ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secr se crec ecio ione nes, s, ya se sea a a nive nivell naso nasotr traq aque ueal al y orot orotraq raque ueal, al, o bien bien la aspiración traqueal en pacientes con vía aérea artificial
Concepto Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión. Objetivos 1. 2. 3.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Favorecer la ventilación respiratoria. Prev Preven enir ir las las infe infecc ccio ione ness y atel atelec ecta taci cias as oc ocas asio iona nada dass por por el acumulo de secreciones.
Indicaciones La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar las secreciones. Contraindicaciones •
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En estas condiciones, se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico. Trastorno Trastornoss hemorrágic hemorrágicos os (coagulació (coagulación n intravascu intravascular lar diseminada diseminada,, trombocitopenia, leucemia). Edema o espasmos laríngeos. Varices esofágicas. Cirugía traqueal. Cirugía gástrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.
Material y equipo •
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Aparato de aspiración (sistema para aspiración de secreciones de pared). Guantes desechables estériles. Solución para irrigación. Jeringa Jeringa de 10 ml (para (para aplicación aplicación de solución solución para irrigación irrigación y fluidificar las secreciones) Sondas para aspiración de secreciones (para adulto o pediátrica). Solución antiséptica. Riñón estéril. Jalea lubricante. lubricante. Gafas de protección y cubre bocas. Ambú.
Procedimiento para la aspiración nasotraqueal y orotraqueal 1. 2. 3.
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. Checar signos vitales. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a:
4.-Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno. 5.-Colocar al paciente contraindicación.
en
posición
Semi-Fowler,
sino
existe
6.-Lavarse las manos. 7.-Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia. 8.-Colocarse cubre bocas, gafas protectoras. 9.-Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxígeno. 10.-Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared). 11.-Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 12.-Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante.
13.-Conectar la sonda de aspiración al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión. 14.-Lubricar la punta de la sonda. 15.-Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiración del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si aún continúa la resistencia intentar por la otra narina o por vía oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se está introduciendo, para evitar la privación de oxígeno al paciente, además de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas. 16.-Pedir al paciente que tosa, con el propósito de que facilite el desprendimiento de las secreciones. 17.-Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula) con la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomándola entre los dedos índice y pulgar. La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y después extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiración. 18.-Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas. 19.-Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavarla en su interior con solución para irrigación. 20.-Repetir el procedimiento de aspiración de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperación entre cada episodio de aspiración. 21.-Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados. 22.-Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios. 23.-Realizar la higiene bucal al paciente. 24.-Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización. 25.-Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración
Aspiración traqueal con cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea artificial, es un procedimiento que se debe manejar con técnica estéril. Se debe tener en consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones. 1.
2. 3.
Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente está conectado a un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presión arterial, así como valorar los resultados de gases arteriales. Es importante valorar las condiciones del paciente, ya que la aspiración debe suspenderse para administrar oxígeno a través de la respiración asistida manual. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a:
4.-Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimación manual, adaptado al sistema de administración de oxígeno a concentración del 100%. 5.-Colocar al paciente en posición semi-Fowler, con el cuello en hiperextensión, si no existe contraindicación. 6.-Lavarse las manos. 7.-Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de asepsia. 8.-Colocarse el cubre bocas y las gafas protectoras. 9.-Si el paciente está sometido a respiración mecánica, probar para asegurarse, que no existe dificultad para desconectarse con una mano del ventilador. 10.-Activar el aparato de aspiración (o del sistema de pared).
11.-Colocarse guante estéril en la mano dominante. Puede colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 12.-Con la mano dominante enrollar la sonda en la mano dominante. 13.-Conectar la sonda de aspiración al tubo de aspiración, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra embonar a la parte de entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión. 14.-Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP u otra fuente de oxigenación. Poner la conexión del ventilador sobre una compresa de gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación de la conexión. 15.-Ventilar y oxigenar al paciente antes de la aspiración para prevenir la hipoxemia, con el ambú de 4 a 5 respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilación pulmonar del paciente. En caso de que el paciente respire en forma espontánea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiración del paciente. Al intentar ventilar al paciente en contra de sus propios movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesión pulmonar debida a presión). Este procedimiento de preferencia realizarlo por dos enfermeras (os). 16.-Lubricar la punta de la sonda con la jalea lubricante. 17.-Introducir la sonda de aspiración en el orificio del tubo de traqueostomía o endotraqueal (según corresponda) suavemente, durante la inspiración del paciente, hasta encontrar una ligera resistencia. 18.-Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm, una vez introducida (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una espiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula de presión) utilizando la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola con los dedos pulgar e índice. La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo máximo de cada aspiración. Si existe alguna complicación suspender el procedimiento. 19.-Oxigenar al paciente utilizando el ambú conectado al sistema de administración de oxígeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones manuales, antes de intentar otro episodio de aspiración.
