GOOD, GOOD, Byron Byron J. (1996) How medicin medicine e construc constructs ts its objects objects (capítulo (capítulo 3) En Medicine, rationality, and experience. An anthropological perspective. perspective . Cambridge: Cambridge: Cambridge Cambridge University University Press. Traducción: Silvio Najt
CÓMO LA MEDICINA CONSTRUYE SUS OBJETOS Mientras participaba en una discusión entre varios alumnos del segundo año de la Escuela de Medicina de Harvard, una de las alumnas describó cómo se siente y cómo percibe los cambios que la educación médica provoca en ella. La escuela de medicina es realmente extraña. Es una experiencia emocional muy fuerte. Manipulamos cadáveres, analizamos en el laboratorio nuestras propias heces, vamos a hospitales psiquiátricos donde nos encierran junto a pacientes que gritan. Estas son experiencias de inmersión total, como la cosa subversiva o un campo de entrenamiento militar. ….en realidad no se trata de una prolongación del colegio secundario . La escuela secundaria también fue una experiencia intensa, pero con la diferencia que que implicaba menor compromiso directo directo y aun así aprendíamos cosas. En este caso se trata de interactuar con la información. Cuando disecas disecas un cerebro hay que interactuar con estas cosas y tus propios sentimientos. Fíjate con qué cosas estás jugando. Siento que cada día mi cerebro cambia, moldeándose de una manera específica, muy específica.
La forma en que los estudiantes aprenden medicina, cómo “cada día cambian sus cerebros”, o cómo “interactúan con la información”, permite una aproximación al mundo altamente especializado de la medicina clínica norteamericana. El análisis de este proceso servirá de introducción a un conjunto de afirmaciones con relación relación a la cultura, el padecimiento padecimiento (illness) y el conocimiento médico, que quiero desarrollar en los restantes restantes capítulos de este este libro. Comienzo con una discusión referida a cómo la medicina construye los “objetos” que los médicos atienden. Afirmo que la medicina define el cuerpo humano y la enfermedad (disease) en una modalidad cultural distintiva , a partir de las l as descripciones que los estudiantes hacen sobre la forma en que aprenden y sufren transformaciones, como base para la comprensión interna de este proceso. La di scusión en este capítulo sobre biomedicina provee los elementos para explorar cómo los antropólogos médicos pueden comparar la enfermedad (disease) y su su formulación a través de las diversas culturas culturas –en prácticas profesionales profesionales y folklóricas, en esquemas populares de interpretación y en la experiencia de los que enferman. La cita surge de notas que tomé de conversaciones con un grupo de alumnos de medicina de la Universidad de Harvard. Estas y otras notas provienen de transcripciones de entrevistas y observaciones de campo, que forman parte de un estudio de la Escuela de Medicina de Harvard que he dirigido junto a Mary-Jo Good, con la ayuda de dos de nuestros estudiantes, Eric Jacobson y Karen Stephenson. Por más de cuatro años, entrevistamos una cohorte de 50 alumnos aproximadamente, seleccionados en su su mayoría mayoría de la clase que se graduó en 1990, con quienes quienes hablamos acerca de sus experiencias personales y educacionales. Además, hemos entrevistado a profes profesores ores y admini administr strado adores res acerca acerca de la refor reforma ma de la currí currícul cula a –La Nueva Nueva Meto Metodol dología ogía de Educación Médica General de Harvard (The ( The New Pathway to General Medical Education of Harvard) acerca de su experiencia como docentes en la forma tradicional o clásica en comparación con la nueva metodología (New Pathway) i. Asimismo, presencié varias lecciones de ciencias básicas como ‘observador participante’. El diseño de la investigación permite la comparación de experiencias y socialización de estudiantes en tres currículas –La Nueva Metodología (New Pathway), el plan de estudios estudios “Clásico “Clásico”” y el programa programa de Tecnología Tecnología de Ciencias Ciencias de la SaludSalud- que funciona funcionaron ron simultáneamente para los estudiantes en las clases que ingresaron entre 1985 y 1986. Sin embargo, embargo, el foco de la discusión di scusión en este capítulo no se refiere a las diferencias di ferencias entre estos grupos curriculares. Examinaré, en cambio, las prácticas y experiencias comunes a los estudiantes de las tres currículas. A muchas de las cuales se las consideran tan “normales” que habitualmente han merecido poca atención. En la primera de las Conferencias Morgan y en la Introducción de este libro, afirmé que un prominente paradigma en las ciencias médicas del comportamiento se organiza alrededor de estudios comparativos de las creencias acerca de la enfermedad y allí sugerí cuáles son –según mi convicción- los problemas fundamentales de esta perspectiva. Allí sugerí en la conclusión conclusión que adoptáramos como foco analítico los “procesos formativos” a través de los cuales se configura el 1
padecimiento (illness) como realidad personal y social, y cómo ésta varía a través de las diversas culturas y en diferentes espacios dentro de una misma cultura. Gran parte de la energía de la antropología médica de la pasada década se destinó a diferentes análisis de la naturaleza social, política y cultural de tales procesos formativos, su relación con la biología humana y su influencia en las “representaciones del padecimiento”. En este capítulo examino la construcción del padecimiento [illness] como un objeto de la actividad diagnóstica y terapéutica dentro de la medicina clínica norteamericana. He comenzado con esta cuestión desde los capítulos iniciales de este libro para contrarrestar el supuesto subyacente en el paradigma empirista según el cual la unidad primaria de análisis deben ser las enfermedades o los procesos fisiológicos que, según lo expresa Loudon (1976:38), son “ categorías externas de referencia más o menos universal”. Mi argumento es que, quizás paradójicamente, la biología no es externa a la cultura, sino que está dentro de ella, discutiendo cómo la medicina construye a las personas, los pacientes, los cuerpos, las enfermedades y la fisiología humana. Utilizo la frase “cómo la medicina construye sus objetos” sin la intención básica, al menos en este momento, de criticar a la medicina o a los médicos por la “cosificación” o “mercantilización” de la salud o el sufrimiento personal (cf. Nichter y Nordstrom, 1989), sino para apuntar a los “procesos formativos” distintivos a través de los cuales la medicina formula o constituye esa dimensión del mundo a l a cual se refiere el conocimiento médico. No estoy exponiendo absurdos reclamos relativistas. No se trata de una versión médica de la refutación al idealismo que Samuel Johnson realizó cuando pateó una piedra y proclamó, “¡de este modo yo la refuto!”. Cuando después de 1949, los chinos interpretaron la esquisostomiasis como un problema de la sociedad más que de los individuos, trasladaron el objeto de la atención médica e iniciaron una campaña masiva para mejorar y aprovechar el conocimiento popular, motivando a erradicar los caracoles de las redes de agua chinas, en vez de centrarse en atender los hígados de los individuos infectados por los parásitos (véase Horn, 1972, para una descripción de esta campaña). Cuando los terapeutas de familia discuten sobre el mal tratamiento de la diabetes juvenil o de la anorexia nerviosa, argumentando que se trata de un síntoma de patología familiar, están tratando de redefinir el objeto del conocimiento médico (Minuchin, Rosean y Baker, 1978). De la misma forma, la autopsia de los Azande y la autopsia médica norteamericana se relacionan con dos dimensiones diferentes del cuerpo y, en base a sus hallazgos, organizan la realidad social de modos muy diferentes. El decano de la Facultad de Medicina de Harvard sugiere, como lo ha hecho en años recientes, que la educación médica muy pronto va a pasar por cambios radicales debido a los avances en la comprensión molecular, redefiniendo las categorías de enfermedad y los procesos fisiológicos, apuntando a un cambio en la práctica médica similar al documentado por Foucault en la medicina francesa entre los siglos XVIII y XIX. Me interesa explorar cómo los objetos de la atención médica de los Estados Unidos contemporáneos se constituyen en la práctica clínica. Por supuesto, esta formulación no es original, ya Foucault (1972) examinó los cambios en los objetos hi stóricos de la medicina, así como otros han contemplado la cuestión desde diversas perspectivas tales como la cultura, el género y la economía política. En este punto quiero abordar el tema en términos fenomenológicos, analizar cómo el mundo médico se construye como una realidad diferente para aquellos que están aprendiendo a ser médicos. Inicialmente introduzco las teorías de las formas simbólicas del filósofo Ernst Cassirer como puerta de ingreso para analizar las prácticas formativas específicas de la medicina clínica contemporánea. Luego analizo los datos del estudio realizado en la Escuela de Medicina para discutir cómo la medicina formula la enfermedad en términos llamativamente materialistas. En conclusión, sugiero que a pesar de la formulación materialista de la enfermedad, las cuestiones morales y “soteriológicas” (es decir, las que se refieren al sufrimiento y la salvación) están entremezcladas con la cuestión médica y que episódicamente eclosionan como cuestiones centrales en la práctica médica.
