Chek List Audit internal

PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS PUSKE SMAS KAWATUNA

Jl. Bulu Masomba No.119 No.119 Kawatuna (0451) (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit Auditor

: :

Departemen : Poli Gigi Ruang lingkup lingkup : Dokumen Dokumen dan dan

Tanggal :

Pelayanan NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"

Apaka# di ruang Poli Gigi terpampang SOP dengan lengkap dan dapat di $a%a

'"

dengan muda# ole# petuga&" Apaka# pe petuga& me menuli&kan de dengan lengkap pada kartu pa&ien :

)"

- elu#an pa&ien" - (a&il pemerik&aan" - Diagno&a" - Terapi" - Tanda tangan" Apaka# pe petuga& me menuli&kan &e &etiap pa&ien yang dating pada regi&ter ra*at +alan dengan dengan lengkap" lengkap"

-"

- Tanggal - Nama pa&ien" - Nama " - Umur" - ,eni& elamin" Apaka# petuga& menuli&kan re&ep dengan $enar dan lengkap:

."

- Nama pa&ien" - Umur" - Alamat" - Tanggal Tanggal re&ep" - Aturan pakai" pakai" - Nama petuga& dan tanda tangan Apaka# pe petuga& me menuli&kan pa pa&ien ru+ukan pada &urat ru+ukan dengan

/"

lengkap" Apaka# petuga& men%atat pa&ien yang di ru+uk pada regi&ter ru+ukan dengan

0"

lengkap" Apaka# di ruang poli gigi terpampang :

3"

- Da1tar in2entari& $arang" - Struktur organi&a&i poli gigi" Apaka# petuga& di Poli Gigi melakukan tindakan &e&uai dengan SOP "

ETERANGAN TIDA

Auditee

Auditor

4 (a+ira# 5

4



DAFTAR DAFTAR PERTANYAAN PERTANYAAN AUDIT INTERNAL INTER NAL

No Audit Auditor

: :

Departemen : 6a$oratorium Ruang lingkup lingkup : Dokumen Dokumen dan dan Pelayanan

Tanggal :

5

Auditee

Auditor

4 (a+ira# 5

4




No Audit Auditor

: :

Departemen : 6a$oratorium Ruang lingkup lingkup : Dokumen Dokumen dan dan Pelayanan

Tanggal :

5

NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"


Apaka# di ruang 6a$oratorium terpampang SOP dengan lengkap dan

'"

muda# di $a%a Apaka# di di ru ruang la la$orat te terpampang

)"

da1tar in2entari& $arang Apaka# petuga& la$oratorium men%atat &emua pa&ien pada regi&ter la$orat dengan lengkap :

- Tanggal Tanggal pemerik&aan pemeri k&aan - Nama pa&ien - Umur" - (a&il pemerik&aan Apaka# petuga& la$oratorium menuli&

-"

#a&il pemerik&aan pada 1ormat yang ."

tela# di $akukan dan rangkap ' Apaka# petuga& la$oratorium memakai

/"

APD pada &aat pemerik&aan pemerik&aan Apaka# petuga& la$oratorium men+ela&kan tentang pemerik&aan yang akan di lakukan Apaka# petuga& la$oratorium

0"

mem$erikan in1orm %on&ent pada pa&ien &e$elum di lakukan pemerik&aan

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit Auditor

: :

Departemen : UGD Ruang lingkup lingkup : Dokumen Dokumen dan dan

Tanggal :

Pelayanan NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"

Apaka# di di ru ruang UG UGD te terpampang SO SOP dan muda# di $a%a ole# petuga& &erta


'"

terdapat &truktur organi&a&i Apakag di ruang UGD terpampang +ad*al piket petuga& dan di

)"

dokumenta&ikan dengan rapi Apaka# &emua pa&ien ter%atat pada regi&ter ra*at +alan7 ra*at inap dan

-"

regi&ter ga*at darurat dengan lengkap" Apaka# &etiap pergantian dina& petuga& mem$uat laporan dengan lengkap :

."

