UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENYOUCEF BENKHEDDA BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE D’ALGER DEPARTEMENT DEPARTEMENT MOHAMED MOHAMED MAHERZI MAHERZI
CHOLECYSTITE AIGUE LITHIASIQUE Module de Gastro-entérologie (4ème année de Médecine)
Docteur Noureddine Ait Benamar Service de Chirurgie Générale Clinique Djillali Rahmouni
Dr N. Ait Benamar
Cholécystite aigue
SOMMAIRE
I. INTROD INTRODUCT UCTION ION II. PHYSIOPATHOLOGIE III. III. AN ANAT ATOM OMIE IE PA PATH THOL OLOG OGIQ IQUE UE III.1. Cholécystite catarrhale III.2. Cholécystite suppurée III.3. Cholécystite suppurée diffuse III.4. Cholécystite gangrénée III.5. Evolution des lésions IV. IV.
DIAGN DIAGNOS OSTI TIC C POSIT POSITIF IF IV.1. CLINIQUE CLINIQUE IV.1.1. Interrogatoire IV.1.2. Examen physique IV.2. PARACLINIQUE IV.2.1. Echographie abdominale IV.2.2. Abdomen sans préparation (ASP) IV.2.3. Biologie
V. DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC EVOLUTIF EVOLUTIF VI. VI.
TRAI TRAITE TEME MENT NT VI.1. Traitement médical VI.2. Traitement chirurgical VI.3. Indications thérapeutiques
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Dr N. Ait Benamar
Cholécystite aigue
I. INTROD INTRODUCT UCTION ION La cholécystite aigue est l’inflammation aigue du cholecyste (vésicule biliaire) due à l’en l’encl clav avem emen entt tran transi sito toir iree ou défi défini niti tiff d’un d’un calc calcul ul au nive niveau au de l’in l’infu fund ndib ibul ulum um cystique. C’est la complication la plus fréquente de la lithiase vésiculaire, constitue une une urgen urgence ce médico médicochi chirur rurgi gical cale. e. Elle Elle peut peut être être résolu résoluti tive ve spon spontan tanéme ément nt ou sous sous antibiothérapie, ou bien évoluer vers la perforation de la vésicule biliaire en péritoine libre ou cloisonné. A l’instar de la lithiase vésiculaire, la cholécystite aigue lithiasique est une affection fréquente, à prédominance féminine, où on peut retrouver à la fois un terrain terrain lithiasi lithiasique que et un terrain terrain vasculair vasculairee (diabète, (diabète, athérosc athéroscléros lérose). e). La cholécys cholécystite tite aigue lithiasique est considérée comme un facteur clinique prédictif de la lithiase de la voie biliaire principale. L’enclavement du calcul dans le canal cystique ne préjuge pas de l’état de la voie biliaire principale et notamment de sa vacuité. Il est classique de rappe rappeler ler que que la choléc cholécys ysti tite te lithia lithiasi sique que est caract caractéri érisé sé par, par, son polym polymor orphi phism smee clinique, l’absence de parallélisme parallélisme anatomoclinique anatomoclinique et surtout par l’imprévisibilité l’imprévisibilité de son son évolut évolution ion.. Tous Tous ces éléme éléments nts font font d’elle d’elle une urgen urgence ce strict stricteme ement nt chirur chirurgic gicale ale encadrée par une antibiothérapie efficace. Seul, le choix du moment de l’intervention chirurgicale reste discuté en raison des phénomènes inflammatoires intéressant l’arbre biliaire biliaire en période période aigue, aigue, constitu constituent ent des moments moments dangereux dangereux de l’interv l’interventio ention, n, et exposent de façon accrue aux traumatismes de la voie biliaire principale. Aussi, à la difficulté d’explorer la voie biliaire principale faisant courir au malade le risque d’y laisser un calcul.
