ESTUDIANTES: COTAÑA ANGULO ERICKA CORTEZ ARISPE YAMIL ORASHAL CRESPO HINOJOSA HENRY ALFREDO CRESPO ROCHA MARIA GISELA CRUZ ANDRADE VERONICA MICAELA CUCHALLO POZO KARENT CLAUDIA DELGADILLO HINOJOSA LENY LILIANA
COCHABAMBA - BOLIVIA
1.-Obstrucción de la vía aérea 2.-Neumotórax a tensión 3.-Neumotórax abierto 4.-Tórax inestable 5.-Hemotórax masivo 6.-Taponamiento cardiaco
•
•
•
•
•
•
•
•
Neumotórax inestable Hemotórax Contusión pulmonar Ruptura traqueobronquial Lesión cardiaca por traumatismo cerrado Ruptura traumática de aorta Lesión traumática de diafragma Lesiones que atraviesan el mediastino
Paciente masculino de 40 años de edad, conductor de taxi , sufre accidente carretero , impacto frontal contra vehículo de carga, al arribar la primera ambulancia el paciente se encuentra consciente y orientado. SIGNOS VITALES PA: 100/60 FC: 110 FR: 22 PULSO: 100 Durante la estabilización el paciente se empezó a deteriorar , presenta dificultad respiratoria de instalación súbita, cuando se arriba en la unidad avanzada (7 minutos después de la primera unidad) el paciente se encontró inconsciente con reflejo nauseoso, no responde a estímulos dolorosos. SIGNOS VITALES: PA: 60/40 FR: 8 FC: 52 PULSO: 50 A la auscultación : campo pulmonar derecho ausente y ruidos cardiacos normales. •
¿CÚAL SERIA SU DIAGNOSTICO ?
¿QUE EXAMENES SOLICITARIA?
¿CUAL SERIA EL TRATAMIENTO?
El trauma torácico constituye una causa significativa de mortalidad. Menos del 10% de las lesiones cerradas y 15% de las lesiones abiertas requieren toracotomía . La mayoría de los pacientes puede ser tratado por técnicas que estén al alcance de cualquier médico .
Fisiopatología: LESIONES TORACICAS
Hipoxia Hipovolemia
Hipercapnia Ventilación inadecuada
Alteración pulmonar (R:V-P))
R. Presión intratorácica
Neumotórax a tensión Neumotórax abierto.
Acidosis metabólica
Hipoperfusión de tejidos
:
DEFINICION
1.OBSTRUCCION DE VIA AEREA
Situación que impide la llegada de aire a los pulmones a causa de un obstáculo en la ví a aérea
ETIOLOGIA
Caí da de la lengua
Cuerpos extraños
CLINICA
Ansiedad Respiración ruidosa
Dificultad respiratoria
2. NEUMOTORAX A TENSION
Acumulación de aire en el espacio pleural que ocurre cuando entra aire a presión, pero no sale.
Trauma penetrante
Trauma contuso
Taquicardia Hipotensión
Ingurgitación yugular
Desplazamiento del mediastino
3. NEUMOTORAX ABIERTO
Presencia de una lesión abierta en pared toracica que pondr á en comunicación la cavidad pleural
Heridas penetrantes
(cornada de toro)
cianosis
Dificultad respiratoria
falta de aire
TRATAMIENTO
DEFINICION
4. TORAX INESTABLE
5. HEMOTORAX MASIVO
Ocurre cuando un segmento de la pared tor ácica pierde la continuidad con el resto de la caja tor ácica. Acumulación r ápida de mas de 1500 ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad tor ácica
ETIOLOGIA
Trauma cerrado o contusión
CARDIACO
Acumulación de sangre en el espacio pericardico
Asimetr ía
Movimientos respiratorios anormales
Dolor Crepitación
Herida penetrante
Trauma cerrado
Estado de choque
Ausencia de murmullo respiratorio
Matidez a la percusi n
Lesiones penetrantes
6.TAPONAMIENTO
CLINICA
Lesiones cerradas
De la presión venosa Disminución de la presión arterial
Ruidos cardiacos apagados
TRATAMIENTO
III.TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN Pacientes con
LESIONES PENETRANTES del tórax
Con actividad eléctrica miocárdica
Sin pulso
Toracotomía de reanimación inmediata Restitución del Volumen intravascular Intubación endotraqueal
Ventilación mecánica
III.-TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN Evacuación de Sangre del pericardio
Colocación de una pinza Vascular a través de la Aorta descendente
MANIOBRAS TERAPÉUTICAS ADICIONALES
Masaje cardiaco abierto
Control directo de una Hemorragia exanguinante intratorácica
IV.- REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Examen físico completo
Monitorización Con ECG
REVISION SECUNDARIA
Monitorización con Oxímetro de pulso
Placa de toráx En posición de pie
Gases arteriales sanguíneos
1.- Neumotórax simple 2.- Hemotórax 3.- Contusión pulmonar 4.- Lesiones del árbol traqueobronquial 5.- Lesiones cardiacas cerradas 6.- Ruptura traumática de la aorta 7.- Lesiones traumáticas del diafragma 8.- Lesiones que atraviesan el mediastino
DEFINICION
1.NEUMOTÒRAX SIMPLE
Entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal
ETIOLOGIA - Trauma penetrante
Trauma cerrado (laceración)
Fracturasluxaciones
CLINICA Dolor pleur í tico
Taquipnea hemitórax abultado con poco movimiento Enfisema subcutáneo presente o ausente
Hiperresonancia
Murmullo vesicular disminuido o ausente.
