Usia Kurang dari 60 tahun Antara 60 – 69 tahun Lebih dari 70 tahun MOBILITAS / MOTORIK Mandiri Menggunakan alat bantu Koordinasi/keseimbangan buruk
Skor 0 1 2 Skor 0 1 2
Riwayat Jatuh Tidak pernah Pernah jatuh < 1 tahun Pernah jatuh < 1 bulan Jatuh pada saat dirawat sekarang KOGNITIF Orientasi baik Kesulitan mengerti perintah Gangguan memori Bingung/Disorientasi
Pilihan dibawah ini dapat dijumpai lebih dari satu DEFISIT SENSORIS Skor Kacamata bukan biofokal Kacamata biofokal Gangguan pendengan Kacamata multifokal Gangguan pendengaran
PENGOBATAN
Skor 0 1 2 3 Skor 0 2 2 3
Aktifitas
Skor
Mandiri ADL diabantu sebagian ADL dibantu penuh
0 2 3
POLA BAB/BAK Teratur Inkontinensia urine / faeses Nokturia Urgensi / Frequensi
Skor 0 1 2 3
KOMORBIDITAS
Skor
Skor
Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh dan Scor Resiko Rendah Skor 0-5 1. Pastikan ‘Bel’ mudah dijangkau
1.
2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
2.
3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
3.
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
4.
Resiko Sedang Skor 6-13 Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko pasien jatuh Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning) Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
RSU BUNDA THAMRIN MEDAN Self Assesment Resiko Jatuh
Resiko Tinggi Skor ≥ 14 1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang 2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam 3. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)
Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin
:
No. RM
:
Thn /
RSU BUNDA THAMRIN MEDAN PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE) Dokter Utama Diagnosa N o
Nama Pasien : Umur / Jenis Kelamin No. RM
: :
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
: .......................................................................................................................... : .......................................................................................................................... Waktu
Faktor Risiko
Kriteria
Skor Skor Skor Skor Skor Skor Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir 25 25 25 25 25 25 Tidak pernah jatuh 0 0 0 0 0 0 2 Diagnosa sekunder Terdapat lebih dari satu diagnosa medis 15 15 15 15 15 15 Hanya satu diagnosa medis 0 0 0 0 0 0 3 Bantuan berjalan Berjalan dengan berpegangan pada furniture untuk topangan 30 30 30 30 30 30 Berjalan menggunakan kruk, tongkat, atau walker 15 15 15 15 15 15 Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat 0 0 0 0 0 0 4 Menggunakan infus Diinfus 20 20 20 20 20 20 Tidak diinfus 0 0 0 0 0 0 5 Cara berjalan / Terganggu 20 20 20 20 20 20 berpindah Lemah 10 10 10 10 10 10 Normal, tirah baring, tidak bergerak 0 0 0 0 0 0 6 Status mental Lupa keterbatasan 15 15 15 15 15 15 Mengetahui kemampuan diri 0 0 0 0 0 0 Total skor Nama Perawat yang melakukan asesmen Keterangan : Nilai 0 – 24 : Risiko rendah; Nilai : 25 -45 : Risiko sedang Nilai : > 45 : Risiko tinggi Nama Paraf Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring) Risiko Tinggi : Risiko Sedang : Risiko Rendah : 1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam 1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam 1. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift 2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur 2. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur 2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien. pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien 3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai pasien 3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin 3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan licin atau ada genangan air, menggunakan alas kaki 4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas yang tidak licin pencegahan jatuh kaki yang tidak licin/slip 4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai 5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, 4. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh pencegahan jatuh penandaan Risiko Pasien Jatuh 5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan Risiko Pasien Jatuh Perawat Pasien / Keluarga Perawat Pasien / Keluarga Perawat Pasien / Keluarga 1
Riwayat Jatuh
Nama Pasien : Umur / Jenis Kelamin No. RM
RSU BUNDA THAMRIN MEDAN ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI (Usia > 65 Tahun)
N o 1
: .......................................................................................................................... : ..........................................................................................................................
Parameter
Skrining
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir
3
Keterangan Nilai
Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuh
2
Status Mental
Penglihatan
Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang)
Salah satu jawaban Ya = 14
Salah satau jawaban Ya = 14
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata?
