LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. D DENGAN TUMOR OTAK (SOP) DI RUANG GALILEA 2 RS BETHESDA YOGYAKARTA 08 JULI 2012
Disusun oleh: Nama
: PENTANA PENTANA AKHIR P.
Nim
: 1002081
PRODI S1KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN BETHESDA BETHESD A YOGYAKARTA T.A 2011/2012
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Laporan Asuhan Keperawatan ini sudah diteliti dan disetujui oleh Pembimbing Laboratorium Klinik STIKES Bethesda Beth esda Yakkum Yakkum Yogyakarta Yogyakarta
Yogyakarta, Juli 2012
Pembimbing Klinik I,
Pembimbing Klinik II
(Yohana Martini, S.Kep., Ns)
(Tri Mulat, AMK)
Pembimbing Akademik
(Hadi Wahyono, SKM)
BAB I LANDASAN TEORI
A. MEDIS 1. PENGERTIAN a.Tumor cerebri / tumor otak adalah lesi intracranial setempat yang menempati ruang didalam tulang tengkorak (Baughman, Piaree, 2000). b.Tumor b.Tumor cerebri adalah lesi desak ruang jinak maupun ganas, yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak (Price, Slyvia, 2000). c.Tumor otak adalah sebuah lesi terletak pada intrakranial yang menempati ruang di dalam tengkorak (Brunner & Suddarth, 2002). d.Tumor otak adalah neoplasma yang berasal dari sel saraf, neuro epithelium, sel glia, saraf kranial, pembuluh darah, kelenjar pineal, hipofisis (Donna L. Wong, 2002).
2. ANATOMI FISIOLOGI a) Otak Otak merup merupaka akan n suat suatu u alat alat tubu tubuh h yang yang sanga sangatt penti penting ng karena karena merupak merupakan an pusat pusat computer computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak terletak didalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak tertutup oleh kranium kranium,, tulangtulang-tul tulang ang penyusu penyusun n kranium kranium yang disebut disebut tengkora tengkorak k yang berfung berfungsi si melindungi organ-organ vital. b) Bagian-bagian Bagian-bagian otak otak 1. Cerebrum Adal Adalah ah bagia bagian n otak otak yang yang paling paling besa besarr, kirakira-kir kiraa 80% 80% dari dari berat berat otak. otak. Cere Cerebr brum um mempunyai dua hemisfer yang dihubungkan oleh korpus kallosum. Setiap hemisfer terbagi terbagi atas atas empat empat lobus lobus yaitu yaitu lobus lobus frontal frontal,, lobus lobus parieta parietal, l, lobus lobus tempora temporal, l, dan oksipital. oksipital. Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas aktivitas motorik, motorik, fungsi intelektual, intelektual, emosi dan fungsi fisik. Pada bagian kiri area broca yang berfungsi sebagai pusat motorik bahasa. Lobus parietal terdapat terdapat sensori primer primer dari korteks, korteks, berfungsi berfungsi sebagai proses input sensori, sensasi posisi, sensasi raba, tekan dan perubahan suhu ringan. Lobus temporal mengandung area auditoris, tempat tujuan sensasi yang datang dari telinga.
Berfungsi sebagai input perasa pendengaran, pengecap, penciuman dan proses memori. Lobus oksipital mengandung area visual otak, berfungsi sebagai penerima informasi dan menafsirkan warna, reflek visual. 2. Batang otak
Batang otak terdiri atas otak tengah (mesencephalon), pons, medulla oblongata. Batang otak berfungsi sebagai pengaturan refleks untuk fungsi vital tubuh. 3. Cerebellum
Cerebel Cerebellum lum besarny besarnyaa kira-ki kira-kira ra seperem seperempat pat dari cerebrum cerebrum.. Antara Antara cerebel cerebellum lum dan cerebrum dibatasi oleh tentorium serebri. Fungsi utama cerebellum adalah koordinasi aktifitas muscular, control tonus otot, mempertahankan postur dan keseimbangan.
3. ETIOLOGI Etiologi pasti terjadinya tumor otak belum diketahui, namun menurut beberapa ahli dapat terjadi akibat proses primer dan sekunder. Primer 1. Gangguan pada otak 2. Gangguan imunologi tubuh 3. Gangguan fungsi hipofisis 4. Virus 5. Toksin Sekunder: Metastase tumor lain, biasanya tumor paru dan payudara
4. KLASIFIKASI Tumor otak ada bermacam-macam menurut Price, Sylvia Ardeson,2000, yaitu: a. Glioma adalah tumor tumor jaringan jaringan glia (jaringan (jaringan penunjang penunjang dalam dalam system system saraf saraf pusat (misal (misalnya nya euroligis), bertanggung jawab atas kira-kira 40 sampai 50 % tumor otak. b. Tumor Tumor meningen (meningioma) (meningioma) merupakan tumor asal meningen, meningen, sel-sel mesofel mesofel dan selsel jaringan penyambung araknoid dan dura dari paling penting. c. Tumor Tumor hipofisis hipofisis berasal berasal dari sel-sel sel-sel kromofob, kromofob, eosinofil eosinofil atau atau basofil dari hipofisis hipofisis anterior anterior d. Tumor saraf saraf pendengaran pendengaran (neuril (neurilemo emoma) ma) merupaka merupakan n 3 sampai 10 % tumor tumor intrakra intrakranial nial.. Tumor ini berasal dari sel schawan selubung saraf.
