STUDI KASUS ASUHAN KEP RA RAWA WATA TAN N NYE NYERI RI AK AKUT UT PADA PADA T n. M DENGAN GASTRITIS DI RUANG MAWAR I SUD KARANGANYAR
DI SUSUN OLEH:
UNTUNG TRIYONO NIM. P.10133
PROGRA
STUDI D III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HU SADA SURAKARTA 2013
STUDI KASUS ASUHAN KEP RA RAWA WATA TAN N NYE NYERI RI AK AKUT UT PADA PADA T n. M DENGAN GASTRITIS DI RUANG MAWAR I SUD KARANGANYAR
KaryaTulisIlmiah Untu Memenuhi Salah SatuPersyaratan DalamMenyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DI SUSUN OLEH:
UNTUNG TRIYONO NIM. P.10133
PROGRA
STUDI D III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HU SADA SURAKARTA 2013
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan KaryaTulis Ilmiah dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA TN. M DENGAN GASTRITIS DI RUANG MAWAR I RSUD KARANGANYAR“ Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagi pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Setiyawan, S. Kep, Ns, selakuKetua Program Studi DIII Keperawatan sekaligus sebagai pembimbing dan penguji I yang telah memberikan kesempatan menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta dan membimbing dengan cermat demi kesempurnaannya studi kasus ini. 2. Erlina Windyastuti, S. Kep, Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta dan memberikan masukan yang bermanfaat. 3. Amalia Agustin, S. Kep. Ns. selaku penguji II yang telah memberikan saran dan kritik kepada penulis. 4. JokoKismanto, S. Kep, Ns, selaku penguji III yang telah memberikan saran dan kritik kepada penulis.
v
5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan ilmu yang bermanfaat. 6. Pihak RSUD Karanganyar beserta stafk eperawatan, khususnya di Ruang Mawar I yang telah memberikan ijin dan kesempatan bagi penulis untuk pengambilan data guna penyelesaian karya tulis ini. 7. Kedua orangtuaku yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan. 8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan morild an spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan, Amin.
Surakarta, Juni 2013
Penulis
vi
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL .................................................................................. i PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME................................................. ii LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................... iii LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... iv KATA PENGANTAR ................................................................................. v DAFTAR ISI ................................................................................................ vii DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................ix BAB I
PENDAHULUAN
A. LatarBelakang ............................................................... 1 B. TujuanPenulisan ............................................................ 3 C. ManfaatPenulisan .......................................................... 4 BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien ............................................................. 6 B. Pengkajian ...................................................................... 6 C. PerumusanMasalahKeperawatan .................................. 8 D. PerencanaanKeperawatan .............................................. 9 E. TindakanKeperawatan ................................................. 10 F. EvaluasiKeperawatan.....................................................12 BAB III
PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN
A. Pembahasan...................................................................... 14 B. Simpulandan Saran.......................................................... 22
vii
C. Saran. ............................................................................... 23 DaftarPustaka Lampiran DaftarRiwayatHidup
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
: Log Book
Lampiran 2
: Format Pendelegasian Pasien
Lampiran 3
: Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data
Lampiran 4
: Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 5
: Asuhan keperawatan
Lampiran 6
: Daftar Riwayat Hidup
ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Angka kejadian gastritis di Indonesia cukup tinggi. Dari penelitian yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI angka kejadian gastritis dibeberapa kota di Indonesia ada yang tinggi mencapai 91,6% yaitu di Kota Medan, lalu di beberapa kota lainnya seperti Surabaya 31,2%, Denpasar 46%, Jakarta 50%, Bandung 32,5%, Palembang 35,5%, Aceh 31,7%, dan Pontianak 31,2%(Sulastri, Siregar, dan Siagian, 2012). Menurut hasil data rekapitulasi rekam medis RSUD Karanganyar penderita gastritis menduduki peringkat pertama untuk rawat inap dengan presentase 20,9%, disusul asfiksia sedang 16,8%, hipertensi dan gastroentritis 11,4%, ISPA 9,9%, febris 6,9%, stroke 6,7%, thypoid fever 6,5 %, ISK 4,9%, dan bronkitis 4,7% (Rekam medis RSUD Karanganyar, 2013). Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung
yang
dapat
bersifatakut
dan
kronik(Price
dan
Wilson,
2006).Gastritis akutadalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan erosi pada bagian superfisial. Penyebabnya dari infeksi Helicobacter Pylori, bakteri yang masuk akan memproteksi dirinya dengan lapisan mukus. Proteksi lapisan ini akan menutupi mukosa lambung dan melindungi dari asam lambung. Penetrasi atau daya tembus bakteri ke lapisan mukosa menyebabkan terjadinya kontak dengan sel-sel epitelial lambung dan terjadi perlengketan sehingga menghasilkan respon peradangan.
1
2
Gastritis kronik adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang bersifat menahun (Muttaqin dan Sari, 2011). Penyebab gastritis kroniktidak jelas. Reaksi imonologikdengan terbentuknya antibodi terhadap sel parietal, gastritis akut menjadi kronik. Faktor lingkungan, kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok, serta pemakaian aspirin secara kronik diduga berperan sebagai penyebab (Sjamsuhidayat dan Jong, 2005). Pada pasien alkoholisme kronik
menunjukkan
prevelensi
tinggi
dari
gratistis
kronik
akibat
Helicobacter Pylori. Kombinasi efek alkohol dan OAINS seperti ibuprofen berhubungan dengan kerusakan mukosa gaster yang lebih berat di banding dengan satu penyebab. Kombinasi aspirin juga menimbulkan kerusakan yang lebih parah, walau pun tidak berbeda signifikan dibandingkan dengan kerusakan oleh satu agen (Rani, Simadibrata, dan Syam, 2011). Tanda gejala dari gastritis adalah nyeri di ulu hati, mual, muntah, rasa asam di mulut, dan anoreksia(Dermawan dan Rahayuningsih, 2010). Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. Secara umum nyeri di bagi menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan(Mubarak dan Chayatin, 2007).Dengan batasan karakteristik perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, dan gangguan tidur (Herdman, 2011).Nyeri pada gastritis timbul karena pengikisan mukosa yang dapat menyebabkan kenaikan mediator kimia seperti prostaglandin dan histamin pada lambung yang ikut berperan dalam merangsang reseptor nyeri (Sukarmin, 2012).
