Askep Stenosis Kanal Lumbar.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI BANGSAL MELATI 3 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh: Dita Amanda Sakti

P07120111008

Feri Suhindra

P07120111015

Fery Agustina

P07120111016

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS STENOSIS KANAL LUMBAL LUMBAL DI BANGSAL MELATI 3 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh :

Dita Amanda Sakti

P07120111008

Feri Suhindra

P07120111015

Fery Agustina

P07120111016

TINGKAT III REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ________________ 2013 Oleh :

Mengetahui, Pembimbing Klinik

(

Pembimbing Pendidikan

)

(

)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat

serta

hidayah-Nya

kepada

penulis,

sehingga

dapat

menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul “ Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan Pada Tn.N Dengan Stenosis Kanal Lumbal Di Bangsal Melati 3 Rsup Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten”.

Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk melengkapi tugas praktik klinik mata kuliah KMB IV. Pembuatan Asuhan Keperawatan ini tidak akan terlaksana tanpa adanya kerjasama, bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Yogyakarta, 2. Ns. Umi Istianah, M.Kep, Sp.MB Sp.MB selaku Pembimbing Pembimbing Pendidikan mata kuliah kuliah Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah I V, 3. Triarso, AMK selaku Pembimbing Klinik Melati 3 RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro 4. Teman-teman Teman-tem an yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu. Kami percaya dalam penyusunan asuhan keperawatan ini banyak sekali kekurangan, untuk itu kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan asuhan keperawatan ini. Demikian asuhan keperawatan ini kami susun, apabila banyak kesalahan kami mohon maaf dan semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi pembaca.

Klaten, 18 November 2013 Penyusun

BAB I TINJAUAN TEORI A. Pengertian Lumbal spinal canal stenosis atau stenosis kanal lumbal adalah merupakan penyempitan

osteoligamentous

kanalis

vertebralis

dan

atau

foramen

intervertebralis yang menghasilkan penekanan pada akar saraf sumsum tulang belakang. Penyempitan kanal tulang belakang atau sisi kanal yang melindungi saraf sering mengakibatkan penekanan dari akar saraf sumsum tulang belakang. Saraf menjadi semakin terdesak karena diameter kanal menjadi lebih sempit. Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun di Amerika. Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita, dan paling banyak mengenai L4-L5 dan L3-L4. Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) adalah penyakit yang terutama mengenai usia paruh baya dan usia lebih tua, dan terjadi akibat penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat penebalan ligamen kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang menonjol. Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas nyeri yang luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah bila berjalan. Hal ini biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau bersandar. Saat tulang belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih luas bagi kanal spinal, sehingga gejala berkurang. Meskipun gejala dapat muncul akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait Lumbar spinal stenosis adalah spinal stenosis pada daerah lumbal, yaitu ruang di dalam tulang punggung bagian bawah yang membawa saraf ke kaki. Bagian ini sangat sempit. Selama bertahun-tahun, tulang dan jaringan di sekitar kanal tumbuh, menyebabkan kanal menjadi lebih sempit dari waktu ke waktu. Penyempitan ini menekan saraf sehingga dapat menyebabkan nyeri punggung, nyeri kaki dan kelemahan. Artritis, jatuh, kecelakaan, dan keausan pada tulang tulang belakang dan sendi juga dapat menyebabkan lumbar spinal stenosis.

B. Etiologi Ada 3 faktor yang berkontribusi terhadap lumbal spinal canal stenosis, antara lain: 1. Pertumbuhan berlebih pada tulang. 2. Ligamentum flavum hipertrofi 3. Prolaps diskus Sebagian besar kasus stenosis kanal lumbal adalah karena progresif tulang dan pertumbuhan berlebih jaringan lunak dari arthritis. Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang: 1. Terlahir dengan kanal spinal yang sempit 2. Jenis kelamin wanita lebih beresiko daripada pria 3. Usia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan pertambahan usia) 4. Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya

C. Patofisiologi Tiga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen, dan proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra. Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks diskus. Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya bervariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment tersebut. Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nukleus pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan berkurang, memicu robekan pada annulus. Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. Nucleus tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe-II, yang membantu menyediakan level hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu melawan beban tekan dan deformitas. Annulus terdiri dari kolagen tipe-II dan kolagen tipe-I dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia 50 tahun atau lebih tua dari 50 tahun kolagen tipe-I meningkat jumlahnya pada diskus. Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibanding pada sendi kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan kondroitin

sulfat

yang

berbeda.

Kemampatan

diskus

berkaitan

dengan

proteoglikan, pada nuleus lebih padat daripada di annulus. Sejalan dengan penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun. Annulus tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi perbatasannya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang renggang dengan nukleus pulposus. Patofisiologi nyeri tidak semata-mata diakibatkan oleh kompresi akar saraf spinalis atau cauda equina, beberapa penelitian menyebutkan bahwa nyeri diakibatkan oleh klaudikasi neurogenik. Harus ada inflamasi dan iritasi pada akar saraf agar gejala muncul pada ekstremitas bawah. Kompresi pada akaf saraf normal memunculkan gejala paraestesia, defisit sensoris, penurunan motorik, dan reflex abnormal, tapi nyeri biasanya tidak timbul. Iritasi dan inflamasi bisa juga terjadi selama pergerakan ekstremitas bawah atau spina saat saraf dipaksa untuk memanjang dan menyimpang dari posisi istirahatnya. D. Manifestasi Klinis Gejala yang dirasakan tiap pasien berbeda tergantung pola dan distribusi stenosis. Gejala bisa berhubungan dengan satu akar saraf pada satu level. Adapun manifestasi kliniknya adalah: 1. Kebanyakan pasien mengeluh pada nyeri pinggang bawah (95%) 2. Nyeri pada ekstremitas bawah (71%) berupa rasa terbakar yang sifatnya hilang timbul, kesemutan, berat, geli di posterior atau posterolateral tungkai 3. Kelemahan (33%) yang menjalar ke ekstremitas bawah memburuk dengan berdiri lama, beraktivitas, atau ekstensi lumbal yang biasanya berkurang pada saat duduk, berbaring, dan posisi fleksi lumbal. E. Komplikasi Karena lumbar stenosis lebih banyak mengenai populasi lanjut usia maka kemungkinan terjadi komplikasi pasca operasi lebih tinggi daripada orang yang lebih muda. Selain itu juga lebih banyak penyakit penyerta pada orang lanjut usia yang akan mempengaruhi proses pemulihan pasca operasi. Komplikasi dibagi menjadi empat grup yaitu , infeksi, vaskuler, kardiorespirasi, dan kematian. Kematian berkorelasi dengan usia dan penyakit komorbid. Peningkatan resiko komplikasi yang berkaitan dengan fusi meliputi infeksi luka, DVT (deep vein thrombosis) atau emboli paru, kerusakan saraf. Komplikasi pada graft, dan kegagalan pada instrumen. Komplikasi laminektomi bisa terjadi fraktur pada facet lumbar, dan spondilolistesis postoperatif.

F. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama evaluasi klinis untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer (berkurangnya

aliran

darah

ke

tungkai)

sebagai

kemungkinan

diagnosis.

Pemeriksaan untuk memastikan stenosis tulang belakang mencakup : 1. Sensasi kulit, kekuatan otot, dan refleks 2. Romberg tes, uji pinggul ekstensi dan tes fungsi neuromuskuler 3. Foto polos x-ray Lumbosacral Merupakan penilaian rutin untuk pasien dengan back pain. Dibuat dalam posisi AP lateral dan obliq, dengan tampak gambaran kerucut lumbosacral junction, dan spina dalam posisi fleksi dan ekstensi. Diharapkan untuk mendapat informasi ketidakstabilan segmen maupun deformitas. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging). MRI adalah pemeriksaan gold standar diagnosis lumbal stenosis dan perencanaan operasi. Kelebihannya adalah bisa mengakses jumlah segmen yang terkena, serta mengevaluasi bila ada tumor, infeksi bila dicurigai. Selain itu bisa membedakan dengan baik kondisi central stenosis dan lateral stenosis. 5. CT Scan dapat menunjukkan taji tulang apapun yang dapat menempel ke tulang punggung dan mengambil ruang di sekitar saraf tulang belakang. 6. EMG (Elektromiogram). Dilakukan jika ada kekhawatiran tentang masalah neurologis. Ini dilakukan untuk memeriksa apakah jalur motor saraf bekerja dengan benar. 7. Somatosensori (SSEP) tes. Tes ini dilakukan untuk mencari lebih tepatnya di mana saraf tulang belakang tertekan. SSEP digunakan untuk mengukur sensasi saraf. Impuls sensorik perjalanan saraf, menginformasikan tentang sensasi tubuh seperti rasa sakit, suhu, dan sentuhan. 8. Tes darah untuk menentukan apakah gejala disebabkan dari kondisi lain, seperti arthritis atau infeksi.

