Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah “Shortness Of Breath”. Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu : .
Dyspnea akut
dengan dengan a!al a!al yang yang tiba"ti tiba"tiba ba merupa merupakan kan penyeb penyebab ab umum umum
kunjungan ke ruang ga!at darurat. #enyebab dyspnea akut diantaranya penyakit pernapasan $paru"paru dan pernapasan%& penyakit jantung atau trauma dada. 2.
Dyspnea kronis
$menah $menahun% un% dapat dapat diseba disebabk bkan an oleh oleh asma& asma& #enyak #enyakit it #aru #aru
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruan ruangg fisi fisiol olog ogii meni mening ngka katt maka maka akan akan dapa dapatt meny menyeb ebab ab kan kan gang ganggu guan an pada pada pertukaran gas antara O2 dan (O2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. #ada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting& namun pada orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat. Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea. Dispne Dispneaa juga juga dapat dapat terjad terjadii pada pada orang orang yang yang mengal mengalami ami penurn penurnan an terhad terhadap ap )ompli )omplian) an)ee paru& paru& semaki semakinn rendah rendah kemamp kemampuan uan terhad terhadap ap )ompli )omplian) an)ee paru paru maka maka makinbesar gradien tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk
meng mengha hasi silk lkan an peng pengem emba bang ngan an paru paru yang yang norm normal. al. #eny #enyeb ebab ab menu menuru runn nnya ya )omplian)e paru bisa berma)am salah satu nya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.
C. MANIFESTASI KLINIK
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas napas yang yang pendek pendek dan penggu penggunaa naann otot otot bantu bantu pernap pernapasa asan. n. Dispne Dispneaa dapat dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskular& emboli paru& penyakit paru interstisial atau alveol alveolar ar&& ganggu gangguan an dindin dindingg dada& dada& penyak penyakit it obstr obstrukt uktif if paru paru $emfis $emfisema ema&& bronkitis& asma%& ke)emasan $#ri)e dan *ilson& *ilson& 2++,%. #arenkim paru tidak sensitif terhadap nyeri& dan sebagian besar penyakit paru tidak menyebabkan nyeri. #leura parietalis bersifat sensitif& dan penyakit peradangan pada pleura parietalis menimbulkan nyeri dada. Batuk adalah gejala umum penyakit pernapasan. -al ini disebabkan oleh :
Stimulasi refleks batuk oleh benda asing yang masuk ke dalam larink& kumulasi sekret pada saluran pernapasan ba!ah. Bronkitis kronik& asma& tuberkulosis& dan pneumonia merupakan penyakit dengan gejala batuk yang men)olok $(handrasoma& 2++,%. #emeriksaan sputum/ dahak sangat berguna untuk mengevaluasi penyakit paru. Sediaan apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya infeksi. #eme #emeri riks ksaan aan sito sitolo logi gi untu untukk sel" sel"se sell gana ganas. s. Sela Selain in itu& itu& dari dari !arn !arna& a& volu volum& m& konsistensi& dan sumber sputum dapat diidentifikasi jenis penyakitnya.
-emoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah. -emoptisis berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik& pneumonia& karsinoma bronkogenik& tuberkulosis& bronkiektasis& dan emboli paru. 0ari tabuh adalah perubahan bentuk normal falan1 distal dan kuku tangan dan kaki& ditandai dengan kehilangan sudut kuku& rasa halus berongga pada dasar kuku& dan ujung jari menjadi besar. anda ini ditemukan pada tuberkulosis& abses paru& kanker paru& penyakit kardiovaskuler& penyakit hati kronik& atau saluran pen)ernaan. Sianosis adalah berubahnya !arna kulit menjadi kebiruan akibat meningkatnya jumlah -b terreduksi dalam kapiler $#ri)e dan *ilson& 2++,%. 3onki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten& nonmusikal& dan pendek& yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas besar. erdapat pada pneumonia& fibrosis& gagal jantung& bronkitis& bronkiektasis. *hee4ing/ mengik berupa suara kontinu& musikal& nada tinggi& durasi panjang. *hee4ing dapat terjadi bila aliran udara se)ara )epat mele!ati saluran napas yang mendatar/ menyempit. Ditemukan pada asma& bronkitis kronik& (#OD& penyakit jantung. Stridor adalah !hee4ing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh. erdengar lebih keras di leher dibanding di dinding dada. 5ni menandakan obstruksi parsial pada larink atau trakea. #leural rub adalah suara akibat pleura yang inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak $3eviono& dkk& 2++6%. D. PATOFISIOLOGI
5nflamasi yang menyebar pada hepar $hepatitis% dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat"obatan dan bahan"bahan kimia.7nit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri.Sering dengan berkembangnya inflamasi pada
hepar& pola normal pada hepar terganggu.8angguan terhadap suplai darah normal pada sel"sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel"sel hepar.Setelah le!at masanya& sel"sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel"sel hepar baru yang sehat.Oleh karenanya& sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar normal. 5nflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memi)u timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. -al ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati. imbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.*alaupun jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal& tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik& maka terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati.Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi.kibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus& karena terjadi retensi $akibat kerusakan sel ekskresi% dan regurgitasi pada duktuli& empedu belum mengalami konjugasi $bilirubin indirek%& maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi $bilirubin direk%.0adi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan& konjugasi dan eksresi bilirubin. inja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pu)at $abolis%.'arena bilirubin konjugasi larut dalam air& maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam kemih& sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih ber!arna gelap. #eningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam" garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal"gatal pada ikterus.
E. PENYIMPANGAN KDM
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
#emeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak& 9'8
G. TERAPI DAN PENGOBATAN
Oksigenasi
H. ASUHAN KEPERAWATAN I. PENGKAJIAN
1. Identita
endapatkan data identitas pasien meliputi nama& umur& jenis kelamin& pendidikan& pekerjaan& alamat& nomor registrasi& dan diagnosa medis. !. Ri"a#at $ee%atan
a. 'eluhan utama: klien mengeluh sesak nafas& nyeri dada. b. 3i!ayat penyakit sekarang: asma& (-;& 5& 5S#. ). 3i!ayat penyakit dahulu: pernah menderita asma& (-;& 5& 5S#& batuk. d. 3i!ayat penyakit keluarga: mendapatkan data ri!ayat kesehatan keluarga pasien &. P'(a $ee%atan )*n+i'na(
-al"hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah : a. #ola manajemen kesehatan"persepsi kesehatan Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan & adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan oksigen. b. #ola metabolik"nutrisi 'ebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi karena ekspansi paru menjadi pendek. 'lien yang kurang gi4i& mengalami kelemahan otot pernafasan. ). #ola eliminasi #erubahan pola defekasi $darah pada feses& nyeri saat devekasi%& perubahan berkemih $perubahan !arna& jumlah& ferkuensi% d. ktivitas"latihan danya kelemahan atau keletihan& aktivitas yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi seseorang. ktivitas berlebih dibutuhkan
oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga& memiliki peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. e. #ola istirahat"tidur danya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat. f. #ola persepsi"kognitif 3asa ke)ap lidah berfungsi atau tidak& gambaran indera pasien terganggu atau tidak& penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien. g. #ola konsep diri"persepsi diri 'eadaan so)ial yang mempengaruhi oksigenasi seseorang $pekerjaan& situasi keluarga& kelompok sosial%& penilaian terhadap diri sendiri $gemuk/ kurus%. h. #ola hubungan dan peran 'ebiasaan berkumpul dengan orang"orang terdekat yang memiliki kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang. i. #ola reproduksi"seksual #erilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji j. #ola toleransi koping"stress danya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien. k. 'eyakinan dan nilai Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi& adanya pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien. ,. Pe-ei$aan )ii$
a.
'esadaran: kesadaran menurun
b.
<: peningkatan frekuensi pernafasan& suhu tinggi
).