La medicina como forma simbólica Varias veces me he referido al proceso formativo a través del cual se formulan las realidades de la enfermedad. Tomo este término –“formativo”- del trabajo de Ernst Cassirer, el filósofo idealista de la cultura, cuyos tres volúmenes de La Filosofía de las Formas Simbólicas (The Philosophy of Simbolic Form) apareció en Alemania en la década de 1920. Cassirer situó su trabajo en el contexto de la respuesta que Kant le da a Hume en relación al debate acerca de que el conocimiento deriva del mundo empírico impresionando la mente humana a través de los sentidos, o si las dimensiones 2
básicas de espacio, tiempo y causalidad derivan a priori de las características de la mente humana. Cassirer sigue a Kant en desacreditar lo que llamó la “ingenua teoría de la copia del conocimiento”, una visión de los signos como si fuesen “nada más que una repetición de un determinado y acabado… contenido” (1955a: 107). Sin embargo, más que seguirlo a Kant en su intento por descubrir las cualidades de la mente por medio de la cuales se ordenan las azarosas percepciones sensoriales, Cassirer argumenta que la cultura o las formas simbólicas median y organizan formas distintivas de realidad. Si toda cultura se manifiesta en la creación de imágenes del mundo específicas, o formas simbólicas específicas, el objetivo de la filosofía no es ir más allá de todas estas creaciones, sino más bien entender y elucidar sus principios formativos básicos. Es sólo a través de la apreciación de este principio que el contenido de la vida adquiere su forma verdadera (1955a: 113; mi resaltado)
Estos “principios formativos” básicos intervienen en el lenguaje, el mito, la religión, el arte, la historia y la ciencia. Todos ellos constituyen “imágenes del mundo” distintivas “l as cuales no reflejan simplemente el mundo empírico, sino que más bien lo producen de acuerdo con un principio independiente. Cada una de estas funciones crea sus propias formas simbólicas… cada una designa un abordaje particular, en el cual y a través del cual constituye su propio aspecto de la ‘realidad’” (1955a: 78). Cassirer concibe la cultura como completamente historizada, encarnada en estas formas simbólicas y modos distintivos de la actividad humana. Las formas culturales como la ciencia y el arte no se conciben como “simples estructuras que pueden ser insertas dentro de un mundo determinado”, no se trata de observar el mundo a través de un vidrio coloreado, sino de “funciones mediante las cuales se otorga una forma particular a la realidad” (1955a: 91). El contenido del concepto de cultura… puede ser aprehendido únicamente a través de la “acción”. Sólo porque la imaginación estética y la percepción existen como objetivo específico, es que hay una esfera de objetos estéticos – lo mismo se aplica a todas las energías del espíritu por las cuales toma forma un universo definido de objetos. (1955a: 80)
De esta manera, los objetos de la ciencia, la religión, la mitología y la estética, presuponen formas de imaginación, percepción y actividad y todas ellas constituyen lo que Cassirer llamó las “formas simbólicas”. Los “objetos” de la medicina son de una clase similar. He introducido aquí las ideas de Cassirer para sugerir que pensamos en la medicina como una forma simbólica a través de la cual se formula y organiza la realidad de manera distintiva. No necesitamos adherir a la filosofía idealista de Cassirer para entender su visión. Lo que él analizó en la década de 1920 como los “principios formativos” o “formas y direcciones fundamentales de la actividad humana” puede considerarse el foco central de una variedad de teorías de las ciencias sociales contemporáneas. Comparemos, por ejemplo, la noción de Foucault sobre los discursos médicos consistentes “no en signos (señalando elementos referidos a contenidos o representaciones) sino en prácticas que forman sistemáticamente los objetos de los cuales hablan” (1972: 49). Las teorías de las prácticas sociales y discursivas –en antropología, en sociología de la ciencia y en filosofía- nos han llevado mucho más allá del lugar en el que estaban las ciencias sociales cuando Cassirer escribió sus trabajos, poniendo en evidencia la ausencia de estructuras políticas, económicas e institucionales en su teoría (2). Sin embargo el análisis de Cassirer sobre religión, ciencia y arte como formas simbólicas, tanto como modos de experiencia y clases de conocimiento, como formas de actividad que articulan y revelan el mundo de la experiencia y su concepción de la fenomenología de la cultura humana, situándola en el centro de la actividad y como “aprehendiendo y dilucidando los principios (formativos)” resulta extremadamente sugerente para nuestros estudios de la medicina (1955a: 114). En primer lugar, afirma la noción de que debemos focalizar en el proceso generativo, las prácticas formativas a través de las cuales se formula el padecimiento y otras dimensiones de la realidad médica. Más que en las creencias o comportamientos, el interés se centra en las actividades interpretativas a través de las cuales se confrontan, experimentan y elaboran las dimensiones fundamentales de la realidad. Las actividades de curación modelan los objetos de la terapia –algún aspecto del cuerpo medicalizado, espíritus hambrientos, o mala fe- y buscan transformar esos objetos a través de las actividades terapéuticas. La investigación comparativa puede indagar estas prácticas formativas en diversas culturas, la naturaleza de las realidades que se reconocen y formulan, la forma en que aprehenden o actúan sobre la realidad y su eficacia transformadora.
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Este no es el sitio en el que discutiremos esta cuestión en detalle, pero una aproximación que se inicia atendiendo a las prácticas interpretativas y su rol formativo o generativo en la construcción de la realidad médica, sugiere comparaciones con las investigaciones de Foucault sobre sexualidad, locura y enfermedad en términos de prácticas discursivas. De hecho, es interesante leer a Foucault a la luz del programa neo-kantiano de Cassirer. Los escritos iniciales de Foucault –los llamados estudios “arqueológicos” del discurso médico (Foucault 1970, 1972, 1973)- pueden leerse como un notable reclamo idealista que indica que las instituciones sociales son el producto del episteme, la estructura epistemológica subyacente del discurso médico. Más aun, el enfoque de Foucault de la formación de la percepción a través del discurso médico – la “mirada”- y la construcción de objetos médicos a través de las prácticas discursivas tiene paralelos con el programa de Cassirer. De cualquier forma, Foucault niega explícitamente el rol del sujeto o el rol constitutivo de la conciencia. En ello parece rechazar los reclamos de Kant acerca del rol de la conciencia como modeladora del conocimiento, sosteniendo el rol mediador del discurso, de forma tal que tanto comparte similitudes como refleja agudas diferencias con respecto al argumento sobre el rol mediador de las formaciones simbólicas de Cassirer. Quizás debido a su condición de historiador, Foucault pudo imaginarse prácticas discursivas en ausencia de practicantes activos, la mirada en ausencia del sujeto perceptivo, o como señalan Dreyfus y Rabinow (1982: 186): “intencionalidad sin un sujeto, una estrategia sin estratega.” Esta maniobra analítica coincide con la desaparición del autor y una escasa atención hacia el texto en la crítica literaria francesa. Para Foucault, esto sirvió para el avance de un programa de análisis de las tecnologías de poder, en lugar de la intencionalidad de los sujetos. De cualquier forma el corpus foucaultiano excluye la centralidad de la experiencia y en gran medida las cualidades dialógicas del discurso. Sostengo que para el antropólogo la falta de atención a las experiencias vividas de los sujetos es en último término inaceptable. Contradice la centralidad de las personas y la experiencia intersubjetiva en el territorio de investigación del antropólogo. Además, gracias a su atención “al cuerpo” como objeto de prácticas sociales, el trabajo de Foucault en gran medida excluye la atención hacia el cuerpo como fuente de experiencia y comprensión. A medida que mi análisis avance, argumentaré que para comprender cómo la medicina construye sus objetos vamos a necesitar hacer confluir los estudios críticos sobre las prácticas y el análisis de la experiencia corporificada (3). En segundo lugar, la perspectiva aquí delineada sugiere que debemos preguntarnos acerca de cuáles son los principios generativos centrales que hacen a la medicina una formación simbólica. A medida que avance el capítulo iré desarrollando estas cuestiones, pero sugiero que nos preguntemos cuáles son las actividades centrales de la medicina como formación simbólica, tal como Cassirer se pregunta acerca de la ciencia, la religión y el arte. Además sugiero que consideremos en este sentido el rol de la medicina en la mediación entre fisiología y soteriología. El padecimiento [illness] combina las dimensiones físicas y existenciales, la fragilidad del cuerpo y el sufrimiento humano. De cualquier forma, por más material y afincada en las ciencias naturales que esté, la medicina, como actividad, une los dominios materiales y morales. Weber (1946: 267-301) sostiene que las civilizaciones se organizan alrededor de una visión soteriológica – una comprensión de la naturaleza del sufrimiento y los medios de transformación o trascendencia del sufrimiento y alcanzar la salvación. En la visión de la civilización occidental contemporánea, la medicina está en el núcleo de nuestra visión soteriológica. Estas reflexiones teóricas proveen el marco para el título de este capítulo, “cómo la medicina construye sus objetos” y para un examen de cómo el mundo médico y sus objetos se construyen para aquellos que están aprendiendo medicina.
