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Título:
Avaliação fonoaudiológica em crianças sem oralidade Autor:
*Simone Rocha de Vasconcellos Hage *Fonoaudióloga, mestre em Lingüística – IEL – UNICAMP; doutora em Ciências Médicas Médic as – FCM – UNICAMP; docente dos cursos de Especialização Especialização em Linguagem da USC, UNAERP e CEFAC; docente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade do Sagrado Coração – Bauru Baur u e Universidade de São Paulo – campus de Bauru.
Na clínica fonoaudiológica uma das situações mais comuns é a chegada de crianças que não falam para avaliação, numa idade em que já se esperaria um razoável repertório lingüístico. Nestas situações, o fonoaudiólogo pode se ver bastante limitado, na medida em que não possui um dos elementos fundamentais da sua avaliação, ou seja, a linguagem oral. Apesar da limitação, vários aspectos do comportamento infantil podem ser investigados em crianças que não falam. Em geral, os procedimentos de avaliação de linguagem podem ser divididos em 4 categorias básicas: testes padronizados, protocolos não padronizados, observação comportamental e escalas de desenvolvimento. Tanto os testes como os protocolos não padronizados de avaliação de linguagem são estruturados para investigar as diversas dimensões da linguagem, a saber, fonologia, sintaxe, semântica, pragmática e implicam em algum nível de oralidade. Mas se essa oralidade não se apresenta? O que fazer?
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A observação comportamental e a aplicação de escalas de desenvolvimento podem ser extremamente úteis nesta situação e possibilitar o direcionamento do diagnóstico e do processo de intervenção.
OBSERVAÇÃO COMPORTAMENTAL A observação comportamental é um procedimento em que se analisa o comportamento geral da criança, incluindo os comunicativos, em contextos naturais e não-estruturados. Em geral, procura-se observar pelo que a criança se interessa, para onde olha, se presta atenção à fala ou atividade do outro, o que pega, como manipula os objetos. A observação comportamental pode fazer parte de qualquer processo de avaliação, independente de se estar diante de crianças, de se ter oralidade, ou mesmo, de se estar avaliando linguagem. É o procedimento que melhor detecta as funções comunicativas da linguagem, sendo extremamente útil para entender a natureza complexa dos processos de aquisição de linguagem (Pérez, 1995). Também é o procedimento que possibilita a avaliação de linguagem enquanto atividade, enquanto ação sobre o outro, independente da oralidade (Hage, 1996). Na avaliação através de observação comportamental não é possível padronizar “o que é solicitado x o que é esperado”. Na verdade, quanto mais natural e contextualizada for a interação, mais confiáveis serão os dados obtidos. É importante ressaltar que apesar de ser a criança o objetivo da observação, o foco de análise na avaliação não deve limitar-se aos comportamentos da mesma, mas abranger a interação da qual emergiram. Assim, no que tange à linguagem, dentro de 2
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uma dimensão mais ampla, o foco de análise abrange as trocas comunicativas entre a criança e o avaliador. A forma como o avaliador age, reage nas interações é importante para o entendimento das ações comunicativas da criança. Mas,
afinal,
quais
seriam
os
critérios
de
análise
numa
observação
comportamental? Que suporte teórico dariam sustentação aos mesmos? A
observação
comportametal
pode
deter-se
em
dois
aspectos
do
desenvolvimento infantil, a atividade comunicativa e a atividade lúdica.
ATIVIDADE COMUNICATIVA Uma criança que não está fazendo uso da linguagem oral, não significa que não esteja na linguagem. Ao se conceber a linguagem enquanto atividade, um universo se abre em termos de critérios de análise sobre a avaliação do comportamento comunicativo infantil. Esses critérios tem sustentação nos estudos sobre a comunicação pré-verbal (Halliday, 1975; Bruner, 1978; Harding, 1983), e têm se mostrado bastante úteis ao se avaliar crianças com alterações de linguagem que apresentam nenhuma (ou restrita ) oralidade (Wetherby et al., 1989; Woodyatt e Ozanne, 1992). A avaliação da atividade comunicativa pode envolver os seguintes critérios de análise: intencionalidade, funcionalidade, participação em atividade dialógica, meios de comunicação, habilidades práxicas articúlatórias e buco-faciais, nível de compreensão e postura comunicativa dos pais.