3
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan penulis selama praktek klinik,penderita gastritis menduduki urutan pertama untuk rawat inap di RSUD Karanganyar (Rekam medis RSUD Karanganyar, 2013). Penulis menjumpai pasien dengan gastritis dengan keluhan utama nyeri pada Tn. M didukung dengan data subyektif pasien mengatakan nyeri di ulu hati. Nyeri akut akibat penyakit gastritis bila tidak ditangani sedini mungkin atau dibiarkan maka berakibat semakin parah dan akhirnya asam lambung akan membuat
luka-luka
(ulkus)
yang
dikenal
dengan
tukak
lambung
(Gobel, 2012). Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk melakukan pengelolaan kasus yang diangkat dalam penulisan karya tulis ilmiah yang berjudul “Studi Kasus Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Tn. M Dengan Gastritis Di Ruang Mawar I RSUD Karanganyar”
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum Melaporkan kasus asuhan keperawatan nyeri akut pada Tn. M dengan gastritis di ruang mawar 1 RSUD Karanganyar. 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian dan analisa data pada Tn. M dengan masalah nyeri akibat gastritis akut. b. Penulismampumerumuskandiagnosakeperawatanpada Tn. M dengan masalah nyeri akut akibat gastritis.
4
c. Penulismampumenyusunrencanaasuhankeperawatan
pada
Tn.
M
dengan masalah nyeri akut akibat gastritis. d. Penulismampumelakukanimplementasipada Tn. M dengan masalah nyeri akut akibat gastritis. e. Penulismampumelakukanevaluasipada Tn. M dengan masalah nyeri akut akibat gastritis. f. Penulismampumenganalisa nyeri akutpada Tn. M dengan masalah nyeri akut akibat gastritis.
C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Rumah Sakit. Karya tulis ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya bagi pasien dengan nyeri akut pada gastritis. 2. Bagi Perawat. a. Mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif kepada klien penderita dengan nyeriakut pada gastritis. b. Melatih
berfikir
kritis
dalam
melakukan
asuhan
keperawatan,
khususnya pada pasien dengan nyeri akut pada gastritis. 3. Bagi Institusi Akademik. Digunakan
sebagai
informasi
bagi
institusi
pendidikan
dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan datang.
5
4. Bagi Pasien dan Keluarga. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang cara mengontrol nyeri akut akibat gastritis. 5. Bagi Pembaca. Sebagai sumber informasi bagi pembaca tentang penyakit dan cara perawatan pasien dengan nyeri akut akibat gastritis.
BAB II LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Pengkajian dilakukan tanggal 25 April 2013 jam 09.00 WIB, dengan metode auto dan allo anamnesa, pengamatanatauobservasi, pemeriksaan fisik menelaah catatan medis, dan catatan perawat, dari data pengkajian tersebut didapat hasil identitas pasien, bernama Tn M, umur 60 tahun, beragama Islam, pendidikan terakhir SR, pekerjaan petani, alamat Karanganyar, dokter mendiagnosa terjadi peningkatan asam lambung (gastritis), nomor register 0027XXXX. Penanggung jawab pada pasien adalah Tn S,berumur 33 tahun, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan wiraswasta, beralamat Karanganyar, hubungan dengan pasien adalah anak. Pasien sudah sejak tanggal 25 April 2013 jam 02.30 WIB menjalani perawatan dengan diagnosa medis oleh dokter gastritis.
