1
Pendahuluan Cervical Root Syndrome terjadi akibat iritasi atau penekanan akar saraf servikal oleh penonjolan diskus intervertebralis.
Gejalanya adalah nyeri pada
leher yang menyebar hingga bahu, lengan atas, atau lengan bawah, parasthesia, dan kelemahan atau spasme otot. Brachial palsy merupakan kelumpuhan lengan akibat cederanya pleksus brakialis.
Pleksus brakialis merupakan anyaman saraf C.6 sampai T.1 yang
mempersarafi bahu, lengan, dan dada. Cervical Root Syndrome dan Brachial Palsy adalah gangguan pada sistem saraf atas yang cukup banyak banyak ditemukan di bagian Rehabilitasi Medik. Kedua gangguan ini bersifat reversibel bila dideteksi dengan cepat dan ditangani dengan tepat.
Sehingga penting untuk tenaga medis medis mengetahui cara mendiagnosis mendiagnosis
hingga tatalaksana serta tindakan rehabilitasi apa yang dibutuhkan pada kasus ini, guna menurunkan ireversibilitas gangguan fungsi akibat kerusakan saraf.
1
2
Isi Cervical Root Syndrome DEFINISI Cervical Root Syndrome atau syndroma akar saraf leher adalah suatu
keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau penekanan akar saraf servikal oleh penonjolan discus invertebralis, gejalanya adalah nyeri leher yang menyebar ke bahu, lengan atas atau lengan bawah, parasthesia, dan kelemahan atau spasme otot.
Salah satu
contoh
penyakitnya
adalah
Syndrome
radikulopati.
Radikulopati berarti radiks posterior dan anterior yang dilanda proses patologik. Gangguan itu dapat setempat atau menyeluruh. Dalam mempelajari tentang Cervikal Root Syndroma, ada beberapa istilah yang perlu diketahui sebagai berikut : 1. Anasthesia : hilang perasaan ketika dirangsang ; hipestesia 2. Hiperesthesia : perasaan terasa berlebihan jika dirangsang (kebalikan anasthesia) 3. Parasthesia : perasaan yang timbul secara spontan, tanpa dirangsang ; disebut juga dengan istilah “Kesemutan”. 2
3
4. a. Gangguan sensori negative : perasaan abnormal tubuh yang dinamakan anesthesia dan parasthesia. 1. Gangguan sensori positive : hasil perangsangan pada nosiceptor serta unsur-unsur saraf yang menghantarkan impuls nyeri ke kortex cerebri. 1. Ataksia : gangguan lintasan proprioseptif. 2. Hipesthesia radikular : hipesthesia dermatomal. GAMBAR ANATOMI
Pada daerah leher, banyak terdapat jaringan yang bisa merupakan sumber nyeri. Biasanya rasa nyeri berasal dari jaringan lunak atau ligament, akar saraf, faset artikular, kapsul, otot serta duramater. Nyeri bisa diakibatkan oleh proses degeneratif, infeksi/inflamasi, iritasi dan trauma. Selain itu perlu juga diperhatikan adanya nyeri alih dari organ atau jaringan lain yang merupakan distribusi dermatomal yang dipersarafi oleh saraf servikal.