Ingresando al cuerpo, construyendo la enfermedad Hace más de 16 años que vengo enseñando medicina social y antropología en escuelas de medicina, intentando conceptualizar la naturaleza de la enfermedad y la atención médica en términos culturales y sociales, tratando que los estudiantes de medicina y los clínicos diversifiquen sus ideas en términos hermenéuticos y fenomenológicamente relevantes. Una y otra vez me he topado con el enorme poder que tiene la idea generalizada en el ámbito médico que la enfermedad es fundamentalmente biológica, casi con exclusividad. No es que se ignoren las cuestiones vivenciales o de la conducta, ciertamente los buenos clínicos las tienen en cuenta, pero estas cuestiones se mantienen separadas del objeto real de la práctica médica. La realidad fundamental es la biología humana, la medicina real y el conocimiento relevante crece en forma exponencial tanto en su espectro de acción como en su complejidad. Requiere un extraordinario esfuerzo hacer el camino dentro del sistema de conocimiento y para el estudiante de medicina son profundas las 4
consecuencias de aprender dentro de este sistema. Desde el primer día de clases el estudiante de medicina visualiza un futuro en el que tendrá la responsabilidad de un paciente, tendrá que asignar un diagnóstico a partir de una oscura presentación, supervisar tratamientos y cargar con las consecuencias de sus acciones. Es masiva la cantidad de información que se presenta y toda parece tener importancia. Entre los estudiantes de primero y segundo año circula la broma: si un paciente viene con un problema ustedes pueden responder: “¡lo siento, ese día no fui a clase!”(5) En las primeras etapas de nuestro estudio sobre la Escuela de Medicina de Harvard entendimos progresivamente que aprender medicina no es simplemente incorporar nuevos conocimientos, y tampoco se trata sólo de aprender nuevas estrategias para resolver problemas o nuevas destrezas. Es el proceso de comenzar a habitar un mundo nuevo. Digo esto no sólo en lo que respecta a las sensaciones obvias que significan trabajar en laboratorios o clínicas y hospitales, sino una vivencia más profunda, una experiencia sensorial. Hubo momentos cuando dejaba una clase de inmunología o patología para pasar a dictar un seminario de antropología que tenía la sensación de haber cambiado dramáticamente de cultura, como si hubiese pasado de un pequeño pueblo en Irán donde estábamos realizando nuestras investigaciones para ingresar en el Salón William James de Harvard. No solamente era distinto el idioma, como del turco al inglés, sino que las dimensiones del mundo que comenzaban a aparecer –intrincados detalles del cuerpo humano, de patología y tratamientos médicos- me resultaban profundamente diferentes de mi vida cotidiana, más que cualquier otra que hubiese experimentado antes en otros campos de investigación. Fue entonces que comenzamos a darnos cuenta de la oportunidad que teníamos de investigar cómo se construye el mundo de la medicina como un mundo de experiencias diferente, un mundo lleno de objetos que simplemente no eran parte de nuestra vida cotidiana. Aprender medicina es desarrollar el conocimiento de este mundo diferente y requiere el ingreso a un sistema de realidad diferente. En el capítulo de Dan Sperber sobre creencias irracionales que ya discutí en mi análisis de la antropología de las creencias, él ridiculiza las interpretaciones relativistas sobre el estudio de los desarrollos cognitivos. El afirma que tal aproximación “(implicaría) que la primera etapa del desarrollo cognitivo no consiste en la adquisición de conocimiento en un mundo predeterminadamente cognoscible, sino en establecer en qué mundo del conocimiento se adquirirá” (1985: 41). Mi argumentación es que aprender medicina precisamente se basa en “establecer cuál es el mundo del conocimiento que se debe adquirir” y que estudiando cómo aprenden las personas se obtendrán datos sobre cómo son las prácticas formativas a través de las cuales la medicina construye su mundo. Para los estudiantes de medicina, el cuerpo y la patología se constituyen como distintivamente “médicos” durante su educación. Se ingresa al mundo de la medicina no solamente a través de aprender su lenguaje y los saberes médicos básicos, sino por el aprendizaje de prácticas bastante fundamentales que permiten a los médicos involucrarse y formular la realidad de una modalidad específicamente “médica”. Estas comprenden formas especializadas de “ver”, “escribir” y “hablar”.
Viendo La nueva currícula de educación médica en Harvard comienza con un curso de ocho semanas llamado “El Cuerpo Humano”, que integra anatomía, histología y radiología y que está diseñado para proveer una introducción a los “principios básicos que gobiernan la organización del cuerpo humano desde el organismo hasta el nivel molecular” (Harvard Medical School Tutor Guide 1987). Los estudiantes asisten a clases de anatomía e histología y participan de presentaciones basadas en casos, asisten al laboratorio de histología y trabajan con preparaciones anatómicas coordinadas con presentaciones de radiología. Todas estas actividades están diseñadas para ingresar al cuerpo y a las ciencias básicas. Los docentes en los años pre-clínicos (muchas veces llamados los “años precínicos”) son renombrados científicos de laboratorio y se enfatiza que aprender medicina durante estos primeros dos años es, sobre todo, aprender ciencias biomédicas (aunque esto parezca obvio, un amigo francés me describió cómo su educación médica en Francia comenzó a través de la “semiología”, es decir a través de los signos y los síntomas, cómo se presentan, su clasificación y qué enfermedades están señalando. Casi al final de su educación comenzó a estudiar las ciencias básicas.) La educación médica comienza ingresando al cuerpo humano. Se lo observa a través del microscopio, se penetra en forma física en la anatomía macroscópica, se lo puede observar con asombrosa claridad a través de la radiología moderna o presentado por científicos de gran prestigio, 5
el cuerpo se revela como infinito en detalles jerárquicos. Los estudiantes inician el proceso de adquirir intimidad con el cuerpo –tratando de entender su organización general y su estructura de manera tridimensional, examinando los tejidos desde su topografía macroscópica hasta su composición molecular; los estudiantes son geógrafos que se mueven desde la topografía masiva hasta el detalle de la micro-ecología. El cuerpo es objeto de atención y de hábil manipulación, y como dijo algún estudiante, “es un mundo en sí mismo y para mí tiene virtualmente ilimitadas posibilidades de aprendizaje”. Dentro del mundo médico, el cuerpo se constituye en el cuerpo médico, bien distinto de los cuerpos con los que la gente interactúa cotidianamente y la intimidad con ese cuerpo refleja una perspectiva distintiva, un conjunto organizado de percepciones y respuestas emocionales que emerge con la emergencia del cuerpo como sitio de conocimiento médico. (6) El laboratorio de anatomía es un sitio crítico de esta emergencia 7), es un espacio ritual donde al cuerpo humano se lo abre para la exploración y el aprendizaje, y en el cual los sujetos de ese aprendizaje se comprometen en la reformulación de su mundo de experiencia. Un estudiante describió esta experiencia como si estuviese en un ejercicio de “salirse de sí mismo” o como un combate. Se toma a las personas, se las toma totalmente fuera del contexto de su vida normal, se las somete a una serie de reglas totalmente diferentes y se las hace hacer cosas que uno nunca hubiese supuesto que podría hacer. Cuando esas cosas se llevan a la vida normal, uno se da cuenta de todo lo que ha crecido.
Hay varios pasos importantes en la reconstrucción fenomenológica del cuerpo y su experiencia en este ambiente. El laboratorio de anatomía está demarcado como un orden diferente, con normas morales distintivas. Dentro de este contexto redefinido se le otorga un nuevo sentido al cuerpo humano y son apropiadas nuevas formas de interactuar con el cuerpo. Las intrusiones dentro de este espacio serían consideradas “violaciones” en el mundo ordinario. Puedo recordar una persona que creo que era un aspirante, que estaba pasando un día con uno de los estudiantes, como forma de observar cómo es la experiencia. Ella ingresó al laboratorio de anatomía y allí se quedó con nosotros. Yo lo sentí como una violación, curiosamente. La sentí como una intrusa… que sin haber sido adecuadamente presentada y ubicada en contexto; no quería que me viesen haciendo estas cosas groseras y en forma casi irrespetuosa…
Los estudiantes describen variados cambios en su percepción sobre lo que acontece dentro de este espacio demarcado. En la realidad normal, las superficies del cuerpo –la piel, las manos, los ojos, la cara, la vestimenta- dan cuenta de una persona. El interior de una persona es su pensamiento, sus experiencias, su personalidad. En el laboratorio, las manos, los pies, la cabeza permanecen unidos y el torso y las extremidades son objeto de una constante atención. A medida que se retira la piel, emerge un nuevo “interior”. Una pierna tiene un sentido emocional diferente luego de quitarle la piel. No significa lo mismo que antes. Y ahora la piel, que es nuestra forma de relacionarnos con los otros –quiero decir, tocar la piel es… acercarse a la gente –eso es una pequeña parte de lo que está pasando, es como pelar una naranja, es sólo un aspecto pequeño. Y cuando se quita se ingresa en este otro mundo tan diferente.
Este “otro mundo tan diferente” se transforma en la realidad fundamental del laboratorio de anatomía. Es un mundo en el que el médico por venir desarrolla una tremenda intimidad. Es un mundo biológico, un mundo físico, un complejo espacio de tres dimensiones. En anatomía, el cuerpo se revela como poseyendo compartimentos naturales. Al serruchar las estructuras naturales se ejerce otra clase de violación. Uno de los momentos más impactantes fue el día que ingresamos al laboratorio para encontrar los cuerpos preparados para disecar los genitales, el cuerpo cortado en mitades por arriba de la cintura y luego seccionado entre las piernas. Los estudiantes describen su sobresalto no al acercarse al preparado, tampoco al ver las partes separadas del cuerpo, pero sí ante el desmembramiento y aun más el desmembramiento que atraviesa los límites naturales. La disección sigue los planos del tejido. En este caso el plano que secciona el cuerpo es recto y duro, corta a través de las capas naturales de tejido en una modalidad antinatural. La mayor parte del tiempo se dedica a separar las superficies naturales, para distinguir groseramente los límites de las formas e identificar los pequeños vasos, nervios y conductos linfáticos y comparar éstos con los atlas anatómicos. Estas se van separando gradualmente, se examinan las relaciones entre uno y otro, cada vez con m ás detalle, revelando el cuerpo natural. 6
Los estudiantes son conscientes que están aprendiendo una nueva forma de mirar, de “pensar anatómicamente”, y que esta forma puede interpretarse como de “encendido y apagado” pero lo que están aprendiendo es, de algún modo, central para condicionar la mirada hacia lo médico. Durante el aprendizaje de la anatomía esta ‘forma de mirar’ no está claramente circunscripta al laboratorio o limitada a contextos propios de la perspectiva médica. En el período en que participé como observador de las clases de anatomía, tuve la sensación, mientras caminaba por las calles, de sentirme un cuerpo rodeado de otros cuerpos, más que una persona entre otras personas. Prestaba atención a características anatómicas de las personas que se me cruzaban en el camino, más que percibirlas como personas con características sociales o vidas imaginadas. Los estudiantes describen vívidas experiencias de esta clase. Por ejemplo, un estudiante (más avanzado), haciendo una rotación especial por patología que incluía autopsias de rutina, me relató perturbaciones sensoriales, similares a las que padecen los estudiantes noveles haciendo disecciones anatómicas. Mientras estoy conversando con una persona… de repente pienso, si tomo el bisturí y le hago un corte en este sitio, cómo se vería eso (dijo riéndose)…. con frecuencia nos sucede eso. Y es una cosa atemorizante. Uno dice: ¿por qué pienso de esa forma? Estas aquí manteniendo una conversación con alguien que está vivo, y estás pensando sobre los procedimientos que le podrías hacer durante una autopsia.
