BUKU SAKU ALGORITME & REFERENSI PELAYANAN EMERGENCY MATERNAL & NEONATAL
DAFTAR ISI
MATERNAL
Posisi Saat Melahirkan ..................................................... 1 Analisa Partograf ............................................................... 2 .................. ...... 6 Resusitasi Jantung, Paru Pada Ibu Hamil ............ .................. ...... 7 Penatalaksanaan Perdarahan Pascasalin ............ Pedoman Resusitasi Cairan ........................................... 8 Penyebab Perdarahan Pascasalin ................................ 9 Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia .. 10 Pemberian MgSO4 Pada PEB/Eklampsia ......................... .......................... ......................... ......................... ................. .... 11 di Rumah Sakit ............ ........................ ......................... ............ 12 Penatalaksanaan Demam Nifas ........... Antenatal Kortikosteroid Untuk Persalinan ........................ .......................... ......................... ......................... .......................... .................. ..... 13 Prematur ........... ......................... .......................... ......................... ......................... ................... ...... 14 Menyusui Dini ............ ........................ ......................... .................. ...... 15 Posisi Menyusui Yang Tepat ........... Cara Melakukan Perawatan Metode Kanguru ........ 16 NEONATAL
Resusitasi Neonatus ............ ......................... .......................... ......................... ................... ....... 17 Stabilisasi Neonatus ............ ......................... .......................... ......................... ................... ....... 18 Cara Memasang Pipa Endotrakea ............ ......................... ................... ...... 19 Cara Penggunaan T-Piece Resuscitator ............. .................... ....... 20 Air Susu Ibu (ASI) ........... ........................ .......................... ......................... ......................... ............. 21 Tatalaksana Hiperbilirubinemia Pada Neonatus 22 Algoritma Tranfusi Tukar ............ ......................... ......................... ........................ ............ 23 Algoritma Terapi Sinar ............ ......................... .......................... ......................... ............... ... 24 Transpor Bayi Sakit S akit ............ ......................... .......................... ......................... ..................... ......... 25
MATERNAL
Posisi Saat Melahirkan
1
Analisa Partograf
1 2 3 4 5 6 7 17.00
Persalinan Normal
2
Analisa Partograf
2 3 4 5 6 7 8
EVALUASI & BERTINDAK
Inersia Uteri
3
Analisa Partograf 3 4 5 6 7 8 9
EVALUASI & BERTINDAK
Distosia Fase Aktif
4
Analisa Partograf
4 5 6 7 8 9 10
EVALUASI & BERTINDAK
Partus Macet
5
Resusitasi Jantung Paru pada Ibu Hamil
Ibu Tidak Sadar
•
•
Teriak Minta Tolong – mobilisasi Tim Emergensi Nilai sirkulasi, jalan nafas dan pernafasan
Khusus ibu dengan kehamilan >20mgg (Uterus di atas umbilikus) miringkan ibu dalamposisi berbaring ke sisi kiri dengan sudut 15-30 derajat ATAU dorong uterus ke sisi kiri
Bebaskan Jalan nafas Lihat – dengar – rasakan nafas ibu
Nafas spontan dan normal
Pertahankan
Tidak bernafas
Periksa pulsasi karotis
RJP Reaksi Berhasil
RJP dihentikan jika: Tim terlatih telah mengambilalih ATAU Tidakada respon setelah 30 menit ATAU Penolong kelelahanATAU RJP berhasil
•
•
•
•
•
Posisi ibu miring 15-30 derajat ke kiri Pijat jantung 100120x/mnt Setelah 30 kompresi, berikan 2 kali ventilasi Lanjutkan konpresi:ventilasi30:2 Pasang jalur infus
Tidak Ada Ada Berikan Ventilasi Pastikan volume nafas cukup Raba nadi tiap2 menit
6
Perdarahan Pascasalin
Penatalaksanaan Perdarahan TATA LAKSANA Pascasalin
Teriak Minta Tolong – mobilisasi Tim Emergensi Nilai sirkulasi, jalan nafas dan pernafasan
•
•
UMUM • •
•
• • •