B. Pengkajian
Ketika dilakukan pengkajian tentang riwayat keperawatan, keluhan utama yang dirasakan oleh pasien adalah n yeri pada bagian lambung. Riwayat kesehatan sekarang, satu hari yang lalu Tn. M merasakan mual tapi tidak muntah,sulit tidur dannyeri di lambung bertambah ketika makan, nyeri menjalar di ulu hati, rasanya seperti terbakar dan diiris-iris, nyeri hilang timbul tapi sering dengan skala 6 (0-10).Kemudian di bawa ke UGD RSUD
6
7
Karanganyar dan dilakukan pemeriksaan oleh dokter umum,di UGDdidapat hasil tekanan darah 130/80mmhg, suhu 37º Celsius, respirasi 20 kali per menit, nadi 98 kali per menit dan mendapat terapi infus RL 20 tetes per menit, injeksi Ranitidine 50 mg, injeksi Pragesol 1000 mg dan Antasid sirup satu sendok teh. Riwayat kesehatan terdahulu pasien mengatakan belum pernah mempunyai penyakit gastritis. Pasien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan. Riwayat kesehatan keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki penyakit seperti diabetes, hipertensi, dan penyakit menular lainnya. Riwayat kesehatan lingkungan pasien mengatakan tinggal di daerah yang cukup bersih jauh dari jalan raya. Pasien merupakan seorang bapak dari tiga orang anak. Pada pengkajian fungsi kesehatan menurut pola
Gordon,pola
kesehatan fungsional terdiri dari 11 yang terdiri dari : pola persepsi dan pemeliharan kesehatan, pola nutrisi dan metabolisme, pola eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat tidur, pola kognitif dan perseptual, pola persepsi dan konsep diri, pola hubungan dan peran, pola seksualitas dan reproduksi, pola mekanisme koping, dan pola nilai dan ke yakinan. Pada persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien mengatakan jika sakit biasanya bila sakit dibelikan obat warung.Pasien mengatakan sebelum sakit suka mengkonsumsi alkohol dan pada saat sakit pasien mengatakan sudah berhenti mengkonsumsi alkohol. Pola kognitif dan perceptual selama sakit pasien tampak sadar penuh, penglihatan dan pendengaran normal tidak
8
menggunakan alat bantu dan pasien mengatakan nyeri bertambah ketika makan, nyeri di lambung menjalar ke ulu hati, rasanya seperti terbakar dan di iris-iris, nyeri hilang timbul tapi sering, skala nyeri 6 (0-10). Pada pola istirahat dan tidur, pasien mengatakan mengalami gangguan yaitu kualitas tidur yang kurang nyenyak dan jam tidur yang kurang tidur hanya 4-6 jam karena terganggu akibat nyeri yang dideritannya, yang sebelumnya sewaktu sehat pasien mampu mengoptimalkan waktu tidur dan kualitas tidur yang baik. Pasien mengatakan tidur selama 8 jam dari jam 22.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB dengan nyenyak dan jarang tidur siang. Pengkajian pemeriksaan fisik kesadaran Tn. M composmentis dengan nilai GCS 15 (E4V5M6). Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 98 kali per menit, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, suhu 36ºCelsius. Hasil dari pemeriksaan abdomen dengan cara inspeksi meliputi warna kulit sawo matang, perut datar, tidak ada benjolan, tidak terdapat luka jahitan. Auskultasi meliputi peristaltik usus 15 kali permenit. Suara perut saat di perkusi terdengar tympani. Pada saat palpasi terdapat nyeri tekan pada kwadran dua kiri atas.Hasil pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 25 April 2013 didapatkan darah rutin dan kimia darah semua dalam rentang batas normal.
C. Perumusan Masalah Keperawatan
Setelah dilakukan analisa terhadap data hasil pengkajian, diperoleh data subjektif, antara lain pasien mengatakan nyeri bertambah ketika makan, nyeri di lambung menjalar ke ulu hati, rasanya seperti terbakar dan di iris-iris,
9
nyeri hilang timbul tapi sering, skala nyeri 6 (0-10).Data objektif yang diperoleh, yaitu pasien tampak meringis menahan nyeri dan memeganggi perut, tanda-tanda vital (tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 98 kali per menit, frekuensi penafasan 20 kali per menit, suhu 36º Celcius).Diagnosa dari dokter UGD adalah peningkatan asam lambung, riwayat sebelum sakit pasien juga mengatakan sering mengkonsumsi alkohol dan selama sakit pasien sudah berhenti mengkonsumsi alkohol. Berdasarkan data yang didapat maka penulis menuliskan prioritas masalah keperawatan nyeri akut dan ditegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu nyeri akut berhubungan dengan peningkatan asam lambung.
D. Perencanaan Keperawatan
Tujuan dari tindakan keperawatan yang dilakukan oleh penulis adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan nyeri pada Tn M berkurang, dengan kriteria hasil yaitu melaporkan penurunan nyeri menjadi skala 3 (0-10), wajah tampak rileks, pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal(tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 60-100 0
kali per menit, frekuensi pernafasan 16-24 kali per menit, suhu 36-37,5 C). Intervensi keperawatan yang dilakukan penulis untuk mencapai tujuan tindakan keperawatan adalah kaji keluhan utama dan tanda-tanda vital, kaji karakteristik nyeri ( P,Q,R,S,T ) untuk mengetahui tingkat nyeri, ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri, ajarkan tehnik distraksi (membaca) untuk mengalihkan stimulus nyeri, manajemen pemberian diet
10
gastritis agar produksi asam lambung tidak berlebihan, kolaborasi dengan medis untuk tindakan lanjut dalam rangka mengurangi/menghilangkan perasaan nyeri sewaktu.
E. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Kamis, 25 April 2013 jam 09.00 WIB, yaitu memonitor tanda-tanda vital pasien dengan respon obyektif tekanan darah 130/80 mmHg, nadi
98 kali per menit,
frekuensi penafasan 20 kali per menit, suhu 36º Celcius. Kemudian pada jam 09.10 WIB mengkaji karakteristik nyeri dengan respon subyektif yaitu pasien merasakannyeri di bagian lambung, nyeri bertambah ketika makan, rasanya seperti terbakar dan teriris-iris,nyeri hilang timbul tapi sering, menjalar ke ulu hati, skala nyeri 6 dan respon obyektifnya pasien tampak meringis menahan nyeri memegangi perut. Kemudian pada jam 09.40 WIB mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dengan respon subyektifnya pasien mengatakan mau diajari tehnik relaksasi nafas dalam dan respon obyektifnya pasien tampak mengikuti instruksi dari perawat.Kemudian pada jam 10.30 menganjurkan pasien untuk menghindari makan makanan pedas dan asam juga minum minuman yang mengandung alkohol dengan respon subyektif pasien mengatakan tidak akan makan pedas dan asam juga berhenti minum alkohol. Kemudian pada jam 11.45 WIB memberikan obat oral Antasid sirup satu sendok teh dengan respon obyektifnya pasien mengatakan mau meminum
11
obat dan respon obyektifnya obat di berikan oleh perawat dan pasien meminumnya dengan benar dan tidak tumpah. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari jumat, 26 April 2013 jam 08.30 WIB, yaitu memonitor tanda-tanda vital pasien dengan respon obyektif tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali per menit, frekuensi penafasan 20 kali per menit, suhu 36º Celsius. Kemudian jam 09.00 WIB kolaborasi dengan tim medis yaitu memberikan terapi injeksi Ranitidine 50mg/8jam, Pragesol 1000mg/8jamdengan respon subyektifnya pasien mengatakan mau di injeksi dan respon obyektifnya pasien tampak meringis saat obat dimasukan lewat selang infus dan tidak ada tanda-tanda alergi obat. Kemudian pada jam 11.00 WIB mengkaji ulang karakteristik nyeri dengan respon subyektifnya pasien mengatakan nyeri di lambung, nyeri bertambah ketika makan rasanya seperti terbakar,nyeri hilang timbul, nyeri menjalar ke ulu hati,skala nyeri 4 dan respon obyektifnya pasien tampak memegangi perutnya. Kemudian pada jam 11.15 WIB menganjurkan pasien untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam dengan respon subyektif pasien mengatakan masih ingat caranya dan mau melakukannya, respon obyektifnya pasien tampak melakukan tehnik relaksasi nafas dalam dengan benar. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari sabtu, 27 April 2013 jam 08.15 WIB memonitor tanda-tanda vital pasien dengan respon obyektifnya tekanan darah 130/70 mmHg, frekuensi nadi 95 kali per menit, frekuensi penafasan 20 kali per menit, suhu 36º Celsius. Kemudian jam 08.45 WIB
mengkaji
ulang
karakteristis
nyeri
pasien
dengan
respon
12
subyektifnyapasien mengatakan nyeri di lambung sudah berkurang, rasanya cekit-cekit, nyeri hilang timbul, skala 2 dan respon obyektifnya pasien tampak rileks. Kemudian jam 09.00 WIB menganjurkan tehnik distraksi (membaca) dengan respon subyektif pasien mengatakan ingin melakukannya dan respon obyektifnya pasien tampak membaca koran. Kemudian jam 12.00 WIB memberikan obat oral Antasid sirup satu sendok teh dengan respon subyektif pasien mau meminum obat sendiri dan respon obyektif pasien tampak meminum obat sendiri dengan benar.
F. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi hari pertama, tanggal 25 April 2013 dilakukan pada pukul 13.45 WIB. Hasil evaluasi secara subyektif, pasien mengatakan lambung masih terasa nyeri, nyeri bertambah ketika makan, rasanya seperti terbakar dan di iris-iris , skala nyeri 6, nyeri menjalar ke ulu hati, nyeri hilang timbul tapi sering. Hasil evaluasi secara obyektif, pasien terlihat meringgis menahan nyeri dan memegangi perut, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 98 kali per menit, respirasi 20 kali per menit, dan suhu 36º Celsius. Hasil analisa, masalah nyeri akut belum teratasi. Rencana selanjutnya, yaitu kaji ulang karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) pasien, pantau tanda-tanda vital, bantu dalam melakukan teknik relaksasi nafas dalam,dan kolaborasi pemberian analgetik. Evaluasi hari kedua, tanggal 26 April 2013 dilakukan pada pukul 14.00 WIB. Hasil evaluasi secara subyektif, pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang pada lambung, nyeri bertambahketika makan, skala nyeri 4, nyeri
13
hilang timbul, nyeri menjalar ke ulu hati. Hasil evaluasi secara obyektif pasien terlihat menahan nyeri, tekanan darah 120/80 mmHg,frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi respirasi 20 kali per menit, suhu 36º Celsius. Hasil analisa, masalah nyeri akut belum teratasi. Rencana selanjutnya adalah kaji ulang karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) pasien, pantau tanda-tanda vital, ajarkan tehnik dikstraksi (membaca), dan kolaborasi pemberian analgetik. Evaluasi hari ketiga, tanggal 27 April 2013 dilakukan pada pukul 14.00 WIB. Hasil evaluasi subjektif, pasien mengatakan nyeri di lambung sudah berkurang, rasanya cekit-cekit, menjalar ke ulu hati, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul. Hasil evaluasi objektif, ekspresi wajah rileks, tekanan darah 130/70 mmHg, frekuensi nadi 95 kali per menit, frekuensi respirasi 20 kali per menit, dan suhu 36º Celsius. Hasil analisa, masalah nyeri akut teratasi. Rencana selanjutnya di hentikan.