-

Nama pa&ien Umur Alamat Diagno&a eadaan pa&ien 7#a&il

-

pemerik&aan7 terapi Petuga& yang $ertuga& dan tanda

tangan Apaka# $uku o$at tertuli& dengan lengkap :

/"

- ,eni& o$at - ,umla# o$at yang di keluarkan" Apaka# petuga& menuli&kan re&ep o$at dengan $enar dan lengkap untuk pa&ien UGD :

0"

- Nama pa&ien - Umur - Tanggal re&ep - Aturan pakai - Tanda tangan petuga& Apaka# petuga& memakai APD pada

3"

&aat melakukan tindakan Apaka# petuga& melakukan re%apping

8"

&etela# melaukan tindakan in+ek&i" Apaka# petuga& mem$erikan in1orm %on&ent &e$elum melakukan tindakan medi&

Auditee

4

Auditor

5

4

5

PEMERINTAH KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA

Jl. Bulu Masomba No.119 Kawatuna (0451) 454240

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit Auditor

:

Departemen : Poli IA 9

Tanggal :

:

dan ;TS Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan

NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"

Apaka# di Ruang IA terpampang SOP dan muda# di$a%a ole# petuga& dan

'"

&truktur organi&a&i IA" Apaka# di Ruang IA terpampang +ad*al piket petuga& dan didokumenta&ikan

)"

dengan rapi Apaka# &emua pa&ien ter%atat pada

-"

regi&ter ra*at +alan " Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &t&tu& pa&ien ra*at +alan:


."

- Tanggal perik&a - elu#an paa&ien - (a&il pemerik&aan - Terapi - Nama Petuga& dan tanda tangan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& pa&ien ra*at +alan pada lem$ar &tatu& yang &e&uai dan terdokumenta&i dengan lengkap dan rapi:

/"

- ;TS - ;T; - artu I$u - artu ! daan -  Apaka# petuga& menuli& pa&ien ru+ukan pada &urat ru+ukan dan regi&ter ru+ukan

0"

dengan lengkap" Apaka# petuga& menuli& ko#ort $ayi7 $alita7i$u #ami7 dan  dengaan lengkap

3"

dan $enar" Apaka# di ruang IA terpampang da1tar

8"

in2entari& $arang Apaka# petuga& menuli&kan re&ep o$at dengan $enar dan lengaakp untuk pa&ien ra*at +alan

8"

- Nama pa&ien - Umur - Alamat - Tanggal re&ep - Aturan pakai - Tanda tangan petuga& Apaka# kantong per&alinan ter%atat dengan lengakap &e&uai +umla# &i&a

!<"

$umil yang ada &aat ini 9 $ulan terakir Apaka# petuga& di Ruang IA melak&anaan tindakan &e&uai dengan

!!"

SOP Apaka# petuga& menggunakan APD

!'"

pada &aat melak&anakan tindakan Apaka# alat =alat &teril &uda# tertata

!)"

dengan rapi dan di $eri la$el Apaka# petuga& mem$erikan per&etu+uan tindakan medi& &e$elum

!-"

melakukan tindakan " Apaka# petuga& melakukan re%aping

!."

&etela# melakukan tindakan  &untik Apaka# petuga& men+ela&kan tentang keadaan ke&e#atan pa&ien &aat ini

Auditee

Auditor

4

5

4

5




No Audit Auditor

: :

Departemen : Farma&i Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

Pelayanan NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"

Apaka# petuga& menuli&kan aturan minum o$at dengan +ela& dan lengkap pada etiket :

'"

- Nama pa&ien - Umur - Alamat - Aturan pakai yang +ela& - Tanggal pem$erian o$at Apaka# petuga& mengar&ipkan re&ep dari Poli &e&uai dengan +eni& re&ep

)"

4Umum7 ,D7 P,S7grati& 5 Apaka# petuga& merekap pemakaian

-"

o$at pada regi&ter o$at &etiap #ari Apaka# petuga& mengar&ip dengan rapi lem$ar penerimaan o$at dari GF6

."

