CITOLOGÍA MAMARIA. 1. CITOLOGÍA MAMARIA. Al observar los preparados citológicos hay que valorar tanto la sustancia de fondo como las células.
SUSTANCIA DE FONDO: suele coincidir con el aspecto macroscópico del material obtenido. Puede ser: • • • • •
Serosa: azulada. Sero-fibrinosa: rojo. Alb!inosa: gris-rojiza. "e!orr#$i%a: con hemates. Li&oi'ea: gris!cea" muy densa y cremosa.
COM(ONENTE CELULAR #e debe valorar siempre los siguientes aspectos: • •
Cellari'a': contenido o cantidad de células presentes en el frotis. Ti&os %ellares ) ss %ara%*er+s*i%as !orfol,$i%as de los distintos tipos ti pos celulares.
NCLEOS I(OLARES DESNUDOS #on ovoides" aislados" hipercrom!ticos m!s peque$os que células epiteliales de los ductos" su presencia indican car!cter benigno de la e%tensión citológica" aunque no siempre. &l origen de estos n'cleos se ha discutido largamente. se dice que pueden corresponder tanto a células conectivas (fibroblastos) como a células mioepiteliales.
Núcleos desnudos sueltos, o con citoplasma mal conservado, y otros fbroblastos conservados. Fibroma (40X).
C/LULAS ADI(OSAS: &sféricas" de gran tama$o" aisladas o agrupadas. *uestran una gran vacuola" n'cleo picnótico" desplazado y aplastado hacia la periferia. +o es raro raro enco encont ntra rarr adip adipoc ocito itos" s" aisl aislad ados os o form forman ando do grup grupos os.. #on #on célu célula las s volu volumi mino nosa sas" s" redondeadas" muy regulares" limitadas por una fina membrana citoplasm!tica" el citoplasma es óptimamente vaco. &l n'cleo est! deformado" aplanado por el contenido graso del citoplasma" bajo la forma de una inmensa vacuola.
FIROCITOS O FIROLASTOS ,élulas elongadas" con n'cleos alargados bipolares" ovoideos y citoplasma alargado a ambos e%tremos del n'cleo" apenas visible" cianófilo" muy p!lido" con un contorno impreciso. &n ocasiones pueden ser multinucleadas. #u cromatina es" en general de grano fino.
C/LULAS MIOE(ITELIALES &n general" es difcil su diferenciación de las células del tejido conjuntivo (fibroblastosfibrocitos). ,uando proceden del tejido mamario normal o de situaciones en las que no e%ista hiperplasia de las mismas" mismas" se evidencia evidencian n como n'cleos desnudos. desnudos. #e encuentra encuentran n habitualme habitualmente nte aisladas" aisladas" dispersas entre las células ductales o adosadas a grupos de estas. #u n0%leo es generalmente m!s peque$o y de cromatina granular o m!s densa. &l %i*o&las!a de las células mioepiteliales se hace visible cuando hay una hiperplasia de las mismas o en tumores mioepiteliales cuando esto ocurre" el citoplasma aparece en forma de peque$as prolongaciones triangulares en ambos e%tremos del n'cleo.
C/LULAS E(ITELIALES DUCTALES o GALACTFORAS #e pueden presentar bajo diferentes formas seg'n su localización de origen" ya sea los canales galactofóricos o ya sea en los tubos glandulares" donde los elementos de revestimiento son" en reposo" c'bicos o cilndricos bajos. &n las e%tensiones celulares" las células conservan su forma cilndrica o cilndrico-c'bica cuando forman placas celulares. celulares. *uy frecuentem frecuentemente" ente" las células células epiteliales epiteliales se presentan presentan aisladas" aisladas" redondeadas" con un di!metro de unos /0 micrones. 1os contornos celulares son regulares" en ausencia de histolisis o de inflamación. #u %i*o&las!a es cianófilo con finas granulaciones y" a veces" microvacuolización. &l n0%leo es m!s o menos central" redondo" muy regular" relativamente grande" de un di!metro de 2 a 30 micrones" la cromatina es fina y se colorea de forma homogénea. ,asi siempre se apre apreci cia a un nucl nucleo eolo lo bien bien visi visibl ble" e" m!s m!s o meno menos s volu volumi mino noso so.. &%is &%iste te una una rela relaci ción ón n'cl n'cleo eo-citoplasm!tica elevada. &l n'cleo aparece" en algunas ocasiones" condensado" hipercrom!tico. #i la mujer est! embarazada o da de mamar" las células glandulares presentan una secreción de calostro o l!ctea. &sta secreción provoca una hiperplasia celular considerable. &l citoplasma
aparece entonces espumoso relleno de vacuolas de di!metro variable. &stas vacuolas se sit'an en el polo apical de la célula y desplazan el n'cleo hacia la parte basal de la célula. 4ependiendo de su estado funcional y de la lesión que se trate" las células epiteliales se describen de dos formas:
C2llas 3ies%en*es: aparecen en grupos" de mayor o menor tama$o son grupos cohesivos" compactos" planos y sus células presentan n'cleos peque$os" redondeados" regulares" generalmente sin nucleolos la cromatina es finamente granular" uniforme los n'cleos adoptan posiciones equidistante y no se superponen el citoplasma es escaso y los lmites celulares no est!n bien definidos.
