MAKALAH KEPERAWATAN ANAK II ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DIARE KRONIS
KELOMPOK IV PROGRAM ALIH JENIS 2/ B19 Zita Triwika
131611123071
Ramona Irfan Kadji
131611123072
YogaTrilintang Pamungkas
131611123073
Yoga Hadi Narendra
131611123074
Bayu Triantoro
131611123075
Clara Agustina
131611123076
Yhunika Nur Mastiyas
131611123077
Antonia Andasari
131611123078
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2016
BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang Diare diartikan sebagai pengeluaran tinja yang berair (encer), dapat berupa diare aktif dan kronis, terinflamasi dan non-inflamasi, atau disebabkan virus, bakteri dan parasit. Diare Diar e bukanlah sebuah penyakit, tetapi sebuah s ebuah gejala atau hasil dari berbagai jenis penyakit termasuk infeksi pernafasan (terutama pada anak-anak) dan gangguan saluran pencernaan; dapat pula merupakan efek samping dari pengobatan. Penyebab utama kematian pada anak di bawah 5 tahun adalah komplikasi kelahiran prematur, pneumonia, asfiksia lahir, diare dan malaria.5,9 juta anak di bawah usia 5 tahun meninggal pada tahun 2015.Lebih dari setengah dari kematian anak usia dini karena kondisi yang bisa dicegah atau diobati dengan akses ke pelayanan kesehatan intervensi sederhana.Penyakit diare adalah penyebab utama kedua kematian pada anak-anak di bawah lima tahun, dan bertanggung jawab untuk membunuh sekitar 760.000 anak setiap tahun.Angka kejadian diare pada anak di dunia mencapai 1 miliar kasus tiap tahun, dengan korban meninggal sekitar 4 juta jiwa. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 adalah 3,5%, angka kejadian ini menurun dibandingkan data Riskesdas tahun 2007 yaitu 9,0% untuk semua kelompok umur. Bila dilihat per kelompok umur insiden diare tertinggi tercatat pada anak umur <1 tahun yaitu 5,5%.Sedangkan pada umur 1-4 tahun angka insiden diare tercatat sebanyak 5.1% (Riskesdas, 2013). Sejalan dengan hasil survei morbiditas diare Kementerian Kementerian Kesehatan RI pada tahun 2010, angka angka morbiditas diare menurut kelompok umur terbesar adalah 6-11 bulan yaitu sebesar 21,65% lalu kelompok umur 12-17 bulan sebesar 14,43%, kelompok umur 24-29 bulan sebesar 12,37%, sedangkan proporsi terkecil pada kelompok umur 54-59 bulan yaitu 2,06%. Diare kronis ditandai dengan adanya buang air besar encer 3 kali per hari aatau lebih selama lebih dari 2 minggu dan ditemukan a danya “ Red Flags” Flags” yaitu melena, demam yang persisten, penurunan berat badan atau keterlambatan tumbuh kembang, dan anemia (Keating, (Kea ting, 2005). Burns et al (2013) menjelaskan manajemen tindakan pada penderita diare kronis yaitu penangangan sesuai penyebab yang mendasari. Misalnya pada diare nonspesifik kronik/Toddler’s kronik/Toddler’s Diarrhea Diarrhea harus diberi normalisasi diet, penanganan malabsorbsi karbohidrat, dan rujuk pasien pada gastroenterologist jika terjadi diare pada bayi baru lahir, pasien dengan keterlambatan tumbuh kembang, dan pasien dengan keluhan fisik seperti anoreksia, nyeri perut, sendawa kronis, muntah, kelemahan, dan menderita kesakitan yang parah. Penanganan diare kronik ini sangat perlu diperhatikan karena dapat
BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang Diare diartikan sebagai pengeluaran tinja yang berair (encer), dapat berupa diare aktif dan kronis, terinflamasi dan non-inflamasi, atau disebabkan virus, bakteri dan parasit. Diare Diar e bukanlah sebuah penyakit, tetapi sebuah s ebuah gejala atau hasil dari berbagai jenis penyakit termasuk infeksi pernafasan (terutama pada anak-anak) dan gangguan saluran pencernaan; dapat pula merupakan efek samping dari pengobatan. Penyebab utama kematian pada anak di bawah 5 tahun adalah komplikasi kelahiran prematur, pneumonia, asfiksia lahir, diare dan malaria.5,9 juta anak di bawah usia 5 tahun meninggal pada tahun 2015.Lebih dari setengah dari kematian anak usia dini karena kondisi yang bisa dicegah atau diobati dengan akses ke pelayanan kesehatan intervensi sederhana.Penyakit diare adalah penyebab utama kedua kematian pada anak-anak di bawah lima tahun, dan bertanggung jawab untuk membunuh sekitar 760.000 anak setiap tahun.Angka kejadian diare pada anak di dunia mencapai 1 miliar kasus tiap tahun, dengan korban meninggal sekitar 4 juta jiwa. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 adalah 3,5%, angka kejadian ini menurun dibandingkan data Riskesdas tahun 2007 yaitu 9,0% untuk semua kelompok umur. Bila dilihat per kelompok umur insiden diare tertinggi tercatat pada anak umur <1 tahun yaitu 5,5%.Sedangkan pada umur 1-4 tahun angka insiden diare tercatat sebanyak 5.1% (Riskesdas, 2013). Sejalan dengan hasil survei morbiditas diare Kementerian Kementerian Kesehatan RI pada tahun 2010, angka angka morbiditas diare menurut kelompok umur terbesar adalah 6-11 bulan yaitu sebesar 21,65% lalu kelompok umur 12-17 bulan sebesar 14,43%, kelompok umur 24-29 bulan sebesar 12,37%, sedangkan proporsi terkecil pada kelompok umur 54-59 bulan yaitu 2,06%. Diare kronis ditandai dengan adanya buang air besar encer 3 kali per hari aatau lebih selama lebih dari 2 minggu dan ditemukan a danya “ Red Flags” Flags” yaitu melena, demam yang persisten, penurunan berat badan atau keterlambatan tumbuh kembang, dan anemia (Keating, (Kea ting, 2005). Burns et al (2013) menjelaskan manajemen tindakan pada penderita diare kronis yaitu penangangan sesuai penyebab yang mendasari. Misalnya pada diare nonspesifik kronik/Toddler’s kronik/Toddler’s Diarrhea Diarrhea harus diberi normalisasi diet, penanganan malabsorbsi karbohidrat, dan rujuk pasien pada gastroenterologist jika terjadi diare pada bayi baru lahir, pasien dengan keterlambatan tumbuh kembang, dan pasien dengan keluhan fisik seperti anoreksia, nyeri perut, sendawa kronis, muntah, kelemahan, dan menderita kesakitan yang parah. Penanganan diare kronik ini sangat perlu diperhatikan karena dapat
menimbulkan komplikasi diantaranya yaitu malnutrisi, gangguan tumbuh kembang, dan gangguan kognitif. Diare merupakan penyebab utama kekurangan gizi pada anak-anak di bawah lima tahun (WHO, 2016). Diare dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, dan dapat meninggalkan tubuh tanpa air dan garam yang diperlukan untuk kelangsungan hidup. Kebanyakan orang yang meninggal akibat diare sebenarnya meninggal karena dehidrasi berat. Anakanak yang kekurangan gizi atau memiliki gangguan imunitas serta orangorang yang hidup dengan HIV adalah yang paling berisiko diare yang mengancam jiwa (WHO, 2016). Anak-anak yang meninggal akibat diare sering menderita kekurangan gizi yang mendasari, yang membuat mereka lebih rentan terhadap diare. Setiap episode diare, pada gilirannya, membuat kekurangan gizi mereka bahkan lebih buruk. Oleh karena itu, penting bagi perawat untuk memahami konsep teori diare kronis sebagai acuan untuk memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif pada anak dengan diare kronis. 1.2.Tujuan a. Tujuan Umum Mahasiswa mampu memahami konsep teori dan asuhan keperawatan pada anak dengan diare kronis. b. Tujuan Khusus Mahasiswa mampu :
Memahami konsep teori yang meliputi definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan komplikasi pada diare kronis.
