BAB IV TREND DAN ISSUE SIROSIS HEPATIS
4.1 Peran Albumin dalam Penatalaksanaan Sirsis He!atis 4.1.1 Indikasi Pemberian Albumin !ada Sirsis He!atis
Terdapat berbagai indikasi untuk memberikan infus albumin bagi pasien sirosis sirosis hepati hepatis, s, sepert sepertii memper memperbai baiki ki kondis kondisii umum, umum, mengat mengatasi asi asites asites atau mengobati sindroma hepatorenal. Dari sekian banyak alasan pemberian albumin, ada 4 indikasi indikasi yang ditunjang ditunjang oleh data uji klinis memadai, yaitu: peritonitis peritonitis bakterialis spontan, sindroma hepatorenal tipe-1, sebagai pengembang plasma sesudah parasentesis volume besar (! liter", dan meningkatkan respon terapi diur diuret etik ika. a. #elai #elain n itu itu masih masih ada ada bebe bebera rapa pa indi indika kasi si lain lain yang yang masi masih h menj menjad adii kontradiksi, misalnya pada sirosis hepatis dengan hipoalbuminemia berat yang disertai penyulit atau pasien sirosis hepatis yang akan menjalani operasi besar.
4.1." Peran Albumin dalam Tatalaksana Peritnitis Bakterialis S!ntan
#alah satu komplikasi yang $ukup sering dialami pasien dengan sirosis hati adalah infeksi akibat migrasi spontan bakteri dari lumen usus ke dalam $airan asites yang dikenal sebagai peritonitis bakterialis spontan (%&#". 'ampir sepertiga kasus %&# berlanjut dengan penurunan fungsi ginjal yang merupakan prediktor paling kuat terhadap mortalitas. Tidak jarang perbaikan infeksi terjadi tanpa disertai perbaikan fungsi ginjal. angguan fungsi ginjal terkait dengan aktifasi sistem renin-angiotensin akibat menurunnya volume darah arteri efektif. %enu %enuru runa nan n volu volume me darah darah efek efekti tiff sendi sendiri ri kemu kemung ngki kina nan n diseb disebab abka kan n vasodilatasi perifer yang di$etuskan oleh sitokin-sitokin di plasma dan $airan asites. Tujuan Tujuan pemberian pemberian albumin adalah sebagai sebagai pengembang pengembang volume plasma sehingga men$egah perburukan fungsi ginjal. %enelitian paling terkenal mengenai penggunaan albumin pada %&# adalah studi oleh %aul #ort dan ka)an-ka)an pada 1*+ pasien yang dibagi dalam dua kelompok untuk membandingkan terapi cefotaxime dengan cefotaxime plus albumin. albumin . angguan fungsi ginjal terjadi pada pasien yang mendapat cefotaxime saja dan hanya pada kelompok yang mendap mendapat at cefotaxime plus albumin. albumin . #elain itu angka kematian untuk kelompok
34
yang hanya mendapat cefotaxime men$apai */, sedangkan kelompok yang mendapat cefotaxime dan albumin jauh lebih rendah, yaitu sebesar 10. &erdasarkan hasil-hasil ini dapat disimpulkan bah)a penggunaan antibiotik plus albumin pada pasien peritonitis bakterialis spontan dapat menurunkan insidensi gangguan fungsi ginjal dan bahkan angka kematian. Tulisan lain merekomendasikan untuk memberi infus albumin sebagai pendamping antibiotika segera setelah diagnosis %&# ditegakkan.
