BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Penyakit arteri perifer merupakan semua penyakit yang terjadi pada pembuluh darah setelah keluar dari jantung dan aortailiaka meliputi ke empat ekstremitas, arteri karotis, karotis, renalis, renalis, mesentrika, mesentrika, dan semua percabangan percabangan setelah keluar dari aortailiaka. aortailiaka. Peripheral arterial disease (PAD berkembang ketika arteri!arteri yang mensuplai darah ke organ!organ internal, lengan!lengan, dan tungkai!tungkai terhalangi sepenuhnya atau sebagian sebagian sebagai akibat dari atherosclerosis. atherosclerosis. "aktor risiko dari atheroschlerosis dapat diperoleh diperoleh dari merokok, merokok, diabetes mellitus, mellitus, dislipidemi dislipidemiaa dan hipertensi. Penyakit Penyakit arteri perifer akan terjadi apabila terdapat gangguan sirkulasi umum pada arteri yang meny menyem empi pitt sehin sehingg ggaa meng mengur uran angi gi alira aliran n dara darah h ke angg anggot otaa bada badan. n. Peny Penyak akit it ini ini menyebabkan gejala terutama nyeri kaki saat berjalan (klaudikasio intermiten. #ondisi ini dapat mengurangi aliran darah ke jantung, otak serta kaki. Penyakit arteri perifer dapat dikontrol dengan berhenti merokok, berolahraga dan makan makanan yang sehat ($hite et al, %&11. al, %&11. Peny Penyak akit it
Buer Buerge gerr
('ro ('romb mboa oang ngiti itiss
bli blite teran rans s
meru merupa paka kan n
kela kelain inan an
yang yang
menga)ali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan. *uatu penyakit +askulitis dari pembuluh darah ini paling sering ditemukan pada perokok pria berusia pertengahan. Penyakit Penyakit Buerger Buerger tidak jarang ditemukan ditemukan phleblitis phleblitis superficial superficial rekurens rekurens sedangkan sedangkan +ena!+ena +ena!+ena dalam jarang terkena. terkena. Penyakit Penyakit pembuluh pembuluh darah arteri dan +ena ini bersifat bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat!alat dalam (*ch)art et al, %&&&. al, %&&&.
1
Penyakit oklusi pembuluh darah perifer-penyakit Buerger lebih sering terjadi di Asia Asia diba diband ndin ingk gkan an di nega negara ra!n !neg egar araa barat barat.. amp ampir ir 1&&/ 1&&/ kasu kasuss 'romb romboa oang ngiti itiss bliterans bliterans atau penyakit penyakit $ini)arter $ini)arter Buerger Buerger menyerang perokok perokok pada usia de)asa muda. 0lobal outh 'obacco *ur+ey (%&11 menyebutkan bah)a jumlah perokok aktif di 2ndonesia terbanyak di dunia dengan pre+alensi 34,5/ dari total keseluruhan jumlah penduduknya dan 67/ di antaranya adalah laki!laki. Peneliti Balitbangkes menyatakan bah)a 8berdasarkan jenis kelamin, pre+alensi tembakau pada laki!laki meningkat dari 93,4 persen tahun 1::9 menjadi 66 persen tahun %&13 sedangkan pada perempuan meningkat dari 1,7 persen menjadi 6,7 persen8. asil ;iset #esehatan Dasar %&13 menunjukka menunjukkan n bah)a pre+alensi pre+alensi perokok perokok (tembakau isap laki!laki laki!laki 96,7 persen dan perempuan 1,: persen. *emakin meningkatnya pre+alensi perokok yang merupakan sebagian besar penyebab dari penyakit buerger maka pada kesempatan ini penulis akan membahas mengenai penyakit buerger atau tromboangitis obliterans. 1.%. ;umusan masalah 1. %. 3. 4. 9. 6. 7. 5. :. 1&.
Apak Apakah ah arti arti dari dari pen penya yaki kitt buer buerge ger< r< Bagaim Bagaimana ana epidem epidemiol iologi ogi penyak penyakit it buerg buerger< er< Apa Apa yang menj menjadi adi peny penyeba ebab b terjadi terjadinya nya penya penyakit kit buer buerger ger<< Bagaim Bagaimana ana proses proses terjadi terjadinya nya penyak penyakit it buer buerger ger<< Apa Apa saja saja mani manifest festasi asi klin klinis is peny penyaki akitt buer buerger ger<< Bagaim Bagaimana ana pene penegak gakan an diagn diagnosi osiss penyak penyakit it buer buerger ger<< Apa Apa diag diagnos nosis is bandin banding g peny penyaki akitt buer buerger ger<< Bagaim Bagaimana ana cara cara untu untuk k menan menangan ganii penyak penyakit it buer buerger ger<< Apa Apa kompl komplik ikasi asi dari dari pen penya yaki kitt buerg buerger< er< Bagaimana Bagaimana progno prognosis sis penyaki penyakitt buerger buerger<<
1.3. 'ujuan 1. =ntuk =ntuk menget mengetahu ahuii defin definisi isi penyak penyakit it buer buerger ger %. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui epide epidemio miolog logii penyak penyakit it buer buerger ger 3. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui penyeb penyebab ab terjad terjadiny inyaa penyak penyakit it buerg buerger er 4. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui proses proses terja terjadin dinya ya penyak penyakit it buer buerger ger 9. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui manifes manifestasi tasi klin klinis is penyak penyakit it buer buerger ger 6. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui penega penegakan kan diag diagnos nosis is penyak penyakit it buerg buerger er 7. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui diagno diagnosis sis bandi banding ng penya penyakit kit buer buerger ger 5. =ntuk =ntuk menget mengetahu ahuii penang penangana anan n penya penyakit kit buerg buerger er :. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui kompl komplika ikasi si dari dari penya penyakit kit buer buerger ger 1&. =ntuk =ntuk mengetahui mengetahui progno prognosis sis penyakit penyakit buerge buerger r 2
Penyakit oklusi pembuluh darah perifer-penyakit Buerger lebih sering terjadi di Asia Asia diba diband ndin ingk gkan an di nega negara ra!n !neg egar araa barat barat.. amp ampir ir 1&&/ 1&&/ kasu kasuss 'romb romboa oang ngiti itiss bliterans bliterans atau penyakit penyakit $ini)arter $ini)arter Buerger Buerger menyerang perokok perokok pada usia de)asa muda. 0lobal outh 'obacco *ur+ey (%&11 menyebutkan bah)a jumlah perokok aktif di 2ndonesia terbanyak di dunia dengan pre+alensi 34,5/ dari total keseluruhan jumlah penduduknya dan 67/ di antaranya adalah laki!laki. Peneliti Balitbangkes menyatakan bah)a 8berdasarkan jenis kelamin, pre+alensi tembakau pada laki!laki meningkat dari 93,4 persen tahun 1::9 menjadi 66 persen tahun %&13 sedangkan pada perempuan meningkat dari 1,7 persen menjadi 6,7 persen8. asil ;iset #esehatan Dasar %&13 menunjukka menunjukkan n bah)a pre+alensi pre+alensi perokok perokok (tembakau isap laki!laki laki!laki 96,7 persen dan perempuan 1,: persen. *emakin meningkatnya pre+alensi perokok yang merupakan sebagian besar penyebab dari penyakit buerger maka pada kesempatan ini penulis akan membahas mengenai penyakit buerger atau tromboangitis obliterans. 1.%. ;umusan masalah 1. %. 3. 4. 9. 6. 7. 5. :. 1&.