C2llas a%*i4as: aparecen en algunos estados funcionales o en ciertas lesiones benignas y pueden adoptar una morfologa epitelial cilndrica los grupos son m!s la%os en general" las células son m!s grandes y su %i*o&las!a puede presentar algunas vacuolas que desplazan el n'cleo a veces" muestran granulaciones citoplasm!ticas eosinófilas sus n0%leos son mayores" suelen ser regulares" aunque con discreta variabilidad en el tama$o y con peque$os nucleolos.
C/LULAS ES(UMOSAS. &%isten formas muy diversas seg'n su estadio de desarrollo. #on células de tama$o variable dependiendo de su fase evolutiva" con citoplasma abundante" finamente vacuolado" lo que le confiere una apariencia esponjosa. 1os n0%leos suelen ser e%céntricos y con una cierta frecuencia presentan m!s de uno. A veces muestran fenómenos degenerativos" con picnosis nuclear (hipercromatismo) y fragmentación citoplasm!tica parcial. Aparecen fundamentalmente en los casos de dilatación qustica de los conductos galactofóricos.
C/LULAS A(OCRINAS o "IDROSADENOIDES +o se observan en la mama normal. #u presencia es indicativa de patologa benigna. Aparecen frecuentemente en dilataciones ductales. Proceden de la transformación de células ductales. 1as células apocrinas se disponen aisladas o en peque$as placas o a veces grupos papilares. #uelen ser c'bicas" cilndricas o poligonales. ,uando est!n aisladas aparecen redondeadas. 5ienen abundante %i*o&las!a cianófilo o policrom!tico" con granulaciones evidentes con n0%leo grande" hipercrom!tico y" a veces" uno o m!s nucleolos de diverso tama$o.
5. CITOLOGÍA (OR (UNCIN DE LAS LESIONES MAMARIAS ENIGNAS Fro*is ne$a*i4o &ara !ali$ni'a'. &n otras clasificaciones se le denomina simplemente 6benigno6. 7ncluye quistes" abscesos" necrosis grasa" cambios fibroqusticos sin componente epitelial proliferativo" el fibroadenoma y otros frotis negativos carentes de especificidad.
Fro*is: Poca celularidad en general. 1os grupos celulares son compactos" y con células uniformes de n'cleo peque$o sin atipia ni nucléolo. &l fondo suele ser limpio" seroso" con histiocitos" células apocrinas y mioepitelio (con frecuencia en parejas de n'cleos).
5.1 (ROCESOS ENIGNOS NO TUMORALES 5.1.1 ALTERACIONES DE CAR6CTER INFLAMATORIO 7 DEGENERATI8O: Ci*olo$+a 'e la !a!a 'ran*e el e!bara9o ) la la%*an%ia 1a apariencia citológica de la mama durante el embarazo o la lactancia puede mostrar un aspecto alarmante. 4esde el punto de vista citológico aparecen células espumosas (cuerpos de calostro)" cargadas de gotas de grasa y protenas (gr!nulos eosinófilos)" que desplazan los n'cleos hacia la periferia" con cambios degenerativos o regresivos. Pueden aparecer también células epiteliales grandes" aisladas o en placas peque$as" con citoplasma abundante algo granular este citoplasma no es f!cilmente visible los n'cleos de las células epiteliales son grandes y redondos" con cromatina uniforme y con uno o varios nucléolos. #uele observarse una sustancia de fondo espumosa. 5ambién se encuentran abundantes n'cleos peque$os desnudos" fragmentos celulares" gotas de secreción l!ctea" algunos histiocitos y células inflamatorias.
Mas*i*is. Abs%esos !a!arios. *acro y microscópicamente los procesos inflamatorios de la gl!ndula mamaria son idénticos a los de cualquier órgano en el que e%ista abundante tejido adiposo" sin olvidar los componentes epiteliales y sus alteraciones (degenerativas o reparativas) en la inflamación. &l material obtenido en la PAA8 suele ser lquido o viscoso. &n los frotis se encuentran abundantes detritus celulares" gran cantidad de polimorfonucleares y macrófagos con frecuentes im!genes de fagocitosis: sustancia de fondo purulenta. 1as células epiteliales" si est!n presentes" pueden sufrir cambios atpicos (aumento de tama$o nuclear nucléolo visible)" a pesar de lo cual se mantiene la relación n'cleo-citoplam!tica. ,uando los cambios epiteliales reactivos sean muy marcados puede plantearse el diagnóstico diferencial con un carcinoma que tenga un componente inflamatorio.