Memahami proses asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, analisa data, diagnosis, dan intervensi pada anak dengan diare kronis.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Diare kronis (persisten) adalah buang air besar dengan konsistensi cair/encer lebih dari 3 kali perhari selama lebih dari 2 minggu, pada anak-anak, kadang disertai penurunan berat badan (Bhutta et all, 2004 dalam Burns, Catherine E., et al 2009). Klasifikasi diare menurut Limbos (2005) dalam Burns et al (2009) dibagi menjadi 4 jenis, yaitu : a. Diare Osmotik Terjadi ketika partikel aktif yang mempengaruhi tingkat osmotik dalam usus menarik cairan ke saluran cerna. Kondisi ini terjadi pada dumping syndrome, syndrome, defisiensi laktase, overfeeding , sindrom malabsorpsi, dan konsumsi cairan hipertonik dalam jumlah berlebihan. b. Diare Sekretorik Terjadi ketika terjadi sekresi aktif air dan elektrolit dari sel Crypt mukosa di usus halus ke dalam lumen usus. Oleh karenanya cenderung terjadi pengeluaran tinja ti nja berair (encer) dalam volume besar walaupun anak tidak t idak mengkonsumsi makanan. Hal ini melibatkan produksi endotoksin dari bakteri, kelainan kongenital, gangguan mukosa mukosa dan tumor. c. Gangguan Motilitas Gangguan motilitas menyebabkan diare namun tidak terjadi malabsorpsi, defisiensi garam empedu dan enzim pankreas dapat menyebabkan diare oleh karena mencegah atau menghabat proses absorpsi normal. Toddler”s Diarrhea diduga Diarrhea diduga disebabkan oleh adanya peningkatan motilitas usus. d. Proses Inflamasi Invasi bakteri, parasit dan virus, penyakit celiac, dan Inflamatory Bowel syndrome syndrome atau prosedur bedah dapat merubah anatomi dan kemampuan fungsional dari usus. Peristaltis abnormal untuk alasan apapun dapat mengakibatkan terjadinya diare. 2.2 Etiologi dan Faktor Resiko a. Etiologi Penyebab umum diare kronik yang sering ditemukan pada anak anak sesuai kelompok umurnya menurut Burns, et al (2013) adalah sebagai berikut: Penyebab Umum Diare Kronis yang Ditemukan pada Anak-Anak Usia 0 – 6 6 bulan
Penyebab
1. Malabsorpsi Karbohidrat (didapat, kongenital) 2. Hipersensitifitas Protein 3. Konsumsi formula atau cairan lain secara berlebihan (Air, Jus, Makanan/minuman yang mengandung
sorbitol/fruktosa, larutan tinggi karbohidrat) 4. Postenteritis 5. Infeksi 6. Fibrosis Kistik atau kondisi absorpsi lemak yang lain 7. Neuroblastoma (jarang) 8. Immunodefisiensi (HIV/AIDS) 9. Lymphangiectasia 10. Penyakit Hirchsprung 11. Enteropati Neonatal maupun Infan 12. Terapi Radiasi Delapan kondisi awal di atas ditambah : 7 – 24 bulan 1. Diare Nonspesifik Kronis 2. Pertumbuhan usus kecil yang berlebihan ( overgrowth) 3. Penyakit Celiac 4. Graft vs Host enterophaty 5. Autoimmune Enteropathy 6. Terapi Radiasi 1. Intake jus buah/minuman berkarbohidrat tinggi >24 bulan 2. Infeksi 3. Pertumbuhan bakteri di usus halus yang berlebih 4. Penyakit Celiac 5. Sindrome Munchausen 6. Grant vs host enteropathy 7. Malabsorpsi karbohidrat 8. Irritable Bowel Syndrome 9. Hipolaktase tipe dewasa 10. Encopresis 11. Inflamatory Bowel Disease 12. Penggunaan laksatif berlebihan 13. Terapi radiasi 14. Defisiensi Laktase yang didapat pada anak, terutama pada keturunan Afrika, Asia dan Timur Tengah (Keating, 2005) 15. Perforasi Appendix Tabel 2.1. Penyebab diare yang umum ditemukan pada anak-anak sesuai kelompok umur. Sedangkan Perry (2010) menjelaskan bahwa diare kronis disebabkan oleh kondisi kronis, yaitu : seperti Sindrom Malabsorpsi oleh karena Penyakit Celiac, Intoleransi Laktosa dan Sindroma Usus Pendek, penanganan diare akut yang tidak adekuat, Inflammatory Bowel Syndrome, Immunodefisiensi, dan CNSD (Chronic Non Specific Diarrhea/childhood and toddler diarrhea). Adapun penjelasannya adalah sebagai berikut : a. Sindroma Malabsopsi : Sindroma Malabsorpsi terjadi ketika seorang anak tidak dapat mencerna atau menyerap nutrisi dalam makanan. Gangguan
malabsorpsi disebabkan oleh beberapa penyakit/kondisi. Ball & Bindler (2008) menjelaskan penyebab Sindroma Malabsorpsi adalah Penyakit Celiac, Intoleransi Laktosa dan Sindroma Usus Pendek
Penyakit Celiac Penyakit Celiac disebut juga gluteninduced enteropathy, gluten sensitive enteropathy, atau celiac sprue adalah enteropathy yang diperantarai imun pada proximal/awal usus halus yang dipicu oleh respon imun yang tidak seharusnya karena mengkonsumsi gluten dan protein terkait gluten yang ditemukan pada gandum, rye dan barley (Hockenberry, 2009). Faktor predisposisi genetik merupakan faktor penting pada perkembangan Penyakit Celiac. Reseptor membran yang terlibat adalah presentasi Antigen pada T sel CD4+, memainkan peran yang krusial pada karakteristik respon imun pada Penyakit Celiac. Saat reaksi inflamasi diaktivasi oleh gluten, T sel CD4+ memproduksi Sitokin, yang berkontribusi pada rusaknya usus. Kerusakan terdiri dari infiltrasi lamina propria, hiperplasia crypt, dan atropi dan penipisan filia usus (Perry, 2010). Atropi dan penipisan fillia usus mengurangi luas permukaan penyerapan di usus, Nutrisi yang mengalami malabsorpsi adalah lemak, vitamin yang larut dalam lemak, dan karbohidrat (Broyles, 2009).
Intoleransi Laktosa Intoleransi Laktosa adalah gangguan kongenital maupun didapat dimana anak tidak memproduksi laktase, enzim yang diperlukan untuk mencerna laktosa. (Towle & Adam, 2008). Laktosa adalah sebuah disakarida yang terdiri dari glukosa dan galaktosa, dan ditemukan secara eksklusif pada susu mamalia. Laktosa membutuhkan enzim laktase, yang diproduksi pada usus halus, untuk menghidrolisa 2 monosakarida tersebut agar terpisah, sehingga dapat diserap pada usus halus, laktosa yang tidak dapat diserap meningkatkan tekanan osmotik pada usus sehingga menarik cairan dan elektrolit ke dalam usus sehingga mengakibatkan tinja cair atau diare. Laktosa yang tidak dapat diserap dimetabolime oleh bakteri di dalam usus menghasilkan gas (metana, karbon dioksida dan hidrogen) sehingga mengakibatkan sendawa dan flatus (kentut) (Burns et all, 2009).