e. Tumor Tumor metastatis metastatis adalah adalah lesi-lesi lesi-lesi metastasi metastasiss merupakan merupakan kira-kira kira-kira 5-10 % dari dari seluruh seluruh tumor otak dan dapat berasal dari sembarang tempat primer. f. Tumor umor pemb pembul uluh uh dara darah h antar antaraa lain lain : 1) Angiom Angiomaa adalah adalah pembesara pembesaran n massa massa pada pembuluh pembuluh darah abnormal abnormal yang didapat didalam atau diluar daerah otak. Tumor ini diderita sejak lahir yang lambat laun membesar. 2) Hema Hemangi ngiom omabl ablast astom omaa adala adalah h neopla neoplasm smaa yang yang terdir terdirii dari dari unsur unsur-u -uns nsur ur vaskuler embriologis yang paling sering dijumpai dalam serebelum 3) Sindr Sindrom om non hippe hippell-li linda ndan n adala adalah h gabun gabunga gan n anta antara ra hemag hemagiob iobla last stoma oma serebelum, angiosmatosis retina dan kista ginjal serta pancreas. Tumor congenital (gangguan perkembangan). Tumor kongenital yang jarang antara lain kondoma, terdiri atas sel-sel yang berasal dari sisa-sisa sisa-sisa horokoida embrional dan dijumpai pada dasar dasar tengkorak. tengkorak. 5. PATOFISIOLOGI Menurut Brunner dan Suddarth 1987, gangguan neurologi pada tumor otak disebabkan oleh 2 faktor yaitu gangguan fokal disebabkan oleh tumor dan kenaikan TIK. a. Gagguan Gagguan fokal, fokal, terjadi terjadi apabila apabila terdapat terdapat penekana penekanan n pada jaringan jaringan otak dan infiltras infiltrasii atau invasi langsung pada parekim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat (misalnya glioblastama multiforme). Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya umumnya bermanifestasi bermanifestasi sebagai kehilangan kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan perubahan serebrovaskuler primer. Serangan Serangan kejang kejang sebagai sebagai manife manifestas stasii perubah perubahan an kepekaan kepekaan neuron neuron dihubung dihubungkan kan dengan kompresi, invasi dan perubahan suplai darah kejaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal. b. Peningkatan Peningkatan TIK dapat diakibatkan diakibatkan oleh bebrapa faktor : bertambahnya bertambahnya massa dalam teng tengko kora rak, k, terb terben entu tukn knya ya oede oedema ma seki sekita tarr
tumo tumorr
dan dan
peru peruba baha han n
sirk sirkul ulas asii
cair cairan an
sere serebro brospi spinal nal.. Pertu Pertumb mbuha uhan n tumor tumor menye menyebab babkan kan berta bertamb mbahn ahnya ya mass massaa karen karenaa ia
mengamb mengambil il tempat tempat dalam dalam ruang ruang yang relatif relatif tetap tetap dari ruangan ruangan tengkora tengkorak k yang kaku. Tumor ganas menyebabkan oedema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanismenya belum seluruhnya dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyeparan penyeparan cairan tumor. Beberapa Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan. perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah-otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial dan kenaikan TIK. Obstru Obstruksi ksi sirkula sirkulasi si cairan cairan serebr serebrospi ospinal nal dari dari ventrike ventrikell lateral lateral ke ruangan ruangan sub araknoid menimbulkan hidrosepalus. Peningkatan TIK akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab yang akan telah dibicarakan dibicarakan sebelumnya. sebelumnya. Mekanisme Mekanisme kompensasi kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila TIK timbul cepat. Mekanisme kompensasi antara lain : bekerja menurunkan menurunkan volume darah intrakranial, intrakranial, volume cairan serebrospinal, serebrospinal, kandungan cairan intra sel dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak tidak diobati diobati mengaki mengakibat batkan kan herniasi herniasi ulkus ulkus / serebel serebellum lum.. Hernias Herniasii ulkus ulkus menekan mensesefalon menyebabkan hilangnya kesadaran saraf otak ketiga. Pada herniasi cerebellum tergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior posterior.. Kompresi Kompresi medulla medulla oblongata oblongata dari henti pernafasan pernafasan terjadi terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain terjadi akibat peningkatan TIK yang cepat adalah bradikardia bradikardia progesif, hipertensi sitemik, (pelebaran tekanan nadi) dan gangguan pernafasan. 6. TANDA DAN GEJALA Menurut Price, Sylvia Ardeson,2000 : a. Sakit akit kepa kepalla Sakit Sakit kepala kepala merupak merupakan an gejala gejala umum umum yang paling paling sering sering dijumpai dijumpai pada penderi penderita ta tumor otak. Rasa sakit dapat digambarkan bersifat dalam dan terus menerus, tumpul dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri ini paling hebat pada pagi hari dan lebih menj menjad adii lebi lebih h heba hebatt oleh oleh akti aktivi vita tass yang yang bias biasan anya ya meni mening ngka katk tkan an TIK TIK sepe sepert rtii membungkuk, batuk, mengejan pada waktu BAB. Nyeri sedikit berkurang jika diberi aspirin dan kompres dingin pada tempat yang sakit.
b. Nausea dan dan muntah Terjadi erjadi sebagai sebagai akibat akibat rangsang rangsangan an pusat pusat muntah muntah pada medulla medulla oblongat oblongata. a. Muntah Muntah paling sering terjadi pada anak-anak berhubungan berhubungan dengan peningkatan peningkatan TIK diserta pergeseran pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadoi tanpa didahului didahului nausea dan dapat proyektif. proyektif. c. Papi apilede ledem ma Disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan pembengkakan papilla nervioptist. Bila terl terliha ihatt pada pada pemer pemeriks iksaan aan fundu fundusk skopi opi akan akan mengi menginga ngatk tkan an pada pada kenai kenaika kan n TIK. TIK. Seringkali sulit untuk menggunakan tanda ini sebagai diagnosis tumor otak oleh karena pada beberapa individu fundus tidak memperlihatka memperlihatkan n edema meskipun meskipun TIK tidak amat tinggi. Dalam hubungannya dengan papiledema mungkin terjadi beberapa gangguan penglihatan. penglihatan. Ini termasuk termasuk pembesaran pembesaran bintik buta dan amaurusis amaurusis fugun (perasaan (perasaan berkurangnya berkurangnya penglihatan) penglihatan).. d. Geja Gejala la fokal okal Tanda-tanda dan gejala-gejala tumor otak antara lainnya juga terjadi, tetapi ini lebih cenderung mempunyai nilai melokalisasi : 1) Tumor umor korte korteks ks moto motorik rik,, mema memanif nifes esta tasi sika kan n diri diri denga dengan n menye menyeba babka bkan n gera gerakan kan seper seperti ti kejang yang terletak pada satu sisi tubuh yang disebut Kejang Jacksonian. 2) Tumor lobus oksipit oksipital al menimb menimbulka ulkan n gejala gejala visual visual,, hemiar hemiarops opsia ia humuni humunimus mus kontralate kontralateral ral (hilangnya penglihatan pada setengah lapang pandang, pada sisi yang berlawanan dari tumor) dan halusinasi penglihatan. 3) Tumor serebelu serebelum, m, menyeba menyebabkan bkan pusing, pusing, ataksia ataksia (kehilanga (kehilangan n keseimb keseimbanga angan) n) atau atau gaya berjalan berjalan yang sempoyongan dengan kecenderungan kecenderungan jatuh ke sisi yang lesi, otot-otot tidak terk terkoo oord rdin inas asii dan dan nist nistag agmu muss (ger (gerak akan an mata mata beri berira rama ma tida tidak k dise diseng ngaj aja) a) bias biasan anya ya menunjukkan gerakan horizontal. 4) Tumor umor lobu lobuss fron fronta tall seri sering ng meny menyeb ebab abka kan n gang ganggu guan an kepr keprib ibad adia ian n peru peruba baha han n stat status us emosio emosional nal dan tingkah tingkah laku, laku, dan disint disintegra egrasi si perilak perilaku u mental. mental. Pasien Pasien sering sering menjadi menjadi ekstrem yang tidak teratur dan kurang merawat diri dan menggunakan bahasa cabul. 5) Tumor umor sudut sudut sere serebr bropo opons nsin in bias biasany anyaa diaw diawali ali pada pada saru sarung ng sara saraff akust akustik ik dan dan memb member er rangkaian gejala yang timbul dengan semua karakteriatik gejala pada tumor otak :
a) Pertama, Pertama, tinnitus tinnitus dan kelihatan kelihatan vertigo, vertigo, diikuti diikuti terjadinya terjadinya tuli (saraf (saraf cranialcranial8) b) Berikutnya Berikutnya kesemutan kesemutan dan rasa rasa gatal pada wajah wajah dan lidah lidah (saraf (saraf cranial-5) cranial-5) c) Selanjutnya, Selanjutnya, terjadi terjadi kelemahan kelemahan atau paralisi paralisiss (saraf (saraf cranial-7) cranial-7) d) Akhir Akhirnya nya,, karena karena pemb pembes esara aran n tumor tumor menek menekan an sere serebel belum, um, mungk mungkin in ada ada abnormalitas pada fungsi motorik. e. Tumor Tumor ventrikel ventrikel dan hipotal hipotalamus amus mengakiba mengakibatkan tkan somnolens somnolensia, ia, diabetes diabetes insipi insipidus dus,, obesitas, dan gangguan pengaturan suhu. Tumor intrakranial dapat menghasilkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan fungsi bicara dan dan gangguan gangguan gaya berjalan. berjalan.
