KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING Nama Pelatih : MUHAMMAD ZULHAKIMI B. SHAMSUL KAMAL No. Matrik : DBMA13 – 1977 Tahun : 2 Semester
:2
Kawasan Penempatan : WAD PERUBATAN KENANGA 4 C, HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH ALOR SETAR, KEDAH.
BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT Nombor Pendaftaran:
Nombor Kad Pengenalan -
AS00227271
Tidak Perlu -
Nama: - Tidak PerluJantina: Lelaki Alamat: - Tidak Perlu -
Bangsa:
Pekerjaan: Melayu
-Tidak perlu -
Klinik: Wad Perubatan Kenanga 4C, Hospital Sultanah Bahiyah
Umur: 47 No Telefon: -Tidak perluTarikh: 3/8/2014
Nota: *Potong mana yang tidak berkenaan.
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT
Aduan Utama: - sesak nafas sejak 2 hari lalu (2/7) - batuk dan kahak ( berwarna putih kehijauan) Sejarah Penyakit Kini:
Sesak nafas yang teruk 2/7 walaupun semasa rehat
Sakit dada semenjak Jun 2013 ( IHD unstable angina)
Sputum kuning kehijauan
Sejarah right parietal SDH with fracture over right parietal bone
Bekas perokok tegar ( Berhenti merokok semenjak 1 bulan yang lepas )
Tidak ada sakit abdomen
Tiada demam
Sejarah penyakit Lalu :(Termasuk alahan ubatan) a) Sejarah perubatan -batuk dan kahak (berwarna putih kehijauan) b) Sejarah pembedahan -History of right parietal SDH with fracture over right parietal bone c) Sejarah alahan -Tiada sebarang alahan -
2
Sejarah Keluarga : -
Tiada -
Sejarah Sosial : -
sudah berkahwin
-
bekerja sebagai seorang tukang rumah
-
pesakit merupakan seorang bekas perokok ( berhenti sejak 1 bulan yang lalu)
-
mempunyai kawan rapat yang mempunyai PTB ( dalam rawatan )
3
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL Pemeriksaan Am Tanda Vital Penilaian Kesakitan
: 3 / 10
Suhu Badan
: 37 °c
Kadar Pernafasan
: 28/min
Tekanan Darah
: 148 / 84 mmHg
Kadar Nadi
: 90
Ritma Nadi
: Normal
Isipadu Nadi
: Normal
SPO2
: 94%
Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas. (Termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher) Kepala Inspeksi 1. Tiada sebarang tanda luka kecederaan, pendarahan, bonjolan dan parut dilihat di kepala 2. Tiada kelemumur. Palpasi 1. Tiada sebarang kebengkakan, bonjolan atau ketenderan pada kepala semasa dipalpasi.
4
Mulut
Inspeksi 1. Tiada bengkak, luka atau parut dikesan pada kawasan mulut.
Palpasi 1. Tiada kecacatan , sakit atau tender pada kawasan mulut semasa dipalpasi.
Tekak Inspeksi 1. Tiada injeksi tekak dan pembengkakan pada tonsil dilihat. 2. Tonsil adalah berwarna merah jambu semasa dilihat.
Telinga
Inspeksi 1. Tiada discaj dan tiada pendarahan ysng keluar daripada kedua-dua belah telinga 2. Pendengaran adalah baik
Palpasi
1. Tiada sebarang ketenderan, bonjolan atau bengkak pada persekitaran cuping keduadua belah telinga semasa dipalpasi.
5
Hidung
Inspeksi 1. Tiada discaj, bengkak atau parut dikesan semasa inspeksi hidung. 2. Tiada polips dikesan di hidung semasa inspeksi.
Palpasi 1. Tiada sebarang mass atau kecacatan pada tulang nasal semasa palpasi. 2. Tiada kebengkakan pada tulang nasal dan persekitaran bahagian hidung semasa palpasi. Mata Inspeksi 1. Tiada discaj, ulser dan parut dikesan pada kornea semasa inspeksi. 2. Pupil mata bertindak balas aktif dengan kemasukan cahaya semasa ujian pupil dijalankan.
Palpasi 1. Tiada mass, sakit atau tender pada kawasan retro-orbital di kedua-dua belah mata semasa palpasi. Leher
Inspeksi 1. Tekanan vena jugular tidak meningkat semasa diinspeksi. 2. Tiada sebarang parut, bonjolan dan pembengkakan yang abnormal dikesan pada
kawasan leher semasa inspeksi. Palpasi 1. Tiada ketenderan semasa palpasi bahagian leher. 6
2. Tiada pembesaran dan kebengkakan pada kelenjar tiroid semasa ujian palpasi tiroid dijalankan. 3. Tiada peralihan posisi trakea dan tiada kebengkakan pada nodus limfa servikal semasa palpasi. 4. Bahagian Dada (Sistem Kardiovaskular / Jantung)
Inspeksi 1. Berbentuk – barrel chest Palpasi
1. Tiada sebarang ketenderan dan bonjolan dikesan pada bahagian dada semasa palpasi. 2. Tiada peralihan apeks jantung ( normal: pada dada sebelah kiri,ruang interkostal ke-5, mid-clavicular line) semasa palpasi.