Presencia de
2.HEMOTORAX
sangre en cavidad pleural
Laceración pulmonar
Ruptura de un vaso intercostal debida a trauma cerrado o penetrante
Fracturasluxaciones
Choque
Insuficiencia respiratoria
Matidez
Murmullo vesicular
disminuido o ausente.
TRATAMIENTO
DEFINICION
3.CONTUSION PULMONAR
Son lesiones originadas por desaceleración o por ondas de choque de alta energí a que pasan en la vecindad del tejido pulmonar.
ETIOLOGIA
trauma cerrado
CLINICA
Equimosis
abrasiones en la piel
Fracturas costales únicas, múltiples o sin ellas Expectoración
Hemoptoica
Insuficiencia
respiratoria en diferentes grados
4. LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Lesiones penetrantes
Trauma cerrado
Tos
Signo de Hamman
Hemoptisis Enfisema subcutáneo
Neumot órax a tensión con desviación del mediastino
TRATAMIENTO
DEFINICION
5. LESIONES CARDIACAS CERRADAS A) Contusión miocárdica
Es un hematoma del músculo cardiaco
ETIOLOGIA trauma cerrado (golpe por el volante del vehí culo en la región precordial)
CLINICA Infarto agudo de
Miocardio Dolor retroesternal
Disnea
Abrasiones
Equimosis
Insuficiencia cardiaca
Angina Frote pericárdico
Bloqueos de conducción
Isquemia miocárdica
TRATAMIENTO
Es una causa común de muerte súbita Los pacientes tienden a sufrir una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta y con la
continuidad se mantiene por una capa de adventicia intacta o un hematoma contenido
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la traquea a la derecha Obliteración del espacio de la arteria pulmonar y la aorta (obscurecimiento de la ventana aortopulmonar) La depresión del bronquio principal izquierdo La desviación del esófago (tubo nasogástrico) hacia la derecha Ensanchamiento de la franja paratraqueal Ensanchamiento de las interfases paravertebrales Presencia de una franja apical pleural (gorra apical) El hemotórax izquierdo Fracturas de la 1° o 2° costilla o del omoplato
ensanchamiento mediastinal
hemotórax izquierdo.