-ead to toe % ata: 'onjungtiva pu)at $karena anemia%& konjungtiva sianosis $karena hipoksemia%& konjungtiva terdapat pete)hie $ karena emboli atau endokarditis% 2% ulut dan bibir: embran mukosa sianosis& bernafas dengan mengerutkan mulut
=% -idung : #ernafasan dengan )uping hidung >% Dada: 3etraksi otot bantu nafas& pergerakan tidak simetris antara dada kanan dan kiri& suara nafas tidak normal. ?% #ola pernafasan: pernafasan normal $ apneu%& pernafasan )epat $tacypnea%& pernafasan lambat $bradypnea% II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang mungkin mun)ul pada klien dengan gangguan oksigenasi adalah: a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus banyak. b. #ola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau hiperventilasi c. 'erusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
III. INTER/ENSI KEPERAWATAN NO D0 I
TUJUAN
INTER/ENSI
RASIONAL
a. anajemen 0alan @apas Setelah dilakukan tindakan kepera!atan selama =12> % Buka jalan napas pasien . ? >% 'eluarkan se)ret dengan =. en)egah obstruksi/aspirasi. . #engeluaran sputum 2 A su)tion >. #enurunan bunyi nafas dapat pada jalan napas ?% uskultasi suara napas& menunjukan atelektasis. 3onki 2. 5rama napas sesuai 2 A )atat bila ada suara napas menunjukan akumulasi yang diharapkan tambahan se)ret/ketidakmampuan untuk =. ;rekuensi 2 A ,% onitor rata"rata respirasi membersihkan jalan nafas yang pernapasan sesuai setiap pergantian shift dan dapat menimbulkan penggunaan yang diharapkan setelah dilakuakan otot aksesoris pernafasan dan tidakan su)tion peningkatan kerja pernafasan. 'eterangan: b. Suksion 0alan @apas . 'eluhan ekstrim 1) Auskultasi jalan napas 1. Mencegah obstruksi/aspirasi. 2. 'eluhan berat sebelum dan sesudah #enghisapan dapat diperlukan bila =. 'eluhan sedang su)tion pasien tidak mampu >. 'eluhan ringan 2% 5nformasikan keluarga mengeluarkan se)ret. ?. idak ada keluhan tentang prosedur su)tion 2. #enurunan bunyi nafas dapat =% Berikan O2 dengan menunjukan atelektasis. menggunakan nasal untuk =.% -entikan suksion dan kedalam jalan nafas besar untuk berikan oksigen bila dikeluarkan. #asien menunjukkan >.en)egah pengeringan mukosa& bradikardi peningkatan membantu pengen)eran sekret
saturasi oksigen tur intake untuk )airan mengoptimalkan keseimbangan. ,% 0elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2& Su)tion& 5nhalasi. ?%
55
,. #emasukan tinggi )airan membantu untuk mengen)erkan sekret& membuatnya mudah dikeluarkan.
Setelah dilakukan tindakan kepera!atan selama =12> a. anajemen 0alan @apas ir!ay management jam& klien dapat men)apai napas efektif& dengan % Buka jalan napas #asien % #engkajian merupakan kriteria hasil: 2% #osisikan #asien untuk dasar dan data dasar berkelanjutan memaksimalkan ventilasi. untuk memantau perubahan dan Respiratory Status: Ventilation =% 5dentifikasi #asien untuk mengevaluasi intervensi. pasien perlunya pemasangan alat 2% emposisikan @ ujuan 5ndikator jalan napas buatan semi fo!ler dapat .!al supaya o 2 = > ? >% 'eluarkan se)ret dengan bernafas optimal. 2 . uskultasi suara A su)tion =% Deteksi terhadap napas sesuai ?% uskultasi suara napas& pertukaran gas dan bunyi 2. Bernapas mudah A 2 )atat bila ada suara napas tambahan serta kesulitan bernafas 2 =. idak didapatkan A tambahan $ada tidaknya dispneu% untuk penggunaan otot ,% onitor penggunaan otot memonitor intervensi. tambahan bantu pernapasan >% Dapat % onitor rata"rata respirasi memperbaiki/men)egah Vital sign Status setiap pergantian shift dan memburuknya hipoksia @ ujuan setelah dilakuakan ?% emberikan rasa o 5ndikator 2 = > ? .!al tidakan su)tion nyamandan mempermudah 2 . anda anda vital A pernapasan dalam rentang ,% Deteksi status respirasi normal $tekanan darah& nadi& pernafasan%
