Checklist Perawatan Ambulance

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( APV S 1009 WP ) BULAN

: AGUSTUS 2017

N O 1

KONDISI FISIK

2

OIL MESIN

3

AIR RADIATOR

4

AIR ACCU

5

KONDISI BBM

6

KONDISI MESIN

7

KONDISI BAN

8

KONDISI REM

9

KLAKSON/SIRINE

10

LAMPU/ROTATOR

11

KONDISI BRANKART OKSIGEN+KANUL

12 13

1

14

CAIRAN RESUSITASI EMERGENCY KIT

15

APAR

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk  setelah dikondisikan,laporkan.

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Kepala Puskesmas Cukir

Drg. Muhamad Arif Setijadi Pembina Utama Muda NIP. 19621015 198901 1 002

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Penanggung Jawab Ambulance

Sudarmianto

31

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( HILUX 8076 WP ) BULAN

: AGUSTUS 2017

N O 1

KONDISI FISIK

2

OIL MESIN

3

AIR RADIATOR

4

AIR ACCU

5

KONDISI BBM

6

KONDISI MESIN

7

KONDISI BAN

8

KONDISI REM

9

KLAKSON/SIRINE

10

LAMPU/ROTATOR

11

KONDISI BRANKART OKSIGEN+KANUL

12 13

1

14

CAIRAN RESUSITASI EMERGENCY KIT

15

APAR

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk  setelah dikondisikan,laporkan.

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Kepala Puskesmas Cukir

Drg. Muhamad Arif Setijadi Pembina Utama Muda NIP. 19621015 198901 1 002

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Penanggung Jawab Ambulance

Sudarmianto

31

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( KIJANG 8002 WP ) BULAN

: AGUSTUS 2017

N O 1

KONDISI FISIK

2

OIL MESIN

3

AIR RADIATOR

4

AIR ACCU

5

KONDISI BBM

6

KONDISI MESIN

7

KONDISI BAN

8

KONDISI REM

9

KLAKSON/SIRINE

10

LAMPU/ROTATOR

11

KONDISI BRANKART OKSIGEN+KANUL

12 13

1

14

CAIRAN RESUSITASI EMERGENCY KIT

15

APAR

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk  setelah dikondisikan,laporkan.

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Kepala Puskesmas Cukir

Drg. Muhamad Arif Setijadi Pembina Utama Muda NIP. 19621015 198901 1 002

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Penanggung Jawab Ambulance

Sudarmianto

31