denagn rapid an lengkap Apaka# petuga& mengar&ip lem$ar permintaan o$at dengan rapid an

/"

lengkap Apaka# petuga& menuli& dengan

0"

lengkap kartu &tok $arang &etiap #ari Apaka# di ruang apotik terpampang SOP yang muda# di $a%a


3"

Apaka# ada %atatanurutan o$at &e&uai

8"

tanggal kadalu*ar&a Apaka# dokumen 6P6PO dari PUSTU 7 Polinde& dan Ponke&de& ter&impan

8"

dengan rapi dan lengkap Apaka# di ruang Apotik terpampang Struktur

!<"

Struktur Organi&a&i Apaka# petuga& men+ela&kan tentang o$at yang di terima pa&ien terma&uk %ara minum dan e1ek &ing

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit Auditor

: :

Departemen : Poli Umum Ruang lingkup : Dokumen

Tanggal :

dan Pelayanan NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"

Apaka# petuga& menuli&kan dengan lengkap pada kartu pa&ien :

'"

- elu#an pa&ien - (a&il pemerik&aan - Diagno&a - Terapi - Tanda tangan Apaka# petuga& menuli&kan &etiap pa&ien yang datang pada regi&ter ra*at +alan dengan lengkap :

)"

- Tanggal - Nama pa&ien - Nama  - Umur - ,eni& elamin Apaka# petuga& menuli&kan re&ep dengan $enar dan lengkap:

-"

- Nama pa&ien - Umur - Alamat - Tanggal re&ep - Aturan pakai - Nama petuga& dan tanda tangan Apaka# petuga& menuli&kan pa&ien ru+ukan pada &urat ru+ukan dengan

."

lengkap Apaka# di ruangan terdapat SOP yang terdokumenta&i dengan rapi dan muda#

/"

di $a%a Apaka# di ruangan terdapat &truktur

0"

organi&a&i yang terpampang dengan rapi Apaka# di ruangan terdapat da1tar $arang in2entari&


8"

Apaka# petuga& mem$erikan pen+ela&an dari #a&il pemerik&aan yang tela# di

8"

lakukan Apaka# di ruangan terdapat +ad*al petuga& +aga

Auditee

4

Auditor

5

4



5


No Audit Auditor

: :

NO

Departemen : TU Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN

Tanggal :

SESUAI YA

!"

Apaka# dokumen kepega*aian tertata

'"

dengan rapi dan lengkap Apaka# &urat keluar dan &urat ma&uk

)"

terdokumen dan ter%atat dengan lengkap Apaka# S kepala Pu&ke&ma& ter%atat


dan terdokumen dengan lengkap pada -"

$uku regi&ter Apaka# SOP terdokumen daan ter%atat

."

dengan lengakap pada $uku regi&ter Apaka# notulen &emua kegiatan

/"

Pu&ke&ma& ter%atat Apaka# di ruang TU terpampang data

0"

kepega*aian Apaka# data &truktur organi&a&i

3"

Pu&ke&ma& Apaka# ada $uku pen+agaan pangkat

8"

dan $erkala yang tertuli& lengkap Apaka# ada uraian tuga& ma&ing>ma&ing

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit Auditor

: :

Departemen : TPP Ruang lingkup : Dokumen

Tanggal :

NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"

Apaka# di TPP terdapat no antrian untuk

'"

penda1taran Apaka# petuga& menuli&kan dengan


lengkap Pada lem$ar &tatu& pa&ien :

)"

- Nama pa&ien - ,eni& elamin - Tanggal 6a#ir - Alamat - Nama  Apaka# petuga& loket mem$erikan 1orm &e&uai dengan ke$utu#an pa&ien

-"

- Statu& pa&ien ra*at +alan - In1orm kon&en Apak# petuga& TPP menuli&kan regi&ter penda1taran dengan lengkap dan

."

merekap regi&ter &etiap akir pelayanan Apaka# di TPP terpa&ang SOP dengan

/"

lengkap dan muda# di $a%a ole# petuga& Apaka# di TPP terpampang &truktur

0"

organi&a&i Apaka# di TPP terpampang +ad*al pelayanan pa&ien ra*at +alan

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit Auditor

: :