II. PHYSIOPATHOLOGIE L’enclavement du calcul dans le cystique est le primum movens de la cholécystite aigue. Il a pour conséquence une stase biliaire intra-vésiculaire qui au début est stérile puis puis s’infe s’infecte cte.. La paroi paroi vésicu vésiculai laire re va lutte lutterr contr contree l’obs l’obstac tacle le en augme augmenta ntant nt la press pressio ion n par contra contract ction ion de la muscu musculeu leuse, se, ce qui se tradui traduitt cliniq cliniquem uemen entt par une colique hépatique. L’enclavement du calcul et la contraction musculaire va provoquer un garrot garrot veineux veineux et lymphati lymphatique que à l’origine l’origine d’une plasmorr plasmorrhagi hagiee dans dans la vésicule vésicule 3
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majorant davantage la pression intra-vésiculaire donnant grosse vésicule douloureuse à la palpation. La muqueuse encore intacte au début de l’épisode aigu, va résorber les pigments et les sels biliaires, d’où l’aspect blanchâtre de la bile que l’on retrouve dans l’hydrocholecyste. En cas d’obstruction définitive, la stase biliaire va s’infecter après pullulation des germes apportés par voie canalaire, lymphatique, rarement par voie sanguine ; le germe en cause est dans plus de la moitié des cas un Escherichia coli. L’entérocoque, le streptocoque fecalis, les klebsielles sont également rencontrés de même que certains anaérobies en particulier les bactéroides fragilis. Il en résulte un empy empyèm èmee vési vésicu cula lair iree ou pyoc pyocho hole lecy cyst stee qui qui impo impose se un drai draina nage ge en urge urgenc nce. e. A l’ob l’obst stac acle le méca mécani niqu quee qui qui entr entrai aine ne des des lési lésion onss isch ischém émiq ique uess au nive niveau au du col col vésicu vésiculai laire, re, s’y ajoute ajoute une compo composan sante te vascul vasculair airee où les lésion lésionss de throm thrombos bosee de l’artère cystique et la virulence des germes vont provoquer un sphacèle total ou partiel de la vésicule biliaire suivi ou non de perforation c’est la classique vésicule en feuille morte.
III. III.
ANAT AN ATOM OMIE IE PA PATH THOL OLOG OGIQ IQUE UE
Les lésions anatomopathologiques sont variées et ne correspondent généralement pas au tableau clinique présenté. On distingue ainsi, quatre formes :
III.1. Cholécystite catarrhale Elle Elle réal réalis isee un simp simple le état état infl inflam amma mato toir iree de la vési vésicu cule le bili biliai aire re qui qui est est roug rouge, e, démateuse à contenu claire, c’est l’hydro cholécystite.
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III.2. Cholécystite suppurée C’est le classique empyème vésiculaire ou pyocholecyste, définie par la présence de d’une vésicule énorme, tendue, aux parois épaissies, remplie de pus (bile purulente), donnant la classique vésicule en aubergine.
III.3. Cholécystite suppurée diffuse L’ext L’extens ensio ion n de l’infe l’infecti ction on se fait fait dans dans l’atm l’atmosp osphèr hèree péri péri vésicu vésiculai laire re (régi (région on sous sous hépatique et pédicule hépatique), réalisant le phlegmon péri vésiculaire aves micro abcès pariétaux. 4
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III.4. Cholécystite gangrénée C’es C’estt la clas classi siqu quee vési vésicu cule le en feui feuill llee mort mortee qui qui fait fait suit suitee à l’in l’intr tric icat atio ion n des des phéno phénomè mènes nes déjà déjà cités cités about aboutiss issant ant au sphacè sphacèle le de la paroi paroi vésicu vésiculai laire. re. La paroi paroi vési vésicu cula lair iree est est amin aminci cie, e, renf renfer erme me des des ulcé ulcéra rati tion onss spha sphacé céli liqu ques es avec avec nécr nécros osee hémorragique.
