Buku Panduan Keselamatan Pasien RSINU

RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN Jl Merpati No 62 Lamongan Telp 0322 321522 – 321527 Fax 0322 321527 email : [email protected] [email protected]

RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN Jl Merpati No 62 Lamongan Telp 0322 321522 – 321527 Fax 0322 321527 email : [email protected] [email protected]

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN NOMOR : 1711 / SK / DIR / I / 2015 TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN DIREKTUR RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN Menimbang

: a. bahwa untuk memberikan kenyamanan dan rasa kepercayaan dari masyarakat pengguna jasa pelayanan kesehatan di RSI Nashrul Ummah Lamongan, diperlukan pelayanan yang cepat, tepat, bemutu, profesional dan memperhatikan aspek-aspek keselamatan pasien; b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a. perlu dibuat Pedoman Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan, yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 417/MENKES/PER/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit MEMUTUSKAN

Menetapkan

: PANDUAN KESELAMATAN PASIEN RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN.

Pertama

: Panduan Keselamatan Pasien

RSI Nashrul Ummah Lamongan

sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini. Kedua

: Panduan

Keselamatan

Pasien

RSI

Nashrul

Ummah

Lamongan

sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini dimaksud dalam

Diktum pertama harus dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di RSI Nashrul Ummah Lamongan. Ketiga

: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Lamongan Pada Tanggal : 27 Januari 2015 -------------------------------------------Direktur,

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes NIK. 120001

DAFTAR ISI Keputusan Direktur Tentang Panduan Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan Daftar Isi .................................................................................................................................. i Daftar Lampiran........................................................................................................................iii Daftar Tabel .............................................................................................................................. iv Kata Pengantar ........................................................................................................................... v BAB I

Definisi.................................................................................................................... 1 A. Pengertian ..................................................................................................... 1 B. Mengapa keselamatan pasien ?..................................................................... 1 C. Tujuan ........................................................................................................... 2 D. Program WHO.............................................................................................. 2 E. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di RS ................................................. 3

BAB II

Kebijakan Penatalaksanaan Program Keselamatan Pasien RS ............................... 4 A. Penerapan 6 Sasaran Keselamatan Pasien .................................................... 4 1. Identifikasi Pasien dengan benar............................................................ 4 2. Meningkatkan komunikasi efektif.......................................................... 4 3. Mengurangi Medication Error................................................................ 4 4. Tepat Pasien, Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur Operasi ...................... 4 5. Mengurangi Infeksi Nosokomial............................................................ 4 6. Mengurangi dan Mencegah Pasien Resiko Jatuh ................................... 5 B. Penerapan 7 (tujuh) langkah Menuju Keselamatan Pasien .......................... 6 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.................................. 6 2. Pimpin dan Dukung Staff Anda ............................................................. 6 3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Resiko............................................ 7 4. Kembangkan Sistem Pelaporan ............................................................. 7 5. Libatkan dan Berkomukasi dengan Pasien ............................................ 7 6. Belajar dan Berbagi tentang Keselamatan Pasien .................................. 8 7. Cegah cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien ......... 8 C. 7 (Tujuh) Standar Keselamatan Pasien......................................................... 8 1. Hak Pasien.............................................................................................. 8 2. Mendidik Pasien dan Keluarga Pasien ................................................... 9 3. Keselamatan pasien dan Kesinambungan Pelayanan............................. 9 4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien ................................... 10 5. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan pasien ....... 10 6. Mendidik Staff tentang Keselamatan Pasien........................................ 11 i

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien .................................................................................................... 12 D. Penerapan 9 (sembilan) Solusi WHO......................................................... 12 E. Alur Pelaporan Insiden ke Panitia PMKP (Internal) .................................. 13 F. Alur Pelaporan Insiden ke KKP RS (Eksternal) ......................................... 14 G. Matriks Grading / Bands Resiko ................................................................ 15 1. Bands Resiko / Matriks Grading .......................................................... 15 2. Dampak ................................................................................................ 15 H. Investigasi Sederhana ................................................................................. 17 I. Root Cause Analisys (RCA) ........................................................................ 17 1.

Pelaporan Insiden ................................................................................. 17 a. Kejadian Sentinel .......................................................................... 17 b. Kejadian KTD (Adverse Event).................................................... 17 c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) .................................................... 18

J. Rekomendasi, tindak lanjut dan Laporan ke Direktur ................................. 18 K. Sosialisasi ................................................................................................... 18 BAB III

Petunjuk Pengisian Laporan (Internal dan Eksternal)........................................... 19 A. Jenis Formulir Laporan Insiden.................................................................. 19 B. Cara pengisian Formulir ............................................................................. 19 1. Formulir Laporan Insiden KPC (Lampiran 1a).................................... 19 2. Formulir Insiden KTC, KTD, Sentinel (Lampiran 1b) ........................ 19 3. Formulir Investigasi Sederhana (Lampiran 1c).................................... 21 4. Formulir Laporan Insiden Eksternal (Lampiran 1d) ............................ 21

BAB IV

Monitoring dan Evaluasi ....................................................................................... 25

BAB V

Penutup.................................................................................................................. 27 Daftar Pustaka ....................................................................................................... 28

ii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1a (Formulir KPC)................................................................................................... 29 Lampiran 1b (Formulir KNC, KTC, KTD dan sentinel) ......................................................... 30 Lampiran 1c (Investigasi Sederhana)....................................................................................... 32 Lampiran 1d (Formulir Laporan Eksternal KKPRS) ............................................................... 33 Lampiran 2 Daftar Istilah Keselamatan Pasien Rumah Sakit .................................................. 37

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity ................................................................... 15 Tabel 2. Probabilitas / Frekuensi ............................................................................................. 15 Tabel 3. Matriks Grading Resiko............................................................................................. 16 Tabel 4. Level Bands .............................................................................................................. 16 Tabel 5. Tipe Insiden ............................................................................................................... 39 Tabel 6. Faktor Kontributor Ekstenal ...................................................................................... 43 Tabel 7. Faktor Kontributor Intenal ......................................................................................... 43

iv

KATA PENGANTAR Alhamdulillah, puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rohmat dan hidayahNya, sehingga Buku Panduan Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan ini dapat terwujud. Buku Panduan Keselamatan Pasien ini disusun berdasarkan Permenkes No. 1691 / Menkes / PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien, Permenkes No. 251 / Menkes / SK / VII / 2012 tentang Komite Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKPRS Edisi 2 tahun 2008 dan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Edisi 2, Depkes RI tahun 2008 Diharapkan, pedoman ini dapat dijadikan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan proram keselamatan pasien yang nantinya bisa dijadikan pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSI Nashrul Ummah Lamongan. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kami sampaikan kepada semua pihak yang terlibat langsung maupun tidak langsung terhadap penyusunan Buku Panduan Keselamatan Pasien ini. Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Lamongan, 27 Januari 2015 Ketua Panitia Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan

dr. Siti Aisyah, MARS 98 00 02

v

BAB I DEFINISI A. Pengertian Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : penilaian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah timbulnya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes RI 2008) B. Mengapa Keselamatan Pasien? Sejak awal tahun 1900 Institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan bermacam-macam konsep dasar, program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, penerapan Quality Assurance, Total Quality Management, Continuos Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO dan lain sebagainya. Harus diakui bahwa programprogram tersebut telah meningkatkan mutu layanan rumah sakit baik pada aspek struktur, proses maupun output

dan outcome. Namun harus diakui pada pelayanan yang

berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu program untuk membuat proses pelayanan kepada pasien lebih aman, karena sebagian KTD yang terjadi dalam proses pelayanan sebenarnya merupakan kesalahan yang dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif, dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. Program tersebut kemudian dikenal dengan istilah program keselamatan pasien (patient safety). Meningkatnya keselamatan pasien di rumah sakit diharapkan membuat kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit juga meningkat. Selain itu program keselamatan pasien dapat juga mengurangi KTD, yang selain berdampak pada peningkatan biaya pelayanan, juga dapat membawa rumah sakit ke arena blaming, menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap Panduan Keselamatan Pasien RSI NU