G. Penatalaksanaan 1. Terapi Konservatif Konservatif Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut ini: a. Obat

antiinflamas an tiinflamasii

nonsteroid nonster oid

untuk

mengurangi

inflamasi

dan

menghilangkan nyeri b. Analgesik untuk menghilangkan menghilangk an nyeri c. Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri sementara d. Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, Semua hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti berenang atau menggunakan sepeda latihan. e. Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien mendapatkan kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan pada pasien dengan otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi beberapa tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan jangka panjang dapat melemahkan otot punggung dan perut. f.

Akupuntur dapat dapat menstimulasi menstimulasi lokasi-lokasi tertentu tertentu pada kulit kulit melalui berbagai teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari bahan metal yang memenetrasi kulit.

2. Terapi operatif Indikasi operasi adalah gejala neurologis yang bertambah berat, defisit neurologis yang progresif, ketidakamampuan melakukan aktivitas sehari-hari dan menyebabkan penurunan kualitas hidup, serta terapi konservatif yang gagal.

Prosedur

yang

paling

standar

dilakukan

adalah

laminektomi

dekompresi. Tindakan operasi bertujuan untuk dekompresi akar saraf dengan berbagai tekhnik sehingga diharapkan bisa mengurangi gejala pada tungkai bawah dan bukan untuk mengurangi LBP (low back pain), walaupun pasca operasi gejala LBP akan berkurang secara tidak signifikan.

H. Konsep Keperawatan 1.

Pengkajian Keperawatan Data yang diperoleh atau dikaji tergantung pada tempat terjadinya, beratnya, apakah

akut/kronik,

pengaruh

terhadap

struktur

di

sekelilingnya

dan

banyaknya akar saraf yang terkompresi (tertekan). Adapun pengkajian keperawatan meliputi: a. Aktivitas / Istirahat 1)

Gejala a)

Meliputi riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama.

b)

Membutuhkan papan/matras yang keras selam tidur

c)

Penurunan rentang gerak gerak dari ekstremitas ekstremitas pada salah satu bagian tubuh

d) 2)

Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan

Tanda a) Atrofi otot otot pada pada bagian bagian yang yang terkena b) Gangguan dalam berjalan

b. Eliminasi 1) Gejala a) Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi b) Adanya inkontinensia/retensi inkontinensia/retensi urine c. Integritas Ego 1) Gejala a) Ketakutan akan timbulnya paralisis, paralisis, ansietas ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga 2) Tanda a) Tampak

cemas,

depresi,

menghindar menghin dar

dari

keluarga/orang keluarg a/orang

terdekat d. Neurosensori 1) Gejala a) Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki tangan/kaki 2) Tanda a) Penurunan reflex tendon tendon dalam, kelemahan otot, otot, hipotonia. Nyeri tekan/spasme otot paravertebralis. Penurunan persepsi nyeri (sensori).

e. Nyeri / Kenyamanan 1) Gejala a) Nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan

adanya

batuk,

bersin,

membengkokkan

badan,

mengangkat, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara intermiten, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan, kaku pada leher (servikal). 2) Tanda a) Sikap: dengan dengan cara bersandar bersandar dari bagian tubuh tubuh yang terkena. terkena. Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena. Nyeri pada palpasi. f.

Keamanan 1) Gejala a) Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

2. Diagnosis Keperawatan Keperawatan a. Nyeri (akut/kronis) (akut/kr onis) berhubungan dengan agen pencedera fisik: Kompresi saraf, spasme otot. b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan berhubungan dengan nyeri nyeri dan ketidak nyamanan, spasme otot, terapi restriktif (tirah baring, traksi), kerusakan neuromuscular c. Ansietas (uraikan (uraikan tingkatan)/koping, tingkatan)/koping, individual individual tidak efektif efektif (kronis) berhubungan dengan krisis situasi d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan tindakan berhubungan dengan kesalahan onformasi/kurang pengetahuan, kesalahan interpretasi informasi kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi. e. Konstipasi Konstipas i berhubungan dengan imobilisasi, penurunan aktivitas fisik, perubahan stimulasi saraf, ileus. f.

Resiko retensi urinarius urinarius berhubungan dengan kebutuhan terhadap tetap berbaring di tempat tidur, perubahan stimulasi saraf

3. Rencana Keperawatan NO 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

TINDAKAN / INTERVENSI

Nyeri (akut/kronis)

Tujuan : Setelah

berhubungan dengan

dilakukan tindakan

lokasi, lamanya serangan, faktor

intervensi dan memberikan dasar

agen pencedera fisik:

keperawatan diharapkan

pencetus/yang memperberat. Minta

untuk perbandingan dan evaluasi

Kompresi saraf,

klien dapat

pasien untuk menetapkan pada skala

terhadap terapi

spasme otot

a. Melaporkan nyeri

0-10

hilang atau terkontrol

a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat

RASIONAL

b. Pertahankan tirah baring lama

b. Mengungkapkan

a. Membentu menentukan pilihan

b. Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk

selama fase akut. Letakkan pasien

menurunkan spasme otot, menurunkan

metode

pada posisi semi fowler dengan

penekanan pada bagian tubuh tertentu

penghilangan

tulang spinal, pinggang dan lutut

dan memfasilitasi terjadinya reduksi

dalam keadaan fleksi; posisi

dan tonjolan diskus

c. Mendemonstrasikan penggunaan

telentang dengan atau tanpa

intervensi terapeutik

meninggikan kepala 10-30 derajat

(misalnya,

atau pada posisi lateral.

keterampilan

c. Gunakan Logroll (papan) selama

relaksasi, modifikasi

melakukan perubahan posisi

c. Menurukan fleksi, perputaran, desakan pada daerah belakang tubuh d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan sokongan dan membatasi fleksi/terpelintir.

perilaku) untuk

d. Bantu pemasangan brace/korset.

Penggunaan dalam waktu panjang

menghilangkan nyeri

e. Batasi aktivitas selama fase akut

dapat menambah kelemahan otot dan

sesuai dengan kebutuhan f.

Letakkan semua kebutuhan,

lebih lanjut menyebabkan degenerative e. Menurunkan gaya gravitasi dan gerak

termasuk bel panggil dalam batas

yang dapat menghilangkan spasme

yang mudah dijangkau/diraih oleh

otot dan menurunkan edema dan

pasien.

tekanan pada struktur sekitar diskus

g. Instruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi/visualisasi

invertebralis yang terkena. f.

h. Instruksikan/anjurkan untuk melakukan mekanika tubuh/gerakan

i.

meraih g. Memfokuskan perhatian pasien,

yang tepat

membantu menurunkan tegangan otot

Berikan kesempatan untuk

dan meningkatkan proses

berbicara/mendengarkan masalah

penyembuhan.

pasien. j.

h. Menghilangkan/mengurangi stress

Berikan tempat tidur ortopedik atau

pada otot dan mencegah trauma lebih

letakkan papan di bawah

lanjut.

kasur/matras.

i.

k. Kolaborasi pemberian terapi sesuai

l.

Menurunkan resiko peregangan saat

Ventilasi rasa takut/cemas dapat membantu untuk menurunkan faktor-

indikasi

faktor stress selama dalam keadaan

Sokongan anatomis/struktur berguna

sakit dan dirawat. Kesempatan untuk

untuk menurunkan

memberikan informasi/membetulkan

ketegangan/spasme otot dan

informasi yang kurang tepat.

menurunkan nyeri

j.

Memberikan sokongan dan menurunkan fleksi spinal, yang menurunkan spasme

k. Membantu menurunkan gejala yang timbul l.

Sokongan anatomis/struktur berguna untuk menurunkan ketegangan/spasme otot dan menurunkan nyeri.