Sindroma Usus Pendek Sindroma usus pendek adalah gangguan penyerapan yang terjadi ketika terjadi penurunan area permukaan mukosa, biasanya sebagai hasil dari reseksi ekstensif usus halus. Penyebab paling umum sindroma usus pendek pada anak-anak termasuk anomali
kongenital (atresia jejunum dan ileum, gastroschisis), iskemia (necrotizing enterocolitis), dan trauma atau perlukaan vaskuler (volvulus). Penyebab lain termasuk volvulus yang menyebabkan reseksi masif, Penyakit Hirschprung bersegmen panjang dan omphalocele (Perry, 2010) b. Penanganan Diare Akut yang tidak adekuat (Diare Persisten) Diare akut merupakan penyebab utama terjadinya kondisi sakit pada anak-anak di bawah usia 5 tahun, dan diartikan sebagai peningkatan frekuensi BAB secara -tiba dan disertai perubahan konsistensi tinja, seringkali disebabkan oleh agen infeksius pada saluran pencernaan. Dapat juga dihubungkan dengan infeksi saluran pernafasan atas (ISPA), infeksi saluran kemih, terapi antibiotik, atau penggunaan laksatif (Perry, 2010). Diare akut yang tidak tertangani dengan baik, dapat mengarah menjadi Diare Kronis apabila terus berlangsung selama lebih dari 2 minggu. c. Inflamatory BowelSyndrome Inflamatory Bowel Syndrome adalah kondisi inflamasi kronis pada usus halus dan/atau usus besar yang termasuk diantaranya 2 gangguan: Penyakit Crohn dan Kolitis Ulseratif.
Penyakit Crohn Penyakit Crohn adalah kondisi autoimun kronis yang dapat terjadi di semua bagian saluran pencernaan dan dapat mempengaruhi ke 3 level mukosa usus.
Kolitis Ulseratif Kolitis ulseratif biasanya terjadi di usus besar dan hanya mempengaruhi lapisan mukosa dan sub-mukosa dinding usus besar (Broyles, 2009). Inflamatory Bowel Syndrome terjadi ketika usus merespon pemicu lingkungan (virus, alergi, imunologi) yang diidentifikasi oleh sistem imun sebagai hal yang mengancam dan berbahaya dan menyebabkan injuri sehingga terjadi vasokonstriksi. Kemudian dilanjutkan dengan pelepasan mediator sel terlokalisir, termasuk histamin, yang mengakibatkan vasodilatasi kapiler. Kapiler menjadi distended / meregang karena penuh dengan darah, mukosa menjadi bengkak dan menebal. Permeabilitas kapiler meningkat dan bengkak usus yang semakin parah, Usus yang bengkak menjadi rentan dan perlukaan menembus barier mukosa, kemudian terjadi ruptur pada dinding usus. Enzim pencernaan dan bakteri usus mengenai jaringan yang luka, menyebabkan iritasi dan inflamasi lebih lanjut, serta ulserasi dan perdarahan. Ulserasi dapat berkembang menjadi fissure. Eksudat
inflamasi yang terdiri atas protein plasma menarik lebih banyak cairan pada usus sehingga terjadi diare.(Pott, NL., & Mandleco BL., 2012). d. Immunodefisiensi Kondisi imunodefisiensi menyebabkan anak menjadi rentan terhadap infeksi virus, bakteri dan parasit. Invasi patogen pada saluran cerna mengakibatkan peningkatan sekresi sel mukosa usus oleh karena enterotoksin, mediator sitotoksin atau penurunan absorpsi karena kerusakan dan inflamasi saluran cerna. e. Diare Kronis yang tidak spesifik (Chronic Non Spesific Diarrhea) Disebut juga Irritable Colon dan Childhood and Toddler’s Diarrhea. Merupakan penyebab umum terjadinya diare kronis pada anak pada usia 6-54 bulan. Seringkali dijumpai tinja yang cair pada anak, dengan partikel makanan yang belum dicerna, dan diare terjadi selama lebih dari 2 minggu. Anak dengan diare non spesifik kronis tumbuh dengan normal dan tidak dijumpai terjadinya malnutrisi, tidak ada darah dalam tinja, dan tidak ada infeksi usus. Pemilihan diet yang kurang tepat dan alergi makanan telah dikaitkan sebagai penyebab diare kronis. Konsumsi jus dan pemanis buatan seperti sorbitol, sebuah bahan pengganti makanan yang ditemukan pada banyak makanan dan minuman kemasan komersil secara berlebihan, dapat menjadi faktor penyebabnya (Perry, 2009) b. Faktor Resiko a. Berusia 6-11 bulan b. Status gizi kurang/buruk Status gizi yang buruk/kurang mengakibatkan turunnya imunitas pada anak, sehingga rentan terjadi infeksi pada saluran cerna. Infeksi pada saluran cerna oleh bakteri, virus dan parasit dapat mengakibatkan diare. c. Pemakaian Antibiotik Pemakaian antibiotik dapat mengakibatkan hilangnya flora normal dalam saluran cerna yang berfungsi sebagai agen dalam mekanisme pertahanan tubuh dari infeksi d. Anemia
2.4. Manifestasi Klinis a. Adanya BAB encer 3 kali per hari atau lebih selama lebih dari 2 minggu ; bila dijumpai diare cair 10 kali per hari dan terdapat partikel makanan yang belum dicerna merupakan tipe “Toddler’s Diarrhea” b. Konsistensi Tinja, adanya lemak, darah, lendir, pus, partikel makanan c. Nyeri perut, kembung, sendawa, flatus. d. Adanya “Red Flags” (Keating, 2005)
Hematochezia atau melena
Demam yang persisten
Penurunan berat badan atau perlambatan perkembangan
Anemia
2.5. Pemeriksaan Penunjang a. Tinja : Kultur tinja, pH tinja, Partikel bahan makanan, partikel darah, leukosit, adanya lemak pada tinja (pH normal tinja >5,5, karbohidrat negatif) b. Darah : Uji darah lengkap (hitung darah, elektrolit, albumin) c. Urine : tes Urine Lengkap, kultur urin pada anak-anak.