III.5. Evolution des lésions L’évolution des lésions anatomopathologiques dépend de la septicité de la bile, des lésions de voisinage, du délai d’attente pré opératoire, de la thérapeutique médicale utilisée, de la répétition des épisodes inflammatoire et du terrain sur lequel évolue la cholécystite aigue. Elle se fait vers la péritonite biliaire soit par diffusion à travers une paroi paroi vésicu vésiculai laire re altéré altéréee soit soit par par la perfor perforati ation on d’un d’un pyoch pyochol olecy ecyste ste ou par chute chute d’escarre. Le plast plastron ron vésic vésicula ulaire ire const constitu ituee un blind blindage age périt péritoné onéo-v o-vési ésicul culair airee qui qui forme forme un barrag barragee à la diffus diffusio ion n de l’infec l’infectio tion. n. La région région sous sous hépat hépatiqu iquee est noyée noyée dans dans un magm magmaa infl inflam amma mato toir iree non non diss disséc écab able le inté intégr gran antt tout tout les les élém élémen ents ts du pédi pédicu cule le hépati hépatiqu que, e, le metta mettant nt en dange dangerr en cas de chiru chirurg rgie. ie. C’est C’est la compli complicat catio ion n la plus plus souvent observée, elle est l’apanage des cholécystites aigues lithiasiques traitées trop longtemps aux antibiotiques surtout en ambulatoire, laissant les lésions évoluées à bas brui bruit. t. Il peut peut régr régres esse serr comp complè lète teme ment nt sous sous trai traite teme ment nt médi médical cal ou évol évolue uerr vers vers l’abcédation réalisant un tableau d’abcès sous hépatique nécessitant un drainage en urgence. Les lésions de cholécystite aigue ne sont pas confinées à la vésicule biliaire, elles peuv peuven entt inté intére ress sser er tout tout l’ar l’arbr bree bili biliai aire re à l’or l’orig igin inee d’un d’unee pédi pédicu culi lite te réal réalis isan antt ultérieu ultérieuremen rementt une gangue gangue scléro-in scléro-inflamm flammatoi atoire re enserrant enserrant le pédicule pédicule hépatiqu hépatique, e, ce qui qui expl expliq ique ue la diffi difficu cult ltéé à expl explor orer er la voie voie bili biliai aire re prin princi cipa pale le.. Les Les adhé adhére renc nces es inflam inflamma matoi toires res avec avec
les organe organess de voisina voisinage, ge, essent essentiel iellem lement ent le choléd cholédoqu oque, e, la
portion portion distale distale de l’estomac l’estomac,, la jonction jonction pyloroduodé pyloroduodénale nale et l’angle l’angle colique colique droit, droit, peuvent évoluer vers l’apparition de fistule entre la vésicule biliaire et les organes sus
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cités. cités. On disti distingu nguee les fistul fistules es biliobilio-bil biliai iaire re à l’orig l’origin inee d’un d’un ictère ictère choles cholestat tatiqu iquee (syndrome de Mirizzi), les fistules biliodigestives dont la plus grave est la fistule cholecysto-duodénale pouvant se compliquer d’un enclavement du calcul soit dans la fili filièr èree pylo pyloro rodu duod odén énal alee entr entrai aina nant nt une une stén sténos osee dige digest stiv ivee haut hautee (sy (syndro ndrome me de Bouveret Bouveret), ), soit dans le carrefour carrefour ileocoec ileocoecal al à l’origin l’originee d’une d’une occlusion occlusion intestinale intestinale aigue (iléus biliaire). Rarement, la vésicule s’ouvre dans le colon, à l’origine de la diarrhée conséquence de l’irritation de la muqueuse colique par les sels biliaires.
IV. IV.
DIAGN DIAGNOS OSTI TIC C POSIT POSITIF IF IV.1. CLINIQUE CLINIQUE
Dans la forme commune, il s’agit le plus souvent d’une femme de la quarantaine prés présen enta tant nt un synd syndrom romee doul doulou oure reux ux et fébri fébrile le de l’hy l’hypo poch chon ondr dree droi droitt parf parfoi oiss accompagné d’un subictère conjonctival.