No estoy diciendo que anatomía sea una experiencia “deshumanizadora”, se trata simplemente de una significativa contribución a la reconstrucción de la persona adaptada a la mirada médica, identificada como un cuerpo, un estuche, un paciente o un cadáver. La persona es una construcción cultural, una forma de experimentar el ser ‘yo’ y ‘otro’ a través de un complejo modelado cultural. Se requiere un “trabajo” cultural para reconstruir a la persona que es objeto de atención médica. Esta reconstrucción de la persona es esencial para que el estudiante se transforme en un médico competente. Una de las metáforas centrales de la educación médica es que se trata de algo similar a “aprender un idioma extranjero”. Durante el período de orientación de los alumnos, un bioquímico dijo que “aprender medicina es como aprender una lengua, y la bioquímica se ha convertido en la lengua franca de la medicina”. La metáfora habitualmente se refiere tanto a los estudiantes como a los profesores. En la superficie, el significado es claro. Hay que aprender un enorme vocabulario, el mismo puede ser tan extenso como muchas lenguas extranjeras, y la eficacia en medicina depende de aprender a leer y hablar ese lenguaje (o quizás esa familia de lenguas). Se dedica mucho tiempo en los primeros años de la medicina a adquirir fluidez en este lenguaje y los estudiantes teatralizan y satirizan su experiencia de aprendizaje del lenguaje técnico de la medicina. Sin embargo, hay un texto subyacente. Aprender el lenguaje de la medicina consiste no sólo en aprender nuevas palabras diferentes a las usadas habitualmente, sino la construcción de un nuevo universo. Tal como dijo un alumno, Parte de esto es sólo aprender nombres, pero aprender nombres es, y ahora nos metemos en la lingüística o la semiótica o algo, aprender nuevas cosas acerca de ellos. Si conoces los nombres de todos los árboles que ves, ves a los árboles en forma diferente. De la otra forma son árboles a secas. Tan pronto como conoces los nombres de todos ellos se transforman en otra cosa. Ese es el tipo de cosas que estamos haciendo .
La metáfora visual del alumno, de “mirar” cosas en forma diferente es adecuada para la imagen de los dos primeros años de la escuela de medicina. Siempre me impresionó cuán visual es la enseñanza de la biología humana. La anatomía requiere un entrenamiento de los ojos para ver estructuras donde nada es tan obvio. Solamente a través de la experiencia un conjunto de músculos se hace aparente y reconocible. Las venas, arterias, nervios, conductos linfáticos y tejido conectivo son indistinguibles hasta varias semanas después de iniciado el aprendizaje. Finalmente, la práctica en la intrincada estructura del cuerpo humano se hace evidente. La histología y la anatomía patológica requieren un entrenamiento similar de la visión. Tanto el examen de las fotos de color de un atlas como la visualización de los preparados a través del microscopio, formas, colores y líneas, todo aparece confuso para el ojo no entrenado. Con la experiencia, las células epiteliales se hacen distinguibles del tejido conectivo, se pueden distinguir células del hígado o del riñón. Toma más tiempo discriminar la variedad de células sanguíneas, la identificación de procesos patológicos o la identificación de organelas que constituyen las estructuras interiores de las células. Aprender a darle sentido a lo que se ve a través del microscopio, es en gran medida una cuestión de aprender a mirar. 7
Esta cualidad visual parece no ser exclusiva de la enseñanza de las ciencias médicas pero sí un mecanismo básico de las ciencias biológicas. Si las relaciones matemáticas gobiernan la astronomía o la física, las imágenes tridimensionales son centrales para la biología. El descubrimiento de la forma de la doble hélice del ADN –su tangible forma espiralada– fue central para la genética moderna; la investigación de las formas de las cadenas de polipéptidos es fundamental para entender cómo interactúan las proteínas, cómo ocurren las reacciones bioquímicas (8). Las modernas técnicas de imágenes dan un poderoso sentido de autoridad a la realidad biológica. Mira a través del microscopio, puedes verlo. La microscopía electrónica literalmente revela los conceptos histológicos. ¡Mira por ti mismo –allí está! El aprender a mirar está ligado al aprendizaje del orden jerárquico biológico natural. Los estudiantes disecan la articulación de la rodilla, examinan su estructura en un atlas, luego ven la membrana hialina en el microscopio y las microfotografías de estas células. Al día siguiente ven un paciente con osteoartritis, una enfermedad del cartílago. El mensaje es poderoso. Hay mundos dentro de otros mundos, cada uno subsumido dentro del otro. El tejido con un funcionalismo distintivo se identifica a través de células especializadas, éstas contienen organelas altamente especializadas, estructuras internas que ahora se comprenden gracias a la interpretación de los procesos bioquímicos que allí ocurren, revelados por los descubrimientos moleculares. Y el proceso de enfermedad puede rastrearse desde la apariencia exterior hasta la profundidad, en niveles más básicos. Mientras discutíamos estas cuestiones, un alumno dijo: Hubo momentos en que era realmente impresionante. Por ejemplo, cuando uno trata de explicar la psicología, el comportamiento, basado en la neurología, en la estructura del cerebro, si está influenciado por los genes, entonces se piensa en lo que es ese gen, el gen que viene de una proteína. Entonces, si un padecimiento como la esquizofrenia es genético, debe haber alguna proteína responsable. Y eso es algo realmente concreto. Nunca pensé que si algo era genético, pudiera ser tan real y concreto como par a rastrearlo. Que si una droga tiene un efecto, no es mágico, sino que es una molécula que interactúa con otras para producir un efecto en una persona. Se une a un receptor o interfiere una membrana… Eso es realmente excitante, ver todas esas complejidades.
Esta jerarquía natural se replica como orden implícito en la enseñanza. Comencé a notar que las diapositivas usadas en las clases de ciencias básicas –y por supuesto ninguna clase en la escuela de medicina se puede dar sin diapositivas –seguían, por lo general, un patrón predecible. Una diapositiva mostrando la epidemiología de una enfermedad es seguida por una que muestra la clínica del paciente y a su vez, por la muestra de anatomía patológica. A continuación una vista de microscopio óptico seguida por una de microscopio electrónico de alta resolución y de allí a los diagramas de estructuras moleculares y las expresiones genéticas. La diapositiva de un nivel es seguida por otra que se encuentra por encima o por abajo en esa jerarquía, cada nivel revela la estructura subyacente o la suprayacente. Recuerdo el maravilloso análisis del historiador Arthur Lovejoy acerca de “la gran cadena del ser”, como una idea en la civilización occidental (Lovejoy 1936). Por casi 2000 años, argumenta, la visión platónica de la yuxtaposición del ‘mundo del ser’ frente al ‘mundo por venir’. El mundo del ser estaba representado como una jerarquía ontológica, desde el mundo material de la sustancia hacia el orden divino. En gran medida, argumenta Lovejoy, este orden fue historizado durante la era romántica, y luego dejado de lado. Uno puede percibir en las ciencias médicas contemporáneas la persistencia de la idea de los órdenes jerárquicos, cada uno conteniendo al otro, una estructura racional sin tiempo que le da orden y sentido a la existencia cotidiana. A diferencia de la visión platónica, del medioevo y el renacimiento, el fin último reside en la profundidad, por debajo de los niveles que generaron el fenómeno en la superficie. Esas profundas estructuras no son sociales o divinas sino órdenes fundamentales de la realidad material. Los dos primeros años de la educación médica proveen una poderosa interpretación de la realidad, que se fija en la experiencia del estudiante. Las manifestaciones de la superficie, los signos y síntomas y la experiencia se hacen comprensibles, en términos del mecanismo subyacente al nivel ontológico previo. Aun los modelos bio-psico-sociales muy abarcativos, articulados en el lenguaje de la teoría de los sistemas (Ludwig von Bertalanffy), representan a la biología en el centro y las relaciones sociales por fuera, en la periferia (ver por ejemplo Engel 1977). Aquellas enfermedades cuyos mecanismos de producción se comprenden adecuadamente, se utilizan como prototipos del conocimiento médico, sugiriendo que todas las enfermedades podrían explicarse de la misma manera si sólo pudiésemos entenderlas. La miastenia gravis, por ejemplo, un trastorno neurológico bastante poco frecuente, tiene un rol central en los cursos de neurobiología porque se sabe que se 8
produce por anticuerpos a los receptores de la acetilcolina. Se enseñan las enfermedades en las que se conoce un mecanismo específico de producción, son los prototipos. El mensaje es claro. La arquitectura del conocimiento está instalada; solamente hace falta llenar las relaciones estructurales faltantes. Estos modos de interpretación de la realidad son poderosos, iluminan muchas mecanismos de las enfermedades y proveen las bases de las terapéuticas y al mismo tiempo son profundamente ideológicos y muchas veces engañosos. Casi en forma automática pensamos que el comportamiento reside en los genes y que el origen de la enfermedad reside en el cuerpo individual medicalizado. Si estuviéramos convencidos del papel central de la organización social y de las relaciones sociales, el origen ontológico de la gran cadena del ser, nos parecería incomprensible seguir buscando en las diferencias genéticas para explicar los diferentes logros alcanzados por los niños en el colegio o continuar ignorando el origen social de la mortalidad infantil o las muertes violentas de los adolescentes; y el estudio de la neuroplasticidad, esto es, el rol de la experiencia social en la formación de nuestro sistema neurológico, por ejemplo, sería más central de lo que es actualmente (9). Sin embargo, mi objetivo por el momento no es criticar la perspectiva médica, sino señalar su tremendo poder y sugerir algunas de las actividades formativas que lo legitiman y conforman.