BAB III PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN
A. Pembahasan
Bab inipenulisakanmembahastentang analisanyeri akut
pada studi
kasus Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Gastritis Di RSUD Karanganyar, berdasarkan teori dan kasus yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi. Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan sehingga tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya (Rohma dan Walid, 2012). Pengkajian yang dilakukan pada pasien gastritis adalah pengkajian tentang nyeri epigastrium yang dapat menimbulkan manifestasi kecemasan secara individu (Muttaqin dan Sari, 2011). Gastritis atau yang secara umum dikenaldengan istilah sakit “maag” atau sakit ulu hatiialah peradangan pada dinding lambung terutama pada selaput dinding lambung (Gustin, 2011). Mengkonsumsi makanan yang instan, pedas, asam-asaman, alkohol, makanan yang mengandung kafein seperti kopi yang dapat meningkatkan produksi asam lambung dan pada akhirnya kekuatan dinding lambung menurun. Tidak jarang kondisi seperti ini menimbulkan luka pada dinding lambung dan menyebabkan penyakit gastritis. sebaiknya makanan diberi dalam porsi kecil tapi sering, makan tiga kali sehari dalam porsi kecil untuk menghindari makan dalam keadaan lapar dan dalam porsi yang besar, jangan makan dengan tergesa-gesa, sehingga
14
15
makanan yang masuk dapat lebih sedikit dan makanan dapat lebih dinikmati (Sulastri, Siregar, dan Siagian, 2012). Tujuan utama dalam pengobatan gastritis adalah menghilangkan nyeri,menghilangkan inflamasi dan mencegah terjadinya ulkus lambung dankomplikasi. Sampai saat ini pengobatan ditujukan untuk mengurangi asam lambung yakni dengan cara menetralkan asam lambung dan mengurangi sekresi asam lambung. Selain itu pengobatan gastritis juga dilakukan dengan memperkuat mekanisme defensif mukosa lambung dengan obat-obat sitoproteksi (Wardaniati, 2011). Data yang diperoleh penulis pada pengkajian pada Tn. M riwayat keperawatan, keluhan utama yang dirasakan adalah nyeri. Nyeri muncul karena asam lambung tak dapat ditekan produksinya hal ini akan mengakibatkan peradangan mukosa lambung akan merangsang ujung saraf yang terpajan yaitu saraf hipotalamus untuk mengeluarkan asam lambung, kontak antara lesi dan asam lambung juga merangsang mekanisme reflek lokal
yang
dimulai
dengan
kontraksi
otot
sehingga
terjadi
nyeri
(Asrin, Safrudin, dan Purwatiningsih, 2009), hal ini didukung dengan diagnosa dokter pada saat dilakukan pemeriksaan di UGD Tn. M menderita peningkatan asam lambung (gastritis). Pada kasus nyeri yang dirasakan Tn. M kurang dari 6 bulan, menurut Wilkinson (2006) nyeri yang kurang dari 6 bulan disebut nyeri akut. Pada pengkajian nyeri penulis menggunakan metode (P,Q,R,S,T). P
(provocate) atau faktor pencetus adalah penyebab atau
stimulus-stimulus nyeri pada pasien. Q (quality) atau kwalitas nyeri adalah data subyektif yang diungkapkan oleh pasien (tajam, tertusuk-tusuk, perih,
16
seperti tertindih, dan terbakar). R (region) atau lokasi nyeri adalah bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh pasien. S (skala) skala numerik digunakan sebagai pengganti alat pendiskripsian kata. Dalam hal ini pasien menilai nyeri dengan skala 0-10. T (time) atau durasi untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri (Prasetyo, 2010) Nyeri pada Tn. M diperberat ketika makan, nyeri pada lambung menjalar di ulu hati karena lambung terletak di rongga perut bagian atas agak kiri (ulu hati) maka penderita biasanya mengeluh sakit dibagian ini (Asrin, Safrudin, dan Purwatiningsih, 2009), nyeri bertambah ketika makan rasanya seperti terbakar dan diiris-iris menunjukkan adanya asam sebagai penyebabnya dan berkaitan dengan lambung (Thomas dan Monaghan, 2012), nyeri hilang timbul tapi sering dengan skala 6 (0-10). Pengkajian skala nyeri data dinilai dengan angka 0-10. Angka 0 menggambarkan tidak ada nyeri, 1-3 nyeri ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-9 nyeri berat, dan 10 nyeri sangat berat (Prasetyo, 2010). Pada pengkajian Tn. M menyebutkan nyeri yang di rasakan berskala 6. Penulis mendapatkan data nyeri yang dialami Tn. M seperti terbakar dan diiris-iris, perasaan nyeri itu hilang timbul tapi sering. Pada pola istirahat dan tidur, pasien mengatakan mengalami gangguan yaitu kualitas tidur yang kurang nyenyak dan jam tidur yang kurang, tidur hanya 4-6 jam karena terganggu akibat nyeri. Nyeri terjadi karena borok borok pada mukosa lambung. Borok terjadi akibat tidak seimbangnya sekresi asam lambung pepsin dan mucus (produk kelenjar pada mukosa lambung yang berfungsi sebagai benteng bagi lapisan mukosa lambung). Rasa sakit ini
17
akan menyebabkan penderita sulit untuk tidur (Asrin, Safrudin, dan Purwatiningsih, 2009). Pada pemeriksaan fisik abdomen di dapatkan hasil inspeksi meliputi warna kulit sawo matang, perut datar, tidak ada benjolan, tidak terdapat luka jahitan. Auskultasi meliputi peristaltik usus 15 kali permenit. Suara perut s aat di perkusi terdengar tympani. Pada saat palpasi terdapat nyeri tekan pada kwadran dua. Menurut Natadidjaja (2012) abdomen dibagi menjadi empat kwadran dan lambung berada di kwadran dua sehingga ada nyeri tekan karena adanya peradangan pada lambung (Rani, Simadibrata, dan Syam, 2011). Jenis terapi yang diberikan pada Tn. M antara lain Pragesol 1000 mg/8jam, digunakan untuk pereda nyeri (ISO, 2011). Ranitidine 50 mg/8jam, digunakan untuk mengurangi sekresi asam lambung (Wardanaiati, 2011). Antasid satu sendok teh, digunakan untuk menetralkan asam yang tersekresi dan sukralfat untuk melapisi daerah inflamasi atau ulserasi sehingga dapat mempercepat penyembuhan (Wardanaiati, 2011). Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon manusia (keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual/potensial) dari individu atau kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan perawat dapat memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah perubahan (Rohma dan Walid, 2012). Perumusanmasalahkeperawatan
yang
diambilolehpenulisadalahnyeriakuthal ini didasarkan pada hasil pengkajian yang
didapatkan
pada
Tn.
