AUDIT INTERNAL No. Dokumen : A / II / A.I / 4 / 17 / No. Revisi A.I
:A
TanggalTerbit : Halaman
April 2017
:2 Ka.PuskemasCikampak
PUSKESMAS CIKAMPAK
1.Pengertian
Drg.NurbaitiHasibuan Nip.19760421 200502 2001 Adit internal adalaah suatu kegiatan audit yang sistem matis ,mandiri dan terdokumentasi untukmenetapkan bukti audit dan mengevaluasi dengan objektif untuk meningkatan tingkat pemenuhan kriteria uadit yang memperoleh pelatihan sebagai indikator. Audit internal dilakukan untukmemastikan keefektifan peneraapan sistem manajemen mutu dan mengidentifikasi serta memperbaiki ketidak sesuaian yang timbul dalam penerapan sistem manaajemen mutu/ Audit internal dilaksanakan secara periodik minimal setiap enam bulan sekali.Audit internal terjadwal dapat dilakukan bila dibutuhkan sesuai kebijakaan pimpinan Adit internal dilakukan juga dengan melihat hasil audit internal sebelumnya .Lead Uuditor adalah seseorang yang ditunjukan untuk memimpin audit internal dengan kualifikasi telah mengikuti pelatihan audit internal dengan mendapatkan surat keputusan (sk) kepala puskesmas dan sudah bekerja dipuskesmas minimum tiga tahun Audit adalah seorang yang ditunjuk untuk melaksankan audit internal mengikuti pelatihan dan penerapan audit internal Audit internal adalah seorang yang menjadi sasaran audit .kordinator maupun pelaksana pelayanan klinis administrasi dan manajemen upaya puskesmas
2.Tujuan
Sebagai bahan acuan petugas dalam menerangkan sistem audit internal supaya
setiap audit dapat dilakukan secara efektif ,berkala dan memberi peluang untuk melakukan perbaikan . 3.Kebijakan 4.Referensi 5.Langkah-Langkah Prosedur
1. Persiapan audit Ketua tim audit puskesmas 2. Proses audit 3. Tindakan perbaikan 4. Verifikasi
6.Unit Terkait
Koordinator pelayanan klinis ,Koordinator administrasi dan manajemen ,Koordinator upaya puskesmas ,Kepala puskesmas.
AUDIT INTERNAL No. Dokumen : B/IV/A.I /4/17/ No. Revisi
: A
DAFTAR
TglTerbit
:
TILIK
Halaman
:
April 2017
Ka.Puskemas Cikampak
PUSKESMAS Drg.Nurbaiti Hasibuan Nip.19760421 200502 2001
CIKAMPAK
NO 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1 2. 3. 4. 5. 6.
Kegiatan Apakah : A.Persiapan Audit Ketua tim audit puskesmas lead auditor(LA) menetapkan tim audit yang utamanya sesuai dengan kompetensinya yang telah ditetapkan Ketua tim audit puskesmas lead auditor (LA)menyusun jadwal audit internal Ketua tim audit puskesmas lead auditor (LA)mengajukan jadwal kegiatan kepala puskesmas Ketua tim audit puskesams lead auditor (LA) menerima usulan tim serta jadwal audit . Audit internal yang telah dibuat oleh ketua tim mutu puskesmas. Jika setuju memberikan pengesahan dengan menandatangani jadwal audit internal. Tindak lanjut terhadap rekomendasi yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya Memberikan pengarahan kepada tim audit sebelum audit dilaksanakan auditor membuat cheklist kepada lead auditor untuk diketahui B.Proses audit Audit koordinasi dengan tim audit tentang rencana audit Audit menjamin kehadiran personal yang relevan Audit menyediakan fasilitas yang diperlukan . Auditor melaksankan audit dengan standar dan ruang lingkup yang telah ditetapkan Auditor menjaga kerahasian dokumen dan informasi yang penting. Mencatat hasil temuan audit kedalam form laporan ketidak sesuaian dan penyelesaiannya .
Ya
Tidak
Tidak berlaku
7. 8. 9. 10. 11. 12.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1.
2. 3.