Departemen : linik Imuni&a&i Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

pelayanan NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"

Apaka# di linik Imuni&a&i terpampang SOP dengan lengkap dan muda# di $a%a


'"

ole# petuga& Apaka# di ruang Imuni&a&i terdapat

)"

&truktur Organi&a&i Apaka# di ruang imuni&a&i terda1tar

-"

da1tar in2entari& $arang Apaka# &etiap pa&ien ter%atat dengan

."

rapi pada $uku kun+ungan Imuni&a&i Apaka# penataan ?ak&in &uda# &e&uai

/"

dengan +eni& 2ak&in Apaka# &e$elum melakukan imuni&a&i petuga& mem$erikan in1om kon&en pada

0"

keluarga Apaka# petuga& men+ela&kan +eni& imuni&a&i 7 e1ek &ing 7 kontra indika&i

3"

dari 2ak&in yang akan di $erikan Apaka# petuga& mengin1entari& &emua

8"

+eni& 2ak&in &etiap akir pelayanan Apaka# petuga& melakukan re%aping &etela# mem$erikan pelayanan imuni&a&i

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit Auditor

: :

Departemen : linik Gi@i Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

pelayanan NO

DAFTAR PERTANYAAN

SESUAI YA

!"

Apaka# di linik Gi@i terpampang SOP dengan lengkap dan muda# di $a%a ole#

'"

petuga& Apaka# petuga& men%atat +umla# kun+ungan pa&ien pada $uku regi&ter kun+ungan klinik Gi@i


)"

Apaka# petuga& menuli& #a&il kon&ulta&i

-"

Gi@i pada &tatu& pa&ien 4 A&u#an Gi@i 5 Apaka# petuga& mem$uat +ad*al kun+ungan ulang pada pa&ien penyakit kroni& 4 D; 7 (T7 dll 5 tentang pem$erian

."

menu diet Apaka# petuga& mem$erikan penyulu#an dengan menggunakan

/"

lem$ar $alik 9 model $oneka Apaka# petuga& &elalu mem$erikan laporan ulanan pada Dina& e&e#atan a$upaten tentang kun+ungan Po+ok Gi@i

Auditee

Auditor

4 ik#datul I1ak#7 Amd"e$ 5

4 Titik Nur+atining&i#7 SST 5




No Audit Auditor

: :

Departemen : linik Sanita&i Ruang lingkup : Dokumen dan

Tanggal :

pelayanan NO !"

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# di linik Sanita&i terpampang SOP dengan lengkap dan muda# di $a%a

'"

ole# petuga& Apaka# petuga& men%atat +umla# kun+ungan pa&ien pada $uku regi&ter

)"

kun+ungan klinik Sanita&i Apaka# petuga& menuli& #a&il kon&ulta&i &anita&i pada &tatu& pa&ien 4 A&u#an

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

."

Sanita&i 5 Apaka# petuga& mem$erikan penyulu#an

/"

dengan menggunakan lem$ar $alik Apaka# petuga& &elalu mem$erikan laporan ulanan pada Dina& e&e#atan a$upaten tentang kun+ungan &anita&ii

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit Auditor NO

: :

Departemen : enda#ara Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN

!"

Apaka# petuga& mempunyai SOP yang

'"

terdokumenta&i dengan rapi Apaka# petuga& mem$uat Pem$ukuan uku a& Umum7 uku antu dan uku

)"

Pa+ak Apaka# petuga& mem$uat Surat pertanggung +a*a$an ata& dana yang

."

tela# di %airkan Apaka# petuga& melakukan pem$ayaran

/"

pa+ak ata& dana yang tela# di %airkan Apaka# petuga& ;elaporkan #a&il pem$ayaran pa+ak kepada kantor pa+ak

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit Auditor NO !" '" )" ." /"

: :

Departemen : Rekam ;edik Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

Apaka# petuga& mempunyai SOP yang terdokumenta&i dengan rapi Apaka# petuga& melakukan penilaian ter#adap kelengkapan rekam medik Apaka# petuga& men+aga kera#a&iaan rekam medik Apaka# petuga& menyimpan rekam medi% &e%ara rapi daan teratur Apaka# petuga& melakukan pengkodean penyimpanan dokumen rekam medik

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit

:

Auditor

:

NO !" '" )" ."

