BAB I PENDAHULUAN
1.1 Dasar Teori Manusia
seperti
makhluk
hidup
lainnya,
berusaha
untuk
mempertahankan homeostasis, yang berarti keseimbangan. Otak dan organ tubuh lainnya bekerja sama untuk mengatur suhu tubuh, keasaman darah, ketersediaan oksigen dan variabel lainnya. Mengingat bahwa organisme hidup harus mengambil nutrisi dan air, satu fungsi homeostasis penting adalah eliminasi atau kemampuan untuk mengeluarkan bahan kimia dan cairan sehingga dapat menjaga keseimbangan internal. Sistem kemih memainkan peran ekskretoris dan homeostatik penting. Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung pada pemeliharaan konsentrasi garam, asam, dan elektrolit lain di lingkungan cairan internal. Kelangsungan hidup sel juga bergantung pada pengeluaran secara terus-menerus zat-zat sisa metabolisme toksik dan dihasilkan oleh sel pada saat melakukan berbagai reaksi selama kelangsungan hidupnya. Setiap hari tubuh kita menghasilkan kotoran dan zat-zat sisa dari berbagai proses tubuh. Agar tubuh kita tetap sehat dan terbebas dari penyakit, maka kotoran dan zat-zat sisa dalam tubuh kita harus dibuang melalui alat-alat ekskresi. Sistem ekresi adalah proses pengeluaran zat-zat sisa hasil metabolisme yang sudah tidak digunakan lagi oleh tubuh. Sedangkan kebalikan dari sistem ini adalah sistem sekresi yaitu proses pengeluaran zat-zat yang berguna bagi tubuh. Alat-alat ekskresi manusia berupa ginjal, kulit, hati, paru-paru dan colon. Hasil sistem ekskresi dapat dibedakan menjadi : 1.
Zat cair yaitu berupa keringat, urine dan cairan empedu.
2.
Zat padat yaitu berupa feces.
3.
Gas berupa CO2.
1
4.
Uap air berupa H2O. Traktus urinarius merupakan sistem yang terdiri dari organ-organ dan struktur-struktur yang menyalurkan urin dari ginjal ke luar tubuh. Ginjal berperan penting mempertahankan homeostasis dengan mengatur konsentrasi banyak konstituen plasma, terutama elektrolit dan air dan dengan mengeliminasi semua zat sisa metabolisme. Sistem urin adalah bagian penting dari tubuh manusia yang terutama bertanggung jawab untuk menyeimbangkan air dan elektrolit tertentu seperti kalium dan natrium, membantu mengatur tekanan darah dan melepaskan produk limbah yang disebut urea dari darah. Peran dari sistem urin umumnya adalah ekskresi, melalui air seni, manusia membebaskan diri dari air tambahan dan bahan kimia dari aliran darah. Aspek penting lain dari sistem urin adalah kemampuannya untuk membedakan antara senyawa dalam darah yang bermanfaat untuk tubuh dan harus dijaga, seperti gula, dan senyawa dalam darah yang beracun dan harus dihilangkan.
1.2 Pengertian Sistem Urinaria Sistem perkemihan atau sistem urinaria, adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).
2
Gambar saluran kemih tampak depan. terdiri atas: kedua ginjal (ren, kidney), ureter, kandung kemih (vesika urinaria/urinary bladder/ nier) dan uretra. Sumber dari : http://www.google.co.id/imgres?q=ginjal 1.2.1 Susunan Sistem Perkemihan atau Sistem Urinaria 1.2.1.1 Ginjal Kedudukan ginjal terletak dibagian belakang dari kavum abdominalis di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra lumbalis III dan melekat langsung pada dinding abdomen. Ginjal kanan terletak lebih ke bawah dibandingkan ginjal kiri. Ginjal berbentuk seperti biji kacang merah (kara/ercis), jumlahnya ada 2 buah yang letaknya di kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar daripada ginjal kanan. Pada orang dewasa berat ginjal ± 200 gram. Dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang daripada ginjal wanita. Satuan struktural dan fungsional ginjal yang terkecil disebut nefron. Tiap-tiap nefron terdiri atas pembuluh-pembuluh darah yaitu glomerulus dan kapiler peritubuler yang mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler terdapat kapsul Bowman, serta tubulus-tubulus yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, tubulus pengumpul dan lengkung Henle yang terdapat pada medula. Kapsula Bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis viseral (langsung membungkus kapiler glomerulus) yang bentuknya besar dengan banyak juluran mirip jari disebut podosit (sel berkaki) atau pedikel yang memeluk kapiler secara teratur sehingga celah-celah antara pedikel itu sangat teratur. Kapsula Bowman bersama glomerulus disebut korpuskel renal, bagian tubulus yang keluar dari korpuskel renal disebut dengan tubulus kontortus proksimal karena jalannya yang berbelok-belok, kemudian menjadi saluran yang lurus yang semula tebal kemudian menjadi tipis disebut ansa Henle atau Loop of Henle, karena membuat lengkungan tajam berbalik kembali ke korpuskel renal asal, kemudian berlanjut sebagai tubulus kontortus distal.
3
Ginjal dibungkus oleh simpai jaringan fibrosa yang tipis. Pada sisi medial terdapat cekungan, dikenal sebagai hilus, yang merupakan tempat keluar masuk pembuluh darah dan keluarnya ureter. Bagian ureter atas melebar dan mengisi hilus ginjal, dikenal sebagai piala ginjal (pelvis renalis). Pelvis renalis akan terbagi lagi menjadi mangkuk besar dan kecil yang disebut kaliks mayor (2 buah) dan kaliks minor (8-12 buah). Setiap kaliks minor meliputi tonjolan jaringan ginjal berbentuk kerucut yang disebut papila ginjal. Pada potongan vertikal ginjal tampak bahwa tiap papila merupakan puncak daerah piramid yang meluas dari hilus menuju ke kapsula. Pada papila ini bermuara 10-25 buah duktus koligens. Satu piramid dengan bagian korteks yang melingkupinya dianggap sebagai satu lobus ginjal. Secara histologi ginjal terbungkus dalam kapsul atau simpai jaringan lemak dan simpai jaringan ikat kolagen. Organ ini terdiri atas bagian korteks dan medula yang satu sama lain tidak dibatasi oleh jaringan pembatas khusus, ada bagian medula yang masuk ke korteks dan ada bagian korteks yang masuk ke medula. 1.2.1.2 Struktur Ginjal
Gambar Struktur Ginjal. Sumber dari http://www.google.co.id/imgres? q=rongga+ginjal&
4
Unit fungsional ginjal adalah nefron. Pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,5 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama. Dapat dibedakan dua jenis nefron: 1. Nefron kortikalis yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian luar dari korteks dengan lingkungan henle yang pendek dan tetap berada padakorteks atau mengadakan penetrasi hanya sampai ke zona luar darimedula. 2. Nefron juxtamedullaris yaitu nefron yang glo merulinya terletak pada bagian
dalam
dari
korteks
dekat
dengan
cortex-medulla
dengan
lengkunghenle yang panjang dan turun jauh ke dalam zona dalam dari medula,sebelum berbalik dan kembali ke cortex. Bila sebuah ginjal kita iris memanjang, maka akan tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga bagian, yaitu :
Kulit Ginjal (korteks), Sumsum Ginjal (medulla), Rongga Ginjal (pelvis renalis).
Gambar Bagian-bagian Ginjal. Sumber dari http://www.google.co.id/imgres?q=bagian+ginjal
1. Kulit Ginjal (Korteks) Bangunan-bangunan yang terdapat pada korteks antara lain :
5
Korteks ginjal terdiri atas beberapa bangunan yaitu Korpus Malphigi terdiri atas kapsula Bowman (bangunan berbentuk cangkir) dan glomerulus (jumbai /gulungan kapiler). Korpus Malphigi Korpus Malphigi terdiri atas 2 macam bangunan yaitu kapsul Bowman dan
glomerulus. Kapsul Bowman sebenarnya merupakan pelebaran ujung
proksimal saluran keluar ginjal (nefron) yang dibatasi epitel. Bagian ini diinvaginasi oleh jumbai kapiler (glomerulus) sampai mendapatkan bentuk seperti cangkir yang berdinding ganda. Dinding sebelah luar disebut lapis parietal (pars parietal) sedangkan dinding dalam disebut lapis viseral (pars viseralis) yang melekat erat pada jumbai glomerulus. Ruang diantara ke dua lapisan ini sebut ruang Bowman yang berisi cairan ultrafiltrasi. Dari ruang ini cairan ultra filtrasi akan masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal. Glomerulus merupakan bangunan yang berbentuk khas, bundar dengan warna
yang lebih tua daripada sekitarnya karena sel-selnya tersusun lebih padat.
