En el presente documento, se expone los resultados de la revisión de cada tema en particular, para cada caso se informa de la calidad del material encontrado y se sugiere la guía que pudiese adoptar el Servicio de Anestesiología.
Evaluación preanestésica Anestesiología 01 INTRODUCCION
1.1 INTRODUCCION Dada la gran amplitud del tema, se optó por revisar una serie de materias específicas que son de ocurrencia frecuente en el peri operatorio de los pacientes. Definición y conceptos generales: • Estómago lleno. • Reflujo gastro-esofágico. • Obesidad. • Diabetes mellitus. • Asma bronquial. • Enfermedad bronquial obstructiva crónica. • Tratamientos anticoagulantes. • Hipertensión arterial. • Enfermedad coronaria. • Tratamiento corticoidal
1.2 METODOLOGIA El trabajo fue realizado por dos miembros del Servicio de Anestesiología y consistió en una exhaustiva revisión de la literatura publicada en Internet, con énfasis en las direcciones electrónicas que presentan información basada en evidencias y aquellas dedicadas a la elaboración de guías clínicas. Entre éstas últimas, se buscó especialmente las que informarán de las referencias y fuentes que fundamentan sus guías.
1.3 RESULTADOS GENERALES Sobre medicina la web contiene mucha información, sin embargo, aquella basada en evidencia es comparativamente escasa. De esta última, aquella que detalla la calidad de cada una de sus aseveraciones es más escasa aun. Para anestesiología, la información basada en evidencias y la cantidad de guías clínicas halladas es restringida. La mayoría no informa de las fuentes que las sustentan. Respecto del tema “Evaluación pre-anestésica” la información basada en evidencia es muy escasa. Las guías clínicas, por su parte, contienen recomendaciones generales y raramente abordan temas específicos como los que fueron objeto de esta revisión. Gran parte de la información que se detalla a continuación logró ser obtenida en literatura de otras especialidades médicas, especialmente medicina interna, neumología, gastroenterología y cardiología; por ello, el enfoque no era dirigido a la evaluación preanestésica y su incorporación en este texto es una extrapolación que, ante la ausencia de información específica, puede servir para la elaboración de las guías del servicio. Como ya se señaló, en la exposición de cada tema se refiere el origen de la información.
02 GUIA DE EVALUACION PREOPERATORIA 2.1 INTRODUCCION Todo paciente adulto y pediátrico que se deba realizar una cirugía, debe tener una evaluación preanestésica que incluya historia y examen físico, para asegurar un correcto enfoque de la anestesia en él. Esto permite discriminar entre los pacientes, solicitar los exámenes adecuados y prevenir las suspensiones y retrasos de anestesia por una evaluación tardía. 01
2.2 DEFINICION
2.7 SEGUIMIENTO CONTROL Y DERIVACION
Proceso de conocimiento previo a la realización del acto anestésico para procedimientos quirúrgicos u otros.
Si al paciente se le han solicitado exámenes, éstos deben ser evaluados posteriormente y actuar en consecuencia.
2.3 RESPONSABLE
2.8 IMPLEMENTACION
Servicio de Anestesia. 2.4 PROCEDIMIENTO El paciente deberá completar cuestionarios de salud que deben intentar obtener información acerca de: • Enfermedades que afecten el perioperatorio. • Terapias que afecten el perioperatorio. Asistir con éstos a la evaluación, que se realizará entre treinta y tres días antes de la cirugía, e incluirá: • Historia y examen físico • Comunicar los resultados a pabellón • Determinar si el paciente es de alto riesgo • Explicar las características de la anestesia al paciente • Formular planes anestésicos y perioperatorios
2.5 TIEMPO DE EJECUCION DE VISITA PREANESTESICA Se plantean tres opciones: • Días previos • Día previo o mismo día • Mismo día Criterios de selección: • Complejidad de la cirugía (alta, media y baja). • Grado de patologías previas (leve y grave).
2.6 RECOMENDACION Visita preanestésica debe ser efectuada el día previo a la cirugía en pacientes sometidos a grandes cirugías o en aquellos que tienen una patología médica grave. En el resto de los pacientes puede ser ejecutada el mismo día de la cirugía.
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• Reuniones clínicas y copias a los involucrados. • Fomentar la costumbre de los servicios clínicos atendidos por la unidad, de solicitar interconsultas en los pacientes de mayor riesgo, emitiendo memorandos para tal efecto. • Identificar en la tabla de operaciones los pacientes que serán sometidos a cirugías mayores, para ser vistos el día previo. • Desarrollar un formulario de fácil manejo para realizar la visita preanestésica; se sugiere el reverso de una hoja de Anestesia. 2.9 INDICADORES Número de pacientes con evaluación preanestésica. Número de suspensiones por evaluación insuficiente. 2.10 REGISTRO Al momento de abandonar la sala de recuperación la auxiliar a cargo del enfermo deberá dejar constancia en un libro, si en la hoja de anestesia se había realizado la visita preanestésica o no. En el evento de suspensión por evaluación insuficiente, éste debe ser registrado en un cuaderno especial detallándose claramente el motivo por el cual esto sucede.
03 NORMAS DE AYUNO PREOPERATORIAS A la luz de la literatura actual, las recomendaciones clásicas de ayuno se han modificado. Las actuales se describen a continuación: • Líquidos claros ......... 2 horas (agua, jugos de fruta sin pulpa, té, café, bebidas carbonatadas) • Leche materna ......... 4 horas • Leche de fórmula ......... 6 horas • Sólidos ......... 8 horas
La evidencia actual recomienda indicarles a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva o que cursan un trabajo de parto, la ingesta de líquidos claros hasta dos horas antes del acto quirúrgico, puesto que: •Promueve el vaciamiento gástrico. •Disminuye el contenido gástrico. •No altera el pH gástrico. •Mejora el confort del paciente disminuyendo la ansiedad •Atenúa la sed •Disminuye el riesgo de hipoglicemia
04 GUIAS DE FARMACO PROFILAXIS DE LA ACIDEZ Sólo están indicados en pacientes de riesgo de aspiración de contenido gástrico. • Antagonistas H2 y Metoclopramida si son administrados por lo menos dos horas antes de la cirugía. El resultado es mejor cuando se prescriben juntos. • Si se dispone de menos de dos hora,s pero más de una hora, administrar citrato de sodio 30 ml vía oral. Se consideran pacientes de riesgo: • Cirugía de urgencia • Vía aérea difícil • Compromiso de conciencia • Patología gastro-intestinal • Obesidad mórbida • Trauma • Cesárea
05 GUIAS PARA EL EXAMEN DE LA VIA AEREA DIFICIL
intubar la tráquea utilizando laringoscopia directa. La vía aérea difícil para ventilar con mascarilla no necesariamente es difícil para intubar y viceversa. El grado de dificultad tiene rango de fácil a imposible y es parcialmente dependiente del operador y el equipo empleado. La dificultad para intubar puede provenir de:
A. Posición correcta El paciente debería estar en supina en posición “de olfateo” con el cuello flectado leve a moderadamente sobre el tórax y extendido sobre la articulación atlanto-occipital, para lograr alineamiento de los ejes oral, faríngeo y laríngeo. La elevación de la cabeza con almohada de alrededor de 10 cms. bajo el occipucio con los hombros permaneciendo sobre la mesa permite alinear los ejes faríngeo y laríngeo En esta posición se obtiene la menor distancia entre incisivos y apertura laríngea y la menor obstrucción por la lengua.
B. Alteraciones anatómicas que deben buscarse con examen físico dirigido • Relación de incisivos superiores e inferiores en oclusión normal: la presencia de incisivos superiores protruyentes o la pérdida de dentadura alertan a posible dificultad de intubación. • Apertura bucal: una apertura de por lo menos dos traveses de dedo (3 cms) entre los incisivos superiores e inferiores es deseable. • La forma del paladar: muy arqueado o muy estrecho se asocia a dificultad intubación. • La visibilidad de la úvula: la clasificación de Mallampati relaciona tamaño de lengua con tamaño faríngeo. Se efectúa al paciente sentado, cabeza en posición neutra, apertura bucal máxima y protrusión máxima de la lengua.
Una vía aérea puede ser difícil para manejar con mascarilla, para intubación endotraqueal o ambas. Se define vía aérea difícil para ventilar con mascarilla, cuando el anestesiólogo es incapaz de ventilar con mascarilla aunque emplee dispositivos de vía aérea superior y protrusión de la mandíbula. Se define vía aérea difícil para intubación endotraqueal cuando el anestesiólogo es incapaz de 03
Rango movilidad de cabeza y cuello. C. Grados de visión laringoscópica
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Clase I: se visualiza paladar blando, fauces, úvula y pilares anteriores y posteriores. Clase II: visualización paladar blando, fauces y úvula. Clase III: visualización paladar blando y base de la úvula. Clase IV: no se ve completamente el paladar blando. Grados de Visión Laringoscópica
Grado I
Grado II
Se clasifica en cuatro grados Grado I: se visualiza toda la apertura laríngea. Grado II: se visualiza sólo la porción posterior de la apertura laríngea. Grado III: se visualiza sólo la epiglotis. Grado IV: sólo se visualiza el paladar blando.
BIBLIOGRAFIA 1.Bellhouse, C. P., Dore, C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with the Macintosh laryngoscope . Anaesth Intensive Care 1988 aug;16 (3): 329-337. 2. El-Ganzouri, Abdel R., MD, McCarthy, Robert J., PharmD, Tuman, Kenneth J. MD, Tanck, Erik N., MD, Ivankovich, Anthony D., MD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996 Jun;82(6):1197-1204. 3. Rose, D. Keith, MD, FRCPC, Cohen, Marsha M., MD, FRCPC. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth 1994 May; 41(5 Pt 1): 372-383. 4. Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino, L.D., Desai, S.P., Waraksa, B., Freiberger, D., Liu, P.L. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985 Jul; 32 (4):429-434. 5. Institute for Clinical Systems Improvement; 2003.
Grado III
Grado IV
AUTORES Dr. Jaime Altamirano Q. Dr. David Castro C.
Las clases III y IV se asocian a dificultad de intubación. La distancia tiromentoniana se mide desde la línea media del mentón hasta la muesca tiroidea, con el cuello totalmente extendido. Si la distancia es inferior a tres traveses de dedo (menos de 6 cms. en adultos) el eje laríngeo forma un ángulo más agudo con el faríngeo, dificultando el alineamiento. La presencia de cuello corto y/o grueso se asocia a dificultad de intubación.
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FECHA DE ELABORACION Abril del 2005
Evaluación preanestésica Anestesiología
01 CONCEPTOS GENERALES ESTOMAGO LLENO El uso de anestesia regional puede evitar los riesgos del estomago lleno; no obstante, todo mero intento de iniciar una anestesia regional puede convertirse en una situación que requiera intubación orotraqueal. La instalación de una sonda gástrica puede servir para reducir el volumen del contenido estomacal, pero no es confiable para vaciarlo y no sirve de nada para remover material particulado. La Metoclopramida estimula el vaciamiento gástrico, pero su efecto es retardado. Los inhibidores H2 de la Histamina suben el pH gástrico, pero requieren una a dos horas para alcanzar su máximo efecto. La Metoclopramida y los inhibidores H2 de la Histamina dados en el preoperatorio pueden servir para el final de la operación. Si en alguna circunstancia se hace necesario ventilar a un paciente con estómago lleno, ello puede hacerse manteniendo la maniobra de Sellick. Ref. Nº 1: Guías de Anestesia Walter Reed Army Medical Center (no informa año ni referencias). Técnicas de manejo de la vía aérea para prevenir la aspiración de contenido gástrico pueden ser: la intubación de secuencia rápida y la intubación vigil. Las condiciones que pueden afectar el vaciamiento gástrico incluyen el embarazo, obesidad, diabetes, hernia hiatal, reflujo gastro-esofágico, íleo,
obstrucción intestinal, emergencia y nutrición enteral. En paciente sano y electivo la literatura apoya la eficacia de los prokinéticos para reducir el volumen del contenido gástrico en el perioperatorio; es equívoca respecto a su efecto sobre la acidez del estómago; es insuficiente respecto a su utilidad para reducir la frecuencia de aspiración. El equipo de trabajo y los consultores de la A.S.A. son equívocos respecto a recomendar el uso rutinario de prokinéticos para reducir la frecuencia de aspiración. En paciente sano y electivo la literatura apoya la eficiencia de los inhibidores H2 de la Histamina y de los inhibidores de la bomba de protones para reducir tanto el volumen como la acidez del estómago en el perioperatorio; es insuficiente respecto a la utilidad de reducir la acidez para disminuir la frecuencia de aspiración, es silente en cuanto a analizar fármacos específicos y es insuficiente respecto al efecto de haber reducido la acidez en la morbimortalidad de los pacientes que aspiraron. La A.S.A. sugiere que, si se han se usar antiácidos, ellos deben ser “no particulados”. En paciente sano y electivo la evidencia sugiere (sin significación estadística) que el Droperidol y Ondansetron reducen la frecuencia de náuseas y vómitos en el perioperatorio, pero es insuficiente para saber si acaso ello disminuye la frecuencia de aspiración. En paciente sano y electivo la evidencia apoya que el uso de agentes múltiples sirve para reducir el volumen y la acidez del estómago, pero es equívoca respecto a que ello sea mejor que el uso de agente único y es silente respecto a la utilidad de agentes múltiples para reducir la frecuencia de aspiración. Ref. Nº 2: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. Application to healthy patients undergoing elective procedures. A Report of the A.S.A.; Task Force; Evidence based guidelines.
1.1 GUIA SUGERIDA A. Considerar como paciente con estómago lleno a todo aquel que tenga las siguientes características: • No haber cumplido las normas de ayuno preoperatorio 05
• Embarazo de cualquier duración • Ileo paralítico o mecánico • Emergencia y/o trauma, independientemente del ayuno • Presencia de dos o más de los siguientes factores: obesidad, diabetes, RGE, hernia hiatal B. En lo posible, elegir anestesia regional. C. Administrar un prokinético y un antiácido parenteral lo más precozmente posible. D. Si las circunstancias lo permiten, usar una sonda gástrica antes de la inducción. E. Manejar la vía aérea con técnica de intubación rápida o con intubación vigil. F. Si es necesario ventilar antes de la intubación, hacerlo con maniobra de Sellick. G. No elegir máscara laríngea.
02 REFLUJO GASTROESOFAGICO El reflujo gastroesofágico retarda el vaciamiento gástrico. La evaluación preanestésica debe incluir la averiguación de la posibilidad de reflujo gastroesofágico. En pacientes sanos y electivos, la evidencia apoya la eficiencia de los prokinéticos para reducir el volumen del estómago, la eficiencia de los inhibidores H2 de la Histamina y de los inhibidores de la bomba de protones para reducir tanto el volumen como la acidez del estómago. La evidencia también apoya la eficiencia del uso de agentes múltiples para reducir el volumen y acidez del estómago, pero no concluye que agentes múltiples sean más efectivo que agentes únicos. Ninguna evidencia apoya que la disminución del volumen y/o acidez del estómago reduzca la frecuencia de aspiración de contenido gástrico. Ref. Nº 2 La Metoclopramida y los inhibidores H2 de la Histamina tienen efecto retardado, pero dados en el preoperatorio pueden servir para el final de la operación.
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2.1. GUIA SUGERIDA A. Averiguar en la evaluación preanestésica la posibilidad de reflujo gastroesofágico. B. Administrar precozmente un prokinético y un antiácido parenteral y continuarlos en el postoperatorio, no necesariamente para prevenir la aspiración de contenido gástrico, sino como tratamiento del reflujo en sí mismo.
03 OBESIDAD Los obesos adultos tienen mayor riesgo de hipertensión arterial; enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha; diabetes mellitus, apnea del sueño, reflujo gastroesofágico, artritis, enfermedad pulmonar y enfermedad tromboembólica. La obesidad mórbida, hoy es mejor denominada obesidad clínicamente severa y se la considera tal en los siguientes casos: • índice de masa corporal mayor a 40. • índice de masa corporal mayor a 35 más comorbilidad significativa. El objetivo de la evaluación preoperatoria es identificar los factores de riesgo. El estudio de laboratorio debe incluir: • Hemograma • Perfil bioquímico • Pruebas de función hepática • Pruebas de coagulación • Orina completa • ECG No existe evidencia de la utilidad de los gases arteriales en forma rutinaria, se recomiendan sólo cuando la patología agregada lo hace recomendable. El riesgo de hacer eventos cardiovasculares perioperatorios se considera: • Bajo: si tiene 0 o 1 factor de riesgo agregado. • Medio: si tiene 2 o 3 factores de riesgo agregado. • Alto: si tienen más de 3 factores de riesgo agregado. • Los pacientes con bajo riesgo cardiovascular se deben tratar con “β bloqueadores” y no
requieren más estudio cardiovascular. • Los pacientes con medio o alto riesgo cardiovascular requieren estudio cardiovascular no invasivo antes de cualquier procedimiento. • Se recomienda evaluar los accesos venosos y arteriales y advertir al paciente de la posibilidad de realizar monitorización invasiva. • Se recomienda el uso de presión arterial invasiva en los pacientes “super obesos” (aquellos con IMC mayor de 60); ante la coexistencia de patología cardiopulmonar y cuando el mango de PA no invasivo no dé una medición confiable. • Se recomienda la instalación de catéter venoso central cuando los accesos venosos sean difíciles, pensando tanto en el intra como en el post operatorio. • Se recomienda el uso de sonda vesical para toma cirugía mayor. • Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos 30 minutos antes de la inducción pues los obesos tienen mayor riesgo de infección de herida operatoria. La obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad tromboembólica. Debe iniciarse profilaxis de ETE antes de la cirugía y mantenerla en el post operatorio hasta que el paciente recupere totalmente su movilidad. La Heparina no fraccionada y la Enoxaparina han demostrado su utilidad en la prevención de la ETE, pero no existe evidencia suficiente que muestre mayor utilidad de una de ellas. Un estudio entre los miembros de la Sociedad de Cirugía Bariátrica de USA mostró que el 50% de los profesionales usa Heparina no fraccionada; el 33% usa compresión neumática y el 13% usa Heparinas de bajo peso molecular. Los autores de la revisión usan 5000 U de Heparina no fraccionada en la inducción anestésica, y Enoxaparina 30 mg s.c. cada 12 horas en el post operatorio, asociadas a compresión neumática intra y post operatoria. Los pacientes obesos mórbidos deben ser evaluados y manejados en forma multidisciplinaria en el pre, intra y post operatorio. Ref. Farshad Abir; Robert Bell, Universidad de Yale, Revisión de Medline, Critical Care Medicine , 2004; vol. 32 Nº4, suppl.
3.1 GUIA SUGERIDA A. Que los pacientes obesos mórbidos sean evaluados por cirujano, internista y anestesista en el preoperatorio. B. En la evaluación pera nestésica enfatizar especialmentela determinación de comorbilidad, accesos venosos y arteriales y características de la vía aérea. C. En los obesos mórbidos contar de rutina con hemograma, perfil bioquímico, función hepática, pruebas de coagulación, orina completa y ECG. D. En los obesos mórbidos indicar una dosis profiláctica para paciente de alto riesgo de una Heparina de bajo peso molecular 12 horas antes de la operación.
04 ASMA La mayoría de los pacientes que mueren por asma tienen previamente asma crónica severa, pero también mueren por un ataque grave pacientes que tenían un asma leve o moderada. Muchas de las muertes ocurren en asmáticos crónicos mal evaluados o mal tratados; frecuentemente por exceso de agonistas β 2; también algunos casos se asocian al uso de β bloqueo o sedación muy pesada. En muchos casos de muerte, en el centro clínico existían pautas de manejo, pero eran subutilizadas. Una pequeña proporción de asmáticos son alérgicos a AINES. Deben considerarse factores de riesgo de muerte por asma, la asociación de un factor del primer grupo más uno de segundo grupo de los siguientes: Primer grupo • Ataque previo con riesgo vital. • Ventilación mecánica previa. • Hospitalización previa por asma. • Requerimiento de tres o más tipos de drogas para mantenerse estable. • Uso pesado de “agonistas β 2”. 07
• Consulta frecuente por asma en servicio de urgencia en el último año. Segundo grupo • No seguir las indicaciones médicas. • No acudir a los controles. • Alta administrativa de una hospitalización. • Negar hechos. • Enfermedad mental. • Uso de tranquilizantes mayores. • Adicción a drogas o alcohol. • Obesidad. • Dificultad de aprendizaje. • Dificultades laborales. • Dificultades económicas. • Aislamiento social. • Stress en la vida privada. En los asmáticos severos es conveniente conversar con un familiar cercano el plan de acción. El 90% de los ataques que requieren hospitalización se desarrollan gradualmente en un lapso de aproximadamente 6 horas.
4.1. SEVERIDAD DE UN ATAQUE A. Cercano a fatal • Aumento de la PaCO2. • VM con alta PVA.
B. Riesgo vital • Peak expiratory flow (PEF) ≤< 33 con bradicardia. • SpO2< 92 con arritmia. • paO2 ≥ 60 con hipotension. • paCO2 normal con agotamiento. • Murmullo vesicular disminuido con confusión. • Cianosis con coma. • Respiración superficial sin esfuerzo.
C. Severa • PEF 33 – 50. • FR ≥ 25. • FC ≥ 110. • Imposibilidad de completar frases en una respiración.
4.2. MODO DE EVALUACION • Anamnesis. • Examen físico (examen pulmonar) 08
• Medir PEF y compararlo con el mejor del mismo enfermo (cuando existe el dato) o con el teórico. • Medir SpO2. • Gases arteriales sólo si la SpO2 ≥ 92 o si hay otros factores que lo recomienden. • RX torax de rutina no se justifica.
4.3. TRATAMIENTO • Oxígeno en concentración suficiente para tener SpO2 ≥ 92, los retenedores de CO2 que respiran por hipoxemia son muy pocos. • Agonistas • 2. Usarlos nebulizados es igual a intravenosos, se recomienda nebulizarlos, en altas dosis, en oxígeno. No existe diferencia significativa entre Salbutamol y Terbutalina. • Corticoides. Usarlos siempre en un ataque, usarlos lo más precozmente posible (mejora el outcome). En comprimidos son igualmente efectivos que iv. Prednisona oral 40 mgs. al día o Hidrocortisona iv 400 mgs. al día. • Bromuro de Ipatropio. Al asociarlo a los agonistas • mejora mucho el efecto. Se recomienda agregar 0,5 mgs. de Ipatropio a cada nebulización de agonista β2. • Sulfato de magnesio puede ser efectivo cuando las otras drogas no lo han logrado y en los casos casi fatales. Se sugiere el uso de dosis única de 1 a 2 gr iv. • Aminofilina. Su efecto es impredecible y puede ser peligroso. Podría usarse. • Otros. Anticolinérgicos, antibióticos, antagonistas de leucotrienos y helios no han demostrado utilidad. Ref.British guideline on the management of Asthma ; Section 6: Management of acute Asthma . 2004.
Son determinantes del riesgo: • El tipo de cirugía y la duración de la cirugía. • La fisiopatología es fundamentalmente la inflamación crónica con exacerbaciones de la mucosa de los bronquíolos. La terapia va dirigida a tratar la inflamación. • El paciente ambulatorio se beneficia del espectro total de medicamentos para el asma. • En el paciente crítico el objetivo es prevenir las crisis y si ocurren, tratarlas. Si un paciente llega tomando Teofilina es con-
veniente mantenerla estando atento a eventuales signos de toxicidad. Ref.: Assesment and management of patients with pulmonary disease. Revisión de 56 referencias de la literatura. Critical Care Medicine 2004, Vol 32, Nº 4 (suppl).
4.4 GUIA SUGERIDA Evaluar en la consulta anestésica ambulatoria, previo a la operación, a todo paciente en el que el cirujano detecte el antecedente de asma bronquial. Optimizar en la consulta anestésica la terapia del enfermo, teniendo presente que la primera línea de tratamiento son los corticoides inhalatorios, en la segunda se usan el bromuro de ipatropio y los antihistamínicos y que los agonistas β2 se prefieren para el tratamiento de las crisis, mientras que la Aminofilina es recomendable mantenerla cuando el paciente ya la está tomando. En la evaluación preanestésica intrahospitalaria del día de la operación: • Preguntar a todos los pacientes (asmáticos y no asmáticos) por el antecedente de alergias. • En los alérgicos en tratamiento y en los asmáticos en tratamiento preguntar cuándo recibieron sus últimas dosis y si corresponde, admi nistrar antes de la inducción las dosis faltantes. En todo asmático verificar los signos clínicos de obstrucción bronquial para, tratarla y eventualmente modificar el momento operatorio.en tratamiento preguntar cuándo recibieron sus últimas dosis y si corresponde, administrar antes de la inducción las dosis faltantes. En todo asmático verificar los signos clínicos de obstrucción bronquial para tratarla y eventualmente modificar el momento operatorio.
