Checklist Monitoring Ambulans

JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR Inventarisasi Lokasi Buan

No 1

Item yang dipeliara ) mo

2

r a a or or em

! "

Rem

#

.lak)on

$

rene

%

ampu

&

e ng

'

an

10

en) en) n

11

a er

12

ccu

1!

ereng apan apan

1" mergen)i kit

: Mobil Ambulance APV : Ruang parkir : Januari 2011 Standar

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%

*er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela)

P A P A

*unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe)

A

iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap

5o a an an 1# o a 5o

P!.

pema am ap 1$ pema

*er)i dan ber-ung)i

A P A

Keteran!an"

,. R

6 Planning 6 Aktual ,. 6 Ru)ak 6 )edang dalam perbaikan7pembelian baru

P 6 Planning A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator

P4A.SANA .NIS Sri 3ar/anti NIP8 1'%00"2! 1''0! 2 00$

P4A.SANA .NIS Ri)ka Ari-

2&

2'

!0

!1

#EKLIS PEMELI HARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUK MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR TUR Inventarisasi Lokasi Buan

No 1

Item yang dipeliara (i)ik mobil

2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirene

%

lampu

&

Reting

'

*an

10 *en)in 11 Stater 12 Accu 1! Perlengkapan 02 1" mergen)i kit 1# obat5obatan 1$ pemadam api

: Mobil Ambulance APV : Ruang parkir : (ebruari 2011 Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%

P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A

Keteran!an"

,. R P 6 Planning A 6 Actual

6 Planning 6 Aktual ,. 6 Ru)ak 6 )edang dalam perbaikan7pembelian baru

P4A.SANA .NIS

Pengelola *arang

Ri)ka Ari-

Sri 3ar/anti NIP8 NIP8 1'%00"2! 1'%00"2! 1''0! 2 00$ 00$

2&

2'

!0

!1

.olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator #EKLIS PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR Inventarisasi Lokasi Buan

No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirene

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil APV : Ruang parkir : Maret Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#


Keteran!an"

,. R P 6 Planning

6 Planni Aktual ,. 6 6 Ru)ak 6 )edang dalam perbaikan7pembelian baru


Pengelola *arang

Ri)ka Ari-

Sri 3ar/anti

2$

2%

2&

2'

!0

!1

A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator

NIP8 1'%00"2! 1''0! 2 00$ JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR

Inventarisasi Lokasi Buan

No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirene

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance : Ruang parkir : Nopember 2010 Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

(M5INV50" gl erbit 0250!50' Re9i)i 00 P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$


Keteran!an"

,. R

6 Planni Aktual ,. 6 6 Ru)ak

Pengelola *arang


2%

2&

2'

!0

!1

6 )edang dalam perbaikan7pembelian baru P 6 Planning A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator

Sri 3ar/anti NIP8 1'%00"2! 1''0! 2 00$

Ari-


No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirene

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance : Ruang parkir : e)ember 2010 Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i


Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$


Keteran!an"

,. R P 6 Planning


Pengelola *arang


Sri 3ar/anti

Ari-

2%

2&

2'

!0

!1

A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator

NIP8 1'%00"2! 1''0! 2 00$ JADWAL PEMELIHARAAN MESIN/ALAT/INFRASTRUKTUR


No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirene

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance : Ruang parkir : MI 2010 Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i


Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$


Keteran!an"

,. R


Pengelola *arang


2%

2&

2'

!0

!1


Sri 3ar/anti NIP8 1'%00"2! 1''0! 2 00$

Ari-


No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirene

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance : Ruang parkir : J;NI 2010 Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i


Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$


Keteran!an"

,.