2.4. Manifestasi Klinis a. Adanya BAB encer 3 kali per hari atau lebih selama lebih dari 2 minggu ; bila dijumpai diare cair 10 kali per hari dan terdapat partikel makanan yang belum dicerna merupakan tipe “Toddler’s Diarrhea” b. Konsistensi Tinja, adanya lemak, darah, lendir, pus, partikel makanan c. Nyeri perut, kembung, sendawa, flatus. d. Adanya “Red Flags” (Keating, 2005)
Hematochezia atau melena
Demam yang persisten
Penurunan berat badan atau perlambatan perkembangan
Anemia
2.5. Pemeriksaan Penunjang a. Tinja : Kultur tinja, pH tinja, Partikel bahan makanan, partikel darah, leukosit, adanya lemak pada tinja (pH normal tinja >5,5, karbohidrat negatif) b. Darah : Uji darah lengkap (hitung darah, elektrolit, albumin) c. Urine : tes Urine Lengkap, kultur urin pada anak-anak. d. Radiologi : X-Ray, CT-Scan, MRI Thorax dan abdomen
Pemeriksaan berikut ini dapat dilakukan sesuai indikasi berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan pertimbangan diagnosis banding :
ESR (Erythrocyte sedimentation rate), CRP (C Reaktif Protein)
Pemeriksaan hormonal untuk mengkaji tumor di saluran cerna (Vasoactive intestinal peptide, gastrin, secretin, Urine assay untuk 5-hydroxytryptamine [5-HT])
Test hidrogen pernafasan untuk intoleransi laktose dan sukrosa
Serologi Virus, seperti HIV atau CMV
Test Klorida keringat untuk menguji Kistik Fibrosis
Endoskopi, tes barium (Burns, et al, 2013)
2.6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan bagi penderita diare kronis bertujuan untuk rehidrasi, mengembalikan keseimbangan cairan dan elektrolit serta memberikan diet nutrisi yang adekuat. Burns et al (2013) menjelaskan manajemen tindakan pada penderita diare kronisadalah sebagai berikut : a. Tangani penyebab yang mendasari. b. Pada Diare Nonspesifik kronik/Toddler’s Diarrhea : Normalisasi diet ; hindarkan makanan dan minuman yang memicu diare; hindarkan minuman yang mengandung sorbitol dan fruktosa; kurangi intake cairan tidak lebih dari 90 mL/kgBB/24 jam (berikan separuhnya berupa
10
c.
d.
e.
f.
2.7.
susu); tingkatkan asupan lemak hingga 35-40% pada diet makanan; tingkatkan konsumsi serat untuk memadatkan tinja. Tangani malabsorpsi karbohidrat dengan mengurangi laktosa atau sukrosa ; tambahkan lactase atau sakrosidase sesuai indikasi berdasarkan jenis intoleransi karbohidrat. Sindroma malabsorpsi post gastroenteritis (terjadi pada infan dengan penurunan berat badan dan terdapat gumpalan lemak pada tinja) dapat diberikan predigested formula (mis : Pregistmil), jika mampu ditoleransi selama 3-4 minggu. Formula elemental dapat diberikan jika tidak terjadi intoleransi. Berikan suplemen Zinc Pemberian mineral Seng (Zinc) sangat penting untuk mempercepat perbaikan kondisi penderita, karena telah terbukti menurunkan insiden diare, durasi buang air besar pada anak. WHO merekomendasikan pemberian tablet Zinc 10 mg/hari pada anak dengan diare pada usia di bawah 6 bulan, dan 20 mg/hari pada anak dia atas usia 6 bulan, dan diberikan selama 10-14 hari (Sellen & Khan, 2011). Tidak perlu dikuatirkan efek samping pemberian Zinc, karena menurut penelitian, Harvey & Fischer (2006) menyatakan suplemen zinc adalah pengobatan yang aman dan efektifuntuk diare. Zinc juga telah terbukti amandalam studi suplementasi jangka panjang. Yang paling parah efek samping dari percobaan suplementasi adalah muntah dalam beberapa kasus dan sedikit penurunan dalam status tembagadi beberapa anak. Rujuk pasien pada gastroenterologist : 1). Diare pada bayi baru lahir. 2). Pasien dengan perlambatan atau terhentinya pertumbuhan 3). Pasien dengan keluhan fisik abnormal (Anoreksia, nyeri perut, sendawa kronis, muntah, kelemahan) 4). Menderita kesakitan yang parah Komplikasi Diare Kronis apabila tidak ditangani dengan baik, maka akan menimbulkan dampak yang berbahaya pada anak. Malnutrisi akan terjadi ketika nutrient yang terkandung dalam makanan tidak diabsorpsi secara optimal di saluran cerna. Ketidakseimbangan asupan nutrisi dengan kebutuhan tubuh akan memperlambat pertumbuhan pada anak, anak dapat mengalami “ stunting ” maupun “ failure to thrive”. Dampak pada perkembangan anak dapat pula berupa gangguan perkembangan/kognitif. Penelitian Moore (1989-1998) yang dikutip oleh Putra (2011) menemukan diare yang terjadi pada anak dalam 2 tahun pertama kehidupan akan mempengaruhi fungsi kognitif hal ini
11
dihubungkan dengan kehilangan nutrisi dan dehidrasi selama diare. Hal ini dihubungkan dengan konsep bahwa 2 tahun pertama kehidupan anak merupakan periode kritikal perkembangan otak. Diare yang terjadi pada anak 0-2 tahun berhubungan secara signifikan dengan keterlambatan pertumbuhan pada waktu anak berumur 2-7 tahun. Pertumbuhan normal anak dapat dibandingkan antara panjang/tinggi badan anak dengan tabel/kurva Z-Score WHO untuk masing-masing anak laki-laki dan perempuan. Pertumbuhan anak yang berada di bawah garis median di bawah kurva -2SD menunjukkan status nutrisi anak yang kurang bahkan dianggap malnutrisi bila di bawah kurva -3SD. Tabel Z-Score WHO dapat dilihat di lampiran 1- lampiran 4. Perkembangan normal anak diukur melalui 4 komponen kemampuan yang dimiliki anak dalam rentang umur yaitu : a. Motorik kasar b. Bahasa c. Adaptif/motorik halus, dan d. Personal-sosial. Tingkat Perkembangan anak dapat diukur dengan menggunakan lembar DDST II ( Denver developmental Screening Test ). Lembar DDST II dapat dilihat di lampiran 5. Prognosis pada kondisi diare kronis tergantung pada penyakit yang mendasari. Prognosis yang buruk didapatkan pada kondisi Immunodefisiensi akibat infeksi HIV dan penyakit Crohn. Penyakit Celiac, intoleransi laktosa, CNSD, alergi makanan memliki prognosis yang cukup baik, pembatasan makanan yang mengandung bahan pemicu dapat mengurangi bahkan menghilangkan kejadian diare kronis.
12
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Konsep Asuhan Keperawatan 3.1.1. Pengkajian 3.1.1.1. Anamnesa a. Identitas : meliputi identitas anak dan orang tua/ wali , hari dan tanggal masuk, dan nomor rekam medis b. Keluhan utama Yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klnis berupa BAB yang encer/cair lebih dari 3x dalam satu hari dan terjadi selama lebih dari 2 minggu. c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Paliatif, apakah yang menyebabkan gejala diare dan apa yang telah dilakukan. Diare dapat disebabkan oleh karena infeksi, malabsorbsi, faktor makanan dan faktor psikologis.
Kuatitatif, gejala yang dirasakan akibat diare bisanya berak lebih dari 3 kali dalam sehari dengan atau tanpa darah atau lendir, mules, muntak. Kualitas, Bab konsistensi, awitan, badan terasa lemah, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.
Regional,perut teras mules, anus terasa basah.
Skala/keparahan, kondisi lemah dapat menurunkan daya tahan tubuh dan aktivitas sehari-hari.
Timing , gejala diare ini dapat terjadi secara mendadak yang terjadi karena infeksi atau faktor lain, lamanya untuk diare akut 3-5 hari, diare berkepanjangan > 7 hari dan Diare kronis > 14 hari. Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik desertai atau tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah. Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume urine menurun dan gejala penurunan kesadaran. d. Riwayat Kesehatan yang lalu Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, penyakit infeksi yang sedang diderita dan riwayat penyakit infeksi sebelumnya, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain.
