ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA BUKET RATA
Senin, 03 JULI 2012 askep dispepsia
LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA
A. PENGERTIAN
Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu : 1)
Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan kelainan organik sebagai penyebabnya.
2)
Dispepsia non organik atau dispepsia dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak
jelas penyebabnya.
B. ETIOLOGI
Penyebab dispepsia, yaitu : 1)
Dalam Lumen Saluran Cerna. Tukak peptic Gastritis Keganasan
2)
Gastroparesis
3)
Obat-obatan AINS Teofilin
Digitalis Antibiotik 4)
Hepato Biller Hepatitis Kolesistitis Kolelitiatis Keganasan Disfungsi spincter odii
5)
Pancreas Pankreatitis Keganasan
6)
Keadaan Sistematik DM Penyakit tiroid Gagal ginjal Kehamilan PJI
7)
Gangguan Fungsional Dispepsia fungsional Sindrom kolon iritatif
C. PATOFISIOLOGI
Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori patogenesisnya sangat bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk menerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.
D. MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe : 1)
Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :
a)
Nyeri epigastrium terlokalisasi.
b)
Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid.
c)
Nyeri saat lapar.
d)
Nyeri episodik.
2)
Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala :
a)
Mudah kenyang
b)
Perut cepat terasa penuh saat makan
c)
Mual
d)
Muntah
e)
Upper abdominal bloating
f)
Rasa tak nyaman bertambah saat makan.
3)
Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1)
Pemeriksaa Radiologi
a)
OMD dengan kontras ganda
b)
Serologi Helicobacter pylori
c)
Urea breath test
2)
Pemeriksaan Endoskopi
a)
CLO (rapid urea test)
b)
Patologi anatomi (PA)
c)
Kultur mikroorganisme (MO) jaringan
d)
PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.
F.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu : 1.
Antasid 20-150 ml/hari
Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya
hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2. 2.
Antikolinergik
Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 2843%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif. 3.
Antagonis reseptor H2
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin. 4.
Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)
Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol. 5.
Sitoprotektif
Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA). 6.
Golongan prokinetik
Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).
PROSES KEPERAWATAN DISPEPSIA
A. PENGKAJIAN
1.
Kaji tanda dan gejala dispepsia Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah. Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan, setelah mencerna
makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol. Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum terlalu banyak. 2.
Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan lambung.
3.
Kaji nutrisi klien.
4.
Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen
dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa). 5.
Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi : 1.
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan
kehilangan cairan berlebihan karena muntah. 2.
Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang
tidak adekuat. 3.
Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.
4.
Ansietas berhubungan dengan pengobatan.
5.
Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.
C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan, menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran tentang penatalaksanaan diet.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1.
Meningkatkan keseimbangan cairan.
a)
Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tanda-tanda awal
dehidrasi. b)
Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator
awal ketidakseimbangan. 2.
Meningkatkan nutrisi
a)
Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.
b)
Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem
saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung. c)
Hindari penggunaan alkohol dan nikotin.
3.
Menghilangkan nyeri
a)
Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.
b)
Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung.
4.
Mengurangi ansietas
e)
Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap
mungkin. e)
Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat pemahaman klien.
E. EVALUASI
Hasil yang diharapkan : 1.
Mempertahankan keseimbangan cairan.
a.
Mentoleransi terapi intravena
b.
Minum 6-8 gelas air setiap hari
c.
Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari
d.
Menunjukkan turgor kulit
2.
Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol.
3.
Melaporkan nyeri berkurang
4.
Menunjukkan berkurangnya ansietas
5.
Mematuhi program pengobatan
a.
Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi
b.
Menggunakan obat-obatan sesuai resep
DAFTAR PUSTAKA
1)
Mansjoer, Arief et all.2001. Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi III.Jakarta : Media
Aesculapius. 2)
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI. 3)
Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA BUKET RATA
I.
BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012
A. Identitas Klien/ Pasien 1.
Nama
: Ny. N
2.
Umur
: 42 tahun
3.
Jenis Kelamin
4.
Agama
5.
Suku/Bangsa
:ACEH/ Indonesia
6.
Status Marital
: Kawin
7.
Pendidikan/Pekerjaan
8.
Bahasa yang digunakan : aceh
9.
Alamat
: Perempuan : Islam
: Petani
: lorong bandeng,Muara Dua
10.
Kiriman dari
: Datang sendiri
11.
Tanggal MRS
: 03-07-2012
12.
Nomor Register
:
jam : 17.45
B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ; 1.
