Colon in Loop

BAB I PENDAHULUAN 1.1. 1.1. Lata Latarr Be Bela laka kang ng

Perkembangan ilmu di bidang kesehatan pada masa sekarang ini semakin meningkat. meningkat. Pada cabang ilmu kedokteran kedokteran mengalami kemajuan yang sangat pesat diantaranya adalah dibidang radiodiagnostik yang perkembangannya diawali dengan ditemukannya sinar-X oleh seorang ahli fisika berkebangsaan Jerman Jerman yang bernama bernama Prof. Prof. Dr. Wilhelm Wilhelm Conrad Conrad Rontge Rontgen n pada tanggal tanggal 8 November 1895. Deng Dengan an

berj berjal alan anny nyaa

wakt waktu, u,

peme pemeri riks ksaa aan n

radi radiol olog ogii

colo colon n

juga juga

mengal mengalami ami perkem perkemban bangan gan yang pesat. pesat. Pemeri Pemeriksa ksaan an dengan dengan menggun menggunaka akan n media kontras ganda, sebagaimana sebagaimana halnya pada saluran pencernaan khususnya pada colon, ternyata mampu menampilkan mukosa colon secara rinci. Salah satu pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnos radiodiagnostik tik yang sering sering dilakukan dilakukan untuk mendiagnosa mendiagnosa adanya adanya kelain kelainan an atau atau penyaki penyakitt pada pada penderi penderita ta yang mengal mengalami ami ganggua gangguan n pencernaan pada usus besar (colon) dikenal dengan pemeriksaan Colon In Loop. Pemeriksaan Colon In Loop adalah pemeriksaan secara radiologis sistim pencernaan dengan memasukkan bahan kontras kedalam usus besar (Colon), Media kontras yang biasa digunakan adalah larutan barium dengan konsentrasi untuk metode kontras ganda lebih tinggi dibandingkan dibandingkan dengan metode kontras tungga tunggal, l, untuk untuk metode metode kontras kontras tungga tunggall menggu menggunaka nakan n barium barium sulfat sulfat dengan dengan konsentrasi 12-25 % Weigh/Volume, sedangkan metode kontras ganda dengan

1 Laporan Kasus PKL PKL II

konsentrasi konsentrasi 75-95 % Weigh/Volu Weigh/Volume. me. Proyeksi Proyeksi yang biasa digunakan dalam pemeriksaan colon in loop adalah proyeksi AP, PA, Obliq AP/PA, AP Aksial, PA Aksial. Colon atau usus besar merupakan salah satu organ penting yang terdapat dalam rongga abdomen yang berfungsi menyerap air dari makanan, tempat tinggal bakteri koli dan tempat feses. Usus besar juga terdiri dari beberapa bagian

yaitu caecum,

colon asenden,

appendiks

(usus buntu),

colon

transversum, colon descendens, colon sigmoid, rectum dan anus. Kelainan-kelainan yang biasa terjadi pada colon ini adalah carsinoma (keganasan), (keganasan), divertikel, divertikel, megacolon, megacolon, obstruksi obstruksi atau illeus, illeus, stenosis, stenosis, volvulus, volvulus, atresia dan colitis yang diangkat penulis dalam dalam penulisan laporan kasus ini. colitis merupakan penyakit yang etiologinya belum diketahui, ditandai oleh peradangan dan ulcerasi colon. Penyakit ini selalu melibatkan rectum, bila lebi lebih h luas luas ia melu meluas as seca secara ra konti kontinu nu menge mengeli lili ling ngii colo colon, n, kada kadangng-ka kada dang ng mengen mengenai ai seluru seluruh h colon. colon. Maka Maka untuk untuk menget mengetahui ahui lebih lebih jelas jelas kelain kelainan an ini diadakan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologi standar atas usus usus besar dengan menggunakan larutan barium yang dialirkan ke colon melalui kanula yang yang dipasa dipasang ng ke dalam dalam rectum rectum sehing sehingga ga dapat dapat memper memperlih lihatk atkan an susunan susunan anatomi dan fisiologi serta kelainan pada organ tersebut. Bera Berang ngka katt dari dari kenya kenyata taan an ini ini maka maka penul penulis is ingi ingin n menya menyaji jika kan n dan dan menuangkan

dalam

PEMERIKSAAN

laporan

COLO OLON

IN

kasus LOOP

ini

yang

PADA

berjudul

KASUS

“TEKNIK

COLITIS

DI

INSTALASI RADIOLOGI RSUD CILACAP”. 2 Laporan Kasus PKL PKL II

konsentrasi konsentrasi 75-95 % Weigh/Volu Weigh/Volume. me. Proyeksi Proyeksi yang biasa digunakan dalam pemeriksaan colon in loop adalah proyeksi AP, PA, Obliq AP/PA, AP Aksial, PA Aksial. Colon atau usus besar merupakan salah satu organ penting yang terdapat dalam rongga abdomen yang berfungsi menyerap air dari makanan, tempat tinggal bakteri koli dan tempat feses. Usus besar juga terdiri dari beberapa bagian

yaitu caecum,

colon asenden,

appendiks

(usus buntu),

colon

transversum, colon descendens, colon sigmoid, rectum dan anus. Kelainan-kelainan yang biasa terjadi pada colon ini adalah carsinoma (keganasan), (keganasan), divertikel, divertikel, megacolon, megacolon, obstruksi obstruksi atau illeus, illeus, stenosis, stenosis, volvulus, volvulus, atresia dan colitis yang diangkat penulis dalam dalam penulisan laporan kasus ini. colitis merupakan penyakit yang etiologinya belum diketahui, ditandai oleh peradangan dan ulcerasi colon. Penyakit ini selalu melibatkan rectum, bila lebi lebih h luas luas ia melu meluas as seca secara ra konti kontinu nu menge mengeli lili ling ngii colo colon, n, kada kadangng-ka kada dang ng mengen mengenai ai seluru seluruh h colon. colon. Maka Maka untuk untuk menget mengetahui ahui lebih lebih jelas jelas kelain kelainan an ini diadakan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologi standar atas usus usus besar dengan menggunakan larutan barium yang dialirkan ke colon melalui kanula yang yang dipasa dipasang ng ke dalam dalam rectum rectum sehing sehingga ga dapat dapat memper memperlih lihatk atkan an susunan susunan anatomi dan fisiologi serta kelainan pada organ tersebut. Bera Berang ngka katt dari dari kenya kenyata taan an ini ini maka maka penul penulis is ingi ingin n menya menyaji jika kan n dan dan menuangkan

dalam

PEMERIKSAAN

laporan

COLO OLON

IN

kasus LOOP

ini

yang

PADA

berjudul

KASUS

“TEKNIK

COLITIS

DI

INSTALASI RADIOLOGI RSUD CILACAP”. 2 Laporan Kasus PKL PKL II

1.2. 1.2.