La angiografía ;método de elección el ecocardiograma transesofágico La TC consume mucho tiempo sitio de ruptura para colocación de endoprótesis. en la que no se identificó endofuga
Consiste en la reparación primaria de la aorta o la resección del área traumatizada y colocación de un injerto
mayor frecuencia en el lado izquierdo El trauma cerrado grandes desgarramientos radiales que llevan a la herniación El trauma penetrante pequeñas perforaciones que pueden tomar tiempo, para desarrollar hernias diafragmáticas
Esta lesión se mal interpreta con: Elevación del diafragma, dilatación gástrica aguda, neumotórax loculado, hematoma subpulmonar Si se sospecha de una laceración del lado izquierdo del diafragma se debe colocar SNG ◦
◦
◦
◦
El diagnostico : ◦
◦
examen clínico cuidadoso Rx de tórax;
lesión penetrante en uno de los hemitórax orificio de salida un proyectil alojado en el hemitórax contralateral
Pacientes hemodinámicamente inestables ◦
◦
Se debe colocar tubos de toracostomia Ambos pulmones deben ser preparados para toracotomía
◦
se inicia del lado en donde existe mayor perdida de sangre
En los pacientes con enfisema mediastinal sospechar de una:
lesión esofágica o del árbol traqueobronquial
TORACOTOMIA DE REANIMACION Y LAPAROTOMIA EXPLORADORA POR LESION TORACOABDOMINAL
Pacientes hemodinámicamente estables evaluar para excluir una lesión vascular, traqueobronquial o esofágica Si durante la evaluación no quirúrgica ,el paciente presenta datos de inestabilidad hemodinámica, se debe ◦
considerar la asociación de otras lesiones
ENFISEMA SUBCUTANEO
LESIONES POR APLASTAMIENTO DE TORAX
FRACTURAS COSTALES, ESTERNON Y ESCAPULA
•
•
•
•
•
•
Resultado de lesión de vía aérea, pulmonar o por explosión Deberá colocarse un tubo de toracostomia en el lado del enfisema
Presencia de plétora y petequias en parte superior del tronco, cara y brazos Secundarios a una compresión aguda y temporal de la vena cava superior
Alteran la movilidad del tórax, dolor que dificulta la ventilación y tos efectiva. Enfermedades pulmonares preexistentes aumentan frecuencia de atelectasia y neumonía.
ASFIXIA TRAUMATICA
FRACTURA COSTAL Y NEUMOTORAX
Están protegidas por la escapula, el humero y la clavícula como barrera efectiva
Compresión anteroposterior de la caja torácica curva las costillas hacia a fuera fracturándolas en la parte media.
COSTILLAS 1a3
COSTILLAS 4a9
Aplicación de una fuerza directa sobre las costillas tiende a fracturar y proyectar los extremos divididos hacia el tórax.
Fractura de las costillas bajas deben despertar sospecha de lesiones hepatoesplenicas
COSTILLAS 10 a12
Requiere una reducción inmediata
Son generalmente el resultado de un golpe directo Debe tenerse en cuenta lesiones cardiacas en caso de fractura esternal
Ocasionalmente esta indicada la reparación quirúrgica
Desplazamiento de la cabeza clavicular hacia el mediastino
La dislocación posterior esternoclavicular
FRACTURA ESTERNAL
FRACTURA CLAVICULAR
FRACTURA ESCAPULAR FRACTURA COSTAL
Contraindicado poner tela adhesiva, cinturones costales o fijaciones externas
Dolor localizado, a la palpación y crepitación
FRACTURAS COSTALES
Importante el alivio del dolor para facilitar un ventilación adecuada
Radiografia de torax obtenida para excluir lesiones intratoracicas
ADMINISTRACION DE ANALGESICOS SISTEMICOS
ANESTESIA EPIDURAL
BLOQUEO INTERCOSTAL Se usa en dolor postraumático o postoperatorio
Se utiliza un bolo de 20ml de bupivacaina al 0,5% con adrenalina
Figura 1. Bloqueo del nervio intercostal. El abordaje debe hacerse buscando el paquetevasculonervioso, en el borde inferior de la costilla superior de las dos que delimitan el espacio
La aguja se inserta 7 cm de la línea media en el ángulo axilar
Causadas por la expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago causada por un golpe severo en el abdomen superior
Produce desgarros lineales del esofago inferior que facilita fuga de contenido gastrico al mediastino
Mediastinitis y ruptura inmediata o tardia hacia el espacio pleural dando lugar a un empiema
CUADRO CLINICO
1 2 3
•
•
•
•
•
•
Neumotórax o hemotorax izquierdo Sin fracturas costales
Golpe severo en la parte baja del esternón o epigastrio Dolor o choque fuera de proporción de la lesión aparente
En el drenaje del tubo aparecen partículas que indican contenido intestinal o gástrico. Presencia de aire mediastinal también sugiere este diagnóstico
1 •
•
Sospecha de una lesión pulmonar grave En especial en individuos que van a ser transferidos
2 •
•
Individuos que serán intervenidos bajo anestesia general Sospecha de lesión pulmonar significativa
3 •
•
Individuos que requieren ventilación con presión positiva Trauma toracico importante
Neumotórax simple que progrese hacia un neumotórax a tensión
Evacuación incompleta de un hemotorax simple en un hemotorax coagulado y si se infecta a un empiema
A B
Lesión diafragmática con compromiso pulmonar o atrapamiento o estrangulación de contenido de la cavidad peritoneal
Puede producir ruptura temprana de un hematoma Con muerte intrahospitalaria por exanguinación
C
D
Subestimar en trauma cerrado la gravedad de la lesión
Subestimar la fisiopatología de las fracturas costales
F
E
I.
