˘ PSIHIATRIE CLINICA NOTE DE CURS Gheorghe Tal˘au
Cuprins 1
2
INTRODUCERE
1
1.1
Defini¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1.2
Conceptul de anormalitate/tulburare mental˘a . . . . . . . . . . . .
3
1.3
Etiologia tulbur˘arilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
1.4
Clasificarea s¸ i diagnosticul tulbur˘arilor mentale . . . . . . . . . . .
5
1.5
Tratamentul în psihiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
˘ FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURARILOR MENTALE 2.1
2.2 3
9
Istoric al concep¸tiilor legate de cauzele/paradigmele tulbur˘arilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Istoric al concep¸tiilor legate de tratamentul tulbur˘arilor mentale . .
12
˘ EVALUAREA PSIHIATRICA
15
3.1
Fazele interviului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.2
Tehnici de intervievare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.3
Etapele examin˘arii pacientului psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . .
17
3.3.1
Anamneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
3.3.2
Evaluarea somatic˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
3.3.3
Examen psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
3.3.4
Examinarea psihologic˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
3.3.5
Diagnosticul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
iv 4
5
6
CUPRINS ˘ BIOLOGIA SNC ÎN RELA¸ TIE CU TULBURARILE MENTALE
27
4.1
BIOCHIMIA S¸ I FIZIOLOGIA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
4.2
NEUROANATOMIA S¸ I ACTIVITATEA SNC . . . . . . . . . . . . .
30
4.3
GENETICA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
˘ TII TEORIILE PERSONALITA¸
35
5.1
Modelul psihanalitic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
5.2
Modelul cognitiv - comportamental . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
5.3
Modelul umanist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
5.4
Modelul biopsihosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
TERAPII FARMACOLOGICE
47
6.1
ANTIPSIHOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
6.1.1
Antipsihotice tipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
6.1.2
Antipsihotice atipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
ANTIDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
6.2.1
Inhibitori MAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
6.2.2
Antidepresive triciclice s¸ i tetraciclice . . . . . . . . . . . . . .
57
6.2.3
Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI) . . . . .
58
6.2.4
Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI) . . .
58
6.2.5
Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei s¸ i noradrena-
6.2
linei (SNRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
6.2.6
Antagoni¸sti ai serotoninei s¸ i inhibitori ai recapt˘arii (SARI) .
59
6.2.7
Antidepresive noradrenergice s¸ i specific serotoninergice (NaSSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
6.2.8
Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei s¸ i dopaminei (NDRI) 61
6.2.9
Agoni¸sti melatonergici s¸ i antagoni¸sti serotonergici (MASSA)
61
6.3
TIMOSTABILIZATOARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
6.4
ANXIOLITICE - SEDATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
6.4.1
Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
6.4.2
Buspirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
CUPRINS
CUPRINS
v
6.5
HIPNOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
6.6
ANTIDEMENTIALE ¸ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
7
TERAPII PSIHOLOGICE
71
7.1
PSIHOTERAPII INDIVIDUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
7.1.1
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA PSIHODINAMICA
73
7.1.2
˘ . . . . . . . TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA
74
7.1.3
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA INTERPERSONALA
77
7.1.4
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA FAMILIALA
79
7.1.5
˘ . . . . . . . . . . . . TERAPIA ANALITIC EXISTENTIAL ¸ A
80
7.1.6
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA INTEGRATIVA
82
7.1.7
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA PRIN ARTA
83
7.1.8
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA SUPORTIVA
85
PSIHOTERAPII DE GRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
7.2 8
PSIHIATRIA COPILULUI SI ¸ ADOLESCENTULUI 8.1
8.2
8.3
89
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RETARDAREA MENTALA
90
8.1.1
Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
8.1.2
Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
8.1.3
Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
8.1.4
Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
8.1.5
Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
8.1.6
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
˘ DE ÎNVA¸ ˘ TARE S¸ I DE MI¸SCARE . . . . . . . . . . . . TULBURARI
96
8.2.1
Tulbur˘ari de înv˘a¸tare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
8.2.2
Tulburarea de dezvoltare a coordon˘arii . . . . . . . . . . . .
97
˘ DE COMUNICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TULBURARI
99
8.3.1
Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
8.3.2
Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
8.3.3
Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
8.3.4
Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 CUPRINS
vi
CUPRINS
8.4
8.5
8.3.5
Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
8.3.6
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
˘ DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE) . . . . . . . . 102 TULBURARI 8.4.1
Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.2
Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.3
Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
8.4.4
Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.4.5
Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.4.6
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE ¸ ˘ DE COMPORTAMENT DISRUPTIV . . . . . . . . 109 S¸ I TULBURARI
8.6
8.5.1
Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.5.2
Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.5.3
Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.5.4
Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.5.5
Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.5.6
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
˘ TULBURARILE DE ALIMENTARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.6.1
Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s¸ i a micii copil˘arii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.7
8.8
8.6.2
Rumina¸tia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8.6.3
Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
TICURILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 8.7.1
Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
8.7.2
Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
8.7.3
Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8.7.4
Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8.7.5
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
˘ TULBURARILE DE ELIMINARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 8.8.1
CUPRINS
Enurezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
vii
CUPRINS 8.8.2 8.9
Encoprezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
˘ ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI S¸ I ADOLESCENTULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9
8.9.1
Tulburarea de anxietate de separare . . . . . . . . . . . . . . 128
8.9.2
Mutismul selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
˘ TULBURARI COGNITIVE 9.1
9.2
9.3
133
DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 9.1.1
Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.1.2
Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.1.3
Investiga¸tii paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.1.4
Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.1.5
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
DEMENTA ¸ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 9.2.1
Demen¸ta Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.2.2
Demen¸ta vascular˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.2.3
Demen¸ta datorat˘a altor condi¸tii medicale generale . . . . . . 142
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 TULBURAREA AMNESTICA 9.3.1
Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.3.2
Cauze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.3.3
Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.3.4
Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
9.3.5
Investiga¸tii de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
9.3.6
Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
9.3.7
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
˘ 10 TULBURARI DATORATE UNEI CONDITII ¸ MEDICALE GENERALE 151 10.1 Tulbur˘ari psihotice datorate unei condi¸tii medicale generale . . . . 153 10.2 Tulbur˘ari afective datorate unei condi¸tii medicale generale . . . . . 154 10.3 Tulbur˘ari anxioase datorate unei condi¸tii medicale generale . . . . 155 10.4 Catatonia datorat˘a unei condi¸tii medicale generale . . . . . . . . . . 157 CUPRINS
viii
CUPRINS
10.5 Modificare de personalitate datorate unei condi¸tii medicale generale 157 ˘ ˘ ˘ CU O SUBSTANT ˘ 11 TULBURARI ÎN LEGATUR A ¸A
159
11.1 Dependen¸ta de o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 11.2 Abuzul de o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 11.3 Intoxica¸tia cu o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 11.4 Abstinen¸ta indus˘a de o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.5 Alte tulbur˘ari induse de o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.6 Alcoolul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 11.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 11.6.2 Tipuri de alcoolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.3 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.4 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 11.7 Cafeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 11.7.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.7.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.8 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.8.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 11.8.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 11.9 Cocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 11.9.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 11.9.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 11.10Stimulante (amfetamine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 11.11Halucinogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 11.11.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.11.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12Fenciclidina (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12.1 Clinic (intoxica¸tie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 11.13Inhalante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 CUPRINS
CUPRINS
ix
11.13.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 11.13.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14Nicotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14.1 Clinic (sevraj) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 11.15Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 11.15.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 11.15.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 11.16Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice) . . . . . . . . . . . . . 179 11.16.1 Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.16.2 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.16.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 ˘ 12 SCHIZOFRENIA SI ¸ ALTE TULBURARI PSIHOTICE
181
12.1 SCHIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 12.1.1 Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 12.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 12.1.3 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 12.1.4 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 12.1.5 Manifest˘ari clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 12.1.6 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 12.1.7 Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 12.1.8 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 12.1.9 Cursul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 12.1.10 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 12.1.11 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 ˘ SCURTA ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA 12.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.2.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 12.2.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 CUPRINS
x
CUPRINS 12.2.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA 12.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.3.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 12.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 12.3.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA 12.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 12.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 12.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 12.5 TULBURAREA DELIRANTA 12.5.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 12.5.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 12.5.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 ˘ INDUSA ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA 12.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.4 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 12.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
˘ 13 TULBURARILE AFECTIVE
211
˘ DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 13.1 TULBURARI ˘ MAJORA ˘ . . . . . . . . . . . . 214 13.1.1 TULBURAREA DEPRESIVA 13.1.2 DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 ˘ DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . 227 13.1.3 ALTE TULBURARI ˘ BIPOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 13.2 TULBURARI ˘ BIPOLARA ˘ . . . . . . . . . . . . 228 13.2.1 TULBURAREA AFECTIVA 13.2.2 CICLOTIMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 CUPRINS
CUPRINS ˘ 14 TULBURARI DE PERSONALITATE
xi 237
14.1 Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 14.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 ˘ . . . . . . . . 241 14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA 14.3.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 14.3.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 242 ˘ . . . . . . . . . 244 14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA 14.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 14.4.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 245 ˘ . . . . . . 247 14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA 14.5.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 14.5.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 248 ˘ . . . . . . . 249 14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA 14.6.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 14.6.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 250 14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE . . . . . . . . 251 14.7.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 14.7.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 252 ˘ . . . . . . . 254 14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA 14.8.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 14.8.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 255 ˘ . . . . . . . . . 256 14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA 14.9.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 14.9.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 257 ˘ . . . . . . . . . . 258 14.10TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA 14.10.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 14.10.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 259 ˘ . . . . . . . 260 14.11TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA 14.11.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 14.11.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 261 CUPRINS
xii
CUPRINS ˘ . . 262 14.12TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA 14.12.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 14.12.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 263 14.12.3 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 14.12.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
˘ ANXIOASE 15 TULBURARI
267
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 15.1 TULBURAREA DE PANICA 15.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 15.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 15.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 15.2 FOBIILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 15.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 15.3 FOBIA SPECIFICA 15.3.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 15.3.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 15.3.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 15.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 15.4 FOBIA SOCIALA 15.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 15.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.4.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 ˘ DE STRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 15.5 TULBURARI 15.5.1 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC . . . . . . . . 282 15.5.2 TULBURAREA DE STRES ACUT . . . . . . . . . . . . . . . 288 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . 291 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA 15.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 15.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 15.6.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 15.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 CUPRINS
CUPRINS
xiii
˘ . . . . . . . . . 297 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA 15.7.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 15.7.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 15.7.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 15.7.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 ˘ SOMATOFORME 16 TULBURARI
303
16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 16.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 16.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 16.1.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 16.1.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 ˘ NEDIFERENTIAT ˘ . . . . . . . 309 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA ¸ A 16.2.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 16.2.2 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 16.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA 16.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 16.3.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 16.3.4 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 16.3.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 16.4 TULBURAREA ALGICA 16.4.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 16.4.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 16.4.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 16.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5 HIPOCONDRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 16.5.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 CUPRINS
xiv
CUPRINS 16.5.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 ˘ CORPORALA ˘ . . . . . . . . . . . . . 320 16.6 TULBURAREA DISMORFICA 16.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 16.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 16.6.3 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 16.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
˘ 17 TULBURARI FACTICE
323
17.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 17.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 17.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 17.4 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 17.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 ˘ 18 TULBURARI DISOCIATIVE
327
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA 18.1.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 18.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 18.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 18.2 FUGA DISOCIATIVA 18.2.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . 332 18.3.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 18.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 18.3.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 ˘ . . . . . . . . . . . 334 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA 18.4.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 18.4.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 18.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 CUPRINS
CUPRINS ˘ 19 TULBURARI DE ADAPTARE
xv 337
19.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 19.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 19.3 Specifican¸ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 19.4 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 19.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 ˘ 20 TULBURARI SEXUALE
343
20.1 DISFUNCTIILE ¸ SEXUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 20.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 20.2 PARAFILII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 20.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 20.2.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN . . . . . . . . . . . . . . 351 20.3.1 Transsexualism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 ˘ 21 TULBURARI ALE ALIMENTA¸ TIEI
355
˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 21.1 ANOREXIA NERVOASA 21.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 21.1.2 Manifest˘ari fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 21.1.3 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 21.1.4 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 21.1.5 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 21.1.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 21.2 BULIMIA NERVOASA 21.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 21.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 21.2.3 Manifest˘ari fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 21.2.4 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 21.2.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 CUPRINS
xvi
CUPRINS
˘ 22 TULBURARI DE SOMN
367
˘ 23 TULBURARI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR
373
24 URGENTE ¸ PSIHIATRICE
377
24.1 AGITA¸TIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 24.1.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 24.2 COMPORTAMENT AGRESIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 24.2.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 24.3 CONDUITE SUICIDARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 24.3.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 ˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 24.4 ATAC DE PANICA 24.4.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 24.5.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 ˘ DE MI¸SCARE INDUSE DE MEDICAMENTE . . . . . 385 24.6 TULBURARI 24.6.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
CUPRINS
Capitolul 1
INTRODUCERE A studia anormalul este cea mai bun˘a cale de a în¸telege normalul William James
1.1
Defini¸tie
Psihiatria (în limba greac˘a psyche = spirit, suflet s¸ i iatros = medic) este o disciplin˘a medical˘a care se ocup˘a cu prevenirea, diagnosticarea, tratamentul s¸ i reabilitarea persoanelor cu tulbur˘ari psihice. Psihiatria este o disciplin˘a de sintez˘a ce necesit˘a informa¸tii extinse din numeroase domenii ale vie¸tii întrucât tulbur˘arile psihice rezult˘a dintr-un cumul de diver¸si factori medicali, psihologici, socio-culturali, politici care, odat˘a dezvoltat, i influen¸teaz˘a toate aspectele vie¸tii unui individ, incluzând gândirea, afectivitatea, comportamentul, sexualitatea, rela¸tiile interumane, activitatea. Rela¸tia cu alte discipline medicale • neurologie • biologie
2 • biochimie • farmacologie Rela¸tia cu alte s¸ tiin¸te • psihologia • biologia • genetica • filozofia • teologia Subspecialit˘a¸ti psihiatrice • psihiatria general˘a se ocup˘a cu tulbur˘arile psihice la persoanele de vârst˘a adult˘a • psihiatria copilului s¸ i adolescentului are drept obiect patologia categoriei de vârst˘a de pân˘a la 18 ani • gerontopsihiatria are ca obiect studiul tulbur˘arilor psihice la persoanele în vârst˘a de peste 60 ani • psihiatria biologic˘a caut˘a s˘a înt, eleag˘a tulbur˘arile mentale prin prisma funct, ion˘arii biologice a sistemului nervos central • psihiatria social˘a cerceteaz˘a influen¸ta factorilor sociali în apari¸tia s¸ i evolu¸tia tulbur˘arilor psihice • psihiatria judiciar˘a se ocup˘a cu expertiza medico-legal˘a a afec¸tiunilor ce altereaz˘a capacitatea de discern˘amânt a indivizilor care au comis o fapt˘a penal˘a • psihiatria intercultural˘a studiaz˘a contextul cultural s¸ i etnic în apari¸tia tulbur˘arilor mentale • psihiatria de urgen¸ta˘ are ca obiect de studiu patologia psihiatric˘a acut˘a 1.1 Defini¸tie
3
1.2
Conceptul de anormalitate/tulburare mental˘a
În medicin˘a, în general, conceptul de anormalitate se refer˘a la o lips˘a de integritate al oric˘arui organ, oric˘arei structuri sau func¸tii. Limita între normalitate s¸ i anormalitate este relativ u¸sor de f˘acut. Dar, în psihiatrie, criteriile care fac diferen¸ta între normal s¸ i patologic sunt destul de greu de delimitat. Termenul de „anormal” semnific˘a devierea de la norme, standarde, reguli s, i se refer˘a la diferite tulbur˘ari ce se datoreaz˘a unui ansamblu de factori biologici, psihologici, socio-culturali. În general, comportamentul anormal sugereaz˘a tulburarea mental˘a în care bolnavul este incapabil s˘a în¸teleag˘a deform˘arile comportamentului care cauzeaz˘a disfunc¸tionalit˘a¸ti individului însu¸si sau celorlal¸ti. Dar, de multe ori, chiar dac˘a individul îs, i d˘a seama c˘a prezint˘a un comportament anormal, acesta nu reus, este s˘a se alinieze normalit˘at, ii. Tulbur˘arile comportamentale se manifest˘a în domeniul cognitiv (gândire, cunoa¸stere, judecat˘a, memorie), domeniul afectiv (emo¸tii s¸ i sentimente) s¸ i în domeniul conativ (voint, a˘ , activitatea psihomotorie). Individul î¸si exprim˘a distresul prin intermediul gândirii, sim¸tirii s¸ i activit˘a¸tii. A fost utilizat un num˘ar de câteva criterii care caracterizeaz˘a comportamentul anormal, astfel: • din punct de vedere statistic, comportamentul anormal se refer˘a la devierea de la norm˘a • o persoan˘a este considerat˘a a fi anormal˘a dac˘a ac¸tioneaz˘a într-o manier˘a imoral˘a • acel comportament care nu este în acord cu standardele s¸ i expecta¸tiile unei societ˘a¸ti • comportamentul maladaptativ • acel comportament care produce distres personal • din punct de vedere legal, se consider˘a c˘a o persoan˘a are un comportament anormal în m˘asura în care nu poate s˘a judece ce este bine s¸ i ce este r˘au 1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mental˘a
4 Comportamentul anormal se reg˘ase¸ste în cea mai mare m˘asur˘a în patologia psihiatric˘a. Tulburarea mental˘a este un sindrom comportamental sau psihologic ce se asociaz˘a cu un intens distres personal sau dificult˘a¸ti în diferite domenii ale vie¸tii. Conform DSM IV TR, tulburarea mental˘a este conceptualizat˘a ca fiind un sindrom sau pattern comportamental sau psihologic semnificativ clinic. Fiecare simptom din lista de criterii trebuie s˘a cauzeze un distres sau o dizabilitate în una sau mai multe arii de func¸tionare. Nu se consider˘a a fi tulburare mental˘a, un sindrom sau pattern comportamental - un r˘aspuns acceptat cultural la un eveniment particular (de ex, starea de doliu) - sau un comportament deviant (politic, religios, sexual) dac˘a nu reprezint˘a un simptom ce induce distres sau disfunc¸tie.
1.3
Etiologia tulbur˘arilor mentale
Cauzele tulbur˘arilor mentale sunt multiple s¸ i complexe. Ele pot fi grupate în trei domenii: I factori biologici • genetici • biochimici (de ex, anomalii ale neurotransmi¸ta˘ torilor) • anomalii ale creierului (infec¸tii, tumori, intoxica¸tii, factori vasculari, metabolici, etc) I factori psihologici (tr˘as˘aturi de personalitate, conflicte intrapsihice) I factori sociali (pauperitate, stresori interpersonali, migra¸tie, s¸ omaj, etc) În alt˘a ordine de idei, ¸tinând cont de de principiul “vulnerabilitate-stres” care se poate aplica etiologiei tulbur˘arilor mentale se disting urm˘atorii factori: I factori predispozan¸ti • factori genetici s¸ i anomalii ale creierului 1.3 Etiologia tulbur˘arilor mentale
5 • experien¸te psihotraumatizante precoce I factori precipitan¸ti • stresori de ordin somatic, toxic • stresori psihosociali
1.4
Clasificarea s¸ i diagnosticul tulbur˘arilor mentale
I demers extrem de greu de realizat, cele dou˘a criterii obi¸snuite de clasificare, cel etiologic s¸ i cel clinic putând fi aplicat cu dificultate în cazul patologiei psihiatrice I clasific˘arile anterioare fac referire la 3 entit˘a¸ti nosologice: nevroze, psihoze, psihopatii I clasific˘arile actuale se fac în baza a 2 sisteme de clasificare: • ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) propus de Organiza¸tia Mondial˘a a S˘an˘at˘a¸tii (WHO), folosit în Europa con¸tine capitolul V: “Tulbur˘ari psihice s¸ i de comportament” (F00-99) • DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), în prezent versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" (2000) propus de Asocia¸tia American˘a de Psihiatrie (APA) este utilizat preponderent în SUA precum s¸ i în cercetarea psihologic˘a sau psihiatric˘a. Clasificarea DSM se bazeaz˘a pe un "sistem multiaxial", care organizeaz˘a diagnosticul psihiatric pe cinci axe, în concordan¸ta˘ cu diferitele aspecte ale tulbur˘arilor s¸ i deficitelor psihice: Axa I: Tulbur˘ari clinice, incluzând tulbur˘arile mentale majore precum s¸ i tulbur˘arile de dezvoltare s¸ i de înv˘a¸tare Axa II: Tulbur˘ari de personalitate, retardarea mental˘a 1.4 Clasificarea s¸ i diagnosticul tulbur˘arilor mentale
6 Axa III: St˘ari patologice somatice care pot influen¸ta manifest˘arile psihopatologice Axa IV: Factori psihosociali s¸ i de mediu care contribuie la apari¸tia tulbur˘arilor psihice Axa V: Evaluarea global˘a a func¸tiilor psihice (GAF între 1 s¸ i 100) Diagnosticul se stabile¸ste prin identificarea s¸ i catalogarea unei tulbur˘ari psihiatrice prin examinare clinic˘a s¸ i paraclinic˘a s¸ i analiza datelor. Clinicianul ia în considerare simptomele manifestate de pacient. Consultarea manualelor de diagnostic (DSM IV TR, ICD 10) cre¸ste acurate¸tea diagnosticului pentru c˘a aceste manuale listeaz˘a în mod explicit criteriile necesare pentru a diagnostica o anumit˘a tulburare.
1.5
Tratamentul în psihiatrie
Managementul terapeutic în psihiatrie urmeaz˘a unei evalu˘ari clinice somatice s¸ i psihiatrice comprehensive s¸ i se conformeaz˘a modelului biopsihosocial, prin integrarea unor m˘asuri multimodale (biologice, psihosociale, psihoterapie, reabilitare, terapie electroconvulsivant˘a - TEC, terapii alternative). Prima m˘asur˘a terapeutic˘a este decizia de spitalizare. Acesta este adoptat˘a în mod obligatoriu atunci când exist˘a un risc sever de punere în primejdie a securit˘a¸tii pacientului sau a persoanelor din anturajul s˘au. În celelalte situa¸tii, pacientul poate fi manageriat în afara spitalului, în ambulatoriu, în func¸tie de dezvoltarea re¸telei de suport social (de ex, familia, echipe de interven¸tie terapeutic˘a ce fac parte din re¸teaua comunitar˘a de asisten¸ta˘ psihiatric˘a). Cele mai intens utilizate metode sunt: I Interven¸tiile biologice - terapia farmacologic˘a reprezint˘a la ora actual˘a metoda princeps de tratare a tulbur˘arilor psihice. Modul de ac¸tiune al psihotropelor este în strâns˘a leg˘atur˘a cu mecanismele de neurotransmisie chimic˘a 1.5 Tratamentul în psihiatrie
7 asociate diferitelor tulbur˘ari psihice. Clase de psihotrope: antipsihotice, antidepresive, anxiolitice, etc. II Psihoterapia - este o metod˘a terapeutic˘a de tip psihologic ce urm˘are¸ste inducerea la pacient, a unei st˘ari de bine, de confort emo¸tional, sentimentul de control, prin în¸telegerea comportamentelor, emo¸tiilor s¸ i gândurilor acestuia ce contribuie la apari¸tia bolii, dar s¸ i prin identificarea problemelor de via¸ta˘ care, la rândul lor pot influen¸ta starea de s˘an˘atate a indivizilor. Exist˘a mai multe tipuri de psihoterapie ce sunt subordonate multiplelor teorii psihologice: terapia psihodinamic˘a, cognitiv-comportamental˘a, familial˘a, interpersonal˘a, etc. III Reabilitare psihosocial˘a - procesul de refacere a st˘arii de bine s¸ i a func¸tion˘arii în comunitate a individului care prezint˘a o dizabilitate în plan psihic. Ea prive¸ste fie reabilitarea profesional˘a în cazul indivizilor care s¸ i-au p˘astrat într-o bun˘a m˘asur˘a func¸tionalitatea, fie, în cazul pacien¸tilor cu dizabilit˘a¸ti mai importante (pacien¸ti cu schizofrenie, drogodependen¸ti), îmbun˘at˘a¸tirea acestei func¸tion˘ari, astfel încât s˘a se ob¸tin˘a o cât mai mare autonomie func¸tional˘a. Strategii de reabilitare: antrenarea abilit˘a¸tilor sociale, reabilitare cognitiv˘a, reabilitare voca¸tional˘a. Se desf˘as¸ oar˘a în cadrul diverselor forme de organizare ale sistemului de s˘an˘atate mental˘a: în re¸teaua de psihiatrie comunitar˘a, centre de criz˘a, sta¸tionare de zi, case reziden¸tiale, centre postcur˘a (de dezintoxicare), etc. IV Terapia electroconvulsivant˘a - const˘a în inducerea unei convulsii generalizate cu durata a 25-50 secunde prin aplicarea unui curent electric la nivelul creierului, prin intermediul unor electrozi. Mecanismul de ac¸tiune al acestei terapii este reprezentat de modific˘ari cantitative ale neurotransmi¸ta˘ torilor cerebrali (noradrenalina, serotonina, GABA). Se indic˘a în: catatonia letal˘a Stauder, agita¸tie psihomotorie, manie, depresie sever˘a. V Terapiile alternative - au la baz˘a paradigma rela¸tion˘arii min¸tii, corpului s¸ i sufletului într-un tot unitar s¸ i joac˘a un rol important în recuperare s¸ i chiar vin1.5 Tratamentul în psihiatrie
8 decare. De regul˘a, este indicat˘a asocierea între o astfel de metod˘a tradi¸tional˘a s¸ i terapiile moderne (medicamente psihotrope). De exemplu: nutri¸tie bogat˘a în vitamine din complexul B, vitamina E, magneziu, consiliere pastoral˘a, terapii expresive (art terapie), acupunctur˘a, Ayurveda, yoga, consiliere telefonic˘a, cure de detoxifiere, tehnici de relaxare, remedii naturale, biofeedback, etc.
1.5 Tratamentul în psihiatrie
Capitolul 2
FUNDAMENTE ISTORICE ˘ ALE TULBURARILOR MENTALE Cu cât te ui¸ti mai departe în trecut, cu atât mai departe vezi în viitor Winston Churchill
Acest capitol realizeaz˘a o trecere în revist˘a a modului în care au fost percepute s¸ i tratate, de-a lungul timpului, tulbur˘arile mentale. În acest fel putem distinge mai bine diferen¸tele s¸ i similitudinile ce privesc tulbur˘arile mentale între vremurile trecute s¸ i cele prezente, ceea ce, neîndoielnic contribuie la îmbog˘a¸tirea cunoa¸sterii actuale asupra practicii clinice actuale. De¸si se înregistreaz˘a, în general, mari diferen¸te în conceptualizarea, clasificarea s¸ i tratarea tulbur˘arilor mentale, nu putem s˘a nu remarc˘am, în timpuri imemoriale, izvoare veritabile de clarviziune s¸ i în¸telepciune ce privesc natura uman˘a, fiind ast˘azi binecunoscute, de exemplu, denumirile fenomenelor psihice ce provin din limba greac˘a, respectiv limba latin˘a
10 (de ex, mania, melancolia, nevroza, psihoza, ego, id, complexul Oedip, complexul Electra, etc).
2.1
Istoric
al
concep¸tiilor
legate
de
cau-
zele/paradigmele tulbur˘arilor mentale În trecut, simptomele s¸ i comportamentele anormale au fost denumite folosind o serie de termeni a c˘aror utilizare este inacceptabil˘a ast˘azi: • nes˘an˘atos (lb. latina; insana) • manie (lb. greac˘a; mania) • nebun, nebunie (lb. englez˘a; mad, madness) Termenul de “nebunie” este un termen str˘avechi care se referea la acea tulburare mental˘a care implica un comportament care amenin¸ta ordinea social˘a, astfel: violen¸ta, agita¸tia, excita¸tia, pierderea sim¸tului realit˘a¸tii, halucina¸tiile, ideile delirante, melancolia ce cauza iner¸tie, inabilitatea de îndeplinire a sarcinilor, epilepsia. În vremurile de ast˘azi, “nebunia” este folosit˘a atunci când exist˘a o referin¸ta˘ la un comportament diferit de normele uzuale ale societ˘a¸tii. Istoricul psihiatriei comport˘a o multitudine de aspecte - teologice, filozofice, biologice, medicale - s¸ i care urmeaz˘a de fapt istoria antropologic˘a. Se eviden¸tiaz˘a urm˘atoarele momente de cotitur˘a ale cunoa¸sterii tulbur˘arilor mentale: I Influen¸te supranaturale • bolile mentale - pedepse provenite de la diferite zeit˘a¸ti în vederea isp˘as¸ irii unor p˘acate (antichitatea egiptean˘a, asirian˘a, greco-roman˘a) • bolile mentale - posedare de c˘atre for¸tele demonice ce preiau controlul sufletului f˘ar˘a s˘a existe încuvin¸tarea victimei; sau prin pact cu diavolul - a¸sa numitele “vr˘ajitoare” (500-1500 dC; Evul mediu) 2.1 Istoric al concep¸tiilor legate de cauzele/paradigmele tulbur˘arilor mentale
11 I Cauze fiziologice • Teoria umorilor - Corpus Hippocratic (469-399 îC) con¸tine teoria umorilor ce are la baz˘a ideea c˘a organismul uman con¸tine 4 umori secretate de diferite organe - sângele, flegma, bila galben˘a, bila neagr˘a. Conform acestei teorii, bolile se dezvolt˘a atunci când intervin anumi¸ti factori interni/externi asupra balan¸tei umorilor. În acela¸si timp, aceast˘a teorie explic˘a s¸ i tipurile temperamentale (de personalitate) ce deriv˘a din excesul acelora¸si umori: tipul flegmatic (flegm˘a) - rece, inert; tipul melancolic (bila neagr˘a) - depresiv; tipul coleric (bila galben˘a) - pasionat, iritabil; tipul sangvinic (sânge) - echilibrat, optimist. • Ra¸tionalism s¸ tiin¸tific - Tulburarea mental˘a se asimileaz˘a ira¸tionalit˘a¸tii conform filozofilor secolului al XVII-lea ce încep s˘a avanseze concepte medicale. O contribu¸tie important˘a la acest curent a fost adus˘a de Descartes, autorul celebrului dualism minte-corp, care leag˘a boala mental˘a, la fel ca bolile fizice, de corp, o consecin¸ta˘ a unor conexiuni gre¸site în creier. În alt˘a ordine de idei, John Locke consider˘a “nebunia” sau delirul drept o gre¸seal˘a de cogni¸tie sau este constituit˘a din false credin¸te ce sunt rezultatul unor asocia¸tii de idei eronate. I Teorii organice (neuropsihatrie) S¸ coala german˘a de neuropsihiatrie reprezentat˘a de - Griesinger, Meynert, Wernicke - este recunoscut˘a ca, prin reprezentan¸tii ei, s˘a fie adepta materialismului s¸ tiin¸tific care se bazeaz˘a pe no¸tiuni de histologie, neurologie, neuropatologie. Conform ideilor acestei s¸ coli, bolile mentale sunt apanajul creierului, având ca obiectiv declarat descoperirea localiz˘arii corticale a bolilor mentale. Aceste aser¸tiuni au dus la integrarea studiului bolilor mentale în aria medicinii generale. I Psihanaliz˘a La începutul secolului al XIX-lea, Sigmund Freud avanseaz˘a teoria psihanalitic˘a care postuleaz˘a o serie de concepte care deschid un nou orizont de cunoa¸stere a min¸tii: procese incon¸stiente, represia lor s¸ i consecin¸tele lor 2.1 Istoric al concep¸tiilor legate de cauzele/paradigmele tulbur˘arilor mentale
12 nevrotice; sexualitate infantil˘a, semnifica¸tie simbolic˘a a viselor, simptomele isterice. etc. I Revolu¸tia chimic˘a (psihofarmacologie) Un pas important în deschiderea por¸tilor azilurilor s¸ i îngrijirea pacien¸tilor în comunitate l-a reprezentat p˘atrunderea substan¸telor medicamentoase în arsenalul terapeutic, având în vedere dezvoltarea cercet˘arii industriei farmaceutice. Primul tratament utilizat în terapia psihiatric˘a a fost litul, ca agent antimanic, în anii ’40 ai secolului al XIX-lea, urmând agen¸tii antipsihotici (clorpromazina), substan¸tele antidepresive (imipramina), benzodiazepinele (diazepamul), ajungându-se ca, în prezent, substan¸tele psihotrope s˘a reprezinte clasa cu cea mai mare vânzare în SUA. I Taxonomizare Urmând prima încercare de taxonomizare a bolilor psihice a lui Emil Kraepelin (1903), Asocia¸tia American˘a de Psihiatrie (APA) a emis, în 1952, Manualul de Diagnostic s¸ i Statistic al tulbur˘arilor mentale (DSM) ajuns actual la edi¸tia a patra revizuit˘a care s¸ i-a propus s˘a realizeze o nomenclatur˘a standardizat˘a a tulbur˘arilor mentale, ca limbaj comun al profesioni¸stilor de oriunde s¸ i s˘a defineasc˘a principalele caracteristici ale tulbur˘arilor mentale în vederea unei diferen¸tieri cât mai obiective a acestora.
2.2
Istoric al concep¸tiilor legate de tratamentul tulbur˘arilor mentale
I Antichitate s¸ i Evul mediu • pentru eliberarea spiritelor rele cu care erau “inzestra¸ti” de zei cei care s˘avâr¸seau p˘acate se practica trepanarea, adic˘a efectuarea unor g˘auri în cutia cranian˘a • tratament în templele lui Asclepius (asclepioane) de c˘atre medici-preo¸ti (asclepiazi): ceremonii religioase, m˘asuri de igien˘a mental˘a (spectacole, 2.2 Istoric al concep¸tiilor legate de tratamentul tulbur˘arilor mentale
13 muzic˘a, plimb˘ari în aer liber, exerci¸tii fizice) • emiterea teoriei umorilor (Aristotel, Hippocrate) a condus la ideea restabilirii balan¸tei umorilor prin sângerare, înfometare, purga¸tie • 1-1000 dC - bolnavii psihici erau considera¸ti a fi poseda¸ti s¸ i, prin urmare, preo¸tii erau cei care se ocupau de “tratarea” lor prin ritualuri de exorcizare, iar dac˘a nu se reu¸sea acest lucru, se practicau alte metode, cum ar fi: biciuirea, înfometarea, întemni¸tarea • 1300-1600 dC - pacien¸tii psihici considera¸ti periculo¸si erau ¸tinu¸ti în închisori înfometa¸ti, încarcera¸ti; se înfiin¸teaz˘a spitalul St. Mary din Bethlehem cunoscut pentru abuzurile la care erau supu¸si pacien¸tii s¸ i anume oferirea unor “spectacole” batjocoritoare la adresa bolnavilor. I Iluminismul 1792 - Phillippe Pinel - tratamentul moral prin care se înfiin¸teaz˘a azile, locuri în care pacien¸tii au fost elibera¸ti din lan¸turi s¸ i trata¸ti cu umanism, astfel: separarea de familie, cultivarea controlului de sine, activit˘a¸ti care cresc respectul de sine, crearea unei atmosfere relaxante, o bun˘a rela¸tie cu medicul, g˘asirea unei ocupa¸tii. I Secolul al XX-lea • terapia psihanalitic˘a - Sigmund Freud - se inspir˘a din principiile hipnozei în cazurile de isterie (Charcot, Breuer) s¸ i instituie o metod˘a proprie de aducere la suprafa¸ta˘ a incon¸stientului reprezentat˘a de asocia¸tia liber˘a de idei s¸ i interpretarea viselor • psihofarmacologia a constituit un pas decisiv în includerea psihiatriei în concernul disciplinelor medicale prin instituirea terapiei farmacologice ca cel mai important mijloc terapeutic. Descoperirea substan¸telor antimanice, antipsihotice, antidepresive, anxiolitice are meritul dezvolt˘arii accentuate a psihiatriei biologice s¸ i crearea premizelor pentru descoperirea de noi substan¸te mult mai performante în tratarea tulbur˘arilor psihice 2.2 Istoric al concep¸tiilor legate de tratamentul tulbur˘arilor mentale
14 • dezinstitu¸tionalizarea - deplasarea loca¸tiei de aplicare a strategiilor terapeutice din institu¸tii spitalice¸sti mari, în comunitate, acolo unde asisten¸ta de specialitate este asigurat˘a de mai multe tipuri de servicii (sec¸tie de spital, ambulatoriu, servicii de criz˘a, centre reziden¸tiale, etc) ce deservesc arii teritoriale limitate.
2.2 Istoric al concep¸tiilor legate de tratamentul tulbur˘arilor mentale
Capitolul 3
˘ EVALUAREA PSIHIATRICA Dac˘a po¸ti, ajut˘a-i pe ceilal¸ti; dac˘a nu po¸ti, cel pu¸tin nu le face r˘au Albert Einstein
Evaluarea pacientului psihiatric este un demers multifa¸tetat ce necesit˘a o gam˘a larg˘a de informa¸tii de ordin somatic (din punct de vedere clinic s¸ i paraclinic), psihiatric, psihologic, social, cultural s¸ i spiritual. Acest complex de date are rolul de a înf˘a¸ti¸sa cît mai fidel personalitatea pacientului, factorii interni sau externi perturbatori precum s¸ i simptomatologia psihiatric˘a ce face obiectul prezent˘arii pacientului într-un serviciu psihiatric. Evaluarea psihiatric˘a are drept scop circumscrierea problematicii psihiatrice a pacientului în vederea formul˘arii diagnosticului s¸ i a instituirii unui plan terapeutic s¸ i, nu în ultimul rând, aprecierea statusului func¸tional al pacientului pentru a se putea determina, la intervale diferite de timp, modificarea cotelor func¸tionalit˘a¸tii ca r˘aspuns la tratament. În evaluarea pacientului psihiatric, dat fiind specificul unor tulbur˘ari psihice (lipsa insight-ului, lipsa sim¸tului realit˘a¸tii) un rol important îl joac˘a s¸ i informa¸tiile culese în modalitate indirect˘a (de la apar¸tin˘atori, documente medicale, expertize medico-legale, anchete sociale, etc). În îndeplinirea obiectivelor unei examin˘ari judicioase contribuie nu atât cantitatea de date, cât mai mult calitatea acestora, sau, altfel spus, relevan¸ta
16 lor s¸ i, de aceea trebuie ¸tinut cont în mod strict de ceea ce este nevoie pentru aprecierea situa¸tiei aflate sub vizorul evalu˘arii de specialitate printr-o sistematizare adecvat˘a în raport cu cerin¸tele situa¸tiei de fapt. Examinarea pacientului psihiatric const˘a din: • Interviu (anamneza) • Examin˘ari clinice (somatic˘a, psihiatric˘a, psihologic˘a) • Examin˘ari paraclinice (examene de laborator, investiga¸tii imagistice, electrofiziologice)
3.1
Fazele interviului
• faza ini¸tial˘a a interviului are rolul de a stabili o bun˘a rela¸tie terapeutic˘a cu pacientul, apt˘a s˘a facilizeze furnizarea de informa¸tii relevante pentru stabilirea unui diagnostic s¸ i a unei conduite terapeutice cu un grad înalt de validitate • faza median˘a const˘a, pe de o parte, în colectarea s¸ i sintetizarea datelor emise de pacient s¸ i, pe de alt˘a parte, în oferirea pacientului de explica¸tii s¸ i informa¸tii care s˘a-l ajute pe acesta în înt˘arirea mecanismelor de adaptare în fa¸ta obstacolelor vie¸tii determinate sau nu de afec¸tiunea psihic˘a • faza terminal˘a în care se concluzioneaz˘a informa¸tiile enun¸tate în cadrul interviului, urmând, la final, formularea unui diagnostic ini¸tial s¸ i al unui plan terapeutic ce vor fi împ˘art˘as¸ ite pacientului.
3.2
Tehnici de intervievare
Trebuie s˘a fie individualizate în func¸tie de patologia/personalitatea pacientului, dar la modul general, implic˘a urm˘atoarele: 3.1 Fazele interviului
17 • asigurarea unui mediu propice din punct de vedere al condi¸tiilor de temperatur˘a, iluminare, ventila¸tie, lipsa factorilor perturbatori (de ex, zgomote, soneria telefonului), dar s¸ i un acces facil spre ie¸sire al examinatorului în cazul în care pacientul devine agresiv • interviul s˘a fie marcat substan¸tial de empatie, compasiune, a¸sa încât s˘a se câ¸stige încrederea pacientului pentru a-¸si putea dezv˘alui tr˘airile suflete¸sti ce îl împov˘areaz˘a s¸ i îi determin˘a detres˘a func¸tional˘a • examinatorul trebuie s˘a se arate atent, în¸teleg˘ator, s˘a încurajeze (verbal s¸ i non-verbal) pacientul s˘a se deschid˘a • este indicat˘a folosirea întreb˘arilor deschise mai ales la începutul interviului, urmând ca pe parcurs, s˘a se adreseze s¸ i întreb˘ari închise pentru elucidarea unor dileme; este necesar s˘a se utilizeze întreb˘ari închise în cazul interviev˘arii pacien¸tilor cu vorbire dezorganizat˘a s¸ i, de asemenea, când se intenteaz˘a aflarea unor aspecte de relevan¸ta˘ major˘a pentru evaluarea st˘arii psihice a pacientului (de ex, aflarea inten¸tiilor suicidare) • s˘a sumarizeze din când în când con¸tinutul relat˘arile pacientului s¸ i s˘a fac˘a o confruntare direct˘a a ceea ce s-a în¸teles cu ceea ce a spus pacientul pentru a nu trage concluzii pripite la sfâr¸situl interviului • s˘a se con¸stientizeze posibilitatea apari¸tiei fenomenului de transfer, respectiv de contratransfer sau rezisten¸ta˘
3.3
Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
Acestea cuprind:
3.3.1
Anamneza
I Date de identitate - datele demografice ale pacientului 3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
18 • Nume • Vârst˘a • Gen • Etnie • Statut marital s, i social I Motivele intern˘arii - simptomele curente ce motiveaz˘a internarea I Istoricul bolii - relatarea cronologic˘a a evenimentelor legate de tulburarea psihic˘a • debutul simptomelor - momentul debutului, tipul simptomelor • evolu¸tia simptomelor în timp • intern˘ari anterioare - num˘ar, num˘ar de zile spitalizare, tratamente utilizate • func¸tionarea în plan personal, social s¸ i profesional de la debutul bolii • simptomele episodului actual • evolu¸tia simptomelor actuale • factori precipitan¸ti/favorizan¸ti ai episodului curent • terapia actual˘a I Antecedente heredo-colaterale - membrii familiei cu eventuale afec¸tiuni psihice I Antecedente personale • personale fiziologice (sexul feminin) - dezordini hormonale (ciclu menstrual, sarcini, na¸steri, menopauz˘a) ce pot avea un impact asupra s˘an˘at˘a¸tii psihice • personale patologice - somatice - afec¸tiunile somatice pot determina tulbur˘ari psihice (de ex, hipotiroidismul) 3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
19 - afec¸tiunile somatice pot precipita tulbur˘arile somatice (de ex, infarctul miocardic) - tratamentul bolii somatice poate interfera cu tratamentul psihiatric - evolu¸tia bolii somatice poate fi pus˘a în primejdie de elementele patologice psihiatrice (de ex, avoli¸tia din schizofrenie) • personale patologice - psihiatrice - afec¸tiuni psihice anterioare/intern˘ari anterioare I Condi¸tii de via¸ta˘ s¸ i de munc˘a • istoria neurodezvolt˘arii - intervent, ia unor factori traumatici, tumorali, vasculari, infect, ios, i, etc. pot interfera cu dezvoltarea psihomotorie (de ex, retard mental, schizofrenie) • istoria dezvolt˘arii - relev˘a un poten¸tial de dezvoltare a unor tulbur˘ari psihice (de ex, tulbur˘ari de personalitate, PTSD, tulbur˘ari depresive) - traume psihice (abuz fizic sau psihic, neglijen¸ta˘ afectiv˘a, pierderea unui p˘arinte, violen¸ta domestic˘a) • istoria familial˘a s¸ i social˘a - important˘a pentru aprecierea evolu¸tia s¸ i prognosticul bolii - rela¸tii intrafamiliale (rela¸tia marital˘a, parteneri sexuali de-a lungul timpului) - re¸tea social˘a (profesional˘a, comunitate social˘a, religioas˘a, etc) - suport familial s¸ i social - locuin¸ta˘ • istoria educa¸tional˘a s¸ i profesional˘a - stabile¸ste cadrul comunic˘arii s¸ i constituie un factor de predic¸tie al evolu¸tiei 3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
20 - statut socioeconomic (studii, locuri de munc˘a actual/anterioare, venit) - func¸tionare socio-profesional˘a • statut cultural (etnie, ras˘a, clasa social˘a, limb˘a) - poate influen¸ta calitatea comunic˘arii terapeutice dar s¸ i apari¸tia, manifest˘arile s¸ i tratamentul bolii • nivel spiritual (religiozitate, reflexivitate, rela¸tionare social˘a, aspira¸tii) poate influen¸ta evolu¸tia s¸ i prognosticul bolii • substan¸te utilizate 1 Medica¸tia curent˘a: substan¸te psihotrope, substan¸te medicamentoase pentru afec¸tiunile concurente 2 Alcool - cantitate, perioada în care a avut loc consumul, toleran¸ta, simptome de sevraj, eforturi de a intra în abstinen¸ta˘ , complica¸tii somatice s¸ i psihice, dificult˘a¸ti legale, familiale, profesionale 3 Fumat 4 Alte substant, e psihostimulante (droguri)
3.3.2
Evaluarea somatic˘a
Este un pas cu importan¸ta˘ semnificativ˘a în examinarea psihiatric˘a a pacientului dat fiind faptul c˘a o serie de tulbur˘ari psihice se datoreaz˘a existen¸tei unei condi¸tii medicale generale (de ex. hipotiroidismul, AVC, etc.) s¸ i aceasta conduce la identificarea unor m˘asuri terapeutice specifice afec¸tiunii subiacente; de asemenea, examinarea somatic˘a aduce date importante pentru verificarea terenului somatic care trebuie s˘a fac˘a fa¸ta˘ administr˘arii psihotropelor, substan¸te ce de¸tin o serie întreag˘a de contraindica¸tii. • Examen clinic somatic ce caut˘a s˘a pun˘a în eviden¸te modific˘ari la nivelul diverselor aparate s¸ i sisteme; examin˘ari clinice ce apar¸tin altor specialit˘a¸ti (examen neurologic, endocrinologic, oftalmologic, etc.) 3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
21 • Investiga¸tii hematologice s¸ i biochimice: - Hemoleucogram˘a - Viteza de sedimentare a hematiilor - Glicemie - Testarea func¸tiei hepatice - Testarea func¸tiei renale - Testarea func¸tiei endocrine - Teste toxicologice - Teste serologice (pentru identificarea bolilor cu transmisie sexual˘a) - M˘asurarea nivelelor plasmatice ale psihotropelor • Investiga¸tii fiziologice/neurofiziologice s¸ i imagistice: - Electroencefalograma (EEG) - Electrocardiograma (EKG) - Computer tomografia cranian˘a (CT) - Rezonant, a magnetic˘a nuclear˘a (RMN) - Rezonant, a magnetic˘a nuclear˘a funct, ional˘a (RMNf) - Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) - Tomografia computerizat˘a cu emisia de foton unic (SPECT)
3.3.3
Examen psihiatric
• Psihomotricitate/Aspect general - mimic˘a, gestic˘a, postur˘a, mers, stare fizic˘a general˘a, îngrijire, ¸tinut˘a vestimentar˘a, atitudine. Ex: mimic˘a suferind˘a, trist˘a - depresie; gestic˘a redus˘a - schizofrenie; mers de tip parkinsonian - indus iatrogen; ¸tinut˘a neglijent˘a - depresie; un pacient ce poate avea un aspect 3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
22 bizar - schizofrenie; ¸tinut˘a viu colorat˘a, înzorzonat˘a - tulburare de personalitate histrionic˘a; ¸tinut˘a excesiv de conformist˘a - tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv˘a; atitudine de indiferen¸ta˘ - schizofrenie; sociabilitate crescut˘a - manie • Contact verbal - ritm, volum verbal, spontaneitate, intensitatea vocii, claritate, articulare, intona¸tie, vocabular, reguli gramaticale. Ex: vorbire s˘arac˘a, lipsa vorbirii spontane - schizofrenie; voce joas˘a - depresie; vorbire monoton˘a - depresie; vorbire dramatic˘a - tulburare de personalitate histrionic˘a; lentoarea vorbirii, pân˘a la mutism - depresie; presiunea vorbirii - manie; vocabular limitat, pronun¸tie gre¸sit˘a a cuvintelor, reguli sintactice defectuoase retard mental; disfazie - demen¸ta˘ • Cogni¸tie 1. con¸stien¸ta˘ - vigilitate, diferite grade de confuzie, com˘a. Ex: tulbur˘ari ale st˘arii de con¸stien¸ta˘ - delirium 2. orientare - orientare în timp s¸ i spa¸tiu, allopsihic˘a s¸ i autopsihic˘a. Ex: dezorientare - delirium, demen¸ta˘ 3. percep¸tie - halucina¸tii auditive, vizuale, gustative, olfactive, tactile, s¸ .a. Ex: schizofrenie, tulburare delirant˘a, tulburarea afectiv˘a bipolar˘a 4. aten¸tie - volum, concentrare, distributivitate, mobilitate. Ex: sc˘aderea aten¸tiei în depresie, retard mental, demen¸ta˘ 5. memorie - memorie anterograd˘a/memorie retrograd˘a. Ex: memorie diminuat˘a în depresie, retard mental, demen¸ta˘ , sindromul Korsakov, alte tulbur˘ari organice 6. gândire - tulbur˘ari de form˘a (relaxarea asocia¸tiilor, incoeren¸ta˘ ): schizofrenie, tulbur˘ari de ritm (fug˘a de idei, lentoare ideativ˘a): manie, depresie; tulbur˘ari de con¸tinut - idei delirante de persecu¸tie, grandoare, somatice - schizofrenie, obsesii, fobii - tulbur˘ari anxioase; idei suicidare 3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
23 - depresie, opera¸tionalizarea gândirii - gândire abstract˘a/gândire concret˘a. Ex: gândire concret˘a în retard mental, schizofrenie, demen¸ta˘ , alte tulbur˘ari organice; judecat˘a - perturbat˘a în schizofrenie, demen¸ta˘ 7. limbaj - tulbur˘ari de form˘a: hiperactivitate verbal˘a (logoree) în manie, schizofrenie; hipoactivitate verbal˘a (bradilalie, mutism) în depresie, demen¸ta˘ , epilepsie; tulbur˘ari de con¸tinut - neologisme, paragramatisme, schizofazie, salat˘a de cuvinte în schizofrenie; tulbur˘ari fonetice în boala ticurilor 8. inteligen¸ta˘ - un QI sc˘azut (sub 70) s¸ i o func¸tionare adaptativ˘a sc˘azut˘a se întâlne¸ste în retardul mental • Afectivitate - dispozi¸tie/afect. Ex: dispozi¸tie depresiv˘a, anxietate-depresie; dispozi¸tie elevat˘a, instabilitate emo¸tional˘a - manie; afect plat sau afect inadecvat - schizofrenie; iritabilitate, instabilitate emo¸tional˘a - tulburare de personalitate • Instinctualitate - instinct alimentar, sexual, de ap˘arare - sc˘azut în depresie; instinct alimentar, sexual pervertit în schizofrenie • Voin¸ta˘ - hipobulie în depresie, schizofrenie; impulsivitate în tulbur˘ari de personalitate, tulbur˘ari organice • Activitate - tulbur˘ari cantitative - cre¸sterea activit˘a¸tii (hiperkinezie, agita¸tie psihomotorie) în manie, schizofrenie; sc˘aderea activit˘a¸tii psihomotorii (hipokinezie, inhibi¸tie psihomotorie, stupor) în depresie, catatonie; tulbur˘ari calitative (parakinezii) - reac¸tii extrapiramidale induse medicamentos • Ritm somn - veghe - insomnii ini¸tiale, mediane, terminale: în depresie, manie, tulbur˘ari anxioase, schizofrenie • Personalitate premorbid˘a - modele comportamentale stabile, rigide de-a lungul vie¸tii - cu deficit func¸tional în mai multe sectoare ale vie¸tii: s¸ coal˘a, loc de munc˘a, rela¸tii interumane - tulburare de personalitate (grup A - bizar excentrice; grup B - dramatic emo¸tionale; grup C - anxioase) 3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
24
3.3.4
Examinarea psihologic˘a
Are rolul de a completa informa¸tiile de natur˘a psihic˘a relevate cu ocazia anamnezei s¸ i a examin˘arii psihiatrice cu informa¸tii ob¸tinute prin metode specifice ale psihologiei clinice (interviu, observa¸tie, teste) ceea ce conduce la o detaliere a capacit˘a¸tii mentale a pacientului, a structurii personalit˘a¸tii precum s¸ i identificarea/evaluarea severit˘a¸tii elementelor patologice. De exemplu: - testele de inteligen¸ta˘ (de ex, Matricele Progresive Raven) - Inventarul de Personalitate Multifazic Minnesota (MMPI) - testul Rorschach - Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D) - Scala Hamilton pentru anxietate (HAM-A) - Scala pentru simptome pozitive s¸ i negative (PANSS) - Examinarea st˘arii mentale minime (MMSE)
3.3.5
Diagnosticul
Reprezint˘a punctul final al evalu˘arii pacientului, dar s, i punctul de început al conduitei terapeutice. De fapt, respectarea în mod judicios a etapelor rat, ionamentului clinic nu este decât o condit, ie absolut necesar˘a pentru stabilirea unui plan terapeutic care s˘a r˘aspund˘a în mod optim suferint, ei pacientului. El se stabiles, te prin coroborarea datelor anamnestice s, i heteroanamnestice, datelor clinice (somatice, psihiatrice, psihologice sau cele provenite din alte consulturi interclinice) s, i datelor paraclinice (în psihiatrie au, în principal, menirea de a face diagnosticul diferent, ial cu tulbur˘arile psihice datorate unei condit, ii medicale generale sau consumului unei substant, e). DSM IV a introdus not, iunea de “diagnostic multiaxial” în psihiatrie. S-a luat în considerare acest concept de diagnostic s, i pe considerentul faptului c˘a tulburarea psihic˘a, spre deosebire de boala somatic˘a nu poate beneficia de 3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
25 întreg arsenalul de investigat, ii biologice, imagistice, neurofiziologice care au capacitatea de a aduce evident, e obiective în sprijinul unui diagnostic. Pe de alt˘a parte, acest tip de diagnostic urm˘ares, te prezentarea suferint, ei psihice într-un mod elaborat, etalând tulburarea psihic˘a acut˘a ce a ocazionat consultul s, i terapia, dar s, i fondul structural al pacientului, afect, iunile medicale, factorii psihotraumatizant, i care influent, eaz˘a/sau pot interfera, într-un fel sau altul, condit, ia acut˘a s, i, în ultimul rând, nivelul funct, ion˘arii generale care exprim˘a rezultatul obt, inut prin act, iunea bolii asupra funct, ionalit˘at, ii de zi cu zi, cu randamentul util al pacientului.
3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
26
3.3 Etapele examin˘arii pacientului psihiatric
Capitolul 4
BIOLOGIA SNC ÎN RELA¸ TIE ˘ CU TULBURARILE MENTALE Dac˘a mintea uman˘a ar fi a¸sa de simpl˘a încât s-o în¸telegem, am fi atât de simpli încât n-am putea s-o facem Emerson M. Pugh
4.1
BIOCHIMIA SI ¸ FIZIOLOGIA SNC
Studiul biochimiei s¸ i fiziologiei SNC presupune examinarea substan¸telor biochimice implicate în comunicarea neuronal˘a s¸ i procesarea informa¸tiei la nivelul creierului. Neuronii (celulele nervoase) sunt celulele îns˘arcinate cu procesarea informa¸tiei la nivel cerebral. Comunicarea interneuronal˘a este asigurat˘a de neurotransmi¸ta˘ tori - substan¸te biochimice eliberate de celulele nervoase. Un neuron este format din corpul celular (soma) s¸ i din mai multe proiec¸tii (procese celulare) - o proiec¸tie lung˘a, unic˘a ce se poate extinde la mari distan¸te
28 de corpul celular - numit˘a axon s¸ i o multitudine de extensii, precum ramifica¸tiile unui arbore - numite dendrite. Când un neuron este activat, el elibereaz˘a un neurotransmi¸ta˘ tor la nivelul sinapsei - locul de interac¸tiune între doi neuroni. Moleculele neurotransmi¸ta˘ torului traverseaz˘a sinapsa s¸ i se leag˘a de proteine ce apar¸tin suprafe¸tei exterioare a neuronului adiacent (neuronul postsinaptic) - numite receptori. Odat˘a ce neurotransmi¸ta˘ torul activeaz˘a receptorul, se desprinde de pe acel receptor, l˘asând sinapsa liber˘a pentru un alt mesaj. Neurotransmi¸ta˘ torul va urma fie procesul de recaptare de c˘atre neuronul care l-a eliberat (neuronul presinaptic), fie se va lega de autoreceptori (receptori apar¸tinând neuronului presinaptic) în cadrul mecanismului de feed-back de reglare neuronal˘a, fie va suferi procesul de metabolizare s¸ i transformare în compu¸si activi de c˘atre enzimele aflate în fanta sinaptic˘a. Când neuronul postsinaptic este activat se produce o schimbare a balan¸tei ionice între exteriorul s¸ i interiorul celulei. Aceast˘a modificare electric˘a induce formarea unui impuls electric. Impulsul electric traverseaz˘a corpul celular, axonul, pentru ca atunci când ajunge la nivelul termina¸tiei axonale - s˘a se produc˘a eliberarea neurotransmi¸ta˘ torului în sinaps˘a. Un neuron poate avea mii de receptori ce se leag˘a de diferi¸ti neurotransmi¸ta˘ tori omologi s¸ i se poate fie activa, fie inactiva, în func¸tie de tipul neurotransmi¸ta˘ torului (de tip excitator s¸ i inhibitor) ce pun în ac¸tiune o cascad˘a de mecanisme biochimice intracelulare. Chiar dac˘a exist˘a o specificitate neurotransmi¸ta˘ tor-receptor, exist˘a o varietate de subtipuri de receptori ce r˘aspund aceluia¸si neurotransmi¸ta˘ tor, în schimb sunt legate de diferite mecanisme intracelulare. În acest fel, un neurotransmi¸ta˘ tor poate exercita act, iuni diferite în regiuni diferite ale creierului. Exist˘a chiar o dinamic˘a la nivel receptoral. Ca r˘aspuns la cre¸sterea produc¸tiei unui neurotransmi¸ta˘ tor, are loc sc˘aderea num˘arului receptorilor pentru acel neurotransmi¸ta˘ tor s¸ i vice versa. Acest mecanism explic˘a capacitatea creierului de a modula modific˘arile ce intervin în cazul unor neurotransmi¸ta˘ tori precum s¸ i mecanismul de ac¸tiune ale unor substan¸te psihotrope ce mimeaz˘a ac¸tiunea unor neurotransmi¸ta˘ tori, ce are ca efect cre¸sterea sau descre¸sterea num˘arului de receptori 4.1 BIOCHIMIA SI ¸ FIZIOLOGIA SNC
29 s¸ i cu apari¸tia r˘aspunsului terapeutic. Tipuri de neurotransmi¸ta˘ tori:
• cetilcolina • Catecolamine (noradrenalina, adrenalina, dopamina) • Serotonina • Neuropeptide
Pe lâng˘a ace¸sti neurotransmi¸ta˘ tori exist˘a o multitudine de substan¸te biochimice ce intervin în mecanismele biochimice intracelulare activate de interac¸tiunile receptori - neurotransmi¸ta˘ tori, implicate în producerea s¸ i desfacerea neurotransmi¸ta˘ torilor sau responsabile de sus¸tinerea activit˘a¸tii metabolice ce vizeaz˘a neutrotransmi¸ta˘ torii. Anomalii ale acestor substan¸te, ale receptorilor sau ale mecanismelor celulare activate sau nu de cuplul neurotransmi¸ta˘ tori-receptori contribuie la apari¸tia tulbur˘arilor mentale. De exemplu, poate exista o cantitate excedentar˘a sau, dimpotriv˘a, insuficient˘a de neurotransmi¸ta˘ tori, o disfunc¸tie receptoral˘a, mecanisme intracelulare dereglate sau mecanisme de metabolizare defectuoase, toate acestea putând contribui la dezvoltarea simptomelor psihiatrice s¸ i, implicit, a tulbur˘arilor mentale. Neurobiologia de ast˘azi studiaz˘a toate aceste mecanisme biochimice prin metode ce urm˘aresc m˘asurarea num˘arului s¸ i activit˘a¸tii receptorilor, concentra¸tiei de neurotransmi¸ta˘ tori sau a altor parametri biochimici ai func¸tion˘arii cerebrale. Materialul supus studiilor biochimice este reprezentat de fragmente de ¸tesut nervos recoltate post-mortem sau de materiale biologice provenite de la pacien¸ti - sânge, lichid cefalorahidian (LCR). De¸si mult timp cercet˘arile în domeniul biochimiei cerebrale au fost lipsite de validitate din cauza imposibilit˘a¸tii m˘asur˘atorilor directe pe material uman viu, în ultimul timp acest lucru a fost posibil (într-o oarecare m˘asur˘a) prin apari¸tia PET care poate estima num˘arul precum s¸ i distribu¸tia receptorilor la nivel cerebral. 4.1 BIOCHIMIA SI ¸ FIZIOLOGIA SNC
30
4.2
NEUROANATOMIA SI ¸ ACTIVITATEA SNC
Studiul neuroanatomiei s¸ i activit˘a¸tii SNC include cercetarea circuitelor neuronale, ca interconectare între mai multe regiuni cerebrale ce con¸tin ansambluri de neuroni ce secret˘a unul sau mai mul¸ti neurotransmi¸ta˘ tori s¸ i care deservesc o anumit˘a func¸tie. În tulbur˘arile mentale, mai ales în cele severe s-au decelat, pe lâng˘a anomalii în registrul neurofiziologiei s¸ i neurochimiei creierului, anomalii ale structurilor cerebrale ce controleaz˘a func¸tiile cognitive, emo¸tionale s¸ i comportamentul uman. Informa¸tiile procesate la nivel neuronal în diferite regiuni ale creierului sunt trimise la distan¸ta˘ , în cadrul unor re¸tele neuronale ce interconecteaz˘a diferite structuri cerebrale (cu organizare nuclear˘a sau laminar˘a). Anomaliile survenite la nivelul anumitor structuri cerebrale conduc la disturb˘ari ale func¸tiilor controlate de acestea: Cortexul cerebral (lobul frontal) - gândire, abstractizare, luarea deciziilor Sistemul limbic (hipocamp, amigdala, arii din lobul temporal) - comportament emo¸tional Ganglionii bazali - mi¸sc˘arile fine Hipotalamus - reglare endocrin˘a s¸ i comportament (alimentar, sexual) Locus caeruleus din trunchiul cerebral - neuroni noradrenergici - reac¸tia la stres Nucleii rafeului din trunchiul cerebral - neuroni serotoninergici - dispozi¸tie, somn, comportament agresiv • Investiga¸tii neuroimagistice (Cleghorn JM et al, 1991) Modific˘arile structurale asociate tulbur˘arilor mentale includ anomalii anatomice ale structurilor cerebrale precum s¸ i anomalii de organizare celular˘a la nivelul unor regiuni ale creierului. Pe lâng˘a studiile macroscopice s¸ i microscopice efectuate postmortem au ap˘arut o serie de tehnici noi apte s˘a 4.2 NEUROANATOMIA SI ¸ ACTIVITATEA SNC
31 studieze structurile cerebrale la subiec¸tii în via¸ta˘ . Astfel, CT care execut˘a o combinare a unor radiografii în serie sau RMN care ofer˘a o imagine foarte clar˘a s¸ i detaliat˘a a structurii cerebrale la expunerea individului unui câmp magnetic puternic arat˘a anomalii de tipul modific˘arilor de volum cerebral s¸ i l˘argirea ventriculilor cerebrali. • Teste neuropsihologice (Spreen O, Strauss E, 1988) Func¸tionalitatea creierului poate fi studiat˘a s¸ i prin intermediul testelor neuropsihologice care m˘asoar˘a eventuale deficite func¸tionale în condi¸tiile îndeplinirii de c˘atre subiect a unor sarcini. De exemplu, deficite în aria limbajului implic˘a leziuni ale acelor regiuni ale creierului r˘aspunz˘atoare de abilit˘a¸tile de limbaj. Astfel, se poate spune c˘a testele neurofiziologice pot fi utilizate în scopul identific˘arii ariilor cerebrale modificate patologic, dar sunt doar metode indirecte care indic˘a doar o presupus˘a loca¸tie a lez˘arii cerebrale. În schimb, cuplarea acestor teste cu investiga¸tii imagistice confer˘a o putere sporit˘a în detectarea modific˘arilor cerebrale. • Teste neurofiziologice ( Williamson PC, Kaye H, 1989) M˘asurarea activit˘a¸tii electrice a creierului prin EEG ofer˘a o imagine direct˘a a func¸tion˘arii cerebrale s¸ i î¸si spore¸ste oportunitatea de cre¸stere a consisten¸tei datelor prin cuplarea acestei tehnici cu alte sarcini senzoriale sau cognitive. Metoda reflect˘a activitatea cumulat˘a a unui complex larg de arii cerebrale, mai ales de la suprafa¸ta creierului, cu inconvenientul c˘a nu poate localiza arii cerebrale susceptibile a fi lezate. • Teste func¸tionale cerebrale (Wiesel FA, 1989) Tehnici imagistici de ultim˘a or˘a - SPECT precum s¸ i tehnicile men¸tionate anterior - PET, RMN - care creeaz˘a imagini ale creierului în func¸tie de distribu¸tia unor substan¸te radioactive injectate sau inhalate, permit, de asemenea, m˘asurarea utiliz˘arii glucozei sau m˘asurarea fluxului sangvin cerebral într-o anumit˘a regiune cerebral˘a. Regiunea este cu atât mai activ˘a cu cât va fi mai mare fluxul sangvin sau mai mult˘a glucoz˘a va fi utilizat˘a. În felul acesta se 4.2 NEUROANATOMIA SI ¸ ACTIVITATEA SNC
32 pun în eviden¸ta˘ anomalii ale activit˘a¸tii în regiuni cerebrale cu loca¸tie clar vizualizat˘a sau o asimetrie normal˘a a activit˘a¸tii între cele dou˘a regiuni avute în vedere.
4.3
GENETICA SNC
Studiul geneticii tulbur˘arilor mentale s-a dovedit a fi mult mai complex˘a fa¸ta˘ de no¸tiunile vehiculate de legile eredit˘a¸tii, multe tr˘as˘aturi fiind rezultatul atât a ac¸tiunii genelor cât s¸ i a mediului. În orice celul˘a a organismului exist˘a, la nivelul nucleului, structuri - dotate cu func¸tia de a da instruc¸tiuni de creare a unor compu¸si biochimici (proteine) necesare structurii s¸ i activit˘a¸tii celulei - denumite gene, unit˘a¸tile fundamentale ale eredit˘a¸tii. Genele sunt alc˘atuite din ADN (acid dezoxiribonucleic), o molecul˘a dubluspiralat˘a ce formeaz˘a un helix. Acesta se formeaz˘a ca urmare a complementarit˘a¸tii bazelor perechi de pe cele dou˘a spirale - C-G (citozin˘a-guanin˘a), A-T (adenin˘atimin˘a). Secven¸ta liniar˘a de baze azotate din fiecare spiral˘a a ADN-ului formeaz˘a codul genetic, în func¸tie de aceast˘a liniaritate rezultând structura proteinelor, dar s¸ i reglarea activit˘a¸tii celulare. Filamentele de ADN s¸ i, împlicit, genele sunt înf˘as¸ urate sub forma unor corpusculi colora¸ti - cromozomi. Fiecare celul˘a, cu excep¸tia celulelor sexuale con¸tin 23 de perechi de cromozomi - 22 de perechi de cromozomi autozomi s¸ i o pereche de cromozomi sexuali XX la femeie sau XY la b˘arbat. Fiecare gen˘a are un anumit locus la nivelul cromozomului s¸ i, de asemenea, dou˘a variante numite alele, fiecare variant˘a provenind de la câte un p˘arinte. Dac˘a cele dou˘a alele ce apar¸tin unui locus sunt identice, individul este considerat homozigot, iar când cele dou˘a alele difer˘a, individul este heterozigot pentru acea gen˘a. Unele alele sunt dominante, necesitând numai o copie pentru a determina expresia unei gene, sau fenotipul. În acest caz, individul exprim˘a fenotipul dominant indiferent dac˘a informa¸tia genetic˘a pentru acea tr˘as˘atur˘a - genotipul - este homozigot sau heterozigot. Alte alele 4.3 GENETICA SNC
33 sunt recesive s¸ i necesit˘a dou˘a copii ale unei astfel de alele pentru expresia acelei tr˘as˘aturi. Cu alte cuvinte, individul este homozigot pentru acea gen˘a, cu dou˘a alele recesive pentru expresia fenotipului recesiv. Cu toate acestea, mo¸stenirea caracterelor poate fi mult mai complex˘a fa¸ta˘ de no¸tiunile vehiculate de legile eredit˘a¸tii, multe tr˘as˘aturi fiind rezultatul atât a ac¸tiunii genelor cât s¸ i a mediului. Aceast˘a complexitate a transmiterii ereditare are importante implica¸tii în studiul tulbur˘arilor mentale. De¸si au existat dintotdeauna observa¸tii asupra mo¸stenirii tr˘as˘aturilor comportamentale în familie, iar acest lucru a fost atribuit factorilor genetici, totu¸si, studiul geneticii tr˘as˘aturilor comportamentului uman este mult mai dificil de realizat decât în cazul altor fenotipuri datorit˘a perioadei lungi dintre genera¸tii s¸ i a complexit˘a¸tii fenotipului comportamental. Investiga¸tiile clasice în domeniul geneticii comportamentale (genetica epidemiologic˘a) includ studiile familiale, studiile pe gemeni s¸ i studiile de adop¸tie. • Studiile familiale (Neale MC, Cardon LR, 1992) Dintre toate acestea, cele mai frecvent utilizate în studiul geneticii tulbur˘arilor mentale sunt studiile familiale. Aceste studii caut˘a s˘a r˘aspund˘a întreb˘arii referitoare la mo¸stenirea tr˘as˘aturilor în familie pentru c˘a acest fapt ar fi esen¸tial pentru demonstrarea eredit˘a¸tii. Cu cât acea tr˘as˘atur˘a este mai comun˘a printre rudele de gradul I fa¸ta˘ de cele mai îndep˘artate, cu atât este mai puternic efectul genetic. Totu¸si, acest tip de studii relev˘a informa¸tii limitate în ceea ce prive¸ste aceast˘a problem˘a, de vreme ce membrii unei familii împart nu numai material genetic, dar s¸ i caracteristici ale mediului ambiental, • Studiile pe gemeni (Kendler KS, et al, 1993) Studiile pe gemeni compar˘a cât de mult gemenii monozigo¸ti sau cei dizigo¸ti prezint˘a similaritate sau concordan¸ta˘ pentru o tr˘as˘atur˘a. O concordan¸ta˘ mai mare pentru o tr˘as˘atur˘a la gemenii monozigo¸ti versus gemenii dizigo¸ti demonstreaz˘a existen¸ta unei baze genetice a acelei tr˘as˘aturi. Absen¸ta concordan¸tei de 100 4.3 GENETICA SNC
34 • Studiile de adop¸tie (Kendler KS et al, 1981) Studiile de adop¸tie compar˘a prezen¸ta unei tr˘as˘aturi comportamentale la familia biologic˘a versus familia adoptiv˘a. Ele încearc˘a s˘a clarifice influen¸ta genelor versus influen¸ta mediului, fiind astfel o eviden¸ta˘ puternic˘a a efectului genetic. Toate aceste studii demonstreaz˘a implicarea componentei genetice în comportament s¸ i tulbur˘arile mentale. Dar ele nu reu¸sesc s˘a identifice defectul genetic. • Studii de linkage (Baron, M et al, 1990) În ultimii ani, studiile de genetic˘a molecular˘a de tipul analizei linkage pot determina dac˘a o singur˘a gen˘a are o contribu¸tie major˘a în apari¸tia bolii s¸ i unde este localizat˘a acea gen˘a. Aceast˘a analiz˘a ce se realizeaz˘a cu ajutorul unor markeri genetici (sau secven¸te de ADN) are la baz˘a faptul c˘a, în timp ce genele alele pentru majoritatea tr˘as˘aturilor sunt transmise în mod independent, ele fiind situate pe cromozomi diferi¸ti sau situa¸ti pe acela¸si cromozomi, dar la o distan¸ta˘ mare, cele care sunt situate la mic˘a distan¸ta˘ pe acela¸si cromozom sunt de obicei transmise împreun˘a în cadrul procesului de crossing over din timpul meiozei. Linkage-ul genetic se poate m˘asura utilizând frecven¸ta de recombinare (θ), acea frecven¸ta˘ cu care va avea loc crossing over-ul cromozomial între dou˘a locus-uri în timpul meiozei. O frac¸tie de recombinare de 50% indic˘a faptul c˘a alelele corespunz˘atoare celor dou˘a tr˘as˘aturi nu sunt linkate, ele fiind localizate la mare distan¸ta˘ pe acela¸si cromozom sau pe cromozomi diferi¸ti, o frecven¸ta˘ de recombinare mai mic˘a de 50% ar˘atând linkage genetic.
4.3 GENETICA SNC
Capitolul 5
˘ TII TEORIILE PERSONALITA¸ Personalitatea poate deschide u¸sile, dar numai caracterul le poate ¸tine deschise Elmer G. Letterman
Termenul de „personalitate” deriv˘a din termenul latin „persona” care, originar, reprezenta masc˘a teatral˘a utilizat˘a de c˘atre actorii dramatici. Fiind vorba de o masc˘a, însemna c˘a “persona” avea conotat, ia unei aparent, e pretinse, adic˘a afis, area unor tr˘as˘aturi care nu caracteriza, de fapt, individul din spatele m˘as, tii. În timp, îns˘a, termenul de “persona” s, i-a pierdut aceast˘a semnificat, ie, reprezentând chiar persoana real˘a. Mai mult decât atât, a c˘ap˘atat înt, elesul relev˘arii caracteristicilor psihologice interioare ale persoanei, dincolo de ceea ce se vede la suprafat, a˘ . Cu alte cuvinte, înt, elesul termenului s-a deplasat de la a ar˘ata realitatea extern˘a la a oglindi tr˘as˘aturile interioare. Ast˘azi, personalitatea este v˘azut˘a ca fiind un pattern complex al tr˘as˘aturilor psihologice ascunse, dar care sunt exprimate, în mod automat, în fiecare arie de funct, ionare a individului. Nu trebuie confundat˘a cu termenul de “caracter” care se refer˘a la caracteristicile dobândite în timpul dezvolt˘arii, în sensul conform˘arii la standardele sociale sau cu not, iunea de “temperament” care prives, te
36 dispozit, ia biologic˘a a individului, personalitatea reprezentând interact, iunea complex˘a a influent, elor care vin atât dinspre partea caracterial˘a cât s, i dinspre partea temperamental˘a, înglobând o sum˘a de caracteristice ce formeaz˘a matricea individual˘a. Orice individ are o personalitate, adic˘a un mod caracteristic de a gândi, sim¸ti, a se comporta s¸ i a rela¸tiona cu al¸tii. De exemplu, unii indivizi sunt introverti¸ti, închi¸si, slab comunicativi, al¸tii sunt extroverti¸ti, deschi¸si, sociabili; unii sunt cons¸ tiincio¸si s¸ i eficien¸ti, al¸tii, dimpotriv˘a sunt nestatornici, inconstan¸ti, neglijen¸ti; unii sunt anxio¸si, nelini¸sti¸ti, în timp ce al¸tii sunt relaxa¸ti s¸ i calmi. Aceste tr˘as˘aturi de personalitate sunt integrate în identitatea de sine care cuprinde valorile, tendin¸tele, motiva¸tiile s¸ i interesele unei persoane. Preocup˘arile umanit˘a¸tii de a cunoa¸ste omul s¸ i sub aspect psihologic au datat de foarte mult˘a vreme, înc˘a din antichitate, atât în cultura oriental˘a cât s¸ i în cea de tip vestic. În acest sens, sunt cunoscute concep¸tiile asupra naturii personalit˘a¸tii umane în Orient, unde acestea aveau o coloratur˘a puternic impregnat˘a filozofic s¸ i religios, având la baz˘a cunoa¸sterea de sine pe cale meditativ˘a, pentru ca, în Grecia s¸ i apoi în Roma antic˘a, viziunea asupra personalit˘a¸tii s˘a se bazeze pe concretism, faptic, apelându-se la implicarea unor structuri de ordin biologic care ar determina anumite tr˘as˘aturi de personalitate. Dar adev˘aratele cercet˘ari în acest domeniu au avut loc la scurt timp dup˘a na¸sterea psihologiei ca s¸ tiin¸ta˘ , la sfâr¸situl secolului al XIX-lea. Astfel, înc˘a de la începutul secolului al XX-lea, se manifest˘a un interes major în studierea laturii psihologice a omului, acest fapt înscriindu-se în efortul general de a intensifica cercet˘arile în domeniul s¸ tiin¸telor naturale, socio-umane sau tehnice, efort soldat cu importante descoperiri în aceste domenii s¸ i cu fondarea bazelor pentru uimitoarea dezvoltare survenit˘a mai târziu. Toate aceste modele de explicare a psihicului uman au condus la crearea unor modele terapeutice corespunz˘atoare ce vizeaz˘a interven¸tia psihoterapeutic˘a în cazul prezen¸tei tulbur˘arilor psihice.
37
5.1
Modelul psihanalitic
Prima paradigm˘a a personalit˘a¸tii care a focalizat aten¸tia speciali¸stilor, dar s¸ i a nespeciali¸stilor a apar¸tinut psihanalizei. Sigmund Freud, genialul fondator al acestui model explicativ al personalit˘a¸tii umane are meritul de a fi un adev˘arat deschiz˘ator de drumuri în ceea ce prive¸ste sondarea psihicului uman s¸ i configurarea acestuia pe baza experien¸tei, a studiilor de caz, a experimentelor s¸ i a corela¸tiilor întemeiate pe date subiective. Colaborarea cu Josef Breuer în ceea ce prives, te aplicarea terapiei hipnotice în cazurile de isterie l-a f˘acut pe Freud s˘a creeze modelul topografic al psihicului, cu cele trei instant, e ale sale: cons, tientul, precons, tientul s, i subcons, tientul. Instan¸tele psihicului: • Con¸stientul este acea parte a psihicului care permite subiectului s˘a în¸teleag˘a realitatea înconjur˘atoare s¸ i, prin urmare direc¸tioneaz˘a comportamentul în mod ra¸tional • Subcon¸stientul (precon¸stientul) este locul unde se depoziteaz˘a gânduri, sentimente, senza¸tii - ce se afl˘a în afara ariei con¸stientului, dar care pot fi readuse în câmpul con¸stientului printr-un stimul corespunz˘ator • Incon¸stientul reprezint˘a partea cea mai vast˘a a psihicului uman, fiind depozitarul tuturor gândurilor, sentimentelor s¸ i senza¸tiilor încercate de-a lungul vie¸tii; el î¸si face cunoscut˘a prezen¸ta prin intermediul viselor, a glumelor, a comportamentelor aparent f˘ar˘a explica¸tie s¸ i direc¸tioneaz˘a, în ansamblu, comportamentul individului În cadrul sesiunilor terapeutice s-au identificat o serie de principii, comune psihanalizei s, i celorlalte modele psihanalitice (psihodinamice) dezvoltate ulterior din psihanaliza lui Freud s, i anume: transferul, contratransferul, rezistent, a, dinamica incons, tientului. Astfel, transferul era v˘azut ca fiind acea deplasare a sentimentelor s, i gândurilor legate de o veche relat, ie din trecut cu o persoan˘a apropiat˘a (p˘arinte), în pre5.1 Modelul psihanalitic
38 zent, în cadrul relat, iei cu persoana terapeutului. În prezent se consider˘a c˘a la acest fapt contribuie asem˘anarea între atributele fizice sau psihice ale terapeutului cu persoana de referint, a˘ , astfel încât aceste tr˘as˘aturi s˘a reînvie reprezentarea persoanei de referint, a˘ . În contrapondere, contratransferul prives, te tot un transfer, de data acesta din partea terapeutului asupra pacientului. Prin aceasta, pacientul induce unele sentimente ale terapeutului care sunt trezite prin contactul cu lumea intern˘a a pacientului s, i asocierea lor cu evocarea unor relat, ii din propriul trecut. Rezistent, a reprezint˘a mecanismul prin care pacientul se ap˘ar˘a de schimbarea intent, ionat˘a de terapie prin t˘acere, schimbarea topicului discut, iei, afis, area unor gesturi, etc. Este un element central al terapiei întrucât punerea în discut, ie, de c˘atre terapeut, a acestui fenomen îl ajut˘a pe pacient s˘a înt, eleag˘a cont, inutul incons, tient ce st˘a în spatele acestui fenomen. La început, Freud credea c˘a, aducând în cons, tient o amintire reprimat˘a prin sugestie hipnotic˘a, aceasta va produce catharsis s, i, în final, înl˘aturarea simptomului. Dar, la un timp, Freud a observat c˘a unii pacient, i manifestau rezistent, a˘ fat, a˘ de aceast˘a tehnic˘a, ceea ce a dus la înlocuirea treptat˘a a acestei tehnici cu metoda asociat, iilor libere, metod˘a ce const˘a în a solicita pacientului s˘a spun˘a tot ce îi vine în minte. O alt˘a metod˘a larg uzitat˘a de Freud a fost s, i interpretarea visului, considerat˘a de Freud drept “calea regal˘a de înt, elegere a incons, tientului”. Dar, es, ecul abreact, iei catharctice în multe din cazurile aflate sub terapie a condus la elaborarea modelului structural al psihicului, implicând trei structuri ale psihicului: Id-ul, Ego-ul, Supraeul. • Id-ul este incon¸stient, nu cunoa¸ste sensul binelui sau al r˘aului, se orienteaz˘a întotdeauna înspre satisfacerea imediat˘a a dorin¸telor s¸ i impulsurilor, urm˘are¸ste doar principiul pl˘acerii; este primul care se manifest˘a în ontogenia individului • Eul începe s˘a se dezvolte pe m˘asur˘a ce copilul interac¸tioneaz˘a cu mediul înconjur˘ator; el are rolul de a orienta individul înspre testarea realit˘a¸tii s¸ i, odat˘a format˘a a treia instan¸ta˘ a personalit˘a¸tii, realizeaz˘a o mediere între c˘a5.1 Modelul psihanalitic
39 utarea pl˘acerii de c˘atre Id s¸ i inhibi¸tiile impuse de Supraeu. Eul este partea practic˘a a personalit˘a¸tii. Pe m˘asur˘a ce individul se maturizeaz˘a, Eul devine partea ra¸tional˘a, con¸stient˘a ce caut˘a s˘a integreze p˘ar¸tile componente ale personalit˘a¸tii într-un tot coerent, func¸tional. Eul reprezint˘a deci individualitatea omului, acea identitate care face distinc¸tia între indivizi • Supraeul apare ultimul din punct de vedere cronologic în ansamblul personalit˘a¸tii individului. Supraeul ac¸tioneaz˘a ca o instan¸ta˘ moral˘a a individului, bazându-se pe înv˘a¸ta˘ turile primite de la instan¸tele educa¸tionale - p˘arin¸tii, înv˘a¸ta˘ torii. θsi desf˘as¸ oar˘a activitatea mai ales în registrul incon¸stientului, acolo unde încearc˘a s˘a-l controleze pe Id. Exist˘a dou˘a aspecte ale Supraeului: primul este con¸stiin¸ta moral˘a care pedepse¸ste individul conferindu-i vin˘a s¸ i anxietate atunci când comportamentul s˘au deviaz˘a de la standardele morale impuse de Supraeu s¸ i al doilea este reprezentat de Eul ideal, care recompenseaz˘a individul cu sentimente de mul¸tumire de sine atunci când acesta se ridic˘a la în˘al¸timea a¸stept˘arilor de¸tinute de Supraeu. A¸sadar, aceast˘a instan¸ta˘ este constituit˘a de standardele de „bine” s¸ i „r˘au”, de „corect” sau „gre¸sit” care sunt dobândite în cursul vie¸tii. Exist˘a o dinamic˘a continu˘a a celor trei instan¸te ale psihicului. Atunci când impulsurile Id-ului tind s˘a se manifeste în cadrul comportamentului, lucru inacceptabil pentru Supraeu, individul experimenteaz˘a un sentiment de anxietate. În acest moment, intervine Eul, mediatorul celor dou˘a instan¸te - Id-ul s¸ i Supraeul - care neutralizeaz˘a anxietatea punând în ac¸tiune mecanisme de ap˘arare - psihologia Eu-lui fiind ramura psihanalitic˘a ce se ocup˘a de dezvoltarea acestor operat, ii defensive (Paulhus DL et al, 1997). Acestea vor prefigura formarea, fie a tr˘as˘aturilor de caracter, fie a nevrozei.