4.1.# Peran Albumin dalam Tatalaksana Sindrma He!atrenal
#indroma hepatorenal (#'" adalah komplikasi lain pada penyakit sirosis hati lanjut. 2omplikasi ini berupa gagal ginjal fungsional akibat vasokonstriksi pembuluh darah ginjal sebagai kompensasi terhadap vasodilatasi arteri perifer (terutama di splanknik". 3leh karenanya #' di$irikan oleh adanya hipotensi arteri, resistensi vaskular sistemik yang rendah, disertai peningkatan berbagai vasokonstriktor seperti renin-angiotensin, endothelin dan aktivasi sistem saraf simpatik. da dua jenis #', yaitu tipe-1 yang terjadi pada penyakit hati tahap akhir dan tipe-* yang terjadi pada asites refrakter. #indroma hepatorenal tipe-1 biasanya sangat progresif dengan median kesintasan (survival) sekitar 10 hari, sedangkan #' tipe-* lebih stabil. Tatalaksana definitif untuk #' tipe-1 adalah transplantasi hati, tetapi mengingat keterbatasan organ donor dan progresifitas penyakit ini tergolong $epat, umumnya pasien sudah meninggal sebelum transplantasi hati dilakukan. Terapi farmakologik #' pada dasarnya bertujuan untuk meningkatkan aliran darah ginjal, baik melalui vasokonstriksi splanknik maupun langsung merangsang vasodilatasi pembuluh darah ginjal. 3bat vasokonstriktor selektif sirkulasi splanknik (terlipressin, ornipressin, amidodrin atau noradrenalin" terbukti dapat mengembalikan sirkulasi hiperdinamik. %ada penelitian selanjutnya terlihat bah)a pemberian albumin sebagai pengembang volume plasma bersama dengan obat vasokonstriktor akan menghasilkan volume darah sirkulasi sentral lebih baik. #elain itu penggunaan keduanya se$ara bersamaan juga akan meningkatkan tekanan arteri dan resistensi vaskular sistemik serta menurunkan $urah jantung
35
sehingga akan memperbaiki fungsi sirkulasi yang diikuti dengan perbaikan fungsi ginjal. %aling tidak ter$atat 14 studi telah dipublikasikan berkaitan dengan terapi kombinasi albumin dan vasokonstriktor. espons positif se$ara keseluruhan pada #' tipe-1 men$apai +1,+, dan bila respons terapi dinilai berdasarkan penelitian yang mensyaratkan kadar serum kreatinin kembali normal (kurang dari 1,! mg5dl" hasilnya sekitar +1,6. 7ebih menarik lagi pada sebagian besar pasien fungsi ginjal yang membaik tersebut tetap bertahan setelah pengobatan dihentikan. espons positif juga disertai dengan perbaikan kesintasan (survival), dimana 40 bertahan 1 bulan dan ** bertahan selama bulan tanpa transplantasi. %ada #' tipe-* pemberian bersamaan albumin dan vasokonstriktor juga memberikan hasil yang baik, dari tiga penelitian yang dipublikasi didapatkan perbaikan fungsi ginjal pada 0 kasus. #ayangnya tidak ada data yang dilaporkan mengenai kesintasan (survival). %enelitian menyangkut terapi kombinasi albumin dan vasokonstriktor bagi #' tipe-* tidaklah sebanyak pada tipe-1. #alah satu penelitian yang $ukup sering dikutip adalah studi oleh olando 3rtega dan ka)an-ka)an terhadap *1 pasien dengan target penurunan nilai kreatinin di ba)ah 1,! mg5dl. Tiga belas pasien menjalani terapi kombinasi, sedangkan sisanya $uma mendapat vasokonstriktor (terlipressin". espons komplit terlihat pada 1* pasien (!6" dimana albumin merupakan faktor prediktif. 2elompok terapi kombinasi menunjukkan respons sebesar 66, sedangkan bila mendapat terlipressin saja respons hanya *!. Median survival time pada seluruh kasus adalah 40 hari. %ada akhir bulan pertama 11 pasien bertahan hidup (/ diantaranya mendapat albumin". #elanjutnya pada akhir bulan ketiga dari 6 pasien yang bertahan, + diantaranya adalah pasien yang mendapat albumin