Vital sign monitoring
Vital sign monitoring
'eterangan: . 'eluhan ekstrim 2. 'eluhan berat =. 'eluhan sedang >. 'eluhan ringan ?. idak ada keluhan
555
Setelah dilakukan tindakan kepera!atan selama = 1 2> jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Eletrolit Respiratory Status : !entilation Vital Sign Status
@ o 5ndikator . endemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
!al 2
ujuan 2 = > ? A
% Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 2% onitor adanya ke)emasan pasien terhadap oksigenasi =% onitor vital sign >% 5nformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. ?% jarkan bagaimana batuk efektif ,% onitor pola nafas
% anifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum 2% akikardia b iasanya a da sebagai akibat demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai respons terhadap hipoksemia =% Selama periode !aktu ini& potensial komplikasi fatal $hipotensi/syok% dapat terjadi. >% #erubahan frekuensi jantung atau D menunjukkan bah!a pasien mengalami pasien mengalami nyeri& khusunya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.
#osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2% #asang mayo bila perlu =% Cakukan fisioterapi dada jika perlu
.
%
'eluarkan sekret dengan batuk atau su)tion ?% uskultasi suara nafas& )atat adanya suara tambahan >%
,%
tur intake untuk )airan mengoptimalkan keseimbangan.
area atele)tasis. 2.
#osisi
membantu
memaksimalkan ekspansi dan
menurunkan
paru upaya
pernafasan. =.en)egah obstruksi/aspirasi. >. #enurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. 3onki menunjukan akumulasi
2. emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan =. endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih& tidak ada sianosis dan dyspneu $mampu mengeluarkan sputum& mampu bernafas dengan mudah& tidak ada pursed lips% >. 8D dalam batas normal ?. Status neurologis dalam batas normal 'eterangan: . 'eluhan ekstrim 2. 'eluhan berat =. 'eluhan sedang >. 'eluhan ringan ?. idak ada keluhan
2
A
2
A
2
A
2
A
se)ret/ketidakmampuan untuk % onitor respirasi dan status O2 membersihkan jalan nafas yang 6% (atat pergerakan dapat menimbulkan penggunaan dada&amati kesimetrisan& otot aksesoris pernafasan dan penggunaan otot tambahan& retraksi otot peningkatan kerja pernafasan. supra)lavi)ular dan ?. #emasukan )airan yang banyak inter)ostal membantu mengen)erkan sekret& % onitor suara nafas& seperti dengkur membuatnya mudah dikeluarkan. +% onitor pola nafas : bradipena& takipenia& kussmaul& hiperventilasi& )heyne stokes& biot % uskultasi suara nafas& )atat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 2% onitor <& 8D& elektrolit dan ststus mental =% Observasi sianosis khususnya membran mukosa
I/. E/ALUASI
#ada tahap akhir dari proses kepera!atan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap yang diberikan untuk memastikan bah!a hasil yang di berikan untuk memastikan bah!a hasil yang diharapkan telah di)apai. 9valuasi yang merupakan proses terus menerus& diperlukan untuk menentukan seberapa baik ren)ana pera!atan yang dilaksanakan. 9valuasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu& karena setiap tindakan kepera!atan dilakukan& respon pasien di )atat dan evaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien& revisi intervensi kepera!atan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. #ada tahap evaluasi menga)u pada tujuanyang telah ditetapkan.
