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O Nervo Trigêmeo
LM Cangiani, TSA Anatomia
O trigêmeo é o nervo craniano mais calibroso (Fig. 1), tem origem aparente na superfície central da ponte, próximo de sua borda superior, por uma raiz sensitiva maior e uma raiz motora menor, esta última localiza-se mediai e anteriormente àquela. As fibras de raiz sensitiva se originam das células do gânglio trigeminal, também chamado de seminular ou de Gasser. O gânglio trigeminal ocupa o recesso (cavo trigeminal) da dura-máter que cobre a impressão trigeminal próximo ao ápice da parte petrosa do osso temporal. Ele está situado intracranialmente na fossa cerebral média. As fibras da raiz motora provém do núcleo motor do nervo trigêmeo. O trigêmeo é o nervo sensitivo da face, da maior parte do couro cabeludo, dos dentes, das cavidades oral, nasal e orbitária. É também, o nervo motor dos músculos da mastigação.
A grande raiz sensitiva do nervo trigêmeo após formar o gânglio trigeminal, divide-se em três ramos principais: Nervo Nervo Oftálm Oftálmico ico,, Maxi Maxilar lar e Mand Mandibu ibular lar (Fig. 2). O Nerv Nervo o Oftá Oftálm lmic ico o é exclusivamente sensitivo e o menor ramo do trigêmeo. Corre pela parede lateral do seio cavernoso até a fissura orbital superior. Pouco antes de frontal,l, penetrar na órbita, divide-se em três nervos: fronta na nasociliar sociliar e lacrimal
O nervo nasociliar de tamanho intermediário entre o frontal e o lacrimal, após passar a fenda orbitária superior cruza o nervo óptico buscando a parede mediai da órbita e divide-se nos ramos: etmoidal superior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos. O nervo nasociliar é sensitivo e inerva a cavidade nasal anterior, parte dos seios nasais e dos olhos. O nervo etmoidal posterior penetra no forame etmoidal posterior para dar inervação aos seios esfenoidal e etmoidal. Este nervo encontra-se na parede interna da órbita, antes de penetrar no forame etmoidal posterior. O nervo etmoidal anterior também está situado na parede interna da órbita, passa através do forame etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana e, após correr sobre a superfície da lâmina cribiforme do osso etmóide, desce para a cavidade nasal, situando-se em um sulco da superfície interna do osso nasal. Fornece dois ramos nasais internos: um ramo medial para a mucosa da parte anterior do septo nasal e um ramo lateral para a parte anterior da parede lateral da cavidade nasal, que emerge, finalmente, com o nome de nervo nasal externo, a nível da borda inferior do osso nasal, indo inervar a pele da parte da asa e vestíbulo do nariz. O nervo nervo fron frontal tal é o maior ramo do nervo oftálmico. Depois de atravessar a fissura orbitária superior, dividese num pequeno ramo interno, o nervo supratroclear e num grande ramo externo, o nervo supraorbitário. O Nervo Nervo supra supratro trocl clea ear r emerge da órbita entre a tróclea e o forame supraorbitário dando inervação à conjuntiva, pele da pálpebra superior e parte inferior da fronte, próximo ao plano mediano. O nervo supraorbital emerge da cavidade orbitária, passando através do forame supraorbitário, fornecendo nesse trajeto inervação para a pálpebra superior e sua conjuntiva. Sobe, a seguir, junto com a artéria e veias supraorbitais, dividindo-se em um ramo medial e outro lateral, que inervam a pele da fronte e da parte anterior do couro cabeludo, mucosa do septo septo frontal frontal e pericrânio. pericrâ nio.
Fig. 1 - Nervos Cranianos. O Nervo Trigêmeo 04
O nerv nervo o infr infrat atro rocl clea earr ao deixar a órbita, passa por baixo da tróclea e fornece ramos, à pele das pálpebras e da
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O Nervo Tri êmeo e suas rami ic ica ões. 1 - N. Tri êmeo 2 - Gân lio de Gasser 3 -N -N. Ma Mandibular 4-N. Maxilar 5 - N O tálmico tálmico 6-N Nasal 7-N. Frontal 8-N. Lacrimal 9-N. Frontal Externo 10 - N. Orbitário Externo 11 - N. Su Su raorbi raorbitári tárioo 12 - N. Su ra r atroclear 13 - N. Nasociliar
14 - N. N . Orbitário 15 - Ramos alveolares ântero-su er eriores do N. Maxilar 16 - Ramos alveolares ostero-su eriores do N. Maxilar 17-N.Bucal 18 - Ramos Nasais Posteriores 19 - N Palatino Anterior 20 - N. In raorbitá raorbitário rio 21 - N. Naso al a latino 22 - N. Auriculotem oral 23 - N. Lin Lin ual 24 - N. Alveolar In erior 25 - N. Mentoniano
Fig. 3 - Área de inervação do (1) nervo oftálmico, (2) nervo maxilar e (3) nervo mandibular. Vista de perfil.
Fig. 4 - Área de inervação do (1) nervo oftálmico, (2) nervo maxilar e (3) nervo mandibular. Vista de frente.
parte lateral do nariz acima do ângulo medial do olho, à conjuntiva, saco lacrimal e à carúncula lacrimal. Os nervos ciliares longos separam-se do nasociliar, quando este cruza ao nervo óptico. Eles acompanham os nervos ciliares curtos do gânglio ciliar e inervam o corpo ciliar, íris e córnea. Eles contém, normalmente, fibras simpáticas para dilatar a pupila. O nervo lacrimal é o menor deles, e após passar a fissura orbital superior, recebe um ramo do nervo zigomático temporal que é ramo do nervo maxilar, que se acredita conter fibras secretoras para a glândula lacrimal, e inerva a glândula lacrimal e conjuntiva, perfura o septo orbital e termina na pele da pálpebra superior, lateralmente. O Nervo Maxilar é exclusivamente sensitivo. Passa pelo forame redondo maior do osso esfenóide e penetra na fossa pterigomaxilar, dividindo-se nos seguintes ramos: — o nervo orbitário que entra na órbita pela fissura orbitária inferior, dirigindo-se para diante pela parede lateral da órbita até perfurar o osso zigomático e prover inervação para a região anterior da têmpora e o canto externo do olho. O nervo maxilar emite ramos comunicantes para o gânglio esfenopalatino situado logo abaixo dele, de onde saem os ramos nasais posteriores que penetram na fossa nasal suprindo sua mucosa na porção póstero-inferior. Um desses ramos, o nervo nasopalatino, caminha anteriormente, abaixo do septo nasal e através do forame incisivo emite filamentos para a parte anterior do pálato duro. — os nervos palatinos, anterior, médio e posterior que descem pelo conduto palatino posterior, distribuindo-se pelo pálato duro, pálato mole e amígdalas palatinas. —o nervo alveolar póstero-superior que juntamente com os nervos alveolares médio e ântero-superiores (ramo do nervo infraorbitário) formam o plexo dentário superior, suprindo o seio maxilar, bochechas, dentes e gengivas... — o nervo infraorbitário, continuação direta do nervo maxilar que ganha a órbita pela fissura orbitária inferior, seguindo anteriormente no seu assoalho (de onde emite os nervos alveolares), até sair pelo forame infraorbitário, dividindo-se nos ramos palpebral, nasal e labial que se distribuem desde a pálpebra inferior até o lábio superior, incluindo a asa do nariz. O Nervo Mandibular é um nervo misto, que sai do crânio através do forame oval e chega à fossa infratemporal, dando seus primeiros ramos motores. A esta altura, dividese em ramos sensitivos, sendo o primeiro, o nervo bucal e a seguir os nervos auriculotemporal, lingual e alveolar inferior. As figuras 3 e 4 mostram as áreas de sensibilidade a nível cutâneo conferidas pelos nervos oftálmico, maxilar e mandibular. No bloqueio dos ramos do trigêmeo existe sempre um ponto de referência óssea, e, em alguns casos, o ponto de referência de um nervo pode servir de referência para localização de outro ponto, como na figura 5. Conhecendo-se a anatomia do trigêmeo e suas ramificações, pode-se bloqueá-lo em vários níveis ou segmentos. No entanto, tem especial importância para o anestesiologista, o bloqueio dos nervos supraorbitário, supra-troclear, nasociliar, infraorbitário, mentoniano, maxilar, auriculotemporal e retrobulbar associado à acinesia do nervo facial.
Fig. 5 - Nervos Supraorbitário, Supratroclear, Infraorbitário e Mentoniano.
Bloqueio dos Nervos Supraorbitário e Supratroclear AMS Arantes Pereira, TSA
Considerações Anatômicas O nervo oftálmico é o menor dos três ramos do trigêmeo e se divide imediatamente antes de penetrar na órbita dando origem aos nervos frontal, lacrimal e nasociliar. O nervo frontal é a maior divisão do nervo oftálmico e entra na órbita, juntamente com os dois outros ramos, pela fissura orbitária superior. Prossegue então, anteriormente, pelo teto da órbita, entre o cone muscular e o periósteo, acima do elevador da pálpebra. Divide-se um pouco antes do ápice da cavidade orbitária em um pequeno ramo, o nervo supratroclear e no seu principal ramo, o nervo supraorbitário (Fig. 6). O nervo supratroclear corre para frente, medialmente ao nervo supraorbitário, abandonando a órbita no seu ângulo súpero-interno, entre a tróclea e o músculo oblíquo superior e o forame supraorbitário. Curva-se então, para cima, entre o músculo orbicular e o osso frontal, dividindo-se em ramos que se espalham pela parte mediai Fig. 6- (1) Nervo Supraorbitário e (2) Nervo Supratroclear. 07
e inferior da fronte. Na margem da órbita, emite filamentos para a pele e conjuntiva da pálpebra superior. Forma ainda um arco anastomótico com um ramo do nervo infratroclear a nível da região lateral e superior do nariz. O nervo supraorbitário divide-se antes da borda da órbita em dois ramos: o mediai e o lateral. O ramo lateral é maior e sai da cavidade orbitária pelo forame ou incisura supraorbitária, envia ramos para a pálpebra superior, seguindo trajeto ascendente junto com a artéria supraorbitária. Os dois ramos do nervo supraorbitário distribuem-se pela região frontal (exceto a parte central e inferior) e couro cabeludo, chegando quase à sutura lambdóide, além do plano coronário. Fornecem ainda inervação à mucosa do seio frontal e pericrânio.
Área de Analgesia
Fig. 7 - Área de analgesia do bloqueio dos nervos supraorbitário e supratroclear bilateral.
Fig. 8 e 9 - Bloqueio do nervo supratroclear.
A área anestesiada pelo bloqueio dos nervos supraorbitário e supratroclear encontra-se ilustrada na figura 7. A região suprida pelo nervo supratroclear engloba a parte mediai da pálpebra superior, incluindo a conjuntiva tarsal e um pequeno triângulo na porção central e inferior da testa. A área do nervo supraorbitário é bem mais extensa,
cobrindo quase toda a pálpebra superior (com a conjuntiva também), a região frontal exceto o triângulo mencionado e o couro cabeludo até o plano coronário, ou um pouco além.
Técnica do Bloqueio O nervo supratroclear pode ser bloqueado introduzindo-se uma agulha fina (25x6 ou 13x4,5) por debaixo da borda da órbita, a nível do seu ângulo súperointerno, parando-se imediatamente acima da tróclea do músculo oblíquo superior. Injeta-se neste ponto 1 a 1,5 ml de solução anestésica com vasoconstritor. E recomendada a compressão digital do local para melhor dispersão da solução anestésica (Figs. 8 e 9). Para bloqueio do nervo supraorbitário toma-se como ponto de referência o forame do mesmo nome, que pode ser facilmente palpado na borda superior da órbita, a 2,5 cm da linha média, sobre um plano vertical que passa pela pupila, estando o paciente olhando para frente. Introduz-se nesse ponto uma agulha fina, e sem necessidade de se obter parestesias, injeta-se 1 a 1,5 ml de solução. A compressão digital da região permite o bloqueio do seu ramo mediai sem nova infiltração (Figs. 10, 11 e 12). Os ramos dos dois nervos podem também ser bloqueados por uma infiltração do campo pelo subcutâneo seguindo um plano horizontal imediatamente acima da sobrancelha e da raiz do nariz. Utiliza-se nesse caso 3 a 6 ml da solução anestésica com vasoconstritor.
Indicações Incluem procedimentos cirúrgicos na área de analgesia desses nervos, como suturas de ferimentos, retirada de tumores ou outras lesões. O bloqueio direto dos troncos nervosos é vantajoso sobre a infiltração do ferimento ou lesão, por ser menos doloroso, exigir menor quantidade de anestésico local e evitar o entumecimento dos tecidos no local a ser manipulado. O bloqueio é útil também no diagnóstico de localização de "zonas de disparo" no campo de distribuição do nervo trigêmeo, nos casos de nevralgia.
Contra-Indicações Pela situação superficial desses nervos nos pontos de bloqueio e pela mínima quantidade de anestésico local requerida, as contra-indicações são muito poucas, incluindo os casos de infecção ou lesões nos locais de punção.
Fig. 10 - 11 e 12 - Bloqueio do nervo supraorbitário.
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Bloqueio do Nervo Infraorbitário
L. San'tAna, TSA
Considerações Anatômicas O nervo infraorbitário é o ramo terminal do nervo maxilar. Passa a ter esse nome quando o nervo maxilar penetra na cavidade orbitária através da fissura orbital inferior. Imediatamente após a sua saída pelo forame infraorbitário ele se divide em três ramos (Fig. 13). 1. Ramo para a pálpebra inferior que vai inervar a conjuntiva e a pele da pálpebra inferior, e se junta com os nervos facial e zigomaticofacial perto do ângulo lateral do olho. 2. Ramo nasal lateral que vai inervar a pele do lado do nariz e a parte móvel do septo nasal, juntando-se com o
Fig. 13 - Nervo Infraorbitário.
ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior. 3. Ramo para o lábio superior que vai inervar a porção anterior da pele da face, a pele do lábio superior, a mucosa da boca e a glândulas labiais. Junta-se com ramos do nervo facial e com eles forma o plexo infraorbitário. Após a sua saída da fissura infraorbitária, aproximadamente a 2 cm, antes do forame infraorbitário, o nervo infraorbitário emite o nervo alveolar superior anterior. Este nervo passa imediatamente por dentro da parede anterior do antro de Highmore e contribui com os nervos alveolares superiores mediano e posterior, para a formação do plexo alveolar superior. O nervo alveolar superior anterior é sensitivo para os dentes frontais (incisivos e caninos). Para o seu bloqueio a solução anestésica deve ser depositada dentro do canal infraorbitário. O forame infraorbitário está situado 0,5 a 1 cm abaixo da margem inferior da órbita, na parte superior da fossa canina. Quando um dedo é colocado ao longo da margem inferior da órbita e abaixo dela, a depressão canina é sentida. O forame infraorbitário está situado nesta depressão imediatamente abaixo da margem orbitária (Fig. 14). O forame infraorbitário, a chanfradura supraorbitária (algumas vezes é um forame) e o forame mentoniano estão situados em uma linha, a aproximadamente 2,5 cm da linha média da face. O terceiro pode ser localizado se a posição dos outros dois é conhecida. O forame infraorbitário permite a passagem de uma agulha por dentro do canal infraorbitário. Este canal está direcionado 45 graus para cima e para trás e 20 a 25 graus externamente. Varia em 1 a 1,5 cm de comprimento. Ele se comunica com a cavidade orbitária da qual é separado pelo periósteo ou por uma fina membrana óssea. Ele continua para trás pela ranhura infraorbitária que forma uma depressão no assoalho da órbita onde se situa o nervo maxilar. Se a agulha for introduzida mais que 1 cm dentro do canal infraorbitário, ela passa a cavidade orbitária, e se for mais ainda, pode penetrar e ferir estruturas vitais.
Técnicas do Bloqueio
Fig. 14 - Palpação do forame infraorbitário.
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Via Extraoral: A parte superior da fossa canina é localizada acima do forame infraorbitário pela colocação do dedo indicador esquerdo na fossa. A agulha é introduzida em um ponto da face, localizado 0,5 -1 cm lateralmente à porção média da asa do nariz (Fig. 14). Assim que a agulha passa pelo forame infraorbitário, ela é dirigida para cima, para trás e lateralmente no plano axial do dedo indicador. Logo que é feito o contato com a maxila,
imediatamente abaixo do forame, a mão é abaixada ligeiramente e a agulha introduzida através do forame por dentro do canal infraorbitário em uma distância inferior a 1 cm e aí a solução anestésica deve ser depositada. A agulha não deve penetrar totalmente no canal infraorbitário e recomenda-se aspirar a seringa antes da injeção. Se o forame infraorbitário não for facilmente localizado, é conveniente injetar pequenas doses nas proximidades do forame, de modo que o contato com o osso seja indolor, e facilitar as tentativas de penetrar o canal. A injeção a nível do forame é suficiente para se obter anestesia para operações sobre o lábio superior, mas a solução deve ser depositada no canal infraorbitário para procedimentos que envolvam estruturas inervadas pelo nervo alveolar superior anterior, principalmente os dentes anteriores e a maxila. Via Oral: O forame infraorbital é localizado como descrito acima. O lábio superior é levantado pelo polegar e o indicador da mesma mão é colocado sobre o forame infraorbitário. Uma agulha 25x4 é introduzida através da mucosa oral ao nível do ápice do primeiro dente bicúspide. Ela é direcionada para cima, para trás e para fora ao longo da maxila, em direção ao dedo que está palpando. Quando a via oral é empregada, o local da punção está muito próximo da superfície da maxila, de modo que a agulha não deve ser inclinada em um ângulo que permita sua passagem por dentro do canal infraorbitário. Isto impede a entrada no canal na maioria dos casos.
Área de Analgesia A área de analgesia da pele está representada na figura 17. A analgesia das estruturas profundas corresponde à anatomia descrita.
Indicações
Fig. 17- Área de analgesia do bloqueio do nervo infraorbitário bilateral. Fig. 18 - Área de analgesia do bloqueio dos nervos
Intervenções cirúrgicas nos lugares de distribuição do nervo infraorbitário, para diagnóstico diferencial em casos de neuralgia para localizar as zonas de gatilho do nervo trigêmeo. Extrações complicadas dos dentes incisivos ou caninos, assim como, extirpações de cistos radiculares ou granulomas dentários.
infraorbitário e zigomático bilateral. 11
Bloqueio do Nervo Nasociliar
MA Ferreira, TSA Considerações Anatômicas O nervo oftálmico é o ramo superior e menor do triângulo, inteiramente sensitivo e da origem a três ramos: frontal, nasociliar e lacrimal. O nervo nasociliar, de tamanho intermediário entre o frontal e o lacrimal, após passar a fenda orbitária superior, cruza o nervo óptico buscando a parede mediai da órbita. Por sua vez, dirige-se nos ramos etmoidal posterior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos (Fig. 19). O nervo etmoidal posterior encontra-se na parede interna da órbita antes de penetrar no forame etmoidal posterior, donde se dirige aos seios esfenoidal e etmoidal posteriores. O nervo etmoidal anterior situa-se na parede interna da órbita, passa através do forame ou canal etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana e após correr sobre a superfície superior da lâmina cribiforme do osso etmóide, desce para a cavidade nasal. Fornece dois ramos internos: um medial para a mucosa da parte anterior do septo nasal e outro lateral para a parte anterior da parede lateral da cavidade nasal, que emerge finalmente, com o nome de nervo nasal externo, ao nível do bordo inferior do osso nasal. O nervo infratroclear origina-se do nervo nasociliar próximo do forame etmoidal anterior, caminha pela parede medial da órbita e próximo da tróclea recebe um filamento do nervo supratroclear. Sai então da órbita emitindo ramos para o canto interno do olho. Os nervos ciliares longos são em número de dois ou três, originando-se do nervo nasociliar quando este cruza o nervo óptico. Acompanham os nervos ciliares curtos desde o gânglio ciliar, penetram a esclera, próximo a entrada do nervo óptico e seguem adiante entre a esclera e a coróide. Geralmente contém fibras simpáticas para o dilatador da pupila.
Área de Analgesia O nervo nasociliar é inteiramente sensitivo e vai inervar a cavidade nasal anterior, septo nasal na sua parte frontal, parte dos seios nasais, do olho e do dorso do nariz. O nervo etmoidal posterior inerva os seios esfenoidal e etmoidal posteriores. O nervo etmoidal anterior inerva a pele da parte da asa, ápice e vestíbulo do nariz. O nervo infratroclear inerva parte da pele das pálpebras (canto interno) e da porção lateral do nariz acima do ângulo mediai do olho, a conjuntiva, saco e carúncula lacrimais. Fig. 20 - Área de analgesia do bloqueio do nervo nasociliar bilateral.
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HH
Os nervos ciliares longos dão inervação ao corpo ciliar, íris e córnea e emitem ramos sensitivos ao gânglio ciliar. Na pele, a área de analgesia corresponde a ilustrada na figura 20.
Técnica Anestésica Localiza-se um ponto aproximadamente 4 mm acima do canto interno da órbita e introduz-se uma agulha 2,5 x 6 junto a parede interna da órbita à uma profundidade aproximada de 2 cm, injetando-se 0,2 a 1 ml de solução anestésica com vasoconstritor (Fig. 21).
Indicações e Contra-Indicações Cirurgias do nariz e septo nasal sempre associado ao bloqueio do nervo maxilar bilateral, alívio da dor na nevralgia do trigêmeo quando este nervo está afetado.
Bloqueio do
Fig. 21 - Bloqueio do nervo nasociliar.
Contra-indicado quando há infecção na região do bloqueio, mucoceles frontais e dacriocistites.
Nervo Mentoniano
ER Nakashima, TSA
Fig. 22 - Nervo Mentoniano.
Considerações Anatômicas O nervo mentoniano constitui um dos ramos terminais do nervo alveolar inferior (ramo do nervo mandibular), sendo exclusivamente sensitivo. Emerge juntamente com a artéria mentoniana através do forame mentoniano, que
no adulto situa-se numa linha vertical, traçada entre os dois pré-molares inferiores, à meia distância entre as margens inferior e superior da mandíbula, atrás do músculo depressor do ângulo da boca. Nas crianças, o forame situa-se mais próximo à borda inferior e nos indivíduos desprovidos de dentes, próximo à margem superior (Fig. 22). 13
Área de Analgesia O bloqueio do nervo mentoniano promoverá analgesia dos tecidos moles do mento, pele e mucosa do lábio inferior, mucosa gengival do lado correspondente, respeitando a linha media da face. Manipulações na região mediana do mento, lábio inferior ou mucosa gengival, exigem o bloqueio bilateral, pois alguns filamentos de um lado atravessam a linha média, inervando o seu limite (Fig. 23).
Técnica Intraoral
Fig. 23 - Área de analgesia do bloqueio do nervo mentoniano bilateral. Fig. 24 - Bloqueio do nervo mentoniano. Técnica intraoral.
Solicita-se ao paciente manter os dentes cerrados. Através do vestíbulo oral, palpa-se o forame mentoniano localizado na linha vertical que separa os dois prémolares inferiores à meia distância entre as margens inferior e superior da mandíbula. Eventualmente pode ser sentido o pulso da artéria mentoniana que emerge junto com o nervo. Após anestesia tópica, introduz-se uma agulha calibre 6, aspira-se para evitar injeção intra-arterial, injetando-se solução anestésica nas cercanias do forame mentoniano. Deve-se evitar penetrar o forame com a agulha, pois pode levar a transtornos da sensibilidade por lesão nervosa. Realiza-se uma leve massagem na região para melhor distribuição da solução anestésica (Fig. 24).
Técnica Extraoral Orienta-se o paciente para permanecer com a boca em repouso, sem esboçar movimento. Traça-se então uma linha vertical através da comissura labial, perpendicular à margem inferior da mandíbula. O forame mentoniano localiza-se na linha traçada num ponto à meia distância entre as margens superior e inferior da mandíbula. Após assepsia adequada, introduz-se uma agulha calibre 6 através da pele até o osso. Aspira-se o êmbolo da seringa injetando-se, a seguir, 0,5 a 1 ml de solução anestésica. A exemplo da técnica intraoral, uma leve massagem, leva à melhor distribuição do anestésico (Fig. 25 e 26).
Indicações Intervenções cirúrgicas no lábio inferior, mucosa gengival e pele da região mentoniana.
Fig. 25 e26- Bloqueio do nervo mentoniano. Técnica extraoral
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Pode ser ainda utilizado como técnica adjuvante em extrações e tratamento dentário dos caninos, incisivos e primeiros pré-molares inferiores. Em indivíduos desprovidos de dentes, deve-se, preferencialmente, utilizar a técnica extraoral que fornece melhores pontos de referência.
Contra-Indicações Neurites pré-existentes e doenças da pele, principalmente, as infecções, constituem as principais contra-indicações da técnica.
Bloqueio do Nervo Maxilar
JL Vieira, TSA & AMS Arantes Pereira, TSA
Considerações Anatômicas O nervo maxilar deixando o gânglio de Gasser atravessa o forame redondo maior do esfenóide para penetrar na fossa pterigomaxilar, onde divide-se em vários ramos: nervo orbitário, ramos nasais posteriores, nervos palatinos, nervo alveolar póstero-superior e nervo infraorbitário (Fig. 27).
Área de Analgesia A nível cutâneo, o nervo maxilar confere sensibilidade à pálpebra inferior, região geniana, asa do nariz, lábio superior, região malar e parte da região temporal (Fig. 28). As estruturas profundas por ele inervadas incluem o seio maxilar, a porção póstero-inferior da mucosa da fossa
nasal, os dentes superiores e gengivas, pálato duro, pálato mole, a nasofaringe, amígdalas palatinas e as células etmoidais posteriores.
Técnicas do Bloqueio A deposição de solução anestésica local na fossa pterigomaxilar acarreta em bloqueio do nervo maxilar, da maioria de seus ramos, bem como do gânglio esfenopalatino. Existem cinco vias de acesso para esta fossa: a orbitária (abandonada), a via oral (na prática odontológica), a zigomática anterior (de Schlosser) e duas vias zigomáticas laterais. As três últimas são as mais simples e com menor incidência de complicações. Via Zigomática Anterior: O ponto de punção é localizado no ângulo formado pelo processo coronóide do 15
Fig. 28 - Área de analgesia do bloqueio do nervo maxilar bilateral. Fig. 29, 30e31 - Bloqueio do nervo maxilar pela via zigomática anterior.
ramo ascendente da mandíbula e o osso malar. Uma agulha com 8 cm e calibre 22 é introduzida, transversalmente à pele e dirigida, algo ascendente e posterior, até o contato ósseo com a tuberosidade maxilar (3-4 cm de profundidade). Ela é então recuada o suficiente para permitir sua reorientação mais posterior e ascendente. Se novo contato ósseo à profundidade semelhante é obtido, a manobra é repetida até que não se atinja mais a tuberosidade da maxila, quando então, a agulha penetra pela fissura pterigomaxilar na fossa acima citada. Neste momento, o bisel encontra-se a 5-6 cm da pele e a agulha apontando para o fundo da órbita. Segue-se a injeção de 3-4 ml da solução anestésica, ou volume menor (2-3 ml) caso sejam obtidas parestesias (Fig. 29, 30 e 31). Via Infrazigomática: O local da punção esta localizado imediatamente abaixo do arco zigomático em seu ponto médio, que é determinado colocando-se o dedo indicador sobre o côndilo da mandíbula (a frente do tragus) e deslocando-se me seguida para a frente até cair na chanfradura sigmóide, entre o processo coronóide e o próprio côndilo. A ponta do dedo estará em contato com o ponto médio do arco zigomático (Fig. 31). Esse ponto é mais facilmente palpável solicitando-se ao paciente para abrir e fechar a boca durante a manobra. Uma agulha com 8 cm é introduzida perpendicular à pele até o contato ósseo com a face lateral do processo pterigóide do esfenóide, a cerca de 4 cm da pele. A agulha é então recuada até o subcutâneo e reintroduzida em direção levemente anteriorizada. Se novo contato ósseo é obtido à mesma profundidade, a manobra é repetida (podendo dar ligeira inclinação ascendente), até que não se encontre mais osso a uma profundidade de 5 cm. Nesse momento a agulha ultrapassou a fissura pterigomaxilar e se encontra na fossa de mesmo nome, onde são injetados 3-4 ml de solução anestésica. 16
Fig. 32 e33 - Bloqueio do nervo maxilar pela via infrazigomática.