anatomi cervical Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral dan disebut saraf spinal. Berkas serabut sensorik dari radiks posterior disebut dermatome. Pada permukaan thorax dan abdomen, dermatome
4
itu selapis demi selapis sesuai dengan urutan radiks posterior pada segmensegmen medulla spinalis C3-C4 dan T3-T12. Tetapi pada permukaan lengan dan tungkai, kawasan dermatome tumpang tindih oleh karena berkas saraf spinal tidak langsung menuju ekstremitas melainkan menyusun plexus dan fasikulus terkebih dahulu baru kemudian menuju lengan dan tungkai. Karena itulah penataan lamelar dermatome C5-T2 dan L2-S3 menjadi agak kabur. Segala sesuatunya yang bisa merangsang serabut sensorik pada tingkat radiks dan foramen intervertebral dapat menyebabkan nyeri radikuler, yaitu nyeri yang berpangkal pada tulang belakang tingkat tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatome radiks posterior yang bersangkutan. Osteofit, penonjolan tulang karena faktor congenital, nukleus pulposus atau serpihannya atau tumor dapat merangsang satu atau lebih radiks posterior. Pada umumnya, sebagai permulaan hanya satu radiks saja yang mengalami iritasi terberat, kemudian yang kedua lainnya mengalami nasib yang sama karena adanya perbedaan derajat iritasi, selisih waktu dalam penekanan, penjepitan dan lain sebagainya. Maka nyeri radikuler akibat iritasi terhadap 3 radiks posterior ini dapat pula dirasakan oleh pasien sebagai nyeri neurogenik yang terdiri atas nyeri yang tajam, menjemukan dan paraestesia. Nyeri yang timbul pada vertebra servikalis dirasakan didaerah leherdan belakang kepala sekalipun rasa nyeri ini bisa di proyeksikan ke daerah bahu, lengan atas, lengan bawab\h atau tangan. Rasa nyeri di picu/diperberat dengan gerakan/posisi leher tertentu dan akan disertai nyeri tekan serta keterbatasan gerakan leher.
5
DIAGNOSA A. ANAMNESA
Anamnesa adalah hal-hal yang menjadi sejarah kasus pasien, juga berguna untuk menentukan diagnosa, karena misalnya dengan pendekatan psikiatri terhadap depresinya yang kadang merupakan factor dasar nyeri bahu ini. Gejala-gejala yang mungkin nampak pada inspeksi dan palpasi, misalnya : 1. Nyeri kaku pada leher 2. Rasa nyeri dan tebal dirambatkan ke ibu jari dan sisi radial tangan 3. Dijumpai kelemahan pada biceps atau triceps 4. berkurangnya reflex biceps 5. Dijumpai nyeri alih (referred pain) di bahu yang samar, dimana “nyeri bahu” hanya dirasa bertahan di daerah deltoideus bagian lateral dan infrascapula atas. B. PEMERIKSAAN / TES KHUSUS
Untuk tes-tes khusus yang harus dilakukan sebenarnya banyak, misalnya : 1.
Tes Provokasi Tes Spurling atau tes Kompresi Foraminal, dilakukan dengan cara posisi leher diekstensikan dan kepala dirotasikan ke salah satu sisi, kemudian berikan tekanan ke bawah pada puncak kepala. Hasil positif bila terdapat nyeri radikuler ke arah ekstremitas ipsilateral sesuai arah rotasi kepala. Pemeriksaan ini sangat spesifik namun tidak sensitif guna mendeteksi adanya radikulopati servikal. Pada pasien yang datang ketika dalam keadaan nyeri, dapat dilakukan distraksi servikal secara manual dengan cara pasien dalam posisi supinasi kemudian dilakukan distraksi leher secara perlahan. Hasil dinyatakan positif apabila nyeri servikal berkurang.
6
Tes Provokasi 2.
Tes Distraksi Kepala Distraksi kepala akan menghilangkan nyeri yang diakibatkan oleh kompresi terhadap radiks syaraf. Hal ini dapat diperlihatkan bila kecurigaan iritasi radiks syaraf lebih memberikan gejala dengan tes kompresi kepala walaupun penyebab lain belum dapat disingkirkan.
Tes Distraksi Kepala 3.
Tindakan Valsava Dengan tes ini tekanan intratekal dinaikkan, bila terdapat proses desak ruang di kanalis vertebralis bagian cervical, maka dengan di naikkannya tekanan intratekal akan membangkitkan nyeri radikuler. Nyeri syaraf ini sesuai dengan tingkat proses patologis dikanalis vertebralis bagian cervical. Cara meningkatkan tekanan intratekal menurut Valsava ini adalah pasien disuruh
7
mengejan sewaktu ia menahan nafasnya. Hasil positif bila timbul nyeri radikuler yang berpangkal di leher menjalar ke lengan.