Glomerulus merupakan gulungan pembuluh kapiler. Glomerulus ini akan diliputi oleh epitel pars viseralis kapsul Bowman. Di sebelah luar terdapat ruang Bowman yang akan menampung cairan ultra filtrasi dan meneruskannya ke tubulus kontortus proksimal. Ruang ini dibungkus oleh epitel pars parietal kapsul Bowman. Kapsul Bowman lapis parietal pada satu kutub bertautan dengan tubulus kontortus proksimal yang membentuk kutub tubular, sedangkan pada kutub yang berlawanan bertautan dengan arteriol yang masuk dan keluar dari glomerulus. Kutub ini disebut kutub vaskular. Arteriol yang masuk disebut vasa aferen yang kemudian bercabang-cabang lagi menjadi sejumlah kapiler yang bergelung-gelung membentuk kapiler. Pembuluh kapiler ini diliputi oleh sel-sel khusus yang disebut sel podosit yang merupakan simpai Bowman lapis viseral. Sel podosit ini dapat dilihat dengan mikroskop elektron. Kapiler-kapiler ini kemudian bergabung lagi membentuk arteriol yang selanjutnya keluar dari glomerulus dan disebut vasa eferen, yang berupa sebuah arteriol.
6
Apartus Yuksta-Glomerular Sel-sel otot polos dinding vasa aferent di dekat glomerulus berubah sifatnya menjadi sel epiteloid. Sel-sel ini tampak terang dan di dalam sitoplasmanya terdapat granula yang mengandung ensim renin, suatu ensim yang diperlukan dalam mengontrol tekanan darah. Sel-sel ini dikenal sebagai sel yuksta glomerular. Renin akan mengubah angiotensinogen (suatu peptida yang dihasilkan oleh hati) menjadi angiotensin I. Selanjutnya angiotensin I ini akan diubah menjadi angiotensin II oleh ensim angiotensin converting enzyme (ACE) (dihasilkan oleh paru). Angiotensin II akan mempengaruhi korteks adrenal (kelenjar anak ginjal) untuk melepaskan hormon aldosteron. Hormon ini akan meningkatkan reabsorpsi natrium dan klorida termasuk juga air di tubulus ginjal terutama di tubulus kontortus distal dan mengakibatkan bertambahnya volume plasma. Angiotensin II juga dapat bekerja langsung pada sel-sel tubulus ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi natrium, klorida dan air. Di samping itu angiotensin II juga bersifat vasokonstriktor yaitu menyebabkan kontriksinya dinding pembuluh darah. Sel-sel yuksta glomerular di sisi luar akan berhimpitan dengan sel-sel makula densa, yang merupakan epitel dinding tubulus kontortus distal yang berjalan berhimpitan dengan kutub vaskular. Pada bagian ini sel dinding tubulus tersusun lebih padat daripada bagian lain. Sel-sel makula densa ini sensitif terhadap perubahan konsentrasi ion natrium dalam cairan di tubulus kontortus distal. Penurunan tekanan darah sistemik akan menyebabkan menurunnya produksi filtrat glomerulus yang berakibat menurunnya konsentrasi ion natrium di dalam cairan tubulus kontortus distal. Menurunnya konsentrasi ion natrium dalam cairan tubulus kontortus distal akan merangsang sel-sel makula densa (berfungsi sebagai osmoreseptor) untuk memberikan sinyal kepada sel-sel yuksta glomerulus agar mengeluarkan renin. Sel makula densa dan yuksta glomerular bersama-sama membentuk aparatus yuksta-glomerular. Di antara aparatus yuksta glomerular dan tempat keluarnya vasa eferen glomerulus terdapat kelompokan sel kecil-kecil yang terang disebut sel mesangial ekstraglomerular atau sel polkisen (bantalan) atau sel lacis. Fungsi sel-sel ini masih belum jelas, tetapi diduga sel-sel ini berperan dalam mekanisma umpan balik
7
tubuloglomerular. Perubahan konsentrasi ion natrium pada makula densa akan memberi sinyal yang secara langsung mengontrol aliran darah glomerular. Sel-sel mesangial ekstraglomerular di duga berperan dalam penerusan sinyal di makula densa ke sel-sel yuksta glomerular. Selain itu sel-sel ini menghasilkan hormon eritropoetin, yaitu suatu hormon yang akan merangsang sintesa sel-sel darah merah (eritrosit) di sumsum tulang. 2. Sumsum Ginjal (Medula) Bagian sistim tubulus yaitu tubulus kontortus proksimalis dan tubulus kontortus distal. Medula ginjal terdiri atas beberapa bangunan yang merupakan bagian sistim tubulus yaitu pars descendens dan descendens ansa Henle, bagian tipis ansa Henle, duktus ekskretorius (duktus koligens) dan duktus papilaris Bellini. Tubulus Ginjal (Nefron) A. Tubulus Kontortus Proksimal Tubulus kontortus proksimal berjalan berkelok-kelok dan berakhir sebagai saluran yang lurus di medula ginjal (pars desendens Ansa Henle). Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas-batas yang sukar dilihat. Inti sel bulat, bundar, biru dan biasanya terletak agak berjauhan satu sama lain. Sitoplasmanya bewarna asidofili (kemerahan). Permukaan sel yang menghadap ke lumen mempunyai paras sikat (brush border). Tubulus ini terletak di korteks ginjal. Fungsi tubulus kontortus proksimal adalah mengurangi isi filtrat glomerulus 80-85 persen dengan cara reabsorpsi via transport dan pompa natrium. Glukosa, asam amino dan protein seperti bikarbonat, akan diresorpsi. B. Ansa Henle Ansa henle terbagi atas 3 bagian yaitu bagian tebal turun (pars asendens), bagian tipis (segmen tipis) dan bagian tebal naik (pars asendens). Segmen tebal turun mempunyai gambaran mirip dengan tubulus kontortus proksimal, sedangkan segmen tebal naik mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal. Segmen tipis ansa henle mempunyai tampilan mirip pembuluh kapiler darah, tetapi epitelnya sekalipun hanya terdiri atas selapis sel gepeng, sedikit
8
lebih tebal sehingga sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain itu lumennya tampak kosong. Ansa henle terletak di medula ginjal. Fungsi ansa henle adalah untuk memekatkan atau mengencerkan urin. C. Tubulus kontortus distal Tubulus kontortus distal berjalan berkelok-kelok. Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas antar sel yang lebih jelas dibandingkan tubulus kontortus proksimal. Inti sel bundar dan bewarna biru. Jarak antar inti sel berdekatan. Sitoplasma sel bewarna basofil (kebiruan) dan permukaan sel yang mengahadap lumen tidak mempunyai paras sikat. Bagian ini terletak di korteks ginjal. Fungsi bagian ini juga berperan dalam pemekatan urin. D. Duktus koligen Saluran ini terletak di dalam medula dan mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal tetapi dinding sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat. Duktus koligen tidak termasuk ke dalam nefron. Di bagian medula yang lebih ke tengah beberapa duktus koligen akan bersatu membentuk duktus yang lebih besar yang bermuara ke apeks papila. Saluran ini disebut duktus papilaris (Bellini). Muara ke permukaan papil sangat besar, banyak dan rapat sehingga papil tampak seperti sebuah tapisan (area kribrosa). Fungsi duktus koligen adalah menyalurkan kemih dari nefron ke pelvis ureter dengan sedikit absorpsi air yang dipengaruhi oleh hormon antidiuretik (ADH). Di samping bagian korteks dan medula, pada ginjal ada juga bagian korteks yang menjorok masuk ke dalam medula membentuk kolom mengisi celah di antara piramid ginjal yang disebut sebagai kolumna renalis Bertini. Sebaliknya ada juga jaringan medula yang menjorok masuk ke dalam daerah korteks membentuk berkas-berkas yang disebut prosessus Ferreini. Sawar Ginjal Sawar ginjal adalah bangunan-bangunan yang memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat dalam rongga Bowman. Sawar ini terdiri atas endotel kapiler bertingkap glomerulus, lamina basal dan pedikel podosit yang dihubungkan dengan
9
membran celah (slit membran). Sel podosit adalah sel-sel epitel lapisan viseral kapsula Bowman. Sel-sel ini telah mengalami perubahan sehingga berbentuk bintang. Selain badan sel sel-sel ini mempunyai beberapa juluran (prosessus) mayor (primer) yang meluas dari perikarion dengan cara seperti tentakel seekor gurita. Sebuah prosessus primer mempunyai beberapa prosessus sekunder yang kecil atau pedikel. Pedikel podosit yang berdekatan saling berselang-seling dalam susunan yang rumit dengan sistem celah yang disebut celah filtrasi (Slit pores) di antara pedikel. Pedikel-pedikel ini berhubungan dengan suatu membran tipis disebut membran celah (Slit membran). Di bawah membran slit ini terdapat membran basal sel-sel sel endotel kapiler glomerulus. Guna sawar ginjal ini adalah untuk menyaring molekul-molekul yang boleh melewati lapisan filtrasi tersebut dan molekul-molekul yang harus dicegah agar tidak keluar dari tubuh. Molekul-molekul yang dikeluarkan dari tubuh adalah molekul-molekul yang sudah tidak diperlukan oleh tubuh, sisa-sisa metabolisma atau zat-zat yang toksik bagi tubuh. Molekul-molekul ini selanjutnya akan dibuang dalam bentuk urin (air kemih). Proses filtrasi ini tergantung kepada tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus. 3. Rongga Ginjal (pelvis renalis) Pelvis renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Sebelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor yang masing-masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papilla renis dari pyramid. Kaliks minor ini menampung urin yang terus keluar dari papila. Dari Kaliks minor,urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga di tampung dalam kandung kemih (vesikula urinaria).
