Caderno de Psiquiatria.pdf

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina

Leonardo Martins Caldeira de Deus  – MED 137

(Manual de Psicopatologia – Elie Cheniaux) Belo Horizonte 1/ 2011

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Capítulo I – Psicopatologia: Questões Gerais 1.0 – DEFINIÇÃO DE PSICOPATOLOGI PSICOPATOLOGIA. A. A distinção entre o normal e o patológico em medicina é bastante imprecisa. Podemos citar   pelo menos três três critérios de normalidade, normalidade, todos considerados considerados insuficientes: insuficientes: 

Subjetivo: está doente quem sofre ou se sente doente (ex.: na síndrome maníaca o paciente não se sente enfermo);



Estatístico (quantitativo): normal é sinônimo de comum, ou seja, próximo da média (ex.: a cárie é uma patologia muito freqüente);



Idealista (qualitativo): normal é aquilo adequado a determinado padrão funcional considerado ótimo ou ideal (ex.: normas socioculturais podem variar de um local para outro).

Didaticamente, as psicopatologias podem ser divididas em dois grupos: 

Explicativas: baseia-se em modelos teóricos ou achados experimentais e buscam esclarecimentos esclarecimentos quanto à etiologia dos transtornos mentais;



Descritivas: consiste na descrição e na categorização precisas de experiências anormais, como informadas pelo paciente e observadas em seu comportamento.

2.0 – SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA A semiologia é a “ciência dos signos”. Nessa linha de raciocínio é possível caracterizar três signos: 

Ícone: há uma semelhanças entre o significante e o significado (ex.: o mapa do Brasil representando representando o nosso país);



Indicadores: caracterizam-se pela existência de uma relação de contigüidade (ex.: fumaça significando fogo);



Símbolos: a relação é convencional e arbitrária (ex.: o nome Brasil dado ao nosso país).

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Capítulo I – Psicopatologia: Questões Gerais 1.0 – DEFINIÇÃO DE PSICOPATOLOGI PSICOPATOLOGIA. A. A distinção entre o normal e o patológico em medicina é bastante imprecisa. Podemos citar   pelo menos três três critérios de normalidade, normalidade, todos considerados considerados insuficientes: insuficientes: 

Subjetivo: está doente quem sofre ou se sente doente (ex.: na síndrome maníaca o paciente não se sente enfermo);



Estatístico (quantitativo): normal é sinônimo de comum, ou seja, próximo da média (ex.: a cárie é uma patologia muito freqüente);



Idealista (qualitativo): normal é aquilo adequado a determinado padrão funcional considerado ótimo ou ideal (ex.: normas socioculturais podem variar de um local para outro).

Didaticamente, as psicopatologias podem ser divididas em dois grupos: 

Explicativas: baseia-se em modelos teóricos ou achados experimentais e buscam esclarecimentos esclarecimentos quanto à etiologia dos transtornos mentais;

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Descritivas: consiste na descrição e na categorização precisas de experiências anormais, como informadas pelo paciente e observadas em seu comportamento.

2.0 – SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA A semiologia é a “ciência dos signos”. Nessa linha de raciocínio é possível caracterizar três signos: 

Ícone: há uma semelhanças entre o significante e o significado (ex.: o mapa do Brasil representando representando o nosso país);

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Indicadores: caracterizam-se pela existência de uma relação de contigüidade (ex.: fumaça significando fogo);



Símbolos: a relação é convencional e arbitrária (ex.: o nome Brasil dado ao nosso país).

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Capítulo II – Entrevista e Anamnese Psiquiátrica 1.0 – A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA: ASPECTOS GERAIS A entrevista psiquiátrica possui três objetivos básicos: a formulação de um diagnóstico, a formulação de um prognóstico e o planejamento terapêutico. No início é essencial que o médico se apresente, explique o objetivo da entrevista e, se possível, obtenha o consentimento do paciente. Se não há plena consciência de morbidade por parte do paciente, é fundamental que se entrevistem os familiares.

2.0 – ESTRUTURA E CONTEÚDO DA ANAMNESE PSIQUIÁTRICA A redação da avaliação psiquiátrica  –  incluindo a anamnese e o exame psíquico  –  pode ser  dividida nos seguintes itens: a)  I dent den t i f i cação: nome, data de nascimento, sexo, estado civil, naturalidade, nível de instrução,

 profissão e/ou vocação, etnia, religião, residência, residência, procedência, procedência, filiação. b)  Queix Queix a Pri ncipal (QP): constitui o foco da história da doença atual. É redigida com as

 palavras do paciente (entre aspas), devendo ser registrada mesmo que absurda. Caso o  paciente não não formule nenhuma queixa, queixa, isso também também tem que ser apontado. apontado. c)  M otivo do do Atendim ento: É necessário quando não há consciência de morbidade por parte do

 paciente, sendo sendo seu conteúdo conteúdo fornecido outra pessoa. d)  H i stór tór ia da Doenç Doença Atu al (H DA ): Consta de um relato sobre a época e modo de início da

doença. A presença de fatores desencadeantes, desencadeantes, tratamentos efetuados e o modo de evolução, o impacto sobre a vida do paciente, intercorrência de outros sintomas e as queixas atuais. e)  História Patológica Pregressa (HPP):  refere-se a estados mórbidos passados, sendo

investigadas principalmente as seguintes ocorrências: enurese 1 , sonilóquio 2 , pesadelos freqüentes, terror noturno, sonambulismo, asma, tartamudez, fobia escolar na infância, convulsões ou desmaios, doenças venéreas, doenças infecciosas, tóxicas ou degenerativas, traumatismo cranianos, alergias, intervenções cirúrgicas, vícios e uso de medicamentos. f )  H istór istór ia Social ocial : Informações relativas à moradia  –  condições sanitárias, pessoas com quem

convive, números de cômodos, privacidade, características sócio-demográficas. g)  História Fisiológica:  gestão (da mãe), nascimento, aleitamento, desenvolvimento

 psicomotor (andar, falar, controle esfincteriano), menarca, atividade sexual, gestações, gestações,  partos, abortamentos, abortamentos, menopausa, menopausa, padrões de sono e de alimentação. 1 2

Emissão involuntária de urina, freq. à noite; enuresia É a fala que ocorre durante o sono

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h)  História Familiar:  pesquisa sobre ter sido a gravidez desejada ou não pelos pais do

 paciente, separação dos pais, quem criou o paciente, ordem de nascimento entre os irmãos, diferenças de idade, características de personalidade dos familiares, o relacionamento entre estes e destes com o paciente, atitude da família diante da doença do paciente, relacionamento com o cônjuge e filhos.

3.0 – O EXAME PSÍQUICO É comparável ao exame físico na medicina geral. Assim, na avaliação psiquiátrica, o que é relatado pelo paciente deve ser incluído na anamnese, enquanto o que é observado pelo examinador  representa o exame psíquico. Na redação é conveniente a descrição das condições nas quais se realizou o exame: se no domicílio do paciente, em consultório ou ambulatório e se havia mais alguém presente. A súmula psicopatológica e o exame psíquico possuem o mesmo conteúdo. Assim, os  principais itens que compõem a súmula são: a)  Exame Físico: deve ser dada ênfase ao exame neurológico e ao do sistema endócrino. b)  Exames Complementares:  de acordo com os exames físico e psíquico, podem ser 

requisitados exames considerados principais, tais como: hemograma, sorologia e  bioquímica, exame de líquor, neuroimagem cerebral. Eletroencefalograma, estudos genéticos, dosagens hormonais, testagem neuropsicológica e psicodiagnóstico. c)  Di agnósti co Psiqui átr ico: apesar de o diagnóstico servir de rótulo para uma doença, é um

mecanismo importante que permite a comunicação entre profissionais. d)  Di agnóstico Sindr ômico: a palavra síndrome constitui uma associação de sinais e sintomas

que evoluem em conjunto, provocada por mecanismos vários e dependentes de causa diversas (ex.: pneumonia, hipertensão arterial, etc.). O diagnóstico sindrômico baseia-se na súmula psicopatológica, podendo ser considerado também, desde que haja confiabilidade, o relato incluído na HDA das alterações atuais que não foram detectadas no exame psíquico. e)  Diagnóstico Nosológico 3 :  baseia-se na anamnese e nos exames psíquico, físico e

complementares, com descrições nas classificações para doenças (CID).

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Nosologia: amo da medicina que estuda e classifica as doenças

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Capítulo III – Aparência 1.0 – A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA: ASPECTOS GERAIS A aparência correlaciona-se à higiene pessoal, roupas utilizadas, tratamento dado aos cabelos, pele, dentes e unhas. Pode ser classificada em 

Adequada;



Bizarra (extravagante ou excêntrica): aparência destoante do usual no ambiente do indivíduo;



Exibicionista: excessiva exposição do corpo, sendo apresentada por pacientes com aumento da libido ou comportamento sedutor.

2.0 – A APARÊNCIA NOS PRINCIPAIS TRANSTORNOS MENTAIS 

Depr essão:  a falta de energia pode inviabilizar os cuidados pessoas, sendo que alguns

deprimidos preferem vestir roupas pretas; 

Mania: a aparência de mulheres maníacas costuma ser a seguinte: roupas muito coloridas,

excesso de maquiagem e de perfume, muitos enfeites. Mas alguns maníacos podem ser  descuidados, pois a intensa agitação pode impedir que completem qualquer atividade que iniciem; 

Esquizofrenia: aparência descuidada ou bizarra;



Demênci a: freqüentemente com aparência descuidada;



Tr anstornos Di ssociati vos/Conver sivos: na antiga histeria, a aparência é exibicionista.

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Capítulo IV – Atitude O termo atitude relaciona-se especificamente ao examinador e à entrevista. Além disso, o examinador não deve provocar ativamente qualquer atitude no paciente, a qual, para uma avaliação fidedigna, deve ser espontânea.

1.0 – ALTERAÇÕES DA ATITUDE Alguns comportamentos por parte dos pacientes são considerados desejáveis, no sentido de contribuírem positivamente para a realização da avaliação psiquiátrica: atitude cooperante, atitude amistosa, atitude de confiança, atitude interessada. Tais atitudes desejáveis em geral estão relacionadas a uma plena consciência de morbidade. Dentre as atitudes não desejáveis, pode-se citar: 

Atitude Não-Cooperante: há diversas formas de não cooperar;



Atitude de Oposição: o paciente se recusa a participar da entrevista;



Atitude Hostil: o paciente ofende, ameaça ou agride fisicamente o examinador;



Atitude de Fuga: reflete medo por parte do paciente;



Atitude Suspicaz: desconfiança por parte do paciente;



Atitude Querelante: o paciente discute com o examinador por se sentir ofendido;



Atitude Reivindicativa: o paciente exige execução de seus pedidos e desejos;



Atitude Arrogante: o paciente sente-se superior e utiliza-se pelo desdém;



Atitude Evasiva: o paciente evita responder certas perguntas;



Atitude Invasiva: o paciente deseja saber a vida pessoal do examinador, ou mexe, sem pedir  autorização, nos objetos deste no consultório;



Atitude de Esquiva: o paciente não deseja o contato social;



Atitude Inibida: o paciente demonstra estar pouco confortável e não encara o médico;



Atitude Desinibida: facilidade ao contato social, sem apresentar constrangimento, mesmo  para falar sobre a vida sexual;



Atitude Jocosa: o paciente faz constantemente piadas ou brincadeiras;



Atitude Irônica: o tom de voz reflete arrogância e agressividade;



Atitude Lamuriosa: paciente com autopiedade, queixando-se constantemente;



Atitude Dramática: reflete uma hiperemocionalidade;



Atitude Teatral: o paciente parece estar fingindo ou exagerando para chamar atenção;



Atitude Sedutora: o paciente elogia e tenta agradar o examinador ou tenta despertar neste o interesse sexual;

8



Atitude Pueril: o paciente comporta-se como criança (faz pirraça, brinca, etc.);



Atitude Gliscróide: paciente grudento, cuja conversa é difícil de encerrar;



Atitude Simuladora: o paciente tentar parecer que tem um sintoma (ou doença);



Atitude Dissimuladora: o paciente tenta ocultar um sintoma (ou doença);



Atitude Indiferente: o paciente não se sente incomodado nem com a entrevista nem com a  presença do examinador;



Atitude Manipuladora: o paciente tenta obrigar o médico a fazer o que ele quer por meio de chantagem ou ameaças;



Atitude Submissa: o paciente atende a todas as solicitações do examinador;



Atitude Expansiva: o paciente deseja intensamente o contato social, tratando o médico como se fosse íntimo;



Atitude amaneirada: paciente com comportamento caricatural, tratando o médico, por  exemplo, por vossa excelência ou curvando-se quando o vê;



Atitude de Último Momento: apesar do intenso negativismo, o paciente começa a cooperar  com a entrevista quando o médico começa a desistir do contato.

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Capítulo V – Consciência (Vigilância) 1.0 – INTRODUÇÃO Consciênci a (Vigilânci a) 

Consiste em uma capacidade fisiológica que serve de suporte a uma atividade adaptativa, qualquer que seja a modalidade desta. Refere-se a um estado de consciência, no sentido neurofisiológico, relacionado a estado vígil, desperto, alerta e com o sensório claro. Consciência Psicol ógica 

Consciência é o todo momentâneo da vida psíquica e constitui uma síntese ou integração de todos os processos mentais em determinado momento. Ela caracteriza-se pelo conhecimento que o indivíduo tem de suas vivências internas, de seu corpo, e do mundo externo. Pode-se ainda dizer  que a consciência psicológica é reflexiva, pois o indivíduo tem consciência de que tem consciência e assim pode refletir sobre os seus conteúdos psíquicos. L ucidez de Consciência 

A lucidez constitui um estado de consciência clara, ou de vigilância plena. Nela os conteúdos mentais possuem nitidez e são claramente delimitados e identificados. Em oposição à lucidez estão o sono e o coma. Campo da Consciência 

O capo (ou amplitude) da consciência refere-s à quantidade de conteúdos que a consciência abarca em determinado momento, e representa a dimensão horizontal da consciência.

2.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS FISIOLÓGICAS  No estado normal, o indivíduo desperto está constantemente apresentando oscilações na intensidade de sua consciência, em geral pequenas, sendo que há certa diminuição no nível de consciência quando o indivíduo está cansado ou sonolento ou quando há transição da vigília para o sono. Este último pode ser definido como um estado de inconsciência do qual pessoa pode ser  despertada por estímulos sensoriais. O sono profundo (sem sonhos) constitui um estado fisiológico de abolição da consciência.

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3.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS PATOLÓGICAS Rebai xamento do Nível de Con sciência 

A expressão rebaixamento do nível de consciência refere-se a um nível de consciência entre a lucidez e o coma. Constitui uma perda da clareza da consciência: a percepção do mundo externo torna-se vaga e imprecisa, havendo ainda uma dificuldade para a introspecção, para a apreensão do  próprio eu. Esse rebaixamento está relacionado a um comprometimento difuso, generalizado, do funcionamento cerebral, já que sempre há uma etiologia orgânica. O rebaixamento do nível de consciência pode ser classificado em dois estados:

a) Estado Confusional Simples (Obnubilação Simples da Con sciência): caracteriza-se pela ausência de sintomas psicóticos. Nesse estado o paciente apresenta hipoprosexia (diminuição global da atenção), desorientação no tempo e no espaço, pensamento empobrecido e alentecido, dificuldades de compreensão e de raciocínio, hipoestesia, hipomnésia de fixação e de evocação, apatia e inibição psicomotora.

b) Estado Conf uso Onir óide (Obnubilação Oniróide da Consciência):  caracteriza-se pela  presença de sintomas psicóticos, especialmente ilusões e pseudo-alucinações visuais, além de idéias deliróides. Há ainda dificuldades de concentração, desorientação têmporo-espacial, desagregação do pensamento, dificuldade de compreensão e de raciocínio, amnésia de fixação e de evocação, exaltação afetiva, perplexidade e agitação psicomotora. Coma 

Quadro que se caracteriza por abolição da consciência. Ocorre perda total da motricidade voluntária e da sensibilidade. Embora a vida somática prossiga, não há sinal de atividade psíquica.

4.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS PATOLÓGICAS Estr eitamento do Campo da Con sciênci a 

A consciência estreitada abarca um conteúdo menor do que o normal e está restrita a determinadas vivências (idéias, afetos, imagens, ações), com perda da capacidade de reflexão. O estreitamento do campo da consciência é a característica que define os estados crepusculares, os quais podem ocorrer em: 

Epilepsia parcial complexa: nela o paciente torna-se relativamente alheio ao ambiente, mas  pode parecer lúcido. Seu comportamento, que pode ser bem organizado, é estereotipado, à  base de automatismo, a reflexão e a intencionalidade estão ausentes. Podem ocorrer  comportamentos violentos, impulsivos, delírios e alucinações;

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

Intoxicação alcoólica patológica: caracteriza-se por grande agitação psicomotora, após a ingestão de uma pequena quantidade de álcool, insuficiente para provocar embriaguez;



Estados dissociativos histéricos: incluem os estados de transe, sonambulismo, fugas e amnésia psicogênicas, a pseudodemência e o transtorno de personalidades múltiplas.

