Berita Acara Serah Terima Peralihan Tanggung Jawab

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN PERA LIHAN TANGGUNG TANGGUNG JAWAB JAWAB PELAYANAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini………………. Tanggal……. Blan…….. !ahn………." #$#ai d$ngan K$%!#an M$n!$r M$n!$rii K$#$ha! K$#$ha!an an N&'&r N&'&r.( .())*+ ))*+MEN MENKES KES+SK +SK+,+ +,+*--* *--*"" !$n!an !$n!ang g K$!$n! K$!$n!an an dan Ta!a Ta!a Cara Cara  %$'$rian i/in A%&!i0" A%&!i0" 0a'i 1ang $r!anda !angan dia2ah ini3 A. A%&!$0$ A%&!$0$rr P$ng$l&l P$ng$l&laa A%&!i A%&!i0 0 La'a 3  Na'a 3 Lann1 Triana." S.Far'." A%!  N&'&r STRA 3 (454((-6+STRA7USB+*-()+*)8** N&'&r SIPA 3 (454((-6+SIPA9)).:*+*-(8+*-;(454((-6+SIPA9)).:*+*-(8+*-;Ala' Ala'a! a! d&' d&'i#il #ili 3 Jl. Jl. Ir. Ir. Jan Janda da N&.8 N&.8(" (" Sra Sra0a 0arr!a T$l$%&n T$l$%&n 3 -4;)8(**888 Na'a A%&!i0 A%&!i0 3 A%&!i0 A%&!i0 Ti%hara Ala'a! A%&!i0 3 a!7&a! >a!7&a! nar0&!i nar0&!i0a 0a #$agai'an #$agai'anaa !$r?an!' !$r?an!' dala' da@!ar da@!ar !$rla'%ir  !$rla'%ir  ). Kn?i70n?i Kn?i70n?i l$'ari l$'ari %$n1i'%anan %$n1i'%anan &a! nar0&!i nar0&!i0a 0a !$rdiri !$rdiri dari * ah 8. >a! 0$ra# 0$ra# !$r!$n! !$r!$n! + ahan ahan $raha1a $raha1a dan &a! lainn1a lainn1a #$agai'an #$agai'anaa da@!ar !$rla' !$rla'%ir  %ir  ;. Kn?i70n?i Kn?i70n?i l$'ari l$'ari %$n1i'%anan %$n1i'%anan &a! &a! 0$ra# 0$ra# !$r!$n! !$r!$n! + ahan ahan $raha1a $raha1a dan &a! lainn1a lainn1a !$rdiri dari……. ah 6. Lain7l Lain7lain ain 1ang diangga diangga% % %$rl %$rl B$ri!a a?ara ini 0a'i a! #$#ngghn1a d$ngan %$nh !anggnga! >a! dan Ma0anan Ma0anan di Ja0a Ja0ar!a r!a *. =ir$0!r =ir$0!r J$nd$ral J$nd$ral P$la1an P$la1anan an Far'a#i Far'a#i dan Ala! Ala! K$#$ha!an K$#$ha!an K$'$n0$# K$'$n0$# RI ). K$%ala K$%ala =ina# =ina# K$#$h K$#$ha!a a!an n Pr&in#i Pr&in#i Ja2a Ja2a T$n T$ngah gah 8. K$%ala K$%ala Balai Balai B$#a B$#arr P>M P>M di S$'ara S$'arang ng ;. K$%ala K$%ala =ina# =ina# K$#$h K$#$ha!a a!an n Ka%a!$ Ka%a!$n n Sra0ar Sra0ar!a !a 6. Ar#i%

Sra0ar!a" Yang '$'a! B$ri!a A?ara A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 La'a

Lann1 Triana." S.Far'." A%! (454((-6+SIPA.))9:*+*-(8+*-;Sa0#i7#a0#i 3 (. …………………………. *. ………………………….

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN SERAH TERIMA >BAT7>BAT NARK>TIKA

 N&

Na'a >a!

Sa!an

J'lah

ED%ir$d da!$

N&.a!?h

Sra0ar!a" Yang M$n$ri'a A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 Bar

H$%i M$llani K#'a2a!i" S.Si."A%! STRA 3 (4::-;(*+STRA7USB+*--*+*;8;6

Sa0#i7#a0#i 3 (. …………………….. *. ……………………..

Yang M$n1$rah0an A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 La'a

Lann1 Triana." S.Far'." A%! SIPA3 (454((-6+SIPA9)).:*+*-(8+*-;-

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN SERAH TERIMA >BAT KERAS TERTENTU + BAHAN BERBAHAYA =AN >BAT LAINNYA

 N&

Na'a >a!

Sa!an

J'lah

ED%ir$d da!$

N&.a!?h

Sra0ar!a" Yang M$n$ri'a A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 Bar

H$%i M$llani K#'a2a!i" S.Si."A%! STRA3 (4::-;(*+STRA7USB+*--*+*;8;6

Sa0#i7#a0#i 3 (. …………………….. *. ……………………..