PATOLOGIA PULMONAR CRÓNICA
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Enfisema pulmonar, bronquitis crónica, tabaquismo, apnea obstructiva del sueño. Habitualmente estos pacientes requieren optimización preoperatoria con bastante anticipación para alcanzar a hacer exámenes de laboratorio, iniciar, modificar y evaluar tratamientos. Se
debe definir metas realistas para la optimización en cada paciente concreto. El enfisema pulmonar puede tener agregado un componente inflamatorio. En el enfisema pulmonar y en la bronquitis crónica el tratamiento va dirigido a disminuir el componente de inflamación aguda, tratar el broncoespasmo existente y prevenir uno nuevo. Entre el 80 y 90% de los pacientes con apnea del sueño no están diagnosticados. Cuando se sospecha la posibilidad es m uy útil conversar con e/la compañero/a de sueño. La espirometría está cuestionada; es mejor el examen clínico asociado a RX de tórax. En estos pacientes es útil la secuencia de RX de tórax para diferenciar la patología crónica de la aguda. La asociación de examen físico, laboratorio de química básica y gases arteriales es útil para diferenciar la patología crónica de la aguda, especialmente cuando se puede comparar con valores basales. En estos pacientes, el ECG puede evidenciar la presencia de fibrilación o flutter auricular, lo que aumenta 8 veces la mortalidad. El tipo de terapia más aceptado es la inhalatoria. Los corticoides son útiles en la patología obstructiva. Se recomienda el uso de agonistas β 2 en el tratamiento profiláctico. Si un paciente llega usando Teofilina es conveniente mantenerla estando atento a eventuales signos de toxicidad. Los β bloqueadores producen obstrucción bronquial en un bajo porcentaje de los enfermos. Si un paciente con obstrucción bronquial tiene alto riesgo de enfermedad coronaria y si su obstrucción es reversible puede usarse β bloqueadores cardioselectivos como Metoprolol En los pacientes fumadores la abstinencia de tabaco por al menos 8 a 12 semanas disminuye la morbilidad perioperatoria. La abstinencia por menos de 4 semanas puede aumentar la morbi lidad. La evaluación de diferentes técnica de KNTR no muestra resultados concluyentes, pero son ampliamente utilizadas. La terapia respiratoria múltiple es útil, incluyendo oxígenoterapia, fármacoterapia, espirometría incentivada y KNTR. Ref.Assesment and management of patients with pulmonary disease . Revisión de 56 referencias de la literatura Critical Care Medicine, 2004, Vol 32, Nº 4 (suppl).
5.1.GUIA SUGERIDA Evaluar en la consulta anestésica ambulatoria, con 09
la mayor anticipación posible, a todo paciente con patología respiratoria crónica. Procurar obtener secuencias de exámenes de laboratorio que ayuden a diferenciar la patología crónica de los fenómenos agudos sobre agregados; especialmente secuencias de RX de tórax. En todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía mayor contar con una Rx de tórax y un ECG reciente. Definir para cada paciente una meta realista de optimización. Cuando se sospeche que un paciente tenga apnea de sueño, es conveniente confirmarlo con el/la compañero/a de sueño. En el enfisema pulmonar y en la bronquitis crónica dirigir la optimización a tratar y prevenir el fenómeno inflamatorio y el broncoespasmo. El tratamiento farmacológico considera el uso de corticoides y broncodilatadores tipo β 2. La vía de administración más aceptada es la inhalatoria. La Teofilina es recomendable sólo mantenerla cuando el paciente llega tomándola. La terapia respiratoria múltiple beneficia a estos pacientes. Considera el uso de fármaco terapia y KNTR preoperatorio. Es recomendable hospitalizar a la mayoría de estos pacientes un día antes de la operación para chequear sus condiciones generales, descartar fenómenos agudos y programar la técnica anestésica y cuidados post operatorios. El día del ingreso, es recomendable realizar, en la pieza del paciente, las acciones enume-radas en el párrafo anterior.
06 DIABETES MELLITUS La hiperglicemia es un fenómeno que ocurre con frecuencia en pacientes de UTI; tanto en diabéticos como en pacientes sin historia de diabetes. En estos últimos, se debería a la acción de las hormonas de stress y a las citokinas inflamatorias. En UTI, en los pacientes con infarto del miocardio y en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, el manejo agresivo de la glicemia con insulina mejora el outcome a corto y largo plazo, sin consecuencias excesivas por hipoglicemia. El nivel de glicemia óptimo no está establecido. La euglicemia es cada vez más aceptada como importante en los pacientes críticos. Sigue siendo poco claro acaso la euglicemia disminuye la 10
morbilidad y sobrevida en los pacientes en general. Aunque la información sobre outcome no es concluyente, en los pacientes con TEC o AVE se recomienda manejar estrictamente la glicemia manteniéndola bajo 150 – 180 mg/dl. La mayoría de los diabéticos mayores de 65 años tiene enfermedad coronaria. En los diabéticos, la hipertensión arterial se correlaciona con el desarrollo de nefropatía progresiva; en ellos se recomienda mantener la PA bajo 130/80. En los diabéticos, una creatininemia sobre 1.5 mg/dl se asocia con aumento lineal de morbi y mortalidad de causa cardiovascular. En el momento del diagnóstico de una diabetes mellitus, el 50% de los pacientes tiene ya daño significativo de órganos. Hay gran silencio de guías clínicas codifi-cadas y aceptadas que ayuden al manejo peri operatorio. Se recomienda suspender los hipoglice miantes orales 24 horas antes de la operación. Se recomienda usar la insulina en infusión continua, especialmente en los pacientes críticos, pues en ellos la absorción subcutánea es impredecible. Los diabéticos, por su neuropatía pueden tener gastroparesia; puede ser útil en ellos el uso de prokinéticos y antiácidos. Ref. Perioperative diabetic and hyperglicemic management issues . Revisión de literatura seleccionada, opinión de expertos y práctica común. Departamento de Anestesia y Medicina, Universidad de Wisconsin. Critical Care Medicine 2004, Vol 32, Nº 4 (suppl). No existe evidencia que guíe la terapia para manejar la glicemia en el intra-operatorio. La Conferencia de expertos de la American Association of Clinical Endocrinologists, año 2003, recomienda manejar con insulina a los siguientes pacientes: • Intra-operatorio de pacientes críticos • Trabajo de parto • Después de altas dosis de gluco-corticoides. La misma conferencia recomienda usar los siguientes límites de glicemia, tanto para pacientes diabéticos como no diabéticos: • Pacientes críticos • Pacientes no críticos
bajo 110 mg/dl preprandial, bajo 110 mg/dl; siempre bajo 180 mg/dl
• Trabajo de parto bajo 100 mg/dl • Perioperatorio en general bajo 110 mg/dl. La misma conferencia recomienda manejar el perioperatorio siempre con insulina. Ref. Glycemic control during the perioperative period; How sweet is too sweet? Departamento de Anestesiología, Clínica Mayo. ASA News letter, Agosto 2004, Vol 68.
Toda paciente diabética embarazada, ya sea con diabetes mellitas I o II o gestacional, debería ser manejada desde las 30 semanas por un endocrinólogo. Al momento de su ingreso, en cualquier momento que ello ocurra, se le tomará una glicemia y se avisará al endo-crinólogo para que se haga cargo del manejo de la diabetes durante la hospitalización.
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6.1. GUIA SUGERIDA Es deseable que todo paciente diabético sea evaluado en la consulta anestésica ambulatoria antes de la operación. Se recomienda evaluar en todos ellos su glicemia, ECG y función renal. Se debe optimizar en ellos el manejo de la glicemia y la presión arterial. Se sigue recomendando indicarles que suspendan los hipoglicemiantes orales 24 horas antes de la operación. Es recomendable indicarles que coman una comida liviana ocho horas antes de la operación. Es deseable que los pacientes tratados con hipoglicemiantes orales se ingresen a primera hora de la mañana del día de la operación, que al ingreso se les tome un hemoglucotest y que se avise el resultado al servicio de anestesia. Es deseable que a los pacientes en tratamiento con insulina lenta y que serán sometidos a intervenciones menores, se les indique mantener, hasta el día operatorio incluido, su esquema de insulina, comer liviano ocho horas antes de la operación, ingresar a primera hora, que se les realice al ingreso un hemoglucotest y que se informe el resultado al servicio de anestesia. A los pacientes en tratamiento con insulina lenta que serán a sometidos a cirugía mediana o mayor, es deseable indicarles que se hospitalicen el día previo a la cirugía, que al ingreso se les tome un hemoglucotest y que se informe del ingreso y del resultado al endocrinólogo para que se haga cargo del manejo de la diabetes del paciente durante la hospitalización. El día operatorio todos los pacientes deberían tener un hemoglucotest bajo 180mg/dl para operarse. En los tratados con hipoglicemiantes orales bastará el HGT de ingreso; en los tratados con insulina debería ser de máximo seis horas preoperatorias. En los pacientes sometidos a cirugía mediana y mayor que en el perioperatorio inmediato requieran manejo de la glicemia se recomendará el uso de insulina cristalina.
ENFERMEDAD CORONARIA 7.1. INTRODUCCION Las complicaciones cardiacas son frecuentes en el perioperatorio y se deben a múltiples factores. Es por ello que es de vital importancia hacer una correcta evaluación de los pacientes para determinar el riesgo que corren de tener un evento cardiovascular al ser operados, y tomar las medidas del caso.
7.2. DIAGNOSTICO Se realiza un examen dirigido en la evaluación preoperatoria de acuerdo a la pauta de la ACC/AHA.
08 SEGUIMIENTO, CONTROL Y DERIVACION Si el paciente presenta alto riesgo se debe derivar a cardiología para mayor evaluación.
11
09 ALGORITMO
Step 1 Step 2 Step 3
Need for noncardiac surgery Urgent or selective surgery
Emergency surgery
no yes
Coronary revascularitation within 5 yr no yes
no
Step 6
Recurrent symtoms or signs?
yes
Recent coronary evaluation
Step 4
Clinical predictors
Recent coronary result and Operating angiogram or stress test? Favorable no change in room symptoms Unfavorable result of change in symptoms Major clinical predictors **
Step 5
Major or no clinical predictors
Minor or no clinical predictors
Inmediate clinical predictors
Consider delay or cancel noncardiac surgery
Consider coronary angiography
Medical management and risk factor modification
Subsequent care dictated by findings and treatment results
Clinical predictors
Postoperative risk stratification and risk factor management
Operating room
Go to step 7
Go to step 6
- Unstable coronary syndromes - Decompensated CHF - Significant arrhythmias - Severe valvular disease
Inmediate clinical predictors
Intermediate clinical predictors †'86
Moderate or excellent ( > 4 METs)
Poor ( < 4 MET)s
Funtional capacity
- Prior MI
Intermediate surgical risk procedure
High surgical risk procedure
Surgical risk
- Mild angina pectoris
- Compensated or prior CHF
Low surgical risk procedure
- Diabetes mellitus - Renal insufficiency
Step 8 Noninvasive testing Invasive testing
Noninvasive Low risk testing High risk
Postoperative risk stratification and risk factor reduction
Operating room
Consider coronary angiography Subsequent care * dictated by findings and treatment results
Step 7
Minor or no clinical predictors
Clinical predictors Funtional capacity Surgical risk
Step 8 Noninvasive testing Invasive testing
Poor (<4 METs) High surgical risk Procedure Noninvasive testing High risk Consider coronary angiography
Subsequent care* dictated by findings and treatment results
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Minor clinical predictors ‡'87 - Advanced age - Abnormal ECG
Moderate or excellent (< 4 METs)
Intermediate or low surgical risk procedure Low risk
- Rhythm other than sinus - Low functional capacity - History of stroke - Uncontrolled systemic
Operating room
Postoperative risk stratification and risk factor reduction
hypertension
IMPLEMENTACION
10.2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Reuniones clínicas y copias a los involucrados.
BIBLIOGRAFIA ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery—Executive Summary.
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Si un paciente se encuentra en tratamiento con HBPM no se debe realizar un procedimiento anestésico hasta al menos doce horas después de la última dosis de HBPM.
Anticoagulation therapy supplement Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Anticoagulant therapy supplement. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 Nov. 54 p. [107 references].
10.3. ACIDO ACETILSALICILICO
MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE 10.1. WARFARINA Los anticoagulantes orales se deben suspender previo a la cirugía con el fin de reestablecer la normalidad en la cascada de la coagulación, para ello se debe buscar un INR de 1,2 a 1,5. Se sugiere la siguiente tabla como una guía de manejo.
Anticoagulation therapy supplement
Este fármaco es indicado por patología coronaria en dosis de 100 mgs. diarios y es tomado además por otros pacientes automedicados. Su efecto es alterar en forma irreversible la función plaquetaria y así alterar el proceso que se vive en el accidente de placa. Pero así también altera la formación de coágulo aumentando los tiempos de sangría, por lo que se recomienda suspender el uso de este medicamento al menos por una semana, ya que este es el tiempo en que se recambia la mayoría de las plaquetas.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Anticoagulant therapy supplement. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 Nov. 54 p. [107 references].
Día
Warfarina
INR
HBPM o Heparina terapéutica
Cinco días antes
Última dosis si objetivo es INR=3,0
Cuatro días antes Última dosis si objetivo es INR=2,5 Tres días antes Dos días antes Un día antes Día del procedimiento 1er día posterior 2º día posterior 3er día posterior
Reiniciar Dosis Regular Dosis Regular Dosis Regular
Controlar si no se ha hecho en 15 días
Iniciar después de suspender Warfarina
Iniciar después de suspender Warfarina Dosis AM y PM Dosis AM y PM Ultima dosis al menos 18 antes del procedimiento Iniciar 12 horas después del procedimiento Seguir según necesidad Seguir según necesidad Continuar hasta INR Diario hasta INR mínimo aceptable por un día mínimo aceptable por 2 días Controlar si no se ha hecho en 15 días Controlar. Vit K si INR>1,5 Según indicación del cirujano Diario si es necesario Diario si es necesario
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10.4. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO Estos fármacos se dividen en dos grupos, uno compuesto por Nifedipino y Nicardipino, cuyo efecto más importante es la vasodilatación, y el segundo grupo compuesto por Verapamilo y Diltiazem que producen mayor bradicardia y disminución del inotropismo. En ambos casos se recomienda mantener el tratamiento hasta el día de la cirugía, ya que de suspenderse pueden presentar efecto rebote, pero tomando las precauciones de los efectos de cada uno, que pueden ser potenciados por la anestesia.
Referencias 1. How to handle cardiovascular treatments during general anesthesia? Samain E, Marty J. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1999 Nov; 48(9-10):6249. 2. Calcium inhibitors and anesthesia , Adnet P, Krivosic-Horber R. Ann Fr Anesth Reanim. 1988; 7(6):494-505. 3. Problems posed by calcium antagonists and anesthesia: pharmacology, interactions, indications . Lehot JJ, Durand PG, Arvieux CC, Boulieu R. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1993 Oct; 42(8):431-7.
10.5. IECA Y BLOQUEADORES DE AT II Diversos trabajos muestran una mayor incidencia y gravedad de episodios de hipotensión en pacientes que reciben IECA y bloqueadores de Angiotensina II (BAT), por lo que recomiendan su suspensión el día de la cirugía, pero su manutención hasta el día previo.
Referencias 1. Should the angiotensin II antagonists be discontinued before surgery? Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P. Anesth Analg. 2001 Jan; 92(1):26-30. 2. Anesthetic consequences of hemodynamic effects of angiotensin converting enzyme inhibitors . Colson P. Ann Fr Anesth Reanim. 1992; 11(4):44653. 3. Hemodynamic effects of anesthesia in patients chronically treated with angiotensin-converting 14
enzyme inhibitors . Colson P, Saussine M, Seguin JR, Cuchet D, Chaptal PA, Roquefeuil B. Anesth Analg. 1992 Jun; 74(6):805-8
3. Treating anesthesia-induced hypotension by angiotensin II in patients chronically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors . Eyraud D, Mouren S, Teugels K, Bertrand M, Coriat P. Anesth Analg. 1998 Feb; 86(2):259-63. 4. Angiotensin-converting enzyme inhibitors: mechanisms of action and implications in anesthesia practice . Behnia R, Molteni A, Igic R.Curr Pharm Des. 2003;9(9):763-76.
10.6. BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS Existen múltiples estudios que muestran los efectos benéficos de los β bloqueadores administrados en forma aguda previo a la cirugía, pero el análisis de la literatura revela que no existiría este efecto protector en el tratamiento crónico con β bloqueadores. Sin embargo, la recomendación es continuarlos hasta el día de la cirugía, ya que si no se presenta un efecto rebote luego de la suspensión.
Referencias 1. Effect of chronic •-blockade on peri-operative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies . Giles JW, Sear JW, Foex P. Anaesthesia. 2004 Jun; 59 (6):574-83. 2. •-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review . Auerbach AD, Goldman L. JAMA. 2002 Mar 20; 287 (11):1435-44. 3. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group . Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van Urk H. N Engl J Med. 1999 Dec 9; 341(24):1789-94. 4. Peri-operative •-blockade and haemodynamic optimisation in patients with coronary artery disease and decreasing exercise capacity presenting for major noncardiac surgery . Biccard BM. Anaesthesia. 2004 Jan; 59 (1):60-8. 5. Bisoprolol reduces cardiac death and myo-cardial infarction in high-risk patients as long as two years after successful major vascular surgery .
Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, Paelinck B, van de Ven LL, Scheffer MG, Trocino G, Vigna C, Baars HF, van Urk H, Roelandt JR; Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. Eur Heart J. 2001 aug; 22 (15):1353-8.
10.7. CORTICOIDES Los corticoides que se indican por otros motivos, luego de administraciones prolongadas, producen una supresión de la glándula supra rrenal, por lo que ésta no es capaz de entregar cortisol en situaciones de estrés. Por ello frente a una cirugía mayor se debe suplementar. Hidrocortisona 100 mgs. cada 12 horas desde el momento de la cirugía y por al menos 24 horas, según evolución clínica. En el caso de un procedimiento poco invasivo se recomienda administrar 100 mgs. de Hidrocortisona por una vez.
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Exámenes preoperatorios Anestesiología
01 OBJETIVOS La anestesia pediátrica se caracteriza por un alto nivel de ansiedad del niño y de los padres. Ellos esperan que los cuidados del niño sean realizados en un hospital, o departamento de un hospital que tenga una infraestructura que cumpla con los estándares mínimos reconocidos. Es importante establecer que todo staff, médico, enfermera y paramédico, debiera ser entrenado en servicios pediátricos y debiera tener experiencia suficiente para mantener su destreza clínica. A. Descubrir o desenmascarar una enfermedad que puede afectar la evolución perioperatoria. B. Verificar y evaluar el estado de una enfermedad conocida y de su (s) terapia (s). C. Formular una plan de cuidado perioperatorio. Generalmente los exámenes preoperatorios son solicitados por los cirujanos, sin un fundamento clínico, como una “batería de exámenes de rutina”, lo que lleva a que en muchos pacientes asintomáticos y con bajo riesgo de presentar anomalías clínicamente significativas se gaste inútilmente y con una bajísima probabilidad de detectar una patología, incluso, con riesgos potenciales al tratar falsos positivos. Se debe considerar además que el cuidado perioperatorio ha cambiado en los últimos diez años. Antes los pacientes se hospitalizaban con anterioridad; hoy, una parte importante de los pacientes ingresa el mismo día de la operación; de hecho el 70 % de las cirugías son ambulatorias en Estados Unidos. Todo esto significa que el
tiempo para realizar la evaluación preoperatoria está minimizado y, por lo tanto, se debe realizar con anticipación, para evitar riesgos de suspensiones de última hora y el retardo en el recambio de pacientes en pabellón. En conclusión, es imposible hablar de exámenes preoperatorios en el 2005 sin referirse a una clínica de evaluación preanestésica. Esta es un fenómeno nuevo para nosotros los anestesiólogos, pero ¿por qué tenerla? Para que un anestesiólogo decida si corresponde pedir exámenes de laboratorio u otras evaluaciones pero con un fundamento clínico y en forma anticipada, de manera que el día de la operación el paciente llegue directamente a hospitalizarse . Roizen sugiere realizar esta evaluación al menos siete días antes de la cirugía, (N Engl J Med 2000; 342:204-205). Si no es posible crear una clínica, se debe crear otras vías de evaluación preoperatoria, (encuestas telefónicas , “quiz”, entrenar a los cirujanos, enfermeras ); en Estados Unidos es una enfermera quien “ filtra” los pacientes añosos o los sometidos a gran cirugía para así ser evaluados por un anestesiólogo. La disminución en la soli- citud de exámenes inútiles ocurre también a través de estas vías. Hay que recordar que todo examen que se pida por inocuo y barato que sea debe tener un beneficio en términos de contribuir a un mejor manejo perioperatorio; Fischer demostró un 87% de reducción en las suspensiones con una clínica preoperatoria, Pollard demostró una disminución en los costos en relación a un acortamiento de la estadía hospitalaria.
02 ENTONCES ¿A QUIENES Y QUE EXAMENES PEDIR? Anamnesis y examen físico indican la necesidad de pedir un examen. Si existe evidencia epidemiológica para incluir a un paciente en un grupo de alto riesgo puede crear la necesidad de pedir un examen; por ejemplo hombre mayor de 45 años sano y electrocardiograma. La edad es otro factor a considerar, especialmente la edad fisiológica; (aumentada por tabaquismo, obesidad y diabetes, disminuida por la práctica continua de ejercicio físico e ingesta diaria de bajas dosis de alcohol). No existe una definición 01
precisa de quién es un paciente añoso o geriátrico, la población geriátrica se caracteriza justamente por su heterogeneidad; en forma estadística se define como la población > 64 años. Es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad independiente en el ámbito cardiovascular y otras enfermedades. Considerar además la evolución en las técnicas quirúrgicas, con la introducción de técnicas laparoscópicas y video asistidas que hacen operables a pacientes que antes no. Magnitud de la cirugía; (anestesia local, cirugía menor). Se ha sugerido que en cirugía de catarata y otros procedimientos menores no sería necesario más que la entrevista preoperatoria, (N engl j med 2000; 342:168) en pacientes bien tratados y estables. Otro estudio retrospectivo, (Mayo clin proc, 1997; 72:505), en 1044 pacientes sometidos a cirugía sin exámenes preoperatorios, no hubo muertes ni morbilidad mayor perioperatoria Task force ; (Anesthesiology 2002,96:2) recomienda no pedir exámenes de rutina. Electrocardiograma: no existe trabajo científico que justifique una edad mínima para solicitarlo per se. Sin embargo, la probabilidad de tener un ECG alterado es significativamente mayor en > 60 años, (Gold: arch intern med 1992; 152:301), esta relación no es sorprendente si se considera la correlación fuerte entre edad avanzada y enfermedad cardiovascular, especialmente la enfermedad coronaria. Sugerencias de la ACC/AHA (American College of Cardiology / American Heart Association). hombres asintomático > 45 años. mujeres asintomáticas >55 años. pacientes asintomático sometidos a procedimientos quirúrgicos altamente invasivos. En presencia de factores de riesgo cardiovasculares como: diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, insuficiencia renal, AVE (accidente vascular encefálico), mala capacidad funcional. Historia compatible con enfermedad cardiovascular; (angina, infarto, cardiopatía congénita, marcapaso), examen físico que demuestre; soplos cardiacos, arritmias, disnea. Evaluación cardiológica (test cardiológico invasivo, no invasivo y provocatorio): de acuerdo a factores de riesgo ya descritos. Lo anterior es una combinación de lo sugerido por la ACC/AHA, (revisado el 2001), asa Task force 2002 y evidence-based practice of anesthesiology. 02
Exámenes y evaluación respiratoria: no deben ser solicitados a pacientes clínicamente normales que van a cirugía no pulmonar. Si en pacientes con enfermedad pulmonar conocida, asa Task force, sin embargo. no los recomienda en cuadros compensados y estables, considerando periodo desde la última evaluación. En pacientes sometidos a cirugía pulmonar Recordar que espirometría no es buena para clasificar el riesgo de los pacientes (pobre correlación entre vef 1 postoperatorio predecido y medido) Hipercapnia ya no se considera marcador de inoperabilidad. VO2 (consumo de oxígeno) < 10 ml/kg/min es marcador de inoperabilidad, (100 % de mortalidad). Hematocrito y hemoglobina: no pedirlo en pacientes sometidos a cirugías electivas sin probabilidad de sangramiento significativos. Solicitarlos en todos los recién nacidos, tanto de término como prematuros que se presenten a cirugía. Hemoglobina basal es predictora de transfusión en cirugías con hemorragias significativas. Hemoglobina basal también sirve de guía cuando se planifica realizar técnicas de hemodilución. Estudios de coagulación: desórdenes hemo- rragíparos, disfunción hepática y renal, tipo y magnitud de cirugía, terapia anticoagulante. No se sugiere pedir exámenes de coagulación sólo para efectuar anestesia regional. Perfil bioquímico:(Na, K, glucosa, función hepática y renal) indicado en desórdenes endocrinos, ciertas terapias preoperatorias, riesgo de disfunción renal y hepática. Urinalisis: síntomas del tracto urinario, procedimientos urológicos. Test de embarazo: en toda mujer en edad fértil (asa Task force 2002), o al menos debe ofrecerse la posibilidad de realizarlo. < 15 años que menstrúen; realizarlo sólo si la historia es sugerente de embarazo o no conclusiva. 15 años – menopausia; ofrecer la posibilidad de realizarlo, excepto en histerectomizadas. El día de la cirugía: test de orina Dentro de los seis días previos a la cirugía: test de sangre.
En la literatura se recomienda dar seis meses de validez para los exámenes, excepto que exista un cambio en la historia clínica del paciente o que el resultado de éstos produzca un cambio en la técnica anestésica.
physicians and less by laboratory test. N engl j med 2000; 342 : 2004-205. 8. Webster N: The anaesthetist as perioperative physician (editorial): Anaesthesia, 2000, 55:839- 840.
Estas guías son sugerencias y no deben ser tomadas como dogmas; van variando en el tiempo de acuerdo a la evolución del conocimiento médico, en un área en que aún no existe gnosis científica suficiente para desarrollar un modelo basado en la evidencia, debe predominar el criterio clínico.
