CURSO CURS O DE CAMPI METRÍA COMP UTARI ZADA INTRODUCCIÓN El espectacular avance que han experimentado en las últimas décadas los medios diagnósticos en la especialidad de oftalmología, como consecuencia del progreso progre so tecnológico, en el que la informática ha tenido un papel destacado, ha revolucionado el estudio del campo visual. El resultado de esta evolución ha significado la obtención de pruebas cada vez más fiables en períodos más cortos de tiempo. Gracias a estas circunstancias el interés por la valoración del campo visual se ha extendido considerablemente y en la actualidad representa una prueba imprescindible en el diagnóstico y seguimiento de un gran número de enfermedades oculares, que todo oftalmólogo debe dominar. El director del curso Dr. Gustavo Vincent Pére z , viene utilizando desde hace casi 20 años la campimetría computarizada como prueba diagnóstica habitual en el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías oftalmológicas dentro de la que destaca el glaucoma. En el año 1994 publicó el libro Atlas de P erimetría Computarizada patrocinado por la casa farmacéutica Allergan que posteriormente lo distribuyó a todos los oftalmólogos españoles. De este libro y de diversas publicaciones realizadas en los últimos años se ha obtenido una buena parte de los contenidos del curso. TEMARIO 1. Pr incipios básicos de campimetría El campo visual Técnicas perimétricas - Prueba de confrontación - Pantalla tangente - Perimetría cinética y estática 2. Campimetría Campimetría compu tarizada Iluminación de fondo Tamaño del estímulo Intensidad del estímulo Duración del estímulo Control de la fijación Determinación del umbral visual 3. In terpretación de los resultados Índices de fiabilidad - Pérdidas de fijación - Falsos positivos - Falsos negativos - Fluctuación
4. Análisis estadístico del campo visual - Desviación total - Desviación patrón - Test del hemicampo - Campos comprimidos o múltiples Índices globales - Defecto o desviación media - Desviación estándar patrón o variación de pérdida - Fluctuación a corto plazo - Desviación estándar patrón corregida o variación de pérdida corregida 5. Anatomía de la vía óp tica La retina Disco óptico El nervio óptico Quiasma óptico Cintillas ópticas Cuerpo geniculado lateral Radiaciones ópticas Corteza occipital 6. Campos Campos visuales no rmales Factores que afectan un campo visual normal - Edad - Tamaño pupilar - Opacidad de medios - Afaquia - Ametropías Lentes correctoras Artefactos 7. Campos Campos visuales ano rmales Depresión generalizada Depresión localizada Contracción del campo visual Escotomas 8. Glaucoma Defectos campimétricos en el glaucoma. - Depresión generalizada de origen glaucomatoso - Aumento de la mancha ciega - Defectos localizados - Escalón nasal Clasificación de los defectos campimétricos Progresión de los defectos
4. Análisis estadístico del campo visual - Desviación total - Desviación patrón - Test del hemicampo - Campos comprimidos o múltiples Índices globales - Defecto o desviación media - Desviación estándar patrón o variación de pérdida - Fluctuación a corto plazo - Desviación estándar patrón corregida o variación de pérdida corregida 5. Anatomía de la vía óp tica La retina Disco óptico El nervio óptico Quiasma óptico Cintillas ópticas Cuerpo geniculado lateral Radiaciones ópticas Corteza occipital 6. Campos Campos visuales no rmales Factores que afectan un campo visual normal - Edad - Tamaño pupilar - Opacidad de medios - Afaquia - Ametropías Lentes correctoras Artefactos 7. Campos Campos visuales ano rmales Depresión generalizada Depresión localizada Contracción del campo visual Escotomas 8. Glaucoma Defectos campimétricos en el glaucoma. - Depresión generalizada de origen glaucomatoso - Aumento de la mancha ciega - Defectos localizados - Escalón nasal Clasificación de los defectos campimétricos Progresión de los defectos
9. Enfermedad Enfermedad es de la retina Lesiones vasculares Lesiones inflamatorias Lesiones degenerativas 10. Enfermedad Enfermedad es neuro-oftalmológicas Enfermedades prequiasmáticas Enfermedades del quiasma óptico Enfermedades de la vía óptica posquiasmática p osquiasmática Bibliografía
1 PRI NCIP IOS BÁSICOS DE CAMP IM ETRÍA EL CAMP O VISUAL Cuando miramos hacia un objeto que está delante de nosotros, somos capaces de apreciar la presencia de otros objetos que están alrededor, sin necesidad de modificar la dirección inicial de la mirada. Todos estos detalles que podemos captar simultáneamente manteniendo la fijación en un punto determinado, están comprendidos en un espacio que denominamos campo visual. La amplitud del campo visual se mide en grados, y se realiza a partir del punto de fijación. Hacia el lado nasal se extiende unos 60º, hacia el lado temporal alrededor de 90º, la porción superior se extiende alrededor de 60º, y la inferior unos 70º (Fig. 1.1). Estas medidas pueden sufrir modificaciones en función de las peculiaridades anatómicas del paciente (puente nasal, órbita, etc.).
Fig. 1.1. Amplitud del campo visual
La sensibilidad visual es mayor en la porción central del campo visual, este punto de máxima agudeza visual se corresponde con la fóvea y va disminuyendo en la medida que se aleja de ella hacia las zonas más periféricas (Fig.1.2). Si como Traquair comparamos el campo visual con una colina situada en una isla, la porción mas alta se corresponderá con la fóvea, y al descender hacia la orilla nos acercamos a las zonas más periféricas, hasta que llegamos al mar que será el límite del campo visual. Por esta razón pequeños objetos situados sobre la cima de la colina o cerca de ella, se verán con mayor nitidez, y mientras más nos alejamos de la cima mayor deberá ser el tamaño de los objetos para que puedan ser percibidos.
A pesar de producirse una percepción simultánea de los objetos en ambos campos visuales, estos se verán como únicos, gracias a una perfecta superposición de las áreas correspondientes de ambas retinas determinando la binocularidad y la estereopsis.
Fig. 1.2. Isla normal de la visión. La sensibilidad visual es mayor en la fóvea zona que se corresponde con la parte más alta de la isla.