Apak Apakah ah arti arti dari dari pen penya yaki kitt buer buerge ger< r< Bagaim Bagaimana ana epidem epidemiol iologi ogi penyak penyakit it buerg buerger< er< Apa Apa yang menj menjadi adi peny penyeba ebab b terjadi terjadinya nya penya penyakit kit buer buerger ger<< Bagaim Bagaimana ana proses proses terjadi terjadinya nya penyak penyakit it buer buerger ger<< Apa Apa saja saja mani manifest festasi asi klin klinis is peny penyaki akitt buer buerger ger<< Bagaim Bagaimana ana pene penegak gakan an diagn diagnosi osiss penyak penyakit it buer buerger ger<< Apa Apa diag diagnos nosis is bandin banding g peny penyaki akitt buer buerger ger<< Bagaim Bagaimana ana cara cara untu untuk k menan menangan ganii penyak penyakit it buer buerger ger<< Apa Apa kompl komplik ikasi asi dari dari pen penya yaki kitt buerg buerger< er< Bagaimana Bagaimana progno prognosis sis penyaki penyakitt buerger buerger<<
1.3. 'ujuan 1. =ntuk =ntuk menget mengetahu ahuii defin definisi isi penyak penyakit it buer buerger ger %. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui epide epidemio miolog logii penyak penyakit it buer buerger ger 3. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui penyeb penyebab ab terjad terjadiny inyaa penyak penyakit it buerg buerger er 4. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui proses proses terja terjadin dinya ya penyak penyakit it buer buerger ger 9. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui manifes manifestasi tasi klin klinis is penyak penyakit it buer buerger ger 6. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui penega penegakan kan diag diagnos nosis is penyak penyakit it buerg buerger er 7. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui diagno diagnosis sis bandi banding ng penya penyakit kit buer buerger ger 5. =ntuk =ntuk menget mengetahu ahuii penang penangana anan n penya penyakit kit buerg buerger er :. =ntuk =ntuk meng mengetah etahui ui kompl komplika ikasi si dari dari penya penyakit kit buer buerger ger 1&. =ntuk =ntuk mengetahui mengetahui progno prognosis sis penyakit penyakit buerge buerger r 2
BAB II DASAR TEORI
%.1.
Anatomi pembuluh darah Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis yaitu arteri, +ena, dan kapiler. 1. Arteri Arteri Arteri memba) memba)aa darah darah dari dari jantun jantung g dan diseba disebarka rkan n ke berbag berbagai ai jaring jaringan an tubuh tubuh melalui cabang!cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari &,1 mm, dinama dinamakan kan arteriol . Persatuan cabang!cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri arteri tidak tidak terdapa terdapatt katup. katup. Arteri Arteri anatom anatomik ik merupa merupakan kan pembul pembuluh uh darah darah yang yang cabang!cabang terminalnya tidak mengadakan anastomosis dengan cabang!cabang 3
arteri yang memperdarahi daerah yang berdekatan. >nd arteri fungsional adalah pembuluh darah yang cabang!cabang terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang!cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat. %. ?ena ?ena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung dan sebagian besar +ena mempunyai katub. ?ena yang terkecil dinamakan +enula. ?ena yang lebih kecil atau cabang!cabangnya, bersatu membentuk +ena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus +ena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua +ena masing!masing pada sisi!sisinya yang dinamakan venae cominantes. 3. #apiler #apiler
adalah
pembuluh
mikroskopik
yang
membentuk
jalinan
yang
menghubungkan arteriol dengan +enula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung!ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan +ena
tanpa diperantai kapiler yang dinamakan anastomosis arteriovenosa.
4
0ambar 1. Anatomi pembuluh darah %.%.
istologi pembuluh darah istologi struktur pembuluh darah secara umum terdiri dari @ 1.
'unica intima merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel.
%.
'unica media merupakan lapisan yang berada diantara tunika intima dan ad+entitia atau disebut juga lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan jaringan elastik.
3.
'unica ad+entitia merupakan lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.
0ambar %. istologi pembuluh darah %.3. ?askularisasi >kstremitas superior dan inferior 5
%.3.1. Arteri ekstremitas superior >kstremitas superior disuplai oleh a.aksilaris, yang merupakan cabang dari a.subcla+ia (baik detra maupun sinistra.