Departemen : PUSTU AATUNA Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# di Pu&tu terpampang SOP dan muda# di $a%a ole# petuga& Apaka# di PUSTU terdapat ren%ana ker+a #arian petuga& Apaka# &emua pa&ien ter%atat pada regi&ter ra*at +alan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& pa&ien ra*at +alan : - Tanggal eprik&aa - elu#an pa&ien - (a&il pemerik&aan - Terapi

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

- Nama petuga& daaan tanda tangan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& npa&ien ra*at +alan pada lem$ar &tatu& dan terdokumenta&i dengan lengkap dan rapi : - ;TS - ;T; - artu i$u - artu ! dan -  Apaka# petuga& menuli& ko#ort $ayi7$aalita7 i$u #amil7dan  dengan lengkap dan $enar" Apaka# di Pu&tu terpampang da1tar in2entari& $arang" Apaka# kantong per&alinan ter%atat dengan lengkap &e&uai +umla# &i&a $umil yang ada &aat ini 9 $ulan terakir" Apaka# petuga& melak&anakan tindakan &e&uai dengan SOP" Apaka# petuga& men+ela&kan tentang keadaan ke&e#atan pa&ien &aat ini Apaka# alat>alat &teril &uda# tertata dengan rapid an di $eri la$el Apaka# petuga& mem$erikan per&etu+uan tindakan medi& &e$elum melakukan tindakan" Apaka# petuga& melakukan pelayanan &e&uai dengan +am pelayanan yang tela# di tetapkan" Apaka# petuga& menuli&kan &e%ara lengkap tentang A&u#an e$idanan9 a&u#an kepera*atan

/"

0"

3" 8"

!<" !!" !'" !)"

!-"

!."

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit

:

Auditor

:

NO !" '" )" ."

Departemen : PUSTU TANA;ODINDI Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# di Pu&tu terpampang SOP dan muda# di $a%a ole# petuga& Apaka# di PUSTU terdapat ren%ana ker+a #arian petuga& Apaka# &emua pa&ien ter%atat pada regi&ter ra*at +alan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& pa&ien ra*at +alan : - Tanggal eprik&aa - elu#an pa&ien - (a&il pemerik&aan

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

/"

0"

3" 8"

!<" !!" !'" !)"

!-"

!."

- Terapi - Nama petuga& daaan tanda tangan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& npa&ien ra*at +alan pada lem$ar &tatu& dan terdokumenta&i dengan lengkap dan rapi : - ;TS - ;T; - artu i$u - artu ! dan -  Apaka# petuga& menuli& ko#ort $ayi7$aalita7 i$u #amil7dan  dengan lengkap dan $enar" Apaka# di Pu&tu terpampang da1tar in2entari& $arang" Apaka# kantong per&alinan ter%atat dengan lengkap &e&uai +umla# &i&a $umil yang ada &aat ini 9 $ulan terakir" Apaka# petuga& melak&anakan tindakan &e&uai dengan SOP" Apaka# petuga& men+ela&kan tentang keadaan ke&e#atan pa&ien &aat ini Apaka# alat>alat &teril &uda# tertata dengan rapid an di $eri la$el Apaka# petuga& mem$erikan per&etu+uan tindakan medi& &e$elum melakukan tindakan" Apaka# petuga& melakukan pelayanan &e&uai dengan +am pelayanan yang tela# di tetapkan" Apaka# petuga& menuli&kan &e%ara lengkap tentang A&u#an e$idanan9 a&u#an kepera*atan

Auditee

(

Auditor

5

4

5




No Audit

:

Auditor

:

NO !" '" )" ."