Halama n

1

pelayanan rumah sakit, selain itu dokter dan rumah sakit harus bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit. C. Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. 3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit. 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Terlaksananya program Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara terarah dan sistematis. 3. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan insiden (KTD) di RSI Nashrul Ummah Lamongan sehingga prinsip pembelajaran dan pencegahan dapat diwujudkan. 4. Menurunnya angka KTD di RSI Nashrul Ummah Lamongan. 5. Meningkatkan kepercayaan pasien dan masyarakat terhadap RSI Nashrul Ummah Lamongan. D. Program WHO, World Alliance for Patient Safety Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan kemudian diajukan kepada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 dan diterbitkan sebagai resolusi WHA 55.18. selanjutnya pada World Health Assembly ke 57 Mei 2004, diputuskan membentuk aliansi international untuk peningkatan keselamatan pasien dengan sebutan World Alliance for Patient Safety dan ditunjuk Sir Liam Donaldson sebagai ketua. World Alliance for Patient Safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program keselamatan pasien dan tahun 2005 menambah 4 program lagi keseluruhan 10 program WHO untuk keselamatan pasien ialah sbb : 1. Global Patient Safety Challenge : st

1 Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care, nd

2 Challenge : 2007 – 2008 : Safe Surgery Safe Lives 2. Patients for Patient Safety 3. Taxonomy for Patient Safety 4.

Research for Patient Safety

5. Solutions For Patien Safety Panduan Keselamatan Pasien RSI NU

Halama n

2

6. Reporting and Learning 7. Safety in action 8. Technology for Patient Safety 9. Care of acutely ill patients 10. Patient safety knowledge at your fingertips E. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit WHO Collaborating Center for Patient Safety dimotori oleh Joint Commision International,

suatu badan akreditasi dari Amerika

Serikat, mulai tahun 2005

mengumpulkan pakar keselamatan pasien lebih dari 100 negara, dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai massalah keselamatan pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu mencegah atau mengurangi cidera pada pasien sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Pada tanggal 2 Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety resmi menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions“ (“Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit“). Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sebagai berikut : 1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) 2. Pastikan identifikasi pasien 3. Komunikasikan secara benar saat serah terima/pengoperan pasien 4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar 5. Kendalikan cairan dan elektrolit pekat (concentrated) 6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan 7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang (tube) 8. Gunakan alat injeksi sekali pakai 9. Tingkatkan

kebersihan

tangan

(Hand

hyegiene)

untuk

pencegahan

infeksi

nosokomial.

Panduan Keselamatan Pasien RSI NU

Halama n

3

BAB II KEBIJAKAN PENATALAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT A.

Penerapan 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien 1.

Identifikasi Pasien Dengan Benar a.

Menetapkan kepada semua lini pelayanan di masing-masing unit kerja / instalasi untuk mulai identifikasi sampling dan identitas pasien melalui proses labelling pada material sampling atau obat pasien keseluruhan dan gelang identitas bagi setiap pasien non rawat jalan (operasi / rawat inap / melahirkan / neonatus).

b. Memperbaiki pencatatan / manajemen administrasi rumah sakit, meliputi : manajemen rekam medis dan manajemen asuhan keperawatan, secara efisien dan akurat. 2.

Meningkatkan Komunikasi Efektif a.

Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien rumah sakit

b. Mengembangkan komunikasi staff dalam pelaksanaan keselamatan pasien melalui program desain organisasi tim keselamatan pasien rumah sakit secara efektif dan efisien dalam setiap pelaporan insiden yang terjadi c.

Menyelenggarakan edukasi melalui pendidikan dan pelatihan komunikasi efektif dan pengembangan model building team work bagi pegawai rumah sakit, baik medis dan atau non medis, secara simultan dan berkesinambungan

3.

Mengurangi Medication Error a.

Memperbaiki pencatatan / manajemen administrasi rumah sakit, meliputi : manajemen rekam medis dan manajemen asuhan keperawatan, secara efisien dan akurat.

b. Membuat model, pelaksanaan dan monitoring terhadap klasifikasi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan Sensus Harian Mutu IKP di setiap unit kerja / instalasi

masing-masing

untuk

kemudian

dilakukan

Monitoring

dan

Pelaporan IKP sesuai prosedur yang ada


Halama n

4

c.

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menganalisa laporan IKP dari unit kerja/ instalasi yang ada dan memberikan hasil analisis kepada Direktur

d. Mengalokasikan SDM sesuai dengan standardisasi kualitas dan kuantitas pelayanan yang ada untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit berbasis keselamatan pasien e.

Optimalisasi

pendidikan

dan

pelatihan

yang

berkelanjutan

untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi pengetahuan dan keterampilan staff secara umum untuk mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien f.

Mengembangkan budaya pelaporan keselamatan pasien dan belajar dari insiden yang terjadi sebelumnya di rumah sakit

g. Terapkan tahapan identifikasi pasien dengan benar tersebut di atas secara tepat dan akurat 4.

Tepat pasien, tepat lokasi dan tepat prosedur operasi a.

Melakukan tahapan identifikasi pasien seperti tersebut di atas dengan benar dan akurat dalam monitoring penatalaksanaannya

b. Mengalokasikan SDM sesuai dengan standardisasi kualitas dan kuantitas pelayanan yang ada untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit berbasis keselamatan pasien c.

Optimalisasi

pendidikan

dan

pelatihan

yang

berkelanjutan

untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi pengetahuan dan keterampilan staff secara umum untuk mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien d. Melakukan tahapan Eleminasi Medication Error tersebut di atas secara tepat dan akurat dalam monitoring pelaksanaannya 5.

Mengurangi Infeksi Nosokomial a.

Perbaikan dan pengembangan pelaksanaan model “Hand Hyiegen” di setiap unit kerja / instalasi masing-masing lini pelayanan yang ada

b. Peningkatan kinerja Unit kerja K-3 dan Kesling melalui pengembangan program model K-3 dan Kesling terkait dengan program keselamatan pasien


Halama n

5

c.

Efektifitas ruang isolasi bagi pasien yang didapati dan atau diduga terjangkit penyakit dengan resiko penularan kepada pihak ketiga, dalam hal ini karyawan, keluarga pasien, dan teman satu ruang rawat inap.

e.

Efektifitas dan optimalisasi sarana-prasarana rumah sakit sesuai kasus layanan berdasarkan klasifikasi dan peruntukan ruangan, misal : rawat inap umum dan rawat inap bedah, serta kasus pasien dewasa dan anak-anak Melakukan tahapan identifikasi pasien seperti tersebut di atas dengan benar dan akurat dalam monitoring penatalaksanaannya

6.

Mengurangi dan Mencegah Pasien Resiko Jatuh a.

Perbaikan dan pengembangan sarana-prasarana rumah sakit sesuai dengan standardisasi pelayanan yang ada

b. Penatalaksanaan prosedur operasi / sistem operasi peralatan medik sesuai dengan standar pelayanan yang disyaratkan c.

Mengembangkan

optimalisasi

kesinambungan

layanan

dan

menjamin

koordinasi antar tenaga dan antar unit / instalasi pelayanan B.

Penerapan 7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien 1.

Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien a.

Membuat Pedoman dan SPO serta mengembangkan

model program

keselamatan pasien secara simultan dan berkesinambungan untuk lebih lanjut disosialisasikan secara bertahap parsial dan atau simultan kepada pegawai rumah sakit keseluruhan dan pengenalan kepada pasien dan keluarga pasien yang bersangkutan dalam tatalaksana pelayanan kesehatan yang ada b.

