Cap. 6.2 - Terapia Non Chirurgica Del Nistagno

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Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico

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il niSt niStagmo agmo oCulare patologiC tologiCo o

AndreaC.Piantanida

GiancarloFalcicchio

Centro Oculistico Lariano - Cernobbio (Como)

Ortottista – Centro Oculistico Lariano - Cernobbio (Como)

Terapia non chirurgica del nistagmo

Parlare di terapia non chirurgica del nistagmo sembra a prima vista un azzardo che non produce risultati, ma se anche la terapia risiede in poche alternative, la possibilità che noi medici ed ortottisti abbiamo di intervenire nella gestione del nistagmo consente spesso con sorpresa un netto miglioramento della qualità di vita del paziente stesso. Come è stato esposto nel capitolo precedente dobbiamo distinguere tra due grandi categorie: il Nistagmo Congenito ed il Nistagmo Acquisito.

ns c L’analisi corretta della capacità visiva del soggetto affetto da nistagmo in generale rimane la pietra angolare su cui si deve basare la terapia di questa patologia. Spesso ci troviamo di fronte soggetti che con una serie di meccanismi di compenso riescono, se correttamente gestiti, a recuperare un’acuità visiva di tutto rispetto con un conseguente miglior controllo delle scosse del nistagmo e della

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| GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

posizione viziata del capo quasi sempre presente. Il problema della misura della capacità visiva assilla da anni la nostra categoria, ma è proprio di fronte a soggetti profondamente ambliopi o deprivati visivamente che insorge obbligatoriamente la necessità di utilizzare una misura dell’acuità visiva che consenta la corretta determinazione dello status quo e che registri anche i piccoli cambiamenti che in tali pazienti vengono ad assumere un signicato terapeutico notevole sia per la loro qualità visiva sia per i nostri sforzi terapeutici. Sarà dunque necessario utilizzare almeno la scala LogMar (scala a progressione logaritmica) nella determinazione del visus e da proscrivere assolutamente la scala decimale. Solo in questo modo potremo associare delle analisi statistiche che ci indicheranno non solo il vero cambiamento dell’acutezza visiva nel paziente ma anche indicarci la correttezza o meno del nostro trattamento. Va qui sottolineato come la determinazione dell’acutezza visiva o meglio delle varie acutezze visive nel nistagmo debba essere sempre fatta in annebbiamento monoculare e non in occlusione totale, e ad essa debba essere sempre associata una misura dell’acuità visiva binoculare. Utile spesso risulta anche la determinazione dell’acutezza visiva per vicino. È sempre preferibile valutare come la misura dell’acuità visiva venga registrata, se in posizione primaria o in posizione di torcicollo così da determinare la presenza o meno di un punto di blocco delle scosse nistagmiche e di una posizione anomala del capo durante le attività di massimo impegno visivo. Saranno da riservare solo a laboratori specializzati la misura delle foveazioni e dei punti di ssazione per registrare minimi cambiamenti durante le terapie. L’ottica e la pleottica, ossia la prescrizione di lenti, l’utilizzo a volte di prismi e di ltri medicali, ed in alcuni casi delle lenti a contatto sono ancora oggi gli unici ausili terapeutici in mano all’oculista ed all’ortottista per la gestione non chirurgica del nistagmo e degli angoli di strabismo a volte associati. La cicloplegia è, e rimane, la base ed il principio su cui si poggia la scelta della prescrizione ottica e consente il monitoraggio costante delle