2

Kerusakan mobilitas

Tujuan : Setelah

fisik berhubungan

diberikan tindakan

sesuai indikasi dengan situasi yang

terkena/jenis prosedur, aktivitas yang

dengan nyeri dan

keperawatan diharapkan

spesifik.

kurang berhati-hati akan meningkatkan

ketidak nyamanan,

klien mampu

spasme otot, terapi

a. Berikan tindakan pengamanan

a. Tergantung pada bagian tubuh yang

kerusakan spinal.

a. Mengungkapkan

b. Imobilitas yang dipaksakan dapat

restriktif (tirah baring,

pemahaman tentang

b. Catat respons-respons

traksi), kerusakan

situasi/faktor risiko

emosi/perilaku pada imobilisasi.

rangsang. Aktivitas pengalihan

neuromuscular.

dan aturan

Berikan aktivitas yang disesuaikan

membantu dalam memfokuskan

pengobatan

dengan pasien.

kembali perhatian pasien dan

individual

meningkatkan koping dengan

b. Mendemonstrasikan

keterbatasan tersebut.

teknik/perilaku yang mungkin c. Mempertahankan/

memperbesar kegelisahan, peka

c. meningkatkan penyembuhan dan c. Ikuti aktivitas/prosedur dengan

membentuk kekuatan otot dan

periode istirahat. Anjurkan pasien

kesabaran. Partisipasi pasien akan

meningkatkan

untuk tetap ikut berperan serta dalam

meningkatkan kemandirian pasien dan

kekuatan dan fungsi

aktivitas sehari-hari dalam

perasaan control terhadap diri.

bagian tubuh yang sakit dan/atau

keterbatasan individu.

d. Memperkuat otot abdomen dan fleksor

d. Berikan/bantu pasien untuk

kompensasi.

tulang belakang. Memperbaiki

melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

mekanika tubuh e. Stimulasi sirkulasi vena/arus balik vena

e. Anjurkan pasien untuk melatih kaki bagian bawah/lutut. Nilai adanya

dan kemungkinan terbentuknya

edema, eritema pada ekstremitas

thrombus.

bawah, adanya tanda Homan. f.

menurunkan keadaan vena yang statis

f.

Keterbatasan aktivitas tergantung pada

Bantu pasien dalam melakukan

kondisi yang khusus tetapi biasanya

aktivitas ambulasi progresif.

berkembang dengan lambat sesuai toleransi. g. Memberikan stabilitas dan sokongan

g. Demonstrasikan penggunaan alat

untuk mengkompensasi gangguan

penolong, seperti alat bantu jalan,

tonus/kekuatan otot dan

tongkat.

keseimbangannya. h. Menurunkan risiko iritasi/kerusakan

h. Berikan perawatan kulit dengan baik,

pada kulit

masase titik yang tertekan setelah setiap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit di bawah brace dengan periode waktu tertentu. i.

Kolaborasi pemberian obat untuk

i.

Antisipasi terhadap nyeri dapat meningkatkan ketegangan otot. Obat

analgetik

dapat merelaksasikan pasien, meningkatkan rasa nyaman dan

.

kerjasama pasien selama melakukan aktivitas.

3.

Ansietas (uraikan

Setelah dilakukan

tingkatan)/koping,

tindakan keperawatan

Tentukan bagaimana pasien

kekuatan dan keterampilan yang

individual tidak efektif

diharapkan klien mampu

menangani masalahnya dimasa yang

mungkin membantu pasien mengatasi

(kronis) berhubungan

:

lalu dan bagaimana pasien

keadaannya sekarang dan/atau

dengan krisis situasi

a. Tampak rileks dan

melakukan koping dengan masalah

kemungkinan lain untuk memberikan

yang dihadapinya sekarang.

bantuan yang sesuai.

melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat diatasi.

a. Kaji tingkat ansietas pasien.

b. Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur.

b. Mengidentifikasi ketidakefektifan

a. Membantu dalam mengidentifikasikan

b. Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan yang didasarkan atas pengetahuannya.

c. Berikan kesempatan pasien untuk

c. Kebanyakan pasien mengalami

perilaku koping dan

mengungkapkan masalah yang

masalah yang perlu untuk diungkapkan

konsekuensinya.

dihadapinya, seperti kemungkinan

dan diberi respons dengan informasi

paralisis, pengaruh terhadap fungi

yang akurat untuk meningkatkan koping

terbaru dengan

seksual, perubahan dalam

terhadap situasi yang sedang

akurat.

pekerjaan/finansial, perubahan peran

dihadapinya.

c. Mengkaji situasi

d. Mendemonstrasikan

dan tanggung jawab.

keterampilan

d. Kaji adanya masalah sekunder yang

pemecahan masalah.

d. Pasien mungkin secara tidak sadar

mungkin merintangi keinginan untuk

memperoleh keuntungan, seperti:

sembuh dan mungkin untuk

terlepas dari tanggung jawab, perhatian

rencana untuk

menghalangi proses

dan control dari yang lain. Ini perlu

perubahan gaya

penyembuhannya.

untuk dikerjakan secara positif untuk

e. Mengembangkan

hidup yang perlu.

meningkatkan penyembuhan. e. Catat perilaku dari orang

e. Orang terdekat/keluarga mungkin

terdekat/keluarga yang meningkatkan

secara tidak sadar memungkinkan

“peran sakit” pasien.

pasien mempertahankan ketergantungannya dengan melakukan sesuatu yang pasien sendiri mampu melakukannya tanpa bantuan orang lain.

f.

Rujuk pada kelompok penyokong yang ada, pelayanan sosial, konselor

f.

Memberikan dukungan untuk

finansial/konselor kerja, psikoterapi

beradaptasi pada perubahan dan

dan sebagainya.

memberikan sumber-sumber untuk mengatasi masalah.

4.

Kurang pengetahuan

Setelah dilakukan

a. Jelaskan kembali proses penyakit

a. Pengetahuan dasar yang memadai

(kebutuhan belajar)


dan prognosis dan pembatasan

memungkinkan pasien untuk membuat

mengenai kondisi,

diharapkan klien mampu:

kegiatan, seperti hindari

pilihan yang tepat. Dapat meningkatkan

prognosis, dan

a. Mengungkapkan

tindakan berhubungan

pengetahuan tentang

dengan kesalahan

kondisi, prognosis,

informasi/kurang

dan tindakan.

pengetahuan,

mengemudikan kendaraan dalam

kerjasama pasien mengenai program

periode waktu yang lama.

pengobatan dan mendapatkan penyembuhan yang optimal.

b. Berikan informasi tentang berbagai

b. Menurunkan resiko terjadinya trauma

b. Melakukan kembali

hal dan instruksikan pasien untuk

berulang dari leher/punggung dengan

kesalahan interpretasi

perubahan gaya

melakukan perubahan “mekanika

menggunakan otot-otot bokong.

informasi kurang

hidup

tubuh” tanpa bantuan dan juga

mengingat, tidak mengenal sumber-

c. Berpartisipasi dalam

melakukan latihan. Termasuk

aturan tindakan

informasi mengenai mekanika tubuh

sumber informasi.

sendiri untuk berdiri, mengangkat, dan menggunakan sepatu penyokong. c. Menurunkan resiko komplikasi/trauma. c.

Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya, seperti halnya beberapa obat yang menyebabkan kantuk yang sangat berat (analgetik, relaksasi otot), yang lain dapat memperberat penyakit ulkus (NSAID).

d. Anjurkan untuk menggunakan papan/matras yang kuat, bantal kecil

d. Dapat menurunkan regangan otot melalui dukungan structural dan pencegahan terhadap hiperekstensi dari

yang agak datar dibawah leher, tidur

tulang belakang.

miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup.

e. Diet tinggi serat dapat mengurangi

e. Diskusikan mengenai kebutuhan diet.

konstipasi, kalori yang dibatasi dapat meningkatkan pengontrolan/penurunan berat badan yang dapat menurunkan tekanan pada diskus intervertebralis f.

f.

Hindari pemakainan pemanas dalam waktu lama.

Dapat meningkatkan kongesti pada jaringan lokal, penurunan sensasi panas dapat menimbulkan trauma karena panas.

g. Mengevaluasi perkembangan proses g. Anjurkan pasien untuk melakukan evaluasi medis secara teratur

degenerative, memantau perkembangan dari bagian tubuh yang terkena/ komplikasi dari efek samping obat; mungkin juga menandakan adanya kebutuhan untuk mengubah aturan pengobatan h. Perkembangan dari proses penyakit

h. Berikan informasi mengenai tandatanda yang perlu dilaporkan pada evaluasi berikutnya, seperti nyeri

mungkin memerlukan tindakan/pembedahan lebih.

tusuk, kehilangan sensasi/kemampuan untuk berjalan.

5.

Konstipasi

Setelah dilakukan

a. Catat adanya distensi abdomen dan

berhubungan dengan


imobilisasi, penurunan

diharapkan klien mampu

defekasi hilang yang kemungkinan

aktivitas fisik,

a. Membuat kembali

berhubungan dengan kehilangan

auskultasi peristaltik usus.

a. Distensi, hilangnya 19eristaltic usus merupakan tanda bahwa fungsi

perubahan stimulasi

pola yang normal dari

persarafan parasimpatik usus besar

saraf, ileus.

fungsi usus.

dengan tiba-tiba.

b. Mengeluarkan feses

b. Gunakan bedpan ukuran kecil

lunak/konsistensi

sampai pasien mampu untuk

agak berbentuk

defekasi turun dari tempat tidur (ke

tanpa mengejan.

toilet). c. Berikan privasi.

d. Anjurkan untuk melakukan

b. Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan ketegangan pada otot.

c. Meningkatkan kenyamanan secara psikologis. d. Menstimulasi 19eristaltic yang

pergerakan/ambulasi sesuai

memfasilitasi kemungkinan

kemampuan.

terbentuknya flatus.

e. Kolaborasi peningkatan diet pasien sesuai toleransi.

e. Makanan padat akan dimulai pemberiannya sampai 19eristaltic kembali timbul/sampai ada flatus dan adanya kemungkinan bahaya ileus

paralitik dapat dipastikan tidak ada. f.