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram?
4
Kebiasaan berkemih
6
Transfer (dari tempat tidur kek kursi dan kembali ke tempat tidur)
Mobilitas
Salah satu jawaban Ya = 1
Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, uregensi, inkontinensia, nokturia)
5
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ontario Modified Startify – Sydney Scoring
Dokter Utama Diagnosa
: :
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) Tidak dapat duduk dengan seimbang (perlu bantuan total) Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) Menggunakan kursi roda
Ya = 2 Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas Jika nilai total 03 beri skor = 0 Jika nilai total 4-6 beri skor = 7
Skor awal Tgl ........... .. Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k 0 1 2 3 0 1 2
Skor ulang Tgl ........... .. Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k 0 1
Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k Ya Td k 0 1
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
Ya Tdk
0 1
0 1
0 1
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
Skor ulang Tgl .............
Skor ulang Tgl .............
Skor ulang Tgl .............
Skor ulang Tgl .............
Imobilisasi 0-5 : Risko Rendah 6 - 16 : Risko Sedang
3
RSU BUNDA THAMRIN MEDAN ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (Usia ≤ 14 tahun) No
1
2
Parameter
Usia
Jenis Kelamin
3
3
3
3
3
Total Skor
Nama Pasien : Umur / Jenis Kelamin No. RM
: :
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Waktu Kriteria Skor
Skor
Skor
< 3 Tahun 3 Tahun sampai dengan < 7 Tahun 7 Tahun sampai dengan < 13 Tahun 13 Tahun atau lebih
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
Sko r 4 3 2 1
Laki-laki Perempuan
2 1
2 1
2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
Skor
Skor
4 3 2 1
4 3 2 1
2 1
2 1
2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
3
Diagnosa
Diagnosa penyakit saraf Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, pingsan/pusing) Gangguan perilaku Diangnosa lain
4
Gangguan Kognitif
Tidak menyadari keterbatasan Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
3 2 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat infant – toddler Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/box Pasien berada ditempat tidur Diluar ruang rawat
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
Dalam 24 jam Dalam 48 jam
3 2
3 2
3 2
3 2
3 2
3 2
15
6
Faktor Lingkungan
Respon terhadap pembedahan /
obat penenang / efek anestesi
7
Pemakai obat
Keterangan :
Lebih dari 48 jam / tidak ada Memakai lebih dari satu obat berikut: Sedasi, Hypnotik, Barbiturates, Phenothiazines, Anti depressant, laxatives / diuretics, Narcotic Memakai salah satu dari jenis obat tersebut diatas Obat-obat lain / tidak ada Total Skor Nama perawat Nilai : 7 – 11 : Rsisko rendah; ≥ 12 : Risiko tinggi
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
Nama Pasien
RSU BUNDA THAMRIN MEDAN
Umur / Jenis Kelamin :
LEMBAR OBSERVASI PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH N o
1 2 3
4 5
6
PENGKAJIAN Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir Diagnosa Sekunder Menggunakan alat bantu untuk mobilisasi : Furniture ( meja, kursi, sofa, lemari, dll) Crutch, tongkat berjalan / walker Tidak menggunakan alat bantu Alat kesehatan yang digunakan / terpasang (IV Cath, Dower Catheter, NGT) Mobilisasi / Pergerakan Bedrest total / immobilisasi Mobilisasi lemah, perlu bantuan untuk menjaga keseimbangan Status mental Sadar akan kemampuan dirinya Tidak sadar/ada keterbatasan TOTAL SKOR
:
Skala Skor Td Ya k 25 15
0 0
30 15 0
0 0 0
20
0
0
0
10
0
0 15 130
0 0 0
Tanggal : Skor : Waktu & Skor Observasi
No. RM
Thn /
:
Tanggal : Skor : Waktu & Skor Observasi
Tanggal : Skor : Waktu & Skor Observasi
Nama Paraf Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring) Risiko Tinggi : 6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam 7. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien 8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin 9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh 10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Risiko Sedang : 6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam 7. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien. 8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin 9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh 10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan Risiko Pasien Jatuh
Risiko Rendah : 5. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift 6. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien 7. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas kaki yang tidak licin/slip 8. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
Perawat
Pasien / Keluarga
Perawat
Pasien / Keluarga