Tindakan Valsava C. FOTO
Foto 1
Foto 2
PENGOBATAN A. OBAT
Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Jenis obat-obatan yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga analgetik golongan
8
narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga diberikan morfin. Ansiolitik dapat diberikan pada mereka yang mengalami ketegangan mental. Pada kondisi tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan, tindakan latihan ringan yang diberikan lebih awal dapat mempercepat proses perbaikan. Kepala sebaiknya diletakan pada bantal servikal sedemikian rupa yaitu sedikit dalam posisi flexi sehingga pasien merasa nyaman dan tidak mengakibatkan gerakan kearah lateral. Istirahat diperlukan pada fase akut nyeri,terutama pada spondilosis servikalis atau kelompok nyeri non spesifik. Obat-obatan yang banyak digunakan adalah:
Ibuprofen 400 mg, tiap 4-6 jam (PO) Naproksen 200-500 mg, tiap 12 jam (PO)
Fenoprofen 200 mg, tiap 4-6 jam (PO)
Indometacin 25-50 mg, tiap 8 jam (PO)
Kodein 30-60 mg, tiap jam (PO/Parentral)
Vit. B1, B6, B12
B. FISIOTERAPI
Tujuan utama penatalaksanaan adalah reduksi dan resolusi nyeri, perbaikan atau resolusi defisit neurologis dan mencegah komplikasi atau keterlibatan medulla spinalis lebih lanjut. 1. Traksi Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak berkurang atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan adanya kompresi radiks saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus-menerus atau intermiten.
9
Traksi 2. Cervical Collar Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta mengurangi kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat satu jenis collar yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular Immobilizer). Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan malam dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila mengendarai kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini bersifat sementara dan harus dihindari akibatnya yaitu diantaranya berupa atrofi otot serta kontraktur. Jangka waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri servikal non spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan. Hilangnya nyeri, hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit motorik dapat dijadikan indikasi pelepasan collar.
10
Cervical Collar 3. Thermoterapi Thermoterapi dapat juga digunakan untuk membantu menghilangkan nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi servikal untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat diberikan sebanyak 1-4 kali sehari selama 15-30 menit, atau kompres panas/pemanasan selama 30 menit 2-3 kali sehari jika dengan kompres dingin tidak dicapai hasil yang memuaskan. Pilihan antara modalitas panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung persepsi pasien terhadap pengurangan nyeri. Thermoterapi 4. Latihan Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher. Latihan bisa dimulai pada akhir minggu I. Latihan mobilisasi leher kearah anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu proses penyembuhan nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun flexi. Pengurangan nyeri dapat diakibatkan oleh spasme otot dapat ditanggulangi dengan melakukan pijatan.
11
C. OPERASI
Tindakan operatif lebih banyak ditujukan pada keadaan yang disebabkan kompresi terhadap radiks saraf atau pada penyakit medula spinalis yang berkembang lambat serta melibatkan tungkai dan lengan. Pada penanggulangan kompresi tentunya harus dibuktikan dengan adanya keterlibatan neurologis serta tidak memberikan respon dengan terapi medikamentosa biasa.
D. LARANGAN
Menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama, pegangan dan posisi yang sering berulang. E. SARAN
Untuk mencapai kondisi pemulihan pasien sehingga bisa secepatnya kembali bekerja adalah kesadaran tentang pentingnya kesehatan dan lingkungan kerja yang baik. Untuk mencegah terjadinya nyeri tengkuk ada beberapa nasehat yang bermanfaat:
Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu santai, dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai.
Tidur dengan bantal atau bantal Urethane.
12
Memelihara sendi otot yang fleksibel dan kuat dengan latihan yang benar.
Pencegahan nyeri cervical ulangan yaitu dengan memperhatikan posisi saat duduk, mengendarai kendaraan, dan posisi leher yang berkaitan dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.