Kolaborasi pemberian selang rectal,

f.

Mungkin perlu untuk menghilangkan

supositoria, dan enema jika

distensi abdomen, meningkatkan

diperlukan.

kebiasaan defekasi yang normal.

g. Kolaborasi pemberian obat laksatif, pelembek feses sesuai kebutuhan.

g. Melembekkan feses, meningkatkan fungsi defekasi sesuai kebiasaan, menurunkan ketegangan.

6.

Resiko retensi

Setelah diberikan

urinarius berhubungan


dengan kebutuhan

diharapkan pasien

terhadap tetap

mampu:

berbaring di tempat

a. Mengosongkan

a. Observasi dan catat jumlah/frekuensi berkemih.

a. Menentukan apakah kantung kemih dikosongkan dan saat kapan intervensi itu diperlukan.

b. Lakukan palpasi terhadap adanya distensi kandung kemih.

tidur, perubahan

kandung kemih

c. Tingkatkan pemberian cairan

stimulasi saraf

secara adekuat

d. Berikan stimulasi terhadap

sesuai kebutuhan

pengosongan urine dengan

individu.

mengalirkan air, letakkan air hangat

b. Dapat menandakan adanya retensi urine.

c. Mempertahankan fungsi ginjal. d. Meningkatkan proses perkemihan dengan merelaksasikan sfingter urine.

dan dingin secara bergantian pada daerah suprapubis, letakkan tangan dalam air hangat sesuai kebutuhan. e. Kolaborasi tindakan kateterisasi terhadap residu urine setelah berkemih sesuai kebutuhan.

e. Kateter intermiten atau yang terusmenerus mungkin diperlukan selama

Pasang/pertahankan kateter Folley

beberapa hari pascaoperasi sampai

sesuai kebutuhan.

terjadi penurunan pada proses pembengkakan.

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Tanggal Pengkajian

: 18 November 2013

Jam

: 11.00 WIB

Oleh

: Dita Amanda Sakti, Feri Suhindra, Fery Agustina

Metode

: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

Sumber

: Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan

1. Identitas a. Pasien 1)

Nama

: Tn. NMR

2)

Tanggal lahir

: Klaten,2 November 1960 (53 th)

3)

Jenis kelamin

: Laki-laki

4)

Agama

: Islam

5)

Status perkawinan

: Kawin

6)

Pendidikan

: SD

7)

Pekerjaan

: Sopir

8)

Suku

: Jawa

9)

Alamat

: Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten.

10) Dx Medis

: Lumbal spinal canal stenosis

11) No. CM

: 779568

12) Tanggal masuk

: 12 November 2013

b. Keluarga/ Penanggung jawab 1)

Nama

: Ny W

2)

Umur

: 52 tahun

3)

Pendidikan

: SD

4)

Pekerjaan

: Buruh

5)

Alamat

: Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten.

6)

Hubungan

: Istri

2. Riwayat kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Keluhan utama Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan. b) Alasan masuk rumah sakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki kanan kesemutan dan nyeri pada punggung. c) Riwayat penyakit sekarang Dua bulan yang lalu klien mulai mengeluh sering kesemutan pada kaki kanannya, klien juga mengatakan pinggangya terasa ngilu ketika untuk mengangkat barang berat. 2) Upaya pengobatan yang dilakukan Satu minggu yang lalu pasien datang ke poli bedah RSST dengan keluhan pinggang sakit dan kaki sering kesemutan, oleh dokter klien dianjurkan untuk rontgen tetapi hasil rontgen di RSST kurang jelas sehingga klien di anjurkan untuk di rontgen di RS Panti Rapih, dari hasil rontgen klien mengalami lumbal spinal canal stenosis kemudian pasien dianjurkan untuk operasi dan rawat inap di melati 3. 3) Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan 22 tahun yang lalu klien pernah menjalani operasi pada persendian pangkal pahanya di RSI Manisrenggo, klien juga mengatakan pernah mengalami penyempitan saluran kemih setelah operasi di RSI tersebut. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, klien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan jantung.

b. Kesehatan keluarga 1)

Genogram

Keterangan: = meninggal = perempuan = laki-laki = klien = garis pernikahan = garis keturunan = keluarga yang tinggal serumah 2) Riwayat Kesehatan Keluarga



Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keganasan/kanker



Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit DM dan jantung



Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit bawaan

3. Pola kebiasaan pasien a. Aspek fisik biologis 1) Pola nutrisi (a) Sebelum sakit Klien menyatakan makan 3 kali sehari. Klien makan dengan nasi dan sayur. Klien tidak memiliki makanan pantangan. Intake cairan klien yaitu kurang lebih 1-2 liter per hari. Klien biasa minum air putih, kadang minum teh dan kopi.

(b) Selama sakit Klien mengatakan selalu menghabiskan diit yang diberikan oleh RS, intake cairan klien kurang lebih 1,5 liter perhari. 2) Pola eliminasi (a) Sebelum sakit Klien mengatakan bahwa buang besar klien lancar. Klien buang air besar 1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil. Klien buang air kecil 4-5 kali urin berwarna kuning dan bau khas urin. (b) Selama sakit Selama sakit klien mengatakan buang air besar lancer tidak ada keluhan. Klien terpasang kateter sejak tanggal 15 november 2013, jumlah urine per hari ± 1500 ml, warna urine kuning kemerahan dengan bau khas urine. 3) Pola aktivitas-istirahat (a) Sebelum sakit (1) Keadaan aktivitas sehari- hari Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai sopir. Klien melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Diwaktu senggang klien beristirahat dirumah. Klien jarang berolah raga. (2) Keadaan pernapasan Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit asma, tidak pernah mengalami sesak nafas. (3) Keadaan kardiovaskuler Klien mengatakan tidak cepat lelah. Klien tidak mudah berdebar-debar atau terkejut. (4) Kebutuhan tidur Klien tidur rata-rata pukul 21.00 sampai 05.00 dan dapat tidur dengan nyenyak. Klien kadang terbangun dimalam hari untuk buang air kecil. Klien jarang tidur siang.

(b) Selama sakit (1) Keadaan aktivitas Pemenuhan kebutuhan dasar klien memerlukan bantuan karena keadaan klien lemah dan nyeri pada kaki dan pinggang. No

Aktivitas

0

1

2

1

Makan minum

V

2

Mandi

V

3

Toiletting

V

4

Berpakaian

V

5

Mobilitas di tempat tidur

V

6

ROM

V

3

4

0: mandiri 1: alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat 4:tergantung total (2) Keadaan pernapasan Klien mengatakan tidak ada keluhan di pernafasannya. Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas. Klien mengatakan tidak sedang sakit batuk. (3) Keadaan kardiovaskuler Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah dan sekarang klien mengeluh badannya lemas (4) Kebutuhan tidur Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien merasa ngilu pada kaki kanannya. Klien terbiasa tidur jam 20.30 dan terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali. 4) Kebersihan diri (a) Kebersihan diri Klien mandi dua hari sekali dengan disibin oleh keluarganya di atas tempat tidur. (b) Rambut Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut.

(c) Telinga Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya. (d) Mata Klien membasuh muka setiap hari termasuk membersihkan mata. (e) Mulut Selama dirawat klien belum pernah menggosok gigi. (f) Kuku/kaki Selama dirawat klien belum pernah dipotong kukunya.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1) Konsep diri a) Gambaran diri : Klien mengatakan menerima keadaan penyakitnya sekarang, klien terganggu dengan sakitdi pinggang dan kakinya yang tak kunjung sembuh. b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai seorang bapak. Selama sakit, klien tidak memiliki gangguan dan perubahan identitas diri. c) Harga diri

: Klien tidak menunjukkan harga diri rendah karena

penyakitnya. d) Peran diri

: Klien mengalami mengatakan tidak seaktif dulu dalam

bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. e) Ideal diri

: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

2) Intelektual Klien dan keluarga menyatakan hanya mengetahui bahwa penyakitnya adalah syaraf kejepit. Klien dan istri klien mengatakan tamat sekolah dasar. Klien mengatakan sudah mengetahui rencana pengobatan yang akan dilakukanya yaitu operasi dan setelah itu klien akan dirawat di ICU selama satu hari. 3) Hubungan interpersonal (a) Sebelum sakit Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering berkumpul dengan teman kerja maupun tetangganya. (b) Selama sakit Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan pasien lain maupun tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat akan instruksi dokter.