variazioni refrattive del paziente. Anche piccole variazioni non signicative nella gestione del paziente normale diventano invece di fondamentale importanza nella terapia del paziente affetto da nistagmo. L’esame della refrazione va poi eseguito con la schiascopia o con i refrattometri manuali che non risentono delle scosse di nistagmo durante la misura del difetto refrattivo presente. Assolutamente da evitare invece i refrattometri computerizzati, strumenti precisi ma poco accurati in quanto risentono delle piccole disattenzioni del paziente ed anche dei piccoli movimenti del bulbo oculare, che invece ovviamente sono presenti nel paziente con nistagmo. La terapia medica di tutta quella categoria di nistagmi non patologici, presenti n dalla tenera età (congenito, manifesto-latente, latente ecc.) si basa pertanto su ausili refrattivi, ortottici e pleottici che devono essere ben conosciuti non solo dal medico oculista ma anche dall’ortottista assistente in oftalmologia per la corretta gestione dei pazienti. È da ricordare che nei nistagmi infantili spesso ci si trova di fronte a delle ambliopie refratti ve, anisometropiche e strabiche; spesso infatti sono presenti sia dei difetti refrattivi di elevata entità, sia delle deviazioni associate al nistagmo. L’ambliopia eventualmente presente deve essere trattata con la normale occlusione con la bendina a pelle o con i ltri di Bangerter senza temere di peggiorare la situazione. Seppur vero che l’occlusione aumenta le scosse di nistagmo è anche vero che il miglioramento dell’acutezza visiva dell’occhio ambliope migliora notevolmennotevolmente il controllo del nistagmo nel piccolo paziente, probabilmente da mettere in relazione con una miglior foveazione raggiunta. In ultimo un accenno alle terapie mediche far macologiche proposte: l’utilizzo di trazodone (inibitore della ricaptazione della serotonina), idrossitriptamina (serotoninergico) e baclofen (GABA B agonista), gabapentina (antagonista dei canali del calcio) e memantina (antagonista del glutammato) non ha avuto molto successo nella gestione dei nistagmi congeniti, pur dando risultati abbastanza positivi, probabilmente a causa degli effetti collaterali a volte anche gravi,


a seguito di terapie che inevitabilmente si rivelano croniche e prolungate oltre che non risolutive. È di recentissima osservazione che l’uso sistemico di inibitori dell’anidrasi carbonica ed ora utilizzati anche in collirio, riduce sensibilmente le scosse di nistagmo migliorando la foveazione. I risultati ottenuti con la brinzolamide per uso topico sembrano sovrapponibili a quelli ottenuti con gli inibitori dell’anidrasi carbonica per uso sistemico e sovrapponibili o per lo meno intermedi a quelli ottenuti con la chirurgia o con la terapia ortottica ed ottica. Se così fosse l’utilizzo topico di un collirio di concerto con le altre terapie determinerebbe un buon controllo delle scosse nistagmiche con pochi effetti collaterali a livello sistemico. Ulteriori studi prospettici dovranno confermare i buoni risultati iniziali ottenuti per il controllo delle scosse nel nistagmo congenito.

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protocollo riabilitativo unico e valido per ogni caso, ma sarà l’esame clinico di ciascun paziente e l’individuazione delle differenti alterazioni dell’apparato visuo-motorio ad orientarci nella selezione degli ausili più utili alla gestione clinica del soggetto. Lentiacontatto

Come si è detto il trattamento riabilitativo non chirurgico attualmente disponibile per i pazienti affetti da nistagmo ci consente di poter sfruttare al meglio le abilità visive presenti con il ne ultimo di migliorare la qualità di vita di tali soggetti. Essendo il nistagmo un fenomeno che può manifestarsi in maniera isolata (congenito) o associata ad altre alterazioni patologiche (albinismo, amaurosi congenita di Leber, cataratta congenita, aniridia e numerose alterazioni del sistema nervoso centrale), non è possibile stilare un

Uno degli ausili più utilizzati per la stabilizzazione dell’immagine e l’incremento dell’acuità visiva nei pazienti affetti da nistagmo sono le Lenti A Contatto. L’utilizzo delle Lenti A Contatto infatti permette di aumentare sensibilmente il numero delle fo veazioni (il paziente riferisce di vedere “di più”) ed in parallelo consente di migliorare la qualità di ciascuna foveazione (il paziente riferisce di vedere”meglio”). Tali risultati vengono raggiunti grazie ad un fattore fondamentale che differenzia l’occhiale dalla LAC: il paziente ha l’opportunità di utilizzare molto di più il centro ottico della correzione, con la conseguente diminuzione delle aberrazioni prismatiche e delle distorsioni che caratterizzano l’immagine percepita, determinate dai difetti refrattivi, spesso elevati, frequentemente presenti nei pazienti affetti da nistagmo. In secondo luogo, fenomeno di grande rilievo soprattutto il quei soggetti che presentano una PAC (Posizione Anomala del Capo), l’utilizzo costante del centro ottico permette di migliorare l’acuità visiva specie in posizione primaria di sguardo (Figure 1a e 1b). Oltre alle caratteristiche ottiche e siche della

