ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT
A. Tinjauan Kasus
a. Data Umum 1. Nama Klien
: Ny. M
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
5. Agama
:
6. Tanggal masuk RS
:
7. Tanggal pengkajian
:
8. Nomor rekam medik
:
9. Ruangan
:
b. Data Kesehan Umum 1. Masalah khusus 2.
: Tekanan darah tinggi
Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan
: Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu-
jamuan 3. Riwayat alergi a) Obat-obatan
: Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
b) Makanan
: Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
c) Bahan kimia tertentu : Klien tidak memiliki riwayat alergi bahan kimia tertentu d) Cuaca
: Klien tidak memiliki riwayat alergi cuaca
e) Lain-lain
: Klien tidak memiliki riwayat alergi lainnya
4. Diet khusus
: Klien tidak melalukan diet khusus
5. Penyakit bawaan
: Klien memiliki riwayat penyakit jantung seperti ibunya
6. Menggunakan alat bantu a) Gigi tiruan
: Klien tidak menggunakan gigi tiruan
b) Kaca mata
: Klien tidak menggunakan kaca mata
c) Lensa kontak
: Klien tidak menggunakan lensa kontak
d) Alat dengar
: Klien tidak menggunakan alat dengar
e) Lain-lain
:Klien tidak menggunakan alat bantu lainnya
c.
Pengkajian 13 Domain NANDA
1. Health promotion Selama hamil klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan kesehatan yang terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan menjaga bayinya dengan baik. 2. Nutrition Selama hamil klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk, dan buah, minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji klien makan 3x sehari dengan porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas sehari air bening atau air teh, tidak ada keluhan dalam makan dan minum. 3. Elemination Selama hamil klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin, tidak ada keluhan. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB.
4. Activity / rest Selama hamil pola istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan obat tidur, setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi 5-6jam. 5. Perception / cognition Pada saat dikaji klien mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan dengan cara persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik, penglihatan dan pendengaran baik. 6. Self perception Pada saat dikaji klien mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya, klien merasa dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah tangga, setelah melahirkan klien senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang bersama bayinya. 7. Role relationship Pada saat dikaji klien dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan pasien lainnya. 8. Sexuality
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses persalinan klien akan menggunakan kembali KB Suntik. 9. Stress tolerance Pada saat dikaji klien mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan dengan cara berdoa. 10. Life principle Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa. 11. Safety / protection Pada saat dikaji klien tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan, komunikasi dan bicara jelas. 12. Comfort Pada saat dikaji klien mengatakan tenang menghadapi persalinannya. 13. Growth
d.
BB sebelum hamil
: 68 kg
BB saat hamil
: 79 kg
Data Umum Maternitas
1. Apakah kehamilan ini direncanakan
: Ya
2. Nifas hari ke
: Hari ke 1
3. Menikah
: 1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun
4. Status obstetri
: P2A0
5. Anak sebelumnya Tabel 3.1 Riwayat kehamilan dan persalinan
No
Jenis
Cara
Tempat
BB
Kelamin
lahir
persalina lahir
anak
Masalah
Umur
Keadaan
selama
anak
kesehatan
proses
sekarang saat ini
persalinan 1.
Perempuan Sesar
RSUD
3500
Tidak ada 5 tahun
Banjar
gram masalah selama proses
Sehat
persalinan
6. Tinggi badan
: 160 cm
7. Berat badan
: 79 kg
8. Kenaikan kehamilan sekarang
: 10 kg
9. Masalah kehamilan sekarang
: Tekanan darah tinggi
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai a) Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi Tidak ada masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi. b) Rencana penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini Menggunakan KB suntik kembali. 11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan Pada saat di kaji klien mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka apa saja.
e.
Data Psikososial Umum
1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan Pada saat dikaji klien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya. 2. Perasaan ibu terhadap rawat gabung Pada saat dikaji klien mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat. 3. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang Pada saat dikaji anak klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.
f.
Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum Kesadaran
: klien tampak lemah : compos mentris
Tanda-tanda vital : tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu 36,5c, skala nyeri 8 (0-10). Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka sayatan post sectio caesarea ± 10 cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat, skala nyeri yang di rasakan oleh klien 8 (0-10). a.
Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada alopesia. b. Mata Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil mengecil pada saat diberi cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak. c.
Telinga Bentuk telinga simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
d. Pipi Tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak terdapat jerawat. e.