Via Suprazigomática: O ponto da punção localizase entre o arco zigomático e a borda lateral da órbita em contato com o próprio osso zigomático (Fig. 33). Uma agulha com 8 cm de comprimento é introduzida nesse ponto com inclinação levemente descendente. O contato com a face lateral do processo pterigóideo é obtido a 4-5 cm de profundidade, quando a agulha é recuada e reintroduzida um pouco mais anteriormente, até que não se faça mais contato ósseo com 5 ou mais cm de profundidade. A agulha se encontra na fossa pterigomaxilar, onde são injetados 3-4 ml da solução anestésica. Como a fissura pterigomaxilar é relativamente estreita, ela pode ser saltada durante a reorientação da agulha nas técnicas laterais, sendo que neste caso, a agulha fará contato com a tuberosidade da maxila. A agulha deve ser reorientada mais posteriormente (e ascendente na via infrazigomática) até a localização da fissura.
Indicações: Além de sua utilidade em odontologia, o bloqueio do nervo maxilar pode ser empregado em: —nevralgia do trigêmeo na área suprida por sua segunda divisão, —cirurgias da maxila e seio maxilar, —cirurgias do nariz, sempre associado ao bloqueio do nervo nasociliar. Devido a certa agressividade que constitui o bloqueio do nervo maxilar, deve-se dar preferência ao bloqueio de seus ramos (infraorbitário, por exemplo) nos casos de procedimentos superficiais em sua área de analgesia.
Fig. 34 - Bloqueio do nervo maxilar pela via suprazigomática.
Contra-Indicações e Complicações: Como contra-indicações incluímos as lesões infecciosas ou não, no ponto de punção ou no trajeto da agulha e fenômeno de hipersensibilidade ao anestésico a ser empregado. As complicações incluem: — punção da artéria maxilar com hematoma (18% dos casos) 17
— neurite maxilar por punção do nervo ou injeção intraneural. Excetuando-se nas alcoolizações, a agulha deve ser recuada alguns milímetros quando se obtém parestesias. — grandes volumes de anestésico local injetados na fossa pterigomaxilar podem ocasionar exoftalmia e edema
palpebral. . — o direcionamento muito ascendente ou muito anterior da agulha na técnica infrazigomática pode levar à deposição de anestésico na órbita (através da fissura esfenopalatina) ou na cavidade nasal (pelo forame esfenopalatino) com possibilidades de hematomas.
Bloqueio Retrobulbar
LFA Vanetti, TSA
A injeção de anestésico local no espaço retrobulbar produz uma série de efeitos pelo bloqueio de diferentes funções em seu trajeto intraorbitário. Entre estes efeitos temos: 1- Analgesia intraocular que ocorre pelo bloqueio das fibras sensitivas que saem do globo ocular, em sua face posterior, nos nervos ciliares curtos e longos. 2- Acinesia dos músculos extrínsecos do olho pelo
bloqueio dos III (óculomotor), IV (troclear) e VI (abducente) pares cranianos, que impedem a movimentação do globo. 3 - Perda temporária da visão pela anestesia do nervo óptico, o que permite ao paciente tolerar os focos de luz utilizados durante a cirurgia. 4 - Bloqueio do reflexo óculo-cardíaco, pela inibição da via aferente do reflexo, que ocorre através dos nervos ciliares curtos e longos. 5 - Diminuição da pressão intraocular, que se deve, provavelmente, à uma constricção das artérias ciliares posteriores. Ressalta-se que o bloqueio retrobular nem sempre produz todos estes efeitos.
Técnica O bloqueio retrobulbar se inicia pela localização, por palpação, da borda ínfero-externa da órbita. Neste local, faz-se um botão intradérmico de anestésico local e solicita-se ao paciente que olhe para cima e medialmente (Fig. 35). Esta manobra eleva o músculo oblíquo inferior, permitindo a passagem da agulha por baixo dele e traciona anteriormente os músculos reto inferior e reto lateral, além de estirar a fascia que os une, facilitando a introdução da agulha dentro do cone retrobulbar. Em seguida, com uma agulha com 4 cm de comprimento, introduz-se 1 cm, paralelamente ao assoalho da órbita (Fig. 36 - agulha na posição A). Após ultrapassar o equador do globo ocular, a agulha é direcionada para cima e medialmente, e, lentamente avançada em mais 2,5 cm ao vértice da órbita (Fig. 36 - agulha na posição B). Desta forma, a ponta da agulha estará posicionada junto ao gânglio ciliar que fica dentro do cone, formado pelos músculos extra-oculares, mais precisamente, lateralmente ao nervo óptico e medialmente ao músculo reto lateral, a 1 cm do forame óptico. Neste ponto, após aspiração, para verificar se a agulha não se encontra no interior de um vaso, injeta-se a solução anestésica local (Fig. 37, 38 e 39). Comumente se utiliza anestésico local associado a vaso constritor em volumes que variam de 1 a 5 ml. Quando maior o volume da solução, maior a proptose produzida. Volumes pequenos (1-1,5 ml), geralmente, produzem boa analgesia, mas o bloqueio motor é insatisfatório, isto porque os nervos 18
Fig. 36- O espaço retrobulbar e sua abordagem: 1 - Músculo Oblíquo Inferior 2 - Músculo Reto Lateral 3 - Nervo Ciliar Longo 4 - Nervo Ciliar Curto
motores dos músculos extrínsecos do olho correm junto à face interna destes músculos e, alguns deles podem ficar distantes do ponto em que foi depositados a solução anestésica. Volumes maiores (4-5 ml) são necessários em algumas cirurgias como as enucleações e as corretivas de descolamentos da retina, porém, nas extrações de catarata aumentam o risco da insinuação e perda vítrea. Geralmente, nas cirurgias intraoculares, pode-se utilizar, com segurança, 2 a 3 ml de solução anestésica. Após a injeção, deve-se massagear o globo ocular para facilitar a difusão da solução, reduzindo a proptose e a pressão intraocular. Ao se injetar altos volumes (4-5 ml) de solução, retrobulbar, recomenda-se associar hialuronidase que facilita a difusão. Entretanto, a associação de hialuronidase, reduz o tempo de duração do efeito.
Complicações Entre as complicações do bloqueio retrobulbar incluímos: 1 - Hemorragia retrobulbar como conseqüência de punção de vaso intraorbitário. A proptose devido ao
5 - Gânglio Ciliar 6 Nervo Oftálmico 7 - Nervo Óptico 8 - Nervo Abducente hematoma, obriga adiamento da operação. 2 - Reações tóxicas pela injeção vascular, especialmente da epinefrina, se estiver associada. É rara pela pequena quantidade. 3. - Perfuração do globo ocular. É muito raro, ocorrendo com maior facilidade em pacientes com elevado grau de miopia porque o diâmetro ântero-posterior do globo está aumentado e a esclera é mais delgada. A perfuração ocorre se avançarmos a agulha para cima. 4 - Perda da consciência e apnéia. Complicação conseqüente à injeção de anestésico local na bainha do nervo óptico, permitindo acesso ao líquido cefalorraquidiano. 5 - Lesão do nervo óptico pela agulha. 6 - Neuropatia e atrofia do nervo óptico. 7 - Reflexo oulocardíaco. 8 - Oclusão da artéria central da retina. 9 - Amaurose bilateral transitória. Algumas das complicações citadas ocorrem com maior incidência quando se emprega agulhas de comprimento superior a 4 cm. Os bloqueios posteriores, isto é, próximo ao vértice da órbita, embora mais eficiente, oferece maior risco de lesão vascular e nervosa, face à pouca mobilidade destas estruturas no vértice. 19
Quando se necessita miose, a dilatação pupilar provocada pelo bloqueio retrobulbar pode ser indesejável. Para se obter miose, instile colírio de pilocarpina antes da operação. Após a instalação do bloqueio retrobulbar, instila-se colírio de anestésico local sobre a conjuntiva e córnea. Para a acinesia das pálpebras, o bloqueio retrobulbar deve ser complementado pela acinesia do músculo orbicular das pálpebras. Fig. 37, 38 e 39 - Bloqueio Retrobulbar.
Bloqueio Nervo Facial
do
AA Ferreira, TSA
Quase todas as cirurgias oftálmicas podem ser realizadas, com certo conforto, sob anestesia locorregional. Entretanto, duas condições devem ser preenchidas: a perfeita acinesia do globo e pálpebras e analgesia do globo. A inervação sensorial-sensitiva do globo ocular é provida pelos pares cranianos II (visão) e V (primeira e segunda divisões - oftálmico e maxilar) e a motora pelos pares cranianos III, IV, VI e VIII.
Acinesia A acinesia do globo ocular se obtém pelo bloqueio retrobulbar, a das pálpebras pelo bloqueio do facial (VII par). O nervo facial deixa o encéfalo pelo buraco estilomastoídeo, dividindo-se em ramo têmporofacial e ramo cervicofacial que, por sua vez, emitem seis ramos: auricular posterior, temporal, zigomático superior, zigomático inferior, bucal e cervical. O ramo zigomático do nervo 20
facial supre os músculos frontal e os orbiculares das
pálpebras superior e inferior (Fig. 40).
Técnicas A acinesia das pálpebras é obtida pelo bloqueio do ramo do nervo facial que supre os músculos orbiculares. Van Lint (1914) descreveu a técnica de bloqueio mais distai e que exige maior volume de anestésico e apresenta maior índice de insucessos. Wright (1920) e Nadbath & Rehman (1960) descreveram o bloqueio do nervo na emergência do buraco estilomastoídeo. É a técnica mais perigosa, podendo lesar estruturas nobres e causar paralisia total do nervo facial. 0'Brien (1927) descreveu a técnica mais racional e que vem sendo nos últimos tempos adotada universalmente. Atkinson (1934) apresentou uma técnica pouco utilizada em nosso meio, pelos riscos de atingir vasos importantes
Como a técnica de 0'Brien é a mais empregada, será a descrita.
Considerações Anatômicas O nervo facial depois de passar pelo buraco estilomastoídeo, dirige-se para frente, para o lado e para baixo, antes de se ramificar. O ramo temporofacial, responsável pelo estímulo motor dos músculos orbiculares, percorre o colo do côndilo da mandíbula (estrutura facialmente palpável) e, após curto trajeto, bifurca-se nos troncos zigomáticos superior e inferior. 0'Brien propôs como objetivo, o bloqueio do ramo temporofacial (Fig. 40).
Técnica A1 -2 cm a frente do tragus, palpa-se o côndilo da
Fig. 40 Nervo Facial e seus ramos: 1 - Auricular Posterior 2 - Ramo Temporal 3 - Ramo Suprazigomático
mandíbula, solicitando-se ao paciente que abra e feche a
boca (Fig. 41); introduz-se a agulha verticalmente à pele, até encontrar a resistência óssea (do côndilo da mandíbula) aproximadamente a 1 cm de profundidade (Fig. 42). Aspira-se a seringa para eliminar a possibilidade de punção vascular e injeta-se 2 ml da solução de anestésico local. À medida que se retira a agulha, lentamente, injeta-se mais 1 ml de solução, perfazendo total de 3 ml da solução anestésica. Enérgica compressão, por 5-10s, com a polpa do polegar sobre o local da injeção, propicia curta latência e aumenta a possibilidade de êxito do bloqueio. Geralmente, entre 45s a 2 min, obtêm-se a acinesia dos orbiculares. Sinais da Acinesia: sua pesquisa leva em consideração também as pálpebras do olho adelfo, eleva-se e libera-se ambas as pálpebras (D e E) simultaneamente. O aparecimento de pequena fenda palpebral no olho bloqueado, menor velocidade do seu fechamento e sulco palpebral mais evidente são sinais de acinesia do orbicular das pálpebras.
4 - Ramo Infrazigomático 5 - Ramo Bucal 6 - Ramo Mandibular 7 - Ramo Cervical 21
Fig. 41
Fig. 42 - Bloqueio do Nervo Facial. Técnica de 0'Brien.
O bloqueio motor tem duração de 3 a 6h, dependendo de vários fatores ligados ao medicamento.
Complicações Dor à punção é a mais comum das complicações, 22
raramente observa-se mastigação dolorosa, no máximo
até 4 dias após o bloqueio. As parestesias são extremamente raras.
Indicações: Cirurgias intraoculares e blefarospasmo. Contra-Indicações: Lesões ou infecções no local da punção.
Bloqueio das Orelhas Externas e Médias AJS Porto, TSA
Fig. 43 - Inervação da Orelha: 1 - Nervo Temporal Posterior 2 - Ramo Auricular do Vago
Considerações Anatômicas A inervação da face posterior do pavilhão das orelhas origina-se do plexo cervical através do auricular maior, ramos de C3. Parte da hélice recebe alguns ramos do occipital menor procedente de C2 e C3 (Fig. 43). O nervo auricular maior também supre o pavilhão anteriormente. Participam ainda ramificações dos nervos aurículo temporal e auricular do vago (Fig. 44).
3 - Nervo Occipital Menor 4 - Nervo Auricular Maior
A inervação sensitiva do conduto auditivo externo e da membrana timpânica envolve nervo aurículo temporal, ramo do trigêmeo (porção anterior do conduto auditivo externo e parte adjacente do tímpano). O ramo timpânico do glossofaríngeo é responsável pelo suprimento da face interna do tímpano, mucosa que reveste a caixa timpânica, promontório, tuba auditiva e células mastóide. Todos estes filetes nervosos penetram no meato acústico externo, no ponto de junção das porções ósseas e cartilaginosas. 23
Fig. 44 - Inervação da Orelha: 1 - Nervo Occipital Menor 2 - Nervo Auricular Maior 3 - Nervo Auriculotemporal 4 - Artéria Temporal
Fig. 45 - Pontosparabloqueiodaorelhaexterna.
Técnicas de Bloqueio O bloqueio do conduto auditivo externo e membrana do tímpano pode ser obtido através de duas técnicas. A)Via Endaural - utilizada pelos cirurgiões com auxilio da microscopia. São suficientes quatro injeções de 1 ml de anestésico nos pontos cardinais localizados exatamente na junção das porções óssea e cartilaginosa do meato de acordo com a Fig. 45. B) Via Externa - nos pontos 1 e 3 da Figura introduz-se agulha. Um ou dois mililitros de solução anestésica são suficientes. O bloqueio pode ser complementado com anestésico tópico. Quaisquer das duas técnicas pode ser utilizada em miningoplastias, timpanotomias para tratamento de otites médias sorosas com colocação de drenos e até mesmo na cirurgia de otoesclerose. Especificamente, nesta última, muitos dão preferência ao bloqueio endaural com sedação superficial que permite a identificação de manifestações vertiginosas consideradas "sinal de alarme" de irritação labiríntica com risco de lesão coclear. C) Quando se realizam timpanoplastias por via retroauricular acompanhadas ou não de mastoidectomias, as duas técnicas citadas devem ser complementadas pelo bloqueio das ramificações do auricular maior e occipital menor, bastante superficiais, com infiltração dos pontos 2 e 4 da figura 46.
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Fig. 46- Pontos para bloqueio da orelha média.
Bloqueio do Gânglio de Gasser
LM Cangiani, TSA
Considerações Anatômicas O gânglio trigeminal ou de Gasser está situado na fossa média, a uma profundidade de 4.5 a 5 cm da superfície lateral da cabeça, na altura da extremidade posterior do arco zigomático, entre duas capas de dura-máter, formando a camada cavidade de Meckel. Medialmente está em relação com a artéria carótida interna e parte posterior do seio cavernoso. inferiormente está em relação com a raiz motora do nervo, com o nervo petroso maior superficial, com o ápice da parte petrosa do osso temporal e com o forame lacero (Fig. 47).
Técnicas do Bloqueio O gânglio de Gasser pode ser bloqueado através do forame redondo pela via transorbital de Hertel, ou mais seguramente pela técnica de Labat. Esta técnica utiliza três pontos de referência: o primeiro ponto é marcado a 3 cm da comissura labial, lateralmente (Fig. 48), o segundo a 1 cm, anteriormente, a partir do ponto médio do arco zigomático (Fig. 49 e 50) e o terceiro ponto é a pupila, com o paciente olhando para frente (Fig. 48). Para a realização do bloqueio, procede-se da seguinte maneira; (A) o paciente é colocado em decúbito dorsal olhando para frente; (B) observa-se a reta de intersecção Fig. 47- Gânglio de Gasser. Localização e posição da agulha. 25
Fig. 48 - Pontos de referência para o bloqueio do gânglio de Gasser. Fig. 50 - Pontos de referência para o bloqueio do gânglio de Gasser. 26
Fig. 49 - Ponto médio do arco zigomático. Fig. 51 - Bloqueio do gânglio de Gasser.
entre as linhas que unem os três pontos de referência citados (Fig. 51); (Q faz-se um botão intradérmico com anestésico local no ponto de intersecção, a 3 cm da comissura labial e introduz-se uma agulha de 10 cm, calibre 8, ao longo da reta de intersecção (Fig. 52). Aproximadamente a 5 cm de profundidade, a agulha tocara o plano ósseo, que é a superfície lisa infratemporal da asa do esfenóide. Continuando o procedimento, eleva-se um pouco o canhão da agulha até perder o contato com a superfície do osso e avança-se a agulha de 1 a 1,5 cm, até que ela penetre no forame oval e o paciente acuse parestesia no território do nervo mandibular (Fig. 47). A seguir, injeta-se 0,5 a 1 ml de solução anestésica sem vasoconstritor. Se for desejável apenas o bloqueio do nervo mandibular, a injeção do anestésico deve ser feita antes da introdução da agulha através do forame oval.
Indicação O bloqueio anestésico do gânglio de Gasser está indicado para avaliação de uma possível intervenção neurocirúrgica, para alívio da neuralgia do trigêmeo.
Complicações A) Em conseqüência da paralisia do ramo oftálmico ocorre a ausência de lágrima. Se o olho não for protegido
Fig. 52 - Bloqueio do gânglio de Gasser.
com curativo oclusivo, pode ocorrer ulcerações da córnea. B) Hematomas poderão surgir, marcando superficialmente as regiões geniana e palpebrais. C) Punção subaracnóidea inadvertida com gotejamento de líquido cefalorraquidiano contra-indica a continuação do procedimento. A injeção inadvertida de solução anestésica no espaço subaracnóideo provocará bloqueio da base do crânio e das primeiras raízes cervicais, podendo ocorrer perda imediata da consciência, parada respiratória e colapso cardiovascular.
Fig. 53 - Bloqueio do gânglio de Gasser Direção da agulha. 27
Sistema Nervoso Autônomo e Síndromes Dolorosas AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Considerações Anatômicas Os sistemas simpático e parassimpático constituem o sistema nervoso autônomo, que é definido como a parte do sistema nervoso que regula as funções circulatórias, respiratórias, alimentares, genitourinárias e outros processos não submetidos à vontade. Ele é constituído de elementos centrais e periféricos. Os centrais localizam-se no cérebro, cerebelo, hipotálamo, mesencéfalo, ponte, medula e de elementos de conexões entre si e com outros periféricos. São de interesse, as vias de condução que transmitem impulsos destes centros para a medula espinhal
Fig. 54: Sistema Nervoso Autônomo. Distribuição periférica. Fibras pré-ganglionares simpáticas (linha cheia de verde) Fibras pós-ganglionares simpáticas (linha interrompida verde) Fibras préganglionares parassimpáticas (linha cheia preta) Fibras pósganglionares parassimpáticas (linha interrompida preta) 28
onde fazem sinapses com corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares simpáticos. A porção periférica consiste de fibras pré e pós-ganglionares eferentes, fibras aferentes de várias estruturas relacionadas com a transmissão das sensações viscerais nociceptivas, náuseas, plenitude gástrica, reflexos circulatórios, respiratórios e visceromotores. Ela é formada por: (1) neurônios pré-ganglionares, (2) duas cadeias ganglionares paravertebrais, (3) gânglios pré-ver-tebral e terminal e (4) neurônios pós-ganglionares. Os corpos celulares dos neurônios pós-ganglionares estão localizados do 1o. segmento torácico (T2) ao 2o lombar (L2) da medula espinhal. Em alguns indivíduos, os últimos segmentos cervicais (C 7 , C8) ou lombares (L3, L 4) podem conter neurônios préganglionares. Os axônios destes neurônios pré-ganglionares são mielinizados e juntam-se às raízes espinhais anteriores, formando os nervos espinhais. Mais adiante, passam para a cadeia ganglionar paravertebral como ramos comunicantes brancos. Algumas fibras pós-ganglionares reunem-se aos nervos espinhais como fibras não mielinizadas, chamadas ramos comunicantes cinzentos, enquanto outras prosseguem para as vísceras da cabeça, tórax e abdômen. Existem dois grupos de gânglios simpáticos: para vertebrais e pré-vertebrais. Os neurônios pré-ganglionares se ligam aos gânglios paravertebrais e às fibras interganglionares que formam as duas cadeias simpáticas laterais. Cada gânglio simpático é conectado aos nervos espinhais pelos ramos comunicantes brancos e cinzentos. Uns axônios pré-ganglionares terminam no primeiro gânglio que encontram, alguns dirigem-se cefálica ou caudalmente, passando por vários gânglios da cadeia simpática antes da sinapse, outros passam através da cadeia ganglionar sem interrupção, terminando e fazendo sinapse no próprio gânglio pré-vertebral (Fig. 54).
Fig. 55: Fibras Simpáticas pré e pós-ganglionares. Técnicas de Bloqueio: 1 — Bloqueio dos nervos periféricos. 2 — Bloqueio peridural e ou somático paravertebral. 3 — Bloqueio subaracnóideo. 4 — Gânglio simpático, paravertebral. 5 — Bloqueio simpático pré-vertebral.
Os troncos simpáticos estendem-se ao longo da porção ventrolateral da coluna vertebral, desde a 2a. vértebra cervical até o cóccix. Os gânglios cervicais situam-se ventralmente aos processos transversos, os torácicos na frente das cabeças das costelas, os lombares na superfície anterolateral dos corpos vertebrais e o gânglio sacro medialmente ao forâmen sacro anterior. Nas terminações cefálicas os dois troncos estendem-se para cima, acompanhando as carótidas internas. As terminações caudais convergem e terminam em frente ao cóccix, formando um único gânglio. Na região cervical ocorre uma condensação de gânglios, formando quatro pares: os superiores, os médios, os intermediários e os inferiores. Em 80% dos indivíduos o gânglio cervical inferior se une ao primeiro torácico formando o gânglio estrelado. Abaixo deste nível, os gânglios paravertebrais estão arranjados de forma segmentar, sendo 10 a 12 torácicos, 3 a 4 lombares, 4 a 5 sacrais e 1 coccígeo. A interrupção das vias simpáticas periféricas pode ser realizada: (1) nos nervos periféricos, (2) no espaço peridural, (3) no espaço subaracnóideo, (4) no gânglio simpático paravertebral e (5) no gânglio simpático pré-vertebral. (Fig. 55). Os bloqueios ganglionares pré-vertebral e paravertebral são preferíveis nos diagnósticos, prognósticos e nos bloqueios terapêutico com neurolítico, pois bloqueia-se somente as vias simpáticas periféricas eferentes e aferentes. As estruturas simpáticas estão contidas por um fáscia, formando uma região relativamente fechada que facilita a dispersão de soluções. A extensão do bloqueio depende da quantidade de solução de anestésico local ou neurolítico empregados. Grandes volumes bloqueiam extensas áreas de inervação simpática. Pode-se utilizar três locais: (a) gânglio estrelado, (b) plexo celíaco e (c) gânglio simpático lombar (L 2,) (Fig. 56).
Fig. 58: Após o bloqueio
Distrofia Simpática Reflexa
Fig. 56: Locais de bloqueio do sistema nervoso simpático. 1 — Bloqueio cervicotorácico 2 — Bloqueio-celíaco 3 — Bloqueio lombar
Síndromes Dolorosas Tratáveis pelos Bloqueios Simpáticos Os bloqueios do simpático têm sido indicados para o tratamento de variadas patologias. As principais indicações têm sido: distrofia simpática reflexa e causalgia, dor pós-amputação, Herpes zoster, dor visceral e doenças vasculares periféricas (Fig. 57 e 58).
A distrofia simpática reflexa (DSR) é definida como uma dor contínua em uma extremidade associada com hiperatividade simpática após traumatismo, mas sem o envolvimento de um grande nervo periférico. O termo foi criado para conglomerar patologias, sem relação aparente, como atrofia de Sudeck, neuralgia póstraumática, causalgia menor, osteoporose pós-traumática, simpatalgia e edema traumático crônico. Estas patologias parecem ser idênticas na etiologia, manifestações clínicas e em suas respostas à terapêutica, e constituem causas freqüentes de dores crônicas incapacitantes, mas, com diagnóstico e tratamento precoces consegue-se bons res ultados. Fraturas, luxações, torções musculares, pequenas lacerações teciduais que determinam lesões em pequenas ramificações de nervos periféricos ou em terminações nervosas, quase sempre localizadas em membros, são os principais fatores desencadeantes. Cirurgias, desde amputação de dedos a laminectomias e injeções musculares de substâncias irritantes têm sido responsabilizadas como causas iatrogênicas. Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e flebites têm sido citados como causas desencadeantes da síndrome. Há pacientes que não identificam a causa inicial, mostrando que não há correlação entre a gravidade da lesão e o aparecimento e evolução da DSR.
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O quadro clínico é variado e divide-se em três fases: aguda, distrófica e crônica. A fase aguda caracteriza-se por: 1. Dor em queimação, contínua, de intensidade variável, distribuída em território vascular ou nervoso. O paciente apresenta alodinia (reação dolorosa a estímulo não nocivo à pele normal), e hiperpatia (reação dolorosa a estímulo não nocivo, repetitivo à pele íntegra). A hiperpatia pode ocorrer com aumento ou diminuição da sensibilidade ao estímulo (hiper e hipoestesia) ou com sensação desagradável (disestesia); 2. Pele avermelhada, quente e seca no início, tornando-se cianótica, fria e úmida; 3. Diminuição dos movimentos, pelo edema localizado, pela dor proveniente do espasmo muscular reflexo e de substâncias algogênicas que se formam nos tecidos. A fase distrófica se inicia entre o 3º e 6º mês após a lesão, caso a DSR não tenha sido tratada. Os sinais e sintomas são: 1. Acentuação do processo doloroso, principalmente da hiperpatia; 2. Unhas quebradiças e diminuição do crescimento dos pelos; 3. Edema acentuado e espessamento das articulações por proliferação tecidual; 4. Incapacidade funcional pela diminuição dos movimentos e atrofia muscular; 5. Osteoporose. A fase atrófica, estágio final da DSR, ocorre após o 6 o. mês e caracteriza-se por: 1. Diminuição da dor em relação as fases an teriores; 2. Diminuição da temperatura cutânea, com palidez e cianose; 3. Alterações tróficas irreversíveis; 4. Aumento ou diminuição da sudorese; 5. Osteoporose acentuada. A diminuição da dor nesta fase, faz com que estes pacientes possam não receber a devida atenção, além de apresentarem alterações psicológicas, da ansiedade à depressão psíquica. O uso inadequado de analgésicos e/ou tranqüilizantes pode agravar estes problemas.
Tratamento: Abordagem Principal (1) Bloqueio do Simpático: gânglio estrelado (cabeça, tronco e membros superiores) e gânglio simpático lombar a nível de L2 (pélvis e membros inferiores). Para os bloqueios diagnósticos e terapêuticos usa-se soluções de anestésico local pouco concentradas em volumes de 5 a 7ml para o gânglio estrelado e l0 ml para o simpático lombar. Nos casos favoráveis haverá alívio imediato e total da dor. Indica-se uma série de 5 bloqueios em dias sucessivos ou alternados, obtendo-se uma melhoria gradativa da sintomatologia. (2) Se houver recusa do paciente ou contra-indicações como o uso de anticoagulantes, as alternativas são: estimulação elétrica transcutânea (TENS) ou o bloqueio simpático regional intravenoso, realizado com a técnica de anestesia regional intravenosa com guanetidina (l0 mg) ou reserpina (l-2mg) associado a anticoagulante (heparina 500U) e quantidades variáveis de anestésico local. A desvantagem da técnica é a necessidade do uso de garrote em um membro comprometido com DSR e a hipotensão arterial ortostática posterior. (3) Bloqueio do Ponto Doloroso: Se há pontos dolorosos miofasciais, o bloqueio da zona de gatilho com anestésico local associado ou não a antiinflamatórios é desejável. Como medida adjuvante institui-se analgésicos, antidepressivos, tranqüilizantes e fisioterapia. Preconiza-se ainda os corticóides, bloqueadores alfa e beta adrenérgicos, anticonvulsivantes e os inibidores dos canais de cálcio.
