Atlas de Técnicas de Bloqueios Regionais.pdf

Procedimento O paciente é colocado em decúbito dorsal com um pequeno travesseiro ou coxim debaixo da parte alta do tórax para tornar a clavícula mais acessível à palpação, com a cabeça voltada levemente para o lado oposto ao do bloqueio. Ele será instruído a relaxar completamente o ombro e o braço, procurando tocar a mão no joelho do mesmo lado. Pede-se que levante levemente a cabeça sustentando-a, a fim de indentificar os feixes clavicular e esternal do esternocleidomastoideo. Com o indicador, palpa-se a borda externa do feixe clavicular desse músculo. Desliza-se o indicador lateralmente, palpando-se o escaleno anterior até a fenda interescalênica, localizada entre os escalenos anterior e médio. Com o indicador na fenda interescalênica, desloca-se o mesmo dedo para baixo até encontrar a primeira costela, que é fundamental para evitar-se pneumotórax. Confere-se esta posição comprimindo a artéria subclávia junto à inserção posterior do escaleno anterior; a confirmação se dá pelo desaparecimento do  pulso radial ipsilateral (Fig. 188). Desloca-se o indicador para trás da artéria subclávia, comprimindo-se a pele e os tecidos subjacentes contra a primeira costela entre os escalenos; introduz-se uma agulha 30x8 com bisel curto, imediatamente atrás da jugular externa, entre os escalenos e orientada para tocar a primeira costela que está sendo palpada pelo indicador. Retira-se o indicador somente quando a agulha tocar a primeira costela. Recua-se a agulha 2 mm, aspira-se nos quatro quadrantes e injetam-se 20 a 30 ml de solução anestésica de acordo com as necessidades de cada paciente (Fig. 189 e 190). Quando se utiliza a primeira costela como referência, evita-se pneumotórax por perfuração da cúpula pleural e pulmonar, que é a mais temível complicação das técnicas sublcávia e supraclaviculares. É desnecessária a pesquisa de parestesias o que evita lesões dos nervos do plexo. Neste nível não há necessidade desta pesquisa, porque os troncos do  plexo se situam um acima do outro. A palpação com pressiva digital sobre a primeira costela durante a  punção permite afastar os troncos nervosos do trajeto da agulha, sem que esta saia do manguito que envolve o plexo, ficando nesse trajeto tão somente a pele, tecido subjacentes superficiais, a fascia anterior do manguito e a primeira costela. Esta técnica é muito parecida com aquela original de Kuhlenkampff com a diferença de que Kuhlenkampff desconhecia o tubo musculoaponeurótico que envolve o plexo cervical e braquial e não palpava a  primeira costela. Quando a agulha tocava a primeira costela ele até recomendava não injetar a solução anestésica.

Indicações Procedimentos sobre o membro superior:

Fig. 191: Linha imaginária na parte interna do braço,  perpendicular á artéria axilar, onde se faz o bloqueio dos nervos intercostobraquial e acessório do braquial cutâneo interno.

Fig. 192: Bloqueio dos nervos intercostobraquial e acessório do braquial cutâneo interno, na parte interna do braço.

Fig. 193: Localização e bloqueio anestésico na parte interna do braço, dos nervos intercostobraquial e acessório do braquial cutâneo interno. 83