UNIVERSITATEA ANDREI ȘAGUNA CONSTANȚA FACULTATEA DE PSIHOSOCIOLOGIE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE
REFERAT
TEMA: SCHIZOFRENIA Tulburare psihotică cronică
STUDENT IORDACHI LIGIA-LOIS ANUL II, SEM. II
PROFESOR LECTOR UNIVERSITAR DOCTOR GEORGETA CAMELIA COBZARU
CONSTANȚA 2013
Cuprins INTRODUCERE ..................................................................................................................................... 3 DEFINIȚIE .............................................................................................................................................. 4 DATE EPIDEMIOLOGICE.................................................................................................................... 4 PRINCIPALELE DATE ETIOLOGICE ŞI FIZIOPATOLOGICE ........................................................ 5 SIMPTOMATOLOGIE........................................................................................................................... 7 FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE ............................................................................................. 11 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC ............................................................................................................. 12 ABORDĂRI TERAPEUTICE ÎN SCHIZOFRENIE ............................................................................ 13 CONCLUZII ......................................................................................................................................... 15 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................... 16
2
INTRODUCERE În tratatele clasice de psihiatrie, organizarea nosologică era centrată pe 2 noţiuni fundamentale, opuse şi descrise prin comparaţie între ele: nevroza şi psihoza. Termenul general de psihoză a descris o lungă perioadă de timp tulburări psihice severe, în care conştiinţa bolii este diminuată sau absentă, fapt ce se însoţeşte de halucinaţii şi idei dlirante. Conform prof. Brânzei, psihozele constituie un grup eterogen de boli şi sindroame psihice, cu simptomatologie, etiopatogenie şi evoluţie diferită, care apar de regulă pe un fond premorbid, caracterizându-se fundamental prin demodularea reactivităţii ideoafective a comportamentului şi discernământului. În funcţie de criteriile clinico-nosologice, psihozele au fost clasificate în: - psihoze predominant endogene - psihoze predominant exogene - psihoze endo-exogene În categoria psihozelor predominant endogene sunt incluse: psihozele afective, schizofrenia, psihozele delirante cronice sistematizate (paranoia, parafrenia). Schizofrenia (din limba greacă: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet). Schizofrenia este considerată o problemă majoră de sănătate publică, datorită debutului la vârste tinere, evoluţiei prelungite şi severităţii simptomatologiei care produce suferinţă atât pacientului cât şi celor apropiaţi.
3
DEFINIȚIE Evoluţia conceptului de schizofrenie Conceptul de schizofrenie se conturează începând din sec. XIX, odată cu primele încercări de clasificare a bolilor psihice. Morel, în 1852, a descris demenţa precoce ca fiind o boală cu debut în adolescenţă, caracterizată prin tendinţa la izolare, manierism, comportament bizar şi evoluţie către o deteriorare psihocognitivă progresivă şi ireversibilă. Prima descriere a demenţei precoce apare sub denumirea de dementia praecox, în 1893, în Tratatul lui Kraepelin, care a observat o serie de bolnavi ce prezentau idei delirante şi tocire afectivă cu debut la vârsta tânără, evoluţie cronică deteriorativă. Kraepelin a împărţit pentru prima dată schizofrenia în 3 forme clinice: catatonică, hebefrenică şi paranoidă, adăugând ulterior forma simplă. Denumirea controversată a acestei boli prin termenul de demenţă a fost ulterior înlocuită cu cea de schizofrenie, descrisă de Bleuler (1911) sau psihoză discordantă, termen introdus de Chaslin. În 1911, Bleuler introduce termenul de schizofrenie, care în traducere literară ar însemna scindarea psihicului, şi care a rămas termenul consacrat pentru tulburările de acest gen. Formularea unei definiţii este dificilă deoarece şi la ora actuală există divergenţe între specialişti. Idelile contradictorii pornesc de la noţiunea de tulburare sau grup de tulburări şi continuă cu criteriile diagnostice, datele etiopatogenice şi posibilităţile evolutive. Majoritatea autorilor, în concordanţă cu sistemele de clasificare nosologică operante în prezent, preferă ideea unui grup de afecţiuni denumite tulburări de schizofrenie, pentru care se poate folosi generic noţiunea de schizofrenie.