TÉCNICAS CAMP IMÉTRI CAS El objetivo fundamental de la campimetría o perimetría (utilizaremos estos dos términos indistintamente) es la evaluación de la agudeza visual en todas las regiones del campo visual. Para lograrlo, disponemos actualmente de una extensa variedad de métodos que van desde pruebas muy sencillas que no precisan ningún aparato especial, hasta l as más modernas, que utilizan instrumentos con un alto nivel de sofisticación que son capaces de realizar pruebas de gran fiabilidad en un período relativamente corto de tiempo.
Prueba de confrontación Es una técnica campimétrica rudimentaria que bien realizada, nos puede proporcionar una información fiable y rápida sobre el estado del campo visual. Con esta prueba sólo podemos detectar defectos importantes situados en el campo periférico, no tiene ningún valor para defectos pequeños o centrales. La prueba se efectúa con el paciente sentado frente al examinador, mirándole fijamente a los ojos, a una distancia de aproximadamente 50 cm. El examinador mueve su dedo índice por los diferentes cuadrantes del campo visual y el paciente debe responder si los ve o no (Fig. 1.3).
Fig. 1.3. Prueba de confrontación
Pantalla tangente Es un método sencillo y práctico que viene realizándose en oftalmología desde principios del siglo pasado manteniéndose vigente en la actualidad. Con esta prueba es posible explorar adecuadamente los 30º centrales, que son los que habitualmente proporcionan más información (Fig. 1.4).
Fig. 1.4. Pantalla Tangente
La técnica consiste en mover unos estímulos, en forma de pequeños discos de color blanco, a través de una pantalla negra situada a 1 ó 2 metros de distancia del paciente. Cuanto más alejada está la pantalla, más eficaz es la prueba para detectar pequeños escotomas. La gran ventaja de esta técnica es que en un período relativamente corto de tiempo podemos realizar un examen efectivo de esta región del campo visual.
Campimetría manual cinética y estática Como su nombre lo indica, en la campimetría cinética, el estímulo se mueve a través del campo visual pudiéndose determinar en que puntos nos interesa que el paciente lo visualice. Existen áreas dentro de las cuales se perciben determinados estímulos condicionados por su tamaño y brillantez, estas áreas reciben el nombre de isópteras. Una de las principales ventajas de la campimetría cinética es que en pocos minutos se pueden explorar amplias zonas del campo visual, o dependiendo de las respuestas del paciente, concentrar el examen en zonas que se presentan más alteradas. Mientras que su principal inconveniente es su falta de reproductibilidad. Es imposible efectuar dos campimetrías cinéticas iguales, la velocidad, dirección y localización del estímulo serán diferentes en cada prueba. Si entre dos series diferentes de campos visuales de un mismo paciente se detectan pequeños cambios, es difícil determinar si estos cambios se deben a una alteración real, o si por el contrario representan modificaciones en la forma de realizar la prueba. En la campimetría estática el estímulo permanece inmóvil y lo que se modifica es su tamaño y su intensidad que vamos incrementando hasta que el paciente sea capaz de percibirlo. Como no es necesario decidir sobre su dirección y velocidad, el examen estático es mucho menos variable, y por lo tanto posee una mayor reproductibilidad. Sin embargo puede resultar agobiante y tedioso debido a su larga duración (30 a 90 minutos), que depende de la distribución y el número de puntos a explorar. El campímetro manual más ampliamente utilizado es el de Goldmann (Fig. 1.5). Consiste en una cúpula de 33 cm. de radio con controles en la parte posterior capaces de modificar el tamaño y la intensidad del estímulo. Un dispositivo fotométrico mantiene constante el cociente entre la intensidad del estímulo y la iluminación del fondo de la cúpula. El campimetrista proyecta un estímulo preseleccionado hacia la cúpula y controla la fijación a través de un telescopio que enfoca al ojo del paciente, este solo tiene que apretar el pulsador mediante el cual efectúa las respuestas y de esa manera se va configurando la prueba.
Fig. 1.5. Perímetro de Goldmann
-2CAMPIM ETRÍA COMPUTARI ZADA
La exploración del campo visual por métodos manuales tenía como principal inconveniente, la gran cantidad de tiempo que debía emplearse para realizar la prueba y por otro lado la falta de reproductibilidad. La necesidad por parte del oftalmólogo de economizar tiempo y a la vez obtener resultados fiables propició el advenimiento de la campimetría computarizada. La naturaleza cuantitativa de los datos y la posibilidad de realizar un análisis computarizado de los mismos ha estimulado el interés por desarrollar métodos estadísticos para valorar los resultados y determinar si estos son normales o anormales, o bien, si la secuencia de los campos visuales obtenidos representan estabilidad o cambio. Es posible que una de las más importantes contribuciones de los campímetros computarizados sea el efecto que ha tenido para potenciar la campimetría como prueba habitual. La introducción de estos instrumentos ha generado un inusitado interés en el mundo de la oftalmología dando como resultado la aparición de nuevos instrumentos y programas cada vez más sofisticados y precisos. La gran mayoría de los campímetros computarizados (Fig. 2.1) se han construido tomando como referencia el campímetro de Goldmann, aunque la verdadera revolución ha sido el poder adaptar un sofisticado software que pudiera dirigir el aparato, mediante la presentación de estímulos a través de un sistema de proyección en el lugar elegido y con el tamaño, intensidad y secuencia predeterminados. De esta manera se puede repetir la prueba en las mismas circunstancias con la simple condición de elegir el mismo programa. Es decir se consiguió su estandarización, permitiendo reproducir exactamente en cualquier momento, en cualquier paciente, y en cualquier lugar el mismo examen, obteniéndose unos resultados mucho más fiables y de mayor calidad.
Fig. 2.1. Octopus y Humphrey dos de los campímetros de uso más extendido.
ILUMI NACIÓN DE FONDO La iluminación de fondo difiere de un instrumento a otro, aunque la mayoría de los campímetros computarizados como el Analizador de Humphrey utiliza 31.5 Apostilbios (Asb), similar al perímetro de Goldmann. El Octopus utiliza 4 Asb como iluminación de fondo, la más baja dentro de los diversos campímetros existentes. Ninguna de estas diferentes iluminaciones ha demostrado ser superior a otra, pero lo que resulta evidente, es que aquellos que tienen una iluminación de fondo más intensa, el período de adaptación a la oscuridad es mucho más corto. Esta situación debe tenerse en cuenta cuando trabajamos con aparatos con bajos niveles de iluminación de fondo, en estos casos es recomendable esperar cierto tiempo para que el paciente se adapte antes de iniciar la prueba. La campímetría nunca debe realizarse con una luz ambiental intensa, sin embargo, cuando el instrumento tiene una buena iluminación de fondo, es posible mantener una luz tenue en la habitación para permitir una movilidad adecuada del personal.