13
e. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan yang penting karena setiap individu mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi yang berbeda, sehingga pendekatan pengkajian fisik dan tindakan harus disesuaikan dengan pertumbuhan dan perkembangan. Untuk pertumbuhan (panjang/tinggi badan dan berat badan) dapat menggunakan kurva Z-score WHO yang tercatat pada KMS yang dimiliki anak, untuk perkembangan (motorik kasar, bahasa, adaptif/motorik halus dan personal-sosial) dapat dikaji dengan menggunakan lembar pengkajian Denver Development Screening Test (DDST) atau Denver II f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit Apakah ada anggota keluarga atau tetangga yang sedang menderita diare, atau penyakit infeksi lain (berhubungan dengan distribusi penularan)
Lingkungan rumah dan komunitas Lingkungan yang kotor dan kumuh serta personal hygiene yang kurang mudah terkena kuma penyebab diare.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan BAB yang tidak pada tempat (sembarang)/ di sungai dan cara bermain anak yangkurang higienis dapat mempermudah masuknya kuman lewat Fecal-oral.
Persepsi keluarga Kondisi lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan untuk penangan awal atau lanjutan ini bergantung pada tingkat pengetahuan dan penglaman yang dimiliki oleh anggota keluarga. g. Pola Fungsi kesehatan
Pola Nutrisi Makanan yang terinfeksi, pengelolaan yang kurang hygiene berpengaruh terjadinya diare, sehingga status gizi dapat berubah ringan samapai jelek dan dapat terjadi hipoglikemia. Kehilangan Berat Badan dapat dimanifestasikan tahap-tahap dehidrasi. Dietik pada anak <1tahun/> 1tahun dengan Berat badan <7 kg dapat diberikan ASI/ susu formula dengan rendahlaktosa, umur >1 tahun dengan BB >7 kg dapat diberikan makanan padat atau cair.
14
Pola eliminasi BAB (frekuensi, banyak, warna dan bau) atau tanpa lendir, darah dapat mendukung secara makroskopis terhadap kuman penyebab dan cara penangana lebih lanjut. BAK perlu dikaji untuk output terhadap kehilangan cairan lewat urine.
Pola istirahat Pada bayi, anak dengan diare kebutuhan istirahat dapat terganggu karena frekuensi diare yang berlebihan, sehingga menjadi rewel.
Pola aktivitas Klien nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
3.1.1.2. Pengkajian Fisik a. Sistem Neurologi Subyektif, klien tidak sadar, kadang-kadang disertai kejang
Inspeksi, Keadaan umum klien yang diamati mulai pertama kali bertemu dengan klien. Keadaan sakit diamati apakah berat,sedang, ringan atau tidak tampak sakit. Kesadaran diamati komposmentis, apatis, samnolen, delirium, stupor dan koma.
Palpasi, adakah parese, anesthesia.
Perkusi, refleks fisiologis dan refleks patologis.
b. Sistem Penginderaan
Subyektif , klien merasa haus, mata berkunang-kunang, Inspeksi: K epala, kesimetrisan muka, cephal hematoma (-), caput sucedum (-), warna dan distibusi rambut serta kondisi kulit kepala kering, pada neonatus dan bayi ubun-ubun besar tampak cekung. Mata, Amati mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah icterus. Reflek mata dan pupil terhadap cahaya, isokor, miosis atau midriasis. Pada keadaan diare yang lebih lanjut atau syok hipovolumia reflek pupil (-), mata cowong. Hidung, pada klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan asidosis metabolik sehingga kompensasinya adalah alkalosis respiratorik untuk mengeluarkan CO2 dan mengambil O2,nampak adanya pernafasan cuping hidung.
15
Telinga, adakah infeksi telinga (OMA, OMP) berpengaruh
pada kemungkinani nfeksi parenteal yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya diare (Lab. IKA FKUA, 1984). Palpasi, K epala, Ubun-ubun besar cekung, kulit kepala kering, sedangkan untuk anak-anak ubun-ubun besar sudah menutup maximal umur 2 tahun. Mata, tekanan bola mata dapat menurun, Telinga, nyeri tekan, mastoiditis.
c. Sistem Integumen Subyektif, kulit kering Inspeksi, kulit kering, sekresi sedikit, selaput mokosa kering Palpasi, tidak berkeringat, turgor kulit (kekenyalan kulit kembali dalam 1 detik = dehidrasi ringan, 1-2 detik = dehidrasi sedang dan > 2 detik = dehidrasi berat. d. Sistem Kardiovaskuler Subyektif, badan terasa panas tetapi bagian tangan dan kaki terasa dingin Inspeksi, pucat, tekanan vena jugularis menurun, pulasisi ictus cordis (-), adakah pembesaran jantung, suhu tubuh meningkat. Palpasi, suhu akral dingin karena perfusi jaringan menurun, heart rate meningkat karena vasodilatasi pembuluh darah, tahanan perifer menurun sehingga cardiac output meningkat. Kaji frekuensi, irama dan kekuatan nadi. Perkusi, normal redup, ukuran dan bentuk jantung secara kasar pada kausus diare akut masih dalam batas normal (batas kiri umumnya tidak lebih dari 4-7 dan 10 cm ke arah kiri dari garis midsternal pada ruang interkostalis ke 4,5 dan 8. dehidrasiberat dapat terjadi Auskultasi, pada gangguansirkulasi, auskulatasi bunyi jantung S1, S2, murmur atau bunyi tambahan lainnya. Kaji tekanan darah. e. Sistem Pernafasan Subyektif, sesak atau tidak Inspeksi, bentuk simetris, ekspansi, retraksi interkostal atau subcostal. Kaji frekuensi, irama dan tingkat kedalaman pernafasan, adakah penumpukan sekresi, stridor pernafas inspirasi atau ekspirasi.
16
f.
Palpasi, kajik adanya massa, nyeri tekan, kesemitrisan ekspansi, tacti vremitus (-). Auskultasi, dengan menggunakan stetoskop kaji suara nafas vesikuler, intensitas, nada dan durasi. Adakah ronchi, wheezing untuk mendeteksi adanya penyakit penyerta seperti broncho pnemonia atau infeksi lainnya.
Sistem Pencernaan Subyektif, Kelaparan, haus Inspeksi, BAB, konsistensi (cair, padat, lembek), frekuensilebih dari 3 kali dalam sehari, adakah bau, disertai lendi atau darah. Kontur permukaan kulit menurun, retraksi (-) dankesemitrisan abdomen. Auskultasi, Bising usus (dengan menggunakan diafragma stetoskope), peristaltik usus meningkat (gurgling) > 5-20 detik dengan durasi 1 detik. Perkusi, mendengar aanya gas, cairan atau massa (-), hepar dan lien tidak membesar suara tymphani. Palpasi, adakahnyueri tekan, superfisial pemuluh darah, massa (-). Hepar dan lien tidak teraba.
g. Sistem Perkemihan Subyektif, kencing sedikit lain dari biasanya Inspeksi, testis positif pada jenis kelamin laki-laki, apak labio mayor menutupi labio minor, pembesaran scrotum (-), rambut(). Frekuensi, warna dan bau serta cara pengeluaran kencing spontan atau mengunakan alat. Observasi output tiap 24 jam atau sesuai ketentuan. Palpasi, adakah pembesaran scrotum,infeksi testis atau femosis. h. Sistem Muskuloskletal Subyektif, lemah Inspeksi, klien tampak lemah, aktivitas menurun Palpasi, hipotoni, kulit kering, elastisitas menurun. Kemudian dilanjutkan dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan, kekuatan otot.