9. American Society of Anesthesiologists task force on preanesthetic evaluation. Anesthesiology 2002; 96:485-496.
04 MEDIOS DE DIFUSION Reuniones clínicas. Entrega de copias de las guías a los profesionales encargados de la evaluación preoperatoria y a los cirujanos de la clínica. La evaluación de la adherencia será prospectiva revisando indicadores centinela como por ejemplo: • % de pacientes con solicitud de radiografía de tórax, hematocrito, ECG, y pruebas de coagulación. • El impacto sobre la población se determinará en base al análisis del porcentaje de suspensión de cirugía electiva y gasto en exámenes preoperatorios.
10. García-Miguel F J: Preoperative assessment; Lancet 2003; 362: 1749- 1757. 11. Roizen M: Preoperative laboratory testing:necessary or overkill?: Can J Anaesth 2004; 51:r13. 12. Lynne R: Preoperative evaluation of pediatric surgical patients with multisystem considerations; Anesth Analg 2004; 99:1058-1069. 13. Halaszynski T: Optimizing postoperative outcomes with effcient preoperative assessment and management; Crit care med 2004:32; s76- s85. 14. Evidence- based practice of anesthesiology. Lee A. Flescher 2004. Elsevier inc. 0-7216-9409-8.
AUTORES Dr. Dagoberto Ojeda D. Dr. Julio Valenzuela C.
FECHA DE ELABORACION Abril del 2005
BIBLIOGRAFIA 1. Lundberg G : The usefulness of preoperative laboratory screening. Jama 1985; 253: 35763581. 2. O’connor M: Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery. Anesthesia & Analgesia, 70, 176 – 180, 1990. 3. Roizen M: What is necessary for preoperative patient assessment?. Asa refresher courses in anesthesia. 1995; 23: 189 – 202. 4. Narr B : Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo clinic proc 1997; 72:505 – 509. 5. Black A: Medical assessment of the paediatric patient. Br J Anaesth. 1999; 83: 3 – 15 6. Schein O: The valueof routine preoperative medical testing before cataract surgery. N engl j med 2000; 342: 168-175. 7. Roizen M: More preoperative assessment by 03
Anestesia general adulto Anestesiología
01 INTRODUCCION
tación del chequeo del equipo (riesgo relativo 0.61). B. En el manejo anestésico intraoperatorio se encontró que el riesgo se reduce si hay disponibilidad presencial permanente de un anestesiólogo (riesgo relativo de 0.45). Al final de la cirugía, la reversión del efecto de los relajantes musculares y la combinación de relajantes musculares y opiáceos (riesgo relativo 0.1 y 0.29 respectivamente). C. En el postoperatorio inmediato disminuye el riesgo administrar medicamentos para el dolor que no hacerlo, particularmente si son administrados por vía epidural e intramuscular, en oposición a la vía endovenosa. Las principales causas de mortalidad asociada a anestesia fueron los problemas ventilatorios (45.4%), eventos relacionados a la medicación usada (27.3%), aspiración pulmonar (18.2%) e hidratación excesiva (9.1%).
1.1. DEFINICION
1.3. OBJETIVO
Pérdida de conciencia inducida por drogas, durante la cual el paciente no puede ser despertado ni con estímulos dolorosos. La habilidad para mantener la función respiratoria independiente está alterada. Los pacientes a menudo requieren asistencia para mantener la vía aérea permeable, y la ventilación a presión positiva puede ser requerida, a causa de la depresión de la ventilación espontánea o depresión de la función neuromuscular inducida por drogas. La función cardiovascular puede ser alterada. Por medio de la administración de fármacos se induce diversos grados de analgesia.
El objetivo de esta guía es mejorar la calidad y la eficiencia de la administración de anestesia general, estimular la evaluación de las prácticas individuales y reducir la incidencia y gravedad de las complicaciones relacionadas a ella. Este objetivo incluye, pero no está limitado a, la reducción de riesgos, la utilización de drogas con costos contenidos, aumento de la satisfacción del paciente, evitar las demoras y suspensiones y minimizar la morbimortalidad perioperatoria. La guía de anestesia general en el adulto se aplica a todo paciente mayor de 15 años que requiere anestesia general, independiente de la condición médica, el tipo de procedimiento o cirugía, situación electiva o de emergencia, a la cual será sometido en un pabellón quirúrgico. Esta guía no se aplica a la anestesia general de pacientes pediátricos, obstétricos ni anestesia general fuera de pabellón quirúrgico. Esta guía está proyectada para ser usada por médicos especialistas en anestesiología, con título universitario o reconocimiento por CONACEM (Comisión Nacional de Certificación Médica).
1.2 CARACTERISTICAS DEL PROBLEMA La estimación cuantitativa de cuánto impacta el manejo anestésico en la morbimortalidad perioperatoria es limitada. La mortalidad asociada a la anestesia se ha estimado en 0.05 y 10 por 10.000 anestesias administradas. La incidencia de muerte en las primeras 24 horas fue de 8.8 por 10.000 anestesias, y postoperatorio de 0.5 por 10.000 anestesias. Entre los factores de riesgo independientes, dados por el manejo anestésico se incluyen: A. En el preoperatorio el chequeo del equipo con lista de chequeo y protocolo de chequeo, disminuye el riesgo (riesgo relativo 0.64), documen-
01
02 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• •
2.1 EQUIPOS Se entiende que existe la dotación de infraestructura y equipamiento anestésico destinado al cuidado de los pacientes. Las instalaciones y equipamientos anestésicos requieren la revisión y mantención periódica mínimas deseables por el personal calificado y deben ser auditadas por las compañías ante la dirección médica.
A. Red de gases medicinales Recomendaciones • Deben ajustarse a la norma chilena que regula las características propias de los gases y de su distribución (Instituto Nacional de Normalización). • Las conexiones a las máquinas de anestesia deben ser específicas. Exclusivas y excluyentes para cada gas. • La red de gases debe haber sido verificada, con analizador de oxígeno, al menos una vez en cada una de las salidas de oxígeno cuando se pone en funcionamiento la primera vez y cada vez que se requieran reparaciones o extensiones de la red. • La red debe contar con los sistemas de reserva, alarmas, válvulas de corte y cajas de seguridad recomendadas en la norma chilena de construcción de redes de gases medicinales. Frente a la caída de la presión de oxígeno, las válvulas de corte deben cerrar el resto de los gases medicinales y debe activarse la alarma auditiva del recinto de pabellón. • Debe existir respaldo de oxígeno con balones y bolsa autoinflable en cada recinto de pabellón.
B. Equipamiento anestésico. Sistema anestésico (máquina de anestesia) Recomendaciones • La máquina de anestesia es un dispositivo que administra una mezcla conocida de gases medicinales, oxígeno y gases anestésicos, y que cuenta con sistemas de seguridad mínimos. • Sistema de administración proporcional de gases. Impide administración de mezclas hipóxicas. Asegura 25% de oxígeno. Debe existir alarma luminosa y auditiva de mezcla 02
• •
hipóxica con fracción inspirada mínima de 18%. Oxímetro en línea. Verifica la concentración administrada de oxígeno. Alarma de falla de oxígeno. Todas las máquinas deben tener alarma audible, no manipulable, d e f a l l a d e s u m i n i s t ro d e o x í g e n o . Debe existir sistema que impida la administración de oxidonitroso y aire cuando cae la presión de oxígeno. Toda máquina debe tener una conexión de oxígeno adicional para un balón de reserva, con manómetro y sistema de PIN indexo. Su respectiva llave tiene que estar fijada al cilindro. Debe haber válvulas unidireccionales que permitan la evacuación de gases a la atmósfera.
Flujómetros:
Son sistemas de control de flujo, graduados en litros por minuto, que deben estar visibles, contar con iluminación propia y estar protegidos. Se recomienda que tenga un código de color o símbolo químico del gas. En caso de cerrar el flujo de oxígeno, deben cerrarse los otros gases. La perilla de ajuste del flujo metro de xígeno debe ser diferenciadle al tacto. Es recomendable que el flujo metro de oxígeno provea un flujo mínimo de 150 ml/min, al momento de encender la máquina.
Vaporizadores: Administran anestésicos inhalatorios específicos. Deben estar instalados entre la salida de gases y la salida del paso rápido de oxígeno. Nunca dentro del circuito respiratorio. Deben ser termo y flujo compensados. El control de la concentración será por diales o perillas calibrados. Las marcas deben indicar volumen por ciento y la posición cerrada. Debe existir un mecanismo de exclusión que impida abrir más de un vaporizador.
C. Ventilador Recomendaciones • Dispositivo que permite la ventilación a presión positiva con distintas modalidades de ciclado, presión y volumen, y activado por vía eléctrica o neumática. Debe contar con monitoreo y visualización de la presión de vía aérea, oxígeno inspirado y volúmenes administrados. Además de alarma de baja presión de oxígeno. • Debe tener un sistema de fijación de la relación inspiración-espiración, la frecuencia y el volumen corriente o el volumen minuto.
Los componentes deben ser libres de látex y contar con una batería de respaldo.
D. Sistema de succión Sistema de vacío central o accionado por bomba.
2.2. Sistema de seguridad de los pacientes Recomendaciones • En el pabellón quirúrgico debe estar presente un médico anestesiólogo durante el proceso de conducción de toda anestesia general. Debido a los rápidos cambios del estado del paciente durante la anestesia, el médico anestesiólogo debe vigilarlo y proporcionarle atención en forma continua. El médico anestesiólogo no debe efectuar procedimientos anestésicos simultáneos, salvo en situaciones de emergencia. • Durante los procedimientos anestésicos se debe monitorizar la oxigenación, ventilación, la circulación y la temperatura de los pacientes.
A. Oxigenación Objetivo Proporcionar una concentración adecuada de oxígeno en el gas inspirado y/o sangre durante todo el proceso anestésico.
Método • Gas inspirado: durante toda administra-ción de anestesia general, utilizando una máquina de anestesia, debe medirse la concentración de oxígeno en el sistema ventilatorio, mediante un analizador de oxígeno provisto de una alarma sensible a bajas concentraciones. • Oxigenación de la sangre: durante todo proceso anestésico debe utilizarse un método cuantitativo de valoración de la oxigenación como la oximetría de pulso. Una adecuada iluminación y exposición del paciente son necesarias para valorar su coloración.
B. Ventilación Objetivo Asegurar una ventilación adecuada del paciente durante todo el proceso anestésico.
Método A todo paciente que recibe anestesia general se le debe evaluar continuamente la ventilación. Debería vigilarse cuantitativamente el contenido de C02 y o el volumen del gas es-
pirado. Se consideran útiles los signos clínicos cualitativos como la excursión toráxico, la observación de la bolsa reservorio y la auscult a c i ó n d e l o s r u i d o s r e s p i r a t o ri o s . Al efectuar la intubación traqueal u otro método alternativo, debe verificarse su correcta colocación mediante la valoración clínica e identificación del C02 espirado. Debe ser analizado en forma continua el C02 de fin de espiración, mediante un método cuantitativo, como Capnografía, desde que es colocado el tubo endotraqueal hasta la extubación o hasta que se produzca la transferencia a un sector de cuidados postoperatorio intensivo. Cuando la ventilación es controlada por un ventilador mecánico debe existir un dispositivo que, en forma continua, detecte la desconexión de alguno de los componentes del sistema respiratorio. El dispositivo debe tener una señal audible cuando exceda su umbral de alarma. Debe existir un método para evaluar permanentemente la presión de la vía aérea, cualquiera sea la modalidad de la ventilación.
C. Circulación Objetivo Controlar la función circulatoria del paciente durante todo el proceso anestésico.
Método A todo paciente bajo el cuidado de un médico anestesiólogo se le debe controlar, en forma continua, la actividad eléctrica cardiaca mediante un electrocardiograma continuo. En todo paciente en que se le realiza un proceso anestésico se debe determinar y valorar la presión arterial y la frecuencia cardiaca, cuando menos, cada 5 minutos, con un sistema no invasivo de medición. En situaciones clínicas que así lo ameriten, se procederá a monitorización invasiva, de acuerdo a condición del paciente y al tipo y magnitud de la cirugía.
D. Temperatura corporal Objetivo Controlar la temperatura corporal durante todo el proceso anestésico.
Método
Cuando se desean, esperan o sospechan cambios en la temperatura corporal, ésta debe ser medida en forma continua. Debe disponerse de control electrónico de la 03
temperatura cada vez que se requiera hipotermia menor a 35ºC.
E. Relajación muscular Objetivo Controlar la relajación neuromuscular durante todo el proceso anestésico.
estado de salud previo, edad, tipo, complejidad y duración de la intervención quirúrgica, así como consecuencia de reacciones alérgicas a medicamentos u otros factores imprevisibles. De cualquier forma si ocurriera una complicación, todos los medios técnicos y profesionales están disponibles para intentar solucionarlos.
Método
Debe existir un método para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular, siendo recomendable contar con un estimulador de nervio periférico.
03 PREOPERATORIO 3.1. EVALUACION PREANESTESICA El médico anestesiólogo debe evaluar al paciente antes de toda anestesia general y documentar los hallazgos en la historia clínica. Dicha documentación puede ser obviada en los casos de emergencia. La valoración del riesgo anestésico asociado con la condición médica del paciente, terapia, tratamiento alternativo, cirugía y otros procedimientos, y de opciones de la técnica anestésica, son componentes esenciales de la práctica anestésica. Los beneficios pueden incluir, pero no ser limitados a, la seguridad de los cuidados peri operatorios, utilización óptima de recursos, mejores resultados y satisfacción del paciente. La evaluación del paciente debe incluir: Evaluación de los registros médicos. Entrevista del paciente. Examen físico. Exámenes preoperatorios. Inter consultas. Medicación preoperatorio
3.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO La anestesia es un procedimiento médico que permite realizar una operación quirúrgica sin dolor. Todo acto anestésico con lleva siempre un riesgo menor asumible que justifica su uso generalizado, pero también es evidente que es un procedimiento capaz de originar lesiones agudas, secuelas crónicas, complicaciones anestésicas graves e incluso la muerte; todas ellas en relación con el 04
3.3. AYUNO PREOPERATORIO El objetivo del ayuno preoperatorio es prevenir y reducir la gravedad de complicaciones relacionadas a la aspiración pulmonar de contenido gástrico, insuficiencia respiratoria y morbimortalidad asociada. La población es limitada a pacientes adultos sanos que se someterán a procedimientos electivos.
Recomendaciones: Líquidos claros: agua, jugo de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, té y café. Se excluye el alcohol. El volumen del líquido ingerido es menos importante que el tipo de líquido ingerido; ayuno de 2 horas. Leche materna: ayuno de 4 horas. Leche de fórmula y no humana: ayuno de 6 horas. Comidas livianas: tostadas y líquidos claros; ayuno de 6 horas. Comidas grasas. frituras, comidas grasas o carne; ayuno de 8 o más horas. Las frituras y las comidas grasas pueden prolongar el tiempo de vaciamiento gástrico. La cantidad y el tipo de comida ingerida debe considerarse en el ayuno cuando se ha ingerido este tipo de comida.
3.4. AGENTES FARMACOLOGICOS No se recomienda el uso rutinario preoperatorio de fármacos que bloquean la secreción gástrica para disminuir los riesgos de aspiración pulmonar en pacientes que no tienen riesgo aumentado de aspiración de contenido gástrico. Antiácidos. No se recomienda el uso rutinario preoperatorio de fármacos antiácidos. Sólo se debe ser usar antiácidos no particulados en casos seleccionados. Antieméticos: no se recomienda el uso de antieméticos preoperatorios, como Droperidol y Ondansetrón, para disminuir los riesgos de aspiración pulmonar en pacientes que no tienen riesgo aumentado de aspiración pulmonar. Anticolinérgicos. no se recomienda.
3.5. VIA AEREA DIFICIL A. Definición Situación clínica en la cual un anestesiólogo convencionalmente entrenado, experimenta dificultad en la ventilación, con máscara facial, de la vía aérea superior, dificultad con la intubación traqueal o ambos.
B. Descripción La dificultad puede ser de los siguientes aspectos: Dificultad en la ventilación con mascarilla facial. No es posible entregar adecuada ventilación, ya sea por sello inadecuado, escape excesivo de gas, o excesiva resistencia al ingreso o egreso de gas. Los signos de la inadecuada ventilación son: ausencia o inadecuado movimiento del tórax, ausencia o inadecuados ruidos respiratorios, signos auscultatorios de obstrucción grave, cianosis, distensión gástrica, saturación de oxígeno en disminución o inadecuada, CO2 espirado ausente o inadecuado, cambios hemodinámicos asociados a hipoxemia e hipercapnia, como, hipertensión, taquicardia y arritmia. Dificultad con la laringoscopía: no es posible visualizar porción alguna de las cuerdas vocales, después de múltiples intentos con el laringoscopio convencional. Dificultad en la intubación traqueal: la intubación traqueal requiere múltiples intentos, en la presencia o ausencia de patología traqueal. Intubación fallida: falla la colocación de un tubo endotraqueal, después de múltiples intentos.
C. Recomendaciones: Evaluación de la vía aérea: historia médica y descripción de dificultad en intubación en anestesias previas, aumentan la detección de vía aérea difícil.
Examen físico: debe enfocarse a detectar características físicas que puedan indicar una vía aérea difícil: - Longitud de los incisivos superiores. - Relación entre los incisivos superiores e inferiores durante la oclusión normal de la mandíbula. - Relación de los incisivos superiores e inferiores durante la protusión voluntaria de la mandíbula. - Distancia ínter incisivos.
- Visibilidad de la úvula. - Forma del paladar. - Compliance del espacio mandibular. - Distancia tiromentoniana. - Largo del cuello. - Grosor del cuello. - Rango de movilidad de la cabeza y el cuello. - Evaluación adicional: guiada por historia y examen físico.
Preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil: - Informar al paciente de la vía aérea difícil. - Disponer de al menos una persona que pueda asistir al manejo de la vía aérea difícil. - Preoxigenación con mascarilla facial previo a la inducción de anestesia general.
Disponer de una unidad portátil de vía aérea difícil que contenga: - Hojas de laringoscopio de distintos tamaños y formas. Puede incluir laringoscopio óptico rígido. - Tubos traqueales de distintos tamaños, ordenados. - Guías de tubos: conductores, intercambiadores de tubo, fórceps, para manipular el extremo distal del tubo. - Máscaras laríngeas de varios tamaños. Puede incluir máscara laríngea Fastrach y la máscara laríngea Proseal. - Equipo de intubación de fibra óptica flexible. - Equipo de intubación retrógrada. - Al menos un sistema de vía aérea de emergencia no invasiva. - Equipo de vía aérea de emergencia invasiva. - Detector de CO2 espirado.
Estrategia de intubación para la vía aérea difícil: Se recomienda tener una estrategia previamente determinada frente a este problema, resumido en algoritmos. - La intubación vigil aumenta el éxito de la intubación y disminuye resultados adversos. - Ventilación adecuada con mascarilla facial: - Hojas de laringoscopio rígido de diseño y tamaño alternativo. - Intubación guiada por fibra óptica. - Conductor de tubo. - Conductor luminoso. - Intubación retrógrada. - Máscara laríngea. Disminuye los resultados adversos relacionados a la vía aérea difícil. 05
Ventilación inadecuada después de la inducción. No se puede intubar. Disminuyen los resultados adversos relacionados a la vía aérea: - Máscara laríngea. - Broncoscopio rígido para intubación difícil. - Combitubo. - Ventilación jet transtraqueal. - Confirmación de la intubación traqueal: - Capnografía disminuye los resultados adversos.
Oxígeno suplementario: Previo a la inducción y post extubación disminuye los resultados adversos. Estrategia para la extubación de la vía aérea difícil: Paciente totalmente despierto, administración de oxígeno suplementario post extubación.
Cuidados posteriores: Registro del evento, resultado y estrategia de instalación de vía aérea artificial, disminuye los resultados adversos.
3.6. INDUCCION Y MANTENCION DE LA ANESTESIA GENERAL Cada lugar donde se administra anestesia general debe disponer del tratamiento específico (Dantroleno) de una crisis de hipertermia maligna y soporte de personal adecuado, al menos para el tratamiento inicial.
A. Fármacos inductores • Propofol: sólo debe cargarse al momento del uso. Se recomienda su uso en la inducción en pacientes con historia documentada de náuseas y vómitos o en pacientes que se someterán a cirugías con alta incidencia de náuseas y vómitos postoperatorias (cirugía laparoscópica, cirugía de ojo). Considere el uso del Propofol dentro de los 30 minutos finales de la cirugía, para aumentar el efecto antiemético en el post operatorio. Se fundamenta en las propiedades antieméticas que evitarían el disconfort del paciente, uso de fármacos adicionales y prolongación de la estadía en la Unidad de Recuperación Anestésica. Tiopental : podría utilizarse como inductor anestésico en cirugías de más de 2 horas de duración, ya que el efecto antiemético asociado a la inducción con Propofol ya no es efectivo. Considerar infusión de Propofol al final de la cirugía. 06
Etomidato: considerar para casos de transplante que requieren inducción de secuencia rápida (corazón, riñón y pulmón). Puede considerar el uso cuando se requiere un plano profundo de anestesia concomitantemente con la mantención de la presión de perfusión. Se fundamenta en la gravedad de los pacientes.
B. Fluidos Suero fisiológico o Ringer lactato seguida por concentrado de glóbulos rojos, son indicados para todos los fluidos de mantención en pabellón. Coloides: puede considerarse su uso en caso de Hemorragia masiva que compromete la vida. Alto riesgo de desarrollar aumento de la permeabilidad endotelial (bypass cardiopulmonar, cirugía de trasplante, cirugía vascular mayor y cirugía intracraneal).
Fundamento:
• En humanos no hay datos que demuestren que alguna solución particular (coloides, cristaloides) sea mejor que otra en términos de resultados. Es inútil dar pequeñas cantidades de coloides, en algunas circunstancias; cantidades pequeñas (menos de un litro) no producen ningún cambio en la presión coloido oncótica. • Para evitar la hipoperfusión tisular es necesario aportar, cualquiera de las soluciones elegidas, en forma rápida con un apropiado nivel de monitorización. Se requiere menos volumen de coloides que de cristaloides para obtener el mismo nivel de expansión de volumen intravascular. Usar bolsas de presión inflables para infundir cristaloides rápidamente con el fin de equipararse a las pérdidas.
C. Relajantes musculares Se recomienda el uso de relajantes musculares de vida media intermedia. Succinilcolina: se recomienda su uso en inducción de secuencia rápida y en el tratamiento del laringoespasmo. Sus contraindicaciones absolutas son: hipertermia maligna, distrofia muscular, deficiencia de seudocolinesterasa, hiperkalemia, accidente por aplastamiento, quemados de más de 24 horas, lesión medular de más de 24 horas, trauma ocular con ojo abierto y mucositis.
Rocuronio: uso en inducción de secuencia rápida, sólo cuando la Succinilcolina está contraindicada. En cirugías de más de 90
minutos, sólo cuando el control de la frecuencia cardiaca es altamente recomendado.
D. Opioides y Benzodiazepinas Fentanyl: se recomienda su uso en todos los casos de anestesia general. Remifentanil: tiene un perfil farmacocinético caracterizado por un rápido equilibrio con el compartimiento central, fácil titulación, vida media de término corta, independiente de la duración de la infusión. Consecuentemente se esperaría que el Remifentanil exhibiera un suave comienzo de efectos opiáceos, con una rápida recuperación y mínimo efecto residual. Estaría recomendado para pacientes que requieren estabilidad cardiovascular, cirugías con alta liberación de catecolaminas (cirugía de laringe y traquea) y anestesia endovenosa total (TIVA).
E. Agentes inhalotorios Existe limitada información disponible en muchos aspectos de los agentes inhalatorios, tanto como evidencia disponible en la literatura, en aspectos de recuperación, evaluación de costos y de medición de utilización de estos agentes. Continúa el uso de Isofluorano como agente inhalatorio primario para todo paciente hospitalizado. Después de chequear flujos en el circuito anestésico y asegurar el funcionamiento del monitor de O2 en línea, se recomienda utilizar flujos de gases frescos mínimos que no causen activación de la alarma de baja concentración de O2. No debiera requerirse un flujo de gas fresco mayor de 1 litro por minuto (0.6 l/min de N2O y 0.4 L/min de O2) Una reducción de flujo de gases frescos resulta en un considerable ahorro de anestésicos volátiles. Un gas menos soluble, como el Desflurane sería más económico en flujos bajos debido a que el equilibrio ocurre más rápidamente que con otras drogas estándares como el Isoflurane. Además este flujo puede ser usado en la mayoría de la máquinas de anestesias sin miedo de comprometer al paciente, aún cuando la concentración del agente inhalatorio pueda ser medida. Los pacientes anestesiados con Desflurano tienen una recuperación más precoz de las funciones cognitivas, al compararlos con pacientes anestesiados con Isoflurano o Propofol. Esto no se relaciona con tiempos meno-
res de recuperación o altas más precoces.
3.7. CUIDADOS POSTANESTESICOS Son el conjunto de actividades que se emprenden para manejar al paciente, a continuación de la finalización del procedimiento quirúrgico y la concomitante anestesia.
A. Valoración y monitorización del paciente En todo paciente se debe valorar y monitorizar los aspectos siguientes. Esto detecta precozmente complicaciones y disminuye los resultados adversos relacionados al post operatorio.
Función respiratoria: Frecuencia respiratoria, la permeabilidad de la vía aérea y la valoración y monitorización con oximetría de pulso. Este monitor se asocia a detección precoz de hipoxemia.
Función cardiovascular:
La monitorización rutinaria del pulso y la presión arterial, y en casos seleccionados, electrocardiográfico disminuye los resultados adversos.