TAMAÑO DEL ESTÍMU LO Como en el campímetro de Goldmann el tamaño de los diferentes estímulos que se utilizan en campímetría computarizada, se presentan en números romanos del I al V. Estos números tienen su equivalencia con un tamaño real en mm . El tamaño I equivale a 0.25mm, el II a 1mm, el III a 4mm, el IV a 16mm, y el V a 64mm (fig. 2.2).
Fig. 2.2. Diferentes tamaños de estímulos. La hilera de pequeños círculos superpuestos a la mancha ciega se corresponde con un estímulo III (4mm ). Un estímulo V tiene un diámetro de casi la mitad de la mancha ciega.
La mayoría de los campímetros computarizados utilizan el estímulo de tamaño e stándar de 4 mm, equivalente al tamaño III del perímetro de Goldmann. Con este estímulo se puede realizar la mayor parte de los exámenes del campo visual y tiene la ventaja de que su visibilidad apenas es afectada por errores refractivos moderados. Esto no sucede con
estímulos más pequeños como el tamaño I de Goldmann que aún con su máxima intensidad luminosa no es suficiente para detectar defectos profundos, por lo que casi nunca se utilizan. Los estímulos de mayor tamaño, como el V, tampoco se emplean habitualmente; porque con frecuencia son más grandes que los escotomas que intentamos detectar. Este estímulo intercepta un área de 1.7º, casi la mitad que la mancha ciega. Mientras que el estímulo III solo intercepta un área de 0.43º.
IN TENSIDAD DEL ESTÍMU LO A diferencia de la campimetría cinética en la que varía tanto la intensidad como el tamaño del estímulo, en la campímetría estática computarizada sólo varía la intensidad, por lo tanto no existe la necesidad de hacer conversiones de los resultados obtenidos para adecuarlos a estímulos de diferentes tamaños. En la campímetría de proyección la intensidad del estímulo es el resultado de la suma de la intensidad de la luz proyectada y la iluminación de fondo. No obstante esta intensidad se expresa simplemente como la cantidad de luz proyectada hacia el fondo existente. La atenuación de la luz proyectada se expresa en unidades logarítmicas o decibelios (dB). Una unidad logarítmica es igual a 10 dB. Esto significa que se ha provocado mediante filtros una atenuación de la luz de 1\10 de su intensidad original. Es decir, permite el paso de solo el 10% de la luz proyectada. Un filtro de 2.0 unidades logarítmicas ó de 20 dB, reduce la intensidad del estímulo a 1\100 de su valor original que equivale al 1 % de transmisión de luz.
Tabla 2. 1. Tabla de unidades de medida de la intensidad de los estímulos. Los Apostilbios son unidades de medida absolutas y serán las mismas para cualquier aparato. Los dB y las unidades logarítmicas son unidades relativas y dependerán de los estímulos máximos de cada instrumento.
Las unidades logarítmicas y los dB, son unidades relativas, y dependerán de si coinciden o no con los estímulos máximos de cada aparato. Cuando nos expresamos en Apostilbios (Asb), la medida de la intensidad del estímulo la estamos realizando en unidades absolutas y será la misma en cualquier perímetro. Si comparamos dos de los instrumentos de uso más generalizados, observaremos que el Analizador de Humphrey tiene un estímulo con una intensidad máxima de 10.000 Asb, por lo que un estímulo de 5 dB de atenuación se corresponde con 3200 Asb, mientras que en el Octopus la máxima intensidad luminosa es de 1000 Asb, y 5 db de atenuación se corresponden con 320 Asb, es decir diez veces menos. Sin embargo hay que tener en cuenta que la iluminación de fondo en el Octopus es 8 veces menos intensa (4 Asb.) que en el Humphrey (31.5 Asb), y las necesidades de una mayor intensidad luminosa también son mucho menores. Al existir una menor iluminación de fondo los estímulos se percibirán más intensos (tabla 2.1).
DURACIÓN DEL ESTÍM ULO El tiempo que un estímulo es mostrado durante la prueba resulta fundamental para una correcta valoración de los resultados. Su duración debe ser lo suficiente como para minimizar las variaciones en las respuestas del paciente. Sin embargo, deberá ser más corta que el tiempo de latencia de los movimientos oculares, que es de unos 0.25 segundos, de esta manera el paciente no tendrá tiempo de desviar la mirada para intentar localizar el estímulo. La duración del estímulo puede variar ligeramente de un instrumento a otro, en el campímetro de Humphrey, la duración es de 0.2 segundos, mientras que en el Octopus es de 0.1 segundos. Se ha demostrado experimentalmente que períodos de exposición más largos o más cortos no mejoraban la exactitud en la determinación de los umbrales.
CONTROL DE LA FIJ ACIÓN Un buen control de la fijación es imprescindible para que un resultado campimétrico sea fiable. La fijación ideal sólo se conseguiría si el estímulo se moviera conjuntamente con los movimientos del ojo, pero esta posibilidad en la práctica clínica de momento no es posible. Por esta razón existen diferentes formas de monitorizar la fijación, cada una con sus ventajas y desventajas. Una gran parte de los campímetros automáticos tienen una videocámara conectada a un monitor que se encuentra incorporado al aparato. De esta manera el perimetrista puede comprobar constantemente si la colaboración del paciente es adecuada (movimientos oculares, parpadeos, etc.) o no. Además de esta forma de control, existen otras técnicas más sofisticadas. El Humphrey monitoriza la mancha ciega con el sistema de Heijl-Krakau, este valora la calidad de la fijación durante la prueba, proyectando periódicamente el estímulo sobre la mancha ciega. Si el paciente ve el estímulo, significa que ha realizado un movimiento ocular, y el estímulo se estará proyectando en otro punto de la retina. Como el tamaño de la mancha ciega es de unos 5º por 7º, cualquier pequeño movimiento que supere estos valores será detectado e indicado en la pantalla del monitor. Después de determinado número de pérdidas de fijación, el instrumento emite un sonido de alarma para que el examinador intente corregir la situación.
