CAMBIOS INFLAMATORIOS EN CITOLOGIA CERVICO VAGINAL Lic. TM SOLEDAD RIVERA LINARES
INTRODUCCIÓN Las afecciones inflamatorias, así como otros procesos benignos, influyen en el cuadro citológico. Es importante conocer las alteraciones celulares que se pueden encontrar , en el frotis cervico vaginal , que pueden ser producidos por infecciones transmitidas sexualmente, por la acción de algunos agentes físicos como cauterización, criocirugía, radiaciones, toma de biopsias, colocación de dispositivos intrauterinos, legrado o también el traumatismo consecutivo al parto, que provocan una respuesta local en los tejidos vascularizados del cuello uterino, que es la inflamación. Estos cambios inflamatorios se presentan con un aumento del estroma vascularizado, con aparición de numerosos vasos capilares que se tornan hiperemicos, hay gran exudación de líquidos, así como la salida de células inflamatorias. Estos cambios pueden ser leves o intensos dependiendo del tipo de agresión causal fundamentalmente cuando se presenta a consecuencia de una infección microbiana y de la virulencia del microorganismo.
CONCEPTO DE INFLAMACIÓN Reacción local del tejido vivo ante lesiones de diversa naturaleza . Bacteriana, mecánica, química o térmica. VAGINITIS. (Colpitis) Inflamación de la mucosa vaginal, acompañada de flujo y con frecuencia de punzadas, ardor y sensación de pesadez en el bajo vientre, así como dolores en el coito. TIPOS DE INFLAMACION INFLAMACIÓN AGUDA El frotis tiene aspecto tiznado debido al predominio de leucocitos, neutrófilos, células degenerativas o necróticas, restos celulares y gérmenes o protozoarios causales. En la fase subaguda existe a menudo un cierto numero de histiocitos con núcleos únicos y a veces múltiples. Aunque por lo general están afectadas las células superficiales e intermedias, se encuentran a menudo células parabasales en presencia de una erosión genuina. La inflamación no debe confundirse con frotis postmenopausicos. INFLAMACION CRONICA Se observa linfocitos, leucocitos, células plasmáticas. Se observa células con hipertrofia nuclear, hipercromasia, cariosomas destacados, ocasionalmente multinucleación. La benignidad de estas alteraciones puede determinarse por el cociente nucleocitoplasmatico dentro de los limites normales una cromatina regularmente distribuida, salvo algunos cariosomas. Las células metaplasicas son el acompañante mas frecuente de este tipo de inflamación.
FACTORES ETIOLÓGICOS ASOCIADOS CON INFLAMACIÓN
FACTORES BIOLÓGICOS
Infección bacteriana. Infección viral y clamidias. Infección por hongos. Infección protozoarios. Infección por helmintos.
FACTORES ALÉRGICOS Y QUÍMICOS
Duchas vaginales. Medicaciones. Desordenes metabólicos ( diabetes.). Quimioterapia.
FACTORES FISICOS
Traumas mecánicos. Tampones y DIU. Pesarías - Diafragmas. Instrumentación - cirugía, aborto. Radioterapia. Exaceración - Ectopion.
FACTORES HORMONALES
Atrofia y menopausia. Anticonceptivos orales. Embarazo.
CAMBIOS CITOMORFOLOGICOS
La imagen citológica de la inflamación se presenta con exudado inflamatorio, con células inflamatorias y detritus celulares, también en forma de alteraciones de las células del tejido afectado, en cuyo caso se aprecian cambios de las mucosas de revestimiento, además puede haber necrosis y hemorragia, dependiendo de la causa y la gravedad de estos fenómenos. Las células de las mucosas del cuello uterino y la vagina , pueden presentar cambios degenerativos que en forma extrema se manifiesta como cariorrexis y cariolisis. También al haber aumento de líquidos intracelulares, hay edema celular y del núcleo. Ocasionalmente puede haber condensación periférica de la cromatina.