Evolução do tratamento: 1. Se após cada bloqueio da primeira série nota-se evolução para cura (diminuição da dor e da hiperpatia), indica-se uma segunda série até 5 bloqueios. Nestes casos u ma boa alternativa 30
é o uso do TENS ou do bloqueio simpático regional intravenoso. 2. Se após cada bloqueio o alívio da dor é temporário, esgotados todos os recursos, indica-se a simpatectomia. Prefere-se a simpatectomia cirúrgica se o paciente é jovem e em bom estado geral. A simpatectomia química com neurolítico é preferível nos pacientes idosos em mal estado.
Causalgia A causalgia é um tipo especial de DSR em que a dor se desenvolve após lesão evidente de um nervo periférico. O termo foi criado para definir dor em queimação, hiperatividade simpática e alterações tróficas, que se desenvolviam em feridos de guerra por projétil de arma de fogo. Na II Guerra a incidência de causalgia foi de 2,5 a 5% dos casos de lesão de nervos periféricos. O desenvolvimento deste tipo de dor incapacitante tem aumentado com os acidentes de motocicletas, que determinam estiramentos ou arrancamentos do plexo braquial ou retrações e seqüelas de cirurgias em nervos periféricos, venopunção e injeções musculares lesando diretamente um nervo. O ciático está envolvido em 40% dos casos, o mediano em 35%, o plexo braquial em 13% e o restante envolve os intercostais, occipital e a cauda eqüina. O ciático e o mediano são os nervos mais acompanhados pelas fibras simpáticas eferentes que se destinam aos membros inferior e superior, respectivamente. O quadro clínico se caracteriza por: 1. Dor em queimação, superficial, contínua, intensa, espontânea, quase sempre acompanhada de alodinia e hiperpatia, após lesão parcial ou total de um nervo. Na maioria das vezes, a lesão do nervo é parcial e aparece a dor na primeira semana em 80% dos casos; e localiza-se na mão ou pé, distais a lesão nervosa. Posteriormente irradia-se para todo o membro afetado, migrando para outras regiões, como o membro oposto; 2. A dor é agravada pelos movimentos, estresse, estímulos térmicos, sonoros e luminosos. Por isso, os pacientes se isolam. O frio ou o calor podem agravar, aliviar ou inalterar a sintomatologia, mostrando que o desarranjo neuronal é maior que o vascular. O medo, a angústia, a ansiedade e o isolamento desencadeiam a depressão psíquica, que agrava a dor. 3. Dor que persiste acima de cinco semanas. É o tempo que se estipula para o diagnóstico diferencial com dor proveniente de lesão em tecido não nervoso; 4. Sinais e sintomas relacionados com a hiperatividade simpática e as alterações tróficas semelhantes a DSR. Não é necessário tecido distrófico nem lesão nervosa para se caracterizar DSR e causalgia. Nas fases precoces pode não ocorrer alterações vasomotoras e sudomotoras. A presença destas alterações indicam agravamento. 5. Desaparecimento total da dor imediatamente após o bloqueio simpático. Esta resposta é típica e essencial para o diagnóstico de causaigia. O prognóstico é variável de acordo com a precocidade do tratamento, persistindo a dor acima de seis meses em 85% e acima de um ano em 25% dos casos.
Tratamento: Abordagem Principal Para fins diagnósticos e prognósticos os bloqueios do simpático são eficazes, havendo desaparecimento imediato da dor. O valor terapêutico é questionável, 50% apresentam bons resultados com anestésicos locais. Indica-se 3 a 5 bloqueios com anestésico local e se a resposta for temporária, preconiza-se simpatectomia cirúrgica ou química. Os resultados cirúrgicos são variáveis (12-97%). O insucesso deve-se a incompleta desaferentação simpática. Um terço destes pacientes mostram recorrência da dor, mas, de forma menos intensa, num período de até oito anos. Como medida adjuvante utilizam-se analgésicos, tranqüilizantes, antidepressivos e anticonvulsivantes. A dor pós simpatectomia cirúrgica química pode aparecer abruptamente entre o 10º e 14º dias, podendo regredir espontaneamente. Ela localiza-se na área de inervação simpática correspondente a desaferentação com características variáveis; em pontada, câimbras e em crises. O tratamento inclui analgésicos, anti-
depressivos, tranqüilizantes e anticonvulsivantes. A persistência da sintomatologia leva a indicação de bloqueio peridural ou de gânglios simpáticos da região.
Herpes zoster O Herpes zoster é uma neurodermatovirose causada pelo vírus Varicela zoster, caracterizado por dor unilateral, limitada quase sempre a um dermátomo inervado por um nervo espinhal ou craniano e com erupção vesicular. Ele pode ser abordado em duas etapas: Fase Aguda e Fase Crônica (Neuralgia Pós-Herpética — NPH). Fase Aguda: A infecção envolve, preferencialmente, os dermátomos da região torácica. Quando o trigêmeo é afetado a raiz que dá origem ao nervo oftálmico, é a mais atingida. A incidência é igual nos dois sexos (3 a 5:1.000), aumentando com a idade (2/3 dos casos acima de 50 anos) e, principalmente, nos indivíduos imunossuprimidos (20:100). O vírus penetra nas terminações nervosas sensitivas localizadas na pele e se dirigem em direções centrípeta até o gânglio dorsal, permanecendo em forma latente, até diminuição da resistência geral do hospedeiro. A ativação do vírus tem sido relacionada com trauma, doenças malignas (Hodkins, Aids, Leucemia) e terapia imunossupressiva (esteróides, irradiação, antimetabólitos). Os vírus multiplicam-se no gânglio espinhal, vão às terminações nervosas, onde se reproduzem outra vez. Na pele determinam erupções agrupadas de máculas e pápulas avermelhadas (Fig. 59 e 60), que se transformam rapidamente em vesículas e pústulas (Fig. 61) que caracterizam a doença. Se o vírus não atinge as terminações nervosas da pele, resulta um quadro doloroso segmentar sem erupção. A dor em queimação segmentar é resultado da inflamação do gânglio e neurite periférica, resultando disestesia, hiperalgia, alodinia e hiperpatia. Em alguns pacientes, ocorre dor intensa na fase prévesicular, que aparece na primeira semana, desaparecendo em torno do trigésimo dia. O envolvimento da raiz dorsal (radiculite) e de segmentos da medula (mielite) são freqüentes. A inflamação da raiz anterior resulta em alterações motoras transitórias. Os sintomas neurológicos da fase aguda cessam com a cura, que ocorre entre 2 a 3 semanas nas crianças e adultos jovens e, entre 3 a 4 semanas nos idosos. Esta fase pode ser diminuída com agente antiviral. Os corticosteróides e o bloqueio simpático reduzem a incidência de neuralgia pós-herpética.
Fig. 60: Paciente 81 anos. Herpes zoster no 5° dia de evolução. Em uso de analgésicos sem alívio da dor. Indicado bloqueio peridural seguido de bloqueio das terminações nervosas. Fig. 61: Paciente 44 anos. Herpes zoster no 18º. dia de evolução. Em
uso de analgésicos, hipnoanalgésicos e tranqüilizantes, sem alívio da dor. Indicado uma série de bloqueios do gânglio estrelado.
Tratamento: 1. Bloqueios do Simpático: os bloqueios repetidos apressam a cura das vesículas, secando-as, independente de tratamento tópico. A dor é aliviada por um tempo prolongado e reduzem a incidência de NPH (Fig. 62, 63, 64 e 65). A sua indicação depende da intensidade da dor e, os bloqueios devem ser feitos em dias subseqüentes ou alternados até o alívio definitivo da dor e melhora acentuada das vesículas. 2. Bloqueios de Terminações Nervosas : A infiltração das terminações nervosas das áreas atingidas ou das zonas cutâneas dos trajetos nervosos produz alívio e melhora das lesões.
Fig. 62: Paciente de 62 anos. Nevralgia pós-herpética. Lesões cicatriciais localizadas no ombro direito. Dor em queimação. Discretos sinais de síndrome de Claude Bernard-Horner após bloqueio do gânglio estrelado.
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Fig. 63: I.° dia após bloqueio. Discreta queixa de dor. Nota-se vesículas secas e evidente disseminação da erupção herpética. Fig. 64: 4º dia de evolução. Sem queixas de dor ou parestesias após dois bloqueios pendurais e três bloqueios de terminações nervosas. Fig. 65: 45". dia após 12 bloqueios do gânglio estrelado. Sem queixas
de dor e discreta parestesia.
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3. Anestésico Local Venoso: Na impossibilidade de bloqueio simpático, anestésicos locais podem ser usados por via v enosa. 4. Como medida adjuvante, recomenda-se a associação de analgésicos, tranqüilizantes e antidepressivos. Fase Crônica: A neuralgia pós-herpética é caracterizada pela persistência da dor de 4 a 6 semanas após o início da doença e a cura das lesões cutâneas. A despigmentação e cicatrizes facilitam o diagnóstico(Fig. 62). É o estágio final resultante de lesões permanentes das fibras nervosas e de suas bainhas. Ocorre em 10% dos casos, sendo mais comum nos pacientes acima de 60 anos. É freqüente quando houver dor intensa e persistente na fase aguda. Os diabéticos são pré-dispostos a infecção herpética e susceptíveis ao desenvolvimento da NPH. O quadro é agravado por paroxismos de dor tipo choque e déficit sensitivo, podendo estar associado à alodinia e hiper-patia. Sensações disestésicas de enformigamento, bichos caminhando ou perfurando a pele, são relatados. Esta seqüência mostra a dificuldade que envolve o tratamento, que pode regredir em pouco tempo em alguns, persistindo durante meses em outros. Acrescente-se nestes pacientes, quase sempre idosos, alterações psicológicas, familiar e social. Tratamento: Não há tratamento eficaz. Deve-se eleger técnicas pouco agressivas para evitar lesões iatrogênicas. 1. Bloqueios do Simpático: Os bloqueios dos gânglios ou nervos periféricos com anestésico local aliviam temporariamente os sintomas. Quanto mais precoce a sua administração, melhor o resultado. Os corticoesteróides no espaço pendurai têm algum valor. Os neurolíticos são contra-indicados em nervos periféricos, pelo risco da desaferentação. 2. Estimulação Elétrica Transcutânea: Por ser método não invasivo, pode ser empregado, embora os resultados sejam pouco estimulantes. 3. Indica-se anestésico local venoso, quando os bloqueios não são possíveis. 4. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) em doses moderadas estão indicados. Seus efeitos são notáveis mesmo em indivíduos não deprimidos. Podem ser usados em associação com derivados fenotiazínicos e anticonvulsivantes. Contra-Indicações: Os procedimentos neurocirúrgicos como a neurectomia periférica, risotomia e cordotomia são contra-indicados.
Dor Visceral
Bloqueio dos nervos simpáticos que suprem as vísceras torácicas ou abdominais são usados nas dores intensas,que não são aliviadas por outro tratamento. Dores torácicas devido a embolia pulmonar, aneurisma da aorta, angina pectoris e infarto do miocárdio podem ser aliviadas com bloqueio do gânglio estrelado. Dores abdominais como a pancreatite aguda ou crônica têm sido tratadas com bloqueio do plexo celíaco. Dores crônicas de origem cancerosa e de outras etiologias podem ser beneficiadas com os bloqueios do simpático. Compressão ou infiltração tumoral de raízes, plexos ou nervos, determinam dor em queimação constante semelhante ao da causalgia. Infiltração de linfáticos e de vasos sangüíneos determinam linfan-gite ou vasoespasmo. Dores devido ou associado a terapêutica cirúrgica (pós-amputação de membros, linfoedema, neuromas), quimioterapia (polineuropatias, mucosites), radioterapia (fibrose de plexos nervosos, herpes zoster) podem ser beneficiados com bloqueios do simpático. Os melhores resultados são obtidos com bloqueio do plexo celíaco no tratamento das dores provenientes dos tumores realizados no andar superior do abdômen, desde que não haja comprometimento somático. A indicação desse bloqueio com neurolíticos reservava-se a pacientes terminais, após esgotar os recursos cirúrgicos, radioterápicos, quimioterápicos e uso de hipnoanalgésicos. Preconiza-se sua aplicação em fases intermediárias quando há maior probabilidade de não haver propagação e infiltração da moléstia cancerosa, possibilitando abolição ou diminuição da necessidade de analgésicos, longo tempo de ação, menor incidência de náuseas e vômitos, melhora do trânsito intestinal e melhora do estado geral do pacientes.
Bloqueio do Gânglio Estrelado
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Considerações Anatômicas O gânglio estrelado é formado pela fusão completa ou parcial do gânglio simpático cervical inferior e do primeiro torácico. A fusão completa que ocorre em 80% dos casos, resulta no gânglio cervicotorácico de forma estrelar ou fusiforme, com dimensões aproximadas de 2,5 cm de altura por 1 cm de espessura. A cadeia simpática na porção cervical está limitada por uma bainha originada da aponeurose do pescoço, separada das estruturas ósseas por uma fina massa muscular pré-vertebral e envolta por tecido areolar e adiposo. O gânglio situa-se entre a região anterolateral do corpo da T. vértebra cervical, na base do processo transverso e o colo da 1 a. costela. Sua localização é anterior e próxima à artéria vertebral, posterior ao conjunto vasculonervoso do pescoço. Mantém relações com o plexo braquial, nervo laríngeo recorrente, artérias subclávia e tireoidiana inferior. O gânglio estrelado do lado direito está situado próximo à cúpula pleural e o do lado esquerdo situa-se 1 a 2 cm acima. Do gânglio estrelado partem os ramos comunicantes cinzentos para os 1°. e 8º nervos cervicais e para o 8°. torácico. O gânglio estrelado liga-se aos demais gânglios cervicais e envia ramos periféricos pelas artérias correspodentes aos plexos cardíacos, à cavidade craniana, ao plexo tireoidiano inferior, plexo subclávio, plexo da mamária interna e, ocasionalmente, para o nervo frênico (Fig. 66).
Técnicas de Bloqueio A técnica anterior ou paratraqueal é a mais simples e segura. O paciente é colocado em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo e um pequeno travesseiro debaixo dos ombros, que permite discreta extensão da cabeça, que deve ser mantida na linha média. Esta posição retifica o esôfago e mantém constantes as relações anatômicas do pescoço, facilitando a introdução da agulha. Localiza-se o bordo interno do fascículo esternal do músculo esternocleidomastoídeo e identifica-se a cartilagem cricóide. O prolongamento de uma linha horizontal que passa por ela, indica a posição da apófise transversa da 6ª vértebra cervical e o tubérculo de Chassaignac a nível do bordo do esternocleidomastoídeo. Nos longilíneos, a cartilagem cricóide pode estar mais alta, ao nível da 5ª vértebra cervical. A palpação da apófise transversa nos bordos do esternocleidomastoídeo é facilitada quando rodamos dis-
Fig. 66: 1 — nervo vago. 2 — nervo laríngeo recurrente. 3 — plexo braquial. 4 — gânglio estrelado. 5 — artéria vertebral. 6 — artéria subclávia.
cretamente a cabeça para o lado oposto. A apófise transversa da 1a. vértebra cervical pode ser localizada a 1,5 cm abaixo do ponto citado. A Figura 67 ilustra a identificação deste ponto colocando dois dedos transversos aproximadamente a 4 cm a partir da junção esternoclavicular, no bordo do músculo. A punção pode ser feita a nível da 6 a. ou da 1a. vértebra quando se vai usar anestésico local. Opta-se pelo ponto mais próximo do gânglio, ao nível da última vértebra cervical e com controle radiológico, quando se vai executar a neurólise química. Recomenda-se ao paciente que mantenha a boca aberta discretamente, não fale, não tussa nem degluta. A Figura 68 mostra os dedos indicador e médio palpando na profundidade o bordo interno do fascí-culo esternal do esternocleidomastoídeo e a carótida, para serem afastados lateralmente. Os dedos fixam esta posição comprimindo e afastando o conjunto musculovascular, sem palpar a apófise transversa correspondente . A punção é realizada com agulha 40x7 e seringa de 10 ml, num ponto que dista 1,5 cm da linha média, perpendicular à pele e os planos subjacentes. A agulha deve progredir lentamente sem resistência até atingir a apófise transversa. A distância percorrida é pequena dependendo da forma do pescoço e da depressão tecidual determinada pela palpação profunda. A Figura 69 ilustra os dedos e agulha posicionadas. Após localizar a superfície óssea, recua-se a agulha 3 a 5 mm, para não se injetar solução na massa muscular que recobre os ossos da região, ilustrados na Figura 70. Após aspiração, injeta-se 1 a 2 ml de solução anesté-sica. Se não houver sinais de injeção vascular (nesta região surge imediatamente), injeta-se o restante da solução. Os limites aponeuróticos da região e os tecidos areolar e gorduroso que envolvem o gânglio, tornam a extensão do bloqueio dose dependente. Dois milili-tros injetados no gânglio estrelado produzem bloqueio das fibras simpáticas da cabeça, 10 ml são necessários para bloquear as fibras que inervam os membros superiores, caixa torácica e órgãos intratorácicos. Quando se usa neurolíticos, o volume não deve exceder 1,5 ml de álcool absoluto ou fenol aquoso a 7% injetados lentamente, após localização comprovada por radiografia e injeção de anestésico local (1-2 ml). A efetividade do bloqueio simpático é comprovada clinicamente pela instalação ipsilateral da síndro-me de Claude Bernard-Horner caracterizado por: (a) ptose palpebral, (b) miose e (c) enoftalmia (Fig. 62). Anidrose, vasodilatação que ocasiona enrubecimento e aumento da temperatura da pele, congestão da con-juntiva e da esclerótica e obstrução nasal são facilmente verificados. Estes sinais e sintomas dão a certeza de que fibras simpáticas que suprem o crânio e a face foram bloqueados. Quando a finalidade é bloqueio simpático dos membros superiores, vasodilatação, aumento da temperatura e anidrose devem ser observados. Quando
predomina dor em queimação, observa-se redução ou desaparecimento imediato da dor e aumento da função do membro afetado. Outros sinais comprovam a eficácia dos bloqueios como a prova do reflexo simpático galvânico, aumento da amplitude das pulsações observadas num osciloscópio e a termografia. Se estes sinais não ocorrerem, deve-se repetir o bloqueio.
Complicações As complicações podem ser divididas em vasculares, pleuropulmonares e neurológicas. A complicação neurológica mais comum é o bloqueio do nervo laríngeo recorrente, que ocorre quando altos volumes e concentração de anestésico local são empregados. Esta complicação manifesta-se por rouquidão passageira e gera certo grau de ansiedade. Bloqueio incompleto do plexo braquial ocorre na punção mais lateral quando se injeta a solução sem tocar a superfície óssea onde se aloja o gânglio. Raquianestesia e anestesia peridural são complicações graves, porém raramente relatadas. Nos atendimentos ambulatoriais, os pacientes devem ser observados durante, no mínimo, uma hora após a realização do bloqueio. A complicação vascular mais importante é a injeção arterial de solução anestésica local, que pode determinar perda da consciência transitória. Hematomas por lesão arterial ou venosa deixam a região dolorosa
e dificultam os bloqueios subseqüentes. Volumes superiores a 5 ml podem determinar bloqueio das fibras cardioaceleradoras, que nos cardiopatas podem desenvolver bradicardia importante. Aqueles com "torsade de pointes" podem desenvolver taquicardia nos bloqueios do gânglio estrelado direito, geralmente o lado não predominante. As lesões da pleura e pulmão com pneumotórax são pouco freqüentes. A possibilidade de bloqueio do frênico, de bradicardia e pneumotórax, contra-indicam o bloqueio bilateral num mesmo tempo.
Bloqueio do Plexo Celíaco
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Considerações Anatômicas O plexo celíaco é a maior formação ganglionar prévertebral do sistema nervoso autônomo. É constituído por três pares de gânglios interligados; os celía-cos, aorticorrenaís e mesentéricos. Recebe fibras somáticas eferentes pré-ganglionares dos nervos grande esplâncnico (T5-T9), pequeno esplâncnico (T10-T11), esplâncnico mínimo (T12), fibras simpáticas pós-ganglionares lombares superiores e fibras parassimpáticas dos vagos, principalmente do plexo esofágico inferior. Possui fibras aferentes simpáticas e ou viscerais responsáveis pela condução do estímulo doloroso, cujo corpo celular se encontra no gânglio espinal correspondente. As fibras aferentes que acompanham o sistema paras-
simpático pelos vagos, transmitem impulsos reflexos de náuseas e vômitos. A maioria das fibras pós-ganglionares do plexo celíaco acompanham os respectivos pedículos vasculares, formando uma densa rede de plexos secundários que suprem principalmente o diafragma, fígado, baço, estômago, duodeno, pâncreas, adrenais, intestino delgado e parte do cólon transverso. Suprem secundariamente os ovários, fundo do útero, cordão espermático, aorta abdominal, mesen-tério e o restante do intestino grosso. O emaranhado de gânglios e fibras que forma o plexo celíaco ocupa uma área de 3cm de comprimento por 4cm de largura. No plano transverso uma área entre as glândulas adrenais, envolvendo a aorta. No plano longitudinal, ocupa uma área delimitada 35
Fig. 71: Plexo celíaco. 1 — nervo grande esplâncnico. 2 — nervo pequeno esplâncnico. 3 — nervo mínimo esplâncnico. 4 — primeiro gânglio simpático lombar. 5 — músculo psoas. 6 — nervo genitofemoral. 7 — ramos do nervo vago. 8 — gânglio celíaco. 9 — gânglio mesentérico. 10 — plexo renal. 11 — plexo aórtico. 12 — gânglio e plexo mesentérico inferior. 13 — nervo e artéria cólica esquerda.
por cima da artéria celíaca e por baixo das artérias renais. Localiza-se na frente da metade inferior da 12ª vértebra torácica, da 1ª lombarae, mais raramente, na frente da parte superior da 2 . lombar. Entre o plexo e a coluna vertebral há o crura do diafragma e a aorta. Os gânglios se relacionam com a cava e, anteriormente, com o peritôneo parietal e o pâncreas. Os pares de gânglios que formam o plexo celíaco não são simétricos e diferem no tamanho e na posição (Fig. 71).
Técnica do Bloqueio Medicação pré-anestésica com hipnoanalgésicos não é recomendada. Se necessário pequenas doses 36
de tranqüilizantes são injetados por via venosa durante o bloqueio. O paciente deve permanecer cooperativo e informando precisamente quanto a dor e outras sensações, que indicam a posição correta das agulhas após punção. Uma veia que permita infusão rápida de líquidos deve ser puncionada. As Figuras 72 e 73 ilustram o paciente colocado em decúbito ventral com um travesseiro sob as espinhas ilíacas anterosuperiores para retificar a coluna lombar. Palpa-se os bordos cefálicos das apófises espinhosas da 12ª vértebra torácica e primeira lombar, que devem ser marcados. Localiza-se um ponto a cada lado do bordo inferior da 12ª costela, eqüidistantes 5 a 7cm da linha média (medida com régua). A união
desses pontos forma um triângulo cuja altura não deve ultrapassar 2.5cm. As arestas do triângulo indicam a direção que as agulhas deverão ser introduzidas (Fig. 73), esta dinâmica não deve ser ultrapassada para evitar punção renal. Esses pontos devem ser evidenciados pela fluoroscopia ou radiografia quando se indica neurolíticos. Infiltra-se a pele e os planos subjacentes na direção do trajeto a ser percorrido pela agulha com solução anestésica local em baixa concentração para evitar bloqueio das raízes nervosas somáticas, que passam pelos buracos de conjugação. O bloqueio inadvertido destas fibras é indesejável, especialmente quando se usa neurolíticos. A seguir, introduz-se a agulha (200x10 ou 150x10), lentamente, com ângulo de 45° em relação à pele, em direção ao vértice do triângulo, no sentido da profundidade, buscando a parte média do corpo da 1ª vértebra lombar. Uma vez tocada a superfície óssea, corrige-se o ângulo da agulha até o máximo de 15° (Fig. 74). Nas punções sucessivas, a agulha deixará de tocar o corpo vertebral, penetrando facilmente numa região sem resistência, devido a consistência do tecido. Deve ser avançada 1 a 2cm, observando-se a agulha, que poderá oscilar com os batimentos da aorta, nas punções do lado esquerdo. Caso esta seja perfurada inadvertidamente, a agulha é recuada até que o sangue deixe de exteriorizarse e, reintroduz-se alguns milímetros. Procede-se da mesma forma, caso a cava seja puncionada do lado oposto (Fig. 75), o que é menos freqüente. A distância percorrida entre a pele no ponto de punção, e a região onde se aloja o plexo celíaco, é de 8 a l0 cm nos adultos. Essa região é constituída por tecido areolar frouxo e gorduroso, oferecendo pouca resistência à injeção de ar ou líquido, sendo o sinal mais simples para identificação do espaço. A confirmação de que as agulhas estão posicionadas corretamente é feita pela fluoroscopia e/ou com auxílio de raios-X (Posição póstero-anterior e lateral) (Fig. 76, 77). Este procedimento é obrigatório quando o bloqueio é realizado com neurolítico. Injetando-se através de cada agulha, pequena quantidade de contraste (2ml), as radiografias em perfil nos mostrarão as agulhas localizadas na frente do corpo vertebral de L1 e o contraste se difundindo pela região anterior aos corpos de T12, Ll, L2 (Fig. 78 e 79). Se houver refluxo do contraste em direção aos orifícios de conjugação, as posições das agulhas devem ser revistas. Nos bloqueios para patologias não cancerosas, para bloqueios prognósticos e posterior neurólise, o volume de solução anestésica deve ser de 15 a 20ml. Quando se vai realizar a neurólise com álcool a 50% (em solução de anestésico local de ação prolongada), emprega-se volume total de 50ml. Aspira-se as agulhas e injeta-se 1 a 2ml da solução. Na maioria dos casos o paciente acusa dor em queimação de grande intensidade e desconforto na região epigástrica. Repete-se a dose no lado oposto, 37
Fig. 73: As arestas do triângulo indicam a direção das agulhas ao serem introduzidas. Fig. 74: Correção do ângulo da agulha, máximo de 15 graus.
Fig. 75: Relação do gânglio celíaco com a aorta e a cava.
esperando uma resposta não tão intensa. A dor em queimação determinada pelo neurolítico desapareceem segundos, sendo substituída por sensação de alívio da dor que gerou a indicação do bloqueio. O restante da solução é injetado lentamente, em doses fracionadas de 5ml, testando-se a cada dose, a sensibilidade e a motricidade dos membros inferiores. Com freqüência, ocorre durante a injeção, refluxo de solução pela outra agulha. Isto nos leva a questionar a necessidade de duas punções (Fig. 80). Imediatamente antes de retirar as agulhas, injeta-se 3ml de ar para eliminar o restante da solução, que tende a refluir e evita-se neurites pela introdução de neurolítico na musculatura esquelética ou nervo somático.. Coloca-se o paciente em decúbito dorsal e aprecia-se suas condições vitais. Variantes desta técnica têm sido desenvolvidas com a tomografia computadorizada. 38
Avaliação do Bloqueio O início da analgesia é rápido. Com o álcool a 50%, a degeneração ocorre gradualmente, com efeito máximo no quarto dia. Na maioria dos casos há alívio total ou parcial da dor, menor incidência de náuseas e vômitos, melhora do estado geral e diminuição da necessidade de analgésicos ou hipnoanalgésicos. Estes efeitos persistem por semanas ou meses.