7. KOMPLIKASI Menurut Brunner dan Suddarth 1987, komplikasi yang dapat terjadi adalah : a. Peni Pening ngka kata tan n TIK TIK dari dari tumo tumorr dala dalam m ruan ruang g kran kraniu ium m yang yang terb terbat atas as.. Bias Biasan anya ya menimb menimbulk ulkan an gejalagejala-geja gejala la neurolog neurologis is seperti seperti perdara perdarahan han dan infeksi. infeksi. Penggu Penggunaan naan steroid oral akan menurunkan oedema serebral dan mungkin dapat mengontrol gejala tersebut. b. Adanya lesi yang mengganggu mengganggu fungsi normal yang dikontrol dikontrol oleh bagian otak tersebut c. Pengo Pengobat batan an kemot kemoter erapi api mungk mungkin in memb member erika ikan n kontr kontrib ibus usii pada pada oedem oedemaa sere serebra brall sementara yang mungkin memerlukan peningkatan pemberian steroid atau obat anti konvulsa konvulsan. n. Gejala Gejala yang dialami dialami pasien pasien secara secara langsung langsung diakibat diakibatkan kan dengan dengan lokasi lokasi tumor otak.
8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. CT Scan, Scan, membe memberi rika kan n infor informa masi si spesi spesifi fik k yang yang menya menyangk ngkut ut juml jumlah ah ukura ukuran n dan dan kepadatan jejas tumor dan meluasnya tumor serebral sekunder, selain itu alat ini juga member informasi tentang system ventrikuler. b. MRI, digunakan digunakan untuk menghasilkan menghasilkan deteksi jejas yang kecil, membantu membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis.
c. Biop Biopsi si ster stereo eota takt ktik ik bant bantua uan n comp comput uter er (3 dime dimens nsi) i) dapa dapatt digu diguna naka kan n untu untuk k mendiagn agnosis
kedudukan
tumor
yang
dalam
dan
untuk
memberikan
dasadasarpengobatan dan informasi prognosis. d. Angiog Angiogra rafi fi sere serebra bral, l, memb member erika ikan n gamb gambar aran an pemb pembul uluh uh darah darah sere serebr bral al dan dan leta letak k tumor serebral. e. EEG, dapat dapat mendekati mendekati gelombang gelombang otak otak abnormal abnormal pada daerah daerah yang ditempa ditempati ti tumor tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang. f. Penelit Penelitian ian sitologis sitologis pada CSF, CSF, untuk untuk mendeka mendekati ti sel-sel sel-sel ganas, ganas, karena karena tumor-tu tumor-tumor mor pada system system saraf saraf pusat pusat mampu mampu menggusur menggusur sel-sel sel-sel ke dalam dalam cairan cairan serebrospinal serebrospinal.. g. Ventriculogram entriculogram / Arteriografi Arteriografi,, apabila diagnose diagnose yang diduga sedemikian sedemikian rumitnya rumitnya sehingga pungsi spinal atau pungsi lumbal tidak bias dilakukan karena kontra indikasi peningkatan peningkatan TIK. TIK.
9. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Brunner dan Suddarth 1987 : a. Pem Pembeda bedaha han n Merupakan pilihan pertama bagi pasien dengan tumor otak. Tujuan diagnosis definitive dan memperkecil tumor tersebut. Pengangkatan dari semua tumor menimbulkan defisit neurologis yang berat. b. Terapi radiasi radiasi 1) Radioterapi, Radioterapi, untuk mengatas mengatasii daerak eksisi eksisi dimana dimana lesi metastatic metastatic tumor telah telah diangkat. diangkat. 2) Kemoterapi, Kemoterapi, untuk mengatasi mengatasi kalignasi kalignasi tumor tumor otak. Obat-obatan yang digunakan : Nitroseurea, BCNU dan CCNU karena obat ini mampu melewati sawar darah / otak. Selama pemberian obat-obatan ini pasien harus menghindari makanan yang tinggi tiramin (misalnya anggur, yogurt, keju, hati ayam, pisang) dan alcohol, karena pokorbazine menghambat menghambat dan melemahkan melemahkan aktivita aktivitass inhibit inhibitor or monoam monoamine ine oksidas oksidasee (MAO). (MAO). Prokabaz Prokabazine ine dikait dikaitkan kan dengan dengan mual dan muntah yang mungkin hilang atau berkurang saat pertama kali atau saat pengobatan pengobatan sedang dilakukan. dilakukan. c. Imunote oterapi
1)
Deng Dengan an meng menggu guna naka kan n antib antibod ody y monoc monoclo lona nall yang yang dicip dicipta taka kan n secar secaraa khusu khususs
untuk menyerang dan menghancurkan sel tumor otal. 2)
Inte Interl rleu euki kinn-2 2 digu diguna naka kan n untu untuk k meng mengga gant ntii lesi lesi-l -les esii meta metast stat atic ic dari dari kank kanker er
primer ginjal dan dan melanoma, melanoma, akan tetapi kemanjura kemanjurannya nnya masih masih perlu dibuktikan. dibuktikan. d. Pengo Pengobat batan an penye penyeli lidik dikan an 1) BCNU BCNU digabu digabungk ngkan an dalam dalam bentu bentuk k table tablett tipis tipis yang yang mema memati tikan kan secra secra biolog biologis is untuk untuk ditempatkan pada daerah tumor selama pembedahan kraniotomi. 2) Penempat Penempatan an kateter kateter arteri arteri dekat dengan dengan tumor tumor.. Beri Beri infus infus manito manitoll untuk untuk perusak perusakan an dari dari barier darah darah atau otak. 3) Transplanta Transplantasi si sumsum sumsum tulang tulang juga sedang sedang digunakan dalan dalan uji klinis klinis untuk untuk penatalaksanaan penatalaksanaan astrosiloma.
B. KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Akti Aktivit vitas as / Ist Istir iraha ahatt Gejala : Inkoordinasi, hilang keseimbangan (berdiri dengan dasar kaki lebar, jatuh, kesandung, membentuk obyek), kelemahan, kekakuan. Tanda : Kontrol motorik halus buruk, hiporefleksia atau hiperfleksia, tanda babinski positif, positif, paralisis paralisis 2. Sirku irkullasi Gejala : Peningkatan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi) 3. Inte Integr grit itas as Ego Ego Gejala : Perubahan perilaku, perilaku aneh (bengong, gerakan otomatis). Tanda : Peka rangsang, cemas, mudah tersinggung, penurunan nafsu makan, gagal tumbuh, keletihan, letargi, koma 4. Eliminas nasi Gejala : Inkontinensia kandung kemih atau mengalami gangguan fungsi. 5. Maka Makana nan n / Cair Cairan an Gejala : Dengan atau tanpa mual atau makan, mengalami mengalami perubahan / penuruna p enurunan n nafsu makan, muntah secara progresif, lebih parah dipagi hari muntah (mungkin proyektif), muntah hilang dengan bergerak dan mengubah posisi.