6 Planni Aktual ,. 6

Pengelola *arang


2%

2&

2'

!0

!1

R 6 Ru)ak 6 )edang dalam perbaikan7pembelian baru P 6 Planning A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator

Sri 3ar/anti NIP8 1'%00"2! 1''0! 2 00$

Ari-


No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirene

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance : Ruang parkir : e)ember 2010 Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i Keteran!an"



Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%

2&

2'

!0

!1

,. R



Pengelola *arang


Sri 3ar/anti NIP8 1'%00"2! 1''0! 2 00$

Ari-


No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirene

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance : Ruang parkir : e)ember 2010 Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i bauk *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i


Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$


Keteran!an"

,. R


Pengelola *arang


2%

2&

2'

!0

!1


Sri 3ar/anti NIP8 1'%00"2! 1''0! 2 00$

Ari-

#HE#KLIST M$NIT$RIN% PEN%EL$LAAN LIMBAH B& TAHUN '()* *ulan : No

Item yang dimonitor 1 Apaka S mengambil )ampa di unit5unit )etiap ari=

+a/Ti,ak

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2

Apaka S menggunakan AP dalam beker/a=

!

"

Apaka )emua limba *! di)impan di PS= apaka limba *! diambil piak ke III

)anitarian?

Sanitarian

2%

2&

2'

!0

!1

#HE#KLIST M$NIT$RIN% KEDISIPLINAN #S - #LEANIN% SER.IS DALAM PEN%EL$LAAN LIMBAH B& *ulan : No

Item yang dimonitor 1 Apaka S mengambil )ampa di unit5unit )etiap 2 !

Apaka S menggunakan AP dalam beker/a= apaka )emua limba *! di)impan di PS=

Hari ke

+a/Ti,ak

.eterangan : )anitarian?

Sanitarian

M$NIT$RIN% FUN%SI DAN K$NDISI KENDARAAN Inventarisasi Lokasi Buan

No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an

10 *en)in 11 Stater 12 Accu 1! Perlengkapan ,2 >,k)igen? 1" mergen)i kit 1# ,bat5obatan 1$ Pemadam .ebakaran

: Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir : Januari 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%


Para- Pelak)ana Para- Penanggung Jaab Sarpra) Pelak)ana

Keteran!an"

6 3ari 4ibur 6 Planning 6 Aktual 6 Ru)ak 6 )edang dalam perbaikan7pembelian baru

R P P 6 Planning A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator

ASSP N,,R 38P8

Penanggun

Mengetaui+ .epala Sub *agian ata ;)aa CINARNI

IS NIP8 1'$20


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir : (ebruari 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun

Mengetaui+ .epala Sub *agian ata ;)aa C I N A R N I NIP8 1'%#1201 200%01 2 01!

IS NIP8 1'$20"

Lokasi Buan

No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Ruang parkir : Maret 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"

Buan

No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: April 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"


R P P 6 Planning A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator Inventarisasi

: Mobil Ambulance 3ilu@

ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"

No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"


ASSP N,,R 38P8

R P P 6 Planning A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator : Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir


M$NIT$RIN% FUN%SI DAN K$NDISI KENDARAAN Inventarisasi Lokasi

Penanggun IS NIP8 1'$20"

1

dipeliara (i)ik mobil

2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


1 *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

: Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir : Juli 201$



Penanggun IS NIP8 1'$20"

1

(i)ik mobil

2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an

*er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe)

10 *en)in 11 Stater 12 Accu

iata) uru-  3idup baik 3idup baik

1! Perlengkapan ,2 >,k)igen? 1" mergen)i kit 1# ,bat5obatan 1$ Pemadam .ebakaran

Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i



Keteran!an"



Penanggun

ASSP N,,R 38P8

C I N A R N I NIP8 1'%#1201 200%01 2 01! M$NIT$RIN% FUN%SI DAN K$NDISI KENDARAAN


N

It

: Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir : Agu)tu) 201$ St d

Mengetaui+ .epala Sub *agian ata ;)aa

Hari ke

IS NIP8 1'$20"

2

Air Ra Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an

Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe)

10 *en)in 11 Stater 12 Accu

iata) uru-  3idup baik 3idup baik

1! Perl Perlen engk gkap apan an ,2 >,k)igen? 1" mer merge gen) n)ii kit kit 1# ,bat ,bat5o 5oba battan 1$ Pema Pemada dam m .eba .ebakar karan an

Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A

Para- Pelak)ana Para- Penanggung Jaab Sarpra) Pelak) Pelak)ana ana

Keteran!an"


Penang Penanggun gun

ASSP N,,R 38P8 38P8



IS NIP8 1'$20"

C I N A R N I NIP8 NIP8 1'%#1201 200%01 2 01! M$NIT$RIN% FUN%SI DAN K$NDISI KENDARAAN


No

Item yang dipeliara

: Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir : September 201$ Standar

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%

2

Air Ra Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an

10 *en)in 11 Stater 12 Accu 1! Perl Perlen engk gkap apan an ,2 >,k)igen? 1" mer merge gen) n)ii kit kit 1# ,bat ,bat5o 5oba battan 1$ Pema Pemada dam m .ebak .ebakar aran an

Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A


Keteran!an"






IS NIP8 1'$20"

C I N A R N I NIP8 NIP8 1'%#1201 200%01 2 01! M$NIT$RIN% FUN%SI DAN K$NDISI KENDARAAN


No 1

Item yang dipeliara (i ik bil

: Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir : ,ktober 201$ Standar

P/A

P

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%

+ !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an

10 *en)in 11 Stater 12 Accu 1! Perl Perlen engk gkap apan an ,2 >,k)igen? 1" mer merge gen) n)ii kit kit 1# ,bat ,bat5o 5oba battan 1$ Pema Pemada dam m .eba .ebakar karan an

Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A


Keteran!an"



R P P 6 Planning A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator Inventarisasi Lokasi Buan

No 1


: Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir : Nopember 201$ Standar *er)i tidak berdebu

P/A

P A



IS NIP8 1'$20"

C I N A R N I NIP8 NIP8 1'%#1201 200%01 2 01!

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A


Keteran!an"


Penanggun

ASSP N,,R 38P8

R P P 6 Planning A 6 Actual .olom aktual anya bole dii)i ole 9eri-ikator Inventarisasi Lokasi Buan

No 1


2

Air R di t

: Mobil Ambulance 3ilu@ : Ruang parkir : e)ember 201$ Standar *er)i tidak berdebu

P/A

P A P


IS NIP8 1'$20"

C I N A R N I NIP8 1'%#1201 200%01 2 01!

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


*er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A


Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"

2&

2'

!0

g Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

!1

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

g Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

g Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

g Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'


No 1


2 Air Radiator !

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : Januari 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"

6 Planning 6 Aktual 6 Ru)ak 6 )edang dalam perbaikan7pembelian baru


ASSP N,,R 38P8

Penanggun

Mengetaui+ .epala Sub *agian ata ;)aa CINARNI NIP8 1'%#1201 200%01 2 01!

IS NIP8 1'$20


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : (ebruari 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : Maret 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : April 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : Mei 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : Juni 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : Juli 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : Agu)tu) 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : September 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : ,ktober 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : Nopember 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"


No 1


2

Air Radiator

!

,li Rem

"

Rem

#

.lak)on

$

Sirine

%

lampu

&

Reting

'

*an


: Mobil Ambulance .i/ang : Ruang parkir : e)ember 201$ Standar *er)i tidak berdebu Penu+ air ber)i Se)uai )tandart *er-ung)i baik *unyi /ela) *unyi /ela) Nyala terang Nyala terang idak kempe) iata) uru-  3idup baik 3idup baik Ada dan beri)i 4engkap P!. *er)i dan ber-ung)i

P/A

Hari ke

1

2

!

"

#

$

%

&

'

10

11

12

1!

1"

1#

1$

1%

1&

1'

20

21

22

2!

2"

2#

2$

2%



Keteran!an"



ASSP N,,R 38P8

Penanggun


IS NIP8 1'$20"

2&

2'

!0

g Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

!1

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

2&

2'

!0

!1

Jaab Sarpra) I JA* 0$ 1'&&0! 1 00'

Checklist Monitoring Ambulans

Recommend Documents