CEFALEAS PARA EL MÉDICO NO ESPECIALISTA I Dr. Eugenio Tenhamm Fischer 1. Definición Se entiende por cefalea al dolor difuso o localizado, referido a la zona comprendida entre las regiones fronto-orbitaria por ventral y occipito-cervical por dorsal. Cuando este dolor sigue un territorio neural específico se puede denominar neuralgia. Si el dolor es bajo la línea orbito meatal se denomina algia facial.
2. Objetivos de la evaluación médica de un paciente con cefalea La aproximación a un paciente con cefalea por parte del médico no especialista, tiene por objetivos: Establecer el diagnóstico de cefalea inicialmente determinando si es primaria o secundaria y en lo posible llegar al diagnostico del tipo especifico de cefalea. Tratar al paciente en el ataque e indicar la profilaxis si corresponde de acuerdo acuerdo a evaluación clínica. Determinar la necesidad de derivación al nivel secundario o incluso al servicio de urgencia. Detectar y tratar comorbilidad relevante.
3. Etiología y clasificaciones c lasificaciones La cefalea es un síntoma que puede ser producida por múltiples causas. El parénquima encefálico es insensible al dolor y las estructuras que originan la cefalea son los vasos sanguíneos, las meninges, algunos nervios craneales, las estructuras osteo periósticas, los músculos, las mucosas, dientes y articulación articulación temporomandibular. temporomandibular . Se denominan cefaleas cefaleas primarias a aquellas aquellas cefaleas que tienen una causa determinada por mecanismos encefálicos intrínsecos (estos mecanismos subyacentes corresponden a alteraciones del funcionamiento de algunos centros nerviosos hipotalámicos y de la formación reticular, con o sin mecanismos de sensibilización neural periférica o miofaciales), y en las cuales no se evidencian alteraciones estructurales, tóxicas, ni metabólicas. Las cefaleas secundarias, pueden ser potencialmente amenazantes de la vida (1,2,3) y se pueden dividir según su etiología en:
Estructurales intra o extra craneales. Infecciosas. Tóxicas. Metabólicas.
Es importante señalar, sin embargo, que frecuentemente un mismo paciente tiene varios tipos de cefalea primaria y por ende se debe definir cuál es el tipo o los tipos de cefalea más relevantes desde el punto de vista clínico en ese paciente en particular. Naturalmente el hecho que un paciente sea portador de de una cefalea primaria no impide que pueda desarrollar una de tipo secundario y será la evaluación clínica correspondiente la que orientara el manejo respectivo (1,3). La tabla 1 resume los conceptos enunciados. 1
Tabla 1. Clasificación etiológica de las cefaleas
La cefalea es un síndrome.
Existen dos categorías principales según etiología: A.- Primarias:
Etiología intrínseca. No amenazan la vida del paciente, pero su manejo inadecuado deteriora de forma importante la calidad de vida de quien las padece. Ej.: Tipo tensional, migraña, cefalea “en racimos”.
B.- Secundarias:
Etiología estructural, infecciosa, tóxica o metabólica. Potencialmente amenazantes de la vida del paciente de acuerdo a la patologia de base. Ej.: Infecciones extra neurológicas sistémicas, sobre uso de medicación analgésica, TEC, AVE, disfunción ATM, infecciones del SNC, tumores, sinusitis, etc.
Existe un completo y exhaustivo sistema de clasificación de las cefaleas publicado por la Internacional Headache Society, en su segunda edición (3) y que se puede encontrar en su versión completa en (http://www.achenet.org/education/patients/TypesofHeadaches.asp ) La IHS define 3 grandes grupos de cefaleas, neuralgias y algias cráneo faciales con 14 subgrupos y más de 200 entidades diferentes. Este sistema incluye criterios relativamente consensuados, pero aún en desarrollo, destinados a definir criterios diagnósticos para cada una de las cefaleas que se han descrito, sin embargo, este sistema tiene moderada aplicación clínica y ha sido diseñado fundamentalmente para objetivos de investigación (4). Otra manera muy útil de clasificar las cefaleas desde el punto de vista clínico, es definir si el paciente que sufre de cefalea tiene o no “elementos de alarma”. Este concepto selecciona de manera sensible, aunque inespecífico, pacientes que sufren de cefaleas primarias, de etiología no estructural, relativamente banales en lo que a riesgo vital se refiere, de aquellos pacientes que sufren de cefaleas secundarias, potencialmente peligrosas (5,6,7). La tabla 2 señala los elementos considerados de alarma en una cefalea.