ALTERACIONES INFLAMATORIAS QUE AFECTAN AL NÚCLEO Tamaño: Hinchado o Reducido. Forma: Variable _ Incluso fragmentado. Textura: Cromatinica * Pierde su estructura regular. * Grumos por debajo de la membrana nuclear. * Bordes precisos, nítidos sin angulosidades. Capacidad para colorearse: * Hipocoloracion - pálidos. * Hipercoloracion - oscuros. Aparición de inclusiones: Acidofilas y Basofilas. Desintegración nuclear: Cariorrexis. Disolución nuclear: Cariolisis . Pueden darse multinucleaciones.
ALTERACIONES INFLAMATORIAS QUE AFECTAN EL CITOPLASMA Tamaño:
Tendencia a la tumefacción.
Forma:
Variable.
Capacidad para colorearse: Tendencia a la eosinofilia Inclusiones: * Leucositaria de células microfagicas. Vacuolas:
Muy frecuentes múltiples.
Queratinizacion Depósitos de pigmentos. Rotura de la membrana celular. Destrucción del citoplasma. ALTERACIONES CELULARES QUE AFECTAN EL NÚCLEO Y EL CITOPLASMA
Halos perinucleares: Por tendencia a la pignosis. Núcleos sueltos: Por Citolisis o Autolisis. Relación Núcleo Citoplasmática: Se mantiene por regla general. Posición nuclear: No hay desplazamiento.
VAGINITIS POR BACTERIAS Las bacterias son organismos unicelulares , más pequeños que las células de los tejidos animales. Su diámetro es de 0.4 u y las más grandes alcanza varios um. Por su acción sobre el organismo humano hay dos grandes grupos. Las que son capaces de producir una enfermedad, reciben el nombre de patógenas y las que viven en las materias orgánicas descompuestas, pero que no pueden multiplicarse en los tejidos humanos se llaman saprofitas. Las bacterias que pueden infectar la vagina y cervix: Staphylococcus, Streptococcus, Diplococcus, Neisserias, Gardnerella vaginalis, Clamydia, etc.
BACILOS DE DODERLEN Se encarga de la auto depuración de la vagina y constituye el factor más importante de los genitales femeninos contra las infecciones por otros gérmenes . Son capaces de hidrolizar el glucogeno del citoplasma de las células intermedias, al fermentar se descompone en dos azucares. Maltosa y dextrosa, formándose así el ácido láctico, de este modo se produce un PH de 4 a 4.5, en el que no puede vivir la mayor parte de gérmenes patógenos. Las células del epitelio plano, muestran una desintegración de su citoplasma, algunas veces se hallan afectados los bordes celulares de las células intermedias, que adquieren un aspecto borroso y descolorido; otras veces se aprecia una destrucción completa del citoplasma , quedando núcleos desnudos y detritus celulares.
GARDNERELLA VAGINAL Son cocobacilos gramnegativos que miden 0.6 y 1.6 u. Fue descubierta por Gardner y Dukes en 1955. Producen leucorrea maloliente, que se debe a la presencia de dos aminas aromáticas la putrescina y la cadaverina . Cuadro clínico de la enfermedad tiene tres estadios: Fase aguda, cursa con signos de colpitis y con flujo. Fase subaguda, que prácticamente solo se manifiesta por el flujo. Fase crónica que es prácticamente asintomático el PH de la secreción vaginal se eleva. Cuando la afección es antigua se afecta secundariamente la vulva por el contacto de la secuencia patógena vaginal y da lugar a la irritación de los labios y peritoneo. La paciente tiene ardor urinario y dispareunia. CARACTERÍSTICAS CITOLOGICAS El frotis es limpio, tiene una leve infiltración leucocitaria. No se encuentran bacilos de Doderlein, se encuentran células intermedias con núcleos picnoticos, halos perinucleares. Lo más característico es encontrar el citoplasma completamente cubierto por los gérmenes, lo cual hace imposible observar el limite citoplasmático, que se pierde por completo (células clave) o (células delatora) también se les puede ver diseminadas fuera de las células. Cuando la infección es únicamente por este microorganismo, se le llama vaginosis, se puede encontrar con otros microorganismos tales como: Trichomonas o Candida , donde el frotis presenta abundante exudado inflamatorio y cambios celulares muy alterados.