Ketua tim audit memimpin pelaksanaan Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP dari uditor . Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut Ketua tim audit mempersentasikan hasil audit kepada tim mutu puskesmas Ketua tim mutu puskesmas memonitor dan memastikan pelaksanaan audit internal . Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan manajemen C.Tindakan perbaikan Audit menerima LKP auditor Audit menindak lanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan Audit melaksankan tindakan perbaikan sesuai dengan rekomendasi Perbaikan sesuai dengan rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama . Jika sudah selesai ,meminta auditor dan ketua tim mutu ,lead auditor untuk memverifikasi Auditor dan audit mendokumentasikan hasil audit serta tindak perbaikan yang diperlukan D.Perifikasi Auditor dan ketua auditor memperifikasi hasil tindakan dan perbaikan temuaan audit Jika efektif ,maka ketua auditor menutup permintaan tindak perbaikan dengan menandatangani form LKP Ketua audit dan anggota audit membuat resume hasil audit internal untuk dibaawah ke rapat tinjauan manajemen termasuk status tindakan perbaikan .
RUJUKAN JIKA TIDAK DAPAT MENYELESAIKAN MASALAH HASIL REKOMENDASI AUDIT INTERNAL No. Dokumen : A / II / SOP / 4 / 17 / No. Revisi SOP
:A
TanggalTerbit : Halaman
April 2017
:1 Ka.PuskemasCikampak
PUSKESMAS CIKAMPAK
1.Pengertian
Drg.NurbaitiHasibuan Nip.19760421 200502 2001 Terlaksananya rujukna untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat menyelesaikan sendiri oleh puskesmas
2.Tujuan
Sebagai rekomendasi untuk menyelesaikan masalah jika tidak dapat diselesaikan puskesmas
3.Kebijakan
Sk kepala puskesmas
4.Referensi
Kebijakan kepala puskesmas
5.Prosedur
1.Menentukan masalah mana yang tidak bisa diselesaikan 2. Membuat rekomendasi untuk merujuk 3. Menindaklanjuti saran dari dinkes 4. Melaksanakan keputusan yang telah disepakati
6.Unit Terkait
Pelaksana program
RUJUKAN JIKA TIDAK DAPAT MEYELESAIKAN MASALAH HASIL REKOMENDASI AUDIT INTERNAL No. Dokumen : B/IV/R.J /4/17/ No. Revisi
: A
DAFTAR
TglTerbit
:
TILIK
Halaman
:
April 2017 Ka.Puskemas Cikampak
PUSKESMAS Drg.Nurbaiti Hasibuan Nip.19760421 200502 2001
CIKAMPAK
NO 1. 2. 3. 4.
Kegiatan Apakah : Menentukan masalh mana yang tidak bisa diselesaikan Membuat rekomendasi untuk merujuk Menindak lanjuti saran dari dinkes Melaksankan keputusan yang telah disepakati
Ya
Tidak
Tidak berlaku
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : Poli Gigi
Tanggal :
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP dengan lengkap dan dapat di baca dengan mudah oleh petugas.
2.
Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :
3.
-
Keluhan pasien.
-
Hasil pemeriksaan.
-
Diagnosa.
-
Terapi.
-
Tanda tangan.
Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang dating pada register rawat jalan dengan lengkap. -
Tanggal
-
Nama pasien.
-
Nama KK.
-
Umur.
-
Jenis Kelamin.
TIDAK
KETERANGAN
4.
Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: -
Nama pasien.
-
Umur.
-
Alamat.
-
Tanggal resep.
-
Aturan pakai.
-
Nama petugas dan tanda tangan
5.
Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap.
6.
Apakah petugas mencatat pasien yang di rujuk pada register rujukan dengan lengkap.
7.
Apakah di ruang poli gigi terpampang :
8.
-
Daftar inventaris barang.
-
Struktur organisasi poli gigi.
Apakah petugas di Poli Gigi melakukan tindakan sesuai dengan SOP .
Auditee
(
Auditor
)
(
)
. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : Laboratorium
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen
Tanggal :
dan Pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di ruang Laboratorium terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca
2.
Apakah di ruang laborat terpampang daftar inventaris barang
3.
Apakah petugas laboratorium mencatat semua pasien pada register laborat dengan lengkap :
4.
-
Tanggal pemeriksaan
-
Nama pasien
-
Umur.
-
Hasil pemeriksaan
Apakah petugas laboratorium menulis hasil pemeriksaan pada format yang telah di bakukan dan rangkap 2
5.
Apakah petugas laboratorium memakai APD pada saat pemeriksaan
TIDAK
KETERANGAN
6.
Apakah petugas laboratorium menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan di lakukan
7.
Apakah petugas laboratorium memberikan inform consent pada pasien sebelum di lakukan pemeriksaan
Auditee (
Auditor )
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Departemen : UGD
Tanggal :
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di ruang UGD terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas serta terdapat struktur organisasi
2.
Apakag di ruang UGD terpampang jadwal piket petugas dan di dokumentasikan dengan rapi
3.
Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan, rawat inap dan register gawat darurat dengan lengkap.
4.
Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat laporan dengan lengkap : -
Nama pasien
-
Umur
-
Alamat
-
Diagnosa
-
Keadaan pasien ,hasil pemeriksaan, terapi
-
Petugas yang bertugas dan tanda tangan
TIDAK
KETERANGAN
5.
Apakah buku obat tertulis dengan lengkap : -
Jenis obat
-
Jumlah obat yang di keluarkan.
6.
Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengkap untuk pasien UGD :
7.
-
Nama pasien
-
Umur
-
Tanggal resep
-
Aturan pakai
-
Tanda tangan petugas
Apakah petugas memakai APD pada saat melakukan tindakan
8.
Apakah petugas melakukan recapping setelah melaukan tindakan injeksi.
9.
Apakah petugas memberikan inform consent sebelum melakukan tindakan medis
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
:
Departemen : Poli KIA /KB
Tanggal :
dan MTBS
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di Ruang KIA terpampang SOP dan mudah dibaca oleh petugas dan struktur organisasi KIA.
2.
Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal piket petugas dan didokumentasikan dengan rapi
3.
Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan .
4.
Apakah petugas menulis dengan lengkap ststus pasien rawat jalan: -
Tanggal periksa
-
Keluhan paasien
-
Hasil pemeriksaan
-
Terapi
-
Nama Petugas dan tanda tangan
TIDAK
KETERANGAN
5.
Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi:
6.
-
MTBS
-
MTBM
-
Kartu Ibu
-
Kartu K1 daan K4 KB
Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register rujukan dengan lengkap.
7.
Apakah petugas menulis kohort bayi, balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap dan benar.
8.
Apakah di ruang KIA terpampang daftar inventaris barang
9.
Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengaakp untuk pasien rawat jalan
9.
-
Nama pasien
-
Umur
-
Alamat
-
Tanggal resep
-
Aturan pakai
-
Tanda tangan petugas
Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengakap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir
10.
Apakah petugas di Ruang KIA melaksanaan tindakan sesuai dengan SOP
11.
Apakah petugas menggunakan APD pada saat melaksanakan tindakan
12.
Apakah alat –alat steril sudah tertata dengan rapi dan di beri label
13.
Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan .
14.
Apakah petugas melakukan recaping setelah melakukan tindakan KB suntik
15.
Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
AUDIT INTERNAL
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
:
Depaartemen : Farmasi
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen
Tanggal :
dan Pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah petugas menuliskan aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pada etiket :
2.
-
Nama pasien
-
Umur
-
Alamat
-
Aturan pakai yang jelas
-
Tanggal pemberian obat
Apakah petugas mengarsipkan resep dari Poli sesuai dengan jenis resep (Umum, JKD, BPJS,gratis )
3.
Apakah petugas merekap pemakaian obat pada register obat setiap hari
4.
Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar penerimaan obat dari
TIDAK
KETERANGAN
GFLK denagn rapid an lengkap 5.
Apakah petugas mengarsip lembar permintaan obat dengan rapid an lengkap
6.
Apakah petugas menulis dengan lengkap kartu stok barang setiap hari
7.
Apakah di ruang apotik terpampang SOP yang mudah di baca
8.
Apakah ada catatanurutan obat sesuai tanggal kadaluwarsa
9.
Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU , Polindes dan Ponkesdes tersimpan dengan rapi dan lengkap
9.
Apakah di ruang Apotik terpampang Struktur Struktur Organisasi
10.
Apakah petugas menjelaskan tentang obat yang di terima pasien termasuk cara minum dan efek samping
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
:
Depaartemen : Poli Umum
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen
Tanggal :
dan Pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada kartu pasien :
2.
-
Keluhan pasien
-
Hasil pemeriksaan
-
Diagnosa
-
Terapi
-
Tanda tangan
Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
3.
-
Tanggal
-
Nama pasien
-
Nama KK
-
Umur
-
Jenis Kelamin
Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: -
Nama pasien
-
Umur
TIDAK
KETERANGAN
-
Alamat
-
Tanggal resep
-
Aturan pakai
-
Nama petugas dan tanda tangan
4.
Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap
5.
Apakah di ruangan terdapat SOP yang terdokumentasi dengan rapi dan mudah di baca
6.
Apakah di ruangan terdapat struktur organisasi yang terpampang dengan rapi
7.
Apakah di ruangan terdapat daftar barang inventaris
9.
Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil pemeriksaan yang telah di lakukan
9.
Apakah di ruangan terdapat jadwal petugas jaga
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
No Audit
:
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Depaartemen : TU Tanggal :
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah dokumen kepegawaian tertata dengan rapi dan lengkap
2.