Mecanism de ap˘arare
Defini¸tie Mecanisme primitive
5.1 Modelul psihanalitic
40
Splitare
Incapacitatea de a integra într-un continuum impulsurile pozitive sau negative despre sine sau despre alt, ii
Proiec¸tie
Atribuirea unor gânduri/sentimente neacceptate ca apar¸tinând altor persoane
Negare
Refuzul de a lua în considerare informa¸tii despre ceva sau despre al¸tii
Regresie
Reîntoarcerea par¸tial˘a la nivele anterioare de adaptare pentru a evita conflictele actuale Mecanisme nevrotice
Represie
Trimiterea unor dorin¸te, nevoi sau impulsuri amenin¸ta˘ toare în incon¸stient
Deplasare
Redirec¸tionarea unor sentimente/gânduri nepl˘acute c˘atre alt obiect
Intelectualizare
Concentrare asupra componentelor intelectuale, ale unei situat, ii, astfel încât se produce o distant, are fat, a˘ de emot, iile negative
Ra¸tionalizare
Utilizarea unor explica¸tii logice pentru a face unele gânduri/sentimente de neconceput mult mai acceptabile
Disociere
Separarea gândurilor/sentimentelor de sursa lor original˘a
Somatizare
Transformarea emot, iilor negative în simptome fizice, în felul acesta deplasându-se atent, ia de la preocuparea psihic˘a, la cea somatic˘a
Formarea de reac¸tie
Transformarea unui gând/sentiment nedorit în opusul acestora Mecanisme mature
5.1 Modelul psihanalitic
41
Sublimare
Gândurile sau sentimente inacceptabile sunt canalizate c˘atre altele care sunt acceptate social
Umor
G˘asirea elementelor comice sau ironice în situat, ii dificile pentru reducerea confortului personal
Altruism
Orientarea interesului asupra nevoilor ceilalt, i în dauna propriilor nevoi
Supresie
Capacitatea de a supresa acordarea atent, iei unei emot, ii sau dorint, e pentru a se putea ocupa cu o anumit˘a cerint, a˘ a realit˘at, ii
Anticipare
Planificarea realist˘a a unui potent, ial viitor disconfort
S¸ coala de psihanaliz˘a a devenit foarte puternic˘a, s-a extins foarte mult, dar, în acela¸si timp, dup˘a o perioad˘a de timp a cunoscut s¸ i unele disiden¸te importante, cum ar fi cele ale lui Alfred Adler s¸ i a lui Carl Gustav Yung. Ace¸sti reputa¸ti psihologi au p˘astrat unele puncte comune cu teoria formatorului lor, dar în esen¸ta˘ , teoriile lor sunt mult schimbate fa¸ta˘ de conceptele de baz˘a ale psihanalizei. Astfel, Yung a aprofundat mai mult domeniul incon¸stient al vie¸tii psihice, prin crearea no¸tiunii de incon¸stient colectiv (existen¸ta unor elemente fundamentale vie¸tii psihice care se transmit de la o genera¸tie la alta), în vreme ce Adler a pus accent mai mult pe con¸stient, iar dezvoltarea personalit˘a¸tii are drept factor central dorin¸ta de putere, de a dep˘as¸ i complexele de inferioritate prezente în fiecare dintre noi. Teoria psihanalitic˘a clasic˘a a cunoscut, în timp, multiple modific˘ari aduse chiar de îns˘as¸ i reprezentan¸tii s˘ai, care au creat un curent neopsihanalitic. Astfel, Heinz Hartmann, Anna Freud, Melanie Klein, Karen Horney, Erich Fromm, s¸ .a, au acordat o mai mic˘a importan¸ta˘ for¸telor incon¸stientului, deci a factorilor ereditari, în compara¸tie cu rolul jucat de factorii psihosociali, istorici s¸ i culturali în determinarea personalit˘a¸tii umane. Ast˘azi, psihanali¸stii neufreudi¸sti nu se mai concentreaz˘a în mod predominant asupra traumelor tr˘aite (mai ales de natur˘a sexual˘a) de-a lungul copil˘ariei, ci iau în considerare evenimentele psihotraumatizante din prezent 5.1 Modelul psihanalitic
42 s¸ i factorii sociali care le determin˘a.
5.2
Modelul cognitiv - comportamental
Behaviorismul a ap˘arut în 1913 ca revolt˘a la psihanaliz˘a avându-l ca promotor pe J. Watson. Acesta a afirmat c˘a psihologia ar trebui s˘a se bazeze numai pe comportamentul observabil, iar studiul s˘a se limiteze la rela¸tii de tip stimul - r˘aspuns. Creierul era v˘azut ca o “cutie neagr˘a”, care dup˘a p˘arerea adep¸tilor acestui curent, nu putea fi cunoscut˘a. Mai mult decât atât, în viziunea lui Watson, cunoscut ca un behaviorist cu concep¸tii extremiste, toate comportamentele sunt înv˘a¸tate, nu sunt instincte, nu exist˘a abilit˘a¸ti mo¸stenite, emo¸tiile reprezint˘a doar un r˘aspuns la stimuli. Aceast˘a teorie a fost îmbog˘a¸tit˘a cu cercet˘arile lui I. Pavlov care, pornind de la fiziologia animal˘a a emis condi¸tionarea clasic˘a, teorie ce sus¸tine faptul c˘a elementele interne/ambientale ce intervin împreun˘a sau în mod succedent se vor asocia, a¸sa încât recuren¸ta unui element îl va evoca pe cel˘alalt. Un alt reprezentant de frunte al behaviorismului a fost B.F. Skinner. Condi¸tionarea operant˘a sau instrumental˘a emis˘a de B.F. Skinner se preocup˘a de rela¸tia între mediu (consecin¸tele comportamentului) s¸ i comportamentul voluntar, astfel: acele comportamente care induc consecin¸te pozitive tind s˘a se repete, în timp ce acele comportamente care conduc la consecin¸te negative sunt reduse s¸ i este mult mai pu¸tin probabil s˘a se repete. O teorie care a l˘argit considerabil orizontul de cunoa¸stere s¸ i analiz˘a a behaviorismului a fost teoria înv˘a¸ta˘ rii sociale creat˘a de A. Bandura (1977) ce se refer˘a la înv˘a¸tarea secven¸telor comportamentale prin observa¸tie s¸ i practic˘a prin expunerea la modelele sociale s¸ i prin educa¸tie parental˘a. Teoriile behavioriste au fost completate de paradigma cognitivist˘a care se focuseaz˘a asupra percep¸tiei cognitive a evenimentelor. Spre deosebire de teoriile psihodinamice care se concentreaz˘a asupra semnifica¸tiei incon¸stiente a percep¸tiilor, cognitivismul vizeaz˘a, de asemenea, elementele interne - gândurile, percep¸tiile, 5.2 Modelul cognitiv - comportamental
43 credin¸tele - dar ia în considerare numai modul în care acestea influen¸teaz˘a înv˘a¸tarea. Dac˘a behaviorismul acrediteaz˘a ideea conform c˘areia comportamentele care se repet˘a sunt cele care conduc cel mai adesea la rezultate pozitive, cognitivismul aduce conceptul de expectan¸ta˘ - acea estimare probabil˘a care crediteaz˘a înt˘arirea unui comportament ce va urma unui anumit comportament. Procesele cognitive au rolul de a integra informa¸tia provenit˘a din exterior s¸ i de a induce un comportament adaptat situa¸tiei date. Conform teoriilor emise de George Kelly, Richard Lazarus, individul interpreteaz˘a într-un anumit mod situa¸tia imediat˘a, fapt ce determin˘a sim¸tirea s¸ i comportamentul individului. Omul este înconjurat de un num˘ar impresionant de informa¸tii de diverse tipuri care dep˘as¸ esc capacitatea acestuia de preluare, interpretare s¸ i utilizare. Intervine îns˘a o organizare a experien¸tei ce presupune o structurare a atributelor similare ale unor evenimente s¸ i face posibil˘a deducerea unor aspecte generale sau specifice ale diferitelor situa¸tii ce intervin. Aceste organiz˘ari mentale ale informa¸tiilor ce poart˘a numele de scheme cognitive ajut˘a individul atât la structurarea informa¸tiilor, dar s¸ i la recunoa¸sterea s¸ i în¸telegerea elementelor obiectelor sau evenimentelor noi. Recunoa¸sterea noilor experien¸te se face prin analogia dintre caracteristicile situa¸tiei noi cu caracteristicile prezente în schemele deja existente, informa¸tiile con¸tinute de schemele cognitive servesc la o codare mult mai eficient˘a a materialului supus memor˘arii prin leg˘aturile care se formeaz˘a între noile informa¸tii acumulate s¸ i cuno¸stin¸tele deja structurate în cadrul schemelor (DeRubeis RJ, Beck AT, 1988).
5.3
Modelul umanist
Modelul umanist al personalit˘at, ii angajeaz˘a diferite teorii filozofice, existent, ialiste s, i teorii ale dezvolt˘arii umane în vederea înt, elegerii comportamentului uman precum s, i a tratamentului psihologic. Perspectiva umanist˘a se focuseaz˘a asupra fenomenologiei acuzelor pacient, ilor, presupune oferirea de c˘aldur˘a, empatie cât s, i o adresare pozitiv˘a necondit, ionat˘a în cadrul relat, iei psihoterapeutice. Aceast˘a 5.3 Modelul umanist
44 abordare psihologic˘a a primit o larg˘a acceptant, a˘ în timpul anilor ‘50 s, i ’60, o perioad˘a marcat˘a de o adânc˘a anxietate ce s-a manifestat dup˘a cel de al doilea r˘azboi mondial s, i în timpul r˘azboiului rece. Existent, a unei serii de limit˘ari ale abord˘arii psihodinamice s, i comportamentaliste în ceea ce prives, te procesul s, i rezultatul terapeutic, satisfact, ia clientului sau a terapeutului precum s, i perspectiva psihologic˘a a acestor abord˘ari asupra naturii umane (de ex, accentul teoriilor psihodinamice asupra nevrozelor s, i a celor comportamentaliste asupra intervent, iei stimulilor exteriori în modelarea comportamentului) a f˘acut loc celei de a treia fort, e în psihologie, abordarea umanist˘a. Perspectiva umanist˘a asupra comportamentului uman a fost puternic influent, at˘a de filozofie, iar acest lucru este foarte evident în abordarea psihoterapeutic˘a existent, ialist˘a. Paradigma existent, ialist˘a a început s˘a devin˘a popular˘a în urma atrocit˘at, ilor naziste în timpul celui de al doilea r˘azboi mondial s, i îs, i are r˘ad˘acinile în filozofia european˘a - în opera lui Kierkegaard, Nietzsche, Sartre, Buber s, i Heidegger. În principal, aceast˘a abordare este centrat˘a de studiul nevoilor umane s, i definirea sensului viet, ii. O serie de psihoterapeut, i s, i teoreticieni umanis, ti, cum sunt - Carl Rogers, Abraham Maslow, Viktor Frankl în Europa s, i Rollo May în America - au adus o contribut, ie important˘a la dezvoltarea abord˘arii umaniste în sensul unei psihoterapii profesioniste. Des, i fiecare dintre ei au creat abord˘ari oarecum diferite, exist˘a s, i multe lucruri comune, alc˘atuind împreun˘a s, coala umanist˘a de psihoterapie. Un element comun de mare important, a˘ a acestor teorii umaniste este modelul de abordare fenomenologic care evident, iaz˘a faptul c˘a oamenii au o cons, tiint, a˘ reflectiv˘a s, i au abilitatea de a experimenta auto-determinarea s, i libertatea. Astfel, terapeutul trebuie s˘a fie capabil s˘a înt, eleag˘a percept, ia realit˘at, ii interne s, i externe a pacientului pentru a-i înt, elege sentimentele s, i comportamentului s, i pentru ai oferi asistent, a˘ . Un alt element comun prives, te faptul c˘a îndividul tinde mereu spre dezvoltare s, i nu doar înspre satisfacerea diferitelor nevoi sau conflicte emot, ionale. Perspectiva umanist˘a scoate în relief credint, a în liberul arbitru s, i nu prives, te 5.3 Modelul umanist
45 comportamentul uman ca fiind pur s, i simplu un produs al experient, elor precoce negative din copil˘arie sau a r˘aspunsurilor condit, ionate fat, a˘ de lumea înconjur˘atoare. În ultimul rând, abordarea umanist˘a este centrat˘a pe persoan˘a, ar˘atând un maximim de respect fat, a˘ de individ s, i experient, ele sale. Una din terapiile fenomenologice cu larg˘a r˘aspândire a fost abordarea centrat˘a pe persoan˘a întemeiat˘a de Carl Rogers. Aceasta reliefeaz˘a empatia, congruent, a emot, ional˘a, atitudinea pozitiv˘a necondit, ionat˘a, ascultarea activ˘a, suportul. Rogers credea c˘a oamenii tind în mod natural spre împlinirea potent, ialului lor, iar terapeutul nu este decât un catalizator care îi asist˘a în acest proces de devenire. Logoterapia a fost fondat˘a în 1920 de neurologul s¸ i psihiatrul vienez Viktor Frankl. Frankl a considerat “dorin¸ta de sens” a fi o motiva¸tie primar˘a, o c˘autare activ˘a s¸ i deliberat˘a a sensului vie¸tii noastre (Frankl V, 1988). Aceast˘a aser¸tiune contrasteaz˘a cu “dorin¸ta de pl˘acere” sus¸tinut˘a de Freud s¸ i “dorin¸ta de putere” sus¸tinut˘a de Adler. Astfel, potrivit lui Frankl fiin¸ta uman˘a nu este numai o fiin¸ta˘ fizic˘a cu nevoi psihologice, ci are s¸ i o dimensiune spiritual˘a (a treia dimensiune pe lâng˘a cea somatic˘a s¸ i psihologic˘a) ce trebuie s˘a se adauge celorlalte dou˘a, aceasta adresânduse calit˘a¸tilor s¸ i capacit˘a¸tilor unice ale individului care nu se subordoneaz˘a proceselor fizice s¸ i psihologice, a¸sa cum sunt libertatea, responsabilitatea s¸ i sensul. Aceste calit˘a¸ti umane unice ne aduc în “existen¸ta˘ ”. Conceptul de existen¸ta˘ se refer˘a s¸ i la o via¸ta˘ plin˘a de sens, ce implic˘a libertate s¸ i responsabilitate, în armonie cu lumea. Pentru a tr˘ai în armonie cu lumea trebuie s˘a existe acea capacitate de a trece dincolo de sine s¸ i a se orienta spre ceea ce a descoperit s¸ i recunoscut în sinea sa ca valoros. (“auto-transcedere”). Prin aceastã rela¸tie în dublu sens cu lumea, cu valorile ei, omul ajunge sã se în¸teleagã pe sine s¸ i sã tr˘aiasc˘a o viat, ã plinã de sens. Omul nu poate fi întreg chiar dac˘a îi sunt asigurate toate condi¸tiile existen¸tei s¸ i îi sunt satisf˘acute toate pulsiunile; omul ca “persoan˘a” are tendin¸ta de a se autotranscende, prin orientare spre lume (activit˘a¸ti, oameni, obiecte), devenind astfel posibil˘a împlinirea existen¸tial˘a. Dac˘a nu 5.3 Modelul umanist
46 este îndeplinit˘a aceast˘a condi¸tie, apare, mai devreme sau mai târziu, sentimentul de vid existen¸tial care poate duce la suferin¸ta˘ sau chiar la tulbur˘ari psihice.
5.4
Modelul biopsihosocial
Înc˘a din secolul al XVII-lea, sub influent, a lui Descartes au fost emise teorii ale s˘an˘at˘at, ii mentale sau fizice care au avut tendint, a s˘a fac˘a o separat, ie între minte s, i corp. Mai târziu, s-a considerat c˘a boala, atât cea fizic˘a cât s, i cea psihic˘a este influent, at˘a atât de factori biologici (genetic˘a, neurochimie) cât s, i de factori psihologici (personalitate, conflicte intrapsihice). Progresele în medicin˘a, psihologie, sociologie, etc., înregistrate în a doua jum˘atate a secolului al XX-lea, au demonstrat evident, e ale influent, elor multidimensionale atât asupra s˘an˘at˘at, ii cât s, i asupra bolii (fizice sau mentale). Mai mult decât atât, noile descoperiri în domeniul geneticii s, i neuroimagisticii, dar s, i dezvoltarea psihofarmacologiei au ar˘atat contribut, ia biologiei la determinarea comportamentului. Toate aceste progrese au permis aparit, ia orient˘arii biopsihosociale în anii ‘70. Astfel, în anul 1977, Engels a dat form˘a modelului biopsihosocial pe care îl crediteaz˘a a fi un model optim al înt, elegerii s, i trat˘arii bolilor psihice. Aceast˘a perspectiv˘a biopsihosocial˘a presupune o abordare multidimensional˘a s, i interactiv˘a sugerând c˘a aspectele biologice, psihologice s, i sociale ale s˘an˘at˘at, ii sau ale bolii se influent, eaz˘a în mod reciproc. Des, i abordarea biopsihosocial˘a nu este ceva nou, ea fiind recunoscut˘a destul de devreme în cunoas, terea uman˘a, totus, i, pân˘a la aparit, ia acestui model, cel mai adesea a fost pus˘a în evident, a˘ latura biologic˘a, psihologic˘a sau social˘a a unei problematici a st˘arii de s˘an˘atate. Este foarte important îns˘a a lua în considerare toate aceste elemente, mai ales în unele boli (de ex, bolile psihosomatice, obezitatea, alcoolismul, etc.), în ceea ce prives, te stabilirea prevent, iei s, i aplicarea metodelor terapeutice (Johnson N, 2003).
5.4 Modelul biopsihosocial
Capitolul 6
TERAPII FARMACOLOGICE Vindec˘a uneori, trateaz˘a de obicei, alin˘a întotdeauna Hippocrates
Din cele mai vechi timpuri, oamenii au folosit diverse plante sau extracte din plante (de ex, alcool, bromuri, opioide, halucinogene, etc.) în scopul trat˘arii anxiet˘at, ii, amelior˘arii tulbur˘arilor de somn, producerea euforiei sau alterarea st˘arii de cunos, tint, a˘ . O etap˘a important˘a este aparit, ia, în secolul al XIX-lea s, i începutul secolului al XX-lea, a unor mijloace farmacologice ce se adreseaz˘a tulbur˘arilor mentale - primele sedative (de ex, cloral hidrat) sau a altor mijloace biologice - terapia electroconvulsiv˘a. Este notabil˘a descoperirea, în 1931, a abilit˘at, ii plantei Rauwolfia serpentina de a reduce simptomele psihotice sau a s˘arurilor de Li, în 1949, de a avea propriet˘at, i antimanice. În primele decenii ale secolului al XX-lea tulbur˘arile mentale erau explicate prin intermediul constructelor psihodinamice s, i tratate cu ajutorul psihanalizei. Primele descoperiri în domeniul psihofarmacologiei au fost privite cu reticent, a˘ de c˘atre clinicieni. Îns˘a, odat˘a cu dovedirea eficient, ei substant, elor psihotrope precum s, i a unei bune tolerant, e, aceste substant, e au început s˘a se bucure de o larg˘a acceptant, a˘ în rândul clinicienilor s, i a pacient, ilor.
48 În timp, dinamica de dezvoltare a ariei psihofarmacologiei s-a corelat cu cres, terea preciziei diagnosticului s, i cu o mai bun˘a înt, elegere a mecanismelor fiziopatologice subiacente tulbur˘arilor mentale. Adev˘arata revolut, ie psihofarmacologic˘a s-a înregistrat în anii ’50, odat˘a cu aparit, ia clorpromazinei, un antihistaminic care a demonstrat c˘a posed˘a potente abilit˘at, i de tratare a psihozei, din moment ce a fost posibil˘a eliberarea unor pacient, i din institut, iile de tratare a tulbur˘arilor mentale specifice acelor timpuri. Dac˘a la începuturile psihofarmacologiei, act, iunile psihotropelor erau apreciate prin observarea efectelor comportamentale exercitate de acestea la animale s, i oameni, în timp, cercetarea acestor act, iuni s-a rafinat, astfel încât, ast˘azi, astfel de informat, ii sunt rezultatul unui întreg arsenal de studii - randomizate, dechise, rapoarte de caz, etc. - ce sunt supuse opiniilor expert, ilor s, i sunt comunicate în articole de specialitate. Categoriile standard ale psihotropelor sunt urm˘atoarele: 1. Antipsihotice 2. Antidepresive 3. Timostabilizatoare sau antimanice 4. Anxiolitice 5. Hipnotice 6. Antidement, iale
6.1
ANTIPSIHOTICE
Clorpromazina a fost primul antipsihotic sintetizat de c˘atre Charpentier, în 1950, medicament ce a fost utilizat la început în cadrul chirurgiei, ca medicament ini¸tial antihistaminic, cu rol sedativ, în vederea prevenirii s¸ ocului datorat traumei chirurgicale. Dup˘a 2 ani de la introducerea sa în practica chirurgical˘a, psihiatrii francezi Delay s¸ i Denicker i-au testat propriet˘a¸tile sedative s¸ i la bolnavii psihici cu manie 6.1 ANTIPSIHOTICE
49 sau schizofrenie. Medicamentul s-a dovedit a fi foarte eficace, atât din punct de vedere al caracterului sedativ, dar s¸ i al trat˘arii simptomelor psihotice. Era prima dat˘a în psihiatrie când tratamentul nu urm˘area doar sedarea bolnavilor, ci s¸ i o ac¸tiune specific˘a asupra simptomelor psihice. Descoperirea primului antipsihotic a marcat începutul psihofarmacologiei moderne, g˘asirea a noi s¸ i noi formule chimice care s˘a stea la baza unor medicamente din ce în ce mai bune din punct de vedere al eficacit˘a¸tii, al tolerabilit˘a¸tii sau al siguran¸tei de administrare s¸ i, mai mult decât atât, a impulsionat cercet˘arile biochimice, imagistice s¸ i neurofiziologice de la nivel cerebral care sunt implicate în apari¸tia tulbur˘arilor psihice. Cercetarea profilului receptoral al clorpromazinei a scos în eviden¸ta˘ faptul c˘a acesta ac¸tioneaz˘a în principal asupra receptorilor dopaminici D2, ceea ce a condus la ideea sintetiz˘arii s¸ i altor compu¸si antagoni¸sti ai receptorilor dopaminici (antipsihoticele tipice). Mai târziu, dup˘a consumarea euforiei rezultat˘a în urma efectelor benefice ale antipsihoticelor asupra simptomelor psihice, a intervenit preocuparea pentru confortul psihic s¸ i fizic al pacientului, în acest sens, c˘autându-se contracararea reac¸tiilor extrapiramidale specifice acestei clase de medicamente. Astfel, au luat na¸stere antagoni¸stii receptorilor serotoninici s¸ i dopaminici (antipsihoticele atipice) care ac¸tioneaz˘a asupra ambelor tipuri de receptori, fiind interesat˘a, în acest fel, balan¸ta dopamin˘a-serotonin˘a care este creditat˘a în prezent a fi centrul modific˘arilor biochimice în schizofrenie s¸ i alte tulbur˘ari psihotice. Utilizarea antipsihoticelor atipice a înl˘aturat pericolul apari¸tiei reac¸tiilor extrapiramidale, ceea ce a contribuit la o mai bun˘a complian¸ta˘ a pacien¸tilor s¸ i, în plus, la o îmbun˘a¸tire general˘a a st˘arii psihice a bolnavului. Se consider˘a c˘a eficacitatea antipsihoticelor este aproximativ egal˘a, atât în ceea ce prive¸ste antipsihoticele tipice cât s¸ i cele atipice, dac˘a se ia în considerare o dozare echivalent˘a ce are ca etalon - clorpromazina. Stabilirea dozelor necesare de antipsihotic are la baz˘a necesitatea ocup˘arii a 60 − 80% din totalul receptorilor dopaminici D2, iar ajustarea dozelor individuale se face în func¸tie de forma clinic˘a a bolii, de intensitatea simptomelor s¸ i de particularit˘a¸tile somatice ale pacientului. 6.1 ANTIPSIHOTICE
50 • Indica¸tii: - schizofrenie, alte tulbur˘ari psihotice - tulburare afectiv˘a bipolar˘a - tulbur˘ari de personalitate - alte afec¸tiuni psihice în care apar simptome psihotice • Clase - Antipsihotice tipice - Antipsihotice atipice
6.1.1
Antipsihotice tipice
• Ac¸tiuni: - simptome pozitive (halucina¸tii, idei delirante, vorbire s¸ i comportament dezorganizat) - prevenirea rec˘aderilor în schizofrenie - agita¸tie psihomotorie (la un pacient psihotic) • Mecanism de ac¸tiune - blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel nigrostriatal) Efectul ¸tint˘a al antipsihoticelor este mediat prin blocarea receptorilor D2 de la nivelul c˘aii dopaminergice mezolimbice. Aceast˘a ac¸tiune se refer˘a la reducerea hiperactivit˘a¸tii acestei c˘ai care se consider˘a a fi r˘aspunz˘atoare de simptomele pozitive din schizofrenie. Atunci când se blocheaz˘a calea dopaminergic˘a nigrostriatal˘a, se produc tulbur˘ari motorii asem˘an˘atoare simptomelor motorii din boala Parkinson ce poart˘a numele de pseudoparkinsonism sau sindrom parkinsonian indus medicamentos. 6.1 ANTIPSIHOTICE
51 Una din c˘aile dopaminergice blocate de c˘atre aceste substante ce este incriminat˘a în apari¸tia efectelor adverse este calea mezocortical˘a. Atunci când este blocat˘a calea mezocortical˘a, cale care se presupune c˘a este deficient˘a în schizofrenie are loc apari¸tia/înr˘aut˘a¸tirea simptomelor negative s¸ i cognitive. Calea dopaminergic˘a tuberoinfundibular˘a este, de asemenea, o alt˘a cale dopaminergic˘a prin blocarea c˘areia se produce hiperprolactinemia (dopamina are rol în inhibarea prolactinei). Reprezentan¸ti: Familia
Reprezentant
Doz˘a
Efecte adverse de prim˘a linie
Fenotiazine
Clorpromazina
75-150 mg/zi
Sedare
Trifluoperazina
10-20 mg/zi
Efecte anticolinergice
Butirofenone
Haloperidol
5-15 mg/zi
Reac¸tii extrapiramidale
Haloperidol Tioxantene
50 mg/s˘apt
decanoat Flupentixol
Reac¸tii extrapiramidale
20-40 mg/s˘apt
Sedare
200-400 mg/s˘apt
Reac¸tii
decanoat Zuclopentixol decanoat
extrapiramidale
Efecte adverse
a) Reac¸tii extrapiramidale 1. Distonia acut˘a - spasme musculare la nivelul diferitelor grupe musculare (torticolis, crize oculogire, contrac¸tii ale membrelor, spasm laringeal, s¸ .a ) 2. Akatisie - stare de agita¸tie caracterizat˘a prin imposibilitatea de a sta 6.1 ANTIPSIHOTICE
52 nemi¸scat 3. Parkinsonism - tremor, rigiditate, bradikinezie 4. Diskinezia tardiv˘a - mi¸sc˘ari coreo-atetozice ale limbii, limbii, buzelor, obrajilor, membre, trunchi Reac¸tiile extrapiramidale sunt contracarate astfel:
- înlocuirea antipsihoticului tipic cu un antipsihotic atipic (singura alegere în cazul diskineziei tardive) - sc˘aderea dozei antipsihoticului tipic s¸ i/sau ad˘augarea unui antiparkinsonian b) Efecte anticolinergice - usc˘aciunea gurii, constipa¸tie, reten¸tie urinar˘a, vedere înce¸to¸sat˘a, deficit cognitiv c) Sedare d) Hipotensiune postural˘a e) Disfunc¸tie sexual˘a - erectil˘a, ejaculatorie f) Hiperprolactinemie - galactoree, amenoree, ginecomastie, reducerea libidoului g) Pigmentare retinian˘a - depunerea pe retin˘a a unor granule pigmentate se manifest˘a cu sc˘aderea acuit˘a¸tii vizuale, sc˘aderea vederii noaptea h) Efecte cardio-vasculare - HTA, aritmii, prelungirea intervalului QT, sincope i) Sindromul neuroleptic malign - febr˘a, rigiditate muscular˘a, instabilitatea activit˘a¸tii vegetative (puls, frecven¸ta respiratorie, TA), delir; cre¸sterea electroli¸tilor, creatin fosfokinazei, testelor hepatice.
6.1 ANTIPSIHOTICE
53
Reprezentant
Doze
Efecte adverse
Benztropina
4 mg/zi
gur˘a uscat˘a, reten¸tie urinar˘a,
Trihexyfenidy
l -8 mg/zi
vedere înce¸to¸sat˘a, tulbur˘ari
Amantadina
100-
gastrointestinale, tahicardie, ame¸teal˘a,
300mg/zi
confuzie
6.1.2
Antipsihotice atipice
• Ac¸tiuni: - simptome pozitive (halucina¸tii, idei delirante, vorbire s¸ i comportament dezorganizat) - simptome negative s¸ i cognitive din schizofrenie - prevenirea rec˘aderilor în schizofrenie - episod maniacal - episod depresiv din tulburarea afectiv˘a bipolar˘a (Quetiapina) • Mecanism de ac¸tiune: blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel mezolimbic s¸ i mezocortical) s¸ i serotonergici De vreme ce stimularea receptorilor 5-HT2A elibereaz˘a serotonina, iar aceasta inhib˘a eliberarea dopaminei, antagonismul receptorilor 5-HT2A pe care îl presupun antipsihoticele atipice are darul de a produce fenomenul revers, acela de stimulare a eliber˘arii dopaminei. Aceasta înseamn˘a c˘a antipsihoticul atipic va fi în competi¸tie cu dopamina în ceea ce prive¸ste ocuparea receptorilor D2 striatali. În acest fel se explic˘a reducerea sau chiar lipsa efectelor extrapiramidale prin folosirea antipsihoticelor atipice, în func¸tie de doza antipsihoticului. • Reprezentan¸ti:
6.1 ANTIPSIHOTICE
54
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Profil receptoral
Efecte adverse de prim˘a linie
Risperidona
Olanzapina
2-6 mg/zi
5-20 mg/zi
D2 , 5 − HT2A ,
Reac¸tii
5 − HT7 , α1 , α2
extrapiramidale
D2 , 5 − HT2A ,
Sedare, efecte
5 − HT2C , 5 − HT3 ,
dismetabolice, efecte
5 − HT6 , D1, D3, D4,
anticolinergice
D5 , α1 , M1−5 , H1 Quetiapina
600-800
D2 , 5 − HT2A ,
Sedare, efecte
mg/zi
5 − HT6 , 5 − HT7 , α1 ,
dismetabolice
α2 , H1 Amisulprid
400-800
D2 , D3
mg/zi
Reac¸tii extrapiramidale, hiperprolactinemie
Ziprazidon˘a
160-320
D2 , 5 − HT2A ,
mg/zi
5 − HT1A , 5 − HT1D ,
Efecte cardiovasculare
5 − HT2C , 5 − HT7 , D3, α1 , N RI, SRI Aripiprazol
15-30 mg/zi
D2 , 5 − HT2A ,
Agita¸tie psihomotorie
5 − HT1A , α1 , α2 Sertindol
12-24 mg/zi
D2 , 5 − HT2A , 5 − HT2C , 5 − HT6 , 5 − HT7 , D3, α1
Clozapina
150-600
D2 , 5 − HT2A ,
Agranulocitoz˘a, efecte
mg/zi
5 − HT1A , 5 − HT2C ,
dismetabolice, crize
5 − HT3 , 5 − HT6 ,
epileptice
5 − HT7 , D1 , D3 , D4 , α1 , α2 , M1 , H1
6.1 ANTIPSIHOTICE
55
6.2
ANTIDEPRESIVE
În momentul în care cercetarea (timpurie) în domeniul biologiei SNC a ar˘atat c˘a dispozi¸tia afectiv˘a are ca substrat un circuit neurobiologic, s-au c˘autat mijloacele somatice de reglare a emo¸tiilor. Dup˘a o scurt˘a perioad˘a în care, în terapia depresiei s-a utilizat terapia electroconvulsivant˘a, agen¸tii chimici de tipul iproniazidului, derivat al izoniazidei (tuberculostatic) au început s˘a fie folosi¸ti ca agen¸ti antidepresivi. Clasa de substan¸te antidepresive care s-a dezvoltat ulterior, având ca prim reprezentant iproniazidul, a fost clasa IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz˘a) care a avut o utilizare limitat˘a datorit˘a efectelor adverse (hepatotoxicitate, crize hipertensive). Îns˘a primele rezultate cu adev˘arat promi¸ta˘ toare au fost ob¸tinute cu ajutorul imipraminei, produs sintetic derivat din clorpromazin˘a. Imipramina a fost primul compus descoperit ce a ocazionat dezvoltarea unei noi clase de substan¸te antidepresive - TCA (Antidepresive triciclice). Pe lâng˘a efectele clinice benefice, date de inhibi¸tia transporterilor de serotonin˘a s¸ i noradrenalin˘a, aceast˘a clas˘a de substan¸te a avut darul de a impulsiona cercetarea în aria etiologiei depresiei, prin studierea mecanismelor de ac¸tiune a acestor substan¸te. A¸sa cum este firesc, sensul cercet˘arilor a mers în direc¸tia dezvolt˘arii unei noi clase de antidepresive care s˘a aib˘a în vedere maximizarea efectelor clinice s¸ i minimizarea efectelor adverse. Chiar dac˘a nu a adus un beneficiu clar în ceea ce prive¸ste eficacitatea, a doua genera¸tie de antidepresive (SSRI - Inhibitori Selectivi de Selectare ai Serotoninei), dat˘a fiind existen¸ta unei selectivit˘a¸ti crescute fa¸ta˘ de clasa anterioar˘a, a avut drept avantaj primar selectivitatea receptoral˘a s¸ i prin urmare, tolerabilitate crescut˘a. A treia genera¸tie de antidepresive a fost creat˘a în scopul de a maximiza în mod separat, dar s¸ i în mod complementar efectele clinice prin ac¸tiuni asupra multiplelor sisteme de neurotransmisie, în paralel cu minimizarea efectelor adverse. De exemplu, agen¸tii inhibitori ai recapt˘arii serotoninei s¸ i noradrenalinei (SNRI) de¸si ac¸tioneaz˘a pe dou˘a media¸tii la fel ca agen¸tii TCA sunt lipsi¸ti de efectele anticoli6.2 ANTIDEPRESIVE
56 nergice s¸ i antihistaminice r˘aspunz˘atoare de efectele adverse ale acestor substan¸te, în timp ce al¸ti compu¸si, cum sunt antidepresivele noradrenergice s¸ i specific serotoninergice (NaSSA) prin ac¸tiunea combinat˘a asupra receptorilor/autoreceptorilor celor dou˘a sisteme de neurotransmi¸ta˘ tori conduc la manifestarea efectelor clinice la un prag înalt al unei poten¸tialit˘a¸ti anticipate, dar s¸ i cu limitarea efectelor adverse prin ac¸tionarea pârghiilor consistente acestor sisteme.
6.2.1
Inhibitori MAO
• Indica¸tii: - tulbur˘ari depresive - tulbur˘ari anxioase - boala Parkinson (Selegilin) • Mecanism de ac¸tiune - inhib˘a MAOA s¸ i MAOB (IMAO neselective - Fenelzin˘a, Izocarbazid, Tranilcipromin), numai MAOB (IMAO selective - Selegilin) în mod ireversibil sau MAOB în mod reversibil (Moclobemid) • Reprezentan¸ti:
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Fenelzin˘a
15-60 mg/zi
ame¸teli, cefalee, gur˘a uscat˘a,
Izocarbazid
20-60 mg/zi
insomnie, constipa¸tie, grea¸ta˘ ,
Tranilcipromin
30 mg/zi
edeme, lipotimii, cre¸stere în greutate, disfunc¸tii sexuale, hipotensiune postural˘a
Selegilin
5-10 mg/zi
grea¸ta˘ , ame¸teal˘a
Moclobemid
300-600 mg/zi
grea¸ta˘
6.2 ANTIDEPRESIVE
57
6.2.2
Antidepresive triciclice s¸ i tetraciclice
• Indica¸tii: - tulbur˘ari depresive - tulbur˘ari anxioase • Mecanism de ac¸tiune - blocarea transporterilor de serotonin˘a s¸ i noradrenalin˘a; blocheaz˘a receptorii muscarinici determinând efecte anticolinergice, receptori histaminergici ceea ce duce la sedare sau cre¸stere în greutate, blocarea receptorilor adrenergici α1 s¸ i α2 producând sedare s¸ i ac¸tionarea canalelor rapide de Na, având drept efect producerea efectelor adverse cardiovasculare. • Reprezentan¸ti:
Clasa
Doze
Reac¸tii adverse
75-150 mg/zi
efecte anticolinergice (gur˘a uscat˘a,
Antidepresive triciclice Imipramina
reten¸tie de urin˘a, constipa¸tie, tulbur˘ari de vedere), sedare, hipotensiune postural˘a, efecte Amitriptilina
50-150 mg/zi
cardiovasculare (aritmii cardiace, stop cardiorespirator,
Clomipramina
50-150 mg/zi
HTA), convulsii, conversie
Doxepin
75-150 mg/zi
maniacal˘a
Antidepresive tetraciclice Maprotilin˘a
75-150 mg/zi
Mianserin˘a
30-60 mg/zi
6.2 ANTIDEPRESIVE
58
6.2.3
Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI)
• Indica¸tii: – tulbur˘ari depresive – tulbur˘ari anxioase • Mecanism de ac¸tiune - blocarea recapt˘arii serotoninei • Reprezentan¸ti:
SSRI
Doz˘a
Efecte adverse de prim˘a linie
Fluoxetin˘a
20-60 mg
grea¸ta˘ , diaree, tremor, agita¸tie,
Paroxetin˘a
20-60 mg
anxietate, disfunc¸tie sexual˘a;
Sertralin˘a
50-200 mg
sindrom serotoninergic;
Fluvoxamin˘a
50-200 mg
sindrom de discontinuitate
Citalopram
20-60 mg
Escitalopram
10-40 mg
6.2.4
Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI)
• Indica¸tii - tulbur˘ari depresive (cu predominant, a apatiei, anhedoniei, retard˘arii psihomotorii) • Mecanism de ac¸tiune - inhib˘a recaptarea noradrenalinei • Reprezentan¸ti
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Reboxetin˘a
4-12 mg
gur˘a uscat˘a, constipa¸tie, insomnie, transpira¸tii, disfunc¸tie erectil˘a
6.2 ANTIDEPRESIVE
59
6.2.5
Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei s¸ i noradrenalinei (SNRI)
• Indica¸tii: - tulbur˘ari depresive - tulbur˘ari anxioase - tulbur˘ari depresive în comorbiditate cu durerea cronic˘a sau fibromialgia (duloxetina) • Mecanism de ac¸tiune - blocarea recapt˘arii serotoninei s¸ i noradrenalinei (la fel ca antidepresivele triclice), dar difer˘a de acestea prin faptul c˘a le lipse¸ste activitatea blocant˘a a receptorilor histaminergici, colinergici s¸ i a receptorilor noradrenergici α1 s¸ i α2 . • Reprezentan¸ti:
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Venlafaxina
75-375 mg/zi
grea¸ta˘ , fatigabilitate, anxietate, cefalee, insomnie sau somnolen¸ta˘ , ame¸teli, HTA, disfunc¸tie sexual˘a sindrom de discontinuitate: cefalee, grea¸ta˘ , fatigabilitate, ame¸teli, disforie
Milnacipram
50-100 mg
disurie
Duloxetin˘a
60-120 mg/zi
grea¸ta˘ , gur˘a uscat˘a, ame¸teal˘a, cefalee, somnolen¸ta˘ , constipa¸tie, fatigabilitate, HTA
6.2.6
Antagoni¸sti ai serotoninei s¸ i inhibitori ai recapt˘arii (SARI)
• Indica¸tii - tulbur˘ari depresive 6.2 ANTIDEPRESIVE
60 - insomnie (Trazodon˘a) • Mecanism de ac¸tiune - blocheaz˘a receptorii postsinaptici 5 − HT2A s¸ i 5 − HT2C , produc o sc˘adere a num˘arului acestora; stimuleaz˘a receptorii 5 − HT1A s¸ i blocheaz˘a transporterii se serotonin˘a, inhibând astfel recaptarea serotoninei; blocheaz˘a receptorii α1 adrenergici (trazodon˘a). • Reprezentan¸ti:
Medicament
Mod de prezentare
Efecte adverse
Nefazodon˘a
300-600 mg/zi
hepatotoxicitate, grea¸ta˘ , gur˘a uscat˘a
Trazodon˘a
150-300 mg/zi
hipotensiune, sedare, priapism, grea¸ta˘ , gur˘a uscat˘a
6.2.7
Antidepresive noradrenergice s¸ i specific serotoninergice (NaSSA)
• Indica¸tii: - tulbur˘ari depresive - tulbur˘ari anxioase • Mecanism de ac¸tiune - blocarea autoreceptorilor noradrenergici α2 are ca efect cre¸sterea eliber˘arii noradrenalinei de la nivelul termina¸tiilor noradrenergice s¸ i a heteroreceptorilor α2 (de pe neuronii serotonergici), cu cre¸sterea eliber˘arii serotoninei din termina¸tiile serotonergice. Ac¸tioneaz˘a s¸ i prin blocarea receptorilor postsinaptici 5 − HT2 s¸ i 5 − HT3 , cu reducerea efectelor adverse rezultate în mod obi¸snuit din stimularea media¸tiei serotonergice (insomnie, agita¸tie, disfunc¸tie sexual˘a, grea¸ta˘ ) s¸ i prin blocarea receptorilor histaminergici ceea ce cauzeaz˘a sedare s¸ i cre¸stere ponderal˘a. • Reprezentan¸ti:
6.2 ANTIDEPRESIVE
61
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Mirtazapina
15-45 mg/zi
Sedare, cre¸stere ponderal˘a, cefalee, usc˘aciunea gurii
6.2.8
Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei s¸ i dopaminei (NDRI)
• Indica¸tii - tulbur˘ari depresive - sevraj nicotinic - contracararea disfunc¸tiei sexuale induse de SSRI • Mecanism de ac¸tiune - inhib˘a recaptarea dopaminei s¸ i noradrenalinei • Reprezentan¸ti
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Bupropion
200-450 mg/zi
convulsii, insomnie, tremor, gur˘a uscat˘a
6.2.9
Agoni¸sti melatonergici s¸ i antagoni¸sti serotonergici (MASSA)
• Indica¸tii - tulburarea depresiv˘a major˘a • Mecanism de ac¸tiune - agoni¸sti ai receptorilor melatonergici (M T1 s¸ i M T2 ) s¸ i antagoni¸sti ai receptorilor 5 − HT2C • Reprezentan¸ti
6.2 ANTIDEPRESIVE
62
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Valdoxan
25-50
mg grea¸ta˘ , ame¸teli, cefalee, somnolen¸ta˘ , cres, terea transaminazelor
6.3
TIMOSTABILIZATOARE
Stabilizatoarele de dispozi¸tie (timostabilizatoarele) reprezint˘a cea mai important˘a grup˘a de medicamente pentru tulburarea bipolar˘a - mania s¸ i hipomania, dar au, într-o oarecare m˘asur˘a s¸ i un efect antidepresiv. Termenul de “stabilizator de dispozi¸tie” nu a existat pân˘a în anul 1995, când a fost introdus valproatul s¸ i s-a observat c˘a, pe lâng˘a efectul s˘au de tratare a crizelor convulsive este eficient s¸ i în tratarea s¸ i prevenirea oscila¸tiilor emo¸tionale. Litiul a fost primul medicament utilizat în tulburarea bipolar˘a, fiind folosit, de asemenea, ca tratament de augmentare în cazul depresiei clinice. Li a fost primul compus aprobat de FDA (Food and Drug Administration) ca tratament al tulbur˘arii afective bipolare - mania bipolar˘a, în tratamentul de men¸tinere în tulburarea afectiv˘a bipolar˘a s¸ i în depresia bipolar˘a, de obicei în asociere cu alte medicamente. Li ac¸tioneaz˘a asupra mediatorilor cerebrali, astfel încât cre¸ste transmisia serotoninergic˘a prin cre¸sterea sintezei de serotonin˘a (cre¸sterea recapt˘arii triptofanului în sinaptozoni) sau prin sc˘aderea num˘arului receptorilor 5 − HT1A , 5 − HT1B s¸ i 5−HT2 ; de asemenea, cre¸ste s¸ i sinteza noradrenalinei s¸ i inhib˘a transmisia dopaminergic˘a. Ac¸tiunea Li se exercit˘a s¸ i asupra proteinelor G s¸ i a enzimelor sistemului fosfatidil inozitol. Un efect benefic al Li s-a demonstrat a fi s¸ i în cazul suicidului sau a tentativei de suicid. Nivelul plasmatic al Li trebuie s˘a fie monitorizat, în a¸sa fel încât s˘a se previn˘a atingerea unui nivel crescut, poten¸tial toxic, nivelul plasmatic de siguran¸ta˘ situându-se între 0.7-1 mEq/l. Anticonvulsivantele sunt eficiente în tratarea tulbur˘arii bipolare, atât pe termen scurt cât s¸ i pe termen lung, dar s¸ i în tulbur˘arile depresive, tulbur˘arile an6.3 TIMOSTABILIZATOARE
63 xioase, dar s¸ i ori de câte ori întâlnim tulbur˘ari agresive s¸ i discomportamentale. Anticonvulsivantele blocheaz˘a canalele de Na voltaj dependente, în felul acesta sc˘azând excitabilitatea neuronal˘a s¸ i, de asemenea, cresc cantitatea de GABA prin cre¸sterea eliber˘arii sale s¸ i sc˘aderea catabolismului, blocarea receptorilor GABAB s¸ i cre¸sterea mesagerilor secunzi (AM Pc , fosfatidilinozitol). Anticonvulsivantele cele mai utilizate sunt: carbamazepina, valproatul s¸ i lamotrigina, în ultimul timp fiind introduse: topiramatul s¸ i gabapentinul. Unele anticonvulsivante sunt în mod particular eficiente în tratamentul de men¸tinere pentru prevenirea episoadelor acute precum s¸ i în tratarea depresiei bipolare (lamotrigina), iar altele sunt indicate în mod special în tulburarea afectiv˘a bipolar˘a cu ciclare rapid˘a (carbamazepina, valproat de sodiu). Reprezentan¸ti: Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Carbonat de Li
500-1000 mg/zi
tremor, ataxie, sc˘aderea memoriei, nefropatie, hipotiroidie, hepatopatie, leucocitoz˘a, rush
Carbamazepin˘a
600-1200 mg/zi
reac¸tii de hipersensibilitate, sedare, toxicitate medular˘a, toxicitate hepatic˘a
Valproat de Na
900-1800 mg/zi
grea¸ta˘ , v˘ars˘aturi, hepatotoxicitate, pancreatit˘a, trombocitopenie, c˘aderea p˘arului
Lamotrigin˘a
50-200 mg/zi
grea¸ta˘ , insomnie, somnolen¸ta˘ , fatigabilitate, alergie
Topiramat
100-200 mg/zi
somnolen¸ta˘ , ame¸teli, fatigabilitate, sc˘aderea coordon˘arii, a apetitului, a concentr˘arii, nervozitate
Gabapentin
900-3000 mg/zi
somnolen¸ta˘ , ame¸teli, ataxie, fatigabilitate
6.3 TIMOSTABILIZATOARE
64
6.4
ANXIOLITICE - SEDATIVE
Începând din secolul al XIX-lea, în ceea ce prives, te tratarea anxiet˘at, ii a existat o progresie de la alcool, bromuri s¸ i opioide pân˘a la substan¸tele barbiturice dezvoltate în secolul al XX-lea. Barbituricele au fost eficace în sc˘aderea anxiet˘a¸tii, dar s-au dovedit a fi addictive s¸ i letale în caz de supradoz˘a. A existat o avansare în dezvoltarea clasei de anxiolitice, cum ar fi mepromatul s¸ i antihistaminice - hidroxizin. Dar progresul maxim în aria anxioliticelor s-a înregistrat în anii ’60 cu ocazia apari¸tiei benzodiazepinelor. Benzodiazepinele fac parte în mod uzual din tratamentul condi¸tiilor medicale s¸ i, în acest caz, rar se înregistreaz˘a apari¸tia toleran¸tei s¸ i escaladarea dozei pentru c˘a, în mod obi¸snuit este nevoie de ele pe perioade scurte de timp, iar dozele sunt mici. Sunt indicate astfel, în afec¸tiunile musculare, în unele cazuri în epilepsie, ca premedica¸tie înaintea procedurilor anxiogene, sevrajul etanolic. În contrast, uzul recrea¸tional se asociaz˘a cu abuzul de substan¸te, lipsa superviz˘arii medicale, apari¸tia rapid˘a a toleran¸tei, escaladarea dozelor s¸ i inducerea efectele euforice. Benzodiazepinele reprezint˘a s¸ i o clas˘a de substan¸te psihotrope indicate cu prec˘adere în tulbur˘ari anxioase, în tulbur˘arile de somn s¸ i, practic, în toate tulbur˘arile psihice, anxietatea fiind un simptom comun în toate aceste tulbur˘ari. WHO a denumit clasa de benzodiazepine cu denumirea de “droguri esen¸tiale”, datorit˘a uzului extensiv al acestora în spa¸tiul medical. De¸si efectele farmacodinamice ale benzodiazepinelor sunt acelea¸si, totu¸si ele difer˘a mult din punct de vedere al absor¸tiei în curentul sangvin. Benzodiazepinele au fost separate în trei categorii separate: compu¸si cu durat˘a scurt˘a de ac¸tiune, intermediar˘a s¸ i lung˘a. Benzodiazepinele cu timp scurt de ac¸tiune este eliminat˘a din corp într-un timp scurt, în timp ce benzodiazepinele cu durat˘a lung˘a de ac¸tiune se pot acumula în sânge s¸ i astfel se elimin˘a mai lent din organism. Acest fapt determin˘a, pe de o parte, în ce m˘asur˘a benzodiazepinele dezvolt˘a mai repede sau mai încet toleran¸ta˘ (cele cu durat˘a scurt˘a de ac¸tiune dezvolt˘a toleran¸ta˘ într-un timp scurt), dar s¸ i profilul efectelor adverse ale acestora. 6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE
65
6.4.1
Benzodiazepine
• Indica¸tii - tulbur˘ari anxioase - simptome anxioase (diferite tulbur˘ari psihice) - agita¸tia din tulbur˘ari psihotice, etc - sevrajul etanolic - insomnie - miorelaxante (diazepam) - epilepsie (diazepam, clonazepam) - premedica¸tie investiga¸tii anxiogene (midazolam) • Mecanism de ac¸tiune: prin legarea de receptorul GABAA, facilitând deschiderea canalului de clor s¸ i p˘atrunderea acestuia în celul˘a, poten¸tând efectele inhibitorii ale transmi¸ta˘ torului GABA prin ac¸tionarea situsului benzodiazepinic. Ac¸tionarea receptorilor GABAA care con¸tin predominant subunit˘a¸ti alfa 1 mediaz˘a anxioliza, în timp ce ac¸tionarea receptorilor GABAA care con¸tin predominant subunit˘a¸ti alfa 2 mediaz˘a sedarea (somnolen¸ta˘ , necoordonare, amnezie). • Reprezentan¸ti:
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Benzodiazepine cu timp scurt de ac¸tiune Midazolam
7.5-15 mg/zi
Benzodiazepine cu
Sedare, dizartrie, ataxie, tulbur˘ari de
timp mediu de
memorie, tulbur˘ari
ac¸tiune 6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE
66 Oxazepam
10-30 mg/zi
de coordonare a mi¸sc˘arilor,
Bromazepam
3-9 mg/zi
hipotensiune; sindrom de
Lorazepam
2-4 mg/zi
sevraj: anxietate, agita¸tie,
Alprazolam
0.5-4 mg/zi
insomnii, delir, halucina¸tii
Benzodiazepine cu timp lung de ac¸tiune
6.4.2
Buspirona
• Indica¸tii - tulbur˘ari anxioase (cu excep¸tia tulbur˘arii de panic˘a) - insomnie • Mecanism de ac¸tiune: agonist par¸tial al receptorilor serotonergici, inhibitor al firing-ului neuronilor serotonergici s¸ i antagonist select al autoreceptorilor dopaminergici, are deci o ac¸tiune anxiolitic˘a selectiv˘a, neimplicând sedare, propriet˘a¸ti miorelaxante sau ac¸tiuni sedative. • Reprezentant, i
6.5
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Buspirona
15-30 mg/zi
ame¸teli, cefalee, diaree
HIPNOTICE
Clasa de hipnotice este o clas˘a de psihotrope a c˘aror funct, ie primar˘a este producerea somnului în cazurile de insomnie sau în cazul inducerii anesteziei. Chiar dac˘a inducerea somnului este un efect comun al substant, elor anxiolitice (în funct, ie de doz˘a), totus, i se consider˘a a fi hipnotice - clasa de barbiturice, unele benzodiazepine s, i, în ultimul timp, hipnoticele non-benzodiazepinice (produc într-o m˘asur˘a 6.5 HIPNOTICE
67 mai mic˘a fenomenul de tolerant, a˘ ). 6.5.0.1
Barbiturice
• Indica¸tii - sedativ, hipnotic (pentobarbital, secobarbital, amobarbital) - epilepsie (fenobarbital) - inductori ai anesteziei (tiopental) - mai put, in în tulbur˘ari anxioase • Mecanism de ac¸tiune: poten¸teaz˘a activitatea inhibitorie a mediatorului GABA prin deschiderea canalului de Cl (ac¸tionarea situsului barbituric); blocheaz˘a receptorii glutamatergici; blocheaz˘a canalele rapide de sodiu (proprietate anestezic˘a). • Reprezentan¸ti:
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
100-150 mg/zi
sedare marcat˘a pân˘a la com˘a,
Barbiturice cu durat˘a scurt˘a de ac¸tiune Tiopental Barbiturice cu
depresie respiratorie pân˘a la com˘a;
durat˘a medie de
toleran¸ta˘ , dependen¸ta˘ ;
ac¸tiune Fenobarbital
100-300 mg/zi
Barbiturice cu
în cazul consumului cronic,
durat˘a lung˘a de ac¸tiune Pentobarbital
150 -200 mg/zi
reducerea concentra¸tiei
Secobarbital
100-300 mg/zi
medicamentelor înso¸titoare
Amobarbital
50-150 /zi
(prin induc¸tie enzimatic˘a) 6.5 HIPNOTICE
68 • Hipnotice benzodiazepinice Aceste substan¸te induc efectul hipnotic prin ac¸tionarea receptorilor benzodiazepinici (omega 1 s¸ i omega 2). Reprezentan¸ti
Doze
Efecte adverse
Triazolam
0.25-0.5 mg/zi
Triazolam 0.25-0.5 mg/zi
Temazepam
7.5-15 mg/zi
de echilibru, de coordonare
Flurazepam
15-30 g/zi
• Hipnotice non-benzodiazepinice Chiar dac˘a nu fac parte din clasa benzodiazepinelor, aceste substan¸te se leag˘a de un receptor benzodiazepinic - omega 1, inducând somnul. Spre deosebire de benzodiazepine, nu influen¸teaz˘a ritmul normal al somnului, cunoscându-se faptul c˘a subminarea somnului REM poate determina un somn neodihnitor. Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
Zolpidem
5-10 mg seara
grea¸ta˘ , ame¸teli, diaree, somnolen¸ta˘
Zopiclon˘a
7.5 mg seara
somnolen¸ta˘ , gur˘a uscat˘a, grea¸ta˘ , cefalee
6.6
ANTIDEMENTIALE ¸
Clasa de antidement, iale este format˘a din compus, i care au proprietatea de îmbun˘at˘at, ire a funct, iei memoriei în cazul tulbur˘arilor cognitive de tip dement, ial. O serie de rezultate emise de studiile farmacologice au pledat pentru implicarea sistemului colinergic în fiziopatologia dement, ei Alzheimer. S-a demonstrat c˘a blocada sistemului colinergic cu droguri anticolinergice de tipul scopolaminei au produs tulbur˘ari de înv˘at, are la subiect, ii control f˘ar˘a dement, a˘ . De asemenea, s-a ar˘atat c˘a subiect, ii cu dement, a˘ au o reactivitate crescut˘a fat, a˘ de subiect, ii control în ceea ce prives, te blocada colinergic˘a. Aceste modific˘ari au fost corelate cu sc˘ade6.6 ANTIDEMENTIALE ¸
69 rea acetilcolinesterazei (enzima care metabolizeaz˘a acetilcolina), ceea ce a plasat sistemul colinergic în prim planul terapeuticii dement, ei Alzheimer. În acest sens au fost creat, i inhibitorii de colinesteraz˘a care au ca mecanism de act, iune inhibarea acetilcolinesterazei, ceea ce are drept rezultat cres, terea acetilcolinei. Ultimul compus din aceast˘a clas˘a (galantamina) act, ioneaz˘a prin cres, terea acetilcolinei, atât prin blocarea acetilcolinesterazei, cât s, i prin modularea allosteric˘a a receptorilor nicotinici. Aces, ti compus, i sunt indicat, i în tratamentul dement, ei us, oare s, i moderate. Blocant, ii receptorilor NMDA reprezint˘a o clas˘a de antidement, iale de nou˘a generat, ie care a fost create ca urmare a eficacit˘at, ii limitate a substant, elor ce act, ioneaz˘a asupra sistemului colinergic. Aces, ti compus, i scad excitotoxicitatea neuronal˘a. Aceasta se produce prin antagonizarea receptorilor glutamatergici NMDA, prin inhibit, ia influxului de Ca, fapt ce st˘a la baza excitabilit˘at, ii neuronale. Indicat, ia acestor compus, i vizeaz˘a dement, a sever˘a. • Clase 1. Inhibitori de colinesteraze 2. Blocant, i ai receptorilor NMDA • Reprezentant, i
Reprezentan¸ti
Doz˘a
Efecte adverse
5-10 mg/zi
diaree, amet, eli, sc˘aderea apetitului,
Inhibitori de colinesteraz˘a Donepezil
crampe musculare, great, a˘ , v˘ars˘aturi Rivastigmin˘a
6-12 mg/zi
great, a˘ , v˘ars˘aturi, diaree, anorexie, dureri abdominale, amet, eli, cefalee, insomnie confuzie
Galantamin˘a
16-24 mg/zi
great, a˘ , v˘ars˘aturi, diaree, sc˘aderea apetitului, dureri gastrice, amet, eli 6.6 ANTIDEMENTIALE ¸
70
Galantamin˘a
16-24 mg/zi
great, a˘ , v˘ars˘aturi, diaree, sc˘aderea apetitului, dureri gastrice, amet, eli
Memantin˘a
5-10 mg/zi
confuzie, amet, eli, somnolent, a˘ , cefalee, insomnie, agitat, ie, v˘ars˘aturi
6.6 ANTIDEMENTIALE ¸
Capitolul 7
TERAPII PSIHOLOGICE Scopul psihologiei este acela s˘a î¸ti ofere o idee complet diferit˘a a lucrurilor pe care le cuno¸sti cel mai bine Paul Valéry
Suferint, a uman˘a îmbrac˘a o multitudine de forme de resimt, ire s, i de exprimare în plan comportamental, fapt ce denot˘a o complexitate aparte a viet, ii emot, ionale a omului. Dac˘a la unii indivizi, suferint, a este ret, inut˘a în interior s, i metabolizat˘a “în t˘acere” f˘ar˘a s˘a fie implicat˘a componenta comportamental˘a, la alt, ii aceasta îs, i pune pregnant pecetea asupra viet, ii psihice, în ansamblul ei, cu repercusiuni asupra manifest˘arii exterioare a acestor indivizi. Aceste diferent, e de reflectare interioar˘a a suferint, ei au fost observate devreme în istoria dezvolt˘arii omului s, i, de aceea se înregistreaz˘a o istorie bogat˘a de încerc˘ari menite s˘a descopere metode din ce în ce mai sofisticate de sondare a viet, ii psihice interioare, dar s, i metode de alinare a acestei suferint, e traduse, în zilele noastre, în termenii actuali de consiliere s, i psihoterapie. Mult, i teoreticieni ai mint, ii îl consider˘a pe Sigmund Freud, “tat˘al” psihoterapiei moderne. Des, i se recunoas, te c˘a el are o contribut, ie aparte în dezvoltarea psiho-
72 terapiei, totus, i nu trebuie minimalizat˘a contribut, ia precursorilor teoriei pe care el a dezvoltat-o - psihanaliza - s, i anume Joseph Breuer, Pierre Janet, etc. Mai mult decât atât, este nevoie de o viziune ampl˘a asupra s, tiint, ei psihoterapeutice pentru a putea înt, elege etapele de cunoas, tere ale mint, ii umane s, i strategiile terapeutice corespunz˘atoare, întrucât, niciodat˘a, în acest domeniu atât de vast s, i de complex nu putem interveni într-un mod unilateral, unimodal s, i liniar. Astfel, înc˘a de timpuriu, tratamentul st˘arii de stres s, i disconfort a constat dintro combinat, ie de metode medical-biologice, spirituale, psihosociale, metode care, de-a lungul secolelor au cunoscut redefiniri, reinvent˘ari, recicl˘ari, în spiritul vremurilor s, i în funct, ie de nivelul cunoas, terii umane. În zilele noastre, tratamentul psihologic al omului aflat în suferint, a˘ este conceptualizat sub termenul de “psihoterapie”. Aceasta s-ar referi la ”tratamentul psihologic al problemelor emot, ionale în care o persoan˘a cu preg˘atire special˘a stabiles, te în mod deliberat o leg˘atur˘a profesional˘a cu un pacient pentru a îndep˘arta sau modifica simptomele existente, pentru a media pattern-urile deformate de comportament s, i pentru a promova cres, terea s, i dezvoltarea personalit˘at, ii” (Wolberg LR, 1995). Relat, ionat acestui concept, este descris termenul de “consiliere”, acesta referindu-se la “o activitate care se adreseaz˘a individului în stare de relativ bun˘a funct, ionare, dar care experimenteaz˘a, la un moment dat, tulbur˘ari de adaptare” (Kottler JA, Brown RW, 1996). În prezent asist˘am la o dezvoltare atât intensiv˘a cât s, i extensiv˘a a teoriilor psihoterapeutice. Toate aceste teorii genereaz˘a ipoteze asupra dezvolt˘arii comportamentului uman normal sau patologic s, i creeaz˘a metode s, i tehnici specifice de contracarare a tulbur˘arilor de comportament. Actual, practicarea psihoterapiei se face în condit, iile unei specializ˘ari, ceea ce presupune însus, irea, în mod programat, sistematizat s, i controlat a metodelor s, i tehnicilor specifice fiec˘arei teorii. Studiile clinice s, i meta-analizele ce au apreciat eficacitatea metodei psihoterapeutice au ar˘atat c˘a, dincolo de tehnica propriu-zis˘a, psihoterapia aduce îmbun˘at˘at, iri ale st˘arii psihice a individului s, i prin prisma altor factori non-tehnici care intervin în acest proces, factori constitutivi pereni ai tratamentului psihologic s, i anume,
73 caracteristicile bio-psihosociale ale individului, pe de o parte s, i, pe de alt˘a parte, caracteristicile empatice ale terapeutului ce contribuie la calitatea relat, iei terapeutice. Forma clasic˘a de psihoterapie este cea individual˘a, realizand un contact unu la unu - terapeut - client, cealalt˘a form˘a de terapie, terapia de grup presupune tratamentul simultan a mai multor pacient, i, utilizând, ca tehnic˘a, metodele psihoterapiei individuale.
7.1 7.1.1
PSIHOTERAPII INDIVIDUALE ˘ TERAPIA PSIHODINAMICA
Istoric, terapia dinamic˘a are ca principal focus interpretarea conflictului incons, tient prin metoda asociat, iilor libere.
De fapt, actual, profesionis, tii
psihanalis, ti recunosc existent, a mai multor moduri de act, iune terapeutic˘a care variaz˘a de pacient la pacient (Gabbard GO, Westen D, 2003). Oricum, indiferent de metoda aleas˘a, scopul este acela de a instaura în mintea pacientului un anumit mod de gândire, astfel încât acesta, dup˘a terminarea terapiei s˘a fie capabil s˘a fie propriul s˘au analist care s˘a lucreze cu conflictele, depresia sau anxietatea, prin internalizarea relat, iei terapeutice. Procesul de internalizare a reprezent˘arilor încep s˘a se formeze înc˘a din copil˘arie. Reprezent˘arile noastre despre sine sau alt, ii sunt schit, ate în ret, ele neuronale bazate pe experient, ele din copil˘arie. Aceste reprezent˘ari sunt potent, ial activate de diferite situat, ii din realitatea obiectiv˘a care sunt similare, într-un fel, reprezent˘arilor deja internalizate în copil˘arie. De exemplu, dac˘a pacientul are reprezentarea unui tat˘a violent în copil˘arie, iar terapeutul este calm s, i blând, ret, eaua neuronal˘a asociat˘a modelului tat˘alui abuziv va avea o intensitate modificat˘a. Mai mult decât atât, dac˘a înainte de tratament reprezent˘arile sunt splitate, polarizate, dup˘a tratament, se produce o integrare mult mai bun˘a a reprezent˘arilor despre sine s, i despre alt, ii, în direct, ia consolid˘arii constant, ei obiectuale. În linii mari, terapia psihodinamic˘a îs, i propune s˘a analizeze defensele, trans7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
74 ferul s, i conflictele intrapsihice pentru a face posibil aducerea acestor fenomene incons, tiente în planul cons, tient, ei. Metodele terapeutice utilizate de psihoterapia psihodinamic˘a actual˘a sunt urm˘atoarele: • interpretarea - terapeutul face unele aprecieri asupra gândurilor, sentimentelor sau comportamentelor pacientului, legând aceste fenomene cu diferite conflicte, dorint, e, sentimente, fantezii, motivat, ii - cont, inute de incons, tient. Terapeutul poate folosi interpretarea transferului pentru a face pacientul s˘a devin˘a cons, tient de motivat, iile incons, tientului s˘au • observat, ia - atent, ia se îndreapt˘a asupra comportamentului persoanei - orice emot, ie, un anumit comentariu, orice gest reprezint˘a de fapt o strategie defensiv˘a, acoperind, de fapt, un conflict intrapsihic. Se pun în discut, ie aceste detalii pentru a deschide un front de discut, ie cu pacientul • confruntarea - implic˘a încercarea de a da piept cu ceea ce încearc˘a s˘a evite. Des, i aceast˘a metod˘a are o conotat, ie agresiv˘a este nevoie s˘a se fac˘a cu cât de mult˘a gentilet, e. Bolnavul se ap˘ar˘a împotriva con¸stientiz˘arii unor sentimente inacceptabile prin anumite mecanisme care îi asigur˘a o oarecare protec¸tie, iar discu¸tia terapeutic˘a încearc˘a “s˘a str˘apung˘a” aceste rezisten¸te (Gabbard GO, 2000).
7.1.2
˘ TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA
Terapiile cognitiv-comportamentale reprezint˘a o clas˘a de terapii caracterizate de un grad înalt de pragmatism în ceea ce prives, te înt, elegerea s, i tratarea tulbur˘arilor psihice (focusate pe problem˘a, orientate spre scop, limitate în timp, orientate spre viitor). Aceste teorii îs, i asum˘a faptul c˘a procesele cognitive s, i cele emot, ionale mediaz˘a achizit, ia, dar s, i ment, inerea psihopatologiei. As, adar, intervent, iile psihoterapeutice induc modific˘ari ale simptomelor, comportamentului s, i funct, ionarea general˘a prin modific˘ari ale cognit, iei (Dobson KS, Dozois DJA, 2001). 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
75 Terapiile comportamentale sunt terapiile premerg˘atoare ale terapiilor cognitivcomportamentale. Behaviorismul (terapiile comportamentale) - ce a avut drept promotori pe Thorndike, Pavlov, Watson s, i Skinner - conceptualizeaz˘a psihopatologia în termenii proceselor de înv˘at, are ale condit, ion˘arii clasice s, i instrumentale. Conform acestor teorii, se identific˘a în mod obiectiv determinantele comportamentului maladaptativ, terapia constând în modificarea condit, iilor ambientale care conduc la modific˘ari ale comportamentului. Anii ‘70 au adus o schimbare de paradigm˘a, în sensul c˘a a început s˘a se acorde o mai mare important, a˘ factorilor cognitivi ca mediatori ai r˘aspunsurilor comportamentale. La baza acestei schimb˘ari au stat urm˘atoarele motive: • dezvoltarea s, tiint, ele cognitive a adus multiple date utile în formularea unor tehnici terapeutice, dep˘as, ind, în unele cazuri, ca rezultat, utilizarea strict˘a a modelelor comportamentale • aparit, ia teoriei cognitiviste a depresiei emis˘a de Aaron Beck (1991), potrivit c˘areia individul prezint˘a anumite emo¸tii s¸ i comportamente, în func¸tie de felul în care el structureaz˘a cognitiv lumea în care tr˘aie¸ste • diferite cercet˘ari s, tiint, ifice care au demonstrat superioritatea metodelor cognitiv-comportamentale în terapia anumitor tulbur˘ari psihice As, adar, terapiile cognitiv-comportamentale trebuie v˘azute ca un continuum în sensul c˘a: 1) la un cap˘at al continuum-ului se afl˘a terapiile comportamentale care se focalizeaz˘a asupra determinant, ilor ambientali ai comportamentelor maladaptative, în termenii teoriei de înv˘at, are, în timp ce, la cel˘alalt cap˘at 2) se afl˘a teoriile cognitiviste. Dar cele mai multe abord˘ari sunt de tip cognitiv-comportamental, în care se utilizeaz˘a, în grade diferite, atât intervent, iile cognitiviste cât s, i cele comportamentale. Tehnica propriu zis˘a const˘a în (Ingram RE, Siegle GJ, 2001): • stabilirea scopurilor: aceasta ajut˘a la clarificarea as, tept˘arilor pacient, ilor asupra rezultatelor terapiei s, i, în plus, reînt˘ares, te locul activ al pacientului în 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
76 relat, ia terapeutic˘a. Un alt avantaj important al stabilirii scopurilor este crearea unei structuri a terapiei, astfel încât terapeutul s˘a se adreseze problemelor pacientului într-un mod sistematic, evitându-se riscul de a transforma terapia într-o serie haotic˘a de intervent, ii în criz˘a. De asemenea, îndeplinirea total˘a sau part, ial˘a a scopurilor propuse la început semnaleaz˘a pacientului oportunitatea termin˘arii terapiei • restructurarea cognitiv˘a: gândirea negativ˘a ocup˘a un loc important în tabloul depresiei, fiind atât un simptom important în angrenajul tabloului clinic, dar s, i un factor apt s˘a accentueze afectul negativ, creându-se astfel un cerc vicios ce ment, ine suferint, a. Pacientul învat, a˘ s˘a îs, i înt, eleag˘a propriul cont, inut ideativ ca un vehicul al aparit, iei unui episod emot, ional sau discomportamental. Terapeutul va induce restructurarea cognitiv˘a prin adresarea unor întreb˘ari care îl fac pe pacient s˘a îs, i dea seama de deficient, ele gândirii sale. De-a lungul terapiei, pacientul va deveni familiar cu acest proces de evaluare continu˘a a gândirii sale, aplicând aceasta ori de câte ori întâmpin˘a unele dificult˘at, i. As, adar, un ultim scop al acestei restructur˘ari este acela ca pacientul îs, i va însus, i aceast˘a abilitate de a-s, i reevalua continuu gândirea, dar asta poate privi s, i alte domenii ale viet, ii sale. Restructurarea cognitiv˘a este un element central în tratamentul tulbur˘arilor afective, de personalitate, tulbur˘arilor de alimentare s, i tulbur˘arilor psihotice • rezolvarea de probleme: proces prin care o persoan˘a încearc˘a s˘a identifice solut, ii efective, adaptative pentru rezolvarea unor probleme cotidiene. Terapeutul, împreun˘a cu pacientul g˘asesc împreun˘a solut, ii potent, iale la probleme, evalueaz˘a calitatea fiec˘arei probleme s, i o testeaz˘a pe cea mai bun˘a dintre ele. Atunci când testarea unei posibile solut, ii se dovedes, te a fi nepotrivit˘a atunci terapeutul, împreun˘a cu pacientul caut˘a noi solut, ii • terapia prin expunere: terapeutul încurajeaz˘a pacientul s˘a se confrunte cu diferite situat, ii care dau nas, tere unor emot, ii negative. Obis, nuit, pacientul crede în mod eronat c˘a ceea ce i se întâmpl˘a este ceva cumplit s, i, ca ur7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
77 mare, va evita sau va încerca s˘a scape din diferite circumstant, e care îi evoc˘a acel sentiment negativ de care încearc˘a s˘a scape. Expunerea la situat, iile de care se teme permit pacientului s˘a înt, eleag˘a c˘a datele unei situat, ii de care se teme sunt inconsistente cu credint, ele sale anterioare despre acea situat, ie. Astfel, pacientul ar putea s˘a înt, eleag˘a c˘a situat, ia de care se teme este mai sigur˘a decât ceea ce a gândit anterior. Expunerea poate fi implementat˘a atât “in vivo” cât s, i “in vitro”. “In vivo” expunerea implic˘a implic˘a tr˘airea nemijlocit˘a a situat, iei, în timp ce “in vitro” expunerea presupune imaginarea evenimentului ca s, i cum acesta s-ar întâmpla în acel moment. În ultimul timp se foloses, te din ce în ce mai mult realitatea virtual˘a care produce în mod efectiv situat, iile ce produc anxietate (de ex, imagini cât mai apropiate de real ale unor obiecte sau situat, ii fobogene cum ar fi p˘aienjeni, vorbitul în public, etc). Este o metod˘a care se foloses, te cu prec˘adere în tulbur˘arile anxioase (tulburarea de panic˘a, tulburarea obsesiv-compulsiv˘a, tulburarea de stres pottraumatic˘a, fobiile specifice, fobia social˘a, anxietatea generalizat˘a). Un astfel de experiment se muleaz˘a foarte bine problematicii tulbur˘arilor anxioase, dar se poate aplica într-o serie de alte tulbur˘ari psihice pentru c˘a o astfel de procedur˘a, dincolo de neutralizarea anxiet˘at, ii are darul de a modifica credint, ele în leg˘atur˘a cu o situat, ie nepl˘acut˘a, producând, as, adar, o modificare a schemelor cognitive, fiind utilizat˘a s, i în tulbur˘arile depresive, psihotice, etc.
7.1.3
˘ TERAPIA INTERPERSONALA
Terapia interpersonal˘a are la baz˘a s, coala interpersonal˘a a gândirii, fondat˘a de Adolf Meyer s, i Harry Stuck Sullivan. Abordarea psihobiologic˘a de înt, elegere a tulbur˘arilor psihice, emis˘a de Meyer care acord˘a o mai mare important, a˘ mediului psihosocial s, i a experient, elor interpersonale este creditat˘a ca având o mai mare important, a˘ decât focusul psihanalitic asupra planului intrapsihic s, i a experient, elor trecute. Sullivan, cel care a unit psihiatria clinic˘a cu alte discipline, cum ar fi antropologia s, i psihologia social˘a vede psihiatria ca reprezentând stu7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
78 diul s, tiint, ific al individului s, i al relat, iilor sale, mai degrab˘a decât a individului izolat. As, adar, scopul terapiei interpersonale este acela de a obt, ine calmarea simptomelor psihiatrice prin adresarea problemelor interpersonale asociate debutului tulbur˘arii psihice respective. Ea nu urm˘ares, te s˘a atribuie problemele interpersonale caracteristicilor personalit˘at, ii sau motivat, iilor incons, tiente ale individului. Terapia interpersonal˘a a fost dezvoltat˘a init, ial pentru tratamentul tulbur˘arii depresive majore. Abordarea interpersonal˘a aplicat˘a pentru înt, elegerea depresiei clinice ia în considerare urm˘atoarele elemente (Weissman MM, 1995): • se prezum˘a c˘a simptomele se datoreaz˘a unor precipitant, i biologici sau psihosociali • relat, iile sociale s, i interpersonale as, a cum sunt interact, iunile în cadrul rolurilor sociale deriv˘a din experient, ele din copil˘arie, înt˘arirea social˘a sau competent, a social˘a • unele tr˘as˘aturi de personalitate (respect de sine sc˘azut, sentimentul de vinov˘at, ie, reprimarea) pot predispune persoana la unele tulbur˘ari psihice Obiectivul terapiei interpersonale este acela de a sprijini schimbarea pacientului, mai degrab˘a decât a înt, elege în detaliu situat, ia interpersonal˘a curent˘a s, i influent, ele exercitate de experient, e negative ale trecutului. Aceast˘a focusare asupra prezentului contribuie la abordarea depresiei ca pe o entitate clinic˘a. Urmând modelul medical, chiar dac˘a factorii etiologici sunt luat, i în considerare, totus, i atent, ia se concentreaz˘a asupra tratamentului simptomelor curente s, i a situat, iei psihosociale curente. Tehnicile utilizate în terapia interpersonal˘a sunt comune celorlalte metode, în spet, a˘ terapiilor psihodinamice s, i cognitive, astfel: • încurajarea verbaliz˘arii emot, iilor negative despre fapte s, i evenimente care nu mai pot fi schimbate (de exemplu, în cazul unui doliu terapeutul îi cere pacientul s˘a vorbeasc˘a despre relat, ia cu decedatul, atât aspectele pozitive cât s, i cele negative, etc.) 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
79 • clarificarea ideilor comunicate care se poate face prin mai multe tehnici: solicitarea de a repeta unele fraze cheie pentru înt, elegerea unor cont, inuturi, atent, ionarea pacientului asupra contradict, iile emise, etc. • analiza modului de comunicare cu ceilalt, i (mai ales persoane de referint, a˘ ) pentru formarea unei vederi mai realiste asupra modului propriu de comunicare, în vederea unei comunic˘ari mai eficiente se pot folosi diferite tehnici comportamentale pentru a lua în considerare mai multe opt, iuni alternative de luare de decizii, rezolvare de probleme, cum ar fi: jocul de rol, adoptarea unor modele, etc.
7.1.4
˘ TERAPIA FAMILIALA
Perspectiva sistemelor familiale a luat nas, tere din practicarea terapiei la pacient, i cu schizofrenie acolo unde se vizeaz˘a comunicarea interpersonal˘a între pacient s, i familia acestuia. A fost introdus˘a de Bateson, în 1950 având ca scop îmbun˘at˘at, irea comunic˘arii între membrii familiei s, i, în acelas, i timp, sc˘aderea interesului fat, a˘ de problema individului în favoarea acord˘arii atent, iei sistemului familial, ca întreg. În acest fel, terapeutul se întâlnes, te nu numai cu persoana la care s-a identificat o problem˘a, ci cu tot, i membrii familiei respective (familia nuclear˘a, extins˘a sau alte persoane de referint, a˘ care ar putea ajuta procesul terapeutic). Aceast˘a form˘a de terapie vizeaz˘a rela¸tiile intrafamiliale alterate s¸ i urm˘are¸ste îmbun˘at˘a¸tirea acestora s¸ i o func¸tionare adecvat˘a a vie¸tii familiale. Intervent, ia vizeaz˘a fie individul însus, i, fie familia nuclear˘a, fie cea extins˘a, îns˘a de fiecare dat˘a focusul este relat, ionarea intrafamilial˘a. Potrivit teoriei sistemice care guverneaz˘a acest tip de terapie, psihopatologia reflect˘a existent, a unor probleme de ordin psihologic în cadrul unui model interact, ional între membrii familiei sau între membrii familiei s, i alte institut, ii. De vreme ce familia este v˘azut˘a fie ca resurs˘a pozitiv˘a, fie ca o vulnerabilitate, intervent, ia are drept scop fie cres, terea efectului pozitiv al relat, iei familiale, fie minimizarea sau negarea efectelor nocive ale acesteia asupra individului. 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
80 Familia a fost v˘azut˘a ca fiind unitatea fundamental˘a a organiz˘arii sociale în viat, a uman˘a. Indiferent de modelul familial, totus, i miturile, legendele, folclorul fiec˘arei culturi subliniaz˘a puterea familiei în modelarea caracterului unui individ s, i în stabilirea ordinii morale s, i politice a societ˘at, ii. Descrierea mecanismelor de ap˘arare de tipul introiect, iei, proiect, iei sau identific˘arii de c˘atre Freud a putut s˘a explice în ce fel experient, a individual˘a poate s˘a fie transmis˘a în familie de la o generat, ie la alta (de ex, anxietatea mamei distorsioneaz˘a percept, iile copilului, conducând la formarea propriei anxiet˘at, i a copilului). Dar terapia familial˘a se bazeaz˘a cel mai mult pe teoria general˘a a sistemelor promovat˘a de Ludwig von Bertalanffy (1968). Un sistem poate fi definit ca un set de elemente inter-relat, ionate care funct, ioneaz˘a ca o unitate într-un anumit mediu. La fel ca în termodinamic˘a, unde se descrie schimbul de energie între sistem s, i mediul înconjur˘ator, familia poate s˘a fie considerat˘a un sistem part, ial deschis care interact, ioenaz˘a cu mediul s˘au biologic s, i sociocultural.
