45 Caídas Germán
Silva
Dóreme
INTRODUCCIÓN
CAUSAS DE CAÍDAS
El origen es multifactorial en la mayoría de los pacientes ancianos, debido a que existen condiciones propias del pa ciente (intrínsecas) aunado a factores de su entorno (extrín secos), los cuales se enumeran a continuación (figura 45-1).
Una caída se define como la precipitación a un plano infe rior, de manera repentina, involuntaria e insospechada, con o sin lesiones secundarias, confirmada por el paciente o por un testigo. Esta condición es reconocida a nivel mundial como uno de los problemas de salud más importantes en los pa cientes ancianos; esto se debe a los factores involucrados en su origen y las graves consecuencias que acarrean en este grupo de edad.
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR Y LA MARCHA Éstos son los problemas secundarios a múltiples enferme dades, como trastornos circulatorios periféricos; enfer medades cardiovasculares, pulmonares; lesiones en áreas es pecíficas del sistema nervioso central (áreas motoras) o secundarios a un síndrome de caídas o de inmovilidad; in crementan la debilidad muscular de los miembros inferio res, condición que se presenta en 50% de los ancianos que viven en la comunidad y 80% de los institucionalizados.
EPIDEMIOLOGÍA
En todos los países, los ancianos son el grupo de edad con mayor incidencia de caídas asociadas a complicaciones gra ves. Los accidentes son la quinta causa de muerte en el mun do y un 66% corresponde a caídas; de este total, 75% ocu rren en pacientes de 65 años o mayores. En los ancianos que viven en la comun ida d, la incidencia de caídas es de 33% ; de éstos, la mitad experimenta caídas múltiples o síndrome de caídas; el rango de incidencia corresponde a 0.2 a 1.6 caídas por persona al año, con una media aproximada de 0.7 caí das/año. El 50% de estos pacientes sólo tienen lesiones leves y 10% presentan lesiones importantes, principalmente frac tura de muñeca en 5%, fractura de cadera 2% y otras lesio nes 3%. Los pacientes institucionalizados en asilos, residen cias o casas de día tienen una incidencia entre 40 y 60%, con un rango entre 0.5 y 2.7 caídas por persona al año, con un promedio de 1.6 caídas/año; 10 a 25% de estos pacientes tienen probabilidad de complicaciones graves. Existe una relación bien definida entre el aumento de la mortalidad y caídas en personas de 70 años, pero en las personas de 85 años o mayores que se encuentran institucionalizadas, uno de cada cinco muere a consecuencia de la caída.
ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS POSTURALES Se debe a trastornos como el mareo y vértigo, que tienen una alta prevalencia en los ancianos y pueden ser el reflejo de un sinnúmero de enfermedades, por lo cual se requiere de un minucioso estudio para identificar la causa. La hipotensión ortostática, con una prevalencia entre 5 a 25% en este grupo de edad, es mucho más frecuente si existen factores como enfermedad de Parkinson, enfermedad vascular cerebral o exacerbación por algunos fármacos; esta condición, junto con los mareos, es una causa frecuente de consulta en los ancianos.
DÉFICIT SENSORIAL Principalmente alude a alteraciones visuales y auditivas, ya que mantienen a los pacientes en desventaja para interactuar 479
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Geriatría
Factores no modificables intrínsecos
Factores modificables extrínsecos
•Edad • Sociodemográfico Sexo masculino Raza blanca
• Factores medioambientales
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Escaleras Bañeras Pisos resbalosos Mala iluminación
Historia médica previa
Muebles
• Enfermedades crónicas o crónicas agudizadas • Medicamentos • Mareo y vértigo • Síncope • Déficit visual y auditivo
Altura de las camas y retretes
Tapetes Calzado inadecuado Ropa inadecuada • Uso de bastón o andadera
Alteraciones de la función neuromuscular, la marcha y los reflejos musculares
CAÍDA
Figura 45 -1 . Factores asociados con el origen de la caída.
con su medio ambiente, en particular si éste es desconocido y, en combinación con los factores ambientales, son la prin cipal causa del desarrollo de accidentes.
bloqueadores y diuréticos, favorecen la hipotensión ortos tática; sin embargo, todos los vasodilatadores comparten esta efecto indeseable.