5.0 – EXAME DA CONSCIÊNCIA (VIGILÂNCIA) Expr essã o Fision ômi ca 

Uma aparência que denota sonolência ou fadiga constitui um indício de que a consciência  pode estar rebaixada. Alienação do M undo Extern o 

Uma aparente alienação do mundo externo pode indicar tanto rebaixamento como estreitamento da consciência. Traduz-se por um desinteresse, ou dificuldade de apreensão, em relação ao ambiente.

Obs.: o delirium é um quadro agudo que se caracteriza por um prejuízo cognitivo global, com rebaixamento do nível de consciência. Os quadros de delirium ocorrem em função de uma  perturbação difusa no metabolismo cerebral, causada por: intoxicação por drogas, encefalopatias metabólicas, infecções, epilepsias, tumores intracranianos, etc.

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Capítulo VI – Atenção 1.0 – INTRODUÇÃO Atenção é o processo através do qual a consciência é direcionada para determinado estímulo, que é selecionado (focalizado) em detrimento dos outros objetos. Há uma concentração da atividade mental sobre um objeto. Atenção e consciência são funções psíquicas muito próximas e conectadas, mas não são a mesma coisa, pois se não há lucidez de consciência, a atenção não pode funcionar  adequadamente. Aten ção Vol untária X Aten ção Espon tânea 

A atenção voluntária (ou ativa) está relacionada a um esforço intencional, consciente, por   parte do indivíduo na direção do objeto. A atenção espontânea (ou passiva, involuntária) consiste numa reação automática, não-consciente e não intencional, do indivíduo aos estímulos. Tenacidade X M obilidade da A tenção 

Tenacidade (ou capacidade de concentração) é a capacidade de manter a atenção em determinado objeto por certo tempo. Mobilidade da atenção é a capacidade de, a qualquer  momento, desviar-se a atenção de um objeto para outro.

2.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS  Na prática, um aumento global da atenção não é possível. Embora tenacidade e mobilidade  possam diminuir ao mesmo tempo, como é o caso da sonolência, não há situação em que ambas estejam aumentadas. Hipoprosexia 

Consiste numa diminuição global da atividade da atenção, afetando tanto a tenacidade como a mobilidade. Nela ocorre um aumento do limiar de estimulação, isto é, são necessários estímulos mais intensos para atrair a atenção do individuo. Fisiologicamente, observa-se hipoprosexia nos estados de fadiga, tédio e sonolência. Patologicamente é observada na esquizofrenia, na depressão e na demência.

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Aprosexia 

Consiste na abolição da atenção, fenômeno que ocorre no indivíduo normal durante o sono sem sonhos e nos indivíduos com estados de rebaixamento da consciência (coma e demência avançada).

3.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS Ri gi dez da Atenção 

Constitui um estado de hipertenacidade com hipomobilidade da atenção. Nela há uma exacerbação ou da atenção voluntária, ou da espontânea. No indivíduo normal, ocorre quando o mesmo lê um livro e o julga muito interessante. Já no indivíduo doente, a atenção se volta exclusivamente para determinada vivência interna, o que acontece na depressão, no transtorno obsessivo-compulsivo, na hipocondria e na esquizofrenia. L abi lidade da Atenção 

Constitui um estado de hipotenacidade com hipermobilidade da atenção. Nela há  predomínio da atenção espontânea. Ela ocorre na mania, nas intoxicações por álcool, anfetamina ou alucinógenos, nas síndromes de ansiedade e em indivíduos com retardo mental ou demência

4.0 – EXAME DA ATENÇÃO A expressão fisionômica do paciente no contato com o examinador já fornece elementos  para a avaliação do estado da atenção. A avaliação do olhar, se ele se mantém fixo no examinador, se ele se devia constantemente ou se ele transpassa o médico, oferece indícios a respeito da atenção do paciente. O resultado de testes para atenção pode ser comprometido em função do cansaço, da falta de motivação e da ansiedade. A avaliação mais simples consiste em solicitar ao paciente que observe os objetos presentes no local do exame e, depois, os liste de memória.

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Capítulo VII – Sensopercepção A sensopercepção consiste na percepção do mundo externo e pode ser estudada por meio de dois fenômenos: 

Sen sação:  é um fenômeno passivo, físico, periférico e objetivo que resulta das alterações

 produzidas por estímulos externos sobre os órgãos sensoriais, seja por meio da cor, da forma, do peso, da temperatura, da consistência, da textura, do timbre, do sabor, etc. Ex.: formas e cores em uma fotografia. As qualidades sensoriais podem ser classificadas em: 

 Exteroceptivas: visuais, auditivas, gustativas, olfativas e



 Interoceptivas (cenestésicas):

cutâneas;

bem-estar, mal-estar, fome, sede, sensibilidade

visceral; 

 Proprioceptivas:

cinestésicas (movimentos corporais), equilíbrio, palestesia

(sensibilidade para vibrações) e barestesia (sensibilidade à pressão). 

Per cepção: é um fenômeno ativo, psíquico, central e subjetivo, que resulta da integração das

impressões sensoriais parciais e da associação destas às representações. Está relacionada à identificação, reconhecimento e discriminação dos objetos. Ex.: carteias e crianças uniformizadas. 

I magem Perceptiva: trata-se de uma imagem que apresenta as seguintes características: 

Corporeidade: os objetos são

  Extrojeção:

tridimensionais;

os objetos localizam-se no espaço objetivo externo (fora da consciência);

  Nitidez:

os contornos dos objetos são precisos;

  Frescor

Sensorial: percepção vívida, como cores intensas;

  Estabilidade:   Ausência

a imagem não desaparece nem se modifica de uma hora para outra;

de Influência pela Vontade:

o paciente não pode evocar ou modificar a

imagem arbitrariamente. 

I magem Repr esentati va: pode apresentar todas as características das imagens perceptivas,

mas diferenciam-se destas pela ausência de corporeidade e extrojeção. Portanto, são imagens com ausência de corporeidade (imagem bidimensional) e de introjeção (objeto localizado na mente), que ainda podem apresentar: imprecisão, falta de frescor sensorial, instabilidade e possibilidade de influência pela vontade.

1.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS 

Agnosia: constitui um distúrbio do reconhecimento de estímulos visuais, auditivos ou táteis,

na ausência de déficits sensoriais. Na agnosia visual, o dente é capaz de descrever a cor e a

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forma de um objeto, mas não o identifica. Trata-se de um distúrbio relacionado a lesões em áreas associativas corticais. 

H iperestesia (h iperpercepção): consiste num aumento global da intensidade perceptivas: as

impressões sensoriais tornam-se mais vívidas ou mais nítidas. Na modalidade visual, as cores ficam mais brilhantes. 

H ipoestesia (hipopercepção): consiste numa diminuição global da intensidade perceptiva. O

mundo parece mais escuro e sem brilho, a comida é insossa, os sons são abafados, etc. 

Anestesia: consiste numa abolição da sensibilidade.



Alucinação Negativa:  é definida como uma aparente ausência de registro sensorial de

determinado objeto presente no campo sensorial do paciente, como não ver uma pessoa que está diante de seus olhos. 

Macropsia: os objetos parecem ao paciente aumentados de tamanho.



Micropsia: os objetos parecem menores do que realmente são.



Dismegalopsia:  os objetos parecem deformados, algumas partes estão aumentadas ou

diminuídas.

2.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS 

I lusão:  trata-se de uma percepção falseada, deformada, de um objeto real e presente. No

lugar deste, outro objeto é percebido. A deturpação da imagem perceptiva se dá em função da mescla desta com uma imagem representativa. As ilusões são classificadas em: 

 Ilusão por Desatenção:

elementos representativos são introduzidos para completar 

ou corrigir estímulos externos. É o que acontece quando, sem nos darmos conta, corrigimos as falas de impressão na leitura de um livro; 

 Ilusão Catatímica:

a deformação do objeto tem origem em um afeto intenso,

relacionado a desejo ou a temor. É o que acontece quando se confunde uma árvore com a figura de um assaltante;  

 Ilusão Onírica: relaciona-se a um quadro de rebaixamento do

nível de consciência.

Pareidolia: esse fenômeno não patológico consiste numa imagem criada intencionalmente a

 partir de percepções reais de elementos sensoriais incompletos ou imprecisos, como ver  figuras humanas em nuvens. 

Aluci nação: é classicamente definida como percepção sem objeto ou percepção na ausência

de estímulos externos correspondentes. Elas não se originam de transformações de  percepções reais, o que as distinguem das ilusões. Existem três espécies de vivências alucinatórias:

16



 Alucinações Verdadeiras:

apresentam todas as características de uma imagem

 perceptiva real, incluindo a corporeidade e a localização no espaço objetivo externo. 

 Pseudo-Alucinações:

diferencia-se da última por ausência de corporeidade e pela

localização, que neste caso é no espaço subjetivo interno. Costuma-se dizer que os  pacientes percebem com os “olhos e ouvidos internos”; 

 Alucinoses:

assim como nas alucinações verdadeiras, o objeto percebido encontra-se

no espaço objetivo externo, mas as alucinoses diferenciam-se por serem adequada e imediatamente criticadas pelo indivíduo, que reconhece o fenômeno como algo  patológico. Estão relacionadas a distúrbios de origem orgânica, sendo observadas em lesões do pedúnculo cerebral, assim como em áreas específicas do tronco cerebral e nos lobos occipital e temporal. As Vi vênci as Aluci natórias nas Di versas M odali dades Sensori ais 

As alucinações visuais são caracterizadas por descrições de clarões, chamas, pontos  brilhantes, figuras, objetos, pessoas, cenas estáticas ou em movimento. As alucinações auditivas, consideradas as mais comuns, são descritas por zumbidos, silvos, sinos ou por vozes. As alucinações olfativas e gustativas são raras e, na maioria das vezes, o paciente experimenta um odor  ou gosto bastante desagradável, como fezes, lixo, animais mortos, veneno, etc. Já as alucinações cutâneas incluem, além de sensações táteis (toque), sensações térmicas, dolorosas e hídricas. Nas alucinações cenestésicas (viscerais), os pacientes relatam que seus órgãos genitais estão sendo tocados, que o cérebro está encolhendo, que o fígado está destruído e que há bichos no abdome. Já nas alucinações cinestésicas, eles relatam movimentos passivos ou ativos de membros que, na realidade, encontram-se imóveis.

3.0 – O EXAME DA SENSOPERCEPÇÃO Perguntas diretas como se o paciente ouve vozes ou tem visões possui valor limitado, uma vez que este pode mentir para comprovar doença mental ou para receber alta hospitalar. Dessa forma, a observação do comportamento do paciente é o principal mecanismo de oferta de indícios de atividade alucinatória, tas como: 

Atenção comprometida com mudanças súbitas da posição da cabeça, proteção dos olhos, dos ouvidos e dos órgãos genitais;



Solilóquio (monólogo), mussitação (movimento dos lábios com emissão de sons inarticulados), risos imotivados (alucinações auditivas);



Olhar fixo em um ponto, com desvios súbitos e movimentos defensivos com as mãos, etc.

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Capítulo VIII – Memória 1.0 – ETAPAS DO PROCESSO MNÊMICO A atividade da memória pode ser dividida em: 

F ixação: refere-se à aquisição de novas informações, dependendo da preservação do nível

de consciência (vigilância), da atenção (especialmente da tenacidade), da sensopercepção e da capacidade de apreensão (apercepção). 

Conser vação:  refere-se à manutenção, em estado de latência, das informações que foram

fixadas. As informações conservadas vão, através do tempo, sofrendo um processo lento de desintegração, que segue a lei de regressão mnêmica de Ribot, a qual prediz que a perda das informações armazenadas se faz das mais recentes para as mais antigas, das mais complexas  para as mais simples e das menos organizadas para as mais organizadas. 

Evocação: corresponde ao retorno, espontâneo ou voluntário, à consciência das informações

armazenadas Já quanto à classificação, as memórias podem ser divididas em: 

M emória Sensor ial : é uma memória que dura menos de um segundo, permanecendo ativa

apenas o tempo necessário para se dar a percepção. É muito frágil e possui uma capacidade muitíssimo limitada. É mais propriamente uma função da atenção do que da memória. 

M emória de Curto Prazo: possui uma capacidade de armazenamento limitada, que dura de

segundos a minutos. A memória de trabalho refere-se ao armazenamento temporário de informações para a realização de tarefas cognitivas. Ela faz-se presente, por exemplo, quando ao final de uma frase que ouvimos, ainda no lembramos de suas primeiras palavras, o que torna possível a compreensão do sentido da frase como um todo. 

M emória de Longo Prazo: representa o armazenamento permanente de informações, sendo

sua capacidade de armazenamento enorme. O processo que converte as memórias de curto  prazo em memórias de longo prazo chama-se consolidação, a qual é facilitada pela repetição da informação. As memórias de longo prazo podem ser divididas em:   Memória

Explícita:

representam informações sobre o que é o mundo, as quais

são acessíveis à consciência, podendo ser evocadas voluntariamente e expressas em palavras. Ela se subdivide em: memória episódica , que se refere aos eventos autobiográficos, como: “ontem fui ao cinema com minha namorada”; e

memória

semântica, que se refere aos conhecimentos factuais, compartilháveis como outras pessoas, como: “a raiz quadrada de 9 é 3”. 

 Memória Implícita:

refere-se ao aprendizado de como fazer as coisas,

expressando-se numa melhora de desempenho em uma determinada atividade,

18

que se dá em função de experiências prévias. É um tipo de memória automática e reflexa, que não pode ser expressa em palavras. Há vários tipos de memórias implícitas, tais como: a)  Memória de Procedimento:

refere-se a práticas e habilidades motoras

(andar de bicicleta, amarrar o sapato), perceptivas (montar quebracabeças, ler) e cognitivas (usar e compreender regras gramaticais); b) Condicionamento Clássico:

tem como base o pareamento de dois

estímulos: o estímulo incondicionado (EI), que é forte e naturalmente  bastante eficaz na produção de determinada resposta no animal (ex.: alimento causando salivação), e o estímulo condicionado (EC), que é fraco ou neutro e ineficaz quanto a produzir a mesma resposta (ex.: campainha). Se a campainha é apresentada repetidas vezes antes do alimento, ela, mesmo na ausência deste, torna-se capaz de provocar a salivação no animal. Nesse caso, o que acontece é que o EC se tornou um sinal antecipatório em relação ao EI. O Condicionamento clássico  permite ao animal fazer previsões sobre eventos no seu ambiente. c)  Aprendizagem não-associativa:

nesta o animal é exposto a somente

um estímulo (habituação) ou a dois estímulos que não guardam qualquer relação entre si (sensibilização). A habituação consiste numa  progressiva diminuição da resposta a estímulos inócuos repetitivos (ex.: na festa de Ano Novo, nos assustamos com o barulho dos  primeiros foguetes, mas logo depois nos acostumamos com eles). Já a sensibilização consiste na intensificação das respostas a uma variedade de estímulo que ocorrem após um estímulo nocivo intenso. (ex.: após receber um beliscão doloroso, o animal aprende a fortalecer  seus reflexos defensivos, e reagirá de forma vigorosa ao ser submetido a um estímulo inócuo, como uma estimulação tátil moderada). d)

Pré-ativação: a exposição prévia ao estímulo favorece o seu reconhecimento posterior a partir de fragmentos dele. A pré-ativação  pode ser demonstrada em pacientes com distúrbios da memória explicita. Inicialmente é apresentada uma lista de palavras incomuns. Em seguida, os pacientes realizam um teste com palavras incompletas, em que eles têm que completar as letras que estão faltando (como no  jogo forca). O desempenho é melhor em relação a palavras que

19

estavam na lista do que em relação a outras palavras, mesmo eles não se lembrando conscientemente daquelas.