Tabla 2. Síntomas y signos de alarma en pacientes con cefalea
Cefalea iniciada en mayores de 50 años. Cefalea de inicio reciente (< de 3 meses de evolución). Cefalea de inicio abrupto o “en trueno”. La peor de todas las cefaleas sufridas. Cefalea que está empeorando (en frecuencia o intensidad) en los últimos días o semanas. Cefalea precipitada por el ejercicio, tos, Valsalva o el coito. Cefalea que despierta al paciente del sueño. Cefalea acompañada de enfermedad sistémica como cáncer o SIDA o posterior a TEC. Cefalea asociada a fiebre, hipertensión arterial, bradicardia o taquicardia. Cefalea asociada a alteración de conciencia, signos meníngeos, signos de focalización neurológica, convulsiones, edema de papila o cambios de personalidad.
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4. Comorbilidad relevante Se han descrito varias entidades patológicas (alergias, asma y trastornos de ansiedad y depresión mayor), asociadas con las cefaleas primarias; esta asociación se ha encontrado especialmente con la migraña y la cefalea de tipo tensional, de todas ellas la que tiene mayor importancia clínica es la depresión, que se encuentra presente entre el 36 al 41% de los pacientes (8). Esta asociación probablemente esta asociada a la existencia de fenómenos fisiopatológicos comunes.
5. Epidemiología Estudios realizados en diferentes países del mundo, muestran una prevalencia de migraña del 3 al 35% de la población (9,10). En España, USA y Francia, entre el 3 y el 5% de la población tienen cefalea crónica diaria y el 1 al 4% de la población sufre de cefalea por sobre uso de medicamentos anti cefalea (11,12,13,14). Un estudio poblacional realizado en Santiago de Chile demostró que el 40% de la población adulta, ha tenido esta dolencia alguna vez en su vida, 37% de esta misma población, declaró sufrir de cefaleas recurrentes en el último año el mismo estudio demostró, sin considerar otros tipos de cefaleas, que el 7% de los adultos chilenos sufre de migraña y el 27% sufre de cefalea de tipo tensional (15,16). Trabajos realizados en otras partes del mundo demuestran que el 93 al 99% de la población han sufrido de cefalea de algún tipo (17).
6. Impacto en la vida de las personas, en los sistemas de salud y en la sociedad Las cefaleas del adulto dan cuenta de una alta tasa de consultas en la atención primaria y secundaria y una alta ocupación global de los sistemas de salud, motivadas por consultas, medicamentos y exámenes. Estudios provenientes de Estados Unidos, muestran que los migrañosos consultan en la atención primaria 2 veces más, y reciben 2,5 a 3,5 veces más recetas que otros pacientes crónicos, tales como hipertensos, diabéticos y artríticos (18,19). En Chile, un estudio reciente realizado en la atención primaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, demostró que las cefaleas determinan una tasa de 85/10000 consultas, y que a ese nivel, constituyen la primera causa de consulta neurológica en adultos entre 20 a 65 años, subiendo su tasa en ese grupo etario a 141/10000 (20). En el Complejo asistencial Barros Luco, durante el período anual 2001-2002, de un total de 4463 nuevas consultas neurológicas ambulatorias, 1373 correspondieron a cefaleas, esta cifra representa el 25% de las consultas y ocupa el segundo lugar después de las consultas por epilepsia (21). La cefalea es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias, en USA se estima que las consultas por cefalea dan cuenta del 1 al 16% de las visitas a urgencias. Afortunadamente la mayoría de estas consultas corresponde a cefaleas primarias o benignas (22). Por otra parte, la edad de los pacientes que sufren de cefalea es principalmente entre los 25 y 55 años, rango etario que también es el de mayor productividad de los individuos en sus actividades laborales y domésticas (18,23). Los pacientes que tienen cefaleas, sufren un gran impacto y discapacidad en sus vidas cotidianas, con obvio deterioro de su calidad de vida. Estudios en población general muestran que entre el 20 y 62% de los migrañosos tienen más de un ataque por mes (9,23). En USA, el 53% de los migrañosos reportan severo compromiso de sus vidas cotidianas o requieren acostarse durante sus ataques, el mismo estudio muestra que la productividad laboral o escolar se encuentra reducida en un 50% en la mitad de los individuos con migraña, 11% de los migrañosos tienen 1 ataque severo por semana (23). El 76% de los migrañosos han suspendido sus actividades productivas al menos 1 día en los últimos tres meses y el 67% han reducido un 50% o más sus actividades productivas, al menos 1 día en los últimos tres meses (23). Todo lo anterior determina enormes pérdidas en la economía de los países.