A.aksilaris ini akan berlanjut
a.brachialis di sisi +entral lengan atas, selanjutnya pada fossa cubiti akan bercabang menjadi a.radialis (berjalan di sisi lateral lengan ba)ah dan a.ulnaris (berjalan di sisi medial lengan ba)ah. A.radialis terutama akan membentuk arkus +olaris profundus sedangkan a.ulnaris terutama akan membentuk arkus +olaris superfisialis. #edua arkus tersebut akan mem+askularisasi daerah tangan dan jari! jari.
0ambar 3. Arteri seluruh tubuh 6
0ambar 4. Arteri palmar %.3.%. ?ena ekstremitas atas ?ena!+ena yang ada di tangan seperti +.intercapitular, +.digiti palmaris dan +.metacarpal dorsalis akan bermuara pada +.cephalica dan +.basilica di lengan ba)ah. Dari distal ke proksimal, kedua +ena ini akan mengalami percabangan dan penyatuan membentuk +.mediana cephalica, +.mediana basilica, +.mediana cubiti, +.mediana profunda dan +. mediana antebrachii sebelum mencapai regio cubiti. *etelah regio cubiti, +ena!+ena tersebut kembali membentuk +.cephalica dan +.basilica. ?.basilica akan bersatu dengan +.brachialis (yang merupakan pertemuan +.radialis dan +.ulnaris membentuk +.aksilaris dan +.cephalica juga akan menyatu dengan +.aksilaris. ?.aksilaris akan terus berjalan menuju jantung sebagai +.subcla+ia lalu beranastomosis dengan +.jugularis interna dan eksterna (dari kepala membentuk +.brachiocephalica untuk selanjutnya masuk ke atrium detra sebagai +ena ca+a superior .
7
0ambar 9. ?ena seluruh tubuh
8
0ambar 6. ?ena >kstremitas superior %.3.3. Arteri ekstremitas inferior >kstremitas inferior disuplai oleh a.femoralis yang merupakan kelanjutan dari a.iliaka eksterna (suatu cabang a.iliaka communis, cabang terminal dari aorta abdominalis. *elanjutnya a.femoralis memiliki cabang yaitu a.profunda femoris, sedangkan a.femoralis sendiri tetap berlanjut menjadi a.poplitea. A.poplitea akan bercabang menjadi a.tibialis anterior dan a.tibialis posterior. A.tibialis anterior akan berlanjut ke dorsum pedis menjadi a.dorsalis pedis yang dapat diraba di antara digiti 1 dan %. A.tibialis posterior akan membentuk cabang a.fibular-peroneal dan a.tibialis posterior pedis. A.tibialis posterior pedis berjalan hingga ke daerah plantar 9
pedis yang bercabang menjadi a.plantaris medial dan a.plantaris lateral sehingga keduanya akan membentuk arcus plantaris yang mem+askularisasi telapak kaki.
0ambar 7. Arteri ekstremitas ba)ah %.3.4. ?ena ekstremitas ba)ah Arcus +ena dorsalis yang berada di daerah dorsum pedis akan naik melalui +.saphena magna di bagian anterior medial tungkai ba)ah. ?.saphena magna tersebut akan bermuara di +.femoralis sedangkan +.saphena par+a yang berasal dari bagian posterior tungkai ba)ah akan bermuara pada +.poplitea dan berakhir di +.femoralis. ?.tibialis anterior dan +.tibialis posterior juga bermuara pada +.poplitea. ?.femoralis akan berlanjut ke +.iliaca eterna lalu menuju +.iliaca communis dan selanjutnya +.ca+a inferior.
10
0ambar 5. ?ena ekstremitas ba)ah (*nell dan ;ichard, %&&6 %.4. Definisi Penyakit Buerger Penyakit ini ditemukan sejak tahun 157: oleh ahli bedah asal Austria bernama "eli +on $ini)arter. $ini)arter menemukan terjadinya perubahan sel!sel intima pembuluh darah atau proliferasi yang merupakan proses a)al terjadinya penyakit. 'iga puluh tahun kemudian penyakit ini berubah nama menjadi +on $ini)arter ! Buergers Disease setelah dokter di Ce) ork (A* bernama Leo Buerger menemukan bah)a proses proliferasi tersebut ternyata dapat mengakibatkan terjadinya gangren. Buergers disease (tromboangitis obliterans-'A adalah penyakit pembuluh darah non!aterosklerotik yang ditandai dengan tidak adanya atau hanya sedikit ateroma, adanya fenomena +asooklusif (oklusi pembuluh darah, inflamasi +askuler segmental arteriola dan +enula yang berukuran kecil dan sedang dari ekstremitas atas maupun ekstremitas ba)ah (heryl et al , %&&:.
11
0ambar 3. Buerger’s disease Penyakit 'romboangitis bliterans merupakan kelainan yang menga)ali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan. %.9. Eorfologi Penyakit Buerger Penyakit ini menyerang arteri ukuran sedang sampai ukuran kecil pada pembuluh ekstremitas ba)ah dan pembuluh ekstremitas atas. Pembuluh mesenterial, serebral, dan koroner jarang terkena. #elainan di ekstremitas ba)ah biasanya mulai dari trifurkasio a. poplitea ke a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. fibularis dan a. digitalis. Pada ektremitas atas, kelainan ini terjadi pada a. radialis dan a. ulnaris, berlanjut ke arteri jari!jari. #elainan patologik biasanya bersifat segmental yaitu terdapat daerah normal di antara lesi yang dapat berukuran beberapa milimeter sampai sentimeter. Pada fase a)al tampak sebukan sel!sel radang polimorfonuklear di semua lapisan dinding pembuluh darah dan bersamaan dengan itu terjadi pembentukan trombus. Perubahan sekunder adalah terbentuknya kolateral yang akan menjamin pasokan darah untuk bagian distal. Pada fase lanjut seluruh pembuluh darah akan terkena dan sumbatan akan demikian hebat sehingga kolateral tidak akan memadai lagi (*jamsuhidajat dan De Fong, %&&4. %.6. >pidemiologi Penyakit Buerger *ecara global, pre+alensi penyakit ini menurun dalam setengah dekade belakangan ini. al ini disebabkan berkurangnya jumlah perokok secara global dan meningkatnya kemampuan diagnostik yang dapat menyingkirkan penyakit ini.