2.0 – ALTERAÇÕES QUANTITAVIAS M emóri as classificadas quan to ao tempo em que per tencem as lembranças 

a)  Amnésia (Hipomnésia) Anterógrada: também denominada amnésia (hipomnésia) de fixação, consiste na impossibilidade (ou dificuldade) de formar novas lembranças de longo  prazo (adquirir novas informações) a partir do momento em que o agente patogênico atuou como tal.  b)  Amnésia (Hipomnésia) Retrógrada: também conhecida como amnésia (hipomnésia) de evocação, refere-se à impossibilidade (ou dificuldade) de recordar eventos anteriores à atuação do fator causal do distúrbio mnêmico, ou seja, o paciente não consegue recuperar  memórias de longo prazo, que tinham sido adequadamente fixadas. c)  Amnésia (Hipomnésia) Retroanterógrada: também denominada mista ou de fixaçãoevocação, é a forma mais comum. d)  Amnésia (Hipomnésia) Generalizada: todas as recordações de grande parte do passado estão afetadas, compreendendo os últimos meses ou anos, ou mesmo a vida inteira. Trata-se de um tipo pouco freqüente de distúrbio mnêmico. M emóri as cl assificadas qu anto àextensã o e conteúdo das r ecordações 

a)  Amnésia (Hipomnésia) Lacunar: também é chamada localizada, pois aqui a falha de memória abrange especificamente determinado espaço de tempo, de limites relativamente  precisos, durante o qual houve um prejuízo na capacidade de fixação. Todos os eventos anteriores e posteriores a esse período foram normalmente fixados.  b)  Amnésia (Hipomnésia) Seletiva: também é chamada de sistemática, pois o que as lembranças têm em comum é o seu conteúdo e significado afetivo. c)  Hipermnésia de Fixação: também é chamada hipertrofia de memória, pois consiste numa capacidade exagerada de armazenamento de novas informações. Geralmente está restrita a uma habilidade específica: memorizar uma grande quantidade de números ou nomes. A memorização se dá de forma mecânica, em geral sem que haja uma compreensão do significado do que está sendo fixado (síndrome de Savana). d)  Hipermnésia de Evocação: ocorre um excesso de recordações num breve espaço de tempo. Embora mais numerosas, as lembranças em geral são pouco claras e precisas, não havendo controle voluntário sobre elas. Além disso, há ao mesmo tempo uma hipomnésia de fixação.

20

Outra forma de hipermnésia de evocação é a memória panorâmica, observada em que  pessoas que estão na iminência de morrer e vêem a vida inteira em poucos segundos. e)  Hipermnésia Lacunar: é observada em pacientes com transtorno de pânico, especialmente em relação à rememoração do primeiro ataque ou ao evento traumático. f)  Hipermnésia Seletiva: ocorre na depressão, quanto a fatos dolorosos ou que despertem o sentimento de culpa; na mania, quanto a sucessos e realizações pessoais; e nos quadros delirantes, quanto a fatos que pareçam confirmar o seu juízo patológico.

3.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS a)  Alomnésia: é conhecida como ilusão de memória, já que as recordações de um evento real são deturpadas, sendo distorcidas pelo indivíduo de forma involuntária.  b)  Paramnésia: é conhecida como alucinação de memória, pois se trata da recordação de algo que de fato não ocorreu, de uma falsa lembrança, embora para o paciente ela seja verdadeira. c)  Déjà vu e Jamais vu: no déjà vu (já visto), o indivíduo tem uma sensação de familiaridade diante de uma situação (ou objeto) inteiramente nova, como se ele já a houvesse vivenciado anteriormente. No jamais vu (nuca visto), ocorre o oposto, pois há uma ausência da sensação de familiaridade diante de uma situação já vivenciada uma ou mais vezes no passado. d) Criptomnésia: consiste numa falha relativa ao reconhecimento como pretérito. Recordações voltam à mente do indivíduo, mas não são reconhecidas como tais, parecendo a ele idéias novas, criações originalmente suas. e)  Ecmnésia: representa também um distúrbio quanto ao reconhecimento como pretérito, na qual a recordação é tão intensa que o paciente se comporta como se o evento pretérito estivesse ocorrendo naquele momento, como se ele estivesse vivendo em uma época anterior  de sua vida.

4.0 – EXAME DA MEMÓRIA  Na entrevista psiquiátrica, deve-se observar se o paciente é capaz de precisar os detalhes dos fatos narrados e ordená-los cronologicamente. É indicativo de déficit mnêmico a perda freqüente de objetos, a repetição sem crítica das mesmas idéias nos diálogos com as outras pessoas, a dificuldade de localizar o próprio leito na enfermaria ou de guardar o nome do médico (paciente internado), a desorientação no tempo e no espaço, e o reconhecimento de pessoas.

21

 Nos testes da memória de fixação, são apresentados ao paciente, verbal ou visualmente, uma série de dígitos, palavras ou sílabas desconexas, que devem ser repetidos de imediato e, de novo, segundos ou minutos depois. 1. Teste de enumeração de objetos: são mostrados ao paciente desenhos de 12 objetos durante 20 segundos, algum tempo depois, pede-se que ele cite os objetos que viu. 2. Teste de memória lógica: conta-se uma pequena história, como cerca de 15 itens, ao examinando, que mais tarde deve repeti-la. Ao final, contam-se os itens recuperados.  Nos testes de evocação de dados recentes, são f eitas perguntas como: “Quem é o presidente do Brasil?” ou “O que você comeu ontem no almoço?”.

Já nos testes de evocação de dados remotos,

são realizadas as seguintes perguntas relativas a informações autobiográficas, cujas respostas devem ser confirmadas por algum familiar ou pelos registros de prontuário: “Quais são os nomes dos seus filhos?”, “Em que data o senhor se casou?”.

É importante ressaltar que, na interpretação dos resultados dos testes, devem ser  considerados fatores como ansiedade e desinteresse, que podem prejudicar o desempenho do  paciente.

22

Capítulo IX – Linguagem A linguagem possui as seguintes finalidades: comunicação social, expressão de vivências internas (pensamentos, sentimentos), organização da experiência sensorial e dos processos mentais, tradução dos estímulos externos indicação das coisas, transmissão de conhecimentos e regulação da conduta. A prosórdia constitui o componente afetivo da linguagem, o qual é constituído pela musicalidade, entonação e inflexões da fala, além da gesticulação.

1.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS 

Afasias: são distúrbios adquiridos da capacidade lingüística, tanto na compreensão quanto

na expressão, cuja ocorrência relaciona-se a lesões corticais. São classificadas em: 

 Afasia Motora (de Broca):

constitui uma apraxia verbal, na qual os pacientes

conseguem utilizar os músculos fonadores para outros fins que não a fala. Trata-se de uma forma de afasia não fluente; 

 Afasia Sensorial (de Wernick):

corresponde a uma agnosia verbal, na qual há perda

da capacidade de compreender a linguagem, sendo a audição, por definição, não se encontra prejudicada. Trata-se de uma afasia fluente; 

 Afasia de Condução:

há fluência, a compreensão é normal, mas a capacidade de

repetição e a de nomeação estão comprometidas; 

 Afasia Global: nesta, a expressão, a



 Afasia Transcortical:

compreensão e a repetição estão comprometidas;

trata-se de uma afasia não-fluente, podendo estar a capacidade

de compreensão comprometida ou não;  

 Afasia Anômica: nesta há dificuldade em nomear objetos.

Agrafia:  caracteriza-se pela incapacidade isolada para escrever. Pode estar associada a

afasias; 

Alexia:  nesta, perde-se a capacidade para a leitura, podendo ocorrer isoladamente ou

associada às afasias e às agrafias; 

Apr osódia (hi poprosódia): nestas há, respectivamente, perda ou diminuição da modulação

afetiva da fala, que se torna monocórdica, monótona. Esse distúrbio relaciona-se a lesões no hemisfério direito; 

Hiperprosódia: caracteriza-se por uma acentuação da inflexão verbal, uma fala enfática,

loquaz; 

Mutismo: significa ausência de fala;



L ogor ré ia: refere-se a um expressão verbal aumentada, sendo difícil interromper o paciente;

23



Oligolalia: refere-se a uma expressão verbal diminuída, mas não abolida;



Hiperfonia: representa uma elevação do volume da voz (falar excessivamente alto);



Hipofonia: representa uma redução do volume da voz, (falar excessivamente baixo);



Taquil alia e Br adil alia: referem-se, respectivamente, a um aumento e a uma diminuição da

velocidade da expressão verbal. Correspondem às alterações do curso do pensamento. 

L atência da Reposta: refere-se ao tempo que o paciente demora a responder às perguntas do

examinador, podendo estar aumentada ou diminuída.

2.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS 

Ecolalia: consiste na repetição, como um eco, da última ou últimas palavras faladas pelo

entrevistador, dirigidas ou não ao paciente; 

Palilalia: consiste na repetição involuntária da última ou últimas palavras que o próprio

 paciente falou; 

Logoclonia: é semelhante à palilalia, só que a repetição é apenas das últimas sílabas.



Estereotipia Verbal:  consiste numa repetição monótona, inadequada e sem sentido

comunicativo de palavras ou frases. Um paciente ficava o dia interior grita ndo “é uma coisa! uma coisa!”. Não pronunciava praticamente nenhuma outra palavra; 

M ussitação:  o paciente fala com uma voz sussurrada, em volume muito baixo e tom

monótono, quase sem mover os lábios; fala para si próprio e de forma incompreensível; 

Neologismos:  consistem em palavras novas, criadas pelos pacientes, ou palavras já

existentes às quais é atribuído um novo significado. Pode se origina de fusão de conceitos; 

Jargonofasia: representa uma completa desorganização da linguagem, cuja sintaxe se torna

inteiramente incoerente. Palavras reconhecíveis, em geral articuladas corretamente, são emitidas numa ordem caótica e ilógica. 

Parafasias: caracteriza-se pela substituição de uma palavra por outra de som semelhante,

como faca por vaca. 

Solilóqui: refere-se ao comportamento de falar sozinho;



Coprolalia: é caracterizado pelo uso de palavras obscenas, vulgares e relativas a fezes;



Glossolalia: é como se o indivíduo estivesse falando outra língua;



Maneirismo: caracteriza-se por uma fala pouco natural, afetada, seja quanto à escolha das

 palavras, à pronúncia, ao sotaque ou à inflexão verbal; 

Pedolalia: o paciente fala com voz infantilizada

24

Capítulo X – Pensamento (exceto Delírio) As atividades fundamentais do pensamento são: 

A elabor ação de con ceitos  : um conceito identifica um objeto ou fenômeno e, portanto, é

expresso por palavras. Ex.: céu e azul; 

A formação de juízos : o juízo estabelece uma relação entre dois ou mais conceitos e, por 

isso, é composto por um sujeito, um verbo de ligação e um predicado. Ex.: o céu é azul; 

Raciocínio : relaciona juízos, levando à formação de novos juízos (ou conclusões). Ex.: todo

home é mortal, Sócrates é um homem, portanto Sócrates é moral. Os aspectos do pensamento são constituídos por: 

Curso: refere-se à velocidade e ritmo do pensamento, à quantidade de idéias ao longo do

tempo; 

Forma: está relacionada à estrutura do pensamento, à relação entre as idéias;



Conteúdo:  diz respeito à temática do pensamento, às qualidades ou características das

idéias.

1.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS (Cronicidade) 

Aceleração do Curso (taquipsiquismo):  o paciente fala mais rápido, há uma maior 

 produtividade ideativa e uma maior velocidade no processo associativo; 

Al entecim ento do Cur so (bradipsiqui smo): o paciente fala mais devagar, há uma redução

no número de idéias e representações, e inibição do processo associativo; 

I nterrupção do Pensamento (bl oqueio do pensamento):  abruptamente, e sem qualquer 

motivo aparente, o paciente interrompe a sua fala, deixando de completar uma idéia. Após um intervalo, que varia entre alguns poucos minutos e várias horas, o paciente pode completar o pensamento interrompido ou, o que é mais freqüente, inicia outro ciclo de  pensamento, inteiramente diverso do anterior.

2.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS (Forma) 

F uga de I dé ias: caracteriza-se pela variação rápida e incessante de tema, com preservação

da coerência do relato e da lógica na associação de idéias. Está quase sempre associada a logorréia e aceleração do curso do pensamento; 

Desagr egação do Pensamento: caracteriza-se por uma perda do sentido lógico de idéias. Há

a formação de associações novas, que são incompreensíveis, irracionais e extravagantes;

25



Prolixidade: caracteriza-se por um discurso repleto de detalhes irrelevantes, o que o torna

tedioso; a idéia-alvo jamais é alcançada ou só o é tardiamente. Decorre de uma incapacidade de síntese, de distinguir o essencial do acessório; 

Minuciosidade:  caracteriza-se por um discurso com um número excessivo de detalhes

relevantes. Estes são introduzidos para enriquecer a comunicação e, ansiosamente, para evitar quaisquer possíveis omissões; 

Per sever ação:  caracteriza-se por uma recorrência excessiva e inadequada no discurso do

mesmo tema, ou uma dificuldade em abandonar determinado tema. Consiste numa perda da flexibilidade do pensamento. Há a fixação persistente de uma única idéia-alvo e um empobrecimento dos processos associativos; 

Concretismo: caracteriza-se por um discurso pobre em conceitos abstratos, em metáforas e

analogias. Há uma intensa adesão ao nível sensorial e imediato da experiência. Uma forma especial de concretismo seria a reificação (coisificação) que pode ocorrer na esquizofrenia; 

I dé ias Obsessivas:  são idéias tidas pelos próprios pacientes como absurdas, irracionais,

repulsivas, que o indivíduo reconhece como próprias, que são repetitivas ou persistentes, que se impõem à sua consciência contra a sua vontade; 

I dé ias Deliran tes (del írios): próximo capítulo.

26

Capítulo XI – Delírio Segundo Jaspers, “idéias delirantes (ou delírios) são juízos patologicamente falsos, q ue

 possuem as seguintes características externas: acompanham-se de uma convicção extraordinária, não são susceptíveis à influência e possuem um conteúdo impossível”. O delírio caracteriza -se

por 

uma certeza subjetiva absoluta, por uma firmeza irremovível da convicção, por uma impossibilidade de modificação diante do desmentir dos fatos ou da refutação rigorosa: é incorrigível. O delírio constitui uma vivência individual, idiossincrática. Todo delírio é de certa forma auto-referente, no sentido que o seu conteúdo está direta ou indiretamente relacionado ao enfermo. O delírio se transforma no eixo em torno do qual passa a girar a vida do indivíduo. O delírio constitui uma alteração relacionada à formação de juízos, através dos quais discernimos a verdade do erro e o que é real do que é fruto de nossa imaginação.Todavia, nem todos os juízos falsos são patológicos, já que o erro distingui-se do delírio por originar-se a ignorância. Há também juízos que são considerados delirantes mesmo não sendo falsos, desde que haja incoerência entre a crença e as evidências apresentadas para justificadas (Ex.: o indivíduo que realmente está sendo traído descobre que a mulher lhe é infiel ao ouvir um cachorro latindo). Delírio Pr imário 

É a idéia delirante autêntica. Ele é autóctone, isto é, não deriva de nenhuma outra manifestação psíquica patológica. É incompreensível: não pode ser seguido psicologicamente até a sua origem. A percepção delirante consiste na atribuição de um significado novo, anormal, a uma  percepção normal de um objeto real. O significado é para o observador algo ilógico, absurdo e incompreensível. Para o doente, o significado é em geral auto-referente; tem o caráter de um aviso; mensagem ou revelação; é algo especial, de grande importância, que é sentido como imposto (Ex.: o indivíduo vê um cachorro urinando na rua e sabe que o mundo vai acabar). Na representação

delirante, um significado anormal é dado a uma recordação normal (Ex.: eu podia muito bem ser o filho do rei Luís). A cognição delirante consiste em uma convicção patológica intuitiva, uma certeza súbita, uma revelação imediata, que prescinde por completo de conexões significativas com quaisquer dados perceptivos ou representativos. Delírio Secundário 

Também é chamado idéia deliróide. Ele se origina de outras manifestações psíquicas  patológicas, tais como alterações do humor, da sensopercepção e da consciência. São exemplo dede delírios secundários: as idéias de culpa na depressão, as idéias de grandeza na mania, as idéias de influência relacionadas a alucinações cenestésicas, etc.

27

I dé ia Sobrevalor ada (superval or izada) 

A idéia sobrevalorada é uma idéia errônea por superestimação afetiva. O erro decorre do fato de a idéia estar relacionada a uma carga afetiva muito intensa, que influencia o julgamento da realidade, tornando-o pouco racional. A convicção é menor do que no delírio e pode ocorrer em  pessoas normais (Ex.: convicções apaixonadas em relação a questões científicas, filosóficas). Ocorre ainda em alguns transtornos mentais, como na hipocondria, no transtorno dismórfico corporal, etc.