17
3.1.2.
3.1.3.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan (NANDA) yang bisa muncul pada anak dengan diare kronis adalah sebagai berikut:
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh berlebih
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penuruan berat badan akibat faktor biologis (glukoneogenesis)
Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kurang pengetahuan (orang tua) tentang pemeliharaan integitras kulit
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung (aritmia)
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Resiko syok (hipovolemia) berhubungan dengan kekurangan volume cairan akibat kehilangan ciran tubuh berlebih
Resiko keterlambatan perkembangan kegagalan untuk tumbuh
Resiko kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kelebihan volume cairan
berhubungan
dengan
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kekurangan volume cairan Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dana tau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium. Batasan karakteristik:
Perubahan status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan tekanan nadi
Penurunan volume nadi
Penurunan turgor kulit
Intervensi Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: NIC: ❖ Fluid balance Fluid management ● Timbang popok/pembalut ❖ Hydration jika diperlukan. ❖ Nutritional Status: Food and Fluid Intake ● Pertahankan catatan intake dan output yang Kriteria hasil: akurat urine ❖ Mempertahankan output sesuai dengan ● Monitor status hidrasi (kelembaban membran usia dan BB, BJ urine mukosa, nadi adekuat, normal, tekanan darah ortostatik), ❖ Tekanan darah, nadi, jika diperlukan suhu tubuh dalam batas ● Monitor hasil lab yang normal sesuai dengan retensi
18
❖
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas Penurunan haluaran urin turgor kulit baik, Penurunan pengisian vena membran mukosa Membran mukosa kering lembab, tidak ada rasa Kulit kering haus yang berlebihan Peningkatan hematocrit ❖ Orientasi terhadap waktu Peningkatan suhu tubuh dan tempat baik frekuensi Peningkatan ❖ Jumlah dan irama nadi pernapasan dalam batas Penurunan berat badan normal Haus Hb, Hmt ❖ Elektrolit, Kelemahan dalam batas normal ❖ pH urin dalam batas Faktor yang berhubungan: normal Kehilangan cairan aktif ❖ Intake oral dan intravena mekanisme Kegagalan adekuat regulasi
Penurunan turgor lidah
●
●
● ● ●
●
●
● ●
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan Karekteristik: Diare Kelemahan
otot untuk
menelan Bising
cairan (BUN, Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV dan resusitasi Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Intervensi Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status: food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatannutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum ( N 37 – 52 gr/dl) Hematokrit ( 40 – 50 gr/dl (P) dan 45-55gr/dl (L))
usus berlebihan
19
Intervensi Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Kurang
informasi
Nyeri
Abdomen Faktor yang berhubungan Faktor
biologis
Faktor
ekonomi
Ketidakmampuan
mencerna makanan Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
Masalah Keperawatan / masalah Kolaborasi Kerusakan Integeritas Kulit Definisi: Perubahan atau gangguan epidermis dan
Hemoglobin ( 12 – 14 % Monitor lingkungan selama
(P) dan 13-16% (L)) makan Total iron binding capacity Jadwalkan pengobatan dan ( 360-390 gr/dl) tindakan tidak selama jam makan Limfosit 20,0 – 40,0 % Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Intervensi Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: NIC: Pressure Management Tissue Integrity: Skin and ▪ Anjurkan pasien untuk Mucous Membranes menggunakan pakaian yang Wound Healing: primer dan longgar
20
atau dermis Batasan Karakteristik: Kerusakan
lapisan kulit
(dermis) Gangguan
permukaan
kulit Invasi
seluruh tubuh Faktor yang berhubungan: Hipotermia Hipertermia Imobilitas
fisik
Perubahan
status cairan
Perubahan
tugor
Kurang
pengetahuan tentang perawatan integritas jaringan
sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) ❖ Tidak ada luka/lesi pada kulit ❖ Perfusi jaringan baik ❖ Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ❖ Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami ❖ Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
21
Hindari kerutan pada tempat tidur ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan lotion atau ▪ Oleskan minyak/baby oil pada daerah yang tertekan ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien ▪ Monitor status nutrisi px ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan luka: lokasi, ▪ Observasi dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus pada keluarga ▪ Ajarkan tentang luka dan perawatan luka ahli gizi ▪ Kolaborasi pemberian det TKTP, vitamin ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril posisi yang ▪ Berikan mengurangi tekanan pada luka ▪
3.1.Tinjauan Kasus Pasien yang bernama An. R berumur 3 tahun datang ke Puskesmas Merti Jaya Kabupaten Sintang diantar oleh keluarganya pada tanggal 20 Oktober 2016 dan tampak rewel. Menurut keterangan orang tua An.R selalu nampak lemas di seluruh tubuh, tidak bisa berjalan, dan buang air besar terus menerus, keadaan ini terjadi sejak 2 minggu yang lalu. TD = 90/50 mmHg, RR = 38 kali/menit, T = 35,7 C, Nadi = 80x/menit, BB = 9kg, TB = 95 cm. A. Pengkajian Anamnesa Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Oktober 2016 pukul 12.00 wib. Identitas Klien Pasien Nama : An. R Umur : 3 th Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Merti Jaya Penanggung Jawab Nama : Tn. A Umur : 44 th Hubungan dengan pasien : Ayah Alamat : Merti Jaya Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta Keluhan Utama Menurut keterangan orang tua An. R keluhan fisik yang paling dirasakan oleh An. R saat ini adalah BAB terus menerus (4 kali sehari). Alasan Datang Keluarga Mengatakan An. R selalu menangis, rewel, tidak bisa berjalan, BAB terus menerus (4 kali sehari)dan dianjurkan oleh tetangga pergi ke puskesmas. Riwayat Perkembangan Keluarga mengatakan baru bisa mengucapkan kata pertama pada umur 1,5 tahun, An. R sekarang belum bisa berjalan, belum bisa minum menggunakan gelas dan belum bisa memegang benda.
22
Riwayat Kesehatan yang Lalu.