12
Pre+alensi penyakit ini diperkirakan sekitar 1%!%& kasus per 1&&.&&& penduduk. Penyakit ini juga dikaitkan dengan tindakan amputasi, terutama pada pasien dengan Buerger’s disease yang tetap merokok, 43/ menjalani 1 atau lebih amputasi dalam kurun )aktu 7 tahun. Pre+alensi penyakit Buerger paling banyak di negara!negara 'imur 'engah, Asia *elatan, Asia 'enggara, Asia 'imur dan >ropa 'imur. Di Amerika =tara ditemukan pada 5!1%,6 per 1&&.&&& orang tiap tahun. Penyakit ini lebih umum pada pria dengan perbandingan pria!)anita sebesar 3@1 , akan tetapi rasio ini diperkirakan akan berubah seiring meningkatnya jumlah )anita perokok. Pasien Buerger’s disease umumnya berusia antara %&!49 tahun (Eills, %&&3. #ematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien penyakit ini yang terus merokok, 43/ dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi pada 6!7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun %&&4 yang dikeluarkan oleh D publication, sebanyak %&&% kematian dilaporkan di Amerika *erikat berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (2nternational lassification of Diseases, 'enth ;e+ision, 1::%, telah dilaporkan total dari : kematian berhubungkan dengan 'romboangitis bliterans, dengan perbandingan laki!laki dan perempuan adalah %@1 dan etnis putih dan hitam adalah 5@1. %.7. >tiologi Penyakit Buerger Penyebab penyakit Buerger belum diketahui dengan pasti. Eerokok merupakan faktor utama onset dan progresifitas penyakit ini. ipersensiti+itas seluler penderita penyakit Buerger meningkat setelah pemberian injeksi ekstrak tembakau. *elain itu dibandingkan dengan aterosklerosis terjadi peninggian titer antibodi terhadap kolagen tipe 2 dan tipe 222, antibodi terhadap elastin pembuluh darah (Piaa dan reager, %&1&.
13
*elain itu pada penyakit ini terjadi akti+asi jalur endotelin!1 yang bersifat +asokonstriktor poten, peningkatan kadar molekul adhesi, dan sitokin yang berperan terhadap proses inflamasi (De aro et al , %&1%. "aktor genetik merupakan faktor yang berpengaruh
terhadap
munculnya
penyakit
ini.
Beberapa
peneliti
telah
mendokumentasikan peningkatan antigen LAA: dan LA!B)9 atau LA!B5, B39, dan B4& pada penderita >ropa dan Asia 'imur (Aii et al , %&1&. %.5. Patofisiologi Penyakit Buerger Eekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang menga)ali tidak berfungsinya pembuluh darah dan )ilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensiti+itas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensiti+e pada kolagen tipe 2 dan 222, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel dan merusak endothel terikat +asorelaksasi pembuluh darah perifer. "aktor merokok dapat menimbulkan peningkatan asam pada penyakit buerger yang menimbulkan imun tubuh meningkat sehingga tubuh mengalami hipersensiti+itas yang menyebabkan kepekaan seluler serta meningkatkan enim dan serum anti endotelial. al tersebut menyebabkan +askuler melemah sehingga terjadilah peningkatan LA!A:, LA!A94, LA!B9 dan disfungsi +askuler yang menimbulkan peradangan pada arteri dan +ena hingga terbentuklah gangrene (#o)alak et al , %&&1. 2skemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior mengakibatkan terjadi perubahan patologis yaitu @ 1.
otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis
%.
tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis
14
3.
terjadi kontraktur dan atrofi
4.
kulit menjadi atrofi
9.
fibrosis perineural dan peri+askular
6.
ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari (Price dan $ilson, %&&6
%.:. Eanifestasi #linis Penyakit Buerger 'romboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala (symptom penyakit Buerger. "ase akut menunjukkan kulit kemerahan, sedikit nyeri dan +ena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di ba)ah kulit. #elainan ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu dan setelah itu tampak bekas yang berbenjol!benjol. 'anda (sign ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.
0ambar 3. 'romboplebitis superficial pedis digiti 2 pada penderita penyakit buerger.
Eanifestasi klinis penyakit buerger yang sering muncul yaitu @ 1. ;asa nyeri a.
#laudikasio intermitten Bila pasien berjalan pada jarak tertentu akan merasa nyeri pada ekstremitas dan nyeri menghilang saat beristirahat. #laudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea.
b.
Cyeri spontan 15
;asa nyeri yang hebat pada jari dan daerah sekitarnya, nyerinya bertambah pada )aktu malam dan keadaan dingin serta akan berkurang bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. *erangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit ;aynaud dan biasanya merupakan tanda a)al akan terjadinya ulserasi dan gangren. ;asa nyeri ini lebih hebat bila ekstremitas ditinggikan dan berkurang bila direndahkan. c.
Bila terjadi osteoporosis kaki akan terasa nyeri bila diinjakkan, karena saraf juga terganggu sehingga akan ada perasaan hiperestesi
d.
Pada keadaan lanjut ketika telah ada tukak atau gangren, nyeri dirasakan sangat hebat dan menetap. *ebagian besar pasien (7&!5&/ yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari!jari kaki. 0ambar 4. #aki dari penderita dengan penyakit Buerger. =lkus iskemik pada kaki kiri jari kaki pertama, kedua dan kelima.
.
$alaupun kaki kanan penderita pada gambar tersebut kelihatan normal, dengan angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.