DATE EPIDEMIOLOGICE S-a estimat o rată de aproximativ 1% a prevalenţei schizofreniei indiferent de zona geografică sau cultură, cu alte cuvinte există 1% şanse ca o persoană să sufere cel puţin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vieţii sale. Incidenţa anuală este de 0,2 la 1000 (numărul de cazuri noi diagnosticate într-un an). Se acceptă o proporţie relativ egală a tulburării la ambele sexe. Incidenţa debutului în schizofrenie atinge un maximum la bărbaţii între 15 şi 24 de ani. Pentru femei, vârful este între 24 şi 34 de ani. Mortalitatea rămâne aproape de trei ori mai mare la schizofreni în comparaţie cu restul populaţiei.Riscul cel mai mare a fost constatat la pacienţii cu vârsta sub 40 de ani şi cei aflaţi în primii ani de evoluţie. Riscul suicidar este foarte crescut în schizofrenie. Aproximativ o treime dintre pacienţi prezintă o tentativă autolitică în antecedente, iar 10% reuşesc suicidul. Factorii de risc suicidar sunt: sexul masculin, vârsta sub 30 de ani, celibatar care locuieşte singur, fără ocupaţie, evoluţie cu frecvente recăderi, dispoziţie depresivă pe parcursul ultimului episod, toxicomanie şi externarea recentă din spital. Se pare că pacienţii cu schizofrenie paranoidă şi cei cu nivel educaţional ridicat au un risc crescut de comportament suicidar, probabil datorită sentimentelor de nesiguranţă, lipsa speranţei şi realizarea faptului că dorinţele şi ţelurile propuse nu se vor materializa niciodată. Asemeni altor pacienţi psihotici, schizofrenii prezintă o rată înaltă a infracţionalităţii şi comportamentului violent. Cei care consumă alcool au un risc crescut de comportament agresiv, inclusiv omucidere. Manifestările violente sunt de cinci ori mai frecvent întâlnite la schizofreni faţă de persoanele fără tulburări psihice. 4
Pacienţii cu schizofrenie reprezintă aproximativ 40% din cazurile spitalizate în unităţi psihiatrice, cifră care practic „secătuieşte” bugetul pentru sănătate chiar şi al celor mai dezvoltate state din lume. Datorită cronicizării şi profundei invalidări a pacientului, schizofrenia este considerată cea mai severă şi invalidantă tulburare psihică, oriunde în lume.
PRINCIPALELE DATE ETIOLOGICE ŞI FIZIOPATOLOGICE 1. Factorii genetici Dovezile în privinţa contribuţiei eredităţii în determinismul schizofreniei se bazează pe studii familiale, studii pe gemeni şi pe adopţii. În familiile bolnavilor de schizofrenie există o probabilitate mai mare de îmbolnăvire decât la restul populaţiei. În cazul gemenilor univitelini, rata concordanţei este de 50 %. Studiile genetice au pus în evidenţă pe cromosomul 22 o genă (WKL1), care pare să fie în legătură cu apariţia unei schizofrenii catatone. Predispoziţia genetică este interpretată în prezent ca poligenetică, în ciuda cercetărilor de genetică moleculară nu s-au putut evidenţia alte localizări cromosomiale specifice. Copiii cu un părinte schizofren au un risc de 5-6% pentru a dezvolta o tulburare de tip schizofren pe durata vieţii. Riscul creşte semnificativ, în cazul în care mai mulţi membri ai familie sunt bolnavi, de la 17% la cei cu un părinte şi un frate bolnav, pânâ la 46% la copiii cu ambii părinţi schizofreni. Aceste date susţin natura familială a schizofreniei dar nu clarifică rolul predominant al factorului genetic faţă de cel de mediu intrafamilial.Studiile pe gemeni şi cele pe adopţii, ajută la separarea factorilor genetici de cei ambientali. În pofida numeroaselor metode, studiile pe gemeni indică o concordanţă semnificativă a ratelor pentru gemenii monozigoţi faţă de cei dizigoţi, astfel ereditatea în transmiterea schizofreniei fiind o condiţie necesară dar nu şi suficientă. Schizofrenia este mai frecventă la rudele biologice ale subiecţilor adoptaţi, suferinzi de schizofrenie, în comparaţie cu cu rudele biologice ale subiecţilor adoptaţi din lotul de control. 