Función neuromuscular:
Mediante examen físico y, en casos seleccionados, con estimulador de nervio periférico.
Estatus mental: Mediante sistemas de puntaje disminuye los resultados adversos.
Temperatura: Su monitorización en forma rutinaria detecta complicaciones y disminuye los resultados adversos.
Dolor: Su valoración continua disminuye los resultadosadversos y mejora la satisfacción del paciente.
Náuseas y vómitos: Se debe valorar periódicamente en el post operatorio.
Líquidos: La valoración rutinaria del estado de hidratación disminuye los resultados adversos.
Diuresis y débito urinario: Rutinariamente.
Drenajes y sangrado: Rutinariamente, detecta complicaciones y disminuye resultados adversos. 07
B. Tratamiento durante el cuidado post operatorio Profilaxis de náuseas y vómitos: Aumenta el confort y satisfacción del paciente y disminuye el tiempo de alta. Agentes antieméticos: antagonistas 5-HT3, Droperidol, Dexametasona o Metoclopramida. Agentes múltiples cuando está indicado.
Oxígeno suplementario:
3.8. REGISTROS En la ficha clínica debe quedar un registro de la evaluación preoperatoria, protocolo anestésico donde exista un registro temporal de los parámetros medidos durante la administración de la anestesia, así como de los medicamentos utilizados y las vías de administración. Debe existir una hoja de registro de la valoración y monitorización del paciente en el postoperatorio.
Rutinariamente disminuye la incidencia de hipoxemia.
Normalización de la temperatura del paciente: Los sistemas de calentamiento de inyección de aire caliente normalizan la temperatura del paciente, disminuyen los escalofríos y disminuyen el tiempo de permanencia en la Unidad de Recuperación Anestésica.
Agentes farmacológicos para la disminución de los escalofríos: La Meperidina disminuye la incidencia y gravedad de los escalofríos y mejora el confort y la satisfacción del paciente. Antagonistas de los efectos sedantes, analgésicos y relajantes musculares.
Antagonistas de las Benzodiazepinas: Flumazenil no debe usarse rutinariamente, pero debe administrarse en casos seleccionados de depresión respiratoria y sedación. Una vez usado el antagonista, el paciente debe observarse un tiempo suficientemente largo como para asegurar que la depresión no vuelva a ocurrir.
04 LISTADO DE DROGAS ANESTESICAS 4.1. INDUCTORES Propofol: 2,5 a 3 mg/kg Tiopental: 3 a 5 mg/kg Etomidato: 0,2 a 0,6 mg/kg
4.2 RELAJANTES MUSCULARES Atracurio: 0,5 mg/kg Rocuronio: 0,6 mg/kg Succinilcolina: 1 mg/kg
4.3. ANALGESICOS Ketoprofeno: 2 mg/kg Ketorolaco: 0,7 a 1 mg/kg
Antagonista de los Opiáceos: Naloxona no debe administrarse en forma rutinaria, pero sí en casos seleccionados de depresión respiratoria. El antagonismo agudo de los efectos opiáceos puede producir dolor, hipertensión, taquicardia y edema pulmonar.
4.4. ANTAGONISTAS Neostigmina: 0,04 mg/kg Naloxona: 0,4 a 2 mg Flumazenil: 0,2 a o,6 mg
Reversión de los Relajantes Musculares: Se deben administrar antagonistas específicos para revertir el bloqueo neuromuscular residual. Se recomienda Neostigmina.
C. Protocolo de alta Se recomienda establecer un protocolo con criterios de alta. Alta por anestesiólogo a cargo de la Unidad de Recuperación.
08
05 ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION Y DIFUSION Dar a conocer en las reuniones clínicas del servicio de anestesiología los contenidos de esta guía y distribuir una copia de este documento a todos los médicos anestesiólogos.
06 INDICADORES • Porcentaje de pacientes con evaluación preanestésica previo a una cirugía. • Porcentaje de pacientes con temperatura axilar entre 36 y 37ºC al ingresar a la Unidad de Recuperación Anestésica. • Porcentaje de pacientes con dolor (EVA > a 3) al ingresar a la Unidad de Recuperación Anestésica. • Incidencia de paro cardiorrespiratorio asociado a anestesia general en el adulto.
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por 10.000 y en niños mayores es de 5 por 10.000 anestesias.
1. 2 OBJETIVO
Anestesia general Anestesiología en pediatría
01 INTRODUCCION La anestesia pediátrica se caracteriza por un alto nivel de ansiedad del niño y de los padres. Ellos esperan que los cuidados del niño sean realizados en un hospital, o departamento de un hospital que tenga una infraestructura que cumpla con los estándares mínimos reconocidos. Es importante establecer que todo staff, médico, enfer mera y paramédico, debiera ser entrenado en servicios pediátricos y debiera tener experiencia suficiente para mantener su destreza clínica.
1.1. CARACTERISTICAS DEL PROBLEMA Los pacientes pediátricos son un grupo de edad disperso, que incluye neonatos (recién nacidos hasta 44 semanas postconcepcional), lactantes (hasta los 2 años) y niños (hasta los 14 años 11 meses), con sus propias características fisiológicas y requerimientos de cuidados anestésicos. La mortalidad estaría relacionada al estatus del anestesiólogo responsable y al nivel de entrenamiento pediátrico del personal en pabellón quirúrgico. La incidencia de paro cardíaco relacionado a anestesia general en niños menores de 12 años es de 4.7 por 10.000 anestesias. Esto es tres veces mayor que en adulto cuya tasa es de 1.4 por 10.000 anestesias. La incidencia de complicaciones mayores relacionadas a anestesia general es de 7 por 10.000 anestesias. En menores de 12 meses es de 43
El objetivo de esta guía es mejorar la calidad y la eficiencia en la administración de la anestesia general pediátrica, reducir el número de suspensiones no programadas de las cirugías, disminuir las posibles complicaciones y optimizar el manejo del dolor postoperatorio. La población a la que se aplica esta guía son los pacientes pediátricos: neonatos, lactantes y niños. Se excluye a los adultos y a las pacientes obstétricas. Esta guía se aplica para ser usada por médicos especialistas en anestesiología, con título universitario o reconocimiento por CONACEM. Se recomienda que los neonatos y lactantes menores de 6 meses sean anestesiados por un anestesiólogo con una práctica regular en pediatría.
02 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: GUIA 2.1. EQUIPOS Lo referente a la infraestructura de pabellón y equipamiento anestésico se cumple estrictamente lo recomendado en la guía de anestesia general para adultos. En lo particular referente a los sistemas de admi nistración de anestesia no existe una recomendación.
2.2. SISTEMA DE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Son aplicables las recomendaciones establecidas en la guía de anestesia general en el adulto. En la monitorización intraoperatoria la medición continua de la temperatura central (esofágica o rectal) es mandataria ya que la termorregulación se altera en el perioperatorio, con la población pediátrica particularmente en riesgo. La evidencia demuestra que la hipotermia es en la mayoría de los casos deletérea, siendo asociada con un aumento del consumo de oxígeno y escalofríos, con una disminución en la función plaquetaria y consecuente pérdida de sangre, 01
con riesgo de infección de las heridas quirúrgicas y con alteración del metabolismo de drogas. La mantención de la normotermia se puede realizar con una variedad de aparatos de calentamiento, de los cuales, el inyector de aire caliente es el más efectivo. En el caso de los neonatos se recomienda el uso de cuna radiante para lograr este objetivo.
2.3. EVALUACION PREOPERATORIA La preparación sicológica de la familia y el niño es un factor importante. La información preoperatoria en forma de folletos, videos o consulta telefónica ha demostrado que disminuye la ansiedad, responde preguntas y evita cancelaciones. Hay evidencia que explicar el riesgo de la anestesia a los padres produce una mayor comprensión de la situación, sin elevar los niveles de ansiedad o influenciar su decisión para proceder con la cirugía propuesta.
2.4. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA PEDIATRICA El proceso por el cual el consentimiento para la cirugía en niños fue obtenido debe ser documentado e incluye aspectos de discusión específicos como el método de inducción propuesta, bloqueos regionales (incluyendo caudales), uso de supositorios, transfusión sanguínea y monitoreo invasor cuando proceda.
2.5. EVALUACION PREANESTESIA El médico anestesiólogo debe evaluar al paciente antes de toda anestesia general. Esta debe incluir los siguientes aspectos: Historia de la enfermedad actual Historia médica pasada
A. Pulmonares Se debe diferenciar los síntomas agudos, como coriza y tos, de los síntomas crónicos relacionados a una enfermedad subyacente, como rinitis alérgica (coriza clara) y asma (tos). Si los síntomas son leves, como tos no productiva, estornudos o leve congestión nasal, la cirugía podría proceder para aquellos en los que se realiza una anestesia regional o anestesia general sin intubación tra-queal. Sin embargo, aquellos pacientes, especialmente niños menores de 1 02
año de edad quienes requieren intubación traqueal para anestesia y además tengan factores de riesgo respiratorio, como asma y enfermedad pulmonar crónica, se beneficiarían de una postergación de 2 a 4 semanas. Pacientes con síntomas graves, tales como fiebre (mayor a 38º C), decaimiento, tos productiva, escalofríos o roncus debe considerarse postergar la cirugía electiva por 4 a 6 semanas. La cirugía de emergencia obliga a un manejo juicioso de la vía aérea y procede independiente de la presencia o ausencia de síntomas respiratorios.
B. Ex - prematuros • El riesgo de apnea postoperatoria es de 1% en los recién nacidos de edad postconcepcional mayor de 54 semanas. Se recomienda postergar la cirugía electiva hasta esta edad postconcepcional. •Fármacos. •Alergias. Anestesias previas: Investigar sobre antecedentes de hipertermia maligna con el fin de planificar una anestesia segura para este paciente. Se debe disponer de un protocolo preestablecido de la prevención y tratamiento de esta enfermedad. Así como de la droga específica Dantrolen en cantidad suficiente para el tratamiento completo. Historia familiar: Entre los antecedentes familiares buscar hipertermia maligna. Examen físico. Evaluación de laboratorio pertinente: Determinación de la hemoglobina, pruebas de coagulación.
2.6. AYUNO PREOPERATORIO El ayuno preoperatorio adecuado disminuye el riesgo de regurgitación del contenido del estómago en la inducción de la anestesia; debe ser balanceado contra el riesgo de un ayuno prolongado que deriva en hipoglicemia, deshidratación y disconfort del paciente. Se recomienda no prolongar excesivamente los tiempos de ayuno preoperatorio. Lactantes y niños Líquidos claros: 2 horas previas a la inducción anestésica. Leche materna: 4 horas previas a la inducción anestésica.
Leche de fórmula o comida sólida: 6 horas previas a la inducción anestésica. Comidas grasas: 8 horas previas a la inducción anestésica. Para neonato Leche materna: 4 horas previas a la inducción anestésica. Agua: 2 horas previas a la inducción anestésica. Leche de fórmula: 6 horas previas a la inducción anestésica.
2.7 PREMEDICACION Se recomienda para los niños en edad preescolar; reduce la incidencia de llanto y forcejeo en la inducción de la anestesia. La premedicación disminuye las alteraciones conductuales post hospital. Se recomienda Midazolam oral 0.5 a 0.75 mg/Kg oral 30 a 60 min. previos a la inducción anestésica. No se recomienda premedicación con sedantes en neonatos ni lactantes. Se recomienda el uso de anestesia tópica antes de la inducción endovenosa, excepto en neonatos.
2.8 INDUCCION Y MANTENCION DE LA ANESTESIA GENERAL A. Presencia de los padres en la inducción No ha sido probado que sea beneficioso para el niño la presencia de los padres en la inducción, sin embargo, varios estudios han mostrado que la mayoría de los padres prefieren estar presentes con la creencia que ellos son de alguna ayuda al niño y al anestesiólogo.
B. Tipo de inducción No hay evidencia que la inducción inhalatoria sea superior a la inducción endovenosa. La mayoría de los anestesiólogos realiza inducción inhalatoria en los casos de cirugía electiva en lactantes, preescolar y escolares pequeños. En los púberes y adolescentes la mayoría de los anestesiólogos realizan inducción endovenosa. En neonatos se recomienda inducción endovenosa, así como en la cirugía de urgencia.
C. Fármacos inductores Agentes inhalatorios Existe vasta experiencia mundial con el uso de Sevoflurano en niños. El ser poco lipo-
soluble y tener menos efecto isótropo negativo hacen que este fármaco sea recomendado como agente seguro en inducción inhalatoria. Existe poca investigación con respecto al Desflurano en inducción anestésica, dada su alta incidencia de laringoespasmo, sin embargo, su uso se recomienda como agente en la mantención anestésica de cirugías largas. En niños, el uso de agentes de acción corta puede llevar al delirio del despertar y simular dolor, angustia de separación y hambre. El nivel de ansiedad en el preoperatorio puede influir en el despertar anestésico. El tratamiento de éste puede llevar a prolongar los tiempos de alta de la Unidad de Recuperación Anestésica. Sevoflurano y Desflurano se han asociado a este fenómeno con una incidencia de 40%.
Propofol Es más rápido en clereance y redistribución al compararlo al Tiopental, lo que hace que sea recomendado para su uso en cirugías cortas. Requiere mayores dosis en lactantes y niños pequeños. Los pacientes pediátricos requieren concentraciones plasmáticas más altas que los adultos para similares efectos. Es más eficaz en deprimir los reflejos faríngeos y laríngeos que el Tiopental, razón por la cual se recomienda para intubación traqueal, inserción de máscara laríngea y fibrobroncoscopía.
D. Relajantes musculares Se recomienda los relajantes musculares de vida media intermedia, como Atracurio y Rocuronio.
E. Succinilcolina El consenso entre los anestesiólogos pediátricos es no usarla de rutina. Se mantiene la recomendación de usarla cuando los riesgos de no asegurar la vía aérea son mayores a los efectos adversos de su uso, como inducción de secuencia rápida durante una vía aérea de emergencia y el tratamiento de laringoespasmo.
F. Analgésicos Se recomienda el uso de Paracetamol en dosis analgésicas adecuadas según edad: Dosis de carga: 25 a 40 mg/Kg/dosis, Paracetamol vía oral. 35 a 40 mg/Kg/dosis 60 minu-
03
03
tos previos a la inducción anestésica, Paracetamol vía rectal en la inducción anestésica. Dosis de mantención: 80 mg/Kg/día en 4 dosis, tanto Paracetamol rectal como oral.
ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION Y DIFUSION
F. Anestésicos locales El metabolismo de estas drogas depende de la citocromo p450 que es inmadura en el neonato. Ropivacaína tiene un amplio rango terapéutico, sobre todo en el neonato, con menor cardiotoxicidad que la Bupivacaína. Además produce bloqueo sensitivo con menor bloqueo motor. Se recomienda este anestésico local en los bloqueos periféricos, peridural, caudal y anestesia local pediátricos.
Dar a conocer en las reuniones clínicas de los médicos anestesiólogos el contenido de esta guía clínica y distribuir una copia de este documento a todos los médicos anestesiólogos de esta clínica.
04 INDICADORES
G. Opiáceos Estas drogas son de suma importancia en la anestesia pediátrica, tanto como coinductores, adyuvantes de la anestesia, analgesia postoperatoria y sedación.
2.9. ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL EN NIÑOS Estas técnicas son superiores en términos de calidad y duración de la anestesia, seguridad, respuesta al stress, menos sedación y efectos adversos, en comparación con la analgesia opiácea. Se recomienda realizarlas siempre que sea posible, de acuerdo a la cirugía.
2. 10. DOLOR La evidencia en la práctica pediátrica indica que el alivio del dolor post operatorio es costo efectivo y beneficioso. Su evaluación debe hacerse con escalas adecuadas para la edad de cada niño.
2.11. POSTOPERATORIO Todo paciente pediátrico debe ingresar a la Unidad de Recuperación anestésica después de una anestesia general, donde se debe monitorizar su función respiratoria, cardiaca, mental, temperatura y dolor.
•
Porcentaje de niños con consentimiento informado de sus padres previo a la cirugía. • Porcentaje de niños con temperatura axilar entre 36 y 37 ºC al ingresar a la Unidad de Recuperación Anestésica. • Incidencia de paro cardiorrespiratorio asociado a anestesia general en menores de 15 años en Clínica Dávila.
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AUTORES Dra. Patricia Panace V. Dra. María Luz Rubio V.
FECHA ELABORACION Abril del 2005
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1.2. OBJETIVO
Anestesia general en Anestesiología operación cesarea
01 OBJETIVOS 1.1. CARACTERISTICAS DEL PROBLEMA La incidencia de parto por operación cesárea es de 25%. Las indicaciones más frecuentes son: cesárea previa 35%, distocia 14%, presentación de nalgas 12%, sufrimiento fetal 9% y otras causas 30%. Todo hospital que tenga servicio de obstetricia debe tener la capacidad de comenzar una ope ración cesárea dentro de 30 minutos. En los hospitales especializados y con residencia obstétrica y anestésica, estos tiempos pueden disminuir hasta en un 50%. Hay escenarios (rotura uterina, prolapso de cordón umbilical) en los cuales el tiempo es un factor primordial en el resultado neonatal. Un intervalo desde la desaceleración de los latidos cardiacos fetales hasta el nacimiento, mayor a 18 minutos, se asocia a malos resultados neurológicos del neonato. La mortalidad de la operación cesárea, con anestesia general, es de 32.3 muertes por millón, y con anestesia regional es de 2 por millón. La dife rencia en la mortalidad está dada por compromiso del sistema respiratorio: Intubación difícil: la embarazada tiene diez veces mayor incidencia de intubación difícil que la población general. Hipoxemia: dada la fisiología de la embarazada. Aspiración de contenido gástrico: estómago lleno. Bajo adiestramiento en la intubación de parturientas.
El objetivo de esta guía es mejorar la calidad y la eficiencia en la administración de anestesia general en las pacientes sometidas a anestesia general para operación cesárea y disminuir las complicaciones asociadas a la madre, al feto y al neonato. La población a la que se aplica esta guía son las pacientes obstétricas sometidas a operación cesárea que requieren anestesia general. Esta guía se aplica para ser usada por los médicos especialistas en anestesiología, con título universitario o reconocimiento por CONACEM.
02 DIAGNOSTICO 2.1.LA OPERACION CESAREA PUEDE DARSE EN TRES CIRCUNSTANCIAS Operación cesárea electiva: Es una situación en que hay contraindicación médica de causa materna o fetal para el parto por vía vaginal, sin que el factor tiempo sea un factor a considerar. Operación cesárea de urgencia: Es una situación en la cual el feto debe nacer antes de mayor deterioro, como el caso de desaceleraciones variables con pronta recuperación. Operación cesárea de emergencia: Es una situación en la cual el tiempo es lo esencial, como prolapso de cordón umbilical con frecuencia cardiaca fetal lenta o rotura uterina.
2.2 INDICACIONES DE OPERACION CESAREA Operación cesárea de emergencia. Rechazo de anestesia general. Coagulopatía. Infección local activa.
03 TRATAMIENTO Tipo de anestesia: la literatura indica que los anestésicos generales pueden ser administrados con menores tiempos entre la inducción de la anestesia y parto, en comparación con anestesia 01
regional, pero el resultado neonatal y materno es mejor con anestesia regional. En la cirugía de emergencia el factor de riesgo se relaciona con la vía aérea. La principal causa de mortalidad materna es no poder intubar la traquea. La recomendación es anestesia regional, incluso para la cesárea de urgencia en la que el tiempo no es un factor primordial. Se recomienda inducción precoz de anestesia peridural en toda paciente en trabajo de parto, y principalmente en pacientes de alto riesgo de vía aérea difícil, lo que evitaría la necesidad de anestesia general en caso de requerir una cesárea de emergencia.
3.1 EVALUACION PREANESTESICA A. Historia y examen físico : Reduce las complicaciones maternas, fetales y neonatales. B. Evaluación de la vía aérea: Examen externo de cabeza y cuello: micrognatia, dificultad en la movilidad del cuello. Visualización de la úvula. Relación tamaño de la lengua y la cavidad oral. C. Exámenes preoperatorios: Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Reducen las complicaciones maternas, fetales y neonatales.
D. Registro de latidos cardiofetales peri anestésicos:
Reduce las complicaciones fetales y neonatales.
3.2 AYUNO PREOPERATORIO A. Situación electiva: Líquidos claros 2 horas. Comidas livianas o leche 6 horas. Comidas grasas 8 horas. No obstante lo anterior, siempre la paciente embarazada debe ser considerada estómago lleno.
B. Trabajo de parto que no progresa:
Hay que considerar que la ingesta oral de líquidos claros durante el trabajo de parto mejora el confort y satisfacción de la paciente y no aumenta las complicaciones maternas. La ingesta de sólidos durante el trabajo aumenta las complicaciones maternas.
C. Situación de emergencia: No se considera el ayuno preoperatorio.
02
3.3. ANESTESIA GENERAL PARA OPERACION CESAREA Chequeo máquina anestesia. Preparar equipo de resucitación, drogas y sistema de infusión rápida de fluidos. Traslado al pabellón con desplazamiento uterino a la izquierda. Establecer vía venosa periférica de grueso calibre. Monitorización rutinaria incluyendo mango de presión arterial, electrocardiograma y oxímetro de pulso. Monitorización invasiva según se requiera. Administrar oxígeno vía máscara facial. Inducción de secuencia rápida. Desplazar el útero a la izquierda, para evitar el síndrome de hipotensión supina Inducción. En las dosis comúnmente usadas los inductores tienen poco efecto en los resultados neonatales. Todos los inductores son adecuados: Tiopental (< 7 mg/Kg), Propofol (2.5 mg/Kg), Etomidato (0.25-0.3 mg/Kg), Ketamina (1-1.5 mg/Kg). Compresión del cartílago Cricoides. Relajante muscular: Succinilcolina. No se recomienda precurarización. Intubación orotraqueal con un tubo 6.5 a 7.0. Se infla el cuff. Confirmación con Capnografía de intubación correcta. Se suelta maniobra de compresión del cartílago Cricoides. Se procede a operación cesárea. La mantención de la anestesia se realiza con un agente inhalatorio potente a 0,5 Mac. Más O2 y N2O al 50%. Opiáceos : una vez ligado el cordón umbilical. Administración de Fentanyl y aumentar a 70% el N2O y mantener la concentración bajo 0,5 Mac para evitar la relajación uterina. Extubación: paciente despierta totalmente.Traslado a la Unidad de Recuperación Postanestésica. Se debe monitorizar la función respiratoria, cardiovascular, mental, dolor, temperatura y puerperio inmediato: retracción uterina y sangrado.
04 FLUJOGRAMA
Intubación fallida
Ventilar con máscara
Exitoso
Imposible
Sin sufrimiento fetal
Sufrimiento fetal
Despertar a la madre
Complete la cirugía
Realizar anestesia regional (en algoritmo) Complete la cirugía
Inserte LMA
Exitoso Complete la cirugía
No exitoso Cricotirotomía, combitubo, fibra óptica Completar cirugía
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ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION Y DIFUSION
Dar a conocer en las reuniones clínicas de los médicos anestesiólogos el contenido de esta guía clínica y distribuir una copia de este documento a los médicos anestesiólogos de la clínica.
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INDICADORES
Incidencia de episodios de desaturación (Sat Hb menor de 90%) tras la inducción de una anestesia general para cesárea.
BIBLIOGRAFIA 1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Attendance at labour and delivery Guidelines for Obstetrical Care . May 2000. 2. Endler G. C. et al: Anesthesia related maternal mortality in Michigan, 1972-1984 . Am. J. Obstet Gynecol 1988; 159-187. 3. Hawkins J. L. et al: Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States 1979-1990 . Anesthesiology 1997; 86: 277. 4. Leung A. S. et al: Uterine rupture after previous cesarean delivery: Maternal and fetal consequences . Am J Obstet. Gynecol 1993; 169:945-50.
AUTORES Dra. Patricia Panace V. Dra. María Luz Rubio V.
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Anestesiología Anestesia raquídea y epidural
alivio del dolor. La inyección única o por catéter puede utilizarse como anestesia, como analgesia adyuvante a la anestesia general, como analgesia post operatoria en procedimientos que afecten las extremidades inferiores, periné, pelvis, abdomen o tórax, o como alivio del dolor crónico. La anestesia epidural permite mantener anestesia continua después de instalar el catéter permitiendo procedimientos de mayor duración, y extenderse en el periodo post operatorio para el mantenimiento de la analgesia.
02 DIAGNOSTICO
01 OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO Las guías clínicas no constituyen una norma, sino un marco de referencia. Es imposible considerar todas las variables biomédicas y de disponibilidad de medios y oportunidades que puedan afectar una determinada toma de decisión para un curso de acción, pudiendo éste ser distinto al recomendado por las guías clínicas. Sin embargo, cuando el contexto general se enmarca en lo que denominamos práctica habitual, es deseable atenerse a ellas, con el propósito de estandarizar las acciones médicas de acuerdo a la información clínica disponible avalada por la experiencia publicada y las recomendaciones de expertos, permitiendo comparar y mejorar los resultados locales.
1.2 MEDICOS USUARIOS DE LA GUIA Médicos anestesiólogos del servicio de anestesiología y pabellón central de Clínica Dávila, médicos anestesiólogos externos al servicio que realicen anestesia regional en pabellones de Clínica Dávila.