Figura 1a. Paziente affetta da aniridia completa e nistag-

Figura 1b. LAC cosmetiche in aniridia completa

t c d s

mo

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LAC, è stato dimostrato che esiste una componente propriocettiva (feedback propriocettivi) che inuisce sulla regolamentazione dei movimenti oculari migliorando ulteriormente i processi di foveazione. Tale fenomeno viene giusticato dal fatto che l’interazione del bordo della LAC con la palpebra superiore e la presenza stessa della LAC sulla supercie corneale determinano infatti l’attivazione di bre “visuo-motorie” del V nervo cranico (trigemino). In tutti i casi di nistagmo un ruolo di fondamentale importanza viene rivestito dalla progettazione della LAC ed in particolare dalla valutazione della sua dinamica. Consideriamo infatti che la Lente dovrà essere applicata su una supercie caratterizzata da scosse costanti che variano va riano per intensità ed ampiezza, pertanto la Lente dovrà presentarsi sempre centrata e la sua interazione con la supercie corneale dovrà garantire l’assenza di complicanze legate allo all o sfregamento tra Lente e cornea. Per tale motivo la progettazione e l’applicazione della LAC dovrebbe essere eseguita direttamente dal medico oculista, o dall’ortottista assistente in oftalmologia specializzato in contattologia medica sotto il diretto controllo del medico oculista, che dovrebbe supervisionare tutte le fasi della progettazione e della applicazione.

con conseguente incremento dell’acuità visiva ed eliminazione o diminuzione, lì dove fosse presente, della PAC (Posizione Anomala del Capo). In numerosi casi di nistagmo è stata riscontrata la riduzione dell’ampiezza delle scosse in con vergenza, con un signicativo aumento della foveazione ed un miglioramento della qualità dell’immagine percepita. Al ne di sfruttare la convergenza fusionale nella visione ad ogni distanza si applicano dei prismi a base esterna la cui entità verrà determinata empiricamente durante l’esame clinico del paziente, tenendo conto dell’eventuale presenza di strabismi e alterazioni dei muscoli extraoculari. L’effetto dei prismi potrà essere poi enfatizzato dall’associazione di lenti di potere negativo che aumenteranno ulteriormente la quantità di con vergenza fusionale indotta. L’utilizzo dei prismi a base esterna ha però come prerequisito fondamentale la presenza di visione v isione binoculare seppur rudimentale. È invece possibile utilizzare i prismi a base omonima in tutti quei casi in cui riscontriamo la presenza di una posizione di blocco in lateroversione. Normalmente questa condizione comporta l’insorgenza di una PAC con conseguenti implicazioni per l’apparato muscolo-scheletrico (Fi gura 2).

L’utilizzo dei prismi nei pazienti con nistagmo ha come scopo la stabilizzazione dello sguardo in quella che viene denita posizione di blocco

I prismi vengono applicati con l’apice nella stessa direzione del punto di blocco e la loro entità sarà strettamente dipendente dalla rotazione del capo in PAC. Dopo un periodo di adattamento alla correzione prismatica il paziente verrà riesaminato al ne di valutare il grado di compensa-

Figura 2. Posizione anomala del capo in albinismo

Figura 3. Posizione compensatoria ottenuta con i prismi

Prismi


Figura 4. Filtri medicali

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Figura 5. Utilizzo dei ltri medicali in nistagmo in albi-

nismo

zione dell’anomalia posturale (Figura 3). Anche in questo caso la quanticazione dell’entità prismatica da utilizzare dovrà tener conto della presenza di eventuali strabismi e alterazioni della motilità oculare. Tale utilizzo dei prismi rappresenta normalmente la valutazione preoperatoria mirata a preventivare l’effetto correttivo della chirurgia sui muscoli extraoculari al ne di eliminare la posizione viziata del capo. Filtrimedicali,dispositiviilluminotecniciesistemi diingrandimento

I ltri medicali sono lenti terapeutiche che permettono, tramite una colorazione selettiva, di tagliare determinate lunghezze d’onda aumentando la sensibilità al contrasto e riducendo l’abbagliamento (Figura 4). In condizioni normali

tr ansilluminaFigura 6. Filtri medicali in albino notare: la transilluminazione iridea