Rum Rumusan usan Masa Masala lah h

Untuk mempermudah pembahasan dalam penulisan laporan kasus ini, penulis perlu membatasi masalah-masalah yang akan dibahas sehingga akan terfokus pada pokok pembahasan. Penulis menyajikan rumusan masalah sebagai berikut: 1. Baga Bagaim iman anaka akah h tekni teknik k peme pemeri riks ksaa aan n Colo Colon n In Loop Loop pada pada kasus kasus coli coliti tiss di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap? 2. Apakah keuntungan keuntungan digunakan digunakan pemasukan pemasukan media kontras kontras dengan metode metode pemasukan doble kontras dua tahap pada pemeriksaan Colon In Loop pada kasus colitis di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap ? 3. Baga Bagaim iman anak akah ah usah usahaa proe proeks ksii radi radias asii di Inst Instal alas asii Radi Radiol olog ogii RSUD RSUD Cilacap ?

1.3. 1.3. Tu Tuju juan an Pen Penul ulis isan an

Tujuan penulisan penulisan laporan kasus ini yaitu : 1. Untuk Untuk mengetah mengetahui ui proses proses pemeriks pemeriksaan aan Colon In Loop pada kasus kasus colitis colitis di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap. 2. Untu Untuk k meng menget etahu ahuii manf manfaa aatt yang yang dipe dipero role leh h dari dari pemer pemerik iksa saan an Colo Colon n In Loop pada kasus colitis di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap. 3. Untuk mengeta mengetahui hui usaha usaha proteksi proteksi radiasi radiasi pada pada pemeriksa pemeriksaan an Colon In In Loop di Instalasi Instalasi Radiologi RSUD Cilacap. Cilacap.


1.4. 1.4. Manf Manfaa aatt Penu Penuli lisa san n

Manfaat dari penulisan laporan kasus ini antara lain : 1. Bagi Penuli Penulis, s, dapat dapat menambah menambah wawasan wawasan serta memperdalam memperdalam pengeta pengetahuan huan penulis tentang proses pemeriksaan Colon In Loop pada kasus colitis di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap. 2. Bagi Bagi Jurusa Jurusan n Teknik Teknik Radiodia Radiodiagno gnosti stik k dan Radioter Radioterapi api,, untuk untuk menambah menambah wacana pengetahu pengetahuan an mahasiswa mahasiswa

Jurusan Jurusan Teknik Teknik Radiodiagnost Radiodiagnostik ik dan

Radioterapi Poltekes Semarang tentang pemeriksaan Colon In Loop pada kasus colitis .

1.5. 1.5. Sist Sistem emat atik ika a Penu Penuli lisa san n

Dala Dalam m penul penulis isan an lapor laporan an kasu kasuss ini ini

sist sistem emat atik ikaa yang yang digu digunak nakan an

penulis secara garis besar adalah : BAB I

PENDAHULUAN Bab ini berisi berisi tentan tentang g latar latar belaka belakang, ng, rumusa rumusan n masala masalah, h, tujuan tujuan penulisan, manfaat penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Bab ini berisi tentang anatomi dan fisiologi colon, patologi colitis, teknik pemeriksaan Colon In Loop. BAB III III HASIL HASIL DAN PEMBA PEMBAHAS HASAN AN Bab ini berisi tentang Hasil Penelitian dan Pembahasan. BAB BAB IV IV PENU PENUTU TUP P Bab ini berisi tentang Kesimpulan dan Saran. DAFTAR PUSTAKA Lampiran


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Dan Fisiologi Usus Besar (Colon)

Usus besar atau colon adalah sambungan dari usus halus yang merupakan tabung berongga dengan panjang kira-kira 1,5 meter, terbentang dari caecum sampai canalis ani. Diameter usus besar lebih besar daripada usus halus. Diameter rata-ratanya sekitar 2,5 inchi. Tetapi makin mendekati ujungnya diameternya makin berkurang. Usus besar ini tersusun atas membran

mukosa

tanpa lipatan, kecuali pada daerah distal colon. Usus besar dibagi menjadi ; caecum, appendiks vermivormis, colon ascendens, colon transversal, colon descendens, colon sigmoideum (colon pelvicum), rectum dan anus. 1.

Caecum Caecum merupakan kantong dengan ujung buntu yang menonjol ke bawah pada regio iliaca kanan, di bawah junctura ileocaecalis. Appendiks vermiformis berbentuk seperti cacing dan berasal dari sisi medial usus besar. Panjang caecum sekitar 6 cm dan berjalan ke caudal. Caecum berakhir sebagai kantong buntu yang berupa processus vermiformis (apendiks) yang mempunyai panjang antara 8-13 cm.

2.

Colon ascendens Colon asenden berjalan ke atas dari caecum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio illiaca dan lumbalis kanan. Setelah sampai ke hati, colon asenden membelok ke kiri, membentuk fleksura coli dekstra (fleksura hepatik). Colon ascendens ini terletak pada regio illiaca kanan dengan panjang sekitar 13 cm.

5 Laporan Kasus PKL II

3.

Colon transversum Colon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura coli dekstra sampai fleksura coli sinistra. Colon transversum membentuk lengkungan seperti huruf U. Pada posisi berdiri, bagian bawah U dapat turun sampai pelvis. Colon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membelok ke bawah membentuk fleksura coli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi Colon descendens.

4.

