Checklist Perawatan Ambulance

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( KIJANG S 8001 WP) PETUGAS : SUDARMIANTO BULAN : N PENILAIAN 1 2 O 1 KONDISI MESIN 2

KLAKSON/SIRINE

3

LAMPU/ROTATOR

4

KONDISI BAN

5

KONDISI REM

6

KONDISI BBM

7 8

KONDISI BRANKART APAR

9

EMERGENCY KIT

10

CAIRAN RESUSITASI OKSIGEN+KANUL

11

3

4

5

6

7

8

9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

2 1

2 2

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

TANDA TANGAN KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.

Mengetahui Kepala Puskesmas Cukir

Dr.Hexawan Tjahya W

Penanggung Jawab Ambulance

Ato’ur Rohman

3 0

31

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (HILUX S 8076 WP) PETUGAS : SUDARMIANTO BULAN : N 1 2 O 1 KONDISI MESIN 2

KLAKSON/SIRINE

3

LAMPU/ROTATOR

4

KONDISI BAN

5

KONDISI REM

6

KONDISI BBM

7 8

KONDISI BRANKART APAR

9

EMERGENCY KIT

10

CAIRAN RESUSITASI OKSIGEN+KANUL

11

3

4

5

6

7

8

9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

2 1

2 2

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

TANDA TANGAN KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.

Mengetahui Kepala Puskesmas Cukir

Dr.Hexawan Tjahya W

Penanggung Jawab Ambulance

Ato’ur Rohman

3 0

31

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( APV S PETUGAS : SUDARMIANTO BULAN : N 1 2 O 1 KONDISI MESIN 2

KLAKSON/SIRINE

3

LAMPU/ROTATOR

4

KONDISI BAN

5

KONDISI REM

6

KONDISI BBM

7 8

KONDISI BRANKART APAR

9

EMERGENCY KIT

10

CAIRAN RESUSITASI OKSIGEN+KANUL

11

3

4

5

6

7

8

9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

WP) 2 1

2 2

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

TANDA TANGAN KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.

Mengetahui Kepala Puskesmas Cukir

Dr.Hexawan Tjahya W

Penanggung Jawab Ambulance

Ato’ur Rohman

3 0

31