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7. La evaluación clínica de un paciente con cefalea La evaluación clínica, entendida como la anamnesis y un examen físico detallado y dirigido, es una herramienta fundamental para el manejo de estos pacientes y busca definir:
la necesidad, selección y oportunidad de los exámenes de laboratorio a solicitar. la necesidad de derivación del paciente al especialista y el grado de urgencia con que ello debe llevarse a cabo. el tratamiento de cada paciente en particular (1, 4, 5, 6,7).
Una estupenda presentación de este tema y en castellano, se puede encontrar en: ( http://www.infodoctor.org/neuro/unicef/tsld001.htm )
7.1. Anamnesis. Los puntos esenciales a establecer en la historia son: 7.1.1. Edad y tiempo de evolución de la cefalea: Generalmente las cefaleas primarias se inician entre los 10 a 50 años, en cualquier paciente que inicie su cefalea en otro momento de la vida se debe considerar el diagnóstico de una cefalea secundaria. El tiempo de evolución es también relevante si el dolor de cabeza comenzó hace varios años o meses, la primera posibilidad diagnóstica será una cefalea primaria.
7.1.2.
Forma de evolución y tiempo del dolor de alcanzar el acmé: Aquellas
cefaleas de inicio reciente, especialmente si tienen acmé instantáneo hacen sospechar fuertemente una cefalea secundaria (si el acmé es instantáneo o demora solo minutos en alcanzarse, la posibilidad de hemorragia subaracnoidea aneurismática es muy alta). Aquellas cefaleas de evolución corta, en días o semanas, hacen sospechar un proceso expansivo intracraneal. La migraña generalmente toma varias horas en llegar al acmé.
7.1.3.
Frecuencia: La frecuencia es importante. En ausencia de progresión
sintomatologíca y si el examen neurológico es normal las cefaleas con frecuencia igual o mayor a 15 días por mes, hacen plantear fuertemente el diagnóstico de cefalea crónica diaria en sus variantes de tipo tensional o migraña, mientras que si la frecuencia es menor a 15 día por mes el diagnóstico de cefalea episódica de tipo tensional o migraña, es bastante seguro. Si el paciente sufre varios ataques al día, por períodos de varias semanas y posteriormente tiene un largo período asintomático, para volver a recurrir con cefaleas igualmente agrupadas, la posibilidad de cefalea en racimos, es muy alta.
7.1.4.
Carácter del dolor: La migraña es frecuentemente pulsátil, y la cefalea de tipo
tensional es más bien opresiva.
7.1.5.
Localización: Es importante definir la localización al inicio de la cefalea, puesto que casi todos los pacientes sufren de cefalea holocránea en el momento de máxima intensidad. Generalmente la migraña es hemilateralizada, alternante y la cefalea de tipo tensional es bilateral. Los tumores intracraneanos pueden manifestarse con cefalea hemicraneal no alternante.
7.1.6.
Duración: La migraña generalmente dura 4 a 72 hrs., la cefalea de tipo
tensional dura entre 30 minutos a varios días y la cefalea en racimos tiene ataques que duran 30 a 120 minutos. Las cefaleas punzantes idiopáticas duran segundos a pocos minutos.
7.1.7.
