FORM ASUHAN GIZI A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.N Umur : 35 Tahun Sex : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM Ruang Tgl Masuk Tgl Kasus
: 101271 ::: 4 Desember 2017 : Purwosari RT 05 RW 01 Baleharjo, Alamat KecamatanWonosari Kabupaten Gunungkidul Diagnosis Medis : G1P0A0
Pendidikan : Agama : Islam
B. DATA SUBYEKTIF 1. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit : Mual,Muntah o Keluhan Utama o
Riwayat Penyakit Sekarang
:-
o
Riwayat Penyakit Dahulu
:-
o
Riwayat Penyakit Keluarga
:-
1. Berkaitan dengan Riwayat Gizi Penghasilan: Data Sosioekonomi Jumlah Anggota Keluarga: 2 Jenis pekerjaan: Swasta Aktivitas Fisik Frekuensi:Jumlah jam tidur sehari:7-8 jam per hari Makanan: tidak ada Alergi Makanan
Masalah Gastrointestinal
Penyakit Kronik
Kesehatan mulut/menelan
Pengobatan
Jenis diet khusus: Nyeri ulu hati: Mual : √ Muntah : √ Diare : Konstipasi : Anoreksia : Perubahan pengecapan/penciuman : Jenis penyakit: Jenis dan lama pengobatan: Modifikasi diit: Sulit menelan: Stomatitis: Gigi lengkap: √
Alasan: Yang menganjurkan: -
Vitamin/Mineral/suplemen Gizi Lainnya : Frekuensi dan jumlah: Bertambah/berkurang, lamanya: -
Perubahan BB
Suku: Jawa Jumlah jam kerja:Jenis olahraga: -
Mempersiapkan makanan
Riwayat pola makan
Fasilitas memasak: Ny.N mengolah makanan sendiri menggukan alat masak yang terbuat dari aluminium dan kompor gas. Tetapi untuk nasi dimasak menggunakan Magicom. Ny.N memasak 1 kali sehari. Makanan yang diolah pagi biasanya dimakan sampai malam. Untuk olahan sayur sering dihangatkan kembali. Fasilitas menyimpan makanan: Makan pokok 2x/hari Makanan pokok: Nasi 2x/hari 1 ctg (@100 gr), Lauk hewani: Ikan bandeng,lele goreng 2x/minggu 1 ptg (@50 gr), dgg ayam,sapi 2x/mgg 1 ptg (@50gr), telur 1x/hr ± 1 btr (@60 gr) Lauk nabati: tempe goreng 1x/hr 2 ptg (@50gr) Sayur: lodeh sawi,kcg pnjng, terong 2x/mgg 1 ctg syr (@50gr), gudeng d.singkong 2x/mgg 1 ctg syr (@50gr), bening kcg pjg,wortel 4x/mgg 1 ctg syr (@50gr) Buah : pisang 1x/sehari 1 bh (@50gr) jeruk 2x/minggu 1bh (@100gr) , mangga 2x/minggu 1 bh (@100gr)
C. DATA OBYEKTIF 1. Antropometri BB: 46 kg TB: 156,5 cm LiLA : 21 cm ( KEK) 2. Biokimia
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Nilai
Normal/Lebih/Kurang
Keterangan
Hemoglobin
9,9 gr/dl
11 – 13 gr/dl
Rendah
D. DIAGNOSA GIZI
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan Energi berkaitan dengan Kurang Energi Kronik ditandai Berat Badan ibu hamil 46 kg dan LiLA 21 cm NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium hemoglobin berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zat gizi Fe ditandai dengan Hb 9,9 gr/dl NB 1.1 Kurangnya pengetahuan berkaitan dengan pola makan yang salah ditunjukkan dengan makan 2x/hari dan olahan yang sering di goreng
E. INTERVENSI GIZI 1. Tujuan : a. Meningkatkan status gizi hingga normal b. Membantu meningkatkan kadar Hb 2. Syarat diet: a. Energi Tinggi b. Protein 15% dari total energi c. Lemak 20 % dari total energi d. Karbohidrat hasil dari energi dikurang perhitungan protein dan lemak. e. Mudah cerna dengan frekuensi sering. f. Makanan tidak berbumbu tajam seperti pedas atau asam. g. Makanan tidak banyak mengandung gas. 3. Kebutuhan Gizi: Energi
BEE = 655 + (9,6 x 46) + (1,8 x 156,5) – (4,7 x 35 ) = 655 + 441,6 + 281,7 – 164,5 = 1213,8 Kkal TEE = BEE x Faktor Aktivitas = 1213,8 x 1,3 = 1577,94 Kkal + 300 kal = 1877,94 Kkal 4. Implementasi/Pemesanan Diet F. RENCANA MONITORING EVALUASI Parameter Pengukuran/Pengamatan Antropometri Status gizi
Biokimia Fisik/Klinik Dietary
Hb Asupan Energi,Protein,Lemak, dan Karbohidrat
Waktu 1 mgg Sesuai anjuran dokter -
Target terukur Ada Peningkatan Ada Peningkatan
Setiap hari
Asupan > 80 %
-
G. RENCANA KONSULTASI GIZI 1. Tujuan a. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang diet pada pasien yang meliputi jenis diet dan waktu pemberian. b. Menginfomasikan kepada keluarga pasien agar keluarga pasien bisa m emotivasi pasien agar mau menjalankan diet yang baik. 2. Sasaran Pasien dan keluarga 3. Materi Konseling Gizi a. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai Diet TKTP
b. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai Tujuan, syarat dan prinsip Diet TKTP c. Memberikan contoh menu untuk pasien dengan Diet TKTP d. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai makanan yang dianjurkan dan makanan yang dibatasi
Waktu
Pagi
Selingan
Menu
Bahan Makanan & Cara Pengolahan
URT
gr
Bakpia
4 bh
80
Energen
1 gls
200
Roti kacang Pisang
4 kpg 2 bh
40 100
Siang
Selingan
Malam