>. njurkan makan pada posisi duduk tegak 3/ menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan ?. Berikan diit tinggi kalori& rendah lemak 3/ glukosa dalam karbohidrat )ukup efektif untuk pemenuhan energi& sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani hepar. a" Gangguan rasa nyaman #nyeri$ berhubungan dengan pembengaan hepar yang mengalami in%lamasi hati dan bendungan !ena porta"
ujuan : setelah diberikan asuhan kepera!atan selama 2> jam nyeri pasien berkurang atau teratasi. 'riteria hasil : enunjukkan tanda"tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri $tidak meringis kesakitan& menangis intensitas dan lokasinya% . 'olaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk intensitas nyeri 3/ nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak nyaman& oleh karena terdapat peregangan se)ara kapsula hati& melalui pendekatan kepada individu yang mengalami perubahan kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif mengurangi nyeri. 2. unjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien terhadap nyeri ·
kui adanya nyeri
·
Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang nyerinya 3/ klienlah yang harus men)oba meyakinkan pemberi pelayanan kesehatan bah!a ia mengalami nyeri
=. Berikan informasi akurat dan ·
0elaskan penyebab nyeri
·
unjukkan berapa lama nyeri akan berakhir& bila diketahui
3/ klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui penjelasan nyeri yang sesungguhnya akan dirasakan $)enderung lebih tenang dibanding klien yang penjelasan kurang/tidak terdapat penjelasan% >. Bahas dengan dokter penggunaan analgetik yang tak mengandung efek hepatotoksi 3/ kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik untuk mengurangi nyeri. b" &ypertermi berhubungan dengan in!asi agent dalam sirulasi darah seunder terhadap in%lamasi hepar"
ujuan : setelah diberikan asuhan kepera!atan selama 2> jam suhu badan pasien normal
'riteria hasil : idak terjadi peningkatan suhu . onitor tanda vital : suhu badan 3/ sebagai indikator untuk mengetahui status hypertermi 2. jarkan klien pentingnya mempertahankan )airan yang adekuat $sedikitnya 2+++ l/hari% untuk men)egah dehidrasi& misalnya sari buah 2&?"= liter/hari. 3/ dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang memi)u timbulnya dehidrasi =. Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur 3/ menghambat pusat simpatis di hipotalamus sehingga terjadi vasodilatasi kulit dengan merangsang kelenjar keringat untuk mengurangi panas tubuh melalui penguapan >. njurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat 3/ kondisi kulit yang mengalami lembab memi)u timbulnya pertumbuhan jamur. 0uga akan mengurangi kenyamanan klien& men)egah timbulnya ruam kulit. c" Keletihan berhubungan dengan proses in%lamasi ronis seunder terhadap hepatitis
ujuan : setelah diberikan asuhan kepera!atan selama 2> jam keletihan pasien berkurang
'riteria hasil : tidak terjadi keletihan . 0elaskan sebab"sebab keletihan individu 3/ dengan penjelasan sebab"sebab keletihan maka keadaan klien )enderung lebih tenang 2. Sarankan klien untuk tirah baring 3/ tirah baring akan meminimalkan energi yang dikeluarkan sehingga metabolisme dapat digunakan untuk penyembuhan penyakit. =. Bantu individu untuk mengidentifikasi kekuatan"kekuatan& kemampuan" kemampuan dan minat"minat 3/ memungkinkan klien dapat memprioritaskan kegiatan"kegiatan yang sangat penting dan meminimalkan pengeluaran energi untuk kegiatan yang kurang penting >. nalisa bersama"sama tingkat keletihan selama 2> jam meliputi !aktu pun)ak energi& !aktu kelelahan& aktivitas yang berhubungan dengan keletihan 3/ keletihan dapat segera diminimalkan dengan mengurangi kegiatan yang dapat menimbulkan keletihan ?. Bantu untuk belajar tentang keterampilan koping yang efektif $bersikap asertif& teknik relaksasi% 3/ untuk mengurangi keletihan baik fisik maupun psikologis d" Resio tinggi erusaan integritas ulit dan 'aringan berhubungan dengan pruritus seunder terhadap aumulasi pigmen bilirubin dalam garam empedu"
ujuan : setelah diberikan asuhan kepera!atan selama 2> jam tidak terjadi kerusakan intergritas kulit dan jaringan. 'riteria hasil : 0aringan kulit utuh& penurunan pruritus. . #ertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering ·
Sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan $kadtril& lanolin%
·
'eringkan kulit& jaringan digosok
3/ kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan merangsang ujung syaraf 2. (egah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan dingin dan kelembaban rendah& hindari pakaian terlalu tebal 3/ penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi =. njurkan tidak menggaruk& instruksikan klien untuk memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan menggaruk 3/ penggantian merangsang pelepasan hidtamin& menghasilkan lebih banyak pruritus >. #ertahankan kelembaban ruangan pada =+E">+E dan dingin 3/ pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan kelembaban kekeringan e" (ola na%as tida e%eti% berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabdomen, asites penurunan espansi paru dan aumulasi seret"
ujuan : setelah diberikan asuhan kepera!atan selama 2> jam pasien tidak mengalami gangguan pola nafas. 'riteria hasil : #ola nafas adekuat 5ntervensi : . !asi frek!ensi & kedalaman dan upaya pernafasan 3/ pernafasan dangkal/)epat kemungkinan terdapat hipoksia atau akumulasi )airan dalam abdomen 2. uskultasi bunyi nafas tambahan 3/ kemungkinan menunjukkan adanya akumulasi )airan =. Berikan posisi semi fo!ler 3/ memudahkan pernafasan denagn menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran sekret >. Berikan latihan nafas dalam dan batuk efektif 3/ membantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak
?. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 3/ mungkin perlu untuk men)egah hipoksia %"
Risio tinggi terhadap transmisi in%esi berhubungan dengan si%at menular dari agent !irus
ujuan : setelah diberikan asuhan kepera!atan selama 2> jam tidak terjadi infeksi pada pasien. 'riteria hasil : idak menunjukkan tanda"tanda infeksi. . 8unakan ke!aspadaan umum terhadap substansi tubuh yang tepat untuk menangani semua )airan tubuh ·
(u)i tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua klien atau spesimen
·
8unakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan )airan tubuh
·
empatkan spuit yang telah digunakan dengan segera pada !adah yang tepat& jangan menutup kembali atau memanipulasi jarum dengan )ara apapun 3/ pen)egahan tersebut dapat memutuskan metode transmisi virus hepatitis
2. 8unakan teknik pembuangan sampah infeksius& linen dan )airan tubuh dengan tepat
untuk membersihkan peralatan"peralatan dan permukaan
yang
terkontaminasi 3/ teknik ini membantu melindungi orang lain dari kontak dengan materi infeksius dan men)egah transmisi penyakit =. 0elaskan pentingnya men)u)i tangan dengan sering pada klien& keluarga dan pengunjung lain dan petugas pelayanan kesehatan. 3/ men)u)i tangan menghilangkan organisme yang merusak rantai transmisi infeksi >. 3ujuk ke petugas pengontrol infeksi untuk evaluasi departemen kesehatan yang tepat 3/ rujukan tersebut perlu untuk mengidentifikasikan sumber pemajanan dan kemungkinan orang lain terinfeksi
III. E/ALUASI
#ada tahap akhir dari proses kepera!atan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap yang diberikan untuk memastikan bah!a hasil yang di berikan untuk memastikan bah!a hasil yang diharapkan telah di)apai. 9valuasi yang merupakan proses terus menerus& diperlukan untuk menentukan seberapa baik ren)ana pera!atan yang dilaksanakan. 9valuasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu& karena setiap tindakan kepera!atan dilakukan& respon pasien di )atat dan evaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien& revisi intervensi kepera!atan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. #ada tahap evaluasi menga)u pada tujuanyang telah ditetapkan. . enunjukkan peningkatan berat badan men)apai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas dari tanda"tanda mal nutrisi. 2. enunjukkan tanda"tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri $tidak meringis kesakitan& menangis intensitas dan lokasinya% =. idak terjadi peningkatan suhu >. idak terjadi keletihan ?. 0aringan kulit utuh& penurunan pruritus. ,. #ola nafas adekuat . idak menunjukkan tanda"tanda infeksi.