10
Gambar Struktur Ginjal terdapat Kaliks Minor dan Kaliks Mayor. Sumber dari http://www.google.co.id/imgres?q=rongga+ginjal 1.2.1.3 Fungsi Ginjal Ginjal berfungsi sebagai berikut : 1. Membuang bahan sisa terutama senyawaan nitrogen seperti urea dan kreatinin yang dihasilkan dari metabolisme makanan oleh tubuh, bahan asing dan produk sisa. 2. Mengatur keseimbangan air dan elektrolit.Kelebihan air dalam tubuh akan dieksresikan oleh ginjal sebagai urin ( kemih ) yang encer dalam jumlah besar, kekurangan air ( kelebihan keringat ) menyebabkan urin yang di eksresi berkurang dan konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relatif normal. 3. Mengatur keseimbangan asam dan basa cairan tubuh bergantung pada apa yang dimakan, campuran makanan menghasilkan urin yang bersifat agak asam , pH kurang dari 6 ini disebabkan hasil akhir metabolisme protein. Apabila banyak makan sayur – sayuran , urin akan bersifat basa. pH urin bervariasi antara 4 , 8 – 8,2.Ginjal menyekreksi urin sesuai dengan perubahan pH darah. 4. Menghasilkan renin yang berperan dalam pengaturan tekanan darah.
11
5.
Menghasilkan eritropoietin yang mempunyai peran dalam proses pembentukan eritrosit di sumsum tulang.
6.
Produksi dan ekskresi urin.
7.
Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion yang optimal dalam plasma ( keseimbangan elektrolit ). Bila terjadi pemasukan / pengeluaran yang abnormal ion –ion akibat pemasukan garam yang berlebihan / penyakit perdarahan ( diare , muntah ) ginjal akan meningkatkaneksresi ion – ion yangpenting ( mis. Na , K , Cl , Ca dan fosfat).
1.2.1.4 Ureter, Kandung Kemih, dan Uretra Ureter Secara histologik ureter terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan adventisia. Lapisan mukosa terdiri atas epitel transisional yang disokong oleh lamina propria. Epitel transisional ini terdiri atas 4-5 lapis sel. Sel permukaan bervariasi dalam hal bentuk mulai dari kuboid (bila kandung kemih kosong atau tidak
teregang)
sampai
gepeng
(bila
kandung
kemih
dalam
keadaan
penuh/teregang). Sel-sel permukaan ini mempunyai batas konveks (cekung) pada lumen dan dapat berinti dua. Sel-sel permukaan ini dikenal sebagai sel payung. Lamina propria terdiri atas jaringan fibrosa yang relatif padat dengan banyak serat elastin. Lumen pada potongan melintang tampak berbentuk bintang yang disebabkan adanya lipatan mukosa yang memanjang. Lipatan ini terjadi akibat longgarnya lapis luar lamina propria, adanya jaringan elastin dan muskularis. Lipatan ini akan menghilang bila ureter diregangkan. Lapisan muskularisnya terdiri atas serat otot polos longitudinal disebelah dalam dan sirkular di sebelah luar (berlawan dengan susunan otot polos di saluran cerna). Lapisan adventisia atau serosa terdiri atas lapisan jaringan ikat fibroelsatin. Fungsi ureter adalah meneruskan urin yang diproduksi oleh ginjal ke dalam kandung kemih. Bila ada batu disaluran ini akan menggesek lapisan mukosa dan merangsang reseptor saraf sensoris sehingga akan timbul rasa nyeri yang amat sangat dan menyebabkan penderita batu ureter akan berguling-gulung, keadaan ini dikenal sebagai kolik ureter.
12
Ureter adalah tabung/saluran yang menghubungkan ginjal dengan kandung kemih. Ureter merupakan lanjutan pelvis renis, menuju distal & bermuara pada vesica urinaria. Panjangnya 25 – 30 cm. Persarafan ureter oleh plexus hypogastricus inferior T11-L2 melalui neuron-neuron simpatis. Terdiri dari dua bagian : – pars abdominalis – pars pelvina Tiga tempat penyempitan pada ureter : – uretero- pelvic junction – tempat penyilangan ureter dengan vassa iliaca sama dengan flexura marginalis – muara ureter ke dalam vesica urinaria Terdiri dari 2 saluran pipa masing – masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria) panjangnya ± 25 – 30 cm dengan penampang ±0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Lapisan dinding ureter terdiri dari : a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) b. Lapisan tengah otot polos. c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan – gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih. Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dan dilapisi oleh pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik.
13
Gambar Ureter pada laki-laki dan perempuan. Sumber dari http://www.google.co.id/imgres?q=ureter+pada+laki-laki+dan+perempuan Ureter pada pria terdapat di dalam visura seminalis atas dan disilang olehduktus deferens dan dikelilingi oleh leksus vesikalis. Selanjutnya ureter berjalan oblique sepanjang 2 cm di dalam dinding vesika urinarai pada sudut lateral daritrigonum vesika. Sewaktu menembus vesika urineria, dinding atas dan dinding bawah ureter akan tertutup dan pada waktu vesika urinaria penuh akanmembentuk katup (valvula) dan mencegah pengambilan urine dan vesika urinaria. Ureter pada wanita terdapat di belakang fossa ovarika dan berjalan ke bagian medial ddan ke dapan bagian lateral serviks uteri bagian atas , vagina untuk mencapai fundus vesika urinaria. Dalam perjalanannya, ureter didampingi oleh arteri iterina sepanjang 2,5 cm dan sellanjutnya arteri ini menyilang ureter dan mmenuju ke atas di antara lapisan ligamentum. Ureter mempuunyai 2 cm dari sisi. Pembuluh darah ureter: a. b. c. d.
Arteri renalis Arteri spermatika interna Arteri hipogastrika Arteri vesikalis inferior 14
Persarafan Ureter : Persarafan ureter merupakan cabang dari pleksus mesenterikus inferior,fleksus spermatikus, dan pleksus pelvis sepertiga dari nervus vagus rantai eferensdan nervus vagus rantai eferens dari nervus torakali ke-11 dan ke-12, nervuslumbalis ke-1,dan nervus vagus mempunyai rantai eferens untuk ureter . Kandung kemih Kandung kemih disebut juga Vesica Urinaria/bladder, terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan serosa/adventisia. Vesica urinaria merupakan kantung berongga yang dapat diregangkan dan volumenya dapat disesuaikan dengan mengubah status kontraktil otot polos di dindingnya. Secara berkala urin dikososngkan dari kandung kemih ke luar tubuh melalui ureter. Organ ini mempunyai fungsi sebagai reservoir urine (200 - 400 cc). Dindingnya mempunyai lapisan otot yang kuat. Letaknya di belakang os pubis. Bentuk bila penuh sepertitelur ( ovoid ). Apabila kosong seperti limas. Apex ( puncak ) vesica urinaria terletak di belakang symphysis pubis. Mukosanya dilapisi oleh epitel transisional yang lebih tebal dibandingkan ureter (terdiri atas 6-8 lapis sel) dengan jaringan ikat longgar yang membentuk lamina propria dibawahnya. Tunika muskularisnya terdiri atas berkas-berkas serat otot polos yang tersusun berlapis-lapis yang arahnya tampak tak membentuk aturan tertentu. Di antara berkas-berkas ini terdapat jaringan ikat longgar. Tunika adventisianya terdiri atas jaringan fibroelastik.
