'Il II.' prcse nta ba c liuicum c m c co m plejo d e demen ci a po r sida . La s im ágcIIl'S e n '1'2 m ue stra n un a a m pli a le si ón hipc rin tc nsa 1.'11 la sus tan d a blan ca periveutriculn r;
FI GURA 6.3 1, Tox o p las m os is. Te co n contras te que m ue stra lesiollt.'s hila rcrn les co n rea lce perifé ri co en los ga nglios ha sal e.. . de pnc ic u tcs co n sida . SI.' observa u n import an te edema hipodcn so alrededor de la lesión . Los ga ng lios basal es so n u n sil io frecue nte de loca lizaci ó n de la to xo pla smosi s.
Infecciones del sistema nervioso central
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FIGURA 6 .32. Tnxu ll lus lIlus is . A. TC co n co n t ras te que mue stra tilla g ra n masa ,,'11 los ga ng lio s ba sa les d erechos. qu e se renlva con el con traste, y o tras masas de menor tamañ o q ue tambié n ca pta n contraste (Jledlt/ \ ). El turuuúo pe q ue ño y la g ran ca n tid ad d e k ' si ol1l'S lnvoreccn el din gn ósíi co de to xopl asm osi s sobre lo'¡ d e lin foum . B. Des p ué s d e 2 sema nas d e un tamien to con n n tib ióticos la TC con con tra.. . u- m ue stra u n a co m pk-t u resol uc ión d e la s lesio ne s : h ~llIa/.go d.ísico d e toxoplasmov is .
hlc cc med ia n il' lo s n ive les e levados d e an tíge nos c ri p ro c úcclcos e n L'I suero \' e n el LCR . C0 l110 'se I1ll'nci <; nó a n te ri o rme n te. la cri p roc ocosis pu e d e p ro d uc ir ,,' 11 ocasiones una d ilutac i óu de lo s l's pa cios ele Vircho w- Rohin debido a que l's t~l l1 re p letos d e microorgani smos, lo qu e se c o n oce co rno se ndnq uis te... gcla t ínnsos , Estos quistes so n les io nes re do n deadas . con bo rd es Ibos e n los ga ng lio s ba sal es p rá c tica m c nrc isod cn sus L' isoi ut c usas al l.C R (Fig . 6.33) . A dife renci a de la toxo pl nsmos¡s . no se o bserva rea lce con la admi n is tración de co n tras te . Lo s c ri p to coco mas co n realce de contras te so n i nfrccucnt c x. L(~ " cu(''' ce{lllofJllt íll m ultí ío cnl p rogesiva , Es una in fecci ón qu e se prese nta en pa cien tes in nu mo su p ri rní do s . ca usada po r 1;,1 rcu cr tvución d e u n papov..i virus (el vir us l e ), La in cid e nc ia de L.MP en pacientes co n s id a es de a prox ima dam en te e l RO/n. Tamb ié n se ha des c r ito e n pa c ien te s imuunosupriruidos por otras causas, como recep tores d e trasp la ntes o pa cientes le uc érn ico s . pero no se ObsL'ITa L' I1 pacientes co n in m u n id a d norma l. La iu fcc ción ca usa d evmi cl in iznci ón y necrosis, q ue a fec ta princ ipa lmen te a la s u vtn nclu hlun cn . Lo s sí n to mas c lí n ic o s incl uyen ca m b io s e n el es ta d o m cn tul . ceg uera , a fas ia , hem ip a re sia . .uaxia v otros s igno s foca les . El c u rso es pro g rc si vo y lleva a la 11111e r ll' en m eses, au nq ue e l TAR GA a larga la s u pe r-vivc n ciu d e forma s ig n ific a ti va. En lo s pa cie u res inmunosup rim idos sin sida la Li\1P tie ne predilec ción po r lo s lób u los o cc ipi tal es, pe ro e n los pa c ie n tes con s id a pu ed e afec tarse c u a lqu ie r <Í rl'a cerebral . La RM rnucs un lesi o nL's CU ll ll ll numcuto de sc úu l c nl ns im áge ne s
FLAIR Y 1'2, .v d ism inu ci ón de la se ña l en TI en la sus tanci a blan ca s ubcorii cal v profunda ( Fig. 6 .34) La TC mu esIra lesi on es de la s us tunci« b la nca, con dis m in ució n d e la d e nsid ad . Las les ion es pu eden SL' r ú ni ca s o múlt iples , Siemp re carece n d e efec to de Il W S~\ y realce co n el co n traste , lo que co ns tii u vc un a impo rtante cu rac tc rt s t ica pa ra es ta b lece r el di a g n ós tí co d ife ren ci al . Raram ent e p ue de habe r a fect ación d e la su s tancia bla nca vgris o de lo s ga nglios ba sal es , lo que puede sim u la r un infarto . E l p rin cipal diagnóst ico d iferencia l e n lo s pacient es co n s ida L'S la c nccfa li tis po rVIH . A difere ncia d e la LM I'.la c ucc ln lit is por VII I es más di fusa y me nos int en sa e n T2, :o.: no se exti ende a la u n ión co rticosu b co rti cul . In ieccíones vírica s , La infección por CM" es una in fec ci ón qUL' se o bse rva co n Frecuenc ia e n la a nn to rn ia pat ol ó g ica e n pa cientes co n s ida , pero qu e hnh irualrn cnr c no pn..'sc n ta g ra n ne c ro si s tisul ar y SL' m an t icnc s u bc lm ica . S e h an do cu m en tado ana to mopa to l óg ica mc n te ca so s de in fc cc i óu ce reb ra l po r C J\'l V co n im á g en e s UL' T C y RM no rm al es. La mc nin goc nccfalit ¡s por CM \' se observa e n oc ns loncs l"(1IT1O ..i rcas d e a li me n to d e se ña l T 2 e n la s us ta nci a bla nca pcriven triculru; El realce d e co n traste su bepcn dim nr¡ o . s i est p rcs c u te , es un s igno d e g ra n va lor pa ra es ta blecer e l di ag n ós tico . Raram ente el C ~ 1 V SL' p re senta co m o un a m a sa co n rea lce d e co n t ra ste en a n illo, Ta mbié n pued e n observarse infecciones po r c l virus d el herpes y el de la varice la zóste r; En lo s pacie ntes con s id a, estas Infecciones víri cas a m en udo t ie ne n un (' U I"SO c lí n ic o y un as pecto e n las illl{lgCIlt.·S m ás benign o , d ebido a la d ism in uci ón d ela resp ues ta inmunit ari a . á
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Neurorradiologia
FIGURA 6.33. Cr lp to co cu s¡s Jo' toxu n lasmos¡s . A. Im age n d e Rf\'l en T2 qu e m uest ra mú ltiples lesio nes redondeadas (' 11 lo s ga nglios hasulcs. isoi nn-nsns a l I.CR (puntas deíleclra I't'queiias) . No se obscr-..a edema periférico. En el lóbulo fro ntal den..-ch o y en (,1á rea occi pital izqu ierda St.~ observan
lcvlon cs hi poi n l('llsa s co n ed ema periférico (¡m ill as dt' /h:c!/(/ }!.ml u/t's) . B. Image n en TI con contra ste qm.' mucxuu h-slones en los ga nglios ba sale s. co n intensid ad si m ila r al LCR (¡lllllfa ... de tlecha pequeñas I. ~o SI..' obs...· n.n rea lce co n e l contras te. Las caruc tc rfs tic as de estas lesio nes sou cuructcds til.·¡L.... J...· los wudoquistcs gela tinoso s de la criptococos is. Esta s les ion es re prese n ta n espacios de Vircho w-Robi n dil a tado s co n ct-i prococo s. Ellóbu lo fron tal d er echo y ellóbulo occi pital izq uierdo sv• re-a lza u co n el c o n t rast ...• tpu ntas de tlechu grandes }, típ ico d e la tox oplusmo si s.
FIGURA 6.34 . Leucoen cefa lopat¡a m u ltifuca l p ro g rc sl va ( L J\ II~) . A. Image n dc RM en T2 q ue muestra un área de hiper-i nt en sidad en la coro na ra d iad a . No S(' o bs...-rvu cf...-cto de masa. 8 . En la irnngcn T I real zada co n con traste la lesi ón es hipoint cu sa (¡JI/IIfll de /lec/m) y no se rea lza co n el
co n tras te . Estas ca ra ct crf s ticns so n p rop ias d e-l u LMP. q ue fue co n fir-mada por bi opsi a en es te pa ciente co n sida . f ncid cntulme-ntc. se pued e observar un q u iste arac no ideo te mpora l izq uierdo .
Infecciones del sistema nervioso central
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lesi on es s ue len ser isod en sa s co n la susta n ci a g r is . La s les iones s ie m pre se real zan co n co n tra s te. co n un patrún e n a n illo o sólido . Las im áge n es a m enudo so n ind is t in gu ib les JI..' la toxoplasmos is. Las principal es carac te rís tic as d ife re nc ia les so n el -tamaño y el n ú m ero, La roxo plas m os is se p rese n ta cun ~s i o nes múlt ipl es y d e m eno r tama ño que las d cl lin fom c . La int e ns id ad s im ila r a la susta nc ia bla nca en T2 y el re a lce homog éneo y difu so co n el con traste so n d a to s qu e a poya n el d ia gn ós tico d e lin fo m n. Las se ña les h ip er-int e n sa s en T2 (e n ge n e ra l. co n un b orde d e baja sl.'ii a l ) ~' el rea lce e n a n illo después d e la ndm ini -trac i ón de co n t ra s te fa vore cen el dia gn ó s t ico d e toxo pla s mos¡s . La espect roscopi a pOI' Rf\'l muestra un a u me n to d e co li na y ti na di sm in uci ón de lAA e n cl Iin foma. mi cnt ras q ue e n la toxo plasm o s¡s muestra tina d isminución ta nt o de la colina C0 l11 0 del NAA, co n un uumcn ro d e lípidos vla crnto . Fin a lmente. la toxoplasmosis es mus fre c u en te q ue el lin fo m a . .v suele respond er al un ta mi ent o a n tibió u cn .
BIBLIOGRAFíA
FIGUR A 6 ,3 5 , Ll nfo n ra prim ari o del SNC. S e o bse rv a n d o s masas ~á l i d a .... que ca p ta n cou nn.. . I(,.· y q ue p re se nta n ed ema pe rif érico cu est u Te de un paci e n te con sida . El gra n tamañ o y el realcchotu og éu co ha cen n ui-, probable el diagnós tico d c linfoma que el de to xo plns moxis . co rno se docume n t óe n es te caso.
ln íecc ío n es m icnbact erí anas in trucra n ea íes , Se o bservan e n un pequ eñ o po rcentaje d e pacientes co n si da. La mavo rfu d e es lo s paci en te s so n ad ictos a droga s po r vía pa rent crnl y ("' 0 11 tu be rculo sis pulmo nar, Las ra diog ra ffus de tó rax so n posit i\'as en ce rca d e l 6 51'1() (1<..' casos , En esto s pa ci entes , la ta sa de morta lid ad es muy a lta (c e rc a n a a l 80%), La mayoría d e lo s pa ci e ntes prese nta mcni n g ü is . Los es tud ios por imagen revelan hi d ro ccfnl!a com u n icn nte y/o realce men íngeo . Los tu bcrculo ma s se o bserva n en ce rca d e l 25°/rJde lo s pac ien tes co n rub c rc u los ¡s d el SNC relacionada co n e l VIII. pero los abscesos tu be rc u losos so n me nos fre cu entes . En ge ne ra l, lo s lu lK' rcu lo m as so n les io nes d e m enor tam a i'lu y p res l·nl :.tll m e no s l'(!l' m a q ue los a bsccsc lS tllhe rc lllosos, L i ufolllCl prim a r io eJel S N C . Es , d e lej os , d lllmor int ra c r~Hleal m á s frec u en te e n lo s paci e n tes con s id a . I la sta d bOlo d e lo s pac ie n te s co n s ida d esa rroll u ráll es te tu mo r, J u n to co n la to xo pla sm os is , co nstit uye la p ri ncipal o pci ó n d ia g nó s tica c,:ua nuo se e n cue nt ra ll lla masa ce re bra l. Al igua l qu e co n la loxopiasmosis. lo s pa cie n te.·. s prl'~e n t a n sín to m as d e les ió n oc u pante de cs pa c io, y lus estud io s p o r imag e n m lleslra n lesio nes úni cas o múltip les ( ro ig, 6.3 5) . I.as k'sio lles ge ne ra lm e n te t iene n u na lm: a liza dc>n ce n t ra l de la s us ta nc ia hlanca prufu nu a o e n los ga n glios hasa les , aUlllJuc tamb ié n pu ede n ap~u'ece ren la zo na co rt ica l. P ued e habcr disemin aci ón s u be pe..' ndimar ia o eX lc nsiún a tra vés d el CUl' rpll ca llo so , lo q ue hab itu a lm ente no OCUlTe co n la to xoplasmo si s . En la Ri\'l se obsen'¡} um\ int cn s idad de sl' ñ~d va r ia b le. co n á reas dl' baj a o a lta sl'ri a l e l1 T2 e iso intensas o hipo intL' nsas en T l . En la Te las
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Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas [erome A . Barakos
Enfermedades desmielini zantes
Dinámica del liquido cefalorraquídeo
Desmielinización metabólica y tóxica
Trastornos neurodegenerativos
Al contrario de lo que ~ lIl...cd c con la s us ta nc¡ « g ri s , que co n tie ne los c uc rpos d e hl S cé lu las neuronal es . la sus ta nc ia bl an ca l' Slá fo rm ada po r la s la rgns prolongucioncs d e e s ta s ucuronus . Es n», pnH..' (,.'S O S a xonnles está n e n vu el tos en vai nas d e miclin u co m pucs tu-, d e lipi dos 4 lh..' dan no m bl'l..' a la s us ta nc ia bl an ca . En l.'slt..° ca p ítu lo St.Od e sc ribe u na se rie d e cn fcrn u -d ad t -v q ue :">1,.' caracr criza n por la afec ta c ión d e I¡\ susta nc ia bluncn . para sl'g uir co n un co m en tario so brcln hidrol'dali a v la:"l e nfe rmeda d es ncu rodcgc ncra t tvu s.
La g:¡-a n scnvibilldad dc ln-, im áge nes porcuciad:e, C Il T2 per-mite un a Iacil d et ecc ión de lns lesi on es d e la sustanci a blanca . La d ificult ad a la que se enín...nra el radiólogo es do ble: e! a m plio a ban ico de e nfermedades q lh..' a fecta n a la susta ncia bla nca y la nat u ral eza de es tas lesi ones q ue, a menu do . l.'!'. iucspcclfica. Pon.., q ue el radi ólogo pueda es tablccer un di;-ag n{l:"l tk'o d iferencial úi il es necesar io q ue cnticndu cvtu-, enfe rmedades que afec tan a la susta nci a blanca. :"IU"" caractcríst ic.... s clinicas y lo s pat rones d e afeeración parvnquimntosa .
LolSenfermedades q ue afecta n a la sus ta nc ia blanca del ccn.. luo :"Il' cluvificuu cn d os ca tego ría s ge nerales : dcvmiclin izarue- y di vmiclinizarucv. La desmíelínizacíán v« un tra storno adq uirido q ue afecta a la m icli na norm a l. La inmen sa mayoría de es tus enfe r m ed a de s q u e a fe ct an a la :"lu!'. ta nc ia blanca . especial me n te en el ad u lto , se inc luyen en esta can..go ría y fo rm a la part e p r incipa l de este ca pítu lo . Po r el con tra r io , la disntielin iznci án es un t ra storn o hcrcdiuu-iu q Ul' afec ta a la form ac ión o mante ni m iento d e la miclina y, por tan to , se observa h a hi t u a lm e n te e n la poblac i ón pc dia trica. La di smiclf n iza cl ón es infrecue n te ." se co rnc utu a l fin al d e t..'"" tl' ca pí tu lo.
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Enfermedades desmielinir antes
Desmielinización primaria Desmieünización isqué mica Desmielinizaci ón relacionada con la infección
ENFERM EDADES DESMIELlNIZANTES Las cufcrm cd adcs dcsm ielin iza n tcs se PUc...d en clas ificar en c u a tro ca teg o rí as princi pales , se gún su c rio lo g¡a : t ) pi-imar ia; 2) isq u érníca: 3) infecciosa. y 4 ) tóxica .Y m et ab ólica (Tabla 7. 1).
Desmieliniza ció n p rimaria l.a escle ros is m últiple (E M) es UI1 eje m p lo cl ás ico d e. en fe rmedad d csmicl in izan te pri m a ria , La Ei\1 es un a en fermedad qu e se ca ra cter iza po r u na di s fu n ción in rnunita rt a d e la prod ucción d e inrn u no g to bu linas y c élu la s T a no rma les, que ac túa n con tra la rni el ina y q ue ca usa n las a lteraciones asociadas a es ta enfe rm ed a d . La E l\1 es u na e nfermedad c ró n ica y recidiva n te, a men ud o d ixcapa c ita nte , que afect a a más d e un c ua rt o de m illó n de pers on as e n Estado s Unidos solame n te . La ed ad de inicio va r-ía en tre lo s 20 y lo s 40 años, y só lu el 10% d e casos se p resenta en sujetos m a vorcs de 50 a ños de edad. Exis te un predominio e n las mujeres d e ca s i 2 a 1, Au n qu e h ay varios fa ct ores rnedioa rnbie n ta les q ue se han asociado co n lo, EM, como la ti tudes gcogra ficc s m ás al tas y n ive l soctoccon órnico m ás elevado. S lI etio logía sigue s iendo desconoc ida , El esta bleci m ien to del d iagnó st ico de la EI\ l es un p roblcm a . po rque no exi ste un a ex ploració n, pru e ba de labora torio o signo fís ico cs pcctf'i co que lleve ineq u ívocamen te al di agn ó sti co o que sea pat ogn o món ico de es ta e n fer me d ad , Llega r al diagn óstico de EM es un hech o important e, porque co n lleva implicaci ones si gnificat iva s e n mu ch os a s pec tos d e la vid a del suje to . co mo la posibilidad d e a cccde l' a u n seg u ro d e e n fe r medad , Sin embargo , es irnpor-
Enfermedad es de la sustancia blanca y neurodegenerBtiv8s
. TABLA 7 .1 Clasificación de las enfermedades de la s us ta nc ia blanca Desmielinización primaria Esclerosis múltiple Desmielinizaci6n isquémica Infanos de la susta ncia blanca profunda Infanos lacunares Vasculitis (incluida la sarcoidosisy el lupus) Disección Infanos tromboemb61icos Isquemia migrañosa Enfermedad de Moyamoya Postanoxia Oesmielinización relacionada con la infección l eucoencefalopatía multifncal progresiva Encefalopatia del VIH Encefalcmieñtis diseminada aguda Panencefalitis esclerosante subag uda Enfermedad de l yme Neurosífilis Desmielinización tóxica y metabólica Mielinólisis pontina central Enfermedad de Marchiafava·Bignami Sindrome de Wernicke·Korsakoff lesión por radiación l eucoencefalopatia necrotizante Enfermedades dismielinizantes lenfermedades hereditarias de la sustancia btanca] l eucodistrofia meta cromática l eucodistrofia suprarrenal Enfermedad de l eigh Enfermedad de Alexander
ta n re establecer el c..Iiagnósticu porq ue ex isten u-atamicntns prometedores. COl1l0 el iruerferón Ji y lo s fárm a cos antincopl ásicos que suprimen la actividad de las c élu las T, las células B y los mncrofagos. que parece n ser los respo n sa bles de la lesión de la vaina d e rn ie lina. L ; I definici ón cl ínica clásica de la EI\1 im plica la pre sc nda de lesio nes mú lti ples en el SNC se pa ra d as e n el es pacio y en e l t ie mpo. Los pacie nt es pu ed en present a r prá c t icam en te cua lq uie r defect o neurol ógico. pe ro co n ma yor Irecu c nc ¡a ac ud en po r debilidad e n las ex tremida des. pa re su-si ns . vérti go y u hc racio ncs vi su a les o u r-ina rt a s . Son cumc tc rís t lcns import antes d e los sí nto mas de EM su m ul tiplicida d y la tende ncia a va riar co n el riempo. La e vo lució n cl ín ica d e la EM se caracteriza porla a parició n d e bro tes y rem is io nes impredecibles tic los sín to m a s . El d iagnós tico puede confirmarse con est udios clí nicos qu c comprenden pruebas visuales, sorna rosensoria lcs o potencia les motores evocados . y el a ná lisis del LCR para la determinaci ón de la banda oligoclonal. el índ ice de inmunoglobulina G y la presencia de la prot eí na b ásica de m ieIina . En el estudio histo lógico, las les io nes ac t iva s d e El",' apar-ecen como zo nas c..Ie..' de..'s trlll.'ci6n selc..' ct i"a c..I e las va inas de midina (.' infl.lm.ld6n pe rh'enu la r, co n conse n·a· cibn rda tiva de los axo nes su hy ace ntes. Estas les io n es pu(.'de..' n presen tarse..' e..'11 loda la sus ta nci a h lan ca dd SN C, incluida I ~l Ill ~d u l a l'spinal. La tlcsmic!in izaci ún infl am atori a int e r ru m p e la co n d ucció n ~. la fu n ció n ne rv iosas, produci en do los s ín to nws d e 1;;1 El\1. Obsérves e qu e e n el
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es tud io hi st opatol ógico la in Oa m ació n es u na caracteristica dife renci al clave en t re la EM y o tras afeccio nes d e la su sta ncia bla nca. co mo 1;1 mielinól isis os mót ica (m ielin ólisis cen tral p<>I1 tin a;y 'e xu -apomina) y el s índ ro m e d e c ncefa lopatía poste dQ¿:" reve rsible ( PRE), qu e se ca racte riza POlla ausencia de ca m b ios inflamat orios. La RJ\l es In prueba m ás sens ible para d ct cc un- las pla cas d e E M, pero lo s re sultados <1<.' lo s est ud ios de imagen nun ca deben co ns id e ra rse d ia gnós ticos pOI· sí so los . En los ca sos de EM co n firm ado s po r la cl íni ca . la RM demuest ra norma lm ent e la ex iste ncia d e lesiones en má s de l 90% d e ca sos , cifra mu cho m ejo r q ue el es caso sonA)det ectado co n la Te y el 70-85% d e lo s resu lta dos de la bo ra to rio. co rno. po r ej e m p lo . los potenciales evoca dos e n e l tronco d el en céfalo y la s ba ndas o ligoc lo na lcs en LCR . TO obs ta n te, el d ia gn óstico final se basa en u na com bi nac i ón minuci o sa d e sí n to mas cl ín icos . a n tecede n tes y es tu d io clínico, in cluido el estudio de Image n co n Rl\1. Se ha n descrito "ari as t écnicas pa ra obte ner im ágenes po te nciadas e n T2 y o pt im iza r la det ecci ón de las lesiones e n la susta ncia b la nca, como J¡I ut ili za ció n de sec uenc ia s co nvc nc ioualcs de l.'CO d e cs pín (S E). SE rá pi do (FSE). ln vers t ón-recu pemci ón con T I co rto (ST IR) y fluidos at enuados e n rec uperac i ón i nversi ón (F LAIR) . Co mo su nom bre indic a . el estudi o d e im age n con FLAIR t ie ne la ven taja de pro porcion al' u na po te nciaci ón im po rt a n te en T2 a la vez q ue s u pri me la se ñal procede n te del LCR . En co nsec uc nc ia, la s Im áge ne s P LAIR perm ite n dc tcrminur m ejor las pa rtic ul ari dades d e la lesi ón en las les io ncs pc r-ivcruric u la rc s, q ue p ue den qued ar osc u rec idas po r In se ñal brillan te del LCR en la s im ágene s SE o FS E potenciad as e n T2 . En los es tud ios com pnrurivos se ha demost rado que e l es tudio d e im a gen FLAIR p ropo rcio na la mejor visu al¡ z..1. c ió n d e las les io nes e n la sustancia bla nca s u pnuc ntorta l. aun qu e tie ne a lg unas li ge ras li m it aci ones a la hora d e o hte ner im ágenes en la fosa posterior y en la colum na , e n parte debido a Jos artefactos provocados po r la pul sa ció n . La s pl a ca s d e E .\ 1 suelen ser redondas u ova ladas co n lo ca lizaci ó n pcr ivenrric u la r o subcon ica l ( Fig . 7. 1). La s lesi on es se ven brillant es e n las secu encias pot e nciadas en T2 , lo c u a l ind ica u na inflamaci ón act iva () ci ca trización cró n icay sólo una fracc i ón d e las p lacas se rc ulva rá co n el co nt ra ste. Las lesi o nes qu e sc rea lzan pa re cen refl ejar la p re sen c i a de les iones nUl.' V;IS co n dcsrnie lin lzac ión activa y rotura d e la barr-era he rua to c ncc fá lic a (Flg, 7.2). En la s lesi on cs m ás a n tiguas , q ue no tiene n un a reacci ón infl a matoria residual. pers iste la señal a lt a a no r m a l e n la s sec u e nci as po te nciad as en T2 . lo qu e indica cica trizac i ón re s idual . De ntro del SN C. las cé lu las pueden orga nizar un a respuesta a la les i ón neu ronal q ue es limitad a . Es ta cicau -izn cl ón se ma n ifies ta ha b itu al m e n te JXlr la prolife rac i ón foca l de astroglia en ell uga r de la les ión , lo q uc se conoce como un a gliosis, En los ca sos graves d e EM pue de produ ci rse la pé rd ida rea l del tej ido nClllu nn l, y las les ion es e n la sus ta ncia blan ca pu eden ado p ta r e n rea li d ad u na se fw l o sc ura en la s se..·clIcncias po tenciadas e n T I , lo q Ul' a me n u u o se..' co noce..' co mo «les io nes osc u ras » d e la E M. Es tas Icsi on es tic..' ne n UIl ca r:k te..' r pronóstico s ign ifica tin l porq ue refleja n la pérd id a 1"(.' .11dd lcj id o ne uro nal suhya c t" n le y no u n a m c ra d (.' smi e lin iza ción . Ad cm :ls , en lo s
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Neurorradiologia
FIGUR A 7. 1. Escl e rosis m últip le . Se cuencias potenciadas e n T2 de un a mujer de 26 año, de edad co n E.\1 que muestra m úriples lesi o nes pe rive n u-icu la rc s e n la s u s ta nci a bl an ca . Es tas les iones tienen forma ovoide. y muchas son perpendicu lares al eje largo de lo s ven trf culos (de localizació n pcr'i venulnr, lo que se C OI H Jt:C C0l110 dedos de Daws o n ) (j1(·Ch ll$). Aunque las lesiones pet-íventri cularcs so n mu y suges tivas d e E ~ I, so n incspccfficns y deben rela c iona rse con la e xpl o ruci ón fís ica y co n otros e studios clínicos (pote nc iales visuales , somatoscnsm-ialcs o m otores evocados. y co n el a nálisis de la s bandas o ligodonales e índic e de inrnunoglob u ltna G en el I.CR) unt es de co nfi rma r el dia gn óstico de EM. Estas lesio nes pu ed en ser indistin guibles de otros prOl'C:"OS de smt cltn tzant cs . como 141 cn ccfalnmicltrts diseminada a gu da . la enfermedad de Lym c y a lgunos tra stornos uutoinmuni tarios o de l tejido conjuntivo. co mo el lupus eritematoso s is té m ico.
Casos cró nicos d e EA'1 ex iste una pé rd ida difusa de la sus ta ncia blan ca cerebral p ro fu nda , co n adel gaza mien to asociado del c uerpo ca lloso v u na venu-icu lomcgn lia e_\" , ·a Cl to . Las les io nes de la EM so n incspccffica s. y mu c ha s de las enfer me da des y afecc io nes q ue se co me n ta n en es te ca pítul o p ued en tener un as pecto s im ilar. Lus pacientes co n mi gra ña rep resentan un p ro ble m a part ic ular, porq ue tan to sus s ín to mas co rno los resultados de su es tu dio de image n puede n parecers e m IH..-ho a los que se presen tan en la El'v1. Un patrón que hace sospec har la EM es el d e la aparició n d e les ion es pe rivent ri cu lurcs de fo rma ovoide que se alinean perpendicu larme nt e a l eje la rgo de lo s ve n trícu los . Est e patrón es el result ado de la a lineación d e las lesio nes s igu iendo los es pac ios pcri venul a res , Ot ras ca racterísticas so n la apari ció n de les io nes sigu iendo la in te rfase d el rabi-
q ue ca lloso , a s í co mo lesi on es d e carácter co nfl ue nte y mayores d e 6 mm d e di ám etro, loca liza da s en la zo na pcrive nt ric u lar (Fig. 7.3). Además de la sus ta ncia b la nca'pcrivc nuicu la r; en la EM se pu ede en contra r a fectación ~I e l cerebelo. d e los pedúncu los ce re bc losos y del cue rpo ca llos o, del b ul bo ra qu ídeo y d e la médu la es p ina l (Fig. 7.4) . En est a s loc a lizaciones es in frec ue n te e nco n trar ca m b io s lsqu émi cos . por lo qu e la apari ci ón de les io nes pcri vcnn-iculu rcs aco m pa ña das por les io nes en cua lq u ie ra d e es tas á reas ;H1111cnla d e manera es pec tac u lar la es peci fici dad dia g nó s ti ca d e EM. Por eje m plo, co mo los ca m bios isqu émic os rnru mc ntc a fectan al bu lbo raq uítico y a l ce re belo o a lo s ped ú nc ulos ccrcbclo so s o ce re b rales . la prese nc ia d e les io nes en la fosa posre rio r es u n fa cto r m uy útll pa ra el d iagn ó stico d iferencial a la ho ra de propon er tin a E M. Es ta p resenc ia es pa rticula r men te impo rtan te e n los pacientes mayo res d e 50 añ os po rq ue es d iffcil d eci dir s i la s les ion es rn ulri lo ca les de la s us ta nc ia blan ca so n co nsec ue ncia d e u na isqu em ia () de un pro ces o dcs mi e lini zunt c . E n la s ig u iente se cción se ex po nen ou-os co nce p tos qu e pe rm iten establecer es ta d istinci ó n. La s les io nes d e la E M ta m b ié n p ue de n presen tarse como un a m as a g ra nde." co ng lo m e rad a e n la zona profund a de la sus ta ncia blan ca . qu e se p uede con fun d ir con un a ne o pla s ia (Fig. 7.5). Un si gno ca rac terís tico d e es tas placas co ng lo meradas d e EM es que a m enud o muestra n la presen ci a d e un ho rd e peri fé ri co e n sem ilu na q ue se realza co n el co n tra ste, q ue represen ta la regió n d e avan ce d e un a desmi elin lzn ci ón a ct iva . La d et e cc i ón d e est e patrón d e realce y la búsq ued a m inu c io sa de otras les iones pc rive ruri cularcs más caracterís ticas sun ú ti les para d istingui r tin a placa g iga n te d e E M de una neopla sia . En la EM también pu ed e es tar afec ta da la médula espina l, y s iem p re q ue se d et ec te u na a lteración foca l en este tert-ito r¡o se d ebe incl u ir una placa d cs mi el in iza ntc de la EM en el d iagnóst ico di feren cia l. La s placas d esm icl ini zantes pued en tener un efec to de m asa leve , y se rea lza n co n co n traste , por lo que se parecen a una neoplas ia . La mayorí a d e la s les iones d e EM d e la m édul a es p ina l (7 0-8 0%) tend rá placa s asociadas en el cerebro. E n el marco de un a les ió n m ed u la r, la o bte nció n d e u na RM d e la cabeza pu ede co n firma r el di a gn ó st ico , co n lo q ue se ev ita la obtención de la bio psia de 1;, médu la es p ina l (v, Capítu lo 10 ).
Desm ielinizació n isquémica Aun q ue el est ud io d e image n co n Rl\l es muy sens ib le pa ra d etec ta r la s les ion es de la susta ncia blanca, la d ificulta d pr incipal pa ra llcgn r al d iagn ós tico es que las lesi ones tic la s us ta nci a bla nca a m enud o so n iuc spcc tfi cus. P O I' Im1l 0 , puc..' de ser d ifíc il di stinguir las les io nes de EA1 de la s les iones q ue a pa rece n en otras zo nas d e la susta ncia bl an ca . Las les io nes q ue se enc ue n tran con mavor [rccu cnc ia en la sus ta nci a bla nca so n d e o rige n isqué mico. Ucsmíelinizacíon relacionada co" la edad . Los ca mbio s isqu émi co s d e pequeño s vasos que a parecen Cil la susta ncia blanca ce reb ra l p rofu nd a a parece n co n tal [rc cu c ncía en la poblaci ón a ncia na [ > 60 años) q ue se co nsi dera n un a parte norma l del envejecim ien to. Est as les io nes rc pre-
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FIGURA 7,2, E....c le rosis mú lti p le co n le si ó n q ue s e re a lz a con con tras te. Imá ge nes de un a mu jer de 28 a ños d e e d a d co n un bro te recien te de Mis síntomas clín icos , La s im áge nes a xia les con eco d e es p ín rápido pot enc iadas en '1'2 (Al Yp oten ciada s en T I co n ga doli uio ( U) muest ran la apari ci ón d e un a nueva les i ón que S l ' real za co n con tra ste en el pe d ú nculo ('· l ' r c hc III S I I rucd!o d crc e ho (jlt ,c/Itls ) res pecto a u na R ~ 1 p revi a reali zad a 6 IIl I.'Sl.'S untes. La lesi ón po n t fna a n te rior Izqu ierda más gra nde (Jlt'c1w CHn'(l ) no se ha mo d ifica do cu an do se co m para co n la exploración pre vía. y no Se.' real za . L, pot enciación con con traste indica les i ón con dcs m ielinizaci ón activa. y se PUl"dC utilizar para evaluar la ac tivida d de la
en ferm ed ad .
se nran un a va sculopau u a tcroscleró rica d e la s arterias cerebrales penetra ntes. La part e p ro funda de la susta nci a blan ca es más susce ptible a su fr ir lesio nes isqu ém icas q ue la sus tunc¡u gris, pOIl.JUt.' csui nutri da por a rterias terminales la rgas penetrant es de peque ño ca lib re . sin que ex ista u na red co latera l significat iva . Po r el con t ra rio , la sus ta ncia gris co rtical y ta m b ién la s zon a s del tron co del c nc éfa lo, como el me senc éful o y el b u lbo raq u ídeo, tienen u n a po rte san gu ín eo co la te ra l rob us to, lo q ue di sm inu ye m uc ho el r iesgo d e isquemia . Lo s vasos p ro fu nd o s penc tra n tcs que irrigan la sustancia b la nca se est recha n e n presencia d e arteriosc lerosis y d e de pósi tos d e lipoh ialin a. El resu ltado es la formac i ón de pequ e ñas lesi ones isqu é-
m icas que afectan pri n cipa lmente a la susta ncia b lanca ce re b ra l y pe rivcnt ri c ul ur profu nda, ad em ás de a los ga nglios d e la b ase ( Ftg. 7.6) , ormalmcn tc , sc c o n serva n o tras zo nas , co mo la cort eza. las fibras e n « » subcorti ca les , la pa rte ce n tra l del c u e rp o ca lloso, el bu lbo ra qu ídeo , el m csc nc éfulc y lo s ped únc ulos ccrcbclosos. porqu e d ispo ne n ele u n aporte sa ngu íneo d ual que di smi nuye su \1.11ne ra b ilid a d a la hipoperfusi ón. Tal co mo se ha de scrito previamen te. c u a nd o se ide ntifican lesi ones e n estas localiza c io n cs habría que co nsi de ra r la existencia de una ca usa di stinta d e u na les ión isq u érnica , En el estudio histológico, las zo na s de in fart o muestran atro fia ax on al co n disminuci ón de la nu cl ina . Los pr-ime -
FIGURA 7.3. Es cl e ro s is m últ tple c n u a fec tuc i óu d c la zo na ca llosn -se p ta l. I.a s ima ge n...,s !'oagila · k's con recu peración de la invervió n aten uada por liqu ido nurcsn nn lesio nes locnli zad us a In tll"go dela superficie cpcndimaria dvl ven u-iculo (jlt'clua) y tumhién a lo la rgo de la int erfase culloso-scpta l (sí íuetus til, /I(,c1ltls) que son muv cnructcrfstlcus de la EM, Ln interfase cnllosa-scptul se refiere
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Neurorradiologia
FIGURA 7.4, Esc lero s is m ü ht p le con afec tac i ón del tron co del e ncéfa lo , hu ágcn cs de RM ulu cnid ns e n un varón d e 3 1 u üo-, edad con a n tec eden tes d e p érdi da de fue rza 1'1I el ludu derecho v ultcración dela scns ibi lidud . En 1;\ imagen axia l po tencia da co n dens idad prot ónica (/\) .\' corol\~l ll'o n rec uperación de la invcrvión ru cu uadn po r líq u ido (B I se m uest ra un a lesión qu e a fect a a los 11" IClos corr icocs pinalcs i r quicrdos a la .111 111'<1 de l m c senc éfnlo (ped ú nc u lo ce rebral ) (t lecho). La s les ¡oII l ' S que se observa n e n e l bulbo tuqufdco y e n los pedú ncul os cc rcbclosos y cc rc bmlcs so n ba stan 1(' l'q ru l' It'r b l ic.I s d e 1;.1 E ~l , Y sirvcn para co n fi r m a r el ding n ósti co cu a ndo la s les io nes su p ra tentorialcs ... 1 In in cs pcc ñl cu s.
ro s n europat ó lo go s o bse rva ro n zo na s de palide-z asoc iada s co n es tos ca m bi o s , y a c uñaron e l térm ino «pa lid e z mi cl ini cu ». Estos ca m b io s d e la s us tan cia b lan ca han rec ib id o m uchos o t ro s n o m b res a lo largo de los a ño s , co rn o 11..' 111..'0a mios¡s. lcuco cncc fa lopa u a rn icro ang lopau cn y c n cc fal o pa ría arterí osc lcrót ica subcort ica l. Ni n gu no de t.'s tos term inos es c o m p le ta me n te s a t lsfuc tor -io y no refleja CO II exacti tud todo s lo s ca m b io s que S (' observan e n el es tud io histol ógi co , e xa g erando e l s ig n ific a d o c lí n ic o de e s ta s les iones. Un térm in o m ás se nc illo pod r-ía se r, sc nci llam c nle , el d e «ca m b io s d e la s us ta nci a bla n ca re laci on ad os co n la ed ad ». Est a s peque ñas les io nes isq u émlcus d e la s us tan cia b lan ca u m e nu do s o n usf n to m úu ca s. ~" a n te s o c e s ta b lecer e l diagn ó s tico de una cn cc fa lopa tfa art cri o scleróti ca su bco nica l o un a d emencia m ul t iin fa rt o (e nferm edad d e Binswanger) ('S necesa rio es ta b lece r la co r relació n c lin icoparol ógi ca . Lo s infa rt o s de s u s ta n ci a b lan ca q ue s e aca ha n d e d escribir so n d ist i n tos d e lo s in fa rt o s la cuna rc s. E l t érmino la c u nar se refie re a peq ue ños in fart o s (d e 5 a 10 m m ) q ue a parece n d en t r o de lo s g a ng lios d e la base . ha bi t ual m e nt e e n lo s dos terci o s s upe riores d e lo s p ut ám e nes . Lo s in fa rt o s dela s u s ta nc ia bl anca tant o [acu na res c o m o pro fund o s ti e n e n un a e t io log ía s im il a r, y s o n e l res u lta do d e u n a e n fe rm e d a d qu e afe c ta a la s a rte r-ia s pcn c uu nt cs profundas.
Pucd e se r difíc il di st in guir e n tre las lesione s d e s usta n ci a bl an c a re laciona d a s con c a m b io s isqué m icos y la s le s io ne s q u e apa rece n co m o c o nsec ue nc ia ele la E i\ l , en es pecia l e n lo s pacie ntes d e m ayor eda d . Esta di stinción es im port a nt e po rq ue el 10% d e los pac ie n tes qu e a c uden co n EM tienen m á s o c 50 años . En es tos ca so s , es IllUY út il la h ist o r ia clín ica y las p ru ebas clínica s . Ade más.Jos in fa r tos q ue afec ta n a la zo na profund a de la s usta nc ia b la n ca íien den a preservarl es fibras a rcua ia s su bco rt icales y el cuerpo calloso, es tru c tu ras a m ba s q ue p ueden es tar a fec tadas en caso d e tina EM . La afec tación de la inte rfa se ca llo sotabique (' S ba s tant e es pec ífic a de E I\1 . La s les iones pnntiíormes inespeciílcas de la sustancia bl an ca (peq ueñ as le s io nes bri llan te s e n la s s ec ue n c ias po ten c iadas e n T2 ) so n nuis promine nt es e n c ua lq u ie r pacien te que tenga u n a vasc ulopa tfu . tant o s i e s fú rel acio nada co n la a tcmsclc ros is (edad . hi pert en si ón. d i..t bcrcs , hi perl ípid erni a o a rt c rio pa tfu co ro n ari a) co m o co n p rob lemas de hipercoa gul abili dad () c o n va sc ulit¡ s ( 1Ilp US, s nrco ldos¡s. pol iart cri tis n udo sa o s ín d ro m e d e Bchcct ). En s uje tos m ás jóve nes qlK' m uestr a n les io nes p uurifon ncs de la s us ta nc ia bl anca es m á s fre cue n te e ncon uur es tados d c hi pc rc o agulab ilidad, y tamb ién cfiulog fas cru b ólicn s v vu sc u lüi ca s (F igs. 7 ,7 . 7.8 Y 7.9 ). Lo s p ro bl e m a s tic liip crcoc gulubilid a d co m p re n de n di s t in ta s varieda d es d e enfermedades
Enfermedades de la sustancia blan ca y neurodegenerativas
FIGURA 7.5. Es cl e ro s is múlt ip lc tumefa ct a . l r nágcncs o bte ni das 1.'11 U I141 mu jer d e 32 aiJ o ~ I.IUI.· acude 010 episodios tru n vito t-iov de hcmiparcvia ivquivrda . ;,~ i corno co n depresión v av tcnin . La im a gen po tenciad a e n d ensid ad p ro t óni ca ( PD) (A), la im a gen pot enci ad a cu T2 ( U) Ylas i l1l;\~l'IlI'S pon-n cind as 1.'11 T I po sgadolinio ( e) muestran una gra n masa e n la I 0 I1 ~1 pariet al d erecha co n re al ce pe rifáit"o (l it-ella). Esta lesió n poJría co nfu nd irs c Iáctlmctu c con u na uco pln vin () co n UIl;¡ k ilo I.·lll·ncdalo palía rn uhi foc a l progresi va . y SI.'I"Ía ca ndi da ta a biopsia . La im a gen ~~lg i l ; ¡ 1 pot c-nciuda e n T I l l)l lll llcs l ra la presen cia d e u n a les ión periepen di m u riu caractcrts tica (111'1'//(/) q ue SUg il'!'l' e l di ;\grH·I... t it"o dI.' E J\ 1. Estas sonla s «lesi o nes o sc u ra s » de la E ~l que :">O!1 Ill<í ... pn·Ol·llpall tl·... (jUl' 1;ls p l; I C¡I ~ de dcxmiclini zación si mples . po rq ue represen tan una pérdi d a 1I1.· u nHl .v bandu-, ol igoclo ualcs e n el LCR,
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Neurorradiologia
FIGURA 7.6. Desm iel tu izac i é u is q u ém ica . ~1uj e l " d l,.' 72 años qu e
acudió con al teraci ón de la memoria . Im a gen ax ia l pote nc iada en T 2 co n ec o de cs p m rápido que m u es tra la presen cia d e lesiones parcheadas (mUSa S en I()da la sus ta nc ia blanca subcorrical y profunda , Estas lesiones coi nciden co n la desmicllnización isquém ica de la sl\'..tunci n blanca profunda con vat-io s in fartos [acuna re s a nti guos en los ga ng lios d e la hase
que tiene n el den om inador co m ú n de u n au men to del ricsgo de en fermed ad tromb ót ica m ícrovnsc u lar . Pa ra eval ua r es tas e n fe rmedades. que co m pre nden la homocistinemia, el sí ndrom e a nt ifo sfo lípido , la afe ctaci ón del fac to r V de Leiden , la m ut aci ón de l ge n de la prot rom b in a y las dcfi cicncías d e las pro te ínas na tu ra lesq lle pr evie ne n la coa gu laci ón (pro teí n as a nti coagulan tcs . co mo a n titro m bina , prot eí na e y p ro te ína S) , pu ed e utili za rse e l es tu dio serol ógico. Una prese n tació n d e IIn caso clásico es la d e u na m uj e r ad ulta joven con a bo rtos p rev ios que acud e con cefa leas o m igra ñas y ca m bios isquém icos e n la sus tancia bla nca . Es tos signos hace n sos pec h a r un s ín drom e d e an t ifosfolí pi dos (es deci r, un sínd ro me co n un t icucr p os Frent e a fos folípidos), en el que los a nticue rp os ci rc u lan tes an tifos folíp idos (cardiolipina o a n ticu e rp os fre nte a l a n tic oa gu la n te l ú pi co ) prOH)ca n un es tado de hipe rcoagu la bilidad co n los ca m bios rcsultan tes isq ué mi cos y en susta nci a blan ca . En la poblaci ón ad u lta jove n qu e ac u de co n peq ue ñas lesio nes e n la sus ta ncia blanca, ad em ás de la s afecc io nes re la c ionad as co n la h ipc rc o agula bili d ad y la isq ue mia rni grañ osu. hay q ue te ne r e n c ue nta la s e t iologías e mb ólicas card iog é n icas. E l cc o ca rdiogra m a ti e n e u n pa pel im po rta n te para e va lu a r un po s ib le agujero o va l pcrmca blc o u na veg e tació n va lvu la r. En m uc hos n i ños y ad u ltos jóve nes no rm al es es frec ue nte e nc o nt ra r lesiones SUbC0I1i· cales y peri ve n tric u lares hip e rinte nsas, qu e se ha n d esc rito e n es tas lo cali zaci on es en el 6 y el 74% de lo s casos , res pect iva m ent e , e n u na poblaci ó n no rm a l joven . Hab i tual m e nt e, es tos foco s puntiform es en la sus ta nci a bla nca co n lupcrin tc nsid ad e n T2 no te nd rá n un a e tio logía co nocida, a pesa r de e va luarse la pos ibilid ad d e tod as las a feccio nes m enci on ad as a n te r iorm en te . En es te ca so, estas lesi o n es re p resentan s im p le me n te resi d uos de la glía de u na les ión in es pe cífica an t igua , norma lm ente u n a afeeción posvírlc a de m ecan ismo in m u ni ta rio. La epe n d im i tis gr anu lar es u n h all a zgo unatomi co no r ma l q u e p u ed e si m u la r un a p at ol o g ía . Est a e pe nd i-
FIGURA 7. 7, Sí n d ro me d e a nti cu e rpos antffo sfo fi p tdos . ,\l ujer de 32 año s de edad q ue acu d ió con c e fa leas y a n teced entes d e vari os abOl"I
fre n te a nntfgc uos nuc leares . por ej emplo. el a nticoagul an tcl úpico y los nn ti cu crpos a n ric a rd io lipina. Esta res pue s ta represen ta una cnfcrmedad pOI' in m u noco m p lcj os q ue
se denomi na s tndmmc de unti cuc rpos a n tt fo s fol ipido .
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas
FIGURA 7.8. Cc rc bri t¡s hípica . Im agen ele una mujer de 3S a ilos dc cdn d q ue acudió co n d et eri oro cog ni tivo y an tece den tes de un a a ltera ci ón de l tejido conj u nn vo. L'lS im ágen es po tenciadas e n TI mue-aran numero sas lesion es pcrivcntri cularcs hipoin tcnsus 1.' 1)11 u na pérdida llamativa de la susta ncia blan ca profund a 'Y vcnu'ic ulo mcg alia (',\' vacuo uso cladu. Estas les io nes hipo in tc nsns ponen de manifi esto la di smin ución Oc axones rela cion ad a co n la pérdi0 .1 d e neuron as 411l' refleja UIles tadio más gra ve dela enfermedad dI.' la «us tnnc in blan ca . Estos res ult ad os so n curac tcrfst lcos de vari as e n ferm ed ades de la s us ta ncia bla nca de lurgn evolución, I.."O IllO 1<1 EM crónica o , co mo Iuc e n es te caso, u na ccrcbrl t¡s lúpi-
ca crón ica.
mi t is co ns is te en un a zona de seña l a lta e n la s sec ue n cias poten ciadas e n T2 a lrededo r d e la s as tas fron ta les (Fig. 7. 10) . Estos focos d e a lta seña l t iene n una an c hura d esd e varios mil ímetros hnstu I c m , En lo s estud io s h istológicos de la I .Ol1a s u bc pc ndi ma ria se m ues tra una red la xa de a xo nes co n un rec ue nto ba jo de m iclina . Est e c p éud imo poroso per mit e el Ilujo rranscpc ndi ruario del LCR , p ro voca ndo u na zo na foca l de p ro lo nga ción d e la se ña l T2 . Po r desgrac ia , esta e n t id ad ha re ci bido un nomb re que sue na más a tina en fermedad que a tilla mera o bse rvac ió n histológica , De igu a l modo, co n el u so de la i m agen FLA IR se pued e o b se rva r u n a Z( Hl ¡} h ipc ri n tc nsu pcri vcn tri cul a r en la zo na dc l u-igo uo vc n n-icu la r. que ta m b i én es u n halla zgo no rm a l, Co n la edad , es ta hiperintL'ns id ad pL'r ivcn tr ic u lar pro m ine nte e n T2 pllt.'de observa rse s igu iendo lOdo el marge n d c los \'e..' ntríc u los la tL','a !L's , a unque sie nd o 1111 ha lla/.go
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no rm a l. pu ede conside rarse tin a ltíperintensidad pcrive ntricular senescente , Lo s es p acios perívoscuíares p rominentes tambi én pueden parecer infart'o s p rofundos e n la s us ta nci a blanca o infartos la c Ul\i¿r cs . Cu ando lo s va sos sa ng u tn co s pe net ran e n el pa ré nquim a ce re bra l est án ba ña dos po r el LCR y po r un e va ina fina d e pia madre. Estas he ndi d u ra s pcrivasc u lares llena s d e líqu ido se co n oce n co mo es pac ios de Virchow-Robin , y se pr ese ntan co mo focos pun teados de se ñal a lta e n las sec uenci as pote nciada s en T2 (Pig. 7. 11). I la h itua lm cn tc, se sitúa n en el ce n tro sc m iova l (sus ta nc ia b lan ca más c ra nea l e n el hemisfe r-io ce re bra l} y en la parte inferior d e los ga ng lios de la base a la alt ura de la co mls um ant erio r, don de las a rt e ri as le n t ic uloestr iada s e n tra n e n c l pa ré nqu ima cere bra l. Est o s es pacios pcriva sculnrcs m id c n no rm a lm e nt e I o 2 111m de di ám e t ro . pero pu ed en ser co nsi de ra b le me n te mayores. Tamb i én pu ede n verse co mo tina va ri a n te n o rmal a cua lq u ier eda d, pe ro so n I1l [¡ S promi ne ntes cu and o a u me n ta la eda d , a medida que a parece la a tro fia . El es pacio pcri vcun- icu lar puede diferenci a rse ele una les ió n parenquimat o sa uti lizan do im ágenes potenciadas e n d ensid ad protónica (po te ncia das en T2 de primer l'CO ) o FLAIR . En la sec ue ncia potenciada co n densid ad p rct ónica , el LCR t iene una in te nsidad d e se ña l s imil a r a le de la s us ta ncia blanca . E l espacio pcri va scular es t á fo rma do po r LCR y a pnrvcc rá u na in tens idad de seña l si mi la r a la del LC R e n to d a la frc c u c nciu (es d eci r, is o in tc nsa con e l parénq uima cere b ra l c n las sec ue ncias de den sidad prut ónic a ). POI" el co n u-m-io . lns lesi o nes isq u émi ca s se verá n brilla n tes e n la secu en cia de de nsid ad p rot ónica po r la presc nc¡a de la g lios is a soci ada , exce p to c ua nd o presen tan ca vitac ión POI" cambios qu ísri cos. Tant o el infarto profundo co m o el es paci o pcrivascula r se verá n brillan te s e n el seg u nd o l'CO de T2 , pero s6 10 e l in fa rto seguirá sie ndo bri llant e e n la imagen d e l p rim er L'CO . De igu a l modo , e n la im age n FLAIR sól o la s les io nes vcrdn dcm rnc n u- parcnqu íma tosas co n g liosis d a rán un a s eña l an ormal deb ido a la at e nu ación d e la se ña l d el líq u ido , No o bst a n te. e n ocas iones puede queda,' una peq ueñ a hipcri ntcusi dad T2 pe rsistent e aso ciad a co n los espacios pcri va scu la rc s e n la s sec ue ncias d e densidad prot óni ca o FLAIR. Otra ca ra c tc ríst ica d ist in tiva e n tre los es paci os pc rt vusc ularcs g iga ntes ~' lo s in fa rt o s [a c u na re s es s u locali zac i óu . Lo s infart o s lac un arcs tie nden a local iza rs e Cil ios do s te rci os su pcr¡ore s del núcl eo es tri ado. porq ue representan infart o s a rterielares tcrmin ulcs e n cad a te n-h or¡ o vasculardi stal. Po r el co n t ra r io , lo s espaci o s pcrivc ru ri cuiarcs s u elen se r m á s peque ño s , b ila te ra les y, a menudo. s imé tr icos e n el te rc io infe ri o r d el cst ri ad o. dond e los va sos pe net ra n e n la s us tanc ia perfo rad a a n teri o r;
Desmielinización re lacionada con la infección Mú lti ples a ge n tes infecciosos, principa lm en te víricos , 11IICden ca usar pat ologí a e n la s us ta ncia bla nca. ta n to direc ta co mo in di rcctu mc n tc . Algunos d e lo s m á s fre cu e n tes se d escriben i. \ co n t in u a c ió n. Si se d esea ti n a in forma ci ón más det a llada d e la pat ologíi.\ de la susta ncia blan ca inducida por virus, véa se d Ca p ítu lo Ó,
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Neurorradiol ogia
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.6
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FIGURA 7.9. En fe rme d a d d e Mo )'am o )·a . Niño d e 6 añ os que ac ude co n ep isodios d e p érdida d e fuerza foca l. La im a gen po tencia da en T2 (no pre sentada} mostraba múlt iples I..-sio ncs e n la sust and a blanca subcort ica l hipcrintcn sas en T 2. La an gio gra tía co n RM (1\) Yla a ugiograffa con venciona l (UI m ostr aron un a im portante es te nosis dela vasculat ura d el territorio de la curétida lmcrna supra clinoide a tsilueta tic /lt,c1w) con un a prol ifem ción m uv lla ma tiva de d imi nu tos vasos co la tera les (Jlt'· citas) que se pre se nta n co mo un a «boc a nada de hum o» (tra ducción litera l de la expresión japonesa IIw."amoya ), La causa d e esta al teración vascular se d esconoce. pero SI.;' p ue de tra ta r co n ci rug fn de deri vaci ón vascula r externa a in tern a. co m o la c nccfalod u ro a rte rios inn ngi os is. La n ngiogm fta co n R,'\t es mu y ú til pa ra eva lua r la perm eabilidad de es tas derivaciones u na vez reali zad a la cirug ía.
FIGURA 7.10. Ep c n d lm lt¡s gra n u la r ( h a lla zgo normal) . A y U. h uág c ncs ':lxiales co n rec uperaci ón de inversi ón u te u ua da po r líquido e n un varón de -1 2 ai'los d e edad q ue a cudió co n ce faleas . La hiperintcnsidad pe rivenu-iculu r observa da al red edor deo las pu nta s d.... las asW s venu-iculurcs I"nH Ital es .... occi pi tales es un halla zgo normal (/1t'dUlS ), Es ta !'> á reas de hi perintcu stdad peri cpend im uri a pueden e xac erbarse por c ualq uier p ro ce so que ca use U1 W e nfe rmed a d d e la sus tnnc la blan ca . Ob s érvese el artefac to circu lar situado de n tro d e los ga ng lios d e la ba se. que es l{l relac ionado co n un a rtefac to d e suscept ibili dad ma g nét ica p ro cedent e de los b ru clc cts d e ortodonci a del pac ient e (1 It,e/m curvada}. Ha.... q ue p res ta r a te nción a es tos a rt efac tos . ....a que p ue den si m ula r les io nes pat o lógica s. e n es pecia llos a rtefactos d e suscepti bilida d lit.' Flujo y m agné tica que pued en d ar lu ga r a lesion es qu e no es tá n necesariament e co n t iguas a la ca us a el artefacto. B. Adem ás . llama la aten ción un pequ ....ño foco d e hipcrinten s idad su bco rt icn l a lo la rgo d el ló bul o tc ruporopa rie tnl izqu icrdo por glios is po st raum ática ísilueta de flecha) ,
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativBs
FIGURA 7. 1, . Espacios de \ 'irchow-Robin. Se observan pc.'q\h,'ño, focospunteados con señal de.' agua en el intcrior del ccnu» -emioval (Al y de lo, ganglios dela base ( B), compatible-, co n espacios perívawulan-s (P\,). Esto... t.....pacic... penetran en el parénqu ima cerebral y re flejan la... extcr....iones de los e-spacios P\, de la piamadre que acompañan a la, arterias cuando entran Y' a la.. venas cuando sale n J(,,'1a COIlel..3 cerebral. Esto... ("...pacio-, P\ ' . .. on l';'l, i imperceptibles en la imagen ponderada W Il densidad pnnúnica (e), que r..-rmi tcn co nfirmarsu idrruidad
como agua ~ no como lesione... isquémica.. dela glta en la ..ustancia blanca. Aunque le e...p acto.. F'V miden normahucutc I o ~ mm de diámetro . pueden lleg ar a !'o4..' r con.. idcrablcmcute m a~ l )J "C"' , Lo . . l pacio!'o P" grandes Icntn0.5 Yl cm) aparecen en ocasione, dentro de ti cara caudal de los ga nglio... de lu base. Yse COIlO(.'l·l1l· 1110l K l·...como l....pacio-, p" gig-;'lIlll·'. La.. imágene.. . coroualc.. p onde rada en T I (Il) Yen T2 con ec o de espín rá pido (El obtcuida..en un hombre de 38 a ños de edad mue..tran IIIHh qui tes de 1'0 1111a esférica en el Iado Izquierdo siguiendo la uavcctoria de: la..a l1l'Ji~I" lcnticulocstriada..cuando cruran en le).. ganglios J~ la base a ua vé, dela ' u..tanela anterior perforada (jlt'dw) . Un infarto lacunar antiguo ravitudo puede tener un aspecto similar; pero "",.di..tingllill" pelr "",.1' muy íntrwucr uc cn la p orción inferior del l·slriado. Obsérvese que: lo!'> infartos lacu nares sou el 1\.'!'ol,lIado dela oclusión de un va..el~' que. por tamo. se P I\'!'>t'Il I ~\Il a lo largo dela vona distal de las arterias lcnticukx-..IJiada.. ; por ramo. se presentan a lo largo de la zuna m ~í-. superior dentro delo... ganglios dela base. Adem ás. "11 1m infartos lacunan-s se ob-crvnn le- íoues usociuda.. de la gli;'l hipcrintensa..en la.. imágenes en '1'2 con densidad p nl h 'l ll i c~\ v recuperació n dela inversión tau atenuada pe Ir liqu ido. un ... igno que 'le)ap arece (,,' JI los espacios p" l!i~a l l l l's,
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Neurorradiologia
La leuco encefalia 11111lt ífo ca 1 progresiva ( LM P ) se o bserva ca da vez con m a vo r frec ue nci a d ebi d o al n úme ro c rec ie n te de pa ciente s c o n s id a . La LI'-'1P representa una rea ctivación de un virus la te n te pol ioma JC. Es ta infecci ón oportuni sta suele a pa rece r e n pac ie nt es co n a fectació n inmun itari a grave que tien en recu entos d e cé lu las T muy bajos , en particular s u je tos co n sida, linfoma , trasp la nte d e órga nos o procesos mal ign o s di sem inado s. El vi rus JC in fec ta los o ligodcndrocit os . que so n las células d e soport e a xo nnl que ge ne ra n la va ina d e mi el in a . Co mo co nsec uencia, se p rod uce una lesi ón e n los o ligodendroci tos co n desm iclini zac ión d ifu sa . La Li\,l P suele afec ta r a la susta nci a bl an ca ce re b ra l p rofun d a , co n a fec tac i ón d e la s fib ra s U s u bcort ica lcs co n co nservac i ón de la co rt cz a v d e la su stan cia gr is p rofund a ( Ptg. 7. 12). Las les io nes sc ca rac teriza n po r la uusenc ia d e e lect o d e masa , realce co n co ntraste y h e m o rrag i a , ~' se local izan habi tu al m ent e e n la región p uri c to oc c ip ital . Eslas les io ncs p ro gresa n co n ra p id ez y coa lesccn cu zo nas asi mé tr icas co n fl ue n tes d e m ayor tam a ño. Aunque la rua vorí« dclus le sio nes a fec ta a la sus ta nci a blan ca su p ratc n toria l , no t,.'S i n f rec ue n te e ncontrar la afec ta c ión de la s us ta ncia g ri s e in lrat c utori al (cerebelo y tron co del enc éfa lo ). La LMP es un a enfermedad im pla ca ble mc n tc p rog resi va , ~. la mu e rte se produce va r ios meses de spués del di ag nós tico ini c ial .
Enceíalo pu tíu del Vl l/ . La a fec tación de l ce re b ro porel V I I I se presen ta co m o un a e ncefa liti s suba guda qu e se
co noce co mo compleio de demencia del sida o l'llcefalopatía t/i!i ls a por FIII. Se ca rac te riza d~nicam cnt e por una d emc nc ia p rogres iva . s in s ig nos 'ne u l"o ló g ic o s fo ca les. La ence fa lo pa tía de l VIH no pa rece se r co n sec ue nc ia d e la in fe cción di rect a d e la s neuro na s o de la m ac roglia (es decir, d e las cél ulas d e so po rte de l S NC, astroci to s y o lígo de n troci to s), s ino q ue la p ro pia in fecc ión activa por el VI II se de sa rroll a en la mi crogl ía (macrófagos ce re b ra les) , La s c itoc lnas y los co m p ues tos exci ta do re s qu e se prod ucen co mo co nsec ue nc ia de es ta in fecció n tienen u n efec to tóxi co so b re las neu ronas advucerucs. La cnccfu lo pa t íu d el V I I I d a lu ga r, p r in c ip al ment e , a una a t ro fia cerebra l leve s in al te ra ciones focales. En ocas io nes, la euc c falopa tfa d el V I I I provoc a hipcriu tcnsida des Focal es o d ifusas e n la s us tn nc ¡a b lanca e n la s sec ue ncias pot en cia d as en 1'2, Norma lmente . la afec tac ión de la s us ta ncia blanca po r el V I I I se presen ta co mo u na hi pcri ntens idu d su til." difu sa t,.'1I T2 q ue, a menudo, es bi lat era l y relativa men te s imé tr ica (Fig. 7. 13). Es ta a lte ra c ión de la señal e n la sus ta ncia hlan cu sup ra tent orial es tá m al defin ida y, a men udo , afecta a un a gra n s u pe rfic ie. a l co n tra rio qu e las les io nes m ás loca les. qu e so n curac tc ris u cas de la LMP. La enc cfa lo patfa d e! V I I-{ tambi én pu ed e p re sent ars e co n
FIGURA 7. 12. Leucocn cefalnpatta mult tfo cal progres-iva. Varón d . .' 32 añ os de cdu d VIII poxitiq u e ac ude con deterio ro cog ni ti vo y asten ia . En 1:1 im agen pot enciada CO II densidad pro tónica (DPI (r\) .\' en la im a gen porcnciu da C I1 Tl (B) SI,.' muestran ¡,o lla S extensas confluen tes d e hip er-intcn sidad e n ,.2 ...· 11 la s u..u m c ¡n blan ca subcortica l d e lo . . l óbulos pari ct oocc ip itulcs
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerat;vas
FIGURA 7. 13. E nce fa lo pa tfa del VI II . Im age n potenci ada I.' JI T 2 de u n van'lI.l de 27 'lIl0S de edad q ue m uestra una leve hi pcriu tcnsidad difusa de la susta nc ia blanca cerebra l profunda (Jl('d/{/.~), así
corno atrofia cort ical. Obsér vese cómo esta hipcrintcnsidad levee n ,.2 es distinta delas lesiones confluen tes densas dclu lcucocnccfalop atf n multifoca l progresiva q ue se mue-un cn lu Eigu ra 7, 12.
les ion es punt ea d as más focales . Las lesio nes del VIH no se realza n co n e l co n traste. La d csmi cfini znc i ón ta mhi é n pu ed e prod ucirse co mo co nsec ue nc ia indirecta de la in fecci ón vír ica, Más co nc reta m e n te, és tu puede a pa rec e r después d e una e nfermed a d víri ca co m o co ns ec ue nc ia d e la respu est a a utol n m u n íta r¡a indu cid a po r el vir us Ircn te a la sus ta ncia b la nca . La enceíu lomíet ítís disem in ada agite/a ( EM DA), un a cncc fa lornie litis posun fccci o s a v po sva cu na l. suel e a pare cc r despu és (k, u na en fermedad o vacu nac ión vírica . y so n el sa ra m p i ón. la ru b éola , la va rice la y la pa ro t idi tis los virus im p lica dos c o n m a~..or lrcc ucnciu . Esta afecc ió n se co ns id era u na e n fermeda d dcs m ic lini zan tc in fla m a to ri a medi a da po r un m eca n is mo in mun itario . pe ro a veces no se e nc ue n tra el a n tecede n te d e una infecci ón o e n fe rmedad p ro voca dor a ca us al . Se ha pro pu est o q ue la reacc ión inmuni ta ria a n tivíri ca del o rgan is m o produce un a rea c ción c ruza da con la s vai nas de m iel ina q u e ca lis a un a fo rm a a guda y ag res iva de dc s rn icli ni za c ión. Esta resp uesta mu ivíri cu no int c nc io nada fren te a la m ie lin a es el re sult ado d e la homología m ol ecu la r co m pa rt ida e n tre las p rot e ína s d el viru s y las pro tcf-
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nas no rma les del S NC huma no . I la." qu e rec ordar q ue los o ligode ndroci to s so n los responsa bles d e la fo rm a c ió n y m ant enim ie nt o d e las va in a s (k, m icl ina v su lesión G \lIS;:l d es mi elin iza ci ón. .. La s lesi ones de": d es m iclini za ci ón asoci a d as c o n la EMDA t.' m pi e zaTt ha b it lla lm e nt e 2 Sl.' IIHl1 WS <.!l.-sPUL'S d e una infe cci ón vír ica co n la upari clón d e c l ín ica ncu rol óg ica ag u d a, q u e c o n s is te e n la di sm inución del ni vel d e co nci e ncia que va r ía del let a rgo a l co m a , co nvu lsiones. si ntom as nc urolog icos muhifoca lcs co mo hc mi pa rc s¡u . para· pares ia y tcunpa rcs¡a. paráli s is d e ne rvios c ra nea les. tra sto rn os d el movimien to y co n vu lsio nes . En la ma yo ría de los ca sos se p rodu ce la re soluc ión es po nt ánea de los sí nt om us, pero pu ed e n pe rsi sti r secuelas permanen te s has ta e n e l 25% de los pa c ien tes , incl uso progre sa ndo a lgunos cas os has ta la m u e r te . Aun qu e la EMDA se produce p rin ci pa lm e nt e e n lo s n iñ os , puede a fec ta r a pe rsonas d e c ua lqu ier eda d . La s lesi ones a fec ta n p rin cipa lm en te a la sus ta ncia blan ca , pero tam b ié n p u ed e a fec ta r la s u stu ncln gri s. El es tud io de im age n con RM m uest ra les iones mult ifocal es o co n flu e n tes e n la sus ta ncia bla nca si m ilares a las cn co ntrad a s en la E M ( Fig. 7. 14) . Una ca racterís t ica d ifcrc uci nl es q ut.." la Eh,t DA es 111m enfermedad mouofás ica . a difcrcnc ia d e la E M, qu e tie ne un c u t-so remiten te y re c idi va nt e . Es ta ca rac te r íst ica res u lta út il a m en udo para d isti ngui r amba s e n t id a de s . Co ncrc u un c n tc , s i la m a yo rí a d l.' la s lesi o nes ident ificad a s L' T1 la sus ta ncia bla nca se re a lzan con el co n tra ste, el p ro ce so dcs tu iclini zan tc es mon ofásico (es deci r, EM DA). La punencefalitis escl«..r asante s ll l){l~II c111 re p rese n ta una infecci ón re ac tiva da lc u t.u n cu tc progres iva ca usada po r el virus del sa ra m p ión . Afect a a n i ños q ue tienen e ntre 5 y 12 año s d e ed a d q u e ha n te n id o saram p i ón, norma lm ente a nt es d e los 3 añ os . En la R!\l se m ue stra la p rese ncia d e zo nas pa rch eadas de dcsmicli ui znc ión perl vc nt ricu la r y ta m b ién lesio nes e n los ga ng lios de la ba se. El c u rs o d e esta e n fer med a d es va ri a bl e . y pu ede ser ni pi d a m cn re progres iva o d e larga evo luc i ón . La encefa litis h erpética es la e ncefa litis m ás fre c ue ntem e nt e morta l. Au nqu e es ta afecc i ón tam b ién se co m e n ta e n el Ca p ítulo 6, su im p orta ncia ju st ifica la repet ición del te m a . La forma de e ncefa litis h erp éticn q ue SI...' co me nta se p re sen ta e n niñ c s v a d u ltos, y SI...' d ebe a l viru s d e l herpes s im p le (VB S) d e t ip o I ( h e rp es ornl ). ~1 d ífc rc nc ia d e 1;:1 e nc e fa li t is d e l he rpes n c o na tnl . qu e SI...' d ebe a l vi ru s de l herpes s im ple d e t ipo 2 ( herpes ge n ita l). La presen ta ción cl ín ica puede ser incs pccff'i ca co n cc fnlcu . [ic brc . det e rioro m enta l y co nvu ls iones. Dada M I p rese nt a c i ón c lín ica variab le, el di a gn ós tico es d ifíc il. s ie ndo fu ndam en ta l e l papel d el ra d iólogo c ua n d o e l es t ud io po r la imagen p re se n ta ha lla zgos ca rac te rís ticos. El uu ta m ic nt o nn t ivü-ico es fá cil .v cflcnz. pe ro es te c uad ro t ie ne u na m orta lidad d e l 100% s in trata m ie n to . Aunqu e e l d iag nós tic o puede co n firm arse m edia nt e la det ecci ó n del ADN d el virus del herpes e n la rea cci ó n e n ca de na d e la po lim e ra sa e n e l LCR , el trata micn to d ebe em peza r a n tes d e q ue se o b te ng a el re su lta do d el a ná lisi s. El VII S d e t ipo I t ien e un a predi lec ción pa rt ic ul a r por el sis te m a lím b ico , locnl izñ nd o sc la in fec c i ón en los l óbu los tem porales . corteza de la ínsu la, á rea su bfro u talv c í n -
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Neurorradiologia
FIGURA 7. 14. E ncc fa lo m ie li ti s d is em in ada a g ud a . Im áge nes
potenciadas en T2 (A. U) Y po ten ciada en T I después de la admi nistración de gndoli nio (e ) en u n niño de 7 año s qu e ac ud ió con d ism inució n del nivel de concie nc ia 10 día s de spu és de.' ten er un a gasu-ocntcrifis vírica. El estudio d e.' imagen revela m últiples les ioncs pa rche adas en la s usta ncia blan ca subcortical . así como la afectación de estruc turas e n la susta nc ia gr is profund a . inclu ido el c ue rpo estriado (núc leo lcntiforme más núc leo ca nd ado) y tá lamo (/1t'clt as). Después de la admi nistración de gndo linio -D'H'A se observa n numerosos focos pu ntead os de real ce co rnput ibles con un proceso de smiell niza n tc agudo. El realce d e.' la muyorfn dela s lesion es s ug ie re un p ro ceso de smie llnt zaut c mon of ás ico . El pacie nte mejoró despu és d el trat amiento co n cs tero ldc s.
gulo (Fl g. 7. 15). El s is te ma lünbico es responsabl e de i n tegra r la e mo ci ón . la memoria y la co nd ucta co m p leja, y la a fec tac i ón d e estas cs uuc t um-, es 1<1 res ponsa b le d e al gu n o s d e lo s s ín to mas co nd u c tua lcs que aparecen en el momen to de la presentación . El es tud io d e im agen muestra pri ncipa lme n te h ip crhu e ns ida d e n T2 e n la co rt ez a afec ta da y en las es truc turas su bco rticalcs por e ncefa lit is con realce varia b le con el cont raste . In icial me n te, la e nce-
falitis del herpes su ele se r unil at eral . a unq ue la afec ta c ión bil at e ral se cue nci a l es muy indica tiva d e es ta e nfe rmeda d . En el es tu d io histo pa tológi co . la infecc i ón po r el virus del he rp es se ma n ifies ta co m o u n a meningo cn cdalitis nccrot iza n te fu lminante asociada co n ede ma. ncc ro s¡s . h emo rrag ia y, fin al mente . e ncc fa lo mu lac ía. En co nsec u e nc ia, la pr esencia de un a hemorra gia d entro d e la zona de pa ré nq u ima a fec ta do su giere fue rt e me n te es te diagnóstico.
Enfermedades de la sustancia bl anca y neurodegenerat;'18s
FIGURA 7.15. E ncefa li tis h e rpé t ic a . Ima ge n po tc ncia da vn T 2 de un varón de 3 1 añ o s que acud ió co n tra storno s d v la co nd u cta y co nvul..ion es de nueva a parici ón. Enla RM se mu e..II-::' la hipcrl nten..idad dttu ..., d e la ('0I1C'za in..u lar d erecha v lo .. lóbulo.. orbitoIrontal v temporal ad vacc n rc-, q ue son ca ruc tc rf..tko.. d e tina en ce falu¡ s herpét ica (/ It'ellas) . El ra di ólogo debe pone r l~l1 fa ..Is cn cs tn po ... ibilid ad diagu ó..rica cu an do observa alt crac tonc -, del a se ñal en los l óbulos te m po rales . 10:, co rt eza insular o d cí ng ulo, ya que el trata m iento Inad ecuad o ca us a un a mortalidad d el IOOnlr..