Apakah surat keluar dan surat masuk terdokumen dan tercatat dengan lengkap
3.
Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan terdokumen dengan lengkap pada buku register
4.
Apakah SOP terdokumen daan tercatat dengan lengakap pada buku register
5.
Apakah notulen semua kegiatan Puskesmas tercatat
6.
Apakah di ruang TU terpampang data kepegawaian
7.
Apakah data struktur organisasi Puskesmas
8.
Apakah ada buku penjagaan pangkat dan berkala yang tertulis lengkap
9.
Apakah ada uraian tugas masingmasing
TIDAK
KETERANGAN
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit
:
Depaartemen : TPP
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di TPP terdapat no antrian untuk pendaftaran
2.
Apakah petugas menuliskan dengan lengkap Pada lembar status pasien :
3.
-
Nama pasien
-
Jenis Kelamin
-
Tanggal Lahir
-
Alamat
-
Nama KK
Apakah petugas loket memberikan form sesuai dengan kebutuhan pasien
4.
-
Status pasien rawat jalan
-
Inform konsen
Apakh petugas TPP menuliskan register pendaftaran dengan lengkap dan merekap register setiap akir pelayanan
5.
Apakah di TPP terpasang SOP
Tanggal :
TIDAK
KETERANGAN
dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas 6.
Apakah di TPP terpampang struktur organisasi
7.
Apakah di TPP terpampang jadwal pelayanan pasien rawat jalan
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : Klinik
Tanggal :
Imunisasi Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di Klinik Imunisasi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas
2.
Apakah di ruang Imunisasi terdapat struktur Organisasi
3.
Apakah di ruang imunisasi terdaftar daftar inventaris barang
4.
Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi pada buku kunjungan Imunisasi
5.
Apakah penataan Vaksin sudah sesuai dengan jenis vaksin
6.
Apakah sebelum melakukan imunisasi petugas memberikan infom konsen pada keluarga
7.
Apakah petugas menjelaskan jenis imunisasi , efek samping , kontra indikasi dari vaksin yang akan di
TIDAK
KETERANGAN
berikan 8.
Apakah petugas menginfentaris semua jenis vaksin setiap akir pelayanan
9.
Apakah petugas melakukan recaping setelah memberikan pelayanan imunisasi
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : Klinik Gizi
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen
Tanggal :
dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas
2.
Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku register kunjungan klinik Gizi
3.
Apakah petugas menulis hasil konsultasi Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi )
4.
Apakah petugas membuat jadwal kunjungan ulang pada pasien penyakit kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian menu diet
5.
Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan menggunakan lembar balik / model boneka
6.
Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan pada Dinas
TIDAK
KETERANGAN
Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan Pojok Gizi
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : Klinik
Tanggal :
Sanitasi Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA
1.
Apakah di Klinik Sanitasi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas
2.
Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien pada buku register kunjungan klinik Sanitasi
3.
Apakah petugas menulis hasil konsultasi sanitasi pada status pasien ( Asuhan Sanitasi )
5.
Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan menggunakan lembar balik
6.
Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kunjungan sanitasii
TIDAK
KETERANGAN
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : Bendahara
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen
NO
DAFTAR PERTANYAAN
Tanggal :
SESUAI YA
1.
KETERANGAN
TIDAK
Apakah petugas mempunyai SOP yang terdokumentasi dengan rapi
2.
Apakah petugas membuat Pembukuan Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku Pajak
3.
Apakah petugas membuat Surat pertanggung jawaban atas dana yang telah di cairkan
5.
Apakah petugas melakukan pembayaran pajak atas dana yang telah di cairkan
6.
Apakah petugas Melaporkan hasil pembayaran pajak kepada kantor pajak
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1. 2. 3. 5. 6.
Depaartemen : Rekam Medik Ruang lingkup : Dokumen DAFTAR PERTANYAAN
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
Apakah petugas mempunyai SOP yang terdokumentasi dengan rapi Apakah petugas melakukan penilaian terhadap kelengkapan rekam medik Apakah petugas menjaga kerahasiaan rekam medik Apakah petugas menyimpan rekam medic secara rapi daan teratur Apakah petugas melakukan pengkodean penyimpanan dokumen rekam medik
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO
Depaartemen : PUSTU PINANG DAMAI Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan DAFTAR PERTANYAAN YA
1. 2. 3. 5.
6.
7.
8. 9.
Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
10.
Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
11. 12. 13.
14.
15.
Auditee
(
Auditor
)
(
.)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1. 2. 3. 5.
6.
7.
8. 9.
Depaartemen : PUSTU PINANG DAMAI Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan DAFTAR PERTANYAAN
Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
10. 11. 12. 13.