CLAMYDIA TRACHOMAT IS Son bácterias gramnegativas intracelulares con un metabolismo citodependiente , no puede ser cultivados en medios artificiales, pero sí en tejidos y huevos fértiles. Lacruz y Rodríguez Costa , señalan que es el agente causal del Linfogranuloma venéreo, Tracoma_ Hiperendemico, Conjuntivitis de inclusión Uretritis no Gonococica, Cervicitis, Salpingitis, Proctitis y de la Neumonía del neonato.
CARACTERÍSTICAS CITOLOGICAS El frotis tiene un fondo sucio, debido a la presencia de abundante leucocitos , histiocitos y linfocitos. En el citoplasma se observa macrocitosis de células metoplasicas, vacuolas con membrana en células metaplasicas y en células basales . Las vacuolas pueden presentar amoldamiento nucleovacuolar, observándose en su interior cuerpos cocoides de carácter acidofilico o cianofilo. Los núcleos de las células metaplasicas presentan agrandamiento nuclear, cromocentros destacados, puede presentar bi o multinucleación. Las células escamosas, pueden presentar eosinofilia , anfofilia, halos perinucleares , canibalismo, cariorrexis y picnosis. También se observan cambios inflamatorios en células endocervicales.
VAGINITIS POR HONGOS Las enfermedades producidas por los hongos se llaman micosis, las más frecuentes en ginecología son las levaduras del género cándida, de las que hay unas 30 especies, pero solo unas pocas tienen un verdadero interés médico y el mas frecuente son la Cándida Albicans. Son saprofitos, pero en determinadas condiciones se hacen patógenos. Se multiplican mediante formación de yemas. Las yemas cuando son alargadas forman pseudomicelios. CARACTERÍSTICAS CITOLOGICAS En el frotis se pueden encontrar en dos formas: Hifas .- Que tienen el aspecto de filamentos rectos o algo curvos, de diferente longitud, generalmente con estrangulaciones que recuerdan la caña de bambú y no presentan ramificaciones. Sse colorean de color rosáceo o de color marrón. Esporas o Conidias .- que tienen forma ovoide o redondeada de 3 a 6 u de diámetro, de color rosáceo violáceo, con frecuencia redeadas de un pequeño halo blanquecino que sirve para diferenciarlos de las siguientes: Cabezas de espermatozoides, hematíes, o de fragmentos de leucocitos (polimorfonucleares). Las conidias se pueden encontrar aisladas o en grupos junto con bacilos de Doderlein, con polimorfonucleares y detritus celulares . Los frotis citológicos, pueden presentarse con escasos leucocitos dando un aspecto limpio, otras veces se presentan con abundante exudado inflamatorio y con cambios celulares muy marcados. Las células escamosas se presentan con Pseudoeosinofilia Anfofilia, Vacuolizacion Citoplasmática, Halos Perinucleares, Hipertrofia nuclear, Hipercromasia.
VAGINITIS CAUSADA POR PARASITOS La vagina es un excelente medio de cultivo, por estar constantemente húmeda y caliente, podemos encontrar diversos parásitos, como. Trichomonas Vaginales, Amebas, Taxoplasma, Oxiuros, Estrongiloides y algunos huevos como Ascaris Lumbricoides. Sin embargo la mayor frecuencia es la infección por Tricomonas. TRICOMONAS VAGINALES Flagelado de forma periforme , cuyo tamaño puede ser del tamaño de un leucocito o una célula parabasal. CARACTERÍSTICAS CITOLOGICAS En frotis citológico es difícil de distinguirlas por su mal estado de conservación, se presentan como sombras vagas con limites nebulosos y de diferentes formas: Ovales, redondas, alargadas, etc. De color gris pálido o violáceo, color verdoso, etc. El núcleo de la Trichomona , si es que se ve es alargado y afilado en un extremos situado en forma excéntrica, su citoplasma puede contener vistosos gránulos rojizos y en ocasiones esta finamente vacuolizado. El frotis tiene un aspecto tiznado y sucio, por la presencia de abundante exudado inflamatorio. Las células escamosas presentan alteraciones, típicas de transtornos inflamatorios: Anisocitosis, Hipercromasia nuclear, grumos cromatinicos, aumento del tamaño nuclear, Vacuolizacion Citoplamatica y formas anormales. Como signos más específicos aparecen la presencia de una falsa Eosinofilia (Pseudoeosinofilia) que afecta las células intermedias y profundos, halos claros perinucleares.