Escribiendo y hablando Si aprender a ver de otra forma es fundamental para la construcción de los objetos de la medicina durante los dos primeros años de la educación médica, aprender a escribir y a hablar son críticos durante los primeros años de la etapa de formación clínica. Es en estos años que los casos teóricos se dejan atrás y se transforman en casos reales, luego de años de espera por ver casos reales, preguntándose si se sabrá lo suficiente como para hacerse responsable de alguien que está enfermo. Finalmente los estudiantes ingresan al mundo del hospital y se unen a los internos, residentes y médicos de planta que tratan a los enfermos (sick). Es durante este período que aprenden a construir a las personas enfermas (sick) como pacientes, a percibirlas, a analizarlas y presentarlas como apropiadas para el tratamiento médico. Aprender a escribir correctamente sobre un paciente es crucial para este proceso en sutiles instancias. Le pregunté a un alumno de tercer año durante su rotación por pediatría qué experiencias le hacían sentir que estaba adquiriendo capacidad para tratar pacientes. “Las historias clínicas”, dijo riéndose. “Cada vez hago mejor los reportes. Se hacen menos difíciles de hacer. Las notas de evolución… aprender a escribir de una nueva manera.”¿Una parte muy importante de la medicina?” le pregunté. “Una muy importante. Y otra muy importante es aprender a hablar de forma correcta, es como aprender a comunicarse”. Le pedí que me relatase acerca del aprendizaje a escribir. Una cosa que admiro de la medicina actual es (que) realmente hay un ideal de claridad… y (de presentación lógica). La historia clínica ideal presenta todos los hechos que se argumentan tanto a favor como en contra, y las conclusiones que se extraen de ambos… dispuestas en forma tal que resume lo que se piensa que está ocurriendo y entonces se diseña un plan de ataque. Quiero decir, eso es algo muy satisfactorio de hacer. Por supuesto el mundo real no conduce a ello, por ello se tiende a distorsionarlo un poco para que encaje en ese bonito patrón.
El alumno comparó aprender a hacer esto con lo que ocurre en una clase de gramática escolar donde se lee un libro y se escribe sobre el perfil de uno de los personajes del libro. Luego de hacerlo sobre varios personajes, dijo el alumno, y teniendo esa tarea en la mente, se comienza a leer el libro de otra forma. Algo similar a lo que ocurre en medicina. … te aproximas al paciente con la elaboración de la historia en tu cabeza, y tienes todas estas categorías que tienes que llenar. Si no tuvieses que hacer esto, irías a ver al paciente de otra forma, interactuarías… hablarías… volverías una y otra vez para completar esto y esto y esto que no hiciste. Cuando vas con el esquema de historia clínica pautada impresa en tu mente, piensas en términos de esas categorías.
Continuó describiendo las categorías pautadas de una entrevista médica –motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, síntomas actuales, antecedentes de enfermedades anteriores, historia social y familiar y examen físico. Pero estas categorías de entrevista son las del documento escrito. El esquema de historia clínica no es simplemente un registro o un intercambio verbal. Es en sí misma una práctica formativa, una práctica que modela la conversación tanto como la refleja, es un medio de construcción de una persona como paciente, un documento y un proyecto. 9
La escritura habilita al estudiante de medicina mientras construye al paciente. … haces una ficha clínica, la firmas, la fechas. Es un documento oficial del hospital. Todos la leen… Entonces está ese sentimiento de, “Dios mío, la gente va a leer esto”. También está la sensación de que “al fin pertenezco a este lugar. Quiero decir, me siento totalmente inadecuado e incompetente, pero ahora estoy en tercer año de medicina, y se supone que debo estar aquí haciendo esto”. … En gran medida te autorizan a través de la escritura. Es lo que justifica todo lo demás, ahora estás comunicando información importante y que te habilita a hurgar e investigar… espiritual, verbal y físicamente. Y se intuye como si de alguna forma ahora te han otorgado el poder para actuar este papel… entrevistas con más autoridad cuando sabes que vas a escribir el reporte. Se siente como que no eres solamente un mirón. Estás produciendo un documento, por lo tanto no es algo que haces sólo para ti… Ahora tienes un proyecto. Ahora tienes que encender tus motores porque tienes que hacer algo con esta persona. Ellos te pertenecen, en el sentido que deberás presentarlo en las rondas médicas y vas a ser evaluado en base a cuán bien has efectuado tu trabajo de evaluación y también vas a…. ¿Entiendes lo que quiero decir? De repente ellos pasan a ser una especie de artículo de un inventario que tienes que procesar y presentar (10).
Por lo tanto, escribir es multifacético. Autoriza al estudiante de medicina, justifica su interacción con el paciente. Organiza la conversación con el paciente, todo el proceso de trabajo con el paciente. Está escrito para una audiencia: otros médicos que no sólo tomarán decisiones basados en ese documento, sino que juzgarán al estudiante en función de ese documento. Además es una dimensión crítica para formular al paciente como un proyecto para tratamiento . … básicamente todo lo que se supone que debes hacer es tomar un ser humano (todos lo somos) que camina, habla, que es confuso, desorganizado, que percibe un conjunto de síntomas, no diagnosticados. Tomas todo eso, aplicas una receta de cocina, lo transformas en un puré del cual todos puedan fácilmente extrapolar conclusiones. Ellos no quieren escuchar la historia de la persona. Quieren oir la versión editada…
Le pregunté acerca de la edición de las historias de los pacientes. No estás allí para hablar con la gente y aprender acerca de sus vidas y lo que los nutre. No estás para eso. Eres un profesional y estás entrenado para interpretar descripciones fenomenológicas del comportamiento para traducirlas en procesos fisiológicos y fisio-patológicos. Entonces si tratas de contarle a la gente la historia verdadera, se enojarán; se fastidiarán porque estás malinterpretando. Eso es una clase de indulgencia. La puedes tener cuando estás en el cuarto a solas con el paciente. Pero no me presentes nada de eso. Lo que tienes que presentar son los elementos con los que vamos a trabajar.
Otro estudiante describe cómo fue su primera experiencia en el interrogatorio médico. “Sentí que para mí era un gran privilegio poder escuchar detalles íntimos de sus vidas,” y dedicó un tiempo a escuchar lo que los pacientes querían decir. Sin embargo al cursar cuarto año, dijo “empiezas a desarrollar este concepto de ‘bueno, yo tengo un trabajo que hacer y estoy haciendo algo por usted, por lo tanto lo voy hacer lo mejor posible’”. En cierto modo, he mencionado estas entrevistas porque describen una de las prácticas centrales de la formación médica, la escritura, que a su vez se abre en un abanico de actividades conexas. Al escribir se registra y se moldea las conversaciones con los pacientes. Suministra estructuras y categorías a esas conversaciones y representa una estructura de relevancia que justifica descartar sistemáticamente la narrativa del paciente. Organiza al paciente como un documento, como un proyecto sobre el que se trabaja. Se escribe para una audiencia específica y sirve de base para otra serie de prácticas, que describiré brevemente bajo el título de “hablando” (11). Hay una enorme cantidad de literatura de las ciencias sociales sobre la comunicación médicopaciente. Sin embargo en nuestras entrevistas, los estudiantes de medicina mostraron una baja preocupación acerca de este dominio del ‘hablar’. En parte porque sorprendentemente esto ocupa una pequeña cantidad de tiempo. Varios estudiantes estimaron que en servicios médicos con personas seriamente enfermas, por fuera de la admisión de nuevos pacientes, habitualmente pasaban tan sólo 20 minutos al día en conversaciones individuales con pacientes. (“Entonces,” pregunté a una alumna, “¿qué hacen el resto del día?” “Nos ocupamos de números y valores de laboratorio y rondas y enseñanza,” respondió ella). Pero para los estudiantes de medicina la falta de preocupación sobre las conversaciones con pacientes es también el resultado de su percepción de que los actos del habla centrales en la práctica médica no consiste en entrevistar a pacientes sino en presentar pacientes. Acerca de la presentación de pacientes tenemos muchas, muchas historias de estudiantes. 10
Un estudiante describió sus experiencias clínicas iniciales: Creo que la cosa más importante… que aprendes es una especie de ritmo cotidiano, las rondas de pacientes por la mañana, las rondas de evaluación del paciente, las rondas con los médicos de planta, las rondas con los visitantes, las rondas con los técnicos y auxiliares… (Luego siguió)… una gran parte de las rondas consiste en presentar casos y esta es probablemente la cosa más importante en el aprendizaje de los estudiantes… Hacer presentación de casos es probablemente la actividad en la que más te concentras… (para) el estudiante de medicina la oportunidad de ser protagonista es cuando hacen presentaciones, y es muy probable que sea ésta la actividad en la te ganes el respeto o… el fastidio de tus colegas, especialmente de tus superiores….