2. Factori pre- şi perinatali: O cauză a vulnerabilităţii ar putea fi reprezentată de o suferinţă intrauterină a fătului sau a copilului nou născut, care ar provoca o disfuncţie minimală a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infecţiuni virale ale mamei sau ale nou-născutului, o etiologie virală certă nu a putut fi totuşi demonstrată. 3. Factorii neurochimici şi neurofarmacologici: Studii neuropatologice şi radiologice au putut evidenţia - cel puţin la o parte din bolnavi - anumite modificări structurale: mărirea ventriculilor cerebrali, micşorarea masei creierului, mai ales în regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicină nucleară, SPECT (SinglePhoton-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral şi metabolismului creierului au arătat în cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabilă a fluxului sangvin, a utilizării oxigenului şi a schimburilor metabolice în regiunile frontale (Hipofrontalitate). Importante sunt cercetările biochimice. Astfel, în creierul bolnavilor schizofrenici există o cantitate crescută de Dopamină şi un număr mai mare de receptori dopaminergici decât la normali. Aşa se explică şi acţiunea favorabilă a medicamentelor neuroleptice, care blochează receptorii dopaminici de tip D2. Şi alţi neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul şi serotonina - ar putea juca un rol în mecanismul de producere al psihozelor schizofrenice.
5
4. Teoriile imunologice: Simptomatologia schizofreniei a fost asociată cu o serie de anomanlii imunologice cum ar fi: - scăderea producerii interleukinei 2 de către limfocitele T - reducerea numărului şi reactivităţii limfocitelor periferice - existenţa anticorpilor antiţesut cerebral. Aceste date sunt considerate expresia une infecţii cu un virus neurotrop sau o afecţiune autoimună. Deşi datele epidemiologice constituie un argument în favoarea ipotezei virale, iar o infecţie virală ar putea explica frecvenţa anomaliilor şi complicaţiilor perinatale, studii aprofundate nu au reuşit să identifice prezenţa unui virus neurotrop. 5. Factori socio-familiali: Studiile referitoare la implicarea factorilor socio-familiali în etiologia schizofreniei pornesc de la cercetările lui Faris and Durham, care au raportat o frecvenţă mai mare a schizofreniei în zonele defavorizate din marile oraşe. Concluzia a fost că mediul soci-familial stresant, dezorganizat, produce sau favorizează schizofrenia. 6. Teorii legate de individ: În pofida controverselor privind etiopatogenia schizofreniei nu poate fi contestat faptul că boala afectează anumiţi indivizi, fiecare cu structura sa psihologică. 7. Teoria psihanalizei: În opinia lui Freud, schizofrenia se dezvoltă în urma unui defect al ego-ului cu o regresie într-un stadiu inferior de dezvoltare, ceea ce duce la un conflict intrapsihic, consecinţa fiind o slăbire a legăturii cu obiectele exterioare şi o stimă de sine exagerată, care alimentează simptomele psihotice. 8. Teoria învăţării: Conform acestei teorii, copilul care va dezvolta schizofrenie la vârsta adultă, învaţă reacţiile iraţionale şi modalităţile de gândire prin imitarea părinţilor, care la rândul lor au probleme emoţionale. 9. Implicarea familiei în etiologia schizofreniei: Importanţa relaţiilor intrafamiliale şi rolul familiei sunt necunoscute în etiopatogenia şi dezvoltarea schizofreniei. Lidz a distins 2 modelele anormale de comportament intrafamilial: 1. Sciziunea intrafamilială – în care unul dintre părinţi se ataşează de copil în dauna celuilalt părinte (sexe opuse), copilul fiind astfel nevoit să îşi împartă ataşamentul. 2. Conflictualitatea intrafamilială – părintele dominator se impune şi câştigă astfel ataşamentul copilului. Aceste relaţii anormale intrafamiliale îşi pun amprenta asupra personalităţii copilului şi îi determină procesul patologic. Au fost descrise astfel familii schizofreniforme, în care expresia emoţională este perturbată prin comunicări verbale anormale, fragmentate, vagi, uneori de tip ostil. Acest deficit de comunicare înstrăinează copilul şi îi crează un deficit de adaptare şi raportare la condiţiile şi persoanele din afara familiei. Deasemeni, au fost descrise familii caracterizate prin exprimare ostilă la adresa copilului sau, dimpotrivă, familii hiperprotective, cu un grad ridicat de exprimare a emoţiilor. Exemplificare: Factori organici neuropatologici şi biochimici:
6
Tomografie cerebrală cu emisiune de positroni (PET): În timpul unui test de memorie se observă o reducere a activităţii metabolice în lobii frontali (roşu), concomitent cu creşterea anormală a activităţii dopaminice în corpii striaţi (verde)
SIMPTOMATOLOGIE 1. Debutul schizofreniei este observat de către familie şi cei apropiaţi, care caracterizează pacientul ca fiind schimbat: individul nu mai are acelaşi randament în activităţile zilnice şi este dezinteresat de ceea ce se întâmplă în jur şi cu propria persoană. Poate deveni interesat şi aderent faţă de idei filosofice, religioase sau ocultism. Treptat se pierde contactul cu realitatea şi se dezvoltă următoarele fenomene: 1. perplexitate – la debutul afecţiunii pacienţii declară că experienţele zilnice par stranii. Ei nu realizează care este motivul schimbării comportamentale şi de personalitate şi nici de unde provin simptomele pe care le trăiesc. 2. izolarea – pacientul se retrage în singurătate. El are sentimentul că este diferit faţă din cei din jur şi evită compania celor care altădată erau apropiaţi 3. anxietate şi teroare – pacienţii prezintă un disconfort general, iar anxietatea invadează trăirile zilnice. Anxietatea poate atinge paroxismul atunci când pacientul percepe realitatea ca fiind ameninţătoare şi atribuie aceste pericole unor surse externe. Aceste fenomene sunt însoţite de modificări ale afectivităţii, tulburări de limbaj şi un comportament straniu. 2. Aspecte generale Expresia comportamentală în schizofrenie se întinde pe un evantai larg de manifestări, de la agitaţia psihomotorie, dezorientare temporo-spaţială, până la comportament liniştit, când pacientul pare morocănos şi chiar imobil. Uneori, bolnavii pot fi vorbăreţi, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini bizare, stereotipii şi manierisme. Alteori sunt imprevizibili şi pot trece uşor de la o stare de linişte aparentă la un comportament violent, de regulă neprovocat. Comportamentul agitat contrastează cu starea de stupor catatonic – în care pacientul este imobil, nu răspunde la stimulii exteriori, nu vorbeşte, prezintă negativism sau sugestibilitate (ecomimie, ecopraxie, etc). Ţinuta vestimentară are de regulă aspect neîngrijit, ca expresie a ignorării regulilor de igienă corporală şi a dezinteresului faţă de sine şi lumea exterioară. 2. Tulburările de percepţie Falsele percepţii reprezintă un aspect clinic comun în schizofrenie, care în cazul absenţei excitantului extern se numesc halucinaţii şi pot fi proiectate la nivelul oricărui analizator. Cele mai frecvente sunt: - halucinaţii auditive – sub forma vocilor ameninţătoare, cu un conţinut obscen, foarte rar cu un conţinut plăcut. În mod frecvent două voci discută între ele sau o voce comentează acţiunile pacientului. - de un interes aparte sunt halucinaţiile imperative care îi influenţează comportamentul sau îi reflectă dorinţele şi interesele - halucinaţiile vizuale, olfactive, gustative şi tactile – pot să apară în tabloul clinic al schizofreniei dar de obicei sunt tabloul unui motiv organic, motiv pentru care
7
-
este necesar diagnosticul diferenţiat cu alte sindroame ce pot provoca simptomatologie psihoproductivă halucinaţiile cenestezice – sunt deseori întâlnite în schizofrenie, fiind descrise prin expresii de genul „am un şarpe în stomac”, „nu îmi mai bate inima”, „îmi sunt mutate organele interne”, etc
