KONSEN ROYA ROYA Nomor: ...
Pada hari ini, ....., tanggal .......................... Berhadapan dengan saya, ..........., Sarjana !"!m, Notaris dihadiri dihadiri oleh sa"si-sa"s sa"si-sa"sii yang saya, pada #agian a"hir a"ta
di ......., dengan
Notaris, Notaris, "enal dan a"an dise#!t"an dise#!t"an
ini :
$. %..
Para penghadap yang telah di"enal oleh saya, Notaris. Para penghadap terse#!t di atas menerang"an : - #ah&a ............. dan ........... terse#!t di atas,
adalah pemili"'pemegang ha"
atas $ (sat!) #idang tanah a" *ili", Sertipi"at Nomor ...., terda+tar atas nama -Propinsi --------------------------------- : ............. ------------Kotamadya ------------------------------- : ........ ----------------------------------Keamatan ------------------------------- : ............. ------------------------Kel!rahan ------------------------------- : ......... ---------------------------------yang leta", #atas-#atas dan l!as tanahnya di!rai"an --dalam SRA SRA KR tanggal ............ Nomor : ......./ - #ah&a sertipi"at atas tanah terse#!t telah dijamin"an -"epada P. .............. (PERSERO) #er"ed!d!"an ------dan #er"antor p!sat di 0a"arta KANOR 1ABAN2 ......., -dan selanj!tnya atas sertipi"at terse#!t telah di#e#aniAK AN22N2AN pering"at pertama, emi"ian #erdasar"an Sertipi"at a" angg!ngan angg!ngan Nomor: ......... tanggal ............................terda+tar atas nama .........
- #ah&a #erdasar"an s!rat dari P. .............. -------(PERSERO) 1ABAN2 ....... Nomor : ................. ----tertanggal .......................... dan diperlihat"an"epada saya, Notaris, pem#e#anan a" angg!ngan atas --sertipi"at terse#!t telah diset!j!i !nt!" diroya'dihap!s/ - #ah&a para penghadap #erma"s!d henda" mela"!"an ------- penghap!san pem#e#anan a" tangg!ngan atas tanah -----terse#!t/ ---- #ah&a ternyata "arena "elalaian para penghadap --------sertipi"at a" tangg!ngan terse#!t telah hilang, demi"ian se#agaimana ternyata dari S!rat anda Penerimaan 3aporan Kehilangan dari Kepolisian Kota ...... No.Pol. tanggal yang aslinya diperlihat"an "epada saya, Notaris/ - #ah&a se"alip!n Sertipi"at a" angg!ngan terse#!t telah hilang, para penghadap tetap meminta "epada Kantor ----Pertanahan setempat agar mela"!"an penghap!san -------- pem#e#anan a" angg!ngan terse#!t/ -------------------- #ah&a apa#ila Sertipi"at a" angg!ngan terse#!t telah di"etem!"an, para penghadap #erjanji dan oleh "arena it! mengi"at diri a"an menyerah"an Sertipi"at a" angg!ngan terse#!t "epada Kantor Pertanahan Kotamadya ........ ---------------------- 4E*5K5AN AKA 5N5 ------------------4i#!at dan diselesai"an di ......., pada hari, tanggal --#!lan dan tah!n seperti terse#!t pada #agian a&al a"ta ini dengan dihadiri oleh : ----------------------------------$. ...................., dan -----------------------------
%. .................................... -----------------Ked!anya pega&ai Kantor Notaris, #ertempat tinggal ------di ....... se#agai sa"si-sa"si. -------------------------Setelah saya, Notaris, mem#aa"an a"ta ini "epada para --penghadap dan para sa"si, ma"a segera para penghadap, ---para sa"si dan saya, Notaris menandatanganinya. ---------4i#!at dengan.----------------------6
