12_Tata Desain Formulir Rekam Medis

TATA DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS

1



Formulir Rekam medis instrumen atau alat yang dibuat sedemikian rupa, untuk dapat memuat kebutuhan data yang diharapkan



Dalam pembuatan formulir rekam medis harus di dasarkan pada keluaran/output berupa kebutuhan akan informasi dalam hal ini adalah informasi medis



Setiap RS dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuannya dalam menyusun tata tdesai formulir RM, tetapi tetap harus mengacu pada pedoman standar

 !enis Data dalam RM Data administrasi a" Identitas Dasar b" Identitas sosial c" #euangan d" $ersetu%uan masuk e" $ersetu%uan pemberian/pelepasan informasi f" $ersetu%uan tindakan &Informed 'onsent( 2" Data #linis 1"

a" b"

Data medis Data pera)atan Data tambahan/penun%ang

a"

1(      

2( ( *(

Data medis Medical history + #eluhan -tama $enyakit sekarang Ri)ayat penyakit dahulu Ri)ayat psikososial . $ersonal Ri)ayat #eluarga Reie) sistem tubuh $emeriksaan $emeriksaan 0sik &$hysical amination( $erintah dokter &$hysician3s orders( 'atatan perkembangan &$rogress4ote &$rogress4otes( s(

5( 6aporan$atologi 7( 6aporan pencitraan pencit raan &8ray &8ray report( 9( 6aporan lektrokardiogra0 lektrokardiogra0 &#:( ;( 6aporan lektromiogra0 lekt romiogra0 <( 6aporan =perasi 1>( 6aporan ?nestesi 11( 6aporan 6apora n Recoery ecoery Room

Data $era)atan       

'atatan ?dmission 'atatan 6an%utan 'atatan Discharge 6embar gra0k 6embar pemberian obat ?suhan #epera)atan 6aporan lainlain

Data tambahan /penun%ang +  6aporan laboratorium medis  6aporan Rehabilitasi Rehabilitasi Medis

Distribusi $enanggung !a)ab $engisisan Rekam Medis di RS  @empat  @empat $enerimaan $asien $engisian 4o" RM $encatatan data + Identitas, sosial, 0nansial  $enetuan kelas ra)at 

-nit Ra)at  !alan Ra)at Inap

-nit Rekam Medis

Ri)ayat sakit $emeriksaan 0sik Diagnosis  @erapi/tindak  @erapi/tindakan an $erkembangan kesehatan aluasi

#lasi0kasi penyakit $embuatan kartu Indeks nama, penyakit, dokter dll"



Formulir Rekam Medis Ra)at  !alan Formulir ini biasanya dibuat dalam kartu pemeriksaan

pasien  Informasi yang ada + 1( Identitas pasien A 4ama pasien, 4o" RM, @empat/tgl lahir,  !enis kelamin, pendidikan peker%aan, status perka)inan, agama, ?suransi, 4ama ?yah, nama Ibu, alamat &$erubahan alamat perlu dicatat( 'ara kun%ungan pasien, dikirim oleh siapa, cara pembayaran 2( Ri)ayat $oliklinik + @gl kun%ungan, $oliklinik yg melayani, ?namnesa, Diagnosis,terapi/tindakan/obat dan dokter yg menangani

Formulir RM Ra)at Inap 



$ada prinsipnya setiap RS harus menyiapkan catatan medis yg dikategorikan Rekam medis dasar, sedangkan lemabaran lain yg menyangkut spesialistik dapat dikemabangkan sesuai ketentuan RS Form RM dasar terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus

Form RM umum umum,, diantaranya +    

Ringkasan masuk dan keluar ?namnesa dan pemeriksaan 0sik 6embaran 6embaran gra0k $er%alanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan



'atatan pera)at bidan



Basil pemeriksaan lab/rontgen Resume #eluar



Form" RM #husus 

6embar kotrol istime)a



6aporan =perasi



6aporan ?nastesi



Ri)ayat kehamilan



'atatan/ laporan persalinan



Identi0kasi bayi

1" Form Form Ringkasan masuk dan keluar  

 