4.1.4 Peran Albumin !ada Parasentesis $airan Asites Vlume Besar
%arasentesis $airan asites sebagai tindakan diagnosti$ maupun terapeutik sering dilakukan pada pasien sirosis hati. %arasentesis terapeutik diindikasikan pada asites yang tidak memperlihatkan respons terhadap terapi obat diuretika, memper$epat pengeluaran $airan pada keadaan asites masif, mempermudah
36
pemeriksaan ultrasonografi atau tindakan lain seperti
aspirasi hati dan
radiofrequency ablation. %rosedur parasentesis dapat dilakukan pada saat tertentu sesuai indikasi, bisa pula se$ara berkala seperti pada kasus asites refrakter. Dikatakan sebagai parasentesis $airan asites volume besar (large volume paracentesis) jika satu kali tindakan mengeluarkan lebih dari ! liter $airan. %arasentesis volume besar telah menjadi prosedur rutin dan ter$antum dalam konsensus penatalaksanaan asites pada sirosis bahkan merupakan terapi lini pertama bagi asites refrakter. 8alaupun dianggap $ukup aman, parasentesis volume besar bukanlah tindakan tanpa risiko sama sekali. %engeluaran $airan dalam jumlah besar tanpa pemberian pengembang plasma akan berdampak pada gangguan sirkulasi yang ditandai dengan penurunan volume darah arteri efektif. 2ondisi ini selanjutnya diikuti dengan aktivasi vasokonstriktor dan faktor antinatriuretik. Dampak klinis yang terlihat adalah berupa rekurensi asites yang $epat, komplikasi
sindroma
hepatorenal
atau
hiponatremia
dilusional
sampai
pemendekan kesintasan (survival). %emberian pengembang plasma seperti koloid atau albumin dianjurkan untuk men$egah komplikasi pada parasentesisvolume besar. 9ji klinis mengenai penggunaan albumin pada tindakan ini telah dipublikasikan sejak sekitar *0 tahun yang lalu. %enelitian yang dilakukan 7u$ia Tito dan ka)an-ka)an terhadap pasien sirosis dan dipublikasikan pada tahun 1//0 merupakan salah satu publikasi yang menjadi a$uan prosedur parasentesis volume besar. Dalam penelitiannya Tito mengeluarkan $airan asites sampai habis sehingga disebut parasentesis total. atarata $airan yang dikeluarkan sebanyak 10,6 liter dalam )aktu +0 menit. %asien kemudian mendapat infus albumin *0 sebanyak +- gr per liter $airan asites yang dikeluarkan. valuasi terhadap beberapa parameter yang sering terganggu akibat parasentesis dilakukan 4 jam dan + hari pas$a tindakan. Terbukti tidak didapatkan perubahan bermakna pada parameter penting yang diperiksa, seperti kadar kreatinin serum, kadar natrium dan kalium serum, begitu juga pada tes fungsi hati seperti bilirubin dan masa protrombin. ;engingat harga albumin yang $ukup mahal, dipikirkan pemakaian koloid sebagai alternatif pengembang plasma. #e$ara teori alternatif ini $ukup
37
menjanjikan, tetapi pada prakteknya koloid tidak memberikan hasil sama bagusnya dengan albumin. #uatu penelitian yang membandingkan penggunaan de
timbulnya paracentesis-induced
circulatory
dysfunction
(%=>D"
menunjukkan perbedaan signifikan. Paracentesisinduced circulatory dysfunction terjadi sebanyak 4,4 pada pemakaian deD yang umumnya mun$ul pada hari ke *-+ pas$a parasentesis. &egitu pula jika saline digunakan sebagai alternatif. #tudi yang dilakukan #ola?era menunjukkan kejadian %=>D lebih tinggi se$ara signifikan pada kelompok yang mendapat saline dibanding albumin (, vs 11,4, p@0,0".