Otros perímetros como el Octopus, además de incorporar una videocámara y un monitor de control, constan de un sistema automático que interrumpe el proceso de examen cuando detecta cualquier anomalía en la fijación. Este sistema evita la acumulación de errores, pero tiene el inconveniente de que podría alargar excesivamente la prueba cuando se producen falsas pérdidas de fijación.
DETERMINACIÓN DEL UMBRAL VISUAL El umbral visual se define como el mínimo de brillantez que el paciente puede percibir en una localización determinada del campo visual. La sensibilidad visual varía constantemente, por esta razón los valores del umbral son fluctuantes y no pueden ser medidos de una forma absoluta. Si nos encontramos en una habitación totalmente a oscuras, podemos experimentar la sensación de percibir ciertos destellos desordenados de luz de muy baja intensidad provocados por la actividad espontánea de la vía óptica y el cerebro. A esta actividad se le denomina "ruido retiniano y cerebral" y debe ser diferenciado de un verdadero estímulo luminoso. Si en estas condiciones de oscuridad excitamos la retina con un cuanto de luz, la sensación visual que provocaremos será indistinguible del "ruido retiniano y cerebral". Para que un estímulo sea realmente percibido por la retina, se necesita alrededor de seis cuantos de luz. A este mínimo estímulo distinguible de la oscuridad absoluta se le denomina umbral luminoso absoluto. Su interés es más bien teórico, pues resulta muy difícil en circunstancias normales conseguir un ambiente con una oscuridad total. La cantidad de luz necesaria para producir una actividad retiniana diferenciada dependerá de la iluminación ambiental y recibe el nombre de umbral de contraste. En este hecho se ha basado la investigación de la campimetría actual.
Estrategia de umbrales En la mayoría de los perímetros computarizados, el umbral de contraste se determina siguiendo un proceso escalonado. En los programas de umbral completo (24-2 y 30-2) del perímetro de Humphrey el estímulo inicial se presenta con una intensidad ligeramente superior al umbral esperado. Si el paciente ve el estímulo, el perímetro disminuye su intensidad en pasos de 4 dB, hasta que el paciente no lo perciba. A continuación aumenta de nuevo su intensidad en pasos de 2 dB hasta que el paciente lo visualice de nuevo, en este momento el valor obtenido representa el umbral del paciente en ese punto. Si por el contrario el paciente no ve el primer estímulo, se inicia el proceso inverso. En el Octopus se toma como umbral el promedio entre el valor del mínimo supraumbral que es el estímulo más tenue que el paciente puede ver y el máximo infraumbral que es el estímulo más brillante que el paciente no puede detectar. Durante la determinación de los umbrales visuales, si el paciente da una respuesta anormal, el perímetro computarizado imita a los “campimetristas humanos” y automáticamente repite la determinación del umbral en este punto. Esta segunda medida es anotada debajo de la primera dentro de un paréntesis y debe considerarse la más válida (fig. 2.3).
Fig. 2.3. Impresión de un campo visual representando el valor de los umbrales en cada punto. Los números entre paréntesis representan la segunda medida del umbral que es la más válida.
La necesidad de reducir los tiempos de la prueba manteniendo la fiabilidad de los resultados de la medición se puede conseguir utilizando determinadas estrategias como el FastPac o la más reciente el SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm) que reduce a la mitad el tiempo de examen del algoritmo estándar con una precisión y reproducibilidad mayores (SITA Estándar). Una nueva división en dos de la duración de los exámenes comparado con la prueba estándar, hasta llegar aproximadamente a los 3 minutos de duración se puede lograr con la estrategia SITA Fast. El tiempo invertido por el SITA Estándar es aproximadamente la mitad del empleado por la estrategia convencional de umbral completo La versión SITA Fast reduce el tiempo de la estrategia SlTA Estándar en un 25% aproximadamente. Así, un campo visual 24-2 convencional emplea entre 9 y 10 minutos, un SlTA Estándar unos 4 a 5 minutos y un SITA Fast de 3 a 3.5 minutos. Otras estrategias utilizadas en campimetría computarizada son, la estrategia de supraumbrales esta se basa en presentar un estímulo de un tamaño y una intensidad predeterminados. La brillantez debe ser suficiente para que un paciente normal la perciba en todas las localizaciones. Su finalidad se limita a detectar si el estímulo es visto o no, sin intentar cuantificar la profundidad de los defectos.
También tenemos la estrategia relacionada a umbrales. En esta, la intensidad del estímulo supraumbral se modifica dependiendo de si los puntos que se están explorando están más cerca o más lejos de la fijación, los que exploran la región central del campo visual serán más tenues que los de la periferia. Esta modificación en la intensidad del estímulo se conoce como compensación por excentricidad. Estas dos estrategias son de uso muy limitado en campimetría computarizada debido a la poca información que ofrecen. Por esta razón todos los campos visuales que estudiaremos estarán basados en la estrategia de umbrales.
-3IN TERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Antes de proceder a la interpretación de los resultados de una campimetría, debemos familiarizarnos con los diferentes formatos de impresión. Independientemente del instrumento que utilicemos habrá una valiosa información que resultará imprescindible conocer. Lo primero que debemos buscar es el programa se utilizó para realizar la prueba. En la mayoría de los perímetros computarizados este dato se localiza en el encabezado de la página. Tomando como referencia el formato de impresión “3 en 1” del programa Prueba de Umbral Central 30-2 del Analizador de Humphrey que es el que utilizamos con más frecuencia, podemos observar que el nombre del programa aparece efectivamente en la porción superior de la página. A continuación encontraremos información sobre los parámetros utilizados en la prueba: Tipo de fijación, Tamaño del estímulo, Iluminación de Fondo, Estrategia. También visualizaremos los datos relativos al paciente, Fecha de Nacimiento, Diámetro Pupilar, Agudeza Visual, Corrección Óptica. Además, Fecha, Hora y Tiempo utilizado en realizar la prueba. Luego se imprime una información muy importante que nos sirve para valorar la consistencia de las respuestas del paciente, son los índices de fiabilidad, Pérdidas de Fijación, Falsos Positivos y Falsos Negativos (fig. 3.1).