Desmielin ización m et a bólica y tóxica La m iclin úlis is poutinu ce ntral (M PC) es un t rastor no qu e p roduce la d cs m iclin iva c i ón ca ruc tc r-ís tica de I ~l zo na cen tra l de la p rot ube ra n c ia . Esta a lte ració n es m á s fr e cue n te en pa cien tes qu e ticm..-n a lteraciones d e lo s e lect rolitos , como por eje m p lo la hipo nat re mi a, qu e se co rr ige n rápidamente dand o pa so a lo que se conoce co rno el «s lnd rorn e se d c s rni c liu izac i ón o s m ó t ic a ». E st a afecci ón es más fre cuente en lo s n ilios y l'n lo s a !co húlk o s nm m:.dn utr ición . Algu nos ca so s S~ h:.m :'lso l.' ia u o co n u iabc:h:s. leucem ia . recep tores d c t1-., spi:.mte , pa cientes co n d ebilidad e ró· nica y o tros ca~os en los q uc :.' pa n 'el' n l'n lcrltledades que pro\'ocan un a mallllllric h')n e n 'm ic..l . La e H)lu d6 n clínica se d escribe c1 ási eamcllll' co m o bifúsica, empezando por una encefalopatía ge n e ra liza d a ca u sad a p(u 'la hiponatrem ia . q ue mejora t ra ns ito ria mel1t e d cs pu é~ d L'la cO IT~cció n in icial d el so d io . A cUl1 l illua c iú n. a pa re ct~ UI1 segundo sín· droltl e neurol ó gico q uc se p n.~ se n t a 2·3 d ías d l'sp u<:s de la cOlTecciún o so b re coITecci 6n dl' la h ip un:.'trem i:'l , p ro\'o· ca d o po r la m icl in ólisi s . Est a última fas~ se ca rac te ri za
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clásicamente por u n s índ rome co rt icoespina l de e vo luc i ón rápida , co n c uad ri ple g¡a . ca m bi os a gudos del nivel de conci enci a y u n es ta do d e «ca u t ivc rl o» e n el qu e el pa cien te q ueda m u do. in ca paz d e moverse y. e n o cas iones, co ma to so. S e tra ta d e un a' en fe rmedad g ra n', a men ud o con m uy m al pronó stico . La Hsi opat ol ogfa d e la ¡\1 PC está relacionada co n la a lteraci ón d el eq u ilib ri o os m o ln r fisio1()gico d el ce re b ro. La s célu la s de la oligotlc ndrog lia so n m á s se nsib le» a l es t rés o s m ót ico re lacionado c o n la MPC. s ie n do p a rale lo s lo s ca m b io s q ue se p ro d ucen e n la d is tri b u c ión d e es ta m icl in ólixis n l te rrit orio d e la s cé lu las d e la o ligode nd ro glia de ntro d e la zo na ce n t ra l de la protuberancia, t ñlarno . glo bo pá lid o, puuuncn, cuerpo gc ni c u lad o la te ra l y ot ras loca liza c iones c xtru pon rinas. La descripción co m p le ta del mecani smo d e la mi el irr ó l isi s e s t á p or defin i r, p e r o pa r ece se r una forma d ifere nt e d e o t ro s procesos desrn iel in iznn te s , como el de la E~t . e n los que p redo m ina la re spuesta in fln ma to ri..l . La .\1 PC se ca ra c te ri za por la divis i ón intra mi cl fn ica . vacu o liza ci ón y rotura de las va inas de rn icl inu. pre su mi b le m e nt e co mo consec ue nc ia de los e fec tos osm óti cos. S in e m ba rgo . la s ne u ro na s y los axones es tán cons e rva dos. Obsérvese q u e no se prod u ce u na reacción infl amatoria asoci ad a co n la d es rn iel in izaci ón os m ótica, In q u e d istingue a est e proce so de la E i\'1. qu e se cnractcri zn por un a in flarna ción pcri va scu lar mu y im po rta nt e. ' 0 1'_ mu lmen tc. la Rl\·t mucs tru u na se ña l a no n n ..ilnu- n tc a lta en las im ágene s po tcu c ia das e n T I , q ue c o r res po n d e a la s regiones de dcsm ielinizaci ón d e la zo n a ce n t ra l pu n t ina (Fig. 7 . 16) . Además. se han descrito ot ras zo nas de localiza c ion extrapom in a en es ta e nfe rmed ad, co mo la su sta n c ia blan ca del cere be lo . el t ála m o , el glo bo pálido. el putame n y el c uerpo ge nicu lad o lat eral . lo que ha dado paso a la utili za ci ón del t érmi no m icl in ól isi s cxt raporui na. El sin drom e ele ellce(I, /o IJtllíl' reversible posterior ( E R Pl es u n a afección q u e Sl' cara cteriza por la presencia d e ca m b io s de se ñal en el interio r d el pa rénquim a cereb ra l q ue a fec ta n pri n cip alrn c ntc a la d istribució n vasc u lar postc ri o r; Esta a fecci ón tambi én se h a co noci d o co mo sindrolile de leu coen cetalopana po sterior reversible. Lo s pa c ie n tes a c uden con ce falea , co n vu ls io nes. ca m b io s vis ua les y a lie ru c i ó n de l n ivel d e c o nc ie nc ia. m o st rún d osc e n la RM á re a s simé tricas d e ed e ma vasog énico co rt ica l y su bcoruca l bilateral cn lo s ló bul os pa ri c too cc ip ital cs (Fig . 7 . 17 ). La principal reorta sobre la etiología d e es ta afec ci ón es el fra caso e n el t ie m po de las ca pa ci d a des autorrcguladora s de lo s vasos ce re brales , lo que prOH)C:" hipc rpcrfuvi ón, ro tu ra lit.' la burr-e ra hemar o en ccfál icu y e l co nsecuen te ed ema \'a so gén k o , I1l'l"os in ca m b io s isquémicos agu dos. La a u to lTeguhtci 6n m a n tie ne UI1 flujo sa n gl lín l'o C(H1s ta n te h aci a el cl'rl,h ro,:' pesar d l' la s a !tl·I-.,ciones d e la prl'si61l art erial s is té mica . qu e Sl' p UL'dl" SUPl' I-.II· en un punto d e _ro tu r..l» e n el <.J UL' el a limento d e la p rcsi ón a n t' riu l s is lé mica s e t ransm ile ha ci a el ccreh ro , Pl-o\·o cand o la h ipe rpe r fu s ió n c~ re hra l. EStl' a u me n lo dl' la presi6n dt' pe rfu s ión l'S su ficien ll' p ara su pc l-a r la harrl'ra h e l11ut o encef:ílica. permitie ndo la c xtra \'a saci6 n de líq ui do. la apa r ici6 n d e IlKlc ro · mol écul:.l s L' incl u so d e h cm at íe s c n el paré n qui m a ce rl,b ra l. La a fl'c tad ()!l pl'l"!'crl'Jl le de ! ()S 16h\ llos pa d et :ll y o cci p ita l parece esla r I'l'!.ll.'ioll:.lda co n la inel\'''lci ó n Si111 -
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Neurorradiologia
l¡GURA 7,16. ,\t ie li m llis is ponttn a c e n t ra l ( ~ t P C) . Pa c ie n te alcohólico d e 52 a ri o s ingresado co n u na co ncentración s érica de sodio de 110 m Eq /ml. De s pu és d e u na rá pida no rma liza ci ó n de es te parámet ro . el pa ci en te e n tró en co ma . La s im ágen es po tencia d a s e n T 2 ( A) d e m u es tra n u na hipcri ntensid ad bien def inida e n la porció n an terior de la pmt ubera ncia (/lechas ). t\ men udo, los tractos corucoespinales centrales se man tienen con servados . lo que da lu gar a es te as pec to ca rac te rí s tico de dos á re as redondeadas de tra ctos pontinos ce n trales co nservado s. Übsé rvese que la ~ 1PC d ebe distinguirse d e la d csrniclini zación isq ué mica, ya q ue ambos procesos p u eden cu rs a r co n una hiperi ntensld ad e n T 2 e n la p t-otu be rnncl a . n y C. Varó n de 72 añ os CO II vasculo pa tfa p revia por hipert en sión y di a b et es de la rga evol uc i ón que prese nt a ba s índrome co nf u s ¡on al. s in alteraciones osmóticas ni elec t rol ñ icas. La s im ágen es pote n ciada s e n T2 m ues t ra n una hipcriru cns ida d di fusa parchea d a en T2 de la porci ón untcrfor d e la protuberan ci a (/lt'{'ha s) . Dado s los a n tec ed en tes cl ín icos, es te halla zgo es co m pa t ible con c a m b ios isquémi cos de p equ eño s vasos e n la protuberanc ia y no una MP C. Estndfst rcamcnte. la hi pc ri nten sida d de la protu beran cia e st á relacionu da co n mayo r frec uencia co n la dcsmicHni za c i ón isq u émicu q u e co n la J\ l PC, scncillu mc n tc de bido a 1<.1 Frccuc nc in re la tiv a de la patología isqnémíca. Sin emba r-
go. la historia c1 fn ka permi te d isti n gui r' entre ambos pn KCSOS.
p árica rcknlvarn cnte escasa co n la q lll~ c u e n ta la c irc u lación posteri or, Un co nj u n to muy diverso d e s ituacio nes provoca este cu a d ro c lí n ic o ;.-' radiológ ico c a r ac te rís t ic o, co mo el u-atam ie nto co n c ic losportna A o ta crolimus ( F K S0 6). la insu fici encia ren al a guda o uremia . el s índrome u rémi co hcmoltuco . la ecla m ps ia, la p úrpura tromb ót ica trombocuo p én lca y el tra ta rnic n to c o n una a mp lia vari ed a d de fár macos q uiml o tc rápi co s . c o m o el irucrfcró n . To d o d io s ug iere una vía etiológica fina l co m ú n rel a ci o na d a con la le si ón e n d otclta l. (.' 0 11 la c lcvncióu d e la pres ió n a rte r ia l
o con una combinación d e a m bas. La s afecciones c1fnicas asoc iadas co nt r ib u ye n , p re su mi b le m e nt e , a es te efec to fisio ló gico median te lo s efec tos cito t óxicos que p rovoc a n e n el endotelio vascu lar (e ndotox inas) , ca usando el aumento d e la perm ea bilidad capilar que permite que este p ro ceso se p rodu zca con pres iones arteria les casi no rm ale s o indu ci end o o exacerba ndo la hipertens iún . E s IreClien te e ncont rar la a soci a ci ó n d e h ipe rt e ns i ón y E RP, pe ro pu ed e ser r e lat ivam en te le ve y no es ta presen te en tod os los casos, es pecialme nte en presenc ia d e tin a inmun o su p rcs i ón . Ob s érve se qu e e sta a fección no s ie m pre es
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas
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FIGURA 7.17. Síndru m c d e e nc efalo pa tfa reve rs ib le posterior (E R IJ). Un pncicut c ll
reversi b le ~ . qu e . e n ocas io nes, d esembo ca e n In fa rt o s lwtu orrdgicos. La e,,{erm ('e/lu / de ,\larch ill{lll'll-lJi¡':Ilam i t.·S una forma in f'rcc u ...· 11 1e d e d csmi cfiniznci ón qu e apare ce co n mayor fn..-cuc nc!a t.'11 alcoh ólicos . Es ta s ituación fue descrita por prim era vez e·11 he h...x lo rcs de vi no t in to ita lian o s , pe ro desd e e n to nces s v· ha desc ri to e n o tros tipos de co ns umidores d e alcohol.v tambi én e n pe rson as no a lco hól ica s. La e n ferm e. d a d se c nrnc tc rlvn pOI' la d es m icli n iza ci ó n de la s fibras ce n rrulcs (zo na m v-d ia l) d e l C UC'l10 ca llos o, a u nq ue pueden es ta r aícctudo-, otros tractos de la s us ta nci a hlnu ca, c o mo la s co m is u ra s a n t.... r io r y post e rior, el c e-nt ro se rnioval y los pedúnculos ce re bc losos medios, Pa rece s...' r que es ta e nfermedad refl eja u na fo r m a oc dc s m iclinizaci ón os mó tica, sim ilar a la de scrita ant eriorme nte en la rni clinóli s¡ s e-vuu po n tina . El in ici o su v-le ser insid ioso, y el sín toma rn ús frcc ue ntc es una d emenc ia incspccffi ca . La encei u íopatia de \\ (~rll ickt· y el s ind ro m e de KorsakolT so n trast ornos metab ólicos p rovocad os po r la d e fide nci a d e t iamina (v ita m ina B I ) Cl)nl() co nse cuencia dc una c!'olca sa in gc sti {)n ora l t.'1l a lcu hó lic os cró n ico s gra ves (es la as odació n m
a lco ho l. pero con el d e nom inado r co m ú n d e la malnuu-ic i ón. En ge ne ra l. ex ist e un a hu ...-nu re «p ues ta cl tnicn a la adm inistraci ó n de t lam iu u. C lüs ica rn cr ue . fu c uccla lo pa ttc de \ \'c rn ic ke se caractcri zn por la tr ía d a c l ín icn d e in ic io ag ud o d e alt e ra c ion es d e l movimien to o cular, a taxi a y síndrom e co n fus io na l. Ko rsakolf. U I1 ps iq uia t ra I1 IS0 . dc scrt b i ó es te tra storno de la m em ori a e u c l al cohol isuro d e larga e vo luc i ón. Po r ta n to , si e nc o n t ra mo s ul re-ra ctoncs pers iste ntes de l a p re nd izaje y la mc uro t-iu e n pa cien tes co n cnccfulupat ía d e We t-n ic kc . e l ...-o m p lcjo s in torn áuco s.. · dcuornina s fndro mc d e We rni c kc-Korsa ko tf. En la fas e aguda d v• cs ta e n fermed ad . la RI\l pucd...· mostra r h ipc ri nt c ns id ad e n T2 o realce co n co n u-as tc de lo s cuerpos ru umihu-e s. los ga ng lios ba sal e s. el ({,la mo ." el tron co del e nc éfa lo . co n a fec tac ión p v-riac ucduc ta l. Po r vl co nuu r¡o. e n la fase crónica se obse rva a tro fia d e· los c u...-rpos rnum ila rc s . d el regment o d el mcscnccfa lo ~. dilataci ón del te rcer ven tr íc u lo, Excepto por la a fec tac ió n d e los c ue rp os rnam ilarv·s , es tos ha llnzgos S(>1l muv s imi la res a lo-,obser va dos e n la e n fer me dad d e Lc igb. por lo qu t.· la d isregllla ci{)Il c n zimá t ica de la c n fL' rllle dad d e Lcig h estü relacio nada dl' a lgu ml ma ncra ,:on t.'Imet aholisTllo de la tiam il1a, LeucOell Ct·{llliti."" p u ,. nulillció" , La ra d ia ci <Í n p UL'de ca llsa r a ltc ra cion ...·s d e la sust an cia b la n ca co m o co ns ec ue ncia d L' una \'a scu lopa t ía ind uci da po r la ra di ;lcic'm . La
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Neurorradiologia
lcu coc ncc fa liti s po r ra d ia ci ón se prod uc e no r-malmc rue despu és d e u na do sis a c um u la d a mayo r de -t0 Gv a d m in istra da sobre el ce re bro y se prese n ta e 111 re 6 y 9 meses d espu és del tr a tam ie n to . Lo s sign os co nsi ste n en a ltera ción de la se ña l e h ipe ri ruc ns id ad e n T2, a fec ta ndo normal me nt e a las zo nas co n fl ue n tes de la su sta nci a bla nca . qu e SL' ext ic nd en ha s ta inclu ir las Fi bra s U su b•.-o rt ica les e n el territ orio de di s tri bu c i ón de l ce re bro ir-ra d iad o (Fig. 7. 18). Ohs érvcSl' q ue cst u d istribuc ión re presen ta el efe c to indirecto d e la rad ia c i ón t.' 11 e l ce re bro y q ue es co n sec u e nc ia d e la arte r-it¡s ( hi pe rt rofia c n d o rcñu l. h ia li n iza ci ú n d e la m ed ia y nbros is ) qu e afec ta a las pequ eñ a s a rt e ri as y arteriola s .
FIGUR A 7. 18. Lc u c ocu c cf'alopa tfu p OI" rad tac t úu . RM d e u na m uje r dl' ó2 u flll'" IIII afu) de... pué... de rccibirradi ,«.-. i ón holocrancal
po r mc t ást u... i... ccrvbrale... d e' can..- inoma d e ma ma . qu e' J1HlI.·...1l..1 sec uel as nc urológic ns di ferid a s d e la ra dio terap ia . E n la ima ge n coro na l co n recuperaci ón dcln inversi ón at enu ada por líqu ido se obs erva n hipcriru en ... ida dcs con fl u e n te s e n la s us tn n ciu bl a nca pcrivcür ric ulnr
N ecrus is ¡Jor l"Culia d';" y afl e"¡/is ¡Jor ra d ia d '; " . A d ifl'rell c ia de la rt.'! at h·a bl..' nign idad dI..' la Il..'u coe ncdalit is po r n \d iaci (lll. la Ill..'c ro sis po r radia L'iún ~. la a rt e ri t is po r ra di
( F ig . 7. 19 ), Obsé rves e qu e es te bi s turí ga m m a ut iliza u n proce di m iento de ablación d ise ñado pa ra d e st ruir el tejido dia na y. po r ta n to. p u ede ca us a r m..i s fá cilmente un a necro si s po r ra diació n rn an ifies tá , a l co rnrario de lo qu e suc ed e co n la ra dioterapia. que 'no tien e u n carác te r a blut lvo . La nec ros is po r ra d ia c ió"'pued e se r progresi va y mo rtal . l lnb ü u a lmcmc . se presen ta co mo un a les ió n co n cfcc lo d e m a sa y re alce c n a ni llo o c o mo fo c os múltiples d e re a lce qUL' s im u la n un u neo p la s ia n..-cu rrc n tc. La ra d iaci ó n ta m b ié n puede ind uc ir te lung jcc ta s ins d ent ro d el ca m po irra d ia d o . que pued en 1L'n l.'1" u n a spec- to similar a l d e la s m a lformacio nes vasc u la res ocul ta s . La nec ros is po r ra d iació n SI.: loca liza pri nci pa lmen te e n el le c ho tu m o ral ir ra d iado o advaccut c a C:I. pero a vece s es tá en u na zo na d is ta n tc. Se ha p ropu es to que 1.:1 pa rón qu im a ce re bra l parcial me n te lesio na d o qu e se e nc ue n tra d e ntro del lec ho tu mo ra l y e n lo s te rri to rios a dyacen tes es m á s se ns ible a la les i ón por rad iac ión . lo qu e ex plicarla la d is u-ibu ción d e la ne cro s is po r ra d iaci o n . Des pu és d e la re sec c ión d e un a ne opl usi a cere bra l ~. la co n sec ue n te ra d io tera pia . p ued e ser IllUYd ifícil di st ingu ir e n tre la rccurrc nc ia d el tumor y la necrosi s a so ciada co n la radi a c ió n . po rqu e a m ba s sit ua c iones co nti núan c re c ie nd o y prc scn tan u na s cu ru c tcrfs ticu s cl ús icus d e las neoplasia s e 11 los es tu d ios de image n . es d eci r, c rec im ien to de la lesión . re a lce irregul a r e n a n illo , ed ema y efect o de masa (Fig. 7.20) , S i e n los es tudi os se r iad os la les ión dent ro del lec ho tu m ora l tratado se esta biliza y re gre sa . se tra ta . evid ente me n te. d e una necros is po r ra d ia c i ón. pero c ua nd o p ro gresa es d ifícil d is tin gu id a d e u n t1l1110 1: Pa ra d isri ugu ir c u t re la re c u rre nci a de l tUI11 0 !' yo la nec ro s is po r radi a c i ón es I11UY útil la PET y la es pec tro scopia co n RM (M RS). Cum u lo se u t iliza el escá ne r PET se co m b ina u n isó to po ra d ia ctivo de vida co rt a (p . ej .. ISF- n uo rodesox iglucos a) q ue se dcsi nt egra m edi a n te 1:.1 e mi sión de UIl po si trón . co n gluco sa, un a moléc ula m cta bólicnm cnte a c tiva . Este tra zad o r s tm ula el me ta bo lismo d e la glucosa, y es cnp tad o v ret e n ido por los tej id os q ue tie ne n un a cc rivi da d met abóli ca Illa)'o r de lo no rm a l, c o mo s u ce de c o n la rcc urrc uc ¡a t um o ral . Est e pro ceso c o n tra sta co n la nec ros is pOI' radia c ión. q Ul' 110 es mctnbólica m cn tc a c tiva ( Fig. 7.2 1). La MRS pro t ónica (hid róge no ) pe rmi te o bte ne r perfiles me tab ólicos de lns lesion es ce re brales uuuo m lcs v no turn ota les. Es ta info rma ción b ioqu ím ica pe r-mite d ist in gu ir las á re as d L' rl'c IIITl' JH:ia 11I lllOr¡\llk, la s úrt.'a s dt' Ill'c rosi s por ra d iacilÍ Jl. L()s Il1L· ta hellito s l'L·I'L· hra1<.-s m ~í. s imp0l1a nles son colina (Cho ), crea t ina (Cr ) ~. Tl · ~ lCt.· t il a s part a l o (NAA) (que se e TlC llt.·n tra n l'Jl cOllcL' n tra l'io lll's dI..' 3.2. 3 , 0~' 2.0 p pm , n'spec ti\'ame Tl te ). La co lina re llt.'ja la d e n sidad ~' p ro lil\.'I' .I<..· ión cel u la r y, a m c nud o , L's lú d L'\'a d a d e n tro d d tUlllOI: Po r su pa rte . h\ c re a l ina es u n mt.'laholi lo cel llla r no rm a l <.I Ut.' , a 111L'!11Ido , se mant ic ne cs tuble c n \'a li as l· n f~Il Tlt.· lhldl's, j"}( H' lo que SL' u tiliza c o n fn 'ctlc llCia co m o d~ llomi l1 ad()r pa ra ca lctlla r las rL'laciol1l's (k co li n a ~' NAA (Cho/Cr y NAA/Cr) al in trodu ci r lIna cOln'cc i<'lIl SL'g lltl la \·a ria ción indi vid ual. y pe rm it e c o m pa ra r los resu lt a d o s o htL'n id o s e n di s t in tos suje tos . La NAA es u n ma rcador neu rona l y re lll.'ja la lk'n sidad neu ro na l. La pi' rd ida d e la selial d ~ NAA es co m pa tible con la pérdida o lesión dl' las neuro nas, co mo pUl.'de sUl'L't.fer en un a a m plia varie da d lil' l'nfenlll·dad es . incl u ida la n~c ro· sis po r l-adiación e inclu so la El\'t.
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerati vas
201
FIGURA 7. 19. Necros is po r radia ci ón agu da . r\ " Ima gen axi a l po tvn ci udn co n d en s id ad protóni ca ohn-uida un tes d e l trata -
mi en to en un a mujer de 37 ,lIl0S que te n ia un a mal forma ción art criovcnosa tcmporoparieta l profunda (llt·c/U/ s.). B .\'C. ~k n () s d e Ó meses de spués del tra tnrnic n to co n rudiocirugfn con bis tu rí g u m rnn . la pa c ien te present ó una les ión co n real ce de co nn-a st e e importa nte ed ema va so g én ico compatible co n ti n a nccro... i-, POI " radia c i ón . Ob s érvese que. s in la histo ri a cl ín ica . es ta imagen es in dlst lnguihlc d e un proceso nco pl ás ico (J infc ccir »,o . O . La e s p cc u'osco pi a ('011 R ~'1 d e la les ió n m uc s uu una irnportun tc el evación (!l.') l'clIllc ni d'J d elactatos vI ip idos (0 ,9 a 1,3 p pru } " ' 0 11 d lsrninu cióu d e l o d o s lo s de m ás mct nboli to s m ayores Icolin a. vtv a tiu u y N-ac"" il;\spa rt ;¡lo) .
202
Neurorradíología
FIGURA 7,20. Nc c rosts p or radia ci ón. Varón de -1 7 un os que urul ' irmdiaciún d e 1111 g fio m a Irou to parie tn l derecho a lto . La irnu gc u coron al pot en cia da en Tf co u gadoli nio mue.. . tra enfermedad e.. . tablc (A) y progres ión ( U) e n for-ma d e m u.. . a co n I'l·aJÚ' I,.· 1l an illo en vl lecho q uir úrg fco (¡lec//(/ s ). A pesa r de es te aspect o :-'0:-.111..'1.'1 10... 0 d e p ro pres i ón. no se demost ró la ca p ta ci ón del ra Lii o i:-.ú lo po 1,.' 11 1<1 PET con III F-2-Il11 o ro- 2-d- desoxig h lcllsa. C. La e.. . pectroscopia con R.\ I (E R l\.l ) d e 1<1 Ie xi ón m u exuu un u im port ante e le va ci ón dcl con tcn id o d ... lact ato y lípidos (0 ,9 a 1.3 ppmL con divmin ución d e It Ki o~ II IS d em ás mc tuboll tos importaurcs (colina . CI'l 'al i l la y N -i.ll"l· ti la~ parta to ). Tan to la PET corno la ER.\1 confirlll a ll l·] d iagl u'lst ico ele necro...ls por ra diación. La Ri\'1 scri a du c.."aLla .' n u-sc s demo s tró que la lesión se reduc ía lcrn am cnt e , y se resolvió cu r-l conrrol cvol ut i\'0 realizado a Itl~ 24 me ses.
dió ó meses (Al y g me.. . c.·. s (8) d es pués d el u re.. . ccct ón
Lo s vasos g ra nd es qu e qued an inclu id o s d entro d e l ca m po de ra diación puede n s u frir un a hipe rtro fia cndo te lia l ind uci da po r la ra d iaci ó n , una h iulin iza c ió n d e la capa media y fibros¡s. El result ad o ne to es la es te nos is vasc ula r progresiva . qu e pued e llega r a te ner un ca rác ter o bl iterante. E s tu alt era ci ón afec ta a m enudo a las po rciones caverllosa y su p rac linoi dea de las art erias c a ró t idas d e los n iúo -, que han reci b ido irrad tuc i ó» de la reg l ón parascl a r pa ra e ! tratamien to de tumo res , po r eje m plo, cran co faring iom us o glio m as ópticos e h ipo mla m ico s. La o b literac ión c as i co mple ta d e la s a rt erias ca ró t id as su p rac linoidcns d a lugar a ca mb ios isq u érnico s cc rcbra lcs v en el cs u-indo. En oc asi ones, pu ed e haber un a p rolifera ci ón co m pensad o ra de las colate ra les lcnticu locsn-iadns. Cua nd o se rea liza la a nglo gra fía, es to s vaso s cola te ra les se pre sentan O Hl un as pec to somb reado qu e e n J a pó n se ha d en om inado A-loyall lOya , qu e s ig ni flcn «boc a n a d a d e h um o» . I.a e n fe rm eda d d e Movamova clás icarncn re se refi ere a un a urt c riopat ía obli-
rora n te su p rac lino idca id iopáti ca
l) lK'
aparece pri nc ipal-
rncn rc cn lo s ni ños ( Fig. 7JQ.
Cu ando se a d m ini - uu quhu lu n-rup¡a con m c tu trcxaro ( Imrnte cnl o s is té m ica) j u n io c o n la radiu c ióu d el SNC, es tos tratamientos tie ne n U Il e fec to si ll~ rg ic o .v PI"O \' O G lIl importan les a lt eraci o ne s d e la sus u mc ia b lanca . S e ha h ipo tc ti zado q ue la rad ia c i ón co n d o si s baj a s a lte ra la barre ra hcrn tuocnccfáli cu. permi t iendo un a mayor peneuuc ióu dcl mct o trcx at o ha sta a lca nza r nive les ncu ro tóxtcos. Este erecto es m ás fre cu en te en niños u-arad os por lc ucc rn ia . v se han descrito dos si tuaciones es pecíficas . La primera es la nticroangiopatia mincralizunte, q ue se o bscrva h a s ta e n un te rci o d e estos niños . E n cs tu e n t id ad se producen ca m bi os destructivos d ifusos e n el cerebro. que se ca rac te r iza n por calcificac io nes s imét r icas e n la uni ón co rt icomcd ulu r y en los ga ng lio s d e la ba se. Tambi én ex iste u na alteraci ón di fus a d e la señal a través d e la sus ta ncia blanca . Una co m plicació n m ás grave. p l' ro meno s Frccuc u-
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativa s
FIGURA 7.21 , Ncc rns¡s po r radiació n fr e n te él rccurrunci a tumoral. Te rea lza da con co nuus te y PET (1Il F-2· lluo ro-2·d-th.'soxiglucosa), A, La Te m uestra un a lo na lineal co n rea lce JI,' nueva apa rición CUI,'! lec ho tu mora l 10 m eses después de la cirugfu 1,'011 irradi a ci ón focal por un glio ma d e alto grndo (j1t'clw s ). B. La PET no m ue s tra u na ac t ivida d slgniflcarlva en es ta ;'in'a. lo q ue ind ica q ue' e l rea lce corres ponde a 1I 1W nec rosis po r rad iaci ón , e, Te d e o tl 'o paci e n te o b te nida h m e se s despu és de la clr ugju. e n la quela irra diació n foca l por un glio ma de' alto gra do nn ws u-a un foco de rea lce en a n illo (/It'c/U/ s) , D. La PET m uest ra un a ume nto de actividad metabólica (,.'11 cs tn área . que ind ica re..'C UITI.' IH.' ia tum oral. E, Evtv halla ,rgo se co nfirma en la cspccu'osvopia con R;\1 de un único voxc l reali zad " en la zOl1a li d realce. 411Cde m ues tra la e levaci ón de l pico de coii ua (p ico más a lto ) co n d ism inu ció n de la s conce turac loncs dv c rca tina v de Ncacc tila spartuto (p icos I..·o n l i guos. I'I..'Spec tivam cn tc . vendo de izquie rda a derecha) .
203
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'('l ' L u l<'lU. · (.' !P 1t1 1I0 .1 o.rod ' J'" .1.I1U<1 s.1J 1!I!ll IP;'; .\ !H U u o s .111 h 'u:JlI1!ll) 1!!.) UU1sn s
- lu n q q l!'1 ) e !.) l H!J U! upun ñas o e.roun.r d l!I U;) 1!IS" !.I! lI\! llI .1 S ·.1 11l;)1I1(l!IlUOll -onb S,"l I C ~ .l p U O JOl ! 1I1 SClUJ"l1I.1 SI! 1 .1 p
SI!)<';.l ' lI;)l1mt'! .l0d " o . \ ~ S ;u ii' o. 1l1 .ro to u r .\ 1'!111;1 1l1 O.lOp ;1P p
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1!'\!1!p ll1~ 1\ ¡e n s ,,", l!!:aO!Ol\!lU 0 1U!S t!I;)P zoo ar d U9 Fl\!1lI.1S:l.IÚ 1!11!.) !l dx:J lH) !SlI¡)l X01 UlS 3 · ~ l ll :J l U\! .\ !1 .x) ds ".l 'Im l s !" ,\ U ,\!1
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OSOll tD Od .I.1I1J I:JP O! lI.J ld s;l F~ U!.) t!LJ 1I9! Sll.1 1X<1 UO.") '(l ~J.lll!
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- p ;)d \! .) lI\ ! lq U!:>lI1!l SnS n i ¡)P l! :> ! . Il ~ll 1! S u\J! :J\!l.)"j P. e l uoo \!l lI.1<'; ;).IU ;.1S 1\ 'SUA!1!p n u ,( s :>lu n s !,\ s u p sU I .Iod .1 I\m uod ll1!
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MZ
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegener8tivas
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DINÁMICA DEL LíQUIDO CEFALORRAQu íDEO
FIGURA 7.22. Le u cod is lrofia s u prarre n a l. R~1 d e UIl ni ño d e S a ilo s q ue ac udió con una n ltera cl ón progres iva de la m a rch a . sín to mas a udit ivos y visual es e insu flc ien c in suprarre nal. La imagen ux¡.. 1 po ten c iada en T2 mu es tra una hipcri ntc nsida d de la sustan el a blan ca pcriuu-iul y occip ital quv se extiend e h aci a cl csplcnio de l cu erpo cnl h»,o. así como a b re g ión de lo s c ue rp os gc nlc uln dos' nu-dia l y la teral . que e xplica n los síntomas a udit ivos y vis ua les d el pacient e, respec ti vamente.
se d efin en por el ac ró n im o ¡\1 E LAS (mic lo pa u u m üocondria l, c ncc fulo pa u a. aci dosis lácti cn y e piso d ios si m ila res a i c i u s ) y M ERR F (e p i le ps ia mi o cl óni ca u so cl udu co n fibras roja s rasgadas ). Es tas a lte ra ci o ne s hered ita r ias del m eta bol ismo mitocon dr¡ al es tá n ca usad as po r mu taci o nes pun tual es de l ,\ DN m itocondri al . o del ARN m itocc nd ríal . y re prese nt an trasr o nu », nc urodcgcnc ra t ivo s q ue se ca ra cterizan en la cl ínica por ictus. ep isod ios s im ila res a l ictus . náuseas . vó m ito s , cu ccfuloput¡a , co nvu lsio nes . tal la ba ja . cefale as . d ebil idad mu scu la r, int o lera nci a a l ejerci cio , pérd ida ncu roscn sori nl de h, a udi ció n y rni o par ía . Las en íermedudes de Alexa nde r y ele Cm ull'w l so n la s m ás infrecue nt es e n t rel as lcuco d is t ro fia s. y pue d en a pa recc r a las poca s se ma nas de vid a . Lo s pa c ie n tes tie nen un ce re b ro a u me n ta d o d e m mn ño . co n m a c rocefalia en la explo rac ió n física , Normalmen te. es tos paci en tes acuden co n co nvu lsio nes.cspusticid ad y re traso d el desarro llo. En la enfermedad d e Alexn nd c r la s les iones d e la s us ta ncia blan ca empiez a n en la sus ta n ci a bla nca fronta l y p rogresa n en d ire cci ón pos te r ior ( Fig. 7.24) . La e n fermed ad d e Canava n se de be a u na d e fic ic uc¡u de la enz ima as pa rtoac ilasa, que provoca la a c u rn ulu ci ón de NAA en e l ce re b ro y la co nsec uent e d es tn lCci ún d e m ie lina , lo q ue da luga r a un espec tro pat ogn o m 6 n ico ell la RM co ns is tl'nt e e n un pico d e NAA g iga nte.
En lo s pa ci e n tes co n hi d r-occfnl ia a g ud a, el flu j o t ran scpendi rnari o del LCR puede sim u lar un a enfe rmeda d de la s us ta ncia blanca pc ñ vc m rí cu ku- El LCR se prod uce prcd orn ln a nr e m cru ese n e l plexo co roi dco d e lo s vcnu-íc ul os lat e ral es . te rce ro y cuarto . El LC R flu vc d esd e lo s \ 'C Il tr ículos lat era les haci a el te rce r vent rícu lo a trn vés de los ori ficio s d e Mo n ro . y d espués s igu ie ndo el acued uc to cere b ra l ha cia el cua rt o ve n trí cu lo . El LeR aband o na el s istem a d e lo s vc n utcu los a tra vés d e lo s o r ificio s la te ral ." med ial del cua r to ve n trí cu lo (lo s o r ifici os d e l.u sch ka y Mage nd ie , re spe c ti vam ent e ). d esd e do nde se d es pla za a través de las cis te rnas d e la base y so b re la su perficie de los hem is feri o s ce re b ra les . La p ri ncipa l da d e abso rci ón se cn cu cnu-n e n las vellos idades aracnoidca s qUL' se invag inan en los se nos d ura les , principalmen te en el se llo sag ita l s u pe r io r. Au nq ue la s vías p ri n c ipales d e p rodu cc i ón y abso rción del LCR S O Il la s p re vi amen te d esc rita s , u n a ca ntid ad sign ificuriva del líq u ido se puede prod u c ir v reabsorbe r a tra vé s d el recub ri mi e nt o c pe ndi m u r¡ o d e lo s ven t ríc ul o s. Es te Fl uj o trun s e pe ndi m ari o d el LCR se p ued e co nvertir en u n me d io im po rta n te d e rea bso rció n du ran te la obst ru cc i ón d e lo s ven t ríc u los . La hidrocefalia se debe a la o bs tr ucc ió n d e la ci rcu laci ón del LCR, y se cl a s ifica e n d o s tip os principa les: no co m un ican te y co m u n ica n te. La hidrocefalia 110 co ntuuicante es sec u nda ria a la obs truc c ión dL'1 sis te ma vcut ricu la r (Fig. 7.25) , Por el co n t ra rio , en la hidroce{alia C0I 11l1ll ica n te la o bs trucci ón se locnli za m ás a llá d el si ste ma ven tri cular, por ejem plo e n lo s es pacio s s u baracno idc os. El LeR pu ed e sa lir del s is te ma vent ric u lar; pero no se rea bsorbe co rrecta m en te en la s vellos idad es arac noid cas . Tt'Órica ment e. la h idroce fa lia co m u nica n te cu rs a co n tod o el s is te ma ven tricu lar au me n ta d o d e ta nt ali o , mi ent ra s q ue e n la n o co m u nica n te la d ilatnc i ón se prod u ce h a s ta e l pu nto d e la o bs trucción . El cua rt o ve nmcu lo es tá d ila tad o co n m enor frec ue n ci a por la n u rural c za rchui va mc nt c ce rra da d e la fosa po steri or y, pOI' tan to , s u ru m añ o 110 es u n pa rá metro Fia ble en la d iferenc iaci ón cu tre hid ro ccful ia co m u n ic a n rc y no co m u nicu u tc. L~\ h idroce fal ia co m u n ica n te p res en ta ra ha bi t ua lrn c nr c uu n vcn u-icu lo uwg u l¡a su p ra te ru o ri a i. co n u n cua rto vc ru t-íc u lo d e a s pecto norma l. Aun q ue la dil at aci ó n d el cua rto vc n t rícu lo hucc sospecha r u na hid ro ce fa lia co m u n ica n te . no es u n s ig no finbl c. porq ue la o bs tr ucció n d e lo s o r ific ios ele sa lid¡¡ d e l cua rto ve n tr íc u lo ( Lu sc hk a y Magt'Il<.lic.: ) p uede te n er Ull aspecto s im il,u; Pa ra ev a lua r la presenc ia d e la hid rocc ful iu . S t.' d eb e p resta r u na a te nció n es pecífica a l tercer ven trículo y a la s as ta s tem po rales d e lo s ve n tríc ulos lat era les . El a bom bam iento co n ve xo de la s pa red es lnt cral cs v d e lo s receso s in fe ri o res d e l te rc e r ve n tríc u lo es ca rn ctc rfs tico d e la h id roce fa lia . u u uq uc , a l igu al que su ced e co n el a u men to de tama ño del cua rt o vcn t rtc u lo, este ha lla zgo raram en te es tá p rese nte. Un indicad o r m ucho m ás sens ib le (k, h id rocc fa lia cs e l a u me n to
206
Neurorradiologia
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4
I
O
FIGURA 7,23. Enfermedad de Lcl gh . En fermedad de Leigh (defec to de una e uzim n mit oc ondr i al l en un pacie nte de 3 a ño... que acude con h ipoton fu p rog res iva y co nv ul ... io ne.... A, La im a gen poten ci ad a en T2 mue...nu U ll a mplio espectro d e le...iones e n la s us tnnci u g ris .\' bla nca , que se des cri be n ("11 la e nfermeda d de Letgb . incluido... los g'lllglios de la ba se (glo bo páli do . put a men .\'cuudndo) . trun co del en c éfalo ü ncse nc éfalo y sus ta ncia gr is pcriacucduc tal) y afe ctac ión de la sus tan ci a blan ca sub co rt ica l (j It'c1ltl s ), B. Afecta ción de la sustancia gris pcriacucduc ta l Uled Uls), bastante G lIUCtcrtsti ca d e la e nfe rmedad (k, Lcigh o d el sínd ro me d e Wcru ickc. Am ba s afeccio nes se asocia n con th..flcicn cia de tiarni na . La prim era e... t á relaci o na da co n d eficie n cias de c n zfm as mit o con d rinlcs im plicadas en el me ta bolismo de la tiami ua . y la seg unda I.:S de ca rác ter nutrici o nal . Una cmuctcr¡... tica divti utivn e s la afectación de los cu e rpo s ma milu rcs e n el sínd ro me d e w c rnt c kc. 411 (,' I..·s l á . Il ISI..· l1l1..· (,'11
la enfermedad de Lc tgh . C.
1...<.1 es pec troscopia
co n RI\:I revela un a elevación del p ico de
lac ta to h as ta 1.3 ppm . lo q ue apoya el di ng n6...t ico d e cnlcrmc du d d e Lci gb . La s d e fici e nc ia s de cnzimu-, mitoc undriu lcs que ...v a ...oci a n con [a enfermed ad JI..' Le ig h afecta n al co m plejo pi ruvatodcshid ro geuu sa . piruvatoc arboxilasa y cade na 1..11..' tra ns po rt e de ele ctrones . lo 411e da lu gar a la d evación d e la ... concentraciones de lact a to y piru vato e n sa ngre. LCR y SNC.
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerat;vas
FIGURA 7.24. E n fe r m e da d d e Ca n a va n . Ni ño (k J 2 ¡1I1 0S que ac ud ió co n cuu d ri pan..' s ia cs pás ticu progreviva v mn croccfalin. La imagen a xja l po te nci ada en T2 m uc xu t u na hipe rintenvidad dilusu 411t..' S I..' ('X , icndc a t ravés de toda la s us tu nc iu blanca ce re bral. SI..' t rat a de un ha lla zgo in cspccffi co que podría refleja r 1111 estu dio avanzado (k cualqu iera d e la s lcucodi s tro flns. S in e m bargo . si la cspccu-oscopin con R~ 1 lll o sl ra ra una eleva ci ón importu ntc de N-¡lt.."!: ti la spana to (NAA ), cs tu im ng vn scrtn dia gn ósti cu de I IlHl
dcflcicnc¡a de la cnxima asparlll:ll'ilasa (enferm edad de Cannvanl. que causa la acurnulacióu de ~ A ,\ en el ce re bro y la consecuente de strucci ón de mie linn.
rurni cn ro d el
CUC I-pO ca lloso, q ue se det ecta f ácil m en te e n las im ágen es sa g ita les. L'S u n dato Il1ÚS que hace so spec har la hidroce fali a . Ve ntriculnm egnlia e x va cuo . Es ne ce sa ri o d ist in g ui r en tre la h idro cefali a y u na vc nu-i culn mcgu lia ex \ 'QC I/O . ESH\ úl t i m a e nt ida d se ca rac teriza por un s iste ma ve nu-iculur a u mc n tudo d e ta maño q ue es , s implemente, el resultad o de un a a u-ofin del parénqu im a , Co n la atrofia , la p érd id u d e la s usta uc ¡a cerebra l ca usa la prominencia de tod os los es pa cios q ue co ntie nen e l LCR. ta nto lit.' los surcos ce re bra les co mo de los vcnufcul ns. Por el cn nu-at-io. en caso d e hid roce fa lia , los ventríc ulos están aumentados de tam a ño de for ma desproporcionada respecto a los surcos. La va lorac ión de l tercer ven tric u lo ,\' dt..' la s as tas te mporales dl'lo s ven trÍL"ulos la teral es es part iclIla nllL'n LL' litil pa ra es ta blecer es ta d isli nciún , Am bo s es paci os n..'n Lric u la l-es eSlá n rodea d os po r u n tej id o qu e , norm al me11l t' , no se atro fhl sign irica tinlllll·n te. El lercer ven tríc ulo es Lú rodeu do por t..'Ilú l ~Hno (s us ta ncia gr i s ), ~' existt..' ulla l'scaSl'Z rela -
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tiva de sustancia blan ca den tro de los lóbulos rcrnpo ml cs. Es to con tras ta con la g ra n ca n tid ad d e s us tancia blan ca q ue rodea los ven trícu los la tera les y que , ndc m ús. pued e at rofiarse, El a ll mCJlt~) de tamu ño de l te rcer vc n tríc ulo CO I1 abo mbamien to ~ ~u s recesos la teral e inlcrio ry el nu mento de tam añ o del as as tas te m porales ind ican hidro cefal ia . l.a he mo rragi a s u barnc no idcn y la m eningit is so n la s causas más frec ue n tes de hidrocefalia aguda. y pued en dar luga r a u na h id ro ce fa lia tnn to com u nica nte co mo no co rn u nicnntc . pOI' o bs trucci ón a cua lqu ier nive l d el s istc mn ve n tric ular. la s cisternas d e la hase o la s vellosi d ades ara cno idcas. La o bst rucci ón SI..' debe a la p re sen c ia d e udhercncins e inflam aci ónv no se ide n tifica norma lmc nte nin gu na ma sa obst rucriva. La hid roce fal ia no co m u n ican te pu ed e se r el res u ltad o d e p rocesos obs u-uct ivo s adquiridos o congé nitos. Los se plos co ngé n itos beni gn o s se pueden formar en el ac ued uc to ce re bra l, ca usa ndo u na es te nosis d el mi smo . Ad e má s , se cree q ue la s ma lforma cio nes de Dan d y-Wal kcry Chiu ri se deben a adherencias q ue se ha n prod ucid o du ran te el d esa rroll o del SNC en los orificio s d e sa lida d el cuarto vcn trfcu lo ~ ' en la fosa po s te rio r. Tambi én hay un a serie de neo plasias que pueden causa r u na hidro,.-cfuliu obst ruct iva. a menudo en local izac ioncs mu y ca rac terís tica s. Lo s q u istes co loides suele n bloq uear la zo na a nterior d el tercer ventrícu lo, los tu mo res pincales y lo s glio mas d el tcct u rn o bs t ru vcn e l acueduc to y los epcnd irnomas v lo s meduloblas tom as bloquean el flujo d el LCR a la alt ura d el cu art o ve n tríc ulo, Siempre q ue se detecte un a h id ro ce fa lia es im po r ta nt e eva lua r lo s ve ntrí cu lo s para d esca rtar u na ma sa o bstrucriva. El acue duclo ce re bral de be eva luarse espec íficamente. En las imá genes a xia les ysug ita lcs rut inarias se d ebería de tec tar un vacío d e señal p ulsá til. de lo con trario, ha br á qu e pla ntea r el d iagnóstic o dc estc nus is del acueducto. La du ració n de la h id rocefa lia a fecta a los res ul ta d os d el es t udio de im a ge n. E n la h id ro ce fa lia a guda no da tie mp o a q ue se desarro llen mecan ismos co mpensado res , y se obse rvará un a ca nti da d im po rt ante d e fl uj o t ra nsepcnd íma ri o de LCR qu e ca us a un im po rtante a u me nto de se ña l de la sust a ncia bla nca pcrivcnu-icu la r en la s Sl'CUC Ildas po te nciadas en T2, En las form as crón icas de hid roce fa lia se ha n pro du ci d o mcc a n is rno s com pc nsu dorcs de produ cci ón y rca bs orcióu en e l S NC. y el g ra d o de flujo uu nscp cn d irnari o es mí ni mo, La h id ro cefa lia CO II 1J1't' !i;ÚII normal o hidro cefalia normo tc nsn ( H N T) es una form a de hidrocefa lia cró nica de bajo nive l. La tríada cl ás ica estú forma da pOI' dem encia , a lte rac i ón d e la marc ha e in con t tncn c lu ur ina ria , En es ta pa to logía, la presi ón d el LCR se e nc ue n tra de n t ro de los lími tes nor ma les, pero exis te u n ligero grad ien te e n tre el siste ma ve n u-iculurv el es paci o su bnracno idco. d eb ido a un hl o q uc o su barac uo idco incom plet o d el circuito d el LCR , Ha bit ual me nte. este blo queo es co nsecue ncia de una hc mo rm gi n s ubaracuo idca o de u na infecci ó n men íngea q ue ha te nido luga r previamente. El res ultado es u na ventrku lo me gal ia di fusa desp ro porcio l\ada para d grado d e p ro m il1 en c i ~l dl' los surn>s, La d is tinci6 n l' nt re u na hid roCl'fa lia Il'\ 'e .v un~l \'l'ntric ulo mega lia atrc"l fica pu ed e se r m uy d ifícil. En al gunos est ud ios se ha propuest o q ue Sl~ p ue d en uti liza r los cúk ulos d e vdod da d d el LCR y d t..·
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Neurorradiología
FIGURA 7.25 , Htdrocc fal¡ a . Im áge nes d e una m uj er de 36 a ños ed a d que ac udi ó co n cc fnlc ns po s turn lcs . A. La im a -
gen sngftnl po ten c iada en T I m ue stra unu ma sa obstructiva e n e l in ter-ior del te c ho d e l te r-ce r ventr-i cu lo co rn p n tihl e con UIl qu is te co lo ide Ulcclw l . Se o bscr-
va abombam iento de l c ue rp o call oso hacia arriba (flecha ClI1WIl /a) ,\' descenso de las am ígd alas (silueto de 11cc/w) qm..' refl ejan el ca m b io d e p res ión po r la hidrocefali a . B ,\' C. La s im ágen es u x¡ales pot e nciadas con densidad protónica mu e s tran unos vc u u-Ic u los d ila tados , co n hi pc rfn tcn s ldad pcrivc ntri cu la r
co mpa ti ble con rea bso rc ión uu nsc pcn dimaria del LCR.
volumen e n la RM pa n , prede cir qu é paci e n te s tendrían una evo luc ió n fa vora b le co n la c o loc ac ió n de un a d eri va ción venn-ículoperítoneal . Además d e los est u dios co n RM, tam bi én pu ed e se r út il hace r un est ud io co n rad iois óto pos. Lo s ha lla zgo s clás icos del c iste rn og ra ma co n ra d io is ótopo s so n la en tra d a p re co z d e l p rodu ct o ra dio marcnd o e n los ve n tr-íc u lo s la te ral es . c o n ti ll a pe rsi s tenci a a las 24 y 48 hora s y u n retraso co nsid era ble e n su a sce nsión hacia la región para sa g ital. La di stinci ón e n t re la II NT a part ir de un a ve n tricu lo mega lia a tró fica puede ser muy di fíci l y, po r de sgra ci a , no ex iste n in g ún es t ud io de im a ge n de fin it ivo qu e permita es ta ble cer este di a gn óstico . La H NT no es un d ia gn ósti co ra d iol ógico. y pa ra establecer e l di a gn ós tico se re quiere un a es tric ta correlación cri n-e los rcs ultados clí n ico s y d e irna ge n . E l d ia gn ós t ic o d efi n it ivo d e la H NT se es ta b lece d emo st rand o la m ejor- ía clín ica d e s pu és d e la d eriva ci ó n ven t ric u lar ,
TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS Lo s t ras to rnos n eurode gcn era ti vo s no t iene n un a ca usa co noci d a y p rov oca n u n det e rio ro nc urol ógi co pro gresi vo que es m ás rápido de lo espe ra do pa ra la edad li d pa cien te, La en fermeda d de A ízhe ímer (EA ) es la e n fer me d a d nc urodc gc ncrat iva m ás [rec uente .\' ta m bié n la ca usa nuis habit u al d e d e m e nci a . Se es tima q u e sólo e n Es ta dos Uni d o s ex iste n e n torno a 4 m illo nes d e pe rs ona s qu e ti e nen esta enfermeda d, y el n(J111erO de pa cien tes a fec ta dos por la EA es tá a um entando rápid amen te a m ed ida que e nvejece 1<1 p obla ci ón mun di al . S e e st im a q u e e n el a ño 205 0 el número de persona s con EA h ubrá a u men ta do tres veces ha st a a lcan zar lo s 60 mill on e s d e perso nas e n to do e l mundo, 14 mill ones ele e lla s sólo e n Es ta dos Uni dos, Aun qu e la ca usa de la EA no e s t á cla ra . el es tud io h ist opat ológico d e es ta e n fermedad se ca rac te r iza po r la presc.. ncia de
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas
dos estructu ras a no r m a les e n e l cere b ro: la s placas ncurit ícas vlo-, ovillos nennnibriíares . Las placas ncurüicns es t án fo rm ad a s por pro ceso s ncurüi cos to rt uosos q ue rodean un n ú cl eo amiloidc ce n tra l form ado pri ncipa lmen te por un pequeño péptido q ue se co noce como Ji-amiloidt:' , dcri vad o de una pron-Ina precurso ra amiloide de mayor turna úo . Lo s o vil lo s ncurofibri lares co ntie ne n un a ca n tida d a normal de protcfua tnu que s e asocia con rn ic rot úbul os. Tanto la s placas 1,.'01110 lo s o villos parecen in terfe r ir co n la
fun ci on ali d ad neuronal normal . Lo s e s tudi os de n eu ro imagen obt en id o s e n paci entes con EA demuest ra n u na at ro fia d ifusa con p red ilección por el hipocampo , lo s lóbulos tem po rales ~ ' la COI1C'Z¡t parí ctotempo ral . En co nsccuc nc¡a. el a u me n to d e tama ño de las astas temporales , d e la s ciste rn a s s u p rascla rcs y de las c is u ras de Si lvio es ú t il para d is crimi n a r la EA d e un a a t ro fia norm al rel a ci onada co n la ed a d ( Fig. 7.26 ), En la actua li-
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dad se están uriliznndo varias moda lidades de im ag e n funciona l ( P ET ~' RM co n pe rfu si ón co n cá lcu lo s del flujo sangu ineo ce reb ral regional ) para d i¡lgll ostical'l;, E A~' d ist in g u irl a de la demen cia-sen il. La P ET puede desem pe ñar un im po rtan te papel en el di agn ósuco v trauun icnt o d e la EA, e n part icular; lo s" gandos d e PET marcados con ISF (cs pc cificos de las p ro teínas relaci onadas co n la Et\ ) permi ten la de tecci ón más preco z d e e s ta e n fermed ad. ~ ' tambi én ayu d an a id ent ifica r los n -atamiemo-, al e va lua r la re spuesta preco z a lo s fármacos , mu cho un tes de que Sl'a evidente cua lq u ierca m bio qu e se produzca en los s ín to m a s c lí n icos. I.¡, en'[ermedtu í de Pnrkinson es el t rastorn o m ás [recu en te d e lo s ga ng lio s d e la ba se y una de la s c au sas principal es de discapa cidad 1lt.'un)lü ~ i l'¡l en sujcn», m nvo rcs de 60 ailos. Esta e n fe rmed a d se carac te ri za c lín ica me n te por te m bl o r. ri gi dez mu scular ~. pérd id a d e los refle jos postura les , En tOl'110 a l 25% de lo s pa cientes qu e tienen cnfcr-
FIGURA 7.26. {Im ág e n es a color) E n fe r m ed a d de Alzhel me r (EA). Imagen axial potenciada en T2 ,-'OUl'O) (k es p in u ipido (A) e n un varón d e 60 a lio .., con demencia PI 'l''-'O Z, q ue muestra una a nofia paric uuctu por a l promi nen te y en ferm ed ad isqu émicu u un im u en la susta nc ia bla nca . L, EA l'~ u n Ira ..torno d cgc ncnni vo. y l '" la cauva m ás frecuente d e demen ci a. La imagen l'" rel ativam ent e i Ill'~ pl' df i l' a pa ra ,-,1diag n óstico d e EA, pero la prese nc ia Jl' un a uuof¡a co rti ca l parictorcm poral con escasez d l' enrubio.... i..quémico:... e n la ..ustanci a blan ca a pova el di~lg nc't..tico de enferm eda d I1I..'U· rod cgcucru tiva. 1,;' 11 lugar de vntcru u-dad i...qu émica o demen cia muh ilnlan o. n. E..la s trc x im ágcn cs de 1;;1 IJE T ( i ll\ ú ~'-' Il'-'" vol um éu-icn-, s u m ad a s lateral. axln l ~ sagi lal) o luc u idn v '-' 11 r-l m is mo pa c iente mu e..t rn n la di smi nucióu difu sa del metabo l ismo \;,'11 lo s l óbulo s partct ot c m poru lcs (I /e('h tl s ), coi ncidie ndo l"C1Il lo.. h all ~l / !!o s e n 1.1 RM , caract crtsricos d e la EA.
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Neurorradiologia
rncdad de Purki nso n ta mb i én d esarrolla d emencia. El parkins o n is mo es co nscc uc nc ¡a de u na deficie ncia del neurotra nsm iso r do pnmi na . provocada por la d is fun ci ón lid s iste ma ne uronal dopa rniu érg ico , específica men te de la pa rt e co m pa c ta de la su sta ncia neg ra . La pérd id a d e es tas cé lulas nervi osas d a lu gar a una meno r conce n tra ción de do pa m ina e ndóge na e n el cs u-iudo. ~. el pa cien te e mp ieza a d esa r ro lla r lo s s ín to mas a prox ima da me n te c ua n d o h an m ue rt o el 80 0k, d e es tas c élu las . El es tu d io d e image n co n RM es re lat iva me n te in sensible para la d e tecc ión d e es ta pérdid a de tej ido , pero se puede u sa r pa m o b te ner es tu d ios d e ima ge n e n pnc lc u u-s co n t ra s to rn os del m ovi mi ento . para exclu ir otras patol c gfa s subvaccnres co mo el ictus o u n tumo r; En oca s io nes , la R ~l puede re vela r el ade lgazami ento d e la pa rs co m pac ta . La sus ta ncia negr-a es tá fo rmad a po r la pa rs co m pa c ta (u na ban da de alt a in te ns idad d e señ a l e n la s sec ue nc ias po tc n c iudas en T 2 ) e n la zo na po st eri o r, q ue a pa ren' rod eada a modo d e s ánd wic h e n tre la pa rt e re ticular po r dela nt e y los n úcl eos roj os po r d e trá s .
Al ad elga zar la pars co m pac ta, se p ierd e la banda d e a lta in te n sidad de señ a l qu e se d ebe ría e nc o n tra r e n tre la parte re tic u la r)' lo s n úcle o s rejos . a u nq ue este h a lla zgo só lo se o bse rva a vece s e n las forma s m uy g ra ves d c la e nf ermed ad . Po r el co n tra r io , la PET es tilla he rram ie nt a más sens ib le pa ra es tud iar la s enfenifedad cs d el s is tema d opa m in érg ic o . Específica m ent e , se h a n d es arroll ad o Iigand o s p ara PET m arcados co n IriF q u e p e r m it e n e l es t u d io de image n del s is te m a de rece p to res d e d opu mi na O I v D2 po st s iruip ttcos. La a fec tac ión d e es te siste ma d e rece p to res e n IllUcJ HI S tra sto rn o s ce re bra les , co rno la esqui zo fre n ia . la e n fe rm eda d d e Pa r k ins o n y o tro s t ra s to r no s d e l mo vimient o . h a mo t ivad o un a int ens a inv es ti gación e n es te cam po, Al uti liza rse levo do pa (DO PA) ma rcada co n I¡jF se d em u estra e n lo s pa cie n tes d e Pa rk inson u na d cli c ic nc ia c aruc rc rfs t ic u d e la c u p rac io n d e DOPA C Il L' I p u u unc n ( p ig . 7, 27 ), En ocas ion es , los sí n to m as d e la e n fe rm ed ad d e I'a r kinso n pueden mejo rar med iani l' cl utua mi cn to co n lcvodopa . lo q u e a u me n ta la ca n t id ad d e d opamin a q Ul' se
FIGURA 7.27. P ET c o n levo d op a ( DO PA ) m a rc ad a co n tI'F.
Varón de 52 uños que fue dinguosticado erró neamente de cnfcrmcdad de Pa rk tnson de in ici o preco z. A -" B. Las im ágen es obtcuid us co n un a PET co n IllF_DO PA muest ra n un a d isu-ibuc i ón normal de los rec ep tores de dop arnina . co n la ca ptación es pera da en 1<1 ca bez a del ca ndado ," el pummcn . En la en fermed ad lit.' Pa rkinso n ex is te u na di smi nución de la cn p ta ción cn e l put amcn. Co mo con secuencia d e es te es tu d io se es ta blec i ó el diugn óstico co rrecto d e te mblor ese nc ial. C. Va ró n d e 63 año s q ue acudi ó con sí n to mas cl ín icos q ue no e ra n diagn ós ticos de e n fe rmed a d d e Pa rki nso n. La PET co n lMP_Oü PA m u csu-a d is m in ució n del a ca ptac ió n en el p ut ame u
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegene rativas
s in te t iza c nd ógc ruun e n tc . faci li ta ndo la ac tiv id a d d e la s n e urona s dopam in érg icus res ta n tes . Exis te n va t-ios s índro mcs park insonia nos q ue in clu yen la e n fe r m ed ad d e Pru-kin son . la pa rál is is su pra n uc lcar progresiva y la d egene ra ción n igrocsu-iad a . La en fermed ad de Pa rkinso n id íopática se re fiere a la parúlis is agita nte . y afec ta al 2-3% de la po blaci ón c n a lgú n momento d e su vida. A coru inu a c i ón. sc menc ionan a lgu nas e n ferm ed ad es degen e rati vas d e los núcleos cx rrap ira rnida lcs. La en '[ ernnntad de lluntíngt on es u n trastorno hercdi ta rio p rogres ivo q ue a parece en la c u a rt a o q u inta d écad as de la vida . Est a enfermedad se caracteriza por un trast orno d el mov imie n to ( n o rm a lm e n te. un a c o rco n tc to s ¡s ). de menci a ~. tra s to r no s em ocionales. La e n fe r m ed a d d e l l u m lng to n sc he red e con u n parrón a u tosó m ico d o mi na nte, co n pcnctra n c¡a co m p le ta , Au nqu e e n los est ud ios de neurui ma gcn se mues tra una at ro fia co rt ica l d ifu sa , el núcleo ca nd a do y el p u tnm e n so n los q u e se a fec tan co n mayor intens idad. La a trofia de l n úcleo ca nda do d a luga r a u n aumen to d e tama ño ca rac te r ístico d e la s as tas fron tales , q ue a do pta n till a co n fig u ra ció n e n fo rma d e corazó n
2"
lo del m etabo lism o d el co b re q ue Sl' asoc ia co n c u-ros ls he pá t ica y cambios dege n erativos e n los ga ng lio s d e la ba se. La d efi ci enci a de cc ru lo p lns min a ( p ro te ína s érlcu res po nsable de l traspo rte del co b re) d a lugur a l de pósito d e ni veles tóxico s d e cobre en vari o s ó rg a nos , L.os pac ie n tes ac ude n co n d ist ffito s s ignos ncu rol óg fco s y psiqui átrico s , co mo dis ton¡a . te m blor y rigid ez. El a n illo de Ka..vsc r- Flc¡sc hcr, un d epósito intraco rnen l d e co bre. es p rá c t icamen te el diagnós tico d e la e n fe rmeda d c u a nd o a parece (75 °/1) d e los cas os ). Los result ad o s de l es tu dio co n Rf\·l in cluye n la a tro fia d ifusa con a lteraciones d e la seña l q ue afectan a los núcleos p ro fu ndos d e la sus ta nci a gri s y a la zona profunda de la susta nci a bla nca , Adem ás de es tas en fermedades nc urodcgc nc ru tivcs. las an oma lías de los ganglios d e la base puede n ten e r m uc has o trus ca usas. Las tox inas. como c l mo n óxido de ca rbono o el e nve ne na m ie n to p o r metanol. pu ed e n darlu gar a la s a lt e ra c io n e s d e In señal d e tec tad a s e n los g¡mg lios <.1(,.' la ba se , no rm a lm e nt e en el glo bo p álido y el pu tamcn . re spcc t ivamc n tc ( ro ig . 7 .29 ). Ad e m á s . infeccio ne s como la e nfe rmeda d d cl v iru s d el N ilo Occide n tn l (\\' NV ) ~' la
( Fig.7. 28 ).
La euíerru ed ad de U'il s o" . q ue uun bi én se conoce co rno dc gc ncrnc i ón lw pa to lcu ric u la r; es lIn l'ITOI ' co ng én i-
FIGURA 7.29. To xic ida d por ruo u óxi do d e ca rbo no . Varón de 35 ~lIi(J S
FIGURA 7.28. En fe rme d a d de lI untin gtnn . lr uagcn axia l poten-
ciada en T2 con eco de es pí n rá pido en u na muj er {k S 1 años de edad que acudió con alt eración del mo vimie nto y de la co nduc ta (Un an tec ede ntes fam iliares (pad re) d e s ín to ma s clí n ico s sl mlla-
re:.. L a uu'ofin ta n 11 :.t1 l1a lÍ\':'1 dcln C.1I1C/:1 de l cuududo caus a el aum ento ele ta m a ño cu ruc tr..-rts tico de las u srus front ales. Esta enferm edad de hcrcnc in a ut os órnic a do mi nant e COI I penctruncia completa. cu rsa co n a lteración del movimien to de inicio típico e n la qu inta dé cada de la "ida .
que acudió con smdrome co u fus to na l d l'sJlu l.~ s de la cv povi-
ci ón a mon óxido de ca rbono durant e IIn \'i ait' '·l'I."I'l':11 ivo cn ba rco. Se obscrv n n lesiones hiperi nt cn sa s bil at erales en e l globo pálido (/lec/las) . Pued e n verse les ion es bil at erales en los gnug fios dcln base en d ist int a s etiologías . corno 1.1 toxicidad por uwtuno l (en el P11I:'Jnll'n >, a fecci o nes nu-tabólicns 011110la en ferm ed ad de \ V il ~ (lll (d eg en era ci ón hcpa tolcnticular. un tra s to r no de l meta boli smo de l cob re) , enfermedad de l lullcrvord cn-Spa tz (d e p ósito {k hie rro dentro d el globo palido jv t m SI ( II 'l ll I S mitocondriu les (e nfe rm edad d e Leigh y s índrom e dl' Kcarus-Snvrc).
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Neurorradiologia
e n fermeda d de Crcut zfcldt -J uko b (ECJ) puede n presen tarse co n zo nas de a lte ració n de la señal e n el in teri or de los ga ng li os d e la base. Ambas a fecc io nes h an sido rec ie n temente mot ivo de prcoc u pací óu po r el aUI11L' nt o d e su in ci de ncía v por sus m od os inusu ales de t r an smi si ó n (a t r a vés de los m os qu itos el V\ VI V, y me dia n te el con su m o d e prod uct os d e rivados d e ternera infec ta dos, la ECJ " Se ha d esc r ito el aco rta m ie n to d e la seña l e n TI (se ña l a lta e n la s sec ue ncias poten ciad as e n TI ) d entro d e lo s ga ng lios de la base y d el tro nco d el e nc éfalo. en rc la óióu co n In di sfun ción he pá t ica . po r eje m p lo e n In c nc c fulo putfu he pát ica y ta m b ién e n caso d e h ipe rali m e n ta c i ón . La ca u sa d e esto s hall a zgo s a ú n es d escono c id a. En o ca si ones , tam b ién pued e vcrs v un u Iigcru ca lc ificac i ón de lo s gangl io s d e la base e n fo nn a d e seña l a lta e n la s sec ue nc ias po ten ciadas e n T I , q ue es co nsec ue nc ia d e un d efect o de hi d rata ci ón d e cstu ca p a en la qu e la s m ol écul u s d e ag u a que es tá n adyace n tes a la cn lc ific uc i ón t ie n en meno res tie m po s (k' rel a jaci ón. Eslt.., mismo efecto provoca el acort amiento en TI e n caso de la presenci a d e l íq ui dos pro tein áceos . En co nsecue nc ia, c u al q u ier pctologfu que ca use ca lcific ac ioIl CS su tiles d en tro d e lo s ga ng lios de la base pued e tener un ncortam icn ro en T I den tro d e es ta s es truc turas,
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Neuroimagen pediátrica Todd E. Lempert y Erik H.L. Gaensler
Patrones normales de mielinización
l esiones congénitas
Encefalopatía hipóxica isquémica
Anomalías de la migración
Lesión hipóxica isquérnica y el recién nacido prema turo Lesión cerebral hipóxica isquémica profunda frente a parcial
Las á rea s específi ca s d e la ncuro ima ge n de Ia:-- pobla ci o nes pcdi áu-ic u v ad u lta so n sul'ici c m cmcn te di feren tes co m o para j us i i Iica r un a ex pos ición separada . l.a ncurr Ji muge n en pcd iu uía in c lu ye l." est ud io de pall'o lh.'!'o, no rm a les d e Il l il'li l l i l.ac iú n. lesió n ccrc bral hip óv ica isqu émica, lc- io ne-, cu ng énl tus: u hc ra c io uc s d e la mi g rn ci únv fucom n tos ¡-, (s u ulro mcs n eurocut áu ...' O S ) . La s enfermedades co ngéni ta s de la s us tu nc ia b la nca se trata n en el Capi tulo 7, ~ ' las alt emelones d t;' la col u mn a es tá n tra tad as en e l Ca pít ulo 10 . La Rl\.'1 se ha es ta blec id o por s í m isma co rno la téc n ica de ima ge n d e el ecci ón para la n curoimngcn pcdi átri ca. a u nq ue St.' d escribirá n sh ua c to nes espec íficas en la s qu e la TC vi a l't'ognlfía sigue n ten ie nd o ve ntajas . Los equipo s de R¡\l es tán d iscnudus para o b te ne r im á ge ncs de pacien tes ad u ltos , ~. d eben rea liza rse aju s u-s cs peciulcs pa ra la poblac i ón pcd idu-ica . S ue le requ e rirse sed ac ión para los ni ños menores de 6 añ os . y hay que esta blecer protocolos de se d aci ón pcd iút ri ca junt o con el se rvic io d e pcd iuuia . Para los es tud ios d e im agen d e lo s recién nacid os , la se da ció n pu ed e no se r ncccsar¡a , a u nq ue es ese nc ia l u na C O O I'dinaci ón c u id ad osa e nt re el person a l cl íni co y e l de ra d io logía pa ra ga ra nt izar la scjnu-i da d d el p aci e n te y lo s estud ios d e imagen o pci onales . I.o s es tud ios d e im agen en rec i én na cidos en fermos requ ieren s is te m a s de so po rte para pn lp()rl'ion a r C~ l lt )( ·, o .\ ígCJl(I, fÚI'Il1 ~K<)S intra\ 'C Jl(ISOS , mon ito rizaciú n , ett'., com pat ib les n lll la Rl\,1.
PATRON ES NORMALES DE MIELlNIZACIÓN Cual q u ie r ex posic iú n :"ohrl' 1<1 Ill'u l'oinw ge n pt,'diát r ic a debe e m pezar co n la m id in i z~K i ú n no rm al co m o ma rco de rdc re nc ia . Las imáge ne s po tcn ciad as e n '1' I ~. '1'2 pcrmi te n lil e\'a lu aci{)n y la d a si fica l'i ó n (k l p roCl'SCJ d e m ielin iza ciúl1 el1 t.'stadio s. La:" im ágen es po te nc iad as e n T I p ro po r· cio na n ull a vis iú n det a llad a de la:-. c:-. lrll('(u ras q ut.' s(' mi t.'liniza n a('( iva lllcn tl' e n los pr imeros g m l'St.'S dt.' \'id a . Las
l as facom alosis
á re as q ue se m íchnizan pl' rm anl'Cl..'1l co n una scún l a lw e n la s im ágenes po ten ciad a... en TI Frente a la baj a in te ns id ad d e señ a l de la s us ra nciu hlu uca 110 mic lf ni zudn. Est o se d eb e a qu e la vuiuu de micl iuu (u n lípido ) es hid rofú bica : por tan to . la sus ta nc !n bl an ca 110 miclini zada t ic nc un a c u n t id ad di sm inuida d e a gua: [u fue n te d e pro tones d e hid ró geno m óviles que forma u I ~\ ba se de la se ña l de la RI\'1. Co mo regla mu cmotécnicn . se puede reco rda r q ll l.:' la sus ta ncia bl a nca m tcflniza dn (de b ido a la va ina de rnielina líp ídica ) tien e u na se úa l d e in te ns id ad pa ral ela a lo s lípido s (gras a) e n la s irna gcn cs po te nc ia da s e n T I ~ . la s secue nc ias eco de es p ín T2 co nvenc io na les . Se re co m ienda n luui gcncs '1'2 fue rtem e nt e refo rz ad as (l a rgo ti em po d e rcpc t ic i ón /t ie mpo (k t.'CO = 3 .0 00/12 0) para el interval o d e c ela d de O a 12 IllCSl'S. El con tenido e n agua del cere bro del recié n nacido es eleva do . vsc ncccs itan im áge nes m uy pote nc iadas e n '1'2 reforzadas pa ra d isc rimi na r e n tre d ife rentes estruc turas ce re brales que ticncn t iempos de relaja ción d e T2 la rgo s s im ila re s . Las rctcrcn da s de m ieli n ización q ue se dan e nla Ta bla S. I se bnsan c n sec ue nc ias reali zadas co n eq u ipos de 1,5 Tc slu. Otro s una ncs co n d iferen te ca m po mag né tico pueden m ostrar di fcre n te s put rou cs d e ca m b io d e la sc ú u l ( '0 11 la eda d d e l paci ent e. Es important e co mpa ra r «m a uzn nns con m unzauux ». d e forrnu q ue lo s m édico s d eben t.'! t..'g ir I,:qu ipos y S('Ctll' Jlt: ias <.k fo r m a cOllsis tc n tt.' para cada n ii\() pa ra qll t' se plled an rea lizar c()m pa racicHll's s ignilkati \·¡IS. La l'\'aluaci {)Jl de ca da im a gen dI,;'. RM <..Id Cl'rl.'!'m ) ell la t.'da d pt.'di{ltr ica denc e m pcza r co n un a \'a !orac iún lIt'l d l'sa r ro llo d t.' la m ieli na . Esta t.'ta pa im portan tl' ay u da r;;', a det(~nn ill a r la prl's("'K ia o la a u se nc ia de l"l'lI'~l S() dt.' kl mil'lin iza c iún y ~t p ro porci o n;;,r u n ma rco pa ra la in tl'rp n' la· ción d e la pa to log ía q Ul' ~I..' sos pt.'c ha . Co mo sl' ha d l'St.T ito a n tl's , kls im úgl'll cs po tl' nc iad as e l1 TI SOIl lll ilcs para \'a lora r la mit.'!in il.aci ún e n lo s pr illll..' l'OS 18 meses . Poslt.'!·iorl1l(' Ilh.', las ill1 úgell es po tc nci ad a:" l'n T2
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214
Neurorrad;olog;a
. TABLA 8.1 Ref erenci as de la m iel inizaci ó n segu n l a ed ad Edad (meses) Recién nacido
3 4
6 8
11 14 16 18
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Localización/ asp ecto Tronco cerebral dorsal. tálamo ventrolateral, núcleo tentíforme. tractos corticoespinales centrales: hiperintensidad en T1 Porción posterior de la cápsula interna del asta posterior: hipointensidad en T2 Cápsula internadel asta anterior: hiperintensidad en T1 Sustancia blanca cerebetosa: hiperintensidad en Tl Esplenio del cuerpo calloso: hiperintensidaden T1 Centro semioval: hiperintensidad en T1 Rodilla del cuerpo calloso: hiperintensidad en T1 Esplenio del cuerpo calloso: hipointensidad en T2 Sustancia blanca subcortical: hiperintensidad en T1 Rodilla: hipointensidad en T2 Cápsula interna del asta anterior: hipointensidad en T2 Sustancia blanca occipital: hipointensidad en T2 Sustancia blanca frontal: hipointensidad en T2 Aspecto adulto, excepto por las zonasde mielinizacián terminal (periatrial y adyacente a las astas frontalesl Sustancia blanca oscura en T2(puede n persistir algunas áreasde hiperintensidad mínimas en la periferia; si hay dudas. realizar una exploración de seguimientol
se vu el ve n m á s im port an te s. E n ge n e ra l. la m ich n iznc i ón p rogresa d e d orsal a ve n tra l. y d e c a u d a l a cefálica . a s í co mo de ce n tr a l a perifé ri ca . 1\ 1 nacer; la RM m ue st ra u n ini ci o d e mi c li n iza ci ón d e l n úcl eo le m ifo rm e do rsal . el
n úcleo ge n ic u la d o la te ra l, c l tro nc o cere bral d orsal. lo s ped ún c u los ce t-cbc los ox. el tá lam o ve ru ro la tcra l. L,I as ta po sterior d e la c áps u la in te rn a y el tra c to con icocsplnal qu e se ex tie nde a la sus umc¡a b lp frc'l pcrirrolúndicu (paracen t ra l y p o sccn u-al ) ( f-ig . 8. 1). :
El bra zo a n te rior de la cú ~ u l a in tcnur debe desa rrol la r u na señal ele al ta inte ns idad e n la s im ág en es potenciadas en T I a los 3 IllCSL'S ( Pig . g.2) . El cue rp o c a lloso propo rcion a la s lg u tcn tc n..-Fc rcnc ia . de form a qU L' e l es ple nio S l' ha ce lu -í lia n te e n la s im ágen es pot en ci adas e n T I a los 4 Illt'sc.'s ,." la rod illa a lo s Ó m eses . A los Ó 1ll1"Sl"S, el esple n io pa sa a ten er u na señ a l de ha ja in ten sidad e n la s imü gl"nes pot en ciadas l 'J1 '1'2, p l ' lU la sustn nc¡n b lan ca perif':' rÍL'a no mic liui za da permanece co n se ña l alta ( Fig. S.3). Co n e l creci m ie n to . la sus ta ncia blanca p ro fun d a ad quiere gra d ual m en te 1" señal de Int ensidad baj a d L'1 a du lto L'Il las i m (¡gL' IK's po te nciadas en '1'2 , co n pe rs ist en c ia d e a lgu n a se ñal d e hu cus id ad a lta en la s zonas (k m icli ui zación te rm in al en las im ágenes po tenci ad as en '1'2 (Figs . HA y H.5). Una fo rm a de ayudar a reco rd a r la s e ta pas d e la nu cliu iznci ón L'S qu e la m icl in iza ción L'S pnru lclu a las refere ncias del desa rrol lo. Los recié n n ac id o s puede n rc spfrarv tener fu ncio na les los co m po nen tes mo tore s de los pares crancnles: tod o s los tra c to s medul a re s y de la prot ube ra ncia. Las fun ci ones m o to ra s q ue perm it e n a l n iño d a rse la vu elta . ga tear y ma ntenerse de pie se desa rrolla n en el prim er a ño d e fo r m a pa ra Id a a la mi c lin iza c ió n de la cá psu la in terna. La s fu nci o ne s co rtica les s u pe riores, COl11O e l habl a , so n las últimas 1.' 11 a pa ren' ): tran sc u rri en d o (: 0 11 la madura ción de la sus ta ncia blan ca he mi sférica (.' 11 el segu ndo u ño de vida.
~l i clin i z a ci t')Il n o rm al e n u n reci én n a cido. l m ugc- n pot cn c iudu (,' 11 T I de un rec i én na c ido. A. J\ Ilh "I.' 1de I¡\ c úpsu lu in te r-na hay tilla int en sidad de la seña l alta norma l de l bru zo po sterior de la cápsula in terna (/it'c!w",). Obsérvese la uuseucin de intcn xid ud de señal nl tu 1.'11 el bra zo anterior, U. A un niv e l lige ramen te In ferior, d u ilamo venuu l lut eru l (1'11111(/.\ deIlt'c!U/) y losnúclco-, lcn ricul ad os (/it·c/U/s) tienen una int en sidad d e se ña l alt a , q ue corres po nde a la mivliuización cn es tas arcas presente a l na cer;
FIGURA 8. 1.
Neufoimagen pedi¡jtrica
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FIGURA 8 .2. Mi eli n iza ci á n n ormal a los 3 meses . Ima ge n axia l pon..-ncmdu en Ff dc 1In lactante de 3 m eses dc vdad . ¡\ nivel dela
cá ps u la int ern a se muestra 1;;1 exte ns i ón de la seña l uha a l brazo a n terior d e la cápsu la in te rn a . 111 que refleja la micli ni zn ción PI"I )grc siva d e es ta reg ió n (j lcclUls l .
FIGURA 8.3. '\1iclini za ci ón n ormal a lo s 6
m C S l ' S . Image n a xia l pot cncind a e n T 2 de un lac ta n te de 6 Illc !
Ias de j lt-t'/Ul),
FIGURA 8.4. ,\1 ie li n iza ci ó ll n o rma l n lo s 11 m CSl'S . Imagen axi al potcu ciu du en T2 d l' un lacta n te d e 11 II 11'Sl.' S , a nivel d e lo .. utrk » d e to s vc n ufculos laterales . Obsérvese 4 Ul.' d b ra zo anterior de la c á ps u la in terna tiene u n a in tcns ldu d d e seña l baj a (j lt'c:!w",) , Ha habido tina micli ni za ci ón p ro gre siva d ela su st a ncia bla nca ce n tra l (seña l ba ju ). IX'I'O la sus ta nc ia blanca subco rt ica l (punta...de I lee/w) tod avía 110 e s l <Í mi clini znd a y tiene ti na in tensid ad d e señal a lta .
Retraso de la mielinizacíún, El d iagnóstico d iferencial del ret ras o de la micfi nizaci ón l.':-' a mplio. íncluycn do ag rc s io nes en e l úte ro (h ipovin /isqucm¡a . infecci ón . tox ina s. co ug u lo p.u ía s . c tc .): trastornos met a ból ico s y/o nut rici o na lc s ,~' lcu codistrofius. co rno la enfe rmedad d e Pcfizae usMerzb ach er; (Co nsúltcsv vl Cap ítulo 7 para un a expo sición posteri o r de las lcucodist rofi as. } El re tra so d e la m id iniza c ióu tam bién muest ra tina co rtvl ac fón cx cc lcu tc co n la s medidas cl ínicns d e retraso del desa rroll o. Se ha de mostrad o quclus agres io nes en el ú te ro ca us a n el n.. . tra so d e la m icliniza c iót. ta n to en los rec i én nacidos premat uros co rno a tér mino, lI a ~' que bu scar otros halla zgo s de cn ccfulopana hipóx ica isq u ém ica (E I II) en co nju ncl ón co n e l re traso d e la m icl ini za ci ón. La s d efi c ienc ias nutricional cs ca usada s por un a d icta inco rrecta () sí nd ro mes d e rna la hsorc i ón ca usa n re t ra so en la mi cli ni vaci ón deb ido a un apo rte inade cuado d e P I"l' ClIT"sOI-CS de la m ielína . De form a sim ilar, lo s l.'ITOl"l' S co ngénito s d e! rnctabolis111 0 (a m ino ac id o pa tta s y a(.'i dt) palí~'s ()J"g~í. nkas ) también ca usa n re traso e nla miclini zaci ón . La enfer m eda d de I'di :'(I(·"_
216
Neurorradiología
(desarro llo < SO°,k¡ d e lo es perado pa ra la eda d cro no lóg ica) . Si u n estud io de RM d ete rm inad o m ues tra re traso de la mielinización (co rregido dependiendo de la prem a turidad) , un a búsqueda cu idadosa t.Jc't.lalOs adicionales puede dar luga r a u n di a gn óst ico ( p. e]. calc ificacio nes periven triculares indica tivas de i n f~ció n TO RCl t [To xo pla smosis: Ot ras, que incl uyen sí filis. Ru béo la , Cito rncga lovi rus y 11 erpcsj).