1.0 – CLASSIFICAÇÃO 

Delírios Sistematizados:  há uma maior coerência interna entre as idéias, uma maior 

organização e consistência. (Ex.: o delirante com idéias de perseguição é capaz de dizer  quem, como e porque o perseguem); 

Delírios

Não-Sistematizados:  são

fragmentários, caóticos, desarticulados e sem

concatenação. O Tema do D elírio 

O conteúdo ou tema do delírio está relacionado ao contexto sociocultural do paciente: hoje em dia, “Napoleões” são raros; na Idade Médi a,

ninguém dizia que a televisão controlava seus

 pensamentos. 

 Delírio de Perseguição:

é o mais comum; nele o doente acredita que o estão vigiando,

querem prejudicá-lo ou mesmo matá-lo; 

 Delírio de reivindicação: o paciente se julga vítima



 Delírio de Influência:

de terríveis injustiças ou discriminações;

o paciente acredita que alguém ou alguma força externa controla sua

mente ou seu corpo; 

 Delírio de Grandeza: o doente acredita se muito

rico e poderoso ou ter talentos especiais;



 Delírio de Ciúmes: indivíduo acredita que seu cônjuge está sendo infiel;



 Delírio Erotomaníaco:

o doente crê ser amado, à distância, por outra pessoa que é

tipicamente mais velha e possui uma situação socioeconômica mais elevada; 

 Delírio Somático (ou hipocondríaco):

o paciente acredita estar sofrendo de uma doença

muito grave ou incurável, como AIDS, câncer, etc.

2.0 – EXAME DO DELÍRIO Os delírios, constituindo uma alteração do conteúdo do pensamento, são, por conseguintes, detectados no discurso do paciente.

28

Capítulo XII – Inteligência Segundo, Nobre de Melo, “inteligência é a capacidade de compreender e de elaborar 

conteúdos intelectuais que facilitem a realização de novas adaptações, para a obtenção de um objetivo apetecido”. As condições instrumentais (ou pré -condições) da inteligência são: a atividade

sensorial, a memória, a habilidade motora, a habilidade verbal e a resistência à fadiga. As condições  promotoras são o mesmo que a inteligência, mas são pré-requisitos para a expressão dela.

1.0 – CLASSIFICAÇÃO Os rendimentos intelectivos encontram-se abaixo do normal em duas situações: no desenvolvimento deficiente e na deterioração intelectiva. O desenvolvimento deficiente está relacionado a problemas na aquisição de habilidades específicas, representado pelo retardo mental. A deterioração intelectiva consiste numa queda dos rendimentos intelectivos em comparação com o nível pré-mórbido, o que ocorre na demência.

2.0 – O EXAME DA INTELIGÊNCIA Os testes podem ser divididos em verbais e de executivos. Os primeiros medem a retenção de informações factuais adquiridas anteriormente. Os segundos medem a capacidade visuoespacial e a velocidade visuomotora nas tarefas de solução de problemas. Alguns testes verbais bastante simples têm a finalidade de avaliar basicamente a capacidade de abstração e generalização do paciente, e também a capacidade de síntese e de raciocínio e o nível de conhecimentos em: 

Interpretação de provérbios;



Diferenças entre termos



Interpretação de fábulas;



Semelhanças entre termos;



Cálculos matemáticos simples;



Conhecimentos comuns;



Definição de conceitos abstratos;



Solução de problemas.



Resumo de textos;

29

Capítulo XIII – Imaginação A imaginação, apesar da origem do termo, não está relacionada apenas a imagens  –   perceptivas e representativas  – , mas também a idéias abstratas. A imaginação produtiva (ou imaginação propriamente dita) está relacionada à criação artística, às invenções tecnológicas e às descobertas científicas; distingue-se da imaginação reprodutiva , que se refere à evocação mnêmica. A imaginação, diferentemente da inteligência, resulta de um pensamento divergente  –  no qual são feitas associações não-usuais e inesperadas  –  e não está restrita à solução de problemas imediatos. A imaginação não possui alterações quantitativas nem qualitativas.

1.0 – EXAME DA IMAGINAÇÃO  Na prova de Touluse, mostra-se ao indivíduo um desenho ou uma lâmina que represente uma cena simples, solicitando-se a ele em seguida que, durante um minuto, invente uma história com base naquela figura. A prova de Masselon consiste em dizer ao paciente algumas palavras, as quais irão servir de  base para ele narrar, por escrito ou oralmente, uma pequena história, sem limites de extensão, na qual necessariamente terão de entrar as palavras previamente apresentadas.

30

Capítulo XIV – Vontade 1.0 – INTRODUÇÃO Por  conação definimos o conjunto de atividades psíquicas direcionadas para a ação. Incluem-se entre as funções canativas: 

 Impulso:

representa um estado interno, uma vivência afetiva, que induz o indivíduo a atuar 

no sentido de satisfazer uma necessidade, basicamente uma necessidade corporal. Os impulsos não devem ser confundidos com os instintos. Estes consistem não em vivências afetivas, mas em comportamentos. 

Vontade:

constitui um processo psíquico de escolha de uma entre várias possibilidades de

ação, uma atividade consciente de direcionamento da ação. O processo volitivo divides-se em quatro etapas: (1) intenção ou propósito, (2) deliberação (ou análise), (3) decisão e (4) execução.

2.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS 

Hipobulia/ Abulia:  significam, respectivamente, diminuição e abolição da atividade

volitiva. Ambas caracterizam-se por uma sensação de indisposição, fraqueza, desânimo ou falta de energia; perda da iniciativa, da espontaneidade e do interesse pelo mundo externo. Distúrbios como a diminuição ou perda do apetite (anorexia), da sede e da libido, além de insônia, representam um enfraquecimento dos impulsos. 

Hiperbulia: caracteriza-se por um sentimento subjetivo de força, de energia, de disposição;

observa-se um aumento da iniciativa, da espontaneidade e do interesse em relação ao mundo externo; costuma haver desinibição e aumento da psicomotricidade. Distúrbios como a  bulimia, aumento patológico do apetite, a hipersonia (letargia), sono em excesso, e a satiríase ou ninfomania, aumento do desejo sexual no home e na mulher respectivamente, são exemplos de intensificação dos impulsos.

3.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS 

Atos Impul sivos: caracterizam-se por serem súbitos e incontroláveis. São atos desprovidos

de finalidade consciente. Pulam-se as etapas de deliberação e decisão do processo volitivo, indo-se direto da intenção para a ação. Presumivelmente, os atos impulsivos ocorrem em função de um aumento da intensidade dos impulsos ou de um enfraquecimento dos mecanismos de inibição e refreamento. Os comportamentos heteroagressivos impulsivos

31

ocorrem de forma não-premeditada, sendo muitas vezes imotivados. A frangofilia representa uma forma especial de comportamento agressivo, na qual a ação é a de destruir  objetos. A dromomania consiste numa necessidade de agastar-se, de mudar de lugar, que se manifesta como uma deambulação sem finalidade ou como uma corrida súbita e imotivada. A dipsomania representa uma tendência periódica para a ingestão de grande quantidade de álcool, afetando pessoas que estão, em geral, abstêmias. 

Atos Compul sivos (ou Compulsões):  as compulsões são atos que o indivíduo se sente

compelido a realizar. Toda via, ao contrário do que ocorre nos atos impulsivos, a execução não se dá de imediato, e sim somente após alguma deliberação consciente, havendo, com freqüência, luta u resistência contra a sua execução. Também diferentemente dos atos impulsivos, os atos compulsivos nem sempre levam a uma sensação de prazer, muitas vezes  produzem apenas certo alívio, em geral temporário, para uma vivência disfórica. No transtorno obsessivo-compulsivo, as compulsões podem ser secundárias a idéias obsessivas, uma forma de combater essas idéias, de reduzir a ansiedade provocada por elas; ou, então, consistem em comportamentos repetitivos que requerem um padrão rígido de realização, e que muitas vezes assumem a forma de verdadeiros rituais (Ex.: vem à mente do paciente a idéia de que seu pai vai morrer, e ele se vê impelido a bater com a colher na xícara de café cinco vezes para evitar que tal tragédia ocorra). 

Compor tamentos Desviantes em Relação aos I mpu lsos:  os comportamentos de

automutilação e suicida podem ser considerados desvios dos impulsos de autopreservação. A alotriofagia representa um desvio dos impulsos de nutrição, uma perversão do apetite que consiste na ingestão de coisas estranhas ou inadequadas, como aranhas, minhocas, excrementos, substâncias noviças e objetos perigosos. As parafilias consistem na preferência  por objetos ou situações sexuais não-usuais, que se tornam uma condição necessária par a excitação sexual e o orgasmo, como fetichismo, voyeurismo, sadomasoquismo, coprofilia,  pedofilia, gerontofilia, zoofilia e necrofilia. 

Ambi tendência (ambi valência voliti va):  consiste numa incapacidade para decidir, em

função da presença na consciência de tendências volitivas opostas. 

Negativismo:  consiste numa resistência não-deliberada, imotivada e incompreensível à

solicitações externas. No negativismo passivo, o paciente simplesmente não faz o que lhe é  pedido; no ativo, ele faz o oposto ao solicitado. 

Reação do Úl ti mo M omento:  consiste no desaparecimento súbito de uma conduta

negativista justamente no momento em que o examinador desiste do seu empenho em fazer  com que o paciente atenda à sua solicitação.

32



Sugestionabilidade Patológica:  é um sintoma oposto ao negativismo. Consiste numa

tendência exagerada a atender às solicitações vindas do exterior. 

Obediênci a Au tomáti ca: representa um exemplo extremo de sugestionabilidade patológica.

Caracteriza-se pelo cumprimento passivo e imediato, sem qualquer reflexão ou elaboração, de quaisquer ordens ou solicitações, mesmo que a ação realizada seja perigosa ou danosa  para o próprio paciente

4.0 – EXAME DA VONTADE 

Observação do Compor tamento:  a exploração da vontade dá-se, basicamente, pela

observação do comportamento do paciente: observa-se se ele demonstra iniciativa, espontaneidade e interesse, e ainda capacidade de tomar decisões. 

Respostas às Sol icitações do E xaminador: o grau de cooperação do paciente numa simples

entrevista já fornece elementos para a identificação de alterações, como negativismo e sugestionabilidade patológica. 

Linguagem e Psicomotricidade:  as variações quantitativas da linguagem e da

 psicomotricidade costumam estar correlacionadas diretamente com a vontade. A hiperbulia quase sempre se acompanha de logorréia e de agitação psicomotora; e a hipobulia, de oligolalia ou mutismo e de inibição psicomotora.

33

Capítulo XVI – Pragmatismo É a capacidade de colocar em prática, de realizar de forma eficaz, aquilo que se deseja ou que foi planejado. Portanto, ele não pode ser avaliado se a vontade está diminuída: se o paciente nada quer, o distúrbio não está na transposição do querer para a realização. O pragmatismo só pode se alterar quantitativamente, e para menos: hipopragmatismo e apragmatismo. Todos os transtornos mentais levam a certo grau de hipopragmatismo, uns mais, outros menos. O maníaco, apesar da hiperbulia (intensificação da vontade), está hipopragmático: seus objetivos mudam constantemente e ele não consegue terminar nada que inicia.

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Capítulo XVI – Psicomotricidade As ações psicomotoras possuem um conteúdo psicológico, são uma expressão do psiquismo. São voluntárias, isto é, conscientes quanto à motivação e finalidade. A motilidade consiste na via final de todo evento psíquico e é a única forma de acesso que temos ao psiquismo de outra pessoa.

1.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS 

Apraxia:  a apraxia consiste na dificuldade ou impossibilidade de realizar atos motores

intencionais, voluntários, na ausência de paresia ou paralisia, de déficit sensorial e de incoordenação motora. Estão relacionadas a lesões corticais. Há basicamente duas formas de apraxias: a ideomotora e a ideativa. A primeira é a perda da capacidade de realizar  movimentos simples em resposta à solicitação do examinador: por exemplo, bater num  prego com um martelo. A segunda é a perda da capacidade de realizar movimentos seqüenciais: por exemplo, colocar um selo. 

H ipocin esia/ Aci nesia: (ou inibição psicomotora) caracteriza-se pela diminuição acentuada

e generalizada dos movimentos voluntários, que se tornam lentos e realizados com dificuldade. Em geral, há inibição do pensamento e da fala, empobrecimento da mímica (hipomimia), e diminuição da vontade (hipobulia). Na acinesia (ou estupor) há abolição dos movimentos voluntários, apresentando mutismo, abolição da expressão facial (amimia), recusa de alimentos (sitiofobia) e incontinência urinária e fecal (gatismo), além de abulia. Quando o estupor se acompanha de rigidez muscular, com redução da mobilidade passiva e manutenção da postura corporal, trata-se de catalepsia. 

Hipercinesia: (ou exaltação psicomotora) caracteriza-se por um aumento patológico da

atividade motora voluntária. Essa exaltação da psicomotricidade pode se dar em três níveis de gravidade: inquietação, agitação e furor (do menos para o mais intenso). Comumente a hipercinesia acompanha-se de logorréia e de heteroagressividade.

2.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS 

Ecopraxia: consiste na repetição automática e despropositada das ações motoras executadas

 por outra pessoa, que está diante do paciente. São imitados gestos, a postura, a fala (ecolalia) ou a expressão fisionômica (ecomimia). 

Estereotipias:  constituem ações motoras desprovidas de finalidade e de sentido (para o

 próprio doente), sendo repetidas de maneira uniforme e com grande freqüência. As

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estereotipias podem ser de gestos ou movimentos, de posição, de lugar ou de palavras e frases. Supõe-se que representem resíduos de ações motoras que originalmente possuíam finalidade e sentido, mas que foram empobrecidas ou deformadas. 

F lexibilidade Cerácea:  caracteriza-se por rigidez muscular como na catalepsia, contudo

diferencia-se desta por tratar-se de uma rigidez facilmente vencida, ou seja, o corpo do  paciente é amoldável como se fosse de cera. 

Maneirismos: são movimentos expressivos, isto é, movimentos que servem a um propósito

de comunicação tais como gestos, mímicas, vocalização, que se tornam exagerados quanto à sua amplitude, tornando-se afetados, rebuscados, estilizados ou desarmônicos, perdendo sua graça natural e parecendo extravagantes ao observador. 

I nterceptação Ciné tica:  consiste numa interrupção brusca e incompreensível de uma cão

motora já iniciada, que pára no meio. O paciente muitas vezes atribui a impossibilidade de completar o movimento a uma influência externa. 

Per severação M otor a: representa uma repetição sem sentido de uma ação motora de início

executada adequadamente. Por exemplo: solicita-se que o paciente coloque a língua para fora e, em seguida, que ele a coloque para dentro, o que ele também faz; todavia, o paciente agora passa a realizar repetidamente os mesmos movimentos com a língua sem que haja uma nova solicitação por parte do examinador.

3.0 – EXAME DA PSICOMOTRICIDADE A maior parte das alterações da psicomotricidade surge espontaneamente, e sua detecção depende apenas da simples observação por parte do examinador. 

Apraxia: para avaliar a presença de apraxia ideomotora, podem ser dadas ao paciente ordens como as seguintes: “mostre-me como você faz um aceno de adeus” ou “mostre -me

como

você escovaria seus d entes com uma escova”. Para avaliar a presença de apraxia ideativa,  podem ser dadas as seguintes ordens: “eu vou lhe dar um pedaço de papel. Quando eu fizer 

isso, pegue o papel com a sua mão direita, dobre-o ao meio, com ambas as mãos, e coloqueo no chão”. 

Per severação M otor a: esse distúrbio pode se manifestar quando damos ordens ao paciente

no exame de praxia. 

Ecopraxia: o examinador pode propositalmente realizar, durante a entrevista, determinados

gestos ou expressões faciais diante do paciente, para ver se este o imita. 

F lexibilidade Cerácea: a presença de flexibilidade cerácea só deve ser testada em pacientes

estuporosos, catalépticos.

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Capítulo XVII – Afetividade Os afetos consistem em estados subjetivos que se caracterizam pela propriedade de serem agradáveis ou desagradáveis. O conceito de afetividade abrange as emoções, os sentimentos, as  paixões e o humor. Segundo Scheler, haveria quatro tipos de sentimentos (afetos): 

Sentimentos Sensoriais:

localizam-se em determinada parte do corpo e estão relacionados à

sensações de prazer e de dor; 

Sentimentos Vitais:

são sentimentos corporais, porém não são localizados e relacionam-se

com o organismo como um todo (Ex.: mal-estar, fadiga, desânimo, etc.); 

Sentimentos Psíquicos:

constituem reações a acontecimentos externos e são dotados de

intencionalidade: ficar alegre ou triste em função de uma notícia; 

Sentimentos Espirituais:

referem-se a um sistema de valores compartilháveis influenciável

 pela cultura. São sentimentos estéticos (belo, feio), morais (certo, errado) e religioso. A ansiedade é definida como uma sensação vaga e difusa, desagradável, de apreensão ou tensão expectante que se acompanha de diversas manifestações físicas, tais como: dispnéia, taquicardia, tensão muscular, sudorese, etc. A ansiedade representa um estado afetivo normal que é  bastante útil, pois faz com que o indivíduo fique atento a um perigo iminente e tome as medidas adequadas para lidar com a situação.