7.1.5
˘ TERAPIA ANALITIC EXISTENTIAL ¸ A
Logoterapia s¸ i analiza existen¸tial˘a face parte din grupul terapiilor umaniste s, i este o metod˘a întemeiat˘a de psihiatrul vienez Viktor Frankl (1905-1997). Dizident al s¸ colii de psihologie individual˘a fondat˘a de Alfred Adler, în anul 1927, V. Frankl a dorit s˘a aduc˘a o completare psihoterapiilor existente prin aducerea în discu¸tie a dimensiunii spirituale a omului s¸ i a problematicii sensului în cadrul celor dou˘a concepte, logoterapia, respectiv analiza existen¸tial˘a. În acest demers el a apelat la antropologia filozofic˘a s¸ i fenomenologia lui Max Scheler. La ora actual˘a cel mai str˘alucit discipol al lui Frankl, Alfried Langle a dezvoltat conceptul de ”analiz˘a existen¸tial˘a” în direc¸tia g˘asirii condi¸tiilor de existen¸ta˘ personal˘a, având ca scop, sprijinirea persoanei de a ajunge la o tr˘aire (spiritual˘a s¸ i emo¸tional˘a) liber˘a, la o atitudine autentic˘a s¸ i la un comportament responsabil fa¸ta˘ de sine însu¸si s¸ i fa¸ta˘ de lumea sa. În centrul acestei orient˘ari psihoterapeutice st˘a conceptul de “existen¸ta˘ ” ce presupune a tr˘ai o via¸ta˘ împlinit˘a, în acord cu sine, dar s¸ i cu lumea, ceea ce denot˘a 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
81 existen¸ta permanent˘a a unui dublu dialog (interior s¸ i exterior). De asemenea, dat˘a fiind luarea în considerare s¸ i a dimensiunii spirituale a fiin¸tei umane, ”analiza existen¸tial˘a” are în vedere un orizont l˘argit, statuând faptul c˘a omul nu este condus s¸ i mânat doar de condi¸tion˘ari s¸ i for¸te incon¸stiente, ci s¸ i atras de valorile din lume. Premisele existen¸tei personale se numesc, în analiza existen¸tial˘a “motiva¸tii fundamentale personal-existen¸tiale” (Langle A, 1998), acestea fiind: 1) atitudinea fa¸ta˘ de existen¸ta˘ (Dasein, fa¸ta˘ de dat-ul Dasein-ului), 2) atitudinea fa¸ta˘ de via¸ta˘ (fa¸ta˘ de valoarea vie¸tii), 3) atitudinea fa¸ta˘ de sine însu¸si (aprecierea valorii a ceea ce este propriu) s¸ i 4) atitudinea fa¸ta˘ de ceea ce este plin de sens (deschidere pentru viitor) în via¸ta˘ . Sintetic, metoda analizei existen¸tiale personale (AEP) are trei pa¸si: • AEP1 (analiza fenomenologic˘a) - concretizarea impresiei (emo¸tia primar˘a s¸ i con¸tinutul fenomenal) • AEP 2 (restructurare autentic˘a) - prelucrarea impresiei fa¸ta˘ de valorile existente (a înt, elege - a hot˘arî - a decide ): luare de atitudine interioar˘a (emo¸tie integrat˘a - teorie emo¸tional˘a) • AEP 3 (actualizare de sine) - g˘asirea unei expresii, a unui r˘aspuns adecvat care induce o ac¸tiune (luare de atitudine exterioar˘a) Analiza existen¸tial˘a consider˘a c˘a dinamica procesualit˘a¸tii psihice are ca punct de plecare apari¸tia unei sim¸tiri, a unei impresii sub influen¸ta unui stimul. Aceast˘a prim˘a sim¸tire - emo¸tia primar˘a urmeaz˘a s˘a fie integrat˘a sub forma unei percep¸tii, este supus˘a apoi proceselor gândirii, se elaboreaz˘a o decizie s¸ i, prin intermediul voin¸tei are loc trecerea la act (expresia, comportamentul). Având acest model al dinamicii proceselor psihice, prelucrarea psihodinamicii în cadrul procesului psihoterapeutic comport˘a acelea¸si etape ”fiziologice”. La prelucrarea impresiei, o importan¸ta˘ deosebit˘a revine aprecierii sentimentelor legate de experien¸ta în cauz˘a, precum s¸ i a dinamicii acestora. La acest nivel 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
82 avem de-a face cu o cuprindere global˘a, difuz˘a a tr˘airii, impresia fiind alc˘atuit˘a din st˘ari afective, elemente noodinamice, senza¸tii fizice. În etapa de luare a atitudinii, se realizeaz˘a integrarea impresiei în cadrul afectivit˘a¸tii, va fi raportat˘a la alte valori preexistente, va fi evaluat˘a, diferen¸tiat˘a s¸ i se va lua o atitudine vis-a-vis de impresie. În planul expresiei, se va ¸tine cont de dat-urile s¸ i cerin¸tele situa¸tiei s¸ i în felul acesta decizia va fi transpus˘a în mod adecvat realit˘a¸tii externe.
7.1.6
˘ TERAPIA INTEGRATIVA
Dup˘a explozia noilor teorii s, i abord˘ari în anii ’50 -’70 s, i folosirea lor în plan practic au dus la un sentiment de insatisfact, ie fat, a˘ de aderent, a strict˘a la o anumit˘a orientare psihoterapeutic˘a. Fiecare s, coal˘a de gândire (psihodinamic˘a, cognitivcomportamental˘a, umanist˘a) s, i-au dezvoltat propria filozofie asupra comportamentului uman s, i au tradus aceste teorii în strategii psihoterapeutice pentru a aduce schimb˘ari în plan afectiv, comportamental s, i relat, ional. S-a observat îns˘a c˘a toate aceste teorii prezint˘a unele diferent, e, dar s, i foarte multe elemente comune. Deoarece nu s-a demonstrat c˘a o teorie este mai eficace decât altele s, i c˘a, de fapt, majoritatea clinicienilor declar˘a c˘a practic˘a un eclectism metodologic, comunitatea profesional˘a a luat din ce în ce mai mult în considerare teoria integrativ˘a în practica clinic˘a s, i în cercetare (O’Brien M, Houston G, 2000). De exemplu, aceste teorii preiau punctele forte ale psihanalizei, cum ar fi important, a elementelor incons, tientului în dificult˘at, ile relat, ionale, ale behaviorismului care subliniaz˘a important, a influent, elor ambientale asupra comportamentului, ale teoriei sistemice familiale, etc. Mai mult decât atât s-a constatat c˘a psihoterapia suportiv˘a - încurajare, inocularea sperant, ei, stimulare emot, ional˘a - este o prezent, a˘ frecvent˘a în cadrul terapiei integrative. As, adar, se poate spune c˘a aceste terapii se focalizeaz˘a mai mult decât altele asupra aspectelor funct, ionale s, i pragmatice prin încorporarea diferitelor strategii terapeutice în funct, ie de nevoile pacientului. S-au diferent, iat trei tipuri de terapie (Holmes J, Bateman A, 2002): 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
83 • integrarea organizat, ional˘a (eclectism) - aplicarea nesistematic˘a a procedurilor - diferite terapii sunt necesare în funct, ie de caracteristicile pacientului s, i de diferitele stadii ale bolii. Se utilizeaz˘a diferite terapii (psihodinamic˘a, cognitiv-comportamental˘a, sistemic˘a, etc) pe baza problematicii specifice, a stadiului s, i severit˘at, ii bolii, modului de react, ie a pacientului. • integrarea teoretic˘a - formarea unei noi structuri cu propria sa baz˘a teoretic˘a, chiar dac˘a pentru construct, ia sa se împrumut˘a elemente specifice teoriilor deja cunoscute. De exemplu, în terapia cognitiv-analitic˘a (Ryle A, 1990) aduce împreun˘a elemente din terapia cognitiv-comportamental˘a, psihanaliz˘a la care adaug˘a unele elemente teoretice s, i practice proprii. • integrarea practic˘a - utilizarea pragmatic˘a a oric˘arei abord˘ari terapeutice ce pare a fi util˘a problemei pacientului - aceast˘a form˘a are un suport solid întrun anumit sistem psihoterapeutic care va asimila practici din celelalte perspective.
7.1.7
˘ TERAPIA PRIN ARTA
Terapiile prin art˘a - terapia prin art˘a, terapia prin muzic˘a, terapia prin dans sunt forme de psihoterapie aplicate în tratamentul clinic, ce pleac˘a de la premiza c˘a aceste forme artistice au un potent, ial terapeutic de vreme ce ofer˘a acces la cont, inutul incons, tientului. De-a lungul timpului au existat multe dezbateri de ordin teoretic asupra recunoas, terii art terapiei ca mod de tratament. Dezbaterea asupra credit˘arii art terapiei ca având utilitate clinic˘a a condus la diferent, ierea a trei categorii diferite identificate în cadrul art terapiei (Schaverien J, 2000), astfel: • art terapia - în aceast˘a form˘a de terapie, procesul de terapie are în prim plan creat, ia artistic˘a, iar în fundal relat, ia terapeutic˘a, terapeutul fiind doar un facilitator al actului artistic care nu interpreteaz˘a lucrarea de art˘a • psihoterapia prin art˘a - în aceast˘a situat, ie relat, ia terapeutic˘a este în 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
84 prim plan, în schimb creat, ia (pictura, desenul, etc) trece în plan secund. Aceasta ilustreaz˘a relat, ia terapeutic˘a s, i chiar aspectele transferent, iale s, i contratransferent, iale ale acestei relat, ii
• psihoterapia analitic˘a prin art˘a - în acest caz, cele dou˘a elemente - creat, ia s, i relat, ia terapeutic˘a sunt interschimbabile, în sensul c˘a pictura respectiv˘a interrelat, ioneaz˘a cu dinamica transferulului/contratransferului, nici una din aceste elemente având acelas, i statut, creând un focus alternativ.
Terapia prin art˘a este, în mod particular relevant˘a în acele cazuri în care pacientul nu poate folosi expresia verbal˘a pentru exprimarea durerii. Arta ofer˘a un medium potrivit pentru exprimarea simbolic˘a a st˘arilor sufletes, ti, în acele st˘ari în care pacientul nu se poate exprima în alt mod. Dincolo de valoarea de simbol a mesajului creat, iei, aceasta are un rol s, i în stabilirea unei “comunic˘ari” între pacient s, i creat, ie, respectiv terapeut. Art terapia se practic˘a cu succes în tulbur˘arile psihotice s, i în tulbur˘arile de alimentare, acolo unde are loc utilizarea incons, tient˘a a materialului produs în art terapie atât pentru construirea relat, iei, dar s, i dezvoltarea abilit˘at, ii de dezvoltare a capacit˘at, ii de simbolizare a pacient, ilor. În terapia prin muzic˘a, se ofer˘a pacientului oportunitatea fie de a interpreta muzic˘a, fie de a asculta muzic˘a improvizat˘a sau pre-compus˘a. Terapia prin muzic˘a, prin facilitatea expresiei pacientului ofer˘a acestuia posibilitatea unei comunic˘ari nonverbale s, i, de aceea este utilizat˘a mai ales ca m˘asur˘a paleativ˘a în cazurile de dement, a˘ , schizofrenie, autism, tulbur˘ari de înv˘at, are. Prin participarea direct˘a a terapeutului în acest proces terapeutic are loc stabilirea relat, iei transferent, iale s, i identificarea proiectiv˘a cu persoana terapeutului, aducând s, i unele beneficii proprii psihanalizei. As, adar, atât terapia prin art˘a cât s, i terapia prin muzic˘a poate s˘a produc˘a o schimbare în comportamentul individului prin intermediul materialului creativ, respectiv prin muzic˘a, ceea ce induce câs, tigarea insight-ului asupra dificult˘at, ilor viet, ii, dar s, i a asupra rezolut, iei acestora 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
85
7.1.8
˘ TERAPIA SUPORTIVA
Terapia suportiv˘a este metoda cea mai r˘aspândit˘a în practica clinic˘a de zi cu zi, este utilizat˘a practic de tot, i profesionis, tii în s˘an˘atate mental˘a, des, i ea este cel mai put, in teoretizat˘a, recunoscut˘a sau cercetat˘a s, i utilizat˘a de obicei în combinat, ie cu alte terapii psihofarmacologice sau diferite intervent, ii sociale. Scopul acestei terapii const˘a în: 1) cres, terea coping-ului; 2) maximizarea fort, ei persoanale; 3) ment, inerea aspectelor pozitive ale st˘arii psihice de moment (mai ales la pacient, ii cu tulbur˘ari psihice majore). Acest demers îns˘a implic˘a dezvoltarea unei dependent, e a pacientului fat, a˘ de terapeut, dar acest˘a dependent, a˘ este ment, inut˘a în anumite limite de vreme ce aceste intervent, ii, chiar dac˘a sunt frecvente pun o stavil˘a nevoii de a se interna a unor pacient, i (Bloch S, 1996). În felul acesta, terapeut, ii joac˘a rolul de “ego auxiliar” al pacientului, facilitând deciziile de viat, a˘ în domeniul casnic, al profesiei, mariajului, înt˘arind astfel ego-ul acestor pacient, i s, i contracarând tendint, ele auto-distructive. Pericolul dezvolt˘arii transferului negativ este mai mic fat, a˘ de terapia psihodinamic˘a deoarece, în acest caz, terapeutul se manifest˘a mult mai natural s, i nu afis, eaz˘a acea neutralitate proprie psihanalizei, fiind cunoscut de c˘atre pacient rolul s˘au de doctor, psiholog, etc. Indicat, iile terapiei suportive vizeaz˘a acele tulbur˘ari psihice în care ego-ul pacientului este foarte fragil pentru terapia exploratorie, as, a cum se întâmpl˘a în tulbur˘arile psihotice, tulbur˘arile de personalitate severe sau tulbur˘arile de somatizare, des, i uneori se întâmpl˘a ca, dac˘a pacientul se maturizeaz˘a, psihoterapia suportiv˘a s˘a fie un precursor al unei monoterapii intensive.
7.2
PSIHOTERAPII DE GRUP
Psihoterapia de grup îs, i are r˘ad˘acinile la începutul sec. al XX-lea când Joseph Pratt, un medic din Boston a enunt, at efectele pozitive ale întâlnirilor pacient, ilor cu tuberculoz˘a care nu aveau acces în sanatorii. Aceste întâlniri de grup aveau un rol educat, ional, se urm˘area transmiterea de înv˘at, a˘ turi pacient, ilor, în direct, ia 7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP
86 combaterii bolii. As, adar, aceste întâlniri aveau drept scop cres, terea controlului de sine prin furnizarea de informat, ii despre boal˘a. Introducerea tehnicilor psihanalitice ca metod˘a de lucru într-un grup de terapie psihologic˘a s-a realizat în SUA, de c˘atre Burrow (1928). Acesta, împreun˘a cu tot, i psihanalis, tii care l-au urmat au avut ca scop aplicarea metodei psihanalitice la un grup de persoane, uzând de factorii curativi specifici - insight, sublimare, catarsis - în vederea cres, terii cons, tientiz˘arii act, iunilor s, i a integr˘arii sociale. Domeniul psihoterapiilor de grup, în prezent utilizeaz˘a, în prezent, mai multe metode: cognitiv-comportamental˘a/psihoeducat, ional˘a, psihodinamic˘a, interpersonal˘a, integrativ˘a, grupuri de suport, etc . Dincolo de beneficiile aduse de fiecare tip de psihoterapie în parte, terapia de grup faciliteaz˘a o reducere a suferint, ei, prin încurajarea fiec˘arui participant dat˘a de observarea c˘a s, i ceilalt, i se confrunt˘a cu situat, ii asem˘an˘atoare s, i, mai mult decât atât, prin renas, terea sperant, ei dat˘a de preluarea modelului celui care a reus, it s˘a înving˘a situat, ia dificil˘a. Alt, i factori specifici ai terapiei de grup: coeziunea, imitarea, identificarea, internalizarea, rezonant, a afectiv˘a, socializarea, polarizarea, proiect, ia. Dinamica ce rezult˘a din structura grupului s, i cont, inutul discut, iilor conduc la aparit, ia unui proces de interpretare mutual˘a între membrii grupului, de înt˘arire a react, iilor normale s, i de corectare a react, iilor inadecvate. Discut, iile trebuie s˘a fie libere, terapeutul nu face altceva decât s˘a cultive dialogul, intervine cu tact s, i empatie atunci când este nevoie de o anumit˘a clarificare sau atunci când discut, iile stagneaz˘a ca urmare a intervent, iei unor rezistent, e la unii membri ai grupului. Aplicarea psihoterapiei de grup se poate face pe termen lung (mai mult de 50 de întâlniri), pe termen scurt (mai put, in de 20 de întâlniri), cu un num˘ar de 8-12 persoane, cu pacient, i internat, i sau din ambulator. Cu except, ia grupurilor în care se utilizeaz˘a metoda cognitiv-comportamental˘a, în celelalte grupuri, metoda de select, ie a participant, ilor se face în baza anumitor reguli, întrucât se consider˘a c˘a modul de alc˘atuire a unui grup determin˘a calitatea interact, iunilor din acel grup. Astfel, se recomand˘a s˘a existe o variabilitate în ceea ce prives, te vârsta, sexul, clasa 7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP
87 social˘a precum s, i psihopatologia aferent˘a s, i structura personalit˘at, ii s, i o omogenitate a nivelului de dezvoltare a mecanismelor de adaptare. Îns˘a, în grupurile cu abordare cognitiv-comportamental˘a se prefer˘a omogenitatea sindromatic˘a pentru a li se ar˘ata la tot, i background-ul comportamentului lor deviant. În ceea ce prives, te eficacitatea psihoterapiile de grup vs. eficacitatea psihoterapiilor individuale, studiile au ar˘atat c˘a ambele au o eficient, a˘ similar˘a în reducerea suferint, ei (în nevroze), dar primele antreneaz˘a costuri economice mai sc˘azute (Tschuschke V, 1999). Psihoterapia este indicat˘a în acele cazuri în care se înregistreaz˘a o motivat, ie de a participa s, i de a se implica afectiv în astfel de întâlniri, existent, a unor experient, e pozitive de relat, ionare în grup, un oarecare interes de explorare a self-ului sau existent, a unei capacit˘at, i empatice crescute (Dies RR, 1993). Se contraindic˘a în cazurile în care se manifest˘a un comportament autodistructiv sau în cazurile de psihoz˘a acut˘a s, i, de asemenea atunci când exist˘a dificult˘at, i de relat, ionare, suspiciozitate (Knauss W, 1985).
7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP
88
7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP
Capitolul 8
PSIHIATRIA COPILULUI SI ¸ ADOLESCENTULUI Copil˘aria arat˘a cum va fi omul, a¸sa cum diminea¸ta arat˘a cum va fi ziua John Milton
Psihiatria copilului s, i adolescentului este o subspecialitate a c˘arei problematic˘a trebuie s˘a fie înt, eleas˘a în contextul specificit˘at, ii acestei vârste: caracteristicile psihice s, i fizice ale etapelor dezvolt˘arii precum s, i dependent, a de mediul psihosocial (familie, s, coal˘a, prieteni). Stadiul de dezvoltare are leg˘atur˘a cu modul în care se exprim˘a problemele emot, ionale. Se noteaz˘a, as, adar, aparit, ia unui mecanism de regresie în tulbur˘arile de eliminare, tulbur˘arile de comunicare, anxietatea de separare, etc, iar în adolescent, a˘ , atunci când are loc dezvoltarea identit˘at, ii de sine, a autonomiei s, i a simt, ului moral devine evident˘a tulburarea de conduit˘a, cea care se manifest˘a cu violarea drepturilor drepturile fundamentale ale altora. Pe de alt˘a parte, se consider˘a c˘a problemele emot, ionale ale copilului reprezint˘a reflectarea problemelor p˘arint, ilor, fiecare în parte sau împreun˘a ca s, i cuplu.
90 Aceasta se datoreaz˘a atât imaturit˘at, ii dezvolt˘arii sistemului nervos central, cât s, i a fragilit˘at, ii majore a proceselor psihice care sunt în plin proces de construct, ie, proces ce presupune introiectarea comportamentului celorlalt, i. În evaluarea copilului s, i adolescentului o important, a˘ deosebit˘a se acord˘a interviului membrilor familiei s, i, în primul rând al mamei, pentru c˘a pe aceast˘a cale se poate afla istoricul obstetric s, i dezvoltarea senzorial˘a, motorie, afectiv˘a s, i cognitiv˘a a copilului în primii ani de viat, a˘ . Se urm˘ares, te, de asemenea, cunoas, terea universului socio-familial s, i dinamica interact, iunilor intrafamiliale s, i sociale ale copilului precum s, i funct, ionarea sa în plan s, colar, aceste informat, ii putând explica în mare parte patologia copilului. În acest sens, conteaz˘a evenimentele psihotraumatizante, as, a cum sunt divort, ul p˘arint, ilor, decesul unui p˘arinte, afect, iunile medicale severe, schimb˘ari ale domiciului sau a s, colii pe care o frecventeaz˘a. Acest lucru devine necesar atât din prisma stabilirii corecte a diagnosticului, dar s, i ca punct de plecare al tratamentului psihoterapeutic. În ceea ce prives, te evaluarea clinic˘a a st˘arii mentale, copilul va fi examinat singur, dar s, i în prezent, a p˘arint, ilor. La copiii mici, examinarea se face în timpul jocului, deoarece aceast˘a situat, ie permite cunoas, terea lumii interioare prin intermediul testelor proiective ce uzeaz˘a de metoda desenului (a unor membri ai familiei, ai familiei). În acest capitol sunt descrise tulbur˘ari care debuteaz˘a în copil˘arie, unele dintre ele continuând s, i la vârsta adult˘a, îns˘a, la aceast˘a vârst˘a se pot întâlni toate tulbur˘arile psihiatrice ale adultului, f˘ar˘a modific˘ari în ceea ce privesc criteriile de diagnostic.
8.1
˘ RETARDAREA MENTALA
Retardarea mental˘a este o tulburare caracterizat˘a printr-o capacitate intelectual˘a submedie, corespunz˘atoare unui QI mai mic de 70 s, i, în acelas, i timp, de afectarea capacit˘at, ii adaptative debutate înainte de vârsta de 18 ani. ˘ 8.1 RETARDAREA MENTALA
91
8.1.1
Etiopatogenie
A. Cauze prenatale 1. Genetice a) anomalii cromozomiale (de ex, trisomie 21 - sindromul Langdon Down) b) mutat, ii genetice (de ex, deficit de fenilalanin hidroxilaz˘a - fenilcetonuria) c) prin mecanism poligenic (retardare mental˘a familial˘a) 2. Alte cauze ce interfer˘a procesul de neurodezvoltare (malformat, ii, infect, ii, toxice, alt, i agenti teratogeni, afect, iuni dismetabolice, endocrine, radiat, ii, carent, e alimentare materne) B. Cauze perinatale (infect, ii puerperale, traumatisme la nas, tere, hipoxie) C. Cauze postnatale (infect, ii, traumatisme cranio-cerebrale, afect, iuni somatice grave, intoxicat, ii, boli metabolice, factori psihosociali, etc)
8.1.2
Diagnostic pozitiv
• Anamnez˘a:
evolut, ia sarcinii, travaliu, nas, tere; dezvoltarea senzorio-
motorie, afectiv˘a s, i cognitiv˘a a copilului; antecedente heredo-colaterale s, i personale ale copilului; climat psiho-afectiv familial • Evaluare somatic˘a s, i neurologic˘a pentru depistarea eventual˘a a unor malformat, ii (de ex, microcefalie, aspecte dismorfice faciale, malforma¸tii cardiace, hipotonie, spasticitate, hiperreflectivitate, surditate, oftalmopatii, etc.) • Criterii de diagnostic (DSM IV TR): - Func¸tionare intelectual˘a semnificativ submedie: un QI de aproximativ 70 sau sub, cu deterior˘ari sau deficite concomitente în func¸tionarea adaptativ˘a prezent˘a, în cel pu¸tin dou˘a din urm˘atoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, via¸ta˘ de familie, aptitudini sociale/interpersonale, ˘ 8.1 RETARDAREA MENTALA
92 uz de resursele comunit˘a¸tii, autoconducere, aptitudini s¸ colare func¸tionale, munc˘a, timp liber, s˘an˘atate s¸ i siguran¸ta˘ s, i debut înainte de etatea de 18 ani. - Funct, ii psihice: Cognitive - memorie (de fixare s, i evocare) deficitar˘a, operat, iile mai simple ale gândirii (analiza, sinteza) se realizeaz˘a cu dificultate, cele mai complexe (generalizare, abstractizare) sunt diminuate sau nu sunt posibile, limbaj cu vocabular limitat, erori de articulare, fonat, ie; Afective - o gam˘a larg˘a de manifest˘ari, de la emo¸tii puternice de mânie pân˘a la indiferen¸ta˘ , apatie; Activitate, comportament Dexteritatea manual˘a este deficitar˘a, pot ap˘area frecvent mi¸sc˘ari stereotipe, activitatea voluntar˘a se desf˘as¸ oar˘a sub nivelul normal; pot ap˘area manifest˘ari agresive ca urmare a reactivit˘at, ii emot, ionale exagerate s, i a capacit˘at, ii insuficiente de deliberare. - Afect, iuni psihiatrice comorbide (tulburarea de hiperactivitate-deficit de atent, ie, tulbur˘ari de adaptare, tulbur˘ari anxioase, tulbur˘ari somatoforme, psihoze, tulbur˘ari afective, tulbur˘ari de alimentare, etc.) • Examen psihologic (teste de inteligent, a˘ ) - Test Wechsler pentru copii (WISC) - inteligent, a˘ verbal˘a s, i aplicativ˘a - Matrice progresive ale lui Raven - inteligent, a˘ non-verbal˘a • Investigat, ii paraclinice: - Cariotip - Examene de laborator (afect, iuni medicale generale, endocrine, metabolice) - EEG (dac˘a exist˘a convulsii) - CT, RMN arat˘a prezent, a hidrocefaliei interne, atrofiei corticale, porencefaliei • Anchet˘a social˘a ˘ 8.1 RETARDAREA MENTALA
93
8.1.3
Tipuri
• Retardarea mental˘a u¸soar˘a (QI = 55 - 70) - cauzele acestui tip de retardare mental˘a sunt cel mai adesea reprezentate de condi¸tiile psihosociale, economice si culturale - vârsta mental˘a se situeaz˘a între 9 s¸ i 12 ani, a¸sa încât se poate realiza o instruc¸tie corespunz˘atoare clasei a VI -a, iar prin eforturi sus¸tinute se poate absolvi chiar s¸ i liceul - se consider˘a c˘a acest tip de retardare mental˘a se caracterizeaz˘a printr-o capacitate adaptativ˘a relativ bun˘a, a¸sa încât indivizii pot avea familii, pot sus¸tine o activitate simpl˘a care s˘a nu-i solicite intelectual, de¸si exist˘a numeroase e¸securi in via¸ta familial˘a s¸ i profesional˘a. • Retardarea mental˘a moderat˘a (QI = 55 - 40) - vârsta mental˘a este cuprins˘a între 6 - 9 ani, fiind posibil˘a instruirea pân˘a la nivelul clasei a II-a sau a III-a - de cele mai multe ori, în acest tip de retardare mental˘a, cauza este organic˘a, iar dintre cauzele genetice se citeaz˘a frecvent sindromul Down s¸ i sindromul cromozomului X fragil. - majoritatea persoanelor cu retard mental moderat se pot adapta vie¸tii în comunitate prin educa¸tie sus¸tinut˘a s¸ i o oarecare supraveghere din partea familiei s¸ i re¸telei de suport social. • Retardarea mental˘a sever˘a ( QI = 40 - 25) - vârsta mental˘a este corespunz˘atoare vârstei de 3 - 6 ani - cauza este de natur˘a organic˘a - de regul˘a deprinderile de îngrijire sunt însu¸site, pot executa munci simple în familie sau în c˘amine-¸scoal˘a necesitând în permanen¸ta˘ supraveghere din partea familiei sau a personalului de îngrijire. ˘ 8.1 RETARDAREA MENTALA
94 • Retardare mental˘a profund˘a (QI sub 25) - vârsta mental˘a se situeaz˘a în jurul vârstei de 2 ani - substratul bolii este în mod cert de natur˘a organic˘a, cauza ac¸tionând în perioada de organogenez˘a - se asociaz˘a cu multiple malforma¸tii congenitale craniofaciale (microcefalie, oxicefalie, meningocel, cheilopalatoschizis, bolt˘a palatin˘a ogival˘a, anomalii dentare), anomalii ale coloanei vertebrale, ale degetelor, tulbur˘ari endocrine, etc. - în cele mai multe cazuri, este nevoie de îngrijire s¸ i supraveghere de-a lungul întregii vie¸ti.
8.1.4
Diagnostic diferen¸tial
• Tulbur˘ari de înv˘a¸tare (dislexia, discalculia, disgrafia) s¸ i tulbur˘ari de comunicare (tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt˘a de limbaj receptiv s¸ i expresiv) - este deteriorat˘a dezvoltarea într-un anumit domeniu, nu exist˘a o deteriorare generalizat˘a în dezvoltarea intelectual˘a general˘a s¸ i în func¸tionarea adaptativ˘a • Tulburare de dezvoltare pervaziv˘a (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) - în prim plan se situeaz˘a deteriorarea calitativ˘a a comunic˘arii sociale verbale s¸ i nonverbale • Afect, iuni senzoriale (hipoacuzie, surditate) s¸ i neurologice (afazia senzorial˘a sau motorie) - aceste tulbur˘ari sunt responsabile de deficien¸ta mental˘a s¸ i investiga¸tiile paraclinice stabilesc diagnosticul • Demen¸ta - în aceast˘a tulburare exist˘a un declin semnificativ al func¸tiilor cognitive de la un nivel func¸tional bun atins anterior s, i are un debut tardiv. • Tulbur˘ari afective, anxioase - dezvoltarea intelectual˘a normal˘a este influen¸tat˘a de simptomele specifice acestor tulbur˘ari (sentimentul de descurajare, inhibi¸tia proceselor cognitive, frica de anticipare a e¸secului, etc) ˘ 8.1 RETARDAREA MENTALA
95 • Întârzierea psihomotorie - poate fi normal˘a, proprie ritmului de dezvoltare a fiec˘arui copil, sau patologic˘a, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, dat˘a de boli grave generale (infec¸tioase, respiratorii, digestive) sau de caren¸te afective.
8.1.5
Evolu¸tie
• Evolut, ia este în funct, ie de gradul deficitului cognitiv s, i adaptativ, condit, iile ambientale s, i de existent, a unei eventuale comorbidit˘at, i cu afect, iuni somatice sau psihiatrice • Prognosticul retard˘arii mentale u¸soare s¸ i chiar moderate este relativ bun dac˘a se ofer˘a antrenament s¸ i oportunit˘a¸ti adecvate din partea mediului ambiental, cu posibilitatea îngrijirii proprii, sus¸tinerii unei activit˘a¸ti simple s¸ i între¸tinerii unei familii • Retardarea mental˘a sever˘a sau profund˘a are un prognostic mai prost, pacientul necesitând în permanen¸ta˘ supraveghere strict˘a, în vederea realiz˘arii de c˘atre pacient a activit˘a¸tilor zilnice de autoîngrijire s¸ i dezvoltarea unor aptitudini de comunicare • Comorbiditate: tulburarea de hiperactivitate-deficit de aten¸tie, tulburarea de control a impulsului, tulbur˘ari anxioase, tulbur˘ari de alimentare, psihoze, etc.
8.1.6
Tratament
Tratamentul retard˘arii mentale trebuie s˘a t, in˘a seama de urm˘atoarele condit, ii: • evaluare clinic˘a complex˘a pentru identificarea unei eventuale cauze medicale ce se poate corecta cu un tratament adecvat (de ex, mixedem congenital) • evaluare multidisciplinar˘a (psihiatru, neurolog, psiholog, logoped) • depistarea afect, iunilor psihiatrice comorbide ˘ 8.1 RETARDAREA MENTALA
96 • nivelul de funct, ionare personal˘a, familial˘a s, i social˘a Obiectivul principal al tratamentului retard˘arii mentale este acela de a realiza un program terapeutic comprehensiv care s˘a prevad˘a nu numai suprimarea unui simptom care produce grave disfunct, ionalit˘at, i sociale (de ex, heteroagresivitatea), dar care s˘a contribuie la aducerea unui anumit nivel de satisfact, ie în viat, a copilului. • Farmacologic - corectarea reac¸tiilor emo¸tionale exagerate, agresivit˘at, ii cu:
a impulsivit˘at, ii s, i
benzodiazepine (diazepam, lorazepam) sau neu-
roleptice sedative (clordelazin, levomepromazin, tiapridal) - cre¸sterea randamentului intelectual printr-o medica¸tie neurotrofic˘a: piracetam, nootropil, piritinol, encefabol - tratamentul tulbur˘arilor psihice comorbide • Psihosocial - includerea în programe educat, ionale/vocat, ionale în care se presteaz˘a diferite activit˘at, i - psihoterapie comportamental˘a: înt˘arirea unor comportamente prin acordarea de recompense - copiii cu retard mental sever sau profund vor beneficia de servicii specializate de recuperare s¸ i de îngrijire, în familie sau în centre de plasament în care obiectivul principal este cel de însu¸sire a deprinderii de autoservire s¸ i autoîngrijire.
8.2
˘ ˘ TARE SI TULBURARI DE ÎNVA¸ ¸ DE MISCARE ¸
Tulbur˘arile de înv˘at, are s, i de mis, care reprezint˘a un grup de tulbur˘ari care se manifest˘a prin afectarea uneia sau mai multor funct, ii psihice, cu aparit, ia unor dificult˘at, i în aria academic˘a. ˘ ˘ TARE SI 8.2 TULBURARI DE ÎNVA¸ ¸ DE MISCARE ¸
97
Tipuri 8.2.1
Tulbur˘ari de înv˘a¸tare
• Tulburarea cititului (dislexia) reprezint˘a o tulburare constitu¸tional˘a de decodificare a cuvintelor • Tulburarea de calcul (discalculia) se caracterizeaz˘a printr-o perturbare a abilit˘a¸tilor aritmetice • Tulburarea exprim˘arii grafice (disgrafia) este o tulburare de comunicare nonverbal˘a (prin scris)
8.2.2
Tulburarea de dezvoltare a coordon˘arii
• Tulburarea de dezvoltare a coordon˘arii - se poate manifesta prin întârzieri notabile în atingerea jaloanelor motorii (de ex, mers târât, a¸sezat), sc˘aparea obiectelor din mân˘a, stâng˘acie, performan¸ta˘ redus˘a în sport, scris urât (DSM IV TR)
8.2.2.1
Etiopatogenie
• factori psihiatrici: tulbur˘ari depresive sau anxioase în care se poate manifesta un dezinteres fat, a˘ de activit˘at, i sau comportamente de evitare; tulbur˘ari de comportament disruptiv s, i tulburarea de deficit de atent, ie s, i hiperactivitate care implic˘a tulbur˘ari de comportament sau tulbur˘ari de atent, ie care interfer˘a cu o funct, ionare cognitiv˘a normal˘a • factori medicali: boli generale în care scade concentrarea, motivat, ia; epilepsia nediagnosticat˘a (crize petit mal, crize part, iale complexe) care poate evolua cu dificult˘at, i cognitive generale sau cu tulbur˘ari specifice de atent, ie sau de memorie; deficite senzoriale; diferite medicat, ii care cauzeaz˘a sedare sau alte efecte adverse psihice ˘ ˘ TARE SI 8.2 TULBURARI DE ÎNVA¸ ¸ DE MISCARE ¸
98 • factori ambientali (sociali, culturali, s, colari) care au o contribut, ie dat˘a fiind implicarea lor în psihoeducat, ie.
8.2.2.2
Diagnostic pozitiv
• evaluarea performant, elor cognitive s, i a celor motorii: - tulburarea cititului (dificult˘at, i ale urm˘aririi vizuale, tulbur˘ari de înt, elegere) - tulbur˘ari de calcul (dificult˘at, i vizuo-spat, iale, de secvent, iere a gândirii) - tulbur˘ari ale scrisului (dificult˘at, i de desf˘as, urare a activit˘at, ii motrice legate de scris, dificult˘at, i legate de însus, irea ortografiei) - dificult˘at, i de memorare, de secvent, iere, de organizare s, i de planificare, de conceptualizare, etc. - dificult˘at, i ale activit˘at, ii motorii grosiere (dificult˘at, i de a merge, alerga, s˘ari, etc) sau fine (scrie, a butona, a t, ine creionul în mân˘a, lipsa dexterit˘at, ii) • examinare psihiatric˘a pentru a identifica, eventual, un proces psihopatologic • evaluare medical˘a ce urm˘ares, te identificarea unor condit, ii medicale ce pot interfera cu activitatea s, colar˘a • evaluarea mediului familial s, i psihoeducat, ional - factori de mediu care pot influent, a performant, a s, colar˘a
8.2.2.3
Diagnostic diferen¸tial
• Retardare mental˘a - istoricul, examenul fizic s¸ i psihiatric, evaluarea func¸tiilor cognitive s¸ i adaptative s¸ i investiga¸tiile de laborator stau în sprijinul diagnosticului • Deficitele senzoriale - explor˘arile func¸tionale sus¸tin diagnosticul ˘ ˘ TARE SI 8.2 TULBURARI DE ÎNVA¸ ¸ DE MISCARE ¸
99 • Nivel educativ sc˘azut - istoricul reflect˘a activitatea educativ˘a nesatisf˘ac˘atoare 8.2.2.4
Tratament
• Intervent, ii educat, ionale specifice care au scopul de a ajuta elevii s˘a dep˘as, easc˘a (sau s˘a compenseze) dificult˘at, ile de înv˘at, are • Intervent, ii psihoterapeutice - sunt direct, ionate asupra dificult˘at, ilor emot, ionale, familiale, sociale care pot exista în viat, a acestor copii.
8.3
˘ TULBURARI DE COMUNICARE
Tulbur˘arile de comunicare se refer˘a la tulbur˘arile de limbaj, tulbur˘arile de articulare a cuvintelor s¸ i tulbur˘ari ale fluen¸tei vorbirii.
8.3.1
Tipuri
1. Tulburarea limbajului expresiv - prezen¸ta unei dificult˘a¸ti de exprimare a gândurilor, sentimentelor, ce se reflect˘a într-un vocabular limitat s¸ i o compozi¸tie s˘arac˘a, dezorganizat˘a 2. Tulburarea mixt˘a de limbaj expresiv s, i receptiv - tulbur˘arile limbajului expresiv (vocabular s˘arac, propozi¸tii simple, descrieri dezorganizate, etc.) cât s¸ i tulbur˘ari ale limbajului receptiv ce implic˘a dificult˘a¸tile de decodare, în¸telegere 3. Tulburarea fonologic˘a - în pronun¸tia incorect˘a a sunetelor ce se produce prin omiterea, substitu¸tia s¸ i distorsiunea acestora 4. Balbism ˘ 8.3 TULBURARI DE COMUNICARE
100 - întreruperea fluen¸tei vorbirii de c˘atre unele tulbur˘ari involuntare de vorbire de tipul repeti¸tiilor, prelungirilor sunetelor sau a silabelor, blocajelor, etc, înso¸tite de mi¸sc˘ari anormale ale ochilor, capului, corpului, etc.
8.3.2
Etiopatogenie
• factori structurali cerebrali: prezent, a de leziuni minime cerebrale care se pot traduce clinic prin semne neurologice “us, oare” • factori cognitivi: deficite perceptuale în aria auditiv˘a s, i vizual˘a precum s, i deficite ale funct, iilor cognitive superioare (simbolizare, clasificare, ierarhizare) • factori ambientali: factori medicali (de ex, complicat, ii perinatale), factori psihosociali (nivel sc˘azut al statutului socioeconomic, stres).
8.3.3
Diagnostic pozitiv
1. Tulburarea limbajului expresiv - reducerea vocabularului, a frazelor s, i a complexit˘at, ii gramaticale a acestora, lipsa verbelor auxiliare, a prepozit, iilor, ducând la un limbaj telegrafic; ordinea cuvintelor poate fi schimbat˘a, se pot repeta cuvinte, fraze as, a încât se ajunge la ecolalie sau perseverare 2. Tulburarea mixt˘a de limbaj expresiv s¸ i receptiv - copilul poate s˘a nu înt, eleag˘a limbajul dac˘a acesta este prea rapid, unele cuvinte sau asociat, ii de cuvinte abstracte, unele tipuri de propozit, ii (de ex, subordonatele condit, ionale) sau neînt, elegerea poate privi regulile de sintax˘a sau topica propozit, iei 3. Tulburarea fonologic˘a ˘ 8.3 TULBURARI DE COMUNICARE
101 - se caracterizeaz˘a prin gres, eli de producere a sunetelor prin omisiuni, substitut, ii (de ex, w/l, t/s, w/r, and d/g), distorsiuni (articularea dental˘a a unor sunete), defecte în ordinea sunetelor prin schimbarea pozit, iei acestora, sau prin insert, ia unor sunete noi 4. Balbismul - reprezint˘a întreruperea fluent, ei vorbirii de c˘atre unele tulbur˘ari involuntare de vorbire, as, a cum sunt repeti¸tiile, prelungirile sunetelor sau a silabelor, blocajele - ce sunt înso¸tite de mi¸sc˘ari anormale (grimase, clipit, hiperventilat, ie, etc.) s, i care se exacerbeaz˘a la stres, mai atunci când apare discriminarea social˘a.
8.3.4
Diagnostic diferen¸tial
• Tulbur˘ari pervasive - sunt prezente s¸ i alte simptome (tulbur˘ari de interac¸tiune social˘a s¸ i comportamente stereotipe) • Retardarea mental˘a - testarea inteligen¸tei arat˘a un scor sc˘azut al coeficientului de inteligent, a˘ (QI) • Deficite neurologice, senzoriale (de auz) - examenul neurologic s¸ i examenele func¸tionale (audiometria) arat˘a caracteristicele acestor tulbur˘ari • Deprivarea ambiental˘a - se datoreaz˘a existen¸tei unor contacte sociale reduse ce scad stimularea dezvolt˘arii normale a limbajului, dar se remit odat˘a cu îmbun˘at˘at, irea condit, iilor de mediu.
8.3.5
Evolu¸tie
• în tulburarea limbajului expresiv s, i mai ales în cea mixt˘a, de limbaj expresiv s, i receptiv, chiar dac˘a abilit˘at, ile de comunicare se îmbun˘at˘at, esc pân˘a la sfârs, itul adolescent, ei, totus, i persist˘a unele deficite s, i în viat, a adult˘a ˘ 8.3 TULBURARI DE COMUNICARE
102 • tulburarea fonologic˘a - cazurile us, oare se remit în mod spontan, cazurile moderate se caracterizeaz˘a printr-o ameliorare part, ial˘a cu ajutorul terapiei logopedice, în timp ce cazurile severe, asociate cu malformat, ii anatomice se pot ameliora numai prin intervent, ii chirurgicale • balbismul apare de regul˘a precoce în copil˘arie, între 2-5 ani, cu cât apare mai devreme cu atât îmbrac˘a o form˘a mai sever˘a; aproximativ 60-80
8.3.6
Tratament
• terapie logopedic˘a - tehnici de stimulare a limbajului init, iate cât mai devreme (în jurul vârstei de 3 ani) - în balbism tratamentul prives, te regularizarea ritmului vorbirii, a respirat, iei s, i corelarea între acestea • psihoterapie - reducerea stresului asociat tulbur˘arilor de vorbire • tratament farmacologic - afect, iuni psihiatrice comorbide
8.4
˘ TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
Tulbur˘arile din spectrul autist reprezint˘a un grup de sindroame ale neurodezvolt˘arii caracterizate prin perturb˘ari ale interact, iunii sociale, ale limbajului s, i comunic˘arii precum s, i prin prezent, a comportamentelor stereotipe s, i restrângerea activit˘a¸tilor s¸ i preocup˘arilor. ˘ 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
103
8.4.1
Tipuri
1. Tulburarea autist˘a - o perturbare în rela¸tionarea social˘a, restrângerea activit˘a¸tilor s¸ i prezen¸ta unor mi¸sc˘ari nonfunc¸tionale sau stereotipe ce debuteaz˘a înainte de împlinirea vârstei de 3 ani 2. Tulburarea Rett - apari¸tia unor mi¸sc˘ari stereotipe, perturbarea comportamentului motor, deteriorarea sever˘a a limbajului s¸ i stagnarea cre¸sterii perimetrului cranian, fenomene ce survin dup˘a o perioad˘a de dezvoltare normal˘a 3. Tulburarea dezintegrativ˘a a copil˘ariei - pierdere a achizi¸tiilor motorii, a limbajului, a aptitudinilor sociale s¸ i apari¸tia mi¸sc˘arilor stereotipe, ce survin dup˘a o perioad˘a de minim 2 ani, timp în care dezvoltarea a fost normal˘a 4. Tulburarea Asperger - perturbarea comportamentului motor s¸ i prin dificult˘a¸ti importante de rela¸tionare social˘a
8.4.2
Etiopatogenie
• factori biochimici: hiperserotonemie plachetar˘a datorat˘a cres, terii sintezei serotoninei odat˘a cu cres, terea în vârst˘a (Chugani et al., 1999) • factori neuropatologici: modific˘ari neuropatologice la nivelul celulelor piramidale din hipocamp s, i celulelor Purkinje (sc˘aderea m˘arimii neuronale s, i a arborelui dendritic) • factori genetici: polimorfism la nivelul cromozomului 15 (15q11-13) ˘ 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
104
8.4.3
Diagnostic pozitiv
˘ 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
105
Tulburare
Vârsta de
Interact, iune
Comunicare
Comportament
debut
social˘a
Tulburarea
Întârziere în
Cel put, in
Cel put, in unul
Cel put, in unul
autist˘a
interact, iunea
dou˘a din
din
din
social˘a, limbaj
urm˘atoarele:
urm˘atoarele:
urm˘atoarele:
sau joc pân˘a la
Deteriorare
Întârziere sau
Preocupare la
vârsta de 3 ani
semnificativ˘a
lipsa
unul sau mai
în uzul unor
limbajului
multe
comporta-
vorbit;
pattern-uri
mente
Deteriorare
restrânse s, i
non-verbale
semnificativ˘a
stereotipe de
(cum ar fi,
în init, ierea s, i
arii de interes;
privitul în
ment, inerea
Aderent, a˘ de
fat, a˘ );
unei
anumite
Incapacitatea
conversat, ii cu
rutine sau
de a promova
alt, ii; Uz
ritualuri non-
relat, ii sociale;
repetitiv s, i
funct, ionale;
Lipsa c˘aut˘arii
stereotip de
Manierisme
spontane de a
limbaj sau
motorii
împ˘art˘as, i
limbaj vag;
stereotipe s, i
bucuria cu
Lipsa unui joc
repetitive;
alt, ii; Lipsa de
spontan s, i
Preocupare
reciprocitate
variat
persistent˘a
emot, ional˘a
pentru p˘art, i ale obiectelor
˘ 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
106
Tulburarea
Dezvoltare
Pierderea
Deteriorarea
Pierderea
Rett
motorie
angaj˘arii
sever˘a a
aptitudinilor
normal˘a în
sociale în
limbajului
manuale
primele 5 luni;
cursul
receptiv s, i
practice
încetinirea
evolut, iei (des, i
expresiv, cu
c˘ap˘atate
cres, terii
adesea
retardare
anterior;
capului în
interaciunea
psihomotorie
aparit, ia unui
perioada 5-48
social˘a se
sever˘a
mers sau
luni
dezvolt˘a mai
mis, c˘ari ale
târziu)
trunchiului insuficient coordonate
Tulburarea
Dezvoltare
La fel ca în
La fel ca în
La fel ca în
dezinte-
normal˘a în
tulburarea
tulburarea
tulburarea
grativ˘a a
primii 2 ani;
autist˘a, cu
autist˘a, cu
autist˘a, cu
copil˘ariei
pierderea
ment, iunea
ment, iunea
ment, iunea c˘a
achizit, iilor
pierderii
pierderii
exist˘a o
pân˘a la vârsta
abilit˘at, ile
limbajului
pierdere a
de 10 ani
sociale ce au
receptiv s, i
pierderii
fost
expresiv
controlului
achizit, ionate
achizit, ionat
sfincterian
anterior
anterior
anal s, i vezical s, i a aptitudinii motorii s, i de joc achizit, ionate anterior
˘ 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
107
Tulburarea
F˘ar˘a
La fel în cazul
Nu exist˘a o
La fel în cazul
Asperger
perturb˘ari în
tulbur˘arii
întârziere
tulbur˘arii
dezvoltarea
autiste
semnificativ˘a
autiste
comportamen-
clinic în limbaj
tului sau abilit˘at, ilor cognitive în copil˘arie
8.4.4
Diagnostic diferen¸tial
• Retard mental - exist˘a abilit˘at, i comunicative sociale • Schizofrenie - debutul schizofreniei la copil este rar s, i exist˘a halucinat, ii sau idei delirante • Tulburarea obsesiv-compulsiv˘a - chiar dac˘a exist˘a dificult˘at, i interpersonale, aces, tia au totus, i abilitatea de a ment, ine contactul vizual, de a interpreta situat, iile sociale s, i emot, iile celorlalt, i s, i de a-s, i prezerva interact, iunea social˘a • Condit, ii medicale (dement, a˘ , sindroame postraumatice, deficite senzoriale) exist˘a evident, e ale unor modific˘ari organice relevate prin investigat, ii specific • Deprivare emot, ional˘a - tulbur˘arile psihice se amelioreaz˘a odat˘a cu remedirea problemelor din mediul ambiental
8.4.5
Evolu¸tie
• tulbur˘arile pervazive au o evolut, ie cronic˘a, prognostic nefavorabil în circa 75 ˘ 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
108
8.4.6
Tratament
Obiective: 1. Promovarea înv˘at, a˘ rii s, i a rezolv˘arii de probleme 2. Antrenarea abilit˘at, ilor sociale 3. Tratamentul farmacologic al unor simptome psihiatrice Pentru îndeplinirea acestor obiective este nevoie de o echip˘a terapeutic˘a multidisciplinar˘a format˘a din specialis, ti în: pediatrie, psihiatrie, neuropsihiatrie pediatric˘a, psihologi, educatori, logopezi, asistent, i sociali, ergoterapeut, i, s, .a. • Intervent, ii psihosociale a) Terapie comportamental˘a 1. Identificarea tulbur˘arilor de comportament (mis, c˘ari stereotipe, obsesii, ritualuri, comportamente auto s, i heterogresive) 2. Determinarea motivat, iilor ce stau în spatele tulbur˘arilor de comportament, de exemplu: - dorint, a de a sc˘apa de o situat, ie stresant˘a - dorint, a de a obt, ine un obiect - modalitate de a protesta împotriva unui eveniment nedorit - încercare de a obt, ine atent, ie 3. Tehnici de reînt˘arire pozitiv˘a a unor comportamente dezirabile s, i de anihilare a celor indezirabile (de ex, aducerea unor schimb˘ari în mediul ambiental pentru reducerea anxiet˘at, ii ce st˘a la baza unor tulbur˘ari de comportament sau ignorarea unor conduite problematice) b) Terapia interact, iunii sociale. Abilit˘at, ile sociale constituie o component˘a central˘a a adapt˘arii s, i funct, ion˘arii individului în societate. De aceea, încorporarea interact, iunii sociale în comportamentele de rutin˘a ale pacient, ilor cu tulbur˘ari pervazive este o metod˘a terapeutic˘a de mare utilitate. ˘ 8.4 TULBURARI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
109 • Intervent, ii farmacologice Utilizarea medicamentelor în tratamentul pacient, ilor cu tulbur˘ari pervazive are un rol potent, ial de ameliorare a unor simptome psihiatrice (iritabilitate, impulsivitate, agresivitate), îns˘a acest tratament trebuie v˘azut numai ca o modalitate adjuvant˘a la tratamentul educational, psihoterapeutic, psihosocial. Ritualuri, compulsii
Hiperactivitate,
Iritabilitate, agresivitate
distractibilitate, impulsivitate Inhibitori selectivi ai
Stimulante
Anticonvulsivante
Metilfenidat 5–60
Valproat 300-1200 mg/zi
recapt˘arii seroroninei Paroxetina 2.5–50 mg/zi
mg/zi Sertralina 25–200 mg/zi
Simpatolitice
Citalopram 5–40 mg/zi
Propranolol 20–400 mg/zi
Antidepresive triclice
Antipsihotice
Clomipramin˘a 25–250
Risperidon˘a 4-6 mg/zi
mg/zi
8.5
TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFI˘ CIT DE ATENTIE ¸ SI ¸ TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
Tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie (ADHD) s, i tulbur˘arile de comportament disruptiv sunt considerate a fi cele mai frecvente tulbur˘ari ale copilului s, i reprezint˘a una din ramurile psihopatologiei pediatrice care beneficiaz˘a de o intens˘a cercetare. Cele trei tulbur˘ari au o zon˘a comun˘a de simptome (dintre acestea, impulsivitatea este simptomul cel mai proeminent) s, i, mai mult decât atât, se 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE ¸ SI ¸ ˘ TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
110 întâlnes, te o rat˘a mare de comorbiditate a celor trei tulbur˘ari.
8.5.1
Tipuri
1. Tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie (ADHD) - dificult˘a¸ti de aten¸tie, hiperactivitate, impulsivitate, ceea ce are ca rezultat sc˘aderea performan¸tei s¸ colare 2. Tulburarea de conduit˘a - efectuarea de acte antisociale ce privesc înc˘alcarea regulilor sociale, nesocotirea drepturilor altor oameni, furt, diverse agresiuni 3. Tulburarea de opozit, ionism provocator - exprimarea unui comportament ostil, sfid˘ator, negativist care se manifest˘a în mod predominant în mediul familial
8.5.2
Etiopatogenie
I Factori biologici (sistemul cortex prefrontal-striat-sistem catecolaminic care mediaz˘a procesele de control inhibitor al activit˘at, ii motrice) 1. Tulburarea de deficit de atent, ie - hiperactivitate • Factori neuroanatomici - cortex prefrontal, nucleu caudat, globus pallidus (de partea dreapt˘a) sc˘azute (RMN) - activitate sc˘azut˘a la nivelul cortexului prefrontal s, i a striatumului la copii (PET; SPECT) (Zametkin et al., 1990) - activitate sc˘azut˘a la nivelul circuitului cortex prefrontal-striat (fRMN) • Factori biochimici 1. Tulburarea de deficit de atent, ie - hiperactivitate 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE ¸ SI ¸ ˘ TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
111 - perturbarea activit˘at, ii dopaminei, noradrenalinei (Zametkin and Rapoport, 1987) 2. Tulburarea de conduit˘a - disfunct, ia noradrenalinei, aceasta fiind r˘aspunz˘atoare de comportamentul agresiv (Kruesi et al., 1990) - reducerea funct, iei serotoninei poate fi incriminat˘a, data fiind contribut, ia sa la agresivitate s, i comportament antisocial (Markowitz and Coccaro, 1995) • factori genetici - activitatea alterat˘a a dopaminei se coreleaz˘a cu disfunct, ii ale unor gene (DR2, DR4, DR5, DAT1) (Swanson et al., 1998) - gena care controleaz˘a sinteza triptofan hidroxilazei (TPH) s, i monoaminoxidazei (MAO) I Factori ambientali. Tulburare de conduit˘a/ Tulburare de opozit, ionism provocator - factori psihosociali: familii numeroase, dezorganizate, conflictualitate familial˘a, neglijare afectiv˘a, pauperitate, anumite practici educat, ionale (disciplin˘a sever˘a, slab˘a supraveghere), delicvent, a˘ intrafamilial˘a sau în mediul în care copilul este apartenent.
8.5.3
Diagnostic pozitiv
• Copiii cu tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie au o capacitate sc˘azut˘a de modulare a impulsivit˘at, ii, hiperactivit˘at, ii s, i atent, iei. Pentru stabilirea diagnosticului de ADHD (conform DSM IV TR) este nevoie s˘a existe cel put, in 6 simptome de hiperactivitate/impulsivitate s, i un num˘ar egal de semne demonstrând deficitul de atent, ie. Copiii nu trebuie s˘a fie diagnosticat, i înainte s˘a îndeplineasc˘a vârsta de 7 ani, des, i unele semne se evident, iaz˘a destul de devreme în dezvoltarea copilului, iar perturbarea 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE ¸ SI ¸ ˘ TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
112 funct, ion˘arii trebuie s˘a fie prezent˘a în cel put, in 2 sectoare ale viet, ii (acas˘a, s, coal˘a). În subtipul de tulburare de hiperactivitate/deficit de aten¸tie, tipul predominant hiperactiv - impulsiv, cele mai comune simptome includ hiperactivitatea, cum ar fi faptul c˘a se joac˘a cu mâinile, vorbesc excesiv de mult, nu au capacitatea de a participa într-un mod linis, tit la activit˘at, i distractive, au inabilitatea de a r˘amâne a¸sezat în clas˘a sa în alte situat, ii sociale, sunt “în continu˘a mi¸scare” sau ac¸tioneaz˘a ca s¸ i cum “ar fi împins de un motor”. • Tr˘as˘atura esent, ial˘a a tulbur˘arii de conduit˘a este un pattern repetitiv s¸ i persistent de comportament în care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunz˘atoare et˘a¸tii sunt violate, diagnosticul presupune manifestarea a trei (sau mai multe) criterii în ultimele 12 luni, cu cel pu¸tin un criteriu prezent în ultimele 6 luni Tulbur˘arile de comportament sunt împ˘art, ite în patru categorii: - Agresivitate fa¸ta˘ de oameni s¸ i animale - Distrugerea propriet˘a¸tii - Fraud˘a sau furt - Viol˘ari serioase ale regulilor • În cazul tulbur˘arii de opozit, ionism provocator, tr˘as˘atura esent, ial˘a este existent, a unui pattern de comportament negativist, ostil s¸ i provocator care se manifest˘a împotriva unei figuri autoritare, care dureaz˘a cel pu¸tin 6 luni. Cele mai frecvente comportamente includ excese în ceea ce prives, te: - furia - vindicativitatea - cearta s, i sfidarea adult, ilor - pierderea cump˘atului - agasarea celorlalt, i - blamarea altora pentru propriile sale erori 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE ¸ SI ¸ ˘ TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
113
8.5.4
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea hiperactivitate/deficit de aten¸tie - impulsivitatea s¸ i hiperactivitatea nu se traduc prin violarea drepturilor altora sau a normelor sociale (ca în tulburarea de conduit˘a), iar comportamentul opozi¸tionist se datoreaz˘a impulsivit˘a¸tii s¸ i nu din dorin¸ta de a nu se conforma unor cerin¸te din partea familiei, educatorilor, etc. • Tulburarea de conduit˘a - include simptomele de opozit, ionism provocator, dar tulbur˘arile de comportament sunt mai severe (agresivitate, distrugerea propriet˘a¸tii, furturi) • Tulburarea de opozi¸tionism provocator - activit˘a¸tile s¸ colare nu sunt îndeplinite datorit˘a neconformismului la cererile altora s, i nu sunt prezente violarea drepturilor s¸ i ignorarea normelor sociale (ca în tulburarea de conduit˘a) • Retardarea mental˘a - chiar dac˘a sunt prezente simptome de hiperactivitate, inaten¸tie, tulbur˘ari de comportament exist˘a evident, a nivelului redus al coeficientului de inteligen¸ta˘ • Alte tulbur˘ari mentale primare (tulbur˘ari pervazive, afective, anxioase, tulbur˘ari de personalitate, etc.) - aceste tulbur˘ari debuteaz˘a mai târziu, simptomele de inaten¸tie, hiperactivitate sunt mai pu¸tin importante s¸ i, în schimb predomin˘a alt tip de simptome. • Utilizarea unor medicamente (neuroleptice, antidepresive, steroizi, bronhodilatatoare, etc) -simptomele de hiperactivitate, dificult˘a¸tile de aten¸tie se datoreaz˘a uzului acestor medicamente.
8.5.5
Evolu¸tie
• În ADHD, hiperactivitatea (care se manifest˘a înaintea deficitului de atent, ie) apare devreme în dezvoltarea copilului, dar se relev˘a cel mai mult odat˘a cu începerea perioadei s, colare, atunci când cresc as, tept˘arile ce privesc disciplina, înv˘at, area; simptomele de tip impulsiv, inatent, ional pot continua în 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE ¸ SI ¸ ˘ TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
114 perioada adult˘a, dar, de cele mai multe ori, aceasta nu se observ˘a în exterior, ci se ment, ine doar un sentiment de nelinis, te interioar˘a • În perioada pres, colar˘a exist˘a, de regul˘a, un comportament opozit, ionist, dar se poate vorbi de o tulburare atunci când acest comportament este persistent s, i se prelunges, te în perioada s, colar˘a, la vârsta de 8 ani, înregistrându-se un punct maxim al manifest˘arii acestuia. Se continu˘a adesea cu o tulburare de conduit˘a • În tulburarea de conduit˘a simptomele apar în jurul vârstei de 13 ani s, i de obicei continu˘a toat˘a viat, a, cu progresiune spre tulburarea de personalitate antisocial˘a; dac˘a apar mai târziu, în timpul adolescent, ei este posibil ca acestea s˘a diminueze în perioada adult˘a • Se afl˘a adesea în comorbiditate - tulburarea hiperactivitate/deficit de aten¸tie, tulburarea de conduit˘a, cu retardarea mental˘a tulbur˘ari de înv˘a¸tare, tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘
8.5.6
Tratament
I Farmacologic
Medicament
Act, iuni
React, ii adverse
Doze
Psihostimulante
hiperactivitate,
cefalee, dureri
18-60 mg/zi
(Metilfenidat)
inatent, ie,
abdominale, apetit
impulsivitate,
sc˘azut, ticuri,
agresivitate
simptome afective, psihotice (halucinat, ii)
Antidepresive
hiperactivitate,
efecte adverse
2.5 - 5
(triciclice-
impulsivitate,
cardiovasculare
mg/kg/zi
desipramin˘a)
agresivitate
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENTIE ¸ SI ¸ ˘ TULBURARI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
115
Agonis, ti 2
hiperactivitate,
sedare, great, a˘ ,
0.05 - 0.3
adrenergici
impulsivitate,
gur˘a uscat˘a, hTA,
mg/zi
(Clonidina)
agresivitate
amet, eli
I Psihosocial • Training comportamental al p˘arint, ilor s, i/sau al educatorilor
8.6
˘ TULBURARILE DE ALIMENTARE
Tulbur˘arile de alimentare cuprind o varietate de condit, ii care se refer˘a la diferite dezordini ale comportamentului alimentar.
Tipuri 1. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s¸ i a micii copil˘arii 2. Rumina¸tia 3. Pica
8.6.1
Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s¸ i a micii copil˘arii
Se refer˘a la sc˘aderea apetitului, refuzul alimentat, iei, selectivitatea alimentat, iei, evitarea aliment˘arii - ceea ce va conduce la lipsa cres, terii în greutate sau, mai mult, la sc˘aderea în greutate pe parcursul unei perioade de cel put, in o lun˘a de zile ce survine pân˘a la vârsta de 6 ani. 8.6.1.1
Etiopatogenie
Modelul tranzact, ional (Chatoor et al, 2000) Conform acestei teorii, între vîrsta de 9 s, i 18 luni are loc dezvoltarea autonomiei regl˘arii interne a aliment˘arii. La sfârs, itul aceste etape, copilul va trebuie s˘a ˘ 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE
116 îs, i recunoasc˘a senzat, ia de foame sau de sat, ietate s, i s˘a r˘aspund˘a adecvat acestei nevoi. Cheia acestei înt, elegeri este reprezentat˘a de dezvoltarea unui tip de sistem comunicat, ional p˘arinte - copil în care copilul emite semnale de foame sau sat, ietate, iar p˘arintele r˘aspunde adecvat. Dac˘a mama nu este capabil˘a s˘a interpreteze în mod corect semnalele de foame ale copilului sau copilul are un temperament mai dificil s, i mama r˘aspunde nepotrivit, el va asocia alimentarea cu aceast˘a experient, a˘ negativ˘a. Dac˘a mama descifreaz˘a corect semnalele copilului, acesta va înv˘at, a s˘a diferent, ieze sentimentele fiziologice de foame sau sat, ietate de experient, ele emot, ionale de furie, frustrare, dorint, a˘ de atent, ie.
8.6.1.2
Diagnostic pozitiv
• Istoria dezvolt˘arii senzoriale s, i motorii a copilului precum s, i istoricul s˘au medical • Interviul mamei urm˘ares, te: percept, ia mamei în ceea ce prives, te temperamentul copilului, situat, ia sa familial˘a, obiceiurile sale alimentare, istoricul dezvolt˘arii sale • Observarea comportamentului copilului în timpul aliment˘arii: acesta se arat˘a mai mult interesat s˘a exploreze ce este în jurul s˘au decât s˘a m˘anânce, accept˘a câteva înghit, ituri s, i se gr˘abes, te s˘a plece s˘a se joace • Observarea comportamentului mamei în timpul aliment˘arii: se str˘aduies, te s˘a creasc˘a cantitatea de alimente prin: hr˘anire în timpul jocului, noaptea, distragerea atent, iei, obligare, amenint, are
8.6.1.3
Diagnostic diferen¸tial
• Diverse afec¸tiuni medicale (generale, digestive) - exist˘a s, i alte simptome însot, itoare s, i sunt puse în eviden¸ta˘ de examenele clinice s¸ i de laborator ˘ 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE
117 • Tulbur˘ari minore de alimenta¸tie - se întâlnesc adesea la copiii mici, dar tulburarea nu este persistent˘a 8.6.1.4
Evolu¸tie
Dup˘a câteva luni de sc˘adere a alimentat, iei, se produce o sc˘adere a cres, terii, corpul devine slab, cu p˘astrarea îns˘a a dezvolt˘arii normale creierului s, i, prin urmare, a funct, iilor psihice. 8.6.1.5
Tratament
Intervent, ii psihoterapeutice Componente: • Oferirea de explicat, ii mamei în ceea ce prives, te caracteristicile temperamentale specifice ale copilului precum s, i a conflictelor de dezvoltare, ceea ce o ajut˘a pe aceasta s˘a înt, eleag˘a lipsa semnelor de foame din partea copilului s, i dorint, a de control a copilului pe care o manifest˘a în timpul alimentat, iei • Ajutarea mamei s˘a înt, eleag˘a propriile sale conflicte psihologice s, i dificult˘at, ile pe care le întâmpin˘a în controlul acestora • Explicarea mamei conceptul de reglare extern˘a a alimentat, iei ce ar putea conduce la producerea regl˘arii interne, cu îmbun˘at˘at, irea aliment˘arii s, i producerea dezvolt˘arii - mesele s˘a aib˘a loc la un interval de 3-4 ore, f˘ar˘a a i se permite copilului mici gust˘ari în acest interval - mesele s˘a dureze 30 de minute - s˘a fie ar˘atat˘a o neutralitate emot, ional˘a în momentul în care copilul refuz˘a s˘a m˘anânce - s˘a nu se distrag˘a atent, ia de la alimente (în timpul mesei) c˘atre juc˘arii, televizor - s˘a nu se permit˘a diferite comportamente ludice în timpul mesei ˘ 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE
118
8.6.2
Rumina¸tia
Se caracterizeaz˘a prin regurgitarea s, i remestecarea alimentelor. 8.6.2.1
Etiopatogenie
Ruminat, ia exprim˘a, cel mai adesea, o relat, ie mam˘a - copil nesatisf˘ac˘atoare (neglect, lipsa stimul˘arii, evenimente familiale stresante). Poate s˘a fie precedat˘a de vom˘a sau de o boal˘a gastric˘a temporar˘a asociat˘a cu reflux. Copilul poate înv˘at, a s˘a init, ieze voma (ca r˘aspuns la o emot, ie negativ˘a) s, i apoi, aceasta s˘a se tranforme în autoruminat, ie (pentru obt, inerea unei autoregl˘ari). Un astfel de comportament intervine mai ales atunci când copilul pierde atent, ia p˘arintelui sau ca r˘aspuns la tensiunea pe care o transmite acesta. 8.6.2.2
Diagnostic pozitiv
• Explorarea istoricului tulbur˘arii: de când a început s˘a vomite, dac˘a acest lucru a survenit într-un anumit context situat, ional • Observarea relat, iei mam˘a - copil în timpul mesei • Observarea comportamentului copilului: mai ales în etapa de tranzit, ie la somn, se poate observa postura aplecat˘a a copilului, introducerea degetului mare în gur˘a sau mis, c˘ari ritmice ale limbii; la unii copii care s-au experimentat în producerea acestui comportament, nu se observ˘a toate aceste preparative, ci doar mis, c˘arile obrajilor s, i se simte mirosul vomei. 8.6.2.3
Diagnostic diferen¸tial
• Afec¸tiuni organice gastrointestinale (stenoza piloro-gastrice, duodenite, etc) - nu sunt observate mi¸sc˘arile caracteristice rumina¸tiei (de preg˘atire a regurgit˘arii, mastica¸tie), exist˘a evident, e paraclinice ale acestor tulbur˘ari • Anorexia nervoas˘a, bulimia nervoas˘a - sunt prezente s¸ i alte elemente psihice caracteristice ˘ 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE
119 8.6.2.4
Evolu¸tie
Apare cel mai frecvent în primul an de viat, a˘ , dar s, i mai târziu, la cei cu tulbur˘ari de dezvoltare (de ex, retard mental). Se întâlnes, te s, i la adult, i cu intelect normal, în asociere cu bulimia nervoas˘a. La unii copii se remite, la alt, ii poate duce la complicat, ii severe, chiar s, i la moarte
8.6.2.5
Tratament
Intervent, ii psihoterapeutice • Comportamentale Se consider˘a c˘a acest comportament înt˘arit este contracarat prin dou˘a metode: a) dac˘a este urmarea cres, terea atent, iei fat, a˘ de aceast˘a manifestare - se aplic˘a pedepse, prin stimuli aversivi (de ex, suc de l˘amâie) b) dac˘a este urmarea depriv˘arii emot, ionale - se st˘a lâng˘a copil mai mult timp înainte, în timpul mesei s, i dup˘a mas˘a • Psihodinamice Având în vedere faptul c˘a ruminat, ia apare ca rezultat al unei relat, ii mam˘a copil disturbate, de obicei se relev˘a faptul c˘a mama nu îs, i poate gestiona viat, a în mod corespunz˘ator, astfel încât ea devine tensionat˘a s, i cu o disponiblitate sc˘azut˘a fat, a˘ de relat, ia cu copilul s˘au. De aceea, se vor init, ia intervent, ii care vor urm˘ari cultivarea unei bune relat, ii mam˘a - copil.
8.6.3
Pica
Pica se refer˘a la ingerarea unor alimente necomestibile. ˘ 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE
120 8.6.3.1
Etiopatogenie
• factori psihosociali: deprivare maternal˘a, neglect parental, abuz, conflictualitate familial˘a; aces, ti copii pot manifesta s, i alte activit˘at, i orale (roaderea unghiilor, suptul degetului) ca semn al nevoii de gratificat, ie • factori organici: diet˘a inadecvat˘a, s˘arac˘a în fier s, i calciu 8.6.3.2
Diagnostic pozitiv
• interviul mamei urm˘ares, te: istoria dezvolt˘arii s, i a comportamentului alimentar al copilului • observarea relat, iei mam˘a - copil în timpul mesei s, i în general • observarea, eventual, a unor activit˘at, i orale ale copilului cu scop de desc˘arcare a tensiunii • explor˘ari paraclinice: deficit nutrit, ional de fier, intoxicat, ie cu plumb, infest˘ari (toxoplasmoz˘a, parazit, i intestinali), corpi str˘aini intestinali 8.6.3.3
Diagnostic diferen¸tial
• Retardarea mental˘a - este prezent˘a s¸ i func¸tionarea intelectual˘a scazut˘a • Tulbur˘ari psihotice - consumul unor substan¸te necomestibile este consecin¸ta ideilor delirante • Ingerarea de substan¸te necomestibile normal˘a la copiii între 1,5 - 2 ani simptomul nu este persistent 8.6.3.4
Evolu¸tie
• de cele mai multe ori, tulburarea se remite în câteva luni în mod spontan • se poate asocia cu tulbur˘ari de vorbire • în adolescent, a˘ aces, ti copii pot dezvolta bulimia nervoas˘a. ˘ 8.6 TULBURARILE DE ALIMENTARE
121 8.6.3.5
Tratament
• Medical: tratarea afect, iunilor asociate cu pica, dar s, i prevenirea acestora (de ex, terapie antihelmintic˘a la animalele de cas˘a) • Psihosocial: îmbun˘at˘at, irea relat, iei mam˘a - copil prin asigurarea nevoii de afect, iune a copilului
8.7
TICURILE
Ticurile sunt reprezentate de mi¸sc˘ari motorii brus, te, repetitive, involuntare, nonritmice (ticurile motorii) sau de vocaliz˘ari repetate a unor sunete, cuvinte (ticurile vocale). - ticuri motorii: simple (clipit, tremuratul mâinii, scuturatul umerilor, etc) sau complexe (de ex, devierea ochilor, întoarcerea capului, scuturatul umerilor) - ticuri vocale: simple (puf˘ait, groh˘ait, sughit, , eructat, ie, etc) sau complexe (ecolalie, coprolalie) Caracteristici ale ticurilor: • mis, c˘ari involuntare • debuteaz˘a adesea în copil˘arie, schimbându-s, i caracterul s, i intensitatea în timp • sunt exacerbate de stres s, i se atenueaz˘a în timpul somnului s, i în timpul activit˘at, ii • sunt precedate de o senzat, ie de tensiune intern˘a care este perceput˘a ca o nevoie urgent˘a
Tipuri 1 Tulburarea Tourette - ticuri motorii multiple, cât s¸ i unul sau mai multe ticuri vocale, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an 8.7 TICURILE
122 2 Ticul vocal sau motor cronic - ticuri vocale sau motorii unice sau multiple, dar nu ambele vocale timp, de mai mult de un an 3 Ticul tranzitor - ticuri motorii s¸ i /sau vocale, unice sau multiple, o perioad˘a mai mic˘a de 12 luni
8.7.1
Etiopatogenie
Factori biologici (circuit format din nucleu caudat, talamus, arii corticale s, i limbice) • factori neuroanatomici - flux sangvin sc˘azut (fMRI) s, i sc˘aderea utiliz˘arii glucozei (PET, SPECT ) • factori biochimici - cres, teri ale unor neuromediatori (dopamin˘a, noradrenalin˘a, serotonin˘a) • factori infect, ios, i - infect, ia cu streptococul A hemolitic (mecanism patogenic comun cu coreea Sydenham) în care se presupune c˘a anticorpii dezvoltat, i în timpul infect, iei react, ioneaz˘a încrucis, at cu ganglionii bazali
8.7.2
Diagnostic pozitiv
• examen fizic: ticurile pot s˘a nu se evident, ieze în timpul examin˘arii; se pot pune în evident, a˘ semne neurologice nespecifice, nonfocale • evaluarea severit˘at, ii ticului/ticurilor: num˘arul s, i frecvent, a ticurilor; intruzivitatea simptomelor; abilitatea pacient, ilor de a suprima, la un moment dat, ticurile; m˘asura în care ticurile sunt observate de c˘atre ceilalt, i; perturbarea funct, ionalit˘at, ii generale • evaluarea statusului psihosocial (suport familial, s, colar, social): rol în severitatea ticurilor, adaptarea general˘a la mediul ambiental, gradul perturb˘arii funct, ion˘arii generale 8.7 TICURILE
123 • condit, ii comorbide: tulburarea de hiperactivitate-deficit de atent, ie, tulburarea obsesiv-compulsiv˘a, tulbur˘ari de înv˘at, are
8.7.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulbur˘ari de mis, care (coreea Sydenham, maladia Huntington, boala Wilson, bolile vasculare cerebrale, encefalite) - istoricul, examenele neurologice s¸ i examenele paraclinice sus¸tin diagnosticul. - mi¸sc˘ari coreice - mi¸sc˘ari ample, haotice, non-repetitive, asem˘an˘atoare mis, c˘arilor de dans - mi¸sc˘ari hemibalistice - mi¸sc˘ari ample, grosolane ale membrelor, de o singur˘a parte - mi¸sc˘ari mioclonice - contrac¸tii musculare scurte ce afecteaz˘a unii mus¸ chi sau grupe de mu¸schi - mi¸sc˘ari distonice - mi¸sc˘ari de torsiune, lente - mi¸sc˘arile stereotipe - mi¸sc˘ari inten¸tionale, ritmice • Mi¸sc˘ari anormale induse de medicamente (distonia, akatisia, diskinezia) tratament cu neuroleptice • Schizofrenie - comportamentul catatonic din schizofrenie con¸tine stereotipii, ecolalie, ecopraxie • Tulburarea obsesiv - compulsiv˘a - compulsiile sunt mai complexe, se fac cu un anumit scop (neutralizarea anxiet˘a¸tii)
8.7.4
Evolu¸tie
• de cele mai multe ori, ticurile sunt concentrate la nivelul fet, ei, dar se întâmpl˘a ca uneori s˘a progreseze c˘atre gât, umeri, trunchi, extremit˘at, i • Tulburarea poate dura toat˘a via¸ta, cu perioade de exacerb˘ari s¸ i remisiuni s, i se poate ameliora odat˘a cu cres, terea în vârst˘a 8.7 TICURILE
124 • Se întâmpl˘a ca tulburarea s˘a-¸si întrerup˘a evolu¸tia la începutul perioadei adulte
8.7.5
Tratament
I Tratament farmacologic – antipsihotice convent, ionale (haloperidol 0.5-2 mg/zi) – antipsihotice atipice: risperidon˘a, olanzapin˘a, quetiapin˘a, ziprazidon˘a – benzodiazepine (clonazepam 3-6 mg/zi) – baclofen - agonist GABA-B (20-40 mg/zi) I Psihoterapia suportiv˘a se adreseaz˘a dificult˘at, ile psihologice s, i psihosociale ale copilului legate de prezent, a ticurilor, astfel încât s˘a se produc˘a adaptarea s, i o bun˘a funct, ionare în viat, a social˘a I Grup de suport
8.8
˘ TULBURARILE DE ELIMINARE
Tulbur˘arile de eliminare sunt tulbur˘arile caracterizate prin faptul c˘a nu s-a realizat sau a fost pierdut controlul vezicii urinare sau controlul sfincterian anal.
Tipuri 1. Enurezis 2. Encoprezis
8.8.1
Enurezis
Enurezisul se refer˘a la pierderea urinii (intent, ionat˘a sau involuntar˘a), dup˘a vârsta de 4 ani, în absent, a unei anomalii fizice identificate, în locuri s, i momente nepotrivite. ˘ 8.8 TULBURARILE DE ELIMINARE
125 8.8.1.1
Etiopatogenie
• Factori biologici: infect, ii urinare, capacitate funct, ional˘a sc˘azut˘a a vezicii urinare, secret, ie redus˘a de hormon antidiuretic, somn profund, obstruct, ii ale c˘ailor urinare, hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic • Factori psihosociali: îngrijire maternal˘a deficient˘a, institut, ionalizare, status socioeconomic sc˘azut, afect, iuni psihiatrice asociate 8.8.1.2
Diagnostic pozitiv
• Interviul urm˘ares, te s˘a stabileasc˘a: frecvent, a, perioada s, i durata simptomului, alte simptome - enurezis funct, ional/organic - dac˘a sunt prezente sau nu alte simptome fizice (crize convulsive) - enurezis diurn/nocturn - perioada din zi când are loc pierderea de urin˘a (ziua, noaptea) - enurezis primar/secundar - perioada de cel put, in 1 an de zile între continent, a/incontinent, a urinar˘a, factori precipitant, i (enurezis secundar) • Status mental: modul în care copilul prives, te aceast˘a problem˘a • Examinare fizic˘a: analiza urinii, radiografie cu substant, a˘ de contrast în condit, iile în care se detecteaz˘a o infect, ie urinar˘a, disurie, poliurie 8.8.1.3
Evolu¸tie
Odat˘a cu cres, terea în vârst˘a scade probabilitatea remisiunii spontane a tulbur˘arii, devenind o afect, iune cronic˘a 8.8.1.4
Tratament
I Restrict, ia de lichide înaintea somnului ˘ 8.8 TULBURARILE DE ELIMINARE
126 I Farmacoterapie – hormon antidiuretic sintetic (desmopresina) - reduce product, ia nocturn˘a de urin˘a – antidepresive triciclice (imipramina) - inhibarea recapt˘arii noradrenalinei, cu cres, terea volumului funct, ional al vezicii urinare – droguri anticolinergice (propantelina) - scade frecvent, a elimin˘arilor la indivizii cu vezic˘a neurogen˘a, prin cres, terea capacit˘at, ii funct, ionale a vezicii I Tratament psihoterapeutic - comportamental (de ex, un dispozitiv fixat de pat care produce o alarm˘a nocturn˘a în momentul mict, iunii)
8.8.2
Encoprezis
Este o tulburare caracterizat˘a prin pierderea intent, ionat˘a sau involuntar˘a a materiilor fecale în locuri s, i momente nepotrivite, în absent, a unor anomalii fizice, dup˘a vârsta de 4 ani. 8.8.2.1
Etiopatogenie
• Factori biologici: constipat, ia, în primii doi ani de viat, a˘ , poate duce la distensia colonului s, i a rectului, iar aceasta, în contact cu materiile fecale de consistent, a˘ dur˘a poate produce o serie de anomalii fiziologice anorectale: cres, terea tonusului de repaus, sc˘aderea motilit˘at, ii, sl˘abirea sfincterului anal intern s, i disfunct, ia sfincterului anal extern, precum s, i fisuri anale cauzatoare de durere. Encoprezisul poate debuta dup˘a un episod acut de constipat, ie, atunci când, dup˘a ret, inerea materiilor fecale intervine s, i expulzarea lor • Factori psihologici: stresul suferit de copil în perioada de antrenament al autonomiei toaletei în sensul coercit, iei poate duce la anxietate s, i la es, ecul înv˘at, a˘ rii unui comportament de eliminare adecvat Prin urmare, encoprezisul se datoreaz˘a urm˘atorilor factori: ˘ 8.8 TULBURARILE DE ELIMINARE
127 - copilul alege s˘a îs, i fac˘a defecat, ia în locuri nepotrivite (act de agresivitate îndreptat împotriva celorlalt, i) - copilul nu îs, i poate controla defecat, ia (retard mental, spina bifida, etc.) - defecat, ia se datoreaz˘a unui exces de fluide, datorit˘a constipat, iei, anxiet˘at, ii sau altei boli (“falsa” diaree)
8.8.2.2
Diagnostic pozitiv
• istoric al dezvolt˘arii s, i al tulbur˘arii • evaluarea statusului mental (anxietate) • evaluare medical˘a clinic˘a s, i paraclinic˘a care s˘a disting˘a: - encoprezis cu retent, ie: boala Hirschsprung, megacolon, hipotiroidism, uz crescut de laxative - encoprezis f˘ar˘a retent, ie: boala Crohn, afect, iuni ale SNC (spina bifida, paralizie cerebral˘a, etc.)
8.8.2.3
Tratament
• Tratament psihoterapeutic (comportamental) - educat, ia efectu˘arii toaletei - s˘a se mearg˘a la toalet˘a dup˘a fiecare mas˘a - s˘a se stea la toalet˘a aproximativ 15 minute - p˘arint, ii s˘a mearg˘a în toalet˘a al˘aturi de copil s, i s˘a-l asiste în efectuare actului • Tratament medical (encoprezis cu retent, ie) - laxative (Bisacodil) ˘ 8.8 TULBURARILE DE ELIMINARE
128
˘ ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILU-
8.9
LUI SI ¸ ADOLESCENTULUI 8.9.1
Tulburarea de anxietate de separare
Tulburarea de anxietate de separare se refer˘a la acea anxietate nepotrivit˘a, excesiv˘a ce prives, te separarea de cas˘a sau de o persoan˘a de atas, ament major.
8.9.1.1
Etiopatogenie
• Factori biologici - cres, terea cortizolului urinar (hiperactivitatea HHC) la copiii ce prezint˘a anxietate de separare • Factori psihologici - anxietatea de separare este,
conform teoriei
atas, amentului, reflectarea unui atas, ament nesigur
8.9.1.2
Diagnostic pozitiv
• Anxietate excesiv˘a s¸ i nepotrivit˘a ce are loc înaintea vârstei de 14 ani, dureaz˘a cel put, in 4 s˘apt˘amâni s, i este eviden¸tiat˘a prin cel put, in trei din urm˘atoarele (DSM IV TR): - teama excesiv˘a în leg˘atur˘a cu pierderea sau posibila v˘at˘amare care s-ar putea întâmpla persoanelor de ata¸sament major - teama excesiv˘a s¸ i persistent˘a de separarea de o persoan˘a de ata¸sament major prin pierdere ori r˘apire - opozi¸tie sau refuz persistent de a merge la s¸ coal˘a - team˘a sau opozi¸tie excesiv˘a s¸ i persistent˘a de a r˘amâne acas˘a, singur - opozi¸tie sau refuz persistent de a merge la culcare, f˘ar˘a s˘a fie al˘aturi o persoan˘a de ata¸sament major - co¸smaruri repetate implicând teama separ˘arii ˘ 8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ¸ ADOLESCENTULUI
129 - acuzarea repetat˘a de simptome somatice (cum ar fi durerile de cap, durerile de stomac, grea¸ta sau voma) când este anticipat˘a separarea de persoanele de ata¸sament major 8.9.1.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea de anxietatea generalizat˘a - anxietatea este liber flotant˘a, se manifest˘a independent de desp˘ar¸tirea de persoanele fa¸ta˘ de care simte un atas¸ ament major • Fobie social˘a - anxietatea se manifest˘a în situat, ii sociale, dar nu numai în absent, a persoanei de referint, a˘ as, a cum se întâmpl˘a în anxietatea de separare • Tulburarea de conduit˘a - abandonul s, colar nu se datoreaz˘a anxiet˘at, ii de separare de p˘arint, i, ci are loc în scopul petrecerii timpului cu prietenii, în scop recreativ 8.9.1.4
Evolu¸tie
• Datorit˘a acestei tulbur˘ari se poate ajunge în situat, ia abandonului s, colar • Tulburarea de anxietate de separare poate fi un precursor al unei tulbur˘ari depresive, tulbur˘ari de panic˘a sau agorafobie în persioada adult˘a 8.9.1.5
Tratament
• Tratament psihoterapeutic (cognitiv-comportamental) - desensibilizare sistematic˘a, gradual˘a fat, a˘ de situat, iile care provoac˘a anxietatea de separare - tehnici de manageriere a anxiet˘at, ii - schemele cognitive maladaptative care cauzeaz˘a sau ment, in anxietatea sunt înlocuite cu alte convingeri adaptative • Tratament farmacologic (mai ales când se asociaz˘a cu abandonul s, colar) ˘ 8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ¸ ADOLESCENTULUI
130 - SSRI - antidepresive triciclice
8.9.2
Mutismul selectiv
Mutismul selectiv se refer˘a la incapacitatea de a vorbi în anumite situat, ii sociale, în timp ce, în alte situat, ii, vorbirea se poate produce.