ENCEFALOPATiA HIPÓXICA IS OUÉMICA
FIG URA 8 .5. J\1ielini~.il ci lUl n orm al .1lu lO 18 m e ses . Imagen uxin l
pot en c iad a en T2 d e U I1 lac tant e de 18 meses normal . E l pml"l'so de miclfni za c ión noru url cs t á esenc ialm e n te co m ple to . e xce p to zo nas de mi clinizació u tertuiuu l. que m uestran tina se ña l altu pc rxi st cn tc (J1t,c1ul.~ ) cu la re.'giún pcri uu-inl . Una del gad a banda h ipoint l'nsa de s us ta nc ia blanca "l'P'II'" la ' o lla de.' miclini za ció n te r mina! d e l borde aui a l (/mutas deílechu t. Obs érve se quelas zo na .. d c m íclin iza cíón termi na l s ue le n ser d e a s pec to más • burn)"l ' • . \ 1cmdcja de la historia : hav que.' SI.." · prudent e a la hora de diu gnocricurlcucomal aci a pcri vent ricular en pacien tes q ue no est án co m ple ta men te mi cl ini zado s.
c i ón de m ielina.vu vez tic formación de mic lin a seguida de su d est ru cc ión (carac terística de la mayoría d e las otras leuc od istro flus ). Un es tu d io de seguimiento puede ser útil pa ra del ectar un patrón de interrupci ón de la miclinización , como la enfermedad de Pcliza cus-Mervbachcr; Un g ra n pOIl..-cn taje d e ca so s con ret ra so de la miclinizaci én no tiene una ca usa co noci d a. pero est án re lacionados con un dia gnú!'o tico clínico d<.' retraso del desarro llo
La cnccfalopa na hipó xica isqu érnica (E H)) es la k's ilin del cen.. bro por hipoxi a/i sq uern ia que se produce en el útero o cerca del mo me n to del pa rto, Muchos fac to res pued en predisponer a u n recié n nacido a u na lesión hip óxica . incluvendo cuadros en el útero co mo infecc ió n, n.. tmso d el crec ím iento intra ut erino , al teraciones heredi ta ri as y met abólicas, hipoglucemia . etc., 4t1~ no es tán di rectamen te re lacionados co n el momento del naci m ien to. Además, una a mplia ga ma de cuad ro s (infecció n , errores co ngé n ito s d el rnetabol ismo , etc.) puede n si mu lar los halla zgos tic ima gen de la EH I. y es ncccs..iria u na co rrelaci ón cuida dosa co n la histori a clí nica . Co mo resulta do tic ello. es im po rt a nte com prend er q ue los hallazgos de imagen de la El t I no deben su gerir nin gún l.'111)1' de l o bstetra. Po r d esgraci a . la EI II no es in fre cue n te cn la poblac i ón pcd i átri ca . y to do s lo s ce n t ros pcdi átri cos se enc ue n tra n con mu ch os cas o s cada a ño. A medida que los nconat ólogo s co ns igue n salva r a fet os m ás y más pequeños . se verá n más cas os, puesto qu e la lesi ón cereb ra l isqu émica es l..} rclncionnda co n la prcn uuuridad y co n sus co mplicaciones inh eren tes, El co noc im iento del desa rrollo del cerebro y de los pa tro nes rep rod uci bles de lesi ón cc n.. bral puede contri bu ir a res pond er pregun ta s acerca de la gra ved ad de la agresic'JIl y el mo ment o d e 1::1 lesión. Los pa tro nes d e lesión ce rebra l pued en di vidirse en el prim ero y e! segu ndo trirncstrcs. c! fina l d el tercer tri mestre y pc ri na tal. y pos na ta l. Estos pa trones se resumen en la Tabla 8.2 . El primero y el segun do t r-imes tres de l crec imien to embrionario se caracteriza n po r un desarroll o rápid o de es tructu ras ce re brales clave. Los insultos hi póxi cos isq u ém icos del cereb ro en desa rro llo en es te 1110111l.' n to suden se r gra ves. y pueden d et ener o a hc t..u' el desarrollo ce rebral po st er io r. Es tos ca mbios pued en ser g lo ba les . como se o bserva en la hidroanen cefnlia , o más focales. La hidroa nencefuíía rep rese n ta u n infarto isq n émico d e a mbos hemis ferios cerebrales. y se suponl.' q ue es tá cau-
. TABLA 8 .2 Imagen de la lesió n cer ebra l hipóxica isqué mica Sustancia gris inten sa
Corteza
Primer trimestre
Respetado
< 26 semanas
Respetado
Irregularidad cortical Hidroanencelalia Respetado
> 28 sema nas A término
Respetado Respetado
Momento
Respetado lnfanos límit es Ulegiria
Otros
l esión periatrial Sin gliosis Aumento ex vacuo Gliosis periatrial: hiperintensidad en 12 Profundid advariable, gliosis de la sustancia blanca superficial y atrofia Retraso dela mielinizaci6n lesióndel hipoca mpo, protuberancia
Neuroimagen pediátrica
sa d n por un co m pro m iso p reco z de a mbas a rt eri as ca ró tid a ... , co n conserv aci ón de la c irc u lac i ón posteri o r; Se han implicad o los es ta dos de hiperco agulabilidad . los problcma... pla ce n tarios y las infecc iones gra ves e n el ú te ro . E l par rón d e de st rucci ón se carac te ri za po r la presencia d e poco o ningún tejid o ce rebra l s upratcntoria l (Fig. 8.6 ). La h id rocefalia gra n' puede s imu la r este aspecto. pero sude es tar co nservad a una del gad a «c áscar a» de sustanci a gris co rtica l. Enla h id ro a ncncefa lia no se o bse rva esta «cá sea ra ». Suele exis tir un in fa rto co m pleto d e tod os los fl·.i idos ce re b ra les su p rn tcn to ria lcs en la d is tri buci ón va scu lar d e las art erias carótidas. co n conse rvac ión d e los t álarn os y el cere be lo. q ue es tán irri ga dos po r las arte ria s vertebrales . ElI I p rena t a l , Se gún 1:1 te oría clásica . la s lesi on es Isq uérnicus se correl aci o na n co n la local iza ci ón d e lo s territ orio s lim itant es a rte ria les. área s que ún ica m e n te so n se nsi b les ¡,I infarto lirni tunt c. Es tos terri torios lirn itan tcs, en ge neral . mi gran de f0T111a ce n tri fuga (haci a fuera ) cua nd o e l cer-e b ro se d esarrolla . En el primer t ri mes tre y al principio d el segundo u-imcstn.·. . estos territorio s cm pil'/'¡,n justo en I¡I re g l ón pcri vcnuicu lar, Al fin al d el se gunde n-iT1ll'st n: ~' pri ncipios d el terc ero. mi gran exte rna me nte en la sus ta nc ia blan ca más perif érica y la s us tunc¡a g ris co rt ica l. Rcc icn tcrnc mc, lo s m ecani s m o s infecciosos . a u to rrcg u ladores v me ta b ólico s oc la lcsi ón d e la s ustanci a bl un cn pcrivcntricul ar ha n cuestio nad o 1.., h ip ón-s¡-, lid «territ o rio vascu la r l i rn i ta n tc ». Ind l·pt..· no it..·lllellll·llte d c la l.'t i()logía , clla nd e) las úreas d c sus ta nc ia b lan ca pe rit r igona l Sl' lesiona n , l"x pl'rimen tan pérdida neurona l ~. a t rofi a ca\'ita da quíst ica . Con d til"mpo , l'Stos qu islcs st..' incorpOl"¡\I1 ¡t h, pa red \'entrk'ular y los n'ntríc u los Sl" ex pa ru.ll'n d cbido a l a u men to de tama ño ex \'ac uo. El bonlt..'a tda l res u han h.· sudl" se r ucntado donde se ha n inco l.. pt: )J"Udo los quist es pt,.· ri\·cnt!icularcs nl'crblicos d e la sus tanci a blancu. Esl e ¡mllll'nto d c I¡,m año c¡uac lc lísl i· ce) lid a tl'io n 'n tric u l¡\r se d en omilw colpocejalia . micntras q llc tod o d p roc eso qllc Sl' rl'ficTl' ~t la lesión ~'~, 1;1 pérdida dl' sustancia blanca pl'rin'nl ric u la l' pl'ufunda se deno m ina leucamalacia peri\·t'llI ,.iclIlar. El cCTl'b ro fetal po r ddn\jo de las 26 Sl'ma nas no organi:w lIna res pucstu glial o cic
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borde ven tricular en las irn ágcnc » potenc iada ... ...·n T2. Esto esta causa do po r una pérdida de l techo de susta ncia blan ca miel inizadu d elgado norm al (ra pc tu rn) del a tr io lid vcnu-ícu lo lat eral. El ad elg.ala m icn to de la susta ncia blanca peri at rial v el a u men to lll' tama ño atrial tambi én .... l ll ...-vidvm cs . ~ (Flg. 8.8). Al fin al del tercer u -irnc st rc y en el pcrfodo pcrinaral, exis te u na ex te ns i ón ccnn-ífu gu on ui uuudu d ...· los rcrri to rios lim itanl es a rtc tiules se ns ible s u l infarto limitantc, Los re ci én n a cido s a t ér-mino q ue expcri nu-ntan les io nes durant e cs te períod o tendrán infart o s e n la sus tuu ciu blan ca pcriféri cu y en la co rt ez a ( Fig. 8 .9) , Lo s in fart o s lim ita n tos se producen en las reg lo nes dc tcrt-ito t-ios limhan tcs en tre las d ist ri b ucion es art ct-iah-s de lo s vasos ce re brales mayores ( v. Capítu lo 4 ). I.os terri torios limitantcs important es so n: 1) e n el ccrcbro parasagital , e n t re la ... a rt c rtc s ce re b ra les auu-rtor y med ia . que d a lu gar a la a pa ric i ón d e infa rt os bilate ra les en la corteza pararnedia l y la posterior gl¡o... is d e la sustnnci a blan ca su bc o rt icul. y 2 ) la co nvex id ad poste rio r. cu rre la s arterias ce re b ra les ant eri o r; med ia y pos terior; es otro im po rta nt e territo ri o lirn ita n tc . La le s i ón h ip óvica isquémi ca muestra infart os limitant cs parictooccipiral e... hilare rales. También es importa nt e (3 ) la su perficie media l e nt re la s a rterias cere b ra les a nterio r y pos terior . Un n-m od elado de lo s infart os s u bco rt ica lcs que se producen e n las p ro fu nd id adc s ele lo s s urcos q ue res pe ta n la s c irc u n volu ci o nes su p ra vacc n tes en cua lquie ra d e esta s ún'as pUl·d...· da r luga r a U I1 patn'm Ca n te tl'T"Ís t Íl'o dl.· circu lI\'ol ucio nes l'n form a de sl"t~\s d enominado Illt'~ i,.ia . E l lnmco l'c re h ra l pUl'de l.·slar a ft'c ta do po r h, pt,.~nlida neuronal Sdl'c ti\,a d e lo s núcleos dl' los pares c l";'u1l'ales o neuronas d...· la protu1ll' I"¡Hlci a (nl'cro sis pontosllh klll ar) . Las cé lu las tk' Purkin · je del ce rehelo parl"Cl' n scr sc n s i h lt~s, ¡,dl· m;:b . a la E I II. como cI h ipoeampo. l.os n.·cié'n nacid os a tl'nni no co n E H I pUl'(it-n 1Il0s tl"¡,,~ ad(.'m ás. gliosis d e la sus ta ncia h laTlc¡, pt.· Ii\'l"ntli (.' u lar afl'Cta da ; ag ra nda m il'l1lo \'cntTicul a r ex \'at'UO y a po...kic'm I"l'sultant l' dl' S UI"COS a la superficie \'l'l1l1i eu lar ul'l.,ido a pl~nlid a l!l' sus ta ncia blan ca . u n pa tró n qut.' Sl'ohsel1.-a t,.· n la l.P V. l.as sccuclas asociadas d e la E III i lld ll~'l' n I"L'tT"¡\SO ti...· la lIIid in i· I.ad{m ~· add ga/'¡lI11ie nlo de los gr¡ullk s tractos dl' susta ncia blan ca , CO IllO el Cl ll'rpo callo s(). l.a d is m imlci(m dd t¡un aiio del esplenio d d CU "" '110 calloso l'n las inüigenl.·s ...agit¡d....s l'S u n halla zgo quc su giere LPV (Fig. ~ . ~) . H a~' que n.'c ordar q ue los rl'cil~ l1llacidos a tl'rmino mostT'"aI-.:ín pri ncipa lrnentc lesi ón periférica corTcsplmd il'IHl' a las zonas limi ta n tes pt,,·ri féricas. La lesi ún pt'Ti¡u l"ial, la llé rd id a de s us ta n ci a blanca y d rl·t r~' so de la m il'li n i/ aci ón son h:.lIla/gos asoci ad os . Po r lant o . d pat rim dI..' la E III I..·n c111l1' ro se puede co rrelacio nar n Jll h\ l'd ad ges tad o na l (Ta hla 8 .2).
lesión hipóxica isqu émica y el recié n nacido prematuro Lo s recién n;:tdd os pl'l'matUl"Os PI'l'sl' ntmt pro h lL'lllas l·sfk·· cia les. ~' Ios Illl'di cos slldt,.·1l Iv ali / ar l.·st tltlio ... de illla gell dd ce re bro dt..' los recién naci d os q ue es tün illlTlatllln )s (k·...dl· el pu nto de ,'ista d d (k~sa IT() lI o . La priTll""I"¡I I..'l apa t'Cmsisl l' l'n
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Neurorradiologia
FIGU RA 8 .6. Hi d roa n en ce fal ia . A. Im a ge n corona l potenc iad a e n TI. La hídroa ncnccfnl¡ a refleja diversos gra d o s de infa rto d e ambos hemi sferios ce rebrales. Ob s érvese qu e 1.1circulaci ón a nterior l.'Slñ co m p leta m e n te infartada. tan só lo con u n ri be te d elg a do de teji d o conj u ntivolcp tomc u ingco (si n (' OI"I l.'I'.:I ) . Se ha re spetado a lgo d e te jido cerebra l irrigado po r la circulaci ón pos terior. La p rcSl' nÓ: 1 d e 1In¡1 ho z (lll'ch(/ ) c xcluvc la holo proscn ccfali a corno diagn óst ico. B . Imagen axia l pot en cinda cu T 2 dvlm b-mo ca so. Ob s érvese q ue el tronco ce re b ra l es tá conservado (flt·cJlll) . C. h u ngcn a xia l put cnciadn en T I de u n caso dife re nte , l'OI1 halla zgos s imi la res a l caso d e hidn umcnccfnli a \'is to en A .\' B. O bsérvese q ue existe c iert a co nserv ac i ón d e lo s lóbu lo s te m poral es po st e riores. l .a presen cia de fOl'os pu míformes de se ñal alta (flecl m ) q ue re flejan la calcificación di s u-ófica indica q ue e l insu lto inicia l Iue u na infección en el ú tero. p ro bable men te d el grupo TOl{CH ( l'ox o p las ma ; (J Iras , que incluye n ¡filis, Uu bl' o la , Citomcgalovi rus y Hl.'lT'es : Y. Capítu lo 6) . Es te ca so ilu stra b vta íi u ul corn ún d e la dl.· t rucción ce rebra l gra ve precoz en el út ero . tan to s i el s lle cs o descucudcnuu tc fue isquémico corn o si fue in feccioso.
Neuroimagen pediátrica
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FIGURA 8. 7.l.esi6n hl p óxi ca isq u émi ca a n te s d e la s 26 s crn un us d e ge s tació n . A. Im a ge n ax ial po tencia da e n T I de un ni ño que su frió una lesió n hl póxicn isq u émi cn a n tes d ela s 26 sc m uuas d e gesta ci ó n . qu e dio lu ga r a una lesi ón de la s usta n cia bla nca pc riu u-ial. Est o :-.C' refleja en el agraudu micn to ex vacil o d e lo s auío-, d e los vcnu-icu los lat e ral es. El m.ld g ;;I/'¡II 11iclll o gmve de la s us ta nciu blanca pcriuu-ia lh u I K' a !'o i llllad( ) una a pos ició n es trec ha d e un s urco alborde vcm ricular (fl('('/ /(/ l. R, l.a falta de glios is pe r ivcnu-icul ar cs com pa tible co n u n in sulto que SlICl·d i6;: 1 la s 26 -c mnnu s de gestac i ón o a n tes.
ob servar el grullo de prcnuu u ridcd y snstrncr el in tervalo tic tiem po intermed io. Po r- ejem plo. si se estud ia co n imagen a u n lacta nte q ue tiene 2 meses d e ed ad . pero que nat' iú co n una pre ma tu rid ad d e 2 meses, se debe espe ra r ver el aspcc10 de un ¡"ecién nacido a t érmino. Sin em ba rgo, los rec i én nacidos p rem at u ros mu estra n u n re tra so d e la m iclin iza ción, porq uela vida ex tra uterin a plan lea m uchas tension es
importa n tes pa ra 1..'1 cere b ro in m ad uro des d e el punt o de vista del desa rro llo, vlu ox igena ci ón y la nutrición suponen problem a s es pec iales . I.os reci én nacid os prema tu ros a ún tien en territori os lim itarn cs pcri vcn tricula res que son se nsi bles a la EH!. La les ió n de las regio nes perive nui cu lares que da lugar a d iversos grado s d e LPV es frecu en te en lo s reci én naci dos prematuros . En lo s caso s graves . la sus tun -
FIGURA 8.8. Lc u cumala c ia perlventrt c ular. A. Im a ge n axial pot enciada e n T2 d e u n ni ño q u e sufrió u na les ión hipú 'dma lsquémica e n el ú tero después delas 26 sem a nas de gestación. 10 que d io lug a r a lcucom al uci a pcri ve un-icular; OhS~I"\"l'SC la in ten sid ad de señ al a lta cu u sa du pOI" glio s is en la re gi ón pcrinu-i a l (11I'chas). que se ex tie nde a l bord e ve r uriculur ; n. La lesi ón hip óxi ca isquémica ca u sa les ión de I::¡ s us ta ncia blanca y su PO SW riOl" p érdida . co m o se evidencia p OI" e l ndclgnzn micnlo del c uerpo calloso p ost e rio r Vlt'clw) en la im age n sag ita l potenciada en T I .
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Neurorradiología
ele blanca ex peri me nta necrosis qu tst tcu y, posteriormen te . q ueda inco rpo rad a a lo s bordes del vcn u-iculo. llemotragia (le la matrit: germinal. La ma tri z germ inal. u na zo na d e célu las ncu ro cc tod érrn ica s r icamen te vasc u luriza da y e n p ro life ra c ión . tam bi én es exqui sita me n te se ns ible a la lesió n . La res p uesta de esta regió n a la s al tc ru c lo ncs d e la run d ú n c u rdi o rrcs p ira to r¡a . ya sean ca usadas po r ap nea . hip o xiu . a ci dos is . bradicardia. te n s ión a rte ria l ines tab le o afectac ió n d e la auiorrcgu la ci ón d el fluj o san g uí neo cere b ra l, d a lu g ar a la rotu ra y la hemo rra gia d e va so s sa ng u íneos frág iles d ent ro de la ma u-iz ge r m ina l. Los re ci én na c idos p re ma tu ros co n desga de hcm orra g ia d e la m at r iz ge r m in a l se e s tu dian m ejor med ian te ncuroecografta neo nata l se riada . q u e se revisa e n Id Capít u lo 39 . La h emor ra g ia a g u da a islada d e la ma u -iz ge rm in a l, d en om ina d a hemo rrag ia sub cpc ndi rnaria de g ra d o I. tiene el aspecto ccográfico de un foco ecogé n ico d irectamen te an terior a l s u rc o cn u do ta l ñrnico (v, Fig. 39.22 ). Con el tiempo , la he m o rrag ia desapa rec e comple tamen te o evolu c io na a u n q u iste s ubcpcndinuu-io . La hCI11 01TOlgia p uede producirse sólo en la m nu-i z ge r m inal, d isec a r el parén quima o romperse e n e l interio r d el ventrículo (v. Fig. 39.23 ). Lo s reci én nacidos a té r m ino rurumcn tc s ufre n h c m o rra g¡u s ubependímar¡a . ya qu e desde el pun to de vis ta del d es a rro llo . su ma triz ge r m in a l ha invo lucionado." s us ter rito rio s lim ita ntes arteriales se ha n desplazado pcrifé ri ca rncn tc . Es to da lu ga r a una se ri e de re gla s ú til es:
l . La lcu co m ula c ia pcri vcn u-icu lur a islada e n e l reci én na cido a térm in o s610 ra ra me n te c s t ú ca u sa d a po r suc e so s hi p óxic o x isqu érn ico s rel a ci on ad o s c o n e l nac im iento . ... ;.. 2, La glio s is e n la regió r~p ~ r i~ltr ia l ( q ue se observa mejor e n los es tu d ios co n den sidad de pro to nes) cs t ñ ca usa da por la les ión delcerebro e n dcsnrrol !o a la s 28 se manas de gestac i ón o m ás. 3. El a gra nda m ic nt o at r'iu l ex \'~h..'1I() si n glios is re fleja un a lesi ón a n ter-ior a las 26 sc uumus.
Lesión cerebral hipóxica isquémica profunda frente a parcial Se p ued e n det ec ta r d ife re n tes pa tro nes d e les i ón po r RM q ue perm ite n disti ng uir e nt re los reci én naci d os a t érmi no co n lesiones hip óxicns isq u érni ca s gra ves. y lo s que tien en episo d ios m á s leves o parcia les d e hipo xia . Lo s ejem plos d e s ucesos hi p óxico s isqu érnicos p rofun dos in cluvc n la pa rada card iorrcs p iratoria co m p le ta y el despren dim ie nto de pla ce nta co m ple to. El a specto de la RM variará dopen d ie nd o d e la edad d el pacien te y de s i la les ió n es es tud ia da de fo r ma ag u da , subaguda o en la fase c ró n ica. La El ll pe rilltlltll pro/ill ltltl t iende a les io na r arcas del ce re bro ce n tra l c o n conservac ión relativa d e la co r te za ce re bra l. Si so n est u d ia dos d e fo r m a a g uda (de fo r m a in m ed ia ta () a los 3 dí a s ) m ed ian te TC, es tos reci én na cid os puede n m ostra r lesión d e la s es tructuras de s u s ta n ci a g ris
FIGURA 8.9. Le s i ón hip óxic a Isq u émi cu pro lo ngada co n
Te. Este n..-cl én uncid o de 1 d fns de vid a
su frió un a lesi ón hipóxica isq u érni ca pro longada . A. La Te real izad a poco des pués del suces o muestra una aten uaci ón baja difu sa del ce rebro suprat cn n n-ial . cspcciu lrnenrc en la sus ta ncia blan ca subcort ica l (/lccltas) . debido a edema. El da to dc Ia nat ura leza gra n ' de 1;1 Il'siún es el aspe cto relauvam cnt c «blanc o» del cerebelo . El ce rebelo cs má s res is tente a 1;1 isq uemi a que el cere bro s u p ra te n to rial. B . La imagen ax ial ;1 nive l de los ganglios ba sales muest ra un a at enuación d ismi nuida gene ral izada de los ganglios basales cnusadn p O I" edema. Obsérvesela no distinci ón delos bra zos posterio res de la cá psula interna en relaci ón ron el uilnruo y el núcleo lcruiculudo. l~sHl l'S una evidenc ia sutil de les i ón del t;í1amo vcnuol.ucral. I.as cxplorucioncx de segui miento obten idas a l ca bo de un mes demostraro n una lesión pos tisquémica grave :.. cnccfalornala cia de la cort eza supra tentoriul . el IHh.. leo lc n tiform e v el tálamo .
Neuroimagen pediíitrica
FIGURA 8. 10. E ncefu lu pa tra h ipé xica isquémic a pe rt na ta l pro fund a : a gu d a , Im agen ax inl potcnci ad a en T I de un recién nacido a t ér-mino estudiado d e forma a guda co n RM. Se observa u na intcn s ld, ul de scñ nl a lta moteada en los núcleos lcn ucul udos postc rio rcs (J1I111tl1 -'i de /h,dlll) y los tá la mos ventrolatcmlcs (ilechn s l. Estuv :in.'as de lmcnvidad de sdial alta co rresponden m uy proba blcmcn tc a pnH.hKIOS de deg radaci ón de la sa ng re .
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profunda s (ga ng lios basales y tálamo) , co n co nservaci ón cor tica l rela tiva . En los recién nacidos . esto puede dar luga r al aspec to peculiar de estructuras de sustancia g r is profundas que se nlet\·cn isodensas co n la sustancia blanca de alrededor"llpa anomalía nUI\' sutil ( Fig. 8.9 ). l.a E H I profunda en el período pcrínaral es tud ia da de forma aguda (hasta las 3 semanas ) mediante Rl\ 1 mostrará una sl.'ñal alta glo b ula r y moteada en las im áge nes potenciadas en T I en los ga ng lios basales (n úcleos lcnticu lad os postero lat era les ) y los tálamos ventral /la teral ( Fig . 8. 10). Estas m ismas áreas muest ran una señal de iruensidad baja moteada en las im ágenes potenci adas en 1'2 , Las alteraciones de la intensidad de ln se ñal pueden reflejar subproduclos hemorrági cos. Adem ás. pueden exist ir anomalías similares de la intensidad de la se ñal en el tec ho del mesencéfalo . los n úcleos ge nicu lados lau..-ra lcs v los h ipoca m pos (Fig. 8. 11). La les ió n c0I1ic¿I I en la fase «h ipc ra g ud n » suele perderse en las im áge nes de lOCO de es p ín . Las im ágenes potenciadas en T 2 obtenidas en los prim eros d ía s pu ed en mostra r una corteza y u na s us tan cia bl an ca s uh corri ca l a parente men te no rm ales. La ins pcccióu cu idadosa de la s im ágenes potenciadas en den s ida d l.'S útil para idcm ificar ed crn a co rtica l. q ue da lugar a pérd ida de la in terfase e ntre la sus ta ncia gr is y la s u xtn uc in hlal lca ,lc) cual indica le s i ón. El es tud io de la s il11ágl.'l1cS de d ifu s i6 n , q ue se ex po ne con det a lle e n el Ca p ít u lo 4 , es ex tre m a da me nte úti l para det e c tar lesi óu isqu érn ic a PI'l.'COZ e n los recié n na ci d o s (Fig. 8. 12). La es pec troscopi a (pa ra bu scar un pico aumentad o de la ct at o ) tam bi é n es muy útil en es ta ventana prc-
FIGURA 8. 11. E nce fa lo p a tfa h ipóxic a isq u émlca pe rin al al pro fu nda: ag u da . A. Ima ge n poten ciada t.'J1 T I a nive l del mc scn c éfalo (el m ismo t.";ISO que en la Figura lt l O), Se o bserva un a intcnsi dad de sdial a lla morcada en lo s núcleos geniculados la terales (flecha s l, y se o bserva un a xcúa l baja am mual c n el lecho mc-cnccfa ltco (nn ruos de flech a l. 1.;l S regiones de mielini zaci óu a e liva . l'CH1111 l'l techo mcseuccfálico . so n espec ialment e su sceptibles a la les ió n. D. La im a gen ax inl po tc ucindu vu T I de spu és d e la a d m in is trac i ón de gad ol in io muestra la a hcraciún de la barrera hvn uu oc nccfüli ca causada po r isqu emia e n el lec ho r ncsc nccfál ico tpnn ms de fl('cha) ,
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Neurorradiologia
FIGU RA 8, 12, Lesió n hip óxi ca isqu émi ca p e r'in at nl. A, La im agen poten ciada en de nsi dad muesIra perdi da d e la difc n..-nc iac ión e ntre sus ta ncia gri s y sus ta ncia blan ca po r lodo e-l cerebro. B. 1.;.1 im agen pot en ciad a en T2 muestra afectación co rtica l (fh'cl UlS ), e, La ima gen de difu sión muest ra d ismi nuc ión d e la d ifu si ón co n las regi o nes borrosas pos te riore s bil ntcrnlmcnt c. n. La RM de lo... ga ng li< .... ba sal es co n es pect roscopia mue s tra elevaci ón de l pico <.1\: lrpldu s/lacuuu (fll'c1Ul ).
NeuroimBgen pediarri cB
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FIGURA 8.13. En c c fa lo pa tfu h fp úxica isq u émi ca pc rtn atnl p ro fu nd a : c rón ica. La c ncefnlo patfu hip ó'dca isq n émi ca pcrinntal pr ofun d a e n un n..-c i én na c ido a t érmi no es t udi a do de formu c rónica I1l1ll' ~I r;¡ I fJ ~ ca mb ios evolut ivos vn la R I\ 1. A. l.a imag en po tcucinda en T I mues tra pérd ida I1l' II I "o nal cn el 11 111.: ko lcntic ulado postcrola tcra l (p lfl l l 11S de 11edlll) y los tálam os ven trulu tcral cs (}h'dw.'d. También .'oC observa a t ro fia ma rcada de la xus tn nc ia blanca pc ri a u-ia l. B. La image n po tcucinda cu '1'2 m ucsfrn un a intensid ad de se ñul alt a en el núcl eo le tu iculn do povn-ro la tcra l (pll/lttlS de }l('d w ) .\" lo s 10.'11 011110' ventrolarcrnlcs (Jlec/ws) , causad a po r pérdid a neuronal v glio.... is.
coz , y probable m en te e s el ind icado r más p rc co z v más se ns ib le de lesión isq uérn lca (f-'ig. 8, t 2 ), En el perío do su b..gud o (en tre 3 semanas y 3 I11l' SC S ), la int e nsidad d e la se ña! d e lo s ga ng lios ba sa les les io nad os puede ser va r ia ble en las im úgl.'lll-'S po tenciadas e n 1'2. La s k's io lles d e la co rt ez a ." d e la su s ta nci a bla nca se vuel ve n I1l ÚS ev ide n te s . La E l 11 pro fu nda c u L'I pe rio do pc si ruu a l es t ud ia d a d e fo r m a c ro u icu ( m ús d e 3 m es es ) muest ra , so bre todo. u na lcs ión cvoluí iva d e la susta nc ia gris ce n tra l: l o~ núcl eo s lcnt icn lad os po sterolar cralcs yo los tá lam os venI rnl/la ternl . La peque ña úrea d e co rteza im plicad a es la co rtl'za pcri rro láu d ica (c irc u nvo luc io nes precc ru ra les yo po s -
cen tra les ), Lus árcus a Icctad ns estudi ad as de fo rm a cró nica ha n evo luci o nnd o e n s u as pe c to d e bido a a u-ofiu v glio s is Isc úu l a lta e n la s im ágc nc« po te nciadas en T 2 ) ( Ftg. 8.13 ). La Ta bla 8.3 re s um e lo s ha lla zgo s d e ima gen e n la les ión ce re b ra l h ip óxica isqn ém icn pc ri ua ta l profunda. La s regiones de los ga ng lio s bas al es ta m bién so n ex ucmud a men te se ns ibles ¡ I lo s pro ceso s tó xicos yo meta bóli cos. y m os tra rán a de má s un a re s p ue s ta rela t iva m e n te iucspc c ífica él la s les io nes 110 h ipóxi cu s ( F tg. 8, 14 ), L~ E II I posna t a l p ro fu nd a tie nd e a le s ion a r u na propo rci ón m ucho mayo r d e co rt eza ce reb ra l. co n co nse rva c ión re la tiva d e I ~ co rte za pcrirrol ánd ica , La E H I posn a ta l
. TABLA 8 ,3 Im a gen de le s ió n hip ó xica is q uém ica pe rina ta l pr ofund a Momento
Su stan cia g ris p rofu nda (LPL. TVL)
Corteza
Otros
Agudo
Isodenso can la sustancia blanca en la TC Hiperintensidad moteada enT1 Hipointensidad moteada enT2
Ambas áreas pueden mostrar un aumento de la señal en las imágenes de difusión y picos de lactato aumentados en la RM con espectroscopia
Subagudo
Señal variable en T1 y enT2
Normal; puede verse la unión entre sustancia gris-blanca borrosa en las imágenes de densidad protónica Corteza perirrolándica: hiperintensidad en T1. hipointensidad enT2
Crónico
Hiperintensidad en T2
Corteza perirrol ándica: hiperintensidad en T2 Circunvoluciones adelgazadas, atrofia
Atrofia: hipocampos, geniculado lateral, techo mesencefálico Gli osis y atrofia de la sustancia blanca perirrolándica superficial y profunda, hiperintensidad en T2. retraso de la mielinización variable Atrofia: hipocampos, geniculado lateral, techo del mesencéfalo Gliosis y atrofia de la sustancia blanca perirrolándica superficial y profunda, hiperintensidad en T2. retraso de la mietinización variable
Adaptado de Barkovich AJ_MR and el evetuetton 01 prolound neonatat and intanrüe asphyxia AJNR Am J NeuroradioI 1992;13:959-972; utilizado con permiso
l PL: tenntctme oosterctatcret TVl : tálamo vemrcletera!
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NeurorradiDIDgia
territ ori os limit nnt cs , como se h¡\ desc r-it o an teri ormen te. Los infartos pe rifé ricos progresará n a m e nudo co n e l tiem po a he morra g ia pe tequ ia l d e la s circ u u vn lucio ucs y. en oca siones, a á re as de ad l.'l ga z¡l l11 i c~ lt() co rti cal . Tamb i én se observa la d is minu ci ó n ma rcad a y la sc ri a l a lta e n las im ágen es pot e nciadas e n 1'2 de la sust a nci a blam..' a su bcort icul y profunda. La lesi ón hi p óxicu isqu ém ica a guda puede se r difícil d e diferen c ia r e n lo s re ci én naci dos . Algu no s indi c io s út iles so n los s igu ie ntes :
FIGURA 8. 14. Lesión de lo s ga ng lios ba sal e s por c nccfa lo pat ía
n o h ip óxica isqué mica {n u El II) . Image n axia l pot en c iad a e n T2 de u n niño u nive l de los ga nglios ba sa les . Una a m plia variedad de insu ltos metabólicos e inflama torios pueden afe ct ar a los gan glios basales. En es te caso, un quern fc tcro nconatal ha lesionado los ganglios hasa les (globo pálido) (jlt·c/w.'.) y los núcleos s u bt alá m ico s ( no mo s trad os ), un pa trón a lgo d ife re n te a la EI II. E st e caso ilust ra la respuesta relat iva mente incspccffica delos ganglios basal es a la les ió n no hipóx ica isquém ica .
les io na el c ue rpo estriado (g lobo pá lido, pu tamen , cn udado) y tie nd e a resp e tarel tá la mo (Tabla 8.4). l llll p erinutul parcíaí, Los sucesos hip óxico s lsq uc mi ces pa rcia les o m ás leves e n e l períod o perina ta l. co mo un a vue lta de c o rd ón , tie nde n a respet a r la s á reas cere bra les ce n tra les . y les io na rá n la s u sta nci a gris más pe r if éri ca . E.~ l ( . se d ebe a que c l - rc tl cjo d e inme rsi ón - rc d isu-ibuvc la sa ng re a lo s ga ng lios ba sal es. e l tro nco ce re bral y el cerehelo. Estos in fart os periféricos sude n estar loc a liza dos e n
t TABLA 8 ,4 Im agen de lesión hipóxica lsqu ém tea pos na ta l profunda Sustancia gris profunda
Corteza
Otros
lesión del cuerpo estriado: Mayoría de la Atrofia: hipocampos. hiperintensidaden T2 corteza lesionada: geniculadolateral hiperintensida d en T2 Respeto relativo de Respeto relativode los la corteza tálamos perirrolándica Circunvoluciones adelgazadas Adaptado de Barkovich AJ_MR and el evelueticn ot protoundneonatal and inlantile asphyxia . AJNRAm J NeuroradioI1992;13:9SS---912; utilizado con permiso.
1. La sus ta ncia bl a nca no mi e lin izada es b t-il lnute en la s im á ge nes po tenci ad as en 1'2, ha ci e nd o q lle lo s in fa rtos sea n m eno s a pa re n tes: es co m o bu scar áre as a cu osa s e n u n océa no. La s sec ue nc ias d e rec u peració n de la in ve rsi ón atenuad a de flu ido no so n (Hiles . pe ro la imagen de difus i ón es m uy ú t il. La RM con es pec trosco pia se ha c o n vert id o e n la h e rra mie nt a m ás se ns ib le . ya q ue la ele va ci ón de l lact ato pued e se r el ún ico ha lla zgo a no rma l. es pec ia lme nte e l preco z ( Fig. 8. 12). 2. Las imá gen es pot en ciadas e n T I pu ed e n se r ca usa de c o n fu si ón . No ha y q ue con fu nd irla m ie lini za c iá n a c tiva (g a ng lios basales . tál amos , ped únculos cereh ral es , s us ta nc ia bl a nca pcr-irrol á ndicn I co n la hemorra gia pet equ ia l ca usada por la E fll pro fu nd a, La he mo rra gia pet equia l se produce e n lo s p u t ámcnes y los tálam os corno agrupaciones p un rifon ues en las im áge nes pot en ci a da s e n TI Y U Il O S bordes norm al es b o rroso s e n tre el asta post e rio r d e la cá psula int erna y e l tá lam o en las im ágen es po ten cia das en 1'2. La h ip erin tens idad pu n riforr n c su t il ele un a c irc unvo luc ión puede in di ca r he m orra gia petequial en las imágen es pot en ciad as e n T I . 3, El ede m a ce re b ra l c ito t óxico se obse rva me jor e n la TC q u e e n la s im áge nes pot c nci adu s e n '1'2 . La T e s iguc sie ndo u na hcrrum icru a ú til. \' es m ucho más fácil d e rea lizar q ue la RM . La im a gl:n d e di fus ión ha co nt ri b uido muc ho a la res olución de es te problem a. pero a veces es diffc¡ l d e rca lixa r ( Pig. 8. 12). 4. Despu és d e 24 a 72 ho ra s, 1111 s igno cxtre rn ada mcme ú t il de in fart o es la p érd ida d e hi po in tcu sidad de la sus ta ncia g r¡ s no rm a l cn t r-c IIn ma r d e s us ta nc ia b la nca h ípc rintc ns a (no mi c linl znd u ) e n las im á genes po te nciadas en T2 , La E II I gra ve e n e l pct'Io clo pe rin a tal est ud iada co n im a gen d e forma ag u da pu ede m ostra r u n pa trón glo ba l ele les ión . co n lu podc ns td ad im porta nte d e los hemis ferios ce re b ra les causada por edema di fuso . El cere be lo es rcln riva rnc nre resis te nte a la lesi ón. lo que da luga r a l s igno del «ce re be lo bl a nco» ( Fig . 8.9) . Est e signo de la TC m uest ra u n cerebelo norm a l qu e a pa rL'ce rc la uva mcn te b lanco . frente a un fondo de ce re bro supra tc n tori a l edc m a toso. La RM es re la tivame n te in sensible a los signos d e edema en los reci én naci d os , y la TC todav ía es la técnica de ele cci ón para valora r el ede ma ce re b ra l s u pra ten torial . Un¡1 COlTeluci ó n d e la RM co n es te ha lla zgo de la TC es vl s igno del «ce re belo os cu ro » en las im áge n es po tenciad as en '1'2 . El ce re be lo norma l a pa rece un i lorrncmcn tc oscuro e n ('0111 -
Neufoimagen pediátrica
pa ra c i ón co n el ce re b ro su pra te m or-iul edema to so re la uva mc nt c h ipc ri ntc nso. Resumen . El ce re bro en d esarrollo m uest ra co n tinu ame nt e áre as de desp la za m ie nto d e la vu ln era bi lidad cerebrnl a la EH I ,v una res puesta cere b ra l cambian te, Es neccsm-io tene run co no c im ie n to ge nera l d e es ta s rcg roncs v co m pre nde r la resp ues ta d el cerebro a la lesió n para di fcrcn ciar los db- t int os pa trones d e lesió n CCrCh l711. 1....."1 ccografía es la mejor t écn ica para m o st ra r la he mo rra g ia de la matriz gc rminul . 1...;., Te es ú til para mostrar s ignos precoces de ed em a cerebra l y hemo rra gia . La R~' es capaz d e me stmrm u c ho s d e los cuadros característicos asociados con la EHI. incluyendo la pérdida neuronal se lectiva. el in farto de te rri to rio lim ira n tc . la ncc rc s b, se lect iva ta lám ica y d e lo s ga ng lios basales . la nec roxi-, pon tosub icu la r, la nec rosis d el hipocampo, la 1.P\'. el udc lgaza micruo d e la sustancia blanca y el retraso de la mielinizaci ón . La RM con espcc trosco pia con evaluaci ón del pico de lactat o es el indicador precoz más se nsi ble de les ión isq u ómica import ante .
LESIONES CONGÉNITAS U 1S les ion es cong énltn s no puede n agrupm-sc e n ca tego rías a decu a das por s u as pec to . La rn nvo rt a son {micas e n s u fisonomía . Algu na s d e la s e n ti da des qu e co m parten d emon tos co m u nes se ag ru pa n ju n tas: La d i sp la sia sep soo n t íca (IJSO) se defin e co mo h ipoplas ia d e los nervios óp tico s . con a use nc ia co m pleta o parcin l d el scp n un pcll uci dum . La a us e ncia d el sc pu uu pcll u cid um da luga r a un asp ec to cu ruc tcrts t ico c uad rad o d e las as la s l'nHlta!t..·s. E.\ish.". adt.."m;,\s. ulla hipoplólsia va riablc dt..' lo s Ill'l"\'io,:-; ú p lic os. '1Ut..' pUt..'dc cs t"lr li m itada a lo s d iSl."os
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ó p t icos , res pe ta ndo lo s ne rv ios ó pt icos. Una ex p lo rac i ón d e lo s ne rv io s ó pticos en e l fon do d e ojo sude da r una correlación ú ti l (Fig . S, 15). Existe Illóís DSO d e lo q ue el p rop io nombre indicá . La s a lteracio nes endoc rin as son [recuentes ( relacio na d as con ano mal í..ls d e- l e je hipot álamo-hi pofi sario con d ismin uci ón d e la hormona del c recím iento ) y tamb ién se observan a no malías de la m igra ción y quis te s perivenniculnrcs. Algun o s au tores co ns ideran más fáci l considera rla DSO como parte d el es pectro de la hol o p ro scncc fulia , represe n tan do és ta la forma m ñs leve d e este a part ad o. La h oloprosenceialia es U I1 espectro d e altcracionc-, reladU I1;,l d;, IS con la divisi ón e rrónea de l cerebro en desa rrollo. La holopro sen ccfa l¡a se prese nt a . adem ás. con hiporclorism o o rb ita rio y di versos grados de d ismorfia facial. l.a holoprosencetalía alabar t..'s u na ma lformucion gr..we con u n pronóst ico so mb río. Est e t ipo de ho luproscnccfalia C'S d ife ren ci a l y co ns ta tic u n a cáscara anterior d e tejido ce re bral y un vcnu-ículo ú n ico . qu e comunica CO T1 U I1 qu iste do rsa l. Lo s tá la mos est án Iusionados v el se pturn pcllucid urn. el cuerpo calloso y la ho z est án a u sent es (Fig. ~ . 1 6) . La ho loprosenccfal ¡n alo ba r s ólo n cccs f ta re al me n te d ife ren ci arse de o tros dos c uad ros: la h id ra nc nccful ¡a (Fig . :-\.6). que re prese n ta u n in farto he mi sf éri co ce re bral bil at era l e n el ú t t..·ro.~' la h id rocefa lia gra ve , co n atrofia secu ndaria del SI..'p tUI11 pellu cid u m po r presi ón . Un signo d ife re ncial Iiablc de ho lo p ros cn ccful¡ u nlobar S
FIGURA 8. 15. Uispla si a sepluó ptka . A, L;l imagen sa gi tal po )endadíll'n T I IlHICslnl 11 11 lll"IYio 1'lp tiClIh ipo p lüs k o (/lecha). u n ha llazgo ilKIl lls t
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Neuforradi% gia
FIGURA 8 . 16. lIo loprosc nccfalia aloba r. A. Una ec og ra fía o bs tétrica axial del cerebro fe ta l muesIra la apari ci ón en el útero de holoproscnccfnl¡a al obu la r. Est e trastorno gra ve consls tc en la cxistcn cln de u n único ve ntríc u lo, con ausencia d el sc pt u rn pel lucidum . el CU Clll O calloso y la ho z.. Los tálamos es tá n fu s io nad o s
ca llos o y el xc p tu rn pc llucld um están a use ntes o so n d isg énlcos. Existe tina elevad a asociac ión co n a lterac io nes de la migra ción (a no ma lías de l d esarrollo co rtica l) (Fig. 8. 17) . La porci ón po sterior de la cis u ra iu tcrhc m isf éricn y la ho z
IInlnprnscn cefali a seml lo b u lar. Una im a ge n d e RM de un u hulu pro scn ccfn lia sc mi lo bulnr mue strt 1I 1l<1 fu siü n pa rc ia l de los he mis tcrtos cerebrales an teriore s (Ih'c!w) . FIGURA 8. 17.
suel en e s ta r Formadas e n los ca so s de holo p ro scn cefai¡a sc m ilo b u la r;
La holopro senceialia lobu lar SI..' car..wtc ri za po r Ull ccrcbro de aspecto re lativa mente norm a l. Clás ica me n te. existe un a au sen cia parcial de u na cisu ra in terhcnusférícu [ronta l. E l se p tu m pe lluc íd u rn a use n te y el cere b ro re lati vament e normal hacen q ue esta en tid ad se su perpo nga con ln DSO . El cue rpo y el esplen io del cuerpo ca llos o sud en es ta r presen tes. m ient ras que la ro d illa y la ca beza están a usen tes (cuerpo ca lloso disg én ico). La ause ncia del se pturn pelluc idum es un elemento consta nte ú til de las holopro scn ccfal ias. Cua lquie r pa rt e visible d e un sc p ru m peh ucid u rn exc luye la holo p rosl'Iu..' l' falia, )' de be pla ntear la cons idera ció n de h id rocefalia grave o agenesia del cue rpo ca lloso . Hay que reco rdar que la a use nc ia del scptu m pc llucidnm se asocia fuert emen te con ot ra s malfo rm aciones , inclu yen do an o malías de la cara y la cort eza cere bra l (csq u izcnccfa lia. pol im icrogiria y paqu igi ria ). L 1.S im ágenes en '1' 1 co ro na l so n extremadam en te út iles para mostra r u na porción estrecha de fusión hemisférica , lo cual confirma el d iagnóst ico de lroloproscn ccfnl¡a . Agenes ia d el cuerp o cal/os o . El cuerpo calloso se f0I111a de dela nte hac ia atrás y se mielin iza de a trás hada delante. Sigui endo es tos prin ci pios , la age ne s ia pa rcia l d el cue rpo calloso dará lugar a la formaci ón de la rod illa y el cue rpo anrcrio r v la au sen cia del CU t.' I-pO posterio r y cl csplcn¡o. Dos cuadros se a pa rta n d el asp ecto clás ico de la agencia d el cuer po ca lloso. Ta nto la d es t ru c c i ón secu n da ria del c ue rpo ca llo so co mo la ho loproscn cc fnlia p ued en dar luga r a seg me n to s no sec ue nc ial es del c ue rp o calloso
Neufoimagen pediátr icB
a usente. De cs tu forma . e! patró n de cue rpo ca lloso di sgé nico ge ne ra datos valiosos re spec to al de sa rrollo del cc rcbro y permite un dia gnóst ico co rrec to . Po r eje m p lo . u n c ue rpo calloso que ha pl.·rdido sá/o un seg men to d e la rod illa . PUl.·(,i4.,' indicar u na les ió n d el c ere b ro d es pués d el de sarrollo d el c ue rp o ca llo so , o puede in dica r una holo proscn ce fa lia lobular (si d septum est a ausente). que m uest ra un d esarro llo dcsorg nu izndo d e l cue r po calloso, El a specto de la ima gen de la disgcn cs ¡a d el c u e rpo ca llo so e s va r-iab le. y os cila en tre la ausencia co m pleta o pardal d el teji d o del cue rpo ca lloso, Co ncomitante con la ausencia d el cu erpo c a llo so. existe un fa llo en la evers i ón d e la ci rc u nvoluc ió n cing u lada. co n falta de formaci ón d el su rc o cf ng u lnd o . Lo s s u rc o s hem isfé r ic o s m ediale s se e xt iende n hasta e l te rc e r vc n n-tc u lc . q ue e n u na imagen sa gital da lug a r a un ¡ISPCCto radial de las circ u n vol ucio ne s alred edor de la c is u ra in tc rhemlsféri ca. S in las fibra s d e sus ta nc ia blanca pro fu nda s d e so po rt e. exi ste u na alt era ción en la configuraci ón de los vent r ícu los, y la s astas frun talc -, udopra n un as pec to e n «c ue r-no doblad o » e n e l p Ia no co ro nal y u n axpccto e n «coc he de ca rre ras » e n el plano a xia l ( F ig . ~t IX). (~stt.' es d res u ltad o d e la red it-ecc í ón de la s Hhru s d el cu erpo ca lloso lo ng it u d in a les ( ha c es d e l' ro bs t ) a lo la rgo d e la s paredes ven tric ulares m ed ial es. Adelll [\s . debido a la rcdirccc ión de los hace s de Pro hsl ~. la d ivmiu uci ón de la sus tu nc ¡u b lanca po ste ri o r, exis te u na di lat a ció n de las as ta s occi pi ta les . denominada co /poc{'fatia. Pueden verse q u isles inte rhl.· m isfé ricos, co n frecuenc ia l.·n c O IIHIllil.'acic·lI1 (.' on d Il· I'(.' l· r \·l.·n ldcll !o.
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Es imp o rt a nt e describir un a posihl t.' d ificultad vn (¡I int c rp rct a ci ú n . E n ocas io n e s. la h ipogl.· IIt.·s ia d el CUl.· r po callo so est á aco m pa ña d a de un a p romin enci a rela tiva d e la co mis ura del hipod tmpo. La co m isu ra d el hipoc ampo no debe con fu ntl i rs~ co n el espl enio . sc..· lia la ntlo de for m a equ ivocada «h ipogc ncs ia de l c uerpo cal loso u típica » o di sgc ncs¡a d el c uerpo calloso. Lo s li pomas del cu erp o ca l/oso tie nen ca rac tc rts tlcas pOI' im ag e n qut.· so n s im ila res a las d e o tros lipomas iutrncra neales en o t ra s lo cali za ci o n es . Se co n si d e ra q u e lo s lipomas rep re sent an a noma lías co ng éu l ta-, y muest ran un a scñn l d e in te nsi da d ah a e n las im áge nes pot en ciadas en TI, qu e di s m in uye co n la utili za ci ó n d e la su tu rac ión ~ r~IS~1. En ocasiones, est a s lesio ne s pueden in terpreta rse erró neamen te co mo hemorrag¡a in tcrhcmisfé..r ica o grasa dentro d e la hoz intc rhcm isfévrica. S i St.' l.·SI¡Í in te rpreta n d o unu explo ra c i ón co n sospc.·. c..' ha d e lipo m a en c ua lq u ier lo cnli vaci óu ( ~ . la s im¡Í ge llcs d e sa ru rnc i úu g rnsn n o se ob tuviero n por error ). hay q ue bus ca r UI1 a rt efa ct o d e ca mhi o qu ím ico a lo la rgo d e la Sl'CUt.·nl.'ia que c odi fic a la di rec ci ón de l estud io. És ll' t.·S un Sl.·!!lllld o s ig no q lll' puede co n fir m a r la presen cia de g ra sa , Lo s lipo mas n o c n usn n e fect o d e m a sa , ~. lo s ,""so s d iscut-ron a tra vés d e es tas k's io lll.'s in alt e rad os , lo que refleja SlI b a s e d e d es arro llo . ya q u e s u ceden debi do u la Iwrsisu -ncia d e la m eni nge p ti tui ti va. Lo s li po ma s d e l cuer-po cullosc SI..' asoci an en oca-io nes con ¡¡ l it Ima lías del cuer po calio so ( Fig. 8 . 19 ). O tra s lo(.' al iza ci o lles frl.·clI t.'lI ll.·S d e..' lip o ma s intra cran t.·ak· s in c lllYl.·1l la ds u ra illl e..' r lil.· lIli s fl;r ic a
FIGURA 8.18. Agenesi a del cue rpo c¡,lInsn . A . La image..·n comnal poll..· nd i.da t'n TI
IIIlI l·... ll"a 1I 1ló! forma 1..'1) oc cuerno do bludtu de l a ~ a~ la s fn m l~l ll..'s de lo.. n'n l l"íc ll lo~ lal era 1c..·.... E,i~ I e..' all...e..'ll cia dd Ie..·jid" dd ClIe..' qX.l ca llo~ o y dd sun;o cingub c..l o 1..'11 la línea nwdia (flcc/¡m). n. La image ll a\i al p" Ie..'l1 di'da e..' n T I dd mi"'lIIo caso II1Ue..·stl"::l la (,:ollfigun.ll"i éme..·11 "Cl)( he..· dI..' l'
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Neurorradiologia
Lo s cefaloc eles r e p r es en ta n el fa llo d el crá neo y de la d u r am adre para cerrarse sob re el cerebro. d a ndo lu ga r a un a h e rn ia ci ó n d e l co nt e n id o in u-acra ncal a tra vé s del defec to . Lo s m eníngocetes re llcja rrla hc rni nc i ón de la s lcptu m c ni ngcs sól o . mi e n tra s que ro s encekiloceles se a so cia n co n h e rn iació n d el ce l'e h l"o~ d e la s lcpromeníugcs . Lo s e nce fulocclcs ucc i pitulc s so n lo s m á s frecu en tes. Otra s local izac io nes incluyen las reg iones [ron toc tmoicla l, parietal y es fe no id a !' E l ce re b ro q ue q ued a d e n tro del c ráneo está clrisicn men re es u rado v di st o rsi on a d o ha ci a el defccto. Lo s cn ccfa locclcs fronto c tm o id a lcs se a soci a n con a110' ma ltas cra ne o lncia les (in clu ye ndo hlpcnc loristu o ) y una m a y o r in ci d en ci a d e la s anomalía s de l cuerpo calloso ( Eigs . 8. 2 1 y 8, 22 ). Lo s dcrm o idcs n a s al es so n un a parte m á s be n ig n a d e este es pec tro , pe ro requ ie ren evaluación co n im ág e ne s po ten c iad a s e n '1'2 sag ita le s para asegura r q ue n o ex is te la po s ib ilidad ele q ue se prod u zca p érdi d a d e LCR co n la re se cc i ón. Los cn cc ln locc les es fcn o idn lcs s uele n cs tu r ocu lto s y se presen tan co rno u n a m a sa naso fu rm gca que co n tie ne ca ntid a d cs va ri a bles de hc ruiación d e l te rc e r vcnt rtcu lo. el h ipo tá la m o y el q u las ma óp t ico . FIGURA 8. 19. Lipoma d e-l C U l· r-p O ca llo s o . La im ag en sag ital po tcm-iudu e n T I mue-uu un lipoma del c uer p o calloso co n in tc nxidad d e se ñ a l alta (IIt-cha ) co n hipogcn cs in a compa ñante 1..11.,. 1 cuerpo po~ll'l"i()r y lid es ple nio del c uer po ca lloso.
ANOMALíAS DE LA MIGRACiÓN E s te g r u po d e a ltcruci o n e s refl ej a di ve rsos pa t r o nes d e In t errupci ón d e la mi g ra ci ó n c ua n do la s ne u ro n a s in tc n-
pcri callosa . la lá m in a c uadrig ér nína y la s ciste rnas sup rasolares. La s lu cu li zn c ion c -, menos Frecuentes iuc lu vc n e l á ng u lo cere belo po n uno. la c isura st lvia nu . el vc rrnis cerebeloso {Fig . 8.20) ~' la lám ina terminal. Hay q ue tener c u id a d o co n la s go tas tI.e g l"as a que está n «Fl o ta n do» e n lo s es pacios d el LCR , especialmente las de la s astas a nterio res d e lo s vcn u-Icu los la te ral es . És te es u n signo d e u n d e rmo idc ro to (v, Capítulo 5).
ta n d e spla zars e d es d e la s re g ione s subc pc ud imu ri a s (es d e ci r, m a triz ge r m in a l) h a ci a la s u perficie d e l cerebro. Mu ch a s d e la s ca pas d ifere n c iad a s d e la co rteza es tá n form a d a s po r la m tg ra ci ón d irect a d I..' ne uro nas es pec íficas desd e la m a tri z ge rm ina l h aci a fuera a lo largo de la s fibras gl iales rad ia les , q ue s irve n como u n an damio para el m o vimi e nt o d e la s neu ron a s. S i la s neu ron as dest inadas a c o nvc rti t-se e n s us ta nc ia g r is co r-tica l aca ban e n e l lugar
FIGURA 8.20. Lipoma del vcrm¡s cerebcloso . A. La ima ge n pot en ciad a en TI sagita l mues tra u n lipoma del vernus su perior (/ lt'dlCl.~· ) . Obsérvese '-IUl' un vas o di scu rre a tra vés lid lipo m a si n alterac ión . H. Un a imagen potenciada en TI co n sa tu ra ci ón grasa m uestra la s u presió n de la se ña l gra sa de la imagen , Itl que con firma el di agn ósti co dcl Hpnma (flt'clw) .
Neuroimagen pediátrica
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FIGURA 8.2 1. Encefu loce lc Fronta l. Im agen de Te reco nst ru ida trid imen s io na l de uu cnccfalocele fro nta l espectacular que m ues-
tm un de fect o cra nea l y un sa co d eo pa rt es b lan das (Jlt'c lza) q ue se hernia a tra v és del de fec to .
eq u ivoc a do de bido a la in te rrupci ón de la m igrac ió n , pueden con ve rt irse en fucos d e ac tivida d co nvu lsiva. La Iís ence íaíia y el l' tJIIlp !t'jOpaquigiriatogiria so n térm inos s in ónimos pa ra de no m ina r la a lte ra c ión má s g ra ve de es te cspccuu: la ausencia tic circ u nvoluc iones. La falt a de su rcos da luga r a u n as pe c to de rel oj de a rena liso del ce re bro . La corteza es a uo rmn lme n tc gruesa ( Fig. 8.23 ) Y
FIGURA 8.22 . En ce fa loce le Fronta l. La im age n po te nc iada en T I de II n cn ccfu locclc Fmntnlmucs un herniaci ón d el cere bro y de las me ni nges u uuvés, li d defect o (Ilecha ).
FIGURA 8 .23. Lise uccfal!a . lm ugc n axi a l po n-n c iudu en '1'2 d ... una lise ncefulia . El cerebro n en e un as pec to agf rico lb- o co n una corte za mult ica pa a normalme nte engrosada . Tambi én se o bserva el patrón de d rcunjc W!lOS( ) con ical a n óm alo (Jlc-clUl ).
m ul ü ca pu. Los té r m inos liscncefalia «c lás ica» , de «tipo 1» )' «liga da a l c ro moso m a X» son in rc rca rnbiables ')t' se re fiere n a un pa trón de int erru pc ión de la m igra ción neu rona l e n e l q u e só lo exi sten cu a tro ca pas cortlculcs . ( ' O n hct c ro to pt a s e n ba nda . El ce re b ro del rec ié n na c id o prematu ro puede sim ul a r el a s pe c to dela liscuccfalia . Si n e m bargo . la hist oria d e pre rn at u ridad y un a co rt eza d e es peso r no rm a l d iferenci a n a l reci én na ci do pre ma tu ro . La po íímícrogiría y la p uquigiria so n tras tornos de la mi gra ci ón neu ro na l más leve s qu e la ag iria. Pueden pa re cc r si m ila res, a u nq ue co n la RM d e sección fi na d e a lta re solución la s di fe ren ci a s SI..' d et ect a n co n llla')t'OI- faci lid ad. E n se n t id o e s t ri ct o . la paqui g it-ia es u na lis cn ccfali a inco m ple ta , y la po limicrog iria es un a di spla sia co r t ica l. E n la pa qu ig hi a se o bs en..an co mo ci rc u n vo lu c iones a nc has y gr uesas , co n s u rcos poco profu ndos. La po lim ic rcg h-íu se ca rac te riza po r u n ma nto g r ueso d e s us ta nc ia g ris co n m últip le s circ un vo luc io nes peq ueñ a s . La glio sis d e la s us ta ncia bla n ca s u by ace n te en la po li m icrogiria pu ed e ayud a r a \ 'C Cl' S a d ifc rc uci .u-ln d e la pa qu ig iria . Ta n to en la poli m icrogi r ia como e n la puqu igirin. la s in tc rd ig itac iunes n o rm al e s d e s us ta n ci a b la n ca s u bco r t ica l están a us e nt es. Est a s a lteracio nes prod uce n lIIW co rteza anormalrnenle e ng ro sa d a co n pocos () ni ng ú n su rco, pero a d ife re nci a d e la liscnce ful!a . so n m {¡s focales ( Pfgs . 8,24 y 8. 25) . Las di spla s ia s co rt ica les m uestra n a de más u n drenaje ven oso cort ical a nó m a lo , q ue no debe co n fu nd irse con los va sos a norma les q ue se o bserva n e n la s m a lfo r m a ciones a rtcriove no sa s. S OI1 Frecu ente s o t ras a no malías a soci a d as, q u e
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Neuforr adiologia
FIGURA 8.25. p aqn íg t r¡ u . S\,, O h S \,'I Y il UIl::1 ürc u más Foca l de eng rosa miento cort icalli so . en es te ca so más s u til de paqui gi ri:'l FIGURA 8.24 . Pol tm ic ro uh-ia . Se observan á reas bilaterales de en grosamiento cortical focal. con agrietamien to e n ambos hcr nisferio- e n es te caso de pe:~limicrogil"ia (J leclJ{l~),
in cl uye n sustancia gris heterot óp ica . esq uicencefa lia e hipogenesia del cue rpo ca lloso. A veces. todo un hemisferio pu ede es tar a u m en ta d o d e ta m a ño y com puesto por ca mb ios poli mi cro gíricos y paqui gf r-i co s. Es te c uadro se d enomina he m ím egalenceío íía, y puede a s o ci a rse (.. o n diversos s índ ro me s , como la nc urofíbro ma tosis. S usta nc ia grís h etern top ica . Cua n d o la s neuro nas migran desde la m at r iz ge rm ina l hacia la co rt ez a ce re b ra l supruya cc n tc . su d csplazn mi cnto puede int errum pirse, dand o lu ga r a ni do s d e s us ta nc ia gr is a trapados e n p ro fun di dad en el ce re bro, Estas islas d e sus ta ncia gris pu eden observa rse e n cua lqu ier lu gar e nt re la superficie c pcndi ma r¡a y la susta ncia blanca subco rtica l. y se d en om in an sns tu ncía gris he terotopica , La sustancia gris hct erot ópica a pa rece isoin tcnsa co n la susta ncia gris norm al e n todas las sec ue nc ias tic im a gen. Es tas les io ne s no se rea lzan con gudoli n io y no se ca lcifican ( Fig. 8.26) . El único pa re cid o s ign ifica tivo d e la susta ncia gris heterot ópica son las lesiones q ue se o bservan en la escle ro sis tubero sa , q ue se calcifican . La m ayo r pa rt e de la sustancia gris es no du lar. a unqu e puede n o bservarse het cror opi as e n banda o la m inares. Una hct erotopi a e n banda se prese nta como u na capa lisa de sus ta ncia gr is d entro de la sus ta ncia blanca subcort ical, lo cu a l da luga r a un as pec to de doble co rteza . Est e c uad ro se asocia clás ica m e n te <"' 0 11 tra stornos convu lsivos gra ves y Utl retraso im po rta n te d e l de sa rrollo .
foca l (J1t·c/¡(l) .
La es q u icen ce fa li n es un a a no ma lía d e 1::1 mi gración neu ron al que da lu ga r a hend iduras de limi tadas por sustancia gr is q ue se invag ina n pro fun d a m e n te en el cereb ro . Se co nsi dera qu e la e t io logía de este cuadro (."S u n insulto e n el ú te ro () la e xp resión de u n factor ge n érico durante la sex ta se mana d e la gestac ió n que les ion a la ma rrtz gc rm inal e impid e la m igració n neu rona l. Es tas he ndid ura s suelen ex ten de rs e desde la supcrfici e c pc ndi mnria ventricu lar hast a la superficic co rt ica l d e la pi amadre . d and o lugar a un cie rre piamadrc-cp éudimo. qu e COI1HIT1Íl'a co n el ventrículo. Las hendidu ras que no se cxric nden a l vcnu- ículo so n si m p le me n le d is p la s ia s co r tic a les focal es , nunhi én co nocidas como hendi du ra s polimi crog frl cn s . l.a es qui ccncclal in suele aso ciarse co n o tras anumal ías dc lu m igra ci ón . co mo di sp lasias co rticales y sustancia gris hct c ro t ópi ca . Suele n ser ncccsm-ios múlt ip les p lomo s de imagen pa ra vi suali za r d e [orrua óp t im a estas he nd id u ra s y la s a no m a lías de la mi g ra ci ón . l.as hend id u ras se descr-i ben como co n as pec to d e «la b io abierto » o de «la bi o cerrado (Fig. 8.27). d ependiendo de si la s paredes de las hc ndid ura s es tá n com ple ta me n te a b iertas o apues tas. respec tivam e nt e . Un a g m n hend idura cs q uicencef álica c u labio a b iert o p uede parece r como un a zo na de e nccfa lomalacia q ue co m u n ica co n el vcnufculo .I o cual se dcn omiu u pcrencefa lia , Es to s d o s c u adros se diferenci an fáci lmc.' n tt."; las he n d id u ra s csquic e nce fü licns es tá n del im it ad as por sus ta nci a gr is , m ien tras qu e lo s qu istes porcucc fülic o s está n d el imit ad os p or u n a c upa d elgad a de s us tan ci a bla nca .
Neuroimagen pediá',ica
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FIGURA 8.26. S ustan cia g ris h et e rot ópi ca . A, La im age n po ten ci ad a 1..'11 TI muest ra la vvivn-nciu de s usl an d a g ris hct erot ópica (jlec!Uls) a lo largo d e la superficie c pcndi uuu-iu de l vcrurfculo . 1.:1 lcvión de los lóbul os fro n tale s fu e scc undrn-ia a Ull tra umat ismo , B. Una imagen pot cuciuda vn T2 »luc nid a .aI m ismo nive l mu e- un los nódu lo s hctcrot ópicns q ue son pa ruk-los u la vcú al ck- 1.1 :-. lIsra ncia gri s 1..'11 toda s la s sec ue ncias (jl('c!Uls).
FIGURA 8.27. Esquiccn cef.. li a . S e o bs erva una es q u ice nccfali a de lab ¡« abierto en es ta image n coro na l po te nciada e n T I. La h endid um es t á dc fimi tuda pOI' vustu ncia grt s poli mi cro gtri ca c ng rosnda (Jh -lUl).
Todos los ni ños co n nnorna lfus de la mi g ra ci ón puede n pres ent ar co nvu ls io nes . Cua ndo se est udia por im age n a un ni ño co n convu lsion es . la R~ 1 d e be incluir secuencias de a lta resoluci ón . pote nci ada s e n TI Ye n T2 . d e sección fina . rea lizadas en n umerosos pla nos de im a ge n par"a busca l' la co rteza e ngrosa da de aspec to sospcch os o o polim ic rug íric a . L.".IS mal fo rm aciones de Chi a ri se refieren a un gru po de an o mal ía s co ng én itas del cereb ro post e ri o r. E n la lítc ra tu 1"4'1 m édica se han d esc rit o cua tro tipos de ma lfo rmacio ne s de Ch ia ri y aqu í ~c trata rán las d os q ue se en cuen tran co n nm~ul ' frecuenc ia : las m alformaciones,d e Ch ia ri de ti po s I y 11 , que a fec tan al cerebro y a la columna vert eb ral . La s malíormac íon es de Chíu ri JI so n trast o rnos g raves del tu bo ncu ra l qu e se detectan e n program as de d íagn ósrico p re nat al m a te rnos d e cco g ra ña ~. de a lfafctoprotcma. Em pe za ndo desd e la ca bcza v hacia a hajo, se describen las a no m alía s clave. Cerebro supra tentoriol. Casi nxk», los pacie n tes preseatan hid ro cefal ia . 1...&., mayoría (k' los caso s muestran a ge ne sia parcial o com pleta d el c ue rpo call o so . La ho z de l cc rc bro sude es ta r fencsu...rda . lo cua l da lu ga r a la hcruiaci ón d e c irc u nvo luc io nes co nc ret as a 1mvés (k, la l ínea me d ia. La masa int ermedie (la ma sa de S il stu uc ia gris redondeada de la lín ea media quc corn-e ta los tála mos e n las im ágenes sa g ita les) es t á a u mentada ele tn m a úo . La circ u uvo lució n c ing ul ada po stcrior sue le se r divpl áxk-n .
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Neuforradiologia
FIGURA 8 .28. Mulfonnuci iln de Chlarl 11 . A. La im a gen a xia l pot enc iad a cu T I d e una m al fort n a ción d e Chinri 11 muestra c ómo la fosa po st e rior pequeñ a co m prime el ce re be lo a lrededor de l tt'on en cerebral (Jlecha s) . B. La imagen sa gi ta l po tenciada CI1 TI m ue stra ro tura d e la tienda tpnnta ele flecha) y d es pla za mient o hacia abajo de la s am ígdalas cvrc bclosns . Se iden ti fica un pliegue ccrvi comcd u lar (flt'c/lll ).
Fosa posterior. La mayo ría de los ha llazgos del cere bro post erio r en la malformaci ón de Ch ia ri 11 derivan de u na fosa post eri or di minut a , co n la s es truc tu ras ce re bra les co m prim idas haci a a rriba, hacia a bajo y hacia del ante. El cere belo est á com pri m ido haci a arriba co ntra el ten to r io , haci a a bajo a tra vés del foramen ma gno (he rn iaci ón a migda la r) y haci a del ant e a lrededor del tron co ce re bra l. El cu a r to vcn mcu lo es tá co mpr im ido dentro de u na hend ídu ra ver tica l peque ña . La protuberancia y la mé d u la también es tá n co m pri m idas haci a abajo y co n las inserciones fij¡\s de la médu la espinal cervical su peri o r, d e fo rm a q ue s ue le prod ucirse un bucle ccrvico mc d u la r cu a ndo la médula se do bla hacia abajo (Fig. 8.28). Columna vertebral , La m ayoría de las malfo rm aciones de Chia ri 1I present an mi clomcningoccle. Un m ielomc ningocele es un fallo del cie rre del ext remo ca uda l del tubo ncurul d urant e el desarrollo. Este tubo neural a bierto tarn poco co ns igue ind ucir u na cobert ura po r la duramadre o el hu eso (Fig, ~ .2Y) . Co ns ulte la Figura 10.55 pa ra un a revi si ó» del es pec tro del d ismf'ismo es p ina l. Las malformacinnes ele Chiari I co ns iste n en ec to pia a rn igda lur cerc bc losu (las am ígda las se ex tie nde n m us de 5 mm po r deb ajo del fo ra men magno ), Aunque los pacien tes pueden es ta r as tm o m át lcos. se c ree q ue las a lteracio nes de la din ám ica del l. e R a nivel del fo ra m en ma gno dan luga r a un a s iri nge de la médula es p inal cervica l en a lgu nos pacient es (Fig, 8.30). Por es te moti vo, el nú mero exacto de milímetros de extensión hacia " bajo de las a míg da las cerebclosas es me nos import a nt e q ue el gra do d e ag lo m era . c lón en el fora me n ma gn o. U IS malform acion es de Chiari JI se as oc ian con s n-ingo mi elia de la médula (Fig. 8.3 1). Lesiones qu tsticas ele la fosa posterior, Una sim ple clas ificaci ón útil para el d ía a d ía de las mal fo rm acion es q u ís-
rica s d e la fosa pos te rior co nsis te e n co ns idera das de nt ro d el es pectro d e las mal fo rm a ci o nc s de Dan d v-Wal kcr. Alalfo rmaciones de Dandv- wa lker, A diferen cia d e las rn al forrn acio ncs de Chia ri, las malfo rmaci on es de Dandy-
FIGURA 8.29. l\tic1omeni ngoce le . Im age n sa g ita l potenciada en TI de u n mielom eningocel e en un pacient e co n malform ación de Chiari 11. El saco d el micl om cnin goccl c (flecha ) contiene tejido ncu ml y m eninges , y prou-uyc a través de lo s d L'I1l I..'llI o S posn.'. dore s di s rú fico s d e la colu m na lu mba r.
Neuroimagen pediátrica
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g ra ve s d e n tro de l e s pec tro: va riun rc d e Dan d~ · · \Va lh·r y m ega ci st erna mag na . ~. am bas pueden te ner un a po sición no r ma l de la t órcul a . La \' a r i m l ft.' de Dun dv-w alker m ue s tra tina fosa post erio r de tnmnño norm al e h ipopl usiu o a use ncia de l \'l..-rrn¡s y de lo s he misfe ri o s ~'n,,' bd osos . pe ro no un d t,.'C lo (k, ma sa importan te , La m ega ci sle ru a 1I111 ~ l lll m ucstra u na fo sa po sterio r de ta ma ño no r ma l. ~. hcuus fc rios v vcrm ¡-, cc rcbcl o sos rchu ivnmcnt c norm a les . SI..' curacrcriza P()(' u n es pac io d e LCR d e la c is te rn a ma gna p rom in ent e . s in UIl efec t o m a sa. L a m c ga c fstc rn n ma gna 110 ejerce l., rCCIO masa . a d ife re nci a de los qui st es a ra c uo idcus rctroccrebclosos v d e lo s tumo res c p idcrmoidcs. Estas masas causa n u n a b()111 luuu icu to couvc x. 1 ha cia dcn m 1 deltejido cerebra l e n su inte rfa se . .\' la s ma sa s dc lnrgn du raci ón ca usa ra n ('1'"0 s lón Hsa del a tabl a in terna lid c rá ne o {v, Cup ü ulo 5) ,
LAS FACOM ATOSIS FIGURA 8.30, ~ta l rormaci ó n d e Ch ia r t 1: s irin ge . La diuúmicu altcmdu del tlulo del LCl{ alreded o r- de l foram eu ma guo po r 1..' 1..'10 p ¡ ~l umig dnla r (p ll mll c/t'llt·c/Itl ) 1..' 11 este pa ci e nt e co n m ulforumción de Chiuri I ha da d o lu gar a un a siring o rnicl la en la m édu la n 'n il:alI11e('/ltl s) .
w a lkcr se c a ru ct cri zun por u na g ra n fo sa pos te r io r co n u na inse rc ió n alt a dct tcntor¡o. La fosa post e rior con tie ne un cua rt o ve n rrí cu lo d ilatado de Forma q u fsti ca y q ue cje rce un efect o de m asa ( Fig. 8.32), La h ipo pla sia o la a use nc ia d el verrn¡s ce re bcloso y los hemi sferios cerebe losos so n ha lla zgos a so ciados. La hidrocefalia también es frec uen te en esta a ltc mc i ón . corno la h ipogencsia d el cuerpo calloso. Pa rt iendo de es10s hallazgo s se pueden ver cua dros men os
FIGURA 8.3 1. '\l al fo r m ,a ci ó n de Ch iari 11: sfr' ingo rn ic fia . La s im áge n e s sag ila ll' s p o te n c ia das L'1l T I IllUI.'sl r¿1I1 elementos (k, la malfurmuc ión de Ch ia ri JI co n formación d e UIl ¿1 siriugomicliu e n la médul a ce rvica l tpu nt a... de IIt·e/w ). Obsérvc-,c el aspect o 1ll [I S co m p ri mi do de la fosa po st e r io r e n com pamc i óu co n la malformaci ón (k, Chíar¡ I que S l' m ucs n-a cn la Figura 8.30, La cis te rn a magna l · ...I :I ob... trui d a y el cuarto ven trículo (1ft-cha l es ta borrado.
l.a s fa L"l llm llo s is son un g ru po dl.' s índrom es hcrcdinu-ios del sis te ma nc urocc tod érm ic o q ue se a gru pa n ju ntas p(lrqt lC todas com parte n m anif est a cio nes uc uro lóg icus y cut riuea». La nenroiílmnnntosis se divid e en t ipo I ( f\: F- 1. co rto eida t,."0 1l1O en fermedad de \'o n Rcckf ing hnuscu) . co n m an ifestac io nes ncurocu rancns ca ract c rís ricus . ." neurofi b ro mat osis d e t ipo 2 (N F-2 ). q ue tiene pocas o n ing un a lcxión nc urocuui nca (Tabla 8.S). Obsérvese q ue la NF -I L'S
. TABLA 8.5 Neurofi brom at o s is : ti p o 1 (N F·1l frent e a tipo 2 (Nf · 2) NF-1 {sín drome d e Von Recklínghausen J NF·Z ·
Epidemiologia Incidencia Ed ad de presentación Cromosomaafectado Hallazgos en el SNC Schwannomas vestibulares Meningiomas Tumores gliales espinales Señal alterada en la susta ncia blanca Se ñal alterada enlos ganglios basal es Ectasia dural Gliomas ópticos y otros Hallazgos esqueléticos Displasia del esfenoides Adelgaz amiento de la corteza de los huesos largos (huesos en cinta) Otros hallazgos Neurofibromas plexiformes Manchas de café con leche Hamartomas del iris (nódulos de Uschl Estenosis vasculares
1por 4,000 Infancia
1por 50.000
17
Adulto joven 22"
No No No
SiSi Si
Si
No
Si
No
Si Si
Si
Si Si
No No
No
Si
No
Clásicamente. seis o más
Raras
Si
No
Si
No
" Parala NF·2, emplear el número 2 de lorma mnemotécnica: los pacientes con NF·2 clásicamente tienen 2 lbilateral) schwannomas acústicas Vun cromosoma 22anormal.