Brachial Palsy A. Definisi Pleksus Brachialis
Pleksus brachialis adalah anyaman (plexus) serat saraf yang dibentuk oleh belahan anterior saraf spinal C.5,6,7, dan 8 serta hampir seluruh saraf spinal T.1. Cabang dari C.5 dan C.6 membentuk trunkus superior , saraf spinalis C.7 merupakan trunkus medius dan cabang dari C.8 dan T.1 membentuk trunkus inferior . Cabang-cabang ini mempersarafi bahu, dada, dan lengan. Cabang-cabang tersebut saling terjalin. Cabang-cabang anterior trunkus superior dan medius (C.5,6 dan C.7) kemudian tergabung menjadi satu berkas yang dinamakan fasikulus lateralis. Cabang anterior trunkus medius (C.7) dan trunkus inferior (C.8 dan T.1) membentuk fasikulus medialis. Cabang-cabang posterior ketiga trunkus di atas menyusun fasikulus posterior. Fasikulus-fasikulus dinamakan medialis, dan posterior karena kedudukan masing-masing terhadap arteria subklavia.
Ketiga trunkus terletak disamping batang leher, sedangkan
ketiga fasikulus berada di daerah aksila. Ketiga fasikulus merupakan berkas induk dari saraf perifer untuk lengan dan
tangan,
yaitu
n.
Radialis
(berinduk
pada
fasikulus
posterior),
n.
Muskulokutaneus (berinduk pada fasikulus lateralis), n. Medianus ( berinduk pada gabungan fasikulus lateralis dan medialis) dan akhirnya n. Kutaneus medialis brakii serta n. Ulnaris (berinduk pada fasikulus medialis).
13
Singkatnya, untuk lengan atas dan bawah, separuh bagian lateral diurus semua serabut dalam fasikulus posterior dan oleh serabut yang berasal dari fasikulus lateralis. Separuh bagian medial lengan atas dan bawah disarafi serabut sensorik yang berasal dari fasikulus medialis. B. Definisi Brachial Palsy
Brachial palsy adalah kelumpuhan lengan akibat cederanya pleksus brakialis. Pleksus brakialis adalah jaringan saraf tulang belakang yang berasal dari bagian belakang leher, meluas melalui aksila (ketiak), dan mempersarafi ekstremitas atas (lengan). Brachial palsy dibagi menjadi atas dan bawah, tergantung batang pleksus yang terluka. Kelumpuhan pleksus brakialis atas disebut Erb’s palsy, sedangkan kelumpuhan pleksus brakialis bawah disebut Klumpke palsy, bisa juga terjadi kelumpuhan total pleksus brakialis. C. Klasifikasi Brachial Palsy 1. Erb-Duchenne palsy
Kerusakan
cabang-cabang
C.5-C.6
dari
pleksus
brakialis
yang
menyebabkan kelemahan dan kelumpuhan lengan untuk fleksi, abduksi, dan memutar lengan keluar serta hilangnya refleks biseps dan moro. Lengan berada dalam posisi abduksi, putaran ke dalam, lengan bawah dalam pronasi, dan telapak tangan ke dorsal.
Pada trauma lahir Erb, perlu diperhatikan kemungkinan
terbukanya pula serabut saraf frenikus yang menginervasi otot diafragma. Pada trauma ringan, hanya berupa edema atau perdarahan ringan pada pangkal saraf. Secara klinis disamping gejala kelumpuhan Erb, akan terlihat pula adanya sindrom gangguan nafas. Penanganan terhadap trauma pleksus brakialis ditujukkan untuk mempercepat penyembuhan serabut saraf yang rusak dan mencegah kemungkinan komplikasi lain seperti kontraksi otot.
Upaya ini
dilakukan dengan imobilisasi pada posisi tertentu selama satu sampai dua minggu yang kemudian diikuti dengan program latihan.