Complicações As complicações podem ser funcionais, vasculares, neurológicas ou decorrentes da punção de vísceras torácicas ou abdominais. Estas assumem maior gravidade quando se usa neurolítico. A mais freqüente complicação é a hipotensão arterial, pelo bloqueio simpático e conseqüente vasodilatação e seqüestro de sangue na área esplâncnica. Os pacientes idosos, arterioscleróticos, desidratados e depauperados por moléstias cancerosas não compensam a hipotensão, notadamente quando adquirem posição ortostática. Infusão de solução de Ringerlactato, vasopressores e até sangue, por vezes, são necessários. Meias elásticas e repouso são recomendados. Diarréia nas primeiras horas é relativamente freqüente. Estado de discreta embriaguez pela absorção do álcool tem sido notado. As punções vasculares são comuns, por isso preconiza-se nunca injetar soluções sem antes aspirar. Os hematomas pela punção de vasos não contra-indicam a execução da técnica. Os bloqueios subaracnóideo, peridural ou de raízes somáticas são raros, mas justificam o máximo cuidado. Durante a punção, o encontro da agulha com o corpo vertebral elimina a possibilidade de punção renal e vias urinárias. Entretanto, há possibilidades remotas de punções pulmonares e das adrenais. Os neurolíticos irritam os tecidos e podem causar dor lombar intensa com conseqüente ansiedade e desconforto nas primeiras 24h. Nos casos de muita dor e ansiedade, pode-se recomendar bloqueio peridural simples com anestésico local de duração longa.
Fig. 80: Injeção da solução anestésica por uma das agulhas, (vide texto).
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Bloqueio Simpático Lombar
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA Considerações Anatômicas
Fig. 81: Posição mais comum dos gânglios simpáticos lombares.
A cadeia simpática lombar apresenta anatomia variável quanto a sua localização, tamanho, número, forma dos gânglios e disposição das fibras. Localiza-se classicamente na face ântero-lateral dos corpos vertebrais, numa região delimitada posteriormente pela superfície óssea da coluna vertebral, pelo músculo psoas com seu revestimento aponeurótico e, anteriormente, pela fascia retroperitoneal. Há normalmente quatro gânglios que apresentam dimensões aproximadas de lcm de altura por 0,5cm de espessura. Estes podem ser isolados ou fundidos e,a freqüentemente, se encontram entre o corpo da 2 . e o bordo inferior da 4ª vértebra lombar (Fig. 81). Podem estar junto à superfície óssea, aos discos intervertebrais ou próximos à arcada aponeurótica que dá origem ao psoas. A mesma variabilidade anatômica existe quanto às fibras pré, pós e interganglionares, quanto ao comprimento, número de fibras e sinapses. Geralmente, há fibras anastomóticas que unem os dois lados da cadeia simpática. O gânglio simpático da 2a. vértebra lombar apresenta certa dominância, sendo o ponto de sinapse das fibras que se destinam aos membros inferiores. Enviam ramos diretamente às vísceras da região e suprem as adrenais, rins e ureteres. Os dois primeiros e, por vezes, o terceiro nervo lombar enviam ramos comunicantes brancos aos gânglios correspondentes. São fibras longas que acompanham as artérias que percorrem as laterais dos corpos vertebrais, sendo recobertas pela aponeurose do psoas. O nervo genitofemoral que se origina das raízes dos segmentos correspondentes a L 1 e L 2, perfura o psoas emergindo no abdômen ao nível da 3a. ou 4ª vértebra lombar (vide Fig. 71). A cadeia simpática do lado direito localiza-se atrás da cava e no lado esquerdo a aorta situa-se anterior e medíalmente, e mantém relações com os rins e vias excretoras.
Técnica do Bloqueio O paciente é colocado em decúbito ventral com a mesa fletida ou com um travesseiro sob o abdômen, entre as costelas e as espinhas ilíacas, flexionando a coluna lombar. Esta curvatura facilita a palpação das apófises espinhosas que devem ser identificadas e marcadas. Traça-se uma linha horizontal que tangencia a parte média do processo espinhoso da vértebra correspondente ao gânglio que se pretende bloquear. A projeção desta linha corresponde ao espaço que existe 40
entre os dois processos transversos de vértebras subseqüentes. Localiza-se um ponto sobre a linha traçada que diste 5cm da linha média (Fig. 82). No ponto de punção, infiltra-se a pele os planos subjacentes com anestésico local em baixa concentração, buscando o processo transverso. Introduz-se agulha (100x10 ou 100x8) com ângulo de 45 graus em relação ao plano longitudinal na direção do processo transverso. Dependendo do biotipo, a distância entre a pele e o processo transverso varia de 3 a 5cm. Identificado este reparo anatômico, ajusta-se o marcador de borracha na agulha numa distância de 4 a 5cm a partir da pele, equivalente a distância a ser percorrida entre o processo transverso e a face ântero-lateral do corpo vertebral. Retira-se a agulha até o subcutâneo e redireciona-se; primeiro no sentido transverso do corpo do paciente, em direção ao corpo vertebral, diminuindo o ângulo de 90° para 85° (Fig. 83). Segundo, aumentando gradualmente o ângulo da agulha em relação ao plano longitudinal, até tangenciar a parte caudal do processo transverso. Após a passagem da agulha por baixo do processo transverso, o próximo obstáculo ósseo é o corpo vertebral (Fig. 84). Obtido o contato, a agulha é afastada uns milímetros e o seu bisel voltado para fora do corpo vertebral, para que ao ser reintroduzida, possa deslizar pelo periósteo, até que deixe de tocar no corpo da vértebra. Nesta oportunidade, sente-se a perda de resistência devido à passagem da agulha pela aponeurose do psoas. A confirmação da localização da ponta da agulha é feita pela injeção de ar ou líquido sem resistência. Após a aspiração, injeta-se dose teste de 3ml de anestésico local em baixas concentrações, mantendose a agulha na posição até a obtenção do bloqueio simpático. Em poucos minutos nota-se o aumento da vascularização do membro inferior ipsilateral, anidrose e aumento da temperatura cutânea. Quando há predomínio da dor em queimação, observa-se imediata redução ou desaparecimento da sintomatologia. Se o bloqueio for realizado com anestésico local, uma vez obtido estes sinais e sintomas, pode-se completar a dose total. Os limites aponeuróticos da região e os tecidos areolar e gorduroso que envolvem os gânglios, tornam a extensão do bloqueio dose dependente. l0ml de solução anestésica injetados próximos ao gânglio simpático de L2 produzem bloqueio das fibras simpáticas que se dirigem para os membros inferiores. Caso haja necessidade de ampliar o número de gânglios, deve-se realizar punções em níveis diferentes. Quando os neurolíticos estão indicados, é indispensável a confirmação de que as agulhas estejam corretamente posicionadas através da fluoroscopia ou radiografias postero-anterior e lateral. Pequena quantidade de contraste (0,5 a lml) evidenciam a ponta da agulha na face anterolateral do corpo vertebral, a ocorrência ou não de refluxo pelo psoas e a penetração ou não ação da agulha em estruturas nobres (Fig. 85). Recomenda-se fenol aquoso a 7% em doses
Fig. 83: Gânglio simpático e suas relações com aorta, cava, rins e ilustrando o posicionamento da agulha durante a punção.
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71) ou no sentido posterior, entre a arcada do psoas e o túnel fibroso ocupado pelo ramo comunicante branco, em direção às raízes somáticas. Posteriormente, o paciente deve ficar em repouso sob vigilância por, pelo menos, uma hora.
Complicações
Fig. 85: Radiografia da agulha em posição (vide texto).
inferiores a 3ml por metâmero. Após a injeção do neurolítico, coloca-se o paciente em decúbito contra a lateral ao lado bloqueado por l0min, evitando a dispersão lateral do agente pela aponeurose do psoas em direção a emergência do nervo genitofemoral (Fig.
As complicações funcionais, vasculares, neurológicas ou devido a punção de vísceras abdominais são raras, porém graves se ocasionadas por neurolíticos. A instabilidade cardiovascular pode ocorrer em pacientes em mal estado clínico. A punção de vasos é possível e, assume maior gravidade se houver uso concomitante de anticoagulantes. Punção direta do espaço subaracnóideo ou através do forame de conjugação e punção do espaço peridural são complicações devidas a angulações inferiores a 85°. Há pequeno risco de lesão da artéria que nutre a medula, que deixam seqüelas neurológicas graves. Neuralgia genitofemoral. caracterizada por dor em queimação, hiperestesia e alodinia, na projeção cutânea de L1 pode ocorrer quando se ultrapassa as quantidades recomendadas do neurolítico ou de anestésicos locais. Pode ocorrer dor pós-simpatectomia química entre o 10ª e 14ª dia, podendo regredir espontaneamente. Pode ocorrer lesão renal, se o ponto de punção for localizado numa distância superior a 7,5cm da linha média. A lesão do ureter também é possível, principalmente, nos níveis da 3ª ou 4ª vértebras lombares, onde os ureteres assumem uma posição anterolateral e próxima aos corpos vertebrais. A lesão pode manifestar-se por hematúria ou por estenose.
Os Nervos Intercostais LM Cangiani, TSA A caixa torácica é inervada por nervos originários dos plexos cervical, braquial e nervos torácicos posteriores e anteriores. O plexo cervical na parte superior da região costal emite seus ramos supraclaviculares, que vêm terminar abaixo da clavícula. (Fig. 86 e 87). O plexo braquial emite para a região superior do tórax os nervos para a parte dos músculos grande peitoral, pequeno peitoral e grande denteado (Fig. 88). 42
Os nervos torácicos originários do gânglio espinhal dividem-se em dois ramos torácicos: posterior e anterior (Fig. 89). Os ramos torácicos posteriores inervam as regiões mais próximas a coluna vertebral (Fig. 87). Os ramos torácicos anteriores passam a ser denominados nervos intercostais a medida que ocupam os espaços intercostais (Fig. 90). Assim, os nervos intercostais são constituídos pelos ramos anteriores dos 12 pares dorsais. Fibras advindas dos gânglios simpáticos levam inervação simpática aos territó-
Fig. 86: Ramos do plexo cervical para a parede torácica: 1 — Nervos supraclaviculares anteriores. 2 — Nervos supraclaviculares médios. 3 — Nervos supraclaviculares posteriores.
Fig. 88: 1 — Plexo braquial. 2 — Nervos torácicos anteriores 3 — Músculo grande peitoral. 4 — Músculo pequeno peitoral. Fig. 89:1 — Costela. 2 — Nervo intercostal. 3 — Ramo anterior
Fig. 87: Parede torácica posterior: 1 — Ramo cutâneo do 7". nervo cervical 2 — Músculo trapézio 3 — Ramo cutâneo interno do ramo dorsal do /'.' nervo torácico 4 — Ramos dorsais do 7". nervo torácico 5 — Músculo grande dorsal 6 — Ramos cutâneos dos nervos intercostais (perfurantes laterais)
do nervo dorsal. 4 — Ramo posterior do nervo dorsal. 5 — Gânglio simpático. 6 — Artéria intercostal. 7 — Veia intercostal. 8 — Pleura. 43
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rios inervados pelos nervos intercostais (Fig. 90). Cada um dos nervos intercostais caminha inicialmente entre os músculos intercostais externos e a lâmina fibrosa que se prolonga desde os corpos vertebrais até os músculos intercostais internos. Esta parte do trajeto dos intercostais está contíguo a pleura. A medida que ultrapassa a linha costo vertebral, os nervos se encaixam entre os músculos intercostais, distan-ciando-se da pleura (Fig. 90). À medida que ganham os arcos costais, os nervos intercostais juntamente com artérias e veias, ocupam um sulco existente nas costelas, os canais costais (Fig. 91). Estes canais são evidentes da primeira a sétima costelas, e praticamente inexistem nas inferiores onde se observam um trajeto mais baixo dos nervos intercostais em relação a borda inferior das costelas. Este fato é também observado a medida que os nervos vão alcançando a parte anterior do tórax (Fig. 92). Ao longo do seu trajeto semicircular, os nervos intercostais dão numerosos ramos para os músculos intercostais, supracostais e subcostais, ramos sensitivos para as costelas, seus periósteos e para a loja parietal da pleura. Inicialmente dão ramos cutâneos, especialmente os laterais, localizados na linha axilar anterior e os anteriores entre as linhas mamilar e paraesternal (Fig. 93). Na parte média do nervo intercostal sai a perfurante lateral, perfurando de dentro para fora os músculos intercostais externos, ramificando-se na pele da região costal. As perfurantes laterais do primeiro e segundo nervos intercostais passam pelo ôco da axila para se distribuir na face interna do braço (Fig. 94). Os ramos perfurantes anteriores emergem para o te-gumento e parede anterior do tórax pelo espaço perfurado anterior. A Fig. 95 mostra esquema das estruturas a nível da 6ª e 7ª. costelas no ângulo em corte transversal. A disposição das artérias, veia e nervo intercostais depende da região, variando de costela para costela e na mesma costela de região para região. O espaço intercostal pode ser abordado em qualquer nível. As melhores condições técnicas obtém-se do ângulo das costelas para frente. Próximo a linha costo vertebral, a massa muscular e adiposa dificultam o acesso ao espaço intercostal.
Fig. 94:1 — Ramo cutâneo externo do 3". nervo intercostal. 2 — Nervos intercostobraquiais. 3 — Clavícula. 4 — Artéria axilar. 5 — Nervo musculocutâneo. 6 — Nervo acessório do braquial cutâneo interno. 7 — Nervos subescapulares. 8 — Nervo do músculo grande denteado. 9 — Ramo cutâneo do 4 o. nervo intercostal.
Fig. 95: Corte transversal do espaço intercostal: 1 — 6°. Costela. 2 — Veia intercostal. 3 — Artéria intercostal. 4 — Nervo intercostal. 5 — Músculo intercostal externo. 6 — Músculo intercostal interno. 7 — Pleura visceral. 8 — Pleura parietal. 9 — Espaço subpleural.
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Bloqueio Intercostal na Linha Axilar Média (Bilam)
LM Cangiani, TSA
Considerações Anatômicas A linha axilar média fica atrás das perfurantes laterais dos nervos intercostais que emergem na linha axilar anterior. A espessura da musculatura é menor nesta região quando comparadas com as regiões posteriores. Da 1ª a 7ª costelas, o canal costal é bem acentuado, o espaço triangular intercostal é maior, ficando um pouco mais distante da pleura (Fig. 95). A abordagem do 2º ao 10º nervos intercostais fica mais fácil nesta região. A abordagem do 1º nervo é quase impossível por esta via e a dos 11º e 12º nervos deve ser mais posterior.
Técnica do Bloqueio O paciente deve ficar em decúbito dorsal fletindo o membro superior ipsilateral com a mão sob a cabeça (Fig. 96). Em. paciente do sexo feminino, a mama cai sobre a linha axilar média, dificultando a abordagem dos espaços intercostais. Por isso coloca-se uma fita de esparadrapo ou adesiva que vai da região peri-mamilar até o ombro do lado oposto, tracionando a mama (Fig. 97). Inicia-se a abordagem dos espaços intercostais pela 2a. costela. Com o polegar palpa-se a 2a. costela e mantém-se a compressão (Fig. 98). A seguir, perfura-se a pele com agulha 25x8 conectada a uma seringa de 20ml contendo solução anestésica com vasocons-tritor (Fig. 99). Deve-se introduzir a agulha até tocar a costela, e após, faz-se movimentos com o polegar e a seringa, colocando-a na borda inferior da costela. Localizada esta borda, introduz-se a agulha de modo a tangenciá-la. Muda-se o sentido da agulha avançan-do-a em sentido craneal para dentro do canal costal (Fig. 100 e 101). Deve-se tomar cuidado nesta manobra para evitar perfuração da pleura. Após a localização do espaço, aspira-se e injeta-se 3ml da solução anestésica. Depois, retira-se a agulha mantendo-se o polegar na posição. A manutenção do polegar no local da última punção serve para marcar o segmento bloqueado, evitando-se saltar uma costela. Em seguida, desliza-se o polegar até localizar a 3ª costela (Fig. 102). Repete-se o procedimento para a 3ª costela e para todos os segmentos que se deseja bloquear (Fig. 103, 104, 105 e 106). 46
Fig. 100: Bloqueio intercostal na linha axilar média (BILAM). Posição da agulha.
Área de Analgesia A área de analgesia vai depender do número de segmentos bloqueados. Para se obter analgesia em um metâmero é necessário o bloqueio de três segmentos. A figura 107 mostra a área de analgesia do 2o. ao 6° nervo intercostal. O quadrante superior interno não apresenta analgesia uniforme porque reo cebe fibras do 1 . nervo intercostal, plexos cervical e braquial. Esta falha pode ser minimizada com infiltração das regiões intraclavicular e paraesternal alta.
Indicações, Complicações
Fig. 107: Área de analgesia: QSI — Quadrante Superior Interno. QSE — Quadrante Superior Externo. Qll — Quadrante Inferior Interno. QIE —j Quadrante Inferior Externo.
Contra-Indicações
e
O Bilam está indicado nas pequenas intervenções sobre a mama como as exereses de nódulos, drenagens de abscessos, ginecomastias, quadrantectomias, inclusão de prótese de silicone e nas mastectomias parcias. Associado com anestesia geral superficial, pode ser feito nas mastectomias radicais. Neste caso é necessário aprofundar a anestesia quando da desinserção dos músculos peitorais e o esvaziamento axilar. O Bilam está contra-indicado quando houver recusa do paciente, obesidade e adenopatia axilar exuberante, pela dificuldade do bloqueio do 2? nervo intercostal. Observadas as contra-indicações e a execução cuidadosa da técnica, o pneumotórax é uma ocorrência rara que pode ocorrer.
Bloqueio Intercostal Posterior com Injeção Única
J. Abrão, TSA
Considerações Anatômicas
Técnica do Bloqueio
O espaço intercostal tem características diferentes na região posterior do tórax. Ocorre espessamento da membrana intercostal posterior, desaparecimento dos músculos intercostais. internos e os intercostais íntimos são pouco desenvolvidos a este nível. Este espaço assume a forma triangular, limitando-se posteriormente pela membrana intercostal posterior, superiormente pela borda inferior da costela e anteriormente pelos músculos intercostais internos. Como a membrana intercostal posterior e a costela são impermeáveis aos anestésicos, propicia a dispersão para frente, ultrapassando o limite anterior do espaço intercostal, afastando a pleura e desta forma alcançando os espaços vizinhos.
O paciente é colocado em decúbito lateral, com o lado a ser anestesiado para cima e o braço superior caído para frente de maneira a afastar a escápula da coluna vertebral (Fig. 108). Traça-se uma linha perpendicular que vai da espinha da escápula e a linha média da coluna vertebral. O ponto de injeção encontra-se a 7,5cm da coluna sobre esta linha (Fig. 109). Neste ponto, faz-se um botão intradérmico (Fig. 110). Com o polegar sente-se o ângulo inferior da costela (Fig. 111) e com agulha 100x15 vai-se de encontro a este ponto na costela (Fig. 112). Após se atingir o osso, conecta-se uma seringa de l0ml contendo ar e avança-se o conjunto até perce-
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ber a perda total da resistência. Aspira-se e não havendo refluxo de sangue, injeta-se 20ml de solução anestésica com vasoconstritor (Fig. 113).
Latência e Analgesia A latência varia de um a dez minutos (média de 6min). Nota-se que a área correspondente a T 4 é a primeira a apresentar anestesia (menos de um minuto). Após aproximadamente l0min, a extensão da anestesia atinge seis metâmeros (de T 3 a T8).
Complicações
A complicação mais importante é o pneumotórax (2%). A dor a injeção é outra complicação referida, e que pode ser evitada com uma boa sedação do
A síndromê de Claude Bernard-Horner, embora rara, pode ocorrer. Falhas especialmente no quadrante supero-medial da mama ocorrem, e podem ser contornadas com infiltração subcutânea a nível esternal.
Indicações e Contra-Indicações O bloqueio é bem indicado nas pequenas cirurgias realizadas na região anterior do tórax, inervada pelas raízes de T3 a T8, como nódulos de mama, ginecomastias, biópsias, drenagens de abscessos etc. São contra-indicações absolutas do bloqueio a recusa do paciente, infecção no local e história de hipersensibílidade a anestésicos locais. 49
Bloqueio “3 em 1” Manoel Luiz Moreira de Souza Características
Técnica
Os nervos bloqueados são o obturador, o cutâneo lateral da coxa e o femoral. Todos são ramos do plexo lombar. A área inervada compreende quase toda a perna, com exceção das áreas correspondentes ao nervo ciático. Associado ao bloqueio do ciático, todo o membro inferior é anestesiado (fig.23.1).
A inserção da agulha, 30 x 7 ou 30 x 8, se faz logo baixo do ligamento inguinal, em direção cefálica a 60º com a pele, até que se obtenham ou parestesia com movimentação da paleta, ou resposta ao estimulador (fig.23.3).
Anatomia O plexo lombar se relaciona à parte posterior do músculo psoas e à anterior dos músculos quadrado lombar e ilíaco. É envolvido por uma bainha conectiva que pode se abordada abaixo do ligamento inguinal, lateralmente aos vasos fermorais, ponto onde o nervo fermoral entra na coxa (fig.23.2).
O anestésico injetado, em volume de 20 a 30 ml com ou sem epinefrina, desloca-se cefalicamente pelo interior da bainha entre os músculos psoas e ilíaco, bloqueado os ramos do plexo lombar.
Bloqueio dos Nervos Íleoinguinal e Íleohipogástrico Características Este bloqueio é empregado para permitir a execução de hernioplastias inguinais em crianças e adultos. Deverá ser realizado em associação com a anestesia do saco herniário em seu colo (inervação peritoneal) e, nos homens, do cordão espermático. Bastante indicado como profilaxia da dor pós-opertória em adultos e crianças.
Anatomia A região inguinal é inervada por três nervos: o íleohipogástrico (L1), o íleoinguinal (L1) e o genitofemoral (L1 e L2), todos ramos do plexo lombar. O nervo íleohipogástrico alcança a parte anterior do abdômen inferior entre 1 a 3 cm medialmente à espinha íliaca antero-superior. Imediatamente lateral e pouco inferiormente, encontra-se o nervo íleoinguinal. O gênitofemoral, pelo seu ramo genital, desce pelo cordão espermático inervando o cremáster e a pele do escroto e grandes lábios, enquanto o ramo fermoral inerva o triângulo femoral. Fibras autonômicas acompanham o cordão espermático para o testículo (fig.23.4).
Técnica 1 – A aproximadamente 2 cm da espinha ilíaca anterosuperior (fig.23.5) e (fig.23.6), cerca de 5 ml de solução anestésica são inicialmente injetados em leque do subcutâneo e mais 5 a 10 ml mais profundamente entre os músculo oblíquo interno interno e externo, utilizando agulha 30 x 8 ou 40 x 8; 2 – Palpar o anel inguinal interno e injetar 5 ml da solução (atenção em casos de hérnia encarcerada); 3 – Infiltrar de 5 a 10ml ao longo da linha de incisão, no tecido subcutâneo; 4 – O cordão espermático deve ser infiltrado próximo ao anel inguinal externo, com 5 ml da solução anestésica; 5 – Eventualmente, algumas outras infiltrações podem ser necessárias durante o procedimento cirúrgico.
Bloqueio dos Nervos Penianos Características Sendo um bloqueio relativamente simples e eficiente, pode substituir vantajosamente anestesia geral e evita as conseqüências sitêmicas dos outros bloqueios regionais. A analgesia pós-operatória é um benefício adicional deste bloqueio. Suas complicações são raras.
Anatomia O pênis é inervado pelos nervos dorsais direito e esquerdo do pênis, originários do plexo pudendo, o qual é formado pelas raízes sacrais de segunda a quarta. Acompanham os vasos penianos profundamente junto ao ligamento suspensor do pênis, inervando a superfície dorsal e a glande. Estão contidos dentro de uma fáscia, a fáscia de Buck. O nervo perineal (de S2 e S3), inerva uma parte da pele do pênis na face ventral, a ureta e a basa da glande. A pele na base do pênis é invervada pelo nervo ileoinguinal ou ocasionamente, por um ramo do gênito-femoral.
Técnica A sínfise púbica deve ser palpada na junção entre o pênis e a parede do abdômen, detectando-se uma fenda que dá acesso à fáscia de Buck, na raiz do pênis (fig.23.7) e (fig.23.8). Neste ponto, uma agulha de 30 x 7 ou 25 x 6 é inserida. A injeção da solução anestésica, após cuidadosa aspiração, deve ser feita na região mediana e bilateralmente. O tecido relativamente frouxo permite a dispersão do anestésico por toda a base do pênis, completando o bloqueio.
Bloqueio Subaracnóideo
LE Imbeloni, TSA & M Katayama, TSA
Figura 114: Coluna vertebral: vista posterior.
Figura 115: Coluna vertebral vista lateral. Ponto A — posição mais baixa-A Ponto B — posição mais elevada — B 50
Considerações Anatômicas Coluna Vertebral
da
A coluna vertebral é constituída de 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, o sacro que é formado pela fusão de 5 vértebras sacras e o cóccix (Fig. 114). Existem 4 curvaturas na coluna vertebral: convexidade cervical, concavidade torácica, convexidade lombar e concavidade sacra (Fig. 115). A coluna vertebral forma um canal que protege a medula espinhal. O canal contém a medula, suas membranas, raízes nervosas, tecido frouxo e vasos. Entre estes, destacam-se as veias do espaço peridural. A medula espinhal termina acima da borda superior da 2ª vértebra lombar (mais baixo em crianças e recém-nascidos) e, abaixo deste nível se encontram as raízes nervosas que formam a cauda eqüina. O saco durai contém líquido cefalorraquidiano (LCR) onde estão margulhados a medula, as raízes nervosas e cauda eqüina (Fig. 116). A vértebra é composta de duas partes: 1) corpo ou base anterior, que sustenta o peso e 2) arco, que circunda a medula lateral e posteriormente, consistindo de lâminas e pedículos. Existem, ainda, 7 projeções ou processos que são: 2 transversos, 1 espinhoso e 4 articulares (2 superiores e 2 inferiores). A articulação das vértebras é feita por conexões ligamentosas, podendo ser identificados espaços entre elas: o espaço intervertebral lateral e o interlaminar posterior. O espaço subaracnóideo é delimitado externamente pela membrana aracnóidea, delicada, avascular, em contato íntimo com a dura-máter e, internamente, pela pia-máter. Este espaço é atravessado por trabéculas finas e pelos nervos espinhais, sendo banhados pelo LCR. O LCR é formado nos ventrículos cerebrais pela invaginação de veias no espaço intradural, principalmente nos plexos coróides. A sua formação não é bem definida, admite-se uma transudação seletiva. Estima-se que um volume igual ao total seja secretado a cada 4h, embora o aumento da sua produção não tenha sido demonstrado em condições fisiológicas. Pode ocorrer diminuição na sua produção durante hipotermia, na acidose respiratória e metabólica, após administração de acetazolamida, furosemida, ouabaína, espironolactona e vasopressina. Cerca de 500ml de LCR podem ser secretados em 14h nos ventrículos laterais; passam através dos forâmes interventriculares (Monroe)e juntam-se no diencéfalo, com o produzido no III Ventrículo. Desse ponto, o LCR passa pelo aqueduto de Sylvius no
mesencéfalo até o IV Ventrículo, posteriormente, através dos forâmes de Luschka e Magendie e, finalmente, vai para o espaço subaracnóideo. A absorção ocorre nas vilosidades aracnóides, linfáticos perineu-rais e veias do parênquima cerebroespinhal. A Figura 117 mostra as características do LCR.