Hidung Bentuk hidung simetris, dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat cuping hidung, tidak terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada keluhan.
f.
Bibir dan mulut Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa bibir kering, tidak ada keluhan pada bibir dan mulut.
g. Leher Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak terdapat nyeri. h. Thorak Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka parut, tidak terdapat nyeri. i.
Mamae Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat n yeri.
j.
Abdomen Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesar ea dengan panjang luka sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada daerah post op SC, terdapat stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus 11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah pusat.
k. Genitourinaria Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat luka epiostomi dijalan lahir, kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari mengganti pembalut 3x sehari, bau amis, tidak terdapat hemoroid.
l.
Ekstremitas
a.
Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan kiri RL 20tpm, tidak ada kelainan bentuk, terdapat reflek bisep dan reflek tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit.
b.
Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.
g.
Laporan Bayi Baru Lahir
1. Keadaan umum bayi baru lahir : a.
Berat badan
: 3700 gram
b. Panjang badan
: 51 cm
c.
: 33 cm
Lingkar kepala
d. Lingkar dada
: 32 cm
e.
Lingkar perut
: 28 cm
f.
Lingkar lengan
: 11 cm
g. Apgar score
h.
: 7/9 ( bayi normal )
Data Laboraturium Tabel 3.2 Data Laboraturium Tan
Jenis pemeriksaan
ggal 18
Hasil
Hasil normal
Interpretasi
pemeriksaan Hematologi
mei
Hemoglobin
8,6 g/dL
P = 12-16
Menurun
201
Leukosit
5600 ribu/Ul
4.000-10.000
Normal
5
Hematokrit
28%
P = 37-47
Normal
Trombosit
118.000
150.000-
Menurun
ribu/Ul
450.000
3,38 juta/dL
P = 4.2-5.4
Eritrosit Golongan darah Kimia darah
A/+
Menurun
Ureum Kreatinin
12 mg/dL
10-50 mg/dL
Normal
Gula darah
1.1 mg/dL
P = 0,6-1.2
Normal
75 mg/dL
< 180 mg/dL
Normal
++
Negatif
Abnormal
Gula darah sewaktu Urine Protein urin
Positif 2
i.
Terapi yang diberikan Tabel 3.3 Therapi yang diberikan Tanggal dan jam
Jenis terapi
Rute terapi
Dosis
Ranitidine
Intra vena
3x50 gram
Ketorolak
Intra vena
3x30 gram
Cefotaxim
Intra vena
3x1 gram
Amoxicillin
Oral
3x500 mg
Asam mefenamat
Oral
3x500 mg
Methergin
Oral
3x0,125 mg
Oral
2x200 mg
Oral
3x500 mg
18 mei 2015 15.00-23.0007.00 15.00-23.0007.00 15.00-23.0007.00 Nifedipin TD
(bila
≥160/100
mmHg) 19 mei 2015
Sulfa
Ferosus
(F.S)
20 mei 2015 Amoxicillin
Asam mefenamat
Oral
3x500 mg
Methergin
Oral
3x0,125 mg
Oral
2x200 mg
Sulfa
Ferosus
(F.S)
Analisa Data Tabel 3.4 Analisa Data No.
Data
Etiologi
Masalah
1.
DS : klien mengatakan
Tindakan SC
Nyeri
nyeri pada daerah luka
operasi.
Luka insisi
DO : klien tampak meringis.
Terjadinya kontinuitas
Skala nyeri 8 (0-10)
jaringan
TD : 130/100mmHg
Nadi : 88x/menit
Pelepasan zat
Respirasi : 23x/menit Suhu : 36,7 C
bradikinin, histamin, dan prostagladin
Terdapat luka sayatan post op SC.
Menyampaikan ke hipotalamus
Korteks serebri
Nyeri
2.
DS : klien mengatakan
Tindakan SC
Gangguan
lemas, kepala kadang-
mobilitas
kadang pusing.
Luka insisi
DO : klien tampak lemas. ADL
Terjadinya kontinuitas
dibantu
oleh
jaringan
keluarga. Kekuatan otot 4/4
Pelepasan zat bradikinin, histamin, dan prostagladin
Menyampaikan ke hipotalamus
Korteks serebri
Nyeri
Kelemahan fisik
Gangguan mobilitas 3.
DS : -
Tindakan SC
DO : terdapat luka
sayatan post op SC,
Luka insisi
luka tertutup rapat oleh
balutan, PO ke-1.
