SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
Yang Yang bertanda tangan tang an dibawah ini : Nama
: CRISTIYANI CRISTIYANI
Tempat/ pat/ Tgl Tgl Lah Lahir ir
: r! r!b! b!ga gan" n" #$ Mei Mei %$& %$&' '
(eni) Kelamin
: Peremp*an
Alamat
: +), P*l! RT, #- R., # Ked*ngt*ban" 0l!ra
+engan ini men1ata2an benar3benar memili2i tempat pra2te2 1ang beralamat di +e)a P*l! RT, #- R., R., # Ked*ngt*ban Kab*paten 0l!ra,
Ked*ngt*ban" 42t!ber #%5 Yang Yang memb*at pern1ataan
Cri)ti1ani
6al : Perm!h!nan SIP0 dan SIK0
Kepada : Yth, Kepala +ina) Ke)ehatan Kab*paten 0l!ra +i 0l!ra +engan 6!rmat" Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: CRISTIYANI
Tempat/ Tgl Lahir
: r!b!gan" #$ Mei %$&'
(eni) Kelamin
: Peremp*an
Alamat
: +), P*l! RT, #- R., # Ked*ngt*ban" 0l!ra
Tah*n L*l*)
: ##7 8+-9
0erda)ar2an Permen2e) N!,%''/ Men2e)/ Per / ;/ #%# Tentang i
, S*rat Pern1ataan Memili2i tempat Pra2te2 d, Pha) Ph!t! berwarna *2*ran ?' : - lembar e, Re2!menda)i dari 2epala dina) UPT+ ata* peap2an terima 2a)ih,
0l!ra" 42t!ber #%5 Pem!h!n
CRISTIYANI
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT+ P*)2e)ma) Ked*ngt*ban Alamat: Jl Cepu-Randublatun Km !"# Telp$ %&"'() *"+&'+
REKOMENDASI N4M4R : / / / #%5
TENTAN PRAKTEK 0I+AN +I TEMPAT PELAYANAN KESE6ATAN +ASAR
:
%, Kep*t*)an Menteri Ke)ehatan N!m!r : %' / Men2e)/ PER/ ; / #%# Tentang Iin dan Pen1elenggaraan Pra2ti2 0idan , S*rat Perm!h!nan )a*dara tanggal 42t!ber #%5 perihal Perm!h!nan Re2!menda)i *nt*2 pra2te2 0idan di tempat pela1ana 2e)ehatan
Memberi2an : Re2!menda)i *nt*2 pra2ti2 bidan di tempat pela1anan 2e)ehatan
Kepada
Unt*2
: Nama
: CRISTIYANI
Tempat/ Tgl Lahir
: r!b!gan" #$ Mei %$&'
Pendidi2an
: + III Kebidanan
Alamat
: +), P*l! RT, #- R., # Ked*ngt*ban" 0l!ra
Pe2er
: 0idan +e)a
: Per)1aratan penga<*an SIP0 dan SIK0
+emi2ian Re2!menda)i ini di b*at *nt*2 dapat diperg*na2an )ebagaimana me)tin1a,
+itetap2an di : Ked*ngt*ban Pada Tanggal : 42t!ber #%5 Kepala UPT+ P*)2e)ma) Ked*ngt*ban
dr. Didik Wedo Nurdoyo NIP.19760513 200604 1 014