Pada trauma ini, imobilisasi
14
dilakukan dengan cara fiksasi lengan yang sakit dalam posisi berlawanan dengan posisi karakteristik kelumpuhan Erb. Lengan yang sakit difiksasi dalam posisi abduksi 900 disertai eksorotasi pada sendi bahu, fleksi 90 0.
2. Erb-Duchenne-Klumpke
Lesi yang melibatkan C.4 sampai T.1.
3. Klumpke palsy
Kerusakan cabang-cabang C.8 sampai T.1 pleksus brakialis yang menyebabkan kelemahan otot-otot pergelangan sehingga terdapat kesulitan untuk mengepal. Penyebabnya adalah penarikan lengan yang berlebihan. Pada bayi dapat dijumpai pada bayi letak sungsang atau letak kepala dengan distosia bahu. Sedangkan pada orang dewasa dijumpai pada orang yang jatuh dan untuk menyelamatkan dirinya ia menyambar tangkai pohon dan dengan demikian bergantung dengan tangan memegang tangkai tersebut terlalu lama. Gejala yang menonjol ialah gejala motorik yang terdiri atas kelumpuhan LMN pada jari-jari dan tangan, sehingga terdapat claw hand . Pola gangguan somatesianya berupa anesteia pada kawasan sempit yang membujur dari tepi ulnar jari kelingking, tangan sampai sepertiga bagian distal lengan bawah. Tatalaksana klumpke berupa imobilisasi dengan memasang bidang pada telapak tangan yang sakit pada posisi netral yang dilanjutkan dengan program latihan.
15
Klumpke Palsy C. Pencegahan
Sebagai pencegahan umum, dapat dilakukan bedan sesar jika bayi tampak sangat besar atau terdapat disproporsi cephalopelvic. Namun, tidak semua kasus dapat dicegah. D. Epidemiologi
Saat ini, insiden Brachial palsy adalah 0.8 per 1000 kelahiran hidup. ErbDuchenne palsy memiliki angka kejadian empat kali lebih banyak dari Klumpke palsy. Tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan pada kasus ini. F. Etiologi dan Faktor Risiko
Erb-Duchenne palsy merupakan hasil dari traksi ke bawah di bahu atau lengan, atau traksi lateral terhadap leher.
Biasa terjadi akibat trauma lahir.
Klumpke palsy merupakan sekunder untuk traksi ke atas pada lengan. Keduanya terjadi karena gaya yang dibutuhkan dalam ekstraksi sulit atau traksi yang dilakukan terlalu kuat dan lama. Beberapa faktor risiko Brachial palsy, yaitu:
Malposisi janin
Distosia bahu
16
Disproporsi cephalopelvic
Ibu diabetes
Manuver Berisiko Brachial Palsy G. Diagnosis 1. Tanda dan Gejala
Gangguan motorik lengan atas.
Jika diangkat, lengan tampak lemas dan menggantung.
Hiperekstensi dan fleksi pada jari-jari.
Refleks meraih dengan tangan tidak ada.
Atrofi otot yang terlibat.
2. Riwayat
Terdapat
riwayat
distosia
bahu,
ibu
diabetes,
atau
disproporsi
cephalopelvic sebagai faktor risiko saat kelahiran, maka dilihat apakah terdapat penurunan gerakan lengan bayi, kadang-kadang sudah terlihat sejak lahir. Dalam kasus dewasa terdapat riwayat pernah menggantung lama dengan beban tubuh.
3. Pemeriksaan Fisik
Palpasi clavicula proksimal, humerus proksimal, dan tulang rusuk
Uji sensasi dengan cahaya, sentuhan, dan cubitan
Uji fungsi otot siku, bahu, dan tangan dengan stimulasi dan observasi
Pada Erb-Duchenne palsy, bahu diputar kearah dalam, dan tidak bisa berotasi keluar.
17
Pada Klumpke palsy, terdapat kehilangan fungsi jari dan interoseus.
4. Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen
CT scan
Elektromiogram
H. Diagnosis Banding 1. Fraktur klavikula 2. Fraktur humeri proksimal physeal 3. Arthritis septik bahu I. Tatalaksana 1. Tindakan umum
Orang tua di ajarkan untuk meluruskan lengan bayi beberapa kali sehari.
Pasien dirujuk ke dokter bedah ortopedi untuk pemantauan dan tatalaksana lebih lanjut
Observasi dan Fisioterapi dengan gerakan dan terapi panas.
18
19
2. Tindakan khusus
Terapi Fisik, dilakukan oleh terapis okupasi, untuk membantu dan mengedukasi orang tua agar dapat melakukan latihan peregangan dan ROM pasif dirumah.
Operasi, rekonstruksi saraf dapat dilakukan dengan mikroskop operasi dengan perbaikan langsung atau grafting saraf terluka jika fungsi pasien tidak kembali dalam 6 bulan.
Transfer tendon, dapat dilakukan untuk memulihkan rotasi eksternal ke bahu.
Rilis rotator internal yang ketat, atas indikasi.
Osteotomi humerus, merupakan cara lain mengembalikan posisi eksternal.
Transfer otot, untuk memulihkan fleksi siku, terutama transfer Latissimus.
J. Prognosis
80% pasien dengan kelahiran Brachial palsy dapat sembuh secara spontan pada usia satu tahun. Fisioterapi dan pembedahan dapat membantu lebih banyak pada kasus anak maupun dewasa. Pasien harus kontrol setiap dua sampai tiga bulan pemantauan fungsi dan perlu perencanaan tes diagnostik yang tepat. K. Komplikasi
Kontraktur bahu, siku, dan pergelangan tangan
Gangguan sensoris
Dislokasi bahu
20
Penutup 1.
Kesimpulan
Cervical Root Syndrome atau syndroma akar saraf leher adalah
suatu keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau penekanan akar saraf servikal oleh penonjolan discus invertebralis, gejalanya adalah nyeri leher yang menyebar ke bahu, lengan atas atau lengan bawah, parasthesia, dan kelemahan atau spasme otot.
Brachial palsy adalah kelumpuhan lengan akibat cederanya pleksus brakialis. Pleksus brakialis adalah jaringan saraf tulang belakang yang berasal dari bagian belakang leher, meluas melalui aksila (ketiak), dan mempersarafi ekstremitas atas (lengan).
Brachial palsy dibagi menjadi atas dan bawah, tergantung batang pleksus yang terluka. Kelumpuhan pleksus brakialis atas disebut Erb’s palsy, sedangkan kelumpuhan pleksus brakialis
bawah disebut
Klumpke palsy, bisa juga terjadi kelumpuhan total pleksus brakialis.
Rehabilitasi
dapat
membantu
dalam
memperbaiki
kondisi
dan
pemulihan akibat gangguan saraf, seperti pada kasus Cervical Root Syndrome dan Brachial Palsy.
20
21
Daftar Pustaka
Alexander, F. Psychosomatic Medicine. George Allen dan Unwin Ltd., London. 1952. Brodal, D. Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine. Oxford Press. Toronto. 1969. Dorfman, L.J. dan Waxman, S.G. Pheripheral nerve. Di Pearlman, A. L. Dan Collins, R.C. (editor) Neurological Pathophysiology. Oxford University Press. New York. Oxford. 1984. Hal. 25-40. Editorial Committee for the Garantors of Brain 1984. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System. Bailliere Tindall, London Philadelphia Toronto etc. 1986. Sidharta, P. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek Umum. PT Dian Rakyat, Jakarta. 1984. Sidharta, P dan Mardjono, M. Neurologi Klinik Dasar. P.T. Dian Rakyat Jakarta. Cetakan ke-15. 2010. Hal. 77-87. Spurling, R.G. Lession of the Cervical Intervertebral Disc. Charles C. Thomas. Publication. Springfield Illinois. USA. 1956.
21