Técnicas de Bloqueio Subaracnóideo A punção lombar pode ser realizada com o paciente em decúbito lateral ou sentado. A posição sentada facilita a identificação, mas tem o inconveniente de ser mais difícil manter-se o paciente sedado. No acesso mediano, a agulha deve penetrar a pele, tecido subcutâneo, ligamentos supraespinhoso, interespinhoso e amarelo, espaço peridural e dura-máter (Fig. 118). No acesso lateral, a agulha é inserida a l,5cm em oposição à linha mediana e num ângulo de 25 graus com esta linha. Este acesso evita a penetração nos ligamentos que poderão estar calcificados nos mais idosos (Fig. 119). Para a punção de decúbito lateral, o paciente é posicionado na mesa em flexão espinhal completa. Uma linha, que une as bordas superiores das cristas ilíacas, passa acima da apófíse espinhosa de L 4 ou do interespaço L4-L5 (Fig. 120). Esta linha deve ser sempre projetada sobre a pele antes de proceder-se à punção subaracnóidea. Em obesos, a linha mediana é melhor identificada com o paciente sentado e a flexão completa aumenta o espaço intervertebral, facilitando a penetração da agulha. Ocasionalmente, os ligamentos calcificados, a artrite ou a cifoescoliose podem dificultar a punção. Nestas circunstâncias, o acesso lateral pode proporcionar facilidades. A direção da agulha pode ser controlada com
Figura 116: Final da medula, início da cauda eqüina (parte inferior do corpo de L1) e altura em que termina o saco durai (corpo de S 2).
auxílio de um introdutor, importante quando se utiliza agulhas muito finas (4, 5 ou 6) para prevenir saída exagerada de LCR. O introdutor pode ser uma agulha de grande calibre (40/12) e deve chegar próximo do ligamento amarelo para facilitar a punção da dura-máter (fig. 121). Volume varia de 135 a 150ml 25% nos ventrículos 20% no espaço subaracnóideo intracranial 55% no canal espinhal Cor = Incolor, claro, cristalino, não se coagula Pressão: Sentado 35 a 55 cm H,0 (3,43-5,4 kPa) Decúbito Lateral 7 a 15 cm H20 (0,68-1,47 kPa) pH = 7.4 PC02 = 6.65kPa (50 mm Hg) Bicardonato de sódio = 22 mmol. 1-1. Peso Específico (37°C) = 1,003. Proteínas = 20 a -1 30 mg Glicose varia de 1.5 a 4 mml. 1 (45-85 mg%) Cloro = 720 a 750 mg% Linfocitos<5 por ml Ausência de Sistema Tampão 117 Figura 117: Característica do LCR no adulto
Figura 118: Secção das vértebras lombares, destacando-se (1) pele, (2) tecido celular subctâneo, (3) ligamento supraespinhoso, (4) ligamento interespinhoso, (5) ligamento amarelo, (6) espaço peridural, (7) dura-máter e aracnóide, (8) veias avalvulares do espaço peridural. 51
Figura 119: Acesso lateral: a agulha é inserida i,5cm em oposição à linha mediana e num ângulo de 25 graus com esta
linha. Este acesso evita a penetração nos Vigamentos supra e in terespin hoso. Figura 120: Paciente em decúbito lateral, com as apófises espinhosas demarcadas.
Figura 121: a) Introdutor em posição errada, percebida por b) a agulha toca em resistência, c) Corrige-se a posição do introdutor e d) agulha no espaço subaracnóideo. 52
Antes da injeção do anestésico, aspira-se LCR para confirmar o correto posicionamento da agulha. Se houver sangue, a agulha deve ser reposicionada e aguarda-se o gotejamento de LCR claro e cristalino (Fig. 122, 123 e 124). A solução anestésica a ser injetada deve seguir os padrões pré-estabelecidos se hiper, iso ou hipo-bárica.
Fatores que Influem Anestesia Subaracnóidea
na
A) Do Paciente:
A posição do paciente, após a injeção, influência a difusão do anestésico. As soluções hiperbáricas são afetadas pela gravidade. A capacidade do canal medular e a pressão do LCR influem na dose do anestésico. Quanto maior a pressão liquórica, menor a capacidade e, como conseqüência, menor dose deve ser empregada.
B) Da Solução Anestésica:
Figura 122: Introdutor, (agulha descartável) já colocado; agulha 80 x 5 sendo introduzida. Figura 123: Agulha na posição correta; vê-se uma gota de líquido cefalorraquidiano. Figura 124: Agulha no espaço subaracnóideo.
A solução escolhida influenciará a latência, difusão e duração da anestesia.
C) Da Técnica
Local da injeção Velocidade da injeção
Indicações A punção lombar é utilizada em exames neurológicos para retirada de LCR, injeções de contraste em mielografias, de ar nas pneumoencefalografias, de quimioterápicos e para anestesia subaracnóidea. A raquianestesia subaracnóidea é indicada para operações nos membros inferiores, região perineal e abdômen inferior. Proporciona excelente relaxamento muscular e apresenta muitas vantagens nos pacientes geriátricos.
Contra-Indicações As contra-indicações incluem a recusa do paciente, problemas técnicos de punção (laminectomia prévia), infecção no local da punção, septicemia e más condições gerais. Doenças neurológicas podem ser consideradas contra-indicações relativas.
Complicações As complicações mais comuns são hipotensão arterial, bradicardia, náuseas e vômitos e cefaléia pós-anestesia. Menos comuns são a paralisia do nervo abdu-cente, meningismo, síndrome da cauda eqüina e da artéria espinhal anterior.
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Bloqueio Peridural M Katayama, TSA, JR Nocite, TSA & JL Vieira, TSA Considerações sobre o Espaço Peridural Considerações sobre o Espaço Peridural O espaço peridural, em uma secção transversa, tem a forma ovóide (Fig. 126). Na base do crânio, há separação das meninges, ficando a dura-máter internamente e, o periósteo se continua pela extensão da coluna. Assim, o espaço peridural tem como limites: Superior: O fundo de saco formado pelo ligamento amarelo e ligamento longitudinal posterior com as fibras da dura-máter, a nível do buraco occi-pital. A dura-máter continua-se no interior da caixa craniana justaposta ao periósteo dos ossos do crânio. Inferior: A membrana sacrococcígea. Externamente: Na face anterior, em toda extensão, tem como limite o ligamento longitudinal posterior, que é o ligamento que reveste a face posterior dos corpos vertebrais e os seus respectivos discos. Na face posterior, encontram-se as superfícies das lâminas vertebrais e os ligamentos amarelos, que os unem. Os dois ligamentos amarelos fundem-se na linha média. Lateralmente, temos os pedículos das vér-tebras e os buracos paravertebrais, limitando o espaço peridural. (Fig. 125) Internamente: O espaço peridural é limitado pela duramáter que forma o saco durai. O saco durai é um cone, contido ao longo do canal medular, constituído por estruturas rígidas com suas concavidades e Figura 125: Corte transversal onde se identifica: (1) pele; (2) tecido convexidades peculiares (fig. 115). Estas concavidades e celular subcutâneo, (3) ligamento supraespinhoso, (4) ligamento interespinhoso, (5) ligamento amarelo, (6) espaço peridural, (7) convexidades têm importância na distribuição das soluções dura-máter, (8) buraco intervertebral e (9) ligamento longitudinal injetadas de acordo com o posicionamento do paciente. posterior. A dura-máter constitui o limite interior. O espaço peridural é virtual e preenchido por tecido gorduroso, conjuntivo frouxo e vasos (artérias, capilares, veias e linfáticos). Seu continente varia com estes conteúdos e pela distenção da dura-máter, que depende da pressão exercida pelo líquido cefalor-raquidiano (LCR). As veias do espaço peridural são desprovidas de válvulas, são provenientes do plexo pélvico e desembocam nas veias ázigos superiores. (Fig. 126). Por serem vasos de grande capacitância, seu enchimento ou esvaziamento determina aumento ou diminuição do espaço peridural. Elas funcionam como "comportas" nas situações em que há dificuldade de drenagem venosa pela cava inferior como no final da gravidez, ascite, tumores abdominais que dificultam a drenagem do sangue proveniente do plexo pélvico e dos membros inferiores. Nestas situações, estes vasos ficam Figura 126: O espaço peridural com seu conteúdo gorduroso ingurgitados, e são facilmente puncio-nados, e, ocupando frouxo e as veias avalvulares. O plexo venoso é mais exuberante maior espaço, diminuem o espaço peridural (Fig. 127). nas regiões póstero-laterais. As veias se encontram com enchimento normal. 54
Nas situações de hipovolemia, caquexia ou desidratração, o sangue evita esta via alternativa, e como conseqüência, aumenta o espaço peridural (Fig. 128) A pressão liquórica influi na determinação do continente. Se a quantidade de LCR for grande, a pressão hidrostática pode distender o saco durai provocando uma diminuição relativa do espaço peridural e maior facilidade de sua perfuração por diminuir a distância entre a dura-máter e o ligamento amarelo. (Fig. 129) Na posição ortostática, a pressão hidrostática, é máxima e, em decúbito lateral, é tanto menor quanto maior o cefalodeclive (Fig. 130). Teoricamente, é mais fácil perfurar uma membrana distendida que uma frouxa. Assim, a perfuração da dura-máter seria mais difícil com o paciente em cefalodeclive (Fig. 131). As mudanças no posicionamento do paciente provocam alterações nestes elementos anatômicos e recomendam que a posição ideal para a punção e injeção das soluções anestésicas seja aquela em que o paciente irá permanecer durante a in ter venção. Isto é, a que provoque menores alterações na pressão liquórica e no enchimento dos vasos do espaço peridural. Se tomarmos uma secção longitudinal da coluna lombar (fig. 118) verificamos que, do ponto de vista anatômico, a abordagem do espaço peridural exige a penetração da agulha através de algumas estruturas bem definidas quanto a sua consistência. Pela via mediana, a agulha deve ultrapassar a pele, tecido celular subcutâneo, ligamentos supraes-pinhoso, interespinhoso e amarelo. Após o ligamento amarelo, chega-se ao espaço peridural. Pela via paramediana, os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso são evitados, e após a pele, tecido celular subctâneo e músculo, encontra-se o ligamento amarelo. (Fig. 119) Os dois ligamentos amarelos compostos de fibras elásticas dispostas no sentido vertical, constituem uma continuidade do periósteo que recobre as lâminas das vértebras, unindo-as (Fig. 132). A fusão dos dois ligamentos na linha média pode ser muito tênue na criança e no jovem, embebida de água nas pessoas edema-ciadas ou na gestante a termo e, por vezes, tão tênues, que se torna difícil a sua percepção. Por outro lado, nos idosos, fenômenos degenerativos, como esclerose ou calcificação, tornam este ponto de fusão rígido e de difícil penetração. As curvaturas naturais da coluna vertebral determinam peculiaridades técnicas na sua abordagem, face às distintas inclinações das apófises espinhosas (Fig. 115). A apófise espinhosa de C 2 é a mais saliente (Fig. 133), constituindo um ponto de referência muito importante nas punções peridurais torácicas altas. Caracteriza-se por ser horizontal em relação ao corpo vertebral, o que facilita a punção no interespaço C7-T1, ou T1-T2 com o paciente em decúbito lateral, a cabeça fletida e a agulha é introduzida perpendicular à pele
Figura 127: Espaço peridural diminuído porque as veias se encontram ingurgitadas.
Figura 128: Espaço peridural aumentado porque as veias estão vazias, quase colabadas.
Figura 129: Paciente sentado ou em pé: pressão hidrostática do LCR alta, saco durai distendido, e menor continente peridural (A).
Figura 130: Paciente em decúbito lateral: pressão hidrostática do LCR baixa, saco durai frouxo, maior continente peridural (B). 55
em todos os sentidos, como se faz na região lombar entre L4-L5 (fig. 134). Por essa razão, o espaço C 7- T 1 é o preferido para a realização de uma punção peridural alta. A apófise espinhosa de T 1 é muito parecida com a de C7, apresentando discreta inclinação caudal. A punção do espaço T1 - T2, quanto à introdução da agulha é praticamente igual a de C7-T1. As apófises espinhosas de T2 a T 4 apresentam uma inclinação em torno de 40 a 60 graus, que aumenta em direção caudal. A introdução da agulha para a punção peridural entre os espaços T2 a T4 deverá obedecer esta inclinação. As punções nestes níveis são mais difíceis devido a essas inclinações. A excessiva inclinação das apófises espinhosas de T5 a T8, torna quase impossível a punção nesses níveis através da abordagem mediana. A punção é possível pela via paramediana. (Fig. 135) A punção peridural entre T8 e T12 não oferece dificuldades e, é mais fácil quando o espaço escolhido está próximo da região lombar, tornando-se mais difícil à medida que se caminha em sentido cefálico. A preferência da punção peridural torácica deve ser entre C 7- T 1 ou T1-T2. Para cirurgia do abdômen superior, a punção pode ser entre T9 - T10 ou logo abaixo, no espaço interespinhoso mais fácil de se palpar. (Fig. 136)
Identificação do Espaço Técnicas do Bloqueio Peridural
Figura 132: (1) lâmina de vértebra, (2) ligamento amarelo. Os ligamentos amarelos das lâminas e sua fusão na linha média. (3) espaço peridural, (4) outra visão do ligamento amarelo, (5) dura-máter e (6) aracnóide.
Figura 133: Vértebras cérvico-torácicas com destaque a C 7 e o interespaço C 7-T t e T t -T 2- Observar a horizontalidade das apófises espinhosas. 56
Estudos em cadáveres mostraram que a dura-máter é mais espessa na região cervical (1.5mm) que na lombar (0.66mm) e que a distância entre a dura-máter e o ligamento amarelo aumenta da região cervical para a sacral onde é máxima. O espaço peridural tem relações com as cavidades torácica e abdominal. As variações das pressões torácica e abdominal são transmitidas para o espaço virtual peridural ao longo de toda coluna vertebral. (Fig. 137) Há correlação entre as pressões intrapleural e peridural na região torácica. Uma punção torácica feita com o paciente sentado, mantendo expiração forçada,traduz-se em uma pressão subatmosférica suficiente para aspirar uma gota colocada na extremidade distai da agulha (Fig. 138). Na região lombar, quando é solicitado ao paciente que mantenha expiração profunda, o diafragma sobe, diminui a pressão intrabdominal, e a pressão nó espaço peridural torna-se menor, porém, não tão evidente quanto na região torácica (Fig. 139). A introdução da agulha lenta e gradualmente, sentindo-se os ligamentos, permite perceber a perfuração do ligamento amarelo. Se uma gota é colocada na extremidade da agulha (Fig. 140 e 141) será visível a sua aspiração. Este sinal é evidente e constata que o bisel da agulha se encontra no espaço peridural. Há teorias que contestam a origem desta pressão subatmosférica, alegando ser um artefato técnico; entretanto, é notório que o fenômeno existe. Caso a
Figura 134: Paciente em decúbito lateral com a cabeça fletida para punção torácica alta (T 1 ,-T 2). A região deve estar demarcada. Figura 136: A horizontalização das apófises espinhosas das últimas vértebras torácicas e lombares tornam esta região a mais adequada para as punções.
Figura 135: Vértebras torácicas, mostrando a inclinação exagerada das apófices espinhosas (T 5-T 9), que tornam quase impossível a punção a estes níveis. 57
Figura 137: Paciente em pé: a pressão no espaço peridural varia com a pressão intrapleural e intrabdominal. Na inspiração, quanto mais negativa a pressão intrapleural, mais evidente a pressão subatmosférica na região toracica. Quanto maior a pressão intrabdominal, menos evidente a pressão subatmosférica na região lombar. Na expiração a situação se inverte.
Figura 138: Paciente sentado, se o paciente inspira profundamente, aumenta a negatividade da pressão intrapleural, tornando muito evidente a pressão subatmosférica do espaço peridural na região torácica. Menos evidente na região lombar. 58
Figura 139: Paciente em decúbito lateral com os joelhos fletidos e tocando o abdômen, queixo junto ao tórax. Na expiração mantida, diminui a pressão intrabdominal transmitindo maior pressão subatmosférica na região lombar. Na inspiração mantida, diminui a pressão intratorácica e maior a pressão subtamosférica na região torácica.
Figura 141: Bisel da agulha no interior do espaço pendurai. A gota foi aspirada pela pressão subatmosférica do espaço peridural.
Figura 140: Agulha no ligamento interespinhoso, com uma gota de anestésico na extremidade distai (Gota pendente de Gutierrez).
Figura 142: paciente em decúbito lateral, sendo puncionado na região lombar. A agulha se encontra no ligamento supraespinhoso, oferecendo resistência a injeção de ar.
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Figura 143: A agulha no ligamento supraespinhoso, não permite a entrada de líquido ou ar. Paciente em decubito lateral:
Figura 145: Agulha no espaço peridural, com a entrada do líquido ou ar. 60
pressão seja insuficiente para aspirar uma gota, no mínimo, há uma perda evidente e incontestável da resistência à injeção de líquido ou de ar. Este fenômeno ensejou Doglioti a descrever uma das técnicas mais aceitas e difundidas de identificação do espaço peridural, que consiste em introduzir uma agulha acoplada a uma seringa contendo 5 a 10 ml de solução salina através das estruturas ligamentosas (Fig. 142). A agulha é introduzida lentamente e com uma das mãos exerce-se pressão contínua sobre o êmbolo da seringa. Enquanto a agulha se encontra no ligamento interespinhoso ou amarelo, há resistência à introdução do líquido (Fig. 143), mas, se a agulha perfura o ligamento amarelo, há queda abrupta desta resistência e o líquido flui facilmente como se estivesse sendo injetado em uma veia (Fig. 144el45).A aspiração com o êmbolo da seringa não provoca refluxo do líquido. Entretanto, se houver perfuração acidental da duramáter haverá dificuldades na identificação do espaço peridural. E a injeção prévia de líquido leva à diluição da solução anestésica. Assim, foi proposto substituir o líquido por ar. A injeção de água destilada provoca dor. Perfurar a dura-máter e depois recuar a agulha ou utilizar dispositivos diversos são procedimentos já descritos, porém não ganharam adeptos pela sua complexidade e risco. O método táctil, com imediata verificação da perda da resistência à injeção de ar, vem sendo popularizado. Sente-se o contato com o ligamento amarelo e sua perfuração e, logo em seguida, injetam-se 5ml de ar. Se o ar fluir facilmente, o bisel da agulha se encontra no espaço peridural. Este método é melhor sucedido quando se usa agulha com bisel pouco cortante. (Fig. 146, 147, 148, 149) Há alguns métodos para se certificar de que o bisel se encontra no espaço peridural. Moore recomenda utilizar uma seringa de 5ml com lml de solução anestésica e 4ml de ar. Injeta-se e aspirase. O conteúdo da aspiração, sendo inferior à metade da solução injetada, significa que o bisel da agulha se encontra no local devido. (Fig. 150 e 151) Bustos recomenda a mesma técnica acima com uma diferença. Após injeção da solução-ar, retira-se a seringa rapidamente. A injeção reverte bruscamente a pressão no espaço peridural de subatmosférica para positiva, o que expulsa o líquido. Entretanto, como o líquido é mais pesado que o ar e seu deslocamento é mais lento, o ar sai e a pressão no espaço peridural retorna a subatmosférica, ensejando a aspiração do líquido que estava sendo pressionado para fora. Figueiredo descreveu a técnica da solução anestésica com uma bolha de ar. Se no movimento da injeção esta bolha não sofrer nenhuma deformação, com certeza, o bisel da agulha se encontra corretamente posicionado (Fig. 152 e 153). Outro método para confirmação do posicionamento do bisel da agulha no espaço peridural é a passagem livre de um cateter quando se realiza peridural contínua. Se o bisel da agulha se encontrar no ligamento total ou parcialmente, o cateter não progre-
Figura 146: Paciente em decúbito lateral, agulha sendo introduzida pelo método táctil. Figura 147: Desenho esquemático da agulha no ligamento interespinhoso. A sensação táctil é de resistência a passagem do bisel.
Figura 148: Paciente em decúbito lateral, a agulha ultrapassou o ligamento amarelo. O fato é confirmado com a injeção sem resistência de ar ou líquido.
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dirá. A introdução do cateter sem dificuldades, é sinal confirmativo do posicionamento correto do bisel da agulha de Tuhoy. (Fig. 154) Recentemente tem sido recomendado "doses-tes-tes" que também servem para confirmar o posicionamento da agulha, e para prevenir injeções inadvertidas na veia ou no espaço subaracnóideo. A injeção de solução anestésíca contendo epinefrina (1:200.000) é suficiente para produzir efeitos simpaticomiméticos caso seja injetado na veia. Pequenas quantidades injetadas no espaço subaracnóideo provocam anestesia quase que imediata.
Destino da Droga A droga injetada no espaço peridural tem como destino os possíveis locais de ação: troncos nervosos paravertebrais, gânglios das raízes dorsais, raízes espinhais dorsais e ventrais e medula espinhal. Após injeção no espaço peridural, as concentrações do anestésico local nas porções subaracnóidea e extradural das raízes nervosas são praticamente as mesmas. As granulações da aracnóide fazem protusão, através da dura-máter, para o interior do espaço peridural, na região dos manguitos das raízes nervosas, junto aos gânglios das raízes dorsais. Estas protusões parecem constituir a via preferencial de passagem do anestésico local do espaço peridural para o líquido cefalorraquidiano. Os anestésicos ainda podem se fixar nos tecidos, passar pelos buracos paravertebrais e serem absorvidos pelos capilares sangüíneos e linfáticos. A fixação nos tecidos depende de sua natureza química. Os anestésicos com radicais butila (tetra-caína e bupivacaína) fixam-se mais em relação à lido-caína, e, como conseqüência, obtém-se um tempo Figura 153: Injeção do líquido com uma bolha de ar. A bolha deforma-se, oferecendo resistência, quando o bisel da agulha se encontra parcialmente no espaço peridural. Decúbito lateral:
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de ação mais prolongado. A passagem pelos buracos paravertebrais é mais acentuada nas crianças e nos jovens do que nos idosos.
Área de Analgesia A distribuição segmentar da analgesia é influenciada por diversos, fatores:
A) Do Paciente:
1. Idade: a dose de anestésico por segmento a ser bloqueado aumenta desde o nascimento e durante o período de crescimento até os 18 anos. A partir desta idade, a dose diminui progressivamente. 2. Arteriosclerose: há diminuição da dose de anestésico por segmento a ser bloqueado em indivíduos arterioscleróticos. Isto se deve à menor velocidade de absorção do anestésico, mantendo maior quantidade de droga disponível. 3. Altura: a altura é relevante nos casos extremos. 4. Posição: a gravidade facilita a distribuição seg mentar em direção caudal e dificulta em sentido cranial, porém é de pequena importância clínica.
B) Da Solução Anestésíca Volume e/ou concentração da solução anestésíca: o volume da solução tem pouca importância, sendo mais importante a massa da droga, ou seja, o produto volume x concentração.
C) Da Técnica: 1. Local de Injeção: o espaço peridural é estreito entre o foramen magno e C5. Daí, há aumento gradativo nas suas dimensões até L2-L3, quando ele volta a se estreitar.Pequenos volumes de solução anestésica (35ml) injetados no espaço peridural médio-torácico (relativamente estreito) propocionam bloqueio segmentar amplo. No espaço lombar há ne-cessidade de volumes maiores(10-20ml) para obtenção de bloqueio satisfatório. A distribuição no sentido
cranial ocorre mais facilmente do que em sentido sa cral, pela pressão subatmosférica intratorácica e resistência oferecida pelo estreitamento do espaço pe ridural na junção lombosacra. 2. Velocidade de Injeção: há dúvidas quanto à importância da velocidade de injeção no nível da anestesia. A injeção rápida está associada a maior desconforto para o paciente. A anestesia peridural pode ser demarcada na superfície através dos dermátomos (fig. 155, 156 e 157).
Figura 154: Passagem de cateter para o interior do espaço peridural. A figura 154a mostra a passagem fácil quando o bisel se encontra posicionado corretamente. A figura 154b mostra a impossibilidade da passagem do cateter quando o • bisel se encontra parcialmente no interior do espaço.
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Figura 155: Mapa da projeção na pele da inervação dos nervos vertebrais. Vista frontal.
Indicações Os bloqueios peridurais cervicais têm sido indicados pra cirurgias de membros superiores e os torácicos para: 1. Cirurgia plástica e reconstrutora de mamas, 2. Correção de ginecomastias, 3. Cirurgias da parede torácica, 4. Intervenções intratorácicas, em associação com anestesia geral superficial, 5. Cirurgias do andar supramesocólico, em associa66
ção com anestesia geral superficial. O bloqueio peridural lombar é útil para as intervenções abaixo da cicatriz umbilical, envolvendo abdômen inferior, pelve, períneo, extremidades inferiores e procedimentos obstétricos. Está especialmente indicado naqueles pacientes que desejam permanecer acordados durante a cirurgia. Em jovens, é preferível ao bloqueio subaracnóideo por evitar a ocorrência da cefaléia pós-operatória. O bloqueio peridural lombar contínuo tem boa indicação em diversos estados dolorosos, incluindo pós-operatório.
Figura 156: Mapa de projeção na pele da in ervação dos nervos vertebrais. Vista posterior.
Contra-Indicações Constituem contra-indicações absolutas: 1 — Infecção, incluindo sepsis, localizada na região proposta para a punção,infecção crônica da coluna vertebral e infecção sistêmica não controlada por antibióticos. 2 — Hemorragia incontrolável, especialmente em situações em que há dificuldades para transfusão sangüínea. 3 — Alterações graves da coagulação por doença
como a hemofilia, ou por terapêutica anticoagulante. São contra-indicações relativas: 1 — Doença neurológica concomitante como a esclerose múltipla. 2 — Deformidades espinhais que imponham dificuldades técnicas, como a "spina bifida". 3 — Hipersensibilidade á anestésicos locais. 4 — Condições cardíacas associadas a baixo débito, que podem deteriorar-se e precipitar insuficiência se o retorno venoso diminui pela vasodilatação. 5 — Recusa do paciente. 67
Figura 157: Mapa da projeção na pele da inervação dos nervos vertebrais. Vista lateral.
Complicações 1. Perfuração da dura-matér. (Bloqueio subaracnóideo-raqui total) 2. Lesão da medula, nas pendurais torácicas, 3. Hematoma peridural (mais comum com punções paramedianas), 4. A hipotensão arterial e bradicardia são complicações esperadas pelo bloqueio do simpático. A hipotensão arterial deve ser tratada aumentando-se a 68
volemia com soluções cristalóides, e, em casos mais agudos, com simpaticomiméticos. 5. Quebra de cateter: Nas técnicas contínuas, deve-se ter o cuidado de não se retirar o cateter uma vez que ele tenha transposto o bisel da agulha, no inte.rior do espaço peridural. Pode ocorrer quebra do cateter que irá tornar-se um corpo estranho. 6. O cateter pode ser introduzido inadvertidamente em veia ou no espaço subaracnóideo. É muito importante esta verificação, pela gravidade das conseqüências.
Bloqueio Peridural Sacro
CA Silva Jr, TSA & MJ Conceição, TSA
Considerações Anatômicas O hiato sacro é uma abertura triangular, determinado pela apófise espinhosa da quinta vértebra sacra limitado por duas proeminências os cornos sacros. Estes cornos sacros são pontos para orientação e identificação do hiato. O hiato sacro permite o acesso ao canal sacro, que abriga as raízes da cauda eqüina e saco durai. O saco durai termina em S1-S1 ou S3 na criança (Fig. 116). A distância entre o hiato sacro e o saco durai no recémnascido é de lcm. Posteriormente, o canal sacro é limitado pelo periósteo e a fusão das apófises espinhosas das quatro vértebras sacras. Anteriormente estão os corpos vertebrais recobertos pelo periósteo (Fig. 158). As variações anatômicas são numerosas, constituindo um obstáculo ao bloqueio sacral. As dimensões e a posição do hiato sacro podem variar conforme as anomalias no processo de fusão das vértebras sa-crais. A espinha bífida é uma anomalia freqüente. A largura e a profundidade do canal sacro no sentido antero-posterior é muito variável (desde 2mm até lcm ou mais). Como conseqüência, o volume do canal sacro varia de 12 a 65ml. Nos adultos o acesso ao hiato sacro é problemático, o que não ocorre nas crianças. Nestas, o hiato
é facilmente palpável e a membrana sacrococcígea, formada pela fusão dos ligamentos longitudinal posterior e o amarelo, não está calcificada. A difusão longitudinal dos anestésicos em direção cefálica é mais fácil porque a gordura do espaço sacral é do tipo gelatinoso e esponjoso, com textura frouxa e bem reticulada, contrastando com a do adulto, mais compacta e intercalada por septos fibrosos.
Técnica do Bloqueio O paciente pode ser colocado em decúbito ven-tral ou lateral. Em decúbito ventral, um coxim sob a região pélvica facilita a exposição do hiato sacro, que é uma depressão na linha média entre os dois cornos sacros (Fig. 159). Em decúbito lateral, os joelhos devem ser fletidos e aproximados do tórax. As duas espinhas ilíacas póstero-superiores e os cornos sacros são os pontos de referência para a identificação do hiato sacro (Fig. 160). A punção deve ser feita com agulha de bisel curto (30x8 ou 25x7) descartável (Fig. 161). A agulha é introduzida num ângulo de 70º com a pele. Em seguida pode ser inclinada a 45° para penetrar no canal sacro (Fig. 162). A introdução dentro do canal sacro é facultativa. Uma perda de resistência identifica que a membrana foi atravessada, o que é evidenciado pela injeção fácil de 2ml de ar.