20.-En este momento se puede administrar en la tráquea la solución para irrigación estéril a través de la vía aérea artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solución durante la inspiración espontánea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propósito que al realizar la reanimación manual, con ello se estimula la producción de tos y se distribuye la solución logrando despegar las secreciones. (La utilidad de este procedimiento es muy controvertida). 21.-Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores. 22.-Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavar la sonda en su interior con solución para irrigación. 23.-Continuar con la aspiración de secreciones, hasta que las vías aéreas queden sin secreciones acumuladas, realizando la reanimación manual entre cada aspiración. Otorgar de cuatro a cinco ventilaciones, con esto se permite la expansión pulmonar y previene la atelectasia. 24.-Conectar nuevamente al paciente al ventilador o aplicar CPAP u otro dispositivo de suministro de oxígeno. 25.-Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM 087ECOL-1995. 26.-Aspirar las secreciones orofaríngeas utilizando una nueva sonda de aspiración. 27.-Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o realizar la técnica de verificación. 28.-Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios. 29.-Realizar la higiene bucal del paciente. 30.-Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración. Se tiene en algunos hospitales el sistema de aspiración con circuito cerrado. En éste, la sonda de aspiración está contenida en la tubería que es parte del aparato de ventilación. El sistema cerrado de aspiración permite realizar la técnica sin el uso de guantes y sin desconectar al paciente del ventilador. Las ventajas que presenta son eliminar la desconexión del ventilador, disminuir la exposición del personal de enfermería a los desechos corporales (secreciones), el catéter puede utilizarse por 24 horas y ahorra tiempo. La desventaja es que existe un peso agregado al sistema, incrementando la tracción sobre la vía respiratoria artificial, por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo endotraqueal. Entre cada aspiración el paciente
recibe de cuatro a cinco respiraciones de oxígeno al 100% a través del ventilador mecánico.
Consideraciones especiales en la aspiración de secreciones •
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No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiración cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o pólipos nasales. Si existen datos de hemorragia notificar al médico La aspiración repetida puede producir irritación de las membranas mucosas, edema, dolor, edema laríngeo y traumatismo. Suspender la aspiración si ésta es difícil o existe obstrucción. Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del árbol traqueobronqueal, valorando el estado del paciente, y evitar una acumulación excesiva de las secreciones. Mantener una técnica estéril para reducir el riesgo de infecciones. El procedimiento de la aspiración de secreciones no debe durar más de 10 segundos en cada aspiración, y debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar. Tener ambú para oxigenar los pulmones del paciente antes y después de aplicar la técnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y microatelectasias. Control de los signos vitales antes y después de realizar el procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensión. Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiración, utilizando sondas de aspiración estéril de material blando con múltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local). Utilizar solución estéril para el lavado traqueal cuando las secreciones están espesas.
Consideraciones especiales para la prevención de infecciones •
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La sonda utilizada para aspirar la tráquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca. Utilizar una sonda estéril nueva para cada episodio de aspiración. Esta recomendación es para el uso único estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevención de infecciones, mejor atención en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda llevar a cabo la técnica con el uso de nueva sonda, se recomienda la desinfección de la siguiente manera. a) Enjuagar la sonda en solución estéril (colocar en un recipiente estéril la cantidad
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necesaria de solución para utilizar por única vez) para dejarla libre de secreciones. b) Sumergir la sonda en solución antiséptica. c) Cambiar las soluciones (para irrigación y antiséptica) cada ocho horas. Las sondas y los sistemas de aspiración deben ser transparentes para que puedan ser observables las secreciones residuales. Es esencial el uso de guantes estériles, ya que se considera a la técnica de aspiración de secreciones una técnica estéril. La técnica de aspiración se debe realizar suavemente, ya que la aspiración en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infección. El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidación de microorganismos o partículas de materias de la bomba de vacío. Cambiar los frascos del sistema de aspiración cada ocho horas en caso de equipos portátiles, y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario.
CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO PRETERMINO Se llama recién nacido prematuro a todo niño prematuro que nace antes de las 37 semanas de gestación independientemente de su peso. Factores que condicionan el nacimiento de un recién nacido prematuro:
Proceso mecánico: cuando son productos multiplestraumatismos, mal formaciones. Infecciones o toxemias de la madre durante el embarazo. Sífilis, cardiopatías descompensadas. Patología fetal, padecimientos congénitos, problemas inmunológicos.Procesos hemorrágicos: placenta previa, desprendimiento prematuro de la misma Otros: embarzos frecuentes, edad avanzada o muy temprana de la madre. Características del recién nacido prematuro:
Cabeza (cabello, ojos, nariz, boca, pabellones, auriculares, fontanelas). Diametro occipital menor de 11.5, perímetro cefálico menor de 33, fontanelas mas grandes e hipotensas, cabeza proporcionalmente más grande respecto al cuerpo, los cartílagos auriculares estajn pocos desarrollad0s y es fácil doblarles la oreja, el cabello es delgado y con textura de pluma y puede estar presente el lanugo en la espalda y cara, los prominentes ojos están cerrados, almohadillas de los labios son prominentes. Tórax: perímetro torácico menor 30 cm., flexibilidad del tórax e inmadurez de los tejidos pulmonares. Abdomen: la ubicación de la cicatriz umbilical es más cercana al pubis cuando menos desarrollo existe, los huesos de las costillas se sientes blandos.
Genitales: en el hombre los testículos no están descendidos, las arrugas son mínimas y los testículos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad abdominal. en las niñas el clítoris es prominente y sus labios mayores están separados y escasamente desarrollados.
Miembros superiores e inferiores: longitud del pie menor de 7 cm, las plantas de los pies tienen más turgencia y quizá más arrugas muy finas, actitud más relajada con miembros más extendidos, las palmas de las manos tienen pliegues mínimos por lo que parecen lisas. Piel: es de color rosado intenso, lisa y brillante (puede haber edema), con vasos sanguíneos de poco calibre claramente visibles bajo la epidermis, presencia de panículo adiposo escaso, fascie de anciano, las uñas son pequeñas, mayor superficie cutánea (pérdida calórica mayor). Aparato respiratorio: fragilidad respiratoria acompañada de cianosis, llanto débil, escasa capacidad de contracción de músculos respiratorios,determina las pocas posibilidades de expulsar flemas y moco bronquial, la flexibilidad del tórax y la inmadurez de los tejidos pulmonares y el centro regulador de la respiración originan respiración periódica e hipoventilación, con periodos frecuentes de apnea. Sistema cardiovascular: frecuencia cardiaca alta (en el recién nacido a término oscila entre las 110-170latidos/min.) hipotensión,( TA aumenta con la edad gestacional y peso). Aparato gastrointestinal: deficiencias nutricionales y endocrinas, dificultades motoras, sus movimientos de succión y deglución son torpes y débiles por lo que existe regurgitaciones, la digestión de la grasa esta limitada por deficiencia de absorción, fácilmente puede caer en hipoglucemia. Sistema neurológico: inmadurez neurológica, ausente, débil, ineficaz para el reflejo de succión, debilidad para deglutir, inactivo, labilidad térmica (tendencia hacia la hipotermia, influye el medio ambiente por inmadurez de los centros termorreguladores. Sistema hematopoyético: tendencia a hemorragias debido a la fragilidad capilar aumentada por la escasez de tejido elástico, debido a una poca reserva de vitamina C indispensable en la elaboración de colágeno intercelular, anemia por reducción de eritrocitos, leucocitos y hemoglobina, desequilibrio hidroelectrolítico. Sistema inmunológico: susceptible a las infecciones por inmadurez fisiológica, no puede mantener la temperatura corporal, capacidad limitada para excretar los solutos en la orina. Sistema musculoesquelético: los músculos carecen de tonicidad, peso de 2000 a 1000 gr, talla menor de 47 cm., escasa contracción muscular.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA La rehabilitación respiratoria tiene como objetivo facilitar la eliminación de las secreciones traqueó bronquiales y, secundariamente, disminuir la resistencia de la vía aérea, reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida. Existen técnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y técnicas activas, realizadas por el enfermo sin la ayuda de otra persona, haciendo uso o no de instrumentos mecánicos.