8.9.2.1
Etiopatogenie
• Factori psihologici negativi - conflictualitate familial˘a - mam˘a hiperprotectoare sau tat˘a distant • Factori biologici (temperamentali)
8.9.2.2
Diagnostic pozitiv
• Interviul p˘arint, ilor (istoricul dezvolt˘arii vorbirii, comunicarea non-verbal˘a, probleme de articulare) • Examinare fizic˘a a abilit˘at, ilor senzoriale s, i motorii care poate pune în evident, a˘ probleme neurologice (lentoare psihomotorie, reflexe anormale, tulbur˘ari de deglutit, ie, etc) • Examinare clinic˘a • Incapacitate considerabil˘a de a vorbi în anumite situa¸tii sociale (în care exist˘a expecta¸tia de a vorbi, de ex, la s¸ coal˘a) în ciuda faptului c˘a insul vorbe¸ste în alte situa¸tii, durata perturb˘arii este de cel put, in 1 lun˘a (DSM IV TR) • Examin˘ari paraclinice: audiograma ˘ 8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ¸ ADOLESCENTULUI
131 8.9.2.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulbur˘ari de comunicare - tulbur˘arile limbajului sunt prezente tot timpul, nu numai în anumite situa¸tii sociale • Tulburarea pervaziv˘a, schizofrenie - tulbur˘arile de comunicare sunt înso¸tite de alte simptome psihiatrice • Fobia social˘a - inhibi¸tia vorbirii este fix˘a, în situa¸tii sociale specifice • Emigrare - când se vorbe¸ste o limb˘a diferit˘a de limba matern˘a 8.9.2.4
Evolu¸tie
Tulburarea are de obicei o via¸ta˘ scurt˘a, se remite spontan, evolu¸tia fiind mai îndelungat˘a dac˘a se prelunge¸ste pân˘a la vârsta de 10 ani 8.9.2.5
Tratament
• Psihoterapeutic (comportamental) • Farmacologic: SSRI (când se asociaz˘a cu anxietatea)
˘ 8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ¸ ADOLESCENTULUI
132
˘ 8.9 ALTE TULBURARI PSIHIATRICE ALE COPILULUI SI ¸ ADOLESCENTULUI
Capitolul 9
˘ TULBURARI COGNITIVE Cogni¸tia st˘apâne¸ste, dar nu conduce Paul Valéry
Conceptul de cogni¸tie se refer˘a la acele abilit˘a¸ti umane care privesc procesarea intelectual˘a prin intermediul c˘areia are loc recep¸tionarea, utilizarea s¸ i manipularea informa¸tiilor. Cogni¸tia implic˘a un sistem de abilit˘a¸ti rela¸tionate - percep¸tia, orientarea, aten¸tia, memoria, judecata, ra¸tionamentul, conceptualizarea, abstractizarea, planificarea, etc. O func¸tionare cognitiv˘a adecvat˘a permite individului o apreciere corect˘a a realit˘a¸tii interioare s¸ i exterioare, interac¸tionarea social˘a precum s¸ i managerierea activit˘a¸tilor de zi cu zi.
9.1
DELIRIUM
Este un sindrom caracterizat prin tulbur˘ari cognitive, perceptuale, comportamentale s¸ i somatice/neurologice pe fondul unei tulbur˘ari a st˘arii de con¸stien¸ta˘ , cu debut relativ rapid s¸ i curs fluctuant ce este cauzat de modific˘ari date de afec¸tiuni somatice sau de consumul de substan¸te.
134
9.1.1
Etiopatogenie
Deliriumul rezult˘a ca urmare a unei perturb˘ari a mai multor neurotransmi¸ta˘ tori (acetilcolina, dopamina, serotonina, GABA, glutamat), dar principalul neuromediator implicat este considerat a fi acetilcolina, site-ul neuroanatomic primar fiind forma¸tiunea reticulat˘a. Cauze: • afec¸tiuni neurologice: encefalite, accidente vasculare cerebrale, epilepsie, procese expansive intracraniene, traumatisme craniene, encefalopatia hipertensiv˘a • afec¸tiuni cardiace: insuficien¸ta˘ cardiac˘a congestiv˘a, aritmii • afec¸tiuni hepatice: insuficien¸ta hepatic˘a • afec¸tiuni respiratorii: insuficien¸ta respiratorie acut˘a • infec¸tii: pneumonie, meninigit˘a, infec¸tii urinare • dezechilibre hidroelectrolitice: deshidratare, hipovolemie • dezechilibre acido-bazice: acidoze, alcaloze • alter˘ari metabolice: hipoglicemia, uremie, deficien¸te vitaminice • anemii severe • afec¸tiuni endocrine: tiroidiene, corticosuprarenaliene, pituitare • sevraj alcoolic/benzodiazepinic • medicamente: substan¸te neurotrope cu efecte anticolinergice (benzodiazepine, anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice), antihipertensive (rezerpina, metildopa), antagoni¸sti ai receptorilor histaminici (cimetidina), corticosteroizi, litiu, anticonvulsivante, analgezice, antiaritmice • alte droguri (sevrajul la alcool, opioide) 9.1 DELIRIUM
135
9.1.2
Diagnostic pozitiv
Tabloul clinic • alterarea st˘arii de con¸stien¸ta˘ (stupor, obtuzie, obnubilare, com˘a) • dezorientare temporo-spa¸tial˘a, allo s¸ i autopsihic˘a • tulbur˘ari de aten¸tie s¸ i de memorie • incoeren¸ta˘ verbal˘a • tulbur˘ari perceptuale: iluzii, halucina¸tii (mai ales vizuale s¸ i somatice) • idei delirante • labilitate emo¸tional˘a, anxietate, disforie, dispozi¸tie depresiv˘a, manie • agita¸tie psihomotorie/letargie • inversarea ritmului somn/veghe • simptome neurologice: asterixis, apraxia mersului, tulbur˘ari de coordonare, mi¸sc˘ari coreiforme, convulsii, semnul Babinski, dizartrie, disfagie Criterii de diagnostic pentru deliriumul datorat unei condi¸tii medicale generale (DSM IV TR): A. Perturbare de con¸stiin¸ta˘ (adic˘a, reducerea clarit˘a¸tii con¸stiin¸tei ambian¸tei), cu reducerea capacit˘a¸tii de a focaliza, sus¸tine sau deplasa aten¸tia. B. O modificare în cogni¸tie (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientare, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturb˘ari de percep¸tie, care nu este explicat˘a mai bine de o demen¸ta˘ preexistent˘a, stabilizat˘a ori evolutiv˘a. C. Perturbarea se dezvolt˘a în decursul unei scurte perioade de timp (de regul˘a, de câteva ore sau zile) s¸ i tinde s˘a fluctueze în cursul zilei. D. Exist˘a proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c˘a perturbarea este cauzat˘a de consecin¸tele fiziologice directe ale unei condi¸tii medicale generale. 9.1 DELIRIUM
136
9.1.3
Investiga¸tii paraclinice
• m˘asurare electroli¸ti, satura¸tia în oxigen • examene toxicologice • examinarea func¸tiei hepatice • examinarea func¸tiei renale • explor˘ari fiziologice: EKG, EEG • explor˘ari imagistice: CT, RMN
9.1.4
Diagnostic diferen¸tial
• Demen¸ta - nu exist˘a o tulburare a st˘arii de con¸stien¸ta˘ ; cursul longitudinal al demen¸tei (debut cronic, stabilitatea simptomatologiei); în unele cazuri, deliriumul se poate suprapune peste demen¸ta˘ • Tulbur˘ari afective, schizofrenia - stabilitatea simptomatologiei afective/psihotice, lipsa alter˘arii st˘arii de con¸stien¸ta˘ ; deliriumul se poate suprapune peste aceste tulbur˘ari (de ex, datorit˘a deshidrat˘arii) • Catatonia - predominan¸ta modific˘arilor psihomotorii
9.1.5
Tratament
I M˘asuri de reechilibrare imediat˘a somatic˘a s¸ i psihic˘a – Supraveghere, monitorizarea func¸tiilor vitale s¸ i a constantelor biologice – Întreruperea sau reducerea medica¸tiei (dac˘a aceasta a determinat starea delirant˘a) – Reechilibrare hidro-electrolitic˘a, acido-bazic˘a, asigurarea nutri¸tiei pacientului 9.1 DELIRIUM
137 – Managementul st˘arii psihice alterate a pacientului (de ex, agita¸tie psihomotorie) – Identificarea s¸ i tratarea afec¸tiunii subiacente I Interven¸tii farmacologice: – pentru anxietate, agita¸tie psihomotorie - Lorazepam 0.5-2 mg/zi – elemente psihotice sau agita¸tie psihomotorie intens˘a în cazul deliriumului din cadrul sevrajului etanolic: Haloperidol 5-10 mg/zi sau antipsihotice atipice (Olanzapin˘a. Quetiapin˘a, Ziprazidon˘a) s¸ i Lorazepam 0.5-2 mg/zi
9.2
DEMENTA ¸
Este o afec¸tiune caracterizat˘a printr-un declin sever al func¸tiilor cognitive ce conduce la dizabilit˘a¸ti semnificative în func¸tionare. Cauze I Cauze neurodegenerative – Demen¸ta Alzheimer – Demen¸ta din boala Parkinson – Demen¸ta din boala Pick – Demen¸ta din boala Huntington I Cauze neurologice: – boli cerebrovasculare (demen¸ta vascular˘a) – traumatisme craniene – tumori intracraniene – infec¸tii (neurosifilis,
meningit˘a,
encefalit˘a,
infec¸tia HIV, boala
Creutzfeldt-Jacob) 9.2 DEMENTA ¸
138 I Cauze endocrine: – boli tiroidiene – boli pituitare I Cauze metabolice: – encefalopatie hepatic˘a – insuficien¸ta renal˘a cronic˘a I Cauze cardiace – aritmii – insuficien¸ta cardiac˘a I Demen¸ta cauzat˘a de diferite substan¸te – alcool – inhalante – sedative, hipnotice, anxiolitice – alte substan¸te
9.2.1
Demen¸ta Alzheimer
În 1908, Alois Alzheimer s¸ i colaboratorii s˘ai au descris modific˘arile neurofibrilare s¸ i degenerescen¸ta granulovacuolar˘a în creierul pacien¸tilor cu demen¸ta˘ senil˘a s¸ i presenil˘a. Demen¸ta Alzheimer ocup˘a primul loc în topul cauzelor demen¸telor cu un procent de 55 − 65%. Din punct de vedere neurochimic, se distinge o sc˘adere a acetilcolinei, la fel s¸ i a enzimei ce contribuie la sinteza acetilcolinei, colin acetiltransferaza (CAT) ceea ce a dus la sinteza de substan¸te terapeutice care urm˘aresc cre¸sterea acetilcolinei. Dar implicarea sistemului colinergic la nivelul hipocampului s¸ i nucleului Meynert în acumularea de noi informa¸tii nu poate explica pe deplin simptomatologia bolii 9.2 DEMENTA ¸
139 Alzheimer, a¸sa încât au fost explorate s¸ i alte poten¸tiale c˘ai patogenice ale acestei tulbur˘ari. Muta¸tia genei APP (proteina precursoare a amiloidului) conduce la sinteza β amiloidului (produs insolubil) cu tendin¸ta la acumulare s¸ i influen¸tarea desf˘as¸ ur˘arii normale a proceselor nervoase. Acumularea β amiloidului reprezint˘a elementul patologic specific demen¸tei Alzheimer s¸ i se eviden¸tiaz˘a prin pl˘acile de amiloid s¸ i degenerescen¸te neurofibrilare. Criterii de diagnostic conform DSM IV TR (Demen¸ta Alzheimer) A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestat˘a prin ambele: 1. Deteriorarea memoriei (deteriorarea capacit˘a¸tii de a înv˘a¸ta informa¸tii noi sau de a evoca informa¸tiile înv˘a¸tate anterior) 2. Una (sau mai multe) din urm˘atoarele perturb˘ari cognitive: a afazie (perturbare de limbaj) b apraxie (deteriorarea capacit˘a¸tii de a realiza activit˘a¸ti motorii, în ciuda func¸tiei motorii intacte) c agnozie (incapacitatea de a recunoa¸ste sau identifica obiectele, în ciuda func¸tiei senzoriale intacte) d perturbare în func¸tia de execu¸tie (adic˘a, în planificare, organizare, secven¸tiere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 s¸ i A2 cauzeaz˘a, fiecare, o deteriorare semnificativ˘a în func¸tionarea social˘a sau profesional˘a s¸ i reprezint˘a un declin semnificativ de la nivelul anterior de func¸tionare. C. Evolu¸tia este caracterizat˘a prin debut gradual s¸ i declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 nu se datoreaz˘a nici uneia din urm˘atoarele: 9.2 DEMENTA ¸
140 - altor condi¸tii ale sistemului nervos central care cauzeaz˘a deficite progresive de memorie s¸ i cunoa¸stere (de ex, maladie cerebrovascular˘a, maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal˘a, tumora cerebral˘a) - condi¸tiilor sistemice, cunoscute a cauza demen¸ta (de ex, hipotiroidismul, deficien¸ta de vitamin˘a B12 sau de acid folic, deficien¸ta de niacin˘a, hipercalcemia, neurosifilisul, infec¸tia cu HIV) - condi¸tiile induse de o substan¸ta˘ . E. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicat˘a mai bine de alt˘a tulburare de pe axa I (de ex, tulburarea depresiv˘a major˘a, schizofrenia). Tipuri - cu debut precoce (≤ 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu dispozi¸tie depresiv˘a, necomplicat˘a - cu debut tardiv (> 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu dispozitie depresiv˘a, necomplicat˘a - cu perturbare de comportament
9.2.2
Demen¸ta vascular˘a
Demen¸ta vascular˘a rezult˘a în urma multiplelor infarcte cerebrale sau a unui accident vascular semnificativ, reprezentând a doua cauz˘a de demen¸ta˘ dup˘a Demen¸ta Alzheimer; are un pattern clinic variabil, în func¸tie de teritoriul vascular compromis (arter˘a de calibru mare, mai multe artere mici, etc). Aceasta se datoreaz˘a urm˘atoarelor leziuni: infarcte cerebrale (trombotice, embolice), hemoragii cerebrale (hipertensiune arterial˘a, anevrism), anoxie cerebral˘a (insuficien¸ta cardiac˘a, hipotensiune arterial˘a, anemie), lacune (infarcte ale arterelor mici ce irig˘a structurile subcorticale). 9.2 DEMENTA ¸
141 Clinic, deteriorarea cognitiv˘a se înso¸te¸ste de semnele de focar (spasticitate, hemiparez˘a, paralizie pseudobulbar˘a), precum s¸ i de alte însemne ale bolii cardiovasculare de baz˘a: hipertensiune arterial˘a, cardiopatie ischemic˘a, hipercolesterolemie, etc, iar paraclinic, prin intermediul CT sau RMN se pune în eviden¸ta˘ ischemia cerebral˘a. Criterii de diagnostic pentru demen¸ta vascular˘a (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestat˘a prin ambele: 1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacit˘a¸tii de a înv˘a¸ta informa¸tii noi sau de a evoca informa¸tiile înv˘a¸tate anterior) 2) Una (sau mai multe) din urm˘atoarele perturb˘ari cognitive: a) afazie (perturbare de limbaj) b) apraxie (deteriorarea capacit˘a¸tii de a realiza activit˘a¸ti motorii, în ciuda func¸tiei motorii intacte) c) agnozie (incapacitatea de a recunoa¸ste sau identifica obiectele, în ciuda func¸tiei senzoriale intacte) d) perturbare în func¸tia de execu¸tie (adic˘a, în planificare, organizare, secven¸tiere, abstractizare) B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz˘a, fiecare, o deteriorare semnificativ˘a în func¸tionarea social˘a sau profesional˘a s¸ i reprezint˘a un declin semnificativ de la nivelul anterior de func¸tionare. C. Semne s¸ i simptome neurologice de focar (de ex, exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar˘a, tulbur˘ari de mers, sc˘aderea for¸tei musculare într-o extremitate) ori date de laborator indicând o maladie carebrovascular˘a (de ex, infarcte multiple implicând cortexul s¸ i substan¸ta alb˘a subiacent˘a) care sunt considerate a fi etiologic în rela¸tie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusiv în cursul deliriumului. Tipuri 9.2 DEMENTA ¸
142 - cu delirium, idei delirante, cu dispozi¸tie depresiv˘a, necomplicat˘a - cu perturbare de comportament.
9.2.3
Demen¸ta datorat˘a altor condi¸tii medicale generale
9.2.3.1
Demen¸ta Pick
Demen¸ta Pick este o boal˘a neurodegenerativ˘a care afecteaz˘a cu prec˘adere lobul frontal s¸ i temporal ce are, în stadiile avansate, un tablou clinic similar demen¸tei Alzheimer. Datorit˘a localiz˘arii specifice a anomaliilor organice (în lobul frontal s¸ i temporal, cu respectarea lobului parietal) sunt pu¸tin întâlnite agnozia, apraxia s¸ i sc˘aderea capacit˘a¸tii vizuo-spa¸tiale. La debutul bolii se întâlne¸ste, cu deosebire, sindromul frontal (dezinhibi¸tie comportamental˘a, abulie, cu neglijarea tuturor sarcinilor, inclusiv a igienei) s¸ i sindromul Kluver-Bucy (hiperfagie, hipersexualitate, hiperoralitate, placiditate), pentru ca în timp s˘a apar˘a disfunc¸tiile mnestice specifice acestei boli. 9.2.3.2
Demen¸ta din Boala Parkinson
Este o demen¸ta˘ de tip subcortical ce debuteaz˘a cel mai probabil în jurul vârstei de 70 de ani, la un interval de timp apreciabil dup˘a debutul bolii Parkinson. Din punct de vedere neuropatologic se remarc˘a prezen¸ta pl˘acilor senile s¸ i a degenerescen¸telor neurofibrilare în cortexul cerebral, dar s¸ i depigmentarea nucleilor pigmentari (locus caeruleus s¸ i substantia nigra) cu apari¸tia corpilor Lewy. Se manifest˘a clinic prin bradikinezie, rigiditate, tremor de repaos, mers târ¸sâit, apatie, sc˘aderea expresiei emo¸tionale, seboree, hipofonie, tulbur˘ari de memorie, eventual idei delirante, halucina¸tii vizuale. 9.2.3.3
Boala Huntington
Este o boal˘a transmis˘a autozomal-dominant, gena responsabil˘a fiind situat˘a pe cromozomul 4, având debutul între 35 s¸ i 45 de ani. 9.2 DEMENTA ¸
143 Patogenia Demen¸tei Huntington se datoreaz˘a distruc¸tiilor din striatul dorsal - caudat s¸ i putamen, precum s¸ i a reducerii GABA la nivelul acestor nuclei. Din punct de vedere clinic, pe lâng˘a deteriorarea mental˘a se înregistreaz˘a mi¸sc˘arile coreo-atetozice.
9.2.3.4
Boala Creutzfeld-Jacobs
Boala Creutzfeld-Jacobs este o boal˘a rar˘a, cu final fatal rapid, cu caracter transmisibil (dat˘a de infec¸tia cu un prion) ca urmare a trasplant˘arii corneei sau a altor organe sau prin ingerarea unui animal infectat (“boala vacii nebune”). Se manifest˘a, la debut, cu tulbur˘ari de comportament, paranoia, urmeaz˘a deteriorarea cognitiv˘a rapid progresiv˘a ce este înso¸tit˘a de semne motorii (rigiditate, incoordonarea mi¸sc˘arilor, parez˘a, ataxie); anatomo-patologic este caracteristic˘a encefalopatia spongiform˘a.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic
• tulbur˘ari ale func¸tiilor cognitive: tulbur˘ari de memorie, dezorientare, sc˘aderea capacit˘a¸tii de judecat˘a, sc˘aderea aten¸tiei, sc˘aderea func¸tiilor executive (planificare, organizare, abstractizare) • simptome depresive, anxietate, labilitate emo¸tional˘a • elemente psihotice: idei delirante, halucina¸tii • tulbur˘ari de comportament: dezinhibi¸tie comportamental˘a, agresivitate, st˘ari de agita¸tie psihomotorie • simptome neurologice: afazie, apraxie, tulbur˘ari de mers, tulbur˘ari sfincteriene
Investiga¸tii paraclinice • hemoleucograma 9.2 DEMENTA ¸
144 • glicemie • electroli¸ti • examinarea func¸tiei hepatice • examinarea func¸tiei renale • examene serologice (VDRL, HIV) • examinarea func¸tiei tiroidiene • vitamina B12 • analize toxicologice • examen LCR • explor˘ari fiziologice: EKG, EEG • explor˘ari neuroimagistice: CT, RMN
Evaluarea psihologic˘a
MMSE (Mini Mental State Examination) este un test scre-
ening ce se folose¸ste în m˘asurarea func¸tiilor cognitive de orientare, aten¸tie, memorie s¸ i limbaj, dar s¸ i în identificarea simptomelor de demen¸ta˘ s¸ i în urm˘arirea progresiei în timp a acestei afec¸tiuni.
Forme clinice • Dement, a - forma us, oar˘a (MMSE = 26 - 20) • Dement, a - forma moderat˘a (MMSE = 11 - 19) • Dement, a - forma sever˘a (MMSE = 10 - 3) 9.2 DEMENTA ¸
145 Diagnostic diferen¸tial • Tulburare depresiv˘a (pseudodemen¸ta) - istoricul, predominan¸ta s¸ i stabilitatea simptomatologiei afective, con¸stientizarea tulbur˘arilor de memorie, performan¸ta activit˘a¸tilor zilnice sc˘azute datorit˘a anergiei s¸ i nu sc˘aderii func¸tiilor executive • Delirium - tulburarea st˘arii de con¸stien¸ta˘ , debut acut, evolu¸tie fluctuant˘a • Schizofrenia - debut precoce, predominan¸ta simptomelor psihotice s¸ i/sau perturbarea func¸tiilor executive, mai pu¸tin tulbur˘ari ale memoriei Tratament I M˘asuri de psihoigien˘a – informarea persoanelor de îngrijire asupra simptomatologiei, detaliile de tratament, complica¸tiile, prognosticul, posibilit˘a¸tile de îngrijire pe termen lung – structurarea programului zilnic în a¸sa fel încât s˘a se diminueze dezorientarea temporal˘a s¸ i spa¸tial˘a (efectuarea activit˘a¸tilor de îngrijire la acelea¸si coordonate temporale, prezervarea obiectelor familiale pacientului, repetarea instruc¸tiunilor s¸ i a sfaturilor, etc) I Tratament medicamentos 1) tratarea cauzelor subiacente demen¸telor reversibile (dac˘a exist˘a) 2) tratamentul simptomelor axiale ale demen¸tei (B˘ajenaru O, Popescu B, Tudose C, 2007) A. Demen¸ta Alzheimer a. anticolinesterazice • dement, a˘ us, oar˘a - unul din urm˘atorii inhibitori de anticolineresterazice: I. Donepezil 5-10 mg/zi 9.2 DEMENTA ¸
146 II. Rivastigmina 6-12 mg/zi III. Galantamina 16-24 mg/zi • dement, a˘ moderat˘a - inhibitori de anticolinesterazice, asociat, i cu inhibitori ai r. NMDA (Memantina-10-20 mg/zi) sau Memantina în monoterapie • dement, a˘ sever˘a - Memantina (10-20 mg/zi) sau Donepezil 10 mg/zi, sau asocierea între ele b. alte medicamente antidemen¸tiale • Cerebrolysin 10 ml/zi în cure de 10 zile, la trei luni • Extract de Ginkgo biloba B. Demen¸ta vascular˘a a. Medicamente care previn apari¸tia unor accidente vasculare viitoare (antihipertensive, antiagregante) b. inhibitori de colinesteraze - la fel ca în demen¸ta Alzheimer c. memantina d. alte antidemen¸tiale (Cerebrolysin, Ginkgo biloba) C. Boala Alzheimer asociat˘a cu boala cerebrovascular˘a - Galantamina 16-24 mg/zi D. Demen¸ta din α sinucleinopatii - Rivastigmina 6-12 mg/zi sau Donepezil 5-10 mg (a doua alegere) E. Demen¸ta frontotemporal˘a - Inhibitorii de anticolinesteraze nu s¸ i-au dovedit eficien¸ta 3) tratamentul simptomelor adiacente a) simptome psihotice - antipsihotice f˘ar˘a efecte anticolinergice, în doze mici - Risperidon˘a 0.5-1 mg/zi ca medicament de prim˘a alegere 9.2 DEMENTA ¸
147 - Olanzapin˘a 2.5-5 mg/zi, Seroquel 25-150 mg/zi, Haloperidol 0.5-2 mg/zi - a doua alegere - în cazul demen¸tei din boala Parkinson este indicat Seroquel sau Clozapin˘a b) nelini¸ste, agita¸tie psihomotorie - trazodon˘a, antiepileptice sau benzodiazepine cu timp scurt de ac¸tiune (lorazepam, oxazepam) c) simptome depresive - antidepresive f˘ar˘a efecte anticolinergice, sedative s¸ i hipotensoare (de ex, SSRI) d) tratamentul afec¸tiunilor comorbide - somatice (boli cardiovasculare, diabet, infec¸tii urinare, etc) 4) alte forme de tratament a) suplimente nutritive/antioxidant, i: ginko biloba, vitamina E, melatonina, acizi gras, i omega 3 b) dieta: legume, zarzavaturi, pes, te c) exercit, ii fizice s, i de stimulare intelectual˘a d) terapii alternative: acupunctura, masaje, art terapie I M˘asuri sociale • retragerea pacientului din activit˘a¸tile ce implic˘a integritatea capacit˘a¸tii cognitive (de ex, pensionarea, retragerea carnetului de conducere) • m˘asuri psihosociale de stimulare cognitiv˘a • asistarea pacientului în centre specializate de c˘atre personal de specialitate • se iau m˘asuri ce privesc protejarea drepturilor civile ale pacientului (testament, punerea sub interdic¸tie)
9.3
˘ TULBURAREA AMNESTICA
Tulburarea amnestic˘a se caracterizeaz˘a prin perturb˘ari ale memoriei, în condi¸tiile existen¸tei unei st˘ari indemne a con¸stiin¸tei. ˘ 9.3 TULBURAREA AMNESTICA
148
9.3.1
Etiopatogenie
Tulburarea apare datorit˘a lez˘arii bilaterale unor structuri diencefalice s¸ i temporale (hipocampul, corpii mamilari).
9.3.2
Cauze
• afec¸tiuni neurologice: convulsii, traumatisme cerebrale, tumori, afec¸tiuni vasculare în teritoriul arterei cerebrale posterioare, terapie electroconvulsiv˘a • droguri de abuz (alcool, sedative - hipnotice), triazolam, diltiazem, toxice (CO, Pb, organofosforate, etc) • afec¸tiuni medicale sistemice: hipoxie, hipoglicemie, deficien¸ta de tiamin˘a
9.3.3
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic • amnezie antero s¸ i retrograd˘a • tulbur˘ari de aten¸tie • dezorientare în timp, în spa¸tiu, allopsihic˘a • confabula¸tii Criterii de diagnostic pentru tulburarea amnestic˘a datorat˘a unei condi¸tii medicale generale (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unei deterior˘ari a memoriei, manifestat˘a prin perturbarea capacit˘a¸tii de a înv˘a¸ta informa¸tii noi ori în incapacitatea de a evoca informa¸tii înv˘a¸tate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz˘a o deteriorare semnificativ˘a în func¸tionarea social˘a s¸ i profesional˘a s¸ i reprezint˘a un declin semnificativ de la nivelul anterior de func¸tionare. ˘ 9.3 TULBURAREA AMNESTICA
149 C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul deliriumului sau demen¸tei. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult˘a proba faptului c˘a perturbarea este consecin¸ta fiziologic˘a direct˘a a unei condi¸tii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic).
9.3.4
Tipuri
- tranzitorie (< 1 lun˘a) - apare în tulbur˘arile cerebrovasculare, metabolice sau epilepsie - cronic˘a (> 1 lun˘a)
9.3.5
Investiga¸tii de laborator
MRI: atrofia lobului mediotemporal s¸ i l˘argirea ventriculului III
9.3.6
Diagnostic diferen¸tial
• Delirium - deficitul în memorie se remediaz˘a odat˘a cu revenirea st˘arii nealterate a con¸stiin¸tei • Demen¸ta - tulbur˘arile de memorie sunt înso¸tite s¸ i de alte simptome specifice deficitului cognitiv • Intoxica¸tia sau abstinen¸ta de o substan¸ta˘ - tulbur˘arile de memorie sunt numai în leg˘atur˘a cu intoxica¸tia/abstinen¸ta • Tulbur˘ari disociative - nu este prezent˘a incapacitatea de a înv˘a¸ta informa¸tii noi s¸ i nu se datoreaz˘a unor condi¸tii medicale generale sau uzului unei substan¸te ˘ 9.3 TULBURAREA AMNESTICA
150
9.3.7
Tratament
• Se trateaz˘a condi¸tia de baz˘a prin: antibiotice (encefalite bacteriene), medicamente antivirale (encefalite virale), tiamina (alcolism), vasodilatatoare (boli cerebrovasculare) • Psihoterapie suportiv˘a
˘ 9.3 TULBURAREA AMNESTICA
Capitolul 10
˘ TULBURARI DATORATE UNEI CONDITII ¸ MEDICALE GENERALE Simptomele, acelea care crede¸ti c˘a le recunoa¸ste¸ti par a fi ira¸tionale deoarece le lua¸ti în considerare în mod izolat s¸ i dori¸ti s˘a le interpreta¸ti în mod direct Jacques Lacan
Multiple afec¸tiuni somatice pot determina sindroame psihiatrice. Tulbur˘arile mentale asociate acestor sindroame au început s˘a fie opera¸tionalizate începând cu DSM III sub termenul de tulbur˘ari organice, pentru ca în DSM IV s¸ i DSM IV TR, acestea s˘a fie încadrate în categoria tulbur˘arilor mentale datorit˘a unor condi¸tii mentale generale, fiind eliminat astfel termenul de „organic” . Considerarea acestui diagnostic trebuie s˘a aib˘a la baz˘a criterii stricte care s˘a aib˘a în vedere aspecte legate de istoric, examen clinic precum s¸ i investiga¸tii para-
152 clinice ce relev˘a diagnosticul afec¸tiunii subiacente, iar tratamentul acestor tulbur˘ari mentale este legat indisolubil de tratamentul bolii de baz˘a. Compara¸tie între criteriile de diagnostic prev˘azute de DSM IV TR s¸ i ICD 10: DSM IV
TR ICD 10
Tulburare psihotic˘a datorat˘a unei
Halucinoz˘a organic˘a Tulburare
condi¸tii medicale generale
delirant˘a organic˘a
Tulburare afectiv˘a datorat˘a unei
Tulburare afectiv˘a organic˘a: - sunt
condi¸tii medicale generale
îndeplinite criteriile pentru episodul depresiv major, maniacal, hipomaniacal
Tulburare anxioas˘a datorat˘a unei
Tulburare anxioas˘a organic˘a - sunt
condi¸tii medicale generale
îndeplinite criteriile pentru tulburarea de panic˘a s¸ i tulburarea de anxietate generalizat˘a Tulburare disociativ˘a organic˘a
Catatonia datorat˘a unei condi¸tii
Tulburarea catatonic˘a organic˘a
medicale generale Schimbare a personalit˘a¸tii datorat˘a
Tulburarea organic˘a de personalitate: -
unei condi¸tii medicale generale
cel pu¸tin dou˘a criterii din urm˘atoarele: sc˘aderea func¸tiilor executive, iritabilitate, impulsivitate, tulbur˘ari cognitive, alter˘ari ale comportamentului sexual Sindrom postencefalitic Sindrom postcomo¸tional
153
10.1
Tulbur˘ari psihotice datorate unei condi¸tii medicale generale
Aceste tulbur˘ari psihotice se caracterizeaz˘a prin prezen¸ta delirului s¸ i a halucina¸tiilor (de orice tip, dar halucina¸tiile vizuale sunt semne distinctive) în condi¸tiile unui senzoriu clar, f˘ar˘a a fi asociate deficien¸te ale func¸tiilor intelectuale. Delirul s¸ i halucina¸tiile pot fi prezente s¸ i delirium sau demen¸ta˘ , dar ca elemente clinice constituente ale acestor tulbur˘ari. Cauze: I Condi¸tii medicale care conduc la psihoz˘a: – Epilepsie (psihoz˘a ictal˘a, postictal˘a, cronic˘a interictal˘a) – Encefalite (encefalita letargica, mononucleoza infec¸tioas˘a, boala Creutzfeldt-Jacob, AIDS, neurosifilis) – Infarct cerebral în lobul frontal temporo-parietal, talamus – Tumori cerebrale la nivelul lobului frontal, temporal, corpus callosum – Traumatisme cerebrale – Afec¸tiuni neurodegenerative (boala Wilson, coreea Sydenham) – Afec¸tiuni endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, boala Hashimoto, sindrom Cushing, insuficien¸ta˘ corticosuprarenalian˘a)’ – Boli autoimune: lupus eritematos sistemic – Medicamente: droguri de abuz (halucinogene, stimulante, cannabis, fenciclidin˘a, alcool) neuroleptice, agoni¸sti dopaminergici (levodopa, bromocriptin˘a) I Tratament – tratamentul afec¸tiunii subiacente – neuroleptice atipice pornindu-se de la doze mici (de ex, Zyprexa 5 mg, Rispolept 1 mg) 10.1 Tulbur˘ari psihotice datorate unei condi¸tii medicale generale
154
10.2
Tulbur˘ari afective datorate unei condi¸tii medicale generale
Acest tip de tulbur˘ari afective cuprind atât polul depresiv, cel maniacal cât s¸ i mixt. Elementele afective de tip depresiv, maniacal sau mixt pot fi prezente la nivel sindromal în cadrul afec¸tiunilor neurodegenerative/demen¸te, dar în acest caz se stabile¸ste diagnosticul bolii - cadru (demen¸ta). Cauze: I Condi¸tii medicale care conduc la depresie: – Afec¸tiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic în hemisfera stâng˘a) – Epilepsie - sub form˘a de crize par¸tiale simple (depresie ictal˘a, depresie ictal˘a cronic˘a) – Traumatisme cerebrale – Tumori cerebrale – Afec¸tiuni demielinizante: scleroza multipl˘a – Afec¸tiuni endocrine: hipetiroidism, hipotiroidism, boala Cushing, boala Addison – Boli autoimune: LES, poliartrit˘a reumatoid˘a – Alte boli: cancer pancreatic, anemie pernicioas˘a, hiperparatiroidism – Medicamente: substan¸te de abuz (alcool), propranolol, interferon, prednison, rezerpin˘a, α metildopa, bismut subsalicilat, rebound colinergic I Tratament: – tratamentul afec¸tiunii subiacente – substan¸te antidepresive: SSRI 10.2 Tulbur˘ari afective datorate unei condi¸tii medicale generale
155 I Condi¸tii medicale care conduc la manie: – Afec¸tiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic în hemisfera dreapt˘a) – Epilepsie - sub form˘a de crize par¸tiale simple (manie ictal˘a, manie postictal˘a) – Traumatisme cerebrale – Tumori cerebrale – Encefalite (neurosifilis, boala Creutzfeldt-Jacob) – Afec¸tiuni demielinizante: scleroza multipl˘a – Afec¸tiuni endocrine: hipetiroidism, boala Cushing – Boli autoimune: LES, poliartrit˘a reumatoid˘a – Alte afec¸tiuni medicale: encefalopatie hepatic˘a, uremie, hemodializ˘a, deficien¸ta vitaminei B12 – Medicamente: droguri de abuz, corticosteroizi, contraceptive orale, levodopa, izoniazid˘a, sindrom de discontinuare la metildopa, rezerpin˘a, antidepresive la pacien¸ti cu tulburare afectiv˘a bipolar˘a I Tratament: – tratamentul afec¸tiunii subiacente – substan¸te antidepresive: timostabilizatoare
10.3
Tulbur˘ari anxioase datorate unei condi¸tii medicale generale
Aceste tulbur˘ari cuprind predominant anxietate generalizat˘a, atacuri de panic˘a, simptome obsesiv-compulsive s¸ i sunt rela¸tionate, în mod semnificativ, pe lâng˘a afec¸tiunile neurologice s¸ i endocrine, cu afec¸tiunile cardiace s¸ i respiratorii. Cauze: 10.3 Tulbur˘ari anxioase datorate unei condi¸tii medicale generale
156 I Condi¸tii medicale care conduc la anxietate generalizat˘a – Afec¸tiuni neurologice: infarct cerebral, traumatisme cerebrale – Afec¸tiuni endocrine: hipertiroidism, boala Cushing, hipocalcemie – Afec¸tiuni respiratorii: BPOC – Afec¸tiuni cardiace: insuficien¸ta˘ cardiac˘a congestiv˘a – Medicamente: simpatomimetice, teofilin˘a, antidepresive (SSRI, triciclice) I Condi¸tii medicale care conduc la atacuri de panic˘a – Epilepsie (crize par¸tiale simple) – Afec¸tiuni respiratorii: astm bron¸sic, embolie pulmonar˘a – Afec¸tiuni cardiace: infarct miocardic – Afec¸tiuni endocrine: feocromocitom – Dezechilibre metabolice: hipoglicemie I Condi¸tii medicale care conduc la obsesii s¸ i compulsii – Infarct cerebral (ganglioni bazali sau lob parietal drept) – Encefalite – Traumatisme cerebrale – Epilepsie (crize par¸tiale simple) – Afec¸tiuni neurodegenerative (coreea Sydenham, boala Huntington) I Tratament: – tratamentul afec¸tiunii subiacente – tratamentul anxiet˘a¸tii din AVC, TCC cu benzodiazepine, a simptomelor obsesiv-compulsive cu SSRI 10.3 Tulbur˘ari anxioase datorate unei condi¸tii medicale generale
157
10.4
Catatonia datorat˘a unei condi¸tii medicale generale
Catatonia stupuroas˘a s, i cea agitat˘a este determinat˘a de urm˘atoarele condit, ii: I Condi¸tii medicale care conduc la catatonie: – Epilepsie (catatonie ictal˘a, postictal˘a) – Encefalite (encefalita letargic˘a, viral˘a, herpex simplex, boala Lyme, panencefalita subacut˘a sclerozant˘a) – Alte afec¸tiuni medicale: encefalopatia hepatic˘a, lupus eritematos sistemic, purpura trombocitopenic˘a – Medicamente: neuroleptice
10.5
Modificare de personalitate datorate unei condit¸ii medicale generale
Acest tip de tulburare presupune o modificare a personalit˘a¸tii în sensul exager˘arii unor aspecte comportamentale existente pân˘a atunci sau apari¸tia unor tr˘as˘aturi de personalitate noi, necaracteristice individului - ce se datoreaz˘a unei injurii organice. În func¸tie de tr˘as˘atura care predomin˘a se disting mai multe tipuri de personalitate: • de tip labil (instabilitate emo¸tional˘a) • de tip dezinhibat (de ex, dezinhibi¸tie sexual˘a) • de tip agresiv (comportament agresiv) • de tip apatic (apatie, indiferen¸ta˘ ) • de tip paranoid (suspiciozitate, idea¸tie paranoid˘a) 10.4 Catatonia datorat˘a unei condi¸tii medicale generale
158 • tip combinat (predomin˘a dou˘a sau mai multe tr˘as˘aturi din cele ar˘atate mai sus) • alt tip (tr˘as˘atura predominant˘a nu este una din cele de mai sus, de exemplu, tulburarea de personalitate asociat˘a epilepsiei). În afara acestor modific˘ari nespecifice, în literatura de specialitate se descriu sindroame specifice a¸sa cum este: • sindromul frontal caracterizat prin: dezinhibi¸tie comportamental˘a s, i sexual˘a, modific˘ari afective (veselie tâmp˘a - moria) sau depresie, perseverare, abulie, deficite cognitive; este întâlnit în: demen¸ta Alzheimer, boala Pick, demen¸ta fronto-temporal˘a, scleroza lateral˘a amiotrofic˘a, paralizia progresiv˘a supranuclear˘a • sindromul personalit˘a¸tii interictale (sindromul Geschwind) consecutiv unui istoric bogat de crize GM sau crize par¸tiale complexe: vâscozitate, tendin¸ta de a face specula¸tii filozofice, mistice, hiposexualitate I Condi¸tii medicale care conduc la o modificare de personalitate: – traumatism cerebral – encefalite infec¸tioase: neurosifilis, AIDS, boala Creutzfeldt-Jacob – infarct cerebral – tumori cerebrale – prodrom tulbur˘ari neurodegenerative (scleroza lateral˘a amiotrofic˘a, paralizia, progresiv˘a supranuclear˘a, boala Huntington, boala Wilson), demen¸te (Alzheimer, Pick, demen¸ta frontotemporal˘a)
10.5 Modificare de personalitate datorate unei condi¸tii medicale generale
Capitolul 11
˘ ˘ ˘ TULBURARI ÎN LEGATUR A ˘ CU O SUBSTANT ¸A Toate p˘acatele tind s˘a fie adictive, iar punctul terminal al adic¸tiei este damnarea W. H. Auden
Acest capitol trateaz˘a numai tulbur˘arile în leg˘atur˘a cu drogurile de abuz, substan¸te psihoactive ce provin, majoritatea, din plante naturale, având proprietatea de a induce efecte euforizante, de bun˘a dispozi¸tie sau cel pu¸tin efecte recreative (alcoolul, cafeaua). Tulbur˘arile în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ reprezint˘a o problem˘a a s˘an˘at˘a¸tii mentale cu un mare impact asupra societ˘a¸tii prin prisma complica¸tiilor nefaste care rezult˘a din abuzul de substan¸te: accidente, crime, suicid, disturb˘ari importante ale vie¸tii sociale s¸ i profesionale. Aceste substan¸te au îns˘a poten¸tial addictiv s¸ i pot dezvolta dependen¸ta˘ , sindrom ce presupune apari¸tia toleran¸tei, cu cre¸sterea progresiv˘a a dozelor pentru inducerea efectului dorit, sindrom de abstinen¸ta˘ la întreruperea drogului cu simptome fizice s¸ i psihice extrem de nepl˘acute s¸ i o serie de disfunc¸tionalit˘a¸ti în diverse
160 domenii de activitate. Datorit˘a efectelor negative induse de aceste droguri, au fost impuse unele reguli de utilizare ale acestora. Astfel, benzodiazepinele, amfetamina s¸ i morfina pot fi utilizate numai dac˘a reprezint˘a o prescrip¸tie medical˘a, în timp ce altele (marijuana, halucinogene, cocain˘a, alte opiacee) sunt considerate ca fiind ilegale, iar folosirea lor este pedepsit˘a. Alcoolul s¸ i nicotina, de¸si pot produce unele efecte devastatoare pentru organism, dispun de o liber˘a circula¸tie, probabil datorit˘a beneficiilor materiale importante pe care le aduc ca urmare a utiliz˘arii lor masive. Tulbur˘arile în leg˘atur˘a cu aceste substan¸te constau în tulbur˘ari de comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substan¸te (abuz, dependen¸ta˘ ) sau în simptome cauzate de efectele directe ale acestor substan¸te asupra SNC (intoxica¸tie, abstinen¸ta˘ , delir, etc). Compara¸tie între criteriile de diagnostic prev˘azute de DSM IV TR s¸ i ICD 10: DSM IV TR
ICD 10
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu alcoolul
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu alcoolul
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu cafeina
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu cafeina
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu cannabis
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu cannabis
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu cocaina
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu cocaina
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu stimulante
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu stimulante
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu halucinogene
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu halucinogene
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu fenciclidina Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu inhalante
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu inhalante
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu nicotina
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu nicotina
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu opioide
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu opioide
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu sedative -
Tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu sedative -
hipnotice
hipnotice
161
11.1
Dependen¸ta de o substan¸ta˘
Dependen¸ta este o tulburare a uzului de o substan¸ta˘ caracterizat˘a prin tulbur˘ari de comportament, modific˘ari fiziologice s¸ i deterior˘ari cognitive ce determin˘a consumarea în continuare a substan¸tei, în ciuda problemelor importante de s˘an˘atate cauzate de acea substan¸ta˘ (tulbur˘ari somatice, psihiatrice). Criterii de diagnostic pentru dependen¸ta de o substan¸ta˘ (DSM IV TR): Un pattern dezadaptativ de uz de o substan¸ta˘ , ducând la deteriorare sau detres˘a semnificativ˘a clinic, manifestat˘a prin trei (sau mai multe) din urm˘atoarele, survenind oricând în aceea¸si perioad˘a de 12 luni. 1) Toleran¸ta, definit˘a prin oricare din urm˘atoarele: a) Necesitatea cre¸sterii considerabile a cantit˘a¸tilor de substan¸ta˘ pentru a ajunge la intoxica¸tie sau la efectul dorit b) Diminuarea semnificativ˘a a efectului la uzul continuu al aceleia¸si cantit˘a¸ti de substan¸ta˘ 2) Abstinen¸ta, manifestat˘a prin oricare din urm˘atoarele: a) Sindromul de abstinen¸ta˘ caracteristic pentru substan¸ta˘ (se refer˘a la criteriile A s¸ i B ale seturilor de criterii pentru abstinen¸ta de substan¸te specifice) b) Aceea¸si substan¸ta˘ (sau una strâns înrudit˘a) este luat˘a pentru a u¸sura sau evita simptomele de abstinen¸ta˘ 3) Substan¸ta este luat˘a adesea în cantit˘a¸ti mai mari sau în decursul unei perioade mai lungi decât se inten¸tiona. 4) Exist˘a o dorin¸ta˘ persistent˘a sau eforturi infructuoase de a înceta sau de a controla uzul de o substan¸ta˘ . 5) Foarte mult timp este pierdut în activit˘a¸ti necesare ob¸tinerii substan¸tei (de ex, consultarea a numero¸si doctori sau parcurgerea unor lungi distan¸te), 11.1 Dependen¸ta de o substan¸ta˘
162 uzului substan¸tei (de ex, fumatul în lan¸t) sau recuper˘arii din efectele acesteia. 6) Activit˘a¸ti sociale, profesionale sau recrea¸tionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de o substan¸ta˘ . 7) Uzul de o substan¸ta˘ este continuat în ciuda faptului c˘a subiectul s¸ tie c˘a are o problem˘a somatic˘a sau psihologic˘a persistent˘a sau intermitent˘a care probabil c˘a a fost cauzat˘a sau exacerbat˘a de substan¸ta˘ (de ex, uz curent de cocain˘a, în ciuda recunoa¸sterii depresiei induse de cocain˘a sau b˘aut continuu, în ciuda recunoa¸sterii faptului c˘a un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). Specifican¸ti - cu dependen¸ta˘ fiziologic˘a: dependen¸ta este înso¸tit˘a de toleran¸ta˘ sau de abstinen¸ta˘ - f˘ar˘a dependen¸ta˘ fiziologic˘a: nu exist˘a dovezi ale toleran¸tei sau ale abstinen¸tei, ci exist˘a numai un comportament compulsiv de uz de substant˘a
11.2
Abuzul de o substan¸ta˘
Abuzul este o tulburare a uzului de o substan¸ta˘ reprezentat˘a de prezen¸ta unor dificult˘a¸ti majore întâmpinate în plan social, familial, profesional. Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substan¸ta˘ (DSM IV TR): A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan¸ta˘ ducând la deteriorare sau detres˘a semnificativ˘a clinic, manifestat˘a printr-una (sau mai multe) din urm˘atoarele, survenind în decursul unei perioade de 12 luni: 1) Uz repetat de o substan¸ta˘ ducând la incapacitatea de a îndeplini obliga¸tiile majore ale rolului de serviciu, la s¸ coal˘a sau acas˘a (de ex, absen¸te 11.2 Abuzul de o substan¸ta˘
163 repetate sau eficien¸ta redus˘a în munca în leg˘atur˘a cu uzul de o substan¸ta˘ , absent, e, elimin˘ari sau exmatricul˘ari din s¸ coal˘a în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ , neglijarea copiilor sau a casei) 2) Uz repetat de o substan¸ta˘ în situa¸tii în care acesta este periculos fizic (de ex, conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj în timp ce este deteriorat de uzul de o substan¸ta˘ ) 3) Probleme legate repetate în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ (de ex, arest˘ari pentru conduit˘a scandaloas˘a în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ ) 4) Uz continuu de o substan¸ta˘ în ciuda faptului c˘a are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele substan¸tei (de ex, certuri cu so¸tia (so¸tul) referitoare la consecin¸tele intoxica¸tiei, b˘at˘ai). B. Simptomele nu au satisf˘acut niciodat˘a criteriile pentru dependen¸ta de o substan¸ta˘ , pentru aceast˘a clas˘a de substan¸ta˘ .
11.3
Intoxica¸tia cu o substan¸ta˘
Intoxica¸tia este o tulburare indus˘a de o substan¸ta˘ caracterizat˘a prin debutul acut a unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat. Criterii de diagnostic pentru intoxica¸tia cu o substan¸ta˘ (DSM IV TR): A. Apari¸tia unui sindrom reversibil specific substan¸tei datorat ingestiei unei substan¸te (sau expunerii la o substan¸ta˘ ). Substant, e diferite pot produce sindroame similare sau identice. B. Modific˘arile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic sunt datorate efectului substan¸tei asupra sistemului nervos central (de ex, beligeran¸ta˘ , labilitate afectiv˘a, deteriorare cognitiv˘a, deteriorarea judec˘a¸tii, deteriorarea func¸tion˘arii sociale sau profesionale) s¸ i apar în cursul uzului de substan¸ta˘ sau scurt timp dup˘a aceea. 11.3 Intoxica¸tia cu o substan¸ta˘
164 C. Simptomele nu se datoreaz˘a unei condi¸tii medicale generale s¸ i nu sunt explicate mai bine de o alt˘a tulburare mental˘a.
11.4
Abstinen¸ta indus˘a de o substan¸ta˘
Abstinen¸ta este o tulburare indus˘a de o substan¸ta˘ caracterizat˘a prin dezvoltarea unor simptome psihice importante, ca urmare a încet˘arii bru¸ste a consumului. Criterii de diagnostic pentru abstinen¸ta de o substan¸ta˘ (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substan¸te, datorat încet˘arii (sau reducerii) uzului de substan¸ta˘ care a fost excesiv s¸ i prelungit. B. Sindromul specific substan¸tei cauzeaz˘a detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de func¸tionare. C. Simptomele nu se datoreaz˘a unei condi¸tii medicale generale s¸ i nu sunt explicate mai bine de alt˘a tulburare mental˘a.
11.5
Alte tulbur˘ari induse de o substan¸ta˘ Deliriumul indus de o substan¸ta˘ Demen¸ta persistent˘a indus˘a de o substan¸ta˘ Tulburarea amnestic˘a indus˘a de o substan¸ta˘ Tulburarea psihotic˘a indus˘a de o substan¸ta˘ Tulburarea afectiv˘a indus˘a de o substan¸ta˘
11.4 Abstinen¸ta indus˘a de o substan¸ta˘
165
Tulburarea anxioas˘a indus˘a de o substan¸ta˘ Disfunc¸tia sexual˘a indus˘a de o substan¸ta˘ Tulburarea de somn indus˘a de o substan¸ta˘
11.6
Alcoolul
Alcoolul (etanolul) este substan¸ta psihoactiv˘a cea mai utilizat˘a în scop social, recreativ s¸ i, uneori s¸ i în scop medicinal. Alcoolul este con¸tinut în b˘auturile alcoolice (vin, bere, whisky, gin, vodka) în propor¸tii diferite, unde se afl˘a al˘aturi de al¸ti compu¸si ce contribuie la redarea unui anumit gust s¸ i unor propriet˘a¸ti specifice b˘auturilor respective.
11.6.1
Etiopatogenie
• Factori biologici - predispozi¸tie genetic˘a important˘a - demonstrat˘a prin studii familiale indic˘a, la copiii ce provin din descenden¸ti care prezint˘a alcoolism, o rat˘a de risc de patru ori mai mare fa¸ta˘ de copiii ce provin din familii de non-alcoolici; studii pe gemeni care arat˘a o rat˘a de concordan¸ta˘ de dou˘a ori mai mare la gemenii monozigo¸ti fa¸ta˘ de gemenii dizigo¸ti. • Factori psihologici - consumul de alcool - mecanism de coping pentru ameliorarea depresiei, anxiet˘a¸tii sau furiei, arat˘a un disconfort afectiv sau o deficien¸ta˘ a controlului impulsului în ceea ce prive¸ste c˘autarea pl˘acerii, aceasta explicând comorbiditatea consumului abuziv de alcool cu tulbur˘arile depresive, anxioase, tulburarea de personalitate antisocial˘a. • Factori sociali - consumul de alcool - ca r˘aspuns la stimuli sociali (de ex, stresori sociali, activit˘a¸ti sociale recreative, anumite profesii). 11.6 Alcoolul
166
11.6.2
Tipuri de alcoolism
1. tip 1 (predominan¸ta factorilor ambientali): se dezvolt˘a mai târziu, în cursul vie¸tii, apare destul de rapid toleran¸ta, pacien¸tii exprim˘a sentimente de vin˘a s¸ i anxietate; acest tip de alcoolism este asociat rar cu fapte penale 2. tip 2 (predominant genetic˘a): debut precoce, frecvente sanc¸tiuni penale, absen¸ta vinei s¸ i anxiet˘a¸tii ce prive¸ste consumul de alcool
11.6.3
Fiziopatologie
Etanolul produce cre¸sterea dopaminei în circuitul mezocorticolimbic prin inhibarea interneuronilor GABA din VTA cu cre¸sterea dopaminei în VTA s¸ i NAc. Dopamina în exces ac¸tioneaz˘a receptorii D1, receptori cupla¸ti cu proteina Gs, ceea ce va duce prin cascada mesagerilor secunzi la sinteza unor proteine (de ex, dinorfina ce este r˘aspunz˘atoare de apari¸tia craving-ului în fazele ini¸tiale ale abstinen¸tei).
11.6.4
Diagnostic pozitiv
• Motivele prezent˘arii - complica¸tii de ordin psihiatric/fizic legat de abuzul de substan¸te, rela¸tionate sau nu cu disfunc¸tionalit˘a¸ti maritale, la locul de munc˘a, etc. • Condi¸tii de via¸ta˘ s¸ i de munc˘a - este necesar s˘a se individualizeze consecin¸tele sociale ale consumului abuziv de substan¸te (pierderea locului de munc˘a, dificult˘a¸ti legale, dificult˘a¸ti financiare, probleme familiale); timpul alocat procur˘arii, administr˘arii substan¸tei, dar s¸ i cel rezervat revenirii din starea de dup˘a consum s¸ i, propor¸tional, cel alocat activit˘a¸tilor habituale • Istoricul consumului de alcool - este important s˘a se cunoasc˘a cantitatea de substan¸ta˘ consumat˘a, evolu¸tia în timp s¸ i pattern-ul consumului; cantitatea de alcool consumat˘a se apreciaz˘a în func¸tie de raportarea la unit˘a¸tile standard ce con¸tin: 200 ml bere, 90 ml vin s¸ i 30 ml b˘auturi distilate, astfel încât 11.6 Alcoolul
167 cantit˘a¸tile maxime zilnice recomandate sunt: patru unit˘a¸ti standard la b˘arba¸ti, dou˘a unit˘a¸ti standard la femei; se interogheaz˘a pacientul asupra existen¸tei toleran¸tei sau a sindromului de sevraj, tipul consumului (continuu sau în accese), eventuali factori stresan¸ti precipitan¸ti • Examinarea statusului mental - pune în eviden¸ta˘ semnele intoxica¸tiei/sevrajului sau a unui sindrom psihopatologic asociat complica¸tiilor psihiatrice (tulbur˘ari anxioase, depresive, psihotice, s¸ .a) • Examen clinic - neurologice: degenerare cerebeloas˘a, neuropatie periferic˘a - digestive: esofagita, gastrita, ciroza, pancreatita - cardiovasculare: cardiomiopatie, infarct miocardic - favorizarea dezvolt˘arii bolii neoplazice: esofag, stomac, pl˘amân, colon - fetale: sindromul alcoolic fetal, avort spontan, moarte intrauterin˘a • Examin˘ari paraclinice - eviden¸tiaz˘a complica¸tiile somatice ale consumului de substan¸te - γ glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l - volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 µ3 - transaminaza glutamat - oxalic˘a (GOT) > 45 UI/l - transaminaza glutamat - piruvic˘a (GPT) > 45 UI/l - acid uric > 6,5 mg/dl.
11.6.5
Tratament
I Stabilirea rela¸tiei terapeutice - este marcat˘a de dificult˘a¸ti deosebite datorit˘a reac¸tiei contratransferen¸tiale ce const˘a în sentimente de furie, neajutorare, ostilitate, neajutorare; foarte important este ca terapeutul s˘a nu judece pacientul, s˘a nu î¸si aroge o responsabilitate în contrasens cu determinarea pacientului de a stopa consumul 11.6 Alcoolul
168 I Tratament medicamentos (tratamentul dependen¸tei etanolice - abstinen¸ta la alcool) – monitorizarea func¸tiilor vitale s¸ i instituirea, dac˘a este nevoie, a m˘asurilor suportive pentru men¸tinerea balan¸tei hidro-electrolitice; aceasta include efectuarea analizelor de sânge (hemoleucograma, electroli¸ti, testarea func¸tiei hepatice, renale, teste de coagulare), EKG, Rg toracic˘a (în caz de infec¸tie pulmonar˘a), CT (în caz de traumatism cardiac) – dac˘a exist˘a simptome fizice de mare gravitate (tremur˘aturi, febr˘a, v˘ars˘aturi, transpira¸tii profuze) în cadrul delirium-ului tremens se poate decide transferul pacientului într-un serviciu de terapie intensiv˘a – administrarea terapiei de substitu¸tiei cu benzodiazepine I Tratamentul afec¸tiunilor comorbide – administrarea vitaminei B1 s¸ i B6 100 mg/zi pentru prevenirea encefalopatiei Wernicke – dac˘a exist˘a idei delirante, halucina¸tii se administreaz˘a antipsihotice I M˘asuri psiho-sociale – educarea pacientului s¸ i a familiei sale asupra expectan¸telor referitoare la ob¸tinerea abstinen¸tei permanente – eviden¸tierea consecin¸telor pe plan somatic, psihiatric s¸ i social al abuzului de alcool – înscrierea în Asocia¸tia Alcoolicilor Anonimi – psihoterapie
11.7
Cafeina
Cafeina este cea mai utilizat˘a substan¸ta˘ psihoactiv˘a din lume s¸ i face parte, al˘aturi de teofilin˘a s¸ i teobrin˘a din clasa metilxantinelor s¸ i se g˘ase¸ste în cafea, ceai, cacao, 11.7 Cafeina
169 ciocolat˘a s¸ .a. Are un efect stimulant asupra SNC, produce cre¸sterea pulsului s¸ i tensiunii arteriale, este dilatator bron¸sic, diuretic, stimulator al peristaltismului intestinal. Cafeina ac¸tioneaz˘a ca un antagonist al receptorului adenozinic, producând astfel cre¸sterea activit˘a¸tii electrice spontane, sc˘aderea fluxului sangvin cerebral, cre¸sterea activit˘a¸tii motorii, cre¸sterea eliber˘arii reninei, cre¸sterea secre¸tiei gastrice, stimularea respira¸tiei, lipogenez˘a.
11.7.1
Clinic
I intoxica¸tie (mai mult de 250 mg) – nelini¸ste, anxietate, excita¸tie, insomnie, facies congestiv, diurez˘a, perturbare gastrointestinal˘a, crampe musculare, deraierea centrului gândirii s¸ i vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiac, perioade de infatigabilitate, agita¸tie psihomotorie I sevraj – oboseal˘a marcat˘a sau somnolen¸ta˘ , anxietate marcat˘a sau depresie; grea¸ta˘ sau vom˘a
11.7.2
Tratament
• se recomand˘a reducerea treptat˘a a consumului de alcool • se indic˘a surse mai pu¸tin cunoscute de cafein˘a s¸ i se indic˘a limitarea consumului sau apelarea la produse decofeinizate.
11.8
Cannabis
Planta de canabis (Cannabis sativa) ce provine din Asia este prelucrat˘a sintetic, rezultând marijuana s¸ i ha¸si¸sul ce au ca substan¸ta˘ activ˘a - delta 9 tetrahidrocanabinol - THC. Principalele preparate sunt marijuana, ha¸si¸sul, uleiul de ha¸si¸s. 11.8 Cannabis
170 În ultimul timp s-a pus problema utiliz˘arii lor în medicin˘a, de exemplu, ca adjuvante ale chimioterapiei (combate grea¸ta, voma) sau în tratamentul SIDA (tratarea anorexiei prin stimularea apetitului). Mecanismul lor principal de ac¸tiune const˘a în ac¸tionarea receptorilor canabinoizi CB1 s¸ i CB2 care mediaz˘a efectele inhibitorii ale adenilat ciclazei, sc˘aderea adenozin monofosfat ciclic, inhibi¸tia Ca. Aceste ac¸tiuni influen¸teaz˘a multipli neuromediatori - dopamin˘a, serotonin˘a, noradrenalin˘a, acetilcolin˘a, GABA. Cre¸sterea dopaminei în fant˘a contribuie la activarea circuitului mezolimbic sistemul de recompens˘a - cu apari¸tia euforiei. Ac¸tionarea celorlal¸ti neuromediatori este r˘aspunz˘atoare de celelalte efecte psihice s¸ i fiziologice. Se s¸ tie c˘a sistemul canabinoid joac˘a un rol modulator în reglarea diferitelor func¸tii psihice (dispozi¸tie, control motor, percep¸tie, apetit, somn, cogni¸tie, func¸tia reproductiv˘a s¸ i r˘aspunsul imun).
11.8.1
Clinic
I intoxica¸tie – efecte psihologice: euforie, anxietate, disforie, senza¸tia de încetinire a timpului, deteriorarea judec˘a¸tii, retragere social˘a, derealizare, depersonalizare, posibil tulbur˘ari de percep¸tie, idei delirante – efecte fizice: deteriorarea coordon˘arii motorii, injec¸tie conjunctival˘a, apetit crescut, gur˘a uscat˘a, tahicardie, constipa¸tie, midriaz˘a, sc˘aderea libido-ului I sevraj – anxietate, iritabilitate, tremor al mâinilor, transpira¸tii, dureri musculare
11.8.2
Tratament
• la indivizii care prezint˘a abuz sau dependen¸ta˘ de cannabis: - educa¸tie referitoare la efectele drogului 11.8 Cannabis
171 - psihoterapie individual˘a - psihoterapie familial˘a • la pacien¸tii care prezint˘a, în cursul intoxica¸tiei cu cannabis - anxietate intens˘a (benzodiazepine) - simptomele psihotice, flash-back-uri (antipsihotice)
11.9
Cocaina
Cocaina este un stimulant al SNC ce provine din planta numit˘a coca, cultivat˘a în America de Sud. Cocaina se g˘ase¸ste pe pia¸ta drogurilor sub diverse forme (frunze de coca, clorhidrat de cocain˘a, past˘a de coca). O form˘a de cocain˘a foarte des utilizat˘a, ca urmare a efectului s˘au rapid s¸ i intens este un extract din clorhidrat care se amestec˘a cu bicarbonatul de Na s¸ i se formeaz˘a o pulbere "crack", care se por¸tioneaz˘a în "rocks". Cocaina produce sporirea pl˘acerii extras˘a din diferite activit˘a¸ti, cre¸sterea alertei s¸ i un sentiment de bine; de asemenea, scade anxietatea social˘a, cre¸ste energia, respectul de sine, apetitul sexual. Cocaina inhib˘a recaptarea monoaminelor în fanta sinaptic˘a prin legarea de transportori. Cre¸sterea dopaminei în fant˘a s¸ i apoi stimularea receptorilor dopaminergici prin cantitatea crescut˘a de dopamin˘a contribuie la activarea circuitului mezolimbic - sistemul de recompens˘a - cu apari¸tia euforiei. Admistrarea cronic˘a a cocainei duce la modific˘ari neurofiziologice responsabile de fenomenul de adic¸tie. Cre¸sterea catecolaminelor este responsabil˘a de efectele negative, mai ales la nivel cardiovascular. Consumul cronic de cocain˘a are un pattern oarecum diferit fa¸ta˘ de cel de alcool sau opioide, el fiind caracterizat prin episoade de consum o dat˘a sau de trei ori pe s˘apt˘amân˘a, a¸sa încât se descrie, mai ales, la începutul consumului, un pattern trifazic al abstinen¸tei, astfel: în perioada acut˘a se disting simptomele specifice 11.9 Cocaina
172 intoxicat, iei, în faza a doua apar simptomele depresive s¸ i nevoia de cocain˘a pe o perioad˘a ce dureaz˘a între 2-10 s˘apt˘amâni s¸ i faza cronic˘a caracterizat˘a printr-o nevoie de drog intermitent˘a.
11.9.1
Clinic
I intoxica¸tie – simptome psihice: euforie, agita¸tie, anxietate, iritabilitate, labilitate emo¸tional˘a, grandoare, tulbur˘ari de judecat˘a, activitate psihomotorie crescut˘a, hipervigilitate sau paranoia, uneori halucina¸tii – simptome fizice: hipertensiune, tahicardie, hipertermie, dilatarea pupilelor, grea¸ta˘ , v˘ars˘aturi, tremor, transpira¸tii, aritmie, precordialgii, confuzie, convulsii, mi¸sc˘ari diskinetice, distonie, coma I sevraj – disforie, fatigabilitate, vise nepl˘acute, insomnie sau hipersomnie, apetit crescut, lentoare sau agita¸tie psihomotorie
11.9.2
Tratament
1. faza de abstinen¸ta˘ acut˘a (pân˘a la 4 zile) – se poate impune spitalizarea unor pacien¸ti pentru evaluare s¸ i tratament – tratament farmacologic: benzodiazepine (anxietate, agita¸tie, psihoz˘a), antipsihotice (agita¸tie, psihoz˘a) 2. faza de sevraj (2-10 s˘apt˘amâni) – se ini¸tiaz˘a psihoterapie (psihoterapie individual˘a - terapie cognitivcomportamental˘a sau de grup, grupuri de suport) – tratament farmacologic: pentru tulbur˘arile psihiatrice comorbide sau simptomele psihiatrice induse de cocain˘a 11.9 Cocaina
173 3. faza de extinc¸tie (3-12 luni) – continu˘a psihoterapia – alte m˘asuri psihosociale – tratament farmacologic: se întrerupe farmacoterapia
11.10
Stimulante (amfetamine)
Amfetaminele (amfetamina, dextroamfetamina, metamfetamina) au o structur˘a chimic˘a asem˘an˘atoare cu neurotransmi¸ta˘ torii de tip catecolaminic (adrenalina, noradrenalina, dopamina), ele reprezentând agoni¸sti ai receptorilor adrenergici s¸ i dopaminici din sistemul nervos central s¸ i periferic. Substan¸tele simpatomimetice sintetizate (amfetamin - like), având ca structur˘a de baz˘a structura amfetaminelor, pot fi prescrise în cazul diferitelor condi¸tii medicale: tratamentul obezit˘a¸tii, decongestionant nazal (efedrina), bronhodilatator. În psihiatrie, substan¸tele amfetaminice sunt utilizate în urm˘atoarele tulbur˘ari: narcolepsie (dexamfetamina sulfat), sindromul hiperactivitate/deficit de aten¸tie (metilfenidat). Din punct de vedere clinic, ac¸tiunea amfetaminelor este identic˘a cu cea a cocainei.
11.11
Halucinogene
Substan¸tele halucinogene sunt substan¸te care induc modific˘ari perceptuale, afective s¸ i cognitive. Exist˘a o multitudine de substan¸te care induc halucina¸tii, dar multe nu sunt incluse în clasa substan¸telor halucinogene datorit˘a efectelor diferite s¸ i a faptului c˘a unele substan¸te induc modific˘arile perceptuale pe fondul unei st˘ari de delirium. Cele mai cunoscute substan¸te halucinogene sunt: dietilamida acidului lisergic (LSD), mescalina, MDMA (Ecstasy), psilocibina, s¸ .a. 11.10 Stimulante (amfetamine)
174 Substan¸tele halucinogene (LSD, MDA, psilocibina, mescalina) ac¸tioneaz˘a prin stimularea receptorilor 5 − HT2 . Nu conduc la dependen¸ta˘ fizic˘a.
11.11.1
Clinic
• simptome psihice: anxietate sau depresie marcat˘a, idei de referin¸ta˘ , idea¸tie paranoid˘a, deteriorarea judec˘a¸tii, intensificarea subiectiv˘a a percep¸tiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucina¸tii, sinestezice • simptome fizice: dilata¸tie pupilar˘a, tahicardie, transpira¸tie, palpita¸tii, obnubilarea vederii, tremur˘aturi, incoordonare
11.11.2
Tratament
se administreaz˘a SSRI
11.12
Fenciclidina (PCP)
Fenciclidina s¸ i substan¸tele similare acesteia (ketamina) au fost folosite la început ca s¸ i anestezice. Fenciclidina (PCP) blocheaz˘a receptorii NMDA (N-metil-D- aspartat), ketamina determin˘a efecte mai pu¸tin severe datorit˘a poten¸tei sale mai sc˘azute s¸ i a timpului de ac¸tiune mai sc˘azut. Leg˘atura dintre receptorii NMDA s¸ i neurotransmisia dopaminergic˘a explic˘a inducerea unei st˘ari de bine, optimism, pl˘acere.
11.12.1
Clinic (intoxica¸tie)
• efecte psihologice: agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agita¸tie psihomototrie, deteriorarea judec˘a¸tii, psihoz˘a, catatonie 11.12 Fenciclidina (PCP)
175 • efecte fizice: nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune, tahicardie, anestezie sau diminuarea reactivit˘a¸tii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate muscular˘a, crize epileptice, hiperacuzie, rabdomioliz˘a, mioglobinuria; supradoza implic˘a o toxicitate medical˘a cu efecte simpatomimetice, neuromusculare, renale care pot duce la moarte
11.12.2
Tratament
• tratamentul simptomelor fizice • administrare de benzodiazepine sau neuroleptice (f˘ar˘a efecte anticolinergice) sau imobilizare pentru agita¸tie, comportament violent • psihoterapie individual˘a s¸ i de grup
11.13
Inhalante
Inhalantele sunt reprezentate de diver¸si compu¸si organici volatili ce se întâlnesc cu prec˘adere în spa¸tiul casnic, în ateliere, s˘ali de opera¸tii, etc: substan¸te de cur˘a¸tit pe baz˘a de gazolin˘a, constituen¸ti ai spray-urilor, solven¸ti, gaze anestezice (eter, cloroform, halotan, oxid nitros), etc. Ac¸tioneaz˘a asupra canalelor de clor ale receptorilor GABA (asem˘an˘ator mecanismului alcoolului, benzodiazepinelor, barbituricelor).
11.13.1
Clinic
I intoxica¸tie – efecte psihologice: agresivitate, apatie, deteriorarea judec˘a¸tii, euforie – efecte fizice: ame¸teal˘a, nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, letargie, diminuarea reflexelor, lentoare psihomotorie, tremor, sc˘adere generalizat˘a a for¸tei musculare, obnubilarea vederii sau diplopie, stupor sau coma 11.13 Inhalante
176 I sevraj (simptome u¸soare) – dezorientare, insomnie, cefalee, spasme musculare, iritabilitate, grea¸ta˘ , iluzii
11.13.2
Tratament
• Intoxica¸tia cu inhalante necomplicat˘a nu necesit˘a tratament, ea având o durat˘a scurt˘a s¸ i, de obicei, intervine o rezolu¸tie spontan˘a. Dac˘a exist˘a complica¸tii grave, care pun via¸ta în pericol, se intervine în consecin¸ta˘ (stop cardio respirator, asfixie, etc) • Abuzul s¸ i dependen¸ta de inhalante trebuie s˘a beneficieze de dezintoxicare, psihoterapie suportiv˘a, individual˘a s¸ i de grup)
11.14
Nicotina
Nicotina provine din frunzele de tutun (Nicotiana tabacum) a c˘arui origine se afl˘a pe continentul american, fiind folosit˘a de c˘atre indienii americani în ceremonii religioase sau ca plant˘a medicinal˘a. Odat˘a cu descoperirea sa de c˘atre europeni, folosirea ei a fost larg r˘aspândit˘a în întreaga lume, astfel încât ast˘azi se poate vorbi de nicotin˘a ca fiind cel mai utilizat drog. Nicotina ac¸tioneaz˘a la nivel central asupra receptorilor nicotinici situa¸ti pe neuronii dopaminergici, adrenergici, serotoninergici. Ac¸tiunea nicotinei la nivelul sistemului mezolimbic dopaminergic produce efecte euforizante, în timp ce ac¸tiunea sa la nivelul locus-ului caeruleus mediaz˘a reac¸tiile de stres, vigilen¸ta precum s¸ i func¸tiile mentale cognitive.
11.14.1
Clinic (sevraj)
dispozi¸tie depresiv˘a sau disforic˘a, insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroas˘a, anxietate, dificultate în concentrare, nelini¸ste, sc˘aderea ritmului cardiac, apetit crescut sau plus ponderal 11.14 Nicotina
177
11.14.2
Tratament
• Psihoterapeutic - terapie comportamental˘a • Farmacologic: - substitu¸tie pe baz˘a de nicotin˘a ce se administreaz˘a pe o perioad˘a de 1 3 luni ce furnizeaz˘a o anumit˘a cantitate de nicotin˘a ce împiedic˘a sindromul de abstinen¸ta˘ s¸ i reluarea fumatului (gum˘a de mestecat, plasturi, spray-uri nazale) - substitu¸tie non-nicotinic˘a (medica¸tie antidepresiv˘a): Buproprion (300 mg/zi) scade transmisia dopaminergic˘a s¸ i noradrenergic˘a.
11.15
Opioide
Numele acestora provine de la termenul de opium, o substan¸ta˘ extras˘a din mac s¸ i sunt substan¸te caracterizate prin propriet˘a¸ti euforizante s¸ i analgezice. Propriet˘a¸tile lor euforizante fac posibil consumul lor inadecvat, datorit˘a apari¸tiei abuzului s¸ i dependen¸tei. De asemenea, uzul lor este s¸ i de sorginte medical˘a, fiind prescrise ca analgezice, anestezice, antidiareice s¸ i inhibitoare a tusei s, i, de asemenea, unele dintre ele (opioide de sintez˘a - metadona) se utilizeaz˘a în asistarea sevrajului la opioide. Se impart în 3 tipuri: naturale - se ob¸tin direct din opium (morfin˘a, codein˘a); semisintetice - se ob¸tin prin prepararea compu¸silor naturali (heroina, etc); sintetice - metadon˘a, pentazocin˘a. Efectele opiaceelor se datoreaz˘a ac¸tion˘arii receptorilor opioizi, care în mod fiziologic sunt stimula¸ti de c˘atre opioizii endogeni - enkefaline, endorfine, dinorfina. Ace¸sti receptori sunt de mai multe tipuri: µ, γ, κ, dintre ace¸stia receptorii µ sunt implica¸ti în producerea efectelor analgezice s¸ i a st˘arilor de euforie. Opiaceele sunt folosite pentru c˘a induc o stare euforic˘a, un sentiment de lini¸ste, de mul¸tumire, deta¸sare de realitate, o stare asem˘an˘atoare visului, dar efectele lor 11.15 Opioide
178 pot fi nocive pentru societate prin faptul c˘a, de cele mai multe ori se caracterizeaz˘a printr-un comportament agresiv datorat necesit˘a¸tii procur˘arii drogului.
11.15.1
Clinic
I intoxica¸tie: – simptome psihice: euforie urmat˘a uneori de disforie sau apatie, agita¸tie sau retardare psihomotorie, tulbur˘ari de judecat˘a, tulbur˘ari de aten¸tie s¸ i memorie – simptome fizice: dizartrie, constric¸tie pupilar˘a, torpoare, reducerea secre¸tiilor, încetinirea tranzitului intestinal, constipa¸tie; la doze mari: dilatare pupilar˘a, incon¸stien¸ta˘ , depresie respiratorie s¸ i chiar com˘a I sevraj – simptome psihice: anxietate, disforie, dispozi¸tie depresiv˘a, nelini¸ste, anhedonie, insomnie, craving – simptome fizice: grea¸ta˘ , crampe abdominale, dureri musculare, dilata¸tie pupilar˘a, piloerec¸tie, diaree, transpira¸tii, l˘acrimare, rinoree, congestie nazal˘a, febr˘a, c˘ascat
11.15.2
Tratament
I Tratament farmacologic (Detoxifiere) 1. detoxifiere pe termen lung (180 zile) sau pe termen scurt (30 zile): agoni¸sti opioizi (metadon˘a), agoni¸sti par¸tiali (buprenorfin˘a) 2. detoxifiere rapid˘a (3-10 zile): antagoni¸sti opioizi (naloxon˘a, naltrexon˘a) la care se asociaz˘a non-opioide (clonidin˘a, benzodiazepine, antiinflamatorii non-steroidiene); nu este indicat˘a datorit˘a efectelor adverse redutabile (v˘ars˘aturi, detres˘a respiratorie, complica¸tii renale) care pot s˘a duc˘a chiar la moarte subit˘a 11.15 Opioide
179 I M˘asuri psihosociale – Interven¸tii psihosociale ce vizeaz˘a aspecte familiale, sociale, profesionale, legale – Psihoterapie individual˘a (cognitiv-comportamental˘a) – Comunit˘a¸ti terapeutice I Tratamentul tulbur˘arilor psihiatrice comorbide - Delirul indus de intoxica¸tia cu opioide - Tulburarea psihotic˘a indus˘a de opioide - Tulburarea afectiv˘a indus˘a de opioide - Disfunc¸tia sexual˘a indus˘a de opioide - Tulburarea de somn indus˘a de opioide I Tratamentul afec¸tiunilor medicale asociate (HIV, AIDS, hepatita cronic˘a B sau C, endocardita, TBC, infec¸tii venoase, etc.)
11.16
Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)
Medicamentele sedativ-hipnotice sunt printre cele mai frecvent utilizate medicamente în practica medical˘a. În psihiatrie se administreaz˘a într-o palet˘a larg˘a de tulbur˘ari, dar, în mod specific sunt utilizate în tulbur˘arile anxioase, insomnie, epilepsie. Pentru c˘a aceste substan¸te induc o serie de efecte psihice - de ex, relaxare, euforie - exist˘a premisele administr˘arii sale în condi¸tii de supradozare. Asocierea cu alcool este foarte periculoas˘a, deoarece se produce o depresie a SNC care poate avea urm˘ari grave de natur˘a somatic˘a s¸ i psihic˘a. Sedativele, hipnoticele s¸ i anxioliticele se leag˘a de receptorul GABAA care con¸tine canalul de Cl s¸ i determin˘a p˘atrunderea Cl în neuron, hiperpolarizare s¸ i inhibi¸tia SNC. Toleran¸ta s¸ i dependen¸ta fizic˘a se explic˘a prin desensibilizarea receptorilor GABAA prin administrarea cronic˘a a acestor substan¸te. 11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)
180
11.16.1
Clase
1. Benzodiazepine (alprazolam, diazepam) 2. Barbituricele (fenobarbital, secobarbital) 3. Sedativ - hipnotice nonbarbiturice (hidroxizin, meprobamat, glutetimida)
11.16.2
Clinic
• intoxica¸tie: somnolen¸ta˘ , confuzie, dezinhibi¸tie, ataxie, vorbire incoerent˘a, incoordonare, nistagmus • sevraj: anxietate, tremor, transpira¸tie, iritabilitate, insomnii, delir, convulsii, com˘a
11.16.3
Tratament
• Se ini¸tiaz˘a abstinen¸ta, caz în care se întrerupe administrarea acestor medicamente care nu trebuie s˘a se fac˘a brusc, ci progresiv, prin sc˘aderea lent˘a a dozelor cu 10 − 25% din doza obi¸snuit˘a. Se poate îmbun˘at˘a¸ti starea fizic˘a s¸ i psihic˘a din timpul abstinen¸tei cu ajutorul anticonvulsivantelor, propranololului sau a clonidinei • Psihoterapia cognitiv - comportamental˘a cu înv˘a¸tarea unor mecanisme de coping eficiente, fiind tehnica cea mai utilizat˘a
11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)
Capitolul 12
SCHIZOFRENIA SI ¸ ALTE ˘ TULBURARI PSIHOTICE Exist˘a unii oameni care tr˘aiesc într-o lume a viselor, sunt al¸tii care înfrunt˘a realitatea s¸ i sunt al¸tii care întorc una împotriva celeilalte Douglas H. Everett
Pacien¸tii care sufer˘a de psihoz˘a prezint˘a o perturbare a test˘arii realit˘a¸tii, ceea ce îi face incapabili de a distinge între experien¸ta subiectiv˘a, personal˘a s¸ i realitatea lumii exterioare. Ca urmare a acestui fapt ei se pot comporta s¸ i pot comunica întro manier˘a nepotrivit˘a, incoerent˘a. În aceast˘a condi¸tie individul nu mai testeaz˘a cu adev˘arat realitatea înconjur˘atoare (persoane, situa¸tii) sau chiar a propriei persoane, ci aceasta este modificat˘a într-o form˘a accesibil˘a în¸telegerii numai de c˘atre persoana în cauz˘a. Psihoza este un concept greu de definit din punct de vedere instrumental, clinic psihiatric, ca urmare a multitudinii formelor de manifestare. Este în primul rând un sindrom, o mixtur˘a de simptome ce const˘a, într-o schem˘a restrâns˘a, din
182 idei delirante s¸ i halucina¸tii, pentru ca, într-o accep¸tiune mai larg˘a s˘a includ˘a gândirea dezorganizat˘a s¸ i comportamentul dezorganizat (DSM IV TR, ICD 10). Psihoza face parte dintr-un continuum al experien¸tei umane, putând fi întâlnit˘a în circumstan¸te non-patologice (de ex, starea de extaz religios), dar, de cele mai multe ori o întâlnim ca boal˘a, prin prisma disfunc¸tionalit˘a¸tii s¸ i a distresului pe care le antreneaz˘a, atât ca tr˘as˘atur˘a definitorie a tulbur˘arilor psihotice (schizofrenia, tulburarea delirant˘a, tulburarea psihotic˘a datorat˘a unei condi¸tii medicale generale, unei substan¸te, etc), cât s, i ca un simptom al unui num˘ar mare de tulbur˘ari psihice, ca de exemplu, tulbur˘arile de personalitate, tulbur˘arile afective, demen¸ta, etc. Psihoza este întâlnit˘a ca sindrom central în grupa tulbur˘arilor psihotice, care sunt prezentate în cele dou˘a sisteme de clasificare, astfel: Compara¸tie între criteriile de diagnostic pentru schizofrenie s, i alte tulbur˘ari psihotice prev˘azute de DSM IV TR s¸ i ICD 10: SCHIZOFRENIA S, I ALTE
˘ SCHIZOFRENIE, TULBURARI
˘ PSIHOTICE (DSM IV TULBURARI
SCHIZOTIPALE S, I DELIRANTE (ICD
TR)
10)
Schizofrenie
Schizofrenie Tulburarea schizotipal˘a
Tulburarea psihotic˘a scurt˘a
Tulbur˘ari psihotice acute s¸ i tranzitorii - f˘ar˘a simptome de schizofrenie; - cu simptome de schizofrenie; - tulburarea psihotic˘a acut˘a schizofrenia-like
Tulburarea schizofreniform˘a Tulburarea schizoafectiv˘a - de tip
Tulburarea schizoafectiv˘a - de tip
depresiv; - de tip bipolar
depresiv; - de tip maniacal; - de tip mixt
Tulburarea delirant˘a
Tulburarea delirant˘a persistent˘a
Tulburarea delirant˘a
Tulburarea delirant˘a persistent˘a
183
12.1
SCHIZOFRENIA
Schizofrenia este o tulburare psihic˘a caracterizat˘a prin prezen¸ta unui polimorfism simptomatic, reprezentat de modific˘ari importante ale percep¸tiei, gândirii, afectivit˘a¸tii s¸ i comportamentului, simptome ce determin˘a o marcat˘a disfunc¸tionalitate în planul vie¸tii personale, sociale s¸ i profesionale. Schizofrenia reprezint˘a cea mai grav˘a tulburare mental˘a ce implic˘a grave perturb˘ari cognitive, emo¸tionale, comportamentale s¸ i interpersonale. Chiar dac˘a psihoza este un element definitoriu al schizofreniei, totus, i afectarea esent, ial˘a este la nivelul cognit, iei. Afectarea cognit, iei pornes, te de la nivelul de baz˘a, de la atent, ie s, i memoria de lucru, pân˘a la perturbarea funct, iilor executive, ceea ce are ca rezultat sc˘aderea dramatic˘a a activit˘at, ii.