Intensidad: La intensidad del dolor se puede medir en una escala analógica
visual, en donde el “0” corresponde a nada de dolor y “10” el peor dolor que una persona puede sufrir. 4
0
1 7.1.8.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aura y síntomas acompañantes: La migraña puede tener aura en un 20% de
los casos y generalmente se acompaña de náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia, además se agrava con la actividad física habitual; todos los hechos anteriores son útiles para diferenciarla de la cefalea de tipo tensional. La cefalea en racimos, generalmente se acompaña, en el mismo lado de la cefalea, de enrojecimiento conjuntival, semiptosis, miosis, epífora y sensación de obstrucción nasal o rinorrea. Frente al primer episodio de migraña con aura y ante cualquier síntoma o signo de focalización neurológica, que no corresponda a un aura típica se debe sospechar la existencia de una cefalea secundaria.
7.1.9.
Consumo de medicación anti cefalea: En general, en aquellos pacientes que consumen más de 2 a 4 dosis de medicación antialgica (ergotamínicos, AINES, opioides o triptanos) por semana, especialmente si sufren de cefaleas crónicas diarias, se debe plantear la cefalea por sobre uso de medicación.
La tabla 3 resume los hechos mas relevantes de la historio en un paciente con cefalea.
Tabla 3. Elementos fundamentales de la anamnesis de un paciente con cefalea
Edad de inicio, tiempo de evolución, circunstancias de aparición, tiempo para llegar al acmé. Intensidad y carácter del dolor. Duración de los ataques individuales. Localización. Frecuencia de los ataques. Acompañantes sintomáticos (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, etc.). Síntomas neurológicos que preceden o acompañan a la cefalea (aura u otros). Evolución (progresión) de los síntomas, de la frecuencia y la intensidad. Factores gatillantes o agravantes. Factores aliviantes. Tipo de medicación empleada previamente y resultados obtenidos. Impacto de la cefalea en la vida cotidiana. Historia mórbida personal y familiar. Existencia de depresión u otros trastornos psiquiátricos.
En muchas ocasiones aplicar un diario o “bitácora”, para que el paciente consigne los datos correspondientes, es muy útil para establecer el diagnóstico del tipo de cefalea que el paciente sufre, determinar la utilización y el resultado del tratamiento usado y el impacto en la vida cotidiana del paciente (1). A continuación se muestra un eventual modelo de ello.
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Diario de cefalea Fecha: Síntomas de aviso o aura: Duración del dolor: Características del dolor: Localización: Intensidad: Síntomas acompañantes: Nombre y dosis de medicamentos empleados: Resultado del tratamiento: Número de ataques en 24 hrs.: Otros comentarios:
Examen físico El examen físico de un paciente con cefalea está especialmente orientado a distinguir cefaleas primarias de secundarias y en este último caso, orientar al médico en relación a cual es la etiología más probable. La tabla 4 señala dichos elementos.
Tabla 4 Elementos primordiales en el examen físico de un paciente con cefalea
Signos vitales. Examen general de la cabeza incluyendo la palpación de todas sus estructuras y la auscultación cráneo orbitaria. Examen de la movilidad del cuello, búsqueda de signos meníngeos y auscultación de los vasos cervicales. Estado de conciencia. Lenguaje, praxias y gnosias. Nervios craneales con especial atención a: Asimetría pupilar y reflejos pupilares. Alteraciones del fondo de ojo. Alteración de campos visuales. Diplopía. Alteraciones de la sensibilidad craneal. Nistagmus y defectos auditivos. Deglución y movimientos linguales.
Existencia o no de hemiparesias o hemihipoestesias. Alteraciones de la coordinación de los movimientos y metría ( prueba de índice nariz ). Reflejos osteotendíneos y plantares.
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8. Manifestaciones clínicas de las cefaleas primarias más frecuentes 8.1.