6. Neur Neuros osen enso sorri Gejala : Defek visual (nistagmus, diplopia, strabismus, episode “graying out”, pada penglihatan, penglihatan, defek defek lapang pandang). pandang). Tanda : menengadahkan kepala, pembesaran cranial papiledema. 7. Nyer Nyerii / Keny Kenyam aman anan an Gejala : Sakit kepala kambuhan dan progresif, pada area frontal atau oksipital, biasanya tumpul dan berdenyut memburuk saat bangun berkurang berkurang disiang hari, makin berat saat menunduhkan kepala / mengejan (defekasi, batuk, bersin) Tanda : Menangis, memutar kepala 8. Per Pernapa napassan Tanda : Perubahan pola napas, penurunan pernapasan 9. Keamanan Gejala : Edema karena kejang Tanda : Gangguan penglihatan, kejang, hipotermi, hipertermi
2. DIAGNOS DIAGNOSA A KEPERAW KE PERAWAT ATAN AN Pre Op 1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK. 2. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi neurologis. 3. Perubahan persepsi sensori visual berhubungan dengan gangguan persepsi, transmisi. 4. Gangguan komunikais verbal berhubungan dengan tumor otak. 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi. Post Op 1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur bedah. 2. Resiko cedera berhubungan dengan trauma intracranial. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op. 5. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan. 6. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian.
3.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Pre operasi Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK NOC : Perilaku Perilaku Mengendalikan Mengendalikan Nyeri Nyeri Tujuan ujuan : Klien Klien tidak tidak mengal mengalami ami nyeri atau nyeri menurun menurun sampai sampai tingkat tingkat yang dapat dapat diterima klien Kriteria hasil : a. Tidak menunjukkan adanya nyeri atau minimalnya bukti-bukti ketidaknyamanan b. TIK dalam batas batas normal normal c. Tidak menunjukkan bukti-bukti peningkatan TIK d. Belajar dan mengimplementasikan strategi koping yang efektif.
Skala : 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Ada
NIC : Menejeme Menejemen n Nyeri Intervensi : 1. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (misal lampu ruangan redup, tidak ada kebisingan, tidak ada gerakan tiba-tiba). 2. Berikan analgesia sesuai ketentuan, observasi adanya efek samping. 3. Lakukan strategi sesuai non farmakologi untuk membantu mengatasi nyeri. 4. Gunakan strategi yang dikenal klien atau gambarkan beberapa strategi dan biarkan klien memilih. 5. Libatkan keluarga dalam pemilihan strategi 6. Ajarkan klien untuk menggunakan strategi non farmakologi sebelum terjadi nyeri atau sebelum menjadi lebih berat.
Dx 2 : Resiko tinggi cedera berhubungan dengan perubahan fungsi neurologis NOC : Keamanan Keamanan Sosial Sosial
Tujuan : Klien tidak mengalami cedera Kriteria hasil : • Bebas dari cedera • Klien dan keluarga menyetujui aktivitas atau modifikasi aktivitas yang tepat Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Mencegah Mencegah Jatuh Jatuh 1. Tekankan pentingnya mematuhi program terapeutik 2. Dampingi klien selama aktivitas yang diijinkan 3. Jaga agar penghalang tempat tidur tetap terpasang 4. Bantu ambulasi dan aktivitas hidup sehari-hari dengan tepat
Dx 3 : Perubahan persepsi sensori visual berhubungan dengan gangguan persepsi, transmisi NOC : Pengendal Pengendalian ian Ansietas Ansietas Tujuan : Klien menunjukkan tanda-tanda penyesuaian terhadap defisit sensoris / persepsi Kriteria hasil : • Klien menyesuaikan diri pada defisit sensoris / persepsi • Klien menunjukkan sikap dan rasa aman dalam lingkungan Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Pengelola Pengelolaan an Lingkungan Lingkungan 1. Berikan lingkungan yang mendorong rasa akrab dan rasa aman 2. Dorong partipasi dalam bermain aktif 3. Diskusikan bersama keluarga pentingnya membatasi lingkungan Dx 4 : Gangguan komunikais verbal berhubungan dengan tumor otak
NOC : Neurogical Neurogical Status Tujuan : Klien menunjukkan komunikasi verbal yang efektif. Kriteria hasil : a. Fungsi neurologis b. TIK dbn c. Komunikasi d. TTV dbn Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Pengelola Pengelolaan an Lingkungan Lingkungan 1. Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan 2. Berbicara kepada klien dengan suara yang jelas 3. Menggunakan kata dan kalimat yang singkat 4. Instruksikan klien dan keluarga untuk menggunakan bantuan berbicara 5. Anjurkan klien untuk mengulangi pembicaraannya jika belum jelas 6. Beri pujian positif ketika klien bisa bicara Dx 5 : Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi yang relevan NOC: Decisio Decision n Making Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi konflik dalam keluarga. Kriteria Hasil: a. Identifikasi informasi yang relevan b. Identifikasi Identifikasi alternati alternatif f c. Memilih berbagai alternatif Keterangan skala: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan NIC: Family Family Support Support a. Informasikan kepada keluarga tentang alternatif pilihan atau solusi b. Bantu keluarga keluarga mengidentifikas mengidentifikasii keuntungan keuntungan dan kerugian kerugian alternatif alternatif lain lain c. Tawarkan informasi konsen d. Bantu keluarga dalam menjelaskan keputusannyapada anggota keluarga yang lain, jika diperlikan e. Berikan dukungan secara penuh
Dx 6 : Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi Tujuan ujuan : Keluar Keluargany ganyaa dapat dapat mengert mengertii / lebih lebih paham paham mengena mengenaii penyaki penyakitt anaknya anaknya dan pengobatannya. pengobatannya. NOC : Knowledge Knowledge:: Proses Penyakit • Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi perawatan anak • Menjelaskan proses penyakit • Menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi • Kolaborasi aktif dengan tim kesehatan dalam pengobatan anaknya Ket: 1 : Tidak mengetahui 2 : Terbatas pengetahuannya 3 : Sedikit mengetahui 4 : Banyak pengetahuannya 5 : Intensif atau mengetahuinya secara kompleks NIC : Pengatahua Pengatahuan n Proses Penyakit Penyakit 1. Identi Identifi fikas kasii fakt faktor or dalam dalam atau atau luar luar untuk untuk menam menamba bah h / menin meningk gkat atka kan n moti motivas vasii pengobatan pengobatan 2. Tentukan entukan hubungan hubungan individu individu dengan dengan latar latar belakang belakang sosial budaya budaya pada individu individu,, keluarga atau masyarakat mengenai tingkah laku kesehatannya. 3. Hindari menggunakan teknik menakut-nakuti 4. Mengikut Mengikutser sertaka takan n keluar keluarga ga (bila (bila memungk memungkinka inkan) n) dalam dalam melaks melaksanak anakan an pengobat pengobatan/ an/ terapi
