L ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIA PENYAKIT JANTUNG KORONER (PJK) DI RUANG ICU/ICCU Dr. SOEDONO MADIUN
A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN 1. Iden Identi tita tass Kli Klien en Nama
: Ny. A
U mu r
: 64 Tahun
Alamat
: Madiun
Suku/Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SD
Tgl MRS
: 14 Mei 2009 pukul 09.25 WIB
Tgl Pengkajian
: 16 Mei 2009 pukul 17.00 WIB
Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. I
U mu r
: 45 Tahun
Alamat
: Madiun
Suku/Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Hub. Dengan Klien
: Anak
2. Ke Kelu luha han n Utam Utama a
a. Saat MRS Klien Klien mengel mengeluh uh nyeri nyeri dada hilang hilang timbu timbull sepert sepertii ditusu ditusuk-t k-tusu usuk k timbul timbul sebelah melakukan aktivitas sedang seperti menyapu, memasak dan hilng setelah setelah istirahat istirahat.. Nyeri dada timbul timbul ± 5 menit dalam 1 hari, lokasi nyeri dada sebelah kiri. b. b. Saat Saat Peng Pengka kaji jian an Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri berkurang dank lien mengeluh tidak bisa tidur.
B. NURS NURSIN ING G HIS HISTO TORY RY 1. Riway Riwayat at peny penyak akit it sek sekar aran ang g Tanggal 14 Mei 2009 pukul 09.00 WIB, klien mengeluh nyeri dada hilang timbul seperti distusuk-tusuk, timbul setelah melakukan aktivitas sedang seperti memasak, dan menyapu hilang setelah istirahat. Oleh keluarga dibawa keIRD RSUP Dr. Soedono Madiun dan IRD px mendapat terapi :
Infus pz 12 tetes/menit
Injeksi lasix 1 ampul
O2 2L/menit
Dengan TTV : TD = 170/110 mmHg RR = 24 x/menit x/menit N = 120 x/menit
S
= 365 oC
Kemudian px di bawa / dipindah ke ruang ICU / ICCU RSUP Dr. Soedono Madiun.
2. Riway Riwayat at Peny Penyak akit it Dah Dahul ulu u Px pernah MRS 3x. yang pertama pernah rawat inap di RS Kalimantan Timur sekitar 4 tahun yang lalu. Yang kedua rawat inap di RSUP Dr. Soedono Madi Madiun un pada pada bula bulan n Agus Agustu tuss 2008 2008 ± 8 hari hari dan dan yang yang tera terakh khir ir di ruan ruang g ICCU/I ICCU/ICU. CU. Px masuk masuk RS, ketiga ketiga tigany tiganyaa dengan dengan keluhan keluhan nyeri nyeri dada dada sepert sepertii ditusuk-tusuk. Nyeri datang jika melakukan aktivitas sedang seperti memasak dan menyapu, hilang setelah beristirahat. Nyeri timbul ± 5 menit/hari. Setelah seleai dirawat di WKC RSUP Dr. Soedono Madiun, px rajin kontrol di dr. Thamrin tap 1 bulan sekali. Px mempunyai penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. TD yang biasanya ±
150
/90 mmHg.
3. Riway Riwayat at Peny Penyak akit it Kelu Keluar arga ga Dalam keluarga px ada riwayat penyakit hipertensi yang diturunkan oleh ibu px, tetapi alam keluarga px tidak ada riwaya DM. dalam keluarga px juga tidak ada riwayat penyakit menular seperti Hepatitis B atau TBC
4. Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perkawinan
: perempuan
: keturunan
: menderita hipertensi
: dalam 1 rumah
: klien C. PEMERIKSA PEMERIKSAAN AN FISIK FISIK DAN DAN OBSERVASI OBSERVASI 1. Keadaan Keadaan Umum Umum : baik baik,, kesadar kesadaran an : compos composmet metis is 2. TTV TD
: 150/70 mmHg
N
: 80 x /menit
Rs
: 24 x/menit
S
: 36,5 oC
3. Body Si Sistem 3.1 3.1 Pern Pernaf afas asan an (B1)
Inspeksi
: px memakai O2 tambahan 2L/menit, pola nafas teratur, Rr
= 24 x/menit
Ausk Auskul ulta tasi si
: Tidak Tidak ada ada sua suara ra nafa nafass tamb tambaha ahan n seper seperti ti whe wheez ezin ing, g, Ronc Ronchi hi
Perkusi
: Sonor
Palposi osi
: Vok Vokaal fr fremitus te teraba si simetris ka kanan da dan ki kiri
3.2 Kardio Kardio Vaskul Vaskuler er (B2)
Inspeksi
: tidak terlihat ictus cordis
Auskultasi
: bu bunyi ja jantung b
Perkusi
: pekak
Palpasi
: teraba de denyut jantung
⊃
I dan b
⊃
II tunggal
3.3 3.3 Pers Persya yara rafa fan n (B3)
Inspeksi
:
Auskultasi
:
Perkusi
:
Palpasi
:
3.4 Perkemihan
Insp Inspek eksi si
: Eliminasi urin (B4) : px px mem memak akai ai Dc, Dc, uri urine ne tampu ampung ng tgl 16 Mei Mei 200 2009 9 seb seban any yak ± 1400
CC
Auskultasi
:-
Perkusi
: timpani
Palpasi
: tidak ada pembesaran kandung kemih
3.5 Pencernaan
: Eliminasi Alvi (B5)
Inspeksi
: selama MRS belum BAB
Ausk Auskul ulta tassi
: bisi bising ng usus usus 9 x/me x/meni nitt
Perkusi
: timpani
Palpasi
:-
3.6 Tulang Tulang otot otot integ integume ument nt (B6)
Insp Inspek eksi si
: ti tidak dak ada ada luka uka / lesi esi, tur turgo gorr kul kuliit bai baik, k, kead keadaa aan n
Auskultasi
:-
Perkusi
:-
Palpasi
:-
3.7 Pengkaj Pengkajian ian Psiko Psikosos sosial ial Px ingin mengatakan tidak betah dan berharap ingin cepat pulang sehingga px mengeluh tidak bisa tidur. Hubungan px denga keluarga, perawat baik.
