En la entrevista psiquiátrica inciden la repercusión emocional de los acontecimientos sociobiográficos y los factores familiares y genéticos en los trastornos mentales. Antes de abordar la entrevista resulta de ayuda disponer de cierta información sobre la enfermedad y el estado del paciente, ya que orienta la actitud inicial que debe mantenerse.
Resulta fundamental para la anamnesis el conocer cómo ha llegado el paciente ha lugar donde va hacer evaluado. Es deseable que la evaluación se realice en un entorno confortable con una iluminación adecuada y evitando ruidos de interrupciones. Por lo mismo el lugar donde se hará la evaluación debe estar predispuesto según la enfermedad a atender ( por ejemplo en pacientes que presentan un riesgo potencial de citación debe realizarse en una habitación tranquila y sin objetos movibles, susceptibles de ser lanzados, o en pacientes con agitación psicomotora o de estados de auto o heteroagresividad manifiesta o potencial deben acolcharse las paredes). La duración de la entrevista recibe en el ámbito en que se va a realizar y la finalidad de esta. La duración de la entrevista depende del estado psicopatológico del enfermo. En el ámbito ambulatorio sería deseable disponer de entre 45 minutos y una hora para las primeras visitas. En el servicio de urgencia el interrogatorio psiquiátrico se centra en la exploración del estado mental actual. Cuando el paciente se encuentra hospitalizado la realización realización de las técnicas de completarse en varias entrevistas.
Reacciones del paciente a la entrevista: entrevista: es fundamental que nuestra actitud o formas de interrogar nunca revela el paciente que se duda de sus facultades mentales conseguir confianza es un principio básico para tener la información que no pueda ser útil para llegar a un diagnóstico.
Actitudes del paciente: paciente: las secciones de confianza y cooperación son las que facilitan y mayor medida el interrogatorio. Debemos sospechar de la familiaridad y docilidad exageradas que puedan indicar una desinhibición conductual propia del paciente hipomaniaco aunque también pueden presentarse en trastornos orgánicos cerebrales incluyendo el retraso mental así como personalidades histriónicas y neuróticas. Las reacciones de oposición son frecuentes en pacientes delirantes, quienes pueden incluso mostrarse reticentes a hablar o disimular de forma calculadas síntomas. Las reacciones de oposición pueden ser bruscas y coléricas en el paciente maníaco cuya volubilidad hace que pueda estar sonriente y jocoso en un momento y al siguiente mostrarse tremendamente irritado sin justificación. Otros usuarios con actitud de oposición son los pacientes intoxicados algunos trastornos de personalidad. Ciertas personalidades neuróticas pueden tener un comportamiento de oposición victimista que pueden tender a la heteroculpabilización a los temas de sus males. Las reacciones de
indiferencia pueden verse en pacientes con estados confusionales o demencias, retraso mental o apáticos como los que sufren de esquizofrenia simple y EQZ hebefrénica.
Actitud del entrevistador : adoptar una actitud neutral y objetiva durante la entrevista evitando la indiferencia o frialdad. Nuestra actitud variará según la afectividad y el estado psicopatológico del entrevistado.
Partes de la entrevista: al inicio es necesario animar al paciente a hablar de forma espontánea sobre el motivo de consulta. Luego te conviene investigar varias áreas de la vida del paciente (área social e interpersonal, ideológica, educacional, médica etc.) para hacerse una idea de cómo el paciente se relaciona con su entorno. Hacia el final conviene preguntarle al paciente si hay temas de su interés que no se han abortado o si tiene alguna pregunta. Se puede dar a conocer en términos sencillos la impresión clínica y si es necesario realizar pruebas complementarias, modificar o instaurar un tratamiento psicofarmacológico, indicar la hospitalización o un seguimiento ambulatorio.
Observación: mediante la observación del paciente podemos captar su expresión facial, psicomotricidad y actitud durante la entrevista. Esta información no verbal es de gran ayuda para el diagnóstico (se puede detectar a pacientes que intentan simular síntomas como los que pretenden ocultarlos).
Estilo de preguntas: la tendencia actual consiste en clasificar las preguntas en dos grandes tipos, abiertas o cerradas. Las preguntas abiertas, como las preguntas no sugestivas, son las de mayor validez aunque son menos eficientes si tenemos en cuenta el tiempo. La ventaja de este tipo de pregunta es qué es el paciente quien selecciona el contenido de lo que habla; a diferencia de las preguntas cerradas, como las preguntas de alternativa,
en las que el
entrevistador delimita el marco de la respuesta. Lo más indicado es aproximarse a la información que decíamos recabar con preguntas abiertas y focalizar posteriormente con preguntas cerradas.
Anotaciones: tomar notas tiene la ventaja de registrar la información de una forma precisa y el inconveniente de distraer tanto al paciente como el psiquiatra. Lo ideal es registrar por escrito durante la entrevista aquella información importante y que es susceptible de olvidar al final de la misma.
Tipos de entrevista: según la estructuración existen entrevistas abiertas o no estructuradas y entrevistas estructuradas y semiestructuradas. En las entrevistas abiertas, el evaluador no utiliza un instrumento preestablecido en la realización de las preguntas ni un registro estructurado de las respuestas. La entrevista clínica siguiendo un modelo médico, cuyo objetivo es la evaluación de la presencia de signos y síntomas que configuren un cuadro clínico que permita realizar un diagnóstico, es un modelo de entrevista clínica abierta. Las entrevistas semiestructuradas y estructuradas difieren de las abiertas en que existe una sistemática de la recogida de la información. Estas son fundamentales en el campo de la investigación pues permiten recoger una serie de variables de forma estructurada y están diseñadas para homogeneizar la información recogida por evaluadores diferentes.