4. Tulburări de gândire În schizofrenie se întâlneşte un spectru larg de tulburări ale gândirii. Fluxul gândirii poate fi accelerat până la mentism sau redus până la fading sau baraje ale gândirii. Gradul de coerenţă variază, putându-se ajunge până la destructurarea maximă, ajungând la salata de cuvinte. Ideile delirante sunt abstracte, bizare. Se constată o lipsă a conexiunilor, vorbire „alături de subiect”, răspunsuri tangenţiale sau circumstanţiale care, alături de modificările carenţei şi tulburările expresiei verbale, fac discursul greu urmărit, uneori incomprehensibil. Delirul este tulburarea gândirii cea mai importantă, tematica sa variind de la grandoare la persecuţie. Temele delirante cele mai frecvente sunt: 1 – idei delirante de grandoare – exprimă posesia unor averi imense, aspect fizic plăcut, relaţii cu persoane sus-puse, capacităţi deosebite 2 – idei delirante de negaţie – lumea din jur nu mai există, prietenii şi rudele au murit sau urmează să moară, de regulă din cauze nenaturale 3 – idei delirante de persecuţie – este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partenerul conjugal, activitatea sa este monitorizată de către poliţie, armată, etc. 4 – idei delirate somatice – exprimă convingerea că unele organe interne nu mai funcţionează sau chiar au putrezit, nasul, urechile, ochii au dimensiuni modificate 5 – idei delirante sexuale – comportamentul sexual este cunoscut de cei din jur. Ei sau alte persoane sunt considerate perverse din punct de vedere sexual. 6 – idei religioase – exprimă convingerea că el sau alte persoane au păcătuit în faţa lui Dumnezeu sau că au relaţii speciale cu divinitatea, că are misiuni religioase sau că este diavol. 7 – idei delirante de relaţie – caz în care diverse persoane, mass media, se referă la persoana sa comentându-i acţiunile. Conţinutul şi tematica delirantă trebuiesc interpretate în funcţie de grupul populaţional din care provine pacientul. 4. Atenţia şi memoria Testele clinice pot evidenţia tulburări cantitative ale atenţiei dar acestea nu reprezintă un element important al diagnosticului. Cel mai frecvent se întâlneşte hipoprosexia. Memoria este de regulă păstrată în limita normalităţii. Trebuie subliniat faptul că aceste două procese cognitive sunt în strânsă relaţie cu interesul pacientului în timpul interviului psihiatric şi cum de regulă pacientul este dezinteresat, testele relevă scoruri sub potenţialul persoanei examinate. 5. Afectivitatea Dispoziţia depresivă poate fi întâlnită atât în episodul acut cât şi în cel rezidual. Uneori simptomele depresive reprezintă de fapt o depresie secundară procesului psihotic. Emoţiile pot fi instabile, cu rapide şi imprevizibile alunecări, de la bucurie la tristeţe şi lacrimi. Vocea monotonă, faciesul imobil, exprimă tocirea afectivă şi absenţa rezonanţei afective. Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu sensul şi conţinutul comuicării şi par ale altei persoane. Pacienţii pot afirma că nu ma pot să trăiască afectiv sentimentele vieţii şi au impresia că îşi pierd sentimentele. Se pot observa uneori strări de extaz mistic legate de fenomenele perceptive anormale ale pacientului.
8
6. Voinţa Tulburările iniţierii şi continuării unei acţiuni dirijate către un scop precis, este o trăsătură întâlnită în mod obişnuit în schizifrenie, care afectează serios activitatea şi performanţele sociale ale individului. Această tulburare ia forma interesului inadecvat, autonducţiei defectuoase şi lipsei finalizării cu succes a unei acţiuni. Ambivalenţa dirijează acţiunile către două scopuri diametral opuse, sfârşind în impas şi apragmatism. În contrast, la debutul bolii se poate constata o energie deosebită, dirijată către scopuri anormale motivate, având drept consecinţă exprimarea floridă a simptomelor. Aceste activităţi sunt concepute ca bizare, anormale, contrastând cu normele morale, culturale sau legale, caracteristica societăţii din care fac parte. 7. Depersonalizarea Se caracterizează prin pierderea contactului cu propriul Eu, pacienţii devin neliniştiţi şi preocupaţi; ei au dubii asupra identităţii propriei persoane şi deasemeni au impresia că nucleul fundamental al identităţii este vulnerabil sau se schimbă într-un mod misterios, independent de voinţa lor.