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Neurorradiologia
FIGURA 8.32. Ma lfomm ch ln d e Daruly-Wa lkcr -, A. l.a malformación de Dnndv-Walkcr ruucstrn {k, fOl'l11<1 ca ru ctcrt srica . un (,"II::U'to ve ntrtc ulo dil atad o q u ist ico y agcu csla vcr-miuua. co mo se observa
en cs tn ima gen sugitnl POIl'l\Ci;'Hb en T I. La fosa pos ter-i or es l::í. uu mcn tud u d e tamaño. co mo se nprccin por un a inserción 100'ClIkll' al ta (jlec!w ). 8. La imagen sugttnl po ten ciada en TI mucsnu el cuarto ven triculo dil atado de f 0 J111a qufstica (jlec/ w ). C. Est e caso m ue stra a lgunos de los cle mc uto s de 1<1 ma lformación de n a ndv-walkcr. pero e xis te' ad em ás hipo plu siu usiru éuica del hemi sferio cere belo -o derecho.
u na de la s a lte ra ciones de l S NC hereditari a s m ás [rc cucnles , m ient ra s qu e la NF·2 tien e una frec ue nc ia de . a prox imad a me n te . una d écima parle (.11.: I¡I pri mera , La neurofibroma tosis d e ti/lo 1 se carac te riza po r les io nes en la piel (ma nc has d e cal é (."0 11 lec he). neuroííb ro m a s y altera ciones oc u la re s . Lo s hall a zgo s e n el ce rebro co ns iste n e n tu m ores y lesi ones 110 neopl ási ca s e n la s us tan ci a bla nca y en el g lo bo pálid o . La N F- I se a s oci a
co n u na in cide nci a el evad a d e gliomav . co n afe ct aci ón hab itu a l de la s d as óp t ica s . Un tumor c lás ic o ca us a un ag ra nd a m ie n to fus iform e del nervi o óp tico (Fig. 8.33) , Sin em bargo . el qu insma, lo s tra cto s óptico s y la s ra d iaciones ó p ticas ta mb ié n pu ed e n es ta r afectados. Algu no s glío ma s de la vía óptica se rea lza n d e forma in tensa , pe ro no ex iste un predi c to r del g ra d o hi s to l óg ico . un re m a que se t rata co n d et all e en el Ca p ítulo 5. La afectació n pa rc nqu irnato-
Neuroimagen pediátrica
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FIGURA 8.33. Nc uroñ b ro rnuro sts : glioma ó p tico , A. Lo s glio mas de l nervio óp tico e n
1111 ca so d e ncuro flbrom utoxi v d e tipo I son e ns a ncha mien tos Fus iform cs del nervio (' 11 la Imagen co ro na l pot enci ada en TI de corte fino (jleclUl s) . B. L'1 imagen axial potenciada e n T2 a nivel med io de la órbita muest ra el ensa nc hamien to Fu siform e del ne rvio óp tico derech o
sn y la de: la s vía s ópticas se observa co mo un a se ña l hi po intcnsa en las imáge nes po te nci adas en 1'2. Los gl¡omas d el parénquim a pueden o rigi na rs e tam bién en el ccrcbelo . el tronco cereb ra l y el cerebro (Fig. 8.3 4) , Con fre cuenc ia se o bserv a n fo co s hiperintcnso s e n la susta ncia b la nca profun da en las im ágen es pot enci ad as en 1'2. La e nología de es tas lesio nes es incierta, pero es sugesla mi e lin a . Esta s les io nes tiva d e vac uo lizaci ón benigna a parecen y d esaparecen cua nd o se es tud ia n e n im á gen es se r iadas, no ca usan efec to ma sa y no se rea lza n (f'igs. 8.35 y 8.36) . En genera l. estas lesiones tien den a regr esar con la eda d . La p rogres ión d e la les ió n en u n n i ño de m ás d e 10 añ os requ iere un scgu im iento estric to pa ra desca rta r u na tra ns forma ci ón nc o pl ás ica. Un aumen to s ignifica tivo, Ull nuevo efccto masa y el realce con gado lin io pue de n se r sospechosos de la de generaci ón en gliom as. Lo s glo ho s pá lidos puc dc n most rar además una se ña l h iperi nt en sa a norma l. tant o en las imágenes po te nc iadas en 1'1 co mo en T2. La NF · I t ie n e otras mani festaciones . Ést a s inclu yen ne urofibrornas plexiform es (masa s de tejido neural s im ila res a cuerdas en la s partes bla nd a s subcu t áne as) : lesiones vasculares (a ne u ris m as , ec tas ias vas cu la res, es te nos is. enfermedad d e moya- moya) ; les ion es esp ina les (nc uro l lbromas , rn cn in go cel cs , es co liosis) y les io nes óseas (d ¡sp lasia d e hu eso esfe no ides/s u tu ra lum bo idea . se ud oa rt ro sis , a lte raciones co sta les), La nenrofibromutosis ele tipo 2 se d iferen cia co ns ide ra blc rncn tc d e la N F~ 1. E l ele men to clás ico de la NF-2 es el n eu ri n om a acús tico b ilat e ra l (el té rmi no modern o es sc hwa n no ma vest ib u la r ; v, Ca p ít u lo 5). Estos pa ci ent es suelen ten er mcningiomas y sc hwan nomas q ue a fecta n a
oc
FIGURA 8.34. Nc u rof'I bro mutos ts: g fio rna . La im a gen axia l pot en ciada e n T2 mu est ra un gfioma de la tienda del cere belo 1::'<0fític o (Jlt'cha) en es te paci ente co n neurofibromatosis de tipo l .
o tros pa res cra nealc s. v el V par c raneal es la seg u nda localización m ..l s [recue nte pa ra lo s sc hwa u nomas e n lo s pacien tes con NF-2 (Fig . 8.37). La N F~ 2 ti en e . ad emá s , man ifes tacio nes es p ina les qu e in cl u ye n mc n in giom as .
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Neurorradiologia
FIGURA 8 .37, Nc urofi b r-oma to sf s d e l ipo 2 . La imngcn nxi a ] potenciada en TI po sterior a la admini . .unci ón de gudoli nío e n un pacien te con ncurofi brornat os is de tipo 2 muevuu un rcalce hil a FIGU RA 8.35. Ne u ro ftb r n ma tos ls: le s io n es no neop l ási cas . W im agen po te nci ad a e n '1'2 d e un pa c ient e co n ncurofibromatosi s
de
t ipo
I
I1HIC'stnt una s
1(..'1'31 por sC !l"';:1I1110 lTl;I S acústl cc», delos Ol't ¡tH IS pa res c ra neales
áreas m ul tifoca lcs de se ña l hipcrint en su
en ambos pedúncul os ce re belo..o s medios (¡nm/a..;; dctlecha).
FIGURA 8 .36. Ne u r u fi b rn m a losis : le si one s n o nc opl á si ca s . A. Se o bservan foc os hipcrintcnvos 1..' 11 ilTlú gcJlc s po ten ciadas en T2 en los ganglios ba sal es en este pa cie nt e co n neurofibruuunusis d".. ti po I
Neuroimagen pediátrica
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FIGURA 8.38. Esc leros ¡s tuberosa . A. Un corte- ax ia l de u na im age n de Te en un p.u.-. icntc c o n esc lerosis tuberosa m ues t ra un t ubcro ma cpc ndirnurio calcificado ú nico (jlecl/(/). B, La ima ge n po tenc iada l.'11 T 2 mu..-st ra el mismo tubero ma cpcn di mario obse rvado en e l es tud io 1..'0 11 Te. E l tuberorna aparece como 1111 nódulo co n in te ns idad de señ a l baja (jlccllll) . Los tu b,.-romns subcort tcales también se de mu est ra n bie n tp untas de j leclw ).
c pc nd imo mas y tu mo res d e la va inu nerviosa (ta n to sc hwn n no mas como neu rofib ro rn as ). La escleros is tu berosa es o tra a ltera ción ncurocu t áncn diferen c iad a . Las les iones cu táneas so n el ad enoma scbriCI..'O y la s m a nchas «e n hoj a d e fre s no ». La s les ion es cc rehral es consiste n en harnarto mas s u bcpc ud ima rios y tubero rnus cort icales
u n e fec to masa e in va d ir 1.., 1 tejido cere b ra l. Los nódulos local m ent e ag res ivos se d e nomina n - ustro círo mas d e cé lula s g iga n tc..'s» su bc pc nd irna rios, cst ún locali zados clás icam e nt e en los orifi ci o s d e Monrc ~. pu ed en d a r luga r a hid roce fa lia (Fig. 8.39). Ta n to la s les io ne s cortica lcs co mo la s su bepcndi maria s pu eden ex perimenta r ca lc ítícacíon. d ep endie ndo d e la edad . Los nódu los su bcpc udi rnari os s o n luuna rto rnus,
FIGURA 8.39. Es cl c ros is tube rosa . A. En or ro caso de esclerosis tu berosa. la im age n sagita l P c.' ICIl dada en TI m ues tra la existe nc ia de un astro ci toma de-c élulas giga ntcs que surge de la rcgión del fo ramen de 1\ 'I U I1I'O (flech a), H. huugcn axia l pot enc ia da en '1'2 de un asrroc itou ra ele cél uln... giga ntes co n hid roc e falia asocia da . La lesión (jlecha s) tiene un a inte nsidad de se ña l het ero gén ea .
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Neurorradiología
y a nte s de ca lci ficarse tienden a mostrar tina señal para-
le la a la s us ta ncia blanca e n la s imá ge n es d e RM o Lo s nó d u los s u bc pc ndi ma ri o s se d ife re nci a n d e la s us ta nci a gr is hct c rot opi ca ta n to por la s ca rac te rí st icas de la seña l co mo por su te nd encia u ca lcifica r; L.os nódu los ca lci fic a dos pUL'dcJI se r isoin tcnso s o hi pe r-i n te n so s en las imágenes po te nci ad as e n T l . El realce de los nódulo s en el orific io d e Mo n ro no de te rm in a la t ra nsfo rm a ci ón ma ligna a u n astroc h oma de célu la s giga nt es; e n ca m bio, hay qu e bu sca r la in vasi ón ce re b ra l para hace r la di fe re nci aci ón. Lo s tubc rom a s co rt ica le s su ele n ser h ipo in te n so s e n la s im áge nes pot en ciadas e n T I e hi pe ri nt ensos e n T 2, y pu e d en ca lci fica rse . El síndrome de Stu rge- \\~be,.. o a ngio ma tos is e nc ela lo trl gc mi na l. prese nta les iones a ngioma tosas de la piel y d e la s men in ges , La les ión fa c ial (u n a ng io ma c u tá neo d eno mi nado ncvu s e n vino de Op o rto ) a pa re ce e n la divi si ón oft álmic a del qu int o pa r c ra nea l. La e n tidad put ol ógtca q u e se o bse r-va en e l ce re b ro es la an g tom atos¡s d e la p ia mnd rc . Estos a ng io mas d e la pia m ad re ex pe ri men ta n ca lc ificac ió n d e pend ien d o d e la eda d . y a pa re ce n e n lo s estud ios co n Te co mo ca lcificacio nes co rt ica les de las circu nvo lucio nes. La angio ma tos is de la p iamad re da luga r a isqu e m ia c ró n ica d e la sus ta nc ia gr is. lo cu al ca u sa a tro fia de las ci rc u nvo luc io nes y gliosis su byacen te. Otra sec uela de la a ng io ma to s is d e la p iam ad re es la a lteración del drenaje veno so co rt ica l su pe rficia l norma l, co n a lime n to d e tam a ñ o co nco m ita n te de la s ven as pro Iundas v subc pc nd irnc rfus (Pfg. 8 .40) . Estas n -na s su bepc ndi m nrius dilatad as pueden s im u lar ma lfor maci o nes artcrl ov cnosux. El realce co n gad o li n io p uede revel ar la exten si ón co m p le te d e la a ng io ma tos is d e la p ia rnad rcv es útil e nlos casos enque los ca m b ios a tró ficos ca lci fic a do s aú n no se han p ro d u ci d o ( Eig . 8 .4 1)0 Lo s niñ o s peq ueñ os pu ed en m ostrar un a h ipoi n tcnsidad su t il d e la sus ta nci a b la nca su byace nte e n la s im áge nes po te nciad as e n T 2 si n calc ifi cació n d e la co rt eza . La hi pe r trofi a d el ple xo co ro idco ips o la tera l es o tro element o d e la e n t id ad
FIGURA 8.4 0. S ín drome d e S l urge-We h er. Ln im a gen nx ial pot en c iad a en T2 ilu str a las ven a s cp cn dimarin s dil uta da s q ue se observa n en e l sínd rome d e Sturgc- Wc bcr. Las vena s (jll'C1ltl) " U Il vados de !lu jo que Sl' l"Jl L'1l I can bo rdeando la superficie c pcu dimu-
ria de l vcuu-ículo .
( Fig . 8.4 2). Debe em plea rse la r éc nlcu co n L'C O de gra d icnte e n la s im áge nes d e Rl'vt para mejo ra r la id en t ifi ca ció n d el ca lcio ( J'ig. 8 .43).
FIGURA 8.4 1. S ín dro me de S t u rge-wc bc r. lm á-
gen es po tenciadas en TI de un paciente jOH'1l con sí nd ro m e d e S tu rg e -Webc r, u nt es (i:.qll it·n la) y des pu és (derecha) de la ad m in istra ción tic gadolinio . e n las que se m ue st ra la cxt cn xién com pleta d e la a ngiornat osis d e la pi am ad re (/11''''''') . El ga d oh nio p ued e se r es pecial me nt e úril cu puc icn tes j óve ne s que.' to d avía no m ues tra n calc ificac io Il CS co rtical es.
Neuroinragen pedilitrica
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FIGU RA 8 .42. S índrom e d e S tu rge -Webe r . Image n sag ita l p oten c iad a e n T I lll· u n pa ci en te co n sfndro me d e St urge-Wc bc r 4 Ul.' mue stra h ipl'l"l n lfia d el plexo coroidco ipsol a tcral (/ lec/Ia )"
El s índro me de Vo" n i ppel -t .ñ uta u es un a a lte rac ió n he red itaria <.jUL' co ns iste e n a ngiomas ret in ianos y he rna ngio b la sto m a s ccre bc los os y es pin a les . Lo s he m angiob la stomas se co ns id e ra n neopla si a s ben ig nas (v Capítu lo 5 ), y la presen cia de nódu los rnulufocnles en la médula es p ina l ce rc a d e la s upc rfic ie p ia m adre -ara cnoid e s repres e n ta tumo res mul uc énuico s . no m et á s tasi s e n go ta . Los eleme ntos ca racteríst ico s tic los hcma ngiobla stom a s cerc belosos.incluyc n ti ll a lesi ón q uística bie n circ u nsc rita co n u n nód ulo mu ra l q ue se re alza. O tros a s pe cto s incluye n tumo res sólidos , masa s s ólid as co n qu iste.-. s ce ntra les y un q u iste ún ico ( Figs , 8 .44 y 8.45 ). Ot ro hall a zgo ú t il pa ra e l dia gn óst ico es la pre sen ci a ele 1II1 gra n va so sa ng u mco qu e
FIGURA 8.44. S fn d rorne d e Vnn lIipp c l-Liu d uu . Imagen a xial po te nci ada l.' 11 TI d e un pa ci ent e c o n s índ ro me L11" Von Hi ppcl -Lindu u . La im a gen L1 e la izqu tcrdn es previa a la in....ccci ón d e gad o li n io, ~. 1;;1 d e la de recha es po s te rior a l gud ofinio. Alg un a s d e las lcsioncx so n quf st ica s. y se obse rvó q ue lin o d e l o~ fo co s d e re al ce (/lt·c1w) (,." OIT l' S pond fa a un nódulo m urn l c n u na ima gen m ás Infe rior:
FIGURA 8.43. S ín d ro m e d e S t u rg c -Weber. L." image n co n LOC O d e gra diente ac e n túa el a rte fa ct o d e s usccp tibil ld ad ma gn ética a so cia do co n la s ca lc ificac io nes co rt icales (¡lec/ Id) d e l sí nd ro me d e Stu rgc -Wcbcr,
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Neurorradíología
r ánca . La image n con RJ\l rea lzad a co n gadolinio es la tL~C n íca de elecció n para la e va luaci ó n prcopcrato rta . Otra s asociaci o nes co n e l s índ ro m e de VO Il l lip pcl -Lind au incluye n el ca rci no ma de cé lulas rena les . junto co n a ng io m as del h ígado -'" tic lu s ri ñones. ~
BIBLIOGRAFíA Barkcvi ch AJ. Pcdiatric Ncuroi ma gin g. -lth cd. Philadclphia: l.ippin con \\, illi¡lIT1:-. & Will ins, 2005. Barkovich ,\J. MR and CT cvaluarion o f protound nconatal and iníam ile a..phvvin. AJ'\1 R ..\ m J Xeuroradiol 1992;I.l959-972 . Barkovi ch AJ, Ravba ud e j ..\\a llo n lla tin n.. ni cortical d cvclo p mc nt. Xeuroimaging Clin :\0I1h Am 2()()..J;-tI:-tOI-4 23, Ba rkovich A.I , l lej nal MI.. Vigncron D, ct ;11. Prvdictio n (JI ncu romctor outcome in perinatal a..p hvvia : cvaluauon uf .\ IR scoring "~" Il' ms.
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se diri ge al n ódulo. Los peque ños hc m a u uio rnus L'Jl for ma de n ódulos mulrlfocn lcs se o bse rva n cerca d e la su perficie de la piamadre del cerebelo () d e la médula esp ina l, Aunque !'iL' co ns id era n neopl asi as be ni gna s. S L' han d esc ri to ta sa s d e rcc u rrc ncin d e ha st a el 25% . Es ta s les ion es va sc u lares tiene n rcn d cn cin a la hc m orrag¡n agudu l'sp o n-
po...terior Iim b n i the intcrnal ca p..ulc prcdicts o lltCC IITIC alter perinatal as p hvxia. Pediu rric.. 2()()..J; 11.1:999- 1001, l ndcr TE, Hup pi PS , \\'arl id d S , ct a l, Pcriveuuiculn r whin- mat tc r iniu ry in thc prc nuu un- nconan- is followcd b~ rcduccd ccn-bral cortcx gmy
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Tmwit el , Lt.'IlIJlt'11 TE. Pcdia tric N l'U llI ill1a !!-il1!!- : A Cuscbook Approa ch. Picdmo nt. c \: rws Prl'!o.s, 199 1.
.~
...
-: !
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello lerome A. Bara kos
Senos paranasales V cavidad nasal Bas e del cráneo Tumores dela base del cráneo Hueso temporal
Espacio masticador Espacio retrofaringeo Espacio prevertebral Enfermedades transespaciales Ganglios linfáticos
Cabeza V cuello suprahioideo Espacio mucoso superficial Espacio parala ringeo Espaciocarotideo Espacio parotideo
Cabeza y cuello es la te r m ino logía q ue se utili za co lec tivament e para d escri b ir la s es tr uc turas ex trac ru ne ales q ue incluyen la cav ida d na sal y los senos pa ra nasules , lit bas e del crá neo. la farin ge . la envid ad ora l, In laringe, el cue llo , las órb itas y el hu eso ll'mpOT711. l.a región de la ca beza y el ClICllo co m p re nd e U Il espectro enorme d e tej idos en u n espacio muy com pacto, y es tá n represen tados prácticame nt e cua lqu ier ó rgano y sistema. como el digestiv o, respirato rio, nervioso , óseo y vasc ular: Debido a es ta co m plej idad a nur óm ica, la reg ión de ca beza y c lH.~ II() es u na zo na a la q ue nos acerca mos co n un mi ed o co nsi de ra ble. Sin em ba rgo. la evaluación exa c ta de es ta zu na es posib le s i se co noce la a nat om ía no rm a l y la s e ntid ades pa to l óg icas qu e pu ed en prese n ta rs e . Est e ca pitu lo e m p ie za pla nt ea ndo las les iones q ue a parecen e n los se nos pa rau a sal cs ."" e n la cavida d nasal. para re visar a co n t in uació n la ba se d el crá ne o , los es pacios profundos d el c ue llo , los ga ng lios linfá ticos , las órbi tas y. por últim o, la s les iones congé n ita s d e ca beza y cuello. JI ¿lodos de ¡III11ge" ...Ia n to la TC hcli co idal cu n m u lti co rtes CO I1lU la RM a po rta n un est udio tic im agen exquisito d e la a na to m ía norma l y pa to lógica de la ca be za y del c uel lo . Au nq ue ca d a m odal ida d t ie ne s us ve nt aj as y d es ven tajas, la d eci si ó n de usar Te fren te a RM en ca d a caso s e dep en d e a m e nud o d e la tol e ran ci a d el pa ci ent e . Po r ejem p lo, si U I1 pa c ient e ti cne di ficult ad es d e d egluci ón d ebid o a un a ci ru gfa pre via de ca be za y cue llo, en panicula r despu és d e una traqucoto mía o de u na glosecto m ía parc ia l, pu ed e te ne r pro b lemas m uy import a n tes pa ra
Órbitas
l esiones congénitas
mant en erse tumbado du rant e c l t ie rnpo neces a ri o para obte ne r el es t ud io d e RJv1. E n es tos casos , la ra pid e z d e obtención d e im ágen es de la TC hcl icoidal con m ultico rtes tie ne má s probabilidad es d e propo rci onar 1In es tudi o s in a rtefactos de movim iento. Co mo la ca lci fica ci ón se identifica mejor en la TC, ésta se rá la téc nica d e elecci ón cua ndo se busq uen cá lculos du cta les sa liva les obstruc tivos (s ia lolitos ) o pa ra la d et ecci ón d e frac turas. Po r el co n tra rio . la Rl\,1 ti en e una sensib ilidad exce pciona l pa ra di scrim in a r la s parte s blanda s, y es mej or pa ra d el imita r la ex te ns ió n d e la pat ologfa . Al m ismo tiempo. la mejor d is c rim in a c i ón del co ntraste de tej idos blandos d e la Rl\1 perm ite mejorar la especifici da d d ia gn ós ti c a . La ca pacida d rnultipl nnur d irecta d e In RM ta m bié n pe rm ite mejorar la eva lua ció n de las ent ida des patológica s. Po r eje m plo , d eb ido a la o rientación ho ri zont a l d el pal ad ar, el su cio d e la bo ca y la ba se del crá neo, la s imá ge nes sa g ita les." coro nales so n la s mej ores pa ra eva lua r es ta s est ru ct uras. Tom ograila por emisi án elepositrones (PET) . La llega da d el estud io con PET ha te nid o un e fec to m uy im portan te c n la e va lu a ción d e lo s p roce so s mali g uos d e ca beza y cue llo . Co mbi na da co n la RM o la T e , la PET ha aumen tado mu c ho la se nsib ilida d .v es peci fici d a d d e la eval uación d e los pro cesos mali gnos tant o prim ari os co mo rcc id ivados . La PET es u na mod a lida d d e es tud io fun ci onal qu e se ba sa e n la di stribuci ón d e un ra d io is óro po a ná logo d e la g luc o sa ( I"F-n uo ro dcsox ig lucosa) . La s si t uac io ne s pa to lóg icas e n las q ue e:... is tc una afi ni da d po r la g luc osa ca ptará n un a ca n: idad m ayo r d e es te is ó topo qll e los tcj i-
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Neuroffamofugm
d os c irc u nd a n tes ~', po r tn nto, se podrá n ident ifica r co mo zonas d c a norma lida d ( Fi g . 9. 1). Las lesio ncs enc o n t ra das co n la PET se ca rac te r iza n po r un va lor de ca p taci ó n esta nd ar iza d o (SUV) . Es te SUV se refiere a la ra d iac tivida d re la tiva de un a lesi ó n conc re ta cua ndo se es ta nda riza se gún la dosi s in vcc tud a v se aj usta segú n el peso co rpo ra l. En co nsec ue nc ia. e l SUV es IIn va lor a bsol u to q ue se p ued e co m pa ra r e n tre d ist int o s pa ci en tes y d istintas ex plo rac io nes. En ge nera l, un SUV mayo r de 3.0 se co ns ide ra pa tol ógico , pero exi sten mu ch as exce pc io nes , ya q ue ha y m uc hos pro cesos no ma lign o s q ue pu ed en da r luga r a la eleva c i ón d el SUV, pr incipalment e la in fecci ó n .v lo s ca m b io s en e l po s to pe ra to r¡o . Ad em ás . a lgun as neo plas ias tienen una peor afin idad por la gluc osa que causa u n SUV bajo. La PET sola p uede ser un a p rue ba mu y se nsi ble . pe ro no es m uy es pecifica. El ben eficio ver d ad ero de la PET se pe rcibe cuan do S ll in formación fisiológ ica o fu ncional se co m bina co n la in fo rm aci ó n mor-lol óg ica d e alta reso lució n es pacia l qu e a po rta n la Te ~' la RM , En re s ume n , la com bi nac ió n d e lo s h all a zgo s d e la PET con los hall a zgo s d e la Te o de la RM da lugar a u n im po rtant e au me nto de la es pec ificida d . lo que co nvie rte a esta co m b inac ión en un a técn ica d iagnósti ca mu y "a lio sa .
SENOS PARANASALES V CAVIDAD NASAL S in usitis , La e n fermed ad inflanu u oriu es la pa tolog ía qu e co n mayor frec uencia ulce ra a los senos pa ran asa lcs y a la cav ida d na sa l. El eng ro sa m ien to leve d e la m ucosa , p ri nci pa lmen te d e n t ro de los se nos ma xilar y ct mu id ul. es [re clien te incluso e n suj etos usinto m át icos. Po r el co nt ra r io, la s inusi tis aguda se ca rac teri za po r la prese nci a de n iveles
hi dron ét'co s o u n a s pe c to csp u m o so de la s sccrccio ncs si n us u lcs y. no rm al m en te , se debe a u na infecci ón " ír k a d e las vías respira toria s a ltas ( Fig. 9.2) . En la s inusit is cró n ica los camb ios co ns is te n e n el etig rosa m icm o I1H I COSO ~' d el pc rio sti o , as í co m o e n e~ n gro sam iL'nto ÚS L' O de las pa red es d el seno. La s a lteraciones d e las parte s b la nd a s qu e hacen sos pe c ha r la s inusit is se d et ect a n mejor e n las imáge nes pot enci ad as en T 2. ya que so n a men udo h iperin tensas . Una exce pci ón so n las sec rec io nes s in usa lcs e rón icas SL'GlS que no d an n inguna se ña l y que p ueden s im ula r u n se n o a ire a do . Est a s co nc recio nes sin usul cs ~' el e ngrosamie nto de la pa rL'd ós e a asoci ad os COIl la si n us iti s c ró n ica se a p reci a n mejo r en la Te , La ci ru g fa s ino uasn l cudo sc ópica . que se u tiliza pa ra eva lua r v tra tar la enfermed a d infla ma to ri a sinonasal. se reali za cada vez co n mayor frccucnc íu. La Te si u usul co ro nal di rec ta pro po rcio na un a defi n ición exq ui sita de la anato mía s ino uasn l. y pcrmiu- cvn lunr lo s se n os a n tes de la e ndosco pia ( Ffg. 9 .3). Pa r a en tender lo s pa t ro n es de la e nfe r medad in flama toria siuonasul L' S fundame nta l co nocer la a na to mí a d e la pa red la tera l d e la ca vidad na sa l y d e la s vías d e d re naje rn ucoci liar de lo s senos parn nnsn les. Una zo na mu y importante d e d re naje m ucoci li u r se e ncuent ra en el meat o medi o : es lo q ue Sl' CO IHKC co mo la unidad osíeomeatuí, Es im po rta n te sa be r q ue lu en fermed ad q ue se Iim ita a l in [u nd ih ul o d e l o ri ficio muxil ur C ¿HlS¿l rá u na o bs trucción ai s lada d el se no ma xilu r; mi en tra s qu e u na lesi ónloca lizada e n el hiat o sem iluna r (un-ato med io) d a luga r a u na obstru cc ión co m binada del se no maxi la r; d e la s ce ld as aé re as e t rn o ida lcs a n te rior y media y de l seno frontal homol n tcral cs. Es te pa trón co m bina d o ele cn ícrmcd ad sino nasal es lo qu e se ha d escrito co mo el «pa t ró n
FIGURA 9.1, ( Im á ge nes a co lnr) Tomograña por e m is ió n d e pus lt ron c s O-ET ). A, lma ge u ax ia l pot enc iada en TI d e un varón d v 7 7 años que ac udió co n uu u g ra n les i ón mali gna en la vona h ipo fa rí ngea de recha (/lecha ) y tina ndcnopru ía ncc rót ica homokuc rul de gru n tama úo (no prese ntada ). Co m o ern d e es pe ra r, la hi s to logía demostró II n ca rc ino ma e pidermoide. Ja lesión ma ligna 111{IS frccue n te delas s uperfic ies mucosas d e cabeza y cue llo. En la PET ( B) -"e n la R M/P ET Fusion ad a -, ( e) se co nfir ma la a cu m ulaci ón a norm al d e l radioi s ótopo e n el in teri or (k la lcs ióu mai ignn hipofartn ge n (/ledUl s ). a u nq ue el es tudio co n PET muestra una a no m a lía CI1 el músculo cs tcrnoclci dornns toideo d e recho lJ U I,.' no ve sospec ha ba e n la Rl\l tsíiuesas de /lechas ). S e d em o st ró q ue sc un taba de IIn !'¡ICO m ct ns t ás ico iufi f nuu tc difu so del m úsculo es te rn ocl ci d o masto ideo d erech o . Es te ca so demuestra el valor y la mayo l' t;'s pl'L' ifici u ad qUi.' Iklll' 1<1l'o111 h in ació n dd eslu d io d l' illla p.i.'lI fun c io na l y fisio l6gico ( PET) co n d t;'s tlld io 1Il0rfo ló gico ( R M).
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
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FIGURA 9.2. Si n us it is ag uda c n n t rom bosis del seno ca vc rnos o . 1\. h n a ge u axia l po te nciada en T 2 d e: UlI varón d e: 27 a ño s d e: ed ad que: acudió co n u na ... illtl sil is rá pida ment e progresiva. Los senos csfc uoidal y c un oi dco derechos cst ñu opaciflcudus. con un nivel hidroaéreo en el in terior de l Sl'l1I1 t:sl"L'1I1Iidal izquicnlo (j!t'('/¡a l. La s in us it is cs fcuoidu l t'S un nu uivo eh- gtu n preocupación clínica. porque Sl' puede extender con facilidad haci a d in terior de l cráneo debido a la presencia (k, venus si n válvula s. Im[lgcne:s corona l potenc iad a e n T I ( n) y axia l pot cucladu en Tf con s llp l'l's il'm gra sa (,' 0 11 co ntras te co n gadol in lo (e ). La si tua ci ón clínica del paciente se dctcd o ró rápida me n te a medida 411t: la infección se cx tc nd fa ha ci a d se llo ca W I"I1 OSO, COIl tro m bo sis sccu ndnrin d el m is m o y de: la ve na oftálmica superior izqu ierda . l.a u'ombosi s de l sen o ca vern oso se ca ra c ter-iza p O I" e l im po rt a n te aumento de uu u u úo de lo s se nos cave rnosos (Jh'c/w.,·, B ) . m icnnn-, que se idcuufíca tina tro m bo s is m an ifie st a de ntro de In ve na oftálmica s u perior izq ui erda U1t-t·/w.", C) . La lis ta d e dia gnóstic o d iferencia l d eberí a incluir la fístula ca rotidco ca vcrn o sa v el sínd ro me: de Tolosu-Hu nt ( u n a a fecc i ón infla rna toria no gra nulomatosa del Se:I1< ) C:I \ 'l'1l1( )S ( I) . Obsérvese el a bsccso pc renquhnato so que S l' forma s igu ien do 1.1 cistern a d e la arteria cere bra l medi a derecha (jlt'c ¡' (/$ IIegra$) .
oxtiorneaf al » de la o bst rucción . Cua ndo ident ificamos este
patrón d e o bs u-uccl ón . d eb ern o s eva lua r a te n ta me n te el hiato sem ilu nar y no lim itarn o s si m plemen te a describ ir la enfermedad d ifu sa en lo s se no s. La s in us it is se aso cia co n va r ias co m pli caci o ne s fre cue n tes , como pó lipos inflam a torios , qui stes POI- ret en c ión d e moco , m uc oc cl cs y, so b re to do , trom ho si s d el seno ca verno so. Pólipos i n f l a m a t o r i os , La in fla mac i ón crónica ca usa hipcrplas ia de la mu co sa . qu e d a luga r a en gro saml cnto mu co so y fo r ma c ió n d e pó lipos , Co n fre c ue ncia , es tos pó lipos se co nfun den co n el eng rosam ien to mucoso y d el pc rl os t¡o y no pu ed en d istingu irse con clarid a d. Cua ndo un pólipo d e l a nt ro se expa nde ha sta un pli nt o en el que pl'ola psa a tra vés del o r ificio del seno se d en o m ina pólipo antrocoanul, Aunque es tos póli po s no se asocian co n la s inusi tis cró nica . so n muy s imilares a los pólipos in flamato rios P0I't¡ lIl' so n arcas de engrosam ie n to rea ct ivo de la mucosu. Su as pecto característico es el de un a ma sa d e partes blan d as q ue se extiende desde el se no max ila r ha sta In cavid ad nasa l y 1:'1 nuso faringe hurno laterales. A me n u-
d o, el orificio del seno max ilar aum en ta de ta ma ño como co nsecuencia de l e fec to de masa del póli po . La im port an cia d e es tas lesio nes vie ne d eterm inad a po r su tenden cia a la rccurrc nc ¡a cuando se tra tan con un a sa qu tr ü rgi ca como si se trat a ra de un pó lipo nasal. porqu e n o se tie ne en cuen ta su tu llo . que se e ucuenrrn en el a n tro . Los ({lI iS1eS de rt '1t'llciú l1 1I1l1COS(I represe n ta n . se nc illame nt e , glá nd u las m ucosas obst ru idas rod ead a s d e masa , Estas lesion es tienen u n aspec to red on d ead o car n ct cnstico. m iden entre tino y varios ce n t ím c t ros de d iám etro y a fect an co n mayor frec ue ncia a l se no ma xila r. Es tas les ion es se en cuent ra n co n frecuen cia en sujetos us into n ui riros. Ell11l1co n 'h' es u na cs truc ru ru si m ilar a un qu ist e d e re tenc i ón. pe ro e n vez d e obs uuirsc un a ún ica glá nd u la m uco sa se o bs u-uvc to d o e l se no . Es la Inllol og ía se d eb e norrunl m cnrc a 1IIl:.l masa q ue o bs truye el orific io sin usal de d renaje, La ca rac terística di slint i\'a de un mu co cclc es la ex pansión mun ific s ta d el se llo con adel ga zamie nto y rcm od cl ud o asoci ad os d e la pared ósea xin us a l. El sello fron ta l es el qu e se a fec ta co n mayor Frecue ncia . pe ro se pu ed en afec ta r lod os los d em ás (Fi g. 9.4 ), Si el mucocc lc
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Neuro rradiología
mm:
mt: u: im: it:
FIGURA 9.3. Un ida d osteoruea tal (UOM ). Esquem a en el p lano co rona l q u e m ues t ra la unatomía de la uüM . Las flechas mu estran la di rec ción nor-
m a l de l ucl a ru mlc n to m uc oci llnr, Tambi én se muestran los pa trones d e obstru cc ión infu nd ibu la r tíínca de puntos jlua) y de la UOM ílinea co n tí l/t Ul ) . La Te co ro na l es mu y su perior a la s radíogra nas sim ples e n 1.1 evaluaci ón de los result ados de la ciru gía cn do sc ópica de la pa to logía de la UO J\t. R: bulla c tmoi dal: J\l : S l ' Il0 ma xila r; ti : apóris is u ncifo rm e: m t: co rne te medio: mm: meat o m edio : im : m e a to in fe ri o r: it: co me te in feri o r; S : tab ique na sa l. (Re impreso co n p ermi so . De Babbel RW, Harn sbcrger IIR. So nkcns J, Hum S. Rccurri n g pat terns o f infl am ma tory s ino nasal di sca se dcmonstra tcd on screening sinus er. AJ:-': R Am J Neu ro mdiol 1992; I3:903-9 12.)
se in fec ta . m ost ra rá realce peri férico , y se d e nomi na tnuc opiocele, Papiloma invertido , En el int eri or de la cavidad nasa l pue de desarroll a rse un a se r ie d e papilom a s d ifere ntes. pero nos hemos ce ntra do en el pa pi loma invertido, Es tos
pap ilomas reciben su nom bre po r s u aspecto hist o lógico. En esta pa to logía . el ep itel io nasa l ncoplásico se invierte y c rec e haci a la m ucosa s ubya cente . No pa r ece qu e es tos pa pilo mas se a soc ien co n a lergia o infecci ón crónica. POI-q ue su loca liza ció n es casi sie mp re un ilat era l. Es tos papi -
FIGURA 9.4 . ~1uc ()ccl c s in usa l. A. Image n corona l po ten ciad a en T I. B. Ima gen ax ia l po ten ciad a en T2 . El pac ien te ac udió con prop tosl s. co m o consecue nci a de un efec to de masa p roducid a po r u n mu co cc lc de l Sl'Il0 c tmo idul Uleclw $). El mucocelc s e p rod uce co m o co nsec u e nc ia de la ob strucc ión cróni ca d e un seno paranasa l. que q ueda bloq uead o y se co n vier te e n u n q u is te lleno (!L'
líqu ido. Con e l tiempo. es ta les ió n pu ede expa ndirse . crosio nurcl hucso 'Y d a r lu ga ra proptos ¡s , E n el d iagnó st ico di fe rencial d ebería tenerse e n cuen ta el q ui s te dermoid c . que se ide n tifica po r la p rese ncia d e gra sa [v, Fig . 9.3 6) ,
Diagnóstico porimagen de cabeza y cuello
lomas invertidos se p re sentan ca s i ex clusivamente en la pared nasal la teral , ce n trados en el hiato semilunar; Dcbido a su asociación IllUY fre cuente co n un ca rci no ma epidcrmoid e se recomienda la resecci ón quirúrgica d e las les iones , co n márgenes quir úrg icos a m plio s. Los a ngio fih ro m a... IW."iOfa r ín¡.:e o s ju veniles se ohservan ha b itu nlmen te en adol escentes varones quc acuden con e pistaxis. Este tumor se origina e n la es tro ma Fibrovasculnr d e la pared nasal adyacent e a l o ri fic io csfcnopalurino. Se t ra ta d e u n tumor benigno que puede ser localme n te IllU Y ugrcs ivo. En u n va rón adolescente q ue acud e co n una mas a nasal y cpistaxi» se debe pensar en es ta en tida d po rq ue se puede ca u sa r una hemorragia potc nc inlmcnte m o rtal si se Inte nta u na biopsia o una resecci ón limi tad a , El tumor suele ocupar la nasola rin ge y causa un abombamiento de la pa red posterior del seno maxilar hacia del ant e. De he cho, la localización en la fOS¿1 pterigopal atina rctroru axilar es la ca ra ct cri s tlcu d istintiva que debe rí a hace r sos pec har este d iagn óst ico. Los ang iofibromas nasofartn gco s iuveniles se realzan mucho con la ad m in istració n de con traste , lo que les distingue de los lin fangiomas , más infn..' cuentes. En el prcoperat o ri o de est as lesiones la radiologfu tmcrvcncionista co n emboli za c i ón pu ...' de ser út il parn dismin uir su vasculurizaci ón y faci lita r la resección q uirúrgica, Procesos IIl11li¡':IW S, l.os tej idos q ue se encuen tran en el in terio r de los se nos parunasa les y d e la ca vidad nasa l que d an luga ru p roces os ma lignos son el e pite lio es camoso. el tej ido linfá tico ." las g la ud ulus sa livales menores. Lo s procesos m ali g no s correspondientes se rrín . por tanto. el ca rc in o m a cp idcrrno idc. el lin fo m a ~ . los tumores de la s glá nd u la s salivales menores , Como todo el aparato cerouige~tivo s,lIperior e~ t¡Í n..-cu bie rt o por un epi telio escamoso, se deduce que el carcin oma epidermo ide es el p ro ceso maligno m ás fre cu ent e ( 80-90(10), no sólo d e los senos paranasalcs y d e la cavidad nasal sino de toda la ca be za y el c ue llo . El carcinoma cpidcr-moidc d e los se n o s suel e mantenerse cl ínica men te vilcntc has ta que se encue n tra en estadios muy avanzados. Lo s s ínt omas precoces suelen estar re lacionados con un a sinusiris o bstructivn. Los rcsul tado s del es tu dio radiol ógico co ns iste n en un seno o pac ificado co n destrucci ón de la pared ósea asociada. Es tos signo s son incspec íficos y no permiten distin g u ir e nt re u n linfo m a no ho d g k in ia n o y un proceso ma lig n o d e u na glá nd u la saliva l menor. La pre se ncia d e sín tomas consi itucio nal es y adenopatías prominentes en ca be za ~. cue llo o sist émica» su gieren la presencia de u n lin forna . en particular en un niiío o en un adulto joven . Las glá nd u l¿ls sali\'ales me nores est¡ín dispcl"Sas a lI'"a\'és ud tra ct o a l.'rodi ge sth·u superior, pl'ro es tá n m¿b e..·o nc e..' Iltrad as e..'n el paladar. Cu al qui el'"a dI.' e..'st as g lúnu u las salh-ales menores qul.' se e nc ue n tran e n la cabeza y d c ue llo pUí..' d e uar lugar a una ne oplasia salh·a l. Al co n tra rio de lo q uc s\lc t.'d e co n las nl.'o plasias saliva les de..' la g lá n d u la parót ida , qul.' son ca s i todas benignas , h, m ayoría de.." la s neoplasias d e la s glá nd u la s sal h·ales menores es mal igna. Los proce..'sos malignos sali\'al es más frl.'cuen tl.'sson d ca rcinuma adenoidc! qtlíslico, el adc nocarci nol11u y el ca rcinoma ml lcocpiderl llOi de..' , El es! t's ; O I1(' lI fv h!lIS! O H Ul es 0 11'0 p ro ce~o m ali gno que ha~' que ml.'nci on a r cua ndo se d escri ben las lesiones de la
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cavidad nas al. El cs tcxio ncuroblav to ma es un tum or que se..' a s ign a en las c élu la s rece pt o ras n curoscnsoria lcs d el nc rd o y d e la m ucosa o lfa tivo.., Por tanto, esta lcs tón se puede origi nar e n c u a l q ll i c l'~ ol.'a l ilaciú l1 d esde la lámina c rib ifo rme ¿t lus l: o rne..~s , Cua ndo se d iagnostica este tumor ya ac o stu m bra a ser l1ast¡1n te d c structivo v se cncucnu n en la part e a lta de la cú p u la na su l ( F jg. 9 ,5) , La a tcc tuc ióu dl' la l ámina ctihi forrn c co n cxtcu sióu ha c ia la fOS¡1 cra n ea l an terior no es infrc cuc n te v harú sOSped ,¡lI"est a lesi ón . Al evalua r el ta ma ño ,v la c xtc nvióu de la pruologfu de..' la cav idad vcno nasa l, es difi cil di stin g uir c u tre lcs i ún .'" se crec iones d e un se n o ohstruido . En es tos ca sos . la s se cu encias mll~' potenciadas en T2 son muvúti les po rqu e. e n ge ne ra l. la s sec rec io nes s in usa l\.'s S011 m~ls brilluntcs que el p n Ke ~o malign o, qUl' a menudo es isoi tucnso con res pec to al músculo ,
FIGU RA 9.. 5. Es tes fo ne u ro b las to m u. hna gc n corona l poten,..-ia da en TI pos gadolinio con suprc..iúl1 gra..a , Una gra n m:ls;l d,,""IJ1ll'"-
li\·a (,\ 0 e.."n d intl,.'liordl,.' kl Gl\-idad 11.;1 , ;,1, 1,.' I,.' xlil'nl!l' a lraH'!'o d,,'la lamin'l I,.Tihilor-me hac i¡l la fo..a nalll'al anll'dol'" (/lt'dltl . .)_Esll' gmuo lit.- dl'slJ1ll'ÓÓn óSl,.~a maniril'!'ola "., illlrl"I,.-lIl"nl,,' I,."n tln c;lrcin Oll w l' pil,lt.-nlloi li,,· y ,,'11 un Iinfoma, pt.'r o ,,' , ¡,,'; ll ·; K lc.'I·¡" Iil' o lil' un C'~ll'si()IIC'lInJh kl~l ( m l;¡ _
BASE DEL CRÁNEO La ha se..' del cr~ne..'o se e..'xtiendl.' d esde..' la n ari z e..' n la zo na anterio r ha sl¡l la protube..'I1\1lCia occi pita l l" n la zo na poslerio r, ..\' es t{' forn}¡lda po r c inco hue~os: elrnoidl..· ~ . l."sfenoi des, occipit¡d. tempo ral .v fnlll w l. La base (k,1t'l"<.Í lll'O co lttienc muchos orifkios ¡l tran~s de..' lo s c lla "'-'s pasa n los
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Neul0rradiología
va sos sa nguín eos y lo s nerv ios, Como la ba se del c rá n eo t ie n e un a superficie ondul ant e orient arla e n dirección ho ri zo nt al , la s im ágen es co ro na les o sagita les son muy (Hiles pa ra su eva luac ión.
Tumores de la base del cráneo Exis te n t u m o res int r ín seco s d e la h a se del c rá ne o . Pe ro , ade más, la ex tensión de una les ió n e xtrínseca a la ha se d el cráru.'. o pu ed e ufec turl n ta n to si se origin a por encima co m o por d ebaj o d e és ta . Cua lq u ie r les ió n d e lo s s e nos pnran asal csv d e la ca vid ad na sa l qu e ya se ha n descr ito pued e a fec tar a la base d el cr áneo cn su ex te ns i ón. Ot ras les io n es que pu ede n hac erlo so n lo s pura gan gliomas. los tum o res d e las vaina s nerviosas (sc hwa n no mas y ne u ro fib rom a s ) y lo s m c u lng jomus. Aunqu e a co m lnuuci ón se describe n al gunas d e la s neopla sias mali gn as p r-inuu-ias que afe ctan u la hasc del c r áneo . la mayoría d e las les io nes mal ignas de este territ orio so n d e eri gen mctustasico. Las neopta sias malign as prim arias so n re la tiva m e n te in frecu ent es y suponen sólo e n tre el 2'y el 3% d e to do s lo s tu mores que a fec tan a la base de l crá neo. Los tres tumo res m ali gn o s prima rios más fr ecu entes so n el co rd o rna , el co ndrosa rcorna y el sarco ma os teog én ico . El co rdoma es un a neo plas ia <>Sl' U que se o rig ina e n los restos de la 110 to co rd a p t-imiti va . Clá s ica me n te , esta les ió n se presentará cu mo un a masa d es tru c tiva e n la l ínea med ia ce n tra d a e n el clivus, Es tos tu mo res pu ede n lo cali za rse a lo la rgo dc todo el eje c ra n coes p ina l. aunqu e e l 35 % de la s lesiones suele afec tar a l clivus. el 50% a l sac ro y el t 5% a los c ue rpo s verte bra les . Radiol ógica rne n te . es ta lesión se ca rac teri za po r u na les ió n ós ea d es tructiva e n la línea media, co n pred ilecci ón por la sincu ndrosi s es fe n oocci p ita l. E n la imagen sag ita l. la sinc o nd ros is esfenooccipiral se observa en ocasion es CO Ill O u na lín ea horizon tal e n la zo na med ia del clivus , a medi a d istanc ia entre la s illa y el ba s tón (es d eci r, la p u nta d el clivus) . Los co ndrosarcomas so n tumores ma lig no s qu e se d esarrollan a pnrt ir del ca r t ílago. Co mo la ha se del crá neo se forma a part ir d e ca t.. u la go, el co nd rosa rc o rn a tie n e predi lecc i ón por afectar a es ta es tr u ct ura . La lo cal iza c i ón má s [rec u en te es la regi ó n pa rn sc la r e n la u n ió n pctrcclivat . E I .m rcol1Ul os teogen ico es norma lme nte sec u nda ri o a un a rad io tera pia p revia o a la tran sform a c ión ma ligna d c una e n fe rmed ad d e Pagel. Au nq ue la les i ón clival de st ruct iva ce n t ra l es carac tc rfstica de u n cordoma. y la les ión ósea destructiva paracliva l su g iere un co nd ro sarco rn a, la lisi a de di agn óstico d ife ren cia l incl uye mu c has o tras lesi ones óse a s . La base d el c rá neo, co m o c u a lq u ie r hueso. puede estar afec tada por me tás ta si s, mi c lorna . p la smocitoma. disptasia fib ro sa y e nfermed ad d e Pa gel. Al igu al que co n c u a lq u ie r otra les ión ósea . la TC pe rmi te d istinguir e ntre esta s posibilida des diagn óstica s. Po r eje m p lo. la di s plasia fibrosa mu estra un aspecto h o mog éneo e n vidrio dc s lu suado e n la T C, m ie n tras q ue la enfermedad d e Pagct m ue stra trabcc u la ci ón gro se ra . ye n n ingu na d e estas enfermedad es se ide ntifi ca destru cci ó n ó sea . Las lesio nes de l ag uje ro yugu la r so n co n mayor fre cue ncia pa ra ga ngliomas , ~. sc co me nta n e n el apa rtado de «es pacio ca rc u dc o ». Estos pacient es suelen acudir co n tinni tus
p u ls átil y pérd ida d e la a udició n cond uc t iva . La técnica de elección d e la evaluac ión d e es tos tu m o re s es la TC. Si SL' id e n tifi ca su exte n sió n hacia la fosa 'yug u la r, la RM. es útil para defini r mejo r su e xte nsió n. u... TC m ue stra a menudo la d est ru cci ó n «a bo ca d o s » d el 'h u eso q u e ro dea la fos a yugu lar, de m ost rá nd ose e n la l h vl la señal he te ro g énea cl ásica e n «sa l y p im ie n ta » rel acion ad a con n umerosos vacíos d e flujo . Los tum o res m a lign os a menudo no pueden dist ingui rse de los pa ragangliomas en la TC, pero Cil la mayor ía d e ellos no se identifica n vacíos de flujo e n la Ri\l. Otras les io nes q ue se o bse rva n e n la fosa yu gu lar so nl os sc hwannom a s (q ue su rge n d e lo s pares cra ne ales IX a XI) ." los rn c ni n gi o m us . Est a s lesi ones ca usan e xpansi ón ho m o génea del aguje ro yugu lar co n un realce important e. Además , los sc hwa n no mas pued e n te ne r co m po ne n tes qu ísticos.
Hueso temporal Au nqu e u n es tu d io d eta llad o d el hu eso temporal qued a fu e ra d el á mbi to d e es te ca p ít u lo , Il O S ce n t rare m o s e n a lgu nos aspectos d est acad os . La s e nfermedades má s frecue n te s q u e a fec tan a l h u eso te mpo ral s o n d e carác te r in flama torio , co mo los colcstcat omas. La d isfu nc ión de la t rom p a d e Eus ta qu io co n d is min u c i ón s ec undar ia d e la p resió n int ra tim pá n ica parece se r la a lteració n prin cipal respo n sable d e la e ufe rrnedn d infl a ma to ria d el o ído m ed io y la mas to id es . El co lesteato m a es un qu ist e c p idcrmoide fo rmad o por un e pi te lio esca moso es trat ificado que se descama. Estos qui s tes a u me n ta n d c ta ma ño d e bi d o a la ac u m u lac i ón p rog res iva d e lo s rest o s e p itel ia les e n s u lu z. Pu eden se r co ngé n itos (2%) o adquiri dos (98%) . Los colc stcatomns cong én itos se orig ina n de lo s restos e p ite lia les q ue se cn cuentra n e n el int e rio r d el h ueso temporal o Cl'I"Gl de él, mient ra s q ue los colcs tca tomus a dq u ir idos s e ori g inan d el e p ite lio escamoso estra tifica do d e la me mbra na t im pá n ica. Es ta s lesi ones e m p ieza n com o bo lsas de re tra cci ó n local izada s e n la membran a timpá nica . El diag nóstico del coles te a to rna se ba sa e n la de tecció n d e u na masa de partes bla nd a s e n la cav ida d del oído me d io , no rrnn lm cnrc asociados co n eros ión ó se a . La porción su pe ri o r de la me mbrana t impá nica ( pars flác id a ) se retrae co n faci lidad. y es la locali za ci ón má s frecue n te de In formaci ón de u n co les tca to m a ad q u iri d o . Los colesteatomas qu e se origi na n e n es ta á rea c rece n e n el es pac io d e Prussa k ( receso su perio r d e la membrana tirnp án icn ), q ue es t á locu li zado e n po s ici ó n m edi a l a la pars fl ác id a e n tre el espol ón y el c u ello de l ma rti llo . r o l' tan to . el ha llazgo de pa rt es blan das e n es ta re gión co n un a erosi ón sut il d el espol ón y d csplazn mic n to m edia l d e lo s osíc u los es ca rac te r ís t ic o dc u n cole s tea tu ma. Obsérvese q u e en prese n ci a de efusi ón o proceso in flam at o ri o . co mo s ucede en la ot i tis med ia , es ta s a lte racio nes no pod rá n d is ti n gu irse del colestcato1TI¿1, porque tie ne n d ens id ades s im ila res. Aunqu e la mayo rfu de los co lcstca to rnas pued e diagnost icarse co n faci lida d e n la o tosco p ia . el médico no p ued e valora r el tam a ño y la ex te ns i ón d e la les ión . En co nscc uc ncia, la Te es m uy im port an te para de te rm ina r el tamaño de la les ió n y tamb ién la sit uació n de lo s osícu los, el lnberimo. el tec h o y el nervio fa ci a l. La RM t ie ne lII W fun ci ó n más
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
limi tada p anl evalua r la s les iones erosivas del hu e so rc m pe ral. porqu e la a use nc ia de referencias a na tó m icas nu PL'rm ire lo ca liza r el proceso y n o a porta info rmac i ón so bre el es tado de lo s osfc ulos v de ouus es truc tu ra s óseas . El g ra n u lo m u ele co le!¡I "' I"(}[ . q ue tam h ién se co noce co mo q uiste ,!L' co les tero l g iga n te. e s un t ipo de tejid o d e g ra u u lac i ón qu e p uede a fect ar a l vért ice p et r oso . Es ta s les io n e s son cel da s de aire d el vé rtice pe troso parc ia lm c n te o b s t r uid as ~. 11 l.' nas de rcs to -, de coles terol y líqu id o hc m o rrá g ico . De b id o precis a mente a es to s com po ne nI l" S hemo rrág jc ov , l.'sta s le s ione s se c arac te ri za n por un a :-'l.'iial a lta tant o en la s se cue nc ias po te nc ia das e n T I co mo en T2. C ua n do se ident ific a un vért ice pe tro so o pa c ificado. sedebe tener en cue n ta el s ig u ie n te d iag n ós tico d ifc rc n c ia l: sccrcc io uc-, d e líqu id o re u-nida s {in rc us id a d d e la seña l s im ila r a l líqu id o . h ip o in te nsid ad en TI . h ipe ri n tcnsi d a d e n T2 . s in rea lc e co n co n tra s te). a p ic it is petrosa (in ten si da d d e sc úa l a náloga a la d e un a bsceso . hi p o in tc ns idnd cn T I. h ipc ri n tc ns id ad en T2 .'" rea lce en ani l lo ) ~' vé rt ice pd l'oso si n aireac ión (in te ns id a d de se ña l a nalogu a la d e la m ed ul a ó sea gra sa, lupc riru cn sid ad e n T I . hipo iu u-nxldnd l' JI 1'2 . s in realce co n co nuns te) .
CABEZA Y CUEl lO SUPRAHIOIDEO Cu a ndo un pa d t.· l1h..' i:ll' W..!L' co n tilla mas a d e ca be za y e n e110 . la celad de present a ci ón e, 1ln a co n s id l' m d ú n illlp()1-ta n It.· p¿lm l' S I ~lb l t.·l·l'r · la lis ta d l' di a gn ó s t ico d iferen ci al. En el g n lpo d c t.·dad pl'd i;í tl' ica . la mayorí a d e la s lesi ollcs (> YO% )
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es benigna y co n s iste e n vari as c m id ades cOl1g~l1 i ws () in l!a m at erias (v, «les io n es co ng éu i tas -). Si se e nc ue n tra un pro · Cl.'SO maligno . lo m ás probabl e es que se trat e d e un lin íoma (p . cj .• Hnfo rna d e Bu r k1tt si St.· o bserva u n crecim ient o rá pi d o ) o un J -abdolT~sa rc om a o Por vl c o n tr a ri o. c ua n do un a d u lto pre se nta una m a sa ck- cabczav cuello (exclu idas las les iones de t iroide s ). la in m en sa ma yo rí a d e las lesiones ( > 90°!r) es m alig na (Fig. Y.6). En d ad u lto m ás joven (20 40 aitos ). e l p roceso mal igno má s [rcc uvnt c t.'S vl Iinfoma ( Fig. 907) y la m a s a m ¿ís Irccucnrccu e l cuello e n ad u lto... rnavo re, d e 40 a ños son m l'l ús t ~' s is g a ng l i« lIl ~I I-t.'S_ La zo na s u p rahioidca d e ca ll1..'/.a~ ' cuello se divide trad ic io n a lmcn tc e n corn pa rtt rnc u n .... <.JI I\.· i IK I I I ~ 'l.' 11 nasofar¡nge. orofm-ingc v ca vidad oral. Pura de te rm inar c vact a rnc n 11: ~. d e s c r ib ir la ex tensi ón d e la s Il·si o l1t.·... m u co sa s e s ese nc ia l entende r la d ivi...i ón e n tre es tos cvpnci os. El t érm ino lIasuli:lrill~(' se u ti liza c r-rúnca rnct u v co mo u n t érmino in específico qu e descri be c ua lq ui er zo na si tu ad a e n e l t r a c to a éreo di g e s t iH ) super-i o r. En re alid ad . la n a so farin gc St.· re f iere a una p o rci ón 11111." e...pccif icu d e la Inri ngc. La uav o fari nge se local iza p o r c ncimu de la oroIa ri ngc y cl Iimit e an a tómico c n m- am ba -, c.·sst rt lc tlll-¿ts e s tin a lín ea ho ri zo nt al q ue s igue l.') p al adar d lll'l ' .\' el pala d a r b lando. E n la zo na pos terio r. la na :-.o la r ill!!l.· t.'s l:"1 limit ada po r lo s mú s c u lo s c o n s tr ic lores fa rí n g e os , .\' t.'1l la Z OI la a n te r-ior p o r la s c o a n ns d e la ca vid a d n a s a l Iupcrt uru par co n form a de em b u do s itua da c u uv la cavid ad n asa l yl« n a sofari n ge ). r o l' d ehajo d el pa la da r h land o Sl' e I1ClIt.' n t r¡¡ la cll"i dad o ra l .\' la o roj"a ri ll1!.<" Es ta s d o s :írl'a s l's tú n d ivid i-
FIGURA 9.6. Carci nOlmt cpidt.'nnoidc: mcHís l¡ISis ~a n ~ li o n a r quíslica. '\ olma gt.· n l'oagil~tl POll'II' dada c"n T I . B, Imagen a\ial poll'l1ci~llb \.'nT I con l'o u pres iú ll ~r¡l"'a pos gad o linio . Esl e póKit.'n ll· dl' oHafuls dl' \.·dad file dt.'ri\'ad o p.lr tlfl - 4tlisle c.·n la hend idu ra bn lllllllia l•. El pa clt.·1l1l' k' nía tilia IlisICld;1 ( Il'ma~a l'n di ad o dc n.· d lll dd cuc llo . dl' tí n1l.'Sl'S dl' l'\'Ollld úl1. 4111..' Sl' illl1ama lxl d lll·óllll\.· hl'" ill fl'n:itl1lt'~ tic.' las das r\.'s piraL clrias a ltas . La ima gl' ll IlHll'stra ul m les i{lII qu ístka Iml ltilabk;lda (t: ) ...'11 la l'ól(.kna ga nglionar yugula r dl'1"l·ch a. En la biopsia . ~t.' dt.'lIltlStlÜ 411C St.' Ira taba dl' ti lla adl' llupalíól <¡ lIí..tk a melaslásica d\." 1111 tUJIlor e..' pil!l..-r lllo idc . AUllqUl' ...'s la Il'sit'"1Il pllcd.., Icr1l'1" un a"pt.·l"ltl si lllilal' a u n q ub ll.' d l..~ la hl..'lld id u r;1 hl'anqt lial , la pn ·...ellc b d\.· \'ar"iCIS !!an glitls ad il..'iclnalcs (n ) l'" inH..u;d. El qu is!\.· dl' la hcnd idur "l bran qu ial puede moslr ar lIna ¡Xl l"t.'U \.· ngn ...at.ia l·OIlI,lh kal"iol ll·... l'n I'd al..·i('lIICOIl I lIla infl'cci{lIl aguda o a ntigua " S: g lá nd u las slIhma nd ihlllal"\.·s" Oh sén.'l·Sl' q Ul' l·1 nt'"ldu lll ,\'llgllh )d igáslrk o Plll'dl' idl'n lilk a rse rádlm l'n lt.· ["K 11" su IO(';:llit ac:i{)n ca racll'rístk a, s illl;ula iIlllwd iali.l llll'Illt.· por"e..i l·InÍS lil' la glá nd u la stlb man <.!i hula r-.
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Neuforradiologia
FIGURA 9. 7, (l mágen es a (' 0 101') Linfoma no hodgkiulanu del es pado m as ricud o r. A. hu ag cu a xia l porcnciada cn T I. n. I:'Sl'[lIll'r fusionado R:\1IPET correspondien te. Un V¡:lIÜII de 2 1 ai'lo,s de edad acu diú l.'CJIl una mu sa di fusamen te iufil un ut c d el es pacio mast icudor derecho (fl('('''(/.\ l. Aunque la R:\ I
revela Hila les i ón difusamen te iu filt ran tc. la P ET demuestra que só lo una po rc i ón fl «nl dclas lesiones so n ¡:Í\'id as para la glucosa (flecl w) . E Sh.' halla zgo Pe rmi ti ó dirigir la biopsia ha c ¡a la porción mctnb ólicam e nt c rn ñs activa d e la les ió n. uumcn tandola pro babilidad de es tablee e r el diagn ósti co anauuuopat ológ ico . Gran part e del cambio Infiltrante residual de l esp acio ma st ica d or d em o stró ser de uatural l' / a rc a c fiva s in tumor, Este C
da s por u n a nillo deestr u cturas q ue inc luyen la s pap ila s cl rc u uvaladas (si tua das si gu ien do la cara po ste ri o r d e la le ngua ). los pila res amigdali no s v el pa la da r blando. Est o s com pa rti mcn tos n-adic ion ales (na sofaringc. 0 1'0 fa ri nge y cavid ad ora l) so n im po rt an tes e n la descripci ón de la d ise min ac i ón d e la s lesi o nes m ucosa s xu pc rfl cinlcs . Po r el con tra r io, son m uc hos los pla nos faciales q ue d ividen la lona p rofu nda d e ca beza y cuel lo e n es pac ios qu e forman com pu ni mc n tos verdaderos, Es im portante se ñala r q ue t.'Stl)S es pacios p rofundos no co inc ide n C( Hl la clnsi Iicacl óu c lúsica d e lo s cs pucíos d e c a beza y c uel lo." se extie nde n a través de l c ue llo sin tener en cu en ta es ta clas ificució n clás ica. Por tant o , la s s u bd ivisio nes far ín gca s cl á s icas tie n en poco va lor pa ra d esc r ib ir la s le sio nes pro funda s de ca be za ~' cu el lo . La m ayo ría de los ra d iólogos u tiliza la cl a sifi ca ci ón es pacia l de la ca beza y cuello que se d escri be a co n t in u a ció n ~ . q u e ha si do popu la r iza d a por Ha m s bc rg c r; La an ato m ía pro fund a de la cabeza y el cu ello se subd ivide e n ca pa s de la Iasc ¡a ce rvi ca l pro fu nda cu los s lg utc nte s es p ac ios : 1) m ucoso s u pe r fic ial: 2) parufu rut gco; 3) ca ro t ld co : 4 ) pa roudco: 5) mas ticado r: Ó) rctrofa rí ngco . y 7) prevcrtc bru l. Cua ndo se eva lúa a U Il pa ciente co n pa tología de la zo na pro fund a de ca beza y cuello es im port a nte dctc r-rn iuu r e n q ué es pa cios se loc aliza la pat o lo g ía . Co mo ca d a co m pa r time n to co n tie ne u n n ú mero lim itado de cst l1ll' tu ra s , la patolo!!ía de UIl compart ime n to se originará e n las es l rlll: luras q ue co ntiene. Po r tan to , sólo
c uc on tra n .-m os pa to lo gías cs pc ct ficus d entro d e es tos es pacios sc pnru dos pOI' fusc ia s . 10 q ue lim ita m u c ho e! d ia gn ó stico di fere nc ia l. Po r ejemplo. la s est ru ctura s princ ipa les que se en cuent ran de ntro de l es pa cio parot Ideo so n la glúnd ul a pa ró tidn y los ga nglios lin fá tic o s parot idcos. E n co nsec uencia. s i se ide nti fica u na m asa t.' 11 e! es pad o p arot íd eo, c l di agn ós tico se lim ita pt-incipalm cntc a u n tu m o r pnro t fdco o a un a en fermeda d d e lo s ga ng lios. A con t in uació n se revisa co n má s deta lle ca da u no de es tos s iet e espa c io s (Ta bla 9. 1). O bs érvese qu c , a u nq ue es ta d ivis ión es pacial es po pu lare ntre los radi o logo s. fos ciruja nos y lo s ot ort-iuohu-iu g ólogo s utili zan a vec es t érmino s difcrentes , por ejemplo, «es pa c io rc u'ocsu loi dco - e n lu ga r d e «es pa ci o carou dco ».
Espacio mucoso superficial El es paci o Ill UC OSO s uperficial incluye toda s la s es truct ura s que SI..' cnc uc n tranc u e l lado res p ira to rio de la fusc¡a fari ngo busila r. El p rinc ip a l co mpo ne nte d e es te es pac io es la mu co sa del a para to del trac to acreo di gesti vo s u perior, qu e es t á Iouuado po r ep itel io es camoso. linf ái ico-, su bmucoso s~' cient o s de ghin du lns sa liva les meno re s . La fasd :J farin go ha s ila r es la aponc u rov is s u perio r d el mú sc u lo co nstru c to r farín ge o su perio r, q ue se inse rta e n la ha se del crá neo . Es ta Iusctu du ra sepa ra el es pado mu co so del es pacio paru farfngeo circ undante. La s h:s io nes del es pacio Ill UCOS() s u pc dkial in\':.ldt.'n e n pro fund idad Ila sta la supe r-
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
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I TABLA 9.1 Co mp artim entos profu ndos de cab eza y cue llo Compartim ento
Con ten ido
Patologia ,
Mucosa
Mucosa escamosa Tejido linfoide (adenoides, amígdalas linguales) Glándulas salivales menores
Parataríngeo
Grasa Nervio trigémino (V3) Arteria maxilar interna Arteria faringeaascendente Glándula parotídea Ganglios linfáticos intraparotideos Nervio facial IVIII Arteria carótida externa Vena retromandibular Pares craneales IX-XII Nervios simpáticos Ganglios de la cadena yugular Arteria carótida Vena yugular
CarcinlJnÍa nasofaríng eo C a ~ o m a epidermoide Linfoma Tumores de las glándulas salivales menores Angiofibroma juvenil Rabdomiosarcoma Tumores de las glándulas salivales menores lipoma Celulitis o abscesos Schwannoma Tumores de las glándulas salivales Adenopatía metastásica Linfoma Quistes parotideos
Parotideo
Carotídeo
Masticador
Músculos de la masticación Rama y cuerpo de la mandíbula Nervio alveolar inferior
Retrofaríngeo
Ganglios linfáticos (retrofaríngeos laterales y mediales) Grasa Vértebras cervicales Músculos prevertebrales Músculos paraespin ales Nervio trénico
Prevertebra]
Schwannoma Neurotibroma Paraganglionoma Adenopatia metastásica linfoma Celulitis o abscesos Meningioma Absceso odontógeno Osteomielitis Diseminación directa de un carcinoma epidermoi de Lintoma Tumor de glándulas salivales menores Sarcoma de músculo o hueso Adenopatia metas táslca Lintoma Abscesos o celulitis Metástasis óseas Cordoma Osteomielitis Ce lulitis Abscesos
Para consultar un comentario mas extenso, véase Harnsberger, et al. Diagnostic Imaging : Head and Neck. Salt Lake CiIV. UT: AMIRSYS, 2004
fici e m uco sa , in ici a lm ent e co n d es p la zam ie nt o lat e ral y des p ués co n o blit era ci ón d el es pacio p ura furt ugco . Si n em bargo , m uchas d e la s lesi o nes del es paci o m uco so se present an só lo co rno irreg ula rid ades mu cos a s leves o a s imet r ía s ( Fig. 9.8) . E l m éd ic o p uede ex plo rar r~íc i lm e n l c es te es pac io y, po r tant o , el rad i ólogo no es ind ispensa ble pa ra di a gn o s tica r es te t ipo d e les io nes . En lo s n iñ os . a me n ud o el tej id o ad e no ideo p romin e n te ocu pa la naso la rin ge . Incl uso e n lo s a d u ltos, es te tejido m u co so p ro m inent e p UL' dL' o bserva rse d esp ué s d e u na in fecc ió n d e la s vías respira toria s a lta s , q ue no es sospec hoso a men o s qu e invad a los es pa cios faci a les p ro fu ndos o se a so cie CO I1 a clenopa rías ( r ig , 9,9), Les iones henígnas , La s lesio nes ben ignas m ús frec ue nles del espacio m ucoso S O Il lo s q u ist es d e Torn wa ld t .v la s lesio nes rel aci o na d as co n e l tej id o d e la s glánd ulas sal ivales me no res . Los quis tes ele Tontwn ldt a parece n en la linea med ia y tienen un a in ten sid ad a lta en las im áge nes po ten cia da s e n T2 (Fig . 9. 10) . Se c ree qUL' so n res tos d e la not o-
co rda de lo calizac i ón aberrant e e n la na sofa ri ngc . co n un a inciden cia en to rn o a l 1-2% en suje tos norma les. Las lvsioncs be ni gnas oc la s glá nd ula s sa liva les men o res so n qui stes de re te nc ió n y neop la s ia s ben ignas . Lo s uuistes ele r e ti' Il Ci Ú Il s o n glüud u lns o bstru ida s sim ila re s a la s q ue se encuen tran e n lo s se nos pnrnn asal cs. La neopla sia bc nigna má s fre cuen te es el tum o r ben igno de cclu huid ad mi xta (a de noma p lcomo rfo ), Amba s les iones se pre se nt an C<1111O m asa s red o nd ea d a s bie n d el imi tadas q ue tien en un a a lta int e n sid ad de señ a l e n las im áge ne s pot c nci cd n-, en 1'2. Les ion es malignas , La s ne oplas ia s ma lig nas rn ús Irc cue n tes d el es pa ci o m uco so so n e l carcinoma cp idcrmoid e , e l linfo rna 11 0 hod gk ini auo y lo s p roCL'SOS ma lign os de las g lau d ul a s sa liva les m e noc s: cutre ellos , L'I ca rci no ma e pidc rrnoi dc es , co n muc ho. el m ás frecu e nte . Po r dL'sgrac¡a . es tos p rocesos m al igno s tie nen lod os u n as pecto s im ilar e n la Te ~' la RM. ln ic iulmc nt c. ex iste un electo de masa asociado a m enud o co n co m presión la te ra l u o bl iteración d e l es pacio pa ru fa rtu gco. co n in vasió n se cu nda ria a la
2SIJ
Neurorradiología
FIGURA 9.8. Ca rci n o m a c p id crrnu ide . Ima gen axia l POI"'IKiad a en T I po sgadoliui o con s upresión grasa obten id a a la alt ura de la na so fari ngc. Tejido bla ndo ":0 0 rcnlcc dc co n tras te lle n a la fo sa de recha de Ro sc nm üll cr
ba se d e l c rá neo, La t rí a d a ini ci al UL' s ig: no s ra d io ló gic o s est á for ma da po : 1) as ime tr íu d e la m uco sa na so faríngea su pe r ficia l: 2) a de no pa t ía n .' trnfa rín gL' a ho mol a rc rn l. v 3) o paci ficnc ión d e la mas to ides . La o paci fic aci ún d e la mast oi des es un s igno preco z e lmpon nm c de a lerta ( Fig. Y. I I ). La o pacifi c aci ón de la m a st o id e s Sl' d e te c ta Iác flme nt e ,,'11 la s im ágenes pu tcn c iud us e n 1'2, y s ug iere u na pos ible d isfunc ión dela trompa d e Eu st a q u io pOI" in fil tra ción urmo ra l de los mú scu los ten sore s del velo del pa la dar, Estos s ignos implican un a e va lua ció n m ás detal lad a d e la mu co sa de la ri nofaringc por part e d el ra di ó logo . Observese q ue tant o la n uso fa ri ng c corno la s ce-lda s m a s toi d cu s est án incl u ida s en tod os los co rt es dc.' T e ~' R ,\1 ,~' que es tas áreus no de be n sC.' r obviadas en u n est ud io de im a gen ruti n m-iu d e la ca hc.'z¡l. La s im ágc.'ll l's (:o n su prl's iú n gra su , l'CO de es pín rúpid o ( FS E) e n '1'2 y ren lza da s co n c o n t ra s te so n lJtiles pa ra e l d i u g n c'> s t i c o ~' es tudio dc c.'xtt.' ns iún llc.., ll JUI pa to log í¿1. Ade m á s , es tas sec llc nci ns pe rm it en d et ec tar lu di se mi nuci 6 n peri nl."lIral de la s 11c.'o plusi as qUl' puc.'d e ser sut il en co nc rc" lo a lo la rgo dc los nlTvio s (:nll ll"u lc..~s hu sta penct ra r l'n h, ba se del c rÚnt'o . Es te as pec to es pa rti cu la rlll c.' n te importa n te e n c as o d e u n ca rci no ma a de n o ideo qu íst ico q u e
t iene una g ra n propen si ón a la d ise mi na ci ó n pcrineu ral y q ue es el proce so m aligno m á s fre c u e nt e q ue a fe c ta a la s glá ndul a s sa liva les m en o re s (Fi g. 9. 12) . El Ca r Ó 110 11 / 1I epidern nn de es e) p roc e so mali g no m á s frc.' c uc n tc de l tra ct o ac rod igc..~!i ~'o su perio r. S in e m ba rgo . e l ca rci no m a na so fart ngco es l a va ria n te co nc re ta d e ca rci noma c p idc rm oidc q UL' se origi na e n la na so fari nge . Este carci no m a n asofnrfngco ti en e va ria s ca rac te rí sticas h ist o lógicas ex c lus iva s q ue le d istingu e n de un carci no m a ep id crmo id c. Au nqu e el ca rc ino m a c pidc rmoidc es fre cuen te e n la poblaci ón d e raza blan ca . el ca rci no ma naso faríngeo no lo es, co n una in cid e n cia e n torno a un ca so por ca d a 100 .000 persona s y u ño . Es ta cifra co n t ra s ta 1..' 0 11 tasas 20 vece s m uvo rc s L' Il Asia , c u pa rt icular e n la s re gio ne s d el S u d e s te d e China . Aunqu e e l ta baq u ismo v e l a b u so d e a lco ho l se asoc ia n a m enudo co n el ca rc tno m u e p ídcrmoide , 110 existe u na asoci a c ión ca usa l co n el ca rc ino ma nasofaríngeo, au nq ue habría fa c to res tant o m edi oa m b ie nt a le s como ge n éric os q ue part ic ip artan e n la g énesis del ca re lno ma na so fa r ín geo . q ue se ha asoci ado cs pcc ffic a m c ntc co n la pre sen ci a d e an tic uerpos inm u noglobuli uu A Frente al viru s d e E pvte lu-Bnrt; EI Ii Il{oI11Cl q ue ulce ra a la mu co sa no se pue d e di st in gn¡r n i d e u n ca rc ino m a e p ide rmoide ni de u no de glá nd ulas sali vales me no res e n el estudio de im age n . S in e m ba rgo, el Iin fo ma no h o d gk in ia no ti e ne c o n fre c u enc ia m a ni fe stac ione s s isté m ic a s co n a fec ta ció n ex u-aga ng liona r y cxu-al in fá tica qu e so n a tí picas e n los demás procesos m a li gn o s . Por ta nt o , la prese n c ia d e un a m a sa mu cosa a sociada c on a de no pa rfas volu m ino sa s su pra c lavi cu lares y medi asunicas y a es plcnc mc gal¡a. d e be ha cer sos pec ha r la p re se nc ia de un hnfom a .