ASOCIADO O COMO CONSECUENCIA DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES
OBSTÁCULOS AMBIENTALES
Las enfermedades cronicodegenerativas son las que se ven exacerbadas con el envejecimiento, produciendo debilidad muscular y disminución de los reflejos, lo que da como re sultado alteraciones de la marcha y balance. Las principales enfermedades de este grupo son: osteoartritis, artritis reu matoide, enfermedad vascular cerebral isquémica o hemo rrágica, secuelas de fracturas múltiples o mal consolidadas en extremidades inferiores o en el esqueleto axial, alteracio nes de la marcha por déficit sensoriales, síncope, delirium y urgencia urinaria (figura 45-2), esta última, cuando es de predominio nocturno, es reconocida como un importante factor precipitante de caídas, ya que al despertarse y levan tarse en forma abrupta no coordinan de manera adecuada sus movimientos, máxime si utilizan algún tipo de benzo diacepina para conciliar el sueño. Éstas son las principales causas intrínsecas que se aso cian a caídas, y dentro de las extrínsecas encontramos a las siguientes:
FÁRMACOS Se tienen documentados múltiples medicamentos que, den tro de sus efectos secundarios, producen condiciones que predisponen a sufrir caídas, principalmente en pacientes ancianos; entre estos fármacos tenemos a las benzodiacepi nas, antidepresivos, antipsicóticos o neurolépticos, que tie nen un efecto directo sobre el sistema nervioso central con alteración en la capacidad de coordinación, disminución de los reflejos y obnubilación del estado de alerta, que favorece estos eventos; los antihipertensivos, principalmente los B-
Del total de caídas que sufren las personas, 30 a 50% son por accidentes y son los factores ambientales la principal causa precipitante, entre los que se incluyen las barreras ar quitectónicas en el hogar; éstas son las áreas que antes no eran peligrosas para los habitantes, pero al disminuir sus ca pacidades sensoriales, mentales o corporales, se vuelven obstáculos difíciles de franquear; los más representativos son las bañeras; escaleras, tanto dentro como fuera de la casa, principalmente si no tienen pasamanos o son de caracol; la altura de la cama y muebles del baño; tapetes en las escale ras o sobre las alfombras y muebles localizados en escaleras o pasillos que disminuyen el área de tránsito en su hogar, más aún si utiliza algún auxiliar de la marcha; debemos to mar en cuenta que el paciente anciano dependiente se cae por lo general dentro de su casa a nivel del suelo al realizar actividades que requieren sólo un cambio leve o moderado de su centro de gravedad.
USO DE AUXILIARES DE LA MARCHA INADECUADOS Los pacientes con ortesis o auxiliares de la marcha pueden presentar caídas con gran frecuencia, pero esto ocurre cuan do no se ha llevado un progr ama de rehabilita ción apropiad o, con evaluación del tipo de auxiliar ideal para cierta condición y con entrenamiento para el uso de estos auxiliares, pero también son más frecuentes las caídas cuando no se acondi cionó el área donde el paciente transita en forma habitual, lo que vuelve un estorbo el auxiliar de la marcha y pierde su objetivo, que es brindar una marcha segura y con menor ries go de caídas para mante ner la independenc ia para desplazarse.
Caídas
Neurológicos
•
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Déficit sensorial • Visual • Auditivo
EVC • Parkinson • Demencia • Delirium •
Cardiacas
Musculoesqueléticas
• Arritmias FA • Insuficiencia cardiaca • Insuficiencia coronaria
•OAD • Artritis • Sarcopenia
•
Figura 45-2 . Enfermedades preexistentes asociadas^con caídas.
IDIOPATICAS
FRACTURAS
A pesar del estudio minucioso de un paciente que ha sufri do una caída, en alrededor de 5% no se doc um ent a una causa directamente asociada.