Intencionalidade Apesar da grande carga de subjetividade que traz o termo, é possível delimitar indícios que indiquem se um comportamento tem intenção comunicativa ou não. Todo 3
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comportamento , dirigido ao outro, iniciando a interação ou respondendo a ela, pode ser chamado de comunicativo intencional (Wetherby et al., 1988). Em geral esses comportamentos podem ser: contato ocular e/ou contato físico (cutucar, agarrar, puxar o outro), normalmente associados a gestos de apontar, vocalizações e verbalizações. Quando uma criança dirige-se à porta e pára diante dela, não há indícios de intencionalidade no seu comportamento (por
mais que se tenha certeza que ela quer
sair !!). Mas se ela, dirige-se à porta, pára diante dela, olha para alguém, aponta para a porta e olha para alguém novamente, então, aí há indícios de comportamento intencional. O “dirigir-se ao outro” é fundamental para garantir a presença de intencionalidade na comunicação. A ausência de comportamentos comunicativos intencionais são bastante significativos na clínica. Eles sinalizam para alterações de linguagem como parte de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ou Déficits Intelectuais Severos.
Funcionalidade A caracterização de diferenças funcionais no uso da comunicação também auxilia no diagnóstico de alterações de linguagem. Crianças autistas, por exemplo, quando apresentam algum nível de intencionalidade, em geral, dirigem-se ao outro para obter algo do meio, demonstrando um nível de funcionalidade primitivo, instrumental. Existem diversas descrições sobre funções comunicativas que podem ser evidenciadas nos comportamentos comunicativos intencionais das crianças. Baseandose em Wetherby et al. (1988), três grandes categorias funcionais podem ser observadas: Instrumental-regulatória: envolvem atos comunicativos
com a função de obter
algo do meio ambiente ou satisfazer uma necessidade física. A criança pode dirigir-se 4
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diretamente ao objeto desejado, mas demonstra aguardar que o outro lhe consiga o objeto requerido através, por exemplo, da conjugação do olhar para o objeto e para a pessoa. Essa categoria, além de incluir as funções comunicativas "solicitação de objeto" e "solicitação de ação", inclui a função "protesto", ou seja, quando a criança faz uso de ações e/ou vocalizações para solicitar o término de uma ação do outro não desejada. Interação social: envolvem atos comunicativos com a função de obter a atenção
do outro. Esses comportamentos, em geral, são demonstrados quando a criança faz alguma ação graciosa para o adulto (função "exibir-se"), quando chama a atenção dele para que note sua presença (função "obtenção da atenção para si"), quando solicita do adulto permissão para fazer algo (função "permissão") ou ainda quando cumprimenta o adulto (função "cumprimento"). Atenção conjunta: envolvem atos comunicativos intencionais com a função de
compartilhar o foco de atenção com o outro. Esses atos são identificados quando a criança dirige a atenção do adulto para um objeto, ação ou pessoa, que são foco de sua atenção (aponta, mostra um determinado evento do meio ambiente), é a função "comentário". Também fazem parte desta categoria atos comunicativos intencionais com a função de obter informação sobre um objeto ou pessoa (função "informativa").
Grau de participação em atividade dialógica Muitas vezes, a criança apresenta comportamentos comunicativos intencionais, mas eles se apresentam de forma isolada: a criança inicia a interação, o outro reage, mas ela não dá continuidade. Ou ainda, ela reponde à interação, mas não se engaja numa atividade de troca que envolva vários turnos de ação.
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Crianças sem oralidade com alterações específicas de linguagem apresentam um perfil comunicativo com intencionalidade e funcionalidade, mas, não é incomum um engajamento restrito na atividade comunicativa. Esse engajamento restrito pode ocorrer por vários motivos: baixo nível de atenção; constantes frustrações nas ações comunicativas, por não conseguir expressar seus desejos, ou ainda; dificuldades de compreensão da linguagem oral (Hage, 2000). Dessa forma, na clínica, tão importante como saber se a criança apresenta comunicação intencional, é saber o grau de engajamento numa atividade de troca e os motivos que levam a esse não engajamento, pois, muitas vezes, o processo terapêutico deve se deter neste aspecto, antes de qualquer outro tipo de trabalho.