Yang M$n1$rah0an A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 La'a

Lann1 Triana" S.Far'."A%! SIPA3 (454((-6+SIPA9)).:*+*-(8+*-;-

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP =AN BARANG7BARANG A=MINISTRASI LAIN

Pada hari ini………………. Tanggal……. Blan…….. !ahn………." #$#ai d$ngan K$%!#an M$n!$ri K$#$ha!an N&'&r.())*+MENKES+SK+,+*--*" !$n!ang K$!$n!an dan Ta!a Cara  %$'$rian i/in A%&!i0" 0a'i 1ang $r!anda !angan dia2ah ini3 (. A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 3  Na'a 3 Lann1 Triana." S.Far'."A%!  N&'&r STRA 3 (454((-6+STRA7USB+*-()+*)8** N&'&r SIPA 3 (454((-6+SIPA9)).:(+*-(8+*-;Ala'a! d&'i#ili 3 Jl. Ir. Janda N&.8(" Sra0ar!a T$l$%&n 3 -54;)8(**888 Na'a A%&!i0 3 A%&!i0 Ti%hara Ala'a! A%&!i0 3 Jl. Ga
3 3 3 3

T$lah '$la00an %$'#nahan r$#$%7r$#$% dan ad'ini#!ra#i lain $r%a3 (. R$#$%7r$#$% dari !anggal …………………………….. #a'%ai d$ngan !anggal…………. B$r<'lah ……………..l$'ar  *. Blan0& ?&%1 r$#$% #$an1a0 ………..0 dan …...... l$'ar  ). Blan0& #ra! %$'$#anan #$an1a0 ………… 0 dan ……………l$'ar  8. Blan0& $!i0$! !al$! %!ih #$an1a0 ………..l$'ar  ;. Blan0& $!i0$! #ir% %!ih #$an1a0…………. l$'ar  6. Blan0& $!i0$! &a! lar ir #$an1a0 ………..l$'ar  :. Blan0& n&!a+H #$an1a0 …………0 dan ………….l$'ar  5. Blan0& 0i!an#i #$an1a0 ………..0 dan……………..l$'ar  T$'%a! '$la00an %$'#nahan Ala# an '$la00an %$n#nahan

3 …………………………………… 3 ……………………………………

B$ri!a a?ara ini 0a'i a! #$#ngghn1a d$ngan %$nh !anggnga! dan Ma0anan di Ja0ar!a *. =ir$0!r J$nd$ral P$la1anan Far'a#i dan Ala! K$#$ha!an K$'$n0$# RI ). K$%ala =ina# K$#$ha!an Pr&in#i Ja2a T$ngah

8. K$%ala Balai B$#ar P>M di S$'arang ;. K$%ala =ina# K$#$ha!an Ka%a!$n Sra0ar!a 6. Ar#i%

Sra0ar!a" Yang '$'a! B$ri!a A?ara A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 La'a

Lann1 Triana." S.Far'." A%! SIPA3 (454((-6+SIPA9)).:*+*-(8+*-;Sa0#i7#a0#i 3 (. …………………………. *. ………………………….

BERITA ACARA PEMUSNAHAN >BAT

Pada hari ini………………. Tanggal……. Blan…….. !ahn………." #$#ai d$ngan K$%!#an M$n!$ri K$#$ha!an N&'&r.())*+MENKES+SK+,+*--*" !$n!ang K$!$n!an dan Ta!a Cara  %$'$rian i/in A%&!i0" 0a'i 1ang $r!anda !angan dia2ah ini3 (. A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 3  Na'a 3 Lann1 Triana." S.Far'." A%!  N&'&r STRA 3 (454((-6+STRA7USB+*-()+*)8** N&'&r SIPA 3 (454((-6+SIPA9)).:*+*-(8+*-;Ala'a! d&'i#ili 3 Jl. Ir. Janda N&.8( Sra0ar!a T$l$%&n 3 -54;)8(**888 Na'a A%&!i0 3 A%&!i0 Ti%hara Ala'a! A%&!i0 3 *. =$ngan di#a0#i0an &l$h 3  Na'a 3  N&'&r STRA 3 Jaa!an 3  Na'a  NIP Pang0a! Jaa!an

3 3 3 3

T$lah '$la00an %$'#nahan &a! #$agai'ana !$rla'%ir  =$ngan ?ara

3 ……………………………………………………………………………...……..

T$'%a! '$la00an %$'#nahan Ala# an '$la00an %$n#nahan

3 ………………………………………………………….… 3 ……………………………………………………….……

B$ri!a a?ara ini 0a'i a! #$#ngghn1a d$ngan %$nh !anggnga! dan Ma0anan di Ja0ar!a *. =ir$0!r J$nd$ral P$la1anan Far'a#i dan Ala! K$#$ha!an K$'$n0$# RI ). K$%ala =ina# K$#$ha!an Pr&in#i Ja2a T$ngah 8. K$%ala Balai B$#ar P>M di S$'arang ;. K$%ala =ina# K$#$ha!an Ka%a!$n Sra0ar!a 6. Ar#i%

Sra0ar!a" Yang '$'a! B$ri!a A?ara A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 

Lann1 Triana." S.Far'." A%! SIPA3 (454((-6+SIPA9)).:*+*-(8+*-;Sa0#i7#a0#i 3 ). …………………………. 8. ………………………….

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN >BAT

 N&

Na'a >a!

Sa!an

J'lah

Nilai R%iah

K$!$rangan

Sra0ar!a" Yang M$n$ri'a A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 Bar

H$%i M$llani K#'a2a!i" S.Si."A%! STRA3 (4::-;(*+STRA7USB+*--*+*;8;6

Sa0#i7#a0#i 3 (. …………………….. *. ……………………..

Yang M$n1$rah0an A%&!$0$r P$ng$l&la A%&!i0 La'a

Lann1 Triana."S.Far'." A%! SIPA3 (454((-6+SIPA9)).:*+*-(8+*-;-