Esp acio p arafaríngeo El espac io pnrafa rtn gco es un co m pa rt hnc n to tria ngu la r g ra so 'lile SL' ex t ie nde d e sd e la h a se del c rá neo h a sta la regi ó n d e la glá ndu la su b ma nd ibu lar, Es tá s it uad o en el ce n tro de lo s es pa c ios ci rc u nd a ntes y q ued a co m pri mid o o inf iltra do por la s mu sas q ue se o r iginan a part ir de varios e s pac io s s igu ie nd o un p atrón ccractc rfs t lco . E l es pacio pu rn fn rt n gco es im po rt a n te po n lu e c.' S un pun to d e rc fcrcnc ia c ruc ia l e n la s co n secu encias d el e fec to ele masa e n la zo na p rofunda de la ca ra . Una les i ón en c ua lq ui e ra de lo s c u a t ro es pac io s circ u n d a nt e s impro nuuú d e fo r m a c a ra c te r ís t ic a e n e l cs pu c¡ o g ra so pa rnfartn gco . lo q u e sugeri rá vl es pac io de l tumor d e origen . E l cs pu c io paru farur gc o e s t ú ro dea do po r c l c spuci n c a ro tídco c.' 1I s u zo na po st erio r. vl e s pad o pnrot fdco lat emlm c n tc . e l es pa ci o m a st ic ad or e n su zo n a an terio r y e l cs pa cio mu c o so s u pc rflci a l nu-dial m c ut c. r o l' t anto , e l es pa c io pnrufm-i ugc o es tú co m p r-imido e n S il s u pcrficie mcd ia l po r mas as qu e se o ri g ina n d estiL' la s IlIK' r fic ic..' mUL:OSi.l , tit."spla/.ado a n tl'rionn e n tc po r masas d e la \'a ina ca ro tíd ca , dl'sp! a za d<) m cd ia lm ent e por m a sa s paro t idl'a s y dl..' spla za d o po s teri or nll.'lltl..' y m ed ia lrnCll lc..' por masa s c'Ontc n id as e n d es pa cio mast iGldOl: P O I' ta n to , ~ I idc.' l1 tifica l' la loca liza ci ón ~' d pa lró n dc (Ic..' spla zam iento dd es pa cio parafa rín gen se pued e de term ina r el espa ci o dc.' o rige n dl' un a m aS¿l fm.:ial p rofunda ( Fig . 9. 13),
·lm U.10ll U ~l ! .·m lqod 1~ 1 .l p '%("' 1 P uo e.II\J.1ID IP .h .111 h \! \! I!llJ!.ld l:p.lll .ll ll(HI 1: I .l p (11'..-.1.1 un ' lP ¡C.\\ U.10.l. ,' P .11 .... ru b un .' p 1~ .l!l<; p .1J.l e.ln.l .... ;l l~ ! r .' l l l 1:,'llJI 1:[ tl .lll ~ I ! .l l ~:I !P : " O I I : I ' :1 -r ~' IJI"" )I/ ) le p!l l;xJn" '~ " O.JllU I el uo eq l .l ltl! .pd ! '1 Il ~l ! e, l l e Ul1 .l.l.1.u:d V ·O.l,l OPllll j .h ,\ O.l.l l,llll!.lll .lp L.l. ll.1 ....npe! .')u .11IKI .....'IC !XC ",l u.'lih;UlI ·. P lu.n u.l0J . " P ·..., ... 'Ot'6 t1'l:JnD!:J
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U II
ISl
0llan:J A I!laq l!3 ap ua6ew! Jod 03!ISlJu6e!O
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Neurorr adiologi a
seña l corres pond e a u na est ruct u ra vas cular; d e lo con uu rio . Sl' puede (.. o n fundi r co n fac ilida d con una a d enopatía . La to rruos idud d e la a r te r ia cm-on dea p ued e tene r el a sp ec- to d e u na m a sa pulsári l sub m ucos n e n la fari nge . Es ta variaci ón . q ue es Irccucn tc cn la te rcera edad , se d etecta co n fac ilida d e n la Te o la RM , ." cvi tu co nt f'hlla r el estudi o di a gn ós tico . a m en os q ue se sospec he UIl ane u ris ma po s trn u trui tico . 't u m o res , La m avo rfu dv la s mas as co n ten idas en e! es p ac io ca ro t tdco so n neo p la si a s ben ig na s qu e s urge n d e to s n ervios lo ca liza d o s e n la vaina ca ro t íd ca. La s les iones 1l 1;:\ S fre c u e nt es so n lo s para go n g íícnnas (q ue tam b ié n se conoce n como q uernod cc to mas l y lo s tu mo re s d e la va ina nerviosa , co m o lo s Sd m'llI 11101 IUI.\ y lo s nenroí ibnnnns , Lo s p~l m ~a ll gl i ( Hn a S so n tum o res vas c ulares q ue se o ri gi na n e n lo s teji d o s d e r iva d o s d e la s c élul a s d e la c rcs tu » c ural . Es tas les ion es SI,.' nom bra n xcg ú n lo s nervi o s d e lo s q u e se o rtg iuun v seg ú n su locnli zuci ón . Cuan d o se o r ig ina n e n el
cue rp o ca ro u dc o. vn lu b ifu rca ci ón cnro udcn. Ios pa ra gnn g lio m as se d e no m ina n /lll llo res dd ClI t' rl JO CUI'OI Íl/(J /J ( r ig. 9. 1..1). Lo s para ga n gli o111 a s uuu h i én p uede n ori gi narse l'11
FIGURA 9 . 1 1. LI.· si úll l1I a li ~n il n u s o f'a r fn g e a . hu a ge n ax ia l potcuc iadu t'll T I po ..gatlo lilJio , La Ir l.a d;1 de IIn;1 lesión m a ligna na ..ol';¡ríngt';'¡ l''' : 1) ruu ..; 1 ll11 u:o ..a (/lcc/UI\ bla ncus d ohlt',\ ) cu la zo na lutvrul del a nnsofnri ngc (l'o..a de- Ruscu m ú lh-r) : 2 ) ga ng lio.. rcu-oturfugco .. huvrulex (p lll ll el_\ d t' / lcc!lII l. v "') opaci dad lIla ..toid l'a (/7t'('//(/ hlrll/ en ). E..la opac idad rnu..lo id l·" l'" elre..u l!atlo de 1;1 di s fu nc ión de ];1 lro lll Jl;l de E u vtuq nio . y s iempre de be h upllcu r la bús queda de u na rna ..a P¡lllllúgit.·a en la na..ofa ri nge.
Espacio carotídeo La s m a sas 4\11,,' se presentan en e l es pacio ca ro n dco d esvía »
c l csp a c ¡o pa ra fartu gco en d ircccióu .u u criorv s l.'l)<\ ra n o d espl a za n un tc ri ormc ru c la rtu-ótirluv la vvu a vu gul nr, En oca siones . de sp lazan la apú fis is es tilo idcs nu rcrion ucute . este nosan d o la hl'n didura L'stilo m a nd ib u lar (l' l l's pa cio l' ,X isle n te e nt re la a pófi s is l.' sti lo id e s y la m and íb u la ). S e tra ta d e un hallazgo ese nc ia l qu e pt.· r m itt.' d ist inguir l's ta s lesio ne s d e la s q UL' a parl'tT Il l'1l l'Il.'s pa c io paro tíd l'o p ro · flln d o , q Ul' e nsa nc ha n la he nd id u ra e s tilo m a nd ib u la r, S t ,,,tlO IllW illS , Cua nd o se e\'a llJan lo s tll ll1(lll'S d l'l l'sp ac j() ca n ltídL'cl l'.\is tL' n n l¡-jas sc,'ud (un a sas co n te n id as l' n l'Ill lis lll() q UL' ~l' d ebe n tl' lll'r 1,.' 11 t'l le n ta , Est as sClIdo llli:lSaS so n varia n· le:-, \'a scu lare:-i q ue :-ie pu ed l'lI t.'< lIlfu Tl di l' co n Illasa s ta n tu por :-,1I c lín ica co m o pOI' s u as pl'c to ra d io lúg ico , La as ime tlÍa d e la s n ' I!¡IS ~' lI g ll l a rL's in te rn a s e s la va ri ació n m á s frec ue n te d e la ana to lll ía \'a sc lIl¡11' d d c uc llo . Es fr l'cue n tl' l'!Kun tra r un a iIllpl wla lllt' a s iIlll'tr ía e n tre e l ta llla flo d c las ve na s ~l l gll la res i zq ui e rda ~' derec ha ; la ve na d erl'c ha s uele ser la m ayo r d e la s dos. Ad l' 1l1
u n ga ng lio del ne rvio vago (ttl I1 HU·l'S de l g lo llll ls vaga)), '1lo la rg o d el ga ng lio y ug u lar lid Ile n..io va go (u uu orcs d e l g lo m us yu gu larj v rod ea nd o lo s IlL'n..io s d e Aruol dy J nco bso n e n el o íd o m e di o ( t u mo re s ci d g lom u s timp ú ni c o I. La s ca ra ctc rtst tcns rad io ló g ica s e h is to lúg ica s d l' l's to s 1UII10 rcs son las mi s m a s . in dcpcnd icu tc m cnt c de s u uomb u -. Clín icamen te , lo s paci ent es q ue tienen pa l"lga llg liolll a s ac ude n co n u na m a sa indolora y lc nuuucn u - prog rl.'s i\'a en el c u ello . qu e pued e se r pul sát il y c o n u n s o p lo a so ci ado , Co mo m u c ha s d e e st a s lesiones c vt án lo t.·a li l.a d a :-. en la va ina caro ud e a . a m enud o exi s te n ucu ro p.u ta -, crauculcs lcn u uu c n tc p rog re s iva s as o ci a das (q u e a lcc u ur a lo s pares c r a nea le s IX a XII ) ( F ig. 9 . 15) . Lo s pn rn ga ug h omu -, so n Irc c uc n tc mc n rc m últ ip les (5- 10% ) y , e n lo s casos furn il¡a res. so n m últip les en el 25· 33% d e la s ocuslo ues. Po r ta n to , s i se de tec ta u na les ió n es ese nc ia l bus ca r 0 1ra s . Aug iogra ñcu m cut c. lo s pa rag un g lion ue- S ( )I) est ructuras m uy vnscul artzndu s. co n u na fue rt e u nción en la fa se ca pllar, E l tra tam iento L'S la resecci ó n q u irú rgica , La ra dio log ía iu tc rvcn ci o u is tu tiene u n pape l fu nd am e n tal . ya q Ul' la L'lll bo lil.ació n prL'ope ra to ri a lim ita la hemolTa g ia q lli n 'lr gica, E n la s illl.lge lles d l' T C ~' R M lo s Ixu-::l ga n g l i o m as ~' lo s nl'Ul'cHlJaS Sl' pot l' n c ia ll d l'I1Sa llle nt e ~' son l1(lI'Jna ll11l'n ll.' in d is ti ngu ibles e n tn' s í. r o r d co n tra Jio , e n la RM lo s pa ra · ga n g lio llla s se c~\ ra c te riza n por IllÚIt ip les \·acíos de !lujo y rt.· a k l' p I'Omin l' J1tL". pcro lo s Ill' Uro 1llas no s u l'!l' n m o st ra r \'a cío d e nuj o ~' pllL' d l' 11 se r q uí s ticos ( Fig. 9 . 16 ). Es ta s c a ra c te r ís t ic a s fl' ll l'ja n la nat ura le za norma lll1l'n te m á s \'a sc u lar d t.' lo s pa ra g an g liol1l a s . Ohsén'l'Sl' qu e es tos ha lla zg o s no so n pato gn o lllón ico s d c lo s pa ra gall gli olll a s, po rqu e lo s s c hwa n Ho lllas 11l 1l ~ ' n ls c ll lar izad o s talll bi('!l p unk-n , l' l1 ul'a s iuncs , a soda rsl.' cOI1 \'acío s d I,.' l1 u.io . Lo s s(... h w a n n (lm a S s o n 11l 1ll()1'l.'S L' llc a ps lIla t!()s d l' la \'a in a ne r \' io sa q u e no in fi lt r' lIll'! Ilcrvi o . E ll l' l l's pa ci o ca ro títk·o . lo s st.' hwa lllHHna s se ()ri g ina n gl' Ill' ra l1llCllll' l'll l'! nervio va go , y St.' p reSL'll ta n co lllo Illa sa s bl'l1ig na s l'n d c ue ll(). E n ()(.:aS i(llll'S, Ic)s Sl' hW
Diagnóstico por imagen de cabela y cuello
253
FIG URA 9. 12 . Carci noma ade n oi deo ttuíslh,:o rec urrente . T I co ro na l pos gadolinio co n su pl"l' s il"1ll en u n pacien te de .:;¡ Oallos , dl 'SPlll'S de la resecci ó n lid tabique na sal y lk' los cornetes po r u n carel noma qufst ico adenoideo. La m asa rec urren te ( ,\1) se c xt lende d en tro de la f(tsa pt cri gopnla ri· g r~ l:-. a
na derecha (I l('d/(/ .~ ). El carc inoma adenoideo quisti co tiene u na im portan te propen sión a b dbcn i nación pcri I1I..·U mi , lo que pcrm i Il' S i l ex ten sión rá pida haci a I..' S p~ U,: i( IS 11<1 l'( m i ig lll )s. lJ na vez que e l tumor cnun en I¡¡ fos a pt erig o puhniu a . S I..' p uede exten der hacia la ú lhila a lra n..·. s del agu jero (l r biI¡¡!"io in ferior; had a ,,:1seno GIWrnOSo a Ira ,,':... del a gu jero redondo y h..d a la lo sa iufnucm poru l u tr¡l\'l;:-' de la cis ura pt crlgom axil at; Una \"l·I. e n d se no GI\"l'!'!l()S(I, e l tunu ll' puede di w mi nar pI11' e l t ra.\ 'l·t.·l o cisn-ru a l lid ne rvi o u-igémino ha s ta el tron co lid e ncé fa lo . J
Los ga ng lios linfáticos so n una ca usa f l'l·CUI.' l lt l' de patolo g ía de n tro del cs pncio curo t íd co . De hecho , el principal proceso malign o del cxpaci o ca ru tfdco es la m et ástas is gun g li o n a r d e un tum o r cpide rmo ide ( Hg. 9 . 17) , La ca de na ga nglio na r vugulur ce rvica l profunda es tá situada l.'11 el cs pucí o ca ro tfdco y s irve C 0 ll1 0 d a eferen te final com ún de! drenaje linfát ico procedent e de ln ca hcznv el cue llo. En ese cas o , cua lq u ier pa tología o riginada en es tos territ o rios (me..·¡;:b tas is, linlo mn . infe cci ón o liip crplas¡u be nigna ) a lccra ni norma l111L'ntt:' a la cade na ga nglio na r yu gular en e l es pacio ca ro tfdcn.
Espacio parotideo
FIGURA 9. 13. Adeno ma b e n igno paro tfdco d e cé lu la s mixtas (a de noma pl com o rfo ). hn agcn a xial po ten ciada en T I o b tenida a la a lt u ra dclu oro fari n gc . Un a ma sa (.\1 ) d c s pla za cl cs p acio paralartngco m vdinlrncnt c (siluetas de I lt,c1/(/ .~ blu ncus í v cl cs pucio ma s tica dor cu d irecc ión a nteri or (JleC'Iw blanca l. l.n hend idura c s ril o m n n dih ular en tre 1..' 1 e spac io ca ro ud co .v I:l nuuuli bul a (ilectros c l l n'(/{ I lIs ) cvt..i c n sn nch a d u . U11 s ign o cnrn c tcrf s ti co d e un a lcvión en el lóbu lo parotfdco profu ndo . Por el con trurio. uun Il' s ill ll qUl' Sl' o ri g i na l' l1 d l's pal'i o ca ro lí"k o t.·
La s musas d e l l ób u lo p rofu nd o d e la glftn d u la parótida d e sp la za n c l c s pac io para h u-iugco L'II d ir,..-cción m ed ia l. A di lercuct a el e la s m a sas qu e S l' o ri gin a n e n cl cspac¡o cu ro t td co . la s m asa s paro ud ca s p rofun da s e m p u ja n la a pó fisi s cst llo ides vl o s nl SOS cn rot ídco s l.' 1I direcci ón po s· tct-ior; lo q ue produ ce el en suncluuuivn to camc tcrts nco del a gll.kro cst flo m us toi dco ( Pig . 9. 13), La s es truc tu ras co n tcniela s e n e l es paci o parotfdeo q ue pueden d a r luga r a patolo gía so n la gl á nd ula paró tida ." los g:'lIIglios lin fá ticos. La gl ánd u la pa rótidn l 'S la ún ica glánd u la sa liva l (JI 1(' co n tiene ga ng hos lin fáticos. Est e ha lla zgo p ued e ex plica rse por la embrio log ía d e la g lá nd u la, qu e q ueda e nca ps u la da tn rdt a rnen tc de nu m era qu e q ue da n 10-20 ga ng lio s co ntc u idos d l' n tro d e pan:'n qui m a gla nd u la r ( Fig. Y. I ~ ). E n CO llse c ue ncia , 1;:\ pato logí a d el es pac io pa ro l íd eo inc1uy l.' lumorcs e n la glá nd u la sa liva l y l·n l"!..· rllledad ga ng lio n a r.
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Neurorradíología
FIGURA 9.14 . Tumo r- del cuerpo curntulco. Prov ee e ión ...ughn l pote nciada en TI (A) Yaxia l potenc iada en TI posgndolinio con su presi ón g rn sn ( B) ~ - angtografta ( e). Se o b serva u na masa vascu lar local izada entrela bifurcaci ón 1.·~'n )IÍ(..Ic..'a donde se sepa ra e n las arte rias l.:a rü tiJa!'> interna y externa. que es caractcrf...rica de un tumor de! cuerpo cn ro tfdco (e). Lo!'> múltiple... vac íos de l1ujo en la image n axia l apoyan el diagn/"lico de paragnng lioma. La an g¡ografía con firma la importante vasculartzaci ón J(' e -ra le... ión . L•.1 angitlgl'lfía permite reali zar una c m bo lizac i ón prcopcratoria . di sminuvcndo 1;.1 va-cularivaci én oc I~I lesión y facilimndo vn ex érc!'ob quirú rgica .
Tumores parotideos , La m;IYOIí¿1 d e los rumo res parondeos so n benignos (800k) y la mavor ía son tumores be n ignos de cc lu larida d m ixta {adenomas plcomc rfos ). El segun do tUl110r be nig no m ás Frecuent e del as glánd u las s..a livalcs es el tumor de Warthin. Lo s tumo res mali gn o s , quc re prese nta n el 200ft¡ di".' tod as las lesion es paro ndeas. com pre nde n el G lI-· cinema adc noi dc q u tstlco. el ad cnocarc inom u. el ca rci no ma cpidermoide y el ca rci no ma m ucoc pidermoi dc. El es t ud io co n R!\'l y Te no puede d istinguir con ce rteza cutn.·. las les iones be nignas y las mal ign as. yu que a m bas se pueden pre senta r-co mo les io nes bien delimitadas. La homogeneidad del tumor; lo s bordes ma l d efinidos v la in tens idad di".' la señ al tien en u na pobre co rre lació n co n la h istología . Sin embargo , los ade nomas pleo morfos be nignos su elen ser lesiones hicn
e delimitad as. co n mm marc ad a hiperiun-nsidad en las im ágcBes potenc iad as en T2 , y m ues tra n UIl rea lce het erog éneo (Fig. 9 . 19). Tant o la Te como la fU\ 1 son ú tik,s para dci erminar la rela ción en tre u n IUI1101-.'" la ana ro mla no rmal ci rc u nd an le , ". permiten d em ostra r la local iza ri ún v e xte nsi ón de mm masa paroudca ant es di".' la hiopsia . Una ca racte rís tica que pred ice la ma lign idad es la infilt ra ci ón en las ext ru c t u ras ce rvica les profundas, po r eje m plo, del espacio masti cad oro purafurtngco. La afe ctac ión clínic a del nervio faci a l es ot ro signo de mal pron óstico q ue hace SI)spi".·c1 1OU· ma lignidad, La pn..!si".· Jlt' ia de lesion es mú ltip les l.'11 el espac io pc rotfdco puede debers e a varias aleccion es, incluid as las ndeuopatfns in fl a ma torias o mali gn a s. O uu po si hil id ad es el tu mo r de Warthin (tumor beni gn o de las ghind u lus sa livales). q ue es
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
255
FIGURA 9.15 . Tumor d el gl om u s
yugular. A, Te axia l realzada co n co ntraste . Es e viden te la s us titu ción gra sa pOI· at ro fia eh- 1<1 hc rnilengua d erecha (pan:í lisis d el nervio hipogloso ) (Jleclw_\ "e~t"(l .\) .\ la distensi ón de la zona derecha de la orofm-i nge ( pa rá l is ts del nervio va go) (Ilt'clla bla nco ), La di sfu nci ón de múltiples nerVlOS cra neal es in fe riores in di ca la afec taci ón de la ba se d el cráneo . de la que emergen lo s pares e rancalcs IX a XII muy pr óximos. Bclmagen axia l potenciada en T I co n su presi ón g ra sa . antes del gadollnio (i ::.qu;ada ) y despu és lid gad ol inio (tlt'rt'clw). La masa realzada con contrast e (Ilt·clw .'i) que sc..' extiende a tr.I\-l:·S del'lgUjc.'ro yugu la r derecho hac ia 10:, fosa posterior indi ca la existencia de un tumor gl órnic o yugular:
múlt ip le en el l Oo/e de la s ocasiones y más Irccucntc cn los varones. Los q uistes parotfdcos aparecen 1,.'0 1;:, colugcucsls
va sc ular (síndrome de Sjogrcn ) y ta m b i én se d...-sc ri be en pacientes con sida (Fig. 9.20). Es tos quistes pa rondco.., q ue tam bi én se conoce n como quis tes linfocpitcliulcs. parecen corresponder a la obs trucci ón pa rc ia l d e los conductos te rmin ales por infi ltra ción lin focu ica ci rc u ndante.
Espacio mastica dor El espac io ma st icado r es tá formad o po r una ca pa s u pe r ficial d e 1.1 fusci a ce rvical p ro fund a q ue ro dea los mú sc u los
m usf icndores v la mand íb u la. Se-extiende desde el ángulo de la ma nd ibu la supcrío rrncmc hasta la hase..' del c ra nco v so bre el I11l'I~ Cll l () te m po ra l. L()s múscu lo-, maericndorvs so n lo s m ú scu los tem po ra l. ptcrtgoidco medial y la te ra l y m a set e ro . Adem ás . en este espacio est án contenidas ramas d el ne rvi o u-ig émino v de la arter-ia m a xila r in terna. La s ma sa s del es pac io mas ticado r des pla za n el espacio fnrt ngeo en di recci ón med ial y post...· r io r. La m nvorfn de las m usa s del es pacio mast icador son d e o rige n infecci o so . Normalme n te . a pa recen CO IllO consc cucn ciu de un a cari es den ta l o d e u na 1,.·.\ITTIcci{m den tal . SI..' presen ta n co mo masa s q ue rodea n a menudo la ma ndíbula.
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Neurorradiología
m a stica d ores d e un carci no ma e p id errn o id e o rofaríngeo o d c la ba s e d e la le n gu a ( Fig. 9 .2 1). Ad emá s , u n t um or o in fecc ión d e orofa rf ngc o na sofa ri nge p ue d e d ise mina r s igu ie ndo la terc e ra di visi ón de l q1lin to nervi o cra nea l, lo q ue permite q ue el tumor asc ié n d a a tra vés li d a gu jero oval h aci a el se no ca vern os o ('t: ig. 9.22) . Desd e es ta loca lizaci ó n, e l tu mo r p ued e ex te nderse e n di re cci ún po sterio r s igu ie n d o el nervi o t r igé m ino e n s u rru vcc ro c is te rn a l ha s ta el t ro nco d el encéfalo. Los procesos ma lignos p ri marios d e l es pacio m a s ticado r so n sarco mas qu e s urge n de lo s e le me ntos m us cu lares , co ndro id es o ne rvi o so s. Adem á s , p ue d en verse sarcomas óseo s. C0 l110 el osteosarco ma y el sarco m a de Ewi ng. Ell info ma no h od gki ni an o p uede a fectar a la m andíbu la o a las partes bla ndas cx tm óscus del es pacio ma s ticad o r (Fig. 9.7) .
Esp acio retrofaríngeo
FIGURA 9 . 16. S c hwannom a . Im ngvu a x¡a l po u-nci nd a c.'1I T 2 a ni vel de l sud o de la boca . El pacien te ucudi úcou un a masa indolo ra e n e l cu ell o . Una ma sa hu mog c uca (S) d esp la za el espacio carot fdc o e n d irecc ión an teri or (f/t'c!w Ilt'¡.:ra) y e l es pacio pa ro tídeo ( 1') la tcrah uc ru c h il l/d tl tlL' j lt'c! IlI ). El des plaza miento amerio r dclu a rteria car6l ida es cumctcrlsucc de las masa s dcl es pacio ca ro tfdc o. La ausen ci a de vac íe de l flu jo asociado in dica qu e se tra te de 1111 tumo r de vai na ne rvi osa. l'S decir; por ejem plo u n sc hwa nn omu del I1l T V i o va go, y 110 de un paru gang 'l ioma. La h ipct-intcn sidad d e la ven a rct romandibula r derecha (flecha blanca¡ es el res ultado d e una co m presi ón parcial. E n la vena rctroma nd ibu lar opuest a st' o bserva el vacío de se ña l del llujo no rma l.
co n e xten s i ón cra nea l sigu ien do el múscu lo temporal. Adcmas . los sc ud o tu mo rcs del es pa cio m asticad o r so n frec ucntes, e inc luye n g lán d ulas parótidas accesorias y tam b i én un " import ant e hi pert ro fia m us cu lar co m o co nsecuenc ia d el lu u xis mo . En ocasiones, se puede enco ntrar un a glá nd u la paróti da accesoria s iguiendo la superficie a n te rio r d el m ú scu lo ma setero, y se puede co nfu nd ir co n u na masa . El co mpro m iso d e la ram a m a nd ib u lar dcl q ui n to n ervio cerv ica l (V3) ca usa mm a trofi a uni later a l y u na ns imctrfn de los 11111S· cu los masticadores . Esta a lte raci ón es m ás frecue n te Cil ios paci entes qu e ticn cn neoplasi as d e ca be za y cue llo co n extens ión pcrineu ral sigu iend o el nervio u-ig émi no. Los procesos m ali gnos prima r ios d el es paci o ma s u ca d(H" son mu.\' infrt.' cllcntcs , Los procesos ma lignos d c es te es paci o so n scc u nda r ios a la eoX te ns icín a los m lls cu lo s
E l es pa c io rc u-o fu rürg co e s U Il espac io virt ual q ue se enc ue n tra e n la zo na pos te ri o r del espacio m ucoso su perfic ia l y d c los m úsc u los co ns tric to re s furtn gco-, y an terior a l espacio prevcrr cb ral . Una ma sa co nten ida con es te espaci o ca usa U Il d es pl a zami e n to po s teri o r- ca rac rcrís tico de lo s m úscu los prevcrtebra les . Lo s pla no s [a sc ial es
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
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FIGURA 9. 17, "-'asa del e s paci o caro tfdeo (ad e n opat ía d e la cad e na yu g u la r ). Va rón de óS año s que ac udi ó co n un a masa e n la zona izq ui erd a de l cuello. A. La im agen co ro na l po tenciada en T2 muest ra los gilng lio s linfá ticos de la ca de na yu gu lar p ro fund a izqu ierd a Uh 'l las) con fol.'l )s d t.' scú ul a lta que Indican nec ros is. La presen cia de un a ad euo pa tfa pat ol ó gica d ebe implica r la b ús q ue d a d e \IIIH Icsi('lIl primariu . que SCl'4i , en 1;;\ mayorta d e ca sos . un carci nom u cpidermo ldc de la m ucosa . U, La lesión prima ria es u n carci noma cpi d crm oidc ami gdnlar, como se mues tra e n la im agcu axia l pot en ciada en '1'2 (jh:hll.<; ).
Espa ci o prevertebral E l es pa cio pre vert e brn l est á formado po r la Inscta prcvcrtc hral q ue rodea los músculos prcvcrtchralcs . Las masa s del espa cio prc vcrt ebral desplaza n los múscu los prevertcbrnlcs e n direcci ón a nterio r; lo q ue fa ci lita la di s tinci ón ent re la s lesiones prevcrtcbralcs y los p ro cesos rc trofarfu gcos. q l l l'
d espla za rán estos mús cu los
<..' 11
d ire cción
POSl<..'riO I'.
Las
es tructu ras q ue ca usa n la mayoría de la s ¡xlIol og ía s d e es te
espacio so n los cuerpo s vertebrales cervi ca les . Cua lq u ier proc eso que a fec te a los c ue r pos verte bra les. co mo u n tumo r Imcuis tus¡s . cordoma. ct c. ) II osteo m icll t is, se pu ed e
extend er en di recci ón ant eri o r y afe ctar a este espac io.
Enfermedades transespaciales E n o casiones , la s masas pueden no es ta r lo ca li zada s c u (k, los es pa c io s d esc ritos ant e riorment e . Es tas m as a s so n scc u n da rt cs a [a s les io nes qu e afect an es truct u ra s uruu ó mica s qu e nu -avies an normnlmcnrc los espacios d e ca bczu y cuello , es d ec ir; li n fá ticos , ner\'ios .\' \ 'i\ SOS , Como ejem p lo , se pueden c ita r las u-es ca u -go rtas s lg u ic mcs : 1) ma sas linfá tica s t lin fa ug io m a ): 2 ) ma sa s n e rviosas ( tu-u lI I10
FIGUR A 9.18. Gan glios Hnf ár ico s m et ast ásl co s e n la g lá n d u la pu r ófida . Varón de 79 a ño s qu e a c u dió co n tum efa cci ó n d e la glán d ula parót ida izquierda . La ima gen coron al poten ciad a en TI m uestra varios nódulos a umentados de ta maño e n el int erior dela glá nd u la parótida izquierda (j lt,c1ws ). La glánd u la parótida l.'S u na vía dl.' drenaje de la l-
ro fib ro ma, sc hw a n no ma. di scminuc iún pet-incuru l de un y 3) m a sas vasc ulares (he m illlg io llla) . En o e-a sioncs . la d isti nción en tre estos su btipos se pu ed e esta blecer
rum or) .
por la s carac te rís ticas d e lit iu tc n si dnd (k, la se ña l. Po r ejem plo , los neurofibrorna s pueden ten e r un ce n tro ca rnetcrtstico d e int e nsi dad baja e n T I y a m en ud o a fccum a más oc un nervi o perif érico . tilla ca ruc tcrfstica d iferen cia l tant o fre nt e a las m asas lin fá licas co m o Fren te a la s m asa s
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Neurorradi%gía
FIGUR A 9. 19. Adenoma pleomorfo heni gno . A. lmnge n axia l po tenciada en TI . B. Image n axia l pot enciad a en T2 co n sut uraci ón gra sa yeco de esp ín ráp ido . C. Imagen pot en ciad a en T iro sgudol in io co n sa turaci ó n gras a . El pacient e acude co n 1I11 ~1 masa paro tfdea b ien d climi tnd n (/lec/U1) qu e es h lpe rt n tcnsa e n la s sec ue ncias pot en c iadas en T2 y muestra u n realce homog éneo co n co n tras te . Estas carac rerfs tic ns d e la im agen so n co rn pa ti bl cs co n un udc no mn plcornorfo ben igno . q ue L'S la lesi ón pa rot fd ca m á s frecuen te, represen tando el SO% de lodos los tumores bcnig nos de 1.1 purót ida.
vas cu la re s. Los linfan gi omas y los hcman g iornas so n a hera ciones co ngé nitas que tienen un as pecto mu y s imil ar en la Rt\·1. Ambas ent idades mues tran un a h iperintensidad en la s imág enes pot cu ci udas e n T 2 y so n infih rat iva s . Lu s hemang io mns pu ed en co n te ne r Ileboli to s, qu e se d etectan fáci lment e en la Te ( Fig. 9. 24). m ie n tras q ue lo s lin fan g io mas tienden a ten er un a int en sidad he terog énea de la señ a l co n product o s d e d eg rad aci ó n d e la sa ngre. Deben sospccha rs e a mbas e n tida des e n un pa cien te qu e ten ga u na h is to r ia d e ed em a fa ci al c ró n ic o y qu e mu es tre un proceso i nf'ilt ra u vo e n la Te o la RM qu e atraviese va rios es pa cios.
Elllerlllet!lu l ¡Jel"ÍIlell ral. La di se m in ac i ón pcrincural de u n tumor o un a in fecci ón pe rm ite 14t exte nsi ón a es pacios no co n tiguo s de ca beza y cue llo . El si stema co m plejo de pares c ra nea les q ue re corre la ba se d el C rá l1 L'O es un a vía d e d ise mi na ci ó n de tu mo re s e in fec ciones. La s in fcc cione s mic óticas (F ig. 9.22 ), el ca rc ino m a c pide rrn o ide y d ca rc ino m a a dcnui dc q u ísri co m ues t ran particu lar pred ilecci ó n a la di s emina ci ó n pc rineura l d e la en ferm edad , ca rac ter ís tica q ue puede o rie nt ar a l di agnó stico d e es tas pat o lo gí a s . S i u n pa ci e nt e co n u na ne opl a sia primaria co no cid a d e cabeza y cue llo o inmunocompro metido (se ns ible a la s infe ccione s m ic ótica s ) ac ud e co n parestesias o
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
FIGURA 9.20 . Qui sl cs Iiufoepit ella lc s beni gnos en el s ín dnunc d e Sj ü t:n'n. Imagen axia l po tenciada e n T l . ~ 1 uj (' r de 27 a rios que a c udió co n t u mcfn cc i ón pa ro ttd cn y mol es ti a s por o jos y hO GI !'>l' ¡;'O!'> . y Iuc diug uosticadu de síndrom e de Sjogrcn. un a e nfe rmedad uu u .iu munit uri u crónica . 1.41 R ~l lll u (' s t ra inn u mcru blcs q uis !l.'s parot td c. », d im in uto"" po r infil trnción Hnfo cüica de la s gklndu la s cxccr'ina s. que ca usa la ohsn-ucc i ón de lo s n lSO S linfát icos y formación de qui s l('s (/It·e/m . .l. Los quist es pa ro ttd cos (q uistc-, Iin loc pit clinlcs hl'll i ~ III )" ) pueden \'l'rsl.' en "arias pa lo lo gía s qtll' 011'S;1O con infihmcióu lin foc ü lea . incluido e l sid a ,
d isest es ia s fuctalcs. es Tllll~" probable q ue hnva d esa rr o llad o una d ise m ina c i ón perfne ural de s u enfe rm edad . y se debe prestar una aten ción espec ia l ni es tud io de Image n de los pares c ra neales Cil la base del cr áneo (Fig. 9.25) ,
259
FIGURA 9,2 1. Carcinom a e pi dermoi d e d e, la le ng ua , Proy ecci ón a .\ial po tcu c iudu en T I posgadolinio ('0 11 su pl' l'!'> ic'lII ~ "" s a. obtcnida a la altu ra de la oro fnriu gc. Uu curci nomu c pidcrmo idc de la zo na izq ui erda d e la ha se dclu lengua Sl' l' \ l il'm ll' en direcci ón po s terior s igu ie ndo la pared orofru-íu gca luu-ia l·l l.'s p:ll' i() ma s rica do r; La s lesio nes malignas de l cvpa cio muvricador von c n 1::1 mavor ía d e casos secu nd a rios a la cx tc n ...i ón po sll.'rior direct a d e un cn rc ino m n cpidc rmo id c o ro fa rf n gco. EII l' !'> t l,' e je m plo. la mitad izq uie rd a d e la le ngua (jIt·dw s ) se rl'"I ,a difu sament e . 11) q ue ind io ca miositis pe)!"dcncrvación d ebida a la afec ta c ióu lid nervio hipo ~ 1 (J so . i\tá s adelant e . el músculo se a trofi ará , !'>t.'rá su !'> t i t u ido pOI" gra sa . mp: músculo pt crigoidco medi al : Ir: m ú...culo pt ctigoideo la te ral .
GA NGLIOS LINFÁTICOS Una "el. det ect ada una neoplasia primada d e ca bez a y cuello , para establecer la csmdi ñ cac i ón de l tum or es fu nd a menta l evalua r los ga ng lio s li nfá ticos. La p resencia de u n úni co ga nglio linfático ma ligno ho mo latcra l red uce la cspcranzn de supervivencia de l pa cie nte en un 50% , espe ra nza q Ul' se reduce en otro 25% si ex iste ex tens i ón ga ng lio na r exu-acupsular; Po r ta nt o , la detección d e la e nfermedad ga ng lio na r es fundamen ta l ta n to para el pro nóstico como pa ra cl muumicn to . La TC. la RM y la PET so n muv irupo rtanles pa ra la esta u ific aciú n d l.' las neoplas ias d c cabeza y cUl.' llo p()nluc , por la c lín ica . resu lta difíci l deterrnin¡Ir el tam a ño rc;.,1 d l.' la nco phlsia p¡-jma r ia y su eXI(.' nsiún ga nglio na r asociada , Po r lo m (.~n o s el 15% d e los ga ng. lio s mali g no s cs tá n dí n iGlIllCll lC o c u ltos po r su lo ca lil.a ci ú n profUlld¡l (p, (.'j., los ga nglio s ,"e tl-o fa d ngeos) y, pur tan to , el méd ico no lo s PUl.'d l' Im lp¡lI: La ta sa d e enor glo ha l e n la cvalll.í1ciú n (k'la prl's(.'nc ia d c adcnopatías por la pal pa ción sc l.'lIClll' lltra c n trc d 25 y el 33%, Po r lanl o , la PET ('um b ina d a co n TC o co n Riv1 cs I"u lld a ml.' n ta l para p l¡lI1 ificar COITl.'1".· ta I1lCllll'l,'l lra la m iL'llto .
Exis ten por lo me nos IO g r-u po s umvores de ga ng lio s lin fá tico s e n la cnbeza v el c uello . P ;:II .. l analizar co rrec ta 1l1 ~ 1lI l.' las im á ge nes d e Te.'" R I\1 es esencial co nocer la local ización de estas cadenas ga ng lio na n..' s lin fát icas cc rvi ca les y la s vías m ás hab itua les de dise minación d e la enfermedad en ca b ez a y cuello. TU S ce n t ra re mo s en e l gru po principa l de ga ng lios linfá ticce, del c u ello: la cad e na yu gular int erna . La ca de na !!a n!!lio na r vu gul ar in te rna es ln da aferente final co m ún d el dre naje li nfático de tod a la Glb('Z¡I.'" c uello . Esta cad e na ga ng lio na r sig ul.' la t n:'~'l.' Cl O da ohl ic ua Ul' la \"l.~na ~' lI gular po r lit.' hajo dd bordt:' a n tl.'rior dd rTlllsc u lo cs t(.'rnodddo lllas toi dl'O, ad ~'acen le a él. El ga ng lio y ug u lodi g~íslrico cs l.' 1 <.t U(.' l's tá si tu ado a u n ni n .' ¡ más alt o en la ca dt.'lla ~·lI gll l a r illll.'r na , Est ~í sit llado e ll c: 1 pun to C JI d <.tU l.' cI \'il.' n trl.' po st c r io r dd ll11h clIlo d ig¡ís tr ico t' 11.1Za es ta ca d c na, Cl.'rea d l.' la a lt ura dd hll L'sO h ioi d l.'s . El g¡l ng li() lin l"'-' Ii<.:< ) ~' l1 g l l l< l d i g{,s t rk' () sc l.'n clll.'nll"<-l in tllc d i..IIUII)(.'I1 Il.' po r dct r{ls d l.' la ghítld lll¡l Mlh mandihllla r, y r(.'ci be e l d rcnaj (' li nfáli co d l.' hl a m ígda la , la 1".· a\'id ad bu cal , la fa ri nge y lo s ga ng lios SlIh m i.l lld ihu li.l r('s .
260
Neurorradiología
FIGUflA 9.22 . Dlsc rn lnac i úu p e rt ucu r -al: ínfccc tén por m ucorI Icos!s . Varó n d e 32 a ños que ac udió con cctoacidosis di ab ética y parestesi a s e n la zo un izqu ierda d v I ~l ca ra. La dise minaci ón pcrinc urn l ..e observa d esde la /'.O IW an teriordela mej illa hast a el s e llo cavcruuso y el tronco dd enc éfalo.
La d iscrni nacióu pcri ucura l de u na ru-o plus in. por e jemplo UIl ca rc in o ma a de n o id eo LJ UíSl il'(1 e l U Il carcfn o ma c p id crtu oidc. ten drfn u n a s p ec to id cnt leo c u r-l es tudio de image n. A, lm ngcu axial po tc uci ud a e n T I po s ga d ol ¡n ¡o co n s upres ión g ras :¡ lb/lIit'n la) y po tencia d a l ' 1I T2
El ga ng lio vugul odi g ásu-ico ," lo s ga ng lio s sub runndi b ulares pued e n medi r normalmen te ha sla 1,5 c m de diá mctro , m ie n tras que todo s lo s dem ás g a ng lios d e ca beza y' cuello
S I..' cons id eran
anormales s i m id en m ás d e
UIl
ccn u -
met ro. Cu a n d u se cn cu c n t ra UIl g a ng lio .u uu c nmdo de ta ma ilo en la T C o la RJ\ 1 puede ser difícil d istingui r en t re u n ga ng lio rcu c t i vo bl'ni g.no .v lI I1 0 m al ign o , Il a y' va r-ias ca ra c te rí st icas q ue s ug tc n..-n mal ignulad. corno: 1) el re al ce pe ri férico del ga ngli o co n nccrosb, ce nt ra l: 2 ) la d is e m in a clón c xunca psulu r co n infi lt ra ci ón d e lo s tej id o s a d vaccn Il'S, y' 3) u n co nglo me rad o de ga ng lio s. El tamnúo del ga no g lio po r s í m is m o L'S u n in dica d o !' m enos fia b le d e m a lig ni d a d , pero Sl' uti liza po rqu e hab itu alm ente n o Sl' e ncuen tra n ()Iras c;'l ra c ll.' rí s lica s d isl in tivas m ¡is fia h les . Si se us a s()lo e l c r iler io dL'I tam :.uio , l' l 70'Yn d I..' lo s g a ng lio s a uml'ntad o:"o d l' ta llwrlo s o n mL'la st á si cos y l'1 30(j(. se l1t..'bL' Il aUll a hi pe rp la s ia rea c l i\'a ht..· n ig n a . O hsé n 'l's c q Ul' las caracte rí s tk'¡IS d esc r ita s C0 111 0 clás icas d c ma ligni dad s o n s u pL'r po n iblt.'s a la s d l' la in fecc ió n , ~. qu e a m has s o n
indi stingu ibl e s e n cl cs tud !o de irua gc u . r o l' s uerte. es ta di s tin c ió n es fáci l d e es tablecer po rla c lfni ca . El es tud io 0J1 1 PET L'S m u y' impo rt a n te para la cs tud ific ac i ón d e c ua lq uie ra de lu s proce sos m a lign o s qu e afeeta n a cu bcz a vc uc l lo . C0lt10 lo s g a ng lios lt1 t.'ta sl ;,is ko s, co n iudc pc u dc nc ¡n d e S i l u un u ño . csui u norrnn lm c nt c tu u v áv id os d e gl uc o s a . la P ET t iene u n a scn s ih ilid a d y cs pcc ificldad cxq u is itus pa ra la d et ec ci ón de la enfe rmed a d g: a n~ l i ( >I la r mcta s tús u-a cervica l. Un g a ng lio linfát ico que t ien e un asp ec to n o r ma l seg ú n lo s c rh c t-i os del la m a¡lO e n la RM o la TC p ued e , e n r ealida d , s e r ma lig no s i se mues tra calic u tc e n la PET ( Pig , 9 ,2 6 ). Lo cor ur.u-io ra m bie n e s c ie rt o . ya que u n ga ng lio au me ntado d e ta m aii o l' n la RM o la T C p Ul'de se r. e n real id a d , h eni g no s i sc mu estra fríu l' ll la PET. Lo s ga ng lios linfáti cos Sl.' PUl'l il'1ld l,tl'c ta l' col1 l' xa ctil lll l co n TC hd ico id al lll u lt ico rt l' o R;\t. pl'ro Sl' llI ilil;'1la tú 'ni· ca q lll' l'I pac iL' llte tok'l'l' 1llt..·jOl: I.o s pac il"lltt.'s o ncolú gicos lit- c a b ez a ~' cu d lo lien l' n a m e nudo p nlbk'ma s rt."'sp ir a lo.
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
261
rcnikn-m c n o rm a l. p ro ba bl e m e n te Sl'I"Ü rca c t ivo be ni gn o e n vez d e m ctu st úxico.
ÓRBITAS
FIGURA 9"2 3 . Ab s c e so rcf rofu r-iu gc o . T e u xin l p us co rura s tc ulu ...' n id a a la aln un d...·1a lut-i ngc (1\)." pa rte :'111;1 de l me di a ... lin Cl (l1). Se o b...crva una gra n colecci ón dc Hquido ( A) q u.. ' ...ccx tíc nd ...· d e...d e e l e spac-io rc u-oturfn g eo 11;1 ... 1:'1 el m e di a ... li no ... upc rt or, El d ...·... pla zu m i...-nto po ... I.. - riordc lo ... m ús culo ... pu-v ...-rtcbrn l...·... ( m) (f ll.'cJUl.\) ind ¡e·a que ...-
rio s y d l.' d l..·g lu c iú n qUl' im pide n qUl' Sl.' m an tell ga n q u iL' Los d tit' m po su fic il' lltL, pa ra oh le nl' r L'sl tld ios d L' RJ\l sal is fa cto ri o s. Po r el co n lra r io, la TC ml l!lico r(..· propo rci o na UIl es tu d io d e image n rá p id o, co n corles fino s d el c ue llo, co n u n a rtl' fac lO d e n1()\'im ie n lo m ínimo. ClIa ndo Sl..· p ro t.:T d c a l l's tudio n m RJ\1, lo !'> ga n glius lin fá lic o s se observa n b k ll l' n las im ágl'll l's pO\l.' nciadas l'n '1'2 f S E con s u p rl's iú n g rasa, as í C O !110 e n la s im áge nes pot l' llt:i atlas e n T I a n ll'S dd co nI m s t e ~' pOll..' ncia tla s l'n T I co n s u p rl's i{m g ra sa d (~ s pu C- S dd co n tras tl', Lo s ga ng lio s lin f:í.I Íl"o s no rm a les mll l.'st ran un a illlL'n s id a d )¡o mogt.:' l1 ca d l' la sl' ñ a l. ta n to a n tl'S co m o d l's pu és d el l..' ont ras lL' e n la s im á gl' nes pOll'll ci ad a s e l1 '1' I o L'n T 2. Cua lq ui er he l(..' J"( )gl..' nc id a d d l' la s l' ñ a l, es pcl' ia irncll ll' ca m b io s q u ist ico s o IlL'c ro s is , l'S co m pa li b k l.·o llc n ferllll'· da d m l'tast ús ic¡¡ ( f ig . 9.6 ). Obs¿ ry csl' q lll' lIn h ilio l.'l'IlLra l g raso e s UIl ha lla zgo n o r m a l. La fo r ma ta lll bi 0 n es lIn a C¡¡raCIl.'rí s lica d ife rell cial , ~ 'a q ue ull a fo rm a l' s f0r ic ~1 in d io ca in fi1trac i(ln nl'o p lúsica d d gi.lIlglio I..· on ex pans ión ga ng lio n a r a soc ia da . Po r e l c o n tr a r io , s i u n n ú du lo l's l.í. a Ulll l'nta d o de tam a ilO, Pl'I'O 111 a n t icl ll' s u ('"ollfig u ra c il'lJI
...
Ta n to 1<1 TC co m o la Ri\ l so n m uv t'11 i1 l'S para ob tene r est udi o s d e ima ge n d e la s órbi ta s: ca clu t écn ica t ien e s us a pll ca cio ncs. Cua ndo se evalú a la p resenci a dc c-alciñcacioncs . por ejemplo en e ! rc t inoblu st o ma d e un niño co n 1t.'\KOl' O· ri a o con fract ura ó se a d es pu és d e un trau ma tis mo , la TC es la t écn ica ele e lecci ón . si h ic-n la R¡\.l , con s u ca pa ci da d muhi p kuuu- y CO I1 s u mejo r d isc ri mi na c i ón de pa rtes blandas . ha de mos rrndo u n valor enorme en el es tudio de im a ge n d e la órb ita . En la m a vu r parte de las alt e ra c ion es orbita r ia s, in clu id a la eval ua c ión ele las das vis ua les . la R¡\l l.·s el procedimi en to de ele cc i ón. El co no ci m ie n to d el co n te n ido d.. .' lo s dix tiu to s cxp nc io s o r bi ta r io s permit e d et e rmi n a r la s les io nes qu e se or-igin an e n c a da ú r ea. El e spac io rc tro bu lbar co n tie ne es pacios tanto cx traco nu lcs co m o in traco nalcs. que ...-sui n sepa ra d o s por e l co no mu sc ular o ( a n illo d e Z fnn ». Es te (.'0 110 musc ult u- es tá formado po r los m ús c ul o s cx u-a oc u la rc s {rcctus supe rior. in feri o r. m edi a l ." lat e ra l. o blic uo xu pc ri o rv elevudo r s u perior d e l ptu-pa do j v u n ta biq ue fib r-oso . J u n ta s, est a s cs n-uc t 11ras fo r ma n un cono con S ll ba se e n la purtv po s terio r d e l g lo bo y s il vért ice cnl u fisu ra orbi taria supet-ior , Cua nd o Sl.' ide n tifica un a lesi ó n in nuco nnl cs es enc ia l sa be r s i la les ió n se o ri g in a en e l com plejo d e la va ina de l nervio óp tico () si es cxu-inscca a ~' 1. El com ple jo de la va ina d el ne rv io ó pt ico c s tú forma do po r L' I n e rv io ó p t ico y la va ina nerviosa pcrt ópt tca c ircund an te . El nervio úpü co L'S un a ex te ns ión d el cerebro recu bierto por LCR ~. k-ptouu-. ni n gcs . que fo r m a n la vai na d el ne rv io óptico. Po r ta nto, el L'SIXll' io del t eR q ue rodea el ne rvio óptico es con tinuo co n L'1 es pacio suluuuc no tdco in 1rucrancal. Cua ndo la les ión SL' o r ig in a e n e ! com p lejo de la vai n u d el ne r-vi o óp ti co . la le sió n m á s frecue nte ...' S e l g lio m a dL'1 n erv io óp t ico ~ . L'1 r ncnln glorn a de la va in a óp tica . E l ~lio ma del nervio óp tico L'S el tu m o r m á s [rec uente d el nervio ó p tico y s uele a pa l'L·Cl..' r d u ra n tl.' la pri m c r;l d c:c;lda d e la vida ( f7i g. 9. 27 ). Exis te \l11:.t d l·"i.td a aso ci a ció n co n la 11(..' l1 ro fjhro m a lo si s dl.' tipo 1, so b rl' todo c ua n d o l·xist(· a rcc la c ic'1I1 hi la lL'l'al d d l1l'rvio ü p l Íl.'o . Il is to lc'lg ic a llll' n ll' , L'stas le s io ne s so n a s t ro c ito lllas p ilol"Íticos (k ba jo g ri.td o , El ha lla /.go m ás ca rac terís tico en d l'sl lllli o d L' imagl'l1l'S el d l' un a UlIlcn to d L' Il c\ d e¡¡n lcll te , l'St.l a fl..·c laci ó n rL'ilL',ia ca m b ios Illl·lIín gl..·o s rl'a c li\"( IS pL'ritUlllora k·s q Ul.' Sl..· ha n d L'lIo lll in ado IÚI't', pla.\ia aracll oidc(/ o .r,Ii OJ l1u/Osis. Est e h a llazgo l'S fre CUl'nll' en paci l' lltcs ('o n 11l' lln )fjbronla Io s is, Lo s I1U!II;IIj.!,;OJllaS tlt' /a " (liria áp t i ca Sl' o r igi na ll ('1l las ct.:' lu las hl' llla ng ic)l' lld o ld ia les d L' la capa a ":'Knoidl'il dc la "i.tin a d e l Ill'lYio ÓPIil'l 1, E!'> I': IS I...·S i()IlL·S 1il'IlL' rl 1111;1 lllc )J"'ll lo ~ g í~ ci rc u la r ," lTCCl'1l d . .' forll1 a Iincal a lo la rg o Jl'Illl',"'do ú p tko . Lo s Illl'nillg illlll a s ti...· la "" ina l)ptka Illues tra n un raln 'u l ca ral' ll' rbt Íl'o L'n «uo b lL' ra íl» l"On I'l'ake Iillca l d d
262
Neuf offadiologia
FIGURA 9.24. II cm an gi o m .a . E l pa cient e se p re se n t ó con uuu
masa facia l que mo st ra ba u na hiperin tensidad en las im ágene s po ten ci adas e n '1'2 (A) co n focos pu mifo rm cs d e vado d e s l'i'la l (jlt'd tas). En la Te (8) es tos foco s hi po int e n sos e n T2 resu lt aron se r I1 cbolitos (jlt'c/w s ), que so n esen ci alm e n te pa to gn o m óni co s d el diagn ósti co d e h ema n gioma . En otro paci ente con un a p re se n taci ó n clínica similar, la im agen pote nciada e n '1'2 (e) 1ll1l l ' SU "¡1 u na lesión m uhilobu luda y m ulti tabicada hipcriutc nsa con carneterfs tica s de im agen q u e tambié n so n corn pn t iblcs con un hcrnan g ioma (flechas). Lo s linfan glo m a s p ue den ser in d is fi ugui bl es tic es ta les i ón , pe ro co n frccuc nctu ti enen nive les líq u id o -líq u id o relacionados co n las he m o rragia s.
FIGURA 9.25. Diseminaci ón p crineu ra l d c un tumor. Mujer (h.' 18 ano s in te rv enida qui rúrgicamcntc recien tem ente de un melano ma en la mejilla derech a . CO Il m árge ne s histol ógicos limpios. Sin e m bar go. por pers istencia de las par estesia s de la región incrvadn pO I' la ra m a maxilardelnervio nig émino se realiz ó u na T C. L. ima gen obt en ida en el plano coron al mue stra un au men to de tama ño a no rmal del nerv io maxila r den tro d el cana l lufraorbir ur-í o (jlecha) co n extensión hac ia la fosa pterigopula rina. La b iops ia foc a l de l nervi o m o s tró di sem in ac ión pcrinc urnl del rnelanoma . Compá rese co n u n n e rvi o y u n ca n a l infraorb ita ri o s no rm al es tsiluetu de jlec/ /(/l.
co n tras te , porq ue es la va ina del ne rvio la qu e se rea lza y no el pro p io n e rvi o . La RM mues tra con fa cilid a d c ual qu ier exte nsió n tum o ral s igu ien do la va ina del nervio ó p tico a tra vés d el vértice o r bita rio ( Fig. 9 .2 8 ). Al co n tra r io de lo q ue s ucede co n lo s g lio m a s del nervio ópt ico, lo s rn c n ing io m as p ue d en in va di r y c re c e r a t ra ve s a ndo la d u ra , da ndo lu ga r a un aspecto irregula r y as im é tri co. Ade m ás. lo s mcni ng io mas d e la va in a ó p tica pue de n m o st ra r ca lcifica ci one s exte nsas, mie ntras qu e lo s g lio m as de l ne rv io ó p t ico rara m en te ti e nen n ing u n a c a lc ific a ci ó n. E n lo s pa c ien tes co n sarcot dos ts . le u ce m ia o lin fom a s e p ued en d epo s ita r infilt ra d o s cel u la res de n tro del es pac io d el LCR que rodea la va ina del nervi o óp t ico. En es to s casos, el realce co n co n traste d el espacio que ro dea la vaina del nervio ó p tico puede pa rece r s e a l a s pec to d e «d o b le ratl » d el m cningi um a de la vai na ó p tica . Ot ra ent ida d im porta nt e qu e s e d ebe te ner e n cue nta e n el di a g n ó s t ico d ife ren ci a l d e l realce d e la vai na del ne rvi o óp t ico es la n eu r itis ó p tica . Al con tra r io d e la s a fecciones q ue se aca ba n de m enci ona r, e n la s q ue se d e mu e s tra e l r ealce d e la vai n a del ne rvi o óp tico (e s deci r, el realce pe r iférico del nervi o óp tico), e n la neuritis ó pt ica s e o bserva u n a h ipe ri n tc ns id a d anorma l en T2 y e l rea lce co n co n tra s te co rno res u ltado d e la infla m a ció n d el propio nervio óptico (Fig. 9.29). La neu ri t is ópt ica se presen ta con un d efec to vis ual a gudo q ue , a m e n udo . se d escribe C0l110 vis ió n tu r b ia , y p ued e ser el primer s ig no d e un a es cle ros is rnúlripl c (E M) , Aproximada men te el 2 0%
Diagnóstico por image n de cabezB y cuello
Z63
A
FIGURA 9.26. Gang lio lin fático rnc t u st ástc o d e a spect o no rm al segú n los c ri te ri os d e t a m a ñ o e n la R.\1 . Varón d e 68 a ños q ue acudió co n un carc inom a n uso fa rt ngco derec ho qu e pan..x-fa esta r lo cali zado s in a de nopa tías cervica les sign ificat ivas. Sin em ba rgo, la PET (A) reveló un foco de capración a no rma l (j lcc!UI) e n un ga ng lio linfát ico, qu e parecí a no rmal cn 1.1 RAt. Obs érvese ¡Hlt'm ás la ca ptación en las glá nd ulas sa liva les lin guales y L'" elt ejid o linfá tico dela hase de la len gua (,'11 la PEl' (siluetas de flechas) . B. Es te ga ng lio linfátic o (/l('dlll) apa rece morfológica mcnt c benigno en 1<1 RM. pero d em o stró ser mc ta st ásico en u na disecc ió n rad ica l m od ifica da d el cuello. V: ClIC'110 vertebral .
d e los pac ien tes co n EM se pre senta in icialmente co n UIl ep isod io d e neuriti s ó p tica . De hecho . en tre lo s pacien tes que tienen ncu ri ris ópt ica a is la da aprox hna d umc n tc el 500/0 será d iagnos ticado , fina lme nte . de EM. Lesiones vas cu lares , En la órbi ta se p ueden desarrollar va rios tip os d e les io nes vas culares. Las cua tro lesiones qu e se pla nt ea n a co n tinuación so n el hem a ngioma capi la r, el Iinfa ngioma , el hemangiu ma cave rnoso y las vari ces. Estas les io nes pued en di st ingu ir se f ác il m e n te co m bina nd o los est ud ios d e im age n co n lo s s ig no s cl ínicos , incl u ida la edad d el pa ciente (v. Ta bl a 9.2). Lo s ltenutngionta s capilares se desa rroll a n en la in fanci a (n iños me no re s de un año ) y se diagnostica n en las p rim era s se ma nas de vida . Aun qu e estas les io nes pu ed e n crecer rá pid a m en te , no rma lment e alca nzan un a meset a dur an te el p ri mer o seg u ndo año de vida , y d esp ués regres a n es po n tá ne a me nte. En el es t ud io de imagen , el hema ngioma ca pilar a parece como u n co mplejo q ue Infiltra partes blan das, a menu do co n múlt iples vacío s e n el fl ujo vas cu lar. Po r e l co n tra ri o. lus línia ngiolIJa s so n u no d e los tipos d e t um o res o rbi tarios má s Frecue ntes en la infanc ia , y se prese n ta n en un gru po oc n iños de mayo r ed ad (en tre 3 y 15 añ o s ). Lo s Iin fa ng io ma s se carac teri za n por su p ropen sión a l sa ng rad o , y a me n udo co n tiene n prod uct os d e d egrad a ció n d e la sa ngre. Se puede prod ucir una hemo r ra g ia ag uda como co nsec ue ncia d e la expa nsión brusca de u na les ió n co n p rop tos is súbita (Fig. 9.30) . La RM revela u na ma sa lo bul a r rnul uloculada . co n u na heteroge neidad ca rac te rística de la señal causada po r los p ro du ct o s de d eg rad a ci ó n d e la sa ng re
(Fig. 9.3 1). La mayor edad d e p resen tació n co m binad a co n la seña l hete ro génea carac terís t ica rel aci onad a co n lo s ret os he rn át ico s pe rm ite d is tingu ir es ta lesi ón d e lo s heman giomas ca pila res. Lo s hentang íonuts cm'enlOsas so n una de las ma sa s orbita rias más frec ue ntes de los ad ulto s. Al co n tra rio de lo que suced e co n o tra s les io nes vasculares de la ó rb ita, lus he ma ngio mn s se carac te riz a n por se r u na masa re do nde a da m uy bie n del im itad a (Fig. 9 ,32). Estas les io nes m ues tra n un rea lce difuso co n el co n t ras te. a veces co n u n pa tró n moteado. La va riz venosa co nsi ste en u na vena Ill UY di lat ada q ue se ca ra cter-iza pOI· un ca m bio d e tum uñc importa n te d u ra nt e la man iob ra d e Va lsalvn .
h ABLA 9.2 l esione s orbit ari as vasculares Edad
Caract erísticas de /a ima g en
M orfolog ía
Hemangioma capilar Linfangioma
< 1 año
Va cios de flujo
l esión infiltrante
3-15años
Restos hern áticcs
Hemangioma cavernoso Variz
Adultos
Masa bien delimitada Vena dilatada, puede aumentar de tam año con la maniobra de Valsalva
Masa multiloculada lobular Masaredondeada
Lesión
Cua lquier edad
Estructura vascular
264
Neurorradiologia
FIGURA 9.27, ( ; Iioma tI":l nervio óp t ico. lmág cucs uxinlcs poten duda s ..' 11 T I prcgudoliu¡o (A) y po s gadol in io ( U) co n s u p res ió n gras a , o bte n ida s a la alt ura de las órbita s. ll nv un a g ra n masa qn ..' afe c ta al ne rvio óp t ico d erecho , Después d e la adm ini st ra ción d e co n tras te SI..' id cru iflca e l nervi o ó p tico a umen tado de m rnuñ o (flechas ) en e l int erior d e los teji do s b la ndos de la vaina óp tica m uy eng ro sados. Es to s te jid os blandos co rres pon d e n a hipc r-pla s ia aruc no idca . s ig no a sociado a g lio mas ú p ticos 1.'1l pac ientes co n ne urofi broma u )sis,
La ,'ella o íuíhn íca s uperio r se o bse rva mu .\" b ie n e n los est udios de RM , La pa to logía q ue pu ed e p rese n tarse e n es ta zo na co m pre nd e la tro mbos is y el a u me nto de tatu a ñ o . La trombosis sc p rod uce a me nudo ju nto con la tro mbo sis de l seno ca vern oso . y se prese nta como u na pérdida del vacío normal de l flujo. y (.' slú rc lacionadn la inte nsi dad de la seña l co n la anti güedad de.. 1 tro mbo. El a li me n to de tam año de la vena o ftál m ica supe rior tamb ié n puede verse e n las l"ísLlIlas ca ro tid coc ..1Vl,'rl I O S a S (Fig . 9 .33 ). Estas fístula s ca ro ti dcocnvc rnosus represe nta n una co rnu ui caci óu direc ta o ind irec ta e ntre la arteria carót ida in te r na y el se no venoso cave rn oso. Se trata de lesi o nes espon tá neas o postrnu nuit tca s. v los pacien tes ac u de n co n u n exoftal mos pul sá til y so plo. El s etu lo tu mor y el lin íomu M Hl dos les io nes orbitarias im porta n tes que Sl,' puede n prese n ta r co n sig nos si m ilares en el estud io de imagen . El sc udoturno r in fla ma torio id iopáti co es u na afecci ón ma l conoci da qu e a pa re ce co mo
FIGURA 9 .28 . •\l c nin g ioIl Ht d e la vai na óp f ic u . lrn ugen a xia l pot enciada e n TI po sgnd olinio con supresión g ras n. obt enida a la ultum de Ia s ó r b itas. El real ce 1..'11 «doble ra íl.. afec ta a la vaina de l nervi o óp tic o izqu ierdo íllccha 11l1 ~(J) .\' l,.' III II 1ICJr (/1(','//(/.'0 nJt"lll.~) se
cxt le ude hacia 1a rCISa cran ea l media . El realce I.' U «do ble tuil.. y 14\ co la d e la d u ra d e ntro d e la fosa cruncul mcdia S O Il s ig ilOS cura ctertsticos del rnening foma .
co nsecue nc ia de U I1 infi ltra do li nfoc ü ico in fln mct o r¡o. Es la ca usa más frec ue nte de masa inu-aorbi turia e n la pob luci ón a du lta , El scudotu mor se desa rr oll a a menud o rápida mente, y se prese n ta co n pro ptos¡s do lorosa. qu c mosis v o ltal mo plcj fa. Po r el co nunr¡ o. el linfoma tie nd e a p n..sen " turs e co n p ropt osis ind olora. El lin fu ma es la tc rcc..ra masa orbitar-ia más Frecu e nt e e n el ad u lto, después del sc udotu mor y del hcman gio ma ca vern oso . En los est ud ios de ima ge n, tan to ellinfomn co mo el sc u do tu mor a parece n (.·011\0 lesi on es in filt ra n lcs d ifu sa s q u e p ued en a fec ta r y ex te nde rse haci a c ua lq uie r es tru c tura rc uo bu lbur ( r ig, 'J.3 4 ), En va rias publica cio nes se ha pro p uesto q u e la d ism inució n de la se ña l d el tu mo r e n 1'2 (osc u ro e n 1'2) indica la prese ncia de U ll se ud ot u mor, a unq ucln di s tin ci ón e ntre es ta s dos pa to logías sue le ser muy d ifícil po r la clí n ica , el es tudio rad iológico e incluso en el estud io h b t()pah)lúgko. Se ha descri to q u e u na d o s is de p rue ba d e cs tc ro idcs pue de ser út ¡l para di st in guir e n tre a mbas e nti dades. Los cs tcroi de s t ie nen u n efecto d urade ro q ue eli mi na la lesión sc ndo tu moral . aunque el efecto citolü ico d e los cstcroidcs
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
FIGURA 9.29. Neu rt ti s óp t ica . ,\ 1u jel" de 29 años que' se present ó con una pérdida de visión bilateral . La imagen co ro na l po tenciada en TI con sa turaci ón gra sa obtenida despu és de la administraci ón de ga doli nio muestra un re alce im por t a n te d e ambos ne rvios óp tico ... ca mctcrts ríca de una neuri tis óptica Ult·clws), que es u na form a de in icio frecu ente d e la e..clcros¡s múltiple . La causa mas frecuente d e neuritis ó p tic a es la esclerosi s m úhiplc. Onn - euusas so n la desmielln lza c i ón o inflamación secundarius ¡ l infecci ón (s in usit is, tuberculosis y virus cerno e l virus de l IH..' I"Pt.'s y el citomegalcvi rus ) y 1" ru dt o tcru p ia .
en cl linfom a pod ría obtener u na resp uesta sim ilar, si bien de co rta d ura ci ón. qu e in icia lme n te pod ría ind uci r a co nfusi ón . Además, cua ndo se enc ue nt ra u na masa infiltra n tc en u n n iño peque ño cn c ua lq u ie r lu ga r d e la reg l ón d e ca beza y c ue llo. incl u id a s la s (n-h it a s. hay q ue ten e r cn cuerna la posi bili da d de un ru bd o m iosa rc o ma .
265
FIGURA 9.30 . t.ln fa n g ío m a . L., im a gen axial potenciada en T 2 mu estra una lesión re trob u lba r q u tvtica Ult·cha s ) co n efecto de hemat ocrit o (n ivel suero-hematfcs }, 1..a hemorragia en e l interior de la lesi ón es u n a carac terfsfica propi a de 10 :0. Hnfa n g iomas . ~ pu ed e se r la responsabl e de la a parici ón bru sca dl' propt ovis .
La oftulnuqnn ía tiroidea (en fermedad de Graves) es u na lesi ón hab itu al y es la ca usa más frec ue n te de propi osis un ila tera l o bila tera l en los ad u ltos. Esta pa tología es el resu ltado de u na infih m ci ón infla uu uo r¡a de los m úsculos orb itari o s y d e lo s tej idos couju uti vo s o rb iuu-ios . La mayo d a del o s casos presenta sig nos dí nkus o ana líl icos d e hip crt iroi di sm o que, no o bstnmc.vs tán a usen tes en el IOOk, d e ca sos: es lo q ue se conoce como ..of tahno paua cu riro id ea ». Los resul tad o s d el est udio de imagen consisten en e! a u mento d e tama ñ o d e lo s m úsculos cxtraoculnres con
FIGURA 9 .3 1. Lin fangi oma . Ima gen axia l potenciada en T I (A) a nivel de la ó rb ita y potenciada en T2 (B! a la u hu ra d e la zo na medi a d e la ca ra. Una les ión heterog énea Ult'clw s ) se ext ie nde desde: la zorra orbi taria derec ha a tra vés dc lu fisura orbit aria in feri o r hacia el espado masticador; L,. seña l het ero g énea d e la les ió n y su tc ndcnciu a e xten der s e a travcsundo los espacios Iasciu lcs son carnete r h tica s dcl Hn fnngiorna. m : m ú sculo ma setero; mp: m ús culo p terigoi deo medial.
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Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
es pacio ext raco na l so n pr incipa lmente d e o rige n lagrim al . La s lesio nes de la glá nd ula lagrima l so n mu y incspcc tficus. pero se pueden di vidi r en in fla ma to ria s (p. ej., sa rco idos is o s índ ro me d e Sjüg ren ) y ncopl ásicas , Las neo plasia s de la glá nd ula lag ri ma l p ueden se r tu mo res epiteliales y linfo ides. Lo s tumores epitel ia les son todos aq ue llos q ue pued en origina rs e en la s glánd ulas sa liva les co mo un tumor bc nigno d e cé lu las m ixta s o u n ca rci no ma q u ís tico a de no ide o . Los tum ores linfo id es co m pren den eI linfo ma y el se udotumor, Au nq ue ni ngu na de es tas lesio nes tien e sig nos es pe cífi co s en el estudio d e imagen , el tu mor d ermoidc es un a de la s qu e s í tien e un s igno característico: un nivel d e grasa-líq u ido (Fig. 9.36) . Globo ocular. Ha v va rias les ion es que purrd en afecta r al g lo bo ocu lar y, co mo s iem pre, la hi storia cl íni ca es fund a mental pa ra es tablece r un co rrect o d iag nóstic o diferen ci al. En el gru po d e ed ad pcd i átrica, el re ti no hlas to ma es el pro ceso ma ligno oc ular prima r io más frecu ente . y se prescn ta norma lm ente co n leuc oco ria (reflejo pupila r blanco) y ma sa ocu lar ca lc ifica da (Fig. 9.37) . Otra s pa to logía s son más infre cue nt es . po r ej e m plo la s a lteraciones del d esa rroll o (tu mo r vít reo prima rio h ipcrpl ásico persis tente y enfe rm eda d d e Coa ts ). les ion es retinia nas adq ui r ida s (rc tinop a Lía d el prematuro ) e in fecci ón (p ri nci pa lme n te, endo fta lm itis sec u nda ria a Toxocara canis). Ob sérvese qu e a u nque la rc tino pa tfa d el prematuro y el tumo r vítreo p rima rio h iperp lási co pe rs ist ent e pu ed e n se r bi la tera les. la e n fe r m eda d d e Co .u s y la Lo xocar ia s is o c u lar so n ca s i s iem p re unilut crul cs. En el a d ulto , la pat o log ía oc u lar má s [recue n te incl uye el desp rend im ien to d e ret ina y d e co ro ides . el rnela noma uvea l y las metástas is.
LESIONES CONGÉNITAS En los ni ños , la s masas ce rvicales tienden a ser ben ig na s , e incl uyen lesi o nes ta n to co ngé n itas (q u is tes d el co nd uc to u ro glo so , qu ist es d e la he nd id u ra branq ui a l y Iin fan gi u -
FIGURA 9.3 6. Tu mor d e rrnoid e . Proyecc i ón a xial po tenciada en
cn la que.' Se." observa una masa orbitari a la tera l bien delimitada que muestra un nivel de grasa- liquido (/ I('('ba), caracterfsrica de Tf
un tu mor dCTTI1()idc.
m as o higromas quísticos) ~. lesiones infln matorias. Cua ndo se pie nsa en un proceso ma lign o . la lesi ón más [rc cucnte en el gru po de edad pedi átrico es el linfo ma , se guido por e l ra bdo miosarcoma . Lo s quistes del conducto ti rogloso explican aproxi ma damen te el 90% de la s les io nes ce rvica les cong énitns . y norma lme nt e apa recen e n la infa ncia, pero ta m b i én p ue de n observa rs e en los ad ultos . El cond ucto tirogloso L'S un tra eLo rec ub ierto de epitelio q ue s igue el rec orrido d e m igración de la glá nd ula tiro ides p r imo rd ial. Esta es tru c tura tu bular se o rigi na en el o ri ficio c iego (en la ba se d e la lengua }, se ex tiende en direcci ón a n teri or hacia la memb ran a tiro hioid en y los m úscul os infra h ioideo s , y termina a la a ltura del istmo del tiro ides. El co nd uc to involucion a no rma lmente a las 8-1Osemanas de ges tació n. Como es t á rec ub ierto por un epite lio sec reto r. cua lq uier po rc ión d el co nd ucto tirogloso qUl' no involucione pue de dar luga r a u n qu iste o a u n tracto si uusal. Ad emás , el tejido gla nd ula r tiroideo pu ede dctcncrs c en cualquier punto del recorrido del co nd uc to tiro glo-
FIGURA 9.37. Re tin ohl as to m a . La neoplasia ma ligna ocu lar más frecuent e en la infancia es d rc tl-
noblas tum a. Lacta nt e de 18 meses q ue.' acu d ió con lcucocor¡ a (re flejo pupilar blan co) . En la p rovccci ón ax ial potenciad a en T I (A) .v poten ciada en TI posgad olin io (B) se muestra u na ma sa (11..' 11lar co nfinada a l globo oc u lar. sin exteu... ión cxtra oculu r ni i nfiltración del nervio 6p l leo (J1t'c//(/ l. Ln KM y la Te tienen u n pa pel importan te en el preo pcnuorio. por que pe rm iten establece¡- la cxtvn-
sión cxactu de la lesión.
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NeurorradioJogia
so, da nd o lugar a u n tejid o tiroid eo cc t ópic o . El 75°¡(} de los qui st es del co nd ucto tiro g loso es tá s itua d o en la lín ea med ia , y la mayo ría se enc ue nt ra a la altu ra del hueso hio ides o por d eb ajo , en la región de la mem bra na tiro hioidca . De hech o , los q u is tes del co nd uc to tiro g loso so n la masa ce rvical m ás frec uen te e n la línea med ia . La c iru gía es el tra tami en to d e e lecc ió n d e es ta s lesio nes, po rq ue se pu ed en in fec ta r. Tamb i én tie nd e n a recu rri r cua nd o la es c is ió n es inco mp le ta , por lo qu e la RM es e l m étodo id ea l para d e term in a r s u e x te n si ón a n tes d e la c ir ug ía. E n la T e y c n la RM estas le s io nes apare cen co mo ma sa s qu ís tica s co n u n re alce pe ri férico u n ifo r memen te fino d e la c áps ula co n a lg ún se pto oca s io nal me n te (Fig. 9.38). En el d iag n ós tico diferenci al se deben incl uir los ga ng lios ce rvicales a n te ri o res nec ró ti cos, un a ve na yug u la r anterio r t ro m bosa d n. a bsceso s o la ri ngocel e o bstru ido . EIlaringo ccle es un a d ilat aci ón a norma l d el a pénd ice d el ven t rícu lo la r íngeo . El ven tríc u lo la ríngeo se pa ra la s cuen tas vcrd udcrasv fa ls as, ~. en la zo na a n ter-i or term in a e n un sa co c iego qu e se c o n o ce como up ónd icc. E l laringo ccle se desarro lla co mo co nsec ue nc ia de un a u me nto c ró n ico d e la p re s ió n in t ra glót ica. co m o pu ed e o bse rvarse en los mú s icos (i ns tru me n tos d e vie n to)' los so pladores d e vid rio o las pe rso nas q ue tose n d ema s iad o . Los la ri ngoc clcs se cla s ifica n co mo in te rnos, externos o mi xtos , se gú n su relac ión co n la me mb ra na tiroh io id ca . Cua nd o es ta s lesiones es tá n co nfinadas a la la ringe se de nom inan int erna s, pero cua ndo hacen pro uu si ón po r fuera d el ca rtílago tiro ideo y a traviesa n la m e m bra na riro hi o id ca se
d e no m ina n ex te rn os, y se prese n ta n no rma lme nt e como un a ma sa e n la zo na la tera l del cue llo, cerca d el hu eso hio id es (F ig. 9.39). Con m ayo r Frecuencia . lus luri ngocclcs ticncn po rci o nes q ue qu ed an t a n ~ oi\lCra co mo d en tro de la mem bra na ü ruh ío idea . y e l~ n c e s se d en o m ina n lar-inge ce les mi xtos. La aparic ió n d e u n lnring o cclc s in u n fac to r p redi sponen te co noc ido d eb e hacer sos pec ha r u na neo plasia subyacen te co n o bs t rucc ión del ve n tríc ulo la rí n ge o . Qu ist es de la hendidura bra nquial. Las es t ruc t u ras de la ca ra y el cuello de ri va n d e la hend idura branq u ia l q ue está fo rm ad a por se is a rcos branq uia les. El q uist e , seno () fís tu la de la hendidu ra bra nqui al se d esarrol la s i los re ma nen tes d el s eno o sa co ce rv ic a l no reg resa n . Au nq ue la s a lte ra c io n e s branqu ia les p ued en su rg ir e n c ua lq uie ra de los sacos, la mayoría (95 %) s u rge d e la segu nda hend idu ra bra nq u ia l. El trayect o d e la seg u nd a hend id u ra bran qu ial co m ienza e n la ba se d e la fosa a m igda lina ~' se ext ie nde en tre las a rt eria s ca ró tid a in terna ~t ca ró tid a exte rn a . Po r ta n to , los q u is tes d e la seg u nd a he nd id u ra b ru nq ui u l se en cuen tran norm a lm ent e s iguie ndo es ta u-a vcc to ria . po r d el a n te d e la po rci ó n m ed ia dcl m úsc u lo cs tcrn o c lci d o ma st oid eo y la tera l a la ve na yug u la r in terna a la a ltu ra d e la b ifu rcació n cn ro t íd ea. l.a presen taci ó n clí nica ha bitua l es la d e u n paci e n te q ue mues tra un n m us n e n e l cu e llo s igu iend o e l bo rd e a nt e r io r d el m ús cu lo est c rn o c lc id o rnasto idco, q ue se prcscu tn e n tre la pr im e ra y la te rce ra d écad as d e la vid a . Estas lesiones tienden a va ri a r d e tu rn a ño co n el tie m po , aume n tan do e11 caso d e infecc io nes d e la s vía s res pira to ria s a ltas .
FIGURA 9.38. Q ui s te d el c o n d uc t o t trog lnso . Pro yecci ón sag ita l po tenc ia da e n Tl (A) Y en T2 ( IJ). S e o bse rva u na m a sa q n fsricn mul tilobulada y b ie n d efinida (T) po r d e bajo de la ha se (k' la le ngua . Una les ión qu ís tica en es ta loca liza c ió n es m uy s ugest iva de un rem a nente del co nd uc to tirogloso. El es tud io de imagen l.' I1l.'1 plano sagit a l es im po rtan te pa ra d ef in ir la ex te ns i ón crancocnuclal exac ta d e la lesión. C. T e o bt e nida en o tro pac ien te . El q uiste d el con d u c to Liro g lo xo (jlt'chas) p ued e es ta r d en tro de la m usculu tu ru in frnhi oid ca . Aunq ue se lo cal izan co n m a yo r frec ue nci a e n la línea med ia . es tos q ui s tes está n s itua d os fue ra d e clln en el 25(Yc, (k, casos. La s alte ra ci o nes q ue se d eben te ne r e n c ue n ta e n e l d ia g-
nós tico d ifere nci al co m pre nde n un ga ng lio cervic al nn tct-iotnc cró rico . u na vena yug u la r ante rio r tro mbosn da y a bscesos.
Diagnóstico por imagen de cabeza y cuello
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FIGURA 9 .39, Laringoce lc . Un trompcristn ac udi ó con una se ns aci ón d e plenitud enla zona nu-diu ivqnivrdu del cuello. E n la... im ágenes coronal (A) ~ ax iales (B y C ) po tenciadas en TI se dl'lIlosll"l) la presenc ia de una colecci ón a érea en relaci ón co n la la ri nge . compatible co n un lari ngocelc (Jl('chas). Es tas lcvione-, pueden esta rllenas de líq u id o y simu lar u n a bsceso del c uello o un qui s te d el conducto lin lglo....)" Las carnctcrt... 1icas diagn ósticas de l larin gocc lc so n las de un a tua ...a que comunica co n 1.·1vcnu'Icu lu !;;l rín!!c.·o.'" que -v cncucnnn cn 1;;1 lon;;l p ro funda de los gr u pos musc ulatv... infrahioidcos . Po r el co ntrario. lo!'> quistes d e l cond ucto rirogloso so n su perf iciales o es t án de nt ro delo... gru pos musculares in frahioidco....