Meios de comunicação Quando a criança não faz uso de estruturas lingüísticas, ela pode se comunicar de diversas formas: gestos indicativos, gestos representativos, vocalizações articuladas, vocalizações não artic uladas, idiossincrasias, associados entre si ou a algumas poucas palavras isoladas. Sabe-se que em torno de 18 meses, desenvolvimento
normal
da
linguagem,
vão
substituindo
as crianças, com gestos,
vocalizações,
idiossincrasias por palavras propriamente ditas. A insistência da criança naqueles meios de comunicação merece investigação por parte do clínico. Gestos representativos, mesmo que não apropriados para a faixa etária, quando presentes na comunicação infantil, indicam melhor capacidade simbólica em relação ao uso exclusivo de gestos indicativos , assim como o uso de palavras referenciais, mesmo que isoladas e esporádicas, em relação ao uso de palavras contextuais (uso de palavras ligadas ao contexto imediato). 6
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O padrão das vocalizações também é um aspecto importante a ser observado. A constatação da ausência de vocalizações articuladas é um dos indicadores de quadro grave de alteração de linguagem em crianças: dispraxia verbal desenvolvimental. Neste quadro as vocalizações articuladas demoram a aparecer, assim como a própria linguagem oral (Allen e Rapin, 1988). Quando existe oralidade, a fonologia e a sintaxe estão sensivelmente prejudicados (Hage e Guerreiro, 2001). Assim, a identificação deste tipo de distúrbio é imprescindível para
uma intervenção precoce e direcionada às
dificuldades da criança. Nestes casos, quando demora-se muito a intervir, a linguagem oral não se constitui.
Praxias articulatórias e buco-faciais Mesmo sem oralidade, gestos articulatórios e movimentos buco-faciais podem ser observados em crianças pequenas, a partir dos 3 anos de idade. Todavia, é importante ressaltar que esse tipo avaliação não ocorre apenas através da observação. È um tipo de avaliação que exige atividade dirigida, mesmo que realizada de forma lúdica. Como foi salientado no item anterior a ausência de vocalizações articuladas é um dos indicadores de dispraxia verbal desenvolvimental. A constatação de dificuldades práxicas articulatórias e buco-faciais é mais um indicador do quadro citado anteriormente, que pode ser diagnosticado independente da oralidade. Há protocolos disponíveis na literatura brasileira para avaliação desta natureza (ver, por exemplo, Rodrigues, 1989). Cita-se o de Hage (2000): solicita-se da criança a realização de seis movimentos de lábio, seis de língua, seis de face e seis articulatórios, sendo atribuído 1 ponto para cada movimento (buco-facial e articulatório) executado corretamente e nenhum ponto (0) para aqueles que não foram executados: 7
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PONTO DE ARTICULAÇÃO /|ppp/ /ttt/ /kkk/ /fff/ /lll/ /pataka/ PONTUAÇÃO MÁXIMA: 6 MOVIMENTO DE LÁBIOS Jogar um beijo Assoprar Mostrar os dentes Morder o lábio inferior com os dentes superiores Morder o lábio superior com os dentes inferiores Movimentar para frente/para trás (o/i/o/i/o/i) PONTUAÇÃO MÁXIMA: 6 MOVIMENTO DE LÍNGUA Protuir a língua sem apoio dos lábios Manter a língua na posição descrita acima por 4 segundos Elevar a língua em direção ao nariz Abaixar a língua em direção ao queixo Tocar os 4 cantos da boca Lamber os lábios PONTUAÇÃO MÁXIMA: 6 MOVIMENTO DE FACE / BOCHECHA Franzir a testa Piscar os olhos alternativamente Fazer mímica de choro Encher as bochechas de ar Jogar o ar das bochechas de um lado para o outro Sugar as bochechas PONTUAÇÃO MÁXIMA: 6
PONTOS
PONTOS
PONTOS
PONTOS
Os resultados são analisados, considerando os valores de referência obtidos por Campos (2000) numa pesquisa sobre o desempenho práxico de 120 crianças normais distribuídas em três faixas etárias distintas: 3a6m a 4a5m, 4a6m a 5a5m e 5a6m a 6a6m. Valores iguais ou inferiores ao P10 da referida pesquisa foram considerados indicativos de dispraxia, respeitando as diferentes faixas etárias. A tabela abaixo registra os valores obtidos por Campos (2000): 8
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Variável Faixa etária 3a6m a 4a5m 4a6m a 5a5m 5a6m ou mais
LÁBIO
LÍNGUA
FACE
5 5 5
2 2 3
2 3 3
PRAXIAS ARTICULATÓRIAS 3 3 4