Cuando se hace el diagnostico, pueden confundirse con: Histocitos degenerados, núcleos sueltos de células endocervicales o celulas peribasales lisadas, leucocitos mal conservados y a veces con detritus celulares o partículas de moco.
VAGINITIS POR VIRUS Los virus como agentes infecciosos, causan alteraciones funcionales importantes en las células que han invadido , alteraciones que con frecuencia provocan su muerte . La infección vírica puede tener muchos efectos sobre un organismo desde la infección asintomática, hasta una enfermedad aguda o incluso la inducción de un proceso canceroso.
PAPILOMA VIRUS HUMANO La infección vírica que causa el Condiloma Acuminado en el canal vaginal produce unos síntomas típicos de vaginitis, tales como leucorrea de color grisáceo, en algunas ocasiones es de olor desagradable. El frotis citológico da la impresión de mal teñido , que presenta una Eosinofilia más rojiza que naranja, con abundantes células anucleadas, células con paraqueratosis. El componente inflamatorio es más o menos evidente, pero no llamativo, con mayor frecuencia se encuentran células disqueratosicas aisladas o dispuestas en pequeños grupos con un citoplasma denso, de forma y tamaño son diversos, los núcleos de las células alteradas presenta bi o multinucleacion, con Hipertrofia nuclear, Hipercromasia.
Es característico hallar coilocitos o células en balón, estas son células intermedias y superficiales con dos o mas núcleos aumentados de tamaño, con cromatina espesa y en cierto modo granular, tiene membrana nuclear engrosada, grandes halos claros alrededor del núcleo. HERPES VIRUS Produce Vulvo Vaginitis y Cervicitis Herpetica. El cuadro citológico se presenta con alteraciones celulares en el núcleo y en el citoplasma. Las células infectadas pueden aparecer en forma individual o formando grupos. Las células gigantes multinucleadas pueden tener de dos hasta quince núcleos con escaso citoplasma. Los núcleos se encuentran adosados unos a otros observándose así un amoldamiento nuclear, por eso algunos autores la llaman células en Vaina de Guisante, la membrana nuclear se presenta engrosada, el núcleo tiene el aspecto de vidrio esmerilado, algunas veces se pueden observar inclusiones intra nucleares que pueden ser acidofilas o basofilas . El fondo del extendido se presenta con abundante exudado inflamatorio compuesto por polimorfo nucleares, hematíes, detritus. Frecuentemente están asociados con Trichomonas, hongos o flora bacteriana . REPARACIÓN Y REGENERACION REPARACIÓN.- Significa reproducción del tejido lesionado de acuerdo con su estructura y función original. En la reparación casi siempre ocurre una neoformación del tejido conectivo, con proliferación vascular, coexistiendo con fenómenos inflamatorias de variable intensidad .
REGENERACION.- Se inicia a partir de los bordes del epitelio sano, implica en primer lugar un recubrimiento de la perdida epitelial mediante un solo estrato celular epitelial, posteriormente por multiplicación hasta recuperar el grosor del epitelio normal . La exfoliación de las células de un epitelio en regeneración se presenta en grupos compactos o laxos, aunque con menor frecuencia se desprender células aisladas. Las células tienen forma muy variable con prolongaciones semejantes a seudopodos, su citoplasma es pálido no tienen límites nítidos sus núcleos son voluminosos con macronucleolos pero estsa células conservan su polaridad, de color cianofilo.
BIBLIOGAFIA
- Citopatología 1° Edición del 2000 Atkinson Silverman - Citopatologia Ginecológica y Mamaria 2° Edición 1993 A. Fernandez – Cid - L. Lopez Marin - Control y Prevención del Cáncer de cuello uterino 1° Edición 2000 Dra. Patricia Alonso de Ruiz - Diagnóstico Citológico y Ginecológico 1° Edición 1983 H.G.Soost. - Clinical Cytopathology y Aspiration Biopsy – 2° Editión Ibahin Ramzy