12.1.1
Istoric
• Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox" • Hecker (1871) descrie hebefrenia • Kahlbaum (1876) descrie catatonia • Emil Kraepelin (1855-1926) reune¸ste dementia paranoida, catatonia s¸ i hebefrenia într-o singur˘a afec¸tiune numit˘a dementia precox (1896), termen preluat de la Morel • Eugen Bleuler (1857-1939) denume¸ste boala cu numele de schizofrenie (1911), termen ce exprim˘a fenomenul de scindare (schizein = scindare, phrenos = minte) • Kurt Schneider (1959) define¸ste urm˘atoarele criterii de diagnostic ale schizofreniei (simptome de rangul I): halucina¸tii auditive (sonorizarea gândirii, halucina¸tii comentative), influen¸ta gândirii (inser¸tia gândurilor, retragerea gândurilor), automatism afectiv, motor, pseudohalucina¸tii somatice, percept, ia delirant˘a 12.1 SCHIZOFRENIA
184 • Clasificarea Interna¸tional˘a a Bolilor - ICD 6 (1949) s¸ i edi¸tiile urm˘atoare s¸ i apoi Manualul de Diagnostic s¸ i Statistic al tulbur˘arilor mentale - DSM I (1952) s¸ i edi¸tiile sale subsecvente stabilesc criteriile pentru schizofrenie, luând în considerare criteriile antecedente, dar s¸ i numeroase informa¸tii din studii efectuate pe diferite e¸santioane de popula¸tie.
12.1.2
Epidemiologie
prevalen¸ta˘ de aproximativ 1%, debutul afec¸tiunii se situeaz˘a de obicei la sfâr¸situl adolescen¸tei - începutul tinere¸tii; la sexul feminin debuteaz˘a la câ¸tiva ani distan¸ta˘ mai târziu fa¸ta˘ de sexul masculin
12.1.3
Etiologie
Etiologia schizofreniei nu este cunoscut˘a pân˘a în prezent. Una din perspectivele actuale este aceea c˘a schizofrenia are o etiologie heterogen˘a, fiind implicate mai multe mecanisme cauzale în func¸tie de forma clinic˘a. I Factori genetici – genetica schizofreniei nu se supune legilor mendeliene clasice de transmitere a bolilor, ci este vorba de o transmitere poligenic˘a (implicarea mai multor gene cu penetran¸ta˘ redus˘a). Se transmite astfel, vulnerabilitatea de apari¸tie a bolii s¸ i nu boala în sine. Riscul de apari¸tie a schizofreniei este de circa 10 ori mai mare în cazul prezen¸tei bolii la un p˘arinte s¸ i de aproximativ 50 de ori mai mare atunci cînd ambii p˘arin¸ti sunt afecta¸ti I Factori non-genetici – complica¸tii intrauterine, perinatale s¸ i postnatale de ordin infec¸tios, traumatic, toxic, metabolic, hipoxic, etc. care interfer˘a cu dezvoltarea SNC s¸ i conduc la anomalii de dezvoltare a acestuia 12.1 SCHIZOFRENIA
185
12.1.4
Fiziopatologie
I Teorii neuroanatomice Cea mai modern˘a metod˘a de neuroimagerie (rezonan¸ta magnetic˘a) a pus în eviden¸ta˘ : – ventriculomegalie – anomalii ale hipocampului s¸ i a altor structuri mesiotemporale (cortex entorinal, girusul parahipocampal) – atrofia cortexului prefrontal - hipofrontalitate – atrofia lobului temporal (girus temporal superior) – atrofia unor nuclei talamici – anomalii ale circuitului cerebral temporo-limbic-prefrontal – cre¸sterea în volum a ganglionilor bazal Prezen¸ta acestor anomalii a fost corelat˘a cu func¸tionare premorbid˘a defectuoas˘a, simptomele negative, deficite cognitive, r˘aspuns slab la tratamentul antipsihotic. I Teorii biochimice – Ipoteza dopaminergic˘a: în anii ’70 a fost luat˘a în considerare hiperactivitatea dopaminei în etajul subcortical demonstrat˘a prin eficacitatea antipsihoticelor tipice, cre¸sterea receptorilor dopaminergici în striatum, exacerbarea simptomelor psihotice la pacien¸tii cu schizofrenie determinat˘a de administrarea amfetaminei, metilfenidatului (Meltzer HY, Stahl SM, 1976); dup˘a apari¸tia clozapinei ce a demonstrat efecte favorabile asupra simptomelor psihotice chiar dac˘a ac¸tiunea sa nu se adreseaz˘a receptorilor D2 striatali, s-a n˘ascut ipoteza deficitului de dopamin˘a (hipodopaminergia) în cortexul prefrontal (Weinberger DR, 1987) – Ipoteza serotonergic˘a: se incrimineaz˘a cre¸sterea transmisiei de serotonin˘a, fapt demonstrat de ac¸tiunea pozitiv˘a a antipsihoticelor atipice 12.1 SCHIZOFRENIA
186 asupra simptomelor psihotice prin antagonizarea receptorilor seroninergici 5HT2A s¸ i 5HT2C (Shara RP et al, 1997) – Ipoteza glutamatergic˘a: s-au g˘asit similitudini între psihoza determinat˘a de fenciclidin˘a (PCP) s¸ i schizofrenie, ceea ce pledeaz˘a pentru existen¸ta unei hipofunc¸tii glutamatergice în schizofrenie (Javitt DC et al, 1991) – Ipoteza glutamat-dopamin˘a: activitatea dopaminergic˘a de la nivel subcortical este reglat˘a de glutamat, ca accelerator s¸ i prin intermediul GABA, ca inhibitor, dar s¸ i de un sistem de feed-back, via striat-talamuscortex (Calsson A et al, 1999). Ca urmare, glutamatul cre¸ste eliberarea dopaminei în cortexul prefrontal s¸ i scade eliberarea dopaminei în sistemul mezolimbic - feed back negativ (GABA) I Teoria de neurodezvoltare – o leziune a creierului (cortex dorso-lateral prefrontal) dobândit˘a devreme în cursul dezvolt˘arii SNC (diatez˘a genetic˘a sau injurii ambientale) conduce la o vulnerabilitate a circuitelor neuronale. Acestea interac¸tioneaz˘a cu un eveniment matura¸tional situat la sfâr¸situl adolescen¸tei sau la începutul perioadei adulte precoce ducând la alter˘ari ale conectivit˘a¸tii la nivelul mezencefalului, cortexului prefrontal, talamusului, hipocampului (Keshavan MS, 1997). I Teoria displasticit˘a¸tii – Displasticitatea prive¸ste dou˘a componente: 1) Plasticitate structural˘a (nivel celular, explicat˘a de teoria de neurodezvoltare) ce se dezvolt˘a prin mecanisme s¸ i mecanisme epigenetice (condi¸tii vasculare/metabolice intrauterine, neurogenez˘a, migrare celular˘a); 2) Plasticitate func¸tional˘a ce pune un accent deosebit pe neuroplasticitatea mediat˘a de experien¸ta˘ - ce explic˘a .adaptarea, înv˘a¸tarea în timpul vie¸tii, dar s¸ i pe reglarea dinamic˘a este atribuit˘a sistemelor de neurotransmisie (Stephan KE et al, 2005). 12.1 SCHIZOFRENIA
187 I Teorii psihologice
– Teoria psihanalitic˘a: Sigmund Freud a adus o serie de contribut, ii în înt, elegerea psihanalitic˘a a schizofreniei. Potrivit acestui model, în psihoz˘a, un Ego fragil este coples, it de solicit˘arile atât ale Id-ului cât s, i ale SupraEgo-ului, rezultând o perturbare a funct, ion˘arii. Limitele Egoului dispar, este influent, at˘a testarea realit˘at, ii s, i predomin˘a procesele primare ale gândirii specific Id-ului, astfel încât se poate spune c˘a psihoza este ca un vis tr˘ait, o stare de regresie sever˘a pân˘a la cele mai primitive stadii ale dezvolt˘arii - perioada pre-Oediapian˘a (Howells, 1991) – Teoria interpersonal˘a: s-a incriminat influent, a unui membru al familiei (mama schizofrenogen˘a - Fromm-Reichmann, 1949). Chiar dac˘a s-a renunt, at repede la aceast˘a teorie considerându-se naiv˘a, ea s-a reasamblat s, i în alte forme, în teorii care evident, iaz˘a rolul negativ al unor moduri de comunicare intrafamilial˘a care arat˘a o discrepant, a˘ între comunicarea verbal˘a s, i alte coduri ale transmiterii afectivit˘at, ii s, i atas, amentului (de ex, conceptul de ”dublu mesaj”- Bateson G). Aceste teorii au suferit de o lips˘a de suport a cercet˘arilor empirice s, i nu au au f˘acut altceva decât s˘a adauge un plus de stigm˘a familiilor pacient, ilor cu schizofrenie – Teoria cognitiv˘a: F˘acând o paralel˘a între convingerile puternice din normalitate s, i ideile delirante din patologie s-a ar˘atat c˘a exist˘a o leg˘atur˘a între normalitate s, i patologia delirant˘a, astfel c˘a diferent, a const˘a mai degrab˘a în gradul de intensitate s, i nu în tipul convingerii (Tissot, Bernand, 1980). Pentru c˘a s, i într-un caz s, i în altul, lipsa explicat, iilor rat, ionale asupra unui fenomen, cât s, i a certitudinii întâmpl˘arii lui las˘a loc cauzalit˘at, ii de tip magic s, i a unei certitudini subiective, caracteristice specifice delirului. 12.1 SCHIZOFRENIA
188
12.1.5
Manifest˘ari clinice
I Simptome pozitive (exces sau distorsiuni ale proceselor psihice normale) – Idei delirante - primare/secundare - de persecu¸tie, de grandoare, somatice, etc. – Fenomenul de automatism mental - sentimentul de transmitere a gândurilor (televiziune, telepatie, unde radio, etc.), inser¸tia sau furtul de gânduri – Halucina¸tii - cel mai frecvent auditive (comentative, imperative), dar s¸ i apar¸tinând altor modalit˘a¸ti senzoriale - vizuale, olfactive, gustative, kinestezice – Tulbur˘ari de vorbire - tangen¸tialitate, relaxarea asocia¸tiilor, incoeren¸ta˘ – Tulbur˘ari de comportament - comportament f˘ar˘a scop, cu dificult˘a¸ti în realizarea activit˘a¸tilor cotidiene, bizarerii de comportament, dezordonare, manier˘a insolit˘a de a se îmbr˘aca, comportament sexual inadecvat, st˘ari de agita¸tie psihomotorie (imprevizibile); comportament catatonic (mutism, stereotipii, stupor) I Simptome negative (deficite ale proceselor psihice normale) – Afect plat - restrângerea gamei s¸ i intensit˘a¸tii expresiei emo¸tionale – Alogie - s˘ar˘acirea limbajului – Anhedonie - incapacitatea de a sim¸ti pl˘acere – Apato-abulie - incapacitatea de a ini¸tia s¸ i a persevera în activit˘a¸ti orientate spre scop – Retragere social˘a - evitarea interac¸tiunilor sociale I Simptome cognitive – Dificult˘a¸ti în men¸tinerea aten¸tiei 12.1 SCHIZOFRENIA
189 – Tulbur˘ari de memorie (memorie de lucru - acea frac¸tiune a memoriei care ajut˘a la procesarea activ˘a a informa¸tiilor) – Dificult˘a¸ti în planificarea s¸ i structurarea activit˘a¸tilor (controlul executiv al proceselor mentale - permite identificarea pa¸silor necesari pentru a realiza o anumit˘a sarcin˘a s¸ i, în acela¸si timp împiedic˘a distragerea aten¸tiei fa¸ta˘ de anumi¸ti stimuli)
12.1.6
Diagnostic pozitiv
• Evaluarea st˘arii fizice - Cercetarea semnelor vitale - Identificarea (eventual˘a) a unor droguri de abuz prin teste toxicologice - Test de sarcin˘a (la femei aflate în perioada fertil˘a) - Examene de laborator: hemoleucograma, electroli¸ti, uree, creatinin˘a, transaminaze, lipidograma - Electrocardiograma - Investiga¸tii imagistice: RMN sau CT (primul episod psihotic, semne neurologice de focar, prezentare clinic˘a atipic˘a) - Electroencefalografia (dac˘a exist˘a crize epileptice) Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie (DSM IV TR): A. Simptome caracteristice: dou˘a (sau mai multe) din urm˘atoarele simptome, fiecare prezent o por¸tiune semnificativ˘a de timp în cursul unei perioade de o lun˘a (sau mai pu¸tin, dac˘a sunt tratate cu succes) : 1) idei delirante 2) halucinatii 3) limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoeren¸ta˘ ) 4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat 12.1 SCHIZOFRENIA
190 5) simptome negative, adic˘a aplatizare afectiv˘a, alogie sau avoli¸tie Nota: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac˘a ideile delirante sau bizare ori halucina¸tiile constau dintr-o voce care ¸tine un comentariu cursiv despre comportamentul sau gândurile persoanei, ori dou˘a sau mai multe voci care comenteaz˘a între ele. B. Disfunc¸tie social˘a/profesional˘a: o port, iune semnificativ˘a de timp de la debutul perturb˘arii, unul sau mai multe domenii de func¸tionare (serviciu, rela¸tii interpersonale, autoîngrijirea) sunt considerate sub nivelul atins anterior debutului (sau când debutul are loc în copil˘arie ori în adolescen¸ta˘ , incapacitatea de a atinge nivelul expectat de realizare interpersonal˘a, s¸ colar˘a sau profesional˘a). C. Durata: semne continue ale tulbur˘arii persistând timp de cel pu¸tin 6 luni. Aceast˘a perioad˘a de 6 luni trebuie s˘a includ˘a cel pu¸tin 1 lun˘a (sau mai pu¸tin, dac˘a sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adic˘a, simptome ale fazei active) s¸ i poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. În cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturb˘arii se pot manifesta numai prin simptome negative ori dou˘a sau mai multe simptome men¸tionate la criteriul A, prezente într-o form˘a atenuat˘a (de ex, convingeri stranii, experien¸te perceptuale insolite). D. Excluderea tulbur˘arii schizoafective s¸ i a tulbur˘arii afective cu simptome psihotice: tulburarea schizoafectiv˘a s¸ i tulburarea afectiv˘a cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie 1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori 2) dac˘a episoadele au survenit în timpul simptomelor fazei active, durata lor total˘a a fost mai scurt˘a în raport cu durata perioadelor activ˘a s¸ i rezidual˘a. E. Excluderea unei substan¸te/condi¸tii medicale generale: perturbarea nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau unei condi¸tii medicale generale. 12.1 SCHIZOFRENIA
191 F. Rela¸tia cu o tulburare pervaziv˘a: Dac˘a exist˘a un istoric de tulburare autist˘a sau de alt˘a tulburare de dezvoltare pervaziv˘a, diagnosticul adi¸tional de schizofrenie este pus, numai dac˘a idei delirante sau halucina¸tii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel pu¸tin o lun˘a (sau mai pu¸tin, dac˘a sunt tratate cu succes).
12.1.7
Forme clinice
I Schizofrenie paranoid˘a – debut u¸sor mai tardiv fa¸ta˘ de alte forme – premorbid nu se înregistreaz˘a, de obicei, tulbur˘ari în func¸tionarea social˘a s¸ i profesional˘a – din punct de vedere clinic sunt proeminente ideile delirante (de referin¸ta˘ , persecu¸tie, grandoare) s¸ i halucina¸tiile (între care se poate stabili o leg˘atur˘a logic˘a) – simptomele proeminente (ideile delirante, halucina¸tiile) nu sunt înso¸tite, de obicei, de comportament dezorganizat, simptome afective, simptome catatonice, etc. – func¸tionarea social-profesional˘a nu este grav perturbat˘a – pacien¸tii pot recurge la ac¸tiuni violente, de vreme ce cred cu t˘arie în amenin¸ta˘ rile pe care le resimt din partea celorlal¸ti I Schizofrenie dezorganizat˘a – debut precoce – clinic se eviden¸tiaz˘a vorbire dezorganizat˘a (incoeren¸ta˘ , tangen¸tialitate), conportament dezorganizat (comportament f˘ar˘a scop, dezinhibat, regresiv, aparen¸ta˘ insolit˘a), afect inadecvat, accese de râs (nemotivat), grimase; f˘ar˘a simptome catatonice notabile – func¸tionarea socio-profesional˘a este marcat˘a de dificult˘a¸ti importante 12.1 SCHIZOFRENIA
192 I Schizofrenie catatonic˘a – cea mai pu¸tin frecvent˘a form˘a de schizofrenie – caracteristica cea mai important˘a este comportamentul motor dezorganizat sub dou˘a forme: 1) fie comportament motor excesiv - agita¸tie psihomotorie - comportament lipsit de scop, f˘ar˘a rela¸tie cu mediul exterior sau 2) fie inhibi¸tie psihomorie, cu stupor sau alte perturb˘ari ale comportamentului ce includ (negativism, mutism, catalepsie, posturi, echolalie, echopraxie) - cel pu¸tin 3 simptome (DSM IV TR) I Schizofrenie nediferen¸tiat˘a – nu exist˘a un pattern specific unei anumit subtip de schizofrenie (paranoid, dezorganizat, catatonic) I Schizofrenie rezidual˘a – prezen¸ta simptomelor negative concomitent cu celelalte tipuri de simptome (idei delirante, halucina¸tii, vorbire, comportament dezorganizate) într-o form˘a atenuat˘a – prezen¸ta cel pu¸tin a unui episod de boal˘a cu simptome psihotice floride (faza activ˘a a schizofreniei)
DSM IV TR
ICD 10
Simptome caracteristice
Tip paranoid
Schizofrenia
idei delirante s¸ i halucina¸tii
paranoid˘a Tip dezorganizat
Schizofrenia
gândire, comportament dezorganizate
dezorganizat˘a Tip catatonic
Schizofrenia
perturb˘ari psihomotorii
catatonic˘a Tip nediferen¸tiat
12.1 SCHIZOFRENIA
Schizofrenia
nu predomin˘a un anumit tablou
nediferen¸tiat˘a
psihopatologic
193
Tip rezidual
Schizofrenia
simptome pozitive de intensitate
rezidual˘a
sc˘azut˘a, simptome negative proeminente
Depresia
simptome psihotice reziduale,
postschizofrenic˘a
predomin˘a simptomele depresive
Schizofrenia
f˘ar˘a idei delirante s¸ i halucina¸tii,
simpl˘a
simptome negative, sc˘aderea performan¸tei
12.1.8
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea psihotic˘a datorit˘a unei condi¸tii medicale generale sau unei substan¸te - anamneza, examenul somatic s¸ i testele de laborator indic˘a faptul c˘a ideile delirante sau halucina¸tiile se datoreaz˘a unei condi¸tii medicale generale sau consumului unei substan¸te • Tulburarea afectiv˘a cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv în cursul perioadelor de perturbare afectiv˘a s¸ i sunt precedate de tulbur˘arile afective • Tulburarea schizoafectiv˘a - exist˘a un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o por¸tiune considerabil˘a din durata total˘a a perturb˘arii, iar ideile s¸ i halucina¸tiile sunt prezente cel pu¸tin 2 s˘apt˘amâni, în absen¸ta unor simptome afective notabile • Tulburarea psihotic˘a scurt˘a, schizofreniform˘a - durata total˘a a simptomelor este de cel pu¸tin o lun˘a, respectiv cel mult 6 luni • Tulburarea delirant˘a - sunt prezente idei delirante nonbizare s¸ i lipsesc simptomele caracteristice schizofreniei 12.1 SCHIZOFRENIA
194 • Tulbur˘arile de personalitate (paranoid˘a, schizoid˘a, schizotipal˘a, borderline, evitant˘a) - nu exist˘a faza activ˘a a schizofreniei • Demen¸ta˘ , delirium - sunt evidente tulbur˘arile cognitive (mai ales de memorie) sau perturb˘ari ale st˘arii de con¸stien¸ta˘
12.1.9
Cursul clinic
• faza prodromal˘a: retragere social˘a, pierderea interesului pentru divese activit˘a¸ti, neglijarea igienei, tulbur˘ari de comportament (comportament bizar, episoade explozive) • faza activ˘a: idei delirante, halucina¸tii, dezorganizare, simptome negative • faza remisional˘a: pot exista simptomele fazei active într-o form˘a atenuat˘a, dar acestea permit un anumit grad de func¸tionalitate • rec˘aderea: revenirea fazei active ce este precedat˘a de tensiune, iritabilitate, insomnii, dificult˘a¸ti de concentrare, sc˘aderea poftei de mâncare, simptome depresive • faza rezidual˘a: simptome negative la care se pot ad˘auga simptome pozitive, dar într-o form˘a atenuat˘a
12.1.10
Evolu¸tie
I remisiune complet˘a I remisiune part, ial˘a I stadiul rezidual I stadiul cronic I stadiul deteriorativ terminal 12.1 SCHIZOFRENIA
195
12.1.11
Tratament
A. M˘asuri de asigurare a siguran¸tei pacien¸tilor s¸ i a celor din jur (internare) B. Tratament farmacologic În prezent, tratamentul farmacologic al schizofreniei are la baz˘a ipoteza curent˘a a etiopatogeniei schizofreniei ce se refer˘a la existen¸ta unui dezechilibru între sistemul cortical s¸ i subcortical, astfel: proiec¸tiile dopaminergice mezolimbice sunt hiperactive (rezultând hiperstimularea a receptorilor D2 s¸ i simptomele pozitive) în timp ce proiec¸tiile mezocorticale c˘atre cortexul prefrontal ale dopaminei sunt hipoactive (rezultând hipostimularea receptorilor D1 , simptomele negative s¸ i deficitul cognitiv). Acest model al imbalan¸tei dopaminei se traduce prin faptul c˘a o deficien¸ta˘ în func¸tia mezocortical˘a a dopaminei duce la o dezinhibi¸tie a sistemului dopaminergic mezolimbic. Antipsihoticele îs, i exercit˘a efectul în schizofrenie prin blocarea receptorilor dopaminergici de la nivelul proiec¸tiile dopaminergice mezolimbice. În timp ce antipsihoticele tipice act, ioneaz˘a prin blocarea receptorilor de la nivelul tuturor proiect, iilor dopaminergice, conducând la efecte clinice benefice (r. dopaminergici de la nivel mezolimbic), dar s, i la efecte adverse (r. dopaminergici de la nivel nigrostriatal, mezocortical, tuberoinfundibular), antipsihoticele atipice, prin blocarea adit, ional˘a a receptorilor 5HT2A de la nivel nigrostriatal s, i mezocortical prezerv˘a efectul antipsihotic, produc efecte benefice s, i asupra simptomelor negative s, i determin˘a într-o mai mica m˘asur˘a efectele adverse de tip extrapiramidal ale antipsihoticelor tipice. A. Faza acut˘a Obiective: - Prevenirea autor˘anirii sau a lez˘arii celorlal¸ti - Ameliorarea simptomatologiei psihotice - Restabilirea func¸tionalit˘a¸tii la un nivel satisf˘ac˘ator - Stabilirea unei bune rela¸tii medic-pacient 12.1 SCHIZOFRENIA
196 - Formularea unui plan terapeutic pe termen scurt/mediu/lung • Antipsihotic atipic (prim˘a alegere) / antipsihotic tipic (a doua alegere) +/- benzodiazepine.
Antipsihotic de a doua genera¸tie
Doza uzual˘a
Aripiprazol
15-30 mg/zi
Olanzapin˘a
10-20 mg/zi seara
Quetiapin˘a
400-800 mg/zi; 2 prize
Risperidon˘a
2-6 mg/zi; 1 sau 2 prize
Ziprazidon˘a
80-160 mg/zi; 2 prize
Amisulprid
400-800 mg/zi; 1 sau 2 prize
Clozapin˘a
300-900 mg/zi; 2 prize
Antipsihotic din prima genera¸tie
Doza uzual˘a
Clorpromazin (Plegomazin)
75-150 mg/zi
Levomepromazin
25-150 mg/zi
Haloperidol
5-15 mg/zi
• Benzodiazepine: (Diazepam 5-10 mg i.m, Lorazepam 1-2 mg i.m în caz de agita¸tie psihomotorie, agresivitate) B. Faza de stabilizare (6-18 luni) Obiective: - Reducerea simptomelor - Consolidarea remisiunii - Prevenirea relapse • Antipsihotice în doze egale cu cele din faza acut˘a; nu se încearc˘a reducerea dozelor pentru c˘a riscul de recidiv˘a a unui episod acut este foarte mare în aceast˘a perioad˘a 12.1 SCHIZOFRENIA
197 C. Faza de men¸tinere Obiective: - Men¸tinerea remisiei simptomelor - Îmbun˘at˘a¸tirea func¸tionalit˘a¸tii zilnice - Tratarea reac¸tiilor adverse • Se utilizeaz˘a acelea¸si antipsihotice ca în faza acut˘a, în doze minim eficiente; în aceast˘a faz˘a sunt avute în vedere s¸ i antipsihoticele de tip depozit recomandate în cazul pacien¸tilor care manifest˘a o complian¸ta˘ sc˘azut˘a la tratament
Antipsihotic din a doua genera¸tie
Doza uzual˘a
Risperidonum Consta (Rispolept
37.5 sau 50 mg la 2 s˘apt˘amâni
Consta) 37.5 mg, 50 mg Olanzapinum (Zypadhera) Antipsihotic din prima genera¸tie Haldol decanoat
50 mg o dat˘a sau de dou˘a ori pe lun˘a
Zuclopentixol decanoat (Clopixol
200 mg o dat˘a sau de dou˘a ori pe lun˘a
depot)
D. Terapie electroconvulsivant˘a (TEC): agita¸tie psihomotorie, schizofrenia catatonic˘a, sindrom neuroleptic malign, schizofrenie rezistent˘a. E. Psihoterapie - de ex, terapie cognitiv-comportamental˘a care ac¸tioneaz˘a în direc¸tia unui control al simptomelor psihotice prin explorarea unor interpret˘ari alternative ale acestora care sunt mult mai adaptative s¸ i conduc la un grad mai sc˘azut al distresului provocat de acestea. • Metode: a. de ex, pentru distragerea aten¸tiei în cazul halucina¸tiilor auditive - ascultare muzic˘a, privitul la televizor, exerci¸tii de gimnastic˘a, de relaxare, 12.1 SCHIZOFRENIA
198 etc b. în cazul ideilor delirante se recomand˘a examinarea, în colaborare cu pacientul a eviden¸telor pro s¸ i contra în leg˘atur˘a cu tema delirului s¸ i nu confruntarea, mai ales în condi¸tiile în care pacientul este stresat, agitat c. identificarea factorilor care exacerbeaz˘a psihoza (de ex alcoolul, drogurile) d. combaterea simptomele negative s¸ i implicarea în activit˘a¸ti prin recompensarea unor comportamente dezirabile, întocmirea unor planuri de activit˘a¸ti. F. Interven¸tii psihosociale • vizeaz˘a managementul schizofreniei pe termen lung, prin cre¸sterea coping-ului fa¸ta˘ de simptomele reziduale, reintegrarea social˘a a pacien¸tilor, cre¸sterea func¸tion˘arii în direc¸tia unei vie¸ti independente a. psihoterapie suportiv˘a: îmbun˘at˘a¸tirea rela¸tiei terapeutice, printr-o abordare empatic˘a a problemelor de zi cu zi ale pacientului de c˘atre clinician, oferirea de sfaturi practice pentru solu¸tionarea problemelor, oferirea de informa¸tii cu privire la boal˘a s¸ i tratament b. m˘asuri de psihoeduca¸tie familial˘a: educarea membrilor familiei în ceea ce prive¸ste clinica bolii (explicarea modului de manifestare a bolii), tratamentul (depistarea precoce a semnelor clinice care preced rec˘aderea de ex, insomnie, anxietate, depresie, iritabilitate, retragere social˘a, sc˘aderea concentr˘arii), modul de abordare a pacientului (sc˘aderea comportamentului critic) în vederea sc˘aderii stresului pacientului s¸ i a precipit˘arii rec˘aderilor c. antrenarea abilit˘a¸tilor sociale în vederea îmbun˘at˘a¸tirea interac¸tiunii sociale, dar s¸ i remedierea deficitelor în plan func¸tional (autoîngrijire, activit˘a¸ti casnice, sociale, cump˘ar˘aturi, rezolvarea de probleme) 12.1 SCHIZOFRENIA
199
12.2
˘ SCURTA ˘ TULBURAREA PSIHOTICA
Tulburarea psihotic˘a scurt˘a se manifest˘a prin simptomele specifice fazei active a schizofreniei, simptome care sunt prezente timp de maxim 1 lun˘a.
12.2.1
Etiopatogenie
I Factori de risc – stresori psihosociali (evenimente de via¸ta˘ majore sau acumularea de mai mul¸ti factori stresan¸ti) – tulbur˘ari de personalitate (paranoid˘a, schizotipal˘a, histrionic˘a, borderline, narcisic˘a)
12.2.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotic˘a scurt˘a (DSM IV TR): A. Prezen¸ta unuia (sau a mai multe) din urm˘atoarele: 1) Idei delirante 2) Halucina¸tii 3) Limbaj dezorganizat (deraiere frecvent˘a sau incoerent˘a) 4) Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat. B. Durata unui episod al perturb˘arii este de cel pu¸tin 1 zi, dar de mai pu¸tin de 1 lun˘a, cu eventuala revenire complet˘a la nivelul premorbid de func¸tionare. C. Perturbarea nu este explicat˘a mai bine de o tulburare afectiv˘a cu elemente psihotice, de tulburarea schizoafectiv˘a sau de schizofrenie s¸ i nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te ori ale unei conditii medicale generale. ˘ SCURTA ˘ 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA
200
12.2.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea psihotic˘a datorit˘a unei condi¸tii medicale generale (de ex, delirium, epilepsie) sau indus˘a de o substan¸ta˘ - istoricul, examenul somatic s¸ i testele de laborator indic˘a faptul c˘a simptomele sunt consecin¸ta unei condi¸tii medicale generale sau sunt în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ • Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv˘a, tulburarea schizofreniform˘a, tulburarea afectiv˘a cu elemente psihotice, tulburarea delirant˘a - simptomele psihotice persist˘a mai mult de 1 lun˘a • Decompens˘ari psihotice ale unor tulbur˘ari de personalitate - exist˘a un istoric de tr˘as˘aturi de personalitate de un anumit tip • Tulburarea factic˘a - exist˘a proba c˘a simptomele sunt produse inten¸tionat
12.2.4
Tratament
• Farmacologic - Faza acut˘a - se administreaz˘a un antipsihotic, de preferin¸ta˘ atipic în doze sc˘azute - Faza de întretinere - este de preferat s˘a nu se administreze mult timp antipsihoticul • Psihoterapeutic Psihoterapia suportiv˘a pentru a se integra experien¸ta psihozei s¸ i a traumei ce a precedat psihoza.
12.2.5
Evolu¸tie
• Se poate continua cu o tulburare cronic˘a (de ex, schizofrenie, tulburare afectiv˘a bipolar˘a) ˘ SCURTA ˘ 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA
201 • Se poate stopa, cu remiterea total˘a a simptomatologiei psihotice, în cazul acesta existând urm˘atorii factori de prognostic pozitiv: - debut acut - durat˘a scurt˘a a simptomelor - simptome afective - confuzie/perplexitate - tulbur˘ari de aten¸tie s¸ i memorie asupra evenimentelor recente - comportament bizar - absen¸ta antecedentelor heredo-colaterale ce sus¸tin prezen¸ta schizofreniei
12.3
˘ TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA
Tulburarea schizofreniform˘a se caracterizeaz˘a prin prezen¸ta simptomelor specifice fazei active a schizofreniei, dar care sunt prezente pe o durat˘a limitat˘a de timp, de maxim 6 luni de zile. Conceptul de “psihoz˘a schizofreniform˘a” îi apar¸tine lui Gabriel Langfeldt care, în 1937 a observat c˘a exist˘a o categorie de bolnavi care au simptome similare schizofreniei, dar acestea sunt limitate în timp s¸ i, de asemenea au un prognostic mai bun decât cei la care s-a confirmat diagnosticul de schizofrenie.
12.3.1
Etiopatogenie
Factori de risc: factori genetici: studiile au ar˘atat c˘a rudele acestor pacien¸ti pot prezenta tulbur˘ari afective sau alte tulbur˘ari din spectrul schizofreniei.
12.3.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea schizofreniform˘a (DSM IV TR): ˘ 12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA
202 A. Sunt satisf˘acute criteriile A, D si E ale schizofreniei. B. Un episod al tulbur˘arii (incluzând fazele prodromal˘a, activ˘a s¸ i rezidual˘a) dureaz˘a cel pu¸tin o lun˘a, dar mai pu¸tin de s¸ ase luni.
12.3.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea psihotic˘a datorit˘a unei condi¸tii medicale generale (de ex, epilepsie temporal˘a, boal˘a cerebrovascular˘a, tumori cerebrale) sau indus˘a de o substan¸ta˘ - istoricul, examenul somatic s¸ i testele de laborator indic˘a faptul ca simptomele sunt consecin¸ta unei condi¸tii medicale generale sau sunt în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ • Schizofrenia - durata episoadelor este mai mare de s¸ ase luni, deteriorarea este mai semnificativ˘a s¸ i prognosticul mai putin favorabil • Tulburare psihotic˘a scurt˘a - simptomele dureaz˘a mai pu¸tin de o lun˘a s¸ i se poate instala dup˘a un factor stresant din mediul social care este identificabil în majoritatea cazurilor • Tulburarea delirant˘a - deliruri sistematizate, care nu sunt bizare s¸ i care dureaz˘a cel pu¸tin s¸ ase luni în contextul unei personalit˘a¸ti intacte, cu nivel de func¸tionare relativ bun cu absen¸ta fenomenelor psihoproductive de tipul halucina¸tiilor sau a altor simptome de schizofrenie. • Tulburarea schizoafectiv˘a - are simptome asem˘an˘atoare schizofreniei îns˘a în decursul bolii apar episoade de depresie, maniacale sau mixte in paralel cu simptomatologia psihotic˘a • Tulburarea factic˘a - exist˘a proba ca simptomele sunt produse inten¸tionat
12.3.4
Tratament
• Farmacologic ˘ 12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA
203 - se administreaz˘a un antipsihotic, de preferin¸ta˘ atipic pe o perioad˘a de 3-6 luni - se poate administra ulterior un anticonvulsivant (acid valproic, carbamazepin˘a) în vederea profilaxiei • Psihoterapeutic Psihoterapia suportiv˘a pentru a se integra experien¸ta psihozei în ansamblul procesualit˘a¸tii psihice.
12.3.5
Evolu¸tie
• Se poate continua cu schizofrenie • Se poate stopa, cu remiterea total˘a a simptomatologiei psihotice. Factori de prognostic pozitiv: - func¸tionare premorbid˘a bun˘a - debut acut - durat˘a scurt˘a a simptomelor - confuzie/perplexitate la atingerea apogeului intensit˘a¸tii episodului psihotic
12.4
˘ TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA
Descris˘a pentru prima dat˘a de Kasanin, în 1933, tulburarea schizoafectiv˘a reune¸ste simptome atât ale schizofreniei cât s¸ i ale tulbur˘arilor afective. De atunci, exist˘a multiple controverse în ceea ce prive¸ste statutul acestei afec¸tiuni, rezultând diferite defini¸tii s¸ i clasific˘ari. În sistemele interna¸tionale de clasificare este introdus˘a pentru prima dat˘a în 1987 - DSM-III-R. Se caracterizeaz˘a printr-un curs episodic, cu intervale de boal˘a separate de perioade de lini¸ste simptomatic˘a, timp în care func¸tionarea psihosocial˘a este adecvat˘a. ˘ 12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA
204 Tulburarea schizoafectiv˘a se developeaz˘a în diferite inciden¸te: simptome de schizofrenie, simptome de tip afectiv, concomitent simptome psihotice s¸ i afective, de aceea acest diagnostic se stabile¸ste numai atunci când se iau în considerare caracteristicile evolutive ale afec¸tiunii.
12.4.1
Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiv˘a (DSM IV TR): A. O perioad˘a neîntrerupt˘a de maladie în cursul c˘areia, la un moment dat exist˘a, fie un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie. (Episodul depresiv major trebuie sa includ˘a criteriul A1: dispozi¸tie depresiv˘a). B. În cursul aceleia¸si perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucina¸tii timp de cel pu¸tin 2 s˘apt˘amâni în absen¸ta unor simptome afective notabile. C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o por¸tiune considerabil˘a din durata total˘a a perioadelor activ˘a s¸ i rezidual˘a a maladiei. D. Perturbarea nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te sau unei condi¸tii medicale generale.
12.4.2
Tipuri
• Tipul bipolar - este prezent un episod maniacal sau mixt; pot surveni, de asemenea episoade depresive majore • Tipul depresiv - sunt prezente numai episoade depresive
12.4.3
Tratament
I Tratament farmacologic ˘ 12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA
205 – tratament constant în ambulatoriu – în perioadele de exacerbare a simptomatologiei (episod psihotic acut, simptome afective notabile, risc de suicid) tratamentul este condus în spital pentru a se asigura protec¸tia individului cât s¸ i celorlal¸ti, iar tratamentul const˘a în: - antipsihotic atipic - antidepresiv (tulburare schizoafectiv˘a de tip depresiv) - timostabilizator (valproat de Na, carbamazepin˘a) I Interven¸tii psihoterapeutice I Interven¸tii psiho-sociale
12.5
˘ TULBURAREA DELIRANTA
În 1863 Karl Kahlbaum descrie paranoia ca fiind o boal˘a delirant˘a ce poate exista fie separat, fie ca parte a unor condi¸tii medicale sau psihiatrice ce nu î¸si modific˘a niciodat˘a con¸tinutul pe parcursul întregii vie¸ti. Emil Kraepelin fondeaz˘a conceptul de tulburare paranoid˘a alc˘atuit din trei entit˘a¸ti. Prima entitate este paranoia, o boal˘a cronic˘a cu un sistem delirant fix, nemodificabil, f˘ar˘a halucina¸tii s¸ i f˘ar˘a o deteriorare a personalit˘a¸tii. A doua este reprezentat˘a de parafrenie, care are un debut tardiv, prezint˘a idei delirante s¸ i halucina¸tii, dar nu are un curs deteriorativ. A treia este dementia paranoid˘a, o form˘a a dementiei precox ce const˘a în tulbur˘ari cognitive, de percep¸tie, afectivitate s¸ i are o evolu¸tie deteriorativ˘a. Conceptul de paranoia din accep¸tiunea lui Kraepelin exist˘a, în sistemele interna¸tionale actuale de clasificare, sub forma tulburarea delirant˘a (DSM IV TR), respectiv tulburarea delirant˘a persistent˘a (ICD 10).
12.5.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea delirant˘a (DSM IV TR): ˘ 12.5 TULBURAREA DELIRANTA
206 A. Idei delirante nonbizare (adic˘a, implicând situa¸tii care survin în via¸ta real˘a, cum ar fi faptul de a fi urmarit/˘a, otravit/˘a, infectat/˘a, iubit/˘a de la distan¸ta˘ , în¸selat/˘a de so¸t/ie sau de amant/˘a) cu o durat˘a de cel pu¸tin 1 lun˘a. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisf˘acut niciodat˘a (halucina¸tiile tactile s¸ i olfactive pot fi prezente în tulburarea delirant˘a, dac˘a sunt în raport cu tema delirant˘a). C. În afara impactului ideii delirante ori a ramifica¸tiilor sale func¸tionarea nu este deteriorat˘a semnificativ, iar comportamentul nu este în mod evident bizar. D. Dac˘a episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor total˘a a fost scurt˘a în raport cu durata perioadelor delirante. E. Perturbarea nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te, ori ale unei condi¸tii medicale generale.
12.5.2
Tipuri
1. Tip erotoman: idei delirante, cum c˘a o alt˘a persoan˘a, de regul˘a de condi¸tie social˘a mai înalt˘a, se afl˘a în rela¸tii amoroase cu individul/a 2. Tip de grandoare: de obicei ideea delirant˘a const˘a în convingerea c˘a respectivul/a are un mare talent sau a f˘acut o mare descoperire 3. Tip de gelozie: idei delirante, cum c˘a partenerul/a sexual/˘a este infidel/˘a. Individul caut˘a cu fervoare dovezi care s˘a ateste infidelitatea partenerului s¸ i chiar intervine prin m˘asuri coercitive 4. Tip de persecu¸tie: idei delirante, cum c˘a persoana respectiv˘a este spionat˘a, în¸selat˘a, urmarit˘a, otravit˘a, tratat˘a cu r˘autate 5. Tip somatic: ideea delirant˘a implic˘a anumite func¸tii, senza¸tii corporale sau diformit˘a¸ti ale schemei corporale ˘ 12.5 TULBURAREA DELIRANTA
207 6. Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult decât unul din tipurile de mai sus, dar nici una din ele nu predomin˘a 7. Tip nediferen¸tiat: convingerea delirant˘a central˘a nu poate fi clar stabilit˘a sau nu se înscrie în tipurile specifice
12.5.3
Tratament
I Tratament farmacologic – în perioadele de exacerbare a simptomatologiei delirante s¸ i apari¸tia simptomelor de înso¸tire (tensiune crescut˘a, impulsivitate, agresivitate), pacientul este predispus s˘a fie implicat în acte legale - tratamentul este condus în spital pentru a se asigura protec¸tia individului cât s¸ i celorlal¸ti - antipsihotice atipice - benzodiapine – în condi¸tii de ambulator, pacien¸tii, de regul˘a prezint˘a rezisten¸ta˘ în ceea ce prive¸ste farmacoterapia (datorit˘a insight-ului sc˘azut) I Interven¸tii psihoterapeutice (terapie suportiv˘a, cognitiv-comportamental˘a) I Interven¸tii psiho-sociale
12.6
˘ INDUSA ˘ TULBURAREA PSIHOTICA
În 1877 Charles Lasegue s, i Jules Falret au descris aceast˘a afect, iune pe care au numit-o "folie a deux", denumire ce se foloses, te s, i ast˘azi. Tulburarea psihotic˘a indus˘a este o tulburare ce rezult˘a din împ˘art˘as, irea ideilor delirante a unui individ influent asupra unui alt individ cu care se afl˘a într-o relat, ie emot, ional˘a strâns˘a. ˘ INDUSA ˘ 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA
208
12.6.1
Etiopatogenie
I Factori de risc – factori genetici – caracteristici de personaliatte: personalitati dependente, pasive, inteligenta scazuta, boli cerebrovasculare, abuz de alcool
12.6.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotic˘a indus˘a (DSM IV TR): A. Un delir care apare la un individ în contextul unei relat, ii strânse cu o alt˘a persoan˘a care are un delir deja existent. B. Delirul este similar în cont, inut cu cel al persoanei care are deja existent delirul. C. Perturbarea nu este explicat˘a mai bine de o alt˘a tulburare psihotic˘a ori de o tulburare afectiv˘a cu elemente psihotice s, i nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substant, e ori ale unei condit, ii medicale generale.
12.6.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea psihotic˘a datorit˘a unei condit, ii medicale generale, delirul sau dement, a sau tulburarea psihotic˘a indus˘a de o substant, a˘ - istoricul, examenul somatic si examenele de laborator arat˘a faptul c˘a simptomele sunt urmarea unei condit, ii medicale generale • Schizofrenie, tulburarea delirant˘a, tulburarea schizoafectiv˘a, tulburarea afectiv˘a cu elemente psihotice - nu exist˘a nici o relat, ie strans˘a cu o persoan˘a dominant˘a care sa aib˘a o tulburare psihotic˘a, sau daca exist˘a atunci nu este o similitudine între ideile delirante ˘ INDUSA ˘ 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA
209
12.6.4
Evolu¸tie
• De regul˘a, evolut, ia este cronic˘a datorit˘a faptului c˘a tulburarea se dezvolt˘a în cadrul relat, iilor de lung˘a durat˘a • Separarea de cazul primar aduce, de cele mai multe ori, o remisie a simptomelor cazului secundar • Se poate întâmpla, îns˘a s˘a persiste aceste simptome s, i dup˘a separare
12.6.5
Tratament
• Farmacologic - se trateaz˘a cu antipsihotice convent, ionale sau atipice cazul primar (dominant) - este posibil˘a s, i tratarea cazului secundar dac˘a simptomele acestuia nu s-au remis în 1-2 s˘apt˘amâni • Psihoterapeutic - terapie suportiv˘a - atunci când se produce separarea dintre cei doi (de obicei sot, i) ce urm˘ares, te compensarea lipsei de suport a partenerului - terapie familiala - ce are ca scop schimbarea dinamicii familiale, cu sc˘aderea izol˘arii familiei respective
˘ INDUSA ˘ 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA
210
˘ INDUSA ˘ 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA
Capitolul 13
˘ TULBURARILE AFECTIVE Zidurile pe care le construim în jurul nostru s˘a ne apere de triste¸te, ne ap˘ar˘a s¸ i de bucurie Jim Rohn
Afectivitatea este o latur˘a important˘a a personalit˘a¸tii umane care anim˘a via¸ta individului, ea furnizând acestuia suportul energetic necesar desf˘as¸ ur˘arii vie¸tii psihice. Are func¸tia de informare asupra st˘arilor interne ale celor din jur care pot exprima un anumit disconfort, iritabilitate sau, dimpotriv˘a, bucurie, bun˘a dispozi¸tie. Mai departe, observarea acestor st˘ari face posibil˘a o adaptare corespunz˘atoare a propriilor manifest˘ari comportamentale la manifest˘arile celorlal¸ti în scopul unei comunic˘ari eficiente. De asemenea, exprimarea unei anumite st˘ari afective s¸ i con¸stientizarea acestei st˘ari ajut˘a individul la descifrarea proceselor psihice care îi guverneaz˘a via¸ta la un moment dat sau îl abiliteaz˘a în vederea aplic˘arii unor tactici menite a-i ridica sau de a-i tempera starea dispozi¸tional˘a. De exemplu, în cazul în care exist˘a o distan¸ta˘ important˘a între expectan¸te s¸ i realiz˘ari, individul experimenteaz˘a o dispozi¸tie depresiv˘a, gra¸tie c˘areia individul poate privi situa¸tia cu mai mult realism s¸ i g˘asirea de solu¸tii pertinente. În cazul
212 unei dispozi¸tii iritabile, individul poate sonda mai bine în interiorul s˘au, cu sanc¸tionarea situa¸tiei identificate. Se consider˘a c˘a via¸ta afectiv˘a rezult˘a din îmbinarea afectivit˘a¸tii holotimice, bazale ce cuprinde starea de dispozi¸tie s¸ i emo¸tiile primare ce se nasc din motiva¸tii înn˘ascute, instinctuale generate de forma¸tiunile subcorticale s¸ i a afectivit˘a¸tii catatimice, elaborate c˘aruia îi corespund emo¸tiile secundare (sentimente, pasiuni), formate cu concursul important al mecanismelor de înv˘a¸tare pe terenul unor reguli culturale, morale, sociale, etc., ele fiind date de neocortex. Compara¸tie între criteriile de diagnostic ale tulbur˘arilor afective de tip depresiv sau bipolar prev˘azute de DSM IV TR s¸ i ICD 10: ˘ AFECTIVE (DSM IV TR) TULBURARI
˘ ALE DISPOZIT, IEI TULBURARI AFECTIVE (ICD 10)
˘ DEPRESIVE TULBURARI
˘ DEPRESIVE TULBURARI
Episod depresiv u¸sor Episod depresiv
Episod depresiv minor Episod
moderat Episod depresiv major sever,
depresiv moderat Episod depresiv
cu sau f˘ar˘a elemente psihotice
sever, cu sau f˘ar˘a elemente psihotice
Tulburarea depresiv˘a major˘a - unic˘a; -
Tulburarea depresiv˘a recurent˘a
recurent˘a Distimia
Tulburare afectiv˘a persistent˘a
Alte tulbur˘ari depresive (FAS)
Alte tulbur˘ari depresive Episod mixt
Tulburarea disforic˘a premenstrual˘a
afectiv Tulburarea depresiv˘a recurent˘a
Tulburarea depresiv˘a minor˘a
scurt˘a
Tulburarea depresiv˘a recurent˘a scurt˘a Tulburarea mixt˘a depresiv-anxioas˘a Tulburarea depresiv˘a postpsihotic˘a ˘ BIPOLARE TULBURARI
˘ BIPOLARE TULBURARI
Episod hipomaniacal Episod maniacal
Episod hipomaniacal Episod
Episod mixt
maniacal, cu sau f˘ar˘a simptome psihotice
213
Tulburarea afectiv˘a bipolar˘a
Tulburarea afectiv˘a bipolar˘a Episod actual hipomaniacal Episod actual maniacal, cu sau f˘ar˘a elemente psihotice Episod actual depresiv u¸sor, moderat sau sever, cu sau f˘ar˘a elemente psihotice Episod actual mixt ˘ AFECTIVE TULBURARI PERSISTENTE
Ciclotimia
13.1
Ciclotimia
˘ TULBURARI DEPRESIVE
În termeni colocviali, “depresia” este considerat˘a a fi sinonim˘a “triste¸tii”. Aceasta este o tr˘aire emo¸tional˘a negativ˘a similar˘a unui sentiment de durere, suferin¸ta˘ , nefericire, nenorocire, dezn˘adejde, sup˘arare, dezam˘agire, pierdere, ca parte a unei existen¸te normale, experimentat˘a de fiecare dintre noi pe parcursul vie¸tii, o reac¸tie natural˘a la circumstan¸tele dureroase ale vie¸tii. Este interpretat˘a ca un r˘aspuns emo¸tional ce permite adaptarea la noile condi¸tii oferite de existent, a˘ . Depresia clinic˘a (depresia - boal˘a) este o condi¸tie medical˘a psihiatric˘a caracterizat˘a în primul rând printr-o dispozi¸tie depresiv˘a, o stare emo¸tional˘a intens negativ˘a ce se întinde pe o perioad˘a mai lung˘a de timp (s˘apt˘amâni, luni sau chiar ani de zile). Aceasta se asociaz˘a cu o suit˘a de simptome depresive de intensitate s¸ i durat˘a crescute (incapacitate de experimentare a pl˘acerii, dificult˘a¸ti de concentrare, memorie, idei negative, idei de sinucidere, tulbur˘ari de somn, ale apetitului, somnului, etc). Poate fi declan¸sat˘a sau nu de factori psihotraumatizan¸ti sau de stresul cronic, dar intensitatea triste¸tii precum s¸ i durata de timp pe care aceasta se desf˘as¸ oar˘a dep˘as¸ es, te semnifica¸tia evenimentului psihotraumatizant. De asemenea, individul nu îs, i poate controla starea de tristet, e, astfel încât nu se poate distant, a de emot, iile ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
214 s, i gândurile negative s, i nu se poate orienta spre alte activit˘at, i potential pl˘acute.
13.1.1
˘ MAJORA ˘ TULBURAREA DEPRESIVA
Tulburarea depresiv˘a major˘a este o afec¸tiune psihiatric˘a al c˘arui tablou clinic este reprezentat de modific˘ari dispozi¸tionale, psihomotorii, cognitive s¸ i vegetative. 13.1.1.1
Istoric
• Hippocrate a preluat termenul de la egipteni s¸ i l-a explicat printr-o stare de dezam˘agire, iritabilitate, inapeten¸ta˘ , insomnie ce ar deriva din temperamentul cu acela¸si nume produs de secre¸tia în exces de bila neagr˘a ce influen¸teaz˘a creierul • În 1621, Robert Burton a introdus pentru prima dat˘a conceptul de "tulbur˘ari afective" pe care le-a descris exclusiv în cartea sa "Anatomy of Melancholy" • Sigmund Freud, aplicând modelul psihodinamic explic˘a depresia ca fiind o ostilitate îndreptat˘a c˘atre sine • Aaron Beck sus¸tine c˘a depresia este rezultatul unor scheme cognitive distorsionate sub aspectul gândirii asupra propriei persoane, a evenimentelor tr˘aite s¸ i a perspectivei de viitor 13.1.1.2
Epidemiologie
• Ratele de prevalen¸ta˘ pentru tulbur˘arile afective sunt: 10−25% pentru femei, 10 − 12% pentru b˘arba¸ti (APA, 2000). Se înregistreaz˘a rate de prevalen¸ta˘ de dou˘a ori mai mari la sexul feminin fa¸ta˘ de cel masculin, fapt ce a fost pus în leg˘atur˘a cu stresorii socio - familiali mai numero¸si în cazul femeilor • Media de vârst˘a la care are loc debutul tulbur˘arii depresive majore este între 20 - 40 ani • Factori de risc : ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
215 - stresorii sociali (evenimente de via¸ta˘ negative - pierderea unui p˘arinte, divor¸tul p˘arin¸tilor, insecuritate, deprivare sentimental˘a, etc., stres cronic - dificult˘a¸ti materiale, conflicte interpersonale, stres cotidian - managerierea vie¸tii familiale) - tr˘as˘aturile de personalitate ce consist˘a în lipsa de energie, hipersensitivitate, introvertire, anxietate, dependen¸ta˘ pot predispune la apari¸tia tulbur˘arii depresive majore - factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet în transmiterea tulbur˘arii depresive majore • Suportul social joac˘a, de asemenea, un rol determinant în apari¸tia tulbur˘arii depresive majore. Se vorbe¸ste de un suport familial (partener de via¸ta˘ , copii), unul social (membrii re¸telei sociale) s¸ i unul instrumental (serviciile, asisten¸ta oferit˘a de c˘atre institu¸tiile statului) 13.1.1.3
Etiopatogenie
I Ipoteza neurochimic˘a – Noradrenalina este un neurotransmi¸ta˘ tor implicat cu siguran¸ta˘ în perturb˘arile biochimice ce au loc în aceste afec¸tiuni. Neuronii noradrenergici au func¸tii importante în dispozi¸tie, r˘aspunsul la stres, dorin¸te, recompens˘a. Activitatea noradrenergic˘a se poate m˘asura prin dozarea tirozinei (precursor), activitatea monoaminoxidazei (MAO) sau a dopaminbetahidroxilazei (DBH), nivelul metabolitului noradrenalinei - metilhidroxifenilglicol (MHPG) – Serotonina are, de asemenea, un rol foarte important în tulbur˘arile afective, sistemul serotoninergic intervenind în multe activit˘a¸ti, printre care s¸ i în reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. Evaluarea activit˘a¸tii serotoninergice se face prin doz˘ari ale triptofanului (precursor), a enzimei triptofan hidroxilaza (TPH), MAO, a metabolitului serotoninei acidul hidroxiindolacetic (5-HIAA) ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
216 – Dopamina are s¸ i ea un rol bine stabilit, mai ales în anumite tipuri de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implica¸ti în activitatea psihomotorie, pl˘acere, sex. Activitatea sa se poate eviden¸tia prin dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza (TH), MAO, a metabolitului dopaminei - acidul homovanilic (HVA) – Al¸ti mediatori implica¸ti sunt : acetilcolina, GABA, glutamat I Ipoteza anomaliilor ritmului circadian (somn, cortizol, temperatura corpului) Aceast˘a ipotez˘a este verificat˘a în tulburarea depresiv˘a (insomnia/hipersomnia este un element comun) cu prec˘adere în privin¸ta ritmului somn - veghe. Polisomnografia arat˘a o progresie încetinit˘a a somnului non REM (f˘ar˘a unde rapide) la somnul REM (cu unde rapide) (Fleming J, 1989). EEG eviden¸tiaz˘a în cazul somnului REM: reducerea laten¸tei s¸ i cre¸sterea frecven¸tei mi¸sc˘arilor ochilor. Evaluarea somnului arat˘a întreruperi frecvente ale somnului ceea ce duce la o sc˘adere a duratei totale a somnului (REM), prelungirea laten¸tei somnului, sc˘aderea pragului de trezire din somnul non REM I Ipoteza neurohormonal˘a – Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidian˘a Se incrimineaz˘a în apari¸tia depresiei disfunc¸tia tiroidian˘a, în care, un hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergic˘a. Sc˘aderea hormonilor tiroidieni este asociat˘a cu sc˘aderea num˘arului s¸ i sensibilit˘a¸tii receptorilor β adrenergici. Testul care eviden¸tiaz˘a cel mai fidel tulburarea endocrin˘a este sc˘aderea r˘aspunsului hormonului tireostimulant (TSH) la administrarea de hormon tireotrop (TRH) (la aproximativ 30% din pacien¸tii depresivi) (Frye MA et al, 1999). Hormonii tiroidieni sunt folosi¸ti ca terapie antidepresiv˘a augmentativ˘a în cazul pacien¸tilor depresivi care prezint˘a rezisten¸ta˘ terapeutic˘a sau pentru modularea tulbur˘arii bipolare cu ciclare rapid˘a ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
217 – Axa hipotalamo-hipofizo-adrenal˘a Activitatea hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) este influen¸tat˘a de multipli neurotransmi¸ta˘ tori: 5HT, NA, ACh, GABA. Cre¸sterea activit˘a¸tii glucocorticoizilor, ca urmare a activ˘arii axului hipotalamo - hipofizo - adrenal duce la sc˘aderea noradrenalinei s¸ i serotoninei (HL Burrows et al, 1998). Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii este testul cu dexametazon˘a: nonsupresia secre¸tiei de cortizol pentru 24 h de la administrarea dexametazonei este un marker pozitiv pentru depresie. Deci, hipercortizolemia se asociaz˘a cu depresia rezistent˘a la antidepresive, iar aceasta sufer˘a o normalizare o dat˘a cu remisia depresiei, în timp ce persisten¸ta nonsupresiei se asociaz˘a cu revenirea depresiei
I Ipoteza psihosocial˘a
– Teoria psihanalitic˘a Subliniaz˘a existen¸ta unei apropieri între doliu s¸ i melancolie, aceasta din urm˘a fiind caracterizat˘a de sentimentul de neputin¸ta˘ , sc˘aderea stimei de sine, culpabilitate, sentimente ce rezult˘a din introiectarea unei ostilit˘a¸ti îndreptate împotriva propriei persoane. În cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de ap˘arare - introiec¸tia, prin care acel obiect este internalizat. Visá-vis de acest obiect exist˘a un sentiment de ambivalen¸ta˘ (dragoste s¸ i ur˘a - pentru faptul c˘a l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va dezvolta un sentiment de ur˘a s¸ i împotriva propriei persoane, în care se afl˘a obiectul internalizat – Teoria cognitiv-comportamental˘a În cadrul c˘areia depresia este vazut˘a ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a experien¸telor dureroase din copil˘arie. Aceste scheme se asociaz˘a cu unele erori logice, cum ar fi: generalizare extins˘a, exagerarea evenimentelor negative s¸ i minimizarea celor pozitive, deduc¸tii arbitrare, abstractiz˘ari selective ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
218 13.1.1.4
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabile¸ste ¸tinând cont de urm˘atoarele elemente : • anamneza (simptome, antecedente heredocolaterale s¸ i personale patologice, insistându-se asupra existen¸tei tulbur˘arilor psihice, istoricul afec¸tiunii) • examen fizic (existen¸ta unor afec¸tiuni medicale, neurologice) • examen psihiatric (tulbur˘ari ale afectivit˘a¸tii, cognitive, psihomotorii, vegetative, psihotice) • criterii de diagnostic (DSM IV TR) • aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a depresiei: Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D), Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asberg (MADRS), inventarului de depresie Beck (BDI), rate de evaluare a suicidului (Scala de inten¸tionalitate a suicidului, Scala Beck a dezn˘adejdii), etc • examen psihologic: evaluarea func¸tiilor cognitive s¸ i a personalit˘a¸tii • investiga¸tii de laborator (pentru identificarea unei eventuale cauze medicale): hemoleucograma, electroli¸ti, evaluarea func¸tiei hepatice s¸ i renale, TSH, EEG, CT/RMN Tabloul clinic (Sindromul depresiv): • Tulbur˘ari ale afectivit˘a¸tii - dispozi¸tia depresiv˘a, nemodificat˘a de factori externi s¸ i neputând fi controlat˘a de bolnav - foarte frecvent exist˘a o stare de anxietate, în care pacien¸tii anticipeaz˘a iminen¸ta unui pericol major, acompaniat˘a sau nu de diverse simptome somatice ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
219 - anhedonia - reprezint˘a inabilitatea de a experimenta diferite emo¸tii înso¸tit˘a de pierderea interesului pentru orice activitate, dar s¸ i pentru oricare aspect al existen¸tei umane (rela¸tii intrafamiliale, pasiuni, via¸ta sexual˘a, îngrijire personal˘a). Se deosebe¸ste de afectul plat din schizofrenie prin tr˘airea dureroas˘a a acestei inabilit˘a¸ti - disforie, iritabilitate • Tulbur˘ari cognitive - concentrare redus˘a s¸ i dificult˘a¸ti de memorie - rumina¸tii ideative - gândire insistent˘a asupra unor subiecte dureroase - idei depresive de vinov˘a¸tie, inutilitate, incapacitate, sc˘aderea respectului de sine s¸ i a siguran¸tei de sine, idei de deprivare s¸ i pierdere, lipsa de perspectiv˘a, pesimism, gânduri recurente de sinucidere - idei delirante congruente sau incongruente cu dispozi¸tia • Tulbur˘ari comportamentale 1) psihomotorii - retardarea psihomotorie: sc˘aderea mi¸sc˘arilor spontane, postura flasc˘a cu privire insistent˘a, oboseal˘a chiar în cadrul mi¸sc˘arilor simple, stupor - agita¸tia psihomotorie este mai rar întâlnit˘a în depresie 2) rela¸tionale - retragere social˘a - episoade de plâns, pierdere a controlului cu manifestarea furiei - sc˘aderea motiva¸tiei, energiei pentru activitate - adic¸tie • Tulbur˘ari vegetative - anorexia s¸ i sc˘aderea în greutate se datoreaz˘a fie sc˘aderii senza¸tiei gustative s¸ i olfactive, fie sc˘aderii pl˘acerii de a mânca sau este urmarea unor ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
220 idei delirante de otr˘avire. Poate fi s¸ i bulimie cu cre¸stere în greutate, dar acest lucru se întâlne¸ste la bolnavii ce trec în faza hipomaniacal˘a - insomnia - trezirea matinal˘a precoce. Se poate întâlni s¸ i hipersomnie la cei cu tendin¸te bipolare - func¸tia sexual˘a - este sc˘azut˘a; poate fi s¸ i crescut˘a în cadrul unui episod mixt • Tulbur˘ari de percep¸tie - în cadrul episoadelor psihotice se pot întâlni halucina¸tii auditive, vizuale, cenestezice al c˘aror con¸tinut poate fi sau nu în concordan¸ta˘ cu dispozi¸tia Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV TR): A. Cinci sau mai multe din urm˘atoarele simptome au fost prezente în cursul aceleia¸si perioade de 2 s˘apt˘amâni; cel pu¸tin unul din simptome este, fie 1) dispozi¸tie depresiv˘a, fie 2) pierderea interesului sau pl˘acerii. 1) dispozi¸tie depresiv˘a cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicat˘a fie prin relatare subiectiv˘a (de ex, se simte trist), ori observa¸tie f˘acut˘a de al¸tii (de ex, pare înl˘acrimat) 2) diminuarea marcat˘a a interesului sau pl˘acerii pentru toate sau aproape toate activit˘a¸tile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie prin observ˘ari f˘acute de al¸tii) 3) pierdere semnificativ˘a în greutate, de¸si nu ¸tine diet˘a, ori luare în greutate (de ex, o modificare de mai mult de 5 4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi 5) agita¸tie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabil˘a de c˘atre al¸tii, nu numai senza¸tiile subiective de nelini¸ste sau de lentoare) 6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape în fiecare zi ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
221 7) sentimente de inutilitate sau de culp˘a excesiv˘a ori inadecvat˘a (care poate fi delirant˘a) aproape în fiecare zi (nu numai autorepro¸s sau culpabilizare în leg˘atur˘a cu faptul de a fi suferind) 8) diminuarea capacit˘a¸tii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat˘a de al¸tii) 9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), idea¸tie suicidar˘a recurent˘a f˘ar˘a un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzeaz˘a o detres˘a sau o deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional, ori în alte domenii importante de func¸tionare. D. Simptomele nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, un drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale (de ex, hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic˘a, dup˘a pierderea unei fiin¸te iubite, simptomele persist˘a mai mult de 2 luni sunt caracterizate printr-o deteriorare func¸tional˘a semnificativ˘a, preocupare morbid˘a de inutilitate, idea¸tie suicidar˘a, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
13.1.1.5
Criterii de severitate
• U¸sor - sunt satisf˘acute num˘arul minim de criterii, iar simptomele duc la o deteriorare minor˘a în func¸tionarea profesional˘a • Moderat - simptome de deteriorare func¸tional˘a între "u¸soar˘a" s¸ i "sever˘a" • Sever, f˘ar˘a elemente psihotice - mai multe simptome în exces fa¸ta˘ de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaz˘a considerabil cu func¸tionarea profesional˘a ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
222 • Sever, cu elemente psihotice - idei delirante s¸ i halucina¸tii congruente/incongruente cu dispozi¸tia • În remisiune par¸tial˘a - sunt prezente simptome ale episodului depresiv major, dar criteriile complete nu sunt satisf˘acute, ori exist˘a o perioad˘a f˘ar˘a nici un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durat˘a cel pu¸tin de 2 luni, urmând termin˘arii episodului depresiv major • În remisiune complet˘a - în cursul ultimelor luni nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturb˘arii 13.1.1.6
Tipuri specifice
A. Cu elemente catatonice: retardare sau agita¸tie psihomotorie, mutism, ecolalie, ecopraxie, stupor B. Cu elemente melancolice: pierderea interesului s¸ i pl˘acerii pentru activit˘a¸ti, sc˘aderea reactivit˘a¸tii vis-a-vis de stimuli pl˘acu¸ti, accentuarea depresiei în cursul dimine¸tii, trezire precoce în cursul dimine¸tii, marcat˘a retardare sau agita¸tie psihomotorie, pierdere excesiv˘a în greutate, vin˘a excesiv˘a C. Cu elemente atipice: reactivitatea dispozi¸tiei, cre¸stere în greutate sau a apetitului, hipersomnie, paralizie “ca de plumb”, sensibilitate la rejec¸tia interpersonal˘a care duce la o deteriorare social˘a sau profesional˘a semnificativ˘a 13.1.1.7
Tratament
A. Fazele tratamentului – Faza acut˘a (2-4 luni): eliminarea simptomelor depresive s¸ i restabilirea func¸tion˘arii social˘a s¸ i profesional˘a – Faza de continuare (6-12 luni): prevenirea relapselor sau a recuren¸telor – Faza de men¸tinere (5-10 ani): prevenirea relapselor sau a recuren¸telor în cazul pre-existen¸tei a cel pu¸tin 2 recuren¸te ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
223 B. Modalit˘a¸ti terapeutice I Farmacoterapie
Numele medicamentului
Doze uzuale (mg)
React, ii adverse
75-300
Ame¸teal˘a, hipoTA,
(substant, a activ˘a) AD triciclice Amitriptilina
aritmie, cre¸stere ponderal˘a, efecte anticolinergice Doxepin
75-300
idem
Imipramina
75-300
Ame¸teal˘a, insomnie, agita¸tie, hipoTA, aritmie, cre¸stere ponderal˘a, cre¸stere ponderal˘a
Inhibitori de recaptare a 5 - HT Fluoxetina
10-40
Sedare, tulbur˘ari gastro-intestinale, tulbur˘ari sexuale
Sertralina
50-150
idem
Paroxetina
20-40
idem
Fluvoxamina
100-300
idem
Citalopram
20-40
idem
Escitalopram
10-20
idem
150-375
Tulbur˘ari
Inhibitori de recaptare a 5– HT/NA Venlafaxina
gastro-intestinale, tulbur˘ari de somn ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
224
Duloxetina
40-60
Grea¸ta˘ , uscarea gurii, constipa¸tie, fatigabilitate, somnolen¸ta˘
Milnacipran
50-100
Grea¸ta˘ , constipa¸tie, ame¸teli, palpita¸tii
AD cu actiune pre si post sinaptica Mirtazapina
15-30
Sedare, cre¸stere ponderal˘a
Inhibitori de recaptare a DA/NA Bupropion
200-400
Insomnie, agita¸tie, tulbur˘ari gastro-intestinale, aritmie
Inhibitori ai recapt˘arii/Antagoni¸sti ai receptorilor 5-HT 2A Nefazodon˘a
150-300
Grea¸ta˘ , ame¸teli, oboseal˘a, gur˘a uscat˘a, constipa¸tie
Trazodon˘a
150-300
idem
I Psihoterapie – identificarea distorsiunilor cognitive - convingeri maladaptative, gânduri automate - care întret, in emot, iile negative – corectarea convingerilor nerealiste prin adoptarea unor convingeri adaptative prin examinarea avantajelor s, i dezavantajelor noilor, precum s, i a vechilor convingeri – tipuri de distorsiuni cognitive în depresie: gândire de tipul „totul sau nimic”, suprageneralizarea, utilizarea în exces a verbului “trebuie”, etc ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
225 – Terapie psihodinamic˘a * Terapie psihodinamic˘a - recunoas, terea react, iilor emot, ionale ale pacientului (distres, anxietate, mânie, r˘aceal˘a, etc), sentimente care se nasc în cadrul situat, iilor interpersonale, ca urmare a depriv˘arii emot, ionale, pierderii sau separ˘arii - procesul terapeutic (relat, ia cu terapeutul) creeaz˘a posibilitatea contactului cu un “obiect extern” ceea ce se constituie a fi o experient, a˘ pozitiv˘a pentru pacient, producându-se ameliorarea viet, ii emot, ionale (incons, tiente) a pacientului I M˘asuri psihoeducative – se face cunoscut clientului, în termeni accesibili, modelul fiziopatologic al depresiei, necesitatea tratamentului farmacologic s, i psihoterapeutic precum s, i semnele prodromale ale depresiei pentru a putea adopta, cât mai precoce, m˘asuri terapeutice
13.1.2
DISTIMIA
Distimia este o tulburare afectiv˘a caracterizat˘a printr-o stare depresiv˘a cronic˘a, ce dateaz˘a de cel pu¸tin 2 ani, timp în care nu au fost niciodat˘a simptome depresive care s˘a prezinte caracteristicile clinice ale unui episod depresiv major.
13.1.2.1
Etiopatogenie
Factori psihologici: insuficien¸ta mecanismelor de adaptare în fa¸ta diferitelor situa¸tii de via¸ta˘ .
13.1.2.2
Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV TR): ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
226 A Dispozi¸tie depresiv˘a cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decât nu, dup˘a cum este indicat, fie de relatarea subiectiv˘a, fie de observa¸tiile f˘acute de al¸tii, timp de cel pu¸tin 2 ani B Prezen¸ta în timp ce este depresiv a dou˘a sau mai multe din urm˘atoarele: 1. Apetit redus sau mâncat excesiv 2. Insomnie sau hipersomnie 3. Energie sc˘azuta sau fatigabilitate 4. Stim˘a de sine sc˘azut˘a 5. Capacitate de concentrare redus˘a sau dificultate în a lua decizii 6. Sentimente de disperare C În cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodat˘a f˘ar˘a simptomele de la criteriile A s¸ i B timp de mai mult de 2 luni, odat˘a D Nici un episod depresiv major nu a fost prezent în cursul primilor 2 ani ai tulbur˘arii, adic˘a perturbarea nu este explicat˘a mai bine de tulburarea depresiv˘a major˘a cronic˘a sau de tulburarea depresiv˘a în remisiune par¸tial˘a E Nu a existat niciodat˘a un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal s¸ i nu au fost satisf˘acute niciodat˘a criteriile pentru tulburarea ciclotimic˘a F Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulbur˘ari psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant˘a G Simptomele nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale (de ex, hipotiroidismul) H Simptomele cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de func¸tionare ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
227 13.1.2.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea depresiv˘a major˘a cronic˘a - criteriile pentru un episod depresiv major sunt satisf˘acute complet timp de cel pu¸tin 2 ani de zile • Tulburarea depresiv˘a major˘a în remisiune par¸tial˘a - criteriile episodului depresiv major nu mai sunt complet satisf˘acute, exist˘a numai simptome reziduale • Tulburarea afectiv˘a datorat˘a unei condi¸tii medicale generale - perturbarea de dispozi¸tie este considerat˘a a fi consecin¸ta fiziologic˘a direct˘a a unei condi¸tii medicale generale (scleroza multipl˘a, ictusul, hipotiroidismul) • Tulburarea afectiv˘a indus˘a de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (drog, medicament) este considerat˘a a fi etiologic în rela¸tie cu perturbarea afectiv˘a 13.1.2.4
Tratament
• tratamentul farmacologic: SSRI, antidepresive duale • tratament psihoterapeutic: terapia interpersonal˘a s¸ i cea cognitiv - comportamental˘a
13.1.3
˘ ALTE TULBURARI DEPRESIVE
• Tulburarea disforic˘a premenstrual˘a - simptome depresive ce apar în ultima s˘apt˘amân˘a a fazei luteale s¸ i care se remit dup˘a apari¸tia menstrelor • Tulburarea depresiv˘a minor˘a - timp de cel pu¸tin 2 s˘apt˘amâni mai pu¸tin de 5 simptome precizate în cadrul criteriilor episodului depresiv major • Tulburarea depresiv˘a scurt˘a recurent˘a - simptome depresive ce îndeplinesc criteriul 2 al un episod depresiv major ce dureaz˘a între 2 zile s¸ i 2 s˘apt˘amâni ce apar în fiecare lun˘a, timp de 1 an de zile • Tulburarea depresiv˘a postschizofrenic˘a - episod depresiv major ce intervine în faza rezidual˘a a schizofreniei ˘ 13.1 TULBURARI DEPRESIVE
228 • Episodul depresiv major suprapus peste tulburarea delirant˘a, faza activ˘a a schizofreniei, tulburarea psihotic˘a f˘ar˘a alt˘a specifica¸tie • Tulburarea depresiv-anxioas˘a • Tulburarea depresiv˘a f˘ar˘a alt˘a specifica¸tie - nu se cunoa¸ste dac˘a episodul depresiv este primar sau se datoreaz˘a unei condi¸tii medicale generale sau uzului unei substan¸te
13.2
˘ TULBURARI BIPOLARE
13.2.1
˘ BIPOLARA ˘ TULBURAREA AFECTIVA
Tulburarea afectiv˘a bipolar˘a (TAB) este tulburarea afectiv˘a ce const˘a din succesiunea, de-a lungul evolu¸tiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale s¸ i mixte. În func¸tie de al˘aturarea acestor episoade se disting mai multe forme: - tulburarea bipolar˘a I este caracterizat˘a prin apari¸tia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adaug˘a sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale - tulburarea bipolar˘a II const˘a în apari¸ta unuia sau a mai multor episoade depresive majore s¸ i cel pu¸tin a unui episod hipomaniacal
13.2.1.1
Etiopatogenie
I Ipoteza neurochimic˘a În trecut, ipoteza catecolaminic˘a eviden¸tia faptul c˘a deficitul catecolaminic este asociat cu retardarea motorie s¸ i depresia, în timp ce excesul se corela cu excitarea s¸ i euforia din manie (Goodwin FK, 1990). În prezent se crede c˘a toate sistemele de neurotransmi¸ta˘ tori sunt legate func¸tional, fapt documentat de modific˘ari ale func¸tiei dopaminergice, reglarea exercitat˘a de GABA, ˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
229 dezechilibrul între sistemul adrenergic s¸ i colinergic în cadrul episodului maniacal I Ipoteza mesagerilor secunzi Aceast˘a ipotez˘a a dobândit un interes crescut în momentul în care s-a ar˘atat c˘a efectele clinice ale litiului în tulburarea afectiv˘a bipolar˘a sunt mediate de c˘atre sistemul fosfatidil inozitol ce se conecteaz˘a, la rândul lui, de mai multe sisteme de neurotransmisie: adrenergic, seroninergic, dopaminergic s¸ i colinergic (Manji & Lenox, 2000). La persoanele cu aceast˘a afec¸tiune s-au depistat nivele sc˘azute ale fosfatidil inozitolului plachetar I Ipoteza neuroendocrin˘a Anomalii neuroendocrine au fost identificate în cadrul episodului depresiv (de obicei sever) din tulburarea afectiv˘a bipolar˘a s¸ i, de asemenea, din tulburarea depresiv˘a unipolar˘a, astfel: cre¸sterea func¸tiei glucocorticoizilor, cre¸sterea hormonului tireostimulant, sc˘aderea nivelului bazal al prolactinei, sc˘aderea hormonului de cre¸stere ca r˘aspuns la stimularea cu insulin˘a (Spiegel A., 1998). I Ipoteza electric˘a (kindling) Se crede c˘a episoadele de boal˘a din tulburarea afectiv˘a bipolar˘a pot deriva din fenomenul de “kindling”. Acesta este un proces prin care stimuli subconvulsivi scad pragul convulsivant, cu apari¸tiei crizelor convulsive în mod spontan. Fenomenul de kindling poate fi tradus s¸ i printr-o cre¸stere a senzitivit˘a¸tii individului fa¸ta˘ de stimuli s¸ i apari¸tia de rec˘aderi odat˘a cu interven¸tia unor factori stresan¸ti, chiar de intensitate sc˘azut˘a (Post RM, 1992). Tabloul clinic (sindrom maniacal) • tulbur˘ari ale afectivit˘a¸tii: expansiv˘a, euforie, iritabilitate • tulbur˘ari cognitive ˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
230 - aten¸tia: deficitar˘a, distractibil˘a, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevan¸ti - gândire: fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ în care asocia¸tiile se fac la întâmplare, dupa asonan¸ta˘ , ritm; în forma exacerbat˘a se poate ajunge la incoeren¸ta˘ ideativ˘a - se pot întâlni fenomene de mentism (desf˘as¸ urare rapid˘a de idei s¸ i reprezent˘ari) - idei de grandoare (stima de sine, încredere în posibilit˘a¸tile proprii, optimism) - vorbire accelerat˘a, cu voce tare • tulbur˘ari psihomotorii - activitate psihomotorie crescut˘a, cu implicare în multiple activit˘a¸ti, dar f˘ar˘a o finalizare, senza¸tia de eutonie, omnipoten¸ta˘ ; forma extrem˘a de agita¸tie psihomotorie poart˘a numele de furor maniacal s¸ i poate duce la acte cu implica¸tii medico - legale - comportament impulsiv, dezinhibat, intruziv, exprimat prin implicarea în anumite activit˘a¸ti cu consecin¸te nepl˘acute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvat˘a posibilit˘a¸tilor materiale, jocuri de noroc) - comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin îmbrac˘aminte în culori vii, fardare excesiv˘a), intruziune în rela¸tiile cu cei din jur ce poate conduce la diverse conflicte • tulbur˘ari vegetative - hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn sc˘azut˘a s¸ i în ciuda pu¸tinelor ore de somn se simte energic, cu putere - sc˘adere în greutate - de¸si apetitul este normal sau crescut, se poate produce sc˘aderea ponderal˘a ca urmare a cre¸sterii activit˘a¸tii s¸ i neglij˘arii nevoilor nutri¸tionale ˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
231 - apetitul sexual este crescut s¸ i poate avea consecin¸te dezastruoase (divor¸t, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol) • tulbur˘ari de percep¸tie: halucina¸tii, cel mai adesea, auditive si vizuale, congruente sau incongruente cu dispozi¸tia 13.2.1.2
Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV TR): A O perioad˘a distinct˘a de dispozi¸tie crescut˘a, expansiv˘a sau iritabil˘a anormal˘a s¸ i persistent˘a, durând cel pu¸tin o s˘apt˘amân˘a. B În timpul perioadei de perturbare a dispozi¸tiei, trei sau mai multe din urm˘atoarele simptome au persistat (patru, dac˘a dispozi¸tia este numai iritabil˘a) s¸ i au fost prezente într-un grad semnificativ. 1. stim˘a de sine exagerat˘a sau grandoare 2. sc˘aderea necesit˘a¸tii de somn 3. mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat s˘a vorbeasc˘a continuu 4. fug˘a de idei sau experien¸ta subiectiv˘a c˘a gândurile sunt exagerate 5. distractibilitate 6. cre¸sterea activit˘a¸tii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la s¸ coal˘a, ori din punct de vedere sexual) ori agita¸tie psihomotorie 7. implicare excesiv˘a în activit˘a¸ti pl˘acute care au un înalt poten¸tial de consecin¸te nedorite (de ex, angajarea în cump˘ar˘aturi excesive, indiscre¸tii sexuale ori investi¸tii în afaceri nes˘abuite) C Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. D Perturbarea de dispozi¸tie este suficient de sever˘a pentru a cauza o deteriorare semnificativ˘a în func¸tionarea profesional˘a sau în activit˘a¸tile uzuale sau ˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
232 în rela¸tiile cu al¸tii, ori s˘a necesite spitalizare pentru a preveni v˘at˘amarea sa sau a altora, ori exist˘a elemente psihotice. E Simptomele nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale (de ex, hipotiroidismul). 13.2.1.3
Tratament
I Tratament farmacologic a Tratamentul episodului depresiv • Antipsihotice (de exemplu, Seroquel) • Anticonvulsivante (Lamotrigin˘a) • Antidepresive (în episoadele depresive severe s, i numai în combinat, ie cu timostabilizatoare pentru c˘a exist˘a posibilitatea inducerii maniei) b Tratamentul episodului maniacal sau hipomaniacal (MIMA, 2004)
Tip/Clasa
Medicament
Doza uzual˘a
Anticonvulsivante
Acid valproic
1 sau 2 prize
Carbamazepin˘a
600-2400
mg/zi; 2 sau 3 prize
Li
Li
0.8-1.2 mEq/L; 1 sau 2 prize
Antipsihotice atipice
Olanzapin˘a
10-20 mg/zi; 1 sau 2 prize
Risperidon˘a
2-6mg/zi; 1 sau 2 prize
Quetiapin˘a
200-800 mg/zi; 1 sau 2 prize
˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
Ziprazidon˘a
40-160 mg/zi; 2 prize
Clozapina
100-900 mg/zi; 1 priz˘a
233 c Tratamentul profilactic al simptomelor maniacale sau depresive • Litiu • Anticonvulsivante (Valproat de Na, Lamotrigin˘a) • Antipsihotice (Olanzapin˘a, Seroquel, Aripiprazol) I Tratament psihoterapeutic – Terapie cognitiv-comportamental˘a a Episod depresiv - recunoas, terea distorsiunilor cognitive negative s, i restructurarea acestora prin adoptarea unor strategii adaptative b Episod maniacal - promovarea unei rutine zilnice în ceea ce prives, te somnul, orarul meselor, activit˘at, ile zilnice, relat, ionarea social˘a t, inând cont de faptul c˘a pacientul prezint˘a o cres, tere a viet, ii emot, ional-instinctuale s, i o accelerare a activit˘at, ii psihomotorii - restructurarea gândurilor pozitive prin examinarea costurilor pe termen lung a act, iunilor impulsive s, i a celor datorate ideat, iei de grandoare din experient, a experient, elor anterioare, nu numai prin prisma dispozit, iei expansive I Psihoeduca¸tie - Înt˘arirea rela¸tiei terapeutice - Recunoa¸sterea timpurie a semnelor rec˘aderii - Evitarea/managementul triggerilor episoadelor maniacale sau depresive ˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
234
13.2.2
CICLOTIMIE
Ciclotimia este o tulburare afectiv˘a caracterizat˘a prin perioade de simptome depresive care nu îndeplinesc criteriile unui episod depresiv major s¸ i perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.