Abundante infiltrado inflamatorio con predominio de neutrófilos. #e observa adem!s eosinófilos e histiocitos con detritus celular intracitoplasm!tico. 1os histiocitos pueden agruparse y formar peque$os granulomas
Mas*i*is $ranlo!a*osa: &l estudio citológico no suele permitir un diagnóstico especfico. ,uando se obtiene un aspirado con cambios granulomatosos hay que repetir la punción para enviar el material a microbiologa.
Ca'ro %i*ol,$i%o: grupo de células epitelioides con abundante citoplasma y n'cleos alargados. 1os n'cleos pueden tener forma de zapatilla. ,élulas gigantes multinucleadas asociadas a
epitelioides. &n infección tuberculosa y f'ngica puede haber una mezcla de restos necróticos eosinófilos y células inflamatorias.
E%*asia '%*al &s una lesión infrecuente de los conductos galactofóricos y que anatomo-patológicamente evidenciar!: − − −
9n epitelio destruido o muy atrófico 7nfiltración leucocitaria pericanalicular Presencia de sustancia dentro de los conductos dilatados. *!s com'n en multparas que han lactado.
Ss*an%ia 'e fon'o: sustancia de car!cter albuminoso y lipdico. Ele!en*os %ellares: 8undamentalmente encontramos %2llas es&!osas" con distintos grados de conservación muchos de sus citoplasmas est!n destruidos también es frecuente hallar células ductales con evidente hipercromatismo nuclear" y en poca cantidad.
Ne%rosis $rasa &s una entidad poco frecuente. #uele tener un origen traum!tico. &n ocasiones se ha atribuido también a rotura de quistes en la enfermedad fibroqustica. #e presenta m!s frecuentemente en mujeres obesas. &n una primera fase se produce destrucción de adipocitos que liberan grasa. ,omo consecuencia de ellos sucede una reacción inflamatoria" con presencia de polinucleares e histiocitos" que la fagocitan y se vuelven espumosos. Posteriormente" a partir de la periferia de la lesión se forma un tejido conjuntivo cicatricial.
Ss*an%ia 'e fon'o: sucia" con detritus celulares" fibrina y grasa degenerada. Ele!en*os %ellares: células inflamatorias: polimorfonucleares" células plasm!ticas" linfocitos e histiocitos cargados de gotitas de grasa-lipófagos. Puede haber histiocitos multinucleados.
Histiocitos con citoplasma espumoso vacuolado y núcleos ovales están presentes en la necrosis rasa. Histiocito mononucleado con núcleo en !orma arri"onada y citoplasma vacuolado. #os !rotis de necrosis rasa son t$picamente %ipocelular (&apanicolaou).
Abs%eso re*roareolar #e origina como consecuencia de una mastitis bacteriana intraductal" causada posiblemente por gérmenes de escasa virulencia. Aparece siempre en situación subareolar.
Mi%ros%,&i%a!en*e" la formación qustica (ducto dilatado)" conserva parcialmente un tapizamiento epitelial escamoso y contiene detritus celulares" escamas córneas anucleadas" células escamosas entremezcladas con polinucleares neutrófilos. #ustancia de fondo: sucia" con abundantes detritus y fibrina.
Ele!en*os %ellares: destaca un gran componente inflamatorio" entre el que aparecen escamas celulares anucleadas" células del epitelio escamoso" queratinizadas o no. &%udado inflamatorio.
'n las lesiones retroareolares destacan las escamas anucleadas entre un !ondo necrtico.
5.1.5 Enfer!e'a' fibro3+s*i%a EF;< 1a &8 es la entidad m!s com'n de la patologa mamaria femenina. #e presenta en mujeres entre los ;0 y <0 a$os y su etiopatogenia es desconocida. #uele ser bilateral" aunque es m!s marcada en una de las dos gl!ndulas. ,lnicamente se manifiesta por tensión mamaria " a veces con dolor e induraciones nodulares" en muchos casos en torno al periodo menstrual. &l aspecto del tejido mamario es muy variable. 1lama la atención la presencia de quistes de tama$os diversos" desde menos de un milmetro (microquistes) a varios centmetros (macroquistes)" que a veces contienen un lquido claro" la mayor parte de las veces turbio" como consecuencia de peque$as hemorragias intraqusticas o de alteraciones en la secreción de su epitelio. &l resto del tejido mamario aparece indurado y de color blanquecino-gris!ceo" causado por incremento del tejido fibroso. 1a distribución y morfologa lobulillares suelen aparecer alteradas.