Post operasi Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan prosedur bedah NOC : Tingkat Tingkat Nyeri Nyeri Tujuan : Klien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada tingkat yang dapat diterima Kriteria hasil : c. Tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri d. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima Skala : 1. Ekstream 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Ada NIC : Menejeme Menejemen n Nyeri Intervensi : 1. Berika Berikan n pereda pereda nyeri nyeri dengan dengan manipula manipulasi si lingku lingkungan ngan (missa (missall ruangan ruangan tenang, tenang, batasi batasi pengunkung). pengunkung). 2. Berikan analgesia sesuai ketentuan 3. Cegah adanya gerakan yang mengejutkan seperti membentur tempat tidur 4. Cegah peningkatan TIK
Dx 2 : Resiko tinggi cedera berhubungan dengan trauma intrakranial NOC : Pengendal Pengendalian ian Resiko Resiko Tujuan : Klien mengalami stress minimal pada sisi operasi Kriteria hasil : a. Stress minimal pada sisi operasi b. Klien Klien tetap pada pada posisi posisi yang diinginkan diinginkan Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang
4. Sering 5. Konsisten NIC : Positio Positioning ning 1. Konsul dengan ahli bedah mengenai pemberian posisi, termasuk derajat fleksi leher. 2. Posisikan klien datar dan mirirng, bukan terlentang atau tinggikan kepala 3. Balikkan klien dengan hati-hati 4. Hindari posisi trendelenburg
Dx 3 : Keterlambatan tumbang berhubungan dengan efek dari kecatatan fisik NOC : Physical Physical Aging Status Status Tujuan : Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal sesuai usianya. Kriteria hasil : a. Rata-rata berat badan b. Cardiat Cardiat out put c. Elastisitas kulit d. Kekuatan otot Skala : 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Tingan 5. Tidak ada NIC : Developme Developmental ntal Enhancement Enhancement 1. Bina hubungan saling percaya dengan anak 2. Demonst Demonstras rasikan ikan aktivit aktivitas as yang mening meningkatk katkan an perkem perkembang bangan an anak sesuai sesuai dengan dengan umurnya (contoh bermain icik-icik) 3. Bantu anak belajar ketrampilan 4. Bina kesempatan untuk mendukung latihan aktivitas motorik/verbal klien 5. Berikan reinforcement positif
Dx 4 : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op NOC : Pengenal Pengenalian ian Resiko Resiko
Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi atau tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada klien. Kriteria hasil : Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Pengendal Pengendalian ian Infeksi Infeksi 1. Pantau tanda / gejala infeksi 2. Rawat luka op dengan teknik steril 3. Memelihara teknik isolasi, batasi jumlah pengunjung 4. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protap
Dx 5 : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan NOC : Fluid Fluid balance balance Tujuan : Klien tidak mengalami dehidrasi atau cairan tubuh klien adekuat. Kriteria hasil : a. Kulit dan membran mukosa lembab b. Tidak Tidak terjadi terjadi demam, demam, TTV TTV normal normal Skala : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Kadang-kadang 4. Sering 5. Konsisten NIC : Manajemen Manajemen cairan cairan 1. Monitor BB tiap hari 2. Catat intake dan output 3. Monitor status hidrasi seperti membran mukosa, nadi, tekanan darah dengan cepat. 4. Monitor status nutrisi 5. Beri cairan yang sesuai dengan terapi
6. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan banyak minum
Dx 6 : Cemas berhubungan dengan ancaman kematian NOC : Kontrol Kontrol Cemas Cemas Tujuan ujuan : Setelah Setelah dilakuka dilakukan n tindakan tindakan keperaw keperawata atan n diharap diharapkan kan kecemas kecemasan an hilang hilang atau atau berkurang. berkurang. Kriteria hasil : a. Monitor intensitas kecemasan b. Rencanakan Rencanakan strategi strategi koping koping untuk mengurang mengurangii stress stress c. Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan d. Kondisikan lingkungan nyaman Skala : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang-kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan NIC : Enhanceme Enhancement nt Coping 1. Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatment dan prognosis 2. Tetap dampingi kien untuk menjaga keselamatan klien dan mengurangi 3. Instruksikan klien untuk melakukan ternik relaksasi 4. Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang menimbulkan ansietas. \
BAB II PENGELOLAAN KASUS
PENGKAJ PEN GKAJIAN IAN KEPERAW KEP ERAWA ATAN
Tanggal pengkajian : 4 Juli 2012
Jam : 21.20
Oleh : Pentana
I.
IDENTITAS
A. Pasien Nama
: Bp. D
Umur
: 50 thn
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Buayan-Kebumen, Jawa Tengah
Status perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Petani
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
No. RM
: 01-98-3x-xx 01-98-3x-xx
Ruang
: Galilea 2
Diagnosa Medis
: SOP (Tumor Otak)
B. Keluarga/Penanggung Jawab Nama
: Ny. Ny. S
Hubungan
: Istri
Alamat
: s.d.a
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
II. RIWA RIWAYAT KESEHAT KESEHATAN A. Kese Kesehat hatan an pasie pasien n 1. Kelu Keluha han n Utama tama Pasie Pasien n menga mengata taka kan n badan badan pegalpegal-peg pegal al semu semua. a. Ada Ada benjo benjola lan n di pelipi pelipiss kana kanan n dan punggung kiri kiri 2. Riwa Riwayat yat Penyak Penyakit it Sekara Sekarang ng Sejak 2 minggu yang lalu badan pasien terasa pegal-pegal semua, di opname di PKU Gomb Gombon ong g 1 ming minggu gu lebi lebih h belu belum m ada ada peru peruba baha han. n. Lalu Lalu di bawa bawa ke RS Bet Bethesd hesdaa Yogyakarta. 3. Riwa Riwayat yat Penyak Penyakit it Dahul Dahulu u
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang berat. 4. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan.
B.Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, jantung.
III. Pola Fungsi Fungsi Kesehatan Kesehatan 1. Pola ola Nut Nutrrisi isi a. Sebe Sebelu lum m sak sakiit •
Jenis makanan : Nasi, sayur, tempe, tahu, daging, ikan, dan telur.
•
Frekuensi : 3x sehari tidak teratur.
•
Makanan yang disukai : Nasi sayur daging sapi.
•
Makanan pantangan : Daging anjing, dan daging babi
•
Kebiasaan makan : Di rumah.
•
Nafsu makan makan : Baik Baik
•
Banyak minum : + 1200cc/24 jam
•
Jenis minuman : Air putih
•
Minuman yang disukai : Teh manis
b. Selama Sakit Sakit •
Jenis makanan : Nasi, sayur berkuah, tempe tahu, daging, buah.
•
Frekuensi : 3x sehari teratur
•
Banyak makan : 1 porsi.
•
Banyak minuman : 1500cc/24jam
•
Keluhan Keluhan : Klien Klien mengata mengatakan kan rasa rasa lapar lapar terus terus menerus menerus namun namun perut perut terasa mual.
2.
Pola Eliminasi
a. Sebel belum sa sakit BAB •
Frekuensi : 1 x sehari.
•
Waktu : Pagi.
•
Warna : Kuning.
•
Posisi : Jongkok.
•
Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB.
•
Bau : Khas feses.
BAK •
Frekuensi : 4-5 kali/24 jam.
•
Jumlah : + 1200cc/24jam.
•
Warna : Kuning.
•
Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK.
•
Bau :Khas urine b. Selama Sakit Sakit BAB
Frekuensi : 1x sehari
Waktu : Pagi hari
Warna : Kuning
Posisi : Tidur
Keluhan : Klien
BAK
Frekuensi : 4-5 x/24jam.
Jumlah : 1500cc/24jam.