FIGURA 9.40. Q uiste.' de la h en d idu r a branq uial . Imagen axia l potenc iada en Ti a nivel del suel e de la boca . S e oh -,crvu una lesión bien redondeada no inftltrantc (H I po r delan te del músculo es tc rnoch-idomas to idco izquierdo ( ,\0. que es ta d espla zado e n di rec ción 1)( Isll·rilIr (.\;" ' ('Ia _, t/c'/lcc/Uls ), La glándu la s u bma ndibular (S) c.·stú dl'sph l/ada e n dirección an terior f/lc'c/¡a ). Esta le si ón se e nc uen tra a la alt ura dela bi furcaci ón cnrot fdca. Esta com bi-
na ción de caructcrts ticas e... clavicu de un q uis te de la hen did ura bronqui al. Los qu islc.·s de.' 1;;1 he.· nd idu ru hro nq uial pU l'dl'n ll Ul .... tl"a 1" u n ~1 sl' jial alta C'n las Sl·í."llt·ncias pote ncia das en T I . nm d ..esultado de.' un dc.·í.·to de ;;Ko rt¡lIn iellto en T I de bido a la P'"C.·st.·llcia d e.' líqu ido p rol í.· i ll~k c.· f) " El di a gn ú ~ t ko d irt.·..e ncia l debería inclu ir la ad c.·lu'pa lfa ú ·"ical l ll"(TÚ I ka, t.'s pe.'d"lnll' nle t.'JI los .ldullos, l'll !t,s clla h..s la masa cl"l"vil"a l lit'llL' lllllcJUS más pmbabi lidad t' s de !'>e'· u n proe."eso ma ligno qllc.· \lil a k'sil"1O cong(·nila.
Lo s qu istes de la he n d id u ra bra nquia l se ldcn t lflcan con fa cil idad e n la T e y en la RI\" co m o les io nes q uf xti cns b ien de limi ta das . El grosor de la p a re d , la irregu la rida d y el real ce es t án relac iona dos l'OI1 intoccion cs ac t iva s () prcvius. E n la R.M, estas les io nes p ued en se r hipoi ut c n xa s o hi pcrhucu sns e n T I ( Figs . 9 .4 0 ~' 9.4 1),~· cs ru varia b ilid ad d e la seña l cs t:.í. rela cionada con e l co n te n id o prot c in ácco d e l q u iste . E n la lis ta d e d iagn ósuco dilc rcu c ln l debe n inclui rselos ga ng lios nccrór ico s. lo s abscesos , la s Ic...s io n es m-ura les q u ís ticas yl os vasos tro m bosad os . Lo s Iínfan giomas so n m alforma c iones co n gé n itas d e lo s co n d u c tos lin fát ico s . Est as les ion es so n beni gnas y no csutn e nca ps u la d as , I l is to ló g il.'a 1l1t.' n le , SI.' c lns ificnn co mo ca pilare s. ca ve r no so s () quíst ico s, Cua lqu iera dí.' c.' s lt)S t ipos h is tológ icos pu ed e a parecer e n una lcst ón dada. pcro la pre po nde ra ncia de un c iert o tipo ind ica la form a en qu e sc.' debe clns ificurlu lesión. Lo s Iin fan gi omas ca pila res est á n for m a dos po r c o n d uc to s linfático s de pa red fin a y d el tu rn año de lo s ca pi lares . nucu uu-, qu e lo s Hnfnngi omns ca ve rn oso s es tá n fo r ma dos po r linfát icos moderadam ent e dil at a d o s, con un a a d ve nt ic ia fibrosa . Lo s h ig ro m a s qufsricos son co n d u ctos lin fáti co s muy dilat ados. El sistcnw lin fá t ic o se des a rroll a a part ir de los sacos Hnfdti co s embri o nari o s p r-imitivns q u e , a s u vc z , d erivan d el si stema ve n o so . S i estos sa co s no S t.' co m u n ic an co n el s is te m a veno so . se dilat an a m ed id a q u t.' acu mulan li n fa , Porta nt o . lo s Iin fa ngiomas so n secuestros d e los s al'OS linfá ticos e m b ri o na r io s pr-imi t ivos. S i cx tc d efecto es local ivado , el res ultad o es un hi groma quisti co a islado. aunque lo s d efec tos extensos d e e sta co m u n ica c ió n Hn fovcn o sa s o n in compat ib le s co n la vida ~. dan lu ga r a un h idrops k ta l. En rel a c ió n co n lo s hi gnHllas qu ís t ic()s feta les aparece tina se r ie d e s ín d ro mes d e m a ll"orm a c ion l's co ngl.; n ila S, co m o el s índ ro nH.' d e '1'111"1 11..' 1: el s ín d rome a ko h <'l Jj<.:o fel a l, l'1 s índ ro me d l' Noo nan ~ . va rias a l1c.'u p lo id ías e.T Olllos ó m iGIS, La mayoJia d e lo s Iin fn ng io lll ns se pre sl" Ha n h a s ta lo s 2 a fio s d e í.'da d (lJO°"fJ), o hsí.'rvú ndosí.' e l SO% d í.' [o s casos 1' 1l
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Neurorradiología
FIGURA 9.41.lIigrnm a quísti co. Pro ye cc i ón axial potenciada en TI a la altura del suero dela boca (A) .... potenciada en T2 a 1;;1 altura de la laringe (B) en un lactante de 2 meses. La lesión multiloculada (jl('c/w .\) se extiende dent ro de las parte s blanda s de la parte a n te rior del cuello. La naturale za tran scspa ci al de es ta lesi ón y s u se ña l he terog én ea en T2 e s ca racteríst ica de u n higroma qu fs tlco
o un lin tnn gioma .
el m omen to d el na ci m ie nt o . Es ta p rc sc n ra c ron p reco z re fleja q ue el m ome n to de m ayor d esa rroll o tic lo s linf áricos tie ne luga r e n lo s primeros 2 mi os de vida . Lo s Hn fa n g io m ns y lo s h ig rom a s qu íst ico s so n como m asa s cervica les indoloras comprimibles en q ue , si tienen u n ta ma ño sufici ente- se podrán tra nsil um inar. Las les iones aparecen no rm al m en te en el triáng ulo posterior de l cuello. En los es tud ios d e imagen, estas lesiones aparecen como masas quísticas rnul til o c ul a d a s con sc p to s (Fig. 9.40) : tambi é n son propensas a la he mo rragi a , lo que puede causa r un ali m en to brusco y es pec tacu la r del ram año d e la les ió n. En lo s es tud ios de imagen, se puede es pe ra r u n niv el d e hemo rragia -líqu id o o un a se ña l he ter-ogénea asociada a lo s p rodu ct o s d e d egrad aci ón de la sa ngre . Co mo est as lesio nes so n fác ilm ente co m p ri m ibles , no tien d en a d es plaza r las estruc turas ad yace nt es d e partes blan d as , lo q ue puede se r un a ca rac te rís tica di fe re ncial ú til co n res pec to a o tras les iones quíst icas , co mo los ga ng lios lin[át ico s nccrór ico s.
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Enfermedades no degenerativas de la médula espinal Erik H.L. Gaensler
Síndromes clínicos más habituales Tétnicas deimagen
Intlamaci ón
Neoplas ias Masas intramedulares Masas intradurales yextramedulares Masas extradurales
Infección
Enfermed ades vascul ares
Infecciones piógenas Infecciones no piógenas
Malformaciones cong én itas Ttaum ati smus
Est e Cupü ulo trata d e la s e nfe rmed ades no d egenerativas qu e afec ta n a -la m édu la es pinal, a las m en in ges y a la s parle s bland a s pa ra e s pina le s , ~. se divi de en secciones qu e aba rca n la inflamación. infección. n eopla si a s , e nfe rmed ad e s vascu lares, ma lformac iones congén itas y t ra u m a t ism o s l-5. La co lu m na es tá formada por vértebras qu e con tie nen la médu la espina l y lo s ne rvio s es p inales pro xim al e s. por lo q ue representa u na «fro n te ra» e nt re el SN C y el a para to muscutocsqucl érico (es to es ci CI10, polí t icam ente y a na tó mica men te, po r lo que los n eu r oci ru ja n o s y lo s t ru u rn n tól o go s recl a m an la c o lu m n a co m o s u te rri to rio ). La d ege n eraci ó n d iscal y la es te n os is cs p ina l se comen ta n en e l Cap ítul o 11. Lo s tumo re s ós eos p rimario s q ue a fecta n a la s vé r te b ras se co me n ta n e n la Sección X.
Síndromes clínicos m ás habituales Lo s sí nd ro mes clí n icos producidos por e n fe r meda des d egenerati va s y n o dege nera tivas p uede n se r ind isting uib les . Lo s pac ien tes q ue tie nen problemas d e colum na ac ud en con dolor d e espalda foca l o difus o , radicul opa n a o m icl opa tfa . El dolor d e espalda foca l sin compromiso ncuro l ógico ni fieb re n o sude ser una u rgenci a , y es u na e pidcmia e n n uestra sociedad , con im plicaciones enormes en térm in o s d e pé r d idas de p rod uc ti vid ad. E l d o lo r d e espald a foca l p uede ser deb ido a una am plia variedad de proces os ta n to d egene ra ti vos como n o d egenera tivos. La s ca uS" IS nuis Frecu e nt e s d e lum baí g¡a so n t r au ma to ló gi cas,
co m o un..1 d is te ns ión d e m ús culo s y ligamentos, enfermed a d d e la s face tas a rticulares o e nfe rmedad d isc ógc nu s in co m pro miso d e la s raíces ne rvi o sa s . S in em bargo. las me tástasis vertebrales o la d isctt ¡s infecciosa tambié n pu e d en causar d o lo r fo cal d e espa ld a . Como la e n fe rm eda d d egenerat iva de la co lu m na es mucho m á s frecuente q ue la enfermedad no degenerativa. los p ro ceso s n o dcgcncra ri\ 'O S p ueden pasar in ic ia lm e n te d es a perc ibido s , con ce nsec ue ncias d e sa s tro sa s. Po r ta nt o . es Fu nda men ta l o b te ne r u n a buen a hi st o r ia c línica e n la q ue se es pecifiq uen correc tamen te lo s a ntecedentes d e c á n ce r o fiebre y csculofríos actua les , pa ra sos pec har u n pro ces o no d egen era tivo . C ua nd o la hi s toria c línica y la ex p lo rac i ón fís ic a s o n in espec tñ cns, co m o sucede a m enu do . lo s es tudios ra d io ló g ico s so n fu nd am e nta les pa ra e l di a g nó sti co . E n lo s pa ci entes con s ig n os ncurol ógicos es pi na les se d e be inten ta r d isti n gu ir e n tre lo s s índro mes cl ínic os d e mi e jo pa t ia y d e rad ic ul o p at¡a . po rq u e son d isti nt o s e n aspectos sig n lflcu ttvos. como e l g ra d o d e la u rg e nci a . En la Ta b la 10 . 1 se resumen lo s as pectos d isti ntivos m ás impo rtante s en tre la ra dicu lo patfa y la m iclo pat ía . La mielo pot ía es co nsecuencia del compro miso d e la p rop ia méd u la es pinal d e bid o ¡I u na co m p res ió n rn ec án ica , a les iones intrínsecas o a procesos lnñamctorios. que se agnlpan e n té rm in o s generales bajo e l no mbre de «m ieliti s ». Los síntomas clásicos incluyen la in con t ine nci a vcsl cal e int est in a l. es pastic idad , d ebil id ad y atax ia . E n ca so d e co m pres ió n med u lar, puede d e s arroll arse u n «n ive l»
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Neurorradiol ogia
t TABLA 10 .1 Mielopatía frente a radicu lopa tía
Causa Enfermedad típica
M ielopa tia
Radiculopatia
Afectación de la médula espinal Enfermedad extramedular: compresión medular causada por un efecto de masa Estenosis espinal cervical Enfermed ad intramedular: tumor, inflamación,
Afectación del nervio espinal. Espolones osteofiticos tespéciatm enre. en la columna cervical) Herniaciones discales Estenosis de la columna lumbar Tumores extramedulares y paraespinales, y procesos inflamatorios que afectan a las raíces nerviosas Debilidady disminución de reflejos en gruposmusculares especificas; déficit sensorial en los dermatomas
MAV. FAVD Signosneurológicos
Exactitud de la localización clínica Urgencia de la realización de un estudio de imagen (en las presentaciones agudas) Mejor técnica de imagen
Ataxia Incontinencia rectal Vvesical Signo de Babinski A menudo, mala; las lesiones pueden encontrarse varios niveles por encimade lo esperado l a recuperación esperada es muy poca si hay déficit neurológico sin tratamiento > 24 h
Un pequeño retraso del tratamiento conservadornormalmente entraña poco riesgo
l a RMno tiene sustit uto como exploración de cribado inicial
RM, aunque la TCcon contraste intratecal siguesiendo excelente, especialmente en la columna cervical
Normalmente, bastante buena
MAV: malformación arteriovencsa: FAVO: fistula arteriovenosa de la dura espinal.
mo to r o sensoria l claro en la m éd ula es pi na l, y co n o ce r es te n ivel es úti l para ce n t ra r el es tudio ra d iol óg ico . S in emba rgo, la lesi ón pue d e estar s ituada va r ios cue r-pos vertc b ra lc s por en cima de l nive l se ns o r ia l d el d c rm at o m a aparente . en particu lar en la reg i6 n to rá c ica . La m ielopatía s e prese nta a m en ud o s in u n niv c l se nsorial claro , y p ue de se r n ecesar io UII c r-i ba d o c o m ple to d e la m éd u la desde la un ión ccrvicomc d ulu r hns tu el co no. l .n m éd u la es pi nal. co m o el c ere b ro , ric nc una capa ci da d d e c uraci ó n lim itad a . De hec ho . e n m uc hos as pectos, la médula cs piua l tolc ru peor q ue el ce re b ro la s les io nes . Una peq ue ña ma sa be n ig na , por ejem plo u n h e m at o ma c pidural o u n mcn tngloma de 2 cm, puede les io na r pcrm a ncnr cm cnr e la m édu la , de bi do a l pe que ño tamaño d el can a l medular, m ien t ras q ue una m asa d e Ull tamañ o s imila r puede ser us ln to m áticn cua nd o es in tm cra ncal . q ue es u n espado de mayo r ta ma ño. La «plas tic id ad» d el cere bro, seg ún la c ua l la co rt eza preservad a p ue de asumi r la fu nció n de las árcns les io nada s me dian te un a red co m pleja de ne uro nas rcd u ud.n ucs. es u n fenómeno b ie n co no cid o , e n pa rt ic u la r en pa c ie ntes jóven es. La m édu la es pi na l. lJ UC co ns is te principa lme nt e e n tra ctos a xo nal cs linea les la rgo s , tie ne un a pl asticida d mucho me nor; Despu és d e 24 horas de producirse un a co m p res i ón m edul a r a gud a qu edan pocas es pera nzas d e q ue se recupere s ig n ifica tiva ment e la tu n c íón. Po r ta n to . la rni e lo pa t ía agud a es un a urge ncia en la q ue d ra diólogo d eb e h acer todo lo pos ible para fac ilitar el es tudio ra d io lóg ico rápido. La radicu lonu ria s uel e se r co nsec ue n c ia d el p inzamien to d e los ner v i o s es pina les , vu sea en el interior d el ca na l medu lar, l' ll lo s I"l 'l·C SOS la tera les o en e l ag ujero d e co nj u nc i ón . o s igu ie ndo la u'ayectoria extmforarn inu l del nervio. Est a a fec taci ón . deb ida hab itual men te a u n efecto d e mas a, da lu gar a defectos se nsoriales específicos del dcrmatomn () a d ebilidad d el g ru po m uscu la r corrcs po nd ientes. Estos a s pec tos se expo ne n e n cua lq u ier tex to d e neuro logía o d iagnó st ico clínico, y es necesa ri o su co nocimicllto. La s causas más l"n .'cw¿ll1 es de dol o r 'Y cl ínica nl'U-
rológ ica so n las herni acio nes d el d isco )' la estenosis espi nal y, en la co lu m na ce rvica l. la formación d e ostl'úfitos en la a rticu lación u ncovcrt e bral . Evidente men te. lo s p ro cesos mal ignos e in fecci o sos pu ede n tam b i én ulce rar a los ncrvios es pina les pero . e n co nj u n to, so n men os frecu entes. I ~ I sis te ma nervi o so peri féri co. a di fc rcu c! n d el S NC, t icn e una mayor resist en ci a a l com p ro m iso y un a mayo r ca pa ci d ad d e re ge ne ra c i ón. Po r ta n to . los sí n to mas rud iculu n-s p uros ra ra m en te so n una u rg enci a q u irúrg ica aunque, \.'11 oca s io nes, so n te rri b le ment e d olo ro so s. La s neo pla sias e in fecc ion es e pid u ra les ex te nsas pueden p rese ntarse co n s ignos m ixtos de m ielopa tía y rad iculopa tía . El cs tuclio de est o s pac ie n tes d e be re al iza rse con la urge nci a de un s íud romc medu la r pu ro .
Técnicas de imagen La s HIl/io¡.: ,-a(ías sim p les d e la colu m na verte bra l fue ron aru iguarn c m c la p ru eba ini ci al de to d a s la s eva luaciones d e la colu m na pe ro , co n la llega d a d e la s iécni cns m ás mod ernas , ya no es un procedim ient o n i Ic') g ico n i ren table. l a s ra d iogrn fta s s igue n s ien do útil es pa ra descartar u-aumu tismos e n la co lu m na ve rte bral y en o tros co nte xto s c línicos para el cri ba do tic pa tología a gud a . Las rad iogra fías s im ple s y la l1 uo ro sco pia so n ind ispensab les pa ra la localizaci ón correcta d e la lesi ón cn el q u iró fa no . La s ra diog rafía s a portan u na g ra n ca n tidad d e in formac ión útil cua ndo eva l úan lo s p rocesos d eg en e ra ti vo s , en pa r tic u lar la fo rm aci ó n extensa d e os te ófltos e n la col um n n ce rv ica l. La s ra d iogrn fías s im ples e n flexi ón y ext e ns ión solía n s e r la ún ica técn ica rad io lóg ica d inám ica u til izad a para eva lua r la es ta b ilid a d d e la co lu m na. Ac tu a lm en te. la R M tumh i én pue d e o b te nerse e n flex ión y ex te ns ión. lo q ue es ú til pa ra eva luar la co m p res ión med ular po st u ral ( v Fig. IO.H). E n las e nfermedades no d ege ne ra rivas se d ebe p res tar u na a te nció n especia l a la in te gridad d e los cuerpo s ;'. Pvd ícu lo s verteb ral es , 4 UC so n loca lizaciones frl.."C lIl' lltCS d c Illl't ;\stas is. Sin em bargo, la s ra diog ra fías s im ples no pe r-
Enfermedades no degenerativas de la médula espinal
m iten d etec ta r ca m bios ínfih ra tivo s precoces e n la m édula ósea. q ue pu eden ve rse fác ilmen te e n la RM . Es infrecue nte enco ntrar los s ignos radiológicos clásic os de e nsanc ha mie nto d e la di stanci a in terped ic ular e n los tu m o res y espolon es 6S\.'05 e n la lí nea media e n la diastema tomielia. exc e pto e n los casos de los póste rs. Afielogrll{ía . Las ind icacio nes para o bte ne r un a m ielogra fía s im p le so n po ca s . Actua lm ente, la miclografía se obtien e casi s ie m p re j u nt o co n una TC (v. m ás ad elan te ). Las ind icaciones co m p re nde n los casos co m plejos e n el post operator io, y pa ci ent es e n los q ue la RM es tá contrai ndi cada debido a la prese ncia de implantes inco rnp a tibies co n es ta técnica . Lo s medios de co nt ras te i ánícos esláH abso luuunente contraindicados eH la mielografta porq ue pu eden p ro voca r in fla mac i ón gra ve. convu ls io nes, aracnoi d itis e incl uso la m uerte. El radi ól ogo de be in sp ecci onar siem pre pers on al mente el vial de co n tra ste qu e se es tá utili zando , y d eb e se r él qui en lle ne la jeringa . La d os is reco m endad a d e un m ed io d e co n t ras te no ión ico e n los ad u ltos d ep ende de la región que se va a es tu di a r, del tam año d el paciente y de l ta m a ño de l saco teca !' Una regla cómod a y pruden te e n los adu lto s es no exceder los 3 g de yo do int rat eca les, qu e co rres po nden a 17 mi de una so lución de 180 m g/ml . 12,5 m i de 240 m glm l o 10 m i de un a so lució n de 300 m g/ml (so n las tres concen tracione s es tá nda r) . En ge n e ra l, lu rn íel o gra f ta lumb a r d e be obten e rse co n un m ed io de co n traste cuya co ncen trac ión va r íe entre 180 y 240 m g/ml, y la m icl o gra fía cervical o toráci ca d e be o b te ne rse con co ncen traciones de e n tre 200 y 300 mglml. Cua n to m en o r sea la super ficie del es pa cio su barac noi deo. más denso debe ser el m a teri al d e co ntra ste para obte ner bu e nas radiogra fías. Las ra diografías sim p les y las'tma genes fluoro sc óp icus son ca da vez m ás su pe rfl uas , d ad o e l a va nce es p ec tac u lar log rad o e n las recons tru cc ion es con TC multiplanar. La micl ografía co m ienza co n u na p un ción lu m ba r con el pacie n te e n decúbito pro no y co n tro l Iluorosc ópico , El luga r p refe rido pa ra la punción d epende d e lo s signos c línicos , pero suele es ta r localiza d o e n la regió n m edi o lu m ba r. in fe rio r a los elementos po st eriores de L2 o L3. Este ni vel d e inyecci ón ev ita la m ayoría de las hern iaciones y es te nos is es pina les q ue so n ha b itua lme n te más importa nte s e n n iveles in fe ri o res . y el cono , q ue e n los adu ltos se enc ue n tra c utre los espacios di scales T I2 ·L l y LI -L2. Hay qu e to m a r preca ucion es para int roducir la aguja ce rca de la lín ea m edi a. para d isminu ir las posibilidades d e ca usa l' una Inyecci ón cx traaruc no idea o a tra vesar un a ra íz ne rvios a. El med io de con tras te só lo se d eb e inyectar cuando se ha es ta blec ido el flujo ret rógrad o es pon táneo del LCR . La s co m plicaci o nes de un a co loc a ci ó n inco rrec ta d e la a gu ja co ns iste n e n la inyecc ió n s u bd u ra l y la inyecci ó n e pid ura l. En lo s lib ros d e te xto d e neurorradiologt a m ás an tiguos se muestran mu c hos eje m plo s d e es tas co m p lica cio nes. E n caso d e dud a sob re el luga r a l qu e va a ir e l co n t raste, ha y qu e d et e ne rse. o bte ne r ra d iografías a n teroposteri ores y la te ra les fin ali zada s. y estud ia rla s m in uciosa me nte . Il ay que evitar la pr ese ncia de burbujas en el sis te ma de co nd ucción, ya qu e pu ed e n causar d efect os de lle n ad o qu e se co n fu n de n fá ci lm ente con di se m inaci ón met ast áslca. S i se sospec ha un tum or o in fecci ón . hay q ue
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o b te ne r una can tidad a dec ua d a d e LC R para el es t ud io bioquí m ico , cu lt ivos y citolog ía , si no se ha reali zado previa me n te . No se ha demostrado qu e el es tud io del LCR sea út il en los casos de patolog ía degen erativa banal. Ra ram ente es necesa r io proceder a un " punción a n ivel C I-C2. que . ad e m á~ s u na té c n ica in he ren tement e m ás peli grosa que la in ye cc i ón lumbar, Y¿l que pur..xlc prodm...irse u na lesi ón directa so b re la m édu la o sob re un a arteri a cerebelosa infe rior que forme u n bucle posteri o r 'Y baj o . Lo m ejor es realizar la p u nción co n flu o ro sco pl a la te ra l. in troducie nd o la aguja e n el tercio po ste rior del ca nal cs plnal e n tre C I y C2 . La s ind ica ci on es cl ásicas so n lo s bloqu eos ca ud a les co no cidos o la nece sidad de ob te ne r u na o pa c ifica ci ón densa d el ca na l es p ina l ce rv ica l y to rúci co alt o para o b tener ra d iografías sim p les. Act ualmente . u na de la s po ca s bu ena s razones para ha cer la p u nción en C l-C2 es el b loqu eo esp ina l co m ple to e n la regi ón m ed io to rá cica identi ficado en la mi elogra fta lumbar; c ua ndo es neces ari o de finir la extensi ón supe rior del bloq ue o e n un pacien te que t ie ne un ma rcapasos (lo qu e impide u tili zar la RM ). Exce ptuando los pacientes con mnrcapasos. la RI\ l es el est ud io de elecció n , ya que se tra ta de una prueba m ás rápi da. có m oda y, so b re todo, má s se gura para el paci e nte, Au nq ue no exista ninguna co m plicación técnica dumm c la mie lograf'ta. lo s pacie n tes q ue t ienen u n b loq ueo espin a l pue den e mpeora r clínica me nte a co nsec ue nc ia de las d ism in uciones sut iles d e líqui do y de p resión que. in evitablemen te , se producen a l int ro du ci r la a guja en el es paci o su ba rac no idco . un sí nd ro me q ue se co noce co mo «a filami ento espinal ». Lo s di sti nt os pasos necesarios para cvalua r el bloqueo es p inal m edi a nt e u na m ielo grafía sim p le segu ida por Te se m ue stran en la Figura 10 .1. Frente a es te pr oce so . co n tras ta la simplicidad y elegancia de la RM , tal co mo se muest ra e n la Figura 10.2. En los ca sos on cclógico s, la RM ofrece e l be nefici o adiciona l de permitir un a eva luac i ón excelent e de la m édula óse a, lo cua l no es po sible co n la Te. Las lesion es ocu pantes de es pacio del ca na l espina l se cl asifican se gú n su loca liza c i ón co m o in tram cd ularcs . ln tradura les -cxi rarnedu lares o cxtmd um les. Es ta d is tin ción se p uede ha cer e n la rnic lograffa. y tam b ié n en la TC y la RM . y es fundamen tal pa ru cst nhl cccr UII d iagn ósuco di fe ren cial . Las les ion es in tra med u la rc s sue len es ta r co nfina das a la m éd ul a espina l e n s í mi sm a , pero pu ed en ser exoftticas. Las lesi o nes cxtm mc d ulares est án , por defini ci ó n, sit ua das fue ra d e la médu la . pero pu ed en ser in tra du ralcs o ex uud ura les . En la Ta bla 10.2 se esb o za un resumen de l as pecto radiol óg ico y e! diagn óst ico di feren cial de la lo ca liz a ci ó n d e ca da lesió n. Ha y qu e reco rda r qu e la lesión d eb e ve rse por lo m en os en dos planos o rtogonales a 90° (y, prefe rible m e nte, e n tres planos), ya que las lesio nes ln tradu rulcs gra ndes pueden si mular una ma sa ex tradu ra l e n cualquier p ro yecci ó n ai sla d a. De igu al m od o , la e n fe rmedad cx trndural b ilat eral puede com p r im ir la m édula , au m entando su tama ñ o antero postcrior aparen te e n la p royecció n sa gi tal, dando así un a im presión falsa de un a m asa int ra m cd ula r (Fi g. 10 .3). A es te respec to , es muy út il esta b lecer la correlación co n un es tu d io d e im age n ax ia l. Recu érd ese ta mb ién q ue las lesion es lat e ra les . co mo las hcrniacio nes la te ra les del di sco, pued e n pasar cu m ple-
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Neurorradiologia
FIG URA 10.1. Com p res f éu m edul ar a guda . PUl' it.' IIIt.., de mediu nu velad co n ut icl opatfn a g uda .... d olo r de evpu ldu cu 1:. 1 /.o na n u-dto to rú cica. co n un est udio diagn óst ico «a la viej a usan za» porque te nia u n rnarcupasos . A. Rudiog ru ffa si m ple o b te n id a en el se rv ic io d e urge n cias qllt.' m ue s tra la frac tura pOI' com presión de una vért ebra mcdiotorácica
de tlecha í. ( Cm l1i lll la )
Enfermedades no degenerativas de la médula espinal
FIGURA 10.1. (COIIt.) D. 1..."1 . n -const rucción sagita l permi te evaluar
tod o s lo s ha lla zgos en un a sola imagen . mos rrando la com p resi ón medular a la altura li t.' u n espacio di sca l a no rm a l (fleclw ). com pa dblc co n II I1 ~t in fcc ci ón 4 111.' se de most ró e n la la r nincc to m ía . Ob sé rves e el bo rrami e ruo g ra d u a l de l es pacio s u baracn oi d co (]JI I II/a ~
tlt' /lecha ).
ta m c n tc d c s u pc rci hi d a s e n la mi e lo g raffa . Ho y d ía , d e s p ués d e la rniclografra se rea liza u na T e p rá c tica m e n te en lo d o s lo s casos. Te. El decl ive d e la r nielogra ffa si m ple en la s e n fe r m e dad es dege nera ti va s se de b i ó inic ialme n te a q ue la cxa c ri-
FIGURA 10.2. Cmnpresi (}u m edular ag u d a :
RM . Es la téc ni ca l1l á ~ scucilla pa ra la cvaluucio n "k u n a co m pre s ión m edula r l o r~h..lea (c o mpa rar co n la Ftg. 10. 1), Un pa c ie n te d e nu-diuna cdn d acudió a la co n..ultn de l m édico con u na miclopat fu aguda . Se la rd a ro n 20 m inut os en o b tcn c-r es ta RM d e u rgencia utilizan do la s ~t.-rllt.' IlL"j¡ I"i sa g i l ~d y a xial por cncindns en T I y en T2 , co n 1111 procedimie nto co m pleta me nte no invasivo y ob teniendo IIn detalle CXCl' · len te lid es pacio medu lar; 4 11t.' no t.' S po s ib le co n la Te. Se demo ..tn') qu e la masa de partes blandas cpid ura l (J1c'clIll S ) eru unli n forn a .
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tud d ia gn óst ica d e la Te , espec ia lmen te d e la Te co n co nt ras te Iru rat ccal. e s may o r qu e la d e la miclografía . S in e m ba rg o , la T e h a s id o a hora s ust itui da pOI' la RI\ ,1 L'1l la m a yo r ía de la s cx p loruc tc ncs d e c ri ba d o de co lu m na . exc e p to e n lo s unum atf s mos a g udos , L~\ m iclografta co n dos is baja s cOlllh in ad!t'con Te si g ile s ie n do la m ejo r técni ca d e im a gen e n lo s casos c n lo s q ue e s ne cesa ri o d efin ir co n preci sión lo s lím ite s e nt re el saco tcca l o la s va inas de la s ra íces ne rv io sa s . po r ejemp lo en lo s ca so s po squirú rgi co s co m p lejo s, Se pu ed en ideut lflcar la s me tás tas is lcpto m en ín geas peque ñ a s (g o ta s) (v. Fig. 1O,3..n, a u nq ue la R M con gudol inio ha s u s tit u id o a la m iclogruffn co n Te co m o cxploru cióu de cribad o ini ci a l put -a es te tip o de m e t ás ta si» peq ue ñas (v, Figs. 10 .33 y 10 .35). La T e cs . co n 11\1Icho , m enos e fica z q u e la RM p a nl d ia gn o stica r e n f..-rm ed adc s irura medularcs de la m éd u la es p in a l, por eje m p lo , t um o res p ri mari os, mi elit is y s ir¡ n go h id rum iclia . Por eje m plo , tina pla ca d e escle rosis mult ipie ( E M ) no cx pc ns tva esca pa a la det ec ci ón de c ua lq u ie r es tud io rad iol ó gico , exce p to a un a RM. La ¡lAJ ha co nseg u id o e n el ca na l es p ina l lo q ue la Te h izo e n la b óveda c ra neal : perm itir po r pri mera vez «m ira r en su in te ri o r )! co n un a téc n ica n o inva s lva . Po r tant o , es la técn ica d e im a g en d e e lecci ó n e n c ua lq u ie r tra sto rno d e la co lu m na q ue ca u se u n a m ie lopa t ía . La cl ave del éx it o d e la RM h a s ido s u m ejor co u t rn s tc d e partes hla udn s (i n cl u ida la ca pa cid ad de e va lua r el co m pa rt im e n to mcdula r ), s u s recursos e n im áge nes rnu lripl a na rcs . la ausencia d e in va s ivi d ad y la eleva da se n s ib ili da d de la s im ágene s rea lza d a s co n ga do lin io . La s téc n ic as ut ili zad a s e n la RM d e la co lu m n a co n t inú a n m ej orando, y, co n la am plia varieda d d e eq u ipo s de o b tenció n d e imágen es ex is te n tes . tie ne poco se n tido reco m endar p rotocolos es pecífic os e n un tex to ge nera l. A con .. tin uac ión , se expo ne n só lo a lg u nas norm a s ge ne rales. La s bo binas d e sup erfic ie S{Hl UII n..-qui sito im prcsciud iblc pa ra ob ten er un a rela ci ón se ña l-ru ido a d L'CU
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Neurorradiologia
. TABLA 10 .2 Diagnóstico difer en cial d e las lesiones de co lu m na según s u localización LOCALIZACiÓN Y ASPECTO EN LA IMAGEN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ependimo ma
INTRAMEDULAR
A. INTRADURAL
As trooito ma
Hemangioblasto~a
Lipo ma (epi)de rmoide
Sirinqohidrcrnielia MAV intramedu lar Loca lización po co frecuente : metásta sis/abscesos
AP
Lateral
Axial
La médula parece ensanchad a en todas las proyecciones. El espacio subaracnold eo aparece adelgazado en tod os los co rtes d e toda s las proyecciones.
B. INTRADURAL
EXfRAMEDULAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Men ingioma SChwa nno malneurinoma Neurof ibroma Hemanqiopericitorna Lipoma (epi)dermoide Ouiste/adherencia aracnooea Metástasis en gotalleptom eníngeas Venas (MAV extramedu!ar)
AP
Lateral
Axial
El contraste y el LCR forman un ángulo agu do co n la inserción d e la masa (que puede tener dura) (aspec to de ..mármol en la aítorrora-). De esta forma , se produce un «menisco » rod eand o la masa y una co lumna de co ntraste ensan ch ada ent re la médula y la masa en un lado y ob literación d el espa cio subarac noideo en el otro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
C. Cuerpo vertebra!,
Deg enerati vo
,
Ouiste hern iado
"
Ou iste sinovial Osteóf ito Pannu s reumatoide No d eg enerat ivo
, ,,
Espacio epidural
< ,
AP
Dura y arac noides
Met ástasis
,
Abs ceso Hematoma Expan sión o invasión de tumor primario
Espacio subaracnoideo "' ; ~
Lateral
l.ip om atosis epidu ral
Axial
La dura y el saco se desplazar án junto s, lejos de la masa. Los ángulos del LCR que rod ean la masa serán obtusos. co n asp ecto de ..mármol bajo la alfombra" . La médula espinal puede estar ensan chada en un plano por la presión que ejerce la masa , co n afilamient o del co ntraste a ambos lados de la médula. AP: anteroposterior; MAV: malformación erteriovenosa: met: met ástasis. of the Heed. Neck, and Spine. 2.1 ed. SI. Lculs: Mosby, 1991. Adaptado con permiso de Latchaw RE, ed. MR and
cr
cuc nc ¡a . la a nulació n del m om en to del grad iente y la si ncro niza c ió n ca rd ío rres pira to ri a so n fu nd ament a les pa ra red ucir el artefa cto d e m o vi m ien to . Las sec ue nc ias co n ceo d e es pín ráp id o ( FSE ) ha n s us titu id o a las im ágen es d e eco de es pín co nve ncio nal pa ra la zo na de la co lu m na , lo
cu a l a ho rra m u ch o ti em po a u m enta ndo poco el coste cua nd o só lo se bu sca u na e n fe rmed ad degen erati va . Si n emba rgo, la técnica d e rSE no e s sen s ibl e pa ra eva l uar la méd ula ósea. au nq ue este inconven ien te se pu ed e su pe ra r uti liza nd o im áge ne s e n 1'2 C O Il sa turación grasa, u na t éc-
Enfermedades no degenerativas de la médula espinal
277
FIGURA 10.3. Tu m o r extra med u la r . Pa ciente q ue acudió con una r nielopa tfn co n u n nivel scnso ria l torá c ico ,,110. A. En es ta im agen sa gt ta l d e la lin ea med ia se observa la m édu la cs pi nal c nsa n c ha da (jlt'd w ), lc) q ul..' indica la existenc ia de u na lesi ón hu ram cdulat ; El pacien te no podfn pcrtnancc cr d e p ie para la obte nci ón d e otras im ágen es . B. Est u d io de imagen repeti do post eriormente e n el p la no ax ial. q ue mues tra que el tumor extramcdular (puntas de fled ul) hab ía aplanado la rncd u la (I'ec:/w) d esd e los lad o s. au mentando s u tamaño a n te roposte rior y dando tina fa lsa impre s ión de proceso expa nsivo int ramcdular e n las im ágenes sagi tales obtenid as en la linea media. La moralc[a es la mi sma que en la s ra dio gra fías s im ples: bU SGlI- siem p re la patolo gía 1..'1) dos planos ort ogo nal es (p re fe ri ble m e n te. en UIl á ng u lo de 90 °).
n ica m uy u tilizada e n la RJ\I muscu locsqucl ética para b usca r el ed ema de la m édu la ósea. Posible me nt e . las secuencias co n rec uperació n de la in vesti gaci ón (ST IR) ofrecen la mayo r sensibi lidad para detectar el ede ma de la médula ó sea. m ic n trus que la s secuencias de recu peraci ó n d e la inversi ón co m p ite n co n las T2 FSE co n sat u ra ci ón gra sa co m o téc n ica óptima pa ra el c r ib ad o d e la pa to lo gía d e médula ósea (v, Figs . 10.37 y 10 .43 ). La s im ágenes co n ec o d e g rad ie n te so n po co se ns ib les para det ect a r pa to log ía d e la méd ula ós ea . porque ex isten e fec tos d e su sce p tib ilid ad p rocede ntes de las t rabécu la s ósea s . y ti en en poca ut ilidad pa ra eva lua r' u n a colu mn a cs p in a l no d cgcn crauva , exce p to c ua nd o se b u scan p ro du c to s d e d egradac i ón d e la sa ng re {v. Fig . 10 .65 ). Actualm en te . se u tilizan im áge nes co n co rtes u ltra finos « t mm ), s in e s pac ia do e nt re los co rtes . co n tran s form a ci ó n u-idim cns io nal de Fourie r, un a técn ica qu e riva liza co n la Te e n la ob te nci ón d e co rtes fin o s. ese ncia les en la
colu m na ce rvi ca l pa l'a o bte n e r un est udio co rrec to d e lo s aguje ros de co nju nc i ón . Otros incon venien tes de la RM espinal son la sensib ilid ad a l movim ie nto. la de tección im precisa d e calcio y. en ocasiones. lo s resultados fa lsos ncgu u vos c ua ndo el es tu di o es tá h echo co n co n t ra s te . A pesar d e la s técnica s d e compensació n d el movim ien to , tan to el movim ie n to fisi ológico como el mov im ien to del pac ie nt e si guen sie n do u n p roble m a , ya que a m bos exageran el co mp ro miso d el ca na l espi na l y los aguje ros d e co nj u nció n por pat ol ogí a ósea, d ebido a qu e se produ c e m u c ho m á s rnov irn ic n to d u ra n te los 4· 8 m in ut os qu e se tard a e n ob tener u na transfo rm ació n u-idi me ns io na i de Fouricr en u na im agen axial d e la co lu m na ce rvical qu e e n lo s 20 m s q ue se la rd a en ob te ner u n co rte de Te. En ge ne ra l, la s técn icas d e RM co n eco d e es p ín so n menos se ns ib les q ue la Te e n la det ec ci ón de ca lc if ic ac io nes s u t iles , u n a s pec to import a nt e pa ra de fin ir los pequ e ños es po lo nes o stcofítleos u os ificacione s
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Neurorradiologia
d e l liga me n to long it ud inal po st erio r. pa ra iden tifica r los fra gm en to s óseos q ue so n rcrropu lsad os d es pués d e u n t raum ati sm o o pa r a id ent ifi ca r la ca lc ifica ci ó n d e los tu mo re s. Las técni cas ráp id a s de eco de gra d ie nte pu ed en s o b rc c s tirn ur e l ta m a ño d e la s e structura s ca lc ifica d a s d e bi do a e fec tos de sus ce p tibi lida d . El ga d o linio es ese ncia l para eva lua r las in fecc iones y las me tá st as is im rat cca les . pero p uede osc urecer la s m et á st a si s ve rte b ra les a l ha ce rl a s isoi n t e nsa s co n la g rasa m edu la r ci rc u nd a n te ( Fig. IDA). un proble ma que se so luc io na u til iza nd o sa tura ción g ra sa . Adem ás. es d ifícil eval ua r la hem o rrag ia e n la s im ágen es o bte nid as d esp ués d el co n t ra ste . Pa ra evita r es tos dos úl timos inco n venie nt es . s ie m p re hay q ue o bte ner un a im a gen «e xp lo ra d o ra- e n T I p re via a la ad m in is tra c i ón d e co n tra ste. El es tud io d e ima ge n co n sec ue ncia s d e d ifu s ión p ued e se r 1I1i1 P<'U ·"l d ist in gu ir entre m et ástasis en los cue rp os verteb rales y fra ctura s po r c o m p res i ón , ya que las á reas tu m o ra les muest ran un a rest r icci ón de In difusión .., d ifcre nc ia de la s zo nas d e frac tu ra . Lo s est ud ios d e difusi ón y perfusi ón de los tumores vertebral es no se rea lizan d e rut ina ,ya q ue la b io psia pcrcu t áne a es u n procedim iento rc la tiv am cn te s e nci llo . La s técnica s d e difus ión , pe rfu s ión y es pe c tro sco pia so n prom e tedo ra s para e l est udi o d e la e nfe r m eda d inrra rncdu la r e n el fu t u ro. ya q ue 1<., m éd u la es pina l repres ent a un «ce re b ro » en m in ia t u ra . S in e m bargo , la in ves tiga ci ó n e n es ta áre a se ha re trasa d o por dos r"1Z0I1CS: el peq u e ño t am a ño d e la m édula es p ina l ha ce qu e se a m á s d ifíci l o bte ne r im á ge nes co n RM . y la s les iones int ra rn ed u l are s son m eno s fre cu ent es q ue la s le s io nes ce re bra les . Ya ex is te n casos desc ritos de restricci ó n d e la d ifu sió n e n el ictu s d e la m éd ula es p ina l. y las imáge nes d e te nsor d e di fu s ión so n muy pro me tedoras pa ra eva lua r los trac tos axo na les la rgos d e la médu la es pina l. La l",~io~,.aría es p in a l es un a téc nica m u v exige n te. pel igrosa en man os 110 cx pcrimc n ta d as v d ifícil d e in terprctar. No ex is te u na ve rsi ón es pina l fiabl e del po lígo no d e \ViIlis qu e perm ita un fl ujo co la tera l p roced en te tic m ú lt iples o rígen es, a u nque exi s te n a lgu na s a rc adas vascu lares
int erconect ad a s d e locali zaci ó n varia ble, En co nsec uencia. u na co m p lic aci ó n in a d vert id a indu cida por el ca t éter pu ed e tener co nsecue nci a s trá g ica s. Exist en textos excelentes sobre la a ng iogra fía d e la cv lllm na . pero es ta área es tá queda ndo cad a vez m á s en rn áno s de los neurorra di ólo g os i nt crvcn ci ont st a s q ll ~ lledcn dia gn os tica r y. a m en udo , trata r las m a lfo rm aci o nes arteri ovenosas espinale s . q ue son la p rin cipal indi ca c ión de una a ngio grafía es p ina l. La s ~a ll llna~rafías óseas o b te n id as t' n m edicinu n uclear s pe rm ite n est ud iar tod o el esq uel eto para descartar met ást asis ósea a u nq ue se a e n un a ú n ica locali zación, La s ra d iograf'íus s im ples p ue d en no most ra r n ingu na altera ci ón a u nq ue haya un a ca ptación vert e bra l a no rm al, En S il lug ar, se ut iliza ca da vez má s la RM . porq ue es ca paz ded emost ra r la infiltra ci ó n preco z d e la m édul a ósea y pu,..-dc desca rtar la co m pres ió n d e la m édul a es p ina l. La s ga mmag ra fías óseas so n muy se ns ibles pero bast an te inespeclficas. po rqu e los pro cesos d egenera t ivos y no dcgcncrativos mu es tran un a u men to d e la ca ptació n. Cua nd o es tos pa c ie nt e s se d eri va n pa ra s u e s tud io c o n RM es fu nd amc ntul co no ce r lo s re su lta d o s de la gn m m ag ra ffa ósea pa ra es ta b lece r un p rot o col o d e es tu d io a d ec ua d o. Las ga m mag ra fías óse as y los escáneres PET se co me n tan con m ús d et all e e n lo s ca p í t u lo s d ed icad o s a la m ed ic ina nu c lea r; La ecogra fía tien e a plica ciones limit ad as en la co lu mna po rqu e . en los ad u ltos . los e le m e n tos po st erio res oscu rece n la posi bl e ve n tan a ac ús t tca . Sin e m ba rgo . es tos elemc n tos po steriore s no osifi ca dos proporcionan un a ven tana a tr a vés d e la c u a l se p u ed en e va lu ar la s a no m a lías es pina les e n los reci én naci d os. y se ha rea lizado un trabajo excelen te en es ta área ta n es peci al izada . Una vez qu e las lá m ina s se han cxrraido qu irü rgi ca m cnt c . la ecog rafía in trao pera lo ria ha d e most rado ser u na herramient a cxcele n te pa ra eva lua r la prese nci a d e tum ores , s iri ngo m iclia y o tros pro cesos in tra m cd u la res e n la m édu la es p ina l. minimi za nd o la ne cesi da d ele un a ex ploraci ón q uirúrgi ca de cs te territo rio ,
FIGURA 10.4, Pos ibl es d lñ cult ud es e n e l est ud io d e lm a geu rea lva do co n ~adn li niu , t\ , La infil tra ción de todo c1 l' IIl'r PO veru-bral La
lu m ba r 110 rea lzada es Fácilmente visible. B, (k Sp ll l ' S de la udmiu ist t'aci óu d e co n tras te. el árcu ufcc-tu du p or UII 11IIlIor m c tu s t ú si c o (/It'c1m) se ha rea lza do hasta con vert irse c u iso iutcn su l ' O I1 el resto d e las vérteh ra s normales. y es m uc ho me no s Harn utivo. Esta les ión a ún se pod rfa visuali zar con la s uprevi ón g ra sa o C O !l t éc nlcus d e rec u perac ión d e la tuvcrstou . ; 1 pesa r de l gndol iuio . pero ¿para q ué co m plicar ta n to la s cosas: M oraleja: o bt en er sie m p re un es tudio ant es del con tras te cua ndo se p revea nt ihza r gadoli nio en la columna (o u ü ltznrl a sa tu ra c i ón grasa. si cs dcmn-
siado tarde),
Enfermedades no degenerati vas de la médula espinal
INFLAMACiÓN Esta sección se ce n tra en la s e n fe rmedad es in lla m a to d a s qu e ca usa n m ielopa tía , p r in cipalme nt e por la a fec tación direc ta d e la m édu la es pina ló • rl . El m ecani smo d e mu c ho s d e es tos proceso s no se co noc e con d etalle y. e n o ca s io ne s, q ue d a n a g r u pa dos bajo el término «m iel it is» . La mielit is pu ede ser fo cal o difu sa . Cua nd o los si gnos ta n to clín ico s co m o anatom opa toló gi cos qu edan co n fi na d os a nivel es difere nciados. se p ue d e utili zar c1térmi no «m iel itis tra nsve rs a » , Hay que sa be r qu e no se tra ta en rea lida d d e u na enfermedad específic a, si no d e una ca tegoría d e enfermed adea.v no ex iste u n g ran acuerdo so b re exac ta m en te qué proce so s d ebe r ían a gruparse bajo e l término d e «m iel itis transve rsa ». En la prác tica , es mejo r descri bir min uciosa ment e los hall a zgo s d el estud io d e im age n y esta blece r- u n di a gn ó st ico d ifere nci al. e n vez d e ut ilf zm - térm ino s tan ines pecífic os en lo s info rm es de RM . La esclerosis m ú ltip le es el tra s to r no «in fla m a to ri o m á s fr ecue n te de la m éd u la e s p ina l y la c a usa más fre cue n te d e lesi ón irura mcd ula r e n la RM. La epide m io log ía y la fis io pa to log ía de la E M se revi san co n más det a lle e n el Ca p ít u lo 7. La escle rosis mú lt ip le cere bral y es p ina l e s s im ila r en cua n to a l perfil del pacie n te. si endo la caracterí stica m ás típ ica d e la enfermedad la a parició n de múlt iples brot es en fo rma d e loca lidad neu rol og ica co n d ise rnina ción en espaci o y tiem po . Aunque el estudio d e im a gen p ue de se r út il, el di agn ó st ico se ba sa . e n últi mo térm in o , e n los s ignos cl ín icos. Cua ndo predo min a la EM es p ina l. ti ende a seg u ir un a evolución clí nica progr-esi va fr ente a l pa trón rec id iva n te/rem iten te . q ue es m á s ca rac te r íst ico d e la a fec ta ci ón cere b ra l. La mayor í a de los pacientes co n EM tie ne prese nt a ciones mixt as . co n a fectación tant o ce r-ebral co mo es pinal, J....¡, enfermedad d e la m édula esp inal se presenta aislada en m enos d el 200m d e cas os. Do s tercios d e la s lesiones d e El\1 espina l se presen tan en la r-eg ión ce rv ical. El m ejo r estud io d e cribado co ns is te en unas sec ue ncias co n im á ge ne s sag ita les pote nc iadas e n T2 o S T IR . en la
FIGURA 10.5. Escl e r osi s múltipl e . Una les ión ú nica Ulec1111) mu es tr a u na ex p a n s ió n m ed ular s u t il en las im ágenes po te ncia das e n T I
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q ue las pl aca s d e EM aparecen co m o áreas hiper-intensas. Ha bit ua lmc ru c . no se a p reci a un ca m bio significat ivo e n el di á met ro d e la m édula . motivo po r el cua l la s plucas d c EM no se ide n t ifica n normalru en te en la rn ielogra ff a. En ocu sione s, p ued e habe r una ex pans ió n m edul a r su r il e n la fusc a guda , d ebi d o a l edc mu ( Fig. 10.5) Y la s placas de EM p ued en apa rece r «q u em a d a s» com o e n u na mielo rnn lac ia (lo que s ig n ific a li tera lment e «a b la nd a m ie n to medul ar» o at rofi a ). La s pla ca s m ed u la re s . a d ife renc ia de la s placas ce rebrales. a veces no se ven como á reas de hipoint ensidad en la s imáge ne s pot enci a d a s e n 1'1. Ig ua l que suc ede en el cerebro , el r-ealce- de la pl a ca s e c o rre lac io na co n u n a a c t iv id a d a g ud a d e la lesi ón ( Fig. 10 .6 ). Co mo la s ustancia bl an c a queda en el - c xterlor» de la m édu la. la s pl a ca s d e E M tien de n a ser pcriféricas ( Fi g. 10 .6 8 ) a unq ue c l cdc mu y el realce tam b ié n pu ede n exte nderse hast a la s us ta nc ia g r is ce n tra l. p ro ba bl em en te d eb id o a lo s ca m b ios inll a m a tor io s pcrfvcnula re s. La di s tinc ión en tre u na placa so litaria y u n tum o r glia l puede ser- di fícil. aunque la s pla ca s de El\l suelen se r rn ñs co rt as q ue d o s se gmen tos vertebrales y afec tan a men os de la m itad de la su perficie transversa l de la m éd ula . Cu ando se observa una les ión ln unmcd u la r hi pe r-i nte nsa mist eri o sa en la im a gen pote nc iada en T2 ( Fig. 10.58 ), el s igu ie n te paso d ebe ser o bte ne r- u na RM ce re b ral para buscar placas c o nco m ita n tes de E M . El ce re b r o y la méd u la es pina l es tá n forma dos por lo s mi s m o s t ipo s d e tej id o . es tán fís ica m e n te co nec ta d os y co m pa rte n e l LC R. Po r tant o , una bu en a regla ge ne ra l es que, cua nd o el pa ci ente ac ud e co n cualq u ier proceso es pinal difuso tanto Im ramedular como leptornemngco. el m éd ico debe ría aco rd a rse de b us car «e n el á tico ». porque el m is m o proce so p uede estar afect a nd o a l cere bro y a sus c ub ie rt as. L U IJll.'i eri tematos o , Hay otros procesos in lla m a to r io s d e l SN C que afec ta n tanto a l cere bro como a la m édula es p ina l. Un ejem plo clásico es e l lu p us e ri te m a to so s is té m ico ( LES). e n el q u e la arte ri tis n ec r ot iza n te p r o \'()ca
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Neurorradiologia
• B
les . lo que se d en om ina «pa n nus» . destr u yen el ligam ento tran sve rso d e e l , lo q ue perm ite q ue la odo nt o id es de l axis se d espl ace e n d irecci ó n po st erior e n rel ación co n la vért eb ra e l ~. co m p r im a la m édu la , e n pa rt ic u la r e n flex ión (F ig. 10 .8B). Por ta n to . la lc s i óri n cu ro l ógi c a d e la AR se d ebe a la in est a bilidad a tlonxrsid cu y no a un a les ión int ra medul a r prim ari a . Es ta in esta bil id ad ca usa co m p re s i ón medul a r in termit e nt e q u e , co n el tiempo , co nd uc e a una mi e lo mal a c¡ a . E l 600/0 d e lo s p aci en te s co n AR t ic nc hall a zgos e n 1.1 co lu m na ce rvica l, y e n el 5% d e ea sos hay u na ine s tabi lid a d u tloa xo id ca Fra nca . Lo s pa cientes co n AR es p ina l su ele n tener a fectaci ó n d e las mano s y e n o tra loca lizaci ó n , un fa ctor d ifere ncia l ú t il, y¡' qu e la m asa de pa r les bla nd as e n la articu laci ón C I-e2 co n ine sta b ilid ad no impl ica , ne cesa ri amente , la existenci a d e un a AR . E n la m isma local iza c ión pued e p re se nt a r se un seu d o tu rno r fibroso. q ue se puede d esarrollar e n respuesta a c ua lq u ie r a lte m c lón c ró n ica de la co lu m na co n inestab ilida d , incl u ida u na Ira ctu ru de od o ruoi dcs d e tip o 1 no co n so lida da . La m ieli t is /l O,. rodíucío n es s im ila r a la Ics ión po r rad iac i ón e n el ce re bro (v. Ca p ít u lo 7). La incide nci a má xim a se p re senta e n t re 6 y t 8 meses tras e l tra tn mie mo in ic ia l. y la s á re as a fec ta d as m u es tran u n a hipe rnu cnshlad e n la s im áge n es p o te n c iad a s e n T2 co n realc e variable (Fig. 10 .9 ). La m iel itis po r ra d ia ció n p u ed e ca usa r pa ráli s is, y el mi ed o a su fri r esta co m p licació n suele se r el fact o r limit ant c d e la radi or era p ¡n de las m et ást as is verteb ra les , La ra d iuc ión tien e un e fec to m uy ca ra c te rfs t ico so b re los c ue rp os ve rteb ra les . La médula óse a e ri rro poyé u ca norma l se d es tru ye y es sus tit u id a p or grasa , lo q u e ha ce qu e e l cuerp o verte b ra l sea homogéneame nt e hi pc ri nt enso e n las im á ge nes po te nciada s e n T I ( Figs . 10. 9 .v 10 . 10 ). En lo s niñ os e n c recim ie n to , la re poblaci ón cel u la r de la médu la ósea ve r te bral p u ede produci rse co n es ta n ca m ie n to del creci m ie n to de las vé rte b ras a fectad as , debido a la les ión po r ra di a ci ó n so b re la s e p ífis is co m o hall a zgo pri ncipal ( Fig . IO. I O).
FIGURA 10.6. E!'i l.:ll' ro s is m úlf ip le . SI..' observa una tumefacc ión y
re alc e co nsiderables de la m édu la cspiu al cn est a s imáge nes sagi ta l (/\) v axi al ( 11) ob te n ida s des p u és d c l co m rast c . O bs érve se có m o la su ... ta nc¡ u gris cen tral (f lecha) e st á desplatada en di rección povtcrtor, P OI " los ca m b io s in flama to rios produ cidos en la
susta ncia blu ucn an tcrku;
isq ue m ia y lesi ón m ed ula r, Lo s a n ticue rp os también PU l'd c n les io na r d ire c ta me n te lo s e le me n tos n e uronal es . La m édu la esp ina l mostrará zo nas difusas d e hipe rin te nsi d ad co n tu mefac c ión me d u la r e n las imáge nes pot e nciadas e n T 2. Las «les io nes. del LES tie ne n bordes no ta n b ie n d efin id o s como las p la cas foca les d e la EM , y pued e n te n er u na lo ng it ud d e has ta c ua tro o c inc o c ue rpo s ve rt e br a les ( Fig. 10 .7). Ellu pus medu la r p ue d e mo s tra r u na mej oría cs pcc tnc u lur e n la RM de spués d el tru tum ic nt o co n cu rt ic u ides . m ie ntras q u e . POl- e l co nt ra ri o , las p lacas de E M re p resentan á reas d e d es tru cc i ón foca l d e la rni cl in n y, a u nq ue los s ín to m a s mejo ra n co n los co r t ico id es , lo s ha llazgos de la RM no mejora n tan llam a tivamen te. La artritis reu m ato ide (AR) es o tra «colag c nos is» vas c u la r q ue pued e afectar a la m éd ula es p ina l, a u nq ue por mecan ism os d ife re nt es . Lo s ca m b io s ín fl n rn a ro rí os foca -
La s enferm edades viricas agudas se asocia n co n d ilere n te s for ma s d e m iel itis , a lgu nas d e la s c u a les so n m uy co n oci da s , mi e n tras q u e o tras a ú n no se co m p re nd e n. El viru s d e la po lio ca usa un a le si ón di rect a so bre la s célu las d c la s as ta s um cri o rcs . e l he rp es zó ste r es invisib le e n el es tu d io dc imag e n e n su fase lat en te, a un q ue se ha descri to la tum efa c ci ón y el rea lce medul a r e n lo s brot es agudos d e h e rpes z ós te r. ap a reciend o e n lo s ni ve les es p ina le s co rres po nd ie n tes a l bro te d erma to l ógi co . El sa ra m p ión p rov oca u na reacción n u to in rn u n ituria que pue d e lesio na r la m éd ul a , u n e lec to q u c se ha es tu d ia d o e xp eri me n ta lm e nt e co mo modelo d e EM y q ue se co no ce co mo ponencefalitis esclerosan te subagu da , La c nc c fa lo r nicli tls di sem in a d a a gu da ( Ei\'\ DA ; v. Ca p ít ulo 7 ) es u n s ín d ro me posvíri co mon o f ásico q ue tam b ién a fec ta a la m éd u la csp in al, ta l co mo ind ica el t érm in o «e uce falo m iclitis». Est o s pacie n tes suele n ac u d ir co n fieb re a lta sú b ita (p resu m ib le me nte . de ori ge n vírico ) segu ida e n las cu atro se rn a nas s igu ie n tes por el in ic io rápido de un a d isfunció n mo lora . se nso ri a l y, ha b itu alment e . a u tó no m a, q u e pu ede refe rirs e a u n nivel medul a r esp ina l específico . Muchos neu ronu di ólogo s se reservan el término «m ielitis transve rsa » co mo caj ón d e sa s tre pa ra esta p re se n ta ci ó n cl ín ica , qu e
Enfermedades no degenerativas de la medula espinal
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FIGURA 10.7. Lu p us e rite ma toso s is té m ic o . RM d e un pa ci ent e d e 40 a ños d e eda d co n un a mi e lopnt ía nueva . La m édula es pi nal mue stra zonas ma l d e fin id as d e ed e ma en (A) po te ncia d a e n T2 y en (B) c o n eco d e gra die nte (flechas) , Las imáge ne s obtenid as desp u és de l contraste (C) mucsun n un re alceleve (jlt·dw), En el cerebro no había alteraciones.
puede d ebe rse a un proceso n ut o in rnu n ita r¡o. Los resultad os d el es tud io d e imagen consis te n habitu alment e en u na zo na focal d e tum efa cci ón med u lar hipcrinten sa en la s im áge nes pot enciad as e n T2 con re al ce varia bl e, Es difícil no es ta b lecer co m pa racio nes co n el s índ r ome d e Guill a¡uBarré (q ue tambi én se co noce co m o polirradicul oneu ropa tí~1 infla ma toria ag uda). Sea c ual sea el nombre , se trat a de un a d ebilidad m o to ra a scendente pro gresiva q lle afecta a más d e una cx trernidad. pero co n a lte ració n d e los nervios pe riféricos y no d e la méd ula es pina l. Se han vist o ca sos d e Guillain-Barré d espués d e la vac unación, que evol ucio na n durant e un m á xim o d e 4 sem a n a s, A m enudo, lo s ne rvios esp ina les se rea lza n ( Fig. 10.11 ), a u nq ue este s igno es in específico y ta m b i én puede o bserva rs e en infec ci ones y neopl as ias que afe ctan a las es peci es de LCR e incl uso , en ocasi o nes, se en cuentran en la e nfe rmed a d discal , La m ie lopatía aparece e n pa ci entes co n s ida. co n G I ITl · bios va c uol arcs e n la m édul a es pi nal, lo q ue parece se r u n e fec to d irecto d el pro pio virus de! VIH y no d e las infecc ione s c o nco m ita n tes n i un s ín d r o m e post infeccioso, E l papel de la RM e n la mie lo pa t ía de l sida co ns is te m ás b ien en excl u ir o tras afecci ones tra tables, co m o la co m p res i ón
med ula r no sos pec ha da. q ue en es ta blecer un diagn óst ico m uy es pec ífico.
Neu ro sa rco id osis , l.a s afecc iones inlla ma torias q ue afec tan a la p iamadre y a la aracnoi des 1icn en un di a gn óstico di fe ren ci al si m ilar, tan to si afec ta n a la s lcptomeninges d el ce re bro co mo d e la med ula . Un eje m plo clásico es la ncu ro sa rcoi dos¡s. q ue se p uede presen tar corno n ódu los g ra n u lo m a to so s leptorne nm gcos di fusos que. normalmen te , se rea lza n ( Fig. 10.12 ), Est e as pec to es s im ila r a l q ue se o bse rva e n u n a carci nomatosis (v. Fig. 10. 35 ) Y en la rncning ü ¡s micoba ctertana ( v, Fig . 10.20 ), yl a di st in ci ón d ebe esta b lecerse so b re la base clín ica . La sarc o id o si s ta m bi én puede p r esenta rse co n ca m b io s g ru n u lo rna to so s im ra mcd ula res o e n lo s cue rp os vert ebrales . Arucno íd it ís . Un «age n te físico» que ca usa irritación d e la s leptomeninges es el patuopaque (áci d o vodofcnilundcctIkcl ) que a nt igua m e n te se utili za ba en la s m íelogra ñas. Hay que tener es ta co m plicac i ón en mc r1te- vn nq uc lh IS paclcnrcs cu vas ra diograñas s im p les d e colu m na rnucstrnn la s perla s blancas nacaradas ind icat iva s d e restos d e pnnt opaq uc . En la RM , estas go tícu las aparecen hi pc rin tvnsus en la s Ima gcnes po tenciada s e n T I. debido a s u c o n te n id o Hp íd ico .
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Neurorradiologia
RGURA 10.8. Artritis re u ma lo id c . A. Ancia no con una mielo pa t ta causeada por inestabilidad athxa xoidea S4."'C un· d a rí a a pa n nu s (I lec ha), que ha d es tr-uid o e l Hgnrnen lo tra nS\'CI'SO de e l . En extensión . no se..' aprecia el pin o zamie n to med u lar, R. E n fle xión . la odon roidcs ejerce un efec to d e masa li mit e so bre 1a méd ul a (¡mi lla _\" de /lt'. cita). El pa n n us se rea lza e norme men te l 'O I1 el co n traste
Actu al ment e. las ca usas más [recuen te s tic arac no id it is sigue n siendo las iatrógcnas. incl uida la inflamación que se produ ce después de la c irug fa medu lar, la anestesia es pina l () las infiltracion es en la colu m na. como los bloq ueo s de los nervios cpidurn lcs. En la arac no id it is, las ra íces lumba res, q ue normal mente forman ca pas libre me n te . se muestran ad he ridas unas a otras o hucin el margen periférico del saco tecal . dando a éste un aspecto «vn haldas » en la m iclogra ña o en las imá genes pot en ciad as en 1'2. El re sto d e la list a d e I1rO Cl ' SO S «in lla m a to ri os» de la m édula es pina l es la rgo . y m uy similar a la ele los pro ce -
sos incl u idos en el di agnóst ico d iferencial en el cere b ro . La q u im iot erap ia y ot ras toxinas. los t ras to rnos rnetabólicos, la s qu e madu ra s el éctricas y la s les iones por ray os so n los fa c tores físi cos q ue p ueden lesi o na r la m édu la , La s deficie ncias de vita m inas, co m o la B I2 y los Io la to s, a unque no son estr icta me n tc in tla m at o rias, pu ed en p ro vocar la (k-generació n tic la s co lu m nas po sterio res . Gra n parte de la s les io nes q ue se producen en u n tra uma tis mo d e la m éd ul a es pinal no se de be a las fue rzas mc cú nicus. s ino a la rea cci ón in fla ma to ria q ue se p rod uce poste riorme nt e.
FIGURA 10.9. M ie li t is por rad lncl ón . Miel itis. Realce in tru mcd ula r
FIGURA 10.10. E fecto d e la rad iación . Este..' ni ño se ha b ía sornertdo a una la mi nec tom ía Ulec1Uls) y rad iaci ón pOI ' un astroc ito ma intrumedulur; Obsérv ese el re t raso d el crecimiento d e lus vért c bra s den tro del c a m po d e la rad io te ra p ia (punt as ele IIt'clta) e n co m pa ra ción co n la s v érte b ras que qu edan fuera del ca m po (JleCIItH cu rv adas ). Los pl ati llos c pi fis a l"i os del a s v ér te b ra s . co mo cua lquie r o t ro tejido q ue se div id e co n mpid cz. so n mi l)' se ns ibles a la lesi ón po r radiac i ón.
Enfermedadesno degenerativas de la medula espinal
FIGURA 10.11. G lIilla in- lJarré, o po lt rrndicu lopat fa d csmiellulzanr e inf l a m at m -i a a guda . Un niñ o de 3 añ os q ue va iba solo al bañ o t U\U at axia aguda y p érdida de l con trol de csfüucr 1"1,.'1,.' 1al d es pue s de un a cn fcrt ned nd d inrrc icu. A. 1: 11 In imagen po te nc iad a en T 2 SI,.' m ue st ra \;.·1 ed em a del cono (ílechns l, IJ a D. En la s ím ágcucs pc e-co nt ra st e en T I se m uest ra d realce Intenso d el cono ~ 'I IJS nc rvio s espi nales (Jlt,c1ws). El pa ci e n te sc re cup..TÓ complet a mente en 6 ·~ s..-uu mas.
FIGURA 10.12. Neurosurcoi d o s ¡s . A. Zo nas d e rca lc..' nod ular m últiple que nfectnn ambas le p to menin ges y a 1.1m édula pe riféri ca (f lech a.'i ). 8 . En u na exploración sfmu han..' a d el cerebro se m ue sun n sig ilos sirnilurcs que a fcctn n a la s lept om cni ngcs y tam bi én al I.a11 o hipo fisurio (pH" fa de Ilí'c it a ). L ¡ a curnul a c i óu de tej id o de g ra n u lac ió n t.'11 es tas re' giolll's es d m-igcn d e la " m a sa s u p ruscla r ~ asociada CI JO sa rcoi d o sls .
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Neurorr8diologia
INFECCiÓN Las in fecci o nes que a fectan a la colu m na pu ed en clasifica rse segú n el microorganismo ca us a n te o segú n su locali zac ión a na tóm ica . Am bas clas ificacione s so n útil es . Algu na s in feccione s , co mo I¡\ m en in git is p l ógcna e n los ni ños . so n ta n es pec tac u la res e n su p re se nt a ción q ue no es nc ccsario L'I es tud io d e im a ge n , sie nd o la pu nción lumbar p recoz y el análisis del LC R los pi lares del di a gn ósti co. Otros p rocesos. co rno la o st eomi eli tis mi c ót ica e n el pa ci e n te o nco lóg ico in rnu nocom p ro rne tido. pued e n se r su tiles y, en ese caso , el es tu d io de im a gen t ien e u n papel fund am e ntal (si no es siem p re la clave d el éx ito) para d istinguir en tre la infecc ió n es p ina l y u n tumOl' I.l · ! C'l . La e va luaci ón d e u n c ue r po ve rte b ra l pato ló gico es un reto co ns ta nte. y e n la Tabla 10.3 se resume n la s muc has «re gla s bás ica s » q ue se e nc ue ntra n d isp ersas por es te Ca pí tulo. Igu a l q ue s ucede e n la m ayo rí a d e la s bnct c ri crnia s . la fue n te del m icroorga n is mo suele ser la pi el. e l t rac to G I o los pu lmo nes , y se e nc ue nt ran exce pcio nes a es ta regla c n lo s ni ños co n disra f'iu espin al o e n lo s pacient es que se e nc ue nt ra n en e l período po stope rnto rio in m ediat o , e n los que existe un a p ue rt a d e e ntrada d ire ct a pa ra la in fección .
Os teo m ieli tis y d íscitis , En lo s ad ult os , el p ro p io di sco tie ne un a po rte de sa ng re rc latl varncmc escaso , po r lo q ue la in fecc ión primad a es infrec uen te . Sin e m ba rgo, e n lo s n iños las arteri a s pe ne tra n e n el d i ~co e n crecimien to. p ro · porci onando un a vía d irect v a ra la in fecc i ón p r ima ria hc m a t óge na . Una vez que L's tos V¡'S OS ha n involuc ion ad o . la loca lizaci ón es p inal m ás [rec ue n te de la «di sc mi nació n » in fecci o sa por vía hcm ur ógcn u es el c uerpo vert ebral . e n part icular las po rc io ne s cerca nas u los p la t illos ve rtebra les , q ue co n tie ne n el a po rte (IL' sa ng re m ás a b u nda n te. Despu és , se desarrnl !a un a os teo m iel itis ve rtebra l ( Fig. 10 . 13) co n h ipc ri m c n si d ad d e la m édula ósea e n las im ágen es pot en ciadas e n T I y un a p érd idu dela d efinic ión d e l plu i i11 0 ve rte bra l. A medi da qu e una in fecc i ón pi ógc nu rompe el pla till o h aci a el d isco. se produ ce una di scitis, co n la in fecció n incvit u blc d el c ue rp o ve rteb ra l adya cen te. Est a sec ue nc ia CI'L'a u n co m plejo os teo m iclit is/d isc it is q\ IL' se ha d e no mi nado « L' Sp Cmdil od isci 1is pi ógc nn (Eig. 10 . 14 ). Est e par rón es muy suges tivo d e in fccc ióu v cs in usun l c n caso d e nco p la si us (Tabla 10.3). El espacio c pid ura l tnmhi c u pu ede in fect a rse por da hc m n tógcn u . pe ro I1IÚS a 1l1L'IHld o está implicad a la exte nsi ón direc ta . Dl:"SPUl'S d e la a tcc ta 1)
. TABLA 10 .3 Evaluación rad iológica d e un cue rpo vert ebral co lap s ad o Criterio
Número de vértebras afectadasy patrón
Porciones de la vértebra afectadas
Señel de la médulaósea
Infecci ón
N eoplasia
Osteop orosis
l a afectación vertebral aislada es rara Habitualmente, por lo menos dos vértebras rodean un disco afectado (piógenolo undisco intacto con diseminaciónsubligamentosa (tuberculosa o micótica) Destrucción mayor enlos platillos vertebrales Elementos posteriores relativam ente conservados Señal de la médula ósea anormal alrededor del disco en el complejo osteomielitis/discitis Descenso en 11 Incremento en T2 Difusión normal
Es frecuente la afectación aislada o no contigua
Normalmente, se observa unapérdida de la altura envariasvértebras. engradosvariables
Afectación irregulardel cuerpo vertebral Pedículos normalmente afectados Todo el cuerpo vertebral infiltrado a menudo
Deformidad anterior «en cuña. del cuerpovertebral Elementos posteriores conservados Porciones del cuerpo vertebral conservan médula ósea normal, incluso con una fractura aguda por compresión 11 y T2 normal (a menos que exista una fractura aguda) l a difusión puede aumentar en el plano de fractura Conservac ión del disco
Integridad del disco
Piógenas: disco afectadoy se realza No piógena: disco conservado
Componente epidural (si está presente)
Tejido de granulación(se observa mejor después del gadolinio)que se extiende variosniveles por encima y por debajo de las vértebras afectadas Escl erosis vertebral discógenaque puede simular un complejo de osteomielitis en las imágenes potenciadas en T1 (pero no enlas realza das!
Dificultades diagnósticas
Descenso en T1 Incremento enT2 Restricción de la difusión provocada por el «empaquetamiento medular. l os discosnormalmente están conservados (el cáncer de próstata es una excepción] Masafocal habitualmente sólo a la altura de las vértebras afectadas Ellinfoma es una excepción. con unamasa epidural más extensa El realce con gadolinio puede oscurecer las metástasis al reducir sunotoria escasezrelativa de grasa
Raro. a menos que haya fractura aguda con hematomao retropulsión de los fragmentos
l as fracturas por compresión aguda muestran edemade médula ósea, y puede ser difícil distinguirlas de una fractura patológica(aunque los elementos posteriores normalmente están conservadosl l a imagen de seguimiento obtenida 3·6 meses después ayuda a establecer la diferencia
Enfermedades no degenerati vas de la médula espinal
FIGURA 10. 13. Os tcom ie li tis precoz. Atleta joven q ue lh..sa r ro llf'l dolor de cs pnldn y u na ele vac ión discrctu d c 1<:1 veloc idad d e scd im e u tnci ón COIl hcmoc ulttvos lll' gal h 'Os , ra d io gra fía s sim ples ucgnI ivas y 1111. 1 ga m m ag m fia ósea que mostra ba a umen to d e la ca ptació u cn 13 . A. Te o bt eni da co n di sI lm ns n ..n tuna s. q ue nuu..-stra llll proceso de st rue ti vo de l 1..: I11..' r po vertebra l (Ilt'cha). q u e se ex tie nde hac ia el m úscul o psoa s izq u lerdo (/m 11l as de [Ieclm I. <-J Ut.· e.. . IÚ a u mcu tndo de la ru nño. B. Im agen eoron ul pot en ci ada e n T I 110 n -alza d a que mues tra u na hi poin u-n.. . idud d el a m édu la ósea izq uicrda t.' 11 L3, eom p.uihk- con cdcrn u (Ilt'c/w ), e, Im a ge n po ten c ia d a 1..'11 T I d l..·spw.:·. . de l co n tra ste qu e mue st ra llll realce im portuu tc d e n tro de la porció n afectad a d e L3 (flt'dlll) Y e n el psoas izq uierdo tpu ntus deIlecha) que l'sl [1u umc n tudo de ta ma ño y que se rea lza e n tod a . . 11 II":.lYI..' CI(II'ia ha . . la la pclvis . Este pat rón . . e l'Ía infrecuen te pa ra un tu m o r; En la b iop sia se 1..· 11I.."0 n lrÚ S l ll jJ/tY /OCOCCII S au n ' /Is . El di sco parec ió estur con scrvuch 1, 1(1que no es tfpico d e S. 11Itl"l' I/ :-> . O bs érvese cómo e l plnn o co ronnlruucs trn rn uv bien tantolo.... te jidos cs pi nnlc s l,.-0 1110 lo s pa ra cspiu a lcs 1.'.11 1111:'\ Ia l "~a travcc toriu . Es te pl a no no se utili zn a me nu d o . PL'¡"O l'S m u y e fic az pa ra ob tener im ñl!l' IlI.."S d e lo . . p ro ce so s purn cxpinulc s.