Revision inicial de radiografias de torax
A: Verificar si la radiografia es la correcta B: Evaluacion de patologia sospechada C: Utilizar hallazgos clinicos para enfocar revision de placa toracica
A: Evaluar la presencia de aire intersticial o pleural B: Evaluar laceraciones de traquea C: Evaluar disrupcion bronquial
A: Espaciopleural Hemotorax Neumotorax
B: Parenquima pulmonar Evaluar los campos pulmonares buscando infiltrados que pueden sugerir una
2. 3.
Contusion pulmonar Hematoma Aspiración
A.
B.
Evaluar la presencia de sangre o aire que pueden desplazar las estructuras mediastinales Evaluar signos radiologicos asociados con una lesion cardiaca o una lesion vascular mayor
El aire o sangre en pericardio puede dar como resultado un crecimiento de silueta cardiaca 1.
A. 1. 2.
3.
Evaluar cuidadosamente el diafragma Elevacion del diafragma Disrupcion Una pobre identificacion debido a sobreposicion de liquidos
radiopacidad de hemitorax izquierdo, velamiento del seno costofr énico izquierdo, con elevaci ón del diafragma izquierdo
Desviacion del diafragma
Sugerencias para radiograf as del t rax Insuficiencia respiratoria sin hallasgos Rx
Lesion del SNC, aspiración, asfixia traumatica
Fractura costal
Neumotorax, contusion pulmonar
Fractura de las primeras 3 costillas o fractura- dislocacion esternoclavicular
Lesion de vias aereas o grandes vasos
Fractura costa 9 a 12
Lesion abdominal
2 o + frac. Costales en 2 o +mas lugares
Torax inestable o contusion pulmonar
Fractura de escapula
Lesion de grandes vasos , plexo braquial ocontusion pulmonar
Fractura del esternon
Contusion cardiaca
Ensanchamiento del mediastino
Lesion de grandes vasos, columna toracica o frac de esternon
Gran neumotorax o fuga aerea persistente despues de colocar un tubo tor ácico
Ruptura bronquial
Aire en el mediastino
Disrupcion del esofago, lesion traqueal, neumoperitoneo
Patr ón de aire digestivoen el torax
Ruptura del diafragma
Niveles hidroaereos en el torax
Hemoneumotorax o ruptura del diafragma
Ruptura del diafragma
Lesion de visceras abdominales
Aire libre subdiafragmatico subdiafragmatico
Ruptura de viscera hueca
Evalué tórax y estado respiratorio Administre O2 alto flujo Identifique 2do espacio intercostal, línea media clavicular Aplique antiséptico Anestesie localmente Coloque al pc en posición vertical Manteniendo el dispositivo que obstruye la luz, inserte un cateter sobre la aguja (2 pulgadas a 5 cm de largo) en la piel, penetrando el espacio intercostal
Puncione pleura parietal Quite el dispositivo que ocluye la luz y escuche un escape súbito de aire Quite la aguja y coloque el dispositivo que sella el catéter Si es necesario hacer preparación para colocación de tubo torácico Conecte tubo torácico a un frasco de agua (sello de agua) retire el catéter Obtenga una radiografía de tórax
Hematoma local Neumotórax Laceración pulmonar
Determine área de inserción, nivel de la tetilla (5to espacio intercostal) anterior a la línea medio axilar Limpie con antiséptico y cúbralo Aplique anestesia local a la piel y periostio Haga incisión transversal 2 a 3 cm del sitio predeterminado y diseque el tejido celular subcutáneo Con una pinza puncione pleura parietal e introduzca dedo evitando lesión de órganos, y liberando adherencias o coágulos
Coloque pinza en parte proximal del tubo y aváncelo en el espacio pleural Busque la presencia de vapor dentro el tubo torácico durante espiración Conecte la parte distal del tubo de toracostomía a un drenaje con sello de agua Fije el tubo a la piel mediante sutura Coloque un apósito y fije el tubo al tórax con tela adhesiva Obtenga un radiografía de tórax Obtenga gases en sangre arterial y/o oximetría de pulso
Laceración o punción de órganos intratorácicos o abdominales Producir una infección pleural empiema Daño a la arteria, vena, nervio intercostal Posición incorrecta del tubo intra o extra torácica Enfisema subcutáneo Reacción alérgico o anafiláctica a la preparación quirúrgica o anestésico
Monitoreo de signos vitales y toma de ECG antes, durante y después del procedimiento Limpie con antiséptico áreas xifoidea y subxifoidea Aplique anestesia local Utilice aguja 16 o 18 (6 pulgadas o 15 cm) o mayor cubierta de plástico, la que se une a la jeringa vacía de 35 ml fija a una llave de 3 vías Evalué al pc por cualquier desviación del mediastino que este empujando al corazón
Puncionar piel en ángulo de 45º, 1 a 2 cm por debajo del borde izq de la unión condroxifoidea Avance cuidadosamente la aguja en dirección cefálica, dirigiendo hacia la escapula izq. Cuando la punta penetra al saco pericardico lleno de sangre, deberá extraer la mayor cantidad posible de sangre no coagulada La aguja debe ser retirada cuidadosamente Después que la aspiración ha terminado se retira la jeringa, dejando cerrada la llave de 3 vías Asegure el catéter en su lugar
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9.