1.3 PACIENTES Las anestesias raquídea y epidural son técnicas de bloqueo neuroaxial central con múltiples aplicaciones en pacientes de cirugía, obstetricia, y
Usos específicos En forma general, estas técnicas de bloqueo regional están indicadas como anestesia para cirugía de extremidades inferiores, de cadera, cirugía urológica, ginecológica, coloproctológíca, vascular, cirugía de pared abdominal y abdomen, entre otras. En obstetricia las distintas variantes de analgesia regional permiten el alivio del dolor en el trabajo de parto, así como la asistencia del parto normal, asistido por instrumentos o mediante operación cesárea. Bajas concentraciones de anestésicos locales, opioides, o la combinación de ambos, son efectivos en el control post operatorio del dolor en pacientes sometidos a procedimientos abdominales o torácicos. La analgesia epidural ha demostrado minimizar los efectos de la cirugía sobre la reserva cardiopulmonar, permite la movilización precoz, reduce el riesgo de trombosis venosa profunda, y permite la colaboración con la fisioterapia respiratoria, previniendo infecciones pulmonares. En el trauma torácico con fracturas costales o del esternón, la analgesia mejora la función respiratoria permitiendo que el paciente ventile apropiadamente, tosa y colabore con la fisioterapia, y puede reducir la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica.
03 TRATAMIENTO 3.1. TECNICA Todo bloqueo regional central debe realizarse en 01
un área de trabajo equipada para el manejo de la vía aérea y reanimación. Debe de disponer de facilidades para la monitorización de presión arterial y frecuencia cardiaca. Antes de realizar el bloqueo, se debe revisar todo el equipo y se debe contar obligatoriamente con un acceso vascular. Se debe preparar la piel con alcohol. La espalda se viste con paños estériles, y el operador debe realizar una técnica estéril completa, incluyendo gorro, mascarilla y guantes. Los kits de anestesia regional están disponibles en paquetes estériles. Todos los elementos y drogas utilizados en la técnica deben ser estériles, de un solo uso y desechables. El bloqueo se puede realizar con el paciente sentado o en decúbito lateral, y con la asistencia de un colaborador que proporcione los elementos necesarios para la anestesia regional, y otro que vigile y sostenga al paciente.
regional, en combinación con hipovolemia no corregida, puede ocasionar un profundo colapso circulatorio.
Relativas Paciente no colaborador Puede ser imposible posicionarlo correctamente, o puede ser incapaz de mantener la posición para realizar la técnica en forma segura. Alteraciones neurológicas preexistentes, como la esclerosis múltiple, ya que un nuevo síntoma neurológico puede ser atribuido a la técnica anestésica. Estados de gasto cardíaco fijo. i.e. estenosis aórtica, cardiomiopatía obstructiva hipertrófica y estenosis mitral. Alteraciones anatómicas de la columna vertebral puede hacer técnicamente imposible el procedimiento.
3.2. POSICION DEL PACIENTE Es responsabilidad del anestesiólogo y del cirujano posicionar correctamente al paciente sometido a un bloqueo regional central. La compresión prolongada de puntos de apoyo y la tracción de las estructuras nerviosas, asociadas a otras variables clínicas como hipotensión, anemia, shock, hipotermia, etc. pueden determinar déficit neurológicos post operatorios transitorios o permanentes que se deben prevenir.
3.3. CONTRAINDICACIONES Absolutas Rechazo del paciente a la técnica. Coagulopatía La instalación del trocar raquídeo o epidural, o del catéter peridural, puede causar sangrado traumático en el espacio epidural y la formación de un gran hematoma que comprima la médula espinal. •Terapia anticoagulante Ver mas adelante. •Infección de la piel en el sitio de inyección, pudiendo determinar complicaciones como meningitis o absceso peridural. •Elevación de la presión intracraneana •La punción dural en un paciente con PIC elevada puede precipitar una herniación del tronco encefálico. •Hipovolemia El bloqueo simpático producido por la anestesia 02
3.4. ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULANTES La anticoagulación completa con Warfarina o Heparina estándar es una contraindicación absoluta al bloqueo regional. La anticoagulación parcial con Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o bajas dosis de Warfarina (INR<1.5) es una contraindicación relativa. Bajas dosis de Heparina estándar, 5.000 U bd s/c no se asocia a un aumento del riesgo de hematoma peridural. Se debe esperar cuatro horas después de la dosis antes de realizar la técnica. Una nueva dosis no se debe administrar hasta una hora después de la anestesia. Esta indicación también se aplica al retiro del catéter epidural. HBPM (< 40 mgs. Enoxaparin y Delteparin): permitir doce horas de intervalo entre su administración y la técnica regional; esto se aplica también al retiro del catéter epidural. Los AINEs (incluyendo AAS) no aumentan el riesgo de hematoma epidural. La anticoagulación intraoperatoria usando 5.000 unidades i/v de Heparina luego de la anestesia epidural/espinal parece segura, pero requiere observación cuidadosa en el post operatorio. La punción hemorrágica o sangre en el catéter es controvertida. Algunos equipos retardan la cirugía por doce horas, otros (si la coagulación preoperatoria era normal) retrasan el bolo i/v de Heparina por una hora. Drogas fibrinolíticas y trombolíticas: evitar técnicas regionales por 24 horas y monitorizar la coagulación
previo a la anestesia. Trombocitopenia: la anestesia regional está relativamente contraindicada en recuentos plaquetarios bajo 100.000/mm3. Se debe sospechar un hematoma epidural en pacientes que refieran dolor lumbar severo luego de varias horas después de un bloqueo neuroaxial, o con déficit neurológico prolongado o anormal (incluyendo pérdida sensorial, parestesias, debilidad muscular y alteraciones del control vesical o del tono del esfínter anal). Se requiere un alto índice de sospecha, e ínterconsulta neuroquirúrgica para descompresión del hematoma.
Consentimiento informado Se debe proporcionar una explicación razonable de las opciones disponibles de manejo anestésico, ventajas, desventajas y posibles complicaciones. Independientemente de la técnica elegida, siempre se debe obtener consentimiento para anestesia general. El paciente debe firmar la hoja de consentimiento incluida en la historia clínica.
3.5. ANESTESIA REGIONAL Y AYUNO Para la anestesia regional electiva en adultos se aplican las mismas exigencias de ayuno preoperatorio que para la anestesia general.
3.6. ANESTESIA REGIONAL Y MONITORIZACION De acuerdo a las recomendaciones de la Asociación Americana de Anestesiología, toda anestesia debe mantenerse vigilada por un anestesiólogo, que debe permanecer en el pabellón mientras dure el procedimiento. Durante la anestesia, se debe evaluar continuamente la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura del paciente. Además de la observación clínica directa, se debe monitorizar la frecuencia respiratoria, oximetría de pulso, frecuencia cardiaca, presión arterial al menos cada cinco minutos, electrocardiografía continua, y temperatura del paciente.
A. Complicaciones y efectos colaterales La anestesia regional puede presentar serias complicaciones, siempre debe haber disponibilidad de facilidades para reanimación cada vez que se realice un bloqueo regional.
B. Hipotensión
mente en la embarazada, y debe corregirse rápidamente usando fluidos y vasopresores. El primer signo de presentación de la hipotensión a menudo son las náuseas, las que pueden ocurrir incluso antes que se haya detectado cambios en la presión arterial.
C. Bloqueo regional muy alto Se puede presentar con hipotensión, bradicardia, náuseas, pérdida sensitiva torácica alta o incluso cervical, dificultad para respirar debido al bloqueo de los nervios de los músculos intercostales. Estos síntomas pueden ser muy estresantes para el paciente y en casos severos pueden requerir inducción de la anestesia general asegurando la vía aérea, mientras se corrige la hipotensión. La dificultad para hablar y para tragar son signos que el bloqueo se está haciendo muy alto y que debe ser manejado como una emergencia.
3.7. Anestesia espinal total Por la inyección inadvertida de una dosis epidural en forma subaracnoídea, o una dosis espinal elevada. El resultado es una profunda hipotensión, apnea, inconciencia y pupilas dilatadas como consecuencia de la acción del anestésico local en el SNC. La utilización de una dosis de prueba puede ayudar a prevenir este evento, pero se ha descrito casos en que un catéter epidural que inicialmente parecía correctamente situado, subsecuentemente origina una espinal total.
Manejo de la anestesia espinal total Vía Aérea. Asegurar la vía aérea y administrar oxígeno al 100%. Ventilación. Ventilar por máscara facial e intubar. Circulación. Tratar con volumen intravenoso y vasopresores. Continuar ventilando hasta que el bloqueo descienda. A medida que el bloqueo desaparece el paciente recupera la conciencia, luego la ventilación y finalmente, el movimiento de brazos y piernas. Considerar sedación cuando el paciente vaya recobrando la conciencia.
Es el efecto colateral más frecuente, especial03
3.8. TOXICIDAD DE LOS ANESTESICOS LOCALES Puede suceder como resultado de una excesiva dosis de anestésico local en el espacio peridural o cuando se inyecta directamente en un vaso sanguíneo. Esto es especialmente posible cuando un catéter epidural es inadvertidamente insertado en una de las muchas venas epidurales. El tratamiento debe ser de soporte, mediante el uso de sedantes/ anticonvulsivantes (Tiopental, Diazepam) si es necesario, y resucitación cardiopulmonar si se requiere
A. Cefalea post punción dural Por punción accidental de la duramadre que se reconoce habitualmente por inmediata salida de LCR por el trocar epidural. Esta complicación ocurre en 1-2% de los bloqueos epidurales. O luego de una punción espinal, en menos del 1% cuando se utiliza un trócar punta de lápiz. Determina alta incidencia de cefalea muy severa, típicamente frontal, exacerbada por el movimiento o la posición sentada, asociada a fotofobia, náuseas y vómitos, y alivio relativo en el decúbito. Los pacientes jóvenes, especialmente las obstétricas, son más susceptibles que los mayores. En primera instancia están indicadas medidas básicas como analgésicos, cafeína, reposo en cama, hidratación y reevaluación. Cuando la cefalea es severa, o no responde a las medidas conservadoras, se puede utilizar un parche de sangre epidural para tratar la cefalea. Este procedimiento es efectivo en aproximadamente un 90% de los casos. Si no lo es, el parche de sangre se puede repetir, y el éxito aumenta a un 96%. El parche de sangre estará indicado ante el diagnóstico clínico de cefalea post punción dural, de severidad suficiente como para ser discapa citante, y que no cede al manejo conservador. Estará contraindicado cuando aparezcan signos neurológicos no relacionados, enfermedad neurológica activa, sepsis localizada en el área lumbar, sepsis general y alteraciones de la coagulación.
B. Hematoma epidural Es una complicación infrecuente, pero potencialmente catastrófica de la anestesia regional. El espacio epidural está lleno de una rica red de plexos venosos y la punción de estas venas con sangramiento hacia el espacio epidural limitado, puede determinar el rápido desarrollo 04
de un hematoma que puede comprimir la médula espinal dañándola y ocasionado paraplejia. Por ello, las alteraciones de la coagulación o la terapia anticoagulante con Heparina o anticoagulantes orales son una contraindicación absoluta para la anestesia regional central.
C. Infección Si no se observa una estricta asepsia durante el bloqueo se pueden introducir microorganismos patógenos al SNC. Los patógenos más comunes son el Staphylococcus aureus y el Streptococo. Se ha descrito meningitis, así como absceso epidural. Además de los síntomas de compresión de la médula espinal, el paciente puede exhibir signos de infección como fiebre y elevación del recuento leucositario, marcadores de infección activa y signos meníngeos. Se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico temprano, la confirmación por punción lumbar de una meningitis, y la descompresión quirúrgica de un absceso epidural sin demora.
D. Bloqueo fallido Una falsa pérdida de resistencia durante la ejecución del bloqueo puede llevar a la instalación del catéter epidural en un área distinta al espacio epidural, con falla de la técnica. En ocasiones puede haber bloqueos segmentarios por razones no del todo aclaradas, pero que se asume son resultado de variaciones anatómicas del espacio peridural, de tal forma que el anestésico local falla en distribuirse en el espacio. El resultado es que algunas raíces nerviosas no son alcanzadas por el anestésico local, dejando dermatomas de estos nervios sin anestesia. En tales casos se puede repetir el bloqueo regional, complementarlo con otro tipo de bloqueo, o cambiar la técnica a anestesia general.
E. Registro El registro anestésico intraoperatorio debe incluir la revisión de la máquina de anestesia y otros equipos, reevaluación del paciente antes de la cirugía, revisión de nuevos exámenes de laboratorio, revisión del consentimiento informado, descripción de la técnica anestésica, monitorización, procedimientos, volúmenes y medicamentos administrados, tiempo y curso de eventos relevantes, complicaciones, y condición del
paciente al final del procedimiento.
04 SEGUIMIENTO, CONTROL Y DERIVACION Recuperación y post operatorio Todo paciente sometido a un bloqueo neuroaxial central para cirugía debe ser entregado por el anestesiólogo a cargo a la enfermera responsable de la unidad de recuperación. En este lugar se mantendrá la monitorización de frecuencia respiratoria, oximetría de pulso,
frecuencia cardiaca y electrocardiografía, y presión arterial. Se deben pesquisar complicaciones propias de la anestesia regional como hipotensión, bradicardia, bloqueos prolongados, retención urinaria, etc. En caso de presentarse estas u otras complicaciones post operatorias (i.e. náuseas, dolor, hemorragia, etc.) se debe notificar al anestesiólogo a cargo de la unidad y al anestesiólogo tratante. Una vez que el bloqueo regional se ha revertido (Bromage I-II) y el paciente se encuentra estable, podrá ser referido la sala de hospitalización previa autorización del anestesiólogo a cargo de la unidad de recuperación.
Consciente, hemodinamia estable, saturación normal, sin complicación quirúrgica
Sí: a unidad de recuperación
No: estabilizar en pabellón
Complicación anestésica Bloqueo persistente Sí: evaluación por anestesiólogo No: alta a sala de hospitalización Complicación quirúrgica Interconsulta Resuelve: alta a sala de hospitalización No resuelve: a pabellón
Complicaciones médicas Interconsulta No resuelve: UCI, intermedio, coronaria Resuelve: a sala de hospitalización
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05 IMPLEMENTACION Y DIFUSION Para implementar y difundir esta guía es necesaria su discusión y actualización en reuniones clínicas del servicio de anestesiología, en forma periódica, considerando la aparición de nueva información y avances en el área. Una vez aceptadas, cada miembro del servicio debe recibir un ejemplar de ellas. Además, estas guías deben estar publicadas y disponibles para consulta en pabellones centrales y en pabellones de maternidad. También podrán acceder a ellas anestesiólogos externos a nuestro servicio que realicen técnicas de anestesia regional en Clínica Dávila. Podrá difundirse contenidos incluidos en estas guías clínicas, en los aspectos que competan a su rol de colaboradores de las técnicas de anestesia regional, a personal no médico como enfermeras, matronas y auxiliares técnicos.
06 INDICADORES DE ADHERENCIA E IMPACTO Para permitir evaluar y auditar la adhesión a las guías, todos los procedimientos de bloqueos regionales deben ser registrados en la hoja de anestesia y en el sistema informático de la clínica. El servicio de anestesiología debe crear re-gistros específicos para pesquisar incidentes adversos y complicaciones relacionadas con técnicas de anestesia regional. El servicio de anestesiología debe publicar en forma periódica estadísticas de los procedimientos realizados, sus resultados y complicaciones, y compararlos con estándares locales e internacionales.
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AUTOR Dr. Germán Zegers M.
FECHA DE ELABORACION Mayo del 2005
sanas embarazadas y no se solicita ningún examen y se descartan aquellas que tengan contraindicación absoluta; además en el embarazo normal hay un estado de hipercoagubilidad normal que ofrece cierta protección.
Anestesia regional Anestesiología obstetricia
03 TRATAMIENTO 3.1. LA ANALGESIA EN EL TRABAJO DE PARTO Y LA ANESTESIA QUIRURGICA PARA LA OPERACION CESAREA TIENE DISTINTOS ENFOQUES TERAPEUTICOS
01 OBJETIVOS 1.1 DEFINICION Y CARACTERISTICAS DEL PROBLEMA DE SALUD La anestesia regional es la técnica de elección en el trabajo de parto y en la operación cesárea. Básicamente se trata de bloqueos neuroaxiales subaracnoídeos y epidurales, o de la combinación de ellos.
1.2 OBJETIVO El objetivo general de la guía es establecer la disponibilidad de la anestesia regional y las condiciones en las que se realizará de manera adecuada y oportuna para las pacientes que ingresan a la Maternidad de la Clínica Dávila.
02 DIAGNOSTICO El dolor en el trabajo de parto y la necesidad de contar con anestesia quirúrgica para la operación cesárea son los elementos diagnósticos que motivan el desarrollo de estas guías. A su vez, la indicación de la anestesia regional en la parturienta es la presencia de dolor en el trabajo de parto que por sí solo basta para iniciar la analgesia. Con respecto a la evaluación preanestésica, en su mayoría se trata de mujeres
Analgesia sistémica con opioides para el trabajo de parto. Anestesia general para la operación cesárea. Psicoprofilaxis para el trabajo de parto. Medicina alternativa (acupuntura, yoga, etc.). Anestesia regional peridural, subaracnoídea y sus combinaciones.
3.2 OPERACION CESAREA De todas estas alternativas, la evidencia disponible favorece la anestesia regional en el caso de la operación cesárea con 17 veces menos riesgo vital. (Anesthesiology 1997; 86 277-84). La anestesia general presenta problemas desde el punto de vista del manejo de la vía aérea de la embarazada. Con respecto al uso de anestesia epidural o espinal o la combinación de ambas. La evidencia disponible favorece la anestesia neuroaxial subaracnóidea por su mayor confiabilidad y mejor relación en el costo beneficio del uso de pabe llones... (Anesth Analg 1995; 80:709-712). La anestesia epidural tiene un porcentaje elevado de insatisfacción en la calidad del bloqueo de 10 a 50%. La anestesia combinada está indicada en el caso de uso de bajas dosis de anestésicos locales como mecanismo de seguridad. (Anesth Analg 2004 98:491-496), o cuando se presuma una intervención de larga duración (ej. histerectomía obstétrica), o cardiopatía materna concomitante que requiera titular las dosis de anestésico local para evitar colapso cardiovascular.
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3.3 ANALGESIA EN EL TRABAJO DE PARTO En el caso del tipo de bloqueo neuroaxial para el trabajo de parto la evidencia disponible es más controversial. En el caso de la anestesia combinada espinal epidural hay evidencia que apoya una mayor velocidad de dilatación en el primer período del trabajo de parto. (Anesthesiology 1999; 91:920-25), pero no hay evidencia que ésta disminuya la distocia en comparación con la epidural convencional; sin embargo, hay consenso en el uso de mezclas de anestésicos locales diluidos con opioides liposolubles. (NEJM 348; 4 319-332.) En la Clínica Dávila los anestésicos locales más usados son Bupivacaína 0.5% isobárica, Bupivacaína 0,75% hiperbárica, Lidocaína 2% isobárica, Lidocaína 5% hiperbárica, Ropivacaína y Levobupivacaína. Los opioides usados en el neuroeje son Fentanilo y Morfina fundamentalmente. Siendo el Fentanilo liposoluble y la morfina hidrosoluble. En la Clínica Dávila este tipo de procedimientos se realizan en la sala de preparto que cuenta con las condiciones de implementación de oxígeno central y aspiración que le permiten ser un lugar donde se puede realizar reanimación cardiopulmonar. Las camas quirúrgicas permiten ser adaptadas para la realización del procedimiento anestésico y de reanimación. Se cuenta con carros de paro adecuadamente implementados y de fácil acceso. Las técnicas se realizan en condiciones de asepsia y antisepsia adecuadas con uso de mascarilla y guantes estériles. La Maternidad de la Clínica Dávila cuenta asimismo con 4 pabellones quirúrgicos implementados con máquinas de anestesia totalmente operativas. La anestesia quirúrgica se realiza en estos pabellones con estrictas medidas de asepsia y antisepsia. La monitorización en preparto considera la medición del PA en forma continua y la monitorización en pabellón es EKG, SPO2, PA, Capnografía. Las técnicas de realización son algo distintas de acuerdo a la formación de los operadores (ej. prueba de resistencia en la epidural uso o no uso de la técnica de analgesia combinada espinal epidural). La evidencia actual no ha logrado demostrar la superioridad de una técnica sobre otra. Sin embargo, existen reportes que favorecerían algún método sobre el otro (prueba de resistencia con suero; ver A change in resistence in UK.) En el contexto de la medicina basada en la evidencia, lo único demostrado es una menor latencia en el inicio de la analgesia con la técnica combinada todo el resto no ha demostrado 02
ningún beneficio. El equipo con el que se trabaja es desechable en su totalidad y cuenta con adecuados controles de calidad.
3.4. COSTO BENEFICIO Con relación al costo beneficio de la anestesia regional neuroaxial, debemos destacar que las complicaciones neurológicas son escasas: 6 en 10.000 pacientes. (Regional Anesthesia and Pain Medicine 25 2000 p83-98). Siendo la principal la cefalea post punción dural por frecuencia (70 a 80% luego de punción dural con trócar grueso de peridural thouy 16 o 18) con una frecuencia de ocurrencia de alrededor de 1-2% en Clínica Dávila (comunicación personal) y de menos de 1% en el caso de anestesia espinal subaracnoídea con trocar 27 o 25 punta de lápiz. Esta complicación tiene múltiples enfoques terapéuticos partiendo por la prevención; ej., prueba de resistencia con suero salino 0,6% v/s prueba de resistencia con aire 1%, técnica meticulosa, uso de agujas atraumáticas punta de lápiz 25 o 27 en el caso de espinales subaracnoídeas experiencia del facultativo, etc. El tratamiento propiamente tal, parte del uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroidales (aines) vasocontrictores orales, como la cafeína hidratación parenteral y termina con uno o más par ches de sangre autóloga epidurales. Todos estos esquemas terapéuticos son aplicados en Clínica Dávila por los médicos anestesiólogos, quienes están capacitados para diagnosticar y tratar esta complicación como parte de su formación. El uso de la anestesia general en el caso de la anestesia para la cesárea estaría desaconsejado cuando se pueda evitar. La complicación más frecuente de los bloqueos regionales es la hipotensión arterial materna y su tratamiento pasa primero por la prevención donde la hidratación previa es básica y el desplazamiento del útero hacia lateral con la paciente en decúbito. Hay trabajos que apoyan el uso de coloides del tipo almidones. Ultimamente se ha puesto en duda la utilidad de la Efedrina por empeoramiento del status ácido base fetal y algún tímido reporte que favorecería el uso de la Fenilnefrina en el manejo de la hipotensión arterial materna. (Anest-Analg 1996; 82:288-293). Existe bastante controversia en rol distociador de la anestesia neuroaxial en el trabajo de parto. Esto ha sido investigado recientemente con resultados que favorecen su
uso precoz (NEJM; 352:7 feb 2005). Las contraindicaciones para la anestesia regional en el contexto obstétrico son básicamente: Rechazo de la paciente. Infección en el sitio de punción. Coagulopatía clínicamente demostrada. Hipovolemia con compromiso hemodinámico. Enfermedad neurológica subyacente.
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05 FLUJOGRAMAS Y ALGORITMOS El manejo de la analgesia en el trabajo de parto y la anestesia en el caso de intervención cesárea está a cargo de un anestesiólogo de permanencia en la maternidad de la clínica; eventualmente apoyado por un segundo o tercer médico anestesiólogo.
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SEGUIMIENTO, CONTROL Y DERIVACION La clínica cuenta con un equipo de anestesiólogos capacitados para realizar estos procedimientos; existe además un equipo de manejo de dolor con la capacidad de coordinar el manejo postoperatorio y derivar en caso de eventuales complicaciones. La indicación de la anestesia es de responsabilidad del equipo obstétrico y la realización de ésta es por el equipo de anestesiólogos quien decide las dosis y la técnica.
ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION Y DIFUSION Esta guía será revisada y discutida en reunión clínica y será entregada a todos los interesados para su implementación.
07 INDICADORES
4.1 SEGUIMIENTO Se crearán los siguientes indicadores de seguimiento: Porcentaje de anestesia general para operación cesárea. Tasa de fracaso de anestesia regional. Porcentaje de cesáreas con analgesia epidural para trabajo de parto. Tasa de complicaciones derivadas del uso de anestesia regional. Tasa de parto instrumental en la presencia de anestesia analgesia regional.
4.2 CONTROL El control estará basado en el seguimiento y análisis de los indicadores.
Todos los procedimientos anestésicos son registrados y auditables en forma de documento y como dato informático. La tasa de anestesia regional en el trabajo de parto y cesárea es cercana al óptimo, existiendo muy pocas excepciones a esta regla. Los indicadores mencionados con respecto al control y seguimiento y son: • Porcentaje de operación cesárea con anestesia general. • Tasa de fracaso de anestesia regional. • Porcentaje de operación cesárea con analgesia epidural para trabajo de parto. • Tasa de complicaciones de anestesia analgesia en trabajo de parto y operación cesárea. • Tasa de parto instrumental en la presencia de analgesia epidural para el trabajo de parto
4.3 DERIVACION Se realizará en el caso de tener complicaciones en el contexto de anestesia regional a las instancias organizadas de la clínica: UPC, Neurología, Hematología, etc.
BIBLIOGRAFIA 1. Anesthesiology , 1997; 86 277-84. 2. Anest-Analg . 1995; 80:709-712. 03
3. Anest-Analg .2004 98:491-496. 4. Anesthesiology, 1999; 91:920-25. 5. Regional Anesthesia and Pain Medicine , 25 2000 p83-98. 6. Anest-Analg . 1996; 82:288-293 7. NEJM, 352:7 Feb. 2005. 8. Evidence-Based practice of Anesthesiology. Lee A. Fleisher. 9. A change in resistance? A survey of epidural practice amongst obstetric anesthetists . T.K. Howell. Anesthesia 1998; 53 pages 238-243. 10. Dural taps revisited A 20 year’s survey from Birmingham Maternity Hospital. P.C. STRIDE and G:M:COOPER Anaesthesia, 1993 volume 48 pages 247-255.