Perkusi 1. ‘Normal Cardiac Dullness Sound’ kedengaran semasa perkusi bermula dari kawasan apeks ( ruang interkostal ke-2 ) dan sekitar lokasi jantung 2. Tiada kardiomegali dikesan semasa palpasi.
Auskultasi 1. Denyutan apeks kedengaran pada dada sebelah kiri, di ruangan interkostal ke-5, tepat pada ‘mid-clavicular line’ semasa auskultasi. 2. ‘Dual Rhythm No Murmur ( DRNM ) sound’ dikesan semasa auskultasi. 3. Ritma denyutan apeks adalah regularly regular
Bahagian Dada (Sistem Respiratori) Trakea
- Central
Inspection
- Pergerakan dada tidak normal ( SOB )
Palpation
- Tiada sebarang keabnormalan dan tiada tender
Percussion
- Normal resonance
Auscultation
- Rhonci
7
Rhonci
Bahagian Abdomen (Sistem alimentari)
Inspeksi
1. Tiada sebarang parut atau luka pada abdomen pesakit 2. Tiada tanda spider naevi atau striae pada abdomen 3. Tiada distensi abdomen Auskultasi 1. Bunyi bowel kedengaran yang normal didengari iaitu 7 kali / minit 2. Tiada keabnormalan dikesan seperti bunyi bowel hiperaktif atau bunyi bowel tidak kedengaran. Perkusi 1. Bunyi resonan pada bahagian abdominal pesakit Palpasi 1. Superficial:Permukaan abdomen lembut,tiada mass, ketenderan mahupun
pembengkakan dikesan. 2. Deep: -
Tiada mass, ketenderan mahupun pembengkakan dikesan. Hepar, limpa dan ginjal tidak dapat dipalpasi. Tiada rigiditi, guarding dan hanya permukaan abdomen yang lembut sahaja dirasai.
8
Sistem Saraf Sensasi Pemeriksaan Fungsi Motor PEMERIKSAAN
C4 – shoulder shrug C5 – shoulder abduction C5 – elbow flexion C6 – wrist extension C7- Elbow extension C8 – Finger Flexion T1 – Finger abduction L2 – Hip flexion L3 – Knee extension L4 – Ankle dorsiflex L5 – Extension hallucis lougus S1 – Ankle plan flexion REFLEX TENDON Biceps Jerk Triseps Jerk Supinator Jerk Patella Ankle Jerk Plantar reflek
RIGHT Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal RIGHT + + + +
LEFT Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal LEFT + + + +
+ ↑
+ ↑
Anggota Atas dan Bawah: Anggota Atas Kanan
Inspeksi 9
1. Jari menjadi clubbing dan terdapat nicotine staining. 2. Tiada hematoma dan deformiti. 3. Tiada bonjolan atau mass dilihat. 4. Tiada sianosis periferi dilihat.
Palpasi 1. Tiada mass dan ketenderan 2. Nadi radial dan brakial dapat dipalpat
Sirkulasi 1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec ) 2. Temperature: warm 3. Warna Kulit: merah jambu 4. Numbness: Absent 5. Pulse: Present 6. Oedema: Absent 7. Sensation: Present 8. Movement: Present
Anggota Atas Kiri
Inspeksi 1. Tiada jari belantan dan tremor. 2. Tiada hematoma dsn deformiti. 3. Tiada bonjolan atau mass dilihat. 4. Tiada sianosis periferi dilihat.
Palpasi 1. Tiada mass dan ketenderan. 2. Nadi radial dan brakial dapat dipalpat
Sirkulasi 10
1.
Capillary refill time: rapid ( < 2 sec )
2. Temperature: warm 3. Warna Kulit: merah jambu 4. Numbness: Absent 5. Pulse: Present 6. Oedema: Absent 7. Sensation: Present 8. Movement: Present Anggota Bawah Kanan
Inspeksi 1. Tiada jari belantan dan tremor. 2. Tiada hematoma dsn deformiti. 3. Tiada bonjolan atau mass dilihat. 4. Tiada sianosis periferi dilihat.
Palpasi 1. Tiada mass dan ketenderan 2. Nadi popliteal, dorsalis pedis dan posterior tibialis dapat dipalpat
Sirkulasi
1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec ) 2. Temperature: warm 3. Warna Kulit: merah jambu 4. Numbness: Absent 5. Pulse: Present
11
Anggota Bawah Kiri
Inspeksi
1. Tiada jari belantan dan tremor. 2. Tiada hematoma dsn deformiti. 3. Tiada bonjolan atau mass dilihat. 4. Tiada sianosis periferi dilihat. 5. Tiada jari belantan dan tremor. 6. Tiada hematoma dsn deformiti. 7. Tiada bonjolan atau mass dilihat. Tiada sianosis periferi dilihat.