Resiko infeksi
Terjadinya kontinuitas jaringan
Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik 3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan
Rencana Tindakan Keperawatan Tabel 3.5 Rencana Tindakan Keperawatan Tang-
Diagnosa
Perencanaan
Paraf
gal
keperawatan
Tujuan
Nyeri
015
inkontinuitas
lakukan tindakan pengkajian
jaringan sekunder
keperawatan
karakteristik
akibat
selama 3x24 jam
(P, Q, R, S, dan T).
pembedahan.
klien mengatakan
:
klien
mengatakan nyeri pada daerah luka
Tujuan : setelah di
Rasional
18/5/2
DS
b.d
Intervensi
DO : klien tampak
Skala nyeri 8 (0-
TD
:
130/100mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi
:
23x/menit
Observasi tanda-
nyeri
dan ketidaknyamanan. Nyeri
dapat
Kriteria hasil :
Berikan lingkungan
gelisah
Klien
yang nyaman dan
tekanan darah dan
tenang.
nadi meningkat.
dapat
mengungkapkan berkurangnya
Klien
Ajarkan relaksasi
mampu
dalam. tampak
teknik nafas
dalam.
serta
Peraw at
Dapat mengurangi ketidaknyamanan.
Kolaborasi dalam
Untuk
pemberian
melepaskan
analgetik.
tegangan
rileks.
emosional
Skala nyeri 3 (0-
otot.
10)
Mengurangi nyeri
Tanda-tanda vital
secara
dalam
farmakologi.
batas
dan
normal.
Suhu : 36,7C Terdapat
nyeri
skala
menyebabkan
Klien
10)
kan
tanda vital.
melakukan nafas
meringis.
Mengidentifikasi
nyeri berkurang.
nyeri.
operasi.
Lakukan
luka
sayatan post op SC. 18/5/2
Gangguan
Tujuan : setelah
015
mobilisasi
dilakukan
berhubungan
tindakan
dengan
keperawatan
kelemahan fisik
selama 3x24 jsm
DS
klien
:
klien
Kaji respon klien terhadap aktifitas Anjurkan
untuk beristirahat. Bantu
dalam
dapat pemenuhan aktifitas
mengatakan
meningkatkan dan
sehari-hari
lemas,
melakukan
kebutuhan.
kepala
klien
kadang-kadang
aktifitas
sesuai
pusing.
kemampuan tanpa
DO : klien tampak
disertai
lemas
nyeri.
ADL dibantu oleh
Kriteria hasil :
keluarga
Klien
sesuai
Untuk mengetahui keluhan kelemahan. Dengan istirahat dapat
Pera
mempercepat
wat
pemulihan.
Tingkatkan
Dapat
secara
memeberikan rasa
aktifitas
dengan bertahap.
tenang dan aman pada klien.
dapat
Meningkatkan proses
Kekuatan otot 4/4
mengidentifikasik
penyembuhan dan
an
kemampuan
faktor-faktor
yang
koping emosional.
menururnkan toleransi aktifitas dan klien dapat beristirahat dengan nyaman.
18/5/
Resiko infeksi b.d
Tujuan : setelah
2015
trauma
dilakukan
pembedahan
tindakan
Monitor
tanda-
tanda vital. Kali
keperawatan
luka
Suhu
yang
meningkat pada
abdomen
dan
3x24jam balutan.
menunjukan terjaidnya infeksi.
DS : -
selama
DO : terdapat luka
infeksi
sayatan post op
terjadi.
sekitar
SC, luka tertutup
Kriteria hasil :
lingkungan
klien
rapat oleh balutan,
Tidak ada tanda-
serta
luka penyebaran
PO ke-1.
tanda infeksi.
dengan
Luka kering tidak
aseptik.
tidak
Jaga
bengkak.
kebersihan
apakah ada tanda-
luka
tanda infeksi.
dan
rawat
tknik
dokter
dalam
terutama pemberian
suhu (36-37C).
Peraw
Mencegah
at
organisme infeksius.
Kolaborasi dengan
Tanda-tanda vital normal
Mengidentifikasi
Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
antibiotik.
Implementasi dan Evaluasi Tabel 3.6 Implementasi dan Evaluasi Diagnosa
Tanggal/
Keperawatan
Waktu
Nyeri
b.d
inkontinuitas
Implementasi
18/5/2015 14.50
Melakukan
Evaluasi
pengkajian
Paraf
S : klien mengatakan nyeri
karakteristik nyeri (P, Q, R,
pada luka post op SC.
jaringan
S, dan T).