 

Men%adi form paling depan Form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan RS Cerisi tentang + Identitas pasien & nama pasien, no" RM, tgl lahir, pendidikan, %enis kealmin, agama, alamat, peker%aan( 'ara penerimaan malalui 'ara masuk dikirim oleh

               

Status perka)inan #eikut serta dlm $BC/asuransi lain 4ama penanggung %a)ab  alamatnya 4ama keluarga terdekat terdekat dan alamatnya  @gl dan %am masuk ruang ra)at Inap Inap  @gl dan %am keluar keluar ruang ra)at Inap 6ama dira)at Diagnosis akhir &utama, lainlain dan komplikasi( komplikasi( =perasi/tindakan &%ika ada( ?nastesi yg diberikan &%ika ada( Infeksi nosokomial &%ika ada( Imunisasi yg pernah didapat Imunisasi yg diperoleh selama dira)at  @ranfusi  @ranfusi dara% &%ika ada( #eadaan keluar 4ama dan tanda tangan dokter yg mera)at

'ara pengisisan Ringkasan Masuk dan #eluar 



Informasi yg menyangkut identitas dan prosedur pada )aktu masuk dicatata oleh petugas penerimaan pasien RI Sedang informasi yang diperileh selam pasien dira)at samap keluar dari RI dilakukan oleh pera)at di ruangan

2" ?namnesa dan $emeriksaan Fisik 

 @u%uan  @u%uan pokok pokok data anamnesa dan pemeriksaan 0sik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter yg menetapkan diagnosis yg men%adi dasar tindakan pertolongan da pera)atan/pengobatan tehadap seorang pasien

$okok Epokok pengisian ?namnesa 

#eluhan utama +



Ri)ayat penyakit sekarang



Ri)ayat yg pernah diderita



Ri)ayat keluarga



#eadaan sosial



$engataman ulang sistematik

$emeriksaan Fisik mencakup * hal A 

Inpeksi+ Melihat keseluruhan tubuh



$alpasi + Maraba berbagai bagian tubuh $erkusi erkusi + Mengetok daerah tertentu pada tubuh dgn %ari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya





?uskultasi+ Mendengar bunyi yg ter%adi karena karena proses 0siologis dtau patologis patolo gis di dalam tubuh

Form/6embaran :ra0k 







6embaran gra0k memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien $engisiannya dilakukan oleh pera)at, dimulai saat pasien mulai dira)at Dalam lembar gra0k ini %uga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan" Dapat %uga diisi informasi tentang kun%ungan dokter, spesimen untuk lab, diet dll

Form" $er%alanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan 

$erintah medis tertulis t ertulis adalah petun%uk dokter kepada bagian pera)atan dan staf medis/paramedismengenai sumua medikasi dan pengobatan yg diberikan kepada pasien

$etugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lemabaran perintah dokter, harus mengamati + 

Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah" $erintah yg diberikan secara lisan atau le)at telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kun%ungan berikutnya, yang menun%ukan menun%u kan dia benarbenar benarbenar bertanggung %a)ab atas perintah tersebut" untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun le)at telepon ini tidak sering ter%adi

2" $erintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit"  !ika perintah keluar belum ditulis, petugas perekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung %a)ab sendiri $ernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya" Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bah)a pasien telah keluar tanpa persetu%uan

" Basilhasil pemeriksaan diagnosis yg diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam da lam rekam rekam medis $etugas $erekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam rekam medis yang bersangkutan

*" 'atatan medis harus diisi laporan laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya

Form" 'atatan 'atatan $erkembangan 6embaran ini mencatat secara spesi0k perkembangan penyakit pasien yg ditulis dan ditanda tangani dokter  'atatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk   ang  ang seterusnya ditambah selama pasien di dalam pera)atan  Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal 