13.2.2.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV TR): A Timp de cel pu¸tin 2 ani, prezen¸ta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale s¸ i a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. La copii si adolescen¸ti, durata trebuie s˘a fie de cel pu¸tin 1 an. B În cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aflat f˘ar˘a simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat˘a. C Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent în cursul primilor ani ai perturb˘arii. D Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv˘a s¸ i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform˘a, tulburarea delirant˘a ori tulburarea psihotic˘a f˘ar˘a alt˘a specifica¸tie. E Simptomele nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale. F Simptomele cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de activitate.
13.2.2.2
Tratament
• tratament farmacologic - în timpul fazelor hipomaniacale se recomand˘a tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar în timpul perioadelor depresive ˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
235 se indic˘a tratament antidepresiv asociat cu s˘aruri de Li sau carbamazepin˘a, deoarece exist˘a riscul virajului hipomaniacal • tratament psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv - comportamental
˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
236
˘ 13.2 TULBURARI BIPOLARE
Capitolul 14
˘ TULBURARI DE PERSONALITATE Psihopa¸tii sunt peste tot în jurul nostru. În vremuri de lini¸ste îi studiem, în vremuri de prefacere, ei ne conduc Ernst Kretschmer
Personalitatea s, i st˘arile ei disfunct, ionale au f˘acut obiectul int, elesului omenirii înc˘a din primele stadii ale omenirii, înc˘a de la nas, terea cons, tiint, ei de sine s, i a putint, ei de a reflecta asupra “propriului”. Din momentul în care s-a dezvoltat cons, tiint, a existent, ei “propriului” s, i a “celuilalt”, a ap˘arut înteresul în ceea ce prives, te devenirea proprie, relat, iile cu cei din jur, adaptarea s, i supraviet, uirea depinzând, într-o oarecare m˘asur˘a, de acest insight. Tulburarea de personalitate este un construct utilizat de c˘atre clinicieni în încercarea lor de a opera cu acest fenomen complex - tulburarea de comportament - care rezult˘a atunci când sistemul psihic nu funct, ioneaz˘a în mod optim. Identificarea unei astfel de tulbur˘ari este necesar s˘a se fac˘a într-un anumit context familial, socio-cultural, politic, etc. s, i în dinamic˘a pentru c˘a numai astfel se pot
238 developa st˘ari emot, ionale s, i comportamente disfunct, ionale, care pot semnifica existent, a unei tulbur˘ari de personalitate. Una din caracteristicile indivizilor cu tulburare de personalitate este lipsa de rezistent, a˘ în condit, ii de stres. Strategiile de coping, în condit, ii de normalitate sunt diverse s, i flexibile. În cazul indivizilor cu tulburare de personalitate se practic˘a aceleas, i strategii, în mod repetat, astfel încât situat, ia de criz˘a se înr˘aut˘at, es, te, nivelul de stres cres, te s, i se pot produce distorsiuni de percept, ie a realit˘at, ii sociale. În condit, ii de funct, ionare normal˘a, exist˘a o flexibilitate a adopt˘arii diverselor strategii de coping, în sensul în care uneori, individul decide s˘a ia init, iativa s, i s˘a schimbe condit, iile de mediu, pentru ca, alteori s˘a se adapteze la situat, ia existent˘a, potrivit circumstant, elor. În contrast, cei cu tulburare de personalitate adopt˘a în mod rigid strategii de adaptare care s˘a r˘aspund˘a intereselor lor, în mod contrar, apare o criz˘a. În aceste condit, ii, se poate spune c˘a indivizii cu tulburare de personalitate nu au capacitatea de a înv˘at, a noi strategii de adaptare, de a se schimba, viat, a lor fiind un s, ir neîntrerupt de crize fat, a˘ de care react, ioneaz˘a la fel s, i inflexibil (Millon, 1969). Conform DSM IV TR, tulburarea de personalitate se refer˘a la un pattern durabil de experien¸ta˘ intern˘a s¸ i de comportament care deviaz˘a considerabil de la expecta¸tiile culturii individului ce se manifest˘a în mai multe domenii: cunoa¸stere (adic˘a modurile de a percepe s¸ i interpreta pe sine, alte persoane s¸ i evenimentele); afectivitate (adic˘a, gama, intensitatea, labilitatea s¸ i adecvarea r˘aspunsului emo¸tional); func¸tionarea interpersonal˘a; controlul impulsului. Acest patern este inflexibil s¸ i pervaziv vis-á-vis de o gam˘a larg˘a de situa¸tii personale s¸ i sociale, este stabil s¸ i de lung˘a durat˘a, iar debutul s˘au poate fi trasat retrospectiv cel pu¸tin pân˘a în adolescen¸ta˘ sau la începutul perioadei adulte s¸ i duce la o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de func¸tionare. Compara¸tie între criteriile de diagnostic prev˘azute de DSM IV TR s¸ i ICD 10:
239
˘ DE PERSONALITATE TULBURARI
˘ DE PERSONALITATE TULBURARI
(DSM IV TR)
(ICD 10)
Tulburare de personalitate paranoid˘a
Tulburare de personalitate paranoid˘a
Tulburare de personalitate schizoid˘a
Tulburare de personalitate schizoid˘a
Tulburare de personalitate schizotipal˘a Tulburare de personalitate antisocial˘a
Tulburare de personalitate dissocial˘a
Tulburare de personalitate borderline
Tulburare de personalitate instabil˘a emo¸tional
Tulburare de personalitate histrionic˘a
Tulburare de personalitate histrionic˘a
Tulburare de personalitate narcisic˘a Tulburare de personalitate evitant˘a
Tulburare de personalitate anxioas˘a (evitant˘a)
Tulburare de personalitate
Tulburare de personalitate
dependent˘a
dependent˘a
Tulburare de personalitate
Tulburare de personalitate anankastic˘a
obsesiv-compulsiv˘a Tulburare de personalitate f˘ar˘a alt˘a
Tulburare de personalitate
specifica¸tie
nespecificat˘a
Alte tulbur˘ari de personalitate
Alte tulbur˘ari de personalitate Tulbur˘ari mixte de personalitate Schimb˘ari durabile de personalitate care nu pot fi atribuite unei leziuni si boli cerebrale
14.1
Istoric
• Hipocrate: prima men¸tiune a histeriei (hystera = uter; termenul vechi al tulbur˘arii histrionice de personalitate) - iar multiplele simptome organice 14.1 Istoric
240 asociate histeriei (de ex, globus hystericus) erau consecin¸ta migr˘arii uterului prin corp • Philippe Pinel (1801): diferen¸tiere între nebunia cu psihoz˘a (manie cu delir) s¸ i nebunia f˘ar˘a psihoz˘a (nebunia f˘ar˘a delir) - nebunia emo¸tional˘a, o form˘a de nebunie care nu implic˘a ra¸tiunea s¸ i care este caracterizat˘a de o furie instinctual˘a datorit˘a disturb˘arii tr˘as˘aturilor afective • Pierre Janet (1893): esen¸ta personalit˘a¸tii isterice este disocia¸tia • Kretschmer (1922) a stabilit o corela¸tie între tipul morfologic al individului s¸ i predispozi¸tia c˘atre o anumit˘a boal˘a psihic˘a. Astfel, picnicul este susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco - depresiv˘a, în timp ce astenicul, leptosomul este predispus s˘a dezvolte schizofrenie • Freud (1908) s¸ i-a adus contribu¸tia prin descrierea personalit˘a¸tii histrionice s¸ i a caracterului anal, anankast • Kraepelin (1915) este cel care a creat termenul de psihopatie s¸ i a descris 7 tipuri de psihopatie: tipul excitabil, nehot˘arât, impulsiv, excentric, mincinos, antisocial, cic˘alitor • Schneider a descris zece tipuri de personalit˘a¸ti patologice, multe dintre ele reg˘asindu-se printre tulbur˘arile de personalitate descrise ast˘azi (depresiv˘a, hipertim˘a, senzitiv˘a, isteric˘a, fanatic˘a, exploziv˘a, labil˘a, nesigur˘a, anankast˘a) • DSM I (1952): tulbur˘arile de personalitate erau considerate a fi “defecte de dezvoltare“ s¸ i erau împ˘ar¸tite în 3 grupe: (A) personalit˘a¸ti inadecvate: schizoid˘a, ciclotimic˘a, paranoid˘a; (B) personalitate emo¸tional instabil˘a, pasivagresiv˘a, compulsiv˘a; (C) personalit˘a¸ti sociopate: reac¸tia antisocial˘a, reac¸tia dissocial˘a, deviere sexual˘a • DSM II (1968): personalitate exploziv˘a (epileptoid˘a), obsesiv-compulsiv˘a 14.1 Istoric
241 (anankast˘a), histeric˘a (histrionic˘a), astenic˘a, antisocial˘a, pasiv-agresiv˘a, inadecvat˘a • DSM III (1980): I cluster : paranoid, schizoid, schizotipal; al II-lea cluster: histrionic, antisocial, narcisic, borderline; al III-lea cluster: evitant˘a, dependent˘a, obsesiv-compulsiv˘a, pasiv-agresiv˘a
14.2
Etiopatogenie
• Factori genetici Sunt implica¸ti în etiopatogenia acestor tulbur˘ari, în m˘asura în care ei sunt responsabili de anumite tr˘as˘aturi temperamentale ce predispun la formarea unei personalit˘a¸ti deviante. Astfel, dau na¸stere la unele anomalii biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emo¸tii s¸ i comportamente automate • Factori psihodinamici Concep¸tia psihodinamic˘a a form˘arii tr˘as˘aturilor de caracter are la baz˘a mecanismele de ap˘arare ce apar ca reac¸tie incon¸stient˘a la anxietatea determinat˘a de conflictul intrapsihic dintre nevoi s¸ i condi¸tiile externe
14.3
TULBURAREA DE PERSONALITATE PARA˘ NOIDA
14.3.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoid˘a (DSM IV TR) : A O neîncredere s¸ i suspiciozitate pervaziv˘a fa¸ta˘ de al¸tii, încât inten¸tiile acestora sunt interpretate ca r˘auvoitoare, începând precoce în perioada adult˘a s¸ i prezente într-o varietate de contexte, dup˘a cum este indicat de patru (sau mai multe) din urm˘atoarele: 14.2 Etiopatogenie
242 1 suspecteaz˘a, f˘ar˘a o baz˘a suficient˘a, c˘a al¸tii îl (o) exploateaz˘a, prejudiciaz˘a sau îl în¸sal˘a 2 este preocupat(˘a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asocia¸tilor 3 refuz˘a s˘a aib˘a încredere în al¸tii din cauza fricii nejustificate c˘a informa¸tiile vor fi utilizate mali¸tios contra sa 4 cite¸ste inten¸tii degradante sau amenin¸ta˘ toare în remarci sau evenimente benigne 5 poart˘a pic˘a tot timpul, adic˘a este implacabil(˘a) fa¸ta˘ de insulte, injurii sau ofense 6 percepe atacuri la persoana sau la reputa¸tia sa, care nu sunt evidente altora s¸ i este prompt în a ac¸tiona coleros sau a contraataca; are suspiciuni recurente, f˘ar˘a nici o justificare, referitoare la fidelitatea so¸tiei (so¸tului) ori partenerei (partenerului). B Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulbur˘ari afective cu elemente psihotice ori al altei tulbur˘ari psihotice s¸ i nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei condi¸tii medicale generale
14.3.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) stil cognitiv
afectivitate
comportament exprimat
suspicios
irascibil
defensiv
˘ 14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA
243
este în mod nejustificat
prezint˘a o atitudine rece,
se ap˘ar˘a cu vigilen¸ta˘ , în
neîncrez˘ator, sceptic fa¸ta˘
aspr˘a, grosolan˘a, f˘ar˘a
alert˘a pentru a putea
de ac¸tiunile celorlal¸ti,
sim¸tul umorului, încearc˘a
anticipa s¸ i para
incluzând persoanele
s˘a par˘a c˘a este rece,
presupusa r˘autate,
apropiate, interpretând
obiectiv, dar, în realitate
în¸sel˘atorie; este tenace s¸ i
evenimente inofensive ca
este iritabil, invidios,
foarte rezistent la surse
având inten¸tii ascunse
gelos, are tendin¸ta s˘a ia
externe de influen¸ta˘ s¸ i
sau conspira¸tionale, are
orice drept ofens˘a s¸ i s˘a
control
tendin¸ta de a citi
reac¸tioneze violent
în¸telesuri ascunse în chestiuni benigne s¸ i a exagera dificult˘a¸ti minore de comunicare în dovezi de duplicitate s¸ i tr˘adare imagine de sine
rela¸tionare
mecanism de ap˘arare
˘ 14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA
244
inviolabil provocator
poart˘a pic˘a, este
nu recunoa¸ste anumite
proiec¸tie are ideea
neiert˘ator fa¸ta˘ de cei care
tr˘as˘aturi indezirabile ale
auto-importan¸tei, este
l-au r˘anit în trecut; este
persoanei sale s¸ i le
mândru, independent,
ar¸ta˘ gos, capricios, are o
proiecteaz˘a asupra
refractar în a avea
atitudine abraziv˘a fa¸ta˘ de
celorlal¸ti; nu î¸si vede
încredere în al¸tii, foarte
noile cuno¸stinte; produce
propriul comportament
retras, izolat,
exasperare s¸ i furie prin
inatractiv, în schimb este
experimenteaz˘a frica
testarea permanent˘a a
hipervigil s¸ i foarte critic
intens˘a de a nu-¸si pierde
loialit˘a¸tii celorlal¸ti s¸ i, de
în ceea ce prive¸ste
identitatea de sine,
asemenea, prin
acelea¸si tr˘as˘aturile ale
statutul, puterea de
intruzivitatea s¸ i
celorlal¸ti
auto-determinare;
preocuparea de a c˘auta
percepe atacuri la
motive ascunse
reputa¸tia sa care nu sunt evidente pentru al¸tii, afirmând c˘a anumite ac¸tiuni s¸ i evenimente inofensive sunt d˘aun˘atoare, abuzive, calomniatoare
14.4
TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZO˘ IDA
14.4.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoid˘a (DSM IV TR): A Un pattern pervaziv de deta¸sare de rela¸tiile sociale s¸ i o gam˘a restrâns˘a de exprimare a emo¸tiilor în situa¸tii interpersonale, începând precoce în peri˘ 14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA
245 oada adult˘a s¸ i prezente într-o varietate de contexte, dup˘a cum este indicat de patru (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 nici nu dore¸ste s¸ i nici nu se bucur˘a de rela¸tii strânse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii 2 alege aproape întotdeauna activit˘a¸ti solitare 3 are pu¸tin sau nu are nici un interes în a avea experien¸te sexuale cu alt˘a persoan˘a 4 îi plac pu¸tine ori nu-i plac nici un fel de activit˘a¸ti 5 lipsa amicilor sau confiden¸tilor apropia¸ti, al¸tii decât rude de gradul I 6 pare a fi indiferent(˘a) la criticile sau laudele altora 7 prezint˘a r˘aceal˘a emo¸tional˘a, deta¸sare sau afectivitate plat˘a. B Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulbur˘ari afective cu elemente psihotice, al unei tulbur˘ari psihotice ori ale unei tulbur˘ari de dezvoltare pervasiv˘a s¸ i nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei condi¸tii medicale generale
14.4.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) stil cognitiv
afectivitate
comportament exprimat
S˘ar˘acit
Apatic
Indiferen¸ta˘
˘ 14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA
246
pare a fi deficient în
este inexcitabil, se arat˘a
pare a fi într-o stare de
leg˘atur˘a cu o sfer˘a larg˘a a
insensibil, rece, rigid;
iner¸tie emo¸tional˘a, f˘ar˘a
cunoa¸sterii umane;
exprim˘a slabe nevoi
via¸ta˘ , f˘ar˘a s˘a fie
eviden¸tiaz˘a o procesare
erotice s¸ i de afec¸tiune, rar
demonstrativ, f˘ar˘a
cognitiv˘a vag˘a s¸ i obscur˘a,
exprim˘a sentimente
energie s¸ i vitalitate; este
mai ales în ceea ce
calde/intense; în general,
nemi¸scat, plictisitor,
prive¸ste problematica
incapabil s˘a
neînsufle¸tit, robotic,
social˘a; comunicarea cu
experimenteze cele mai
flegmatic, exprimând
ceilal¸ti este de obicei
multe emo¸tii - în
deficite în activare,
nefocusat˘a, pierde u¸sor
profunzime: pl˘acere,
expresivitate motorie,
scopul s¸ i inten¸tia sau este
triste¸te, furie
spontaneitate
imagine de sine
rela¸tionare
mecanism de ap˘arare
Mul¸tumit de sine
Neangajat
intelectualizare
demonstreaz˘a o minim˘a
pare a fi indiferent s¸ i
descrie experien¸te
introspec¸tie s¸ i
singuratic, rar r˘aspunde
interpersonale s¸ i afective
con¸stientizare a self-ului;
la ac¸tiuni s¸ i sentimente
la modul abstract,
pare a fi impenetrabil la
ale altora, alege activit˘a¸ti
impersonal, mecanic;
implica¸tii de ordin
solitare, posed˘a minime
acord˘a aten¸tie în mod
personal s¸ i emo¸tional din
interese umane; se pierde
primar la aspecte sociale
via¸ta social˘a de fiecare zi,
în fundal, este rezervat s¸ i
s¸ i emo¸tionale ale
apare indiferent la laude
modest, nu î¸si dore¸ste s¸ i
evenimentelor
sau critici din partea
nici nu se bucur˘a de
altora
rela¸tii intime, prefer˘a un
exprimat˘a printr-o logic˘a slab˘a, indirect˘a
rol periferic în cadrul familial, social, profesional
˘ 14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA
247
14.5
TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZO˘ TIPALA
14.5.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipal˘a (DSM IV TR) : A Un pattern pervaziv de deficite sociale s¸ i interpersonale manifestat prin disconfort acut în rela¸tii s¸ i reducerea capacit˘a¸tii de a stabili rela¸tii intime, precum s¸ i prin distorsiuni cognitive s¸ i de percep¸tie, s¸ i excentricit˘a¸ti de comportament, începând precoce în perioada adult˘a s¸ i prezent într-o varietate de contexte, dup˘a cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 idei de referin¸ta˘ (excluzând ideile delirante de referin¸ta˘ ) 2 gândire magic˘a sau credin¸te stranii care influen¸teaz˘a comportamentul s¸ i sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex, supersti¸tiozitate, credin¸ta în clarviziune, telepatie ori în cel de al "¸saselea simt", la copii s¸ i adolescen¸ti, fantezii s¸ i preocup˘ari bizare) 3 experien¸te perceptuale insolite, incluzând iluzii corporale 4 gândire s¸ i limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstan¸tial, metaforic, supraelaborat sau stereotip) 5 suspiciozitate sau idea¸tie paranoid˘a 6 afect inadecvat sau coarctat 7 comportament sau aspect bizar, excentric sau particular 8 lipsa de amici sau confiden¸ti apropia¸ti, al¸tii decât rude de gradul I 9 anxietate social˘a excesiv˘a care nu diminu˘a odat˘a cu familiarizarea s¸ i tinde a fi asociat˘a mai curând cu temeri paranoide decât cu judec˘a¸ti negative despre sine. ˘ 14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA
248 B Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulbur˘ari afective cu elemente psihotice, al altei tulbur˘ari psihotice ori ale unei tulbur˘ari de dezvoltare pervasiv˘a
14.5.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) stil cognitiv
afectivitate
comportament exprimat
Autist
Distrat/Insensibil
Excentric
capacitatea de a citi
tem˘ator în mod excesiv s¸ i
exprim˘a stâng˘acie
gândurile s¸ i sentimentele
stingher mai ales în
social˘a, manierisme; este
altora este marcat
situa¸tii sociale; anxios s¸ i
perceput de al¸tii ca fiind
sc˘azut˘a; comunicarea
agitat, ceea ce arat˘a
anormal; se comport˘a în
social˘a este mixat˘a cu
neîncredere în ceilal¸ti s¸ i
mod discret - într-o
lucruri lipsite de
suspiciune asupra
manier˘a rezervat˘a,
relevan¸ta˘ , gândire
motivelor celorla¸ti, în
curioas˘a, stranie, bizar˘a
circumstan¸tial˘a, idei de
ciuda unei familiarit˘a¸ti
referin¸ta˘ , digresiuni
crescute; are o aparen¸ta˘
metaforice; ruminativi,
apatic˘a, lipsit de
par a fi absorbi¸ti s¸ i chiar
str˘alucire, vâscos, trist,
pierdu¸ti în a visa cu ochi
molâu; manifest˘a
deschi¸si, ocazional
deficien¸te în ceea ce
gândire magic˘a, iluzii
prive¸ste contactul vizual,
corporale, suspiciuni
expresia emo¸tional˘a
obscure, credin¸te stranii, neclaritate în distinc¸tia între realitate s¸ i fantasme imagine de sine
rela¸tionare
mecanism de ap˘arare
Înstr˘ainat
Discre¸tie
Desfiin¸tare
˘ 14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA
249
manifest˘a în mod
prefer˘a via¸ta privat˘a s¸ i
manierismele bizare s¸ i
recurent încurc˘aturi în
izolarea, cu pu¸tine rela¸tii
gândurile bizare par s˘a
plan social, experien¸te de
de ata¸sament sau
reflecte o retrac¸tie sau
derealizare,
obliga¸tii personale; în
anulare a actelor sau
depersonalizare,
timp se manifest˘a
ideilor anterioare în care
disocia¸tie, se vede ca
tendin¸ta de cre¸stere a
s-au amestecat
fiind oropsit, cu gânduri
rolurilor voca¸tionale s¸ i a
anxietatea, conflictul,
recurente de z˘adarnicie a
activit˘a¸tilor sociale
vina; comportamentele
vie¸tii s¸ i lips˘a de sens
solitare
magice sau ritualurile servesc la a regreta sau anula gândurile rele sau nelegiuite
14.6
TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISO˘ CIALA
14.6.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisocial˘a (DSM IV TR): A Exist˘a un pattern pervaziv de desconsiderare s¸ i violare a drepturilor altora ap˘arând de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 incapacitate de a se conforma normelor sociale în leg˘atur˘a cu comportamente legale, indicat˘a de comiterea repetat˘a de acte care constituie motive de arest 2 incorectitudine, indicat˘a de min¸titul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau pl˘acere personal˘a 3 impulsivitate sau incapacitate de a pl˘anui dinainte ˘ 14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA
250 4 iritabilitate s¸ i agresivitate, indicat˘a de luptele sau atacurile corporale repetate 5 neglijen¸ta˘ nes˘abuit˘a pentru siguran¸ta sa sau a altora 6 iresponsabilitate considerabil˘a, indicat˘a prin incapacitatea repetat˘a de a avea un comportament consecvent în munca de a-¸si onora obliga¸tiile financiare 7 lipsa de remu¸scare, indicat˘a prin a fi indiferent ori a justifica de ce a f˘acut s˘a sufere ori a maltratat sau a furat de la altul B Individul are cel pu¸tin 18 ani. C Exist˘a proba unei tulbur˘ari de conduit˘a cu debut înainte de 15 ani. D Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal.
14.6.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) stil cognitiv
afectivitate
comportament exprimat
Deviant
Crud
Impulsivitate
interpreteaz˘a evenimente
este insensibil, iritabil s¸ i
este impetuos, de
s¸ i rela¸tii în acord cu
agresiv, acest deficit
nest˘apânit, ac¸tionând
credin¸te sociale s¸ i morale
emo¸tional fiind exprimat
f˘ar˘a chibzuial˘a s¸ i spontan
neortodoxe; este
în ac¸tiuni caritabile,
într-o manier˘a n˘ar˘ava¸sa˘ ,
batjocoritor fa¸ta˘ de
compasiunea uman˘a,
este neprev˘az˘ator,
idealurile tradi¸tionale,
remu¸sc˘ari; manifest˘a o
imprudent, nereu¸sind s˘a
e¸sueaz˘a în respectarea
impolite¸te brut˘a, este
urmeze un plan sau s˘a ia
normelor sociale s¸ i este
ofensiv, nediciplinat,
în considerare
dispre¸tuitor fa¸ta˘ de
neglijeaz˘a siguran¸ta sa a
alternative, acordând
normele conven¸tionale
altora
pu¸tin˘a aten¸tie consecin¸telor
˘ 14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA
251
imagine de sine
rela¸tionare
mecanism de ap˘arare
Autonomie
Iresponsabilitate
Ac¸tiune
se vede ca fiind liber de
este neserios, neag˘a
tensiunile interne pot
restric¸tii sau obiceiuri
obliga¸tiile de natur˘a
spori prin amânarea
sociale sau de loialit˘a¸ti
marital˘a, parental˘a,
exprim˘arii gândurilor
personale; d˘a valoare
profesional˘a, financiar˘a;
ofensive s¸ i a ac¸tiunilor
imaginii s¸ i se bucur˘a de
este intruziv sau violeaz˘a
r˘auvoitoare care sunt
sim¸tul libert˘a¸tii, de
drepturile celorlal¸ti s¸ i, de
rareori restric¸tionate;
nerestric¸tionarea,
asemenea încalc˘a
impulsuri resping˘atoare
neîngr˘adirea de c˘atre
codurile sociale prin
de ordin social nu sunt
persoane, locuri, obliga¸tii
conduite necinstite s¸ i
ref˘acute în forme
sau rutin˘a
ilegale
sublimate, ci sunt desc˘arcate în mod direct s¸ i precipitat, de obicei f˘ar˘a vin˘a sau p˘arere de r˘au
14.7
TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
14.7.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV TR) : Un pattern pervaziv de instabilitate a rela¸tiilor interpersonale, imaginii de sine s¸ i afectelor s¸ i impulsivitate marcat˘a, începând precoce în perioada adult˘a s¸ i prezent într-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1. eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar 14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
252 2. un pattern de rela¸tii interpersonale intense s¸ i instabile caracterizat prin alternare între extremele de idealizare s¸ i devalorizare 3. perturbare de identitate: imagine de sine sau con¸stiin¸ta˘ de sine marcant s¸ i persistent instabil˘a 4. impulsivitate în cel pu¸tin dou˘a domenii care sunt poten¸tial autoprejudiciante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substan¸ta˘ , condus imprudent, mâncat excesiv) 5. comportament, gesturi sau amenin¸ta˘ ri recurente de suicid ori comportament automutilant 6. instabilitate afectiv˘a datorat˘a unei reactivit˘a¸ti marcante a dispozi¸tiei (de ex, disforie episodic˘a intens˘a, iritabilitate sau anxietate durând de regul˘a câteva ore s¸ i numai rareori mai mult de câteva zile) 7. sentimentul cronic de vid 8. mânie intens˘a, inadecvat˘a, ori dificultate în a controla mânia (de ex, manifest˘ari frecvente de furie, stare coleroas˘a permanent˘a, b˘at˘ai repetate) 9. idea¸tie paranoid˘a sau simptome disociative severe, tranzitorii, în leg˘atur˘a cu stresul
14.7.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) Stil cognitiv
Afectivitate
Comportament exprimat
Capricios
Labilitate
Spasmodic
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
253
experimenteaz˘a percep¸tii
nu reu¸se¸ste s˘a stabileasc˘a
manifest˘a un nivel
sau gânduri rapid
un acord între nivelul
energetic dezordonat, cu
schimb˘atoare, fluctuante
emo¸tional instabil s¸ i
ie¸siri bru¸ste, nea¸steptate
s¸ i antitetice, experien¸te ce
realitatea exterioar˘a;
impulsive; prezint˘a
privesc evenimente
prezint˘a schimb˘ari
schimb˘ari abrupte în
trecute s¸ i, de asemenea,
marcate de la normalitate
starea de fapt s¸ i în
emo¸tii contrastante s¸ i
la depresie s¸ i la
controlul inhibitor; nu
gânduri contradictorii
excitabilitate sau are
numai c˘a echilibrul s˘au
c˘atre sine s¸ i al¸tii, în mod
perioade de descurajare
emo¸tional este în mod
deosebit iubire, furie s¸ i
s¸ i apatie, intercalate cu
constant pus în
vin˘a; ca urmare a acestui
episoade de furie intense
primejdie, dar se
comportament rezult˘a un
s¸ i nepotrivit˘a s¸ i, de
angajeaz˘a deseori în
feed-back social marcat
asemenea, cu scurte
comportamente de
de reac¸tii derutante,
perioade de anxietate sau
auto-mutilare
contradictorii
euforie
Imagine de sine
Rela¸tionare
Mecanism de ap˘arare
Nesigur˘a
Paradoxal
Regresie
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
254
experimenteaz˘a confuzia
de¸si are nevoie de aten¸tie
sub imperiul stresului se
unui sim¸t al identit˘a¸tii
s¸ i afec¸tiune este
retrage la nivele de
imatur, nebulos sau
impredictibil,
dezvoltare anterioare
s¸ ov˘aielnic, adesea
manipulative, instabil,
caracterizate prin
existând subiacent
solicitând frecvent reject
toleran¸ta anxiet˘a¸tii,
sentimentul goliciunii;
mai degrab˘a decât
controlul impulsului,
caut˘a s˘a r˘ascumpere
suport; reac¸tioneaz˘a
adaptare social˘a; a¸sadar,
ac¸tiunile precipitate s¸ i
frenetic la frica de
deoarece nu sunt capabili
schimb˘arile de atitudine
abandon s¸ i la izolare, dar
s˘a fac˘a fa¸ta˘ cerin¸telor s¸ i
prin c˘ain¸ta˘ s¸ i
de obicei în mod furios
conflictelor pe care le
comportamente de
chiar cu autov˘at˘amare
presupune vârsta
autoflagelare
plonjeaz˘a în comportamente infantile
14.8
TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRI˘ ONICA
14.8.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionic˘a (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de emo¸tionalitate excesiv˘a s¸ i de c˘autare a aten¸tiei, începând precoce în perioada adult˘a s¸ i prezent într-o varietate de contexte, dup˘a cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 este incomodat în situa¸tiile în care nu se afl˘a iîn centrul aten¸tiei 2 interac¸tiunea cu al¸tii este caracterizat˘a adesea printr-un comportament seduc˘ator sau provocator sexual inadecvat 3 prezint˘a o schimbare rapid˘a s¸ i o expresie superficial˘a a emo¸tiilor 4 uzeaz˘a în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage aten¸tia asupra sa ˘ 14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA
255 5 are un stil de a vorbi extrem de impresionistic s¸ i lipsit de detalii 6 prezint˘a autodramatizare, teatralism s¸ i o exprimare exagerat˘a a emo¸tiilor 7 este sugestionabil, adic˘a, u¸sor de influen¸tat de al¸tii ori de circumstan¸te 8 consider˘a rela¸tiile a fi mai intime decât sunt în realitate
14.8.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) Stil cognitiv
Afectivitate
Comportament exprimat
Frivol
Instabil
Dramatic
evit˘a gândirea
manifest˘a schimb˘ari
este excesiv de reactiv,
introspectiv˘a, este
rapide de dispozit, ie, este
nestatornic, provocator,
excesiv de sugestibil,
vivace, impetuos, are
antrenant, f˘ar˘a tolerant, a˘
us, or distractibil, vorbes, te
tendint, a de a se
la inactivitate, impulsiv,
în stil impresionistic,
entuziasma us, or, dar s, i
foarte emotional, are
integreaz˘a put, in
de a trece us, or la o stare
react, ii teatrale, are
experient, ele, rezultând o
de nervozitate sau
înclinat, ie pentru excitat, ii
disipare a înv˘at, a˘ rii, emite
plictiseal˘a
de moment, aventuri
judec˘at, i f˘ar˘a o judecat˘a
pasagere, hedonism
profund˘a Imagine de sine
Rela¸tionare
Mecanism de ap˘arare
Sociabil
Captarea atent, iei
Disociat, ie
˘ 14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA
256
se vede ca fiind sociabil,
solicit˘a mereu laude, îi
se angajeaz˘a în activit˘at, i
stimulator, fermec˘ator; îi
manipuleaz˘a pe ceilalt, i
distractive prin care s˘a
place s˘a îs, i atrag˘a
pentru c˘a are nevoie de
evite reflectarea s, i
cunos, tint, ele prin
reasigur˘ari, atent, ie s, i
integrarea gândurilor s, i
aparent, a fizic˘a s, i prin a
aprobare; este us, uratic,
emot, iilor negative;
ar˘ata o viat, a˘ ocupat˘a s, i
egoist, seduc˘ator,
sexualizarea este folosit˘a
orientat˘a spre pl˘aceri
exhibitionist mai ales
pentru a influent, a
când se afl˘a în centrul
relat, iile; prin mecanismul
atent, iei
de proiect, ie se neag˘a aceast˘a influent, are a celorlalt, i
14.9
TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCI˘ SICA
14.9.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisic˘a (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de grandoare (în fantezie s¸ i comportament), necesitatea de admira¸tie si lipsa de empatie, începând precoce în perioada adult˘a s¸ i prezent într-o varietate de contexte, dup˘a cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 are un sentiment grandios de autoimportan¸ta˘ (de ex, î¸si exagereaz˘a realiz˘arile s¸ i talentele, a¸steapt˘a s˘a fie recunoscut ca superior f˘ar˘a realiz˘ari corespunz˘atoare) 2 este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, str˘alucire, frumuse¸te sau amor ideal 3 crede c˘a este "aparte" s¸ i unic s¸ i poate fi în¸teles numai de, ori trebuie s˘a se asocieze numai cu oameni (sau institu¸tii) speciali ori cu status înalt ˘ 14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA
257 4 necesit˘a admira¸tie excesiv˘a 5 are un sentiment de îndrept˘a¸tire, adic˘a preten¸tii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automat˘a în dorin¸tele sale 6 este exploatator interpersonal, adic˘a profit˘a de al¸tii spre a-¸si atinge propriile scopuri 7 este lipsit de empatie: este incapabil s˘a cunoasc˘a sau s˘a se identifice cu sentimentele s¸ i necesit˘a¸tile altora 8 este adesea invidios pe al¸tii sau crede c˘a al¸tii sunt invidio¸si pe el 9 prezint˘a comportamente s¸ i atitudini arogante, sfid˘atoare
14.9.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) Stil cognitiv
Afectivitate
Comportament exprimat
Expansiv
Nep˘asare
Arogant
are o imagina¸tie
are, în general, un aer de
ac¸tioneaz˘a într-o manier˘a
debordant˘a s¸ i prezint˘a o
non¸salan¸ta˘ ,
arogant˘a, îngâmfat˘a,
preocupare în leg˘atur˘a cu
imperturbabilitate, o
încrezut˘a s¸ i
fantezii imature de glorie,
stare de lini¸ste simulate;
batjocoritoare,
succes, frumuse¸te sau
apare neimpresionabil
dispre¸tuie¸ste regulile
iubire; este constrâns
sau plin de energie,
conven¸tionale de
foarte pu¸tin de realitatea
optimist, cu excep¸tia
convie¸tuire social˘a,
obiectiv˘a, minte pentru
situa¸tiei când confiden¸ta
considerându-le a fi naive
a-¸si r˘ascump˘ara iluziile
de sine este zdruncinat˘a,
sau inaplicabile propriei
de sine
iar atunci, pe moment
persoane; arat˘a nep˘asare
este furios, ru¸sinat, golit
în ceea ce prive¸ste propria integritate s¸ i o indiferen¸ta˘ fa¸ta˘ de drepturile celorla¸ti
˘ 14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA
258
Imagine de sine
Rela¸tionare
Mecanism de ap˘arare
Admirabil
Exploatator
Ra¸tionalizare
se crede merituos,
se simte întitulat, nu este
se în¸sal˘a pe sine s¸ i
special, dac˘a nu chiar
empatic s¸ i a¸steapt˘a
inventeaz˘a cu u¸surin¸ta˘
unic, meritând admira¸tie
favoruri special f˘ar˘a s˘a î¸si
pentru a g˘asi ra¸tiuni
s¸ i ac¸tionând cu siguran¸ta˘
asume responsabilit˘a¸ti
plauzibile pentru a-¸si
de sine, de obicei f˘ar˘a
reciproce; are o atitudine
justifica comportamentul
realiz˘ari
cinic˘a fa¸ta˘ de ceilal¸ti s¸ i îi
caracterizat prin
corespunz˘atoare; are un
folose¸ste pentru a-¸si spori
centrarea asupra propriei
sim¸t al valorii de sine în
autostima s¸ i pentru a-¸si
persoane s¸ i nep˘asarea
ciuda faptului c˘a este
împlini dorin¸tele
fa¸ta˘ de ceilal¸ti; ofer˘a
v˘azut de ceilal¸ti ca fiind
alibi-uri pentru a se pune
egoist, nechibzuit s¸ i
în lumin˘a, în ciuda
arogant
evidentelor deficien¸te s¸ i e¸securi
14.10
TULBURAREA DE PERSONALITATE EVI˘ TANTA
14.10.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitant˘a (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de inhibi¸tie social˘a, sentimente de insuficien¸ta˘ s¸ i hipersensibilitate la evaluare negativ˘a, începând precoce în perioada adult˘a s¸ i prezent într-o varietate de contexte, dup˘a cum este indicat de patru (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 evit˘a activit˘a¸tile profesionale care implic˘a un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critic˘a, dezaprobare sau rejec¸tie 2 nu dore¸ste s˘a se asocieze cu al¸ti oameni decât dac˘a este sigur c˘a este apreciat ˘ 14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA
259 3 manifest˘a re¸tinere în rela¸tiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs ori de a nu fi ridiculizat 4 este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat în situa¸tii sociale 5 este inhibat în situa¸tii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare 6 se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora 7 este extrem de ezitant în a-¸si asuma riscuri personale ori de a se angaja în activit˘a¸ti noi pentru ca acestea pot eviden¸tia punerea în dificultate
14.10.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) Stil cognitiv
Afectivitate
Comportament exprimat
Distrat
Anxios
Nervos
scaneaz˘a prudent mediul
descrie constant s¸ i confuz
transmite nelini¸ste s¸ i
pentru a detecta
un curent interior de
tulburare, este în mod
poten¸tiale amenin¸ta˘ ri s¸ i
tensiune, triste¸te s¸ i furie;
constant timorat, ezitant
este preocupat cu
oscileaz˘a între dorin¸ta de
s¸ i înd˘ar˘atnic; exagereaz˘a
gânduri s¸ i observa¸tii
afec¸tiune, frica de
evenimente inofensive s¸ i
intrusive, împr˘as¸ tiate;
respingere, tocirea
le judec˘a în mod anxios
aceast˘a idea¸tie irelevant˘a
sentimentelor, jen˘a
ceea ce duce la
deranjeaz˘a continuitatea
ridiculizare, criticism s¸ i
gândirii s¸ i interfer˘a cu
dezaprobare din partea
comunicarea social˘a s¸ i o
celorlal¸ti
apreciere curat˘a Imagine de sine
Rela¸tionare
Mecanism de ap˘arare
Alienat
Aversiv
Fantezie
˘ 14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA
260
se vede pe sine ca fiind
se distan¸teaz˘a de
depinde în mod excesiv
inapt din punct de vedere
activit˘a¸ti care implic˘a
de imagina¸tie în ceea ce
social, inadecvat, inferior,
rela¸tii personale intime s¸ i
prive¸ste realizarea nevoii
justificând astfel izolarea
raporteaz˘a o istorie
de gratificare, construirea
s¸ i rejectul de c˘atre ceilal¸ti;
extins˘a de anxietate
încrederii s¸ i rezolvarea
se simte neatr˘ag˘ator ca
social˘a s¸ i neîncredere;
conflictelor; se retrage în
persoan˘a, î¸si
caut˘a acceptare, dar nu
reverie ca un mijloc de
subestimeaz˘a realiz˘arile
este dispus s˘a fie implicat
desc˘arcare în siguran¸ta˘ a
s¸ i raporteaz˘a un
în ceva pân˘a când nu e
frustr˘arilor ca s¸ i a
persistent sim¸t al
sigur c˘a este pl˘acut,
impulsurilor agresive
singur˘at˘a¸tii s¸ i al vidului
men¸tinând distan¸ta pentru a evita ru¸sinea s¸ i umilin¸ta
14.11
TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPEN˘ DENTA
14.11.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependent˘a (DSM IV TR): O necesitate excesiv˘a s¸ i pervaziv˘a de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv s¸ i adeziv s¸ i la frica de separare s¸ i care începe precoce în perioada adult˘a s¸ i este prezent într-o varietate de contexte, dup˘a cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 are dificult˘a¸ti în a lua decizii comune f˘ar˘a o cantitate excesiv˘a de consilii s¸ i reasigur˘ari din partea altora 2 necesit˘a ca al¸tii s˘a-¸si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vie¸tii lui ˘ 14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA
261 3 are dificult˘a¸ti în a-¸si exprima dezacordul fa¸ta˘ de al¸tii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea 4 are dificult˘a¸ti în a ini¸tia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere în judecata sau capacitatile sale, mai curând decât din cauza lipsei de motiva¸tie sau de energie) 5 merge foarte departe spre a ob¸tine solicitudine s¸ i suport de la al¸tii, pân˘a la punctul de a se oferi voluntar s˘a fac˘a lucruri care sunt nepl˘acute 6 se simte incomodat sau lipsit de ajutor când r˘amane singur din cauza fricii exagerate de a nu fi în stare sa aib˘a grij˘a de sine 7 caut˘a urgent alt˘a rela¸tie drept surs˘a de supervizare s¸ i suport când o rela¸tie strans˘a se termin˘a 8 este preocupat în mod exagerat de frica de a nu fi l˘asat sa aib˘a grij˘a de sine
14.11.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) stil cognitiv
afectivitate
comportament exprimat
Naiv
Pa¸snic
Incompetent
rar este în dezacord cu
este în mod caracteristic
se retrage din
ceilal¸ti s¸ i este u¸sor de
cald, tandru s¸ i
responsabilit˘a¸tile
convins; este credul, nu
necompetitiv; munce¸ste
adultului prin faptul c˘a
este suspicios; rezolv˘a
cu sârguin¸ta˘ pentru a
se arat˘a neajutorat s¸ i
dificult˘a¸tile
evita tensiunile sociale s¸ i
caut˘a îngrijiri de la
interpersonale prin
conflictele interpersonale
ceilal¸ti; este docil s¸ i pasiv,
atenuarea problemelor de
îi lipsesc competen¸tele
ordin obiectiv s¸ i prin
func¸tionale s¸ i evit˘a
domolirea evenimentelor
afirmarea de sine
nepl˘acute imagine de sine
rela¸tionare
mecanism de ap˘arare
˘ 14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA
262
Incapabil
Submisiv
Introiec¸tie
se vede pe sine ca fiind
are nevoie în mod excesiv
este în mod ferm devotat
slab, fragil s¸ i inadecvat;
de sfaturi s¸ i reasigur˘ari,
celuilalt pentru a-¸si înt˘ari
arat˘a o lips˘a de încredere
se subordoneaz˘a unei
convingerea c˘a exist˘a o
de sine prin
figuri puternice, f˘ar˘a de
leg˘atur˘a inseparabil˘a
dezaprecierea
care se simte anxios s¸ i
între el s¸ i cel˘alalt; emite
atitudinilor sau a
neajutorat
opinii care sunt
competen¸telor sale; se
favorabile celorlal¸ti
simte incapabil s˘a fac˘a
pentru a preîntâmpina
ceva independent
conflicte s¸ i amenin¸ta˘ ri ale rela¸tiei
14.12
TULBURAREA
DE
PERSONALITATE
˘ OBSESIV-COMPULSIVA 14.12.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiv˘a (DSM IV TR) : Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfec¸tionism s¸ i control mental s¸ i interpersonal în detrimentul flexibilit˘a¸tii, deschiderii s¸ i eficien¸tei, începând precoce în perioada adult˘a s¸ i prezent într-o varietate de contexte, dup˘a cum este indicat de cel pu¸tin patru (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri în a¸sa m˘asur˘a c˘a obiectul major al activit˘a¸tii este pierdut 2 prezint˘a perfec¸tionism care interfereaz˘a cu indeplinirea sarcinilor (de ex, este incapabil s˘a realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisf˘acute standardele sale extrem de stricte) 3 este excesiv de devotat muncii s¸ i productivit˘a¸tii, mergând pân˘a la exclude˘ 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA
263 rea activit˘a¸tilor recreative s¸ i a amici¸tiilor (nejustificat˘a la o necesitate economic˘a evident˘a) 4 este hipercon¸stiincios, scrupulos s¸ i inflexibil în probleme de moralitate, etic˘a sau valori (fapt nejustificat prin identificare cultural˘a sau religioas˘a) 5 este incapabil s˘a se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar când acestea nu au nici o valoare sentimental˘a 6 refuz˘a sa delege sarcini sau s˘a lucreze cu al¸tii în afar˘a de cazul când ace¸stia se supun exact modului lui de a face lucrurile 7 adopt˘a un stil avar de a cheltui, atât fa¸ta˘ de sine, cât s¸ i fa¸ta˘ de al¸tii; banii sunt v˘azu¸ti ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe 8 manifest˘a rigiditate s¸ i obstina¸tie
14.12.2
Elemente clinice (Millon T, 2004) stil cognitiv
afectivitate
comportament exprimat
Contractat
Solemn
Disciplinat
construie¸ste lumea în
este nerelaxat, tensionat,
men¸tine o via¸ta˘ ordonat˘a,
termeni de reguli,
lipsit de bucurie, sever;
înalt structurat˘a s¸ i strict
regulamente, programe,
î¸si retrânge sentimentele
organizat˘a,
ierarhii; este rigid,
calde s¸ i î¸si p˘astreaz˘a cele
perfec¸tionismul interfer˘a
subordonat, indecis s¸ i, în
mai multe emo¸tii sub
cu luarea deciziilor s¸ i
mod remarcabil este
control
îndeplinirea sarcinilor
imagine de sine
rela¸tionare
mecanism de ap˘arare
Con¸stiincios
Respectuos
Formarea reac¸tiei
tulburat de idei s¸ i obiceiuri noi, nefamiliare
˘ 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA
264
se vede pe sine ca fiind
manifest˘a o aderen¸ta˘
în mod repetat prezint˘a
devotat în munc˘a, harnic,
neobi¸snuit˘a la conven¸tiile
gânduri pozitive s¸ i
de încredere, meticulos,
sociale, precum s¸ i faptul
comportamente
eficient, într-o mare
c˘a este scrupulos s¸ i foarte
valorizate social care sunt
m˘asur˘a excluzând
con¸stiincios în ceea ce
diametral opuse
activit˘a¸tile din timpul
prives, te problemele de
sentimentelor contrare s¸ i
liber; îi este fric˘a de erori
moral˘a s¸ i etic˘a; prefer˘a
interzise; prezint˘a
sau judec˘a¸ti gre¸site, de¸si
rela¸tiile politicoase,
rezonabilitate s¸ i
supraevalueaz˘a unele
formale, corecte,
maturitate când se
aspecte ale propriei
insistând de obicei ca
confrunt˘a cu
persoane care exprim˘a
subordona¸tii s˘ai s˘a adere
circumstan¸te care
disciplin˘a, perfec¸tiune,
la regulile s¸ i metodele
stârnesc furie s¸ i fric˘a în
pruden¸ta˘ s¸ i loialitate
stabilite de el însu¸si
ceilal¸ti
14.12.3
Evolu¸tie
Tulbur˘arile de personalitate devin evidente la începutul perioadei adulte, au un parcurs relativ cronic s¸ i stabil de-a lungul vie¸tii, spre deosebire de tulbur˘arile de pe axa I (tulbur˘ari afective, anxioase, psihotice, etc.) care apar la un moment dat în via¸ta individului s¸ i sunt relativ limitate ca expresie s¸ i durat˘a
14.12.4
Tratament
Una din supozi¸tiile des vehiculate este aceea c˘a tulbur˘arile de personalitate nu se pot trata. Într-adev˘ar, tulbur˘arile de personalitate reprezint˘a unul din categoriile diagnostice cel mai dificil de tratat datorit˘a faptului c˘a implic˘a existen¸ta unor comportamente adânc înr˘ad˘acinate care sunt îns˘a integrate în imaginea de sine a individului. În aceste condi¸tii, scopul tratamentului nu urm˘are¸ste neap˘arat construc¸tia unei structuri de personalitate complet echilibrate, ideale, ci doar o reducere a acelor ˘ 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA
265 simptome care influen¸teaz˘a în mod negativ confortul psihic al pacientului sau via¸ta social˘a a pacientului s¸ i a anturajului. Se recomand˘a asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic. • Psihoterapeutic Are ca obiectiv optimizarea adapt˘arii tr˘as˘aturilor temperamentale extreme la condi¸tiile de mediu, prin maturizarea tr˘as˘aturilor de caracter. Metode psihoterapeutice: terapie psihodinamic˘a, cognitiv-comportamental˘a, umanist˘a. • Farmacologic Se adreseaz˘a tr˘as˘aturilor de temperament ce traduc modific˘ari neurobiologice ale principalelor sisteme de neurotransmi¸ta˘ tori. Este indicat mai ales în scop simptomatic, ca urmare a heterogenit˘a¸tii simptomelor tulbur˘arilor de personalitate s¸ i a asocierii acestora cu alte entit˘a¸ti clinice. Sunt vizate, a¸sadar : agresivitatea, depresia, instabilitatea emo¸tional˘a, disforia, anxietatea, distorsiunile cognitiv-perceptuale. I Agresivitatea • Agresivitatea ce se datoreaz˘a impulsivit˘at, ii (provocat˘a de diferite amenin¸ta˘ ri sau frust˘ari) este cea mai frecvent˘a form˘a de agresivitate s¸ i se coreleaz˘a cu o transmisie serotoninergic˘a deficitar˘a. - anticonvulsivante (carbamazepin˘a, valproat) - SSRI - antipsihotice (haloperidol) I Agresivitatea crud˘a, implicând r˘azbunare violent˘a s¸ i pl˘acere în victimizarea altora, ce se întâlne¸ste îndeosebi în tulburarea de personalitate antisocial˘a s¸ i borderline: - antipsihotice (de exemplu, haloperidol) ˘ 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA
266 I Tulbur˘arile emot, ionale • Instabilitatea emo¸tional˘a ce se reg˘ase¸ste în clusterul B de tulbur˘ari de personalitate: - anticonvulsivante (carbamazepin˘a, valproat) - antipsihotice (haloperidol) • Depresia atipic˘a s¸ i disforia, des întâlnite în tulburarea de personalitate borderline r˘aspund la : - SSRI - antipsihotice (tipice s¸ i atipice) • Deta¸sarea emo¸tional˘a, specific˘a tulbur˘arilor de personalitate schizoid˘a s¸ i schizotipal˘a este sanc¸tionat˘a de : - antipsihotice serotononin - dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, quetiapina) • Anxietatea - SSRI - benzodiazepine I Distorsiuni cognitiv - perceptuale • Acestea sunt reprezentate de tulbur˘ari ale gândirii (idei de referin¸ta˘ , suspiciozitate, gândire magic˘a), tulbur˘ari perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) s¸ i sunt caracteristice mai ales tulbur˘arilor de personalitate schizotipal˘a s¸ i borderline: - antipsihotice tipice s¸ i atipice
˘ 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA
Capitolul 15
˘ TULBURARI ANXIOASE Un lucru este sigur, acela c˘a problematica anxiet˘a¸tii este un punct nodal, legând toate tipurile de întreb˘ari importante: o ghicitoare, a c˘arei solu¸tie trebuie s˘a angajeze un flux de lumin˘a asupra întregii vie¸ti mentale Sigmund Freud
Anxietatea se refer˘a la o stare emo¸tional˘a negativ˘a ce apare atunci când individul anticipeaz˘a posibilitatea apari¸tiei unui pericol. Aceasta este experimentat˘a de c˘atre individ sub forma sentimentului lipsei de control ce prive¸ste interven¸tia evenimentului negativ s¸ i este acompaniat de disforie s¸ i simptome somatice. Tr˘airea anxioas˘a este rela¸tionat˘a cu sentimentul de fric˘a. Frica îns˘a este un fenomen normal, ce prive¸ste iminen¸ta unui pericol real, func¸tia sa fiind una adaptativ˘a, de alert˘a a organismului în fa¸ta unei primejdii, astfel încât s˘a fie adoptat˘a cea mai bun˘a solu¸tie pentru organism. Este oarecum echivalent˘a cu reac¸tia de "lupt˘a s¸ i fugi" descris˘a de fiziologul Cannon. Anxietatea poate fi luat˘a în considerare atunci când frica este anormal˘a, când este excesiv de intens˘a s¸ i disproportionat˘a în raport cu stimulul, când este declan-
268 s¸ at˘a de situa¸tii inofensive s¸ i, în general, când interfereaz˘a cu func¸tionarea normal˘a a individului. Formele de manifestare ale anxiet˘a¸tii sunt multiple s¸ i apar¸tin atât domeniului psihologic cât s¸ i somatic: • psihologic: stare de team˘a crescut˘a, nelini¸ste, tensiune, îngrijorare, nelini¸ste psihomotorie, cu restrângerea activit˘a¸tilor obi¸snuite s¸ i evitarea situa¸tiilor care îi produc starea de anxietate • somatic - activitatea crescut˘a a sistemului nervos vegetativ: stare de oboseal˘a, sl˘abiciune, tahicardie, transpira¸tii, senza¸tie de sufocare, senza¸tii de cald sau rece, gur˘a uscat˘a, diaree, mic¸tiuni frecvente, etc Simptomele anxioase se întâlnesc cu o mare frecven¸ta˘ în aproape toate tulbur˘arile psihiatrice (schizofrenie, tulburarea depresiv˘a, tulbur˘ari somatoforme, tulburarea de personalitate dependent˘a, evitant˘a, etc). În tulbur˘arile psihiatrice în care anxietatea ocup˘a locul principal (tulbur˘arile anxioase), aceasta îmbrac˘a mai multe forme: • atacuri de panic˘a (anxietate paroxistic˘a asociat˘a de diferite simptome somatice) • fobie (anxietate centrat˘a asupra unui obiect/situa¸tie) • obsesii, compulsii • anxietate generalizat˘a În DSM IV TR “tulbur˘arile anxioase” reprezint˘a un capitol aparte, în timp ce în ICD 10 ele sunt catalogate ca “tulbur˘ari nevrotice”, respectiv “tulbur˘ari de stres”, în cadrul capitolului “tulbur˘ari nevrotice, de stres s, i somatoforme”. ˘ ANXIOASE (DSM IV TULBURARI
˘ NEVROTICE, DE STRES TULBURARI
TR)
˘ SI SOMATOFORME - TULBURARI NEVROTICE (ICD 10)
269
Tulburarea de panic˘a cu/f˘ar˘a
Tulburare de panic˘a
agorafobie Agorafobie
Agorafobie cu/f˘ar˘a tulburare de panic˘a
Fobia specific˘a
Fobii specifice
Fobia social˘a
Fobii sociale
Tulburarea de stres posttraumatic
Tulburarea de stres posttraumatic˘a
Tulburarea de stres acut
Reac¸tie acut˘a la stres Tulburare de adaptare
Tulburarea obsesiv-compulsiv˘a
Tulburarea obsesiv-compulsiv˘a
Tulburarea de anxietate generalizat˘a
Tulburarea de anxietate generalizat˘a Tulburarea anxioas˘a s¸ i depresiv˘a mixt˘a
Tulburarea anxioas˘a f˘ar˘a alt˘a
Tulburare anxioas˘a nespecificat˘a
specifica¸tie
15.1
˘ TULBURAREA DE PANICA
Tulburarea de panic˘a se caracterizeaz˘a prin anxietate intens˘a s¸ i simptome somatice s¸ i se poate acompania de agorafobie. A fost recunoscut˘a cu aproape 100 de ani în urm˘a sub numele de "sindromul Da Costa" sau nevroza cardiac˘a s¸ i, mai târziu ca "astenia neurocirculatorie”. DSM III îi stabile¸ste titulatura de tulburare de panic˘a.
15.1.1
Etiopatogenie
• Factori genetici Studiile cu gemeni monozigo¸ti s¸ i dizigo¸ti au ar˘atat c˘a tulburarea de panic˘a este moderat transmisibil˘a, având o varia¸tie în transmiterea ereditar˘a de 32-46 ˘ 15.1 TULBURAREA DE PANICA
270 • Factori ambientali Evenimentele psihotraumatizante ce apar în timpul anumitor faze de dezvoltare, a¸sa cum este, de exemplu, separarea de p˘arinte în timpul copil˘ariei precoce pot activa genele care modeleaz˘a circuitul fricii, creând astfel o vulnerabilitate pentru tulburarea de panic˘a. Evenimentele care apar mai târziu în dezvoltarea individului, în adolescen¸ta˘ sau la începutul vie¸tii adulte pot precipita tulburarea de panic˘a la pacien¸tii vulnerabili. Evenimentele stresante care sunt de obicei asociate debutului tulbur˘arii de panic˘a sunt: - separare, pierdere sau boala (într-o perioad˘a de referin¸ta˘ ) - victima unui abuz sexual sau a altor forme de violen¸ta˘ - factori de stres ocupa¸tional sau financiar - intoxica¸tia sau sevrajul la substan¸te psihoactive (marijuana, cocaina, anestezice) • Model biologic (Gorman et al, 2000) Circuitul fricii const˘a într-o matrice complex˘a de interconexiuni, implicând structuri cerebrale interconectate s¸ i sisteme de neurotransmisie. Stimulii senzoriali trec prin talamusul anterior în nucleul lateral al amigdalei s¸ i sunt transfera¸ti în nucleul central al amigdalei unde coordoneaz˘a r˘aspunsurile autonome s¸ i comportamentale. De aici, stimulii sunt proiecta¸ti în urm˘atoarele structuri: - nucleul parabrahial, producând o cre¸stere a ratei respiratorii - nucleul lateral al hipotalamusului, cauzând alert˘a a sistemului autonom s¸ i desc˘arc˘ari ale sistemului vegetativ simpatic - locusul caeruleus, ducând la cre¸sterea noradrenalinei s¸ i cre¸sterea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac s¸ i a r˘aspunsului la fric˘a - nucleul paraventricular al hipotalamusului, rezultând o cre¸stere a eliber˘arii de corticoizi ˘ 15.1 TULBURAREA DE PANICA
271 - regiunea periapeductal˘a, ducând la comportamente de evitare Atacurile de panic˘a apar datorit˘a activ˘arii excesive al circuitului fricii. Circuitul fricii devine sensibil la diver¸si stimuli nocivi, cum ar fi cei interni (de ex, senza¸tii interne) sau externi (factori externi). Sensibilizarea circuitului se poate manifesta prin înt˘arirea diferitelor proiec¸tii din nucleul central al amigdalei în diferite loca¸tii (locus caeruleus, regiunea periapeductal˘a, hipotalamus) s¸ i, de asemenea, circuitul poate fi supraactivat dac˘a proiec¸tiile la nivelul amigdalei sunt dereglate. Mai mult decât atât, varia¸ti agen¸ti biologici (lactat de sodiu, yohimbina, CO2, cafeina) pot declan¸sa atacuri de panic˘a. Circuitul poate fi activat s¸ i datorit˘a stimulilor proveni¸ti din regiunile corticale implicate în procesarea s¸ i evaluarea informa¸tiilor senzoriale. Astfel, poate rezulta un deficit în ariile cortico-amigdaliene ce duce la o interpretare catastrofic˘a a informa¸tiilor senzoriale s¸ i la o activare nepotrivit˘a a acestui circuit. • Model cognitiv-comportamental (Barlow DH, 2002) Problema central˘a a anxiet˘at, ii este lipsa controlului asupra evenimentelor externe (evenimente, situat, ii), a senzat, iilor interne sau a react, iilor emot, ionale negative. Acest sentiment de incontrolabilitate este în leg˘atur˘a cu percept, ia unei severit˘at, i crescute a stimulului extern/intern, iar aceasta survine datorit˘a supraestim˘arii pericolului aferent unei situat, ii s, i/sau datorit˘a unei estim˘ari distorsionate a capacit˘at, ii de coping sau a disponibilit˘at, ii factorilor suportivi • Model psihodinamic (Shear MK et al, 1993) Pacien¸tii care prezint˘a risc de a dezvolta tulburare de panic˘a prezint˘a fie o vulnerabilitate neurofiziologic˘a pentru atacuri de panic˘a, fie multiple experien¸te traumatice în primele stadii ale dezvolt˘arii. Ace¸sti factori ce ac¸tioneaz˘a asupra copilului fac ca acesta s˘a fie tem˘ator în anumite situa¸tii nefamiliare sau s˘a devin˘a dependent în mod excesiv de un p˘arinte sau de o alt˘a persoan˘a de referin¸ta˘ care îi confer˘a sentimentul stabilit˘a¸tii. Pentru c˘a persoana de referin¸ta˘ se afl˘a în imposibilitatea de a asigura întotdeauna suportul a¸steptat, copilul va dezvolta o de˘ 15.1 TULBURAREA DE PANICA
272 penden¸ta˘ datorat˘a fricii. Aceasta va conduce, în schimb, la dezvoltarea unui conflict incon¸stient în ceea ce prive¸ste dependen¸ta (independen¸ta˘ vs. încredere în al¸tii) sau furia (expresie vs. inhibi¸tie). Conflictul dependen¸tei este exprimat în mai multe moduri. Unele persoane vulnerabile la panic˘a sunt sensibile fa¸ta˘ de separare s¸ i au încredere excesiv˘a în ceilal¸ti, pe când alte persoane sunt sensibile fa¸ta˘ de sufocare s¸ i au un sim¸t crescut al independen¸tei. Aceste conflicte activeaz˘a, prin mecanisme incon¸stiente, sentimentul pericolului catastrofic ceea ce declan¸seaz˘a atacurile de panic˘a. Atacurile de panic˘a declan¸seaz˘a emo¸tii precum anxietatea, furia, vina, iar acestea, la rândul lor stârnesc, de ast˘a dat˘a prin mecanisme con¸stiente, gânduri catastrofice care duc la atacuri de panic˘a.
15.1.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru panic˘a cu/f˘ar˘a agorafobie (DSM IV TR): A Atât 1) cât s¸ i 2) : 1 Atacuri de panic˘a inexpectate recurente. 2 Cel pu¸tin unul din atacuri a fost urmat timp de o lun˘a (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 preocupare persistent˘a în leg˘atur˘a cu faptul da a nu avea atacuri ulterioare 2 teama in legatur˘a cu implica¸tiile atacului sau cu consecin¸tele sale (de ex, teama de pierdere a controlului, de a nu avea un atac de cord, sau de a nu înnebuni) 3 o modificare semnificativ˘a de comportament în leg˘atur˘a cu atacurile. B Prezen¸ta/absen¸ta agorafobiei. C Atacurile de panic˘a nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, un drog, medicament) sau ale unei condi¸tii medicale generale ˘ 15.1 TULBURAREA DE PANICA
273 (de ex, hipotiroidismul). D Atacurile de panic˘a nu sunt explicate mai bine de alt˘a tulburare mental˘a, cum ar fi fobia social˘a (de ex, evitarea limitat˘a la situa¸tiile sociale din cauza fricii de punere în dificultate), fobia specific˘a (de ex, evitarea limitat˘a la o singur˘a situa¸tie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesiv - compulsiv˘a (de ex, evitarea murd˘ariei, la cineva cu obsesia contamin˘arii), stresul posttraumatic (de ex, evitarea stimulilor asocia¸ti cu un stresor sever) ori anxietatea de separare (de ex, evitarea plec˘arii de acas˘a ori de la rude)
15.1.3
Tratament
• Farmacologic Prima op¸tiune în tratamentul tulbur˘arii de panic˘a o reprezint˘a SSRI, care, la începutul tratamentului poate duce la sensibililizare (intensificarea atacurilor de panic˘a); de aceea se începe cu doze mici, cre¸sterea se face în mod gradual pân˘a se ajunge la dozele de între¸tinere bine cunoscute. Dac˘a reac¸tiile adverse sunt severe se schimb˘a medicamentul sau pacientul este rezistent la tratamentul cu SSRI, fie se adaug˘a o benzodiazepin˘a, fie se schimb˘a antidepresivul - triclice, antidepresive de nou˘a genera¸tie (duale) numai dup˘a o perioad˘a de “sp˘alare”.
Medicament
Doze de ini¸tiere (mg)
Doze de men¸tinere (mg)
Paroxetina
5-10
20-60
Fluoxetina
2-5
20-60
Sertralina
12,5-25
50-200
Fluvoxamina
12,5
100-150
Citalopram
10
20-40
Escitalopram
10
20-40
SSRI
Triciclice ˘ 15.1 TULBURAREA DE PANICA
274
Clomipramina
5-12,5
50-125
Imipramina
10-25
150-500
Desipramina
10-25
150-200
Alprazolam
0,25-0,5
0,5-2
Clonazepam
0,25-0,5
0,5-2
Diazepam
0,25-0,5
0,5-2
Lorazepam
2-5
5-30
AD atipice
0,25-0,5
0,5-2
Venlafaxina
6,25-25
50-150
Nefazodona
50
100-300
Benzodiazepine
• Psihofarmacologic Psihoterapie cognitiv-comportamental˘a: - tehnici de control al respira¸tiei ce urm˘aresc reducerea efectelor hiperventila¸tiei, expunerea deliberat˘a la diferite situa¸tii s¸ i evenimente, în mod normal declan¸satoare a atacurilor de panic˘a în vederea reducerii simptomelor de evitare - tehnici de reconstruc¸tie cognitiv˘a ce se focalizeaz˘a asupra erorilor de gândire catastrofic˘a
15.2
FOBIILE
Fobiile reprezint˘a cele mai frecvente tulbur˘ari anxioase s¸ i printre cele mai frecvente tulbur˘ari mentale. Totu¸si, în ciuda frecven¸tei lor de apari¸tie, fobiile tind s˘a fie relativ ignorate de clinicieni s¸ i de cercet˘atori atât pentru faptul c˘a se consider˘a c˘a fobiile sunt mai pu¸tin severe decât alte tulbur˘ari mentale cât s¸ i pentru faptul c˘a pu¸tine persoane solicit˘a ajutor de specialitate. 15.2 FOBIILE
275 În ultimul timp, a început s˘a se acorde o mai mare aten¸tie fobiei sociale cât s¸ i fobiei specifice odat˘a cu recunoa¸sterea faptului c˘a aceste tulbur˘ari pot s˘a interfere semnificativ cu capacitatea de func¸tionare a individului.
15.2.1
Etiopatogenie
A Factori psihologici • Teoria psihodinamic˘a Conform modelului structural al psihicului, se poate na¸ste o anxietate semnal ca urmare a conflictului între Id s¸ i Eu. Pentru a proteja individul de a resim¸ti aceast˘a anxietate, Eul angajeaz˘a mecanisme de ap˘arare (reprimare) s¸ i, dac˘a reprimarea este insuficient˘a, Eul poate mobiliza, în mod adi¸tional, alte mecanisme de ap˘arare - a¸sa cum este deplasarea anxiet˘a¸tii c˘atre un anumit obiect sau situa¸tie concret˘a (de ex, un animal) fobia. • Teoria cognitiv-comportamental˘a a C˘aile fricii (Rachman S, 1977) - Condi¸tionare direct˘a: implic˘a experimentarea confrunt˘arii cu un obiect/o situa¸tie fobogene (de ex, implicarea într-un accident) - Achizi¸tie indirect˘a: presupune asistarea la un eveniment traumatic sau a fi martor la comportamentul unei persoane aflate într-o situa¸tie în care manifest˘a fric˘a intens˘a (de ex, frica de s¸ erpi ca urmare a imit˘arii reac¸tiei fobice la un p˘arinte) - Cale informativ˘a: se poate dezvolta o fobie în func¸tie de frecven¸ta cu care se vine în contact cu o informa¸tie legat˘a de o situa¸tie amenin¸ta˘ toare (de ex, s¸ tirile în leg˘atur˘a cu accidentele aviatice) b Factori de personalitate - tip temperamental (inhibi¸tie comportamental˘a), tr˘as˘aturi de personalitate din clusterul C – (evitant˘a, dependent˘a, obsesivcompulsiv˘a), stiluri parentale (criticism) 15.2 FOBIILE
276 c Factori cognitivi - aten¸tie sporit˘a în direc¸tia informa¸tiilor legate de diferite amenin¸ta˘ ri, distorsiuni cognitive s¸ i perceptuale ce implic˘a fobiile, criticism crescut în privin¸ta propriilor performan¸te. d Al¸ti factori - contextul psihosocial în care are loc evenimentul fobogen, existen¸ta unei persoane de suport. B Factori biologici a Factori genetici * rudele de gradul I prezint˘a un mai mare risc de a dezvolta fobie specific˘a s¸ i social˘a, dar nu se cunoa¸ste dac˘a aceasta este consecin¸ta transmisiei genetice (risc de dezvoltare a tulbur˘arilor anxioase, în general sau a fobiilor, în special) sau se datoreaz˘a numai factorilor ambientali * factorii genetici pot privi cre¸sterea r˘aspunsului vaso - vagal crescut sau transmiterea ereditar˘a a unor tr˘as˘aturi de personalitate (grad crescut de nevroticism, extroversie) b Factori biochimici * se incrimineaz˘a deficitul de dopamin˘a în fobia social˘a (ineficien¸ta antidepresivelor triciclice, eficien¸ta IMAO care prive¸ste cre¸sterea serotoninei, noradrenalinei, dopaminei)
15.3
˘ FOBIA SPECIFICA
Fobia specific˘a se refer˘a la teama fa¸ta˘ de unele obiecte sau situa¸tii specifice.
15.3.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru fobia specific˘a (DSM IV TR) : ˘ 15.3 FOBIA SPECIFICA
277 A Frica intens˘a persistent˘a, excesiv˘a sau nejustificat˘a, provocat˘a de prezen¸ta sau anticiparea unui obiect sau situa¸tii specifice (de ex, zbor, în˘al¸timi, animale, injec¸tii, vederea sângelui). B Expunerea la stimulul fobic provoac˘a aproape constant un r˘aspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic˘a circumscris situa¸tional sau predispus situa¸tional. C Persoana recunoa¸ste c˘a frica sa este excesiv˘a sau nejustificat˘a. D Situa¸tia fobic˘a este evitat˘a sau îndurat˘a cu anxietate sau detres˘a intens˘a. E Evitarea, anticiparea anxioas˘a ori detres˘a în situa¸tia temut˘a interfereaz˘a semnificativ cu rutina normal˘a a persoanei, cu activitatea profesional˘a ori cu relat, iile sociale, ori exist˘a o detres˘a considerabil˘a în leg˘atur˘a cu faptul de a avea fobia. F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel pu¸tin 6 luni. G Anxietatea, atacurile de panic˘a sau evitarea fobic˘a asociat˘a cu obiectul sau situa¸tia specific˘a nu sunt explicate mai bine de alt˘a tulburare mental˘a, cum ar fi tulburarea obsesiv - compulsiv˘a (de ex, frica de murd˘arie la cineva cu obsesie referitoare la contaminare), stresul posttraumatic (de ex, evitarea stimulilor asocia¸ti cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex, evitarea s¸ colii), fobia social˘a (de ex, evitarea situa¸tiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus în dificultate), panica cu agorafobie sau agorafobia f˘ar˘a istoric de panic˘a.
15.3.2
Tipuri
1. de animale 2. de mediu natural (în˘al¸timi, furtuni, apa, etc) 3. de sânge, injec¸tii, pl˘agi 4. de tip situa¸tional (de avioane, ascensoare, spa¸tii închise) ˘ 15.3 FOBIA SPECIFICA
278
15.3.3
Diagnostic diferen¸tial
• Panica cu sau f˘ar˘a agorafobie - indivizii pot experimenta atacuri de panic˘a în anumite situa¸tii circumscrise, dar prezint˘a s¸ i atacuri inexpectate în alte situa¸tii • Stresul posttraumatic - evitarea urmeaz˘a unui stresor care amenin¸ta˘ via¸ta s¸ i este acompaniat˘a de elemente suplimentare (reexperimentarea traumei) • Tulburarea obsesiv - compulsiv˘a - evitarea este asociat˘a cu con¸tinutul obsesiei (de ex, murd˘arie, contaminare) • Hipocondrie - exist˘a frica de a nu avea o maladie, pe când în fobie indivizii se tem s˘a nu contracteze o maladie (dar nu cred c˘a aceasta este deja prezent˘a) • Schizofrenie - poate prezenta o anxietate crescut˘a ca r˘aspuns la idei delirante, dar nu recunoa¸ste c˘a frica sa este excesiv˘a sau nejustificat˘a • Frica - nu exist˘a o interferen¸ta˘ semnificativ˘a cu func¸tionarea social˘a, profesional˘a ori o detres˘a considerabil˘a în leg˘atur˘a cu faptul de a avea o fobie
15.3.4
Tratament
• Farmacologic - farmacoterapia este considerat˘a a fi, în general, ineficace în fobia specific˘a - benzodiazepine (de ex, alprazolam), β blocante (de ex, atenolol) pentru reducerea anxiet˘a¸tii anticipatorii ce prive¸ste experimentarea unor situa¸tii fobice • Psihoterapeutic - terapia cognitiv-comportamental˘a care urm˘are¸ste expunerea bolnavului la situa¸tia anxiogen˘a s¸ i restructurare cognitiv˘a ˘ 15.3 FOBIA SPECIFICA
279
15.4
˘ FOBIA SOCIALA
Fobia social˘a se refer˘a la anxietatea ce apare în condi¸tiile expunerii la situa¸tii sociale.
15.4.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru fobia social˘a (DSM IV TR) : A O fric˘a intens˘a s¸ i persistent˘a de una sau mai mult situa¸tii sociale sau de func¸tionare, în care persoana este expus˘a unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrut˘ari de c˘atre al¸tii. Individul se teme c˘a va ac¸tiona într-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. La copii, trebuie s˘a existe proba capacit˘a¸tii de rela¸tii sociale necorespunz˘atoare et˘a¸tii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie s˘a survin˘a în situa¸tiile cu egalii, nu doar în interac¸tiunile cu adul¸tii. B Expunerea la situa¸tia social˘a temut˘a provoac˘a aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panic˘a limitat situa¸tional sau predispus situa¸tional. La copii, anxietatea se poate exprima prin exclama¸tii, accese coleroase, stupefac¸tie sau retragere din situa¸tiile sociale cu persoane nefamiliale. C Persoana recunoa¸ste c˘a frica sa este excesiv˘a sau nejustificat˘a. La copii, acest element este absent. D Situa¸tiile sociale sau de func¸tionare temute sunt evitate sau chiar îndurate cu o anxietate sau detres˘a intens˘a. E Evitarea, anticiparea anxioas˘a sau detres˘a în situa¸tia social˘a sau de func¸tionare temut˘a interfereaz˘a semnificativ cu rutina normal˘a, cu func¸tionarea profesional˘a (¸scolar˘a) sau activit˘a¸tile sociale, ori cu rela¸tia persoanei sau exist˘a o detres˘a marcat˘a în leg˘atur˘a cu faptul de a avea fobia. F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel pu¸tin 6 luni. ˘ 15.4 FOBIA SOCIALA
280 G Frica sau evitarea nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale s¸ i nu este explicat˘a mai bine de alt˘a tulburare mental˘a (de ex, panica cu sau f˘ar˘a agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfic˘a corporal˘a, o tulburare de dezvoltare pervasiv˘a sau tulburarea de personalitate schizoid˘a). H Daca este prezent˘a o condit, ie medical˘a general˘a ori alt˘a tulburare mental˘a, frica de la criteriul A este f˘ar˘a leg˘atur˘a cu aceasta (de ex, frica nu este de balbism, de tremor în maladia Parkinson, ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal în anorexia nervoas˘a sau în bulimia nervoas˘a)
15.4.2
Tipuri
• Tipul negeneralizat • Tipul generalizat
15.4.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea de panic˘a cu agorafobie - atacuri de panic˘a inxpectate recurente care nu sunt limitate la situa¸tii sociale, iar evitarea asociat˘a este centrat˘a pe frica de a nu face un atac de panic˘a; mai mult decât atât, în agorafobie teama nu const˘a în a fi scrutat de al¸tii, ci, dimpotriv˘a se prefer˘a prezen¸ta unui companion • Anxietate generalizat˘a - exist˘a preocup˘ari exagerate referitor la calitatea func¸tion˘arii lor, dar acestea survin chiar când nu sunt evalua¸ti de al¸tii • Tulburarea de dezvoltare pervaziv˘a sau tulburarea de personalitate schizoid˘a - situa¸tiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes în rela¸tionarea cu al¸ti indivizi • Anxietatea de separare - copiii evit˘a situa¸tiile sociale din cauza temerilor în leg˘atur˘a cu posibila separare de un p˘arinte s¸ i, de regul˘a, se simt bine în situa¸tiile sociale din propria cas˘a ˘ 15.4 FOBIA SOCIALA
281 • Tulburarea depresiv˘a major˘a, tulburarea distimic˘a, schizofrenia, tulburarea dismorfic˘a corporal˘a - pot prezenta elementele fobiei sociale, dar sunt caracterizate în primul rând de simptomele proprii bolii respective • Tulburarea anxioas˘a indus˘a de o condi¸tie medical˘a general˘a sau o tulburare mental˘a cu simptome poten¸tial jenante (tremor în maladia Parkinson, comportamentul alimentar anormal în anorexia nervoas˘a, bulimie, obezitate, strabism, etc) - anxietatea s¸ i evitarea sunt limitate la preocup˘ari referitoare la condi¸tia medical˘a general˘a sau la tulburarea mental˘a • Tulburarea de personalitate evitant˘a - exist˘a o suprapunere destul de mare a simptomelor, în tulburarea de personalitate simptomele sunt îns˘a mai severe s¸ i mai persistente • Timiditatea - anxietatea social˘a sau evitarea nu duc la o deteriorare semnificativ˘a sau la o detres˘a considerabil˘a
15.4.4
Tratament
• Farmacologic - Tratamentul de prim˘a linie în fobia social˘a este considerat a fi cel cu SSRI în doze antidepresive înc˘a de la începerea tratamentului - Benzodiazepinele s¸ i, în special, alprazolamul s¸ i clonazepamul s-au dovedit de asemenea eficiente - β − blocantele sunt utile prin ac¸tiunea lor asupra simptomelor date de activitatea excesiv˘a a sistemului nervos autonom în anxietatea social˘a în cazul unei reprezenta¸tii sociale (actori, muzicieni, vorbitul în public) • Psihoterapeutic Psihoterapia cognitiv - comportamental˘a s-a dovedit a avea cea mai mare eficien¸ta˘ : ˘ 15.4 FOBIA SOCIALA
282 - identificare s¸ i restructurare a gândurilor s¸ i ideilor de performan¸ta˘ social˘a sc˘azut˘a - expunerea treptat˘a la situa¸tii sociale - asocierea prezent˘arii unor situa¸tii sociale anxiogene cu o stare de relaxare - înv˘a¸tarea de mecanisme de coping ce pot fi aplicate în situa¸tii sociale ce dezvolt˘a anxietate
15.5
˘ TULBURARI DE STRES
Tulbur˘arile de stres traumatic reprezint˘a acele tulbur˘ari care apar dup˘a un stres de mare intensitate, ca urmare a unei situa¸tii ce pune via¸ta în pericol: r˘azboi, catastrofe naturale, accidente, viol, maltratare corporal˘a, tortur˘a, etc.
15.5.1
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC
Tulburarea de stres posttraumatic se caracterizeaz˘a prin prezen¸ta de amintiri intruzive, flashback-uri, co¸smaruri, s¸ .a, ce apar ca urmare a expunerii subiectului unui eveniment extrem de stresant, ce amenin¸ta˘ via¸ta lui sau a celor din jur.
15.5.1.1
Etiopatogenie
I Factori genetici s¸ i ambientali Exist˘a un complex de factori psihotraumatizan¸ti (McLeod DS et al, 2001): – agentul traumatizant declan¸sator: cel care implic˘a experimentarea sau asistarea la amenin¸tarea cu moartea sau a inducerii unor leziuni grave s¸ i care determin˘a fric˘a intens˘a, neajutorare, groaz˘a – factori predispozan¸ti (de ex, factori genetici cum sunt tulbur˘arile anxioase, depresive în familie) ˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
283 – factori favorizan¸ti peritraumatici (de ex, starea psihic˘a a persoanei înaintea interven¸tiei agentului traumatizant) I Factori biologici – Neuroanatomici: investiga¸tiile imagistice au ar˘atat o cre¸stere a reactivit˘a¸tii la stimuli la nivelul amigdalei s¸ i hipocampului (regiunea anterioar˘a paralimbic˘a) s¸ i o sc˘adere a reactivit˘a¸tii la nivelul cortexului cingulat anterior s¸ i orbitofrontal (Krystal JH et al, 1989) – Neurochimici (sistemul nervos simpatic): cre¸sterea tonusului simpatic (cre¸sterea catecolaminelor în urin˘a) odat˘a cu re-expunerea la agentul traumatic originar (Bryant RA, 2000) – Neuroendocrini: supresia r˘aspunsului axei HHC la stresul acut demonstrat prin reducerea excre¸tiei de cortizol urinar în 24 de ore, supresia secre¸tiei de cortizol dup˘a administrarea dexametazonei, reducerea r˘aspunsului corticotropinic ca r˘aspuns la CRH s¸ i cre¸sterea num˘arului de receptori glucocorticoizi (Boscarino JA, 1996). Aceast˘a reducere a r˘aspunsului axei HHC reprezint˘a o încercare a organismului de a se proteja de poten¸tialul efect toxic al nivelelor înalte de corticoizi ca urmare a expunerii repetate la stres sau a stimulilor care reamintesc trauma I Factori psihologici – Model comportamental (Teoria condi¸tion˘arii) (Rothbaum BO et al, 2000): Stimulii (stimuli condi¸tiona¸ti - de ex, condi¸tiile exterioare) în leg˘atur˘a cu evenimentul traumatic (stimul necondi¸tionat) se asociaz˘a r˘aspunsului emo¸tional necondi¸tionat (fric˘a, neajutorare, groaz˘a) astfel încât, dup˘a ac¸tiunea evenimentului traumatizant, stimulii condi¸tiona¸ti pot singuri s˘a declan¸seze un r˘aspuns emo¸tional negativ. Comportamentele de evitare se dezvolt˘a pentru a sc˘adea anxietatea asociat˘a stimulilor condi¸tiona¸ti ˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
284 – Model cognitiv (Warda G, Bryant RA, 1998): expunerea la un eveniment foarte grav sau nea¸steptat poate fi urmat˘a de o procesare s¸ i gestionare a experien¸tei în mod inadecvat. Intervine atunci o asimilare prelungit˘a, dificil˘a s¸ i chiar incomplet˘a. Astfel, experien¸ta este p˘astrat˘a viu în memorie, revenind când s¸ i când în starea de vigilitate. Durerea lansat˘a de experien¸ta neasimilat˘a este urmat˘a de încerc˘ari active de a evita tot ceea ce aminte¸ste de acea traum˘a. 15.5.1.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru stresul posttraumatic (DSM IV TR): A Persoana a fost expus˘a unui eveniment traumatic în care ambele din cele care urmeaz˘a sunt prezente: 1 persoana a experimentat, a fost martor˘a ori a fost confruntat˘a cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv˘a, amenin¸tarea cu moartea ori o v˘at˘amare serioas˘a sau o periclitare a integrit˘a¸tii corporale proprii ori a altora. 2 R˘aspunsul persoanei a implicat o fric˘a intens˘a, neputin¸ta˘ sau eroare. La copii, aceasta poate fi exprimat˘a, în schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent într-unul (sau mai multe) din urm˘atoarele moduri: 1 amintiri detresante recurente s¸ i intruzive ale evenimentului, incluzând imagini, gânduri sau percep¸tii. La copiii mici, poate surveni un joc repetitiv în care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei 2 vise detresante recurente ale evenimentului. La copii, pot exista vise terifiante f˘ar˘a un con¸tinut recognoscibil 3 ac¸tiune s¸ i sim¸tire, ca s¸ i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retr˘airii experien¸tei, iluzii, halucina¸tii s¸ i episoade ˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
285 disociative de flashback, inclusiv cele care survin la de¸steptarea din somn sau când este intoxicat. La copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice 4 detres˘a psihologic˘a intens˘a la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz˘a sau seam˘an˘a cu un aspect al evenimentului traumatic 5 reactivitate fiziologic˘a la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz˘a sau seam˘an˘a cu un aspect al evenimentului traumatic. C Evitarea persistent˘a a stimulilor asocia¸ti cu trauma s¸ i paralizia reactivit˘a¸tii generale (care nu era prezent˘a înaintea traumei), dup˘a cum este indicat de trei sau mai multe din urm˘atoarele : 1 eforturi de a evita gândurile, sentimentele sau conversa¸tiile asociate cu trauma 2 eforturi de a evita activit˘a¸ti, locuri sau persoane care de¸steapt˘a amintiri ale traumei 3 incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei 4 diminuarea marcat˘a a interesului sau particip˘arii la activit˘a¸ti semnificative 5 sentimentul de deta¸sare sau de înstr˘ainare de al¸tii 6 gama restrâns˘a a afectului (de ex, este incapabil s˘a aib˘a sentimente de amor) 7 sentimentul de viitor îngustat (de ex, nu sper˘a s˘a-¸si fac˘a o carier˘a, s˘a se c˘as˘atoreasc˘a, s˘a aib˘a copii ori o durat˘a normal˘a de via¸ta˘ ). D Simptome persistente de excita¸tie crescut˘a (care nu erau prezente înainte de traum˘a), dup˘a cum este indicat de dou˘a (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 dificultate în adormire sau în a r˘amâne adormit 2 iritabilitate sau accese coleroase ˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
286 3 dificultate în concentrare 4 hipervigilitate 5 r˘aspuns de tres˘arire exagerat. E Durata perturb˘arii (simptomele de la criteriile B, C s¸ i D) este de mai mult de o lun˘a. F Perturbarea cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de func¸tionare.