Nama
: Tn. A
2.
Hubungan dengan klien
: suami
3.
Umur
: 45 thn
4.
Pendidikan/ pekerjaan
: Swasta
5.
Alamat Lengkap
: lorong bandeng,Muara Dua
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan di rawat
Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan. 1)
Provocative/ Palliative. Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah. Usaha
yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat. 2)
Quality/ Quantity.
Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan. 3)
Regional.
Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.
4)
Saverity Scale Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2 (sedang).
Ket :
0 = tidak ada nyeri 1 = nyeri ringan 2 = nyeri sedang 3 = nyeri berat 4 = nyeri berat sampai pingsan
5)
Timing
Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya.
III.
RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini. Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan. B. Riwayat Kesehatan Sekarang. ± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai. C. Riwayat Kesehatan Keluarga. Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.
IV.
AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
A. Makan dan Minum 1.
Nutrisi
Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien han ya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.
Di RS
: Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan
(2-3 sendok). 2.
Nutrisi Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari. Di RS
: Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/ hari.
B. Eliminasi (BAB dan BAK) 1.
BAB Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau
khas feces. Di RS
:
Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan
berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan. 2.
BAK Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak). Di RS
:
Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).
C. Istirahat dan Tidur 1.
Istirahat Pre MRS :
Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam sekitar jam
20.00-21.00 wib. Di RS 2.
: Istirahat klien teratur.
Tidur Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita. Di RS
:
Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang
terbangun jika merasa mual. D. Aktivitas Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga. Di RS
: Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien
melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0 -4. Ket : 0 1
= mandiri penuh = memerlukan bantuan peralatan
2
=
pengawasan/
memerlukan
bantuan
orang
lain
(untuk
penyuluhan) 3
= memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan
4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas E.
Kebersihan Diri Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut
2-3x/ minggu, potong
kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene. Di RS
F.
:
Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.
Rekreasi Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan
pekerjaan rumah lain nya Di RS
: Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan. Klien
terlihat hanya berbaring ditempat tidur.
V.
PSIKOSOSIAL
a.
Psikologis Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini
adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil. b.
Sosial Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga
baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri. c.
Spiritual Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat
melaksanakan shalat.
VI.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
: Lemah
1.
Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
2.
Penampilan : Compos mentis; GCS : 4, 5, 6=15
3.
Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm BB = 53 kg.
4.
TTV
: Pols : 80x/ menit RR : 24x/ menit
5.
TD : 100/60 mmHg T
: 36,5 ° C
Golongan Darah : o
B. Head to Toe 1. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus. 2. Penglihatan Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu. 3. Hidung/ penciuman Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip. 4. Telinga/ pendengaran Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut dan gigi Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).
6. Leher Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa.
7. Thorax (fungsi pernafasan) Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas. Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi
: Bunyi normal (sonor).
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
8. Abdomen Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani.
9. Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.
VII.
PEMERIKSAAN PENUNjANG
Laboratorium Tanggal
: 7-8-2006
Asam Urat
: 5,3 Mg/ dl
Normal
: L = 3,4-7,0
P = 2,4-5,7
Tanggal
: 8-8-2006
Gula darah sewaktu : 119 Normal
VIII.
: < 200
PENGOBATAN
Infus D5/ RL
: 20 tts/ menit
Gastridin
: 1 amp/ 12 jam
Tomit
:1 amp/ 8 jam
Farmacrol Syr Frego
: 3xCI : 2x1
Mefrobal
: 2x1
Ilusemin
: 2x1
Tequinol
IX.
No. 1.
: 2x1
ANALISA DATA
Data Subjektif dan Objektif DS :
Etiologi
Masalah
Implamasi mukosa
Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada lambung perut DO : - Klien terlihat meringis
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 100/70 mmHg R
: 24x/ menit
Pols : 80x/ menit T
2.
: 36,5 °C
DS :
Anoreksia
Klien mengatakan mual, muntah
Ketidak seimbangan nutrisi
dan tidak nafsu makan
kurang dari
DO :
kebutuhan tubuh.
- Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x
-
Klien
makanan
hanya ½
menghabiskan
porsi
dari
yang
disediakan Risiko ketidak DS : 3.
DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ± 2-3x - Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600 ltr
seimbangan cairan Intake cairan yang kurang.
dan elektrolit
X.
DAFTAR MASALAH
No.
Diagnosa keperawatan
Tanggal muncul
Tanggal teratasi
1.