Warna : Kuning
Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
Bau : Khas urine
3. Pola Aktivit Aktivitas as Isti Istiraha rahatt Tidur Tidur
a. Sebe Sebelu lum m sak sakiit 1. keadaa keadaan n aktivi aktivita tass sehar seharii-har harii
Pasien mengatakan tidak olahraga secara rutin.
Pasien Pasien mengat mengatakan akan aktivita aktivitass sehari sehari-har -harii seperti seperti makan, makan, minum, minum, mandi, mandi, bekerja, memakai baju, BAB, BAB, BAK dilakukan dilakukan sendiri. sendiri. AKTIFITAS Mandi Berpakian Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulansi Naik tangga
0
Keterangan Keterangan :
0
1
2
3
4
V V V V V V V
= mandiri
1. = diba dibant ntu u seba sebagi gian an 2. = per perlu lu bantu bantuan an orang orang lain lain 3. = perlu perlu bantu bantuan an orang orang lain lain dan dan alat alat 4. =ter =terga gant ntun ung g tota totall 2. Kead Keadaa aan n tidu tidur r
Jumlah jam tidur dalam sehari: tidur siang; ± 30-60 menit dan tidur malam ± 7-8 jam.
Alat yang digunakan bantal dan guling
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur 3. Kead Keadaa aan n isti istira raha hatt
Klien beristirahat pada siang hari.
b. Selama sakit sakit 1. Kema Kemamp mpua uan n aktiv aktivit itas as AKTIFITAS Makan/minum
0
1
2 V
3
4
Mandi
V
Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah Ambulansi/ROM
0
Keterangan Keterangan :
V V V V V
= mandiri
1. = diba dibant ntu u seba sebagi gian an 2. = per perlu lu bantu bantuan an orang orang lain lain 3. = perlu perlu bantu bantuan an orang orang lain lain dan dan alat alat 4. =ter =terga gant ntun ung g tota totall
2. Kema Kemamp mpua uan n / kebut kebutuha uhan n tidur tidur
Tidur siang
Tidur malam
Keluhan : Klien mengatakan sulit tidur dikarenakan badan pegal semua dan
: ± 5-6 jam sehari : ± 3-4 jam sehari
kepalanya berat. 3. Kebu Kebutu tuha han n isti istira raha hatt
Keluhan : klien mengatakan mengatakan tidak nyaman karena badanya pegal semua dan kepalanya berat.
4. Pola Pola kebe kebers rsih ihan an dir dirii
Kebersihan kulit Klien mandi 2x sehari (pagi dan sore) menggunakan sabun. Kebersihan
rambut
Klien keramas 1 x sehari menggunakan shampo.
Kebersihan
telinga
Pasien Pasien member membersihk sihkan an telinga telinga saat dimand dimandikan ikan dan menggu menggunaka nakan n cotton cotton bud untuk membersihkan telinga. Kebersihan
mulut
Klien gosok gigi sehabis mandi dan menjelang tidur. Kebersihan
mata
Klien mencuci mata saat mandi Kebersihan
kuku
Klien memotong kuku saat kuku panjang. 5. Pola Pola perse persepsi psi pemeli pemelihara haraan an kese kesehata hatan n
Klien merokok
Klien tidak mengkonsumsi alkohol
Klien mengatakan tahu mengenai penyakit yang diderita dan tentang perawatan terhadap penyakit yang yang diderita. diderita.
6. Pola Pola repro reprodu duksi ksi seksua seksuali lita tass Klien sebelum opname, tidur dengan istrinya di rumah. 7. Pola kogniti kognitiff – perseps persepsii / sensor sensorii
Keadaan mental : sadar
Klien menggunakan bahasa Indonesia.
Klien mendengar apa yang ditanyakan perawat dan menjawab dengan bahasa Indonesia.
Tidak menggunakan alat bantu dengar dan tidak menggunakan kaca mata.
8. Pola Pola kons konseep dir dirii
Identitas diri : pasien mampu menyebutkan nama, alamat rumah dan usia.
Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.
Harga diri : pasien mengatakan senang saat dijenguk saudara, keluarga dan teman.
Gambaran diri : pasien tidak memikirkan apa-apa.
Peran diri : pasien mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
9. Pola ko koping
Dalam mengambil keputusan dibantu oleh istrinya. Selama dirawat dirumah sakit, klien mengatakan mrngeluh sakit kepada istrinya dan perawat. 10. Pola peran peran
Pekerjaan pasien sebagai petani.
Hubungan pasien dengan tenaga medis, pasien kooperatif.
11. Pola nilai nilai dan keyakinan keyakinan
Pasien beragama Islam, dan berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhanya.
IV. IV. PEMERIKSAA PEMERIKSAAN N FISIK
Pengukuran tanda vital: TD : 140/100mmHg Suhu : 36,5º C Nadi : 80 x / menit menit RR : 22 x/ menit
Keadaan Umum : Klien terbaring terbaring lemah lemah ditempat tidur tidur,, terpasang infus infus RL 20 tetes/menit tetes/menit pada tangan tangan
kiri,
aktivitas pasien seperti mandi, makan, minum BAB dibantu oleh keluarga dan perawat. Tingkat Kesadaran : Kualitatif
: Composmentis
Kuantitatif
: GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6 1. Kepala:
Rambut
: Hitam, berminyak, tidak ada ketombe. 2. Mata Mata : Mata Mata kiri terlihat terlihat sipit sipit karena ada benjola benjolan, n, conjungti conjungtiva va merah merah ,terdapat ,terdapat benjolan benjolan pada kelopak mata.
Sclera : putih, pupil mata kiri dan kanan isokor, isokor,
reflek cahaya positif dan fungsi penglihatan positif. 3. Telinga : Membrane timpani masih utuh dan memantulkan reflek cahaya politser o
Pengeluaran cairan : tidak ada
o
Fungsi pendengaran positif
o
Penggunaan alat Bantu pendengaran: tidak ada
4. Hidung : Posisi septum ditengah, tidak ada secret, tidak ada polip dan fungsi penciuman positif. 5. Mulut ulut dan dan gig gigii : Mukosa bibir kering, fungsi pengecapan positif - Kebersihan : tidak ada caries, tidak ada bau mulut - Gigi palsu: tidak ada 6. Leher : - Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada - Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
7. Dada a. Inspeksi Bent Bentuk uk dada dada sama sama kana kanan n dan dan kiri kiri,, jeni jeniss pern pernaf afas asan an dada dada,, warn warnaa kuli kulitt cokl coklat at,, pengembangan pengembangan dada simetri simetriss dan ada bekas luka luka di dada sebelah sebelah kanan kanan . b. Palpasi Sime Simetr tris is pada pada saat saat berna bernafas fas,, saat saat inspi inspira rasi si dada dada menge mengemp mpis is dan dan ekspi ekspira rasi si dada dada mengembang, terdapat nyeri tekan di bekas luka dada sebelah kanan dan tidak terdapat massa. c. Perkusi Batas paru kanan ICS 2 – 4 kanan Batas paru kiri ISC 2- 4 kiri Batas jantung: batas atas = ISC 3 kiri, batas bawah ICS 5 kiri, batas kanan linea sternalis dextra dan batas kiri linea media clavikula sinestra. d. Ausk uskult ultasi Vesikular terdengar disemua lapang paru yang inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi. Pernafasan bronchial-broncovesikular-vesikular. Punggung Ada benjolan di bagian punggung kiri.