Colon descendens Colon descendens terletak pada regio illiaca kiri dengan panjang sekitar 25 cm. Colon descendens ini berjalan ke bawah dari fleksura lienalis sampai pinggir pelvis membentuk fleksura sigmoideum dan berlanjut sebagai colon sigmoideum.

5.

Colon sigmoideum Colon

sigmoideum

mulai

dari

pintu

atas

panggul.

Colon

sigmoideum merupakan lanjutan kolon desenden dan tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Colon sigmoideum bersatu dengan rectum di depan sakrum. 6.

Rectum Rectum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum merupakan lanjutan dari kolon sigmoideum dan berjalan turun di depan caecum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Setelah itu rektum berlanjut sebagai anus dalam perineum. Menurut Pearce (1999), rektum merupakan bagian 10 cm terbawah dari usus besar, dimulai pada colon sigmoideum dan berakhir ke dalam anus yang dijaga oleh otot internal dan eksternal.


Gambar 1. Usus Besar / colon

Keterangan : 1. Appendiks 2. Caecum 3. Persambungan ileosekal 4. Apendises epiploika 5. Colon ascendens 6. Fleksura hepatika 7. Colon transversal 8. Fleksura lienalis 9. Haustra 10. Colon descendens 11. Taenia koli 12. Colon sigmoid 13. Canalis Ani 14. Rectum 15. Anus

Fungsi usus besar adalah : 1). Absorbsi air dan elektrolit Penyerapan air dan elektrolit sebagian besar berlangsung di separuh atas colon. Dari sekitar 1000 ml kimus yang masuk ke usus setiap hari, hanya 100 ml cairan dan hampir tidak ada elektrolit yang diekskresikan. Dengan mengeluarkan sekitar 90 % cairan, colon mengubah 1000-2000 ml kimus isotonik menjadi sekitar 200-250 ml tinja semi padat). Dalam hal ini colon sigmoid berfungsi sebagai reservoir untuk dehidrasi masa feases sampai defekasi berlangsung. 2). Sekresi mukus. Mukus adalah suatu bahan yang sangat kental yang membungkus dinding usus. Fungsinya sebagai pelindung mukosa agar tidak dicerna oleh enzim-enzim yang terdapat didalam usus dan sebagai pelumas makanan sehingga mudah lewat. Tanpa pembentukan mukus, integritas dinding usus akan sangat terganggu, selain itu tinja akan menjadi sangat keras tanpa efek lubrikasi dari mukus.


Sekresi usus besar mengandung banyak mukus. Hal ini menunjukkan banyak reaksi alkali dan tidak mengandung enzim. Pada keadaan peradangan usus, peningkatan sekresi mukus yang banyak sekali mungkin bertanggung jawab dan kehilangan protein dalam feases. 3). Menghasilkan bakteri Bakteri usus besar melakukan banyak fungsi yaitu sintesis vitamin K dan beberapa vitamin B. Penyiapan selulosa yang berupa hidrat karbon di dalam tumbuh-tumbuhan, buah-buahan, sayuran hijau dan penyiapan sisa protein yang belum dicernakan merupakan kerja bakteri guna ekskresi. Mikroorganisme yang terdapat di colon terdiri tidak saja dari eschericia coli dan enterobacter aerogenes tetapi juga organismeorganisme pleomorfik seperti bacteriodes fragilis. Sejumlah besar bakteri keluar melalui tinja. Pada saat lahir colon steril, tetapi flora bakteri usus segera tumbuh pada awal masa kehidupan. 4). Defikasi (pembuangan air besar) Defikasi terjadi karena kontraksi peristaltik rektum. Kontraksi ini dihasilkan longitudinal

sebagai dan

respon sirkuler

terhadap oleh

perangsangan

pleksus

mienterikus dirangsang oleh saraf

otot

mienterikus.

polos Pleksus

parasimpatis yang berjalan di

segmen sakrum korda sinalis. Defekasi dapat dihambat dengan menjaga agar spingter eksternus tetap berkontraksi atau dibantu dengan

melemaskan

spingter

dan

mengkontraksikan

otot-otot

abdomen.


2.2. Patologi Colitis

Colitis adalah penyakit inflamasi pada colon. Berbagai jenis penyakit inflamasi colon menghasilkan perubahan beraneka ragam pada mukosa dan dindingnya. Tidak ada satupun tanda radiologik yang khas untuk golongan ini. Keterangan klinis dan laboratorium sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Berbagai bentuk perubahan pada colon dari yang ringan sampai berat dapat disebutkan sebagai berikut : 1) Perubahan mukosa Dapat berupa hilangnya struktur linea innominata, granuler, atau timbulnya ulsera (halo-sign, bulls-eye, target lesion) 2) Perubahan dinding Dapat berupa hilang/berkurangnya haustrae, kekakuan dan keracunan dinding, lumen menyempit, dan pemendekan kolon. Yang terpenting adalah membedakan colitis crohn dengan colitis ulseratif karena kedua penyakit ini perjalanannya sangat berbeda baik dalam komplikasi ataupun prognosisnya. Colitis crohn terbanyak di colon sisi kanan dan ileum terminal. Ulkus apotosa memperlihatkan perubahan khas pada mukosanya disamping kerancuan dinding colon. Perubahan pada crohn bersifat terbatas dan asimetris. Striktura displasia, dan fecal imfaction, merupakan komplikasi tersering pada colitis ulseratif, sedangkan fistulasi, abses dan massa tumor, pada colitis crohn. Colitis ulseratif dimulai dari rectum kea rah proksimal. Mukosanya memperlihatkan

gambaran

granuler

dengan

bintik-bintik

halus

barium

diantaranya. Perubahan mukosa ini bersifat merata dan simetris. Colitis ulseratif merupakan penyakit radang colon non spesifik yang umumnya berlangsung lama disertai masa remisi dan eksaserbasi dan bergantiganti. Penyakit ini sering menyerang pria dan wanita dan paling banyak usia antara 20-40 tahun. Colitis useratif mula-mula ditandai daerah rektosigmoid terjadi pendarahan kecil-kecil pada selaput lendir yang menjadi mikroabses9 Laporan Kasus PKL II

mikroabses. Abses-abses ini membentuk tukak dan semakin lama membesar dan bentuknya tidak teratur. Selaput lendir antar tukak ikut meradang dan meluas sehingga mengakibatkan banyak kehilangan protein dan darah. Pada umumnya colitis ulsertif berkembang secara tersembunyi selama beberapa bulan, yang kemudian manifestasinya dinyatakan dengan darah, musin dan sedikit tinja, nyeri abdomen bagian bawah seperti kolik, demam dan penurunan berat badan. Darah yang hilang bisa sangat banyak kurang lebih 15 % dari pasien, dengan alasan yang tidak jelas mengalami kerusakan hati (misalnya pelemahan hati, perikolangitis, kolangitis sklerosa). Perjalanan penyakit colitis ulseratif bervariasi, kebanyakan pasien mengalami kekambuhan yang menahun, perjalanan penyakit yang bersifat remiten dan eksaserbasi yang sering dibangkitkan oleh emosi dan stress fisik.