Nyeri akut berhubungan dengan
7-08-2006
-
7-08-2006
9-08-2006
inflamasi
mukosa
lambung
ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri pada perut. DO : - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) TTV : TD : 110/60 mmHg R
: 24x/ menit
Pols : 80x/ menit T
2.
: 36,5 ºC
Ketidakseimbangan kurang
dari
berhubungan
nutrisi
kebutuhan dengan
tubuh
anoreksia
ditandai dengan : DS : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan DO : - Klien tampak lemah
- Klien muntah ± 2-3x -
Klien
makanan
hanya ½
menghabiskan
porsi
dari
yang
disediakan.
Risiko ketidak seimbangan cairan 3.
dan elektrolit berhubungan dengan
7-08-2006
9-08-2006
intake cairan yang kurang ditandai dengan : DS : DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ±
2-3x
- Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600 ltr
XI.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Hari/tanggal/
Diagnosa
.
jam
Keperawatan
1.
Senin/4-72012
I
Tujuan
Setelah dilakukan
Intervensi
1.Kaji nyeri ;
tingkat
Rasional
1.Untuk mengetahui
Jam : 11.00
perawatan
WiB
selama jam
- Lokasi 3x24
dengan
kriteria evaluasi :
tingkat nyeri.
- Durasi - Penyebaran
2.Mengetahu i
2.Monitor
klien.
- Klien tidak TTV. lagi
keadaan
3.Diharap-
mengeluh
kan
rasa nyeri.
klien
dapat 3.Atur
posisi memfokuskan
klien senyaman pemikir-an. mungkin.
4.Dengan pemberian
II
obat diharapkan rasa nyeri hilang. 4.Kolabo- rasi dengan
dokter
untuk
1.Mening katkan
pemberian obat pengetahuan anti nyeri.
klien tentang pentingnya
1.Beri
makan.
penjelasan III
2. SELASA/5-72012 Jam : 11.00 WiB
Setelah
2.Mengetehu
tentang
i
dilakukan
pentingnya
nutrisi.
perawatan
makan.
selama jam
3x24
3.Merangsang
kebutuhan
nafsu
makan.
nutrisi terpenuhi
4.Perawa-
dengan kriteria evaluasi :
status
tan yang lebih 2.Monitor
konprehensif
-Keadaan umun
intake
dan terhadap
tampak output nutrisi.
segar -Pola
klien.
3.Ciptakan makan lingkungan
kembali normal.
1.Mengetahu
yang bersih
i
keadaan
umum klien. 4.Kolaborasi dengan
2.Mengetahu
ahli i
gizi.
status
cairan. 3.Untuk memenuhi cairan tubuh. 4.Mencegah
Tidak
terjadi
kekurangan cairan
terjadinya 1.Kaji TTv.
muntah.
dan
elektrolit dalam 3x24 3.
jam
perawatan dengan kriteria Senin/6-72012 Jam : 11.00 Wita
evaluasi : -TTV stabil. -Membran
2.Monitor intake
dan
output cairan. 3.Anjurkan
mukosa lembab. klien
untuk
-Tidak muntah banyak minum. lagi.
4.Kolaborasi dengan
dokter
untuk pemberian obat anti muntah dan infus.
XII.
No.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/jam
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan 1.
RABU/7-8-06 Jam
:
I
16.00
WiB
1.Mengkaji tingkat nyeri -Lokasi:pada perut.
mengatakan nyeri
-Durasi:kadang-kadang.
pada perut
-Penyebaran:tidak
O:
menyebar.
-Klien
2.Memeriksa TTV:
R
terlihat
meringis
TD : 110/60mmHg
-Skala nyeri 2
: 24x/ menit
(nyeri sedang)
Pols : 80x/ menit
- TTV :
T
TD:110/60mmH
: 36,5 °C
3.Memberikan fowler
posisi g
dengan
menggunakan II
S:Klien
cara
tumpukan
R:24x/mnt Pols:80x/ mnt
bantal dan mengatur posisi
T:36,5 °C
klien berbaring setengah
A:Masalah
duduk.
belum
teratasi
seluruhnya. 4.Memberikan
terapi
gastridin 1 amp/ 12 jam
P:Lanjutkan intervensi dan 4
1.Menjelaskan
kepada
klien tentang pentingnya makan. 2.Memonitor intake dan
1,2,3
III
output nutrisi klien. 3.Menciptakan
2.
