LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEP ERAWA ATAN PADA KLIEN KLI EN DENGAN DENG AN DYSPNEA DI RUANG ICU B RSPP JAKARTA
OLEH SRI YATI MARYONO, Skep NIM ; 2121106
PROGRAM KEPERAWATAN PRO!ESI SIKES PERTAMEDIKA PERTAMEDIKA JAKARTA 2012
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DYSPNEA "# KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain. 1$ B"%&k 'Cough$
Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan. anyakan berapa lama klien batuk !misal " minggu, # bulan$. anyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik !misal : pada malam hari, ketika bangun tidur$ atau hubungannya dengan aktifitas fisik. entukan batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering. 2$ Pe()(*k"%"( P+-&k.) Sp&%&/#
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok. rakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar # ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal !% Normal Cleansing Mechanism&$. etapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. anyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal'hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. (ika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu. )ada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak. 3) Dyspnea
*yspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas+nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien. )erawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan aktifitas. ontoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea -. kaji juga kemungkinan timbulnya paroysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri. 4) Hemoptysis
/emoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. )erawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru'paru, perdarahan hidung atau perut. *arah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi s egera oleh refleks batuk. )enyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, B )aru, ystic fibrosis, 0pper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru. 5) Chest Pain
hest pain !nyeri dada$ dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru. 1ambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. )aru'paru tidak mempunyai saraf yang sensitif
terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. *ikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri ti mbul.
# RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
)erawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum perawat menanyakan tentang : 2iwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru'paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non perokok. 3namnesis harus mencakup hal'hal : a$ 0sia mulainya merokok secara rutin. b$ 2ata'rata jumlah rokok yang dihisap perhari c$ 0sia melepas kebiasaan merokok. 4$ )engobatan saat ini dan masa lalu #$ 3lergi 5$ empat tinggal
# RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
ujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru'paru sekurang' kurangnya ada tiga, yaitu : "$ )enyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya6 jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya. 4$ Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu6 selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat. #$ )asien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya tinggi. api polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut. 2. REIEW SISTEM 'He"- % Te$
a. Inspeksi "$ )emeriksaan dada dimulai dari thora posterior, klien pada posisi duduk.
4$ *ada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya. #$ indakan dilakukan dari atas !ape$ sampai ke bawah. 5$ 7nspeksi thora poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis. 8$ atat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada. 9$ bservasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan. ;$ Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi !7$ dan fase ekspirasi !<$. ratio pada fase ini normalnya " : 4. =ase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien hronic 3irflow >imitation !3>$+)* ?$ Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior !3)$ dengan diameter lateral+tranversal !$. ratio ini normalnya berkisar " : 4 sampai 8 : ;, tergantung dari cairan tubuh klien. @$ Kelainan pada bentuk dada : a) Barrel Chest
imbul akibat terjadinya overinflation paru. erjadi peningkatan diameter 3) : !":"$, sering terjadi pada klien emfisema. b) Funnel Chest Pe!tus "#!a$atum)
imbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. /al ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfanAs syndrome atau akibat kecelakaan kerja. !) Pigeon Chest Pe!tus Carinatum)
imbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter 3). imbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat. %) &yphos!oliosis
erlihat dengan adanya elevasi scapula. *eformitas ini akan mengganggu pergerakan paru' paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thora. &iposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok. 'koliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral
"$ bservasi kesimetrisan pergerakan dada. 1angguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura. ""$ bservasi retraksi abnormal ruang mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
interkostal
selama inspirasi, yang
dapat
b. Palpasi
*ilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal+tactile premitus !vibrasi$. )alpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak. Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri. Cocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.
!. Perkusi
)erawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan !ekskursi$ diafragma. (enis suara perkusi : Suara perkusi normal : 2esonan !Sonor$ : bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal. *ullness ympany
: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru. : musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
S&"+" Pe+k&.) A(+/"3 4 H)pe++e.("(
!3"%(e..
: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara. : sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.
%. (uskultasi
Derupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan !abnormal$, dan suara. Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih Suara nafas normal : a$ Bron!hial : sering juga disebut dengan %ubular sound& karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube !pipa$, suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. =ase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Eormal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch. b$ Bron!ho$esikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. 7nspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada. c$ esikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi'sepoi. 7nspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan. Suara nafas tambahan : d$ *hee+ing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit. e) ,on!hi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus'menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum -) Pleural -ri!tion rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam. g) Cra!kles Fine !ra!kles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah'patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan. Coarse !ra!kles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Dungkin akan berubah ketika klien batuk.
# PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress. )enyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan. *engan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
*iagnosa keperawatan yang berhubungan dengan gangguan oksigenasi yang mencakup ventilasi, difusi dan transportasi, sesuai dengan klasifikasi E3E*3 !48$ dan pengembangan dari penulis antara lain : . Bersihan /alan na-as ti%ak e-ekti- &erusakan pa%a -isiologi entilasi)
3dalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif. 2. &erusakan pertukaran gas &erusakan pa%a -isiologi Di-usi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem vaskuler 3. Pola na-as ti%ak e-ekti- &erusakan pa%a -isiologi 0ransportasi)
3dalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan pola nafas. /iperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan )4