Nível de compreensão A compreensão envolve o reconhecimento de palavras, locuções e orações, associado à capacidade de evocar os objetos, atos e relações que aquelas palavras, locuções e orações representam. O ouvinte, para compreender, deve, em primeiro lugar, reconhecer a língua, observar as relações existentes entre as palavras expressadas nas locuções, deduzir o significado, tanto lexical como gramatical, mediante a evocação dos objetos, ações ou relações da experiência passada que representam aquelas palavras, locuções ou frases (Huttenlocher, 1974). Apesar de se ter muito bem definido o que é compreender, a avaliação da compreensão da linguagem oral não é uma tarefa fácil, pois ainda são escassas as tentativas realizadas para descrever a compreensão das crianças ao longo do seu desenvolvimento (Acosta et al., 1996). A maioria dos esforços tem-se concentrado em documentar o desenvolvimento da produção. Ao se investigar a compreensão, deve-se estar atento aos seguintes aspectos: 1. Qual tipo de resposta da criança indica que ela compreendeu o que foi solicitado. Nas situações de conversação natural, em geral, as respostas podem ser: olhar, tocar, mover-se em direção a, pegar, dar. Em situações de linguagem dirigida: assinalar uma figura que represente uma frase ou uma palavra; escolher entre duas imagens a 9
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que represente uma frase ou uma palavra; realizar ações; realizar ações numa determinada ordem temporal; 2. Qual o tipo de exigência da tarefa solicitada. Nas tarefas de assinalar ou apontar figura com base na palavra ouvida, exige-se reconhecimento. Nas tarefas de manipulação de objetos com base numa frase ouvida, exige-se reconstrução. Nas tarefas de apontar entre duas figuras a que representa a frase ouvida, exige-se julgamento; 3. Qual a confiabilidade da resposta. Deve-se solicitar ao menos três vezes, em momentos diferentes, a compreensão de uma determinado significado, pois, desta forma, afasta-se a possibilidade de afiançar-se apenas numa coincidência. Dois critérios de análise podem ser considerados ao avaliar a compreensão: nível de representação e extensão dos enunciados. As crianças pequenas apresentam um razoável nível de compreensão da linguagem oral, antes mesmo de começarem a falar. Todavia, a compreensão limita-se ao contexto imediato, ou ainda, entende comentários ou solicitações quando são rotineiros e situacionais. Conforme a criança vai se desenvolvendo, seu entendimento vai ganhando níveis maiores de representação. Obviamente, que a compreensão da linguagem oral também está ligada ao reconhecimento fonológico, ao domínio das regras morfossintáticas, a identificação lexical e a capacidade para entender o propósito do interlocutor. Por
esta série
de variáveis é tão difícil avaliar a compreensão de
alguém! O não entendimento de uma instrução verbal, de um comentário passa por uma série de processos perceptuais, cognitivos e socioculturais. Na condição de adulta e com
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razoável nível de instrução, me espanta, às vezes,
as minhas dificuldades de
compreensão!!! Mesmo com todas essas considerações, não se justifica descartar a avaliação da capacidade de compreensão infantil. Assim, é importante observar se a compreensão das crianças está ainda fortemente ligada ao contexto imediato, numa idade onde já esperaria um nível de compreensão mais independente do contexto. Um outro aspecto a se considerar na compreensão da linguagem oral é a extensão dos enunciados. Como já foi salientado, a compreensão da linguagem oral também está relacionada com as habilidades perceptivas auditivas, mais especificamente com a memória fonológica de curto prazo. Crianças com alterações de linguagem podem ter a memória fonológica de curto prazo mais limitada em relação às crianças normais e isso as faz processar mais lentamente as informações lingüísticas que lhes chegam (Gathercole, 1999). Dificuldades de compreensão da linguagem oral podem, então, estar relacionadas com a dificuldade em processar enunciados longos e emitidos com rapidez. Dessa forma, é importante estar atento ao entendimento das crianças à instruções que envolvam enunciados curtos, longos e mesmo instruções ditas discursivas, como é o caso da compreensão de estórias e regras de um jogo.