4) Mekanisme koping Klien mengatakan jika tekanan darahnya tinggi klien hanya beristirahat dirumah, klien tidak pernah periksa rutin di puskesmas maupun membeli obat warung. 5) Support sistem Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh. Selama dirawat klien ditunggui oleh istri, dan saudaranya. Klien berobat menggunakan jaminan kesehatan masyarakat. 6) Aspek Psikososial Klien menyatakan merasa cemas dengan operasi yang akan dilakukan. 7. Hubungan sosial (a) Hubungan komunikasi Klien kooperatif, fokus, dapat menjawab pertanyaan dengan baik. (b) Faktor kultural Klien merupakan seorang bapak yang harus menafkahi keluarga. (c) Tingkat ketergantungan Klien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri. Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya.

4. Pemeriksaan Fisik a.

Keadaan Umum 1)

KU dan kesadaran

2)

Status gizi

: Cukup,composmentis

TB

: 163 cm

BB

: 63 kg

IMT

: 23,71 (normal)

3) Tanda-tanda vital Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84 kali per menit

Respirasi

: 18 kali per menit

Suhu

: 36,8oC

Nyeri a) P : Nyeri akibat syaraf kejepit b) Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

c) R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. d) S : Skala 8 e) T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat

b. Pemeriksaan secara sistematik 1) Kepala Inspeksi

: Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi.

2) Rambut Inspeksi

: Agak kotor, distribusi merata, tidak rontok

3) Muka Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, kesan lelah

4) Mata Inspeksi

: Konjungtiva anemis

5) Hidung dan sinus Inspeksi

: Pernapasan 22x per menit, bentuk hidung simetris tidak ada secret yang keluar dari hidung, fungsi pembauan baik.

6) Bibir Inspeksi

: Tampak kering, tidak sianosis, sedikit pucat

7) Mulut Inspeksi

: Kotor, gigi terdapat banyak plak, lidah pecah-pecah

8) Leher Inspeksi

: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

9) Kulit (a) Inspeksi

: Tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi

(b) Palpasi

: Teraba hangat, turgor kulit elastis

10) Jari dan kuku a. Inspeksi

: Anemis, kuku pendek dan sedikit kotor.

b. Palpasi

: Capilary refill time 2 detik

11) Thoraks Paru (a) Inspeksi

: Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter

anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi 2ox/menit. (b) Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi

dada simetris. (c) Perkusi

:

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan (d) Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler Jantung a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit ikterik b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal. 12) Abdomen (a) Inspeksi

: Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi.

(b) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal (c) Perkusi

: Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen

(d) Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali.

13) Ekstremitas atas (a) Inspeksi

: Terpasang infus Nacl di tangan kanan 20 tpm, anggota gerak

lengkap dapat digerakkan dengan baik (b) Palpasi

: Tidak ada edema dan turgor kulit baik.

14) Ekstremitas bawah (a) Inspeksi

: Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi.

(b) Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik

15) Kekuatan Otot 5 4

5 5 Indikator kekuatan otot

0

: Lumpuh

1

: Tidak mampu melawan gravitasi

2

: Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan

3

: Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar

4

: Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban

5

: Normal

5. Pengobatan yang didapat saat ini Cefriaxone

2 x 1gram

IV

Ranitidine

2 x 50 mg

IV

Ketorolac

3 x 30 mg

IV

Asam Traneksamat

3 x 100 mg

IV

Vitamin K

3x

IV

Vitamin C

2x

IV

Infus NaCl 20 tpm 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap tanggal 16 November 2013 No

Komponen

Hasil

Unit

Normal Range

1

WBC

12,1 +

103 /µL

4,5-10,3

2

RBC

5,60 +

103/µL

4,-5,2

3

HGB

13

g/dL

11,5-15,5

4

HCT

41,4 +

%

34-40

5

MCV

73,9-

fL

80-99

6

MCH

23,2-

fL

27-31

7

MCHC

31,4

Pg

33-37

8

PLT

353

10 /µL

150-450

9

RDW

40,6

fL

35-47

10

PDW

11

fL

9-13

11

MPV

9,3

fL

7,2-11,1

12

P-LCR

19,6

%

15-25

14

LYM %

39,1

%

19-48

15

MXD %

13,4

%

0-8

16

Neut %

47,5

%

40-74

17

LYM

4,7+

10 /uL

1-3,7

18

MXD

1,6+

103 /uL

0-1,2

19

Neut

5,8

10 /uL

1,5-7

b.

Pemeriksaan elektrolit 16 November 2013 Komponen

Hasil

Normal

Na

138

135-148 mmol/l

K

4,2

3.5-5.3 mmol/l

Cl

101

98-107 mmol/l

c. Pemeriksaan kimia darah 16 november 2013 No

Komponen

Hasil

Unit

Normal Range

1

Ureum

36,59

mg/dL

17-43

2

Creatinin

1,11

mg/dL

0,6-1,3

3

Glukosa

72,6

mg/dL

70-140

4

BUN

17,09

mg/dL

7-18

d. Pemeriksaan Radiologi 13 November 2013 Kesan : Rigiditas lumbal kemungkinan karena muskulospasme. Spondililythesis grade 1 ke anterior, VL4 terhadap VL5 dan VL5 terhadap VS1 ke posterior grade 1. Spondilosis lumbales. Degenerasi diskus setinggi level VL 1-2, 3-4 dan VL5 VS1. Bulging discus ke posterior setinggi level VL 1-2, VL 3-4 dan protude discussetinggi level VL 4-5 ke posterior yang menekan tecal sace ke posterior. Penyempitan DIV VL 1-2, VL 4-5 dan VL 5- VS 1. Kompresi Ringan pada VL 1

B. Asuhan Keperawatan Pre Operasi 1. Analisis Data Nama klien

: Tn. N

Tanggal

: 18 November 2013

No CM

: 779568

Jam

: 11.00

Data

Penyebab

DS :

Agen

-

kompresi syaraf

P : Nyeri akibat syaraf kejepit

injury

fisik

Masalah :

Nyeri akut

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika

beraktivitas

mencangkul

berat

dan

seperti

mengangkat

barang berat -

Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan.

DO : -

Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak

-

WBC 12,1x103/µL

-

TD 130/90 mmHg

DS :

Hambatan

-

fisik


-

Klien

mengatakan

tidak

tahan

berdiri lama, cara berjalan berubah -

Klien

mengatakan

tidakmampu

bekerja berat -

Klien

mengatakan

riwayat

kecelakaan dan operasi pangkal paha kanan. DO :

mobilitas

Kerusakan neuromuskuler, nyeri

-

Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4

-

Mobilisasi

klien

ditempat

mandi,

berpakaian

tidur, dibantu

keluarga -

Klien

tampak

tidak

banyak

bergerak DS : -

Gangguan pola tidur

Selama sakit

Nyeri

klien mengatakan

tidak bisa tidur nyenyak,karena klien

merasa

ngilu

pada

kaki

20.30

dan

kanannya. -

Klien

tidur

jam

terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali DO : -

TD 130/90 mmHg

-

Klien tampak lemas

2. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : kompresi syaraf ditandai dengan : DS : -

P : Nyeri akibat syaraf kejepit Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat

-


DO : -


-

WBC 12,1x103/µL

-

TD 130/90 mmHg

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, nyeri ditandai dengan : DS : -


-

Klien mengatakan tidak tahan berdiri lama, cara berjalan berubah

-

Klien mengatakan tidakmampu bekerja berat

-

Klien mengatakan riwayat kecelakaan dan operasi pangkal paha kanan.

DO : -

Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4

-

Mobilisasi klien ditempat tidur, mandi, berpakaian dibantu keluarga

-

Klien tampak tidak banyak bergerak

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan : DS : -

Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien merasa ngilu pada kaki kanannya.

-

Klien tidur jam 20.30 dan terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali

DO : -

TD 130/90 mmHg

-

Klien tampak lemas

3. Rencana Keperawatan DIAGNOSA

NO 1

TUJUAN

KEPERAWATAN


RASIONAL

Senin, 18 Nov 2013

Senin, 18 Nov 2013

Senin, 18 Nov 2013

Senin, 18 Nov 2013

11.00

11.00

11.00

11.00

Nyeri akut berhubungan

Tujuan : Setelah

a. Monitor TTV

dengan agen injury fisik :

dilakukan tindakan

b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat

kompresi syaraf ditandai

keperawatan selama


dengan :

2x24 jam diharapkan

pencetus/yang memperberat.