IV.1.1. Interrogatoire : Il permet de rechercher les caractéristiques caractéristiques de la douleur de l’hypochondre droit évoquant la colique hépatique. Cependant, celleci dure plus de six heures témoignant de l’obstruction définitive du calcul dans le cana canall cyst cystiq ique ue.. L’ir L’irrad radia iati tion on post postér érie ieur ure, e, l’in l’inte tens nsit itéé de la doul douleu eurr qui qui devi devien entt transfix transfixiant iante, e, fait craindre craindre la cholecys cholecysto-pa to-pancréa ncréatite tite.. Il recherche recherchera ra aussi aussi la notion notion d’épi d’épiso sodes des doulou douloureu reux x simila similaire iress dans dans les antéc antécéde édents nts du malad malade. e. Par ailleu ailleurs, rs, l’interrogatoire révélera la nature du terrain sur lequel évolue la cholécystite aigue (diabète, athérosclérose, obésité).
IV.1.2. IV.1.2. Examen Examen physiq physique ue : Les Les sign signes es géné générau raux x sont sont abse absent nt,, hormis une élévation de la température qui varie de 38,5°c à 39°c, dépend du stade anat anatom omop opat atho holo logi giqu quee de la chol cholécy écyst stit itee aigu aigue. e. En effet effet un hydr hydroc ocho hole lecy cyst stee s’accompagne d’une fébricule, alors qu’un pyocholecyste d’une température à 39°c. Laissée pour son compte, la cholécystite aigue évolue vers l’altération des paramètres généraux du fait du passage des endotoxines dans la circulation systémique ou de la diffusion de la bile infectée dans la cavité péritonéale. La palpation met en évidence une masse piriforme, douloureuse, tendue, mobile avec les mouvements mouvements respiratoi respiratoires, res, percepti perceptible ble en sous costale costale droit lors de l’inspirati l’inspiration on profonde, c’est la grosse vésicule palpable retrouvée dans un tiers des cas. Le plus 6
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souvent souvent elle est masquée masquée par la défense défense de l’hypoch l’hypochondr ondree droit droit signant signant l’irritation l’irritation péri périto toné néal alee voir voir même même un plas plastr tron on vési vésicu cula lair ire. e. On s’at s’atta tach cher eraa à rech recher erch cher er un subictère conjonctival et apprécier la couleur des selles et des urines. Au tota total, l, deva devant nt un malad aladee prés présen enta tant nt un synd syndro rome me doul doulou oure reux ux fébr fébril ilee de l’hy l’hypo poch chon ondr dree droi droitt avec avec vési vésicu cule le palp palpab able le,, asso associ ciéé parf parfoi oiss à un subi subict ctèr ère, e, le diagn diagnost ostic ic de cholé cholécys cystit titee aigue aigue est retenu retenu.. Il peut peut s’agir s’agir d’une d’une cholé cholécys cystit titee aigue aigue inaug inaugura urale, le, révéla révélatri trice ce d’une d’une lithia lithiase se vésicu vésiculai laire, re, d’une d’une choléc cholécys ystit titee aigue aigue avec avec antécéde antécédents nts de colique colique hépatiqu hépatiquee ou même même posséda possédant nt un document document échograp échographiqu hique, e, parfois, une poussée de cholécystite aigue itérative.