15
Gambar Bagian-bagian kandung kemih/vesica urinaria/bladder. Sumber dari http://www.google.co. id/imgres?q=kandung+kemih Bagian Vesica Urinaria : • Apex Dihubungkan ke cranial oleh urachus (sisa kantong allantois ) sampai ke umbilicus membentuk ligamentum vesico umbilicale mediale. Bagian ini tertutup peritoneum dan berbatasan dengan ileum & colon sigmoideum • Corpus • Fundus Vesica urinaria dipersarafi oleh cabang-cabang plexus hypogastricus inferior yaitu: • Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L12 • Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N. S2,3,4 melalui N. splancnicus & plexus hypogastricus inferior mencapai dinding vesica urinaria. Disini terjadisinapsis dengan serabut-serabut post ganglioner. • Serabut-serabut sensoris visceral afferent: N. splancnicus menuju SSP. • Serabut-serabut afferen mengikuti serabut simpatis pada plexus hypogastricusmenuju medulla spinalis L1-2.27. Fungsi vesica urinaria: 1. Sebagai tempat penyimpanan urin, dan 2. Mendorong urin keluar dari tubuh. Persarafan kandung kemih
16
Gambar persarafan pada kandung kemih. Sumber dari http://anfisdeny.blogspot.com/p/anatomi-internal-bledder.html Persarafan utama berasal dari saraf-saraf pelvis yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis dari medulla spinalis. Saraf sensorik untuk mendeteksi derajat regangan dalam dinding kandung kemih. Sinyal regangan merupakan sinyal yang kuat terutama berperan untuk memicu reflek pengosongan kandung kemih. Saraf motorik merupakan saraf parasimpatik. Saraf ini berakhir di sel ganglion yang terletak di dalam kandung kemih.Mempersarafi detrusor (kontraksi kandung kemih). Selain saraf pelvis, terdapat dua persarafan lain, yaitu serabut motorik skeletal yang dibawa melalui saraf pudendus ke spincter eksterna kandung kemih. Saraf ini mengatur otot rangka volunter pada spincter tsb. Selain itu juga mendapatkan persarafan simpatis dari saraf hipogastrik terutama berhubungan dengan L2 dari medulla spinalis.
17
Serabut simpatis merangsang pembuluh darah dan memberi sedikit efek terhadap proses kontraksi kandung kemih. Pengisian dan Pengosongan Kandung Kemih
Pengisian Dinding ureter mengandung otot polos yang tersusun dalam berkas spiral longitudinal dan sekitar lapisan otot yang tidak terlihat. Kontraksi peristaltic ureter 1-5 kali/menit akan menggerakkan urine dari pelvis renalis ke dalam kandung kemih dan disemprotkan setiap gelombang peristaltic. Ureter yang berjalan miring melalui dinding kandung kemih untuk menjaga ureter tertutup kecuali selama gelombang peristaltic untuk mencegah urin tidak kembali ke ureter. Apabila kandung kemih terisi penuh permikaan superior membesar, menonjol ke atas masuk ke dalam rongga abdomen. Peritoneum akan menutupi bagian bawah dinding anterior kolum kandung kemih yang terletak di bawah kandung kemih dan permukaan atas prostat. Serabut otot polos dilanjutkan sebagai serabut otot polos prostat kolum kandung kemih yang dipertahankan pada tempatnya oleh ligamentum pubovesikalis pada wanita yang merupakan penebalan fasia pubis. Membran mukosa kandung kemih dalam keadaan kosong akan berlipatlipat. Lipatan ini akan hilang apabila kandung kemih terisi penuh. Daerah membran mukosa meliputi permukaan dalam basis kandung kemih yang dinamakan trigonum. Vesika ureter menembus dinding kandung secara miring membuat seperti katup untuk mencegah aliran balik urin ke ginjal pada waktu kandung kemih terisi.
Pengosongan Kontraksi otot muskulus detrusor bertanggung jawab pada pengosongan kandung kemih selama berkemih (mikusturasi). Berkas otot tersebut berjalan pada sisi uretra, serabut ini dinamakan sfingter uretra interna. Sepanjang uretra
18
terdapat sfingter otot rangka yaitu sfingter uretra membranosa (sfingter uretra eksterna). Epitel kandung kemih dibentuk dari lapisan superfisialis sel kuboid. Uretra Merupakan saluran keluar dari urin yang diekskresikan oleh tubuhmelalui ginjal, ureter, vesica urinaria.Uretra adalah saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Panjang uretra pria antara 15-20 cm dan untuk keperluan deskriptif terbagi atas 3 bagian yaitu: A. Pars Prostatika, yaitu bagian uretra mulai dari muara uretra pada kandung kemih hingga bagian yang menembus kelenjar prostat. Pada bagian ini bermuara 2 saluran yaitu duktus ejakulatorius dan saluran keluar kelenjar prostat. B. Pars membranasea yaitu bagian yang berjalan dari puncak prostat di antara otot rangka pelvis menembus membran perineal dan berakhir pada bulbus korpus kavernosus uretra. C. Pars kavernosa atau spongiosa yaitu bagian uretra yang menembus korpus kavernosum dan bermuara pada glands penis. Epitel uretra bervariasi dari transisional di uretra pars prostatika, lalu pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis atau bertingkat silindris dan akhirnya epitel gepeng berlapis pada ujung uretra pars kavernosa yang melebar yaitu di fosa navikularis. Terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus. Di bawah epitel terdapat lamina propria terdiri atas jaringan ikat fibro-elastis longgar. Pada wanita uretra jauh lebih pendek karena hanya 4 cm panjangnya. Epitelnya bervariasi dari transisional di dekat muara kandung kemih, lalu berlapis silindris atau bertingkat hingga berlapis gepeng di bagian ujungnya. Muskularisnya terdiri atas 2 lapisan otot polos tersusun serupa dengan ureter (aw/2001). 1.2.1.5 Proses Pembentukan Urin Cara Kerja Ginjal Darah yang banyak mengandung sisa metabolisme masuk ke ginjal melalui pembuluh nadi ginjal. Cairan yang keluar dari pembuluh darah masuk ke
19
nefron. Air, gula, asam amino dan urea terpisah dari darah kemudian menuju simpai Bowman. Proses ini disebut filtrasi. Dari sekitar 180 liter air yang disaring oleh simpai Bowman setiap hari, hanya liter yang diekskresikan sebagai urin. Sebagian besar air diserap kembali di dalam pembuluh halus. Cairan dari simpai Bowman menuju ke saluran pengumpul. Dalam perjalanan tersebut terjadi penyerapan kembali glukosa dan bahan-bahan lain oleh aliran darah. Peristiwa ini disebut reabsorpsi. Bahan-bahan seperti urea dan garam tidak direabsorpsi bergabung dengan air menjadi urin. Dalam keadaan normal, urin mengandung: air, urea dan ammonia yang merupakan sisa perombakan protein. Garam mineral, terutama garam dapur. Zat warna empedu yang memberi warna kuning pada urin. Zat yang berlebihan dalam darah seperti vitamin, obat-obatan pada hormon. Jika dalam urin terdapat protein, hal itu menunjukkan adanya kerusakan di dalam ginjal. Ginjal berperan dalam proses pembentukan urin yang terjadi melalui serangkaian proses, yaitu: penyaringan, penyerapan kembali dan augmentasi. 1. Penyaringan (filtrasi) Proses pembentukan urin diawali dengan penyaringan darah yang terjadi di kapiler glomerulus. Sel-sel kapiler glomerulus yang berpori (podosit), tekanan dan permeabilitas yang tinggi pada glomerulus mempermudah proses penyaringan. Selain penyaringan, di glomelurus juga terjadi penyerapan kembali sel-sel darah, keping darah, dan sebagian besar protein plasma. Hasil penyaringan di glomerulus disebut filtrat glomerolus atau urin primer, mengandung asam amino, glukosa, natrium, kalium, dan garam-garam lainnya. 2. Penyerapan kembali (re-absorbsi) Bahan-bahan yang masih diperlukan di dalam urin pimer akan diserap kembali di tubulus kontortus proksimal, sedangkan di tubulus kontortus distal terjadi penambahan zat-zat sisa dan urea. Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua cara. Gula dan asam amino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air
20
melalui peristiwa osmosis. Penyerapan air terjadi pada tubulus proksimal dan tubulus distal. Substansi yang masih diperlukan seperti glukosa dan asam amino dikembalikan ke darah. Zat amonia, obat-obatan seperti penisilin, kelebihan garam
dan
bahan
lain
pada
filtrat
dikeluarkan
bersama
urin.
Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah, misalnya urea. 3. Augmentasi Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi tubulus kontortus distal. Dari tubulus-tububulus ginjal, urin akan menuju rongga ginjal, selanjutnya menuju kantong kemih melalui saluran ginjal. Jika kantong kemih telah penuh terisi urin, dinding kantong kemih akan tertekan sehingga timbul rasa ingin buang air kecil. Urin akan keluar melalui uretra. Komposisi urin yang dikeluarkan melalui uretra adalah air, garam, urea dan sisa substansi lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warna dan bau pada urin. 1.2.1.6 Transpor urin Dari ginjal melalui ureter dan masuk ke dalam kandung kemih. Urin yang keluar dari kandung kemih mempunyai komposisi utama yang sama dengan cairan yang keluar dari duktus kolingentes, tidak ada perubahan yang berarti pada komposisi urin tersebut sejak mengalir melalui kaliks renalis dan ureter sampai kandung kemih. Urin mengalir dari duktus kolingentes masuk ke kaliks renalis, meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan aktivitas pacemakernya yang kemudian mencetuskan kontraksi peristaltic yang menyebar ke pelvis renalis dan kemudian turun sepanjang ureter dengan demikian mendorong urin dari pelvis renalis ke arah kandung kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos dan dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis seperti juga neuron-neuron pada pleksus intramular dan serat saraf yang meluas diseluruh panjang ureter. Seperti halnya otot polos pada organ visera yang lain, kontraksi peristaltik pada ureter
21
ditingkatkan oleh perangsangan parasimpatis dan dihambat oleh perangsangan simpatis. Ureter memasuki kandung kemih memasuki otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. Normalnya ureter berjalan secara oblique sepanjang beberapa sentimeter menembus kandung kemih. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urin dari kandung kemih waktu tekanan di kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik yang terjadi sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan dalam ureter sehingga bagian yang menembus kandung kemih akan membuka dan memberi kesempatan kandung urin mengalir ke dalam kandung kemih. Panjang ureter yang menembus kandung kemih kurang dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih tidak selalu menimbulkna penutupan ureter secara sempurna. Akibatnya,sejumlah urin dalam kandung kemih terdorong ke dalam ureter ini disebut refluks vesikoureteral. Refluks semacam ini dapat menyebabkan pembesaran ureter dan jika parah dapat meningkatkan tekanan kaliks renalis dan struktur-struktur dan di medulla renalis yang mengakibatkan kerusakan pada daerah ini. 1.2.1.7 Proses Miksi (Rangsangan Berkemih) Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih.Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasispinter interus dihantarkan melalui serabut – serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunteer bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi.Kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf – saraf yang menanganikandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf – saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus – menerus tanpa disadari) dan retensiurine (kencing tertahan).Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, 22
diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar
berfungsi
untuk relaksasi
lapisan
otot
dan
kontraksi
spinter
interna.Peritonium melapis kandung kemih sampai kira – kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan danmenjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arterivesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktuslimfatilis sepanjang arteri umbilikalis. Jadi,reflex mikturisi merupakan sebuah sikus yang lengkap yang terdiri dari: 1. Kenaikan tekanan secara cepat dan progresif. 2. Periode tekanan menetap. 3. Kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal. 1.2.1.8 Perangsangan atau Penghambatan Berkemih oleh Otak Pusat – pusat ini antara lain: Pusat perangsang dan penghambat kuat dalam batang otak, terutama terletak di ponds, dan beberapa pusat yang terletak di korteks serebral yang terutama bekerja penghambat tetapi dapat menjadi perangsang. Refleks berkemih merupakan dasar penyebab terjadinya berkemih, tetapi pusat yang lebih tinggi normalnya memegang peranan sebagai pengendali akhir dari berkemih sebagai berikut : Pusat yang lebih tinggi menjaga secara parsial penghambatan reflex berkemih kecuali jika peristiwa berkemih dikehendaki. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah berkemih, bahkan jika reflex berkemih timbul sengan membuat tonik terus menerus pada sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapatkan waktu yang baik untuk berkemih. Jika tiba waktu berkemih, pusat kortikal dapat merangsang pusat berkemih sacral untuk membantu untuk mencetuskan refleks berkemih dan dalamwaktu bersamaan menghambat sfingter eksternus kandung kemih
23
sehingga peristiwa berkemih dapat terjadi. Berkemih di bawah keinginan biasanya tercetus dengan cara berikut:Pertama, seseorang secara sadar mengkontraksikan otot-otot abdomennya yang meningkatkan tekanan dalam kandung kemih dan mengakibatkan urin ekstra memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior dibawah tekanan sehingga meregangkan dindingnya. .
1.2.1.9 Urin (Air Kemih) Urin atau air seni atau air kencing adalah cairan sisa yang
diekskresikan oleh ginjal yang kemudian akan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses urinasi. Eksreksi urin diperlukan untuk membuang molekul-molekul sisa dalam darah yang disaring oleh ginjal dan untuk menjaga homeostasis cairan tubuh. Namun,
ada
juga
beberapa
spesies
yang
menggunakan
urin
sebagai
sarana komunikasi olfaktori. Urin disaring di dalam ginjal, dibawa melalui ureter menuju kandung kemih, akhirnya dibuang keluar tubuh melalui uretra. Komposisi Urin Urin terdiri dari air dengan bahan terlarut berupa sisa metabolisme (seperti urea), garam terlarut, dan materi organik. Cairan dan materi pembentuk urin berasal dari darah atau cairan interstisial. Komposisi urin berubah sepanjang proses reabsorpsi ketika molekul yang penting bagi tubuh, misal glukosa, diserap kembali ke dalam tubuh melalui molekul pembawa. Cairan yang tersisa mengandung urea dalam kadar yang tinggi dan berbagai senyawa yang berlebih atau berpotensi racun yang akan dibuang keluar tubuh. Materi yang terkandung di dalam urin dapat diketahui melalui urinalisis. Urea yang dikandung oleh urin dapat menjadi sumber nitrogen yang baik untuk tumbuhan dan dapat digunakan untuk mempercepat pembentukan kompos. Diabetes adalah suatu penyakit yang dapat dideteksi melalui urin. Urin seorang penderita diabetes akan mengandung gula yang tidak akan ditemukan dalam urin orang yang sehat. Fungsi Urin
24
Fungsi utama urin adalah untuk membuang zat sisa seperti racun atau obat-obatan dari dalam tubuh. Anggapan umum menganggap urin sebagai zat yang "kotor". Hal ini berkaitan dengan kemungkinan urin tersebut berasal dari ginjal atau saluran kencing yang terinfeksi, sehingga urinnya pun akan mengandung bakteri. Namun jika urin berasal dari ginjal dan saluran kencing yang sehat, secara medis urin sebenarnya cukup steril dan hampir bau yang dihasilkan berasal dari urea. Sehingga bisa diakatakan bahwa urin itu merupakan zat yang steril. Urin dapat menjadi penunjuk dehidrasi. Orang yang tidak menderita dehidrasi akan mengeluarkan urin yang bening seperti air. Penderita dehidrasi akan mengeluarkan urin berwarna kuning pekat atau cokelat.
1.3 Penilaian Hasil Pemeriksaan Urin Sebelum menilai hasil analisa urine, perlu diketahui tentang proses pembentukan urin. Urin merupakan hasil metabolisme tubuh yang dikeluarkan melalui ginjal. Dari 1200 ml darah yang melalui glomeruli permenit akan terbentuk filtrat 120 ml per menit. Filtrat tersebut akan mengalami reabsorpsi, difusi dan ekskresi oleh tubuli ginjal yang akhirnya terbentuk 1 ml urin per menit. Secara umum dapat dikatakan bahwa pemeriksaan urin selain untuk mengetahui kelainan ginjal dan salurannya juga bertujuan untuk mengetahui kelainan-kelainan dipelbagai organ tubuh seperti hati, saluran empedu, pankreas, korteks adrenal, uterus dan lain-lain. Faktor-Faktor yang Dapat Mempengaruhi Susunan Urin Beberapa hal perlu diperhatikan dalam persiapan penderita untuk analisa urin misalnya pada pemeriksaan glukosa urin sebaiknya penderita jangan
25
makan zat reduktor seperti vitamin C, karena zat tersebut dapat memberikan hasil positif palsu dengan cara reduksi dan hasil negatif palsu dengan cara enzimatik. Pada pemeriksaan urobilin, urobilinogen dan bilirubin sebaiknya tidak diberikan obat yang memberi warna pada urin, seperti Vitamin B2 (Riboflavin), Pyridium dan lain-lain. Pada tes kehamilan dianjurkan agar mengurangi minum supaya urin menjadi lebih pekat. Susunan urin tidak banyak berbeda dari hari ke hari, tetapi pada pihak lain mungkin banyak berbeda dari waktu ke waktu sepanjang hari, karena itu penting untuk mengambil contoh urin menurut tujuan pemeriksaan. Untuk pemeriksaan urin seperti pemeriksaan protein, glukosa dan sedimen dapat dipergunakan urin - sewaktu, ialah urin yang dikeluarkan pada waktu yang tidak ditentukan dengan khusus, kadang kadang bila unsur sedimen tidak ditemukan karena urin- sewaktu terlalu encer, maka dianjurkan memakai urin pagi. Urin pagi ialah urin yang pertama kali dikeluarkan pada pagi hari, urin ini baik untuk pemeriksaan berat jenis, protein sedimen dan tes kehamilan. Pada penderita yang sedang haid atau "leucorrhoe" untuk mencegah kontaminasi dianjurkan pengambilan contoh urin dengan cara clean voided specimen yaitu dengan melakukan kateterisasi, punksi suprapubik atau pengambilan urin midstream dimana urin yang pertama keluar tidak ditampung, tapi urin yang keluar kemudian ditampung dan yang terakhir tidak turut ditampung.