DS :

klien dapat

Minta pasien untuk menetapkan


pada skala 0-10


-

P : Nyeri akibat syaraf

a. TTV normal

kejepit

b. Melaporkan nyeri

c. Pertahankan tirah baring selama

a. Perubahan tanda vital mengindikasikan toleransi klien terhadap nyeri b. Membentu menentukan pilihan

terhadap terapi

Q : Nyeri seperti tertusuk-

hilang atau

fase akut. Letakkan pasien pada

c. Tirah baring dalam posisi yang

tusuk

terkontrol

posisi semi fowler dengan tulang

nyaman memungkinkan pasien

spinal, pinggang dan lutut dalam

untuk menurunkan spasme otot,

R

:

Nyeri

terasa

di

c. Mengungkapkan

pinggang dan menyebar

metode

keadaan fleksi; posisi telentang

menurunkan penekanan pada

sampai kaki kanan.

penghilangan

dengan atau tanpa meninggikan

bagian tubuh tertentu dan

kepala 10-30 derajat atau pada

memfasilitasi terjadinya reduksi dan

posisi lateral.

tonjolan diskus

S : Skala 8


T : Nyeri hilang timbul,

penggunaan

bertambah


d. Bantu pemasangan brace/korset.

beraktivitas berat seperti

(misalnya,

e. Batasi aktivitas selama fase akut

mencangkul

keterampilan

jika

dan

sesuai dengan kebutuhan

d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan sokongan dan membatasi

mengangkat

barang

berat -

Klien mengatakan kaki kanannya


Instruksikan pasien untuk teknik

fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam

perilaku) untuk

relaksasi/ visualisasi

waktu panjang dapat menambah

menghilangkan nyeri

Kolaborasi pemberian terapi sesuai

kelemahan otot dan lebih lanjut

indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg

menyebabkan degenerative

sering

kesemutan, sakit, terasa

Dita

ngilu tak tertahan.

f.

IV,

Asam Traneksamat 3 x IV,

e. Menurunkan gaya gravitasi dan

Vitamin K 3 x IV, Vitamin C 2 x IV

gerak yang dapat menghilangkan

DO : -

spasme otot dan menurunkan

Klien tampak menahan nyeri,

tidak

Dita

edema dan tekanan pada struktur

banyak

sekitar diskus invertebralis yang

bergerak -

WBC 12,1x103/µL

-

TD 130/90 mmHg

terkena. f.

Memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.

g. Membantu menurunkan gejala yang timbul

Dita 2

Senin, 18 Nov 2013

Senin, 18 Nov 2013

Senin, 18 Nov 2013

Senin, 18 Nov 2013

11.00

11.00

11.00

11.00

Hambatan mobilitas fisik

Setelah dilakukan

a. Kaji rentang gerak yang dapat

a. Menentukan intervensi yang

berhubungan dengan

asuhan keperawatan

ditoleransi klien

dibutuhkan

-

kerusakan neuromuskuler,

selama 2x24 jam, pasien

nyeri ditandai dengan :

akan menunjukkan

sesuai indikasi dengan situasi yang

terkena/jenis prosedur, aktivitas

DS :

tingkat mobilitas optimal

spesifik.

yang kurang berhati-hati akan

Klien

mengatakan

kanannya

-

kaki sering

-

TTV normal

kesemutan, sakit, terasa

-

Melakukan

c. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien.

c. Imobilitas yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka

pergerakan dan

berperan serta dalam aktivitas

rangsang. Aktivitas pengalihan

Klien

perpindahan

sehari-hari dalam keterbatasan

membantu dalam memfokuskan

Mobilitas optimal

individu.

kembali perhatian pasien dan

mengatakan tidak -

berjalan berubah

yang dapat

Klien mengatakan tidak

ditoleransi

Klien mengatakan riwayat

e. Berikan/bantu pasien untuk

meningkatkan koping dengan

melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

d. Partisipasi pasien akan meningkatkan kemandirian pasien

kecelakaan dan operasi

penolong, seperti alat bantu jalan,

dan perasaan control terhadap diri.

pangkal paha kanan.

tongkat.

Kekuatan otot ekstermitas

Feri f.

e. Memperkuat otot abdomen dan

g. Kolaborasi pemberian obat untuk

-

Mobilisasi klien ditempat

fleksor tulang belakang.

analgetik

Memperbaiki mekanika tubuh

bawah kanan 4 -

keterbatasan tersebut.

Demonstrasikan penggunaan alat

DO : -

meningkatkan kerusakan spinal.

d. Anjurkan pasien untuk tetap ikut

mampu bekerja berat -

b. Tergantung pada bagian tubuh yang

ngilu tak tertahan.

tahan berdiri lama, cara

-

dengan criteria :

b. Berikan tindakan pengamanan

f. .Feri

Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus tetapi

tidur, mandi, berpakaian

biasanya berkembang dengan

dibantu keluarga

lambat sesuai toleransi.

Klien tampak tidak banyak

j.

Obat dapat merelaksasikan pasien,

bergerak

meningkatkan rasa nyaman dan kerjasama pasien selama melakukan aktivitas.

Feri 3

Senin, 18 nov 2013

Senin, 18 nov 2013

Senin, 18 nov 2013

Senin, 18 nov 2013

Jam 11.00

Jam 11.00

Jam 11.00

Jam 11.00

Setelah dilakukan

a. Lakukan

Gangguan

pola

tidur

pengkajian

masalah a. Mengidentifikasi penyebab

berhubungan dengan nyeri


gangguan tidur klien, karakteristik

ditandai dengan :

selama 2x24 jam

dan penyebab kurang tidur

DS :

diharapkan gangguan

-

Selama

sakit

klien

persiapan

b. Periapan tidur merangsang rasa

untuk

tidur

ingin istirahat pada klien

istirahat tidur tidak

malam seperti pada jam 9 malam c. Air hangat menyebabkan badan

mengatakan tidak bisa

terjadi,dengan kriteria

sesuai dengan pola tidur klien.

tidur

hasil:

nyenyak,karena

kaki kanannya.

untuk tidur juga lebih tinggi

d. Anjurkan makan yang cukup satu d. Perut terisi dan tidak kosong

dan lebih segar

jam sebelum tidur.

memberikan kenyamanan pada

Klien tidur jam 20.30 dan b. TTV dalam batas

e. Berikan susu hangat sebelum tidur

terbangun

f.

malam

tengah karena

normal

kaki c. Klien dapat tidur 6-8

terasa sakit dan tidak

jam setiap malam.

bisa tidur kembali DO :

lebih nyaman sehingga keinginan

c. Lakukan mandi air hangat.

klien merasa ngilu pada a. Klien tampak rileks

-

b. Lakukan

gangguan pola tidur klien

Keadaan tempat tidur yang nyaman, e. Susu hangat merangsang rasa ingin bersih dan bantal yang nyaman.

g. Lakukan

masase

pada

perlu.

tidur klien

daerah f.

belakang, tutup jendela/pintu jika Fery

system pencernaan klien

Kenyamanan tempat tidur membantu tidur klien nyenyak

g. Masase memberikan rasa nyaman

-

TD 130/90 mmHg

-

Klien tampak lemas

h. Tingkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi aktivitas sebellum tidur i.

pada klien h. Aktivitas banyak disiang hari

Pengetahuan kesehatan : jadwal

membuat badan lelah dan dapat

tidur mengurangi stress , cemas ,

menyebabkan tidur dimalam hari

dan latihan relaksasi.

semakin nyenyak i. Fery

Meberikan pengetahuan kepada klien

Fery

4. Implementasi dan Evaluasi Nama pasien

: Tn N

No RM

: 779568

Diagnosa keperawatan

: Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik :

kompresi syaraf No

Implementasi

Evaluasi

Senin, 18 November 2013


Jam 09.30

Jam 09.30

Monitor TTV

S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 130/80 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 C A : Nyeri akut P : Kaji nyeri klien



Jam 10.00

Jam 10.00

Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,

S : Klien mengatakan sakit ketika obat

Asam traneksamat 100 mg IV

dimasukkan

Vitamin K 5000 IU IV

O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),

Vitamin C 500 mg

alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi



Jam 13.00

Jam 13.00

Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat

S : P : Nyeri akibat syaraf kejepit


Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

pencetus/yang memperberat.

