CASO CLÍNICO 1 El caso que se expone es el de un paciente con una larga historia de fobia social y sintomatología depresiva secundaria. Identificación M. es un paciente varón de 48 años. Es derivado a psicología por una psiquiatra de nuestro centro de salud mental. M. es transportista en paro, soltero, vive con sus padres. Motivo de consulta “Tengo ansiedad ante la gente. Desde pequeño, los niños se burlaban de mí. Nunca fui aceptado. fui aceptado. He rechazado trabajos por evitar relacionarme. Me da miedo la gente y que se den cuenta…”.
Descripción de la sintomatología actual El paciente refiere ansiedad en situaciones de interacción social. Teme mostrar síntomas de ansiedad en situaciones dónde se ve expuesto a personas no pertenecientes a su ámbito familiar. La exposición a situaciones de interacción social le provoca una respuesta de ansiedad (sudoración, temblor, ruboración, disnea). Dado el malestar que le produce, evita tales situaciones o escapa de ellas. Considera que este miedo es excesivo y le supone una merma importante en sus relaciones y vida laboral. Presenta también sintomatología depresiva secundaria. Datos socio-biográficos M. es el mediano de dos hermanas. Describe una buena relación con todos los miembros de su familia. Vive con sus padres a los cuales describe de forma afectuosa : “mi padre padre es callado, muy de su casa, sin vicios…,desde siempre muy buena relación con él. Mi madre es maravillosa…, sólo le achaco no haber sabido comprender mi problema”.
Él se describe así: “miedoso y tímido desde siempre, sie mpre, nunca he tenido amigos, todos los niños del barrio se burlaban de mí, por ser feo y bajito, en clase me bloqueaba y no podía hablar, y se reían de mí…, no soy capaz de mirar a los ojos de la gente.
Cuando tenía 25 años salió con una chica durante un tiempo , “nos llevábamos bien, aunque bien, aunque yo no le gustaba mucho, un buen día me dejó. A ella le daba vergüenza presentarme a sus amigos. Más tarde salí dos meses con otra chica, que también me dejó, después de eso ya no he tenido pareja”.
Rendimiento escolar bajo, logró, no sin dificultades, estudiar hasta 2º año de secundaria. Desempeñó diversos trabajos de baja cualificación hasta que decidió ser transportista para poder trabajar solo. Desde 2009 se encuentra en paro. Historia del problema
Considera que es en la infancia, en la etapa escolar, dónde ya se muestra excesivamente tímido, pero es en la adolescencia, cuando su ansiedad ante los demás se convierte en un verdadero problema. Describe una situación, a los 14 años, dónde unos chicos del barrio se burlaron de él y comenzó a sentir taquicardia, disnea, sudoración, temblor, lo que provocó aún mas burlas de los demás. Podemos considerar que en ese momento se inicia la verdadera fobia. Pero no es hasta Febrero de 1994, que M. fue derivado por primera vez a Salud Mental por parte de su médico de atención primaria. Tenía 32 años. Refería serias dificultades desde siempre para relacionarse con la gente dado el alto grado de ansiedad que le producía. Fue tratado con Pimozide, Fluoxetina y Trifluoperazina, pero en Mayo de ese mismo año, abandonó el tratamiento. En Febrero de 1999, con 36 años, contacta de nuevo con Salud Mental presentando importantes limitaciones en las relaciones interpersonales; retraimiento, evitación de la mirada, ruboración facial, taquicardia y temblor compatible con fobia social con clínica depresiva secundaria. También comenzó un consumo excesivo de alcohol en bares los fines de semana. Fue tratado con Paroxetina pero de nuevo abandonó el tratamiento en Enero de 2000. En Abril de 2007 y hasta Agosto de 2009, de nuevo estuvo en tratamiento en el CSM. Se mantenía la sintomatología fóbica con conductas evitativas llevadas a tal extremo queel paciente estaba completamente aislado a nivel social. Fuera de la familia, no tenía ningún tipo de relación. Abandonó el consumo excesivo de alcohol, pero finalmente perdió su empleo. Fue tratado con Venlafaxina Retard (300 mg/día) no habiendo respondido a Paroxetina previamente, dejando de acudir a las consultas en Agosto de 2009 manteniendo depresión clínica en el contexto de dificultades crónicas. En Junio de 2010 reanudó el tratamiento. Se le pautó de nuevo Paroxetina (40mg/día) y fue derivado a psicología (Julio 2010). Antecedentes familiares Padre “nervioso” y madre también “ner viosa de toda la vida, que siempre ha evitado cualquier conflicto”. Una hermana en tratamiento en salud mental por depresión y agorafobia.