1.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS 

Hipertimia:  corresponde a um aumento da intensidade ou duração dos afetos. Consiste

numa alegria (ou irritabilidade) patológica. Portanto, independentemente de qual seja o estado de humor dominante  –  alegria, tristeza ou ansiedade -, deveria ser aplicado o termo hipertimia sempre que estiver havendo uma exacerbação desse estado de humor; 

H ipotimia/ Atimi a: o primeiro significa diminuição da intensidade e da excitabilidade dos

afetos; já o segundo, também denominado apatia, representa a incapacidade de experimentar afetos, sejam eles positivos ou negativos.

2.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS Estão divididas em: a)  Distúrbi os de M odulação (ou Regulação):  

Labilidade Afetiva (instabilidade ou volubilidade afetiva):  constitui uma

dificuldade no controle dos afetos. Caracteriza-se por mudanças do humor freqüentes

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e bruscas, que são imotivadas ou inesperadas. Os afetos atingem grande intensidade, mas são de curta duração (Ex.: o humor do paciente passa direto da alegria para a tristeza, logo após passa para a irritabilidade); 

I nconti nênci a Afeti va: consiste num distúrbio mais grave que a labilidade. Há uma

 perda completa da capacidade de controle da expressão afetiva, cujas reações são  produzidas com grande facilidade (são exagerados), desproporcionais ao estímulo e  prolongam-se em demasia. (Ex.: risos seguidos por prantos convulsos, ou de raiva extrema); 

Rigi dez Afetiva: caracteriza-se por uma perda da capacidade de modular a resposta

afetiva de acordo com a situação de cada momento. Assim, independentemente dos acontecimentos externos, o estado de humor do paciente será mais ou menos o mesmo. b)  Distúrbios de Conteúdo dos Af etos:  

Paratimia: caracteriza-se por uma inadequação do afeto: uma incongruência entre o

afeto expresso e a situação vivenciada. (Ex.: o paciente, rindo, conta que foi torturado na noite anterior); 

Ambiti mia (Ambivalência Af etiva): representa a presença de sentimentos opostos ou

contraditórios que são simultâneos e que se referem ao mesmo objeto, pessoa ou situação. (Ex.: o paciente, rindo, conta que foi torturado na noite anterior); 

Neotimia: são afetos qualitativamente diferentes de todos os que o paciente havia

experimentado em sua vida. Podem ter esse caráter de neotimia, alguns sentimentos místicos, de êxtase, de desolação e de terror.

3.0 – EXAME DA AFETIVIDADE 

Com unicação Não-Verbal do A feto: o afeto é expresso através de mímica do olhar, dos

gestos, da postura e do tom de voz; 

Empatia: é como se o observador dissesse para si mesmo, por exemplo: “se eu tivesse me

sentido com aquele indivíduo aparenta estar  – pela sua expressão facial, gestos, etc.  – , eu me sentiria muito alegre; portanto, ele está alegre”.

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Capítulo XVIII – Orientação Alopsíquica Orientação é a capacidade de se situar em relação a si mesmo e ao ambiente. Consiste da integração de diversas funções psíquicas, como a percepção, a atenção, a memória, o pensamento, a inteligência e o afeto. A orientação divide-se em: 

Autopsí quica: refere-se à própria pessoa, consiste num dos elementos da consciência do eu;



Alopsíquica:  

Orientação no Tempo:

significa saber o dia da semana, o mês e o ano em que está;



Orientação no Espaço:

consiste em saber exatamente onde está;



Orientação Quanto a Outras Pessoas:

significa reconhecer as pessoas, sabendo

identificá-las corretamente; 

Orientação Situacional:

consiste em saber a razão pela qual se está em determinado

lugar e que tipo de relação se tem com as pessoas ali presentes. Os componentes da orientação não são necessariamente afetados de forma uniforme, já que a orientação autopsíquica pode estar alterada e a alopsíquica preservada, e vice-versa. Além disso, um distúrbio da orientação pode ser parcial ou total. Na orientação temporal, por exemplo, o  paciente sabe o ano, mas não sabe o mês nem o dia.

1.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS (Desorientações) 

Desor ientação Confusion al :  relaciona-se a um rebaixamento do nível da consciência e,

conseqüentemente, a um prejuízo da atenção e das demais funções cognitivas; 

Desor ientação Amné sica:  relaciona-se a um prejuízo da memória, principalmente da

capacidade de fixação; 

Desor ientação A pática: relaciona-se a um prejuízo quantitativo do afeto ou da vontade. O

 paciente não se situa em relação ao mundo externo em função de desinteresse; 

Desor ientação Deli rante:  a síndrome de Capgras é um exemplo. Nela o paciente não

reconhece um familiar ou amigo como tal, acreditando que o mesmo foi substituído por um sósia (uma forma de “ jamais vu”); 

Desor ientação por Dé fici t I ntel ecti vo: um déficit intelectivo dificulta a apreensão do mundo

externo e pode causar desorientação; 

Desor ientação por Estreitamento da Consciência:  a alteração qualitativa da atenção

 prejudica a apreensão do mundo externo.

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2.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS (Falsas Orientações) 

F alsa-Orientação Conf uso-Onir óide: além do rebaixamento do nível de consciência, há

distúrbios sensoperceptivos. Estes levam o paciente, por exemplo, a acreditar que está em casa, quando na verdade se encontra no hospital, ou a confundir o médico com um familiar; 

F al sa-Orientação Par amné sica: além de desorientação amnésica, há uma falsa-orientação,

que surge em função de uma fabulação; 

F alsa-Orientação D eli r ante:  a orientação verdadeira é substituída por uma falsa, de

natureza delirante. Por exemplo, o paciente desconhece que está no hospital, e afirma estar  no céu; 

F alsa-Orientação por Estr eitamento da Consciência:  o paciente está tão aderido a

determinadas vivências internas, em detrimento da percepção do mundo externo, que essas vivências podem ser utilizadas, erroneamente, como referência para orientação alopsíquica (Ex.: o paciente se comporta como se estivesse vivendo outra época da sua vida).

3.0 – EXAME DA ORIENTAÇÃO A orientação alopsíquica é facilmente avaliada solicitando-se ao paciente que nos diga a data corrente, que identifique o local da entrevista e as pessoas presentes e que nos fale a razão de ele estar ali.

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Capítulo XIX – Consciência do Eu A consciência do eu representa a propriedade psíquica através da qual “o eu se faz consciente de si mesmo”. Contrapõe -se à consciência dos objetos.

1.0 – AS CARACTERÍSTICAS DA CONSCIÊNCIA DO EU 

Con sciência da Exi stência do Eu: é a consciência de estar vivo, de existir plenamente, de

estar fisicamente presente. Está relacionada aos sentimentos vitais; 

Consciênci a da A ti vidade do E u:  é a consciência de que todas as nossas vivências  – 

 pensamentos, sentimentos, ações, juízos, percepções, recordações, etc.  –  pertencem a nós mesmos, emanam de nós e são realizados por nós mesmos. É a consciência de ser o sujeito das próprias vivências; 

Consciênci a da I dentidade do Eu : consciência de ser o mesmo na sucessão do tempo;



Consciênci a dos L imi tes do Eu: é a consciência da destinação entre o eu e o não-eu, da

separação entre o eu e o ambiente.

2.0 – ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS 

Alter ações da Con sciência da E xistência do Eu: a consciência da existência do eu pode

estar diminuída: o paciente se queixa de que suas recordações ou sua vontade estão menos intensos. A consciência da existência do eu pode estar abolida: o paciente afirma que não existe mais, ou que nunca existiu, que não está vivo. A consciência da existência do eu pode estar aumentada, em função de uma exacerbação do sentimento vital; 

Desorientação A utopsíqu ica:  consiste em uma diminuição ou perda da consciência da

identidade do eu. Na desorientação autopsíquica total, o paciente não sabe mais que é, desconhece até o próprio nome. Na desorientação autopsíquica parcial, o paciente pode, por  exemplo, lembrar-se do próprio nome, mas não sabe dizer qual a sua idade;

3.0 – ALTERAÇÕES QUALITATIVAS 

Alterações da Con sciência da Ati vidade do Eu: o paciente torna-se um mero observador 

 passivo de suas vivências psíquicas, as quais não reconhece com próprias. O que pensa, sente, faz ou quer é imposto ou controlado por outras pessoas ou por alguma força externa, o que caracteriza os delírios de influência. São exemplos: a imposição (ou inserção) de

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 pensamentos, roubo (ou substituição) de pensamentos, sensações corporais (alucinações cenestésicas); 

Alterações da Consciência da U nidade do E u: o indivíduo vivencia uma divisão do seu eu

em duas ou mais partes, as quais existem de forma simultânea, porém conflituosa, não harmônica ou então ele sente ser duas ou mais pessoas ao mesmo tempo. Um exemplo do  primeiro é o de um paciente que, ao ser perguntado sobre como estava passando, responde: “O meu lado direito está feliz, mas o esquerdo está triste”; 

Alterações da Con sciência da I dentidade do Eu:  o paciente vivencia uma profunda

transformação de sua personalidade ou do seu corpo. Sente-se como se não fosse mais a mesma pessoa, especialmente em comparação à pessoa que era antes do primeiro surto  psicótico. Ele pode acreditar, em alguns casos, que sua existência anterior foi na verdade vivida por outro. Pode acontecer também de o paciente em função de um delírio, assumir  uma nova identidade, em substituição à anterior: ele nega ser João da Silva e afirma ser  Jesus Cristo (falsa-orientação delirante); 

Alterações da Consciência dos L imi tes do Eu : caracteriza-se por uma fusão do eu com o

mundo externo: o enfermo identifica-se com os objetos do mundo externo e não se distingue deles.

4.0 – EXAME DA CONSCIÊNCIA DO EU  Na entrevista psiquiátrica, a consciência do eu é avaliada logo no início do interrogatório, quando se pergunta ao paciente o seu nome e os demais dados de identificação.

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Capítulo XX – Prospecção Consiste no planejamento que o indivíduo faz quanto à própria vida, e reflete a expectativa que ele tem em relação ao seu futuro. Os planos para o futuro podem estar ausentes ou presentes. Pacientes delirantes costuma formular planos absurdos e inexeqüíveis: por exemplo, eliminar todas as doenças do mundo.

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Capítulo XXI – Consciência de Morbidade Refere-se ao entendimento que o indivíduo tem sobre o seu próprio estado de saúde. Constituem as dimensões da consciência de morbidade o reconhecimento, por parte do paciente, de que: (1) determinadas vivências ou comportamentos seus são anormais, (2) uma doença o está acometendo e (3) sua doença é mental e não física. Uma plena consciência de morbidade é de grande importância para a adesão ao tratamento. É natural que não se ache doente e que não queira seguir nenhum tratamento.

1.0 – ALTERAÇÕES NA CONSCIÊNCIA DE MORBIDADE A consciência de morbidade não é uma questão de tudo ou nada. Entre a plena consciência de morbidade e a sua total ausência, pode haver uma consciência parcial.

2.0 – EXAME DA CONSCIÊNCIA DE MORBIDADE Quando indagamos ao paciente, no início da entrevista, quanto à sua queixa principal, muitas vezes já temos uma idéia precisa quanto a sua consciência de morbidade. Quando não está evidente, deve-se perguntar diretamente a ele se ele se considera doente, e em que exatamente consistiria sua doença.

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Capítulo XXII – Transtornos Mentais Orgânicos A principal característica dos transtornos mentais orgânicos é o comprometimento da cognição (Ex.: memória, linguagem, atenção)

1.0 – DELIRIUM É uma síndrome caracterizada pela alteração global das funções psíquicas e manifesta-se fundamentalmente através do comprometimento do nível de consciência, da atenção e das funções cognitivas. Classicamente, o delirium tem um início súbito, de horas a dias, um curso breve e flutuante, e uma melhora rápida quando o fator causal é identificado e eliminado. As principais causas do delirium incluem: doenças do SNC (Ex.: epilepsia), doenças sistêmicas (Ex.: insuficiência cardíaca, distúrbio hormonal, desequilíbrio eletrolítico) e intoxicação ou abstinência de agentes farmacológicos ou tóxicos (venenos). O principal neurotransmissor  supostamente envolvido é a acetilcolina, e a principal área neuroanatômica é a formação reticular. As drogas de ação anticolinérgica, como a amitriptilina e a clorpromazina podem precipitar um episódio de delirium. O delirium é geralmente diagnosticado com o paciente internado em hospital clínico. O comprometimento do nível de consciência é obrigatório para a caracterização da síndrome. Freqüentemente, observa-se flutuação ao longo do dia tanto do nível de consciência quanto da capacidade de manter a atenção. A orientação temporal geralmente está perdida, mesmo em casos leves. A orientação espacial pode estar prejudicada em casos severos, mas a orientação autopsíquica raramente é perdida. Alucinações visuais e auditivas são relativamente comuns nesses pacientes e tendem a ser vivas e assustadoras. Alterações do humor podem ocorrer na forma de medo infundado, ansiedade, depressão ou euforia. Também pode haver inversão do ciclo sono-vigília. Alterações da psicomotricidade podem ser observadas, com lentificação ou agitação. Caracteristicamente, ocorre piora ao entardecer ou quando o paciente é exposto à estimulação excessiva ou escassa. Os sintomas do delirium, assim como sua duração e evolução costumam estar diretamente relacionados aos fatores causadores relevantes. Após identificação e retirada da causa, os sintomas costumam ceder em uma a duas semanas. A idade e a duração do episódio podem ser indícios de mau prognóstico.

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2.0 – DEMÊNCIA A demência é uma síndrome caracterizada por múltiplos comprometimentos nas funções cognitivas, sem alteração da consciência. As principais funções cognitivas, em geral, são memória, linguagem, orientação, solução de problemas, inteligência, percepção, atenção e concentração,  julgamento e habilidades sociais. A principal causa de demência é a Doença de Alzheimer (50-60%), seguida pela Demência Vascular (15-30%). Outras causas são: uso de drogas, massas intracranianas, anóxia, traumatismo, hidrocefalia de pressão normal, transtornos neurodegenerativos (D. Parkinson, D. Huntington, D. Pick, etc.), infecções (HIV, encefalite viral, neurossífilis, etc.), hipovitaminose e outros. Os exames laboratoriais são importantes tanto para estabelecer o diagnóstico de demência quanto para determinar a etiologia. Entre os principais exames, destacam-se: hemograma completo, VHS, glicemia, uréia e creatina, eletrólitos, hepatograma, hormônios tireoidianos, dosagem de vitamina B12, sorologia para sífilis e HIV, tomografia computadorizada de crânio, ECG e RMN. Na inexistência de causa orgânica que justifique a demência, avalia-se doença de Alzheimer. As demências podem ser didaticamente divididas em: 

Cortical: caracteriza-se por deterioração intelectual, prejuízo cognitivo, apatia e alterações motoras. Ex.: D. Alzheimer, Vascular (menos D. Biswanger) e D. de Pick;



Subcortical: caracteriza-se por apresentar com maior freqüência amnésia, acalculia, afasia, apraxia e agnosia. Ex.: D. Biswanger, D. Parkinson, D. Huntington e HIV. O tratamento da demência está diretamente relacionado ao fator causal. Se for uma causa

reversível, deve-se iniciar a terapêutica o mais rápido possível para evitar a progressão da doença.  No caso das doenças degenerativas, deve-se tratar as alterações de comportamento.

Delirium História Início Duração Curso  Nível de consciência Orientação Atenção Pensamento Memória Percepção Sono Reversibilidade

Doença aguda Súbito Dias a semanas Flutuante Flutuante Prejudicada Prejudicada de forma saliente Freqüentemente desorganizado M recente acentuadamente prejudicada Alucinações comuns Perturbação do ciclo sono-vigília Freqüentemente reversível

Demência Doença crônica Insidioso Meses a anos Cronicamente progressivo Preservado Intacta inicialmente Menos prejudicada Quantidade diminuída MM recente e remota prejudicadas Alucinações menos comuns ↓perturbação do ciclo sono-vigília Maioria não reversível

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3.0 – SÍNDROME AMNÉSTICA Caracteriza-se pelo comprometimento exclusivo das memórias de curto e longo prazos, sem outras alterações cognitivas concomitantes. A forma mais comum é devida à deficiência de vitamina B1 (tiamina) associada à dependência etílica. Pode ser devida também a traumatismo craniano, cirurgia, hipóxia, infarto e encefalite por herpes simples. Tipicamente, qualquer outro  processo que lese certas estruturas diencefálicas e temporais mediais, por exemplo, os corpos mamilares e o hipocampo, pode causar esta síndrome.