8alora%i,n %i*ol,$i%a ,omo es habitual en todo estudio" ante el material obtenido de un quiste mamario nos fijaremos en dos aspectos fundamentales:
Ss*an%ia 'e fon'o. 1a que m!s a menudo se encuentra es la albuminosa" a la que sigue la hemorr!gica y la inflamatoria.
Los ele!en*os %ellares. &n la &8 de la mama aparecen los siguientes componentes celulares e intersticiales: • • • • •
,élulas epiteliales (ductales o galactofóricas) ,élulas apocrinas ,élulas espumosas +'cleos desnudos (células epiteliales yo estromales) ,élulas adiposas y fragmentos de tejido adiposo
5.1.= CITO(ATOLOGÍA DE LOS TUMORES ENIGNOS DE LA MAMA Fibroa'eno!as &l fibroadenoma constituye junto con la fibrosis mamaria focal (&.8..) la lesión m!s frecuente de la mama juvenil. 5iene una mayor incidencia entre los /0 y los ;< a$os. #e presentan como nódulos 'nicos" bien delimitados y unilaterales. #in embargo" pueden ser m'ltiples en un /0 = de los casos. &n general son tumoraciones peque$as" con un di!metro no superior a ; centmetros. 1a apariencia macroscópica es caracterstica. #on nódulos habitualmente esféricos u ovoides" de consistencia media" bien delimitados pero desprovistos de c!psula.
#e describen cl!sicamente 'os &a*rones !i%ros%,&i%os: pericanalicular e intracanalicular. &l &a*r,n &eri%anali%lar est! formado por una proliferación de ductos con epitelio de revestimiento similar a los ductos mamarios normales" alrededor de los cuales destaca una proliferación concéntrica de tejido conjuntivo. &l &a*r,n in*ra%anali%lar consiste en un crecimiento del tejido conjuntivo que tiene lugar en forma focal y no concéntrica a los ductos. 1os focos de tejido conjuntivo empujan al epitelio hacia el interior de los ductos. 1a punción-aspiración de un fibroadenoma obtiene en general abundante material" de apariencia viscosa.
Ss*an%ia 'e fon'o: &n la mayora de los casos se trata de una e%tensión limpia en otras ocasiones" sero-fibrinosa.
Ele!en*os %ellares: &l frotis es muy rico en células galactofóricas y sobre todo llama la atención el gran n'mero de n'cleos desnudos" que pueden verse libres en el fondo de la preparación o superpuestos sobre las laminillas celulares epiteliales. 1a segunda caracterstica citológica tpica es la presencia de grandes placas o laminillas de células epiteliales poligonales" regulares" con una marcada cohesión y a veces plegadas. 1as células epiteliales son muy monomorfas" con n'cleo redondo y a veces peque$o nucleolo. A veces" las placas o laminillas celulares muestran proyecciones digitiformes. • • •
• • • •
celularidad moderada o alta. >rupos epiteliales grandes"con proyecciones periféricas digitiformes (astas de alce). 1as células est!n muy empaquetadas" muy cohesionadas y muestran una disposición irregular en panal de abeja. +'cleos de tama$o intermedio" cromatina finamente granular y uno o dos nucleolos. >rupos irregulares de estroma que es metacrom!tico con la tinción de >iemsa. 8ondo con numerosos n'cleos bipolares desnudos. #i hay células apocrinas o espumosas" son escasas.
aracter$stico rupo ductal procedente de un fbroadenoma de mama. #a mor!olo$a del rupo se complementa con elementos de talla y mor!olo$a reulares en un !ondo con mioepitelio y !ramentos de estroma.
(a&ilo!a in*ra%anali%lar: &stos tumores" poco frecuentes" se presentan como proliferaciones m!s o menos arborescentes del tejido cilndrico-c'bico" que ocupan un galactóforo. 1a gran mayora de autores coinciden al conceder a este tipo de lesiones una gran potencialidad maligna" ante lo cual el control citológico cobra suma importancia. &l estudio citológico de la secreción por el pezón (a veces hemorr!gica)" generalmente 'nico sntoma clnico" muestra signos inflamatorios frecuentes y un grado débil de anisonucleosis y anisocitosis. &n el frotis aparecen %2llas $ala%*of,ri%as o a%inosas >i&er&l#si%as agrupadas en placas de distinta morfologa y tama$o" junto a otras en transformación y con un aspecto que recuerda a las células hidrosadenoideas. #e trata de células pobres en citoplasma" frecuentemente vacuolizado" con cierto refuerzo de la membrana nuclear" evidente nucléolo y una fina y silenciosa cromatina. Pueden presentar multinucleación" cariopicnosis y otras degeneraciones. ?unto a estas células ductales polimórficas" se encuentran leucocitos" células espumosas en escaso n'mero y diverso grado de conservación" algunos macrófagos y algunos fibroblastos. &stos tipos celulares siembran una tpica sustancia de fon'o >e!orr#$i%a o sero>e!#*i%a . &l problema del diagnóstico diferencial con el carcinoma intracanaliculares difcil y se basa en la e%istencia de productos de necrosis celular en la sustancia de fondo y en los n'cleos voluminosos" irregulares y con dilatados nucléolos" poseyendo frecuentemente una trama cromatnica algo m!s grosera.