O : terdapat luka sayatan post
sekunder
R/: klien mengatakan nyeri
op sc, klien tampak meringis,
akibat
pada luka post op sc, nyeri
TD
pembedahan
seperti di tusuk-tusuk, nyeri
88x/menit,
di
23x/menit, suhu 36,7C, skala
14.30
rasakan
pada
saat
130/100
mmHg,
nadi
respirasi
bergerak dan berkurang pada
nyeri 8 (0-10), PO ke-1.
saat istirahat, skala nyeri 8
A : masalah belum teratasi.
(0-10).
P : intervensi dilanjutkan.
Pera wat
Mengobservasi tanda-tanda 16.20
vital. R/: TD 130/100 mmHg, nadi 88x/menit,
respirasi
23x/menit, suhu 36,7C. 15.00
Memberikan
lingkungan
yang nyaman dan tenang. R/: klien tampak nyaman. Memberikan obat analgetik : Ranitidine 3x50gram Ketorolak 3x30gram R/: klien tampak meringis menahan rasa sakit.
Gangguan
18/5/2015
mobilisasi b.d
18.30
kelemahan fisik
Mengkaji
respon
klien
terhadap aktifitas
O : klien tampak lemas, ADL
R/: klien tampak lemas.
dibantu oleh keluarga.
Menganjurkan klien untuk 20.10
S : klien mengatakan lemas
beristirahat. R/:
klien
A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan.
belum
Pera
bisa
beristirahat dengan nyaman
wat
karena nyeri. Resiko infeksi
18/5/2015
b.d
15.15
trauma
pembedahan
Mengkaji
luka
pada
abdomen dan balutan.
O : balutan masih tampak
R/: balutan masih tampak
rapat, suhu 36,7C, PO ke-1.
rapat, PO ke-1.
A : masalah belum teratasi.
Pemberian obat antibiotik 15.00
S:-
P : intervensi dilanjutkan.
cefotaxim 3x1gr
Pera
R/: klien tampak meringis
wat
menahan sakit.
Catatan Perkembangan Tabel 3.7 Catatan perkembangan Diagnosa
Tanggal
Catatan perkembangan
keperawatan Nyeri inkontinuitas
b.d
19/5/2015
S : klien mengatakan masih nyeri. O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak
Paraf
jaringan
meringis, TD 110/90 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
sekunder akibat
21x/menit, suhu 36,2C, skala nyeri 6 (0-10), PO ke-2.
pembedahan.
A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q,
Perawat
R, S, dan T). Mengobservasi tanda-tanda vital. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Pemberian obat analgetik asam mefenamat 3x500mg E : klien masih merasakan nyeri. Gangguan mobilisasi
19/5/2015 b.d
S : klien mengatakan sudah sedikit bertenaga. O : ADL dibantu
kelemahanfisik
sebagian oleh keluarga, klien
kooperatif dalam mengajarkan miring kiri dan miring kanan. A : masalah belum teratasi.
Perawat
P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas. Mengajarkan klien untuk miring kana dan miring kiri. Menganjurkan klien untuk beristirahat. E : klien sudah sedikit bertenaga, ADL dibantu sebagian oleh keluarga. Resiko
infeksi
b.d
trauma
19/5/2015
S:O : balutan masih tampak rapat, luka sedikit masih
pembedahan
basah, tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,2C, PO ke-2. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan.
Perawat
I : 1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan. Membersihkan luka dan mengganti balutan. Pemberian obat antibiotik amoxicillin 3x500mg. E : balutan masih tampak rapat, luka sedikit basah, tidak ada tanda-tanda infeksi, PO ke-2. Nyeri
b.d
20/5/2015
S : klien mengatakan nyeri berkurang.
inkontinuitas
O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak
jaringan
rileks, TD 110/80 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi
sekunder akibat
22x/menit, suhu 36,9C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
pembedahan.
A : masalah teratasi sebagian. P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q,
Perawat
R, S, dan T). Mengobservasi tanda-tanda vital. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang. E : klien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD 110/80 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3. Gangguan mobilisasi
20/5/2015 b.d
S : klien mengatakan sudah bisa beraktifitas. O : ADL sudah mandiri, klien kooperatif dalam
kelemahan fisik
mengajarkan duduk dan berjalan. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas Mengajarkan klien untuk duduk dan berjalan.