2.3. Teknik Pemeriksaan Colon In Loop

1.

Pengertian Teknik pemeriksaan Colon in Loop adalah teknik pemeriksaan secara radiologis dari usus besar dengan menggunakan media kontras.

2.

Tujuan Pemeriksaan Tujuan pemeriksaan Colon in Loop adalah untuk mendapatkan gambaran anatomis dari colon sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa suatu penyakit atau kelainan-kelainan pada colon.

3.

Indikasi dan kontras indikasi •

Indikasi

a). Colitis, adalah penyakit-penyakit inflamasi pada colon, termasuk didalamnya colitis ulseratif dan colitis crohn. b). Carsinoma atau keganasan. c). Divertikel, merupakan kantong yang menonjol pada dinding colon, terdiri atas lapisan mukosa dan muskularis mukosa.


d). Mega colon adalah suatu kelainan konginetal yang terjadi karena tidak adanya sel ganglion dipleksus mienterik dan sub mukosa pada segmen colon distal. Tidak adanya peristaltic menyebabkan feases

sulit

melewati

segmen

agangglionik,

sehingga

memungkinkan penderita untuk buang air besar 3 minggu sekali. e). Obstruksi atau Illeus adalah penyumbatan pada daerah usus besar. f). Invaginasi adalah melipatnya bagian usus besar ke bagian usus itu sendiri. g). Stenosis adalah penyempitan saluran usus besar. h). Volvulus adalah penyumbatan isi usus karena terbelitnya sebagian usus ke bagian usus yang lain. i). Atresia adalah tidak adanya saluran dari colon yang seharusnya ada. j). Intussusepsi adalah gangguan mekanis pada bayi yang sering disebabkan oleh cacat kelahiran dimana adanya pembesaran saluran usus didaerah distal, biasanya didaerah illeus. •

Kontra Indikasi

a). Perforasi, terjadi karena pengisian media kontras secara mendadak dan dengan tekanan tinggi, juga terjadi karena pengembangan yang berlebihan. b). Obstruksi akut atau penyumbatan. 4.

Persiapan Pasien Tujuan persiapan pasien sebelum dilakukan pemeriksaan Colon in Loop adalah untuk membersihkan colon dari feases, karena bayangan dari feases dapat mengganggu gambaran dan menghilangkan anatomi normal sehingga dapat memberikan kesalahan informasi dengan adanya filling defect. Menurut Rasad (1999), prinsip dasar pemeriksaan Colon in Loop memerlukan beberapa persiapan pasien, yaitu :


a.

Mengubah pola makanan pasien Makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak, rendah serat dan rendah lemak untuk menghindari terjadinya bongkahan bongkahan tinja yang keras.

b.

Minum sebanyak-banyaknya Pemberian minum yang banyak dapat menjaga tinja selalu dalam keadaan lembek

c.

Pemberian obat pencahar Apabila kedua hal diatas dijalankan dengan benar, maka pemberian obat pencahar hanya sebagai pelengkap saja.

5.

Persiapan Alat dan Bahan a.

Persiapan alat pada pemeriksaan Colon in Loop, meliputi : 1). Pesawat x – ray siap pakai 2). Kaset dan film sesuai dengan kebutuhan 3). Marker 4). Standar irigator dan irigator set lengkap dengan kanula rectal . 5). Vaselin atau jelly 6). Sarung tangan 7). Penjepit atau klem 8). Kassa 9). Bengkok 10). Apron 11). Plester 12). Tempat mengaduk media kontras

b.

Persiapan bahan 1). Media kontras, yang sering dipakai adalah larutan barium dengan konsentrasi antara 70 – 80 W/V % (Weight /Volume). Banyaknya larutan (ml) tergantung pada panjang pendeknya colon, kurang lebih 600 – 800 ml


2). Air hangat untuk membuat larutan barium 3). Vaselin atau jelly, digunakan untuk menghilangi rasa sakit saat kanula dimasukkan kedalam anus. 6.

Teknik Pemeriksaan a.

Metode pemasukan media kontras 1). Metode kontras tunggal Barium dimasukkan lewat anus sampai mengisi daerah caecum. Pengisian diikuti dengan fluoroskopi. Untuk keperluan informasi yang lebih jelas pasien dirotasikan ke

kanan dan ke kiri serta

dibuat radiograf full filling untuk melihat keseluruhan bagian usus dengan proyeksi antero posterior. Pasien diminta untuk buang air besar, kemudian dibuat radiograf post evakuasi posisi antero posterior. 2). Metode kontras ganda a. Pemasukan media kontras dengan metode satu tingkat. Merupakan pemeriksaan Colon in Loop dengan menggunakan media kontras berupa campuran antara BaSO4 dan udara. Barium dimasukkan kira-kira mencapai fleksura lienalis kemudian kanula diganti dengan pompa. Udara dipompakan dan posisi pasien diubah dari posisi miring ke kiri menjadi miring ke kanan setelah udara sampai ke fleksura lienalis. Tujuannya agar media kontras merata di dalam usus. Setelah itu pasien diposisikan supine dan dibuat radiograf. b. Pemasukan media kontras dengan metode dua tingkat. (1). Tahap pengisian Pada tahap ini dilakukan pengisian larutan BaSO4 ke dalam lumen colon, sampai mencapai pertengahan kolon transversum. Bagian yang belum terisi dapat diisi dengan mengubah posisi penderita.