Departemen : POSESDES SINTU?U Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# di Pu&tu terpampang SOP dan muda# di $a%a ole# petuga& Apaka# di PUSTU terdapat ren%ana ker+a #arian petuga& Apaka# &emua pa&ien ter%atat pada regi&ter ra*at +alan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& pa&ien ra*at +alan : - Tanggal eprik&aa - elu#an pa&ien

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

/"

0"

3" 8"

!<" !!" !'" !)"

!-"

!."

- (a&il pemerik&aan - Terapi - Nama petuga& daaan tanda tangan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& npa&ien ra*at +alan pada lem$ar &tatu& dan terdokumenta&i dengan lengkap dan rapi : - ;TS - ;T; - artu i$u - artu ! dan -  Apaka# petuga& menuli& ko#ort $ayi7$aalita7 i$u #amil7dan  dengan lengkap dan $enar" Apaka# di Pu&tu terpampang da1tar in2entari& $arang" Apaka# kantong per&alinan ter%atat dengan lengkap &e&uai +umla# &i&a $umil yang ada &aat ini 9 $ulan terakir" Apaka# petuga& melak&anakan tindakan &e&uai dengan SOP" Apaka# petuga& men+ela&kan tentang keadaan ke&e#atan pa&ien &aat ini Apaka# alat>alat &teril &uda# tertata dengan rapid an di $eri la$el Apaka# petuga& mem$erikan per&etu+uan tindakan medi& &e$elum melakukan tindakan" Apaka# petuga& melakukan pelayanan &e&uai dengan +am pelayanan yang tela# di tetapkan" Apaka# petuga& menuli&kan &e%ara lengkap tentang A&u#an e$idanan9 a&u#an kepera*atan

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit

:

Departemen : POSESDES E6OSANGGANI

Auditor

:

Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

NO !" '" )" ."

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# di Polinde& terpampang SOP dan muda# di $a%a ole# petuga& Apaka# di Polinde& terdapat ren%ana ker+a #arian petuga& Apaka# &emua pa&ien ter%atat pada regi&ter ra*at +alan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& pa&ien ra*at +alan : - Tanggal eprik&aa

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

/"

0"

3" 8"

!<" !!" !'" !)"

!-"

!."

- elu#an pa&ien - (a&il pemerik&aan - Terapi - Nama petuga& daaan tanda tangan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& npa&ien ra*at +alan pada lem$ar &tatu& dan terdokumenta&i dengan lengkap dan rapi : - ;TS - ;T; - artu i$u - artu ! dan -  Apaka# petuga& menuli& ko#ort $ayi7$aalita7 i$u #amil7dan  dengan lengkap dan $enar" Apaka# di Polinde& terpampang da1tar in2entari& $arang" Apaka# kantong per&alinan ter%atat dengan lengkap &e&uai +umla# &i&a $umil yang ada &aat ini 9 $ulan terakir" Apaka# petuga& melak&anakan tindakan &e&uai dengan SOP" Apaka# petuga& men+ela&kan tentang keadaan ke&e#atan pa&ien &aat ini Apaka# alat>alat &teril &uda# tertata dengan rapid an di $eri la$el Apaka# petuga& mem$erikan per&etu+uan tindakan medi& &e$elum melakukan tindakan" Apaka# petuga& melakukan pelayanan &e&uai dengan +am pelayanan yang tela# di tetapkan" Apaka# petuga& menuli&kan &e%ara lengkap tentang A&u#an e$idanan

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit

:

Departemen : Polinde& Sum$erdukun

Auditor

:

Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

NO !" '" )" ."

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# di Polinde& terpampang SOP dan muda# di $a%a ole# petuga& Apaka# di Polinde& terdapat ren%ana ker+a #arian petuga& Apaka# &emua pa&ien ter%atat pada regi&ter ra*at +alan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& pa&ien ra*at +alan : - Tanggal perik&aa

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

/"

0"

3" 8"

!<" !!" !'" !)"

!-"

!."