Son lesiones que se caracterizan por la solución de conti nuidad de un hueso. Los sitios de localización, en orden de frecuencia, son:
COMPLICACIONES DE LAS CAÍDAS
Éstas pueden ser desde traumatismos leves que no tienen mayor relevancia y no requieren de ningún tipo cuidado especial por parte del personal médico, hasta traumatismos graves que ameritan manejo intrahospitalario con gran re percusión en la calidad de vida posterior de estos pacientes. Para su estudio, se han clasificado en los siguientes grupos:
LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS Son las lesiones que se producen en piel, tejido celular sub cutáneo y músculos; éstas pueden ser equimosis que sólo requieren algunos días para desaparecer por completo o excoriaciones que tardan un poco más en sanar y pueden dejar pequeñas cicatrices, pero también se pueden producir heridas que requieran sutura y en algunos casos antibióticoterapia profiláctica. También hay lesiones musculares, tendinosas y en ligamentos por elongación o estiramiento y en algunos casos avulsión de las inserciones musculares; en estos casos el tiempo de recuperación es mucho mayor, re quiriendo en algunos casos manejo quirúrgico con posibili dad de limitaciones funcionales secundarias.
1. Muñeca (Collesj. 2. Cadera. 3. Fémur. 4. Húmero. 5. Arcos costales.
Los huesos humanos en condiciones normales tienen una dureza capaz de soportar traumatismos de bajo impacto, como son las caídas de una persona en bipedestación, o des de una altura que no rebase la altura corporal, pero con la edad se incrementa la pérdida de la densidad mineral ósea tanto en mujeres como en hombres, presentándose osteo penia o una franca osteoporosis que dan como resultados huesos frágiles. El diagnóstico de fractura se debe sospechar en todo paciente anciano que ha sufrido una caída, más aún si el cuadro clínico así lo sugiere y se corrobora con radio grafías simples; rara vez requieren proyecciones especiales.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Podemos observar lesiones de diversa magnitud, pero siem pre debemos considerar la posibilidad de un hematoma subdural secundario; lo que dificulta el diagnóstico es la aparición tardía de los síntomas, que puede ser hasta de 14 días posteriores a la caída, con un cuadro clínico caracteri zado por deterioro cognitivo, estado confusional o delirium. A menudo, por el tiempo que transcurre entre el traumatis mo y la aparición de síntomas, los familiares o el paciente no lo asocian con la caída; previendo esto, se debe hacer un
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Geriatría
interrogatorio intencionado ante un cuadro similar y cuan do se tiene el antecedente de la caída con traumatismo craneoencefálico, se debe mantener una vigilancia neurológica estrecha por más tiempo.
CAÍDAS DE LARGO TIEMPO Este término se refiere a los pacientes que se encontraban solos o no pudieron recibir ayuda al momento de la caída y permanecen por largo tiempo inmóviles en el área donde cayeron, como puede ser un jardín, el baño o cualquier sitio de su casa, y por la imposibilidad de cambiar de posición se producen lesiones de tejidos por compresión, lesiones neurovasculares, rabdomiólisis, hipotermia o deshidratación, aunado al retraso en el tratamiento de la lesión que se pro dujo por la caída; estas condiciones graves ponen en peligro la vida de los ancianos de manera independiente al tipo de fractura o de la causa que precipitó la caída.
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sufrió una "caída de largo tiempo" o es un paciente institu cionalizado.
FACTORES DE RIESGO PARA CAÍDAS POLIFARMACIA Se ha estimado que el paciente anciano de 70 años tiene un promedio de tres enfermedades, para lo cual requiere en promedio 4.5 medicamentos para su tratamiento; se consi dera polifarmacia cuando un paciente recibe más de tres medicamentos. Esta situación puede deberse a una indica ción real dada por las enfermedades que padece, pero tam bién puede ser por iatrogenia al iniciar la aplicación de nuevos fármacos sin tener la precaución de suspender los que previamente tomaba, a lo que hay que sumar los autorrecetados.
INCAPACIDAD PLURIPATOLOGÍA Es la complicación más temi da por los grupos multidisciplinarios que manejan al paciente anciano que sufrió una caída con lesiones graves como fractura, como es la de cadera, en donde alrededor de 25% de esos pacientes no recuperan por completo la funcionalidad previa para las actividades de la vida diaria. La incapacidad se desarrolla a dos niveles: El primero es funcional por limitación de los arcos de movilidad o disminución de la fuerza de la extremidad le sionada, pero con el manejo médico quirúrgico adecuado y un programa de rehabilitación física óptimo se reduce de manera significativa esta posibilidad. El segundo se debe a la incapacidad psicológica; esta situación también es conocida como "síndrome poscaída", caracterizado por pérdida de la confianza del paciente para desplazarse por el temor de volver a caer y por la consi guiente restricción a la deambulación (impuesta por él o por sus cuidadores), lo cual desencadena una cascada de nuevos eventos y patologías asociadas a la hipomotilidad, en las que resaltan la incapacidad funcional y mayor aisla miento social con la consecuente depresión.