%. Pulsasi arteri biasanya menghilang (arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior 3. Perubahan kulit yang pada mulanya kulit hanya memucat ringan, terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut tampak +asokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat!sianosis!kemerahan bila mendapat rangsangan dingin- "enomena ;aynaud (suatu kondisi ekstremitas distal berupa jari, tumit, tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin. 16
4. *uhu kulit pada daerah yang terkena akan lebih rendah 9. =lkus dan gangrene terjadi pada fase lanjut, sering didahului dengan edem dan dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda (sign selulitis. 0angren biasanya unilateral dan terdapat pada ujung jari.
0ambar 9. =jung jari pada Buerger Disease 0ambar tersebut pada jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi gangren. #ondisi ini sangat terasa nyeri dan suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah tersebut ("iebach et al , %&&7. 6. Perjalanan penyakit secara bertahap bertambah berat Perjalanan penyakit ini khas yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang. Datangnya serangan baru dan jari mana yang akan terserang tidak dapat diramalkan. 17
Eorbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia. Berikut ini stadium "ontaine untuk menilai insufisiensi sirkulasi@ *tadium 2 22 222 2?
'anda dan 0ejala Asimptomatik atau gejala tidak khas #laudikasio intermitten (sehingga jarak tempuh memendek Cyeri saat beristirahat Eanifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (sekresi,ulkus
Pada stadium 2 Perfusi jaringan masih cukup )alaupun terdapat penyempitan arteri. Pada stadium 22 Perfusi ke otot tidak memadai pada akti+itas tertentu. Pada stadium ini terjadi klaudikasio intermitten yaitu nyeri pada otot ekstremitas ba)ah yang timbul ketika penderita berjalan sehingga penderita akan berhenti berjalan. Cyeri akan hilang bila penderita beristirahat. Pada stadium 222 Perfusi sudah tidak memadai saat istirahat. Pada stadium 2? 'elah terjadi iskemia yang mengakibatkan nekrosis, kelainan trofik kulit, atau gangguan penyembuhan lesi kulit. (*jamsuhidajat dan De Fong, %&&4 %.1&. Diagnosis Penyakit Buerger 1. Pemeriksaan fisik Dalam pemeriksaan fisik dapat ditemukan keterlibatan 3!4 ekstremitas pada lebih dari 5&/ pasien. Penampilan iskemik pada ekstremitas yang terlibat antara lain kerontokan rambut lokal disertai kulit yang menjadi halus dan lebih dingin, penebalan kuku, hingga )arna kulit yang pucat atau sianosis. 'romboflebitis 18
superficial migrans dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik dan dapat ditemukan pula gangguan sensorik seperti parestesia dan hipestesia (?ijayakumar et al , %&1%. =ji Buerger dapat dilakukan bertujuan untuk menguji keadaan perfusi dan adanya iskemia. Fika tungkai diangkat, kaki menjadi lebih pucat daripada kaki yang tidak ditinggikan karena tekanan arteri terlalu kecil untuk menahan gra+itasi bumi. Bila kemudian tungkai diturunkan, kaki menjadi lebih merah daripada kaki sebelahnya karena hiperemia reaktif ditambah dengan gaya gra+itasi. Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai 'romboangitis bliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki terutama aliran arteri radialis dan arteri ulnaris. asil abnormal menunjukan adanya sumbatan pada arteri distal dan menunjukan keterlibatan ekstremitas atas. 'es ini dapat digunakan untuk membedakan dari penyakit aterosklerosis (Arkkila. %&&6 %. #riteria diagnosis penyakit buerger Penegakan diagnosis penyakit buerger dapat dilakukan dengan berpedoman pada kriteria diba)ah ini @ a. #riteria *hionoya *eluruh kriteria *hionoya di ba)ah ini harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis yaitu @
;i)ayat merokok
=sia belum 9& tahun
Eemiliki penyakit oklusi arteri infrapopliteal dan flebitis migrans pada salah satu ekstremitas atas
'idak ada faktor risiko aterosklerosis selain merokok (Laarides et al , %&&6
b. #riteria llin 19
#riteria llin ini dapat menegakkan penyakit buerger yaitu @
Berumur antara %&!4& tahun
Eerokok atau memiliki ri)ayat merokok
Ditemukan iskemi ekstremitas distal yang ditandai oleh klaudikasio, nyeri saat istirahat, ulkus iskemik atau gangren dan didokumentasikan oleh tes pembuluh darah non!in+asif
'elah menyingkirkan penyakit autoimun lain, kondisi hiperkoagulasi, dan diabetes mellitus dengan pemeriksaan laboratorium
'elah menyingkirkan emboli berasal dari bagian proksimal yang diketahui dari echokardiografi atau arteriografi
Penemuan arteriografi yang konsisten dengan kondisi klinik pada ekstremitas yang terlibat dan yang tidak terlibat (llin, %&&&
c. #riteria Eills dan Poter
#riteria eksklusi@ 1. *umber emboli proksimal %. 'rauma dan lesi lokal 3. Penyakit autoimun 4. #eadaan hiperkoagubilitas 9. Aterosklerosis@ Diabetes, iperlipidemia, ipertensi, 0agal 0injal.