La presentación de casos constituye un género de relatos, a través de los cuales se formulan a las personas como pacientes y como problemas médicos (12). Las presentaciones tienen un formato estereotipado pero varían en extensión dependiendo del contexto. Al decir de un estudiante: “En las rondas matinales das historias breves, píldoras de información. Cuando están los médicos de planta relatas historias más largas. Cuando relatas una nueva admisión las historias son aun más largas… y en las experiencias educativas hay historias ilustrativas. Estas son diferentes tipo de historias.” Casi todos los alumnos recuerdan el dolor de relatar una historia poco elaborada y la ira que esto despierta en el residente o el médico de planta. “Fue probablemente mi primer paciente”, refiere un alumno en su experiencia inicial en la rotación de cirugía, “y comencé el relato de por qué la persona estaba aquí y los hallazgos del examen físico y por supuesto nada de ello era lo que el jefe de residentes quería escuchar. Era como si él quisiese recibir un mensaje comercial de dos segundos acerca de esta persona y cuál era su contexto… Se arrojó sobre mí y dijo, ‘Muy bien, ¿qué es lo que estás haciendo? ¿Por qué me haces perder el tiempo? Ve directo a los datos importantes.’ Cuando le dije que no sabía cuáles eran los datos importantes, se puso peor…” Aprender a identificar cuáles son “las cosas importantes” y cómo presentarlas de forma persuasiva es central para poder convertirse en médico. Requiere que uno sepa lo suficiente acerca de la condición del paciente, el proceso de la enfermedad, las posibilidades diagnósticas y el tratamiento apropiado para poder navegar por una historia clínica atestada de información y rescatar los elementos críticos en pocos minutos. Además requiere la habilidad de relatar una buena historia, organizada cronológicamente, identificando los orígenes y consecuencias del proceso de enfermedad y delinear una estrategia diagnóstica. En múltiples ocasiones tanto los médicos de planta, mis supervisores o mis profesores me han dicho… que uno debería orientarse hacia lo que considera el diagnóstico diferencial y que debería relatar la historia del paciente de forma tal de persuadir a la audiencia del diagnóstico final, o de tu diagnóstico probable, o de tus diferencias y de por qué incluiste ciertas enfermedades y excluiste otras.
El interés en la historia refleja el interés en el caso. “Mi interno solía decir,” dijo riendo un estudiante, “un buen caso es aquel en el que tardas una hora en llegar al diagnóstico. Un gran caso es cuando no haces el diagnóstico por un día. Pero si te toma una semana hacer el diagnóstico, a ese lo llamamos un ‘fascinoma’”. Este estudiante había tenido la rara oportunidad de ingresar dos de los casos más interesantes vistos en mucho tiempo en el servicio de Clínica del Massachussets General Hospital y se lo invitó a presentarlos en el ateneo anátomo-patológico. Por ser un buen actor, sus presentaciones fueron un éxito y probablemente la experiencia más memorable de sus años de estudiante. Los estudiantes se dan cuenta rápidamente de la dimensión de la performance. Ensayan sus presentaciones, aprenden a darlas sin fijarse en sus notas, incluso a inventar datos que no recuerdan con exactitud y están muy pendientes de la respuesta. Si la performance no es exitosa, los miembros del equipo comienzan a inquietarse, a revolver los ojos, a golpear los lápices o simplemente a desconectarse. “Cuando te tomas mucho tiempo, es como si arruinases todo para todos. Acaparas la atención del equipo, perjudicas el ritmo del resto de día…” Esta es la fuente más importante de crítica o aprobación que experimentan los estudiantes en su etapa inicial de formación clínica. “No se trata de cuánto tiempo pasas con tus pacientes o cuánto te preocupas por ellos o cuan buena es la relación que estableces con ellos o cuánto sabes de fisiopatología o lo que fuera”, sino que se trata de tu presentación de los casos, dijo un estudiante. La crítica literaria actual rechaza la idea de que las narrativas son simples reflejos de la experiencia, simplemente “el relato de lo que pasó” (13). Algunos teóricos especulan que son algo más que ficciones convencionales. Por mi parte, sugiero algo mucho más q ue esto, las historias son un medio 11
para organizar e interpretar la experiencia, de proyectar experiencias idealizadas y anticipadas, una forma distintiva de formular la realidad y formas idealizadas de relacionarse con ella. Retomaré este tema al hablar de las narrativas del padecimiento (illness) (ver capítulo 6). Sin embargo, mi objetivo aquí es que la presentación de casos no es simplemente una forma de describir la realidad, sino de construirla. Es un abigarrado sistema de prácticas formativas a través de las cuales se organiza y se responde a las enfermedades en las escuelas de medicina de Estados Unidos. La presentación de los casos representa a la enfermedad como un objeto de la práctica médica. La “historia” presentada es la historia del proceso de enfermedad, espacialmente localizado en los tejidos lesionados y en las alteraciones fisiológicas y temporalmente en el abstracto tiempo medicalizado (Frankenberg, 1988c). La persona, el sujeto del sufrimiento, se representa como el sitio de la enfermedad más que el agente narrativo. El paciente se formula como un proyecto médico y, debido a las extremas restricciones de tiempo, las presentaciones de casos están diseñadas para excluir todo, excepto aquello que ayude al diagnóstico y a la decisión terapéutica. A los alumnos se los instruye para que vayan directo al grano. ¿Cuál es la historia aquí? ¿Qué es lo tenemos que hacer? Lo que se hace es lo que se entiende por tratamiento médico –la identificación de la patología y la aplicación de terapias médicas. Un resultado es la falta de atención al mundo de vida del paciente, ampliamente documentado hoy en la literatura de las ciencias sociales médicas (por ejemplo Mishler 1986a; Kleinman 1988b). Otra resultado es lo que conocemos como práctica médica racional o rutinaria. Con más tiempo, podría analizar otras prácticas que los alumnos deben aprender. Aprenden a representar la enfermedad y el funcionamiento fisiológico a través de números y valores de laboratorio, a involucrarse en formas peculiares de razonamiento clínico, a realizar procedimientos. Aprenden a establecer relaciones adecuadas con otros médicos, a negociar entre diversos y conflictivos intereses y reclamos. Todas ellas son importantes prácticas interpretativas y están estrechamente relacionadas entre sí. Tomadas en conjunto, constituyen un complejo “juego del lenguaje,” al decir de Wittgenstein, que produce una “forma de vida.” He focalizado aquí en la escritura y el habla porque rápidamente remiten a otro plano, por fuera de su articulación con las reformas curriculares. Las he traído a nuestra atención porque por lo general parecen ser meras reflexiones de un mundo preconstituido más que prácticas clave que le dan forma. Cuando me refiero a estas prácticas, en la analogía de Wittgenstein, como parte de un juego del lenguaje, debe quedar en claro que son sumamente importantes y tienen consecuencias en el mundo material. Le pregunté a un alumno cuán importante era el cambio del razonamiento entre los años de ciencias básicas con respecto al período de prácticas clínicas No creo que sean tan diferentes a los casos en que teníamos tutores, pero creo que lo que es totalmente diferente es que no es sólo la lectura del caso de alguien que va a ser operado quirúrgicamente… entras en el hospital y te encuentras siendo parte de las decisiones (reales) sobre si abrir el cuerpo de alguien, sacarle las venas de un sitio y conectárselas en otro o cortarle pedazos de su intestino, o lo que fuera, que nunca pueden volverse a colocar, quiero decir, hacerle cosas a la gente cuando muchas veces no se sabe con certeza si la persona siquiera tiene un problema, pero nadie puede detenerse a pensar en esos aspectos y que están en extrema necesidad de hacer algo que creen que debe hacerse.
El estudiante refleja aquí dos cosas. Primero, lo que hemos estado llamando las prácticas formativas –escribiendo fichas clínicas, presentando casos, hablando con pacientes- son lo que Austin (1962) llamó “los actos del habla”, son declaraciones que tienen tremendas consecuencias en el mundo real. No son simples formas de representación literaria, formas de pensar acerca del mundo. Son poderosas formas de actuación. Propulsan acciones posteriores, procedimientos médicos, intervenciones técnicas, el uso de agentes farmacológicos. Entonces cuando hablo de la “construcción médica del cuerpo a través de sus variadas prácticas interpretativas,” estoy describiendo actos que literalmente dan forma y reforman al cuerpo. En segundo término, al final de su comentario el alumno reflexiona sobre su percepción de la convencionalidad y arbitrariedad de muchas de las acciones. Un residente afirmó: “Bueno, vamos a darle a este chico un tratamiento con antibióticos de catorce días.” Pero cómo sabemos que no deberían ser diez días o veinte días, se preguntó un estudiante. No hay datos acerca de esto, es lo que habitualmente hacemos. Y esto es cierto no sólo en intervenciones así de benignas. También ocurre en procedimientos muy peligrosos, riesgosos y experimentales. Habiendo rotado por neurología en donde estaban internados pacientes casi inmediatamente luego de una cirugía o que habían sufrido accidentes cerebrovasculares o infartos cardíacos intra-operatorios, este estudiante pudo apreciar los efectos devastadores de dichas intervenciones; “cortarle a alguien la nariz para arruinarle la cara”, lo llamó. 12
… habitualmente parece que los estudiantes de medicina nos metemos a hacer este tipo de cosas que pueden tener graves consecuencias para el paciente y parece que nos metemos a hacerlas porque progresivamente aprendemos biología, farmacología, ciencia y patología y de repente nos vemos diciendo “Voy a escribir las órdenes para que se le haga esto y aquello a este paciente”.