Cefalea de tipo tensional: Es la cefalea primaria más común, su nombre más bien
atávico, se origina en el pensamiento de que los pacientes que la sufren tienen “tensión psicológica”; también se atribuyo su génesis a espasmos musculares craneales, sin embargo, nada de eso es cierto, más aún hay evidencias para pensar que la cefalea de tipo tensional y la migraña son manifestaciones originadas por los mismos mecanismos fisiopatológicos y solo la intensidad y los elementos acompañantes hacen la diferencia. Se estima que la sufre el 20 al 60% de la población general (9). Habitualmente es bilateral, de carácter opresivo, de intensidad leve a moderada y habitualmente no se acompaña de náuseas, vómitos, fotofobia, ni fonofobia, nunca tiene aura, ni se agrava con la actividad física habitual. La duración de cada ataque es de 30 minutos a varios días. En su variante episódica se presenta con una frecuencia menor a 15 días al mes. La cefalea crónica diaria tipo tensional, tiene los mismos atributos de la episódica, salvo la frecuencia, que es de 15 o más días al mes, puede presentarse como la evolución natural espontánea de la variante episódica, partir “de novo” o más frecuentemente, corresponder a una complicación producto del sobre uso de medicamentos anti cefalea (1,3).
Criterios diagnósticos IHS 2004 para cefalea de tipo tensional Criterios diagnósticos: A.- Al menos 10 ataques cumpliendo todos los criterios B a D. B.- Ataques de una duración de 30 minutos a 7días. C.- Cefalea con al menos 2 de las siguientes características: 1.- Bilateral. 2.- Opresivo. 3.- Intensidad leve a moderada. 4.- No agravada por la actividad física habitual. D.- Durante los ataques ambos de los siguientes: 1.- No náuseas o vómitos. 2.- Fotofobia o fonofobia. E.- No atribuible a otra causa: la historia y el examen físico no sugieren otra causa de cefalea.
8.2.
Migraña: Su nombre deriva del griego y significa “mitad de la cabeza”. Se presenta
entre el 3 al 35% de la población general (9). Habitualmente es unilateral, alternante, de carácter pulsátil, de intensidad moderada a severa y habitualmente se acompaña de náuseas, vómitos, fotofobia y fotofobia, se agrava con la actividad física habitual. En el 20% de los pacientes las crisis son precedidas por un aura, generalmente visual y raramente sensitiva o afásica. La duración de cada ataque es de 4 a 72 hrs. Al igual que la cefalea de tipo tensional puede tener una variante episódica se presenta con una frecuencia menor a 15 días al mes. La cefalea crónica diaria tipo migraña, tiene los mismos atributos de la migraña episódica, salvo la frecuencia, que es de 15 o más días al mes; puede también presentarse como la evolución natural espontánea de la variante episódica, partir “de novo” o más frecuentemente, corresponder a una complicación producto del sobre uso de medicamentos anti cefalea (1,3). En situaciones en las que el episodio no responde a la medicación empleada, tiene una duración mayor a 48 hrs., las náuseas y los vómitos son muy intensos, y eventualmente llegan a producir deshidratación y trastornos electrolíticos, se habla de Status migrañoso. 7
Criterios diagnósticos IHS 2004 para migraña episódica sin aura Criterios diagnósticos: A.- Al menos 5 ataques cumpliendo todos los criterios B a D. B.- Ataques de una duración de 4 a 72 hrs. (no tratados o infructuosamente tratados). C.- Cefalea con al menos 2 de las siguientes características: 1.- Unilateral. 2.- Pulsátil. 3.- Intensidad moderada a severa. 4.- Agravada por ( o que causa la evitación de ) la actividad física habitual. D.- Durante los ataques al menos 1 de los siguientes: 1.- Náuseas y o vómitos. 2.- Fotofobia y fonofobia. E.- No atribuible a otra causa: la historia y el examen físico no sugieren otra causa de cefalea.
Definición de aura IHS 2004 Al menos uno de los siguientes síntomas: 1. Síntomas visuales (fosfenos, fortificaciones, escotomas, pérdida de visión). 2. Síntomas sensitivos (parestesias o hipoestesias). 3. Síntomas afásicos.
No deben existir síntomas motores, son manifestaciones completamente reversibles, se desarrollan gradualmente, no duran más de 1 hora, preceden la cefalea ( raramente se inician durante o después de ella).
Criterios IHS 2004 para hacer el diagnóstico de cefalea crónica diaria tipo tensional o migraña Los ataques deben cumplir con los criterios establecidos para migraña o cefalea de tipo tensional. Los ataques de cefalea se presentan con una frecuencia igual o mayor a 15 días por mes. La duración del cuadro debe ser mayor a 3 meses.