Fig. 3.1. Formato de impresión “3 en 1”. En el encabezado se incluye toda la información relacionada con la prueba, datos del paciente, programa utilizado, tamaño del estímulo, tipo de fijación, estrategia, índices de fiabilidad y corrección óptica entre otras.
En este tipo de impresión de “3 en 1” se presentan los tres formatos más utilizados, la escala o tono de grises, profundidad de los defectos y el valor numérico de los umbrales. La escala de grises representa el campo visual del paciente y nos da una idea inmediata del tamaño y la magnitud de los defectos. El formato que representa la profundidad de los defectos, muestra los puntos considerados dentro de límites normales con un símbolo redondeado. Los que se consideran anormales son representados por un valor numérico positivo que significa la
profundidad del defecto en dB. Además de normalidad, el símbolo redondeado nos indica que los valores del umbral en ese punto están dentro de los 4 dB del valor esperado. Por esta razón no aparecerá ningún punto explorado con un valor inferior a 4 dB (Fig. 3.2). La mancha ciega debe estar localizada en los cuadrantes temporales hacia los 15º y en los formatos numéricos está representada por triángulo.
Fig. 3.2. Formato de impresión “3 en 1”, incluye tres gráficos, arriba la escala de grises, y debajo, la profundidad de los defectos (izquierda) y valor de los umbrales (derecha).
El formato numérico nos proporciona el valor del umbral en todos los puntos examina dos. Los puntos que tengan un valor de 5 dB o menos de lo esperado son examinados en una segunda oportunidad y el valor obtenido aparece debajo del primero dentro de un paréntesis. Este segundo valor del umbral es considerado más fiable que el primero y nos ayudará a diferenciar entre posibles errores del paciente y verdaderos defectos en el campo visual.
Junto a cada cuadrante del formato numérico se imprimirán unos valores que representan la suma de los umbrales de cada punto explorado en ese cuadrante (sensibilidad total), y pueden ser de gran valor para comparar varias pruebas del mismo paciente en fechas diferentes. Otro parámetro no menos importante es el nivel de referencia central, se determina al inicio de la prueba y representa la altura de “la colina de la visión” del paciente. INDICES DE FIABILIDAD Al interpretar los resultados de un campo visual, debemos evaluar los índices de fiabilidad de la prueba. Cualquier modificación de estos parámetros puede condicionar los resultados dificultando una correcta valoración de la información obtenida. Los índices de fiabilidad más frecuentemente utilizadas son, pérdidas de fijación, falsos positivos, falsos negativos y fluctuación a corto plazo. Pérdidas de fijación Una buena fijación es una condición fundamental para que un campo visual sea fiable. Cuando la fijación es deficiente existen dos razones que podrían provocarla. Una de ellas, que el paciente tenga dificultad en mantener la mirada en el punto de fijación del aparato, habitualmente por una falta de atención o fatiga. En esta situación pueden pasar desapercibidos pequeños defectos y los más grandes y profundos ser subestimados, debido a que el paciente verá el estímulo con una parte de la retina más sensible a la que correspondería si la fijación fuera correcta. Otra razón para que la fijación sea deficiente se presenta cuando la mancha ciega no está bien delimitada. En esta situación hay que comprobar la impresión numérica de los umbrales en esa zona y verificar si está presente el defecto absoluto que representa la mancha ciega, si este defecto no está presente, puede ser indicativo de una mala fijación. En el analizador de Humphrey, cuando las pérdidas de fijación alcanzan una cifra superior al 20 % de las veces en que se ha controlado, existe la posibilidad de que influya en la interpretación de los resultados y el símbolo XX aparecerá en pantalla y también se imprimirá junto con los demás parámetros, indicando que está fuera de los límites normales (fig. 3.3).
Fig. 3.3. Índices de fiabilidad alterados. El paciente cometió 8 pérdidas de fijación en 33 controles y 12 falsos negativos en 19 controles. Estas cifras superan el 20%, por lo que el símbolo xx aparece en la impresión de los resultados. La fluctuación también es muy elevada, 4,64 dB. La fiabilidad de la prueba es cuestionable.
Falsos positivos Los perímetros computarizados de proyección suelen emitir un ligero zumbido cada vez que el proyector se mueve para presentar un estímulo en un punto determinado del campo visual. La mayoría de estos instrumentos son capaces de producir estos sonidos sin proyectar ningún estímulo y lo repiten varias veces en el transcurso de la prueba. Si el paciente colabora mal o está ansioso, puede responder al zumbido del aparato aunque el estímulo no se haya presentado, esta respuesta será recogida como un falso positivo (fig. 3.4).
Fig. 3.4. Elevado número de pérdidas de fijación y falsos positivos en un paciente de los denominados “happy trigger” (gatillo alegre). En un gran número de los puntos explorados el valor de los umbrales era muy superior a lo esperado. En el formato de profundidad de los defectos aparecen con signos negativos y en la escala de grises como manchas blancas.
Falsos negativos Durante la prueba se presentan en varias ocasiones estímulos mucho más brillantes que el umbral (supraumbrales), en un área cuya sensibilidad había sido determinada previamente. Si el paciente no responde a ese estímulo supraumbral la respuesta será recogida como un falso negativo. Valores elevados de respuestas falsos negativos sugieren fatiga o falta de atención del paciente.