Durante el primer año de actividades clínicas –el tercero de la carrera- los estudiantes se dan cuenta de la arbitrariedad de muchas actividades en las que se involucran, al tiempo que perciben las fuerzas poderosas que sostienen la conformidad. Pueden observar tratamientos con resultados pobres o beneficiosos. Pueden ver a algunos residentes o médicos de planta realizando procedimientos que ellos piensan no deberían ser realizados o comportándose miserablemente con los pacientes. Al mismo tiempo reconocen que no tienen la experiencia suficiente para juzgar lo que se debería hacer y perciben con claridad la presión para mostrarse solidarios sin cuestionar las acciones de los superiores jerárquicos. Rara vez reconocen la relación que hay entre su percepción de arbitrariedades y las jerarquías. Los estudiantes aprenden las prácticas formativas que he estado describiendo en un escenario extraordinariamente “totalizador”. La totalidad de sus vidas -tanto la vida despiertos así como muchas de sus horas de sueño- transcurren dentro del hospital. Son permanentemente examinados, en especial durante las rondas, y observados –por internos, residentes y de planta. Sus acciones se juzgan a través de evaluaciones escritas, que tienen importantes consecuencias para el futuro programa de residencia que decidan seguir (14). Cuando entrevisto estudiantes acerca de este aspecto de su experiencia, con frecuencia pienso en la imagen descripta por Foucault, el “panóptico,” una prisión circular donde se observaba permanentemente a los reclusos por guardias desde una torre en el centro del patio, una imagen que Foucault extrajo de Bentham para describir aquellas instituciones donde se combinaba la observación, el control disciplinario y la enseñanza (Foucault 1977: 195-228). Por supuesto los hospitales no son prisiones y a los estudiantes de medicina les molesta tanto la falta de atención y supervisión como les desagrada la evaluación permanente. Pero descubren con rapidez que son parte de una jerarquía formalizada y que aquellos más poderosos dispensan recompensas –el derecho a aprender nuevos procedimientos, tiempo para enseñar, algunas horas extra de sueño y evaluaciones positivas– así como castigos. Tienen “control total sobre tu autoestima,” según refiere un estudiante, particularmente a través de la alabanza o la humillación públicas. También pueden requerirle que dedique tiempo a realizar trabajos triviales o aburridos más que ofrecer oportunidades para aprender una nueva habilidad. Los estudiantes están sometidos a una serie de mecanismos reguladores en los que están bajo “control total” por parte de otros. El objeto de estos mecanismos no estriba solamente en mantener el control de los pacientes y el personal sanitario, tal como sugiere Foucault en sus escritos. En primer término están diseñados para controlar y administrar el error. Tal como describe Bosk ( 1979) en su clásico tratado para residentes de cirugía, los docentes de clínica enfrentan el dilema de permitir a los estudiantes trabajar al límite de sus conocimientos y por lo tanto cometer errores, con el objeto de promover el aprendizaje. Pero teniendo en cuenta que los errores pueden tener graves consecuencias, todas las prácticas deben ser cuidadosamente reguladas. Esta regulación sirve tanto para reducir prácticas arbitrarias de los estudiantes como para controlar las prácticas y las interpretaciones de los componentes de cada jerarquía. La adherencia a una serie de normas define la “competencia” y la práctica competente es gobernada por un conjunto de fuertes normas morales (cf. M. Good 1985). Estas normas no sólo controlan las prácticas sino también las definiciones aceptables de la realidad. Para el estudiante, los residentes y los médicos de planta son la “única referencia que se tiene de la realidad,” al decir de algunos. Cuando ellos parecen confiables, los alumnos encuentran que es más fácil sentir que la arbitrariedad deriva de su propia falta de conocimiento. El estudiante que citaba con anterioridad dijo que para él el médico a cargo, el individuo responsable del servicio, juega un rol clave en la validación de todo el sistema. Ellos actúan como los “ángeles de la guarda” según sus palabras. …. Mi impresión es que si realmente respetas a la persona, entonces empiezas a sentirte mucho más confortable con todo el sistema, con los aspectos arbitrarios y en los momentos en los que la gente parece estar actuando por convencionalismo en contraste con información probada o con cualquier cosa que te haga sentir incómodo. Pero si el que está a cargo es alguien a quien no respetas o algo así, que en mi caso ocurrió solamente una vez, entonces comienzas a sentir un malestar general con todo el asunto. 13
Tanto la jerarquía como el control de la arbitrariedad están íntimamente ligados. Las “normas de práctica”, definidas e implementadas jerárquicamente, establecen límites precisos a la arbitrariedad de las actividades clínicas, al tiempo que convalidan su corrección. La educación médica autoriza de este modo las prácticas clínicas y sus objetos; al mismo tiempo, estas prácticas construyen los objetos de atención médica y reproducen las relaciones de poder en las cuales están inmersas.
La práctica médica y lo soteriológico Al focalizar en las dimensiones formativas de la práctica médica, me he resistido a suministrar una crítica convencional. Lo que he descrito indica algunas poderosas prácticas basada s en la experiencia mediante las cuales la medicina formula la enfermedad (sickness) desde una perspectiva materialista e individualista. La enfermedad (disease) reside en el cuerpo individual y el objetivo del tratamiento es el de comprender los fenómenos superficiales con referencia a un orden ontológico más profundo, para relacionar síntomas y signos a la estructura fisiológica o funcional e intervenir a ese nivel. La enfermedad tiene un curso natural; la historia de la enfermedad no posee un agente personalizado. La estructura narrativa y fenomenológica de la experiencia de la enfermedad (illness) y la persona que es el agente del sufrimiento, son relevantes para las prácticas clínicas de rutina sólo hasta el punto en que revelan el orden fisipatológico, permitiendo al médico formular y documentar el caso como un proyecto médico. La narrativa clínica –es decir, el caso como se presenta en las rondas- y las historias clínicas en general conciben al paciente como persona y actor sólo en el punto en que los pacientes son considerados moralmente responsables por su enfermedad –el abominable alcohólico con hemorragia esofágica– o como los agentes deseosos de adecuaderse a las recomendaciones terapéuticas (15). Este cuadro, que es continuación directa del análisis que acabo de delinear, provee los elementos para la crítica convencional de la medicina contemporánea. Tiene un gran componente de verdad. También es, de alguna forma, una especie de caricatura y siempre parcial. La descripción que he hecho alude a la realidad de los hospitales de nivel terciario, donde el objetivo es tratar casos graves, por lo general agudos y dar de alta al paciente lo antes posible. Se aplica además más a los estudiantes que a los médicos experimentados. Las prácticas elementales del trabajo clínico absorben la atención del estudiante que debe aprender los procedimientos más simples, las formas de razonamiento, las maneras de hablar y actuar, que pronto pueden desvanecerse en el caso del clínico experimentado, posibilitando, al menos idealmente, un tipo de atención diferente de la persona que está enferma. Es por ello que nuestra investigación sobre el proceso de aprendizaje de los estudiantes de medicina permite poner al desnudo aquellas prácticas elementales y mostrar de este modo el esqueleto de la actividad médica y del conocimiento médico. Este esbozo es también parcial porque cada escuela médica se dedica a enseñar a los estudiantes un conjunto de prácticas complementarias a las actividades diagnósticas y terapéuticas estándar. A los estudiantes se les enseña a escuchar la narrativa y experiencia del paciente, a evaluar las cuestiones éticas en la práctica médica y a considerar el contexto social de la enfermedad y la curación a través de cursos de medicina social o ciencias humanas y del comportamiento médico. También se imparten modalidades de entrevista y evaluación de pacientes adecuadas a esa perspectiva. En algunos programas estas cuestiones reciben muy poca atención; en otros, como el curso sobre relación médico-paciente del nuevo programa de Harvard (New Pathway Curriculum), se dedica mucho esfuerzo a la enseñanza de estas prácticas complementarias y al conocimiento asociado a esta nueva perspectiva de la enfermedad y la cura. De cualquier forma, las cuestiones sociales y del comportamiento siempre ocupan una pequeñísima porción de la currícula médica, y en los años de entrenamiento clínico las llamadas dimensiones “psicosociales” de la medicina están casi totalmente marginadas, absorbidas dentro del programa central y se aplican solamente en situaciones excepcionales o descartadas de lleno (16). Las críticas convencionales de la práctica médica parecen ser particularmente inapropiadas, sin embargo, porque fallan al reconocer cómo la visión individualista y materialista está involucrada de un modo fundamental en las prácticas más elementales y constitutivas de la medicina. Tampoco reconocen la constante presencia de lo que he llamado “soteriología” en párrafos anteriores. Inicio mi argumento sosteniendo que la soteriología atraviesa la atención médica –que está siempre presente en ella– y que a veces irrumpe o provoca el fracaso de las prácticas de rutina. He sugerido que la yuxtaposición entre lo existencial o soterológico y lo técnico-racional o fisiológico es esenciales para entender a la medicina como formación simbólica. Les voy a dar un ejemplo. 14
Un estudiante de tercer año, una mujer joven, durante una de nuestras entrevistas, me relató la siguiente historia en respuesta a mi pregunta sobre qué hace “interesante” un caso. Tuvimos un paciente con una psicosis por corticoides, o creo que eso pensamos al final del episodio, decidimos, en definitiva que era alguna clase de psicosis. Era un paciente con SIDA. Era en realidad un caso muy atemorizador, porque en algún punto, este era el más… era el hombre más tímido, realmente calmo y temeroso que se transformo en alguien tan agresivo, algo así como un animal, no sabíamos si era debido a los corticoides que recibía o a algo relacionado con una encefalitis por HIV, o lo que fuese. Pudo haber sido por varias causas, él tuvo (risa pequeña) un alarmante cambio de personalidad. En algún momento se arrancó la vía endovenosa y empezó a desparramar sangre por todos lados, comenzó a amenazar a la gente con arañarla o morderla y les iba a contagiar el SIDA y era realmente… BG: ¿Era algo explícito? Si, “¡ustedes se van a contagiar, eres el próximo!” Esto ocurrió una noche que estábamos de guardia, es decir que yo estaba allí, fue muy terrible. BC: El estaba actuando todos los miedos no explícitos. Si, probablemente. Quiero decir, estaba completamente desinhibido, me parece que expresaba mucho miedo a morirse… mientras esto ocurría él en esencia decía todas las cosas que de haber estado normal nunca hubiera dicho. Gritaba con todas sus fuerzas “¡Me voy a morir! ¡Me estoy muriendo y no sé por qué estoy aquí! ¿Por qué me hacen esto? Ustedes saben que me muero.” Y la sensación era que él quería dañar a la otra gente, como si alguien tuviese que pagar por la forma tan horrible en que la vida lo trataba, que son todas cosas bastante reales pero que nunca habían sido discutidas con él, porque de eso no se habla. Entonces permaneció atado y confinado por unos cuantos días, se interrumpió la medicación corticoidea de inmediato aunque su estado de agresividad persistió por dos o tres días. Luego el caso fue presentado, no porque todos lo considerasen interesante, aunque a mí sí me pareció (riéndose), sino porque no había otros casos para discutir por lo que finalmente presentaron éste.