Membentuk Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

c.

Mengaplikasikan, monitoring dan evaluasi 6 (enam) goal keselamatan pasien tersebut di atas secara optimal dan akurat

2.

Pimpin dan Dukung Staff Anda Menbangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di rumah sakit. a.

Direktur dan Yayasan berperan aktif dan bertanggung jawab dalam penerapan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.

b.

Optimalisasi akan program “ Bangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien tersebut di atas secara optimal


Halama n

6

c.

Mengembangkan pengorganisasian tatalaksana Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien lengkap dengan uraian job description masingmasing peran yang ada, sekaligus uraian kriteria dan klasifikasi dari program keselamatan pasien itu sendiri

3.

Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Resiko a.

Mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi yang terstruktur dengan baik melalui penerapan “ 7 (tujuh) langkah dan prinsip/standar keselamatan pasien rumah sakit” yang ada

b. Mendesain proses baru dan atau memperbaiki proses yang ada, memonitor, dan mengevaluasi kinerja pengelolaan resiko melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif terhadap aspek-aspek resiko yang berakibat pada KTD dan atau KNC, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja layanan dan keselamatan pasien c.

Pengelolaan identifikasi resiko dengan benar dan akurat melalui penyusunan IKP dan Sensun Harian IKP kepada masing-masing unit kerja / instalasi untuk menghindari KTD / KNC

4.

Kembangkan Sistem Pelaporan a.

Mengembangkan budaya pelaporan tentang keselamatan pasien terkait dengan KTD / KNC dan belajar dari insiden yang sebelumnya terjadi di rumah sakit

b. Menetapkan Pedoman serta SPO tentang Sistem Pelaporan IKP yang baik dan benar 5.

Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien a.

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk segala konsekuensi pasca dilakukannya tindakan pelayanan atas kemungkinan KTD / KNC

b. Meningkatkan informasi tentang pendidikan pasien dan keluarga pasien tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien selama menjalani proses perawatan di rumah sakit c.

Mewujudkan komunikasi efektif secara optimal, baik kepada sejawat/rekan kerja, pasien dan keluarga pasien


Halama n

7

6.

Belajar dan Berbagi tentang Keselamatan Pasien a.

Dorong staff di setiap lini pelayanan untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian suatu insiden itu timbul.

b. Dorong staff di setiap lini pelayanan untuk melakukan komunikasi dan koordinasi secara intergral dalam aspek interdisplin malalui upaya budaya: jujur / honest, terbuka / open mind, obyektif, dan tanggung jawab / responsible dalam setiap kejadian dan penanganan kasus insiden c.

Mengembangkan

kebijakan

yang

menjabarkan

dengan

jelas

kriteria

pelasanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis / RCA) yang mengakomodir setiap kejadian insiden yang terjadi melalui program dan minimum satu kali per tahun melakukan “Failure Modes and Effects Analysis / FMEA untuk proses resiko tinggi 7.

Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien a.

Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assesmen resiko, kajian insiden, dan audit serta analisis untuk menentukan solusi setempat secara tepat dan akurat

b. Lakukan assesmen resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan. Hal ini mengindikasikan

adanya proses kendali mutu melalui telaah SWOT

(Strength, Weakness, Opportunity, Threaten) atau PDCA (Plan, Do, Correct, Analysis) pada setiap program pelayanan dan program keselamatan pasien secara terpadu c.

Libatkan setiap unit kerja dari masing-masing fungsi pelayanan yang ada untuk mengembangkan berbagai cara/metodologi untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman

C.

7 (tujuh) Standar Keselamatan Pasien 1. Hak Pasien Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan yang ada termasuk kemungkinan terjadinya KTD. Terkait dengan hak pasien tersebut di atas, RSI.Nashrul Ummah melalui dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga pasien tentang rencana dan hasil pelayanan,


Halama n

8

pengobatan atau prosedur untuk tindakan penanganan pasien termasuk kemungkinan KTD baik lisan dan atau tulisan/secara tertulis. 2. Mendidik Pasien dan Keluarga Pasien Selain mempunyai hak untuk mendapatkan informasi yang jelas dan benar bagi pasien dan keluarga pasien, maka pasien dan keluarga pasien juga dididik mempunyai tanggung jawab dan kewajiban pasien selama dalam asuhan pasien. Koordinasi DPJP, Perawat dan Kesekretariatan Rumah Sakit akan terus ditingkatkan dalam proses mendidik pasien dan keluarga pasien. Aspek kewajiban dan tanggung jawab pasien meliputi : a.

Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur

b.

Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga

c.

Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

d.

Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan

e.

Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

f.

Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

g.

Memenuhi kewajiban finansial yang telah disepakati

3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan Dalam hal ini rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. Program kesinambungan dan koordinasi meliputi : a. Pengembangan upaya koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,

pemeriksaan,

diagnosis,

perencanaan

pelayanan,

tindakan

pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit. b. Peningkatan koordinasi pelayanan melalui komunikasi efektif segenap pegawai rumah sakit, medis dan atau non medis, secara keseluruhan untuk meningkatkan komunikasi dalam memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya c. Peningkatan pendidikan dan pelatihan bagi setiap lini pelayanan sebagai bagian dari komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif


Halama n

9

4. Penggunaan Metoda Peningkatan Kinerja untuk Melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD / KNC/Sentinel, dan melakukan perubahan melalui evaluasi selektif dan proaktif untuk peningkatan kinerja pelayanan serta keselamatan pasien. Program pengembangan meliputi : a. Setiap lini pelayanan mengembangkan program-program dan atau pendidikanpelatihan

pelayanan

berkesinambungan.

serta

keselamatan

pasien

secara

terpadu

dan

Oleh karenanya, masing-masing unit kerja / instalasi

pengumpulan data kinerja meliputi: identifikasi resiko klinis, manajemen resiko klinis, sensus harian IKP, pelaporan insiden, mutu pelayanan, kinerja manajemen rumah sakit, dll b. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD/KNC/Sentinel, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses tertentu dalam kasus resiko tinggi c. Peningkatan kendali mutu pelayanan dengan menggunakan semua data dan informasi hasil analisis kinerja dan keselamatan pasien untuk 5. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien Dalam hal ini direktur

melalui

rapat koordinasi

secara menyeluruh

memutuskan : a.

Direktur selaku pimpinan mengalokasikan sumber daya, baik materiil dan atau SDM, yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan efektifitas kontribusinya dalam upaya peningkatan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien pada khususnya. Oleh karenanya dilakukan koordinasi dengan sub bidang diklat dalam proses orientasi, reorientasi, serta pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk mengalokasikan sumber daya SDM dengan ketepatan, efektifitas pengelolaan sumber daya yang ada berdasarkan porsi yang tepat

b.

Direktur selaku pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan


Halama n

10

tentang kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien. Hal ini mengindikasikan adanya suatu upaya sebagai berikut: 1.

Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien

2.

Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien

3.

Tersedia prosedur “cepat-tanggap”terhadap

insiden, termasuk asuhan

kepada pasien yang terkena musibah, membatasi resiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis 4.

Tersedia perangkat mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden, baik KTD/KNC/Sentinel, secara benar dan jelas dengan seturut kemudian adalah ketersediaan mekanisme penanganan untuk berbagai jenis insiden tersebut di atas pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan

5.

Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan data objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya

6.

Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin. Dalam hal ini diharapkan mampu mengeleminasi suatu budaya “blame/menyalahkan, hide/menyembunyikan, dan silent/diam” terhadap suatu insiden yang terjadi untuk efektifitas perbaikan kinerja dan keselamatan pasien

c.