Figura 158: O corte mostra a membrana eoccígea 1. por onde a agulha deve penetrar o espaço peridural sacro.
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Figura 159: Paciente em decúbito ventral com coxim sob a pelve após infiltração de anestésico local.
Figura 160: As duas espinhas ilíacas póstero-superiores e os cornos sacros, delimitando o triângulo, são os pontos de referência para a identificação do hiato sacro. A agulha indica o local da punção. Paciente em decúbito ventral.
Figura 161: Agulha introduzida no hiato sacro. O anestesiologista sente a passagem pela membrana sacrococcígea.
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Figura 162: A agulha é introduzida numa posição de 70º(1) é em seguida inclinada a 45° (2) para penetrar o canal sacro e uma perda de resistência indentifica que a membrana foi atravessada. Não é necessário introduzir a agulha após se encontrar na posição (1) desde que se tenha sentido o romper da membrana sacrococcígea.
Figura 163: Injeção no espaço sacral é desprovida de resistência.
A agulha não deve ser demasiadamente introduzida principalmente em crianças, para evitar perfuração do saco durai. Após aspiração, recomenda-se injetar uma dose teste com a solução anestésica escolhida (l-2ml). A seguir, o volume restante da solução anestésica é injetado lentamente. Esta injeção não deve oferecer resistência (Fig. 163). O uso de agulhas de calibre muito pequeno dificulta a percepção da perda de resistência e aumenta a possibilidade de injeções intraósseas. Agulhas mais calibrosas podem ser utilizadas na técnica contínua, para possibilitar a passagem de cateter.
Indicações Cirurgias no períneo, ginecológicas, urológicas, de membros inferiores e intervenções obstétricas. Em
crianças sua indicação se extende às hernioplastias. Tem sido indicada em analgesia pós-operatória e terapêutica.
Contra-Indicações Recusa do paciente, defeitos da coluna vertebral, infecção no local da punção, coagulopatias e uso de anticoagulantes, nas hipovolemias e doenças neurológicas.
Complicações A punção do saco durai e as injeções inadvertidas intraósseas, intrapélvicas ou vasculares, com absorção dos anestésicos locais são as mais temidas complicações. Hipotensão arterial, convulsões, disritmias e parada cardiorrespiratória podem ocorrer. 71
2. Presença de tumoração no local da punção 3. Recusa do paciente.
Complicações 1. Punção da artéria vertebral, dos espaços peridural e subaracnóideo são evitáveis com uso de agulhas curtas. 2. Lesão de nervos componentes do plexo braquial que tem sua incidência diminuída quando se evitam parestesias. 3. Hematoma, complicação rara.
Fig. 179: Linha imaginária que parte da cartilagem cricóide localiza o espaço interescalênico na altura do tubérculo carotídeo de C 6: [1] cartilagem cricóide, [2] cartilagem tireóide, [3] tubérculo carotídeo de C 6 (tubérculo de Chassaignac), [4] omo-hioídeo, [5] escaleno anterior, [6] escaleno médio e [7] espaço interescalênico. Fig. 182: Palpação digital da fenda interescalênico.
Fig. 180: O esternocleidomastoideo sendo salientado pela ligeira elevação da cabeça.
Fig. 181: Palpação do bordo posterior do esternocleidomastoideo e do escaleno anterior. 80
Fig. 183: Injeção da solução anestésica local no espaço interescalênico, após o estalido de perfuração da fascia interescalênico.
Fig. 184: Linha imaginária que parte da cartilagem cricóide e local de injeção na técnica perivascular interescalênico.
Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Perivascular Subclávia [Winnie] Pontos de Referência 1. Cartilagem cricóide, que se encontra na altura do tubérculo carotídeo de C6 ou de Chassaignac 2. Borda lateral do feixe clavicular do esternocleidomastoideo 3. Escalenos anterior e médio 4. Jugular externa 5. Fenda interescalênica 6. Artéria subclávia
Procedimento Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça levemente voltada para o lado oposto ao do bloqueio para facilitar a palpação e identificação dos músculos. O paciente é instruído para relaxar o ombro e procurar tocar a mão no joelho do mesmo lado. Esta manobra baixa a clavícula e torna mais fácil a palpação dos escalenos. O paciente deve estar com o ombro e o braço relaxados. Pede-se que levante ligeiramente a cabeça e sustente-a para identificar os feixes clavicular e esternal do esternocleidomastoideo. Com o indicador palpa-se a borda externa do feixe clavicular do esternocleidomastoideo. O indicador é deslocado em direção mediai e a ponta da unha quase desaparece por trás do músculo. O indicador encontra-se sobre o escaleno anterior e debaixo do esternocleidomastoideo (Fig. 185). Deslizando-se o indicador para fora, encontra-se a fenda interescalênica que separa os escalenos anterior e médio. Após identificação da fenda interescalênica, o indicador é deslocado para baixo nesta fenda, tanto quanto se possa deslocá-lo comodamente, sendo possível baixar o dedo até que se palpe a artéria subclávia. No entanto, não é imprescindível palpar-se a artéria. Com o dedo sobre a artéria ou mais acima na fenda interescalênica, introduz-se uma agulha 40x8 de bisel curto, justamente acima do dedo explorador, fazendo-a avançar em direção caudal (não mediai nem dorsal). Durante toda a introdução da agulha, o seu canhão deve estar em contato com a pele do pescoço (Fig. 186 e 187). E fundamental que a agulha seja introduzida em direção caudal até que ocorra parestesia na parte inferior do ombro, o que confirma estar a agulha no espaço perivascular. Os troncos nervosos do plexo braquial estão mais próximos do escaleno médio do que do escaleno anterior, detalhe que deverá orientar a introdução da agulha mais para o lado do escaleno médio. Após a obtenção da parestesia e a informação da sua irradiação para a parte inferior do ombro, aspira-se nos quatro quadrantes e injetam-se rápida e continuamente 2 a 3 ml de solução anestésica local.
Fig. 185: Palpação da borda externa do esternocleidomastoideo. O indicador se encontra sobre o escaleno anterior.
Fig. 186: Palpação do espaço interescalênico e introdução da agulha na técnica perivascular subclávia, seguida da injeção de solução anestésica.
Fig. 187: Localização da agulha na técnica perivascular subclávia.
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Bloqueio do Plexo Cervical
JL Vieira, TSA
Considerações Anatômicas O plexo cervical é formado pelos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais superiores; distribui seus ramos para alguns músculos do pescoço, diafragma, e tegumentos da parte posterior da cabeça, pescoço e parte superior do tórax (Fig. 165 e 166).
O plexo cervical situa-se junto aos processos transversais das primeiras quatro vértebras cervicais e entre as inserções superiores dos escalenos médio (posteriormente) e anterior (anteriormente).
O primeiro nervo cervical é predominantemente motor e é chamado sub-occipital. Eventualmente, ele dá um ramo cutâneo que acompanha a artéria occipital para o couro cabeludo. Os outros nervos cervicais (C2, C3 e C4) emergem através dos forames inter-vertebrais e caminham lateralmente no sulco dos nervos espinhais entre os tubérculos posteriores e anteriores dos processos transversais, passando por trás da artéria e veias vertebrais. Estes nervos, ao chegarem às extremidades laterais dos processos transversais, se dividem em dois ramos: um dorsal e outro ventral (Fig. 167). Os ramos ventrais, ao passarem pelos extremos dos processos transversais, se dividem em ramos ascendentes e descendentes (Fig. 165), que se interconectam através de alças localizadas junto aos processos transversais e que se encontram entre as folhas músculoaponeuróticas dos escalenos anterior e médio, estando recobertas pela metade superior do esternocleidomastoídeo (Fig. 169 e 170). O escaleno médio, por digitações musculares de sua parte superior, prende-se aos tubérculos posteriores dos processos transversais de C2 a C7. O escaleno anterior, do mesmo modo, se prende aos tubérculos anteriores dos processos transversais de C3 a C6. As extremidades inferiores dos escalenos vão se fixar na primeira costela (Fig. 168).
Fig. 165: Anatomia do plexo cervical (C 2 , C 3 , C 4 e ramo de C 5). [1J Nervo hipoglosso, [2] Alça cervical, [3] Nervo frênico, [4] Nervo supraclavicular, [5] Nervo transverso do pescoço, [6] Nervo auricular magno e [7] Nervo occipital menor. 72
A aponeurose posterior do escaleno anterior e a aponeurose anterior do escaleno médio juntam-se com a aponeurose que une lateralmente estes músculos formando um espaço virtual tubular, cuja parede mediai é constituída pelos processos transversais das vértebras cervicais. Este espaço tubular músculo-apo-neurótico se prolonga até o terço proximal do braço, e abriga em seu interior o plexo cervical e braquial. Este espaço tubular, até cruzar a primeira costela, é chamado de espaço interescalênico; entre a primeira costela e a clavícula, recebe o nome de espaço subclávio por onde entram a artéria e veia subclávia. Abaixo da clavícula, o espaço tubular recebe o nome de espaço axilar.
Fig. 166: Área de inervação do plexo cervical.
Fig. 167: Divisão do nervo espinhal: [1] medula espinhal, [2] raiz nervosa ventral, [3] artéria vertebral, [4] ramo ventral do nervo espinhal, [5] ramo dorsal do nervo espinhal, [6] raiz nervosa dorsal e [7] dura-máter.
Fig. 168: Inserção dos músculos escalenos e localização dos vasos subclávios: [1] músculo escaleno médio, [2] músculo escaleno anterior, [3] primeira costela, [4] artéria subclávia e [5] veia subclávia. 73
Fig. 169: Anatomia do plexo cervical: [1] Nervo occipital menor, [2] Nervo auricular magno, [3] Músculo escaleno médio, [4] Músculo escaleno anterior, [5] Nervo frênico, [6] Artéria subclávia, [7] Veia subclávia, [8] Primeira costela, [9] Alça cervical, [10] Nervo transverso do pescoço, [11] Músculo omo-hioideo e[12] Nervo hipoglosso. 74
Fig. 170: [1] Clavícula, [2] Músculo omo-hioideo, [3] Músculo escaleno anterior, [4] Músculo escaleno médio, [5] Aponeurose interescalênica (espaço inierescalênico) e [6] Músculo esternocleidomastoideo. 75
Cobrindo o espaço interescalênico em sua parte superior, encontra-se o esternocleidomastoideo, que tem sua extremidade superior inserida no processo de mastóide, de onde dirige-se obliquamente para baixo e para a linha média, cruzando o lado do pescoço. Em sua extremidade inferior, apresenta-se com duas porções: mediai ou esternal, que se insere na superfície anterior do manúbrio esternal, e a porção lateral ou clavicular, que se insere no terço interno da clavícula. Cruzando o espaço interescalênico em sua porção inferior, encontra-se o músculo omo-hióideo que, vindo do omoplata, dirige-se ao osso hióide, passando por baixo do esternocleidomastoideo (Fig. 170 e 171). Outras estruturas ainda se encontram cobrindo o espaço interescalênico como a veia jugular externa (importante ponto de referência), o músculo platisma do pescoço (imperceptível ao tato, quando relaxado), tecido subcutâneo e pele.
Técnica do Bloqueio Referências: 1 — Cartilagem tireóide, 2 — Bordo posterior do esternocleidomastoideo, 3 — Fenda interescalênica, 4 — Extremidade lateral do processo transverso de C4.
Procedimento Fig. 172: A linha preta corresponde ao bordo superior da cartilagem tireóide e indica a altura do processo transverso deC f
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1 — Paciente em decúbito dorsal com a cabeça elevada e virada para o lado oposto ao do bloqueio para tornar saliente a borda posterior do ramo clavicular do esternocleidomastoideo. 2 — Enquanto este músculo permanece saliente, palpa-se o mesmo posteriormente com o indicador, a nível da borda superior da cartilagem tireóide na altura de C4. 3 — Correm-se os dedos lateralmente, toca-se o escaleno anterior, imediatamente abaixo do esternocleidomastoideo e, em seguida, a fenda interescalênica. Procura-se palpar a extremidade do processo transverso de C4. (Fig. 172 e 173). 4 — A este nível, ou na altura de C 3, na pele, faz-se um botão anestésico e introduz-se uma agulha curta (25x7) perpendicular à pele em todos os planos até tocar o processo transverso de C4. A agulha, tocando a extremidade do processo transverso de C4, se encontra no espaço interescalênico, dentro do man-guito musculoaponeurótico, que envolve o plexo cer-vical. 5 — Retrocede-se a agulha 2mm, aspira-se para assegurar que não se encontra na luz de vaso e injeta-se 15 a 20 ml de solução anestésica local. A extensão do bloqueio anestésico depende do volume da solução
e do paciente. Após a injeção ocorre entumecimento do espaço interescalênico a nível cervical, confirmando a correção da punção (Fig. 174). Para se obter bloqueio efetivo e seletivo do plexo cervical, faz-se compressão digital logo abaixo da agulha durante a injeção e, a seguir, coloca-se o paciente em céfalo-declive, fazendo-se uma leve ordenha em sentido cefálico. Não há necessidade de se pesquisar parestesias. Nesse procedimento ocorre sempre o bloqueio do nervo frênico (C3, C4 e C5), diminuindo a contração do diafragma do lado correspondente, que é compensada com aumento da atividade intercostal. Pode ocorrer bloqueio do simpático cervical o que determina a síndrome de Claude Bernard-Hor-ner.
Indicações: 1 — Cirurgia do pescoço e parte posterior do couro cabeludo, 2 — Tratamento do torsicolo, 3 — Soluços, 4 — Algias auriculares posteriores, 5 — Dor que acompanha patologias da faringe.
Contra-Indicações: 1 — Infecção no pescoço,
Fig. 174: Palpando-se a extremidade lateral do processo transverso de C 4 e simultaneamente tocando este processo com a agulha já adaptada à seringa com solução anestésica.
2 — Obstrução traqueal, 3 — Presença de tumoração no local da punção, 4 — Recusa do paciente.
Complicações 1 — Punção de artéria vertebral, evitada com uso de agulha curta. 2 — Punção dos espaços peridural e/ou subaracnóideo, evitada com o uso de agulha curta. 3 — Hematoma (muito raro).
Bloqueio do Plexo Braquial JL Vieira, TSA Considerações Anatômicas O plexo braquial é formado pela união dos ramos ventrais das raízes de C5 até C8, pela maior parte do ramo ventral de T1 (Fig. 175) acrescidos dos ramos comunicantes de C4 e T 2 e de fibras do sistema nervoso autônomo simpático. A fig. 176 mostra a área iner-vada pelo plexo braquial. As contribuições ao plexo braquial de C4 e T2 estão sujeitas a variações. Quando o ramo de C 4 é grande, o ramo de T2 é reduzido. Quando o ramo de C4 é muito pequeno ou está ausente a contribuição de C 5 é reduzida, a de T 1 é maior e o ramo T1 é
maior e o ramo de T2 está sempre presente. Após deixar o buraco intervertebral, o ramo ventral da raiz de C5 junta-se ao ramo ventral de C6, após receber um pequeno ramo de C4, formando o Tronco Superior (TS). O ramo ventral da raiz C7 isolado constitui o Tronco Médio (TM). O ramo ventral da raiz de C8 se une ao de T 1, após receber um ramo de T2, formando 6 Tronco Inferior (TI). Os três troncos se subdividem em divisões anteriores e posteriores. As três divisões posteriores destes troncos formam o Fascículo Posterior que dão origem aos nervos axilar, radial, subescapular inferior, toracodorsal e subescapular superior. A divisão anterior do tronco superior com a do 77
175
Fig. 175: Plexo braquial: [1] ramos para os músculos escalenos, [2] ramo para o frênico, [3] nervo dorsal da escápula, [4] nervo para o músculo subclávio, [5] nervo supfaescapular, [6] nervo peitoral lateral, [7] nervo torácico longo, [8] nervo subescapular superior, [9] nervo tóraco-dorsal, [10] nervo supescapular inferior, [11] nervo axilar, [12] primeiro nervo intercostal, [13] nervo peitoral mediai, [14] nervo cutâneo mediai do braço, [15] nervo cutâneo mediai do antebraço, [16] nervo musculocutâneo, [17] nervo radial, [18] nervo ulnar e [19] nervo mediano. Fig. 176: [1] área dos nervos intercostobraquial (T 2 ,) e braquial
tronco médio formam o Fascículo Lateral, que dá origem aos nervos musculocutâneo e às fibras externas do mediano. A divisão anterior do tronco inferior constituiu o Fascículo Mediai, que dá origem aos nervos braquial cutâneo mediai, antebraquial cutâneo mediai, ulnar e às fibras internas do mediano. Estes fascículos posterior, lateral e mediai, ao cruzarem a primeira costela, estão em íntima relação com a artéria subclávia e a acompanham até o ôco axilar. Todos osnervos que constituem o plexo braquial, desde as suas origens a nível dos buracos de conjugação até o terço proximal do braço, estão contidos dentro de um tubo músculo-aponeurótico constituído pelos escalenos anterior e médio com suas aponeu-roses e a fascia interescalênica. Este tubo, ao cruzar a primeira costela, recebe a artéria subclávia, que penetra imdiatamente atrás do escaleno anterior e sobre a primeira costela. Anteriormente ao escaleno anterior e sobre a primeira costela, penetra a veia subclávia. Medialmente, neste mesmo ponto, encontra-se a cúpula pleural e pulmonar (fig. 177). Chama-se Espaço Perivascular Interescalênico a parte do espaço tubular que se encontra entre os escalenos anterior e médio até que ele cruze a primeira costela. Neste espaço, estão os plexos cervical e o braquial e em sua parte inferior, sobre a primeira costela, a artéria subclávia. A parte do espaço tubular, compreendida entre a primeira costela e a clavícula, denomina-se Espaço Perivascular Subclávio, e contém os vasos subclávios e o plaxo braquial. A parte do espaço tubular, que vai da clavícula até o terço proximal do braço, denomina-se Espaço Perivascular Axilar e contém os vasos axilares. Este tubo músculo-aponeurótico se assemelha ao espaço pendurai. Pode-se fazer o bloqueio anestésico dos plexos cervical e braquial com uma única injeção em qualquer ponto deste tubo, desde que se injete solução anestésica em sua luz e o volume seja suficiente para atingir ambos os plexos. Para os bloqueios dos plexos cervical e braquial várias técnias perivas-culares têm sido descritas: interescalência, subclávia e axilar, representadas na figura 178.
Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Perineural Interescalênica (Winnie) Pontos de Referência
cutâneo interno (C s T 1 ,), [2] área inervada pelo plexo braquial. 78
1. Cartilagem cricóide 2. Tubérculo carotídeo de C6 ou de Chassaignac 3. Bordo posterior do esternocleidomastoideo 4. Escalenos anterior e médio 5. Fenda interescalênica 6. Jugular externa
Procedimento O paciente é colocado em decúbito dorsal com a cabeça levemente voltada para o lado oposto ao do bloqueio para facilitar a palpação dos escalenos. Palpase a cricóide e, desse ponto, traça-se uma linha imaginária em continuação lateral e em direção ao tubérculo carotídeo de C6. Ou então utiliza-se o ponto onde esta linha imaginária cruza a jugular externa e a fenda interescalênica na altura do tubérculo de Chassaignac. Solicita-se ao paciente que eleve ligeiramente a cabeça para salientar o bordo posterior do esternocleidomastoideo (Fig. 179 e 180). Palpa-se esse músculo a nível da linha imaginária com o indicador e o médio e, desliza-se os dedos lateralmente sobre o escaleno anterior. A seguir, palpase a fenda interescalênica entre os escalenos anterior e médio (Fig. 181 e 182). Neste ponto da fenda, na altura de C6 e, evitando-se a jugular externa, faz-se um botão anestésico. Com o indicador e o médio na fenda interescalênica e separados pelo botão anestésico, introduz-se uma agulha (30x8) de bisel curto e rombo, perpendicular a todos os planos. A introdução da agulha deve ser lenta para que se perceba o "clique" de perfuração da fascia interescalênica. Não há necessidade de provocar parestesias. Esta manobra evita lesões de nervos do plexo braquial, da artéria vertebral e punções dos espaços peridural e subaracnóideo. O clique assegura que a agulha está no espaço perineural interescalênico. Após aspiração, injeta-se a solução anestésica desejada (20-30 ml no adulto, de acordo com o seu porte e extensão desejada do bloqueio) (figs. 183 e 184). Se o volume da solução for grande, pode ocorrer bloqueio concomitante do plexo cervical e do frênico (C3, C4 e C5). Por difusão, pode ocorrer bloqueio do simpático cervical, determinando a síndrome de Claude Bernard-Horner. Em adultos, volumes inferiores a 20 ml de solução anestésica podem ser insuficientes, podendo ocorrer falha na área inervada pelo nervo ulnar (C7 C8 e T1)
Fig. 177: [1] Músculo escaleno médio, [2] Músculo escaleno anterior, [3] Plexo braquial dentro do seu envoltório musculoaponeurótico, [4] Clavícula, [5] Veia subclávia e [6] Artéria subclávia.
Indicações 1. Procedimentos cirúrgicos sobre o ombro e membro superior. 2. Redução de luxação escápulo-umeral. 3. Alívio da dor do membro superior (bursites agudas e crônicas, dor escapular por tendinites calcificadas e fibrosites). 4. Bloqueio do simpático para o membro superior quando o bloqueio do gânglio estrelado estiver contra-indicado.
Contra-Indicações
Fig. 178: Vias de acesso para as técnicas perivasculares: [1] subclávia, [2] interescalênica e [3] axilar.
1. Infecção no pescoço 79
Fig. 188: Palpação da primeira costela entre os escalenos. A extremidade inferior da jugular externa quase sempre está indicando onde palpar a primeira costela entre os escalenos.
Isto provoca uma "parestesia de pressão", que constitui prova de que a agulha está posicionada corretamente no espaço perivascular. Caso o paciente refira dor lancinante ou muito intensa, conclui-se que a agulha encontra-se dentro do nervo e não se deve injetar a solução antes de trocá-la de posição. A seguir, injetam-se lentamente 8 a 10 ml de solução anestésica. A injeção lenta não produz desconforto ao paciente e, o restante pode ser injetado como se desejar, até o total de 20 a 30 ml dependendo do paciente. Esta técnica apresenta como grande vantagem o uso de pequeno volume de solução anestésica local sem falhas nos territórios inervados pelo ulnar e musculocutâneo. Como desvantagens apresenta a necessidade de buscar parestesias e a possibilidade de causar pneumotórax.
Indicações Procedimentos sobre o membro superior como 1. Reduções de fraturas, 2. Alívio de dor, 3. Bloqueio simpático quanto estiver contra-indicado o bloqueio do gânglio estrelado, 4. Cirurgias Fig. 189: Palpação da primeira costela entre os escalenos, introdução da agulha acoplada a seringa com solução anestésica até tocar a primeira costela.
Contra-Indicações 1. Infecções da pele no local da punção 2. Presença de tumoração no local da punção, 3. Bloqueio bilateral, pela possibilidade de pneumotórax bilateral. No caso, em um dos lados deve ser usado o bloqueio perivascular axilar. 4. Recusa do paciente.
Complicações 1. Lesões dos nervos do plexo braquial devido a necessidade de parestesias, 2. Punção da artéria subclávia e formação de hematomas, 3. Pneumotórax.
Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Perivascular Subclávia Modificada [Vieira] Pontos de Referência
Fig. 190: Palpação da primeira costela que serve como escudo e a localização da agulha na técnica perivascular subclávia modificada por Vieira.
82
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Cartilagem cricóide Esternocleidomastoideo Escalenos anterior e médio Fenda interescalênica Jugular externa Artéria subclavia Primeira costela.
Procedimento
O paciente é colocado em decúbito dorsal com um pequeno travesseiro ou coxim debaixo da parte alta do tórax para tornar a clavícula mais acessível à palpação, com a cabeça voltada levemente para o lado oposto ao do bloqueio. Ele será instruído a relaxar completamente o ombro e o braço, procurando tocar a mão no joelho do mesmo lado. Pede-se que levante levemente a cabeça sustentando-a, a fim de indentificar os feixes clavicular e esternal do esternocleidomastoideo. Com o indicador, palpa-se a borda externa do feixe clavicular desse músculo. Desliza-se o indicador lateralmente, palpando-se o escaleno anterior até a fenda interescalênica, localizada entre os escalenos anterior e médio. Com o indicador na fenda interescalênica, desloca-se o mesmo dedo para baixo até encontrar a primeira costela, que é fundamental para evitar-se pneumotórax. Confere-se esta posição comprimindo a artéria subclávia junto à inserção posterior do escaleno anterior; a confirmação se dá pelo desaparecimento do pulso radial ipsilateral (Fig. 188). Desloca-se o indicador para trás da artéria subclávia, comprimindo-se a pele e os tecidos subjacentes contra a primeira costela entre os escalenos; introduz-se uma agulha 30x8 com bisel curto, imediatamente atrás da jugular externa, entre os escalenos e orientada para tocar a primeira costela que está sendo palpada pelo indicador. Retira-se o indicador somente quando a agulha tocar a primeira costela. Recua-se a agulha 2 mm, aspira-se nos quatro quadrantes e injetam-se 20 a 30 ml de solução anestésica de acordo com as necessidades de cada paciente (Fig. 189 e 190). Quando se utiliza a primeira costela como referência, evita-se pneumotórax por perfuração da cúpula pleural e pulmonar, que é a mais temível complicação das técnicas sublcávia e supraclaviculares. É desnecessária a pesquisa de parestesias o que evita lesões dos nervos do plexo. Neste nível não há necessidade desta pesquisa, porque os troncos do plexo se situam um acima do outro. A palpação compressiva digital sobre a primeira costela durante a punção permite afastar os troncos nervosos do trajeto da agulha, sem que esta saia do manguito que envolve o plexo, ficando nesse trajeto tão somente a pele, tecido subjacentes superficiais, a fascia anterior do manguito e a primeira costela. Esta técnica é muito parecida com aquela original de Kuhlenkampff com a diferença de que Kuhlenkampff desconhecia o tubo musculoaponeurótico que envolve o plexo cervical e braquial e não palpava a primeira costela. Quando a agulha tocava a primeira costela ele até recomendava não injetar a solução anestésica.
Indicações Procedimentos sobre o membro superior:
Fig. 191: Linha imaginária na parte interna do braço, perpendicular á artéria axilar, onde se faz o bloqueio dos nervos intercostobraquial e acessório do braquial cutâneo interno.
Fig. 192: Bloqueio dos nervos intercostobraquial e acessório do braquial cutâneo interno, na parte interna do braço.
Fig. 193: Localização e bloqueio anestésico na parte interna do braço, dos nervos intercostobraquial e acessório do braquial cutâneo interno. 83
1. 2. 3. 4.
Cirúrgico, Redução de fraturas, Alívio de dor, e Bloqueio simpático quando o bloqueio do gânglio estrelado estiver contra-indicado. O bloqueio bilateral pode ser feito, pela impossibilidade de produzir pneumotórax.
Contra-Indicações Presença de infecção ou tumoração no local da punção e recusa do paciente.
Bloqueio Complementar Quando se requer torniquete para isquemia do membro superior, os nervos intercostobraquial e acessório do braquial cutâneo interno não são anestesiados, por serem ramos de T1 e T2. Para anestesiar estes nervos, traça-se uma linha imaginária na parte interna do braço, desde a inserção do deltóide até o bordo posterior do praço, perpendicular à artéria axilar (Fig. 191). Palpa-se a artéria axilar e, nesse ponto, faz-se na pele um botão anestésico. Introduz-se uma agulha 40x8 no tecido subcutâneo até a borda posterior do braço e vai-se injetando solução anesté-sica à medida que se retira a agulha, formando um hemi-bracelete (Fig. 192).
Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Axilar
AL Oliva Filho, TSA
Considerações Anatômicas As divisões dos troncos primários do plexo braquial, assim que alcançam a região axilar, pelo seu ápice, se reagrupam formando três fascículos denominados Fascículos Lateral, Mediai e Posterior (Fig. 175 e 194). Na altura da borda lateral do músculo pequeno peitoral, os fascículos passam a dar origem aos nervos do membro superior.