IV.2. PARACLINIQUE IV.2.1. IV.2.1. Echogr Echograph aphie ie abdomi abdominal nalee : Exame Examen n très très sensib sensible, le, permet de poser le diagnostic de cholécystite dans plus de 90% des cas. C’est l’examen de première intention, permet de mettre en évidence l’enclavement d’un calcul calcul au niveau niveau de l’infundibu l’infundibulum lum cystiqu cystique, e, de renseign renseigner er sur l’état de la paroi paroi vésicu vésiculai laire re qui qui est épais épaissie sie,, d’anal d’analys yser er le stade stade anato anatomo mopat patho holog logiq ique ue de la choléc cholécys ystit titee (catar (catarrha rhale, le, pyoch pyochol olecy ecyste ste,, cholécy cholécysti stite te gangré gangréneu neuse, se, plast plastron ron vésicu vésiculai laire) re),, et d’app d’appréc récier ier l’état l’état de la voie voie bilia biliaire ire princi principal palee et de la glande glande pancréatique qui en cas de cholecysto-pancréatite impose un scanner abdominal. La recherche du signe du croissant de lune dans le recessus inter hépatorénal (espace de Morrison), traduit l’apparition de liquide intra péritonéal purulent ou non.
IV.2.2. IV.2.2. Abdomen Abdomen sans préparatio préparation n (ASP) : Il est d’un intérêt limi limité té,, n’es n’estt dema demand ndéé en urge urgenc ncee que que pour pour élim élimin iner er un pneu pneumo mopé péri rito toin inee conséque conséquence nce d’une d’une perforatio perforation n d’un organe creux, creux, un niveau niveau hydroaéri hydroaérique que qui traduit une occlusion intestinale aigue. Cependant, il peut mettre en évidence un calcul radio-opaque se projetant sur l’aire biliaire, une aéro bilie témoin d’une fistule biliodigestive, et de l’air dans la vésicule et/ou dans sa paroi en cas de cholécystite cholécystite emphysémateuse. emphysémateuse.
IV.2.3. IV.2.3. Biolog Biologie ie : Elle Elle est est peu peu cont contri ribu buti tiff au diag diagno nost stic ic.. Néanmoins, elle permet d’apprécier le degré d’infection biliaire, le retentissement 7
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de l’infection sur le foie et le pancréas. Parmi les examens biologiques, la formule de numération sanguine (FNS) va montrer une hyperleucocytose à polynucléose neutrophile, un taux de globules blancs supérieur à 15000 signe une collection de pus pus dans dans la vésic vésicule ule bilia biliaire ire (pyoc (pyochol holecy ecyste ste)) ou un phleg phlegmo mon n vésicu vésiculai laire. re. Un bilan bilan hépati hépatique que peut peut être être pertur perturbé bé et montr montréé une une choles cholestas tasee et une une cytoly cytolyse se mini minime me.. Une Une amyla amylasé sémi miee sera sera dema demand ndée ée à la rech recher erch chee d’un d’unee chol cholecy ecyst stoopancréatite.
V. DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC EVOLUTIF EVOLUTIF L’év L’évol olut utio ion n spon sponta tané néee de la chol cholécy écyst stit itee aigu aiguee est est impr imprév évis isib ible le du fait fait de l’absence de parallélisme entre la clinique et l’état anatomique local, et du terrain sur sur lequel lequel elle elle évolue évolue parti particul culièr ièreme ement nt le diabèt diabètee où parti particip cipee la compo composan sante te vasc vascul ulai aire re qui qui préc précip ipit itee l’év l’évol olut utio ion n vers vers la gang gangrè rène ne de la vési vésicu cule le.. La cholécys cholécystite tite gangréneu gangréneuse se associe associe des signes signes généraux généraux sévères sévères avec syndrome syndrome toxique et des signes locaux atténués. Le risque évolutif principal est dominé par l’inévitable perforation. Parfois l’évolution peut se faire vers un état septique avec possibilité de collapsus et/ou de défaillance rénale aigue. La péri périto toni nite te bili biliai aire re géné généra rali lisé séee bien bien que que rare rare,, cons consti titu tuee une une évol évolut utio ion n dramatique de la cholécystite gangréneuse, elle est accompagnée d’une mortalité élevée. Le tableau clinique est fait de douleur sous costale droite, fièvre à 40°c, état de choc et contracture abdominale. Parfois, l’évolution se fait à bas bruit masquée par une antibiothérapie incapable de jugul juguler er l’infe l’infecti ction on bilia biliaire ire dans dans une une vésicu vésicule le exclu excluee et mal mal vascu vascular larisé isée, e, réalisant le classique plastron vésiculaire. L’évolution de la péritonite cloisonnée va se faire vers la collection suppurée avec apparition d’une fièvre oscillante et de doul douleu eurr vive vive et lanc lancin inan ante te.. En l’ab l’abse senc ncee d’in d’inte terv rven enti tion on chir chirur urgi gica cale le,, la suppuration aboutit à la constitution d’une fistule biliaire le plus souvent interne (cholecy (cholecysto-c sto-cholé holédoci docienne enne,, cholecys cholecysto-d to-duodén uodénale ale la plus plus fréquente, fréquente, rarement rarement cholecysto-colique). Enfi Enfin, n, l’év l’évol olut utio ion n peut peut se fair fairee vers vers la chol cholécy écyst stit itee chro chroni niqu quee avec avec vési vésicu cule le scléroatrophique et risque à long terme de calculo-cancer.