Historia clínica: es el documento fundamental y elemental que permite recoger la información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico y el tratamiento y la posible curación de la enfermedad.
Apartados de la historia clínica.
Motivo de consulta: se recoge el motivo de consulta o queja principal del paciente. Es importante recoger si el paciente acude voluntaria u obligadamente por terceras personas, si acude solo o acompañado y quiénes son las personas que lo acompañan.
Datos de filiación: recoge información personal del paciente.
Antecedentes médicos: se incluyen enfermedades, consumo de sustancias tóxicas o adictivas, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones previas por motivos somáticos. Debe hacerse constar el estado somático actual del paciente.
Antecedentes familiares: es útil elaborar un árbol genealógico en el que se haga constar el número de hermanos e hijos, edades, enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. Es especialmente importante registrar antecedentes psiquiátricos familiares.
Antecedentes psiquiátricos: registrar de forma crónica episodios previos que hayan requerido atención psiquiátrica, así como los episodios de malestar emocional o alteraciones de conducta. Conviene hacer constar los diagnósticos, duración de los episodios, tratamientos recibidos, ingresos previos y seguimiento en centros especializados. Elaborar historia psicofarmacológica y psicoterapéutica.
En enfermedades mentales de larga evolución es aconsejable la descripción del curso evolutivo, insistiendo en los diferentes episodios de agudización los intervalos asintomáticos, los grados de incapacidad la conciencia de enfermedad y el grado de cumplimiento del tratamiento y seguimiento psiquiátrico.
Personalidad previa: Evaluar de la personalidad
antes de la enfermedad, dado que la
existencia de un trastorno de personalidad subyacente conducen a grados de incumplimiento del tratamiento.
Historia personal: formación secuencial de la historia del paciente siguiendo un orden temporal. Es esencial contrastar la información que proporciona el paciente con otras fuentes de información como la familia y amigos, etc.
A. Embarazo y parto: se preguntará si la gestación era deseada o no, complicaciones obstétricas durante el embarazo, complicaciones neonatales duración del embarazo y peso del recién nacido. En general, causas que pueden implicar un daño cerebral al recién nacido. B. Primeros meses: preguntar por desarrollo somático y psicomotor; interrogar acerca de la posible existencia de un retraso de crecimiento o psicomotor. También conviene recoger datos sobre la latencia y enfermedades del lactante. C. Infancia: indagar en las relaciones afectivas con padres hermanos y niños de su edad, así como la adaptación a la escuela. D. Adolescencia: intervenir por cambios físicos y sexuales, adaptación y resultados escolares, relación con familiares y amigos así como por trastornos de conducta. E. Juventud: en esta fase cobra mayor importancia el nivel educacional adquirido y el inicio de la historia laboral. También preguntar por factores estresantes qué pueden precipitar trastornos psiquiátricos. F. Vida adulta: resulta fundamental de recoger los antecedentes profesionales y laborales, historia de relaciones afectivas significativas y convivencia conyugal estable e historia familiar. Preguntar también por inicio de enfermedades médicas que pueden repercutir emocionalmente. G. Vejes: en este período suelen acontecer cambios en el rol social, familiar, ámbito laboral (jubilación), disminución del poder adquisitivo y la pérdida de salud en términos generales. Recoger el grado de adaptación y la evidencia subjetiva del paciente en todos los cambios de esta etapa de la vida.
H. Situación actual: este apartado incluye el conocimiento de la adaptación global del paciente en el año previo al inicio del episodio actual y las repercusiones del episodio sobre su actividad. También interrogar sobre preocupaciones importantes del paciente relacionadas con su entorno. I.
Enfermedad actual: describir de forma cronológica la presentación de los síntomas durante el episodio actual. La precisión en la descripción de los síntomas ayudará al diagnóstico y tratamiento posterior. Es útil que escribir no sólo la aparición de los síntomas sino también la evolución de estos en el tiempo hasta el momento en que se realiza la valoración.
Exploración psicopatológica: es la parte de la entrevista psiquiátrica en que se lleva a cabo un examen del estado mental en el que se analizan los signos y síntomas psíquicos patológicos. Se explora el aspecto, actitud y conducta del paciente; conciencia; orientación; memoria y atención; psicomotricidad; lenguaje; humor y afectividad; pensamiento; sensopercepción; voluntad; inteligencia; hábitos físicos como sueño, alimentación o conducta sexual y juicio/instrospección. Además de la evaluación del estado mental en la historia clínica deben registrarse la indicaciones y resultados de otras exploraciones como evaluaciones físicas, neurológicas, test psicométricos que resulten de utilidad, pruebas de neuroimágen, neurofisiológicas, análisis de orina, etc.
Orientación diagnóstica: la información recogida permite al psiquiatra realizar una orientación diagnóstica del caso.
Tratamiento: anotar los diferentes tratamientos que se han administrado el paciente argumentando las indicaciones. En el caso del tratamiento psicofarmacológico conviene registrar los fármacos que recibe el paciente, las vías de administración y las dosis.
Evolución: se registra la información obtenida en las sucesivas entrevistas en especial los cambios en el estado clínico, modificaciones en la medicación, diagnostico y pronóstico.
Epicrisis: después de la alta médica, resulta de utilidad realizar una valoración general del caso desde su inicio, destacando los posibles cambios externos y el resultado de los tratamientos aplicados.