A.
PENGKAJIAN
Dalam pengkajian kasus ISPA ada beberapa hal yang harus kita kaji yaitu identitas pasien, status kesehatan pasien, contoh form pengkajian pada pasien ISPA ada lah sebagai berikut: 1. IDENTITAS PASIEN Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Agama
:
Suku
:
Pekerjaan
:
Status perkawinan
:
Tanggal MRS
:
Pengkajian
:
Penanggung jawab
:
Regester
:
Diagnosa masuk
:
Alamat
:
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengeluh demam, batuk , pilek, sakit tenggorokan
Riwayat penyakit sekarang : dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan. tengg orokan.
Riwayat penyakit dahulu : Kilen sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang
Riwayat penyakit keluarga: Menurut pengakuan klien,anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut
Riwayat social : Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada pasien ISPA di fokuskan pada pengkajian sistem pernapasan yang meliputi :
Pengkajian tanda – tanda vital dan kesadaran klien Inspeksi :
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
• Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan • Tonsil tanpak kemerahan dan edema • Tampak batuk tidak produktif • Tidak ada jaringna parut pada leher •
Tidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping hidung, tachypnea, dan hiperventilasi
Palpasi :
• Adanya demam • Teraba adanya pembesar an kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada
nodus limfe servikalis • Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid Perkusi :
• Suara paru normal (resonance) Auskultasi •
4.
Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru
PEMERIKSAASN PENUNJANG •
Tanggal
:
•
HB
:
•
LED
:
•
Hematokrit
:
•
Trombosit
:
•
MCV
:
•
MCH
:
•
MCHC
:
•
Diff Count :
•
Urien PH
:
•
Ureum
:
•
Kreatinin
:
•
SGOT
:
•
SGPT
:
•
Na
:
•
Kalium
:
•
Cl
:
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
•
AGD
:
•
PCO2
:
•
Radiologi
:
•
ECG
:
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa 1: Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inspeksi
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien memiliki suhu tubuh normal berkisar antara 36 – 37, 5 ‘ C. Intervensi 1.
Rasional
Observasi tanda – tanda vital
a. Pemantauan tanda vital yang teratur dapat
menentukan
perkembangan
perawatan selanjutnya. 2. Anjurkan
pada
klien/keluarga
untuk
b.
Dengan menberikan kompres maka
melakukan kompres dingin ( air biasa)
akan
terjadi
pada kepala / axial.
perpindahan
proses
konduksi
/
panas
dengan
bahan
hilangnya
panas
akan
perantara . 3. Anjurkan pakaian
klien yang
menyerap
untuk tipis
menggunakan
dan
yang
c.
dapat
Proses
terhalangi untuk pakaian yang tebal
keringat seperti terbuat dari
dan tidak akan menyerap keringat.
katun. 4. Atur sirkulasi udara.
d.
Penyedian udara bersih.
5. Anjurkan klien untuk minum banyak ±
e.
Kebutuhan cairan meningkat karena
2000 – 2500 ml/hr. 6.
penguapan tubuh meningkat.
Anjurkan klien istirahat ditempat tidur
f.
selama fase febris penyakit.
Dalam
pemberian
antimicrobial
Antipiretika
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
g. therapy,
baring
untuk
mengurangi
metabolism dan panas.
7. Kolaborasi dengan dokter :
Tirah
obat
Untuk mengontrol infeksi pernapasan dan menurunkan panas.
Diagnosa 2: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia Tujuan : setelah pasien dilakukan perawatan selama 5x 24 jam klien dapat mencapai BB yang
direncanakan mengarah kepada BB normal, klien dapat mentoleransi diet yang dianjurkan, dan tidak menunujukan tanda malnutrisi. Intervensi
Rasional
1. Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari
a. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
2. Berikan makan dengan porsi kecil tetapi sering dan dalam
b. Untuk
menjamin
nutrisi
adekuat/
meningkatkan kalori total
keadaan hangat. 3. Beriakan
oral
sering,
buang
secret berikan wadah husus
c. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi rilek, bersih dan menyenangkan.
untuk sekali pakai dan tisu dan ciptakan lingkungan beersih dan menyenamgkan. 4. Tingkatkan tirai baring.
d. Untuk mengurangi kebutuhahan metabolik
5.
e. Metode
Kolaborasi
makan
dan
kebutuhan
kalori
ahli
gizi
untuk
didasarkan pada situasi atau kebutuhan
memberikan
diet
sesuai
individu untuk memberikan nutrisi maksimal.