Direktur selaku pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan pasien dan program menekan dan atau mengurangi

KTD/KNC/Sentinel

melalui jaminan

inplementasi

program

keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui “7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit” 6. Mendidik Staff tentang Keselamatan Pasien Sub Bidang Diklat dengan koordinasi keseluruhan unit kerja yang ada mengupayakan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk


Halama n

11

meingkatkan dan memelihara kompetensi staff serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan dan keselamatan pasien. Hal ini mengisyaratkan : 1.

Rumah sakit wajib menyelenggarakan program pendidikan dan pelatihan termasuk didalamnya adalah aspek orientasi dan reorientasi karyawan untuk pemantapan tentang pengetahuan dan keterampilan yang berkenaan dengan topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing

2.

Rumah Sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in service trainning dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden

3.

Rumah Sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka peningkatan kinerja dan keselamatan pasien pada khususnya

7. Komunikasi merupakan Kunci bagi Staff untuk Mencapai Keselamatan Pasien Rumah Sakit merencanakan dan mendisain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal serta menyediakan mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk monitoring dan evaluasi manajemen informasi yang ada sebelumnya D.

Penerapan 9 (sembilan) Solusi WHO Sebagai upaya perwujudan aspek 7 (tujuh) langkah dan standar keselamatan pasien

rumah sakit diatas, maka ditetapkanlah 9 (sembilan) solusi WHO sebagai prosedur awal perencanaan, pengelolaan, dan monitoring serta evaluasi keseluruhan program dan informasi keselamatan pasien rumah sakit secara terintegrasi (atau sebagai slogan umum tatalaksana program keselamatan pasien) dengan memperhatikan aspek: a.

Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike, dan Medication Names)

b.

Pastikan Identifikasi Pasien (secara tepat dan akurat)

c.

Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien

d.

Pastikan Tindakan yang Benar Pada Sisi Tubuh yang Benar

e.

Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (Concentrated)

f.

Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Selang (Tube)

g.

Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

h.

Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial


Halama n

12

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Pilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudan dilaksanakan di rumah sakit. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik, rumah sakit dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya. E.

Alur Pelaporan Insiden ke Panitia PMKP RS (Internal) 1.

Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/Near miss)di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan

2.

Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden sebagaimana terlampir pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung paling lambat 2x24 jam dan jangan menunda laporan insiden

3.

Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor ( Atasan langsung disepakati sesuai dengan keputusan dari manajemen / supervisor

/

Kepala

bagian

/ Instalasi/Departemen/Unit/

Ketua

Komite

Medis/Ketua Komite SMF ) 4.

Atasan langsung tertunjuk akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan

5.

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade Biru Grade Hijau Grade Kuning Grade Merah

6.

Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu : maksimal 2 minggu Investigasi Komperehensif / Analisis Akar Masalah : (RCA) oleh Pan PMKP RS, waktu maksiamal 45 hari Investigasi Komperehensif / Analisis Akar Masalah : (RCA) oleh Pan PMKP RS, waktu maksiamal 45 hari :

Klasifikasi insiden terkait dengan sistem grading tersebut di atas adalah disesuaikan dengan kriteria dan bobot insiden tersebut apakah termasuk dalam KTD/KNC/Near miss/Sentinel


Halama n

13

7.

Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Panitia PMKP RS

8.

Panitia PMKP RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan melalui metodologi RCA dengan melakukan Re-grading

9.

Untuk grading pada level Kuning / Merah, Panitia PMKP RS akan melakukan RCA (Root Cause Analysis) secara menyeluruh

10.

Setelah melakukan RCA, Panitia PMKP RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran”berupa : Petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali

11.

Hasil RCA, Rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur

12.

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait

13.

Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masingmasing

14.

Monitoring dan Evaluasi perbaikan oleh tim KP-RS bersangkutan

15.

Jangan disimpan di dokumen Rekam Medis karena Laporan IKP adalah berbeda dengan tingkat kerahasiaan yang setara dan tidak boleh di foto copy

16. F.

Dokumen laporan IKP hanya disimpan di tim KP-RS

Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal) 1.

Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah (RCA) yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Panitia PMKP RS (Internal) melalui pimpinan Rumah

Sakit ke KKP-RS dengan

mengisi

Formulir

Laporan

Insiden

Keselamatan Pasien 2.

Laporan dikirim ke KKP-RS via Pos ke alamat : Sekretariat KKP-RS d/a Kantor Persi : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 / A No.28, Kelapa Gading-Jakarta Utara 14240 Telp : (021) 45845303 / 304


Halama n

14

G.

Matrix Grading / Bands Resiko 1.

Band Resiko / Matrix Grading Matrix Grading / Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “Bands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.

2.

Dampak/ Consequences Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. a.

Penilaian dampak klinis / Konsekuensi / severity Tabel 1. Dampak klinis / konsekuensi / severity

Tingkat Resiko 1

Deskripsi Tidak Signifikan

2

Minor

3

Moderat

4

Mayor

5

Katastropik

b.

Dampak Tidak ada cedera a. Cedera ringan, mis: luka lecet b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama / kegawat daruratan a. Cedera sedang, mis : Luka robek b. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis dan atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan / LOS a. Cedera luas/berat, mis: cacad, lumpuh b. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis dan atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit c. Setiap kasus yang memungkinkan memperpanjang perawatan / LOS Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

Probabilitas / Frekuensi / Likehood Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi. 1) Penilaian Probabilitas / Frekuensi Tabel 2. Probabilitas / Frekuensi Tingkat Resiko 1 2 3 4 5

Kode Grading Biru Hijau Kuning Jingga Merah

Deskripsi Sangat jarang / rare ( > 5 tahun / kali ) Jarang / Unlikely (> 2-5 tahun / kali ) Mungkin / possible (1 – 2 tahun / kali ) Sering / likely (Beberapa kali / tahun ) Sangat sering / almost certain (Tiap minggu / bulan )

2) Skor Resiko a) Cara Menghitung skor Resiko Rumus yang digunakan adalah : Skor Resiko = Dampak x Probabilitas Cara untuk menentukan skor resiko adalah :  Tetapkan frekuensi pada kolom kiri  Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan Panduan Keselamatan Pasien RSI NU

Halama n

15

 Tetapkan

warna bands-nya,

berdasarkan

pertemuan

antara

frekuensi dan dampak b) Bands Resiko Adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna, yaitu : Biru, Hijau, Kunign dan Merah. Warna Bands akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan.  Warna Bands Biru dan Hijau dilakukan Investigasi sederhana  Warna Bands Kunign dan Merah dilakukan Investigasi Komperehenif (RCA) Warna band adalah hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurutkan ke bawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan c) Tabel Matriks Grading Resiko Tabel 3. Martrik Grading Resiko Dampak Probabilitas Sangat sering terjadi (tiap minggu / bulan) (5) Sering terjadi (beberapa kali/tahun) (4) Mungkin terjadi (1-2 tahun/kali) (3) Jarang terjadi (> 2-5 tahun/kali) (2) Sangat Jarang Terjadi (> 5 tahun/kali) (1)

Tidak Signifikan (1)

Minor (2)

Moderat (3)

Mayor (4)

Katastropik (5)

Moderat (H)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Ekstrim (M)

Moderat (H)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Ekstrim (M)

Rendah (B)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Ekstrim (M)

Rendah (B)

Rendah (B)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Rendah (B)

Rendah (B)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

3) Tindakan sesuai Bands Resiko Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : Tabel 4. Level Bands Level Bands Ekstrim (M) Tinggi (K) Moderate/ sedang (H) Rendah (B)


Jenis Tindakan Investigasi Komperehensif / RCA oleh Panitia PMKP-RS maks.45 hari, Investigasi Komperehensif / RCA oleh Panitia PMKP-RS maks.45 hari Resiko sedang dengan investigasi sederhana maks. 2 minggu oleh atasan / pimpinan langsung Resiko sedang dengan investigasi sederhana maks. 1 minggu oleh atasan / pimpinan langsung

Halama n

16

H.