3.8 Pengkaj Pengkajian ian Spir Spiritu itual al Selama MRS klien tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu karena keadaan umum klien bedrest, klien hanya dapat berdoa kepada Tuhan YME agar diberi kesembuhan dan berharap cepat pulang. Sebe Sebelu lum m MRS MRS klie klien n taat taat beri beribad badah ah shol sholat at 5 waktu waktu di mush mushol olaa terdekat atau kadang-kadang dirumah.
D. Pemeri Pemeriksa ksaan an Penunj Penunjang ang 1.
Laboratorium ta tanggal 15 Me Mei 2009 -
Pemeriksaan Hemoglobin
Hasil 12,8
Nilai Nasional 11,5 – 16,0 g/dl
-
Leukosit
9100
4000 – 11.000/cmm
-
Eritrosit
4.440.000
3,0 – 6,0 juta/cmm
-
Differensi nsial Co Count
1/-/-/75/24/-
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
-
LED
60
0-20/jam
-
Trombosit
334.000
150.000 – 450.000/cmm
-
Hemotocrit
39,7
35 – 47 %
-
MCV
89,4
-
MCH
26,8
-
MCHC
32,2
-
CKMB
2,00
0–0
-
GOT (AST)
26,3
5 – 34 u/L
-
GPT (ALT)
14,7
10 – 35 u/L
-
Cholesterol
202
0 – 200 mg/dL
-
HDL
35,00
35 – 150 mg/dL
-
LDL
140,80
0 – 150 mg/dL
-
TG
132
0 – 150 mg/dL
-
BUN
9,6
10 – 20 mg/dL
-
Creatinine
0,48
0,6 – 1,2 mg/dL
-
UA
4,2
2,4 – 5,7 mg/dL
-
CA
4,65
4 - 5,2 mg/dL
-
KA
3,80
3,6 – 5,5 mmol/L
-
NA
142,00
135 – 155 mmol/L
-
BSN
102
70 – 110 mg/dL
2.
EKG tanggal 15 Mei 2009
E. Terapi
Infus pz 12 tetes/menit
Injeksi per IV (lewat selang infuse) Lasix 1 ampul (20 mg)
Oral
−
Ticard 250 mg
2 x 1 tablet
−
Cardisan 5 mg
1 x ½ tablet
−
Spironolactone 100 mg
1 x ½ tablet
−
Diazepam 2
2 x 1 tablet
−
Maintate 5
1 x ½ tablet
−
Isos Isosor orbi bide de Din Dinit itra rate te 5 mg
3 x 1 tab table lett
−
Cardio Aspirin
1 x 1 tablet
O2 2 L/menit
Analisa Data No . 1.
Analisa Data DS = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah
Problem Etiologi Gangguan Gangguan Rasa Iskemi Iskemi jaring jaringan an akibat akibat
kiri
Nyaman (Nyeri)
DO =
pen peny yumba umbattan
art arteri eri
koroner
- TD = 150 150/1 /170 70 mmHg mmHg,, N = 80 80 x/menit - RR = 24 x/me x/meni nit, t, S= S=36 36oC - Expr xpresi wajah menyeringai/menahan nyeri - Skal Skalaa nyer nyerii sed sedan ang g (3 – 7) 7) 2.
- Hasi Hasill EKG EKG terl terlam ampi pir r DS = -
Pola
Nafas Nyeri / kelemahan otot
tidak efektif Pasi Pasien en meng mengel eluh uh saat saat bern bernaf afas as (inspirasi) dada terasa nyeri
-
Pasi Pasien en men menga gata taka kan n berh berhat atii – hati hati saat bernafas.