(2). Tahap pelapisan Dengan menunggu kurang lebih 1-2 menit agar larutan BaSo4 mengisi mukosa colon. (3). Tahap pengosongan Setelah diyakini mukosa terlapisi maka larutan perlu dibuang sebanyak yang dapat dikeluarkan kembali. (4). Tahap pengembangan Pada tahap ini dilakukan pemompaan udara ke lumen kolon. Pemompaan udara tidak boleh berlebihan (18002000 ml) karena dapat menimbulkan kompikasi lain, misalnya refleks vagal yang ditandai dengan wajah pucat, pandangan gelap, bradikardi, keringat dingin dan pusing. (5). Tahap pemotretan Pemotretan

dilakukan

bila

seluruh

colon

telah

mengembang sempurna. b.

Proyeksi Radiograf 1). Proyeksi Antero posterior (AP)/postero inferior (PA) Posisi pasien

: Pasien diposisikan supine/prone di atas meja pemeriksaan

dengan

MSP

(Mid

Sagital

Plane) tubuh berada tepat pada garis tengah meja

pemeriksaan. Kedua tangan lurus di

samping tubuh dan kedua kaki lurus ke bawah. Posisi objek

: Objek diatur dengan menentukan batas atas processus xypoideus dan batas bawah adalah symphisis pubis.

Central point

: Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca .

Central ray

: Vertikal tegak lurus terhadap kaset


Eksposi

: Dilakukan saat pasien

ekspirasi penuh dan

tahan nafas. FFD

: 100 cm

Kriteria radiograf : Menunjukkan seluruh colon terlihat, termasuk fleksura dan colon sigmoid.

Gambar 2. Posisi pasien AP dan PA dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop

2). Proyeksi Right Anterior Obliq (RAO) Posisi pasien

: Posisi

pasien

telungkup

di

atas

meja

pemeriksaan kemudian dirotasikan ke kanan kurang

lebih

35˚-

45˚

terhadap

meja

pemeriksaan. Tangan kanan lurus di samping tubuh dan tangan kiri menyilang di depan tubuh berpegangan pada tepi meja. Kaki kanan lurus ke bawah dan kaki kiri sedikit di tekuk untuk fiksasi. Posisi objek

: MSP pada petengahan meja

Cenral Point

: Titik bidik pada 1-2 inchi ke arah lateral kiri dari titik tengah kedua crista illiaca.

Central ray


Eksposi

: Dilakukan pada saat pasien ekspirasi dan tahan napas.

FFD

: 100 cm 15 Laporan Kasus PKL II

Kriteria

: menunjukkan gambaran fleksura hepatika kanan terlihat sedikit superposisi bila di bandingkan dengan proyeksi PA dan tampak juga daerah sigmoid dan colon asenden.

Gambar 3. Posisi pasien RAO dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop

3). Proyeksi LAO Posisi pasien

: Pasien ditidurkan telungkup di atas meja pemeriksaan kemudian dirotasikan kurang lebih 35˚ - 45˚ terhadap meja pemeriksaan. Tangan kiri di samping tubuh dan tangan di depan

tubuh

berpegangan

pada

meja

pemeriksaan, kaki kanan ditekuk sebagai fiksasi, sedangkan kaki kiri lurus. Posisi objek

: MSP pada petengahan meja, lutut fleksi.

Central point

: Titik bidik 1-2 inchi ke arah lateral kanan dari titik tengah kedua crista illiaca.

Central ray

: sinar vertikal tegak lurus terhadap kaset.

Eksposi


FFD

: 100 cm

Kriteria

:

menunjukkan

gambaran

fleksura

lienalis

tampak sedikit superposisi bila dibanding 16 Laporan Kasus PKL II

pada

proyeksi

PA,

dan

daerah

colon

descendens tampak.

Gambar 4. Posisi pasien LAO dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop

4). Proyeksi LPO Posisi pasien

: Pasien

diposisikan

supine

kemudian

dirotasikan kurang lebih 35° - 45° terhadap meja pemeriksaan. Tangan kiri digunakan untuk bantalan dan tangan kanan di depan tubuh

berpegangan

pada

tepi

meja

pemeriksaan. Kaki kiri lurus sedangkan kaki kanan ditekuk untuk fiksasi. Posisi objek


Central ray

: Titik bidik 1-2 inchi ke arah lateral kanan dari titik tengah kedua crista illiaca.

Central point

: sinar vertikal tegak lurus terhadap kaset.

Eksposi


FFD

: 100 cm


Gambar 5. Posisi pasien LPO dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop

5). Proyeksi RPO. Posisi pasien

: Posisi pasien supine di atas meja pemeriksaan kemudian dirotasikan ke kanan kurang lebih 35° - 45° terhadap meja pemeriksaan.Tangan kanan lurus di samping tubuh dan tangan kiri menyilang di depan tubuh berpegangan pada tepi meja. Kaki kanan lurus ke bawah dan kaki kiri sedikit ditekuk untuk fiksasi.

Posisi objek


Central point

: Titik bidik pada 1-2 inchi ke arah lateral kiri dari titik tengah kedua crista illiaca

Central ray

: Sinar vertikal tegak lurus terhadap kaset.

Eksosi

: Dilakukan saat pasien ekspirasi penuh dan tahan nafas.

FFD

: 100 cm

Kriteria

: Menunjukkan

tampak

gambaran

fleksura

lienalis dan colon ascendens.


Gambar 6. Posisi pasien RPO dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop

6). Proyeksi Lateral. Posisi pasien

: Pasien diposisikan lateral atau tidur miring

Posisi Objek

: Mid Coronal Plane (MCP) diatur pada pertengahan grid, genu sedikit fleksi untuk fiksasi.

Cenral Ray

: Arah sinar tegak lurus terhadap film

Central Point

: Pada Mid Coronal Plane setinggi spina illiaca anterior superior (SIAS).

Eksposi

: Dilakukan saat pasien ekspirasi dan tahan nafas.

FFD

: 100cm

Kriteria

: Daerah rectum dan sigmoid tampak jelas, rectosigmoid pada pertengahan radiograf.