Investigasi Sederhana Adalah proses yang terstruktur yang bertujuan untuk membantu mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian dengan matrix grading Biru / Hijau dengan mengisi formulir / lembar Investigasi sederhana seperti pada lampiran 1c.

I.

Root Cause Analisys (RCA) Yang dilakukan RCA meliputi : 1.

Pelaporan insiden sebagai berikut : a.

Kejadian Sentinel 1) Kejadian

Sentinel

adalah

Kejadian

Tak

Terduga

(KTD)

yang

mengakibatkan kematian atau cidera yang serius/ kehilangan fungsiutama fisik secara permanen yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya. 2) Kejadian sentinel harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit

ke

Panitia PMKP RS dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden. 3) Kejadan sentinel yang harus di laporkan antara lain : a) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. b) Kehilangan

permanen

dari fungsi

fisiologis

pasien

yang tidak

berhubungan dengan proses penyakit. c) Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan. d) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi e) Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit. b.

Kejadian KTD (adverse event) 1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien 2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Panitia PMKP RS dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden. 3) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain :


Halama n

17

a) Reaksi transfusi b) Efek samping obat yang serius c) Significtnn medical error d) Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi. e) Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/ anasthesi. f) Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi. g) Kesalahan obat. c.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC / Near Miss) 1) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepasien. 2) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke komite keselamatan pasien dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden . 3) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss, antara lain : a) Pengobatan b) Identifikasi c) Tindakan invasif d) Diet e) Transfusi f) Radiologi g) Laboratorium

J.

Rekomendasi, tindak lanjut dan laporan ke direktur Setelah dilakukan matrix grading, kemudian Panitia PMKP membuat rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur untuk kejadian yang telah terjadi.

K.

Sosialisasi Setelah rekomendasi dan tindklanjut dari Paniti PMKP kepada direktur, maka direktur (bisa melalui rapat atau melalui Panitia PMKP) untuk mensosialisakan

hasil

rekomendasi dan tindaklanjut tersebut kepada seluruh staf, sehingga bisa dijadokan pelajaran dikemudian hari untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.


Halama n

18

BAB III PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN (Internal dan Eksternal) A.

Jenis Formulir Laporan Insiden 1.

Formulir Insiden Internal Formulir insiden Internal dilaporakan kepada Panitia PMKP RS maksimal 2 x 24 jam, diantaranya :

2. B.

a.

Formulir Laporan Insiden KPC (lampiran 1a)

b.

Formulir Insiden KTC, KTD, Sentinel (lampiran 1b)

c.

Formulir Investigasi Sederhana (lampiran 1c)

Formulir Insiden Ekstrernal (lampiran 1d)

Cara pengisian Formulir 1.

Formulir Laporan Insiden KPC (lampiran 1a) i.

Isikan tanggal dan jam kejadian

ii.

Isikan jenis KPC

iii.

Centang pada kotak pilihan orang / petugas yang pertama kali melaporkan

iv.

Isikan tempat / lokasi terjadinya KPC

v.

Isikan unit kerja yang terkait lokasi KPC

vi.

Isikan tindakan medis yang dilakukan terhadap KPC

vii.

Centang / isikan petugas yang telah melakukan tindakan

viii.

Bila KPC belum pernah terjadi sebelumnya, centang kotak TIDAK Bila KPC pernah terjadi sebelumnya, centang kotak YA, dan isikan waktu kejadian, langkah / tindakan apa yang telah dilakukan Isikan nama pelapor, tandan tangan dan tanggal laporan Untuk penerima laporan, isikan nama penerima, tanda tangan dan tanggal menerima laporan

2.

Formulir Insiden KTC, KTD, Sentinel (lampiran 1b) I.

Pada isian DATA PASIEN, isikan 1.

nama pasien, No Rekam Medis dan ruang perawatan pasien

2.

Kemudian pilih usia pasien, jenis kelamin dan penanggung jawab biaya. Dan isikan tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS)

II.

Pada isi RINCIAN KEJADIAN, isikan 1) Tanggal dan waktu kejadian.


Halama n

19

2) Isikan jenis insiden, misal pasien jatuh, salah identifikasi, salah pemberian obat, salah posisi operasi atau lainnya. 3) Kemudian pada kronologis kejadian, isikan ringkasan insiden saat mulai sebelum kejadian samapai aterjadinya insiden. Kronologis harus sesuai dengan kejadian yang sebenarnya, bukan karena pendapat atau asumsi pelapor. 4)

Pada jenis insiden, pilih jenis insiden dengan mencentang pilihan KNC / KTC / KTD

5) Centang orang pertama yang melaporkan kejadian 6) Pada INSIDEN TERJADI PADA,  Jika terjadi pada pasien, laporkan ke KKP RS  Jika terjadi selain pada pasien, laporkan pada internal tim K3 RS 7) Centang sala satu pilihan INSIDEN MENYANGKUT PASIEN, apakah, R Inap, R Jalan, atau IGD, atau lainnya 8) Isikan tempat / lokasi kejadian dimana pasien (korban) berada 9) Pilih dengan centang isniden sesua dengan kasus penyakitnya / sub spesialisnya 10) Isikan unit kerja yang menyebabkan terjadinya insiden 11) Pilih akibat dari Insiden yang terjadi 12) Tuliskan tindakan segera yang dilakukan setelah kejadian. Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang tidak terulang 13) Isikan / centang petugas yang melakukan tindakan 

Pilih salah satu

 Bila dilakukan Tim. Sebutkan tim terdiri dari siapa saja, misal dokter, perawat  Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal analis, asisten apoteker, bidan, radiografer 14) Bila insiden belum pernah terjadi sebelumnya, centang kotak TIDAK Bila insiden pernah terjadi sebelumnya, centang kotak YA, dan isikan waktu kejadian, langkah / tindakan apa yang telah dilakukan Isikan nama pelapor, tandan tangan dan tanggal laporan Untuk penerima laporan, isikan nama penerima, tanda tangan dan tanggal Panduan Keselamatan Pasien RSI NU

Halama n

20

menerima laporan 3.

Formulir Investigasi Sederhana (lampiran 1c) 1)

Pada Kolom Penyebab Langsung Insiden, isikan penyabeb terjadinya insiden

2)

Pada Kolom Penyebab yang Melatarbelakangi (akar masalah), isikan latar belakang yang menyebabkan inside secara langsung

3)

Pada

kolom

menanggulangi

Rekomendasi,

isikan

rekomendasi

atau

usulan

untuk

insiden yang terjadi, isikan penanggung jawab yang

memberikan rekomendasi dan isikan tanggal rekomendasi 4) Pada kolom Tindakan yang akan dilakukan, isikan rencana tindak lanjut dari hasil rekomendasi, isikan penanggungjawab dalam pelaksanaan tindaklanjut dan isikan tanggal ditindaklanjuti 5) Pada kolom Manajer / kepala bagian / kepala unit, isikan nama , tandan tangan, tanggal mulai investigasi dan tanggal selesai investigasi 6) Pada kolom Manajemen Resiko, Pilih “TIDAK”, bila tidak memerlukan investigas lengkap. Bial memerlukan investigasi lengkap, pilih “YA”. Dan isikan tanggal bila dilakukan investigasi lengkap. Bila tidak diperlukan investigasi lebih lanjut, pilih “TIDAK”. Bial diperlukan investigasi lebih lanjut, pilih “YA”. Kemudian pilih hasil grading ulang, Biru, Hijau, Kuning atau Merah. Bila grading Kuning / Merah lanjutkan dengan RCA. 4.

Formulir Insiden Ekstrernal (lampiran 1d) I.