#riteria mayor@ 1. nset gejala iskemi ekstremitas distal sebelum usia 49 tahun %. Pecandu rokok 3. 'idak ada penyakit arteri proksimal pada poplitea atau tingkat distal brakial 4. Dokumentasi objektif penyakit oklusi distal seperti@ Doppler arteri segmental dan pletismografi 4 tungkai, arteriografi, histopatologi. 20
#riteria minor@ 1. Phlebitis superfisial migran >pisode berulang trombosis lokal +ena superfisial pada ekstremitas dan badan %. *indrom ;aynaud atau "enomena ;aynaud *indrom ;aynaud adalah penurunan aliran darah sebagai akibat spasme arteriola perifer sebagai respons terhadap kondisi stres atau dingin. *indrom ini paling sering dilihat di tangan atau juga dapat di hidung, telinga dan lidah dalam bentuk respons trifasik yaitu@ a. Pucat karena +asokonstriksi arteriol prekapiler b. *ianosis karena +ena terisi penuh oleh darah yang terdeoksigenasi c. >ritema karena reaksi hiperemi
Eelibatkan ekstremitas atas
#laudikasio saat berjalan (Eills, %&&3
d. #riteria scoring Papa dkk. Papa dkk. mengembangkan sistem scoring untuk memudahkan diagnosis @
21
*istem skoring dari Papa untuk membantu penegakkan diagnosis Buerger’s disease sebagai berikut @ Poin positif #riteria =sia onset #laudikasio intermiten kaki >kstremitas atas 'romboflebitis superficial
G1 3&!4& tahun Ada ri)ayat Asimptomatik Ada ri)ayat
G% 3& tahun Ada saat pemeriksaan *imptomatik Ada saat pemeriksaan
migrans "enomena ;aynaud Angiografi, biopsi
Ada ri)ayat Ada saat pemeriksaan #has untuk salah #has untuk keduanya satu
Poin negatif #riteria !1 =sia onset 49!9& tahun Fenis kelamin, kebiasaan $anita
!% H9& tahun 'idak merokok
merokok Lokasi
'idak ada ekstremitas yang
ilangnya pulsasi Artiosklerosis,
1 ekstremitas
terlibat Brakial "emoral DE, 'erdiagnosis dalam'erdiagnosis dalam %!9 tahun
hipertensi, hiperlipidemi
9!1&
tahunkemudian
kemudian
2nterpretasi dari total poin!poin tersebut antara lain @ &!1 diagnosis Buerger’s disease tersingkirkan %!3 tersangka, probabilitas rendah 4!9 probabilitas sedang I6 probabilitas tinggi, diagnosis dapat dipastikan (Laarides, %&&6 3. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan radiologi a. "oto ;ontgen anggota gerak untuk melihat @ 22
'anda J tanda osteoporosis tulang J tulang
'anda J tanda klasifikasi arteri
b. Angiogram-arteriografi Angiogram pada ekstremitas atas dan ba)ah dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit Buerger. Angiografi dapat menunjukkan oklusi (hambatan atau stenosis (kekakuan pada berbagai daerah dari tangan dan kaki. Pada angiografi tersebut ditemukan gambaran yang khas yaitu oklusi non atherosklerotik segmental pada pembuluh darah kecil dan menengah (digital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, dan ulnar dengan pembentukan pembuluh darah collateral di area sekitar oklusi dinamakan Kcockskrew collateral”. 'emuan tersebut mengarahkan diagnosis Buerger’s disease tetapi tidak patognomonik karena dapat menyerupai lesi pada pasien skleroderma, CRES s!ndrome, *L>, +askulitis rheumatoid, mi"ed connective tissue disease, antiphospholipid s!ndrome, bahkan gangguan +askuler pada diabetes mellitus. iri khas dari gambaran arteriografi pada tromboangitis obliterans yaitu bersifat segmental yang artinya sumbatan terdapat pada beberapa tempat tetapi segmen diantara tempat yang tersumbat itu normal. Pada kasus lanjut, biasanya terjadi kolateralisasi.
23
0ambar 6. *ebelah kiri merupakan angiogram normal dan sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas Kcorkscre) pada daerah lengan.
0ambar 7. asil angiogram abnormal dari tangan
Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan ba)ah pada gambar (distribusi arteri ulna. Penurunan aliran darah (iskemi pada tangan dapat dilihat pada angiogram. #eadaan ini akan menga)ali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri. Eeskipun iskemik (berkurangannya aliran darah pada penyakit Buerger terus terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya, tidak seperti penyakit +askulitis lainnya. *aat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti paru!paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh.
24
c. =ltrasonography doppler Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.
asil ultrasonography doppler abnormal jika ditemukan penurunan
+elocitas aliran melalui pembuluh stenosis atau tidak ada aliran pada bendungan total. d. ' *can dan E;2 Eetode penggambaran secara modern, seperti computerie tomography (' dan Eagnetic resonance imaging (E;2 dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. e. >chocardiography >chocardiography dapat dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sumber emboli dari jantung (Dimmick et al , %&1%. %. Pemeriksaan histologi Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh trombus yang mengandung PEC dan mikroabses serta penebalan dinding pembuluh darah secara difus. Lesi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi. Berdasarkan penemuan histopatologi perjalanan penyakit Buerger terdiri dari tiga fase yaitu fase akut, sub akut dan kronik. 1. "ase akut merupakan keadaan oklusi trombus yang dideposit di dalam lumen pembuluh darah. Pada fase akut ditemukan neutrofil polimorfonuklear (PEC, mikroabses, dan multinucleated giant cells. Eeskipun inflamasi terjadi pada semua lapisan pembuluh darah akan tetapi arsitektur normal pembuluh darah
25
tetap dipertahankan. Penemuan ini yang membedakan antara penyakit Buerger dengan aterosklerosis dan penyakit +askulitis sistemik lain. %. "ase subakut merupakan fase oklusi trombus yang makin progresif. 3. "ase kronik merupakan fase rekanalisasi ekstensif pembuluh darah. Pada fase ini terjadi peningkatan +askularisasi tunika media dan ad+entisia pembuluh darah, dan fibrosis peri+askuler. Pada fase kronik ini histologi sangat sulit dibedakan dari penyakit pembuluh darah kronik lain (?ijayakumar et al , %&13. %.11. Diagnosis Banding Penyakit Buerger
Diabetic foot - kaki diabetes #elainan kaki yang terjadi pada orang diabetes mellitus akibat neuropati (sensorik, motorik dan autonom atau iskemik perifer (makroangiopati dan mikroangiopati atau keduanya.