R : Nyeri terasa di pinggang dan

menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat O :Klien tampak menahan sakit, wajah klien tegang A : Nyeri akut P : Anjurkan klien banyak istirahat

Selasa, 19 November 2013


Jam 13.15

Jam 13.15

Menganjurkan

klien

untuk

istirahat

banyak

S : Klien mengatakan tidak banyak istirahat karena kaki dan boyoknya sakit O : Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur A : Nyeri akut P : Ajarkan nafas dalam



Jam 16.00

Jam 16.00

Monitor TTV

S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR :24 x/menit Suhu : 36,6 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali



Jam 17.00

Jam 17.00




dimasukkan


O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi



Jam 19.00

Jam 19.00

Memberikan posisi yang nyaman pada

S : Klien mengatakan posisi yang paling

klien

yaitu tiduran terlentang agak duduk O : Klien tampak rileks, tampak tenang, wajah tidak tegang A : Nyeri akut P : Anjurkan klien merubah posisi tiap 2 jam



Jam 23.00

Jam 23.00




dimasukkan



Vitamin C 500 mg




Jam 06.00

Jam 06.00

Monitor TTV

S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan

kakinya terasa nyeri. O : TD : 130/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali



Jam 09.30

Jam 09.30

Monitor TTV

S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 150/90 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,0 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali



Jam 10.00

Jam 10.00




dimasukkan



Vitamin C 500 mg




Jam 13.30

Jam 13.00

Instruksikan

pasien

untuk

teknik

S : Klien mengatakan sduah bisa cara


melakukan

nafas

dalamdan

klien

mengatakan akan melakukannya ketika terasa nyeri. O : Klien tampak mempraktekkan nafas dalam



Jam 16.00

Jam 16.00

Monitor TTV

S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 150/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 37,0 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali



Jam 17.00

Jam 17.00




dimasukkan


O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi



Jam 22.00

Jam 22.00




dimasukkan



Vitamin C 500 mg


Nama pasien

: Tn N

No RM

: 779568

Diagnosa keperawatan :

Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan neuromuskuler, nyeri No 1

Implementasi

Evaluasi



Jam 11.00

Jam 11.00

Mengkaji rentang gerak yang dapat

S : Klien mengatakan masih bisa

ditoleransi klien

menggerakkan

kaki,

namun

ketika

beraktifitas banyak menjadi sakit dan terkadang kesemutan O : Klien tampak menahan sakit ketika menggerakkan kaki kanannya A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan intervensi



Jam 11.30

Jam 11.30

Menganjurkan pada keluarga dan klien

S : Keluarga klien mengatakan paham

untuk memberikan tindakan

akan apa yang dijelaskan

pengamanan sesuai indikasi dengan

O: Keluarga klien dank lien tampak

situasi yang spesifik.

mengangguk-anggukan kepala A : Hambatan mobilitas fisik P: Lanjutkan intervensi



Jam 13.00

Jam 13.00

Menganjurkan pasien untuk tetap ikut

S : Klien mengatakan akan tetap

berperan serta dalam aktivitas sehari-

melakukan aktifitas seperti ke kamar

hari dalam keterbatasan individu.

mandi

sendiri,

mandi

sendiri,

dan

makan sendiri O

:

Klien

tampak

anggukan kepala

mengangguk-

A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan Intervensi



Jam 13.15

Jam 13.15

Memberikan/Membantu pasien untuk

S : Klien mengatakan lebih enakan

melakukan latihan rentang gerak pasif

setelah dilakukan gerakan pada

dan aktif

kakinya O : Klien tampak rileks, tampak tenang, wajah tidak tegang A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan intervensi



Jam 13.30

Jam 13.30

Memberikan aktivitas yang disesuaikan

S : Klien mengatakan akan melakukan

dengan pasien.

aktifitas seperti ke kamar mandi sendiri, mandi sendiri, dan makan sendiri O

:

Klien

tampak

mengangguk-

anggukan kepala A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan Intervensi

Nama pasien

: Tn N

No RM

: 779568


: Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

No

Implementasi

Evaluasi



Jam 11.00

Jam 11.00

Melakukan

pengkajian

masalah

S : Klien mengatakan malam hari tidak

gangguan tidur klien, karakteristik dan

bisa tidur karena merasa nyeri dibagian

penyebab kurang tidur

kaki menyebar ke bagian pinggang O : Klien tampak menahan sakit A :Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi



Jam 11.30

Jam 11.30

Menganjurkan melakukan

kepada

persiapan

klien

untuk

untuk

tidur

S : Klien mengatakan akan mencoba melakukan

apa

malam seperti pada jam 9 malam

perawat nanti malam

sesuai dengan pola tidur klien.

O

:

Klien

yang

tampak

dianjurkan

mengangguk-

anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi



Jam 11.45

Jam 11.45

Menganjurkan makan yang cukup satu

S : Klien mengatakan sudah makan 1

jam sebelum tidur.

jam sebelum tidur tapi tetap terbangun ditengah malam, tetapi akan tetap melakukannya setiap malam O

:

Klien

tampak

anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi

mengangguk-



Jam 12.00

Jam 12.00

Menganjurkan

keluarga

untuk

S : Keluarga klien mengatakan akan

memberikan susu hangat sebelum tidur

mencoba

memberikan

dan menjaga keadaan tempat tidur

sebelum

tidur

yang nyaman, bersih dan bantal yang

keadaan tempat tidur klien.

nyaman.

O

:

dan

Keluarga

susu akan

hangat menjaga

klien

tampak

mengangguk-anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi



Jam 12.15

Jam 12.15

Menganjurkan klien mandi air hangat.

S : Klien mengatakan setiap sore mandi dilap menggunakan air hangat O : Klien tampak sudah paham A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi



Jam 11.00

Jam 11.00

Melakukan follow up

S : Klien mengatakan sudah melakukan apa yang dianjurkan perawat namun tadi malam masih sempat terbangun karena

masih

terasa

nyeri

tetapi

kemudian bias tidur kembali O : Klien tampak tegang, klien tampak tidak rileks A : Gangguan pola tidur P

:

Anjurkan

mempertahankan

klien intervensi

sudah dilakukan perawat

tetap yang

Nama pasien

: Tn N

No RM

: 779568


:

Ansietas

sedang

berhubungan

dengan

kurang

pengetahuan tentang prosedur operasi No

Implementasi

Evaluasi



Jam 11.00

Jam 11.00

a. Mengkaji tingkat ansietas pasien.

S : Klien menyatakan merasa cemas

Berikan informasi yang akurat dan

dengan operasi yang akan dilakukan.

jawab dengan jujur.

Klien mengatakan ingin segera selesai

b. Memberikan kesempatan pasien

operasi

untuk mengungkapkan masalah

O : Klien tampak tegang, klien tampak

yang dihadapinya, seperti

tidak rileks

kemungkinan paralisis, pengaruh

A : Ansietas

terhadap fungi seksual, perubahan

P : Lakukan follow up

dalam pekerjaan/finansial, perubahan peran dan tanggung jawab. c. Mengkaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin untuk menghalangi proses penyembuhannya. d. Menganjurkan klien ditemani dan bercerita dengan orang terdekat



Jam 13.00

Jam 13.00

Melakukan follow up

S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi dan sudah tidak takut lagi akan dioperasi. Klien mengatakan sudah siap untuk dioperasi. O : Klien tampak tenang, klien rileks, klien tampak tersenyum

A : Ansietas P : Hentikan intervensi

C. Asuhan Keperawatan Post Operasi 1. Pengkajian a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di luka operasi, kesemutan di kaki kanan, sesak nafas b. Pengkajian fokus Hari, tanggal operasi

: 19 November 2013

Jam mulai

: 11.45

Jam selesai

: 13.30

Jenis Anestesi

: General Anesthesi

Macam operasi

: Dekompresi, laminektomi L4-L5

Dx post operasi

: Post laminektomi e.c. canal stenosis

Tindak Lanjut

: Rawat Intensif di ICU

Rawat bangsal

: 21 November 2013 jam 11.00

1) Keadaan Umum Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: composmentis

TTV

: TD : 140/90 mmHg R : 42x/menit S : 37,4 o C N : 118x/menit

Nyeri

: P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di

punggung bawah menyebar ke

kaki kanan S : Nyeri skala 8 T : Nyeri terus menerus 2) Pemeriksaan Fisik a) Kepala Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi, konjungtiva tak anemis. b) Thorax

1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi 42x/menit. 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi dada simetris. 3) Perkusi : Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan 4) Auskultasi

: Terdengar bunyi vesikuler

c) Abdomen 1) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi. 2) Auskultasi

: peristaltik usus (+) normal

3) Perkusi : Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen 4) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali. d) Punggung Terdapat luka post laminektomi di lumbal, terpasang drain, imobilisasi punggung, belum terpasang korset lumbal e) Ekstermitas 1) Ekstremitas atas (a) Inspeksi

:

anggota

gerak

lengkap

dapat

digerakkan

dengan baik (b) Palpasi

: Tidak ada edema dan turgor kulit baik.

2) Ekstremitas bawah (a) Inspeksi

:

Anggota

gerak

lengkap,tidak

ada

lesi.