Es precisa, al menos inicialmente, la supervisión del médico rehabilitador y el fisioterapeuta. Las técnicas aplicadas se individualizan atendiendo a criterios de edad, grado de colaboración, enfermedad de base, disponibilidad de aparatos y de personal entrenado o especializado. La evidencia que justifica su uso con frecuencia es insuficiente. Las indicaciones incluyen las enfermedades crónicas que cursan con broncorrea (fibrosis quística), la neumonía en fase de resolución cuando la tos sea inefectiva, el asma cuando predomine la mucosidad y la ventilación esté asegurada, la atelectasia aguda o subaguda y el trasplante pulmonar.
TÉCNICAS Fisioterapia convencional: Conjunto de técnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y transportarlas próximamente hasta su expulsión. La mayoría de ellas precisa del concurso de un fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendizaje o en su realización (percusión y vibración). Incluyen: Drenaje postural: Facilita el drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que verticalicen las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en los niños mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utiliza en ambos la posición decúbito lateral y en sedestación, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturación. Ejercicios de expansión torácica. Se llevan a cabo con la realización de inspiraciones máximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aquéllas, seguidas de una espiración lenta pasiva. En los niños más pequeños se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflación manual. Se pueden emplear incentivadores (fig. 1). Control de la respiración, respiración diafragmática: Son períodos de respiración lenta a volumen corriente con relajación de los músculos accesorios respiratorios y ventilación con el diafragma, intercalados entre técnicas más activas con el fin de permitir la recuperación y evitar el agotamiento. Percusión torácica. Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en niños mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del tórax. Se combina con el drenaje postural. Vibración torácica. Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared torácica y sin despegarlas se genera una
vibración durante la espiración. Se combina con la compresióny el drenaje postural.
Compresión torácica. Facilita la espiración comprimiendo la caja torácica mediante un abrazo, aplicando presión sobre el esternón y las porciones inferiores y laterales del tórax. En los lactantes se aplica presión con las palmas de las manos apoyadas sobre la región inferior, anterior y lateral de la caja torácica. Tos provocada y dirigida. El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presión sobre la tráquea en el hueco supraesternal al final de la inspiración. La tos produce la expectoración de la mucosidad por la boca o su deglución. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vías respiratorias. En pacientes intubados o con cánulas de traqueotomía la succión suple a la tos. La sonda de aspiración se introduce hasta 1 cm más allá del extremo del tubo endotraqueal o la cánula; se inicia entonces la aspiración rotándola y retirándola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un pequeño volumen de suero fisiológico, ajustar la presión negativa de aspiración y su duración, así como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenación, reducir los efectos traumáticos en la mucosa y la producción de atelectasias. Técnica de espiración forzada (huffing) y ciclo activo de técnicas respiratorias Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmáticas a volumen corriente, seguida de 3-4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensión del paciente y por tanto sólo es aplicable a niños mayores de 4 años.
Drenaje autógeno Se trata de una modificación de la técnica de espiración forzada. El ciclo completo consta de 3 fases: despegamiento periférico de las mucosidades, acumulación de secreciones en las Vías aéreas de mediano y gran calibre y su expulsión. El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a través de la nariz para humidificar y calentar el aire, así como evitar el desplazamiento distal de las secreciones; una apnea de 2-3 s y espiraciones moderadamente
forzadas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes volúmenes pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulación con espiraciones a volumen corriente y la expulsión con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad progresa desde las vías aéreas más distales hasta las centrales. La complejidad de la técnica exige un elevado grado de atención, comprensión, aprendizaje y tiempo en su realización, aunque se acompaña de menos efectos adversos (broncospasmo, desaturación) que otras técnicas y no precisa del concurso de un fisioterapeuta. La instrumentalización de la fisioterapia respiratoria posibilita La auto administración y simplifica las técnicas más complejas, difíciles de cumplimentar.