8. Derealizarea Constă în impresia că lumea din jur pare schimbată, ostilă, părinţii nu mai sunt la fel, prietenii şi cunoscuţii au altă fizionomie şi altă personalitate, în consecinţă bolnavii se retrag din lumea reală şi se concentrează asupra propriei realităţi, dominată de idei ilogice şi egocentrism. 9. Simptome pozitive şi negative în schizofrenie Noţiunile de simptome pozitive şi negative au fost introduse de către John Hughling Jackson în 1931. A pornit de la ideea că simptomele pozitive reflectă fenomene cu originea în regiuni filogenetice superioare din creier, datorate unor leziuni cu sediul în regiuni subiacente filogenetice, în timp ce simptomele negative reprezintă o disoluţie a unor funcţii cerebrale. Simptomatologia pozitivă include halucinaţiile, delirul, incoerenţa gândirii, ideile ilogice, comportamentul dezorganizat sau bizar. Simptomatologia negativă reprezintă un deficit al unor funcţii prezente în mod normal (tulburări de limbaj, tocire afectivă, apatie, abulie, hipoprosexie, etc).
9
Desenul unui pacient schizofrenic aflat sub influenţa halucinaţiilor auditive imperative
Desenul unui pacient schizofrenic cu tulburări grave de gândire formală în stare confuzională
Tablou executat în timpul uneiTablou pictat în stareÎn stare cronică reziduală, tablou ce sugerează faze acute cu deformareadelirantă onirică în stilmonoton preponderenţa suprarealist realităţii
10
FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE 1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică) Se caracterizează prin discurs şi comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate şi absenţa sindromului catatonic. Ideile delirante şi halucinaţiile, dacă sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoidă. Această formă clinică debutează de regulă în adolescenţă, cu dezvoltarea insidioasă a unei simptomatologii caracterizate prin abulie, modificarea obiceiurilor şi comportamentelor, afectare cognitivă, halucinaţii şi delir. Dispoziţia este superficială şi inadecvată. Există tendinţa spre solitudine, iar comportamentul pare lipsit de scop şi angajare. De regulă, această formă de schizofrenie debutează între 15 – 25 de ani şi tinde să aibă un prognostic rezervat datorită dezvoltării rapide a siptomelor negative. În plus, tulburările afectivităţii şi voinţei, ca şi cele de gândire, trebuie să fie proeminente. Impulsurile şi motivaţiile sunt pierdute, iar scopurile sunt abandonate. De asemenea, o preocupare superficială şi manieristică pentru filosofie, religie şi alte teme abstracte, poate spori dificultăţile în ascultarea şi înţelegerea cursului gândirii pacientului. Diagnosticul de hebefrenie trebuie elaborat pentru prima dată numai la adolescenţi sau la adulţi tineri. Pentru diagnosticul cert de hebefrenie este necesară de obicei o perioadă de 23 luni de observaţie, pentru a fi siguri că toate elementele descrise anterior se menţin. 2. Schizofrenia catatonică Forma catatonică reprezintă de fapt tipul de schizofrenie în care domină cel puţin două simptome în tabloul clinic manifestat prin: - inhibiţie motorie - agitaţie extremă - negativism - mutism - ecolalie, ecopraxie - conduite motorii particulare Această formă clinică se întâlneşte mai rar în prezent. Are o evoluţie îndelungată şi nivelul cel mai redus de funcţionare socială. Pentru diagnostic diferenţial trebuie avut în vedere faptul că o serie de simptome izolate pot fi întâlnite atât în alte forme de schizofrenie cât şi în alte afecţiuni medicale (encefalită virală, tumori de lob frontal). Pentru diagnosticul de schizofrenie catatonică este necesar ca minim una din următoarele trăsături comportamentale să domine tabloul clinic: 1 – stupor – prezenţa unei descreşteri marcate în reactivitatea faţă de ambianţa şi reducereea mişcărilor şi activităţilor spontane. De regulă se asociază cu mentism. 2 – excitaţie motorie 3 – atitudini posturale – adoptarea şi menţinerea pe o perioadă lungă de timp a unor poziţii inadecvate şi bizare 4 – negativism – rezistenţă nemotivată la toate instrucţiunile sau tentativele de a fi mobilizat sau mişcarea în direcţia opusă 5 – rigiditate 6 – flexibilitate ceroasă 7 – alte simptome (automatism la comandă, ecolalie) 11