Terpasang infuse pada kaki kiri RL + drip ketorolac 30 mg 20 tpm. (b) Palpasi f)

: tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik

Kekuatan Otot 5 4

5 5

Indikator kekuatan otot 0

: Lumpuh

1

: Tidak mampu melawan gravitasi

2

: Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan

3

: Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar

4

: Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban

5

: Normal

3) Pola Kebiasaan a) Pola Nutrisi Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 2 sendok, diet bubur. Klien minum 5 gelas sehari b) Pola Eliminasi Klien terpasang kateter sejak 15 November 2013. Urin 200 cc warna kuning kemerahan. Klien belum b.a.b. sejak selesai operasi. c) Pola Aktivitas-Istirahat Klien mengatakan hanya boleh tiduran. ADL klien dibantu keluarga. Klien mengatakan dapat tidur nyenyak. 4) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Lengkap 20 November 2013 No

Komponen

Hasil

Unit

Normal Range

1

WBC

14,7

103 /µL

4,5-10,3

2

RBC

5,27

10 /µL

4,-5,2

3

HGB

12,4

g/dL

11,5-15,5

4

HCT

38,8

%

34-40

5

MCV

73,6

fL

80-99

6

MCH

23,5

fL

27-31

7

MCHC

32

Pg

33-37

8

PLT

320

103/µL

150-450

9

RDW

40,5

fL

35-47

10

PDW

10,5

fL

9-13

11

MPV

8,7

fL

7,2-11,1

12

P-LCR

15,7

%

15-25

13

Crea

1,09

mg/dL

0,6-1,3

14

Alb

3,34

mg/dL

3,5-5,5

15

Ureum

32,2

mg/dL

17-43

5) Program terapi Ceftriaxone

3x1gram

IV

Ketorolac

3x30mg

IV

Ranitidin

2x50mg

IV

2. Analisis Data Nama klien

: Tn. N

Tanggal

: 21 November 2013

No CM

: 779568

Jam

: 11.00

Data

Penyebab

Masalah

DS : -

P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di

punggung bawah

menyebar ke kaki kanan S : Nyeri skala 8

Agen injury fisik :

T : Nyeri terus menerus

laminektomi

Nyeri akut

DO : -

Terdapat luka postlaminektomi H2

-


-

TD : 140/90 mmHg

-

R : 42x/menit

-

N : 110x/menit

DS : -

Klien mengatakan nyeri diluka operasi

DO : -

Luka post laminektomi

Risiko infeksi

Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain

-

WBC 14,7 103/µL

DS : -

Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU

DO : -

TD : 140/90 mmHg

-

Respirasi

:

dangkal -

N : 110x/menit

42x/menit,

Nyeri cepat,

Ketidakefektifan pola nafas

3. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : laminektomi ditandai dengan : DS : -

P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di

punggung bawah menyebar ke kaki kanan

S : Nyeri skala 8 T : Nyeri terus menerus DO : -

Terdapat luka postlaminektomi H2

-


-

TD : 140/90 mmHg

-

R : 42x/menit

-

N : 110x/menit

b. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post laminekomi ditandai dengan : DS : -


DO : -

Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain

-

WBC 14,7 103/µL

c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan : DS : -

Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU

DO : -

TD : 140/90 mmHg

-

Respirasi : 42x/menit, cepat, dangkal

-

N : 110x/menit

4. Rencana Keperawatan DIAGNOSA

NO 1

TUJUAN

KEPERAWATAN


RASIONAL

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

Jam 13.00

Jam 13.00

Jam 13.00

Nyeri akut berhubungan

Tujuan : Setelah

a. Monitor TTV

a. Perubahan tanda vital

dengan agen injury fisik :

dilakukan tindakan

mengindikasikan toleransi klien

laminektomi ditandai dengan

keperawatan selama

terhadap nyeri

:

2x24 jam diharapkan

DS :

klien dapat

-

b. Membentu menentukan pilihan



P : Nyeri luka operasi

a. TTV normal

pencetus/yang memperberat. Minta


tulang belakang

b. Melaporkan nyeri

pasien untuk menetapkan pada

terhadap terapi

Q : Nyeri seperti ditusuk-

hilang atau

tusuk dan panas

terkontrol

R

:

Nyeri

punggung

di bawah

menyebar ke kaki kanan S : Nyeri skala 8

DO : Terdapat postlaminektomi H2

c. Mengungkapkan metode

skala 0-10 c. Pertahankan tirah baring selama

luka

c. Tirah baring dalam posisi yang

fase akut. Bantu pemasangan

nyaman memungkinkan pasien

brace/korset.

untuk menurunkan spasme otot,

penghilangan

menurunkan penekanan pada


T : Nyeri terus menerus

-

b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat

bagian tubuh tertentu dan

penggunaan

memfasilitasi terjadinya reduksi dan


tonjolan diskus

(misalnya, keterampilan

d. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan

d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan

-

Klien tampak menahan


sokongan dan membatasi

nyeri,

perilaku) untuk

fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam

menghilangkan nyeri

waktu panjang dapat menambah

tidak

banyak

bergerak -

TD : 140/90 mmHg

-

R : 42x/menit

-

N : 110x/menit

kelemahan otot dan lebih lanjut Dita

menyebabkan degenerative e. Instruksikan pasien untuk teknik

e. Memfokuskan perhatian pasien,


membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.

f.

Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg

f.

Membantu menurunkan gejala yang timbul

Dita 2

Dita

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

Jam 13.00

Jam 13.00

Jam 13.00

Risiko infeksi berhubungan

Setelah dilakukan

a. Observasi ku dan vital sign secara

a. Perubahan vital sign menunjukan

dengan luka post


laminekomi ditandai dengan

selama 3 x 24 jam tidak

:

terdapat tanda-tanda

DS :

infeksi dengan criteria :

-


-

Luka kering tidak terdapat pus atau

berkala

adanya tanda-tanda infeksi

b. Perawatan luka dengan prinsip steril b. membantu penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. c. Anjurkan klien dan keluarga menjaga kebersihan daerah luka

c. klien dan keluarga dapat secara mandiri menghindari infeksi tanpa bantuan perawat

DO : -

darah

Terdapat luka post

-

d. Monitoringnilai darah lengkap

Tekanan darah

adanya infeeksi

laminektomi H2 dan

normal (diastole

drain

120-100, sistole 803

-

WBC 14,7 10 /µL

-

Suhu : 37,4°C

-

Tekanan darah 140/80

e. Kolaborasi pemberian diit TKTP

60 mmHg) -

d. nilai leukosit merupakan indicator

meningkatkan imun f.

Suhu tubuh normal

e. Nutrisi yang baik dapat

Kelola pemberian obat cefriaxsone 3 f.

untuk mencegah terjadi infeksi .

x 1 gram.

(36-37,5°C)

Feri

mmHg

Feri Feri

3

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

Jam 13.00

Jam 13.00

Jam 13.00

Ketidakefektifan pola nafas

Setelah dilakukan

berhubungan dengan nyeri


dan penggunaan otot-otot

pernafasan karena kedalamam

ditandai dengan :

selama 3 x 24 jam

pernafasan tambahan

pernafasan bervariasi tergantung

DS :

ketidakefektifan pola

-

Klien mengatakan sesak

nafas teratasi dengan

nafas sejak di rawat di

criteria :

ICU

-

Tekanan darah

DO :

normal (diastole

-

TD : 140/90 mmHg

120-100, sistole 80-

-

Respirasi : 42x/menit,

60 mmHg)

cepat, dangkal

-

Respirasi normal

a. Observasi kedalaman,frekuensi

a. mengetahui frekuensi & kedalan

derajat gagal nafas. b. Auskultasi bunyi nafas, dan catat

b.

Perubahan bunyi nafas

adanya bunyi nafas tambahan.

menunjukan obstruksi sekunder

c. Ajarkan pasien untuk nafas dalam

c. Mereduksi nyeri sebagai penyebab ketidakefektifan pola nafas

d. Kolaborasi pemberian oksigen 3l/menit dengan kanule binasal

d.

Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas.

-

N : 110x/menit

(16-24 x permenit) -

Nadi normal (60-80 x permenit)

Fery

Fery

Fery

Nama pasien

: Tn N

No RM

: 779568


: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri

No 1

Implementasi

Evaluasi

Kamis, 21 November 2013

S :Klien mengatakan nafas berat

Jam 16.00 WIB

O : TD 140/90 mmHg, R : 42 kali/menit, N : 110 kali/menit, S :afebril

Monitor TTV

A : Tujuan tercapai sebagian P : Berikan O2 dengan kanule binasal

2


S : Klien mengatakan sesak nafas

Jam 16.15

berkurang O : Klien tenang, R : 42 kali/menit

Memberikan O2 dengan kanule binasal

A : Tujuan tercapai sebagian P : Monitor respirasi

3


S : Klien mengatakan sesak nafas

Jam 19.30

berkurang O : R : 28 klai/ menit teratur dalam

Memonitor respirasi

A : Tujuan tercapai P : Monitor respirasi

4

Jumat, 22 November 2013

S : Klien mengatakan tidak sesak nafas

Jam 12.00

O : Klien tenang, respirasi 28 kali/menit teratur dalam

Memonitor respirasi

A : Tujuan tercapai P : MonitorTTV tiap shift

Askep Stenosis Kanal Lumbar.docx

Recommend Documents