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Neurorradiologia
FIGURA 10. 14. Os teo m ie li lis con discitis . r\ . La s im ágenes sag t-
la!t.':- po ten c iada s e n T I mu e-stra n u n d e-sce- nso de la señ a l en u n pa r de pla tillos verteb rales U!t·c1w.'1). a dyacentes al d isco a no rm al . R. El d isco
c ión del di sco y d el es paci o c p idu ral . lo IllÚS Frec ue n te es q ue se p rodu zca la ex te ns ión de la infecci ó n hacia las pa rtes b landas pa racs p ina lcs . co mo el m úsculo psoas. Absceso ep id u ral , Hay m uc has in fecci o nes e p id ura les e n la s q ue no se observa n las co lecci ones de «líqu ido » h ien e nc a psu lado qu e se asoci a n co n la a parición de a bs ces os e n o t ras zo nas d el o rga n is mo y q u e . téc nic a me n te . se d en omi nan «fl e mó n c pi d u ra l». La d ura re prese n ta u na ba rre ra rela tiva fre n te a la in fecc ió n . por lo qu e las in fccc lo nes tien d e n a d ise m in a rs e e n se n tid o c ra neoca u d a l den t ro d el es paci o c p idural, exte nd i énd ose co mo m u c ho
h asta tres o c ua tru es paci os in tcrv e rt e bra les desde la vértebra p ato lógica , hec ho q ue es in usual e n caso d e un a neoplas ia (Ta b la 10 .3). Lo s a bscesos e pi dura les tie nen po co espacio pa ra la ex pa ns ió n ax ia l. d ad os los lí m ites del ca na l es p inal. y p ueden ca us a l' co mpresi ón medu la r (Fig. 10. 15). La m ayo ría d e estos a bsccsos'ttcne u na loca lizació n po st erior; y so n rn ú s Frecue n te s e n la s loca liza ciones to rá ci cas in feriores y lu m ba res . Los em p iem as sn bd u ru íes so n infrecue n tes y tie nd en a asocia rse a c iru g ía o u o tro tip o d e les ión d e la d ura . Esta etio logía es u na ve ntaja. po rquc las in fecc io nes su bd u ra lcs podría n di sem ina rs e rá pidam ente a trav és de la ca pa a ra cno id es . ca usa nd o u na mcn ingiti s. La in fecci ón del es pa cio subarac no ideo se denom ina men ingitis , tan to si se produ ce en el ce re bro co mo e n la m édula espinal. Oc hec ho , la te oría d e la pu nción lu m ba r es q ue existe una mez cla co ntinua d el LCR. s ie n do el líqu id o co n te n id o en el re ce so lu mbar re presenta tivo de tod o el líq uido qu e ba ña el ce rebro. La pre sen taci ón clínica de la meningit is se expo ne co n mayor d et a lle e n el Ca p ítu lo 6 . No rmal me nte. la me ningitis se d ebe a la d ise m inaci ó n he rnat óge na d irect a hacia el LC R y n o a la di se m in aci ó n co n tig ua d e un a infecci ón d es de la s vé r te b ras adya ce n tes, a m enos qu e ex is ta un a ro tura de la ba rre ra de las le p to me n inges e n u na patología co ngé n ita o ad q u ir id a . La RM o b te n id a d espués d el co ntra st e es la téc n ica d e im age n m á s sensible para el d iagnós tico d e me n in g it is , tan to e n el ce re b ro co mo e n la co lu m na , pero el hall a zgo del rea lce d e la lc p to rne n ingc apa rece a men udo tard e e n la e vo luc i ón d e la in fecci ó n, y a vece s no a pa rece. Po r ta nt o , la RM realzada negativa 110 excluye la existencia de llna me ning itis, y mmca debería ser el m otivo para retrasar o sustitu ir la pu nci ón lumba r. Lo s abscesos de la m édula espinal so n ra ro s . y h abi tu a lme n te so n co nsec u e nci a d e la s ie m b ra di rec ta d e la méd u la po r un a se ps is d e evo lu ció n tórpid a . Ante la d ific u ltad qu e plant ea la mi clogra fía e n el pacien te c r ítico , y d ad a la fa lta de se ns ib ilid ad relati va de es ta téc n ica e n las Ics ionc s in tramcd u la re s peq ueñas . la lite rat u ra de los es tudi os de image n so bre es te te m a es s uperficial. y la ma yo ría d e los da tos proced e de in form es de a u topsi as . La RM pe rm it e o b te ne r im ágenes direct a s d c la m édu la d e es tos pa ci e n te s . No es so rp re nde n te q ue los a bsce sos p ió geno s d e la méd u la es p inal te ngan u n aspecto sim ila r a l q ue tienen en el cereb ro: h iperin tc nsos e n la s im áge nes pot enciad as e n T2. co n rea lce pe ri férico (Fig. 10. 16 ), Las ra d io g rafías simples no pe r mi ten id enti ficar u na in fecció n esp ina l, a men o s q ue ha ya ca usad o d es tru cc i ón d isca l ti óscu. hall azgo que puede ta rd ar e ntre -4 y 8 se rn anas e n a pa rece r, s ie nd o el s ig no má s preco z la e ro sión de los plat illos ve rteb ral es. Co mo los pa cien tes de mayo r eda d a m enud o tie ne n u na pérdida s ign ifica tiva de la a ltura d el c ue rp o vert e bra l y del di sco , de b ido a pro cesos d cge nc uui vos . es d ifícil e va lua r las radi ogra fías s im ples c ua nd o se so spec h a u na in fecci ó n . incluso c u a nd o lo s s ín to mas tiene n varios meses d e evolución, Al fina l de la evo luc i ón d e la s in feccion es , lo s p latillos se vuelve n csclcró ricos a mcdi da qu e se prod uce el p roce so de cica tri za ci ón. ca usa ndo a vece s u n a fusió n a t ra vés del espacio di sca l o bli terado. La gum magra ffa co n rad ion úclidos pue d e ser posi tiva c n u na in fección. mu ch o an tes q ue las radiogr a fía s si m p les . pero
Enfermedades no degenerativas de la medula espinal
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FIGURA 10.15. Osh.'ol1lidili s c o n di sdti s ,y a hsl'C's n epldural. Im ág e nes sagil' Jll'S po tcnc iudas c u TI unt c-, ( r\ ) ~· d e splll' s l B)
d el co nt raste . q ue 111ucs t 1-;'1n un com ph-io o vtvomicli u s-discitis alrededor de UI1 di sco a nOl"I1l;11 que Sl' n'.Jlz
ti enen las mi sma s lim itaci ones qu e és tas: los p roceso.. dcgctu-ruri vo s v no degenerati vo- tie ne n el mis mo aspec to . Los estudios co n le ucocit o ... ma rcados co n ind io y la g'1I11· rnagrafiu co n ga lio so n mé to dos más es pecíficos e n caso de infc... c i ón . pe ro son rc lauvc me n te poco se ns ib le s a n te fo co s peq ue ños d e os teomie litis vertebral . La Te es útil en la e nfermedad paraespi nal. por ejemplo , e n la infecci ón del psoa s. q ue se p uede asocia r ..: o n o stcomielitis vcrt cb ra l v a bsceso e pid u ra l ( Fig. 10. J 3). Sin c rnbn rgo, la Te no muestra co rrec tam en te el co n te n id o del canal e spinal. a m enos que se utili ce un c o n tra ste int mt ccal. La Rl\l puede d emost ra r la sus titu ción inicia l d e la m éd u la gra sa 1,.'11 la ostcoml..-Iitis v, po r ta n to , se ha co nvert id o e n la téc nica d e at e nci ón e n extc co n tex to cl íni co . La s im ágene s !'l'a l/adas co n ga do linio SO Il 1I1l1,\-' ú ül cs para co n fir m a r u na dis cit¡ s. La su presión grasa es un rec urso útil cua ndo sc cva lúa la ex te ns i ón de la a fec taci ón c pi d ura l. ~'a q Ul' la gra sa cpidura l es cs pmuú ncn mc ruc hi pcri m c nsa (Fig. 10 . 17 ).
Infec ciones piógenas I,.'S , con mu cho, el mi c roorgan ismo ca u sa n te nui s fre cue nt e d e in fecci oncs cs pi u a lc-, e n los ad ultos. seg uido por las bact erias grampo,ith·a!>o, 1,.'11 p;111i('\ 11. 11- Eschetíchía colí. 1'.\ ('1/110 m o llct \ y Klcbs ícíía . .Saín unteHa se cncucnuu asocind u con la a ne mia d e célula... fulciformes . Co m o ya se ha menc io na d o , la illfccl'ic'lI1 verteb ral es sec u nda r-ia a tili a »icmh ra hcm nt ógcua en la mayoría de Jos casos , y l",:HISa u na o steomielit is q ue se d isemina cntonces hada el es pado d iscalv el (" "'.''110 vert eb ra l advaccme. Est e pro ceso da lu gar normalmente a u n d olor ek, es pa ld a intenso qu e . a diferen ci a d e los procesos dcpcncn n lvos. no seca lma con maniobras pos turalcs. P Ul' e1C' prod ucirse ficbre. es calofríos . lc ucoci ros isv clcvnc ióu d e la veloci dad de sed ime n taci ón glo bu lar, au nq ue e l uso p rcco zv ca p ric ho so d e lo s a nti bi óticos q ue S l' lmcc a lltl' cu a lq uie r «m ales 1[1'·» puede c nm ascuru r es Io s s i!!lIoS , Los hc m oc II It i"OS so n
SWl'hylococclI S alln'lIs
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Neurorradiología
FIGURA 10,16. Absceso d e la m ed ul a espinal. Im á gen es ( A) sagi tal y (B) a xia l rea lzadas o b te-
n idas cn la colu mna ce rvica l q ue muestran el rea lce in tra medu la r en este paci e nt e q ue ten ía un a se ps ¡s d e evo lu ci ó n tórpid a q ue de sa rroll ó u na miclopatfu . La lum lncct o m ía (/ 1IItI (a S tlt'Jlechn¡ y la biop s ia mos tra ro n la prese ncia de un a bsce so.
a m en ud o ncg u ti vo .... lo q ue..' o bli ga a o bte ner un a b io ps ia d e l d isco. 1.0 '" a... p jrad o... d e l d i... co tie nen un re nd imie n to baj o d t.' s p u ~ s de ha ber Inic iado u-a uun fc u to con antibióucos. v cs m ejor obtenerlos u n tes d e l I mt utu ic u to . S. aurcns pnulucc e uzhuas que «d ig ie re n» ra pida m c n tc lo s di sco s , lo q ue ha m o tivad o la «pe rla d iagnó s tica » en la radiog rafía vimpl c po r la que la dc st rucc ióu del es pa c io d iscul i m pl ica i n fecci ón pi ógcna . Po r v l conun ¡-io, C: 1l 1~1 espo nd il itis tu berc ul o sa a menudo so co ns e rva el di sco . En la R M , la s infecci o nes po r Slal'liy /oc()" Cl/ S pue-den d ct cctnrs c ya e n la fa sl' de o s te o mi el it is a is lada co m o u n ede ma d e m é dul a ,')s ca co n rea lc e . m u ch o a n tes d e 4 U(.' se..' d e sn rrullc la di sci ris ( Pig . 10 . 13 ), IW "el. q ue la iu tccc ión hn
d iscml nudo hacia vl dis co . el realce inte nso
(.'0 11
con tras te
co n firma la di sc it¡s ( Fig. 1 0 . 14 ) ~· ha b itu a lm en te m u estra la di sc rni n ac iún s u b ltg u m c n rosa h a c ia la o tru vé rte b ra a d ya ce n te a l di sc o . La infec ci ón p uede de s plu zn rs c s ig u ie ndo lo s ligam eun » lo ngitud inales nn re rtor y po s te rior, ext e nd i éndose h¡ts ta "a r io s c u erpos verte b rales d e di sranc ia de l d isco a fect ado . A m edid a q ue la in fección 1"1'0 -
grc sn. la a fectació n e pidu ral co n o s in un a fra ctu ra pa1016 g k ~l d e las vértebras puede ca us a l' la comp resi ón med ula r ( Pig, 10. 15 ). La infecc ión c p id ura l pu ed e te ne r un a s pec to va ria b le d e s d e xo nu s d e realc e pe riféri co , e n la s q u e se puede en co n tra r pll S e n la ci ru gía . h a s ta es tru c tu ras c lás tlcns Ill ÜS a la rga d a s de tej id o d e gra n u lac ió n en grosado.
Infecciones no piógenas La s in fecc ion es no p iógc na s m á s Irn po ruuu cs d e la col u m na so n la tubercu lo si s (T B ) )-. la s e nfe rm eda d es mi cót ica s. Es l{I S pro ce s o s so n \ 111 pro blema di a gn ó- uco p()I' vari a s ra zo nes. En prime r lu ga r, norm a lm ent e s iguen 1111 c u rso indole n te. .\I no se presen ta n co n do lor agud o v leucoc itosi so q u e so n lo s s ig n o s ca ra c te rís t icos d e la s in fec ci o n es pid gc nas. E n s eg u n d o lu gar, la pobl ució u qu e t ie n e el m uyo r riesgo de p ad ece r infecc ion es no pi ógc na s . a p a rt e d e d etermi nadas zo n as c n d érn icas . es la lit:' p a ci e nt es int n unosu pri mi dos . Los suje tos Inm un os u pri m idos co m o co n sec u e nc ia d e un a qui m io te rapi a ti enen ri esgo d e su frir
Enfermedades no degenerati vas de la médula espinal
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FIGURA 10,17, Valo r de la s upr esh.. . n gra sa cu la RI\1 de un uhs ceso e pid ura l. ¡\ . 111I:,gl'lll'" ":lgila!l'" pot en ci ada.. en TI no realzadas q ue 110 tien en nin gú n ..igno d ig no de mcnción cu v..te' pacicnuimm uu ,..uprimido con U II d ( IIO I' d e esp alda iufraesca pulur; IJ. En las i ll lá g l'l1l''' olucnid.... d l· S plll..... de l cont ra ..te. al go borrosa s POI- e l movi mic n tov d esce n trada s. se mue..u-a 1111 realce pl )r d l'l!"á s dela nu'du lu c..pinal to racica alta . donde cxis rc I)( )('~I gra sa e pid u ru l (j lt'cl w ). S in embargo. en la col um nu le1!":Íl' k'" nwdin e in ferio r es diffc il di st ingu h-e l real ce d e la g ra ..a e pidural norm al (¡ 1III/ l (I .\ d I ' Jll'c/Ill l. e, L.I" imagcncs dc vuprcs t ún grasa 11111l'sl n.1I1 e l verd adero alca nce del absceso cpid ura l (Jlt'c/w \) .
rnel á sla si s co mo co nsecuenc ia d e Sil tumor prim a d o . y los pa ci entes co n vida tie ne n riesgo (k padecer u n lin fo m u que afect e a la colu m na. Po r tant o . en am bos ca sos . una fractura pa to l óg ica c o n u n efecto d e musa leve e n el espaci o epidura l podría se r sec u nd a ri a a u na in fccc lón o a uuu ncopla via . La dico to mi a e ntre los u-ammien ros pn tc m-inlc-, Inn tibi óticos fre nte a ra d iaci ó n} obligu a es tablecer vl di a gnóstico d efi nit ivo. pa t-a lo cua l a men udo es nece sari a una bio ps ia . S in e mbargo . e l radiólogo puede d iri gir el l's tud io diagn óst ico de tal for m a que la ln vusividad d e es ta bio psia vea la m ín im a po xiblc, o p uede de te ctar si gnos ta n ca rnelerísl icos d e una e n fermeda d dada qu e la bi ops ia no :..\..a necesar-i a (Tab la 10.3 ), E n la Figu ra 10 . 18 se il u st ra u n l'k m plo d e este tipo. co n su evol uc i ón d esd e las radi o g ra fías sim ples a la Te v- por últ im o , la RM , I.a T/l dela co ín mna . () e nfe rmeda d d e POIl . ca usa el l.'o l.lpso le n to de 1II1O o hab itual m e n te m á s cue r po s \'c r tehra k's a l d isl'm in ar:-'l' po r d e hajo d e los Iiga m l' ntos lo ngitlld in a ll's ( F ig , I O, I Y). E l rl'su lt ado e s u n a d eform id ad d fú t ka (1 «gihelsa » a g uda , Es la a ngu lación . ju ni o a la a paric i{m dl' 1I n Il..'j ido de g ra n u lac ió n l'piliu ra l ~"fra g m e nt os cls(,' os . ca usa la (,.' ol11 prl's iúl1 m (.'d ul a r. A dife r(.'n ci a d e la s in fel..' <..'i o lll..'s p iú gl..'lI a s . los d iscos p u ede n es ta r prl'Sl' IYa do s. En la s I.' la pas a \"I1l/,adas dl' la T U cspi na l l's fre ClK'IlIl' e llc o n t rar g ra lH.k' s ah :..c''l' sos pa ra e s p inak's s in d o lo r
in te ns o n i p us e vide nte . lo que h a lle va d o a an illa r la ex p resió n d e «a bsc e so Itío » ( Ftg . 10 ,1 90 ), Al igual q ue s ucede co n o tras TB cxt rap u lrnon nrc s . la ra di og ra fí:l d e If'II'tI .\ puede no revelar si gnos ill1po1"tólnl l's . sil'mlo e l ori ge n de la infecc i ón u na lcs ión pulm onar primari a cl ín ica m e n te sile nte. Po r de sg ra ci a . la inc idenc ia d e l's pt llH.lililis tu hc rcul o s u . ig ua l q ue StlÚ'(it' ctr n o tra s fo r m a s d v T'B. l'stá en aum en to anu- la a par ici ó n d e IHIl'\'a S ú' pa s co n m uh irrcs ist c nci a a lo s fá r m a cos, La T B l':-. la cu u -,a mús fre c ue n te d e in fe cci ón d el cue rpo vcrtcb rul cu m uc h a s pa rt e s d e l te rc er m u ndo. ~ ' la m a vo rfa d e c..' a ~ os se flh :"l'n'
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Neurorradiología
FIGURA 10.18. Os lco m ic li lis p o r c nc ci d io id u m ic o s is con a b sc e s o prevcrtebral . Pa ci ent e de 26 a no s q u e ac ud ió con un a h istori a de fiebre de 3 meses de evol uc i ón . co n pérdida de pcso v l"S C~' lo frf os. A, La radiogra fía de t órax mu estr a un a masa med iastín ica an terior (f lt'c! w) , sos pec hos a d e lin fo m a . n . La Te con firm ó 1lIH1 ud e nopa tfa m cd ia st fnic a y mos tró c a m bios de st ruct ivos 1,.' 11 C3 (f lecha ). que so n signos carnc tertsricos de un lin fo ma . e , En la ima gen potenc iada en TI se I11U l-' Strn un a pér-dida d e la se ñ a l ano rmal e n tod a s la s vé r te bras cerv icales . ca usa da por "a ne mi a d.., e nfermeda d c ró nic a. probablemen te acompañada de u n alim en to del hierro e n la médula ós ea , El c ue r -po vert ebra l C3 (JJt'cha) está in fi ltrado y co n tie ne líq u ido , E n un pa ci en te sa no se vc r¡a el c uerpo vert ebral m ás hipointe nso , mientrns qu e a q u í es tá más hi pcri nte nso . Se o bse rva u na masa a nterior tp untas de f lech a) e n d es pa cio prcvc rtcbra l, 1) , Despu és de la iuvccci ón de co ntra s te , la masa prcvcrtebral (Jleclw ) m uestra u na hi poi ntcn sidud ce ntra l. co m pa tible co n nec ro sis o ab sceso . Obs érve se el realc e de nso delligamento lo ngitudi na l ant erio r tp untas de f lecha ). ha sta la a lt u ra de la co lum na ce rvica l inferior. lo que sugiere un a infecci ón, Se demost ró que se u-ataba d e u na cocc id io td o rnicosi s «re a c tivad a » e n un pa ci ent e VII ( positi vo, Re t ro spcc tiva rncnt c . la ra d io grn ffa d e tóra x (A) mues tra ca lc ific aciones p ulm ona re s e hili arcs co mo co ns ec ue ncia de la infección inicia l. E, La im agen ax ia l dem uestra q ue la masa se e ncue ntra en e l espa c io prevertcbra l y no e n el es pa c io rc trofurtngeo. ya qu e el m úscu lo la rgo del c uel lo (p u ntas de fIt'clta ) est á desplazado hac ia del ant e.
Enfermedades no degenerati vas de la médula espinal
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FIGURA 10. 19. Os lcom icli t is tube rcul osa (e u fe r tu e d nd d e 1'011). A. La radiografía si m ple muesn-a b divmi nucióu de lu uhurn dcl .Z (j7I'('lIa) con camhio-; csclcróti co s s u lill'S. n. La im a gcu e u TI po scout rust c muestra un a méd ula ¡'¡Sl';l un ormal cn todo L2
la s fro n teras ge o grá fic as ha n pe rdid o s u se nt ido. La cocc idio idomico s is (Fi g. 10 ,18 ) es Frecuen te en e l sudoeste d e Est a d o s Un idos, y la blas tornico s is es m á s frec ue n te en el S ude ste Amb as enfermedades so n frecuen tes en Ah-lea ~' Sudarn ér-icn . co n al g u na s var-ia ci ones e n la s cepa s . O t ra di s ti nci ón es que la coccid foi do micovis, como la t u berculo si s , co nse rva lo s discos m ien tra s q ue la blns to micos ¡s. l ' CIIl 1() la ac ti no micosis . puede d est ruir los di scos y la s cost illa s. Crqnncnccus , asoc iado ha bitua lm ent e co n la men in-
gt us. tam bién afecta a la s vért e bras. co n ca m bio s os teoliticos bien definidos. l lnv ot ros m icro o rga nis mos in fecciosos qu e , e n ocas lo ru-s, a fectan a la co lu m na , La cis tice rcosi s puede a fec tar a lo s es pacios de LCR en c ua lq u ier pu n to , y se han desc rito CI1 lo s r l'(.' C SOS lu m ba res. La to ,\ Oplas lllo s is in u'a m cd ula r se ha d es cr ito en pa cien tes con s ida , Echínncoccns afecta oca s io nal mc n tc a lo s cue rp os verteb ral es. L.o s s tud ro m cs vír icos y po svírico s se corncn tn n c n \.·1apartado «Infla m ac ión» .
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Neurorradiologia
FIGURA 10.20. ,\ l c ningit is t ubercu tos a . A, Imagen sa g ita l pote ncia da en T i no realzada. obte nida en la co lu mna cervical. q ue m uestra un tejido con u na inten s idad de la se ña l relat ivamen te ho m o gé ne a q ue ocu pa el cana l es pi nal, haciendo difícil decidi r si el proceso es in tramed ular o exrramedular; H. La imagen o b te n ida d espu és del co nt ras te de m ues t ra el re alce d e un te jido de g ra n u lación q u e." o c upa el es pac io su bnrncnoldco U1t'cha), li st e pac iente te nía tambi én una paquimcni ng iris cerebral . a u nq ue es ta ba sorprend entemen te as into má tico, u n h echo t íp ic o d e la meningi tis tu be rc u lo sa , qu e es m enos a ngioin vas iva y. en consecuenci a. m eno s dest ru ctiva q ue u na m cn in g jtis piógcna .
NEOPLASIAS La RM e's ú n ica PI)!' su capacidad pa ra det ectar tumo res no ex pa ns ivos d e, la m édu la cv p iua l. y e s, el ú ni co m étodo no iuv uvivo fia bl e para d ei t c e la r los tum ores en el int e r-i o r
lid ca na l es pi na l qu e no a fec ta n a l hu eso . Cua ndo se p ro pon e e l di a gn ós tico di fe re nc ia l d e u n tum or esp inal, es irn po rt n nt e esta blecer la loca liza ci ón d e la lesi ón , intra me d ul a r. in trad uru l ex nu mcd u lar o cx uud u ral. C O IllO va se ha com v-nta do an l""rio r n;elllc al u -atnr de la « m i d og~·a fía. y e n la Ta bla 10,2. Despu és de d et e rm inar e l «co m pa rt im e nto », se plantea la edad del paciente que limit a e l dia gn ós rico diferencia l oc las lesio nes que a parecen en u n co m pa rtimento dc tcrrnínado' v- tt . En los niños , e l 38 % d e la s lesiones sintomáticas del ca na l espina l se d ebe a a he rac ioncs del desarro llo . Los men ingiomas co ns t ltuv ...-n el 25% lit.' todas las lesion e·s intracspinalcs en los ad ultos, pero son raras en los niños. En estos datos se excl uye n las rnct ásta sis vertebra les . que son la afecci ón nco pl ás ica m á s [re c ue nt e que afecta a la columna del ad u lto. La RJ\1 tambi én es una t écnica excelente para evaluar estas m el ástasis ó- ca -, (Fig . 10.2 1), La s alteraciones d e la señal que se observan co mo co nsec ue ncia de la infilt ra ción t u m o ral e n el inte rior de la grasa medula r. no rm a lm ente hipcrin tcnsa en la!'> imáge nes potenciadas e n T I , sue len preced er a cua lquier cambio ÚSL'O de tect able e n la radi ografía simple o la TC, y l'!'> probable que la RM SL'a el mé todo fiable m ás pre l'OZ (udcnut-, (k, la bi opsia de la méd u la ósea) pa ra d et ect ar la presencia de I¡\ en fermeda d m ctasrásica e n la colu m na . Sin embargo. la gn m m a gra fta ósea con lecnec io vlguc sie ndo I¡\ técnic a d..., image n m ás re nt a b le pa ra el cribado corporal to ra l.
M asas in tra med ula res El hall a zgo clñsico e n la radi ogra fía s im p le de un a m usa iuu-am cdul u r Ic nsa nc ha m icn tc (k la d ista ncia iru c rpcd i-
c u la r ca usado po r la e xpa nsió n le nt a } se o bse rva en m enos d el 10% d e casos . La TC s im p le no es ú til e n los tu mores ln t ram cd u la rc s . porque lo s ca m bios bs cos so n re lativa me nte raros. Los d etalles in terno s m ás important es d e la méd u la espina l no se visua liza n a un q ue se u til ice co n u u ste int ratccal , La RM es , cla ram ente. la técn ica de e lecc ión . Los astrocl to m as y los epe nd imomas so n lo s d os tu m o res int ram edula re s p rim ari o s m ás Frecuen tes . pe ro la d ist inci ó n e n tre ell o s es d ifícil d e es tablec er a pa rtir d el estudio d e im a ge n a is la do. Am b os p rese nt an lesiones expa ns ivas hipoi nt e n sa s e n la s im ágenes poten c iad a s e n T I e h ipe ri n tc n sas e n T 2 co n realce va riab le, y ambo s se pre se n ta n co n u na in cidencia e levada e n la neu ro fib rom ato s is . Aun qu e se ha n pro pue sto algunas norm as , b as adas en la afect a ci ó n d e todo el di áme t ro med u la r y 10 lS segm entos m edula res m ás la rg os (a favor d e l ast rocitoma ) y la prese ncia de q u ist es y hemo rra gia (a favor d el epcndimo m a ), estos si gnos raramente pu ed en sust itu ir- la biopsia e n ca da caso. El gadolin io es ú t il para id e ntificar la lesi ón I U Il1 01 "31 y ta mb i én para d ocumentar la d ise minaci ón del tu m or s igu iend o los es pacios de LCR . Po r otro lado , los herna ngioblas to mas so n les iones muy ca rac te rís t ica s co n un foco vas cu lar en su in terior y s igno s an gio grá ficos prá cticamen te pa to gnorn ón lcos . La si ringe miel ia . a u nque no es un a neoplasia , se prese nta com o una m asa in tra mcd u la r e n la mi e log rn ftu si m p le y, por ta nto. tr adi c io nalment e se incl uye e n es te es t udio d ia g nóstico . Lo s abscesos ( Fig. 10 .1 6 ), la s m et á st a s is ( Fig. 10 .1 0 ). lo s li pomas (v, Fig . 10.58 ) Y lo s t c ru t o m u s se p resent an en ra ras ocas io nes como musas int rarnedul a re s . Lo s epe nd ímom as so n los tu m o res ck- !a m édula es pi na! má s fre cue nt es e n los ad u ltos . SI..' pued e n clas iflcur e n cclula re s (intrarnedu lares) y m ixo papila rc s (de l filum terrn ina l). Lo s e pe nd irno m as es pi na les SOI1 ge nL'·t ica y c nidc m iol ógica m e nte di st int os de los epe nd imom as in trac ra nca les. Su inc id e ncia m á xima se s it úa 1..' 11 la c u a rta d écad a de la
Enfe rmedades no degenerativas de la médula espinal
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FIGURA 10.21. :l.tc lástasis d e n eopf a s ta d e p róst at a . A. Radiografía si m p le obte n ida en un varó n a nci a no co n lu mbal g!a qu e muestra u na deform id ad po r co m p resió n en L 1 (fle cha) , que puede correspo nder a una Fractura por co mpres i ón benigna o pa tológ ica . La s im ágenes sa gital ( ti) Ya xia l le) potenciadas en TI mu estran la in filtración d e tod a la m édu la ósea del cuerpo vertebral . inclu ído el ped ículo dere cho
vid a , co n p re do m inio e n lo s va ron es . Estas neo p la s ia s d e crec im ie nto lento se ori g in an en las célu las epcnd imarias qll e rec u b re n e l ca na l ce n tra l d e la m édu la o de lo s rest os ce lu lares a lo la rgo del fllum . H lsrol ógica rnc n tc. es tos tumores s ude n se r beni g no s pero la escis ió n cu ra t iva co mplc ta pued e ser imposible e n lo s epcn d im o m as in tm m ed u lares , Pued e asoc ia rse co n hemo rragia vis ib le especialme nte e n la RM , y es frecu ent e ve r áreas qufsticas (Flg. 10.22 ). Lo s epen d imumas del filurn term ina l ta m b ién se co noce n co mo e pe nd imomas m ixo p a p ila res. al tener en c u e n ta su hi stolo gía ú nica y su lo cali za ción. po r lo q ue se p uede es ta blcccr un di ag nós tico es pe cí fico razonab le a partir d el cs tudi o ra dio lóg ico . Gen era lm e nt e puede hacerse u na cx ércs¡s com ple ta de los cpc nd imo mas mi xo pap ilures, en parti cular c ua ndo está n bien enca ps u lad os ( Pig, 10.23 ). A stro citnma . La m ayoría d e los as troc tto m ns (7 5% ) se pre se nt a en la m édul a es p ina l ce rvica l y to rá c ica media a lta, y su presen tac ión e n e l cono es m ás in frecue n te q ue 1.'1l el cuso de lo s cpc nd irno ruas. El e ns a nc ha m ien to fus iforme d e la méd u la . la hi pcruucnsidad e n las im ágen es po te ncia das en T2 y e l realce co n con tras te a men udo se ex tienden a lo largo d e va r io s cllel'pos vertebra les (Fig. 10.24 ). En ge ne ral , tienen un gra d o h ist ol ógi co m ás b a jo q ue los a st roctto-
mas cere b rales . Al ig ua l q u c :-O Ul'l' dl' en csu IOGlli/.a l'i ú n . ex is te u na varia bili d ad hi sto ló g ica co nsf dcrahlc . .\. la s varia n tes inu sualcs . CI Hl H I e l a s trt ll'it l)lll a p rot o pl úsm ico. pueden a fec ta r a la med ula cs nina l c n tin a lon git ud consid crabl c. Los us trocltou ue, so n e l tu m o r d e la médul a cs pi nal m á s frecuent e e n la infanda ; sv prcsc-n tnn con un a iucidcncia m á xim a en la tercera d éca da de la vida. en celad m ús joven q uc lo s c pc ndi m o rnus . Pu ed e n s e r cx ofü icos y. a veces, incluso pueden te ner un a a parie ncia de pred omi n io cxt ramedula r; Lo s gllo mas d el tronco e ncefá lico a veces se ex tie n den d esde el b ulbo ha cia 1" s u perfi c ie a nteri or d e la m édul a es pinal. L o s h e mu n g inblostcnn ns a pa recen en la co lu m na ~' tambi én en la fo sa po sterior; Am bo s t ipos tie ne n tina aso ci aci ón a lta con el s fndro rne d e Von Hippcl -Lind uu. Es tos hl111 0rl'S raros. (..'( 1Il s u real ce den so caract erístico nodular. re p resen tan el 2% de la s neopl a si as irura cs pin nlcs. El 40% son extm m cd ulnres y e l 20% s o n rn úh ip lcs. El n ód ulo m ue stra hipcru'ofiu vascul a r, y se pu ed e confundir con un a ma lfo rm a c i ón art c i-iovcno s u (.\ l AV). Sin crn lm rgo , las MAV imramcdul a rc s no mu e s tran 110rmalll1l.'I11C expa n si ón q u fsticu o medular a soc iad a (com par ar las Figs. 10.25 Y 10.49 ),
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Neurorradiologia
FIGURA 10.22 . E p c n d im o m a . A. Ima ge n pon d erada t.' 1I TI q ue m ues tra u na ca vid a d
FIG URA 10.23 . E p c n d i mo ma mtxopapil ur del ftlu m term ina l. A. Est e pa c ien te d e 29 años d e eda d a cu di ó con molesti as rad iculares e n la ex tremi d ad infe rior ; La itua gc u sag ita l pot enci ad a e n TI mue stra un aspect o irregul ar d el co no (JlecJw ) y del LCR ci rc u nda nte , pe ro s in un a ma sa cviden te. n. La imagen sagi ta l con eco de gra dicn tc mu cstrn un «bo rde» hip oi n tc nso (Jh'cJw ) que indical a ex iste ncia d e un a m asa In tracspi nal . C. La ima ge n ob ten ida de s pué s de l co nt ra ste co n firma la existen cia de una masa inu-aespinal e nc a ps u lad a qu e se rea lza (flecha) co m pri m ie nd o e l CO it o . Se rea li:t.6 u na resección com pleta y e l pa cie n te e vol ucion ó favo ra ble me n te. Cua ndo la miel ogtu ffu e ra la l l11iGI t éc nic a exi ste n te pa l-a ex plo ra r el ca na l es pina l lu mba r, e ra o bliga torio obte ne r un «d ispa ro e n el cono» pa ra de scarta r el tu mor (co mo en este ca so ), qu e p ued e s im u lar un a e n fermedad dl s. ca le n su present a c i ón .
Enfermedades no degenerativa s de la médula espinal
Chian ( \ 0, Capítulo 8), a u nq ue también puede estar causado por un traumatismo o por tu mores, a sí co mo po r procesos inflamatorios y les ionesJsql,é mkas. La técn ica I.. idiol ógica m ás adecuada ('S la o b te nci ón de im ágenes potencia6Jas en T I en los planos sa gilal y avi al. junto con im áge nes sa gilalcs potenciadas en T2. lI a~' que ser co nsc ie n te de qu e los artefac tos de tru ncamien to d e la
FIGURA 10024. As troc ito m a . Actrocitorna d el ca na l cervi ca l e n un niño co n una ncurofibronuu ov is de ripo l . El pac iente ... 1.." hab ía so met ido ~l ti lla la mi nec tom la
pre s ión .
Siríngohídromielíu, El t érmino hídrmnieíiu se re fie re a la dil ar uc lón del ca na l ce ntra l de la médu la espina l, q ue es tá recubiert o po r ep éndi m o . Po r otro lad o , la siringontíelk: es la ca vidad s itua da fu l."'" delcana l cen t ra l, q ue est{, rec ubicrta por cé lulas de la glía. La dist inció n entre ambas situac iones es d ifícil 1..' 0 los l.' sllld io!'o de ima gen, ya que el recu br ímie nto de la -ca vi dad no se puede es tudiar h isto lóg icarne n te . El término ge n érico que abarca am bas e nt ida des, «siringohid romlcllu ». es una especie de trnbal engua s v a menudo se u u liza el término «sid o," pan referirse a ambas a fecc iones. La etiología de la - s iri nx- puede deberse a al ter..iclonc-,en el desa rroll o. co mo su cede en las malformaciones de Amold -
se ñal alta (G ib bs ) pueden superpo nerse sobrela m éd u la. sim u la ndo u n siri ngo rnc . La cavidad del siringom a puede te ner m á rg enes h ien defi nidos. y s u co nte n ido debe s("gui r I ~, mi sma in te nsi dad de st.'1'lal q ue el LCR . lI ay que S OSp('c ha l' s ie mp re un tumor co mo ca u sa de un siri ngoma d e o ri gen no ex plicado. A Tll ("110 S de q ue la crlo lo gfu benign a sea eviden te. por ejemplo , la h is toria previa de con tu sión m edula r o d e am ígd alas cc rc bcl o sa s baj a s l.'11 u na mal fo rma ci ón de Chinri de ti po I ( Pig . 10.26 ), es nece sa rio administrar gndol ini o pa ra d esca rt ar una lesi ón IUIllOT"'1. Si los bordes del slringorna so n iud iferc nciados y la sd l al es más hipcrintcusa qu e el LCR en las im ágenes potcuciada-, en T I y m á s lupoinrensa que el LCR en T2 , es posible q ue se trate de un e d e m a Important e de la m édula centr-a l. Es e s e nc ia l cstublcc er la exn-nsión co mple ta de la c a vid a d pan!. planificar la co lee..rc i ó n h ipo t ética de una derivación . po r lo que es J1('Ú'S~l1 -ío segui r la colu m na ha c ia ahajo si la ca vida d medula r se extiende hacia la co lu m na torácica en un es tudio de la colu m na ce rvica l. o S ('I..í inevitable q ue el pacie nte ren ga q ue vo lver pam comp lc rar c l es tud io. Co n la m iclograflu co n TC, es frecuent e 'lUlo.' e l con nustc e ntre en I ~, ca vida d de l si d ngo ma e n la s im áge nes diferi da s. En ocas io nes, es ta t éc ni ca es ú t il para es ta b lecer e l g ra J o de com u nicaclón en tre la cavidad medular y el LCR ,
Masas intradurales y extra medulares El men ing in nm es el IUI1101' i nnndural m ás [rec uente de la re g l ón to rá c ica y re prese n ta apenas el 25°/r de todos los ru mo res inn-acs p ina lcs e n e l a d u lto . La mayo ría (8 0%) se
FIGURA 10.25. lI e m an gto bl astoma . A. Im age n ~,a gil a l pot en ciada en TI q ue' mue-trala 1.~:\p~1O ...i ón de la méd ula e..°e..' n; ical a lta G l ll~IJ~1 po r u n ~l ma....' n'n ll-al h ipo inl c n • ...a (/1c.'clUI) que.." lil."nt..'lIn com r-:mcnle..' m á :o. h ipn inl cl1!'oo . ...ul,w:o.tho de qu i:o.le.." (1'1/111".\ dl'/ll'cllal o E"'la (':Ivid oad c..Idx" !'>c!" l.'Stu d iada con rná:o. d e.."la Jlc , ya qm" G ln."l.-l.·d c borde's d efin id o s y no :o.i gm.' la !'ol.'ll al de..'! LCR (c o rn p;' re.."!'>l"I.. 'onl" Fig . 10 026 )08 0L.a im:lge..'1lo b le..· ni da d espuL's de..'! n m ln.lsle..' Ill lll.'sl r-a un n ú d ll lo qUl.· SI..' 1"l.'
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Neurorradiología
FIGURA 10.26. S h-ingom a . A. Imagen po tenci ad a en TI. B. lmng\.' 11 r( nen e jada en '1'2 . I~ ... ta le... ión int ra mv d u );\1" (/lcc!lII ) m ucs tra las caructcrtst icas clu.... k as de 1111 viri ngom a be n ign o: lo s m árgen es d e la cav id ad inuumcdular es tá n blcn d efi n idos y el co nt eni d o
intrumedulu r ... igu e la se ñal del t e R e n tod a s las sec uenci a s. Ta mblé n se ve la causa de la sirt ngo mkr lia: unas amígd alas ccrcbclosn... bnius en lumulformuci ón de Chhu-i (/1I1111t1 .\ dt,/lt·c!U1).
presenta en mujere s , co n una edad media d e 45 a ños. Los m en in giomas múltip les , CO IllO s ucede en el cerebro, p lanrca n la sos pec ha diagnúst ica de ncuro fibromatos¡s. 1..3 locali zuc i ón habitu al es extra r ncd u lur L' in t ra d u ra l a u nqu e pu ed e haber u n co m po ne nte cxuudur n l. Pu ed e n present arSL' calci ficac io nes d en sa s , ig ua l q ue en el ce re b ro ( Fig. 10.27 ). La s ca rac terís tica s e n la Te y la R~' l so n s im ilares a
FIGURA 10.2 7. .\ l c n in g inma . Esta miel og rn ffu Sl..' obtuvo ut ilizan d o uin.'. C O Ill O co n uns tc. lo qu e se l.·O Il O C l..' como em-umornicl ogru ma ... S e observa unn ma sa cx tt-amcd ulur iuuud urn l dors al muy calcificada (/lt,c//(/) q ue im pro n ta lo, méd ula . qu e demostró Sl,..r UIl m cu ingioma . Lo s sc h wa nnoma s rara men te ...e calc ific a n ha s tu cs u.. pli n to. (Co r tes ía del DI: Va n Halbac h . Uni vcrxit v of Califo rn ia, Sa n Fra ncisco . )
la s de los m en ingio mas inunc mn enle s . co n realce ho mogéneo de nso y cola du ral a m plia (Fig. 10.28 ). El pri nc ipa l d iagnóstico d ife re ncial a ten er e n c ue nta sude SL' r el sc hwa n no ma . qu e a ment ido se cxt ie nde e n loca lizaclón cx uncsp ina l a n..ivés de U Il agujero de co nj u nc i ón y carece de u na bas e. Los sc hwan uomas so n tum ores m e nos vas cu lari zados q Ut.' los m en l ngiomas. y pued en cu rsar co n una necrosis q uist ka.
FIGURA 10.2 8. ,\ Ie u ingio m a . A. Imagen sag ita l potenciada en T 1que m ue... nu una masa iu tracspi nal cx tra dur a l a n teri or bien definida. con una ba se dural am plia (11('(,//(/) . La s im ágenes coronal (8 ) y axial (e l muest ran un a compre..... i ón medul ar importa nt e y el realce denso ca rac terístico de l mcning foma .
Enfermedades no degenerativas de la médula espinal
l.o-, trunn res d e 1" va i n a n ervíosu son los sc hwan nomas {q ue tam bién se conoce n co mo ncu ri no rnas, ncu ri lemo m a s o neu rom a s ) y los neurofib roma s . Schwannoma es e l t érm in o p referid o . porqu(' e n el est udi o a n a to mo pa tol óg fco es tos tumores es tá n co m p ues tos por c élu la s d e S c h wa n n . Son la m a sa in trac sp in a l m és frec u en te . s u po ni cudo d 29% <.It,1 to tal. Lo s sc hwa nn omas se o rigi na n ha bitualmente e n la s ra íce s nerviosa s se n sorial es dorsa les . pe ro se manti en en e nca ps u la d os y en u na locali za ci ón cx n-ínscca a l nervio . ca usa ndo sín to ma s po r un e fecto (k, masa . La m ayoría son ún icos y esporádicos , co n U II pico de prescm uc i ón e n la quin tu d éca da . a unq ue co n la RM se descub re n cada ve lom ás co m o un ha lla zgo incidental en pa ci ent es m ás jóvenes ( Flg. 10 .29 ). La exte nsió n ha c ia u n a guj ero de co nj u nc i ón es U II hall a zgo fre cuen te. e n espe c ial e n la s re gio nes ce rvica l y to rá ci ca . Parte del tumo r es intracs pina l y part e extraespinul. co n su cin tura en u n agujcro d e co nj u nci ó n qu e , :1 m e nudo. e s tá a ume n tado de ta ma ño , lo q ue le d a un a specto clásico e n «re loj de arena . ( Fig. 10 .30 ). En la región lumba r, los sc h wnn noma s ticnden a m ant en ers e iru ra d u t..rlcs ( Fig. 10.29 ). Lo s ne uro fib rom ns espin a les se asocia n co n ne u ro flbro m atosis (NF) de t ipo 1 ~' c on s us a lterac io nes e n el C I-O m osorn n 17. La N F-2 . q ue e..'st o" rel a ci onad a co n a h ernc io ne :-. e n e l c ro m oso m a 22 , se asoc ia co n m ening iomas .y sc hwn n no ma s mú lti ples , pero no co n ncu rofi b romas. Lo s ncu rofl bromas es p ina le s pue de n tene r un a cu n figurnci ón plexiformc . ex te nd i énd o se ha ci a el exterior a tra vé s d e varios a g uje ros de co nju nci ó n ndyace nt es ( Fig. 10.3 1). En la a nuto mfu pat o lóg ica . lo s ncu roflbro rna s (a d iferen cia de lo s vc hwan no mns ] co u ue ne n coláge no y tejido m ixo idc, in filt ra n el nerv io si n ten e r sus m á rge nes e nca ps u la d os y ucne n u n potencia l de de generaci ón m a lig na . A d ife re nci a de 10:-' schwa n no m a s. los neu rofib rom a s ra ra m ent e mues tran d eg eneraci ón q u ís t ic a o he m o rra gi a inrnuurno ral . a u nq ue e n e l estu d io ra d iol ógico a m bo !'. tipos d e tumores d e la vai na ne rv io sa son, a me n ud o, in d is ting ui bles. Am bos pueden te ner u na locali za ci ón inu-ad u ra l o ext ra dural. En lo s paci en tes co n NF- I hay qu e b usc ar o tru s s ig nos d e ci fo e sc o lio s is, di spl as¡ a cos ta l (c o s rif la s e n ci nt a ) ~. rc mo de lad o d e la parte pos te rior del c u e r po ve rtehral d ebid o a ec ta sia dura l e n el es t u d io ra dio ló g ic o ( Fig , 10 ,32 ). Ig u a l qu e s u c ede e n e l ce re b ro , ta nt o lo s sc h wa n no rn a s co m o lo s ncuro fib ro rnas se re a lza n c o n co n tras te . El rea lce he terog éneo co n á reas hi po in te nsa s es má s ca rac tcrt stic o de un ncurofibro rna. Los esti gm a s cur áneos (k la ncurofi bromat o sis , co rno la s m anchas café co n lech e. a yu dan a confir m a r el d iag nóstico. síe uista s ís ínt ra t ec n íes (¡.:o las) . La CaUS¡l clás ica d e me tást a s is intradu ra l y cx tra med ul a r e n la co lu m na es la disemi na c i ón su ba rac n o id ca d e tum ores p r im a r ios de l SN C, co mo m cdul o bla st o m a s d e la fosa posterior; epcndi montas -" neoplasi as pinca lc s. La s célu la s tu mora les d e la fosa posterio r se ex fol ia n e n el LCR y - ca c n- po r vl ca na l e..'spi nal. se impla n ta n e n la pí a y crecen fo r m a nd o n6d u los p,-'q lle..'ños. lo qUl.'d a luga r a l té'r m ino «me tá st:lsis e n go ta s lt (Fig. 10 .33 ), Sin ,-'rn ha rg o , cU:llq u ier tum o r qu e se di scm i· ne.·. a lrav és de..' los cs pa cios d e LCR ud cc re..' bro pu ed e a fec tar a la s le p to me n in ge s e spin al cs . Lo s tUlllore s súl id o s , (,: 0 1110 el c a rci no l11 a d e nw m u ~ . el d e pu lm ún , pUL 'd e n
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FIGURA 10.29. Schwan noma . 1\. Este pac ien te ten ía un dolor d e espalda a gudo focal despu és d e: un a cc iden te q ue había causado una fractu ra aguda por com pres i ón de la G ira superior (.!lo L2 . en
donde St.' mu estra edem a medul ar (Jlc'c!w l. Ta mbié n ~l.' I)h~l· "Ü una peq ueñ a masa int ra espinnl cn 1.5 tpnnta e/e Jit·c!m ). U. Es ta lesión St.' re al za ba con con traste (punta e/c' Jlcc/w l. La lesión no se modiflcó cu el cou rrol cvolurivo y corres ponde. pro ba blemen te . a u n pe-queño schwan noma . Obsé'lYCSC el realce dela fract u ra r o l' compresión de L2 (Jlc'c/ w l t.¡ul.' se realza e n esta ima gen con sat u ra ci ón grasa.
me tast at izar a l es pacio s u barac noideo. La le uce m ia , q ue se com en tará más a de la n te , es la neo pla sia q ue tlc nc proba blcmen tcla ta sa de in filtra ción de la s meni nges más alta en tre todos los pro ce so s nco pl ási cos q ue nu son del SNC. Est a s me tástasis lcpr omcn tn gcas pueden causar una inflamaci ón co ns ide ra ble. y los pa cientes acuden co n sign os de irrit a ci ón mcn ín gea . lu <.IlI e..' ha <.l a u o lu ga r a l térm ino . m ('n ingi(is carci numah)!'.a lt. El linfuma :-.istl'rn ico (l'n pa rticll l al~ los lin fo m a s de cé'llI la:-. T ) y 10 :-' ca rci no ma s tam bi én se plK'd en d isem inar l'n los '-'SpiKios dl' LCR. La s me..' lá s tas is le p tomeníngl'a s apar<.'cl'n d ásica m l' ntc co m o nód ulos intrad ura lcs rmHt ipk s q Ul' ca llsa n defec tos d c I'l'pk d ()n l' n la m idogra fí¡1( Fig. 10.34) o e n los mielo-
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Neurorradi%gia
FIGURA 10.30. Schwa nnoma «e n re loj d e are na ». A. Rud io grafta s im ple an lcro po stc rio r d e tórax que muest ra la erosi ón d el pedícu lo izq u ierd o (flecha ). B. La im a gen co ro n a l po te nci ada e n T I mues tra u n eno rm e n cu rofi b rornc co n com po ne n tes tan to in tra csp ina lcs co rno ex uucs pi nalcs en la con fig u ra ció n c lásica «e n rel oj d e aren a », co n s u ci n tu ra e n el a guje ro d e co nj u nc ió n
FIGURA 10.31. Nc u r o flb r o m a to s is de tipo 1. A. Se m ue st ra n ma sas en 1;:1 co lu m na to rác ica e n los o rificios d e cad a n ivel. a partir de e2-e3 (jh·cltas ). Esto s ncu rofib romas han ca usado escoli osis . un ha lla zgo frec ue n te e n la neurofthro m a to st s d e tipo l . B. Im ágenes lu m bares co ro na les o b te ni d as d espués del co n tra s te . q ue m uest ran masas m últi ples qu e se re al za n . co m pa tibles co n ncuroftb ro ma s, q ue se ex tiend en fuera de: lo s a gujeros d e co nj u nci ón tjlecltas negras ). creand o un a masa pélvi Ca co ng lo merada de g ra n ta m a ño . co m pa tible co n u n ncu rofi brom a plex ifn rm c íjlechas blancas ),
Enfermedades no degenerati vas de la médula espinal
FIGURA 10.32 , Ne u rofi h rn ma tnsis . Mielogrnffn que m uestra urta ec tasia in tl'lI sa d el a dura pro vocada por nc u rof'i b rom a u»,»,
FIGURA 10.33. .\1 e l ~i s hI S i s e n go ta s e n el SNC. A. La s im ágen es ~a g i l a k'~ potcuc iudas e n T I de la línea me di a y rcul znda s obtenida s desde el c e re b ro mues tran un ns tro cir oma pilucüico juvenil s u prasclur ttlechn¡ con uuu m c tüstu sts q ue ha alca nzado las a mígd a las ccre bclo sa s a u-aves del L e R (¡Jill/ la S dt 'l1ccha ). H. Im a ge n sagit all um bar poten ciad a e n T I realzada co n co n trasIl.' que muestra uu gra n nódu lo mctast ásl co subara cno idvo pcu d l' ll":h, de 1.5
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Neurorrad;ología
FIGURA 10.34. j\ l l' l¡í s la s is Intrutecale s . I ~l !'o mi dl)g: r:lfías lau-r...d (Al y an tcro po s tc rior ( B) m ue s tran múl tiples defecto s de rc plcción nodular dentro del es pa cio s u barac noidco 01('(,'/ /(/), com pat i· blcs co n m e t ást as is lcptom cningca s nod ularcs. en es te caso de u n
carc inoma tic pulmón .
g ra m a s co n T e. L¡\ RM rea lza da co n ga d o lin io es la m ejor técn ica d e image n pa ra el c ribad o c n la actualidad , ~:a q Ul' S I,.' u-ata de un m étodon o in vusivo ( Fig. 10.35 ). A veces, la s lá m ina s finn sy ho tu ogén cax d e cé lu las tu m o ra les int ra teca les q u e lo s a na to mo pa tó!ogo s d es cr ib en co mo un «rec ubrimicm o de azúca r» d e la m édula y la s raíces so n d ifíci les d e det ect ar e n lo s m iclogram as. po rqu e no ex is te u na m a sa di scre ta . El d ia gn ó sti co d ife re nc ial d e la s le p to m e ni nge s eng ro sada s (paq u im culug ü ¡s) in cluye la me ni ng itis carelnom ntosa y la meni ngitis Infeccios a . lo s esta dos posrinfccci osos, co m o el s índ ro m e d e Gu illai n-Ba rré y la arac no idi ti s in fla mat o ri a d el pa cien te postc pcru do . En el pa ci e n te in m un o co m p ro m et ido , el r eal c e le p to m e n ín ge o difu so re quiere vl a náli sis d el LCR pa ra di st in gu ir on u-e un tu m o r y u na in fecci ó n . La sa n g rc d e l es pac io s u ha ra c no id eo se ve r" h ipc r¡ n te nsa eu la s Im áge nes po tenciad a s e n T I , Y e n el pe r-íodo posto pera to r io in m e di at o es e s e n c ia l o b tener im á gen es a n tes d e la inyecc ió n d e ga doli n io pa ra ga ra n t iza r q ue los res tos d e m cta hcmo globina no se co nf u nd e n co n m c t ástu s is e n go tas qu e se real za n . La sa n gre s u bu rac noi dcu y s u bd u ral d e l ca na l es pina l p ro voca la irri ta c i ón y rea lce d e la s lcp to m cningcs . lo q ue a u me n ta aú n m á s la co n fusi ón d e la im a gen o b ten ida e n el po st o pe ra torio pa ra «d esca r ta r la s
FIGURA 10.35, :\.1 c n in ¡.:: i l is cnrc íno m a t o sa . A. Imuge n sag ita l pot e nc iud a en T i no n..-alzudu c.'11 es ta pa c ie nt e con c á ncer d e ma ma 4 11l' no m ucs t rt l alt era c ion es. U. La im a gen n:a l /.ad ~l co n co n tras te a la a lt u ra de l co no m ues tra l ám ina s Finas de u n tu mor que Sl' re al za q ue rec ubre la m éd u la es p ina l d ista l y la cola d e ca hallo
m e tá stas is e n g o ta s ... Estas difi cu lt ad e s se e vit a n fá c ilment e ob te n ie ndo u n e s tu d io de RJ\1 co n ga d o lin io e n el preoperatoric d e la co lu m na d e c ua lq u ie r paci en te con ri esgo d e te ne r m c t..i s ta s is e s p ina le s e n go la s , co m o s o n lo s ni ño s co n u n m cd u lo b las to ma. Una ve z q u e el ni ñ o e s tá sc d acl ov se h a n o bt en ido la s im á g enes po s co nu-a stc d el pa ré nqu im a ce re b ra l. sólo se tard a rán o tros 15 m inuto s m á s e n o b te ner un es t ud io e s p ina l co m p le to , m á s o m e nos , lo q ue aho r-rará m uc ho s p roblema s e n e l po st o pcra to r io cu a nd o el cas o requiera una cs ta di fic ación p re via a la q u imiot ernp¡a y ra dioterap ia a dy u va n te s .
Enfermedades no degenerBtivas de la médula espinal
M asas ex tra du ra les ,\lell;";lm.is . La neoplavia es la segu nda ca usa m ás Irecucnte de.' masa ext radural . d espués las hc rn inc ic ncs disca lcs y o tro s procesos degenera tivos. aunque la s in fecciones PUl'den SU pC.'I "'1r a la s ne o plasia s cnlos paci entes inrnunosuprim id o s y en a lg u nas partes del mund o . como o r igen de u n efecto d e masa ex trad u ra l. Lo s rumon..-s vert ebrales primarios, C 0 ll10 10:-' cordo rna s . los tumores de célu la s g iga n tes. los he mang iomas y los sa rc omas, se co m porta n co m o c ua lquicr ot ra masa cxtradural en té rminos de halla zgos m idográ ficos, y d eben ICIll.' J"SC en cuenta a la ho ra de establecer un di a gn óstico dif...-n..-nci a l. Si n embargo. la neoplasia exn...,durul m ús fn..-cuc ntc es la disem inació n mcrast ási ca de los tumores súliuo !'o, co rno los carci no mas de mama, pu lrn ón y próstata . La mavorfa de la s met ást asis. igual 411t." la s infecdones, alca nz an las vértebras po r diseminaci ón hemat ógc na , au nq ue el ca rci no ma de pró st a ta asci ende pre ferentemente ha cia la rq:!:ic')Jl lu m ba r a t ravés del plexo venoso d e Ba tso n . La médula úSt.'a vert ebral . al igual que el h íg;:ld o~' los pul mo nes , " fiitn llt una gra n ca n tida d de san gre...· , ~· es u n terren o fér-t il pa ra los depósi tos rnetastás icos. A m ed id a qu e c rece n estos de pósitos . su s tit uye n a la médu la c"Jse..·a no r-mal que co tuicnc u na ca ntida d co ns idera hit: de g ra sa y q ue Sl' ve hi pcri n re nsa en la s imágenes po le ncia da s en T I. Po r 11.1 1110 , la s m e tás tas is apa recen co rno zo na s hipo iru c nsus c u la s im ág e nes pote nci a d as e n T I 0(..'01110 zo nas hipcruucnsas en T2 , deb ido a su co nte nido mayo r de ngua qll l.' de grnsu. El cá nce r de prós ta ta y o tras m ct ;:bl a sis de nsament e csclcróricus pue de n te ner un aspec to al go co n[u vo e n la R~1. a m enos que xc recuerde q ue la s áreas d e inte nsa esclerosis C')St..'ól pueden St..·I' hipoiru ensas e n tOC.!;:lS la s se c uencias. i li slú r ica m e nt c , las imáge nes potencia d as e n T I no !l.·alzadas era n el pilar pa ra la eva luac ión del C UC'110 \'C'llehra l, pero .u.:lua lm e..· n te las secu e ncias T11ás moc.it..·rnas qut..· proporcionan distintos cfe..'Ctos l'n T2 so n m á s sl'nsihk's p'U"i:1 dt.' lect ;:u'la patología dl' la médu la ó sea , Las \'(.·rsior1l's l"ápidóls d l.' la s léc nkas ST I R y FS E e n T2 c o n sa tlll'a ciú n gl"i:,sa son idl"..a1 es P;:lI"i:' aument ar d aspt.'cto l1am"ltivo dl'la Jnt:du la úst.·a anormal ( Fig, 10 ,36; \', Fig . 10.43 ), Igu a l qUl' StlCl"!t.· co n o tms mct ;:íst asi s, existe ne ov as culaliJ.,.l. ciún p'U"i:1
oc
FIGURA 10.36. Uifu si {HI rest r in gid a de nlro d e u n a m el á s t a s is n 'I'If..'hnl l . ,\. Lol image n pOll'nc iada l~n T I 11111e:o. tl'a la ill fi !tnll"ic'ln I:o lll p lelól d e: 1.1 I11l;d ub {¡:-.t.' a l'll l A , con un a h' lropu l:o.iún len ' lit.' b [lC)!'l' ió n po:o.ll'l·jcwL!l'l a \'l' l1l'hr.ll·n d l'alml esp illól !. n . l ma ge n POlc..'l ll"iad.l l·n T2 qm' I11 llestra u na h ipl'l inll' lls idad p n ,' \'isi h ll', C, Kl'akl" d ifu so des pu¿'s d c..' hl .u.lm ini st ra c i()n til' !,!.l li o li ll i n . 1>. La im a gen dc: d i fusió n l11uestru u n íHlIll l' lllo d l" la sl'Í'Ia l d e b ido u la re s l r k d6n de la d ilu siún li d a g u a , q lll' es p retiu lll ina ll ll'm cnl e in l ran ' l u la r, d t'lItro lil' la s cé lu las 11I m u ra ll' :o. qUl' rodl'u ll d l'S Il
301
irri ga r la masa rnetast ásica expa ns iva vertebral . m o tivo por el cual las met á st asis vert ebrales se realzan int ensa me n te a u nq ue ell o redu ce el co mrasrc de imagen frente u );:1 gra sa de fo nd o ( Fig . 10.4 ), arncn os que sc ur ilicelu sa turaci ón g ra sa. Las met á s tas~ d eben apa recer lupcrintenscs a l u rilizar las imágenes de eco g rad ien te rápida s. pero los efectos de s usceptib ilidad procedentes d e la s trabéculas úSl'as redu cc n el co ntra ste de im a gen , porlo q ue e.. ' stas secuencias no son tan ú t iles . En los prime ros estu dios. la s im áge ne s d e difusión o frecí an resultad os muy p,'oml·tl'd ores l1 , En tcorta . la s frncrura s pOI' co m pres i ón m a lig na se ve rí an bi-illantcs e n ellas debido a la rest ricción d e la d ifu sión de la s cé lulas tumoI'ales infill rant es ( Fig . 10,37 ); portanto. es te e fec to está ausente e n las fra ctu ras benignas y o s tco po rót ic us. e n la s que.." se puede e nco n tra r un aumento de l a gua cxtracclular; Po r desgracia , las vért ebras infi ltradas p u ed e n mostrar área s de fra ctu ra ta nto tumoral (dixmhu«... ióu del coe fici en to de d ifu sió n apare n te} co m o Il pa lo lógica s lt (aumento del coe fic ie n te de difu s ión apare nt e) . lo qu c in trodu ce co nfusi ón e n la imagen . Una \'l' l. que el tUTll OI' ha infi ltrado la e..' 0I1icOl I, se puede produ cir la e xtc nsi ón hac ia el e s pac io cpid ural , ('(uno la TB . y d Iin fOlna , que..' plll'd l' Ie..' nl'r u na infil tra ci ón l' p id llra l muy e , tl' usa , E.l'tt-" S;ó ll direcla lit- "" 1""' (J r IJlI ra e.'1/Jillal. Lo s lultlore..'s n 't ro pe li tOT1l'ól lt..·S y ml'diaSlíni l'os pllede...·n innu lir lól co lu m na \'cllehral y d l'¡lIla l es p ina l po r e..· xll'nsión di re..·c-
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Neurorradiología
FIGURA 10,37. Va lor de la re cupe ra ci ó n d e la in ve rai ún c n la ev a lu aci ón d e l'IS m c nl st as¡ s . Paciente qu e tenia un carcinoma de.' ma ma . A, U\S vértebras e2 v C3 se muest ran hipcrint cnsa s como c OIl Se..'C llC.· IK i;;\ de la rad io icn;pia : C4 Ulec/Ill ) es ba stante hipcin tcnsa. lo que plantea la duda de IHdÚsl
ta o El nc uro bl as tom u
~'
o tro s tu mo res s im ilares como el
gu ng lfo nc u ro ma v e l ga ngli() n curoh la s tom a se origina n d e
lo s re m a nent es nervio sos pa ru cs pi nal cs pruui t ivos. q lle son s imi la res a los n e u rob la st os fetales , Estos ru m o re s afec ta n a me nudo al cana l es pina l, por exte ns ió n a tra vés d e los ag ujeros d e co nj u nción ( Figs. 10 .4 1 y 10.42). Cualqu ier tu m o r paraes pi na l puede tener este mismo com po rtami en to , incl u idos lo s lin fo m a s . los tu m o res pu lm o nares a p ica lcs ( tu mores d e Pa nco ast) y vari os carcinomas y sa rco mas re troperito nea les y m ed iastín icos . Los proceso s Il em a t o ió gic o.'i IIUlligrw.'i <.j lll' a fcc tan a la co lum na so n la le uce m ia , el m icloma y elli nfo m a, Las le u· cemias ~d te n\ll el aspec to d e las vé rte bras co n u n patl'(>11 ca ra c teríst ico d e sus t itució n d ifu sa y hom ogénea d l' la m édu la ÓSl'a por el t um o r (Fig , 10 .4 3 : \'. tam bi é n Fig. 10 ,67 ). Los infil trado s leucé mkos s()lidos, o ciu romas, p Ul'd t.' n a fecta r u l es pac io cp id u ra l y ca us ar comprt.'si() n nll'd u la r. Se h a n rea li zad o es tu d ios d e seg u im ie nto del aspl'c to de..' la m édu la en la RJ\l de esto s pacit.'n tt.'s 1111,día n·
te la q ui mi o tct'ap iu de ind ucci ón . ra d iació n . tra s pl u nt c de m éd u la ósea y repob la ci ón C OI1 c élu la s medul ares norm ales . p roced imi e nt os tod os ellos pu blicad os y qu e m e re cela pe na re visa r c ua ndo se eva lú a n es tos ca sos ( Flg . 10.44 )20, E l mieloma m últiple pued e p rcsc nt nrs c co rn o 1II 1Ol h lpoi nt c nsid ad difusa ." homogénea e n la colu m na e n T I , pero m ás ha b it ua lm e nt e m ues tra les iones foca les m úlrip ies (Fig. 10 .40 ), Lo s plas m oc ito mas so lita r ios SL' e nc uen tra n en la list a d e di agnósti co di fe rencial d e las v érteb ra s p la n as (c ue rpo ve rte b ra l to ta lm e n te co la psad o) j un to a l gra n u lo m u l'()sin6 fil(), la leu cemia y la o st co po roxis impo rla lllc n . En la s gunu u ag ra ffus ósea s co n tcc ncci o pued e n pasa r dcs a pcrcihklns la s les ion es del m ic lo mn . q ue a me n udo so n «iuuc tivas . rnct a ból lcn m c n u-, hac ie nd o q ue la RM de column a se a u na t éc n ica (!L' im age n út il d e «c rl hado » e ulos pacie n tes co n rn iclo m a . en la práct ica cl íu ica. l.a m íclo '[íbros is se prese n ta como u na m éd ul a ósc u m uy hi po iru e n sa e n las imáge nes pot enci a da s c n TI q ue SigUL' sie n do h ipo int c nsn e n T 2 po rqu t.' c xis te un tej id o fib roso «seco » en lug ur de u n tu mo r «h úmed o » q ue re m pla za la médula óscu (Fi g. 10 .45). Los pac ien tes (JU L' t icncn h e m ogl o b inopa t ías , corno la a ne m ia d e cé lu las fa lc ifo rmes. p ued en tene r á re a s (k, lu-m u to po vcs ¡s cx tra rncd u ln r que a m enud o son paracsp ínalcs y q ue pu ede n in filtrar el ca na l m edul a r ca usa ndo co m presi ón m cdu lu r, El li,,( o lll ll es ot ro tu m or «h c nu u o lóg tco » q ue ti ene ma nifestac ion es e n la im a ge n po r su est ru c tu r-a p ro te ica <.JUt.' p ued e n util iza rs e (~' qUL', d e hech o , SL' hall u t ilizad o ) co rno hase pa ra ela bo ra r 1I 1OIIOgrafías co m p le tas, Los t ipo s Il O hodg kini a n o y d e cé lu las B p redo mi n a n en e l S NC. Más del 30% d e los lin fomas s istém ico s ticuv n m an ifes tac io nes óseas, y la u fccruc ióu es p in a l suele ser secu n dar-in en lugar de prim a r ia , Las m a sa s tu mo ra les pu ed en se r in ua c vp inal cx, pnra csp ina lcs o a mbas (cx tru d urn l > in u'a clura l » in rrum cd ul a r) . La com p res ió n m edular L'S u n stnt o m u d e prese n tación frec ue nte ( Hg. 10 .46 ). I.a s m a sas c p idu rn lcs y paraespinales suelen ser m ás exte ns as q ue las m e t ástas is d e tum o res sólidos, y pued en s im ul ar el as pcclo d e u na infecci ón cpid ura l. Lo s li n fo m as q ue afec ta n a l me d ias tin o y al re tro peri to nc o p ued en invadir insi d iosame nte el cana) espinal a través de lo s aguj eros d e co n ju nción , Co mo la Te sigue sie ndo la técni ca de elecc ión pa ra el co n u-ol cvoluti vo d cl li nforna en el tórax y el a bdomen . es fácil <.j UL' pa se d esa pe rc ibi d a la e xte ns ió n intraespina l su til. y tod o paciente co n lin fo rn a y dol o r de espal da debe ser evalu a d o co n u na Rl'vl ( Elg. 10 .47 ).
ENFERMEDADES VASCULARES
t nt arto de la m éd u la e...spinu], La s e níerrnedades vasc u lnre s d e la colu mna y de la m éd u la es p ina l p uede n c la s ifica rse e n in fa rto s IllL·dul arL's .v mal fol"ln aciont.'s \'a scu la res. El «ictu s » es pinal es bas tan tt.' ra ro cn com pa racic)n co n Jos acci de n tcs cc rebro\'asclllares. L~\ s ituaci(lll d ásiL'a es la de Ull paciente qUl' q Ul'da pa ral i/.ado (ksp ué s de u na ci l1lgía torácica m ayo r. por ejc m plo, po r la rcpnl'a ci ú n dc u n a nl'Urisma aórt ico tonícico 2.l. Los st.'gme lltus llled u la rL's a fccla do s a pa recen h ip e r int c nso s c n la s im ágt.' ne s pot enciada s en T2, sim ila l'cs a u n infart o ct.~ rd) m l , sl'g u id o de la apa ri ci(l n d e m ie lom a la ci a . La s us ta nci a g ri s es p ina l d e u n
Enfermedades no degenerativas de la médula espinal
303
FIGURA 10.38. F rac t ura ben ign a p or compr e si ón . ¡\, Radiog rafías s fm plc s q ue muestra n un a fra c tu ra 1'01' com p re sión d e L 1 Ult'c/Ill ). El Cl U: '110 ver tebra l muestra mm d eformidad clási ca en
cu ña . co n una pérdida oc la alt u ra mayor en la zon a ant erior q ue en b zo na pos terior; y ped ículos co nservados e n la p ro yección a n re ro pos tc rio r (no presentada ). Este aspec to es sos pe choso de un a fra ctu ra beni gna po r co m p resió n. 8 . La R ,\ 1 sag ita l e n TI mu es tra u na se ña l co n servad a d e la m édula ó sea de la vértebra afec tada (/1t'c1ICl) , lo qu e con fi rm a la ca usa be ni gn a dcl u fra ctura por com presi ón. por ejem p lo por ostcoporos!s.
FIGURA 10.39. Ca rci noma d e pulmón m cta sl ásico con fra ctura patológica. A. La imagen obteni da a n tes del co n tra ste mu es tra mu ch as de las ca rac tc rtst lcas d e la a fectació n met a st ásica , co mo un a in flltra cl ón completa de las vérteb ras afectadas y la co nse rva ción del di sco. B. 1..:1 Ima gen o btenid a des p ués de l co n tras te m ue sn-a que la a fec taci ó n e pidurn l (f lechas ) es tá lim ita d a p rin ci pa lm ente a la a ltu ra d e la s vérte b ras afec ta das y que no existe realce c n varios seg me n tos de los ligamen to s lo ngitud ina les a n terior y po st erior; co m o :-;1..' observa a menudo en una in fección . Co m páre se es l e cas o CO II el p rese ntad o e n la Figu ra 10. 15, qu e m u estra un absceso e pid uru l clá sico .
FIGURA 10.40. M icl nma m últip le . Imágenes de R~1 sagit a l (¡\) y ax ia l (B) q ue mu est ran vari a s ca rac te r ts ric a s asoci adas co n la in filt ra ción n eo pl ás ica d e UIUI vé rt ebra mediotorá c icu (j1('ch a g n U/d e). L~I vértebra a fecta da l'st á com ple ta mente alt erada, con conse rvac ión de los d lscos . y la masa cpi<.1u I
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Neurorrad;olog;a
FIGURA 10.41. Nc urob lastoma . ,\ . Pacient e qu e acudió co n fl acidez de la s ex tre midades infcrio-
res y un a masa to rácica pa rac s pin a l a pica l (flechas ). R. La miclopat fn se explica fácil me nte por la compresi ón medu la r (llt'e/ms) ca usad a por un ncu ro bla s tom a q ue in filt ra el ca na l espina l a rrn vés de va rio s aguj eros d e co nju nci ó n tpuntas dt,/lt·e/ ItI).
in fa r to se real za e n m ayo r g ra d o que la su sta ncia bl an ca , igu a l q ue s u cede en e l ce re b ro ( Fig. I 0 .48)·H . Es to s re su ltados e ra n di fícil es d e eva lua r u n tes d e la llegada d e la RM, c u a nd o e l d ia gn ó sti co se es ta b lecía norm a lme nte sólo a partir d e lo s s ig nos c lí nicos . Evid e nt emen te. c u a n d o el pa ci e nt e a pa rece parap léj ic o e n la sa la de r ecuperació n d esp ués d e un a c iru g ía aó r t ica no req u ie re es tudios más profu nd os para valorar la posib ilidad d e un infarto rncdular. Si n e mba rgo , los ca so s e n lo s que la e n fe r med ad a terosclcró tica o u na e n fe r meda d degen erati va im po r ta n te ca usa n infartos trombocm bóli co s m ed u la res son m á s su tiles , 'y los Infa rtos deben introdu ci rse e n el di a gnostico d iferencial de lo d a mi e lopat ía no explica da .
J\fAl' esp inal. El ictus es p ina l tam bi é n pu ede es ta r n-lacionado co n la s MAV es p in a les . Est a s les io nes forma n u n ca m po de c rec ie n te in terés po r d o s ra zon es . E n p r im e r lu ga r, e l d e sa rro llo d e la s técn ica s nc u ro a n g io g rá fic us y m icroq u trú rg ica s s upcrselecüvas e in te rve nc io n is tas h an m ejorado n u es tr o s c onoci m ie n tos y e l t rat ami en to d e es tas le s io n es . En seg u n d o lu ga r, la RM h a pe rmiti do u n cri bado má s a mplio d e lo s paci e nt es q ue tie ne n un a m ielo pat ía n o ex p lica da, d ia gn o st icand o m á s pa ci en te s con MAV es p in a les. E n es te caso. la «m a lfo r m aci ó n a rteriove nosa » se ut iliza com o tér mi n o gené r ico qu e a ba rca c ua lqu ier com plejo vascu la r a no rma l; n ecesa r ia m e nt e . S ll us o vio la varios s¡s-
FIGU RA 10.42. Ga n~ lio n c u ro h l .as t u ma . A. Se c ree q ue es te tU l110r es u na form a de IIn tu mo!' del sistema nervioso xim p á rico m{IS «m adura ... o diferen ciada quv un nc uroblas toma. Com parte un a di s uibuci ón pa rucs pin a l vimil a rv la tendencia u ad o pta r u na m urfologfu ..(' 11 reloj d e a rena ... en el ca na l esp in al (/lechas) a través d e lo s agujeros d e co nju nc ió n. B. Obs érve se el realce difus o co n gndo li 11ío.
Enfermedades no degenerati vas de la médula espinal
305
FIGURA 10.44. Trasp lant e d e m édula óse a . En cs t\.' pa ci en te
St'
esta produciendo la re po blación medul a r d l ' SPI Il'S dt.' llll Irasplan l e (k' m édu la ósea. l.a nueva méd u la ÚSl'
FIGURA 10.43. Tres té cnicas d e R.\ 1 u l ili zm h, s p a ra eva luar", m édula úsca e n la leucem ia . A. La imag en pot enciada e n TI muesIra una iufilunción di fusa homog énea dclu llléd tlhl ,lI"\.' \.'~ hipoin tvnsa , Y..t qnc Ia~ n :"' llIlas lcucémica s. rica s en agua . ha ll ~u~ 1 h uid o la g m ~a med ular no rm a l. La médula normal debcrfu H'l"S\.' m {ls bri· llan to lI 11l' el di sco en la s im ágen es co n l' CO cspfu po tenciadas en T I. H. La t écnica dela recuperación dela inversi ón (ST IR) hac e q ue t'~l a med ula "¡lgllad a» brille. C. La recu peración d e la inversión PI'Od uce el mi smo efec to que la ST IR co nven cio na l en un a fra cci ón de tiempo. (Cort csfa del 1>.: Rahul Mch ta , Stanford. CA.)
te nsa e n la s im ág en es P(ucu ciadu s vn T I, ha coloni zado la s (1l"l' aS de la s vért ebra s udvacc nt cs a !l IS plal illos vcrtcbru lcs (jlt>c'/Illl. )1m ba blc m cnt c d e b id o al rico aport e a rt eria l d e cs l:l ~ regio n es . Los cen tro s dclus vé rt ebras (puI/ta.,· tlt' flech a ) mucsuun m en o s crecímiento in tern o ac tivo nu evo e n vl In teri o r d e ti m édula y más g ra sa y. e n consecuen cia. se ve bt-illaut c en la ~ Im ..'lg l' ll e:'o> po te nciad as e n TI .
oc
lema s de c la s ificac i ón d e la s f\,·1AV es pinal es. bas ta n te co mpli cad o s , e n lo s que la s Mi\V ve rdade ras represe nt an un su bt ipo es pec ífico. S i se d ese a UIl co mc ruu r¡c má s detall ado, se re comienda el excelen te artíc u lo 1Il.' Rc scnblu rn el a 125. CO Ill O prlmcm c prox hnac l ón sobre este tema , va le la pen a vo lve r a la pre gunt a in icial q ue d ebert arnos hacernos a l enco nt ra r un a lesión es p ina l: ¿s u loca liza ci ón es i n tra m ed ul ar, inu-ad ural y cxuu mcd ula r o ex trad u ra l? Aun qu e S~ tra ta de una sim p lificación ex cesi va, es te a bo rdaje pc rmire u n bue n a ná lis is ini cial d e la s MAV es p ina les. La s ,UAV intramedulares tie nen un «n idu s» co ng én ito tic vaso s ano rma les e n el interio r d e la s us ta ncia me d u la r qu e l ..uu sa s ín to m as sec u n d ari os a h e morra g ia o isq ue mia debido a u n fe nó me no d e roho. Es ta s lesion es se p resentan norm al m e n te e n paci en tes jóvenes co n he m o rrag ia . qu e ca usa u na pa raparcsiu agud a . Algunas lesio nes so n d e a lto Flu jo. co n vacíos vis ib les d e se ña l e n e ! inte ri o r d e la su sla nda m edular (Fig . 10 .4 9 ). Ot ra s lesi ones es capan a la d et ección . incluso c u a nd o se utili za la angt ogtnffu . y so n s im ila res a la s malfo rma ci o n es va scul a re s ca ve r no sas
FIGURA 10.45. ,\ I ic lo ri h ro s is , Est e pa cient e rk-nc una mécl uln ósea rnu.... hipointcn sn en es la"i inulgc ncs potcu cindns en T I, dcbi do a u na lIlid()nb1"O"i i~ ,l)u \.' ha "i ll.slillli d o ln tu édulu e rilro POYl'1k ... normal . La m éd u la Ú~ l'¡l se u uuu cn ía hipoh ucnsn 1.' 11 las illl;l gl' ll l' S po tenciadas en T2 , ....a que no cx ivtc aument o de agu a C I1 es ta a feeción medular; Obsérvese 1,: 1"bSl"l' M) vpidurnl quc St.' rl' a l za (flecha...).
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Neurorradiologia
FIGURA 10.46. Lin fom a . A. La imagen sa git a l pot en cia da e n T I mu exuu u na g ru n m usu nu.-. dia stfnica PO SIc:riOl" (¡JlI llla.o¡ de j lt,clUI) con infil rración de un c uerpo vcrtcb rulmcd io torú cico (jlt'c/ ItI ). B. La imagen n-dal mucstrn la m édula esp ina l (fledw) y 1.-,1 g ra d o de compres ión. C. Una im a gen corona l mues tra perf ec ta ment e e l alca nce c ra nco ca uda l d e 1 ~¡ a fect aci ón d el ca na l es p ina l (/1t' cllas l. El lin fo m a advacent c a la co lu m na s ie m p re es una a m en aza de com pres ión medul ar;
FIGURA 10.4 7. Li n fu ma qu e infilt r a el c a n a l es p in a l: p ro b le ma s d e vísu all z nct éu e n la T e , A, Este pa c ie n te 'l ile ten ía u n llnfomu se cs tu dic'. pc ll" u n dolo r d e es pal da d e n ue va a parici ón. L. ufcc tuc ión l"l' II ~¡ 1 izq uie rd a l 'S evid e n te (j leclla bl anca) y ta m bi én se o bse rva la infi ltra c ión d el pso a s izq uie rd o (]111 11/(/ ch' ll ech(/) , L . a fec taci ón lid ca na l l's pi uu l (Ileclla Ctl " '(l e/a ) l's dude Isa , a unq ue se va le1I"t.' tv tro spe c tiva m e n te . B.. La s i m ágc ncs d e Rtl.1 mucsnn n cla ramc nte la a fect a ción de l can a l es pi na l Ulce/m .'i ), La RJ\1es e l cs tud io d e elecci ón e n lo d o pacien te con u n rumor pa rnespi ua l q ue ac u d a co n d o lo r d e espa lda ,
Enfermedades no degenerati vas de la médula espinal
FIGURA 10.48. Ictus e s p in a l, E...le..' paciente qu e h ahia ac udid o co n un a tn ic lopat fa a guda pre... e..·III ~' u na lnpc rfnt c u... idnd en la m édul a ccrvicul e n la ... iuuigcncs po tenci a d a ... e n '1'2. La illl~i ge..' n l· '" ...a gi lal (,\) .\' axia l ( U) o b te ni d a d e... p ué... d el co n tra ... n- m ue ...· t rnn e l n..-alce de la ...u st an ci a gri s ce n tral (l l a / llI s ) , un ... ig no muv ...o ... pcc ho-,o de infurt o .