3. Schizofrenia paranoidă Prima descriere îi aparţine lui Kraepelin, care a identificat schizofrenia paranoidă la pacienţi cu deliruri bizare şi nesistematizate. Forma paranoidă a schizofreniei se caracterizază prin preocupări şi convingeri delirante şi/sau halucinaţii auditive, în timp ce comportamentul şi discursul dezorganizat precum şi tocirea afectivă sunt mai puţin pregnante. Debutul este mai tardiv decât în celelalte forme, funcţionarea premorbidă este mai bună şi prognosticul mai favorabil. Aceşti pacienţi au şanse mai mari să se integreze socioocupaţional şi familial în comparaţie cu ceilalţi schizofreni. Se consideră că această formă reprezintă tipul cel mai comun de schizoferenie pe plan mondial. Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, însoţite de regulă de halucinaţii, în special de tip auditiv. Tulburările afectivităţii, voinţei şi vorbirii precum şi simptomele catatonice nu sunt proeminente. Exemple de simptome paranoide: - idei delirante de persecuţie, referinţă, naştere ilustră, misiune specială - halucinaţii auditive care ameninţă pacientul sau îi dau comenzi - halucinaţii olfactive sau gustative, ale senzaţiilor sexuale sau alte senzaţii corporale Tulburarea de gândire poate fi evidentă în stările acute dar în acest caz nu împiedică descrierea clară a delirurilor şi halucinaţiilor tipice. Simptomele negative (tocirea afectivităţii şi afectarea voinţei) sunt prezente dar nu domină tabloul clinic. Conform autorilor ICD-10, pacienţii cu evoluţie mai lungă de 1 lună, cu simptome tipice de schizofrenie, prezintă o recuperare semnificativă în primele 6 luni. Evoluţia schizofreniei paranoide poate fi cronică sau episodică, cu remisiuni parţiale complete. În cazul formei cronice, simptomele floride persistă pe mai mulţi ani şi este dificil de a se identifica episoade distincte.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC 1.Evoluţie Debutul schizofreniei este de regulă insidios, printr-o fază prodromală variabilă ca durată de la câteva luni, până la un an. Această fază se caracterizează prin retragere socială şi alte modificări comportamentale şi ale rezonanţei afective: detaşare emoţională, înstrăinare, atitudini distante, ciudate sau excentrice. Faza prodromală este urmată de o faza activă în care predomină simptomele psihotice; tulburarea devine clinic evidentă şi permite evaluarea diagnostică. Tabloul clinic se caracterizează prin halucinaţii floride şi idei delirante. După remiterea fazei active apare faza reziduală, similară clinic cu faza prodromală (simptomatologia are intensitate scăzută). Evoluţia clasică a schizofreniei se caracterizează prin pusee active şi episoade de remisiune. Fiecare episod este urmat de o deteriorare a nivelului anterior de adaptare globală. 2. Prognostic Aproximativ 40% dintre pacienţi au fost amelioraţi sub tratament, amelioarea fiind definită ca remisiune, recuperare sau stare buna cu simptome minime. Până la 50% dintre schizofreni, la un interval de 5 – 10 ani de la debut prezintă numeroase internări, decompensări, episoade depresive majore, tentative autolitice. 12