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Capítulo XXIII – Transtornos Mentais Relacionados ao Uso de Substâncias Psicoativas O consumo de álcool, tabaco e outras drogas está presente em todos os países do mundo. Mais da metade da população das Américas e da Europa já experimentou álcool alguma vez na vida e cerca de um quarto da população é fumante. O consumo de drogas ilícitas atinge 4,2% da  população mundial. A maconha é a mais consumida, seguida pelas anfetaminas, cocaína e os opiáceos, incluindo-se heroína.

1.0 – TANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL Os indivíduos dependentes de álcool necessitam deste em grande quantidade diária para um funcionamento adequado. Quando não o fazem, apresentam sintomas de abstinência. Freqüentemente, deixam de cumprir as obrigações de forma adequada, com atrasos ou faltas ao trabalho e conflitos familiares por conta disso. Também abandonam outras atividades que no  passado eram prazerosas. A vida passa a girar em torno do hábito de beber, mesmo que esteja havendo prejuízos evidentes. A intoxicação consiste no uso de substâncias em quantidades acima do tolerável para o organismo. Inicialmente, há sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia e incoordenação motora, passando por confusão, desorientação e atingindo graus variáveis de disartria, anestesia, podendo chegar ao estupor, coma, depressão respiratória e morte. A intensidade da sintomatologia tem relação direta com alcoolemia. O desenvolvimento de tolerância, a velocidade de ingestão, o consumo de alimentos e alguns fatores ambientais também são capazes de interferir nessa relação. A intoxicação alcoólica idiossincrática ou patológica , apesar de rara, é de suma importância e gravidade, já que há graves alterações de comportamento após a ingestão de  pequena quantidade de álcool.  Na síndrome de abstinência, cuja duração média de 7 a 10 dias, a maioria do pacientes apresenta tremores, insônia, agitação e inquietação psicomotora. O delirium tremes é um estado confusional breve, mas ocasionalmente com risco de morte, geralmente resultante de uma abstinência absoluta ou relativa de álcool em usuários gravemente dependentes, com longa história de uso. A clássica tríade de sintomas inclui obnubilação da consciência, alucinação e tremores. O tratamento consiste na manutenção da abstinência com auxílio de grupos de apoio. A Síndrome de Wernick  é um transtorno neurológico agudo caracterizado por ataxia, confusão mental e nistagmo. Há possibilidade de reversão do quadro com a administração de

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100mg de tiamina, 2 a 3 vezes ao dia. Caso contrário, há evolução para a Síndrome de Korsakoff , síndrome amnéstica, com déficit da memória anterógrada ou recente. Portanto, tais pacientes  perdem a capacidade de fixação de qualquer nova informação. O tratamento também é feito com tiamina, mas é estendido de 2 meses a 1ano. A Síndrome Alcoólica Fetal é o resultado da exposição do feto ao álcool intra útero. Como resultado, verifica-se retardo mental, hipotonia, microcefalia, malformações craniofaciais e defeitos nos membros e coração são comuns.

2.0 – TANSTORNOS RELACIONADOS À COCAÍNA É um produto derivado das folhas de coca ( Erythroxylon coca), de onde também se extrais os seguintes subprodutos: crack, merla e produto refinado (“pó”). O consumo da substância pode se dar por qualquer vida de administração, com rápida e eficaz absorção pelas mucosas oral, nasal e  pulmonar. O mecanismo de ação se dá principalmente pela inibição da recaptação de dopamina, mas há também bloqueio da recaptação da noradrenalina e da serotonina. Deve-se suspeitar de uso de cocaína em indivíduos que apresentem mudanças em seu comportamento habitual, tais como irritabilidade, capacidade comprometida para se concentrar, comportamento compulsivo, insônia severa e perda de peso. A cocaína possui múltiplas ações  periféricas e centrais, ligadas ao seu efeito estimulante. Geralmente, ocorre euforia, aumento do estado de vigília, aumento da auto-estima, melhor desempenho em atividades físicas e psíquicas. Os efeitos físicos estão ligados à hiperatividade autonômica: taquicardia, hipertensão arterial, taquipnéia, hipertermia, sudorese, tremor leve de extremidades, midríase e espasmos musculares. Altas doses de cocaína estão associadas a convulsões, depressão respiratória, doenças cerebrovasculares e infarto do miocárdio. A overdose pode ser definida como a falência de um ou mais órgãos decorrentes do uso agudo da substância, sendo que os principais sistemas afetados costumam ser o cardiovascular e o nervoso central.  Na síndrome de abstinência, cuja duração pode ser de até 7 dias, os pacientes apresentam anedonia, disforia, ansiedade, irritabilidade, fadiga, hipersonolência e, ocasionalmente, agitação, além de ideação suicida. Nas complicações psiquiátricas agudas, deve-se evitar o uso de antipsicóticos de baixa potência, como clorpromazina, pelo fato desta medicação provocar redução no limiar convulsivo. O tratamento consiste no auxílio de grupos de apoio e na abstinência.

3.0 – TANSTORNOS RELACIONADOS À CANNABIS Cannabis sativa, conhecida como maconha, é uma planta processada e consumida na forma

de cigarros. Os efeitos euforizantes são conhecidos há milhares de anos. Os potenciais efeitos

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medicinais são analgésico, anticonvulsivante e hipnótico. Trata-se da droga ilícita mais consumida no mundo. Os efeitos psicológicos e comportamentais incluem: euforia, risos imotivados, comprometimento da coordenação, sensação de lentificação do tempo, prejuízo na memória de curto prazo e retraimento social. Os efeitos físicos mais comuns são: hiperemia conjuntival, boca seca, taquicardia e apetite aumentado podendo ocorrer também tontura, retardo psicomotor e hipotensão ortostática. Parece não haver risco de depressão respiratória, nem complicações cardiovasculares. Quadros temporários de ansiedade, tais como reações de pânico ou sintomas psicóticos, são complicações agudas relacionadas ao uso da maconha. Já as complicações crônicas são caracterizadas pela síndrome amotivacional, na qual o indivíduo é descrito como apático, sem energia, além de ter relutância em persistir numa tarefa.

4.0 – TANSTORNOS RELACIONADOS A OPIÓIDES O termo opióide é aplicado a qualquer substância que tenha similaridade à morfina. A heroína é a substância mais freqüentemente usada de forma abusiva dentre os opiáceos. Outras substâncias são: ópio, morfina, codeína, metadona, meperidina e fenitanil. Os opiáceos causam euforia, sensação de calor, constipação e alterações na freqüência cardíaca e na pressão arterial. A intoxicação aguda inclui graus progressivos de miose, sedação, inconsciência, depressão respiratória, bradicardia acentuada, convulsões e coma. Constitui quadro de emergência médica, devendo ser abordada com manobras básicas de suporte à vida e naloxone, um antagonista de opióide. A tríade clássica de intoxicação inclui: coma, miose e depressão respiratória. A síndrome dependência é caracterizada por sintomas físicos e psíquicos marcantes tais como ansiedade, fissura, sudorese, midríase, lacrimejamento, rinorréia, náuseas e vômitos, tremor,  piloereção, diarréia, espasmo e dor muscular, taquicardia, hipertensão arterial, febre e calafrios.

5.0 – TANSTORNOS RELACIONADOS A ANFETAMINAS Entre os estudantes, o uso de anfetamina é eminentemente feminino, provavelmente com o intuito de perder peso, mas há também o uso em pessoas que estão se preparando para provas: atletas em competições e motoristas de caminhão. O uso se justifica pela melhora do desempenho, diminuição do sono, atuação como anorexígeno e indução de sensação de euforia por serem estimulantes do SNC.

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As complicações agudas incluem sintomas de inquietação, irritabilidade, tremor, ansiedade, cefaléia, calafrios, vômitos e sudorese. As complicações crônicas incluem sintomas psicóticos. A síndrome de abstinência chega a atingir 87% dos usuários de anfetamina. Sintomas depressivos e exaustão podem suceder períodos de uso ou abuso. Pode haver fissura intensa, ansiedade, ansiedade, agitação, pesadelo, redução da energia, lentificação e humor depressivo.

6.0 – TANSTORNOS RELACIONADOS A ALUCINÓGENOS Os alucinógenos causam, além de alucinações, perda de contato com a realidade e uma expansão da realidade. Os clássicos alucinógenos naturais são a psilocibina (cogumelos), a mescalina (cacto) e o alucinógeno sintético mais comum, o LSD. A tolerância se desenvolve rapidamente, mas não existe dependência física, nem síndrome de abstinência, pode haver  dependência psicológica. A intoxicação é definida por ansiedade ou depressão acentuada, medo de perder o juízo, ideação paranóide, comprometimento no julgamento, intensificação subjetiva das percepções, despersonalização, desrealização, ilusões, alucinações auditivas e, principalmente, visais, sinestesias, midríase, taquicardia, sudorese, palpitações, tremores e incoordenação motora. O tratamento da intoxicação é basicamente a tranqüilização do usuário de que os sintomas irão cessar com o tempo.

7.0 – TANSTORNOS RELACIONADOS AOS BENZODIAZEPÍ BENZODIAZEPÍNICOS NICOS Os benzodiazepínicos possuem cinco propriedades farmacológicas: são sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Os principais efeitos colaterais incluem sonolência excessiva, piora da coordenação motora fina, piora da memória, tonteira, zumbidos, quedas e fraturas, risco de dependência. Os sintomas das síndromes de abstinência começam progressivamente progressivamente dentro de dois a dez dias após a parada de BZDs. Pode haver tremores, sudorese, palpitações, náuseas, vômitos, cefaléias, dores musculares, insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, pesadelos, prejuízos de memora, delirium, alucinações e convulsões.  Não se justifica o uso de BZDs por longos períodos exceto em situações especiais. Desse modo, deve-se tentar sua suspensão reduzindo gradualmente a dose.

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8.0 – TANSTORNOS RELACIONADOS À NICOTINA O consumo de tabaco é considerado um dos maiores problemas em saúde pública, de  proporções internacionais. A expectativa expectativa de vida vida de um indivíduo que que fuma muito é 25% menor que a de um não fumante. O fumo é ainda causas de morte em doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias e outras. O componente psicoativo do tabaco é a nicotina que tem seus efeitos no SNC, agindo como um agonista nicotínico de receptores de acetilcolina. Os sintomas de abstinência são: 

Perturbações Psicológicas: humor disfórico ou deprimido, insônia, irritabilidade, frustração ou raiva, ansiedade, inquietação, dificuldade para concentrar-se;



Perturbações Físicas: freqüência cardíaca diminuída, aumento do apetite ou ganho de peso.

Os métodos de tratamento de primeira linha são a terapia de reposição de nicotina e a terapia comportamental comportamental breve em grupo.

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Capítulo XXIV – Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos 1.0 – ESQUIZOFRENIA A esquizofrenia é uma doença mental que se caracteriza por uma desorganização ampla dos  processos mentais. É um quadro complexo apresentando apresentando sinais e sintomas na área do pensamento, da percepção e das emoções, causando prejuízos ocupacionais e nas relações interpessoais e familiares.  Nesse quadro a pessoa perde o sentido de realidade ficando incapaz de distinguir a experiência real da imaginária. Essa doença se manifesta em crises agudas com sintomatologia intensa, intercaladas com períodos de remissão, quando há um abrandamento de sintomas, restando alguns deles em menor intensidade. É uma doença do cérebro com manifestações psíquicas, que começa no final da adolescência ou início da idade adulta antes dos 40 anos. O curso desta doença é sempre crônico com marcada tendência à deterioração da personalidade do indivíduo. Considera-se que a prevalência da doença seja 1% na população mundial e não parece haver  diferença entre classes sociais, áreas urbanas ou rurais, países desenvolvidos ou em desenvolvimento. A esquizofrenia abrange pacientes com manifestações clínicas, respostas ao tratamento e curso da doença bastante variados. Sendo assim, nenhum fator etiológico isolado é considerado considerado como causador. No entanto, especula-se sobre alguns fatores, como: 

Fatores Genéticos: vários estudos sugerem um componente genético na etiopatogenia deste transtorno. Foi observado que a incidência nas famílias é maior que na população em geral;



Fatores Neurobiológicos: a formulação da hipótese dopaminérgica postula que a esquizofrenia resulte de uma atividade dopaminérgica exacerbada, já que a ação da maioria dos antipsicóticos está relacionada a sua função antagonista nos receptores D 2;



Fatores Psicossociais: Psicossociais: a dimensão central da psicose esta relacionada à perda de contato com a realidade.

Sinais e Sintomas Clínicos Embora o nível de consciência, consciência, a orientação temporoespacial, a memória e a inteligência não estejam diretamente afetados, muitas vezes o paciente tem alterações destas funções psíquicas em decorrência do quadro psicótico que está vivenciando. 

Aparência: desleixada, denotando ausência de cuidados próprios;



Afetividade: embotamento e inapropriação do afeto, ou seja, não consegue demonstrar se está alegre ou triste, por exemplo, tendo dificuldade de modular o afeto de acordo com o contexto, mostrando-se indiferente a diversas situações do cotidiano;

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

Sensopercepção: as alucinações mais comuns são auditivas, com vozes geralmente ameaçadoras, obscenas ou acusatórias;



Pensamento: o delírio é uma das principais alterações encontradas e podem ter conteúdos  persecutórios, auto-referentes, religiosos ou grandiosos;



Linguagem: neologismos e ecolalia podem ser observados, assim como quadros de mutismo.

Diagnóstico O diagnostico é fenomenológico, a partir da observação e descrição do paciente. Portanto, envolve o reconhecimento de um conjunto de sinais e sintomas associados ao prejuízo social ou ocupacional. De acordo com o DSM-IV, os critérios diagnósticos para esquizofrenia são: A. Presença de dois ou mais dos seguintes sintomas ao longo de pelo menos um mês: 

Delírios;



Alucinações;



Discurso desorganizado ou incoerente;



Comportamento amplamente desorganizado ou catatônico



Sintomas negativos (Ex.: embotamento afetivo, abulia, etc.);

B. Disfunção Socio-ocupacional C. Duração de pelo menos seis meses com sinais prodômicos ou residuais; D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno de humor; E. Exclusão de uso de substâncias químicas. Para além do diagnóstico, é importante que o profissional identifique qual é o subtipo de esquizofrenia em que o doente se encontra. Atualmente, segundo o DSM-IV, existem cinco tipos: 

Esquizofrenia Paranóide: com uma relativa preservação do funcionamento cognitivo e do afeto, seu início tende a ser mais tardio que o dos outros tipos. É o tipo mais comum e de tratamento com melhor prognóstico, particularmente com relação ao funcionamento ocupacional e à capacidade para a vida independente. Há predomínio de sintomas positivos, como idéias delirantes, de conteúdo principalmente persecutório, de grandeza ou místico, acompanhadas de alucinações auditivas e perturbações da sensopercepção;



Esquizofrenia Hebefrênica: caracteriza-se pela inadequação e incongruência do afeto, com risos imotivados e maneirismos. O discurso é desorganizado e há presença de sintomas negativos como embotamento afetivo e perda da volição. O início do quadro nesta forma costuma ser antes dos 25 anos. É o tipo que tem tratamento mais complicado, observando-se tendência ao isolamento social;

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

Esquizofrenia Catatônica: predomínio de distúrbios da psicomotricidade, com presença de um ou mais dos seguintes sintomas: estupor, postura bizarra, mutismo, flexibilidade cerácea, obediência automática, negativismo e estereotipias. Episódios de agitação violenta e impulsividade podem ser observados. Necessita cuidadosa observação, pois existem riscos  potenciais de desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou ferimentos auto-infligidos;



Esquizofrenia Indiferenciada: se encaixa nos sintomas de esquizofrenia, mas não satisfaz nenhum dos tipos citados anteriormente;



Esquizofrenia Residual: estágio tardio da evolução de muitos casos, que se caracteriza pela  presença persistente de sintomas negativos, tais como retardo psicomotor, hipoatividade, embotamento afetivo, falta de iniciativa, descuido pessoal, isolamento social e pobreza do discurso.

Tratamento As medicações antipsicóticas ou neurolépticos são o tratamento de escolha para a esquizofrenia. Elas atuam diminuindo os sintomas (alucinações e delírios) e procurando restabelecer  o contato do paciente com a realidade. Entretanto, não restabelecem completamente o paciente. As medicações antipsicóticas controlam as crises e ajudam a evitar uma evolução mais desfavorável da doença. Em crises especialmente graves, ou em que não houve resposta às medicações, pode-se fazer uso da eletroconvulsoterapia (ECT), método bastante seguro e eficaz para melhora dos sintomas, sendo realizado com anestesia. Uma outra possibilidade é usar antipsicóticos mais modernos chamados de atípicos ou de última geração. As abordagens psicosociais, como acompanhamento psicoterápico, terapia ocupacional e familiar são também muito importantes para diminuir as recaídas e promover o ajustamento social dos portadores da doença.