En el perímetro de Humphrey, si el número de falsos positivos o negativos supera el 33% del total de las comprobaciones puede aparecer el símbolo XX en la pantalla y también en los formatos de impresión indicando que los resultados tienen una baja fiabilidad. Fluctuación El valor del umbral visual en un punto determinado del campo visual no es fijo, la sensibilidad en dicho punto varía constantemente aún en circunstancias normales. A esta variabilidad del umbral que se produce en el transcurso de la prueba se conoce como fluctuación a corto plazo. La fluctuación a corto plazo se calcula midiendo dos veces el umbral en determinados puntos del campo visual. El valor resultante de la diferencia entre la primera y la segunda medida se corresponde a la fluctuación. Una baja fluctuación significa que el paciente es consistente en sus respuestas y por lo tanto fiables. Sin embargo una fluctuación elevada puede ser indicativa de patología ocular ó simplemente que las respuestas del paciente no son fiables, ya sea por una atención deficiente o por fatiga. La fluctuación a corto plazo es diferente según se determine en el campo central o periférico. Randall y Cols. (1986), determinaron que la fluctuación en la periferia (entre los 30º y 60º), era de 2.61 + 1.51 dB, mientras que en el campo central (30º), era significativamente menor, 1.86 + 0.74 dB. En nuestra experiencia coincidimos con el estudio de Randall y situamos los valores normales de la fluctuación entre 1.00 y 2.50 dB, condicionado siempre por la edad del paciente (fig. 3.5). La fluctuación a largo plazo se obtiene al comparar la variabilidad entre dos pruebas (intertest). Nos puede proporcionar información acerca de la progresión de determinadas patologías oculares como el glaucoma. Una fluctuación a largo plazo elevada puede significar un empeoramiento de la enfermedad, mientras que una disminución en los valores indica una mejoría o bien una mayor habilidad del paciente en la realización de la prueba.
Fig. 3.5. La fluctuación a corto plazo (FC) en las tres pruebas impresas están dentro de la normalidad lo que indica que las respuestas del paciente son consistentes y por lo tanto las pruebas son fiables.
-4ANÁLI SIS ESTADÍSTICO DEL CAMPO VI SUAL Cuando en campimetría computarizada utilizamos programas de análisis estadístico, disponemos de mayores posibilidades para detectar áreas sospechosas que sólo serían evidentes en pruebas subsecuentes. Estos programas comparan punto por punto el resultado de un campo visual de un determinado paciente con otros campos de una población normal y de la misma edad. Los resultados se imprimen en un formato estándar que incluye el mapa con el valor numérico de los umbrales en cada punto explorado, el mapa de grises que nos proporciona una idea inmediata del estado del campo visual, la prueba del hemicampo para el glaucoma con información adicional de los resultados de la prueba, la desviación total y la desviación del modelo, y finalmente, se imprimen los índices globales (fig. 4.1).
DESVIA CIÓN TOTAL Representa la diferencia entre los valores encontrados y los valores normales esperados corregidos según la edad del paciente en cada punto del campo visual. Se imprime de dos formas diferentes, una superior representada por un mapa con valores numéricos que pueden tener un signo negativo que significa que el valor d el umbral en ese punto es inferior al esperado, o con un número 0 que significa que el valor del umbral es el esperado. Si el número es mayor que 0 su interpretación será que el umbral es superior a lo esperado en ese punto. La desviación total también se puede imprimir mediante un mapa de símbolos, el más oscuro representado por un pequeño cuadro negro es el que tiene menos probabilidad de ser normal. Cuando aparece indica que la desviación en relación a lo normal en ese punto ocurre en menos de un 0.5% de las personas normales (p<0.5%) y por lo tanto es altamente sospechoso de patología (fig. 4.1). La prueba está ponderada en el centro, lo que significa que un punto deprimido dentro de los 10º centrales tiene más relevancia que un punto periférico aunque el umbral tenga el mismo valor. En otras palabras, mientras más central está el punto deprimido mayor será la significación estadística de la anormalidad, pues los puntos centrales son más reproducibles y sensibles que los periféricos.
DESVIA CIÓN DEL MODELO Es similar a la desviación total, excepto en que el programa de análisis estadístico ha corregido los resultados de la prueba ante cualquier cambio producido en la altura de la “isla de la visión”, como sucede en determinadas situaciones como las cataratas, pupilas pequeñas etc. El programa corrige respuestas supranormales y las ajusta a la altura esperada de la “isla de la visión”, haciendo que el análisis sea más sensible a la localización de posibles escotomas. También aquí el símbolo más oscuro (un cuadrado negro) es el más significativo de que se ha producido una desviación en el valor del umbral en ese punto con respecto a los valores esperados.
La desviación total nos informa hasta que punto el campo visual se desvía de unos valores normales condicionados por la edad, mientras que la desviación del modelo corrige cualquier depresión generalizada haciendo posible la detección de escotomas en presencia de una opacidad de medios (Fig. 4.1).
Fig. 4. 1. Análisis estadístico del campo visual. El formato de impresión incluye el gráfico con el valor de los umbrales y el mapa de grises. Se aprecia una depresión generalizada moderada que se confirma en la PHG. La desviación total aparece alterada mientras que la sensibilidad del modelo se presenta normal debido a que se ha corregido la altura de la isla de la visión. Todas estas alteraciones se deben a que la prueba corresponde a un paciente diagnosticado de opacidad moderada de medios (cataratas).
PRUEBA DEL HEMICAMPO P ARA EL GLAUCOMA (P HG) Una de las mayores limitaciones de la campimetría computarizad es la imposibilidad de clasificar como normales o anormales campos visuales que pr esentan mínimas alteraciones. Sin embargo ante ciertas patologías es imprescindible conocer si los campos presentan daños adquiridos. Los defectos obvios no plantean ningún problema diagnóstico, pero sí los defectos tempranos como sucede en el glaucoma. Una buena forma de determinar la presencia de un daño glaucomatoso se puede realizar con la prueba del hemicampo (PHG). Esta prueba compara cinco zonas de la mitad superior del campo visual con las correspondientes (imagen de espejo) en la mitad inferior. Su objetivo es identificar como anormales o glaucomatosos, defectos localizados del campo visual. (fig. 4.2.)
Fig. 4.2. Las 5 zonas numeradas que aparecen en el hemicampo superior son comparadas con las zonas correspondientes (imagen en espejo) en el hemicampo inferior.
Los resultados del test se imprimen con cinco conclusiones diferentes dependiendo de los defectos detectados (fig. 4.3). PHG - Fuera de límites normales, esta conclusión se presenta, cuando cualquiera de las zonas analizadas, inferior o superior, difieren en un nivel de p<1%, o dos d e las cinco zonas correspondientes están deprimidas con respecto a lo normal en un nivel de p<0.5%. PHG - Caso dudoso (en el límite), cualquier zona superior que difiera de su correspondiente inferior en un nivel p<3%, pero por encima del nivel p<1%. PHG - Reducción generalizada de sensibilidad, la altura de la “isla de la visión” está reducida en su totalidad en un nivel de p<0.5%, sin embargo los campos no satisfacen el criterio de fuera de lo normal. El campo visual puede estar en el límite (caso dudoso). (fig. 4.1)
PHG - Sensibilidad anormalmente elevada, la totalidad de la altura de la “isla de la visión” está inusualmente elevada p<0.5%. Cuando se presenta esta situación las zonas superior e inferior no son comparadas. PHG dentro de límites normales, ninguno de los criterios de las conclusiones anteriores están presentes (fig. 4.4).