=. CITOLOGÍA (OR (UNCIN DE LAS LESIONES MAMARIAS MALIGNAS.
Car%ino!a in*ra'%*al in si*. &s el carcinoma originado en los conductos mamarios que no invade el estroma circundante y que se caracteriza por cuatro patrones de crecimiento: solido" comedónico (relleno)" papilar y cribiforme (con huecos). #e trata de conductos mamarios que contienen una proliferación epitelial atpica en su interior sin invadir el tejido ane%o. #i la proliferación epitelial atpica rellena totalmente el conducto" constituye el patrón sólido del ,arcinoma. &l tipo %ribifor!e se caracteriza por la formación de trabeculas rigidas y anastomosadas a veces en forma de arcos (puentes romanos). &n el tipo &a&ilar " la proliferación epitelial adopta una disposición papilar" formando ejes conectivos delgados revestidos por un epitelio atpico. &l patrón %o!e'oniano es aquel que presenta focos de necrosis central en los conductos dilatados y rellenos por células atpicas. 1a necrosis se e%presa macroscópicamente por la salida de un material amarillento y espeso (,omedones@espinilla" barrillo) sobre el cual se depositan focos de microcalcificación. &ste tipo de c!ncer se denomina Co!e'o%ar%ino!a.
,ribiforme
,arcinoma 7ntraductal in situ con
microcalcificaciones
c. 9na de las caractersticas de los carcinomas intraductales es la presencia de focos de microcalcificación en algunos casos como en la presente imagen" el material c!lcico se deposita sobre la necrosis central. &l foco de calcificación se localiza en la zona derecha de la necrosis d. ,élulas neoplasicas que rellenan y e%panden las luces de los conductos" pero estan aun dentro de los mismos y no han roto la membrana basal (flecha amarilla). bservese que los dos grandes conductos en el centro contienen microcalcificaciones ( Bombo)
Car%ino!a in*ra'%*al in4asi4o &s el tumor m!s frecuente en la gl!ndula mamaria 2<=. +o e%iste un patrón histológico definido. Pueden presentar una e%tensa variedad de patrones histológicos. >eneralmente est!n constituidos por hileras de células tumorales que infiltran irregularmente el estroma alternando con nidos mas o menos e%tensos de células tumorales" puede o no haber necrosis y hemorragia" las microcalcificaciones son frecuentes. 1a diversidad de &a*rones >is*ol,$i%os que presenta este tipo de c!ncer hace difcil su clasificación" por ello los patólogos se ayudan de otros hallazgos histológicos para clasificarlos como por ejemplo: la presencia o no de ganglios linf!ticos metastasicos" la diferenciación histológica" embolismo tumoral vascular (presencia de c. tumorales en vasos sanguneos o linfaticos)
arcinoma intraductal invasivo (invasin aniolin!ática) posible metástasis.
En la siguiente imagen pueden observarse pequeños nidos y regueros infiltrantes de células neoplásicas con bandas prominentes de colágeno entre las mismas en este carcinoma intraductal infiltrante de la mama. Obsérvese, en la zona inferior izquierda un nervio rodeado por las células neoplásicas (flecha verde. !a invasi"n perineural es un rasgo frecuente del carcinoma infiltrante y un rasgo frecuente del carcinoma infiltrante y e#plica el dolor sordo pero constante.
Car%ino!a in*raloblillar in si* &s el carcinoma que compromete a los ductos intralobulillares" a los cuales rellena y distiende" sin invasión del estroma. Cistologicamente est! constituido por una proliferación de células epiteliales atipicas peque$as y uniformes" que rellenan y distienden los lobulillos. Algunas células presentan citoplasma claro y se observa una pérdida de la cohesividad celular la atipia celular es discreta y hay un bajo ndice mitótico. &s generalmente asintom!tico" casi nunca se acompa$a de lesiones palpables y es descubierto generalmente por la biopsia de una lesión benigna clnicamente detectable o en el estudio de microcalcificaciones patológicas durante el e%amen mamogr!fico.