2.0 – TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME Os pacientes apresentam um quadro clínico muito parecido com a esquizofrenia. A diferença deve-se ao tempo limitado em que os sintomas persistem, ou seja, os sintomas devem estar   presentes por mais de um mês, porém não devem ultrapassar seis meses com o quadro. A melhora deve ocorrer durante esse período, sendo que quanto mais curto for o episódio, melhor é o prognóstico. Prejuízo social ou ocupacional em função de seus sintomas podem estar   presentes ou não. A persistência dos sintomas psicóticos por um período superior a seis meses sugere diagnóstico de esquizofrenia. O tratamento é similar ao da Esquizofrenia, geralmente necessitando de hospitalização para a realização de diagnóstico e tratamento mais adequados.

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3.0 – PSICOSE REATIVA BREVE É um quadro clínico muito parecido com a esquizofrenia ou com o transtorno esquizofreniforme,

apresentando

delírios,

alucinações,

linguagem

ou

comportamento

desorganizado. Entretanto esses sintomas deverão estar presentes por um curto espaço de tempo e  persistir no mínimo por um dia, e no máximo por 1 mês, melhorando completamente dentro desse  período sem deixar sintomas residuais. Geralmente, são situações estressantes que precipitam o quadro esse quadro. O tratamento deve ser com medicações antipsicóticas, eventualmente necessitando internação hospitalar. A evolução desses quadros costuma ser benigna com total remissão dos sintomas.

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Capítulo XXV – Transtornos do Humor O humor está intimamente ligado ao afeto e pode ser descrito de diversas maneiras: ansioso, deprimido, eufórico, entre outros. Define-se afeto como a quantidade emocional que acompanha uma idéia, a expressão externa do estado emocional, e pode ser congruente ou incongruente com o humor. Os transtornos de humor são caracterizados pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência subjetiva de grande sofrimento. Assim, os principais exemplos são o transtorno depressivo e o transtorno bipolar, sendo que este capítulo também abordará os transtornos distímico e ciclotímico. O transtorno depressivo é o transtorno de humor mais comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres. A prevalência de depressão nas mulheres é duas vezes maior  do que nos homens. O transtorno bipolar é menos comum, com uma prevalência no período de vida de cerca de 1%, similar à esquizofrenia. A idade média de inicio é de 30 anos, enquanto a idade média de início do transtorno depressivo é 40 anos. A base causal para os transtornos do humor é desconhecida, mas os fatores causais podem ser divididos em: 

Fatores Genéticos: são mais fortes para a transmissão do transtorno bipolar do que para a do transtorno depressivo. Foi demonstrado que a incidência nas famílias é maior do que na  população geral, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que nos dizigóticos;



Fatores Biológicos: a noradrenalina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor. Com o amplo efeito que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs)  –  por exemplo, a fluoxetina  –  tiveram sobre tratamento da depressão. Alterações dos hormônios tireoidianos podem causar  tanto depressão quanto mania. Por este motivo, preconiza-se a investigação da função tireoidiana em todos e pacientes com transtorno do humor;



Fatores Psicossociais: a presença de agentes estressores permanentes precipita e influencia o curso dos transtornos de humor. O acontecimento vital mais associado com o desenvolvimento de depressão é a perda de um dos pais antes dos onze anos de idade. As síndromes e reações depressivas surgem com muita freqüência após perdas significativas de  pessoas queridas, de um emprego, de um local de moradia, de uma situação socioeconômica ou algo puramente simbólico.

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1.0 – MANIFESTAÕES CLÍNICAS Síndr omes Depressivas 

Têm como elemento central o humor entristecido. No entanto, outros sintomas podem estar   presentes, com gravidade e freqüência muito diversas: 

Sintomas Afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil e/ou freqüentemente apatia, sentimento de “falta de sentimento”, incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico,

irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero; 

Alterações Físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono, perda ou aumento de apetite/peso, constipação, indigestão, diminuição da libido, palidez, alterações na menstruação, cefaléia;



Distúrbios do Pensamento: ideação negativa, pessimismo, idéias de arrependimento e culpa, idéias de abandono e autopunição, idéias de morte, desejo de desaparecer, ideação suicida, alteração da autovalorização, sentimento de baixa auto-estima, de vergonha e auto-acusação.



Alterações da Psicomotricidade e Volição: aumento da latência entre as perguntas e as respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada, negativismo e ausência de planos prospectivos;



Alterações Cognitivas: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar  decisões, pseudodemência depressiva;



Sintomas Psicóticos: idéias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações, geralmente auditivas, com conteúdo depreciativo;



Aparência: descuidada. Síndr omes M an íacas 

Têm como elemento central a euforia. Assim, observa-se aceleração de todas as funções  psíquicas, sendo observados os seguintes sinais e sintomas: 

Aumento da Auto-Estima: o paciente sente-se superior, melhor e mais potente, com intensa satisfação pessoal e satisfação pessoal;



Sintomas Vegetativos: aumento da libido, perda de peso, anorexia e insônia, geralmente associada à sensação de diminuição da necessidade de sono;



Linguagem: logorréia;



Atenção: redução da atenção voluntária e aumento da atenção espontânea, hipotenacidade e hipervigilância;



Pensamento: de conteúdo egocêntrico e curso acelerado, podendo ocorrer delírios de grandeza, paranóides ou místicos, e alucinações auditiva. ;



Atitude: arrogante, invasiva, desinibida, jocosa, irônica e sedutora;

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Durante a entrevista, pode haver alterações do humor (labilidade afetiva) o humor do  paciente pode estar lá. A hipomania é a forma clínica atenuada do episódio maníaco. O paciente apresenta aumento da disposição e da energia, sensação subjetiva de que o fluxo de idéias é mais amplo e acelerado e bom humor excessivo. Pode haver diminuição da necessidade de sono e aumento da energia sexual. O discurso apresenta loquacidade, sarcasmo, com idéias abundantes. Irritação, autoritarismo, excesso de gastos e comportamento imprudente podem estar presentes. De modo geral, a hipomania não produz disfunção social grave, mas pode haver indiscrições sociais e financeiras, discussões e endividamento, tornando a convivência difícil. Por outro lado, os pacientes tendem a ser otimistas, autoconfiantes e muito ativos, com múltiplos interesses e objetivos.

2.0 – CLASSIFICAÇÃO Transtorno Depressivo Maior Caracterizado pela permanência de sintomas depressivos por pelo menos duas semanas. De acordo com a CID-10, o diagnóstico de episódio depressivo é feito quando o paciente apresenta humor deprimido, perda de interesse, do prazer e energia reduzida, levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída. Outros sintomas comuns são: concentração e atenção reduzidas, auto-estima reduzida, idéias de culpa e inutilidade, visões pessimista do futuro, idéias ou atos autolesivos ou suicidas, sono perturbado e apetite diminuído. As subclassificações são: 

Episódio Depressivo Leve (EPL): requer a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas: humor deprimido, perda de interesse e prazer e fatigabilidade aumentada, e mais dois dos outros sintomas descritos acima. Tais sintomas não podem ser muito intensos, ou seja, não impedem o indivíduo de realizar as atividades habituais. Pode haver sintomas somáticos;



Episódio Depressivo Moderado (EDM): é semelhante ao EDL, diferindo deste pela dificuldade dos pacientes em continuar com suas atividades habituais, também podendo apresentar sintomas somáticos;



Episódio Depressivo Grave (EDG): além das características descritas acima, os pacientes têm intenção suicida, sintomas psicóticos (delírios, alucinações ou estupor) com intenso sentimento de culpa, podendo desenvolver outros quadros, como a síndrome de Cotard, na qual o indivíduo acredita que os órgãos pararam de funcionar, e pseudodemência.

Há outros tipos de depressão, dentre as quais se destacam:  

Depressão Atípica: caracterizada por ganho de peso, hiperfagia e hipersonia; Depressão Sazonal: ocorre durante o menor período de luz diurna, outono e inverno, desaparecendo na primavera e no verão;

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

Depressão Pós-Parto: com início dentro de quatro semanas, os sintomas variam de insônia acentuada, instabilidade e fadiga ao suicídio. Crenças homicidas em relação ao bebê;

Episódio Maníaco 

Episódio Maníaco Grave: é a forma mais intensa da mania, com taquipsiquismo acentuado, agitação psicomotora importante, heteroagressividade, fuga de idéias e delírios de grandeza;



Episódio Maníaco Irritado ou Disfórico: predomina a irritabilidade, o mau humor, a hostilidade em relação às pessoas, podendo ocorrer heteroagressividade;



Episódio Maníaco Misto: há sintomas maníacos e sintomas depressivos ao mesmo tempo ou alternando-se rapidamente;



Estupor Maníaco: assim como no episódio depressivo, estão presentes características catatônicas, tais como atividade motora extrema, aparentemente sem propósito, maneirismo, ecolalia, negativismo;



Hipomania: é a forma atenuada de episódio maníaco que muitas vezes passa despercebida e não recebe atenção médica.

Transtorno Bipolar 

Transtorno Bipolar tipo I: episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e fases maníacas bem caracterizadas;



Transtorno Bipolar tipo II: episódios depressivos leves a graves intercalados com períodos de normalidade e seguidos de fases hipomaníacas. O paciente não apresenta episódios maníacos;



Transtorno Bipolar de Ciclagem Rápida: episódios maníacos e depressivos alternados, separados por intervalos de 48-72 horas.

3.0 – DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Os transtornos do humor podem ser causados por uma variedade de condições médicas. Por  esse motivo, para o diagnóstico dos transtornos do humor, é necessário excluir: 

Endocrinopatias: hipertireoidismo;



Infecções: encefalites, influenza e sífilis;



Doenças Neurológicas: epilepsia, trauma cerebral, esclerose múltipla, AVC e doença de Wilson;

 

 Neoplasias: gliomas, meningiomas e metástases talâmicas; Outros: anemia, hemodiálise e deficiência de B 12, cocaína, alucinógenos e álcool;

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

Medicamentos: alprazolam, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos, anfetaminas, bromocriptina, captopril, corticóides, isoniazida, levodopa, metoclopramida, simpaticomiméticos, hormônios da tireóide.

4.0 – TRATAMENTO A hospitalização, seja nos episódios maníacos graves, de hipomania ou de depressão grave, se torna necessária nos quando há risco de suicídio ou homicídio e capacidade reduzida de autocuidados básicos. Quando o paciente apresenta-se esclarecido o suficiente para reconhecer o seu estado e possui um bom suporte familiar, deve-se tentar o tratamento ambulatorial.  Nos transtornos depressivos, o tratamento farmacológico adotado baseia-se no uso de inibidores da recaptação de serotonina, tricíclicos ou inibidores da MAO. Já nos casos de indivíduos  bipolares, a medicação de escolha é o lítio.

5.0 – OUTROS TRANSTORNOS DE HUMOR  Tr anstorno Di stími co 

Com início na vida adulta e sintomas com duração de pelo menos dois anos, os transtornos distímicos caracterizam-se por uma depressão leve, de intensidade duradoura e início insidioso, cujas características são: diminuição da auto-estima, fadiga, falta de apetite, problemas com o sono, mau humor crônico, irritabilidade, falta de concentração e dificuldade ara tomar decisões. Não é incapacitante, mas compromete o desempenho e o relacionamento interpessoal, trazendo sofrimento considerável. O tratamento é feito com antidepressivos. Tr anstorno Ci clotími co 

Caracteriza-se por instabilidade persistente do humor com alternância de inúmeros períodos distímicos ou de falta de interesse e prazer, com episódios hipomaníacos. Tais episódios não são graves nem duradouros o suficiente para serem considerados transtornos bipolares, e a condição é crônica. O início geralmente é insidioso e ocorre no final da adolescência ou início da idade adulta. As mudanças de humor recorrentes podem provocar dificuldades sociais e profissionais. Estabilizadores do humor podem ser utilizados, associados à psicoterapia.

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Capítulo XXVI – Transtornos de Ansiedade A ansiedade é um estado de humor desconfortável, um sentimento de defesa, que alerta o indivíduo quanto à possibilidade de um perigo ou ameaça iminente ou de algo desconhecido. O medo é também um sinal de alerta, mas é definido como uma resposta a uma ameaça conhecida. Os transtornos de ansiedade caracterizam-se por respostas inadequadas ou imaginárias,  particularmente no que diz respeito à identidade e à duração do quadro. A prevalência desses transtornos é maior nas mulheres e em classes sociais mais baixas.

1.0 – TRANSTONO DO PÂNICO Caracteriza-se pela ocorrência espontânea, inesperada de ataques de pânico, de forma recorrente. Trata-se de ataques agudos e graves de ansiedade, de curta duração, e seus sintomas  pode ser confundidos com outras condições clínicas, sendo geralmente acompanhados por  agorafobia (medo de estar sozinho em locais públicos). Uma das principais características é o medo que do indivíduo de sofrer nova crise de pânico. O transtorno é mais comum em mulheres (2:1) e a idade média de início é de 25 anos. O  primeiro ataque de pânico, na maioria das vezes, ocorre de forma completamente espontânea, com duração, geralmente, de 20-30 minutos. Os sintomas psíquicos principais são: extremo medo e sensação de morte e catástrofe iminentes, medo de enlouquecer ou perder o controle. Os sintomas físicos incluem: palpitação, sudorese, sensação de falta de ar ou de asfixia, dor ou desconforto torácico, tontura e parestesias. Os principais neurotransmissores envolvidos são norepinefrina, serotonina e GABA. Além disso, algumas substâncias chamadas panicogênicas, são: CO 2, bicarbonato e lactato. O diagnóstico diferencial deve ser feito para desajustes endócrinos (tireóide e paratireóide) ou problemas cardíacos isquêmicos. O início do transtorno ocorre geralmente na fase adulta, e o curso, na maioria das vezes, tende a ser crônico. O tratamento do ataque de pânico baseia-se no uso de antidepressivos e psicoterapia.

2.0 – TRANSTONO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC) É caracterizado por pensamentos obsessivos e comportamento compulsivo. Ambos os sexos são igualmente propensos ao TOC, sendo a idade média de início de 20 anos e prevalência de 2-3% da população. O principal neurotransmissor envolvido é a serotonina, o que é corroborado pelas altas taxas de melhora com drogas inibidoras da recaptação seletiva de serotonina.

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Classicamente coexistem sintomas obsessivos simultaneamente às compulsões. Os sintomas obsessivos são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes, estereotipadas e de difícil resistência, que são experimentados como intrusivos e inadequados, levando à intensa ansiedade. As compulsões configuram comportamentos ou atos mentais repetitivos, que o indivíduo se sente compelido a executar como resposta a um pensamento obsessivo, como tentativa de reduzir a angústia. Tanto as obsessões quanto as compulsões são reconhecidas como absurdas ou irracionais e, muitas vezes, os pacientes tentam resistir a estes sintomas sem sucesso. O diagnóstico diferencial deve ser feito para a síndrome de Tourette, epilepsia do lobo temporal, e transtornos psiquiátricos, como: esquizofrenia, transtorno de personalidade obsessivocompulsivo, fobias e transtornos depressivos.

3.0 – TRANSTONO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Consiste em uma preocupação excessiva e abrangente, acompanhada por uma variedade de sintomas somáticos, que causa comprometimento significativo no funcionamento sócio-ocupacional ou acentuado sofrimento. A prevalência anual é de 3-8%, sendo mais freqüente em mulheres (2:1), com início após os 20 anos. Neurotransmissores serotoninérgicos e gabaérgicos parecem estar  envolvidos, sendo o sistema límbico e os lobos occipital e frontal os mais afetados. O quadro clínico é caracterizado por ansiedade generalizada e persistente, não restrita a uma situação ambiental ou objeto específico, acompanhada por queixas clínicas e três áreas principais: 

Tensão Motora: tremores, abalos, tenso muscular, inquietação, fadiga fácil e dores;



Hiperatividade Autonômica: palpitações, sensação de asfixia, sudorese, mãos frias, etc.;



Vigilância: impaciência, sobressaltos, sensação de incapacidade, dificuldade para concentrar, insônia, irritabilidade e lapsos de memória. O diagnostico diferencial deve ser feito para intoxicação por cafeína, abuso de estimulantes,

abstinência de álcool, transtorno de pânico, fobias, TOC, transtorno depressivo e distimia. O curso tende a ser crônico e flutuante O tratamento baseia-se no uso de tricíclicos (casos graves) e  psicoterapia.