,
FIGURA 10.49. .\lalfonn ación artcr'iovcuosu Inrramcdulnr (.\1r\ V) . La s illla ge..'nl· ~ ....lg ilall·... con de n... idad prot ónica (,\ ) v po tenciada r-u T2 (B lm uc . .nun vnrb», '~ ll"íl l'" d e ...vúal w rpcnn-a nt c... d entro de la mé d ula esp inal rncdiotorúcica (Jlt'c/¡a),l"l lln pa li h lc con u na ¡\t,\ \, irnm mcd u lnr; Ta mhícu "'l' observan va..os de drenajelarg o- en e l e... pa l'io ... ubnracnoideo (¡JI//lltl.' de jlt'cJUl l. C. l ln ¡¡ll g i ()gl '~lIll a de col um na en el que se in vcct ó cl co uuu ... te e n la a rt e ri a in tcrco... ta l izq uierda cu T ~ cou flrm a lo ... hall a zgo ... de la KM, (COl1 e..·...ía de l IJI: Gran t l lievhima . Univc rs ily DI' Cali forn ia . S~1I 1 FI" II H.-'isn d
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Neurorradiología
cere b rales. La RM es la téc n ica de lrnagcn de e lecció n pa ra s u diagn óst ico ( Fig. 10. 50 ). La s MAl' extramednlares est án simad ns e n la p iam ad re u e n la duram a d re. Cua ndo es tá n e n l ' S W ú ltima localizaci ón . pue de n ser ba stante la tera les co n respect o a la méd ula . igua l q u e la s va inas d e la s ra íc e s ne r vio sa s . L" les i ón co ns is te norma lrncnt e e n un a físt u la a ncriovc- nosu (un a co nex ió n d irect a c n t re u na arte ria." una vena s in la ex isten ci a d e un n id u -, intermedi o d e vasc ula urra conu én itn men te a normn ll-". La e ntrada a rt e ria l d ire c ta de OUJo e n el s is te ma ve noso lo cal a través d e la fís t ul a , q ue no se ha e n lc n tcci do po r la rcs ist cn c ia d el le c ho ca pi la r, eleva la p re si ón d ent ro d el plexo venoso co ro n a l LJlI l' d ren a la méd ul a es pi na l. qu e 110 co u t le ne válvu las ( Fig. 10 .5 1). La s fís tu la s artcriovc nosus du ra lcs ( FAV D) c a usa n sínto mas po r la hip ert en si ón ve nos a :-. la co nges t i ón de la m edula co n ede ma . Es te ede m a se p ue de d e tect ar e n la Rl\·1 com o u na hiperiru ensid ad en T2, no rmalmente co n u n eng ro sam iento del co no (v, Pig. 10, 531\ ), q ue a me nu do SL' rea lza . La razón de es te rea lce me d ular en la s FAVD no SI.' conoce co n deta lle, pero parece serconsecuencia de la rotura de la ba rre ra hem a tocncc lñli ca debi da a un infa rt o c ró ni co o a a lg u na clase d e fen óme no de pérd ida ca p ilar sec u nda r ia a la hi pe rt en si ón venosa. Co n inde pend e nc ia d e la ex p lica ci ón. el re al c e d e la m édul a c s p iua l c n la s FAVD e s ot ra razó n rnüs para o bte ne r im áge nes d es pué s d e la adm in isn-a c i ón d e co n tras te 1..' 11 c ua lq u ie r pa ci en te qUL' presente una ru iclo pa tfu de o rigen inexplicado . Lo s va so s d ilat a d o s d e los plex o s H: 1l0S0 S corona les a VL'l'l'S pueden ObSl'IYa l'~1' en la R ~'1. pe l"o el res ultado dopend e ba sta nt e de lu técn ico utili zad a . E n los sis te m as de irna ge n m ás u ut lguos. el fl uj o del LCR no rmal crea ba vac íos d e flujo tub ula res que sim ulaban vasov , con lo que SL' o b ten ían
~
Físt ula arte ríoÍlenosa du ral
)
r Fístula arteriovenosa dural
FIGURA 10.5 1. Anatom ía de [a ffs t nl u u rte rl u vc n o sa d u ra! es p ina l. La físlula l'S un a conexión directa anonualcu u-c un a
lJlll·, '1 su
ex p lo rac iones fal sa s po sütvas ( Fig. 10.52) , La u ti l fznc ióu d c
FIG URA 10,50, Mal fn n mu: ic'm \'asl: u la.- o cu lt a . S I.' nbsl.· r"ú 01 141 I o n" illln:Il11I..'Jular d I..' h ip o illll'l1si d ad 1..'11 loda s In s SI.'l' llI..' J1l'ias , (11..'1"0 fu I." má ... p rom inl..·1I11..' 1..'11 ...' 1:1 "'l·l'tll.'llCia (k, I.'eo dI.' g rad il.· J1 II.· (/lIT/m) . En la RtIot .... 1.'1\ la an gitlgra ffa JJII S I.' obsl.'r \':\l"On ""1M)' anormal l..'s , lo qu l.· 1.'''0 n .lJllp¡llib ll.' 1..' 011 u lla l1 wlfon n :lci ó n \'a scul nl' oculla , qUl' ' l..' n Jllfin n ó I..'tJII la (·il"lIg í.1,
di st intas téc n ica s de su p resió n del m o vimi en to ha reducido es te p rohl cma . ~ . la se ns ibi lid a d (k, la fUv1 pa ra d et e c ta r es tas peq ueñ a s ve nas ha m ej o ra d o en la ~lc t u a l i d a d :?7 , Ant e un a R¡'vl du dosa , la exploración nlt crnmi va. un a cs pcc ie dl' n ng iogral"ia l·s p ina l. cs la mi d ognt l"ia s im p ll' IClr¡Í l'i (' ~l l'on do si s a ltas . La s ve nas d ilatadas <..I e l p le xo n "IlOso corona l apa l'CCl'1l c o m o (k·k·dos de ¡·e p ll'c i()n SCrpl' IlII.'a n les e n e l es paci o s u hanlcno ideo d orsa l cll la miL'lo graría ( Fig, 10 .5 3 (3 ), O t ra \·... Illnjn m ás '.1 ... la mil' lo g rafía l'S la p o si hili d nd d e idl'n tifica r ull a \'L'll a al'lcria li zada p ri · mari a a li me llt ada por la fístula , un a si tua c il'lI1 qu c pUl.'d e faci lit a r mu c ho al a ng iogra fis ta la h llsqll L'd a d c la fu e nle a ne ria l de la fís tu la ( F ig , 10 .53C). Ac ttla lllll' nte , la
MALFORMACIONES CONGÉNITAS La RM se ha cOIl\"er ti do e n la pr incipal t'¿c ni ca (!l' illlagl."n pa ra el c stud io dl' n iJlus na cidos co n dd l'c los d l" l l"j l' I1I" U -
Enfermedades no degenerativas de la médula espinal
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FIGURA 10.52. Re sult ados fa lsos p o s it ivo s frc n1e a verd ad e r o s positivo s c n un a ve na e spin a l d ila tada . A_La s im ágenes sa git alcs poten ciada s e n T 2 m ue st ran m ú lt ip les \':lI,:ío' de señ al tub ula r largos e n el espacio su ba ra c noidco (Jlt'C/lll ) s in ed em a m edu lar: n . Las Im ág enes a xial es muestra n lo s va c ío s d e flu jo q ue so n m á s p ro mine nt es e n la s ca ra s la te ra les dela m édu la cs piun l (/lt·cJUl_ 'i), á reas d e máx im a velocida d d e la pu lsa c ión de l l.Ck . Todo s lo s va cíos d e la se úul que st.' o bservan aq u í se d eben a la pulsaci ón d el l.C R 'Y 110 a I Hl O :-' \''1 :-'0 .''; anortua lc-, en d l.'spa cio s ubarac uoi dco . La im a ge n se rep it i ó co n xinc ro nizac ión curd lac a y t.'SI.lS «uh e tuci une s » dcsu purccic ro n . Segu ndo p a ci en te : C. 1"::1 im agen sag ita l pote nci ad a e n T2 m ue s u u vacíos de señ a l scrpcn tcaut cs y d ilatado s e n e l es pa cio subaruc noidco (j lecJUls) , 1>, [k la llt.' d t.' un cort e advuccn w q uc 1I11 1t.':-. l r a lo s \'a so s a normale s ta n to en las C411-a!'> d o rsa l CC)!110 ventra l dcln m édula cs p iuul (/!t'e/lCIs l. E . hu agcn o bt en id a d t'Spué s d e la adm ini strac ión tl t ' gud oli ni o que m ue s t ra el n-alce de l plexo \ 't ' 110M) corona l
ra l. ta nto s i a fec ta n a l ce re b ro co m o a la co lu m na, La s mul forrn nc ic ucs ce rebra les pcd iáui ru s. ju n to C ( H l las mal fo r maciones co m bina d a s d e cere b ro y co lu m na d e l s in d rom e d e Chi u r¡ 11, se co me n ta n C O Il m á s d et a lle e n e l Ca pítulo 8 {v, I' igs. 8.30. 8 .3 1 ~. 8.33). El s índ ro me de Chi,, · ri I S L' ha mencio nado a l co men ta r la s iri ngoh idrorn iclia (v, Ftg. S.32). En csta secc i ón se a borda b reve me n te el res to de p roblem as co ngé n ito s qm.' a fec tan a la col umna, dcstaca ndo aq uello s q ue no so n evide n tes inm ed ia tame nt e tra s el nuc imicn to v q UL' pueden presen ta rs e en la eda d ad ulta , Se reco mienda lee r los tra bajos de Bnrk ovich pa ra cnco n-
trn r un com en ta rlo m á s co m p le to d e estos trasto rno s, que s o n Iác fl mc utc ta u c Olll plejos co rno e- l rC!'ot o dv los te mas qu e se t ra tu n cn cs tc Cup u u lo ju n to x-".
En la co lu m na, lo s de fectos de l tubo m-ural
q U L'
so n
a b iert os o q ue tiene n d efec to s nlt {lIlt."os a so l'"i;,dos !'ol' d ct cc ta n normal men te c u el pcrfodo prcmual cu la l.'co!!rafía , o en e l pa rto, Las alt era c io nes del cierre lid tubo ncural que e s t ún c u b ie r ta s po r p iel i u tac ru so n Ill ÚS s u tiles , ." va ría n
de sd e u n defec to d e fus ión asintonuitl co lit' los e lemen tos posterio res (es pina hífida ocu lta ) hasta un a nclaje med ular g ra n ' co nli po run s l.'s p in aic..,s {Pig . IO.S-O, U na im a ge n vale
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Neurorradiologia
c
....._ _...,¡_.....
FIGURA 70.53. Fístula urtcrt ovcnosa dura! cn la co lu m na . A. Este pa ciente de 45 ~1l1os tcnfa tin a miclopa tfa progresiva . ven esta serie ponderada en '1'2 St.' m ostraba u na hi pc ri nt c nsidad de l cono (Jh·/Itl), com pa tible con edema . L, RM fue dudosa por la presencia de vasos anormales en el espac io su ba racno idco. B. El miclograrnu torácico en decúbito supi no mu csn-a la presencia de vaso-, a no rmales qu e provocan defec tos de repleción e n la col um na de l"O Il I rust e po r-detr á s de la mé du la (]JIII "a .~ dI' fle cha ). El vaso de muvor ta ma ño (Jlf'c! w cw w u /a ) pa rece sa lir de l ca na l espina l in mcdiatumcn tc por debajo del ped ículo T5 izq uierdo Vlt'c.'!ta) .\" co rresponde a un a vena a rt ct-ial iza da nutrida por la ñs tul a. Po r tant o . el mi clogt'aru a !'o ug il.''l'l· la loculi za ci óu a decua da pa n) e m pezar a obt ener la ~lI1¡; i ogra na espinal . e, L~I 'lIl g i og ra fía cxpinalm ucs tra la pre sen c ia dela fístu la dur -a1(flc'C/W /"t'cl a ) y la vena u rtcriulivudu cun iu vcrxlún Fl u jo (/It'e//({ cwvlIda) que ha ca usado la dil at a ción de loLio e l ple xo venoso coron a l (puntas tic ¡lt'('//(¡). Ob sérve se cómo los vasos subaracnoidcos que s e Oh Sl'IY~lIIl'n vl a ugiog ruma v l' 1I el míe logramu son s u pcrpc ni blcs. Compárese co n el diagrama q uv ~ t.' mues tra en la Figura 10,51 ,
Enfermedades no degenerati vas de la medula espinal
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FIGURA 10.54. Li poma e spf n u l. A. l rnugc n s ugi tu l pot en ci a d a e n T I que m uest ra UIl li po m a in uucs pi na l do rsa l (flc-e/m ) c u S I. B . El miclograma a xia l con TC muestra q ue el lipoma di s tal (flt -e/w) I.'S intra tcc al. ro deado por el LCR que se re al za (¡n fil i as de Ilt-c/w) con UII sac ro po sterior iucumpleto (Jlc-c/m c lI n'a d a ). co m pa tible con un a disra fla espinal . Este de fect o se mucstra c-q ucn uu icnmente en la Figu ra 10.55A,
má s que mil pa labras pa ra entender toda la varieda d d e p re s e n ta ci one s d e la d is raf¡a es p ina l. y la Fig ura 10 .55, ad a ptada d e l texto d e Burko vich . s irve co m o in trod ucció n a este te m a tan co mplejo :!'} . Vale la pen a rec o rd ar q ue la s le si one s que se produce n durant e el desarro llo son la causa más frec ue nte de m asas intraespinalcs en pediatría , .\' que se prefiere n la s im á genes potenciadas e n TI para ev alua r lo s deta lles an a tóm icos finos. así como el co m pone m e g raso que se obse rva e n mu c ho s de es to s tmsto rrm s. Po r ta n to , pa ra la ex p lo ració n es tán d ar d e la co lum na en bu sca d e a lterac io nes co ng én ita s e n lo s n iños se in c lu ye n la s im ágen es sag jta lcs y a xia les pote n ciadas en T I. s iend o m en o s im po rt a n te la obtenci ón d e imáge nes potenciadas e n T 2. Si exi s te un «h o y u e lo s a cro » u o t r o d e fe c to d e la piel . se d ebe pone r un m a r cador a d he r id o (c o mo. por ej em plo. u n a c áps u la de vuamina E ) sob re la zona pa ra ga ra n tiza r qu e el d efe ct o se podrá id e mi flca r e n la e xp loraci ó n . ,\féc/u /a anclada . Cuando la m édu la e s tá re a lm e nte anclada . e l co no ten d rá tina posi ci ón baja, e n pa r tic ular a medida que se produce el crecim iento. Antes de d escribir un co n o co mo de posici ó n baja. ha y que record ar qu e el cono d e u n rec i én nacido llega norm almente hasta el seg m e nt o L2 .~' quc ascie nde uno o dos seg men tos verte brales a m edida qu e el ni ño c rece. Puede ser difíci l det e rminar la po s ici ó n exacta de l co n o . ya qu e la s raíces d c la cola d e ca ba llo. e n ca so de a nclaje. fo r m an ti na m a s a de nsa e n el canal lumbar po s te ri o r, o s c urecien do la u nión e n tre el con o y la co la d e ca ba llo (F ig. 10 .56 ). No tod o s lo s d cp ós ilo s d e g ra s a inuudural lurnbares im plic a n u n ancl aje patol óg ico . y pueden o bse rvarse peq ueñ os fibrolipomas e n el filum termi na l e n lo s estu d ios c o n R¡\1 de pacientes c o n u n a posi ci ón n o rm a l del c o n o s in s ín to m a s d e a nclaj e m ed ula r ( Fig . 10 .57 ). Es necesario vigi lar u u na co ho rte d e
es tos p uc ic tu c s a lo la r go d e s u vid a un te s d e q ue e stos fibro lipo m a s se p ueda n ca talogar COJ1lI) hal la zgo inci denta l. ya q ue los s ín to m a s de l ancl aje medu la r puede n Prcse ntarse e n o cas io nes bien entrada la ed ad adulta . Lo s lip o m as int rmn edulu res p uede n verse en pa c te nte s que tien en ca na les es p ina les normal e s o h ífid o s ~'. a l igual quc s uced e en lo s li pomas cere bra le s . pued e n se r ha lla zgo s inc id e nta les , Ha bit ua lm e n te . se trut n de lesi ones to rá ci ca s . m ás fre cuentes e n lo s va ro nes y. c ua n do a purecen s ín to mas. se man ifiestan co n mic lopat In e n UIl ad ulto jo ven (Fig . 10 .58). S i seenc ue n tra n q u ist es . hcrn orrng ja o restos asociados a g ra sa. se debe s os pcc hur un tc mto mn . Los tum ores d crrn oid es y cpidcrmoidc -,a parecen en zo nas in traes pi n alcs . co n un as carac teríst icas d el es t udio de image n sim ila res a las d e s u presentaci ón e n e l cerebro. Amhos C¡¡ S O S se asoci a n co n u -a ctos s in usa lcs d é rmi co s dorsales . La «im p la n ta c ió n cpídcrrnoide» pu ede producirse co m o u na co m plica ci ón infre c ue nte de la p un ci ó n lurn ba r. m o tivo por e l c ual e l bise l de la aguja debe mante nerse e n s u posición d ura nte la pu nció n lu m ba r; Los tern to mas intrae sp in a les so n un a e n t id a d di fe-rent e del te ru tom n s acrococcfgco . una les ió n pcdiatri ca q ue t ie ne un elevado poten ci al m a lig no y q ue se a socia a me n udo con o tms anomalías. S ín drom e d e ree res í ún cuudat. Ha y ot ra s a noma lías sac ras q ue se han a gru pado bajo el término de «s fm lro m c d e reg re s ió n cu ud .. II)). e n el q uc la I.o na di st a l de la col n m n a y el sacro p ueden est ar hi po p l ási co s o au se nt es y e l co no tiene u n a specto recortado ( r ig. 10.59 ). S e cree q ue la regresión ca u da l se debe a u na le s ió n p rod ucida en el m esodermo durante la CU
"ti~ ,
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Nellfofflldiología
Placoda neu ral
Ptacoda neural
I..Jpoma
A
B P
Lipoma
Placada neural
Raíces nerviosas
o
e
Placoda neural
lipoma
E
FIGURA 10.55. Dist rofi a es p in a l. Serie de dibujos tornada del te xto de Ba rk o vic h-" que lluvuupcrfcctumcnt c 1m,distintos aspL'l'lo, de una disraft u e s pi na l. En roda-, csta-, vimacionc c vi vtc un fallo vn el dl'JTC de k», pliegue IlcUI<1IL,s hada la Hnca media do rsalm cmc. formando un I1Iho. La fuvi ón Incom ple ta d e la placa d e tej ido ncu ral Sl' co noc e co rno . pkK04,b. ucural . Cuando c ,t
Enfermedades no degenerativas de la médula espinal
FIGURA 10.56. An c laje de Ia m éd u la cn el a d u lto. Adultojoven que acudió cou u n trastorno dc Ia marcha. A. E!'> di lkil verificar la posici ón de l n Hlo enla s im ágenes sa g itales. debido a la agrupaci ón d e: las ratee... en la zona po... terior, pero. d c ftnt uvu m c ru e . es muv baja . n. 1.. I!'> Im ágenes aviah-s potenciadas (.'11 TI muestranla di-rafia l·... pina l con un lipoma (j!t'clw <¡), compatible con un anclaje
medular;
FIGURA 10.5 7. Fihroli poma d el Fllu m lcrmi n a l. r\ y U. l m ág c n es sngi ta l .v co ro na l po tcnc iud a s en TI del co no e n S il po sici ón normal. con d filu m tcrrninal mostrand o u na hiper-intensi dad co m p a ti ble con g ra sa (/l echas ). C. l a image n sag ita l pote nciada en T2 muesIra 1II1' podrfa u til iza r una imagen po te nciada en TI con sa turaci ón gra sa (jlt'clw) . () y E . Im ágen es a , i" le s po tc nci adus en T I y T2 que confi rma n la posición in uu tcca l de \1 11 f llu m gra ..o en gro sado (1/('c1ws).
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Neurorradiologia
FIGf:JRA 10.58. Lipoma ¡ni rol1":"' 011 o b s e r vad o acc idv n tn ln e-n t c de spu é s d e, un 11'0111m ar ismo. A. La im a gen sagit al potencia da en TI mue stra un a masa in tracspiuu l hi pcriru cn su (I lt'd/lls) q u e paren' M 'I" itu ra I1WU IlIar, Lo s din g nóxticos po s ih k's co m p re nden e l lipo ma y la IH..- morru g ia e n form a d e m cta hcmoglobinu. L ¡ im age n pon-n cindn en T I con su turuci ón g r as a sc t-In idea l P¡¡ra e s ta b lec er est a d is t in ci ón . n. La im agen po te nc ia da e n T 2 m uest ra una ca íd a re la tiva d ela seña l d entro d e la m a sa (/It' e/ta oS) q ue se rta m á s co m pa tib le co n g rasa que co n metaherno gl ob inn. C. La im a gen a x¡a l po nd erada e n TI mu est ra que el li po ma (/It'dla) e s cen tra l e n e l in te r ior del ca na l. y que pro ba bl eme n te es in u-amcd u la r; D. La Te m uestra una ma sa d e a te n uaci ón b aj a q ue con fi rm a la exis te nci a d e un lipo m a (I lt'clta) .
FIGURA 10.59. S ín dro me d e regresi ón ca u da l grave . A . La radi o g ru fía si m p le de l abdom cn m uestra la ausen cia de la colum na evpi na l ptll" d ebajo de T8 (/it'c/ta). B . U¡ imagen sagitu l p ot en ciada en T I muestra el as pecto cerrado carac tertsrit OO de la mé d ula d istal (Jlt'c/lll) y la fus ió n de las vértebras ca udales (puntos de ílecluú, siendo dis p lésicn s la s m á s b aj as de c llas . ( De Hark o vic h Al !\'! , pág . 24 2; u sad o C O Il pcrmiso. )
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ncs ¡a parci a l d e l sa cro, q ue no se de sc u bre n ha st a llega r a la eda d a d u lt a . La zo na di s ta l de la c o lu m na ta m bi é n es e o rige n de va ria s le si o nes q uís t ic a s recu b iertas d e a racnoi de s y lle na s de LeR , q ue se a socia n co n una d eformid a d ó se a, c o n un ta m a ñ o qu e va ría d esde u n p eq u e ñ o q u iste perincu ra l {Ta rlov ) ( F ig. 10 _60 ) ha s ta m c nin goccle s sac ros a n terio res e no r mes. Est a s ú ltim a s les io nes so n d istintas d el mcningo cclc post eri or q u e . ig ual q ue el m íelo mcnin goc c lc. es co nsec ue nci a d e u n fall o d el cie r re ele! tu bo nc ural y no de la a parició n de un di ve rtíc u lo le pt o m en ín geo .
Lo s quistes a racnoideo s d e la co lu m na se p resenta n c o mo ma sa s de LCR re la tiv a m e n te is o in te nsa s ( P ig . 10 ,6 1), Igu al qu e s uced e en el c e re b ro , el principal dia gnóst ico d ife renci al q ue se de be te ner e n c ue n ta es e l d e u n tu mo r cpidc rm oidc. Ta m bién igu a l q ue e n e l ce re b r-o. los tu m o res cpi de rrnoidcs es p ina les se d is tingu e n Fác ilm ente de los q uis tes a rac noideos: mu est ra n un a d ifusión m enor y, por tan to . b rilla n en la s im ágenes de d ifu sión . Iiseolínsis , Hay m uc ha s alt e ra c iones espi na les no sospecha d a s que se p re sent a n c o m o ti na c u rva t u ra d e la co lu m na, o escoliosis, La m evorta de los a d olesce n tes q u e present a n c u rva tura s de la co lu m na t ie ne n un a esco lio sis id io p ática. pe ro c ua n d o el in icio e s m á s pre c o z o m á s in te nso , o la s ra diografías s im ples d e la escolios is mu es tra n un a a lte ració n ve rteb ra l ( Plg. 10 .6 2 ). es tá indi cada la R M pura d e sc artar un a a n o m a lía intrae spinal. Es to s ca sos se co noce n co lectivame n te co m o «esco lios is co ngén ita s », y la ca us a pr ima r ia (p . ej.. el a nclaje m edu lar) debe pla ntea rse a ntes d e so m e te r la co lu m na a p rocedi m ie nt os mec á n icos de co rrecci ón. La d ia s te m a to m icl ia es uno de los uu storuos »i ás es pect a c u la re s q ue a parece n e n es ta ca tego ría ( F ig. 10 .63 ). La m édul a es p ina l se «d ivid e» en d os hc rnirn éd u las po r la a pa rici ó n d e un es po l ón sag ita l óseo o ca r t ilag inoso . Cad a hernim éd ula tie ne un asta d orsa l. un a sta ventra l y UIl ca na l c e n tra l. La mayoría de lo s casos se p rod uce e n la reg i ón to rác ica in fe rio r, y se acompnú u de alt e ra ci ones e n la scg m c n mci ón ve r te b ra l. E n el Soo//,! d e lo s c as o s se desa rrol la u n s frl ngo m a . E l «sí nd rome de la not oco rd a d ividid a » es la ca us a, con un es pec tro
FIGURA 10.61. Qui st e n rac no ide o . A, Im a ge n sagi tal po te nc ia d a t" 11 T iq ue mue st ra un a mu sa isointcn sa de LCR (Jlt'd/ll) por detrás d e la cola de ca ballo . q ue la d es p laza e n di re cc ión an terio r; U. Est¡l masa l'S m ás hi p ct-i n ten sa q u e el res to d el Le R en la im age n po ten ci a d a l' 1I T 2 (IIt'cha ). S e demo s tró
Estos qu istes pueden ser co ngén itos o pueden de bers e a u na in flamación o les ión pre via . EJ q uiste cpi dcrrnoidc es e l pri ncipa l d iagn ósti co dife rencial.
FIGURA 10.60. Q u is tes saCI"(JS , Lo s qui ste s sac ros recubiertos de lcpt orn cn ingc se ha n clasifi cado de muchas formas diferentes. El espec tro com pre nd e [os m cu lngocclcs in rm sucros. uu-ningu cck- , sacro s au n.-riorcs v q u istcs Jw ri ll!..'u rall..'s (Ta rlov} <}1t'c hw.), que SI..' m uc snnn aquí en es ta im agen pot e nciad a t"11 T I de todo 1.., 1 S~I c.TO. A m enudo se u-at a de Il' s iulll'S usinn uu át kas , pero PUl'c.I C."1 l"aI IS;:IIcom presi ón rndicular ;
d e in te ns id ad va r ia b le q ue var-ía d e sd e un tu bo de dura simple c o n un n ba nda fib ro sa a d os c a nales óseos inde pe nd iente s,
TRAUMATISMOS En el pa c ie nt e q lle sufre u n tra u m a t is m o a g ud o se d ebe evaluar inrncd ia tu mc n rc la co lu m na par¡l dcscartn rlu prosc nci n de fru cu u-as. I.a s frac tu ra s ines tab les puede n afeelar a l di ám et ro d e l c a na l e s p ina l. ca usa nd o co m presi ón med u lar v pa rál isis. Po r ta n to. fus ra diog raft a s s im ples ha n s id o e -l es tud io de e lecc i ón en el se rvic io de u rgencias po r-
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ello s, se incluye la co n tusión m edu la r, el he m a to m a cpidu ral (y s us sec ue las , co mo la rni e lo m a la c ia y la s ir ing o h idromic l¡a) y la avu lsión d e la raí z nerviosa 3()..33. Con tus i ón med níur, La m édula es pi nal. igua l q ue el ce r e b ro, s e e n c ue n t ra bañada eh LCR . co n te n id o e n la s me m b ra n as arac no ides. dura1tlad re y h ueso . La médu la , o t ra ve z igual q ue el ce reb ro . p uede s u fr ir un impac to s ignifi ca tivo co n tra la arm adura ó sea q ue la ro dea d ura n te un m o vim ien to bru sco d e aceleración y d es acele rac ió n. En el cerebro. la s co n tu s io nes a parecen en el lu gar d e un go lpe y e n lo s 180 co ru ra rlo s. e n el c lás ico pat ró n d e go lpe y co ntrago lpe. Algu n a s est r u cturas ó seas. como el a la cs fc n oi dnl . tienden a lesionar e l cere b ro adyacen te por su co n to rno irre gu lar. E n la co lumna. la s co ntusiones suele n produ c ir se e n lo s lu ga res de la s Irac turas . co rno ce nsecuc nc ¡a del pin za m ien to ós eo y d e la compresi ón 111t•-d u lur (Ftg. 10 .64 ). Sin e m ba rg o, la s co n tus iones d e la m édul a espi na l pueden a parecer e n a us encia d e fra c turas espi na les d esp ués d e la h lp erfl exi ón o hi pcrc xtcns í ón. provoca ndo u na mi el o pa tía ( Fig . 10.6 5 ). Lo s ligamentos espina les a nter io re s y poste ri ores deben exa m inarse m inuciosa me nte e n b usca d e edem a qu e im p lica da un desgarro parda l o co m ple to co n e l r iesgo d e inest a b ilidad fu tu ra . La p re se n ci a d e u n ede m a de la m édu la es p in a l. y en pa r ticu la r de u na hemo rragia med u la r, es un factor d e m a l p ro nó s tico e n lo s pa c ient es q ue han s u fri do una lesi ón d e la m édul a es pin a l eva lu ad o s en la R iv1. Po r tanto, es csc uc ¡a l o btener lrrui gc ncs e n T2 * o l 'CO de gra d ien te de n tro d e c ua lq u icr protocolo d e R M e n el trcumar ismo d e colu mn a . Hay a lgunos tipo s d e lesi o nes, q ue se p roducen , por ejemplo , c u a n d o se a p lica n fu e r za s d e u-a cc ión bru s ca s s igu ien do e l eje la rgo d e la colu m n a. q ue p ued e n causar av u ls ió n m ed u la r ( Fig. 10.66 ). Si la médul a es p in a l s ufre un a lesi ó n . se pro d u ce una mie lo ma la c ia co n m ás lesi o nes d eb id o a lo s pa tro nes de Ilu]o d el LCR . La zo na d e mi e lo m al a ci a puede a u m e n ta r d e tama ño con e n tra d a del LCR . en pa rticul a r s i el flujo del LC R a ltera la s a d h e re nc ia s ~' evo luci o n a a un s iri ng o m a postra um ático. Es te strt ngorn a en ex pans ió n puede ca us al ' u n de fec to nc u rulóg icc a ún mayo r; q ue requiere la co loc a ción d e un a derivació n . Hematoma ep itlu ral , Ig ua l q ue en la ca bez a , los he m a tomas cxtraaxi alcs o. más co rrec ta m e n te. «exu-a rncd u la re s », pu ed en ..i parc cc r d e spué s de u n tra u m a t ismo . co n alg u nas di s tinci o nes impo rt a nt es. Lo s hem a to m a s sulxlu ru le s s on infrec ue n tes en la co lu m n a y lrahhua lmct u c está n rel a c io nad o s co n co a gu lo pa t ía s ( Fig . 10.67 ). rnien tras q ue lo s h e m a to m a s cp iduru les son ba s tan te m á s fr ec uen tes, Lo co n tr a r io ta m b ié n es c ier to en la bóveda cranea l, co m o se co m e n ta e n e l Capít u lo 3. Es ta dist inc ión se puede expli car por la s diferenci as q ue ex is ten e n la a na tom ía ve nosa e n tre el cráneo y la colum na. ya q ue la m ayo r ía d e la s h ern onug lc s po suu u rna ttcas so n venosas. En la bó ved a c ra nea l ósea la du ra a ctúa fun cionalm en te co m o e l pc riost ¡o . s in que quede u n es pado po te ncia l e n tre la d u ra y el h ueso pa ra q ue se ac u m u le la san g r e venosa c o n un a pre s ió n baja . Es neces a ri a una hemorra g ia d e o ri ge n a rt erial con nm yo r pres te n pa r a sepa ra r la d u ra d e la ta b la in tern a y crear u n he m a to m a ep id u ra l. En la co lu m n a . la du ra est á se pa ra da del hu eso Q
FIGURA 10.62. Esco liosis congé ni ta . Rad iogra fía simple q ue m uestra hc mivért c bra s (Jl('cJ¡a .~). vérte bras e n b loq ue (p untas de 11('('/m) y ('o"'li lb ... Fusiona d as (/It ,e/m curvada). que co nfi rm a n que se n-ata de un a escoliosis co ng én ita y no idíop ñrica . La RM sert a m uy út il para evaluar la posición y el posib le efecto de masa sobre la m éd ula espinal.
q ue se p ueden o btene r rápid amen te y so n bara ta s, si n int err u mpi r s ig nifi cati vam en te lo s d em ás esfuerzos d e rean im a ci ón . Lo s dato s m á s rec ientes d em ues t ran que la s ra d iog ra fías si m p les so n perfecta men te ad ecuad as e n lo s casos d e bajo rícsgo'". Después un tra uma tis m o g ra ve , s e ta rd an a pe nas unos se gund o s más e n obtener una T C hclico ida l m Od eJ113 de la column..\ ce rvica l q ue una TC cmneal obliga toria . La s les iones s u tiles, co m o la s fra cturas d e los a guje ros tra nsve rsos (e n lo s q ue se al oja la a r te ri a vertebral ) pu ed en pa sar d esape r cibida s e n la s ra diog ra fías si m p les. Cua ndo se observa n fra ct uras es pina les com plc[a s en las rcdl o gra ftus simple s . 1;:\ T C pued e se r mu y ú til pa ra d ef'lni r la re laci ón e n tre los frag men to s ó se o s . La s fr a c tu ra s d e co lu m n a y s u eva lua c ió n s o n tema s fu nd a m en ta les q ue d ebe n d omina r lo s re si d en tes d e ra d io log ía y o tros resp onsabl e s d e lo s estud ios rad io lógicos d e urgencia (v Ca pí tu lo 4 3 ). S in embargo . es n e ces a r io h a cer a lgún co m e n ta ri o so b re la s co ns ec ue nc ias In m edia ta s y d iferi d as q ue t ien e u n trau m at is m o ve rt eb ra l para la m éd ula espina l y lo s nerdos es p ina les, qu e no se p u ed en eva lua r co m ple ta m en te e n la s ra di ografías s im ples n i e n la Te s in co n traste. Ent re
oc
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FIGURA 10.63. Ili ast emal omi clia . Pac ie nte oc 15 a ños de edad ten ía escol iosi s pro gresiva <1 pes.udl." usar un a co rrecci ón ortopédica . ~ era candidato a ciru gía . Las radiografías simples no habían mo strado o tras alteraciones . A . La RM co ro na l muestra la lcvocscoli osis cuyo vértice (jlt'c/w) "" si á s itua do cerca de la uni ón to racolurnbar; Dista l a este vértice. la m édula parece estar separada en dos porc io nes paralelas distintas (p ll ma... de /lalm ). n. La imagen axial confirma la presen cia de una médula d ividid a o diastematomiclia. La RM no es adecuada para evaluar- el con tenido óseo de un es pol ón fib rocartilagfno-,o de la línea media. C. Te y reconst rucci ón saghnl en un pa ciente sim ila r, qu e confirm a la presencia de un espol ón 6...co de nso en la linea media (ilechas) . Este espnIón tambi én fue visible en la mdiograffa simple.
po r la gra sa epid u ra l, En el ca na l es pina l ven tra l el es pacio cp id ura l ta m bién co n tie ne un plexo de VCI1<1S a b u nd a n te que d ren a los cuerpos vertebrales. En caso d e traumatismo Con o si n u na frac tu ra ve rte b ra l es tas ve nas pueden dcsgarru rsc . dando lugar a un hematoma cpidural . Est os hemato mas c rece n co n el tiem po. caus a ndo la co m p res ión med ular en el murco de unus radi ogruflas s imples normales. La Te puede d et ectar es tos hematomas cpid u ralcs en
la co lu m na lumbar: donde hay u n poco d e grasa qu e faci lila el co n t ras te pe ro , en genera l, no d em ost rará la prescneh, del hemat om a epid ura l e n la co lu m na ce rvic a l o toraci c a, a m en os q ue se a d mi nis t re co n tras te . La RI\1 es el es tudio d e e lecci ón . dada su ca paci dad para o btener imd ge nes del co n te n ido del ca na l espi nal co n u n método no invasivo y para identificar los productos d e d egradaci ón de la san grc(l'ig. 10 .68 ).
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FIGURA 10.64. Co n t usi ón e s p tn a l . A. Fra ct ura por compresi ón (jlt'dw) con ocupaci ón del canal espi nal ttnnnas de fit'cha) ca usada por la retropulsi ón de lo s fra gm en to s 6S l 'OS . n. El cdctnu inu-a medular (flecha clln 'ada ) que se o bserva en es ta im a gen P I)ll' IK i;;¡ d a en T 2 es u n ma l fa cto r p ron óvii co e n es ta si t uuc l óu . La p rese ncia del he m at o m a se a soc ia co n ti na evoluci ón aún Pl' O I: POI- fort u na . no se aprecia ninguno de 1..· 110s.
Avulsio n de ulla raíz nerviosa , La mayo r ía d e es tas co m plicaciones traum á tica s se co me n ta por SlI S efec tos so bre la m édu la es p ina l. Hay qu e reco rd a r qu e los hcrn ato mas epid u rales y la s co n t us io nes tamb ién p ueden a fec ta r a las ra íces nervio sa s y ca usa r molest ias ra d icu la res . Una forma ad icional de trau rifati s mo d irect o e n las ra íces ne rvi o sas es pina les es la a vu lsi ón tic s u co rrex ión co n la m édula , En el ca na l es p ina l. el luga r m ás frec ue nte d e la avul sió n de la ra íz es la columna ce rvica l, proba blement e po r su am plio arco de movim ie n tos d ura nte los acc ide ntes. Norma lmen te. se a fectan la s raíces q ue inervan el plexo braquial y la ex tremi da d su pe rio r, ca us ando defecto s ncuro lóg icos eviden tes . El trau ma d e l parto , norma lmente In rrucc i ón de l ho m bro. es una d e la s ca lisa s clásicas d e a vu lsió n d e la raíz nervio sa en la u ni ó n cc rv ico to rác ica , lo q ue puede p ro voca r u na puralis !s d e Erb co n el ho mbro del lad o afectado e n abd ucc ió n y ro tac i ón interna , el codo en ex te nsi ón y pron aci ón. y la m uñ eca en flc xi ón , tod o el lo debido a la lesión d e la s raíces CS, C6 y C7 . El d iagnúst k o cl ínico se p ued e co nfirmar en la Rf\'1 o en la m iclo gmfta co n TC. o rma lmc nre. se obse rva la pérdid a d e I.CR fuera del es pa ci o e pid ura l a tra vés d e u na rasgad u ra en la ara cnoides y la du ra mad re en la ra íz nerviosa les io nada . co mo puede verse en la Figu ra 10 ,69. Lo s nervi os espi na les to rá cico s (d isti nlos d e T I ) Y lo s ne rvios d e la co la de ca ba llo lu mba r rara mente son o bje to de u na av u lsi ón . Co m o e l ca m po d e vis ió n qu e se necesit a es
FIGURA 10.65. H e m at oma m ed ul a r . A. Im a gen sag ita l pote nciada e n T I que muestr a un foco P UIl t iforme <.11..' mct ah cmog fobina C( 1Il I1 I I borde hipoiutcn so (jledw ) en la m édula por d etrás d e: la odontoides. El bord e lti pointenso «en t ra» e n e l p r im ero (B) y seg un d o (C ) ecos de: la sec ue ncia d e eco de g ra die n te. compat ible co nla prcscn c ln d e h cm o s idcrin u.
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FIGURA 10.6 7. He m at o m a esptn u l. El hcnuu om n s ub d ural cs pin a l (Jl('clws) apareci ó es pon tán eamen te en es te pocicut c con lcuccmiu umubochop énica . O bsérve se la h ipoi n tcn s id ud coru pa tib lc co n 1" leucemia. ~ la I,.' st cn o s is d el ca na l esp ina l (Jlt'c//(/ cIl11'ada ) causada por el heuuuuma . El hem a to ma es d ifíel ! de di s ti ngui r de la grasa cpiduml (1'111/1/ 1_\ de /ll'cl/ll) en la s secuencias potenciadas e n TI (A) pero es rná-, evide n te cua ndo la J:!. r;¡s;¡ cpidural cs hipoiu rcnsa enlas im ág ene s pot en ciada s en T2 (U) .
FIGURA 10.66. i\ n lls iú n med u lar. La uniún de la
m éd ul a es pi na l ce rvica l con la rora cicu
t.' ~
un
p u m o débtl e n e l ({lit.' PW,'dl,."1 producirse d esgar ros 1,.' 11 caso d e I I.-' ~ i ( " l l,.' ~ t.¡UI,.' cs ün-n la médu la (J lt'clw) ,
FIGURA 10,68 , H e m at om a c pi d ur'al . La s im ágen es sa gilal (A ) y axi a l ( U) potenciada s 1.-' 11 TI mucsnu n una 1l1:ISa cpidura l hi p cri n -
ten sa (flecha "\) cump.uihlc con IIn hcmar olila e n humu de m ctah cm oglobinn . El hcmu tomu cpi dura l puede o bservarse en r;ld io~""lfía~ "..inrpl c -, norm uk-s . v M ' debe sospcchur cua ndo cx ivte utcctn clón ncu ro16l!k'.1.
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FIGURA 10.69, Avu lal ón d e u na raíz n e rv ios a . A. Im a ge n co rona l potenci ada en T I q ue mu es tra ti na c o lec ci ó n h ipointen sa en e l espacio c p td u ra l d e r ec ho d e la co lu m n a medio cervical (flecha) . c o m pa t ible c o n la p érdida d e LCR a travé s d e la s vainas de 1<1 ra íz nervi osa arran ca d a . Lo s nervios es pi nales co nse rvados ípu ntas dt'
flec/Ia) pueden obse rva rse cn e l ca na l cervi ca l a lto bila teralment e, a travesa ndo u na grasa c pid ura l no rmal. H. Lo s míelogra mas co n TC co nfirma n la a u se nci a de ra íces n erv io sa s e n ellado derec ho y la p érdida de l LCR (flec/w). Obsérven se las raíces normales de la izquierd a. ro de adas por e l m ed io de co n tras te mielografico ípun(as de flecha) .
peq ue ño . las im á ge nes ax ia les muy po te nc iadas e n T2 con co rtes fin os ( 1-2 mm ) p roporciona n u n det all e excelen te y se pue den reco n s tru ir e n «rn iclo gra m a s d e RM ». qu e se pa re cen mu c ho a las a ngiografías cu n RM. Aunq ue la RM no result a a me nudo una téc nica práctica en el e n to rno a gudo. se ha co nvert ido e n un a técnica d e im a ge n no invas iva espléndida pa ra eva luar las co m plica cio nes nc urologicus de u n tra u m a tism o . La RJ\l ha a u me nta do nu es t ro s co noc imi e ntos d e la les ió n d e la m édula es p in a l y fa ci lit a la pred icci ón d e la evo luci ón a la rgo pla zo .
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Enfermedades no degenerativas de la médula espinal
321
enhanced .\l R anglographv: sc"nsili\'ity. spec if ici ty, .1I1c.1 predic-
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Columna lumbar: enfermedad discal y estenosis de canal Clyde A. Helms
Técnica s radiológicas Enfermedad discal
Cambios postoperatorios Anomalías óseas
Estenosis espinal
Técni cas radi ológicas Las L·xpio ra c ion cs radiológicas o rien ta d as a l d ia gnós t ico de la en fe rm edad d isca l ~ . la es te nos is ele ca na l en la co lu m na lumba r ha ll evol uci onad o en los últ imos 20 años d esde la m iclogru für ha s ta lo s e s tu d ios dc T e y R~1 s imp les . En muc ho s es tud ios S L' ha dcm o strndo q ut..' la m id og ra fía no es tan exac ta c u rno la
desde la zo na m ed ia del cue r po d e 1.3 ha sta la I.oll a media del cuerpo de S I ( Fi g. I 1.3 ). Tamp oco I..'S ne ce sario es ta b lece r u n a a ngu la c i ón del p la no d e C O l' tI..' para (JUI..' S l'a parale lo a lo s pla t illo s vcrtcbralcv. v sc cons ulcra iuclispcnsable o b tener Im áge ne s co n ugu us xin cs pnc io c u rre co rtes.
Te o la RM 1-.'. a unq ut..' se
s igue reali zando. Es tú po co ju st ifi ca do u ti liza r la mi elo gra fía lumbar para el estudio radi o l ógi co de la enferm edad di sca I () la es te no s is d e ca na l. a c tu alment e .
Au nqur..~ ha y poca s di fe ren cias e n tre la T e y la RM I! Il c ua n to a la exactitud di agn ós tica Cil la co lu m na lu mbar; la RM a po r ta má s y mejor informuc l ón nnat óml cn que la T e. Po r ejem plo , la R ~\'l perm ite diagnosticar la d egenera ción di-cal c ua ndo sc ident ifica u na dis uiin uci ó» d e s u sc úa l cu la s im á ge nes potcn ciudas e n T 2 ( r ig. 11 . 1). La T e no puede aport a r es ta in fo rm a ci ón ; no obsuu uc. tod av ía IH ) se ha demostrado s i esta informaci ón será út il o no. Para co nseg u ir un a lto gra do dc exac titud. de be n e sta hlecerse pro tocolos ad e cuado s para 1" o b te nc i ón d e la s imágen es. En el caso d e la Te , d eb e n o bte nerse i m ágenes a xia le s c o n c o rt es fin o s (c n u-c 3 y 5 111m ) d e sd e la xo nn med ia del cue rpo de L3 hast a la zo na med ia d el cuerp o de S 1 d e manera co n t ig un. es dec ir; s in quc ex ista n zo nas de sa lto o es pa ci os e n tre co rt es ( Fig. 11.2 ). Cuan do lo s co r tes real izado s 110 s o n c o n t ig uo s , pod em o s no d ia gn o s t ic ar [ru gmcmos di sc ulcs lib re s . Estos no so n ex traíd o s e n el ac to quinuuicov so n u na de la s princ ipal es cau sas d e fraca so de la ci rug ía de cxpa ldn . No es nece sario q ue la nng u luci ón d e l a rc o sen puralclu a los pla till os vertebrales . y el n:(orl11l11('o de la im a gen 110 es ú t il c n la evaluación rut in a ria de la enferme dad d iscn l .\' lu estenos is d e canal. El pro to co lo d el e s tud io d e R l\l es similar a l d e la Te , po rq uc deben o bte ne rse im á gen es ax ia les d e co rt e s fi nos
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FIGUR A 11.1. Deshid rat a ci ón discu l. h ungcu sag il.d po l l.'IH...lndn e n T2 (T R "'000 ; TE 102 ) quc muccuu l.. ...cún l uru umal nn-un- ba ]u de los di sco s L2-L3 y L3· L-l . 10 que indi ca d cshidnuuciónv dcg cncra c i ón discal. Compárese cou uu di sco LI ·L 2 normul (j!t·('lw) . que es h ipointcn so .
Columna lumbar: enfermedad disc al y este nosis de canal
FIGURA 11,2 . Téc nica in ad ec u ad a . ér c u s de sa lto . Escan o grama d e IUl.'l 1I11l' muestra lo s planos de I: OI"!l'.1 través d elos es pacios discnlcs . que deja n grandes h U l ' CO S o zonas de salto l'11 las qu e;' Sl' puede n que dar fra gm ent os discalcs lib re s sin d iagno stica r;
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FIGURA 11.3 . T éc n ica correc ta de RAt. ESl·an o~ r.lI lla en d que los plan o s de cort e se han situ ado cont iguuuwnt c desde el cuerpo L3 ha st a S 1. 10 c ua l permite estudiar co mph-uun cntclu I.ol W infc-
riurdcla colum na lum ba r e n el pla no axi al.
Au n q ue se o b te nga n im á ge n es s ag ita les, en las im á gc n cs a xia les a m en udo se puede n o bse rva r m ejor lo s fra grn c nto s li b res y la s zo nas d e este nosis. Otra s a lteraci o nes q ue pu ed en n o d ia gn o st ica rse s i se d eja n es pacios en tre co rt es e n el prot o co lo d e o bte nc i ón d e im áge nes a xia les so n la p re sen c ia d e r aíce s nervio s a s fus io nadas, la frac tu ra d e la pars in tera rt icu la ri s (es pund ilúlis¡x) y In es tenosis de 1( IS r eces o s la te ra les . Est a s alt e ra c ion es pued e n loca llznrs c cra nea l o ca uda lm en te a l cuer po ve rte b ra l, lejos del d isco int crv e rt c h ral , po r lo q ue no se id e n tificara n e n lo s cstud io s CO Il co rtes a xia les li m itad os a l di sco. y pu ed en no se r evide nt es e n las lnuigen cs sa g ita les. Ta nto la s i m ágenes po ten ci a d a s e n TI (o po te n ci ad a s co n d e ns id ad p ro tó n ica ) ~ . e n T 2 (o T2*) d eben obte ne rse e n lo s pl a no s sa gi ta l y ax ia l. No se reco m ien da acortar el es tud io re n u nc ia nd o a ob ten er a lgu na d e la s secuencias.
Enfermedad di scal Pro t ru s íones d is cales , La te r m ino lo g ía ut ili za d a por el rad iól ogo para d esc ri bir los a bo m ba m ientos d isca les o las
p ro u usíoncs es funda m ental. Des dela llegad a d ela Te en la d écada d e 1970. la s p ro rruslo ncs (k, di sco se ha n desc ri to segu n su morfo logfn. Una protru s ión di scnl de hase a nc ha es 1111 anillo ííhroso protruYt''''C ,~' una pro lu si ó n di sca l [oca l es un n úcleo pulposo herniado . Esta s in te rp re taciones no tie ne n un a exact it ud maYI)(, de! 90% y, 1<1q ue es ma s im porta nte, a la m ay oría d e lo s c iruja nos no les im po rta el norn b rc que se d a a la p ro tr u s ió n di s cn l. va qu e n o tra ta n d e m a ne ra diferent e un a n illo protruyc n tc () un n úcleo pu lpo so he rni ado . Ellos tra ta n los s ín to m as de los pacientes, y sólo tien en q ue deci dir si la p ro truxi ón d isc al cs la re s ponsa bl e de es o s sín to mas. La mayo ría d e ellos t's tá sa usfccha con los t érm in o s «abo m bam icu ro» o « prot ru s ióu », Ha st a e l SOfJ/n d e la po blac ión asi n to rná ticn tiene protru xioncs discalcs'' . por lo q ue la a pa ric ión de tilla pnuru sión discal cn la T e o la Rr\'t no s ign ifica q llí.~. se a clí n ica m en te significa tiva . Ta n to la Te c o m o la RM tie n e n un c lcv nd o g r a d o d e exactitud para d elimi tar la s pro tru s io ncs di sva lcs v d L' Ill O S ~ u-a r s i impru n ta n e n e l tej ido nc ura l ( Fig. 11.4 ). La Rfl.'t
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Neurorradiología
FIGURA 11.4. P ror r ua ione s d lscul e s . Las il1l ~í g l'll l' S a xia les nnresunn [.p., pnuruviuucs fOC.l!l'S (A) (1ft-citas) .\' las pro trusio nc s discu lcs de ha se a mplia (B ) (i lechasí. Como a m ba-, comprimen el "'<1',: 0 u-cal. podrfu n csuu- ca us a ndo Sílltt)llJas.
ta m bi én pued e m o stra r s i las fibra s an u la res (!L'I di sco e stá n lnt c rru mp idn s, o bse rva ndo un a ima ge n hi pc ri n te n su e n la s iru úgc n cx po tenci a les e n T2 qu e rom pe el an illo . Es lo (j U l.' xc d e nom in a «zo na de int en s id a d a lta » ( Z IA) ( Eig . 11.5 ). Aun qu e I ~l TC no p ue de utiliznrsc para d íngno sticar los desga n-os anul a res , los m éd ico s los trntn n dcl m ismo m odo q ue n-atan la s prot ru slones (co n fibras anu la res i n t act a s ). Fragmen tos li bres , Un ti po de protrus l ón di scu l qU L' l'S mu y irupurt u n t c dia gn o s tic ar l'S el [rn grn cnto lib re o e l sec ues tro, Olvid a r UlI fragm l.'llto li bre es u na de la s ca us as má s Frecuentes del fra ca so (k la ci ru gía d e la es pa lda ". E l di ag nóst ico en el prcopc ra tm-io de U Il fra gme n te libre co ntraind ica la mili zuc ión de qui miopapul na . la d iscect om ía pcrcu utn cu y, para mu c hos c ir uja nos, ta m bi én la mi c rod isccctom¡a . Co m o m ín imo, la prese ncia de un fra gmento libre implica qU I' e l ci r uja no d ebe e xplorar la regi ón m á s pro xim al y má s d ista l a l di sco du rum c la c iru gía, pa ra cl imiuurlo. Co m o e ! fm gml'll lo lih rc puede SlT m uy d ifícil d e diagnost icar el Ini ca mc nt c . el e s tud io ra dio lógico es funda me n tal para evalu a r la co lum na e n c ua lq u ie r pa ci e nt e en el q ue se es té va lora ndo la clrug¡c . E n ocasiones. pue de se r d ificil verifica r s i e l fra g m e nt o ex u-u ido a ún es tá u n ido a l d isco, o si es tá re almen te «libre ». S i e l frag me n to di sca l se enc ue ntra porc nc hua () por eh-bajo dclcs puc !o discul . rea lme nt e Il O impo rt a si es tü u n ido o no a l di sco. ya q uvlu q u i-
FIGURA 11.5 , De s garro a n u lar, Esl;:i im a gen sa gital porcucindn en T 2 co n veo de es pí n rá pido m uc st ra Ull [oco de hipc riut c nxíd ad (/ll'dw ) ""11 el nuillu . que "'l' conoce corno zona de in te ns id ad uha (ZIA) l' in dica uu dc sgurro an u la r;
Columna lumbar: enfermedad discal y estenosis de canal
rniopapaína y la discect om¡a perc u t án ea sig ue n es ta n d o co n uul nd lca dns. y mu chos c iruja no s no r eali za rán u n a m icrodiscc ctom ta o, en el m ejor de los ca sos , la modifica rán. La clave es tá e n reconocer q ue el fra gme nto d iscal se en cue ntra lej os de l espaci o d iscnl . Lo s Frag me n tos libres se dia gnosucun cn la TC por la pres encia de una lesió n de de nsidad d e pa lies blanda s co n un va lor de a ten uaci ón m ás a lto qlle el dc l sac o tccul . s h nu da lejos del es pac io di sca l. Una raíl. fusio nada (u na va ría nte d e la normalida d s in la qu e dos raíces sa lc n junt a s del sa co iccal . u na s ituac ió n q ue se d e tect a e n el I a l 3% dc la poblaci ón )" (Fi g . 11 .6 ) o u n q uis te de Tm-lo v (vaina de raí z nervi os a di latada . variante de la no rm a lid a d ) pued en ten er u n a s pec to s im ila r al d e u n fra g m en to libre, pero pres e n tan valores d e ate nu aci ón s lrn ila rcs a lo s d e l saco tccal . Esta miz u n id a t ic ne u n a specto ca r ac te rís t ico e n la RM ( Fig. I I .6C). Lo s fragme n tos lib res se iden-
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lin ea n en la RM como m at erial d iscal lcjos d el cs pae io d iscal (Fig. 11.7). Los fra gmentos libres mi gra n e n di recc i ón ce fálica o ca uda l, sin quc se h a -ya documen tado u na preícu-ncia 7. Es im perativo o bte ner imágenes a xia les co ntiguas s in g ra ndes zona~e salt o o es pacios cua ndo se obtienen imá genes ta n to d e TC co mo de RJ\'l , para ev ita r qu e lo s fra gme ntos lib res queden sin d ia gnost icar, D i scos late rales . En ocas io ne s, lo s di sco s prot ruye n la tera lme nte . ca usa ndo el estirarn ieruo de un a ra íz nerv iosa que ya ha sa lido del ca na l cen tra l ( Fig. 11.8 ). Au nq ue 11 0 es un a s ituaci ó n frec ue n te « 5% de casos) . es ta s pro trusiones d íscal cs late ra le s no se tienen en c uen ta a me nu do , y so n una ca us a co nocida de fra caso de la cirugía tic cspa ld aS. Co mo a fec ta n a la raíz más a llá del ca na l esp ina l, pue de n si m u lar los sínt omas cl ínico s de 1¡1 prorruxión dtscnl del di sco su peri o r (Fig. 11.9 ). Po r ejemplo. ...· n U ll pac ien te q ue p resente patología dlscal cn va rios ni ve les ~. s ín to m a s ~
FIGURA 11.6. Ra íces conj u n tas)' fragme nto lib re . A. E n el rec es o lute-ra l derecho eh- 1.5 se obscrva u na lesión de parles bland as q ue tie ne valores d e ate nuac ión e n la Te id ...' n til'os a los
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JVeurorradiologia
FIGURA 11.7. Fra gment o ljbrc . Tma gcn sa gita l pot enciada en T2 qtn..' muestra mat eria l disca l que se extie nde cnud alrne ntc desde el es paci o d is ta l IA - L5. S e tra ta d e u n g ra n frag me n to libre o u n
secuestro.
a tri bu ibles a l d isco L3-L4, la p ro trus i ón di sca l es habi tu a lme nte un abo m ba m ie n to pos te rior que marca una im pron ta e n la raíz ne rvio sa L4. Sin e m bargo . un a protrusió n di scal lat c ra l de L4-L5 pod ría com pri m ir la raíz nerviosu lA y ca usa ría los m ismos sínt o m as. Si no se identifica es ta s ituación . la cirugía se re aliza rá e n el di sco L3-L4 , que es un ni vel erró neo . También es impo rtan te advertir a l ci ruja no d e q ue e l di sco se enc u en tra e n po s ició n la te ral con respect o a l aguj ero nerv io so. porque el a bo rdaje qui rúrgi co est á nda r a través d e la lámi na nu per m itirá la extracció n de la pro tru sión d iscal lat cral . La m ejo r manera de id eru ificurlas p ro u-us lo nes disca les lat e rales es la valoraci ón de las im ág en es ax ia les . Las im á genes sagita les most ra rá n a menudo un di sco lat era l que ocluye u n agujero ne rvioso . pero much as veces la protrus l ón d iscal la tc ral no se extie nd e en el aguje ro , y e n las imáge nes sa gi ta les el dis co presenta un asp ect o norm a l.
ESTENOSIS ESPINAL Por definic i ón. la es tenos is espinal co nsiste e n la im pro n ta d e las es t ruc tu ras ús cu s o d e las pa rtes b la nd as c n la col u m na e n 1II1O u varios elemen tos neura les . co n lo s s in-
to ma s consecue ntes. Es ta de fini ció n no se a plica normalme n te si la este nosis se d ebe únicamen te a u na protrusi ón disca l. Cl ásicame n te, se divide en lo s t ip os co ng é n ito y adquirido. a u nque incluso las fOrJ!l Ets m ás gra ves de est eno sis co ngé nita no ca usa n sínt0..u,las a menos qu e apare zca u n co mpo nente d e es tenosis adquirida ( no rm al m e n te . e nferm edad degenerativa d e las facetas y los discos). Una clasificación m ás ú til de la este nosis se basa en los térm inos anatóm icos: ca na l ce ntra l. a gu jero nervioso y re ce sos la terales . Cabe señalar que la estenosis y la e nfe rm edad discal a menudo so n simultáneas, y qu e la distinción clí n ica entre a m bas puede se r difícil. Al igual qu e su cede co n la enfermeda d discal. debe haber una bu en a co rrelac ión clí nico-ra dio lógica. No es in frecuente que un a estenosis (k ca na l espinal importa nte po r imagen sea a s iru om át ica. Es te n osis del ca nal cen tra l. Aunq ue las m edi ciones del canal se co ns id e ra ba n anti guament e muy ú t ile s panl determinar una es tenosis de la parte ce nt ra l del ca na l. ya no se consideran u n in d icador válido de enfe rm edad. Por el con trario, sim p le men te la co m pres ió n del saco tccal o su morfo logía red o nd eada permite n d ete rm in a r con fia b ilid ad la presenc ia o a usenc ia de estenos is del canal ce ntra l (F ig. 11.1 0 ). La va loración subjeti va d e si la co mpresi ón (nor m a lme n te , e n d irecció n antcropos tc rior) es le ve . m ode ra da o grave cs s u ficie n te para eva luar el ca na l cc utra J. La ca us a más fre cue n te d e es te nos is del ca na l ce n tra l es la e nfermedad dege ne rat iva de las face tas a rticu la res, co n h ipe rt ro fia ósea qu e oc u pa el ca n a l ce n t ra l ( f' ig . 1 1. 11 ). És ta ta m bié n es la ca usa más frec ue n te d e es tenosis de los re cesos la te ra les. Cua ndo las facetas su fre n u un e nfe rme dad articu lar degenerat iva ( EA D) se pro du ce u n cie rt o deslizamien to qu e com ba el liga rnc nto ama rillo . Es 10 q ue se denom ina hipenrofia del ligame nto am arillo. y es u na ca us a frecue nte d e es tenosis del ca nal ce n tra l ( Fig. 1 1. 12). Co n Ire cue ncia. una protrusi ón di sc al lcvc se aso cia co n u na hipertrofia m ín ima de las facetas a rt ic u lares e hipertrofia del ligamen to a marillo, una co m b inación que ca us a un a es te no s is foca l irnpo rtun te del cana l ce n tra l. Ta nt o la TC co m o la RM mostrar án es tos ca m b ios óseos y e n panes bla ndas. Otras ca usas menos fre cuentes de este nosis del ca na l ce ntra l son el aumen to de tam a ño óseo de la e nfermedad d e Pa g e t , la aco ndropla sia . lo s ca m b ios p o stran m ári cos y la espondiloli slesis importante, Es ten os is {le lo s agujeros {le co n ju n ció n . La EAD de las face tas con hipert ro fia ós ea es la ca u sa m ás frecuente de es te nosis de lo s agujeros de co nj u nc ió n , aunqu e tam bién puede observarse compresión de la raíz ne rvi osa en el ag uje ro ne rvioso, secundaria a Fragmentos libres del d isco , cicatri z posquirúrgica o protrusi ón la te ra l d e l disco . La s im áge nes a xia les justo por encima d e los a guj eros de co nju n ció n son las q ue permiten un a m ejor va loraci ó n de és to s . Es te espacio d iscal es tá lo ca liza d o e n la porci ó n inferior d el agujero d e conjunción, y la raíz nerviosa co rres pondie n te se e ncue n tra en la po rci ó n su pe r io r o ce f álica del a gujero de co nju nc ión . Au nq ue el agujero de co nj unció n pu ed e verse claram en te e n las im á ge nes sa gita les d e RM ( Fig. 11.8A) , d ebe evaluarse to do el aguje ro ne rvio so y no só lo lo s 4 o 5 m m qu e se o bse rva n e n un a ú nica im a gen sagital.
Columna lumbar: enlermedad discaf y estenosis de canal
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FIGURA 11.8. Disco lat era l (R..\I) . A. huugc n sagita l potenciad a e n T I (T R (l{)O; T E 30 ) ~l tra vés de l a gujero {k, conj u nc ió n izquie rd o , q ue m ue stra u na es truc tura hipo int en sa e n el a g ujero de conj unciÓII lA (jleclu¡),l'OITespo ndil' llt e a una protru sí ón la te ra l de l disco. B. La im ag e n ¡n. ia l po tenciada 1,'11 T I ( P¡U1l' su perio r) (TR: (lOO; TE: 30) y las im áge nes potenc iad a s e n T 2* (pa,. tt ' ;'11(,,.;0r)
L4·L5
Raíz L5 D.scoL4 -L5
FIGU RA 11,9. Es q u e m a d c 1.. pro trust ón d lsc a l lat c ru l. En es te e sq uema se m uestra c ómo u n a prot rus t ón po s te rio r del d is c o L-l·L5 a fec ta a la ra íz ne rviosa LS, a unq ue u n di sco lat era l L-l-L5 afec ta ta m b i én a la n .lÍ/. lA .
FIGURA J J, JO. Es te n o s is d el c a na l ce n tra l. En la image-n avial poten ciada en T I el saco Il'l"' 11 ha perd ido s u lIlo rfol(J g í~ 1 rcdon d eu d a no r m a l. por lu l'sh.'llos is dcl cun u l cent ral. Esta im a gen rep re se n ta un a estenosis leve del canal c e ntral . que puede se r sintom ..I ticu o no.
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Neurorradiologia
FIGURA 11,11 . Hipe r trofl u d e la s fa cetas
( IUl' ca u sa e stenosis. lr nagc n ax ial po tcnciudu l 'l\ T I q ue m ues tra u na e n fe rmed ad degene rativa ir nport u nt e en la m-ticulac i ón int crnpo fism-ia izqui erda . con hipertrofia ele I~,s face tas. q ue causa es tenosis del rece so later a l y del cu ual cc tural .
tistennsís del receso lateral, Lo s re ce s o s lat e ra le s so n lo s ca na les óseo s e n lo s q ue se a poya n las ra fees nerv io sa s cua n d o aba n donan e l saco icca l y a n tes d e q ue en tre n e n el aguj ere nervi o so . La h ipe rt ro fia dc 'lu su pe rficie a rt ic u lar su perio r como co nsecue nci a c..~ u n a EAD es la ca usa lll'ls frecuen te d e inva s ión d e los receso s la tera les (Fig. 11 . 11). S in e m bargo , igu al qu e suced e con el agujero ne rvioso , lo s fr a g m ento s d isca lcs y la c ica u-iz po sq u irúrg lca tamb i én pued e n p ro \'o ca l' el pin za mi en to d e u nn ra íz nervio sa en es ta local iza c ión . Espo neíil ólisís y espond ilo íístes is , Lo s defect os d e la pars uucru rticul a ri s (cspon d iló lisi s) a parece n has ta e n e l 1DO /o d e lo s suj et os ns¡nto m á t leo s. a u nqu e pued en causar lumba lg ia e in es ta bil id ad . Ant e s d e real iza r u na ci r u gía di scnl u o t ra c lrug fa d e e s pa ld a, e s im pe r a t ivo d escar-ta r un a cs po u d ilól is is. Co mo la cs po ndi lóli s !s pu ed e s im ular u n d o lor d e es pa lda d e c ua lq u ie r o tr a pa to log ía , debe ser eval ua da e n e l prco pc ra to r¡o y, s i es ne ce s a r io , puede se r trnt nda q u it-ú rg icam c n tc . La fa lta d e d et ec c i ón y vvu lua ción d e un a es po nd ilólis is e s una fue n te co n oc ida d e fraca so de lu c irugía de espa lda, La Te es m ejo r q ue la Ri\l pa n \ id en tifica r esta pa to log ía". Si b ien la R M m uc sun lo s d e fect o s p rop ios d e la cs pond il ólis¡s . e n ocas io nes es m u~ ' di fícil d etec ta r s u p resenci a . La cspondi lólis ts se idcu ti flcu e n la s im á ge nes ax ia les a la a ltura de la zo na nu-diu d e l c uer po ve rte bra l co m o un a ro tura e n el a n illo ÓSl'O 1101'm nl m c nt c ce rra do d e la s lá m ina s {Pig. 11. 13 ), Po r ta n to , u n p rotocol o q ue no in cl u ya un corte ax ial a la a lt u ra de la zo na m edi a d e ca da CUCIT'0 vertebra l p uede pas ar po r a lto lo s de fect o s d e la cs pondi lólixis. La e s po ndi loli st c si s (dc xliznm icn to a n terior de un c ue r-po ve rte bra l so b re e ! c ue rpo in te ri or si guic u tc } se
FIGURA 11.1 2.lIipl·rtrun .. d e l Hgmu en to a m a r illo , Imagen axi al poll' ndada l'll T2 quv mue....lra b prouusión med ia l del liga -
FIGURA 11.13. Es p n nd iló lisis. Image n axial pote nciada en '1'2 a la a ltu ra de la zo na media del cuerpo vertebral que mucsuu ti lla Inuetu m en las lá m ina s ósea s bilateralmente
mento amari llo ctlechu J, La estenosi s d el cana l cen t ra l po r 1<1 hipert rofia del lípnmc nt o amarillo es un ha llaz go frecuen te.
cspondilólisis. Un cort e axial obtenido a lu altu ra delos ped ículos deberla mos trar U Il anillo ÓSl'O cerrado rodeando vl 1,: ;;111;,1 central.
Columna lumbar: enfermedad discal y estenosis de canal
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p rodu ce po r el d esli za mien to d e u n cuer po vert e bra l respec to a l o tro d es p ués de una espond iló lisis bil a tera l o por la EAD d e la s a r ticu laci o nes interapo fisa r-las co n desli za mi e nt o d e s u s fa ce ta s , La es pond iló lis is bi la te ra l p u ed e co n llevar u n d esl izam ien to muy important e, pe ro la EA D facc tarla s uele p rod ucir un des liza mien to m ínim o , Si la cspo o dil ol isrcs is es m uy im po r ta n te, el res u ltado s e rá la es te n os is del cana l ce n tral. la este n os is de lo s a guje ro s tic co nju nci ón o a m bas. Una es ca la de cla s ifica c ió n m u y tui!i zad a para d esc ri b ir e l g r a d o d e espon d ilo lis tcs is es la es ca la d e Meye r d in g. El cuerpo vert ebra l m á s ca u d a l s e di vid e en cua tro cua rt os y se traza u n a lín ea vertical d esd e la es q u ina po st eri o r d el cue r po ve rt eb ra l m á s ce fál ico ha s ta el pl atill o s u pe r io r d e la vért ebra inferi o r. S i se h a d es lizad o só lo ha s ta el prim er c ua rt o d el cue rpo verte b ra l m á s ca uda l. se co ns ide ra un a es po nd ilo listes is d e gra d o 1, el d es li za m ient o h a s ta el seg u n do c ua r to e s d e g ra d o 2 , ete .( Fig. 11.14). ESPONOILOUSTESIS
CAMBIOS POSTOPERATORIOS Po r desgra cia . es fr ecuente e l fr a caso de la cirugfa de la es pald a . Es te fra ca so t ie n e mu c ha s ca usa s, in cluida u na ci r ugía inad ecu ada (p. ej .. haber pa sa d o po r a lto fragm entos dis ca lcs lib res) , la apa r ic ió n d e fih ro sis po s to pcrator ia ,
FIGURA 11,14 , Es q ue ma d e la esca la d e c la s tftcac l én d e la csp o n di lo llstcs¡s. En es te esquema se m ues tra la esca la de clusiIicac ión mili zadn para cua ntificar el grado d c cs po ndilolis tcs !s. Es ll' eje m plo se ría u na cs pondil olis tcs fs d e gra do I porque cl borde pos terior del cue rpo vertebra l L5 des pla zado e..' stti alineado e.-. 1111 el primer cuarto del CIIl"r!JlI verte bral S t .
FIGURA 11.1 5. Re.. lec con gud o lin io de un a fi hrnsis posq uirú r gíca. A, lmagcn axia l potenciada en T I que muestra un tejid o cicun-iza l q ue rodea el saco tccnl . lo que dificulta la eval uación dela prouusi ón disca l recurre nte . H. Imagen a xia l p orcn clad a en T 1obt enida a la I l l i s l n "l "I I I II I 'a dt.'s p ll~s de la ad mini ..uuctón de ga doli nio-úcido dienlen trinmina pc ntaacét ico (id -OT rA) I}( l!" \'fa iu uu vcnos a. qu e m ue s tra el realce d el tejido cicn u'Iza l rod ea ndo al saco tccal . No se puede ide ntificar una prouus iúu disca l sig nifica tiva .
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Neurorradiología
FIGURA 11, 16. Cambios de la médula ó sea de tipo 1. A. Pro yección sagi ta l poten ciada en TI de u n pacien te co n e nfermed ad di sca l degen erati va en L3-L4 , qu e m u est ra pequeñas bandas hi poi n tensa s pa ralelas a los platillos vertebrales 1.3·1.4 (/h ·IUlS). n. La im agen sa git nl po ten ciada en T2 con eco de es pín rá pido y s up resi ón grasa m ues tra ban d as hip crin tc nsas adyace nte s a los pla tillos verte brales L3-LA (/ lt'c! m .'i), po r tejido d e gra nul ación propio de un a e nfe rme d ad discnl dc gcncnnl va, .... S l' ha denomi nado cam bio de la medula ósea de Ji/lO l , SI..' puede d istingu ir de u nu in lce-ción di sca l po r b hipcin tensidad en el disco en 1...., im áge nes pot en ci ad as en '1'2.
la falt a d e fu s i ón de l Inje rt o óseo y la protru st on di sco ! recurren te . La Te es út¡l para evaluar lo s injerto s 6Sl' O S , pero no es Fiable pa ra d is tin gui r e ntre la fibro s is pos toperat or¡ a y el materia l d isca l. Sin em ba rgo, la RM ha s id o part icularmen te ú ti l P:'' '' I di st in gui r la fibrosi s d el m at e ria l d ísca l!''. La u uli zací on d e ga d o linio po r vía in trave nosa permi te di stingui r co n certeza la fib rosis d el tej ido c ica triza l d e un d isco. La Iibrosis se rea lza d es p ués de la ad mi nis trac i ón de ga d o lin io , mi entras quc el m at e rt al d iscal s6 10 se re al za m ín im a m en te e n su pe ri fer ia , p re su m ible me n te dchido a la inflama ción ( Fig. 11.15).
ANOMALíAS ÓSEAS En el es tu dio d e RM es frec ue n te e nco n tra r banda s paralela s h iperi n tensa s () hipc inr cn sa s adya cen te s a lo s plati-
lIos del c uer po vertebra l adyacen te a la dege nera ción d isca l. El aspecto m ás fre cuen te es e l ele ba nd a s d e h iper-in tc nxidud e n las im á ge nes po ten ciadas en '1'1 . hipe ri nre ns id a d que se rrumti cu c en la s im ágen es pot en c iada s en T 2 Y qu e c m-res po nd en a d ege neración g r a sa d e la m édu la ó sea . Est a a no m a lía se o bservo e n el 16(f(J de lo s ca so s de la p rim era p ubl tcncíón so b re es te tema t , y se d e no min o d e Lipo 2. Lo s ca m bios d e ti po 1 se o bse rva n como ba nd as hi po in te nsa s pa ra le las a lo s "I ¡¡t illo s vert ebrales en (a s im áge nes poten ciadas e n TI e hiperin tc nsas en las im ágcnc s pot en c ia d a s en T 2 ( Fig. 1 1. 16 ) l)lI l ' co rre s po nd e n a u na re s pu e s ta in fln m u toriu o g ra n u lo m a lo sa a n te la e n fe r m ed ad d iscal d ege ne ra tiva. Los ca m bios d e ti po 2 se d es cribi e ron e n el 4% de c a s o s , ~! d ebe n disti nguirse d e u na infecc ión d el cs puc ¡o di s ca l, en la c u a l el d isco e s hi p vrlut vn s o en la s i m ágcncs po te nci ad a s en T2 (Fi g. 11.1 7 ); es infr ec ue n te q ue la d egen e ra ci ón d is cal
Columna lumbar: enlermedad discal y es tenosis de canal
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FIGURA 11. 17. In fe cci ón disca l. A . Provccc i ún s agi tal po te n ciada C'1l T I que 11111t,.·:-.lnl handu -, hipointcnsa -, en los cuerpos wrtcbmlcs advaccu tc.... a loo, plurilk», vertebrales 1.4-1.5, 11. EIl la irua g \.· 1I Jltucnciada ,,' 11T 2 (eco t,.k· g rndi c nte} s ... observa u n a d ébil lu pc ri nte uvidad \.'11 el \.' II \.'I1ltl vertebral y el platillo vertebral. ya que se (ra la de un a secuenc ia co n eco de g ra dien te. Si n embargo. obs érvc '''');:1 hi pc ri u n-n sid ad del di sco . halJill.go co m pat ible con una infecci ón di scal m ñs q ue con una
d cgc ncra cióu dí-cal detipo 2.
m ues tre hipctintenxidnd en la s im ágenes po tenc iadas en T2. Lo s c a m b io s d e tipo 3 se manifiestan co mo bandas paralela s hipohncnsas adyacen tes a lo s p la n llo-, ve rteb rales. uuuo en 1;,:"10 im ~i gl·I1\.·:"Io potenciada s CI1 TI como l' ll T2 . Ycorresponden a la esclerosis ósea qu e puede observarse en las rad iog ra fía s si m ples . La KM v lu
Te ha n revolucionado el est udio l-;ld iol b !! k o
di agn úsl ico d e: la columna lu m ba r. part iendo de un es tu dio dolo ro :"loo invasivo ha st u llegar a un es tudio no invns ivo y mucho uuiv exacto que proporciona un a re prcscumcl óu a na tómica m á-, co m ple ta que la s rad iogra fías s imples ° la miclograffa
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11'"
7, .\ 1 T. Ro.... J. 'Iod i\.' .\ 1. ct al. High-n -..u lu liull ,\ ' R irnilging 0 1 -quevn-u-d lumbar int ..-rwrt cluu l di ... !..., AJR ,\ 111 J Rocnt pc nol 1 9~ 5 : I~O :11 5 5--11 t\2 .
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Radiol 19S9:"O:25b--259.
9, C,l't'nk r '\, Krc.......·I IIY. Schi eblcr "ti.. ,,'1 a l. ¡...th mic " Pfllld \ 11)1\..i... 111 rbelumíxu ..p¡n..-: .\ IR imag ing al 1.5 T, R" d io lng\ ' 19S9;170;.JS9 -49" . l ü. Ro .... J••\101 ....:I I'~ k T, Schrad..-r M. l'l al. ~1K illlilgil1g ott hc pO..topc n u ive sp il1l.': a ......•.....m ...1lI wil h ga do lll'n h' IOIh' di nwp:lllmi l1l.'. AI R Am J Km·1l1g,,·nol l l;J90:155:1l 67- S72.