Palpasi 1. Tiada mass dan ketenderan 2. Nadi popliteal, dorsalis pedis dan posterior tibialis dapat dipalpat
Sirkulasi 1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec ) 2. Temperature: warm 3. Warna Kulit: merah jambu 4. Numbness: Absent 5. Pulse: Present 6. Oedema: Absent 7. Sensation: Present 8. Movement: Present
Lain-Lain: (Termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya) 12
-
Tidak dilakukan pemeriksaan pada bahagian ini
BAHAGIAN 4 : RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN ( Sama ada penemuan positif atau negatif )
BAHAGIAN Right Leg Multiple Laceration
5: DIAGNOSIS
Diagnosis Akhir
: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Diagnosis Perbezaan : 1. Bronkitis kronik 2. Kanser paru-paru 3. Pulmonary tuberculosis 13
BAHAGIAN 6 : PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN o Ujian darah bagi mengesan jangkitan
FBC
Liver Function Test
RENAL PROFILE
BLOOD C&S
BUSE
o X-ray dada ( CXR )
Mengesan sebarang keabnormalan struktur atau sebarang konsolidasi paru-paru
o CT Scan Dada
Mengesan keabnormalan bahagian paru-paru
o Ujian serologi
Ujian sputum AFB untuk mengesan sama ada berlaku jangkitan PTB
Ujian sputum C&S untuk kesan infeksi yang berlaku pada paru-paru
o Bronkografi/ Bronkoskopi –
Melihat sebarang keabnormalan pada bronki
14
BAHAGIAN 7 : PENGURUSAN Di Dalam Ward -
Terima Pesakit
-
Mendaftarkan pesakit
-
Memberi orientasi ke atas pesakit
-
Pengambilan tanda vital ( BP, PR, RR, Temperature, Spo2, pain score )
-
TRO Bronkitis kronik
-
TRO PTB
-
Pemberian ubatan
Neb Combivent 4 HOURLY sebagai bronchodilator
IV Cefuroxime 1.5g TDS infection by susceptible organism,surgical prophylaxis.
IV Hydrocortisone 100 mg TDS untuk kurangkan keradangan pada salur pernafasan
Tab. Slow K II/II OD prevent hypokalemia(potassium chloride)
Tab. Cefuroxime 250 g BD 5/7 upper respiratory tract
Tab. Prednisolone 30 mg OD untuk NSAIDS.
-
X-ray dada
-
Investigasi
Sputum AFB x3 15
-
Sputum for C&S
Renal Profile
FBC
Penjagaan kejururawatan;
Rehat atas katil.
Fisioterapi dada. (PERNAFASAN)
Pemerhatian tanda vital
Kawalan infusi intravena.
Kawalan carta intake/ output.
Kebersihan diri.
Diet – lembut & kalori tinggi
-
Batuk dan kahak berkurang
-
Selera makan bertambah baik
-
Deman pulih
-
Keadaan Semasa pesakit keluar ward
Dalam keadaan selesa
Tidak deman
Tiada batuk
Tiada sakit dada
Tahap pernafasan semakin membaik 16
BAHAGIAN 8 : PENDIDIKAN KESIHATAN 1. Mengambil diet yang sesuai 2. Memakai tanda pengenalan penyakit spt “Medic Alert” sepanjang masa. 3. Ambil ubat mengikut arahan doktor berdasarkan ketepatan masa, kekerapan serta jumlah dos yang betul. 4. Penjagaan kebersihan diri. 5. Amalkan gaya hidup sihat dengan tidak mengambil sebarang alkohol dan merokok. 6. Segera berjumpa dengan doktor jika terdapat sebarang komplikasi. 7. Buat senaman ringan dari masa ke semasa untuk gaya hidup sihat.
LAPORAN REFLEKTIF: (Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini) Pengurusan kes: Baik Memuaskan Lemah
Refleksi pembelajaran yang saya perolehi adalah, saya dapat mengamalkan teknik dan teori yang telah dipelajari di wad medikal kenanga 4C contohnya 17
dalam membuat pemeriksaan klinikal keatas pesakit dan dokumentasi hasil pemeriksaan.Setiap pesakit memerlukan berbagai pengurusan khas untuk hasil pengdiagnosaan yang tepat.Pengurusan yang efektif dapat membuatkan pesakit berasa selesa dan mudah untuk dirawat dan penjagaan kejururawatan amat penting dalam pengurusan ini.Tugasan ini juga dapat memberi penambahan pengetahuan kepada pelatih melalui pemeriksaan fizikal dan juga memerlukan pengetahuan yang luas supaya setiap kes yang di diagnos sentiasa tepat.Akhir sekali,tugasan ini memberi pengalaman baru kepada pelatih apabila melihat keadaan pesakit secara sebenar didalam wad termasuk dapat mengetahui tanda dan simptom pesakit secara realiti.
18