Presión positiva espiratoria Se emplea una mascarilla almohadillada con una doble válvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta última se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre) y un manómetro intercalado. Compresión hinchable
torácica de
alta frecuencia con
chaquetilla
Un generador inyecta y aspira pequeños volúmenes de aire a frecuencias de 5-22 Hz a una chaquetilla neumática que cubre el tronco del paciente generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y su complejidad limitan su uso. Flutter
Dispositivo de pequeño tamaño en forma de pipa que contiene una bola de acero (figs. 3a y 3b) capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpiéndolo intermitentemente y generando una vibración que se transmite desde la boca hasta las vías aéreas inferiores. El paciente se sienta cómodamente, realiza una inspiración profunda, una apnea de 2-3 s y una espiración a través del flutter .
VALORACION DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO
Tras el nacimiento, se llevan a cabo una serie de pruebas cuya función es determinar el estado de salud del recién nacido; diferenciando variantes de normalidad y fenómenos temporales de signos clínicos de enfermedad; y realizar un cribado para detectar, tratar y seguir neonatos de riesgo. Se pretende valorar la correcta adaptación del recién nacido a su nuevo entorno. Para ello se realizan las siguientes acciones: • •
Es el momento adecuado para observar malformaciones mayores. Test de Apgar:3 mediante sencillos parámetros cardiovasculares y neurológicos puntúa de 0 a 10 el estado del neonato.4 Se considera un neonato sano al que puntúa por encima de 8, aunque una puntuación de 10 no es muy frecuente.5 Es habitual realizar esta prueba al minuto y luego a los cinco—ocasionalmente se repite a los diez minutos—de nacer, especificando el tiempo en el reporte. La puntuación de Apgar es aplicable a neonatos nacidos por cesárea, parto vaginal con y sin anestesia epidural.6 Valoración de la edad gestacional: trata de comprobar si se ajusta a la proporcionada por el obstetra basándose en la fecha de última regla y las ecografías gestacionales.7 Para ello, se utilizan habitualmente dos herramientas: Test de Usher : es un examen que valora los pliegues plantares, el pabellón auricular, el pelo, el nódulo mamario y los genitales.8 Mediante el uso de puntuaciones, establece tres grupos de neonatos: aquellos nacidos con menos de 36 semanas de gestación; de 36 a 38 semanas; y más de 38 semanas de gestación.4 o
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o
New Ballard Score:9 es un examen completo que evalúa numerosos parámetros de la madurez física y neuromuscular. La puntuación aumenta de 5 en 5 decenas desde 10 hasta 50, con equivalencias de edad gestacional de 20 a 44 semanas en grupos de dos.
Test de Usher o método de Usher : es una técnica clínica
comúnmente usada para el cálculo indirecto de la edad gestacional de un recién nacido. El test le asigna un valor a una serie de criterios de examinación, la suma total del cual es luego extrapolado para inferir la edad gestacional del neonato. Los criterios son cinco, púramente físicos, a diferencia del test de Ballard que añade evaluaciones neurológicas.
Edad gestacional El método de Usher rinde resultados generalizados, menos específicos que otros métodos, como el método de Capurro, ubicando al recién nacido en tres rangos: • • •
Menor de 36 semanas, Entre 37 y 38 semanas, y Mayor de 39 semanas.
Los resultados pueden verse alterados con restricciones en el crecimiento intrauterino. El test de Usher evalúa seis criterios en el recién nacido: •
Cabello: Escaso, fino, aglutinado, difícil de separar (hasta las 37 semanas) Abundante, grueso, individualizable (>38 semanas) o
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Pabellón auricular: Escaso cartílago, no vuelve a su posición después de plegarlo: < de 36 semanas Menos deformable, cartílago regular, tarda en volver a su posición: 37 o 38 semanas Poco deformable, cartílago grueso y rígido, vuelve rápido a su posición: más de 39 semanas Pezón: Menos de 0.5 cm o ausente: < de 36 semanas 0.5-1 cm diámetro: 37 o 38 semanas 1-4 cm diámetro: más de 39 semanas Genitales Masculinos: escroto liso, micropene y testículos no descendidos (<36 semanas); escroto con pliegues, testículos descendidos (más de 38 semanas) o
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Femeninos: labios menores sobresalen sobre los mayores (<36 semanas); labios mayores cubren a los menores (más de 38 semanas) Pliegues plantares: 1 o más en 1/3 anteriores del pie: < de 36 semanas Pliegues en 2/3 anteriores del pie: 37 o 38 semanas Pliegues en toda la planta del pie: más de 39 semanas o
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o o o
Test de Ballard: es una técnica clínica comúnmente usada para el
cálculo indirecto de la edad gestacional de un recién nacido. El test le asigna un valor a cada criterio de examinación, la suma total del cual es luego extrapolado para inferir la edad gestacional del neonato. Los criterios se dividen en físicos y neurológicos y la suma de los criterios permite estimar edades entre 26 y 44 semanas de embarazo. Adicional a ello, la llamada nueva puntuación de Ballard (del inglés New Ballard Score) es una extensión de los criterios para incluir a los bebés que nacen extremadamente pre-términos, es decir, hasta las 20 semanas de embarazo.1
Características El test de Ballard se fundamenta en los cambios intra-uterinos por los que pasa el feto durante su maduración y desarrollo. Mientras que los criterios neurológicos dependen fundamentalmente en el tono muscular, los criterios físicos se basan en cambios anatómicos. Aquellos recién nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional están en un estado de hipotonía fisiológico, el cual aumenta progresivamente a lo largo del período de crecimiento fetal, es decir, un bebé prematuro tendrá considerablemente menos tono muscular. El test de Ballard es una simplificación del test de Dubowitz, el cual contiene 10 criterios físicos y 11 neurológicos.