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VI. VI.
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TRAI TRAITE TEME MENT NT
La chol cholécy écyst stit itee aigu aiguee est est une une urge urgenc ncee chir chirur urgi gica cale le.. La chir chirur urgi giee s’im s’impo pose se,, encad encadrée rée d’un d’un traite traitemen mentt médic médical al essent essentiel iellem lement ent à base base d’anti d’antibi bioth othéra érapi pie. e. Cepend Cependant ant,, le moment moment de l’inte l’interv rvent ention ion chirur chirurgic gicale ale est discut discuté. é. La prise prise en charg chargee thérap thérapeut eutiq ique ue varie varie en foncti fonction on du stade stade anatom anatomop opath atholo ologi giqu quee de la cholécystite cholécystite aigue et du terrain sur lequel lequel elle évolue. Le traitement a pour objectif de : -
Lutter Lutter contre contre l’infe l’infectio ction n et et la la doule douleur. ur.
-
Supprime Supprimerr le foyer foyer infection infection..
-
Vérifier Vérifier la la vacuité vacuité de la voie biliaire biliaire si si possib possible. le.
VI.1. Traitement médical Il garde une place capitale dans la prise en charge thérapeutique du malade, mais ne doit en aucun cas retarder l’intervention chirurgicale. Il consiste à préparer le malade à l’intervention, permet de refroidir les lésions, c'est-à-dire lutter contre la douleur et l’infection, par : -
Le repo reposs au lit. lit.
-
Poche Poche de de glace glace sur l’hypocho l’hypochondre ndre droit. droit.
-
Diète Diète avec apport apport liquidie liquidien n autorisé autorisé..
-
Rééquilibre Rééquilibre hydroélectrolytique hydroélectrolytique par perfusion intraveineuse. intraveineuse.
-
Administ Administratio ration n des antalg antalgique iquess et des antisp antispasmo asmodiq diques. ues.
-
Anti ntibiot iothérap érapiie : Il con convient ent en l’ab l’abssenc ence de tou toute iden dentifica ficattion préopé préopérat ratoi oire re du germe germe,, de donne donnerr deux deux antib antibiot iotiqu iques es à large large spect spectre re d’action qui ont une meilleure diffusion biliaire, dirigés contre les germes en cause. Les antibiotiq antibiotiques ues les plus plus utilisée utiliséess actuellem actuellement ent en patholog pathologie ie bilia biliaire ire sont sont les céphalo céphalospo sporin rines es de 2 éme et 3éme génération ainsi que les béta-lactamines volontiers associés à un aminoside.