AUTORES Dr. Carlos Alarcón B.
FECHA DE ELABORACION Abril del 2005
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02 GUIA
Cirugía ambulatoria Anestesiología
Los pilares para el éxito de la cirugía ambulatoria son la apropiada selección de los pacientes y del tipo de cirugía, y la adecuada organización del sistema de control del pre, intra y post operatorio.
2.1 ELECCION DE PACIENTE
01 INTRODUCCION Se calcula que un 65-70% de la cirugía electiva en EEUU se realiza en forma ambulatoria. En Chile, no existen cifras exactas, sin embargo, ésta se ha incrementado enormemente en los últimos años, sin llegar eso sí, a las cifras estadounidenses. En Clínica Dávila la cirugía ambulatoria constituye entre el 25 – 30% de la cirugía electiva.
Objetivo Desarrollar, controlar y optimizar la cirugía ambulatoria en Clínica Dávila.
Población a la que se aplica Esta guía se aplica a todos los pacientes que se someten a cirugía electiva en calidad de ambulatoria en Clínica Dávila.
Profesionales a los que está dirigida Esta guía esta dirigida a todos los profesionales y personal paramédico que participa en la cirugía ambulatoria; estos son: cirujanos, traumatólogos, oftalmólogos, gineco-obstetras, anestesiólogos, enfermeras, matronas, técnicos de enfermería, personal de pabellón y personal de recuperación.
Cuando se decida la fecha y hora de la intervención, el paciente deberá presentarse en el centro de cirugía ambulatoria para realizar una entrevista con la enfermera dedicada a este procedimiento (la encuesta también podrá ser realizada telefónicamente). El objetivo de esta entrevista es: • Conocer la realidad socio-económica y cultural del paciente y su acompañante. • Explicar al paciente el tipo de cirugía a la cual será sometido. • Realizar una evaluación preoperatoria del estado fisiológico del paciente y clasificación ASA siguiendo las guías de evaluación del servicio de anestesia Clínica Dávila. De ser necesario, la enfermera derivará al paciente a una entrevista con el medico anestesiólogo. Son candidatos para esta cirugía todos los pacientes ASA I y ASAII. Los ASA III deberán ser evaluados por un anestesiólogo previo a la cirugía. A continuación se describirá algunas situaciones relevantes y que deben ser tomadas en cuenta:
A. Edad La edad no tiene mayor influencia en el aumento de la morbilidad, o en el reingreso post alta en la cirugía ambulatoria. Sólo presentan en el intraoperatorio una mayor incidencia de alteraciones hemo- dinámicas. Sin embargo, se ha visto que puede ser relevante en las edades extremas de la vida (prematuros y pacientes > 85 años), donde algunos estudios la muestran como predictor por sí sola de un aumento de la rehospitalización y de la morbimortalidad en la cirugía ambulatoria. B. Hipertensión No hay evidencia consistente de que la HT 01
sea predictiva de efectos adversos post operatorios. Los estudios indican que sólo se producen cambios hemodinámicas en el intra operatorio.
C. Hiperreactidad de la vía aérea • EBOC: aumenta el doble el riesgo de neumonia en el post operatorio. • Asmáticos: tienen aumento de las complicaciones post operatorias respiratorias, pero generalmente éstas son menores. Los asmáticos asintomáticos tienen igual incidencia de complicaciones respiratorias que la población normal; los sintomáticos tienen el doble.
D. Cardiopatía coronaria La cirugía ambulatoria no se asocia con aumento de la morbilidad cardiaca. Después de un evento coronario agudo la cirugía debe realizarse no antes de seis semanas post infarto.
E. Apnea del sueño La literatura no es capaz de negar o afirmar la seguridad de la cirugía ambulatoria en estos pacientes. Sin embargo, sí ha demostrado mayores complicaciones peri operatorias: tienen mayor incidencia de intubación difícil, mayores complicaciones en las unidades de recuperación (hipertensión, arritmias, desaturaciones, obstrucción de vía aérea, muerte súbita post anestesia general). Por lo anteriormente expuesto, este tipo de pacientes no son candidatos seguros para la cirugía ambulatoria, y sólo podrán optar a esta modalidad los pacientes susceptibles a anestesia regional o local, y a cirugías que cursen con escaso dolor post operatorio. En ellos debe evitarse el uso de opiáceos en el intra y post operatorio.
F. Diabetes mellitus La diabetes no es un predictor independiente de complicaciones perioperatorias en la cirugía ambulatoria: manejo de los pacientes con diabetes es el recomendado en las guías de evaluación preoperatorio.
G. Obesidad mórbida • Obesidad se define como el exceso de peso corporal > 20% del peso ideal. Obesidad mórbida se define como el peso corporal > 02
doble del peso normal. • Talla (cms) -100 en hombre (-105 en mujeres): peso ideal en Kgs. Otra definición: Indice de masa corporal (IMC) IMC: peso ( Kg.) /talla al cuadrado ( Mt) Sobrepeso: IMC 25-30 Obeso: IMC> 30 Obesidad mórbida: IMC>35 Los obesos tienen un aumento del riesgo de eventos respiratorios intraoperatorios (dificultad de intubar, desaturacion). También tienen aumento del riesgo de complicaciones respiratorias post operatorias : a pesar de esto, no tienen aumento del riesgo de readmisión post cirugía ambulatoria . Los obesos pueden ser sometidos a cirugía ambulatoria si el riesgo mayor de eventos respiratorios es manejado adecuadamente.
H. Ex-prematuro Un 25% de estos pacientes hacen cuadros de apnea post operatoria. La importancia de la apnea es inversamente proporcional a la edad gestacional y a la edad post conceptual. En pacientes con edad post conceptual > 60 semanas sólo se desarrolla apnea en menos del 5%. La apnea está fuertemente asociada a hematocrito < 30%. Si el prematuro no presenta apnea en la unidad de recuperación y el Hto es > 30, y la EPC es > 60, el riesgo de desarrollar apnea es < 0.05%. El tiempo que debe permanecer el paciente en la unidad de recuperación monitorizado es de seis a ocho horas . La técnica de anestesia (general o regional, espinal o caudal) no ha mostrado diferencias en el porcentaje de apneas entre una técnica y otra.
I. Niños con infección respiratoria alta Se ha visto (en grandes estudios de cohorte) una asociación entre IRA y el aumento de eventos respiratorios perioperatorios. La mayoría de estos eventos son transitorios y poco importantes. La intubación endotraqueal aumenta el riesgo de eventos respiratorios perioperatorios en estos niños. El tiempo necesario para disminuir el riesgo respiratorio después de un cuadro de IRA es de cuatro semanas.
J. Hipertermia maligna No existe evidencia en pacientes susceptibles a hipertermia maligna, por lo que el grado de evidencia es sólo de reporte de casos y opinión de expertos. El antecedente de ser susceptible a la hipertermia maligna no contraindica la cirugía ambulatoria. Se debe usar anestesia sin drogas que gatillen el cuadro (la incidencia de HM en estas condiciones es <1%). La Asociación de Hipertermia Maligna de EEUU dice que los pacientes susceptibles de HM pueden ser dados de alta después de cinco horas de observación, y que el hecho de elevar temperatura en el post operatorio no significa que se inicia el cuadro de hipertermia. A pesar de esto, en estos casos se recomienda la hospitalización para monitoreo y observación.
2.2 TIPO DE CIRUGIA Es factible de realizar en forma ambulatoria, cualquier cirugía excepto: • Cirugías abiertas de tórax, abdomen y pelvis (en estas hacen excepción la mini laparotomías para cirugías minimamente invasivas como Pomeroy). • Cirugías que requieran manejos difíciles o especiales de dolor agudo en el post operatorio. • Cirugías con grandes cambios hemodinámicas, o posibilidades de pérdidas sanguíneas > 10% de la volemia.
2.3 ANESTESIA GENERAL EN CIRUGIA AMBULATORIA A. Anestesia inhalatoria v/s anestesia endovenosa Guías formales para elección de la técnica anestésica en cirugía ambulatoria no existen, debido a que entre los distintos agentes actualmente en uso, las diferencias son marginales en los tiempos de despertar y de recuperación de los parámetros motores y psíquicos, por lo que no se ha logrado demostrar la superioridad de uno sobre otro. • La técnica anestésica TIVA v/s Propofol de inducción + mantención con anestésicos inhalatorios, juega un rol menor (o ninguno) en la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. • Anestesia inhalatoria con inducción de Propofol y mantención de Desfluorano o Sevo
fluorano tiene tiempos de despertar menores que con mantención de Propofol. La mantención con Desfluorano tiene tiempos de despertar menores que con Sevofluorano. • La anestesia endovenosa tiene menor incidencias de náuseas en el post operatorio, y un menor uso de drogas antieméticas (especialmente en las seis primeras horas del post operatorio). • Es recomendable el uso de Propofol de mantención en pacientes con muy alto riesgo de vómitos en el post operatorio. • Remifentanyl: la actividad funcional se logra más rápidamente que en anestesias basadas en Fentanyl. Sin embargo, en cirugías dolorosas donde el dolor es manejado con opiáceos, el Remifentanyl no tiene ventajas sobre el uso de Fentanyl.
B. Anestesia espinal Actualmente el uso de catéter intratecales de calibre 27 y menores tipo punta de la punta de lápiz ha disminuido importantemente la cefalea post punción dural (<1%), lo que ha permitido el uso de esta técnica en la anestesia para cirugía ambulatoria. La anestesia intratecal produce menor incidencia de náuseas, vómitos y dolor en el post ope ratorio.
C. Anestesias regionales Las técnicas de anestesia regionales como son los plexos son de amplio uso en la cirugía ambulatoria, tienen menores tiempos de alta, menos dolor, náuseas y vómitos. Para el momento del alta no es necesaria la recuperación motora del miembro anestesiado. Pero se debe instruir claramente al paciente y los familiares que el miembro no tiene sensibilidad por lo que debe mantenerse muy protegido (férulas y etc.).
03 RECUPERACION La recuperación de los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria, se divide clásicamente en tres estadios:
03
3.1. TEMPRANA (FASE 1) Desde la discontinuación de la anestesia hasta que el paciente recupera los reflejos protectores de la vía aérea y la función motora. Esta fase se realiza en las unidades de recuperación. Los criterios de alta de esta unidad esán dados por el puntaje del test de Alderete modificado. Con puntajes de 9 o > se traslada a la unidad de pre-alta (Tabla nº 1).
3.2. INTERMEDIA (FASE 2) El uso de nuevas drogas anestésicas, como el Desfluorano, logran escalas de Alderete 9 o > en el pabellón, por lo que estos pacientes podrían pasar directamente a salas de prealta (fasttracking). Para realizar el fast-trackin se ha incorporado a la escala de Alderete la medición de dolor y náuseas, y sólo los pacientes con puntajes > 12 pueden ser dirigidos directamente a la sala de prealta (Tabla nº 2).
3.3. TARDIA (FASE 3) Fase de alta de los pacientes a su domicilio y ocurre mientras los pacientes están en su hogar. Estos pacientes deben cumplir con criterios adecuados para el alta segura. Se miden cinco parámetros; signos vitales, deambulación, náuseas y vómitos, y sangrado quirúrgico. Cada signo tiene un valor de 0,1 o 2, Los pacientes con puntuación de 9 o > están en condiciones de alta hospitalaria (Tabla nº 3). La necesidad de alimentar a los pacientes antes del alta se ha demostrado absolutamente innecesaria. Estos deben comer cuando tengan hambre y beber cuando tengan sed La necesidad de orinar antes del alta tampoco se considera obligatoria en la mayoría de los pacientes. Sólo en pacientes sometidos a anestesia espinal y en cirugía urológica se debe cumplir con la norma de orinar antes del alta. Al resto de los pacientes se debe dar instrucciones de volver al hospital si no orinan en las siguientes ocho horas post alta. La anestesia espinal tiene menos náuseas y vómitos, menos dolor post operatorio y por ende recuperación y tiempos de alta más cortos. Los criterios de alta de los pacientes sometidos a anestesia espinal de la sala de recuperación son: ausencia de hipotensión ortostática y de la unidad de prealta a la casa incluyen recuperación 04
sensitiva, motora y autonómica completa, junto con una puntuación de 9 o > de PADSS. Antes del alta, se debe dar indicaciones completas en forma verbal y por escrito a los pacientes y sus familiares de todos los aspectos en el post operatorio (incluidos teléfonos de llamada en caso de complicaciones). Se debe llamar al paciente a las 24 horas de haber sido operado.
04 COMPLICACIONES POST ALTA DE LA CIRUGIA AMBULATORIA La anestesia ambulatoria es extremadamente segura, con morbilidad mayor y mortalidad extremadamente rara. Estudios muestran que el riesgo de mortalidad 30 días después de la cirugía es 1:11273. La incidencia de infarto miocárdico, AVE y embolia pulmonar fue extremadamente baja, incluso menor de lo esperado para el grupo de la misma edad no sometido a cirugía ambulatoria. Sin embargo, las complicaciones menores son relativamente comunes y producen retardos en el alta, readmisión hospitalaria y algún grado de disconformidad con el sistema La readmisión hospitalaria es un parámetro importante, y en la mayoría de los centros es un promedio del 1%. La principal causa es el sangrado; otras causas son el dolor, las náuseas y los vómitos.
A. Dolor Es la complicación más frecuente de la cirugía ambulatoria. Un inadecuado tratamiento del dolor es inhumano, pero un uso excesivo de opiáceos puede derivar en aumento de náuseas y/o vómitos. Sin embargo, un dolor severo puede por sí solo ser responsable de la aparición de náuseas y vómitos. El dolor será tratado siguiendo las normas de manejo del dolor agudo, siendo lo más recomendado: opiáceos + anestesia local –AINE.
B. Náuseas y vómitos Su aparición se traduce en retardos del momento del alta, readmisión hospitalaria no planificada. La real incidencia de náuseas no aparece en la unidad de recuperación, y puede no aparecer hasta que el paciente es dado de alta y se traslada a su casa. Más del 35% de los pacientes que presentan náuseas en
su domicilio, no la presentaban al momento del alta. Para disminuir la incidencia de este síntoma se sugiere: • Propofol: es el agente inductor más utilizado en la cirugía ambulatoria, se ha asociado su uso con menos náuseas y vómitos que otros inductores endovenosos, por lo que se ha sugerido que el Propofol tiene efectos antieméticos (los trabajos prospectivos no lo han demostrado). •Oxido nitroso: su rol es poco claro. Existen cuatro meta-análisis que muestran una disminución de náuseas y vómitos al retirar el óxido nitroso de la anestesia. Otros estudios no logran demostrar una disminución de la aparición de náuseas al retirar el óxido nitroso. • Relajantes musculares: el uso de Neostigmina para revertir el uso de los relajantes musculares, produce un aumento de las náuseas y vómitos, posiblemente debido a los efectos gastrointestinales de la droga.
medirá mensualmente. • Suspensiones el día de la cirugía: (< 3%). Se medirá mensualmente.
Tabla nº 1 Test de Alderete modificado Actividad
(Movimientos voluntarios, o por respuesta a órdenes)
4 extremidades 2 extremidades 0 extremidades Respiración
Capaz de respiraciones amplias y capaz de toser Disnea, movimientos respiratorios cortos Apnea
Está indicado en pacientes de alto riesgo de desarrollar náuseas y/o vómitos: • Pacientes con antecedentes de haber presentado náuseas en cirugías anteriores. • Mujeres sometidas a cirugía ginecológica. • Niños con cirugía de estrabismo. Tratamiento profiláctico: existe fuerte evidencia que apoya la eficiencia de el uso de dosis bajas de Droperidol (0.625 y 1.25 mgs) y Ondasentron (1 a 4 mgs) en la prevención y tratamiento de náuseas y vómitos. También existe evidencia que la combinación de ambas drogas es más efectiva en la prevención y tratamiento que cada una por sí sola.
2 1 0
Circulación
PA +/- 20mm del basal PA +/- 20-50 mm del basal PA +/- 50 mm del basal
4.1. TRATAMIENTO PROFILACTICO
2 1 0
2 1 0
Conciencia
Completamente despierto Responde al llamado No responde al llamado
2 1 0
Saturación de oxígeno
Mantiene saturación Ox >92% con aire ambiental Requiere suplemento de Ox para mantener saturación >90% Saturación < 90% a pesar de aporte Ox
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05 INDICADORES Evaluación preoperatorio realizada por enfermera antes de la cirugía (mayor del 95%). Se realizará la medición mensualmente. • % de rehospitalizaciones: (< 1%). Se medirá mensualmente. • Control telefónico a las 24 horas: (> 95%). Se 05
Tabla nº 2 Criterio
Tabla nº 3 Puntaje 2 1 0
Actividad física Mueve todas las extremidades Movimientos leves de extremidades Sin movimiento de extremidades
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Estabilidad hemodinámica PA +- 15% basal PA +/- 30% basal PA +/- 50% basal
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Estabilidad respiratoria Frecuencia respiratoria 10.20 / min., capaz de respiraciones profundas Taquipnea con buena tos Disnea con dificultad de toser
2 1 0
Saturación de oxígeno >90% con aire ambiental >90% con suplemento de Ox < 90% con suplemento Ox.
Dolor post operatorio Sin dolor Dolor moderado a severo que se controla con analgésico endovenoso Dolor severo incontrolable
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Náuseas post operatorias Sin náuseas, sin vómitos Vómitos que se controlan con antieméticos Náuseas y vómitos moderado a severo rebelde a tratamiento
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Puntaje
Signos vitales
Nivel de conciencia Despierto y orientado Despierta con estimulación verbal Despierta con estímulo táctil
Criterio
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PA y pulso dentro de 20% del los valores basales PA y pulso entre 20-40% de los valores basales PA y pulso > 40% de valores basales
2 1 0
Actividad motora Se para solo, no tiene calambres, no le falta fuerza Requiere ayuda Incapaz de caminar
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Náuseas y vómitos Mínimo : responde a tratamiento oral Moderado: responde a tratamiento con drogas parenterales Severo: se mantiene a pesar del tratamiento
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Dolor Aceptable Sí no
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Sangrado del sitio quirúrgico Mínimo: no requiere cambio de apósito Moderado: requiere más de dos cambios de apósito Severo : requiere más de tres cambios de apósito
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BIBLIOGRAFIA 1.Patient selection in ambulatory anesthesia - An evidence-based review: part 1. Canadian Journal of Anesthesia 2004/51:8 / pp 768-781. 2.Patient selection in ambulatory anesthesia - An evidence-based review: part II . Can J Anesth 2004 / 51:8/ pp 782-794. 3. Systematic review and analysis of post discharge symptoms after outpatient surgery. Anesthesiology vol. 96 2002 pp 994-1003. 4. Evidence-based practice of anesthesiology : lee A Fleiisher. 5. Alderete JA, Kroulik D: A post anesthesia recovery score Anesthesia analgesia 1970; 49; 924-934. 6. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia. A comparation of Desfluorano, sevofluoranoy propofol. Anesth Analg 1998; 86:267-273. 7. Should children drink before discharge from day surgery? Anesth 1992, 76:528-533. 8. Should adult patients drink fluid before discharge from ambulatory surgery? Can J Anesth 1998 87: 306-311. 9. Ambulatory surgery patient may be discharged before voiding after short-acting spinal y epidural anesthesia. Anesth 2002; 97:315-319. 10. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 88:508517. 11. Should all children with suspected or confirmed malinnant hiperthermia susceptibility be admitted after surgery? A 10 years review. Anesth Analg 1992 75:345-350.
AUTORES Dra. María Luisa Lancis S. Dra. Patricia Cisternas M.
FECHA DE ELABORACION Mayo del 2005
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Manejo del dolor agudo Anestesiología perioperatorio
01 INTRODUCCION A pesar del notable avance en el conocimiento de la fisiopatología y de las nuevas alternativas de tratamiento del dolor agudo perioperatorio, éste sigue siendo desgraciadamente altamente prevalente, lo que redunda en sufrimiento, morbilidad, hospitalización prolongada y eventualmente aumento de los costos. Algunos estudios, por ejemplo, revelan que la incidencia de dolor moderado a severo en pacientes post operados hospitalizados puede llegar hasta casi el 90% y que un porcentaje cercano al 40 % no se cumplen en forma eficaz las indicaciones analgésicas en ellos. Las causas son múltiples: ignorancia, falta de coordinación del equipo médico, miedo a los efectos colaterales o adictivos de los narcóticos, aceptación social que el post operatorio debe ser acompañado de dolor y otros. A la fecha, la evidencia científica cada vez es más fuerte en decirnos que el manejo efectivo del dolor, especialmente el relacionado con la rehabilitación (dolor activo), es de especial trascendencia en el pronto retorno del paciente a su vida normal.
cundario a la patología quirúrgica que motiva la intervención como aquel derivado del procedimiento operatorio y sus complicaciones, y al dolor agudo dinámico como aquel derivado del movimiento y de la tos.
03 OBJETIVO A. Facilitar un manejo del dolor agudo perioperatorio efectivo y seguro basado en la mejor evidencia médica. B. Reducir los riesgos de complicaciones secundarias a su tratamiento. C. Optimizar las condiciones del paciente para su pronta rehabilitación y reinserción social, minimizando la incidencia de las complicaciones postoperatorias y de morbilidad. D. Mejorar la calidad de vida de los pacientes durante el periodo peri operatorio.
04 POBLACION A APLICAR El conjunto de indicaciones que se detallan en esta guía serán aplicables a cada paciente quirúrgico de acuerdo al tipo de intervención realizada. Por extrapolación, pudieran aplicarse a otras causas de dolor agudo tales como traumatismos o causas médicas de dolor.
Profesionales a quienes están dirigidas estas guías Médicos anestesiólogos y médicos residentes de los intensivos de adultos y pediatría.
05 EVOLUCION DEL PACIENTE
02 DEFINICIONES Para los propósitos de esta guía, entenderemos por dolor agudo perioperatorio como el dolor se-
5.1 PREOPERATORIO La evaluación de la condición sico-médicoquirúrgica del paciente, junto a la planificación individualizada de acuerdo al tipo de cirugía y a las preferencias del paciente, son de extraor01
dinaria importancia dado que disminuyen el nivel de ansiedad y las necesidades analgésicas del paciente en el postoperatorio.
5.2 POSTOPERATORIO Se evaluará en forma sistemática y consistente la intensidad del dolor tanto en reposo como en actividad (tos, deambulación, etc.) en todos los pacientes concientes y orientados mediante una escala verbal numérica del cero al diez, siendo cero ausencia y diez el peor dolor imaginable. En preescolares o menores se utilizará la escala de Oucher. En pacientes en que no se pueda cuantificar el dolor de la manera antes descrita, se utilizarán las manifestaciones conductuales (gesticulación, movimientos) y las variables fisiológicas (presión arterial, frecuencia cardiaca) como medio de medición. Por otra parte se registrarán los efectos colaterales del tratamiento analgésico y el grado de satisfacción del paciente cuando corresponda.
06 TRATMIENTO 6.1 LINEAMIENTOS GENERALES A. El personal de salud debe recibir en forma continua educación y adiestramiento en el manejo del dolor agudo. B. Es aconsejable la presencia de un anestesiólogo las 24 horas del día para el manejo del dolor perioperatorio y de sus eventuales complicaciones. C. Es recomendable la formación de Unidades de Dolor Agudo que confeccionen guías sobre el manejo del dolor, la prevención y el tratamiento de los efectos colaterales y que se preocupe de investigar nuevas alternativas de tratamiento y de realizar docencia continuada al todo el equipo de salud . D. La literatura ha demostrado la eficacia y seguridad de tres técnicas analgésicas utilizadas por los médicos anestesiólogos para el control del dolor postoperatorio:
Analgesia epidural con anestésicos locales Este tipo de analgesia representa probablemente la mejor alternativa de manejo del dolor en reposo como activo para cirugía toráxica y abdominal reduciendo además la respuesta 02
metabólico-endocrina de stress asociada. Para que sea efectiva debe ser segmentaria y continua (la punta del catéter epidural debe estar cercano al dermatoma incisional involucrado: T4- T7= tórax; T8-T10= hemiabdomen superior) puesto que permite disminuir el volumen total de anestésico local y así la incidencia de hipotensión, debilidad de extremidades inferiores y retensión urinaria.
Drogas a infundir: La combinación de un anestésico local y un opiode constituyen la formula más citada por la literatura, siendo la Bupivacaína a una infusión de entre 4-12 MG/hora y Fentanilo 20 a 30 ug/hr los rangos de dosificación. En cuanto al uso de Clonidina, Epinefrina o Ketamina, a pesar de demostrarse efectiva su utilización, es todavía controversial.
Formas de administración: Aparte de la infusión continua, existe la opción de utilizar la modalidad analgesia epidural accionada por el paciente (AEAP), la cual permite invidualizar de mejor forma los requerimientos del paciente. De acuerdo a la literatura, la combinación AEAP más infusión continua sería la mejor combinación.
Duración: Para que se manifiesten las ventajas de la analgesia epidural, ésta debiera perdurar a lo menos hasta el segundo o tercer día del postoperatorio.
Complicaciones: Bloqueo motor, hipotensión, retensión urinaria, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, prúrito, sedación, hematoma o absceso epidural, síndrome cauda equina, migración del catéter hacia un vaso sanguíneo o al espacio subaracnoídeo.