Gambar 7. Posisi pasien Lateral dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop

7). Proyeksi Left Lateral Dicubitus (LLD) Posisi pasien

: Pasien diposisikan ke arah lateral atau tidur miring ke kiri dengan bagian abdomen belakang menempel dan sejajar dengan kaset.

Posisi objek

: MSP tubuh berada tepat pada garis tengah grid.

Cenral point

: Sinar horisontal dan tegak lurus terhadap kaset.

Central ray

: Titik bidik diarahkan pada pertengahan kedua crista illiaka

Eksposi


FFD

: 100 cm

Kriteria

: Menunjukkan bagian atas sisi lateral dari colon ascendens naik dan bagian tengah dari colon descendens saat terisi udara.


Gambar 8. Posisi pasien LLD dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop

8). Proyeksi Antero Posterior Aksial. Posisi pasien

: Posisi pasien supine di atas meja pemeriksaan

Posisi objek

: MSP

tepat

pada

garis

tengah

meja

pemeriksaan. Kedua tangan lurus di samping tubuh dan kedua kaki lurus ke bawah. Atur pertengahan kaset dengan menentukan batas atas pada puncak illium dan batas bawah symphisis pubis. Central Point

: Titik bidik pada 5 cm di bawah pertengahan kedua crista illiaca.

Central ray

: Arah sinar membentuk sudut 30° - 40° kranial.

Eksposi


FFD

: 100cm

Kriteria

:

menunjukkan rektosigmoid di tengah film dan

sedikit

dibandingkan

mengalami dengan

superposisi

proyeksi

antero

posterior, tampak juga kolon transversum.


Gambar 9. Posisi pasien AP Aksial dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop

9). Proyeksi Postero Anterior Aksial. Posisi pasien

: Pasien

tidur

telungkup

di

atas

meja

pemeriksaan Posisi objek

: MSP tubuh berada tepat pada garis tengah meja

pemeriksaan.

Kedua

tangan

lurus

disamping tubuh dan kaki lurus kebawah. MSP objek sejajar dengan garis tengah grid, pertengahan kaset pada puncak illium. Cenral point

: Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca

Cenral ray

: Arah sinar menyudut 30° - 40° kaudal.

Eksposi

: Eksposi pada saat ekspirasi dan tahan nafas.

FFD

: 100cm

Kriteria

: Tampak rektosigmoid ditengah film, daerah rektosigmoid terlihat lebih sedikit mengalami superposisi dibandingkan dengan proyeksi PA, terlihat colon transversum dan kedua fleksura.


Gambar 10. Posisi pasien PA Aksial dan hasil radiograf pada pemeriksaan Colon In Loop


BAB III PROFIL KASUS DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

Hasil penelitian tentang teknik pemeriksaan radiografi Colon In Loop pada kasus colitis di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum daerah Cilacap, berupa laporan kasus yang meliputi pelaksanaan pemeriksaan atau prosedur pemeriksaan yang akan diuraikan di bawah ini. Adapun laporan kasus tersebut adalah : 3.1.1. Paparan Kasus

Pada hari rabu tanggal 18 Juli 2007 pasien bernama Tn. S, dari ruang anggrek mendaftar ke instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap untuk pemeriksaan Colon In Loop dengan diagnosis tumor atau colitis. Persiapan pemeriksaan colon in loop dilakukan di ruang anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap. Dengan data sebagai berikut: Nama Pasien

:

Tn. S

Umur

:

77 tahun

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Alamat

:

Desa Cikondang RT 03/02, Cilacap

No. CM

:

202923

No. Foto

:

7277

Pemeriksaan yang diminta :

Colon In Loop

Diagnosis

:

Curiga tumor atau colitis

Dokter pengirim

:

dr. Gatot Ismaya Wardana, Sp.B.

Dokter Radiolog

:

dr. Suhartono, Sp.Rad


Pada hari Sabtu , tanggal 21 Juli 2007 penderita datang ke instalasi Radiologi RSUD Cilacap untuk dilakukan pemeriksaaColon In Loop. Penderita datang dengan membawa surat permintaan pemeriksaan dari dokter. 3.1.2. Riwayat Penyakit

Penderita mengajukan permintaan pada Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap, untuk memeriksakan diri dengan keluhan nyeri perut di bagian kiri bawah. Setelah Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien, dokter mendiagnosa sementara bahwa adanya tumor atau colitis di dalam abdomen. Dengan demikian untuk memastikan diagnosis, dokter memberikan surat permintaan foto rontgen untuk pemeriksaan Colon In Loop dengan diagnosa sementara suspect tumor atau colitis. Hal ini sesuai dengan hasil observasi penulis di rekam medis.

3.1.3. Prosedur Pemeriksaan

Sebelum dilakukan pemeriksaan, perlu dipersiapkan hal-hal sebagai berikut : 1. Persiapan pasien Pasien yang diperiksa di instalasi Radiologi RSUD Cilacap merupakan penderita rawat inap dari ruang anggrek. Persiapan yang dilakukan untuk pemeriksaan Colon In loop adalah sebagai berikut: a. Dua hari sebelum pemeriksaan rontgen, pasien makan bubur kecap saja. b. Jam 08.00 malam makan terakhir


c. Jam 10.00 malam, minum garam inggris 30 gr atau dulcolax 6 tablet. d. Hanya sampai Jam 24.00 malam pasien boleh minum maksimum 100 cc (setengah gelas). e. Jam 05.00 pagi boleh diclisma bila pasien dirawat atau minum dulcolax sup 2 butir dimasukan ke dalam dubur. f. Jam 8.00 pagi pasien datang ke radiologi untuk dilakukan pemeriksaan. g. Dilarang banyak bicara. h. Dilarang merokok. 2. Persiapan Alat Alat yang dipersiapkan untuk pemeriksaan Colon In loop ini antara lain: 10). Pesawat x – ray stasionary merk Siemens. 11). Kaset dan film ukuran 24 X 30 cm dan 30 X 40 cm 12). Marker 13). Standar irigator dan irigator set lengkap dengan kanula rectal . 14). Kateter 15). Spuit dan pompa untuk memasukan kontras negatif 16). Vaselin atau jelly 17). Sarung tangan 18). Penjepit atau klem 19). Kassa 20). Bengkok 21). Apron 22). Plester 26 Laporan Kasus PKL II