1.3.1 Pemeriksaan Makroskopik, Mikroskopik dan Kimia Urin. Dikenal pemeriksaan urin rutin dan lengkap. Yang dimaksud dengan pemeriksaan urin rutin adalah pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia 26
urin yang meliputi pemeriksaan protein dan glukosa. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan urin lengkap adalah pemeriksaan urin rutin yang dilengkapi dengan pemeriksaan benda keton, bilirubin, urobilinogen, darah samar dan nitrit.
1.3.1.1 Pemeriksaan Makroskopik Yang diperiksa adalah volume, warna, kejernihan, berat jenis, bau dan pH urin. Pengukuran volume urin berguna untuk menafsirkan hasil pemeriksaan kuantitatif atau semi kuantitatif suatu zat dalam urin, dan untuk menentukan kelainan dalam keseimbangan cairan badan. Pengukuran volume urin yang dikerjakan bersama dengan berat jenis urin bermanfaat untuk menentukan gangguan faal ginjal. A. Volume urin Banyak sekali faktor yang mempengaruhi volume urin seperti umur, berat badan, jenis kelamin, makanan dan minuman, suhu badan, iklim dan aktivitas orang yang bersangkutan. Rata-rata didaerah tropik volume urin dalam 24 jam antara 800-1300 ml untuk orang dewasa. Bila didapatkan volume urin selama 24 jam lebih dari 2000 ml maka keadaan itu disebut poliuri. Poliuri ini mungkin terjadi pada keadaan fisiologik seperti pemasukan cairan yang berlebihan, nervositas, minuman yang mempunyai efek diuretika. Selain itu poliuri dapat pula disebabkan oleh perubahan patologik seperti diabetes mellitus, diabetes insipidus, hipertensi, pengeluaran cairan dari edema. Bila volume urin selama 24 jam 300-750 ml maka keadaan ini dikatakan oliguri. Keadaan ini mungkin didapat pada diarrhea, muntah -muntah, deman edema, nefritis menahun. Anuri adalah suatu keadaan dimana jumlah urin selama 24 jam kurang dari 300 ml. Hal ini mungkin dijumpai pada shock dan kegagalan ginjal. Jumlah urin siang 12 jam dalam keadaan normal 2 sampai 4 kali lebih
27
banyak dari urin malam 12 jam. Bila perbandingan tersebut terbalik disebut nokturia, seperti didapat pada diabetes mellitus. B. Warna urin Pemeriksaan terhadap warna urin mempunyai makna karena kadangkadang dapat menunjukkan kelainan klinik. Warna urin dinyatakan dengan tidak berwarna, kuning muda, kuning, kuning tua, kuning bercampur merah, merah, coklat, hijau, putih susu dan sebagainya. Warna urin dipengaruhi oleh kepekatan urin, obat yang dimakan maupun makanan. Pada umumnya warna ditentukan oleh kepekatan urin, makin banyak diuresa makin muda warna urin itu. Warna normal urin berkisar antara kuning muda dan kuning tua yang disebabkan oleh beberapa macam zat warna seperti urochrom, urobilin dan porphyrin. Bila didapatkan perubahan warna mungkin disebabkan oleh zat warna yang normal ada dalam jumlah besar, seperti urobilin menyebabkan warna coklat. Disamping itu perlu dipertimbangkan kemungkinan adanya zat warna abnormal, seperti hemoglobin yang menyebabkan warna merah dan bilirubin yang menyebabkan warna coklat. Warna urin yang dapat disebabkan oleh jenis makanan atau obat yang diberikan kepada orang sakit seperti obat dirivat fenol yang memberikan warna coklat kehitaman pada urin. Kejernihan dinyatakan dengan salah satu pendapat seperti jernih, agak keruh, keruh atau sangat keruh. Biasanya urin segar pada orang normal jernih. Kekeruhan ringan disebut nubecula yang terdiri dari lendir, sel epitel dan leukosit yang lambat laun mengendap. Dapat pula disebabkan oleh urat amorf, fosfat amorf yang mengendap dan bakteri dari botol penampung. Urin yang telah keruh pada waktu dikeluarkan dapat disebabkan oleh chilus, bakteri, sedimen seperti epitel, leukosit dan eritrosit dalam jumlah banyak. C. Berat jenis urin Pemeriksaan berat jenis urin bertalian dengan faal pemekatan ginjal, dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu dengan memakai falling drop, 28
gravimetri, menggunakan pikno meter, refraktometer dan reagens 'pita'. Berat jenis urin sewaktu pada orang normal antara 1,003 -- 1,030. Berat jenis urin herhubungan erat dengan diuresa, makin besar diuresa makin rendah berat jenisnya dan sebaliknya. Makin pekat urin makin tinggi berat jenisnya, jadi berat jenis bertalian dengan faal pemekat ginjal. Urin sewaktu yang mempunyai berat jenis 1,020 atau lebih, menunjukkan bahwa faal pemekat ginjal baik. Keadaan ini dapat dijumpai pada penderita dengan demam dan dehidrasi. Sedangkan berat jenis urin kurang dari 1,009 dapat disebabkan oleh intake cairan yang berlebihan, hipotermi, alkalosis dan kegagalan ginjal yang menahun. D. Bau urin Untuk menilai bau urin dipakai urin segar, yang perlu diperhatikan adalah bau yang abnormal. Bau urin normal disebabkan oleh asam organik yang mudah menguap. Bau yang berlainan dapat disebabkan oleh makanan seperti jengkol, petai, obat-obatan seperti mentol, bau buah-buahan seperti pada ketonuria. Bau amoniak disebabkan perombakan ureum oleh bakteri dan biasanya terjadi pada urin yang dibiarkan tanpa pengawet. Adanya urin yang berbau busuk dari semula dapat berasal dari perombakan protein dalam saluran kemih umpamanya pada karsinoma saluran kemih. E. pH Urin Penetapan pH diperlukan pada gangguan keseimbangan asam basa, kerena dapat memberi kesan tentang keadaan dalam badan. pH urin normal berkisar antar 4,5 - 8,0. Selain itu penetapan pH pada infeksi saluran kemih dapat memberi petunjuk ke arah etiologi. Pada infeksi oleh Escherichia coli biasanya urin bereaksi asam, sedangkan pada infeksi dengan kuman Proteus yang dapat merombak ureum menjadi atnoniak akan menyebabkan urin bersifat basa. Dalam pengobatan batu karbonat atau kalsium fosfat urin dipertahankan asam, sedangkan untuk mencegah terbentuknya batu urat atau oksalat pH urin sebaiknya dipertahankan basa. 1.3.1.2 Pemeriksaan Mikroskopik
29
Yang dimaksud dengan pemeriksaan mikroskopik urin yaitu pemeriksaan sedimen urin. Ini penting untuk mengetahui adanya kelainan pada ginjal dan saluran kemih serta berat ringannya penyakit. Urin yang dipakai ialah urin sewaktu yang segar atau urin yang dikumpulkan dengan pengawet formalin. Pemeriksaan sedimen dilakukan dengan memakai lensa objektif kecil (10X) yang dinamakan lapangan penglihatan kecil atau LPK. Selain itu dipakai lensa objektif besar (40X) yang dinamakan lapangan penglihatan besar atau LPB. Jumlah
unsur
sedimen
bermakna
dilaporkan
secara
semi