KAMIS/5-72012 Jam
lingkungan dan
:
16.00
Wita
yang
tenag
bersih
dengan mengatakan
membatasi pengunjung. 4.Memberikan sedikit
S:Klien
mual,
muntah
makan dan tidak nafsu
tapi
sering, makan
menyediakan
dalam
keadaan hangat.
O: -Klien
tampak
lemah -Klien 1.Mengukur TTV :
muntah ± 2-3x
TD: 110/60 mmHg R
-Klien
: 24x/ mnt
hanya
menghabiskan
Pols : 80x/ mnt
makanan ½ porsi
T
dari
: 36,5 °C
yang
2.Memonitor intake dan disediakan. output cairan dengan cara menanyakan
A:Masalah
frekuensi belum
minum dan BAK 3.Menganjurkan
teratasi
seluruhnya. banyak
P:Lanjutkan
minum minimal 7-8 gelas/ intervensi 1,2,3,4 hari 4.Berkolaborasi 3. JUMAT/6-706 Jam Wita
14.00
S:-
dokter dalam pemberian
O:
obat anti muntah tomit 1
-Mukosa
amp/ :
dengan
tts/mnt.
8
ß
bibir
D5/RL=20 kering -Klien
tampk
lemah -Muntah ± 2-3x -Cairan
peroral
hanya
±
2-3
gelas/ hari -Output cairannya±
600
ltr A:Masalah belum
teratasi
seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi dan 4
XIII.
No
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tgl/jam
. 1.
Diagnosa
Catatan Perkembangan
Keperawatan Senin/7-8-06 Jam
:
I
16.00
S : Klien mengatakan nyeri pada perut.
Wita
O: - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg II
R
: 24x/ mnt
Pols: 80x/ mnt T
: 36,5 °C
A:Masalah
belum
teratasi
1,2,3
seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2.
Senin/7-8-06 Jam
:
III
16.00
S : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan.
Wita
O: -Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 2-3x. -Klien I
hanya
makanan
½
menghabiskan
porsi
dari
yang
disediakan. A:Masalah
belum
teratasi
seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S:3.
Senin/7-8-06 Jam
:
II
16.00
O: -Mukosa bibir kering.
Wita
-Klien tampak lemah. -Muntah ± 2-3x. -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari. III
-Output cairannya ± 600 ltr. A : Masalah belum teratasi seluruhnya. P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S : Klien mengatakan nyeri pada 4.
Selasa/8-8-06 Jam Wita
:
20.30
I
perut sudah berkurang. O: - Klien terlihat tenang.
- Skala nyeri 2 (nyeri sedang). - TTV : TD : 100/60 mmHg R
: 26x/ mnt
II
Pols: 82x/ mnt T
: 37,5 °C
A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4
III
5.
S : Klien mengatakan mual,
Selasa/8-8-06
muntah dan kurang nafsu makan
Jam
sudah berkurang.
:
20.30
Wita
O: -Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 1-2x. -Klien
hanya
makanan
¾
menghabiskan
porsi
dari
yang
disediakan. A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4
S:6.
Selasa/8-8-06
O:
Jam
-Mukosa bibir kering.
Wita
:
20.30
-Klien tampak lemah. -Muntah ± 1-2x. -Cairan peroral hanya ± 3-4 gelas/ hari. -Output cairannya ± 600 ltr
A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4
S : Klien mengatakan nyeri pada 7.
Rabu/9-8-06
perut sudah tidak terasa lagi
Jam
(kadang-kadang muncul).
:
07.30
Wita
O: - Klien terlihat tenang dan santai - Skala nyeri 1 (nyeri ringan). - TTV : TD : 100/90 mmHg R
: 24x/ mnt
Pols: 82x/ mnt T : 37 °C A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS).
S : Klien mengatakan mual, 8.
Rabu/9-8-06
muntah dan kurang nafsu makan
Jam
sudah tidak ada lagi.
Wita
:
07.30
O: -Klien tampak cerah (segar). -Klien muntah tidak ada lagi. -Klien sudah bisa makan apa yang disediakan. A :Masalah teratasi. P:Intervensi (APS).
S:O:
dipertahankan
9.
Rabu/9-8-06
-Mukosa bibir lembab.
Jam
-Klien tampak cerah (segar).
Wita
:
07.30
-Muntah tidak ada lagi. -Cairan peroral hanya ± 5-6 gelas/ hari. -Output cairannya ± 1200 ltr. A:Masalah teratasi. P:Intervensi (APS).
Posted 10th July 2012 by andismar
dipertahankan