*maen %istolica +ue corresponde a arcinoma #obular *n itu. e caracteri-a por acinos distendidos y completamente ocupados por clulas uni!ormes, redondeadas y de tama"o relativamente pe+ue"o.
Car%ino!a in*raloblillar in4asor Bepresenta el 30-3<= de los carcinomas infiltrantes de mama" suele aparecer junto con el carcinoma lobulillar in situ. 4esde el punto de vista histológico e%iste un patrón de crecimiento cl!sico constituido por células neopl!sicas peque$as" + cohesivas" en hileras de una sola célula (fila india). *acroscópicamente es de consistencia firme" de bordes estrellados" de color blanco-grisaceo.
Ca'ro %i*ol,$i%o: %ar%ino!a loblillar< -
#ospecharlo cuando la punción de una lesión de aspecto clnico maligno no proporciona celularidad o ésta es muy escasa. 1as células neopl!sicas se encuentran dispersas y de forma predominantemente individual. casionales grupos en Dfila indiaE" con ; o F células. 1as células son peque$as y se confunden f!cilmente con epitelio benigno" sin embargo los n'cleos son DrobustosE. ,itoplasma: escaso" con n'cleo e%céntrico y en ocasiones con una luz intracitoplasm!tica.
-
+'cleos: aunque leve" tienen una clara variación en el tama$o. 1a cromatina es grumosa y el nucleolo poco prominente.
Car%ino!a !e'lar. &s un subtipo de carcinoma ductal infiltrante. ,lnica: Afecta a un grupo de mujeres de menor edad que el convencional (G <0 a$os). A la e%ploración" son lesiones bien delimitadas y móviles" por lo que es posible sospechar la presencia de un fibroadenoma. #u pronóstico es m!s favorable que el del carcinoma convencional.
Ca'ro %i*ol,$i%o: -
1a lesión es muy suave al paso de la aguja. &%tendidos muy celulares. ,élulas grandes poco cohesivas con citoplasma abundante y p!lido que en ocasiones forman grupos peque$os de aspecto sincitial. +'cleos grandes angulados de cromatina grumosa y nucléolo prominente.
Car%ino!a !%inoso o %oloi'e. &s un tumor que afecta tpicamente a mujeres postmenopausicas (H20 a$os). 5iende a ser de lento crecimiento y tiene un pronóstico favorable" de m!s de I2= de supervivencia a los < a$os. Al e%amen" tienden a ser bien delimitados" duros y móviles" por lo que pueden ser interpretados como fibroadenomas o quistes" pero hay que tener en cuenta la edad avanzada a la que suelen presentarse" en la que estas lesiones no suelen aparecer.
Ca'ro %i*ol,$i%o: -
&l tumor no ofrece resistencia al paso de la aguja. A veces ya se detecta el aspecto mucoide del material aspirado. &%tendidos generalmente celulares. 1as células epiteliales se presentan como células sueltas" agregados la%os y grupos cohesivos a veces tridimensionales. 1as células est!n inmersas en mucina" que contiene vasos sanguneos. ,élulas: peque$as" con n'cleo uniforme" redondo" de bordes lisos y nucleolo poco patente.
Car%ino!a *blar. &s un tumor de bajo grado" de lento crecimiento. Ca'ro %i*ol,$i%o: • • •
• •
#ensación de lesión fibrosa a la punción. &%tendidos generalmente poco celulares. ,élulas epiteliales en grupos cohesivos con una estructura acinar. 5ambién hay células sueltas en el fon'o 'el fro*is. Anisonucleosis e hipercromasia leves. ,romatina granular. 8ondo con fragmentos celulares y elementos estromales.
4ebido a las caractersticas descritas" el riesgo de falsos negativos es grande.
Car%ino!a &a&ilar. #uelen ser circunscritos" de localización sub-periareolar. Pueden producir secreción por el pezón.
Ca'ro %i*ol,$i%o: -
,on frecuencia son qusticos: en ese caso se suele obtener un lquido hem!tico. >rupos celulares grandes" formando estructuras arborescentes con células en empalizada superpuestas" sobre ejes conectivovasculares. Puede haber células dispersas. 1as células pueden tener morfologa cilndrica.
Car%ino!a a&o%rino &s poco frecuente. &s m!s frecuente encontrar cambios apocrinos marcados en un carcinoma ductal convencional. #u pronóstico no difiere del carcinoma ductal infiltrante. #u importancia radica en su potencial confusión con la metaplasia apocrina benigna.