15.5.1.3
Tipuri
1. Acut: dac˘a durata simptomelor este mai pu¸tin de 3 luni 2. Cronic: dac˘a durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult 3. Cu debut tardiv: dac˘a debutul simptomelor survine la cel pu¸tin 6 luni dup˘a stresor
15.5.1.4
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea de adaptare - situa¸tiile în care r˘aspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic cât s¸ i situa¸tiile în care pattern-ul simptomatologic al stresului posttraumatic survine ca r˘aspuns la un stresor care nu este extrem • Stresul acut - simptomele trebuie s˘a se constituie s¸ i s˘a se rezolve în decurs de 4 s˘apt˘amâni de la evenimentul traumatic • Alte tulbur˘ari anxioase (anxietatea generalizat˘a, fobia specific˘a, tulburarea de panic˘a, tulburarea obsesiv-compulsiv˘a) - grijile sunt orientate asupra evenimentelor obi¸snuite; comportamentul de evitare vizeaz˘a trauma, dar nu exist˘a experimentarea evenimentului s¸ i nici reactivitatea crescut˘a la stimulul fobogen; atacurile de panic˘a nu intervin în momentul confrunt˘arii cu indicii ˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
287 ale traumei, ci sunt spontane s¸ i neas, teptate; exist˘a gânduri intruzive recurente, dar acestea sunt experimentate ca inadecvate s¸ i nu sunt în leg˘atur˘a cu un eveniment traumatic experimentat • Tulbur˘ari psihotice - exist˘a anumite simptome comune (halucina¸tii, flashback-urile), dar nu sunt îndeplinite criteriile pentru aceste tulbur˘ari • Tulbur˘ari disociative - simptomele disociative sunt mai importante, apar în primele zile dup˘a traum˘a, nu dureaz˘a mai mult de 1 lun˘a • Tulburarea depresiv˘a major˘a - exist˘a o suprapunere a unor simptome (paralizia reactivit˘a¸tii generale, simptome de excita¸tie crescut˘a), dar nu exist˘a reexperimentarea evenimentului traumatic • Tulburarea anxioas˘a datorat˘a unei condi¸tii medicale generale - simptomele neurologice cauzate de eventualele traumatisme cranio - cerebrale se disting prin istoric, examen clinic, investiga¸tii imagistice • Tulburarea anxioas˘a indus˘a de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (de ex, drog, medicament) este considerat˘a a fi etiologic în leg˘atur˘a cu simptomele prezente • Simularea - exist˘a situa¸tii când se caut˘a un beneficiu, fie de natur˘a financiar˘a, fie de natur˘a medico - legal˘a 15.5.1.5
Tratament
• Farmacologic
Medicamente de prim˘a linie
SSRI
Medicamente de a doua linie
Antidepresive duale - de ex, mirtazapin˘a, venlafaxin˘a
˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
288
Medicamente adjuvante
- hipervigilitate: benzodiazepine - instabilitate afectiv˘a, explozivitate: anticonvulsivante - slab control al impulsurilor: antipsihotice - insomnie persistent˘a: trazodon˘a - elemente psihotice (halucina¸tii): antipsihotice
• Psihoterapeutic - cognitiv-comportamental: confruntarea cu stimulul psihotraumatizant prin expunerea (imaginar˘a sau in vivo) pentru realizarea habitu˘arii, tehnici de management al anxiet˘a¸tii (de ex, controlul respira¸tiei), metode de restructurare cognitiv˘a prin identificarea s¸ i modificarea gândurilor negative (de ex, sentimentul de vin˘a) - psihodinamic: con¸stientizarea s¸ i confruntarea cu sentimentele negative generate de traum˘a, reinterpretarea experien¸tei negative într-o manier˘a realist˘a s¸ i adaptativ˘a
15.5.2
TULBURAREA DE STRES ACUT
Stresul acut se caracterizeaz˘a prin prezen¸ta unor simptome variate (anxietate, amnezie disociativ˘a, derealizare, depersonalizare, reactivitate excesiv˘a) pe o perioad˘a limitat˘a de timp (1 lun˘a) în urma asist˘arii unei situa¸tii amenin¸ta˘ toare de via¸ta˘ . 15.5.2.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru stresul acut (DSM IV TR) : A Persoana a fost expus˘a unui eveniment traumatic în care ambele din urm˘atoarele sunt prezente: ˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
289 1 persoana a experimentat, a fost martor˘a ori a fost confruntat˘a cu un eveniment sau cu evenimente care implic˘a moartea sau v˘at˘amarea grav˘a, efectiv˘a sau amenin¸ta˘ toare, ori o amenin¸tare a integrit˘a¸tii sale sau a altora 2 r˘aspunsul persoanei implic˘a fric˘a intens˘a, neputin¸ta˘ sau oroarea B Fie în timpul experiment˘arii, fie dup˘a experimentarea evenimentului detresant, individul are trei (sau mai multe din urm˘atoarele simptome disociative): 1 sentimentul subiectiv de insensibilitate, de deta¸sare sau de absen¸ta reactivit˘a¸tii emo¸tionale 2 o reducere a con¸stiin¸tei ambian¸tei (de ex, a r˘amâne stupefiat, perplex) 3 derealizare 4 depersonalizare 5 amnezie disociativ˘a (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei) C Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent în cel pu¸tin unul din urm˘atoarele moduri: imagini, gânduri, iluzii, episoade de flashback recurente sau cu sentimentul de retr˘aire a experien¸tei ori detres˘a la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic. D Evitarea evident˘a a stimulilor care de¸steapt˘a amintiri ale traumei (de ex, gânduri, sentimente, conversa¸tii, activit˘a¸ti, locuri, oameni). E Simptome notabile de anxietate sau de excita¸tie crescut˘a (de ex, dificultate în adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redus˘a, hipervigilitate, r˘aspuns de tres˘arire exagerat, nelini¸ste). F Perturbarea cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de func¸tionare ori ˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
290 deteriorarea capacit˘a¸tii de a îndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi ob¸tinerea asisten¸tei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experien¸ta traumatic˘a. G Perturbarea dureaz˘a minimum 2 zile s¸ i maximum 4 s˘apt˘amâni de la evenimentul traumatic. H Perturbarea nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale, nu este explicat˘a mai bine de tulburarea psihotic˘a scurt˘a s¸ i nu este pur s¸ i simplu o exacerbare a unei tulbur˘ari preexistente de pe axa I sau II 15.5.2.2
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea de adaptare - nu sunt prezente simptome disociative, gânduri intruzive asupra traumei, excita¸tie crescut˘a • Tulburarea de stres postraumatic - simptomele persist˘a mai mult de o lun˘a • Tulbur˘ari disociative - nu sunt prezente gânduri intruzive asupra traumei, comportamente de evitare, excita¸tie crescut˘a • Tulburarea psihotic˘a scurt˘a - exist˘a anumite simptome comune (halucina¸tii, flashback-urile), dar nu sunt îndeplinite criteriile pentru aceste tulbur˘ari • Tulburarea anxioas˘a datorat˘a unei condi¸tii medicale generale - istoricul, datele examenului clinic si investiga¸tiile paraclinice confirm˘a acest lucru (de ex, traumatismul cranian) • Tulburarea anxioas˘a indus˘a de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (de ex, drog, medicament) este considerat a fi etiologic în leg˘atur˘a cu perturbarea anxioas˘a 15.5.2.3
Evolu¸tie
• Durata stresului acut este de cel mult o lun˘a, dac˘a se dep˘as¸ e¸ste aceast˘a durat˘a s¸ i sunt satisf˘acute criteriile complete, se pune diagnosticul de stres post˘ 15.5 TULBURARI DE STRES
291 traumatic • Se poate continua cu alte tulbur˘ari, cum ar fi tulburarea depresiv˘a major˘a, tulbur˘arile de personalitate, tulbur˘arile anxioase, etc.
15.5.2.4
Tratament
• Tratamentul farmacologic const˘a în antidepresive (SSRI), benzodiazepine, stabilizatori de dispozi¸tie, β blocante, etc. • Tratamentul psihoterapeutic este de tip cognitiv - comportamental si psihanalitic
15.6
˘ TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
Tulburarea obsesiv - compulsiv˘a este o tulburare ce const˘a în prezen¸ta obsesiilor s¸ i compulsiilor.
15.6.1
Etiopatogenie
I Factori neurobiologici – Tehnicile imagistice (CT, RMN, PET) utilizate în demonstrarea anomaliilor din TOC au ar˘atat c˘a sunt implicate anomalii ale cortexului orbitofrontal, cortexului cingulat anterior, ganglionilor bazali, talamusului, forma¸tiuni ce se presupune c˘a alc˘atuiesc circuitul neuroanatomic al acestei tulbur˘ari (Saxena S et al, 1998) – Ipoteza neurochimic˘a arat˘a rolul serotoninei s¸ i al dopaminei în apari¸tia acestei tulbur˘ari prin efectul terapeutic demonstrat al substan¸telor de tip SSRI s¸ i a antipsihoticelor atipice (Koran LM et al, 2002) I Modelul înv˘a¸ta˘ rii ˘ 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
292 – Deoarece compulsiile scad anxietatea angajat˘a de obsesii, acestea devin un r˘aspuns condi¸tionat la anxietate. Datorit˘a faptului c˘a are rol de reducere a tensiunii, acest comportament înv˘a¸tat - compulsia este înt˘arit˘a. Îns˘a se reînt˘are¸ste s¸ i anxietatea deoarece nu este men¸tinut contactul cu stimulul anxiogen s¸ i nu se produce habituarea (sc˘aderea fricii asociate cu stimulul) (Cohen LJ et al, 1997) Fenomenologie (Scala de obsesii s¸ i compulsii Yale-Brown ObsessiveCompulsive) (Goodman WK et al, 1989) Obsesii, Compulsii Obsesii de agresivitate (frica de a nu face r˘au cuiva, de a nu se autov˘at˘ama, de a nu insulta, de a nu face ceva umilitor, de a nu se întâmpla ceva r˘au, imagini ce con¸tin violen¸ta˘ ), de a nu ac¸tiona conform unor impulsuri (supraalimenta¸tie, furt) Obsesii de contaminare (Preocupare/îngrijorare în leg˘atur˘a cu germeni, murd˘arie, reziduurile corpului uman, diferi¸ti agen¸ti de contaminare din mediul ambiental, din gospod˘arie, de a nu se îmboln˘avi) Obsesii sexuale (gânduri, imagini, impulsuri interzise, perverse ce con¸tin copii, animale, incest, homosexualitate, agresivitate) Obsesii religioase Obsesii în leg˘atur˘a cu ordinea s¸ i exactitatea Obsesii de acumulare, tezaurizare Alte obsesii (de ex, îndoiala excesiv˘a, nevoia de a s¸ ti, a-¸si aminti, frica de a nu spune ceva bine, imagini, gânduri, sunete intruzive) Compulsii somatice (cur˘a¸tit, sp˘alat, ritualuri în leg˘atur˘a cu sp˘alatul pe mâini, pe din¸ti, du¸sul, aranjatul, cur˘a¸tenia casei, m˘asuri de prevenire a contamin˘arii) Compulsii de verificare (în leg˘atur˘a cu frica de a nu face cuiva r˘au cuiva, propriei persoane, de a nu se întâmpla ceva r˘au, existen¸ta unor contaminan¸ti) Compulsii de num˘arat
˘ 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
293
Alte compulsii (de ex, ordine sau aranjare, necesitatea de a spune, a întreba, a se confesa, etc)
15.6.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiv˘a (DSM IV TR): A Fie obsesii sau compulsii : Obsesii, a¸sa cum sunt definite de 1), 2), 3), 4): 1 gânduri, impulsuri sau imagini persistente s¸ i recurente care sunt experientate, la un moment dat în cursul tulbur˘arii, ca intruzive s¸ i inadecvate s¸ i care cauzeaz˘a o anxietate sau detres˘a considerabil˘a 2 gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur s¸ i simplu preocup˘ari excesive în leg˘atur˘a cu problemele reale de via¸ta˘ 3 persoana încearc˘a s˘a ignore sau s˘a suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori s˘a le neutralizeze cu alte gânduri sau ac¸tiuni 4 persoana recunoa¸ste c˘a gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale min¸ti (nu impuse din afar˘a, ca în inser¸tia de gânduri). Compulsii, a¸sa cum sunt definite de 1) si 2) : 1 comportamente repetitive (de ex, sp˘alatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex, rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrâns˘a s˘a le efectueze ca r˘aspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie s˘a fie aplicate în mod rigid 2 comportamentele sau actele mentale sunt destinate s˘a previn˘a sau s˘a reduc˘a depresa, ori s˘a previn˘a un eveniment sau o situa¸tie temut˘a oarecare; îns˘a, aceste comportamente sau acte mentale nu sunt conectate ˘ 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
294 în mod realist cu ceea ce sunt destinate s˘a neutralizeze sau s˘a previn˘a, ori sunt clar excesive. B La un moment dat în cursul tulbur˘arii, persoana a recunoscut c˘a obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau ira¸tionale. C Obsesiile sau compulsiile cauzeaz˘a o detres˘a considerabil˘a, sunt consumatoare de timp, iau mai mult de o or˘a pe zi sau interfereaz˘a semnificativ cu rutina normal˘a a persoanei, cu func¸tionarea profesional˘a ori cu activit˘a¸tile sau rela¸tiile sociale uzuale. D Dac˘a este prezent˘a o alt˘a tulburare pe axa I, con¸tinutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrâns la aceasta (de ex, preocuparea pentru mâncare, în prezen¸ta unei tulbur˘ari de comportament alimentar; smulgerea p˘arului, în prezen¸ta tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, în prezen¸ta tulbur˘arii dismorfice corporale; preocupare referitoare la a avea o maladie sever˘a, în prezen¸ta hipocondriei; preocupare pentru necesit˘a¸tile sau fanteziile sexuale, în prezen¸ta unei parafilii, ori rumina¸tii referitoare la culp˘a, în prezen¸ta tulbur˘arii depresive majore). E Perturbarea nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale
15.6.3
Diagnostic diferen¸tial
• Alte tulbur˘ari anxioase (tulburarea de anxietate generalizat˘a, tulburarea de panic˘a, fobia specific˘a, fobia social˘a) - preocup˘ari excesive în leg˘atur˘a cu circumstan¸te de via¸ta˘ reale s¸ i nu sunt ira¸tionale, f˘ar˘a sens, ca în TOC; atacurile de panic˘a sunt inexpectate, nu sunt declan¸sate de un factor anxiogen specific (de ex, contaminarea); con¸tinutul gândurilor activit˘a¸tilor este legat exclusiv de preocuparea specific˘a fiec˘arei tulbur˘ari (fobii specifice, fobia social˘a, o boal˘a); în plus, în nici una din aceste tulbur˘ari nu exist˘a compulsii ˘ 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
295 • Tulburarea anxioas˘a datorat˘a unei condi¸tii medicale generale - obsesiile s¸ i fobiile sunt consecin¸ta fiziologic˘a direct˘a a unei anumite condi¸tii medicale generale, acest lucru bazându-se pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic • Tulburarea anxioas˘a indus˘a de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (drog, medicament) este considerat a fi etiologic în rela¸tie cu obsesiile sau compulsiile • Tulburarea depresiv˘a major˘a - rumina¸tia persistent˘a referitoare la circumstan¸te nepl˘acute sau la ac¸tiuni alternative posibile este congruent˘a cu dispozi¸tia, nu este egodistonic˘a • Schizofrenie sau alte tulbur˘ari psihotice - ideile delirante ruminative s¸ i comportamentele stereotipe bizare se disting de obsesii s¸ i compulsii prin faptul c˘a ele nu sunt egodistonice s¸ i nu sunt subiect de sim¸t critic (de testare a realit˘a¸tii) • Tulbur˘ari somatoforme (hipocondrie, tulburarea dismorfic˘a corporal˘a) - preocup˘arile sunt unilaterale - în leg˘atur˘a cu o boal˘a s¸ i implic˘a, în acest caz s¸ i existen¸ta durerilor respective, în afara comportamentelor de verificare, de asigurare în privin¸ta bolii; exist˘a o preocupare numai în leg˘atur˘a cu existen¸ta unui defect fizic • Ticurile s¸ i mi¸sc˘arile stereotipe - sunt de regul˘a mai pu¸tin complexe decât compulsiile s¸ i nu sunt predestinate s˘a neutralizeze o obsesie • Tulbur˘arile de control a impulsurilor (tulbur˘arile de comportament alimentar, parafiliile, jocul de s¸ ans˘a patologic) s¸ i adic¸tiile - în aceste cazuri, persoana î¸si procur˘a pl˘acere din activitate s¸ i poate dori s˘a-i reziste numai din cauza consecin¸telor sale nepl˘acute pentru el s¸ i pentru anturaj • Supersti¸tiile s¸ i comportamentele de verificare repetitive - nu sunt consumatoare de timp s¸ i nu duc la o deteriorare semnificativ˘a clinic ˘ 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
296 • Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv˘a - sunt comune indecizia s¸ i perfec¸tionismul, dar, în acest caz nu exist˘a obsesii s¸ i compulsii cu caracter egodistonic, disfunc¸tionale, mari consumatoare de timp s¸ i, în plus exist˘a un afect plat, restric¸tionat, devo¸tiune în munc˘a, rigiditate
15.6.4
Tratament
I Farmacologic • tratamentul de prim˘a linie - SSRI s¸ i triciclicele cu ac¸tiune predominant serotoninergic˘a (clomipramina)
Medicament
Doze
SSRI Fluoxetina
60 mg
Fluvoxamina
250 mg
Paroxetina
60 mg
Sertralina
200 mg
Triciclice Clomipramina
250 mg
• dac˘a terapia serotoninergic˘a nu are rezultat sau se asociaz˘a cu tulburarea de personalitate schizotipal˘a se adaug˘a haloperidol 2-10 mg/zi sau antipsihotice atipice (risperidon˘a 2-6 mg/zi, olanzapin˘a 2.5-10 mg/zi) I Neurochirurgical • în cazurile severe, non-responsive la numeroase scheme de tratament s-a încercat s¸ i psihochirurgia prin capsulotomie, leucotomie, cingulotomie cu rezultate inconstante s¸ i tulbur˘ari organice de personalitate reziduale I Psihoterapeutic • terapia cognitiv-comportamental˘a: se bazeaz˘a pe expunerea la frica obse˘ 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
297 sional˘a s¸ i prevenirea r˘aspunsului, pe principiul c˘a dac˘a pacientul rezist˘a la anxietate s¸ i la nevoia de ritualizare, anxietatea va sc˘adea, iar nevoia de efectua diferite ritualuri va disp˘area s¸ i ea
15.7
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALI˘ ZATA
Anxietatea generalizat˘a este caracterizat˘a printr-o stare de anxietate cronic˘a, înso¸tit˘a de o serie de simptome somatice.
15.7.1
Etiopatogenie
I Factori neurobiologici – dereglarea activit˘a¸tii serotoninergice în anumite regiuni ale creierului (Stocchi F et al, 2001) – reducerea receptorilor GABAA la nivelul hipocampului s¸ i a cortexului cerebral ceea ce duce la inhibi¸tia comportamental˘a fa¸ta˘ de stimuli aversivi s¸ i cre¸sterea responsivit˘a¸tii (Lesch KP, 2001) – nu sunt dovezi care s˘a ateste implicarea catecolaminelor s¸ i a sistemului nervos autonom – unele studii arat˘a o dereglare a axei HHC, prin nivele sc˘azute ale cortizolului la testul cu dexametazon˘a (Hoehn-Saric R et al, 1991) – structuri neuroanatomice implicate: cortex prefrontal, hipocamp, ganglioni bazali, locus caeruleus, regiunea periapeductal˘a (Gray JA, 1988) I Factori psihologici – teoria cognitiv-comportamental˘a Persoanele cu tulburare de anxietate generalizat˘a au o aten¸tie crescut˘a s˘a detecteze informa¸tiile amenin¸ta˘ toare s¸ i sunt predispuse s˘a interpreteze situa¸tiile ambigue în sens amenin¸ta˘ tor/negativ pentru ca mai apoi ˘ 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
298 s˘a încorporeze aceste informa¸tii s¸ i schemele sale cognitive, sc˘azând astfel pragul activ˘arii r˘aspunsului anxios. Aceasta va duce la cre¸sterea anxiet˘a¸tii, odat˘a ce individul începe s˘a se îngrijoreze în încercarea sa de a descifra în¸telesul situa¸tiei amenin¸ta˘ toare. La aceasta se adaug˘a percep¸tia faptului c˘a exist˘a un slab control al emo¸tiilor negative, intervenind astfel cre¸sterea distresului (Chambless DL, Gillis MM 1993) – teoria psihodinamic˘a Conform teoriei psihanalitice emise de Freud, anxietatea este un simptom - semnal, legat de amenin¸tarea Eu-lui de c˘atre un impuls, instinct, dorin¸ta˘ - de¸tinute de c˘atre Id. Pentru a preveni actualizarea acestui impuls ceea ce ar avea ca urmare interven¸tiei unei pedepse din partea Supraeu-lui, sunt activate mecanisme de ap˘arare (de ex, reprimare) în vederea neexprim˘arii comportamentale a acelui impuls. În condi¸tiile în care nu se produce reprimarea în incon¸stient, apare anxietatea.
15.7.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru anxietatea generalizat˘a (DSM IV TR): A Anxietate s¸ i preocupare (expecta¸tie aprehensiv˘a), survenind mai multe zile da decât nu timp de cel pu¸tin 6 luni, în leg˘atur˘a cu un num˘ar de evenimente sau activit˘a¸ti (cum ar fi rezultatele în munc˘a sau s¸ colare). B Persoana constat˘a c˘a este dificil s˘a-¸si controleze preocuparea. C Anxietatea s¸ i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) din urm˘atoarele s¸ ase simptome (cu cel pu¸tin câteva simptome prezente) mai multe zile decât nu, în ultimele 6 luni. La copii este cerut un singur item. 1 nelini¸ste sau sentimentul de stat ca pe ghimpi 2 a fi rapid fatigabil 3 dificultate în concentrare sau senza¸tia de vid mental ˘ 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
299 4 iritabilitate 5 tensiune muscular˘a 6 perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a r˘amâne adormit ori somn nelini¸stit s¸ i nesatisf˘ac˘ator). D Focarul anxiet˘a¸tii s¸ i preocup˘arii nu este limitat la elementele unei tulbur˘ari de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este în leg˘atur˘a cu a avea un atac de panic˘a (ca în panic˘a), a fi pus în dificultate în public (ca în fobia social˘a), a fi contaminat (ca în tulburarea obsesiv - compulsiv˘a), a fi departe de cas˘a sau de rudele apropiate (ca în anxietatea de separare), a lua în greutate (ca în anorexia nervoas˘a), a avea multiple acuze somatice (ca în tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie grav˘a (ca în hipocondrie), iar anxietatea s¸ i preocuparea nu survin exclusiv în cursul stresului posttraumatic. E Anxietatea, preocuparea sau acuzele somatice cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de func¸tionare. F Perturbarea nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, un drog, medicament), ori ale unei condi¸tii medicale generale (de ex, hipertiroidismul) s¸ i nu apare exclusiv în timpul unei tulbur˘ari afective, tulbur˘ari psihotice ori ale unei tulbur˘ari de dezvoltare pervaziv˘a
15.7.3
Diagnostic diferen¸tial
• Alte tulbur˘ari anxioase (tulburarea de panic˘a, fobia social˘a, tulburarea obsesiv - compulsiv˘a, hipocondrie, tulburarea de stres postraumatic) - preocuparea excesiv˘a nu este restrâns˘a la a avea un atac de panic˘a; preocuparea nu const˘a numai în frica de a fi pus în dificultate în public, de a fi evaluat de al¸tii; anxietatea nu se restrânge la o anumit˘a obsesie; preocuparea nu se constituie doar în teama de a avea o maladie grav˘a; anxietatea survine exclusiv dup˘a un eveniment major ˘ 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
300 • Tulbur˘ari depresive (tulburarea depresiv˘a major˘a, distimia) - simptomele depresive sunt mai importante, iar anxietatea nu este înso¸tit˘a de simptome somatice - simptome cardiovasculare, tensiune muscular˘a • Tulburarea de adaptare - anxietatea survine ca r˘aspuns la un stresor vital s¸ i nu persist˘a mai mult de 6 luni dup˘a terminarea stresorului sau a consecin¸telor sale • Anxietatea nonpatologic˘a - simptomele sunt mai pu¸tin pervazive, mai pronun¸tate, mai de scurt˘a durat˘a s¸ i nu interfereaz˘a semnificativ cu func¸tionarea • Tulburarea anxioas˘a datorat˘a unei condi¸tii medicale generale - simptomele anxioase sunt considerate a fi consecin¸ta fiziologic˘a direct˘a a unei condi¸tii medicale generale (de ex, afec¸tiuni cardiovasculare, respiratorii, hipertiroidism, feocromocitom, etc) • Tulburarea anxioas˘a indus˘a de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (de ex, drog medicament - cocaina, amfetamine, simpatomimetice, antihipertensive, etc) este considerat˘a a fi etiologic în leg˘atur˘a cu perturbarea anxioas˘a
15.7.4
Tratament
Farmacologic Medicament
Doze (mg)
Reac¸tii adverse
Fluoxetin˘a
20-40
Efect terapeutic întârziat
Paroxetin˘a
20–60
Sertralin˘a
50–200
Citalopram
20–40
Fluvoxamina
100–300
SSRI
Efecte adverse gastrointestinale
Escitalopram
20–40
˘ 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
Efecte adverse sexuale
301
SNRI
Efecte adverse gastrointestinale
Venlafaxin˘a
75–225
Efecte adverse sexuale Cre¸sterea tensiunii arteriale
Benzodiazepine Alprazolam
2–6
Sedare
Clonazepam
1–3
Mai multe reprize de administrare
Lorazepam
4–10
Dependen¸ta˘ fizic˘a
Diazepam
15–20
Efecte adverse sexuale
Alte antidepresive
Hipotensiune ortostatic˘a
Mirtazapin˘a
Cre¸stere în greutate
Trazodon˘a
150–600
Priapism Efecte adverse sexuale Sedare
Azapirone Buspiron˘a
30–60
• Psihoterapeutic - terapia cognitiv - comportamental˘a care const˘a în: restructurarea cognitiv˘a ce prive¸ste intoleran¸ta incertitudinii viitorului, convingeri eronate, preocup˘arile exagerate, evitarea cognitiv˘a a unor situa¸tii problematice s¸ i înv˘a¸tarea unor mecanisme de coping capabile s˘a reduc˘a anxietatea; tehnici de relaxare menite s˘a scad˘a hiperreactivitatea dat˘a de sistemul nervos vegetativ - terapie psihanalitic˘a: reperarea s¸ i interpretarea conflictului cu origini în incon¸stient ceea ce d˘a posibilitatea pacientului de a g˘asi noi solu¸tii de adaptare s¸ i rezolvare a problemelor ˘ 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
302
˘ 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
Capitolul 16
˘ TULBURARI SOMATOFORME Unii cred c˘a medicii dezavueaz˘a atât de mult pacien¸tii hipocondriaci deoarece ace¸stia sunt un fel de oglind˘a a propriilor lor temeri Jerome Groopman
Termenul de “somatoform” vizeaz˘a un grup de tulbur˘ari aflate la interfa¸ta între minte s¸ i corp: tulbur˘ari psihice exprimate prin simptome somatice. În linii mari, în cazul acestor tulbur˘ari, interac¸tiunea minte - corp const˘a în faptul c˘a creierul trimite variate semnale care trec în planul con¸stien¸tei individului, indicând o problem˘a serioas˘a de s˘an˘atate. Procesul de somatizare, ca mecanism psihologic de ap˘arare contribuie la apari¸tia tulbur˘arilor somatoforme. Somatizarea este un concept de ordin psihic care postuleaz˘a tendin¸ta individului de a experimenta s¸ i a comunica distresul psihologic sub forma simptomelor somatice s¸ i de a c˘auta ajutor medical pentru acestea. Cu alte cuvinte, în cazul
304 tulbur˘arilor somatoforme, individul uzeaz˘a de simptomele fizice care nu sunt explicate pe deplin de existen¸ta unui substrat organic, în mod incon¸stient în vederea reducerii distresului (beneficiu primar) s¸ i, uneori în mod con¸stient pentru ob¸tinerea unor beneficii interpersonale (beneficiu secundar). Factorii care predipun la somatizare sunt: existen¸ta unor figuri parentale autoritare, ce nu au uzat de comportamente de recompensare decât în timpul perioadelor de boal˘a, experien¸te personale dureroase în copil˘arie, factori culturali de nerecunoa¸stere a suferin¸tei psihice, etc. Tulbur˘arile somatoforme adopt˘a, ca expresie clinic˘a, “comportamentul de boal˘a” adic˘a acele manifest˘ari psihice ce comunic˘a percep¸tia individului asupra bolii, îns˘a sunt lipsite de elementele fiziopatologice ale afec¸tiunii. Tulbur˘arile somatoforme constituie un capitol aparte în DSM IV, pe când în ICD 10 este parte a capitolului “Tulbur˘ari nevrotice, de stres s, i somatoforme”. ˘ SOMATOFORME (DSM TULBURARI
˘ NEVROTICE, DE STRES TULBURARI
IV)
˘ SI SOMATOFORME - TULBURARI SOMATOFORME (ICD 10)
Tulburare de somatizare
Tulburare de somatizare
Tulburare somatoform˘a nediferen¸tiat˘a
Tulburare somatoform˘a nediferen¸tiat˘a
Tulburarea de conversie Hipocondrie
Tulburare hipocondriac˘a
Tulburarea algic˘a
Tulburare somatoform˘a de tipul durerii persistente
Tulburarea dismorfic˘a corporal˘a Disfunc¸tie vegetativ˘a somatoform˘a
16.1
TULBURAREA DE SOMATIZARE
Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizat˘a printr-o multitudine de simptome somatice ce sunt rela¸tionate în mod simbolic cu diferite conflicte psiho16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
305 logice. Tulburarea de somatizare a fost rela¸tionat˘a mult˘a vreme cu histeria s¸ i anume cu latura polisimptomatic˘a a ei, în timp ce tulburarea de conversie era considerat˘a forma monosimptomatic˘a.
16.1.1
Etiopatogenie
I Factori psihologici – Teoria psihodinamic˘a Conform acestei teorii, la baza acestei tulbur˘ari se afl˘a somatizarea mecanism de ap˘arare ce const˘a în folosirea, de c˘atre individ, în mod incon¸stient, a corpului s¸ i a simptomelor somatice, în vederea atingerii scopurilor sale de natur˘a psihologic˘a. – Teoria înv˘a¸ta˘ rii Somatizarea poate fi dobândit˘a, ca un mijloc de expresie a nevoii de îngrijire, suport s¸ i afec¸tiune din partea familiei sau a persoanelor de îngrijire. I Factori neurobiologici S-au pus în eviden¸ta˘ disfunc¸tionalit˘a¸ti ale celor dou˘a hemisfere. În plus, aceste persoane prezint˘a anormalit˘a¸ti ale poten¸tialelor evocate, exprimate prin disfunc¸tionalit˘a¸ti în procesarea informa¸tiei, prin tulbur˘ari ale aten¸tiei selective, stimulii relevanti s¸ i irelevan¸ti fiind percepu¸ti la fel
16.1.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV TR): A Un istoric de multe acuze somatice începând înainte de etatea de 30 de ani care survin o perioad˘a de mul¸ti ani s¸ i care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativ˘a în domeniul social, profesional, sau în alte domenii importante de func¸tionare. 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
306 B Fiecare din urm˘atoarele criterii trebuie s˘a fie satisf˘acute, cu simptome individuale survenind oricând în cursul perturb˘arii: 1 patru simptome algice: un istoric de durere cu cel pu¸tin patru sedii sau func¸tiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articula¸tii, extremit˘a¸ti, piept, rect, în cursul menstrua¸tiei, raportului sexual sau mic¸tiunii) 2 dou˘a simptome gastrointestinale: un istoric de cel pu¸tin dou˘a simptome gastrointestinale, altele decât durerea (de ex, grea¸ta˘ , flatulen¸ta˘ , v˘arsaturi, altele decât în cursul sarcinii, diaree sau intoleran¸ta˘ la diferite alimente) 3 un simptom sexual: un istoric de cel pu¸tin un simptom sexual sau de reproducere, altul decât durerea (de ex, indiferen¸ta sexual˘a, disfunc¸tie erectil˘a sau ejaculatorie, menstrua¸tii neregulate, sângerare menstrual˘a excesiv˘a, v˘ars˘aturi pe toata durata sarcinii) 4 un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel pu¸tin un simptom sau deficit sugerând o condi¸tie neurologic˘a nelimitat˘a la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordon˘arii sau echilibrului, paralizie sau sc˘adere localizat˘a a for¸tei musculare, dificultate în degluti¸tie sau senza¸tia de nod în gât, afonie, reten¸tie de urin˘a, halucina¸tii, pierderea senza¸tiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia sau o pierdere a cuno¸stin¸tei, alta decât le¸sinul). C Fie 1), fie 2) : 1 dup˘a o interven¸tie corespunz˘atoare, nici unul din simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o condi¸tie medical˘a general˘a cunoscut˘a ori de efectele directe ale unei substan¸te (de ex, un drog, medicament) 2 când exist˘a o condi¸tie medical˘a general˘a asem˘an˘atoare, acuzele somatice ori deteriorarea social˘a sau profesional˘a rezultat˘a sunt în exces fa¸ta˘ 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
307 de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator D Simptomele nu sunt produse sau simulate inten¸tional (ca în tulbur˘arile factice sau simulare)
16.1.3
Diagnostic diferen¸tial
• Condi¸tii medicale generale - nu sunt implicate atât de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv, nu exist˘a semne clinice sau date de laborator care s˘a justifice tabloul clinic, simptomele sunt descrise în mod dramatic, sunt prezentate cu inconsecven¸ta˘ de la un interviu la altul; este necesar˘a o aten¸tie deosebit˘a la condi¸tiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hipertiroidism, porfiria intermitent˘a acut˘a, scleroza multipl˘a, lupusul eritematos sistemic, hipercalcemia, neuropatii, miopatii) • Tulbur˘ari anxioase - focarul anxiet˘a¸tii este centrat nu numai asupra simptomelor somatice, nu se noteaz˘a distribu¸tia simptomelor la atâtea niveluri (sexual, menstrual, pseudoneurologic) • Tulbur˘ari depresive - debutul este mai tardiv, exist˘a un num˘ar mai sc˘azut de simptome somatice, acestea nu sunt recurente s¸ i dispar odat˘a cu rezolu¸tia depresiei • Schizofrenia - trebuie s˘a se fac˘a distinc¸tia între ideile delirante somatice s¸ i halucina¸tiile tipice schizofreniei s¸ i ideile nondelirante somatice si pseudohalucina¸tiile din tulburarea de somatizare • Alte tulbur˘ari somatoforme (tulburarea somatoform˘a nediferen¸tiat˘a, tulburarea algic˘a, tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfic˘a corporal˘a) - durata sindromului este de cel pu¸tin 6 luni, debut dup˘a 30 de ani, distribu¸tia simptomelor nu este clar˘a s¸ i nu respect˘a num˘arul de simptome din cadrul tulbur˘arii de somatizare; simptomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt prezente numai simptome de tip 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
308 neurologic; predomin˘a preocup˘arile s¸ i temerile în leg˘atur˘a cu interpretarea simptomelor • Tulbur˘arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten¸tionat cu scopul de a dispune de îngrijire medical˘a sau de a beneficia de anumite avantaje materiale
16.1.4
Tratament
În tulburarea de somatizare nu exist˘a un tratament curativ, se recomand˘a urm˘atorul management: • minimizarea stresului s¸ i a perturb˘arilor func¸tionale asociate acuzelor somatice multiple • evitarea unor diagnostice s¸ i a procedurilor terapeutice nejustificate • prevenirea poten¸tialelor complica¸tii, inclusiv invaliditatea, dependen¸ta de droguri • infiltrarea ideii c˘a exist˘a o asociere temporal˘a între simptomele somatice s¸ i probleme de ordin personal, interpersonal, situa¸tional I M˘asuri psihosociale – controale la intervale regulate, în scop suportiv – stabilirea unei rela¸tii terapeutice solide care se realizeaz˘a prin ”legitimarea” suferin¸tei (care permite pacientului s˘a dep˘as¸ easc˘a neîncrederea în leg˘atur˘a cu experien¸tele terapeutice anterioare s¸ i care ajut˘a la înfruntarea frustr˘arii de a nu i se îndeplini unele dorin¸te legate de efectuarea unor investiga¸tii) – educarea pacientului în direc¸tia cunoa¸sterii tulbur˘arii s¸ i prezentarea unor aspecte pozitive în leg˘atur˘a cu aceasta (nu exist˘a o boal˘a grav˘a, debilitant˘a s¸ i nu exist˘a premizele înr˘aut˘a¸tirii simptomelor de ordin psihic) 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
309 – oferirea de suport s¸ i reasigurare (se dau asigur˘ari c˘a s-au efectuat investiga¸tiile necesare pentru depistarea unei eventuale boli somatice s¸ i aceasta nu a fost confirmat˘a) – schimbarea focusului discu¸tiei de la simptome la probleme de ordin personal s¸ i social (prin explicarea leg˘aturii între stres s¸ i apari¸tia simptomelor somatice) I Farmacologic – antidepresive s¸ i anxiolitice - sedative în cazul comorbidit˘a¸tii cu tulbur˘ari depresive s¸ i anxioase
16.2
TULBURAREA
˘ SOMATOFORMA
NEDIFE-
˘ RENTIAT ¸ A Tulburarea somatoform˘a nediferen¸tiat˘a este caracterizat˘a prin prezen¸ta de numeroase simptome somatice rela¸tionate cu un context psihologic cu conota¸tie negativ˘a. Istoricul acestei tulbur˘ari se suprapune peste cel al tulbur˘arii de somatizare, diferen¸ta dintre cele dou˘a fiind de natur˘a cantitativ˘a - în ceea ce prive¸ste durata s¸ i num˘arul de simptome - s¸ i nu de natur˘a calitativ˘a.
16.2.1
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoform˘a nediferen¸tiat˘a (DSM IV TR) : A Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinale sau urinare). B Fie 1), fie 2) : ˘ NEDIFERENTIAT ˘ 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA ¸ A
310 1 dup˘a o investiga¸tie corespunz˘atoare, simptomele nu pot fi explicate complet de o condi¸tie medical˘a general˘a cunoscut˘a ori de efectele directe ale unei subtan¸te (de ex, un drog, medicament) 2 când exist˘a o condi¸tie medical˘a general˘a asem˘an˘atoare, acuzele somatice sau deteriorarea social˘a ori profesional˘a rezultat˘a este în exces fa¸ta˘ de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator C Simptomele cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de func¸tionare. D Durata perturb˘arii este de cel pu¸tin 6 luni. E Perturbarea nu este explicat˘a mai bine de alt˘a tulburare mental˘a (de ex, de alt˘a tulburare somatoform˘a, de o disfunc¸tie sexual˘a, de o tulburare afectiv˘a, anxioas˘a, de somn sau psihotic˘a). F Simptomul nu este produs inten¸tionat sau simulat (ca în tulbur˘arile factice sau în simulare)
16.2.2
Diagnostic diferen¸tial
• Condi¸tii medicale generale - nu exist˘a semne clinice sau date de laborator care s˘a justifice tabloul clinic, simptomele sunt descrise în mod dramatic, sunt prezentate cu inconsecven¸ta˘ de la un interviu la altul • Tulbur˘ari anxioase, tulbur˘ari depresive - simptomele somatice exist˘a s¸ i în perioadele când aceste tulbur˘ari nu sunt în perioadele lor active • Schizofrenia - trebuie s˘a se fac˘a distinc¸tia între ideile delirante somatice s¸ i halucina¸tiile tipice schizofreniei s¸ i ideile nondelirante somatice si pseudohalucina¸tiile din tulburarea de somatizare • Alte tulbur˘ari somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea algic˘a, tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfic˘a corporal˘a) - nu ˘ NEDIFERENTIAT ˘ 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA ¸ A
311 se respect˘a num˘arul de simptome din cadrul tulbur˘arii de somatizare; simptomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt prezente numai simptome de tip neurologic; predomin˘a preocup˘arile s¸ i temerile în leg˘atur˘a cu interpretarea simptomelor; predomin˘a preocup˘arile în leg˘atur˘a cu aspectul fizic • Tulbur˘arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten¸tionat cu scopul de a dispune de îngrijire medical˘a sau de a beneficia de anumite avantaje materiale
16.2.3
Tratament
• M˘asuri psihosociale • Farmacologic - antidepresive s¸ i anxiolitice-sedative în cazul comorbidit˘a¸tii cu tulbur˘ari depresive s¸ i anxioase
16.3
˘ TULBURAREA CONVERSIVA
Tulburarea de conversie reprezint˘a o perturbare sau o pierdere a func¸tion˘arii organismului, sugerând o boala somatic˘a, neconform˘a cu conceptele anatomice, fiziologice s¸ i fiziopatologice cunoscute ce este asociat˘a cu factori psihologici negativi. Tulburarea de conversie a fost rela¸tionat˘a cu tulbur˘arile disociative, acestea fiind considerate chiar subtipuri ale nevrozei isterice în DSM II. DSM IV recunoa¸ste existen¸ta similitudinilor patogenice între cele dou˘a tulbur˘ari care pot fi atribuite acelora¸si mecanisme psihologice, ap˘arând deseori la acela¸si individ, uneori chiar în timpul unui episod de boal˘a.
16.3.1
Etiopatogenie
• Teoria psihodinamic˘a ˘ 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA
312 Conversia este un mecanism de ap˘arare care se refer˘a la transformarea conflictului psihologic în simptom somatic. Teoretic, prin p˘astrarea conflictului interior sau a unei dorin¸tei în afara con¸stiin¸tei se reduce anxietatea (beneficiu primar). În plus, se evit˘a activit˘a¸tile nepl˘acute sau se poate câ¸stiga un mijloc suplimentar de suport (beneficiu secundar) • Factori genetici - s-a demonstrat cre¸sterea ratelor de prevalen¸ta˘ a tulbur˘arii conversive la rudele pacien¸tilor (de ex, de zece ori la femei) • Al¸ti factori - tulburarea de personalitate histrionic˘a - factori psihosociali: existen¸ta unor factori defavorizan¸ti psihosociali, de exemplu, dificult˘a¸ti în via¸ta intrafamilial˘a s¸ i profesional˘a, lipsa cuno¸stin¸telor în aria medical˘a s¸ i psihologic˘a, pacien¸ti cu afec¸tiuni neurologice, traume sexuale în copil˘arie
16.3.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV TR): A Unul sau mai multe simptome sau deficite afectând func¸tia motorie voluntar˘a sau senzorial˘a ce sugereaz˘a o condi¸tie neurologic˘a sau o alt˘a condi¸tie medical˘a general˘a. B Factorii psihologici sunt considera¸ti a fi asocia¸ti cu simptomul sau deficitul, deoarece ini¸tierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedat˘a de conflicte sau de al¸ti stresori. C Simptomul sau deficitul nu este produs inten¸tional sau simulat (ca în tulbur˘arile factice sau în simulare). ˘ 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA
313 D Dup˘a o investiga¸tie corespunz˘atoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o condi¸tie medical˘a general˘a sau de efectele directe ale unei substan¸te, ori un comportament sau experien¸ta sanc¸tionat˘a cultural. E Simptomul sau deficitul cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de func¸tionare, ori justific˘a evaluarea medical˘a. F Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfunc¸tie sexual˘a, nu survine exclusiv în cursul tulbur˘arii de somatizare s¸ i nu este explicat mai bine de alt˘a tulburare mental˘a
16.3.3
Tipuri
• Cu simptom sau deficit motor: paralizii, mi¸sc˘ari involuntare, ticuri, blefarospasm, torticolis, opistotonus, astazie - abazie, mers anormal, afonie, dificultatea de degluti¸tie, reten¸tia de urin˘a; de exemplu, în cazul paraliziilor, acestea nu se conformeaz˘a de regul˘a c˘ailor anatomice cunoscute, pot fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante, iar examenul clinic arat˘a reflexe, tonus muscular s¸ i electromiograma normale • Cu simptom sau deficit senzorial: anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate, diplopie, surditate, halucina¸tii; cele mai comune simptome senzoriale sunt anesteziile extremit˘a¸tilor, ce nu respect˘a dispozi¸tia dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "în s¸ oset˘a" sau "în m˘anu¸sa˘ " s¸ i afecteaz˘a toate modalit˘a¸tile de sensibilitate (tact, temperatur˘a, durere) • Cu crize epileptice sau convulsii ce apar numai în prezen¸ta altor persoane, prezint˘a variabilitate de la o criz˘a la alta, nu exist˘a somnul sau starea de confuzie postcritic, iar EEG în criz˘a nu este specific˘a crizelor de epilepsie adevarate • Cu tablou clinic mixt ˘ 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA
314
16.3.4
Diagnostic diferen¸tial
• Condi¸tii medicale generale (mai ales afec¸tiuni neurologice) - nu exist˘a semne clinice sau date de laborator care s˘a justifice tabloul clinic s¸ i nu se relev˘a o asociere temporal˘a clar˘a s¸ i imediat între factori psihologici negativi s¸ i debutul simptomelor; este necesar˘a vigilen¸ta˘ în ceea ce prive¸ste existen¸ta unei afec¸tiuni neurologice, de aceea se continu˘a investigarea neurologic˘a a pacientului; de asemenea, trebuie s˘a se cont de unele afec¸tiuni neurologice ce nu beneficiaz˘a de la început de o specificitate a metodelor de investiga¸tie (de ex, scleroza multipl˘a, miastenia gravis, miopatii, polimiozite, sindromul Guillain–Barré); mai mult decât atât, cele dou˘a diagnostice nu se exclud • Tulbur˘arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten¸tionat cu scopul de a dispune de îngrijire medical˘a sau de a beneficia de anumite avantaje materiale • Schizofrenia catatonic˘a, episodul depresiv cu elemente catatonice - exist˘a s¸ i alte elemente specifice catatoniei s¸ i astfel sunt îndeplinite criteriile de diagnostic • Schizofrenia - exist˘a s¸ i alte simptome psihotice, în cazul prezen¸tei halucina¸tiilor, acestea sunt în mod predominant auditive s¸ i nu sunt în leg˘atur˘a cu un con¸tinut psihologic inteligibil • Alte tulbur˘ari somatoforme (tulburarea de somatizare, hipocondrie) - se noteaz˘a s¸ i alte simptome somatice (algii, simptome gastronitestinale, sexuale); se relev˘a mai mult preocuparea de a avea o anumit˘a boal˘a s¸ i nu simptomul în sine
16.3.5
Tratament
I M˘asuri psihosociale A Forme acute ˘ 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA
315 * reasigur˘ari c˘a simptomele vor dispare complet * încurajarea pacientului s˘a vorbeasc˘a despre evenimente recente s¸ i emo¸tii asociate acestora B. Forme cronice * controale la intervale regulate, în scop suportiv * stabilirea unei rela¸tii terapeutice solide * educarea pacientului în direc¸tia cunoa¸sterii tulbur˘arii * oferirea de suport s¸ i reasigurare * schimbarea focusului discu¸tiei de la simptome la probleme de ordin personal s¸ i social * explorarea ariilor de conflict, în special a rela¸tiilor interpersonale * terapie psihodinamic˘a
16.4
˘ TULBURAREA ALGICA
Tulburarea algic˘a se caracterizeaz˘a prin prezen¸ta durerii în mai multe sedii ale organismului, ce se afl˘a în rela¸tie cu factorii psihologici proprii acelei persoane.
16.4.1
Etiopatogenie
I Factori biologici (fiziopatologia durerii) Exist˘a o cale neuroanatomic˘a descendent˘a de la nivelul cortexului cerebral la nivelul coarnelor dorsale ale m˘aduvei s¸ i care inhib˘a transmisia durerii atunci când este activat˘a. A¸sadar, procesele cognitive pot influen¸ta transmisia durerii, medierea fiind dat˘a de opioide, endorfine, serotonin˘a. I Factori psihologici – teoria condi¸tion˘arii clasice: stimulul necondi¸tionat (de ex, un anumit loc care este asociat cu durerea poate declan¸sa durerea în lipsa oric˘arui factor inductor al durerii - stimul condi¸tionat) ˘ 16.4 TULBURAREA ALGICA
316 – teoria condi¸tion˘arii operante: apari¸tia durerii în rela¸tie cu captarea aten¸tiei, compens˘ari financiare, eliberarea de diferite obliga¸tii, etc
16.4.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea algic˘a (DSM IV TR): A Durerea într-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant al tabloului clinic s¸ i este suficient de sever˘a pentru a justifica aten¸tie clinic˘a. B Durerea cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de func¸tionare. C Factorii psihologici sunt considera¸ti a avea un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau persisten¸ta durerii. D Simptomul sau deficitul nu este produs inten¸tional sau simulat (ca în tulbur˘arile factice sau în simulare). E Durerea nu este explicat˘a mai bine de o tulburare afectiv˘a, anxioas˘a sau psihotic˘a s¸ i nu satisface criteriile pentru dispareunie
16.4.3
Diagnostic diferen¸tial
• Condi¸tii medicale generale - prezentarea clinic˘a este explicat˘a pe deplin de o suferin¸ta˘ fizic˘a • Tulburarea de somatizare - se noteaz˘a s¸ i alte simptome somatice (algii, simptome gastrointestinale, sexuale) • Dispareunia - durerea apare numai în timpul actului sexual • Tulbur˘arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten¸tionat cu scopul de a dispune de îngrijire medical˘a sau de a beneficia de anumite avantaje materiale ˘ 16.4 TULBURAREA ALGICA
317
16.4.4
Tratament
• M˘asuri psihosociale, psihoterapie • Farmacologic - acut˘a: acetaminofen, antiinflamatorii nesteroidiene - cronic˘a: antidepresive triciclice, acetaminofen s¸ i antiinflamatorii nesteroidiene, anticonvulsivante (carbamazepin˘a), analgezice opioide mai slabe (de ex, codeina)
16.5
HIPOCONDRIA
Hipocondria const˘a în preocuparea excesiv˘a în leg˘atur˘a cu faptul de a avea o maladie grav˘a s¸ i asocierea diferitelor senza¸tii somatice cu boala respectiv˘a. Denumirea ei vine de la cuvântul “hipocondrium“ ce înseamn˘a abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea ale c˘arei simptome sunt legate de abdomen.
16.5.1
Etiopatogenie
I Factori psihologici • teoria psihodinamic˘a: hipocondria reprezint˘a întoarcerea obiectului libidoului în corp (Viederman M, 1985). Aceasta înseamn˘a c˘a are loc o disturbare a rela¸tiilor obiectuale - deplasarea ostilit˘a¸tii represate c˘atre corp pentru a comunica în mod indirect furia c˘are ceilal¸ti. I Factori biologici • Observa¸tiile clinice au ar˘atat rezultate pozitive ale tratamentului cu SSRI la ace¸sti pacien¸ti, ceea ce a dus la implicarea teoriei serotoninergice în etiopatogenia acestei tulbur˘ari 16.5 HIPOCONDRIA
318
16.5.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV TR): A Preocuparea subiectului în leg˘atur˘a cu faptul c˘a ar avea sau chiar convingerea c˘a are o maladie sever˘a, bazat˘a pe interpretarea eronat˘a de c˘atre acesta a simptomelor corporale. B Preocuparea persist˘a în ciuda evalu˘arii medicale corespunz˘atoare s¸ i a asigur˘arii de contrariu. C Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate delirant˘a (ca în tulburarea delirant˘a de tip somatic) s¸ i nu este limitat˘a la preocuparea circumscris˘a la aspect (ca în tulburarea dismorfic˘a corporal˘a). D Preocuparea cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a în domeniul social, profesional sau în alte domenii de func¸tionare. E Durata perturb˘arii este de cel pu¸tin 6 luni. F Preocuparea nu este explicat˘a mai bine de anxietatea generalizat˘a, tulburarea obsesiv -compulsiv˘a, panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt˘a tulburare somatoform˘a
16.5.3
Diagnostic diferen¸tial
• Condi¸tii medicale generale - nu exist˘a semne clinice sau date de laborator care s˘a justifice tabloul clinic, convingerea de a avea o anumit˘a boal˘a nu este atât de intens˘a ca în hipocondrie, pot fi acceptate argumentele care infirm˘a boala s¸ i încuraj˘arile (cel pu¸tin temporal) • Tulbur˘ari depresive, tulbur˘ari anxioase - sunt prezente simptome depresive, respectiv anxioase care s˘a îndeplineasc˘a criteriile DSM IV TR, preocup˘arile hipocondriace din cadrul acestor tulbur˘ari nu apar primele în cronologia evenimentelor 16.5 HIPOCONDRIA
319 • Alte tulbur˘ari somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie, tulburarea algic˘a) - exist˘a o preocupare asupra simptomelor s¸ i nu predomin˘a preocuparea s¸ i teama de a nu avea o boal˘a bazate pe interpretarea eronat˘a a simptomelor somatice • Tulbur˘ari psihotice (schizofrenie, tulburare delirant˘a de tip somatic) - sunt prezente s¸ i alte simptome specifice schizofreniei, iar delirul somatic este bizar; pacien¸tii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind existen¸ta unei boli s˘a fie eronat˘a • Tuburarea de adaptare - preocup˘arile hipocondriace dureaz˘a mai pu¸tin de 6 luni s¸ i apar în urma unui factor stresant • Tulburarea obsesiv-compulsiv˘a, anorexia s¸ i bulimia nervoas˘a, tulburarea dismorfic˘a corporal˘a, tulburarea de identitate sexual˘a - obsesiile s¸ i compulsiile se aseam˘an˘a cu preocup˘arile s¸ i reasigur˘arile, dar nu se focuseaz˘a numai asupra st˘arii de s˘an˘atate; se caracterizeaz˘a excesiv prin preocup˘ari asupra greut˘a¸tii corporale, defecte fizice, caracteristici de gen • Tulbur˘arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten¸tionat cu scopul de a dispune de îngrijire medical˘a sau de a beneficia de anumite avantaje materiale
16.5.4
Tratament
• M˘asuri psihosociale, psihoterapie • Farmacologic - antidepresive în doze mari - la fel ca în tulburarea obsesiv - compulsiv˘a (de ex, fluoxetin˘a 60-80 mg) 16.5 HIPOCONDRIA
320
16.6
˘ CORPORALA ˘ TULBURAREA DISMORFICA
Tulburarea dismorfic˘a corporal˘a este o tulburare caracterizat˘a printr-o preocupare excesiv˘a în ceea ce prive¸ste aspectul fizic, cu exagerarea unor anomalii fizice minore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fe¸tei.
16.6.1
Etiopatogenie
I Factori psihosociali – concep¸tii ale societ˘a¸tii moderne ce privesc perfec¸tiunea fizic˘a s¸ i existen¸ta posibilit˘a¸tilor chirurgicale de atingere a acestui scop – tr˘as˘aturi de personalitate de tip senzitiv, schizoid, obsesional, anxios, narcisic I Factori biologici – tratamentul cu SSRI la ace¸sti pacien¸ti a dus la implicarea teoriei serotoninergice în etiopatogenia acestei tulbur˘ari
16.6.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfic˘a corporal˘a (DSM IV TR): A Preocupare pentru un presupus defect în aspect, iar dac˘a este prezent˘a s¸ i o u¸soar˘a anomalie fizic˘a, preocuparea persoanei este net excesiv˘a. B Preocuparea cauzeaz˘a o detres˘a sau o deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante importante de func¸tionare. C Preocuparea nu este explicat˘a mai bine de alt˘a tulburare mentala (de ex, de insatisfac¸tia în leg˘atur˘a cu conforma¸tia s¸ i dimensiunea corpului din anorexia nervoas˘a) ˘ CORPORALA ˘ 16.6 TULBURAREA DISMORFICA
321
16.6.3
Diagnostic diferen¸tial
• Tulburarea de personalitate histrionic˘a - exist˘a, mai degrab˘a o preocupare excesiv˘a asupra ¸tinutei, a aspectului general s¸ i nu o preocupare în leg˘atur˘a cu un defect • Tulbur˘ari psihotice (schizofrenie, tulburare delirant˘a de tip somatic) - sunt prezente s¸ i alte simptome specifice schizofreniei, iar delirul somatic este bizar; pacien¸tii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind existen¸ta unei boli s˘a fie eronat˘a • Tulburarea obsesiv-compulsiv˘a, anorexia s¸ i bulimia nervoas˘a, tulburarea dismorfic˘a corporal˘a, tulburarea de identitate sexual˘a - obsesiile s¸ i compulsiile nu se focuseaz˘a numai asupra aspectului fizic; se caracterizeaz˘a excesiv prin preocup˘ari asupra greut˘a¸tii corporale, caracteristici de gen • Tulbur˘arile factice, simulare - simptomele sunt produse inten¸tionat cu scopul de a dispune de îngrijire medical˘a sau de a beneficia de anumite avantaje materiale
16.6.4
Tratament
• M˘asuri psihosociale, psihoterapie • Farmacologic - antidepresive (SSRI, clomipramin˘a, triciclice) în doze mari - la fel ca în tulburarea obsesiv - compulsiv˘a (de ex, fluoxetin˘a 60-80 mg) - al¸ti agen¸ti serotoninergici (buspiron˘a) - antipsihotice (Pimozid) dac˘a se al˘atur˘a ideile delirante de referin¸ta˘
˘ CORPORALA ˘ 16.6 TULBURAREA DISMORFICA
322
˘ CORPORALA ˘ 16.6 TULBURAREA DISMORFICA
Capitolul 17
˘ TULBURARI FACTICE Cei mai mul¸ti oameni mor din cauza remediilor, nu din cauza bolilor Molliere
Tulbur˘arile factice sunt tulbur˘ari caracterizate prin semne s¸ i simptome ce sunt produse în mod voluntar în vederea ob¸tinerii rolului de pacient, f˘ar˘a s˘a se inten¸tioneze ob¸tinerea altor beneficii. “Rolul de bolnav” prezint˘a urm˘atoarele caracteristici: pacientul se simte inconfortabil în starea de boal˘a s¸ i dore¸ste s˘a se fac˘a bine, de aceea caut˘a ajutor medical, iar aceast˘a condi¸tie îl exonereaz˘a de rolurile sociale care îi revin (Parson, 1951). Pacien¸tii cu tulburare factic˘a î¸si caut˘a cu disperare “rolul de bolnav”, de¸si, de obicei au un slab insight asupra motiva¸tiei comportamentului lor. Ei î¸si pericliteaz˘a chiar s¸ i s˘an˘atatea fizic˘a pentru atribuirea acestui rol. Dar paradoxul pe care îl presupune aceast˘a situa¸tie cât s¸ i comportamentul am˘agitor pe care îl afi¸seaz˘a ace¸sti bolnavi produc, deseori reac¸tii de contratransfer personalului medical. Tulburarea a fost denumit˘a de c˘atre Richard Asher în 1951 - “sindromul Munchausen” (dup˘a cartea ce parodiaz˘a aventurile baronului german). Actual se ia
324 în considerare denumirea de “sindrom Munchausen” numai pentru forma clinic˘a sever˘a a bolii. Este vorba, a¸sadar, de forma cronic˘a a tulbur˘arii caracterizat˘a prin prezen¸ta semnelor s¸ i simptomelor fizice, cu un istoric de intern˘ari recurente s¸ i cu existen¸ta “pseudologiei fantastica” - dramatism, mitomanie, pove¸sti improbabile despre experien¸tele trecute (APA, 2000). Tulbur˘arile factice sunt prev˘azute de c˘atre DSM IV, în ICD 10 aceast˘a tulburare psihic˘a este ment, ionat˘a doar în cadrul categoriei diagnostice “Alte tulbur˘ari de personalitate s, i de comportament la adult” având ca form˘a “producerea intentionat˘a sau simulare a simptomelor sau incapacit˘at, ii, fie fizice, fie psihologice”.
17.1
Etiopatogenie
I Factori biologici – studiile de EEG, imaginerie cerebral˘a (MRI, SPECT) au eviden¸tiat disfunc¸tii cerebrale la ace¸sti pacien¸ti (King and Ford, 1988) I Factori psihosociali – simptomele afi¸sate sunt expresia unei compens˘ari a unui deficit psihologic (traume, abuz, neglect). 1 ob¸tinerea unei identit˘a¸ti, a unei structuri de via¸ta˘ 2 primirea de aten¸tie, îngrijire, afec¸tiune precum s¸ i evitarea unor responsabilit˘a¸ti 3 manipulare a personalului medical pe care îl identific˘a cu figurile paternale 4 prezentarea acestor simptome poate constitui s¸ i jucarea unui anumit rol, acela în care pacientul se percepe pe sine ca fiind o persoan˘a important˘a 5 poate exista o angajare în aceste situa¸tii din ra¸tiuni masochiste: ei cred c˘a merit˘a s˘a fie pedepsi¸ti ca urmare a tr˘airii unor emo¸tii interzise s¸ i de aceea se las˘a pe mâna medicilor 17.1 Etiopatogenie
325 6 s˘a-¸si creeze singuri ni¸ste situa¸tii asupra c˘arora s˘a de¸tin˘a controlul – existen¸ta unei boli în copil˘arie la persoana în cauz˘a sau la un membru al familie – tulburare factic˘a la un membru al familiei (McKane and Anderson, 1997)
17.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulbur˘arile factice (DSM IV TR): A Producerea inten¸tionat˘a sau simularea de semne sau simptome somatice sau psihologice. B Motiva¸tia comportamentului este aceea de asumare a rolului de pacient. C Stimulii externi pentru comportament (cum ar fi avantajul economic, evitarea responsabilit˘a¸tilor legale ori ameliorarea bun˘ast˘arii materiale, ca în simulare) sunt absen¸ti
17.3
Tipuri
1 Cu semne s¸ i simptome predominant psihologice: simptome psihotice, disociative, distorsiuni ale func¸tiilor cognitive, vegetative - cu caracter atipic 2 Cu semne sau simptome predominant somatice: simptomele somatice sunt conforme cu imagina¸tia s¸ i cuno¸stintele medicale ale subiectului respectiv : febra (de ex, prin injectarea bacteriei fecale), hemoptizie s¸ i alte sânger˘ari (prin administrarea de anticoagulante), infec¸tii ale tractului urinar (prin introducerea unor obiecte în uretr˘a), condi¸tii neurologice (de ex, crize epileptice) s¸ i diferite simptome subiective (frecvent, durerea în cadranul inferior stâng asociat˘a cu grea¸ta) 17.2 Diagnostic pozitiv
326 3 Cu semne si simptome psihologice s¸ i somatice combinate: dac˘a sunt prezente, atât semne sau simptome psihologice, cât s¸ i somatice, dar nici unele nu predomin˘a în tabloul clinic. Reprezint˘a cel mai des întâlnit tablou clinic
17.4
Diagnostic diferen¸tial
• Tulbur˘ari somatoforme - ace¸sti pacienti nu î¸si produc ei în¸si¸si simptomele • Simularea - motiva¸tia pentru producerea simptomului este un stimul extern, cum ar fi ob¸tinerea unei gratifica¸tii materiale sau evitarea unei anumite situa¸tii • Afec¸tiune medical˘a sau psihiatric˘a adev˘arat˘a - tulburarea se supune patternului cunoscut simptomatic s¸ i obiectivat prin examen clinic s¸ i examene paraclinice • Tulburarea de personalitate antisocial˘a, borderline - exist˘a s¸ i alte simptome specifice tulbur˘arii de personalitate respective
17.5
Tratament
• tratarea eventualele condi¸tii psihiatrice comorbide, evitarea procedeelor medicale nenecesare, încurajarea pacien¸tilor s˘a caute tratament psihiatric • terapie psihoterapeutic˘a de lung˘a durat˘a • terapie suportiv˘a prin încurajarea dezvolt˘arii rela¸tiilor cu semenii, activit˘a¸ti relaxante s¸ i pl˘acute
17.4 Diagnostic diferen¸tial
Capitolul 18
˘ TULBURARI DISOCIATIVE Injuriile pot fi uitate, dar nu pot fi iertate Esop
Tulbur˘arile disociative au un istoric de referin¸ta˘ în psihopatologia clasic˘a, conceptul de disocia¸tie fiind f˘acut cunoscut de Sigmund Freud, îns˘a cel care a dezvoltat în mod extensiv psihopatologia acestor tulbur˘ari a fost psihiatrul francez Pierre Janet. Disocia¸tia este un mecanism de ap˘arare care intervine atunci când subiectul este confruntat cu o situa¸tie psihotraumatizant˘a pe care nu o poate gestiona în condi¸tii psihice normale care practic îi dep˘as¸ e¸ste posibilitatea de control. Astfel, se înl˘atur˘a percep¸tia situa¸tiei respective, prin intermediul amneziei, fugii, alter˘arii identit˘a¸tii, etc. Tulbur˘arile disociative sunt tulbur˘arile mentale caracterizate printr-o dezorganizare a vie¸tii psihice, în sensul separ˘arii con¸stien¸tei, percep¸tiei, memoriei s¸ i identit˘a¸tii de celelalte procese mentale, astfel: • separarea memoriei fa¸ta˘ de con¸stien¸ta˘ constituie amnezia disociativ˘a • fragmentarea identit˘a¸tii apare în fuga disociativ˘a s¸ i în tulburarea de identitate disociativ˘a
328 • dezintegrarea percep¸tiei se întâlne¸ste în tulburarea de depersonalizare • disocierea unor aspecte ale con¸stien¸tei produce tulburarea de stres acut s¸ i tulburarea de trans˘a s¸ i posesiune • starea de amor¸teal˘a, anestezie s¸ i amnezia este întâlnit˘a în tulburarea de stres posttraumatic În cele dou˘a manuale de diagnostic exist˘a unele diferent, e de conceptualizare a tulbur˘arilor disociative. Astfel, în ICD 10 spre deosebire de DSM IV, tulbur˘arile disociative cont, in, pe lâng˘a acele tulbur˘ari care presupun dislocarea con¸stien¸tei, percep¸tiei, memoriei s¸ i identit˘a¸tii de câmpul cons, tiint, ei s, i “tulbur˘arile conversive” (conform DSM IV) care au la baz˘a o pierdere a integr˘arii senzat, iilor immediate sau a controlului mis, c˘arilor corpului
˘ DISOCIATIVE (DSM IV TULBURARI
˘ DISOCIATIVE (DE TULBURARI
TR)
CONVERSIE) (ICD 10)
Amnezia disociativ˘a
Amnezia disociativ˘a
Fuga disociativ˘a
Fuga disociativ˘a
Tulburarea de identitate disociativ˘a Stupor disociativ Tulbur˘ari de trans˘a s¸ i posesiune Tulbur˘ari disociative ale mi¸sc˘arii s¸ i senza¸tiei Tulbur˘ari disociative motorii Convulsii disociative Tulbur˘ari disociative mixte
18.1
˘ AMNEZIA DISOCIATIVA
Amnezia disociativ˘a reprezint˘a incapacitatea de reamintire a unor informa¸tii personale importante ce au leg˘atur˘a cu anumite evenimente psihotraumatice. ˘ 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA
329
18.1.1
Caracteristici
• Tip de memorie - prive¸ste memoria episodic˘a (reamintirea anumitor evenimente de via¸ta˘ ) - de obicei este vorba de o amnezie localizat˘a (individul nu reu¸se¸ste s˘a-¸si aminteasc˘a evenimentele ce urmeaz˘a unui eveniment traumatizant) s¸ i selectiv˘a (individul nu reu¸se¸ste s˘a-¸si aminteasc˘a anumite evenimente dintr-o anumit˘a perioad˘a de timp, evenimente pe care le asociaz˘a cu unele tr˘airi negative) • Raportare temporal˘a - apare brusc sau în mod gradual - dureaz˘a câteva ore - câ¸tiva ani - este de tip retrograd s¸ i nu de tip anterograd (organic) în care exist˘a dificultatea noilor informa¸tii ca în tulburarea amnestic˘a, sindromul Wernicke-Korsakoff sau demen¸ta Alzheimer • Factori declan¸satori - traume, factori stresan¸ti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, probleme maritale, abuz sexual, etc) • Condi¸tii comorbide - tulburarea conversiv˘a, tulburarea depresiv˘a, abuzul de alcool (axa I), tulburarea de personalitate histrionic˘a, dependent˘a, borderline (axa II)
18.1.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru amnezia disociativ˘a (DSM IV TR): ˘ 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA
330 A Perturbarea predominant˘a o constituie unul sau mai multe episoade de incapacitate de a evoca informa¸tii personale importante, de regul˘a de natur˘a stresant˘a s¸ i care este prea întins˘a pentru a putea fi explicate de uitarea comun˘a. B Perturbarea nu survine exclusiv în cursul tulbur˘arii de identitate disociativ˘a fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulbur˘arii de somatizare s¸ i nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condi¸tii neurologice ori ale altei condi¸tii medicale generale (de ex, tulburarea amnestic˘a datorat˘a unui traumatism cranian). C Simptomele cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de func¸tionare
18.1.3
Tratament
• Psihoterapie - de cele mai multe ori, are loc recuperarea spontan˘a a amintirilor în momentul în care se îndep˘arteaz˘a factorul stresant, pacientul se afl˘a într-un mediu securizant s¸ i pacientul vine în contact cu unele indicii ce reamintesc momentul traumei - psihoterapia tulbur˘arilor disociative implic˘a accesarea amintirilor pierdute prin hipnoterapie s¸ i terapie suportiv˘a cu scop în integrarea memoriei revenite în cadrul con¸stien¸tei
18.2
˘ FUGA DISOCIATIVA
Fuga disociativ˘a reprezint˘a c˘al˘atoria brusc˘a, nea¸steptat˘a datorat˘a unei amnezii în legatur˘a cu propria identitate. ˘ 18.2 FUGA DISOCIATIVA
331
18.2.1
Caracteristici
• Se combin˘a urm˘atoarele elemente: - amnezie disociativ˘a (incapacitatea de a-¸si reaminti unele aspecte din trecut), comportament motor automat (c˘al˘atorie brusc˘a, nea¸steptat˘a, f˘ar˘a scop), pierderea identit˘a¸tii cu/f˘ar˘a adoptarea unei identit˘a¸ti noi • Factori declan¸satori - traume, factori stresan¸ti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, probleme maritale, abuz sexual, etc.)
18.2.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru fuga disociativ˘a (DSM IV TR): A Perturbarea dominant˘a o constituie o c˘al˘atorie inexpectat˘a departe de cas˘a sau de locul uzual de munc˘a, cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut. B Confuzie referitoare la identitatea personal˘a sau asumarea unei noi identit˘a¸ti (par¸tial sau complet). C Perturbarea nu survine exclusiv în cursul tulbur˘arii de identitate disociativ˘a s¸ i nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, un drog sau un medicament) sau ale unei condi¸tii medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal). D Simptomele cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de func¸tionare
18.2.3
Tratament
I Psihoterapie • se poate remite spontan ˘ 18.2 FUGA DISOCIATIVA
332 • prin hipnoz˘a se restabile¸ste identitatea s¸ i recuperarea amintirilor disociate • diferite tehnici psihoterapeutice ce urm˘aresc rezolu¸tia factorilor psihosociali (de ex, conflictele maritale) pentru a se preveni recuren¸tele, mai ales c˘a indivizii predispu¸si la astfel de episoade disociative au tendin¸ta de a fi submisivi s¸ i foarte sensibili la critici s¸ i reject
18.3
TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
Tulburarea de depersonalizare constituie starea de deta¸sare, de înstr˘ainare fa¸ta˘ de propria persoan˘a.
18.3.1
Caracteristici
• se datoreaz˘a lipsei de integrare a unor componente ale percep¸tiei • depersonalizare (deta¸sare, irealitate, a se sim¸ti str˘ain fa¸ta˘ de sine sau corpul s˘au, a avea sentimentul c˘a este un observator al propriilor procese mentale); se înso¸te¸ste frecvent de derealizare (alterarea percep¸tiei mediului înconjur˘ator, ceea ce face ca via¸ta s˘a par˘a ireal˘a, ca un vis) • context clinic - simptom clinic în: PTSD, tulbur˘ari anxioase, schizofrenia, abuz de alcool/droguri, alte tulbur˘ari psihiatrice s¸ i neurologice - în condi¸tii fiziologice (stres) - reac¸tii adverse ale anxioliticelor - se înso¸te¸ste de simptome anxioase - când este permanent˘a s¸ i predominant˘a constituie tulburarea de depersonalizare 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
333
18.3.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de depersonalizare (DSM IV TR): A Experiment˘ari recurente s¸ i persistente ale sentimentului de deta¸sare de, s¸ i de ca s¸ i cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp (de ex, sentimentul subiectului c˘a ceea ce se petrece în jur este un vis). B În timpul experien¸telor de depersonalizare, sim¸tul critic r˘amâne intact. C Depersonalizarea cauzeaz˘a o detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare. D Experien¸ta de depersonalizare nu survine exclusiv în cursul altei tulbur˘ari mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alt˘a tulburare disociativ˘a s¸ i nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal)
18.3.3
Tratament
• Psihoterapeutic - se poate remite spontan - hipnoz˘a, tehnici de relaxare muscular˘a, biofeedback - diferite tehnici psihoterapeutice ce urm˘aresc prelucrarea r˘aspunsurilor emo¸tionale în vederea prevenirii depersonaliz˘arii • Farmacologic - medicamente anxiolitice pentru reducerea depersonaliz˘arii determinate de anxietate 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
334
18.4
TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIA˘ TIVA
Tulburarea de identitate disociativ˘a const˘a în existen¸ta a dou˘a sau mai multe personalit˘a¸ti distincte care îs, i exercit˘a în mod alternativ controlul asupra comportamentului subiectului.