CASO CLÍNICO 2 Mujer de 21 años de edad, con pareja actualmente desde hace aproximadamente 4 años y que convive en un piso de estudiantes con varias compañeras de estudio. Es estudiante de psicología. Es la menor de 3 hermanos, con los que tiene muy buena relación, además de con su madre, quien se corresponde con su principal apoyo. ANALISIS DEL MOTIVO DE LA CONSULTA La paciente decide solicitar ayuda psicológica debido al gran malestar que le supone acudir a centros hospitalarios, siendo ella quien tenga que ser intervenida o cualquier otra persona. Refiere tener miedo a todo lo relacionado con este ámbito y enfermedades, heridas y/o cicatrices, llegando incluso a producirle mareos, nauseas y desmayos de forma recurrente. Siempre ha intentado evitar estas situaciones y cualquier prueba médica, pero cuando no es posible evadirlas, pasa varios días muy preocupada, pensando en ello de forma constante. En las ocasiones en que logra acudir a la consulta médica suele marearse y/o perder el conocimiento, mientras permanece sentada en la sala de espera, otras veces durante la consulta (aunque estas en menor grado) y otras al acabarlas. MOTIVO DE APARICION DEL PROBLEMA Y SU EVOLUCION En cuanto al inicio del problema, la paciente afirma que apareció tardíamente ya que en su infancia define su miedo como normal para esa edad, pero a partir de los 9 años y tras vivir una experiencia traumática en las urgencias de un centro hospitalario, se agravó su miedo, durante este episodio la paciente recibió una sutura a una herida expuesta, debido a la naturaleza de la herida el procedimiento no requirió anestesia, sin embargo, refiere haber experimentado un dolor considerable. Desde entonces su nivel de ansiedad lo considera como incontrolable, aunque intenta disminuirlo introduciendo pensamientos positivos a cerca de la situación, pero esto no le ayuda a eliminar el malestar. No siente que haya evolucionado con el tiempo ni a mejor, ni a peor. La última vez que acudió a un centro médico fue para realizarse un análisis de sangre (1 mes antes de acudir a consulta), y ella describió su reacción como la de una “niña pequeña”, ya que lloraba
desconsoladamente, ponía todo tipo de escusas para no acudir a la cita, pero aún así acudió a la extracción pero en la sala de espera se mareó y se colocó en su posición de defensa (tumbada con las piernas hacia arriba) y refiere que sintió mejoría y fue capaz de realizarse la extracción. Esta última circunstancia fue la que le llevó a solicitar ayuda para superar su fobia.