Konsul
kebutuhan klien
Diagnosa 3: Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan banyaknya seksresi trakeobronkial.
Tujuan: setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam pasien mampu memperbaiki patensi jalan napas.
Intervensi
Rasional
1. Bantu pasien untuk batuk secara a. Depresi reflex batuk dapat mengakibatkan produktif.
retensi sekresi paru dan mengarah pada atelektasis.
Pasien
penurunan
reflex
lansia batuk
mengalami dan
dapat
membutuhkan tindakan cepat (penghisapan,
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
bronkoskop) untuk membuan sekresi. Hidrasi yang adekuat mengencerkan mucus dan berfungsi sebagai ekspektoran yang efektif.
2. Lakukan drainase postural, perkusi, b. Drainase dan vibrasi untuk memobilisasi sekresi.
postural
menggunakan
gaya
gravitasi untuk mengeluarkan sekresi dari paru-paru.
3. Lakukan tindakan untuk mengurangi c. Nyeri dan batuk terjadi akibat invasi pleuritis nyeri pleuritis.
oleh pneumokokus. Rasa tidak nyaman dari nyeri
pleuritis
dapat
mengganggu
mekanisme ventilasi dan bersihkan jalan napas.
4. Berikan antibiotic yang diresepkan d. Pengobatan pada interval waktu yang tepat.
berdasarkan
pada
hasil
pemeriksaan kultur dan sensitivitas sputum, dan
pada
drainase
sekresi
purulen.
Pneumonia sangat rentan terhadap penisilin.
5. Berikan
oksigen
sesuai
keharusan e. Gelisah, kelam piker, dan perilaku kombatif
untuk dispnea, gangguan sirkulasi,
mungkin terjadi akibat hipoksia serebral.
hipoksemia, atau delirium. Pantau gasgas darah arteri dan saturasi oksigen oksimetri
nadi
untuk
menentukan
kebutuhan oksigen dan mengevaluasi efektivitas pemberian oksigen. 6. Pantau
respons
pasien
terapi.
terhadap f.
Komplikasi letal dapat terjadi selama awal periode pengobatan antimikroba. Kurva suhu tubuh memberikan indeks respons pasien terhadap terapi. Hipotensi yang terjadi dini pada
perjalanan
penyakit
dapat
mengindikasikan hipoksia atau bakteremia.
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
Antipiretik diberikan dengan kewaspadaan, karena
antipiretik
dapat
mengakibatkan
penurunan suhu dan dengan demikian mengganggu evaluasi kurva suhu.
Diagnosa 4: Kurang pengetahuan tentang protocol pengetahuan da n metoda pencegahan
Tujuan: setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam pasien diharapkan mampu mendapatkan pengetahuan tentang protokol pengobatan dan aspek-aspek preventif. Intervensi
Rasional
1. Ajarkan pasien tentang tindakan preventif: a. Hindari merokok b. Pertahankan
trakeo-bronkial,
daya
tahan
alamiah
mukosa,
merangsang
menyebabkan
sel-sel
peningkatan
(istirahat dan nutrisi yang cukup dan
pembentukan mucus, dan menghambat
latihan atau olahraga yang sesuai)
sel-sel pemangsa alveolar (makrofag).
c. Dapatkan vaksin influenza dan vaksin pneumokokus
pada
waktu
yang
diharuskan d. Hindari
Kerentanan terhadap kekambuhan infeksi pernapasan meningkat setelah pemajanan awal. Infeksi saluran pernapasan atas
keletihan,
menggigil,
dan
dapat mengarah pada invasi bakteri
alcohol,
yang
traktus respiratorius. Pneumonia sering
menurunkan daya tahan terhadap
kali terjadi bersamaan dengan kondisi
pneumonia
paru patologis lainnya. Sebut saja, kanker
kelebihan
masukan
e. Laporkan setiap tanda dan gejala infeksi saluran pernapasan kepada pemberi perawatan primer f.
1. Merokok dapat merusak kerja siliaris
Lakukan pemeriksaan tindak lanjut setelah keluar dari rumah sakit
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
paru.
