Certificado de Defunción

Modelo 2004

SECRETARÍA DE SALUD

FOLIO

040000000

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REVERSO 1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A) Nombre(s) Nombre(s)

2. SEXO Masculino 5. EDAD CUMPLIDA Para menores de un día 5.1 PESO

1 Femenino

   N     Ó    I    C    N    U    F    E    D    E    D    A    T    C    A    L    E    R    E    N    E    T    B    O    A    R    A    P    L    I    V    I    C    O    R    T    S    I    G    E    R    L    A    S    A    I    P    O    C    S    O    D    S    A    L    Y    L    A    N    I    G    I    R    O    L    E    E    U    G    E    R    T    N    E

9

Para menores de un mes

Horas

Soltero(a)

1

Viudo(a)

Apellido Materno 4. FECHA DE NACIMIENTO 2

Para menores de un año

Días 6. CURP DEL FALLECIDO(A)

Gramos

7. ESTADO CIVIL    O    D    I    C    E    L    L    A    F    L    E    D

Desconocido

2

Apellido Paterno 3. NACIONALIDAD Mexicana Otra 1

2

Especifique

Meses

Divorciado(a)

3

Día

Para personas de un año o más

En unión libre

Año (consulte el instructivo de llenado)

Desconocida Años cumplidos cumplidos

4

8. RESIDENCIA HABITUAL (anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido(a)

Mes

Casado(a)

5

Se ignora

9

8.1 Calle y número

8.2 Localidad o Colonia 8.3 Municipio o Delegación

8.4 Entidad Federativa

10. ESCOLARIDAD Ninguna 1 Secundaria 5 completa

9. OCUPACIÓN HABITUAL

11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA Ninguna 1 IMSS

2

ISSSTE

3 PEMEX

4 SEDENA

Primaria incompleta (de 1 a 5 grados) Bachillerato o preparatoria SECMAR

5

Primaria completa

2 6

Profesional

Seguro Popular 

6

3

7

7 Otra

Secundaria Incompleta

No aplica

Se ignora

8

12. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN AFILIACIÓN 13. LUGAR DE OCURRENCIA DE LA DEFUNCIÓN

Secretaría de Salud Otra unidad SEDENA 6 SECMAR 7 pública 14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN

IMSS 1 Oportunidades Unidad Médica 8 privada

2

IMSS

3

9

ISSSTE

PEMEX

4

Hogar 

13.1 Nombre de la unidad médica

9

9

Se ignora Otro 10 lugar 

Vía pública

5

4 Se ignora

8

99 12

Se ignora

11

99

14.1 Calle y número 14.2 Localidad o Colonia

15. FECHA DE LA DEFUNCIÓN

14.3 Municipio o Delegación 15.1 HORA DE LA DEFUNCIÓN

Día Mes 18. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN    N     Ó    I    C    N    U    F    E    D    A    L    E    D

Año

Hora

14.4 Entidad Federativa 16. ¿TUVO ATENCIÓN MÉDICA ANTES DE LA MUERTE? Se 2 Sí No 9 1 ignora

Minutos

1

Sí

2

No

Intervalo aproximado entre el inicio de la enfermedad y la muerte

(Anote una sola causa en cada renglón. Evite señalar modos de morir -ejemplo: paro cardíaco, astenia, etc.)

PARTE I Enfermedad, lesión o estado patológico que produjo la muerte a) directamente

17. ¿SE ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA?

código CIE-10

Debido a (o como consecuencia de)

Causas, antecedentes Estados morbosos, si existiera b) alguno, que produjeron la causa consignada arriba, mencionándose en último lugar  c) la causa básica d)

Debido a (o como consecuencia de) Debido a (o como consecuencia de)

PARTE II Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo 19. CAUSA BÁSICA BÁSICA DE DEFUNCIÓN Espacio para código CIE-10

20. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJ ER EN EDAD FÉRTIL, 21. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ OCURRIÓ DURANTE FUERON COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO O El puerperio El embarazo El parto 2 3 1 PUERPERIO? 43 días a 11 meses No estuvo embarazada durante los 11 Sí 1 2 No 5 4 después del parto o aborto meses previos a la muerte 23.3 Lugar donde donde ocurrió ocurrió la lesión 23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE Escuela u oficina 23.2 ¿Ocurrió ¿Ocurrió en el Institución 23.1 Fue un presunto 1 pública Vivienda particular  0 desempeño de su trabajo? residencial    S Área comercial comercial o de Homicidio    E Accidente Áreas deportivas 4 3 Calle o carretera 2 1 No Sí servicios 2    L 1 (vía pública)    A Área industrial    T 6 Granja Se ignora 7 Se ignora 8 Otro Se ignora 3    N   SSuicidio 9 (taller, fábrica u obra) 9 (rancho o parcela)    E   A    T    D 23.6 Describa brevemente la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión    I    N23.5 La defunción fue registrada en el    C   EMinisterio Público con el acta número

22. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS COMPLICARON EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO? Sí 2

2

No

1

23.4 Violencia familiar  familiar  ¿El presunto agresor es familiar del fallecido(a)?

5

Sí

1

No

9

Se ignora

9

   C   L    A   O    I    S   V    E    T   Y    R    E 23.7. En caso de accidente de vehículo de motor, anote anote el domicilio donde ocurrió la lesión    U    M 23.7.1 Calle y Localidad o Colonia

   L    E   F    D   N    I

24. DATOS DEL INFORMANTE 24.1 Nombre 25. CERTIFICADA POR    N Médico    A Médico    C tratante 1 legista    L   I

23.7.2 Municipio o Delegación

2

Otro médico

   E   F    I    E    D   T   T 27. DATOS DEL CERTIFICANTE    R    E27.1 Nombre y Firma    C  .    G 29. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN LA    E   L    I OFICINA O JUZGADO    R   I    V    L   C Núm. ____________ , Libro Núm.____________    E    D 29.1. Acta Núm. ______________________

3

23.7.3 Entidad Federativa 24.2 Parentesco con el fallecido(a) fallecido(a) Persona autorizada por la Secretaría de Salud

26. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO 4

Autoridad civil

5

Otro

8

27.2 Domicilio y Teléfono

Número de la cédula profesional 28. FECHA DE CERTIFICACIÓN Día

Mes

Año

30. LUGAR Y FECHA DE REGISTRO 30.1 Localidad 30.2 Municipio

30.3 Entidad

ATENCIÓN: SE LE RECUERDA AL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL QUE DEBE REMITIR ESTE ORIGINAL A LA SECRETARÍA DE SALUD

30.4 Día

Mes

Año

2