Perawat
Menganjurkan klien untuk beristirahat. E : ADL sudah mandiri Resiko
infeksi
b.d
trauma
pembedahan
20/5/2015
S:O : balutan masih tampak rapat, luka operasi kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,9 C, PO ke-3. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. I :1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan.
Perawat
2.Membersihkan luka dan mengganti balutan. E : balutan masih rapat, luka operasi kering, tidak terjadi tanda-tanda infeksi, suku 36,9C, PO ke-3.
B. Pembahasan
Bab ini akan membahas “Asuhan keperawatan maternitas post sectio caesarea atas indikasi pre eklamsia berat di RS XXX Kabupaten XXX” selama melakukan asuhan keperawatan penulis berusaha menetapkan proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Di samping itu, penulis akan membahas kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis temukan selama praktik di RS XXX. 1. Pengkajian Dalam riwayat ginekologi dan obstetri menurut Estiwidati (2008), klien dengan pre eklamsia usia saat menikah sangat mempengaruhi karena hamil ketika diatas usia 35 tahun rentan terhadap terjadinya pre eklamsia. Ketika dilakukan pengkajian dilapangan klien berusia 27
tahun. Hal ini berarti usia tidak menentukan seseorang rentan terhadap terjadinya pre eklamsia. 2. Diagnosa Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dan individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti utnuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2009). Menurut Wilkinson (2007), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post sectio caesarea dengan indikasi pre eklamsia berat adalah: a.
Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan, distensi kandung kemih, agen cidera fisik.
b.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi post operasi, nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
c.
Kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situasional, stress, perubahan status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi.
d.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktifitas.
e.
Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan den gan bayi.
f.
Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orangtua dan perubahan peran.
g. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas. h.
Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh tehadap bakteri sekunder pembedahan, trauma pembedahan.
i.
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan. Diagnosa yang muncul pada Ny. M :
a. Nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan b. Gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas c.
Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan Dari sembilan diagnosa keperawatan hanya ada tiga diagnosa yang muncul sesuai dengan teori, hal ini disesuaikan dengan hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik terhadap Ny. M di ruang XXX RS XXX.
Dalam diagnosa kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situsional, stress, perubahan status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi tidak dimasukkan kedalam diagnosa karena data yang dilihat dari pengkajian 13 domain nanda meliputi perception/cognition dan self perception pada klien tidak mengalami masalah. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari klien ASI klien keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri, bayi dirawat gabung dengan klien. Potensial terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orangtua dan perubahan peran tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari klien, klien dan keluarga senang atas kelahiran anak keduanya. Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas tidak dimasukkan karena data yang diperoleh dari klien tidak begitu mendukung, klien tidak menggunakan selang kateter. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan tidak dimasukkan karena data tidak terlalu mendukung yang ada di klien. 3. Intervensi Perencanaan adalah tahap menyusun prioritas masalah, merumuskan tujuan dan kriteria hasil, memilih strategi asuhan keperawatan, melakukan konsultasi dengan kesehatan lain, dan menuliskan atau mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan (Deswa, 2009). Pada tahap perencanaan penulis membuat rencana keperawatan yang disesuaikan pula dengan situasi dan kondisi yang terjadi dilapangan yang memungkinkan rencana tersebut dapat dilaksanakan. Rencana yang disusun terfokus pada pencegahan komplikasi sectio caesarea yang timbul berupa distraksi, relaksasi dan nafas dalam untuk mengatasi rasa nyeri, mengatasi ansietas klien, mencegah terjadinya infeksi dengan cara perawatan luka aseptik dan septik secara intensif. 4. Implementasi Implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah dibuat pada klien. Adapun kegiatan yang ada dalam implementasi data dasar, meninjau dan merevisi rencana asuhan yang telah dibuat, dan melaksanakan intervensi keperawatan yang telah direncanakan (Deswa, 2009). Dalam tahap implementasi penulis berusaha untuk melakukan implementasi yang sesuai dengan diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan perencanaan. Faktor yang mendukung penulis dalam melakukan tindakan keperawatan adalah klien kooperatif dan dapat bekerja sama dengan perawat. 5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi penulis dapat menemukan reaksi pasien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari rencana keperawatan telah dapat diterima (Deswa, 2009). Menurut Nursalam (2011), evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya. Setelah dilakukan evaluasi terhadap Ny. M, masalah keperawatan yang muncul dapat teratasi seperti masalah nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan, gangguan mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas, kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan, dan resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan.