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VI.2. Traitement chirurgical L’abord chirurgical se fait dans la quasi-totalité par une sous costale droite rarement par une incision médiane sus ombilicale. L’introduction de la laparoscopie et sa très rapide diffusion comme « gold standard » dans le traitement de la lithiase vésiculaire a été été acco accomp mpag agné néee d’un d’unee augm augmen enta tati tion on des des plai plaies es opér opérat atoi oire ress de la voie voie bili biliai aire re principa principale le dont l’incidence l’incidence a été multipl multipliée iée par 3 à 4. Les plaies plaies biliaires biliaires rapportées rapportées sont associées le plus fréquemment à une cholécystite aigue. Le
type
d’intervention
chirurgicale
varie
en
fonction
du
stade
anatomopathologique de la cholécystite aigue, des lésions associées et de l’état général du malade. On distingue alors : -
Cho Cholécy lécysstect ectomie omie
tota totalle
suivie
ou
non
d’un ’une
chola holan ngiog iograp raphie
peropératoire (CPO) et/ou d’un drain transcystique. -
Cholécys Cholécystecto tectomie mie subtotal subtotale. e.
-
Cholécys Cholécystost tostomie omie sur drain de Pezzer Pezzer
VI.3. Indications thérapeutiques Les indication indicationss chirurgic chirurgicales ales sont fondées sur le statut statut anatomopatho anatomopatholog logique ique,, le terr terrai ain n sur sur lequ lequel el évol évolue ue la chol cholécy écyst stit itee aigu aiguee et sur sur les les lési lésion onss asso associ ciée éess particulièrement l’état de la voie biliaire principale. Le traitement médical ne doit pas retarder l’intervention chirurgicale qui est effectuée entre le 3 éme et 5éme jour, en raison de l’inflammation du foyer opératoire. Le geste sera dans la majorité des cas une choléc cholécys ystec tectom tomie ie total totale. e. La cholan cholangi giog ograp raphi hiee perop peropéra ératoi toire re est réalisée devant la présence des signes prédictifs de LVBP et/ou devant un canal cyst cystiq ique ue larg large. e. En cas cas de dout doutee sur sur la vacu vacuit itéé de la voie voie bili biliai aire re,, un drai drain n tran transc scy ystiq stique ue sera sera lais laissé sé à
deme demeur uree
pour pour véri vérifi fica cati tion on radi radiol olog ogiq ique ue en
postopératoire. Lorsque les phénomènes inflammatoires rendent non dissécable le trépied cystique, exposent aux traumatismes de la voie biliaire, il est vivement recommandé de se limiter à la cholécystectomie partielle avec drainage péritonéal par une lame de Delbet.
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Cholécystite aigue
Dans Dans certai certaine ne condi conditio tions ns très très défav défavora orabl blee (pyoch (pyochole olecys cyste te du vieill vieillard ard à l’état l’état géné généra rall préc précai aire re), ), on peut peut se cont conten ente terr d’un d’unee simp simple le Chol Cholécy écyst stos osto tomi miee de sauvet sauvetage age sur sond sondee de Pezzer Pezzer pratiqué pratiquéee sous sous anest anesthé hésie sie locale. locale. Au draina drainage ge chirurgical, on peut proposer le drainage percutané échoguidé qui constitue une méthode à faible mortalité non invasive et reproductible chez le même malade. Les fistules biliodigestives sont de découverte peropératoire dans la moitié des cas, compliquent le geste chirurgical. La cholécystectomie souvent difficile avec dissection prudente de la fistule et fermeture de la brèche duodénale ou colique en zone saine, la palpation de la totalité de l’intestin à la recherche d’un calcul. En cas de plastron vésiculaire, il est recommandé de surseoir à la chirurgie et de mettre le malade sous antibiotiques et sera soumis à une surveillance clinique, biol biolog ogiq ique ue et échog échogra raph phiq ique ue.. Si l’év l’évol olut utio ion n est est favo favora rabl ble, e, l’in l’inte terv rven enti tion on chirurgicale sera envisagée dans trois mois, en cas d’évolution vers l’abcédation, le drai draina nage ge chir chirur urgi gica call est est de mise mise avec avec chol cholécy écyst stec ecto tomi miee le plus plus souv souven entt partielle.
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