Fig. 4.3. PHG fuera de límites normales. Casi todos los puntos de las cinco zonas analizadas en el hemicampo inferior difieren en un nivel de p<0.5% con respecto a las zonas correspondientes en el hemicampo superior.
Fig. 4.4. Formato de impresión de campos múltiples (Resumen). La prueba del hemicampo para el glaucoma (PHG) está dentro de límites nórmales en los tres campos analizados.
IN DICES GLOBALES Nos aportan una información muy importante para valorar adecuadamente una campimetría, miden por separado las pérdidas difusas y localizadas del campo visual y nos facilitan una información numérica rápidamente valorable.
DM: Significa desviación media (Humphrey) o defecto medio (Octopus), es la diferencia entre el valor de la sensibilidad media de un paciente y la sensibilidad media normal de los puntos examinados. Es decir, que estudia la diferencia de sensibilidad de cada punto explorado con respecto a su valor normal en personas de la misma edad. La DM es la mejor medida y la valoración más sólida para interpretar la situación en que se encuentra un determinado campo visual, ya que al ser un valor promedio, resulta poco influenciable por la fluctuación en determinados puntos. Aumenta considerablemente cuando el paciente padece una depresión generalizada, sin embargo se afectará poco si el defecto es localizado como sucede en presencia de escotomas. Esta situación se produce porque la DM mide el componente uniforme o difuso de la pérdida del campo visual (fig. 4.5).
Fig. 4.5. Análisis Estadístico del campo visual. El aumento de los valores de la DM o MD (8,82 dB) lo produce la depresión generalizada. Sin embargo, la DSM (PSD) se mantiene en límites normales (2,60 dB) debido a que no existen irregularidades profundas (escotomas absolutos). También la DSPC (CPSD) se mantiene normal por la misma causa (2.02 dB).
DSM: Desviación estándar del modelo (patrón), mide el componente local o no uniforme del campo visual (Humphrey). Cuantifica la diferencia entre un punto determinado y los puntos adyacentes. Si existe una depresión generalizada la DSM será baja ya que los puntos contiguos tendrán un valor similar. Por lo contrario en presencia de escotomas la DSM será elevada pues habrá una gran diferencia entre el valor de los puntos correspondientes al escotoma y los puntos adyacentes normales. En otras palabras, su valor es pequeño si el daño es regular, y aumenta ante la presencia de escotomas o irregularidades pronunciadas en la isla de la visión, también aumenta cuando existe una cierta variabilidad en las respuestas del paciente (fig. 4.6).
FC: Fluctuación a corto plazo, es un índice que mide la consistencia en las respuestas del paciente durante la prueba y se obtiene midiendo dos veces diez puntos preseleccionados del campo visual (Humphrey). Si la FC es elevada, pero la fiabilidad de la prueba es considerada como buena, y la colaboración del paciente es adecuada,
debemos tener presente la posibilidad de cambios en la función retiniana ó patología incipiente. En otras palabras una FC elevada en muchas ocasiones constituye la única alteración perimétrica detectable en determinadas patologías como puede suceder en el glaucoma (fig. 4.6). En personas normales la FC varía dependiendo de la ubicación de los puntos que se están valorando dentro del campo visual, así la fluctuación será mayor en el hemicampo superior dentro de los 30º centrales, y fuera de estos 30º será mayor en los cuadrantes superonasales. La FC puede ser elevada alrededor de los escotomas y dar como resultado una aparente mayor extensión del defecto. También puede aumentar en el borde de los escotomas fisiológicos como puede suceder con la mancha ciega.
DSPC: Desviación estándar del modelo corregida (Humphrey). Este índice es calculado después de que todas las localizaciones son medidas una segunda vez, por corrección de la DSM con la fluctuación a corto plazo (FC). Nos indica cuanto puede desviarse la forma de la “isla de la visión” con respecto a la “isla de la visión” normal en sujetos de una misma edad, despues de corregir la variabilidad del paciente durante la prueba y presentar solamente la irregularidad causada por la pérdida de campo visual (fig. 4.6).
Fig. 4.6. Análisis estadístico del campo visual. A diferencia de la figura anterior la DSM (PSD) está elevada (6,04 dB) por la presencia de escotomas absolutos en los cuadrantes superiores. También está alterado el DSPC (CPSD) por la misma razón. La PHG (GHT) se presenta fuera de límites normales y la FC (SF) dentro de la normalidad (0.64dB).
5 ANATOMÍA DE LA VIA ÓPTI CA Para una correcta comprensión de las alteraciones del campo visual es imprescindible el conocimiento de la organización anatómica y funcional del sistema visual. Este sistema aferente transporta los estímulos visuales desde la retina hasta la corteza occipital y en su trayecto se relaciona con estructuras vasculares y óseas de la base cerebral. Cuando se produce una alteración en cualquiera de sus porciones es posible detectarlas mediante un estudio perimétrico que nos proporciona información sobre la magnitud de la lesión y su ubicación dentro de la vía óptica (fig. 5.1).
Fig. 5.1. Esquema de la anatomía de la vía óptica y trayecto de las fibras nerviosas desde la retina hasta la corteza occipital. Ubicación de lesiones y su repercusión campimétrica.
LA RETINA La organización funcional de la vía óptica se inicia en la retina. La neurona de primer orden está constituida por los fotorreceptores (conos y bastones) que hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden ó células bipolares para luego conectar con las neuronas de tercer orden ó células ganglionares. En la retina los axones de las células ganglionares (alrededor de 1.200.000), se organizan en tres modelos fundamentales; 1) el haz papilomacular, formado por las células ganglionares que inervan el sistema central de conos, penetra directamente al disco óptico por su borde temporal; 2) el haz de fibras nerviosas arciformes superior e inferior, se curvan alrededor del haz papilomacular y llegan al disco óptico desde la retina temporal penetrando por sus polos superior e inferior; 3) las fibras radiales que
provienen de la retina nasal y se introducen en el disco óptico por el borde nasal (figs. 5.2 y 5.3).