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9. Cefalea asociada a sobre uso de medicación antialgica. Son cefaleas que tiene generalmente una historia previa de de cefaleas primarias, episódicas y que posteriormente se hacen crónicas diarias, se distinguen por el alto consumo de medicación sintomática, ( usan 2 o más días semanales ) se asocian a refractariedad al tratamiento del ataque de cefalea y profiláctico, son variables en intensidad y localización, generalmente tienen un ritmo horario, correspondiendo la noche y la madrugada al momento de mayor dolor ( coincidente con el menor nivel plasmático de los medicamentos antialgicos), este hecho pude despertar al paciente durante el sueño generando angustia y ansiedad ante el temor de padecer una proceso expansivo intracraneal. Los pacientes tienen un síndrome de suspensión o privación cuando cesan de tomar sus medicamentos caracterizado principalmente por agravación de la cefalea y los síntomas que la acompañan, presentando además, irritabilidad, ansiedad e inquietud. Los pacientes exhiben también dependencia psicológica (1,3).
Criterios diagnósticos IHS 2004 para cefalea por sobre uso de medicación Criterios diagnósticos: A.- Cefalea presente por 15 o más días al mes con al menos una de las siguientes características y cumpliendo con los criterios B a D. 1.- Bilateral. 2.- Opresiva. 3.- Intensidad leve a moderada. B.- Ingesta de ergotamínicos 10 o más días al mes o ingesta de analgésicos, AINES, opioides o triptanos por 15 o más días al mes, por al menos 3 meses. C.- Cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el usos de la medicación. D.- La cefalea se resuelve o revierte a la cefalea original, después de 2 meses de suspender la Medicación.
10.Indicación y selección de los exámenes de laboratorio Una vez que se ha evaluado clínicamente al paciente y se ha establecido cual es el tipo de cefalea (primaria o secundaria), por el que consulta, debemos decidir si se requieren o no exámenes de apoyo diagnóstico, que tipo de ellos necesitamos y con qué premura pedirlos. Afortunadamente la mayoría de los pacientes con cefalea sufren de cefaleas primarias o asociadas a procesos banales como cuadros infecciosos sistémicos (gripe) y por tanto, solo una minoría requiere apoyo de exámenes de laboratorio para clarificar el diagnostico. Esto es particularmente cierto en aquellos pacientes donde se configuran exactamente los criterios que apuntan a una cefalea primaria y que no tienen elementos de alarma ( 24,25,26). En ocasiones la decisión de solicitar exámenes puede estar determinada por la excesiva carga asistencial, que impide una adecuada aproximación, para tranquilizar al paciente y su familia y también por motivos médico legales (24).
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10.1. Neuro imágenes: La tomografía axial computarizada de encéfalo (TAC) y la resonancia nuclear magnética del encéfalo (RNM) son reconocidamente útiles, sensibles y específicas. La TAC de encéfalo se prefiere por sobre la resonancia en la detección de las primeras horas de una hemorragia subaracnoidea (HSA) y también en la evaluación del TEC o anormalidades óseas. Sin embargo hay varias condiciones que pueden no ser detectadas con la TAC, algunas de ellas son:
Ciertas lesiones neoplásicas intra parenquimatosas o meníngeas.
Lesiones de fosa posterior o cervicomedulares.
Procesos infecciosos intracraneales.
Lesiones encefálicas isquémicas o inflamatorias de sustancia blanca.
Trombosis venosas.
Hematomas yuxtadurales.
Patología hipofisiaria.