Tabel: Factori de prognostic în schizofrenie. Factorul de prognostic Debut Sexul Durata episodului Istoric psihiatric Simptome afective Starea de conştienţă Obsesii, compulsii Agresivitate Nivel de adaptare socială premorbidă Stare civilă Activitate sexuală Examen neurologic Teste psihologice Anomalii structurale ale creierului Nivel social Istoric familial de schizofrenie
Prognostic bun acut feminin scurt absent prezente obnubilată (confuz) absente absent
Prognostic rezervat insidios masculin absent prezent absente clară prezente prezent
bună
slabă
căsătorit bună normal normal
necăsătorit slabă prezenţa semnelor minore anormale
absent
prezente
ridicat
scăzut
negativ
pozitiv
ABORDĂRI TERAPEUTICE ÎN SCHIZOFRENIE 1. Terapia psihofarmacologică Medicaţia antipsihotică a reprezentat mult timp principalul remediu terapeutic în schizofrenie, odată cu introducerea clorpromazinei şi descoperirea ulterioară a diferitelor substanţe antipsihotice. În prezent există un număr impresionant de antipsihotice al căror mecanism de acţiune constă în blocarea receptorilor postsinaptici (dopamina, NA, colinergici, histaminici), dar care asociază şi o serie de efecte secundare ce le limitează eficienţa terapeutică. 2. Abordarea psihoteraputică - tehnici de terapie cognitivă – focalizate pe îmbunătăţirea aptitudinilor de procesare informaţională cum ar fi: memoria, atenţia, vigilenţa, gândirea. - Psihoterapia individuală – deţine un loc important în tratamentul schizofreniei în asociere cu medicaţia antipsihotică. - Terapia comportamentală – pentru redobândirea abilităţilor sociale şi a îngrijirii personale, a comunicării, prin tehnici ce au drept scop ameliorarea comportamentului adaptativ (se utilizează casete video, jocuri de rol, teme de rezolvat).
13
3. Abordarea socioterapeutică Asistenţa psihosocială asociată medicaţiei, joacă un rol foarte important în terapia modernă a schizofreniei. Preocupările actuale sunt concentrate pe: reducerea perioadei de spitalizare, administrarea ambulatorie a tratamentului şi integrarea sociofamilială a pacienţilor cu schizofrenie. Reabilitarea psihosocială se referă la activitatea şi serviciile care au drept scop reabilitarea unui nivel corespunzător al funcţionării sociale, cu promovarea unei existenţe independente, încurajarea abilităţilor vocaţionale şi profesionale, învăţarea unei meserii, planificarea timpului şi activităţilor utile printr-o implicare activă. 4. Alte terapii - tratamentul electroconvulsivant (TEC) – are indicaţii relativ restrânse, fiind eficient în cazul episoadelor acute şi subacute, rareori în formele cronice; se recomanda în general în cazul catatoniei, depresiei secundare schizofreniei sau la pacienţii care nu răspund la medicaţia antipsihotică.
14
CONCLUZII Morel, în 1852, a descris demenţa precoce ca fiind o boală cu debut în adolescenţă, caracterizată prin tendinţa la izolare, manierism, comportament bizar şi evoluţie către o deteriorare psihocognitivă progresivă şi ireversibilă. Pacienţii cu schizofrenie reprezintă aproximativ 40% din cazurile spitalizate în unităţi psihiatrice, cifră care practic „secătuieşte” bugetul pentru sănătate chiar şi al celor mai dezvoltate state din lume. Datorită cronicizării şi profundei invalidări a pacientului, schizofrenia este considerată cea mai severă şi invalidantă tulburare psihică, oriunde în lume. Sunt de părere că cu ajutorul terapiei psihofarmacologice şi a psihoterapiei individuale insoţite de multă răbdare şi perseverenţă de ambele părţi, precum şi tehnici speciale folosite după caz la latitudinea psihiatrului, această forma de psihoză este tratabilă, cu condişia verificării temorare.
15
BIBLIOGRAFIE 1. Brânzei P., Sîrbu Aurelia, (1981), Psihiatrie, Editura Didactică și Pedagogică, București 2. Astarastoae V., Scripcaru Gh., Boisteanu P., Chirita V., Scripcaru C., (2002), Psihiatrie, Editura Polirom, Iași
16