0ambar . Diabetic foot
;aynaud Disease- penyakit raynaud Penyempitan pembuluh darah yang dapat mempengaruhi aliran darah ke ekstremitas saat terjadi perubahan suhu (dingin dan gangguan emosional (stress, ditandai dengan pucat dan sianosis bagian akral (biasanya jari! jari tangan, kadang 26
jari kaki dan jarang pada ujung hidung- telinga yang disebabkan spasme kuat arteri!arteri kecil. (*aigal et al , %&1&
0ambar ;aynaud disease %.1%. 'atalaksana Penyakit Buerger 'ujuan utama penanganan adalah memperbaiki kualitas hidup. ara yang dapat dilakukan adalah menghindari dan menghentikan faktor yang memperburuk penyakit, memperbaiki aliran darah menuju tungkai atau ekstremitas, mengurangi rasa sakit akibat iskemik, mengobati tromboflebitis, memperbaiki penyembuhan luka atau ulkus (*uba et al , 1::5 . 1.
'erapi non bedah a. Berhenti merokok merupakan salah satu cara mengatasi progresi+itas penyakit. Fika pasien berhasil berhenti merokok maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena se)aktu terapi (treatment diberikan. Eengurangi jumlah rokok menjadi 1!% batang per hari, mengganti rokok dengan permen tembakau atau pengganti nikotin dapat menyebabkan penyakit ini tetap aktif. b. Bagian kepala dari tempat tidur dapat ditinggikan 19!%& cm diatas balok, sehingga gaya gra+itasi membantu mengalirkan darah menuju arteri!arteri. c. Analog prostasiklin seperti iloprost merupakan +asodilator dan mampu menghambat agregasi platelet (?ijayakumar et al , %&13 #. d.
Calcium channel blocker untuk mengurangi efek +asokonstriksi penyakit ini.
27
e. Bosentan merupakan antagonis kompetitif dari endotelin!1 sehingga memiliki kemampuan +asodilatasi. Pada peneltian de aro dkk. (%&1% menghasilkan perbaikan kondisi klinis penyembuhan ulkus dan gambaran angiografi. Bosentan selama %5 hari lebih efektif dibandingkan aspirin untuk mengatasi nyeri saat istirahat dan penyembuhan ulkus. f. *iklofosfamid dilaporkan bermanfaat pada beberapa pasien berdasarkan etiopatologi penyakit ini yang dipengaruhi oleh faktor autoimun. *aha dkk. (%&&1 menunjukkan bah)a obat ini dapat meningkatkan %& kali lipat jarak klaudikasio dan menghilangkan nyeri pada saat istirahat (Paraske+as et al , %&&7. g. Pera)atan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dengan larutan permanganat kallikus 1-9&&& selama %& menit setiap hari dapat bermanfaat. Antibiotik diindikasikan untuk infeksi sekunder (*elulitis dan flebitis. h. bat analgesik seperti analgetik narkotik atau obat anti inflamasi non steroid mungkin membantu mengatasi nyeri pada beberapa pasien. i. 'erapi stem cell yaitu terapi autolog whole bone marrow stem cell ($BE* menunjukkan perbaikan seperti penyembuhan ulkus, menghilangkan nyeri iskemik, rekanalisasi arteri dan menurunkan risiko amputasi tungkai (Lee et al , %&11 %. 'erapi bedah 'erapi (treatment bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konser+atif jaringan nekrotik atau gangrenosa, amputasi konser+atif dengan perlindungan panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang!kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari )alaupun kadang jarang bermanfaat. a.
*impatektomi
28
*impatektomi bertujuan untuk mengurangi efek +asokonstriksi akibat saraf simpatis. *impatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit Buerger dan dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu serta penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka )aktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan. *impatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah ganglion simpatik yaitu 'h1%, L1 dan L% sehingga efek +asokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.
b.
perasi b!pass arteri 'eknik ini menggunakan pembuluh darah dari bagian lain dari tubuh atau pembuluh darah sintetis yang memungkinkan darah mengalir di sekitar atau dengan cara memotong arteri yang tersumbat atau menyempit. #euntungan dari bedah langsung (bypass pada arteri distal masih menjadi hal yang kontro+ersial karena angka kegagalan pencangkokan tinggi. Fika pasien memiliki beberapa pembuluh darah distal yang iskemik maka bedah bypass dengan pengunaan +ena autolog sebaiknya dipertimbangkan.
29
0ambar 5. Bypass arteri (2nan et al , %&&9 c.
Amputasi 'erapi (treatment bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus mengkonsumsi tembakau adalah amputasi tungkai karena terapi sebelumnya tidak terjadi penyembuhan ulcers dan terjadi gangren yang progresif disertai nyeri yang terus!menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. Amputasi sebaiknya dihindari jika memungkinkan tetapi jika dibutuhkan operasi dilakukan dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.
%.13. #omplikasi Penyakit Buerger a. 2nfeksi b. =lkus c. 0angren yang menyebabkan amputasi Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger @ a. Eenggunakan alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau luka karena kimia lainnya. b. Eelakukan pera)atan lebih a)al dan secara agresif pada luka!luka ektremitas untuk menghindari infeksi c. Eenghindari lingkungan yang dingin d. Eenghindari obat yang dapat memicu +asokontriksi (Arkkila et al , %&&6 %.14. Prognosis Penyakit Buerger
30
Pada pasien yang berhenti merokok, :4/ pasien tidak perlu mengalami amputasi terutama pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene maka angka kejadian amputasi mendekati &/. al ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar 43/ dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode )aktu 7 sampai 5 tahun kemudian, bahkan mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan atau fenomena raynauds )alaupun sudah benar!benar berhenti mengkonsumi tembakau.