la percezione dello spettro di luce prevede la presenza di radiazioni infrarosse ed ultraviolette, caratterizzata da un’onda corta in grado di alterare però la qualità dell’immagine percepita. In particolare la luce blu comporta un abbagliamento ed una conseguente perdita di sensibilità al contrasto (“effetto blue blur”), condizioni che ovviamente incrementano la decurtazione visiva in tutti quei soggetti affetti da ipovisus o patologie visive fortemente penalizzanti quali il nistagmo. I ltri normalmente applicati agiscono selettivamente su una porzione di spettro di luce e normalmente viene indicato dai vari laboratori il numero dei nanometri su cui il ltro agisce (dai 420 ai 580 nm nella maggior parte dei casi). L’impiego di tali ltri viene consigliato soprattutto in quei casi in cui si riscontrano alterazioni dei mezzi diottrici e delle strutture oculari anteriori (aniridia totale o parziale, transilluminazione iridea, cataratta congenita) o alterazioni retiniche. Il paziente dovrà essere esaminato in differenti condizioni di illuminazione ambientale al ne di prescrivere almeno un ltro medicale idoneo per gli esterni ed uno per gli interni (Figura 5, Fi gura 6 e Figura 7). Vista la completa ininuenza sui meccanismi di foveazione, normalmente l’utilizzo dei ltri medicali viene associato ad altri sistemi pleottici riabilitativi. In tutte quelle condizioni in cui, nonostante i vari approcci terapeutico-riabilitativi, il risultato visi vo non consenta un’idonea applicazione durante le attività a distanza ravvicinata (lettura, scrit-

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Figura 7. Filtri medicali in albino notare: la transillumina-

zione iridea

tura, utilizzo del PC) è possibile ricorrere alla prescrizione di sistemi di ingrandimento (quali sistemi aplanatici, kepleriani, ipercorrettivi prismatici, video ingranditori) (Figura 8) associati a dispositivi illuminotecnici per l’incremento dei contrasti e la riduzione dell’abbagliamento. In particolare l’illuminazione riveste un’importanza fondamentale; in questi pazienti infatti non è molto determinante la quantità di luce ma la sua qualità ed il suo direzionamento. Per la determinazione dell’ausilio illuminotecnico più idoneo al paziente che si sta trattando è indispensabile effettuare test specici quali la sensibilità all’abbagliamento, il tempo di recupero visivo dopo abbagliamento e la sensibilità al contrasto. Ovviamente l’ausilio illuminotecnico deve essere testato in ambiente nelle condizioni visive più simili a quelle che il paziente ritrova nel quotidiano.

della patologia sottostante. La conoscenza della gestione dell’ortottica e della pleottica oltre alle cure neurologiche assicurano spesso al paziente condizioni di vita accettabili anche in situazioni a volte considerate disperate o senza soluzione. La terapia medica farmacologica nei nistagmi acquisiti si basa sull’utilizzo di molecole che agiscono a livello del Sistema Nervoso Centrale. Clonazepam (GABA A agonista), baclofen (GABA B agonista), aminopiridina (esercita un blocco dei canali del Calcio), gabapentina (antagonista dei canali del calcio) e memantina (antagonista del glutammato), sono proposte nella gestione dei nistagmi acquisiti per il controllo delle scosse associate ad oscillopsia più o meno presente. Un capitolo a parte merita l’uso della tossina Botulinica che viene utilizzata anche per la gestione di alcune forme di nistagmo. Può essere utilizzata per iniezione diretta sul muscolo da inattivare (antagonista del muscolo decitario come nelle paralisi oculari acquisite, oppure sul muscolo attivato in posizione di blocco del nistagmo secondo Anderson, o sui muscoli atti vati nella direzione nistagmica secondo Bietti) o per iniezione intraconica, quest’ultima utilizzata prevalentemente nei nistagmi multi direzionali con forte oscillopsia, quali l’opsoclono, il nistagmo pendolare acquisito ed il nistagmo periodico alternante. I vantaggi risiedono nella relativa facilità d’impiego in attesa di eventuali decisioni terapeutiche chirurgiche, anche se l’effetto temporaneo con la conseguente necessità di ripetere la terapia e la ptosi secondaria non la rendono l’opzione di prima scelta.

ns cqs I Nistagmi acquisiti comprendono una serie di situazioni cliniche che coinvolgono in tutto od in parte l’oculista. Spesso in queste situazioni, che rientrano più nella branca della neuroftalmologia, la collaborazione con il neurologo ed il neuro radiologo diventa indispensabile. Il compito dell’oculista è quello di prendere decisioni diagnostiche e terapeutiche a volte solo per ottenere un miglioramento della sintomatologia e non una vera e propria risoluzione denitiva

Figura 8. Ausili per ipovisione


Nel Nistagmo acquisito come è noto la caratteristica fondamentale è l’oscillopsia associata o meno all’oscillazione del capo, esso si presenta come Monoculare o Binoculare. NistagmoAcquisitoMonoculare