Oksigen Pasang infus dg kanul no 16 atau 18 2 jalur Berikan cairan kristaloid 1L dalam 15 – 20 mnt Ambilsampel darah Pasang folley kateter Lanjutkan pemberian cairan hingga2L dalam 1 jam pertama *)
•
Syok
•
Ya
Tidak •
Secara Simultan Lakukan
•
TATA L AKSANA KHUSUS Periksa abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan , parutluka , tinggi fundus Periksa jalanlahir dan area perineum: robekan? Periksa kelengkapanplasenta Pasang kateter Siapkan transfusi darah
Tidak
•
Singkirkan
retensioplasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversio uteri, gangguan hemostasis
ATONIA UTERI:
Ya
Masase uterus
Perdarahan berlanjut •
•
Pantau ketat tanda vital dan perdarahan Perawatan post partum rutin
Tata Laksana Khusus **)
KBE/KBI
Singkirkan retensio plasenta sisa plasenta robekan jalan lahir , , inversio uteri, gangguan , hemostasis
Berikan Oksitosin
10U IM dan 2040U/1000cc NaCl/RL 60 tts/mnt Lanjutkan dengan 20U oksitosin /1000cc NaCl/RL 40 tts/mnt Injeksi ergometrin 0,2 mg IM atau IV Injeksi asam traneksamat 1G IV
ATONIA UTERI: Masase uterus KBE/KBI •
•
Pantau ketat tanda vital dan perdarahan tiap 15 menit Perawatan post partum rutin
Tidak
Oksigen Pasang infus dg kanul no 16 atau 18 Berikan cairan kristaloid sesuaikondisi ibu *) Ambil sampel darah Pantau ketat tanda vital
Berikan Oksitosin
10U IM dan 20-40U /1000cc NaCl/RL 60 tts/mnt Lanjutkan dengan 20U oksitosin/1000cc NaCl/RL 40 tts/mnt Injeksi ergometrin 0,2 mg IM atau IV Injeksi asam traneksamat 1G IV
Perdarahan berlanjut
TATA LAKSANA PRE/PERI OPERATIF
PERSIAPAN UNTUK TINDAKAN OPERATIF Lakukan
Pantau ketat tanda vital dan
*) Lihat Pedoman Resusitasi perdarahan tiap15 menit Cairan berdasarkan Estimasi Pemasangan jalur vena sentral kehilangan Darah. **) Lihat Penyebab Perdarahan Resusitasi cairan secara optimal Pascasalin.
Ya
KompresiBimanual atau
Pemasangan Kondom Kateter
LAPARATOMI Prosedur B-Lynch
Ligasi cabang
arteri uterine dan ovartika
Ligasi a hipogastrika
Referensi : Buku Saku Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar & rujukan, edisi 2013
7
Pedoman Resusitasi Cairan Berdasarkan Estimasi Kehilangan Darah
TDL (SYSTOLE)
120
100
<90
<70
NADI
80
100
120
>140
AKRAL
HANGAT
PUCAT
DINGIN
BASAH
Contoh :
NORMO
BB : 60kg
VOLEMIA
-15%EBV
-30% EBV
EBV(Estimation of Blood Volume) Estimasi Volume Darah
-50% EBV
= BB X 70cc = 60 X 70 cc = 4200cc
EBL (Estimation of Blood Loss) Estimasi Jumlah Pendarahan RESUSITASI CAIRAN KRISTALOID 3 X EBL
15% x 4200 630cc
30% x 4200 1260cc
50% x 4200 2100cc
2000cc
4000cc
6500cc
In. ALARM, 2013
8
t i n e m / x g H m m
Penyebab Perdarahan Pascasalin Penyebab yg harus dipikirkan
Atonia Uteri
Gejala dan Tanda
• •
RetensioPlasenta
•
SisaPlasenta
•
• •
Robekan JalanLahir
•
Ruptura Uteri
• • •
Inversio Uteri
• • •
Gangguan Pembekuan Darah
•
•
Tata laksana Khusus
Perdarahan segera setelahanak lahir Uterus tidak berkontraksi atau lembek
Konservatif hingga laparatomi
Plasenta belum dilahirkan 30 menit setelah bayi lahir
Plasenta manual Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluhdarah) tidak lengkap Perdarahan muncul 6-10 hari pascasalin subinvolusi
Eksplorasi digital – kuretase Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal
Darah segar mengalirsegera setelah bayi lahir
Eksplorasi dan hemostasis Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal
Perdarahan segera Nyeri perut hebat Kontraksi yang hilang
Laparatomi Histerorafi – histerektomi
Fundus uteri tidak teraba pada palpasi abdomen Lumen vagina terisi masa Nyeri ringan - berat
Reposisi– laparatomi
Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak ada gumpalandarah Terdapatfactor predisposisi: solusio plasenta, kematianjanin lama, eklampsia, emboli
Tangani faktor predisposisi Transfusi darah lengkap atau komponen darah sesuai kebutuhan
9
Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia ALGORITMA MANAJEMEN EKSPEKTASI Observasi dan manajemen inisial di kamar bersalin - Evaluasi ibu : Gejala, temuan klinis, pemeriksaan laboratorium - Monitor denyut jantung janin dan kontraksi - USG : pertumbuhan janin dan jumlah cairan ketuban - Pertimbangkan pemberian MgS04 dan antihipertensi Kontraindikasi manajemen ekspektatif - Gejala preeklampsia berat persisten - Eklampsia - Edema paru - Hipertensi berat persisten - Sindrom HELLP - Disfungsi renal yang nyata - Solusio plasenta - Koagulasi intravaskular diseminata (disseminated intravascular coagulation/DIC)
- Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion, gawat janin
Terminasi kehamilan Pertimbangkan kortikosteroid Jika kemampuan Fasiltas Kesehatan untuk pemantauan laboratorium tidak ada Pertimbangkan Terminasi Terminasi Kehamilan - Hipertensi berat - Kontraindikasi manajemen ekspektatif
- Beri kortikosteroid - Kumpulkan dan periksa urin 24 jam - Nilai gejala maternal, tekanan darah, dan produksi urin - Evaluasi laboratorium perhari untuk fungsi ginjal dan sindrom HELLP - Observasi dapat dilakukan di ruang rawat setelah evaluasi awal
Referensi : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, WHO - Kementrian Kesehatan RI, 2013
10
Pemberian MgSO4 pada PEB/Eklampsia di Rumah Sakit
pernapasan 16 x/menit
Gluconas 10%
Referensi : Pedoman PONEK, JNPK, 2008 Buku saku Pedoman Dokter Umum dan Bidan. Kemenkes 2013
11
Penatalaksanaan Demam Nifas
Demam Nifas
•
•
•
PREDISPOSISI Kurangnya Tindakan aseptis saat persalinan Kurangnya hygiene pasien Kurangnya nutrisi
• •
• • • • •
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Perifer Lengkap
Hitung jenis lekosit Gol Darah
ABO/Rh Gula Darah Sewaktu AnalisisUrin Kultur cairan vagina, darah dan urin USG
TANDA & GEJALA Demam >38?C dapat disertai menggigil Nyeri perut bawah Lokia berbau dan purulent Nyeri tekan uterus Subinvolusi Uterus Dapat disertai perdarahan pervaginam Dapat disertai Syok
TATA LAKSANA UMUM Cukupi Hidrasi: oral atau parenteral Antibiotikahingga 48 jam bebas • • •
•
demam
Ampisilin 2g IV /6 jam Ditambah Gentamisin5mg/kgBB IV/24 jam Ditambah metronidazole 500mg IV /8 jam Jika masih demam setelah 78 jam terapi, kaji ulang diagnosis dan terapi
TATA LAKSANA KHUSUS Pemberian
vaksin tetanus toksoid bila ada indikasi Eksplorasi & evakuasi jika ada sisa plasenta Jika tidak ada kemajuan atau ada peritonitis pertimbangkan laparatomi drainase abdomen hingga histerektomi
• • • •
PEMANTAUAN SELAMA PERAWATAN Kondisi umum dan tanda vital setiap 4 jam Periksa suhu pada grafik tiap 4 jam Tindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium dan kultur Ulang pemeriksaan darah perifer lengkap dan hitung jenis lekosit tiap 48 jam Pasien dipulangkan jika suhu <37.5 C selama minimal 48 jam dan lekosit <11.000 Referensi : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, WHO - Kementrian Kesehatan RI, 2013
12
Penggunaan Antenatal Kortikosteroid pada persalinan prematur akan dapat menurunkan kematian neonatal lebih dari 30%.
ANTENATAL KORTIKOSTEROID UNTUK PERSALINAN PREMATUR LANGKAH 1
LANGKAH 1A
LANGKAH 1B (Bila Jawaban “Ya” pada salah satu langkah
Tentukan apakah pada ibu hamil itu terdapat kondisi yang mengarah pada persalinan prematur.
Apakah Ibu mengeluh:
1A, Lanjutkan ke Langkah 1B). Nilai jika terdapat pada ibu:
Pengeluaran cairan per vagina?
Ketuban Pecah Dini?
Ya
Tidak
Kontraksi yang nyeri? Ya
Tidak
Perdarahan per vagina? Ya
Tidak
Tanda Preeklamsia Berat atau Eklamsia? Ya
Tidak
Ya
Tidak
Persalinan prematur? Ya
Tidak
Solusio plasenta atau Plasenta Previa? Ya
Tidak
Preeklampsia Berat atau Eklampsia? Ya
Tidak
Memastikan ketuban pecah menggunakan spekulum steril dan kertas laksmus atau stix PH. Berikan Antibiotik sesuai protokol. Terdapat penipisan dan pembukaan serviks. Berikan terapi tokolitik sesuai protokol. Bedakan antara kehilangan darah normal, solusio plasenta dan plasenta previa. Lakukan tindakan sesuai protokol. Tentukan apakah preeklamsia b erat atau eklamsia. Berikan MgSO4 dan pengobatan antihipertensi sesuai protokol.
LANGKAH 2 Bila jawaban “Ya” pada salah satu langkah 1B, tentukan apakah usia kehamilan ibu antara 24 hingga 36 minggu.