INSTITUCIONALIZACIÓN
Es bien conocida la relación direct amen te proporc ional que existe entre el número de enfermedades y el riesgo de pre sentar caídas; las enfermedades articulares degenerativas, la depresión y la incontinencia urinaria son las asociadas con mayor frecuencia.
DEBILIDAD MUSCULAR DE EXTREMIDADES INFERIORES Son múltiples los estudios en donde se ha observado esta condición como factor asociado y es el principal responsa ble de la presencia de caídas múltiples o "síndrome de caídas"; esto se debe a múltiples enfermedades que en forma secun daria producen sarcopenia o disminución de la fuerza muscular, aunada a la sarcopenia esperada por el propio pro ceso de envejecimiento, lo que realza su magnitud. Su detección se realiza mediante una prueba de fuerza muscu lar con diversos dispositivos; este factor es el más constante que se asocia con caídas.
DETERIORO FUNCIONAL Y MENTAL
Entre 20 y 50% de los pacientes que han sufrido caídas con lesiones secundarias graves, como fractura de cadera que requirió hospitalización, son institucionalizados en residen cias o asilos que brindan cuidados especiales para pacientes con depend encia parcial o total, según lo mues tran los estu dios epidemiológicos.
El grado de dependencia está directamente relacionado con el riesgo de caídas por la disminución de la capacidad para interactuar con su entorno y percibir las zonas de peligro, aunado a las alteraciones psicomotoras que acompañan a este tipo de padecimientos.
MUERTE
ALTERACIONES DE LA MARCHA Y EQUILIBRIO
Los pacientes que han sufrido una caída que requirió mane jo in tr ah os pi tal ar io por fr ac tu ra tienen un ra ng o de mor ta li dad entre 20 y 30% dentro del primer año posterior a la fractura, pero en los primeros días su mortalidad se eleva si
Se requiere de ciertas características de la marcha para po der considerarla segura o sin riesgo de producir caídas; también es necesario determinar si el auxiliar de la marcha que utiliza está adecuadamente indicado y si recibió entre-
Caídas
namiento para su correcto uso. Esto se hace mediante dife rentes escalas para evaluar las características de la marcha y balance y con estos resultados determinar la magnitud del riesgo, si existe, de sufrir caídas.
PROTOCOLO DE CAÍDAS
Debido a la etiología multifactorial de esta patología, se han creado protocolos de estudio para poder llegar de, manera sistemática a un diagnóstico de la causa que desencadenó la caída; con frecuencia se hace un protocolo de estudio re trospectivo, partiendo del diagnóstico de una complicación grave de una caída como fractura de cadera, traumatismo craneoencefálico, etc., previa resolución de las situaciones de urgencia que se presentaron. Este protocolo tiene como puntos iniciales, los que a continuación se describen.
HISTORIA CLÍNICA Es el principio básico en el manejo de un paciente; nos sirve para conocer sobre sus antecedentes y de esta manera listamos los diagnósticos previos; los antecedentes de caídas anteriores, con una semiología exhaustiva, para conocer si el paciente ha presentado eventos similares, como sucede en los casos de hipotensión ortostática, vértigo o ante los mis mos factores ambientales. Debemos realizar una historia farmacológica minuciosa para poder determinar si hay interacciones entre los medicamentos, establecer si las dosis son adecuadas para su edad y superficie corporal o si re quiere ajustes adicionales por enfermedades concomitantes; interrogar de manera dirigida sobre el uso de fármacos hipnóticos, sedantes, neurolépticos o antihipertensivos.