Fig. 5.2. Distribución de (as fibras nerviosas en la retina. Nótese el trayecto diferenciado del haz papilomacular, de las fibras nerviosas arciformes y de las fibras radiales nasales.
Fig. 5.3. Fotografía a color de una retina normal.
Las mitades nasal y temporal de la retina están divididas por una línea imaginaria que atraviesa verticalmente la fóvea. El rafe horizontal divide a su vez la retina en dos porciones superior e inferior, estas dos líneas se proyectan en el campo visual y representan los meridianos vertical y horizontal, quedando de esta manera dividido en cuatro cuadrantes.
DISCO ÓPTICO Representa el lugar por donde salen los axones de las células ganglionares de la retina. Se localiza a unos 3 ó 4 mm por dentro de la fóvea y mide aproximadamente 1.5 mm de ancho por 2 mm de altura. El disco óptico ó papila carece de elementos receptores, por esta razón se proyecta en el campo visual como un escotoma absoluto que recibe el nombre de mancha ciega (fig. 5.4).
Fig. 5.4. Fotografía a color de la papila óptica
FASCÍCULO ÓPTICO Los axones de las células ganglionares después de superar el disco óptico se agrupan en fascículos y abandonan el globo ocular a través de la lámina cribosa de la esclera. A continuación aumentan su diámetro hasta 3 ó 4 mm como consecuencia de la mielinización de estas fibras nerviosas. En su porción retrobulbar la disposición de las fibras nerviosas se mantiene igual que en la papila. Por lo tanto el haz papilomacular sigue situado en la cuña temporal, el haz de fibras arciformes se mantiene en los polos superior e inferior, y las fibras radiales en la parte restante del borde nasal. Posteriormente, y a medida que se acercan al quiasma óptico, se modifica la disposición de estas fibras. El haz papilomacular pasa a ocupar la parte central del nervio, y las fibras de la mitad nasal y temporal de la retina se separan adoptando una ruta divergente (Fig. 5.5).
Fig. 5.5. Las fibras nerviosas abandonan el globo ocular a través de la lámina cribosa de la esclera, luego se mielinizan y aumentan su diámetro hasta 3 ó 4 mm y constituyen el nervio o fascículo óptico.
QUIASMA ÓPTICO Es una estructura de forma ovalada que mide aproximadamente 12 mm de ancho por 8mm de largo y unos 4 mm de altura. Se ubica en la porción anteroinferior del III ventrículo sobre el cuerpo del esfenoides y por encima de la silla turca a una distancia que oscila entre 5 y 10 mm de la hipófisis. Está constituido por la unión y decusación de las fibras nerviosas que componen ambos nervios ópticos (fig. 5.6). Las fibras temporales superior e inferior mantienen su organización retinotópica y constituyen las fibras visuales directas del quiasma. Las fibras de la retina nasal se decusan pero mantienen la misma posición que en el nervio óptico sin que se produzca ninguna rotación. Las superiores cruzan la porción posterior del quiasma y las nasales inferiores discurren por la porción anterior formando la rodilla posterior y anterior de Von Willebrand respectivamente.
CINTILLAS ÓPTICAS Las cintillas ópticas se inician en la parte posterior del quiasma, en este tramo las fibras nerviosas de las zonas correspondientes de ambas retinas están mas estrechamente unidas. Una línea imaginaria que separa las fibras superiores de las inferiores sufre una rotación de 45º y próximo al cuerpo geniculado lateral vuelve a girar adoptando la posición original. Cada cintilla contiene fibras visuales y pupilomotoras directas en el lado temporal del mismo ojo, y cruzadas en el lado nasal del ojo opuesto (fig. 5.6).
CUERPO GENI CULADO LATERAL En esta estructura terminan las fibras aferentes de la vía óptica anterior, las fibras homolaterales se separan de las contralaterales y terminan en capas separadas. Se distinguen seis capas celulares grises. Las fibras retinianas cruzadas terminan en las capas 1, 4 y 6; y las directas en las capas 2, 3 y 5. Las fibras maculares terminan en una zona amplia en las capas 4 y 6, y en las 3 y 5. Las capas 1 y 2 reciben solo fibras de la retina periférica (fig. 5.6).
Fig. 5.6. Esquema de la vía óptica, se aprecia la ubicación de la papila, nervio óptico, quiasma y cintilla óptica, cuerpo geniculado lateral, radiaciones ópticas y la corteza occipital.
RADIACIONES ÓPTICAS Las fibras nerviosas que componen las radiaciones ópticas se originan de cada una de las capas del cuerpo geniculado lateral. A continuación estas fibras se abren en forma de abanico rodeando el hasta temporal del ventrículo lateral (fig. 5.6). Las fibras que representan la retina superior se dirigen hacia atrás siguiendo un trayecto casi directo hacia la corteza estriada. Las de la retina inferior se dirigen hacia el lóbulo temporal y antes de girar hacia atrás forman una acodadura denominada asa de Mayer. Ambos fascículos convergen hacia el lóbulo occipital, el superior termina a lo largo del borde superior de la cisura calcarina y el inferior a nivel de su borde inferior. En la profundidad del lóbulo parietal las radiaciones ópticas pasan por fuera del trígono y terminan en la superficie interna del lóbulo occipital a nivel de la corteza estriada ó calcarina.
CORTEZA OCCIPI TAL La corteza visual primaria o estriada está situada en la cara interna de ambos lóbulos occipitales en la hendidura interhemisférica (fig. 5.7). La zona de proyección macular puede extenderse hacia afuera y ocupar 1 ó 2 cm. de la superficie posterior del lóbulo occipital. La corteza visual se extiende anteriormente hasta rodete del cuerpo calloso, dividiéndose en dos porciones por la cisura calcarina, una superior y otra inferior. La región macular tiene una amplia representación en la corteza occipital, por lo tanto es muy difícil que una lesión que la afecte pueda abarcar toda el área macular cortical. Mientras más periféricas están ubicadas las áreas retinianas más alejadas del polo occipital será su representación en la corteza.