DO = - RR = 24 x/me x/meni nit, t, S= S=36 36oC - Insp Inspir iras asii dan dan Eksp Ekspir iras asii tida tidak k maksimal (cepat dan dangkal) - Saturasi O2
Diagnosa Keperawatan
1. Ganggua Gangguan n rasa rasa nyaman nyaman (nyeri) (nyeri) b/d Iskemi Iskemi jaringan jaringan akibat penyumb penyumbata atan n arteri arteri koroner 2. Pola nafas tidak efektif efektif b/d b/d nyeri nyeri / kelemahan kelemahan otot otot
Intervensi
Dx1: Tuju Tujuan an
: Sete Setela lah h dilaku dilakuka kan n tinda tindakan kan kep keper eraw awat atan an sela selama ma 1 x 24 jam jam nyeri nyeri yan yang g
dikeluhkan pasien berkurang K. H
: 1. Pas Pasien ien meng mengat atak akan an nyer nyerii ber berkur kurang/ ang/hi hillang ang 2. TTV dalam batas normal/stabil 3. Ekspresi wajah rileks 4. Pasien mengatakan bias beristirahat/tidur
Intervensi Intervensi : 5. Kolaborasi Kolaborasi dengan medis medis pemberian pemberian vasodilat vasodilator or R/ : Untuk berikan O2 melalui kanul O2 ± antara 2 – 4 l/jam R/ : 3. Batas aktivitas pasien (bed rest total) R/ : Untuk mengurangi kebutuhan O2 2. Ciptakan Lingkungan yang nyaman dan tenang R/ : 1. Observasi TTV R/ :
Dx2
:
Tujuan Tujuan
: Sete Setelah lah dilakuk dilakukan an tind tindaka akan n kepera keperawat watan an sela selama ma 1 x 24 jam masala masalah h pola pola
nafas dapat teratasi K. H
: - Pas Pasien ien men menga gata taka kan n ses sesak ak naf nafas berk berkur uran ang g / hil hilang ang - Saturasi O2 normal (100%) - RR dalam batas normal (16 -20 x/menit) - Inspirasi dan expresi seimbang (Normal)
Inte Interv rven ensi si : 1. Observasi TTV R/ Mengetahui perkembangan pasien dan untuk menentukan tindakan selanjutnya. 2. Berikan posisi semi foculer R/ Merangsang fungsi pernafasan / ekspansi paru 3. Ajarka Ajarkan n pasien pasien untu untuk k latiha latihan n nafas nafas dalam dalam R/ membantu mempertahankan potensi jalan nafas 4. Ajarkan Ajarkan pasien pasien untuk untuk menahan dada dengan dengan bantal selama selama batuk batuk R/ menuru menurunkan nkan teganga tegangan n pada pada insisi insisi,, mening meningkat katkan kan ekspan ekspansi si paru paru maxima maximall dan meningkatkan upaya batuk efektif 5. Berikan Berikan tambahan tambahan O2 O2 dengan dengan kanula kanula / masker masker sesuai sesuai indikas indikasii
R/ meningkatkan pengiriman O2 ke paru untuk kebutuhan sirkulasi 6. Kolaborasi Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian pemberian terapi R/
Implementasi Tanggal/Jam 17 – 5 – 2009
Dx I
07.00
Implementasi Mengobservasi TTV
1.
T= 98/51 mmHg
TTd
S= 36oC
RR= 22 x / menit N= 46 x/menit x/menit 07.15
2.
Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman dan tenang R/ Membatasi pengunjung yang masuk 3. 07.30
Membatasi aktifitas pa pasien
R/ Pasien Pasien hanya hanya miring miring kiri kiri dan miring miring kanan 4.
07.45
Memberikan ok oksigen / O2 melalui kanul O2
R/ O2 = 2 L/menit 5. 07.50
Memberikan obat oral : licard, cardis cardisan, an,
Spiro Spironol nolakt aktone one,,
diazepa diazepain, in,
mainta maintate te iso sorbid sorbidee dinit dinitrat rate, e, cardio cardio aspirin dan injeksi lasix 1 ampul 11.00
II
1. Mengobservasi TTV T= 102/58 mmHg
S= 365 oC
RR= 27 x / menit N= 128 x/menit x/menit 11.15
2.
Memberikan
posisi
semi
foculer. R/ 11.25
klie klien n
koop kooper erat atif if
deng dengan an
tind tindak akan an
keperawatan 3.
Mengajarkan pa pasien un untuk latihan nafas dalam.
R/ klien mau menikuti untuk latihan nafas 11.35
dalam 4.
Mengajarkan pa pasien un untuk menahan menahan dada dada dengan dengan bantal bantal selama selama batuk
11.45
R/
klie klien n
koop kooper erat atif if
deng dengan an
tind tindak akan an
keperawatan 5.
Memberikan tambahan O2 dengan kanul O2
R/ O2 = 2 L/menit 6.
Memberikan ob obat or oral :
bicard, isosorbicle dinitrate. Evaluasi Tanggal/Jam 17 – 5 – 2009
Dx I
13.00
Evaluasi S = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sudah berkurang O=
−
TD
=
97/43
mmHg RR = 20 x/menit N = 69 x/menit
S= 366 oC
−
Skala nyeri ringan
(0-3)
A = Masalah teratasi sebagian 13.30
II
D=Lanjutan intervensi no 1-5
S= Pasien mengatakan saat bernafas sudah tidak nyeri. O=
−
RR = 20 x/menit
−
Saturasi O2
A = Masalah teratasi sebagian D = lanjutkan intervensi 1-6
TTd