23). Tempat mengaduk media kontras 3. Persiapan Bahan Bahan kontras yang digunakan dalam pemeriksaan colon ini menggunakan barium sulfat dan air sebagai pelarut, dengan perbandingan antara barium sulfat yang digunakan adalah 1 : 8 dengan jumlah larutan sebanyak 800 ml. Pada pemeriksaan ini menggunakan metode kontras ganda dua tahap. 4. Teknik Pemeriksaan Perawat dari bangsal mendaftarkan identitas penderita ke loket radiologi dan dari loket memprogram kapan akan dilakukan pemeriksaan dan memberi pengarahan tentang persiapan yang harus dilakukan penderita. Setelah dilakukan program penderita datang ke radiologi untuk diperiksa. Penderita mengganti baju dengan baju pasien yang telah disediakan, setelah itu penderita tidur terlentang diatas meja pemeriksaan untuk dilakukan pemeriksaan. a)

Foto Polos Abdomen Pemeriksaan Colon In Loop di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap didahulukan dengan foto polos abdomen dengan tujuan untuk melihat persiapan yang dilakukan pasien agar dapat memastikan keadaan penderita dan untuk menentukan faktor eksposi apabila menggunakan spot film.


Posisi pasien

: Posisi pasien tidur terlentang diatas meja pemeriksaan, MSP tubuh diatur tepat pada garis pertengahan meja. Kedua tangan lurus disamping tubuh dan kedua kaki lurus kebawah. Batas atas

tampak prosesus xipoideus dan

batas bawah syimpisis pubis. Central point

: Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca.

Central ray


Eksposi


FFD

: 100 cm

Faktor Eksposi

: kV

: 65

mAs : 60

Gambar.11 Hasil radiograf foto polos abdomen


b)

Pemasukan Media Kontras Setelah melihat foto polos abdomen persiapan sudah baik untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya , maka alat-alat dan bahan kontras yang telah di aduk dengan air didekatkan pada penderita. Penderita berbaring terlentang diatas meja pemeriksaan setelah itu masukan kanula kedalam anus kemudian hubungkan kanula dengan irigator yang telah berisi kontras dengan perbandingan 1 : 8. Alirkan kontras secara perlahan-lahan kedalam colon (Rectum).

c)

Foto setelah pemasukan media kontras 250 ml Proyeksi

:

Proyeksi AP (Antero posterior).

Tujuan

:

Melihat Kontras sudah memasuki colon sigmoid.

Posisi pasien

:

Pasien diposisikan supine di atas meja pemeriksaan dengan MSP (Mid Sagital Plane) tubuh berada tepat pada garis tengah meja pemeriksaan. Kedua tangan lurus di samping tubuh dan kedua kaki lurus ke bawah.

Posisi objek

:

Objek diatur d engan m enentukan batas atas processus xypoideus dan batas bawah adalah symphisis pubis.


Central point

:

Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca.

Central ray

:

Vertikal tegak lurus terhadap kaset

Eksposi

:

Dilakukan saat pasien ekspirasi penuh dan tahan nafas.

FFD

:

100 cm.

Kriteria

:

Kontras sudah memasuki colon sigmoid.

Faktor Eksposi

:

kV

: 65

mAs

: 60

Gambar.12 Hasil radiograf foto setelah pemasukan media kontras 250 ml


d)

Foto full filing Proyeksi

:

Proyeksi AP (Antero posterior).

Tujuan

:

Melihat Kontras sudah masuki ke seluruh colon

Posisi pasien

:

Pasien diposisikan supine di atas meja pemeriksaan dengan MSP (Mid Sagital Plane) tubuh berada tepat pada garis tengah meja pemeriksaan. Kedua tangan lurus di samping tubuh dan kedua kaki lurus ke bawah.

Posisi objek

:

Objek diatur d engan m enentukan batas atas processus xypoideus dan batas bawah adalah symphisis pubis.

Central point

:

Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca.

Central ray

:


Eksposi

:

Dilakukan saat pasien ekspirasi penuh dan tahan nafas.

FFD

:

100 cm.

Kriteria

:

Kontras sudah memasuki seluruh colon.

Faktor Eksposi

:

kV

: 65

mAs

: 60


Gambar.13 Hasil radiograf foto full filing

e)

Foto post evakuasi Di lakukan pemasukan media kontras negatif, yaitu dengan udara Proyeksi

:

AP (Antero posterior).

Tujuan

:

Melihat Kontras sudah ke luar dari colon

Posisi pasien

:

Pasien diposisikan supine di atas meja pemeriksaan dengan MSP (Mid Sagital Plane) tubuh berada tepat pada garis tengah meja pemeriksaan. Kedua tangan lurus di samping tubuh dan kedua kaki lurus ke bawah

Posisi objek

:

Objek diatur d engan m enentukan batas atas processus xypoideus dan batas bawah adalah symphisis pubis. 32 Laporan Kasus PKL II

Central point

:

Titik bidik pada pertengahan kedua crista illiaca dengan arah sinar vertikal tegak lurus dengan kaset.

Central ray

:


Eksposi

:

Eksposi dilakukan saat pasien ekspirasi penuh dan tahan nafas.

FFD

:

100 cm.

Kriteria

:

Kontras negatif sudah memasuki seluruh colon.

Faktor Eksposi

:

kV

: 65

mAs

: 60

Gambar.13 Hasil radiograf post evakuasi

Setelah itu penderita disuruh pulang dan diberikan kartu pengambilan hasil radiograf.


5. Processing Film Pengolahan Film dilakukan di kamar gelap yang terdiri dari : 1) Daerah kerja kering Daerah kerja kering disediakan untuk mengisi dan mengeluarkan film dari kaset, memberi identitas pada film serta memasang film pada jepitan ( hanger ) film. 2) Daerah Kerja basah disediakan untuk pengolahan film yang sudah terekspos. Proses pencucian film di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap menggunakan Processing Otomatic. 3.1.4. Hasil pembacaan Dokter

Kesan : 1) Colitis pada colon descendens 1/3 distal sampai colon sigmoid. dd

: Proses infiltrasi colon daerah tersebut oleh masa di luar colon.