Data RS 1)

Kepemilikan RS, pilih sesuai dengan kepemilikan RS

2)

Type RS, pilih salah satu tipe RS

3)

Kelas RS. Pilih sala satu sesuai kelas RS

4)

Kapasitas temapt tidur. Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi

5)

Propinsi. Diisi lokasi porpinsi RS berada

6)

Tanggal laporan di kirim ke KKP RS. Diisi tanggal saat laporan di kirim via pos / kurui / e-report ke KKP RS

II.

Data pasien Umur. Pilih umur pasien


Halama n

21

Jenis kelamin. Pilih jenis kelamin Penanggung jawab biaya pasien. Pilih penanggung jawab biaya Tanggal dan jam masuk RS. Isikan jam dan tanggal pertama kali masuk RS III.

Rincian kejadian 1)

Tanggal dan waktu insiden Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi

2)

Insiden Diisi insiden misal, pasien jatuh, salah identifiaski pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat, dan lainnya

3)

Kronologis insiden Isikan ringkasan insiden saat mulai sebelum kejadian sampai terjadinya insiden. Kronologis harus sesuai dengan kejadian yang sebenarnya, bukan karena pendapat atau asumsi pelapor

4)

Jenis insiden pilih salah satu IKP : KNC / KTC / KTD

5)

Orang pertama yang melaporkan insiden Pilih salah satu orang yang pertama melaporkan terjadinya insiden

6)

Kejadian terjadi pada  Jika terjadi pada pasien, laporkan ke KKP RS  Jika terjadi selain pada pasien, laporkan pada internal tim K3 RS

7)

Insiden menyangkut pasien Pilih salah satu, pasien R Inap, R Jalan, atau IGD

8)

Tempat / lokasi Tempat / lokasi pasien berada

9)

Insiden sesua dengan kasus penyakit  Pilih salah satu spesialisasi (bila dirawat spesialisasi)  Bila kasus penyakit lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan insiden. Contoh : pasien gastritis kronis dirawat oleh internis, dikonsulkan appendectomi

ke

Bedah

terjadi

dengan

pada

Suspect

insiden

Appendicitis.

tertinggal

kasa,

Saat maka

penanggungjawab kasus adalah BEDAH  Bila dirawat oleh dokter umum : isi lain-lain : umum


Halama n

22

10)

Unit / departemen yang menyebabkan insiden Pilih unit yang menyebabkan terjadinya insiden

11)

Akibat insiden Pilih salah satu akibat yang terjadi dengan melihat matrik grading resiko 

Kematian : jelas



Cedera irreversibel / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen, misal lumpuh, cacat



Cedera reversibel / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen, misal luka robek



Cedeta ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus dirawat. Misal luka lecet

 12)

Tidak ada cedera : tidak ada luka

Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang tidak terulang

13)

Tindakan dilakukan oleh  Pilih salah satu  Bila dilakukan Tim. Sebutkan tim terdiri dari siapa saja, misal dokter, perawat  Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal analis, asisten apoteker, bidan, radiografer

14)

Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain 

Jika YA, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya :



Waktu kejadian : isi tanggal bulan dan tahun

 Tindakan yang telahj dilakukan pada uinit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. jelaskan IV.

Tipe Insiden Untuk mengisi Tipe Insiden, harus melakukan analisa dan investigasi terlebuh dahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada table 5. Tipe Insiden

V.

Analisa penyebab Insiden dan rekomendasi  Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa, baik investigasi sederhana mapun kompehensif. Penyebab insiden


Halama n

23

terbagi 2 (dua), yaitu : 

Penyebab langsung Penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden / dampak terhadap pasien



Akar masalah Penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung



Faktor Kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti pada tabel 6. Faktor Kontributor Eksternal dan Tabel 7. Faktro Kontributor Intrernal. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.


Halama n

24

BAB IV MONITORING DAN EVALUASI Dalam pelaksanaan kegiatan Keselamatan Pasien di RSI Nashrul Ummah Lamongan harus monitoring dan evaluasi

agar kegiatan

keselamatan

pasien bisa terlaksana secara

berkesinambungan.

Bagan 1. Alur Laporan A.

Kepala ruang / unit / penanggung jawab pengisian sensus (laporan) Kepala ruang / kepala unit melakukan kegiatan laporan terkait keselamatan pasien setiap bulan berdasarkan sensus harian. Sensus harian harus diisi, baik ada maupun tidak ada kejadian. Laporan tersebut dikoordinasikan kepada kepala bagian / bidang masing-masing

B.

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan melakukan evaluasi dari laporan sensus harian. Evaluasi ini dilakukan setiap 3 (tiga) bulan dan setiap 1 (satu) tahun. Hasil evaluasi akan direkomendasikan kepada Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan untuk ditindaklanjuti


Halama n

25

C.

Direktur dan Yayasan Menindaklanjuti hasil laporan evaluasi dari Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan, direktur menindaklanjuti atau memberika umpan bailk ke ruang / unit kerja. Dan setiap 1 (satu) tahun, direktur melaporkan tentang keselamatan pasien kepada Yayasan.

D.

Sosialisasi hasil kegiatan Hasil dari laporan, akan disosialisasikan kepada karyawan, baik lewat rapat, mading, pamflet atau lewat Internal Domain. Yayasan

berperan

aktif

dalam

pelaksanaan

Program

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan pasien Rumah Sakit. Salah satu peran dari yayasan adalah menyetujui dan memberikan arahan kepada direktur dan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan agar mutu pelayanan dan keselamatan pasien akan meningkat di kemudian hari.


Halama n

26

BAB V PENUTUP Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di RSI Nashrul Ummah Lamongan maka pelaksanaan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini sangatlah penting. Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RSI Nashrul Ummah Lamongan. Program Keselamatan Pasien merupakan never ending process, karena itu diperlukan

budaya

termasuk

motivasi

dan komitmen

yang tinggi untuk bersedia

melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Bila hendak diringkas dalam satu kalimat, maka langkah utama menuju kepada keselamatan pasien di rumah sakit adalah : Tersedia SPO (Standar Prosedure Operasional) yang BENAR dan MUTAKHIR, yang dijalankan dengan TEPAT dan DISIPLIN, oleh TENAGA yang TEPAT dan KOMPETEN, menggunakan INSTRUMEN yang MENJAMIN keselamatan pasien.


Halama n

27

Daftar Isi Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah Sakit, Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Permenkes No. 1691 /Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien, Permenkes No. 251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKPRS Edisi 2 tahun 2008 Panduan Nasional Keselamatan Pasien, Depkes RSI, Edisi 2 tahun 2008


Halama n

28

Lampiran 1a (Formulir KPC)

Formulir Laporan KPC ke Panitia PMKP di RS Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC) (INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC) Tanggal : ................................................................................... Jam ............................ 2. KPC : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... . 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketahui KPC...................................................................................... (sebutkan) 5. Unit / Departemen terkait KPC ...................................................................... (sebutkan) 6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ? ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ........................................................................................................ Dokter Perawat Petugas lainnya............................................................................................................. 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama? .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Pembuat Laporan

: ..................................

Paraf Tgl Lapor

Penerima Laporan

: ..................................

Paraf : ..................................


Tgl terima

: ..................................

Halama n

29

Lampiran 1b (KNC, KTC, KTD dan sentinel)

Formulir Laporan Insiden ke Panitia PMKP di RS Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (KNC, KTC, KTD dan SENTINEL (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ......................................................................................................... No MR : ......................................... Ruangan : ............................................. Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMAS JAMKESDA Tanggal Masuk RS : ................................................................ Jam ..................................... II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ........................................................................... Jam ........................................ 2. Insiden : ............................................................................................................................. 3. Kronologis Insiden .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ....................................................................................................(sebutkan) 6. Insiden terjadi pada* : Pasien Lain-lain ....................................................................................................(sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Panduan Keselamatan Pasien RSI NU

Halama n

30

Pasien UGD Lain-lain ....................................................................................................(sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ............................................................................................ (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Sub spesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan) 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Ringan Cedera Irreversibel / Cedera Berat Tidak ada cedera Cedera Reversibel / Cedera Sedang 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ........................................................................................................ Dokter Perawat Petugas lainnya ............................................................................................................ 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Lapor

: .................................. : .................................. : ..................................