Le pregunté cómo habían discutido el caso, si las características y las implicancias dramáticas que había descrito habían sido temas centrales de la discusión. “Eso sí fue realmente interesante,” dijo ella. Hubo una discusión sobre qué podría haber provocado la reacción psicótica, pero el residente que lo presentó nunca describió los detalles, nunca reveló la cuestión del terror que provocó: “… lo encaró con una actitud de macho (hacerse cargo, poner voz gruesa): ‘el paciente tuvo un ataque psicótico agudo y nos hicimos cargo del mismo,’ tales las palabras del el temerario residente.” El hospital no sólo es el sitio de la construcción y el tratamiento del cuerpo medicalizado, sino que es el sitio de un drama moral. Este caso es un recordatorio de la naturaleza de ese drama –del sufrimiento humano y el temor, de la confrontación con el padecimiento (illness) y la muerte tanto por parte de quienes están enfermos (sick) como por parte de quienes deben cuidarlos y sus esfuerzos por contener y manejar el drama. Lo que es evidente en este caso es la irrupción de la dimensión fundamentalmente moral del padecimiento (illness) dentro de esfera técnico-racional. Lo que debe destacarse aquí es el uso de los procedimientos médicos de rutina para controlar aquellos casos en los que hay una ruptura con la realidad de sentido común del hospital más que para abrirlos a la reflexión moral. Se restauró el orden. La definición médica del evento se mantuvo a través de la fuerza física y la interpretación de la ruptura mediante prácticas habladas de rutina. Acá uno puede acercarse a la idea de lo que Habermas llama la “colonización del mundo de la vida”, el modelaje del mundo de la experiencia de nuestra vida moral a través de una racionalidad instrumental, de procedimientos altamente rutinizados y de un manejo técnico y tecnológico (17). Pero nuevamente, esta no parece ser toda la historia. La práctica médica nunca puede contener lo moral y lo soteriológico completamente. Por lo tanto, eventos como éste -que no son tan raros- en realidad revelan los fundamentos de la práctica médica. En cierto sentido de esto se trata la práctica médica. Desde el principio muchos alumnos hablan de una especie de “pasión” que se requiere para ser médico. No sólo eligen aquella especialidad capaz de sostener su excitación intelectual, sino que muchos describen su deseo por un compromiso apasionado con las fuerzas primarias de la enfermedad (sickness) y el sufrimiento, una apasionada lucha en nombre de los pacientes. Es una actitud que los estudiantes añoran, aunque manteniendo una ambivalencia acerca de sus requerimientos. Es una actitud que habitualmente se pierde durante los años de entrenamiento y práctica, pero que permanece presente como una dimensión de la curación. Uno puede leer las descripciones de Foucault sobre el hospital y la práctica médica, así como mucha producción de la antropología médica, y encontrar poca comprensión de la esencia moral y soteriológica de la experiencia que está presente para el enfermo y su familia, presente como una suposición subyacente de quienes ingresan a la profesión, presente entre los médicos y sus 15
pacientes cuando enfrentan situaciones de riesgo vital y también presente en las prácticas rutinarias a través de los cuales los objetos del cuidado médico se construyen de forma que puedan ser tratados médicamente. He sugerido que precisamente la unión entre la dimensión fisiológica y soteriológica es central a la constitución de la medicina como una institución moderna, o en términos de Cassirer, una formación simbólica. El conocimiento médico no es solamente un medio de percepción, una “mirada”, como puede entenderse desde Foucault. Es un medio de experiencia, un modo de compromiso con el mundo. Es un medio dialógico, uno para el encuentro, interpretación conflicto y de vez en cuando de transformación. También he sugerido en la introducción que la medicina juega una función soteriológica muy particular en la sociedad moderna, caracterizada como tal por el materialismo individualista. Ustedes recordarán la magnífica descripción de Weber acerca del rol central de la ideas de redención o de salvación en la organización de las civilizaciones, ideas organizadas alrededor de “una imagen del mundo” y “una postura frente al mundo”. “‘De qué’ y ‘para qué’ alguien desea ser redimido y, no olvidemos, ‘podría ser’ redimido, dependen de la imagen que uno tenga del mundo”, escribió. Uno puede desear ser salvado de la servidumbre política y social y elevado al dominio mesiánico del futuro de este mundo; o uno puede desear ser salvado de ser profanado por la impureza ritual y tener esperanzas de alcanzar la pura belleza de la psiquis y de la existencia corpórea. Uno puede desear escapar al encarcelamiento en un cuerpo impuro y tener la esperanza de una existencia espiritual pura. (Weber, 1946: 280)
Y continúa con otras posibilidades que las culturas han explorado. Lo que estoy sugiriendo es que la medicina está profundamente implicada en nuestra imagen contemporánea sobre lo que constituye el sufrimiento del que nosotros y los otros esperamos ser redimidos y nuestra visión cultural sobre de los medios de redención. En una civilización profundamente comprometida con el individualismo biológico, en la que el espíritu es cada vez más una categoría residual (Comaroff, 1985: 181), el mantenimiento de la vida humana y la reducción del sufrimiento físico se han transformado en fundamentales. La salud reemplaza a la salvación, tal como escribió Foucault en sus conclusiones en El Nacimiento de la Clínica. Esto es porque la medicina ofrece al hombre la obstinada, aunque reconfortante imagen de su finitud; en ella la muerte se repite interminablemente, pero también se exorciza, y aunque recuerda al hombre en forma permanente los límites de su existencia, también le habla de ese mundo técnico que es la forma armada, positiva, plena de su finitud (Foucault 1973: 198).
Enfermedad, muerte y finitud se encuentran en el cadáver, en el cuerpo humano. Y l a salvación, o al menos alguna representación parcial de ella, está presente en la eficacia técnica de la medicina. Para que no se me malinterprete como intentando hacer de la medicina una cosa romántica, les recuerdo los terribles costos que tiene una visión biológica del ser humano tan estrecha, con tal devoción a mantener la vida biológica. El debate sobre el aborto ya no deriva en discusiones sobre la presencia del espíritu o del alma del feto, o aun sobre qué constituye la existencia de un ser, sino en un compromiso politizado hacia la “vida”. Las tasas de mortalidad infantil se ubican casi como el único criterio de los éxitos de los programas de salud pública internacionales. Y en este país gastamos una proporción sorprendente de nuestro presupuesto de salud en las últimas semanas de vida, tan grande es nuestro compromiso y nuestra capacidad tecnológica para extender la vida. Al mismo tiempo, esta resonancia soteriológica de la medicina hace comprensibles aspectos de la medicina clínica negados u oscurecidos por muchos análisis sociológicos o antropológicos. Los médicos y los alumnos van y vuelven entre su compromiso con las prácticas clínicas y la reflexión moral. El lenguaje de la esperanza, expresado narrativamente en discusiones clínicas alrededor del cáncer u otros padecimientos (illness) con riesgo de vida, adquiere una cualidad trascendente (M. Good et al. 1990). El cuidado, ejemplificado en nuestra visión idealizada de la medicina, está en el centro de nuestro discurso moral. Ciertamente, la medicina es el sitio central de discusión de muchos de los valores más importantes en la sociedad contemporánea. Quizás esta cualidad soteriológica de la medicina explique nuestra desilusión cuando los médicos no logran estar a la altura de estos valores morales. Mi objetivo en este capítulo ha sido el de sugerir algunas formas de pensar acerca de la medicina como una “forma simbólica”, una forma mediada simbólicamente de aprehender y actuar en el mundo. He suministrado un breve análisis de la medicina clínica de Estados Unidos como un conjunto de prácticas interpretativas distintivas. Tal aproximación sugiere métodos de investigación 16
comparativa –para comparar los tipos de prácticas médicas a través de las sociedades y para analizar los modos de interpretación que emergen como formas transculturales de enfermedades y sus tratamientos. He intentado desarrollar este análisis en forma consistente con una posición epistemológica contraria a la que he criticado en el primer capítulo. Ahora me dedicaré a la discusión sobre estructuras semióticas que median en el conocimiento y experiencia sobre la enfermedad, para luego ir a la investigación de la configuración cultural y social de la enfermedad como una forma de experiencia humana.
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