DESCRIPCIÓN DE LA CAÍDA Se tiene que consignar cómo fue la cinética de la caída; co nocer hasta qué pun to el pacient e la registró; interrogar sobre elementos como conciencia del peligro de la caída, existen cia de pérdida del estado de alerta, relajación de esfínteres o movimientos anormales, tiempo de permanencia en el sue lo (caídas de largo tiempo] y la capacidad de levantarse del suelo por sí solo; conocer las circunstancias previas a la caí da como resbalón, tos, micción, ingesta de comida abundante o algún fármaco. Es importante saber si existieron síntomas previos a la caída (aura) como cefalea, debilidad de las ex tremidades inferiores, palpitaciones, dolor torácico, disartria, así como la presencia de un testigo, que aporte información adicional.
EXPLORACIÓN FÍSICA En esta parte se tiene que realizar una búsqueda intencio nada de alteraciones que orienten al diagnóstico de la causa que desencadenó la caída, con especial énfasis en el sistema cardiovascular; con monitoreo de la frecuencia cardiaca en
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busca de bradicardia, taquicardia u otras alteraciones del rit mo. Es importante realizar determinaciones de la presión arterial en decúbito y en bipedestación con intervalos de 1, 3 y 5 min en busca de variaciones importantes que pudieran explicar el origen de la caída. En la exploración y ausculta ción del cuello se buscan datos que sugieran enfermedad de las arterias carótidas; debemos valorar la magnitud de los déficit sensoriales visuales y auditivos, así como las órtesis auditivas y visuales que utiliza el paciente, junto con una exploración neurológica exhaustiva con valoración de la marcha y balance, sin olvidar revisar los pies y el calzado que usa.
INTERROGATORIO DEL MEDIO AMBIENTE Se interroga al paciente, a su cuidador o familiares sobre las características y condiciones del hogar y de las áreas por donde en forma habitual transita o donde ocurrió el acci dent e para identificar barreras arquitectónicas q ue pudier an ser la causa del evento. Esto se hace mediante instrumentos conocidos como "listas de verificación de seguridad en el hogar"; con estas guías se hace una revisión sistematizada de las diferentes áreas de un domicilio.
TRATAMIENTO
Como se ha descrito, el origen de esta entidad es multifac torial; por ello el manejo es brindado por un equipo multidisciplinario; por este motivo, en todo paciente anciano al que se le realiza una valoración geriátrica integral ésta debe incluir en el interrogatorio la búsqueda intencionada de an tecedentes de caídas, más aún si se trata de un paciente hos pitalizado a consecuencia de lesiones secundarias a una caí da, e iniciar un protocolo dirigido a determinar la causa, ya sea ambiental o médica. Cabe recordar que la caída puede ser sólo un síntoma de una enfermedad subyacente, la cual no se ha diagnosticado o no se ha controlado de manera adecuada.
COMPLICACIONES AGUDAS En los pacientes que presentaron lesiones graves por el trau matismo, éstas en un inicio toman prioridad, como las fracturas, de las cuales la de cadera es de una las de mayor relevancia debido al manejo que requieren y a la repercu sión funcional que pueden tener. Existen tres regiones anatómicas en donde se localizan las fracturas: a) cuello femoral; b) región intertrocantérea, que se dividen en las de trocánter mayor y las de trocánter menor; c) región subtrocantérea; dependiendo de la localización, será el ma nejo definitivo de la fractura. En el manejo de estas lesiones se consideran varias etapas, siendo la preoperatoria en don de se debe estabilizar a los pacientes debido a que estas fracturas se caracterizan por una gran pérdida de volumen sanguíneo, llegando a requerir reposición de concentrados eritrocitarios para mejorar las condiciones del paciente an-
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Geriatría
tes de la cirugía y también requieren un control adecuado del dolor pre y posoperatorio. Una vez operado, el paciente debe ser sometido a un programa adecuado de rehabilitación y ser llevado a término para obtener una recuperación funcional óptima. La fractura de muñeca (Colles) es la más frecuente en las caídas, pero a pesar de que la mayoría requiere manejo quirúrgico, éste es ambulatorio, con una estancia hospitalaria breve y recuperación funcional de mejor pronóstico.