18.4.1
Caracteristici
• tulburarea integr˘arii unor aspecte ale identit˘a¸tii s¸ i a structurii personalit˘a¸tii astfel încât diferite moduri de rela¸tionare (dependent vs. asertiv), st˘ari afective (depresiv vs. ostil) segreg˘a odat˘a cu apari¸tia diferitelor identit˘a¸ti s¸ i amintiri personale • Manifest˘ari clinice asociate - tulbur˘ari de memorie: amnezie disociativ˘a - tulbur˘ari de control a impulsului: abuz de substan¸te, autoagresivitate - simptome de reexperimentare a unei traume, hipervigilitate - simptome disociative: depersonalizare, derealizare, halucina¸tii disociative - simptome conversive, de somatizare - tulbur˘ari ale imaginii de sine, ale schemei corporale, tulbur˘ari ale comportamentului alimentar • Factori declan¸satori - traume psihice majore în copil˘arie (maltratare fizic˘a, psihic˘a, abuz sexual)
18.4.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate disociativ˘a (DSM IV TR): ˘ 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA
335 A Prezen¸ta a dou˘a sau mai multe identit˘a¸ti sau st˘ari de personalitate distincte (fiecare cu propriul sau pattern durabil de percepere, relationare cu, s¸ i gândire despre ambian¸ta˘ s¸ i sine). B Cel pu¸tin dou˘a din aceste identit˘a¸ti sau st˘ari de personalitate iau în mod recurent controlul comportamentului persoanei. C Incapacitatea de a evoca informa¸tii personale importante, care este prea întins˘a pentru a putea fi explicat˘a prin uitarea comun˘a. D Perturbarea nu se datoreaz˘a efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, unui blackouts sau comportament haotic, în cursul intoxica¸tiei alcoolice) sau ale unei condi¸tii medicale generale (de ex, unei crize par¸tiale complexe). La copii, simptomele nu sunt atribuite unor companioni de joc imaginari sau altui joc fantezist
18.4.3
Tratament
• Psihoterapeutic Etape: 1 Setting (crearea unei atmosfere de încredere, siguran¸ta˘ , stabilirea unor limite clare) 2 Hipnoz˘a (acces c˘atre personalitatea disociat˘a) 3 Gestionarea transferului 4 Ob¸tinerea controlului asupra st˘arilor disociative 5 Integrarea amintirilor dureroase, cu crearea unui continuum al identit˘a¸tii, memoriei s¸ i a con¸stien¸tei 6 Deprinderea unor mecanisme de coping (modulare emo¸tional˘a, decizii de via¸ta˘ personale s¸ i interpersonale), planuri de viitor • Farmacologic ˘ 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA
336 - simptome depresive: medicamente antidepresive (SSRI) - simptome anxioase: benzodiazepine - impulsivitate, agresivitate: anticonvulsivante
˘ 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA
Capitolul 19
˘ TULBURARI DE ADAPTARE Stresul nu este ceea ce ni se întâmpl˘a, ci este r˘aspunsul nostru la ceea ce se întîmpl˘a. Iar r˘aspunsul este ceva ce putem alege Maureen Killoran
Tulbur˘arile de adaptare sunt tulbur˘ari psihice caracterizate prin apari¸tia unor simptome emo¸tionale s¸ i comportamentale care sunt expresia unui r˘aspuns maladaptativ la un stresor psihosocial (eveniment stresant, schimbare semnificativ˘a de viat, a˘ , pierdere). De cele mai multe ori, tulburarea de adaptare se manifest˘a cu o simptomatologie depresiv˘a (dispozit, ie depresiv˘a, labilitate psihoemot, ional˘a, sentiment de dezn˘adejde, pierderea interesului pentru activit˘at, i) s, i mai este denumit˘a “depresie situat, ional˘a”. Apare, în general, în primele trei luni de la intervent, ia stresorului s, i dureaz˘a mai put, in de s, ase luni. Tulbur˘arile de adaptare sunt tulbur˘ari “de grani¸ta˘ ”, al˘aturi de tulbur˘arile mentale f˘ar˘a alt˘a specifica¸tie ce sunt situate la limita între disturb˘arile emo¸tionale tranzitorii ce fac parte din normalitate s¸ i tulbur˘arile psihiatrice. În acest sens se noteaz˘a lipsa unei liste sau algoritmuri de simptome, a¸sa cum se întâmpl˘a în tul-
338 bur˘arile mentale ce beneficiaz˘a de criterii specifice de diagnostic. Lipsa simptomelor specifice s¸ i a criteriilor cantitative din tulbur˘arile de adaptare permit etichetarea unor st˘ari mentale ce intervin precoce în starea mental˘a disturbat˘a a unei persoane, mai apoi notându-se conturarea unui tablou clinic specific. Acest fapt este benefic întrucât face posibil˘a interven¸tia terapeutic˘a cât mai devreme în evolu¸tia bolii. Chiar dac˘a tulburarea de adaptare reprezint˘a un diagnostic subclinic, aceasta nu înseamn˘a c˘a simptomatologia nu poate s˘a conduc˘a la consecin¸te grave. În sprijinul acestui fapt stau multiple eviden¸te care arat˘a prezen¸ta într-o m˘asur˘a mare a actelor de autov˘at˘amare (de obicei prin intoxica¸tie), a comportamentelor de risc sau chiar a suicidului ce survin în urma unui stres acut la pacien¸tii cu tulburare de adaptare. Descrierea aspectelor nosologice conform celor dou˘a manuale de diagnostic DSM IV s, i ICD 10 este urm˘atoarea, cu ment, iunea c˘a “tulburarile de adaptare” reprezint˘a un capitol separat în DSM IV TR, în timp ce în ICD 10 “tulbur˘arile de adaptare” fac parte din capitolul “tulbur˘ari nevrotice, de stress s, i somatoforme”: DSM IV
ICD 10 ˘ NEVROTICE, DE STRES TULBURARI S, I SOMATOFORME
Tulburare de adaptare
- react, ie depresiv˘a scurt˘a - react, ie
- cu dispozi¸tie depresiv˘a - cu anxietate
depresiv˘a prelungit˘a - react, ie mixt˘a
- cu dispozi¸tie mixt˘a anxioas˘a s¸ i
anxioas˘a s¸ i depresiv˘a - cu perturbarea
depresiv˘a - cu perturbare de
predominant˘a a altor emot, ii - cu
comportament - cu perturbarea mixt˘a
perturbarea predominant˘a a
a emo¸tiilor s¸ i comportamentului -
comportamentului - cu perturbarea
nespecificat˘a Tulburare de adaptare
mixt˘a a emo¸tiilor s¸ i comportamentului - cu perturbarea altor emot, ii
339
19.1
Etiopatogenie
1 Factor stresant Criterii: a Intensitatea stresorului b Semnifica¸tia stresorului c Vulnerabilitatea individului (puterea Eu-lui, sisteme de suport, experien¸te stresante anterioare) 2 R˘aspuns maladaptativ a Distres marcat sau simptome psihiatrice b Sc˘aderea randamentului în plan social c Reac¸tie tranzitorie (6 luni dac˘a factorul stresant este acut sau mai mult dac˘a stresul este cronic) pân˘a în momentul în care factorul stresant î¸si înceteaz˘a ac¸tiunea sau individul intr˘a într-o nou˘a stare de adaptare
19.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulbur˘arile de adaptare (DSM IV TR): A Apari¸tia de simptome emo¸tionale sau comportamentale ca r˘aspuns la unul (sau mai mul¸ti) stressor (i) identificabil (i) survenind în decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor). B Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dup˘a cum este eviden¸tiat de oricare din urm˘atoarele: 1 detres˘a marcat˘a, care este în exces fa¸ta˘ de ceea ce ar fi de expectat de la expunerea la stressor 2 deteriorare semnificativ˘a în func¸tionarea social˘a sau profesional˘a (¸scolar˘a). 19.1 Etiopatogenie
340 C Perturbare în leg˘atur˘a cu stresul nu satisface criteriile pentru alt˘a tulburare specific˘a de pe axa I s¸ i nu este doar o exacerbare a unei tulbur˘ari preexistente de pe axa I sau II. D Simptomele nu reprezint˘a doliul. E Odat˘a ce stresorul (sau consecintele sale) a disp˘arut, simptomele nu persist˘a timp de mai mult de 6 luni
19.3
Specifican¸ti
• acut˘a: perturbarea dureaz˘a mai pu¸tin de 6 luni • cronic˘a: perturbarea dureaz˘a 6 luni sau mai mult
19.4
Diagnostic diferen¸tial
• Tulbur˘ari depresive, tulbur˘ari anxioase - chiar dac˘a exist˘a simptome comune s¸ i, de asemenea sunt s¸ i ele precipitate de factori stresan¸ti, nu sunt îndeplinite criteriile complete ale acestor tulbur˘ari • Doliul - reac¸tia apare dup˘a moartea unei fiin¸te iubite s¸ i nu dureaz˘a mai mult de 2 luni • Reac¸tie la stres - nu exist˘a o deteriorare semnificativ˘a în func¸tionare
19.5
Tratament
• Psihoterapeutic - analiza situa¸tiei stresante create (analiza stresorului în sine s¸ i a consecin¸telor sale sau a stresului rezultat din cauza unor expecta¸tii crescute fa¸ta˘ de posibilit˘a¸ti, comportamente de risc, etc) 19.3 Specifican¸ti
341 - minimizarea efectelor stresorului prin încurajarea verbaliz˘arii distresului, autodistan¸tare s¸ i c˘ap˘atarea unei perspective asupra situa¸tiei de fond, recadrarea realit˘a¸tii - sporirea mecanismelor de coping prin consolidarea Eu-lui, încurajarea integr˘arii într-o re¸tea de suport • Farmacologic - se ia în considerare la 3 luni de la interven¸tia stresorului s¸ i dac˘a nu exist˘a efecte benefice ale psihoterapiei - benzodiazepine (simptome anxioase) - antidepresive (simptome depresive)
19.5 Tratament
342
19.5 Tratament
Capitolul 20
˘ TULBURARI SEXUALE Sexul este misticismul materialismului s¸ i singura religie posibil˘a a unei societ˘a¸ti materialiste Malcolm Muggeridge
Sexualitatea uman˘a reprezint˘a o latur˘a a comportamentului uman greu de circumscris sub orice inciden¸ta˘ datorit˘a multiplelor determinante din plan biologic, psihologic, social s¸ i cultural, a formelor sale de manifestare s¸ i a implica¸tiilor pe care le angajeaz˘a în diverse planuri ale vie¸tii. Intersectarea sexualit˘a¸tii cu domeniul psihiatric incumb˘a, pe de o parte disfunc¸tiile sexuale ce se datoreaz˘a factorilor psihologici sau cele datorate abuzului de substan¸te sau a condi¸tiilor medicale s¸ i, pe de alt˘a parte, disfunc¸tiile sexuale induse de substan¸tele psihotrope sau disfunc¸tiile pe care le presupun tulbur˘arile psihiatrice. Componentele sexualit˘a¸tii: 1 Func¸tia sexual˘a (dorin¸ta˘ , excita¸tie, orgasm) 2 Identitatea sexual˘a (identitate de gen, orientarea sexual˘a, inten¸tie)
344 Componentele “Tulbur˘arilor sexuale din DSM IV TR” sunt cont, inute, în ICD 10 atât în capitolul “Sindroame comportamentale asociate perturb˘arilor fiziologice”, subcapitolul “Disfunct, ie sexual˘a neprovocat˘a de o tulburare sau boal˘a organic˘a” cât s, i în capitolul “Tulbur˘ari de impulsuri s, i obiceiuri”. ˘ SEXUALE (DSM IV TR) TULBURARI
SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE ˘ PERTURBARILOR FIZIOLOGICE ˘ DISFUNCTIE ¸ SEXUALA ˘ DE O TULBURARE NEPROVOCATA ˘ ORGANICA ˘ (ICD 10) SAU BOALA
Disfunc¸tii sexuale Dorin¸ta sexual˘a diminuat˘a Aversiunea
Absent, a sau pierderea dorint, ei
sexual˘a Tulburarea de excita¸tie
sexuale Aversiunea sexual˘a s, i lipsa de
sexual˘a a femeii Tulburarea de erec¸tie
pl˘acere sexual˘a Es, ec al r˘aspunsului
a b˘arbatului Tulburarea de orgasm a
genital Tulburare de r˘aspuns sexual la
femeii
femeie
Tulburarea de orgasm a b˘arbatului
Tulburare de erect, ie masculin˘a
Ejacularea precoce Dispareunia
Impotent, a psihogen˘a Disfunct, ie
Vaginismul
orgasmic˘a Ejaculare prematur˘a Vaginism neorganic Dispareunie neorganic˘a Necesitate sexuala excesiv˘a ˘ DE IMPULSURI S¸ I TULBURARI OBICEIURI (ICD 10)
Parafilii
Tulburari de preferint, a˘ sexual˘a
exhibi¸tionism, voyerism, feti¸sism,
exhibi¸tionism, voyerism, feti¸sism,
frotterism. pedofilie, sadism sexual,
travestitism feti¸sist, sadomasochism,
masochism sexual, feti¸sism transvestic
pedofilie
Tulburarea de identitate de gen
Tulburarea de identitate sexual˘a
345
Transexualism
Transexualism Tulbur˘ari de comportament s¸ i psihologice asociate cu dezvoltarea s¸ i orientarea sexual˘a
20.1
DISFUNCTIILE ¸ SEXUALE
Disfunc¸tiile sexuale sunt perturb˘ari ale proceselor ce constituie fazele ciclului r˘aspunsului sexual. Se refer˘a atât la deficien¸te în ceea ce prive¸ste perceperea subiectiv˘a a pl˘acerii, dar s¸ i asupra performan¸tei obiective în leg˘atur˘a cu îndeplinirea lor. Fazele ciclului r˘aspunsului sexual sunt: 1 Dorin¸ta - un ansamblu de necesit˘a¸ti biologice, motiva¸tii, sentimente s¸ i fantezii ce se constituie în dorin¸ta de activitate sexual˘a 2 Excita¸tia - sentiment subiectiv de pl˘acere sexual˘a la care se asociaz˘a urm˘atoarele modific˘ari fiziologice: – la b˘arbat: cre¸ste ritmul respira¸tiei s¸ i a ritmului cardiac, erec¸tia penisului, testicululele cresc în volum cu aproximativ 50 – la femeie: cre¸sterea ritmului respirator s¸ i cardiac, lubrifierea vaginal˘a, dilatarea vaginal˘a în cele dou˘a treimi ale sale, angorjarea corpului clitorisului, m˘arirea sânilor, erec¸tia sfârcurilor 3 Orgasmul - senza¸tie de maxim˘a pl˘acere sexual˘a în care are loc desc˘arcarea tensiunii musculare acumulate în perioada de excita¸tie – la b˘arbat: contrac¸tii ritmice ale contrac¸tiilor peniene, a mu¸schilor de la baza penisului, a anusului ce duc la expulzia spermei, cre¸sterea pulsului s¸ i a TA 20.1 DISFUNCTIILE ¸ SEXUALE
346 – la femeie: contrac¸tii ritmice ale platformei orgasmice (treimea extern˘a a vaginului s¸ i a labiile mici), ale anusului, ale uterului, cre¸sterea ritmului cardiac 4 Rezolu¸tia - o stare de bine, de relaxare general˘a, în care organismul î¸si revine la starea de neexcitabilitate, stare ce caracterizeaz˘a perioada refractar˘a
˘ ALE TULBURARI
˘ DE TULBURARI
˘ DE TULBURARI
˘ TULBURARI
DORINTEI ¸
EXCITA¸TIE
ORGASM
SEXUALE
SEXUALE
˘ SEXUALA
Dorin¸ta sexual˘a
Tulburarea de
Tulburarea de
diminuat˘a
excita¸tie sexual˘a a
orgasm a femeii
DUREROASE Dispareunia
femeii deficien¸ta˘ sau o
neputin¸ta de
absen¸ta
durerea genital˘a ce
lips˘a, atât la
atinge sau de a
orgasmului la
apare atât la
femeie, cât s¸ i la
men¸tine excita¸tia
femeie, în
femeie, cât s¸ i la
b˘arbat, a dorin¸tei s¸ i
sexual˘a (prin
condi¸tiile unei
b˘arbat, în timpul
fanteziilor legate
r˘aspunsul de
excita¸tii sexuale
contactului sexual
de activitatea
lubrefiere a
normale atât ca
s¸ i care poate
sexual˘a
vaginului) în
durat˘a cât s¸ i ca
determina evitarea
vederea atingerii
intensitate
acestuia
Vaginismul
unei activit˘a¸ti sexuale complete Aversiunea
Tulburarea de
Tulburarea de
sexual˘a
erec¸tie a b˘arbatului
orgasm a b˘arbatului
20.1 DISFUNCTIILE ¸ SEXUALE
347 aversiunea s¸ i chiar
incapacitatea de a
absen¸ta
constric¸tia
evitarea
ob¸tine erec¸tia
orgasmului la
persistent˘a s¸ i
contactului genital
necesar˘a atingerii
b˘arbat, în
involuntar˘a a
cu un partener
unei activit˘a¸ti
condi¸tiile unei
treimii externe a
sexual
sexuale normale
stimul˘ari sexuale
vaginului,
adecvate
împiedicând astfel insertia penisului s¸ i contactul sexual
Ejacularea precoce ejacularea se produce înainte ca persoana s˘a doreasc˘a acest lucru
20.1.1
Etiopatogenie
20.1.1.1
Tulbur˘ari ale dorin¸tei sexuale
• factori organici s¸ i toxici: boli oncologice, consum cronic de suubstan¸te pshoactive • factori constitu¸tionali: tulburarea de identitate sexual˘a, parafilii, factori educa¸tionali • factori psihiatrici: tulburarea depresiv˘a recurent˘a • factori precipitan¸ti: reînvierea unei experien¸te anterioare sexuale dureroase, vina în leg˘atur˘a de a avea o leg˘atur˘a extramarital˘a 20.1.1.2
Tulbur˘ari de excita¸tie sexual˘a
• la femeie: este dificil de delimitat existen¸ta unei tulbur˘ari de excita¸tie sexual˘a, independent de o tulburare a dorin¸tei sexuale, dar, cu toate acestea, se 20.1 DISFUNCTIILE ¸ SEXUALE
348 ia în considerare aceast˘a tulburare la femeia în perioada premenopauzal˘a, unde, datorit˘a deficien¸tei estrogenice nu se produce o umectare adecvat˘a a vaginului specific˘a fazei de excita¸tie • la b˘arbat: 1 cauze organice s¸ i toxice: diabet, cancer prostatic, hipertensiune arterial˘a, ateroscleroz˘a, afec¸tiuni neurologice, insuficien¸ta˘ cardiac˘a, renal˘a, respiratorie, afec¸tiuni endocrine, interven¸tii chirurgicale în zona pelvian˘a s¸ i disfunc¸tii induse de o substan¸ta˘ 2 cauze psihiatrice: tulburarea obsesiv - compulsiv˘a, tulburarea de personalitate schizoid˘a, schizotipal˘a, evitant˘a, tulbur˘ari psihotice 3 cauze psihologice determinate de factori constitu¸tionali: tulburarea de identitate sexual˘a, parafilii 4 cauze psihologice declan¸sate de factori precipitan¸ti s¸ i între¸tinute de anxietatea anticipativ˘a ce prive¸ste performan¸ta sexual˘a: disfunc¸tie marital˘a, decesul so¸tiei, diverse st˘ari anxiogene, st˘ari caracterizate de sentimentul de vin˘a
20.1.1.3
Tulbur˘ari de orgasm
• la femeie: prezen¸ta unor credin¸te de tip tradi¸tional conform c˘arora atingerea pl˘acerii sexuale nu constituie un atribut dezirabil al unei femei de condi¸tie bun˘a. Excita¸tia nu progreseaz˘a pîn˘a la punctul în care se produce excita¸tia maxim˘a, ceea ce face ca excita¸tia s˘a se disipeze, iar, în timp, interesul pentru a se angaja în rela¸tii sexuale s˘a scad˘a • la b˘arbat: incapacitate de a permite partenerului s˘a de¸tin˘a controlul în rela¸tia sexual˘a; existen¸ta anumitor tr˘as˘aturi de personalitate: neîncrez˘ator, paranoid, ostil, rece, obsesiv -compulsiv 20.1 DISFUNCTIILE ¸ SEXUALE
349 20.1.1.4
Tulbur˘ari sexuale dureroase
• anxietatea în leg˘atur˘a cu actul sexual conduce la durere (evitarea comportamentului sexual, încercarea de blocare a amintirilor dureroase în leg˘atur˘a cu un posibil abuz sexual în copil˘arie, frica de sarcin˘a, de o boal˘a veneric˘a, de dependen¸ta psihologic˘a fa¸ta˘ de partener ce ar ap˘area dup˘a uniunea fizic˘a) • anxietatea duce la contrac¸tia involuntar˘a a mu¸schilor vaginali, deci dispareunia s¸ i vaginismul se reînt˘aresc
20.2
PARAFILII
Exhibi¸tionismul
Voyerismul
Feti¸tismul
Frotteurismul
expunerea
masturbare în
focalizarea
atingerea s¸ i
organelor genitale
contextul
interesului sexual
frecarea de o
proprii unui str˘ain
observ˘arii unor
asupra unor
persoan˘a care nu
(persoan˘a de gen
indivizi de regul˘a
obiecte (lenjerie de
consimte; are loc în
feminin sau
str˘aini, care se afl˘a
dam˘a, pantofi,
locuri aglomerate
masculin, de cele
în pozi¸tia de a se
ciorapi, cizme, etc)
acolo unde s¸ ansele
mai multe ori
dezbr˘aca sau sunt
- ce au o
de depistare a unui
feminin, în scopul
angaja¸ti în
semnifica¸tie aparte
asfel de individ
de a s¸ oca sau,
activitatea sexual
pentru individul
sunt mai reduse
eventual, de a
respectiv, având
produce excitarea
leg˘atur˘a cu o
persoanei
anumit˘a persoan˘a
respective
care a exercitat un rol important în copil˘aria individului
Pedofilia
Sadismul sexual
Masochismul
Feti¸sismul
sexual
transvestic 20.2 PARAFILII
350
activitatea sexual˘a
ob¸tinerea excita¸tiei
ob¸tinerea excita¸tiei
în masturbare sau
cu un copil
sexuale prin
sexuale prin
activitatea sexual˘a
prepubertar, într-o
suferin¸ta fizic˘a s¸ i
propria suferin¸ta˘ ,
cu o partener˘a, din
foarte mare
psihologic˘a a
ceea ce implic˘a
ambele nelipsind
m˘asur˘a - fete între
victimei
actul de a fi umilit,
îns˘a feti¸sul,
b˘atut, legat, etc.
reprezentat de
7 - 10 ani, cât s¸ i de b˘aie¸ti de vârst˘a
unul sau mai
ceva mai mare (13 -
multe obiecte de
14 ani)
îmbr˘ac˘aminte feminin˘a
20.2.1
Etiopatogenie
1 form˘a erotic˘a a unei furii motivate de nevoia de r˘azbunare din cauza unei traume din copil˘arie 2 un rezultat al abuzului sexual din copil˘arie 3 o consecin¸ta˘ a unei rela¸tii defectuoase copil - p˘arinte 4 fa¸teta sexual˘a a unei tulbur˘ari adictive 5 un auto-sistem defectuos ce reclam˘a o cale de exprimare (preocuparea sexual˘a) a unui sentiment ascuns de inadecvan¸ta˘ a masculinit˘a¸tii
20.2.2
Tratament
• Psihoterapeutic - terapie cognitiv-comportamental˘a: întreruperea excita¸tiei de tip parafilic prin cuplarea excit˘arii prin masturbare cu stimuli imagistici aversivi • Farmacologic - medroxiprogesteron ce urm˘are¸ste diminuarea dorin¸tei sexuale 20.2 PARAFILII
351
20.3
TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
Tulburarea de identitate de gen reprezint˘a un grup de tulbur˘ari a c˘aror tr˘as˘atur˘a comun˘a este preferin¸ta pentru statutul celuilalt gen ce se exprim˘a din punct de vedere emo¸tional prin disforie de gen s¸ i prin manifest˘ari comportamentale specifice genului opus sexului biologic. Dac˘a are loc transformarea într-un reprezentant al sexului opus prin tratament hormonal s¸ i/sau chirurgical, fenomenul poart˘a numele de transsexualism.
20.3.1
Transsexualism
20.3.1.1
Tipuri
1 Tipul homosexual: – b˘arba¸ti atra¸si sexual de b˘arba¸ti – femei atrase sexual de femei 2 Tipul nonhomosexual (heterosexual, bisexual, asexual): – b˘arba¸ti atra¸si sexuali de femei, de ambele sexe, sau de nici un sex
20.3.1.2
Etiopatogenie
În cazul tipului homosexual: • Factori biologici: a genetici b hormonali (nivele crescute de hormoni feminini sau masculini în perioada prenatal˘a) c imunologici (anticorpi anti - testosteron) d organici cerebrali (nucleul intersti¸tial al hipotalamusului anterior) 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
352 • Factori psihosociali: - un anumit comportament al unei persoane ce joac˘a rol de model în via¸ta copilului poate influen¸ta comportamentul viitor al copilului. În cazul tipului nonhomosexual: • Factori psihologici: a o deprivare matern˘a care duce la crearea unui alter ego feminin care s˘a-l ocroteasc˘a, s˘a-l iubeasc˘a, etc. b sentimente de invidie proiectate asupra sexului feminin 20.3.1.3
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate de gen (DSM IV TR): A O puternic˘a s¸ i persistent˘a identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora din avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de celalalt sex). La copii perturbarea se manifest˘a prin patru (sau mai multe) din urm˘atoarele: 1 Dorin¸ta declarat˘a în mod repetat de a fi ori preten¸tia ca (el sau ea) este de cel˘alalt sex 2 La b˘aie¸ti, preferin¸ta pentru travestire sau îmbr˘ac˘aminte care simuleaz˘a pe cea feminin˘a; la fete, preferin¸ta de a se îmbr˘aca numai cu vestimente tipic masculine 3 Preferin¸te masculine s¸ i puternice pentru roluri de sex opus în jocuri din imagina¸tie sau fantezia de a fi de cel˘alalt sex 4 Dorin¸ta intens˘a de a participa la jocuri sau distrac¸tii tipice celuilalt sex 5 Preferin¸ta puternic˘a pentru companioni de joac˘a de cel˘alalt sex. La adolescen¸ti s¸ i adul¸ti perturbarea se manifest˘a prin simptome precum dorin¸ta declarat˘a de a fi de cel˘alalt sex, trecerea frecvent˘a ca fiind de cel˘alalt sex, dorin¸ta de a tr˘ai sau de fi tratat ca fiind de celalalt sex ori convingerea c˘a (el sau ea) are reac¸tii s¸ i sentimente tipice celuilalt sex. 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
353 B Disconfort persistent în leg˘atur˘a cu sexul sau sentimentul de inadecvare în rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifest˘a prin oricare din urm˘atoarele: la b˘aie¸ti afirma¸tia c˘a testiculele lor sunt dezgust˘atoare sau c˘a vor dispare ori afirma¸tia c˘a ar fi mai bine dac˘a nu ar avea penis sau aversiune fa¸ta˘ de jocurile cu înv˘alm˘as¸ eal˘a s¸ i rejectarea juc˘ariilor, jocurilor s¸ i activit˘a¸tilor tipic masculine; la fete, refuzul de a urina în pozi¸tie s¸ ezând˘a, afirma¸tia c˘a au sau c˘a le va cre¸ste penis, sau afirma¸tia c˘a nu doresc s˘a le creasc˘a sâni sau s˘a aib˘a menstre, ori aversiune intens˘a fa¸ta˘ de îmbr˘ac˘amintea normativ feminin˘a. La adolescen¸ti s¸ i la adul¸ti perturbarea se manifest˘a prin simptome, cum ar fi preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexuale primare s¸ i secundare (de ex, solicitarea de hormoni, interven¸tie chirurgical˘a sau alte procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula cel˘alat sex ) ori credin¸ta c˘a el sau ea a fost n˘ascut(˘a) cu sexul eronat. C Perturbarea nu este concomitent˘a cu o condi¸tie intersexual˘a somatic˘a. D Perturbarea cauzeaz˘a detres˘a sau deteriorare semnificativ˘a clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de func¸tionare 20.3.1.4
Tratament
• Psihoterapeutic: terapie individual˘a, de grup • Medical: - tratamente hormonale (estrogeni pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine, testosteron pentru dezvoltarea caracterelor sexuale masculine) - chirurgie plastic˘a (vaginoplastie, faloplastie, alte corec¸tii)
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
354
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
Capitolul 21
˘ TULBURARI ALE ALIMENTA¸ TIEI Spune-mi ce m˘anânci, ca s˘a î¸ti spun cine e¸sti Anthelme Brillat-Savarin
Tulbur˘arile de alimenta¸tie sunt perturb˘ari ale comportamentului alimentar ce vizeaz˘a controlul greut˘a¸tii ceea ce duce la alterarea s˘an˘at˘a¸tii fizice sau a func¸tion˘arii psihosociale. Aceast˘a defini¸tie include binecunoscutele tulbur˘ari - anorexia nervoas˘a s¸ i bulimia nervoas˘a, dar s¸ i alte tulbur˘ari de alimenta¸tie care nu îndeplinesc criteriile pentru aceste tulbur˘ari - tulbur˘ari de alimenta¸tie atipice care se întâlnesc într-un num˘ar mult mai mare decât tulbur˘arile de alimenta¸tie tradi¸tionale. Dintre aceste tulbur˘ari atipice, un interes aparte în ultima perioad˘a se focuseaz˘a asupra tulbur˘arii de mâncat excesiv, tulburare care este propus˘a în continuare spre studiu în DSM IV TR. Aceasta are în comun cu bulimia nervoas˘a episoadele de mâncat excesiv, inclusiv prezen¸ta comportamentelor compensatorii inadecvate ce nu au loc îns˘a în mod regulat, notându-se, de asemenea, prezen¸ta
356 obezit˘a¸tii. În prezent, obezitatea nu este considerat˘a o tulburare de alimenta¸tie, ci este v˘azut˘a ca o boal˘a medical˘a cu o etiopatogenie multifactorial˘a. Se poate spune c˘a unele persoane cu obezitate prezint˘a o tulburare de alimenta¸tie numai dac˘a prezint˘a comportamentele compensatorii inadecvate care influen¸teaz˘a s˘an˘atatea sau func¸tionarea psihosocial˘a. În DSM IV TR “tulbur˘arile de alimentat, ie” reprezint˘a un capitol separat, în ICD 10 acestea sunt considerate drept “Sindroame comportamentale associate perturb˘arilor fiziologice” s, i sunt încadrate în subcapitolul “Tulbur˘ari privind modul de a mânca”. ˘ ALE ALIMENTA¸TIEI TULBURARI
SINDROAME
(DSM IV TR)
COMPORTAMENTALE ASOCIATE ˘ PERTURBARILOR FIZIOLOGICE ˘ PRIVIND MODUL DE TULBURARI A MÂNCA (ICD 10)
Anorexia nervoas˘a
Anorexia nervoas˘a
Bulimia nervoas˘a
Bulimia nervoas˘a Bulimie atipic˘a nervoas˘a Apetit exagerat asociat cu alte tulbur˘ari psihologice Voma asociat˘a cu alte tulbur˘ari psihologice
21.1
˘ ANOREXIA NERVOASA
Anorexia nervoasa reprezint˘a o perturbare a comportamentului alimentar ce se caracterizeaz˘a prin preocup˘ari intense în ceea ce prive¸ste imaginea corporal˘a, astfel încât nu se poate men¸tine o greutate corporal˘a normal˘a minim˘a. ˘ 21.1 ANOREXIA NERVOASA
357
21.1.1
Etiopatogenie
I Factori genetici – se transmite predispozi¸tia genetic˘a - apari¸tia unei vulnerabilit˘a¸ti psihiatrice (dezvoltarea unei tulbur˘ari depresive, tulburarea obsesiv - compulsiv˘a) sau prin apari¸tia unei disfunc¸tii hipotalamice (deficien¸tele unor neurotranmi¸ta˘ tori, CRF modeleaz˘a comportamentul alimentar) I Factori psihologici – prezen¸ta anumitor tr˘as˘aturi de personalitate: precau¸tie în exprimare emo¸tional˘a, con¸stiinciozitate, auto-disciplin˘a, aderen¸ta˘ crescut˘a la reguli s¸ i standarde morale – modelul cognitiv: distorsiuni ale imaginii corporale (negarea sl˘abirii) s¸ i ale percep¸tiei (negarea oboselii, sl˘abiciunii, etc) – modelul interpersonal: atmosfera familial˘a caracterizat˘a prin rigiditate, supra-protec¸tie, dificult˘a¸ti în rezolvarea conflictelor – factori ai dezvolt˘arii (perioada adolescen¸tei): psihologici - au loc eforturi de g˘asire a propriei identit˘a¸ti, de împlinire în plan afectiv, de stabilire a unor principii de guvernare a vie¸tii; psihiatrici - tulbur˘ari depresive (sentiment de inferioritate, anxietate, etc); fizici - maturizarea sexual˘a presupune o cre¸stere a procentului de gr˘asime ceea ce are un impact asupra imaginii de sine I Factori psihosociali – în ultimii zeci de ani, frumuse¸tea feminin˘a are ca standard o greutate corporal˘a foarte sc˘azut˘a – emanciparea femeii care presupune un rol combativ în plan social s¸ i profesional implic˘a existen¸ta unor competen¸te deosebite, ambi¸tie, performan¸te profesionale, dar s¸ i o aten¸tie deosebit˘a asupra aspectului fizic ˘ 21.1 ANOREXIA NERVOASA
358
21.1.2
Manifest˘ari fizice
A Dezechilibre hidro-electrolitice (restric¸tie alimentar˘a, purgare) – hipokaliemie – hiponatremie – hipocloremie – alcaloz˘a B Modific˘ari biochimice (malnutri¸tie) – leukopenie – anemie normocromic˘a – cre¸sterea ureei s¸ i creatininei serice – cre¸sterea colesterolului seric C Aparat cardio-vascular (dezechilibre hidro-electrolitice) – bradicardie – hipotensiune – aritmii D Aparat gastro-intestinal (sc˘aderea motilit˘a¸tii) – balonare – constipa¸tie E Sistem endocrin reproductiv (cauzat de malnutri¸tie, stres) – sc˘aderea secre¸tiei de hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculostimulant (FSH), estrogeni, testosteron – amenoree F Alte sisteme endocrine (r˘aspuns metabolic la înfometare) ˘ 21.1 ANOREXIA NERVOASA
359 – cre¸sterea nivelului de cortizol plasmatic – sc˘aderea nivelului tiroxinei, dar cu nivele normale ale TSH G Sistem osos (malnutri¸tie, nivele sc˘azute de estrogen, cre¸sterea nivelului de cortizol) – osteoporoz˘a H Piele – lanugo
21.1.3
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru anorexia nervoas˘a (DSM IV TR): A Refuzul de a men¸tine greutatea corporal˘a la, sau deasupra unei greut˘a¸ti minime normale pentru etatea s¸ i în˘al¸timea sa (de ex., pierdere în greutate ducând la men¸tinerea greut˘atii corporale la mai pu¸tin de 85% din cea expectat˘a sau incapacitatea de a lua în greutate plusul expectat în cursul perioadei de cre¸stere, ducând la o greutate corporal˘a de mai pu¸tin de 85% din cea expectat˘a). B Frica intens˘a de a nu lua în greutate sau de a deveni gras˘a, chiar dac˘a este subponderal(˘a). C Perturbarea modului în care este experimentat˘a greutatea sau conforma¸tia corpului propriu, nedatorat˘a influen¸tei greut˘a¸tii sau conforma¸tiei corporale asupra autoevalu˘arii sau negarea seriozit˘atii greut˘a¸tii corporale sc˘azute actuale. D La femeile postmenarhice, amenoree, adic˘a absen¸ta a cel pu¸tin 3 cicluri menstruale consecutive. (O femeie este considerat˘a a avea amenoree, dac˘a menstrele sale survin numai dup˘a administrarea de hormoni, de ex., estrogeni) ˘ 21.1 ANOREXIA NERVOASA
360
21.1.4
Tipuri
I Restrictiv: în cursul episodului actual de anorexie nervoas˘a, persoana nu s-a angajat regulat într-un comportament de purgare (adic˘a, v˘ars˘aturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme) II De mâncat excesiv/purgare: în cursul episodului actual de anorexie nervoas˘a, persoana se angajeaz˘a în mod regulat într-un comportament de mâncat excesiv sau de purgare
21.1.5
Diagnostic diferen¸tial
• Condi¸tii medicale generale (tumori, afec¸tiuni gastro - intestinale, SIDA, diabet zaharat, boala Addison, boala Crohn, etc) - nu este prezent˘a o imagine corporal˘a deformat˘a s¸ i dorin¸ta de pierdere în greutate, iar investiga¸tiile de laborator indic˘a perturb˘arile respective • Tulburarea depresiv˘a major˘a - sc˘aderea în greutate se datoreaz˘a lipsei poftei de mâncare, nu exist˘a dorin¸ta specific˘a de sc˘adere în greutate • Schizofrenie - sc˘aderea aliment˘arii se poate datora unui delir de otr˘avire, nu exist˘a frica de a lua în greutate sau o imagine corporal˘a deformat˘a • Fobia social˘a - exist˘a o jen˘a în leg˘atur˘a cu faptul de a fi v˘azut mâncând în public • Tulburarea obsesiv - compulsiv˘a - se pot descrie obsesii s¸ i compulsii în leg˘atur˘a cu alimentarea, dar nu exist˘a frica de a lua în greutate • Tulburarea dismorfic˘a corporal˘a - preocuparea nu este în leg˘atur˘a cu dimensiunea sau conforma¸tia corpului • Constitu¸tia slab˘a - este îndeplinit numai criteriul ce se refer˘a la greutatea corporal˘a ˘ 21.1 ANOREXIA NERVOASA
361
21.1.6
Tratament
I Consiliere psihologic˘a s¸ i nutri¸tional˘a – stabilirea rela¸tiei terapeutice – sunt vizate problemele de ordin medical (dezechilibrele hidroelectrolitice, arimii cardiace, etc.) – asigurarea aportului caloric necesar: ini¸tial 1500-2000 Kcal/zi pentru men¸tinerea greut˘a¸tii, pân˘a la 4000 kcal/zi în mod lent gradual – suport emo¸tional (se adreseaz˘a fricii de a nu cre¸ste mult în greutate) I Psihoterapeutic – terapie individual˘a (cognitiv - comporatmental˘a pentru modificarea supraevalu˘arii importan¸tei greut˘a¸tii) – terapie de grup – terapie familial˘a I Farmacologic – nu s-a demonstrat eficien¸ta tratamentului medicamentos, de¸si unele studii au avansat utilizarea antipsihoticelor (distorsiunile de gândire în ceea ce prive¸ste forma corpului s¸ i greutatea) sau antidepresivele (pentru tratarea simtomelor depresive adiacente)
21.2
˘ BULIMIA NERVOASA
Bulimia nervoas˘a reprezint˘a o perturbare a comportamentului alimentar caracterizat˘a de o alimenta¸tie excesiv˘a, pe care o percepe ca fiind sc˘apat˘a de sub control, urmare a preocup˘arii intense asupra greut˘a¸tii corporale s¸ i, în acest sens întreprinde o serie de comportamente menite s˘a contracareze luarea in greutate. ˘ 21.2 BULIMIA NERVOASA
362
21.2.1
Etiopatogenie
I Factori genetici – se transmite predispozi¸tia genetic˘a - apari¸tia unei vulnerabilit˘a¸ti biologice sau psihiatrice (obezitate, tulbur˘ari ale afectivit˘a¸tii) I Factori psihologici – factori psihologici asocia¸ti dietei: preocuparea asupra imaginii corporale duce la restric¸tionarea consumului s¸ i, în consecin¸ta˘ pot fi precipitate episoadele de mâncat excesiv; incapacitatea de control a mâncatului poate s˘a duc˘a la sc˘aderea respectului de sine s¸ i chiar la depresie, cea ce face s˘a scad˘a s¸ i mai mult abilitatea de control a impulsurilor – model cognitiv: reguli rigide însu¸site din familie în ceea ce prive¸ste alimenta¸tia s¸ i, de asemenea, distorsiuni ale imaginii corporale – existen¸ta unui abuz sexual în copil˘arie I Factori fiziologici – capacitate crescut˘a a stomacului, golire întârziat˘a a stomacului, reducerea eliber˘arii de colecistokinin˘a, hormon cu rol în terminarea comportamentului alimentar I Factori psihosociali – în ultimii zeci de ani, frumuse¸tea feminin˘a are ca standard o greutate corporal˘a foarte sc˘azut˘a
21.2.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru bulimia nervoas˘a (DSM IV TR): A Episoade recurente de mâncat excesiv. Un episod de mâncat excesiv se caracterizeaz˘a prin ambii itemi care urmeaz˘a: ˘ 21.2 BULIMIA NERVOASA
363 1 mâncatul într-o anumit˘a perioad˘a de timp (de ex, în decurs de dou˘a ore) a unei cantit˘a¸ti de mâncare mai mare decât cea pe care cei mai mul¸ti oameni ar putea-o mânca în aceea¸si perioad˘a de timp s¸ i în circumstan¸te similare 2 sentimentul de lips˘a de control al mâncatului în cursul episodului (de ex, sentimentul c˘a persoana respectiv˘a nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât de mult m˘anânc˘a) B Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii lu˘arii în greutate, cum ar fi v˘ars˘aturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerci¸tiile excesive. C Mâncatul excesiv s¸ i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, în medie de cel pu¸tin dou˘a ori pe s˘apt˘amân˘a, timp de 3 luni. D Autoevaluarea este în mod nejustificat influen¸tat˘a de conforma¸tia s¸ i greutatea corpului. E Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoas˘a
21.2.3
Manifest˘ari fizice
A Dezechilibre hidroelectrolitice/acidobazice – hiponatremie – hipokalemie – hipocloremie – alcaloz˘a (pierderea mare de acid prin v˘ars˘aturi) – acidoz˘a (abuz de laxative) B Tulbur˘ari ale sistemului endocrin (axa hipotalamo-hipofizo-gonadal˘a) – oligomenoree ˘ 21.2 BULIMIA NERVOASA
364 C Tulbur˘ari dentare – eroziune dentar˘a - mai ales a incisivilor (contact repetat cu sucul gastric) D Anomalii gastro-intestinale – cre¸stere a capacit˘a¸tii stomacului – întârzierea de golire a stomacului
21.2.4
Diagnostic diferen¸tial
• Anorexia nervoas˘a, tipul mâncat excesiv/purgare - exist˘a mâncatul excesiv s¸ i comportamentul de purgare, dar nu sunt îndeplinite s¸ i alte criterii ale anorexiei nervoase (de ex, greutatea este normal˘a, menstrele sunt prezente) • Tulburare depresiv˘a (cu elemente atipice) - nu exist˘a lipsa de control a mâncatului, comportamentele compensatorii inadecvate de cel pu¸tin dou˘a ori pe s˘apt˘amân˘a • Tulburare somatoform˘a - apare grea¸ta˘ s¸ i v˘ars˘aturi în rela¸tie cu factori psihologici negativi, dar nu sunt îndeplinite celelalte criterii ale bulimiei nervoase • Alt˘a tulburare de mâncat excesiv - nu se înregistreaz˘a îngurgitarea unor cantit˘a¸ti anormale de alimente, episoadele de mâncat excesiv s¸ i comportamentele compensatorii inadecvate nu sunt atât de frecvente ca în bulimia nervoas˘a (de cel pu¸tin dou˘a ori pe s˘apt˘amân˘a)
21.2.5
Tratament
• Terapia cognitiv - comportamental˘a - se modific˘a constructele cognitive în ceea ce prive¸ste imaginea asupra corpului, nevoii de alimenta¸tie excesiv˘a, presiunii dietei precum s¸ i asupra factorilor care declan¸seaz˘a episoadele de mâncat excesiv ˘ 21.2 BULIMIA NERVOASA
365 • Terapia medicamentoas˘a - se folosesc agen¸ti antidepresivi triciclici de de tip SSRI - fluoxetina în doz˘a de 60 mg/zi
˘ 21.2 BULIMIA NERVOASA
366
˘ 21.2 BULIMIA NERVOASA
Capitolul 22
˘ TULBURARI DE SOMN Cea mai bun˘a grani¸ta˘ între disperare s¸ i speran¸ta˘ este un somn bun noaptea E. Joseph Cossman
Ritmul somn - veghe face parte din ritmurile circadiene, al˘aturi de ritmul axei hipotalamo -hipofizo - adrenaliene, a hormonului de stimulare a tiroidei (TSH), a temperaturii corpului, etc. Somnul este constituit din dou˘a componente, somnul REM (rapid eye movement) s¸ i non REM. Somnul începe normal cu faza non REM s¸ i este urmat, dup˘a 70 - 90 minute, de prima perioad˘a REM. Mai apoi, perioadele non REM s¸ i REM oscileaz˘a, intervalul între acestea fiind de 80 - 110 minute. Perioadele de somn REM tind s˘a creasc˘a progresiv odat˘a cu cre¸sterea duratei de somn. Pe baza caracteristicilor somnului non REM exprimate de EEG se disting urm˘atoarele stadii: stadiul 1 se caracterizeaz˘a prin prezen¸ta undelor beta si theta, stadiul 2 se caracterizeaz˘a prin unde theta neregulate, fusuri de somn s¸ i complexe K, stadiile 3 si 4 reprezint˘a somnul cu unde lente - unde delta (somnul profund). Caracteristicile somnului REM sunt reprezentate de: mi¸sc˘ari oculare rapide, vise bine exprimate, cre¸sterea consumului de oxigen, o u¸soar˘a cre¸stere a tempera-
368 turii corpului, sc˘aderea marcat˘a a tonusului muscular, producerea erec¸tiei s¸ i varia¸tii în tensiunea arterial˘a s¸ i în respira¸tie. Un rol important în inducerea s¸ i men¸tinerea somnului îl joac˘a acetilcolina. Aceasta induce somnul REM s¸ i activarea cortical˘a. Pe de alt˘a parte, serotonina s¸ i noradrenalina inhib˘a somnul REM, posibil prin inhibi¸tia neuronilor colinergici responsabili de somnul REM. Astfel se explic˘a de ce în depresie, unde exist˘a o deficien¸ta˘ de serotonin˘a exist˘a o laten¸ta˘ scurt˘a s¸ i o activitate crescut˘a a somnului REM, în schimb, în demen¸ta˘ exist˘a un procent mai sc˘azut de somn REM din perioada total˘a de somn. Tulbur˘arile de somn sunt reprezentate de perturb˘ari ale mecanismelor de reglare somn - vigilitate, mecanisme traduse prin disfunc¸tii hormonale, de temperatur˘a sau ale altor cicluri circadiene s¸ i, în plus, prin lipsa de sincronizare între ele. “Tulbur˘arile de somn” , capitol aparte în DSM IV TR, în ICD 10 face parte din capitolul “Sindroame comportamentale asociate perturb˘arilor fiziologice”. ˘ DE SOMN (DSM IV TR) TULBURARI
SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE ˘ PERTURBARILOR FIZIOLOGICE ˘ DE SOMN TULBURARI NEORGANICE (ICD 10)
DISSOMNII Insomnia primar˘a
Insomnie neorganic˘a
Hipersomnia
Hipersomnie neorganic˘a
Tulbur˘arile ritmului circadian de
Tulburare neorganic˘a de orar somn -
somn
veghe
Narcolepsia Tulbur˘arile în leg˘atur˘a cu respira¸tia PARASOMNII Somnambulism
Somnambulism
369
Teroare în somn
Teroare în somn
Co¸smaruri
Co¸smaruri
Tulbur˘arile de somn sunt de dou˘a tipuri: • cantitative (dissomnii) • calitative (parasomnii)
Dissomnii
Defini¸tie
Tratament
Insomnia primar˘a
perturbare a
a. Tratamentul farmacologic este
somnului
indicat în doze optime, pe perioade
caracterizat˘a prin
scurte de timp: benzodiazepine,
somn insuficient,
nebenzodiazepine b. Tratament
ceea ce impiedic˘a o
nefarmacologic - Stabilirea unui
bun˘a func¸tionare a
program strict somn - veghe -
individului
Asigurarea tuturor condi¸tiilor (iluminat, temperatur˘a, etc) în înc˘aperea de dormit - Neconsumarea unor produse si substante excitante (alcool, tutun, cafeina) - Neexecutarea în pat a unor alte activit˘a¸ti, diferite de somn: privit la televizor, citit, mâncat Folosirea patului numai în momentul când exist˘a sentimentul de adormire iminent˘a - Dac˘a somnul nu intervine foarte curând dup˘a a¸sezarea în pat, se p˘ar˘ase¸ste înc˘aperea, se poate începe o alt˘a activitate s¸ i se revine în momentul când exist˘a dorin¸ta de a dormi Evitarea somnului în timpul zilei
370
Hipersomnia
tulburarea de
a. Farmacologic - Psihostimulantele
somn excesiv atât
(metilfenidat, dextroamfetamin˘a) au
în ceea ce prive¸ste
efect limitat din cauza dezvolt˘arii
durata somnului
toleran¸tei s¸ i efectelor adverse
cât s¸ i perioada de
cardiovasculare b. Nefarmacologic -
somnolen¸ta˘ din
Psihoterapie comportamental˘a -
timpul zilei
Igiena somnului: cea mai mare parte a somnului s˘a se desf˘as¸ oare în timpul nop¸tii, evitarea, înainte de culcare, a alcoolului sau meselor bogate
Narcolepsia
episoade de somn
a. Farmacologic - Psihostimulantele
irezistibile ce
pot combate somnolen¸ta din timpul
survin în momente
zilei - Antidepresivele (triciclice, SSRI)
nepotrivite, chiar
scad somnul REM s¸ i, implicit,
în timpul unor
cataplexia b. Nefarmacologic - Tehnici
activit˘a¸ti ce absorb
comportamentale: se rezerv˘a timp
aten¸tia individului
pentru a dormi în anumite momente care nu necesit˘a o activitate dinamic˘a s¸ i se recomand˘a efectuarea unor ac¸tiuni în perioada imediat urm˘atoare atacului de somn (perioada refractar˘a)
Tulbur˘arile în
1) Sindromul de
- Men¸tinerea unei pozi¸tii care s˘a nu
leg˘atur˘a cu
apnee obstructiv˘a
favorizeze sfor˘aitul (se evit˘a pozi¸tia
respira¸tia
2) Sindromul de
culcat pe spate) - În cazurile mai
apnee central˘a 3)
grave, se poate interveni chirurgical
Sindromul de
pentru corijarea unor malforma¸tii sau
hipoventila¸tie
se poate face chiar traheostomie
alveolar˘a
371
Tulbur˘arile
un grup de
- Terapie comportamental˘a
ritmului circadian
tulbur˘ari
(cronoterapie): se întârzie (tulburarea
de somn
caracterizate prin
de somn intârziat) sau, dimpotriv˘a se
imposibilitatea de
devanseaz˘a (tulburarea de somn
a dormi atunci
devansat) ora de culcare pân˘a când se
când somnul este
ob¸tine o or˘a de culcare potrivit˘a
expectat, dorit, sau
normelor sociale s¸ i desf˘as¸ ur˘arii
necesar
activit˘a¸tii în condi¸tii normale
const˘a în vise
- Psihoterapie - Întreruperea
terifiante,
medica¸tiei r˘aspunz˘atoare de
anxiogene ce apar
stimularea somnului REM sau tratarea
în cursul somnului
abstinen¸tei
Parasomnii Co¸smarul
REM Teroarea de somn
treziri bru¸ste care
- Psihoterapeutic - Întreruperea
intervin în timpul
medicatiei
somnului profund (cu unde lente) Somnambulism
comportament
- Adoptarea unor m˘asuri de evitare a
motor complex ce
v˘at˘amare a propriei persoane sau a
erupe brusc, în
celor apropia¸ti, - Psihoterapeutic -
timpul stadiului 4
Tratarea bolii de baz˘a (dac˘a exist˘a) -
de somn, curând
Întreruperea medica¸tiei
dup˘a începutul somnului
372
Capitolul 23
˘ TULBURARI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR Meritul moral al unui individ nu se m˘asoar˘a prin credin¸tele sale religioase, ci mai degrab˘a prin impulsurile emo¸tionale pe care le prime¸ste de la Natur˘a în timpul vie¸tii Albert Einstein
Impulsivitatea este tendin¸ta de ac¸tiona în mod brusc, spontan, indivizii resim¸tind o lips˘a a rezisten¸tei fa¸ta˘ de nevoia efectu˘arii actului. Ca urmare a acestui fapt nu exist˘a o previziune a consecin¸telor s¸ i cre¸ste probabilitatea apari¸tiei unor consecin¸te nedorite. Spre deosebire de manifest˘arile compulsive, care se efectueaz˘a ca r˘aspuns la o obsesie s¸ i care se înso¸tesc de un distres considerabil odat˘a cu producerea compulsiei, manifest˘arile impulsive produc detensionarea. Impulsivitatea este o component˘a comun˘a a multor tulbur˘ari psihiatrice, a¸sa cum este ADHD, tulburarea afectiv˘a bipolar˘a, schizofrenia, tulburarea de perso-
374 nalitate borderline, antisocial˘a, afec¸tiunile neurodegenerative, tulbur˘arile în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ , etc. Indivizii care experimenteaz˘a aceast˘a lips˘a de control efectueaz˘a acte care sunt fie ilogice (de ex, tricotilomanie), fie periculoase pentru individul însu¸si (de ex, tricotilomania, jocul de s¸ ans˘a patologic) sau a celor din jur (tulburarea exploziv˘a intermitent˘a, piromania, cleptomania). De notat c˘a impulsivitatea este un vector al agresivit˘a¸tii (auto sau heteroagresivitate), manifestare comun˘a practic tuturor tulbur˘arilor psihiatrice în care este prezent˘a aceast˘a tr˘as˘atur˘a. Comparat, ie între categoria de diagnostic “Tulburarea de control a impulsurilor” din DSM IV TR s, i “Tulbur˘ari de impulsuri s, i obiceiuri” din ICD 10: ˘ DE CONTROL AL TULBURARI
˘ DE IMPULSURI S¸ I TULBURARI
IMPULSURILOR (DSM IV TR)
OBICEIURI (ICD 10)
Tulburarea exploziv˘a intermitent˘a Piromanie
Incendiere patologic˘a (piromanie)
Jocul de s¸ ans˘a patologic
Patologia jocului de noroc
Tricotilomanie
Tricotilomanie Furt patologic (cleptomanie) Alte tulburari de impulsuri si de obiceiuri
Aceste tulbur˘ari de control ale impulsurilor sunt reprezentate de : Tulburare
Defini¸tie
Etiopatogenie
Tratament
375
Tulburarea
impulsuri agresive
Factori biologici: -
a. Farmacologic -
exploziv˘a
ce dep˘as¸ esc, prin
deficit al cortexului
pentru tratarea
intermitent˘a
amploarea s¸ i
orbitofrontal -
episoadelor
gravitatea lor,
sc˘aderea
agresive sunt
cadrul determinat
transmisiei
avute în vedere
de un anumit
serotoninergice
substan¸tele
stresor psihosocial
Factori psihologici:
anticonvulsivante
- individul care
(carbamazepina) s¸ i
prezint˘a o stim˘a de
în m˘asur˘a mai
sine crescut˘a
mic˘a
(narcisistic)
benzodiazepinele (pot induce un efect contrar celui dorit dezinhibi¸tia) b. Psihoterapeutic în perioada dintre episoade este recomandat˘a psihoterapia suportiv˘a, comportamental˘a, etc.
376 Piromania
tulburarea
- reac¸tioneaz˘a în
Psihoterapeutic: -
caracterizat˘a prin
mod agresiv atunci
psihoterapie
incendierea
când ies în
psihodinamic˘a
deliberat˘a a unor
eviden¸ta˘ unele
terapie
obiecte,
sl˘abiciuni,
comportamental˘a
propriet˘a¸ti, în
nerealiz˘ari sau
scopul ob¸tinerii
incapacit˘a¸ti ale sale
pl˘acerii Jocul de s¸ ans˘a
tulburare
- expresia unor
Psihoterapeutic: i.
patologic
caracterizat˘a prin
pierderi suferite în
terapie
impulsul de a juca,
copil˘arie - dorin¸te
psihodinamic˘a ii.
în ciuda
masochiste de a fi
terapie
implica¸tiilor
prins s¸ i pedepsite,
comportamental˘a -
negative de ordin Tricotilomania
financiar, marital
tulburare
ca urmare a unui
a. Psihoterapeutic:
caracterizat˘a prin
ego foarte critic
- terapie suportiv˘a
impulsul de
- terapie
smulgere a p˘arului
comportamental˘a b. Farmacologic: SSRI - unele antidepresive triciclice (clomipramin˘a) buspiron˘a naltrexon˘a, etc.
Capitolul 24
URGENTE ¸ PSIHIATRICE Agresivitatea merge într-o singur˘a direc¸tie - creeaz˘a s¸ i mai mult˘a agresivitate Margaret J. Wheatley
La fel ca s¸ i urgen¸tele medicale, urgen¸tele psihiatrice sunt acele situa¸tii în care este pus˘a în pericol via¸ta pacientului, a¸sa cum se întâmpl˘a în amenin¸ta˘ rile cu suicidul, existen¸ta idea¸tiei suicidare sau producerea unei tentative de suicid. Alte situa¸tii care reclam˘a consultul de urgen¸ta˘ implic˘a probabilitatea de r˘anire a unei alte persoane de c˘atre un pacient agitat, psihotic, agresiv sau confuz. Aflat într-o criz˘a emo¸tional˘a, într-o stare de disconfort psihic major, care poate s˘a conduc˘a la un comportament suicidar sau omucidar, este nevoie ca pacientul s˘a fie adus în serviciul psihiatric de urgen¸ta˘ de un prieten sau de un membru al familiei, de multe ori apelându-se, pentru aceasta, la apelarea Ambulan¸tei care vine înso¸tit˘a de serviciul Poli¸tiei Comunitare. În acest caz, se poate pune îns˘a problema intern˘arii pacientului împotriva propriei voin¸te. În zilele noastre, exist˘a o preocupare constant˘a pentru protejarea pacientului cu tulbur˘ari psihice s¸ i, de aceea, aplicarea acestei m˘asuri arat˘a demonstrarea necesit˘a¸tii imperative a pacientului pentru a se preveni comiterea unui
378 act îndreptat împotriva propriei persoane sau a celorlal¸ti s¸ i se face conform unei metodologii prev˘azute de Legea s˘an˘at˘a¸tii mentale s¸ i a protectiei persoanelor cu tulburari psihice (Legea nr. 487/2002). Odat˘a ajuns în serviciul de urgen¸ta˘ , pacientul este evaluat din punct de vedere psihiatric s¸ i se stabile¸ste oportunitatea intern˘arii sau re¸tinerea pacientului în serviciului de urgen¸ta˘ în vederea unei stabiliz˘ari psihice, urmat˘a de îndrumarea ulterioar˘a a pacientului c˘atre serviciul ambulatoriu de psihiatrie pentru asigurarea asisten¸tei de specialitate.
24.1
AGITA¸ TIE
Agita¸tia este o condi¸tie acut˘a care necesit˘a invariabil o interven¸tie psihiatric˘a rapid˘a. Agita¸tia se define¸ste printr-o activitatea motorie s¸ i/sau verbal˘a excesiv˘a, caracterizat˘a prin: hiperactivitate, logoree, gesturi s¸ i limbaj amenin¸ta˘ toare. Condi¸tii psihiatrice în care este prezent˘a agita¸tia: • condi¸tii somatice - demen¸te, sindroame psihoorganice (cauze metabolice, toxice, infec¸tioase, cerebrovasculare, etc.) • tulbur˘ari psihotice • episod maniacal • tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ (intoxica¸tie, sevraj) • tulbur˘ari de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate antisocial˘a)
24.1.1
Tratament
• m˘asuri imediate: - evaluarea afec¸tiunii trebuie s˘a se fac˘a în mod rapid, având ca rezultat stabilirea unui diagnostic provizoriu 24.1 AGITA¸ TIE
379 - interviul s˘a fie realizat într-o manier˘a calm˘a, examinatorul s˘a utilizeze un limbaj simplu, clar, concis pentru a nu da na¸stere la interpret˘ari nefaste - izolarea pacientului într-o camer˘a în care s˘a nu existe condi¸tii de excitare psihic˘a sau obiecte poten¸tial v˘at˘am˘atoare - interven¸tii biologice în cazul existen¸tei unor condi¸tii somatice • tratament farmacologic:
24.2
Medicament
Doze (i.m)
Lorazepam
0,5-2 mg
Diazepam
5-10 mg
Haloperidol
2,5-5 mg
Clorpromazin˘a
25 mg
Olanzapin˘a
10 mg
Aripiprazol
10-15 mg
COMPORTAMENT AGRESIV
Termenul de “agresivitate”, întâlnit în cercetarea comportamentului uman, cât s¸ i animal, se refer˘a la acel comportament ce implic˘a inten¸tia deliberat˘a de v˘at˘amare a altui organism viu sau a unor obiecte neînsufle¸tite. Se vorbe¸ste despre o agresivitate verbal˘a, fizic˘a sau o agresivitate îndreptat˘a asupra obiectelor (clasticitate). Violen¸ta, termen care se refer˘a în exclusivitate la comportamenul uman este un tip de agresivitate s¸ i se refer˘a la agresiunea fizic˘a împotriva altei persoane. Agresivitatea poate fi întâlnit˘a la persoane cu tulbur˘ari mentale, dar s¸ i la persoane nediagnosticate cu o tulburare mental˘a. Agresivitatea poate apare în conjunc¸tie cu agita¸tia psihomotorie sau poate interveni singur˘a, f˘ar˘a o asociere cu excita¸tia psihic˘a. Predispozi¸tia pentru agresivitate deriv˘a din mai mul¸ti factori lega¸ti de condi¸tii 24.2 COMPORTAMENT AGRESIV
380 biologice s¸ i ambientale intranatale, perinatale s¸ i cele ce circumscriu anii copil˘ariei. Astfel, au fost implica¸ti factorii genetici (polimorfismul genelor ce sintetizeaz˘a serotonina, catecolamine), al¸ti factor biologici intra s¸ i perinatali (toxice, malnutri¸tie, traumatisme obstetricale, hipoxie), precum s¸ i factori ambientali psihologici (neglijen¸ta˘ afectiv˘a, abuz fizic, psihic, sexual, conflictualitate familial˘a, modele parentale, etc). Condi¸tii psihiatrice în care este prezent comportamentul agresiv: • tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ (intoxica¸tie, sevraj) • tulbur˘ari psihotice • episod maniacal • tulbur˘ari de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate antisocial˘a, borderline, paranoid˘a) • condi¸tii somatice - demen¸te, sindroame psihoorganice (cauze metabolice, toxice, infec¸tioase, cerebrovasculare, etc.)
24.2.1
Tratament
• m˘asuri imediate: - crearea un climat sigur, atât pentru pacient, cât s¸ i pentru personalul medical - adoptarea unor m˘asuri care s˘a stopeze punerea în fapt a ac¸tiunilor agresive - interven¸tii biologice în cazul existen¸tei unor condi¸tii somatice • tratament farmacologic:
Medicament
24.2 COMPORTAMENT AGRESIV
Doze
381
Antipsihotice atipice (clozapina,
schizofrenie
olanzapina, quetiapina) Anticonvulsivante (valproat,
tulburare afectiv˘a bipolar˘a, tulburare
carbamazepin˘a)
schizoafectiv˘a, schizofrenie
SSRI (fluoxetin˘a, citalopram)
comportament impulsiv
Benzodiazepine (clonazepam)
tulburarea afectiv˘a bipolar˘a
β Blocante (propranolol, nadolol)
condi¸tii neurologice, schizofrenie, akatisia
TEC
24.3
schizofrenie rezistent˘a
CONDUITE SUICIDARE
Comportamentul suicidar reprezint˘a o urgen¸ta˘ psihiatric˘a de prim rang ce necesit˘a aplicarea unor m˘asuri terapeutice energice pentru stoparea acestui comportament înc˘arcat cu un extrem de mare dramatism pentru pacientul însu¸si, pentru familie s¸ i apropia¸ti, dar s¸ i pentru societate, în general. În prezent se consider˘a c˘a marea majoritate a cazurilor provin din patologia psihiatric˘a, dar fenomenul suicidar se întâlne¸ste s¸ i în rândul persoanelor nediagnosticate cu o tulburare psihiatric˘a, fiind datorat sentimentelor de dezn˘adejde, de disperare, vis-a-vis de situa¸tii de via¸ta˘ deosebit de grele (boli incurabile, e¸securi sentimentale, dezastre financiare, etc). Comportamentul autolitic include mai multe forme de manifestare - idea¸tie suicidar˘a, planuri de suicid, tentative suicidare. Evaluarea trebuie s˘a fie f˘acut˘a foarte atent pentru a putea fi sanc¸tionate printr-o conduit˘a terapeutic˘a adecvat˘a gradului de periculozitate a acestora. Prezen¸ta idea¸tiei suicidare, a planurilor de suicid s¸ i prezen¸ta în antecedente a unor tentative suicidare reprezint˘a o situa¸tie de mare gravitate ce impune luarea unor m˘asuri ferme de preîntâmpinare a suicidului. Nu trebuie ignorat gradul de inten¸tionalitate a mor¸tii în cazul tentativelor suicidare, de¸si de cele mai multe ori, 24.3 CONDUITE SUICIDARE
382 acestea nu vizeaz˘a moartea, ci suprimarea unei st˘ari indezirabile, nepl˘acute, f˘ar˘a o cânt˘arire serioas˘a a consecin¸telor unui astfel de act, fie atragerea aten¸tiei anturajului asupra persoanei respective, un fel de comunicare a zbuciumului intens care este prezent în interiorul fiin¸tei acelei persoane. În plus, comportamentul suicidar trebuie s˘a fie suspectat în cazul episoadelor depresive severe, a consumului cronic de substan¸te, schizofreniei, etc. Prin urmare, evaluarea psihiatric˘a trebuie s˘a fie extrem de atent˘a, deoarece, chiar dac˘a inten¸tia mor¸tii nu este exprimat˘a verbal, ea poate fi disimulat˘a. Condi¸tii psihiatrice în care este prezent comportamentul autolitic: • tulbur˘ari depresive • tulbur˘ari în leg˘atur˘a cu o substan¸ta˘ psihoactiv˘a • schizofrenie • tulbur˘ari de personalitate • tulbur˘ari anxioase • demen¸ta • tulbur˘ari de adaptare, etc
24.3.1
Tratament
• m˘asuri imediate - re¸tinerea bolnavului cu acordul bolnavului, iar dac˘a riscul este foarte mare, se procedeaz˘a internarea f˘ar˘a acordul bolnavului - supravegherea permanent˘a a bolnavului din partea personalului medical - separarea bolnavului de anumite obiecte care se pot constitui ca obiecte cu poten¸tial de v˘at˘amare a vie¸tii acestuia 24.3 CONDUITE SUICIDARE
383 • terapia propriu-zis˘a este diferen¸tiat˘a, în func¸tie de tipul tulbur˘arii subiacente comportamentului suicidar, în cadrul spitaliz˘arii sau în ambulatoriu, astfel: - simptomatologia depresiv˘a necesit˘a medica¸tie antidepresiv˘a, în doze aflate la limita superioar˘a, asociat˘a cu terapie psihoterapeutic˘a - în caz de dependen¸ta˘ alcoolic˘a se indic˘a dezalcoolizarea - simptomele psihotice sunt tratate prin administrarea de antipsihotice - sanc¸tionarea impulsivit˘at, ii se poate face cu anxiolitice - benzodiazepine - în caz de agita¸tie psihomotorie se administreaz˘a antipsihotice sedative
24.4
˘ ATAC DE PANICA
Atacul de panic˘a reprezint˘a o urgen¸ta˘ în psihiatrie datorit˘a disconfortului extrem determinat de anxietatea paroxistic˘a, de senza¸tia de pierdere a controlului, frica de a nu înnebuni, senza¸tia de moarte iminent˘a, etc. De obicei, cele mai multe cazuri de atac de panic˘a sunt întâlnite îns˘a la servicul medical de urgen¸ta˘ ca urmare a simptomelor somatice care înso¸tesc anxietatea (care de cele mai multe ori nu este con¸stientizat˘a), simptome reprezentate de tahicardie, dureri precordiale, senza¸tia de sufocare, le¸sin, etc s¸ i care duc cu gândul la prezen¸ta unor afec¸tiuni somatice severe (infarct de miocard, edem pulmonar acut, etc). În aceste condi¸tii, efectuarea investiga¸tiilor de laborator infirm˘a o cauz˘a somatic˘a a acestor acuze, ceea ce face posibil˘a îndrumarea, mai departe, a pacientului în serviciul de psihiatrie. În cazul atacului de panic˘a, pacientul este foarte compliant, dorindu-¸si foarte mult tratamentul potrivit suspend˘arii simptomelor de anxietate, de¸si, la început se arat˘a foarte contrariat de faptul c˘a tulburarea sa are o origine psihic˘a s¸ i nu o cauz˘a de natur˘a somatic˘a. ˘ 24.4 ATAC DE PANICA
384
24.4.1
Tratament
• controlul respira¸tiei • se administreaz˘a anxiolitice (diazepam 10 - 20 mg i.m). • dac˘a exist˘a o anxietate extrem˘a înso¸tit˘a de agita¸tie psihomotorie, se administreaz˘a antipsihotice sedative
24.5
SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC
Sevrajul (abstinen¸ta) este un sindrom care apare în condi¸tiile consumului abuziv al unei substan¸te care conduce la dependen¸ta˘ , fiind determinat de întreruperea brusc˘a a consumului substan¸tei respective. Sindromul de sevraj poate lua diferite forme, de la formele necomplicate la cele complicate - delirium tremens, în aceast˘a din urm˘a form˘a intensitatea simptomelor fizice s¸ i psihice fiind mai accentuat˘a s¸ i putând prezenta chiar s¸ i un risc vital important. Sindromul de sevraj alcoolic sever (delirium tremens) este o urgen¸ta˘ care necesit˘a îngrijiri medicale (risc vital) s¸ i psihiatrice deosebite (agita¸tie psihomotorie), iar în condi¸tiile în care serviciul de urgen¸ta˘ psihiatric nu poate oferi asisten¸ta medical˘a corespunz˘atoare, se recomand˘a îndrumarea pacientului într-un serviciu de urgen¸ta˘ medical. Delirium-ul tremens se caracterizeaz˘a prin: alterarea st˘arii de con¸stien¸ta˘ , iluzii, halucina¸tii vizuale, idei delirante, transpira¸tii, tremur˘aturi intense ale extremit˘a¸tilor, febr˘a, grea¸ta˘ , v˘ars˘aturi, facies hiperemic, dezechilibre hidroelectrolitice s¸ i acidobazice (hipopotasemie, hipocalcemie, hipoglicemie, hipomagnezemie).
24.5.1
Tratament
• se administreaz˘a o cantitate important˘a de lichide îndulcite (aproximativ 3 l) peros sau parenteral, glucoz˘a 5 24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC
385 • se administreaz˘a benzodiazepine - diazepam 10 - 20 mg x 4,6 ori/zi • se administreaz˘a vitamina B1 s¸ i B6 (100 mg/zi) pentru evitarea sindromului Korsakoff • se corecteaz˘a deple¸tia de K, Ca, Mg pentru evitarea apari¸tiei aritmiilor
24.6
˘ TULBURARI DE MISCARE ¸ INDUSE DE MEDICAMENTE
Tulbur˘arile de mi¸scare induse de medicamente produc pacientului un intens disconfort, se pot întinde pe o durat˘a de timp îndelungat˘a sau sunt chiar ireversibile. Dincolo de starea subiectiv˘a disturbat˘a, pacien¸tii resimt o jen˘a vis-a-vis de ambian¸ta˘ s¸ i sc˘aderea func¸tionalit˘a¸tii generale. I Acute – distoniile constau în contractura diverselor grupe musculare: crize oculogire, torticolis, trismus, dizartrie, disfonie, protruzia limbii, spasm laringian, contractura membrelor sau a trunchiului, etc. Survin ca urmare a dezechilibrului dopamin˘a - acetilcolin˘a, în sensul hipercolinergiei, care are loc atât în condi¸tiile tratamentului cu antipsihotice care ac¸tioneaz˘a prin blocarea receptorilor dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali, cât s¸ i în alte condi¸tii neurologice (de ex, în epilepsia temporal˘a, tumori, traumatisme cranio-cerebrale, etc). Apar în primele 7 zile de la ini¸tierea tratamentului cu antipsihotice, de obicei în intervalul de 12-36 de ore de la administrare, cu prec˘adere la pacien¸ti tineri, de sex masculin, în cazul tratamentului cu antipsihotice conven¸tionale, cu poten¸ta˘ crescut˘a s¸ i în doze mari – sindromul pseudoparkinsonian este caracterizat prin rigiditate, akinezie, tremor, mers târ¸sâit, cu pa¸si mici, facies fijat. Rezult˘a în urma bloc˘arii receptorilor dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali, condi¸tie ˘ 24.6 TULBURARI DE MISCARE ¸ INDUSE DE MEDICAMENTE
386 ce seam˘an˘a cu boala Parkinson idiopatic˘a caracterizat˘a prin moartea neuronilor dopaminergici de la acest nivel. Survine dup˘a primele 2 s˘apt˘amâni de la ini¸tierea tratamentului, riscul crescând foarte mult la pacien¸tii vârstnici, cu demen¸ta˘ , trata¸ti cu antipsihotice conven¸tionale – akatisia se caracterizeaz˘a printr-o nelini¸ste psihomotorie în care pacientul simte nevoia de a se mi¸sca în permanen¸ta˘ . Este înso¸tit˘a deseori de disforie, anxietate, agresiune sau chiar tentative suicidare I Cronice (intervin dup˘a minim 3 luni de tratament) – diskinezia tardiv˘a este o reac¸tie secundar˘a de tip extrapiramidal de temut datorit˘a persisten¸tei sale s¸ i a mi¸sc˘arilor parazite ce o caracterizeaz˘a s¸ i care interfereaz˘a în mod flagrant cu o via¸ta˘ normal˘a. Const˘a, a¸sadar, din mi¸sc˘ari coreo - atetozice involuntare, cel mai adesea ale regiunii oro - lingo - faciale, dar pot interveni s¸ i mi¸sc˘ari ale musculaturii trunchiului, membrelor, etc., ce sunt date în cea mai mare m˘asur˘a de antipsihoticele tipice s¸ i într-o m˘asur˘a mult mai mic˘a de antipsihoticele atipice. Se datoreaz˘a unei st˘ari de hipersenzitivitate a sistemului dopaminergic striatal, a apari¸tiei radicalilor liberi toxici care produc distrugerea neuronilor. Diskinezia tardiv˘a se poate remite într-o perioad˘a de trei luni, sau mai mult, de 12 - 18 luni dup˘a întreruperea tratamentului antipsihotic sau poate persista toat˘a via¸ta. I Sindromul neuroleptic malign Sindromul neuroleptic malign este o reac¸tie advers˘a de temut a tratamentului cu antipsihotice ce se caracterizeaz˘a prin: rigiditate muscular˘a, febr˘a, instabilitate autonomic˘a (tahicardie, tensiune arterial˘a oscilant˘a), transpira¸tii, tremur˘aturi, tulbur˘ari ale st˘arii de con¸stien¸ta˘ , mutism, leucocitoz˘a, cre¸sterea creatinfosfokinazei. Se datoreaz˘a reducerii importante a activit˘a¸tii dopaminei în diferite regiuni ale creierului (hipotalamus, sistem nigrostriatal, tracturi corticolimbice) datorate tratamentului antipsihotic ce ac¸tioneaz˘a pe ˘ 24.6 TULBURARI DE MISCARE ¸ INDUSE DE MEDICAMENTE
387 un teren vulnerabil (factori genetici, afec¸tiuni medicale, interac¸tiunea cu al¸ti agen¸ti farmacologici)
24.6.1
Tratament
Tulbur˘ari induse de medicamente
Medicament
Distonie
- antiparkinsoniene anticolinergice timp de dou˘a zile, iar la pacien¸tii cu distonie în antecedente, 2 s˘apt˘amâni, astfel: 2 mg benztropin˘a sau 50 mg difenhidramin˘a i.v sau 6 mg trihexyphenydil - se poate ad˘auga lorazepam 1 mg i.v.
Sindrom parkinsonian
1. se scade doza de antipsihotic pân˘a la doza minim˘a eficient˘a 2. se înlocuie¸ste antipsihoticul conven¸tional cu unul atipic 3. se administreaz˘a anticolinergice, de ex, benztropin˘a 2 mg
Akatisie
1. B blocant, de ex, propranolol 10 - 30 mg/zi 2. Anticolinergice, de ex, benztropin˘a 2 mg 3. Benzodiazepine, de ex, lorazepam 1 mg
Diskinezie tardiv˘a
1. Prevenirea diskineziei tardive (administrarea dozei minime eficiente în afec¸tiunile cronice), utilizare judicioas˘a, conform raportului cost-beneficiu 2. antipsihotice atipice, vitamina E
˘ 24.6 TULBURARI DE MISCARE ¸ INDUSE DE MEDICAMENTE
388
Sindrom neurolepric malign
1. stoparea administr˘arii antipsihoticului 2. m˘asuri de îngrijire (monitorizarea func¸tiilor vitale, hidratare endovenoas˘a, antipiretice, dializ˘a în cazul insuficien¸tei renale acute, etc.)
˘ 24.6 TULBURARI DE MISCARE ¸ INDUSE DE MEDICAMENTE
Bibliografie [1] Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol, 58(4):pag. 315–348, 1999. [2] Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev, 84:pag. 191–215, 1977. [3] Culebras A. Neuroanatomic and neurologic correlates of sleep disturbances. Neurology, 42(Suppl 6):pag. 19–27, 1992. [4] Langle A. Verstandnis und therapie der psychodynamik in der existenzanalyse. Existenzanalyse, 15:pag. 16–27, 1998. [5] Ryle A. Cognitive analytic therapy. Chichester: Wiley, 1990. [6] Spiegel A. G proteins, receptors, and disease. Totowa: Humana Press, 1998. [7] Substance Abuse and Mental Health Services Administration. National household survey on drug abuse: Population estimates 2000. Technical report, US Government Printing Office, Washington DC, 2001. [8] Zametkin AJ and Rapoport JL. Neurobiology of attention-deficit disorder with hyperactivity: Where have we come in 50 years?
J Am Acad Child
Adolesc Psychiatr, 26:pag. 676–686, 1997. [9] American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, 4th edn., text rev.(dsm-iv-tr). Technical report, APA, Washington DC, 2000.
390
BIBLIOGRAFIE
[10] Beck AT. Cognitive therapy: A 30-year retrospective. Am Psychol, 46:pag. 368–375, 1991. [11] Ott J. Baron M, Endicott J. Genetic linkage in mental illness: Limitations and prospects. British Journal of Psychiatry, 157:pag. 645–655, 1990. [12] Baldridge BE and Bessen HA. Phencyclidine. Emerg Med Clin N Am, 8:pag. 541–550, 1990. [13] Bernstein R. Bernstein L. An overview of interviewing techniques, in Interviewing, A Guide for Health Professionals. Appleton-Century-Crofts, New York, 1985. [14] Tudose C. B˘ajenaru O, Popescu BO. Ghid de diagnostic s¸i tratament în demen¸te. Monitorul Oficial nr. 723 bis, 2010. [15] Carlsson ML. Carlsson A, Waters N.
Neurotransmitter interactions in
schizophrenia-therapeutic implications. Biol Psychiatry, 6:pag. 1388–1395, 1999. [16] Thomas KM. Casey BJ, Giedd JN. Structural and functional brain development and its relation to cognitive development. Biol Psychiatr, 54:pag. 241–257, 2000. [17] Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: A brief review. Br J Psychiatr, 178:pag. 101–106, 2001. [18] Gillis MM. Chambless DL. Cognitive therapy of anxiety disorders. J Clin Consult Psychol, 61(2):pag. 248–260, 1993. [19] Hirsch R. Chatoor I, Ganiban J. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr, 39:pag. 743–751, 2000. [20] Muzik O et al. Chugani DC. Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol, 45:pag. 287–295, 1999. BIBLIOGRAFIE
391
BIBLIOGRAFIE
[21] List SJ. Cleghorn JM, Zipursky RB. Structural and functional brain imaging in schizophrenia. Journal of Psychiatric Neuroscience, 16:pag. 53–74, 1991. [22] Stein D Cohen LJ and Galykner I. Towards an intergration of psychological and biological models of obsessive-compulsive disorder: Phylogenetics considerations. CNS Spect, 2(10):pag. 26–44, 1997. [23] Holbrook D Cox A and Rutter M. Psychiatric interviewing techniques vi. experimental study. eliciting feelings. Br J Psychiatr, 139:pag. 144–152, 1981. [24] Kaufman D. Clinical Neurology for Psychiatrists. WB Saunders, Philadelphia, 1990. [25] Misch DA. Basic strategies of dynamic supportive psychotherapy. J Psychother Pract Res, 9:pag. 173–189, 2000. [26] Beck AT. DeRubeis RJ. Dobson KS ed. Handbook of cognitive-behavioural therapies. New York: Guilford Press, 1988. [27] Barlow DH. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2002. [28] Dozois DJA. Dobson KS. Historical and philosophical bases of the cognitivebehavioral therapies: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001. [29] Weinburger DR. Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1987. [30] Burrows HL et al. Excess corticotropin releasing hormone-binding protein in the hypothalamic-pituitary-drenal axis in trnsgenic mice. J Clin Invest, 101(7):pag. 1439–1447, 1998. [31] Hoehn S. R. et al. Cortisol levels in generalized anxiety disorder. Psychiatry research, 38(3), 1991. BIBLIOGRAFIE
392
BIBLIOGRAFIE
[32] Kendler KS et al. A test of the equal-environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Behavior Genetics, 23:pag. 21–28, 1993. [33] Sharma RP et al. Acute dietary tryptophan depletion: effects on schizophrenic positive and negative symptoms. Neuropsychobiology, 35:pag. 5–10, 1997. [34] Wiesel FA. Positron emission tomography in psychiatry. Psychiatric Developments, 1:pag. 19–47, 1989. [35] Gary KA. Frye MA, Dunn RT. Lack of correlation between cerebrospinal fluid thyrotropin-releasing hormone (trh) and trh-stimulated thyroidstimulating hormone in patients with depression. Biol Psychiatry, 45:pag. 1049–1052, 1999. [36] Bateson G. Mind and nature: A necessary unity. New York: Ballantine, 1979. [37] DeLeon G. Therapeutic communities: Textbook of Substance Abuse Treatment (eds Galanter M and Kleber HD). American Psychiatric Association Press, Washington DC, 1999. [38] Marnat G. The assessment interview, in Handbook of Psychological Assessment. John Wiley, New York, 1990. [39] Westen D. Gabbard GO. Rethinking therapeutic action. International Journal of Psycho-Analysis, 84:pag. 823–841, 2003. [40] Gabbard GO. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd edn. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. [41] Rasmussen SA. et al Goodman WK, Price LH. The yale-brown obsessivecompulsive scale. development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry, 46:pag. 1006–1011, 1989. [42] Jamison KR. Goodwin FK. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990. BIBLIOGRAFIE
393
BIBLIOGRAFIE
[43] Sullivan GM. Gorman J, Kent JM. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder. Rev. Am J Psychiatr, 157:pag. 493–505, 2000. [44] Bateman A. Holmes J. Integration in psychotherapy. Models and methods. Oxford: Oxford University Press, 2002. [45] Dabholkar AS. Huttenlocher PR. Regional differences in synaptogenesis in human cerebral cortex. J Comp Neurol, 387:pag. 167–178, 1997. [46] Siegle GJ. Ingram RE. Cognition and clinical science: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001. [47] Fleming J. Sleep architecture changes in depression: interesting finding or clinically useful? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 13:pag. 419–429, 1989. [48] Schaverien J. The triangular relationship and the aesthetic countertransference in Analytical Art Psychotherapy. A. Gilroy and G. McNeilly, 2000. [49] Boscarino JA. Posttraumatic stress disorder, exposure to combat, and lower plasma cortisol among vietnam veterans: Findings and clinical implications. J Consult Clin Psychol, 64:pag. 191–201, 1996. [50] Gray JA. The neuropsychological basis of anxiety: Handbook of Anxiety Disorders, Last CG and Hersen M (eds). Pergamon Press, New York, 1988. [51] Kranzler HR Jaffe JH and Ciraulo D. Drugs used in the treatment of alcoholism: Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism, 3rd edn. (eds Mendelson JH and Mello NK). McGraw-Hill, New York, 1992. [52] Zukin SR. Javitt DC. Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 148(10):pag. 1301–1308, 1991. [53] Grebb J. Kaplan H, Sadock B. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 7th edn. Williams & Wilkins. Baltimore, 1994. BIBLIOGRAFIE
394
BIBLIOGRAFIE
[54] Kessler RC. Kendler KS, Neale MC.
Panic disorder in women:
A
population-based twin study. Psychol Med, 23:pag. 397–406, 1993. [55] Strauss JS. Kendler KS, Gruenberg AM. Independent analysis of the copenhagen sample of the danish adoption study of schizophrenia, ii: The relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 38:pag. 982–984, 1981. [56] Ford CV. King BH. Pseudologia fantastica. Acta Psychiatr Scand, 77(1):pag. 1–6, Jan 1988. [57] Hsu KL. Eating Disorders. Guilford Press, New York, 1990. [58] Karl J. Friston. Klaas E. Stephan, Torsten Baldeweg. Synaptic plasticity and disconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry, 59:pag. 929–939, 2006. [59] Nestler EJ. Koob GF. The neurobiology of drug addiction. J Neuropsychiatr Clin Neurosci, 9:pag. 482–497, 1997. [60] Rubin A. Koran LM, Hackett E. Efficacy of sertraline in the long term treatment of obsessive–compulsive disorder. Am J Psychiatr, 159:pag. 88–95, 2002. [61] Brown RW. Kottler JA. Introduction to therapeutic counseling. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole, 1996. [62] Lesch KP. Anxiety Disorders (eds Nutt D and Ballenger J). Blackwell Science, Oxford, 2001. [63] Hamburger SD. Kruesi MJ, Rapoport JL. Cerebrospinal fluidmonoamine metabolites, aggression, and impulsivity in disruptive be-havior disorders of children and adolescents. Arch Gen Psychiatr, 47:pag. 419–426, 1990. [64] Perry BD. Krystal JH, Kosten TB. Neurobiological aspects of ptsd: Review of clinical and preclinical studies. Behav Ther, 20:pag. 177–198, 1989. BIBLIOGRAFIE
395
BIBLIOGRAFIE
[65] Hollister L. Effects of hallucinogens in humans: Hallucinogens: Neurochemical, Behavioral, and Clinical Perspectives (ed Jacobs B). Raven Press, New York, 1984. [66] Manji H. Lenox R. Textbook of psychopharmacology. 2nd ed. Washington: American Psychiatric Press, 1998. [67] Wolberg LR. The technique of psychotherapy (4th Rev. ed.). New York: Grune & Stratton, 1995. [68] Vygotsky LS. Mind in Society: The Development of Higher Psychology Processes. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1978. [69] Viederman M. Somatoform and factitious disorders, in Psychiatry, Vol. 1. JB Lippincott, Philadelphia, 1985. [70] Coccaro EF Markowitz PI. Biological studies of impulsivity aggression, and suicidal behavior, Impulsivity and Aggression. John Wiley, 1995. [71] Anderson J. McKane JP. Munchausen’s syndrome: Rule breakers and risk takers. Br J Hosp Med, 58(4):pag. 259–275, 1997. [72] Meyer JM. McLeod DS, Koenen KC. Genetic and environmental influences on the relationship among combat exposure, posttraumatic stress disorder symptoms, and alcohol use. J Traum Stress, 14:pag. 259–275, 2001. [73] Stahl SM. Meltzer HY. The dopamine hypothesis of schizophrenia: a review. Schizophr Bull, 2:pag. 19–76, 1976. [74] Weissman MM. Mastering depression: A Patient’s Guide to Interpersonal Psychotherapy. Albany, New York: Graywind Publications Incorporated, 1995. [75] Keshavan MS. Neurodevelopment and schizophrenia: Quo vadis? Neurodevelopment & Adult Psychopathology, 3:pag. 267–277, 1997. [76] Cardon LR. Neale MC. Methodology for genetic studies of twins and families. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Press, 1992. BIBLIOGRAFIE
396
BIBLIOGRAFIE
[77] Johnson NG. Psychology and health research, practice, and policy. American Psychologist Association, 58:pag. 670–677, 2003. [78] Houston G. O’Brien M. . Integrative therapy: A practitioner’s guide. Thousand Oaks, CA: Sage, 2000. [79] World Health Organisation. International classification of diseases 10th ed. Technical report, Geneva, WHO, 1994. [80] Casement P. On Learning for the Patient (ed Casement P). Guilford Press, New York, 1985. [81] Abel GG. Paraphilias. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. V. Kaplan and Sadock (eds). Williams & Wilkins, Baltimore, pag. 1069-1085, 1989. [82] Hayes S. Paulhus DL, Fridhandler B. Handbook of personality psychology: Psychological defence: Contemporary theory and research. California: Academic Press, 1997. [83] Asher R. Munchausen’s syndrome. Lancet, pages pag. 339–341, 1951. [84] Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry, 149:pag. 999–1010, 1992. [85] Resick PA. Rothbaum BO, Meadows EA. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (eds Friedman MJ). Guilford Press, New York, 2000. [86] Dies RR. Research on group psychotherapy: overview and clinical applications: A. Alonso and H. J. Swiller, ed. Group therapy in clinical practice. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993. [87] Bloch S. An Introduction to the Psychotherapies 3rd ed. Oxford University Press, 1996. [88] Rachman S. The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examination. Behav Res Ther, 15:pag. 375–387, 1997. BIBLIOGRAFIE
397
BIBLIOGRAFIE
[89] Berkowitz R. Saxe GN, van der Kolk BA. Dissociative disorders in psychiatric patients. Am J Psychiatr, 150:pag. 1037–1042, 1993. [90] Schwartz JM. Saxena S, Brody AL. Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatr, 173(Suppl 35):pag. 26–37, 1998. [91] Klerman GL. Shear MK, Cooper AM. A psychodynamic model of panic disorder. Am J Psychiatr, 150:pag. 859–866, 1993. [92] Fletcher BW. Simpson DD, Joe GW. A national evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Arch Gen Psychiatr, 56:pag. 507–514, 1999. [93] Erle SR. Slaby AE. Psychiatric Care of the Medical Patient (ed Stoudemire A). Oxford University Press, New York, 1993. [94] Strauss E. Spreen O. A Compendium of Neuropsychological Tests. 2nd ed. New York, NY: Oxford Univ Press, 1988. [95] Lepola U. Stocchi F, Jokinen R. Efficacy and tolerability of paroxetine for long-term treatment of generalized anxiety disorder. Annual Meeting of the American Psychiatric Association, 2001. [96] Kennedy JL. Swanson JM, Sunohara GA. Association of the dopamine receptor d4 (drd4) gene with a refined phenotype of attention deficit hyperactivity disorder (adhd): A family-based approach. Mol Psychiatr, 3:pag. 38–41, 1998. [97] Millon T. Modern psychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning and functioning. Philadelphia: W.B. Saunders, 1969. [98] Millon T. Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons, Inc, 2004. [99] Parsons T. The Social Structure. Free Press, Glencoe, Illinois, 1951. [100] Beck AT Thase ME. Cognitive therapy: An overview, in The Cognitive Milieu: Inpatient Applications to Cognitive Therapy. Guilford Press, New York, 1993. BIBLIOGRAFIE
398
BIBLIOGRAFIE
[101] V Tschuschke. Gruppentherapie versus einzeltherapie gleich wirksam? (individual versus group psychotherapy equally effective?). Zeitschrift Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 35:pag. 257–276, 1999. [102] Anderson V. Assessing executive functions in children: Biological, psychological, and developmental considerations. Pediatr Rehabil, 4:pag. 119–136, 2001. [103] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy. New York: Nal Penguin, 1988. [104] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy. New York: Nal Penguin, 1994. [105] Bertalanffy von Ludwig.
Organismic Psychology and Systems Theory.
Worchester: Clark University Press, 1968. [106] Knauss W. The creativity of destructive fantasies. Group Analysis, 32(3):pag. 397–411, 1999. [107] Bryant RA. Warda G. Thought control strategies in acute stress disorder. Behav Res Ther, 36:pag. 1171–1175, 1998. [108] Kaye H. Williamson PC. Eeg mapping applications in psychiatric disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 34:pag. 680–686, 1989. [109] Livesley WJ. Handbook of Personality Disorders. Guilford Press, New York, 2001. [110] Kaminer Y. Adolescent Substance Abuse: A Comprehensive Guide to Theory and Practice. Plenum Press, New York, 1994. [111] Gross Met Zametkin AJ, Nordahl TE. Cerebral glucose me-tabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. New Engl J Med, 323:pag. 1361–1366, 1990. [112] Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA, 1987. BIBLIOGRAFIE