M
berdasarkan
data
fokus
18
pasienmengatakannyeribertambah lambungmenjalarkeuluhati,
ketikamakan,
nyeri
rasanyasepertiterbakardan
nyerihilangtimbultapisering,
skalanyeri
di
di iris-iris,
6
(0-10)
danpasientampakmeringismenahannyeridanmemeganggiperut. Batasan karakteristik nyeri menurut NANDA (2011) adalah melaporkan nyeri secara verbal, perilaku melindungi area nyeri, gangguan tidur, dan mengekspresikan perilaku misalnya menangis, merengek, dan mendesah. Penulismemprioritaskanmasalahnyeriakut,
nyeriakutberkaitandengan
peningkatan produksi asam lambung sehingga mengiritasi mukosa lambung (Wahyuni,
Sirajuddin,
dan
Najamuddin,
2012).
Alasan
penulis
memprioritaskan masalah nyeri karena nyeri yang di rasakan pasien merupakan salah satu masalah kebutuhan dasar manusia yang berkaitan dengan rasa nyaman. Apabila kasus ini tidak diatasi dapat mengakibatkan gangguan aktifitas (Potter, 2006). Etiologi yang diangka penulis pada masalah nyeri akut berhubungan dengan peningkatan asam lambung hal ini didapatkan dari hasil pengkajian pada
Tn.
M
didapatkan
data
pasientampakmeringismenahannyeridanmemeganggiperut.
obyektif Diagnosa
dari
dokter adalah peningkatan asam lambung (gastritis), dan Tn. M juga mempunyai riwayat mengkonsumsi alkohol. Intervensi atau perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi,
dan
mengatasi
masalah-masalah
yang
didentifikasi dalam diagnosis keperawatan (Rohmah dan Walid, 2012).
telah
19
Perencanaan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan kaidah
sesuai
dengan
sistematika
SMART,
yaitu
Spesifik (Jelas),
Measureable (dapat di ukur), Acepptance, Rasional, dan tetapidalamhalini,
Timming ,
terdapatkesenjangandenganprinsiptersebut,
terutamadalampenentuankriteriahasildanwaktupencapaian.
Kriteriahasil,
penurunan skala nyeri, wajah tampak rileks, tanda-tanda vital dalam batas normal. Sedangkanpenentuanwaktupencapaianselamatigaharimungkinterlalusingkatun tukdapatdicapai,
mengingatnyeri
akutmungkintidakakanhilangsepenuhnyadalamkurunwaktutersebut.Penyusun anintervensidalamkasusinitidaksepenuhnyasesuaidenganteori, namundisesuaikandengankebutuhandankeadaanklien. Berdasarkan tujuan dari diagnosa nyeri akut berhubungan dengan peningkatan asam lambung adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menurut Patricia A. Potter (2006) nyeri tidak dapat diatasi dalam waktu singkat dan perlu penanganan terlebih dahulu. Diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil melaporkan penurunan nyeri menjadi skala 3 (0-10) karena dalam waktu 3 hari kurang untuk mengatasi nyeri dari skala 6 ke skala 0, wajah tampak rileks karena wajah rileks adalah poin 0 dari pengkajian skala wajah yang berarti tidak ada nyeri (Judha, Sudarti, dan Fauziah, 2012), pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 60-100 kali per menit, frekuensi 0
pernafasan 16-24 kali per menit, suhu 36-37,5 C) karena nyeri bisa
20
menimbulkan efek salah satunya suhu tubuh tinggi dan takhikardi (Asrin, Safrudin, dan Purwatiningsih, 2009). Kriteria hasil merupakan gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai dan digunakan dalam membuat pertimbangan (Hidayat, 2010). Mengkaji keluhan utama dan tanda-tanda vital, mengkaji karakteristik nyeri ( P,Q,R,S,T ) untuk mengetahui tingkat nyeri, ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk meningkatkan intake oksigen sehingga akan menurunkan nyeri dari iskemia intestinal, ajarkan tehnik distraksi (membaca) untuk mengalihkan perhatian sehingga respon nyeri akan teralihkan pada saat penglihatan dan fikiran fokus membaca, manajemen pemberian diet dan menghindarkan agen iritan mukosa lambung untuk menghindari jenis makanan atau minuman yang mengiritasi mukosa lambung sehingga intensitas nyeri dapat bekurang.Kolaborasi dengan dokter untuk
memberikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
yang
dirasakan(Muttaqin dan Sari, 2011). Implementasi adalah realisasi rencana tindakkan untuk mencapai tujuan yang
telah
ditetapkan.