En todas estas circunstancias la RNM es más sensible y específica que la TAC. Es importante señalar sin embargo que la TAC es más barata, más rápida y más disponible que la RNM, y en el contexto de la atención de emergencia es suficiente en la mayoría de los casos. La angiografía por sustracción digital, es especialmente sensible y específica en la búsqueda de aneurismas intracraneales, en la evaluación de malformaciones arteriovenosas y en patología venosa (24,25,26,27,28). Durante el embarazo y si existe la indicación apropiada no hay contraindicación para el uso de TAC encefálica (24), pues las dosis de radiación sobre el feto ( 1mrad ), es muchísimo menor al máximo permitido ( 14 rad ). Hasta el momento no se han realizado estudios prospectivos y controlados en relación a la utilidad o rendimiento de la TAC o la RNM de encéfalo, en los pacientes con cefalea. Sin embargo, varios estudios realizados en aquellos pacientes con cuadro clínico de migraña episódica y examen neurológico normal, sólo el 0,02 al 0,7% de los pacientes examinados con TAC o RNM demostraron patología intracraneal relevante, de los pacientes con cefalea tipo tensional episódica y examen neurológico normal 0 al 4,4% y en aquellos pacientes con cefalea crónica diaria y examen neurológico normal sólo el 0,2 a 1,0%. Es notable que la realización de TAC o RNM de encéfalo, en voluntarios sanos y asintomáticos ha demostrado patología intracraneal relevante entre el 0,1 al 0,8% de los sujetos examinados (25).
10.2. Punción lumbar. Antes de hacer una punción lumbar para el estudio de un paciente con cefalea, se debe realizar siempre un estudio con TAC o RNM, excepto en los casos en los que se sospecha una meningitis aguda y no hay signos de focalización neurológica. Generalmente se realiza punción lumbar para hacer el diagnóstico de una meningitis aguda o en los casos en los que se sospecha una HSA y la TAC no ha demostrado el sangramiento subaracnoideo. También es útil cuando se sospecha un síndrome de hipertensión intracraneal idiopatica (pseudo tumor cerebral) o hipotensión del liquido cefalorraquídeo (24,25). En tales casos la medición de la presión de apertura es fundamental.
10.3. Exámenes de laboratorio sistémico Generalmente no son de ayuda en el estudio de pacientes con cefalea, salvo casos en que se sospeche alguna causa inhabitual como la arteritis de células gigantes, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas sistémicas, hipotiroidismo, tumores hipofisiarios secretores, insuficiencia renal o enfermedades hematológicas. También pueden ser útiles, en el caso de decidir tratamiento con algunos fármacos, eventualmente tóxicos, para establecer la condición basal y el posterior seguimiento (24,26).
10.4. La electroencefalografía. El electroencefalograma no tiene utilidad actual ni en el diagnóstico ni en el tratamiento de los pacientes con cefalea, salvo en aquellos pacientes en los que se sospecha un fenómeno epiléptico ( crisis convulsivas o crisis parciales 10
complejas ) y por ningún motivo puede usarse para descartar una lesión estructural (24,25,29). La tabla 5 resume las consideraciones diagnosticas y utilidad de los diferentes exámenes en diferentes escenarios clínicos.
Tabla 5. Exámenes a solicitar en pacientes con cefalea con sospecha o evidencia de cefalea secundaria Elementos de alarma Cefalea de inicio reciente y acmé instantáneo
Cefalea progresiva
Cefalea asociada a enfermedad sistémica ( fiebre, signos meníngeos ) Signos de focalización ( no aura )
Gatillada por tos, ejercicio o Valsalva
Consideraciones diagnósticas Hemorragia subaracnoidea, sangramiento intra parenquimatoso, tumor de fosa posterior, apoplejía hipofisiaria
Posibles exámenes Neuro imágenes Punción lumbar ( después de las imágenes )
Tumores, abuso de medicación, hematoma subdural, hidrocefalia
Neuro imágenes
Meningitis, encefalitis, infecciones sistémicas, arteritis de la temporal, enfermedades autoinmunes
Neuro imágenes Punción lumbar Pruebas sanguíneas generales y de enfermedad autoinmune Biopsia de arteria temporal
Tumores, hemorragias intraparenquimatosas, abscesos intracraneales, vasculitis
Neuro imágenes Pruebas para enfermedad autoinmune
Hemorragia subaracnoidea, tumores
Neuro imágenes Punción lumbar
Trombosis venosa intracraneal
Neuro imágenes
Metástasis, meningoencefalitis, infecciones oportunistas
Neuro imágenes Punción lumbar
Embarazo o puerperio
Asociada a cancer, SIDA
Adaptado de Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, Silberstein SD, Olesen J. Classification of primary headaches. Neurology 2004; 63: 427-435
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