Monitoreo: Debe ser sistemático teniendo especial énfasis en el nivel sensorial y el grado de bloqueo motor de las extremidades inferiores y registrarse en un formulario especial. Este seguimiento debe prolongarse durante todo el tiempo que dure la analgesia peridural continua. En cuanto al lugar físico donde deben permanecer estos pacientes no hay acuerdo. Sin embargo, existe experiencia tras una capacitación adecuada y sistemática del equipo de enfermería más un monitoreo dirigido y programado y la utilización de técnicas estandarizadas, de que estos pacientes pudieran utilizar esta técnica en salas de
hospitalización común con un mínimo riesgo.
Analgesia espinal con opiodes La literatura avala el uso de Morfina y Fentanil epidural e intratecal, pero es insuficiente para caracterizar el uso de otros opiodes. Con respecto a este último narcótico, existe evidencia I-A que señala que no hay diferencias en su efecto analgésico al administrarlo por vía endovenosa v/s epidural, como al administrarlo a nivel lumbar o torácico (evidencia I-A). Con respecto a la morfina epidural, tampoco es relevante el nivel al cual se inyecte (evidencia I-B). Con respecto a los narcóticos intratecales, su principal desventaja es el hecho de poderse administrase por una sola vez. La experiencia con catéteres intratecales para inyectar narcóticos en el manejo del dolor postoperatorio es escasa.
Duración: Esta varía ampliamente, dependiendo fundamentalmente de la dosis. Los rangos que se manejan para la Morfina epidural e intratecal son 8 a 24 horas. En el caso del Fentanil, 2 a 4 horas por vía epidural y 3 a 6 horas por la segunda.
Complicaciones: Retención urinaria, náuseas, vómitos, prúrito, sedación y depresión respiratoria. Con respecto a estas dos últimas, existe consenso en la literatura que el compromiso de conciencia progresivo es un signo premonitorio de depresión respiratoria, siendo definida ésta como una frecuencia respiratoria menor de 10 por minuto o una oximetría menor de 90 % o en virtud de la necesidad de revertir el efecto con Naloxona. En virtud de la revisión de los casos en que ha ocurrido una depresión respiratoria ésta siempre ha ocurrido antes de las doce horas.
Monitoreo: La incidencia de depresión respiratoria con narcóticos espinales, gracias a la supervisión de las unidades de dolor agudo, no es mayor que la que ocurre con otras formas de administración. Esto viene a demostrar una vez más la utilidad de un monitoreo sistemático y dirigido. En general, en todos los protocolos de seguimiento se registra en forma horaria durante las primeras doce horas tras la administración el estado de conciencia y la frecuencia respiratoria. En el caso de una infusión continua, el monitoreo debe realizarse hasta que ésta se acabe.
de depresión respiratoria a las siguientes variables: edad mayor de 70 años, administración concomitante de sedantes, enfermedad pulmonar previa, roncadores crónicos, altas dosis. En estos grupos de enfermos el monitoreo y la titulación de la dosis adquiere especial relevancia.
Analgesia accionada por paciente con opiodes sistémicos endovenosos Su utilidad ha sido ampliamente demostrada para el manejo del dolor provocando además gran nivel de satisfacción por parte de los pacientes tratados.
Drogas a infundir:
Hay poca evidencia para recomendar un narcótico sobre otro, pero el mayor acumulo de experiencia está dado con la utilización de Morfina y cuya única restricción sería en caso de insuficiencia renal por la eventual acumulación de metabolitos activos. A esta droga se ha agregado Droperidol con el objeto de prevenir las náuseas y vómitos asociados. Dosis entre 1,5 y 5 mgs. en 100 cc de solución de Morfina al 0,1% han demostrado ser efectivas, asociándose las dosificaciones más altas a un mejor control, pero a un mayor nivel de sedación y una mayor incidencia de movimientos extra piramidales.
Pacientes candidatos a usar este tipo de analgesia:
Existe consenso que ésta puede ser utilizada desde preescolares que sean capaces de interactuar con un computador hasta ancianos orientados témpora-espacialmente.
Complicaciones: Nauseas y vómitos, retención de orina, sedación excesiva y depresión respiratoria. En relación a las anteriores el uso de infusiones continuas es controvertido.
Monitoreo: Se debe efectuar una evaluación sistemática de la calidad de la analgésica y de las complicaciones. Nuevamente existe consenso en que la evaluación del grado de sedación es esencial para prevenir la aparición de la depresión respiratoria especialmente en pacientes añosos, obesos mórbidos, portadores de apnea del sueño o que estén recibiendo otras drogas depresoras. De acuerdo a lo anteriormente expuesto, su uso en sala puede llevarse a efecto si hay supervisión adecuada.
La literatura reconoce como factores de riesgo 03
E. Técnicas regionales de bloqueo nervioso: La literatura anestesiológica da cuenta de la eficacia analgésica de los bloqueos de nervios periféricos, de la infiltración de la piel post incisión con anestésicos locales y de la administración intraarticular de estos últimos y de opiodes, tanto juntos como separados.
F. Técnica multimodal de manejo del dolor: La evidencia apoya la administración de dos o más técnicas analgésicas que actúen por diferentes mecanismos para producir una analgesia de mejor calidad y con menores efectos colaterales.
postoperatorio leve a moderado se debe a su frecuente sub-dosificación. Estudios que datan de más de un decenio, recomiendan iniciar con dosis de cargas de 40 mg/kg rectal u oral, y luego continuar con 20 mgs por kilo de peso cada ocho horas. • Respecto a los otros analgésicos, los niños no han sido incluidos en los protocolos necesarios para la introducción de las drogas en el mercado farmacéutico. Por tal motivo, los laboratorios no recomiendan el uso de éstos en niños menores de 12 años.
06
G. Analgesia preventiva: A la luz de la literatura actual no se ha podido demostrar en forma convincente la validez del concepto de administrar en forma anticipada drogas analgésicas antes del trauma quirúrgico con el objetivo de atenuar los fenómenos de hiperalgesia a nivel periférico y central con el consiguiente ahorro de fármacos analgésicos en el postoperatorio. Uso de analgésicos antiinfla-matorios no esferoidales, no selectivos y tipo COX-2: la eficacia es la misma para ambos grupos. Son drogas con techo analgésico, motivo por el cual no se recomienda sobrepasar las dosis, como tampoco adicionar otro de la misma familia. La literatura recomienda precaución con el uso de AINES no selectivos en pacientes mayores de 65 años, ulcerosos, con trastornos de coagulación, asmáticos sensibles a la Aspirina, insuficientes cardiacos, renales y hepáticos. Con respecto a la ventaja de los COX-2 selectivos, éstos no alteran la agregación plaquetaria y han demostrado causar menos daño a nivel gastrointestinal que los AINES clásicos. Sin embargo, éstos deben usarse en forma cautelosa en pacientes con daño renal y en aquellos con alto riesgo cardiovascular. • Los AINES han demostrado que contribuyen a una disminución del consumo de opiáceos en el post operatorio. Esta guía recomienda usar en forma sistemática este tipo de drogas, a menos que haya contraindicaciones en su uso. • Con respecto a su uso en pediatría, el único analgésico cuya farmacodinamia y farmacocinética ha sido estudiada en los niños en forma sistemática es el Paracetamol, que además tiene la ventaja de contar con presentaciones oral, rectal y endovenosa (esta última no disponible en Chile). Su escasa popularidad como terapia única del dolor 04
GUIA DE MANEJO PARA DIFERENTES CIRUGIAS Tabla de graduación de la calidad de la evidencia
Grado 1: la evidencia es obtenida de al menos un trabajo prospectivo y randomizado.
Grado 2: la evidencia es obtenida de un estudio bien diseñado, prospectivo, pero no randomizado.
Grado 2.1: la evidencia es obtenida de estudios tipo casos-control o de cohortes, preferiblemente de más de un grupo investigador.
Grado 2.2: la evidencia es obtenida de experiencias no controladas o case-reports.
Grado 3: consenso de expertos. Tabla de recomendaciones
Tipo A : existe buena evidencia para que la recomendación sea considerada.
Tipo B: existe suficiente evidencia para que la recomendación sea considerada.
Tipo C: evidencia insuficiente para hacer recomendaciones.
Tipo D: existe suficiente evidencia para que la recomendación no sea considerada.
Tipo E: existe buena evidencia para que la recomendación sea excluida de toda consideración.
6.1. CIRUGIA OFTALMICA Los bloqueos regionales proveen una adecuada analgesia en el post operatorio inmediato, no requiriendo el paciente de narcóticos para el manejo analgésico y así disminuyendo el riesgo de náuseas y vómitos (Evidencia tipo I-A).
6.2. CRANEOTOMIAS La infiltración de la herida con anestésico local ayuda al manejo del dolor en el postoperatorio inmediato (Evidencia tipo I-A). Los AINES pueden estar contraindicados en algunas situaciones de amenaza de sangrado postoperatorio intracraneano (Evidencia tipo II-A).
6.3. CIRUGIA ORO-MAXILOFACIAL Los bloqueos regionales administrados por el ciru jano en el intraoperatorio reducen en forma significativa el dolor postoperatorio inmediato (Evidencia tipo I-A). La administración de frío y los procedimientos de inmovilización reducen el dolor postoperatorio (Evidencia tipo I-A). Los narcóticos, AINES y corticoides son aconsejables para disminuir el dolor postoperatorio (Evidencia III-A).
6.4. TORACOTOMIA La administración de narcóticos o de la combinación de éstos con anestésicos locales por vía epidural (torácica en el caso de esta última) proveen una efectiva analgesia posto peratoria (Evidencia I-A). La adición de anestésicos locales al opiode epidural permite disminuir la dosis de este último requerida para obtener una analgesia equivalente (Evidencia I-A). Los narcóticos hidrofílicos pueden inyectarse en el espacio epidural torácico o lumbar sin obtener mayores diferencias en cuanto a la analgesia (Evidencia I-B). El bloqueo paravertebral continuo es capaz de proveer una analgesia comparable o superior con respecto a la epidural torácica (Evidencia I-B). La infiltración de los nervios intercostales con anestésicos locales provee una analgesia acotada a no más de 6-12 horas (Evidencia 1-B). Los opiodes por vía endovenosa o administrados por PCA endovenosa pueden controlar el dolor postoperatorio o pueden ser usados como complemento a la analgesia neuroaxial (Evidencia III-C). El uso de AINES como coadyudante de otras técnicas es recomendable (Evidencia I-A).
6.5. TORACOSCOPIA
Una adecuada analgesia puede ser obtenida con narcóticos usando la vía endovenosa tanto en bolos como a través de una PCA (Evidencia III-A). La administración de AINES permite una reducción significativa del uso de narcóticos (Evidencia II1 A). El bloqueo de los nervios intercostales con anestésicos locales provee de una buena analgesia en post operatorio inmediato (Evidencia I-A). La inyección de anestésicos locales a través del toracoscopio, al final de la cirugía, mejora el control del dolor en el postoperatorio inmediato (Evidencia tipo I-A).
6.6. MASTECTOMIA Los bloqueos paravertebrales e intercostales proporcionan analgesia postoperatoria de más 24 horas de duración (Evidencia tipo I-A). El bloqueo epidural torácico provee un excelente control del dolor con gran satisfacción por el paciente (Evidencia tipo I-A). El uso de AINES es recomendado (Evidencia tipo I-A).
6.7. CIRUGIA ABDOMINAL ALTA La analgesia epidural, obtenida a través de una combinación de opiáceos y anestésicos locales provee un excelente control del dolor en reposo y en movimiento, y constituye la mejor alternativa de tratamiento. También se asocia con una recuperación más acelerada del tránsito intestinal (Evidencia tipo I-A). Para obtener una óptima analgesia en cirugía abdominal alta, el catéter epidural debe ser colocado a nivel torácico (Evidencia tipo I-A). La analgesia epidural controlada por el paciente asociada a una infusión continua es más efectiva en el control del dolor que la primera modalidad sola (Evidencia tipo I-A). La PCA con Morfina endovenosa produce una mejor analgesia que la Morfina intramuscular sin aumentar la incidencia de hipoxemia perioeratoria (Evidencia tipo I-A).
A. Laparoscopia biliar • La laparoscopia biliar se asocia a un dolor post operatorio menos intenso que la cirugía abierta (Evidencia tipo I-A). • La combinación de la infiltración de la piel con anestésicos locales en los sitios de colo05
cación de los trócares, el uso de AINES y de narcóticos mejoran el control del dolor postoperatorio, disminuye la incidencia de náuseas y acelera el alta de los pacientes (Evidencia tipo 1-A). • La remoción activa del neumoperitoneo residual reduce el dolor postoperatorio (Evidencia tipo I-A). • Los drenajes suprahepáticos colocados por el cirujano han demostrado disminuir la intensidad del dolor de hombro post cirugía (Evidencia tipo II3-B). • Los AINES dados durante o después de la laparoscopía biliar reducen el dolor postoperatorio y facilitan la transición a una analgesia por vía oral (Evidencia tipo 1-A).
B. Nefrectomía • La analgesia epidural torácica con anestésicos locales y opiáceos permite al paciente toser e inspirar a capacidad pulmonar total y deambular. Representa la mejor técnica analgésica para este tipo de intervención (Evidencia I-A). • El uso de AINES debe tomar en consideración la función renal residual del paciente post nefrectomía (Evidencia III-A).
6.8. CIRUGIA ABDOMINAL BAJA Y PELVICA A. Histerectomía • La infiltración de la herida operatoria con anestésicos locales no reduce los requerimientos de morfina post histerectomía (Evidencia tipo I-A). • La administración de opiáceos mediante una PCA endovenosa produce una mejor analgesia, una menor incidencia de efectos colaterales y un nivel de satisfacción mayor que con el uso de morfina intramuscular (Evidencia tipo I-A). • La morfina, tanto intratecal como epidural, produce una analgesia de mejor calidad y con menos efectos colaterales que la morfina endovenosa administrada a través de la técnica PCA (Evidencia tipo 1-A). • Los AINES reducen los requerimientos de opiáceos en el post operatorio (Evidencia tipo I-A).
B. Operación cesárea • La morfina epidural e intratecal en dosis no mayores de 3 mgs y 100 ug respecti06
vamente, proporciona una excelente analgesia con una relación costo/beneficio adecuada (Evidencia tipo 1-A) • El uso de AINES disminuye los requerimientos de narcóticos endovenosos (Evidencia tipo 1-A).
C. Prostatectomía radical • La analgesia epidural con anestésico local y opiáceo proporciona una analgesia de óptima calidad y se asocia a un menor riesgo de trombosis venosa profunda y a un pronto retorno del tránsito intestinal (Evidencia tipo I-A). • Los opiáceos administrados por una PCA endovenosa logran una mejor analgesia y con menos efectos colaterales comparado a cuando éstos se administran por vía intramuscular intermitente. En ambos casos, se prolonga el tiempo de íleo intestinal (Evidencia tipo I-A).
D. Hernioplastía inguinal • La anestesia regional favorece una mejor analgesia en el post operatorio y se asocia a menos efectos colaterales (Evidencia tipo I-A). • La infiltración de la herida operatoria o el bloqueo de nervios periféricos pueden ser usados para prolongar la analgesia post operatoria y con mínimos efectos adversos (Evidencia tipo I-A).
TRAUMATOLOGIA A. Cirugía de fijación de columna • El uso de narcóticos parenterales ha sido tradicionalmente la principal herramienta para el control del dolor en pacientes sometidos a este tipo de cirugía. Actualmente el uso de la PCA endovenosa ofrece una analgesia adecuada con un nivel aceptable y manejable de efectos colaterales. Con respecto al uso de AINES, éstos contribuyen a disminuir las dosis de opiáceos (Evidencia tipo 1-A). Sin embargo, existe preocupación por su potencial acción enlentecedora de la fusión de los segmentos óseos operados. • En relación al uso de la analgesia espinal, tanto en su modalidad intratecal con peridural, la literatura no es clara en demostrar mayor efectividad con respecto al uso de narcóticos por vía parenteral, fundamentalmente por la ausencia de grupos control. Por
otra parte, el uso de anestésicos locales por vía epidural podría dificultar el diagnóstico de complicaciones neurológicas.
B. Prótesis de cadera • La analgesia epidural continua con anestésicos locales y opiáceos proporciona una analgesia excelente y permite disminuir el riesgo tromboembólico (Evidencia tipo 1-A). • Los narcóticos espinales ofrecen un excelente control del dolor post operatorio equivalente al ofrecido por una PCA endovenosa. En el caso de usar morfina intratecal se recomienda no usar mas de 100 ug (Evidencia 1-A y 1-B). • Nuevamente, la administración de AINES disminuye la necesidad de narcóticos para manejar el dolor.
C. Prótesis de rodilla Reconstitución de ligamentos cruzados. El uso de técnicas regionales en su forma de bloqueos nerviosos continuos (bloqueo femoral y ciático en el caso de la prótesis, y femoral en el caso de la cirugía de ligamentos cruzados) o epidural está asociado a una analgesia de excelente calidad y a una mejor y más rápida recuperación del paciente expresado como una mejor tolerancia a la movilización pasiva continua de la articulación reemplazada y por un alta más precoz (Evidencia tipo1-A).
D. Artroscopía de rodilla • El bloqueo del nervio femoral y la inyección intra-articular de anestésicos locales provee una excelente analgesia durante las primeras horas del posto peratorio (Evidencia tipo 2B y 2-A). • La inyección intra-articular de morfina no ha podido ser demostrada como efectiva en proveer analgesia (Evidencia tipo 1-C). • La utilización de sistemas de enfriamiento periarticular ha demostrado que ayudan al control del dolor y a la disminución del proceso inflamatorio (Evidencia tipo 1-B).
E. Reparación manguito rotador o descompresión subacromial artroscópica • El uso de un bloqueo de plexo braquial del tipo interescalénico con anestésicos locales disminuye notablemente los requerimientos de otras drogas endovenosas u orales para el tratamiento del dolor post operatorio. Este puede ser una inyección única, infusión con-
tinua o en modalidad controlada por el paciente. El procedimiento puede realizarse pre operatoriamente o en el post operatorio. En ambos casos, ha demostrado ser mejor que la administración de opiáceos como terapia analgésica. Constituye en la actualidad la mejor y más efectiva alternativa de tratamiento del dolor (Evidencia 1-A). • Es recomendable adicionar AINE como parte del tratamiento, porque ayuda a tratar el dolor y disminuir el componente inflamatorio asociado a esta cirugía (Evidencia 1-A). • La aplicación de frío local ayuda a disminuir el dolor y la inflamación tanto en el postoperatorio inmediato como en el tardío (Evidencia 1-A).
F. Cirugía vascular • El uso de anestesia regional en el intraoperatorio y de la analgesia epidural continua (con anestésicos locales y narcóticos) en el post operatorio, está asociado a una excelente analgesia y a una disminución de la morbimortalidad. Lo anterior en el contexto que una analgesia óptima permite al paciente una realimentación más precoz, una mayor cooperación con las maniobras kinésicas y una deambulación más precoz entre otras cosas (Evidencia 1-A , 1-C). • El bloqueo de nervios periféricos puede ser usado para dar una analgesia de mejor calidad luego de un by-pass fémoro-poplíteo comparado con una PCA endovenosa (Evidencia tipo 1-A).
6.10. OTORRINOLARINGOLOGIA A. Amigdalectomía • La disección de la amígdala con electrocauterio se asocia a mayor dolor post operatorio y a un retardo en la realimentación habitual del paciente (Evidencia tipo 2-A). • Los AINES son drogas efectivas en el manejo del dolor post amigdalectomía (Evidencia tipo 1-A). • Los AINES se asocian a un mayor sangrado perioperatorio el cual no tiene mayor relevancia clínica. El Ketorolaco es el AINE que más se asocia a esta complicación. • El bloqueo de nervios glosofaríngeos o la infiltración peritonsilar con anestésicos locales no mejora la analgesia en el postoperatorio (Evidencia tipo 2.3 D). 07
• Los opiáceos endovenosos proveen una analgesia adecuada, pero se asocian a una mayor incidencia de náuseas y vómitos. • El uso de corticoides endovenosos al iniciar la cirugía se asocia a un menor dolor post operatorio, a una menor incidencia de náuseas y vómitos y a una realimentación más precoz (Evidencia tipo 1-A).
07 RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES El dolor es una vivencia compleja que requiere de un abordaje integral y multimodal. Cada paciente tiene su propio dolor. Para los fines de rehabilitar al paciente, el objetivo final del tratamiento es lograr una óptima analgesia dinámica. El dolor debe ser medido sistemáticamente. Lo que no se busca no se trata. Inicie la analgesia post operatoria en el intraoperatorio. Optimice y aproveche el efecto residual de las drogas intraoperatorias para proporcionar analgesia en las primeras horas. No utilice la vía intramuscular para administrar analgésicos opiáceos. Su eficacia analgésica es impredecible. La única forma de obtener una adecuada analgesia con narcóticos endovenosos es titulándolos en forma individual para cada paciente. Trate de realizar todo tipo de bloqueo nervioso con anestésicos locales, ojalá continuos. Constituyen la mejor alternativa de tratamiento tanto para el dolor en reposo como el activo, con la menor tasa de efectos colaterales. Las técnicas neuroaxiales proveen un buen control del dolor post operatorio, sin embargo, requieren del monitoreo continuo por sus eventuales efectos colaterales. Los AINES deben ser utilizados siempre a menos que haya contraindicaciones. Las medidas físicas tales como el frío, especialmente en traumatología, son altamente efectivas, de bajo costo y sin efectos colaterales.
08 SEGUIMIENTO Y CONTROL Un médico anestesiólogo del servicio de anestesiología realizará tres visitas diarias a todos los pacientes que estén sometidos a la siguientes terapias analgésicas: analgesia epidural tanto en sus modalidades continua como analgesia accionada por el paciente (PCA); PCA endovenosa y bloqueos periféricos continuos. El resto de los pacientes será supervisado por la enfermera tratante del sector de acuerdo a protocolos formulados por este servicio. Esta tendrá apoyo del servicio anestesia en general y del médico anestesiólogo de turno en particular las 24 horas del día
09 ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION Y DIFUSION Entrega a cada miembro de este servicio de un ejemplar de estas guías. Colocación de un facsímil en cada pabellón quirúrgico de la clínica. Presentación en reunión clínica del servicio de anestesiología de éstas.
10 INDICADORES DE UTILIZACION Y ADHERENCIA DE ESTAS GUIAS • Auditoria de la hoja de anestesiología. • Auditoria de los protocolos de seguimiento de los pacientes a cargo del médico anestesiólogo asignado al control del manejo del dolor agudo. • Número de visitas diarias para el manejo del dolor por paciente.
11 INDICADORES DE IMPACTO EN LA POBLACION OBJETIVO Incidencia de dolor en reposo y dinámico mayor de 7 en la escala verbal numérica en las evaluaciones
08
realizadas por el médico anestesiólogo. Número de interconsultas solicitadas al servicio de anestesia para el manejo del dolor post operatorio en sala por parte del médico tratante a instancia de la enfermera o del paciente.
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AUTORES Dra. Mariela Agurto V. Dr. Juan Antonio Merino I.
FECHA DE ELABORACION Mayo del 2005 11
Sedación para Anestesiología procedimientos fuera de pabellón
01 INTRODUCCION 1.1. DEFINICION Y CARACTERISTICAS DEL PROBLEMA DE SALUD (tipo de enfermedad, etiología, a quiénes afecta, frecuencia o prevalencia y otras características relevantes). “Sedación: estado que permite al paciente tolerar procedimientos displacenteros mientras mantiene tanto una adecuada función cardiorrespiratoria como una adecuada respuesta al comando verbal y/o estimulación táctil”. A.S.A Task force on sedation and analgesia. Algunos procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se realizan fuera del quirófano requieren vigilancia, sedación o anestesia por médicos especializados, distintos al operador del procedimiento. Este grupo de procedimientos incluye intervenciones electivas y de urgencia, dolorosas e indoloras, con y sin manipulación de la vía aérea; con y sin requisito de inmovilidad, de cooperación e –incluso- de apneas transitorias. Así, se conforma un conjunto muy heterogéneo que incluye, entre otros: intubaciones de vía aérea en UCI, endoscopías digestivas altas, instalación de gastrostomías percutáneas, endoscopías digestivas bajas, tomografía axial computarizada, punciones y drenajes guiados por tomografía, resonancia nuclear magnética, angiografías diagnósticas, estudios hemodinámicos invasivos, instalación
de marcapasos, filtros de vena cava y desfibrilador. La población de pacientes también es extremadamente heterogénea e incluye casos muy disímiles: niños y adultos, con y sin deterioros de funciones vitales, colaboradores y combativos, hospitalizados y ambulatorios. El manejo de sedaciones fuera de quirófano es un tema ampliamente discutido en la literatura, pero con escasos trabajos prospectivos bien diseñados; por ahora no hay recomendaciones clínicas basadas en la evidencia. La discusión es particularmente activa porque el antiguo concepto de "Sedación Consciente" fue severamente revisado luego de aparecer asociado a numerosos resultados adversos inesperados, con lesiones irreversibles y muertes en pacientes pediátricos. Existen reportes de resultados adversos en pacientes, sin factores de riesgo, que recibieron dosis adecuadas de drogas tradicionalmente “seguras”, bajo supervisión profesional y en entornos acreditados para esa práctica médica. Por otro lado, la “Sedación Consciente” se asocia a una tasa de fracasos relativamente alta, 10 a 30 % de los casos, dependiendo del procedimiento a realizar y de la técnica ensayada; puede ser más eficiente, tener la posibilidad de brindar anestesia general para realizar el proce dimiento principal y evitar la insistencia en una técnica de “Sedación Consciente” que está produciendo un resultado insatisfactorio y cuyo riesgo va aumentando, conforme se agregan nuevos medicamentos al esquema inicial. Básicamente se trabaja con recomendaciones de grupos de expertos como la “Task force” de la American Society of Anesthesiology, cuyas últimas guías fueron actualizadas en octubre de 2004. Otra fuente de recomendaciones son las Guías Clínicas de la American Society of Pediatrics, actualizadas en octubre de 2002. Por desgracia, hay amplio consenso y reportes internacionales en cuanto a que toda “Sedación Mínima en Paciente Sano” puede convertirse en una “Anestesia General en un Paciente Complicado”. Esta evolución puede ser rápida e imprevisible y terminar con pacientes severamente lesionados o muertos. En ese contexto, la decisión de solicitar apoyo anestesiológico especializado es patrimonio exclusivo del operador a cargo del procedimiento; ese profesional es el único responsable de brindar vigilancia, comodidad y seguridad a su paciente, salvo que solicite el concurso de otro especialista para delegar esa labor y concen01
trarse en el procedimiento principal.