2) Systema colon yang lain (selain 1) dalam batas-batas normal. 4.2. Pembahasan 3.2.1. Teknik pemeriksaan colon in loop pada kasus colitis di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap.

Teknik pemeriksaan Colon In Loop di Instalasi radiologi RSUD Cilacap seluruhnya cukup menggunakan proyeksi AP supine kecuali apabila ditemukan kelainan lain. Metode pemasukan kontras yaitu doble kontras dua tahap, medi kontras positif menggunakan BaSO4 dan media kontras negative menggunakan udara. Perbandingan larutan air dengan BaSO4 1 : 8. Prosedur pemeriksaan colon In Loop di Instalasi radiologi RSUD Cilacap yaitu foto polos abdomen, untuk melihat persiapan pasien dan untuk melihat ketepatan posisi pasien dan faktor eksposi. Kemudian foto 34 Laporan Kasus PKL II

setelah pemasukan media kontras 250 ml, untuk melihat kontras sudah memasuki colon sigmoid. Selanjutnya foto full filing, untuk melihat Kontras telah mengisi seluruh colon. Terakhir, foto post evakuasi, untuk melihat kontras sudah ke luar dari colon. Secara umum teknik pemeriksaan Colon In loop di Instalasi radiologi RSUD Cilacap sesuai dengan teori yang telah diberikan.

3.2.2. Keuntungan digunakan pemasukan media kontras menggunakan metode doble kontras dua tahap pada pemeriksaan Colon In Loop pada kasus colitis di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap.

Metode pemeriksaan Colon In Loop secara umum ada 2, yaitu : 1. Metode kontras tunggal 2. Metode kontras ganda a) Pemasukan media kontras dengan metode satu tingkat. b) Pemasukan media kontras dengan metode dua tingkat. Keuntungan pemeriksaan Colon In Loop dengan menggunakan metode pemasukan doble kontras dua tahap akan dapat memperlihatkan struktur mukosa yang jelas sehingga dapat di ketahui kelain pada mukosa. 3.2.3. Usaha proteksi radiasi pada pemeriksaan Colon In Loop di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap.

Proteksi radiasi yang diusahakan oleh Instalasi radiologi RSUD Cilacap pada pemeriksaan Colon in loop adalah sebagai berikut: a. Proteksi radiasi untuk pekerja radiasi adalah dengan berlindung dibalik dinding pelindung dan kaca timbal selama pemotretan berlangsung.


b. Proteksi radiasi untuk penderita adalah dengan menghindari semaksimal mungkin pengulangan foto dan lapangan penyinaran secukupnya sesuai dengan objek yang diperiksa. c. Proteksi radiasi untuk masyarakat umum adalah dengan tidak mengijinkan pihak-pihak yang tidak berkepentingan berada diruang pemeriksaan.


BAB IV PENUTUP

4.1. Kesimpulan

Berdasarkan

uraian laporan

kasus yang berjudul

“Teknik

Pemeriksaan Colon In Loop Pada Kasus colitis di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap ” dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : 1. Pemeriksaan Colon In Loop adalah pemeriksaan secara radiologis sistim pencernaan dengan memasukkan bahan kontras kedalam usus besar (Colon). 2. Prosedur pemeriksaan Colon in loop pada kasus colitis di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap menggunakan proyeksi AP. 3. Pemeriksaan Colon In Loop pada kasus colitis di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap menggunakan media kontras positif berupa barium (BaSO4) dan media kontras negatif berupa udara. Di Instalasi Radiologi RSUD Cilacap menggunakan metode kontras ganda dua tahap dengan perbandingan barium dan air adalah 1 : 8, dengan jumlah larutan sebanyak 800 ml. 4. Keuntungan

digunakan

pemasukan

media

kontras

dengan

metode

pemasukan doble kontras dua tahap pada pemeriksaan Colon In Loop adalah akan dapat memperlihatkan struktur mukosa yang lebih jelas sehingga dapat di ketahui kelainan pada mukosa. 5. Proteksi radiasi yang di lakukan di Instalasi RSUD Cilacap sudah cukup aman. 37 Laporan Kasus PKL II

4.2. Saran

1. Perlunya penjelasan tentang persiapan pemeriksaan pada pasien agar penderita paham maksud dan tujuan dari pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Persiapan pasien pada pemeriksaan Colon In Loop perlu benar-benar diperhatikan sehingga tidak tampak gambaran udara dan feces yang dapat mengganggu gambaran objek yang diinginkan. 3. Sebaiknya peralatan untuk pemeriksaan Colon In loop harus menggunakan peralatan yang sesuai untuk pemeriksaan Colon In loop seperti irigator set beserta pompa untuk pemasukan kontras negatif. 4. Sebaiknya air yang digunakan untuk melarutkan BaSO4 lebih baik menggunakan air hangat. 5. Alat ID Camera untuk memberi identitas pada radiograf kurang aman, karena bias menambah ketidaktajaman pada film oleh cahaya tampak yang dipancarkan.


DAFTAR PUSTAKA Ahmad Tjarta., 1985, Kumpulan Kuliah Patologi Umum, Edisi ke-6, Editor: dr. Himawan, Bagian Patologi Anatomi FKUI, Penerbit Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Bontrager , 2001., Tex Book of Radiographic Positioning and Related Anatomy, Edisi ke-5, Mosby Inc, St. Louis, Amerika. Corwin, E.J., 2001, Buku Saku Patofisiologi, Alih Bahasa dr. Brahm U. P., EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. Ganong, W.F., 1995, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Alih Bahasa Dr. M. Jauhari W., Edisi 17, EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. Mark, H., Swarzt., 1995, Buku Ajar Diagnostik Fisik , Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. Pearce, E.C., 1999, Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, Penerbit PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta Rasad, S., 1992, Radiologi Diagnostik , Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Snell, R.S, 1998, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, Bagian ke-2, Edisi ke-3, Alih Bahasa : Pharma (dkk), Editor : Oswari, EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta.


Colon in Loop

Recommend Documents