• Il più tipico esempio che colpisce l’età pediatrica è lo Spasmus Nutans caratterizzato da nistagmo, oscillazione del capo e posizione anomala della testa. In tali soggetti oltre all’usuale atteggiamento di correzione totale del difetto refrattivo eventualmente presente, non bisogna dimenticare l’indagine neuroradiologica con RMN al ne di escludere la presenza di una neoplasia chiasmatica o di craniofaringioma che si potrebbero presentare con sintomi analoghi. Per il resto la terapia è di attesa in quanto nella maggior parte dei pazienti la situazione clinica si risolve nel corso degli anni (in genere 24/36 mesi di vita) anche se sono stati descritti alcuni casi che perduravano più a lungo o per tutta la vita. • L’oscillopsia transitoria o “microtremore” si presenta come caratteristica fondamentale nella Miochimia dell’Obliquo Superiore che insorge spontaneamente nel paziente adulto. La terapia consiste nell’utilizzo di Carbamazepina che però ha un’efcacia transitoria, e nel tranquillizzare il paziente specicando che spesso il problema si risolve spontaneamente ma che possono anche ripresentarsi recidive future. • La deprivazione visiva monoculare spesso produce un nistagmo monolaterale di solito verticale indipendentemente dall’età di insorgenza, e può simulare lo Spasmus Nutans. Le cause sono le più diverse dalla cataratta congenita alla persistenza di vitreo primitivo iperplastico, dal microftalmo a lesioni retiniche congenite (cicatrice da toxoplasmosi ecc.). Ovviamente la terapia varierà a seconda dei casi clinici. Dal punto di vista medico solo in rarissimi casi è possibile tentare una terapia riabilitativa (occhiali ed occlusione) al ne di migliorare l’acutezza visiva e consentire la ssazione anche all’occhio patologico con conseguente riduzione delle scosse e miglioramento del quadro clinico. • Un muscolo paretico per differenti cause può

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essere responsabile di un nistagmo monolaterale. La caratteristica risiede nelle scosse che si manifestano nella posizione di sguardo corrispondente alla zona d’azione del muscolo coin volto. Qualora si sospetti un coinvolgimento di un muscolo paretico a seguito di una “sindrome aderenziale” post-traumatica sarà compito del medico oculista eseguire un’attenta ispezione della M.O.E. (Motilità Oculare Estrinseca) avvalendosi anche di test ortottici quali lo schermo di Hess Lancaster, al ne di giungere alla diagnosi ed eventualmente instaurare una terapia pleottica (prismi) in caso di posizione anomala del capo associata. • Da ricordare in ultimo la Miastenia responsabile di un nistagmo monolaterale dell’occhio abdotto e paresi del muscolo antagonista controlaterale dell’occhio addotto, evocato dalla posizione di sguardo laterale che si risolve con l’assunzione di Anticolinesterasici al contrario della Oftalmoplegia Internucleare che si presenta con un quadro clinico sovrapponibile, ma la cui gestione richiede eventualmente l’uso di prismi a base nasale al ne di compensare la exodeviazione presente e la diplopia non compensata dalla PAC . NistagmoAcquisitoBinoculare

• Rientrano in questa situazione una serie di patologie che interessano direttamente l’oculista e dove alcuni presidi terapeutici possono essere utilizzati con successo. Il nistagmo in questi casi è caratterizzato da scosse pendolari oriz zontali e si associa a gravi decit dell’acutezza visiva. Laddove l’acuità visiva non sia comproc ompromessa in presenza di nistagmo coniugato pendolare bisogna sempre sospettare un nistagmo di origine motoria di squisita pertinenza neurologica, e la cui terapia si basa sull’utilizzo di Baclofen, prismi a base esterna per creare una convergenza articiale, ed un’iniezione di tossina botulinica nei muscoli retti orizzontali. • Le cause oculistiche di nistagmo binoculare pendolare vanno dall’albinismo (vedi lmato) all’aniridia, dall’amaurosi congenita di Leber alle distroe retiniche ereditarie alla cataratta bilaterale. La terapia in questi soggetti risiede come sempre nella determinazione dell’acu-