BAB III KESIMPULAN
1. Penyakit buerger (tromboangitis obliterans-'A adalah penyakit pembuluh darah non! aterosklerotik yang ditandai dengan tidak adanya atau hanya sedikit ateroma, adanya fenomena +asooklusif (oklusi pembuluh darah, inflamasi +askuler segmental arteriola dan +enula yang berukuran kecil dan sedang dari ekstremitas atas maupun ekstremitas ba)ah %. >pidemiologi penyakit buerger secara global di usia %&!49 tahun dan lebih umum pada pria dengan perbandingan pria!)anita sebesar 3@1 akan tetapi rasio ini diperkirakan akan 31
berubah seiring meningkatnya jumlah )anita perokok serta paling banyak di negara! negara 'imur 'engah, Asia *elatan, Asia 'enggara, Asia 'imur dan >ropa 'imur. #ematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang tetapi pada pasien penyakit ini yang terus merokok, 43/ dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi pada 6!7 tahun kemudian. 3. Penyebab terjadinya penyakit buerger belum diketahui dengan pasti tetapi merokok merupakan faktor utama onset dan progresifitas penyakit ini. 4. Proses terjadinya penyakit buerger bera)al dari faktor merokok yang dapat menimbulkan peningkatan asam yang menyebabkan kepekaan seluler serta peningkatan enim dan serum anti endotenial sehingga +askuler melemah dan terjadilah peningkatan LA!A:, LA!A94, dan LA!B9 yang mengakibatkan disfungsi +askuler
serta
peradangan pada arteri dan +ena sehingga terbentuk gangren. 9. Eanifestasi klinis penyakit buerger yaitu adanya rasa nyeri, pulsasi arteri biasanya menghilang, perubahan kulit, suhu kulit pada daerah yang terkena akan lebih rendah, ulkus dan gangren. 6. Penegakan diagnosis penyakit buerger dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan fisik, pedoman kriteria diagnosis penyakit buerger ( #riteria *hionoya, #riteria llin, #riteria Eills dan Poter, #riteria scoring Papa dkk, pemeriksaan radiologi (foto rontgen, angiogram-arteriografi, ultrasonography Doppler, ' *can, E;2, echocardiography, dan pemeriksaan histologi. 7. Diagnosis banding penyakit buerger yaitu neuropati perifer, penyakit ateroskerosis perifer, s!stemic lupus er!thematosus, dan scleroderma 5. Penanganan penyakit buerger dapat dilakukan dengan terapi non bedah dan terapi bedah (simpatektomi, operasi b!pass arteri, amputasi :. #omplikasi dari penyakit buerger yaitu ulkus dan gangren yang menyebabkan amputasi 1&. Prognosis penyakit buerger yaitu pada pasien yang berhenti merokok :4/ pasien tidak perlu mengalami amputasi terutama pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene maka angka kejadian amputasi mendekati &/.
32
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
Arkkila, P.>.'. %&&6. hromboangiitis obliterans $Buerger’s disease#% rphanet F ;are Dis Aii, E., Boutouyrie, P., Bura!;i+iere, A., Peyrard, *., Laurent, *., "iessinger, F.C. %&1&. hromboangiitis obliterans and endothelial &unction. >ur F lin 2n+est heryl, L., et al . %&&:. Chronic 'isorders( An )ncredibl! Eas!* Pocket +uide. 1st edition @ Lippincott $illiams M $ilkins De aro, F., Acin, "., Bleda, *., ?arela, ., >spara, L. %&1%. reatment o& thromboangiitis obliterans $Buerger’s disease# with bosentan. BE ardio+asc Disord Dimmick, *.F., 0oh, A.., aua, >., *teinbach, L,*., Baumgartner, 2., *tauffer, >.,dkk. %&1%. )maging appearances o& Buerger’s disease complications in the upper and lower limbs. lin ;adiol.
33
"iebach, C. ., #ern, Da+id >., 'homas, Patricia A., Niegelstein, ;oy . %&&7. Principles o& Ambulator! edicine. 7th edition @ Lippincott $illiams M $ilkins 2nan, E., Alat, 2., #ultu, ;., arma, A., 0ermen, B. %&&9. Success&ul treatment o& Buerger’s disease with intramedullar! k-wire( the results o& the &i rst .. e"tremities. >ur F ?asc >ndo+asc *urg. #o)alak, F.P., $elsh, $., Eayer B. %&&1. Buku A/ar Pato&isiologi. Fakarta @ >0 Laarides, E.#., 0eorgiadis, 0.*., Papas, '.'., Cikolopoulos, >.*. %&&6. 'iagnostic Criteria and reatment o& Buerger’s 'isease( A Review. 2nt F Lo) >trem $ounds. Lee, #.B., #ang, >.*., #im, A.#., #im, E.., Do, .*., Park, #.B., dkk. %&11. Stem cell therap! in patients with thromboangiitis obliterans( assessment o& the long-term clinical outcome and anal!sis o& the prognostic &actors. 2nt F *tem ells. Eills, F.L. %&&3. Sr%Buerger’s 'isease in the 0.st Centur!( 'iagnosis, Clinical 1eatures, and herap!. *emin ?asc *urg lin, F.$. %&&&. hromboangiitis obliterans $Buerger’s disease#. C >ngl F Eed. Paraske+as, #.2, Liapis, .D., Briana, D.D., Eikhailidis, D.P. %&&7. hromboangiitis obliterans $Buerger’s disease#( searching &or a therapeutic strateg!. Angiology Piaa, 0., reager, E.A. %&1&. hromboangiitis obliterans. irculation Price ,*. A dan $ilson , L. E% %&&6. Pato&isiologi @ 2onsep 2linis Proses!. Proses Pen!akit . >disi 6. ?olume 1. Fakarta@ >0 *aigal, ;., #ansal, A., Eittal, E., *ingh, ., ;am, .. %&1&. Ra!naud’s phenomenon. F Assoc Physicians 2ndia *jamsuhidajat , ;. , De Fong, $% %&&4% Buku A/ar )lmu Bedah Edisi 0% Fakarta( >0 *ch)art, *. 2., dkk. %&&&% )ntisari Prinsip ! Prinsip )lmu Bedah% >disi 6. etakan 2. >0 Penerbit Buku #edokteran , Fakarta% *nell dan ;ichard, *., %&&6. Anatomi 2linik untuk ahasiswa 2edokteran. Fakarta @ >0
34