Kegiatan
dalam
pelaksanaan
juga
meliputi
pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah
pelaksanaan
tindakkan,
serta
menilai
data
yang
baru
(RohmahdanWalid, 2012). Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn. Mmengacu pada intervensi yang direncanakan dan dapat diimplementasikan samadengan yang adadiintervensiyaitumengkaji karakteristik nyeri (PQRST), observasi tandatanda vital, memberikan tehnik relaksasi nafas dalam, mengajarkan tehnik
21
distraksi
(membaca),
memanajemenpemberian
danmenghindarkanageniritanmukosalambung
dan
berkolaborasi
diet dengan
dokter untuk pemberian analgetik. Semua intervensi dilakukan penulis dikarenakan untuk memenuhi semua kriteria hasil dan tercapainya tujuan dari intervensi, sehingga respon nyeri dapat berkurang atau hilang (Muttaqindan Sari, 2011). Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkanperubahan keadaan klien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (RohmahdanWalid, 2012). Evaluasi dilakukan pada tanggal 25 April 2013 pukul 13.45 WIB. Hasil evaluasi secara subyektif, pasien mengatakan lambung masih terasa nyeri, nyeri bertambah ketika makan, rasanya seperti terbakar dan di iris-iris , skala nyeri 6, nyeri menjalar ke ulu hati, nyeri hilang timbul tapi sering. Hasil evaluasi secara obyektif, pasien terlihat meringgis menahan nyeri dan memegangi perut, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 98 kali per menit, respirasi 20 kali per menit, dan suhu 36º Celsius. Hasil analisa, masalah nyeri akut
belum
memerlukan
teratasi
dikarenakan
waktu
dan
masa
keterbatasan
penyembuhan waktu
pasien
masih
tidak
dapat
penulis
mengobservasi pasien selama 24 jam. Rencana selanjutnya, yaitu kaji ulang karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) pasien, pantau tanda-tanda vital, bantu dalam melakukan teknik relaksasi,dan kolaborasi pemberian analgetik. Pada tanggal tanggal 26 April 2013 pukul 14.00 WIB Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang pada lambung, nyeri bertambah ketika makan, rasanya seperti terbakar, nyeri hilang timbul tapi sering, skala nyeri 4.
22
Nyeri akut belum teratasidikarenakan belum sesuai dengan kriteria hasil yang telah di tetapkan oleh penulis. Rencana selanjutnya adalah kaji ulang karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) pasien, pantau tanda-tanda vital, ajarkan tehnik distraksi (membaca), dan kolaborasi pemberian analgetik. Pada tanggal 27 April 2013 pukul 14.00 WIB pasien mengatakan nyeri di lambung sudah berkurang, rasanya cekit-cekit, hilang timbul, skala nyeri 2. Masalah nyeri akut teratasi karena smua implementasi sudah dilaksanakan sesuai intervensi sehingga nyeri akut dapat teratasi. Rencana selanjutnya di hentikan.
B. Simpulan dan Saran
Setelah penulis melakukan Pengkajian, Analisa Data, Penentuan Diagnosa, Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi tentang Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Tn. M dengan gastritis di RSUD Karanganyar secara metode studi kasus, maka dapat ditarik kesimpulan : 1. Kesimpulan
a. Pengkajian terhadap masalah nyeri akut pada Tn. M telah dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil, yaitu terdapat keluhan utama nyeri,nyeri ketika makan, nyeri pada lambung menjalar di ulu hati, rasanya seperti terbakar dan diiris-iris, nyeri hilang timbul tapi sering dengan skala 6 (0-10). Tekanan darah 130/80mmhg, suhu 37º Celcius , respirasi 20 kali per menit, nadi 98 kali per menit. Hasil dari pemeriksaan abdomen dengan cara inspeksi meliputi warna kulit sawo matang, perut datar, tidak ada benjolan, tidak terdapat luka jahitan. Auskultasi meliputi peristaltik usus 15 kali permenit. Suara perut saat
23
di perkusi terdengar tympani. Pada saat palpasi terdapat nyeri tekan pada kwadran dua. b. Diagnosa yang muncul pada kasus Tn. M adalah nyeri akut berhubungan dengan peningkatan asam lambung. c. Rencana keperawatan yang disusun yaitu kaji observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital, kaji karakteristik nyeri (PQRST), ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, ajarkan tehnik distraksi (membaca), anajemen pemberian diet dan menghindarkan agen iritan mukosa
m
lambung, kolaborasi dengan dokter untuk memberikan analgetik sesuai program (pragesol1000 mg/8jam). d. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn. M mengkaji observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital, mengkaji karakteristik nyeri (PQRST), mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, mengajarkan tehnik distraksi (membaca), me manajemen pemberian diet dan menghindarkan agen iritan mukosa lambung, kolaborasi dengan dokter untuk memberikan analgetik sesuai program (pragesol1000 mg/8jam). e. Evaluasikeperawatan
yang
dilakukanselamatigaharisudahdilakukansecarankomprehensifdenganac uanrencanaasuhankeperawatan sertatelahberkolaborasidengantimkesehatanlainnyadidapatkanhasileval uasikeadaanpasiendengankriteriahasil sudahtercapai dan intervensi dihentikan. f. Hasil analisa kondisi nyeri akut pada Tn. M dirasakan di bagian lambung, dimana nyeri akut diakibatkan oleh peningkatan produksi
24
asam lambung. Dalam menurunkan nyeri akut pada Tn. M, penulis melakukan tindakan keperawatan mandiri dan tindakan kolaborasi yaitu pemberian terapi farmakologi selama tiga hari dan masalah nyeri akut pada Tn. M teratasi dengan penurunan skala nyeri menjadi 2.
2. Saran
Setelahpenulismelakukanasuhankeperawatanpadapasiendengannyeri akut,
penulisakanmemberikanusulandanmasukan
yang
positifkhususnyadibidangkesehatanantara lain :
a. Bagiinstitusipelayanankesehatan (Rumah Sakit) Halinidiharapkanrumahsakitdapatmemberikanpelayanankesehatandan mempertahankanhubungankerjasamabaikantaratimkesehatanmaupunk liensehinggadapatmeningkatkanmutupelayananasuhankeperawatan yang
optimal
padaumumnyadanpasien
gastritiskhususnya
dan
diharapkanrumahsakitmampumenyediakanfasilitassertasaranadanpras arana yang dapatmendukungkesembuhanpasien. b. Bagitenagakesehatankhususnyaperawat Diharapkanselaluberkoordinasidengantimkesehatanlainnyadalammem berikanasuhankeperawatanpadaklien khususnyapadakliendengan
gastritis.
agar
Perawatdiharapkan
memberikanpelayananprofesionaldankomprehensif. c. Bagiinstitusipendidikan
lebihmaksimal, dapat
25
Dapatmeningkatkanmutupelayananpendidikan lebihberkualitasdan sehinggadapatterciptaperawatprofesional, inovatifdanbermutu
yang professional terampil, yang
mampumemberikanasuhankeperawatansecaramenyeluruhberdasarkan kodeetikkeperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Apriyani, Sri, (2012), “Gambaran Tingkat Pengetahuan Masyarakat Tentang Penyakit Gastritis (Maag) Di Kelurahan Hunggaluwa Kecamatan Limboto”,http://ejurnal.fikk.ung.ac.id/index.php/FSC/article/view/77, Diakses 28 April 2013.