Do fascículo lateral originam-se: a. o nervo musculocutâneo responsável pela motricidade flexora do antebraço sobre o braço e sensibi lidade da face lateral do antebraço, através do seu ramos terminal — o cutâneo lateral do ante braço; b. o nervo peitoral lateral que oferece motricidade para o grande peitoral e, eventualmente , para o pequeno peitoral e, c. a porção lateral do nervo mediano responsável pela motricidade prono-supinadora do antebraço, extensora do punho e sensibilidade da região pal mar tenar da mão, polegar, indicador e médio e metade lateral do anular, se extendendo à região dorsal da mão, incluindo as faces dorsais dos mes mos dedos, principalmente nas falanges distais (fig. 195). a. b. c.
Fig. 194: Relação dos fascículos [1] lateral, [2] posterior e [3] mediai com os vasos axilares à altura do tendão do pequeno peitoral.
d.
O fascículo mediai dá origem ao: nervo peitoral mediai responsável pela motrici dade do pequeno peitoral; nervo cutâneo mediai do braço, sensibilidade da extremidade distai da face mediai do braço; nervo cutâneo mediai do antebraço, sensibilidade da face mediai do antebraço; nervo ulnar, motricidade inter-óssea da mão e sensibilidade da região palmar hipotenar e dorso-
mediai da mão, incluindo região palmar e dorsal do anular e mínimo; e. nervo cutâneo mediai do antebraço, sensibilidade da região cutânea mediai do antebraço, e f. a porção mediai do nervo mediano
O fascículo posterior origina: a. o nervo subescapular que dá motricidade subescapular; b. o nervo tóraco-dorsal da motricidade do grande dorsal; c. o nervo axilar da motricidade abdutora do braço e sensibilidade da porção súpero-lateral do braço, região deltóide; e d. o nervo radial responsável pela motricidade extensora do antebraço, extensora dos dedos e sen sibilidade de toda a face posterior do braço e antebraço, extendendo-se à face dorsal da mão, excluindo borda ulnar, mínimo e falanges distais do polegar, indicador, médio e anular e a falange distai do médio (Fig. 197). Na região supraclavicular, os elementos nervosos e vasculares do plexo braquial seguem envoltos por um fascia conectivo frouxo, denominado bainha perivascular, que se prolonga até o terço médio do braço (Fig. 198). O compartimento, aparentemente único, delimitado pela bainha perivascular tem sido demonstrado como multilacunar. Cada uma das subdivisões do espaço perivascular delimita elementos do plexo vascu-lonervoso (Fig. 199). Estas subdivisões, porém, se comunicam nos pontos de ramificação ou confluência dos elementos anatômicos do plexo. Este fato justifica a ocorrência de dispersão preferencial de soluções anestésicas, o que causa irregularidade no bloqueio resultante de punções únicas com agulhas fixas e pequenos volumes de solução. O elemento nervoso que mais precocemente abandona o compartimento perivascular, no ápice da região axilar, é o musculocutâneo que, em sua origem, mergulha na intimidade do músculo coracobraquial (fig. 200). Outros elementos descritos (subescapular, peitoral lateral, axilar) também deixam precocemente a bainha, antes que o plexo esteja na região axilar. Punções excessivamente distais ou pequenos volumes de soluções anestésicas resultam em falha do bloqueio em sua área de inervação. O compartimento perivascular na região axilar tem como limites: anterior — bíceps e coracobraquial lateral — úmero e tríceps posterior — tríceps mediai — tecido celular subcutâneo A inervação sensitiva da porção superior da face mediai do braço é feita às custas dos nervos intercostobraquial originários de T1 e T 2 e do cutâneo mediai do braço. Estes nervos na região axilar são subcutâ-
Fig. 195: Distribuição sensitiva dos nervos [1] musculocutâneo e [2] mediano. Fig. 196: Em cores, a distribuição sensitiva dos nervos [1] intercostobraquial, [2] cutâneo mediai do braço, [3] cutâneo
mediai ao antebraço e [4] ulnar.
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neos e se distribuem em malha, anteriormente à porção umeral do grande dorsal (face anterior da parede posterior do oco axilar, Fig. 202). O nervo intercostobraquial está fora da bainha perivascular e o cutâneo mediai do braço, em alguns pacientes, sai da bainha bem precocemente, podendo não ser atingido pelo bloqueio axilar. Por isso, devem ser bloqueados à parte, sempre que houver uso de garroteamento pro-ximal no braço, ou intervenções que envolvam a face mediai desta região.
Identificação do Espaço Perivascular Axilar O melhor ponto de referência para identificação do espalo perivascular é a artéria axilar. É identificável pela palpaçáo no sulco, formado pelas bordas póstero-medial do bíceps (porão longa) e antero-me-dial do tríceps, a partir da região médio-superior do braço. Na altura da região axilar, a artéria situa-se entre o tríceps e o coracobraquial. Identificado o trajeto da artéria, procurase marcar o ponto mais proxi-mal, onde sua palpaçáo for possível. Fig. 197: Distribuição sensitiva dos nervos flj axilar e do [2] radial.
Técnica Bloqueio
do
Paciente em decúbito dorsal horizontal com o membro superior a ser bloqueado em abdução de 90 graus e supinação do antebraço e mão, apoiando toda a face posterior do membro superior sobre o suporte (fig. 203). Se a palpaçáo da artéria axilar ainda estiver difícil, a posição deve ser complementada com flexão do ante braço a 90 graus e rotação do braço no sentido cefálico, continuando com toda a face posterior do membro superior apoiada sobre o suporte (Fig. 204a & 204b). O anestesista destro deve ficar à cabeceira quando executa bloqueio axilar direito e à axila, quando o bloqueio é axilar esquerdo. Os canhotos devem assumir posição inversa (Fig. 205).
Fig. 198: Bainha perivascular envolvendo o plexo braquial na região axilar. Nervos [1] mediano, [2] radial e [3] ulnar. 86
A artéria axilar deve ser palpada, identificando-se o seu trajeto até o ponto mais cefálico que deve ser marcado. Faz-se um botão intradérmico com solução antestésica sem vasoconstritor distalmente ao ponto marcado sobre o trajeto da artéria (Fig. 206). Enquanto os dedos mantém a identificação do ponto mais cefálico da artéria axilar, introduz-se, com a outra mão, pelo botão cutâneo, uma agulha longa de bisel curto (40 x 7 .ou 40 x 8) orientada tangencialmente à artéria (10 a 15°), em direção cefálica, para o ponto no qual está sendo palpada (Fig. 207a). A abordagem tangencial permite maior probabilidade de localização correta da ponta da agulha no interior do espaço perivascular, se comparada à abordagem
Fig. 199a: Compartimentalização do espaço perivascular, delimitando os elementos do plexo vasculonervoso: Nervos [1] mediano, [2] radial e [3] ulnar.
Fig. 201: Fronteiras da bainha perivascular axilar: [1] tecido celular subcuíâneo, [2] músculo coracobraquiai, [3] músculo bíceps, [4 e 5] músculo tríceps e [6] úmero.
Fig. 199b: Confluências dos compartimentos nas divisões e fusões dos elementos nervosos
Fig. 200: Emergência do [n] nervo musculocutâneo e o seu trajeto na intimidade do músculo coracobraquiai.
Fig. 202: A agulha aponta os nervos intercostobraquial e cutâneo mediai do braço, fora da bainha, anteriormente ao grande dorsal. 87
Fig. 203: A figura mostra o membro superior em abdução de 90 a.
Fig. 204: Complemento com flexão do antebraço (90°) e rotação do úmero (90°).
perpendicular (Fig. 207b). A profundidade da penetração da agulha depende do paciente, embora, geralmente não ultrapasse a 2 cm. Dentre os indícios de correto posicionalmento da agulha dentro da bainha perivascular, incluem-se: a. ocorrência de parestesias no trajeto sensitivo de um dos nervos do membro superior, por estimulação mecânica com a agulha; b. ocorrência de parestesias no no trajeto sensitivo de um ou mais nervos do membro superior por eletroestimulação; c. perfuração acidental da artéria. Recomenda-se a mobilização da agulha (retirando-se até a cessa ção de fluxo sangüíneo com reintrodução em ân gulo mais tangencial ou transfíxando-se a artéria) e continuação, com uso de dose teste; d. pulsar da agulha, dada a proximidade da artéria axilar. Após constatação de um desses sinais ou sintomas, injeta-se dose teste da droga que vai ser utilizada, de preferência com vasoconstritor. A injeção de 2 a 3 ml de solução contendo epinefrina 1:200.000 em vaso, é suficiente para produzir sintomatologia. Não havendo sintomas de injeção vascular, injeta-se lentamente todo volume da solução anestésica previamente calculada com a agulha fixa. O uso de extensão plástica é interessante para manter a agulha fixa. Com a descrição da compartimentalização do espaço perivascular e o recurso da eletroestimulação, recomenda-se a procura da parestesia para cada um dos quatro troncos do membro superior e a injeção de um quarto da dose total calculada junto a cada um deles: musculocutâneo, ulnar, mediano e radial. Após a injeção da solução, o bloqueio se instala entre 10 e 30 min.
Semiologia da instalação do bloqueio Vários são os sinais indicadores precoces da instalação do bloqueio antes de sua efetivação: Sintomas: Queixas de parestesia (5 a 15') Sensação de peso (3 a 10') Sensação de calor (5 a 10') Sinais:
Fig. 205: O anestesista dextro (D) deve se posicionar à cabeceira do paciente para bloqueio do membro superior direito e frente à axila quando à esquerda. O sinistro (S) assume a posição inversa. 88
Vasoplegia (10 a 20') Hiperemia (10 a 20') Dificuldade motora (5 a 15') Relaxamento muscular (10 a 20')
Nos bloqueios axilares, para alguns dos troncos, o bloqueio motor se antecipa ao bloqueio sensitivo em função da disposição concêntrica das fibras em relação ao eixo do tronco nervoso. As fibras com destino proximal situam-se mais perifericamente, enquanto aquelas com objetivo mais distai, situam-se na intimidade do nervo. No membro superior as estru-
Fig. 206: O trajeto da artéria axilar e o seu ponto palpável mais proximal são identificados identificados e marcados. marcados.
turas musculares são mais proximais. Quase todo o movimento da mão, excetuando-se a abdução-adução dos dedos pelos interósseos depende de músculos do antebraço. Isto faz com que a disposição das fibras motoras fique mais periférica ao nervo do que as sensitivas, tornando-se mais rapidamente acessíveis às drogas depositadas em sua periferia. Assim, a seqüência cronológica de instalação do bloqueio do membro superior inicia-se com sensações subjetivas de dificuldade motora evoluindo rapidamente para dificuldade real e relaxamento muscular. A dificuldade de extensão do antebraço sobre o braço indica boa evolução para o bloqueio do radial; o relaxamento da supinação ou flexão dorsal do punho, para o mediano e a adução-abdução dos dedos, para o ulnar. Só não tem sido encontrado boa correlação entre bloqueio motor precoce do musculocu-tâneo (flexão do antebraço — bíceps) com seu efetivo bloqueio sensitivo.
Fig. 207a: A agulha é introduzida tangencialmente, em direção ao ponto palpável palpável mais mais proximal proximal da artéria artéria axilar. axilar.
Fig. 207b: Áreas de probabilidade de posicionamento correto comparando-se a introdução [1] perpendicular e [2] tangencial da agulha.
Bloqueios Tronculares Periféricos
AL Oliva Filho, TSA
Se a instalação do bloqueio do plexo braquial não se faz de maneira adequada, é possível a suple-mentação periférica.
Bloqueio do cutâneo lateral do antebraço (ramo sensitivo do musculocutâneo) A infiltração com anestésico local (5 a l0ml) marginal à borda lateral do tendão do bíceps proxima-mente à prega do cotovelo, numa extensão de 2 a
4 cm, promove o bloqueio sensitivo da face lateral do antebraço (Fig. 208).
Bloqueio do Ulnar O nervo ulnar é abordado com facilidade na sua passagem pela goteira olecraneana. A sua identificação por palpação e a deposição de 3 a 5 ml de solução anestésica tão próxima quanto possível, promovem o bloqueio sensitivo da borda ulnar da mão, incluindo quarto e quinto dedos (Fig. 209). 89
Fig. 208: Bloqueio do ramo sensitivo (cutâneo lateral do antebraço) do nervo musculocutâneo, por infiltração da borda lateral do tendão do bíceps, numa extensão de 3 a 4 cm, em direção proximal: [1] Nervo mediano, [2] Artéria braquial, [3] Músculo bíceps e (4) Nervo cutâneo lateral do antebraço.
Fig. 209: Bloqueio do nervo ulnar na fossa olecraneana, entre o epicôndilo mediai e o olecrâneo.
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Fig. 210: Bloqueio do mediano, medialmente a artéria braquial na altura da prega do cotovelo. Bloqueio do radial na altura da prega do cotovelo, a 2 cm da borda lateral do bíceps, sobre o côndilo lateral do úmero. [1] Nervo mediano, [2] Artéria braquial, [3] Músculo bíceps e [4] Nervo radial.
Fig. 211: Bloqueio dos nervos mediano e ulnar: [1] tendão do músculo palmar longo, [2] tendão do músculo flexor radial do carpo (ou grande palmar, flexor dos dedos), [3] Nervo mediano, [4] tendões do músculo flexor ulnar do carpo (flexor do músculo cubital anterior), [5] Artéria ulnar e [5] Nervo ulnar.
Bloqueio do Mediano Aborda-se o nervo medialmente à artéria umeral, na prega do cotovelo. A introdução da agulha é feita a este nível e a melhor identificação é por parestesia. Com 5 a 10 ml de solução promove-se o bloqueio da face palmar da mão, região tenar (Fig. 210). 2 — No túnel carpeano, ao nível do punho. A abordagem é feita entre os tendões do palmar longo e do flexor dos dedos. A identificação é por parestesia. 5 a 10 ml de solução de anestésico local promovem o mesmo bloqueio acima descrito (Fig. 211).
Bloqueio do Radial O nervo radial pode ser alcançado ao nível do cotovelo ou ao punho: 1 — No cotovelo, seus ramos sensitivos já estão dissociados. Um deles passa profundamente à altura da prega do cotovelo, 1,5 a 2 cm da borda lateral do tendão do bíceps. A agulha deve ser introduzida perpendicularmente à pele em direção ao côndilo late ral do úmero. Se houver parestesia neste direciona mento, para-se a agulha e injetam-se 5 a 10 ml de solução. Se a parestesia não é obtida, injeta-se o mes mo volume em leque, com movimentos de aprofunda mento e superficialização da agulha (Fig. 210). Este bloqueio promove analgesia de toda a região dorsal da mão. Para obtenção de bloqueio sensitivo de face posterior do antebraço, é necessário outro acesso, a infiltração subcutânea semicircular, dois centímetros abaixo do olecrâneo, em direção látero-medial, na face posterior do antebraço. 2 — Ao nível do punho: na região da tabaqueira anatômica, à altura da cabeça do primeiro metacarpiano, os ramos sensitivos terminais do nervo radial se superficializam e podem ser atingidos com uma infiltração subcutânea, que deve se extender desde o tendão do extensor curto do polegar até próximo a extremidade inferior da ulna (meio da face posterior do punho). (Fig. 213).
Fig. 212: Bloqueio do nervo cutâneo posterior do antebraço (ramo do radial) em infiltração subcutânea, na face posterior do cotovelo, partindo do côndilo lateral e contornando o olecrâneo.
Fig. 213: Barra subcutânea ao nível da tabaqueira anatômica, para bloqueio dos ramos sensitivos terminais do radial: [1] Nervo radial.
Bloqueio do Radial, Mediano Ulnar ao nível do Punho
YMM Castiglia, TSA
Bloqueio do Nervo Radial Considerações Anatômicas No terço distai do antebraço, o nervo radial (C5 C6 C7 C8 T,) torna-se superficial e pode ser palpado ao cruzar, no bordo externo, os músculos abdutor longo e o extensor curto do polegar. Ele divide-se em quatro, às vezes, cinco ramos colaterais dorsais dos dedos, que podem ser palpados ao nível da taba-queira anatômica (fig. 214). O nervo radial na mão é sensitivo. As figuras 215 e 216 mostram seu território de distribuição.
Técnica de Bloqueio A injeção subcutânea de 5 ml de solução anestésica em hemipulseira no dorso do punho, bloqueia os ramos do nervo desde a apófise estilóide da ulna até imediatamente antes da artéria radial (Fig. 213).
Bloqueio do Nervo Mediano Considerações Anatômicas O nervo mediano (C5 C6 C7 C8 T1) corre na face anterior do antebraço e torna-se superficial ao nível do punho, podendo ser palpado no bordo radial do tendão do músculo pequeno palmar. Visualiza-se este tendão, pedindo ao paciente que una as extremi-
Fig. 214: Distribuição do /! ] nervo radial na mão.
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dades do polegar com o mínimo, fletindo o punho contra uma resistência. O tendão é o mais proeminente do punho, dirigindo-se a eminência tenar (Fig. 217). A Figura 215 e 216 mostra o seu território de distribuição.
Técnica de Bloqueio A abordagem do nervo se faz em um ponto do bordo radial do tendão do músculo pequeno palmar, aproximadamente 2 cm proximal à linha mais distai do punho. Insere-se aí uma agulha e procura-se pares-tesias com movimento em leque, injetado-se 5 ml de solução anestésica. Quando não se obtém pares-tesia, recomenda-se aumentar o volume para 8 a 10 ml de solução Fig. 211).
Bloqueio do Nervo Ulnar Considerações Anatômicas Ao nível do punho, o nervo ulnar (C6 C7 C8 T1) acha-se entre a artéria ulnar, palpada lateralmente ao nervo, e o tendão do músculo flexor ulnar do carpo. Este tendão é visulizado pedindo-se ao paciente que una as extremidades do polegar e mínimo, fletindo o punho contra uma resistência (Fig. 217). A 5 cm do carpo, o nervo ulnar se divide e emite um ramo cutâneo dorsal sensitivo e um ramo palmar
Fig. 215: Território de distribuição dos nervos [1] ulnar [2] mediano e [3] radial na região dorsal da mão.
Fig. 217: [1] = Tendão do músculo pequeno palmar [2] = Tendão do músculo flexor ulnar do carpo.
misto. As figuras 215 e 216 mostram seu território de distribuição.
Técnica de Bloqueio
216: Território de distribuição dos nervos [1] ulnar, [2] mediano. [3] radial e [4] cutâneo externo do antebraço na região
Fig.
palmar.
Palpa-se a artéria ulnar e introduz-se uma agulha entre esta e o tendão do músculo flexor ulnar do carpo (Fig. 211). Procura-se parestesias, injetando-se 4 ml de solução anestésica. Quando não se obtém parestesias, aumenta-se o volume da solução anestésica. Para bloquear o ramo cutâneo dorsal, injetam-se 5 ml de solução anestésica no subcutâneo do dorso do punho, desde o tendão do músculo flexor ulnar do carpo até o término da porção ulnar do punho.
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Bloqueio do Plexo Hipogástrico Superior Cândido Amaral Sanchez, Amaury Sanchez de Oliveira Considerações Anatômicas O plexo hipogástrico superior é uma estrutura retroperitoneal localizada na face pré-vertebral da 5ª vértebra lombar e da 1ª sacra, ao nível do promontório, próximo dos vasos ilíacos. Este plexo, continuidade da porção periférica do sistema nervoso autônomo, cujos troncos se estendem desde a 2ª vértebra torácica até o cóccix, é constituído predominantemente por fibras pósganglionares, Estas fibras suprem a metade esquerda do colon transverso, descendente e reto, útero e anexos, bexiga, uretra, testículos e próstata.
Técnicas do Bloqueio O paciente é colocado em decúbito ventral com coxim sob as espinhas ilíacas anterosuperiores para retificar a coluna lombar. Sedação discreta com pequenas doses de tranqüilizantes venosos é desejável. Após identificação do interespaço L4 e L5, um triângulo é desenhado para servir de referência. A base do triângulo é uma linha conectando dois pontos localizados de 5 a 7 cm da linha média, a cada lado do interespaço e seu vértice, o processo espinhoso da vértebra subjacente (fig.16.1).
Radiografias de perfil darão a exata noção da profundidade do bisel, evidenciando a dispersão do contraste no local desejado. A infiltração da pele e demais tecidos é feita com pequenas doses de anestésicos local em baixas concentrações. O bloqueio deve ser realizado, no mínimo, com auxílio da fluoroscopia. A introdução da agulha do bloqueio (150 x 10) deve ser cuidadosa, em ângulo aproximado de 45º em relação à pele, direcionada para o vértice do triângulo. Como a espinha ilíaca posterosuperior às vezes dificulta a introdução da agulha, o triângulo, nestes casos, deve ser redesenhado com sua base no interespaço L3-L4. O processo transverso da 5ª vértebra lombar, geralmente alargado, por vezes impede a progressão da agulha que, em tais situações, deve ser retirada para planos superficiais e reintroduzida em sentido discretamente caudal ou cefálico. A agulha deve ser direcionada para a face anterior do corpo vertebral de L5 ou S1 onde se localiza o plexo hipogástrico superior caso não se consiga o objetivo, várias tentativas devem ser feitas desviando-se os sentidos de orientação do bisel. Discreta sensação de perda de resistência é sentida, quando se atinge o espaço retroperitoneal. Pequenas doses (2 a 3 ml) de contraste injetados pela agulha e radiografia ou radioscopia confirmam a exata localização. As punções devem ser realizadas de forma bilateral, obedecendo-se a mesma técnica, embora se consiga bons resultados com uma agulha (fig.16.3).
Nos casos de patologias nas situações em que se deseja um prognóstico para futuras neurolises, empregam-se soluções anestésicas locais de longa duração em volumes de 20 ml. Para neurolise, as drogas recomendadas são o álcool absoluto 10 ml de cada lado ou solução de fenol aquosa 10 6 a 8 ml. Antes do emprego do agente neurolítico deve-se injetar soluções de anestésico local, promovendo alívio da sintomatologia dolorosa, evidenciando-se a exata localização das agulhas. A tomografia computadorizada é outro recurso que pode ser usado neste bloqueio.
Avaliação do Bloqueio O alívio da sintomatologia dolorosa ocorre nas primeiras 24 h após o bloqueio, sendo a redução da queixa de queimação perineal (envolvimento do simpático) o mais evidente. Redução do consumo oral de drogas (opióides ou não opióides) é bastante significativa. Nos casos em que não ocorra o alívio esperado, existe a indicação de se repetir o bloqueio.
Complicações As possibilidades de punção do espaço peridural e/ou do subaracnóideo, lesão de estruturas viscerais como rins, ureteres e bexigas são raras, desde que a técnica seja seguida de forma adequada. Hematomas retroperitoneais podem ocorrer devido a lesão dos vasos ilíacos que se situam na proximidade do plexo. Dependendo das condições clínicas dos pacientes, a toxicidade do fenol, quando usado em altas concentrações, pode acarretar lesões hepáticas importantes.
Anestesia Regional Intravenosa Almiro dos Reis Jr. A anestesia regional intravenosa consiste na administração de anestésico local em veia de membro superior ou inferior tornado isquêmico por garroteamento, para obtenção de anestesia e relaxamento nas regiões distalmente situadas em relação ao ponto de bloqueio circulatório, de duração limitada pelo tempo de aplicação do torniquete.
Técnica
A flebopunção é realizada após instalação do garrote de dupla-câmara (fig.29.1) e (fig.29.2). A (fig.29.1) mostra a seqüência para instalação da anestesia regional intravenosa que inclui flebopunção, dessangramento, primeiro garroteamento, administração da solução anestésica, Sedação Per-Operatória segundo garroteamento, desativação do primeiro torniquete e da agulha de punção e, no final da A sedação permite o paciente suportar melhor o cirurgia, o desgarroteamento do membro. desconforto do ambiente cirúrgico, garroteamento, imobilização prolongada e dos movimentos operatórios violentos ou ruidosos. Os benzodiazepínicos permitem usar maior dose de anestésico local pela proteção que confere às reações tóxicas. Drogas com ação analgésica contribuem para instalação mais suave da anestesia, para complementar anestesia insatisfatória e promover analgesia pós-operatória mais eficiente e prolongada.
Agulhas calibrosas são desnecessárias, deve-se usar tipo borboleta #23 que pode ser fixada à pele de maneira fácil, permite maior liberdade de manipulação do membro a ser anestesiado, impede a perda de sangue durante a instalação da isquemia e torna difícil uma lesão venosa ou perda da flebopunção. Cateteres plásticos finos são interessantes, principalmente em relação à sua manutenção durante o dessangramento. Não há vantagem em puncionar uma veia próxima do local operatório, mas isso deve ser feito quando a presença de válvulas pode dificultar a distribuição retrógrada da solução anestésica. É mais eficiente o emprego da veia da região dorsal da mão (fig.29.2) e (fig.29.3) ou do pé.
É aconselhável escolher uma veia com válvula em sua confluência com outra mais proximal. Isto previne hematomas, ao permitir, ao permitir que a veia seja esvaziada imediatamente após a retirada da agulha, com um simples deslizamento de um dedo sobre ela, em direção à periferia, fazendo com que a pressão venosa interna se mantenha baixa e dificulte o extravazamento de sangue e solução anestésica. Para o dessangramento passivo do membro, aproveita se a ação da gravidade, elevando-se a extremidade por 1-3 min (fig.29.5).
Veias varicosas rompem-se com facilidade, dando lugar a hematomas. A veia safena interna pode ser útil, mas, com garroteamento no terço médio ou inferior da perna, freqüentemente, ela se torna inadequada, por não permitir a difusão correta da solução anestésica pelo sistema venoso da região pela inexistência de conexões venosas suficientes. A punção venosa em membro inferior pode ser difícil pela vasoconstrição causada pelo frio ou tensão emocional. Se a sedação não produzir resultado, a vasodilatação pode ser conseguida com aquecimento da região ou hipertermia reativa (fig.29.4).
Posteriormente, usa-se a faixa elástica para expulsar a maior parte do sangue restante no sistema vascular; realizam-se movimento helicoidais com pressão moderada e sobrepõe-se, parcialmente, cada volta da faixa elástica sobre a anterior, desde as extremidades distais dos dedos, que devem estar estendidos e unidos, até o ponto em que a circulação arterial deve ser interrompida (fig.29.6) e (fig.29.7).
A rigor, o primeiro garroteamento pode ser instalado em qualquer região, desde a raiz até em antebraço ou perna (fig.29.7), sem que isto aumente o risco de ingurgitamento venoso ou sangramento peroperatório. Com garroteamento em antebraço, anestesias regionais bilaterais de punho e mão podem ser feitas com doses relativamente pequenas de anestésicos locais. Anestesias regionais intravenosas de pés também podem ser feitas bilaterais (fig.29.9).
Evite o pinçamento da pele entre duas voltas consecutivas. A venopunção deve ser preservada, o que se consegue não esfregando a faixa elástica sobre a agulha, ou quando possível, iniciando o dessangramento pelo punho ou tornozelo (fig.29.1) e (fig.29.7). O dessangramento por expressão sangüínea é importante. Melhora a qualidade da anestesia e do relaxamento muscular, permite o uso de soluções anestésicas mais diluídas e reduz os níveis sangüíneos sistêmicos de anestésicos locais. Não é por gravidade quando a faixa elástica é contra-indicada como em faturas luxações, queimaduras ou abscessos. Segue-se o garroteamento do membro. O compartimento proximal do manguito de dupla câmara deve ser inflado de modo a interromper a circulação arterial (fig.29.2); isto deve ser feito de modo rápido quando não for utilizado o dessangramento com faixa elástica, para evitar congestão venosas distal. Quando as faixas elásticas são utilizadas, o primeiro garroteamento deve ser instalado, pelo menos, a uns 3 cm acima da região prevista para o segundo, pois a zona cutânea imediatamente distal aquele não será bem anestesiada.
Os garrotes pneumáticos apresentam duas vantagens sobre os elásticos: distribuição regular da pressão conhecida em toda área de compressão e adequação à técnica contínua. Como desvantagem, envolvem estabelecimentos acidentais de pressões muito elevadas ou baixas por descalibração. vazamentos, imobilidade, por vezes, precária quando aplicadas em antebraço ou perna, impossibilidade de esterilização ou desinfecção corretas. dificuldades nas cirurgias em regiões mais proximais e custo elevado. Os garrotes elásticos são mais simples, econômico, de desinfecção e esterilização mais fáceis, de soltura acidental difícil, de melhor fixação e mais adequados a utilização em certas regiões anatômicas. Apresentam riscos de produzir lesões neuromusculares quando aplicados em braço ou coxa, ou permitir pressões elevadas. As faixas devem ser de elasticidade e larguras apropriadas a cada caso e a região de garroteamento deve ser protegida com algodão ortopédico ou similar (fig.29.10) e (fig.29.11).