Aspiración de sangre del ventrículo Laceración del epicardio o miocardio ventriculares Laceración de una arteria o vena coronarias Producción de un nuevo hemopericardio secundario a laceración de arteria o vena coronarias y/o del epicardio o miocardio ventricular Fibrilación ventricular Neumotórax Punción de un vaso mayor Punción del esófago con mediastinitis subsecuente Punción del peritoneo peritonitis o un aspirado falso positivo
NEUMOTORAX A TENSION
NINGUNO (CLINICA)
INSERCION DE AGUJA EN 2DO ESPACIO INTERCOSTAL, TUBO TORACICO
ELEVACION DEL MENTÓN CANULAS OROFARINGEAS
TRATAMIENTO INICIAL Inserción de una aguja gruesa en el 2º espacio intercostal línea medio clavicular
DESCOMPRESION INMEDIATA
TRATAMIENTO DEFINITIVO Inserción de un tubo toráxico en el 5º espacio intercostal línea axilar anterior
Ocluir el defecto con un vendaje estéril oclusivo asegurando 3 lados con tela adhesiva
Parche oclusivo
Tubo de drenaje distante
Colocación de un tubo toráxico
FRACTURA
FRACTURA
TRATAMIENTO
INSPIRACION
ESPIRACION
Ventilación adecuada
Administración de oxigeno húmedo
Reanimación con líquidos endovenosos
Suministrar analgesia para mejorar la ventilación
DRENAJE (AUTOTRANSFUSION) RESTITUCION EV
SIMULTANEO
Restitución del volumen sanguíneo
Descomprensión de la cavidad torácica TORACOTOMIA EVACUACION DE MAS DE 1,500CC PERDIDA CONTINUA DE 200ML/ POR 2 A 4 HRS
Pericardiocentesis
Colocación de un tubo torácico en el 5to espacio intercostal, línea axilar anterior
Colocación de un tubo torácico de grueso calibre •
•
•
Si se obtienen de manera inmediata más de 1500 ml de sangre Drenaje de más de 200 ml por hora por 2 a 4 horas Si persiste la necesidad de continuar con transfusiones de sangre
EXPLORACIÒN QUIRÙRGICA
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica Dentro la primera hora después de la lesión. •
•
•
•
Oxímetro de pulso Gases arteriales ECG Equipo de ventilación apropiado
TRATAMIENTO OPTIMO
Neumotórax asociado A una fuga aérea persistente A través del tubo de toracotomía
Colocación de más de un tubo torácico
Distorsión anatómica por un hematoma Paratraqueal, lesiones orofaríngeas Asociadas o lesiones del mismo árbol traqueobronquial
Consulta quirúrgica inmediata
INTUBACIÓN DEL BRONQUIO PRINCIPAL DEL LADO OPUESTO A LA LESION
Sólo mediante inspección directa del miocardio lesionado.
hipotensión Anormalidades en el ECG Anormalidades en la motilidad de la pared Cardiaca en el ecocardiograma bidimensional
Múltiples contracciones Ventriculares prematuras Taquicardia sinusal inexplicable Fibrilación auricular Bloqueo de rama (derecha) Cambios del segmento ST