'atatan perkembangan dapat berupa + Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk faktafakta penting yg belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan 0sik  Fakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter yg mengirim atau dari RS lain  'atatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap  %am apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembangan  Semua tindakan yang dilakukan dicatat %am, tanggal dan  %enis tindakannya  Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa 

Form" 'atatan 'atatan $era)at / Cidan 





'atatan pera)atan/bidan , digunakan oleh petugas pera)atan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan pera)atan yg telah diberikan pada pasien 'atatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, pera)atan, dan pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut Cerfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama pera)at atau pera)at dengan dokter

#egunaan 'atatan $era)atan + 1"

Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter"  Ini adalah catatan hal-hal yg penting oleh perawat, yg memberikan gambaran  perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi informasi  yg dicatat pada lembaran ini.  Dengan bantuan catatan perawat yg y g ditulis secara seksama, sek sama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari

2" Menghemat )aktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada  petugas yg harus merawat merawat pasien tersebut

" Sebagai bukti pelaksanaan peker%aan Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti  pertolongan yg diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut 

*" Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi - tgl dan jam - atatan !catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak - "engobatan yg dilakukan -  #emuat obser$asi harian seorang pasien, juga pengobatan yg diberikan

Form" Basil $emeri emeriksaan ksaan 6ab/Rontgen 

Form ini dipakai untuk meletakan formulirformulir hasil pemerksaan lab/rontgen yg dilakukan pada pasien



'ara meletakan formulirformulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan )aktu, dimulai dari ba)ah terus ke atas

Form" Ringkasan #eluar &Resume( 







Resume / Ringkasan dilakukan pada akhir masa pera)atan dan merupakan intisari dari seluruh  proses pemecahan masalah ma salah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit " Resume dapat pula diartikan sebagai laporan  pertanggungjawaban seoarang dokter dalam marawat pasien" Selain itu resume atau ringkasan dapat di%adikan  %a)aban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data se%ak a)al sampai akhir pera)atan

$engecualian bagi resume ini, untuk pasien yg dira)at kurang dari *; %am cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasuskasus kecelakaan ringan 

 



Resume harus dibuat singkat dan hanya men%elaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yg dilakukan dan pengobatannya Resume ditulis segera setelah pasien keluar Resume diletakan sesudah ringkasan masuk dan keluar &untuk memudahkan dokter melihat ( Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yg mera)at bagi pasien yg meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab

 @u%uan  @ u%uan dibuat Resume Resume + 1.

2. 3.

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan yg berguna bagi dokter yg menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS Sebagai bahan penilaian staf medis RS Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan dll.

.

!.

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yg memerlukan "atatan tentang pasien yg pernah mereka rawat

Isi Resume Resume harus dapat men%a)ab pertanyaanpertanyaan sbb+ 1"

2"

"

Mengapa pasien masuk RS &pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan ri)ayat penyakit sekarang( sekarang( ?pakah hasilhasil penting pemeriksaan lab, rontgen, dan 0sik &hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif( ?pakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan &termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi(

*" Cagaimana keadaan pasien pada saat keluar &perlu berobat %alan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk beker%a( 5" ?pakah an%uran pengobatan/pera)atan yg diberikan &nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, diru%uk kemana, per%ann%ian untuk datang lagi(

Resume meliputi : 1" Identi0kasi pasien 2" Identi0kasi masalah, cara pemecahan maslah dan hasilnya "Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan keluhan pasien )aktu masuk dan selam pera)atan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting se%ak a)al sampai selesai per)atan $enangan selama dira)at di rumah sakit, perkembangan penyakit, dan rencana selan%utnya yang masih perlu di%alankan

*" Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalahmasalah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas" Dengan demikian dokter mangani selan%utnya secara cepat dapat membuat rencana rencana yang tepat untuk setiap pasiennya" 5"Resume %uga harus memuat saransaran, yang merupakan merupakan bagian penting dari rencana lan%utan yang disertakan pada resume radi