Caso clínico 3 Roberto es un joven de 26 años, soltero, que vive en Alicante con sus padres y su hermana de 22 años. Es licenciado en Derecho y actualmente prepara oposiciones para ingresar en la Administración de Justicia del Estado. Roberto declara no estar bien consigo mismo debido al miedo desproporcionado que siente al hecho de viajar en avión. Reconoce que nos es capaz ni de mirar un avión por el cielo cuando conduce por la autovía. Entre los 17 y los 23 años subió en avión en cuatro ocasiones, pero desde hace 3 años se siente incapaz de volver a viajar en este medio de transporte. Anteriormente viajaba en avión sin apenas miedo, tan solo con el respeto que se suele tener a las alturas tras haber visto en medios de comunicación y películas casos de aviones estrellados, secuestrados o perdidos en el mar. Los miedos comenzaron tras un viaje lleno de turbulencias ocasionadas por una tormenta que les obligó a dar vueltas por el cielo y a regresar al aeropuerto de Alicante porque no era posible aterrizar en el aeropuerto de destino. Desde entonces, cada vez que ve en la TV casos de accidentes aéreos, como el de Spanair o recientemente el de Malaysia Airlines, siente una intensa ansiedad y miedo. En algunas ocasiones, animado por sus amigos, ha comprado billetes, pero tras comprarlos ha tenido que devolverlos por el pánico a enfrentarse a la situación de viajar en avión. Debido a estos temores, se ha perdido muchos viajes familiares y de amigos en los últimos años, incluido el viaje fin de carrera que hicieron sus compañeros al graduarse. Ningún miembro de su familia padece fobia a viajar en avión, no padece enfermedades físicas y es la primera vez que busca tratamiento psicológico. Roberto acude a consulta con gran malestar. No obstante, durante la entrevista, Roberto se muestra educado y cooperativo. Expresa impotencia y nerviosismo cuando relata sus temores. Explica que cualquier pensamiento o estímulo que le recuerde a viajar en avión le produce palpitaciones, molestias de estómago, nerviosismo, temblores, sudoración, tensión muscular y sequedad en la boca. No confía en la seguridad del avión, piensa que éste podría caerse desde el cielo al mar, estallar, estrellarse durante el aterrizaje o el despegue, o que las alas podrían caerse. Tampoco confía en lo impredecible de la metereología. Se siente culpable y con escasa autoconfianza debido a esta limitación. Además, no se ve capaz de llevar o recoger a conocidos o familiares al aeropuerto y busca siempre excusas para evitar entrar en aeropuertos. En el plano social, Roberto declara tener un amplio círculo de amigos y familiares que le apoyan y en el que se siente integrado. Se autodefine como una persona sociable, cariñosa y abierta, pero confiesa que la merma de autoestima y autoconfianza que le ha generado su fobia le impide concentrarse en ocasiones lo suficiente como para estudiar las oposiciones que está preparando.
Caso clínico 4 Ana, de 43 años de edad, está casada, tiene un hijo varón de 20 años y una hija de 12 años. Hace un año y nueve meses le diagnosticaron un cáncer ductal infiltrante de mama. Se llevó a cabo una mastectomía radical, no se hizo reconstrucción. Utiliza prótesis. Actualmente lleva a cabo un tratamiento hormonal (tamoxifeno, 20 mg diarios), que ha de continuar 5 años. Realiza revisiones médicas cada 6 meses. Asimismo, toma un antidepresivo (imipramina: 75 mg día) y un ansiolítico (lorazepan, 3 mg/12 h). Antes de la enfermedad ejercía como auxiliar de enfermería, el contrato que tenía era temporal y tras la enfermedad no se lo renovaron. En la actualidad no trabaja y tampoco está buscando empleo. Esta cursando 2º de psicología, por la UNED. Anteriormente al diagnóstico de cáncer participó como voluntaria en asociaciones de ayuda a las personas que han sufrido abusos infantiles. Asimismo, era la socorrista del equipo de futbol de su hija. En el momento presente no lleva a cabo estas actividades, y ha descontinuado sus estudios. Según dice ella siempre ha sido una persona muy vital “que ha procurado no estancarse y afrontar los problemas, pero ahora no puedo con nada”. La presencia y arreglo personal es descuidado, el pelo algo sucio. Durante el diagnóstico y el tratamiento del cáncer informa haber sentido mucha angustia y soledad. La quimioterapia (fluoracilo, adriamicina y ciclofosfamida, seis ciclos) hizo que se le cayese el pelo. Nunca llevó peluca. Sufrió náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia. A partir de este tratamiento informa que le producían aversión varios alimentos, que en la actualidad no puede ingerir, lo cual le impide llevar una dieta adecuada y conlleva estar muy delgada y sentirse débil. En concreto, los alimentos “problemáticos” son zumos, horchata, galletas, melocotón y piña en
almíbar, peras, purés de verduras, palomitas de maíz, nueces, pandominos, naranjas, yogurt, kiwi, acelgas, arroz caldoso, pescado y queso. Estas comidas le recuerdan la sala de hospital donde le daban la quimioterapia. Informa que cuando está en presencia de estos alimentos siente náuseas, malestar estomacal y ganas de vomitar. Ante ello bebe agua y sale del lugar donde está esa comida. Por ello trata de apartar la vista de estas comidas, incluso tapa la fruta metiéndola en envases opacos o con manteles de colores.