Ya
Tidak
LANGKAH 3 Bila Jawaban “Ya” pada langkah 2, SEGERA berikan pada ibu suntikan dexamethasone 6 mg IM dan ulangi setiap 12 jam hingga total pemberian 4 dosis.* Walaupun waktu tidak cukup untuk memberikan dosis lengkap dexamethasone sebelum bersalin, berikan dosis per tama sesegera mungkin. Berikan sebanyak mungkin dosis yang memungkinkan untuk diberikan. Walaupun pemberian antenatal kortikosteroid kurang dari 4 kali, tetap akan bermanfaat bagi bayi. Antenatal kortikosteroid tidak boleh digunakan pada ibu yang jelas terdapat infeksi atau infeksi sistemik. “Bila deksamethasone tidak tersedia, berikan ibu betamethasone 12 mg IM dan ulangi setelah 24 jam sampai total 2 kali pemberian.
13
Menyusui Dini Pada 1 jam Pertama Kelahiran
Referensi : WHO
14
Posisi Menyusui yang Tepat 1
2
3
4
5
6
15
Cara Melakukan Perawatan
Metode Kanguru
Referensi : Buku Saku Pedoman Dokter Umum dan Bidan. Kemenkes hal. 121 2013 WHO. Kangaroo Mother Care A Practical Guide, 2003
16
NEONATAL
Cara Memasang Pipa Endotrakea Single Nasal Prong Masukkan pipa endotrakea yang telah dilubrikasi dengan air liur bayi atau NaCl ke lubang hidung
Siapkan pipa endotrakea
1
Fiksasi pipa endotrakea dengan menggunakan plester perekat seperti gambar di bawah
4
Potong pipa endotrakea sepanjang 3 cm dari hidung bayi
5
bayi sedalam tanda garis hitam pada pipa endotrakea.
2
Ikat batas masuk pipa endotrakea pada hidung bayi dengan benang kasur.
3
Sambungkan konektor pipa endotrakea ke sirkuit pasien pada t- piece resuscitator
6
Referensi : Unit Kelompok Kerja Neonatologi
19
Cara Penggunaan T-Piece
Resuscitator
Indikasi : Bayi dengan tanda gawat napas (sesak, terdapat retraksi dada, dan merintih) Kontraindikasi : Bayi dengan henti napas (apnu)
Tahap penggunaan T- piece resuscitator : Pilih masker pada bayi dengan ukuran yang paling tepat.
Terlalu Kecil
Terlalu Besar
Tepat
Sambungkan masker keselang t-piece resuscitator. tekanan awal 7 cmH2O, maksimum 8 cmH2O. Atur kecepatan aliran udara 8 -10 liter per menit. Campurkan oksi gen dengan udara tekan seperti gambar dibawah ini (target saturasi oksigen 88-92%). %
Udara Bertekanan (liter/menit)
kons. O 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
41%
37%
34%
32%
31%
30%
29%
28%
61%
53%
47%
44%
41%
38%
37%
35%
34%
1 2 3
80%
68%
61%
55%
51%
47%
45%
43%
41%
39%
4
84%
74%
66%
61%
56%
52%
50%
47%
45%
44%
5
86%
77%
70%
65%
61%
57%
54%
51%
49%
47%
6
88%
80%
74%
68%
64%
61%
57%
54%
53%
51%
7
90%
82%
76%
71%
67%
64%
61%
58%
56%
54%
8
91%
84%
78%
74%
70%
66%
63%
61%
58%
56%
9
92%
86%
80%
76%
72%
68%
65%
63%
61%
58%
10
93%
87%
82%
77%
74%
70%
67%
65%
63%
61%
Konsentrasi oksigen yang akan diberikan merupakan campuran dari udara bebas dan udara tekan. Usahakan FiO 2 kurang dari 40% Referensi : Unit Kelompok Kerja Neonatologi
20
Air Susu Ibu (ASI) Pada Bayi Sehat dan Cukup Bulan
Cepat temui tenaga kesehatan
Referensi : UnitKelompokKerjaNeonatologi
21
Tatalaksana Hiperbilirubinemia Pada Neonatus Cukup Bulan Atau Usia Kehamilan > 35 Minggu Dan Berat Lahir > 2000 Gram
Apakah Bayi Tampak Kuning dalam 24 Jam pertama kehidupan?
Tatalaksana hiperbilirubinemia sesuai dengan tabel penatalaksanaan hiperbilirubinemia
Referensi : Unit Kelompok Kerja Neonatologi
22
Algoritma Transfusi Tukar
Referensi : Unit Kelompok Kerja Neonatologi
23
Algoritma Terapi Sinar
Referensi : Unit Kelompok Kerja Neonatologi
24