Utilizam-se anestésicos locais puros diluídos em solução salina ou em água bidestilada.As concentrações baixas são as preferíveis, mas podem ser aumentadas quando da impossibilidade de dessangramento com faixa elástica ou de localização proximal da veia puncionada. As concentrações aquém, das preconizadas produzem maior número de falhas e aquelas acima, são desnecessárias e perigosas. O volume empregado deve ser suficiente para uma boa difusão do anestésico local através dos tecidos e depende da idade, do desenvolvimento anatômico, da capacidade do leito vascular do qualidade do dessangramento. Volumes inferiores aos indicados (fig.29.13) e (fig.29.14) são, geralmente, insuficientes para produção de anestesia homogênea.
A retirada da faixa elástica deve ser cuidadosa para que não haja perda da flebopunção. A confirmação de dessangramento e bloqueio arterial corretos é feita pela ausência de pulso radial ou pedioso e palidez do membro. Em seguida, administra-se a solução anestésica (fig.29.12).
A determinação da dose de um anestésico local para anestesia regional intravenosa, decorre da seleção criteriosa de concentração e volume da solução anestésica. Portanto, depende da idade, desenvolvimento anatômico do membro, qualidade do dessangramento, região operatória, tipo de intervenção cirúrgica, nível de garroteamento e localização da veia puncionada.
Critérios baseados no peso não são bons. A associação de concentração e volumes altos produz resultados anestésicos melhores e mais constantes. Há restrições quanto a dose máxima permitida para cada droga. Cuidados maiores dever ser tomadas quando que cirurgias bilaterais (fig.29.9). As crianças requerem tratamento especial. A administração da solução deve ser lenta o que evita o ardor causado por distensão brusca das veias e irrigação endotelial mecânica. A injeção rápida pode produzir pressões venosas elevadas (fig.29.15),
permitindo o escape de anestésico para a circulação geral, via medula óssea, ou se ultrapassa o valor da pressão de garroteamento, pelos vasos subjacentes ao torniquete. Se o dessangramento é precário, poderão aparecer manchas escuras na região isquemiada, decorrentes da expulsão de sangue contido em tecidos profundos para capilares superficiais intercaladas por outras onde persistiria a palidez. A instalação deste quadro (cútis marmórea) poderá servir para avaliação da distribuição do anestésico local. Após a injeção da solução anestésica, deve-se aguardar de 2-4 min, inflar o compartimento distal do manguito pneumático e, depois, desinsuflar o proximal. Isto tem por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em zona previamente tornada total ou parcialmente anestesiada. Quando forem usadas faixas elásticas, instala-se o segundo logo abaixo do primeiro. (fig.29.9) e (fig.29.10). Em qualquer situação, a eficiência da interrupção circulatória deve ser novamente verificada. Em algumas condições cirúrgicas, a realização de um segundo dessangramento pode ser útil, antes da inflação do segundo torniquete, como forma de torna o campo cirúrgico mais exangue e forçar de tornar o campo cirúrgico mais exangue e forçar a penetração do anestésico nos tecidos profundos e por baixo do manguito distal. O segundo garroteamento deve ser evitado no terço médio do braço, pela vulnerabilidade do nervo radial a este nível, no terço inferior da coxa, pelo maior perigo de compressão do nervo ciático e, terço superior da
perna onde o nervo ciático poplíteo externo pode ser facilmente comprimido de encontro à cabeça fíbula. Por outro lado, o garroteamento deve ser instituído no antebraço ou nos dois terço inferiores da perna, sempre que possível, desde que isto permite redução da dose de neuromusculares. A instalação de torniquete em antebraço, comprimindo certas regiões carnosas e tendinosas da musculatura regional, pode dificultar certas intervenções sobre a região palmar por determinar a “mão em garra”. É aconselhável utilizar em adultos pressões de 200300 mm Hg (26.6-40 kPa) para os membros e 300500 mm Hg (40-46.5 kPa) para os inferiores. Ou para o primeiro garroteamento, pressões de 70-100 mm Hg (9.3-13.3 kPa) e, para o segundo, 50 a 70 mm Hg (6.6-9.3 kPa) acima da pressão sistólica do paciente. A escolha depende da idade, do estado geral, do desenvolvimento do tecido muscular e adiposo e da região anatômica utilizada. Pressões muito elevadas são desnecessárias, desconfortáveis e perigosas. Quando se utiliza faixa, só a experiência clínica mostrará a conduta a ser adotada. O tempo de garroteamento deve ser o mais curto possível para minimizar seus riscos. Arbitrariamente aceitam-se isquemias de até 60 e 90 min para os membros inferiores respectivamente. Quando o garroteamento for feito em antebraço ou perna, esses tempos podem ser aumentados, porque os nervos estão aí melhor protegidos pela presença de dois ossos. O tempo de garroteamento sofre maiores limitação nos crianças, gestantes, nos idosos, diabéticos e naquele em mal estado geral. Esgotando o tempo segurança, pode-se continuar mediante a reinstalação de isquemia por um novo período, após o restabelecimento da circulação do membro por 5-10 min, e a administração de metade da dose inicial do anestésico local. O desgarroteamento deve ser feito após o encerramento do ato cirúrgico, mas não antes de decorridos 15 ou 20 min, contados da administração do anestésico, para permitir maior fixação da droga nos tecidos. Durante a hipertermia que se instala ao desgarroteamento (fig.29.4) o fluxo sangüíneo regional aumenta 2-10 vezes em relação ao de repouso, o que amplia a possibilidade de sangramento. Isto impõe curativo compressivo antes da liberação do torniquete. O desgarroteamento deve ser completo e rápido, de modo a liberar a circulação arterial e venosa para que não haja ingurgitamento venoso distal. Para evitar escape brusco de altas doses de anestésico para a circulação geral, ele pode ser feito de maneira intermitente. Esta técnica só tem valor na redução dos níveis sangüíneos se os períodos de deflação/inflação forem curtos. Assim, desgarroteamento por 10-15s e novamente garroteado arterial seja realmente bloqueada.
Tempo de Latência. Falhas. Duração da Anestesia. O tempo de latência médio para anestesia completa é de 5-10 min (fig.29.16);
o tempo é menor quando o dessangramento é eficiente, mais longo quando pesquisado nas porções distais dos membros e varia um pouco com o anestésico empregado. Falhas totais são excepcionais, as parciais são mais comuns nas extremidades dos dedos e na face posterior do cotovelo. Muitas vezes, dependem de má indicação do método ou de erros técnicos. A duração da anestesia está ligada ai tempo de garroteamento, pois os anestésicos locais atualmente em uso não são biotransformados "in loco".
Indicações e Contra-Indicações A anestesia regional intravenosa é indicada para a cirurgia de quaisquer tipos, inclusive ósseas, para intervenções de antebraço, mão, terço inferior da perna e pé. As contra-indicações absolutas incluem recusa do paciente, falta de condições para reanimação cardiorrespiratória, presença de arteriopatia avançada e história de hipersensibilidade ao anestésico local. Constituem contra-indicações relativas as lacerações de tecidos moles, fraturas e luxações, miastenia gravis, grandes abscessos e moléstias neurológicas periféricas.
Complicações As complicações são raras e de pouca gravidade. A dor no local da constrição pode ser uma das conseqüências pós-operatórias do garroteamento. Flebites parecem não ter ligações com o anestésico, mas com outras drogas injetada.
Sangramento operatório não ocorre ou é desprezível. Metahemoglobinemia clínica não existe. As complicações mais sérias decorrem da isquemia do membro ou das ações tóxicas sistêmicas de anestésicos locais. Lesões neuromusculares podem advir por: (1) pressão excessiva sobre nervos periféricos (lesão mecânica), (2) pressão de garroteamento insuficiente, conduzindo a congestão passiva e a infiltração hemorrágica de nervos, (3) tempo prolongado de aplicação e (4) desrespeito à região anatômica. A sintomatologia inclui fenômenos sensitivos e motores. No membro superior, nervo radial é o mais comumente afetado: são envolvidos os músculos por ele suprido e a queda da mão ocorre, acompanhada por zonas de sensibilidade alterada. No membro inferior, o nervo poplíteo externo é o mais atingido. Os demais são raramente lesados por estarem melhor protegidos. As paralisias conseqüentes à isquemia são transitórias e de curta duração; excepcionalmente são definitivas. O tratamento é fundamentalmente fisioterápico, raramente cirúrgico. A liberação do anestésico na corrente circulatória implica na possibilidade de desencadeamento de reações tóxicas relacionadas às concentrações sangüíneas e teciduais máximas alcançadas pela droga, à velocidade com que estas são atingidas e ao tempo pelo qual concentrações plasmáticas elevadas são mantidas. A administração da solução deve ser lenta o que evita o ardor causado por distensão brusca das veias e irrigação endotelial mecânica. A injeção rápida pode produzir pressões venosas elevadas (fig.29.15), permitindo o escape de anestésico para a circulação geral, via medula óssea, ou se ultrapassa o valor da pressão de garroteamento, pelos vasos subjacentes ao torniquete. Se o dessangramento é precário, poderão aparecer manchas escuras na região isquemiada, decorrentes da expulsão de sangue contido em tecidos profundos para capilares superficiais intercaladas por outras onde persistiria a palidez. A instalação deste quadro (cútis marmórea) poderá servir para avaliação da distribuição do anestésico local.
Após a injeção da solução anestésica, deve-se aguardar de 2-4 min, inflar o compartimento distal do manguito pneumático e, depois, desinsuflar o proximal. Isto tem por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em zona previamente tornada total ou parcialmente anestesiada. Quando forem usadas faixas elásticas, instala-se o segundo logo abaixo do primeiro. (fig.29.9) e (fig.29.10). Em qualquer situação, a eficiência da interrupção circulatória deve ser novamente verificada. Em algumas condições cirúrgicas, a realização de um segundo dessangramento pode ser útil, antes da inflação do segundo torniquete, como forma de torna o campo cirúrgico mais exangue e forçar de tornar o campo cirúrgico mais exangue e forçar a penetração do anestésico nos tecidos profundos e por baixo do manguito distal. O segundo garroteamento deve ser evitado no terço médio do braço, pela vulnerabilidade do nervo radial a este nível, no terço inferior da coxa, pelo maior perigo de compressão do nervo ciático e, terço superior da perna onde o nervo ciático poplíteo externo pode ser facilmente comprimido de encontro à cabeça fíbula. Por outro lado, o garroteamento deve ser instituído no antebraço ou nos dois terço inferiores da perna, sempre que possível, desde que isto permite redução da dose de neuromusculares. A instalação de torniquete em antebraço, comprimindo certas regiões carnosas e tendinosas da musculatura regional, pode dificultar certas intervenções sobre a região palmar por determinar a “mão em garra”. É aconselhável utilizar em adultos pressões de 200-300 mm Hg (26.6-40 kPa) para os membros e 300-500 mm Hg (40-46.5 kPa) para os inferiores. Ou para o primeiro garroteamento, pressões de 70-100 mm Hg (9.3-13.3 kPa) e, para o segundo, 50 a 70 mm Hg (6.6-9.3 kPa) acima da pressão sistólica do paciente. A escolha depende da idade, do estado geral, do desenvolvimento do tecido muscular e adiposo e da região anatômica utilizada. Pressões muito elevadas são desnecessárias, desconfortáveis e perigosas. Quando se utiliza faixa, só
a experiência clínica mostrará a conduta a ser adotada. O tempo de garroteamento deve ser o mais curto possível para minimizar seus riscos. Arbitrariamente aceitam-se isquemias de até 60 e 90 min para os membros inferiores respectivamente. Quando o garroteamento for feito em antebraço ou perna, esses tempos podem ser aumentados, porque os nervos estão aí melhor protegidos pela presença de dois ossos. O tempo de garroteamento sofre maiores limitação nos crianças, gestantes, nos idosos, diabéticos e naquele em mal estado geral. Esgotando o tempo segurança, pode-se continuar mediante a reinstalação de isquemia por um novo período, após o restabelecimento da circulação do membro por 5-10 min, e a administração de metade da dose inicial do anestésico local. O desgarroteamento deve ser feito após o encerramento do ato cirúrgico, mas não antes de decorridos 15 ou 20 min, contados da administração do anestésico, para permitir maior fixação da droga nos tecidos. Durante a hipertermia que se instala ao desgarroteamento (fig.29.4) o fluxo sangüíneo regional aumenta 2-10 vezes em relação ao de repouso, o que amplia a possibilidade de sangramento. Isto impõe curativo compressivo antes da liberação do torniquete. O desgarroteamento deve ser completo e rápido, de modo a liberar a circulação arterial e venosa para que não haja ingurgitamento venoso distal. Para evitar escape brusco de altas doses de anestésico para a circulação geral, ele pode ser feito de maneira intermitente. Esta técnica só tem valor na redução dos níveis sangüíneos se os períodos de deflação/inflação forem curtos. Assim, desgarroteamento por 10-15s e novamente garroteado arterial seja realmente bloqueada.
Tempo de Latência. Falhas. Duração da Anestesia. O tempo de latência médio para anestesia completa é de 5-10 min (fig.29.16); o tempo é menor quando o dessangramento é eficiente, mais longo quando pesquisado nas porções distais dos membros e varia um pouco com o anestésico empregado. Falhas totais são excepcionais, as parciais são mais comuns nas extremidades dos dedos e na face posterior do cotovelo. Muitas vezes, dependem de má indicação do método ou de erros técnicos. A duração da anestesia está ligada ai tempo de garroteamento, pois os anestésicos locais atualmente em uso não são biotransformados "in loco".
Complicações
Indicações e Contra-Indicações A anestesia regional intravenosa é indicada para a cirurgia de quaisquer tipos, inclusive ósseas, para intervenções de antebraço, mão, terço inferior da perna e pé. As contra-indicações absolutas incluem recusa do paciente, falta de condições para reanimação cardiorrespiratória, presença de arteriopatia avançada e história de hipersensibilidade ao anestésico local. Constituem contra-indicações relativas as lacerações de tecidos moles, fraturas e luxações, miastenia gravis, grandes abscessos e moléstias neurológicas periféricas.
As complicações são raras e de pouca gravidade. A dor no local da constrição pode ser uma das conseqüências pós-operatórias do garroteamento. Flebites parecem não ter ligações com o anestésico, mas com outras drogas injetada. Sangramento operatório não ocorre ou é desprezível. Metahemoglobinemia clínica não existe. As complicações mais sérias decorrem da isquemia do membro ou das ações tóxicas sistêmicas de anestésicos locais. Lesões neuromusculares podem advir por: (1) pressão excessiva sobre nervos periféricos (lesão mecânica), (2) pressão de garroteamento insuficiente, conduzindo a congestão passiva e a infiltração hemorrágica de nervos, (3) tempo prolongado de aplicação e (4) desrespeito à região anatômica. A sintomatologia inclui fenômenos sensitivos e motores. No membro superior, nervo radial é o mais comumente afetado: são envolvidos os músculos por ele suprido e a queda da mão ocorre, acompanhada por zonas de sensibilidade alterada. No membro inferior, o nervo poplíteo externo é o mais atingido. Os demais são raramente lesados por estarem melhor protegidos. As paralisias conseqüentes à isquemia são transitórias e de curta duração; excepcionalmente são definitivas. O tratamento é fundamentalmente fisioterápico, raramente cirúrgico. A liberação do anestésico na corrente circulatória implica na possibilidade de desencadeamento de reações tóxicas relacionadas às concentrações sangüíneas e teciduais máximas alcançadas pela droga, à velocidade com que estas são atingidas e ao tempo pelo qual concentrações plasmáticas elevadas são mantidas.
Anestesia de Membro Inferior José Luiz Gomes do Amaral, Rita de Cássia Rodrigues Considerações Anatômicas A inervação do membro inferior se faz através dos plexos lombar e sacral. O plexo lombar é formado pelas 1ª, 2ª, 3ª e parte da 4ª raízes lombares e é considerado pré ou pós fixado, conforme as raízes caudais correspondam a L3 ou L5 , respectivamente. Ele dispõe-se anteriormente aos processos transversos lombares, dentro do músculo psoas. A raiz L1, que em 50dos casos recebe contribuição de T12 separa-se em divisão superior e inferior. A divisão superior dá origem aos nervos ileo-hipogástrico e íleo-inguinal. A divisão inferior une-se a um ramo de L2 e forma o nervo gênito femoral. O restante de L2 , L3 e a contribuição de L4 separam-se em divisões dorsal e ventral, Estas divisões formam nervo cutâneo lateral da coxa, o femoral, o obturatório e, ocasionalmente, o acessório do obturador. Além dessas ramificações há ramos destinados aos músculos grande e pequeno psoas, ilíaco e quadrado lombar. Dentre as diversas ramificações do plexo lombar, os nervos cutâneos lateral da coxa, femoral e obturatório respondem pela inervação da face anterior da coxa e perna. O plexo sacral é formado pelas raízes de L5, S1, S2, S3 e algumas fibras de L4 e S4. Ele inerva diversos músculos da região glútea, as faces posterior da coxa e póstero-lateral da perna e o pé. Sua principal ramificação é o nervo ciático, o maior do corpo humano.
Bloqueio do Nervo Ciático O nervo ciático (L4, L5, S1, S2, S3) que na sua origem tem cerca de 1 cm de largura, deixa a pelve através do forâmen ciático magno, abaixo do músculo piriforme e penetra na região glútea, em posição discretamente medial ao ponto médio entre a tuberosidade isquiática e o grande trocanter do fêmur. Então, ele desce verticalmente na linha média da face posterior da coxa, até o oco poplíteo. A este nível, ocorre a sua divisão em nervos tibial posterior e fibular comum.
Abordagem Posterior Referências Anatômicas (fig.30.1): A espinha ilíaca póstero-superior e o grande trocanter do fêmur são os pontos de referência mais utilizados. Inicialmente é traçada uma reta entre estes dois pontos e, a partir do ponto médio desta linha, em sentido caudal, é dirigida uma outra perpendicular a ela, com 4 ou 5 cm de comprimentos. É este o ponto que assinala o local da punção. O nervo ciático emerge do forâmen ciático a uma profundidade que varia de 5 a 10 cm da pele, conforme o volume das nádegas.
Técnica: O paciente é posicionado em decúbito lateral, a coxa do membro a ser anestesiado em posição superior e em semiflexão. O anestesiologista se coloca em frente às nádegas do paciente. Após infiltração do ponto de punção com anestésico local, com agulha apropriada (100x7), em direção perpendicular, é introduzida até que sejam referidas parestesias nas áreas inervadas pelo ciático. A progressão da agulha é interrompida e intercalada por repetidas aspirações e a solução anestésica com ou sem vasoconstritor 15-20 ml, é injetada (fig.30.2).
Abordagem Anterior Referências Anatômicas (fig.30.3): Na profundidade dos músculos, no terço proximal da coxa, o ciático passa posterior e medialmente ao fêmur. Sua projeção na face anterior da coxa se faz através de referências tomadas a partir da espinha ilíaca ântero-superior, tubérculo púbico e grande trocanter do fêmur. Três linhas são traçadas; a primeira unindo a espinha ilíaca ânterosuperior ao tubérculo púbico, a segunda, paralela a primeira a partir do grande trocanter do fêmur e a terceira, perpendicular as outras duas, entre o terço medial e médio da primeira. A intersecção da segunda com a terceira linhas determina o local da punção.
Indicações: O bloqueio do ciático permite a realização de procedimentos superficiais na face posterior da coxa, perna e região plantar. Habitualmente ele é associado a anestesia dos nervos femoral, obturatório e cutâneo lateral da coxa. Esta associação produz anestesia do membro inferior, a partir do terço proximal da coxa.
Contra-Indicações: Técnica: Agulha apropriada (100x7) é introduzida perpendicularmente a pele, passa medialmente o plano do fêmur e tenta provocar parestesias na área inervada pelo ciático. Após aspiração, solução anestésica com ou sem vasoconstritor, 15-20 ml, é injetada (fig.30.4) e (fig.30.5).
Este bloqueio deve ser evitado em pacientes com alterações na coagulação sangüínea pela proximidade de estruturas vasculares, As infecções no local da punção e recusa do paciente constituem outras contra-indicações.
Complicações: Hematomas, traumatismo direto do nervo pela agulha, injeção intraneural de anestésico e infecção são as possíveis complicações locais decorrentes, Têm sido descritas reações tóxicas sistêmicas pela injeção vascular ou absorção maciça de anestésicos locais. A técnica cuidadosamente aplicada, com delicadeza, injeções lentas intercaladas de repetidas aspirações, minimizam a freqüência e a gravidade das complicações.
Bloqueio do Nervo Femoral O nervo femoral (L2, L3, L4) supre os músculos e a pele da face anterior da coxa e, através de seu ramo mais longo, o nervo safeno, as faces mediais do joelho, perna, tornozelo e pé. Ele emerge da pelve lateralmente à artéria femoral, abaixo do ligamento ingüinal. O nervo penetra na coxa sob o ligamento inguinal cerca de 2 cm lateral à artéria femoral. Aqui o trajeto do nervo é relativamente superficial, 1 a 3 cm da pele (fig.30.6).
Indicações: Cirurgias da face anterior da coxa e joelho. Este bloqueio é freqüentemente associado à anestesia do cutâneo lateral, obturatório e ciático, permitindo intervenções no membro inferior, distais ao terço proximal da coxa.
Contra-Indicações: São raras e decorrentes de injeção vascular.
Técnica
Bloqueio do Nervo Obturatório
A infiltração é feita com agulha comum (30x6 ou 7) de uma área de, pelo menos, 3 cm de profundidade, que se estende da artéria femoral aos 3 cm laterais a ela. Não há necessidade de provocar parestesias. Aspirações repetidas, evitam injeções vasculares de soluções anestésicas com ou sem vasoconstritor em volumes em torno de 15 ml (fig.30.7) e (fig.30.8).
O nervo obturatório (L2, L3, L4) deixa a bacia através do forâmen obturatório e está envolvido na inervação de alguns músculos da coxa e das articulações do quadril e do joelho. Ele atravessa o forâmen do mesmo nome em situação ântero-medial, dividindo-se em ramos anterior e posterior. A tuberosidade púbica é o ponto de referência adotado no bloqueio deste nervo (fig.30.9).
Técnica: O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal com o membro a ser bloqueado em discreta abdução (fig.30.10), (fig.30.11) e (fig.30.12)
Indicações: O bloqueio do nervo obturatório é realizado concomitante ao dos nervos femoral, ciático e cutâneo lateral, permitindo intervenções cirúrgicas no membro inferior.
Contra-Indicações: Alterações da hemostasia e infecção no local da injeção.
Complicações: Os decorrentes da injeção vascular de anestésico local.
Bloqueio do Nervo Cutâneo Lateral da Coxa A agulha 100x7 é introduzida perpendicular-mente a pele, num ponto localizado 2 em lateral e caudalmente a tuberosidade púbica, até tocar o ramo inferior do púbis. A partir desse ponto, a agulha é desviada em direção lateral e cefálica, passando sob o ramo superior do púbis, alcançando o forâmen obituratório. A localização correta da agulha é facilitada com o auxílio de estimulador elétrico ou radioscopia. Injeta-se 15 ml de solução anestésica com ou sem vasoconstritor.
Ao deixar o plexo lombar, o nervo cutâneo lateral (L2, L3) penetra na coxa abaixo da extremidade lateral do ligamento inguinal, na origem do músculo sartório. Ele inerva a face ântero-lateral da coxa, e passa abaixo da extremidade lateral do ligamento inguinal, na proximidade da espinha ilíaca ânterosuperior (fig.30.6).
Técnica: A agulha 30x6 atravessa o ligamento inguinal a 2 cm da espinha ilíaca ântero-superior e perfura fascia lata. Nesta área infiltra-se a solução anestésica com ou sem vasoconstritor, 10 ml. (fig.30.13).
Indicações: Raramente tem indicação para bloqueio isolado. Associado ao bloqueio dos nervos femoral, obturatório e ciático, possibilita procedimentos cirúrgicos distais ao terço proximal da coxa.
Contra-Indicações: Infecções localizadas no local da punção.
Complicações: Face a superficialidade do segmento a ser bloqueado e a ausência de estruturas vasculares importantes, a anestesia do nervo cutâneo lateral da coxa carece de inconvenientes significativos.
Bloqueio do Nervo Fibular Comum O nervo fibular comum (L4, L5, S1, S2) se anterioriza a partir do oco poplíteo, lateralmente ao colo da fíbula . Aqui, na face lateral da perna, abaixo da cabeça da fíbula, ele pode ser facilmente palpado. Abaixo desse ponto, ele se divide em ramos superficial e profundo. O nervo fibular comum participa da inervação do joelho, da face lateral e anterior da perna e do pé. É o responsável pela flexão do pé e dos artelhos. O nervo fibular comum é palpável sob a pele, lateralmente ao colo da fíbula, 1 cm abaixo de sua cabeça (fig.30.14).
Indicações: Procedimentos na face dorsal do pé. Geralmente este bloqueio é associado ao bloqueio é associado ao bloqueio dos nervos tibial posterior e sural, permitindo cirurgias nos dois terços distais do pé.
Contra-Indicações: Infecção no local da punção.
Complicações: Nesta técnica evita-se provocar parestesias. O maior risco constitui a lesão mecânica do nervo, que deve a todo custo, ser evitado.
Bloqueio do Nervo Tibial O nervo tibial (L4, L5, S1, S2, S3) inerva a musculatura responsável pela flexão da perna e flexão plantar do pé. Ele termina atrás do maléolo medial, dividindo-se em ramos plantares medial e lateral. No terço médio da perna, ele dá origem ao nervo sural que, passando através do maléolo lateral, responde pela sensibilidade da face lateral do pé (Fig. 30.16).
Técnica: A introdução da agulha (30x6) se faz perpendicular a pele, até o periósteo da fíbula, buscando a proximidade, mas evitando o contato direto com o nervo fibular comum (fig.30.15). Volumes de até 5 ml de solução anestésica sem vasoconstritor são o suficiente. Ao nível do tornozelo, o nervo tibial contorna a face posterior do maléolo medial, e se situa profundamente entre o maléolo e o tendão de Achiles e na proximidade dos vasos tibiais posteriores (fig.30.17) e (fig.30.18).
Indicações: O bloqueio isolado permite exploração cirúrgica da face plantar. É comumente associado ao bloqueio do nervo fibular comum e, eventualmente, ao sural.
Contra-Indicações: Infecções no local da punção e alterações da hemostasia.
Complicações: Raras e coincidentes com as injeções vasculares de anestésico local.
Bloqueio do Nervo Sural O nervo sural origina-se no terço médio da perna, do nervo tibial posterior e é facilmente bloqueado ao nível do tornozelo, onde passa entre o maléolo lateral e o tendão de Achiles (fig.30.16) e (fig.30.18).
Técnica: A agulha 30x6 é introduzida perpendicularmente a pele, entre o maléolo medial e o tendão de Achiles, até encontrar o periósteo da face posterior da tíbia. Nesta região são provocadas parestesias nas áreas correspondentes à inervação tibial posterior, às faces medial e plantar do pé. Alcançando este objetivo, e injetada a solução anestésica sem vasoconstritor, em volumes de 5 a 10 ml. As aspirações repetidas minimizam o risco de injeção vascular (fig.30.19).
Técnica: A agulha 30x6 é introduzida perpendicularmente a pele, entre o maléolo lateral e o tendão de Achiles, até o periósteo da face posterior da tíbia. Neste trajeto busca-se provocar parestesias na f ace lateral do pé e uma vez obtida, injeta-se a solução anestésica sempre sem vasoconstritor, em volumes inferiores a 10 ml (fig.30.20).
Indicações: Procedimentos na face lateral do pé. Quase sempre é associado ao bloqueio do nervo fibular comum (para o dorso do pé) e tibial posterior (insensibilidade da região plantar).
Contra Indicações: Diáteses hemorrágicas e infecção na área a ser puncionada.
Complicações: Face a pequena massa de anestésico requerido pelo bloqueio, praticamente não é de se esperar nenhuma complicação importante.