14.
15.
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
Auditee
(
Auditor
.)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1. 2. 3. 5.
6.
7.
8. 9.
Depaartemen : PUSTU PINANG DAMAI Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan DAFTAR PERTANYAAN
Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat
Tanggal :
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
10. 11. 12. 13.
14.
15.
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
Auditee
(
Auditor
.)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : POSKESDES WONOSARI
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN YA
1. 2. 3. 5.
6.
7.
8. 9.
Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
10. 11. 12. 13.
14.
15.
bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan
Auditee
( .
Auditor
.)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Departemen : POSKESDES PASAR XII
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO
DAFTAR PERTANYAAN YA
1. 2. 3. 5.
6.
7.
8. 9.
Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
10. 11. 12. 13.
14.
15.
bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapi dan di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1.
2. 3. 5.
6.
7. 8.
Depaartemen : Pengelola Program Kesling Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
Apakah pemegang program mempunyai SOP yang terarsip dengan rapi Apakah pemegang program mempunyai arsip bulanan Apakah pemegang program membuat POA Program Apakah pemegang program selalu melaksanakan pembinaan pada pelaksana program Apakah pemegang program selalu melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak lanjut untuk perbaikan program Apakah pemegang program selalu mebuat laporan bulanan rangkap 3 Apakah pemegang program mempunyai rencana kerja harian
Auditee
(
Tanggal :
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO 1.
2.
3.
4.
5.
7.
Depaartemen : Pengelola Keuangan BOK Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN
SESUAI YA TIDAK
KETERANGAN
Apakah petugas membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai. Apakah petugas mempertanggung jawabkan dalam bentuk dokumen pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan kegiatan Apakah petugas melaporakan pertanggungjawaban keuangan kepada bendahara pengeluaran Satker BOK Dinkes Kab.Magetan. Apakah petugas mngembalikan sisa uang yang tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada Bendahara pengeluaran pada akhir tahun anggaran. Apakah petugas memungut dan menyetorkan pajak sesuai pembentukanya. Menyimpan dengan baik dan aman , seluruh bukti asli pertanggungjawaban keuangan Auditee
(
Tanggal :
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO
Depaartemen : Bendahara dana Kapitasi JKN Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN YA
1.
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
Apakah petugas membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai. Apakah petugas melaksanakan pencatatan dan pelaporan terkait program JKN Apakah petugas mempunyai SOP terkait program JKN Apakah petugas selalu mengarsipkan rekening Koran terkait dengan dan kapitasi JKN
2.
3. 4.
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Auditor
:
NO
Depaartemen : Pengelola Barang Ruang lingkup : Dokumen
DAFTAR PERTANYAAN YA
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tanggal :
SESUAI TIDAK
KETERANGAN
Apakah petugas mempunyai SOP terkait dengan pengelolaan barang Apakah petugas mempunyai jadwal pemeliharaan barang Apakah petugas mempunyai jadwal kalibrasi Apakah SBBK tersimpan dengan rapi Apakah petugas mempunyai buku tentang alat – alat yang sudah rusak Apakah petugas mempunyai buku inventaris seluruh barang yang ada di UPTD Puskemas Ngariboyo
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No Audit
:
Depaartemen : POSKESDES PINANG DAMAI
Auditor
:
Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan
NO 1. 2. 3. 5.
6.
7.
8. 9.
DAFTAR PERTANYAAN Apakah di Polindes terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas Apakah di Polindes terdapat rencana kerja harian petugas Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : - Tanggal epriksaa - Keluhan pasien - Hasil pemeriksaan - Terapi - Nama petugas daaan tanda tangan Apakah petugas menulis dengan lengkap status npasien rawat jalan pada lembar status dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi : - MTBS - MTBM - Kartu ibu - Kartu K1 dan K4 KB Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar. Apakah di Polindes terpampang daftar inventaris barang. Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap sesuai jumlah sisa
SESUAI YA TIDAK
Tanggal :
KETERANGAN
10. 11. 12. 13.
14.
15.
bumil yang ada saat ini / bulan terakir. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an di beri label Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan. Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan keperawatan
Auditee
(
Auditor
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
AUDIT PLAN DAN INSTRUMEN AUDIT RENCANA AUDIT PLAN PUSKESMAS CIKAMPAK
N O
1.
2.
3.
4.
5.
Unit Kerja /Sasar an Audit
Auditor
Proses/Kegiatan Yang Diaudit
Standar/Keriteri a Yang Digunakan Sebagai Acuan
Tanggal/ Waktu Audit I
Tanggal/ Waktu Audit II
Tempat Pelaksanaan