Penerima Laporan Paraf Tgl terima

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING NB. * = pilih satu jawaban


: .................................. : .................................. : ..................................

MERAH

Halama n

31

Lampiran 1c (Investigasi Sederhana) LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang m elatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi

:

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung jawab

Tanggal :

Penanggung jawab :

Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama

:

Tanggal mulai Investigasi

Tanda tangan :

Manajemen Risiko :

_

Investigasi Lengkap :

:

Tanggal selesai Investigasi :

YA/TIDAK

Tanggal :

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah


Halama n

32

Lampiran 1d (Formulir Laporan Eksternal / KKPRS) Form Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit :

Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi Formulir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat : http://www.inapatsafety-persi.or.id E-Mail Rumah Sakit Nama Rumah Sakit Alamat Kabupaten/Kota Propinsi Contact Person Telepon HP Kode dikirim lewat

: : : : : : : : :

SMS

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

E-Mail

RAHASIA

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS (Patient Safety Incident Report)  Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.  Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.  Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.  Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Panduan Keselamatan Pasien Halama 33 RSI NU n

(KKP-RS).


Halama n

34

KODE RS : ................................. (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir) I. DATA RUMAH SAKIT: Kepemilikan Rumah Sakit : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) TNI /POLRI Swasta BUMN / BUMD Jenis RS : RS Umum RS Khusus RSIA RS Paru RS Mata RS Orthopedi RSJantung RS Jiwa RS Kusta RS Khusus lainnya ....................................................................................................... Kelas RS A B C D Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. Kapasitas tempat tidur : .................................................................................. tempat tidur Propinsi (lokasi RS) : ................................................................................................................. Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : .................................................................... II. DATA PASIEN Umur *

: 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMAS JAMKESDA Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ......................................

III.RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : .............................................................................. Jam ......................................... 2. Insiden : Panduan Keselamatan Pasien RSI NU

Halama n

34

.............................................................................................................................. .... 3. Kronologis Insiden ......................................................................................................................... ........................ ......................................................................................................................... ........................


Halama n

35

................................................................................................................... .............................. 4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan) 6. Insiden terjadi pada* : Pasien Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian .............................................................................................. (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan) 10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Panduan Keselamatan Pasien Halama 36 RSI NU n

................................................................................................................... Tidak ada cedera 12............................... Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ......................................................................................................................... ........................


Halama n

37

................................................................................................................... .............................. 13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .......................................................................................................... Dokter Perawat Petugas lainnya .............................................................................................................. 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .......................................................................................................................... ....................... .......................................................................................................................... ...................... IV.TIPE INSIDEN Insiden : ......................................................................................... .............................. Tipe Insiden : ....................................................................................................................... Subtipe Insiden : ....................................................................................................................... V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) .......................................................................................................................... ...................... .......................................................................................................................... ...................... .......................................................................................................................... ....................... .......................................................................................................................... ...................... 2. Akar penyebab masalah (underlying root cause) .......................................................................................................................... ...................... .......................................................................................................................... ....................... .......................................................................................................................... ....................... .......................................................................................................................... ....................... 3. Rekomendasi / Panduan Keselamatan Pasien Halama 38 RSI NU n

................................................................................................................... Solusi .............................. No.

Akar Masalah


Rekomendasi/Solusi

Halama n

39

Lampiran 2 DAFTAR ISTILAH KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT No. 1.

Istilah Kesalahan Medis (Medical error)

2.

Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident)

3.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)

4.

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

5.

Kejadian Nyaris Cidera (KNC/Near Miss)

6.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse Event)

7.

Kejdian sentinel (Sentinel Event)


Definisi/Penjelasan Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan kerugian, cidera, kecacatan atau kematian pada pasien. Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir. Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasamya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” Halama n

37

8.

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien rumah Sakit

9.

Analisis Akar masalah (Root Cause Analysis)

10.

Manajemen Resiko (Risk Managemen)

terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi (mis. Amputasi pada kaki yang salah dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien. Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cidera atau malpraktik medis


Halaman

38

Tabel 5. Tipe Insiden No

1

2

3

4

Tipe Insiden

Administrasi Klinis

Proses / Prosedur Klinis

Dokumentasi

Infeksi Nosokomial (Hospital Assosiated Infrection)

Sub Tipe Insiden

A.

Proses

B.

Masalah

A.

Proses

B.

Masalah

A.

Dokumen tidak terkait

B.

Masalah

A.

Tipe organisme

B.

Tipe / bagian infeksi

Panduan Keselamatan Pasien RSI NU Halaman 39

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. f. g. a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. e. f. g. h.

Serah terima Perjanjian Daftar tunggu / antrian Rujukan / konsultasi Admision KRS Pindah Perawatan Identifikasi Pasien Inform Consent Pembagian tugas Respon terhadap kegawatdaruratan Tidak performasnce ketika dibutuhkan / indikasi Tidak lengkap Tidak tersedia Salah Pasien Salah proses / pelayanan Skreening/pencegahan/medical check up Diagnosis/ asesment Prosedur / pengobatan / intervensi General care / management Test / investigasi Spesimen /hasil Belum dipulangkan Tidak performance ketika dibutuhkan / indikasi Tidak lengkap Tidak tersedia Salah Pasien Salah proses /pengobatan/prosedur Salah bagian tubuh / sisi Order / permintaan Chart / rekam medik / asesmen / konsultasi Check list Form / sertifikat Instruksi / informasi / kebijakan / SPO Label / striker / identifiaksi bands / kartu Surat / email / rekaman komunikasi Laporan / hasil Dokumen hilang / tidak tersedia Terlambat mengakses dokumen Salah dokumen / salah orang Tidak jelas / membingungkan /informasi dalam dokumen tidak lengkap Bakteri Virus Jamur Parasit Protozoa Rickettsia Prion (partikel protein yang infeksius) Organisme tidak teridentifikasi Bloodstreath Bagian yang dioperasi Abses Penumonia Kanul IV Protesis Infeksi Drain / tube urin Jaringan lunak

Lanjutan tabel 5. Tipe Insiden

No 5

Tipe Insiden

Medikasi / cairan infus

A. Medikasi / cairan infus yang terkait

B. Proses penggunaan medikasi / cairan infus

C. Masalah

6

Transfusi darah / Produk darah

A. Transfusi darah / produk darah terkait

B. Proses transfusi darah / produk darah terkait

C. Masalah

7

Nutrisi

A. Nutrisi yang terkait

B. Proses nutrisi

C. Masalah


Halaman

40

a. b. a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. a. b. c. d. a. b. c. d. e. f. g. h. i. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. a. b. a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. e. f.