kuantitatif, yaitu jumlah rata-rata per LPK untuk silinder dan per LPB untuk eritrosit dan leukosit. Unsur sedimen yang kurang bermakna seperti epitel atau kristal cukup dilaporkan dengan + (ada), ++ (banyak) dan +++ (banyak sekali). Lazimnya unsur sedimen dibagi atas dua golongan yaitu unsur organik dan tak organik. Unsur organik berasal dari sesuatu organ atau jaringan antara lain epitel, eritrosit, leukosit, silinder, potongan jaringan, sperma, bakteri, parasit dan yang tak organik tidak berasal dari sesuatu organ atau jaringan seperti urat amorf dan Kristal. A. Eritrosit atau leukosit Eritrosit atau leukosit di dalam sedimen urin mungkin terdapat dalam urin wanita yang haid atau berasal dari saluran kernih. Dalam keadaan normal tidak dijumpai eritrosit dalam sedimen urin, sedangkan leukosit hanya terdapat 0 5/LPK dan pada wanita dapat pula karena kontaminasi dari genitalia. Adanya eritrosit dalam urin disebut hematuria. Hematuria dapat disebabkan oleh perdarahan dalam saluran kemih, seperti infark ginjal, nephrolithiasis, infeksi saluran kemih dan pada penyakit dengan diatesa hemoragik. Terdapatnya leukosit dalam jumlah banyak di urin disebut piuria. Keadaan ini sering dijumpai pada infeksi saluran kemih atau kontaminasi dengan sekret vagina pada penderita dengan fluor albus. B. Silinder Silinder adalah endapan protein yang terbentuk di dalam tubulus ginjal, mempunyai matrix berupa glikoprotein (protein Tamm Horsfall) dan kadangkadang dipermukaannya terdapat leukosit, eritrosit dan epitel. Pembentukan
30
silinder dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain osmolalitas, volume, pH dan adanya glikoprotein yang disekresi oleh tubuli ginjal. Dikenal bermacam-macam silinder yang berhubungan dengan berat ringannya penyakit ginjal. Banyak peneliti setuju bahwa dalam keadaan normal bisa didapatkan sedikit eritrosit, leukosit dan silinder hialin. Terdapatnya silinder seluler seperti silinder leukosit, silinder eritrosit, silinder epitel dan sunder berbutir selalu menunjukkan penyakit yang serius. Pada pielonefritis dapat dijumpai silinder lekosit dan pada glomerulonefritis akut dapat ditemukan silinder eritrosit. Sedangkan pada penyakit ginjal yang berjalan lanjut didapat silinder berbutir dan silinder lilin. C. Kristal Kristal dalam urin tidak ada hubungan langsung dengan batu di dalam saluran kemih. Kristal asam urat, kalsium oksalat, triple fosfat dan bahan amorf merupakan kristal yang sering ditemukan dalam sedimen dan tidak mempunyai arti, karena kristal-kristal itu merupakan hasil metabolisme yang normal. Terdapatnya unsur tersebut tergantung dari jenis makanan, banyak makanan, kecepatan metabolisme dan kepekatan urin. Di samping itu mungkin didapatkan kristal lain yang berasal dari obat-obatan atau kristal-kristal lain seperti Kristal tirosin, Kristal leusin. D. Epitel Merupakan unsur sedimen organik yang dalam keadaan normal didapatkan dalam sedimen urin. Dalam keadaan patologik jumlah epitel ini dapat meningkat, seperti pada infeksi, radang dan batu dalam saluran kemih. Pada sindroma nefrotik di dalam sedimen urin mungkin didapatkan oval fat bodies. Ini merupakan epitel tubuli ginjal yang telah mengalami degenerasi lemak, dapat dilihat dengan memakai zat warna Sudan III/IV atau diperiksa dengan menggunakan mikroskop polarisasi.
1.3.1.3 Pemeriksaan Kimia Urin
31
Di samping cara konvensional, pemeriksaan kimia urin dapat dilakukan dengan cara yang lebih sederhana dengan hasil cepat, tepat, spesifik dan sensitif yaitu memakai reagens pita. Reagens pita (strip) dari berbagai pabrik telah banyak beredar di Indonesia. Reagens pita ini dapat dipakai untuk pemeriksaan pH, protein, glukosa, keton, bilirubin, darah, urobilinogen dan nitrit. Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang optimum, aktivitas reagens harus dipertahankan, penggunaan haruslah mengikuti petunjuk dengan tepat; baik mengenai cara penyimpanan, pemakaian reagens pita dan bahan pemeriksaan. Urin dikumpulkan dalam penampung yang bersih dan pemeriksaan baiknya segera dilakukan. Bila pemeriksaan harus ditunda selama lebih dari satu jam, sebaiknya urin tersebut disimpan dulu dalam lemari es, dan bila akan dilakukan pemeriksaan, suhu urin disesuaikan dulu dengan suhu kamar. Agar didapatkan hasil yang optimal pada tes nitrit, hendaknya dipakai urin pagi atau urin yang telah berada dalam buli-buli minimal selama 4 jam. Untuk pemeriksaan bilirubin, urobilinogen dipergunakan urin segar karena zat-zat ini bersifat labil, pada suhu kamar bila kena cahaya. Bila urin dibiarkan pada suhu kamar, bakteri akan berkembang biak yang menyebabkan pH menjadi alkali dan menyebabkan hasil positif palsu untuk protein. Pertumbuhan bakteri karena kontaminasi dapat memberikan basil positif palsu untuk pemeriksaan darah samar dalam urin karena terbentuknya peroksidase dari bakteri. Reagens pita untuk pemeriksaan protein lebih peka terhadap albumin dibandingkan protein lain seperti globulin, hemoglobin, protein Bence Jones dan mukoprotein. Oleh karena itu hasil pemeriksaan proteinuri yang negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan terdapatnya protein tersebut didalam urin. Urin yang terlalu lindi, misalnya urin yang mengandung amonium kuartener dan urin yang terkontaminasi oleh kuman, dapat memberikan hasil positif palsu dengan cara ini. Proteinuria dapat terjadi karena kelainan prerenal, renal dan postrenal. Kelainan pre-renal disebabkan karena penyakit sistemik seperti anemia hemolitik yang disertai hemoglobinuria, mieloma, makroglobulinemia dan dapat timbul karena gangguan perfusi glomerulus seperti pada hipertensi dan payah jantung. Proteinuria karena kelainan ginjal dapat disebabkan karena kelainan
32
glomerulus atau tubuli ginjal seperti pada penyakit glomerulunofritis akut atau kronik, sindroma nefrotik, pielonefritis akut atau kronik, nekrosis tubuler akut dan lain-lain. A. Pemeriksaan Glukosa Pemeriksaan glukosa dalam urin dapat dilakukan dengan memakai reagens pita. Selain itu penetapan glukosa dapat dilakukan dengan cara reduksi ion cupri menjadi cupro. Dengan cara reduksi mungkin didapati hasil positip palsu pada urin yang mengandung bahan reduktor selain glukosa seperti : galaktosa, fruktosa, laktosa, pentosa, formalin, glukuronat dan obat-obatan seperti streptomycin, salisilat, vitamin C. Cara enzimatik lebih sensitif dibandingkan dengan cara reduksi. Cara enzimatik dapat mendeteksi kadar glukosa urin sampai 100 mg/dl, sedangkan pada cara reduksi hanya sampai 250 mg/dl. Juga cara ini lebih spesifik untuk glukosa, karena gula lain seperti galaktosa, laktosa, fruktosa dan pentosa tidak bereaksi. Dengan cara enzimatik mungkin didapatkan hasil negatip palsu pada urin yang mengandung kadar vitamin C melebihi 75 mg/dl atau benda keton melebihi 40 mg/dl/ Pada orang normal tidak didapati glukosa dalam urin. Glukosuria dapat terjadi karena peningkatan kadar glukosa dalam darah yang melebihi kepasitas maksimum tubulus untuk mereabsorpsi glukosa seperti pada diabetes mellitus, tirotoksikosis, sindroma Cushing, phaeochromocytoma, peningkatan tekanan intrakranial atau karena ambang rangsang ginjal yang menurun seperti pada renal glukosuria, kehamilan dan sindroma Fanconi. B. Benda- benda keton dalam urin Terdiri atas aseton, asam asetoasetat dan asam 13-hidroksi butirat. Karena aseton mudah menguap, maka urin yang diperiksa harus segar. Pemeriksaan benda keton dengan reagens pita ini dapat mendeteksi asam asetoasetat lebllh dari 5-10 mg/dl, tetapi cara ini kurang peka untuk aseton dan tidak bereaksi dengan asam beta hidroksi butirat. Hasil positif palsu mungkin didapat bila urin mengandung bromsulphthalein, metabolit levodopa dan pengawet 8-hidroksi-quinoline yang berlebihan.