1.2. SEÑALAR EL OBJETIVO GENERAL DE LA GUIA Y EL GRUPO DE PACIENTES A QUIENES SE APLICA. SEÑALAR TAMBIEN A QUIENES NO SE APLICA. El objetivo general de esta guía es brindar la mayor seguridad y comodidad posible a los pacientes de Clínica Dávila que requieran algún grado de sedación para soportar procedimientos riesgosos, incómodos o dolorosos fuera de los quirófanos de la institución. Esta guía no se aplica a los pacientes que reciben sedación por otras indicaciones: neurológicas, psiquiátricas o paliativas. Esta guía no se aplica a los pacientes que aceptan procedimientos sin sedación, ni a los que reciben sólo la vigilancia y sedación que otorga el operador a cargo del procedimiento. Esta guía sólo se aplica a la actividad de personal anestesiológico en recintos fuera de quirófanos. Esta es una guía mínima que pueden ser violada en cualquier momento por criterio del personal involucrado. Esta guía privilegia el buen cuidado de los pacientes; pero, no garantiza resultado alguno. Esta guía se revisa periódicamente, de acuerdo a la evolución de la tecnología y práctica médica. Esta guía se aplica exclusivamente a los pacientes que serán sometidos a vigilancia, sedación o anestesia en Clínica Dávila -fuera del recinto de quirófanos- bajo el cuidado de un médico especialista distinto al operador del procedimiento.
02 DIAGNOSTICO
Incluye elementos clínicos (anamnesis y examen físico). Todos los pacientes recibirán una evaluación preanestésica, de acuerdo a la premura y urgencia del procedimiento programado, a las condiciones físicas y mentales del paciente y a las fuentes de información disponibles. Es necesario verificar y registrar en la ficha clínica: alergias a fármacos y látex, patologías crónicas, uso de drogas terapéuticas y recreacionales, antecedentes anestésicos, situación de ayuno y características de la vía aérea. Se enfatiza la necesidad de cumplir la norma de ayuno preanestésico de Clínica Dávila, en la 02
medida que la urgencia del procedimiento lo permita. La urgencia de cada caso sólo es definida por el operador que ejecutará el procedimiento diagnóstico o terapéutico. Exámenes de apoyo diagnóstico (laboratorio clínico, microbiológico, imagenología y otros). No se considera imprescindible ningún examen de apoyo diagnóstico para brindar una sedación fuera de pabellón, salvo los que determine el anestesiólogo que concurrirá como especialista de apoyo. Los exámenes preoperatorios serán indicados de acuerdo a lo que sea médicamente necesario en cada paciente. Siempre se considera imprescindible la capacidad para vigilar el ritmo cardiaco, la presión arterial y la oxigenación sanguínea, durante todo el procedimiento y la fase de recuperación precoz. Sólo se exceptúan las limitaciones asociadas al uso de monitores en el entorno de un resonador magnético y la premura del tiempo en casos de emergencia.
03 TRATAMIENTO 3.1. DEBE INCLUIR LAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO MAS EFECTIVAS DE ACUERDO A LA EVIDENCIA DISPONIBLE Y RECOMENDADA POR EL SERVICIO CLINICO RESPECTIVO. La sedación fuera de pabellón será administrada por anestesiólogos, con la ayuda de paramédicos entrenados, cuando el operador del procedimiento así lo solicite. El anestesiólogo intentará ceñirse a las directrices: “Estándares Básicos de Cuidado Preanestésico”, “Estándar de Monitoreo Anestésico Básico”, “Estándar de Cuidado Postanestésico” y “Guías para la Anestesia y Cirugía Ambulatorias” a medida que éstas van siendo publicadas y actualizadas por la ASA.
A. Antes del procedimiento • Se considera adecuado que el examen y evaluación preoperatoria sean hechos por un anestesiólogo, antes de iniciar la anestesia y el procedimiento. Cuando personal no médico participe en la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe verificar la información y repetir y registrar los elementos esenciales de esa evaluación en la ficha clínica. Debe
existir un plan de sedación y monitoreo desarrollado por un anestesiólogo, adaptado al paciente. Se sugiere omitir la premedicación domiciliaria en pediatría, porque existen reportes de resultados adversos en niños que recibieron drogas consideradas seguras (hidrato de cloral 60 mg.Kg–1 o Midazolam 0.5 mg.Kg–1 ). Cuando se brindará cobertura anestésica a bebés o niños, se reunirán oportunamente los equipos, drogas y recursos de reanimación adecuados al tamaño de los pacientes involucrados.
B. Durante el procedimiento • Habrá un anestesiólogo físicamente presente durante el todo el periodo de sedación y procedimiento, así como uno inmediatamente disponible hasta que el paciente ha sido dado de alta desde la unidad de recuperación. Los cambios clínicos durante una sedación o anestesia pueden ser extremadamente rápidos, porque suelen comprometer la oxigenación del paciente. En toda locación en que se pretenda dar sedación fuera de quirófano, habrá aparatos adecuados y monitores compatibles con el documento de ASA “Estándares para Monitoreo Anestésico Básico”. Como mínimo, se debe disponer de una fuente confiable de oxígeno, aspiración, equipo de reanimación y drogas de emergencia. • Todos los equipos serán mantenidos, probados e inspeccionados regularmente de acuerdo a las normas institucionales. Debe estar disponible energía de respaldo suficiente para asegurar la protección del paciente ante una eventual emergencia. • Se dispondrá de fármacos, equipos y protocolos escritos para el tratamiento de la hipertermia maligna, porque puede ser necesario el uso de drogas asociadas a este síndrome (como la Succinilcolina, en emergencias de vía aérea; y los halogenados, en la inducción de anestesia general inhalatoria en niños o buscando una recuperación más precoz de la vigilia del paciente). Debería existir espacio suficiente para acomodar todo el equipamiento y personal necesario y acceso expedito al paciente, máquina de anestesia (si existe) y equipo de monitoreo. • Siempre se considera imprescindible la capacidad para vigilar el ritmo cardiaco, la presión arterial y la oxigenación sanguínea durante todo el procedimiento. Es claro que el monitoreo con pulsioxímetro es una medida
de seguridad extremadamente importante, su uso se ha asociado a buenos resultados en eventos críticos durante sedaciones fuera de quirófanos. Sin dudas, el pulsioxímetro es mucho más confiable que la simple observación clínica, sobre todo en las condiciones de iluminación restringida de algunos recintos destinados a procedimientos diagnósticos o terapéuticos. En caso de riesgo directo (por ejemplo, radiaciones) el personal de anestesología puede escoger una observación intermitente desde lejos, tomando precauciones para monitorear al paciente. • Durante la sedación para procedimientos fuera de pabellón, el anestesiólogo entregará o dispondrá médicamente un número de servicios específicos, que incluyen, pero no están limitados a: • Diagnóstico y tratamiento de los problemas clínicos que ocurren durante el procedimiento. • Soporte de funciones vitales, con monitoreo continuo de ellas. • Administración de sedantes, analgésicos, hipnóticos, agentes anestésicos u otras medicaciones necesarias para la seguridad del paciente. • Soporte psicológico y confort físico del paciente. • Provisión de otros servicios médicos según sea necesario para completar el procedimiento con seguridad. • Se considera adecuadas todas las técnicas actuales de vigilancia, sedación y anestesia desde el apoyo verbal hasta la anestesia general con intubación orotraqueal. Se sugiere buscar una rápida recuperación de funciones vitales para hacer los traslados a la unidad de recuperación con un paciente capaz de mantenerlas sin ayuda o, por lo menos, en una situación similar a la que mostraba antes del procedimiento.
C. Inducción La decisión de intentar una “Sedación Superficial” queda a criterio del anestesiólogo, de acuerdo a las condiciones físicas y mentales del paciente, considerando que es una etapa inicial en el “Continuo de Sedación” descrito por ASA; y que puede evolucionar rápidamente a planos más profundos de inconsciencia y compromiso vital. • Una primera alternativa, para intentar sedaciones “superficiales”, es el uso de Midazolam en dosis fraccionadas por vía endovenosa 03
(0,05 a 0,1 mg.Kg–1 cada dosis); su efecto deseado es la sedación y amnesia. • Fentanila es un buen coadyuvante para ese esquema terapéutico (0,5 a 1,0 mcg.Kg–1 cada dosis), su efecto deseado es la sedación y analgesia, principalmente visceral. La combinación de ambas drogas interactúa en una sinergia, para los efectos deseados y para los adversos, lo que significa el riesgo de compromiso ventilatorio que puede progresar a colapso cardiovascular. • Ketamina es otra droga inductora y está particularmente indicada en pacientes de alto riesgo, sobre todo ante hipotensión, enfermedad cardíaca congénita, asma y procedimientos superficiales asociados a dolor somático: aseo de escaras y quemaduras, instalación de pleurostomías y tracciones transesqueléticas, reducción de fracturas y biopsia por punción hepática o renal. La dosis para sedación depende de la vía de administración: hasta 0,5 mg.Kg–1 cada dosis intravenosa, hasta 3 mg.Kg–1 cada dosis intramuscular y hasta 8 mg.Kg–1 cada dosis oral o rectal. Se recomienda asociarla a dosis bajas de Atropina y Midazolam, para evitar sialorrea y recuerdos indeseados. • Droperidol es otro buen coadyuvante, antiemético fuerte y poco depresor de la ventilación espontánea y de los reflejos protectores de vía aérea. Se ha asociado a arritmias graves y poco frecuentes. Puede usarse en forma conservadora (hasta 0,050 mg.Kg–1 como dosis total), principalmente en pacientes con riesgo alto de hipoventilación, o vómitos, que suelen tolerar mal otros depresores del sistema nervioso central, sobre todo en procedimientos prolongados, con alto riesgo de náuseas y vómitos. Está contraindicado en pacientes con intervalo QTc prolongado (>440 ms en hombres y >450 ms en mujeres), se recomienda contar con ECG antes de administrarlo. Debe usarse con precaución en pacientes con riesgo de Síndrome QT prolongado: insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia, cardiomegalia o hipertrofia cardíaca, hipopotasemia, hipomagnesemia y otras drogas que pueden prolongar el QTc. • Tanto la inducción endovenosa (con Propofol 1 a 3 mg.Kg–1) como la inducción inhalatoria (con Sevofluorano, hasta 8% en el vaporizador), son aptas para inducir anestesia general en pacientes ambulatorios, o para pasar a ella desde una sedación fallida. Puede ser preferible 04
el uso de Propofol en adultos que tienen, o aceptan, la instalación de una vía venosa. La inducción con Propofol puede ser más suave y agradable a los pacientes que la misma con Sevoflurano. Se recomienda hacer inducción endovenosa en los adultos que tengan o acepten una fleboclisis. En pacientes pediátricos se recomienda la inducción de anestesia general por vía inhalatoria, salvo que tengan instalado algún tipo de acceso venoso. • El Etomidato puede ser una buena elección en pacientes de alto riesgo que requieren inducción de anestesia general durante compromiso hemodinámico; la dosis endovenosa habitual es de 0.3 mg.Kg–1 (0.2-0.6 mg.Kg–1). • El Etomidato ha sido administrado a niños por vía rectal a 6.5 mg.Kg–1 para la inducción de la anestesia. Su efecto depresor de la síntesis esteroidal no parece relevante después de dosis aisladas, a diferencia de lo demostrado tras su uso en infusiones. • Todos los relajantes musculares pueden ser aceptables en la inducción de anestesia general de adultos. En cambio, los niños sólo deberían recibir Succinilcolina para enfrentar emergencias de vía aérea; incluyendo intubación de pacientes con estómago lleno y el tratamiento del laringoespasmo severo. • A menudo se puede evitar el uso de drogas relajantes musculares, porque la máscara laríngea cumple un rol fundamental en las anestesias generales para procedimientos electivos, que no comprometen la vía aérea; no obstante, la instalación de un tubo endotraqueal es una opción a evaluar por el anestesiólogo, si lo requiere la condición del paciente, el tipo de procedimiento en curso o la evolución de cada caso.
D. Mantención Si el caso puede mantenerse como una “Sedación superficial” en el tiempo, se acepta el uso de nuevas dosis fraccionadas de los inductores mencionados, excepto Etomidato. • Ta Tambi mbién én se puede puede mant mantene enerr una “Seda “Sedació ción n Superficial” aprovechando los sistemas automatizados para hacer infusiones controladas a nivel de efector (TCI); en esos casos, es necesario extremar la vigilancia clínica, para asegurar que la ventilación sea adecuada; porque la enorme potencia sedante y analgésica de la Remifentanila (asociada o no a Propofol) es proporcional a su poderoso efecto depresor ventilatorio. Se recomienda iniciar la infusión programando bajas concentraciones en sitio efector (Ce) hasta llegar a valores de mantención cercanos a los habituales: Remifentanila 1.5 ng.ml–1 y Propofol a 1.0 µg.ml–1 en sitio efector. Se ha reportado que el nivel de Propofol en efector es 1.4 ± 0.5 µg/ml cuando el paciente recupera conciencia, al despertar, y 3.2 ± 0.8 µg/ml cuando la pierde, en la inducción anestésica de pacientes premedicados con benzodiacepinas, que reciben infusión TCI de Remifentanila a 1.0 ng.ml–1. • La mante mantenció nción n de de la anest anestesia esia gene general ral pued puedee ser intravenosa (TIVA) o inhalatoria, reportando la segunda una mayor incidencia de náuseas y vómitos, que puede resolverse con el uso oportuno de antieméticos. • La mante mantenci nción ón de la la anestes anestesia ia gener general al inhainhalatoria con Sevofluorano o Desflurano (0,5 a 0,75MAC), posibilita una emergencia de anestesia más precoz, comparada con la mantención de anestesia general intravenosa; no hay diferencias en la recuperación tardía (tras dos o más horas de vigilancia). • La recup recupera eración ción prec precoz oz es más rápid rápidaa usando usando Desflurano; sin embargo, el tiempo en unidad de recuperación es más reducido con Sevofluorano; la aparición de complicaciones no tiene mayor afinidad por ninguno de estos agentes anestésicos. Se sugiere privilegiar el uso de halogenados como Sevofluorano y Desflurano en los pacientes ambulatorios, porque pueden producir un despertar más rápido que otros anestésicos, como el Propofol en infusión continua. • Estud Estudios ios rand randomiza omizados dos y contr controlado oladoss sugier sugieren en que, en la mayoría de los pacientes, se puede lograr una anestesia general segura y un despertar rápido, haciendo la inducción con Propofol endovenoso y la mantención con
anestésicos inhalatorios. • Se sugier sugieree evitar evitar el el uso de algun algunas as drogas drogas de acción prolongada con efecto depresor ventilatorio ventilatori o significativo, porque existen reportes de niños que sufrieron efectos adversos después del alta a domicilio, todos ellos recibieron drogas de acción prolongada, como el Hidrato de cloral (vida media ~10 hr), Pentobarbital im (vida media ~25 hr), Prometazina (vida media ~30 hr), y Clorpromazina (vida media 7~12 hr). • Dur Durante ante el proc procedimi edimiento ento se confe confeccion ccionará ará manualmente un registro médico tan exacto como el cuidado del paciente lo permita. Se debería incluir: frecuencia cardiaca y presión arterial basales, reevaluando cada 5 a 10 minutos; registro de pulsioximetría basal y sus modificaciones; registro de fármacos aplicados, incidentes relevantes relevantes e intervenintervenciones de rescate. • Si dura durante nte el proce procedimi dimiento ento hay una emergencia que requiere la ausencia transitoria del anestesiólogo, éste puede decidir de acuerdo a su evaluación de la condición del paciente anestesiado y de la persona que acepte reemplazarlo durante su ausencia temporal.
E. Post operatorio • El anest anestesiólo esiólogo go entr entregará egará las instr instruccio ucciones nes de cuidados por escrito, en lo referente a la estabilización de funciones vitales. Las indicaciones de cuidados post operatorios referentes al procedimiento principal serán entregadas por el operador de ese procedimiento. • Habrá un anest anestesiól esiólogo ogo inme inmediata diatament mentee disponible hasta que el paciente sea dado de alta desde la unidad de recuperación. Los cambios clínicos después de una sedación o anestesia pueden ser extremadamente rápidos, porque suelen comprometer la oxigenación del paciente. • Habr Habráá inmedia inmediatam tament entee disponi disponible ble perso personal nal entrenado en técnicas de reanimación avanzada, hasta el alta a domicilio del paciente. • Tod Todo o el perso personal nal de de la unidad unidad de recup recupera eració ción n será entrenado y revisará regularmente los protocolos institucionales para manejo de emergencias. • El alta alta del del pacient pacientee es una una respo responsab nsabilid ilidad ad médica. La decisión debe ser documentada en la ficha clínica. Los pacientes que reciban más que una anestesia local sin suplementos, serán dados de alta con un adulto responsable a cargo, salvo que el paciente parezca lúcido 05
e insista en irse de alta sin acompañantes.
3.2. SEÑALAR TAMBIEN LOS POSIBLES RIESGOS Y BENEFICIO BENEFICIOSS ASOCIADOS ASOCIADOS A LOS TRATAM TRATAMIENTO IENTOSS RECOMENDADOS. Se minimiza la respuesta sicológica al sufrimiento y los recuerdos indeseados del procedimiento. Se logra un retorno rápido al estado de consciencia previo, para que el paciente retome pronto su capacidad de autocuidado. Se logra aumentar la seguridad del paciente, porque se destina un médico para observar, auscultar, palpar, diagnosticar, tratar oportunamente y registrar los eventos que le afectan. Se encarga la vigilancia del paciente a un médico distinto al operador; este último puede concentrarse en su propio quehacer. El beneficio de hacer sedación para procedimientos fuera de pabellón se divide en tres grupos de razones: la justificación riesgo-beneficio de realizar el procedimiento principal, la atenuación del sufrimiento del paciente y la ventaja de hacerlo con la protección adicional de un médico distinto al operador principal, con el menor compromiso posible de sus funciones vitales, y liberando al operador para que se aboque a su cometido principal.
Riesgos Es claro que toda vigilancia sin sedación (todo cuidado anestésico monitorizado) puede convertirse en una sedación y ésta en una anestesia general, con un inevitable aumento en el riesgo de incidentes y complicaciones, aunque se cumplan todas las normas de la buena práctica médica. Los riesgos de una sedación fuera de quirófano pueden ser los mismos de una anestesia general, complicada por la locación remota a quirófano y por la posibilidad de tener eventos graves lejos de la ayuda habitual. Es decir, todo paciente sometido a sedación fuera de quirófano puede sufrir incidentes menores y lesiones de grado variable, incluyendo algunas muy graves o irreversibles. Entre las más frecuentes están las que comprometen el sistema respiratorio: obstrucción de la vía aérea, laringoespasmo, depresión respiratoria y apnea; el aparato cardiovascular: compromiso hemodinámico, arritmias; el sistema nervioso central: sedación inadecuada, fallida y reacción paradojal a sedantes; y finalmente, los vómitos. Todo paciente puede complicarse en todo momento, 06
porque los factores de riesgo son válidos para poblaciones, pero existen enormes variaciones de respuestas entre los individuos y las drogas depresoras producen sus efectos adversos sin importar quién la inyectó, con qué propósito, ni en qué entorno; sin embargo, si el problema es bien diagnosticado y enfrentado con una intervención oportuna y eficiente, existen buenas probabilidades de terminar el caso con un paciente “rescatado”. Por el contrario, si hay retraso en el diagnóstico del problema, retraso en la intervención de rescate o falta de recursos para efectuarlo, aumenta el riesgo de que ocurra la evolución desde un “Incidente Crítico” a un “Resultado Adverso”, con consecuencia de lesiones. Por ello, la decisión de solicitar ayuda a otro especialista recae sólo en el operador del procedimiento, que conoce cabalmente sus riesgos, beneficios y limitaciones. Por ello, la evaluación preanestésica, requisito de ayuno y monitoreo básico deben ser siempre planificados para proteger al paciente, aunque el curso del caso exceda significativamente la complejidad supuesta en un principio. Por ello, todas las sedaciones fuera de quirófano serán vigiladas por anestesiólogos acreditados ante la clínica, si el operador del procedimiento así lo determina. Por ello, los pacientes sólo pueden recibir apoyo anestésico cuando existe un consentimiento informado escrito, firmado por un adulto calificado.
04 SEGUIMIENTO, CONTROL Y DERIVACION Incluye las medidas de seguimiento, plan de control y derivación del caso a otros especialistas, como también manejo de contactos y grupo familiar cuando corresponda Cada paciente sometido a vigilancia sedación o anestesia, fuera de quirófanos será responsabilidad del operador o anestesiólogo a cargo durante todo el procedimiento y hasta entregarlo en una unidad de recuperación postanestésica o de cuidados especiales, de acuerdo a la complejidad del caso. Cada grupo de familiares o contactos será informado, tan regularmente como el cuidado del paciente lo permita, por el operador principal y por el anestesista a cargo del caso.
05 FLUJOGRAMAS Y ALGORITMOS Se incluye sólo cuando corresponda.
• • • • • •
Suspensión Suspensió n del procedimie procedimiento. nto. Emesiss intr Emesi intratabl atable. e. Hospitaliz Hospi talización ación no programa programada. da. Admisión Admisió n inesperada inesperada a Cuidados Cuidados Especiales. Especiales. Lesiones Lesio nes asociadas asociadas a la sedació sedación. n. Muerte Muer te asociada asociada a la sedaci sedación. ón.
No corresponde.
06 ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION Y DIFUSION Describir la forma como se va a implementar la guía y los medios a utilizar utilizar.. El Servicio de Anestesia de Clínica Dávila difunde sus proposiciones de Guías Clínicas, y las actualizaciones pertinentes, a través de la Dirección Médica de la institución.
07 INDICADORES Señalar los indicadores que van a servir para auditar tanto la utilización y adherencia de la guía como su impacto en la población objetivo. A. Porcentaje de evaluaciones preanestésicas consignadas en fichas clínicas de pacientes sometidos a monitoreo-sedación-anestesia fuera de pabe llones en Clínica Dávila. B. Porcentaje de consentimientos informados completos en fichas clínicas. C. Porcentaje de tiempos de ayuno consignados en fichas clínicas. D. Registro de incidentes críticos y resultados adversos a través de reportes confidenciales y auditorías: • • • • • • • •
Episodios de Episodios de desatur desaturación ación en pulsiox pulsioxímetr ímetro. o. Interve Int ervenci nción ón no planifi planificada cada sobre sobre la vía aérea aérea.. Episod Epi sodios ios de arr arritm itmias ias.. Alter Alt eraci acione oness de presión presión arter arterial ial.. Uso no plani planifica ficado do de vaso vasoacti activos. vos. Seda Se daci ción ón inad inadec ecua uada da.. Seda Se daci ción ón prol prolon onga gada da.. Reacción paradojal a sedantes.
BIBLIOGRAFIA Incluye textos, artíulos, revisones sistemáticas, meta análisis, etc., que fueron consultados para la elaboración de la guía. 1. GUIDELINES FOR OFFICE-BASED ANESTHESIA (Approved by ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last affirmed on October 27, 2004). Disponible en: http://www.asahq.org/publicationsAndService s/standards/12.pdf , con acceso el 24/04/05. 2. GUIDELINES FOR AMBULATORY ANESTHESIA AND SURGERY (Approved by House of Delegates on October 11, 1973, and last affirmed on October 15, 2003). Disponible en: http://www.asahq.org/publicationsAndService s/standards/04.pdf , con acceso el 24/04/05. 3. ASA POSITION ON MONITORED ANESTHESIA CARE (Approved by the House of Delegates on October 21, 1986, and last amended on October 15, 2003). Disponible en: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/st andards/23.pdf , con acceso el 24/04/05. 4. STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING (Approved by ASA House of Delegates on October 21, 1986 and last amended on October 27, 2004). Disponible en: http://www.asahq.org/publicationsAndServices standards/02.pdf , con acceso el 24/04/05. 5. DISTINGUISHING MONITORED ANESTHESIA CARE (“MAC”) FROM MODERATE SEDATION/ANALGESIA (CONSCIOUS SEDATION) (Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004). Disponible en: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/st andards/35.pdf , con acceso el 24/04/05. 6. CONTINUUM OF DEPTH OF SEDATION DEFINITION OF GENERAL ANESTHESIA AND LEVELS OF SEDATION/ANALGESIA*(Appr SEDATION/ANA LGESIA*(Approved oved by ASA House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October 27, 2004). Disponible en: 07
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AUTORES Dr. Ezio Parodi D. Dr. Gonzalo Mutizábal M.
FECHA DE ELABORACION 26 de mayo del 2005
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