CAUSAS MÉDICAS Dentro del protocolo inicial en busca de una causa médica, está indicada la realización de un electrocardiograma o un
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Holter, determinación de enzimas cardiacas y un ecocardiograma, si se sospecha de un origen cardiaco; si hay antecedente y la exploración física sugiere enfermedad carotídea, está indicado un ultrasonido Doppler; se requieren una biometría hemática completa, electrólitos séricos y determinación de sangre oculta en heces cuando se sospecha de una enfermedad sistémica; las radiografías de columna, tomografía axial computarizada, imagen de resonancia magnética de cabeza o un electroencefalograma sólo están indicadas cuando se ha detectado en la historia clínica o en la exploración neurológica alguna alteración neurológica. Si se detecta una causa médica como arritmia, síncope de origen cardiaco o en el sistema nervioso central, polifarmacia, etc., se deberá instalar el tratamiento adecuado y específico de esta enfermedad.
Cuadro 4 5 - 1 . Lista de verificacionde seguridad en el hogar Domicilio Tareas domésticas ¿Se limpian las salpicaduras tan pronto como se producen? ¿Se mantienen limpio y sin obstáculos los suelos y las escaleras? ¿Guardan los libros, revistas y material de costura y juguetes de los niños tan pronto como acaban de usarlos? ¿Guardan con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? ¿Maneja de manera adecuada el teléfono; tiene a la mano teléfono de familiares, médico, ambulancia, bomberos y policía? ¿Se guardan los instrumentos de jardín y mangueras después de usarlos? ¿Se mantienen los pasajes, escalones y terrazas libres de hojas mojadas o agua? ¿Cuenta con tapetes en las entradas?
Suelos ¿Procura que todas las alfombras pequeñas tengan dorso antideslizante? ¿Están bien fijos los bordes de las alfombras? ¿Existen desniveles del suelo? ¿Los pasillos y corredores exteriores están libres de grietas? ¿Se aleja de los pisos mojados hasta que se secan? ¿Ha eliminado los tapetes pequeños al inicio y final de escaleras? ¿Los tapetes y alfombras están libres de desgarros y otros defectos? ¿Tiene alfombras de pelo corto y denso? ¿Los pisos se enceran y están resbalosos? Baños
¿Tiene alfombra o adhesivo antideslizante en la bañera o la ducha? ¿Tiene barandilla su baño? ¿Mantiene el jabón en una jabonera de fácil acceso? ¿Son de fácil acceso las toallas u otros objetos de uso en el baño? ¿Usa cortina en su bañera para evitar mojar el piso del baño? ¿Tiene el interruptor del baño al lado de la puerta? Pasillos
¿Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? ¿Está libre de obstáculos el camino desde el dormitorio hasta el
baño?
¿Hay cables del teléfono y de otros aparatos en el camino?
Iluminación ¿Hay interruptores cerca de todas las puertas? ¿Tiene iluminación suficiente para eliminar las áreas oscuras? ¿Tiene una lámpara o interruptor al alcance de la cama? ¿Tiene luces nocturnas en el cuarto de baño y en el pasillo que conduce del dormitorio al baño? ¿Están bien iluminadas las escaleras? ¿Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras?
Sillas ¿Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? ¿Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? ¿Usa las sillas sin descansabrazos? ¿Evita las sillas con respaldos demasiado bajos?¿Están todas las sillas en buen estado?
Escaleras ¿Tiene barandal seguro a ambos lados y a todo lo largo? ¿Están bien separados los barandales de las paredes de modo que usted se pueda sujetar bien? ¿Tienen los barandales una forma bien definida de modo que usted sepa cuándo llega al final de la escalera? ¿Están las escaleras en buen estado? ¿Están todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? ¿Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? ¿Es de poca pendiente su escalera? ¿Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? ¿Están libres de escalones irregulares? ¿Las alfombras y molduras están bien ajustadas y en buen estado? ¿Están las escaleras de mano y banquillos en buen estado? ¿Antes de subir a una escalera de mano, se cerciora de que esté bien abierta y los separadores asegurados? Cuando usa una escalera, ¿lo hace de frente a los escalones? ¿Evita permanecer de pie en el último escalón de una escalera de
mano?
¿Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? Cuando usa una escalera o silla, ¿lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado?
Cocina ¿Coloca los utensilios más usados ai nivel de la cintura? ¿Las puertas de los armarios están a la altura del pecho? ¿Identifica con claridad el encendido y apagado de la cocina? ¿Evita las mesas con patas inseguras? ¿Existen adornos o mesas con trípodes o pedestal? ¿Posee un banquillo para alcanzar objetos elevados?