4.0 – FOBIA SOCIAL E ESPECÍFICA A fobia consiste em um medo irracional que provoca ansiedade antecipatória e comportamento consciente de esquiva do objeto, atividade ou situação específica temida. Pode acarretar prejuízo na capacidade funcional do indivíduo, que reconhece sua reação como sendo excessiva. Já a fobia específica consiste em um medo acentuado e persistente de objetos claramente

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discerníveis ou situações isoladas (Ex.: tempestade, insetos, altura, espaço fechado, etc.) e pode ser  classificada em diversos tipos, segundo a situação fóbica. É comum ocorrerem ataques de pânico em pacientes com fobia social ou específica. A fobia social consiste em um medo excessivo de humilhação ou embaraço em vários contextos sócias (Ex.: falar, escrever, assinar cheques ou comer em público). Pode ser circunscrita, isto é, ligada ao desempenho de uma situação determinada, como comer ou escrever em público, ou generalizada, quando os temores incluem a maioria das situações sociais. Outros sintomas incluem rubor facial, contrações musculares e ansiedade acerca do julgamento dos outros. Estima-se que 5-15% da população apresente sintomas fóbicos sociais, resultando em diferentes graus de incapacitação e sofrimento. Costuma ser mais freqüente em mulheres, com início de 5 aos 35 anos de vida. É importante diferenciar as fobias específicas e sociais do medo apropriado e timidez normal, já que nas fobias, os sintomas comprometem a capacidade funcional do indivíduo. O curso das fobias é crônico e pode haver piora se não tratadas. O tratamento baseia-se no uso de β bloqueadores (ataques de pânico), ISRS e psicoterapia.

5.0 – TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO Desenvolve-se após experiências de uma situação estressante de ordem física ou emocional (Ex.: guerras, tortura, estupro, etc.). O desenvolvimento desse transtorno parece estar relacionado ao significado subjetivo do fator traumático para o paciente. Assim, o indivíduo passa a reviver a situação traumática através de sonhos ou  flashbacks associados à evitação persistente de situações que relembrem o trauma. O paciente pode apresentar sentimentos de culpa, rejeição e humilhação, comprometimento da memória e atenção e comportamentos e até ideação suicida. O TEPT tem uma prevalência ao longo da vida estimada em 1-14% da população, sendo mais freqüente em adultos jovens. O diagnóstico diferencial deve incluir epilepsia, transtorno por  uso de substâncias, outros transtornos ansiosos e transtorno de humor. O curso é flutuante e pode haver recuperação completa. O tratamento baseia-se no uso de ISRS e psicoterapia.

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Capítulo XXVII – Transtornos Dissociativos, Factícios, Psicossomáticos e Somatoformes 1.0 – TRANSTORNO DISSOCIATIVOS Os transtornos dissociativos ou conversivos caracterizam-se por uma perda parcial ou completa da integração normal entre as memórias do passado, da consciência de identidade e sensação imediatas e controle dos movimentos corporais. A dissociação surge como uma defesa contra os traumatismos. Esses transtornos foram classificados outro ra como “histeria”. Como diretriz diagnóstica, deve-se excluir quaisquer evidências de transtorno físico que  possam explicar os sintomas, lembrando-se sempre que não se tratam de simulações.

Amnésia Dissociativa Esse diagnóstico é dado quando os fenômenos dissociativos estão limitados à amnésia, já que esta é comum nos demais transtornos. As informações esquecidas geralmente dizem respeito a um evento estressante ou traumático na vida da pessoa, sendo que a capacidade de aprender novas informações permanece mantida. A amnésia completa é rara, quando ocorre é geralmente parte de uma fuga dissociativa. Seu término geralmente é abrupto e a recuperação é completa. O tratamento  baseia-se no uso de benzodiazepínicos e psicoterapia depois de retomada das memórias.

Fuga Dissociativa  Neste caso o paciente tem todos os aspectos da amnésia dissociativa acompanhados de um afastamento físico de seus lares, locais de trabalho, mantendo os cuidados consigo, e freqüentemente assumindo nova identidade e ocupação. A fuga geralmente é breve, de horas a dias e o tratamento é similar ao anterior. . É necessário lembrar que as identidades antigas e recentes não se alteram (diferença do transtorno dissociativo de identidade).

Transtorno Dissociativo de Identidade (Personalidade Múltipla) É um transtorno crônico, cuja causa envolve evento traumático e abuso físico ou sexual na infância. Neste quadro, a pessoa possui duas ou mais identidades, e cada uma determina o comportamento e as atividades durante o período em que predomina. É o mais grave dos transtornos dissociativos, podendo ocorrer até em crianças com 3 anos de idade, sendo a recuperação geralmente incompleta. O tratamento é realizado com hipnose e psicoterapia.

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Estupor Dissociativo Ocorre diminuição extrema ou ausência de movimentos voluntários e de responsividade normal a estímulos extremos como luz, ruído e toque. O paciente pode ficar imóvel por longos  períodos de tempo, a fala e os movimentos ficam quase ou completamente abolidos. Geralmente o  paciente encontra-se com olhos abertos, ficando claro que ele não está adormecido ou inconsciente.

Transtorno Dissociativo de Movimento e Sensação Ocorre uma perda ou interferência nos movimentos acompanhada ou não de diminuição sensitivas, quase sempre cutâneas. Devem-se descartar fatores fisiológicos ou anatômicos.

2.0 – TRANSTORNO FACTÍCIOS E SIMULAÇÕES Os transtornos factícios caracterizam-se por sintomas físicos ou psicológicos intencionalmente produzidos ou simulados com o fim de assumir o papel de doente, evidenciada  por uma ausência de incentivos externos para o comportamento. Diferenciam-se da simulação,  porque nesta a produção dos sintomas tem um objetivo obviamente perceptível, como: aposentadoria, não ser julgado por crime, etc. A síndrome de Munchausen é a expressão máxima do transtorno factício, pois nesta o  principal objetivo de vida paciente é, de forma compulsiva, deliberada e contínua, causar ou  provocar sintomas de doenças, sem que haja uma vantagem óbvia para tal atitude que não seja a de obter cuidados médicos e de enfermagem. A síndrome de Munchausen por procuração ocorre quando um parente, quase sempre a mãe (85 a 95%), de forma persistentemente ou intermitentemente, produz (fabrica, simula, inventa), de forma intencional, sintomas em seu filho, fazendo que este seja considerado doente, ou provocando ativamente a doença, colocando-a em risco e numa situação que requeira investigação e tratamento.

3.0 – TRANSTORNO PSICOSSOMÁTICO  No transtorno psicossomático existe, de fato, alteração orgânica, embora esta seja desencadeada, determinada ou agravada em função de razões emocionais. Um exemplo disso é uma crise asmática desencadeada por um fator estressante. Observa-se também uma forte recusa por   parte do paciente em admitir que seu problema seja psicológico. Portanto, tais pacientes tendem a trocar de médico constantemente, possuem intermináveis listas de exames e medicações e suas histórias são tão longas quanto complicadas.

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4.0 – TRANSTORNO SOMATOFORME São grupos de transtornos que envolvem sintomas físicos para os quais não se pode encontrar uma explicação médica adequada.

Transtorno de Somatização É caracterizado por múltiplos sintomas somáticos que não podem ser explicados em exame físico ou laboratoriais. São queixas variadas e múltiplos sistemas orgânicos são afetados (Ex.: sintomas gastrintestinais, cutâneos e cardiovasculares). É um transtorno crônico, de evolução flutuante, iniciando-se, geralmente, após os 30 anos, sendo mais comuns nas mulheres (20:1). Possui prevalência entre 0,1-0,2% da população. Como critério diagnóstico, os sintomas têm que durar por dois anos, em achados clínicolaboratoriais, acompanhados de recusa em aceitar que não há explicação física para o sintoma. O curso é crônico e debilitador, sendo que o uso de medicamento deve ser criterioso, já que o paciente tende a utilizá-lo de maneira errada.

Transtorno Conversivo Define-se pela presença de um ou mais sintomas neurológicos (Ex.: paralisia, cegueira e  parestesias), que não podem ser explicados por um transtorno neurológico conhecido. Pode ter  início em qualquer idade, sendo mais comum nas mulheres (2:1). O curso e prognóstico são favoráveis, com resolução dos sintomas em alguns dias. Hipnose, ansiolíticos e terapia comportamental fazem parte do tratamento.

Transtorno Hipocondríaco Trata-se de interpretações errôneas ou irreais do paciente sobre sintomas e sensações físicas, levando a preocupações e medo de terem doenças sérias, embora não se encontrem causas médicas. Tais preocupações resultam em sofrimento e prejudicam sua capacidade para funcionar em seus  papéis pessoais, sociais e ocupacionais. Ocorre geralmente após os 30 anos e afeta igualmente homens e mulheres. O curso geralmente é episódico, tendo estes uma duração de meses ou até anos e são separados por períodos quiescentes igualmente longos. O tratamento baseia-se no uso de antidepressivos e ansiolíticos quando um transtorno de humor ou de ansiedade estiver subjacente.

Transtorno Doloroso Somatoforme Persistente A queixa predominante é a dor, grave, persistente e angustiante, a qual não pode ser  explicada por um processo fisiológico. A dor está freqüentemente associada a um conflito emocional ou psicossocial. Ocorre geralmente entre os 40-50 anos e afeta principalmente as

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mulheres (2:1). É mais comum em trabalhadores braçais, devido à maior probabilidade de lesões relacionadas ao trabalho, muito comumente associados com transtornos depressivos e ansiosos. O  prognóstico é variável, podendo causar coma, remissão total dos sintomas ou passar a crônico e incapacitante. O tratamento é feito com psicoterapia e uso de antidepressivos, sendo dispensável o uso de analgésicos.

Transtorno Dismórfico Corporal Compreende-se em uma preocupação com um defeito corporal imaginário ou uma distorção exagerada de um defeito mínimo ou sem importância. Para ser considerada como transtorno tem que promover sofrimento significativo e/ou estar associado a um prejuízo na vida pessoal. O curso geralmente é crônico e o tratamento é feito com psicoterapia e uso de drogas serotoninérgicas.

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Capítulo XXVIII – Transtornos de Personalidade O termo personalidade pode ser definido como um conjunto de traços emocionais e comportamentais que caracterizam o indivíduo em sua vida cotidiana. Um transtorno de  personalidade representa uma variação desse traço de caráter que vão além da faixa encontrada na maioria dos indivíduos. Os pacientes com transtorno de personalidade apresentam padrões profundamente estranhos, inflexíveis, mal-ajeitados de relacionamento, percepção do ambiente e de si mesmos. São pacientes difíceis de aceitar auxílio psiquiátrico e tendem a negar seus problemas.

1.0 – TRANSTORNO DO GRUPO A (“Os esquisitos”) Transtorno de Personalidade Paranóide ( “O desconfiado ”) É caracterizado por: 

Sensibilidade excessiva a contratempos e rejeições;



Tendência a guardar rancores persistentemente, recusa a perdoar;



Desconfiança e tendência a interpretar erroneamente ações neutras ou amistosas;



Suspeita recorrente e sem justificativa sobre a fidelidade de seu companheiro;



Tendência a explicações conspiratórias.

Como tratamento a psicoterapia é a escolha mais adequada. A terapia farmacológica é usada em casos de agitação e ansiedade (antipsicóticos e benzodiazepínicos).

Transtorno de Personalidade Esquizóide ( “O excêntrico”) Caracteriza-se por: 

Poucas atividades produzem prazer;



Frieza emocional, afeto embotado e capacidade limitada de expressar sentimentos;



Falta de amigos ou relacionamentos e preferência por atividades solitárias;



Comportamento introspectivo e fantasioso.

Deve-se ter cuidado para não confundir com esquizofrenia, apesar da provável evolução para esta. A psicoterapia é de grande importância, sendo a farmacologia baseada no uso de antipsicóticos.

Transtorno de Personalidade Esquizotípica ( “O mago”) É caracterizado por: 

Crenças bizarras, pensamentos mágicos e experiências perceptivas incomuns (Ex.:ilusões);



Pensamento e discurso extravagantes e desconfiança ou indicação paranóide.

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Deve-se diferenciar das demais e não ser confundida com esquizofrenia. O curso é por toda a vida e uma porcentagem destes pacientes pode evoluir de fato para esquizofrenia. Novamente, a  psicoterapia e o uso de antipsicóticos produzem bons resultados.

2.0 – TRANSTORNO DO GRUPO B (“Os aparecidos ”) Transtorno de Personalidade Anti-Social ( “O inconseqüente”) Caracteriza-se por: 

Indiferença e insensibilidade pelos sentimentos alheios;



Irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e obrigações sociais;



Incapacidade de manter relacionamentos, embora não haja dificuldade em estabelecê-los;



Baixa tolerância à frustração, com respostas agressivas e violentas;



Incapacidade de experimentar culpa e aprender com a experiência;



Propensão em culpar os outros e oferecer explicações “racionais” aos seus comportamentos.

São muito comuns as associações com abuso de álcool e substâncias ilícitas. O curso é crônico e o tratamento mais eficaz é a psicoterapia. Transtorno de Personalidade Borderline (“O carente impulsivo”)

São pacientes que se situam no limite entre a neurose e a psicose. Caracterizam-se por: 

Esforço frenéticos para evitar o abandono real ou imaginário;



Comportamento suicida ou automutilante;



Relacionamentos pessoais instáveis e intensos;



Forte impulsividade, instabilidade afetiva e sentimento crônico de vazio;



Dificuldade de controlar a raiva, ideação paranóide e severos sintomas dissociativos.

O curso é estável, os pacientes mudam pouco com o tempo. O tratamento baseia-se na psicoterapia e no uso de antidepressivos, antipsicóticos e anticonvulsivantes. Transtorno de Personalidade Histriônica (“O dramático”)

Caracteriza-se por: 

Dramatização, teatralidade, expressão exagerada das emoções;



Sugestionabilidade, afetividade superficial e lábil;



Procura constante para ser o centro das atenções;



Comportamento sedutor e preocupação excessiva com a aparência.

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Com o passar do tempo tais pacientes tendem a apresentar menos sintomas, já que não possuem a mesma energia da juventude. O tratamento baseia-se na psicoterapia e no uso de medicação quando sintomas são identificados. Transtorno de Personalidade Narcisista (“O pretencioso”)

Caracteriza-se por: 

Sentimento grandioso da própria importância;



Preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência ou beleza;



Crença em ser “especial” e exigência de admiração excessiva;



Comportamento e atitudes arrogantes, inveja invejoso e se diz invejado por outros.

É uma patologia na qual o indivíduo tende a ficar vulnerável com o passar do tempo, quando os atributos da juventude já não são os mesmos. A psicoterapia é de grande importância. Emprega-se lítio quando há grandes variações do humor.

3.0 – TRANSTORNO DO GRUPO C (“Os inseguros ”) Transtorno de Personalidade Obsessivo- Compulsiva (“O chefinho organizado”) É caracterizado por: 

Sentimento de dúvida e cautela excessivos;



Preocupação com regras, ordens e organização;



Perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas



Pedantismo e aderência excessiva às convenções sociais;

O curso é variável, com manutenção ou exacerbação dos sintomas com a idade. O tratamento  baseia-se na psicoterapia e no uso de benzodiazepínicos e antidepressivos.

Transtorno de Personalidade de Esquiva (“O hesitante”) Caracterizado por: 

Sentimentos persistentes e invasivos de tensão e apreensão;



Crença em ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressante ou inferior aos outros;



Preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado em situações sociais;



Relutância em se envolver com pessoas, baixa auto-estima.

São indivíduos que funcionam, desde que em ambientes protegidos. Vivem geralmente em meio à família e são vulneráveis à depressão e ansiedade. O tratamento baseia-se na psicoterapia e no uso de antidepressivos e ansiolíticos para aliviar os sintomas.

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Transtorno de Personalidade Dependente ( “O sem iniciativa”) É caracterizado por: 

Deixar para os outros tomarem a maioria das decisões em sua vida;



Medos exagerados de incapacidade de se autocuidar;



Capacidade limitada de tomar decisões cotidianas sem um excesso de conselhos dos outros;



Preocupações com medos de ser abandonado pelo cônjuge.

São pessoas altamente vulneráveis a severos episódios depressivos com a perda da pessoa da qual são dependentes. O tratamento baseia-se na psicoterapia e no uso de medicação para lidar com a ansiedade e com a depressão.

4.0 – TRANSTORNO MISTO DE PERSONALIDADE Este transtorno é representado pelo agrupamento dos sinais e sintomas dos vários transtornos de personalidade descritos acima.