Postura comunicativa dos pais O processo de aquisição de linguagem está de um lado, condicionado à constituição anátomo-fisiológica do sistema nervoso, e de outro, a qualidade das trocas 11
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que ocorrem entre a criança e o seu meio social. Assim, a postura comunicativa dos cuidadores (à princípio, os pais) tem um papel importante na aquisição da linguagem oral. Na entrevista com os pais ou até mesmo na observação da interação entre eles e a criança, pode-se considerar: Domínio do tópico de conversação. Quem domina o tópico de conversação?
“Está tudo dominado” pelo adulto? É sempre ele que inicia os temas de conversação, usando um grande número de imperativos e perguntas? Se está dando a chance da criança fazer algum comentário ou informar algo, mesmo que por meios comunicativos não-verbais? Habilidades conversacionais. Como estão as habilidades dos pais para troca de
turnos numa conversação? Os pais sabem aguardar os turnos das crianças, mesmo que os
mesmos
estejam
sendo
preenchidos
por
vocalizações?
possibilidades de resposta das crianças, com reformulações
Eles
ampliam
as
e expansões, que tanto
auxiliam no processo de aquisição da linguagem? Nível de interpretação da comunicação da criança. Os pais conseguem
compreender os esforços das crianças em se fazer entendidas? Ou, ao contrário, compreendem demais, ao ponto da criança fazer uso de meios comunicativos, o mínimo possível? Apesar destes aspectos serem relevantes para entender
como anda a postura
comunicativa dos pais em relação à criança, é importante lembrar que uma possível inadequação da atuação familiar pode ser o resultado de uma interação na qual as dificuldades da própria criança contribuem para uma forma de relação pouco 12
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estimuladora. Em razão das poucas respostas que a criança dá, os pais podem se sentir pouco estimulados a estimular a criança (Zorzi, 1993). Quando a causa do atraso do aparecimento da oralidade tem origem interacional, não é só os adultos que tem responsabilidade, mas a criança também, pois ela, provavelmente, não está contribuindo para uma relação de reciprocidade. Contudo, apesar da criança ter sua parcela de responsabilidade nas interações pouco eficazes, não é a ela que cabe o papel de modificar as interações, e sim ao adulto, que, à princípio, tem mais discernimento e maturidade para buscar relações mais eficazes.
ATIVIDADE LÚDICA A aquisição de linguagem é um processo contextualizado, faz parte do conhecimento de mundo sobre as pessoas, as ações, os sentimentos, os eventos do meio. É um processo influenciado pela motivação, pela experiência com o outro e está intimamente ligado à outras habilidades semióticas e cognitivas (Chapman, 1996). O aparecimento da linguagem faz parte de uma série de transformações no comportamento da criança, marcadas pelo aparecimento de condutas simbólicas e de transformações correlatas na forma de compreender e interagir com o mundo (Zorzi, 1999). A linguagem é uma atividade comunicativa, com função social, mas é também uma atividade representativa, na
medida que permite evocar ações, pessoas, objetos
ausentes. Na criança, as primeiras manifestações da capacidade simbólica, inerente ao ser humano, ocorrem através da linguagem oral e do brincar simbólico. Quando a linguagem oral não aparece, não é incomum as crianças também apresentarem atraso na 13
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atividade simbólica sobre o brinquedo. Dessa forma, a avaliação fonoaudiológica deve, sempre, independente de ter uma criança diante de si com oralidade, incluir a atividade lúdica, considerando a intrínseca relação entre a capacidade de representar o mundo através da fala e do faz de conta. Aliás, esse tipo de avaliação auxilia consideravelmente no diagnóstico diferencial de crianças com Atraso no Desenvolvimento da Linguagem daquelas com Atraso de Linguagem como parte de um déficit mais global do desenvolvimento. Mas quais seriam os critérios de análise da atividade lúdica? Quando a criança manipula os objetos é possível observar o tipo e freqüência da ação sobre o brinquedo: se as ações estão restritas a uma manipulação sensório-motora ou se o brincar já atingiu algum nível simbólico, ou seja, se a criança dá funcionalidade aos brinquedos, se imita ações que ocorrem no seu dia-dia, se coordena seqüências de ações. È importante verificar também quais as ações que predominam na atividade infantil: se as sensórios-motoras ou as
simbólicas. Um outro critério de análise é a
forma de manipulação sobre os brinquedos: se ela é rápida e desinteressada, ou ainda, se a exploração já atingiu um nível de maior atenção sobre os objetos. Isto pode ser observado quando a criança experimenta os brinquedos das mais variadas formas (Zorzi, 1993).