4.1.% Albumin dan Tera!i Diuretik
lbumin juga seringkali dipakai untuk meningkatkan respons terhadap diuretik pada pasien sirosis dengan komplikasi asites. 7atar belakang teorinya adalah kekurangan albumin untuk mengikat furosemid sehingga obat $uma beredar di plasma dan tidak berhasil men$apai nefron proksimal. kibatnya terapi diuretika tidak akan memberikan respons yang baik. 2etika ditambahkan albumin volume distribusi akan menurun, obat akan diikat dan diba)a ke ginjal untuk kemudian keluar bersama urine sehingga diuresispun membaik. #tudi untuk mempelajari mekanisme ini antara lain dilakukan pada men$it dengan analbuminemik yang menunjukkan volume distribusi furosemid 10 kali lipat dibanding men$it normal. %enelitian pertama pada pasien sirosis hati dilakukan oleh 8ilkinson dan #herlo$k dan dilaporkan dalam jurnal 7an$et tahun 1/+*. Disebutkan bah)a kombinasi albumin dan diuretika memberikan perbaikan keluhan subyektif. #etelah itu ter$atat enam penelitian lain berkaitan dengan manfaat pemberian albumin bersamaan dengan diuretika. %enelitian dengan kontrol se$ara a$ak oleh entilini dkk merupakan salah satu studi dengan metodologi $ukup baik dalam membandingkan efek kombinasi albumin dan diuretika dengan diuretika saja. #ubyeknya adalah pasien sirosis hati
38
yang tidak respons dengan tirah baring dan diit rendah garam. %ada tahap pertama albumin 1*,! gr5hari (!0 ml albumin *!" diberikan tiap hari selama seminggu. %ada tahap kedua albumin diberikan *! gr5minggu pada tahun pertama dan setiap * minggu pada tahun kedua dan ketiga. 9ji klinis tahap pertama menunjukkan bah)a terapi kombinasi lebih efektif daripada diuretik saja dalam mengatasi asites (pA0,0!" dan berhasil memperpendek lama pera)atan di rumah sakit (*0 hari vs *4 hari, pA0,0!". %ada fase kedua terlihat bah)a pemberian albumin dan diuretika jangka panjang memperke$il probabilitas terjadinya asites se$ara bermakna dalam 1*, *4, dan + bulan (1/, !+, +/" dibandingkan diuretika saja (0, 6/, *". ngka pera)atan ulang di rumah sakit juga lebih rendah pada terapi kombinasi (1!, !+, +/ versus *6, 64, 6/ B pA0,0*". #ayangnya penelitian ini tidak memperlihatkan perbedaan kesintasan (survival) diantara kedua kelompok. 9ntuk membuktikan dampak terapi kombinasi albumin dan diuretika jangka panjang terhadap kesintasan (survival), sekelompok peneliti dari Cloren$e melakukan uji klinis pada 100 pasien sirosis. Terapi kombinasi diberikan selama dua tahun dengan median pengamatan 4 bulan. 2elompok pertama (!4 pasien" mendapatkan terapi diuretika dan infus albumin *! gram5minggu selama 1 tahun dan selanjutnya *! gram setiap * minggu, sedangkan kelompok kedua (4+ pasien" hanya diuretika. 'asilnya kelompok satu memiliki angka ketahanan hidup ratarata 10 bulan sedangkan kelompok dua hanya sebesar + bulan (pA0,0!". &erulangnya kembali asites pada kelompok satu sebesar ,, sedangkan pada kelompok dua sebesar 4,6 (pA0,0001". Tidak didapatkan efek samping selama pemberian terapi albumin jangka panjang. Disimpulkan bah)a pemberiaan albumin jangka panjang menurunkan angka rekurensi terjadinya asites dan meningkatkan angka survival pasien. Data-data di atas $ukup kuat untuk menunjang pemberian infus albumin sebagai penguat terapi diuretika. 8alaupun begitu harga albumin yang lumayan tinggi membuat terapi kombinasi tidak jadi protokol rutin dalam penatalaksanaan asites, ke$uali pada kasus tertentu seperti asites masif, komplikasi hernia atau gangguan pernafasan.
39
4.1.& $ara Pemberian Albumin
&eberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemberian albumin adalah: a. 'e(e!atan in)us
a" %ada infus albumin *0 ke$epatan maksimal adalah 1 ml5menit b" %ada infus albumin ! ke$epatan maksimal adalah *-4 ml5menit b. Pada tindakan !arasentesis *lume besar +,% liter-
a"
Dosis albumin yang diberikan adalah +- gram per 1 liter $airan asites yang dikeluarkan.
b"
>ara pemberian adalah !0 albumin diberikan dalam 1 jam pertama (maksimum 160 ml5jam" dan sisanya diberikan dalam )aktu + jam berikutnya.