33
Dalam keadaan normal pemeriksaan benda keton dalam urin negatif. Pada keadaan puasa yang lama, kelainan metabolisme karbohidrat seperti pada diabetes mellitus, kelainan metabolisme lemak didalam urin didapatkan benda keton dalam jumlah yang tinggi. Hal ini terjadi sebelum kadar benda keton dalam serum
meningkat.
C. Pemeriksaan bilirubin dalam urin Berdasarkan reaksi antara garam diazonium dengan bilirubin dalam suasana asam, yang menimbulkan warna biru atau ungu tua. Garam diazonium terdiri dari p-nitrobenzene diazonium dan p-toluene sulfonate, sedangkan asam yang dipakai adalah asam sulfo salisilat. Adanya bilirubin 0,05-1 mg/dl urin akan memberikan basil positif dan keadaan ini menunjukkan kelainan hati atau saluran empedu. Hasil positif palsu dapat terjadi bila dalam urin terdapat mefenamic acid, chlorpromazine dengan kadar yang tinggi sedangkan negatif palsu dapat terjadi bila urin mengandung metabolit pyridium atau serenium D. Pemeriksaan urobilinogen Dengan reagens pita perlu urin segar, dalam keadaan normal kadar urobilinogen berkisar antara 0,1 - 1,0 Ehrlich unit per dl urin. Peningkatan ekskresi urobilinogen urin mungkin disebabkan oleh kelainan hati, saluran empedu atau proses hemolisa yang berlebihan di dalam tubuh. Dalam keadaan normal tidak terdapat darah dalam urin, adanya darah dalam urin mungkin disebabkan oleh perdarahan saluran kemih atau pada wanita yang sedang haid. Dengan pemeriksaan ini dapat dideteksi adanya 150-450 ug hemoglobin per liter urin. Tes ini lebih peka terhadap hemoglobin daripada eritrosit yang utuh sehingga perlu dilakukan pula pemeriksaan mikroskopik urin. Hasil negatif palsu bila urin mengandung vitamin C lebih dari 10 mg/dl. Hasil positif palsu didapatkan bila urin mengandung oksidator seperti hipochlorid atau peroksidase dari bakteri yang berasal dari infeksi saluran kemih atau akibat pertumbuhan kuman yang terkontaminasi.
34
Dalam keadaan normal urin bersifat steril. Adanya bakteriura dapat ditentukan dengan tes nitrit. Dalam keadaan normal tidak terdapat nitrit dalam urin. Tes akan berhasil positif bila terdapat lebih dari 105 mikroorganisme per ml urin. Perlu diperhatikan bahwa urin yang diperiksa hendaklah urin yang telah berada dalam buli-buli minimal 4 jam, sehingga telah terjadi perubahan nitrat menjadi nitrit oleh bakteri. Urin yang terkumpul dalam buli-buli kurang dari 4 jam akan memberikan hasil positif pada 40% kasus. Hasil positif akan mencapai 80% kasus bila urin terkumpul dalam bulibuli lebih dari 4 jam. Hasil yang negatif belum dapat menyingkirkan adanya bakteriurea, karena basil negatif mungkin disebabkan infeksi saluran kemih oleh kuman yang tidak mengandung reduktase, sehingga kuman tidak dapat merubah nitrat menjadi nitrit. Bila urin yang akan diperiksa berada dalam buli-buli kurang dari 4 jam atau tidak terdapat nitrat dalam urin, basil tes akan negatif. Kepekaan tes ini berkurang dengan peningkatan berat jenis urin. Hasil negatif palsu terjadi bila urin mengandung vitamin C melebihi 25 mg/dl dan konsentrasi ion nitrat dalam urin kurang dari 0,03 mg/dl. 1.4 Warna Urin Sebagai Indikator Kesehatan Urine normal biasanya akan berwarna kuning bercahaya, karena merupakan hasil ekskresi (pengeluaran) pigmen yang ditemukan dalam darah yang disebut urochrome. Tapi urine bisa berubah warna, sesuai dengan makanan atau penyakit yang diderita seseorang.
35
Gambar Urin. Sumber dari http://www.google.co.id/imgres? q=urin+tidak+normal
Warna Urin
Non Patologis Zat Normal dalam Jumlah Besar
Kuning
Urobilin, Urochrom
Penyebab Lain
Patologis Zat Warna Abnormal
Santonin dan PSP Bilirubin (kuning dalam (Kuning suasana asam), kecokelatan) Riboflavin/B12 (fluoresensi hijau),
Penyebab Lain Kelainan pada hepar
Makanan (permen) Hijau
Merah
Indikan,
Obat
Akriflavin
(methyleneblue, Evan’s Blue)
Uroerythrin
Wortel (karoten), Hemoglobin, merkuro, porfirin, prontozil, Obat profobilin 36
Kuman -
(PS. Aeruginosa/B. Pyocyaneus) Kuman (B.Prodigiosu)
(santonin, PSP, amidopyrin, congored, BSP, makanan tertentu) Cokelat
Urobilin
Cokelat tua/hitam
Indikan
Argyrol, teh
Bilirubin, hematin, porfobilin
-
Obat (derivat Darah tua, fenol, argyrol) alkapton, melanin
Putih serupa Fosfat, urat susu
-
-
Pus, getah prostat, chylus, zat-zat lemak, bakteri mikroba biogenik, protein yang membeku.
Kejernihan urin dapat dibagi menjadi tiga yaitu jernih, agak keruh dan keruh atau sangat keruh. Tidak semua macam kekeruhan bersifat abnormal. Urin normalpun akan menjadi agak keruh jika dibiarkan atau didinginkan: kekeruhan ringan itu disebut nubecula dan terjadi dari lendir, sel-sel epitel, dan leukosit yang lambat laun mengendap. Sebab-sebab urin keruh dari awal dikeluarkan: 1. Fosfat amorf dan karbonat dalam jumlah besar Mungkin terjadi sesudah seseorang makan banyak. Kekeruhan itu akan hilang jika urin diberikan asam asetat encer. Sedimen magandung banyak kristal fosfat atau karbonat. 2. Bakteri-bakteri Kekeruhan
yang
terjadi
bukan
saja
disebabkan
oleh
berkembangbiaknya kuman, tetapi juga oleh bertambahnya unsur sediment seperti sel epitel, leukosit, dsb. Pemeriksaan sedimen, termasuk yang dipulas Gram dan biakan dapat membenarkan pendapat tadi. Kekeruhan yang disebabkan oleh kuman tidak dapat dihilangkan dengan filtrasi atau dengan pemusingan biasa. 37
3. Unsur-unsur sedimen dalam jumlah besar. a. Eritrosit-eritrosit yang menyebabkan urin menyebabkan urin menjadi keruh dan berwarna serupa daging. Adanya dibenarkan dengan pemeriksaan mikroskopik sedimen. b. Leukosit-leukosit; adanya dibenarkan dengan pemeriksaan mikroskopik sedimen. Jika sediment urin yang mengandung banyak leukosit dibubuhi larutan NaOH pekat, terjadilah suatu massa yang amat kental (percobaan Donne). c. Sel-sel epitel. Akan terlihat juga dalam sedimen pada pemeriksaan lebih lanjut. 4. Chylus dan lemak Urin keruh menyerupai susu encer. Jika kekeruhan disebabkan oleh adanya butir-butir lemak (lipuria), maka pada pemeriksaan mikroskopik dapat dilihat butir-butir lemak. Kalau urin yang bercampur chylus atau lemak dikocok dengan eter, kemudian eter tersebut diteteskan pada kertas, akan terlihat berkas lemak pada kertas tadi. 5. Benda-benda koloid Umumnya sukar diketahui koloid apa dan sebabnya koloid tersebut ada dalam urin. Sebab-sebab urin menjadi keruh setelah dibiarkan: 1. Nubecula 2. Urat-urat amorf yang terbentuk dalam urin asam dan dingin Terbentuk dalam keadaan urin asam dan dingin. Warna kekeruhan dan endapan putih atau merah jambu dan akan lenyap jika urin dipanaskan. 3. Fosfat amorf dan karbonat Zat-zat ini mengandap dalam urin yang menjadi lindi. Kedua macam zat larut bila urin diasamkan, karbonat melarut dengan pembentukan gas CO2. 4. Bakteri-bakteri Bakteri-bakteri itu tidak berasal dari dalam badan, melainkan berkembang dalam urin yang ditampung dalam wadah kotor. Kalau tidak berasal dari dalam badan, adanya bakteri–bakteri itu tidak desrtai bertambahnya unsur sedimen.
38
39