Calzado ¿Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? ¿Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? ¿Evita caminar descalzo? ¿Utiliza zapato bajo y cómodo para trabajar en la casa o el jardín? ¿Cambia el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? ¿Evita caminar con calcetines? ¿Usa zapatos de lona con suela de caucho cuando trabaja en la casa o jardín?
Caídas
ALTERACIONES DE LA MARCHA Y BALANCE Para detectar las alteraciones de la marcha y el balance, con tamos contamos con métodos tan complejos y sofisticados como la posturagrafía dinámica computarizada, mediciones de fuerza muscular por medio de dinamómetros, pruebas de organización sensorial y pruebas de coordinación moto ra, así como pruebas más sencillas, como la escala de marcha y balance de Tinetti, la cual es de fácil aplicación. Una vez detectadas estas alteraciones, debemos instalar las medidas pertinentes, que van desde el fortalecimiento de grupos muscular es específicos y reaco ndicio namien to de 1# mar cha hasta la utilización de auxiliares de la mar cha co mo and adera o bastón. Existen otras técnicas para mantener o mejorar la mar cha y el balance; por ejemplo la "terapia acuática", en donde los individuos, con el agua hasta el pecho, realizan camina tas dentro del agua, alternado los talones y punta de los pies, junto co n el ev ac ió n de las extremidades y fl ex io ne s, co n la ventaja de que en caso de perder el equilibrio, la caída suave en el agua evita reforzar el temor a sufrir caídas y favorece la confianza. El tai chi es un arte marcial chino, el cual, me diante movimientos lentos, suaves y rítmicos, fortalece los grupos musculares, manteniendo un balance y flexibilidad adecuados y favorece la capacidad de abortar una caída por accidente. Los ejercicios tradicionales como la caminata han demostrado su eficacia para mantener una marcha adecua da, disminuyendo el riesgo de caída por este motivo.
POLIFARMACIA En los pacientes con polifarmacia debemos indagar en to dos los medicamentos y verificar su indicación; conocer las interacciones entre los diferentes fármacos para realizar los ajustes pertinentes, así como decidir el retiro de los medica mentos que ya no tienen indicación o, en dado caso, valorar el cambio de medicamentos buscando opciones con menos interacciones farmacológicas o efectos secundarios deletér eos en los pacientes ancianos; es necesario hacer hincapié en los
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cambios en el estilo de vida para poder disminuir dosis o retirar fármacos.
RIESGO AMBIENTAL En la valoración del riesgo ambiental utilizamos las Listas de Verificación de Seguridad en el Hogar (cuadro 45-1); este instrumento nos permite evaluar de manera sistemati zada las diferentes áreas del domicilio, con especial énfasis en aquellas en que su riesgo es ya conocido, como son las escaleras, baños y los accesos al domicilio; estas listas se pue den aplicar al paciente, familiar o cuidador principal, pero también pueden ser aplicadas mediante inspección directa del domicilio. Por medio de estos instrumentos verificamos que cier tas áreas, como las escaleras, tengan la altura adecuada entre escalones y el ancho de los mismos sea el idóneo, y que cuen ten con una superficie antiderrapante; las alfombras dañadas que son cubiertas por tapetes representan un gran riesgo, ya que éstos se levantan con facilidad al transitar sobre ellos y se tropiezan los pacientes; los pequeños tapetes a un lado de las camas que no están bien fijos se resbalan al pisarlos; las lámparas y focos no deben estar dirigidos directamente a la cara de los pacientes, como sucede con las luces de los baños que los deslumhran; los apagadores de las luces deben localizarse en la entrada de las habitaciones y de preferencia deben ser luminosos; esto con la finalidad de que puedan encender la luz antes de penetrar en las habitaciones y de esta manera no tropiecen al no ver el interior; se verifican también las áreas por donde transitan los pacientes; éstas deben estar libres de obstáculos como muebles o macetas, en particular si utiliza un auxiliar de la marcha; debemos verificar la ropa que el paciente utiliza de manera habitual, ya que zapatos inadecuados o ropa demasiado grande pue den hacer que nuestros pacientes tropiecen. Los lentes bifocales no permiten enfocar de manera adecuada el piso al deambular y no permiten percibir si hay escaleras, más aún si éstas no están señaladas o son del mismo color que el piso.
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