Data Rekapitulasi Rekam Medis RSUD Karanganyar, 2013. Dermawan, Deden dan Tutik Rahayuningsih, (2010),“ Keperawatan Medikal Bedah ( Sistem Pencernaan )“, Ed. 1 , Gosyen Publishing, Yogyakarta, hal 52. Endang L, (2008), “Penyakit Maag Dan Gangguan Pencernaan”, Kanisius, Jogjakarta, Hal 20. Gustin, Rahmi Kurnia, (2011), “ Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Gastritis Pada Pasien Yang Berobat Jalan Di Puskesmas Gulai Bancah Kota Bukittinggi Tahun 2011“ , http://fatek.unima.ac.id/download/contoh_ Diakses 20 jurnal _penelitian.com, mei 2013. Herdman, T. Heather, (2011), “ Diagnosa Keperawatan ( Definisi dan Klasifikasi 20092011)“, Penerjemah Made Sumarwati, S.Kp, Mn , dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal 410. Hidayat, Aziz Alimul, (2008), “Pengantar Konsep Dasar Keperawatan”, Salemba Medika,Hal 119. Ikatan Apoteker Indonesia, (2010), Informasi Spesialite Obat (ISO) Indonesia, PT. ISFI Penerbitan, Jakarta. Judha, Mohamad, Sudarti, dan Afroh Fauziah, (2012), “Teori pengukuran Nyeri”, Nuha Medika, Yogyakarta, Hal 36. Mubarak, Wahid Iqbal dan Nurul Chayatin, (2007),“ Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia (Teori dan aplikasi dalam Praktek)“, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal 204. Muttaqin, Arif dan Kumala sari, (2011),“Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah“, Salemba Medika, Jakarta, hal 384-397. Natadidjaja, Hendarto, (2012), “Anamnesis Dan Pemeriksaan Penyakit Dalam”, Karisma Publishing, Tangerang Selatan, Hal 167.
Price, Sylvia Anderson dan Lorraine McCarty Wilson, (2005), “ Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit)“, Vol 1, Ed. 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal 422. Potter, Patricia A. & Anne G. Perry, (2005), Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practice, PenerjemahRenataKomalasari, S.Kp, dkk, PenerbitBukuKedokteran EGC, Jakarta. Prasetyo, Sigit Nian, (2010), “Konsep Dan Proses Keperawatan Nyeri”, Ed 1, Graha Ilmu, Yogyakarta, hal 41. Rani,
Azis, Marcellus Simadibrata K, Ari Fahrial Syam,(2011),“ Buku Gastroenterologi“, Ed. 1, Interna Publishing, Jakarta, hal 321.
Ajar
Rohmah, Nikmatur dan Saiful Walid, (2012), “Proses Keperawatan Teori Dan Aplikasi”, Ar-Ruzz Media , Jakarta, hal 17-105. Safrudin ANS, Asrin, Eti Purwatiningsih, (2009), “Hubungan Kualitas Tidur Dengan Lama Hari Dirawat Pasien Gastritis Di RSU Kebumen“, http://ejournal.stikesmuhgombong.ac.id/index.php/JIKK/article/view/56.com , Diakses 20 mei 2013. Sjamsuhidajat, R. dan Wim de Jong, (2005), “ Buku-Ajar Ilmu Bedah“ , Ed 2, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal 555. Sukarmin, (2012), “ Keperawatan Pada Sistem Pencernaan“, Pelajar, Yogyakarta, hal 143. Sulastri, Muhammad Arifin Siregar, Albiner Siagian, (2012), “Gambaran Pola Makan Penderita Gastritis Di Wilayah Kerja puskesmas Kampar Kiri Hulu Kecamatan Kampar Kiri Hulu Kabupaten Kampar Riau Tahun 2012“ , http://jurnAal.usu.ac.id/index.php/gkre/article/.../1051/595 , Diakses 28 april 2013. Thomas, James dan Tanya Monagan, (2012), “Buku Saku Oxfor Pemeriksaan Fisik Dan keterampilan Praktis”, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal 194. Wahyuni, Fitri, Saifuddin Sirajuddin, Ulfah Najamuddin (2012), “ Ketepatan Waktu Makan, Asupan Kafein, Protein Dan Tingkat Stres Terhadap Kejadian Gastritis Pada Mahasiswa Strata 1 FKM Universitas Hasanuddi n“, http:// repository.unhas.ac.id/.../ Jurnal %20Fitri%20Wahyuni.com, Diakses 15 mei 2013. Wardaniati, Isna, (2011), “Gambaran Terapi Kombinasi Ranitidine Dengan Sukraflat Dan Ranitidine Dengan Antasida Dalam Pengobatan Gastritis Di SMF Penyakit Dalam RSUD Ahmad Mochtar Bukittinggi“,http://pasca.unand.ac.id/id/wpcontent/uploads/.../Artikel-Isna-wardaniati.pdf.com , Diakses 20 mei 2013.