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tezza visiva il più attendibile possibile e nella prescrizione accurata di lenti che consentano un adeguato sviluppo della ssazione. Non bisogna avere paura anche in questi casi, come nei nistagmi congeniti, di prescrivere l’occlusione sia a pelle sia con ltri di Bangerter perché tali soggetti presentano spesso ambliopia e strabismo associato. Pur con l’aumento delle scosse di nistagmo determinato dall’occlusione, il recupero dell’acutezza visiva consente spesso come già detto altrove un notevole miglioramento del controllo delle scosse. L’utilizL’utilizzo delle lenti a contatto inoltre come si è detto precedentemente, migliora ulteriormente la performance di tali pazienti consentendo una migliore nitidezza dell’immagine rispetto alla lente a tempiale con incremento della performance visiva e conseguente diminuzione del nistagmo stesso. • In caso di anomalie dei movimenti oculari e del loro controllo caratterizzate da dismetrie ipermetriche od ipometriche dei movimenti di ssazione compito dell’oculista è quello di demandare al neurologo la gestione del paziente che spesso presenta delle compromissioni cerebellari. Una caratteristica oculare cerebellare acuta è l’opsoclono caratterizzata da oscillopsia multidirezionale e che si presenta anche in bambini con neuroblastoma. Spesso l’opsoclono si associa a utter e mioclono. Risponde a terapie con Acido Valproico e Clonazepam oltre che ad iniezioni di tossina Botulina intraconica. Nel 75% dei casi pediatrici si assiste ad una involuzione e remissione spontanea, ma talora è necessaria una terapia con ACTH, chemioterapia, radioterapia con MIBG (Metil Iodio Benzil Guanidina) e chirurgia destinata all’asportazione della neoplasia. • Non sono di competenza dell’oculista i nistagmi di tipo jerk (a scosse) associati a vertigine che vengono demandati all’attenzione dell’otorinolaringoiatra e del neurologo. • Da ricordare inne i nistagmi sia coniugati sia dissociati di tipo orizzontale (Sindrome di Parinaud) e verticale (See-Saw, (See-Saw, Downbeating, Upbeating nistagmus) che richiedono sempre delle indagini neuro radiologiche tra le quali rientra l’esame del campo visivo, in quanto causati

da lesioni di tipo centrale. Nella sindrome di Parinaud o dell’acquedotto Silviano l’utilizzo di prismi a base superiore e tossina botulinica nei retti inferiori diminuisce la posizione anomala del capo e il nistagmo orizzontale retrattorio. Il See-Saw nistagmo caratterizzato da elevazione ed intorsione di un occhio ed abbassamento ed estorsione dell’altro seguito da un ciclo inverso risente di una terapia a base di Clonazepam e Gabapentina. Nel nistagmo down beat l’oscillopsia verticale presente risiede nella perdita dell’inuenza cerebellare inibitoria sui nuclei vestibolari con una compromissione del meccanismo GABA ergico. Risponde a terapie mediche con Clonazepam e Baclofen, che agiscono come agonisti del sistema GABA, e a terapie con Aminopiridina che blocca i canali del potassio migliorando le funzioni delle cellule cerebellari di Purkinje. Laddove sia presente una PAC con mento abbassato si potranno utilizzare dei prismi a base inferiore. Il nistagmo up beat, il cui meccanismo appare sovrapponibile al precedente sebbene le lesioni siano di origine più frequentemente midollare, sembra rispondere bene all’utilizzo sia del Baclofen sia dell’Aminopiridina, e si gioverà di prismi a base superiore in caso di PAC con mento alzato. • Una piccola ed ultima notazione che potrebbe coinvolgere il medico oculista riguarda la Skew Deviation caratterizzata da Posizione Anomala del Capo con torcicollo e nistagmo verticale dissociato. Essa è spesso causata da lesioni pontomesencefaliche e pontomedullari. In questo tipo di nistagmo la terapia si avvale dell’utilizzo di prismi a base alta e base bassa suddivisa fra i due occhi per migliorare la posizione viziata del capo del paziente e la diplopia di tipo verticale e ciclo torsionale, eventualmente associata a iniezione botulinica. NistagmoVolontario

A conclusione del capitolo una notazione su una situazione clinica che riguarda il 5% della popolazione. Tali soggetti nel tentativo di simulare una patologia hanno la capacità di scatenare un nistagmo volontario estremamente rapido, coniugato, orizzontale e pendolare per non più di 10 secondi, associato a smore del volto e chiu-


sura di un occhio in preparazione della scarica successiva. Le indagini elettronistagmograche aiuteranno nella diagnosi. La terapia ovviamente consisterà nello smasche-

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rare tale situazione obbligando il paziente a mantenere ambedue gli occhi aperti così impedendo di fatto la possibilità di preparare scariche successive.

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Cap. 6.2 - Terapia Non Chirurgica Del Nistagno

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