Ca'ro %i*ol,$i%o: • •
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1os aspirados tienden a ser celulares y las células dispersas. 1as células son grandes" con abundante citoplasma eosinófilo de bordes basófilos" que puede ser granular" aunque esto es menos marcado que en las células apocrinas benignas. 1os bordes celulares son poco definidos" como desflecados" mientras que en las células benignas est!n bien delimitados. &ste es un rasgo importante cuando se sospecha un carcinoma apocrino de bajo grado. +'cleo grande" pero la relación n'cleo-citoplasm!tica no es muy elevada porque los citoplasmas son amplios. 1a cromatina es muy densamente granular y el nucléolo muy prominente" pudiendo haber células con m'ltiples nucléolos.
CRITERIOS DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES MAMARIOS 1os dos criterios m!s importantes de malignidad de la célula tumoral" como veremos" son: aumento del n'cleo y polimorfismo. Jamos a citar las caractersticas m!s llamativas de la célula tumoral en estas localizaciones" as como del frotis en general.
Ss*an%ia fn'a!en*al 'e fon'o: #u aspecto es generalmente seroso o fibrinoso y suele observarse sembrada de hemates en distintos grados de conservación" entre los que predominan los que en masas presentan evidentes signos de degeneración" car!cter que los hace diferenciables de los que ocasionalmente pueda producir una punción. &n el carcinoma" la aparición de hemates es poco tpica" as como la presencia de moco. 1os elementos inflamatorios" usualmente escasos" son consecuencia de los fenómenos de necrosis que acompa$an en general a este tipo de tumores. &l limpio o sucio aspecto de la sustancia de fondo vara con el método de obtención del material" apareciendo mucho m!s sucia en los frotis obtenidos de secreciones del pezón que en los obtenidos por punción-aspiración" debido a que es mucho mayor la presencia de productos de destrucción celular y elementos inflamatorios en los primeros.
C2llas *!orales: Para su estudio se pueden establecer cuatro apartados fundamentales:
1. Dis*rib%i,n: 1as células galactofóricas pertenecientes a tumoraciones malignas de la mama se pueden presentar agrupadas en placas irregulares y con un evidente amontonamiento nuclear. &sta an!rquica sobreposición nuclear es de trascendental importancia" pues" en ocasiones" es el 'nica signo que permite diferenciar una placa de elementos hiperpl!sicos e hipercrom!ticos perteneciente a cualquier tipo de hiperpiasia epitelial benigna" de otra placa de idénticas caractersticas que corresponda a un carcinoma incipiente y bien diferenciado. 1as células galactof!ricas también se pueden observar aisladas las unas de las otras sembrando amplias zonas del e%tendido. &stos elementos aislados pierden a veces su citoplasma y se ofrecen al observador como multitud de n'cleos desnudos y alterados. Parece ser que los carcinomas escirros son los que con m!s frecuencia ofrecen este aspecto.
5. Colora%i,n: Aunque en estos frotis suele observarse una manifiesta cianofilia" ello no constituye la regla" siendo una variada policromasia lo que m!s destaca en otros. A este respecto conviene tener en cuenta que aunque una coloración Drosa claroE puede ser signo de malignidad" también se halla presente en frotis que simplemente hayan sufrido no importa qué grado de desecación.
=. Al*era%iones %i*o&las!#*i%as: #ólo los carcinomas secretantes o coloides ofrecen tpicas vacuolas citoplasm!ticas" que rechazan en grado variable el n'cleo hacia la periferia" fenómeno f!cilmente comprensible si se recuerda que son células glandulares mucosecretantes las que se observan.
?. Al*era%iones n%leares: &n ellas se basa fundamentalmente" como ya citamos" el diagnóstico citológico de alteraciones malignas de la gl!ndula mamaria.
a< Ta!a@o 'el n0%leo. #uele estar aumentado en las células tumoral es" alcanz!ndose di!metros de 3/-F0 micras. 1a comparación del tama$o es siempre posible gracias a la presencia" pr!cticamente constante" de eritrocitos" cuyo tama$o apro%imado es de K.< 3u. 9na e%cepción es el carcinoma microcelular" en el que los n'cleos tienen un tama$o equiparable al de las células epiteliales normales.
b< (oli!orfis!o o &leo!orfis!o. &ste concepto e%presa la variabilidad de la forma del n'cleo" as como sus diversas magnitudes (anisocariosis). 5ambién encontramos determinados grados de polimorfismo en algunos fibroadenomas y en mastopatas proliferantes" por lo que puede resultar difcil la delimitación con el carcinoma no obstante" en los materiales de estas punciones aparecen generalmente m'ltiples n'cleos celulares no l lamativos. 9tilizando peque$os aumentos" algunas veces" aparece una imagen del n'cleo tumoral monomorfa" sobre todo en carcinomas muy diferenciad os" cosa que hay que tener en cuenta. #in embargo" al observar los n'cleos con un mayor n'mero de aumentos (%F00) se observan claramente irregularidades de la membrana nuclear" como condensaciones" depresiones" estrangulaciones y bordes lobulados.