8. Abdomen a. Inspeksi: Warna kulit coklat, umbilicus berada ditengah, perut bagian kanan dan kiri sama. b. Auskultasi: Auskultasi: Terdengar suara veskular, peristaltic 14 x/ menit. c. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan diperut, hepar tidak teraba dan limfa tidak teraba. d. Perkusi Tidak ditemukan asites saat di tes dengan car shifting dullnes 9. Gene Geneta tali liaa dan dan Anus Anus o
Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ektermi Ektermitas tas a. Atas Klien terpasang infus ditangan kiri dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit. Turgor kulit elastis, warna kulit coklat, anggota gerak lengkap, tangan kanan +5 dan tangan kiri +5. b. Bawah Anggota gerak lengkap, tidak terdapat odema, tidak dapat varises, kaki kanan +5 dan kiri +5.
V. Diag Diagnos nosti tik k test test a. Labor borator atoriu ium m Tanggal 02 Juli 2012
Hemoglobin
Hasil 15.0
Satuan gr %
Normal 12.00 – 18.00
Lekosit
14.08
Ribu/mmk
4.10 – 13.00
Pemeriksaan
Eosinofil
0.1
%
0.0 – 5.0
Basofil
0.1
%
0.0 – 2.0
Netrofil Segmen Segmen
79.9
H%
47.0 – 80.0
Limfosit
11.6
L%
13.0 – 40.0
Monosit
8.3
%
2.0 – 11.0
Hemotokrit
43.2
%
36.00 – 46.00
Eritrosit
5.00
Juta/mmk
4.50 – 5.90
RDW
14.90
%
11.60 – 14.80
MCV
86.40
fL
92.00 – 121.00
MCH
30.00
Lpg
31.00 – 37.00
MCHC
34.70
g/dl
29.00 – 36.00
Trombosit
308
Ribu/mmk
140.00 – 440.00
Masa perdarahan
2.00
menit
2.00 -7.00
Masa penkendalan
7.00
menit
5.00 – 12.00
Masa Protrombin
11.4/12.9
detik
9.8 - 12.6
Masa Tromboplastin Tromboplastin
23.70/28.20
detik
9.8 – 13.2
Protein total
6.4
gr/dL
6.6 – 9.7
Albumin
3.3
gr/dL
3.5 – 5.2
Globulin
3.1
gr/dL
Ureum Creatinin
54.6
mg/dL
10,0 – 50,0
0.9
mg/dL
0,80 – 1,40
SGOT
392.9
U/I
14.0 – 59.0
SGPT
350.6
U/I
14.0 – 59.0
Natrium
134.0
mmol/L
130 – 130
Kalium
4.46
mmol/L
3,5 – 5,5
Gula sesaat
92
mg/dL
70 - 140
Tanggal 03 Juni 2012 PDW
Hasil 8.9
MPV
8.30
FL
4.00 - 11.00
1634
U/l
38.0 – 126.0
Pemeriksaan
Fosfat alkali
Satuan FL
Normal
VI. Program Program Pengobatan Pengobatan
Frisium 20 mg Indikasi : Clobazam (Frisium) diindikasikan untuk pengobatan jangka pendek (kurang dari 4 minggu) dari kegelisahan dan sebagai tambahan dalam pengobatan jenis tertentu epilepsi Kontraindikasi : Hal ini kontraindikasi pada orang-orang yang sangat peka terhadap Clobazam, pada mereka dengan histroy dari ketergantungan ketergantungan obat atau alkohol, di myasth myasthenia enia gravis, gravis, kegagal kegagalan an pernafa pernafasan san yang parah parah dan tidur tidur obstruk obstruktif tif apnoe apnoea. a. Hal Hal ini ini juga juga kontr kontrai aindi ndikas kasii pada pada kegaga kegagala lan n hepat hepatik ik berat berat (ris (risiko iko menimbulkan ensefalopati) dan dalam kehamilan dan menyusui. Efek Samping :
Anterograde amnesia bahkan dapat terjadi dengan dosis terapi, tampaknya ini lebih mungkin pada orang tua. Over Over-s -sed edas asii dan efek efek mabu mabuk k seri sering ng dila dilapor porka kan n bersa bersama ma denga dengan n reak reaksi si berkurang berkurang kali (pasien (pasien seharusnya seharusnya tidak mengemudi mengemudi atau mengoperasikan mengoperasikan mesin-mesin berat). Common: Kebingungan, mulut kering, sembelit, sakit kepala, anoreksia, mual, pusing, kelemahan kelemahan otot, ataksia ataksia
Ceftriaxone 1 gr injeksi Indikasi : Infeksi saluran nafas, ginjal, tulang dan jaringan lunak, perut, dan alat kelamin (terma (termasuk suk gonore) gonore),, sepsis sepsis (reaksi (reaksi umum umum disertai disertai demam demam karena karena kegiata kegiatan n bakteri, bakteri, zat-zat yang dihasilkan dihasilkan bakteri, atau kedua-duanya), kedua-duanya), meningitis meningitis (radang selaput otak), pencegahan infeksi peri-operatif. Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap Sefalosporin. Efek Samping : Ganggua Gangguan n lambung lambung-usu -usus, s, perubah perubahan an hematol hematologik ogikal, al, reaksi reaksi kulit, kulit, ganggua gangguan n koagulasi, flebitis (pada injeksi intravena), nyeri pada tempat penyuntikan (pada injeksi intramuskular), sakit kepala, pusing, agranulositosis.
Remopain 1 amp Indikasi : Terapi jangka pendek untuk nyeri akut berat. Kontra indikasi Hipersensitif terdap obat ini, ulkus peptikum akut, gangguan ginjal berat atau berisiko berisiko gagal ginjal, proses persalinan, laktasi laktasi gangguan hemoragik, mendapat obat anti inflamasi non steroid dan probenisid. Efek samping : Edem Edema, a, hiper hiperte tens nsi, i, prur prurit itus us,, ruam ruam,, gangg gangguan uan gast gastro ro intes intesti tinal nal,, purp purpur ura, a, mengantuk, pusing, berkeringat, nyeri pada tempat injeksi.
ANALISA ANAL ISA DAT DATA
NO 1.
DATA DS : Pasien mengeluh badanya terasa pegal-
MASALAH Nyeri akut
PENYEBAB Lesi intrakranial
Defisit perawatan diri
Kelemahan fisik
Gangguan pola tidur
Nyeri
Mual
Distensi lambung
pegal. DO:Pasi DO:Pasien en terlihat terlihat menyering menyeringai ai menahan menahan sakit. Skala nyeri 5.
DS : Pasien mengatakan sulit melakukan 2.
aktivitas sehari-hari. DO : Pasien melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan/minum, BAK, BAB, berpakaian) di bantu oleh istrinya dann perawat.
DS: Pasien mengatakan mengatakan sulit tidur tidur saat malam hari. DO: Pasien terlihat lemas dan tidak nyaman 3.
saat malam hari dan sulit tertidur. Pasien hanya tidur 3-4 jam saat malam hari.
DS : Klien mengatakan terasa lapar namun terasa mual. DO : Klien terasa mual saat makanan masuk. Perut klien kencang. 4.
DIAGNOSA DIAG NOSA KEPERAW KEP ERAWA ATAN
DS
1. Nyeri Nyeri akut akut berhubu berhubunga ngan n dengan dengan lesi intr intrakra akranial nial.. : Pas Pasie ien n me menge ngeluh luh bad badaanya nya ter teras asaa pe pegalgal-pe pega gal. l.