Criterios físicos •
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Piel: maduración de la piel fetal evaluado por las estructuras intrínsecas de la piel con la pérdida gradual del vérnix caseoso. Oreja/ojos: el pabellón de la oreja cambia su configuración aumentando su contenido cartilaginosos a medida que progresa su madurez. Pelo: en la inmaduréz extrema, la piel carece de las finas vellosidades que la caracterizan, las cuales aparecen aproximadamente durante las semanas 24 o 25. Superficie plantar: relacionado con las grietas en la planta del pie. Esbozo mamario: el tejido en las mamas de los recién nacidos es notorio al ser estimulado por los estrógenos maternos dependiente del grado de nutrición fetal. Genitales masculinos: los testículos fetales comienzan su descenso de la cavidad peritoneana al saco escrotal aproximadamente durante la semana 30 de gestación.
Criterios neurológicos
Basados en la madurez neuromuscular e incluyen: 1.
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4. 5. 6.
Postura: el tono muscular total del cuerpo se refleja en la postura preferida por el neonato en reposo y la resistencia que ofrece al estirar los grupos musculares individuales. Ventana cuadrada: la flexibilidad de la muñeca y/o resistencia al estirar los extensores son los responsables del ángulo resultante de la flexión de la muñeca. Rebote del brazo: maniobra que se enfoca en el tono del bíceps midiendo el ángulo de rebote producido luego de una breve extensión de la extremidad superior. Ángulo poplíteo: medición de la resistencia por el tono pasivo del flexor en la articulación de la rodilla durante la extensión de la pierna. Signo de la bufanda: estudio de los flexores a nivel del hombro, llevando uno de los codos hacia el lado opuesto sobre el cuello. Talón a oreja: maniobra que se enfoca en el tono pasivo de flexores en la cintura al resistir la extensión de los músculos posteriores de la cadera.
La prueba de Silverman y Anderson: es un examen que valora la
función respiratoria de un recién nacido, basado en cinco criterios. Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en función de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuación de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuación más baja tiene el mejor pronóstico que la puntuación más elevada. El test de Silverman y Anderson se usa en conjunto con otras pruebas que añaden otros parámetros, como la escala de Word-Downes
Los criterios evaluados en la prueba de Silverman y Anderson son: •
Movimientos toraco-abdominales Rítmicos y regulares = 0 puntos Tórax inmóvil y abdomen en movimiento = 1 punto Tórax y abdomen suben y bajan con discordancia = 2 puntos Tiraje intercostal, es decir, hundimiento de los espacios intercostales No se aprecia = 0 puntos Discreto = 1 punto Acentuado y constante = 2 puntos Retracción xifoidea, es decir, de la punta del esternón No se aprecia = 0 puntos Discreta = 1 punto Acentuada y constante = 2 puntos Aleteo nasal No se aprecia = 0 puntos Discreta = 1 punto Acentuado y constante = 2 puntos Quejido espiratorio a la auscultación No se aprecia = 0 puntos Leve = 1 punto Acentuado y constante = 2 puntos o o o
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o o o
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o o o
La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluación se interpreta así:
Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria. 2. Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve. 3. Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada. 4. Recién nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa. 1.