%< Rela%i,n n0%leo-&las!a. 1a mayora de las células tumorales carecen de citoplasma en ocasiones est!n rodeados por un delgado ribete citoplasm!tico que se difumina alrededor" sin lmites claros. &n la citologa por aspiración" esta relación carece de valor" ya que la técnica de obtención del material puede provocar destrucción mec!nica del citoplasma. 9na e%cepción la constituyen los carcinomas muy diferenciad os" que se aspiran en parte como agrupación celular y presentan con frecuencia ribete citoplasm!tico ntegro.
'< N%l2olos. Pueden aparecer tanto multiplicados como aumentados. #in embargo" la posibilidad de que se vean claramente en el n'cleo no es tpica de los n'cleos celulares tumorales" apareciendo también en epitelios proliferantes. #olamente los nucléolos de tama$o desacostumbrado apoyan la e%istencia de un n'cleo celular tumoral. Por otra parte" la ausencia de nucléolos visibles no quiere decir que no e%istan n'cleos malignos. ,uando se aplica la tinción de *ay->rLnMald->iemsa a los n'cleos" los nucléolos aparecen débilmente azulados con la tinción de Papanicolaou aparecen m!s scuros y destacan claramente de la cromatina.
e< For!as n%leares a*+&i%as. &n algunas ocasiones se han encontrado en células tumorales hasta I n'cleos peque$os) como indicie de procesos de división nuclear trastornados. &ntre varios n'cleos pueden encontrarse diversos fragmentos nucleares grandes. &n células tumorales irradiadas cabe observar formas de n'cleo muy e%tra$as" como la de trébol" de grandes vacuolas" de vescula y otras. #e considera que la aparición de n'cleos gigantes tumorales tiene como causa un trastorno de la cariogéflesis" cuya consecuencia es la poliploida. &stos n'cleos rebasan con mucho el tama$o de células tumorales normales" alcanzando di!metros de <0 "u. 9na forma de n'cleo especialmente llamativa es la que presentan las Dcélulas en forma de anillo de selloE" en las que los n'cleos aparecen aplastados en forma de arco al borde del citoplasma. #e supone que este tipo de células aparece multiplicado en carcinomas gelatinosos.
f< Mi*osis a*+&i%as. 1as mitosis atpicas son raras" pero" por el contrario" en los diversos estadios de la división del n'cleo se encuentran figuras mitóticas no llamativas. ,riterios de malignidad como la hipercromasia y el aspecto tosco de la estructura de la cromatina tienen importancia secundaria en la citologa de la mama.
$< Cri*erios in'ire%*os 'e !ali$ni'a': Dis*rib%i,n 'ise!ina'a 'e los n0%leos en el !a*erial 'e &n%i,n: 4ebido a la pérdida de cohesión intercelular se produce en los carcinomas una disolución del complejo celular y" con ello" una distribución anormal de los n'cleos de células tumorales en el frotis los n'cleos aparecen completamente disociados en el material de punción. +o obstante" también pueden aparecer n'cleos en grupos (carcinoma gelatinoso)" o bien los n'cleos pueden aglomerarse. #in embargo. la aglomeración de los n'cleos como signo 'nico sólo son valorable# condicionalmente para el establecimiento del diagnóstico" ya que debido a la densidad del material" deja de poder valorarse con seguridad el n'cleo aislado.
Abn'an%ia n%lear: 4ebido a la disolución del complejo celular" los n'cleos de células tumorales pueden obtenerse con gran facilidad mediante la punción. 9na e%cepción la constituyen a veces los material es de punción de los carcinomas escirros" los cuales son tan pobres en células" que los pocos n'cleos aspirados no son suficientes para una manifestación segura sobre el tipo del tumor 9na e%plicación de esto puede encontrarse en la estructura morfológica de los carcinomas escirros: en ellos" las células tumorales aparecen en franjas aisladas casi ancladas en la estroma" de manera que solamente pueden conseguirse mejores resultados repitiendo la punción o realizando ésta con agujas de gran calibre. 1as vacuolas intranucleares son m!s bien un signo de degeneración nuclear que un indicio de la e%istencia de un n'cleo de célula tumoral.
FONDO "EMORRAGICO 7 LI(IDICO FONDO (ROTEINACEO
GALACTOCELE-"ISTIOCITOS
META(LASIA A(OCRINA
C/LULAS ESTROMALES
LI(OMA
MASTITIS
NECROSIS GRASA
"ISTIOCITO MULTINUCLEADO
TUMOR FILODES