DO
:- Pasi Pasien en terl terlih ihat at meny menyer erin inga gaii me menaha nahan n saki sakit. t. - Skala Skala nyeri nyeri 5. 2. Mual Mual berhub berhubunga ungan n dengan dengan dist distensi ensi lambung lambung
DS : Klien mengatakan terasa lapar namun terasa mual. DO : - Klien terasa mual saat makanan masuk. - Perut Perut klien klien kencang kencang.. 3. Ganggua Gangguan n pola tidur tidur berhub berhubunga ungan n dengan dengan nyeri. nyeri. DS : Pasien mengatakan sulit tidur saat malam hari. DO: - Pasien terlihat lemas dan tidak nyaman saat malam hari dan sulit sulit tertidur. tertidur. - Pasien hanya hanya tidur 3-4 jam saat malam malam hari. hari. 4. Defisi Defisitt perawatan perawatan diri diri berhubung berhubungan an dengan dengan kelemahan kelemahan fisik fisik.. DS : Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas sehari-hari. DO : - Pasien melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan/minum, BAK, BAB, berpakaian) berpakaian) di bantu bantu oleh istrinya istrinya dann dann perawat. perawat. - Pasien Pasien terli terlihat hat lemas lemas.. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
: Bp. SP
Ruang
: ICU/IPI
Diagnosa
: CVA Hemoragic
No
Diagnosa Diagnosa
Tanggal
1.
Keperawatan Dx. 1
Jam 04-07-2012
Perkembangan I:
21.35
-
Meng Mengob obse serv rvas asii ting tingka katt nyer nyerii klien.
-
Memp Memper erta taha hank nkan an pasi pasien en dala dalam m posisi tirah baring. baring.
21.35
-
21.40
Mengkaji TTV TD
: 150/100 mmHg
Suhu : 36,80C RR
: 20x/menit
Nadi : 64x/meni 64x/menitt E: 21.40
S : Pasien mengatakan badanya
Paraf
terasa sakit dan pegal-pegal. O : Skala nyeri : 5 2.
Dx.2
04-07-2012
I:
21.40
-
Meng Mengka kajji abd abdom omeen kli klieen.
-
Meng Mengan anju jurrkan kan kl klien ien unt untuk uk makan sedikit namun sering.
E: 22.00 3.
Dx. 3
22.00 04-07-2012
S : Klien mengatakan terasa lapar. lapar. O : Terdapat distensi abdomen I:
22.00
-
Memb Member erik ikan an lin lingk gkun unga gan n yang yang nyaman bagi klien.
-
Meng Mengan anju jurrkan kan kl klien ien unt untuk uk rileks.
E: 22.10
S : Klien mengatakan akan mencoba untuk tidur.
4.
Dx.4
22.45 04-07-2012
O : Klien terlihat masih belum rileks. I:
21.55
-
Meng Mengan anju jurk rkan an kelu keluar arga ga untu untuk k membantu klien saat akan BAB maupun BAK.
-
Meng Mengka kaji ji keku kekuat atan an otot otot klie klien n
E: 21.55
S : Keluarga mengatakan akan membantu klien untuk BAB maupun BAK O:
21.55
-
Kelu Keluar arga ga pasi pasieen tah tahu u car caraa membantu klien BAB dan BAK.
-
Kekuat kuataan otot otot sem semua
5.
Dx.1
21.55 06-07-2012 14.30
ekstremitas atas dan bawah = 5 S : Klien mengatakan badan masih terasa pegal
14.30
O : Skala nyeri 5 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I:
17.30
-
Memb Member erik ikan an Ceft Ceftri riax axon onee 1 gr injeksi percap.
17.30
-
Mena Menanj njur urka kan n kli klien en untu untuk k nap napas as dalam
E: 17.32
S : Klien mengatakan kepala dan pungungnya pungungnya terasa sakit. sakit. O:
17.32
-
Ceft Ceftri riax axon onee 1 fr fr inj injek eksi si di berikan melalui melalui selang infus infus di tangan kiri.
A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 6.
Dx.2
06-07-2012 17.30
S : Klien mengatakan rasa mual berkurang. berkurang.
17.30
O : Tidak terdapat distensi abdomen. A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi I :E:-
7.
Dx. 3
06-07-2012 14.30
S : Klien mengatakan sulit untuk tidur
waktu malam hari. 14.30
O:A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I :
15.00
-
Meng Mengan anju jurrkan kan kl klien ien unt untuk uk menambah istirahat pada siang hari
15.10
-
Mem Memposi posisi sika kan n pas pasie ien n pad padaa semifowler.
15.10
-
20.15 20.15
Menc Mencip ipta taka kan n ling lingku kung ngan an yang yang nyaman bagi klien
E : S : Klien mengatakan bisa tidur O : Klien tidur selama + 4 jam A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi intervensi
8.
Dx.4
06-07-2012 14.30
S : Klien Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas perawatan diri.
14.30
O : kekuatan otot klien semua ekstermitas atas dan bawah = 5 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I :
14.30
-
Memandikan klien
E : 14.30
S : Klien mengatakan masih agak sulit untuk bergerak miring.
14.30
O : Terdapat luka bekas operasi di punggung klien.
A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi. intervensi. 9.
Dx. 1
07-072012 07.15
S : Klien Klien mengatakan masih sering pegal-pegal pegal-pegal dan kepala kepala terasa terasa berat
07.15
O : Pasien terihat lemas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I :
12.10
-
Meng Mengan anju jurrkan kan kl klien ien unt untuk uk menggunakan teknik napas dalam saat terasa sakit
12.15
-
Mengukur TTV : TD
: 140/100 mmHg
Suhu : 36,70C RR
: 64x/menit
Nadi : 22x/menit 22x/menit 12.18
-
Menc Mencip ipta taka kan n ling lingku kung ngan an yang yang nyaman dan tenang
E : 12.18
S : Klien mengatakan kepalanya dan punggungnya masih terasa sakit dan badanya terasa pegal pegal.
12.18
O : Klien terlihat lemas. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
10
Dx. 4
07-07-2012 S : Klien Klien mengatakan sulit untuk untuk miring ke kiri dan menggerakan badanya O : Pasien terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : -
Meng Mengga gant ntii alat alat te tenun nun klie klien. n.
-
Mela Melattih klie klien n ROM ROM akti aktif f
E : S : Klien mengatakan saikt di bagian punggung punggung dan dan kepala terasa berat O : pasien terlihat menyeringai menahan sakit. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi intervensi
DAFTAR PUSTAKA Brunner, Suddarth.2001. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah Edisi 8 Volume 2.Jakarta : EGC. Carpenito, L.J.1997.Buku Saku Keperawatan Edisi 6 ALih Bahasa Monica Ester.Jakarta : EGC. Donna, L.Wong.2002.Keperawatan Pediatrik.Jakarta : EGC. Mansjoer, Arif.2000.Kapita selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. Marilynn E.Doengoes. 2002.Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta : EGC. Mc. Closkey,Joanne C.1996.IOWA Intervention Project nursing Intervention Clasification (NIC) Edisi 2. Wesline Industrial Drive, St. Louis : Mosby. Santosa, Budi.2005.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 Definisi dan Klasifikasi.Yogyakarta : Prima Medika.