APLICAÇÃO DE ESCALAS DE DESENVOLVIMENTO
As escalas de desenvolvimento refletem os principais ganhos ao longo do desenvolvimento e tem o objetivo de determinar o nível evolutivo específico da criança. 14
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O nível de evolução da criança é obtido através de dados relatados sobre o desenvolvimento
da
criança
(normalmente
os
pais)
que,
posteriormente,
são
comparados com uma escala. Os dados também podem ser obtidos a partir da observação direta sobre o comportamento da criança quando solicitada a realizar determinadas tarefas que reflitam as condutas específicas que se mostram na escala. As escalas são freqüentemente utilizadas na avaliação de crianças com menos de três anos com o intuito de detectar, precocemente, alterações no desenvolvimento da linguagem,
principalmente
quando
se
tem
dúvidas
sobre
a
evolução
desse
desenvolvimento. Podem-se citar algumas delas: ELM - Early Language Milestone Scale, Coplan (1982); BSID-II- Bayley Scale Infant Development , revisada, (Bayley,
1993). Todavia, há escalas que podem ser aplicadas em crianças com mais de 3 anos. Uma dessas escalas, bastante utilizada para detecção precoce de transtornos do desenvolvimento, incluindo alterações do desenvolvimento da linguagem, é o DDST Denver Developmental Screening Test. (Frankenburg e Dodds, 1967). Abrange a faixa
etária de 0 a 6 anos de idade. É de fácil aplicação e pode ser usado por profissionais da área da saúde e/ou da educação. Baseia-se na observação direta do que a criança pode fazer e no relato dos pais. É composto de quatro grandes áreas: conduta social, motricidade fina e adaptação, linguagem e motricidade grossa. Uma escala semelhante é a de Gesell e Amatruda (1989), abrange também a faixa etária de 0 a 6 anos e pode ser aplicada pelos diversos profissionais da área da saúde, incluindo o fonoaudiólogo. As áreas avaliadas são: comportamento adaptativo (ajustes
viso-motores para solução de problemas); comportamento pessoal-social
(reações pessoais à cultura social); comportamento motor grosseiro (postura, equilíbrio, 15
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marcha); comportamento motor delicado (preensão e manipulação dos objetos) e comportamento de linguagem. Mas quais seriam as vantagens do fonoaudiólogo incluir nos seus procedimentos de avaliação a aplicação de escalas de desenvolvimento? Algumas, bem interessantes. Primeiro, as escalas foram aplicadas num número grande de crianças e, dessa forma, fornecem parâmetros de normalidade bastante confiáveis e objetivos. É importante lembrar que o fonoaudiólogo lida com uma das funções mentais superiores mais complexas da natureza humana, onde é difícil estabelecer uma metodologia de avaliação que possa ser utilizada com crianças de diferentes níveis sociais e de uma ampla faixa etária. A linguagem tem um natureza altamente qualitativa, de difícil quantificação. Assim, instrumentos, um pouco mais objetivos e que não se restrinjam só a linguagem, quando bem aplicados e bem interpretados, contribuem para o entendimento das alterações do desenvolvimento infantil, incluindo o desenvolvimento da linguagem. Segundo, como as escalas podem ser aplicadas por diferentes profissionais da área da saúde, este fato dá ao fonoaudiólogo uma certa autonomia para o diagnóstico das alterações de linguagem em crianças, pois a escala contribui para evidenciar se o atraso de linguagem é específico ou faz parte de alterações mais globais do desenvolvimento. E isso é muito bom, pois fornece subsídios para diagnóstico diferencial e dirige melhor as possíveis condutas terapêuticas.
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