Keluarga mengatakan An. R tidak ada masalah kesehatan sebelumnya tetapi keluarga juga mengatakan klien sulit makan. Riwayat Keluarga Ayah dan ibu An. R saat ini berusia 44 dan 42tahun. An. R adalah anak tunggal. Ayah dan ibu An. R tidak pernah berobat ke fasilitas kesehatan pemerintah dan hanya berobat ke kepala suku. Rasio Berat Badan Keluarga mengatakan An.R sejak enam bulan yang lalu mengalami lemas dan tidak bertenaga. An.R menjadi sukar menelan dan nafsu makan menurun.Setelah di timbang BB menurun dari yang awalnya 10,5 kg menjadi 9 kg Pola Aktivitas Keluarga mengatakan setiap hari An. R tampak lesu, apatis, tidak bergairah, tidak bisa berjalan dan setiap hari hanya tiduran. Pola Nutrisi Keluarga mengatakan An. R setiap hari hanya makan 2 kali sehari porsi tidak habis dan minum 2 botol susu formula sehari porsi tidak habis, 1 botol air putih (± 800 ml). Diet Keluarga mengatakan An. R sulit makan dan sering menolak makan. Pengetahuan Tentang Nutrisi dan Penyakit Keluarga mengungkapkan mereka tidak tahu tentang makanan yang harus diberikan dan penyakit apa yang menyerang anaknya. Pola eliminasi Pola BAB = ±4-5x sehari, pola BAK = ±5-8x sehari. Perokok dan pemakai obat-obatan. Tidak ada riwayat merokok ataupun pemakai obat maupun alkohol. Lingkungan Keluarga Klien bertempat tinggal di lingkungan yang kurang bersih, pedalaman dan masih percaya kepada hal hal yang tidak realistis.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan umum
: Kurang : Apatis : 90/50 mmHg, : 80x/menit : 38 kali/menit
Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi
23
Suhu
: 35,7 C : 9 kg saat sakit, 10,5 kgsebelum sakit. : 1,5 kg : 95 cm. : 9,972 kg/m2 : 11 cm
Berat badan Penurunan BB Tinggi badan IMT Lila Pemeriksaan Persistem
B1 (Breathing) Frekuensi nafas cepat, tetapi tidak ada suara nafas tambahan. B2 (Blood) CRT lebih dari 2 detik, Nadi lemah, Hb 4. B3 (Brain) GCS Normal (4,4,4), kesadaran pasien apatis, k lien rewel, konjungtiva anemis. B4 (Bladder) produksi urine sedikit 9cc per jam , warna urin kuning jernih, tidak ada nyeri saat miksi. B5 (Bowel) Napsu makan menurun, BB turun 8 kg, adanya keluhan kesulitan menelan/mengunyah, Tugor kulit >2 detik, Tinja encer, Terdapat mual, Kulit kering, Sering BAB 4-5x sehari, dan bising usus 40x/menit. B6 (Bone) Kelemahan otot pada seluruh tubuh, badan terasa lemas, Kesulitan tidur, malam 5 jam dan siang 3 jam, Sehari-hari klien hanya tiduran di tempat tidur,klien mengalami atropi, Tonus otot 2,2,2,2 dari skala 5.
Pemeriksaan penunjang
Gula darah sewaktu: 45 mg/dl
Urine : glukosa (-)
Pemeriksaan Denver: Dibawah standart tumbuh kembang.
Hb : 8mg/dl
24
B. Analisa Data No Data
1.
Etiologi Masalah DS: Keluarga men- Diare Kronis Ketidakseimbangan gatakan An. R nutrisi kurang dari mengalami penurunan Penurunan absorbsi kebutuhan tubuh berat badan sejak sakit yaitu 8 kg. Karbohidrat yang diserap minimal DO: K/U Kurang, GCS 12, Usia 3 Tahun. Hipoglikemia IMT : 9,972 kg/m2 USG Abdomen: Glukoneogenesis Terdapat masa pada Penurunan berat badan appendiks Pemeriksaan Denver: Dibawah standart Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tumbuh kembang. kebutuhan tubuh Tugor kulit >2 detik Tinja encer Terdapat mual Sering BAB 4-5x sehari GDS: 45 mg/dl Hb: 8 mg/dl
2.
DS
:
Keluarga
klien Diare Kronis
Kekurangan volume cairan mengatakan haus dan Asupan cairan kurang berhubungan bibir kering dari kebuthan dengan kehilangan cairan aktif DO : Pasien tampak Output cairan berlebih mukosa kering , urine output sedikit <10 cc per Kekurangan volume jam, Nadi Lemah dan berhubungan pasien BAB 4-5x sehari. cairan dengan cairan aktif
25
kehilangan
3.
DS: Keluarga mengatakan setiap hari An. R tampak lesu, apatis, tidak bergairah, tidak bisa berjalan dan setiap hari hanya tiduran.
Diare Kronis
Keletihan
Malnutrisi Defisiensi asam amino esensial Gangguan sintesis sel
DO: K/U Kurang, GCS 12, Kesadaran apatis, Gangguan Usia 3 Tahun. pembentukan sel darah IMT : 9,972 kg/m2 USG Abdomen: Kadar Hb menurun Terdapat masa pada Oksigenasi sel menurun appendiks Pemeriksaan Denver: Dibawah standart Hipoksia sel otak tumbuh kembang. Cengeng, apatis, Tugor kulit >2 detik Kelemahan otot pada lethargi seluruh tubuh Hb: 8 mg/dl
Kelesuhan fisik Keletihan
C. Diagnosa Keperawatan 1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan berat badan akibat faktor biologis 2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 3) Keletihan berhubungan dengan adanya kelesuhan fisik
NO. TANGGAL 1. 20 Oktober 2016 2. 20 Oktober 2016 3. 20 Oktober 2016
PRIORITAS MASALAH 1 2 3
26
TAMBAHAN/KETERANGAN
D. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan/ Intervensi Keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ketidakseimbangan NOC: nutrisi kurang dari a.Nutritional status: Adequacy of nutrient kebutuhan tubuh berhubungan dengan b.Nutritional Status: food and Fluid Intake penurunan berat badan c.Weight Control akibat faktor biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatannutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum ( N 37 – 52 gr/dl) Hematokrit ( 40 – 50 gr/dl (P) dan 45-55gr/dl (L)) Hemoglobin ( 12 – 14 % (P) dan 13-16% (L)) iron binding Total capacity (360-390 gr/dl) Limfosit 20,0 – 40,0 %
27
NIC: Nutrition management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung rendah serat Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah lingkungan selama Monitor makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit kekeringan, rambut Monitor kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi dengan dokter Kolaborasi tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur
posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kekurangan volume cairan berhubungan dengankehilangan cairan aktif
Intervensi Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: NIC: ❖ Fluid balance Fluid management ● Timbang popok/pembalut ❖ Hydration jika diperlukan. ❖ Nutritional Status: Food ● Pertahankan catatan intake and Fluid Intake dan output yang akurat Kriteria hasil: ● Monitor status hidrasi ❖ Mempertahankan urine (kelembaban membran output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat, usia dan BB, BJ urine tekanan darah ortostatik), jika normal, diperlukan ❖ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, normal Hmt , osmolalitas urin, ❖ Tidak ada tanda tanda albumin, total protein ) dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam membran mukosa lembab, tidak ada rasa ● Kolaborasi pemberian cairan IV dan resusitasi haus yang berlebihan ● Monitor status nutrisi ❖ Orientasi terhadap waktu ● Berikan cairan oral dan tempat baik penggantian ❖ Jumlah dan irama ● Berikan nasogatrik sesuai output (50 – pernapasan dalam batas 100cc/jam) normal keluarga untuk ❖ Elektrolit, Hb, Hmt ● Dorong membantu pasien makan dalam batas normal
28
❖ pH
urin dalam batas normal ❖ Intake oral dan intravena adekuat
●
● ●
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Keletihan berhubungan dengan adanya kelesuan fisik
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Intervensi Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:
Endurance
Consentrasion
Energy conservation
Nutrisional energy
NIC: Energy Management Activity Therapy Nutrition Management
status:
Kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tidak ada keletihan ditandai dengan: Mengatakan adanya peningkatan energi dan merasa kondisi fisik membaik Kecemasan menurun Glukosa darah adekuat Istirahat cukup Mempertahankan kemampuan untuk berkosentrasi
29
Intervensi
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas ▪ Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan ▪ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan nutrisi dan sumber ▪ Monitor energi yang adekuat ▪ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan ▪ Monitor respon kardiovaskular terhadap aktivitas ▪ Monitor pola istirahat klien ▪ Bantu aktivitas sehari hari sesuai kebutuhan tirah baring dan ▪ Tingkatkan pembatasan aktivitas (tingkatkan periode istirahat) dengan ahli gizi ▪ Konsultasi untuk meningkatkan asupan yang berenergi tinggi (diet TKTP) ▪
BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Diare kronis adalah masalah gangguan pencernaan yang sering terjadi pada masa anak-anak. Anak yang meninggal akibat diare sering menderita dehidrasi dan kekurangan gizi, yang membuat mereka lebih rentan terhadap infeksi yang dapat mengarah pada diare. Setiap episode diare, pada gilirannya, membuat kekurangan gizi mereka bahkan lebih buruk. Pada gambaran kasus, An. R mengalami diare selama lebih dari dua minggu. Jika dilihat dari tinggi badan An. R yaitu 95 cm dengan berat badan 10,5 kg (sebelum sakit), An. R bisa dikategorikan sangat kurus (-3 SD). Masalah keperawatan yang muncul dari masalah diare kronis dan malnutrisi pun juga berkaitan. Seperti yang masalah keperawatan yang muncul pada kasus An. R yaitu ketidakseimbangan nutrisi, kekurangan volume cairan, dan keletihan. 4.2 Saran Ibu dan pengasuh lainnya seharusnya: 1. Meningkatkan kebersihan melalui mencuci tangan dengan sabun, meningkatkan penggunaan sumber air minum yang bersih dan menjaga kebersihan sanitasi. 2. Mencegah dehidrasi melalui pemberian cairan yang tepat yang tersedia di rumah, dan oralit, jika tersedia. 3. Memberikan suplemen zinc pada anak-anak 20 mg/hari selama 10-14 hari sebagai bagian dari pengobatan diare 4. Mempromosikan ASI eksklusif dan meningkatkan ASI dan semua makan selama dan setelah episode diare 5. Mengenali tanda-tanda dehidrasi dan bawa anak ke penyedia layanan kesehatan, serta membiasakan diri dengan gejala lain yang membutuhkan perawatan medis (diare dengan darah pada tinja) Petugas kesehatan harus
1. Memberikan konseling pada ibu untuk memulai pemberian cairan rumah yang cocok tersedia segera setelah diare terjadi pada anak. 2. Mengatasi dehidrasi dengan larutan oralit (atau dengan larutan elektrolit intravena pada kasus dehidrasi berat) dan memberikan anak-anak dengan suplemen zinc 20 mg/hari dari selama 10-14 hari 3. Gunakan antibiotik hanya bila sesuai, yaitu dengan adanya diare berdarah atau shigellosis, dan menjauhkan diri dari pemberian obat anti-diare.
30
4. Menyarankan ibu dari memenuhi kebutuhan cairan pada anak (pada ibu menyusui) dan terus memberikan makan selama episode diare akut. 5. Mempromosikan kebersihan, sanitasi dan air. 6. Mempromosikan dan memastikan vitamin yang memadai diberikan pada anak.
31
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6
DAFTAR PUSTAKA
Bagan Tata Laksana Anak Gizi Buruk Buku 1, Kementerian Kesehatan RI, 2013. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku 2, Kementerian Kesehatan RI, 2013. Ball, Jane W., dan Bindler Ruth C., 2008. Pediatric Nursing : Caring for Children 4th edition, New Jersey : Pearson Prentice Hall Broyles, Bonita E., 2009 Clinical companion for pediatric nursing . New York : Delmar Burns, Catherine E., Dunn, Ardys M., Brady, Margaret A., Starr, Nancy B., Blosser, Catherine G., 2013. Pediatric Primary care 5th edition, Philadelphia : Elsevier. Christa Fischer and Philip Harvey. 2006. Low Risk of Adverse Effects from Zinc Supplementation. The USAID Micronutrient Program Hockenberry, Marilyn J., & Wilson, David. 2011 Nursing care of infants and children, Missouri : Elsevier Hockenberry, Marylin J.,2009. Clinical Companion for Wong’s essential of pediatric nursing, 8Th edition. Missouri : Mosby Elsevier James, Susan Rowen & Ashwill, Jean Weiler. 2007. Nursing Care of Children : Principles and Practices, 3rd edition. Missouri : Elsevier. Khan, Waqas Ullah and Sellen, Daniel W. 2011. Zinc supplementation in the management of diarrhea : Biological, behavioural and contextual rationale. Nurarif, Amin H., & Kusuma, Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Jilid 1 Yogyakarta : Mediaction Nurarif, Amin H., & Kusuma, Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Jilid 2 Yogyakarta : Mediaction Perry, Shannon E. et al. 2010. Maternal child nursing care 4th edition. Missouri : Elsevier Pott, NL., and Mandleco BL., 2012. Pediatric Nursing : Caring for Children and Their Families. New York : Delmar Putra, Deddy Satria. 2011. Dampak Diare Persisten terhadap tumbuh kembang anak dan Keluarganya. Pekanbaru. Sodikin, 2011 Asuhan Keperawatan Anak : Gangguan Sistem Gastrointestinal dan hepatobilier. Jakarta : Salemba Medika Towle, Marry Ann & Adams, Ellise D., 2008. Maternal-child nursing care. New Jersey : Pearson Prentice Hall WHO. 2007. Community-Based Management Of Severe Acute Malnutrition.
HASIL SMALL GRUP DISCUSION DENGAN ANAK DIARE KRONIS DAN MALNUTRISI
1. Risca Maya Proboandini: Pada kasus kwarsiokor vaksinasinya seperti apa? Bagaimana prioritas keperawatannya? Jawaban Kelompok: tidak ada vaksinasi khusus kwarsiokor, jenis vaksinasi yang diberikan sesuai tumbuh kembang anak, vaksinasi diberikan jika kondisi klinis sudah membaik, Karena vaksinasi harus diberikan kepada anak dengan sistem imun baik. 2. Liana Rompis: Bagaimana perawatan kulit pada anak dengan kwarsiokor? Jawaban Kelompok: Jika anak mengalami penyakit penyulit berupa gangguan pada kulit (dermatosis), berupa Hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi (kulit mengelupas), dan lesi ulserasi eksudatif menyerupai luka bakar, maka lakukan: Kompres bagian kulit dengan larutan KMnO4 1/1000 selama 10 menit
Beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor)
Usahakan agar daerah perineum tetap kering
Berikan preparat Zinc per oral
3. Intan Cahyanti: Bagaimana luka bakar dapat menyebabkan malntrisi?
Jawaban Kelompok: Karena perdarahan dan luka bakar dapat menyebabkan hipoalbumin sehingga protein fokus pada penyembuhan luka bukan untuk pertumbuhan, luka bakar bakar menyebabkan dehidrasi sehingga anak kekurangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan pertumbuhan terganggu dan perdarahan yang terus menerus dapat mengganggu metabolisme
4. Yohanes Permadi Doka: seharusnya penalaksaan dehidrasi akut sesuai dengan tingkat dehidrasi anak yaitu ringan, sedang, berat
Jawaban Kelompok: Penanganan diare kronis tidak sesuai dengan tingkat dehidrasi tetapi sesuai dengan penyakit yang menyadari
5. Galih Adhi Wicaksono: Bagaimana rasionalisasi untuk intervensi pemberian serat dan pembatasan cairan pada anak dengan diare kronis?
Jawaban Kelompok: Menurut referensi yang kita dapat dalam buku pediatric nersing (perry, 2009) dijelaskan bahwa penanganan pada diare kronis nonspecific adalah dengan pemberian serat dan pembatasan cairan karena serat membantu meningkatkan motilitas usus sehingga bisa memadatkan tinja namun jenis yang diberikan seperti apa tidak dijelaskan, pembatasan cairan agar tidak memperberat kerja jantung dan ginjal