(. Sindrma e!atrenal ti!e/1
a"
%ada keadaan ini albumin diberikan bersama-sama dengan obat-obat vasoaktif seperti noradrenalin, oktreotid, terlipressin atau ornipressin.
b"
>ara pemberiannya adalah: 'ari pertama: 1 gram albumin5kg &&. 'ari kedua dan seterusnya: *0-40 gram5hari kemudian dihentikan bila >?% (Central Venous Pressure) 1 $m '*3.
d. Peritnitis bakterialis s!ntan
a"
%ada keadaan ini, infus albumin diberikan pada dosis 1,! g5kg&& dengan disertai pemberian antibiotik yang sesuai.
b"
>ara pemberian: infus albumin diberikan pada saat diagnosis %&# dibuat dan diberikan dalam )aktu + jam. %ada hari ke- infus albumin diberikan dengan dosis 1 gram5kg&&.
40
4." Pre*alensi dan Dam!ak Sirsis He!atis !ada ODHA
#ebagaimana 3D'
hidup lebih lama dan kemungkinan meninggal
karena penyakit terdefinisi =D# semakin rendah, maka penyakit hati stadium akhir semakin menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas yang penting pada populasi ini. %enyakit hati berat pada 3D' mungkin disebabkan atau diperburuk oleh berbagai faktor, termasuk infeksi virus hepatitis & ('&?" atau virus hepatitis > ('>?" kronis, pemakaian alkohol se$ara berat atau obat antiretroviral (?" yang hepatotoksik. #ebagaimana dilaporkan dalam ournal of ?iral 'epatitis edisi ;aret *00, para peneliti #panyol melakukan penelitian pengamatan se$ara retrospektif, lintas seksi untuk menilai prevalensi sirosis hati, penyebab utamanya dan penampilan klinis pada 3D' yang dipantau di satu klinik ra)at jalan '=? di ;adrid, #panyol. Cibrosis hati diukur dengan memakai metode elastometri transien yang tidak invasif (Cibro#$an". #emua *.1+ pasien '=?-positif yang se$ara rutin melakukan kunjungan tindak lanjut di klinik tersebut melakukan elastometri antara 3ktober *004 dan gustus *00+. 2urang lebih tiga perempat (6+" adalah laki-laki dan kurang lebih separuhnya (4+" adalah pengguna narkoba suntikan.
Hasil
a.
11 pasien ditentukan mempunyai sirosis hati, dengan tingkat prevalensi se$ara keseluruhan ,.
b.
%enyebab utama yang dihubungkan dengan sirosis adalah:
'>?: *,B '&?: 1,+B =nfeksi ganda '&?5'>?: *,B =nfeksi tiga jenis '&?5'>?5 virus hepatitis D ('D?": +,+. $.
%revalensi sirosis berbeda di antara pasien dengan infeksi kronis virus hepatitis tipe tertentu:
'>?: 1/,*B
'&?: +,1B
'&?5'>?: 41,6B
41
d.
'&?5'>?5'D?: ++,6.
%ada 1* pasien dengan sirosis hati (+,6", etiologi se$ara pasti tidak ditentukan.
e.
#e$ara keseluruhan, pasien dengan sirosis mempunyai jumlah >D4 rata-rata yang lebih rendah dibandingkan pasien tanpa sirosis (40 pada pasien dengan sirosis banding !* pada pasien tanpa sirosisB p @ 0,0*".
f.
Tetapi, proporsi pasien dengan sirosis dan tanpa sirosis yang memakai T mempunyai viral load'=? tidak terdeteksi adalah serupa.
g.
;anifestasi klinis sirosis hati yang diamati termasuk:
#plenomegali (pembesaran limpa": +1,!B ?arises esofageal: !/,B sites: **,+B nsefalopati: 1*,1B %erdarahan variseal: +,1. 'esim!ulan
&erdasarkan temuan ini, para peneliti menyimpulkan, E%eristi)a sirosis hati dan dekompensasi hati relatif
sering terjadi pada 3D'.F;ereka
melanjutkan, EDalam penelitian ini '>? kronis dan penyalahgunaan alkohol, tetapi bukan '&? kronis, memainkan peran utama.F %ada akhirnya mereka menyimpulkan bah)a, Eelastometri transien memungkinkan ditemukannya sejumlah 3D' se$ara bermakna dengan sirosis hati tanpa gejala.F
42