- elu#an pa&ien - (a&il pemerik&aan - Terapi - Nama petuga& daaan tanda tangan Apaka# petuga& menuli& dengan lengkap &tatu& npa&ien ra*at +alan pada lem$ar &tatu& dan terdokumenta&i dengan lengkap dan rapi : - ;TS - ;T; - artu i$u - artu ! dan -  Apaka# petuga& menuli& ko#ort $ayi7$aalita7 i$u #amil7dan  dengan lengkap dan $enar" Apaka# di Polinde& terpampang da1tar in2entari& $arang" Apaka# kantong per&alinan ter%atat dengan lengkap &e&uai +umla# &i&a $umil yang ada &aat ini 9 $ulan terakir" Apaka# petuga& melak&anakan tindakan &e&uai dengan SOP" Apaka# petuga& men+ela&kan tentang keadaan ke&e#atan pa&ien &aat ini Apaka# alat>alat &teril &uda# tertata dengan rapid an di $eri la$el Apaka# petuga& mem$erikan per&etu+uan tindakan medi& &e$elum melakukan tindakan" Apaka# petuga& melakukan pelayanan &e&uai dengan +am pelayanan yang tela# di tetapkan" Apaka# petuga& menuli&kan &e%ara lengkap tentang A&u#an e$idanan9 a&u#an kepera*atan

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit

:

Auditor

:

NO !" '" )" ."

/"

Departemen : Pengelola Program e&ling Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# pemegang program mempunyai SOP yang terar&ip dengan rapi Apaka# pemegang program mempunyai ar&ip $ulanan Apaka# pemegang program mem$uat POA Program Apaka# pemegang program &elalu melak&anakan pem$inaan pada pelak&ana program Apaka# pemegang program &elalu melak&anakan e2alua&i dan Ren%ana tindak lan+ut untuk per$aikan program

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

0"

Apaka# pemegang program &elalu me$uat laporan $ulanan rangkap ) Apaka# pemegang program mempunyai ren%ana ker+a #arian

3"

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit

:

Auditor

:

NO !"

'"

)"

Departemen : Pengelola euangan O Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# petuga& mem$ukukan &emua penerimaan dan pengeluaran ter#adap uang yang di kelolanya ke dalam $uku a& tunai" Apaka# petuga& mempertanggung +a*a$kan dalam $entuk dokumen pengeluaran 4k*itan&i 5 ata& pelak&anaan kegiatan Apaka# petuga& melaporakan pertanggung+a*a$an keuangan kepada $enda#ara pengeluaran Satker O Dinke& a$";agetan"

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

-"

Apaka# petuga& mngem$alikan &i&a uang yang tidak dapat dipertanggung+a*a$kan kepada enda#ara pengeluaran pada ak#ir ta#un anggaran" Apaka# petuga& memungut dan menyetorkan pa+ak &e&uai pem$entukanya" ;enyimpan dengan $aik dan aman 7 &eluru# $ukti a&li pertanggung+a*a$an keuangan

."

0"

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit

:

Auditor

:

NO !"

'"

)"

Departemen : enda#ara dana apita&i ,N Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# petuga& mem$ukukan &emua penerimaan dan pengeluaran ter#adap uang yang di kelolanya ke dalam $uku a& tunai" Apaka# petuga& melak&anakan pen%atatan dan pelaporan terkait program ,N Apaka# petuga& mempunyai SOP terkait program ,N

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

-"

Apaka# petuga& &elalu mengar&ipkan rekening oran terkait dengan dan kapita&i ,N

Auditee

4

Auditor

5

4

5




No Audit Auditor

NO !" '" )" -" ."

: :

Departemen : Pengelola arang Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR PERTANYAAN Apaka# petuga& mempunyai SOP terkait dengan pengelolaan $arang Apaka# petuga& mempunyai +ad*al pemeli#araan $arang Apaka# petuga& mempunyai +ad*al kali$ra&i Apaka# S ter&impan dengan rapi Apaka# petuga& mempunyai $uku tentang

Tanggal :

SESUAI YA TIDA

ETERANGAN

Chek List Audit internal

Recommend Documents