Sub Tipe Insiden Daftar medikasi Daftar cairan infus Peresepan Persiapan / dispensing Pemaketan Pengantaran Pemberian Suplly / pesan Peyimpanan Monitoring Salah pasien Salah obat Salah dosis / frekuensi / kekuatan Salah formulasi / presentasi Salah rute pemberian Salah jumlah / kuantitas Salah dispensing label / instruksi Kontraindikasi Salah penyimpanan Ommited medicine or dose Obat kadaluarsa Adverse drugs reactions (reaksi efek samping obat) Produk selular Faktor pembekuan (clothing) Albumin / plasma protein Imonoglobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / dispensing Pengantaran Pemberian Penyimpanan Monitoring Presentasi / pemaketan Suply / pesan Salah pasien Salah darah / produk darah Salah dosis / frekuensi Salah jumlah Salah label dipensing / instruksi Kontraindikasi Salah penyimpanan Obat / dosis yang diabaikan Darah kadaluarsa Efek samping Diet umum Diet khusus Peresepan / permintaan Persiapan / manufaktur / proses memasak Suplly / order Presentation Dispensing / alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan Salah pasien Salah diet Salah jumlah Salah frekuensi Salah konsistensi Salah penyimpanan

Lanjutan tabel 5. Tipe Insiden No 8

Tipe Insiden Oksigen / gas

A. Oksigen / gas terkait B. Proses penggunaan oksigen / gas

C. Masalah

9

Alat medis / alat kesehatan

A. Tipe alat medis / alkes

B. Masalah

A. Perilaku pasien

B. Aggression/assault

10

Jatuh

A. Tipe jatuh

B. Keterlibatan jatuh

11

12

Infrastruktur / bangunan / benda lain yang terpasang tetap

A. Keterlibatan struktur bangunan B. Masalah

Resource / manajemen organisasi

A. Beban kerja manajemen berlebihan B. Ketersediaan tempat tidur / pelayanan C. SDM D. Ketersediaan staf E. Organisasi / tim F. Protokol / SPO / Panduan / Pedoman


Halaman

41

Sub Tipe Insiden Daftar oksigen a. Label cilinder / warna kode / index pin b. Peresepan c. Pemberian d. Pengantaran e. Suplly / order f. penyimpanan a. Salah pasien b. Salah gas c. Salah rate/flow/konsenrasi d. Salah mode pengantaran e. kontraindikasi f. Salah penyimpanan g. Gagal pemberian h. Kontaminasi Daftar alat medis / alkes a. Perentation / pemaketan tidak baik b. Ketidaktersediaan c. Inapropiate for ask d. Tidak bersih / tidak steril e. Kegagalan / malfungsi f. Dislodgement/miskoneksi/ removal g. User errorr a. Tidak kooperatif b. Tidak pantas / sikap bermusuhan /kasar c. Beresiko/sembrono/berbahaya d. Masalah dengan penggunaan substansi / abuse e. Mengganggu f. Diskriminatif / berkeliaran g. Berkeliaran, melarikan diri h. Sengeaja mencederai diri, bunuh diri a. Agresi verbal b. Kekerasan fisik c. Kekerasan seksual d. Kekerasan terhadap mayat e. Ancaman nyawa a. Tersandung b. Slip c. Kolaps d. Hilang keseimbangan a. Velbed b. Tempat tidur c. Kursi d. Strecher e. Toilet f. Peralatan terapi g. Tangga h. Dibawa / dibantu orang lain a. Daftar struktur b. Daftar bangunan c. Daftar furniture d. Inadekuat e. Damage / faulty (kerusakan / kesalahan)

Lanjutan tabel 5. Tipe Insiden No

Tipe Insiden

12

Kecelakaan

A. Benturan tumpul

B. Serangan tajam / tusukan C. Kejadian mekanik lain

a. b. c. d. a. b. c. d. a. b.

Sub Tipe Insiden Kontak dengan benda / binatang Kontak dengan orang Hancur, remuk Gesekan kasar Cakaran, sayatan Tusukan Gigitan, sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin

D. Peristiewa mekanik lain a. b. a. Ancaman pada b. pernafasan c. Paparan bahan kimia a. atau substansi lainnya b. a. Mekanisme spesisfik b. yang lain menyebabkan c. cedera d. Paparan karena dampak cuaca, bencana alam Beban kerja manajemen berlebihan Ketersediaan tempat tidur / pelayanan SDM Ketersediaan staf Organisasi / tim Protokol / SPO / Panduan / Pedoman Pengambilan / pickup Transport Sorting Data entry Prosesing Verifikasi / validasi Hasil

E. Mekanisme panas F. G. H.

I. A. B. Resource / manajemen organisasi

14

15

Laboratorium / Patologi

C. D. E. F. A. B. C. D. E. F.

Panas yang berlebihan Dingin yang berlebihan Ancaman mekanik pernafasan Tenggelam atau hampir tenggelam Pembatasan oksigen (kekurangan tempat) Keracunan bahan kimia / substansi lainnya Bahan kimia korosif Paparan listrik / radiasi Paparan suara / getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah

Contoh : 

Insiden

: Salah pemberian obat (IM menjadi IV)

Tipe insiden

: Medikasi

Subtipe insiden

: proses pemberian medikasi : salah pemberian Masalah : salah rute pemberian



Insiden

: pasien jatuh dari tempat tidur

Tipe insiden

: jatuh

Subtipe insiden

: tipe jatuh : slip / terpeleset Keterlibatan saat jatuh : toilet


Halama n

42

Tabel 6. Faktor Kontributor Eksternal Komponen a. b. c. d.

Regulator dan Ekonomi Peraturan dan Kebijakan Depkes Peraturan Nasional Hubungan dengan organisasi lainnya Tabel 7. Faktor Kontributor Internal

No 1

2

3 4 5

5 1

2

3

1 2 3 4

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN Komponen Sub Komponen Organisasi dan manajemen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontak service d. Sumber keuangan e. Pelayanan informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & kebijakan h. Fasilitas & perlengkapan i. Manajemen Resiko j. Manajemen K-3 dan Kesling k. Quality improvement Administrasi Sistem administrasi Budaya Keselamatan a. Budaya kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staff Sumber Daya Manusia a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan & keterampilan staff yang berbeda c. Beban kerja yang optimal Diklat Manajemen trainning/ pelatihan FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Desain dan Bangunan a. Manajemen pemeliharaan b. Penilaian ergonomik c. Fungsionalitas Lingkungan a. Housekeeping b. Pengawasan lingkungan fisik c. Perpindahan pasien / ruangan Peralatan / Sarana / Prasarana a. Malfungsi alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desai, penggunaan & pemeliharaan peralatan FAKTOR KONTRIBUTOR TIM Supervisi & konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat tanggap Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staff yang setingkat Kepemimpinan & Tanggung Jawab Kepemimpinan efektif dengan kejelasan uraian pekerjaan Respon terhadap insiden Dukungan interdisiplin parsial dan atau simultan setelah insiden


Halama n

43

Lanjutan Tabel 7. Faktor Kontributor Eksternal 1 2

1

2

3 4 1 2

3 4

5 1

2

FAKTOR KONTRIBUTOR PETUGAS a. Verifikasi kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi b. Stressor mental dimana efek beban kerja menimbulkan tekanan psikis/mental c. Stressor Fisik dimana efek beban kerja menimbulkan gangguan secara fisik, mis: sakit,dll FAKTOR KONTRIBUTOR TUGAS Ketersediaan SPO a. Prosedur peninjauan & revisi SPO b. Ketersediaan SPO c. Kualitas Informasi d. Prosedur investigasi Ketersediaan & Akurasi Hasil Tes a. Test tidak dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliability b. Kalibrasi Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO FAKTOR KONTRIBUTOR PASIEN Kondisi Penyakit yang kompleks, berat dan multikompleks Personal a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Pengobatan Mengetahui resiko yang berhubungan dengan pengobatan Riwayat Pasien a. Riwayat medis b. Riwayat kepribadian c. Riwayat emosi Hubungan staff & pasien Hubungan yang kurang baik FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar interdisiplin / unit / bagian Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi secara baik dan benar Kompetensi

Contoh : Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja. Hasil investigasi ditemukan : 1.

2.

Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate cause) 

Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer



Petugas : petugas kurang memahami prosedur penggunaan alat

Akar penyebab masalah (RCA) 

Peralatan / sarana / prasarana : manajemen pemeliharaan alat tidak ada



Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi


Halama n

44

3.

Rekomendasi / solusi Dibagi : 

Jangka pendek



Jangka menengah



Jangka panjang


Halama n

45

Buku Panduan Keselamatan Pasien RSINU

Recommend Documents